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do pouce, de Tindex et du médius h}|)ertropl]iës. Dans le cas de Viardin le médias ëuit, au contraire, le siège de douleurs pénibles. Fischer a aussi cousUté des douleurs violentes, qui partaient de la main pour s*irradier dans le bras, bieo qae la sensibilité générale des doigts hypertrophiés fût amoindrie.

Les doigts géants sont habituellement lounis, peu mobiles, inutiles et géumts. L'observation de Devouges, dans laquelle le patient avait conservé la [ liberté de ses mouvemeiits, est une exception rare. Devouges a même remarqué ^ foe h puissance musculaire était trois fois plus grande du côté hypertrophié 'f fut de Fautre.

[; A l'inverse des autres diflbrmités des doigts, Thypertrophie de ces organes 1^ n'est presque jamais héréditaire. Sur nos 45 observations, il n'y a qu'un seul [ eiemple d'hérédité. Il s'agit du fait de Boéchat, dans lequel une hypertrophie irmétrique de l'annulaire do chaque main s'était transmise pendant plusieurs ^aérations, mais sans atteindre tous les membres de la famille et sans garder <iMlMliiM,4riÉM les sujets atteints, le type de la déformation primitive. Il faut donc eifl^iêMlfl^he, le plus souvent, l'hypertrophie congénitale des doigts sur- ^ Tient accidentellement, comme une maladie du fœtus.

Un autre point remarquable dans l'histoire de cette malformation, c'est que Hi^-pertrophie progresse surtout après la naissance. La plupart des observations apprennent que les doigts hyi)ertrophiés ne se développent pas proportionnellement un reste du corps, mais beaucoup plus rapidement que lui. Â la naissance ils n ont que des dimensions relativement modérées, mais à mesure que Ten- ÛDit grandit ils grossissent démesurément, se chargent de graisse et deviennent de pins en plus difformes. La puberté donne une nouvelle impulsion à leur «eroissement. C'est alors qu'on les voit quelquefois acquérir ces proprotions fb&tes, dont les figures laissées par Meckel, Wagner> Henderson, nous donnent ■e idée si saisissante. Fischer amputa un annulaire géant chez un enfant de lenf mois. Malgré l'ablation de l'organe diffoi^me, l'hypertrophie ne fut pas ennyée. Au bout de six mois on constata une augmentation de volume de la ottio et de tout le membre supérieur, et, quelques mois plus tard, l'hypertrophie se fixait spécialement sur le médius et l'avant-bras.

Pir son accroissement progressif, par sa tendance à se combiner avec des piDdoctions lipomateuses, par sa coexistence i'réquente avec d'autres hypertrophies, h macrodactylie n'est plus seulement un fait tératologique, mais un état flMxrbide qui rentre dans la pathologie.

On t imaginé plusieurs hypothèses pour expliquer cette singulière malforfltttion. liolmt^s n'est pas éloigné de croire à une altération des vaisseaux, qui uoènerait des changements analogues à ceux que produit l'inflammation chroi^De. Busch pense que l'altération porte surtout sur les cartilages épiphysaires, <bot l'accroissement morbide aboutit à l'allongement des phalanges et à la dilatation irrégulière des extrémités articulaires. Mais, de toutes ces hypothèses, la Knie qui nous paraisse satisfaisante et d'accord avec les données de la physio- ^ est sans contredit celle que MM. Trélat et Monod ont émise pour expliquer lliypertrophie unilatérale du corps (Arch, de médecine^ t. I, p. 557, 1869). IWr ces autenrs, la cause première de l'hypertrophie est une paralysie vasoniolrice produisant une circulation stagnante, une congestion et par suite une opération de la nutrition dans l'organe atteint. Ils appuient leur opinion sur ^ ezpérieDoet de Cl. Bernard et de Schiff, expériences qui prouvent qu'en aboiittuit h eontraetilité des capillaires par la section des nerfs vaso-moteurs on

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détermine la congestion des tissus et une hypertrophie correspondant aoi vaisseaux paralysés. Supposons donc que, sous une intluence inconnue, les nerfs vaso-moteurs d'un ou de plusieurs doigts se paralysent pendant le cours de U vie intra-utérine, les vaisseaux correspondants vont se dilater d'une manière permanente, la nutrition va en être activée, et le fœtus viendra au monde avec une macrodactylie plus ou moins marquée. L'hypertrophie, une fois acquise, se perpétuera et s'exagérera après la naissance. Elle pourra même se compliquer de véritables désordres pathologiques, tels que les surcharges de graisse, les dilatations des veines et même des artères. Â ce moment, la maladie offrira plusieurs points de ressemblance avec les tumeurs cirsoïdes de la main, qui s'accompagnent d'une hypertrophie des doigts.

MM. Trélat et Monod ont bien spéciOé que tout le désordre « est confiné dans l'appareil de la circulation sanguine, et que les vaisseaux lymphatiques semblent absolument indemnes. C'est là, disent-ils, ce qui permet de comprendre pourquoi ces hypertrophies sont régulières, homogènes, semblent ittrijutpr . rlglhimir^ tous ou à peu près tous les tissus, tandis que dans les hypei?UP|ihifii igartielles de l'éléphantiasis le derme et le tissu cellulaire sous-cutané semblent seuls en cause. Aussi nous dirons volontiers, mais seulement pour faire comprendre notre pensée et non pour créer une expression vicieuse, que ce que nous avons décrit est un éléphantiasis vasculaire sanguin, tandis que la maladie qui porte habituellement ce nom est un éléphantiasis lymphatique, i

Le pronostic de la macrodactylie est grave, en raison de la gène fonctionnelle^ de l'accroissement progressif de l'hypertrophie et de la nécessité fréquente d'une intervention chirurgicale.

Comme traitement, on pourra essayer la compression avec des bandes ou un. gant de caoutchouc, la ligature des artères afférentes; mais il ne faut pas compter beaucoup sur l'efficacité de ces moyens. Le plus souvent il faut recourir à l'amputation des doigts affectes et même à une amputation partielle ou totale de la main. Quelle que soit l'opération adoptée, on se souviendra qu'il existe» dans quelques cas, un développement considérable des vaisseaux.

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g IV. Pathologie. LÉSIONS TRADVATiQUEs. Frâctores. Malgré rezirême bir quence des traumatismes qui atteigaent les doigts, les phalanges échappent ordinairement à la fracture, grâce à leur petit volume et à leur mobilité. Les fractoies des phalanges sont donc rares, plus rares même que celles des métacarpiens- Mais cette rareté ne s'applique qu*aux fractures simples ; les fractures compliqués, qui accompagnent les grands délabrements de la main, sont, au contraire»

DOIGT (pathologie). 161

eonimiuies. J*aî releië dans mon senrice hospitalier toutes les fractnres simples à» phalanges et toutes les fractures aiec écrasement des doigts qui se sont présentées à mon ohsenration pendant les six dernières annëes : les premières ont été au nombre de 11 seulement, les secondes au nombre de 64. Ces dernières eonstitaent une eomplieation des plaies contuses, ella^ seront étudiées plus loin dans le paragraphe consacré aux plaies des doigls.

Les fractnres simples sont presque toujours produites par une cause directe, pîneement du doigt entre deux corps résistants, morsure par un animal ou par on homme, choc violemment appliqué, tel que celui d'une pierre lancée arec fane, eoap de bâton, etc. J'ai donné des soins à un commis voyageur qui eut une fracture de la première phalange du pouce dans les conditions suivantes : il avait Thabitude de communiquer avec un de ses amis, qui voyageait dans un train de chemin de fer marchant en sens inverse de celui qu*il occupait luimême. Il passait le bras par la portière, tendant une lettre que son ami saisissait m moment de l'entre-croisemcnt des deux trains. Cette manœuvre avait réussi plusieurs fois sans accident. Hais un beau jour les mains se heurtèrent ; le pouce de notre homme fut violemment porté dans l'extension et Tabduction, et la première phalange fut brisée.

Les causes indirectes agissent en courbant les phalanges, soit en avant, soit en arrière. C'est ce qui arrive dans une chute sur l'extrémité des doigts étendus, OQ partiellement fléchis au niveau des articulations phalangino-phalangettiennes 01 phalango-phalanginiennes; c'est ce qui arrive encore lorsque les doigts sont pris entre des barreaux on dans un grillage, tandis que le corps est entraîné en sens inverse. J*ai observé une fracture simultanée de l'annulaire et de l'auriculiire produite au moment oA ces doigts, saisis par une courroie de transmission, éuient renversés sur le dos de la main.

Les fractures des phalanges se rencontrent principalement chez les hommes H à l'ége adulte. Pour 57 fractures chez les hommes, Malgaigne en compte 5 lenlement chei les femmes. J'ai trouvé à peu près la même proportion dans le lelefé démon service àl'hdpital de la Pitié, à savoir 10 hommes pour 1 femme. Les doigts qui paraissent le plus prédisposés seraient, d'après les chiffres suivants, l'annulaire, le pouce et le médius, puis en dernier rang l'index et le petit doigt.

roccE.

IRDKX.

uinivs.

ASJIULAIJIC.

ACRKCLAIRI.

Ifaprès Ihlgiigiie. ... 5 STaprèf BM MtUitiqae . . S

Ces résultats, bien que basés sur des nombres trop faibles, ne confirment pas Topimon de Lonsdale, qui pensait que Tindex était le plus souvent atteint.

Mais, avec Lonsdale et avec Malgaigne, je n'hésite pas I reconnaître que la pnmière phalange est beaucoup plus prédisposée à la fracture que la deuxième et airtoot que la troisième phalange. Dans presque toutes nos observations de Ibetore simple, la lésion avait pour siège la première phalange. Cette partieobrité s'explique en partie par les dimensions plus considérables de la pre- ■ière phalange. Dans un cas, la deuxième phalange était fracturée en même tonps que la première. Dans un autre cas la phalangette du médius était seule Irisée.

La fracture peut afEBCter simultanément deux ou plusienn doigts, habituelle-

MCT. lac. XXX. 11

IG'i DOIGT (patdologib).

ment des doigts voisins. J'ai déjà cite un exemple dans lequel l'annulaire et rauriculaire avaient été brisés dans le même accident. H. Bougarel en donne un autre où, dans une chute sur une pierre, le médius et Tannulaire avaient été cassés en même temps.

Enfm, signalons les cas dans lesquels il y a fracture de deux phalanges d*UD doigt.

Le trait de la fracture parait être transversal et dentelé dans la grande majorité des cas. Hais les figures de Touvrage d'Annandale {The malformaliom^ diseases and injuries ofthe finger, Edinb., 1865» planche XI, fig. 119, 130, 121 et 123) montrent que la fracture peut aussi affecter exceptionnellement une direction oblique et même longitudinale. Quelquefois le tissu spongieux a été simplement enfoncé et la fracture est incomplète.

Les déplacements manquent bien souvent, parce que la gaine des fléchissenn et le tendon extenseur maintiennent les fragments en place. Cependant on peot observer tous les déplacements des fractures des os longs, c'est-à-dire le déplacement angulaire, le déplacement suivant l'épaisseur et le chevauchement. Lorsque le périoste et les tissus fibreux sont rompus, les tendons flédiisseurs entraînent de leur côté le fragment inférieur, et produisent un déplacement angulaire à ooncavité antérieure. Quant au sens du chevauchement, il dépend et de la cause fracturante et de l'action musculaire. 11 n'est pas rare de constater un déplacement latéral.

La consolidation s'eflectue dans un délai de trois à quatre semaines, lorsque la coaptation a été bien faite. Ou trouve, dans le livre de H. Blum, un exemple de ngn-consolidation après trois mois. 11 n'y avait peut-être pas encore lieu de désespérer de la soudure osseuse, mais les fragments étaient déviés à angle droit, et H. Blum fit l'amputation du doigt (Chir. de la main^ 1882, p. 23).

Le diagnostic des fractures phalangiennes n'offre point de difficulté. Si la déformation n'existe pas, on les reconnaît à la crépitation et surtout à la mobilité anormale, qui ne fait presque jamais défaut. La douleur localisée et l'impôtsibilité de mouvoir le doigt sont, encore de bons signes de la fracture, mais ce ne sont que des signes rationnels ; ce sont les seuls auxquels on puisse se rattacher dans le cas de fracture incomplète.

Lorsqu'il n'y a aucun déplacement , le traitement se borne à maintenir l'immobilité du doigt avec un appareil approprié.

Lorsqu'il y a un chevauchement ou un déplacement quelconque, il faut pr^ lablement le faire disparaître. On y arrivera sans peine en exerçant une légère traction sur le bout du doigt, et en coaptant les deux fragments aussi exactement que possible.

Pour maintenir la réduction et l'immobilité, on se sert de petites attelles en bois mince ou en carton fixées avec des bandelettes de diachylon. Quelquefois on attache le doigt blessé aux doigts voisins qui lui servent de soutien, procédé qu'on ne saurait recommander quand il y a un déplacement. Halgaigne a beancQup insisté sur la position qu'il faut donner au doigt en l'immobilisant. Il a montré que l'extension complète expose à des déplacements angulaires et à des raideurs consécutives, et que Tattitude qui évite le mieux ces inconvénient! est l'attitude demie-fléchie, déjà conseillée par A. Paré. L'attitude demie-fléchie est asiei difficile à réaliser avec les appareils dans lesquels entrent des attellei rigides. Aussi est-il préférable d'employer, pour les fractures des phalanges, des apjiareils moulés, «faits a;veG de la gutta-percha ou avec du plfttre.

DOIGT (PATROLOGll). 165

Une immdbiUsitioQ de trois semaines est suffisante pour obtenir une consoli* dation complète ou presque complète. Quand on ne dépasse pas cette limite, on n*a pas à redouter des raideurs persistantes des articulations phalangiennes.

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Ariachemeht du tbrdon extensedr de Là phalâhgette. Ventorte des doigts est une affection Tulgaire, qui n*oi!re rien de spécial, qui guérit spontanément et qui n'attire l'attention que si elle est cause d'une arthrite. Nous ne nous y trrèteroDs pas. Mais nous ne pouvcms passer sons silence une lésion qui se rapproche par certains côtés des déchirures de l'entorse, et qui a été complètement ooliliée par les auteurs classiques : je veux parler de Varrttchement êtmiatitmé du Union extemeur de la phtdangeUe. La rareté d'un pareil arrachement et l'indifi&mce dee blessés pour une blessure qu'ils croient passagère opliquent l'oubli dans lequel on l'a laissé. Cet oubli n'en est pas moins ftcheuz» parce que le praticien méconnaît la lésion et ne cherche point à y remédier.

Dans une communication à la Société anatomique, en 1879, H. Segond a jéerit, pour la première fois, l'arrachement du tendon extenseur de la phalangette. Deux ans plus tard, dans un article de journal allemand (CentralhlaU fèr OUr,j n* 1, 1881), Busch prétendit avoir découvert cette lésion en même temps que H. Segond, sinon avant lui. Antérieurement à ces auteurs, H. Duplaj (Soc de chir., 39 novembre 1876) avait observé une rupture sous-cutanée du tendon long extoiseur du pouce; mais la solution de continuité avait eu lieu au iifeau de la tabatière anatomique et non au niveau de la phalangette, ce qui Aiblit une différence notable entre le fait de H. Duplay et ceux de MM. Seg(md d Boich. Enfin je peux igouter aux observations précédentes deux nouveaux Uti que j'ai vus, l'un en 1883, l'autre dernièrement, et qui n'ont pas été publiés. La description que H. Segond a donnée de sa malade restera comme un type il néeaninne et des symptômes de ce singulier arrachement. Dans une dispute aiee un malade, une infirmière fut saisie par l'extrémité fléchie du petit doigt. SiB adversaire prit un point d'appui, d'une part, sur l'extrémité supérieure de Uphalangine, d'antre part, sur l'extrémité libre de la phalangette, et imprima ^ éoîgt une brusque flexion. Il en résulta une sensation de craquement et une fadeur très-vive. La phalangette resta fléchie à angle droit sur la phalangine. L*artienlatioo, légèrement tuméfiée, présentait une petite ecchymose sur sa ùee ^lonale. La palpation faisait reconnaître l'existence d'un point douliMuseuft ixès-

limité et situé sur la phalangette immédiatement au-dessous de rinterligne articulaire. Tous les mouvements physiologiques du doigt étaient conserrés; seul, le mouvement d'extension spontanée de la phalangette était impossible. Ea saisissant la phalangette, on pouvait la redresser et l'étendre sur la phalangine, mais» dès qu'on l'abandonnait à elle-même, on la voyait retomber en flexion a^ toute la brusquerie d'une pièce mue par un ressort.

M. Segond a reproduit l'arrachement sur une vingtaine de cadavres, et s'est assuré qu'il correspondait exactement à la déformation observée sur le vivant. D'après ces expériences, le tendon arrache presque toujours une lamelle osseue. Chez les sujets âgés, la lésion osseuse est encore plus considérable et amène une véritable fracture de la phalangette.

Dans le premier cas que j'ai vu, il s'agissait d'un artilleur de vingt ans, dont l'extrémité de l'index fut prise dans une boucle de harnais et brusquement fléchie par un mouvement du cheval. Immédiatement douleur vive et impossibilité d'étendre la phalangette. L'extrémité de Tindex avait la forme d'un petit marteau, avec sa phalangette fléchie à angle droit. On pouvait étendre cette dernière artificiellement, mais, dès qu'on ne la retenait plus, elle reprenait si position vicieuse. J'avais conseillé d'immobiliser le doigt et la phalangette dans la position étendue. Mais ce traitement ne fut pas suivi et le blessé a conserré un doigt difforme.

Ma seconde observation se rapporte à une femme de quarante-quatre ans, qni est venue me consulter le 9 mai 1884. Quatre jours auparavant, elle éUdt accroupie pour frotter un parquet avec une brosse tenue dans sa main droitOr lorsque l'extrémité de son petit doigt vint frapper contre le pied d'une taMe. Immédiatement, les phénomènes de l'arrachement sous-cutané du tendon extenseur de la phalangette se produisirent, et leur persistance engageai la patiente i demander du secours. Je constatai tous les signes précédemment décrits, et, en outre, un léger gonflement de l'articulation avec rougeur de la peau. Un bandage plâtré fut appliqué. Je suppose que la malade a gardé ce bandage asseï longtemps pour être guérie, car je ne l'ai pas revue.

Busch cite cinq cas, survenus quatre fois à la suite d'une dmte sur l'extra mité du doigt, et une fois par un choc violent sur l'extrémité digitale fléchie vers la paume. L'auriculaire a été 3 fois le si^e de la blessure, l'annulaire 1 fois et le pouce 1 fois. Busch a observé les mêmes symptômes que M. Segond; seulement, au lieu d'une flexion de la phalangette à angle droit, celle-ci n'était fléchie que de 45 degrés dans deux de ses observations.

Les fonctions de la main étaient beaucoup plus gravement compromises cbesb malade de M. Duplay, puisque le pouce était fléchi d'une manière permanente oon-seulement au niveau de l'articulation phalangettienne, mais encore an niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne. Ce chirurgien parvint à réta» blir les mouvements d'extension en pratiquant une suture tendineuse. Mais une opération semblable ne saurait s'appliquer à la rupture du tendon extenseur an niveau de la phalangette.

Que devient la maladie lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, ce qui arrine or^nairement? Un des faits de Busch permet de répondre à cette question. Il eut Toocasion de voir un honune qui avait subi, six ans auparavant, un arrachement du tendon extenseur de la phalangette de l'auriculaire, et ches lequel aucun traitement n'avait été fait. Au premier abord la déformation ressemblait à celle que produit un panaris. Mais, en y regardant de plus près, on trouvait

DOIGT (pATROLOfill). 105

an mie atrophie de la palpe et une cooTexitë plus grande de Tongle. Bon qicmtanée de la phalangette était impossible ; on pouvait cependant er «rlificiellenient, sans Tamener toutefois dans Textensicm complète, r moufement de flexion pouvait encore s'exécuter volontairement. Le frétait si bien habitué à sa diflbrmité, qu*il pouvait suffire à tontes les ions mannelles. 11 lui était seulement impossible de mettre un gant étroit, ésomé, l'arrachement du tendon extenseur reconnaît pour cause une on brusque de rextrémité digitale en avant, et se traduit par une flexion ente de la phalangette ou du doigt tout entier. L'auriculaire parait être

souvent atteint. Les fonctions du doigt sont complètement perdues, h rupture tendineuse a lieu au niveau de la paume. Mais, lorsque la

a lien à Tinsertion phalangetlienne, l'altération de la forme et des is digitales produit un état disgracieux et gênant, qui peut oqiendant se r à la longue avec l'usage à peu près normal de la main. •aUtmenl consiste : i^ dans Fimmobilisation du doigt en position reetiorsque le tendon est arraché à son insertion pbalangettienne; 2* dans re tendineuse, lorsque le tendon est rompu sur la face dorsale des les et du métacarpe.

ne les malades ne viennent consulter le médecin que tardivement, il faut [ne la guérison peut encore s'obtenir au bout de trois i quatre semaines, ippliqua un bandage inamovible en plâtre après quinze jours dans un après quatre semaines dans deux autres cas. Or, l'un de ses malades omplétement sans avoir perdu quoi que ce soit dans Tétendoe de la

Chez les deux autres, les mouvements d'extension étaient complets, flexion était diminuée et n'allait pas tout à fait à l'angle droit. Chez trième malade, qui avait été mis en appareil neuf jours après la bles- I résultat fut moins bon ; la phalangette resta en demie flexion, et ne se pas redresser complètement. L'atrophie de l'extrémité du doigt com- . à se montrer.

irée de l'immobilisation doit être assez longue, d'un mois environ.

BAPBiE. — DcPLAT. RuptuTc êOM-cutanéc du tendon du Umg extenseur du pouct ; enmanenle du pouce; suture de rextrémité du tendon rompu avec te premier radiât In Bull, de la Soc. de chir., p. 788, 1876. — Sbgokd (P.). Arrachement du poimt m éeê deux languetteê phatangettienne$ de Fextenêeur du petit dmgt par flexion la phalangette sur la phalangine. In ButL de la Soc, anat,, p. 724, déc 1879. — . Ueber den Àbriss der Strecksehne von dem Phalanz des Nagelgliedes. In Centratbl, .,n»i, p. i. 188i. P.

Lorsqu'on parcourt les livres classiques, les traités spéciaux et les périodiques, on est frappé de ne trouver qu'un petit nombre de faits mt les luxations des doigts. Si on consulte, d'une autre part, la statisbiérale des hôpitaux de Paris, on est en présence de la même pénurie. ; six années de service à l'hôpital de la Pitié, je n'en ai observé que mples. Les luxations des doigts sont donc réellement rares, et parmi : moins rares sont celles du pouce.

mreté tient sans contredit à la brièveté et à la mobilité des phalanges, * permettent de se dérober à l'influence des causes vulnérantes. Le trau- B n'a pas de prise sur ces organes, qui fuient au devant de lui, se sout mutuellement et se cachent dans la paume. Les mouvements de flexion tension serrent encore à les préserver. Dans une chute sur la main,

166 DOIGT (fathologib).

le choc porte son action sur les os de l'avant-bras et, en particulier, sur le radius qui est si souvent brise. Pour qu*il y ait fracture ou luxation des doigts, il faut un ensemble de conditions qui se réalisent difficilement. Si le pouce fait exception, c*est que son isolement et ses usages Texposent beaucoup plus que ses congénères.

Comme les doigts possèdent trois articulations spéciales, leurs luxations se distinguent aussi en trois espèces, qui sont : les luxations métacarpo-phakoh' giennes^ les luxations phalango-phcUanginiennes ou. luxations des pludangines^ et les luxations phalangino-phalangettiennes ou luxations des phalangettes. En outre, la disposition anatomique de Tarticulation métacarpo-phalangienne du pouce donnant à ses luxations un caractère à part, on a divisé les luxations métacarpo^alangiennes en deux espèces, celles du pouce et celles des quatre derniers doigts.

Les chiffres suivants montrent la fréquence proportionnelle de ces luxations diverses :

Luxations métacarpo-phalangiennes du pouce 84

Luutions méUcarpo-phalangiennes des quatre dernicra doigis. . 27

Luxations des phalangines 26

Luxations des phalangettes 69

En reclierchant quelles sont leurs causes prédisposantes^ on trouve que le sexe masculin joue un rôle très-important, comme pour toutes les lésions trauma* tiques (141 luxations chez les hommes contre 23 chez les femmes). L'espèce de la main et Tâge n*ont pas une influence bien marquée. Ainsi, on rencontre la luxation à peu près aussi souvent à la main droite qu'à la main gauche (60 fois à droite, 55 fois à gauche), et on Tobs^rve à peu près dans les mêmes proportions aux différents âges de la vie :

Fois.

Au -dessons de 10 ans 9

De 10 & 15 ans 12

De 1d à 25 ans 24

De 25 & 3!» ans 18

De 35 à 45 ans 21

De 45 à 55 ans 22

Au-dessus de 55 ans 15

La fréquence des déchirures de la peau par les extrémités articulaires, d» rirréductibilité ou des difficultés de la réduction, de rankylose consécutÎTe, rend le pronostic des luxations des doigts généralement grave.

Ajoutons que leur mortalité est de 4,85 pour 100 (iO décès pour 206 luxations), mortalité énorme qui diminuera certainement avec les pansements et les procédés de réduction que nous employons aujourd'hui.

I. Luxations métacarpo-phalaxgiennes ou pouce. Elles ont lieu tantôt m arrière^ tantôt en avant. Kous nous occuperons d*abord des luxations en arrièftt qui sont de beaucoup les plus fréquentes et les plus importantes. Sur 84 luutions métacarpo-phalangiennes du pouce, nous en comptons 61 en arrière et 25 en avant.

a. Luxation» me'tacarpophalangiennes du pouce en arrière. Peu de luxations ont provoqué autant d*écrits, d'expériences cadavériques et de discussioiii. C'est qu'en effet il y a peu de luxations dont le traitement offre autant de mécomptes. Facile dans beaucoup de cas, la réduction du déplacement présente d'autres fois des difficultés étranges. Les chirurgiens ont voulu savoir quelles

DOIGT (patbologib). 167

en éuient les rtûons. De là des recherches nombreuses, que nous aurons à analyser.

ScMi cauMeÈ n*ont rien de spécial. La plus commune est une chute sur la main, dans laquelle le pouce est violemment renverse et chassé en arrière. Dugès rapporte qu*il s*est démis le pouce en poussant une table Irès-lourde. M. Guyon a vu la luiation se produire par la pression d*une poutre qui, en glissant, avait entraîné le pouce vers la face dorsale. H. Saraziu, comme Sliaw, Ta observée après une rixe, dans laquelle on avail maintenu Tun des adversaires par le pouce, qui fut renversé en arrière et luxé. Dans un fait de Michel, la luxation du pouce fut produite par un coup de pied sur la main, chez un garçon de douze ans.

Put^nat a appelé Tattention sur la luxation par cause musculaire. Quelques personnes possèdent la faculté de se luxer volontairement le pouce en arrière par une contraction des muscles extenseurs, et de réduire le déplacement avec liudUté par une contraction des fléchisseurs. On a expliqué ces subluxations spontanées par un relâcliement des ligaments. Mais le relâchement des ligaments n*est qu'une condition accessoire du déplacement. La condition principale est une conformation particulière de la tête du métacarpien, conformation sur laquelle nous reviendrons et qui semble s*acquérir à la longue. En effet, les individus qui peuvent ainsi se luxer le pouce à volonté s*y sont exercés dès leur oïlance en s'amusanl à simuler avec leur doigt la forme d*un chien de fusil, d*ime cocotte, d'une tète de canard.

Pour comprendre la symptomatologie et la pàthogénie des luxations du pouce en arrière, il faut se bien pénétrer que, dans ces luxations, la phalange rient nin, les w sésamcïdes 9ont tout.

Partant de ce fait, qu*il a mis en lumière, H. Farabeuf a doimé une classilieatîon très-exacte du degré des déplacements. La phalange, dit-il, se déplace en entraînant les os sésamoîdes qui lui sont invariablement attachés, a Ces petits osselets s'arrêtent-ils sur le bout du métacarpien, la luxation est incomplète. Ont-ils été entraînés jusque sur le dos du métacarpien, la luxation est complète. Le plus souvent la phalange est luxée complètement^ c'est-à-dire qu'elle a fruiefai le rebord dorsal du cartilage. Ce n'est donc pas au déplacement phaiangien qu'il faut s'adresser pour avoir une bonne classification, mais au dépla* eeoiènt sésamoîdien • {BuU. de la Soc. de chirurgie, 1876, p. 30). La définition du degré des luxations métacarpo-plialangiennes du pouce en arrière, si obscure et si vague dans les livres, se trouve ainsi nettement fixée. Nous l'adopterons dans notre inscription, et nous aurons encore beaucoup à emprunter aux rechercbet si approfondies de M. Farabeuf sur le sujet qui nous occupe.

htisgmpiâmei varient suivant le degré de la luxation (fig. 18). Lorsqu'elle est ineompiètej la déformation ressemble tout à fait à celle de la luxation spontanée. La première plialange, renversée en arrière, fait avec le métacarpien un angle plus ou moins obtus. La phalangette est fléchie sur la phalange, de sorte que le ponce a une forme que l'on compare à un Z. Le métacarpien rapproché de Taxe de la main est dans l'attitude de l'opposition. On sent, à la frc-e palmaire, une saillie dure, arrondie, qui est la tête du métacarpien recouverte par le tendon fléchisseur, le ligament glénoïdien et les os sésamoîdes. Si les muscles de l'éminence thénar ont été partiellement déchirés à leur extrémité inKrieure, le condjle externe, exceptionnellement le condyle interne, fait saillie wos la peau. Le pouce est quelquefois légèrement incliné eu dedans, très-rarem«it en dehors. On ne peut lui imprimer que de faibles mouvements daus le

1Ô8 DOIGT (pathologie).

sens latéral, mais on peut le redresser davantage ou le fléchir. Lorsqu'il a été fléchi, il ne garde pas sa position et revient spontanément à son attitude primitive. Il y a cependant, d*aprës Farabeuf, des métacarpiens dont le reboid dorsal est assez peu arrondi pour retenir le rebord palmaire de la phalange rabattue et maintenir cet os à peu près dans la rectitude» et méiiie dans une flexion légère. Enfin, le pouce n'est pas raccourci ; mais ce n*est là qu'un signe probable de la luxation incomplète, car nous vendons qu*il existe aussi dans taines luxations complètes.

Fif . 18. — LoiatioD incomplèto Fig. 19. — Luxation complète

(d'après Farabeuf). (d'aprè« FarabouQ.

La luxation complète (fig. 19), caractérisée par Tascension de la phalange et de la sangle sésamoïdienne sur le dos du métacarpien, présente une déformation peu différente de celle de la luxation incomplète. Comme dans celle^, le pouce est en Z et le métacarpien est rapproché de Taxe de la main. L*angle formé par le renversement du pouce, au lieu d'être obtus, est droit. La tète do métacarpien est à nu sous la peau, qui est quelquefois déchirée. Une dépression, sinon visible, toujours appréciable par le toucher, existe entre la face palmairs de la phalange et la tête du métacarpien. Le pouce est ordinairement déjelé en dedans, rarement en dehors. II est beaucoup plus mobile que dans la luxation incomplète, dans le sens latéral et d'avant en arrière. L'extension communiquée est facile jusqu'à Tangle droit. La flexion est difficile ou impossible. Si on force un peu, on amène le pouce dans Taxe du métacarpien ou même un peu au delà dans le sens de la flexion. On constate alors un chevauchement constant et un raccourcissement d'autant plus marqué que les ligaments latéraux sont plus déchirés. Michel a observé un raccourcissement de 2 millimètres seulement, Robert de 1 centimètre, HM. Guyon et Labbé de 1 centimètre 1/St et Âlaboissette a vu la phalange refoulée jusqu'au mileu de la face dorsale du métacarpien. (]omme la phalange surmonte le métacarpien, l'épaisseur de l'extrémité inférieure de cet os est doublée. Enfin, on sent distinctement deux saillies, l'une antérieure due à la tête métacarpienne, l'autre postérieure produite par l'extrémité supérieure de la phalange.

Il arrive souvent qu'en faisant des tractions intempestives pour réduire la phalange redressée en arrière, on n'aboutit qu'à placer le pouce dans l'axe do métacarpien, sans pouvoir obtenir la réduction. II en résulte une attitude parti» culière du pouce, attitude que Halgaigne et d'autres auteurs ont signalée, sans en soupçonner l'importance au point de vue pratique. C'est là une nouvelle espèce de luxation, que les hasards d'un traumatisme peuvent sans doote produire, mais qui est habituellement la conséquence de manœuvres mal dirigées. On l'a décrite sous les noms de luxation rebellet irréductible, M. Fa-

DOIGT (PATBOLOGIl). 169

nbenf l'appelle luxaiim complexe (6g. 20) et la définit par les signes suivants : La tête du métacarpien est superficielle et saillante en dehors. La plialangc est tite-mobîle, transportée vers Tindex et rabattue en avant. La phalangette est étendue. Le pouce est rectiligne et i peu près parallèle au métacarpien, sur lequel il dievanêhe dans une étendue variable. Le raccourcissement est tantôt ooesidérable» tantôt nul on presque nul. Le pouce peut se redresser artificiellement, mais, dès qu*on Tabandonne, il retombe aussitôt. La flexion est trèslimitée, parce que les débris des ligaments dorsaux et latéraux s*y opposent. 1 Quand oq redresse la phalange de force, on sent, de la manière la plus nette, ({a*elle se soulève et s'écarte du métacarpien dont la sépare Tos sésamoïde redressé lui-même en raison de son mode d*articulation. En la tenant redressée, OD sent qu'elle ne peut frotter sur le métacarpien, toujours i cause du sésamoïde, empaqu^ de tissu fibreux » (Farabeuf, lœ. cit. y p. 52).

Fig. 20. — LuuUon nbiUae, cooipleie (d'aprè* Farabcul).

Avec les signes qui précèdent, le diagnostic d'une luxation métacarpophalaugienne du pouce en arrière n'offre point de difficulté. Il ne saurait être difficile ooB plus de reconnaître à quelle espèce de luxation on a affaire. Dans la luxation meomplèie9 comme dans la luxation complète, le pouce affecte la forme d'un Z; flttis il est moins renversé en arrière, la tète métacarpienne est moins saillante, etroQ peut sentir avec l'ongle les os sésamoïdes fixés sur le bout du métacarpien. Dus la luxation complète^ la tète du métacarpien est à nu sous la peau, tressaillante, s^iarée du bord antérieur de la phalange par une rainure qu'on lagmente à volonté en iSûsant glisser la phalange sur le dos du métacarpien. Qntnt à la luxation complexe^ elle se reconnaît à l'attitude rectiligne du pouce, i la saillie des deux extrémités articulaires, qui se superposent et donnent à la base dft doigt une épaisseur anormale.

Le promoêtic doit être très-réservé. On peut s'en convaincre par les chiffres suivants : sur 58 luxations 11 ont été irréductibles; 16 difficiles à réduire et a'imt eéàé qu'à des tentatives nombreuses et prolongées. 8 fois la luxation a été compliquée de plaie ouvrant l'articulation. Parmi ces 8 cas, 3 fois on fit la itection de la tète du métacarpien (Birkett, Lûcke et Ranke), et 1 fois la sectioD du tendon long fléchisseur (Wordsworth). Enfin, les efforts énergiques (ja'oQ est obligé de faire pour obtenir la réduction ont quelquefois causé des accidents. Dans un cas de Bromfield, la phalangette fut arracha. Dans un autre «ai, rapporté par Dupuytren dans ses Leçons orales de clinique^ le pouce se gangrena; un phlegmon suppuré, partant de ce doigt, s'étendit à Tavant-bras et aa bras, el le malade mourut.

Cependant, il faut ajouter que la gravité du pronostic est moindre, depuis que roB connut mieux l'obstacle à la réduction et les procédés capables de l'obtenir dans la gnmde nujorité des cas, si ce n'est dans tous les cas. Chez un de nos blessés, qui avait une luxation compliquée de plaie articulaire, nous avons lUoit immédiatement par le renversement du pouce, nous avons appliqué un

170 DOIGT (pathologie).

pansement antiseptique ; la guërison a en lien sans supporatioo el a?6e le rjliblissement des mouvements.

Il est intéressant de safoir œ que devient la luxation non réduite. La difformité persiste, mais les fonctions se rétablissent en partie, si le pouce est amené dans Tattitude rectiligne. J*ai tu une dame qui pouvait fléchir son poaoe luxé assez pour Topposer facilement aux autres doigts. Elle s*en servait sans douleur, et il lui rendait à peu près les mêmes services qu'un pouce sain. Duu le cas où le pouce conserverait Tattitude en Z, le rétablissement des fonctions serait beaucoup plus difficile. Aussi, à défaut d*une réduction, nous pensons que Ton doit s*efIorcer d'obtenir rallongement du pouce dans l'attitude rectiligne.

Vanatomie pathologique a été faite lentement avec quelques rares autopides, avec l'examen des parties à travers une plaie des téguments ou une incision opératoire el surtout avec les investigations cadavériques apiès k prododioii artificielle des diverses espèces de luxation.

Les lésions portent successivement, selon l'étendue du d^lacement, sur le ligament glénoîdien, sur les ligaments latéraux, sur {es muscles pbalangiens et sur le tendon du long fléchisseur.

Lorsque le pouce est renversé en arrière, soit pendant une chute, soit pendant une expérience, le ligament glénoîdien se tend à l'extrême au devant de Tarticulation, et les faibles attaches qui unissent son bord supérieur au métacarpien se déchirent. Ce n'est encore là qu'une entorse. Hais, si le renversement va plus loin, la partie antérieure des ligaments latéraux (plus exactement les ligaments métacarpo-sésamoîdiens) se déchire à son tour. Neuf fois sur dix, c'est le ligament externe qui cède le premier, dans tous les cas, c'est lui qui présente la rupture la plus étendue (Farabeuf). Les os sésamoides sont alors libres de suivre la phalange. Ils se placent sur le bout du métacarpien (fig. 18) et, si la surface articulaire de celui-ci est conformée de manière à lei retenir, la luxation incomplète est produite. Gomme lésion accessoire, onobsene quelquefois une déchirure partielle du muscle court fléchisseur par le coodjk externe du métacarpien et une légère déviation du tendon du longflédiisseuren dedans.

On conçoit qu'un relâchement considérable des ligaments puisse avoir kf mêmes effets que leur rupture et que Tascension des osselets en soit la oonrfquence. C'est ce qui arrive chez les personnes qui se luxent volontairement k pouce.

Nous avous donné à entendre que la subluxation, traumatique ou spontanée, exigeait pour se produire une conformation spéciale de la tète métactf^ piennc. Une tète métacarpienne arrondie d'avant en arrière semble, en efM, peu propre à retenir les sésamoïdes déplacés. Hais il n'en est plus de mêo^ lorsqu'elle est anguleuse, formée par deux surfaces, l'une antérieure sésamoîdienne, l'autre inférieure phulangienne, lesquelles sont séparées par une Qgo^ plus ou moins saillante. Une fois que les os sésamoïdes ont passé par-desso» cet angle, ils restent appliqués sur la surface phalangienne et ne peuvent pl0 revenir à leur place normale. La luxation incomplète ne se réaliserait donc foe chez des sujets prédisposés.

Dans la luxation complète, le ligament glénoîdien amsi que les sésamoick' sont appliqués sur la face postérieure de la tète métacarpienne, qui elle-mâm^' s'est frayé un passage entre les muscles court fléchisseur et court adductetf* Les fibres internes de ces muscles sont plus ou moins déchirées, mais ils reiteo^

DOIGT (PATBoidoii). 171

sésanMMîdes et sont, CM>mmc eux, luxes en arriâre. Le col de la tète irpienne est étrangle à trayers une boutonnière» dont le bord externe est par le ooort flédiisseur on sésamoldien externe, le bord interne par le iddneteur ou sésamoïdien interne, la partie supérieure par le ligament Ueo qui constitue une sorte de sangle entre les deux muscles tliénariens. moment oh la tète du métacarpien franchit la boutonnière précédente, le

du long fléchisseur est déjeté en dedans sans perdre ses rapports avec

iésamoides. Il est rare que le tendon fléchisseur glisse en dehors, ■benf ne Ta obsenré que cinq fois dans cent expériences sur le cadavre. Itnt, Derille a constaté cette déviation en dehors dans une autopsie, et on anatt dans les détails d*une observation publiée par M. Legae. éplaoement du tendon long fléchisseur en dedans et la cons^^tion fré-

dn ligament latéral interne, tandis que Texteme est rompu, expliquent ide du pouce, qui est presque toujours incliné du côté de l'index, avec une rotation de sa face antérieure dans le même sens. Si le pouce est dévié :é externe et forme avec le métacarpien un angle saillant en dedans, i dans le cas de M. Legae, on peut en conclure que Ton a aflaire, par ion. à une luxation dans laquelle le ligament latéral interne a été rompu ndon long fléchisseur déjeté en dehors.

vons maintenant à Teiamen de la cause qui rend la réduction si souvent e et quelquefois impossible.

Tattribuait à la forme de la tête du métacarpim, qui ne peut plus revoir ace, lorsqu'elle a traversé la déchirure du Kgament antérieur et lorsque I est embrassé par les ligaments latéraux. Dupuytren professait une opi* peu près semblable en accusant le changement de direction de ces liga-

qui deviennent perpendiculaires et appliquent étroitement la phalange dos du métacarpien. Mais ces explications ne peuvent se concilier avec la e, presque constante, du ligament externe, el la grande mobilité de la phalans la luxation complète.

r Ballingall, il faut incriminer la constriclion de la boutonnière fibrolaire autour du col de la tète métacarpienne. Hais, lorsqu'on abolit I musculaire par l'anesthésie chloroformique, on ne trouve pas que de à la réduction soit enlevé.

I une luxation compliquée de plaie, Wordsworth pensa que Tirréductibenait au tendon du long flécliisseur. 11 en fit la section et réduisit. Dans re cas rapporté par Waitz, Esmarch, ne pouvant réduire, ouvrit l'articu-

c Le ligament capsulaire était rompu à son insertion métacarpienne et (lissé en arrière de Tos en formant une boutonnière qui Tétranglait. On it par des incisions latérales Touverture ligamenteuse et on Télargil

par Tapplication de crochets mousses. Néanmoins la réduction ne lit pas. On reconnut que le tendon du long fléchisseur s*étail interposé la lète dn métacarpien et la base de la phalange. Ce tendon, suivant la ge délacée, avait glissé vers le bord cubital par-dessus la tète du meta- I et s'était enclavé entre les deux os, de façon qu*il avait pu échapper itement aux premiers regards. Un crochet mousse suflit pour le saisir MileTer, et alors la réduction s'opéra très-iacilement. » Voilà deux faits s à faire admettre que le tendon long fléchisseur peut devenir une cause lodibilité en s*interposant entre les surfaces articulaires. Néanmoins ils dent à être confirmés par de nouvelles observations. Quand on considère

I7S DOIGT (patbolooib).

que ce tendon est très-solidement fixé an devant du ligament glénoldien enlm les deux os sësamoîdest il est naturel de se demander si Tinterposition, signalée par Waitz, est autre chose que l'interposition du ligament glénoîdien luirméoit. En soulevant le tendon avec un crochet mousse» on dégage en même temps le ligament, et rien ne s*oppose plus à la réduction.

Le principal obstacle. Tunique obstacle peut-être, vient dn ligament gléooi» dien. Pailloux, Michel, Halgaigne» l'ont constaté en disséquant des Inxatioat faites artificiellement sur des cadavres. Lûcke, Waitz, Ranke» l'ont vu sur k vivant dans des luxations compliquées de plaie ou largement ouvertes dans le but d'opérer la réduction par la méthode sanglante. Hais aucun de ces autaors n'a compris le rôle des os sésamoîdes. Ce rôle n'a été bien indiqué que par H. Farabeuf, qu'il faut toujours citer quand on étudie les luxations du ponoe.

H. Farabeuf établit, d'abord, que la rupture du ligament glénoîdien se lait toujours au niveau de son insertion métacarpienne. Sur ses cent expériences il n'a jamais vu la déchirure se faire ailleurs. Trob fois seulement, l'os sésamoîde externe s'était brisé par arrachement. 11 en résulte que les os sésamoîdes, contenus dans le ligament glénoîdien, suivent la phalange dans tous ses déplacements. Us forment, sur le bord antérieur de sa surface glénoîdienne, une sorte d'apophyse mobile comme une charnière. Hais il importe de savoir que les mouvements de la charnière, faciles d'arrière en avant dans le sens de la flexion, sont impossibles en arrière, de sorte que les sésamcndes ne peuvent Jamais s'appliquer sur la surface articulaire de la phalange.

Dans la luxation complète simple, l'os sésamoide interne est déjeté en dedans avec le tendon long fléchisseur, et l'os sésamoide externe ou osselet scaphoîde est appliqué sur le métacarpien, la quille en l'air (fig. 19). C'est cet osselet qui va jouer le rôle capital dans le phénomène de l'irréductibilité. Les inser tiens des muscles thénariens, qui forment les bords de la boutonnière précédemment décrite, le maintiennent fixement au devant de la phalange renversée. Que va-t-il arriver, si, dans le but de réduire la luxation, le malade, des voisiai ou un médecin, rabattent la première phalange en tirant sur le pouce? h phalange entraînera le scaphoîde, qui se soulèvera et se retournera la quille €» bas (fig. 20), mais ne quittera pas le dos du métacarpien. Ce retournement da scaphoîde constitue le phénomène de ï interposition^ et, lorsqu'il s'est prodoitf on a affaire à une luxation complexe, irréductible par les tractions ordinaires.

Mais il est une condition indispensable pour que la traction sur la phalange rabattue produise l'interposition et l'irréductibilité, c'est la déchirure do ligi* ment latéral interne se combinant avec celle du ligament latéral externe, c El «ffet, prenons une luxation simple, complète, au premier degré : le ligament interne est intact ou à peine entamé, la phalange n'a pas pu chevaucher kia sur le métacarpien et a laissé tout juste de la place au sésamoide qui mont* en croupe après elle. La luxation est cependant complète; néanmoins, si oa tire sur la phalange, la luxation se réduit ou plutôt l'interposition ne se pfo* iluit pas. L osselet est à peine redressé, c'est-à-dire à moitié retourné par k traction, que, le terrain manquant sous lui, il glisse sur le cartilage devant b phalange, et retourne à sa place. Cela explique parfaitement pourquoi la tractiot dans l'axe, appliquée indifféremment à tous les degrés de la luxation simpk complète, amène tantôt la réduction, tantôt l'interposition ou retournement da sésamoide, et pourquoi cette détestable pratique n'est pas encore abandonnée t (Farabeuf, lac. cit., p. 51).

DOIGT (PATHOLOfill). 17S

La rigidité et la longueur de Tappendice sësamoldien interposé jouent un grand r61e dans rirrédoctibilité. Sa rigidité, due à la présence des os sésamoides, Tempéche de se courber, de s'infléchir, de s'accommoder à la forme de l obstacle à franchir. Sa longueur, qui est de 6 millimètres environ, Tempêche de passer au dorant de la tête métacarpienne. Il faudrait pour cela que les tractions pussent écarter la phalange dans retendue de 6 millimètres. Or, un pareil écartement est impossible, à moins que les ligaments latéraux ne soient complètement déchirés ou sectionnés ayec un ténotome. La luxation se montre donc irréductible.

Mais, si «d ne peut iSure passer Tos sésamoïde à plat au devant de la tête du métacarpien, on peut tourner la difficulté et la faire passer de champ. On y arrife par deuxmojens, que M. Farabeuf a parfaitement décrits (loc. cit.<, p. 57) : 1* si, après avoir tiré dans Taxe jusqu'à amener l'os sésamoïde au bord du cartilage, on fléchit fortement la phalange tout en continuant à tirer, l'osselet glisse SOT le cartilage et descend sur le bout du métacarpien oîi il s'arrête. Pour le oooduire plus loin, il faut tordre la phalange en dedans, manœuvre qui chasse violemment vers la face antérieure l'osselet externe et le remet en pince* i* L'autre moyen est plus direct et plus facile. Il consiste à tirer dans l'axe JBsqa à donner au pouce sa longueur normale, puis sans cesser de tirer on redresse la phalange à angle droit, ce qui redresse l'osselet et le place de champ SOT le rebord cartilagineux. On n'a plus qu'à presser sur la phalange et à la nbattre pour que la réduction soit obtenue.

Eq résumé, les difficultés de la réduction ne tiennent ni à la forme de la tête du métacarpien, ni à la boutonnière fibro-musculaire qui embrasse cette tête, oi aux ligaments latéraux, ni au tendon long fléchisseur, mais au ligameiit giénoîdien, appendice long, épais, rigide par la présence des sésamoîdes et Bobiledans un sens opposé à celui qui serait utile. Le traitement se déiduit de tout ce que nous venons de dire : i* Si la luxation est incomplète, une simple traction sur le pouce ou une 1^ pression sur la phalange suffira pour déloger los sésamoïde et pour foieltre les surfaces articulaires en place.

2* Si la luxation est complète avec attitude en Z, il faut se garder de rabattre ^ pouce et de faire de$ tractions dans Vaxe. Par là on ne réussit le plus ^vent qu'à transformer une luxation simple en luxation complexe. J'ai réuni ^ les tableaux I et H un certain nombre d'observations, où la luxation s'est ^trée irréductible sous l'influence des tractions et de manœuvres irration- '^dles. Si on est parvenu à réduire dans plusieurs cas (tableau II), c'est qu'on * abandonné ces manœuvres pour recourir, d'instinct ou sciemment, au procédé ^ l'efficacité parait être constante, et qui a reçu le nom de procédé de l'im- MtOR après flexion en arrière. En voici la description :

On maintient la phalange redressée ou même on exagère sa flexion en arrière, Ns on fiait glisser sa surface articulaire sur le dos du métacarpien jusqu'à ce ^'elle arrive sur la tête de celui-ci. On fléchit alors le pouce et la réduction a ^. Pour réussir il faut que le métacarpien soit solidement fixé; plusieurs ^Unirgieiis ont eu l'idée de l'appuyer sur une table. C'est une conduite à '«àter.

I^ ce procédé, la phalange est l'agent qui pousse l'os sésamoïde jusqu'à '^ faire tomber au devant de la tête du métacarpien. Sanson, Dupuytren, ^hndin, Roter, Sédillot, Langenbeck, etc., l'ont employé avec sucoès sans se

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17A DOIGT (rATHOLocii).

rendre un compte exact de son mode d'action, qui n*esl bien connu que dapû le travail de IL Farabeuf.

Un autre prooàiëy moins efficace que le précédent, est celui de Vimfàkktïï avec fkJsUm en avant. U consiste à pousser oii à tker énergiqucmeat h pk^ 1 jnge en avant, en même temps qu'on la fléchit Noos avons vu qu«, par teltc manœuvre, le s&araoîde descend au devant de la télé niéfacarpieiiae. Hais pour réduire on ne saurait s*ea tenir là. Il fant^ à ce mooieut, coRAioer la Êeùm avec un mouvement de rotation du ponce en dedans. Cette rotatieo ou boovement de ciiTumëuction du pouce est connue sout le non de procède du dnjogement.

ù^ Si la loxatîoB est complexe, avec attitude reetiligae du ponce, le preaûcr sein du chirurgien doit être de la Iransforner en luxation sîiBple. Pour cah il renverse le ponce en arrière de maaière à le placer dans Tatlilude en L Cifc fait, il procède i la réduetion par le proeëdé de ïimpuhim ofrh flexkm 01 mrfére.

Les marna du cbirurgien suffisent ordinairement à la réduction. Mais, dm les cas difficiles, la première phalange ofire trop peu de prise pour augmeaiar les eflbrts. Ceat alors qu'on a recours à divers artifices, qui sont : un lacs fixii la première phalange par un nœud coulant, moyen déjà employé du temf» d*Hippocrafte ; une clef dans Taoneau de laquelle on engage le pouce, taiiÂi que sa tiga placée, soit sur la Lco palmaire, soit sur la fkce dorsale, sert à relever ou à fléchir la pbalange en même temps qu'on exerce des tractions. Ki^ chofT avait proposé une sorte de levier en bois, long de 25 centimètres, itf le mHien duquel la phalange était fixée perpendiculairement avec une conmie; en saisissant cette tige à pleine main, on peut inqprimer au pouce d'une maaiire très-énergique les divers mouvements nécessaires à la réduction. Charriire 6( Luer ont inventé, chacun de leur côté, une pince à préhension, dont les OMit embrassent très-solidement le pouce dans des lanières de coutil ou deeoir, tandis que les branches servent de levier pour exécuter les manceuvres. La piati imaginée par M. Farabeuf diffàre des deux précédentes en ce que ses mors, phi étroits pour ne saisir que la première phalange, sont déjetés sur le côté pcr p>B^îrjilaîr<Hmpnt à l*axe dcs bnuiches, et garnis de caoutchouc pour aaïrtir la pression.

Avec ces moyens de préhension, et surtout avec le procédé de Timpulflia après renversement de la phalange, les luxations du pouce en arnèoe, mto^ lorsqu'elles datent de quelques semaines, n*ont plus la gravité qu'on feur attribuait autrefois. H. Panas a réduit au bout de deux semaines ; H. Farabeni^ tf bout de trois semaines, et Langenbeek, au bout de deux mois. Quant aux lustions récentes, il est permis de penser que bien peu résisteront.

La section sous-cutanée des brides a été quelquefois mise en usage, luit ^ l'exception du cas de Taafle, elle ne parait pas avoir une grande utilité.

Lorsque la réduction est impossible, que oenvient-i) de faire? Hous sioaMS d'avis qu'il faut rejeter tonte opération sanglante ayant pour but de remettre li^ os en place ou de réséquer la tète métacarpienne. Ces opérations ne sont jofli' fiables que dans les cas de luxation compliquée d'une plaie comauniquantitt* . l'articulation. La luxation non réduite ne produit pas une infi[rmité îotolintk Une pseudarthrose se forme à la longue, et l'expérience prouve que le p0>B* récupère une partie de ses fonctions. L'état du blessé est alon moins pWM* que celui qui résulte d'une résection métacarpo-phalangienne et éiVaûtnki^'

D016T (pArHOLo«iE). 1T9

lUake, qui t pratique la résection de la léle mélacarpieniie I ok FMiieriatioB était outerte, dit que le rétoltat hiasiit à détirer ait une aakylose presque complète dms Texleasion. Après une opéédrie» Aodrew Clark anaonce que son opéré était capable de w servir au bout d*uu mois et demi ; mais il ne s'explique pas sur les fime- ■ee, et bous poutons supposer qu'elles n'étaient guère meilleures cas précédent.

que la réduction a été obtenue, il faut immobiliser rarticulation B dixaine de jours, à Taide de bandelettes de diaehylon disposées

d*un appareil inamofible pkns sérieni, s'il y a de la tendance au t.

ions métacarpo-phalangiennei du pouce en avant. Elles résultent, Ofité des cas, d'une chute en d'un ooup sur la bace postérieurs de la L momeot oà ceUe^d est dans la Ëexion. Lenoir raconte qu'un petit ixa le penee eo avant en tombant sur la main fermée dans laquelle San. Hamilton a vu k luxation se produire en donnant un coup de I une cbnie ou un coup sur la &ce antérieure dé la phalange peut w le même aecident. Une obeervation, dne à L4mibard, en Tait foi. lation du pouce par un obstacle quelconque pendant que le tronc vte impulsion est encore une cause qu'il ne but pas omettre. H. Iladat ne luxation par ce mécanisme : un jeune soldat gKssant sur un sol uhit se retenir avec la bhûu et tomba sur le des; en touchant le sol, I enfiMifu probodéBMnt dans hi terre glaise et y resta fixé, pendant een arrière se prodmsait. Le pouce fut haé en avant. mi à profit les rares autopsiée que Too possède, et surtout les expélavériiiues de Lorinser, de H. Feucaut et de H. Farabeof, on esf Mtruiie Vanatomie palhohffique de la luxation en avant. La lésion let la rupture oomplète dee ligaments htémux. Le déjplaœnient en sut se produiie qu'à œtte condition; et même les expériences de ; tendent à prouver que, si le ligament le plus solide, c'est-è-diie le iteme^ résiste, ce n'est pas une luxation en avant, mais une luxation fsi se produit. Le ligament glénoidien est détaché du métacarpe et lange qui chevauche. Les muscles phalangiens et sésamoSdiens aoeomisai la phaknge dans son déptacement an^rienr et ne sont pas «I tendons extenseurs peuvent conserver leur phœ ordinaire sur la taearpien, nab le plus souvent ils sont d^és, soit en dedans, soit le cette tète» Le pouce est dévié dans le même sens que lea tendons, variétés de luxation :

xmhom èareùtemeiU en bimmî (sans déviation des tendons extenseurs) ; jBUlîofi en avant et en àekon (tendons extenseurs déjeCés en dehors) ; en avtmi et en deéam (tendons extenseurs dictés en dedans). La déformation est très-caractéristique. A la bee dorsale on iUie considérable due à la tète du métacarpien, puis une dépression • le pe«oe timasporté en avant. A la face pahnairs, ctt rencontre la s phalange, saillie assex peu distincte k la vue en raison de la pré- ■nsnlns de l'énineiice thénar. Hais la palpation permet toujous de ly si CB iasprime des nonvements au ponce, on constata qu'ils sa Bt ft la aayiie phalangienne. L'épaisseur des parties au niveau de m auélacavpo-phalangienne est presque doublée, IiC pouee est plus

iSO DOIGT (pathologie).

ou moins racourciy si la luxation est complète. Sa phalange cliCTauchait (k 5 millimètres dans Tobserration de Thierry, et elle remontait jusqu'au milieu du métacarpien dans relie de Radat. Le pouce est* en général, un |)eu flédii sur le métacarpien. 11 est rectiligne, c'est-à-dire que ses deux phalanges sont sir le prolongement Tune de Tautre.

Les mouvements spontanés sont impossibles. Les mouvements communiqués, très-limités dans les sens de Textension, sont assez faciles dans le sens de li flexion.

Tels sont les symptômes généraux des luxations en avant. Signalons maintenant les symptômes [larticuliers à chaque variété.

Lorsque la luxation est directe en avant, le pouce est sur le même axe que le métacarpien.

. > Lorsque la luxation est en avant et en^ dehors, le pouce a subi une rotatioo sur son axe telle que l'ongle regarde en dehors. En outre, il est incliné en deliors, et fait avec le métacarpien un angle saillant en dedans.

Enfin, lorsqu'il s'agit d'une luxation en avant et en dedans, la rotation dn pouce a lieu dans le môme sens : l'ongle regarde en arrière et en dedans; aob extrémité libre s'incline vers l'index et la direction du pouce forme avec œllf du métacarpien un angle saillant en dehors.

Malgaigue assure que la luxation du pouce en avant a été soureot confondue avec la luxation en arrière. On comprend que cette méprise ait eu lieu naguère i une époque où les symptômes des deux luxations étaient mil connus. Hais, de nos jours, l'erreur nous parait impossible, en supfiosant même un gonflement des parties molles. La déformation de la luxation en avant est tout à fait typique et se différencie nettement de celle de la luxation en arrière. Avec un peu d'attention on arrivera toujours à établir le diagnostic exact.

Le pronostic est sans gravité. La réduction est facile, mais le déplacement articulaire a de la tendance à se reproduire, ce qui exige une contention sévère pendant dix à quinze jours. Après la guérison, les mouvements du pouce » rétublissent très-bien.

, .Je ne connais qu'un cas où la luxation s'est montrée irréductible, c'est celui que H. Fonçant rapporte dans sa thèse (p. 35) ; et encore ce fait est-il p probant, parce que le blessé, au lieu de s'adresser à un médecin, se confia à va rebouteur qui exerça des tractions sans réussir. D'ailleurs, celte luxation non réduite n'apportait pas une gène bien considérable aux mouvements du poiKt- Sa flexion était limitée, mais il se mettait très-facilement en opposition avec le» autres doigts, et il suffisait amplement pour des travaux n'exigeant pas oœ grande habilité manuelle.

.Une fois, sur 21 cas, la luxation fut compliquée de plaie. Les parties. molks étaient déclarées à la face dorsale, et la tète du métacarpien se montrait à nu- Heschede fit la suture de la plaie; il y eut un phlegmon à l'éminenoe tliéoir* néanmoins la guérison arriva an bout de trente jours. Mais il fallut des sioi^ pour que le pouce redevint parfait. Dans un des deux cas d'Uamilton la léi^ tion, obtenue sans peine, fut suivie d'un phlegmon de la main et d'une ankjio^ du pouce. Le phlegmon de l'éminenoe thénar est donc une complication cùH^ laquelle il faut se tenir en garde. La contusion des muscles, la déchirure p^ sible de la gafne du tendon long fléchisseur, 1 épancheroent sanguin qui se fora* au-dessous des muscles soulevés par l'extrémité de la phalange» sont aulaûl^ causes qui peuvent favoriser, un phlegmon après la luxation métacarfio^hala*'

pam en iviot. Halgaigne a vu un petit at>cès se former au detaot de Tarticulilieo et, au bout de deux mois, donner issue à un fragment osseux, qui fut ooBiiddré comme une portion d'os sësamoîde.

Traitement. La seule dilTicultë qui puisse entrater la réduction vient de« tendons extenseurs. Aussi faut-il, d*abord, à l'exemple de Lorinseret de He>chede, les relâch* r en inclinant la phalange du côté où ils ont été dëjetés. On procède eosoite aux manœuvres. La plus simple et la plus elTicace consiste à tirer sur le ponce, pendant que Ton appuie sur les exli-émiiés luxées comme pour les renetlre en place. J'ai réussi d'eipblée par ce procédé dans un cas qui s'est offert à moi, en 1882, cliez un garçon âgé de dix-neuf ans. Lenoir et Thierry, ayant éciioné|)ar la traction, fléchit eut fortement le pouce, puis le relevèrent brus- (jMffleut; la réduction s'opéra. Dans une luxation, datant de dix-stpt jours, IL Farabeuf fut obligé de rompre des adhérences déjà solides avec sa pince à phianges. U obtint ensuite la réduction.

Il ne iaut pas perdre de vue que le déplacement se reproduit avec une grande iadlité. Aussi est-il indispensable d'immobiliser l'articulation dans un appareil inmoTible pendant une quinzaine de jours. '

IL LCXATI05S lÉTACARPO-PRALAflGIR.INES DBS QUATRE DERNIERS DOIGTS. GommO

le pouce, les quatre derniers doi;;ts se luxent, au niveau de leur articulation «éticar|>o-plialangienne, tantôt en arrière^ tantôt en avants et, comme pour le |>Moe, les luxations en arrière sont de beaucoup les plus fré<|uentes. Sur 27 luxatieis nous en avons trouvé 18 en arrière et 9 seulement en avant.

L'mdex, par sa situation, par sa mobilité, par ses fonctions qui le portent si mwùi dans l'extension, y est le plus exposé. Les autres doigts en sont rarement >lbctés et dans une proportion à peu près égale pour chacun d'eux. Ces donite résultent du tableau suivant :

13 lontioM aiétM:arpo.plMlangieDnei de l'iiidex j ^^*^^^'^^^^'

% eo arrièrt.

2 eo avant.

\ i en arriére.

4 da midios j