de rauricuUlTC l 1 laKrate

1 Inulkm simulUD^e de la phalaagette da médias et de rannoUire en arriéra. 1 JwbMIm d«ai>l« <Mr ranrionlatn) da la phalan^aU* ém arriéra et da la

dans le mène sens.

i Iniation simultanée sur les quatre doigts d'one anain et sur findex de Fantre main an

arriére (flueter).

a. Luxations en arrière. Incomparablement pkis fréquentes que les fana j tions en avant et que les luxations latérales, les luxations rn irrifnr iripiiidnisipt i ordinairement dans une chute sur l'extrémité du doigt, avec renversenient dâb i phalangette en arrière. La phalangette se luxe aussi par un choc direct, lel fp ^ le choc d'une boule de kricket (Bull), le choc du gaz contre le pouce tj|rli|lîl J sur h lumière d'un canon qui fait explosion (Neboux). D'autres fois, la fktkÊ^ i gette est riolemment entraînée en arrière par une corde qui s'enroula aalB|^ d'elle (Broca), par le harnais d'un cheval qui prend sa course (Norris). Avf une observation de Leva, le pouce avait été comprimé sous une caisse de aosi^ Dans une autre, due à Legrand et Bidault, une poutre avait pressé sur la Imi palmaire de l'extrémité de l'annulaire, pendant que la face iknak de oods^ était appuyée sur une planche. Un mécanisme inverse produisit la loxalkodiâi un fait rapporté par Halgaigne : un volet était tombé sur le dos de la pbafami^ ^ pendant que la phalangette portait sur le bord saillant d'un pavé. C

La luxation peut être incomplète ou complète^ selon l'étendue dn d^pb* |j cernent. '^

DOIGT (PAiHOLocjft;). il?

ixalioB complète^ Il phalange repaie mut la bœ portérieme de la ioît par fa surface artiailaire, teit par le bord aalérieiir de

it antérieur est toujours rompu. Le plus souvent la rupture a lieu Mrtkm sur la phalangette et, par suite, U reste adhérent à la pbalan* û rinverse peut aussi se produire. En faisant des luxations artificielles poaoei de cadavres, MM. Michel et Piquard ont vu, chacua une tm sur ipéffiences, le ligament antérieur se détacher de la phalange et suivre la ïtle. D*après M. Burette, l'arrachement du ligament autérieur k la ■e est beaucoup plus rare aux quatre derniers doigts, puisqu'il ne a'est [|u'une fois sur dix-huit expériences.

gpmeats latéraux sont intacts, ou seulement éraillés k leur paKîe re. Jaijavay les regarde comme ayant subi uue sosie de torsion. Leur 1 a changé : elle est devenue perpendiculaire à la phalangvne de parai- Ue est à Tétat normal. L'intégrité des ligaments laténua a été conôtatée autopsies de MM. Lala et Landouiy, et dans toutes les «xpéricBoes |ues. Maïs, si la phalangette, au lieu de se luxer directement en arrière, eu même temps en dedans ou en dehors, l'un des ligsoMUls latéraux e déchire. Il est probable que M. Piquard a en affaire à quelque déplanÎKte, à la fois en arrière et de côté, ou à quelque cas test à lait ineL, quand il affirme avoir toujours trouvé, dans ses expérienoes» la de l'un ou de l'autre des ligaments latéraux et^ une fois mène, la des deux ligaments.

inedu tendon fléchisseur est toujoiuv déchirée. Le tendon peut avoir été de la surface articulaire de la philangine. Ses insertions à la pbaaoût parfois arrachées, don extensemr est soulevé par la phalangette, mais il n'a subi aucune

isîon et la torsion des ligaments latéraux, signalées par Jaijsvay, nuos re un mince d>stacle au retour des surfaces articulaires. Maisœt ohsiacle lua sérieux, s'il se combine avec la disposition, indiquée par Malgagpie, nulle le rebord des surfaces articulaires de la phalange et de la phalaniMUte des saillies qui s'accrochent l'une contre l'autre. rkaUes causes, qui gênent ou entravent complètement la réductîcm, luit au ligament antérieur, soit au tendon fléchisseur. Dansleseaa assez le ligament antérieur a été déchiré à son insertion plialaii\gicnna et a phalangette dans son déplacement en arrière, on peut voir ce ligament •er autre les surfaces articulaires, lorsqu'on rabat la phalangette ou I tire sur elle. Le mécanisme de cette inteipositiou est tout à fait e i œlui par lequel le ligament glénoîdien s'inAerpose dans les luxatious o-phalaagiennes. Pailloux (Thèse, p. 12, 1829) dit avoir constaté utioB anr le vivant dans une luxation où une plaie transversale permets inn v)QÎr l'état des parties. Depuis Pailloux, les expérimentations sur le iBlsnis bon de doute la réalité de ce fait

e cause de Tirréductibilité est l'interposition du tendon long flécfaisaenr. h iquudnire par des expériences, elle a été observée 5 fois sur le nmni HBO, W. Lae, Dolbeau (Thèse deChevalet,p. 110, 1875),MM.Richetet km ees 5 cas, les lésions étaient identiques. U y avait une plaie k la lire anrec issue de l'extrémité inférieure de la phalange. Tous les

i8S DOlGT (pathologie).

procédés de réduction ayant échoué, la plaie accidentelle fut agrandie : oa fit alors le (endon fléchisseur contourner la phalange en spirale, avant de gagner son insertion à lu phalangette luxée en arrière. Toutes les fois qu*on attirait h phalangette en avant, le tendon venait s'appliquer sur la surface articulaire de la pbalangine et s*opposer à la réduction. W. Lee sectionna le tendon fléchisseur et réduisit facilement. MM. Richet, Trélat et Dolbeau, saisirent le tendon avecoi crochet mousse, le remirent en place et réduisirent. Quant à Barbazon, doal l'observation remonte à plus de quarante ans, il ne voulut pas toucher au teodoi dans la crainte du tétanos, et fit l'amputation du pouce.

Les symptômes de ta luxation incomplète sont : l'attitude étendue de b phalangette et quelquefois son léger renversement sur la face dorsale, la saillie formée en arrière par une partie de sa surface articulaire, Tabsence de racoourcissement, l'impossibilité de la flexion.

Dans la luxation complète, la phalangette alTecte deux attitudes différentes : tantôt elle est renversée en arrière, de manière à former avec la phalangine u angle presque droit; tantôt elle est rabattue, sa surface articulaire surmontinl la phalangine. Il en résulte, dans l'un et l'autre cas, une déformation très* caractéristique. Lorsque la phalangette est rabattue, sa surface articulaire fait saillie sous la peau et soulève le tendon extenseur. En a\'ant, la saillie iê Textrémité articulaire de la phalangine est moins visible, mais facile à reootnaître par le palper. Le doigt est toujours raccourci et immobile au nivean Al l'articulation lésée. Jarjavay a signalé qu'une ecchymose transversale, linéaire, pouvait se montrer au niveau du pli cutané palmaire.

La luxation de la phalangette en arrière est la plus grave de toutes les Imitions des doigts. Elle se complique très-fréquemment d'une plaie à la te palmaire, plaie qui peut causer les accidents les plus sérieux. Sur 5& luxatiom» nous avons trouvé 32 fois la complication d'une plaie. Celle^i suppure le phi souvent et entraîne Tanlcylose. C'est la terminaison la moins lâcheuse. Ail 5 fois la plaie a été l'origine d'un phlegmon se propageant à Tavant-braSt cl 3 des patients sont morts (Diipuytren et Lala); 5 fois encore le tétanos I*e4 développé et un seul malade a été sauvé (faits de Cramer, Vanderbach, Bidtf^ Klin et Ekstrômmer). Sanson a vu 2 fois la gangrène envahir le doigt, qu'il y ait eu solution de continuité des tissus; l'un des malades prit le I et mourut. Dans un cas où il ne put réduire. Roux fit Tamputation de h phalange et l'opéré mourut d'infection purulente. En somme, il y a eu 8 dAb sur 55 luxations, ce qui est une effrayante mortalité pour une lésion qui ptni minime.

Mais ce n'est pas tout : que la luxation soit avec plaie ou sans plaie, ell résiste souvent aux manœuvres de réduction. Sur 52 cas, nous la trooiMl 15 fois irréductible. On fil 5 fois la résection de la tête de la phalangine (Tliiefrft Neboux, Norris, Nélaton, Ricliardson), 1 fois l'amputation (Roux); 5 fois 1^ dégagement du tendon fléchisseur (Kichet, Trélat et Dolbeau) ; 1 fois la secte de ce même tendon (W. Lee) ; 2 fois la section sous-cutanée des ligaments M^ raux (Malgaij^ne et Iliiguier); i foison abandonna la luxation à elle-même,! s'agissait de la phalangette de l'annulaire (Thèse de M. Burette, p. 3^).

Il va sans dire que, les luxations de la | halangette du |K)uce étant bctocoif plus nombreuses que celles des autres doigts, ce sont elles qui représcnleB presque tout le contingent des complications.

D'après un fait dû à Broca, la luxation abandonnée à elle-même sans M»

DOIGT (patbologie). 189

lion senît qaelquefois trèt-génantc. Dans ce fait, la plialaogette du pouce faisait un angle droil a?ec la phalange, et il ëtait impossible de la rabattre en avant, bien qu'elle présentât une certaine mobilité. I^e malade était fort empêché par cette dilTonnité et réclamait l'amputation. Broca s*y refusa. Les cliirurgiens se montreraient moins sévères aujourd'hui» parce que Tamputation de Teitrémité du pouce n*est plus considérée comme une opération dangereuse.

Du reste, la connaissance des obstacles à la réduction, d'une part, et, d'une autre part, de meilleures méthodes de pansement, contribueront, à Favenir, à rendre le pronostic des luxations plialangettiennes beaucoup moins grave.

Dans toutes les luxations incomplètes et dans beaucoup de luxations complètes, une simple preuion en sens inverse sur les extrémités osseuses suffira pour opérer la réduction. Si le déplacement résiste, il faut immédiatement recourir au procédé de Vimpukion après reuversemcnt préalable de la phalangette en arrière, pour empêcher Tinterposition du ligament antérieur. En cas d'insuccès, il faut incliner la phalangette latéralement pour dégager le tendon fléchisseur.

Malgré les succès obtenus, dans les cas faciles, par une simple traction sur la phalangette, on doit toujours se d'Tier de ce procédé, parce qu'il est capable de produire des interpositions qui rendraient la luxation irréductible.

Nous pensons qu*ou peut réduire, presque toujours, par le renversement de la phalange combiné à Vinciinaiion latérale et à Vimpulsion.

S'il y a une complication de plaie, si on est obligé de pratiquer la résection de la tète arlicnlaire, la section sous-cutanée des ligaments ou le dégagement trtificiel du tendon fléchisseur, il ne faut pas oublier de faire ces opérations par la méthode antiseptique.

b. LuxatioM en avant. Ces luxations, très-rares, n'ont été observées jmqa'à présent qu'au pouce; et, depuis le Traité de Halgaigne, nous n'en avons pas trouvé de nouvel exemple malgré des recherches bibliographiques étenèies. M. Burette (Thèse, p. 15) a essayé, sur des cadavres, de luxer en avant kl phalangettes des quatre derniers doigts ; il dit n'avoir pas pu y parvenir. Ce léultat négatif lui parait résulter de la conservation constante du tendon (xtenseiir. Si ce tendon venait à se déchirer, la luxation de la phalangette en avant pourrait s'eflectuer sans obstacle.

Elles reconnaissent, pour came ordinaire, un traumatisme portant sur l'extrénité da pouce et faisiint basculer la phalangette en avant.

La déformation est variable. Dans les observations de Dupuytren, de Jousset et de Sirus Pirondi, la phalangette était renversée en arrière. Son extrémité npérieore faisait saillie sous la peau en avant; son extrémité unguéale regarnit eo anière. Le pouce, au dire de M. Pirondi, présentait la forme d'un cmchel àangle presque droit ou même d'un petit marteau. Dans les observations le Ch. Bell et de Bourguet, au contraire, la plialan^'Ctte était légèrement fléchie vers la paume. À la face dorsale, on voyait la saillie de la phalange avec un ttfcocement au-dessous, tandis qu'à la face palmaire on sentait très-distint*tement la saillie de la phalangette, au niveau du pli articulaire. 11 y avait un noconrcistement marqué.

Qoella que soil l'attitude de la phalangette, les mouvements sont imposliUes.

La déchinire des téguments est aussi fréquente dans les luxations en avant ^ dant les luxatioiia en arrière. Sur 6 obsen'ations, 4 turenl tom^^V^foiibcs

I9U BOIGT (PATHOLOGll).

de pbiet 5 fois afec issue de la surboe artienlaire dt la phalangette. Ua des bleîaéi de Dupaytren fat pris de tétanos au beat de dix jeurs et moarnt.

Ch. Bell, Dupnytrea et Sinis Pirondi, n'eurent pas de diffieotfés à obtnir k rédoetioD. JoosseC au eootraire, fit de oombieuses tentatifes sans réussir; ao bovt de râgt-qvitre heures, il reoomoiença les manœavres et finit par rédime en pressant fortesKot avec Tanneau d'une clef sur là phalangette sortie k trafers h peau» en même temps qu*il Tempêchait de basculer en arr%*e. Vais une jnflawnination sappuratire s'empara de Tarticufation, les os furent dénudés et lé malade eut uneankyiose. Ancnne manœuTre ne put amener la rédoetion dans le oas de Boui^oet, nuds peu à peu la gêne des moinrements dianmia, et It fèabngette non réduite put exécuter quelques mouvements do flexion et d^extension.

Le prùmoêiie des luxations en avant est donc grave au point de rue dee accidents posnUes et an point de me des difficulté de la réduction.

Le procédé qui seoôble réossir le mieux est oehii de Timpitbhn avec fltxkm vers la paume.

c. Lusatûnu lalémUa. Elles paraissent encore plus rares qœ leihnitisDi en avant. Nous n'en connaissons qu'un seul exemple pour chacnn des àâ^

Elles ont été produites par une chute sur le pouce» le médins, raimahme» par un coup de pied sur rauriculaire (Léger, Traité des luxatkm»^ par Ugaigne, p. 770), par une forte secousse de la main pendurt que rextréanlédfr l'index était sninfienue immobile (Dugès).

La condition anatonique de ces luxations paraît être la déchirure eompBle des deux ligaments latéraux et du ligament antérieur. Les tendons llfihiiMiii et extenseurs accompagnent la phalangette dans son déjplacement, qui n*eat psi toujours directenent latéral, mais un peu postéro-latéral.

La luxation peut être complète ou incùmplèie^ et se faire en (Mon on A dedans.

Nous ne possédons qu'une observatiott de luxation latmie exîsme^ àml MalgaigDe, <pjî Ta daignée sous le nom de luxation incomplète en «rrîèin «la dehors de la phalangette du médius. Malgaigne ne vit la blessure que cinq I n semaines après l'accident. Le patient, garçon de douze ans, disait qns 11 phalangette du médius était, dans l'origine, renversée en arrière, nuii èm tractions, exercées pour la réduire, l'avaient ramenée à peu près dans la dinotiondes autres phalanges, c Sa base faisait saillie à la fois en arrière et • dehors. En dedans, au contraire, on sentait une saillie presque aîgui wem h peau, formée par le coiidyle interne de la phalangine. La phalangette était aMi mobile, surtont d'nn côté à l'autre, mais fl était impossible de la IMehir ••

Les obeervatioiis de luxatione latéralee interna sont celles ds Dngèfi et Gogué, de Léger et de Fleys. Cette dernière est surtout oflèbre, parée qu>li établit que k phalangette du pouce peut se luxer latéralement.

La phalangette repose sur le bord interne de la phahmginey et soaertréaritf unguéale s'incline en avant et en dehors. Dans le cas de Léger, l'oQgle de Ym^ culaire regardait même directement en dedans.

La luxation Utérale de la phalangette du pouce, observée par Fleye, prioMliit tout le» ciffaetèros de cette dâbrmatioa spéciale, t Les têtes artieulmes» dM» ^ perçoivent aisément, la phalange en dehors, la phalangette en dedans; k largeur du doigt au niveau de l'artkulaCion est une fois et demie II Ifgwr aormàh; aaeane sailKe appréciable en avant ou en arrière; la peau est

bOIGT I(patuologik). IM

I Doneineiit d&fairée. La luiation est bien une luxatkn de la phahsi'-

dedana, et cette luxatioa est complète i.

B|iUcalîoa d'une pkde parait se rencontrer dans les luaalîana latérale»

Âne Iréquence que dans les antres espèces de luxations des phalangettes .

ânq ûliaërfationsv elle existait deux fois.

QdîoD ae semble pas difficile, lorsqu'on intervient peu de tempe après

t. an bootd*nn mois, Léger obtint encore assez facilement la rëduetionv

bout d'un mois et demi, Malgaigne échoua. Il fit faire par Guersant la

na-cutanie d*une bride, et renouvelant ses efCorta, il n'obtint qu*uie

I partielle sans parvenir à corriger le déplacement latéraL Son petit

le Toulnt pas supporter le bandage contentif et le déplacement se

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DUIUT [(patuologik). iM

je« mais nunemeiit d&fairée. La luiatioD est bien une luxation de la phahsi'^ ilte en dedans, et cette luxatiea est complète i.

La eoniplkatioa d*iuie pkde parait se rencontrer dans les lusalîsns latérale* me la mtee fréquence que dans les autres espèces de Inzations des phalangettes. ir nos cinq oliserfationst elle existait deux fois.

La réfloctîoD ae semble pas difficile, lorsqu*on interriont peu de temps après Kcident. Au bout d*on mois. Léger obtint encore assez facilement la rëduetion, dûs, au bout d*un mois et demi, Malgaigne échoua. H fit faire par Guersant la ctioB anus-cutanée d'une bride, et renouvelant ses efCorts, il n obtint qu'ue idiiciîon partielle sans parvenir à «corriger le déplacement latéraL Son petit ialade ne voulut pas supporter le bandage contentif et le déplacement se •produisit.

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Plaies. Les plaies superficielles par instruments piquants, tranchaiiU 0» contondants, les gerçures, les crevasses, ne méritent d*attirer Tattention (p^* point de vue des conséquences qu'elles peuvent avoir. Elles sont les cao^ habituelles du panaris. Elles ouvrent la porte à la pénétration des virus, d^ substances septiques, des germes de toutes sortes dont il est tint parlé de Bfi^

DOIGT (pathologie). 195

t là tout leur danger. Pour le conjurer, il faut les laver avec soin, ) l'eau pure, soit avec un liquide antiseptique, les faire saigner, les * de toute substance étrangère par la succion, puis les soustraire au Tair et des objets extérieurs par un petit pansement occlusif. Si la I continuité est située au voisinage des plis articulaires, les mouve- I peau tendront sans cesse à la rouvrir: aussi le meilleur mojen d*en ettrisation est d'immobiliser le doi'^t correspondant. Ce traitement paty d'ailleurs, de celui que nous avons déjà indiqué, avec plus de propos des plaies de la Main et à propos du traitement préventif du ly. ces mots).

et pro fonda peuvent intéresser les artères, ouvrir les gaines synoflTompre la continuité des tendons et pénétrer dans les articulations Des. Il en résulte des complications plus ou moins graves, dont les éjà été traitées dans ce Dictionnaire et dont les autres doivent nous t

tare des gaines synoviales des fléchisseurs et surtout l'ouverture des maies du pouce et de l'auriculaire expose à des panaris sérieux et gmons, qui fusent du côté de Tavant-bras et prennent quelquefois Lions les plus graves. Nous n avons rien à ajouter à ce qui a été écrit it à propos des articles Main, Panaris, Stnovitb {voy. ces mots). ions tendineuses^ qui portent tantôt sur les tendons extenseurs, les fléchisseurs, ont déjà été étudiées aux articles Main et Tendon. Qvojons le lecteur, soit pour Tétude générale de cette complication, es opérations qu'elle nécessite.

me articulation phalangienne on métacarpo-phalangiennesi été ouverte [essure, le pronostic varie selon que la plaie est récente ou ancienne, grave dans le premier cas; et, en effet, l'expérience journalière prouve tiles articulations des doigts se cicatrisent souvent sans suppurer et ose consécutive. Mais, si la plaie articulaire date de plusieurs joui's, t enflammée, si elle suppure, Tankylose est presque inévitable, et il juefois mieux faire une amputation que de conserver un doigt rigide I les fonctions de la main. Notons toutefois que l'indication d'amputer 33 applicable au pouce, dont la longueur doit être conservée à tout dessus tout, il ne faut pas oublier que les plaies articulaires, négligées ignées, peuvent avoir des conséquences autrement plus graves que , qu'elles sont le point de départ d'accidents généraux inflammatoires icolier d'une pyohémie qui emportera le blessé. rrhagie n'est pas inquiétante, parce que les artères collatérales sont ès-eontractiles, faciles à comprimer ou à lier. Malgré les anastomoses ft qui exbtent entre les deux collatérales au niveau de la pulpe, le ieur ne donne ordinairement pas un jet de sang, et on peut s'exempter I la ligature. Mais il est toujours prudent de lier le bout supérieur eltre parfaitement à l'abri des hémorrhagies consécutives et secondaires, is à redouter aux doigts ces pertes de sang abondantes, persistantes et es, qui caractérisent les plaies artérielles de la paume de la main. 11 e bleue soit privé de tout secours, ou qu'il soit affecté d'hémophilie, les bémorrhagies digitales deviennent graves. rpê étrangers les plus divers, tels qu'éclats de bois, parcelles de jfmt épingles ou aiguilles cassées, petits fragments d'os ou de

196 DOIGT (pathologie).

pierre, etc., compliquent souvent par leur présence les plaies des doigts. Leof extraction est nâ^ssaire, sous peine de ?oir se développer autour d*eox un petit abcès ou un panaris. Cette petite opération est en général facile, et il est rare qu'on soit obligé d*agrandir la solution de continuité pour arriver jusqn*! eux. Lenoir a trouvé un grain de plomb incrusté dans une phalangette. L*oi n'était point altéré et on ignorait depuis combien de temps il logeait ce corp» étranger. Hais c*est là un fait de tolérance tout à fait exceptionnel. Morand t rapporté une observation très-curieuse, dans laquelle le corps étranger fut ivt mercure. Sa présence dans les tissus causa des accidents prolongés et sëri^n. 11 s'agit d'un jeune homme qui cassa un tube de verre pldn de mercure, hm empêcher la perte du liquide, qui sortait avec force, il appuya le pouce sur le bout cassé et pointu. Celui-ci pénétra dans la peau. La plaie parut guérie id bout de quelques jours. Hais bientôt le doigt s'enflamma, et un abcès s'étanl ouvert, une quantité assez considérable de mercure s'écoula avec le pus. Le doigt resta tuméfié et douloureux pendant plusieurs mois. De temps en temps des abcès se formaient et donnaient issue à des gouttelettes de mercure. An bout de six mois, l'état du blessé ne s'améliorant pas, Morand fit l'excisk» d'une partie de la peau du pouce au niveau de la pulpe. Les plaies fournirait encore quelques globules de mercure, mais les douleurs se dissipèrent entière* ment et le malade finit par guérir.

La menace d'une synovite, d'Une exfoliation de tendon, d'une ankylose, d'an panaris, est souvent conjurée par un traitement bien conduit. Le but vers^ lequel on doit tendre est de modérer l'inflammation consécutive et d'empécber la plaie de suppurer. Nous dirons bientôt avec détail quels sont les meillean^ moyens pour y parvenir. Mais indiquons dès à présent le lavage exact des surfaces saignantes avec un liquide antiseptique, la réunion des lèvres de la plue par la position, par des bandelettes agglutinatives ou par la suture, l'inimobilisation du doigt, les pansements par occlusion avec le diachylon ou mieux encorr avec le coton.

Lorsque la plaie est récente, il est toujours indiqué de chei*cher la réunio» immédiate. Beaucoup de chirurgiens, et nous sommes du nombre, n'hésitcot pu à appliquer dans ces cas un ou plusieurs points de suture. Mais, si l'on utA pas très-sûr de l'état antiseptique de la plaie, il vaiît mieux faire un pansement ouvert. Nous avons soigné dernièrement un boucher qui, en découpant sa viande, s'était donné un coup de couteau sur la face dorsale de la main gauche. L'articulation métacarpe- phalangienne de l'annulaire était largement ouverte et le tendon extenseur coupé. Après avoir soigneusement lavé la plaie avec uœ solution phéniquée, nous suturâmes le tendon avec un fil de catgut. Pardessus nous suturâmes la peau avec trois fils d'argent, puis nous appliquâmes no pansement phéniqué et ouaté. Au bout de huit jours, lorsque nous fîmes le premier pansement, la réunion immédiate était obtenue. Il n'y a pas eu d'afl* kylose et tous les mouvements du médius sont revenus. Nous pourrions citer beaucoup de faits analogues.

Lorsque la plaie suppure, on peut encore éviter les accidents ou modérer ceux qui ont commencé à se produire. Mais il faut que le malade garde le repo^ et qu'il se soumette à des pansements antiseptiques. H. Venieuil rappiMrte qu'un boucher, qui avait continué à travailler avec une petite plaie articulaire de l'annulaire, fut pris de fièvre et de tous les symptômes de la pyohémie confirmée. Cependant, en désinfectant complètement la plaie articulaire avec

DOIGT (PATBOLOGIl). i97

des hvigei et des btins ph&ûqués, il parvint à arrêter les accidents et à amener une guërison ]»«sqae inespérée.

Indépendamment des plaies dont nous venons de donner une idée générale, les doigts sont encore exposés, par leurs usages et par leur forme mince et allongée, à des blessures qui offrent des caractères spéciaux et que nous devons décrire à part. Ces blessures sont : les sectUnu complète» des doigts^ les plaies par écroÊemeniy les plaies par arracfiement^ les eonstrictions on étranglements àesdùi^,

a. Section des doigts. Greffe de la partie coupée. Les instruments Irancfaants, tels que des couteaux, des rasoirs, des tranchets, des haches, des dseauXy des éclats de verre, etc., et quelques instruments contondants, comme des scies droites ou circulaires, de fines cordes mues avec une grande vitesse, iroduisent aux doigts des plaies, qui sont caractérisées par la séparation complète, ou presque complète, d*un segment de ces organes.

Le trait de la section est oblique ou perpendiculaire à Taxe du doigt. Tantôt les parties molles ont été seules coupées, tantôt la section intéresse à la fois les partiel molles et les phalanges. Lorsque la séparation est incomplète, la partie détachée pend au doigt par un lambeau cutané plus ou moins étroit. Lorsque b séparation est complète, le doigt semble tronqué d*une façon irrémédiable. Toutes ces variétés dans la disposition de la plaie offrent un grand intérêt pour ie traitement.

H. Bérenger-Féraud a noté la fréquence relative de ces sortes de blessures suivant les différents doigts, et a trouvé les chiffres suivants :

Cai.

Pou» ÎO

Indti 29

Médiu» 14

Annulaire 11

Aoriculaite 15

Après une section incomplète, le premier soin du blessé, ou des personnes qui l^eDtourenty est de réappliquer la portion coupée et de la maintenir en place par une compression, qui a en outre Tavantage d'arrêter Técoulement ttDgiiin. L*liomme de Tart n*a souvent à intervenir que pour régulariser et eoMoUder la coaptation. Si le lambeau intermédiaire contient quelque vai»leao, la réunion est presque certaine. U est même arrivé que des blessés, ne pouvant se résigner à perdre une extrémité digitale, qui ne tenait plus que par ane languette cutanée, ont pour ainsi dire imposé la conservation à leur médecin, et ont eu la satisfaction de voir les parties reprendre. De là à réappliquer des portions de doigt totalement séparées il n y a qu'une nuance, et le succès a souvent couronné cette tentative.

L'anaplastie chirurgicale, depuis longtemps connue, et les expériences modernes sur Tente ou la greffe animale, expliquent la réussite de ces implantations de tissas, et prouvent que Ion peut beaucoup oser dans cette voie. On ne eonpie plus les laits de doigts coupés, qui se sont réunis par ce mécanisme. H. Bérenger-Féraud en a rassemblé 87 exemples (53 faits après division incomplète, 34 faits après division complète), et en consultant notre bibliographie on peut encore y lyouter plusieurs cas.

Que les doigts soient complètement ou incomplètement séparés du reste de main, las phéDomèoes de la cicatrisation sont sensiblement les mêmes. U arrive

senlement que la réussite de la greffe est beaucoup plus précaire dans le premier cas. Nous étudierons surtout les divisions complètes» comme étant les plus importantes et les plus curieuses. Il sera facile d*appliquer aux difisions incomplètes ce que nous allons dire des premières.

• La pulpe des doigts, comprenant ou non une portion de l*ongle, rqprend facilement racine quand on la réapplique sur la surface saignante dont elle a été accidentellement retranchée. Nombre d*auteurs attestent la réalité de ee fait. — Vclpeau a communiqué à TAcadémie de médecine Texemple de Gorsse qui 8*était emporté avec un rasoir la pulpe de Tindex. Le morceau réappliqné reprit. Un garçon de douze ans se coupe l'extrémité de Tindex, qu'il apporte dans un chilfon de papier au chirurgien anglais Hason. Celui-ci suture la partie détachée avec des fils d*argent. La réunion a lieu. — On lit dans le BuUeiin ie thérapeutique (t. NI, p. 454, 1867) qu'une cuisinière se tranche l'extrémité de l'annulaire. Le doigt est comme taillé en bec-de-flûtc par une incision qui comprend le tiers de l'ongle et la partie correspondante de la pulpe. Le fragmeot qui a été jeté est retrouvé, lavé et réappliqué. Réunion. — Nous pourrions citer plusieurs autres observations analogues. Mais le succès de ces grefles n'est j plus douteux pour personne. Sans être constant, on doit toujours l'espérer dios i les conditions précédentes, c'est-à-dire lorsque le fragment détaché ne contient i que des parties molles, !

Lorsque la section intéresse les os, la greffe est-elle encore possible? On ne i saurait répondre à cette question sans distinguer les cas dans lesquels la phaha- 3 gette est tranchée, en même temps que les parties molles, de ceux oîï la sectioa 9 porte plus haut sur la seconde ou sur la première phalange. a

La vitalité est si grande à l'extrémité des doigts, que la greOe réussit alors 1 même qu'une portion de la phalange a été coupée. Le travail d'adhésion se bit 9 simultanément entre les parties molles et les fragments osseux ; et si la réunioD 1 des surfaces osseuses vient à échouer, les parties molles ne se cicatrisent pis moins, et restent unies pendant Télimination d'une partie de la phalangette nécrosée. C'est ce qui arriva dans l'observation si connue de Beau. Due iDfi^ mière, de quarante et un ans, se coupa complètement l'extrémité du pooee gauche. Le bout du doigt fut réappliqué une demi-heure après l'accident. Us chairs reprirent, mais la parcelle de phalangette coupée ne reprit pas et s'élinin avec une petite eschare. En 1838, Bertrand publia un fait de greffe de lotie la phalangette. Une dame, en découpant à table, se trancha le pouce gaock au niveau de l'articulation de la première et de la seconde phalange. L'eilrimité du doigt tomba sur la table. Bertrand, ayant été appelé, fit austitdth réapplication. Au bout de huit jours la cicatrisation était complète. Lapbihogette resta ankylosée. L'adhésion semble s'être opérée, dans ce cas, entre à» urfaces articulaires, ce qui ajoute encore à l'étrangeté du résultat. Ce bil extraordinaire aurait besoin d'être confirmé par d'autres faits semblables, poor ne laisser aucun doute dans l'esprit.

Il n'y a peut-être aucun exemple de réunion après la section complète i^ doigt au niveau de la première phalange. L'observation déjà ancienne de H. W. Bailey prête beaucoup trop au doute pour qu'on puisse l'admettre comme un exemple convaincant. On y lit qu'un laboureur, ayant eu par loet' dent le doigt du milieu coupé de manière que la première phalange en a9ttil été' entièremeiit séparée depuis une heure et demie, s'adressa à M. Baikj* Celui-ci replaça la phalange et la fixa par un bandage. Une^ semaine aprte U

DOIGT (pathologie). 19d

réunioo fat opërâe. On sentait disrinctement nne pulsation à rextrémilé du doigt et sa couleur paraissait naturelle. L*ongle tomba quinze jours après. La râuiion fut complète au bout de cinq semaines. Le doigt malade était aussi fort et anssi sensible que les autres, mais sa première phalange avait perdu toute faculté de flexion. S'agit-il réellement de la première phalange ou phalange métacarpienne, ou 8*agit-il seulement de la première phalange en comptant de bas en haut, c'est-à-dire de la phalangette? Nous penchons fort vers cette iotoprétation, et alors le fait n*a rien d'invraisemblable.

La réussite de la grefTe, après la divUion complète d*un doigt au niveau de la deuxième phalange, parait possible, mais elle est extrêmement rare. Balfour a vu un homme qui s*était abattu Tindex d*un coup de hache. La section du Mgt était oblique et s'étendait de l'extrémité supérieure à l'extrémité inférieure de la deuxième plialange. La surface de la plaie était très-nette et se terminait par un lambeau aigu. L'extrémité coupée était blanche et froide. Le rapprochement fut fait, aussi exactement^ que possible, vingt minutes après l'aecident. La réunion eut lieu, maison ne sait si les mouvements se rétablirent. L'obliquité de la section, en multipliant les points de contact, a certainement favorisé Tadliésion dans le cas précédent, car je ne connais aucun exemple de greffe avec une section transversale complète.

Mais il en est tout autrement, si la section nest pas complète, si un lambeau ^asculaire fait encore communiquer les deux parties du doigt coupé. Dans ces drcooftanoes le succès de la greffe est toujours probable, sinon certain. En Toici un exemple : un jeune soldat se coupe la deuxième phalange de l'index à la partie moyenne. L'extrémité du doigt ne tenait plus que par un lambeau de peau hrge de un centimètre et demi environ, et qui devait contenir une des eollatérales. La réunion est faite par M. Bédié. Au bout de quinze jours la eonsoUdation osseuse était assurée. Par la suite, les mouvements de ce doigt détinrent aussi complets que ceux de son congénère, et c'est à peine si Ton mt la cicatrice des parties molles et osseuses.

En résumé, la grelTe d'une portion de l'extrémité du doigt réussit souvent, kîen que la partie détachée contienne un segment de phalangette ; mais la fték d'un doigt coupé au niveau de la seconde ou de la première phalange éàune, pour ainsi dire, constamment, à moins que les deux tronçons ue soient rfonis par un lambeau vasculaire. Les sections incomplètes ont, dans tous les cai, beaucoup plus de chances de réussite que les sections complètes, et ces chanees sont d'autant plus grandes que le lambeau intermédiaire contient plus de vaisseaux intacts.

D est rare que la portion greffée ne subisse pas quelques modifications tro- (èiques pendant le travail de la cicatrication. L'épiderme se flétrit ordinairement, prend une teinte brune et tombe. L'ongle se détache aussi. 11 semble que tous ks tissus réappliqnés vont se mortifier. Mais il n'en est rien. Au-dessous de f épidémie qui s'exfolie, une nouvelle couche épidermique se reforme, l'ongle fqwusse, le derme reprend une teinte rosée. La vie est revenue dans tous ces tissus, et le point de jonction ne se traduit plus que par une cicatrice li- ■éaire.

La réunion immédiate est le cas le plus favorable; mais il ne faut pas désespérer do saocès, si les surfaces rapprochées suppurent partiellement. Quelquefû même une portion des parties molles et de l'os se mortifie et s'élimine. Oft n'obtient alors qu'un demi-succès, qui atténue plus ou moins la muti-

390 DOIGT (pathologie).

lalion digitale. L*échec est complet, lorsque toute la greflc tombe en gan. grène.

Les parties greffées ne recouvrent pas toujours Tintégrité de leurs fonctioai. Quelquefois elles sont plus molles» plus maigres, comme atrophiées. La sennbilité est longue à y revenir. Dans les cas les plus heureux elle se rétablit complètement ; d'autres fois elle reste obtuse et comme engourdie. Il est rare que les mouvements se rétablissent, soit parce que les articulations s'ankylos^t, soit parce que les tendons ne se réunissent pas.

Malgré ces inconvénients éventuels, on doit toujours tenter la greffe, lorsqu'il s*agit de l'extrémité du doigt, et même lorsqu'il s'agit d'une portion pios étendue, surtout lorsque la section n'est pas complète.

Les conditions qui favoriseront le succès sont : le jeune âge, la promptitude de la coaptation, la propreté minutieuse des surfaces saignantes, l'immobiÛsatioD complète des parties coaptées, une douce compression exercée sur elles, une température constante et se rapprochsint de celle du corps.

La promptitude de la coaptation est certes une condition des plus importantes. Cependant la vitalité du segment digital peut se conserver un assez long temps, et il ne faudrait pas désespérer de sa réunion après une séparation qui aurait duré une demi-heure, une heure et une heure et demie. Plusieurs observations prouvent qu'une greffe tardive donne quelquefois un heureux résultat.

Avant de rapprocher les parties, une condition essentielle est de nettojer exactement les surfaces saignantes de toute souillure et de tout corps étranger. On se propose d'obtenir une réunion immédiate, il faut donc s'entourer de toota les précautions qui conduisent à ce résultat. Les lavages avec de l'eau pure sont insuffisants et nuisibles. Il faut faire les lavages avec des solutions pÛuquées, boriquées ou salycilées, puis appliquer un pansement antiseptique.

Quant à l'immobilisation, on l'obtient en fixant les parties comptées avec des bandelettes agglutinatives ou avec une suture, puis en plaçant autour du doi||t et de la main le bandage ouaté d'A. Guérin. Ce bandage n'a point de rini dans ces cas, non-seulement parce qu'il assure l'immobilisation des parties greffées, mais encore parce qu'il remplit deux autres indications capitales, eeUes d'exercer une conipi*ession modérée et d'entretenir une température constante. Nous allons revenir sur l'excellence de ce bandage dans le chapitre consacré m écrasements des doigts.

b. Plaies par écrasement. Plaies par armes à feu. Les plaies contaria des doigts sont en général des plaies par écrasement^ c'est-à-dire des plaie» produites par la compression ou le pincement de ces appendices entre des corps qui tendent à se rapprocher avec force. Nous y joignons les plaies par explosk» de la poudre à canon ou par l'explosion d'autres substances analogues et ee^ taines plaies par armes à feu^ parce qu'elles amènent les mêmes conséquenoei que l'écrasement. Les plaies par balles, qui occasionnent des sections netteit ressemblent aussi aux plaies dans lesquelles l'instrument contondaui tranehe et emporte une portion des doigts.

Les plaies par écrasement sont beaucoup plus fréquentes et beaucoup plos importantes que toutes les autres plaies qui affectent les doigts. On le cooçoit sans peine, lorsqu'on réfléchit à la variété des causes qui peuvent les produire, aux mutilations et aux accidents qui en résultent. Les découvertes del'induatrie moderne ont eu pour effet de les multiplier dans de grandes proportions. Les ouvriers qui manœuvrent les machines, les engrenages, les balanoi6ri« kl

DOIGT (pathologie). SOI

piloos, ks cjliodres à laminer, à imprimer» etc., y sont de beaucoup les plus exposa. Pendaul les six dernières années de mon service à Thôpital de la Pitié (de 1878 à 1884) j*ai eu Toccasion de soigner 81 plaies par écrasement des àûgts, 76 chez des hommes, 5 seulement chez des femmes. 30 fois elles liaient élë produites par des machines (engrenages, cylindres, balanciers, diemin de fer) ; 42 fois par la chute d*un corps lourd, tel qu*une pierre, ou h pression entre deux surfaces solides; 5 fois par morsure d*homme; 3 fois par morsure de cheval; 1 fois par morsure d*un fort perroquet.

Indépendamment du sexe masculin, qui est la première de toutes les causes ptédisposantes, Tâge joue un rôle assez important. Ainsi entre vingt et quarante aas, époque de la vie oh Ton travaille avec le plus de vigueur, nous comptons 47 cas d'écrasement; au-dessous de vingt ans, 16 cas, et au-dessus de quarante ans, 17 cas. Les doigts du côté droit sont un peu plus souvent atteints fw ceux du côté gauche (32 fois à droite, 27 fois à gauche). Les doigts des deux mains ont été pris à la fois dans 2 cas. Le pouce et l'auriculaire échappent à Técraseroent un peu plus souvent que les autres doigts. Le médius y est le plus prédisposé. Ces données résultent assez nettement de notre statistique :

Le ponee compte 17 plaies par écra»emeDt.

L'iMlei 27 — —

Le médiu» 33 — —

L'iinoalalre 20 — —

L'auricalairt. • 14 — —

Depuis les lésions d'une simple plaie contuse jusqu'à celles du broiement le pios complet, on observe tous les intermédiaires.

fiuis un premier degré, les parties molles sont seules atteintes. La peau piéiente une ou plusieurs plaies irrégulières, dont les bords sont mâchés, ^éeoilés, eccliymosés. Quelquefois, au contraire, la solution de continuité est ifediligne et l'épiderme ofTre une cassure aussi nette que celle d'un morceau 4e verre. Cette disposition s'observe à la fdce palmaire et surtout à la pulpe. 11 aeaiUe que les téguments ont éclaté, comme une vessie, sous l'iniluence de la CQOipression des tissus qu'ils enveloppent. H. Guermonprez appelle avec raison ces sortes de plaies plaiei par éclatement. Les lobules graisseux du tissu «éBnlaire sous-cutané sont projetés entre les lèvres de la plaie, où on les voit Cura hernie. L'ongle est soulevé, luxé ou totalement emporté. Souvent les (dues synoviales sont déchirées. Les tendons sont mis à nu et plus ou moins hcérés.

À un degré plus avancé, les phalanges sont brisées, les articulations ouvertes ctbxées.

Enfin, l'écrasement peut être tellement complet que les os sont broyés. Le Ugt est alors aplati^ déformé, déchiré en lambeaux. Quelquefois son extrémité ^M emportée. D'autres fois elle ne tient plus que par quelques faisceaux tenlioeiix, qui résistent plus que les autres tissus à l'action des corps contondants. L'éerasement atteint souvent plusieurs doigts et s'étend même à la paume de kmain, ce qui augmente singulièrement la gravité de la blessure. J'ai noté que sur 73 cas d'écrasement 39 fois un seul doigt avait été pris, 21 fois deux doigts, 6 fois trois doigts, 1 fois quatre doigts et 6 fois tous les doigts; 16 fois b paume de la main avait participé au traumatisme.

Comme dans toutes les plaies contuses, l'hémorrhagie est rarement redoutable. I^ artères eollatërales dédiirées fournissent peu ou point de sang. L'hémo^V^*^

20d DOIGT (pathologie).

86 fait spontanément on sous l'inûuence de quelques affusions d'eau froide et des moyens les plus simples.

En général, la douleur est peu considérable au moment de l'aocidenL Elle survient quelques instants après, et se traduit par un engourdissement douloureux qui envahit toute la main. Cependant nous avons vu des blessés faire exception à cette règle et ressentir de vives souffrances, des tiraillements et dei élancements partant du doigt écrasé. H. H. Larrey a signalé les tremblements convulsifs qui s*emparent de la main chez quelques sujets nerveux.

Les mouvements spontanés des doigts écrasés restent assez libres. Il est remarquable de voir les patients mouvoir avec une certaine aisance et presque suns douleur leurs doigts di lacérés. Ils se donnent ainsi la triste satisfaction de croire que la blessure est moins grave qu'elle n*est en réalité.

. Vers le deuxième jour, on voit survenir le gonflement inflammatoire dei parties qui continuent à vivre; celles, au contraire, qui ont subi une attritioo trop profonde pour conserver leur vitalité, sont en voie de mortification. Pesl peu, les esquilles, qui ont perdu leurs adhérences, tombent. La peau et letioa cellulaire gangrenés s'éliminent. La plaie se couvre de bourgeons cbamas et suppure. Elle est beaucoup plus étendue que les premiers jours par suite de rhypertrophie des tissus qui se réparent. A ce moment, il n^est pas rare qii*aiie portion de phalange ou une phalange tout entière, dépouillée de parties molief et nécrosée, fasse saillie à la surface des bourgeons charnus. Les tendons mortifiés, dont l'élimination est si tardive, se montrent aussi dans le fond de b plaie comme des cordons blanchâtres infiltrés de pus. H faut, en général, vingt I trente jours pour que ces derniers restes de la mortification tombent à leor tour. Enfin la plaie, complètement débarrassée, demande encore, selon son étendue, plusieurs jours et même plusieurs semaines pour se fermer. La dorfe de la guérison est, environ, d'un à deux mois.

Des complications multiples peuvent survenir pendant le cours de la dratrisation ; ce sont des lymphangites, des érysipèles, des phlegmons des gaines, der phlegmons diflus, la pyohémie et le tétanos si souvent observé dans les plM contuses des doigts et des orteils. Le principal but d'un traitement bien oondflit est d'éviter ces complications dont quelques-unes sont mortelles.

Le pronostic est sérieux. Si la vie n'est ordinairement pas compromise, hi fonctions de la main seront presque toujours altérées. Tantôt un ou plusietfi doigts sont perdus ou tronqués ; tantôt ces organes subsistent, mais ils loai déformés, ankylosés, adhérents, incapables de rendre des services. Quelqntf malades sont même tellement gênés par ces doigts rigides et inutiles, qn*ik viennent plus tard eu réclamer l'amputation ; preuve évidente qu'il y a QO^ limite dans la conservation des doigts écrasés. Nous nous expliquerons IkM sur ce point délicat du traitement.

Dans son Rapport sur le service médico-chirurgical pendant les goerî^ d'Orient et d'Italie, Chenu a donné une statistique des blessures des doigts ptr armes à feu. Comme ces blessures se rapprochent de nos plaies par écrasenMflti il est intéressant de reproduire ici les résultats qui ont été obtenus.

1® Pendant la guerre d'Orient 1857 :

Armée française.

Sur 458 fracture» de doigls p«r Ulle, éclat» de projectile», ^ jg Mnsionné» "*** ^«<^«*»* l 11 moru. -ilO p. 100.

DOIGT (pathologie). i05

Armée anglaise.

S 81 guéris.

m éTicoés 3 morts. —0,96 p. 100.

S* Pendant la guerre d*lulie 1859-1860 :

S 97 guéris oa éTscnés. 7 pensionnés.

2 morU. — 1,88 p. 100.

' ( 345 guéris on évacués.

Sur 480 coups de feu à la main (doigts, paume) 1 10 pensionnés.

' 25 morts.— 5,90 p. 100.

Ed additionnant le nombre des décès et le nombre des blessures, on arrive à ui total de 41 décès pour 1349 blessures; ce qui représente une mortalité de S,03 pour 100, chiiTre minimum, car parmi les évacués quelques-uns ont pu meoomber tardivement. Cette mortalité de 3,05 pour 100 est ci^rtainement plus âevée que celle des hôpitaux civils, mais elle s'explique de reste par les conditioiis défectueuses qui se rencontrent dans les ambulances d*une armée en eunpagne. Nous ne connaissons pas exactement quelle est la mortalité actuelle des écrasements des doigts dans les hôpitaux de Paris. Tout ce que nous savons^ c'est que sur nos 81 blessés il n'y a pas eu de décès.

La statistique de Chenu nous apprend encore que sur 1006 survivants à ces blessures» dans les armées françaises seulement, il y a eu 155 pensionnés, c'est-à-dire 135 sujets (13,41 pour 100) gravement estropiés! et ayant besoin fane pension pour vivre. Nous ferons encore remarquer que c*est là un chifire ■Hoimnm d'estropiés, car sur le nombre des évacués beaucoup peut-être sont restés infirmes.

Lorsqu'on se trouve en présence de doigts écrasés, la première question à lésoodre est celle de savoir s'il faut intervenir ou s'abstenir. L'abstention est tout indiquée, lorsque les lésions sont peu profondes. Hais dans les cas où les pirties molles sont dilacérées, où les articulations sont ouvertes et où les phakiges sont brisées comminutivement, que convient-il de faire? L'abstention est onore la règle.

On ne doit jamais amputer les doigts après les graves traumatismes qui nous

•ecapent, parce que le chirurgien le plus habile ignore ce qui va se mortifier

et ee qui va continuer à vivre. Il se trouve donc dans raltemative ou de couper

an-dessous de la limite de la gangrène et de faire une opération inutile, ou

d'imputer au-dessus de cette limite et de retrancher des parties dont la conscr-

utioD a le plus grand prix. Mieux vaut laisser à la nature le soin de faire la

fvt de la gangrène et n'agir que consécutivement. Ce n'est que dans les cas

oà les extrémités digitales ne tiennent plus que par un tendon, par un tractus

ttreox, par un lambeau cutané très-étroit, qu'on est autorisé à les retrancher

d'emblée avec des ciseaux. Et même, lorsque le pouce est en cause, les tenta-

tifesde conservation les plus hardies sont de rigueur.

Mais l'abstention opératoire favoriserait certainement l'apparition des complicalious signalées plus haut, si on ne pansait pas avec attention ces plaies infnctaeoses. Le premier soin est d'enlever les corps étrangers et les esquilles pv des lavages et des injections avec une solution antiseptique. On réduit Osoite le mieux possible les fractures et les luxations, puis on applique le pansement.

Le metlkur pansement est celui qui prévient et modère le mieux les acci-

204 DOIGT (pathologie).

dents iuflammaloires. On emploie dans ce but les iiTÎgations continues, k pansement par occlusion de Ghassaignac, le pansement de Lister et le pansement ouate de H. A. Guérin.

I^s irrigations continues d*eau froide ou attiédie sont encore mises en usage par quelques chirurgiens. Appliquées aux plaies dos doigts, elles ont le grave inconvénient d'obliger les blessés à garder le lit, puisqu'elles doivent être faites sans interruption pendant plusieurs jours, sous peine d'être inenicaces et même de produire des réactions inflammatoires dangereuses. Hais le principal reproche que nous leur adressons, c'est de ne pas mettre à l'abri de l'infection purulente.

Le pansement par occlusion de Ghassaignac est fait avec des bandelettes de diacbylon placées parallèlement à l'axe du doigt et réfléchies sur son extrémité. En imbriquant ces bandelettes et en les réunissant par quelques bandelettei circulaires, on forme autour du doigt un dôme ou une calotte, d'où le nom de pansement en calotte. Ge pansement, vanté par H. Després et par H. Lespine, son élève (thèse de Paris, 1877), trouve son application d^ns les cas oh la blet* sure n'affecte qu'un ou deux doigts et dans les cas où le délabrement n'est pii trop grand. Hais il a l'inconvénient de laisser sourdre sous les bandelettes no pus noirâtre, assez abondant et d'une odeur fort désagréable. H. Lespine i donné une statistique de 53 plaies des doigts traitées par ce moyen. Sur ee nombre, il y eut 8 complications inflammatoires dont 1 grave, puisqu'il y t eo phlegmon de la main et de l'avant-bras, et 1 complication de tétanos suivie (b mort. Le pansement de Lister et le pansement ouaté permettent d'obtenir de meilleurs résultats.

Le pansement de Lister est surtout indiqué dans les cas où les gaines sjniviales et où les articulations sont ouvertes. En favorisant la réunion immédiaie il prévient les fusées purulentes dans les gaines, les suppurations articuliini et les phlegmons. 11 donne une sécurité absolue au point de vne de l'infectiea purulente. Hais il est impuissant à empêcher la gangrène et, celle-ci une fois pnh 'duite, il perd ses avantages. J'ai souvent remarqué que, dans les écrasemenli des doigts avec sphacèle, le pansement de Lister gêne et retarde le travail d'ét * mination des parties mortifiées, tout en restant un ex'cellent pansement au poiil de vue de la prophylaxie des accidents. Aussi j'y ai renoncé toutes les fois qu'il y a un grand délabrement qui présage la gangrène, et que je n'ai pas l'espoir d'une réunion immédiate.

Le pansement ouaté de H. A. Guériii est le pansement de choix dans les cis graves où plusieurs doigts sont écrasés avec des lambeaux, des fractures oontminutives et des menaces de gangrène. Etant admis qu'il ne faut faire aocmie amputation immédiate, c'est le pansement qui place les plaies contuses àx» les meilleures conditions pour l'élimination des escliares et pour la cicatrisatioa. Et d'ailleurs il ne le cède en rien au pansement de Lister pour la prophylaxie te complications ^Kissibles. Voici en quelques mots comment j'applique ce peoi^ ment : après avoir exactement nettoyé les plaies avec une solution phéokpifc an 20*, après avoir réduit les fractures et les luxations, je recouvre les doig>> malades avec une ou plusieurs feuilles de gaze antiseptique. Cela fait, je place dans les espaces interdigitaux des tampons de coton en m'assurant que k* doigts sont dans une attitude étendue, attitude que je maintiens qudqnefNS 4ivec une petite attelle bien matelassée de coton. J'entoure ensuite la mais ^ l'avant-bras d'une épaisse couche de coton, comprimée sur le membre avec ph* sieurs bandes roulées. Généralement il n'y a ni douleur, ni réaction inflamoi*

DOIGT (pathologie). i05

ire et, dès le lendemain» le malade se lève et se nourrit comme à Tordiire. Si, par exception, les souiTrances persistent, s*il se produit vers la main le sensation de chaleur avec des douleurs pulsatives, je maintiens la main ns une position élevée et même j'applique sur elle, par-dessus le bandage, le vessie pleine de glace.

Le pansement ouaté doit être laissé en place de dix à vingt jours, selon toidue et la profondeur de Técrasement.

Lorsqu*on enlève Tappareil, les parties mortifices adhèrent au coton et sont nportées avec lui. D^ bourgeons charnus vermeils recouvrent les plaies, les iknlations et les os. S*il reste des tendons nécrosés et des lambeaux breux qui ne soient pas encore détachés, on en débarrasse la plaie en les cou- Mit avec des ciseaux.

Lorsque la nature a accompli son œuvre de séparation entre les parties mortes l celles qui doivent vivre, le rôle du chirurgien commence. Doit-il conserver ont ce que la gangrène a épargné? Noms ne le pensons pas. Certains doigts at gardé leur longueur, mais ils n*ont plus de tendons, mais ils n ont plus le phalanges et partant plus de solidité, mais leurs articulations seront enkylosées. iprès la cicatrisation, ces doigts resteront à Tétat de tiges immobiles, et par OQséquent nuisibles pour les usages de la main. S*il est toujours indispensable le conserver au pouce toute la longueur possible, en raison de ses mouvements ;'<ypositîon, que peut faire un ouvrier d'un index, d*un médius, ankylosés? 11 aodrait mieux pour lui que ces doigts n'existassent plus. C'est pourquoi le hirorgien est quelquefois conduit à retranclier secondairement des doigts qui ont devenus impropres à rendre des services. Hais il doit faire ces ablations ne une trèsrgrande parcimonie, ne couper que l'extrémité du doigt, en laisut la première phalange ou un tronçon de la première phalange, et ne se énodre à amputer tout le doigt que dans les cas oîi l'articulation métacarpo- Uangienne est complètement détruite. Et s'il conserve des doutes sur le etour possible des fonctions d'un doigt, il doit temporiser encore, remettre xn intervention à plus tard, et appliquer un nouvel appareil ouaté ou quelque MBement antiseptique, qui lui permettra de surveiller chaque jour les progrès khguérison. Sur mes 81 observations d'écrasement nous avons dû faire 9 fois me imputation secondaire, 7 fois l'amputation a porté sur un seul doigt, 1 fois nr trob doigts et 1 fois sur quatre doigts simultanément.

Nos 81 blessés ont tous été traités avec le pansement ouaté de H. A. Guérin spèi lavage avec une solution phéniquée. Comme je n'ai eu aucun décès ni aucun Mdent, même après les amputations secondaires, je suis autorisé à préconiser Teuellence de ce traitement dans les plaies par écrasement des doigts.

e. Plaies par arrachement. Lorsque les doigts sont soumis à une traction puante, leur coh&ion finit par être vaincue. Ils cèdent dans un point de leur Winoité, et leur séparation donne naissance à des lésions remarquées surtout iffÔB que Morand en a fait le sujet d'un mémoire à l'Académie de chirurgie.

Les arraehemenii des doigts sont beaucoup plus rares que leur forme et leurs >nges ne le feraient supposer. Deux conditions, dont la réunion est assez diffidei réaliser, sont, en effet, nécessaires pour que ce traumatisme se produise : il bot d'abord que le doigt soit saisi avec une force capable de l'empêcher de gliiKr,niais incapable de le couper ou de le broyer; en second lieu, il faut qu'il toit entraîné, au même moment, par un mouvement irrésistible ou par une MooQsse brosqne, provenant soit de l'agent vulnérant, soit du patient lui-même,

DOIGT (FiTHOLoaii).

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