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SIS DOIGT (pathologie).

qui cherche â se soustraire à la blessure. La force qui ëtire le doigt s'ajoute souvent à celle qui le retire, et ces deux forces concourant au même but ont use action d*autant plus efficace et cerbine.

Une des causes le plus souvent indiquée est une morsure de cheval. Celui-ci pince entre ses dents Textrémité d*un doigt, et Tarrache par un brusque moa« vement de tête. J. et II. Larrey ont signalé cet arrachement chez les aviliers qui, en conduisant à pied leurs chevaux, ont la mauvaise habitude d'enrouler la bride autour d*un de leurs doigts et sont tout à coup surpris par qq écart ou un brusque mouvement de la tête de Tanimal. MM. Legouesl et Nogier ont observé le même accident par un autre mécanisme : au moment où le cavalier engage Tindicateur dans Tanse que forme la bride passée dans Tanneau d'attache, le cheval tire au renard et emporte Textrémité du doigt. Chez les ouvriers, le doigt est pris dans une machine, entre les dents d*un engrenage, entre une poulie et la courroie ou la corde qui glisse sur elle. J'ai observé un homme qui, ayant appliqué la main sur un arbre de transmission en mouvcmeot, introduisit par hasard Textrémité de son index dans un trou qui servait à recevoir des instruments. Sentant sa main entraînée, il ût un violent eflort pour h dégager : l'extrémité de l'index resta au cylindre. Dans quelques cas, l'ageat Tulnérant, qui saisit le doigt, reste immobile, et la force qui produit l'arrachement vient tout entière du blessé. Ainsi, Huguier a vu l'annulaire arraché pendant refiort fait pour retirer le doigt, qui était comprimé entre deux plaques en fer. A. Paris a constaté la même blessure sur un pouce qui avait été prit entre un tombereau et la traverse de bois sur laquelle il vient se rabattre aprèi avoir été déchargé. Dans une de mes observations, le poids du corps fut l'agent de la rupture : une fenêtre à tabatière s'élant brusquement fermée sur la main d'un garçon de dix-neuf ans, celui-ci resta suspendu par le petit doigt qui le rompit et se sépara au niveau de l'articulation phalangettieniie. D'autres ibii, comme dans les cas de Blacstock, de Witkowski et de Malaese, Tanneau qu'en porte au doigt ou le doigt lui-même s'accroche à un clou ou à une pointe de bft et le poids du corps entraîné dans une chute produit l'arrachement.

En jetant les yeux sur le tableau ci-joint, on peut se convaincre que le ponoe est, de tous les doigts, celui qui est le plus souvent arraché. Après lui, viennent l'index et l'annulaire. L'auriculaire est moins souvent atteint. Je ne conniii aucun exemple d'arrachement au médius.

La force nécessaire pour arracher un doigt est très-considérable. M. Farabanf j (Bull, de la Soc, de chir.^ 1876, p. 28) a cherché à la déterminer pour le pouce. « Sur un pouce intact, une traction de 150 kilogrammes avec secousses brusqatf : ne fait rien du tout. Sur un pouce dont les ligaments ont été coupés avec 1 ténotome, les téguments résistent également à une traction de 150 kilogrammes»^ Sur un pouce dont la peau a été coupée circulairement, les ligaments résislMili! à une traction égale, et c'est seulement par fracture de la phalange que !*< parvient, après des secousses brusques et nombreuses, à arracher le ponce, l! Il faut donc, d'après ces expériences, dépasser beaucoup une force de 150 kil pour arracher un pouce en tirant dans son axe, et l'arrachement se produit niveau des phalanges plutôt qu'au niveau des articulations. Mais ordinuireBOl les tractions ne sont pas exactement parallèles à l'axe digital ; elles sont pi ou moins obliques et se combinent avec des mouvements de rotation. Or fM quité de la force et la torsion du doigt favorisent singulièrement la rupture è phalanges et surtout la déchirure des ligaments. Dans ces cas» la séparation pan

DOIGT (pathologib). ^15

) faire de préférence au niveau des articulations. En outre, l'agent vulnérant, ent, corde, laminoir, etc., contond, fracture ou lèse le doigt, de manière à le réparer à Tarrachement. On conçoit donc qu*un pouce, et à plus forte raison Mt antre doigt, soit arraché sans un effort aussi grand que celui que les expéfloees indiquent.

En éliminant quelques observations dans lesquelles le lieu de rarrackement 'est pas nettement déterminé, on trouve que la séparation a lieu plus souvent 1 niveau des articulations qu'au niveau des phalanges. Pour le pouce, en parti" ilier, le nombre des disjonctions articulaires, qui portent soit sur Tarticulaon de la phalangette (5 fois), soit sur Tarticulation métacarpo-pbalangienne (4 fois) ; sur l'articulation trapézo-métacarpienne (i fois), semble égaler le nombre des actnres, lesquelles affectent surtout la première phalange (8 fois) et exceptionlilement le métacarpien (1 fois). Hais, pour les autres doigts, la proportion des barticulations est beaucoup plus forte que celle des fractures. D'après ce l'on sait des expériences cadavériques, il est vraisemblable que les arrachelents articulaires sont produits par des tractions avec rotation et inclinaison B doigt, tandis que les fractures sont le résultat d'une traction directe, qui ire la phalange jusqu'à la rompre, ou d'une traction oblique, qui amène la rupire par le mécanisme de l'inflexion. On constate aussi des fractures dues à la ression du corps vulnérant, qui saisit et immobilise le doigt : témoin le fait de diroii et celui de Guelliot, où l'on trouva la phalange cassée en plusieurs frag-

iCDtS.

En général, la peau de la face dorsale est divisée à une plus grande hauteur ■e celle de la face palmaire, dont les connexions avec le tissu cellulaire soiis-cunénelui permettent pas de glisser sur les gaines tendineuses. Mais la déchirure eut avoir les dispositions les plus diverses, suivant la nature et le mode d'ac- OB de l'agent vulnérant. Tantôt la division est nette et au même niveau que lie des parties profondes ; tantôt elle est en forme de lambeau circulaire ou ralaire, qui permet de recouvrir l'extrémité du moignon comme après une mputation. D'autres fois la déchirure cutanée remonte bien plus haut que la ihtion de continuité des parties profondes. Derrecagaix a vu toute la peau de 6ninence thénar suivre l'extrémité du pouce, qui avait été pris entre une MKeet une corde, et, dans le cas deBlacstock, la désarticulation de la phalansUe de l'auriculaire avait emporté toute l'enveloppe tégumentaire de la deuxième Uange.

Les collatérales sont trop petites, surtout au voisinage de rarticulation phaogeltienne, pour ofTrir les phénomènes d'allongement qui précèdent la rupire des artères dans les plaies par arrachement des membres. Elles cèdent rdinairement au niveau de la solution de continuité. Cependant on observe ndques exceptions. Dans le cas de Marcé, par exemple, elles s'étaient rompues lae hauteur de plusieurs millimètres dans l'épaisseur du moignon. Quoi qu'il I smt, rhémostase se fait par le mécanisme de Teffilement de la tunique celluve.

Phs souvent que les artères, les nerfs collatéraux se déchirent au-dessus de la lue, et pendent à la surface du segment enlevé. Dans l'observation de Denonlien, deux troncs nerveux étaient arrachés; l'un présentait une longueur de oentimètres, l'autre de 12 centimètres. C'est surtout lorsque la séparation du îgt a lieu un peu haut, au niveau de la première phalange, par exemple, que B rencontre cette disposition particulière à la rupture des nerfs.

914 DOIGT (patbologib).

Hais le phénomène le plus caractëristique, le plus curieux et le plus constant, est rarracbement des tendons beaucoup plus haut que les autres tissus. Il est rare, en effet, que la troisième phalange et quelquefois la seconde n'entraînent pas avec elles un ou plusieurs des tendons qui s*y insèrent, et qui restent appendos à Textrémitë digitale. Ce fait ressort clairement de notre tableau : sur 42 doigts arrachés, il y a eu 56 ruptures tendineuses à Tavant-bras ; 2 fois seulement tous les tendons furent divisés au niveau de la plaie (Roux, Polaillon); 3 fois le seul tendon qui subsistât était distendu, mais non arraché (Gosselin, Polaillon, Doubre); i fois Tarrachement n*a pas été mentionné (Witkowski).

Si maintenant on cherche à connaître quels sont les tendons qui suivent le plus souvent les phalanges, on trouve :

Fois.

Le tendon fléehtssenr profond, arraché seul *. . 22

Le tendon extenseur, arraché seul

Le tendon fléchisseur profond et le tendon extenseur, arraché.^

ensemble 7

Le tendon fléchisseur et les deux tendons extenseurs du pouce,

arrachés ensemble • 3

Les tendons fléchisseurs superficiel et profond (de l'index) arec

un des tendons extenseurs, arrachés ensemble 1

La nature du tendon arraché n'a pas été indiquée 2

Les chiffres précédents montrent combien Tarrachement d*un seul tendon est plus fréquent que l'arrachement simultané de deux et surtout de trois tendons. Ils montrent, en outre, que le tendon fléchisseur profond est le plus souvent arraché, soit seul, soit avec un de ses congénères. Cette prédisposition tient, d'une part, à ce que l'attache du fléchisseur profond à la phalangette est extrêmement solide; d*autre part, à ce que le doigt se sépare plutôt au-dessoos qu'au-dessus de l'insertion du tendon fléchisseur superficiel, c'est-à-dire dans an point où le tendon fléchisseur profond est le seul des deux fléchisseurs qui puisse être arraché. Lorsque la séparation du doigt a lieu au-dessus de l'insertion du tendon fléchisseur superficiel, l'arrachement à distance de ce dernier est néanmoins très-rare. La bifurcation de son'^tendon constitue pour lui un point faible, que M. Gosselin a bien fait remarquer, et qui explique sufBsamment pourquoi sa rupture a ordinairement lieu au niveau même de la plaie. M. CriM a d'ailleurs confirmé cette explication par quelques expériences cadavériqnei. Quant au tendon extenseur, ses insertions inférieures ne sont pas assez rétif' tantes pour qu*ii soit rompu à distance aussi souvent que le tendon fléchisseur profond.

La rupture tendineuse siège tantôt sur le corps même du tendon, tantôt la niveau de la jonction de ses fibres avec celles du muscle. Hais il arrive tiufl quelquefois que le tendon résiste et que c'est le muscle lui-môme qui se dédiire.

La rupture dans un point de la continuité du tendon n'est pas commaoe. Chassaignac l'a observée dans un cas où trois tendons de l'index avaient M entraînés et arrachés. Le tendon extenseur présentait une longueur de trois tnvers de doigt seulement. Le tendon fléchisseur superficiel avait une longiMflr plus considérable, mais il était manifeste que ces deux tendons avaient cède dans leur continuité. Le tendon fléchisseur profond, au contraire, présentait toute sa longueur et avait été arraché avec une portion considérable des fibr^ musculaires.

La jonction des fibres tendineuses et des fibres musculaires est le lieu d'ékc

DOIGT (pathologie). 215

m de la ropture. C*est là que les tendons arrachés se séparent dans K's trois uurts des cas. Quelques fibres musculaires très-courtes i*estent toujours attalées aux faisceaux fibreux oîi elles viennent s'insérer, mais ]a déchirure porte iauooup plus sur les fibres tendineuses dans les points où elles se continuent rec le muscle.

Recoliu, Planque, cité par Morand, Derrecagaix, Déguise, Denonvilliers, ChasignaCy A. Paris» Hossë, ont observé des cas où Turrachemeiit portait non plus ir le tendon, mais sur le muscle lui-même dans un point plus ou moins raptidié de son insertion supérieure. On a répété, depuis Morand, que les muscles :teiiseurs sont plus prédisposés à Tarrachemcnt que les fléchisseurs. Les preiers, a-t-on dit, sont grêles, allongés, et peuvent facilement traverser les cousses du poignet, tandis que les seconds sont trop volumineux pour passer sous I ligament annulaire du carpe. Arrivés en ce point, ils sont arrêtés, et tout effort de la traction se concentre dans le tendon qui se décliire. Mais cette cplication tombe devant les faits observés depuis Morand, faits prouvant que 1 rupture se rencontre à peu près également sur les uns et sur les autres musles. Denonvilliers, par exemple, a vu un petit doigt entraîner ses tendons xtenseur propre et fléchisseur profond et, à leur suite, les deux corps musculires rompus à leurs insertions supérieures. Dans cette curieuse observation, lien que le tendon de Textenseur commun, qui appartient au petit doigt, eût U rompu uu peu a«-dessus de Tarticulation métacarpo-phalangienne, il avait ié arraché d'une manière si singulière qu'il était en quelque sorte retourné. LjiDt perdu ses relations avec le doigt séparé, il restait implanté par son extréailé inférieure sur la plaie, tandis que son extrémité supérieure pourvue encore eses fibres charnues pendait libre et sans soutien. M. Crâne a reproduit par isard dans une expérience cadavérique ce retournement d'un tendon, qui n'a mais été observé sur le vivant depuis Denonvilliers.

La cause qui produit tantôt la rupture tendineuse, tantôt la rupture muscuire, est inconnue jusqu'à présent. On ne peut formuler à cet égard que des fpothèses, sur lesquelles nous ne nous attarderons pas longtemps. Il nous mit probable que le muscle se rompt lorsque la puissance arrachante le surreod en état de relâchement, et que, toutes les fois qu'il se contracte pour iiister à la force qui Ten traîne, ce ne sont pas les fibres musculaires, mais les hres tendineuses, qui cèdent. En général, un muscle en état de contraction a lus de cohésion et de résistance que son tendon.

M. Gosselin a appelé l'attention sur une variété d'arrachement qui n'avait pas té signalée avant lui : c'est Varrachement incomplet, dans lequel l'extrémité Sgitale ne tient plus au reste de la main que par un tendon allongé, mais non ompu. Chez une malade, le pouce détaché par fracture au niveau de la preaiàre phalange n'était pas complètement séparé. « Il était retenu par le tendon l&hisseur qui dépassait la plaie d'environ 10 centimètres, et au bout duquel I était comme flottant. Le tendon n'était donc pas déchiré et semblait avoir été iaplement allongé > (Bull, de VAcad, de méd., p. 860, 1874). On ne comvcod pas que l'allongement d'un tendon soit possible, mais on conçoit trèsliai que le muscle correspondant soit étiré ou rompu partiellement de manière i ne plus pouvoir revenir sur lui-même. M. Gosselin n'a pas pris paili pour 'one ou l'autre de ces explications. Quoi qu'il en soit, le fait existe. Nous l'avons eocootré, nous-méme, chez un homme de soixante ans, dont le pouce avait ^ ttisi dans une machine. M. Millet l'a aussi observé chez un soldat, mais il

216 DOIGT (pathologib).

subsistait chez ce dernier un petit lambeau cutané. Il est remarquable que dant ces trois cas c*était le tendon fléchisseur profond qui avait résisté à la rupture. Dans un quatrième cas, dont H. Lallement a rapporté Thistoire, le tendon du long extenseur du pouce était seul respecté; celui du muscle long fléchisseur, qui conservait son insertion à la phalangette, et qui débordait la surface de It plaie de 5 à 6 centimètres, fut retiré de sa gaine par une légère traction, puis coupé au ras de la phalangette. Ces quatre faits permettent donc d'établir qu*i^ y a des arrachements incomplets des doigts avec élongalion musculo-tendineuse, et des arrachements complets avec rupture tendineuse ou musculaire.

Les arrachements des doigts n occasionnent ordinairement ni perte de san^ sérieuse ni douleur intense. Le mode de rupture des vaisseaux explique Tabsence dliémorrhagie. Hais Tinsignifiance de la douleur surprand étrangement dans une blessure où les tissus sont déchirés non-seulemer.. ^u niveau du doigt, nuis encore sur tout le trajet des tendons et des muscles. Le blessé de filacstock, qui s*était accroché le doigt à une pointe de grille en fer, n'éprouva aucune douleur ; il fut fort étonné « de voir sou doigt et son anneau d*or reposant suri» pique de fer, comme un éteignoir sur une chandelle. > Le fait de Debrou est non moins curieux : dans le premier moment son blessé ne s'aperçut pas de l'arrachement de son doigt; exaspéré contre le cheval qui l'avait mordu, il se mit à le corriger et cassa sur lui le bâton de son fouet, qu'il tenait avec la maia mutilée. Ce n'est qu'un peu après qu'il eut le sentiment de sa blessure. Presque tontes les observations mentionnent l'absence de la douleur ou une douleur très-modérée. Le contraire est l'exception. Recolin, Grampagna, cités par Morand, H. Larrey, Doig, ont signalé chez leurs malades de très-vives souifrances ; mais, dans le cas Crampagna, où il y eut des douleurs épouvantables les premieff jours, avec fièvre et convulsions, il s'agissait très-probablement des douleurs qui accompagnent le développement d'un phlegmon. La douleur se développe, en effet, consécutivement, lorsqu'un gonflement inflammatoire envahit le doigt et l'avant-bras, ce qui est rare.

Les suites sont, en général, très-simples. Cette bénignité remarquable, signalée par tous les observateurs, se rencontre aussi bien dans les cas de ruptures d'un tendon que dans ceux où le muscle a cédé. L'inflammation restr modérée. La plaie digitale suppure un peu, mais la suppuration ne se propage pas sur le trajet du tendon et du muscie déchirés. Ce n'est pas à dire pourtant qu'une inflammation suppurative ne puisse gagner du côté de la main et de l'avant-bras, et qu'il faille s*endormir dans une sécurité absolue. Debrou vit deux abcès se développer à la paume de la main. M. Crâne cite un cas dant lequel il y eut un phlegmon profond à l'avant-bras. Dans le cas de M. GosseliOi un phlegmon diffus suppuré enhavit l'avant-bras et le bras. A propos de b discussion à la Société de chirurgie sur le fait de M. Debrou (en 185S)t H. Marjolin cita un malade chez lequel survint des abcès, des hémorrhagie» consécutives, et qui courut les plus graves dangers. M. Legouesta vu surrenir des accidents tétaniques chez un garçon de quatorze ans. Néanmoins tous ki malades guérirent.

Les pansements que nous avons conseillés pour les plaies contuses trouvent ici leur application et, en particulier, le pansement* ouaté, qui a l'avantage d'établir une compression modérée sur Tavant-bras et la main et, par suite, de btoriser l'adhésion de la gaine musculo-lenJineuse.

Avant de faire le pansement, il est indiqué de désarticuler une phalange on

DOIGT (pathologie). 317

e portion de phalange qui ne peut plus élre recouverte par la peau du moignon, sectionner les tissus qui vont se mortifier, d'enlever les tendons qui ne tiennent B. A ce point de vue l'observation de H. Lesueur (de Vimoutiers) est trèsstmctive. Un pouce avait été arraché par les dents d*un cheval. La plaie était lie» mais Textrémité du tendon fléchisseur dépassait le niveau de la plaie de Dentimètres. En tirant sur lui, H. Lesueur vit qu'il ne tenait plus aux parties lUes. Il Tenleva, afin de ne pas laisser ce corps étranger, qui aurait pu mortifier. Le malade guérit promptement et sans accidents. Lorsque Tarrachement est incomplet, comme dans le cas de M. Gosselin et Ds Tune de mes observations, il faut s'assurer que le tendon tient encore aux rties profondes en tirant sur lui avec une certaine insistance. S'il est démontré e ses adhérences sont conservées, on le sectionnera à l'extrémité du moignon, on séparera ainsi l'extrémité du doigt, qui ne pouvait plus vivre. Mais, si Bc un tendon il subsistait encore un lambeau cutané, il faudrait imiter la ndoite de MM. Millet et Doubre, qui tentèrent la réunion du doigt. Le succès counna cette hardiesse, et l'articulation ne resta pas anky losée. Dans le fait cité tr M. Lallementy le pouce reprit aussi racine, mais il avait perdu son long ichisseur, et on comprend combien les mouvements du doigt furent limités incomplets.

d. Corutriction ou étranglemenL Les étranglements des doigts par des liens lenlaires ou par des anneaux n'ont pas l'importance des plaies que nous aons d'étudier, mais méritent cependant une mention spéciale. On les observe chez les enfants, qui dans leurs jeux insensés se lient les doigts lee de petites cordes, ou les introduisent dans des grillages ou dans des corps «nés, d'où ils ne p^'pv^nt plus les retirer. On les observe aussi chez les grandes nwmes qui, porunt des bagues trop étroites, subissent un gonflement fortuit i h main. C'est ainsi que des brûlures, des engelures ou un panaris, en proûiant une congestion inflammatoire du doigt, déterminent son étranglement or on anneau.

S la constriction est passagère, les accidents qu'elle déterminera se dissipent d'eux-mêmes sans laisser de trace. Mais qu'une cause quelconque empêche lUation de l'agent constricteur, on verra se dérouler une série de phénomènes obides dont le dernier terme sera la gangrène.

Les tissus situés au-dessous de l'étranglement se tuméfient et prennent une inte rouge violacée. Le gonflement se propage même au-dessus de lui et l'an- Bui constricteur disparait pour ainsi dire au milieu des tissus. La douleur est anblée très-vive. A un degré phis avancé, la peau est coupée au niveau du Don dans lequel l'anneau est enchâssé, puis Tcpiderme se soulève et forme es pblyctènes. Enfin des plaques de gangrène font leur apparition, et sans ovte toute la portion du doigt située au-dessous de l'étranglement pourrait se Mifier.

Ibis, pour que les accidents atteignent une pareille gravité, il faut supposer ft le patient a été bien dépourvu de soins, car il est facile de le secourir. S'agit-il d'une ligature formée par un ruban ou cordon, rien n'est plus simple sede le couper. S'agit-il d'un anneau métallique, deux cas peuvent se présenter : lies tissus sont peu gonflés, on doit chercher à l'extraire; mais, si le doigt est ^ tuméfié pour que cette extraction ne puisse se faire sans grandes douleurs • sans délabrement, il faut renoncer à toute tentative d'extraction et recourir unédiatemeot à la section de l'anneau.

^18 DOIGT (pathologie).

L'extraction nécessite en général une atténuation du gonQement. Mettre le doigt dans ]*eau froide est une pratique vulgaire, mais très-souvent insuilQsante. Les Anciens (Oribase, de Re medica^ t. IV, p. 251, édit. Daremberg) avaient imaginé de passer un fil sous Tanneau, et d*enrouler son autre bout autour du doigt; en déroulant ce ûl avec le bout passé sous panneau, on fait avancer celuici vers le point où on pourra le retirer. De nos jours nous avons un moyen bien plus puissant de réduire le volume du doigt, c'est de Tentourer d*aDe bande de caoutchouc.

La section de Tanneau, soit avec une lime, soit avec une pince coupante, n'est pas toujours très-facile, parce que la peau le déborde et le recouvre. Pour l'atteindre, il faut quelquefois faire l'ischémie préalable avec une bande de caoutchouc.

Dans tous les cas, il faut agir promptement pour soulager le malade et pour arrêter les accidents qui le menacent.

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S^O DOIGT (pathologie).

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Lésions organiques. Dactyijtes. Lorsqu'on aborde Tëtude des dactylites, il faut immédiatoment les diviser en deux catégories : les unes sont aiguës et surviennent fortuitement» les autres sont chroniques et reconnaissent pour cause un vice constitutionnel. lies premières forment les diverses espèces do panaris. Les secondes comprennent aussi plusieurs ëtats morbides et constituent les dactylites proprement dites.

A Tarticle Panaris le lecteur trouvera les descriptions des inflammatioDS aiguës qui afTectent la peau du doigt, son tissu cellulaire sous-cutané» ses gaines tendineuses et ses os. Nous y avons admis à dessein le panaris osseux, dans lequel nous avons fait rentrer ce qu*on appelle la périostite phlegrooDeuse diffuse, rostéomyélitc aiguë et Tostëite ëpiphysaire des phalanges. Ces espèces morbides ne nous ont pas paru avoir une individualité distincte, quand il s*agit d*os aussi petits, et nous n'avons trouvé aucun intérêt pratique à les séparer de l'histoire du panaris osseux.

Actuellement nous n'avons à étudier que les dactylites chroniques ou dactylita proprement dites,

L'inllammalion porte tantôt sur les parties molles, tantôt sur les os. Elle se développe sous l'influence de la diatlièse scrofuleuse ou de la diathèse syphili* tique. De là plusieurs divisions : la dactylite superficielle , la dactylite ftrofonde^ l'une et l'autre de nature strumeuse, et la dactylite syphilitique,

1. Dactylite soperficielle. Cette affection est encore appelée gomme ttnh meiise, périostite ou périostose gommeuse (E. Besnier), engorgement digiiain (Bouchut) .

Elle s'observe dans Tenfance et dans la jeunesse à la suite d'engelures, de contusions ou de blessures des doigts» mais seulement chez les sujets scrofuleux.

Elle se caractérise par un gonflement dur et résistant soit au niveau des phalanges, soit au niveau de leurs articulations. La peau est rouge violaocc, livide, sans élévation de température, et presque sans douleur. Il existe souvent une ulcération. Celle-ci présente des bords décollés, amincis, et un fond grisâtre, forme de fongosités sans vitalité. Le stylet s'enfonce daiis ces fongosités, mais ne rencontre pas une surface osseuse dénudée, ce qui dé» montre que les os et les articulations sont saines. Les mouvements des doigts sont peu gênés.

Lorsque la dactylite envahit l'extrémité digitale, le doigt prend la forne d'une massue et l'ulcération se localise au pourtour de l'ongle. Il en résulte ui.e

DOIGT (PATHOLOQIl). 22;;

^aiiëté qui est oonnne sons le nom d*onyxii tcrofiileux^ ou de dactylite mnguéale Mcroftdeuse (Bouis), et qui a été traitée à Tarticle O.^glb.

L'origine du gonflement est, d*après M. E. Besnier (tiièse de Voguet), une production cellulo-Tasculaire, qui émane du périoste et qui est absolument comparable à une gomme syphiliti(|ue. Dès que la peau s*est ulcérée, la production morbide apparaît entre la lèvre de la solution de continuité sous la forme de ces fongosités grisâtres, que nous avons signalées et (|ui sont impropres à former une cicatrice. Ni les os ni les articulations ne sont atteints, et les doigts amputés ne présentent qu*im gonflement du périoste et du tissu cellulaire environnant.

Il y aurait lieu de rechercher si les fongosités de cette dactylite superficielle De contiennent pas de tubercules. L*analogie (|u*elle présente avec les gommes scrofuleuses sous-cutanées des autres régions permet de le supposer, mais jasqu*à présent on n'en a pas eu la démonstration histologi([ue.

La durée de cette maladie est de plusieurs mois, mais la guérison ne fait pas de doute, à la condition d'employer un traitement approprié.

Le traitement général (^st le plus important. Il consiste dans Tadministration des toniques, des reconstituants, des pn'parations iodées, de Thuilc de foie do morae. Un l)on régime, le séjour à la campagne, les bains de mer, sont ausi^i très-utiles. Comme traitement loial, s*ahstonir d*unc intervention chirurgicale, lainî des pansements avec une pommade iodée,;, avec de la teinture d*iode, avec de la poudre d*iodoforme.

11. Dactilitb propoiide. Spina vextosa. Boyer est le premier auteur qui donne une idée exacte de cette maladie (Traité des mal. chir., p. 568; 1814). Il l'appelle tpina ventosa de Venfance^ par opposition aux fpina ventosa des adultes, qui sont des kystes osseux ou des ostéo-surcomes. Il indique très-bien que c*est une maladie du canal médullaire des phalanges et des métacarpiens ; que ces os subissent une distension lente et considérable, qu'ils s'amincissent et même se perforent en plusieurs points. En 1827, Jules Glmiuet reproduit les idées de Bover dans son article Spina ventosa du Dictionnaire en 2i volumes. Le travail de Nélaton sur la tuberculose du tissu osseux porte Déraid à admettre que le $pina ventosa des phalanges est le résultat des tubercules enkystés \btrL en 30 ro/., t. XXII, p. 508, 1840). Pour Hognetta, c'est une médullitc citfonique; pour Gerdy (1855), une ostéite raréfiante huileuse; pour Yolkniann 1^65), une ostéo-myélite végétante. Enfin dans une excellente thèse, faite sous Imi^piration de M. Lannelongue, M. Gœtz (1877) adopte l'opinion de lostéolOH'hte. Il conserve l'ancienne dénomination de spina ventosa, et propose de l'appliquer uniquement à a cette maladie propre aux enfants plus ou moins entachés (ie scrofule, se manifestant presque exclusivement sur les os longs de la main <4do pied, et caractérisée par une intumescence à marche lente et sans douleur, Déportant que sur la diaphyse de ces os ^. L'expression de spina ventosa est hissez heureuse, car elle rappelle le caractère le plus apparent de la maladie, le S^tleni^nt du doigt, mais elle ne peut se défaire du vague que les Anciens lui ont attribué, et, à notre avis, la dénomination de dactylite profonde strumeuse ^it plus précise et devrait ^tre préférée.

La cause prédisposante et déterminante, qui domine toute Tétiologie, est la ^ulose. Les traumatismes et les causes externes sont si accessoires qu'ils sont ^seflet, si le sujet n'est pas scrofuleux. M. Gœtz a remarqué que les garçons ^t plus souvent atteints que les filles, et que c'est la première enfance de un

224 ' DOIGT (pathologie).

â quatre ans qui paie le plus large tribut à cette maladie. Cependant Foacher en a publie un exemple manifeste chez un homme de vingt-cinq ans.

La maladie est plus fréquente sur les phalanges que sur les métacarpiens. Li première phalange et, en pai*ticulier, celle du médius, est beaucoup plus souvent affectée que les deux autres. Dans quelques cas plusieurs os sont pris à la fois. Les phalanges et les métacarpiens des deux mains étaient malades en même temps dans une des observations de M. Gœlz. Quelquefois deux phalanges de la même main, mais de doigts différents, d*autres fois une phalange et un métacarpien, sont atteints en même temps ou successivement.

Symptômes et marche, La dactylite profonde présente deux périodes dans son évolution : Tune est caractérisée par l'augmentation du volume de la phalange, Tautre par Tulcération de la peau et l'altération des parties molles.

La période de tuméfaction, qui peut c.mstituer à elle seule toute la maladie, se dérouie sans douleur et sans gêne des mouvements de la main. Le gonflement, qui se localise à une seule phalange, donne au doigt des formes variées, que Ton a comparées à une bouteille, à un fuseau, à un radis. Il est rare que le doigt s'allonge en même temps qu'il augmente d'épaisseur. La peau consene son apparence et sa coloration normales. Les parties molles ne participent pas à la maladie, si l'on peut appeler ainsi un état qui ne présente aucun autre phénomène morbide que le gonflement.

Cette première période dure toujours très-longtemps. La tuméfaction peut rester statiounaire pendant des mois entiers ; puis il arrive un moment où elle se met à diminuer ou à augmenter. La diminution progressive conduit à h guérison, terminaison heureuse, mais très-rare. Le plus souvent la tuméfactioQ s'accroît et la maladie passe à la seconde période.

La peau, jusque-là saine, devient lisse et tendue. Elle est soulevée par an tissu mou, donnant la sensation d'une fausse fluctuation. Elle s'amincit et rougit de jour en jour davantage. Puis elle se rompt spontanément, ou on l'incise croyant à un abcès. Une fois la solution de continuité établie, il se forme une ulcération et une fistule. D'après M. Gœtz, qui a si bien étudié et décrit tous ces phénomènes, l'ulcération se produit au bout d'un temps très-variable après le début des premiers accidents. Il Ta vue aniver généralement au boat de six semaines à deux mois ; mais il a aussi constaté son apparition précoce au bout de quinze jours, et dans un autre cas elle s'est fait attendre un an et demi.

L'ulcération siège toujours sur la face dorsale ou sur les faces latérales do doigt ; jamais sur la face palmaire. Ses bords sont irréguliers et décollés. Son fond est rempli de fongosités d'une couleur gris-rougeâtre. La peau environnante a la teinte rouge violacée, particulière aux altérations scrofuleuses. Un liquide j séro-purulent, inodore, peu abondant, s'écoule constamment par le trajet listaleux. En introduisant un stylet dans ce dernier, on arrive facilement sur h phalange, qui est ordinairement dénudée ; on peut même quelquefois pénétrer jusque dans le canal médullaire à travers une perforation de la diaphyse.

Les mouvements du doigt commencent à être gênés. Mais il n'y a aucooc douleur soit spontanée, soit provoquée par la pression ou par les mouvements.

A ce degré avancé, la dactylite peut encore guérir, s'il survient une améliO' i ration de la constitution générale. Les parties nécrosées s*éliminent, et, à b | place de l'ulcère, on voit se former une cicatrice déprimée, qui adhère à V^ La phalange affectée reste ordinairement plus courte que celle du côté op|i<^

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douleur la dîslinçnera de§ tmçtlmtiz b tjeJkmkm narmile de b pein fécliera de b confondre ai«c b dactilile «vfwrédellf et ai^ b dactiiîW flôlitiqiK. L'eocbondrxifDe de» doigts tsA trkWfarent. If sooùaatni stra- BBZ ôës phabnges oe Tes! pa«. Pins tard, l^cs^ne I» aloêntMBs s« sent mées, Texplontion avec le stylet permettra d enier l^eneor ai«c nue tnmenr ncfae des articulations phab^ïenDes, avec onecvie des piiabi^es mabtîe ■s laquelle l*os est peu tuflMlié et produit bne suppuralian létide. D'ailleurs, le diagnostic est douteux pendant quelque Iefl4is, il ne larde pas à s*èdairw V b marche ultérieure de b maladie. Ajoutons enfin que b diatbèse scroieuse et le jeune âge sont, dans tous les cas, une forte présomption pour le MDa Teniosa strumeux.

Vanatamie pathologique permet de se rendre compte assex exactement de b Ulabie nature de cette affection. Elle montre que Taltération commence par la Itdle, qui se congestionne et devient oedénuteuse, d'après Boyer. En s*hyper- •phiant par un traTail inflammatoire très-lent, b moelle distend peu à peu le Md médullaire et produit le gonflement de la diaphyse, phénomène caractè- 'ÊÊmpe de la première période. La médullite linit par ahoulir à la formation *m tissu fongueux, qui se met à proliférer ayec une certaine activité, perfore Ket se répand dans les parties molles. La daclylite est alors arrivée à la seconde Sriode.

S à ce moment on pratique une coupe sur le doigt malade, comme M. Gœt< au l'occasion de le faire plusieurs fois, ce qui frappe d*abord, c'est Tagrandisse- KBt du canal médullaire de la phalange. Le tissu réliculé a dispiru. Un tissu ■gueux, présentant une teinte générale jaune el çà et la des points plus vascu- URS, remplace la moelle. Le tissu compacte est réduit à Tétat d'une coque plus M. moins mince. U est atteint d*ostéite raréfiante, nécrosé dans certains points t perforé dans d*autres. Ce sont ces perforations qui laissent échapper les fongote contenues dans Tintéiieur de l'os. Le périoste, épai&^i et vascuiansé, se iBcolle facilement. 11 est quelquefois sépai'é de la diaphyse par une substance gSttineuse analogue à celle du canal médullaire. D*autres fois il a reformé du Im osseux autour de los malade, qui se trouve ainsi transformé en séquestre ■Uginé. Les articulations phalangiennes sont saines ; ce n'est qu'à la longue p'elles se laissent envahir par les fongosités. 11 en est de même des gaines ten- Sneoses. La meilleure preuve que les articulations et les tendons restent Irôs- ODgtemps indemnes, c'est la facilité et Tintégrité des mouvements jus(|uo dans iphase ultime de la maladie. Enfin, avant que la peau ne s'ulcère, le tissu ccllulo-

MO. BRC. ÎXI.

226 DOIGT (pathologie).

adipeux sous-cutané a disparu et la face profonde du derme adhère aux gaina tendineuses par un tissu lardacé de formation nouvelle.

La dactylite profonde diffôre essentiellement de la carie des phalanges. Xooseulement Tos ne présente à l'œil nu aucun des caractères de la carie, nuis encore Texamen microscopique n*a jamais montré dans son tissu la dégénérescence graisseuse des ostéoplastes (Gœtz, thèse, p. 47), dégénérescence caractéristique qui détermine l'inflammation suppurative de la carie.

Quant à la moelle, elle revêt, dans la première période, tous les caractères de rétat fœtal. Plus tard, les fongosités médullaires sont formées par du tissu embryonnaire analogue à celui des bourgeons charnus. En 1854, sur une dactjlite très-avancée, qui avait été enlevée par M. Gosselin, M. Vemeuil reconnut la présence d'une matière amorphe, de vaisseaux et surtout de cellules médullaires ou médullocelles. Indépendamment de ces éléments, Parrot a trouvé quelques j cellules fusiformes et des myéloplaxes, les uns intacts, les autres stéatos^et ^ en partie détruits par l'inûltration de granulations graisseuses (BulL de la Soe. anat., 1873, p. 580).

La dactylite profonde est donc une ostéomyélite à marche très-lente, hflammation de la moelle, ostéite raréfiante, périostite, nécrose éventuelle de la phalange, telles sont en résumé les lésions qui se succèdent dans le cours de cette maladie. Sans nier que des tubercules puissent s'ajouter à ces lésions, nous ne partageons pas l'opinion de Nélaton, qui attribuait à la tuberculose l'origine de la dactylite. Nous pensons que cette dernière affection est tout à fait indépendante de la tuberculose et que, si on y rencontre des tubercules, c'est seulement à titre de complication chez des sujets déjà tuberculeux.

Rognetta ^ avancée que la prédisposition des phalanges à l'ostéomyélite tieat à l'abondance de la moelle dans ces os. Si on les compare, dit-il, au fémur on à l'humérus, on peut se convaincre que leur quantité de moelle est au moins triple. Dès lors < ne voit-on pas pourquoi les maladies de la moelle sont en général plus fréquentes dans les petits os que dans les grands? t Malheureosèment cette assertion ne repose pas sur un fait incontestable. Pour M. Gœtf, la prédisposition des phalanges pourrait tenir au retard relatif dans le dévelop* pement des os longs de la main et du pied.

Pronoatic. La dactylite profonde strumeuse est grave, parce qu'elle expose à la perte du doigt ou à des déformations fâcheuses. Elle peut guérir à la première et même à la seconde période, mais cette heureuse terminaison est toujours très-longue à obtenir. L'ancienneté de la maladie et le très-jeune âge (aadessous de dix ans) sont des conditions défavorables pour la guérison. Il n'exista aucun rapport entre la gravité des accidents scrofuleux et celle de la dactylite. Dei enfants présentant tous les caractères de la scrofule peuvent guérir facilement de leur affection digitale, tandis que d'autres, qui sont simplement lymphatiques, voient la maladie arriver jusqu'au degré où elle riîclame une interventioii chirurgicale.

Le traitement comprend les moyens médiacux et les moyens chirurgicaio*

Les premiers s'attachent à modiûer la constitution strumeuse. Nous les ttons indiqués à propos de la dactylite superficielle, et nous insistons encore ici sur leur importance capitale. Localement, les pansements seront aussi les méinef * badigeonnages de teinture d'iode, iodoforme, pommade iodée et iodurée.

lorsque la phalange est nécrosée dans une grande étendue, il n'y a tncnn ^ jyvantage à attendre son élimination naturelle. L'expectation exposerait i 01^ ^

DOIGT (iatuologie). 237

loogae prolongation de la maladie et par suite à renvahissement des articulations et des gaines tendineuses par rinflammation.

L*opératîon qui parait le mieux convenir dans ce cas est la résection souspériostée de la phalange, résection dont on n*a pas encore une grande expërieooe, mais qui pjermet d'espérer la conservation du doigt. A ce point de vue, la résection est surtout indiquée, quand il 8*agit du pouce, de l'index ou de l'auriculairey doigts qu'il ne faut jamais sacrifier en partie ou en totalité, quand il reste quelque chance de faire autrement.

L'amputation ou la désarticulation devra être réservée pour les cas extrêmes où les articulations et les gaines sont devenues malades au point d'enlever tout espoir d'un retour des fonctions digitales.

m. Dacttlitb syphilitique. Pakaris stphylitiquk. Tous les tissus qui entrent dans la composition des doigts peuvent être isolément ou simultanément atteints par la syphilis. La peau est exposée à l'ulcération primitive qui constitue le chancre infectant, aux éruptions multiples qui affectent le système tégumentaire, aux ulcérations secondaires et tertiaires qui se localisent surtout autour de Tongle et que Ton connaît sous le nom d'onyxis syphilitique. Le tissu eellulaire est quelquefois le siège de tumeurs gommeuses. Les tendons et les gilnes présentent des altérations syphilitiques particulières. Enfin les phalanges el leur périoste ne sont pas exempts des gonflements et des inflammations spécifiques qu'on observe sur les autres os du squelette.

Les éruptions syphilitiques des doigts rentrent dans l'étude générale de la dermatologie syphilitique et ne sauraient nous occuper ici. L'onyxis syphilitique a été traité à l'article Okgle. Le chancre digitil nous fournira Toccasion de nppeler en quelques lignes combien il est dangereux, au point de vue de la propagation de la syphilis. Nous aurons seulement à nous étendre sur les gonfcinents s|)écifiques des doigts, affections assez peu connues, qui font partie du cortège des accidents tertiaires.

a. Parmi les excoriations et les ulcérations qu*on rencontre aux doigts, il importe de reconnaître de bonne heure celles qui sont de nature contagieuse. Les personnes qui soignent les sujets vénériens, les médecins et les Siges-fenmies qui pratiquent souvent le toucher vaginal, sont surtout exposés à contracter sur le doigt un chancre, soit simple, soit syphilitique. Si la véritable nature de l'ulcération est méconnue, ces médecins et ce^ sages-femmes peuvent, poidant l'exercice de leur profession, contaminer d*autres personnes saines. Le doigt d'une accoucheuse a été le point de départ et la principale cause de Tépidémie syphilitique connue sous le nom de mal de Sainte-Euphémie. Colles parle d'un accoucheur qui avait une éruption syphilitique secondaire aux mains, et qui, pendant cette éruption, fut très-malheureux dans sa pratique ; plusieurs dei femmes qu'il assista dans leurs couches furent atteintes de symptômes prioitits qu'elles communiquèrent à leurs maris. Ces exemples, que nous pourrions multiplier, montrent quelle attention scrupuleuse mérite le diagnostic de toute ulcération digitale.

Le chancre mou ou chancre simple forme un petit ulcère arrondi, dont b bords sont tailla à pic, et dont le fond granuleux est gris-rougeâtre. U ganglion épitrochléen ou les ganglions axillaires sont gonflés et affectent b forme d'un bubon. Le chancre infectant ou syphilitique, qui se rappiocfae beaucoup du précédent par son aspect extérieur, en diffère cepei pur rinduntion caractéristique de sa base et par la pléiade ganglionn

adipeux sous-cutané a disparu et la face profonde du derme adhère aux g tendineuses par un tissu lardacé de formation nouvelle.

La dactylite profonde diffôre essentiellement de la carie des phalanges, seulement Tos ne présente à Toeil nu aucun des caractères de la carie, encore l'examen microscopique n*a jamais montré dans son tissu la dégéi cence graisseuse des ostéoplastes (Gœtz, thèse, p. 47), dégénérescence caj ristique qui détermine Tinflammation suppurative de la carie.

Quant à la moelle, elle revêt, dans la première période, tous les caractèi rétat fœtal. Plus tard, les fongosilés médullaires sont formées par du embryonnaire analogue à celui des bourgeons charnus. En 1854, sur une c lite très-avancée, qui avait été enlevée par M. Gosselin, M. Verneuil reconn présence d*uiie matière amorphe, de vaisseaux et surtout de cellules médul ou méduiloceiles. Indépendamment de ces éléments, Parrot a trouvé que cellules fusiformes et des myéloplaxcs, les uns intacts, les autres stéatoi en partie détruits par Tinûltration de granulations graisseuses (BulL de la anaU, 1873, p. 580).

La dactylite profonde est donc une ostéomyélite à marche très-lente. In mation de la moelle, ostéite raréfiante, périostite, nécrose éventuelle < phalange, telles sont en résumé les lésions qui se succèdent dans le cou cette maladie. Sans nier que des tubercules puissent s'ajouter à ces là nous ne partageons pas l'opinion de Nélaton, qui attribuait à la tuberc l'origine de la dactylite. Nous pensons que cette dernière affection est tout indépendante de la tuberculose et que, si on y rencontre des tubercules, seulement à titre de complication chez des sujets déjà tuberculeux.

Rognetta ^ avancée que la prédisposition des phalanges à l'ostéomyélite à l'abondance de la moelle dans ces os. Si on les compare, dit-il, au îém à l'humérus, on peut se convaincre que leur quantité de moelle est au triple. Dès lors < ne voit-on pas pourquoi les maladies de la moelle 9 général plus fréquentes dans les petits os que dans les grands? » Malt sèment cette assertion ne repose pas sur un fait incontestable. Pour H la prédisposition des phalanges pourrait tenir au retard relatif dans le i' pement des os longs de la main et du pied.

Pronostic. La dactylite profonde strumeuse est grave, parce qu* pose à la perte du doigt ou à des déformations fâcheuses. Elle peutgi' première et même à la seconde période, mais cette heureuse terminaiso jours très-longue à obtenir. L'ancienneté de la maladie et le très-jeoD dessous de dix ans) sont des conditions défavorables pour la guérison. aucun rapport entre la gravité des accidents scrofuleux et celle de la da* enfants présentant tous les caractères de la scrofule peuvent guérif de leur affection digitale, tandis que d'aulres, qui sont simplemi tiques, voient la maladie arriver jusqu'au degré où elle réclame une chirurgicale.

Le traitement comprend les moyens médiacux et les moyea&

Les premiers s'attachent à modifier la constitution strumeuse. indiqués à propos de la dactylite superficielle, et nous insistons leur importance capitale. Localement, les pansements seront au. badigeonnages de teinture d'iode, iodoforme, pommade iodée eL

Lorsque la phalange est nécrosée dans une grande étendue avantage à attendre son élimination naturelle. L'expecUition «

230 DOIGT (pathologie).

douleur, qui afTecte le type nocturne, aucun de ces signes n*est pathognomonique.

La première phalange est le siège ordinaire du gonflement, lorsque celui-ci dépend d'une syphilis osseuse. Mais, lorsque le gonflement tient à la production d*une gomme des parties molles, il occupe indifféremment Tune des faces du doigt, sans avoir un lieu d^élection particulier.

Quelquefois Taugmentation de volume est peu considérable ; d'autres fois le doigt a un diamètre triple ou quadruple de son diamètre normal. Il est tantôt régulièrement tuméfié sous la forme d'un cylindre ou d*uii ovoïde, tantôt bosselé par la production d'une ou plusieurs tumeurs arrondies.

La peau est quelquefois tellement tendue qu'elle s'amincit, s'ulcère, et met à nu une gomme en voie de sphacèle ou des fongosités sanieuses et saignantes. Le stylet pénètre souvent jusqu'à la phalange, qui est nécrosée ou cariée.

La marche de la dactylite syphilitique est assez irrégulière. Après plusieurs périodes d'acuité, qui font souffrir et arrêtent les fonctions de la main, on U î voit s'amender et devenir indolente , puis revenir à un état subaigu, qui inquiète les malades et les oblige à consulter. Le malade de Nélatou avait vu son doigt devenir une première fois gros et douloureux, puis, ces accidents s'étant dissipés graduellement, il avait pu reprendre ses travaux avec un doigt qui était resté un peu volumineux et un peu sensible. Ce n'est qu'à une nouvelle poussée qu'il était venu demander les conseils de Nélaton. Chez les nouveau-nés la marche de la maladie est beaucoup plus rapide que chez les adultes. i

La tendance à aftecter plusieurs doigts simultanément ou successivement est à enooi*e un des caractères de la maladie. Dans le cas de M. Rugiero Galassii il s'agit d'une femme qui, treize ans après l'infection syphilitique, eut au médius de la main droite un gonflement douloureux qui disparut spontanément. Cinq mois après, récidive, et accidents identiques au pouce et à l'auriculaire. La peau était tendue, violacée et sillonnée de grosses veines. Les doigts avaient une 1 élasticité anormale, analogue à de la fausse fluctuation, et il était impossible J de localiser le siège de l'aflection dans un tissu déterminé. ^

Le diagnostic de la dactylite syphilitique est fort difficile chez l'adulte et cbei 2 l'enfant, parce que ses signes sont communs à beaucoup de maladies des doigts, parmi lesquelles le^ gonflements strumeux, les enchoiidromes, les spovites fongueuses, certains kystes, figurent au premier rang. La douleur et l'agitation nocturnes, la rougeur violacée de la peau, les ulcérations tardives, la lenteur et les temps d'arrêt dans la marche, la faible tendance à la suppuration, permettront sans doute de soupçonner une affection syphilitique. Mais ce sont des indices bien vagues. Pour avoir une certitude, il faut interroger les antécédents du malade, et constater des lésions syphilitiques dans quelque autre région du corps. Et s'il i n'y a ni antécédents, ni traces appréciables de la syphilis, le seul moyen de f résoudre le problème est d'essayer le traitement spécifique. ]s

U importe que ce traitement soit institué de bonne heure, surtout chei les j enfants, afin d'atténuer notablement les désordres qui peuvent se produire ei * afin de prévenir la désorganisation du doigti* Sans entrer dans le détail des r moyens à employer, bornons-nous à dire qu'ils consistent essentiellement dans l'associaiion de l'iodure de potassium avec les mercuriaux tant à rintérieur qu'à l'extérieur.

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DOIGT (pathologie). 231

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250 DOIGT (pathologie).

douleur, qui afTecte le type nocturne, aucun de ces signes n*est pathognomonique.

La première phalange est le siège ordinaire du gonflement, lorsque celui-ci dépend d une syphilis osseuse. Mais, lorsque le gonflement tient à la production d*une gomme des parties molles, il occupe indifféremment l'une des faces du doigt, sans avoir un lieu d'élection particulier.

Quelquefois l'augmentation de volume est peu considérable ; d'autres fois le doigt a un diamètre triple ou quadruple de son diamètre normal. Il est tantôt régulièrement tuméfié sous la forme d'un cylindre ou d'un ovoïde, tantôt bosselé par la production d*une ou plusieurs tumeurs arrondies.

La peau est quelquefois tellement tendue qu'elle s'amincit, s'ulcère, et met à nu une gomme en voie de sphacèle ou des fongosités sanieuses et saignantes. Le stylet pénètre souvent jusqu'à la phalange, qui est nécrosée ou cariée.

La marche de la dactylite syphilitique est assez irrégulière. Après plusieurs périodes d'acuïté, qui font souffrir et arrêtent les fonctions de la main, on U voit s'amender et devenir indolente, puis revenir à un état subaigu, qui inquiète les malades et les oblige à consulter. Le malade de Nélaton avait vu son doigt devenir une première fois gros et douloureux, puis, ces accidents s'étant dissipés graduellement, il avait pu reprendre ses travaux avec un doigt qui était resté un peu volumineux et un peu sensible. Ce n'est qu'à une nouvelle poussée qu'il était venu demander les conseils de Nélaton. Chez les nouveau-nés la marche de la maladie est beaucoup plus rapide que chez les adultes.

La tendance à aftecter plusieurs doigts simultanément ou successivement est | encore un des caractères de la maladie. Dans le cas de M. Rugiero Galassi, il s'agit d'une femme qui, treize ans après l'infection syphilitique, eut au médias de la main droite un gonflement douloureux qui disparut spontanément. Cinq mois après, récidive, et accidents identiques au pouce et à l'auriculaire. La pesa était tendue, violacée et sillonnée de grosses veines. Les doigts avaient une élasticité anormale, analogue à de la fausse fluctuation, et il était impossible de localiser le siège de l'affection dans un tissu déterminé.

Le diagnostic de la dactylite syphilitique est fort difficile chez l'adulte et cbei l'enfant, parce que ses signes sont communs à beaucoup de maladies des doigts, parmi lesquelles les gonflements strumeux, les cnchondromes, les spovites fongueuses, certains kystes, figurent au premier rang. La douleur et l'agitation nocturnes, la rougeur violacée de la peau, les ulcérations tardives, la lenteur et les temps d'arrêt dans la marche, la faible tendance à la suppuration, permettront sans doute de soupçonner une affection syphilitique. Mais ce sont des indices bien vagues. Pour avoir une certitude, il faut interroger les antécédents du malade, et constater des lésions syphilitiques dans quelque autre région du corps. Et s'il n'y a ni antécédents, ni traces appréciables de la syphilis, le seul moyen de résoudre le problème est d'essayer le traitement spécifique.

H importe que ce traitement soit institué de bonne heure, surtout chez lei enfants, afin d'atténuer notablement les désordres qui peuvent se produire ei afin de prévenir la désorganisation du doigti* Sans entrer dans le détail des moyens à employer, bornons-nous à dire qu'ils consistent essentiellement daos l'associadon de l'iodure de potassium avec les mercuriaux tant à l'iaténeor qu'à l'extérieur.

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Arthrites. Les arthrites phalangiennes^ encore appelées dactylites artictH laires par Chassaignac, s observent tantôt à la suite d*un traumatisme, tantdt spontanément, ou sous Tinfluence du rhumatisme, de la scrofule, de TéUt puerpéral.

Les causes traumatiques sont de beaucoup les plus fréquentes. L*arthrite est la suite prévue, et presque inévitable, des déchirures, des piqûres et des plaies qui pénètrent dans Tarticulation. Mais on s*attend moins à la voir paraître après une contusion, une entorse ou une luxation, qui n*a pas ouvert Tarticle. C*est cependant une erreur. Les arthrites dactyliennes sont très-communes à la suite de ces légers traumatismes. M. Lagrange a fait à ce sujet des relevés cliniques d*où il résulte approximativement que, pour un cas dans lequel les mouvements reviennent d*une manière rapide et complète, il y en a cinq ou six qui se compliquent d*une inflammation articulaire plus ou moins sérieuse.

Les causes traumatiques agissent surtout chez les sujets rhumatisants et scrofuleux. Mais il est des cas où ces diathèses ne se bornent pas à créer une prédisposition, et où elles deviennent d'emblée la cause de la maladie. La plupart des arthrites spontanées des doigts sont de nature rhumatismale ou strumeuse. Chez une jeune femme, dix jours après son accouchement, nous avons obsené une arthrite aiguë de Tarticulation métacarpo-phalangienne de Tindex, qui œ pouvait se rapporter à aucune autre cause qu*à Tétat puerpéral. Plusieurs articulations des doigts de la même main furent prises consécutivement, mais ï un moindre degré. La guérison arriva au bout d*un mois par résolution. Il est fort probable qu'il existe des arthrites digitales de nature blennorrbagique, mais je n*ai pas eu Toccasion d'en rencontrer ni d'en lire des observations.

Les arthrites phalangiennes sont aiguës ou chroniques. Elles affectent toutes les formes depuis la plilegmasie simple de la synoviale jusqu'à la tumeur blanche la plus avancée. Leur anatomie pathologique ressemble à celle de toutes les arthrites ; nous n'avons pas à y insister ; mais leur symptomatologie offre quelques traits particuliers que nous allons mentionner.

Le premier symptôme est une douleur, variable dans son intensité, pluldk sourde que vive. L'articulation malade ne tarde pas à se tuméfier. La tuméfaction envahit en général tous les tissus voisins, et s'étend un peu au-dessus et au-dessous de larticulation. Mais, si on a affaire aune arthrite traumatique, ce sontprinô* paiement les extrémités osseuses, et quelquefois une seule extrémité osseuse, qui augmentent de vohmie. Cette particularité tient à ce que les arrachements des ligaments et du périoste se font au niveau des extrémités articulaires des phalanges, et qu'il y a, dans ces points, une ostéite consécutive.

Les mouvements volontaires sont instinctivement supprimés, parce qu'ils font souffrir. Mais les mouvements communiqués sont possibles dans une étendue plus ou moins grande. On peut même imprimer aux phalanges des mouvements anormaux dans le sens transversal. Pendant qu'on fait mouvoir les sur&œs articulaires, on perçoit souvent des craquements ou des frottements, qui indiquent un dépoli et une sécheresse des cartilages et de la synoviale. 11 ne faudrait pis croire que c'est seulement dans les arthrites sèches de nature rhumatismale qM l'on constate ces craquements; on les rencontre aussi dans la plupaK des arthrites qui sont la conséquence des contusions, des entorses, des luxations et

DOIGT (PATHOLOCIK,. 25S

les fractures, et que Ton désigne pour cette raison sons le nom d*arthrite $èche \raumaiique. Il est difficile d'admettre, avec M. Charcot, qu*il y ait un principe rhumatismal chez tous les sujets qui présentent ces arthrites trauniatiques avec sraquement articulaire.

L'espèce d*arthrite que nous venons de signaler a une marche assez lente et tend vers deux terminaisons qui sont : la résolution avec persistance plus ou moins prolongée des raideui*s articulaires, la suppuration avec toutes ses tkheuses conséquences. Cette dernière terminaison est heureusement la plus rare.

L'arthrite phalangienne suppurée s'établit quelquefois d*embléc, après uno plaie pénétrante qui a été mal soignée. Quel que soit le mode d'après lequel l'inflammation suppurative s'empare de l'articulation, on observe souvent la Esnoation d'une tumeur blanche avec production de fongosités, établissement le fistules et propagation de l'inflammation aux os. Les phalanges ])résentent ilors une grande mobilité dans tous les sens, et leurs mouvements déterminent me crépitation qui prouve jusqu'à quel point les surfaces articulaires sont salades. Quelquefois, après une longue durée, la suppuration se tarit et la onladie se guérit par ankylose. Mais cette terminaison, relativement heureuse, n'est pas la plus commune, et l'extension des désordres vers la paume de la main fait naître l'indication d'amputer le doigt.

Le pronostic de l'arthrite phalangienne dépend de la constitution du malade. Eit-il exempt de vice diathésique, l'inflammation articulaire guérira lacilenient. Le gonflement des extrémités phalangiennes, qui limitait et empêchait les mouvements, se résoudra peu à peu, et le doigt recouvrera toutes ses fonctions, bis, s'il est rhumatisant, la résolution sera longue et incomplète; il conservera probablement une articulation noueuse et raide. Est-il scrofuleux, Tarlbrite ann de la tendance à suppurer et à devenir une tumeur blanche.

Traitement. Puisque les arthrites digitales sont si fréquentes après les tnnmatismes, la première préoccupation du chirurgien est d'en prévenir le développement. Pour atteindre ce but, il faut empêcher le blessé de se servir lie son doigt, même s'il ne lui occasionne presque aucune douleur. C'est roabli très-^néral de ce précepte qui rend si fréquentes les inflammations fa articulations phalangiennes. Dans les traumatismes légers, il faut sous- Inire le doigt blessé aux chocs, aux mouvements communiqués et spontanés, |nr le repos de la main portée en écharpe. Dans les traumatismes plus sérieux, il faut l'immobiliser rigoureusement, comme on le ferait pour une gnnde articulation. Beaucoup de praticiens pensent que cette immobilisation 'éienninera l'ankylose. Ils se trompent étrangement. L'articulation malade va «rtainement s'enraidir, quoi qu*on fasse, mais cette raideur des premiers jours ^t au gonflement inflammatoire des extrémités articulaires. Si Ton cesse ''immobilisation trop tôt, ce gonflement se perpétuera. Le meilleur moyen de s faire disparaître promptement est de prolonger Timmobilisation. Les appâts inamoribles faits avec de la gutta-percha, du plâtre, des bandes dextriks ou silicatées, conviennent parfaitement dans ces cas. La durée de leur tplîcatioa est variable suivant l'intensité de l'arthrite, mais elle ne doit pas re moindre de trois à quatre semaines. Enlin, il vaut mieux immobiliser le rigt dans une attitude légèrement fléchie que dans l'extension complète. Lorsque Tarthrite digitale aflecte la forme aiguë, on ajoutera à Timmobilité nnploi des émollients et des révulsifs usités en pareille circonstance. Chas-

234 DOIGT (pathologie).

saignac préconise Tapplication d*une ou deux sangsues, que l*on renouvelle pendant deux ou trois jours, de manière à provoquer un écoulement sanguia continu et modéré. Il est rare, dit-il, que ce moyen employé avec persévérance n*amène une amélioration tellement notable qu*il ne reste plus, pour déterminer la cure définitive, qu'à emboîter le doigt malade dans l'étui d'un appareil inamovible.

Dans les cas où la désorganisation de Tarticulatiou est complète, il but recourir à la Médecine opératoire. L'amputation au-dessus du mal est indiquée. Mais, lorsqu'il s'agit du pouce ou de l'index, et lorsque la carie est bien limitée, la résection de l'articulation malade est préférable et épargne la mutilation de ces doigts si essentiels aux fonctions de la main.

Enfin, n'oublions pas de mentionner que H. E. Bœckel a eu l'occasion de faire l'artbrotomie de l'articulation métacarpo-pbalangienne du médius pour une arthrite sèche, qu'il en retira sept arthrophytes, et que l'opération fut suivie de succès.

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Synovites. Les gaines synoviales, si étendues et si -complètes, qui enveloppent les tendons fléchisseurs, présentent toutes les aflections inflammatoires propres aux synoviales. En revanche, les petites bourses séreuses qui facilitent le glissement des tendons extenseurs ne sont presque jamais le siège de ces inflammations, on, si elles en sont atteintes, elles le sont accessoirement. Aussi, lorsqu'on parle des synovites des doigts, n'est-il guère question que de celles des fléciiisseurs.

La iynovite sèche plastique ^ la synovite séreuse, la synovite à grains viÂr formes, la synovite purulente, la synovite fongueuse, sont les formes diverses qui s'offrent à l'observation. Nous connaissons déjà les synovites aiguës, piaftique, séreuse ou purulente, qui se confondent avec l'histoire du panaris des gaines. Les synovites qui sont sous la dépendance du rhumatisme, de la blennorrhagie et de la syphilis, rentrent dans .l'étude générale de ces maladies. Comme elles ne se distinguent pas par des caractères spéciaux, nous nous bornons à rappeler leur existence. La synovite à grains riûformes est surtout une maladie du poignet. Cependant elle se limite quelquefois aux doigts; à oe | titre elle nous intéresse, et nous aurons à y consacrer quelques lignes. Après oes | éliminations, il reste la synovite fongueuse, affection importante, qui se déve- ^ loppe d'emblée, ou qui est le dernier terme de plusieurs inflammations synoviales ^ aiguës ou chroniques. Nous la décrirons aussi en ce qui concerne les doigts.

1° Synovite à grains rizif ormes. C'est une affection chronique qui secarn)-

térise par la présence dans les gaines synoviales de corps blanchâtras, analogaes

à des grains de riz cuits ou à des grains d'orge. Un épanchement séreux ou

tilnnt, plus oa moins abondant, accomp9i\2^ti^ Vou^oviv^ «:j&^ ^^voductions morbides.

DOIGT (pathologir). 235

Hfite à grains riziformes se rencontre chez \e$ adultes et les vieillards, lei les enfants. Elle affecte surtout les hommes qui manient constaminstruments, comme le manche d'une alêne, d*un fouet, d*nn marteau, on fer à repasser, Tanse d*un seau, etc. La grande gaine du long r du pouce est la plus fréquemment atteinte. Après elle vient la gaine olaire, puis les petites gaines de Tindex, du médius et de Tannulaino. ladie débute silencieusement et s*accroit avec lenteur. Elle forme une Monguc dans la direction d*une gaine tendineuse. Cette tumeur est fluctuante. Lorsqu'on appuie les doigts sur elle pour chercher à proluctuation, on perçoit presque toujours une crépitation particulière. sst un bruissement comparable au frôlement de la soie ou au bruit de qu*on écrase; tantôt c*est une véritable crépitation, donnant la sensation nombreux qui frottent les uns contre les autres. Quelquefois les )erçoivent eux-mêmes cette crépitation, chaque fois qu'ils saisissent un »us les auteurs s'accordent à penser que ce phénomène est dû à la des grains riziformes. Il est pathognomonique de la synovite qui ipe. On le rencontre principalement dans les gaines des fléchisseurs du du ])etit doigt. Il peut manquer dans la synovite des doigts inter-

ble douleur accompagne le développement de la maladie. Dans quelques : douleur devient intense et s'étend, comme une névralgie, à l'avantlU bras. Elle reconnait évidemment pour cause la compression de filet nerveux, car elle cesse complètement lorsqu'on vide la gaine par une ponction, et elle revient quand le liquide se reproduit, rables fonctionnels sont assez considérables. 11 y a une gène et une iiblesse dans les dov^is et même dans le poignet. Le malade ne peut T sans provoquer une vive douleur au niveau de la tumeur. La maiu ar suite de son impotence fonctionnelle, et sa température est moins e celle du côté opposé.

mnées à elles-mêmes, les synovites à grains riziformes font des progrès . Dans quelques cas, fort rares, elles restent stationnaires, mais il est ipte de les voir diminuer et se résoudre. Habituellement elles finissent ammer, suppurer et s'ouvrir par ulcération de leur paroi ou à la suite lence extérieure. L*ouverture de la gaine donne issue à une plus ou inde quantité de corpuscules riziformes, qui sortent d'une manière «te avec les produits de la suppuration. En même temps sa paroi Igète et se couvre de fongosités. La maladie devient alors une véritable bogueuse et partage toutes les destinées de cette dernière. Telle est la on ordinaire.

lelques cas, aussi exceptionnels que curieux, l'ouverture de la gaine et 911 des corpuscules hordéiformes amènent la guérison de la synovite. 3 en cite un exemple remarquable (thèse, p. 20). A la suite d'efforts sr, un homme avait vu survenir une synovite à grains riziformes de la pouce. Plusieurs ponctions avaient été faites et avaient soulagé les Jont la tumeur était le siège, mais l'épanchement se reproduisait sans s choses en étaient là, lorsqu'un coup sec et violent sur le poignet une inflammation intense avec suppuration. Le pus entraîna les petits formes, puis diminua peu à peu, et la poche finit par s'obUléret. \i^ 16 de la crépitation disparut complètement, ainsi que le «^oiAflcmetvV. eV

236 DOIGT (pathologie).

la douleur. Le poignet recouvra toutes ses fonctions et la guéiison fut parfaite. Parfois Touverture se referme après révaciiation plus ou moins complète du contenu de la poche; mais répanchement reparaît comme après une simple ponction palliative. L'évacuation suivie de Toblitération peut ainsi se renouveler plusieurs fois, avant que la synovite devienne définitivement fongueuse.

Quoique moins grave que la synovite à grains riziformes du poignet, U synovite à grains riziformes des doigts n*en a pas moins un pronostic fôchenx. Si la maladie reste stationnaire, les fonctions de la main et des doigts sont notablement altérés; si elle suppure, elle aboutit, presque fatalement, à la synovite fongueuse, c*est-à-dire à la perte à peu près certaine du doigt, car il ne faut pas compter sur une guérison après l'ouverture spontanée de la gaine.

Cependant la sévérité de ce pronostic est tempérée par le résultat heureux de quelques opérations récentes, dont nous allons nous occuper.

Les révulsifs et la compression, que Ton combine souvent ensemble, sont les premiers moyens thérapeutiques dont on fasse Tessai. Parmi les révulsifs, on a attribué une cificacité particulière aux applications de compresses imbibées d*alcool pur, dont on empêche Tévaporation avec une couche de taffetas gommé. Hais, comme ces moyens externes ne produisent généralement aucune amélioration, il faut songer aux moyens qui sont du ressort de la Médecine opératoire.

La ponction simple est un procédé palliatif, qui n'est pas sans danger et qui n*a jamais amené une guérison définitive.

La ponction suivie d*une injection iodée expose à des phlegmons graves, et, dans les cas les plus heureux, elle produit une synovite plastique avec adhérence du tendon à la gaine et perte des mouvements du doigt.

Le séton est un procédé dangereux, parce qu*il provoque la suppuration de la gaîne avec tous ses dangers.

L*incision est le seul procédé rationnel, car il est le seul qui permette de

nettoyer complètement et immédiatement la gaîne de tout le liquide et de tous

les corps riziformes qu*elle contient. Elle a donné de mauvais résultats entre

les mains de Dupuytren, deNélaton, et de plusieurs autres chirurgiens qui Font

employée. Après l'incision, Dupuytren avait le tort « d'introduire une mèche de

linge effilée dans la plaie, afin d'obtenir la fonte du sac par la suppuration»

(Leç, orales, t. II, p. i6I). Nélaton, au contraire, cherchait à modérer Ti»-

llanimation consécutive en soumettant la main à une irrigation continue d'eis

froide. Mais il ne parvenait qu*à éviter les phlegmons graves, sans empêcher k

suppuration et la formation d'adhérences solides entre la gaine et son tendon. Or,

le but à atteindre est précisément d*éviter toute inflammation, suppurative et

adhésive, résultat impossible à obtenir avant l'emploi de la méthode antiseptique.

L'incision doit êti-e faite sous le spray phéniqué ; la gaine largement ouverlB

doit être exactement débarrassée de ses gi'ains riziformes et lavée avec de l'eM

antiseptique ; puis l'incision doit être suturée, drainée et pansée avec le Lister.

Avec ces précautions, l'incision se réunit sans suppuration, la cavité de la gatni

ne s'oblitère pas, et, s'il s'établit quelques adhérences, elles ne tardent pas I

disparaître; toutes les fonctions de la main se rétablissent. MM NicaiHr

Notta, Yerneuil, Humbert, Schwartz, ont communiqué à la Société de cbinirgH

des guérisons obtenues par cette méthode dans des cas de synovite à gradi

riziformes des grandes gaines de la face antérieure du poignet. Je n'ai pas M

moins heureux chez une femme de vingt-huit ans, qui avait une synovite à graitf

riziformes de la gaine des fléchisseurs de Tindex. J'ouvris la poche dans tonto

DOIGT (pathologie). 337

âendue, je détachai avec une nigîne mousse toutes les végétations hordéîles qui étaient appendues aux tendons fléchisseurs superficiel et profond, et iséquai de chaque côté la paroi du kyste synovial. Lorsque toute la plaie été bien nettoyée, j'appliquai cinq points de suture métallique et j'établis ( drains. La guérison eut lieu sans suppuration. Les mouvements de flexion sot encore incomplets, lorsque nous avons perdu la malade de vue ; mais fidsait croire que les mouvements normaux reviendraient (Soc, de chir.^ i). Tous ces exemples prouvent que Tincision de la gaine combinée, dans ains cas, avec Texcision d*une portion de ses parois, est le seul moyen d*obr la cure radicale des synovites à grains riziformes, à la condition qu*on se te à Tabri de la suppuration consécutive par Tapplication rigoureuse de la bode antiseptique.

^ Synovite fongueuse. Elle est primitive ou consécutive. Dans ce dernier , elle survient à la suite d*une synovite chronique simple, à la suite d*mie »vite suppurée, ou par Tenvahissement de fongosités nées dans une phalange one articulation voisine.

£s contusions, les pressions souvent répétées, Texercice immodéré des doigts, t les causes déterminantes habituelles. Elles agissent surtout chez certains ets prédisposés par leur constitution strumeuse ou tuberculeuse, c;ir nous dm voir que les fongosités sont presque toujours de nature tuberculeuse et elles ne sont, pour ainsi dire, qu'une manifestation des diathèses précédentes, diathàse rhumatbmale ne nous paraît avoir qu*une bien laible influence, si it est qu'elle en ait une.

Symptômes, Lorsqu'elle est primitive, la synovite fongueuse débute d'une nière insidieuse. C'est à peine si les malades peuvent indiquer quand ils ont nmencé à s'apercevoir de leur mal; et celui-ci arrive ordinairement à un reloppement avancé avant d'attirer l'attention.

Le premier symptôme est une gène des mouvements, une faiblesse, une ihdresse du doigt, qui ne saisit plus les objets avec la même précision. La ileur fait à peu près constamment défaut, non-seulement au début, mais me dans le cours de l'affection. La jeune fille dont l'observation a été bliée par MM. Trélat et Jamin fait exception à cette règle. La maladie com- Dçi chei elle, sans cause appréciable, par des douleurs très- vives dans le idîns droit et dans toute la région métacarpienne correspondante. Ces douleurs ilinuèrent à mesure que le doigt se tuméfiait et durèrent une année. Elles Hèrent ensuite, bien que le doigt continuât lentement et graduellement à gmenter de volume.

la tuméfaction est tout à fait caractéristique, en ce sens qu'elle se limite ictement à la gaine affectée et en dessine les contours. Elle est presque touos bosselée, parce que son expansion est gênée dans certains points par la làenoe de tissus qui renforcent et brident la gaine. Dans le fait de Foucher, (voyait, sur la face palmaire du médius, une tumeur oblongue, étranglée au NttQ du premier et du deuxième pli articulaii*e, ne dépassant pas le pli qui {pire la phalangine de la phalangette et empiétant un peu sur la partie infe- ^ de la paume. Les synovites des trois doigts du milieu, dont les gaines kiètent un peu au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes, présen- M toujours une tuméfaction analogue. Mais, lorsque les fongosités envahissent galw du pouce ou celle de l'auriculaire, la tuméfaction s'étend jusqu'à la % antérieure du poignet. Elle est même beaucoup plus marquée dans ce

238 DOIGT (pathologie).

dernier point et aux émineuces thënar et hypothénar qu*aux doigts correspondants. L*anatomie explique très-bien toutes ces particularitës. Pourtant il faut être prévenu que des adhérences pathologiques peuvent empêcher l'extension des fongosités dans toute 1 étendue de la gaine, et donner lieu à des tuméfactions limitées qui embarrassent le diagnostic.

La consistance de la tumeur est feiTne et élastique au début ; plus tard, elle devient molle et donne la sensation d'une fausse fluctuation. Quand on imprime des mouvements à la masse morbide, on constate qu'elle est mobile dans le sens transvei*sal, mais que tout déplacement suivant l'axe du tendon est impossible.

Tant que le volume de la synovite fongueuse est modéré, la peau est mobile et conserve ses caractères normaux. Mais à mesure que la tuméfaction augmente la peau prend une teinte rouge violacée, s'amincit et se soulève de distance en distance sous la forme de saillies rouges brunâtres. Ces saillies se rompent et deviennent le point de départ d'une ulcération qui laisse échapper une sorte de ^ champignon fongueux. En même temps que les fongosités végètent d'une manière exubérante, on voit se développer de nombreuses veines qui sillonnent la peau sous la forme de cordons saillants et bleuâtres. Le stylet glisse facilement entre < ces fongosités qu'il fait saigner, mais ne pénètre pas sur les os dénudés.

Les mouvements de flexion se conservent jusqu'à une période avancée de la maladie. Ils sont limités par le volume même de la face antérieure du doigt, mais ils sont encore possibles, et ne cessent complètement qu'avec la destruction des tendons fléchisseurs.

Il est remarquable de voir que la synovite fongueuse se développe et évolue ^ sans malaise général. Une fièvre légère apparaît seulement dans la dernière ^ période de la maladie, lorsqu'il se fait une poussée inflanunatoire, ou lorsque .1 de petits abcès se produisent dans le sein ou dans le voisinage des fongosités. Il se passe toujours plusieurs mois et ordinairement plusieurs années avant que * la suppuration se manifeste. A partir de ce moment, la marche de la' maladie s'accélère. En même temps qu'elles perforent la peau, les fongosités gagnent en profondeur, dénudent les phalanges, pénètrent dans les articulations et amènent la désorganisation complète du doigt.

La synovite fongueuse dactylienne peut-elle guérir spontanément? Celte heureuse terminaison doit être très-rare, si elle existe. Nous n'en connaissons aucun exemple. On peut concevoir pourtant que les tissus se réparent soit après j ulcération et destruction graduelle des fongosités, soit par leur transformation en tissu lardacé d*abord, et ensuite en tissu fibreux.

Les faits de MM. Lancereaux, Berdinel, Terrier et Verchère prouvent que la synovite fongueuse dactylienne se complique quelquefois, comme la synovite fongueuse articulaire, d'une tuberculose pulmonaire qui devient alors la maladie prédominante, et à laquelle les malades succombent.

Le pronostic est donc grave, non-seulement parce que l'existence du doigt est compromise, mais encore parce que cette maladie est souvent une manifes- ju tation de la diathèse tuberculeuse. m

Vanatomie pathologique^ montre, en effet, que les fongosités sont de deoi t^ espèces, les unes simples^ les autres tuberctdetises. Les premières ont eu^ m ment la structure des bourgeons charnus. Elles se développent à la suite d*uo L panaris ou d'une synovite purulente traumatique. Ce sont elles qui paraissent k susceptibles de se cicatriser. Les secondes renferment Télément caractéristique \|

DOIGT (pathologik). S39

tuberculose, le nodule embryonnaire. Ce dernier naît sourdement, d*une &re spontanée ou sous Tinfluence d*une cause inflammatoire banale, en d*une prédisposition particulière de Téconomie. Les fongosités qui en infiltrées ne se cicatrisent pas, mais peuvent se transformer en masse ose. C'est ainsi que M. Lancercaux a trouvé les tendons fléchisseurs du i enfermés dans Tépaisseur d*une masse jaune, qui n*élait autre chose que loviale transformée en tissu fongueux devenu caséeux. Sous le microscope, ^ts jaunâtres étaient « formés de petites cellules granuleuses en voie de lérescence graisseuse, et rappelant exactement les dépôts caséeux des cules infiltrés. » Dans la tumeur enlevée par M. Trélat, on trouva aussi bjers jaunâtres ramollis, et M. Latteux constata nettement des nodules et ellules géantes. Il n*y a donc aucun doute sur la nature tuberculeuse des «ités des gaines digitales, et d'après les idées qui ont acluellement cours la science les fongosités simples seraient Texception, les fongosités *ciileuses la règle.

s tendons fléchisseurs restent longtemps intacts au milieu des fongosités. il arrive un moment où ils sont attaqués à leur tour. Foucher a noté, dans bservation, que les deux tendons fléchisseurs avaient diminué de volume, leurs éléments étaient divisés, éparpillés dans la production morbide, ellement détruits. De là à la destruction complète il n*y a qu*un degré de , degré qui est quelquefois atteint.

agnostic. Les synovites fongueuses des doigts ne peuvent être confondues rec des tumeurs molles, fluctuantes, indolentes et dont le développement ^t. Ces tumeurs sont surtout les synovites u grains riziformes, les kystes riaux, les lipomes. Les synovites à grains riziformes présentent à la presnne crépitation caractéristique. Les kystes synoviaux sont souvent transits et ont une forme régulière, qui n*existe pas dans la synovite fongueuse. lipomes sont indépendants des tendons, et ne subissent ni tension ni icement pendant la contraction musculaire. Si Ton fait une ponction pour tàr des doutes persistants, le trocart donnera issue à du liquide plus ou is filant dans le cas de kyste hydatiforme ou autre; il ne s*écoulera rien le cas de lipome» et dans le cas de fongosités on obtiendra du sang pur nélangé de liquide purulent. Lorsque la synovite fongueuse est ulcérée, loration avec le stylet la différenciera des tuméfactions digitales dues à nécrose, à une arthrite avec production de fongosités. mtemenl. L'immobilisation de la main, la compression, les révulsifs, tels la teinture d'iode sur la peau, la cautérisation ponctuée ou transcur- I avec le thermo-cautère ou un fer rougi, les injections interstitielles 3 solution éthérée d'iodoforme, le traitement général antiscrofulcux, sont loyens qu'il faut toujours essayer au début de l'affection, mais qui malheu* meut n'ont qu'une efficacité problématique. Lorsque leur impuissance a émontrée, on doit recourir aux opérations qui peuvent amener une cure aie. Ces op^ations sont le raclage des fongosités ou l'ablation de la tumeur teuse.

rsqu'il existe des fistules et des ulcérations, le raclage peut se faire en lisant les curettes à travers ces ouvertures. Mais le plus ordinairement il es agrandir ou même inciser la gaine synoviale parallèlement à son axe et une grande étendue. On racle alors l'intérieur de la gaine et des tendons anière à les nettoyer exactement de toutes les fongosités qui y sont implantées.

S40 DOIGT (pathologie).

En produisant préalablement Tischémie de la main avec la bande d'Esmarch, Topération est très-iacile, et en employant rigoureusement les procédés antiseptiques, le danger des phlegmons consécutifs est écarté. Après le raclage, oq réunit Tincision par une suture, et on dispose entre les lèvres de la plaie un ou deux tubes à drainage, puis on applique le pansement de Lister. J'ai ea Toccasion de pratiquer trois fois cette opération pour des synovites fongueuses des gaines de la main. Ma première opération, faite en mars 1880, a été communiquée à la Société de chirurgie (Bull, de la Soc. dechir.y p. 405, 1881). IjCs deux autres ont eu lieu le 26 mai et le 30 novembre 1882. Dans ces trois cas j*ai obtenu une réunion immédiate. La cicatrice de la peau adhérait au tendons, néanmoins le fonctionnement de ceux-ci était fort satisfaisant.

Dans certains cas on peut, à l'exemple de M. Tiélat, enlever toute la masse morbide. Ce chirurgien, ayant affaire à une tumeur fongueuse du médius, fit une incision qui s'étendait à toute la face palmaire de la première phalange et à presque toute la longueur du métacarpien correspondant. H disséqua une tumeur allongée en forme de boudin, tenant modérément à la face profonde de la peau, mais très-adhérente à tout le pourtour du tendon fléchisseur superficiel et s'insinuant assez loin sous l'aponévrose palmaire. La malade guérit après uw suppuration assez abondante. Mais l'observation ne mentionne pas si les fonctions du doigt sont revenues.

Enfin, lorsque les fongosités ont détruit les tendons, lorsqu'elles ont envahi les os et les articulations, il n'y a plus autre chose à faire qu'à supprimer le doigt. 11 ne faut pas se contenter, dans ces cas, de faire une désarticulatioQ métacarpo>phalangienne, parce qu'on laisserait une partie des fongosités qui s'étendent vers la paume de la main. 11 est nécessaire d'enlever en même temps la totalité ou une partie du métacarpien correspondant.

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DOIGT (pathologie). 341

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Gatcièris. S*il nous fallait étudier en détail les gangrènes des doigts, nous «crions entraîné à faire toute Thistoire de la gangrène et à reproduire Tarticle déjà consacré à ce sujet dans ce Dictionnaire. Nous nous bornerons à résumer, sons forme de tableau, les diverses espèces écologiques des gangrènes digitales, et à présenter ensuite quelques courtes considérations sur les traits qui distinguent certaines d*entre elles.

1* Gangrènes iraumatiquss produites par raltritioo oa la deitruciion de* doi.ts par aKaats mécaniques, physiques ou chiauqoaa. . .

TABLEAU DES GAMGRft^fES DIGITALES.

' Gangrèoe par eontusioo.

— pur compression.

— par esc^s «le température (hrûlures).

— par aliaiftsement de température (gelures).

— por cau.'iliques.

/ Gangrène pnr lifçjtnre d'artère.

t Gangrènes par arrêt de ta circulation ) — par embolie.

artérieUe oa capillaire j — par arti^rite (ithérome. throml)Ose>

l — p.ir exi'ès d'iuflammatioo.*

I Gangrène diabétique.

I d»"fièl''r^"g^';es (lièvre typhoi.leK

-. sepfqu-..

V — par l'usage du ^igle ergoté.

•i' Gangrène par trouble de l'innervation.

> Gangrène par asphyxie locale. Gangrène symétrique.

%a9 n*avons rien à dire de spécial sur les gangrènes traumatiqtieit dont la gnnde fréijuence s'explique par la forme des doigts et la multiplicité de leurs tamalîsmes.

Eo raison de la facilité avec laquelle la circulation collatérale s'établit au maa de la main et de Tavant-bras. la gangrène par arrêt de la circulation l'est à oraiodre que dans le cas où Tobstacle (ligature, embolie ou thrombose) *îé^ très-liant, sur Thumérale on sur Taxillaire. Les opérateurs savent que la Kgrtiire de Thumérale dans sa moitié inférieure n*amène presque jamais la SHgrèœ des doigts. J*ai soigné une femme très-âgée pour une gangrène digi- Me; l'autopsie me montra que Tartère axiltaire et toute l'artère bumérale Ment oblitérées par des caillots. Chez un homme dont tous les doigts étaient iMiGés, à l'exception du pouce, Bauchet constata qu'on ne sentait plus les httemeots de l'humérale au niveau du bord inférieur du grand pectoral. Le UtdeRufx, dans lequel la gangrène coïncidait avec un petit caillot dans l'artère ^laie, sans autre oblitération artéiietlc, est tout à fait exceptionnel.

Il est commun de voir, dans le cours du panaris, l'excès de l'inflammation

Noire l'arrêt de la circulation capillaire dans une portion du doigt et, par

'^ amener une mortiGcation plus ou moins étendue. Ces gangrènes d*origine

^mmataire se montrent en dehors de toute influence diattiésiqiie.

Mais cliex les sujets dont la cons^titution est altérée par une diathèse, une

^^ue légère, inflammation ou traumatisme, amène la mortification des doigts.

^ert ainsi que le panaris devient facilement gangreneux choz les diabétiques et

'^ aUmmiouriques. Une simple chute sur l'extrémité des doigts fut suivie d'une

Hcr. ne. XXX. 16

242 DOIGT (pathologie).

gangrène de ces organes cliei une femme de soixante ans, qui mt se iaiit soigner à la Pitié à la tin de 1882. Comme je m*étonnais d*un eflet austi gnie après une cause presque insignifiante, je découvris que la patiente était aUm» niinurique et qu*elle portait une insuflisance mitralc. La gangrène avait envahi les quatre doigts de chaque main. Les pouces étaient épargnés. Au boat de dix-neuf jours, les index et les médius avaient à peu près repris leur coloratioD et leur aspect normal. Mais les extrémités des aimulaires et des auriciilairei restèrent noires, se momifièrent et tombèrent. Le pouls, interrogé chaque joar, était petit et précipité. Il n*y avait aucun signe de thrombose ni d*embolie. D me parut évident que la légère contus.'on des doigts n aurait pu amener leor sphacèle, sans Tuflection cardiaque et lalbuminurie, dont la malade soufinit depuis quelque temps.

Les gangrènes figurent souvent parmi les accidents des fièvres graves. BieB j que les observateurs niaient pas spécialement appelé Tattention sur les roortili* cations des doigts dans ces maladies, ils les mentionnent cependant sous le noa de gangrènes des extrémités. Pendant Tépidémie de fièvre typhoïde qui a marqué la fin de Tannée 1882, j*ai eu Toccasion de soigner, avec le docteur Lucien Martin, un jeune homme, alleltit de fièvre typhoïde grave, qui eut un piilegmon gangreneux de la main. Les doigts étaient en voie de mortification lorsque le malade succomba. L'apparition de la gangrène des doigts dm le cours des maladies fébriles est d'un pronostic extrêmement fôcheux.

Nous rattachons à une intoxication du sang plutôt qu*à une contraction sp»modique des petits artères les gangrènes par ergotUme^ qui affectent les doigts avec une surle de prédilection. Giâce aux soins que Ion prend à écarter Tergil de seigle dans la confection des farines, et grâce aux progrès de la ctvilisatioa, nous ne voyons plus à Paris ces gangrènes, qui étaient si fi'équentes au Hojea Age, et qui se montrent encore dans certains pays. Un des deniiers exempki putdiés à Paris remonte à 1854. On le doit à M. Maisonneuve. Dne femme di vingt-deux ans se plaignait de ne pouvoir se servir de ses doigts depuis piv d*un mois. On apercevait au premier coup d*œil une teinte noire, très-pronooeéei uniforme, occupant la dernière phalange de Tauriculaire droit et celle èi médius gauche. Cette coloration disparai>sait presque brusquement au niioi du bord postérieur de longle. L'extrémité des autres doigts présentait wm teinte violacée et un refroidissement appréciable. Les doigts raides, biih, ratatinés et douloureux à la pression, présentaient une disposition remarqualibi ils étaient amaigris, effilés, secs, et ne pouvaient rendre aucun service. Les im mains étaient couvertes çà et là de plaques rougeâtres. Le pouls radial élrit sensible et avait même conservé une certaine ampleur. Les membres n*avaîi|l jamais été le siège d'aucune douleur spontanée, et aucun vertige n*avtii sifptU le début de TafTection. La malade annonça qu*elle avait toujours vécu de piii de seigle, et que celui-ci paraissait avarié, lorsqu*il y a quatre mois, eUeavfl quitté les montagnes de TAveyron pour venir à Paris. ^

•A la suite de la section d'un ou de plusieurs troncs nerveux qui se distriboanti la main, on voit survenir des troubles tropiiiques au niveau des doigts. L*épidMii devient sec et rugueux; il se desquame d.uis certains points; dans d*auiresl|l soulève sous forme de vésicule ou de bulle. L*ongle s'altère et devient La peau prend une coloration plus ou moins violacée, rougit par places, dans une inflammation chronique, et tend à s'ulcérer. Il survient des artb^ pathies phalangienues. Le doigt s'atrophie. Mais Tinflueiice des iiec(s mfk

do ijstèm^ nerveux n*ont pas le |iOuvoir, h elles seules, de provoquer la M des doigts. Mais ces lésions, une fois établies, y prëilisposent singuliè- ;. car elles alTaiblissent la vitalité des ti»sus, de telle sorte qu une cause jère snilit |K>ur amener leur mort.

iste aux doigts, ainsi qu'aux autres extrémités, une forme de gangrène déclare sans altération appréciable des vaisseaux, et qui alTecle à chaque les parties similaires. C'est la gangrène par a»phycie locale ou gangrène 'iquCt découverte et décrite par Maurice Kayuaud. Cette gangrène reconnaît anse prochaine un trouble de Tinnervation vaso-motrice, c^est-ànlire un s des petites artères et Tischcmie qui en résulte. Sa localisation aux itës s*explique par les refroid isseineuts auxquels ces parties sont exposées. dance à la symétrie est due à Tcxcitalion de la moelle qui gouverne la 4îon des vaso-moteurs dans les organes similaires de cliaque côté du

I ne saurions mieux faire que d'emprunter aux excellentes descriptions irice ttaynaud les principaux traits de cotte maladie. I son degré le plus léger, rischémie locale est un état parfaitement comi avec la santé. Certaines pei-sonnes, et surtout des femmes, voient sous ioce du froid, d'une émotion et <]uelquefois sans cause appréciable, un ou irs de leurs doigts devenir semblables à des duigU morU. La peau prend inte blanche mate et parfois jaunâtre ; elle prait complètement exsangue. lisibilité cutanée s'éniousse, puis s anéantit; les doigts sont devenus en au sujet. On peut les pincer, les piquer impunément; mais ils conser- |uel«|uefois la sensation du cliaud et du froid. Leur température propre ae notablement. Dans des cas rares, les sécrétions sont elles-mêmes

éeSy et Ton voit le doigt mort se recouvrir d*une sueur froide. La dui*ée ocès varie de quelques minutes à plusieurs heures. Il est suivi d'une e de réaction souvent fort douloureuse, qui donne lieu à une sensation

344 DOIGT (pathologie).

Tantôt des phlyctènes apparaissent à l*extrémiië de la phalangette, tantôt, nui soulèvement de Tépiderme, la peau se parcheminé, se ride, se ratatine, et le doigt prend une forme conique. Le patient éprouve de violentes douleurs, tm à peu Teschare se limite à une portion de Textrémitë digitale moins étend» qu on n'aurait pu le su|)poser d*ad)ord. L'élimination est lente et la cicatiiutioD se fait au fur et à mesure sur les parties mortifiées*

La durée de la maladie est de quatre à cinq mois, lorsque la roortificatioo i lieu. Mais, si la tendance à la gangrène n'est pas franchement dessinée, si Foo observe seulement du refroidissement, de la cyanose, des phlyctènes revenaot de temps en temps, on doit craindre que la maladie ne se prolonge un temps considérable.

Maurice Raynaud a dit n'avoir jamais vu les malades succomber à nne gangrène symétrique. H a indiqué nettement qu'elle atteint surtout les jemies sujets et qu'à ce titre on devrait lui donner le nom do gangrène juvénik. Après de nombreuses observations, faites à la Salpêtrière, M. Charpentier eA arrivé à une opinion opposée ; il a admis que le doigt mort se rencontre souvent chez les personnes âgées et qu'il est un symptôme ou un prodrome de la goatte.

Terminons cette revue sommaire des principales espèces de la gangite digitale, en indiquant quelques caractères qui leur sont communs. L'anatomie du doigt, dans lequel il entre si peu de parties molles, explique pourquoi m gangrènes appartiennent presque toutes à la forme sèche. La gangrène humUi y est l'exception. Lorsque la mortification n'atteint que la pulpe ou seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutaiié, rélimination de l'eschare se fait à pei près dans les mêmes délais que pour les autres parties molles. Mais, lorstpe tout le doigt est mort, la séparation demande un temps extrêmement long, m raison de la résistance des tendons à l'action de la gangrène et de la lentenr avec laqu'^lle s'opère le travail de l'élimination à leur niveau. On est presque toujours obligé d'intervenir, dans ces cas, en sectionnant les tendons qui retardeat la chute du doigt mortiiié.

Au point de vue de la prophylaxie de la gangrène digitale, on doit proscriiv tous les pansements, tous les bandages qui sont susceptibles de produire sar les doigts une forte constriction et de les étrangler, lorsqu'ils se gonflent soo» rinnuence d'un travail inflammatoire. On a souvent accusé' le bandage ouaté de M. A. Gucrin de produire la gangrène par une compression trop forte. Ifaii celle accusation n'e>t pas fondée. Quand on prend le soin de séparer les doigli les uns des autres avec des tampons de ouate, et d'entourer la main et l'aviiilbras d'une .épaisse couche de cette même substance, la compression est si ^ik et si douce qu'elle n'a aucun effet nuisible. Dans les nombreuses applicatiofll que nous avons faites de ce bandage, nous n'avons jamais observé le moiodR fait qui justifiât les craintes que quelques chirurgiens conçoivent à son égarl

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\usiMB. Il n*esi pas inutile de dire, au début de ce chapitre, que les ie$ ék$ doigts sont loin de comprendre tous les états névralgiques dont loes sont le siëge. Le membre supérieur présente des affections nom-*

et diverses dont les douleurs se propagent aux doigts, ob elles se il plus ou moins. Le malade souffre dans la main, mais le point do. le ses souffrances est situé plus haut. Ainsi les compressions, les coules blessures, les inflammations, les dégénérescences des nerfs de iras, du coude, du bras ou de Tépaule, pro^luisent des douleurs irra- Ters les doigts; et les rhumatismes de ces mêmes parties amènent des nalojues. Il su(6t de rechercher la cause et le point de départ de la t pour ne pas confondre les douleurs concomibmtes des névralgies braifec les véritables névralgies digitales. Celles-ci prennent naissance dans [ts. Elles peuvent, à la vérité, s*étendre de la périphérie vers le centre,

D*est pas difficile de reconnaître qu*elles ont les nerfs collatéraux pour s départ. Cette localisation précise les caractérise nettement. I causes sont presque toujours de nature traumatique. Ce sont des Hituses et même de simples contusions; des amputations ou des incisions ées par le panaris ou quelque autre maladie; surtout de légères couou des piqûres, qui portent leur action sur l'un des bords du doigt ( points 0^ cheminent les nerfs collatéraux. La pression d'une bague roite détermine quelquefois des doulcui's persistantes et gênantes. me observé une personne chez laquelle ces douleurs avaient pris un e névralgique, et qui dut renoncer à porter un anneau. Il est tr^s-rare

une ulcération spontanée ou un panaris sous-épideVmique causer une

946 DOIGT (fatholuuik).

acquérait une telle intensité qirelle arrachait des cris au malade. Le jour ramenait le calme, et le malade ne conservait plus le moindre retsentimeot dei souffrances de la nuif. Jamais les deux mains n*étaient prises à la fois. Le sulfate de quinine avait complètement échoué. Une pommade belladouée avait plusieurs fois amélioré la maladie.

Malgré la grande fi'équence des lésions traumatiques des doigts dm les hommes, ce ne sont pas eux qui sont le plus souvent atteints de névralgie digitale. Les femmes y sont beaucoup plus prédisposées que les personnes de laulre sexe, et cela dans la proportion de 24 femmes pour iO homm^, d*aprè» les cas que nous connais>ons. Les diathèses névropathique, goutteuse ou rimnulibmale, jouent un rôle important dans Taupaiition des phénomènes de celte maladie, et lui impriment une physionomie spéciale. Mais elles paraissent impuissantes à la déterminer sans Tirritation directe des nerfs collatéraux par un traumatisme ou une solution de continuité de la peau.

Symptômes. 11 est rare que la névralgie apparaisse immédiatement après h blessure. C'est ordinairement au bout de plusieurs jours ou de plusieurs semaines, alors que la petite plaie est fermée, que la douleur se manifeste. Son apparition est encore plus tardive dans certains cas. La femme d'un chirurgien du Lincoinshire vint consulter Georges Bell pour des douleurs atioces occasionnées par une légère coupure du pouce, qu'elle s'était faite deux ans auparavant. M. Avezou rap|)Orte l'observation d'une Jemme qui ne commença à souffrir d'une petite coupure i la pulpe de l'auriculaire que trois ans après Taccident (thèse, p. 419). Unpoliceman resta près de trente-quatre ans sans ressentir de douleurs dans le moignoo d'un de ses doigts, qui avait été ampuié à Tâge d'un an (Cock). Le moi.Don ne devint douloureux que vers Tâge de trente-cinq ans, et les douleurs envahirent tout le côté du corps correspondant à la mân aflectée.

Dans beaucoup de cas la névralgie éclate spontanément ; quelquefois cependant elle est provoquée par un froissement, par un choc, par un mouvement brusque qui tiraille les parties voisines de la plaie ou de la cicatrice, pir rim pression d'un changement de température, par un écart de régime, par une i vive émotion.

Eli le débute tantôt d'une manière soudaine par une violente douleur, tantôt d'une manière insidieuse par une hypcresthésie cutanée, par des fourmillements, par des élancements qui arrivent peu à peu au paroxysme de la soulTrance.

La douleur part de la cicatrice pour envahir tout le doigt, toute la main, ci s'irradier ensuite dans tout le membre supérieur, jusque dans le cou, jusque dans la tête et même dans toute la moitié correspondante du tronc. hnnnïM^ (p. 205) a constaté, dans un cas, que la douleur retentissait jusque dans lebrtf et la main du côté opposé. Un attouchement de la cicatrice, une pression i^ doigt, un mouvement imprimé à cet organe, réveillent et exaspèrent les souffrances. Les malades expriment leurs sensations en les comparant à un échlr ik douleur, à une brûlure, à un ier rouge qui traverserait les chairs. Ils ont tell^ ment peur des contacts extérieurs et des mouvements, qu'ils prennent les plus grandes précautions pour que leur doigt ne subisse aucun attouchement etponr qu'il remue le moins possible.

Comme toutes les névralgies, la névralgie digitale revient par accès. Quelqneh^ même elle affecte le type périodique. Elle est souvent plus intense la nuit (f^ le jour. Elle peut disparaître pour un temps plus ou moins long, puis reffittir sous l'influence des mêmes causes qui l'ont provoqtlée une prediifre SlSt^Vk

DOIGT (pATBOLOtiii). 247

peDt >'aeooin|Migner d'une légère tuméfactioa du doigt avec une exagération de h aécrétion sndorale. Hamilton a signalé ce symptôme chez une jeune lille de dix-sept ans. La peau se montre alors rouge et congestionuée. Le plus souvent eUe est plie comme dans Fœdème.

Bien n*e^t variable comme la durée des accès : tantôt, au bout de quelques instants, tout est terminé, tantôt laccès se prolonge pendant plusieurs heures on même pendant plusieurs jours. Il est rare que dans Tintervalle des accès la sain soit complètement indolore; le plus souvent elle est le siège dune sensation de pesanteur et d*un engourdi^ssement douloureux très-pénible.

Les troubles de la motilité suivent de près les sensations douloureuses. Sans pirler des brusques secousses qui se produisent dans la main, quand on vient à loucher le point douloureux, les muscles correspondants aux doi.'ls maladies HDt pris de tremblements convulsifs ou se mettent en état de contraction permanente. Les doigts entraînés par les fléchisseurs se replient vers la fmimie, et s'immobilisent dans cette attitude. liCs contractures deviennent (fuelquelois le srmptôme le plus frapiiant et le plus pénible Elles se bornent à la main, ra envahissent les muscles de Tavant-bras et même du bras. Dans le cours fane ncTralgie du pouce, chez une jeune fille de vingt ans, Hamilton a ioté une roiitracture très-douloureuse des muscles palmaires, les(|uels s*oppoaient à l'extension du pouce et de l'index. Le malade observé par Eiule ne pouvait étendre ses doigts et en souffrait horriblement. Hais voici un fait plus grave, qui a été rapporté par Cline : la fille d'un chirurgien de Londres s'élant coupée au doigt, la blessure se cicatrisa rapidement, a Nais bientôt la malade fat prise d*une affection des nerfs qui, d'abord bornée à la partie blessée, sVtendit graduellement vers le bras, et détermina ensuite une contracture musculaire si violente de tout le membre supérieur qu'il était doublé en quelque mrte, et que la main était venue reposer sur Tépaule correspondante. Les essais hits pour Ten écarter déterminaient une douleur décliiiante. On la laissa donc, daos cette position et Ton essaya le traitement par réleclricitc. » Ce moven échoua. La malade finit par guérir après un séjour de deux ans au bord de h mer.

Si la névralgie se prolonge, on voit survenir divers troubles trophiques avec des sensations de froid qui obligeut les malades à tenir leur main chaudement eoTeloppée. Ilupuytien (Traité des blessures par armes de guerre ^ t. I, p. 95) a Mgnalé Tatrophie de la main et d*une partie de l'avant-bras. L'atrophie porte non-seulement mr les muscles de la paume, mais encore sur la peau, sur leios et sur les articulations qui subissent des altérations spéciales.

La peau s*amiucit, devient sèche, luisante et polie. Anuandale a très-bien <lécrit cette altération particulière chez une femme de soiiante-quatre ans, qui imit une néfralgie de l'annulaire gauche. « Les doigts, dit-il, étaient effilés en {Mme de cierge, et la peau présentait cette apparence vitreuse caractéiistique, ce poli particulier que Paget observa le premier dans les blessures des nerfs à on d^ré très-marqué. Les ongles étaient secs et cassants. Cet aspect luisant de la pean se remarquait aussi sur la face dorsale de la main et un peu sur l'avantbras. i Le tissu cellulaire sous-cutané, en particulier celui de la pulpe, se iterbe en grande partie, ce qui donne à Textrémité du doigt cette forme effilée nmarquée par Annandale, par M. Avezou et par plusieurs autics observateurs. Les aiticulitions phalangiennes, ne fonctionnant plus par «uite de Timmobi- Ksatkn des doigts» s'altèrent. On observe à leur niveau un peu de gouflement

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DOIGT (PATHOLOCII). 9U

avec de h rougenr. Pins tard sanrienneni des arthropathies ) forme noueuse, eomme dans ceitaioe* maladies de la moelle. Et, si la névralgie atteint un enfant, on Toit l'aocroissement du s|aelette se ralentir dans le membre douloureux. Ces altérations ont élé é\identes dans une observation publiée par M. Bouchut. Une petite fille, de sept ans, avait eu le pouce droit broyé à Tàge d*un an. Depuis lors elle afaît souflert dans les membres supérieurs, et de temps en temps elle avait dû rester an lit pour des douleurs dans les doigts et les poignets. Ce qui frappait le plus dans son état,c*était un arrêt considérable dans le développement de la main et du membre supérieur droit. En outre, des nodosités dures au tonclier existaient aux doigts des deux mains, à Texceplion des pouces, et étaient surtout développées aux articulations des premières phalanges avec les deuxièmes.

En dehors de Tétat dirritabilité et d'affaiblissement dans lequel la douleur finit par plonger les malades, Thystérie et Tépilepsie sont les complications les plus à redouter. Parsons a noté la toux hystérique; Feron les élouiTements, la cardialgie, les vomissements incoercibles, la dysurie. A^tley Cooper et Loing ont vu survenir des accès d*épilepsie véritable.

Le pronoitic doit être très-réservé. La névralgie digitale guérit souvent par le repos et par un traitement médical. Hais il arrive quelquefois qu'elle re^te stationnaire ou va en s*aggravant. Si quelques malad^, à force de précautions et de soins, parviennent à modérer leurs douleurs et à vivre avec leur mal, plusieurs autres sont obligés de r^lamer les secours de la chinir^'ie. Presque toujours, dans ces cas graves, la constitution e^t profondément altéi'ée par les soulTrances, par les insomnie^, par la perte de l'appélit, par les spasmes de toute nature. Une des malades de Svran est morte d'épuisement. L'opération est, dans ces cas, la dernière ressource qui puisse rendre la santé. Et TinterventioQ chirurgicale ne doit pas être trop tardive ; elle serait ineilicace. si la pcrturlalion du système nerveux était très-profonde et très-ancienne.

Ânalomie pathologique. Nous ne possédons que cin(| observations dans lesquelles on se soit préoccupé d'examiner si le nerf douloureux préseut;iit 'luelque altération. Dans les autres observations, l'examen anatoniique ne paraît P>9 avoir été fait, omission regrettable au point de vue de la patliogénie de la i^n^l(^ie digitale. Wardrop dit qu'on disséqua avec soin le doigt amputé, et <{u'on ne déeouviit aucun changement dans la structure du nerf. Nais dans les IQilre autres cas on trouva que le nerf collatéral était adhérent â la ciciitrico. ^rois (ois il avait subi une modiric;ition évidente dans sa texture. Dans le cas de l^ing, les branches digitales du nerf médian et une branche du nerf cubital ^ieut hypertrophiées et quatre ou cinq fois plus grosses qu'à l'état normal. ^Qs le cas de Cock, deux des nerfs collatcnux étaient devenus bulbeux, ^^n n'indique pas si le nerf avait augmente de volume. Mais Annaudale ^iie des détails très-précis : j*ai constaté, dit-il, que le nerf, qui suit le ^ externe de la face palmaire de l'annulaire, avait été blessé au point ^t)rrespondant a la cicatrice de la plaie primitive. En ce point le nerf paraissait '^r été partiellement divisé et s'être réuni. Il y avait un épaississenient du *^loa nerveux au point blessé. Cet épaississement s'étendait à environ un ''tûtième de pouce au-dessus et au-dessous de la lésion. Il paraissait plus vascu- '^ que ne l'est le tissu nerveux et comme atteint d'un processus iuQammatoire. Ces quatre cas démontrent qu'il y a eu un travail inflammatoire local amenant ^'idhéfênoe du nerf à la cicatrice et l'hypertrophie de son névrilème. En raison-

ÎSèï DOIGT (patsologik).

naDt par anilogie, oa peut conclure que, dans beaucoup d'autres cas, il y a la même lésion du nerf collatéral. Or Tadhérence du tronc nerveux à une cicatrice et la rétraction ultérieure du tissu inodulaire expliquent suffisamment la production d*une névralgie digitale.

Hais il existe des névralgies consécutives à une simple piqûre du doigt, à une contusion, à une brûlure légère, ou aune ulcération superficielle. Dans ces cas, il ne saurait être question d*adhérences cicatricielles, ni de compression des fibres nerveuses par un tissu inoilulaire. 11 tant donc chercher ailleurs la came de la douleur. Cette cause me parait être la névrite. Dans le fait que j*ai obsarré, la pression d*une bague trop étroite avait produit la névralgie; il était facile de constater que le nerf collatéral dorsal interne de Tauriculaire était tamélié, puisqu'on le sentait comme un petit cordon en explorant la région correspondante de la première phalange. Ce petit filet nen'eux était manifestement enflammé et cette névrite, qui était légère, sulUsail cependant pour produire def douleurs très-pénibles.

Ainsi, ladhérence du nerf à la cicatrice, dans certains cas, la névrite, dans d'autres cas, permettent de se rendre exactement compte de la douleur locale^ ainsi que des troubles qui se produisent dans le voisinage du nerf alTecté.

Hais il suffit de jeter un coup d*œil sur les observations de névralgies digitales, pour voir qu'elles ne re>tent pas confinées dans le doigt lésé et que les troubles nerveux envahissent souvent la main, le membre supérieur, une partie du tronc, les membres du côté opposé et les viscères eux-mêmes. Comment se fait une pareille dilTusion? Ici deux théories sont en présence, celle de h névrite ascendante et celle de Tirritation propagée à distance. Ce n*est pis sortir de notre sujet que de dire, en peu de mots, comment on explique les phénomènes dans ces deux théories.

Dans Tune on suppose que TinÛammation du nerf collatéral se propage jusqu'à la moelle on suivant le tronc (médian, cubital ou radial) d'où il émaœ. Cette névrite ascendante envahirait la moelle, altérerait les noyaux d'origioe des branches du plexus brachial correspondant et, par suite, des troubles de h sensibilité, de la motilité et de la nutrition, se produiraient dans les régions ok ces branches vont se distribuer. Ha I heureusement cette hypothèse ne peot s'appuyer sur aucune constatation anatomique faite chez l'homme.

Dans l'autre théorie, on admet que le nerf transmet à la moelle l'irritatioD périphérique, sans subir lui-même aucune altération inflammatoire. Cette irri* tation médullaire pourrait rester latente pendant un temps plus ou moins longi puis provoquer tout à coup des troubles dans le territoire de nerls qui n'avaient pas été primitivement blessés. 11 s'agirait dans ces cas d'une sorte d'action réflexe.

Weir Uitchell attribue les accidents de voisinage à la transmission directe delà névrite ou de l'irritation aux nerfs voisins. Si, par exemple, ou a affaire i une lésion de la branche col îatcra te externe palmaire du pouce, l'irritation renMMh terait jusqu'au niveau de la division du nerf médian en six branches termimi^ et de là elle pourrait envahir chacune de ses branches. Si l'irritation reoxNite encore plus haut jusqu'au plexus brachial, en suivant le tronc du médian, les anastomoses permettraient à l'irritation de gagner tous les autres troncs in plexus. Celte hypothèse, pas plus que les précédentes, ne repose sur unepreufe certaine.

Quant aux accidents névropathiques à distance, qui s'observent dans les meo-

Mihdie 86 prolonge-t-elle, une némte ascendante existe-trelle, on doit r ani rëvidsifs, aux vésicatoires, aux moxas, aux pointes de fen appliquées ' le trajet du nerf, soit près de son origine, c est4-dire au cou et k la On peut aussi essayer l'usage des courants continus. Mais ces moyens Il bien souvent. Ils ne sauraient réussir, si la névralgie a pour cause ioD d*un nerf digital par le tissu rétraclile d*une cicatrice. Dans ces cas, idne opératoire seule peut amener la guérison. juger d*après notre tableau, Tintervention chirurgicale est très-souvent ire. En eflet, sur 29 observations oii le traitement a été indiqué, on a urs 48 fois à des opérations diverses. Cautérisation profonde (3 fois), Jon d*un durillon ou de la cicatrice (2 fois), résection du moignon I, ëlongation du nerf (1 fois), section et résection nerveuse (5 fois), lion (6 fois), telles sont les opérations qui ont été pratiquées, ii fois ades ont été guéris et 5 fois améliorés. Dans 2 cas, la névralgie a résisté ulation du doigt (SwanJ et à la cautérisation au fer rouge (Pérou). Dans le patient mourut par le chloroforme pendant Topération (Cock). ss ces opérations ne nous paraissent pas également recommandables. La talion n*est applicable que lorsqu*il y a une ulcération ; elle laisse une fcs-étendue, dont la cicatrisation produit un tissu inodulaire qui peut fort mener la névralgie. Nous lui préférons de beaucoup Texcision avec Finit tranchaut pour détruire le point d'où part la douleur. La simplo nerveuse est illusoire; la contiimité du nerf se rétablit et le mal réci-

ûaon d*une portion du nerf est certainement une opération efGcace, looné deux succès entre les mains d*A. Cooper et d*lùirle. Hais nous

autant de confiance dans lopération moderne, qui consiste à élonger les nerveux. L'élongation faite sur les nerfs qui se distribuent à la main

le nerf collatéral affecté, comme Ta fait Spence, est un des meilleurs

S56 DOIGT (pathologib).

de la pratiquer de bonne heure, avant que Tirrilation de la moelle ait transformé la névralgie locale en une maladie générale du système nerveux. Enfin, il faut savoir qu'en raison même de Tliabitude niorbide du système nerveni b névralgie n*est pas supprimée aussitôt après Tablation de son point de cV|)art. Plusieurs observations prouvent que les douleurs continuent après TopératioD, qu'elles ne s'atténueut que peu à peu, et qu'elles ne cessent qu'après plusieurs, jours ou plusieurs semaines.

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Doigt a ressoiit. Imaginez qu'un doigt soit arrête dans sou mouTemoH d'extension ou de flexion, puisque, l'obstacle étant surmonté par un elTort qadconque, le mouvement reprenne sa course jusqu'à ses limites naturelles avec h rapidité automatique d*un ressort, vous aurez une idée exacte de la maladie qui va nous occuper.

Elle avait passé inaperçue jusqu'en 1850. A cette époque, H. A. Notta oitk mérite d*en donner, le premier, une excellente description, à laquelle on a ajaolii bien peu de chose. Quelques années plus tani (1855), Nélaton lui attribua k nom pittoi'osiiiie de cloiyt à ressort. MM. Arracliart, Duniares»t et Blum, en oal publié des observations intéressantes. A l'étranger, elle a été vue, depuis 186S, par Buscli, Habn, Berger, Henzel et Fieber. tin somme, cette singulière aifediii est très-i-an*, puisque la littérature médicale n'en possède qu'une viugtadK d'exemples. A tous ces faits connus j'en peux ajouter un nouveau, dont je parief» dans le cours de ce chapitre.

Pour bien préciser la symptomatologte^ je ne saurai mieux faire que de Rpt-