II. Bh. J
BoLioGHAPiiiE. — Jc8s., îi) Mém. Mus.^ Il, 389. — Gjshtx., Fruet., t. 128. — Enol., Geâ^ -^
p. 5202. — Beitth. et Hook. F., Gen., III, 15. — Heu. et de L., Dict Mai. tnéd,, IXIV, SOS.- a
DC, Prodr., III, 370. — GncR. et Godr., PL de fr., I, 600. — Rôttifra., Syn. pL éiûfkorH II 696. 11. By.
PAROOPHOROM. Voy. CoRPS DE WoLFF, § 111. .^
PIlROPSIE (îrapa, indiquant vice, et cS^tç, vue). Trouble de la vision. ^
PAROTE. Nom vulgaire donné au Thé du Mexique ( Chenopodim ambrosioidet L.). Pl.
PAROTIDE. § 1. Attatomie. Les parotides sont les plus volumineuses dei X^ glandes salivaires; elles tirent leur nom de la proximité du conduit auditï externe (irap^, près de; oùç, ûtôç, oreille). Chacune de ces deux glandes a sol canal excréteur propre, connu sous le nom de canal de Stc^non ; nous dëcriroÉl la glande d*abord, son conduit excréteur ensuite. r
Il existe de chaque côté de la lace, sur ses parties latérales, un espace linitJi • en avant, par le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieor -^ et par les muscles masséter et ptérygoïdien interne ; en arrière, par Tapophjii V niastoïde et par les muscles sterno-cléido-mastoîdien et digastrique ; eu detlsaVi r" parTapophyse styloîde et parles muscles qui en partent; en haut, |wir Inrlici- ; lation temporo-maxillaire : c*est cette excavation, dite aussi loge parotiJieiM ' que remplit la glande dont nous nous occupons; elle la déborde même eo ce^ tains points, fournissant ainsi des prolongements que nou8 indiquerons piT là suite.
.PAROTiOB (akatomib). 579
Les dÛMBsknM de eette excavation parotidienne, plus haute qu'elle n'est proTonde ni large, représentent exactement celles de la masse principale de la glande, qui se miodèle ei se moule sur ses parois.
Elles sont sujettes k rarier, quoique dans de faibles limites, en diverses circonstances : ainsi, quand on renverse la lête en arrière pour la porter dans rextcnsûm* Tespaee qui sépare le bord antérieur du stemo-cléido-mastoïdien du bord postérieur da la branche montante du maxillaire inférieur se trouve ragmenté surtout dans sa partie inférieure, d*oii une augmentation des dimensions de la loge parotidienne dans le sens antéro^>ostérieur, augmentation qui porte plus spécialement sur son extrémité inférieure. Un résultat analogue est ^tenu quaikl on communique au maxillaire inférieur un mouvement de proputnon en avant; dans ce cas» Tagrandissement dans le sens antéro-postérieur peut itieîndre près de 1 centimètre, et cela aussi bien dans la moitié supérieure que dans la moitié ibférîeure de Texcavation parotidienne. Ici, en effet, le maxil- Ure inférieur est porté en totalité en avant et s'écarte, sur toute sa hauteur, it hi paroi postérieure de la loge parotidienne. U est loin d*en être de même dus le simple mouveiàent d'abaissement du maxillaire : le condylo glissant ep aviot, la eapcM^té du creux parotidien augmente en haut, tandis qu'elle diminue CB bas, par suite du mouvement en secs inverse de J'angle de l'os, qui se npproche de la paroi postérieure de la loge parotidienne : il y a donc compensMion.
De ces variations provoquées dans certaines des dimensions de l'excavation parotidienne par. divers mouvements de la tète ou du maxillaire inférieur il est ùâk de déduire la situation qu'on poun*ait donner soit à la tête, soit à cet os, |ionr faciliter l'extirpation de la glande.
Bordeu avait déjà attiré l'attention sur ce fait, que les mouvements de la akhoire inférieure, quoique faisant varier certains des diamètres de l'excavation parotidienne, ne diminuent pas sa capacité totale; mais il était dans l'erreur en croyant que son abaissement l'augmentait, fait que Hurat chercha à établir directement en faisant remarquer que si, après avoir enlevé la glande, ^ù met le doigt indicateur à la place qu'elle occupait, on le sent beaucoup plus 4 l'aise lors de rabaissement de la mâchoire que lors de son élévation. Ceci est ^ni pour la partie supérieure de la loge parotidienne, mais cesse de l'être pour ^ partie inférieure.
* fies expériences que fit Bordeu, pour démontrer que les mouvements du MDdliaire inférieur ne pouvaient pas rétrécir l'espace occupé par la parotide, je «apporterai celle dans laquelle ayant mis à nu, puis ouvert le canal de Sténon faar gonfler la glande par une injection liquide, il observa que les mouvements communiqués au maxillaire ne faisaient pas sortir une seule goutte de liquide éa. conduit excréteur de la glande. Quant à cette autre'expérience dans laquelle Bordeu, ayant remplacé la parotide par une éponge mouillée, remarqua que les aMmvements de la mâchoire ne vidaient pas l'éponge de son contenu, elle est «B peu trop primitive et manque trop de précision pour que nous puissions 4Keorder une valeur réelle aux résultats qu'elle a donnés. - Le poids de cette glande peut varier dans des limites très-considérables. Appej, ayant pesé 15 parotides d'adulte, en trouva une dont le poids n'excédait |is 9 grammes, une autre qui n'était que de 12 grammes, plusieurs qui ^variaient entre 16 et 38 grammes, et uneennn qui atteignait 46 grammes. La ttoyorne semble être de 25 à 28 grammes.
380 PAROTIDE (ahatohib).
La comparaison de ce poids moyen avec celui des autres glandes salivaires montre bien l'importance de la parotide; pour la glande soasnnaxil* laire, Sappey a vu la moyenne être de 7 à 8 grammes; elle descend à 3 ou 5 grammes pour la glande sublinguale. Une différence aussi notable méritait d*ètre signalée.
La forme de la parotide est peu régulière, comme celle de la cavité qoi la reçoit. Quand on Ten a extraite en totalité, ou lui reconnaît une masse prinôpale à laquelle se trouvent surajoutés des prolongements dont le nombre peut varier. La masse principale de la glande, plus large à sa partie externe qa*à mm côté interne, plus large aussi en bas qu'en haut, a pu être assimilée soit h mie pyramide à base externe et à sommet interne, soit à une pyramide à base infiSrieure et à sommet supérieur.
Configuration de la parotide; ses rapjtorts avec /es os et muideÊ formai les parois de l'excavation parotidienne. Quelle que soit la figure géomé* trique h laquelle on compare le corps de la glande, ce qui nous importe, c'est de connaître la configuration et les rapports de chacune de ses faces et de chacun de ses bords : c'est là ce que nous allons étudier dès maintenant, ea envisageant tout d'abord, parmi ses rapports, ceux seulement qu'elle albde avec les os, muscles et aponévroses, qui constituent les parois de la loge parotidienne.
On peut considérer à la parotide trois faces, une externe, une antérieure, m» postérieure; trois bords, dont l'un antérieur, l'autre postérieur, et le troisièaie interne; deux extrémités, l'une supérieure et l'autre inférieure.
La face externe, sous-cutanée, est la moins étroite et s'étend, en hauteur, de l'articulation temporo-maxillnire à la partie postérieure de la glande sous-manl* laii*e; en largeur, du bord antérieur de l*apophyse mastolde et du muscle sterno-ciéido-niastoîdien à la fuce externe du muscle masséter, sur laquelle h glande s'avance plus ou moins, suivant son plus ou moins de développcmeal Cette face présente une surface plane quand la glande est peu volumineuse, et convexe dans le cas contraire. En procédant des parties superficielles vers lei profondes, on la trouve recouverte : i^ par la peau doublée du risorius de Santorini, qui peut faire défaut ; 2° par une couche celluleuse mince et asseï dense chez les sujets maigres, mais plus épaisse chez ceux qui possèdent oi certain embonpoint, de même que chez l'enfant; o° par une lame aponévrotiqoe qui ferme en dehors la loge parotidienne, et n'est qu'une dépendance de l'apooévrose cervicale superficielle, avec laquelle elle se continue en bas, en arrière aussi, sur la gaine du sterno-mastoîdien, tandis qu'en avant elle rejoint l'apooévrosc massélérine, et en haut la partie cartilagineuse du conduit auditif exterœt ainsi que l'articulation temporo-maxillaire. Cette aponévrose se détache d^fficil^ ment de la parotide car, par sa face profonde, elle émet des prolongemenb assez denses qui s'insinuent entre les grains glanduleux les plus superficiels pour se continuer avec le tissu cellulaire interstitiel.
Ces prolongements d'un tissu fibreux et dense, pénétrant entre les graiw glanduleux, donnent ù la parotide une consistance supérieure si celle des autres glandes salivaires; ils s'opposent aussi, pendant un certain temps, à la collection en un foyer du pus formé dans cette glande. Aussi, en cas de parotidite suppurée, on reste souvent assez longtemps sans percevoir de fluctuation vraie, et il est inutile d'attendre qu'elle soit manifeste pour donner une issue au pas. qu'on rencontre à l'état à'iu&UTalvotiViiftvv vî^wV ^'vl se collecte en foyer.
PAROTIDIS (aiatomib). 581
Du bord antérieur de la face externe de la parotide part Tun des prolongements de la glande : il se dirige en avant comme le canal de Sténon, qu*il accompagne. 11 est appliqué sur la face externe du massëter» est plus large en arrière, oii il adhère à la glande, qu*en avant, où il se termine librement; suivant son plus ou moins de développement, il se rapproche plus ou moins du bord antérieur du masséler. Son développement est habituellement proportionnel à celui de la masse principale de la ghinde; mais il peut exceptionnelkment en être autrement, et Desault la vu très-développé chez un sujet dont la parotide du même côté était atrophiée. C'est ce prolongement qu on désigne souvent sous le nom de parotide accessoire.
La face antérieure de la parotide représente une véritable gouttière, concave dans le sens transversal, et embrassant dans sa concavité le bord postérieur de la hraiiche montante du maxillaire inférieur. En procédant de dehors en dedans, on voit cette face entrer successivement en rapports avec : 1° la partie postérieure 4e la face externe du muscle masséter et son bord postérieur; 2® le bord postérieur de la brandie montante du maxillaire inférieur. Ici la glande adhère fort peu à Tos et s*en isole avec la plus grande facilité ; elle ne lui est unie que par un tissu cellulaire lâche et lamelleux ; parfois mime elle en est séparée par une véritable bourse séreuse; mais il s*en faut de beaucoup que celle-ci existe «oostamnient, ainsi qne Ta prétendu Triquet ; 3° la face p<^rieure du ptérygoïdien interne, à proximité de ses attaches au maxillaire. La parotide est également séparée de ce muscle par un tissu cellulaire très-lâche.
On a signalé, comme émergeant de' cette face antérieure de la parotide, un prolongement peu volumineux d'ailleurs, et remplissant plus ou moins Tespace angulaire que laissent entre eux les deux muscles ptérygoîdiens près de leur insertion au maxillaire. Généralement on ne rencontra pas ù ce niveau de «illie assez accusée pour mériter d'être décrite comme un prolongement spécial du corps de la glande.
La ikce postérieure de la parotide s'applique, en haut, sur la partie cartilagineuse du conduit auditif externe, à laquelle elle se trouve unie par un tissu cellulaire sec et kmelleux, qui rend faole la séparation de ces deux organes. Plus bas, elle est limitée par l'apophyse mastoïde, puis, plus bas encore, par deux des muscles qui en partent, à savoir le sterno-cléido-mastoïdien, en dehors, et le ventre postérieur du digastrique, en dedans de ce premier muscle. Enfin, ]dus profondément, la face postérieure de la parotide répond à la masse latérale de Tatlas.
Son bord antérieur, peu épais, s'applique sur la face externe du masséter.
Son bord postérieur, épais, répond à l'apophyse mastoïde et au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.
Le bord interne est large et mériterait presque d'êti'e considéré comme une lace. Ses rapports sont des plus importants: il s'applique, eu effet, sur la face externe de l'apophyse styloïde et des muscles qui en partent (bouquet de Riplan); tel est le mince rideau qui le sépare de l'artère carotide interne, de la veine jugulaire interne, dès nerfs pneumogastrique, glosso-pharyngien, grand hypoglosse, spinal et grand sympathique. L'apophyse styloïde constitue donc un point de repère bien utile pour indiquer la limite interne de la parotide, :lorsqu'on procède à son eUirpation.
: En avant des muscles styliens, le bord interne de la parotideeiAx^ ^wi^y^"^
389 PAR0T1D£ (ahatomib).
avec le ptërjgoîdieii interne; mais ces masdes oe sont paa c<Migiis« <A entn eux existe, sous forme d*une fente verticale, un espace conduisant directemenl vers la paroi latérale du pharynx. Habituellement il n'est pas iermé par l'aponévrose dont nous parlerons olténeurement, aponévrose qui limite TexcavatioB parotidienne en recouvrant comme d'une toile les parties diverses qui oonslituent ses parois.
Dans cet espace on peut rencontrer un prolongement de la glande : il naît, quand il existe» de la partie antérieure de son bord interne, et» passant aa devant des muscles styliens ainsi que de l*artère carotide et de la veine jugulaire internes, arrive au contact de la paroi du pharynx» On conçoit que, quand ce prolongement existe (7 fois sur 12, d'après Riohet), son rapport avec la carotide et la jugulaire internes devient plus ou moins intime, selon son plus ou rooios de développement. Dans les cas où il existe et participe, comme le reste de b glande, à une dégénérescence de mauvaise nature, il peut,, vu ses rapports avec la carotide et la jugulaire internes, rendre rextiipation de la parotide trèn scabreuse, et même la contre-indiquer quand on peut supposer que Tallénitisn s'étende jusqu'à proximité de ces vaisseaux.
L'extrémité supérieure de la parotide s'arrête au niveau de rarticuiatîoB tempon^-maxillaire.
Son extrémité inférieure est limitée, un peu au-dessoos de Tangle du maxit laire, par une lame aponévrotique assez 4>aisse qui la sépare de l'extréad^ postérieure de la glande sous-maxillaire.
Aponévrose parotidienne* Tels sont les rapports de la glande avec les ai et les muscles qui circonscrivent l'excavation qu'elle occupe. Mais ces rapports le sont pas immédiats, car la glande est entourée et isolée de ces diverses parliei par une aponévrose que nous allons dès maintenant étudier.
Elle peut être, d'une manière générale, considérée dans son ensemble ooiHBe le rcsullat d'un dédoublement de l'aponcvrose cervicale superficielle au nivaN du creux parotidien (Tillaux). On peut se représenter en efTet l'aponénose cervicale, une fois arrivée au niveau du bord antérieur du stomo-cléido-miftoïdicn, comme se dédoublant en deux feuillets : le superficiel |)asse dirtoctemeot au devant de la loge parotidienne, la limite en dehors, et va se continuer sar h face externe du masséter avec l'aponévrose massétérine; le feuillet profbadii dirige d'abord en avant et en dedans, passant au devant du stemo-maiUldicn, du digastrique, des muscles styliens, puis en avant et en dehors, ea fScouvrant le ptérygoïdien interne, la branche montante du maxillaire, pois k bord postérieur du masséter, sur la face externe duquel il rejoint le feniUet soperficiel.
L'excavation parotidienne se trouve ainsi limitée par l'aponévrose en dehorii en dedans, en arrière et en avant; en bas, elle ei^t fermée par une lame fibreoie que nous aurons à décrire, tandis qu'en haut aucune lame fibreuse ne h limite. Considérée dans son ensemble, elle représente donc un sac ouvert par et haut, et nous verrons plus loin qu'il existe également une ouverture à sa partis intenie, chez le plus grand nombre des sujets.
Cette vue d'ensemble de la disposition et du trajet de l'aponévrose n'en peit donner qu'une idée nécessairement incomplète : revenons avec de plus ampki détails sur la description de ses diverses parties.
Son feuillet externe, qui ferme en dehors la loge parotidienne, s'étend en largeur, du bord anlérieur du €tocu!(H^léido-mastoïdien à la face externe du
PAROTIDE (AHATOMit). 3S3
masséter» et, en hauteur, du pavillon de Toreille à un point situé à 1 ou 2 cen-
tÎMèires aur^lessoua de Tangle de ia mâchoire. H représente donc et continue en
létlilé raponévroee oerTicale superficielle daus la région parotidienne. En haut,
Use perd sur la partie cartilagineuse du conduit auditif externe; en bas» il se
continue sans ligne de démarcation avec Taponévrose cervicale, mais donne
attache par sa face profonde à celte lame fibreuse qui, séparant Textrémité
îaKrieure de ia parotide de la glande sous-maxillaire, limite inférieurement la
Kgion parotidiouie. La face externe de ce feuillet superficiel de Taponévrose
parotidienne est recouverte par une couche oelliileuse qui la sépare du riso-
Tint de Sankorioi et de la peau ; sa face interne adhère aux lobules superfi*
dels de la glande par des prolongements œlluleux assez denses qui s*insinuent
«treeux.
Le feuillet interne ou profond se sépare du feuillet superficiel au devant du teno-cléido-nuistoïdien, et, ainsi que le fait remarquer Tillaux, ne s'applique pu immédiatement au bord antérieur de ce muscle; il en est séparé par un «paee asseï restreint, et comblé par du tissu conjonctif qui peut devenir le point de départ de tumeurs fibreuses extérieures à la glande. En quittant le bnd antérieur du sterno-mastoïdien, il rencontre celui dn rentre postérieur du igutrique qu'il recouvre ; de là, passant au devant de la masse latérale correspeodante de Tatlas, il arrive à Tapophyse styloide et aux muscles styliens qu'il leooovre. Mais, chea le plus grand nombre des si^jets, il ne dépasse pas les Buades styliens, et présente une interruption dans sa continuité an niveau de l'espace qui sépare ceux-ci du ptérygoïdien interne : là, en effet, pas d'aponévose et, partant, conununication directe entre la loge parotidienne et le tissu eaqonctif qu'on rencontre à la face externe de la paroi latérale du pharynx, et fo contient, comme nous l'avons indiqué précédemment, le paquet vasculo- ■erveux profond dn cou. C'est au niveau de cette interruption de l'aponévrose fa'on rencontre, quand il existe^ le prolongement interne ou pharyngien de la pttotido.
Est"ce à dire qu'une telle interruption dans la continuité du feuillet profond il l'aponévrose parotidienne soit constante? D'après M. Richet, on serait porté Ile croire, car, faisant allusion à des assertions contraires, il dit : ff La forte iponévrose décrite en ce point par certains auteurs n'existe que dans leur imagination ». N'en déplaise h M. Richet, il peut exister en ce point, c'est-a-dire èms l'espace compris entre les muscles styliens et le ptérygoïdien interne, une aponévrose, voire même une forte aponévrose, empêchant, bien entendu, tout pniongeroent de la glande de se faire jour du côté du pharynx. J*ai pour ma part rencontré déjà cette aponévrose dans mes dissections ; tout r^mment ■in collègue, le professeur Horel, me l'a montrée sur deux pièces différentes. Je ae saurais dire dans quelle proportion on rencontre une telle disposition du bnillet profond de l'aponévrose; mais ce que je puis affirmer, c'est qu'elle eiiste accidentellement, et même qu elle n'est pas absolument rare. Quand elle eiiste, la glande n'envoie pas de prolongement pharyngien ; mais ajoutons que ion existence n'est pas la condition indispensable de l'absence du prolongement pharyngien, qui fait souvent défaut alors que l'espace qui sépare les muscles styliens du ptérygoïdien interne n'est pas comblé par une lame apoaévrotiqne.
Que le feuillet profond de l'aponévrose ait présenté ou non Tinterruption que nous venons de signaler, on le voit ensuite se conliuuet sut W Wft ^v
584 PAROTIDE (anatomik).
tërieure du ptérygoïdien interne, en n*y consenrant gaère les caractères et b consistance d*une aponévrose, croiser le boni postérieur de la branche mostante du maxillaire, récouvrir le bord postérieur du masséter, puis rejoindre, sur la face externe de ce muscle, l'extrémité antérieure du feuiliel superficiel.
En bas, la lame fibreuse qui ferme la loge parotidienne et sépare la parotide de la glande sous-maxillaire est assez dense et relativement assez épaisse. Comme direction générale, elle présente une légère concavité regardant eo haut. En dehors, elle se relie à la face profonde du feuillet externe de l'apon^ vrose parotidienne ; sur les autres points de sa périphérie, elle va rejoindre le feuillet interne, en dedans, au niveau des muscles styliens, en arrière, vis-à-vb du sterno-cléido-mastoïdien et du digastrique, en avant, à hauteur de Tangle do maxillaire et des insertions inférieures des muscles masséter et ptérygoïdieo interne.
En haut, pas d'aponévrose : Textrémité supérieure de la glande entre en rapport immédiat avec la partie cartilagineuse du conduit auditif externe et l'articulation temporo-roaxillaire.
Les détails qui précèdent donnent jusqu'à un certain point la clef de quelques-uns des laits pathologiques qu'on peut observer sur cette glande. Qu'une collection purulente s'y forme, elle aura peu de tendance à se porter ven la peau qui recouvre la région, à cause de la résistance de l'aponévrose qui feme la lùgR parotidienne en dehors; en bas, elle ne pourra pas fuser vers la glande sous-maxillaire à cause de la lame aponévrotique résistante qui la sépare de II parotide, et, dans cette direction, elle ne pourra que suivre la gaine de h carotide externe jusque dans la région sus-hyoïdienne, et même de là gagner b thorax (A. Bérard). En arrière, l'épaisseur de l'aponévrose parotidienne oppoie au pus une solide barrière. En avant, bien moins résistante, elle peut lai permettre de se diriger vers la cavité buccale en passant entre le ptérygoldien interne et la branche montante du maxillaire inférieur. En dedans, l'intemUe qui sépare le ptérygoïdien interne des muscles styliens peut conduire le pus vers le pharynx. Enfin, en haut, l'absence d'aponévrose fait qu'une colleciioi purulente, pourvu qu'elle traverse l'une des incisures de Santorini du cartilagi du conduit auditif externe, peut passer de la loge parotidienne dans ce coodoit et vice ver$â (Colles, Yelpeau).
Rapports de la parotide avec les vaisseaux artériels et veineux. La carotide externe est l'artère qui affecte les rapports les plus intimes avec la parotide, tant par son tronc que par ses branches terminales et par certaines des collatérales qu'il émet. Occupons-nous d'abord de l'artère.
Sa situation vis-à-vis de la glande est sujette à varier, mais, dans le pfan grand nombre des cas, voici comment elle se présente : l'artère répond d'aboid à la partie inférieure du bord interae de la parotide, auquel elle est simplement accolée, et cela dans une hauteur variable qui, en moyenne, ne dépasse guère le tiers de la hauteur totale de la glande. Ensuite la carotide, continnaat son trajet ascendant, s'engage dans l'épaisseur de la glande, où elle se troaie comprise jusqu'à sa terminaison. Elle reste néanmoins rapprochée de son boid interne ou profond, dentelle s'éloigne généralement peu.
Telle est sa disposition la plus habituelle, et Ton conçoit que, quand elb existe, il soit impossible de pratiquer Tablatioii totale de la parotide sans diviser la carotide externe, car on ue sa^itiiV ^u%<iî.T^ dans une opération chirurgicale,
PAROTIDB (ahatomib). 385
enlever ia parotide en disséquant minutiensement Tartère et ses branches, comme on le fait dans uœ préparation anatomique snr le cadaTre.
Ces rapports de l'artère et de la glande ne sont pas constants et présentent, chez certains sujets, des Tariantes qui ont été étudiées et décrites tout particu- Uèrement par A. Bérard, et après lui par Triquet. C*est ainsi que Bérard a signalé, sur le bord interne de la parotide, une gouttière s*étendant dans toute Ht hauteur et logeant la carotide externe qui, en pareil cas, n entre en contact avec la glande qae par sa demi-drconférencc externe. Cette variété n*est pas très-conimnne, car Sappey dit Tavoir cherchée sur huit sujets, des deux cotés, et le l'avoir pas rencontrée. Bérard a vu encore Tartère complètement indépendante de la glande, répondant à sa face antérieure, et cachée derrière le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur. Triquet, de son eôté, a reoomtré la carotide, contenue dans une gaine celiuleuse, complètement iiolce de la parotide, avec laquelle elle n*avait plus que des rapports de simple loisinage : l'artère passait un peu en avant du bord interne de la glande qui, fans ce cas, n*envoyaii pas de prolongement pharyngien entre les muscles st}iiens et le ptérygoîdien interne. Il dit avoir noté cette disposition quatre ou daq fois, après avoir disséqué les parotides de yingt sujets: cette proportion noiblerail un peu forte, si Ton ne savait par expérience combien en anatomie, CMune en chirurgie, on tombe souvent sur des séries de faits qu'on reste longlaipi sans rencontrer par la suite.
Qiioi qu'il en soit du plus ou du moins de fréquence de ces variétés de rap-
farts, il nous suffit de savoir que la carotide externe peut se trouver acciden-
I tellement indépendante de la parotide dans tout son parcours, au travers de
[ l'eicavation parotidicnne, pour comprendre que Textirpalion totale de la glande
pusse être faite sans lésion du tronc carotidien.
Cesl donc à tort que Gensoul considérait la section de la carotide externe
comme le corollaire obligé de l'extirpation totale; c'est à tort également
fM, pour prévenir l'hémorrhagie par le bout inférieur de la carotide externe,
I i eonseillait la ligature préventive de la carotide primitive : cette opération
I |iéliminaire à elle seule est notable- ment plus grave que l'extirpation de la
; |«otide et en assombrirait considérable- ment le pronostic, si on se décidait i
k pratiquer.
Certaines anomalies artérielles peuvent encore faire éviter au tronc de Il parotide externe la traversée de la parotide : c'est ce qui arrive quand k carotide primitive ne se bifurque pas et suit le trajet de la carotide intme en fournissant, chemin faisant, les branches C4>llatérales et terminales de la carotide externe (Allan Burns), ou quand, la carotide primitive l'étant bifurquée comme de coutume, la carotide externe présente un tronc loag seulement de quelques millimètres, et se résolvant en un bouquet de lamificalions qui représentent ses branches collatérales et terminales (Allan lnms, Dnbrueil).
Quant au rapports qu'afTectent avec la glande les branches terminales de la euroUde et celles de ses collatérales qui naissent dans le creux parotidien, ils présentent une moindre importance. La temporale superficielle continue la direction ascendante de l'artère, et sort de ia glande à proximité du tubercule de Farcadc sygomatique ; elle fournit chemin faisant la transverse de la face qui, dirigée en avant, quitte la glande au niveau du bord postérieur du masséter eour accompagner de là le canal de Sténon. La maxillaire inteme« à çdue yv&^^
BIGT. SIC. f $. II/. ^^
38(r PAROTIDE (àhatomib).
sort de la glande et 8*engage derrière le col du condyle du maxillaire inférieur. Signalons, comme collatérales, Tauriculaire postérieure qui trarerse, pour ae rendre à destination, la partie postéro-inférieure de la glande; les branches auriculaires antérieures, qu*on rencontre dans sa partie postéro-supérieure ; les branches artérielles multiples destinées à la parotide. L'artère occipitale naît le plus souvent avant que la carotide ait pénétré dans la glande.
Les branches artérielles que nous venons de passer en revue émergent de la partie intra-parotidienne de la carotide externe, d*où il résulte que, si dana l'extirpation de la glande on commençait à la disséquer dans sa pailie snpé» ricure pour redescendre ensuite vers son extrémité inférieure, on s'exposerait i une hémorrhagie plus considérable qu'en procédant en sens inverse : dans k premier cas, en effet, on est amené à sectionner les branches collatérales et terminales de la carotide avant que celle-ci soit liée, quand elle doit l'être; dans le second, c'est-à-dire en procédant à l'isolement de la parotide de ses extrémité inférieure vers son extrémité supérieure, on rencontre d*abord et profondément le tronc carotidien qu'on lie, s'il est nécessaire, et seulement ensuite les principales branches auxquelles il donne naissance.
La carotide interne, pas plus que la jugulaire interne qui l'accompagne, n'affecte de rapports immédiats avec la parotide; elle en est séparée par Tapophyse styloïde et par les muscles styliens. Mais nous ne devons jamaii perdre de vue la possibilité de Texistence d*un prolongement interne ou pharyngien qui , quand il a acquis un certain développement et surtout est envalii pir un néoplasme, peut se mettre en rapport direct avec ces vaisseaux. Nous àurow à revenir sur ce sujet à l'occasion des tumeurs de la glande parotide et de \M ablation.
Les artères dont nous venons de signaler Texistence et le trajet dans l'épsisseur de la parotide sont accompagnées de veines satellites. Parmi celles-ci, la veine de beaucoup la plus importante est la jugulaire externe, qu'on renoootn en dehors de la carotide externe et sur un plan un peu antérieur à celui qu*ella occupe. Les branches les plus volumineuses qui se rendent à elle sont les veioei maxillaires internes et temporales, qu'on voit généralement constituer par leur réunion l'origine de ce tronc veineux : je dis généralement, car on peat rencontrer diverses variantes dans le mode d'origine de la jugulaire eilerMi variantes dont la description m'entraînerait au delà des limites de mon sujet. J'appellerai aussi l'attention sur une branche, inconstante dans son existence et variable dans son calibre, qui, partant de la partie intra-parotidienne de la jugulaire externe, se dirige en dedans et aboutit à la jugulaire interne qu'elk met ainsi, quand elle existe, en communication directe avec la juguUite externe.
La présence de cette veine dans Tépaisseur de la parotide peut devenir att source de dangers lors de l'extirpation de cette glande : sa section peut en efSBl être accompagnée de la pénétration de l'air soit dans la jugulaire externe, soit encore dans la jugulaire interne, quand la branche anastomotique unissant ces deux veines existe et est suffisamment développée. C'est pour s'exposer à la pénétration de Pair dans le bout inférieur de la jugulaire externe que P. Bérvd le fit comprimer avant de diviser ce vaisseau : mieux vaut encore ne le sectionner qu'entre deux ligatures.
Rapports de la parotide avec les ganglions lymphatiques. Ces ganglions soDi d'un très-petit volume en dehors de l'état pathologique, et d'une eoloratioii
PAROTIDE (amatoxie). 387
brune accusée qni rend facilement rcconnaissables les plus volumineux d'entre eux.
Tous sont situés au-dessous de Taponévrose parotidienne, ci Sappey, à qui nous allons emprunter divers détails à leur endroit, n'admet ])as Texistence, dans la région parotidienne, de ganglions sus-aponévrotiqucs et situés dans le tissu cellulaire sous-cutané^ ainsi qu'on en avait décrit.
Ces ganglions sont ou situés dans l'épaisseur même de la glande, ou à sa sur-» Ekc : de là leur distinction en superficiels et profonds. Parmi les premiers, nous signalerons :
1* Deux ou trois ganglions siégeant dans le tiers supérieur de la glande, et auxquels aboutissent les vaisseaux lymphatiques provenant de la partie antérieure du cuir chevelu et de la peau de la tempe.
2^ Un peu au-dessous de ces ganglions, et toujours dans l'épaisseur de la parotide en sont d'autres très-petits, visibles seulement après une injection mercuriale, et auxquels» d'après Sappey, se rendent les lymphatiques du sourcil, des paupières, et de la peau des régions malaire et parotidienne.
5* Dans Tépaisseur du bord postérieur de la parotide, et près de son extré- BÛté inférieure, sont deux ou trois ganglions recevant les lymphatiques de la peau qni recouvre l'hélix et la face interne du pavillon de l'oreille.
4^ Sur son bord interne existent deux ou trois ganglions accolés à la face eilenie de la carotide externe. Quand cette artère, au lieu de traverser la glande, est reçue dans une gouttière creusée sur ce bord, ces ganglions deviennent f ioperficîels par le fait, et se trouvent interposés entre l'artère et le tissu glandulaire : il est facile de comprendre, avec Triquet, comment leur tuméfaction pathologique peut, en refoulant la glande en dehors et l'artère en dedans, faciliter l'extirpation de la glande, et mettre la carotide à l'abri des atteintes du dnmrgien.
Comme ganglion constamment superficiel, nous n'avons à signaler que celui qu'on rencontre sur le bord postérieur de la glande, au devant du tragus. Il existe In un ganglion assez volumineux, ce qui, quand on parle de ganglions parotidiens, veut dii-e qu'il est à peine gros comme la moitié d'un pois : c'est lli qui reçoit les vaisseaux lymphatiques nés sur la face externe du pavillon de roreille.
l'anatomie n'a pas démontré que ces ganglions reçoivent des lymphatiques ie la partie postérieure des bords alvéolaires des maxillaires; la pathologie lenible être ici en contradiction avec elle, car il existe des faits bien nets de toméfaction des ganglions de la région parotidienne consécutivement à des caries dentaires (Bérard, Triquet) ; dans certains cas l'adénite disparut après l'arlâchement des dents malades.
happorU de la parotide avec îoi nerfx. Ils sont exclusivement intrinsèques, €ff les nerfs qui entrent en rapport direct avec cette glande pénètrent au moins JO certaines de leurs branches dans son épaisseur.
La branche auriculaire du plexus cervical émet, par sa partie antérieure, quelques filets destinés à la peau qui recouvre la parotide et les parties voisines de la joue. Ce sont ces ramifications nerveuses, en nombre variable de 5 à 5, on au moins une partie d'entre elles, qui traversent les couches les plus superfieielles de la glande avant de se terminer à la peau de la région; on sait qu'elles ont, dans l'épaisseur de la parotide, une anastomose avec le nerf facial. Quant au tronc de la branche auriculaire, il ne pénètre pas dans V&çmss^xiT ^^
988 PAROTIDE (àiatomie).
la glande, comme le font les filets parotidiens que nous venons de signaler, ainsi que le rameau auriculaire interne.
Le temporal superficiel, branche du nerf maxillaire inférieur, aborde la paro- Ude par sa face antérieure, à hauteur du col du condyle du maxillaire inférieur. 4pr^ avoir fourni une branche anastomotique souvent double et qui, se portant en avant, va rejoindre la branche terminale supérieure du facial, il change de direction pour devenir ascendant, et sort de la parotide près de la partie postérieure de Tarcade zygomatique.
Au point de vue chirurgical, ces rapports de la parotide avec les filets antérieurs de la branche auriculaire du plexus cervical, ainsi qu'avec le nerf auriculo- temporal^ ne sont que d*une médiocre importance. 11 n*en est pas de même de ceux qui Tunissent au facial, et dont nous allons avoir à nous occuper on peu plus longuement.
Le tronc du facial, en eflet, peut varier dans sa situation par rapport à la parotide, quoiqu'il le fasse bien plus rarement encore que la carotide externe.
La disposition de beaucoup la plus commune est la suivante : dès sa sentie du trou stylo-mastoidien, le tronc du facial pénètre dans la parotide par sa face postérieure, eu passant entre l'insertion supérieure du ventre postérieur da digastrique, située en dehors et un peu en arrière de lui, et la base de l'apophyse styloïde qui est en dedans et un peu en avant; il sort de la glande par m face antérieure. Il chemine alors, ou plutôt ses branches de bifurcation cheminent entre le masséter et la partie la plus externe de la face antérieure de h pai*otide, n'affectant ici que des rapports de voisinage avec elle. Dans cett» paitie de ^on trajet, le facial se trouve donc compris dans l'épaisseur même de la parotide ; il la traverse d'arrière en avant, suivant une direction oblique co bas^ en avant et un peu en dedans, et croise à angle à peu pi^s droit la carotide et la jugulaire externes, en dedans desquelles il est situé. C'est aussi pendant son trajet intra-parotidien qu'il se divise en ses deux branches terminales, tem* poro-facialc ou supérieure, et cervico-faciale ou inférieure ; cette dernière cofitinue la direction du tronc du nerf, tandis que la branche temporo-faciale se dirige en haut et en avant, et sort de la parotide en un point plus élevé de n lace antérieure.
U'une telle inclusion du facial dans l'épaisseur de la parotide résulte celte conséquence que l'ablation totale de la glande sera fatalement suivie d'une pinlysie faciale.
Hais, ainsi que nous l'avons dit précédemment, les rapports du facial avec h glande peuvent très-accidentellement être modifiés, de telle sorte que son exti^ pation puisse ne pas intéresser le tronc du nerf.
Ainsi, Triquet a rencontré plusieurs fois la disposition suivante : le facial était simplement accolé à la partie profonde de la glande. Celte variété de rapporte permet de comprendre qu'il soit possible d'extirper la glande sans touclier lA nerf; mais hàtons-uous d'ajouter qu'elle est rare, bien plus rare que la situation extra-parotidienne de la carotide externe, que nous avons mentionnée préoé* demment. Ajoutons encore qu'alors même que le tronc du facial se trouverait ainsi en dehors de la parotide, l'extirpation de celle-ci pourrait néanmoins le compliquer d'hémiplégie faciale, car les branches de bifm*cation du nerf peaicÉl fort bien s'engager au travers de la glande, près de sa partie antérieure^ et ptf conséquent être divisées lors d'une extirpation totale de l'organe.
PAROTIDE (ahatoxib). S89
Citons aussi h disposition exceptionnelle rencontrée une seule fois par Triqnet : un petit ganglion lymphatique était placé entre le tronc du nerf et la glande. En supposant que ce ganglion se fût tuméfié, il eût pu repousser le tronc nerveux en dedans, la glande en dehors, et permettre peut-être son extirpation sans section du nerf et, partant, sans hémiplégie faciale.
Ce qui précède montre comment Nœgelé a pu soutenir qu'il était possible d'enlever la parotide sans léser le facial; mais» comme une telle possibilité, tu Il rareté de Texistence des conditions anatomiques capables de la favoriser, n'est jamais que très-exceptionnelle, on conçoit aussi que A. Bérard ait considéré la section du facial et l'hémiplégie consécutive de la face comme un signe certain fone extirpation complète de la parotide; pour lui, les opérations suivies d*héniplégie ont porté certainement sur la totalité de la glande, et celles dans lesquelles on avait cru enlever le tout, et qui n'ont cependant pas été suivies d'héaiplégie faciale, ne peuvent pas être considérées avec certitude comme des eiÂrpations totales. Bérard regardait aussi la lésion de la carotide comme un indice certain de Textirpation totale ; mais ce que nous avons dit des rapports it la glande avec ce vaisseau montre bien que Textirpation totale peut être bile moins rarement sans lésion de la carotide que sans lésion du facial.
Il est encore un nerf dont on néglige souvent de signaler les rapports avec la parotide : c'est le spinal, dont la branche externe, en se dirigeant vers le fkmo-cléido-mastoîdien, côtoie l'extrémité inférieure de la glande et quelquefois il traverse.
Conduit excréteur de la parotide. Il est connu sous le nom de canal de fténon. On le voit émerger de la parotide au niveau de l'extrémité antérieure Ai prolongement de celte glande qui s'étend sur la face externe du massétcr; 3 enuse ensuite le bord antérieur de ce muscle, passe au devant de la boule graisseuse de Bichat, descend sur le buccinateur, le traverse ainsi que la mufNote buccale, celle-ci en un point sujet à varier un peu, mais répondant sen- Alement au collet de l'une des dernières molaires supérieures. Sa direction, éns cette partie extra-parotidienne de son trajet, est indiquée par une ligne liiée du tragus à la commissure buccale : cette ligne peut servir de guide dans H recherche, comme elle sert aussi à faire éviter de le sectionner pendant les ipératîons qui se pratiquent dans son voisinage.
Il ne faut accorder de valeur réelle au point de repère fourni par cette ligne qu'en ce qui concerne la partie du canal de Sténon la plus rapprochée du krd antérieur du masséter, et celle aussi qui répond au buccinateur. Quand la parotide ne recouvre qu'une faible partie du masséter et que le canal de Slénon^ faergeant de la glande à une distance plus grande du bord antérieur de ce ■Bfcle, croise une plus grande étendue de sa face externe, la première partie de ion trajet n'est plus parallèle à cette ligne fictive, mais la croise à angle aigu dassex ouvert : dans ces cas, en effet, on voit le canal de Sténon soilir de la glande beaucoup plus bas que de coutume, et se diriger d'abord obliquemeiït « haut et en avant.
Mais décrivons avec plus de détails les particularités qui le concernent.
Le canal de Sténon naît dans Tépaisseur même de la partie inférieure de la firotide ; il prend une direction d'abord ascendante (Sappey) et contourne le krd postérieur de la branche montante du maxillaire à l'union de son tiers tiKrieur avec ses deux tiers supérieurs. Continuant son trajet ascendant, et ^pris cette fois dans l'épaisseur du prolongement massétérin de la %lawd^^ \V
3PÛ PAROTIDE (amatomie).
passe obliquement sur la face exterue du muscle massëter eu croisant sa direction sous un angle de 45 degrés (Sappey). 11 arrive ainsi à environ i centimètre, plutôt plus que moins, au-dessous de Tarcade zygomatique, point où il change . de direction et se dégage du prolongement massétérin de la parotide.
Il apparaît alors sur la face externe du massëter, à 1 centimètre au-dessous du bord inférieur de Tarcade zygomatique, reposant sur les fibres tendineuses de l'insertion supérieure du muscle, auxquelles il est assez adhérent, etafiectant une direction horizontale, ou plutôt légèrement oblique en bas et en avant.
Telle est la disposition qu*on rencontre le plus souvent, c'est-à-dire chaque ibis que la glande et son prolongement massélerin s*étendenl assez loin sur la face externe du masséler. Quand, au contraire, elle ne dépasse que de peu le bord postérieur de ce muscle, le canal de Sténon se montre, à l'endroit oii il émerge de la glanie« à 2 centimètres, 2 centimètres et demi, méiue 5 centimètres au-dessous de l'aicude zygomatique ; il est fort éloigné de la transverse de la face, qui, elle, ne s*écarte guère de l'arcade zygomatique. On le voit ensuite monter sur la face externe du massëter, croisant sa direction sous un angle d'environ 45 degrés, et se rapprocher ainsi de la partie antérieure de l'arcade zygomatique dont il ne se trouve plus éloigne que d'à peu près 1 œotimètre au moment où, décrivant une courbe à concavité inférieure, il change sa direction ascendante pour une direction légèrement oblique en bas et eo avant. Somme toute, que le canal de Sténon soit accompagné plus ou moins loin par la parotide, son trsyct reste au fond le même, et les différences que je vjens de signaler tiennent à ce que le peu d'étendue du prolongement de li glande sur le masséler laisse à nu une partie de sa longueur qui, devant appartenir régulièrement à la partie inlra-parotidieune de son tnget, se trouve appartenir en pareil cas à sa partie exlru-parolidiennc.
Dans cette première partie de son trajet extra-glandulaire, qui correspond i la face externe du masséter, le (.anal de Sténon est accompagné, mais à distance, par Tarière transverse de la face, située au-dessus de lui, et par uœ branche du facial.
Après avoir ainsi longé la face externe du masséter, le canal de Sténon contourne son bord antérieur, passe au devant do la boule graisseuse de Bicliat, eo se dirigeant obliquement en avant et en dedans, tt un peu en bas, vei-s la (ace exterue du buccinateur ; il décrit ainsi un coude assez accuse au niveau du bord antérieur du niassiUer. Arrivé à la ùce externe du buccinateur, il cesse de marcher aussi directement en dedans pour prendre une direction plus oblùpie en avant et en dedans : de là un nouveau coude, ce qui fait comparer par Tillaux l'ensemble de son trajet cxtra-parolidienà deux barres parallèles reliiei entre elles par une sécante légèrement oblique. Il traverse obli(|uemcDt le mus> de buccinateur, arrive sous la muqueuse buccale qu'il traverse obliqueflKOl aussi, et à la surface de laquelle il s'ouvre par un orifice étroit.
Ces changements de direction du canal de Sténon constituent un obstacle an j cathélérisme : on y remédie en n'introduisant le stylet ou la bougie fine qu'après f avoir redressé autant que possible ses courbures en atliiant la joue en avant et | en dehors. f
Cette dernière partie du canal, qui s'étend du bord antérieur du masséter^ t la cavité buccale, est assez courte : il pénètre en effet dans le buccinateur à 8 00 ' iO miUimèties au devant du bord antérieur du masséter (Sappey), et il periurv ■
PAROTIDE Uhatomib). 391
la maqaeose buccale à 4 ou 6 millimètres au devant du point où il s*e8t engagé dans r^paisiear du bucdnateur (Gruveilhier).
Nous avons eu Toccasion de dire précédemment qu*il était difficile d'indiquer très-nettement le siège de Toriâoe buccal du canal de Sténon, et ceci à cause des différences indiTiduelles qu*on est exposé à rencontrer souvent. En hauteur, il répond saniblement au collet des grosses molaires supérieures ; mais dans le sens antéro-postérieur on le voit répondre soit à la première molaire (Tillaux), floit à riutervalle qui sépare la première de la seconde (Gruveilhier, Sappey), loît même ii la deuxième petite molaire (H. Gloquet), etc., soit à la deuxième Dobdre. Le chirurgien, faute de données anatomiqucs très-précises, pourra toujours facilement le reconnaître à Taspect d*une fente étroite qu*il présente qnand on tend la joue en Tatlirant en avant et en dehors.
L'obliquité suivant laquelle le canal de Sténon traverse la muqueuse buccale «t généralement comparée, et à juste titre, à celle que présentent les uretères knqn'ils pénètrent dans la vessie. Elle a pour résultat d'empêcher les liquides OQ les gaz contenus dans la bouche de franchir son orifice buccal, car, dès fi'une pression intra-buccale tend à se produire et à les faire pénétrer dans sa enité, celle-ci se trouve fermée par une force égale qui applique l'une contre Tiutre les parois opposées de Textrémité du conduit de Stâaon.
Quoiqu'il paraisse, lorsqu'on le dissèque, assez volumineux, il a un calibre bible, ne dépassant généralement pas i millimètre de diamètre. Mais sa paroi présente une épaisseur remarquable, surtout dans sa partie extra-parotidieune. Elle serait due en partie, d'après Tillaux, à ce que les deux feuillets aponévrotiques qui ont tapissé, l'un la paroi externe, l'autre la paroi interne de la loge pirotidienne, se prolongent sur le canal de Sténon jusqu'à l'endroit où il perfare le buccinateur, puis, arrivés à cet endroit, se réfléchissent et rétrogradent vers la parotide en lui formant une seconde gaine fibreuse, concentrique à la première qu'ils avaient déjà formée.
Vaiueaux et nerfs de la parotide. Les artères viennent de la carotide eUeme, soit directement, c'est-à-dire en tirant leur origine de cette partie du tronc artériel qui traverse la glande, soit indirectement, et alors sont fournies fu les branches de la carotide comprises dans l'épaisseur de la glande : c'est nommer les auriculaires postérieure et antérieure, la temporale superûcieUe, h transverse de la face .
Les veines se rendent soit aux veines satellites des branches collatérales de la enrotide externe que nous venons de mentionner, soit au tronc de la jugulaire ittteme.
Les lymphatiques de la glande ne sont pas connus (Sappey). Elle est traversée pir les vaisseaux qui aboutissent aux ganglions que nous avons décrits dans ion épaisseur, ainsi que par ceux qui unissent ces ganglions entre eux.
En ce qui concerne les nerfs de la parotide, l'analomie nous les montre lenant en majeure partie du nerf auriculo-temporal, branche appartenant à la cinquième paire; quelques-uns semblent aussi provenir de la branche auriculaire Al plexus cervical, dont quelques filets semblent se perdre dans la parotide. L'étude du fonctionnement de cette glande, faite par les physiologistes, ennpiète heureusement l'insuffisance des résultats obtenus par la dissection leule, surtout en ce qui a trait à la provenance des fibres nerveuses qui s'y rendent.
Anomalies. Elles doivent être bien rares, à en juger par le «vleu»^ 4«&
593 PAROTIDE (iiatomib).
auteurs à ce sujet. Je n'en connais qu'une saule, consiiUnt en une jeotopie eongénitale de la parotide» et observée par Wensel €ruber (de SainlfPélQrsbourg)» En voici la description sommaire : J ' •
La région parotidienne droite présentait une dépreaiioB profonde, tandis qu'à gauche elle avait sa forme habituelle; on remarquait jealemeat* vers la partie supérieure du masséter droit, un bourrelet trasa veratk aasci valumineux qui n'existait pas du côté gauche. '."••..
L'excavation parotidienne droite contenait, comme d*habitude, le nerf facial, la carotide externe et ses branches, etc. Le nerf facial passait eu deli^rs .dcf vaisseaux, accompagnés de gaines fournies par l'aponévrose parotidienne, de tissu cellulaire, de quelques petits ganglions lymphatiques ; il n'existait dans cette région aucune trace de la parotide. >
Cette glande sa trouvait tout entière d^m la partie supérieure de la région massétérine, où elle avaii sa.base, etià la Ikce externe du buccinateur, où se trouvait son sommet. Le grand «ygomatique pMsati au devant d'elle ; des filets du facial la traversaient. ■ <«*) ^ . ' '
Le canal de Sténon apparaissait au-dessotisidu sommet dada glande, au nivean du bord antérieur du masséter. Il longeait' ce bord de haut en bas, se diri» geait ensuite en dedans et en avant, et perforait le buccinateur à la hauteur habituelle. Il était plus court» mais de même diamètre que le canal de Sténon dn côté gauche.
Structure de la parotide. Nous n*avons pas à entrer ici dans de grandi détails sur l'histologie de la parotide ; elle est presque identique à celle^ autres glandes salivaires, et en particulier de la glande sous-maxillaîre. Po«r éviter des répétitions inutiles, nous renvoyons donc le lecteur à l'article consacré à cette glande, qui est du reste celle des glandes salivaires sur laquelle ont ])orté les plus nombreuses recherches; nous le renvoyons aussi à Tartiele Glandes en général. Ici, nous noii^ bornerons à esquisser très-brièveuienl les principales particularités de sa structure , et à indiquer somma ii'ement les caractères qui lui sont propres, et qui établissent une légère difléreuce entre elle et les autres glandes salivaires.
La parotide est une glande en grappe et, comme telle, présente les carac* tères bien connus des glandes de cette catégorie sous le rapport dé la forme des acini qui constituent sa partie sécrétante, de leur mode de groupement pour donner origiue à un conduit excréteur, etc. Ce serait se mettre en contradiction avec ce que démoutrent les coupes pratiquées sur œtte glande que de vouloir la considérer, «nvec Asp, comme une glande en tube, dont les tubes sécréteurs se diviseraient dichotomiquement, s'eiitre-croiiieraicnt diversement, puis se termineraient par une extrémité close et renflée. Le diamètre de sesncini, ou vésicules, oscille entre 0»»,04 et 0"'",06.
Chaque vésicule est limitée extérieurement par une membrane propre, qois^ montre sous forme d'un liséré amorphe, et dont Tépuisseur, quand elle est suffisante pour qu'on puisse la mesurer, ne dépasse pas 0"°',00i. C'est cette meoH brane propre qu'on a successivement considérée soit comme constituée par le tissu conjonctif périacineux légèrement modifié, soit comme le produit amorphe d'une sécrétion effectuée par la face profonde des cellules glandulaires, soit comme une agglomération de cellules étoilôcs du tissu conjonctif, accolt^îes unes aux autres par leurs surfaces planes, soit enfin comme le résultat de l'aocolemcnt de couches conccnlrii^ues de cellules plates endothéliales.
PAROTIDE (iiATOMiE). SOS
bnmédîateiiieiit au-dessous de la> membrane propre est une rangée unique de cellules glcndobires. Leur forme se rapprodie de celle d*un cône tronqué, dont la base répond à k face profonde de la membrane [nropre de i*acinus, et le soaunet tronqué au centre de l'acinus oîi, de concert avec le sommet également tronqué des cellules YiHsines, il concourt à limiter un espace central asses étroit où ae •déver8e''le produit sécrété. Les dimensions des cellules oscillent entre O^^.Ol et O^'^fii, Leur protaplasma ne contient que rarement des granulations, à rencontre dec^ qu*on observe sur les glandes sous-maxillaire et nUinguale ; l'acide acétique le laisse homogène et n*y fait apparaître aucune «pacité(KôllikeT).
Chaque cellule contient un noyau) sphérique ou ovoïde, d'aspect plus foncé fpe le protoplasma, à cause des fines granulations qu*il contient. L*acfde acétique le rend plus apparent. Il n'occupe pas exactement le centre de la cellule éei l'homme, mais est toujours plus rapproché do celle de ses faces qui entre C9 contact avec la face interne de la membrane propre de l'acinus.
Les éléments connus sous le nom de croissants de Giannuzzi et trouvés sur ksghndes salivaires du chien, dtf'bœuf, du mouton, du cobaye, de la souris, lembleiit faire défaut sur la parotide comme sur les autres grandes salivaires fc l'homme.
D'après Gaviotti etBoll, la parotide, contrairement à la glande sous-maxillaire et à d'autres glandes en grappe, ne posséderait pas ces canalicules excréteurs, iMlogues aux canalicules biliaires, et quon décrit généralement comme foriMot, autour des cellules sécrétantes, un réseau qui commence sous la memhane propre de l'acinus et vient se terminer et s'ouvrir dans ^a cavité centrale. Dans la parotide, comme dans toute glande en grap[)c, plusieui*s acini se lénnisscnt pour constituer un lobule microscopique, et la cavité centrale du lobule ainsi formé se continue directement avec un canalicule excréteur. Les tuialicules, en s 'anastomosant avec leurs voisins, forment des conduits excrétmrs plus volumineux, etc.
Ces canaux excréteurs sont essentiellement formés de deux couches : l'une, citeme, cclluleuse et élastique; l'autre, interne, épithéliale. La couche celiukose est remarquable surtout par l'existence d'une assez forte proportion de Aires élastiques. La couche épithéliale, dans les canalicules excréteurs les plus ftt de la parotide, serait formée, d'après les i*echcrches d'Ëbner et de Frey nr quelques mammifères, par des cellules plates, de forme presque losangi^ue, iccusée surtout à proximité des acini desquels part le canicule excréteur : de là koom de cellules centro-acinaires que leur a donné Langerhans. Mais, à mesure fie le canalicule s'éloigne de son origine et augmente de diamètre, les cellules perdent en longueur, arrondissent leurs contours et gagnent on épaisseur pour se rapprocher de la forme cylindri(|ue, et cnGn l'adopter détinitivement. Leur kuiteur est alors de 0"*»,036, et leur largeur de 0"'™,04 à 0'"",05.
On a vainement cherché, sur les cellules épilliéliales formant le revêtement Ôlteme des voies d'excrétion de la parotide, l'existence de la strialion parallèle ta grand axe de la cellule, visible entre son noyau et son extrémité adhérente, 4 étudiée particulièrement par Pfluger et par Hanvicr dans le protoplasma <ies cellules qui tapissent les conduits excréteurs de la glande sous-maxiilaue. Sur la face externe de la membrane propre des acini se voit un réseau capillaire qui n*olfre rien de spécial dans la parotide; les vaisseaux qui le constituent ont un diamètre moyen de 0'"">,006 à 0"'"*,009. I^s maUlesi d^ ^
304 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).
réseau sont polygonales ou arrondies autour des vésicules glandulaires et deviennent plus allongées autour des canalicules excréteurs, en même temps que le nombre des capillaires y devient moins considérable.
Quant aux origines des lymphatiques, je n'ai rien de spécial à indiquer, et, en ce qui concerne leur origine, étudiée dans les glandes en général, je ne puis que renvoyer aux articles Lymphatiques et Glàudes, ofa eet important sujet se trouve traité.
Même remarque relativement aux terminaisons nerveuses dans la parotide : des glandes salivaires, c'est surtout la sous-maxiliaire qui a été utilisée pour leur étude, dont on devra chercher Tcxposé aux articles Maxillaire et Glandes
Bit GÉKÉRAL.
Le tissu cellulaire interstitiel qui unit les lobules de la parotide ne nous ofTre, en fait de particularité méritant d'être signalée, que la présence d*nn nombre considérable, chez certains sujets, de vésicules adipeuses.
§ II . Physiologie. L*éiudc du {onciiomicment de la glande parotide a été faite à Tarticie Salivaires (Glandes) auquel je no puis que renvoyer. Il serait du reste bien difficile, pour ne pas dire impossible, de traiter de la physiologie de Tune des glandes salivaires, de la parotide surtout, envisagée isolément, saus traiter en même temps de la physiologie des autres, et surtout de la glande sonsmaxillaire, sur laquelle ont porté la plupart des expérimentations provoquées par rétude de la sécrétion salivaire, et même des sécrétions en général.
Pour tout ce qui est relatif aux phénomènes généraux de sa sécrétion, tels que Télaboration et la transformation par l'élément cellulaire de matériaui fournis par le sang, rinilucuce du système nerveux sur les phénomènes intimes de su st'crétion, sur sa va<cularisation, etc., on pourra se reporter à la partie physiologique de Tarticle Glandes en général.
g III. Pathologie chirnrgieale. Lcs affections chirurgicales de la parotide diltérant de celles de son conduit excréteur, nous aurons à étudier séparément celles qui intéressent la glande elle-même, et celles qui sont spéciales à son conduit excréteur. La parotide, et avec elle les abcès parotidiens, devant faire l'objet d'un article spécial, ne seront pas traités ici (voy. article Parotidits). Même remarque relativement aux oreillons (voy. article Oreillons) et aux aoévrysnies de la région parotidienne {voy. articles Carotides, Anévrvsmes, Cirsoides).
I. Plaies de la parotide. L'excavation parotidienne contient, outre li glande qui lui a donné son nom, des vaisseaux et des nerfs; elle se trouve ea outre longée par des vaisseaux plus importants encore que ceux qui la traversent: de là des accidents et une gravite variables, selon qu'une plaie de cette région n'aura intéressé (|ne le tissu glandulaire ou bien aura atteint quelqu'un des ! vaisseaux ou nerfs qui le traversent ou qui l'avoisinent imméiliatement.
ÉUologie, Protégée en avant, en haut et en arrière par des saillies osseuses, la parotide est surtout accessible aux trauniatismes par sa face externe et par son extrémité inférieure. Sa partie profonde pourrait certainement être lésée par un corps étranger pénétrant par les cavités buccale et pharyngienne; Mayo bien vu et traité une plaie de la carotide interne due <\ un tuyau de pipe qm avait pénétré jusqu'à elle par le pharynx ; mais je ne connais pas d'obsenratioB ) de plaies n'ayant intéressé que cette partie profonde de la glande. j
Des instruments piquants ou tranchants, des projectiles lancés par armes ï feu, sont les causes les plus fréquentes de ses blessures. Nous la voyons atteinte
PA.ROTID^i j(PATUOLOGIB CUIRUI(GICALB). 595
.Unlôt par des andouillers de cerf (Daphénix), par un coup d*ëpée (A. Paré), tantôt par im coup de ciseaa (Parkmaoïi), ua coup de tranchât (Sédillot), un morceau de lem^. un coup de sabre, etc.» d'autres fois enfin par des balles (Marjolin, Bertherand» Gordon-Buck, etc.)9 voire même par un biscaien resté méconnu pendant plus de trois mois dans son épaisseur, comme dans le cas remarquabie de Oujardin-Beaunietz.
Somme toute, ces plaies sont assez rares, et cela se comprend facilement, étant connu le rôle protecteur que jouent vis-à-vis de la parotide les os qui entourent Teicavation qu'elle occupe.
Sfmptôme$ et diagnoêtic. Aux signes ordinaires des plaies par instrument piquant, tranchant ou contondant, on peut reconnaître Texistence et lëtendue d'une plaie de la parotide, la participation des parties voisines au traunatisBie, etc. Sur ce sujet donc, rien de spécial à dire.
L'intérêt tout particulier qu*ofïre la symptomatologie des plaies de cette région est tiré de la nature glandulaire du tissu lésc, de la possibilité de la sectiim du faxùal et des gros troncs artériels et veineux.
Dans les premiers instants qui suivent le traumatisme, Técoulement du sang à la surface de la plaie masque Tissue de la salive hors de ses voies natuielles ; Dais ultérieurement, quand la réunion par première intention n*a pas pu être provoquée ou ne s*est faite que partiellement, Técoulement de la salive à la surine de la plaie peut être facilement constaté aux caractères connus de celle-ci. On le voit augmenter lors des mouvements de mastication ou quand on place sur la langue un corps sapidc (sel, sucre, etc.). Cet écoulement n acquiert une réelle importance que quand sa peisistance, malgré la cicatrisation avancée de la plaie, peut faire craindre rétablissement d*une fistule salivaire parotidienne.
La lésion du facial se manifeste par les signes classiques de la paralysie de ce lerf ; elle peut se borner à sa branche supérieqre ou à sa branche inférieure, •a bien intéresser la totalité du nerf.
La division de branches aitérielles, av ec Thémorrhagie qui raccompagne , pvéseute des diflicultés de diagnostic bien autrement sérieuses. Quelle est l'artère M quelles sont les artères lésées? Voilà la question qui doit avant tout préoccuper le chirurgien.
Le jet de sang est-il peu volumineux, ou pi'ovient-il de parties assez superidelles de la glande, il y a lieu de songer avant tout à la lésion d'une collatérale de faible calibre de la carotide externe. Biais, si le sang jaillit en abondance des parties profondes de la plaie, est-ce la carotide interne qui est blessée, est-ce la arotide externe ou l'une de ses plus volumineuses collatérales, est-ce la vertéknle qui, pai' sa proximité, peut être compromise dans une plaie de la région pirotidienne ?
Le diagnostic est certes des plus difficiles, et bien souvent ne pourra pas être établi avec certitude complète. On pourra cependant, à l'aide de certains signes, arriver à lasseoir, au moins dans quelques cas. C'est ainsi que la direction même db la blessure et sa profondeur, plus accusée dans tel ou tel sens, pourront déjà .donner quelques présomptions propres à éclairer le chirurgien: si la plaie, dirigée transversalement ou un peu d'arrièi^ en avant, devient profonde surtout ions la branche montante du maxillaire, il soupçonnera de préférence la carotide externe ; si la plaie s'étend le plus en profondeur vers le fond de la loge parotidienne, de dehors eu dedans, il y a des chances pour que la cai-otide interne soi atteinte ; si enfin c'est vers la partie postérieure de la loge, sous le slemQ-in%&-
596 PAROTIDE (pathologie chirubgicalb).
toîdien, dans la direction des apo(ihy8es transverses cervicales, que le corps Tnlnérant s'est dirigé, la vertëbrale pourra bien être la cause de rbëmorrfaagie. Ces données seront surtout utiles lorsqu'on sera en présence de plaies nettes, étrcrites, comme celles que peut faire un coup d'épée, par exemple.
Fraeys et Valette, Legouest, ont cherche A arriver à des résultats plus cerlaios. Ils conseillent de comprimer d'abord la carotide primitive aïKiessus du tubercule cnrotidicn de Chassaignac, de manière à éviter la compression simultanée de la vertébrale; si l'on voit l'hémorrhagie cesser ou diminuer dans des proportions notables (le bout supérieur pouvant encore ramener du sang vers la plaie), il y a lieu de croire que la lésion a porté sur l'uue des carotides, et d'exclure la vertébrale. Si, iiu contraire, cette compi*ession n*a pas modiûé l'hémorrhagie, on est en droit de soupçonner une blessure de la vertébrale : dans ce cas, la compression simultanée de la carotide et de la vertébrale, au-dessous du tubercule carotidicn, entre le sterno-cléido-mastoïdien et la trachée, fera cesser l'hémorrhagie, si la vertébrale est en cause.
Ainsi donc, ces premières recherches peuvent permettre de détenrniner si la source de riiémorrhagie est Tune des carotides, ou bien la vertébrale. Hais il faut pour cela que les résultats obtenus soient franchement accusés, ce qui probablement manquera souvent, soit que plusieurs branches artérielles participent an traumatisme, soit que le bout supérieur de Tartère intéressée suffise à continuer Thémorrhagie d'une manière notable, malgré la compression du bout inférieur.
Supposons que les résultats obtenus aient permis d'éliminer l'hypothèse d*niie lésion de la vet tébrale, peut-on reconnaître laquelle des branches de bifurcatiM de la carotide primitive a été atteinte? La proximité de ces deux troncs, à Tendrait oii l'on pourrait chercher à les comprimer, c'est-à-dire à leur origine, oppose uo obstacle absolu à la compression isolée et successive de chacun d'eux, et aux indices qu'on pourrait obtenir de œlle-ci : ce n'est qu'après les avoir découverU, au nionient do proce'der à la ligature de l'un d'eux, qu'une telle nniherche penl conduire à des résultats probants. Tout ce qu'on peut faire, c'est rechercher^ comme Voisin l'a conseille, la différence qui [>eut exister entre la force des battements dans les artères temporales superficielles: si la carotide externe est atteinte, le pouls sera diminué ou aboli de son côté. Hais une simple diminulion n'aurait que peu de valeur, car souvent les temporales ont un calibre différent d'un côté à Taulre, d'où une cause tout naturelle de différence dans la force de j^ leurs pulsations.
La blessui-e de la jugulaire interne ou de la jugulaire externe donne lieu aax js symptômes connus des plaies veineuses en général, et de celles de ces veines en j^ particulier. Le résultat obtenu par la compression successive de ces deux troocs j au-:lessous dusiége du traumatisme mettra sur la voie du diagnostic. y
Traitement. Dans les cas les plus simples, quand les gros vaisseaux ne soDt i pas intéressés, on doit, après avoir arrêté par les moyens ordinaires l'hémorrhagie j, fournie par les artérioles, veinules et atpillaires, chercher à obtenir une réunioa j^ par première intention, par la suture exacte des lèvi*es de la plaie et par an }^ pansement antiseptique. La position de la tète, maintenue fléchie sur le irooc, l'immobilisation du maxillaire inférieur, le silence imposé au blessé, sou alimeotation au moyen de mets liquides ou demi-liquides, excluant tout mouvement de mastication, aideront au rapprochement et à l'immobilisation des lYordsdah solution de continuité. Tous les efforts du chirurgien tendront donc à obtenir une réunion rapide, car c'est elle surtout qui mettra à l'abri d'une fistule sali-
PAROTIDE (pathologie chirubgicalb). 397
▼aire, iovgoars à redouter après une plaie paroUdienoe ; de plus» si le tronc ou rane des branches du tsicial ont ëté divises, on pourra espérer une réunion des deux bouts du nerf qu*on ne saurait, du reste, reconnaître et suturer Tun à Vautre au fond de la plaie. Dans les cas oîi le nerf n'a pas subi de perte de substance, il est fréquent de voir les effets de sa paralysie s*utténuer ou disparûtre : ceci a été surtout observé à la suite de sa section dans des opérations pratiquées sur la région parotidienne.
Quand il existe une hémorrhagie artérielle, fournie par l'un des gros vaisseaux de la région, il ne faudrait pas hésiter, si la chose était possible, à aller inirnédiatemeot lier les deux bouts du vaisseau divise. Malheureusement on ne peut pis compter sur cette possibilité; tous les chirurgieus l'ont reconnu: la profondeur de la plaie, son étroitesse, ainsi que l'impossibilité d'écarter sufQsamment Ns lèvres, double conséquence du peu de largeur du creux parotidien et de ses limites en grande partie osseuses, s'opposent à peu près constamment à une telle pratique. On ne peut donc que lier l'artère à distance, et, comme les carotida externe et interne, pas plus que la vertébrale, ne peuvent être mises à nu iB-deasus de la parotide, il faut se borner à une ligature au-dessous de la plaie. Ihis alors à quelle artère doit-on s'attaquer ?
La pratique des chirurgiens a varié à ce sujet. Certains ont recouru d'emblée
ï la ligature de la carotide primitive, espérant arrêter ainsi Thémorrhagie,
fa'elle soit fournie par la carotide interne ou par la carotide externe. Mayo,
lujolin, Bertherand, Sédillot, ont opéré de la sorte; mais l'histoire du malade
de Sédillot est là pour montrer les dangers d'une telle pratique, car il mourut
d'aoeidents cérébraux consécutifs à la ligature artérielle, et à l'autopsie on reconnut
lue le vaisseau sectionné était la carotide externe, dont la ligature au-dessous de
h phie eût été incapable de provoquer d'aussi graves accidents. Ce serait, du
''eite, une erreur de croire que la ligature de la carotide primitive met sûrement
l'opâré à l'abri de l'hémorrhagie qui se fait par la plaie. Ilogdson rapporte à ce
iqei deux faits de plaies artérielles de la région parotidienne dans lesquels la
ligature de la carotide primitive n'a pas empêché les opérés de mourir d'hémor-
îkigie, le sang étant revenu vers la plaie par voie anastomotiquc. Les chirurgiens
<Iiii ont fait de la ligature de cette artère l'opération préliminaiie de l'extirpation
àt la parotide n'ont pas toujours non plus obtenu, tant s'en faut, l'hémostase
Qu'ils espéraient obtenir.
Afin d'être moins exposé aux hémorrhagies consécutives, Herbert Mayo préféra lier les deux branches de bifurcation de la carotide primitive, et P. Bérard la teri^inaison de ce tronc, plus l'une quelconque de ses branches de bifurcation. C'est I4 ee que fit Gordon-Buck qui, pour une hémorrhagie secondaire survenue ^Ire jours après une plaie pai'otidienne, lia les carotides primitive et interne. ticket, pour une blessure de la région parotidienne par un instrument tranchant ajani pénétré jusque dans le pharynx, lia simultanément les carotides primitive ^externe.
Duplay recommande» la compression étant inefficace, et la ligature des deux Wmts de l'artère divisée étant impossible au fond de la plaie, de jeter d'abord Un fil sur la carotide externe à son origine, et, si l'hémorrhagie continue, d'en jolcr un second, cette fois sur la carotide primitive. C'est aussi cette dernière que 1« Fort conseille de lier, mais seulement quand la carotide interne est la source de rbéniorrhagie, car sa ligature n'est pas plus dangereuse que celle de la caro- Ude interne, et offre l'avantage d'être plus facile à exécuter.
398 PAROTIDE (pathologie chiicigicali).
11 est bien diffidle de romunler une r^gle unîqne relativeraent i Is oonduite à tenir ; diverses circonsUoces qui peuvent se présenter, et que nous allons passer en renie, doivent modîGer la conduite do chirurgien.
Supposons d'abord qu a Taide des symptômes indiques précédemmeni , h |>ropes du diagnostic, on ait pu, sinon reconnaître, du moins fortement soupronner one artère d*être le siège de l'iiémorrha^ie, il est évident que c'est elle, et elle seule, qu on devra tout d'abord ligaturer. Et comme, la vertébrale étant plus éloignée et protégée par son canal osseui, c'est à peu près constamment Tune des carotides qui est ouTerte; comme en découvrant Tune, près de son origine, on découvre aussi forcément Taulre, on devra, malgré toutes les présomptions que l'on peut avoir, les comprimer successivement fiour s*as6arer encore de ceHe dont la compression suspend rhéraorrliagie, puis la lier.
Supf>oâons maintenant qu'on soit sans donnée aucune sur l'artère divisée: devra-t-on recourir d'emblée à la ligature de la carotide primitive, ainsi qne cela a été recommandé et exécuté? La possibilité du siège de la lésion sur la cai-otide externe ou sur Tune de ses branches, le peu de gravité de la ligature de cette artère, comparée à celle des carotides primitive on interne, engageront toujours i se borner à mettre à nu les deux branches de bifurcation de h carotide primitive à leur origine, à étudier le résultat de la compression isolée et successive de chacune d'elles, et enfin à ne lier que celle dont la compression suspend l'Iiêmorrhagie. Si, pour obtenir ce résultat, la compression des deux carotides était nécessaire, il est érident qu'on ne devrait pas hésiter à lier ces deux vaisseaux.
Il peut arriver enfin que, malgré la ligature de l'une, ou même des deux carotides, riiémorrhagie se reproduise, le bout supérieur, grâce à ses anastomoses., permettant le retour du sang vers la plaie. En pareil cas, si une compression Lien faite au niveau de celle-ci, si des applications locales de perchlonire de fer, suffisent à arrêter Técoulement sanguin, on s'en tiendra à ces moyens. S'ils se montrent inefficaces, l'embarras du chirurgien devient très-grand. Il peut cependant, quand la carotide externe était la source de rhéraorrha<!ie, essayer des résultats de la compression exercée sur l'une de ses plus volumineuses colla^ térales qui soit accessible, sur Toccipitale, et au besoin la lier.
Là se bornent les préceptes formulés par les auteurs en ce qui touche le traitement de riiémorrhagie artérielle consécutive aux plaies de la région parotidiennc. Celle-ci, malgré tout, peut se reproduire et compromettre gravement et rapidement, par son abondance comme par sa répétition, l'existence du blessé. En présence d*une telle situation, et vu l'impossibilité d'aller à la recherche du bout supérieur de l'artère divisée par tout autre moyen, je n'hésiterais pas, pour ma part, à procéder à l'extirpation totale de la glande, qui permettrait de lier, chemin faisant, les collatérales de la carotide externe, et, si la carotide interne était en cause, de découvrir son bout supérieur au fond de la plaie. L'extirpation de la glande est par elle-même assez peu grave ; elle n*occasionnerait probablement qu'une perte de sang peu sérieuse, vu les ligatures qui auraient déjA été faites, vu aussi le soin qu'on devrait avoir, eh pareille circonstance, de lier les vaisseaux à mesure qu'on les divise ; on pourrait même l'enlever avec le thermocautère, et je crois qu'une telle opération, employée comme ressource ultime en cas d'hémorrhagies rebelles à tous les autres moyens, peut être considérée comme suffisamment indiquée pour qu'on ose la tenter, malgré la paralysie faciale cpii Jui succédei'a.
PAROTIDE (PATHOLOfilB CHfBDRQICAI.B). 3tt9
I/hémorrhagie veineuse consécutive à la lésion isolée de Tune des deux grosses veines de la ré^on •— fait dont je ne connais pas d*cxeinple — serait justiciable d'une compression locale bien faite^ longt^ps prolongée, et combinée avec le Umponnement de la plaie. On -ne pourrait guère espérer découvrir au fond de celle-ci les deux bouts du vaisseau divisé pour porter sur eux une ligature. Les résultats du traitement des plaies de ia jugulaire interne dans les autres parties de son trajet sont là, du reste, pour attester la supériorité de la compression sur la ligature des bouts de la veine divisée ; W. Gross (de Philadelphie) , sur i 6 plaies de la jugulaire interne traitées par la compression, ne compte que 2 morts, tandis qoe la statistique de Dussutour, portant sur 36 cas de ligature isolée de la jugulaire, fournit 11 décès.
II. Plaibs ou CANAL Bi Stéboii. Étiologie, Les blessures ou incisions des parties btérales de la face, portant sur le tnyet connu du canal de Sténon, et à lie |Ht>fi(mdeur suffisante, peuvent Tintéresser. Il est plus facilement divisé dans le cas de plaies verticales que dans celui de plaies marchant parallèlement à sa direction. Au devant du masséter, où il est plus fixe, il courra plus de risques d'être intéressé qu*au devant du buccinateur où, plus mobile, il peut mieux fuir derant l'instrument.
Le canal de Sténon peut-il se rompre, à la suite d'une violente contusion, sans
que les parties molles voisines présentent aussi une solution de continuité? Un
bit, isolé jusqu'à présent, et rapporté par Peniston, tendrait à faire croire la
diose possible. Il observa, en effet, un jeune homme qui, à la suite d'une chute
de cheval, présenta un gonflement avec empâtement de la joue gauche, bientôt
locompagné de douleurs violentes, puis ayant amené, au bout de deux jours,
Ole distension énorme d» la joue sans fluctuation bien manifeste. Une incision
tûte à la partie la plus fluctuante donna issue à du pus et à du sang ; mais, dès
lesiiième jour, il ne s'écoulait plus qu'un liquide analogue à de la lymplie rougie
ds sang. Par une contre-ouverture faite à la face interne de la joue, pour per-
^Mre rocclusion de la plaie extérieure, Peniston put donner issue à une
(llnde quantité de salive et de sang, et reconnaître l'existence d'une poche
partiellement vidée par l'ouverture antérieure. Mais, ainsi que le fait remarquer
Varneail, ce fait n'est pas. absolument probant, et les symptômes observés
peaveot aussi bien correspondre à une rupture du canal de Sténon qu'à l'existence
d'un de ces abcès de la joue, qu'on voit parfois se développer dans une sorte de
lionne séreuse incomplète, située au devant de la boule graisseuse. D'ailleurs la
liiîatance des parois de ce conduit, sa mobilité, la protection que lui assurent
Wi parties molles qui le recouvrent, doivent le mettre, dans la grande majorité
^ CM de contusions locales, à l'abri de ruptures analogues à celle dont Peniston
^t avoir observé un exemple.
Sf/mptâmet et diagnostic. Lorsque la plaie est toute récente, on ne peut que ^pçonner la section du canal de Sténon, d'après sa situation môme et sa protiédeur ; l'hémorrhagie qui se produit masque complètement l'écoulement de la Nive, qu'il est inutile de chercher à constater. Mais, quand le sang a cessé de bouler, en faisant exécuter des mouvements de mastication ou en plaçant un c%p6 sapide sur la langue du blessé, on fait apparaître à la surface de la plaie ^ liquide limpide et transparent qui n'est autre que de la salive. Cet écoulement de la salive est pathognomonique et permet de poser un diagnostic cer- Uîn.
TerminaiMOHS. Le mode de terminaison le plus fréquent est la formation d'unA
400 PAROTIDE (pathologie chirdroicali).
fistule salivaire : la salive continue à s*écoulcr à Textërieur, lors des repas ou de l'impression de substances sapides. Nous consacrerons pins loin un ebapitn spécial à CCS fistules du canal de Sténon.
D*après Percy, les plaies du canal de Sténon se goériraicnt frcquemmenr^ ttiu même qu*on ait pu constater leur existence. Mais, de même que Boyer» Dr*noih villiers et Gosselin croient qu'un mode de terminaison aussi faTorable doit être très-rare, et ne consentent guère à l'admettre que quand une partie seulemenl de lu circonférence du canal de Sténon a été intéressée, ou peut-être encore quand, malgré une division complète, les deux bouts voisins sont restés assez bien alTronlés pour se réunir sans perdre leur calibre. Du reste, ainsi que le fait remar(|uer Le Dentu, qui croit diflQcilemi nt à ces cicatrisations du canal de Sténon divisé, on ne possède guère d'observations pouvant être citées k l'appui de l'opinion émise par Percy. Ricbet, cependant, dit avoir observé une blessure du canal de Sténon, dont la cicatrisation se fit rapidement, et sans laisser de fistule salivaire.
Baillarger et Borel ont vu deux divisions du canal de Sténon suivies de son oblitération. Dans le cas cité par Baillarger, survint une ëphidrose parotidienne (voy, plus loin, Éphidrose parotidienne); chez le malade observé par Borel il y eut d'abord un gonflement indolent de la région parotidienne, puis» peu à peu, l'atrophie de la glande.
Enfin, exceptionnellement, après guérison de la plaie extérieure, il peut m former entre les deux bouts du canal de Sténon une poche liquide les mettairt en communication l'un avec l'autre. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet, i l'occasion de tumeurs salivai rcs de Ii région parotidienne.
Traitement. Étant donné une plaie telle qu'on puisse craindre qu'elle s'éteoà jusqu'au canal de Sténon, le premier soin de\Ta être, une lois Thémorrhipi arrêtée, d'en ail'ronter exactement les bords, d'exercer une compression look modérée pour éviter que la salive vienne faire obstacle à une réunion par preniièit intention, en s'interposant entre les lèvres de la plaie; puis on évitera la sécrétioa de salive en interdisant tout mouvement de mastication, tout aliment solide oa épicé. Le silence sera en même temps recommandé.
Si la plaie occupe toute l'épaisseur de la joue ou la plus grande partie de set épaisseur, arrivant alors jusqu'à proximité de la muqueuse buccale, on adopteri la pratique recommandée par Boyer, et qui est la suivante: dans le premierctSi on place une mèche de charpie ou mieux un très petit tube de drainage dansk moitié interne de l'épaisseur delà plaie, vis-à-vis de l'endroit où l'on suppose être la surface de section du canal de Sténon, afin de provoquei* rétablis>ement d'uoe fistule buccale pour l'écoulenient de la salive. Ce tube est retenu par un &!• j ramené au dehors par langle supérieur de la plaie, et fixé par un morceau de : diachylon. Dans le second cas, Boyer recommande d'achever de diviser la joae ' dans toute son épaisseur, mais seulement à hauteur du|[canal de Sténon, puis de ' placer une mèche (traduisons un tube de drainage) comme il vient d'être indiqué. L*usage de ce tube sera continué assez longtemps pour que la plaie extérieufe soit cicatrisée, sauf au niveau du passage du fil, et pour que la plaie buccale ik | ses bords suffisamment modifiés pour que la fistule interne ainsi créée puittt rester perméableà lasalive. Inutile d*ujouterque dans l'une et l'autre circonstaooe on a soin de suturer la pluie extérieure.
Dans les cas, de beaucoup les plus fréquents, où il se forme une fistule silivaire, dans ceux, bien exceptionnels, où il se forme une poche salivaire, ou se
PAROTIDK (pathologie CHiRDRtticUi). -''i^^''\8£ 401
eooporten ainsi qa il sera dît plus loin, aux cliapitrei coasaqi:^? à ces "^deux tflectîons difTérentes.
ni. FisTOLES SÀUf AIRES PAR0TiDiB!f5Bs. Ce sout des oiifices anormaux, siégeant presque constamment au niveau même de la région parotidienne, exceptionnellement à proximité d*elle, et par lesquels s*écouIe la salive qui profient des parties ? oisines de la glande.
tdologie, C*est consécutivement à des abcès ou à des traumatismes, soit aoodentels, soit chirurgicaux, de la parotide, que Ton voit apparaître surtout ces fatales, quoique des ulcérations strumeuses ou syphilitiques puissent aussi leur Knrir de point de départ.
Les abo&s sont généralement consécutifs à des parotidites, rarement à des alténtioos osseuses voisines. Dans un cas, Higginbottom crut pouvoir rapporter Taboès qui avait été suivi de fistule à l'application du forceps ; dans d^autres, on iKiisa des concrétions calcuieuses, formées dans quelques lobules de la glande, f avoir pu occasionner et l'abcès et la fistule qui le suivit: mais les auteurs du Compendium considèrent ce dernier ordre de faits comme devant être très-rare, et n'en connaissent point d'exemple.
Quant aux plaies, elles sont tantôt accidentelles, dues à des instruments ou eoq» tranchants, piquants ou contondants (éclat de verre, couteau, épée, projectile lancé par arme à feu, etc.), tantôt chirurgicales, et dues le plus souvent à l'ablation de tumeurs parotidiennes, et parfois a uue opération pratiquée dans le voisinage, telle que la résection du maxillaire inférieur.
Spnptômes et diagnostic. L*orifice qui donne passage à la salive est généralement très-petit, admettant avec peine lextrémité d*un stylet; c'est exceptionoeUement, ou quand la fistule est de date encore récente, qu'on peut y engager m instrument plus volumineux. 11 est unique, mais pas absolument dans tous les cas, car on a signalé des faits où des orifices multiples et voisins, se rejoigmnt dans la profondeur des tissus, rappelaient la disposition d*une pomme ^arrosoir (Cadot). Quant à son siège, il est naturellement à la région parotiienne, et si accidentellement on le rencontre dans le voisinage de celle-ci, c^est oa quand la lésion de la parotide accessoire l'a transporte à la joue, ou^uand le fOB d'un abcès parotidien a franchi les limites de la région.
Les parties molles entourant i*orifice peuvent former un léger relief ou être déprimées ; la peau est le plus souvent saine, sans induration ni callosités, sans frythème, car le contact de la salive est peu irritant. Jobert, dans un cas, Ta trouvée décollée des parties sous-jacentes, de couleur rouge vineux, mais c'est li on fait exceptionnel.
Si Ton introduit un stylet, on ne le fait pénétrer qu*à une assez faible protNideur. Cuiiis Smith dit avoir pu Tenfoncer à 13 centimètres de profondeur chez une jeune fille de quinze ans qui depuis l'âge de dix-huit mois portait une fistole parotidienne ; si ce chirurgien n a pas fait fausse route, son observation natera probablement unique dans la science, car je ne vois pas trop quel est celui des diamètres de la parotide qui puisse, chez une enfant de quinze ans aussi lÀea que chez un adulte, atteindre 15 centimètres, c'est-à-dire dépasser de 2 centimètres le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur d'un bassin de femme, et égaler, à un 1/2 centimètre près, son diamètre transverse 1
En dehors de la mastication et de la phonation, il ne s*écouIe que fort peu de liquide par la fistule, mais, lorsque le malade mâche des aliments, on perçoit des impressions gustatives, l'écoulement s'accentue, mais sans être aussi «iboTidstfiXi
Dicr. vac r §. XXL \%
403 PAROTIDE (pâthologib ciiburcicalb).
que s*îl 8*agissait d'une âstale du canal de Sténon. Aussi, pour le proToqMr» sufBl-il de faire mâdier du pain, ou de placer sur la langue du sel« du sucre, du vinaigre. Cet écoulement de salive peut être temporairement arrêté soit par une tuméfaction inflammatoire des bords de la fistule, soit« ainsi que Jobert Ta fait remarquer, par Tapparition d*un accès de fièvre.
Le liquide qui s'écoule, sauf les premières gouttes qui contiennent un peu de pus, est clair et transparent. On lui a trouvé une réaction alcaline, et, au moyen du perchlorure de fer, on y décèle la présence du sulfocyanure de potassium, signe certain de sa nature salivaire. D'après Nesty, il ne SMcharifie pas l'empoîs d'amidon, comme le font les salives sous-maxillaire et sublinguale. Ces caractères du liquide, et surtout la présence du sulfocyanure de potassium, feraient éviter toute confusion entre une fistule salivaire et une fistule lymphatique de la r^îon parotidienne, dont Louis dit avoir observé un exemple.
Aux symptômes qui viennent d'être passés en revue il est facile de reconnaître l'existence d'une fistule salivaire parotidienne; et cependant dans certaines circonstances, quand, par exemple, l'orifice fistuleux est peu éloigné du canal de Sténon, ils sont insuffisants pour permettre de déterminer d'une manière certaine si la fistule est une fistule de la glande ou du canal de Sténon. Or, en cas de doute, on distinguera la première de la seconde à ce que la salive, lors de la mastication, coule bien moins abondamment d'une fistule de la gUnde que d'une fistule de son conduit. De plus, en examinant l'orifice buccal de celui-ci, on le verra livrer passage à une notable proportion de liquide, lors d'une impression gustative, si la fistule est parotidienne, tandis qu'il n'en laissera passer que fort peu, et le plus souvent pas du tout, si la fistule intéresse le canal de Sténon, car, en pareil cas, son bout antérieur est presque toujours oblitéré. Le cathétérisme du canal, l'injection d'un liquide coloré dans sa cavité, ne sont démonstratifs que quand ils établissent sa continuité directe avec la tîslule; mais quand le stylet, introduit par l'orifice buccal, ne peut arriver jusqu'à elle, ou ne peut arriver au contact d*un autre stylet allant à si rencontre et introduit par Torifice même, quand le liquide injecté ne ressort pas par l'orifice fistuleux, on n'est nullement en droit de conclure que la fistule est parotidienne, parce que, ainsi que nous venons de le dire, les fistules du canal de Sténon s'accompagnent fréquemment de l'oblitération du bout antérieur de celui-ci.
Pronostic, Il est des moins graves, car la terminaison de ces fistules, qui ne peuvent du reste compromettre en rien l'existence et ne constituent qu*une simple gêne, est bien souvent la guérison spontanée. Leur occlusion peut se faire attendre plusieurs semaines ou plusieurs mois ; elles peuvent même, ainsi que le font remarquer les auteurs du Compendium, se rouvrir avant de se fermer définitivement. Quant au traitement auquel on a recours pour provoquer ou accélérer leur guérison, il ne présente aucun danger.
Traitement, Plusieurs modes de traitement sont applicables aux fistule» parotidiennes, et répondent aux indications qui peuvent se présenter.
1^ Compression. Elle a été ou limitée à la fistule et aux parties voisines de la glande, ou, plus rarement, étendue à toute la surface de celle-ci, dans le but de faire obstacle 5 sa sécrétion et de favoriser ainsi l'oblitération du trajet fistuleux. Nous pouvons laisser de côté celte dernière sorte de compression qui ne doit que bien difficilement atteindre son but, et qui, d'ailleurs, est asses douloureuse pour ne pouvoir pas être supportée pendant un temps suffisamment
PABOTIDE (pathologie cniRURGicALE). 403
long : un malade de Béclard, dont i*histoire est rapportée par Mirault, arri?a avec peine à la tolérer pendant vingt-quatre heures.
Reste la compression limitée et modérée. Son but est évidemment d'immobiliser les parois du trajet fistuleux, de les adosser à elles-mêmes, de faire obstacle au passage de la salive et même à sa sécrétion par les lobules les plus voisins de la âstule, qui sont ainsi comprimés : ce sont là des conditions propres à favoriser le travail d'oblitération. Pour exercer cette compression, on peut appliquer sur la fistule de petits plumasseauz de charpie, seuls ou recouverts d'une rondelle de liège (Richter), des rondelles d'amadou, ime plaque de plomb (Bigginhottom), etc., le tout fixé et serré par un bandage approprié. Le malade •est en outre condamné à Timmobilisation du maxillaire, et par conséqueiit au silence et à une alimentation ne comportant que des liquides.
La compression ainsi faite compte un certain nombre de succès à son actif-, -Bo]fer, à lui seul, en a obtenu quatre ; mais elle agit d'une manière bien plus «(Bcace quand on la combine avec la cautérisation.
2* Cautémation. Elle agit non-seulement en détruisant le revêtement (Hfanisë dont s*est recouverte la surface interne du trajet fistuleux, mais aussi en s'attaquant aux lobules voisins, qui versent au dehors par cette voie «wrmale leur produit de sécrétion, soit qu'elle les détruise, si le caustique «t suflfisanunent énergique, soit que les phénomènes inflammatoires qu'elle provoque chez eux soient suffisants pour amener leur oblitération. Dans ce iiemier cas, le mécanisme de la guérison est identique à ce qu'on a vu se passer dans certains faits de guérison spontanée, à savoir l'apparition de poussées inflammatoires successives suivies chaque fois d'une diminution de l'écoulement de salive, et finalement de guérison. Mirault a bien observé un ait de ce genre.
On peut employer des caustiques divers; celui auquel on a de préférence recours est le classique crayon de nitrate d'argent qu'on passe tous les quatre ou cinq jours dans le trajet fistuleux et au pourtour de son orifice. Si son action se montre insuffisante, le stylet de trousse rougi au feu sera utilement introduit dans la fistule. Broca recommande le fil galvano-caustique, ce qui peut faciliter beaucoup 4 cautérisation, vu la possibilité de l'introduire replié à froid jusqu'au fond de la fistule, avant de le rendre incandescent par le passage du courant. Citons ^core, parmi les caustiques auxquels on a eu recours, la teinture d'iode, la solution de nitrate d'argent, de Gurtis Smith, en injections, l'acide sulfurique, 4e Uigginbottom, le mélange peut-être trop peu actif de vin et d'alcool, de Louis, l'eau-forte et la poudre de vitriol brûlé, employées dès 1557 par A. Paré.
Ces cautérisations ont généralement besoin d'être plusieurs fois répétées, à un intervalle de quelques jours, et qui sera d'autant plus court que le caustique employé aura été moins énergique.
Comme la compression, la cautérisation seule a donné bien des succès ; mais l'association de ces deux méthodes, ainsi que le fait remarquer Jobert, présente ^encore bien plus de garanties de réussite : c'est donc à elle qu'il conviendra 4'avoir recours dans la généralité des cas qui peuvent se présenter.
3® Procédés exceptionnels. Quand une fistule parotidienne s'est montrée rebelle aux cautérisations répétées et à la compression, on peut recourir à l'avivement de ses bords, qu'on maintient ensuite rapprochés par un point de suture <m par des serres-fines. Cette petite opération ne peut réussir qu'à la condition que la salive sécrétée par les parties voisines de la fistule pourra reçvetvdt^ xsiw^
404 PAROTIDE (patiologib cHituftciCALB).
aulre voie ; mais, comme od ne peat guère s*assarer d*aTamoe de cette possibîlilé, le résultat d'une telle intervention sera toujours assez aléatoire.
Même remarque relativement à Tavivement de rorifîce fistnkax. suivi de Tapplication d'un lambeau autoplastique emprunté à la peau du voisioage. Ce procédé, du reste, ne se trouve indiqué que quand les téguments qui avoisiiient immédiatement Torifioe fistuleui sont amincis, décollés, peu propres à se prêter au travail réparateur nécessaire.
Enfin, dans le cas de fistules absolument rebelles, mais siégeant à proximité de la joue, Duplaj propose de créer à la salive une voie artifiddle vers b bouche, mais sans en indiquer les moyens. Cette idée semble avoir été mise à exécution avant que Duplay Tait avancée, car Mirza Âbdol de Gaflary, dans a thèse sur les FUtuiet de la parotide et du canal de Sténon (thèse de Pàrisy 1867, n* 166), rapporte, quoique assez incomplètement, une opération faite par Fano, et qui consista à passer un trocart de la fistule dans la cavité buccale, et à glisser par ce trocart un fil en séton. H s'agisaait d'une fistule, probablement parotidienne, siégeant à l'angle de la mâchoire, et ayant résisté aux cautérisations et aux injections irritantes.
Je terminerai la série de ces procédés exc^tionnels en rappelant celui soin par Chassaignac sur un jeune homme porteur d'une fistule parotidienne d'oà s'écoulait une quantité considérable de salive. 11 la traita pendant plusienn mois par le drainage avec les tubes de caoutchouc, et put présenter le mal^ guéri à la Société de chirurgie en 1859.
IV. FlSTCLES SAUVAIEES DU CA5AL DE StÉ1I05. EIIcS COUSisteUt CU UUe COOI-
munication anormale du canal de Sténon avec l'extérieur, an niveau des téguments voisins, sa partie buccale étant resiée perméable ou s*étant eblitârée.
Étiologie, Des causes diverses peuvent occasionner ces fistules. Assex souvent on les a vues succéder à des plaies : plaies par instrument trancliant, par éclats de verre, par projectiles de guerre, voire même par morsure. A coté de ces plaies accidentelles nous devons placer celles qui sont faites par le chinirgieD, par exemple, pour Tablalion d'une tumeur, Textraction d'un calcul salivaire, une résection de maxillaire, etc.
Une cause fi-équeiite aussi de fistules du canal de Sténon est l'existence d'abcès dans son voisinage, abcès souvent dus à une parotidite suppurée, mais qu'on n vus occasionnés aussi par la carie dentaire (Ndck, FerrauJ, Jobert), par un calcul salivaire, par une nécrose osseuse voisine, et, dans un fait observé par Dubois, par la présence d'une arête de poisson dans le canal de Sténon.
Une perte de substance de la région qu^il traverse par suite d'une application de caustiques, de gangrène (Jobert), de violente contusion (Desault), a conduit au même résultat, mais bien rarement. Même remarque relativement aa cancroïde, aux ulcérations diverses, syphilitiques ou scrofuleuses, de la joue.
Exceptionnellement on a vu une poche ou tumeur salivaire s'ouvrir à l'extérieur et alors rester fistuleuse, la dilatation du canal de Sténon ayant été consécutive à une cicatrice profonde de la région, intéressant ce conduit et l'oblitérant On ne saurait admettre, comme le fait Jobert, qu'une telle dilatation du conduit excréteur de la parotide, suivie de rupture et de fistule, puisse être occasionnée par une simple oblitération de son orifice buccal, oblitération analogue à ceUe qu'il prête au conduit de Wbarton, pour expliquer Torigine de la grenouillette. Sjfmptôtnes et diagnostic. L'aspect de l'orifice, fistuleux, Tétat de la peau
PAROTIDS (pathologie chirurgicali). 405
Toîsine, senties mêmes» qu'il s'agisse d'une fistule parotidienne ou d'une fistule du canal de Stënon : il est donc inutile de revenir ici sur ces détails. Presque toujours i'ouferture est étroite, ne peut admettre qu'un stylet ; presque toujours aussi elle est unique, et on cite les faits dans lesquels on l'a vue formée par des orifiees multiples, représentant plus ou moins bien la disposition d'une pomme d'arrosoir.
Bérard a rapporté une disposition insolite : la fistule était double ; le canal de Sténon avait été divisé en deux parties, et les deux ouvertures extérieures de ces deux moitiés se trouvaient séparées Tune de l'autre par un espace de î centimètres, pendant lequel le canal de Sténon faisait absolument défaut. Ce qi'il y a surtout à remarquer dans ce fait, c'est la non-occlusion de l'orifice qui correspondait au bout antérieur du canal de Sténon; en général, on admet que, quand celui-ci a été divisé dans toute son épaisseur, le bout antérieur s'oblitère ans une certaine étendue, tandis qu'il peut rester perméable quand la division oa porté que sur une partie même de la circonférence du conduit. C'est même pour mieux préciser ces particularités que 0. Weber a divisé ces fistules en totales ou partielles, suivant qu'il y a lieu de supposer qu3 la section ou la perte de substance ont porté sur la totalité ou sur une partie seulement de la circonlerence du canal de Sténon.
La situation de la fistule mérite une sérieuse attention : presque constamment phcée sur le trajet même du canal, qui répond successivement à la face externe do masséter et à la face externe du buccinateur, elle peut, elle aussi, reposer ioil sur le masséter, soit sur le buccinateur, suivant qu'elle appartient à la portion massétérine ou à la portion buccale du canal. Or l'importance d'une telle distinction saute aux yeux quand on remarque que, pour créer à la salive Que voie artificielle vers la bouche, on n'a devant soi que le buccinateur, en cas it fistule de la portion buccale du canal de Sténon, taudis qu'on se trouve en présmce du masséter et même de la branche pontante du maxillaire inférieur, dans le cas de fistule de la portion massétérine.
Bien rarement rorifice fistuleux s'éloigne de son siège habituel. Denonvilliers l'a rencontré à la partie inférieure de la joue gauche ; mais ici le canal de Sténon ^'•uvrait dans le sinus maxillaire, dont le contenu se déversait à l'extérieur par ^e fistule. On trouve dans la Gazette médicale de 1832 une observation de ^ule salivaire ouverte au niveau de l'articulation stemo-clavicuiaire droite ; 'i^ il n'est pas prouvé que cette fistule ait été en communication avec le canal ^ Sténon plutôt qu'avec la glande sous-maxillaire.
La mastication, l'impression gustative provoquée par des corps sapides, sont "^ causes les plus actives de l'écoulement de la salive par l'orifice fistuleux ; la phonation ne vient qu'en seconde ligne. Cet écoulement est bien plus abondant ^ celui des fistules parotidiennes : Duphœnix la vu fournir 70 grammes de '^uide en un quart d'heure, Jobert, plusieurs tasses en vingt-quatre heures, etc., ^is ce sont là des proportions qui dépassent la moyenne habituelle. La salive, ^ailleurSy peut ne s'écouler que partiellement par la fistule, quand le bout ^HlGcal du canal de Sténon n'est pas oblitéré : une partie passe au dehors Mutre se rend vers la bouche, et corrige ainsi la sécheresse qu'on a parfois ^HUée du côté malade.
Cette issue d'une certaine quantité de salive par l'orifice buccal du conduit ^ Sténon, facile à constater, permet de reconnaître que son bout buccal a con- ^^iré sa perméabilité. Hais, comme celle-ci peut persister sans que la sa\v9^ N\fixvû&
408 PAROTIDE (pathologii chirubgicali).
d*une compression locale et modérée, est un moyen qui a réussi. Il est fort ancien ; Morand père, au dire de son fils, y eut recou» et lui fut redevable d*nn succès.
f. Même remarque relativement à la cautérisation des bords de la fistule, pratiquée soit avec le nitrate d*argent, soit avec des caustiques plus énergiques ou le fer rouge. Louis, Lisfranc, F.-J. Hergott, Michalski, Ix>mbard, etc., ont rapporté des faits de guérisons dues à des cautérisations, le plus souvent faites avec le nitrate d*argent, répétées un petit nombre de fois seulement, et suivies de Tapplication d*un bandage légèrement compressif. Il est à remarquer que, chez la plupart des malades ainsi traités avec succès, la fistule était de date récente, ce qui cadre fort bien avec la non-oblitération du bout antérieur du conduit salivaire ; cependant, chez le malade de Louis, la fistule eiistadl depuis dix-neuf ans.
g. L*occIusion simple de la fistule est un moyen bien inofTensif qui a suffi à provoquer des guérisons, quand ses bords présentaient des conditions requises pour une prompte réunion, le conduit de Sténon étant resté perméable, cela vi de soi. Mal geigne employa une feuille d*or coUée au moyen de poix ; Rodolphi, J. Champouillon, appliquèrent un peu de coUodion, ce qui joint à l'avantage d*une occlusion bien faite celui d'une légère compression et d*un rapprocheoieitf des bords de l'orifice fistuleiix.
h. Bérard, dans un cas exceptionnel où il put constater que les ouvertorei c\térieures des deux bouts du canal de Sténon, au niveau de la fistule, étaient séparées l'une de l'autre par un intervalle de 2 centimètres, imagina et exécita le procédé suivant. Il rétablit d'abord artificiellement la continuité du canal de Slénon à l'aide d'une canule en argent qui, introduite par son oriGce buocal, vint sortir par la première ouverture extérieure, puis, après avoir parcouni I espace de 2 centimètres, correspondant à la portion détruite, s'enfonça de nouveau dans l'épaisseur de la joue par l'ouverture postérieure. Un renflement de la canule, à son extrémité buccale, fut poussé avec force et engagé dans la partie voisine du canal de Sténon, afin de maintenir la canule en place; Bénrd dut ultérieurement recouvrir par un lambeau autoplastique le point de la jooe sur lequel les téguments avaient été détruits et où la canule se trouvait visible i l'extérieur, puis, après avoir laissé au canal le temps de se reformer autour de ce corps étranger, retirer la canule.
B. Procédés ayant pour but la création d'un canal artificiel. Le bout antirieur du conduit salivaire étant oblitéré, on chercha naturellement à le remplacer par un conduit nouveau créé artificiellement, afin d'ouvrir une issue nouvelle ï la salive vers la bouclie et d'obtenir la cicatrisation de lorifice fistuleux. U création de ce conduit artificiel est la partie essentielle et aussi la plus délicate de l'opération : une fois son succès assuré, l'occlusion de la fistule s'obtient facilement, soit par une légère compression avec rapprochement de ses bords» soit par la cautérisation, soit par la suture précédée d'avivement, soit par une autoplastie, s'il y a perte de substance ou décollement de la peau voisine, soit enfin par la simple tendance naturelle de la plaie à la cicatrisation.
Les procédés que nous allons passer en revue peuvent se diviser en troi^
catégories distinctes suivant que, pour ouvrir une voie à la salive, on pratiqua
de la fistule à la cavité buccale une ponction unique ou une ponction doubfet
ou qu'on isole des parties voisines le bout postérieur ou glandulaire du canal de
Sténon, pour l'attirer jusqu'à k mui^ueuse buccale et l'y fixer.
PÂftOTIDE (pathologie chirukgicalk). 4^7
des procédés op^toires variés et multiples que nous nous proposons de passer sommairement en revue, avant d*indiquer quelles règles doivent guider le diirurgien dans le choix du procédé à employer. Ceux auxquels on a eu recours josqu'ici peuvent être classés en trois catégories, suivant le but poursuivi par les chirurgiens qui les ont imaginés : tantôt, en eiTet, ils ont clierché à rétablir le cours de la salive par la voie naturelle, c'est-à-dire par le bout antérieur du csoal de Sténon; tantôt ils lui ont créé une voie artificielle destinée à la emdinre de la fistule vers la cavité buccale ; d*autres fois enfin ils ont essayé de sni^rimer la sécrétion de la parotide du côté malade. De là trois grandes méthodes auxquelles se rattachent naturellement les procédés que nous allons flécrire.
A. Procédés ayant pour but le rétablissement du cours de la salive par sa me naturelle. Leur emploi suppose nécessairement qu'on a pu s'assurer, par l'ui des moyens indiqués précédemment, de la perméabilité du bout antérieur du emal de Sténou, qu'il soit seulement rétréci, ou qu'il ait conservé son calibre aormal. Les cas de ce genre sont rares dans la pratique, mais se voient surtout <|iiand la fistule est récente, et probablement aussi quand la solution de contimité du canal de Sténon n'a accidentellement porté que sur une partie de sa oroonférence.
a. Louis passa un stylet délié de l'orifice buccal vers l'orifice fistuleux du cinal de Sténon, et, avec ce stylet, un fil qu'il laissa en place. Le lendemain, ce tl fut remplacé par un petit séton formé de plusieurs brins de fil qu'il servit à tttirer à sa place; chaque jour il changea le séton en en augmentant le volume, pois, quand la fistule fut en bonne voie de cicatrisation et le bout antérieur du Canal de Sténon suffisamment dilaté, il coupa le bout extérieur du séton au ras de la joue, et attira ce qui restait du séton vers la cavité buccale, afin de laisser l*orifice fistuleux se cicatriser. Son malade guérit.
b, Morand réussit aussi en employant un procédé analogue, mais qui diffôre tiulout de celui de Louis en ce qu'il n'augmente pas le volume du séton teployé. Ayant passé dans le canal salivaire une sonde fine, garnie d'une mèche de trois brins de fil déroulés, il noua sur la joue les deux bouts de ce séton. 11 le iopprima au bout de huit à neuf jours, et, dès le lendemain de sa suppression, la salive cessa définitivement de passer par rorilice fistuleux.
r. Richter, dans le but de remédier au rétrécissement du canal de Sténon, Conseilla des injections liquides dans sa cavité. Ce moyen ne doit remplir que bien imparfaitement le but que Richter se proposait d'atteindre.
d. Afin d'éviter que le passage de la salive entre les bords de la fistule l'oppose à leur réunion, divers chirurgiens ont eu recours à la compression, l'appliquant soit sur la fistule elle-même, soit sur la partie du canal de Sténon intermédiaire à la glande et à la fistule, soit simultanément sur ces deux endroits. llaisonneuve, en 1757, imagina même, pour pratiquer cette compression, une pince à ressort dont les branches se terminaient par deux plaques d'inégale grandeur. La plus large s'appliquait au dehors, sur le masscter, et la plus étroite sur la face interne de la joue, de sorte que le conduit salivaire se trouvait Comprimé entre la fistule et la glande. Son malade guérit, mais après avoir présenté un gonflement considérable de la parotide et, dit Louis, une inflamiKiation œdémateuse occupant toute la face, et s'étendant le long du cou jusqu'à W poitrine.
e. La suture des bords de la fistule, après avivement préalable, «wInî^ ou tvow
4I<^ PAROTIDE (rATioLOfiiB caiRCRfiicALK).
<f. Avec Da|>hœnix« pas de séU» ; œ chimrgien fut le premier à le remplacer pur une canule métallique. Ayant traTersë dbliquemeot les tissus sous-jaceots avec uu bistouri à lame étroite, depub la partie postérieure du masséter, où siégeait la fistule, jusqu*à la boudte^ il engagea dans le trajet ainsi constitsé une canule de plomb du volume d'une plume d*oie, et taiUée en biseau k Tune de ses extrémités. Celle-ci, destinée k recevoir la salive plus facilement, fut placée en face de Textrémité antérieure du bout glandulaire du canal de Sténco. Les bonis de la fistule furent suturés, et la canule retirée au bout de seiie jours.
Ainsi que le fait remarquer Cadot, c*est probablement à cause de la longueur et do la grande obliquité de son trajet que la canule a pu rester en place seiae jours consécutifs sans se déplacer. Si, au lieu d'une fistule siégeant près do bord postérieur du masséter, Dupbœnix avait eu à traiter une fistule reposant sur le buccinateur, sa canule aurait bien certainement manqué de fixité, et serait tombée.
C*est pour remédier à cet inconvénient qn*Atti a cherché i assurer la stabilité de la canule de plomb par des moyens de contention appropriés. Après l'avoir introduite par la tige du trocart avec lequel il venait de traverser la joue, il fendait son extrémité buccale en trois branches minces qu'il écartait, afin de maintenir béante Textrémilé profonde de la plaie. A l'autre extrémité de la canule il attachait un cordonnet de soie qui, fixé à l'oreille, la maintenait en place en l'attirant légèrement en dehors et en arrière. Après cela, avivement et suture de la fistule. Quand la plaie extérieure était cicatrisée, sauf sur le passage du cordonnet de soie, il coupait celui-ci, puis ne retirait qu'un peu plus tard la canule restée dans la joue.
La fixité de la canule est en effet assurée, tant qu'on n'a pas coupé le cordonnet de soie, dans le procédé d'Atti, et on comprend qu'il ait réussi plusieurs fois entre ses mains : mais le fil de soie qui sert à fixer le tube de plomb fait toujours quelque peu obstacle à la cicatrisation de la fistule.
f. \je procédé décrit récemment par Riclielot, à la Société de chirurgie, quoique nécessitant deux ponctions pour son exécution, mérite cependant de prendre place, comme les ffréœdenls, parmi les procédés dits à ponction unique, car, en somme, liiclielot ne fait qu'une seule ponction du coté de la bouche, et ne produit pas dans les parties profondes de la joue l'ouverture large, par destruction des tissus intermédiaires, que donnent les procédés dits de double ponction. Sa seconde ponction est tout extérieure, crée une seconde fi>tulc en communication avec la première, et destinée à lui servir temporairement de soupape de sûreté.
Ceci posé, voici comment Richelot conseille d'opérer :
i^ Plonger un trocart d'avant en arrière dans la fistule, et le faire sortir sur la joue, a quelque distance, de manière à créer un orifice postérieur, situé hors du cours de la salive. A l'aide d'un stylet aiguillé, mettre uu fil provisoire à la place du trocart.
2° Par la fistule, perforer obliquement la joue d'arrière en avant, et placer un tube en caoutchouc dont l'extrémité antérieure sorte par la bouche.
o'^ Attacher l'extrémité postérieure du tube au fil provisoire, et la faire sortir par l'orifice nouvellement créé. De cette façon, une anse de caoutcliouc passe derrière la fistule sans y loucher.
4<> Suturer la fistule après avivement, mais seulement alors que le gonflement înÉlanimatoire est tombé, et que la salive coule dans la bouche avec une facilité
PAROTIDE (pathologie chirfhgicali). 414
relative. Après la suture, il faut attendre encore, et ne pas retirer le tube avant que le cours de la salive soit entièrement libre, et la cicatrice résistante.
Le tube de drainage avait été employé antérieurement par Pozzi, qui Tavait piaoéf cofûme un séton de Honro, de l*oriûce cutané vers la muqueuse buccale, et ne Tavait laissé que trois jours en place : cinq jours après il ne sortait plus de salive par la fistule. La véritable originalité du procédé Richclot consiste, linsi que le fait remarquer Delens, à créer une seconde fistule extérieure, en communication avec la première, et à établir ainsi une soupape de sûreté pour réeonlement de la salive.
En résumé, ce qui caractérise les procédés qui précèdent, c*est la ponction unique faite de la fistule vers la muqueuse buccale : elle leur est commune à tons, et ce qui les différencie les uns des aiitres, c*est surtout le choix du moyen mis en œuvre pour empêcher la voie faite dans Tépaisseur de la joue de s*oblitérer, soit par l'action du fer rouge, soit par Tinterposition de sétons, canules, tobes de caoutchouc. Voyons maintenant quels sont les procédés dits de double ponction.
g. C'est Déguise qui, le premier, pratiqua la double ponction. Ayant à traiter une fistule que plusieurs cliirurgiens avaient inutilement opérée, il s*y prit de la manière suivante. Ayant agrandi Torificc fistuleux par une incision verticale très-courte, il plongea un trocart de la fistule vers la bouche, et conduisit par la canule de Tinstrument Tun des chefs d'un fil de plomb dans la cavité buccale. Plongeant de nouveau un trocart de la fistule vers la bouche, mais eu exagérant son obliquité d'arrière en avant, afin qu'il traversât la muqueuse buccale assez en avant de l'endroit où il l'avait traversée la première fois, il fit passer par la canule de l'instrument un fil qui, une fois celle-ci retirée, lui servit à attacher le second chef du fil de plomb et à l'attirer, lui aussi, dans la cavité buccale. Le fil de plomb se trouva donc décrire une anse dans Tépaisseur de la joue, la convexité de l'anse répondant au fond de l'orifice fistuleux agrandi, et les deux chefs se tronvant dans la cavité buccale. Déguise recourba les chefs de ces deux fils à angle obtus sur la face interne de la joue, et sutura la plaie extérieure. Son opéré guérit et le fil de plomb fut ultérieurement retiré.
Béclard modifia quelques points du manuel opératoire suivi par Déguise. C'est ainsi qu'au lieu de faire la seconde ponction de la fistule vers la bouche, il la fit de la bouche vers la fistule : le but de cette première modification est de permettre d'introduire, sitôt la ponction faite, le second chef du fil de plomb vers la cavité buccale, sans qu'il soit nécessaire de se servir d'un nouveau fil, comme avait dû le faire Déguise, pour ce temps de l'opération. Ensuite Déclard, an lieu de se borner à couder parallèlement à la muqueuse buccale les chefs des fils de plomb pendants dans la bouche, les tordit l'un sur l'autre, les serra même de nouveau à qucl(]ues jours d'intervalle, afin de mieux éti-cindre et de plas sûrement diviser petit à petit le pont de parties molles compris dans l'anse formée par le fil. De la sorte une voie nouvelle large, et suffisamment à l'abri d'oblitération ultérieure, était faite à la salive de la fistule vers la bouche.
Signalons rapidement quelques variantes peu importantes, apportées à la manière de faire de Déguise et de Béclard. Croserio, et après lui Mirault, se servirent pour la ponction d'un trocart dont la canule était dépourvue de pavillon. Le but de cet instrument, utile seulement pour la seconde ponction, est de permettre de la faire de dehors en dedans, de passer immédiatement le Koond chef du fil de plomb dans la bouche, puis de sortir la canule v^^ ^^
4iS PAROTIDE (pathologie chihurgicalb).
bouche, ce qui peut se faire ici vu Tabsence du pavillon. La présence du paviUoo à Textrémité de la canule, en empêchant de la retirer par la bouche, si on fait la seconde ponction de dehors en dedans, avait forcé Déguise à passer d'abord un fil ordinaire qui, une fois la canule enlevée, lui servait à conduire le second chef du fil de plomb. Béclard avait fait la seconde ponction de dedans en dehors, pour éviter cette légère complication du second fil ; mais cela est moins facile que de la pratiquer de dehors en dedans, ce qui permet la légère modification apportée à la canule du trocart par Croserio et par Mirault.
Ce dernier, au lieu de fairs les deux ponctions sur un même plan horizontaly les fit sur un même plan vertical, ce qui a Tînconvénient doffrir plus de dianoes d*étreindre dans Tanse du fil quelqu'un des nerfs de la joue. II se servit aussi d'un fil ordinaire, Roux d'un fil de soie, et Vernbes d'un fil d'or.
Enfiu Vidal (de Cassis) recommande, pour conduire le fil, son aiguille ) lance, portant un œil vers la pointe, assez iorte pour conduire un fil métallique* et avec laquelle on passerait facilement les deux bouts du fil dans la bouche.
h. Dans les procédés de Déguise et de Béclard, le fil restait un long temps en place ; on l'y a laissé jusqu'à dix-huit mois. Gosselin, en conservant le principe même de l'opération, la modifia de manière à abréger considérablement la durée du traitement. Il opère de la manière suivante.
Dans un premier temps, il passe au moyen du trocart, et de la même manière que Béclard, un fil de fer formant une anse dont la convexité répond i la fistule, et dont les deux chefs sortent par la bouche, après avoir traversé 11 muqueuse buccale à 1 centimèlre l'un de l'autre. Pour couper de suite, et sans s'exposer à une hémorrhagie, toutes les parties molles en forme de V embrassées par cette anse, il assujettit le fil au serre-nœud de de Craefe, le serre progressivement pendant environ trois quarts d'heure, sectionnant complètement les parties molles comprises dans Tanse du fil. On obtient ainsi une plaie traversant la joue dans toute son épaisseur, mais beaucoup plus large en dedans qu'en dehors, où elle est constituée seulement par la fistule primitive. Gosselin exerce ensuite une compression légère sur la plaie extérieure ou la suture, puis, pour empêcher que la plaie intérieure tende à se cicatriser avant elle, il introduit deux à trois fois par joui* le bec d'une sonde cannelée entre ses lèvres, et les écarte chaque fois largement. Il ne cesse de le faire que quand, là plaie extérieure étant bien cicatrisée, la salive s'écoule facilement par la plaie intérieure, devenue fistuleuse.
Pour ne rien omettre, citons deux légères modifications apportées par Trélat au procédé de Gosselin. Il pratiqua la section des parties molles beaucoup plus lentement, augmentant la constriction avec le serre-nœud deux fois par jour, ce qui enlève au procédé de Gosselin l'un de ses principaux avantages : au lien de dilater la plaie interne avec le bec d'une sonde cannelée, il y introduisit dcox fois par jour une tige de laminaire, ce qui ne semble guère pratique qu*à la condition que cette plaie se soit considérablement rétrécie.
Il reste une troisième manière de former une voie nouvelle à la salive*, c'est d'isoler le bout postérieur du canal de Slénon des parties molles voisines, pour le rapprocher de la muqueuse buccale et le fixer au besoin dans sa non* velle position.
t. Langenbeck fit aux téguments de la joue une incision partant de la fistule
et correspondant à la direction du bout postérieur ou glandulaire du canal de
Siénon; il rechercha ce dernier, VUoVa des parties voisines et perfora la joue de
PâROTIDK (pâthologib cbirdiigicalb)* 413
la flsiale vers la bouche» pour diriger son extrémité vers la muqueuse buccale. Il sutura ensaite la plaie extérieure.
Delore a modifié le procédé de Langeabeck en laissant adhérer Torifice cutané de la fistule à l'extrémité antérieure du bout glandulaire du canal de Sténon, et en conduisant celui-ci, dilaté par une sonde laissée dans sa cavité, vers la muqueuse buccale. Voici, du reste, comment il a procédé : une sonde cannelée étant introduite dans le bout postérieur du canal, par Torifice de la fistule, il fit autour de cet orifice une incision circulaire, à laquelle il ajouta en arrière deux incisions se rejoignant en V, destinées à régulariser la plaie et à en favoriser l'affrontement. 11 disséqua ensuite le bout postérieur du canal dans l'étendue de 15 millimètres. La sonde cannelée fut ensuite remplacée, dans le bout postérieur du canal, par une sonde en gomme, et celle-ci embrassée par un fil métallique la fixant à l*orifice cutané de la fistule, déjà disséqué et isolé des parties voisines. D pratiqua ensuite, à l'aide d'un bistouri, une perforation de la joue, par laquelle il introduisit dans la bouche Tcxtrémité libre de la sonde, entraînant avec elle rorifice cutané de la fistule ;la sonde fut sectionnée de manière à faire une saillie de S centimètres dans la cavité buccale. Enfin la plaie extérieure fut suturée.
Bonnafond, avant Delore, avait modifié le procédé de Langenbeck plus profondément que ne lavait fait ce dernier. Après avoir isolé le bout glandulaire du conduit salivaire, il avait perfore la joue avec un trocart spécial. Ce trocart avait une canule petite, sans pavillon, taillée en bec de flûte à son extrémité supérieure, et présentant à son extrémité inférieure une incisure très-fine, en forme de fente, et comprenant toute l'épaisseur de sa paroi. La canule étant laissée dans la pluie, il avait embrassé avec un fil de soie une portion de la paroi du bout isolé du canal de Sténon, puis avait glissé vers la bouche, dans la canule du trocart, les deux chefs du fil. Par ceux-ci il avait attiré l'extrémité du canal de Sténon dans la canule, pub les avait arrêtés dans Tincisure de son bout buccal. Il suture de la plaie extérieure terminait Topération.
j. Ribéri, pour chercher à ouvrir le conduit salivaire en arrière de la fistule et à établir ainsi une fistule interne ne communiquant pas directement avec l'autre, dont Tocclusion devait dès lors sembler plus facile, imagina un procédé mixte dont le premier temps ressemble un peu à celui de Langenbeck par l'isolement du canal de Sténon, et dont le second a plus d'analogie avec les procédés où Ton emploie un séton.
Nalgaigne rapporte, ainsi qu'il suit, les deux manières de procéder à cette opération :
c La joue saisie et tendue entre l'indicateur introduit dans la bouche et le pouce appliqué au dehors, on fait en arrière de la fistule une incision verticale, parallèle au bord antérieur du masséter, et Ton divise les tissus à petits coups, de manière à mettre à nu le conduit de Sténon. On Tisole, on y applique une ligature, comme sur une artère, et on coupe en travers, en arrière de la ligature, puis d'un coup de bistouri on achève de perforer la joue ; on fait passer 1b fil de la ligature dans la bouche, en lui laissant une longueur de 5 centimètres, et Ton réunit la plaie extérieure par la suture. Le fil laissé dans la bouche sert de conducteur à la saHve provenant du bout postérieur du conduit, .et favorise la formation de la fistule interne. 11 toml)e du seizième au vingt-cin- ^èmejour, et au besoin on peut hâter sa chute par de légères tractions. «
I Ribéri a simplifié lui-même ce procédé de la manière suivante: le chirur- {ien, d'un seul coup de bistouri, perfore la joue à Tendroit indic^ué^ eu dv\v&ftsX
414 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).
le conduit avec les autres tissus. Le doigt indicateur, porté dans la boaclie, relèfe de dedans en dehors les bords de la petite plaie ; on voit saillir le beat anlérieiir •du conduit, qu*on saisit et qu*on lie. Le reste comme il a été dit. •
Dans un cas où, la plaie ayant été faite par un coup de sabre, Ribéri ne put pas découvrir Textrémité du bout glandulaire du canal de Sténon, il se borna à fixer son fil sur le tissu cellulaire voisin du canal, et son opéré ne guérit pas moins de sa plaie sans fistule salivaire.
Ribéri ne dit pas si Tincision verticale qu*il pratique ménage suffisamment les filets voisins du facial.
G. Procéda ayant pour but de $upprimer le cours de la salive et de tarir sa sécrétion, a. Desault essaya de la compression de la parotide, dans le bot de Tatrophier. Mais cette compression est trop douloureuse pour pouvoir ètr^ supportée, et, de plus, n'arriverait jamais à atrophier complètement la glanAe <Iu*on ne peut aborder que par sa face externe. Les mêmes remarques s^appliquent à la compi'ession exercée simultanément sur la glande et sur Torifice fistuleox, qu*avait conseillée Richtcr. Je ne cite que pour mémoire la compression de fa oarotide, conseillée dans le but de provoquer aussi Tatropliie de la glande:]! suspension prolongée du cours du sang, dans cette artère, ne ferait pas plus disparaître la glande que la ligature des artères qui se rendent à une tumeur n'eo amène la régression.
b. La ligature du canal de Sténon, en arrière de l'oriGce fistuleux, a été proposée par Viborg, Gallisen, Zang, Yelpeau, mais jamais elle n*a été dite sur riiomme. Viborg Ta pratiquée sur des animaux sans provoquer d'accidents inflim- , matoires, mais il est loin d*éti*e démontré qu'une telle ligature puisse cha ■ rhomme oblitérer définitivement le canal de Sténon et provoquer l'atrophie de | la glande.
c. En injectant de Thuile dans le conduit pancréatique. Cl. Bernard mil obtenu l'atrophie du pancréas. Lafosse essaya de ces mêmes injections dans le canal de Sténon du cheval, et en obtint, il est vrai, des résultats inflammatoires peu marqués, mais aussi beaucoup d'inconstance en ce qui concerne ratrophie de la glande. Employant, au lieu d'huile, de la teinture d'iode, une foisparei deux fois étendue de Irois volumes d'eau, il remarqua, trois ou quatre heores après l'injection, une tuméfaction douloureuse de la région parotidienne, accompagnée de suppression de la sécrétion de la glande injectée. La tuméfaction resHs stationnaire pendant cinq à six jours, puis diminua et disparut, ainsi que h douleur, au bout d'une quinzaine de jours. Six semaines après, la région parotidienne se montrait déprimée, et la parotide avait perdu moitié de son poids.
Tel est l'ensemble des divers procédés suivis ou conseillés pour le traitement des fistules du conduit de Sténon. Nous devons maintenant apprédff leur valeur et indiquer ceux qui doivent tout spécialement attirer l'atteotioi du chirurgien.
Tout d'abord, nous pouvons éliminer de la pratique ceux qui ont pour bot de supprimer la sécrétion de la parotide. En effet, en règle générale, on arrifen à guérir une fistule salivaire par d'autres moyens, sans provoquer l'atrophie JB la parotide ; de plus, ces procédés paraissent ou devoir être inefficaces, comDfi celui de Desault, ou pouvoir provoquer des accidents graves, comme les injectioiB irritantes, ou enfm pouvoir laisser à leur suite une éphidrose parotidienWi comme la ligature du canal de Sténon, si elle suffisait jamais à amener l'oblitéi-ation de ce dernier, ce ({u\ esleuoore bien douteux. Aussi^ à part la compressioi
PAROTIDE (PATHOLOGIB chibcrgicile). 415
de II parotide, qui ii*a pu être supportée et a échoue, les autres procédés n*ont été exipérimeiités que sur des animaux et sont exclusivement restés, jusqu*à présent, du domaine de la chirurgie de laboratoire.
Restent les deux métliodes consistant à rétablir le cours de la salive soit par sa voie naturelle, soit par une voie artificielle.
La première aura rarement Toccasion d*étre appliquée parce que, le plus loavent, on trouvera le bout antérieur du canal de Sténon oblitéré. C est surtout quand la fistule est de date récente qu*il est demeuré perméable. En pareil cas, rien de plus naturel que de tenter des moyens les plus simples tels que la eompression, Tocclusion coUodionée, la cautérisation des bords de la fistule ou leor suture; on réussit souvent, et à peu de frais. La dilatation par un séton du bout antérieur du canal, lorsqu'il est rétréci, est un procédé d*une exécution bien délicate. Quant à Topération ingénieuse et brillante de Bérard, elle ne trouverait une indication nouvelle que si un écartement notable des deux bouts du canal de Sténon, avec destruction des téguments correspondant à Tintervalle qui les sépare, rendait impossible Texécution des autres procédés de rétablissement dn cours de la salive par la voie naturelle.
Quand il est nécessaire de créer une voie nouvelle à la salive, les procédés de ponction simple ont sur ceux de ponction double un désavantage : c*est de faire ï la salive une voie moins large, et dont il faut assurer la perméabilité pendant un certain temps avec un séton ou avec une canule. Or, si le selon est placé seulement \k la partie interne de la plaie (Desault, J.-L. Petit) ou si la canule n*est pas fixée à Textérieur par un fil (Duphœnix), le corps dilatant a bien des chances ou de tomber, ou de se déplacer et de rempHr imparfaitement son but. Si le séton traverse la joue de part en part (Monro) ou si la canule est retenue en place par un lien traversant la fistule (Âtti), il est toujours à craindre que le corps étranger qui vient ainsi s'interposer entre ses bords n'en retarde ou n'en empêche la réunioD. On peut donc avancer, quoique les procédés de la ponction simple aient donné de nombreux succès, qu'ils doivent, en thèse générale, céder le pas à ceux de la double ponction. Ce n'est guère que dans le cas d'une fistule siégeant assez loin sur le masséter que la canule de Duphœnix ou d*Âtti pourrait trouver une véritable indication, comme pouvant plus facilement faire une voie nouvelle à la salive. L'opération de Richelot, faisant une seconde fistule cutanée et laissant deux cicatrices au lieu d'une, ne trouvera son emploi que quand les procédés plus simples se seront moutrés impuissants.
Parmi les procédés de ponction double, celui de Déguise, modifié par Béclard, et celui de Gosselin, se partagent la faveur des chirurgiens. Ce dernier a même sur l'autre l'avantage d'ouvrir d'emblée à la salive une voie plus large, de procorer une guérison plus rapide, puisqu on ne place pas dans la plaie ce fil de plomb qui doit y rester un certain temps, et avec qui, en outre, on peut craindre <)ue les tissus se cicatrisent au fur et à mesure qu'ils sont coupés par la striction da fil. Ces procédés peuvent de plus convenir aussi bien aux fistules massétérines ^'aux fistules buccales, à la condition toutefois qu'elles ne siègent pas trop en Wière, sans quoi la canule de Duphœnix deviendrait plus avantageuse.
On n*en saurait dire autant du procédé de Langenbeck et de ses dérivés, qui tie sont guère applicables qu'aux fistules siégeant à la face externe du bucci- Hateur. Leur exécution étant en outre plus délicate, et nécessitant plus de delà* liiements que celle des procédés de la double ponction, on s'explique facilement f|ae ceux-ci leur soient préférés.
416 PAROTIDE (pathologib chiporgigalb).
Y. Éphidrose PARonDiBNiiE. L*ëphiilrose parotidienne, dite aussi sneor sal vaire parotidienne, ne se rencontre que bien rarement, à en jager d'après 1 nombre restreint de faits de ce genre que contiennent les recueils scientifique!
Elle est caractérisée par Tapparition de gouttelettes abondantes d*un liquid clair et transparent, à la surface de la région parotidienne, lorsqu'on exécute de mouvements répétés de mastication.
Anatomie pathologique. Une seule autopsie a été faite, par BaiUarger, su une femme qui, dix ans auparavant, avait eu des abcès parotidiens. L'éphidru existait cbez elle des deux côtés. Baillai'ger a trouvé une atrophie notable de deux parotides, dont les débris se rencontraient au milieu des tissus indurés d la région. Quant aux conduits de Stéuon, ils étaient oblitérés ; chez Tun, l'ob^ tératiou commençait à 2 centimètres i/2 de son orifice buccal pour se contimM jusqu'à la glande ; chez l'autre, elle n'existait que dans une étendue de % 5 millimètres, et cela, à peu près à égale distance de la glande et de l'orilie buccal du conduit.
Roelanls a publié en 1842, dans les Annales d' Anvers ^ un fait qui vaut pres^ une autopsie : une femme, atteinte de parotidite suppurée, recueillit un bourb'IJoa volumineux, sorti par la plaie, que Roelants dit avoir reconnu comme certiinement formé par le canal de Sténon et par une partie de la glande. Elle préseoU par la suite tous les symptômes de l'épbidrose parotidienne.
De ces faits il résulte que l'oblitération ou la destruction des voies d*excrétioo de la salive est la lésion principale qu'on rencontre. On n'a pas noté de léMS anatomiques du côté de la peau.
Symptômes. Ils apparaissent lors de la mastication, des repas: en dehofs d'eux ou n'a généralement rien remarqué d'insolite du côté malade, sauf parfois une vascularisation un peu plus accusée que du côté opposé (Rœlauts).
Dès que la mastication commence, le suintement ne se laisse guère attendre; il peut tarder un peu cependant, et même, dans un cas rapporté par Roche et unique jusqu'à présent dans son genre, il ne commençait à se manifester que ; sitôt le repas terminé, puis se prolongeait pendant une demi-heure. £n règk \ générale, la mastication seule suffit à le provoquer, mais on a remarqué qu ivee 4 des aliments épicés il est bien plus accusé qu'avec des aliments fades. BrofO- Séquard, d'après ses idées théoriques sur la nature de ce suintement, et d'ipris les expériences faites sur lui-même, croit que l'action seule de substances sapides \ dans la bouche est nécessaire, et que les mouvements de ma^^tication sont saos action ; mais à cette opinion exclusive et en partie erronée on peut opposeriez observations faites par Mathieu (de Beaune) et par Bézard sur leurs malades: cet 3 médecins ont constaté que les seuls mouvements de la mâchoire suffisaient i amener l'éphidrosc. Dans d'autres faits, comme dans celui observé par GrosperriOt les mouvements de mastication seuls étaient insuffisants; il fallait en outre h présence d'aliments dans la cavité buccale.
Quand l'éphidrose va se produire, le sujet accuse ordinairement un sentiment de pesanteur à la région parotidienne, de gêne lors de l'abaissement (h ' maxillaire intérieur; la peau devient plus rouge ; on constate un certain degrf ^ de tuméfaction, puis apparaissent des gouttelettes multiples d'un liquide transpi- ^ rent qui, d'abord très-petites, grossissent rapidement, se rejoignent, puis coB* ; mencent à s'écouler k la surface de la peau. L'écoulement continue pendant toote ^ la durée du repas, pour cesser le plus habituellement avec lui. Son abondance varie beaucoup : chez tel malade, tout se borne à qtxéfl^
PAROTIDE (pathologie chirurgicale). ^ 417
grammes de liquide, chez tel autre, son abondance (*st telle, (|u*il ne peut maDger que la tète inclinée du côté malade, avec des linges sur Fépaule pour recevoir le liquide qui s*écoule (Dnpliœnix, Baillarger).
L*eudroit où récoulement se produit est toujours le même chez le môme indifidu; mais, d'un sujet h Tautre, on remarque bien des diHerences. Presque toujours la région parotidienne est le siège principal du suintement, mais un peut aussi le voir s*étendrc simultanément à la tempe, à la joue, à la région nuistoidienne. Rodie la vu limité à la moitié intérieure de la face, et Bézard à sa moitié supérieure, dans deux casdilTérents. Il peut se faire aussi que, la région joastoidienne restant indemne, le liquide n'apparaisse que sur la peau de régions Toisines.
Les caractères du liquide qui s'écoule ont été assez incomplètement étudiés, 4)nt donné sur certains points des résultats assez contradictoires, pour que sa nature ne puisse pas être encore nettement déterminée, ainsi que nous le dirons i propos de la pathogénie de cette infirmité. On a noté dans tous les cas sa lirnpiditéy l'absence de toute couleur et de toute odeur au moment de sa sécrétion ; tn le conservant, on Ta vu prendre une teinte ambrée. Sa réaction ne s*est pas toujours montrée la même, et tandis que Baillarger, Sandras et Bouchardat, Grosperrin, l'étudiant avec le papier de tournesol, la trouvaient alcaline, Brown- Séquard, Bézard, la trouvaient acide, et d'autres neutre. Mêmes résultats contradictoires au sujet de son action sur l'empois d'amidon : entre les mains de Baillarger, Sandras et Bouchardat, il le saccharifie, tandis qu avec Uobin, Cl. Bernard, Bézard, il ne manifeste aucun pouvoir sacchariûant. L'analyse chimique de ce liquide, faite par M. Henry, lui a permis d'y trouver : mucus et traces d'albumine, matière animale soluble analogue à de la ptyaline, traces de diastase animale, matière grasse cristal ii sable, phosphate de chaux, chlorure de sodium, etc. Tout cela ne nous renseigne guère sur la nature et par conséquent sur la provenance de ce liquide. Est-ce de la salive? Est-ce de la sueur ? nul ne saurait l'aftirmcr Jusqu'à présent. S'il n'est pas autre chose que de la salive, il est un sel qu'on ne rencontre que chez elle et dont il suffirait de déceler la présence pour déterminer la chose d'une manière certaine : c'est le sulfocyauure de potassium ; mais la recherche de ce sel n'a pas encore été faite, à ma connaissance.
Les phénomènes que nous vt^ions de décrire constituent à eux seuls l'ensemble ^jmptomatique de l'éphidrose parotidienne. Grosperrin seul a noté, chez son malade, une diminution notable de la sensibilité locale, et chez certains autres 00 a remarqué la difficulté d'humecter les aliments du côté malade.
Marche et durée, L'éphidrose parotidienne est une infirmité qui ne présente aucune tendance à la guérison spontanée. Une fois établie, elle se reproduit à chaque repas, toujours la même, et n'est guère modifiée que par les causes diverses qui peuvent amener quelques variations dans l'abondance des sécrétions : ainsi, l'action locale du froid, l'existence d'un flux diarrhéique ou une sueur abondante^ diminuent le suintement; il en est de même d'un état fébrile.
Sa durée est, pour ainsi dire, indéterminée, car, dans l'un des faits cités par Bézard, elle durait depuis soixante-huit ans, dans un autre depuis quarantesept ans, etc.
Étiologie et pathogénie. De ce 'qui a été dit à propos de l'auatomie pathologique de l'éphidrose parotidienne il ressort que celle-ci est occasionnée par l'oblitération ou la destruction des voies d'excrétion de la glande. Or les causes qui peuvent produire un tel résultat sont celles aussi que nous \o>[Ov\^ vvvs^vs^v^'c
DICT. EHC. S* 5. XXL 11
418 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).
dans les diverses observations qui existent : telles sont les parotidites suppurées, les plaies diverses de la rëgion parotidienne, la giiérison d*une fistule salivaire (Louis), probablement non suivie du rétablissement du cours normal de la salive, etc. Nëlaton a même vu une épliidrose parotidienne succéder à une parctidite sans plaie de la région, et qui avait semblé se terminer par résolution. 11 importe d'ajouter que Toblitération du canal de Stcnon ou de quelqu'une de ses branches d*origine par Tune des causes que nous venons de mentionner n'est pas forcément suivie d'éphidrose parotidienne : elle peut la provoquer, mais ne la provoque pas dans tous les cas.
Mais comment un obstacle au libre écoulement de la salive sécrétée peut-il devenir la cause du suintement liquide qui se fait à la surface de lu région paratidienne et des régions voisines ? Y a-t-il ici une transsudation de la salive hors de ses voies naturelles, dans les tissus ambiants, jusqu'à la surface cutanée, oh elles*écoule? Y a-t-il une simple sécrétion sudorale exagérée de la région paroti dienne, due, sans qu'on puisse dire pour(|noi, à Tctat de la glande, gorgée d'uo produit de sécrétion qui ne peut s*écoulcr ? Ou bien encore, comme le veut Itrowu-Séquard, tout se borne-t-il à une exagération accidentelle et locale de la sécrétion sudorale, exagération qui serait sans rapports avec l'état de la glande,, et provoquée par une impression gustative, seulement chez certains sujets?
Telles sont les trois théories par lesquelles on a cherché à interpréter le mécanisme et la nature du suintement parotidien qui nous occupe.
La théorie de Brown-Séquard se réfute facilement : elle suppose une sorte de prédisposition innée, un début sans cause appréciable. Or jamais Téphidrose parotidienne proprement dite n'a été congénitale, et toujours elle a succédé à une inflammation ou à une lésion de la parotide ayant pu amener l'oblitération de ses voies d'excrétion. De plus, dans les faits observes par Brown-Séquard sur luimême et sur Tun de ses amis, Thypei^sécrétion cutanée provoquée par des substances sapides, quoique localisée à certaines parties de la face, n'était pas unilatérale, tandis que, dans les observations d'éphidrose parotidienne vraie, on a vu le suintement se faire d'un seul côté seulement, du côté de la parotide qui avait été malade ; et quand par hiisard, comme dans un cas de Baillarger, le suintement s'est manifesté des deux côtés, les deux parotides avaient été malades, et les deux canaux de Sténon étaient oblitérés.
Restent les deux théories, dont l'une regarde l'exsudation liquide comme un suintement de la salive, venant sourdre à la surface de la peau, après avoir traversé les tissus sous-jacents, et dont l'autre la considère comme une exagération locale de la sécrétion sudorale, en rapport avec l'état de la glande. Cette dernière %st celle qui satisfait le mieux l'esprit, s'écarte le moins des données de la physiologie normale et pathologique, et est probablement la vraie, car il semble bien difficile d'admettre que la salive qui ne peut s'écouler par ses voies naturelles traverse directement les tissus qui recouvrent la parotide et vienne ainsi suinter au dehors. La question serait facilement tranchée, si on avait reconnu au liquide qui s'écoule les caractères formels de la salive ou de la sueur. Mais, comme il a déjà été dit, on est arrivé, sur ce sujet, i\ des résultats absolument contradictoires : les uns l'ont trouvé alcalin, d'autres acide, d'autres neutre;avec les uns, il saccharifie l'empois d'amidon, avec les autres, il est sans action sur lui ; personne n'a cherché la présence du sulfocyanure de potassium dont la ;)résence ou l'absence, dûment constatée, aurait pourtant une importance capitale dans la question en litige. 11 est donc impossible, vu le manque de recherches
PAROTIDE (PATBOLOGIK CUIRDRGICALC). 419
sufiisamment probantes» de se pronoDcer d'une manière formelle en faveur de Tuoe ou de i*aalre de ces théories : on ne peut avoir que des préférences.
Les arguoients invoqués jusqu*ici à Tappui de chacune d'elles ne sont pas . suliisants pour entraîner la conviction. Les partisans de la théorie saëorak invoquent racidité du liquide constatée dans certains cas» la non-saccfaBriOcatioB de l'empois d*amidon, ainsi que la persistance du suintement mal^ une &trof hie proQonoée de la parotide» comme dans Tun des faits de Baillarger. Les partisass (le la théorie salivaire, et parmi eux nous comptons les rédacteurs du Compen^ àruïïiy invoquent de leur côté la réaction alcaline du liquide, sen action sacoharifianle plusieurs fois constatée, et surtout Tobstacle conoomitant à Teiorélion de 4a saline parotidienne, certain quand on a vu les canaux de Sfeénon oblitérés i^rs de lautopsie (Baillarger), ou quand on a vu Téphidrose parotidievne sucoéder 4 4a guérison par les caustiques d'une Gstule salivaire (Baillarger), mi quand <m a pa h produire en comprimant le canal de Sténon pendant le repas {DvptbfBffix) ; probable seulement, mais très-probable, dans tous ies cas oà le suintement parotidien a succédé à des suppurations de la glande. Macs tous œs argoments seront sans valeur tant qu'on n'aura pas déterminé chimiquement la nature du liquide qui s'écoule, car la rétention de la salive sécrétée par tout ou partie de la glande, pendant le repas, peut plus facilement — pour rester dans le domaine de rhypothèse — provoquer une sécrétion sudorale supplémentaire qu'une véritable Iranssudation du liquide sécrété, fait qui serait sans analogue dans les antres organes glanduleux.
TraitemenL La grande i*areté de cette infirmité, l'absence de toute granité, et mâme le peu de gêne qu'elle occasionne quand le suintement est peu afbon- (Jant, sont des raisons suffisantes pour exphquer le petit nombre de tentaftives qui aient été faites pour arriver à la supprimer. La compression de la glanAe paraît avoir donné quelques succès, soit qu'on Tait faite seule (Boyer), soitqu^on l'ait combinée avec des gargarismes et des cataplasmes astrittgeryts (Mathiea, de Beaune). Coûta voz s'est borné à appliquer un empllitre d'André llelaci'mx.
Dans les cas où l'obstacle au cours normal de la salive paraît dû ï w&e oblité^ lation du canal de Sténon, on pourrait aller à la recherche de celui-ci, ptris, ainsi que le commandent les auteurs du Compendiumy donner à la saAîve tnie voie d'écoulement vers la cavité bnccale, en recourant à l'un des procédés qui seront indiqués à propos du traitement des fistnles salivaires du canal et Sténon.
VL Catarrhe dd canal ne Stknon. On ne connaît cette affection qoe depuis peu; Kfissmaul l'a signalée en 1879, et le nombre de faits publiés est trop restreint pour qu'on puisse espérer en faire dès maintenant «me description bien complète. Les observations que je possède, et qui semblent devoir être consi^ dérées comme des faits de catairhe du canal de Sténon, montrent que l'affection K manifeste par des phénomènes assez brusques de rétention salivaire du daté de la parotide, survenant pendant le repas, accompagnés de gonflement Je la i^on parotidienne, cessant quand le canal de Sténon a donné issue à la salive retenue, et se reproduisant volontiers au repas suivant. L'orifice du canal de Sténon est tumelié ou peut être le siège d'une ulcération. La salive à laquelle 9 livre passage peut être mélangée de pus <m d'exsudits fibiino-parulents. On ne constate pas la présence de calculs ni de corps étrangers.
Les phénom^MS ^ju'oa observe du côté de la région parràiieme présenAeifi donc, au foivi de vue dn momeot et de la npUté-ie leur «p^^i^dik) ^^Vrac
420 PAROTiUK (PATUOLOGIE CaiRlKGlCALB).
cessation rapide, etc., une certaine analogie avec ces gonflements subits du plancher de la bouche connus et décrits sous le nom de grcnouillette aiguë.
La brusquerie avec laquelle apparaît la rétention de la salive n*u rien qui soit en désaccord avec ce que nous savons de la pailiologie générale des canaux excréteurs. Verneuil, à propos d une observation de Terrier, communiquée à la Société de chirurgie en 1880, a cherché à expliquer cette rétention salivaire par un spasme du canal deSténon : tout au plus pourrait-on admettre une contraction spasmodique des fibres voisines du buccinateur, car le canal de Sténon est dépourvu d éléments contractiles. Il me semble plus plausible de croire à une poussée congeslive ou inflammatoire dans le voisinage de Torifice du canal enflammé, poussée occasionnée par les mouvements répétés de mastication, et suflisante pour oblitérer momentanément la fin du conduit salivaire, de concert avec l'exsudat plus épais formé par ses parois. Ne voit-on pas de même, chez les blennorrhagiques, une poussée congestive provoquée par des excès de boisson ou de coït sudire à provoquer une rétention aiguë d*urine, rétention qui est aussi de durée relativement courte ?
Dès que la salive accumulée dans ses voies d*excrétion a pu s*écouier, soit sous rinfluence d*un calhétérisme du canal de Sténon, soit par le fait d*une forte pression exercée sur son trajet, les phénomènes de rétention salivaire ont disparu.
Voici deux observations qui donneront une idée des symptômes et de It marche de celte aflection.
Celle de Sliller,qui |irésenteles plus grandes analogies avec celle de Kûssmauly porte sur un homme de trente-six ans, chez qui se développa brusquement pendant le repas une tumeur modérément tendue et siégeant sur la parotide droite. Elle s*étendait, en haut, jusqu'à Tarcade zygomatique, dépassait en avant le bord du masséter, et descendait jusqu'aux parties latérales du cou. Pas de chaleur à la peau, ni de rougeur, ni de doule.ur i\ la pression.
Stiller diagnostique un gonflement non iiiflummatoire de la parotide et ne songe pas à examiner Torifice du canal de Sténon. Le second jour, il constate Taugnienlalion de volume de lu tumeur, qui est beaucoup plus douloureuse à la pression; la peau est devenue rouge et chaude. Le malade, impatienté de son mal, appuie à plusieurs reprises sur la tumeur et, tout d*un coup, crache une masse grumeleuse, purulente, puis la bouche se remplit aussitôt d*un liquide clair. La tumeur diminue immédiatement pour disparaître complètement le lendemain.
Depuis cet accident, la tumeur sidivaire s est reproduite tous les trois ou six mois, apparaissant pendant le repas, mais n'atteignant plus ses dimcusions primitives. Le sujet s*était habitué, dès qu'il la voyait survenir, à la comprimer; il fanait sourdre quelques gouttes de pus, suivies bientôt d'un jet de salive à Torifice du canal de Sténon. Celui-ci est plus large, et son orifice plus proéminent que du côté opposé.
L*observation de Terrier a été communiquée à la Société de cliirurgie comme un fait de rétention de la salive parolidienne ; mais cette rélcntion était apparemment due à un cat^irrhe de la lin du canal de Sténon, occasionné par un aihthe.
Son malade était un homme de trente-cinq ans, qui, en déjeunact, s*apcrcot
d'un gonflement graduel de la région parolidienne droite. La tuméfaclioii, bien
accusée, se prolongeait un peu vers la joue, et descendait jusqu'au-dessous de
J angle du maxillaire. La tuméfaction était rénitente, élastique, sans çré[iitalion.
PAROTIDE (pathologie cbirorgigilb). 491
presque indolente à la pression. La gêne, pour ouvrir la bouche, était assez fortef et il n'existait pas de cordon dur sur le trajet du canal de Sténon. Son orifice, blanchâtre, occupe par un aphlhe, ne laissait pas sortir de salive. A Taide d'un stylet lin. Terrier pénétra à plus d*un centimètre dans le canal de Sténon, sans y rencontrer de corps étranger. A peine le stylet fut-il retiré que la salive jaillit. Peu à peu la tuméfaction parotidienne diminua. Le même accident se reproduisit» mais mitigé, aux deux repas suivants.
11 existe divers faits de rétention brusque de la salive parotidienne sans que la présence d*aucun calcul ou corps étranger ait pu être constatée dans le canal (le Sténon. L*attention n*ayant pas été attirée du côté de la possibilité d*une inibmmation catarrhale de ce conduit, et d*une rétention salivaire occasionnée par elle, les observateurs n*ont noté ni Taspect de son orifice, ni la nature des premières gouttes de liquide qui ont pu en sortir. Dans des cas analogues, un examen dirigé dans ce sens pourra éclairer d'un nouveau jour ce point bien mlrcint de la pathologie des voies salivai res.
D'après une observation de Demarquay il semble que le catarrhe du canal de Sténon puisse exister à Tétat chronique et s'accompagner d*une dilatation des conduits salivaires de la parotide. En voici le résumé :
Un homme de quarante ans fut pris une première (ois de tuméfaction des deux régions parotidiennes, mais plus accusée du côlé droit; la douleur et le gonflement se manifestaient pendant le repas pour diminueraprès. Ces accidents dorèrent cinq jours, puis disparurent. Six mois après, nouveaux accidents identiques et de même durée, puis, en Tespace de trois ans, ils se reproduisent cinq ou six fois.
Dn an avant que Demarquay le vit, ce malade ressentit dans les parotides des doulfurs lancinantes assez vives, mais ne remarqua encore ni pus dans sa salive, ni crépitation en pressant sur la région parotidienne : ce fut seulement quinze jours après le début de cette nouvelle série d'accidents qu'il nota une crépitation légère provoquée par la pression exercée sur la tumeur, et la présence de pus dans sa salive. Au bout de quatre mois ces symptômes disparurent.
Depuis celte époque les douleurs fiarotidiennes sont revenues, ainsi que le pus «lans la salive, et Demarquay, consulté, constate les faits suivants : les deux régions parotidiennes sont tuméfiées, la droite plus que la gauche. Une légère compression produit une crépitation fine, rappelant celle de l'emphysème. En explorant la bouche, il trouve les deux conduits de Sténon dilatés, pouvant admettre un stylet de trousse; eu pressant sur la région parotidienne, il fait sortir de la salive mélangée de bulles d'uir et de pus ; s'il exerce alors une pression sur les parotides, plus de crépitation; la tuméfaction a presque disparu. Enfin, en faisant alors souffler fortement le malade, on voit les régions parotidiennes se distendre de nouveau, par suite de la pénétration de l'air expiré. Vu la finesse de la crépitation et l'étendue de la surface sur laquelle une pression la provoquait, la dilatation et le catarrhe intéressaient donc non-seulement le canal de StéooD, mais aussi ses ramifications.
D'après la marche de la maladie, l'absence de crépitation, lors des premiers phénomènes de rétention salivaire, il est à croire (]ue le catarrhe du canal de Sti'uon et de ses ramifications a existé longtemps avant leur dilatation.
Je me borne à reproduire le résumé de ces trois observations comme présentant trois exemples différents des plicnomènes produits par un état inflammatoire des voies d'excrétion de la parotide; mais, ainsi que je l'ai dit en comiiiea<;^w\.>
42S PAROTIDE (pathologie chirurgicale).
je ne chercherai pas à donner une description de l*aHeciion, à cause du trop petit nombre de faits publiés jusqu'ici.
VII. Dilatation et pochbs salivaires du canal de Stéron. Le canal de Sténon peut être dilaté au point de former une véritable tumeur; il se peut aussi, aprèi qu'il a été sectionné ou déchiré, qu'il se forme à côté de lui, et communiquant avec lui, une cavité où la salive s'accumule : c'est ce qu'on appelle une poche salivaire; son enveloppe n'est plus formée, comme dans la dilatation simple, par la paroi même du canal de Sténon.
Éliologie. Boyer reconnaît comme cause de la dilatation du canal de Sténon son obstruction par une matière endurcie, par un corps étranger qui s'y insinue, par un calcul qui s'y forme, par une tumeur placée sur son trajet. Jarjavay l'a vue succéder à l'oblitération d'une fistule du canal de Sténon, consécutive à l'ablation d'une tumeur de la joue; Garnier l'a observée après un traumatisme du canal de Sténon, qui avait amené l'oblitération de son bout antérieur, et Vernhes, après plusieurs abcès de la joue, occasionnés par la présence d'un calcul salivaire, etc. En un mot, un obstacle complet ou incomplet au passage de la salive en est le plus habituellement la cause.
Exceptionnellement celte dilatation s'est produite sous d'autres influences; Tillaux Ta remarquée chez un verrier, et dans ce cas la tumeur contenait de l'air et non de la salive. Guinaud a observé des faits analogues chez des souffleurs de verre : le canal de Sténon pouvait acquérir le volume d'une noii ou môme d'un œuf de poule lors d'une forte insufflation, mais la dilatation se limitait à la partie extra-glandulaire du canal. Son orifice buccal était dilaté, ses bords rouges, épaissis et saillants.
Latour-Marliac crut avoir extrait de la cavité même du canal de Sténon. considérablement dilaté, une tumeur kystique du volume d'une tête de nouveau-né, mais il ne nous dit pas (Arch. gén. de méd., 1825) comment il a pu reconnaître les parois du canal autour d'une telle tumeur, et il est plus que probable que la fistule salivaire qui survint après l'opération était simplement la conséquence d'une plaie Aûte au canal de Sténon pendant l'ablation de cette tumeur, développée près de lui plutôt que dans sa cavité.
Enfin la dilatation peut se manifester sans qu'on sache quelle cause lui assigner. Tel est le fait communiqué par Desnos à la Société de chirurgie en 1858: un jeune homme de dix-sept ans avait vu se développer depuis cinq ou six ans une tumeur salivaire de ce genre siégeant du côté gauche, sans que rien, soit dans les antécédents, soit dans l'état anatomique des parties voisines, ait pu en faire soupçonner la cause. Verneuil liasarda à ce sujet soit le spasme de l'orilice du conduit salivaire, soit une hypertrophie idiopathique , mais nous savons déjà que penser du spasme d'un conduit connu maintenant comme dépourvu d'éléments contractiles; quant îi une hypertrophie idiopathique, peut-on l'admcttit! quand on sait cju'un stylotet même des cordes à boyau pouvaient être introduites dans le conduit salivaire ?
Les poches salivaires sont occasionnées par une plaie, accidentelle ou chirurgicale, du canal de Sténon, soit que la fistule salivaire consécutive se soit guérie spontanément (Compendium), soit que, après l'opération de la fistule, on ait vu la tumeur liquide apparaître sous la cicatrice (Mirault, Béclard, etc.).
Symptômes. La dilatation du canal de Sténon se montre sous l'aspect d'une tumeur liquide, située sur le trajet même du canal, et en affectant la direction. Si elle n'intéresse que la partie postérieure du canal, c'est h la face externe de
PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 425
la joue seulement qu'on l*observe ; si elle en occupe la totalité, on remarque aussi une saillie sur la face buccale de la joue. En arrière, elle peut s*ctendre jusque sur la région parotidienne. Sa forme générale est le plus souvent allongée d avant en arrière, aussi la voit-on comparée tantôt à une amande, tantôt à une grosse sangsue. La fluctuation y est manifeste, le contour généralement net et fadle à limiter. Pas de douleur à la pression. En exerçant une pression douce et prolongée sur la tumeur, on la voit s*aflaisser et son contenu s*écouIe par loriGce buccal du conduit de Sténon. Hais ceci ne se produit qu a la condition qa*il ne soit pas complètement oblitéré; dans le cas contiaire, une ponction peut permettre de retirer assez du liquide contenu pour qu'on puisse déterminer sa nature salivaire. La tumeur augmente de volume et devient le siège d'une tension pénible pendant les repas.
Cette dilatation du canal de Sténon ne se produit que progressivement, et, dans certains faits où Tobstacle au cours de la salive est survenu brusquement, la dilatation du canal a été pi-écédée pendant plusieurs jours d*empâtement de la région parotidienne.
Les poches salivaires présentent aussi les symptômes d'une collection liquide située dans i*épaisseur de la joue, diminuent par la pression, se distendent lors des repas, etc. Hais elles ne sont pas situées aussi exactement sur le trajet du canal de Sténon, n*afiectent pas la forme allongée, dans la direction même du «anal, des dilatations salivaires, et succèdent habituellement à un traumatisme ou à une opération ayant intéressé celui-ci.
Diagnostic. Les commémoratifs, la possibilité de vider la tumeur par une pression sur le conduit de Sténon, dans bien des cas; la nature du liquide qui s'écoole, ou qu*on obtient au besoin par une ponction ; la situation de la tumeur sur le trajet ou h proximité du cunal de Sténon; sou augmentation de volume et sa tension lors de la mastication, sont des éléments sufiisants pour rendre facile le diagnostic des poches et dilatations salivaires.
Il n est guère, du reste, que certains kystes séreux de la joue, décrits par A. Bérard (Arch. de méd.^ i837), qui puissent, h la rigueur, donner un peu d'incertitude au diagnostic. On les distinguera facilement de poches ou dilatalions salivaires volumineuses en se rappelant qu'on ne les modifie pas plus en les comprimant qu'en faisant mâcher le malade et que leur transparence, quand on les examine à la flamme d'une bougie, comme on le fait pour le diagnostic de l'hydrocèle de la tunique vaginale, est des plus manifestes. Or, d'après Bérard, flulle autre tumeur de la joue, même parfaitement fluctuante, n'offre celle Iransparence.
Marche. Les poches et dilatations salivaires, après avoir atteint un certain volume, demeurent à peu près stationnai res. Cependant parfois, d'après Boyer, <|ni ne cite pas de faits à l'appui de son assertion, le volume de la tumeur pourfait aller en augmentant tant que la cause qui produit la rétention partielle de la salive n'est pas détruite, c Dans (]uelques cas, dit-il, la dilatation devient <^orme ». Je n'ai pas trouvé d'exemples de dilatation portée à un tel degré.
n peut arriver que la tumeur liquide disparaisse spontanément. Mirault observa un malade de Béclard qui, comprimant et vidant sa tumeur dès qu'elle se remplissait, la vit ne plus se reformer qu'au moment des repas et encore amoindrie. Jarjavay vit chez un de ses malades une dilatation du conduit de Slénon, recouverte par une peau tendue et luisante, s'ouvrir spontanément et laisser à sa place une fistule salivaire qui, au bout d'un mois, guérit sous
424 PAROTIDE (pathologi cniRUBCiciLK).
rinfluence de cautérisations combinëes avec la compression : la tumeur ne i^eparut plus; la région parotidienne paraissait aflaissëe (Mém. de la Soc. de chirurg.<t t. III). Mais de tels exemples sont rares.
Traitement, 11 a été souvent nul» les poches ou dilatations sali vailles n'occasionnant pas une grande gêne quand, la partie antérieure du canal de Sténon étant restée perméable, le malade peut faire refluer leur contenu vers la bouche par une légère pression.
Ouand le chirurgien se décide à intervenir, la conduite h tenir peut être difîérente suivant que la partie antérieure du canal de Sténon est ou n*cst pas perméable. Dans le premier c<is, on cherchera d*abord à la dilater par Tintroduction répétée de bougies, puis de corps dilatants tels que des cordes à boyaux; le but est alors, en donnant une issue facile à la salive, de permettre à la poche ou à la partie dilatée du canal de revenir sur elle-même.
Si ce moyen échoue, — il a échoué entre les mains de Desnos — ou si Vot^ préfère intervenir plus activement, ou si encore la partie antérieure du canal d^ Sténon est oblitérée, il faut chercher à créer du côté de la bouche une fistui^ qui la mette en communication facile avec la cavité de la tumeur salivair^. Dans ce but, si celle-ci est assez facilement accessible par la bouche, il sufBf^ de la traverser de part en part avec un fil métallique dont les deux chefs seront ensuite noués sur la surface interne de la joue, et une fistule interne s'établir» par un mécanisme identique à celui que nous avons exposé à propos de repération de Déguise; pour les fistules salivaires du conduit de Sténon. Yernhcs a eu recours avec succès à ce procédé.
Dans le cas où Tespacc séparant la muqueuse buccale de la tumeur sérail trop considérable, on pourrait, ainsi que le conseille Yerneuil, aller oavrir celle-ci par une incision faite sur la face interne de la joue, pratiquer cette incision sur un stylet cannelé introduit par le canal de Sténon jusqu'à la tumeur, si le conduit est resté perméable, puis, comme dans le procédé de fiossclin pour Topération do lu fistule salivaire, écarter pendant les jours suivants ics lèvres de la plaie avec le bec d'une sonde cannelée.
VllI. Calculs salivaires de la parotide et du canal de Stk.nox. Ces calculs sont relativement rares, plus rares que ceux qui se développent dans le canal de Wharlon. Sur 112 faits de calculs salivaires réunis par de Closmadeuc, 101 appartenaient à la région sublinguale, et 11 seulement à la parotide et au canal de Sténon. Ceux qui se forment dans la glande sont moins communs encore que ceux de son conduit excréteur.
Analomie pathologique. Morgagni, Plater, ont chacun rencontré des calculs développés dans Tépaisseur de la parotide : chez le malade de Plater, il en sortit plus d'une trentaine, la plupart du volume d'un grain de millet. Le fait étudié par Barbran (BuUet. de la Soc. anat., 1805) montre que cette sorte le calculs peut atteindre un volume plus considérable : le plus gros avait 15 millimètres sur 5; un autre avait 10 millimètres sur 5, tandis que d'autres concrétions, assez nombreuses, ne présentaient que le volume d*une télé d'épingle.
Leur couleur est en général jaunâtre, sauf dans le cas observé par Morgagni. où elle élait noirâtre; leur dureté est pierreuse, et à leur surface on a rencontré de nombreuses petites saillies, en rapport avec la forme des éléments de 1» glande dans lesquels elles se développent.
Barbran, en elTet, a pu s'assurer qu elles ne siègent pas dans les canaux
PAROTIDE (PATUOLOGIB CflIRURGICALB). 425
excréteurs, mais bien dans les acini de la glande, dont elles reproduisent la Tonne; en se développant elles détruisent çà et là les parois contiguës de culs-de-sac voisins; parfois elles envoient un prolongement, mais assez court, dans le conduit excréteur qui en part.
Les calculs du canal de Sténon ont un volume et un poids bien variables.
Certains ne dépassent pas le volume d*un grain de blé; d'autres auront un
poids de \ gramme; mais ce n*est qu'exceptionnellement qu*on en a vu atteindre.
chez Thomme» le poids de 4 grammes (Lombard) et même celui de 19 grammes
(Rassow). Cbez certains animaux, on les a vus arriver jusqu'à 200 grammes.
Leur forme est ordinairement allongée, adaptée à celle du conduit où ils se
déToloppent. De leurs deux extrémités, c'est la plus grosse qui est tournée de
préfcTence du côté de la glande, et Tautre du coté de Torifice buccal du conduit
cleSlér.on. Leur surface est rugueuse, ou hérissée d'aspérités analogues à celles
des calculs muraux. Je n*ai pas trouvé d'exemples de rigoles creusées à la
surface externe du calcul, dans le sens de sa longueur, et permettant le passage
de la salive, ainsi que cela a été signalé, à diverses reprises, pour des calculs
provenant du canal de Wharlon.
Ces calculs, dont la couleur est jaunâtre ou blanchâtre, ont une consistance asscx grande, que leur dessiccation ne fait qu'augmenter. En les sciant, on en a trouïê certains homogènes, d'autres formés de couches concentriques, et deux «€nleraent dont le centre fut occupé par un corps étranger : ce sont l'un des deux calculs extraits par Séguignol, au centre duquel était un fragment de bois, ot celui dont F. Paquet envoya la description à la Société de chirurgie en 187^ ^t qui s'était formé autour d'un grain de blé. D'après de Closmadeuc, il en serait ^out autrement chez diverses espèces animales, où Ton voit presque tous ces calculs développés autour de corps étrangers tels que poils, balles d'avoine, piquants de chardons, barbes d'orge, de seigle, etc.
La composition chimique des concrétions salivaires a été surtout étudiée sur ^lles, de beaucoup les plus nombreuses, qui proviennent du canal de Wharton ; vv^aisnous n'avons pas à nous en occuper ici. Magnier de la Source a trouvé ^ ^n calcul éliminé par le Cimal de Sténon la composition suivante :
Eau 3.5S
^ »ululile« dans l'eau O.OU
Malièrcâ organiques ] soliibles dans l'éthcr. . . . 0,90
f insolubles 20,(i5
Acide urique 0,U0
iCIilorures alcalins traces.
Suli'ale» alcalins 0.00
IMiospliales alcalins 2,56
aaiieiTs minérales. .\ / Carbonates terreux traces.
/ \ Pho^phate de cbaux 72,b0
> insolubles. . s — de magnésie . . . . trace».
/Fer 0.»0
( Silice 0,00
Perte» 0,66
'*g Le calcul qui a servi à cette analyse était blanchâtre, homogène, léger et
Î^^^y d'un aspect rappelant celui de la pierre ponce. Il est probable qu'il y ^i^t quelque difTérence dans les résultats obtenus, si l'on opérait sur des f 'bleuis plus durs, à couches concentriques, etc., en un mot, présentant d'autres • ^^ctères physiques.
426 PAROTIDE (pathologie cniRORGiCALis).
Étiologie. Elle est assez obscure. Comme cause prédisposante, on a cil l^àge adulte, et il est de fait que les observations de calculs de la parotic ou du canal de Sténon, aussi bien que celles de calculs des autres glanA salivaires, portent sur des sujets adultes ou voisins de la vieillesse. Mais ne faudrait pas en conclure que le jeune âge doit forcément être à Tabri <i cette affection : on Ta cru pendant longtemps, et de Closmadeuc, dans se •excellente thèse, a pu dire qu*on ne connaissait pas d'exemple de concrétion salivaires développées sur des sujets âgés de moins de vingt ans ; mais, depuis Burdel a pu montrer à rAcadéniie des sciences (i4 mai 1860) un calcul sali vaire extrait chez un enfant de trois semaines : il ne provenait pas de la parotide, c'est vrai, mais enfin un tel fait doit rendre moins absolu qu'on ne ii <;té jusqu'ici sur la question de l'âge considéré comme cause prédisposante de concrétions salivaires.
Certains exemples de calculs multiples ou récidivants les ont fait considéper comme le i*ésultat d'une influence diathésique. Jobert adopta cette opinion et Gouas, dans sa thèse, accusa nettement l'arthritisme d'être la cause de la lithiase saiivaire. Diaprés lui, la multiplicité des calculs, notée dans certains cas, est l'indice d une cause diathésique ; quant à la nature de la diathèse, il la déduit de quatre observations dans lesquelles on a vu des calculs salivaires <M)încider avec des rhumatismes, de l'arthrite déformante, un calcul urioaire. Mais cette coexistence de manifestations d'arthritisme avec des concrétioBS salivaires est, en définitive, si rare, qu'on ne peut voir là qu'une coïncideooe fortuite.
Quant aux causes déterminantes des concrétions salivaires de l'appareil pan* iidien, elles sont inconnues en ce qui concerne les calculs de la glande propie* ment dite. Pour ceux du canal de Stcnon, accidentellement un corps étnager en a été la cause et leur a servi de noyau (faits de Scguignol et de Paquet). Richet croit que parfois un petit fragment de tartre dentaire, en pénétrant dans le conduit excréteur, peut devenir le point de départ d'un calcul. Dans tousks autres cas, on en est réduit aux conjectures. C'est ainsi que Terdjaniantz croit pouvoir rapporter leur origine à un état inflammatoire ancien ou récent ia conduits salivaires, état inflammatoire pouvant les rétrécir en certains points, d'oii obstacle à Técoulement de la salive et dépôt des sels minéraux qui ^'j trouvent, ce qu'il faudrait démontrer.
Symptômes et diagnostic* Les calculs développés dans Tépaisseur de 1^ glande peuvent parfaitement être tolérés par elle et ne pas attirer l'attention de j celui qui les porte : tels sont ceux que Morgagni, Barbrau, ont l'cnconlrés i Pautopsie.
Us peuvent aussi éveiller autour d'eux une réaction inflammatoire, d'où ufl abcps pai otidien dont la cause ne se révèle que quand le pus entraîne avec lu» les concrétions autour desquelles il s'était formé; Plater, cité par les rédadeots du Compendium^ Abeille, ont vu des calculs de la glande éliminés de la sorte- Dans le cas observé par Plater, les calculs étaient assez nombreux pour form* à la région parotidienne, avant que la suppuration s'y établît, une lumetf grosse comme un œuf, et sur la nature de laquelle le diagnostic aurait pu facile meut s'égarer.
Les calculs développés dans le cîmal de Sténon se révèlent, à partir à moment où ils ont acquis un volume suffisant, par des symptômes bien pl«* accusés, et qm peuvenl Olic rapportés à trois chefs : des phénomènes de rétco-
PAROTIDE (pathologie chirurgicale). iîl
ion salîvaire, des accidents inflammatoires locaux, et la constatation directe de t présence du calcul.
La rétention de la salive parotidienne se traduit par un gonflement de la légion, s*étendant à la joue; il est tantôt indolent, tantôt douloureux, d*où une ;éiie rariable aux mouvements d*abaissement du maxillaire. Pendant les repas, le gonflement augmente, pour diminuer un peu après ; la douleur augmente msiî et peut même acquérir une intensité telle qu*on l'a comparée à celle des reliques hépatique ou néphrétique. Le canal de Sténon n'étant pas contractile, lest probable que de telles crises douloureuses sont dues à Taccumulation nomentanée de la salive derrière le calcul. Lors de ces accès, la salive ne sort [dos par le canal de Sténon et Ton n*en fait sourdre qu'une sécrétion épaisse, risqoeuse et même purulente (de Glosmadcuc).
Les phénomènes inflammatoires locaux consistent en un engorgement des pirties voisines du canal de Sténon, aflectant une forme chronique. Les parois doeanal participant à Tinflammation, on trouve son orifice buccal agrandi. A la longue, Tinflammation peut devenir suppurative, et de petits abcès se tonner au voisinage du calcul, puis s*ouvrir soit du côté de la cavité buccale, soit sur la surface cutanée de la joue. Ils peuvent manquer.
La constatation de la présence du calcul se fait par le palper ou à Taide d*uu tifiet fin. Par le palper, si la tuméfaction locale n*est ni trop dure, ni trop tirinmineuse, on peut arriver à reconnaître le calcul ilr sa dureté au-dessous des (Wlies tuméfiées; s*il siège dans la partie antérieure du canal de Sténon, les deox doigts indicateurs étant placés Tun sur la face cutanée, Tautre sur la face moqueuse delà joue, pourront reconnaître son existence. MaisTexploration avec le stylet donne des résultats encore plus démonstratifs, soit qu*on Tintroduise dins le canal de St«^.non par son orifice buccal, soit qu on explore Torifice (istulan laissé ])ar un abcès voisin qui s'est ouvert ; la rencontre de rextrémité de rimlmment avec le calcul, et le choc produit par cette rencontre, ne peuvent Uiser aucim doute dans Tesprit. Si, par le calliétérisme du conduit salivaire, ■ n'arrivait pas à conduire le stylet jusqu'au calcul, on pourrait suivre h* Bonseil donné par Després pour la recherche des calculs du canal de Wharton. ei introduire une aiguille à acupuncture à travers les parties molles, dans la direction présumée de la concrétion dont on cherche à confîrmer la prélenee.
La marche de ces accidents est essentiellement chronique : le gonflement de la région, parotidienne et de la joue peuvent persister des mois et même des années. On les voit diminuer à la suite de Touverture d'abcès livrant passage à la salive : il reste alors une ulcération au fond de laquelle on rencontre le ealeal.
Il est exceptionnel de voir un calcul cHre expulsé sjmntanément, par la voie naturelle. Et cependant, chez le malade qui fournit à Magnier de la Source le calcol dont Tanalyse a été reproduite précédemment, Texpulsion spontanée a été clnervée trois fois, toujours à la suite de douleurs violentes. La première fois il Twdit une pierre du volume d'un petit œuf de pigeon. Deux fois ensuite les Anileurs revinrent, puis furent chaque fois arrêtées par l'élimination spontanée d*iin calcul salivaire. Le troisième fut éliminé cinq ans après le second.
L'exploration avec le stylet pouvant faire constater avec certitude la présence ^«n calcul, lorsqu'il existe, sera réiément essentiel du diagnostic dans tous les ^où des accidents antérieurs ou actuels de rétention salivaire, des çhéuoiivèue*
428 PAROTIDE (pathologie chirorgicalb).
inflammatoires à marche chronique du côté de la joue, auront fait soupçonner la présence d*une concrélion salivaire dans le canal de Sténon.
Traitement. Il consiste à procéder à Textraction du calcul.
S*il a donne naissance à une fistule cutanée, on l'extraira après avoir procédé à un agrandissement suffisant de celle-ci. On cherchera ensuite, par le rapprochement de ses bords, par une légère compression, à s*opposer à la persistance d*une fistule salivaire. Si l'on échoue, il faudra opérer ultérieurement celle-ci.
Si le calcul n*a pas provoqué d'ouverture fistuleuse, c'est par la face interne de la joue qu'on devra l'enlever, soit en agrandissant, s'il est nécessaire, l'oriâce du canal de Sténon par une légère incision permettant d'aller le saisir avec les mors d'une pince, s*il en est assez proche, soit,, dans le cas contraire, en indsant directement la muqueuse sur le calcul, qu'on met ainsi à nu.
IX. Tt'MErRs DE LA PAROTIDE. 11 iic pcut être question ici que des tumeurs développées dans l'épaisseur de la g'ande et à ses dépens : nous ne nous occoperons donc pas de celles qui, nées dans le voisinage, siègent en dehors de la parotide, ni de celles qui, comme les anévrysmes, seront étudiées à l'article consacré à l'artère qu'ils intéressent. Telles sont les tumeurs érectiles cutané, les kystes sébacés, séreux, à contenu huileux, le cancroïde de la peao de la région, le lipome sous-culanc, etc.
L examen histologique des tumeurs parotidiennes a déjà permis de rectiGer certaines idées qui avaient cours autrefois sur leurcompositionanatomique: c'est ainsi que, grâce à lui, on a dû renoncer à croire que la plupart prenaient naissance dans les ganglions lymphatiques de la glande, que l'enchondrome vni était la variété la" plus fréquente, etc. ; grâce à lui, on a pu reconnaître que certaines tumeurs, qu'on rencontre le plus souvent dans la pratique et que noQS désignerons sous le nom de tumeurs mixtes, loin d'être formées d'un seul et même tissu, présentent au contraire un mélange en proportions variables de tissus divers. Néanmoins, l'étude de ces tumeurs laisse encore beaucoup à désirer, car le nombre de celles dont l'examen, toujours diflicile, ait été fut complètement et par un liistologiste compétent, est jusqu'à présent trop restreint. C'est là une première raison qui me forcera à restreindre beaucoup la partie anatomo-patliologique de ce chapitre. Mais il en est une autre encore, tout aussi importante : des articles spéciaux sont consacré:> dans ce Dictionnaire! chaque sorte de tumeur, et ce serait faire double emploi que de se livrer à Icor étude analomo-pathologiqne. exposée complètement dans ces ailicles.
Anatomie pathologique, i° Tumeurs kystiques. Je laisse de côté, pour le moment, les kystes qu'on voit se former accessoirement au milieu de tumeurs de nature diverse, pour ne m'occuper que de ceux qu'on peut rencontrer dans une parotide exempte de toute autre production morbide. Ce sont : les k}"stes salivaires, sanguins, hydatiques (?) et dentifères.
Quant aux kystes séreux et a ceux à contenu huileux de la région parftli- | dicnne, il ne saurait eu être question ici, puisqu'ils se développent et siègent f en dehors de la glande, au-dessus de l'aponévrose parotidienne : tout au pin* i aurons-nous à en dire quelques mots à l'occasion du diagnostic différentiel des tumeurs kystiques de la parotide.
a. Kysles salivaires. Leur volume est peu considérable et atteint ou dépasse rarement celui d'un œuf de poule. La peau qui les recouvre est saiiie, non adhérente à la poche kystique. Ces derniers caractères manquaient exceptionnellement dans un fait observé par Bouchaud (Gaz, des hôp,. 1875). Leo'
PAROTIDE (pathologie chirurgicale). ii*è
contenu est coDstitué par un liquide clair, de couleur ambrée, un peu visqueux et filant. Quant à leur paroi, Weber la donne comme recouverte au début par répilhélium cylindrique du conduit salivaire dont la dilatation aurait produit le kyste; plus tard, ce revêtement ëpithélial deviendrait pavimenteux. Les k\sles de celte espèce sont ordinairement solitaires; Lawrence, cependant, en aurait observé quatre chez le même sujet. Ktant dus à lobl itération d'un conduit salivaii'e, ils sont clos de toutes parts et sans communication avec le canal de Stàion.
A la suite de lablation d'un adénome circonscrit. Martinet vit se former dans
la région parotidienne, dix jours après ropcration, un kyste salivaire dont la
cavité communiquait avec le canal de Sténon, car le liquide qu on y injecta
ressortit par la boppbe (Bullet, de la Soc, dechirurg., 1879). Hais Verneuil fit
xemarquer que les parois du kyste, au cas particulier, devaient être formées par le
lisstt conjonctif lâche qui entourait la tumeur ; la communication avec le canal
de Sténon était probablement établie par le conduit excréteur qui provenait de
b tumeur, de nature adénoïde ; et ce conduit, s*étendant ainsi du canal de
Sténon à l'espace celluleux antérieurement occupé par la tumeur, aurait permis
à la salive de suivre un cours rétrograde pour venir s'accumuler à la place
•occupée par l'ancienne tumeur et y former un kyste salivaire. 11 s'agissait donc
vraisemblablement d'une variété absolument exceptionnelle de kyste salivaire de
la parotide.
b. Kystes sanguins, Paget, qui en a observé deux, les décrit avec fort peu de détails (Lectures on Surgical l^aUiology, t. 11, p. 49). Le liquide contenu dans la poche s'est montré sanguinolent, coagulabic, contenant outre des globules sanguins beaucoup de matière granuleuse libre, des cristaux de cliolestérine «t des éléments ayant le caractère de cellules granulées qu'il considère comme jwuvant être des globules blancs.
c. Kystes hydatiques» Il est probable qu'une tumeur hydatique se développant dans la parotide y présenterait des caractères généraux identiques à ceux <{uc ce geni*e de tumeurs présente dans d'autres organes, il est des auteurs qui donnent la chose comme certaine, ce qui laisse à penser qu'ils ont eu entre les 4Dains quelque observation de ce genre. 11 est regrettable qu'ils n'en fassent pas mention, car, pour ma part, malgré des recherches assez longues, je n'ai pas fu rencontrer un seul fait de kyste hydatique de la parotide. Davaine n'en cite non plus aucun exemple dans son Traité des Entozoaires; même silence de Neisser 4lans son ouvrage récent (Die Echinococcen Krankheil^ 1877), qui contient •cependant le résumé de 968 observations de kystes hydatiqucs, sans qu'aucun ait été observé dans la parotide. Force nous est donc de conserver à l'endroit de 4» genre de tumeui*s un silence prudent. Tout récemment (janvier 1884), X. Vieusse (de Tlemcen) a communiqué à la Société de chirurgie une observalk>n de tumeur parotidienne liquide, qu'il considère comme hydatique. Mais i'examen histologique n'ayant pas été lait, sa nature ne saurait être aflirmée.
d. Kystes dentifères. Il en existe une seule observation, due à Uichet. Le
Ijste, à parois assez épaisses, communiquait avec la cavité buccale par un trajet
fistuleux dont l'oriûce était entouré de Ibngosités molles et inégales, occupant
l'emplacement de la dent de sagesse. Celle-ci se trouvait dans la cavité du kyste,
^Tec un liquide filant, muqueux et d'odeur fétide (thèse de Branlât. Paris,
^* Angiomes. 11 ne saurait être question ici des tumeurs érectiles dévelo^-
450 Parotide (pathologie chirurgicale).
pëes dans le voisinage de la glande, mais bien de celles qui» siégeant dans son épaisseur, méritent seules le nom d*angiomes glandulaires. I^es exemples en sont rares, et surtout on en a plus rarement encore fait un examen auatomopathologique suffisant. Des faits observés il résulte que les altérations se limitent d'abord aux vaisseaux de la glande, sans que le tissu glandulaire proprement dit soit altéré; plus tard il peut disparaître devant Tenvahissement progressif de Télément vasculaire. La tumeur peut se présenter sous deux formes : la forme tclangiectasiquc, dans laquelle on trouve surtout une agglomération de capillaires dilatés, et alors, des vaisseaux qui se rendent à h production morbide, ce sont tantôt les veines, tantôt les artérioles, qu'on yoii participer à Tectasie vasculaire ; la forme caverneuse, qui présente les caractèfes généraux des tumeurs caverneuses. «
5® Adénitet. Au point de vue anatomo-pathologique, qui nous occupe ^enl en ce moment, les adénites, soit aiguës, soit chroniques, présentent m les caractères habituels de ces divei*ses sortes d'inflammations des gangliaos lymphatiques.
4^ Lipomes. Ils sont très-rares, quoique le tissu cellulaire interstitiel qui sépare les éléments glandulaii^es soit assez riche en vésicules adipeuses. Veber, à Tarticle consacré aux tumeurs parotidienues, dans )*ouvrage de Pitba et Billroth, constate leur extrême rareté sans en citer d'exemple. Demarqoay i enlevé un lipome sous-parotidien ou qu'il considère comme tel parce qu'après son ablation il n'a pas trouvé de tissu glandulaire au devant de la carotide interne, dont il sentit les battements au fond de la plaie. Ce lipome était enkysté, plus gros qu'un œuf de poule, et envoyait un prolongement derrière la branche montante du maxillaire. Uamilton, de son côté, a enlevé un lipome volumioeoi, recouvrant toute la parotide et situé immédiatement au-dessous de son aponévrose. Ces deux tumeurs, envisagées au point de vue de leur situation par rapport à la loge parotidienne, étaient donc bien intra-parotidienues ; mais, ea les envisageant au point de vue de leur situation par rapport à la glande, oa voit que celle de Demarquay était sous-parotidienne et celle de Hamilton sosparotidienne.
5** Fibromes. Le fibrome pur est rare dans la parotide et on cite les lîits (|ui ont été observés par Bruns, Yanzelti, Ëmmert, Bardeleben, Ranvier. Il constitue des tumeurs dures et assez résistantes, de couleur rosée ou blanchâtre, pouvant présenter par places, sur une coupe qu'on en aurait faite, une teioie nacrée. Leur consistance peut cependant être diminuée par la présence d'une plus ou moins grande quantité de tissu glandulaire normal englobe par les tractus fibreux entre-croisés qui constituent la tumeur. Ranvier a insisté sur oe mélange du tissu fibreux avec les grains glanduleux pour montrer que le fibrome peut se former réellement dans l'épaisseur de la glande et non aoi dépens de son aponévrose, ainsi qu'on l'avait prétendu. Ces tumeurs sont pea vascularisées. Elles peuvent être accompagnées de dilatations kystiques formées aux dépens d'acini englobés dans la tumeur ou des conduits excréteurs qui ea partent : la compression de ces derniers par le tissu fibreux de nouvelle furoition explique parfaitement le mécanisme de leur production.
6<» Myxomes. Plus rares encore que les fibromes. Ils forment des tumeurs molles, d'aspect gélatineux, dont on obtient par le raclage un liquide asseï dense et transparent. Ils peuvent se confondre insensiblement avec le tism yoisitif ou en être isolés par une membrane celluleuse, et alors présenter ^
PAROTIDE (PATIIOLOGIK chirorgicale). 45i
forme arrondie. Dans le premier cas, le tissu niuqucux contient un certain nombre de culs-de-sac glandulaires; dans le second, on n*en rencontre pas. Leurs caractères microscopiques sont ceux des myxomes en général. Honod^ Planteau, d*Ëspine et Duplay, en ont observé des exemples.
7° Sarcomes. Fort peu commun à Tétat de simplicité, le sarcome de la parotide a été décrit sous trois formes distinctes : sarcome fascicule, sarcome encéphaloïde et sarcome mélanique.
Le premier, étudié par Billroth, Després, Robin, est peu lobule, forme une tumeur généralement assez bien circonscrite, de consistance ferme, ne donnant pas de suc au raclage. Ses éléments constitutifs se montrent, au microscope, ceux du sarcome fascicule. Mais ce genre de tumeur peut par la compression de petits conduits excréteurs provoquer la formation d'un nombre variable de petits kystes dans sou épaisseur, et produire ainsi la variété connue sous le nom de cysto-sarcome. On voit alors que la consistance de la tumeur, sa surface de section, présentent des modifications en rapport avec l'apparition de kystes multiples dans sa trame : Taspect général est plus lobule, la consistance moindre, la surface de section plus rosée, plus humide, moins unie, etc.
Le sarcome mélanique a été vu dans la parotide par Lannelongue, Després,. Dolbeau et Marcano. Â l'inverse du sarcome fascicule, il évolue assez rapidement, se ramollit par places, contracte des adhérences avec la peau et s'ulcère, donne lieu à du retentissement ganglionnaire. Au microscope, on trouve la matière mélanique assez abondante pour masquer par places les éléments fusiformes; mais, dans les points où son accumulation est moins considérable, on ])eut voir qu'elle sié^e réellement dans le protoplasma des cellules fusiformes.
Quant au sarcome encéphaloïde pur, dit aussi tumeur embryoplastique, je n'ai pas pu en rencontrer une seule observation bien authentique. Je ne cite donc cette forme de sarcome, pure et sans mélange d'autres tissus morbides, que parce qu'elle est citée dans certains ouvrages comme appartenant à la parotide, mais je renonce à la décrire, faute de matériaux, tout en reconnaissant que la plus grande analogie doit probablement exister entre les tumeurs encéphaloidcs qui pourraient se développer sur cette glande ct% celles qu'on observe sur d'autres organes.
La plupart des sarcomes présentent un caractère commun qu'il importe de ne pas passer sous silence. En même temps que le tissu conjonctif interacineux donne naissance à des éléments nouveaux et d'un caractère se rapprochant plus ou moins de la forme embryonnaire, l'épithélium des culs-desac glandulaires voisins ne reste pa;^ inactif: il prolifère aussi de son coté, d'oili bientôt la formation de bourgeons épithéliaux venant compliquer l'aspect de la tumeur et s'étendre plus ou moins dans sa trame.
Quoique le sarcome reste assez bien limité, il peut exceptionnellement se propager à distance. Dans un cas observé par Broca, un sarcome gros comme un œuf de poule envoyait des prolongements en avant, sur la branche montante du maxillaire, en bas vers le cou, en arrière vers l'apophyse mastoïde. A l'autopsie on trouva le rocher rempli par un prolongement de la tumeur qui semblait avoir suivi le nerf facial. Un autre prolongement avait suivi la jugulaire interne, qui l'avait conduit jusqu'au trou déchiré postérieur.
8* Enchondromeg, Les tumeurs de ce genre sont bien moins fréquentes qu'on ne le croyait il y a un certain nombre d'années, époque où la majeure partie des tumeurs parotidiennes qu'on enlevait recevait l'étiquette d'enchoa-
iYî PAKOTIDE (pathologie cuiRUttuiCALs).
drome, si elle ifavait pas déjà reçu celle de cancer ou de squirrhe. Cela avai sa raison d'clre, ci tenait à ce qu*une bonne partie des tumeui's de la parotid est mixte, c'est-à-dire formée de Tassemblage de divers tissus, parmi lesquel celui qu*on rencontre le plus fréquemment est certainement le tissu cartilagi neux. Aujourd'hui, on reconnaît que Tenchondrome pur» exempt de tou mélange de fibrome, de myxome, d*adénome, etc., est infiniment plus rar qu'on ne le croyait, mais à un degré moindre, cependant, que les tumeurs passée en revue jusqu'à présent.
Ces enchondromes se présentent sous Taspect de tumeurs d'un cousistauoe ferme, d'une dureté généralement égale et élastique ; si quelque point de leur surface présente de la fluctuation, il y a lieu de croire ou à la formation d'un kyste dans leur épaisseur, ou, souvent aussi, à l'apparition d'un tissu de nature différente, tel que le myxome. C'est probablement à l'apparition de tissus de consistance moindre qu'est dû ce ramollissement, d'abord partiel, de tumeur dures et diagnostiquées comme enchondromes. Dolbeau ne voyait là qu*un stade dans l'évolution des enchondromes et il l'appelait période de ramollissemeot, par opposition à la première période, ou de crudité.
Leur volume dépasse rarement celui d'un œuf de poule ou du poing; leur forme est généralement ovoïde, et leur surface tantôt lisse et régulière, tautôl surmontée de bosselures variables en nombre comme en volume. Le plus souTent isolées des parties voisines par une membrane d'enveloppe, elles peuvent aussi «iccidentellement être reliées par un pédicule assez mince au conduit aaditiT externe.
Leur membrane d*euveloppe est fibreuse, peu épaisse; sur une coupe de li tumeur, on la voit émettre par sa face interne des tractus rayonnant en divers sens et qui peuvent être assez nombreux pour limiter des alvéoles reufermaut la substance cartilagineuse. Ceux-ci accidentellement se vascularisent à tel point <|ue Yirchow a fait des encliondromes présentant cette particularité une variâé à part qu'il appelle enchondrome télangieclasique.
Cet isolement de renchondrome par une enveloppe celluleuse appartient a 4;ette variété de tumeur qui n'intéresse qu'une partie de la glande, et que Yirchow appelle lobulaire. Elle est de beaucoup la plus fréquente. Mais, toajoon d'après Yirchow, on pourrait rencontrer exceptionnellement un enchondrome i forme diffuse, s'élendant sur la glande entière. Celte seconde variélé, qui est Texception pour la parotide, serait au contraire la règle pour la glande sonsmaxillaire.
La tumeur résiste assez à la section, dont la surface présente les caractères d'une substance hyaline, transparente et homogène. Parfois on y rencontre des kystes soit à contenu brun et épais, soit à contenu transparent, poisseux d comme gélatineux : nous aurons à revenir plus loin et d'une manière plus expli* cite sur les divers modes de formation de ces kystes.
Au point de vue histologique, on a noté surtout deux formes d'enchondromes: l'une contient, comme éléments figurés, des capsules et cellules cartilagineuses plongées dans une substance fondamentale amorphe ; l'autre ne présente en lail d'éléments que des cellules étoilées, sans capsules, présentant des prolongements sous forme de véritables tubes, qui vont à des cellules voisines, le UnH plongé dans une substance fondamentale amorphe, ce qui donne à cette espèce d'enchondrome une grande ressemblance avec le tissu cartilagineux de la raie* Cornil et Ranvier disent qu'on peut reucontrei* aussi des enchondromes paroti'
PAROTIDE (pathologie cniRuncicALB). 453
diens formés par les autres sortes de cartilage : cartilage fœtal, Qbro-cartilagc, etc.
Leur point de départ a été diversement interprété et placé, par Gruveilhier dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans Tcnveloppe fibreuse de la glande. par Velpeau dans les ganglions lymphatiques : il est plus probable que le tissu cellulaire intra-glandulairc en est la seule origine; peut-être cependant faudrait-il faire exception en faveur de celte variété d'enchondromes oîi la tumeur se montre reliée par un pédicule étroit à la partie cartilagineuse du conduit auditif externe.
Récemment Wartmann leur a assigné une origine et un mode de formation tout différents que je ne donne ici que sous réserve. Sur deux enchondromes parotidiens, il a constaté la présence de tubes épitliéliaux qu*il considère comme des vaisseaux lymphatiques remplis du produit de la prolifération de leur revêtement endothélial. Ce sont ces cellules, provenant des vaisseaux lymphatiques, qui se répandraient dans le tissu conjonctif voisin, pour y devenir le point de départ de la formation des éléments du cartilage, en s*entourant d*une capsule. Et quant au tissu conjonctif interstitiel de la glande, il deviendrait simplement hyalin. On voit bien que le système lymphatique est fort en honneur de nos jours parmi les histologistcs.
9* Adénomes. Aucune tumeur, disent Cornil et Ranvier, n*est plus rare que Tadénome vrai ; et ceci s'applique aussi bien aux adénomes de la parotide qu*à ceux des autres glandes. Certaines tumeurs n ont été décrites comme des adénomes de la parotide qu'après un examen à Tœil nu, qui leur avait fait reconnaître les caractères macroscopiques du tissu glandulaire hypertrophié; pour d'autres, Texamen microscopique a été trop peu approfondi pour qu'on puisse apporter une confiance entière aux résultats qu'il a semblé fournir. C'est qu'en effet il y a ici une cause d'erreur très-importante et très-fréquente, dont on n'a pas toujours tenu un compte suffisant : la plupart des tumeurs, de nature diverse, qui naissent dans le tissu conjonctif intei*stitiel de la glande, amènent à un moment donné une multiplication des éléments épithcliaux des culs-de-sac et des tubes excréteurs, suivie d'une dilatation de ces cavités; c'est ce processus qu'il faut bien se garder de confondre avec l'adénome vrai. Aussi doit-on rester dans le doute sur la nature de certaines tumeurs, données comme des adénomes par Duke, Bérard, Tenon, Denonvilliers, Beauchet, etc.
L'adénome simple, qui provient de la prolifération du tissu glandulaire seul, sans participation du tissu conjonctif ambiant, présenterait, d'après 0. Weber, deux variétés : la forme acineuse et la forme tubulée, selon que la tumeur aurait pris naissance dans les acini glandulaires ou dans les conduits qui en partent. Ranvier ne parait admettre que la forme acineuse : il a vu les culs-de-sac disposés les uns auprès des autres et séparés par une faible quantité de tissu cellulaire interstitiel ; ils sont limftés par une membrane propre bien nette, à la face interne de laquelle se voit un cpithélium légulier.
Ces tumeurs ne se limitent pas toujours bien du tissu sain voisin, sont assez fermes à la pression, bosselées à leur surface, sans adhérences à la peau, ni retentissement ganglionnaire. Leur coupe présente une surface grenue, granuleuse, ne donnant pas de suc au raclage.
10. Tumeur hulyreme. Il n'en existe qu'un seul exemple, observé por Ricbet ; vu la similitude de la tumeur qu'il enleva avec les Ulcim!lut% ^>i v^\^
DICT. BMC. 8* 8. XXI. %%
434 PAROTIDE (fatholooib cHiRUBaicALB).
appelées par Yelpeau tumeuis butyreuses, on peut, provisoirement du moins Jui conserver cette dénomination.
Recouverte par u ne épaisseur de 7 à 8 millimètres de tissu parotidien sain, cette tumeur s* est montrée sous forme d*une masse de couleur blanc jaunitie ferme à la pression, et ressemblant au premier abord, comme couleur el •comme consistance, à une masse ganglionnaire infiltrée de pus. A l'œil nu, oi remarqua de petites masses grisâtres au milieu de grains glanduleux, qui sont d'ailleurs envahis à des degrés divers. Au microscope, ces masses grisàtrei furent reconnues comme formées exclusivement de granulations graisseuses, dans les points où Taltération avait détruit toute trace d'organisation; dans d'autres, on pouvait encore s'assurer que ces granulations prenaient naissance dans les éléments épithéliaux des culs-de-sac glandulaires.
11. Lymphadénomes et lymphosarcome$. Développées aux dépens da ganglions parotidiens, ces tumeurs sont relativement dures quand elles saA d'un faible volume et ont une surface lisse ou légèrement lobulée. Quand dla ont grossi beaucoup, on peut encore leur trouver la même consistance et dei bosselures généralement plus accusées. Mais il se peut aussi qu'à leur coosbtance élastique ait succédé une mollesse pouvant faire croire à un lipome on i un kyste parotidien : ceci est dû à la production d'hémorrhagies interslitielki dans leur épaisseur. Devenues volumineuses, elles peuvent aussi contracter des adhérences avec la peau el l'ulcérer.
Les ganglions du voisinage ou d'autres régions peuvent se prendre aussi, m cas de lymphadénomc, et le sang contenir des leucocytes en proportion exagérée; nous aurons à revenir sur ce sujet à l'occasion des symptômes, du diagooetie, et des indications du tiaitement.
A la coupe, ces tu meurs se montrent molles, grisâtres, d'aspect enoéphiloïde, et donnant au raclage un suc laileux abondant. Çà et là on peut rencontrer des foyers hémorrhagiques, remplis d'un sang noir, assez nombreux ou asseï volumineux parfois pour représenter la masse principale de la tumeur : tel était le cas d*une tumeur enlevée par Notta, prise d'abord pour un angiome CIve^ neux, un kyste parotidien, puis, en fin de compte, reconnue par Monod et Malassez comme étant un lymphadénome de la parotide.
Le microscope montre, dans le lymphadénome, un développement égaldaréli» culum des ganglions et des éléments cellulaires compris dans ses mailles; dan le lympliosarcome, au contraire, c*est Tun ou l'autre de ces éléments qui ii multiplie isolément. Le lymphosarcomc peut prendre la forme mélanique, ainsi que Ta observé Lan nelongue. U est dit dur quand c'est le réticulum qui Tcm* porte, et mou quand ce sont les éléments cellulaires.
12. Carcinometi. On les a trouvés sous les deux formes de carcinooM fibreux ou squirrheux et de cardnome encéphaloîde. Dans les deux cas, oo oi trouve pas d'enveloppe conjonctive à la tumeur, qui est mal limitée du tissa sain, y envoie des prolongements, et finit même, surtout dans la forme enoéphaloïde, par atteindre la peau, contracter des adhérences avec elle, puis Y^ cérer. Même chose des parties voisines, des nerfs et vaisseaux de la région ^ le tissu morbide ne tarde pas à englober.
Au point de vue macroscopique aussi bien qu'au point de vue microsoopiqiKi ces tumeurs présentent les caractères bien connus des carcinomes squirrbeoi pi encéphaloîde qu'il serait superflu de rappeler ici. .. 13, Épithéliomet, On ^n a T^uconiré de deux sortes : l'épithélioma toiniK
PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 435
et rëpilhëlioma paTÎmenteux ; mais d'après le nombre des faits observés, le premier semble plus commun que le second.
A Tceil nu, on reconnaît que ces tumeurs se limitent mal des parties saines et n*en sont point séparées par une coque fibreuse. Elles envahissent volontiers tes parties voisines, la peau, les vaisseaux et les nerfs. D*une consistance asses ferme tant qu elles restent intactes, elles se montrent cependant assez friables sur leur surface de section. La couleur de celle-ci est gris, gris jaune, et on y voit peu d*indices d*une vascularisation bien accusée.
Leur structure est celle de ]*épill)élioma tubulé ou pavimenteux : inutile donc de la décrire. Rappelons seulement certaines particularités signalées par 0. Weber. Cet auteur, qui semble considérer les tubes épithéliaux de Tépithélioma tubulé comme formés aux dépens de conduits glandulaires, ce qui est contestable et contesté, décrit, comme Biilroth, des saillies faites par le tissu coi\jonctif dans l'intérieur de ces prétendus conduits, saillies aflectant la forme de mamelons, de verrues, de condylomes ramifiés. Ces hernies du tissu conjonctif dans les conduits salivaires dilatés rappelleraient certains aspects rencontrés dans des tumeurs du sein, dans les papillomes atrophiques de la peau, et décrits par J. MûUer sous le nom de cystosarcomes phyllodes. 0. Weber jgoute que, quand ces saillies verruqueuses du tissu conjonctif font défaut, on voit les traînées épitliéliales, qu*il appelle toujours conduits salivaires, devenir très-étroites, traverser le tissu conjonctif induré en décri?ant de nombreuses flexuosités : de là la formation, entre les lobules comprimés de la glande, d*un tissu réticulé spécial constitué par du tissu conjonctif diversement modifié et de tractus épithéliaux. Ce tissu, il le compare à celui d'un angiome iélangiectasiquc dans lequel les vaisseaux seraient remplacés par les tubes épithéliaux.
14. Tumeurs mixtes. Sous ce nom on doit entendre ces tumeurs dans lesquelles on rencontre, en nombre et en proportion variables, un mélange de divers tissus. La parotide, en effet, partage avec le testicule le privilège de donner naissance à un nombre relativement considérable de ces tumeurs, où Ton voit le chondrome, le myxome, Tadénome, le sarcome, le fibrome, Tépithélioma, etc., se combiner, se mélanger entre eux de diverses manières. Leur nombre est relativement considérable, car une forte partie des tumeurs bénignes de la parotide qu'on enlève appartient à la catégorie des tumeurs mixtes. En consultant les chiffres donnés par certains auteurs, on pourrait croire que leur proportion est moins considérable, que leurs variétés sont moins nombreuses. Cela tient, ou à ce qu'ils ont désigné la tumeur sous le nom du tissu prédominant dans sa composition, ou à ce que l'examen histologique, très-minutieux an cas particulier, n'a pas été fait avec assez de soin. Ainsi 0. Weber dit que sur 96 cas de tumeurs parotidiennes il y avait : 26 carcinomes, 10 épithéliomes, 7 squirrhes, 28 enchondromes, 20 fibro-mixo-chondromes, 6 fibromes, 5 cystomes, 4 adéno-sarcomes mélaniques, 3 sarcomes, 3 myxomes. 11 est évident qu*ici on n'a pas tenu compte, pour désigner la composition de la tumeur, pour lui donner son étiquette anatomique, des tissus qui, dans un bon nombre de cas, devaient être surajoutés au tissu principal ou prédominant. Pour ma part, ayant éliminé toutes les observations où l'étude anatomo-pathologique n'offrait pai de garanties suffisantes, je puis affirmer que les tumeurs constituées par un seul tissu sont les plus rares, tandis que les tumeurs mixtes, constituées par le mélange de deux ou de plusieurs tissus, sont les plus fréquentes.
456 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).
Ce sont des tumeurs de ce genre, pour la plupart du moins, que Dolbean comme beaucoup de chirurgiens, appela des enchondromes, que Cruveilhic nommait corps cartilagineux sous-auriculaires, quand elles s'étaient développée immédiatement au-dessous du lobule de Toreille, que Bauchet désigna sous 1 nom d*hypertrophies de la parotide, reconnaissant du reste à Thypertrophi des formes glandulaires épithéliale, fibreuse, cartilagineuse, graisseuse, fibro plastique. Planteau les appelle tumeurs mixtes ou complexes, dénomination qu nous semble devoir être préférée, comme s*adnptant le mieux à la variété de éléments qui peuvent se combiner pour les constituer.
Nous rencontrons, en effet, dans ces tumeurs de Tencliondrome, du myxonie, du fibrome, du sarcome, de Tadénome, de Tépithéliome, du carcinome, voin même du tissu osseux. Souvent ces tissus sont unis deux à deux ; d'autres foii on en trouve trois et même quatre variétés réunies dans une même tumeur. Il semble probable, d*après la marche et la consistance du néoplasme aux divers» périodes de son évolution, que sa composition anatomique est beaucoup plos simple à son début, et que cen'est qu ultérieurement que de nouveaux éléments viennent se surajouter à ceux qui existaient dès le début.
L'enchondrome, le sarcome et l'adénome, sont les tissus qui se rencontrent le plus fréquemment, combinés, soit entre eux, soit avec d'autres, au milieu de ces mélanges que présentent les tumeurs mixtes. J'ai recueilli de nombreoset observations de tumeurs parotidiennes; m!iis, je l'ai déjà dit, il n'en est que peu dont l'examen histologique ait été fait d'une manière complète; panai celles-ci, j'en compte 35 rentrant dans la catégorie des tumeurs mixtes. Or, je trouve que 21 de ces tumeurs, plus de la moitié par conséquent, contenaieol de l'enchondrome ; 17 contenaient du sarcome, 15 de Tadénome.
Au point de vue de la fréquence avec laquelle certains de ces tissus morbides se mélangent de préférence, je constate ce qui suit : l'enchondrome était uni aux tissus fibreux ou myxoniateux 9 fois, à l'adénome 5 fois, au sarcome 3 fois, à du tissu osseux 3 fois. L'adénome, de son côté, existait à côté du sarcoma 4 fois, du fibrome 3 fois, du myxome 2 fois, de l'épithéliome 1 fois. Quint au sarcome, en debors des faits où nous venons de le voir uni à rencliondrome et à l'adénome, nous l'avons trouvé mélangé au fibrome et à répilhéliome 2 fois, au fibrome et au myxome 2 fois.
Ces variétés dans le mélange de tissus de consistance et d'aspect souvent si différents] peuvent faire facilement pressentir quelles différences on est exposé à trouver en étudiant la consistance, la couleur, l'aspect, les propriétés physiques, en un mot, des tumeurs de celte nature. L'enchondrome amène aiec lui sa dureté, le myxome sa mollesse, etc., et les qualités afférentes à cbacos de ces tissus sont d'autant plus accusées dans une tumeur que ce tissu y esl plus abondamment répandu.
Le volume de ces tumeurs mixtes n'e^t pas, en général, considérable, et l'oB cite toujours comme une exception celte tumeur de 3 kilogrammes qu'enleva Bauchet. Elles sont ordinairement séparées des parties voisines par une capsule fibreuse qui, assez souvent, envoie par sa face interne des prolongements vers le centre de la masse morbide. La surface est plus ou moins bosselée ; ces saillies sont plus ou moins accusées, et leur consistance très-variable suivant la nature du tissu sous-jacent. Â la coupe, on trouve des aspects très-dififéreots, les parties formées de cartilage se reconnaissant toujours à leur dureté, k leur couleur gris-bleuàtre, à \eut d<^mv-lt^ixsçarence ; là où existe du myxome, la
PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 437
consistance est molle, la couleur jaunâtre; là où sont des kystes on trouve le liquide soit filant et clair, soit rougeâtre, soit noir et [poisseux, suivant la nature de son contenu.
L'examen microscopique fait nécessairement reconnaître les caractères propres à chacun des tissus constitutifs de la tumeur, et la proportion dans laquelle ils sont mélangés.
Particularités anatomo-pathologiques relatives aux tumeurs de la parodie^ envisagées en général. L'étude que nous venons de faire des diverses sortes de tumeurs qu'on peut rencontrer dans la parotide nous a montré <|ne ces tumeurs pouvaient être circonscrites ou diffuses, ces dernières étant surtout de nature maligne. On a vu cependant qu'une tumeur bénigne pouvait aussi accidentellement affecter la forme diffuse : témoin l'enchondrome. Néanmoins il importe de faire remarquer que certaines tumeurs bénignes, paraissant parfaitement circonscrites, peuvent cependant être accompagnées 4e la production de quelques rares noyaux néoplasiques, disséminés dans les parties saines de la glande : c'est là une forme intermédiaire à la forme ôroottscrite et à la forme diffuse; Virchow Ta remarquée sur des tumeurs €Dchondromateuses et, d'après lui, ce serait là une cause importante de réci- £ie de ces tumeurs, quand on n'en a enlevé que la masse principale, appanote, et qu'on a laissé, sans s'en douter, quelqu'un de ces noyaux égarés dans les parties saines de la glande. Aussi Hyrtl avait-il émis Topinion trop absolue que toute glande malade devait être extirpée en totalité, sinon on Bavait rien fait.
> Les tumeurs circonscrites, ainsi que Ta fait remarquer Demarquay, peuvent occuper trois situations diflérentes par rapport à la parotide : être développées i la surface, dans son épaisseur, ou au-dessous d'elle ; on conçoit l'importance de cette distinction en songeant à la différence des rapports de la tumeur, dans ees divers cas, avec le nerf facial et les vaisseaux de la région. Ces derniers, Al reste, ainsi que le nerf, sont généralement respectés par les tumeurs bénignes on mixtes ; il n*en est plus de même des tumeurs malignes.
On rencontre fréquemment dans Tépaisseur et à la surface des tumeurs parotidiennes, mais particulièrement de certaines tumeurs bénignes ou mixtes, des kystes de nature variable, et dont Planleau a fort bien étudié l'origine. D'après lui, ils peuvent se former de quatre manières différentes :
1* Par dilatation et rupture vasculaii*e. Certains des nombreux vaisseaux fii sillonnent le néoplasme subissent une dilatation ampullairc (Virchow), puis M rompent : de là un kyste à contenu formé de sang noir, liquide ou coagulé, plis mélangé de masses fibrineuses;
S* Par formation de cavités analogues aux bourses séreuses accidentelles. Planteau les appelle kystes lacuueux. On les trouve, soit à la surface de la tumeur — ce qui facilite notablement son ablation, surtout quand ils siègent oous sa face profonde, — soit dans les cloisons conjonctives séparant les lobes d'unemême tumeur;
3* Par accumulation du liquide sécrété dans un cul-de-sac glandulaire, dont laToie d'excrétion est comprimée par le tissu de formation nouvelle ;
4* Par dégénérescence granulo-graisseuse ou colloïde de certainas parties du >^lasme. On voit des amas cellulaires, résultat d*une prolifération active, doQt les cellules les plus centrales, privées de matériaux de nutrition, meurent ^ subissent la répression granulo-graisseuse. De là autant de çeUls k^sV^ ^\>
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augmentant de volume par reffet de la prolifératioa des cellules përiphériques» font résorber les parois du tissu interstitiel interposé entre eux, et forment ainsi des kystes de plus en plus gros.
Les tumeurs de nature bénigne font une saillie en rapport avec leur volume à la surface de la région parotidienne, mais respectent ses parois; on n*en saurait dire autant des tumeurs malignes qui les envahissent et les détruisent à des degrés divers. C^est ainsi qu*on en a vu s*étendre en haut jusque dans la fosse temporale, en arrière, jusqu'aux attadies du splénius et du grand complexus à Toccipital, en bas jusqu'à la glande sous- maxillaire et même jusqu'aux corps thyroïde et jusquà la trachée. Elles peuvent aussi traverser les os de la base du crâne et envahir la dure-mère, détruire les parties voisines des arcades alvéolaires, ouvrir le sinus maxillaire par sa face postérieure et s*y étendre. Ibis c'est surtout par sa partie profonde que l'on voit la tumeur se propager de préférence aux parties voisines, aux muscles, aux os, entourant les vaisseaux et nerfs profonds de la région, et les détruisant (Gcrdy), refoulant l'amygdale et les piliers du voile du palais, et pouvant même, après avoir ulcéré et détroit la paroi latérale du pharynx, y provoquer l'écoulement incessant d'un putrilige gangreneux et fétide, et s'y développer sons forme de champignons qui envib^ sent plus ou moins la cavité du pharynx et même celle des fosses nasiles (Rombeau).
Etiologie. C'est là certainement la partie la plus obscure de l'histoire des tumeurs parotidiennes. Des causes qui peuvent déterminer l'apparition de k plupart des tumeurs simples et bénignes, telle que les lipomes, myxonei, fibromes, adénomes, etc., nous ne savons absolument rien.
L'enchondrome, soit pur, soit combiné à d'autres tissus pour constituer des tumeurs mixtes, semble parfois provoqué par certaines causes qu'on voit invoquées dans plusieurs observations. C'est ainsi que l'adolescence et les premières années de l'âge mûr y prédisposent certainement. 0. Weber a remarqué à ce sujet que, l'époque de l'apparition de la tumeur ayant été bien observée diiis 26 faits, on l'a vue apparaître 2 fois de 1 à 10 ans, 10 fois de 11 à 20 ans» 9 fois de 21 à 50 ans, 3 fois de 31 à 40 ans, 1 fois de 41 à 50 ans, et 1 fois de 51 à 60 ans. L'hérédité ne se trouve signalée nulle part comme cause prédisposante. Comme cause déterminante, nous trouvons, dans un certain nombre de cas, soit des accidents inflammatoires locaux, ayant laissé dans la parotide quelque noyau induré, soit des accidents inflammatoires de régions voisines ayant amené une adénite chronique des ganglions parotidiens (Dolbeau), soit des érysipèles répétés de la face, soit surtout des traumatismes ou des eonlusions locales (Paget). Mais ce que l'on voit bien plus souvent encore, c'est la tumeur existant déjà depuis un temps plus ou moins long et n'ayant acquis qu'un médiocre volume, l'influence manifeste qu'exerce un traumatisme sorb rapidité de son développement ultérieur.
Pour les sarcomes, purs ou mélangés à d'autres tissus, les causes prédisposantes ou déterminantes, quand on a pu en constater l'influence, se sont moatrées sensiblement les mêmes que pour les chondromes.
Quant aux tumeurs carcinomateuses, la seconde moitié de l'existence partit favoriser le«r développement. Il en est de même de Théréditê, au moins pour un certain nombre de faits. On peut aussi accorder une certaine infloeiKt aux traumatismes locaux, à des érysipèles répétés de la face (Weber) «gîssaot comme causes délerminanles. ^t£.tL, dans certains cas, leur point de départ i
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été une dégénëresceace secoadaire des ganglions parotidiens, dégénérescence occasionnée par un épithélioma des parties voisines (pharynx, joues).
Le tableau que je vais reproduire montre assez bien Tâge auquel on rencontre de préférence chaque espèce de tumeur parotidienne. Il a été dressé par Manuel Barros Borgono, principalement à Taide d^observations empruntées aux registres d'observations des cliniques de Bardeleben, de Langenbeck et de Thiersch. Je ferais seulement remarquer avec l'auteur lui-même que Ton ne voit désignée ici chaque tumeur que par le tissu qui y était le plus abondamment répandu^ et que la plupart, en réalité, étaient mixtes.
Sarcomes. . .
Fibromes. . .
Eochondrome:»
Adénomes . .
Cardnomcs. .
Kjstes ....
DE 0 A 10 AMS.
