A 70 ANS

TOTAL

D'après les faits rapportés dans ce tableau, le sexe ne semble pas avoir d'influence sur l'apparition des tumeurs parotidiennes, car 21 appartenaient à des hommes et 23 à des femmes. D'après les chiffres fournis par 0. Weber, les hommes y sembleraient un peu plus prédisposés que les femmes, car sur 80 cas il en * compte 45 chez l'homme et 31 seulement chez la femme.

EnGn, toujours d'après les relevés faits sur les registres d'observations des cliniques de Bardeleben, Langenbeck et Thiersch, il semble que, si la parotide est naturellement assez exposée à donner naissance à des tumeurs où dominent l'enchondrome, Tadénome et même le sarcome, elle l'est bien moins à donnernaissance au carcinome. Voici en effet une comparaison établie entre le nombre de tumeurs parotidiennes de chaque espèce et le nombre de tumeurs analogues observées dans le reste du corps pendant le même laps de temps et dans lesmêmes hôpitaux :

De Du reste

la ptrotide. du eorps.

Swrcooies 16 475

Fibromes 1 105

Enehoodromes 17 65

Adénomes 3 17

Carcioomes 8 1779

Kjstes î 148

Symptômes des tumeurs parotidiennes en général. Avant d'aborder l'étude des signes spéciaux aux diverses sortes de tumeurs parotidiennes, prises en ptr^ ticulier, il est nécessaire, pour éviter bien des répétitions, d'indiquer d'abord les symptômes qu'on observe ou peut observer dans les tumeurs de la parotide envisagées en général, et dont la plupart sont communs à beaucoup d'entre elles.

Voyons d*abord comment s'offrent à nous les tumeurs de faibles dimensions, celles qui n*excèdent pas le volume d*une amande, d'un œuf de pigeon, pour nous servir des termes de comparaison habituels.

Deux circonstances peuvent se présenter : ou ces tumeurs ont pris naissano^

440 Parotide (pathologie chiruagicale).

dans répaisseur de la glande, ce qui est assez rare, ou à sa surface» ce qui est bien plus fréquent.

Dans le premier cas la tumeur, recouverte encore par une couche de tissu glandulaire sain, ne peut être que difûcilement explorée. On peut constater sa présence, son existence, lui IrouTer une mobilité nécessairement limitée, mais il n*est pas possible d*apprécier exactement son contour, qui est mal défini, sa surface, dont les parties plus superficiellement situées masquent plus ou moins les bosselures, les inégalités, sa consistance, que modifie la superposition de parties saines de la parotide. Il va sans dire que les téguments n*ont pas subi d^altéralion à son niveau, et que, vu son faible volume, les phénomènes de compression sur les parties voisines que nous indiquerons plus loin, en parlant des tumeurs volumineuses, font défaut.

11 en est autrement de celles, de beaucoup plus nombreuses, qu*on rencontre à la surface même de la glande, immédiatement au-dessous des téguments. Ici l'exploration est iiicile et donne des renseignemenls bien plus positifs. On constate que la tumeur peut se montrer sur des points divers de la face externe de la parotide : souvent on la trouve immédiatement au-dessous du lobule de Toreille, formant ainsi ce que Cruveilhier avait appelé un corps cartilagineox sous-auriculaii e ; d'autres fois c*estprès de Tangle du maxillaire inférieur, soit un peu au-dessus, soit un peu au-dessous de lui, qu*on la rencontre; ou bien encore c*est au centre même de la région parotidienne, ou plus haut, au devant du conduit auditif externe.

La peau qui recouvre la tumeur est mobile sur elle, sans adhérences, sans altérations dans sa texture, sans ulcérations. La tumeur elle-même est rcma^ quable par sa mobilité sur les parties profondes; on la fait glisser sur elles afec la plus grande facilité. Sa surface est généralement lisse, ou présente tout an plus quelques bosselures rares et peu accusées. Sa dureté est d*ordinaire asseï grande, sa consistance légèrement élastique, caractères qui sont en rapport avec la structure même des tumeurs de ce volume, chez lesquelles on voit habituellement les tissus cartilagineux et fibreux prédominer. Absence de douleurs, smt spontanées, soit à la pression ; pas de signes de compression des nerfs, des vaisseaux ou des parties voisines. Tels sont, à de bien rares exceptions près, les caractères généraux de ces tumeurs parotidiennes, tant quelles n*ont pas acquis des dimensions plus considérables.

Beaucoup d'entre elles restent pendant un long temps, souvent de longues années, stationcaires, ou du moins ne s'accroissent que d'une manière insensible, puis, à un moment donné, souvent sous l'influence d'une violence extérieure, acquièrent rapidement un volume plus considéi*able. D'autres, bien moins nombreuses, prennent d'emblée des allures et une marche plus rapi^ Quel qu'ait été leur mode d'évolution, nous devons maintenant étudier les caractères généraux de ces tumeurs devenues plus volumineuses.

I^ plus souvent, c'est quand elles ont acquis le volume d'un œuf de poule, ou à peu près, que le malade se décide à consulter le chirurgien ; mais on en observe parfois de bien plus volumineuses et l'on en cite dont le poids a atteint jusqu'à 2 et même 5 kilogrammes (Beauchet).

Avec d'aussi grandes variétés possibles dans le volume et dans le poids,

existent nécessairement des variétés correspondantes dans la surface occupa

par la tumeur. Ses dimensions sont-elles assez restreintes, elle ne dépaae

guères les limites de la région parotidienne. En est-il autrement, on la Toit

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 441

ilors empiéter plus ou moins sur les régions voisines, s'avancer sur ia face ixteme du masséter et même dépasser son bord antérieur; refouler en liaut et in arrière le conduit auditif externe et le lobule de l'oreille pour gagner la égioa mastoïdienne, voire même très-accidentellement la région temporale ; en las, rejoindre la glande sous-maxillaire et s'étendre même jusqu'à proximité le la clavicule ; en arrière, refouler le stemo-mastoïdien, et même l'englober lans sa masse» si la tumeur est de nature carcinomateusc. Hàlons-nous d'ajouest que ce n'est que bien exceptionnellement qu'on en a vu occuper une surface iQssi étendue; le plus souvent ce n*est guère qu'en avant sur la face externe b masséter» en arrière» du côté de l'apophyse mastoïdc» et en bas, que les ameors de dimensions moyennes dépassent les limites de la loge parotidicnne» lu c^ des téguments.

La forme de ces tumeurs varie; assez souvent on les voit ovoïdes» le grand txe de l'ovale étant parallèle à la branche montante du maxillaire; d'autres fois elles (mi affecté la forme d'un cône à sommet dirigé en dehors» etc.

La peau qui les recouvre peut» suivant la nature intime de la tumeur» son volume» son ancienneté» certains modes de traitement mis en usage» se comporter différemment vis-à-vis d'elle. On la trouvera souvent saine, sans adhéiCDoes, mobile sur les parties sous-jacentes, d'aspect normal ou présentant tout au plus quelques veinules dilatées, quand la tumeur n'a pas acquis un îolome considérable, n'est pas de nature maligne, ou tout au moins ne contient fil de foyers ramollis ou emflammés disposés à s'ouvrir à l'extérieur. Dans le <ti contraire» la peau se montre en certains points adhérente aux parties sousjiceQtes» puis rouge et amincie, prête à s'ulcérer. Ces caractères et cette tendance à l'ulcération sont dus, soit à l'envahissement de la peau par un néoplume de nature maligne» soit à l'ouverture prochaine» à l'extérieur, d'un foyer k ramoUisscment à la surface de la tumeur, soit aussi à la destruction atroplûque d'un derme par trop distendu à la surface de bosselures volumineuses.

Ces trois causes» après avoir ainsi modifié la mobilité et les conditions de «italité du derme, peuvent finir par y provoquer une ulcération dont les carac^ tères se montrent bien souvent en rapport avec la nature même de la cause qui Ta produite. On voit certaines de ces ulcérations avec des bords amincis et décollés» un suintement purulent ou séro-purulent» et en glissant un stylet sous lenn bords on trouve la surface arrondie de la tumeur sousgacente : dans ce Ctt, il est à croire que l'ulcération n'est due qu'à la distension exagérée et prolongée de la peau, et que la tumeur appartient à la catégorie des tumeurs Uoignes.

D'autres fois le fond de l'ulcère est excavé, fongueux» saignant» baigné d'une ttme purulente» ou tout au moins a conservé pendant un certain temps ces onctères avant de donner naissance à un bourgonnement plus ou moins abondant; ceci se voit surtout quand quelque kyste ou quelque point ramolli d'une tumeur bénigne ou mixte s'est ouvert à l'extérieur. Enfin» si l'on remarque mtout une production abondante de fongosités, c'est bien souvent par une luneur maligne sous-jacente que la peau aura été détruite, tumeur dont bien d'nttres caractères dévoileront, du reste, la nature.

U surface des tumeurs parolidiennes se montre ou lisse, ou plus fréquem- ^t lobulée» les lobules étant plus ou moins nombreux, plus ou moins volu- ^ux» égaux ou inégaux.

Leur consistance présente de grandes variétés, soit d'une tumeur à l'aut.re>

449 PAROTIDE (pathologib cbircrgicalb).

soit d'un endroit à Tautre d*une même tumeur. Un kyste sera fluctuant; u lipome, un myiome, ne donnent qu*une fausse fluctuation, une masse carlil. gineuse compacte une dureté élastique, etc. Quand diverses de ces productioi morbides seront mélangées dans une tumeur mixte et y formeront en certaû endroits des amas assez considérables^ on rencontrera en ces endroits une eoi sistance en rapport assez constant avec la nature du tissu sous-jaœnt.

Ce n'est que dans la circonstance bien exceptionnelle d*un angiome parotidie qu*on a constaté une réductibilité partielle ou totale de la tumeur à la pression et même Texistence de battements.

La transparence u*a été notée qu'en cas de kyste; Planteau Ta signalée aosn, mais assez peu accusée., pour quelques tumeurs cartilagineuses.

Il est un symptôme dont la constatation fournit des garanties bien utiles i l'opérateur et qu'on ne doit jamais négliger de rechercher : je veux parler de la mobilité de la tumeur sur les parties profondes. Pour la rechercher il saflit, la tête du malade étant immobilisée, de saisir la tumeur d*une main, et de diercher à lui communiquer des mouvements dans le sens vertical et dans k sens horizontal. Si la tumeur suit ces mouvements et glisse par conséquent sur le» parties profondes, on est en droit de regarder son ablation comme possible et même relativement facile ; si, au contraire, elle se montre adhérente aux partie» profondes et n'obéit pas à ces mouvements communiqués, on doit toojom craindre qu'elle ne s'étende jusqu'au plan qui forme le fond de la loge pantidienne, et en particulier jusqu'à la carotide interne. Dans ce cas, si l'on eoK mine les piliers du voile du palais du côté de la tumeur, pendant qu'on attire celle-ci en dehors, on peut les voir suivre le mouvement de la tumeiv «t » porter également en dehors.

En communiquant des mouvements à la masse morbide, ou encore en h fixant pendant que le malade fait quelques mouvements d'abaissement du mixillaire, on peut quelquefois percevoir par le toucher un bruit de frottement raiHt signalé par Nélaton, puis par Reverdin, comme un indice de tumeur cartibgineuse. Mais cette assertion est trop absolue, et, de plus, on n'a pu que Imb rarement provoquer et percevoir ce bruit de frottement.

Les phénomènes douloureux observés sont \ïeu fréquents, qu*il s'agisse it douleurs spontanées ou de douleurs provoquées par la pression. En thèse f/Uraie, et à peu d'exceptions près, on peut dire que les tumeurs bénignes, mixleir sont souvent indolentes, ou pour le moins peu douloureuses; il en est autreneit des tumeurs malignes, carcinomateuses, dont certaines même se sont aooonpagnées de douleurs atroces. Celles-ci peuvent s'irradier dans divers sens : di côté de la mâchoire inférieure, de l'oreille, le long du nerf temporal superficiel ou des branches du plexus cervical. On peut rapprocher de ces phénomèoB» douloureux l'anesthésie de la peau des parties voisines de la face, observée diB» un certain nombre de cas.

L'hémiplégie faciale, quand elle existe, est un symptôme d'une gnttk importance, et Tépoque de révolution de la tumeur à laquelle elle appani mérite d'être prise en grande considération, car une hémiplégie laciale préooee est le plus souvent un indice de la malignité de la tumeur qui l'a occasioiuA' Elle se borne souvent à la branche inférieure ou cervico-faciale du nerfetpest ne produire qu'une paralysie légère, peu accusée ; mais parfois celle-ci estoeapfôte, et même s*étend jusqu'à la zone d'innervation de la branche supérkaiB du facial. La significalion de ce& de\ix degrés de l'hémiplégie faciale doit étiv

PAROTIDE (pathologie chiroboicale). 445

interprétée : en effet, quand il n*y a qu*une parësie légère, limitée, quand en même temps la tumeur est volumineuse, mobile sur les parties profondes, on peut encore e^rer que le facial ne soit que comprimé par la tumeur voisine, quoique bien souvent déjà il soit englobé dans sa masse. Mais, quand Timmobilité de la face est absolue, quand elle s*est montrée d*assez bonne heure, quand, en outre, au lieu de se limiter à quelques muscles, elle en intéresse un pins grand nombre, alors le nerf est certainement entouré par la tumeur , et souvent cette paralysie complète et étendue, surtout si elle a été précoce , devient même un indice de la mauvaise nature de la tumeur qui Ta provoquée . La contracture des muscles de la face est absolument exceptionnelle. Broca Ti observée une fois.

La formation d*un néoplasme, toujours d*un certain volume, dans un espace mai restreint et à parois généralement aussi rigides que le sont celles de la loge parotidienne, s'accompagne nécessairement de phénomènes de compression des parties voisines. On voit alors le lobule de Toreille soulevé se dédoublant néne- pour recevoir entre la peau qui revêt ses faces interne et externe une partie de la masse morbide ; le conduit auditif externe est aplati dans sa portion ctftîlagineuse ; son diamètre transverse se réduit de plus en plus, d*oîl divers degrés de surdité, des bourdonnements d'oreille, puis de Totorrhée. Le stemo- ■Mtoîdien est refoulé en arrière ; les mouvements d'abaissement du maxillaire iaflrîeur sont limités et deviennent difficiles. La branche montante du maxillaire peot être aussi propulsée en avant, d'oïl une légère déviation du menton, du o5té opposé. Tels sont les principaux phénomènes de compression qu'on observe quand la tumeur n'a pas acquis un volume par trop considérable ou quand, n'étant pas de nature maligne, elle n'a pas envahi les parties profondes de la parotide et de son excavation.

Dans ces deux circonstances, mais surtout quand la tumeur est de mauvaise nalore, les phénomènes de compression, au lieu de rester limités aux parties les pins externes des parois de la loge parotidienne, se font sentir aussi dans ses parties profondes. C'est alors qu'on peut voir, du côté du pharynx, les piliers du voile du palais refoulés en dedans, suivant la tumeur dans les mouvements de dedans en dehors qu'on cherche à lui communiquer, et transmettant directement an doigt les pressions de dehors en dedans exercées sur elle. Les mouvements de déglutition sont gênés et moins faciles. La compression des vaisseam profonds de la région parotidienne peut se produire et provoquer alors des trcNibies cérébraux, la diminution de la force du pouls dans la temporale superficielle correspondante; elle peut s'étendre au ganglion cervical supérieur du sympathique et, suivant qu'elle amène chez lui des phénomènes d'excitation ou de paralysie^ se traduire du côté de la pupille par des phénomènes de dilatation ou de resserrement de cet orifice.

Il est tout à fait exceptionnel que l'expansion de la tumeur vers les parties profondes soit suffisante pour apporter une gêne au passage de l'air vers les voies aériennes; ce fait, cependant, a été observé.

Quand une partie de la glande est restée saine, on remarque encore l'issue d'une certaine quantité de salive par l'orifice buccal du canal de Sténon, quand on provoque sa sécrétion; si toute la glande est envahie, la sécrétion parotidienne fait défaut du côté malade : c'est dans ce cas qu'on a parfois noté un certain degré de sécheresse de la bouche de ce côté. Les ganglions cervicaux ne sont nullement modifiés par les tumeut^ di^V^tiSL^

444 PAROTIDE (rATuoLOGiE chirurcicalb).

nature, tant que les téguments qui les recouvrent sont restés sains ; mais» s'ils s'ulcèrent, Tengorgemcnt ganglionnaire apparaît. On le rencontre aussi dans les tumeurs malignes, même non ulcérées.

Quant à Tétat général, il se montre ici, comme toujours, en rapport avec la nature même de la tumeur.

Ces caractères de malignité et de bénignité ont une influence très-remarquable sur la marche de la production morbide. Bénigne, elle n'a qu'un accroissement d'abord très-leut, met des années entières (jusqu'à 20 ans, 50 ans, plus de 50 ans même, comme l'a vu Cruveilhier) pour acquérir un médiocre volume, puis souvent, à la suite, par exemple, d'une contusion, d'une grossesse, prend des allures beaucoup plus vives. Chez certains sujets, on observera des poussées successives, suivies chacune d'un état stationnaire plus ou moins prolongé. Pois arrive un moment où la tumeur s'accroît rapidement. Maligne, elle se développe avec une bien plus grande rapidité, et la différence qui existe entre la marche de ces deux sortes de tumeurs est, à quelques exceptions près, si neltemeot accusée, qu'elle devient, comme nous le dirons plus loin, un des bons élâneoU du diagnostic différentiel que l'on doit établir entre elles.

Symptômei propres à certaines variétés de tumeurs parotidiennei. 1® Tumeurs kystiques. Leurs symptômes sont avant tout ceux qui appartiennent aux tumeurs liquides en général; mais il importe de bien préciser certains d'entre eux parce qu'ils permettront de distinguer les kystes salivaii'es, &ï j»ticulier, des kystes séreux extra-parotidiens de cette région, ainsi que des kystci ] à contenu huileux.

Les kystes salivaires sont le plus souvent isolés, uniques ; on cite partout le fait exceptionnel obsei*vé par Lawrence, qui rencontra quatre kystes assez volumineux sur une même parotide. Leur volume atteint facilement celui d'as œuf, et a présenté, mais pas chez tous les sujets, uu léger accroissement après la mastication. Leur forme est arrondie, non lobulée, et très-régulière ; la peau avait son aspect normal et glissait sur eux, sauf dans le cas de Boucliaud, et cela pour des raisons spéciales. On ne leur assigne pas cette transparence qui a été notée pour les kystes séreux de la région parotidienne (Maurice Laugierj, ] et leur mobilité sur les parties sous-jaccntes s'est montrée assez peu accusée. | Par le palper on les trouve mous, et Ton constate chez eux une fluctuation éii- i dente, lis sont absolument indolents, et ne modifient pas la sécrétion de la parotide qu'ils intéressent. Une ponction capillaire en retire un liquide dont les caractères constants sont d'être clair, de teinte ambrée plus ou moins accusée, et visqueux. Exceptionnellement ce liquide s*est trouvé mélangé de pus. Dans les cas où on a essayé de sacchariûer la fécule avec lui, on a réussi. Le développement de ces kystes se fait graduellement, sans saccades, toujours asseï lentement ; car nous le voyons varier^ dans les faits observés, de un an i sept ans.

Les kystes sanguins vrais et primitifs, autres que ceux qui sont dus k une hémorrhagie faite dans une cavité kystique préexistante, ne sont guère connus que par les deux faits rapportés par Paget. C'était surtout par leur couteoa chargé de sang, de cristaux de cholestérine, qu'ils se distinguaient des autres sortes de kystes.

Il n'existe qu'un seul exemple, rencontré par Richet, de kyste deutif^re de l'excavation parotidienne. 11 siégeait au devant de l'oreille et provoquait depuis trois ans des douleurs Iv^s-nin^ dans tout le coté droit de la face. La tumeur,

PAROTIDE (pathologie cdirurgigalb). 445

recouverte par une peau saine, était généralement dure, sauf en un point où Richet la trouva dëpressible et fluctuante. A la place de la dent de sagesse, il trouva des fongosités molles entourant un orifice fistuleux par lequel une pression, exercée sur la tumeur, fit sortir un liquide filant et félide. A la partie autëro-exteme de la tumeur se trouvait la dent de sagesse.

^ Angiomes. D*origine congénitale , on les remarque dès la première

enfance. Ils constituent une tumeur de volume variable, parfois considérable,

et occupaut la place de la parotide. Us ne sont le siège d'aucune douleur, soit

spootaiïée, soit provoquée, et leurs symptômes sont ceux des angiomes en général.

C*est ainsi que, dans les rares cas observés, on a noté une consistance, tantôt

pâteuse, tantôt plus résistante (Bérard) de la tumeur, une forme arrondie, sans

bosselures, une réductibilité partielle à la pression, Tabsence de battements

artériels, ainsi que de bruit de souffle. Pendant les cris, Teffort, son volume

aagoiente dans des proportions variables et en même temps la peau qui la

recoone prend une teinte bleuâtre. On n'a pas remarqué que la compression

de la carotide amène un affaiblissement sensible de la tumeur, probablement à

cause des anastomoses et du retour du sang par le bout supérieur de l'artère.

Dans un cas d'angiome diagnostiqué caverneux et en communication directe avec la jugulaire. Reclus a trouvé à la tumeur une résistance presque nulle, qu'il compare à celle que donnerait un ballon dégonflé; elle s'est montrée abfohiment réductible, et, pendant les quelques secondes qu'elle mit u se vider, le malade perçut dans l'oreille correspondante un sifflement doux et ooQtinu dû probablement à la rentrée du sang, sous une certaine pression, dans la veine jugulaire. Cet angiome parotidien ayant été observé sur un sujet plus âgé que ceux chez qui on a eu l'occasion d'en rencontrer d'autres, a présenté aussi un phénomène accessoire particulier : je veux parler de Tarrèt de développement des muscles et os voisius. La moitié correspondante du maxillaire inf&iear était plus grêle; les muscles masséter et sterno-mastoïdien étaient manifestement atrophiés.

3* Adénites, Leurs symptômes, qu'il s'agisse de la forme aiguë ou de la ibnne chronique, sont ceux des adénites en général. La forme aiguë, à cause de la rapidité de son apparition, des phénomènes douloureux et inflammatoires qui l'accompagnent, de la facilité relative de trouver sa cause productrice, ne nous arrêtera pas plus longtemps. La forme chronique a des symptômes beaucoup moins nets, surtout quand elle intéresse les ganglions profonds de la glande. En dehors de ceux qui sont communs à toute tumeur développée dans h parotide et qu'il est inutile de rappeler ici, nous citerons : la possibilité d'one apparition assex rapide de la tuméfaction, qui a pu débuter par la forme àgoë pour passer ensuite à la chronicité ; la coexistence d'adénites chroniques dans la région cervicale, de cicatrices indiquant l'ouverture antérieure d'abcès ganglionnaires, les poussées inflammatoires qu'on observe de temps à autre sur des ganglions chroniquement enflammés. Ces adénites peuvent même repousser n dedans les piliers du voile du palais : Denonvilliers a une fois observé un bit de ce genre.

4* Lipomes. D'après les deux seules observations qu'on en possède, ils peu- ^t être intra-parotidicns ou sous-parotidiens.

Dans l'observation de Hamilton, le lipome, qu'on trouva pendant l'opération ^édiatement au-dessous de l'aponévrose parotidicnne, était volumineux, ^'^is-Millant ao centre, et avait des contours mal définis. Sa surface (m^vV. \ia^

446 PAROTIDE (patboloqib chirur6icilb).

saillie uniforme, sans bosselures, recouverte par une peau saine; sa masse, assez mobile sur les pailies profondes, présentait une fausse fluctuation. Quand un lipome est ainsi superficiel et que le diagnostic est encore hésitant, on pourrait, pour Tcclairer, recourir au moyen recommandé par Hénoque. Il consiste à projeter un jet d*étber pulvérisé sur la tumeur : si elle est réellement constitua par un lipome, on la voit diminuer de volume et durcir rapidement. Je n'indique ce moyen que sous toutes réserves.

Chez Topéré de Demarquay, le lipome fut reconnu sous-parolidien. 11 avait débuté, dix ans auparavant, sous forme d*une petite tumeur située derrière Tangle du maxillaire inférieur, tumeur dont Taccroissement avait été lent et régulier. Sa surface était arrondie, sans bosselures, non adhérente à la peaa, saine d'ailleurs. Sa consistance était lipomateuse; on y trouvait une sensatioo de fausse fluctuation, et même une certaine mobilité, puisqu'il semblait rosier sous la peau : Demarquay avait. diagnostiqué un lipome sous-cutané de la vépxm parotidienne, et ce n*est que pendant Topération qu'il reconnut sa situation exacte par rapport à la glande.

5^ Enchondromes^ adénomes, sarcomes, fibromes. Ces sortes de tomeon ne se rencontrent qu'exceptionnellement, nous l'avons d^'à dit, à l'état de simplicité; de plus, en dehors des symptômes communs aux tumeurs parotidiennes en général, elles n'en possèdent que bien peu qui puissent servir à donner une physionomie distincte et facilement reconnaissable à chacune d'elles. Leur consistance même ne peut pas toujours être facilement appréciée, ce qui se voit, par exemple, quand la tumeur est encore séparée des t^umeots par une couche de tissu parotidien à l'état normal. Quoi qu'il en soit, voici les quelques signes qu'on a reconnus comme spéciaux à chacune de ces sortes de tumeurs.

L'enchondrome a une consistance dure et élastique. Sa surface est ou lisse et arrondie, ou de préférence lobulée, mais alors avec des bosselures ordinaire* ment moins nombreuses et moins larges que celles du sarcome. La peau reiie mobile sur lui et il faut qu'il la distende beaucoup pour qu'elle s'ulcère; 9 mobilité sur les parties profondes est habituelle. Il acquiert un volume notiUe avant de provoquer des phénomènes douloureux qui même, quand ils existent, sont rares et peu accusés. On lui a trouvé accidentellement un certain degré de transparence. Enfin il est Tune des tumeurs parotidiennes dont l'évolution est la plus lente.

L'adénome n'a comme symptômes qui lui soient propres que sa consistance assez uniforme, beaucoup moins dure que celle de l'enchondrome, et sa surface, exempte d'oi'dinaire de grosses bosselures, et finement lobulée.

Le fibrome pur, encore plus rare, a pour lui sa dureté, une surface irrégulièrement bosselée et la lenteur de son évolution. Dans un cas de ce genre opM par Demarquay, avec examen anatomique fait par Danvier, la tumeur avait m vingt-cinq ans à se développer, puis brusquement, un an avant l'opération, avait pris une marche plus rapide, quoiqu'elle fût exclusivement formée de tissu fibreux.

Quant au sarcome, sa consistance semble intermédiaire entre celle de l'enchondrome et de l'adénome. Sa surface présente des bosselures plus ou wéss volumineuses, ce qui n'appartient pas qu'à lui seul. Hais il provoque plus facilement des phénomènes douloureux et évolue un peu moins lentement 40 beaucoup d'autres iumenn ^^atoUdiennes. D'après les observations de Lafaurie^ j

PAROTIDE (PATBOLOGIB cbiroagicalb). 447

OoYeilhier, Doibeau, quand il appartient à la variété de sarcome fascicule mêlaoiqae, il a une marclie assez rapide et c'est en quelques mois seulement qu'il atteint un ?olume notable. Cette forme de sarcome semble aussi exposer d*une manière tout apéciale à la récidive.

ft* Myxomei. Un développement assez lent, une indolence parfaite, Tabsence de phénomènes de compression accusés sur les parties voisines, un certain degré de mollesse avec fausse fluctuation et peu de mobilité sur les parties profondes» semUeQit être les principaux attributs de cette sorte de tumeur.

7* Tmneur butyreuie. Dans la seule tumeur de cette sorte, observée par Ricbet, les symptômes ont été les suivants. Au début, c'est-à-dire cinq ans et doni avant que Richet vit le malade, soulèvement en masse de la région paroti- <lienney sana bosselures, inmoédiatement au-dessous du lobule de l'oreille gauche ; aiMeiiee die douleurs. A l'époque où la tumeur fut opérée, elle avait le volume d'une mandarine, soulevait et rejetait en liant et en dehors le lobule de l'oreille, repoussait un peu en avant la branche montante gauche du maxillaire inférieur, d'ob une légère déviation du menton à droite. Sa forme était celle d'un cdne éoQt la base recouvrait toute la région parotidienne. On observait une légère pirésie da facial et une diminution de la sensibilité du côté «correspondant de la boe. La tumeur était partout résistante et même assez dure ; aucun point de n surface n'était fluctuant ni ramolli. En cherchant à lui imprimer des moufonents de totalité, on reconnaissait qu'elle s'enfonçait profondément dans rexcavation parotidienne» mais ces mouvements n'étaient pas transmis à la paroi Utérale du pharynx.

8"* Tumeurs mixtes. Nous n'avons pas à développer ici les symptômes qui leur sont particuliers, car, comme elles sont celles qu'on rencontre le plus louvent dans la région qui nous occupe, c'est elles surtout que nous avons eues CB vue en décrivant plus haut les symptômes communs aux tumeurs parotidiennes eu général. Il reste tout au plus à donner quelques détails relativement IBX variétés qu'on peut rencontrer dans la consistance de certaines de ces tBmeurs, suivant la nature et la proportion des tissus qui se trouvent mélangés ém leur trame. Déjà, à l'occasion de leur description anatomo-pathologique, ■008 avons indiqué ceux qu'on est exposé à y rencontrer le plus fréquemment. ftr, d*une manière générale on peut dire que chacun de ces tissus morbides apporte avec lui ses caractères essentiels et les conserve. Lors donc que la masse principale du néoplasme sera, par exemple, de l'enchondrome, sa consistance, au moins sur la grande partie de sa surface, sera celle de l'enchondrome ; des points ramollis ou fluctuants pourront faire croire à la formation de kystes, à un mélange de myxome, etc. Hais il s'en faut de beaucoup que ces eanctères, propres à chacun des tissus constitutifs de la tumeur, soient facilement reconnaissables et que, grâce à eux, on puisse souvent annoncer, avant âe l'enlever, la composition anatomique d'une tumeur mixte ; heureusement ^'ane telle précision dans le diagnostic est loin d'ôtre indispensable au point âe vue pratique, ainsi que nous le verrons plus loin.

9* Lfpnphadénamei et lymphosarœmes. Ces tumeurs ganglionnaires apprnissent surtout dans la seconde moitié de l'âge mûr. A leur début, elles se BOQtreut ordinairement sous forme de nodosités dures, multiples, mobiles sous h peau et sur les parties profondes, le plus souvent indolentes, mais pouvant ^, dans certains cas, provoquer, soit des douleurs névralgiques, soit une gène ^ la déglutition» des troubles de l'audition : il est probable que cette dissem-

448 PAROTIDE (pathologie cdirurgicale).

blance dans les symptômes du début est liée à la participation ou la nonparticipation des ganglions profonds de la parotide à Taltëration qui débute.

La durée de leur évolution, c*est-à-dire la date qui sépare Tëpoque de leur apparition de celle où les malades viennent réclamer les secours de la chirurgie, oscille entre deux ans et huit ans, qui sont les limites extrêmes que j*ai rencontrées : le plus souvent, c*est au bout de deux à quatre ans que le chirurgien est consulté.

Leur volume ne dépasse guère celui du poing tant qu'elles ne s'étendent pas aux régions voisines. La peau qui les recouvre, souvent saine et non adhérente, peut aussi présenter un amincissement, de la rougeur et même de Fadhéreoce, surtout quand Taccroissement a été rapide (Panas, Lannelongue). La nature même du néoplasme ne semble pas avoir grande influence à ce sujet» car, dans le cas de Panas, il s'agissait d'un lympliadénome, et, dans celui de Ijannelongoe, d'un lymphosarcome mélanique ; mais l'accroissement avait été rapide dans les deux cas.

La consistance de ces tumeurs est bien loin d'être toujours la même : dans un tiers des cas, nous la voyons dure, élastique ; la tumeur est multilobée, et ces bosselures onfr la même consistance. Dans un autre tiers c*est de la flucloation, vraie ou fausse, qu'on rencontre, à ce point que nous voyons Verneuil et Richet pratiquer chacun une ponction, et Notta se croire en présence d'un lipome. Enfin, dans d'autres cas, la tumeur, dure et élastique par places, présente des points ramollis ou fluctuants. Sa mobilité sur les parties profondes a été le plus souvent constatée.

Dans presque la moitié des cas, la douleur est notée, et s'est présentée avec un caractère d'acuité remarquable dans ses irradiations sur les parties voisines.

L'extension de ces tumeurs aux régions voisines n'est pas rare, et s'est faite de préférence du côté des ganglions sous-maxillaires et carotidiens, ou encore du côte du pharynx et de l'amygdale. Une incision, une ponction, sont facilement suivies de l'issue par la plaie ainsi faite de bourgeons présentant l'aspeet connu du tissu encéphaloïde. \

Leur marche, assez régulière et lente tout d'abord, acquiert à un moment j donné une allure plus vive : c'est alors surtout que s'accentuent les phénomènes ] de compression exercée' sur les parties voisines et qui n'offrent, ici, rien de \ spécial.

La tumeur peut se limiter aux ganglions parotidiens, ch qui se voit dans certains lymphadénomes et dans le lymphosarcome; mais il se peut aussi qu'on rencontre d'autres masses ganglionnaires tuméfiées, soit dans des régions voisines, soit dans des endroits éloignés comme le pli de l'aine, le creux de Taisselle, etc. ; il se peut aussi que la rate présente un certain degré d'intumescence, et le sang une proportion exagérée et insolite de globules blancs. Ces symptômes concomitants, quand ils existent, ont une grande importance, car ils permetteit de diagnostiquer la nature de la tumeur qui, par ses autres S3fmptômes (|oe nous venons de mentionner, n'a rien de caractéristique ; en outre, une fois b nature ganglionnaire de la tumeur reconnue, ils permettent d'élucider cette question, si importante au sujet du pronostic et des indications du traitement de la généralisation de l'affection locale à d'autres ganglions, et de l'existenee ou de la non-existence des lignes de la leucocythémie.

10^ Épithéliomes et carcinomes. 11 ne sera pas question ici des épithéliomes ni des carcinomes qui, développés dans le voisinage, s'étendent progrt^

PAROTIDE (pathologie cbirurgicali). 449

sÎTement jusqu'à la parotide, pas plus que de ceux qui peuvent envahir secondairement ses ganglions : dans ces deux circonstances la lésion pnncipale siège hors de la glande, et cVst avec elle que Ton doit étudier les phénomènes accessoires qui se produisent ultérieurement du côté de la parotide.

I/épithélioma est bien loin de présenter toujours dès son début les symptômes et les caractères de malignité qui le caractériseront à une période plus avancée de son évolution. Si, parfois, il^rend dès son apparition les allures d*une tumeur de mauvaise nature, on le voit souvent aussi présenter jusqu'au moment de ropéralion les caractères d'une tumeur mixte, ou bien ne prendre la marche npide et les symptômes ordinaires d'une tumeur maligne qu'après avoir prélenté pendant plusieurs et même pendant de longues années des symptômes de Unignité remarquables. Gosselin a enlevé un épithélioma tubulé dont le début TonoDtait à vingt-cinq ou trente ans; Verncuil en a opéré un dont le début remontait à dix ans, et qui, depuis qu'il s'était ulcéré, avait produit sur la région parotidienne une masse de végétations mesurant 43 centimètres de circonférence à sa base. On pourrait citer d'autres exemples de longue durée de tumeurs épithéliales de la parotide; mais, en réfléchissant à la difTércnce de njàdité qu'on observe dans l'évolution de tumeurs analogues dans d'autres organes, en se rappelant que le plus souvent le tissu épithélial se trouve, dans h parotide, mélangé à de Tenchondrome, à de l'adénome, etc., on est conduit à le demander si la tumeur qui existait ainsi depuis des années était bien dès le début épithéliomatense, et si cette forme de tumeur maligne n'est pas venue se grefler sur une tumeur bénigne préexistante. On voit bien parfois de simples loupes du cuir chevelu présenter, à un moment donné, une dégénérescence épitfaéiiomateuse des plus nettes de leurs parois I

Quoi qu'il en soit, tant que la tumeur épithélialc n'a pas acquis un volume louble, on lui trouve une forme le plus souvent ovoïde ou conique, une surface iobulée, une consistance assez ferme, assez dure, pas toujours égale, car en certains points peut exister, soit de la mollesse, soit une dureté cartilagineuse. La peau est mobile sur elle, mais elle-même ne jouit sur les parties profondes foe d'une mobilité assez limitée. Quand son évolution devient plus rapide, (p'elle augmente notablement de volume, alors les douleurs et les signes de compression apparaissent plus accusés du côté des parties voisines; la paralysie fieiale ne tarde pas à devenir complète; la peau devient adhéi*ente, rougit, puis l'ulcère, et la surface ulcérée ne tarde guères à se couvrir de végétations nignant facilement, et laissant suinter un liquide sanieux. Les ganglions voisins restent souvent indemnes pendant un certain temps, mais ils sont pris le plus loavent avant que Tulcération se produise, et l'état général prend petit à petit kl attributs de la cachexie cancéreuse.

Dn caractère des plus importants de l'épithélioma est de n'apparaître que iua la dernière partie de l'âge mûr ou au commencement de la vieillesse : ce cuictère appartient aussi, d'une manière plus accusée encore, au carcinome, «ton se rendra compte de toute l'impoilance de ce signe en se rappelant que toates les autres tumeurs de la parotide se montrent au contraire, d'une manière (àiërale, dans la première moitié de l'existence. Les tumeurs carcinomateuses, à leur début, forment une petite masse assez • ^ circonscrite, dure, s'il s'agit d'un squirrhe, assez molle, s'il s'agit d'un ^icéphalolde. Elles augmentent rapidement de volume, la forme encéphaloïde ^rtout, franchissent l'aponévrose parotidienne, et voici alors ce qu on o\^^t\^ . \a

450 PAROTIDE (pathologie cBiRUBaiOALi).

peau, d*abord non adhérente, présente quand on la soulève Taspeci eoniux de peau d'orange, puis ne tarde pas à adhérer à la tumeur, à rougir et à s'ulcérer. Celle-ci, de consistance asseï peu ferme, peu ou point mobile sur les parties profondes, présente souvent de grosses bosselures asses mal limitées ; la paralysie faciale est précoce, ne se borne pas à une simple parésie, mais amène l'immobilité absolue des muscles qui appartiennent à la lone paralysée de la face. Les phénomènes douloureux sont violents. Le mal se développe à la fois dans tous les sens, et, en môme temps qu'il attaque la branche montante du maxillaire, marche vers la glande sous-maxillaire, refoule le conduit auditif, englobe le stemo-mastoïdien; il s'étend aussi dans la profondeur du côté du pharynx, y détermine des troubles de la déglutition, et gêne même la respiration. Attaquant les vaisseaux profonds du oou, il peut provoquer aussi une gène de la circulation cérébrale, une phlébite de la jugulaire interne. Richet explique cette marche envahissante du carcinome à la fois dans tous les sens en faisant remarquer qu'au lieu de refouler les éléments de la parotide, comme le feraient d'autres tumeurs, il les détruit et se substitue à eux.

Quand l'ulcération de la peau s'est produite, elle laisse s'écouler un pas fétide, donne lieu à des hémorrhagies, et se couvre souvent de bourgeons plus ou moins volumineux.

Les ganglions s'iudurent de bonne heure, bien avant que la tumeur s'okèn; l'état ^éral ne tarde pas à présenter les signes de la cachexie cancéreuse, et parfois on peut reconnaître, du côté d'autres organes, un début de généralintion du carcinome.

Diagnostic. i° Une tumeur, occupant la région parotidienne, s'est«elk développée dans la glande, est-elle, en un mot, une tumeur de la parotide, oa au contraire s'est-elle développée dans des parties voisines? Telle est k première question que le chirurgien doit se poser et résoudre.

Les tumeurs superficielles qui peuvent le plus facilement être confondues avec celles de la parotide sont : les loupes, les adénites, une gomme souscutanée, les kystes séreux ou huileux. Je ne fais pas entrer en ligne les oreillons, dont les symptômes sont trop caractéristiques et l'apparition trop rapide, pour qu'ils puissent se prêter un seul instant à une confusion.

Or, une loupe se distinguera facilement par son adhérence à la peau, tandis qu'elle est très-mobile sur les parties sous-jacentes, par son indolence parfaite, et aussi par la possibilité de faire sortir à de certains moments une partie de sou contenu blanchâtre, à l'aide d'une certaine pression ; le malade a pa souvent constater ce fait antérieurement, et, si le chirurgieu ne peut le reproduire par la seule pression des doigts, une légère moucheture, faite à la peau amincie qui recouvre le kyste sébacé, facilitera l'issue d'une partie de son contenu.

L'adénite superGcielle se reconnaîtra à ce qu'elle intéresse d'ordinaire plusieurs ganglions à la fois, tandis qu'une tumeur parotidienne ne forme qu'use masse unique ; le ganglion enflammé est douloureux ; s'il l'est chroniqueroent, il présente au moins de temps à autre quelque poussée aiguë pendant laquelle il le devient, et cela manque dans les tumeurs parotidiennes. Ajoutons que le point de départ de l'adénite est souvent facile à trouver (plaie, ulcération, écor chure), et que son siège le plus fréquent est, soit immédiatement au devurt de J'aphophysc mastoïde, entre elle et le lobule de Toreille, soit à l'angle di maxillaire, tandis qu'une lumeur ^rotidienne encore petite se voit plutit, soit

PAROTIDE (»ATHOLOGIB GHlRUftaiOàLl). 461

immédiâtemeiit au-dessous du lobule de roroille, soit au deyant du conduit auditif externe.

La gomme sous-cutanëe est rare, ainsi que le fait remarquer à juste titre Gosselin, qui en a observé une en cette région ; les commémoratifs, Texistence simultanée d'autres accidents de nature spéciGque, mettront sur la voie da diagnostic. Enfin, l'administration d*iodure de potassium agira rapidement sur la tumeur, si elle est réellement de nature gommeuse.

Ce.n*est qu*avec un kyste salivaire de la parotide qu'un kjste séreux superficiel ou un k]fste huileux de la région pourraient être confondus. D'après Maurice Laugier, le kyste séreux se reconnaîtra à sa transparence, qui n*a pas été signalée pour les kystes parotidiens, à sa mobilité' plus accusée sur les parties sous-jacentei, et aussi à oe que le liquide qu*on peut en retirer par la poneftioa est séreux et fluide, tandis que celui qu'on retire des kystes salivaires «I râpienx et de consistance sirupeuse. Il importe d'ajouter que qp dernier etraetke est peut-être moins constant que ne l'a cru M. Laugier : il était en eSst bien accusé dans les deux observations, l'une de Henri (de Lisieux), l'autre personnelle, qu'il rapporte dans son mémoire ; mais il est d'autres faits dans laïquels on ne le retrouve plus. Ainsi, dans une observation de Sébastian (de Bfaiers), le kyste, donné comme situé entre la peau et l'aponévrose, contenait OB liquide gluant et chargé de cholestérine. Dans un autre fait, observé par Chaasaignac» le contenu était filant et gélatineux. Faut4i voir dans ces deux idts une modification survenue dans le contenu de kystes primitivement séreux, ou au contraire une autre variété de kystes? Je pose la question sans la

résoudre*

Quant aux kystos huileux de cette région, les deux seuls faits observés jusfu'ici par Poucet et par Gillette ne permettent guères d'établir d'autres signes diflérentiels que ceux qu'on peut obtenir par la ponction exploratrice. On obtient, en effet, un liquide à caractères spéciaux; il est légèrement jaunâtre, a les etractères extérieurs de l'huile d'olive, graisse les doigts et le papier, et, de hide qu'il était lors de sa sortie, perd sa transparence et se fige par le refroi- 2«ement. L'analyse chimique y reconnaît deux parties d'oléine pour une de pilmiline (Caxeneuve). Ajoutons que les commémoratifs pourront apprendre iQssi probablement l'origine congénitale de ces kystes, ce qui, à défaut de ponction exploratrice, sera un élément important de diagnostic.

Outre les tumeurs superficielles, il en est aussi de plus profondes, bien rares d'ailleurs, qui pourraient en imposer pour une tumeur développée aux dépens de la parotide : oe sont surtout les anévrysmes des artères de la région et certâns néoplasmes des os voisins, surtout du maxillaire inférieur.

Pbur les anévrysmes, l'erreur sera facilement évitée, car on trouvera des signes différentiels importants dans leur réductibilité à la pression, leurs bruits de tonfile, leurs battements, et dans rintluence exercée par la compression du tnme carotidien.

Ln tumeurs de la branche montante du maxillaire, ainsi que le fait remar- <|iier Bérard, se distingueront à l'aide des symptômes suivants : par les com- «lénioratifii, on apprend que la tumeur a paru primitivement soudée au maxil* biie ; en l'examinant et par sa face superficielle et par la bouche, on voit qu'elle bit corps avec lui; en communiquant des mouvements d'élévation et d'abaisi^Bient à la mâchoire, on constate que la tumeur les suit très-exactement. Les Uiouvements dç. mAStication. sont plus gênés qu'ik ne le seraieuV. i^ >xQk%

IM PAROTIM (rATB9L«ciK cinraciCAEBV

taiDCiir pvolMiîaiiie de mène folmnef el Vam ffnaà qm celte ^êae a menée i ae manifester dès le àéhai de l'alfectîoii.

2* Le cfaîrorpea, ayant po s'asfoier qoe la tnaenr en ptÉsctc de bqaeUe il fe trMiTe appartient bien k la glande parotide, doit clienlifi k diagnortiqoer sa nature et ï reeomiaitre afant tout si elle est bémgne on matigoe.

Parmi les tnmews bénignes, les kystes parotidieiis ae reco—aitiunt facile» ment ï leurs caractères de tumenn liquides et aux résultats d*une ponction exploratrice. On les distinguera de ceux qni peuvent se défelopper aeeeswîrement dans une tumeur solide k la fluctuation qu'on peut constater dans toute retendue de leur surface, h Tabsenee de bosselures, au défaut de parties dures et non fluctuantes voisines des points fluctuants.

Reste toute la classe des tumeurs solides parmi lesquelles il importe de distinguer tout d*abord celles qui ont on caractère bénin de celles qui ont un caractère jnalin. Ce qui a été dit précédemment des sympldmes de chacune des tumeurs parotidiennes en particulier va nous permettre d'être trèa4Nnef k ce sujet, et de ne rapporter que les plus essentiels des sympttoes qui difiérencwnt les unes des autres et permettent d'établir le diagnostic cberdié.

Ooand la tumeur est bénigne, les antécédents héréditaires font défaut, tandis qu'il peuvent exister, si elle est maligne. Les commémoratifs apprendront qu'elle a délmlé dans un âge encore peu avancé dans le premier cas, beaucoup plus tard dans le second, c*est4-dire i la fin de Tige mûr ou pendant la vietU^se. Cette époque de Tapparition de la tomeur a une grande valeur diagnostique et trompe bien rarement. Il en est de même de sa marche, qu*on voit tiès-knle pendant plusieurs et souvent de longues années pour une tumeur de bonne nature, beaucoup plus rapide, au contraire, pour une tumeur de mauvaise nature. La peau est le plus souvent mobile sur la première; si elle rougit et devient adhérente, si même elle s*ulcère, ce n'est qu*à k longue, à la suite d'un accroissement considérable de volume qui l'a distendue outre mesure, et Ton voit que Tulcëration est due à une mortification partielle du tégumait : les I)ords de rulcération, surtout à sou début, sont décollés et peuvent être soulevés par un stylet. Sur la seconde, on remarque que la peau se montre bien plus fréquemment et plus vite adhérente; Tulcéralion est bien plus fréquente et infiniment moins tardive ; elle est due à l'envahissement de la peau par le néoplasme, aussi ses bords ne sont nullement décollés; au fond de la plaie sont des bourgeons sanieux, saignant facilement et pouvant augmenter rapidement de volume.

Autant rindolence est commune dans les tumeurs bénignes, autant la paralysie faciale est rare, tardive et peu accusée, chez elles, quand elle se produit; autant, au contraire, chez les tumeurs malignes, les douleurs locales et irradiées sont fréquentes, l'hémiplégie faciale précoce et plus complète.

Une tumeur bénigne est le plus souvent mobile sur les parties profondes, et quand elle cesse exceptionnellement de l'être, ce n*est que bien tardivement; elle n*a pas de tendance à englober dans sa masse les régions voisines en les envahissant : une tumeur maligne, au contraire, est le plus souvent adhérente aux parties profondes, ou le devient assez rapidement; elle envahit volontiers les parties voisines.

Ajoutons enfin que Tétat des ganglions voisins, que Tétat général du sujet, Texistence ou Tabsence des signes de la cachexie cancéreuse, sont des symptômes d'une grande valeur uu'on ne devra jamais oublier de consulter.

PAROTIDE (pATHOLooiB chibuugicalk). 453

S* Quind on a reconnu les caractères de bénignité ou de malignité d'une tumeur parotidienne, l*une des parties les plus importantes du diagnostic est faite, et il y a un intérêt bien moindre, surtout au point de yue pratique, à reconnaître exactement sa composition anatomique. La chose du reste est fort difficile, souTent même impossible, car, ainsi que nous Tavons déjà plusieurs fois répété, la plupart de ces tumeurs sont mixtes, c'est-à-dire formées par la réunion de plusieurs tissus, en proportions variables, et il VTÏye alors que les symptômes propres à tel ou tel d'entre eux sont plus ou moins masqués par leur mélange avec d'autres dont les propriétés physiques sont différentes.

Disons aussi qu'il n'existe jusqu'à présent qu'un nombre trop restreint de hits dans lesquels Texamen anatomique ait été suffisant pour qu'on puisse essayer d'établir dès maintenant, d'une manière pi*écise, les rapports qui peuvent exister entre les symptômes fournis par toutes les variétés de tumeurs de la parotide et leur composition anatomique. Nous avons indiqué, en les décri* vui(, les symptômes qui pouvaient être considérés comme propres à chacune d'elles. Pour éviter des répétitions inutiles, nous ne pouvons que renvoyer à cette étude symptomatologique. Grâce à elle, on pourra parfois diagnostiquer la nature d'une tumeur simple (enchondrome, adénome, myxome, etc.), ou i^eeonnaitre, dans une tumeur complexe, l'existence de quelques-uns de ses tissus constitutifs, les endroits où l'enchondrome prédomine se reconnaissant à leur dureté, ceux où existe du myxome, à leur mollesse, etc., etc. Mais qu'on n'oublie pas que cette partie du diagnostic est des plus délicates, des plus difficiles, et expose journellement à des mécomptes les chirurgiens les plus instruits et les plus expérimentés.

4f* Il est enGn un point très-important du diagnostic et qu'il importe de bien éelaircir, avant de se décider à une intervention chirurgicale : je veux parler de l'extension possible de la tumeur aux parties voisines, et de la détermination des Qi]ganes jusqu'auxquels elle a pu se propager.

Pour les parties superficielles (branche montante du maxillaire inférieur, glande sous-maxillaire, stemo-cléido-mastoïdien, etc.), l'inspection directe, la litlpatioa faite sur les limites de la tumeur, soit quand les parties voisines sont immobiles, soit quand on les fait mouvoir ou qu'on communique des mouvements à la tumeur elle-même, permettent de reconnaiti'e si elles font corps ou non avec le néoplasme. Du reste, comme on a dû dojà déterminer les caractères de bénignité ou de malignité de la tumeur, on peut admettre comme règle presque absolue que les tumeurs bénignes respectent ces parties, ne font point Qorpt avec elles, tandis que les tumeurs malignes peuvent, après un certain temps d'existence, se comporter tout autrement.

Peur les parties profondes, le point capital est de savoir si le nerf facial est ^itteint par la tumeur, mais surtout si les vaisseaux profonds (carotide interne el jugulaire interne) le sont aussi.

En ce qui concerne le facial, la conservation des mouvements dans les muscles auxquels il se distribue indique que la tumeur l'a respecté et ne s*étend pas jusqu'à lui ; une parésie légère peut n'être due qu'à une compression du nerf, mais fait néanmmns craindre jusqu'à un certain point qu'il ne soit entouré par la masse morbide. Enfin une hémiplégie faciale accusée, alors même qu'elle n'intéresse que la branche cervico-faciale, ne laisse plus de doute sur l'envahislement du nerf par la tumeur.

45i PAROTIDE (fithologib chiboioicalb).

L*ext6nsioa de celle-ci jusqu'aux vaisseaux profonds se traduit par divers symptômes.

Les piliers du voile du palais, du côte correspondant, sont soulèves et peuvent suivre les mouvements communiqués à la tumeur; ceUe-ei, de son côté, présente une immobilité soit assez accusée, soit complète, sur les parties profondes. Les mouvements de déglutition sont gênés, parfois même difficiles. Les pulsations de lartère temporale superficielle, du côté malade, peuvent être moins accusées que du côté opposé; mais, avant d'accorder une valeur réelle à ce symptôme, on se souviendra que cette différence, entre les deux artères temporales, existe souvent à l'état normal, et se trouve en rapport avec les variations de leur volume, d'un côté à l'autre.

Ces signes, lorsqu'ils accompagnent une tumeur bénigne, n'ont pas une valeur absolue au point de vue qui nous occupe : l'inunobilité complue de k tumeur sur les parties profondes est encore le plus significatif. Il en est tout autrement lorsqu'ils coexistent avec une tumeur de mauvaise nature; son extension jusqu'aux vaisseaux profonds ne doit plus faire de doute : c'est, du reste, en pareille circonstance qu'on peut surtout remarquer l'apparition d'autres symptômes dénotant d'une manière bien plus nette les progrès du mal vers les parties profondes. Ce sont ces troubles eérdiraux que peut occasionner la gêne apportée à la circulation encéphalique par la compression des gros vaisseaux du cou, voire même par la destruction des parois de la jugulaire et pir la propagation de la tumeur jusque dans sa cavité, ainsi qu'on en cite quelques exemples; c'est la dilatation ou le resserrement anormal de la pupiUe di côté malade par suite de compression ou d'envahissement du ganglion eervieid supérieur du grand sympathique ; c'est enfin le bourgeonnenient de la umm morbide à la surface et dans la cavité même du pharynx, et la gène à Vwe/h de l'air vers les voies aériennes. On aura bien rarement l'occasion d'obsener ces derniers symptômes; mais, quand ils se produiront, on pourra les coniidérer comme un indice certain de l'extension de la tumeur aux vaisseaux proiondi du cou.

Pronostic, Il est en rapport, avant tout, avec la nature même de la tumeur: bénin pour les tumeurs absolument bénignes; plus réservé pour les tumeon qui, comme le sarcome, le myxome et les tumeurs mixtes en général, peuvent, quoique rarement, récidiver; grave pour toutes les tumeurs qui, comme ki carcinomes, les lympho-sarcomes, les sarcomes mélaniques, affectent une allvs essentiellement maligne.

A l'époque oik, par suite de l'insuffisance des connaissances anatomo-pathoii^ giques, on considérait la plupart des tumeurs parotidiennes comme des caneers» divers chirurgiens tels que Richter, Maisonneuve, Velpeau, Gensoul, éwiM l'idée que les cancers de la parotide récidivaient bien moins souvent que eeia des autres organes : mais c'est là une idée fausse, due à ce qu'on regarM comme des cancers ce qui n'en était pas. Si certaines tumeurs récidivent biea moins souvent quand elles occupent la parotide que quand elles se sont développées dans d'autres glandes ou d'autres organes, ce sont certainement U$ sarcomes, les enchondromes, etc. On attribue cette particularité i la barrièft que l'aponévrose qui tapisse la loge parotidienne oppose à leur extension. Si était démontré — mais cela ne l'est pas — que les lymphatiques efféients de la glande vont se rendre aux ganglions compris dans son épaisseur, on poonrut se demander aussi si Vab\al\oii svQixdtanée du tissu morlûde et des voiei

PAROTIDE (PATHOLOGII CRIAUftGICALl). 455

lymphatiques qui en partent, jusques et y compris les premiers ganglions qu'elles reoeontrent, n'est pas pour quelque chose dans cette rareté de la récidive de certaines tumeurs parotidiennes.

Pbur établir le pronostic, on ne doit pas seulement envisager la nature de la tumeor, mais aussi son volume et son extension aux parties voisines.

Par son volume, par la compression exercée sur des organes voisins qui en eÉi la conséquence, elle peut gêner leur fonctionnement, provoquer des phénomènes douloureux, inflammatoires même, comme on le voit pour le conduit auditif externe; elle peut, eu augmentant de volume, finir par ulcérer la peau qui la recouvre. Et puis enfin, plus elle a grossi, plus Topération destinée à Tenlever oécesdte de délabrements et acquiert de gravité. 11 ne faudrait cependant pas s'exagérer celle-ci : des tumeurs volumineuses, pesant 1, 2 et même 5 kilogrammes, ont été enlevées avec succès à diverses reprises.

Ueitension de la tumeur aux parties voisines a une plus grande importance. S die atteint — comme cela s'est vu pour des carcinomes — la carotide interne, la jugulaire interne, le pronostic se trouve considérablement aggravé et même ^te tentative opératoire doit être abandonnée; si elle englobe la carotide «xtene, cette artère sera forcément divisée et devra être liée pendant l'opération; 0 elle intéresse le faci^, ce qui est bien plus commun, on pourra bien rarement h disséquer et conserver ses principales ramifications, et l'hémiplégie faciale «ira fatale.

Bq résumé, c'est essentiellement sur la nature intime de la tumeur que **ippuie le pronostic ; l'étude des circonstances accessoires, dont les principales sont le volume de la tumeur et son extension aux parties voisines, ne peut eosonune que l'atténuer ou l'aggraver, mais dans des limites assez restreintes Poor la grande majorité des cas.

fl en est de même de la période même de son évolution que traversait la (Qineur lors de son ablation. Pour les tumeurs mixtes, pendant leur première PMode, c'est-à-dire tant que leur accroissement n'est que lent et insensible, knr réddive après l'opération est certainement plus rare encore qu'elle ne l'est loand ces tumeurs ne sont extirpées que pendant leur seconde période, alors 9^ leur accnrissement est devenu brusquement rapide. Traitement. H peut être médical ou chirurgical.

Au Traitement médical. A part les cas, probablement bien exceptionnels, <i'une gomme de la parotide ou d'une intumescence de cette glande, de nature sypinKtîque, le traitement médical se montrera sans effet sur les tumeurs de la firotide. Si les antécédents du malade, la coexistence d'accidents tardifs de la ^hilis, les caractères mêmes de la tumeur parotidienne, pouvaient faire suspecter *i natrnre spécifique, Tiodure de potassium à l'intérieur, associé ou non au Qlereure, soit à l'intérieur, soit en frictions, en aurait fort probablement 'tfson. Je dis fort probablement, car jusqu'ici on ne possède pas d'observation ^thentique d'affection syphilitique de la glande parotide. La gomme observée par Gosselin à la région parotidienne était sous-cutanée; Foumier a signalé à la Société de chirurgie, en 4875, une dégénérescence syphilitique de la glande Sublinguale, analogue à celle qu'on avait déjà observée sur la glande sous-maxill^ire et sur le panera; mais en ce qui concerne la parotide les recueils scientifiques restent absolument muets.

II est à croire cependant que cette immunité de la parotide vis-à-vis des accidents de la syphilis n'est qu'apparente et que ce sont les observateurs plus (\ae

456 PAROTIDE (pàiHOLOGiB chirubcigilb).

les faits qui se trouvent en défaut. Gomment pourrait-on expliquer autrement que Hévin ait obtenu la résolution d*une tumeur parotidienne très-considérable, qu*il regardait comme squirrheuse, au moyen de frictions mercurielles répétées tous les deux jours? qu*Agricola, Heister, aient obtenu des guérisons en donnant le mercure jusqu*à production deptyalisme? que Stahl ait fait disparaître ce qu*il a[>pelte un engorgement parotidien, datant de trois ans, en provoquant la salivation par du mercure doux ?

Les dégénérescences spécifiques de la parotide doivent donc exister, quoique les observations fassent défaut jusqu'à présent, et pour elles il ne saurait être douteux qu*un traitement spécifique et purement médical soit suivi de succès.

Pour les autres tumeurs de cette glande, un traitement médical quel qu*il soit se montrera sans action. On a essayé des émollients, des résolutifs. Heister s'est servi de Templàtre de diachylon additionné de mercure; on a appliqué la gomme ammoniaque ramollie dans le vinaigre scillitique; des plumasseauz imbibés d*élixir volatil de sel ammoniaque saturé de différents balsamiques (Mangcl). A Tintérieur, outre les mercuriaux, les iodures^ on a administré les préparations autimoniales, la ciguë. Tout cela est abandonné, abandonné à juste titre ; et cependant on trouve çà et la certains faits qui, s'ils étaient plus oom-* breux, pourraient peut-être faire regretter qu'un ostracisme aussi absolu pèse sur certaines de ces médications internes. Tel est ce cas, observé et rapporté pir Storck, d'une jeune personne affectée depuis trois ans d'une parotide squir* rheuse (?) : Storck lui donna d'abord un grain d'extrait de ciguë et au bout de huit jours deux grains, matin et soir : au bout de six semaines toute dureté avait disparu.

B. Traitement chirurgical. Parlons d'abord d'une variété de tumeurs pea commune, des tumeurs liquides ou kystiques. Leur traitement ne nous anêtera pas longtemps, d'abord parce qu'on n'en possède qu'un nombre restreint d'observations, et que, du peu de faits observés, on ne saurait guères tirer des conclusions; ensuite parce que les traitements mis en usage ne diffèrent pas de ceux qui ont été appliqués aux kystes d'autres régions.

La ponction, suivie d'injection iodée, a réussi dans le cas de kyste salivaire.

Anger, dans un fait qu'il a communiqué au congrès d'Amsterdam, a iu^etié dans la cavité kystique deux gouttes de chlorure de zinc : l'inflammation consécutive fut assez intense, mais la guérison fut obtenue.

Martinet, par quelques injections au 1 pour 100 d'acide phénique, panintà obtenir l'oblitération d'un kyste salivaire parotidien, consécutif à l'extirpitioa d'une tumeur, et dont la cavité communiquait avec le canal de Sténon.

0. ^Yeber dit que le séton a donné quelques succès. 11 recommande de l'introduire autant que possible par la bouche, ce qui ne me semble guères prttiquc, surtout quand il s*agit d'uu kyste de faible volume, s'étendant peu oa point au devant du masséter.

Bérard, par le fait d'une erreur de diagnostic, traita un kyste salivaire ptf l'incision simple et en obtint la guérison, mais non sans avoir eu à compter avec une fistule salivaire qui se montra longtemps rebelle.

L'extirpation de la poche kystique peut se faire soit avant, soit après ouveP'

ture préalable de celle-ci. Chassaignac, Stanley, Paget, etc., y ont eu recoon*

C'est un moyen qui provoque sûrement la guérison, mais, comme il expose i

plus d'inconvénients ou accidents (cicatrice, érysipèle, section possible de qu^

PAROTIDE (pathologie cbiruigigalb). Abl

ques ramifications du facial) que les procédés d*injection, on fera bien de n*y recourir que quand il sera démontré que ceux-ci doivent rester impuissants.

Le traitement chirurgical des tumeui*s solides de la parotide se prête à des considérations d*une plus grande étendue et d*une bien autre importance. Comme nous le verrons, c*est Textirpation de la tumeur ou Tablation totale de la glande qui constituent la méthode qui, seule, doit Gxer l'attention du chirurgien. Quelques autres méthodes ayant été appliquées au traitement de ces tumeurs, nous allons en donner un rapide aperçu avant de décrire leur ablation et les divers proc&lés qu'elle comporte.

1^ CompreuUm. Bégin dit avoir pu, grâce à elle, faire diminuer de volume, et même disparaître des tumeurs parotidiennes. La chose semble bien difBcile, étant donné l'insuffisance notoire de ce mode de traitement contre les tumeurs d'antres l'égions, étant donné aussi la disposition même de la région parotiiieime, qui ne se prête guères à la compression. L excavation qui contient la glande et une partie de la tumeur en rend au moins une partie peu accessible à son tdioD, et, comme le fait remarquer Bérard, il est fort possible que certaines ; tomeurs, qui parais^ient diminuer, n'aient fait que s'enfoncer plus profondé- I ment dans la loge parotidienne.

[ 3* Cautérisation. Vu l'importance des rapports intrinsèques et extrinsèques

[ de la parotide, on ne saurait songer à faire de la cautérisation une méthode

; |KHir la destruction de ses tumeurs. Tout au plus les caustiques pourraient-ils

ttceptionnellement servir pour une tumeur superficielle, petite et facile à bien

limiter; mais dans ce cas, comme dans les autres, l'ablation au bistouri leur

sera lûea préférable.

Vouloir, comme l'ont conseillé Chopart et Desault, combiner l'ablation de la

tujnear avec sa cautérisation, en enlevant au bistouri toute sa partie saillante

pour réserver sa partie profonde aux caustiques, serait renoncer aux avantages

de l'extirpation, pour se garder tous les inconvénients sérieux de la cautérisa-

tioD. Elle ne peut devenir réellement utile qu'après l'opération, quand la répul-

lolation du tissu morbide semble se faire sur quelque point de la surface de la

plaie. Dans ce cas, une cautérisation limitée se trouve naturellement indiquée.

Yerduin a essayé de combiner l'emploi des caustiques avec la ligature. Le

premier jour, il étreignit vigoureusement la base de la tumeur avec un cordon;

le second jour, il remplaça cette ligature par un caustique formé d'un mélange

de chaux vive et de potasse, puis appliqua une nouvelle ligature et répéta cette

Qumœuvre jusqu'à ce qu'il ne restât plus qu'un mince pédicule qu'il divisa d'un

Coup de bistouri.

Comme simple palliatif des complications qui peuvent survenir chez des

tumeurs ulcérées et d'ailleurs inopérables, la cautérisation s'est montrée parfois

^tile. C'est ainsi que Hoore mit fin à des hémorrhagies dangereuses et répétées,

i des douleurs violentes chez un sujet porteur d'une tumeur encéplialoîde de la

parotide, en y pratiquant plusieurs cautérisations avec la pâte de Canquoin.

3® Ligature de la tumeur. Elle a été pratiquée de deux manières différentes.

Roonhuysen l'employa seule. Passant un double lien à la partie profonde de

U tumeur, au-^leisous de sa base, il en noua ensuite séparément les deux moitiés.

ïoote ta base se trouva ainsi serrée par les deux ligatures, et sa mortification en

^ la conséquence.

Mayor préféra combiner l'extirpation à la ligature. 11 disséqua et sépara des juments toute la portion saillante de la tumeur, puis, ou introduisit un double

458 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

fil k travers sa base pour en serrer séparément les deux moitiés, comme Roonhuysen, ou» de préférence, il attira la tumeur à lui, avec une pinoe-érigne, de manière à dégager suffisamment son pédicule pour pouvoir placer sur lui une forte ligature, serrée progressivement avec son constricteur. La séparation de la partie malade et des parties saines est terminée au bout de cinq ou six jours.

Le défaut capital du procédé de Hoonhuysen saute aux yeux : rarement, en effet, on pourra être sûr d'avoir placé la ligature assez profondément pour ne laisser dans la région parotidienne aucune des parties malades ; outre qu'il est essentiellement infidèle, ce procédé est long, douloureux, etc., toutes raisons suffisantes pour qu'on l'abandonne d'une manière absolue.

La ligature, telle que l'a comprise Hayor, c'est-à-dire combinée à l'extirpation, peut rendre de réels services. Encore devra-t-on ne pas laisser, comme l'a fait Mayor, la tumeur se séparer d'elle même des parties saines, mais l'en séparer par une section faite au devant d'une forte ligature qui, seconde modification, devra être préférée au lien serré avec Tinstrument à chapelet de Mapr, laissé en place. Hais cette ligature ne saurait jamais être considérée comme une méthode générale; elle ne doit être quune méthode d'exception, réservée aux cas dam lesquels une tumeur parotidienne, s'étendant très-profondément dans la région, étant disséquée sur presque toute sa surface, se trouve encore retenue proibodément par un pédicule. La difficulté de disséquer celui-ci, la crainte d\me hémorrhagie abondante ou difficile à arrêter, lors de la section des adhéreoees qui le retiennent encore, ont engagé plusieurs fois l'opérateur à jeter une forte ligature au-dessous de lui, puis à le sectionner au devant de celle-ci. Du procédé de Mayor, c'est donc seulement le principe de la combinaison de la ligature à l'extirpation qui est resté; les indications et les détails opératoires ont été modifiés.

4*> Ligature de la carotide primitive, Kyll, cité par Béclard, dit que ce moyen a plusieurs fois amené l'atrophie de la tumeur ; Harvey, Flaubert, Hasock, ont eu à s'en louer. Un tel résultat est bien fait pour surpi-endre et ne peut être considéré que comme une heureuse exception, car, d'une manière générale, It ligature des artères aflerentes s'est montrée sans influence efficace sur la marebe des néoplasmes. Du reste, alors même que celte ligature de la carotide primitive serait capable de donner quelque résultat, on devrait y renoncer sans hésitation, la gravité d'une telle opération ne pouvant supporter la moindre comptraison avec celle, infiniment moindre, de l'extirpation de la plupart des tumoorti même très-volumineuses, de la parotide.

50 Extirpation ou ablation de la tumeur. Suivant qu'elle est plus ou moins volumineuse, qu'elle intéresse une plus ou moins grande partie de k parotide, on peut n'avoir à faire qu'une ablation partielle, ou une ablation totale de la glande malade. Les règles opératoiies principales étant sensiblement les mêmes dans les deux cas, nous réunirons dans une même description l'extifpi* j tion partielle et l'extirpation totale. f

Dans certaines circonstances, le chirurgien peut se demander si l'opération ne l doit pas avoir pour préliminaire la ligature préalable de Tune des carotides, oa |^ une ligature d'attente jetée sur l'une d'elles. Comme cette question accessoirt L ne peut être posée que dans certains cas déterminés et, en somme, ass» nre»» ^ nous ne Tètudierons qu'ultérieurement, après avoir décrit les procédés d'cïti^ j paiion de la glande.

PiROTIDK (rATHOLOGIE CRIRDBCICALl). 451

Ces prooëdéi» que noas allons passer successivement en revue, sont au nombre ée trois : Tablation avec Tinstrument tranchant, Tablation avec le galyanocantère ou le thermo-cautère et l'ablation avec Técraseur linéaire.

a. Extirpation au ablation avec l'instrument tranchant. A. Bërard a donné de cette opération une très-bonne description, à laquelle j'aurai soin de pnistf largement*

Le malade étant ehlorobrmisé, le chirurgien se place à droite, quel que soit le côté sur lequel doit porter l'opération (Gensoul) ; il se trouve ainsi commodénent placé. Un aide a pour mission de se tenir prêt à comprimer la carotide primitive, si Topérateur le lui demande.

Le chirurgien, dans un premier temps, pratique l'incision de la peau. Si elle «t saine et si la masse morbide est peu volumineuse, une seule incisiim verticale, faite suivant le grand axe de la tumeur, ou une incision courbe (Velpeau), dépaisuit en haut et en bas ses limites extrêmes, seront suffisantes. Dans le cas cootnàre, on peut recourir à une double incision elliptique, dont les extrémités ttfqoignent, et qui circonscrit la partie malade de la peau que l'on veut sacriier, ou è une incision cruciale, une incision en L, une incision en T, le choix de edlM étant subordonné à la forme et aux dimensions de la masse morbide. Si la tumeur ne se rencontre pas immédiatement au-dessous des téguments et jKnk cachée par une couche de tissu parotidien sain, on incise celui-ci avec jHJeautioii, dans le sens même de l'incision cutanée, jusqu'à ce qu'on rencontre ktomevr elle-même.

Dans on second temps, le chirurgien découvre toute la surface de la tumeur par une dîneetion qui a pour but de la séparer des parties superficielles. Si, oonmie bien des tumeurs mixtes, elle possède une membrane d'enveloppe, on sût exa0tement cell^ci, mais en ayant soin de la laisser adhérer à la masse ooriiide. En la conservant avec les tissus sains, ainsi que l'avait conseillé Nflaton, on obtient certainement une hémorrhagie moindre, mais par contre SI expose bien plus l'opéré à une récidive. Les parties superficielles réclinées, siie dirige vers la fiice profonde de la tumeur, en la portant du côté opposé à du oh agit le bistouri. Pour la renverser ainsi on se sert, suivant sa conve- Mne, des doigts de la main gauche, d'érignes ou de pinces de Museux confiées itmaide; ou peut encore la traverser, si sa consistance est suffisante, d'un fil dont l'anse reste implantée dans son épaisseur. En disséquant son bord antérieur Vï n'anmoera qu'avec prudence, car au-dessous de lui passent les branches terminales du facial, qu'on est exposé à diviser, si l'on n'y prend garde.

Au troisième temps appartient la dissection de la partie profonde : c'est ici,

itBârard» que chaque chirurgien improvise les règles de sa conduite. Cependant

il est une mardie à suivre qui offre des avantages sérieux. C'est ainsi qu'on

ÎMien d'abord, avec le bistouri, le côté antérieur de la masse morbide, et qu'on

hdéCacfaera du muscle masséter, s'il s'étend sur sa surface, jusque vers le bord

fotférieur de la branche montante du maxillaire inférieur, en prenant bien soin

'i^pargner les ramifications du facial. Chaque vaisseau divisé, artère ou veine

^^nmineiise, sera lié au fur et à mesure qu'il donnera du sang, ou, si l'on s'est

%Ti de pinces hémostatiques pendant cette partie de la dissection, on les

^Uèvera et on liera les vaisseaux sur lesquels elles étaient placées, avant

^aborder le bord postérieur de la tumeur, car, en renversant la tumeur en

**tat, ou pourrait faire glisser ces pinces et leur faire lâcher prise. On passe

^lors à la dissection du bord postérieur de la tumeur, s'atteudaul à «imt ^\i^t>

460 PAROTIDE (patiologie ciiRÙRaiCALB).

Ghemin faisant, les branches de rauriculaire et de l'occipitale qai seraieot difisëes.

C'est en isolant des parties voisbes ce bord postérieur de la tumeur qu'on est le plus expose, si elle plonge assez profondément dans l'excaTation parotidienne, à rencontrer le tronc du nerf facial et à le diviser. Comme c'est immédiatement en dedans de l'insertion supérieure du ventre postérieur du digastrique qu'il passe pour pénétrer dans la loge parotidienne, on redoublera de précautions dès qu'on se croira arrivé à ce niveau, afin de l'épargner, s*il n'est pas inclus dans la masse morbide, et afin de rechercher, dans le cas contraire, si la disposition des parties est telle qu'une dissection minutieuse puisse l'en isoler, ainsi que Stanley, Richet et Vemeuil, l'ont fait avec succès. Mais, quand la parotide doit être enlevée en totalité, la section du facial s'impose presque fatalement, à moins que, par le plus grand hasard, sa disposition ne soit exceptionnelle, ainsi que nous l'avons dit dans la partie anatomique de cet article.

La tumeur ne tient plus que pir sa partie moyenne, qui est précisément le point où se trouvent réunis les vaisseaux les plus importants, bérard conseille, à juste titre, de l'attaquer de bas en haut. « Agissant ainsi, dit-il, on est sûr, si on lie les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés, de ne lier qu'une fins diacun d'eux, puisqu'on les ouvre dans leur partie la plus inférieure; on prévient, en outre, par la ligature du tronc principal, les liémorrhagies successives qui résulteraient de chacune de ses branches et qu'il faudrait autrement arrêter en détail, et enfin on aperçoit mieux les parties sur lesquelles doit porter l'instrument, car le sang s'écoule naturellement vers l'angle inférieur de la plaie. Une raison encore qui prouve en faveur de ce précepte, c'est que les chimi^ens qui, comme Gensoul, ont, sans le vouloir, divisé et lié la carotide externe dès le commencement de l'opération, dans l'angle inférieur de la plaie, ont pu terminer la manœuvre avec plus d'aisance et de facilité. »

En disséquant ainsi, de bas en haut, la face profonde de la tumeur, on cher* chera à reconnaître si Ja carotide externe se trouve englobée par la masse morbide. Dans ce cas, comme sa section est inévitable, on aura soin, avant d'aller plus de l'avant, de Tisoler un peu au-des.^ous du point où elle s'engage dans la tumeur, puis, passant sous elle un fil double, on pratiquera deux ligatures, assez rapprochées Tune de Tautre, entre lesquelles on la sectionnera. Gela (ait, on poursuivra la dissection de la tumeur de bas en haut, liant encore, pour prévenir le retour du sang par voie anastomotique, le bout supérieur de celles de ses branche, qu'on divisera.

Dans cette dissection laborieuse et pénible il faut, ainsi que le recommande A. Bérard, se servir tantôt du bistouri, tantôt d*un manche de scalpel ou d'une spatule. On peut ainsi mieux éviter les vaisseaux, souvent les reconnaître et les lier avant qu'ils aient été divisés. Le doigt indicateur, placé à diverses reprises au fond de la plaie, servira aussi à reconnaître, à ses battements, la proximité d*une artère. Si un vaisseau volumineux est ouvert inopinément et donne un flot de sang, laide chargé de comprimer, s'il est nécessaire, la carotide primitive, s'acquitte de sa mission ; le chirurgien, de son côté, place l'indicateur gauche sur le point d'où provient l'hémorrhagie, la suspend en le comprimant, pendant que, de la main droite, il cherche à isoler l'artère immédiatement au-dessous do point où elle a été divisée, afin qu'un aide puisse l'étreindre par une ligature.

11 va sans dire que cette dissection de la face profonde de la tumeur se trouve considérablement simplifiée quand celle-ci, très-superficielle, ne pénètre que

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 461

peu dans rexeafationptrotidieimey ou encore quand, même y plongeant notablement, elle 86 trouve a^arée des parties sous-jacentes par une bourse séreuse. Cette disposition est rare, mais, quand elle eiiste, elle simplifie considérablement l'opération.

Si, la dissection étant sur le point d*étre terminée, on s^aperçoit de Texistence d*an pédicule plongeant plus profondément, dans Texcavation parotidienne, que le reste de la tumeur, on portera une forte ligature immédiatement eo dedans de son extrémité interne, et on le sectionnera au devant de la ligatare ainsi faite : on évite ainsi une bémorrhagie souvent difficile à arrêter.

Dans le même but, Demarquay a conseillé de saisir dans une certaine étendue, à l'aide d'une forte pince à torsion, les éléments qui relient encore les tissus sains an produit pathologique. Le chirurgien coupe ensuite sur la pince même les tissas qui retiennent la masse morbide; cela fait, il écarte doucement les mors de la pince, et, si un vaisseau important a été coupé» il eu fait la ligature. Demarquay a pu ainsi sectionner deux fois la faciale, une fois la carotide externe, sans perte de sang. Ce procédé a encore lavantage de prévenir Tintrodnction de Tair dans les veines.

On peut aussi diviser ce pédicule avec l'écraseur linéaire, mais, dans aucune drconstanee, on ne devra laisser au fond de la plaie les parties voisines de la tumeur : Dolbeau avait donné ce conseil pour Tablation des enchondromes ; en le snivant, on s'exposerait bien inutilement à une récidive.

Cela lait, l'opération peut être considérée comme terminée. Ainsi qu'il doit le faire après toute ablation de tumeur, le chirurgien s'assure qu'aucune partie de la masse morbide n'est restée dans la plaie; il excise ce qui lui parait suspect. Cependant, s'il restait quelque peu du tissu morbide à proximité du pharynx, il serait préférable de l'arracher avec l'ongle ou avec une spatule, ou encore de chercher à l'isoler des parties sous-jacentes par une ligature serrée tons sa base : de telles précautions trouvent une raison d*étre suffisante dans la proximité de la jugulaire et de la carotide interne. Ensuite, le chirurgien irrète par les moyens ordinaires tout écoulement de sang qui continuerait à se bire, puis procède à l'établissement de tubes de drainage, au rapprochement tt à la sature des lèvres de la plaie, au pansement.

b. Extirpation ou ablation avec le galvano-cautère ou avec le Ikermo-caV' tare, La crainte de l'hémorrhagie, quand la tumeur présentait un volume conaidérable, a suggéré l'idée de procéder à son ablation à l'aide du galvano-cautère ou da thermo>cautère. Vemeuil l'a fait pour une tumeur mesurant 42 ceutimètret de circonférence à sa base, et Duplay pour une autre tumeur mesurant SS eentimètres de circonférence au même endroit. En Amérique, J. Roberts, en Angleterre, Dunlop, se sont aussi servis l'un du galvano-cautère, l'autre du thermo-cautère; pour procéder à l'ablation de tumeurs parotidieunes.

Od peat procéder à l'opération de deux manières différentes : ou bien la fntiqaer complètement avec l'un de ces appareils, sans se servir du bistouri tDoplay); ou bien disséquer seulement la partie superficielle de la tumeur avec it Ihenno-cautère on le galvano-cautère, et recourir au bistouri pour l'isolement 4e m partie profonde (Verneuii).

Le direction à donner à l'incision, la marciie à suivre dans la dissection de la tum^ir» etc., étant les mêmes que quand l'opération est faite au bistouri, nous i^'evons pas à entrer dans de nouveaux détails au sujet de la plupart des i^ègles opératoires qni sont conmiunes à ces deux procédés.

468 PAROTIDE (patholocib CHi&vR6ifiÂi.t).

c. Extirpation ou ablation avec Véerateur linéaire. Chassaignac a applique une fois son écraseur à l*ablation d'une tumeur de la parotide. Voici oomment cette opération a été conduite : par un premier trait de chaîne, il a difisé la tumeur en deux moitiés latérales. 11 a ensuite énucléé chacune de cet moitiés eu la séparant de la peau qui la recouvrait» puis il pédiculisa chacune de celles-ci par une ligature simple jetée autour de sa base, et les enlera sue-» cessivement avec la chaîne d'écraseur appliquée immédiatement au-dessus de la ligature. Bardy-Delisle s*est aussi servi de Técraseur linéaire et dit avoir obtenu une réunicm par première intention.

Tels sont les procédés dont la chirurgie a usé ou disposé à Tendroit des tumeurs de la parotide. Ce que nous avons dit préoédenmient de la compreaaion^ de la cautérisation, de la ligature de la tumeur ou de odle de la carotide primitive, suffit à montrer ce qu'il y aurait dedéiectueux, souvent même de dan» gereux, dans l'emploi de telles méthodes, justement abandonnées. Restent les (NTocédés d'extirpation de la tumeur. Parmi eux, il est encore un choix à Cuie : l'emploi de l'écraseur linéaire ne saurait être considéré que comme une fimtaisie de son inventeur ; comment , avec lui » pourrait-on enlever totalement une tumeur s'enfonçant plus ou moins dans le creux parotidien, ainsi que cela se voit le plus souvent? La dissection de la tumeur avec le galvano-canlAre et le thermo-cautère semble bien difficile, lorsqu'il s'agit d'aborder sa face profonde, bien scabreuse quand parfois, en la suivant de près, on peut ménager adt le facial, soit la carotide. De plus, quoiqu'on ait récemment cité quelques faits de réunion par première intention après des opérations faites avec le thermchcaui» tère, elle met l'opéré dans de mauvaises conditions au point de vue de cette réa* nion par première intention qu'on peut obtenir, au moins dans une partie de la plaie, quand l'opération est faite avec le bistouri. Si on y a recours pour une tumeur volumineuse, paraissant devoir donner beaucoup de sang, dans le but de restreindre autant que possible rhémorrhagie, mieux vaut suivre la pratique de Veriieuil, n'user du couteau incandescent que pour la dissection de sa face superficielle, et l'abandonner pour le bistouri sitôt cette première partie de lopération terminée. C'est donc l'ablation avec l'instrument tranchant qui doit être avant tout recommandée et qui est, du reste, la méthode à peu près universellement employée par les chirurgiens.

Jusqu'ici, nous n'avons envisagé que l'opération telle qu'on l'a pratiquée pour les tumeurs qui ne dépassent pas les limites de la loge parotidÛenne, ou qui, les dépassant, s'étendent plus ou moins sur les régions voisines, mais sans englober les organes qu'elles y rencontrent. Hais il peut arriver, quoique rare» ment, que la tumeur envahisse et attaque les os, muscles, vaisseaux voisins. En pareil cas, il n'y a pas de règles opératoires précises à poser, sauf la nécessité absolue d'enlever toutes les parties envahies, sous peine de faire une opération inutile à cause de la répullulation qui ne manquera pas de se faire à courte échéance. C'est dans de telles circonstances qu'on a dû enlever, en même temps que la tumeur, soit une partie du stemo-cléido-mastoïdien, soit la glande sous^ maxillaire. Demarquay, dans un cas, a dû réséquer l'arcade zygoroatique. Yelpeau a enlevé toute la branche montante du maxillaire. H. Clellan a dû lier les jugulaire et carotide internes, Sanchez de la Toca a enlevé sur le môme aqjet, outre la tumeur parotidienne, la branche niootante du maxilhiire inférieur, les muscles partant de l'apophyse styloîde, les ptérygouliens interne et externe» une pêittie du bord alvéolaire du maxillaire supérieur, ainsi que la tubérosité.ma^

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 465

laire. Son malade ëtail guéri ds ropëration au bout de deux mois, ce qui Q*empédie pas qu'en présence de la nécessité d'en venir à de tels délabrements, rendus nécessaires par des tumeurs malignes, la première question à résoudre lerait celle des contre-indications de Topération, et la réponse négative ne saurait être un seul instant douteuse.

Avant de terminer tout ce que comporte Texposé des opérations motivées par les tumeurs de la parotide, il est encore une question que nous devons nous poser, c'est celle de Tutilité ou de la non-utilité de la ligature préalable ou de k ligature d'attente soit de la carotide primitive, soit de la carotide externe. Cette opération préliminaire n'est, du reste, discutable que s*il s'agit d'une tuneur volumineuse, plongeant profondément dans l'excavation parotidienne, et dont l'extirpation avec le bistouri parait devoir exposer à une hémorrhagie dangjsreuse.

La ligature préalable de la carotide primitive a été pratiquée un certain nombre de lois comme opération préliminaire de l'extirpation de tumeurs de la parotide. Goodlad la fit le premier en 181(>, et, depuis, nous la voyons répétée purStedemann,Fouillioy, Langenberg, Blaisonneuve, Qiasaaignac,S^llot, Beck, Bichard et Verneuil. Hais il s'en faut de beaucoup qu'elle soit également ippréciëe par les divers chirurgiens, et ceux mêmes qui la recommandent en limitent l'emploi à quelques cas assez restreints.

Voyons quelles sont les causes d'une telle divergence dans les avis formulés à m endroit. Les chirurgiens qui, à l'exemple de Norris, Velpeau, Sédillot, Le Fort, k proscrivent, redoutent d'elle avant tout la fréquence et la gravité de ces aocideots cérébraux que ti-op souvent provoque la ligature de la carotide primitire. En examinant ses résultats en bloc, quelle que soit la cause pour laquelle elle ait été liée, Ehrmann a trouvé, pour 187 opérations, 41 cas, soit plus de 25 pour 100 d'accidents cérébraux graves. Le Fort a trouvé, pour' iil opérations, 73 cas d'accidents cérébraux graves, ayant amené 54 fois la mort Et si l'on consulte une statistique qui ne réunisse que les faits dans lesfoels la ligature de la carotide primitive a été faite comme opération préliminaire, on voit sa gravité rester sensiblement la même. Le Fort, sur 53 faits de tt genre, a compté 10 cas de mort par suite d'accidents cérébraux imputables ils ligature. Vemeiâl, de son côté, cherchant à relever la ligature préalable de lacarotide primitive. du discrédit dans lequel elle est tombée^ a produit aussi une statistique qui, si elle montre cette opération préliminaire sous un jour un peu «M>ins sombre que ne l'avait fait la statistique de Le Fort, lui accorde ttGore néanmoins une gravité bien accusée. Les 31 faits qu'il a réunis, dont 10 cas ob la ligature préalable a été faite pour l'extirpation de tumeurs parotidisones, accusent 22 guérisons sans accidents cérébraux et 9 cas de mort. De ces damiers» 4 sont dus à d'autres causes, et 5 à la ligature, ces derniers se iKoomposant ainsi : 2 cas d'accidents cérébraux (Scott, Haisonneuve), 2 cas 4 lésions thoraciques par section du pneumo-gastrique (Hott, Cliassaignac), 1 cas de méningo-encépbalite et infection purulente (Sédillot). De tels résultats lOQt bien faits pour éloigner, en thèse générale, les chirurgiens d'une opération fDjliminaire qui, i elle seule, est infiniment plus grave que l'extirpation de la 4meur qu'elle doit précéder.

Cette extirpation, du reste, donne bien rarement une hémorrhagie mortelle, ^ assez abondante pour compromettre l'existence , et on peut même lûouter, ^^c Le Fort, que la ligature préalable est souvent. insuflDsaute pour prévenir

454 PAROTIDE (pathologie crirurgicalb).

l*liéinorrhagie. Sur les 53 faits qu*il a réunis, il a tu que 11 fois l'hëmorrhagie n*a pas éié empêchée : en joignant ces 1 1 faits aux 10 cas de mort signalés dans la même statistique, on voit que la ligature préliminaire a manqué son but ou a été funeste 21 fois sur 53, soit, en somme, une proportion de 41 pour 100 d*insucccs.

Outre ces graves inconvénients, il en est un encore qui doit entrer en ligne de compte : c*est Thémorrhagie secondaire, se pixMluisant non pas même à la chute du fd, mais dans la plaie, par voie anastomotique , si on ne lie pas exactement les artères divisées. Hogdson, cité par Richet, a rappoilé deux observations de plaies de la région parotidienne dans lesquelles la ligature de la carotide primitive n*a pas empêché des hémorrhagies consécutives d'eutrainer la mort des opérés. On conçoit qu'un pareil accident puisse survenir après Textirpation de la parotide, si la suspension de Tabord du sang, par le fait de l'opération préliminaire, n'a pas permis de reconnaître et de lier quelque artère divisée pendant Topération : le retour du sang par la voie collatérale, se faisant ensuite, peut devenir la source d'une hémorrhagie sérieuse.

Tels sont les principaux inconvénients de cette opération préliminaire qui doivent peser sur l'un des plateaux de la balance. Voyons maintenant si les tvaotnges qu'on lui reconnaît suffisent à leur faire contre-poids ou à l'emporter sor eux.

Grâce à elle , on espère éviter des hémorrhagies épuisantes, voire mène immédiatement mortelles , ainsi que Vemeuil en a rapporté de Irès-nns exemples. Ce résultat a été obtenu, c'est vrai, mais il ne faut pas oublier qoe, ainsi que le démontre Tune des statistiques de Le Fort citées plus haut, ilD*i pas été constant. De plus, il faut toujours se rappeler aussi qu'il est plus d*uBe (ois arrivé que, là où le chirurgien croyait devoir être gêné par une héfoor Vhagie abondante, les choses se sont passées tout autrement, et ropëralion a pu se terminer sans hémorrhagie notable, les moyens hémostatiques habituels s'étant montres grandement suffisants.

Faut-il espérer aussi que cette ligature meUra à l'abri des accidents infltinmatoires consécutifs ? Vemeuil Taf firme et ajoute son autorité, en pareille matière, à celle de Sliedemann, de Valentine Mott, qui ont fait ta même remarque que lui. Mais c'est là une opinion à l'appui de laquelle les preuves n'abondent certes pas, opinion contestable et contestée par diverà chirurgiens. Et puis enfin, en ce qui concerne spécialement l'ablation d'une parotide malade, les accidents inflammatoires consécutifs à Topération sont pour ainsi dire inconnus : l'érysipèle, il est vrai, n'est pas rare, mais on ne saurait le considérer comme d*origine inflammatoire.

Nous ne pouvons pas admettre non plus que cette ligature ait pour résultai de provoquer l'atrophie de quelque fragment de la tumeur resté au fond de l> plaie ; si la chose est possible, elle ne doit pas être fréquente, à en juger psr le j peu de résultats qu'a donné la ligature artérielle, faite dans le but de provoquer | l'atrophie des tumeurs en général. }

Ces avantages, dont quelques-uns sont encore assez aléatoires, ne peuvent sof' i lire à compenser d'une manière générale les dangers de l'opération prélimintiit dont nous discutons la valeur. Si, par la suite, la clinique démonti*ait que ^ résultat des expériences de Goujon, sur des chiens, est vrai aussi en ce qui concerne l'espèce humaine, et que la ligature de la carotide primitive, faite avec assez de soin pour qu'où soit certain de n'avoir intéressé aucune brandie du

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 465

sympathique, n'expose que peu ou point aux accidents cérébraux, alors la question pourrait changer de face. Mais, jusqu a plus ample inlbrnié, nous devons, shion proscrire cette ligature, du moins la réserver à un nombre de cas trèsrcstreints, à ces cas dans lesquels, cédant aux instances du malade et parfois, il faut l'avouer, au désir de triompher d*une difTicuité sérieuse, on ne prend le bistouri qu*à regret.

Yemcuil, du reste, a posé ses indications d*une manière assez nette. Il la réserve aux cas exceptionnellement graves, dans lesquels on pourra craindre la blessure de la carotide interne. Hais dans ces cas, se rapportant presque fatalement à des tumeurs malignes, ne vaudrait-il pas mieux, comme le veut Uichet, renoncer à l'opération ?

Avant de quitter la carotide primitive, il est encore un mode de ligature qui permet de n'étreindre le vaisseau qu'en cas d'absolue nécessité : je veux parler de la ligature d'attente. Bien des chirurgiens la préfèrent à la ligature préalable, car elle présente le grand avantage de permettre d'éviter l'oblitération du vaisseau et les accidents mortels qui peuvent en être la conséquence dans les cas où l'opération ne s'accompagne pas d'une hémorrhagie aussi sérieuse qu'on pouvait le craindre. Mais, par contre, elle peut faire perdre un temps précieux, si, la carotide interne étant ouverte et donnant le jet de sang que l'on sait, on ne retrouve pas immédiatement les deux chefs du (il que l'on doit serrer. En outre, n'étant serrée qu'en cas d'absolue nécessité, d'urgence, elle ne permet pas de pratiquer cette striction lente et progressive du fil que recommande à juste titre Delcns et qui, d'après lui, aurait chance de mettre à l'abri, dans une certaine mesure, des accidents cérébraux. Les avantages qu'elle peut présenter sont donc compensés par de nombreux inconvénients.

Je citerai encore la ligature temporaire de la carotide primitive, ainsi que sa compression, pendant l'opération, à l'aide des pinces d'Assalini (Langenbeck). Ce sont là des procédés trop peu connus jusqu'ici pour qu'on puisse se faire Une juste idée de la valeur qu'ils peuvent avoir.

La ligature préalable de la carotide externe se présente sous un aspect beau- Qoup moins sombre. D'abord la mortalité qu'elle occasionne est, en somme, «stez modeste, puisque Guyon, ayant réuni dans sa statistique 24 cas de ligatures faites pour causes diverses, n'a noté qu'un seul cas de mort. Ensuite, sauf Thypothèse d'une lésion de la carotide interne, l'hémostase, pendant l'opération, est mieux assurée que par la ligature de la carotide primitive. Le Fort &it remarquer à ce sujet que l'hémorrhagie, après la ligature d'un vaisseau ^tre le cœur et le siège de l'opération, ne pouvant se faire que grâce au retour du sang par la voie rétrograde des anastomoses, la voie de retour que présentent les anastomoses diverses des branches terminales de la carotide externe est bien autrement étroite et difficile que celle qu'offre à l'intérieur du crâne la large anastomose des deux carotides internes.

L'objection même qu'on lui a faite, et qu'on a tirée de la probabilité d'hé- Uionrhagies secondaires dues à la difficulté de placer un fil assez loin de collaténfles voisines pour qu'un caillot suffisant puisse s'organiser, tombe devant les 4ifl'res favorables de la statistique de Guyon.

De cette innocuité relative de la ligature préalable de la carotide externe, de Ui sécurité plus grande qu'elle donne à l'opération au point de vue de l'abondance de l'hémorrhagie pondant l'opération, il résulte que le cadre â^% '\w^vi^.«

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466 PAROTIDE (pathologie chirurgicale).

lions de celte opération préliminaii'e esl plus large que celui des indicalîons de la ligature de la carotide primilive. Sans doute, on ne la pratiquera pas plus pour les tumeui's petites ou de moyen volume, pour les tumeurs semblant peu vascularisées, que pour celle qui, ayant un développement considérable, descendant assez bas pour masquer Tarière et en rendre la ligature impraticable. Dans ce dernier cas, du reste, on peut toujours espérer arriver à un résullat analogue en isolant d*abord la tumeur sur sa face superûcielle, sur ses côtés, et à son extrémité inférieure, puis en la soulevant pour découvrir Tarière et la •lier avant de disséquer plus haut la face profonde de la tumeur. Mais les cas où cette opération préliminaire trouvera ses indications sont ceux de tumeurs trèsvascularisées, ou encore affectant des rapports avec des organes importants à ménager, et dont la lésion serait moins facilement évitée, si Técoulemeut du sang était assez abondant pour gêner Topera leur et masquer à ses yeux les parties qu'il va diviser. Enfin, Tétat général d'un malade rendant dangereuse toute perle de sang notable, deviendrait aussi, toutes choses égales d'ailleurs, une indication sérieuse de cette ligature préalable.

Indications et contre-indications de l ablation des tumeurs de la parotide. D'une manière générale, on peut considérer l'opération comme pouvant être pratiquée quand on constate la possibilité d'enlever la tumeur en totalité, sans avoir à intéresser les parois du pharynx, ni les vaisseaux profonds du cou. Malgré les quelques faits dans lesquels Topération a pu être conduite à bonne fin, quoique l'un de ces vaisseaux ail adhéré à la tumeur (Weinhold, Gensoul, Mac-Clellan, Braamberg) ; malgré le succès de M. Clellan, qui dut lier à la fois la carotide interne et la jugulaire interne au fond de la plaie, on doit continuer à considérer l'intégrité des vaisseaux profonds du cou comme une condition formelle, qui doit être remplie, pour (|uc Topération puisse être pratiquée. Ayant indiqué précédemment quels signes permettaient de reconnaître les limites profondes de la tumeur, nous n'avons pas à revenir de nouveau sur celte question.

Celle double condition de pouvoir enlever la tumeur en totalité, sans en rien laisser au fond de la plaie, et de n'avoir à intéresser ni la paroi du pharynx ni les vaisseaux profonds du cou, nous la voyons remplie dans l'immense majorité des cas de tumeurs bénignes et mixtes. Et si certains chirurgiens comme Roonhuysen, et après lui Dolbeau, ont bien à tort recommandé de laisser au fond de la plaie les parties profondes de certaines tumeurs, c'était parce que Tun redoutait par trop une hémorrhagie, et Tautre une hémiplégie faciale. Ces tumeurs sont donc presque consLimmcnt opérables : quand y a-t-il indication d'opérer? D'habitude, ainsi que nous Tavons vu, leur marche présente deux périodes bien tranchées : dans la première, qui peut durer de longues années, il n'y a qu'un accroissement insensible : dans la seconde, l'évolution suit une marche très-i*apide. Faut-il, ainsi que le conseillait Dolbeau, ne regarder l'opération comme indiquée que lors de cette seconde période? Evidemment non, car alors, la tumeur étant plus volumineuse, le traumatisme est plus grand, et partant Topération plus grave; le facial, la carotide externe, indemnes au début, peuvent être entourés par la masse morbide devenue plus volumineuse. N'oublions pas non plus que la récidive esl moins improbable, si Topération est praliquée pendant la seconde période plutôt que pendant la première. En effet, quoique cette opinion ait été repoussée, il semble bien difficile de ne pas adinettiv, en présence de certains faits, qu'à la longue la nature essentiellement

PAROTIDE (pathologie chirurgicale). 467

4)énigne de diTerses tumeurs mixtes puisse changer. Quand on voit, par exemple, que certaines tumeurs enlevées tardivement, pendant leur période d*accroisseinent rapide, ont présenté dans leur trame, à côté de tissus tels que Tenchondrome , le fibrome, l'adénome, de Tépithclioma, par exemple, il semble bien peu probable que ce tissu ait pu ainsi rester stationnaire pendant de longues «nnéesy et tout porte à croire, au contraire, que son apparition ne date que de la seconde période de révolution de la tumeur. Donc, sous ces divers rapports ^mme sous bien d'autres, il y a avantage et, par conséquent, indication à opérer les tumeurs bénignes et mixtes dès leur première période.

Leur extirpation doit être complète : si elles sont bien limitées, on peut le. plus souvent conserver une partie notable de la parotide ; si elles affectent, ainsi ^ne le font certaines tumeurs où peuvent prédominer le myxome, Tenchondrome, une forme diffuse, on ne devra pas hésiter à enlever la presque totalité ou même la totalité de la glande, si ce sacrifice semble nécessaire pour que Textirpation soit à coup sûr complète et qu'on ait écarté ainsi bien des chances de récidive. En agissant de la sorte, on se tiendra h égale distance de l'exagération de Dolbeau, qui voulait qu'on respectât la partie profonde de la tumeur, et de celle de Hyrtl, qui a avancé que, si on n'extirpait pas en totalité une glande dalade, on pouvait se considérer comme n'ayant rien fait.

Pour les tumeurs malignes, tant qu'elles restent confinées aux limites mêmes "de la parotide, et qu'on a la certitude de pouvoir tout enlever, l'opération peut être considérée comme parfaitement indiquée. Il en serait tout autrement, si les parois du pharynx, les vaisseaux profonds et même la branche montante du maxillaire, l'arcade zygomatique, etc., se trouvaient envahis par le néo- |>Iasroe. Quoiqu'on ait opéré dans des circonstances analogues à ces dernières, I*exemple n'est pas à suivre, car il est fort à craindre que, le tissu morbide -ayant franchi les limites aponévrotiquds de la parotide, ne s'étende plus loin 'qu'on ne pourrait le supposer. Sans doute la récidive est à craindre, notamment avec les diverses formes du carcinome, avec le sarcome mélanique, avec les Jymphadénomes et les lymphosarcomes dont Trélat proscrit même l'extirpation. liais on ne doit jamais oublier qu'elle peut tarder beaucoup et même manquer; Weber a vu des opérés rester indemnes pendant quatre et cinq ans ; divers chittirgiens en ont vu rester guéris. Si la récidive se produit, une nouvelle opération peut donner un nouveau bail à Texistence : Billroth cite à ce sujet un cas d*adÀo-cylindrome qui récidiva 9 fois, et malgré lequel, grâce à des opérations Successives, le malade put vivre vingt-cinq ans.

Quand donc une tumeur maligne de la parotide présente les conditions pré- ^édenament requises, on peut et on doit l'extirper, sans ajourner par trop la date de l'opération, à cause de la marche essentiellement rapide de ces sortes de tumeurs. On ne saurait admettre, ainsi que le font certains chirurgiens alleiHands, cités par 0. Weber, que les cancers des organes glanduleux ne doivent Ite être opérés, sous prétexte qu'ils sont l'expression d'un état dialhésique : ^oe telle doctrine les conduit à refuser toute intervention chirurgicale pour les tumeurs malignes du sein, du testicule, de la parotide, etc. , tandis qu'ils opèrent sans sourciller des cancers de la langue s'étendant jusqu'à l'os hyoïde Suite» de Vopéraiion, Elles sont eu général assez simples. Pendant les premiers jours qui la suivent, on observe souvent un certain degré ^ dysphagie, en rapport avec l'étendue du traumatisme, et une gêne aux mou- >ements de la mâchoire; mais il est arrivé une seule fois que celltà d'j^'^Vx^'^v^

468 PAROTIDE (pathologis chirckgicale).

soit assez accusée pour nécessiter ralimentation à Taide de la sonde oesophagienne (Mac-Clellan) pendant quelques jours ; généralement, elle est loin d'atteindre un tel degré, et disparaît assez vite.

Plus rarement on observe un peu de toux, de raucité de la voix, de gêne respiratoire, accidents qui n*ont qu*une durée limitée.

L'hémorrhagie secondaire est assez peu commune aussi; Goyrand eut à la réprimer à plusieurs reprises sur deux de ses opérés ; Nélaton, Gosselin, Demarquay, Venieuil, Sédillot, Tobservèrent chacun sur Tun de leurs opérés; M. Clellan eut à réprimer deux hémorrhagies secondaires veineuses sur la même femme, Tune quatorze jours, Tautre vingt-six jours après l'opération : il avait pratiqué sur elle la ligature de la jugulaire et de la carotide internes pendant l'opération.

L*érysipcle, qu'tm voit d'ordinaire se déclarer entre le quatrième et le dixième jour qui suivent l'opération, est à craindre ici d'une manière spéciale, comme il l'est, du reste, en général, après les opérations pratiquées sur la face et sur le cou. D'après la statistique de Masse, on ne l'aurait rencontré qu'une fois sur 18 (2 faits pour 36 observations). Pour moi, possédant 90 observations d'extirpation de tumeurs de la parotide, postérieures à la tlièse de Bérard, je trouve que il fois Térysipèle est signalé comme accident consécutif à l'opéra* tion : je dois ajouter que certaines observations sont assez écourtées pour qu'on ait pu négliger d'y signaler l'apparition d'un érysipèle; dans d'autres, on signale le malade en voie de guérison le troisième ou le quatrième jour après l'opération, et rien ne dit qu'un érysipèle n'est pas survenu dans les jours suivants. Aussi tout porte à croire que la proportion de 11 pour 90, que j'indique, est sensiblement au-dessous de la moyenne. Cette complication, du reste, n'a qu'exceptionnellement été mortelle, mais elle retarde la cicatrisation de la plaie.

L'hémiplégie faciale est une suite fréquente de l'opération. Elle est signalée 28 fois dans les 90 observations auxquelles je viens de faire allusion, ce qui fait presque dans le tiers dos cas ; 7 fois elle est indiquée comme ayant diminué ou disparu un certain temps après lopération, trois fois comme n'ayant subi aucun changement ; dans les 18 autres cas, il n'est pas donné de détails sur les modifications ultérieures qu'elle a pu subir. Parfois assez peu accusée, et d'une durée très-courte, elle peut être considérée comme due seulement au froissement du nerf facial pendant l'opération, et peut être rapprochée, au point de vue pathogénique, de cette aphonie de quelques heures signalée accidentellement après la ligature de la carotide primitive. Mais, le plus souvent, elle ne peut être attribuée qu'à la section du tronc, de l'une des branches de bifurcation, ou seulement de quelqu'un des rameaux du nerf, et Ton conçoit que, dans ces diverses circonstances, elle s'étende à une étendue variable de l'appareil musculaire de la face. C'est le plus souvent tout ou partie de la branche cervicofaciale qui se trouve paralysé.

Quand l'hémiplégie faciale est ainsi occasionnée par la section de branches nerveuses, elle peut néanmoins s'atténuer par la suite et même disparsutre sans qu'il soit nécessaire de réunir l'un à l'autre, par un point de suture, les deui bouts du nerf divisé, ainsi que Lenoir le fit avec succès. Ceci se produirait d'autant plus rapidement, d'après Furst, que la cicatrisation de la plaie aurait été plus précoce; et ce rétablissement de la fonction nerveuse serait dû aux anastomoses mêmes du nerf facial. Quoi qu'il en soit, c'est toujours par mois qu'il

PAROTIDE (bibliographie). 469

faut compter le temps nécessaire à la diminution ou à la disparition de Thémiplégie faciale consécutive à la section du nerf.

Demarquay fit remarquer qu'alors même qu'elle ne diminuait pas en réalité elle pouvait devenir moins apparente par la suite, quand, une partie des téguments de la région parotidienne ayant été sacrifiés, la rétraction cicatricielle attire et retient du côté paralysé les téguments de la face.

Dans les cas, assez rares, où la déviation des traits de la face s'e4 montrée trop choquante, on a cherché à la corriger de diverses manières. YalentineMolt, et à son exemple Demarquay, ont fuit porter à Topéré un appareil qui, prenant son point d*appui sur la tête ou sur Foreille, venait relever la joue à Taidc d*un double crochet mousse introduit dans la bouche et dans la narine du même côté. 0. Weberdit avoir deux fois corrigé, d'une manière satisfaisante, la dévia* tion de la face, en pratiquant la myotomie sous-cutanée des muscles coiTespondanls du côté opposé. Beauchet s*est demandé si, vu la laxité de la joue paralysée, il ne serait pas utile d'en exciser un lambeau au niveau du sillon iia:$a-labial, et de réunir ensuite les bords correspondants de la plaie ainsi faite.

On a rarement signalé un certain degré d'insensibilité de la joue, après cette opération : elle a semblé disparaître assez vite.

Même rareté de la sécheresse du côté correspondant de la bouche. Albino llagri l'a cependant vue telle chez l'un de ses opérés, que la paroi interne de la joue se collait continuellement contre les gencives et les dents : le malade l'en écartait souvent avec le doigt et Thumectait avec sa langue.

Les fistules salivaires sont, avec l'érysipèle et l'hémiplégie faciale, l'une des complications qu'on est à même de rencontrer le plus fréquemment après l'ablation des tumeurs de la parotide. 11 est à remarquer, cependant, qu'elles surviennent phis rarement que l'éi^sipèie et que l'hémiplégie faciale. Après l'extirpation complète de la glande, il est tout naturel qu'elles fassent absolument défaut. Ayant consacré précédemment un chapitre spécial à l'étude de ces fistules, nous n'avons pas à entrer dans de plus longs détails à leur sujet.

La mortalité semble être relativement assez faible, pour une opération de cette importance. Dans les 168 cas rassemblés par V. Bruns, dont 49 d'extirpation presque totale, et 109 d'extirpatiou partielle, on trouve 5 cas de mort seulement, par le fait d'érysipèle, de pyohémie, d'accidents infiammatoires, d'où une mortalité moyenne de 3 pour 100. Cette proportion est un peu faible, je crois, car, sur 65 faits assez récents, et dans lesquels les suites de l'opération sont complètement indiquées, je relève 5 cas de mort imputables à l'opération seule. Voilà pour la proportion des insuccès opératoires ; quant à celle des insuccès thérapeutiques, elle varie forcément avec les caractères de bénignité ou de Hialignité des tumeurs enlevées. Les opérés ne sont généralement pas suivis ' pendant un assez long temps pour qu'on puisse connaître exactement la proportion des récidives pour chacune des variétés de tumeurs parotidienues.

H. Chrétien.

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