PATE DE JUJUBES

Grammes.

:ic Jujubes 500

Gomme du Sénégal , 3000

Sucre blanc 2000

Eau distillée. , 35OO

Eau de fleurs d'oranger SOO

On fait dissoudre la gomme au bain-marie dans un infusé de jujubes et, après y avoir fait fondre \e awcxe, on entretient le bain-marie bouillait pendant

PATHÉTIQUE (NERF) (anatoxie). 579

•douze heures sans arrêter. L*ëcume enlevée, on mélange avec précaution l*eau de fleur d*oranger et on coule dans des moules en fer-blanc légèrement enduits d*huile d'amande douce. On continue Tévaporation à Téluve en retournant la pâte dans les moules. Cette pâte est transparente. Elle Test davantage encore <|uand, h l'exemple de beaucoup de pharmaciens, on supprime les jujubes.

On peut remplacer le sucre par des sirops de mou de veaUj de violette, de thridacCy de tolu, etc.

11 est inutile d'indiquer ici en détail la préparation des pâtes de lichen, de réglisse^ de dattes, de manne ou de Calabre, pectorale, etc. Rappelons seulement que la pâte de lichen et la pâte pectorale (celle du nouveau Codex) renferment toujours de V extrait d'opium (sensiblement i centigramme par 32 grammes de pâte) ; que Teau de laurier cerise entre dans la pâte pectorale; qu*il existe trois sortes de pâtes de réglisse : une hrune et une noire, toutes deux inscrites au Codex et dont la seconde est beaucoup plus chargée que la première ; enfm une blanche non mentionnée au Codex et dans laquelle le suc de réglisse est remplacé par un infusé de bois de réglisse. On aromatise souvent cette pâte soit en y incorporant de la poudre d*iris, soit en agitant dans un flacon des morceaux de pâte avec quelques gouttes d*une essence, plus particulièrement de celle d*anis (réglisse anisé), La pâte de réglisse de Blois contient de l'année, de Tiris, et est aromatisée â Tessence de millefeuille.

On doit se méfier des produits spéciaux connus sous les noms de pâtes pectotorales et qui renferment, les unes de la morpliinc ou un autre principe de Topium, les autres quelque autre substance active, telle que Tipécacuanha, à des -doses arbitraires.

Paies oautUques. Voy, CactkRISATION.

Pàtet de rânde (MuscuUne). Filet de bœuf mis en pulpe, coupé en losanges et candis. Dechamurk.

PATHÉTIQUE (Nbrf). Stnokymie : nerf trochléateur. Nerf oculo-musculaire interne de Chaussier. Octava nervorum conjugatio de Fallope. Nervus qui firope notes oritur d'Eustat^hi. Patheticus, notOnruéç, de TraOcîv, éprouver une passion. Italien et espagnol : patetico.

g I. ABatomle. Les nerfs pathétiques ou nerfs de la quatrième paire crânienne sont de tous les nerfs encéphaliques ceux qui ont le trajet le plus étendu et le volume le plus grêle. Ils sont au nombre de deux : l'un innerve le muscle grand oblique de Tœil droit, Tautre anime le muscle grand oblique de l'œil gauche. Conmie ils sont identiques, la description d'un seul suffit.

Âchillini est le premier anatomiste qui mentionna le nerf pathétique, mais il ^e décrivit ni son origine ni sa véritable terminaison. Est aliud par nervorum subtile, exiens a posteriori cerebri parte, transiens ad anteriora, de quo nihil 'inveni a doctoribus indicatum; puto quod del motum superciliis. Les anciens anatomistes, du reste, n'attribuèrent au nerf pathétique ni une existence propre, ni une origine indépendante. Vesale et Vesling le considéraient comme une portion plus grêle de la cinquième paire; Spigel, comme un rameau issu de ia branche ophthalmique. Quant à la désignation de Heckel, oculo-muscularis 4uperior, elle est défectueuse, car elle entraîne confusion avec le neri du muscle droit supérieur.

580 PATHÉTIQUE (NERF) (anatomib).

Le nom de pathétique lui vient du rôle physiologique du muscle grand oblique de rœll, muscle que Ton a considéré comme spécialement destiné à Texpression deTamour et de la pitié. Willis fait remarquer à juste titre que d'autres nerfs mériteraient aussi bien celte appellation. Hos nervos oculorum patketicos adpellavimuSf nam, licel insuper alii hoc nomen mereantur^ tamen verisimile est juxta passionum impetus et naturœ instinctus a cerebro in cerebeUumet vice vevsâ, ah hoc in illud per nates et testes eorumque proceuus medullares traditos remandatosque oculos pathetici niovere. Ainsi tous les muscles de Tœil prennent part à Feipression passionnelle du regard ; le muscle petit oblique entre autres, qui est rotateur en haut et en dehors, est aussi expressif que Toblique inférieur, rotateur en dehors et en bas, et la dénomination de ptlhé^ tique imposée au nerf qui anime ce dernier muscle n*est guère plus justifiée que beaucoup d*autres en anatomie.

Origine. Comme tous les nerfs crâniens, le pathétique a une origine apparente et une origine réelle.

A. Origine apparente. Elle a lieu par une, deux ou même plusieurs racines, sur la face supérieure de l'isthme de l'encéphale, de chaque côté de la valvule de Yieussens, immédiatement en arrière des tubercules quadrijumeaux. Quelquefois il y a défaut de symétrie entre les nerfs pathétiques des deux côtés, presque toujours dans ce cas celui de droite est un peu plus gros que celai de gauche. Parfois aussi les racines sont multiples d'un côté, tandis qu'il n'y en a qu'une seule du côté opposé, il est vrai que, lorsque le nerf est ainsi formé de plusieurs faisceaux séparés, ceux-ci ne tardent pas à se réunir. On voit encore le nerf du côté droit uni à celui du côté gauche par des stries blanches qui constituent une sorte de commissure transversale. Enfin ils peuvent ne pas naître au même niveau.

B. Origine réelle. Très-controversée, l'origine du pathétique a été mise en lumière par Stilling, Yulpian, et par les remarquables et récentes recherches faites sur l'origine réelle des nerfs crâniens par le professeur Mathias Duval. Les données qui vont suivre appartiennent à la savante étude qu'il a publiée sur la matière dans le Journal de l' anatomie et de la physiologie (Wi^i879).

Le bul de Mathias Du val a été de démontrer non-seulement rentre-croisement du pathétique, mais encore et surtout la distinction absolue à établir entre le faisceau radiculaire qui lui appartient seul et le faisceau du ti'ijumeau si souvent attribué au nerf de la quatrième paire. En effet, dit-il, « le trajet du pathétique depuis son émergence jusqu'à son noyau d'origine est relativement très-court, mais il est en même temps très-complexe. Les fibres radiculaires se croisent, contournent l'aqueduc de Sylvius et subissent successivement trois inflexions, elles sont de plus en rapport de contiguïté avec la racine supérieure du trijumeau. Il arrive donc facilement qu'on perde brusquement la trace de ce nerf. si on ne dispose pas d'une série complète de coupes pratiquées sur la courte étendue où se produisent ces changements de direction, et il arrive plus facile ment encore que l'on confonde les fibres du pathétique avec celles de la raciiK supérieure du trijumeau ». Les erreurs commises proviennent de ce que !«> anatoniistes, à l'époque où faisaient défaut les moyens de recherches d'anatoffli^ microscopique, se sont efforcés d'expliquer les origines réelles de ce nerf moteur, plutôt par des théories préconçues que par des faits d'observation. Aia^' Ch. Bell dit au sujel des uetCs involontaires qu'il nomme respiratoires : < ^

PATHËTIQUE (NERF) (anatomib). 581

marche que nous suivons dans nos recherches nous porte à observer d*abord le rapprochement de la racine de la quatrième paire de l'origine du nerf respiratoire de la face, et nous les voyons sortir du même filet de substance Gbreuse. La colonne de la substance médullaire qui constitue la partie de la moelle allongée d*où sortent les nerfs respiratoires se termine en haut ou à^ son extrémité antérieure, précisément sous les corps quadrijumeaux, et c*est de là que sort la quatrième paire i.

Longet fait naître le pathétique du cordon blanc antéro-latéral : « On aperçoit Forigine de ce nerf immédiatement derrière les tubercules quadrijumeaux. Le lecteur se rappelle qu*ime partie du faisceau antéro-latéral de la moelle (faisceau moteur) se recourbe au-dessous de ces tubercules. Or, le pathétique se détache à Taide de deux ou trois filets radiculaires du précédent faisceau, au moment où il disparait sous les tubercules appelés testes. Ce nerf offre donc, comme les autres nerfs moteurs oculaires, une origine en rapport aTec ses usages i.

Natalis Guillot rattacha le premier les origines du pathétique à la substance grise centrale. « Il u*est pas facile, dit-il, de démontrer les rapports qui unissent ces filets à la substance grise. Ils m*ont paru multiples. Ce rapport s'effectue premièrement sur une légère couche de matière grise située en dedans et en trrière de la dernière paire des tubercules quadrijumeaux, secondement, sur un prolongement de la même matière qui provient des parties sous-jacentes à la valvule de Vieussens.... On voit que je iradopte point l'opinion qui fait naître les nerfs pathétiques sur les tubercules testes. Je la repousse parce que je ne parle que de ce qu'il est possible de voir. Or, si l'on regarde les petits filaments de ce nerf à leur insertion, on pourra se convaincre que ces filaments sont trop éloignés de la paire postérieure des tubercules quadrijumaux pour que cette origine soit probable ». Cette description de N. Guillot est confuse; il faut arriver aux travaux de Stilling pour voir décrites et fidèlement représentées les dispositions des racines du pathétique, et celles de la racine supérieure du trijumeau. Encore Mathias Duval fait-il remarquer que, faute d'une série de coupes assez nombreuses, Stilling supplée par une hypothèse à Tinsuffisance des faits constatés, c 11 rattache, dit-il, au pathétique deux ordres de faisceaux radiculaires. La racine supérieure du trijumeau est décrite par lui sous le nom de part inferior currictdi centralis nervi Irochlearis, Au chiasma, il donne le nom de pars horizontalis curriculi centralis nervi trochlearis. Enfin, la seule Traie racine du pathétique est désignée par lui comme pars superior currieulif etc. Mais il a le mérite de conduire cette racine jusqu'à son noyau, de telle sorte que c'est bien à Stilling qu'appartient la découverte du noyau propre de ce nerf i. En 4855, Vulpian décrivit ainsi l'origine du pathétique : n Les pathétiques tirent leur origine réelle des pédoncules cérébelleux, des faisceaux intermédiaires, des tubercules quadrijumeaux, de la valvule de Vieussens. Parmi les radicules qui viennent de ces différentes parties, les unes sont directes, elles sont en petit nombre, les autres s'entre-croisent sur la ligne médiane, dans la valvule de Vieussens, ce sont les plus nombreuses » .

Malgré les travaux de Stilling et ceux de Vulpian, l'origine réelle du pathétique était «MXHre obscure, complexe, controversée, c Elle est mal connue, dit Gratiolet, si bien que jusqu'ici le nerf pathétique semble constituer une véritable anomalie parmi les nerfs crâniens. On sait en effet que ses rarines M;mblent naître derrière les tubercules quadrijumeaux postérieurs de la valvule de W^'asl^-

582 PATHÉTIQUE (NERF) (a^iatoicib).

sens. Mais ce n*est là qu*une apparence* Ces petits nerfs, en elTet, sont disposée de telle sorte que celui de droite passe à gauche et celui de gauche à droite, d*o& résulte un entrecroisement qui figure au-dessous de la valvule une commissure transverse.... Quant aux nerfs eux-mêmes, suivant H. Longet, d*accord en ceci avec les meilleurs anatomistes, ils naissent du ruban de Reil. Mais MM. Philippeaux et Vulpian combattent cette opinion et les font naître des pédoncules cérébelleux supérieurs, des faisceaux intermédiaires, des tubercules quadqjumeaux, de la valvule de Vieussens et du frein de cette valvule. Tout œd est encore obscur malgré les peines que se sont données ces habiles analomistes. Je soupçonne que la plupart des racines du pathétique s'enfoncent entre les pédoncules cérébelleux supérieurs et le ruban de Reil, et se terminent dans le plancher du quatrième ventricule. Leur implantation sur les limites du faisceau latéril oblige d'ailleurs à les rattacher à la série du spinal et du facial, et dans ee cas l'anomalie appai*ente de leur trajet dépendrait uniquement des modifications qœ subit la forme des parties environnantes m .

Luys décrit l'origine réelle des pathétiques de la façon suivante : c Les fibres des nerfs pathétiques implantées sur l'axe au-dessous des tubercules quadrijumeaux inférieurs n'ont pas un long trajet à parcourir pour arrivera leur destination. Les fascicules primitifs se divisent rapidement en fibrilles secondaires, lesquelles vont, en suivant une direction transversale de dehors en dedans, se perdre au milieu de deux amas de substance grise qui kor appartiennent, située de chaque côté de la région médiane, eu avant de bt substance grise de la région centrale ». Or, Mathias Duval fait observer que ces amas de substance grise représentés comme appartenant à la quatrième paire ne sont que des amas de cellules pigmentées appartenant au trijumeaa et situées aux extrémités latérales de la coupe de l'aqueduc de Sylvius. Quant à rentre- croisement des racines du pathétique, Luys le signale comme incoostaul et partiel.

Stieda commet la même erreur et méconnaît le noyau du pathétique tel que Ta découvert Stilling. a Quant à savoir, dit il, si les auteurs comme Stiliinget KoUiker, parlant du noyau du pathétique, désignent ainsi le même groupe de cellules que j'ai décrit sous ce nom, c'est une question qui ne me paraît pas encore absolument claire. Je pencherais même à penser que le noyau supérieur du trijumeau de Stilling n'est autre chose, au moins en partie, que « moQ noyau » du pathétique.

En réalité, Stieda a étudié le système nerveux central des Oiseaux, des Mammifères, des Batraciens, et il a décrit le pathétique d*après des observations faites sur le mésocéphale de la taupe. « Le noyau du pathétique est trèsdéveioppé et formé par des cellules ovoïdes décrites pour les animaux préoèdeoU. Les rapports de ce noyau avec la petite racine du trijumeau sont évidents et se présentent comme chez les autres mammifères, mais je n'ai pu voir le nerf pathétique » . 11 est au moins singulier que cet auteur ait décrit le noyau d'un nerf qu'il n'a pas vu.

Duval explique cette contradiction par ce fait que chez la taupe le nerf pathétique n'existe pas, non plus que les fibres radiculaires et le noyau propre. Au contraire, la racine supérieure du trijumeau i est très-développée et celle recherche d'anatomie comparée présente une sorte d'expérience toute faite daû§ laquelle les parties qui appartiennent à la quatrième paire sont naturcllemenl détruites pour laissev voir d<u\% VovxVV^wv di^veloi^pement celles qui appartiennent

PATHÉTIQUE (NERF) (anatoxie). 583

à la cinquième. Si la découverte du noyau du pathétique revient à Stilling, ta séparation entre les fibres originelles de ce nerf et celles de la racine supérieure du trijumeau est due à Mathias Duval. Il en a donné des preuves à Taide de eoupes perpendiculaires à l'axe de la protubérance (coupes horizontales), et à l'aide de coupes parallèles à Taxe de la région supérieure de Tisthme de Tencéphale (coupes perpendiculaires). Il a repré^nté par des figures d'une excessive dartë que sur les animaux les nerfs pathétiques ont pour noyaux propres des amas situés de chaque côté de la ligne médiane^ dans la couche la plus profonde de la substance grise qui forme le plancher de Vaqueduc de Sylvius^ au-dessus de deux faisceaux blancs sur la nature desquels il n*est pas encore fixé et que les Allemands désignent sous le nom de Hinterlangsbûndelf bandelette longitudinale postérieure : « Si nous récapitulons, dit ce savant anatomisle, le trajet du nerf pathétique, de son origine réelle vers son émergence, nous voyons que ce nerf au sortir de son noyau se dirige d*abord transversalement en dehors, puis d'avant en arrière, parallèlement à Taxe du système nerveux, puis s'infléchit brusquement en dedans, pour s'entre-croiser dans la valmle de Vieussens avec son congénère et enfin émerger du côté opposé. Ce nerf décrit donc, en somme, un fer à cheval à convexité externe. La branche antérieure de ce fer à cheval est formée par les fibrilles émergeant du noyau ; la branche postérieure constitue la décussation des deux nerfs; la branche moyenne loDgitudinale présente des rapports très-intimes de contiguïté avec la racine ascendante du trijumeau, qui de la région de l'étage supérieur de la protubérance

se porte dans la région du bord interne des tubercules quadrijumeaux

Nombre d'anatomistes , ti'ompés par cette contiguïté entre le pathétique et la racine ascendante du trijumeau, se sont laissé entraîner, pour ainsi dire, sur une fausse piste, et ont attribué au premier nerf ce qui appartient au second. Cette confusion est d'autant plus facile que chez quelques animaux (rats, rongeurs) les rapports de contiguïté entre le pathétique et la racine supérieure du trijumeau sont encore plus intimes que ceux que nous venons de décrire chez le chat.... Chez l'homme, dont le système nerveux est, en définitive, l'objet essentiel de nos recherches, le trajet radiculaire du pathétique ne diffère de ce que nous venons de voir chez d'autres animaux qu'en ce que la racine supérieure du trijumeau ne passe ni en dedans ni au milieu même, mais en dehors^ du pathétique ».

Les coupes longitudinales (parallèles à l'axe), de la région supérieure de l'isthme de l'encéphale confirment le résultat des coupes transversales, à savoir : 1® l'existence d'un noyau du pathétique ; 2^ l'indépendance entre les fibres radiculaires du pathétique et celles de la racine supérieure du trijumeau; 5<* la décussation des pathétiques entre leur noyau et leur lieu d'émergence. La quatrième paire est le seul nerf moteur qui présente cette disposition. Multipliant les preuves, H. Duval donne un moyen aussi simple que démonstratif de se eonraincre de la décussation des nerfs pathétiques. 11 suffit d'examiner sans dissection la valvule de Vieussens sur des cerveaux de fœtus humains de sept à huit mois. « On sait, dit-il, que les fibres nerveuses des racines acquièrent leur galœ de myéline avant les fibres des cordons qu'elles traversent, c'est-à-dire que les racines des nerfs rachidiens ou crâniens se laissent de bonne heure distinguer par leur couleur blanche, au milieu des autres parties encore à l'état gris. C'est oe qu'il est facile de constater pour le pathétique qui, chez le fœtus humain, au milieu de la valvule de Vieussens encore entièrement grise, présente un tractus

584 PATUËTIQUE (NERF) (anatomii).

transversal d'une blancheur éclatante dans lequel Texamen au moyen d*uiie simple loupe permet de reconnaître un chiasma parfaitement distinct »•

Eniiu, si Ton compare les cellules du noyau propre du pathétique et celles qui sont associées sur tout son trajet à la racine supérieure du trijumeau, on constate entre elles les dilférences suivantes : les cellules du noyau propre du pathétique sont petites et multipolaires ; leurs prolongements sont multiples, et entre les origines de ces prolongements les boi*ds de la cellule sont concaves et échancrés. Les cellules associées à la racine supérieur du trijumeau sont au conti*aire plus volumineuses, pigmentées en jaune chez les jeunes sujets, en noir chez Tadulte. lueurs bords sont convexes (cellules vésiculeuses), elles paraissent n*avoir qu*un seul prolongement, se ramifiant seulement à une certaine distance de la cellule.

Trajet et rapports du pathétique* Issus de leurs noyaux propres, c*est4dire des amas situés de chaque côté de la ligne médiane, dans la coudie la plus profonde de la substance grise qui forme le plancher de Taquedoc de Sylvius, les nerfs pathétiques se portent en haut et en dedans, traversent les pédoncules cérébelleux supérieurs, s'cntre-croisent dans la valvule de Yieusseos, émergent enfin sur la face supérieure de Tisthme. De là ils se dirigent en dehors, en avant et en bas, contournent la protubérance et la face inférieure dn pédoncule cérébral. Us longent ensuite le bord interne de la grande fente de Bichat et traversent à sa partie moyenne la dure-mère qui s*étend du sommet du rocher à la lame quadrilatère du sphénoïde, gagnant ainsi la paroi sterne du sinus caverneux. Ils s*y engagent et parcourent cette paroi dans toute sa longueur, ils pénètrent enfin dans Torbite par la partie interne de la fente sphénoïdale, puis ils se portent en dedans vers le muscle grand oblique dans lequel ils se terminent. On peut diviser ce long trajet en trois parties. La première, s'étendant de Torigine du pathétique jusqu'au sommet du rocher : le nerf est situé entre le feuillet viscéral de Tarachnoïdc et la pie-mère. La seconde, comprise entre le sommet du rocher et la fenlc sphénoidale : le nerf chemine dans Tépaisseur de la paroi du sinus caverneux. Il y marche parallèlement à la branche ophthalmique de Willis qui est située au-dessous de lui, tandis que le nerf ocolo' moteur externe correspond à son côté interne. Enfin, avant d'entrer dans l'orbite, le pathétique croise Toculo-moleur commun à angle aigu et se place au-dessus de lui. La troisième est située dans Torbite. Le nerf pathétique se porte en dedans, entre le périoste et Téiévateur de la paupière supérieure. Il se sépare du rameau frontal de la branche ophthalmique, puis se divise en plusieurs tilels qui pénètrent dans le muscle grand oblique par son bord supérieur.

Anastomoses du pathétique. Dans la paroi externe du sinus caverneux, le pathétique s'anastomose :

i" Avec un filet très-grêle du sympathique. Celte communication fait souvent défaut.

2* Avec l'ophtalmique de Willis. Ce nerf envoie au pathétique plusieurs branches qui ne font que s'appliqner aux fibres dont se compose le nerf de la quatrième paire, puis qui s'en séparent à une petite distance. L'une est le nerf récurrent méningé. Il passe à travers une boutonnière du pathétique et se recourf» en arrière pour se distribuer à la tente du cervelet. Dans la première édition de son Analomie, Cruveilhier décrivait ce nerf comme issu du pathétique. Mais une élude plus attentive lui a prouvé depuis que ceux des nerfs de la tente du cervelet qui se déladienl du pax\v^V\^<& ue sont en dernière analyse que des filets

PATHÉTIQUE (NERF) (physiologie). 585

de la branche ophthtalmique qui, après s*étre accolés au nerf de la quatrième paire, s*en détachent après un certain trajet.

Un second rameau de ropththalmiquc accompagnerait, d*après Cl. Bernard, l€ nerf pathétique jusqu*à son extrémité et lui fournirait la sensibilité récurrente (?).

Un troisième filet s*accole encore au nerf de la quatrième paire, puis le quitte paur rejoindre le nerf lacrymal. Il semble alors que ce dernier naisse par une double racine. Quelques anatomistes, Jos. Swan surtout, ont en effet avancé que le pathétique produisait en partie ou même en totalité le nerf lacrymal. Magendie a vu ce nerf, bien distinct du lacrymal fourni par la cinquième paire : « Dans une pièce que j*ai sous les yeux, dit Cruveilhier, il y a deux nerfs lacrymaux dont Tun vient de la manière accoutumée, c* est-à-dire de la branche ophthalmique, et dont Taulre, interne, pins petit, vient à la fois du pathétique et du frontal. 11 est vrai qu*assez souvent on trouve au lacrymal une double origine, Tune se rapportant bien distinctement à la branche ophthalmique, Tautre représentée par un ou plusieurs filets venus en apparence du nerf pathétique. Mais qu*on n*oublie pas qu*accolée à cette branche la quatrième paire en reçoit des anastomoses dans toute la longueur de la paroi externe du sinus caverneux : or, quoi d'étonnant de voir quelquefois, vers la fente sphénoïdale, ou même au delà, des filets de Tophlbalmique, d'abord confondus avec le tronc du pathétique, se séparer de celui-ci, grossir le lacrymal et rester tout à fait distincts pour parvenir isolément à la glande lacrymale? En déOnitive, ne sont-ce pas toujours des filets du trijumeau? En d'autres termes, comme tout nerf de sa classe, le pathétique emprunte des filets de sensibilité pour le muscle qu'il doit animer, mais on conçoit que tous ceux-ci ne se rendent pas nécessairement au grand oblique, que, chemin faisant, quelques-uns puissent, en effet, parfois se détacher pour venir s'associer au rameau lacrymal ». En réalité, il n'y a point de fibres propres au patliétique qui concourent à former le nerf lacrymal, et les descriptions qui en ont été données ont été basées sur de simples apparences.

§ II. Physiologie. Le nerf pathétique innerve le muscle grand oblique de l'œil. Il détermine le mouvement de rotation du globe oculaire par lequel la pupille est portée en bas et en dehors.

Pour les détails de l'action du muscle grand oblique, nous renvoyons le lecteur aux pages 302 et suivantes du tome XIV du Dictionnaire encyclo^ pédique. Il y trouvera un exposé m extenso de la physiologie des muscles de l'œil par Nuel. Nous n'insisterons donc ici que sur certaines particularités afférentes à la physiologie du nerf pathétique lui-même.

Nerf exclusivement moteur, la sensibilité du pathétique est nulle. Cl. Bernard, qui lui attribue la sensibilité récurrente, n'a pu l'établir expérimentalement. Sou rùle se borne à présider aux mouvements de rotation de l'œil et à ceux qui dirigent le regard en bas et en dehors. Ces phénomènes ont été démontrés par l'expérimentation et par l'électrisation intra-crânienne du nerf de la quatrième paire. C'est ainsi que Longet, ayant chez divers animaux (chien, bœuf, cheval) appliqué le galvanisme dans le crâne au nerf pathétique, ce physiologiste constata dans tous les cas un strabisme divergent. En même temps, le globe oculaire subissait autour de son axe antéro-postérieur une légère rotation ayant pour effet de relever un peu l'angle externe des paupières.

5S6 PATHÉTIQUE (NERF) (phtsiolocib).

Pour étudier rentre-croisement des pathétiques, Exner eut recours en 1874 à Texpérience suivante : Il excita sur un lapin la valvule de Vieussens en plaçant une des électrodes sur la ligue médiane, Tautre à 1 millimètre en dehors de celle-ci, et il constata qu*au lieu de provoquer des mouvements de rotation dans les deux globes oculaires ce mouvement ne s'observait que dans l*œil correspondant. Dans une autre expérience, Exner fit la section des tubercules quadrijumeaux, celle de la valvule de Vieussens et de la moelle allongée sur la ligne médiane, puis, ayant séparé les deux segments par une lamelle isolante, il excita le noyau du pathétique d'un côté. Ce fut le muscle grand oblique de ce même côté qui répondit à l'excitation électrique. Il en tira la conclusion que les deux nerfs pathétiques ne s'entre-croisaient pas.

Ce résultat est en contradiction avec les données anatomiques de Malhiis Duval, données sur lesquelles nous avons longuement insisté. Aussi cet aottomiste reprit-il sur le lapin l'étude de l'origine du pathétique. Par une série de coupes longitudinales et transversales, il constata que chez cet animal on trouvail la même disposition que chez le rat, à savoir : entre-croisement complet dans h valvule de Vieussens des deux nerfs patliétiques. Seulement, la racine supérieure du trijumeau, au lieu de passer en dedans des fibres radiculaiies du pathétique, comme chez les carnivores, ou en dehors, comme chei rbomme, traverse directement les racines mêmes de la quatrième paire et se trouve en ce point en apparence complètement mêlée à ces fibres motrices.

« Comment, demande M. Duval, expliquer les résultats obtenus par Exner? Il n'aura excité le pathétique qu'après sa décussation, et non pas rémergence oa le noyau même de ce nerf » .

L'électrisation des racines et l'électrisation des origines apparentes des nerfs crâniens donnent en effet des résultats bien diffrents. Voici, au sujet du pathétique, ce que Chauveau a remarqué : a L'électrisation du cordon intra-crâuieQ mis à nu provoque toujours la (étanisation du muscle grand oblique de Toeil, déterminant, quand elle est intense, un mouvement de rotation du globe oculaire. Jamais rélcclrisation n'a été suivie d'effet quand j'ai appliqué les excitateurs au pourtour du point d'implantation du cordon nerveux, soit sur le tubercule testis, soit sur la valvule de Vieussens, soit sur le processus cerebelli ad testes, soit sur le ruban de Reil ».

L'expérimentation d'Exner n'a donc fait que confirmer la loi physiologique de Chauveau, sans infirmer en rien les données anatomiques.

Nous ne citerons que pour mémoii'e, car il est établi depuis longtemps qu'elle est erronée, l'opinion de Ch. Bell sur la relation qui existerait, d'après lui, eotre l'acte de la respiration et le rôle du nerf de la quatrième paire. Ce célèbre physiologiste accorde au nerf pathétique une influence spéciale sur les mouvements involontaires des yeux pendant le clignement, le sommeil, la syncope, l'éternument, et il attribue ces eiîcts à l'origine du pathétique sur le faisceia médullaire latéral, d'où le nom de nerf respiratoire de Vœil qu'il lui a imposé. « Est-il possible, dit il, qu'il y ait quelque correspondance entre Tacte géoénl de la respiration et le mouvement de rotation de l'œil influencé par le pathé tique? Conduit à faire l'expérience, je fus très-satisfait de voir qu'il était facik d'en donner la preuve. Si l'on se bouche les narines avec un mouchoir, chtq« effort que l'on lait pour se moucher sera accompagné d'un mouvement d'élévation rapide de la cornée sous la paupière supérieure. Toutes les fois que I* paupières se couUaclenV par Viu&WKiwce du nerf respiratoire de la face, comia^

PATHÉTIQUE (NERF) (phtsiologib). 587

dans réternument, l'œil se tourne en haut et, sans aucun doute, par Tinfluence du pathétique. L'expression de Toeil dans la passion prouve que ce rapport est établi par un nerf respiratoire et conséquemment par un nerf de Texpressiou. Dans la soufirance, dans les peines d'esprit et dans toutes les passions du même genre, les yeux sont élevés et tirés, d'accord avec les changements qu'éprouvent ]es autres traits. Si l'on demande actuellement pourquoi le paUiëlique se rend dans l'orbite qui reçoit tant de nerfs, pourquoi son origine est si éloignée de celle des autres nerfs, pourquoi elle ne fournit aucune branche et va tout entière à un seul muscle de l'œil, on pourra répondre que c'est pour présider à la rotation insensible et instinctive de l'œil, pour 'associer ce mouvement de l'œil avec ceux des clignemeuts des paupières, pour établir un rap|)ort entre l'œil et le système respiratoire, fonctions qui tendent toutes à la sûreté ou à la conservation de l'organe lui-môme » . Est-il besoin de faire remarquer que l'œil ne se toume pas en haut sous l'influence du pathétique et que toutes les assertions de Ch. Bell sur la corrélation qui existerait entre le pathétique et des mouvements involontaires, étrangers à l'acte de la vision, reposent sur une hypothèse que rien ne justifie et s'appuient sur des faits incomplètement observés et mal interprétés?

Pins intéressantes et plus scientifiques sont les recherches de Duval et Laborde sur la connexion du nerf pathétique avec le nerf oculo-moteur externe. Voulant entreprendre des recherches sur l'innervation des mouvements associés du globe oculaire, ces expérimentateurs s'adressèrent au singe chez qui les mouvements des yeux sont très-vifs, très-actifs, incessants pour ainsi dire. Leurs nerfs moteurs sont énormes relativement à la masse cérébrale, les noyaux d'origine sont très-développds. Sur des coupes transversales et longitudinales» Duval et Laborde ont démontré que non-seulement des fibres nerveuses vont du noyau de la sixième paire (oculo-moteur externe) vers la troisième (oculo-moteur commun), mais que d'autres fibres parties de cette sixième paire se rendent au nerf pathétique. « Les fascicules nerveux qui paraissent se rattacher à Tinncrvation des mouvements associés des yeux appartiennent dans tout leur trajet à un gros faisceau blanc qui, sur toutes les coupes de la région bulbo-protubérantielle, apparaît très-nettement dans la partie supérieure de l'étage supérieur de la protubérance au contact de la substance grise de l'aqueduc de Sylvius. Les anatomistes allemands ont donné à ce faisceau le nom de bandelette longitudinale postérieure de la calotte i, Heynerty Huguenin.

Or, partant de chacune des bandelettes longitudinales postérieures, Duval et Laborde ont décrit et dessiné de petits cordons qui se dirigent en haut et en dehors, contournent le bord interne et supérieur de la bandelette longitudinale postérieure correspondante, traversent par un trajet légèrement courbe à concavité supérieure la substance grise du plancher de l'aqueduc de Sylvius et vont se continuer avec le fascicule le plus inférieur des racines de la quatrième paire.

Le résultat de leui*s reclierchcs peut se résumer ainsi :

i® Chaque bandelette longitudinale postérieure renferme des fibres qui vont, par un trajet croisé, former une partie des racines du nerf pathétique du côté oppose.

2^ Chaque bandelette longitudinale postérieure renferme des fibres qui vont par un trajet croisé former une partie des racines du nerf moteur oculaire eoaimun du côté opposé.

588 PATHÉTIQUE (NERF) (phtsiologib).

5® La bandelette longitudinale d'un côte reçoit des fibres du moteur oculaire externe correspondant.

Ces données anatomiques démontrent donc qu'indépendamment de Tassociation synergique des muscles droits et petit oblique il y a, pour le pathétique comme pour le moteur oculaire externe, une association, une « concaténation • entre ce nerf et le moteur oculaire commun, si bien que la synergie fonctionnelle entre le muscle grand oblique et les autres muscles du globe oculaire se trouve parfaitement assurée par la disposition anatomique.

Ces détails auraient peut-être mieux trouvé place dans le chapitre Analomie de Tarticle Pathétique, mais ils sont tellement liés à Thistoire physiologique de ce nerf que nous n'avons pas cru devoir les en séparer. La physiologie expérimentale confirme eu effet les résultats énoncés ci-dessus. Duval et Laborde ont attaqué directement le point même d'origine de la sixième paire, immédiatercent contre le bord externe des éminences teres, et ont constamment observé unecertaine complexité dans la production des mouvements oculaires associés ou oonju^és. L'action des muscles droits se combine toujours plus ou moins avec celle des muscles obliques ; dans les déviations latérales, les yeux ne sont pas directement entraînés vers l'angle externe suivant un plan parfaitement horizontal, mais un peu au-dessus ou au-dessous de ce plan. Il en résulte que pour le strabisme externe l'œil est dévié en dehors et en bas ou bien en dehors et en haut, que dans le strabisme interne le globe oculaire se porte en dedans et en bas ou bien en dedans et en haut. Dans les déviations conjuguées typiques, l'œil en stnbisme externe est attiré en bas en même temps qu'en dehors sous l'influence du nerf pathétique et de Voculo-moteur externe. Le fait expérimental suivant qui démontre cette proposition est assez intéressant pour être reproduit in extenso.

« Expérience Xll. — Déviation conjuyvée par excitation fonctiofmdle dam laquelle le strabisme externe ou divergent est constitué par un mourevient mixte en dehors et en bas (contraction combinée du grand oblique et du droit externe). Chien griffon, de petite taille, 24 octobre 1877.

L*instrument pénètre immédiatement par la membrane occipito-atloîdienne dans la région bulbaire.

Mouvement brusque de l'animal, qui reste dans une sorte d'étonnement. II y a chute manifeste de la paupière supérieure droite, mais rien de man|ué ducolé des globes oculaires. Nous laissons l'animal se remettre, puis, au bout de quatre à cinq minutes, nous recommençons la tentative en enfonçant l'instrument plus profondément. Cette fois le but est atteint, car il se fait de suite une incurvation de la tête à droite.

En même temps Vœil droit est violemment entraîné vers Tangle externe et en bas (en dehors et en bas) en strabisme divergent.

Du côté de l'œil gauche, il y a bien tendance au strabisme convergent, mais celui-ci est d'abord beaucoup moins marque qu'à droite; cependant il se pronootf peu à peu davantage, et, au bout de cinq à six minutes, la déviation conjugua est parfaitement établie cl persiste.

Paralysie faciale concomitante du côté droit, se traduisant par l'immobil'^ et l'étroitesse relative de la narine de ce côté, l'élargissement et la contraclioa même exagérée de la narine du côté opposé.

Détaché des liens qui le maintenaient, l'animal ne peut se tenir sur ses p^àîet tombe sur le côté droit ; la tête et le cou se portent fortement à droite el nn peu en arrière.

PATHÉTIQUE (NERF) (pathologie). 589

Miction abondante et comme involontaire. Outre le strabisme conjugué, qui persiste a?ec le caractère nettement déterminé de mouvement mixte en dehors et en bai de Tœil droit, il y a insensibilité manifeste de la cornée et commencement de troubles trophiques de celle-ci, et phénomènes de vaso-di la talion congestive de la conjonctive.... L'animal est sacriOé le 27 octobre à Taide du chloroforme.

Autopne immédiate. Hémorrhagie en nappe enveloppant la région bulbo* protubérantielle antérieure. La région postérieure, plancher du quatrième ventricule, paraît indemne dans toute sa hauteur.

Mais à la région latérale droite^ sur le tiers supérieur du corps restiforme, sur un plan transversal qui couperait le bulbe un peu au-dessus d*une ligne médiane passant par le plancher, on aperçoit une plaie d'environ 1 centimètre, oblique de haut en bas et d'arrière en avant.

Des coupes pratiquées à ce niveau, sur la pièce convenablement durcie par l*alcool, permettent de constater que la plaie intéresse la profondeur du corps restiforme et arrive jusqu'à une petite distance (i millimètre environ) du point originel de la sixième paire, dans la sphère du noyau bulbaire du facial. Elle intéresse également» au moins en partie, le noyau d'origine de la racine descendante ou sensitive du trijumeau » (Duval et Laborde, loc, cit.). Cette expérience démontre le caractère mixte du strabisme divergent, strabisme dans lequel il y t entraînement de l'œil non-seulement en dehors, mais en même temps en bas. L'action da grand oblique s'unit à celle du droit externe, et cette synergie ne peut être que le résultat fonctionnel d'une association organique entre l'innervation du muscle drœt externe (nerf moteur oculaire externe) et celle du grand oblique (nerf pathétique).

Ainsi se trouve démontré par l'expérimentation physiologique et par l'investigation anatomique qu'il existe une liaison étroite entre Tinnervation originelle des nerfs moteurs de l'œil, sixième, troisième et quatrième paire ou pathétique.

g IIL Pathoioi^e. Dans Tarticle précédent nous avons passé en revue les phénomènes irfiysiologiques qui résultent de l'irritation soit du noyau d'origine, soit du tronc lui-même du nerf pathétique. Le présent chapitre est consacré à l'exposé des phénomènes pathologiques qui succèdent h sa paralysie. On conçoit que ToccasioD de constater la paralysie isolée des nerfs pathétiques se présente rarement ou UHit ou moins sous l'influence de causes exceptionnelles. Nous avons vu en cfTet l'étroite liaison d'origine des nerfs moteurs de l'œil. Comme d'une part c'est à la suite de tumeurs soit intra-crdniennes, soit intra-orbitaires, qu'on voit le plus communément les muscles de l'œil se paralyser, que d'autre part ces luaieurs agissent d'une manière très-inégale sur les diflérenis nerfs qui président à la motilité du globe oculaire, il en résulte que l'on observe des paralysies multiples dont les effets se mêlent, se compliquent, et qu'il devient malaisé de séparer les symptômes propres à chacune d'elles, li importe aussi de remarquer que, si la paralysie du nerf pathétique est relativement peu commune, sa rareté dépend en partie de l'ignorance dans laquelle on s'est tiouvé longtemps sur les signes qui la caractérisent. Cependant Panas reconnaît que, même après la connaissance exacte et positive des symptômes particuliers à cette paralysie, on doit la tenir pour rare, puisque jusqu'à présent on n'en a cité qu'un petit nombre de cas. De Graefe, au contraire, l'a très-souvent observée, et dans le tableau qu'il donne

590 PATHÉTIQUE (NERF) (pathologie).

delà fréquence relative des paralysies musculaires de Toeil celle du grand obi icjuc tient le second rang. Sur 185 cas il a trouve :

Paralysies du muscle droit externe 105

— de l'oblique supérieur 53

~ do droit inférieur 10

— du droit supérieur 9

— du droit interne 5

— de l'oblique inférieur 2

Causes. Ce sont les mêmes que celles des paralysies oculaires en générai. Nous nous bornerons à une simple énumération :

1® Tous les processus morbides qui évoluent à la base du crâne, tels que la méningite tuberculeuse, la pachyméningite, les hémorrhagies méningées, les anévrysmes des artères basilaires, ceux de la carotide interne dans le sinus caverneux ;

2^ La sypbilis qui s'adresse soit aux centres nerveux (gommes), soit an nerf lui-même. Celuirci est atteint d*une véritable névrite interstitielle spécifique;

5^ Le tabès dorsalis;

A^ Le rhumatisme qui s*attaque au névrilème, gonfle et comprime les tubes nerveux (?) ;

b^ Toutes les tumeurs intra-orbitaires (anévrysmes, périostites, ostéites, exostoses, ete.).

Symptômes. Habitus du malade. Supposons le paUiétique droit paralysé. Le malade se présente la tête inclinée en avant, le menton sur le sternom, la joue droite penchée sur Tépaule droite, de sorte que Tœil gauche regarde eu haut et en dehors, le droit regardant en haut et en dedans, car de cette façon les axes optiques sont parallèles.

J. Guérin, Szokalski, Ilueck, Hélix, ont eneftet fait remarquer que, lorsqu'on incline attentivement la tête à droite et à gauche pendant qu'on regarde fiiement un objel quelconque, les globes oculaires décrivent autour de leur axe anléropostérieur un mouvement de rotation inverse, qui a pour effet de conserver enlrc Tobjet d*oîi partent les rayons lumineux et les deux rétines un rapport consUnt. Dans ce mouvement rotatoire le grand oblique d'un cote a peur congénère le petit oblique du côté opposé. Lorsque la tête se penche sur Tépaule droite, rœil droit tourne autour de son axe de dehors en dedans et de bas eu haut sous l'influence de l'oblique supérieur, tandis que l'œil gauche tourne sur lui-wèaie et de dedans en dehors, et de haut en bas, sous l'influence de Toblique inférieur; lorsque la tête s'incline sur Tépaule gauche, un mouvement invei'se se passe dans les deux yeux.

Avant d'aborder l'étude des symptômes propres à la paralysie du pathétique, il est indispensable de se rappeler les données suivantes relatives à l'action des muscles de l'œil. Si on ne les a pas présentes à la mémoire, il est impossible de compi^ndre les déviations que cause la paralysie de l'oblique supérieur innerré par le pathétique.

i*' Les muscles droit interne et droit externe sont adducteurs et abducteurs purs. Ils ne déplacent pas le méridien vertical de l'œil.

2« Le droit supérieur est élévateur et adducteur. 11 incline le méridien vertical en dedans.

3» Le petit oblique est élévateur et abducteur. H incline le méridien vertical eo dehors.

PÂTUÉTIQUE (NERF) (pathologib). 591

4^ Le droit inférieur est abaisseur et adducteur. Il incline le méridien vertical en dehors.

5^ Le grand oblique est abaisseur et abducteur. Il incline le méridien vertical en dedans.

Les monvements d^abaissement et d'élévation purs sont produits par la contraction simultanée de deux muscles.

Pour rélévalioD directe Droit supérieur et petit oblique.

Pour l'abaissement direct Droit inférieur et grand oblique.

Les mouvements intermédiaires ou diagonaux s'effectuent par Faction de trois musclesy savoir:

Rirtalioii en dehors et en haut. . . . Droit externe, droit supérieur, petit oblique.

Rotation en dedans et en haut. . . . Droit interne, droit supérieur, petit oblique.

Rotation en dehors et en lias .... Droit externe, droit inférieur, grand oblique.

Bolalioo en dedans et eu bas. . . . Droit interne, droit inférieur, grand oblique.

Rappelons encore qu'au strabisme convergent correspondent des images homogènes; an strabisme divergent, des images croisées.

Ceci bien établi, il est clair que le premier effet de la paralysie isolée du grand oblique est de faire remonter la pupille au-dessus du plan horizontal de l'oeil, par suite de la prépondérance fonctionnelle des muscles élévateurs (droit sapérieur ^ petit oblique). 11 en résulte une diplopie verticale en bas.

En second lieu, la pupille se porte en dedans^ grâce à l'aclion des droits inférieurs et supérieurs qui sont adducteurs. La diplopie est donc non-seulement verticale et inférieure, elle est de plus homonyme (strabisme convergent).

Cette diplopie est d'autant plus gênante qu'elle s'accuse lorsque le malade

dirige le regard en bas, lorsqu'il veut lire, par exemple, écrire et, en général,

se livrer à toutes les occupations qui exigent l'abaissement des yeux. A table il

Voit deux verres, deux fourchettes. Enfin il éprouve un sentiment de vertige

très-pénible quand il veut descendre une rampe ou un escalier ; ne sachant oi!^

poser son pied avec sécurité, il est forcé de fermer l'œil paralytique pour donner

de la stabilité à sa démarche. Si le sujet fixe un objet situé droit en face de lui,

Oa promené dans le plan du méridien horizontal, la paralysie ne révèle ordinai-

rempli aucune déviation.

Doue, élévation de la pupille au-dessus du plan horizontal, adduction de l'œil. Diplopie verticale inférieure, homonyme, tels sont les signes de la paralysie du pathëtique. Un fait presque constant vient compliquer singulièrement le diagnostic de ces sjmptdmes, lorsque la paralysie dure depuis un certain temps. Nous voulons parler de la rétraction des muscles antagonistes^ c'est-à-dire, des muscles élévateurs de la pupille.

Nous venons de voir que, lorsque le grand oblique est paralysé, la pupille remonte au-dessus de l'horizontale. Or, si à la paralysie du grand oblique s'ajoute la rétraction d'un des élévateurs ou des deux élévateurs à la fois, la pupille remonte nécessairement davantage, la diplopie verticale augmente et elle s*accuse d'autant plus que la rétraction des élévateurs est plus prononcée.

Ce n'est pas tout. Nous savons que les élévateurs sont le droit supérieur et le petit oblique. Il se peut que l'un soit rétracté à l'exclusion de l'autre, il se peut également qu'ils soient rétractés tous les deux. Il convient d'examiner ces difféi^entes circonstances.

593 PATHÉTIQUE (NERF) (pathologie).

i"" A la paralysie du grand oblique t'ajoute une rétraction du droit supérieur. Le droit supérieur étant élévateur et adducteur, la pupille reste élevée et portée en dedans au-dessus de l'horizon. La diplopie verticale augmente, mais elle demeure homonyme aussi bien en bas qu*en haut.

2** Ala paralysie du grand oblique s'ajoute une rétraction du petit oblique. Le petit oblique étant élévateur et adducteur, la pupille reste élevée, mais die prend une position excentrique : elle se porte en dehors. On voit alors la diplopie s'étendre de plus en plus sur la moitié supérieure du champ visuel et la coroee de l*œil malade conserver dans toutes les directions du regard une position plus élevée que celle du côté sain. Mais, tandis que la diplopie au-dessous du plan horizontal reste homonyme, elle est croisée dans la moitié supérieure dudiamp visuel.

5^ il la paralysie du grand oblique s'ajoute une rétraction égale des deux élévateurs. Les images dans le regard en haut sont directement superposées.

En résumé, si à la paralysie du grand oblique se joint la rétraction de Tobliqae inférieur, la diplopie verticale est homonyme et inférieure jusqu'à rhorizon. Elle est croisée quand le malade regarde en liant.

S'il y a rétraction du droit inféneur, la diplopie verticale reste homonyme au-dessus comme au-dessous de Thorizontale. Enfin, si la diplopie fait absolument défaut dans toute la partie supérieure du champ visuel, c'est-à-dire» au-dessas de l'hori/ontale, c'est qu'on est en présence d'une paralysie isolée du pathétique, sans complication de rétraction des muscles antagonistes. Il en est ainsi daus tous les cas de paralysie récente du pathétique.

Un dernier symptôme de la paralysie du grand oblique est le suivant : L'image appartenant à l'œil dont le grand oblique est paralysé, c'est-à-dire la fausse image, parait plus rapprochée que celle de l'œil sain, c Ce phénomène, dit Panas, a beaucoup intrigué physiologistes et ophthalmologistes. D'après de Graefe, le grand oblique une fois paralysé, l'œil perdrait par ce fait même une de ses forces de protraction. Les muscles droits privés de leurs antagonistes attirent le globe oculaire en arrière; le centre optique suit le mouvement et devient plus postérieur, ce qui détermine un rapprochement apparent de l'image fautif. L'explication admise par de Graefe fut bientôt abandonnée par lui. »

Giraud-Teulon a proposé une explication diiïcrente. D'après lui, le jugement faux que les sujets atteints de paralysie du grand oblique portent sur les positions réelles des objets n'a rien qui puisse étonner puisque cette position réelle nous est donnée par le sens musculaire désormais en défaut. Ainsi, normalement, lorsque nous élevons le regard pour fixer certains objets, nous jugeons que ces objets sont situés sur un plan supérieur à d'autres parce que nous avons contracté notre muscle droit supérieur, et il en est ainsi pour toutes les autres directions du regard. L'abaissement de l'œil peut être considéré comme l'on des mouvements qui coïncident avec le rapprochement des objets. Or, dans le ca> particulier de la paralysie du trochléateur, la fausse image est jugée plus basse et aussi plus rapprochée par suite d'une seule et même cause, à savoir la fausse perception de la quantité réelle de mouvement en bas et en dedans qu*eidcule l'œil paralytique. Panas oppose une objection à cette théorie, c'est que la fâus^e perception dans le sens antéro-postérieur du champ visuel n'existe que pouri^ diplopie verticale, tandis qu'elle n'a pas été notée dans les paralysies des àroiis internes et externes.

Le même auleur recowtv^U c^vie la meilleure explication du phénomène a éti

PATHÉTIQUE (NERF) (pathologie). 593

donnée par Fôersier. Lorsque nous fixons un objet place devant nous, la page d*Qn livre, le point visé de Tobjet va se peindre sur la macula. Toute la partie de l'objet comprise entre le point visé et nous va donc faire son image sur l'hémisphère supérieur de la rétine ; tout ce qui est au delà se peint au contraire sur rhémisphère inférieur. Or, par habitude nous considérons dans le champ visuel, comme étant plus rapproché de nous, Tobjet dont Timage va se peindre au-dessus de la tache jaune, de sorte que dans la paralysie du grand oblique , abaisseur de la pupille, Timage fautive allant normalement se peindre au-dessus de la macula nous paraîtra, par ce fait même, plus rapprochée de nous que l'image correcte.

Panas fait suivre l'explication de Fœrster des réflexions suii^antes : « Si cette explication est la vraie, lorsque nous sommes en présence d*une paralysie d'an élévateur de Ja pupille, droit supérieur ou petit oblique, le phénomène inverse doit se produire, c'est-à-dire que l'image du côté malade doit sembler au sujet plus éloignée que celle du côté sain. Ce fait existe réellement, ainsi qae J'aipa m'en convaincre; seulement, lorsque Timage fautive la plus élevée, au lieu d'être contre le mur d'eu face, arrive à tomber sur le plafond, elle noos semblera plus rapprochée et non plus éloignée, ce qui s'explique par l'habitude qui nous fait juger la partie de cette surface horizontale placée immédiatement au-dessus de nous, comme étant plus rapprochée que la partie attenante au mur.

DiAGsiosnc. Le diagnostic de la paralysie du pathétique est basé sur l'observation méthodique des symptômes que nous venons d'énumérer : élévation de la papille aa-dessus du plan horizontal. Adduction de l'œil. Diplopie verticale, inférieure et homonyme, la fausse image paraissant plus rapprochée que celle de l'œil sain. Cette paralysie ne peut être confondue qu'avec celle du droit inférieur. Ge moscle est, de même que le grand oblique, un abaisseur de la pupille. Sa paralysie s'accompagne, de même que celle de ce dernier muscle, d'une élévation de la papille et conséquemment d'une diplopie inférieure et verticale. Mais, le droit inférieur étant de plus adducteur, sa paralysie entraine du strabisme externe : donc la diplopie inférieure verticale qui en est la conséquence est croisée au lieu d'être homonyme. En outre le maximum d'écartement en hauteur se produit quand l'œil malade est porté en dehors, parce que c*est dans cette position que le droit inférieur a son maximum d'action, comme abaisseur de la cornée. Dans la paralysie du grand oblique, au contraire, la différence de niveau est d'autant plus grande que l'œil est plus fortement porté en dedans. Enfin, comme le droit inférieur incline le méridien vertical en dehors^ celui-ci se

tioove incliné en dedans, quand le muscle est paralysé. En résumé, dans la paralysie du droit inférieur : diplopie croisée s'exagérant

dans le mouvement en bas et en dehors.

Dans la paralysie du grand oblique : diplopie homonyme s'exagérant dans le

nouvement en bas et en dedans. Ou bien encore :

! Abducteur Image homonyme plus éeartée en dehors. Rotateur externe. . Image plus renvenée en dehors. Abaiueur interne. Image plus basse en dedans.

Î Adducteur Image croisée plus écartée en dedans. Rotateur interne. . Image plus renversée en dedans. Abaisseur externe . Image plus basse en dehors.

TRjkiTEMBNT. 1. Traitement médical. Il s'adresse à la cause présumée ou met. isc. 2* u XM. "^^

594 PATHÉTIQUE (NERF) (pathologie).

reconnue de la paralysie et doit être autiphlogistique ou spécifique selon qu oa aura posé le diagnostic de rhumatisme ou de syphilis. Dans les deux cas, on pourra employer avec avantage, comme adjuvant, Télectricité continue et peu intense ; le réophore négatif sera appliqué, sur l'œil malade ou au pourtour de Torbile, le pôle positif à la nuque.

Nous n*avons pas à insister sur ce point, le traitement médical de la paralysie du pathétique et de l'oblique supérieur ne comportant pas d'autres mdications que celles des autres muscles de l'œil (voy. Paralysies musculaires).

II. Traitement chirurgical. La diplopie verticale, telle est la manifestation la plus gênante de la paralysie du pathétique. Pour la guérir, il faut : 1* ramener les deux images sur un même plan horizontal ; 2<* diminuer Técartement latéral des images et provoquer leur fusion.

Les malades suppriment d'instinct la diplopie en fermant l'œil. Ils évitent ainsi le vertige binoculaire ; quelques spécialistes ont recommandé d'obturer le bon œil et de laisser l'œil paralytique à lui-même, afin de lui faire exécuter une espèce de gymnastique, a Mauvaise méthode, dit Panas, qui, loin d'éviter le vertige monoculaire, lui fournit au contraire l'occasion de se produire. H faut couvrir l'œil paralysée En procédant autrement» on met le malade dans l'impossibilité de vaquer à ses affaires, i Pour combattre la diplopie on pent avoir recours à deux méthodes : l'^ employer les verres prismatiques; 2* pratiquer la ténotomic.

\^ Verres prismatiques. Ils sont indiqués lorsque la paralysie est au dâxit et légère. On peut dans ce cas corriger, à l'aide d'un prisme, la déviation pincipale, celle en hauteur. Quaut à la faible déviation latérale de Timage, elle est supprimée par un mouvement d'abduction instinctif; de cette manière on obtient la vision simple dans une étendue du champ visuel qui varie avec le degré du prisme. Puisqu'il s'agit ici d'un nmscle abaisseur et que la base du verre prismatique doit toujours être tournée dans le sens d'action du muscle paralysé, la base du prisme doit être dirigée en bas. L'image fautive se retrouve ainsi élevée d'une quantité égale à la moitié de l'angle du prisme, ce qui donne en m^me temps la mesure de la paralysie. Le verre étant ainsi disposé, « le malade, dit de Weeker, s'efforce, en donnant à sa tète une position convenable, de n avoir à porter le regard que dans la direction du champ visuel oîi il voit simple, par conséquent de ne pas l'abaisser au delà de la limite de correction du prisme, et de ne pas l'élever jusqu'au point oîi le prisme, n'ayant plus aucune correcûona produire, donnerait nécessairement lieu à de la diplopie. Nous ne saurions donner aucune règle précise relativement au degré du prisme convenable, car le choix de ce dernier dépend et du degré de la paralysie, et de la nature des occupations du sujet. C'est par le tâtonnement qu'on réussit à trouver le mieux le verre correcteur nécessaire. A mesure que la paralysie tend à disparaître et que la différence de hauteur des images diminue, on peut affaiblir le degré du verre prismatique employé. Si enfin toute la mobilité du grand oblique s'est rétablie et si, par le fait de la rétraction du petit oblique, la diplopie occupe b partie supérieure du champ visuel, des prismes tournés en sens inverse des premiers, c'est-à-dire, ayant la base en haut et placés devant Tœil sain, peuTenl remédier aux troubles fonctionnels qui résultent de cette rétraction. Lorsque I» paralysie est devenue entièrement stationnaire et que la diplopie continue àêoe très-incommode, on est en droit de chercher à la combattre par une opérati(ffl- ' Les prismes ne sonl uVWe^ c^u^ ^v la i^ralysie est légère et que si le mo^^

PATHÉTIQUE (NERF) (pathologie). 595

parétique a encore la puissance de résister à la rétraction des antagonistes. Si au contraire la diplopie est considérable, la force dé?iatrice du prisme doit augmenter dans des proportions telles que le verre devient volumineux, trop lourd à porter, et qu*il donne lieu à Tirisation des images. Ce phénomène est aussi gênant que la diplopie elle-même. Dans ce cas, Panas donne le conseil d'employer deux prismes de force moyenne, d'en mettre un devant Fœil paralytique, l'autre devant l'œil sain, de manière à faire marcher les deux images à la rencontre l'une de l'autre et de les faire fusionner tout en évitant le phénomène de l'irisation.

En résuméy les prismes ne constituent qu'un moyen palliatif, long, incertain, bon pour la simple insuffisance musculaire et pour la paralysie au début. Lorsque celle-ci est prononcée, la diplopie verticale qui l'accompagne ne peut plus être améliorée par les verres. Une seconde méthode de traitement, la ténotomie, oCEre des chances d'amélioration ou de guérison.

2* Témiomie. La paralysie du grand obhque entraînant un déplacement de la papille en haut, le principe de la ténotomie est le suivant : ou bien tenter le déplacement de l'insertion d'un muscle qui attire la cornée en haut, afm d'obtenir la déviation de cette dernière en bas (on produit ainsi un effet analogue à celui qu'on relire d'un prisme dirigé verticalement et ayant sa base tournée en bas), ou bien relever le centre de la cornée de l'œil sain et le mettre de niveau avec celui de l'œil malade, en déplaçant en arrière le tendon du droit inférieur.

11 ne faut pas songer à attaquer directement les muscles obliques, soit pour déplacer en arrière le tendon du petit, soit pour déplacer en avant celui du grand. Ce seraient des opérations difficiles et dangereuses que la profondeur des insertions tendineuses ne permettrait pas de conduire à bonne fm. 11 suffit de se rappeler que les obliques sont profondément situés dans l'orbite et noyés dans le tissu cellulaire, même au niveau de la poulie du^grand oblique où il serait possible de le sectionner. Aussi, dans le cas de paralysie de l'un des obliques, les oculistes français et allemands, au lieu de s'attaquer à ces mus<;les, s'adres» sent aux droits supérieui*s qui leur sont associés, c En agissant ainsi, non-seulement on arrive à corriger la différence de niveau des images, mais jusqu'à un certain point la déviation de la latéralité. En effet les muscles obliques sont abducteurs et leur paralysie entraîne nécessairement une adduction vicieuse et une diplopie homonyme. Le droit supérieur et le droit inférieur sont adducteurs, et dans le cas de paralysie des obliques leur force adductrice dynamique prépondérante s'ajoute à l'adduction résultant de la paralysie. En sectionnant donc l'un ou l'autre des élévateurs adducteurs, on aura diminué en même temps Tadduction vicieuse qu'entraîne la paralysie des obliques. Sans doute, les mou- Tements d'abaissement ou d'élévation de l'œil seront modifiés ou diminués, puiscpi'il n'existera plus qu'un seul muscle pour exécuter chacun de ses moutenaents, mais on aura diminué l'adduction vicieuse de l'œil et en même temps corrigé, dans la mesure du possible, la diplopie verticale. En un mot, dans la paralysie des obliques, on peut faire abstraction de ces muscles et s'adresser directement aux muscles droit supérieur et inférieur » (Panas). Il s'agit donc de décider si, dans un cas de paralysie complète ou incomplète du grand oblique» il faut reculer le droit supérieur du côté malade ou le droit inférieur du côté sain.

Deux cas peuvent se présenter : i^ la paralysie du grand oblique est reconnue

596 PATHÉTIQUE (NERF) (patholo«ii).

simple ou même combinée avec une faible rétraction des antagonistes ; ^ la paralvsie de Toblique supérieur se complique d*uiie rétraction considérable des

antagonistes.

Dans le premier cas, c'est-à-dire toutes les fois que la paralysie du grand oblique existe sans rétraction notable des antagonistes, la règle est de reculer le droit inférieur sur Tceil sain.

Si Ton coupait en effet le droit supérieur du côté paralysé, qu'anÎTerait-il? On neutraliserait, il est vrai, la hauteur des images déterminée par la rétnction de Toblique inférieur, par conséquent on neutraliserait en majeure partie la différence de hauteur des images que détermine le défaut d'action du grand oblique. On combattrait, en un mot, le strabisme vertical supérieur. Hais dans les positions élevées du regard il se produirait de la diplopie par insuffisance musculaire. D'autre part, dans le regard en bas, la correction effectuée par l'abaissement de la cornée, consécutif à la section du relefeur, pourrait être trop minime pour combattre la diplopie causée par la paralysie du grand oblique.

Si au contraire on déplace en arrière le tendon du droit inférieur de l'œil sain, l'insunisance qui en résulte concorde, pour le regard en bas, avec l'insulBsance du côté paralysé. On évite en outre Tinsuffisance des muscles de TéléTatioo. Enfin, comme l'œil opéré se porte légèrement en abduction avec rotation de son méridien vextical en dedans, l'écartement latéral des images ainsi que lenr inclinaison réciproque se trouvent diminués.

Dans le deuxième cas, c est-à-dire lorsque la paralysie du grand oblique se complique d'une rétraction considérable des antagonistes, il faut sectionner le droit antagoniste du côté paralysé et le droit vertical congénère de Vml saio. Panas fait observer qu'alors la pupille se trouve dans son summum d'éiévatioD verticale, et que ce n'est pas trop de la section des deux muscles opposés aux deux yeux pour ramener les deux pupilles, autant que faire se peut, sur le même niveau horizontal.

La ténotomie ayant ainsi supprimé la différence de hauteur des images, il faut tilcher d'obtenir la correction de leur écartement latéral. L'usage des prismes, la contraction spontanée des droits latéraux, de légères rotations de la tète, contribueront à diminuer la diplopie horizontale et à améliorer le résolut de Topéralion.

Nous ne décrirons pas celle-ci. On la trouvera exposée dans tous ses détails i^ Tarlicle Stràbotoiiie. 11 importe toutefois de faire observer que les conditions de la ténotomie pratiquée sur un œil parétique ne sont pas les mêmes que ceiiedu strabisme. Ici, le grand oblique étant paralysé, Tœil ne se redresse ^^asspoaUnément après le reculement de l'antagoniste. 11 faut opérer une traction convenable de l'œil opéré et le maintenir dans une }K)sition déterminée pendant tout le temps nécessaire à l'implantation du tendon dans sa nouvelle position. A oK effet, avant de le couper, on traverse le tendon d'un fil de soie, tout près desoQ insertion à la sclérotique. La section faite, le iil sert à attirer Toeil dans nœ direction opposée à la déviation strabique. On le fixe sur la région périorbitaire à l'aide de bandelettes d'ouate collodionnée, en ayant soin de le faire glisser sur un petit rouleau de diachylon qui s'oppose au contact du fil avec la cornée. L'œil est fermé. On place un bandeau compressif et le fil est laissé en place pendant quarante-huit heures, temps minimum nécessaire pour que l'œiJ opéré ne se dévie plus. Henri Stiucss.