PAULMIER (LE

Faculté de médecine de Paris, sous Tinspiration de son doyen Nicolas Jacquarl, le priva de tous ses instruments, comme docteur-rëgent, de tous les privilèges et honneurs attachés à un membre de l'Université, et lorsque, rentré à Paris avec ses collègues, qui avaient partagé le même sort, Rodolphe de Loz, Jeao l'Étoile, Simon Baudichon et Nicolas Gharton, il revendiqua ses droits, la Faculté se montra intraitable. Il fallut des lettres particulières de Charles IX (50 janvier 1563) pour forcer les docteurs de la rue de la Bûcberie k moins de tyrannie. Ce document, curieux à plus d*un titre, a été inséré sur les Regisires- Commentaires (t. YII, fol. 85). Julien Le Paulmier a laissé à la postérité les ouvrages suivants :

L TraicU de la nature et curation de* playeê de pu toile, harquebouse et autre» hetkonï à feu, etuemble les remèdes des combuêtions et bruslures externes et superficielles, Parii. 1569, in-8*. Caen. 1569, in-4*. — II. De marbis amtagiosis, Paris, 1578, in'4*. Francfort, 1601, in-8*. La Haye, 1664, in-8*. — III. De vino et pomaceo, Paris, 1588, iii-8*. Trad. en français par J. de Cahaignes. Caen, 1589, in-8*. A. C.

Panlmler (PiBRRE Le). Neveu du précédent. Il naquit en 1568, vint étudier à Paris, fut reçu licencié le 21 avril 1596, devint, quoique simple liœDcic et sur la présentation de la Faculté, médecin de THôtel-Dieu, obtint les palmes du doctorat en 1596, et mourut à l'ftge de quarante-deux ans, le 15 janvier 1610, laissant ces ouvrages :

L Laurus palmaria frangens fUlmen subventaneum cyelopum, falso scKolœ Pmnùani nomine evulgatum, Paris, 1609, in-8*. — IL Comultatio objeetionum, quoê censmii^ emai tito scholœ medicinœ Parisiensis nomine, Palmario proposuerunt. Paris, 1600, ib-S*. — III. Lapis philosophicus dogmaticorum Paris, 1609, in-8*.

Cet ouvrage, dans lequel Tauteur se range du côté des paracelsistes et de> chimiâtres, souleva un toile général à la Faculté de médecine, laquelle, a[»rè.<5 avoir cité devant elle le coupable (27 janvier 1609), lança contre lui un formidable décret (28 janvier 1609), qui le chassait de TËcole pendant sii mois, et le privait de tous ses émoluments qui seraient distribués aux pauvres; réponse de Paulmier (16 lévrier 1609); appel de ce dernier au Parlement (16 mars 1609), et arrêt de cette cour souveraine (6 juillet 1609), qui donne gain de cause à la Faculté (voy. les détails de cette affaire dans les Reyislre^- Commentaires, t. X, 251, v°; 252, r»; 255, v» ; 255, i-o ; 257, r*).

Relativement à ces deux Le Paulmier, Guy Patin s*exprime ainsi dans une lettre à Spars, du 28 mars 1645.

(( Fernel en mourant laissa tous ses papiers et ses écris à Julian Pauniier, qui avoil esté son valet douze ans, et lequel deux ans avant sa mort il avoil fait recevoir en nostre compagnie. Ce Paumier mourut à Caen en Normandie, Tan 1588, et laissa tous ses papiers à un sien neveu nommé Pierre Paumier, qui fut aussi des nostres, et qui mourut Tan 1611 chassé de nostre eschole pour avoir fait le livre intitulé : Lapis philosophicus dogmaticorum, etc., et pour s'estre vanté de sçavoir une préparation chymique de lor avec laquelle on pouvoit guarir des ladres, et que mesme il en avoit guari une ladresse. Dans le> plaidoyers de servir il en est parlé en un chapitre euprès. 11 vouloit secoûef nostre joug et la juridiction de nostre eschole touchant sa doctrine, disant 9» nous estions ses parties, et par conséquent que nous ne pouvions pas estre .^ juges. C'est pour cela que M. Servin plaida pour nous, et Paumier fut condiané d'obéir au décret de tioslt^ ft^V\o\^', de Ia(\uelle eslant chassé il continoaen sâ

PAUPIÈRES (ahatomie). 657

chymie, laquelle Tesiouffa, ajani este sui*pris d'une apoplexie près d'uu loumeau, l'an 1610 1. Â. C.

PAUliVS (Garl-Ghristian-Ludwig}. Né à Schorndorf, dans le Wxntemberg, a été reçu docteur en médecine à léna, le 2 février 1797. 11 pratiqua la médecine à Wurtzbourg, où il fut professeur à TUniversité, puis à Schomdorf et enfin (1808) à Stuttgart. 11 se retira plus tard à Besigheim, où il mourut le 16 janyier 1833. On cite de lui :

I. ùUêertatio inauguralU siftens observationem febris nervotœ inflammatotiœ. lena, 1797, in-4*. — II. Angina potypota liànge %u Theil von Skropheln ah. In Bufelanetê Joum. der HHlk., t. V, 1797. — lil. Verêuch einer GesundheiU-Erhaliungêlehre. Bamberg et Wûnburg, 1804, in-8*. — lY. J. Moulti*ie. Ueber dos gelbe Fieber, traduit du latin, avec reniarques. Bamberg et Wûrzburg, 1805, in-8'. — V. Darttellung einiger Hauptmomente tmê der Beilkunde, %ur Bildung prakHêcher jErzte, Stuttgart, 1811, in-8*. — YI. Herrtchende Mrankkeiien in Stuttgart und ein fa$t epidemûcher Selbttmord, In Allg. med. Annal, der HeUkêt,A%ii, 1812 et 1814. — YII. Etwai ûber die hemchenden fieberhaflen Epidemien. In Med.'Chir, ZeiUchr., t. Il, 1814. — YIII. Allgemein verstândlicher guter Rath, wie man neh %wr Yermeidung der Choiera morhus %u verhalten habe nebêt Winken f&r die Selbst^ kSdfe bei krankhaften Zufàilen^ bis ein Arzt herbeikommt oder fremde Bûlfe geleittet werdêm karni. Stuttgart, 1831, in-8*. A. D.

PAlILY (Jean-IIippoltte). Médecin français, né à Âhun (Creuse) en 1806, fit ses études à Paris. 11 fut élève de l'Ëcole pratique, devint interne des hôpitaux en 1831, puis prosecteur de Lisfranc, et prit le diplôme de docteur en 1835. 11 s'établit à Paris où il exerça avec réputation jusqu'en 1853. A cette époque une maladie grave, la phthisie, le força à quitter la capitale et la clientèle qu'il s'était formée. 11 alla mourir dans sa ville natale en novembre 1854. On a de lui :

I. PrûposUions sur quelques points de chirurgie. Th. de Paris, 1855, in-4*. — II. Traité mr le» maladie» de l'utérus d'après les leçon» clinique» de Lisfranc. Paris, 183G, in-8* (cet ouvrage a (ait quelque bruit au moment de son apparition). L. Un.

FAVHBIiLE. Nom donné à une variété de l'orbe. Pl,

PAUPIÈRES (palpebraj ^^i^apov). g I. AnAtomle. Les paupières sont deux replis musculo-membraneux placés au devant du globe oculaire sur lequel ils se moulent et qu'ils sont destinés à défendre contre la lumière et les agents extérieurs.

Prolongement de la peau des régions voisines, ces deux voiles protecteurs de l'œil s'unissent, par leurs extrémités ou commissures, en formant deux angles interne et extemcy et en circonscrivant une fente transversale, dont les proportions Yarient constamment pendant la veille : c'est Vorifice palpébraL On distingue, d'après leur situation, les paupières en supérieure et en inférieure.

liiMiTEs. La région palpébrale n'a pas de limites bien nettes, car les paupières se continuent superficiellement avec la peau des régions voisines dont elles ne sont qu'un prolongement, et profondément avec le tissu cellulognÔBseux de la cavité orbitaire. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voii' Malgaigne faire rentrer le sourcil dans cette région.

Les auteurs s'accordent à lui donner pour limites le rebord osseux qui circonscrit le trou orbitaire et dont la saillie, assez nettement visible chez les personnes maigres, peut toujours être facilement perçue par la palpation« Lfi&

MCT. MHC, 8* /i, XI/. Vi

ïïthtfrd oAàà'ut iaiéheur. «a àâMon à Faréle û^mt 4* Tms mtiamt^ a dedjiif à roiûon 4k Taf^f^iyse AMUtAote da maxfllure avec r« fmfve dn aa.

CfiVFOtHAr»» nfÉumsc. dname it§ p—pière» piéKBic à /iKT amiérkmre oa nUamét. une fmce ymiénemre mmfmemat mm «a mpfOii avec k ekbe oculaire, sn fc>rrf mdktrrmi aai foni /Are qui, en se réiiBÎHaiit à cdai <k k paupière opporfe jmret^ fanât deiu amglet et eirciioscrît k /exle paipekrmit,

U est tout d*abord très-împortaol de noter que ks ponpims présenteal es diaMoâoiift trc*Hlî(kffentes en rapport 4[««ckiàe phi9okg^Beqa*elksdoî joœr. La pampière smptritmre est de beaneonp k pins consîdérabk, et k gnvHé de ses Iwoos s*eiplîqiie par llmportaiiee des fonetioiis ifa^eDe reoiplit. Pendant k sommeil ei sortoot quand Tosil regarde en bas, elk se **»|J^Tf cl fient moQTrir k presque lolalilé da gkbe ocakiie; pendant k «aUe, dkert agitée de moarements incessants, destinés à faciliter k ooon des kiaict et i lokifier Tceil. Même lonqne ^iâmét elk est léduite k sa plus miaim» baateor, elk reeoBTre encore le cinquième sapériear de k cornée. (Test poor cette raison que l'on pratique llridectomie de préférence i k partk supérieure; h paupière sopâieure masque la perte de substance faite à l'iris et rétablit les dimensions de l'oriSoe pupillaire. Poor ks motifs contnîres, k pupiUe artiidelk doit être faite â k partk inférieure de Piris.

La face aiUéneure ou cutanée de la pampière tmpmemre est très-n^gilièrement conreie dans sa presque totalité, car elk se mouk ezadement sor k sphère oculaire qn*elk recouvre; cette couTcxité Tarie avec k saillie que ttt k globe de l'œil hors de la carité orbitaire, et par suite présente de noiahfes difTérences suifant les indiridus. Dans U portion qui s'étend du globe de rœil il Tarcade soarcilière, le voile palpébral, ne servant plus qu*à obturer k caiité orbitaire, devient légèrement concave, comme le fait très-bien remarquer Sappey. Sa fomie, en ce point, dépend essentiellement de la quantité de tissu graisseux que contient l'orbite. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir ce sillon se creuser très-rapidement chez les personnes qui subissent un amaigrissement général et faire place au contraire chez les personnes grasses à un bourrelet saillant surtout en dehors. Sappey fait remarquer que, lorsque le système cellulo-adipeux toid il prédominer, la paupière supérieure est souvent une des premières régions dans lesquelles il commence à s'accumuler; c'est un des signes auxqueb on peut reconnaître les premières atteintes de l'âge mîir. Chez les vieillards, il n'est pas rare de voir cette portion de peau sous-jacente au sourcil se plisser et descendre au devant de la paupière proprement dite qu'elle masque en partie. Au niveau du point où k paupière quitte le globe oculaire pour se réflécliir au devant de la cavité orbitaire, il existe un pli longitudinal ou plutôt arqué à la façon du sourcil qui devient surtout apparent lorsque la paupière esta son maximum d'élévation (sillon orbito-palpébral supérieur); outre ce pli qui est constant, la paupière supérieure se creuse, avec Tàge, de sillons accidentels à disposition nettement horizontale et concentrique.

Le bord adhérent de la paupière supérieure se continue sans limite pré* cise avec la peau de la région sourcil ière.

La face postérieurey muqueuse ou conjonctivale de la paupière supérieure, prend exactement la forme du globe oculaire sur lequel elle glisse et par suite est très-régulièrement concave. Elle est tapissée par la conjonctive qui, en se

PADI'IÈRRS (A^iTOMiE). eS9

repliant sur le globe de l'œil, forme un cul-de-sac semî-t'irculaire. Ce cul-desac supérieur, li-ës-vaste, s'arrête eiadement au uiveau du sillon nrbilo-palpébral. Pour l'examiner, on est forcé de retourner In paupière sur le doigt ou sur une tige rigide. On a alors soub les yeux une surface muqueuse, lisse, et d'un rouge vif à l'état normal. Cette coloration est due à sa riche vascularisation, et ses variations donnent une idée très-juste de la qualité du liquide sanguin.

La paupière inférieure est beaucoup moins haute que la supérieure et ne joue pas un rôle aussi important au point de vue de la protection de l'œîl. Aussi peut-elle être détruite par un traumatisme ou par une opération, sans que la vision en soit gravement compromise. Elle se déplace peu et son bord libre adleure i peu près ta limite inférienre de la cornée, lorsque le regaid est dirigé directement en avant. Dans toute la hauteur, elle recouvre le globe oculaire et sa face cutanée est partout régulièrement convexe. Son bord adhérent se continue en bas avec la peau de la face et est limitée par un sillon peu profond {sitloH orbito-palpébral inférieur) qui correspond à la limite antérieure du plancher de l'orbite. La surface cutanée est souvent parcourue par des sillons longitudinaux coupés par d'auti-es plis obliquement dirigés en bas et en dehors ; cem-€i s'accumulent vers l'angle externe de l'œil et forment, lors(]u'ils s'accentuent, ce qu'on appelle vulgairement la patte d'oie. Panas fait remarquer qu'Us soHt déterminés par le» contractions répétées de l'orbiculaire qui, en portant, par un mouvement spiroïde, In paupière inférieure en haut et en dedans, détermine le froncemt'nt de sa partie externe. Ce mouvement facilite le glissement des larmes vers le grand angle de l'œil.

Sa ftice posiérieure ou mw/ueme présente un aspect semblable à celui de la paupiiré supérieure. Le cul-de-sac inférieur de la conjonctive est peu profond «t facile i explorer.

Le bord libre de» paupière*, qui limite en haut et en bas la fente palpébrale, mesure une étemlue d'environ A centimètres. Il esf divisé très-iiettement, par les tubercules et les points lacnmaui, en portion ciliaire, qui renferme les cils et les glandes de Meitiomius, et en portion lacrymale, dans laquelle sont creusés (es conduits lacrym.iui.

La portion externe ciliaire ou oculaire eonespond au globe de l'œil; elle est de beaucoup la plus considérable et renferme les 7/8 du bord libre, [lan toute c«tte longueur, celui-ci est coupé carrément et en s'appliquant contre celui du càié opposé, lorsque l'œil se ferme, il obture exactement l'interstice palpébrnl. il n'existe pas entre I'œlI et la paupière un vide destiné à l'écoulement des larmes.commelepensaientBoerhaave, Winslow, F. Petit elZiun, qui considéraient les bords libres des paupières c^mrae arrondis et formant par leur adossement on petit canal triangulaire.

Ce bord libre mesure une épaisseur Irès-apprécîable : 4 millimètres; on lui considère deux lèvres et un interstice.

La lèvre antérieure sert d'implantation aux cils; longs poils, obliquement et assez régulièrement plantés, au nombre de 100 h 150, plus raides que ceui: des soarcils et en général plus foncés que les cheveux, les cils décrivent mie courbare dont la convexité regarde en bas pour la paupière supérieure, et en haut pour la paupière inférieure. Lorsque l'œil se ferme, les cils de la paupière supérieure, qui sont de beaucoup les plus longs, viennent s'appliquer sur ceux de la paupière inférieure sans s'entr&croïser avec eux; la protection de l'œil en «stoinsi rendue plus'ceilaine. r,

CM PAUPIÈRES (âSAT^MiE).

Sur la lèTre posterieiire, on foil vue série de petits poiats tranégulièicmcii espacés, so nooibre de 30 ou 30 : œ sont les orifices des glandes de Meibofoios.

L'îotersiiee qui s^Mure ces deux lèrresn'esl pas très-brge, il pennei eependanl de passer le tranchant da bistouri lorsqu'on a besûn de dédoubler la panpière dans one interrention cfairorgicale. Cest en ce point que la peau de la panpîère se transforme en mnqnense sans li^ne de démareatîoa bien tranchée.

La porlicfH inieme on lacrymude du bord libre des panpières ne mesure qne 5 à 6 millimètres d*étendae; elle ne correspond plus an globe oculaire et tai en rapport avec les Toies lacrymales ; c*est ce qui lui a lait donner son nom. Ce bord est très>maniiSestement arrondi, ce qui tient à ce qu*il recouTie, dans tAote sa longueur, le conduit lacrynul creusé dans son qpaissenr. Rectilignes et ponrrues seulement de quelques poils à peine Tisibles, œs deux petites portions du bord palpébral se dirigent presque hmiontalement en dedans ; dîles cîrconscritent, dans l'angle qu'elles forment un petit lepli de la coojonctiTe, fes> Uge de la membrane clignotante de certains animaux, et un petit corps rougditre, la caroncule lacrymale (voy. Cakobculb). Cest ainsi que se trouve fonné le lac lacrymal. La plupart du temps cependant le bord lacrymal supérieur a une direction légèrement oblique en dedans et en bas.

A l'union des deux parties du bord libre des paupières, on voit saillir un petit tubercule, percé d'un trou toujous béant ; c'est le pomi lacrymal (wy. Voies lacrtmales).

Les paupières et leurs bords libres se réunissent à leurs extrémités en fermant deux commitiure* et deux angles.

Vangle externe très>aigu (canthut minor) est séparé du bord orbitaire par une distance d'environ 7 à 8 millimètres.

Va commissure externe correspondante mesure la même longueur; sa surface cutanée est indiquée par une légère dépression. Sa face scléroticale est revêtue dans toute son étendue par la conjonctive qui se replie seulement au niveau de l'orbite; grâce à la présence de ce cul-de-sac sclërotical externe, la commissure palpébrale externe est complètement indépendante du glube oculaire qui peut ainsi se mouvoir, dans tous les sens, sans renlraîner avec lui. Quand les paupières se ferment, et surtout dans les mouvements énergiques du muscle orbiculaire, elle tend à se rapprocher du nez et elle se fronce en détenninaul la formation de plis rayonnes, qui, chez les gens âgés, deviennent permanents. L'étendue et la position de la commissure externe fait varier, suivant les individus et suivant les races, les dimensions de la fente palpébrale, qui joue un si grand rôle dans l'expression de la face; c'est elle qui fait les grands et les petits yeux. Chez les Européens, cet angle externe est toujours placé un peu au-dessus de Tangle interne; dans la race jaune, il se dirige très-obliquement en haut vers le sourcil et donne à leur physionomie un aspect tout à fait caractéristique.

L'angle interne, grand angle [canthus major) est situé à 2 millimètres au-dessous de la ligne horizontale qui passerait par l'angle externe. Il est arrondi. En ce point la conjonctive se continue avec la peau sans former de cul-de-sac. Nous savons qu'il correspond au lac lacrymal et renferme le pli conjonctival et la caroncule.

L'angle inieme touchant presque la racine du nez, la commissure interne est très-courte; elle est marquée par une saillie dirigée directement en dedans.

PADPIÈHES (ABAiomE). sei

et qitï est (orm^ par le ti^ndon de l'orbiculalre auquel la peau i-e&tc adhé-

rente; elle recouvre le sac lacrymal.

Structdre des pivcprËitES. Lorsqu'on dissèque le lîssu propre des paupières, on voit qu'elles sont foroiées par une série de coudies de nature tr^s-diltârenle et jouanl, cIt.'Gutie, un rôle physiologique spécial. C'est ainsi qu'elles sont soutenues par un s(|ueleHe fibreux, les carlilagea tarses, relit! au pourtour de l'orbite par les ligaments suspenseurs des tarses. Cette trame fibreuse est tapissée, en arrière, par une muqueuse, la conjonutive, qui lui adliâre très-intimement et se rélléchil sur le globe de l'œil; eu avant, elle est séparée par une couche cellulo-adipeuse assez Bdic de la peati qui est doublée d'un muscle peaucier très- énergique, le muscle orbiculaire des paupières, destiné à servir de sphincter à Iceil.

En allant de la surface vers la profondeur, on a donc à étudier successivement dans cLucu:;e d^s paupières :

1' La peau; 2° le muselé orbiculiiire; 3" une coucke cellulo-aïUpeuse ; 4° le larie avec sou ligament luspenseiir; 5" la conjonctive, sans oublier les cih, les glande*, ainsi que les vaisseau.T, les nerfn et quelque.'^ fibres Viiuculaireu listei. i" La peau des paupières est extrêmement mince et douée d'une grande souplesse, ce qui tient à ce qu'elle n'est pas doublée de tissu adipeux. Elle est recouverte d'un très-grand nombre de poils nxlimen (aires, formant un duvet k {leine visible, auxquels sont annexées des gbndes sébacées très- variables en nombre et en dimensions.

3' La seconde couche est formée par un muscle qui dépasse de beaucoup l'étendue de ta région et dont la portion palpébrale seule nous intéresse, h'orbiculaire da paupières a ûté décrit dans tous ses détails à l'urtide qui le concerne (2" série, vol. XVI, p. 327). Rappelons seulement qu'il est formé de deux portions, distinctes pour chaque paupière, constituées par des fibres concentriques qui s'insèrent, à chaque extrémité, sur une languette fibreuse fixée au pourtour de l'orbite (tendon interne et tendon externe). Ces fibies, d'une color.ilion assez f>âle qui rappelle l'uspect des muscles de la vie organique, sont cependant asscï nettement striées et reçoivent leurs filets nerveux de la 7" paire.

L'n lilel distinct a été décrit par Diolan, sous le nom de mwcte ciliaire. Cette petite bande musculaire s'étend lelon^; du bord libre des paupières entra les bulles des cils qui se trouvent en avant, et les cartilages tarses, dont elle tapisse la face antérieure. Ces fibres s'insèrent, en dedans, sur le tendon direct de l'orbiculaire et les conduits lacrymaux, en dehors, sur le ligament palpébral externe. Le fonctionnement de l'orbiculaire des paupières a élé très- longue ment indiqué ï l'article déjà cîté. Nous serons forcé d'y revenir en abordant le rôle f>bysiologique des paupières.

3° La portion palpébrale du muscle orbiculaire est assez intimement unie à la peau, surtout eu certains points, par un tissu cellulaire dépourvu de graisse, mais, excepté près du bord libre des paupières, il est séparé du cartilage tnrse et de son ligament suspenseur par une couche assez làclie de tiuu cellulo-adipeu-T. La laiilé et la souplesse de cette troisième couche explique pourquoi il est si facile, smtout ù la paupière supérieure, de pincer la peau doublée de son muscle peaucier et de faire glisser ce plî sur le cartilage tai'se. Cette propriété est également mise à profit par le diirurgien, dans les opérations au to[>l as tiques, pour dédoubler la peuu et [«ur la faire glisser au devant du plan fibreux. C'est également dans ces mailles cellulaires que s'infiltrent les liquides

§m fklfitKtS t^ATMU).

fpiMwfyt iaof ks rÉpoos tmsks, et qœ le qui gonflent les papîm». il se pndah îd le ict, el Tmi traîne dânt§ k pcaa U même facîMié aa fctauiia ijcile des vaûdcam qm i iiiiinl daof celle

¥ la mwtfihne cothc cmairte damt an pbn fiUeax tqaeirtte des poopiêfcs. D se fcapene de dein JB ponrlMir de rerfaite far une lame Âbrense» les li $aa% da iane$ ait Wîulow.

a. (jtrîila^ Itfrso. Ces deux fibr»<aitîbfe» diaea»»s fort dîflercBles â diaqne ponpicie : le craMiuil; U coDteiîlëregude en kut, mais le hord tare, présente an cMitraiie une légère eonr exilé. 0 sa portion la plos hante. L*infcnenr est consigné par «ne kaadelette d^i 4 millimètres dans tonte sa longueur. Ce tarse est beaoeovp moins épais et conp moins résistant qne le snpérienr, ce qui expliipm la inlilé amc bqadle la paupière inférieure peut se reuTerier en defaofs (edrapion) oa (entropion), a la suite de lénons de voisinage* La résistance dn Inné an contraire, rend l'exploration du cnl-de-sac snpérîenr pins dilficile; le cUnrgien, pour rcnferser la paupière supérieure, est Corée de Eure bnucnlrr le hsri supérieur de ce fibro-cartilage sur une tige rigide.

Comme ib se modèlent très-exactement sur le globe oculaire» nn deimt duquel ils glissent, les tarses ont une lace postérieure tw>A^gnlM ■ » j»* jit cmca? e. Elle est tapissée par la coiyonctiTe qui lui adhcie intimemeat.

La (ace antérieure, coniexe, est en rapport avee la boe prafinde dm masek orbiculaire, et lui adhère par ce tissu cellulo-adipeux que nous avons d^ décrit; cependant, an tobinage du bord libre des paufMères, elle est reoouferte par le muxcle ciliaire de Riolan et par les bulbes des cils.

Le Lord libre est très-épais et si intimement uni à la peau qu'il est presque impossible de Ten détacher par la dissection. 11 est percé d'une série de trous, ▼îsiLles à Tœil nu et surtout à la loupe, qui coDstitnent les orifices des glandes de Meibomius logées dans l'épaisseur de ce ûbro-cartila^e.

Le bord adljérent des tarses est mince et donne insertion au ligampnt large, il la lame fibreuse qui vient de la capsule de Tenon, et, pour la paupière supérieure, à l'expansion tendineuse du releveur.

Leur extrémité interne se confond avec la portion du tendon direct de Toibiculâire qui enveloppe le conduit lacrymal. Les extrémités externes s'unissent et prennent insertion sur la paroi externe de l'orbite par une intersection fil»euse assez forte.

Au point de vue histologique, les tarses sont composés de fibres conjonctives entrelacées el presque toutes dirigées transversalement. Les cellules cartilagineuses décrites par les anatomistes anciens y feraient complètement défaut, de sorte que ce ne serait en réalité ni un cartilage, ni un fibro-cartilage, mais un tissu analogue à celui des tendons et des ligaments.

b. Ligaments larges ou suspenseurs des tarses» Ces larges bandes fibreuse» se détachent du pourtour de l'orbite, où elles se confondent avec le périoste des os du crâne et de l'orbite, dont elles ne sont qu'un prolongement, et viennent s'insérer sur le bord adhérent des tarses. £n dedans, ces ligaments suspenseurs des tarses se continuent avec le tendon direct de l'orbiculaire des paupières; à ce niveau ils sont assez minces. Plus résistants en dehors, ils s*entre-croisenl

■■^AltPlKHES (iKAtoaiE). 685

pour former une buide fibreuse, assez forte, qui, sous le nom de ligament palpibral externe, va s'insérer à la paroi externe de l'orbile.

Muscles palpêhraux. Â ce plan fjtircux sont annexées des libres musculaires découvertes par M. Muller, (|ui leur a donné le nom de muscles pulpébraui supérieur et inlérîeur, et que Swppey décrit sous le nom de muscle urbilofialpéhral. Ce sont des bandes de libres tisses étendues, en haut, du muscle ^évateurile la paupière au bord supérieur du tarse, et allant, en bas, du cuI-de* sac conjonclival inférieur au bord inférieur du tarse. On ne »ait pas quel peut être le rôle de ces petits faisceaux musculaires à fibres lisses. Peut-être ne foul-ils que donner une certaine élasticité à la paupière.

5" La cinquième coucbe des paupières est formé par la conjimcUve, dont il est très-important de connultre exactement la structure pour pouvoir comprendre la patbogënie des nombreuses affections dont elle est atteinte. Cette étude a été Gomplétement faite à l'article Conjonctive ; nous n'y revienilrens pas.

Ci/s el giamles citiaires. Aux paupières sont annexés les cUa dont nous avons déjà décrit l'aspect extérieur, ils sont obliquement implantés dans la lèvre antérieure du bord libre des paupières.

Leurs follicules, qui mesurent environ 1 ou 2 centimètres de longueur, sont couchés au devant des tarses, dont ils sont sépares par les libres du muscle eiliuire de Riolan. C'est en faisant passer le tranchant du bistouri par l'épaisseur de ce petit muscle, qu'il est possible de séparer, du plan Ubio-cartilagineux, la peau doublée du muscle ciliaire et des bulbes des cils.

K chaque bulbe se trouvent annexées d'ordinaire deux petites friandes auxijuelles on a donné le nom d&glaniles ciliaires. Comme les cils sont parfois nu nombre de 150, il s'ensuit ijit'il peut y avoir jusqu'à 500 de ces (glandes implaulies dans le bord libre des paupières. Très-petites chez l'homme, elles sont beaucoup plus développées et d'une coloration franchement Jaune cliez le mouton ou chez le bœuf oii il est plus facile de les étudier. Leur volume, plus considérable chez l'eufant, varie suivant les sujets et même chez le raème sujet d'un cil i l'autre; certains de ces organes pileux ne semblent munis que d'une glande, l'autre étant presque atrophiée.

Au point de vue microscopique, les glandes ciliaires se composent d'acini ou utriculea qui se groupent autour d'une cavité centrale, point de départ d'un canal excréteur qui vient s'ouvrir sur un point assez rapproclié de l'extrémité libre des follicules. Le nombre des culs-de-sac qui com)>05ent ces petites glandes en grappe est très-variable ; quelques-uns sont assez compliqués, d'autres, au contraire, présentent une grande simplicité et ne sont composés que de deux et jnéme d'un utricule.

Les glandes ciliaires sécrètent un liquide visqueux analogue à celui que Ibumissent les glandes de Meibomius. 11 vient sourdre au niveau de l'extrémité libre des loliicules et autour des cils dont il lubrifie la base. Son rôle physiologique est de protéger le bord libre des paupières contre l'action irritante des larmes et des poussières extérieures : aussi, quand il n'e^t plus sécrété en assez grande abondance, voît-on survenir des inflammations chroniques des paupières qiu l'on doit combattre par des onctions grasses faites sur ce bord libre. Dans d'autres cas pathologiques, et surtout chez les Jeunes enfants sci-ofuleux, ce liquide est sérrélé en liop grande abondance et vient se concréter à la base des cils en formant de petites couronnes jaunâtres. Ces croûtes, eu se réuiiis.sant. forment une couclie continue d'humeur visqueuse nommée vulgairement rhasgie

Jfl

664 PAUPIÈRES (ahatomie).

et que I*on pensait jadis être formée par la sécrétion des glandes de Meibomius. 11 est très-important, dans cette forme de blépharite, d*enlever par des lavages répétés CCS croûtes qui déterminent Tirritation chronique des paupières. Parfois l'inflammation est entretenue par la rétention du produit d*excrétioQ dans le follicule, et il est nécessaire d*arracher les poils pour permettre à œ liquide de se déverser librement au dehors (voy. article Blépharite).

Glandes de Meibomius. Ces petits corps glandulaires sont situa dans répaisseur même du cartilage tarse, mais tout près de leur face post^enre, de sorte qu'en retournant la paupière on peut les voir facilement à travers la conjonctive sous forme de lignes jaunâtres descendant verticalement vers le bord libre. Ils s'ouvrent, sur le bord postérieur de ce bord, par une série de petits points, très-faiblement visibles à l'œil nu, et par lesquels on voit sourdre un liquide jaunAtre, lorsqu'on vient à presser sur la face conjonctivale des glandes. EUes sont au nombre de 25 à 30 pour la paupière supérieure et de 20 à 25 pour la paupière inférieure. En les examinant à la loupe, on remarque qu'à la paupière supérieure elles ne suivent pas toutes une direction perpendiculaire au bord libre des paupières, mais que plusieurs d'eutre elles poussent leurs prolongements dans des directions assez bizarres et très-longuement décrites par Sappey.

Même à un faible grossissement, il est facile de constater que ces glandes sont formées par un long canal central autour duquel sont groupées asses irrégulièrement des grappes d'acini en nombre très-variable; c'est là le type des glandes dites en chaîne d'oignon.

Le liquide qu'elles sécrètent est moins visqueux que celui des glandes dliaires et doit remplir un rôle physiologique analogue. L'exagération de cette sécrétion ne fournit pas la chassie, comme le pensaient les Anciens, mais une sorte d'ëmulsion blanchâtre qui, dans les inflammations chroniques, vient apparaître sur le bord libre des paupières et s'accumule dans le lac lacrymal. La rétention du produit de sécrétion amène la formation de petites tumeurs qui se développent dans l'épaisseur des tarses et sont décrites en ophthalmologie sous le nom de chai az ion.

Vaisseaux, Les vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques, ont été décrits dans tous leurs détails à l'article Ophthalmiqde (voy. Artères, Velnes, etc., opiiTHALuiQUEs) ; Cependant il est indispensable, pour bien conna!ti*e la pathogénie des aflcct ions pal pcbra les, de rappeler ces dispositions vasculaires générales.

Les artères forment, en s'anastomosant, deux systèmes assez nettement séparés par le squelette fibro-cartilagineux des paupières : le premier, situé au àenni des cartilages tarses et de leurs ligaments suspenseurs, est de beaucoup le plus riche et fournit des rameaux au nmscle orbiculaire, aux glandes ciliaires et à la peau des paupières ; le second, placé derrière les tarses, est chargé seulement de nourrir la conjonctive palpébrale.

Les artères antérieures forment autour de la fente palpébrale une sorte de cercle analogue à celui qui entoure les lèvres. Les deux troncs principaoi viennent de l'ophthalmique sous le nom d*artères palpébrales inférieure^ supérieure; parties du grand angle de l'œil, ces deux branches assez volumineuses se dirigent en dehors, en formant deux arcades dont la concavité regarde la fente palpébrale et se trouve à peu près distante de 5 millimètres du boH libre des paupières. Ce cercle artériel, situé enti-e les cartilages tarses et la faee profonde de l'orbiculaire, re^it des vaisseaux voisins des anastomoses noffl*

PAUPIÈRES (anatovie). 665

breuses : en dedans, de la faciale, de la transversale de la face et de la branche nasale de rophthalmique; en dehors, de la lacrymale et de la temporale superficielle; en haut, delà sus-orbitaire ; en bas, de la sous-orbitaire. De la concavité de ce cercle vasculaire partent des rameaux qui se dirigent vers le bord libre des paupières et vont aux fibres musculaires de Hiolan, aux follicules des cils et aux glandes ciliaires ; la convexité émet des branches nombreuses qui traversent lorbiculaire et se perdent dans ce muscle ainsi que dans la peau des paupières.

Le système artériel postérieur est uniquement fourni par deux branches de i*ophthalmique : la lacrymale ei les artères ciliaires antérieures; il est placé derrière les tarses et affecte des relations assez intimes avec la circulation du globe de Tœil.

De ces considérations il résulte deux points importants pour la pratique : la richesse extrême de la vascularisation palpébrale, surtout vers le bord des paupières, et la facilité avec laquelle se rétablit la circulation, grâce aux anastomoses si larges établies entre les rameaux terminaux de Tophthalmique, branche de la carotide interne, et les artères faciales et temporales, branches de la carotide externe. C'est ce qui rend dangereuses les hémorrhagies, qui compliquent les blessures des paupières et qu'on a parfois tant de peine à arrêter. 11 n'y a qu'une compression circulaire qui puisse empêcher le retour du sang autour du point que l'on dissèque; et, seule, la pince de Desmarres permet de faire des opérations sur les paupières, sans que le chirurgien soit gêné par l'écoulement sanguin. C'est pour ces mêmes raisons qu'il est si difûcile de guérir les tumeurs érectiles des paupières, et que la ligature échoue, le plus souvent, dans ces cas.

Les veines suivent le même trajet que les artères et sont surtout abondantes à la paupière supérieure près du bord palpébral. Les superficielles se déversent dans les veines ophthalmique, jugulaire, faciale et temporale; les profondes s'anastomosent avec les veines ciliaires et ophthalmiques. Ces communications faciles des veines des paupières avec le système veineux intra-orbitaire et intracrànien expliquent le danger extrême des phlébites palpébrales, surtout quand elles prennent la forme suppurée et succèdent à des plaies virulentes des paupières.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels des paupières se divisent en deux groupes : les branches internes suivent le trajet de la veine faciale et vont se rendre dans les glandes massétérines et sous-maxillaires. Le groupe externe va se jeter dans ce chapelet continu qui commence au ganglion préauriculaire et se continue par les ganglions parotidiens et sous-maxillaircs. Les vaisseaux lymphatiques de la couche profonde conjonctivale suivent la veine ophthalmique dans l'orbite ou viennent, à travers le plan fibreux, s'anastomoser avec les superficiels.

Les nerfs des paupières ont également été décrits (voy. Nerf ophthalmique). ils sont sensilifSf moteurs ou sympathiques.

Les nerfs sensitifs proviennent tous du trijumeau (5* paire). La paupière supérieure reçoit ses filets nerveux des trois branches de l'ophthalmique : en dehors, de la branche lacrymale, vers le milieu, de la frontale externe et interne, en dedans, de la nasale. La paupière inférieure est innervée par des filets qui se de'tachent du nerf maxillaire supérieur à sa sortie du ti*ou sous-orbitaire. Toutes les impressions sensitives sont donc conduites au cerveau par le trijumeau: aussi ce nerf joue-t«il un rôle considérable dans le fonctionnement physiologique de la paupière.

666 PAUPIÈRES (pmtsiolocib).

Les nerfs moteurs sont fournis par le facial (7* paire) qui îoiierTe Toibiailaire des paupières et par Yocvla-moieur commwa (3* paire) qui anime le releveur de la paupière supérieure. Ces deux musdes, éUDl antagonistes, iboctioDoent, à tour de rôle, pour imprimer aux paupières une série de mouTemeaU sur lesquels nous aurons à revenir. Ce sont les fileta du facial snpériear qui Toat à lorbiculaire, de sorte que la paralysie de ce muscle ne s'accompagne pis fatalement de celle du facial inférieur. Pour ce qui est du releTeur de la paopière supérieure, on doit se rappeler que Toculo-moteur commun qui l'innene fournit aussi des filets au droit supérieur, au droit externe, au droit inféneor et au sphincter de la pupille. Il ne faut pas oublier ces dispositions nerveoses, si Ton veut bien comprendre les paralysies des paupières.

Les filets nerveux sympathiques des paupières entourent les artères et suivent le même trajet qu'elles, pour se rendre aux plexus sympathiques ie> carotides interne et externe. Ils proviennent tous du ganglion cervicml supérieur. Ils tiennent sous leur dépendance la circulation des paupières et surtout de b conjonctive, ainsi que la sécrétion des glandes. Ik règlent rouTerture de li fente palpébrale comme celle de l'orifice pnpillaire de l'iris. Aussi dans l'expérience célèbre de Cl. Bernard, qui consiste à sectionner le filet cervical sapérieur du sympathique, on voit la conjonctive, en se congestionnant, devenir d'aa rouge intense, et la fente palpébrale se rétrécir en même temps que la papille.

§ II. Ph^loioffle. Le rôle des paupières est de protéger l'œil contre toutes les actions nocives exténeures : traumatismes, contact des poussières irritantes, atteintes trop vives de la lumière; dans ce dernier cas, le diaphragme palpâ»ral devient l'analogue de l'iris et joue le rôle de sphincter externe. Tout se passe sous l'influence d'une action réflexe ; le point de départ est le contact direct du corps vulnérant sur la muqueuse conjonctivale ou cornéenney ou par une impression lumineuse trop intense portée sur la rétine; la sensation est transmis«^ par le trijumeau dans le premier cas, par le nerf optique, dans le second, et se réfléchit, par le facial, sur l'orbiculaire qui se contracte énergiquemenU On sait en effet quel spasme douloureux des paupières excite la présence d'un corps étranger dans les culs-de-sac conjonctivaux ou Timpression d'un rayon lumineux sur le fond de l'œil hyperesthésié.

C'est par un mécanisme instinctif analogue et grâce aussi à leur appareil musculaire que les paupières jouissent de cette propriété importante des'alNiisser et de se relever d'une façon intermittente pendant la veille. Ce mouvement incessant, qui a reçu le nom de clignement^ a pour but de faire glisser constamment, au devant de la cornée, une couche humide de larmes, destinée à la laver et à entretenir son humidité. Ce rôle est d'une importance telle que la vitalité de la cornée en dépend. Lorsqu'une affection paralytique du facial ou du trijameau, ou lorsqu'une section expérimentale de ces nerfs laisse les paupières enlr'ouvertes et supprime le clignement, l'œil n'est plus protégé contre 1» poussières extérieures et se dessèche; il se produit des ulcérations de la cornée qui peuvent vider l'œil et entraîner une perte irrémédiable de la vision. Pour expliquer l'apparition souvent rapide de ces graves accidents, on a admis la coexistence de troubles trophiques; mais les expériences de Snellen, sur les lapins, prouvent qu'après les sections nerveuses la cornée ne s'altère plus, si l'on a soin de la protéger en maintenant les deux paupières cousues ou même en recouvrant l'œil avec l'oreille de l'animal.

PAUPIÈRES (physiologie). 667

Nous avons déjà fait remarquer que, dans ce rôle de protection de l'œil la paupière supérieure joue un rôle incomparablement plus grand que Tinférieure dont la paralysie ou la lésion n*entraine pas les mêmes conséquences. G*est elle, en effet, qui, en s*abaissant et se déplissant, vient recouvrir la presque totalité de Tœil. En glissant ainsi au devant du globe oculaire, elle exécute un mouvement direct d*arc de cercle de haut en bas et d*avant en arrière, autour d*une charnière dont Taxe fictif passerait presque horizontalement par les deux commissures.

Le mécanisme du clignement n*est pas aussi facile à expliquer qu*on pourrait le croire au premier abord et les auteurs sont loin d*étre d*accord sur ce sujet ; on en jugera en lisant, dans ce Dictionnaire, Tarticle où M. Le Double étudie le fonctionnement de lorbiculaire. Ce ({u il est tout d*abord important d'établir, c*est que tous les mouvements des paupières sont exécutés par deux muscles : un constricteur, Torbiculaire des paupières, innervé par le facial, qui joue le rôle d'un sphincter et qui, en se contractant, grâce à ses insertions fixes au niveau des tendons interne et externe, amène en contact les voiles palpébraux; un seul muscle dilatateur, moins puissant, le releveur de la paupière supérieure, qui reçoit ses filets nerveux de l'oculo-moteur commun. Ces deux muscles sont donc antagonistes et en lutte continuelle pendant la veille. Cet équilibre instable maintient, en temps ordinaire, les paupières enlr* ouvertes ; l'action prédominante du premier les ferme complètement; le second, au contraire, relève le voile supérieur et met la plus grande partie de l'œil à découvert : on a alors les yeux grands ouverts. La volonté intervient dans ces contractions énergiques qui sont relativement rares. Le clignement au contraire est un phénomène réflexe, d'une extrême fréquence, qui se passe en dehors de toute participation volontaire. L'impression des larmes et de l'air sur la cornée est le point de départ d'une excitation caractérisée par le besoin de cligner et transmise au cerveau par le trijumeau ; en se répercutant sur le facial et sur l'oculo-motenr commun, elle amène une contraction brusque de l'orbiculaire bientôt suivie d'une contraction du releveur qui soulève la paupière supérieure. Ce mouvement trèsrapide et peu étendu n'amène pas les deux voiles palpébraux au contact. Telle est la façon de voir qui a été adoptée par presque tous les physiologistes et par M. Sappey dans sa nouvelle édition ; elle n'est cependant pas du goût de tous^ les auteurs, et M. Panas, entre autres, pense que l'élévateur n'agit que par sa force tonique.

Il n'est pas plus facile d'expliquer pourquoi les paupières restent fermées pendant le sommeil et s'ouvrent au moment de la mort. Dans le premier cas, on est forcé de faire intervenir la tonicité musculaire beaucoup plus puissante pour l'orbiculaire ; l'équilibre est rompu en faveur de ce dernier qui se ferme à la façon des sphincters. Il serait difficile en effet, d'admettre qu'un muscle comme l'orbiculaire puisse rester contracté pendant toute la durée du sommeil. Nous ne ferons du reste, que mentionner en passant le rôle physiologique important que joue dans la production du sommeil l'occlusion des paupières qui, en supprimant toute excitation rétinienne, permet au cerveau de s'endormir.

Après la mort, la tonicité musculaire est abolie et, comme celles de tous Ie9 sphincters, les fibres de l'orbiculaire se relâchent et les paupières restent à moitié ouvertes. Ces d'une façon tout à fait hypothétique que M. Panas explique ce fait par la seule force tonique de l'élévateur qui semblerait surrivre à celle de l'orbiculaire.

668 PAUPIÈRES (ahomaliis ooHoiviTALis).

Les contractions des panpières exercent une inflaenoe oonsidârtble mr le cours des larmes, qu'elles dirigent Yers le grand angle de l'cBil, dans le lac lacrymal, oil les voies lacrymales se chargent de leur expnision. Aussi, qnaad elles sont paralysées, le liquide lacrymal s'écoule-t-il sur les joues; il y a q^ phora. Cette action est complexe et assez délicate à expliquer. Elle tient surtout au mode d'insertion de l'orbiculaire. Ce muscle, comme le fait remarqua Sippej, semblable en ceci aux autres muscles peauciers de la lace, a uu point d'insertion fixe au squelette par son tendon interne; mais, par son ligament extsrae, il ne prend qu'un point d'appui assez lâche sur le rebord externe de rorhile et, par beaucoup de ses fibres, il adhère assez intimement à la peau. Aussi, en se contractant, il tend à attirer toutes les parties molles des paupières et la commissure externe yers la racine du nez. Le» larmes accumulées dana les cnh-da-sic conjonctiyaux sont exprimées entre le globe de l'œil et les paupièiesy et poussées vers le grand angle de l'œil, oil elles sont absorioées par les points laciymaoi I l'aide d'un mécanisme très-controversé, et que l'on trouvera discuté dans un autre article {voy. Vous LiGaTMALEs). La paupière inférieure joue un WMe pim grand que la supérieure dans le transport des larmes, car c'est lurtoot daû le Gul-de^ac conjonctival inférieur que les larmes s'accumulent en vertu de la déclivité; elles sont chassées par un mouvement spiroîde que lui imprime chaque contraction de l'orbiculaire et sur lequel nous avons déjà insisté.

Pour en finir avec les fonctions physiologiques des paupières, notons le rôle important et peu connu qu'elles jouent dans la r^larisation de la eifcobtiMi oculaire. En se contractant en même temps que les muscles de Tœil, roriiieulaire comprime le globe de l'œil à la façon d'une sangle musculaire, et exprime le sang accumulé dans cet organe. Aussi, dans les grands efforts, fenne-t-on instinctivement les yeux et voit-on les enfants en faire autant pour crier fort.

§ m. AnoBiallea eongénludes. Pour comprendre la genèse souvent fort obscure de ces malformations congénitales, il faut connaître exactement les données que nous possédons aujourd*bui sur Vembryogénie de$ paupières et que nous croyons utile de résumer en quelques mots : Ces voiles membiaoeux ne commencent à se développer, d*après de Ammon, que vers le deuxième mois de la vie intra-utérine. Jusque-là le tégument externe passe an devanl de la vésicule oculaire, figurant ce qui sera plus tard la conjonctive. A. la fin du deuxième mois ou vers le commencement du troisième, le soulèvement des paupières naissantes débute dans la partie cutanée contiguë au bord de la cornée; ce pli, qui a d'abord la forme d*un anneau, se développe rapidement et, I la fin du troisième mois, les paupières sont constituées. A ce moment les deux bords palpébraux se rapprochent à peu près horizontalement, la fente se rapetisse de plus en plus et, du troisième au quatrième mois, se trouve fennée. Les paupières ainsi collées et agglutinées ne se séparent, chez Thomme, que deiu mois avant la naissance. Les cils ne deviennent apparents que vers le sixième mois de la vie fœtale.

Les anomalies qui résultent d'un vice de ce développement embryogéniqor sont : Vabsence des paupières ou ablépharie^ le lagophthalmosy Yimk^lMipharon, le symblépharon, le ptosis congénital^ et enfin le coloboma avec k^ brides ocuh'palpébrales qui raccompagnent si souvent.

On pourrait ranger dans ce chapitre les kystes et plusieurs autres tuseors d'origine congèn\la\e, mm dVe:& ont déjà été traitées.

PAUFIËRËS (t^flUAUES t:oNGË^^TtI.Es). fîSQ

Nous ne parlerons pas non plus ici de ['êpicanthiig, qui consiste dans ime largeur exagéivc de U peau â la racine du nez et dans la formation d'un pli cuLané étendu sur l'aiigie interne de l'ceil ; son étude a déjà été faite {voy. ConjoncTivE, Cado'icl'le).

HAtoDB-nous de dire que tous ces vices de conformation d'origine congénilatc MDt rares, ce qui fait que leur étude est peu avancée.

Ablcpharie. L'absence des paupières tient, sans aucun doute, 5 un arrêt de développement dans les plis cutanés qui doivent les constituer : la preuve en est que l'oblépharie est le plus souvent incomplète et qu'il eiiste presque toujours des rudiments de paupières, bans la plupart des observations (Friderici, Comax, etc.), il ciislaît de petits renlleinents cutanés qu'on pouvait considérer comme des paupières rudimentaires. Dans un cas rapporté par Seller, un pU (ùrculaire de 5 niîllimèlres de liauleur entourait le globe oculaii-e Irés-proéminent; l'étendue de la fente palpébrale mesurait !24 millimètres.

Souvent même il n'eiiisle qu'une brièveté plus ou moins prononcée des paupières et surtout de la supérieure qui laisse le globe oculaire découvert en partie flt constitue ce qu'on est convenu d'appeler le lagophtbalmo» congénital.

Il n'y a guère que dans les cas d'anopblhalmos, que l'on devrait plulâl nommer cryptopbllialmos [car il existe plus souvent au fond de l'orbite un rudiment de globe oculaire atropbié) que les paupières peuvent manquer complètement. Dans la dissection fort intéressante d'une pièce prise par M. Oucliamps sur une femme de trente ans et rapportée parM.Hocquart {Archives d'ophth. , mai I88i) , la peau passait lisse, comme celle du Iront, devant les orbites. Au-dessous des sourcils, bien conformés du reste, on remarquait seulement, de chaque côté, un petit trou ayant les dimensions d'une lorte lêle d'épingle autour de laquelle h peau se fronçait en un système de plis radiés très-courts et assez profonds convergeant vers le centre de l'ouverture cutanée. Le sylet enfoncé dans cet orifice venait, après un trajet de i ou 5 millimètres, buter contre un plan résistant qni n'était autre chose que le pdle antérieur d'un globe oculaire atrophié et perdu au milieu du tissu cellulo-graisseux de l'orbite. Ces replis de la peau, nidiments bien imparfaits des paupières, ne renfermaient aucune trace de glandes ni de tissu tarsien, mais un grand nombre de fibres musculaires, vestiges du muscle orbiculaire. Le reste du corps ne présentait aucune autre anomalie congénitale.

Dans un autre cas relaie par M. Zehender, il s'agit d'un enfant de sexe féminin qui vécut neuf mois et succomba à une cholérine. La région oculaire se dessioail, des deux cotés, par une petite tumeur mollasse correspondant à peu . près au rebord orbiiaîre externe, et par une rainure transvei'sale, peu profonde, . qui s'accusait davantage par le froncement, lorsque l'enfant était expo^ h un

K éclairage intense. La peau se trouvait amincie au devant des glubcs oculaires, auxquels elle adhérait par du tissu cellulaire lâche, et ne montrait pas trace d'une fente palpébrale. Le muscle orbiculaire était assez bien développé, son bord supérieur et iiifi-rieur se touchant presque. Il existait en même temps un vice de conformation des parties antérieures de l'œil et quelques autres anomalies du cAié des doigts, des orteils et des parties génitales.

Afikyloblépharim. Blépharùphitnosis congénital. L'ankyloblépharon consiste dans la soudure des bords palpébraux. Il est exceptionnellement total et consiste, le plus souvent, dans des adhérences partielles de la fente palpébrale, dues ■oit à la persistituce de la soudure intra-uterine des bords palpébrau<c, soit à

470' FlUFiftRKS (abohaliis co%QÈMnAiA%y,

•d» aifeeljoiis fioeUks qui amènenient b fonintiia iTadhéfOMes pHhib-

giqiies.

L'aokvloblépharoo partiel aTiit dcjà été signalé daaa les émis de yiripu aoteanancienf. Saint-Yves, dans soo Traité des maladietdet ftmx { tîg, p, ti>)^ s'exprimait ainsi à ee sojet : c J*ai va des enlants fcnanl ai monde aaa pomair ooTrir les yeux par défaut de feale palpâmde ; maïs lestes les mnoos de pnpières que j*ai tu estre arrivées de naissance ne s'étendaie»! qmt depuis le pdil ■angle jusqu'au milieu des paupières et un peu plus s. On «mil d^ lamiqaé, dès eelte époque* qu'il suffisait de décoller avec une sonde rmiififr les panpières ainsi agglutinées au moment de la naitianoe.

Dans la semon 1881 de la Sociâé d'ophUnlmologie d'Beidelberg, Yen liit a rapporté un cas fort mléressant SambffMépkanm. Qms on enlaai de qô» mois, il constata une soudure plus ou moms complète des panpicres. Sans phs> topfaobie aucune, l'ceîl droit ne s'ouvrait qu'à demi et le ganeke encore maiaL Une memlmuie rouge, pâle, élastique, était tendue entre les dfini psnpièm, du côté externe vers le côté nasal, atteignant, à droite, le milien, à ginrhf, k 4iers interne de la lente palpânale. Le bord intermarginal, taol de la pmpièfe supérieure que de l'inférieure, était libre, et les commissures temporale» étaîot mtactes. Entre le bulbe mobile et la membrane, on pouvait introdiiire une dans le cutd&sac oonionctival, jusque derrière la commissure externe. Un de ciseaux horizontal sépara les deux paupières. Le résultat fui bon» Yen ArJl attribue la formation de cet ankyloblépharon particulier à une oonjendivile croupale ou membraneuse, survenue vers l'âge de huit mois (YsacalaiisaliQS et <irganisation d'une membrane exsudative).

Pour en finir avec ces anomalies exceptionnelles nous devons rappeler qn'cn a dmmé parfois le nom de Nepharophimons k cette étriHtease de la fenle palpébfale.

PtOM congénital. Cette infirmité congénitale est relativement plus fréquente que les autres et s'accompagne souvent d'autres anomalies et surtout dVjpiconthuM. De Wekcr a remarqué que le ptosis était fréquemment héréditaire et que, dans la même famille, il coïncidait avec une réduction de la fente palpâirak qu'il était possible de retrouver chez les frères et sœurs même indemnes de ptosis.

Nous aurons â revenir sur cette infirmité en traitant de la blépharoptose en général. Le plosis congénital peut tenir soit à un excès de développement de la peau à la paupière supérieure (ptosis hypertrophique)^ soit, et le plus souvent, à une atrophie ou à une paralysie du muscle releveur {jftosis atrophique et paralytique).

Il faut attendre un certain temps avant de tenter une opération, car il est reconnu que, en se développant, lenfant peut être débarrassé spontanémoit de <:ette difformité.

Colobama, Cette anomalie congénitale des paupières, à cause de son étrangeté et de l'obscurité de ses origines, a beaucoup intrigué les ophthalmologistes et a suscité, dans ces dernières années surtout, des travaux fort intéressants. Le mémoire le plus récent et le plus complet sur ce sujet est dû à H. Van Dujse (bride dermoïde oculo-palpébrale et coloboma partiel de la paupière avec remarque sur la genèse de ces anomalies [Annales d'oculistique, septembre et octobre 1882]). Cet auteur a réuni dans un tableau synoptique les 24 cas de coloboma paipébral publiés jusqu'à ce jour (voy. la liste à la bibliographie de cet article), ce qui prouve que ce vice de conformation est rare.

Le coloboma consiste essentiellement dans une échancrure dirisant la pan-

PAUPIÈRES (anomalies congénitales). 671

pière en deux parties ; cette fente entame tous les éléments anatomiques des paupières ; elle remonte en général assez haut et laisse à découvert une partie plus ou moins étendue de l'œil ; sa forme est celle d'un triangle allongé dont la base correspond au bord ciliaire ; ses bords épais et charnus sont constitués tantôt par la peau, tantôt par la muqueuse ; on n*y rencontre, en général, ni <:ils, ni glandes, ces éléments anatomiques s'arrêtant juste sur le bord ciliaire au niveau de la fente congénitale. Cependant, dans les deux observations de Von Ammon et de Gunier le triangle était bordé de cils.

Le coloboma siège presque toujours à la paupière supérieure. On ne Ta observé que cinq ou six fois seulement à la paupière inférieure (Von Ammon, Cunier, Pelvet, Talko, Kraske, Van Duyse). Dans la grande majorité des cas, il occupe la moitié nasale de la paupière, vers Tunion du tiers interne avec le tiers moyen.

Il peut être simple ou double; dans ce dernier cas, assez rare (Homer, Talko), il divise la paupière en trois lambeaux. On Ta vu occuper les deux paupières d'un même côté. Enfin on peut Tobserver symétriquement sur chaque œil (Manz, Wilkinson, Streadfield, Sleich, Van Duyse).

Le coloboma se complique très-souvent de brides ocnlo-palpébrales qui vont s*implanter sur la sclérotique et sur la cornée, de ptérigions charnus, de dermoïdes épibulbaires ou épicornéens. Dans beaucoup de cas et notamment dans celui de de Weeker, le dermoïde est placé de façon à venir se placer dans Tencoche au moment du rapprochement des paupières. En étudiant la pathogénie du coloboma, nous verrons que la plupart des théories en vogue aujourd'hui reposent sur la fréquence de cette coïncidence.

Nous nous bornerons à donner en substance la dernière observation publiée sur le coloboma par Van Duyse (lac. cit.), et qui est particulièrement intéressante •en ce sens que Tauteur a pu, après ablation, pratiquer l'examen histologique de la bride oculo-palpébrale, et montrer sa structure exclusivement cutanée.

Cette observation a trait à une jeune fille de vingt ans, qui portait h l'œil une bride dermoïde oculopalpébrale avec un coloboma partiel de la paupière inférieure. Ce sujet était atteint, au moment de sa naissance, de difformités congénitales aux quatre extrémités, consistant dans des pieds-bots, des syndactylies, des amputations spontanées d'orteils, etc. Un cousin de l'enfant était né avec une amputation spontanée des doigts. A vingt ans cette jeune fille présente, en outre, du côté de la face : une asymétrie marquée du côté gauche, et l'atrophie de l'aile du nez de ce côté. Le sourcil gauche suit l'arcade orbi taire dans ses deux tiers internes, mais la portion externe fait défaut; à l'union du tiers externe avec le tiers moyen quelques-uns des poils du sourcil sont implantés plus haut, de façon que le sourcil, trop court, se relève en aile d'oiseau à son extrémité. On note le développement de cheveux courts et blonds occupant la région temporo-frontale entre la queue du sourcil et la limite normale de la chevelure (cheveux châtains). L'œil gauche est situé plus bas que son congénère. La paupière inférieure qui a subi un aixét de développement, au lieu d'atHeurer le limbe scléro-cornéen, en reste distante de 3 millimètres. Dans les deux tiers externes, sauf une légère éversion, sa configuration est naturelle. Dans le tiers interne, on n'observe plus ni cils, ni ouverture glandulaire, mais l'implantation d'une bride oculo-palpébrale qui se dirige en haut et en dehors, pour aller s'insérer sur la sclérotique, en empiétant légèrement sur la cornée. Cette bride, libre à sa partie postérieure, a une oonsislance ferme en tout semblable à celle

073 PAUPIÈRES (anomalies coHoiiiTALis).

de la peau et porte à sa partie antérieure des poils délicats visibles à la loupe. Son excision, faite avec succès par H. Van Duyse, permit de constater qu'elle renfermait tous les éléments histologiques de la peau.

Cette observation, unie à bien d autres, montre que, outre les anomalies oculaires, on découvre parfois avec le coloboma une série de malformations dues à une évolution vicieuse des parties composantes de la face, notamment des bourgeons maxillaires supérieurs et du bourgeon fronto-nasal, qui en constituent la base première : bec-de-lièvre correspondant au coloboma, sillon naso-jugal, dermoïde ou coloboma des sourcils, anomalie de la naissance des cheveui, atrophie du côté correspondant de la face, etc. Les anomalies concomitantes du crâne (encéphalocèle) et des extrémités (spdactylies, etc.) ne sont pas rares.

Pathogénie du coloboma. Les théories à laide desquelles on a cherché à expliquer la genèse du coloboma palpébral sont nombreuses ; nous allons les passer en revue.

La plus ancienne admet un arrêt de développement dans révolution des parties qui, à la période fœtale, viennent concourir à former la face, et surtout dans la soudure des bourgeons maxillaires d'une part et du bourgeon frontonasal de Tautre. La coïncidence des autres anomalies faciales dont nous venons de donner rapidement la liste plaiderait en faveur de la soudure incomplète de la fente branchiale; dans plusieurs monstres, on a vu cette fente persister et non-seulement occuper la lèvre supérieure et la voûte palatine, mais encore se prolonger en suivant le sillon naso-jugal et diviser perpendiculairement la portion interne de la paupière. Cette opinion a été reprise par H. Panas dans son article Paupière du Dictionnaire de médecine pratique.

De Wecker, se basant surtout sur une observation personnelle dans laquelle il a vu le dermoïde épibulbaire s'intercaler exactement entre les lèvres de la fente congénitale, pense que le coloboma est dii à la non-transformation de la peau en conjonctive au niveau de cette échaucrure.

Mantz attaque vivement cette théorie et déclare qu'à Tépoque où se développe le coloboma la peau n'est pas encore constituée. Mais la pathogénie qu'il adopte n'est guère compréhensible. Pour lui, il s'agit d'un fait d'hélérotopie avec hupertrophie du bourgeon tégumentaire de la cornée qui, d'une part, iorn\t l'adhérence palpébrale et, d'autre part, s'oppose au développement régulier de la paupière, dans le point correspondant à la bride cutanée.

Poiaillon a publié l'observation très-curieuse d'un monstre chez lequel persistaient des brides cutanées qui, du centre de chacune des cornées, se [>ortaieut obliquement en bas et en dedans, pour se souder à la peau voisine de Ym^\^ interne. 11 en tire la conséquence que le coloboma est dû à la persistance et à r hypertrophie du repli cutané qui est destiné à former le cristallin,

La théorie pathogénique qui semble réunir aujourd'hui le plus de partisans est celle des adhérences dermoïdes. C'est celle que Van Duyse développe dau-> son remarquable mémoire (/or. cit.), et qu'il résume dans les propositions suivantes :

« Le coloboma de la paupière est dû à une adhérence pathologique iotni* utérine circonscrite entre Tamnios, d'une part, et le tégument externe qui recouvre chez l'embryon la vésicule oculaire.

Cette adhérence entrave partiellement le développement normal de l'uw ^^^ paupières ou de toutes deux.

Le dermoïde épvV>u\V>^te,(\\]LV ^vcAomçagne, dans la majorité des cas, l'aocmalii^

PAUPIÈRES (pathologie). 675

palpébrale, correspond au point oh une bride amniotique circonscrite demeure soudée avec la membrane qui s*étend au devant de Toeil fœtal.

Les dermoîdes en question, s*observant également sur la paupière et dans la région sous-sourcilière, expliquent les fissures de la paupière correspondante par leur seule position, lorsque Toeil est indemne de toute lésion. Ils n*excluent pas la présence d*autres productions dermoîdes sur le globe oci\laire.

S*il n'existe aucun dermoïde ni sur Tœil, ni sur les paupières, c'est que la cause productrice du coloboma palpébral peut avoir disparu tôt, ne laissant que peu ou pas de trace de son existence sur l'œil ou à son pourtour (rupture précoce de Tadhérence).

Les fissures de la paupière, déterminées par des brides oculo-palpébrales, n'excluent nullement Texistence des atrophies partielles et des Gssures de la face que l'on observe en coexistence avec elles, soit qu'elles aient été déterminées par ces adhérences circonsciites, soit qu'à leur tour des adhérences de Tamnios avec des tentes embryonnaires de la face aient produit des troubles d'évolution <ians les paupières et leur voisinage. »

g IV. Patholoi^le. I. Léiîoni traumaUquei. Goi^TUSION ET ECCHYMOSE. Les

paupières sont exposées à de fréquentes contusions qui sont surtout le résultat •de rixes ou de chutes ; mais celles-ci s'accompagnent de lésions anatomiques beaucoup moins graves qu'au sourcil et que dans les régions périorbitraires oOi la violence écrase plus facilement les tissus sur un plan osseux résistant (voy. art. Sourcil) : aussi ne dépassent-elles pas d'ordinaire le premier ou le second degré. Elle n'offrent de gravité que par les complications primitives ou tardives qui surviennent du côté de l'œil, et devant lesquelles elles perdent tout intérêt. C'est ainsi que nous avons étudié à propos du sourcil les amauroses qui succèdent parfois aux contusions de cette région.

Les ecchymoses, en revanche, y sont d'une fréquence extrême : ce qui s'explique par la laxité du tissu cellulaire et par la richesse du lacis vasculaire. Elles proviennent de la déchirure des vaisseaux propres à la région, et, plus souvent peut-être, de l'infiltration du sang extravasé dans les régions limitrophes. Ce sang peut s'épancher entre plusieurs des couches anatomiques qui constituent le voile palpébral, mais l'on doit distinguer avec soin les ecchymoses qui siègent en avant des cartilages tarses et de leurs ligaments suspenseurs de celles qui se produisent en arrière de ce plan fibreux. Elles ont en effet une origine et une importance très-différentes : les premières, ecchymoses antérieures, sous-cutanées, sont le résultat de l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire lâche, qui unit l'orbiculaire aux tarses. Elles surviennent à la suite de chocs directs, ou d'épanchements sanguins produits dans les régions périorbitaires (sourcil, os malaires, fracture des os propres du nez). Elles se forment presque immédiatement et amènent souvent un gonQement considérable de la paupière, qui la transforme en un bourrelet violacé sous lequel l'œil disparaît complètement. Il n'en est plus de même des ecchymoses postérieures, sous-conjonctivales, qui ont leur siège sous la muqueuse. Celles-ci peuvent se former sur place à la suite d'une contusion directe de la paupière; mais, le plus {souvent, elles proviennent de sang épanché dans la profondeur de l'orbite ou vers la base du crâne. Comme il faut un certain temps au liquide sanguin pour cheminer jusque sous la paupière , ces ecchymoses n'apparaissent parfois qu'au bout de deux ou trois jours, et même plus tardivement encore : aussi elles sont dites

oiGr. imL 3* f« Xlf. I&

674 PiDPIÈRES (patiolocib).

tardives, par rapport aux premières qui aont primitiTes. Comme le saog obA aux lois de la décliTitë, il apparaît de préMrence sous la eoqjoncliTe de U paupière inférieure. Daos ces oooditioDS toutes spéciales, ïeodsfOÈoee sous-coiyoïiGtiyale offre un grand intâét diagnostique» car elle constitue souvent le seul signe auquel on puisse reconnaître la fracture de la base du crftne.

Moins fréquemment la oontusion va jusqu'au deuxième degré et le sang se collecte en formant des bosses sanguines, véritables hématomes de la paupière. On les observe très-souvent ea Angleterre sur les boievs; ma sait que leon seconds ont coutume de vider sur le champ* à l'aide d'une lancette, ces pockei hématiques qui gonflât les paupières et gênent les combattants.

Les ecchymoses sous-cutanées n'offrent pas la moindre gravité etdiq>araisseiit asseï vite après avoir donné è la région les colorations violettes et jasnltm qui accompagnent, d ordinaire, révolution des ecchymoses et qui sont, i li &ce, d'im aspect fort désagréable. Les poches fangnines ont en général ou allure assez bénigne; on peut en jugor en Angleterre oà elles s^observent si fréquemment. Cependant le sang met parfois un temps asses long à se résorber et la poche peut se transformer en un kyste hématique très-tenace. 11 est donc prudent, malgré l'avis de de Wecker, de suivre la pratique des bozeuis et de ponctionner avec une lancette ces collections sanguines dès qu'ellee présentent un certain volume, surtout si l'on peut intervenir dans les premières heures qâ suivent leur apparition. Dans les autres cas, on doit se borner à des fomentatioQS k^èrement astringentes, sans compter beaucoup sur leur action et en se souvenant que les meilleurs résolutifs s<mt, dans ce cas, le rqpos et la compnsM des paupières è l'aide d'un bandeau occlusif.

Chavannes {Gazette médicale de Lyon, 185S, p. 45) et Desmarres (t. I, p. 585) ont signalé des épanchements sanguins spontanés dans les paupières. Ces apoplexies palpébrales indiquent une altération profonde des Taisseaux et l'imminence d'une hémorrhagie cérébrale.

Plaies. Comme dans les autres régions, nous étudierons successivement les plaies par instruments piquants, par instruments tranchants, et les plaies contuses ou déchirures.

Les Piqûres des paupières s'accompagnent de lésions à peine apprécîaUe» quand elles sont produites par un instrument eflilé comme la pointe d'un fleuret ou celle d'une épée de combat. Mais en général, dans la pratique, eUes sont produites par des corps plus gros et plus irréguliers (extrémité d'un parapluie, fragment de bois, etc.), et se compliquent de déchirures ainsi que d'un peu de contusion.

Les vraies piqûres n'offrent par elles-mêmes aucun danger et guérissent facilement après application d'un pansement simple, soutenu par un bandeau. Leur gravité provient de la lésion concomitante des organes contenus dans la cavité orbitraire (voy. Orbite). Les corps pointus minces et déliés introduits d'avant en arrière avec force au travers des paupières, quand ils ne traversent pas l'œil, peuvent s'insinuer entre le globe oculaire et les parois de l'orbite pour aller léser les nerfs, les vaisseaux, et même la base du cerveau. Le pronostic doit donc toujours être réservé, car il est souvent difficile de savoir à quelle profondeur a pénétré le corps vulnérant et si, par hasard, un fragment de ce corps n'est pas resté caché au fond de la cavité orbitaire, derrière la petite plaie produite par la piqûre. Les auteurs ne manquent pas d'exemples de ce genre, et H. Paaas ^art. Paupières du Dictionnaire de Jaccoud) cite l'exemple fort curieux d'un

PAUi'lÈRES {PATHOLOCli;).

jeune homme qui, hemté h I'œîI droit par la léte de son cheval, avolt gardé, au lond de lorliite, un moiveau de gros fil de ter de 3 cenlimÈlres de longueur. provenant de la garniture du clieviil et daat ou ne put reoonnaitre la présence qu'après l'extirpalion Je l'œil.

Les instruments tranchants produisent, aux paupières, des plaies dont la gravité varie bcuucoup avec le sens suivant letjuel ils agissent, et surtout avec la profondeur de l'incision.

Les coupures transversales qui ne dépassent pas le plan tiustarsien ne s'accompagnent pas d'un grand ëcarlement des lèvres de .a plaie et guMssent, même sans suture, en laissant une petite cicatrice allongée dans le sens des plis longiludiuaux des paupières avec lesquels elle se cxinfond. Quand elles entameut le ligament suspenseur du tarse on le releveur de la paupiiTe supérieure, elles entraînent sauvent une paralysie de ce muscle, qui peut devenir persistante (pions). Il est bon, dans ce cas, de réunir les lèvres de la. plaie par une suture très-exacte et d'immobiliser la paupière.

Les coupures verticales sont celles qui otTrent le plus de gravité, surtout lorsqu'elles intéressent toute l'épaisseur de la paupière avec son bord libre; les fibres de l'orliiculaire, sectionnées par le travers, entraînent un écartemeut souvent notable des deux lambeaux qui, n'étant plus soutenus par le squelette fibreux des tarses, llotlent au devant de l'œil et montrent une tendance 13clieuse à se recroqueviller. La suture mébllique est ici rigoureusement nécessaire pour afTronter les lèvres de l'incision et pour les muinterrir dans une bonne situation. Il ne faut pas compter sur l'emploi des bandelettes agglutinntîves qui sont trop ntpidement décollées par les larmes.

Les sutures doivent être faites avec un mince fil d'argent el enlevi^s de bonne heure ; on applique, par-dessus, un petit pansement phéniqué et le tout est maintenu avec un bandeau compresseur.

Ces plaies par instruments tranchants se compliquent souvent d'une liémorrbagie due â la section nette des artérioles qui sillonnent en si gi-antl nombre U région; il est nécessaire d'arrêter complètement l'écoulement sanguin par la compression, par l'emploi de l'alcool phéniqué ou par la ligature, avant d'appliquer les points de suture. Il faut bien savoir que, lorsque ces plaies sont mal traitées ou quand les points de suture ne prennent pas, il persiste un écartement permanent des portions sectionnées (coloboma), et parfois un renverse* ment du bord libre et des cils qui viennent irriter la cornée (entropion,trichiasis).

Lesplaies ctmtuses et les déchirures des patipières entraînent des conséquences plus Dcheuses; leur gravité varie avec le degré d'attrition des bords de la plaie et avec l'étendue de la {«rie de substance. Parfois elles se rapprochent, par leur aspect, des coupures simples, et guérissent sans laisser beaucoup plus de dilTormité, quand on a soin de les réunir très-exactement par la suture. Hais, lorsque les bords sont assez fortement attrits, les résultats sont moins heureux; il fiiut se garder, dans ce cas, de suiiTe la pratique ancienne et d'inciser dans nne large étendue les parties contuses ; il est de la plus haute importance de GODâerver aux paupiéi-es le plus de parties molles possible, et quand elles sont déchiquetées l'on doit se borner à réj^ulariser et à aviver avec la plus grande réserve les lèvres de la plaie. Celle-ci sera ensuite traitée comme une coupure : après avoir lavé les limbeanx avec une solution phéniquée et arrêté l'Iiémorqui est ici moins fréquente que dans les sections nettes, on maintiendra les lèvres en contact à l'aide d'une série de points de suture métalliques : on devra les serrer

676 PAUPIÈRES (pathologie).

peu, car les bords de la plaie se lumëfient souvent d*une façon notable dans les jours qui suivent et se coupent facilement sur le fil d'argent. II est cependant important d'obtenir une guérison rapide avec interposition d*un tissu inodulaire peu abondant pour éviter les effets désastreux de la rétraction cicatricielle. S*il n'est pas possible d'intervenir de suite après l'accident, cette pratique devient difficile à appliquer pendant la réaction inflammatoire parfois très-vive qui l'accompagne ; il faut cependant se hâter d'agir dès que le gonflement o^émaleux a disparu et ne pas attendre que les lambeaux se soient immobiUsés dans des positions vicieuses. Si la perte de substance produite par le traumatisme ou par la chute des eschares ne permet le rapprochement des lèvres de la plaie qu'à l'aide d'un tiraillement dangereux pour la soliditë des sutures, il ne faut pas hésiter à mobiliser les couches superficielles des parties molles par des incisions pratiquées à une certaine distance. On peut avoir recours avec avantage, aux différents procédés de la blépharoplastie {voy. BLéPHAROPLàsriE).

Malgré les plus grands soins, les plaies contuses des paupières exposent» dès les premiers jours, à des accidents sérieux sur lesquels nous aurons à revenir : sphacèle des lambeaux, inflammation phlegmoneuse des paupières, érysipèie, sans compter les complications redoutables du côté des vaisseaux et des organes intra-crâniens. Aussi doit-on user, dans tous les pansements, de la méthode de Lister, qui met à l'abri des complications inflammatoires et infectieuses. Lorsque la cicatrisation n'a pas été bien dirigée ou lorsque la perte de substance est considérable, il persiste parfois des infirmités très-fâcheuses : symblépharon, coloboma, perte d'une partie des paupières, entropion, trichiasis, ectropion, etc. Cette dernière difformité est la plus fréquente, et l'on doit surtout la redouter quand la plaie est perpendiculaire au bord libre des paupières, et quand la cicatrice vient prendre point d'appui sur le rebord osseux de l'orbite.

Lorsque les sections par instruments tranchants ou contondants viennent ouvrir la glande lacrymale et la mettre à nu, il y a grand intérêt, pour enter la persistance d'une fistule, à réunir exactement les lèvres de la plaie pardessus la glande mise en place. Si le conduit des larmes est intéressé, il est prudent, pendant la cicatrisation, d'empêcher l'oblitération du point lacrymal par l'introduction répétée ou permanente de sondes très-fines ou mieux par rincisjoo du conduit à l'aide du procédé de Bowman.

Les lésiom des paupières par les projectiles de guerre peuvent être comparées aux plaies contuses les plus graves ; leur histoire e>t la même et les mêmes moyens de traitement sont applicables. Aussi doit-on s'attendre aux résultat* fâcheux que nous venons de mentionner. Elles s'accompagnent du reste, dans la plupart des cas, de blessures plus profondes et plus graves de l'œil devant lesquelles elles perdent tout intérêt.

Piqûres d'insectes. Les paupières étant toujours à découvert, même pendant le sommeil, sont exposées, plus encore peut-être que les autres régions de la face, à être piquées par les insectes qui, dans nos pays, sont surtout les cousins, les moustiques, les abeilles et les guêpes. Grâce à la facilité avec laquelle elles se laissent infiltrer par l'œdème inflammatoire, elles sont presque immédiatement le siège d'un gonflement considérable ; on note en même temps de Li rougeur et de la démangeaison. Ces phénomènes fort désagréables disparaissenl en général assez rapidement sans laisser de traces.

Daprès Caron de Villard il n'en serait pas de même pour certains insectes ées pays chauds et surloul çowt ceux de la Havane (le Culex rodeador ou cousin

PAUPIÈRES (pathologie). 677

féroce» TŒstrus hominis, l'ichneumon» la puce pénétrante, la tique américaine). La piqûre de ces insectes déterminerait souvent un gonflement érysipélateux et même phlegmoneux de la peau des paupières et de la face, et la formation d*abcès avec élimination d*un bourbillon : ces accidents seraient dus au dépôt, dans les paupières, des larves de ces insectes.

Brûlures. Les paupières, comme les autres régions découvertes de la face, sont fort exposées aux brûlures. Celles-ci sont dues à Taction directe du calorique chez les tout jeunes enfants et surtout chez les épilcptiques qui, pendant leurs attaques, peuvent tomber dans le feu. Le plus souvent, chez les adultes, elles résultent du contact plus ou moins prolongé des liquides ou des solides en ignition, ainsi que des caustiques; les ouvriers et les chimistes sont particulièrement exposés à ces accidents. Parfois aussi des liquides corrosifs sont lancés à la face dans une intention criminelle, et Tacide sulfurique commence à jouir sous ce rapport d'une triste célébrité. A Tarmée, des brûlures très-graves peuvent être produites par la déflagration de la poudre. Elles s'accompagnent souvent d'un tatouage des paupières produit par l'incrustation des grains de poudre.

Les brûlures produisent aux paupières les différents degrés de lésions décrits dans les traités classiques, et malheureusement s'accompagnent souvent de lésions profondes de l'œil qui augmentent beaucoup leur gravité.

Les brûlures au premier degré déterminent un oedème considérable des paupières qui ferme l'œil pendant quelques joura et disparaît sans laisser de traces. On doit se borner à des applications froides ou bien à une compression douce à l'aide d'une couche d'ouate et d'un bandeau permanent ; les cils, souvent détruits, repoussent assez rapidement.

Les brûlures au second degré, outre les phlyctènes, déterminent un gonflement encore plus effrayant que dans le cas précédent et souvent une réaction assez vive. Le meilleur pansement consiste dans l'application d'un linge fin imprégné d'huile phéniquée et d'un tampon d'ouate que l'on maintient ^n place pendant quelques jours.

Dans les brûlures plus profondes, la gravité dépend de l'étendue de l'eschare, et surtout des lésions concomitantes de la conjonctive palpébrale et bulbaire. Outre la persistance de brides cicatricielles d'un aspect fort désagréable, on peut craindre le renversement de la paupière en dedans (entropion) ou en dehors (ectropton)» et la soudure des voiles palpébraux entre eux (ankyloblépharon) ou bien avec le globe oculaire (symblépharon). Ces tristes résultats constituent des infirmités sérieuses auxquelles on est forcé de parer par des opérations ultérieures (voy. ces mots). Aussi la cicatrisation de la plaie devra-t-elle être conduite avec le plus grand soin ; le pansement consistera dans des applications de Uniment oléo-calcaire ou d'huile phéniquée. On a cherché, par des pratiques plus ou moins ingénieuses, à combattre le renversement presque fatal des paupières; nons pensons que le moyen le plus sûr de prévenir cette infirmité, si Acheuse et si tenace, est de pratiquer la suture des deux paupières et de la maintenir pendant quelque temps, même après cicatrisation complète {vay. EcTCOPion). On devra Clément interposer une lame isolante entre la face profonde des paupières et le globe oculaire pour prévenir la production du symblépharon. A la suite des brûlures produites par la déflagration de la poudre, il est souvent nécessaire d'enlever avec une aiguille à cataracte les grams de poudre incmslés dans la peau des paujHères*

678 PAUPIÈRES (pATHOLociE).

II. lollaiBBMtkmi (érythèmef érysipèle, phlegmons, abcèt, etc.). Nous n'aTons à nous occuper ici que des inflammations de la (ace cutanée et des tissas mous <les paupières ; i*inOammation de la face moqueuse est décrite dans tons ses détails à Tarlicle Co.mo^ctivite (voy. Co.vonctite), et celle du bord libre des paupières a été étudiée sous le nom de blépharite (voy. Blépharite).

Vérylhème n'a rien de particulier aux paupières et ne présente pas grand intérêt dans cette région.

Il n*en est pas de même de Vérysipèle si fréquent à la face et qui gagne presque toujours la peau des paupières. Cette affection peut cependant, débuter par la région palpébrale ; elle reconnaît alors, le plus souvent, pour cause un Iraumaiisme ou bien une petite ulcération qui passe quelquefois inaperçue. En verta de la constitution anatomiqtie de la région, les symptômes prennent, en peu de temps, un aspect fort alarmant : les paupières sont très-gonflées, rouges et luisantes ; le malade ne peut les ouvrir et c*est avec beaucoup de peine qu*on écarte ces bourrelets œdémateux pour découvrir Tosil ; on trouve alors la conjonctive •rouge, boursouflée, formant un chémosis souvent considérable, et sécrétant du mucopus. Il serait parfois possible de croire à Texistence d*une conjonctivite purulente aiguë, si Ton ne connaissait l'abondance de la suppuration et les troubles du côté de la cornée qui accompagnent cette dangereuse affection.

L'érysipèle des paupières, en vertu des rapports anatomiques de la r^ion, expose à des complications très-graves. L'inflammation peut gagner les cooches profondes et déterminer le phlegmon simple ou diffus de ces voiles membraneux, avec formation d'abcès, gangrène de la peau et pertes de substance plus ou moins étendues. Elle peut, par continuité de tissu, gagner la couche cellulo-graisseuse de l'orbite et amener l'apparition d*un phlegmon orbitaire avec toutes ses périlleuses conséquences. Enfin, dans des cas presque toujours mortels, elle se complique de phlébites suppurécsdu côté des veines intra-orbilaires et des sinus, de pyohémie, ou bien elle gagne les méninges et enlève rapidement le malade. Le pronostic de l'érysipèle des paupières est donc grave et l'on doit toujours se mettre en garde contre ces complications.

Dans les cas ordinaires, le traitement local le plus simple est le raeilJeur (onctions grasses, compression douce). Dès qu'il est possible de soupçonner la formation d'un abcès, il faut inciser et songer aux accidents cérébraux possibles.

Le phlegmon simple des paupières est surtout fréquent chez les enfants el se montre de préférence à la paupière supérieure. Toutes les lésions traumatiqucs des paupières peuvent se compliquer d'accidents phlegmoneux, mais les contusions, les plaies contuses et les brûlures y sont plus particulièrement exposées. Nous venons de voir que des abcès chauds peuvent apparaître dans le cours de l'érysipèle; on les observe aussi à la suite des fièvres graves (scarlatine, variole, fièvre typhoïde, etc.).

Le phlegmon envahit d'ordinaire toute l'étendue de la paupière supérieure qui devient grosse souvent comme un œuf de poule; la peau est rouge, chaude et tendue; il est d'ordinaire impossible de découvrir l'œil; le malade éprouve des douleurs très-vives. Au point où a débuté le mal, on sent, dans l'épaisseur des paupières œdématiées, un noyau d'une dureté presque cartilagineuse ; cette induration s'agrandit, se ramollit et se transforme en un abcès chaud qui, si le chirurgien n'intervient pas à temps, perfore la peau et se vide en entraînant des pertes de substance plus ou moins étendues ; rarement le pus s'écoule par le cul-de-sac conjonctival. La paupière se dégonfle ; l'abcès, après avoir suppuré

PAUPIÈRES (pATHOLOfiii). 679

quelques jours, se cicatrise en laissant assez longtemps persister une induration fort gênante pour le fonctionnement des voiles palpëbraux.

Le diagnostic est en général facile, et la fluctuation devient rapidement apparente» car elle est superficielle. Cependant, lorsque le phlegmon occupe Tangle interne de l'œil, il est parfois impossible de le distinguer d'une inflammation purulente du sac lacrymal, surtout si la pression ne fait pas sortir de pus par les points lacrymaux ; on devra se baser alors sur les antécédents, et se rappeler qu'une dacryocystite aiguë est presque toujours précédée d'une dacryocystite chronique, de larmoiement, d'épiphora, etc.

Le pronostic n'est pas très-grave, surtout pour les phlegmons qui ne sont pas liés à une maladie infectieuse. Cependant il faut se rappeler que le malade est toujours exposé aux terribles complications que nous avons signalées à propos de J'érysipèle et qui sont en première ligne les phlébites suppurées et l'inflamination du tissu cellulo-graisseux de l'orbite. On reconnaît Tinvasion du phlegmon orbitaire à l'immobilité de l'œil qui reste projeté hors de l'orbite, à l'effacement et à l'induration des plis périorbitaires, à l'amaurose et enfin aux phénomènes fébriles et douloureux qui prennent alors une grande intensité.

Le traitement n'offre ici rien de particulier à signaler que la rapidité avec laquelle les collections purulentes doivent être ouvertes, y est important de donner au pus une issue hâtive pour prévenir les décollements et les pertes de substance qui, aux paupières, amènent des conséquences si fôcheuses. L'incision doit être faite dans la partie la plus déclive et parallèlement au bord ciliaire ; de la sorte la cicatrice se perd dans les plis transversaux des paupières. Le pansement de Lister est de rigueur pour limiter la suppuration et la perte de substance des parties molles et pour abréger la durée de la cicatrisation. Une compression douce est parfois utile pour hâter le recollement des parties. Quant aux complications, elles seront combattues dès leur apparition.

Le phlegmon diffus des paupières est heureusement rare et diflère du précédent par l'étendue de l'infiltration séro-purulente, qui ne se collecte pas, et par la mortification du tissu cellulaire, qui amène des déformations considérables. Dans le phlegmon diffus la peau prend une coloration rouge foncé caractéristique. Les douleurs sont très-vives et Ton voit souvent survenir des phénomènes généraux graves. Le traitement doit consister dans des scarifications larges et hâtives.

Furoncle et anthrax. Le furoncle est moins fréquent à la paupière qu'au sourcil, où les follicules pileux sont si abondants. Son étiologie est, comme partout, très-obscure ; cependant les causes prédominantes semblent être le mauvais état général du sujet et l'irritation chronique de la peau des paupières fKur des affections cutanées, et surtout par l'eczéma chronique. Les symptômes sont ceux d'une inflammation très-circonscrite et s'accompagnent aux paupières •d'un œdème très-volumineux et d'une vive congestion du côté de la conjonctive. Ils aboutissent à l'élimination d'un bourbillon qui peut amener une perte de substance suffisante pour déterminer l'ectropion.

Vanthrdx est plus rare que le furoncle et entraine à sa suite des délabrements plus considérables. On l'observe surtout chez les vieillards et chez les gens cachectiques. Il ne présente comme particularité aux paupières qu'une gravité assez grande. Comme le furoncle, en effet, il peut se compliquer de phlébite intra-orbitaire et de pyohémie.

Le traitement de ces deux affections est à peu près le même et consiste, au

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début, dans Teiiiploi des fomentations tièdes et narcotiques ; on ne devra pas tarder à débrider la tumeur en pratiquant une ou plusieurs incisions transversales allant jusqu'au cartilage tarse. On peut appliquer, avec grand avantage, aui paupières le traitement vanté par M. Lœvenberg pour la furonculose en général (applications locales d*acide borique). Si Ton craint un ectropion consécutif, on fera bien de le prévenir en pratiquant la suture des deux paupières.

Oroeolet (hordeolum) . L*orgeolel se présente sous la forme d*ua bouton dur, rouge et très-sensible au toucher, qui pousse en avant des tarses, sur le bord libre des paupières, et atteint de préférence la supérieure. Il débute, en général, par un petit point d'induration gros comme un grain de millet, mais, en se transformant, la tumeur inflammatoire prend les dimensions d'un grain d'avoine (d'où lui vient son nom] et s'accompagne parfois d'un œdème notable delà paupière. Au bout de quelques jours, la tumeur s'acumine, blanchit et perce, en laissant écouler un peu de pus et un bourbillon verdâtre. La cicatrisation se fait d'ordinaire assez rapidement et sans laisser de traces.

La pathogénie de l'orgeolet semble aujourd'hui assez nette ; c'est un petit furoncle dû à l'inflammation d'un follicule ciliaire, à la suite de la rétention du liquide sébacé. Comme on le voit, l'orgeolet ne serait qu'une complication de Vacné ciliaire ; c'est le furoncle du bord libre des paupières. Il est bien reconnu que cette petite tumeur inflammatoire n'a rien à faire avec les glandes de Heibomius dont elle est séparée par l'épaisseur des tarses. En effet, dans l'orgeolet, oo n'a qu'à retourner la paupière pour constater tout au plus, sur le point correspondant de la conjonctive, un peu de rougeur et quelques 'stries jaunâtres dessinant le trajet des glandes de Meibomius. 11 faut bien savoir cependant que le chalazion, petite tumeur due à la rétention du liquide meibomieu (voy. CHALAZfo>), s'observe souvent à la suite de l'orgeolet, ce qui s'explique par la proximité de ces glandes et par Tidentité du rôle physiologique qu'elles remplissent.

L'orgeolet n'offre aucune gravité par lui-même, mais, chez certaines personnes, il récidive avec une telle ténacité qu'il constitue une réelle inûmiilé; ceM une véritable furonculose du bord libre des paupières. Dans ce cas, il est souvent entretenu par un état irrilalif du bord ciliaire ou par un état général qu'il n'eit pas toujours facile de définir.

Aussi chez ces personnes le traitement préventif a besoin d'être dirigé avec beaucoup de soin. Les moyens généraux (alcalins, arsenicaux, etc.) sont indiqués quand ou juge nécessaire de combattre une dialhèse, mais Ton devni surtout insister sur des soins locaux et guérir cette blépharitc chronique qui est souvent la principale cause de l'orgeolet à répétition. Il faudra proscrire les veilles et surtout le travail du soir à la lumière de la lampe, dérober le malade à l'action irritante du soleil, du froid et des poussières, et lui faire porter au dehors des lunettes fumées. Le bord libre des paupières sera débarrassé avec soin des débris épidermiques et des cils malades par des lavages et des épilations répétés; on usera de collyres légèrement astringents (sulfate de zinc, nitrate d'argent) et d'onctions avec des pommades au précipité jaune ou rouge. Il serait bon de tenter également, dans ce cas, le traitement à l'acide borique de Lowenberg. Le traitement de l'orgeolet en lui-même n'offre pas grande difficulté. On peut essayer de le faire avorter au début par de légères cautérisations avec un crayon de nitrate d'argent, ou bien à l'aide d'un pinceau trempé dans la teinture d'iode. Quand il est en pleine période inflammatoire, on doit se botwer ^ V^^^U<:a.tiQn de quelques cataplasmes de fécule ou

PAUPIÈRES (PATB0L06IB). 681

de compresses tièdes, en ayant soin cependant, de ne pas abuser des émoUients, et en les remplaçant au besoin par de légères onctions avec Thuile d*amandes douces. Si le bourbillon tarde à s*ëliminer, on ne devra pas hésiter à débrider la petite tumeur inflammatoire avec le couteau à catai*acte.

Affections examtuéiiatiques. Parmi les exanthèmes aigus, Térysipèle et la variole sont ceux qui s*accompagnent, aux paupières, des symptômes les plus alarmants et qui peuvent y laisser les traces les plus fâcheuses. Nous avons déjà étudié rérysipèle et ses dangers en traitant des inflammations. Quant à la variole, lorsqu'elle offre un peu d'intensité» elle envahit les paupières dès les premiers jours et y développe un œdème qui donne à la face un aspect caractéristique. Les pustules varioliques y apparaissent en grand nombre et se forment de préférence sur le l)ord marginal des paupières, vers les commissures et dans les follicules pileux des cils. C'est particulièrement la paupière supérieure qui est atteinte. S*il s'agit d'une variole confluente, il peut se faire que tout le bord libre de la paupière soit garni d'une série contiguë de pustules. D'après les recherches microscopiques de M. Michel {Graefe-ScLemhch^ t. IV, p. 382 ; voy. Trailé d'ophthalmologiedede Wecker et Landolt, vol. I, p. 47), l'éruption variolique se fait presque exclusivement dans les follicules pileux. Après la période de dessiccation, l'inflammation prolongée des parties exulcérées par le contact de la sécrétion lacrymale et conjonctivale provoque le développement fréquent de bourgeons charnus parfois très-effllés qui ressemblent beaucoup aux condylomes pointus (Michel). De Wecker dit avoir vu persister souvent pendant des mois, sur le bord ulcéré, des plaques de bourgeons charnus, aplatis, semblables à ceux qui résultent d'un chalazion perforé sur la conjonctive. A la suite de la cicatrisation il faut craindre la destruction plus ou moins complète des cils, la déviation avec déformation de ceux qui subsistent et l'oblitération de la majorité des glandes de Meibomius, dont le contenu se condense et s'incruste de sels calcaires (infarctus). Le tricliiasis peut aussi résulter de la rétraction des pustules qui se sont cicatrisées et ont siégé à une certaine distance du bord marginal ; le déplacement et la déviation des cils sont en outre favorisés par la rétraction générale de la peau, qui devient aisément le siège d'un eczéma trèsrebelle, entretenu par Técoulement des larmes. Celles-ci, en effet, ne trouvent plus qu'avec peine leur élimination à travers les conduits lacrymaux déviés et oblitérés. Dans des cas plus graves, il peut se produire de véritables pertes de substance du bord libre des paupières (de Wecker et Landolt, loc. ciL).

Le traitement des accidents varioliques aux paupières, loin d'être négligé, comme on le fait trop souvent, doit au contraire être dirigé avec le plus grand soin. 11 faut laver très-Iréquemment avec l'eau tiède le bord libre des paupières, enlever les croûtes qui agglutinent les cils et les enduire pendant tout le cours de la maladie d'un corps gras très-frais comme lecold-cream. On devra soigner, avec beaucoup d'attention, chacune des pustules qui apparaîtra sur le bord ciliaire, vider son contenu avec un ténotome et cautériser l'ulcération avec la pointe d*un crayon de nitrate d'argent. M. Guéneau de Mussy, dans une de ses cliniques faites à Tllôtel-Dieu (Gaz. des Hôpitaux ,''2 février 1871), insiste beaucoup sur ce traitement et prétend éviter ainsi une grande partie des ulcérations de la cornée. Voici ses propres paroles : « Les pustules varioliques sont trèscommunes sur le bord libre des paupières et, si on ne les réprime, le contact de ces pustules avec la cornée, surtout à l'époque de leur maturité, provoque des kératites pustuleuses et ulcéreuses que compliquent quelquefois des opbthal-

4m PiUPl&RES (rATBOLOsrey.

nues inlernes. Dèf qu'on aperçoit oeg pastolet, il finit, une on deoz fini pv joor, les cautériser avec le crayon de nitrate d'argent. Qoand elkt sont nonbreuiet, j'ajoute qudquefois à ces médications topiques des onctions merameUa sur la face externe des paupières et sur le pooitonr de l'etbite ; dans le cas de pustule eonjonctÎTale, je fais faire de fréquentes injections interpalpdbralesaicc une solution iaible de nitrate d*argeot (5 à 10 centigrammes de âel lunaire pov 100 grammes d'eau). Depuis que je suis chargé de oe serrice hospitalier, je n » jamais tu cette médication échmier. Je ne nie pas que la kératite puatadeese pu'sse se développer primitiTement sur la cornée, mais toutes celles que j'ai observées avaient suivi le processus que j'ai indiqué, s

Uurticaire se développe asseï souvent sur les paupières, comme sur la autres points de la lace. Les plaques caractéristiques de Tafleetion n'y sont pv toujours bien visibles, mais, dans tous les cas, TalEsction s*aooompagne d'aï œdème notable et d'une démangeaison insupportable; cet cedème dispandt aun vite qu'il apparaît, sans laisser de trace. Le traitonent doit surtout être générd et consister dans les purgatifs et les alcalins.

III. Vttstal«iBalîfB«. OMèoM mslittdMpaoplèiM. Lespaupières, pluscneore peut-être que les autres régions delà face, sont exposées aux accidents eharboH neux, dans les contrées oà, comme en Bourgogne et dans la Beauce, cette twriUe affection est endémique. Ceci s'explique par le mode de transport du virus ehsrbonneux : il est aujourd'hui reconnu que les gens qui touchent aux bêtes durbonneuses ou «travaillent leurs dépouilles (vétérinaires, marédiaux, boudKnk tanneurs) s'inoculent d'ordinaire en portant I la f^e leurs doigts imprégnés du poison. On éprouve souvent l'envie de se frotter les yeux et l'on a plus de tendance I se servir de la main droite occupée à ces travaux dangereux. Cest peutêtre pour celte raison que l'affection s'observe plus souvent à la paupière droite (Panas). Un autre mode de transmission est l'inoculation directe par U>piqûre des insectes infectes au contact des bêtes malades; la paupière est, en efC^, même pendant le sommeil, une des parties les plus exposées du corps.

On trouvera aux articles Charbon et Pustule maligne les détails nécessaires i l'étude de cette terrible maladie ; nous ne nous occuperons ici que de ce qo'elle présente de particulier aux paupières. Les accidents locaux du charbon prennent, dans celte région, deux formes, identiques au fond : la pustule maUgne et Vcedème malin.

La pustule maligne ne présente comme particularités, aux paupières, que l'œdème constant dont elle s'acccompagne, une gravité extrême due au voisinage du cerveau, et les infirmités cruelles qu'elle laisse après elle, quand elle guérit. Elle débute par l'apparition d'une vésicule ombiliquée remplie d'une sérosité roussâtre qui repose sur une petite eschare noirâtre et sur une plaque d^œdème de consistance ligneuse. Il n'y a pas de douleur, mais un prurit qui pousse le malade à se gratter et à crever la vésicule ; celle-ci laisse persister, à sa place, une petite cavité livide creusée dans une plaque ecchymotique (ecchymose sous-vésiculairc), souvent entourée d'une aréole rosée. Le mal iiadt des progrès rapides; autour de l'eschare qui s'agrandit pousse une couronne de vésicules (aréole vésiculaire) ; l'œdème dur, en s'étendant, gonfle les paupières, qu'il est fort difficile d'écarter pour découvrir l'œil, et ne tarde pas à envdiirles régions périorbitaires. Au bout de trois à cinq jours au plus, quand il nj a pas eu d'intervention opératoire, apparaissent des accidents généraux indiquant

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une iotoxicaiion grave de réconomie, et, dans le plus grand nombre des cas, le malade succombe rapidement. On trouve alors dans le sang les bâtonnets caractéristiques du charbon. Cette extrême gravité de la pustule maligne, aux paupières, s'explique par la facile absorption du tissu cellulaire de la région ci par la proximité des vaisseaux intra-orbitaires et inlra-crâniens. Dans les cas heureux, quand le malade survit, Télimination des eschares, produites par Tinlection charbonneuse ou par t*intervention chirurgicale, amène des délabrements considérables et laisse persister des infirmités sérieuses (symblépharon, ectropion, etc.). L'existence de l'œil peut même être compromise.

Vcedème malin ou charbonneux a pour siège de prédilection les paupières, ce qui s'explique par la facile infiltration de ces voiles membraneux ; il ne difîfôre de la pustule maligne que par l'absence de vésicules ou d'ulcérations charbonneuses : cela tient probablement à ce que, le virus étant absorbé par la muqueuse conjonctivale, il n'y a pas de plaie d'inoculation. Raimbert a tracé (DicL de méd. prat,, t. VII, p. 180, art. Charbon) d'une façon si nette la physionomie de cette affection, que nous croyons utile de la reproduire en entier : « Aux paupières, l'œdème malin se manifeste par une tuméfaction diffuse de l'une ou de l'autre paupière d'un côté, le plus souvent delà supérieure, quelquefois des deux «n même temps ; aucune douleur n'accompagne son développement, le malade éprouve à peine de la démangeaison. Cette tuméfaction est molle, demi-transparente et d'une teinte légèrement jaunâtre ou bleuâtre. Ses progrès sont i*apides et en vingt-quatre ou quarante-huit heures elle a transformé les paupières en deux bourrelets durs, se rencontrant par leur face cutanée et qu'il n'est plus possible d'éloigner l'un de l'autre. Si, avant qu'elles aient atteint ce volume, on a pu examiner la conjonctive, on la trouve assez souvent infiltrée, et formant un ehémosis séreux, quelquefois ecchymose et plus ou moins volumineux; mais l'œil conserve son intégrité. Tantôt la surface des paupières est lisse, tantôt, et même le plus souvent, elle est inégale et couverte de bosselures qui lui donnent un aspect chagriné. A ces bosselures succèdent des phlyctènes de différentes grosseurs, remplies d'un liquide séreux ou séro-sanguinolent; au-dessous d'elles, la peau est mortifiée. Dès lors les phénomènes locaux et généraux et la marche de la maladie sont tout à fait semblables à ceux de la postule maligne ».

Le diagnostic de la pustule maligne est en général facile aux paupières. Cependant on l'a souvent confondu, surtout avant ces dernières années, avec le furoncle, l'anthrax des paupières, et avec une forme gangreneuse d'emblée de Térysipèle des paupières qui a été très-bien décrite par Gosselin (DicL de méd. prat., t. XIV, p. 22).

Le diagnostic de l'œdème malin offre souvent de telles difficultés qu'il est parfois impossible de se prononcer au début ; ce qui est éminemment regrettable, car on peut ou laisser passer la période pendant laquelle l'intervention chirurgicale est capable de sauver le malade d'une infection générale, ou bien risquer à tort une cautérisation brutale et toujours dangereuse dans cette région. 11 est en effet possible de confondre l'œdème malin avec l'œdème simple, si fréquent aux paupières, ou mieux encore avec une poussée érysipélateuse compliquée de points gangreneux. Pour distinguer l'œdème virulent de l'œdème simple, M. Brdchcmier (d'Orléans), insiste beaucoup sur l'apparition, au grand angle de l'œil, d'une dureté ligneuse caractéristique qui s'étend, par la suite, à toute la paupière. Pour établir le diagnostic parfois si difficile entre l'œdème malin etl'érysipèle on se basera sur les particularités suivantes : dans l'œdème charbonneux

ûjM^MU iâfoi; de b iéaunftamnL, mais pas de

pets prend mie feule l^èfcoMiit jaonitfe o« bleoitie ; h I

ert diffiue* plus o« moins dore et âmtiqœ; eik pevi m

qB*OD s'âoi^ do eeotre ; elle finit progressi^coMBC d

fdel eoopé à pie a canetéristiqoe daos rérjsipile.

eonent se lait à b périphérie, k centre raie toojeoii k phi

krt dia&nk de ceik de l'énsipèk qoi est Miptifllp—l

radème malin ne s'aeeompagne de phénomènes génénn ^'am

oo trois joorst tandis qoe l'érysipèk est précédé on

débot pr on grand firisson soiri d'accès de fièvre. Enfin on

b finéqtieoee do charbon dans k pap, de b profesâon dn njet et

brités qui ont po fiMaliter l'inoodatioo do terribk rims, qnelqnes

b maniîestation de rcedème. Pooren finir, noos devons direqœ k «ni

de reconnaître d'une laçon indiscntabk b natme rimknl^ de TcBdènH

Tapparition des phénomènes géoéraoi, c*est b constatation des fancKiîes char»

booneoses ; malheoreusement ce moren n'est pas pratique en dûmrgk usuelle.

Il est bien démontré aojourd'hni qoe b pustok maligne est doe à FinBCU btion locak dn charbon et qo'il faot de deux à cinq jonn an vins pour poUuler sur place et poor poovoir infecter Técononûe tout entîèn : ausn k traitement k plos rationnel coosisle-t41 dans b destruction, anasî rapide et auni complète que possibk, du virus charbonneux dans k point oii il a été dqpesé. On peut j parvenir : par la cautérisation profonde de bpartîe infiselée, pv son incision complète oo par l'injection dans les tissus infiltrés de sufastanen antiseptiques (teinture d'iode, acide phénique), capables de tuer les hndéridies.

La cautérisation est k moyen le plus sûr; il a été adopté pur b piapart des praticiens qui, dans les campagnes, ont à lutter contre b pnstak maligne. On peut la pratiquer avec le fer rouge, la potasse, le ddorure d'aotimoiiie, le siiblioié, etc. Aux paupières, on doit préférer le cautère actuel qui permet de mieux limiter Télendue de b cautérisation et qui n'entraîne pas, aprà h dinte des esctiares, des dégâts aussi considérables : une plaque d'ivoire est glissée soos la face profonde de la paupière pour prot^er l'œil contre le rayonnement dn calorique ; avec le cautère Paquelin, on circonscrit la pustule et l'eschare et l'on détruit les tissus dans toute retendue de Taréole vésiculaire et même un peu au delà : la cautérisation doit comprendre le tissu cellulaire sous-cutané ei èlre complétée par l'application de pointes de feu disséminées tout autour de b pustule sur la paupière œdémati^. Les caustiques solides et surtout liquides donnent des cautérisations plus profondes et peut-être plus radicales, mais ils ofirent aux paupières des dangers très-grands, car ils fusent facilement et, lorsqu'ils n'amènent pas la fonte de l'œil, ils laissent persister d'aflreuses cicatrices.

L'excision avec le bistouri des parties infectées a été abandonnée ; car elle détermine aux paupières, des hémorrhagies graves et elle entraine, quand on veut là faire complète, des délabrements considérables.

Nous renvoyons le lecteur aux articles spéciaux où se trouve mentionnée la série des pratiques bizarres, préconisées, surtout à la fin du siècle dernier, pour la cure de la pustule maligne, et nous terminerons en indiquant un moyen qui est peut-être appelé à détrôner tous les autres ; car, s'il était sanctionné par la pratique, il présenterait Timmense avantage de tuer sur place le virus charbonneux sans forcer à sacrifier les parties molles infectées : nous voulons parler des injections de teinture d'iode (Davaine) ou d'acide phénique, pratiquées à

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Taide d^une seringue de Pravaz au-dessous de la pustule et dans toute retendue de l*œdème périphérique. Ce mode de traitement, qui est parfaitement d*accord avec les idées admises aujourd'hui sur les affections charbonneuses, a besoin cependant d*ètre soumis au contrôle de la clinique. On pourra lire à ce sujet une observation d'œdème charbonneux guéri par ce moyen, communiquée par le docteur Bréchemier (d*Orléans) à la Société de chirurgie (séance du i6 février 1881), et la discussion fort intéressante que le rapport de M. Delens fit naître dans cette assemblée. Nous nous rattachons à Topinion de M. Trélat, qui pense que ce procédé doit être expérimenté avec soin par les cliniciens et réservé surtout aux cas d'œdème malin des paupières.

IV. jLfleotîons onUmées âmê panpîères. Nous n'étudierons parmi ces dermatoses que celles qui présentent aux paupières quelque intérêt, et nous mentionnerons tout d*abord une série de troubles de sécrétions très-curieux et que Ton a coutume de décrire sous les noms i'éphidrose, de chromidrose et de séborrhée ou acné fluente.

Véphidrose '(M i^pûç) est caractérisée par la sécrétion exagérée des glandes sudoripares. Dans cette affection, toute la face cutanée des paupières est recouverte par une couche liquide d'une consistance souvent visqueuse. La peau devient rouge et les angles des yeux, ainsi que les replis des paupières, s'excorient rapidement au contact de ce liquide irritant. La conjonctive finit par se prendre et dès lors il est facile de confondre cette singulière affection avec le catarrhe conjonctival ordinaire. Pour la reconnaître, il suffit d'essuyer, avec un linge fin, la couche continue qui humecte la paupière supérieure ; on voit alors le liquide suinter par un nombre considérable de petits orifices et se réunir en gouttelettes; le malade se plaint d'une démangeaison et d'une cuisson très-vive sur toute la surface des paupières.

Les causes de cette affection bizarre restent encore à trouver ; elle n*a du reste été observée que dans un très-petit nombre de cas. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'on la rencontre souvent chez des sujets prédisposés aux sueurs abondantes, et localisées aux mains, aux pieds et parfois à une moitié de la iace Comme elle est très-rare, elle n'a dans la pratique qu'un intérêt médiocre. Le pronostic n'offre aucune gravité, mais on ne doit pas oublier que cette affection est extrêmement tenace comme toutes les transpirations localisées. Le traitement consiste dans l'application de topiques astringents, d'alcool, d'huile de cade, etc. De Wecker vante l'hydrothérapie comme modificateur général.

La chromidrose (xp^i^<i v^ptûç) est un vice de sécrétion de la matière colorante qui colore en bleu foncé les deux paupières et surtout l'inférieure. Cette singulière affection a été décrite dans tous ses détails à l'article qui la concerne {voy. Chromidrosb).

La séborrhée ou acné fluente consiste dans une augmentation de la sécrétion sébacée qui peut garder sa consistance normale et couvrir la peau d'une couche huileuse (séborrhée fluide) ^ ou bien se modifier dans sa constitution chimique et se coaguler à l'air libre en formant sur la paupière une couche de petites lamelles jaunâtres. D'ordinaire la séborrhée fluide siège non-seulement sur les paupières, mais encore sur les ailes du nez et sur les commissures des lèvres; ces produits graisseux, en s'altérant au contact de .l'air, peuvent déterminer en ces points un léger érythème. Chez les individus que leur profession force i vivre dans une atmosphère de poussières (chauffeurs, forgerons), l'enduit gras

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se colore en brun ou en noir, ce qui donne au visage et surtout aux paupières ud aspect sale.

Cette hypersécrétion de matière huileuse finit par irriter le bord libre des paupières, si des soins de propreté ne viennent pas l'enlever chaque jour. La séborrhée sèche expose bien plus encore les personnes qui en sont attdntes à U blépharite chronique, car elle couvre le bord dliaire des paupières de petites écailles friables qui, en s'y accumulant, entravent réooulement du firoduit de sécrétion des glandes sébacées et déterminent facilement rhyperémie do champ d'implantation des cils, un gonflement de cette partie de la peau et la rougeur du bord de la conjonctive palpébrale ; on le constate sans peine quand on a débarrassé ces parties des produits de la séborrhée, soit avec des pinces, soit avec une éponge imbibée d*eau tiède. L'intégrité presque complète de la oonjon^ tive marginale et la composition graisseuse des croûtes éloignent Tidée d'une blépharite ou d'un catarrhe conjonctival, quoique ces deux maladies prennent souvent leur point de départ dans la séborrhée (de Wecker).

L'étiologie de la séborrhée, comme celle des autres sécrétions anormales des paupières, est fort obscure. Cependant l'observation montre que cette affixtion est liée au lympbatisme, à l'anémie, aux troubles gastriques et sortoot aux troubles fonctionnels des organes génitaux (dysménorrhée clies la femme, eioès de coït ou abstinence prolongée chez l'homme, etc.). Aussi le traitement géoÀai devra s'adresser tout d'abord au lymphatisme, à l'anémie ou à la dyspepsie, qui entretiennent parfois raffection. Le traitement local, beaucoup plus important, consistera dans des soins de propreté assidus; dans la séborrhée fluide on lacera soigneusement les paupières avec de l'eau de savon tiède; quand la séborrhée est sèche, il importe auparavant de ramollir les croûtes par de légères cnctioas faites avec de l'huile d'amandes douces. Pour modifier la sécrétion des glandes sébacées on devra, ces prceautions prises, appliquer sur les paupières soit des onguents a base d'oxyde de zinc ou de carbonate de plomb, soit des compresses trempées dans une solution spiritueuse aromatique ou légèrement astringente.

Eczéma. L'eczéma se montre fréquemment aux paupières, surtout chez les enfants scrofuleux, et s'accompagne souvent, chez eux, de conjonctivite chronique, d'ulcérations de la cornée et de l'engorgement des glandes cerTica/e>'. H prend, dans cette région, les différentes formes que décrivent les auteurs «eczéma vésiciilaire, fendillé, etc.), et présente comme particularité une ténacité souvent désespérante. L'eczéma palpébral peut être secondaire ou primitif; dans le premier cas, il n'est qu'une propagation à la peau des paupières d'un eczéma de U face ou bien il complique la conjonctivite chronique dont la sécrétion acre et persistante vient constamment irriter la peau fine et délicate de la paupière inférieure. Dans le second cas l'eczéma se développe primitivement aux paupières, mais entraîne le plus souvent à la longue une conjonctivite chronique. Quelle que soit son origine, l'affection eczémateuse finit par altérer la peau si souple de la paupière qui s'indure, se rétracte et amène un renversement des point? lacrymaux; il en résulte alors un épiphora qui entretient l'irritation cutanée,»» rend plus rebelle encore cette affection déjà si difficile à guérir ; c'est également pour ces raisons que Tôczéma siège de préférence à la paupière inféricun'-

Il importe donc d^ guérir, au plus tôt, la poussée eczémateuse : ou defT^ employer ici les moyens généraux et locaux prescrits pour le traitement de l'eczéma en général : pendant la période aiguë, applications de lotions amidonnées, de compresses émolUeules et, mieux encore, du masque làciâl en

PAUPIERES (pathologie). 687

caoutchouc dont on a tant vanté Tusage dans ces dernières années ; à la période chronique, on peut user de poudres ou de pommades à base d*oxyde de zinc, de calomel, etc., ou bien du goudron et de Thuile de cade. Quand Tépiphora persiste, il ne faut pas hésiter à supprimer cette cause continue d*irritation en fendant les points lacrymaux par la méthode de Bowman ; on sera même parfois amené à traiter lectropion par une des méthodes indiquées à cet article {voy. Ectropion). Le traitement général consiste dans les purgatifs légers et répétées, dans les moyens antiscrofuleux et dans Temploi des solutions arsenicales, chez les personnes herpétiques.

Citons, à titre de curiosité scientifique, une sorte de poussée eczémateuse décrite par Estlander sous le nom d'eczéma rubrum oplithalmique (Finska lâk. Saellsk. handl.^ t. XIV, n"" 3, et Nager s Jahreshericht^ t. IV, p. 440), et qui d'après cet auteur, reconnaîtrait pour cause, comme l'herpès zona, une irritation du ganglion de Casser réflécliie sur les nerfs sensitifs.

Le pemphigus^ le pityria$is, se rencontrent assez rarement sur les paupières et n*y présentent rien de spécial.

Le Psoriasis s'y montre avec son aspect habituel, c'est-à-dire sous la forme de lamelles imbriquées d'un blanc nacré reposant sur une plaque cutané d'un rouge sombre qui peut faire croire à une affection syphilitique. Comme les autres affections croûteuses, le psoriasis amène un épaississement et une induration de la peau des paupières dont il gêne le fonctionnement. 11 présente là, comme partout ailleurs, cette tendance à la récidive contre laquelle la thérapeutique échoue si souvent. Le traitement général a toute l'importance et consiste dans l'emploi des solutions arsenicales.

Le boulon d^Alep^ le clou de Biskra, peuvent se développer sur les paupières dans les pays oh cette curieuse afiection est endémique, et s'accompagnent des mêmes inconvénients que le psoriasis.

Millium. Millet, Acné simple. Le millium ou millet des paupières est une petite tumeur qui prend d'ordinaire la forme et les dimensions d'un grain de millet, ce qui lui a fait donner son nom. On pourrait à la rigueur d^*Tire cette affection ainsi que le moUuscum à propos des tumeurs de la région ; mais leur origine bien démontrée aujourd'hui, et qui est un vice de sécrétion des glandules de la peau, les rattache aux dermatoses. Le millet est dû en effet à l'oblitération des follicules pileux de la peau qui, ne pouvant pas éliminer leur produit de sécrétion, se laissent distendre par la matière sébacée. Aussi, quand on examine au microscope le conteuu de ces nodules, qui présentent souvent l'aspect de petites perles, on le trouve composé de cellules épithéliales entremêlées de molécules graisseuses et de cristaux de cholesterinc extrêmement déliés.

Le développement du miilet sur la peau du visage et particulièrement sur celle des paupières peut être assez prononcé pour simuler une éruption cutanée [herpès miliaris). Lorsqu'il pousse sur le bord libre des paupières, il peut acquérir le volume d'une lentille. Quand on sera appelé à traiter cette affection, à peine gênante, on devra éroder le sommet du millet avec la pointe d'une aiguille a cataracte et faire sortir la matière sébacée contenue dans le cul-de-sac glandulaire. Si le petit kyste sébacé avait pris un volume plus considérable, il serait peut-être plus prudent d'exciser la poche avec des ciseaux courbes.

Vacné serait due, d'après de Wccker, à l'inflammation de ces petites tumeurs sébacées. Le tissu cellulaire en s'hyperplasiant autour du sac glandulaire, à la

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fuite de Tirritation produite par la rétention de tes produits» déterminerait la formation de Vacné ro$éef qui ne serait tinsi qa*nn millium enflamme. Gonmie l'orgeolet est dû, sans aucun doute, à la phlogose de ces petits boutons d'acné ciliaire, il en résulterait que millet, acné et orgeolet, ne seraient que les diflé* raites formes d'érolution d'une même affection, ayant son point de départ daK on vice de sécrétion des glandes folliculaires.

Les boutons d*acné sont plus fréquents à la paupière supérieure et sur m bord libre ; leur sommet est soutent traversé par un cil {acné cUiaire)^ ilert, à son début, mobile sur le tarse.

L'acné ciliaire est souvent d'une ténacité désespérante, surtout quand ki paupières sont exposées à des causes d'irritation persistantes (vent, funiée, ps»sière). En se généralisant sur le bord palbébral elle peut déterminer une blé|Airite ciliaire.

Le traitement local doit surtout consister dans les soins d*une propreté miaatieuse et dans des lotions répétées avec de l'eau de savon tiède ; il est bieo plus important que les traitements internes reocmmiandés par les auteurs. CNud ces boutons déterminent une tension pénible sur le bord UIhb des paupiins, on peut les inciser avec un couteau à cataracte. Il faut recommanda aux persomw sujettes à l'acné ciliaire d'enlever, une fois ou deux par semaine, les cils qai sont près de tomber, en exerçant sur eux, avec les doigts, de légères traetionii Elles feront également bien d'enduire, chaque soir, d'un onguent ftiUe an précipité rouge le bord libre de la paupière malade.

L'acné roiée {acné ro$acée) est une affection beaucoup plus grave qni constitue la couperose des paupières.

MMtuicum. Le moUmcum tébaei ou contagieux a, comme les afTeetiom précédentes, son point de départ dans les glandes sébacées. L'irritation produite par le contenu des follicules, et peut-être par le contact d'une substance contagieuse non encore démontrée, amène Thyperplasie du tissu cellulaire ambiant et la formation d*une petite tumeur arrondie qui fait saillie au-dessus de la peau et prend des proportions variant entre celles d'une tête d'épingle et celles d'une fève ou d'une noisette (Michel, Virchow). Le centre, souvent ombiliqué et traversé par le poil auquel la glande sébacée est attenante, présente, en gâiénl, une pigmentation plus ioncée. En pressant fortement cette petite tumeur, on fait sourdre une matière caséeuse qui, examinée au microscope, se trouve composée de lamelles épithéliales et de corpuscules spéciaux dits moUuscùides dont on connaît si peu la valeur que certains observateurs (Retzius) les considèrent comme de nature végétale.

Le molluscum a son siège de prédilection sur la paupière supérieure, près de la commissure interne, mais on le rencontre parfois sur le reste de la figure (Hutchinson) et même sur le tronc (Retzius). Ces petites tumeurs s'obserrent, de préférence, chez les enfants, sur la paupière desquels elles peuvent pousser en grand nombre. Dans un cas rapporté par Ëbert, une petite ûlle de quatre aas en présentait i3 sur l'œil droit et i6 sur l'œil gauche.

Les causes de cette singulière maladie, qui peut affecter de tout jeunes enfants (enfant de deux ans, cité par Hutchinson), sont peu connues. On a accepté le lympliatisme sans preuves bien cei*taines. On n'est même pas d'acoonl sur la contagiosité du molluscum, qui est niée par Hébra et Manfredi. Cependant on a constaté des cas de contagion directe d'enfants à enfants. Gaillanl, dans une étude publiée sur cette affection {Archiv. (le méd., 1851, t. XXVII, p. 46

PAUPIÈRES (pathologie). 689

et 316), cite le cas fort curieux d*un enfant de sept ans qui, couché avec trente autres enfants dans un dortoir, aurait communiqué le molluscum à quatorze d'entre eux.

Il sufGt d*ordinaire de presser ces petits boutons entre les mors d*une pince pour vider leur contenu ; il faut des cas exceptionnels pour que leur excision devienne nécessaire.

Xanlhome ou xanlhélasma. Cette affection n^ofTre d*importance qu^au point de vue de la plastique, car elle donne aux paupières un aspect fort désagré«ible. Le xantliélasma consiste dans l'apparition de tadies ocreuses ou argileuses ou bien d'élevures d'une coloration jaune clair. Ces plaques disgracieuses se développent successivement sur les deux paupières en partant de Tangle interne et finissent par former un cercle autour de Tœil ; elles envahissent à la longue les paupières du côté opposé, mais arrivent rarement à former de ce côté un cercle complet. Le xanthome se généralise parfois à d'autres points de la face et du corps. Virchow cite un cas oîi une plaque ocrcuse s*étendait sur la cornée.

Le xanthélasma n*est pas rare et se montre de préférence chez les femmes qui ont eu des enfants et qui ont dépassé la quarantaine. Son étiologie n'est pas connue; on sait seulement qu'il est parfois héréditaire et qu'il s*accompagne souvent (16 fois sur 34 cas, Hébra et Michel) d*une affection hépatique ; mais on n*a pu jusqu'ici trouver quelle est la relation qui existe entre ces deux, maladies.

Au point de vue histologique, de Wecker voudrait établir une distinction complète entre le xanlhélasma planum, qui ne serait dû qu*à l'hyperplasie, avec dégénérescence graisseuse, du tissu cellulaire sous-cutané, et le xantelat^ma tuberosum qui aurait son point de départ dans l'hypertrophie des cellules épithéliales des glandes sébacées'; mais, au point de vue clinique, cette distinction ne ferait que compliquer Thistoire de cette maladie qui n*offre pas, du reste, grand intérêt pratique. Par de nouvelles recherches microscopiques, M. Poucet a montré que, daus le xanthome, l'hypergenèse du tissu connectif se faisait surtout autour des fins vaisseaux sous-cutanés.

Le traitemcul de cette aifection se borne à peu de choses. Quand les nodosités sont bien accusées et quand les malades insistent pour être débarrassés de cette difformité, on peut les exciser, puis réunir la peau par une fine suture. Dans les cas où il y a coïncidence d'une aftection hépatique, il est prudent de la combattre pour prévenir peut-être la génération des taches.

Lupui. Le lupus, si fréquent au nez, à la joue et à la tempe, peut envahir secondairement les paupières et les détruire, à la suite du travail ulcératif que Ton connaît {voy, Lcrcs). Bien plus rarement la paupière est primitivement atteinte par le terrible mal.

I/e lupus palpébral débute parfois par nappes ; la paupière est alors épaissie et indurée dans toute son étendue. Bien plus souvent on voit se former des tubercules rougeâtrcs et transparents qui s*excorient et finissent par se réunir; Tulcération unique qui en résulte prend Taspcct caractéristique des ulcères de mauvaise nature; elle est limitée par un bourrelet festonné et rougeâlre qui ronge les tissus. On ne peut prévoir les dégâts produits par le lupus qui parfois détruit les voiles palpébraux en totalité ou en partie et laisse presque toujours des infirmités (ectropion, symblépharon, etc.), auxquelles on est forcé de remédier par des opérations spéciales.

Le diagnostic est difficile à faire d'avec les syphilidcs tuberculo-ulcéreuses et

DICT. EKC. r t. XXI. K\

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surtout d'aTec les ulcères scrofuleox ou laberealeux aree lesquels le lupus se confond sans aucun doute au point de Tue pathogënique.

\je traitement est celui du lupus en général. Outre le traitement génénl antiscrofuleux ou Tante surtout, comme applications topiques, la Idnlare d*iode cl la pommade au biodure de mercure (Hardy).

Herpès. Dans les éruptions herpétiques des paupières, il faut distinguer deux formes très-différentes: la première consiste dans une poussée de vésicules iierpétiques simples qui disparaissent raf^dement et sans laisser de trace : la seconde n*est qu*une forme du zona et présente, à cause de ses complications oculaires, une gravité parfois très-grande.

Herpès simple. Il se montre aux paupières comme aux lèn'es el s*aooompagne souvent d*un mouvement fébrile, ce qui lui fait alors donner le nom iVherpès fébrile. II affecte de préférence la paupière supérieure. D'après Borner et Panas son siège de prédilection serait au niveau des commissures et près du bord libre, mais de Wecker, qui en a obsené un bon nombre, prétend que le groupe des vésicules occupe de préférence le milieu de la paupière, restant toujours à une distance de 4 ou 5 millimètres du bord libre. La poussée herpétique détermine une hyperémic avec léger gonflement de la paupière et s'aceom» pagne d'une sensation de cuisson toute locale et bien distincte des doolenn névralgiques qui précèdent ou accompagnent Tlierpès zona. G*est là un signe diagnostique de la plus haute valeur.

Les vésicules, au bout de trois ou quatre jours, crèvent, puis se dessèchent; bientôt Ton voit disparaître cette éruption anodine qui ne laisse jamais de traces persistantes et ne présente qu'une tendance parfois ennuyeuse aux récidives.

On doit se borner k Temploi de poudres desséchantes el à radministratiou de quelques laxatifs.

Herpès zona. Herpès ophihalmique. Cette forme d'éruption herpétique est

caractérisée par des douleurs névralgiques souvent très-vives, par la distribution des vésicules qui occu()e très-nettement la distribution d'une ou plusieurs branches nerveuses et par la coïncidence d'altérations oculaires extr^ement graves auxquelles clic doit le nom à'heiyès ophthalmique.

L'histoire du zona palpébral est bien connue depuis les beaux travaux de llutchinson,d*llybordct deCharcot. Dans la grande majorité des cas, il afiécteune ou plusieurs des branches terminales de Tophtlialmique de Willis qui deviennent le siège de douleurs névralgiques caractéristiques. L'éruption correspond exactement à la région innervée par la branche nerveuse atteinte ; c'est la commissure palpébrale externe pour le nerf lacr^^mal ; la paupière supérieure, le sourcil et le front pour les deux nerfs frontaux; la racine du nez et la légion lacrymale pour le filet nasal. Dans les cas plus rares où l'éruption se fait sur la paupière inférieure, le zona se localise sur le nerf maxillaire supérieur et surtout sur sa branche sous-orbitaire. Enfin Ton a vu, dans des cas exceptionnels, toutes les branches du trijumeau, d'un côté ou des deux côtés de la face, devenir le siège de cette altération nerveuse (Laiilier, llybord, Moers). De toutes ces variétés du zona palpébral la plus commune est celle qui atteint les branches nasale, frontale interne et sus-orbitaire ; dans ce cas, l'éruption se localise sur la moitié interne de la paupière supérieure, sur le dos du nez, et se prolonge, le long de la ligne médiane, sur le sourcil et le iront. De W'ccker, pour son compte, a observé cette forme une douzaine de fois.

PAUPIÈRES (pathologie). 6Ut

Symptômes. La symptomatologie de cette maladie est celle du zona en général. L'éruption est précédée de symptômes généraux (malaise» hémicrânie, nausées, frissons et souvent léger mouvement fébrile) et de douleurs ne'vral" giques irradiées dans les filets nerveux sus-indiqués. Ces névi*algies, qui ne font presque jamais défaut, prennent le plus souvent une acuité très-grande; elles précèdent, en général, de quelques heures et même de un ou deux jours l'apparition de la poussée herpétique. Dans des cas cités par Mackenzie et Mongeot, on vit ces douleurs névritiques tourmenter les malades deux ou trois mois avant que le xona se fût déclaré.

Il débute par une sensation de cuisson ou de brûlure et par l'apparition de plaques rouges et gonflées, confluentes ou disséminées, le long d'une des régions nerveuses que nous avons indiquées, et de préférence dans la région palpébrofrontale interne. Ces plaques érythémateuses se couvrent, en un ou deux jours, de vésicules d'herpès espacées ou confluentes. Ilybord a fait remarquer que cette ëmption se faisait par poussées successives sur des plaques difTérentes ou même sur une même plaque. Elle offre ce caractère très-tranché qu'elle s'arrête brusquement au niveau de la ligne médiane, sur la racine du nez et sur le front. A cette période d'acuïté, la conjonctive s'hyperémie et se couvre de mucosités ; la fièvre est parfois assez vive.

Les vésicules ne tardent pas à devenir louches et à s'emplir de pus ou même de sang, puis se dessèchent en formant des croûtes assez souvent noirâtres. Cette évolution, qui se fait en deux ou trois jours, est parfois si rapide que d'une ▼isite à l'autre on peut constater la transformation complète des vésicules en pustules et de celles-ci en croûtes. A la chute de ces lamelles, on trouve, audessous^ des cicatrices plus ou moins déprimées et profondes qui laissent parfois des traces indélébiles. Elles permettent, plusieurs années après, de diagnostiquer la maladie par Tinspeclion de ces plaques blanchâtres, ombiliquées, disposées sur le trajet des nerfs ordinairement atteints de zona ophthalmique. Hutchittson a beaucoup insisté sur la persistanc>e de ces cicatrices ; elles seraient plus profondes en Angleterre au dire de Wecker qui, d'après des observations personnelles, pense qu'en France elles affectent un caractère moins grave. D'après Hybord, cette gravité dépendrait beaucoup de l'âge avancé du sujet. L'évolution totale de la maladie demande en général trois semaines.

CompUcaiUms. Outre la persistance de ces stigmates indélébiles, le zona palpébni peut se compliquer de troubles nerveux et de lésions graves du côté de l'œil.

Les troubles nerveux sont tous sous la dépendance de la névrite chronique dont l'éruption herpétique n'est probablement que le symptôme le plus apparent. Us coDsistent dans des paralysies transitoires ou permanentes, dans des anesthésies, et surtout dans des névralgies tenaces et extrêmement douloureuses que l'on dhserve de préférence chez les vieillards et qui, chez eux, par la privation du sommeil, peuvent amener des résultats très-fâcheux. C'est â cet épuisement nerveux que Joy JefTries attribue la mort d'un de ses malades âgé de quatrevingts ans. Ces douleurs névritiques sont plus fréquentes qu'on ne le suppose : sur 98 cas l'éunis par Hybord dans sa thèse, 27 fois ces névralgies ont persisté pendant des semaines et même pendant des mois.

Les complications du côté de l'oeil sont bien plus graves et malheureusement plus fréquentes encore (44 fois sur 98 cas, d'après Hybord). Elles portent sur la conjonctive, sur la cornée et sur l'iris, c'est-à-dire sur les parties innervées par le trijumeau. On sait, en effet, que la branche nasale de ce nerf, au moment ofi

IJ9S PAIPIÈRES (pathologie).

clic croise le nerf optique, émet des rameaui ciliaires et eavoie au ganglion opiithalmique un rameau qui constitue sa racine sensitive. Aussi l*obser%'atian prouve, comme Ta ti*ès-juslement fuit remarquer Hutchinson» que les altérations oculaires, bien que pouvant compliquer toutes les variétés du zona palpébro-fronUl, sont surtout à craindre quand le nerf nasal est pris et quand les vésicules le localisent sur la racine du nez.

Ii*éruption herpétique de la conjonctive bulbaire, masquée par la congestion, de la muqueuse et legonQement des paupières passe le plus souvent inaperpue; elle ressemble à la conjonctivite pblycténulairc.

Sur la cornée, apparaissent des ulcérations en nombre variable ; elles occupent, en général, le centre et, d*après Michel, se localiseraient de préférence sur le quart supéro-externe. Nous renvoyons à l'article Kéhatite pour Tétude de cette complication dont on connaît toute la gravité et qui laisse souvent des taies persistantes ou une anesthésie de la coniée.

L'iritis, qui accompagne ces altérations cornéennes ou qui se montre isolément, prend en général la forme plastique et entraîne la formation de larges synédkia. Après la guérison du zona, il persiste souvent une parésie du diaphragme iridien cl de Taccommodalion.

Diagnostic. Le diagnostic du zona palpébral iroflre pas grande dilBculté, ses caractères étant très-nettement tranchés : coïncidence des névralgies, localisation dans le domaine d*unc des branches nerveuses de Toplithalmique de Willis, forme et distribution de la poussée herpétique et, plus tard, persistance de ciotrice dans ces régions.

Pronostic, L*étude des complications nous a montré qu*il fallait toujours, dans le zona ophthalmique, réserver avec soin le pronostic ; il faut redouter les altérations de la cornée et de l'iris, surtout quand le filet nasal est atteint.

Étiologie et palhogénie. Les causes sont fort intéi*cssantes à étudier, car elles permettent de comprendre la palliogénie de cette curieuse afiéction.

L*uge avancé joue un rôle important ; bien qu*on observe le zona ophthalmiiiue à toutes les périodes de la vie, il est bieu plus fréquent de le voir se développer chez les gons âges ; tous les auteurs onl constaté ce fait sur lequel Trousseau a depuis longtemps attirés raltention dans ses cliniques, en étudiant le zona en général (t. I, p. 192).

Cette maladie sévit plutôt sur les hommes que sur les femmes. Ici la différence ost assez forte: ainsi, suivant Jaksch etCohn, il y aurait 65 pour 100 d'hommes et 30 pour 100 de femmes atteints par le zona ; d'après Laqueur celte différence serait de 32 à 17.

D'après une statistique établie par le même auteur, le climat ou la race exercerait une grande influence. Car, sur 65 cas publiés, il trouve : pour rAngleterre 50 ; pour TAlleniagne 10 et pour la France 5. De Weckcr pense que la faiblc!>se de ce chiffre tient à ce que dans notre pays le zona palpébral prend uue forme peu grave et ne force pas les malades à venir consulter le médecin.

Le zona semble également fréquent sur les deux côtés de la face ; dans des cas très-rares il est double, mais alors Téruptiou se fait successivement.

Outre ces causes générales prédisposantes, on trouve, au début des observations publiées, les causes habituelles des névrites: trauinatismes, refroidissements, intoxications par les vapeurs de charbon, par Tarsenic, etc. Le traumatisme joue un rôle très-important et mérite une mention spéciale, car il donne toutes les condi lions d'une expérience physiologique faite sur l'homme, et montre claire-

PAUPIÈRES (pathologie). 1)95

ment, tout au moins pour un certain nombre de cas, qu'une névrite est le point de départ de rafTection. C'est le plus souvent une contusion de la région orbilofrontale qui meurtrit une des branches terminales de rophthalmique, surtout le nerf sus-orbitaire ; il en résulte une névrite aiguë ou chronique à forme ascendante qui peut aller jusqu'au ganglion de Casser et généraliser le zona à plusieurs et même à toutes les branches du trijumeau. M. II. Courserant a publié dans la France médicale (1878, n*^* lOi, 102) une observation de zona ophthalmique dans laquelle la névrite traumatique du susorbitaire est bien évidente. Ce fait se j*apporteà un homme de cinquante-trois ans, ancien chauffeur, qui, à la suite d'une chute dans un escalier, se fit une plaie large et profonde dans la région temporo-frontale gauche avec hcmorrhagie et contusion des parties molles â droite. Il fut pris, une dizaine de jours après, d'une cuisson très-vive au-dessus du sourcil droit, puis d'une rougeur occupant le point d'émergence du nerf sus-orbitaire, et enfm des vésicules caractéristiques et des symptômes oculaires habituels de l'herpès ophthalmique. Il est difficile de ne pas voir là tous les symptômes d'inie névrite d'origine traumatique.

Dans le premier rapport que M. Dor a publié sur sa clinique ophthalmologique de Lyon se trouvent deux observations qui viennent confirmer cette manière de voir. La première est celle d'un herpès ophthalmique traumatique de toute la branche du frontal, du sus-orbitaire et du naso-ciliaire, accompagné de kératite centrale et d'hypop'yon. Le malade, âgé de cinquante ans, avait vu cette affection se développer à la suite d'une blessure qu'il s'était faite avec une branche de cerisier. M. Dor dit avoir observé un cas pareil à Berne à la suite d'un coup qu'un mari trop irascible avait donné à sa femme, avec une bikhe de bois. L'herpès s'ëCaîi développé cinq à six jours après le coup qui avait porté directement sur le nerf sus-orbitaire. Dans les deux cas la guérison fut complète et assez rapide.

Dans un cas de Nieden, le zona eut pour origine une contusion indirecte des ganglions supérieurs du sympathi({ue. Ce qui prête de Tintérét à cette observation, c'est d'abord la fréquence de la récidive, ensuite la possibilité de discerner le point de départ du mal. Six ans et demi avant l'attaque proprement dite de zona, le patient, bouilleur de son état, avait essuyé sur le haut de la nuque et vers l'occiput un violent traumatisme (chute d'un tronc d'arbre)». La région lésée correspondait au siège anatomique du ganglion cervical supérieur du sympathique. A ce niveau étaient survenus des phénomènes d'irritation et d'inflammation du périoste et des os des vertèbres supérieures, et, simultanément, des symptômes de parésie dans les fibres vaso-motrices et oculo-pupillaires du sympatliique, de sorte que le diagnostic d'une affection secondaire du ganglion supérieur du sympathique au cou était amplement justifié. Les phénomènes consécutifs portèrent l'auteur à admettre une paralysie du sympathique cervical gauche avec névrose trophique consécutive dans le domaine de la première branche du trijumeau : céphalalgies violentes et névralgies ciliaires, survenant tous les deux ans, avec état congestif de la moitié gauche du corps et de l'œil du même côté (pendant les six années qui ont suivi la lésion) ; en outre, de In sixième à la douzième année, attaques de parésie jusqu'à cinq fois répétées, dans le domaine vasculaire de la moitié gauche de la face, se traduisant par une rougeur intense, des sécrétions de sueur, l'injection de la conjonctive et des vaisseanx péricornéens, la sécrétion lacrymale, i'étroitesse de la pupille, une sensation de chaleur et de plénitude, des céphalées périodiques violentes. Wéntplion herpétique s'était principalement répartie dans le domaine innervé par les

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tronbu veoa 4t b vont ofibUaJiuqBe. Oo troincn disf b ks déUîls de cselle mitntieam ci fort înténsssuite ankfâe.

Pour CA fiiûr ave»:: la [athf<gnii^ da uoa ophlhili»âipe^ aass mÊm§ «nous aolMÛÀ â eoDelor^r que celle affection est due à une Dérrile da tnj— m». AMlnit de M braïKfae 4^itfaaliDM|iie, ci parfois des filas Deneiu tapéneors au wpag^ tliique eerrioL L'émptioo beqiétiqoe n'eU qo'ime sorte de iiodhle Imyhiyie.

TraiUmemi* Ceit eeloi du lona eo ^énéraL On se fOQTÎeadn qae ks iijeetiou hypodermiques et les Tàîcatoires morphinisésont nne firrUmlfi ndiansor les n^vnilgi^. Le traiteoient de leniption herpétique en elle-mèaie n*oibe pt^ d'importante et Ton se boroera à des applications de poudres dfwfrhiitri Les altération» oculaires ont, au eootraire, besoin d'être snireilléet «Tnc le pins gran<l soin (voy. lUaAnTe, lainsj. Quant aui donlenrs nénitiqnes peisislanles, elle»» sont si rebelles au traitement que la nëTrotomie a paru néeeanire à pinsieiin auteurs (Bowman, lintchinson). Nous conseillons plutôt l'élongatioD nenone pratiquée suivant Je procédé que nous indiquerons î propos da bl^diainspaane.

V. AifitiiwM iiBiiîfiMii 4m jiMipiiiii. Le chancre vénérien n*ert pas tièsrare aux paupières; il est infectant dans Timmense majorité des cas et prend la forme de chancre induré : ce qui s'explique par le mode de contagion. U est, en eflif^ty produit par l'inoculation directe du virus syphilitique provenant d'une pla4|uc muqueuse, le plus souvent par le contact des lèvres (baiser sur rœili on par celui des doigts maculés de pus virulent. L'exemple suivant est caractéristique :

Vax avocat portait une tumeur à la paupière inférieure, au grand angle de l'œil» tumeur dure, rénitente, élastique, à surface rouge granulée, eo yok Je cicatrisation. Lu nature de cette tumeur avait été méconnue par plusieurs médecins. Ricord trouva les ganglions préauriculaii'es engorgés, indolents, réni* tents. I)<g& les ganglions ceinricaux étaient eux-mêmes tuméûés. La surface du (^)r|).H éljiit couverte de taches exan thématiques se rattachant à la roséole sypliiliNiquc lu mieux caractérisée : tache lenticulée, rouge sombre, laissant dans (juehjucs fioints, sous la pression du doigt, une tache jaune. Absence de fièvre et de piurit. liicord diagnostiqua : chancre induré du grand angle de l'œil, en^org(!meiit successif des ganglions préauriculaires , parotidiens et sons-maxiiluires , adénopathie secondaire cervicale, roséole syphilitique, accidents secondaires préœccs. Sur la demande de Ricord, le malade avoua se rappeler qu'étant rouché avec une leninic et après certains attouchements, il fut pris d'une vive démangeaison à Tcril où il porta la main et qu'il frotta pendant un temps assez long; c'était depuis co moment que sa paupière était devenue malade (iiuia/» iVocHli$Liquc, t. XXIV, p, 233, 1850).

Les médecins et les sages-femmes sont exposés à cet accident ; c'est alors ptf un jet de salive imprégné de pus contagieux que l'œil est atteint, pendant l'examen d'un sujet porteur de plaques muqueuses dans la gorge.

PAUPIÈRES (patbologie). 695

Le chancre mon est tellement exceptionnel aux paupières qu'il est nié par nombre d'auteurs (Panas, Boucheron). Cependant il en existe quelques exemples qui semblent authentiques, mais produits dans des circonstances tout à fait spéciales. Tel est le cas rapporté par M. Hirschler : Tinoculation fut produite chei un médecin par le rejaillissement d'une injection pratiquée sur un ulcère chancreux. Galeiowski cite l'obsenration d'un sujet atteint de chancre mou des paupières depuis cinq semaines et qui se serait inoculé ce chancre à la paupière par le contact des doigts.

Quoi qu'il en soit, dans la série, déjà grande, des obsenrations publiées jusqu'à ce jour, le chancre oculaire est presque toujours un accident primitif de la tji^iilis.

Le chancre palpébral débute d'ordinaire sur le bord marginal et s'étend soit sur la peau, soit sur la conjonctive. De Graefe a même avancé que l'inoculation devait souvent se faire par l'introduction directe du pus virulent dans les conduits excréteurs des glandes qui viennent s'ouvrir sur le bord libre. Parfois le clumere apparaît sur la conjonctive palpébrale, vers le fond du cul-de-sac inférieur. Son siège de prédilection est le grand angle de l'œil et le repli semilunaire, et l'on ne s'en étonnera pas en songeant que c'est la région lacrymale que l'on a le plus de tendance à frotter avec le doigt.

Les symptômes sont ceux du chancre induré {voy. Syphilis). La petite ulcération, à bords taillés à pic, à fond grisâtre, repose sur une plaque cartilagineuse facile à sentir avec les doigts et qui peut prendre un développement considérable; dans Tobservation de Richon elle occupait la presque totalité de la paupière inférieure qu'elle maintenait renversée en dehors. Un signe plus caractéristique encore est l'engorgement et l'induration des ganglions préauriculaireset aous-maxillaires.

Malgré tout, le diagnostic peut être très-diflicile au début et les erreurs sont fréquentes. Le plus souvent, à ce moment, l'attention est distraite par la conjonctivite parfois assez vive qui accompagne le développement du chancre palpébral : tout les doutes sont levés d'ordinaire au bout de quelques semaines,, l'éruption syphilitique devenant apparente.

Les chancres à siège insolite, et le chancre oculaire par conséquent, passent pour donner lieu à une syphilis grave. Cette opinion n'est pas, en ce qui regarde la paupière, basée sur des faits sérieux ; tout ce que l'on peut dire, c'est que^ d'après les observations, l'apparition des accidents secondaires et tertiaires est souvent précoce.

Dans des cas exceptionnels, le chancre palpébral peut se compliquer de phagédénisme. De Wecker cite l'exemple très-concluant d'une dame chez laquelle un chancre de la paupière inférieure avait été méconnu par le médecin traitant, et s'était transformé, au bout de huit jours, en une ulcération de i centimètre et demi d'étendue. La malade fut adressée à Ricord qui constata la nature spécifique de l'ulcération ainsi qu'un engorgement indolent, symptomatiquc, desganglions sous-maxillaires, et qui pensa qu'il pouvait y avoir eu, dans les relations de cette dame avec une de ses amies malades, une de ces contagions fortuites qu'on observe quelquefois. Des cautérisations énergiques au moyen du nitrate d'argent et l'usage du sublimé arrêtèrent, en peu de temps, les progrès du mal qui ne laissa, après la gucrison, qu'une faible échaucrure de la paupière inférieure.

A part ces cas d'ulcérations pliagédéniques qui déterminent des perles de

69C PALPIÈRES (patiologie).

substance dont on ne peut prévoir l'étendue, les chancres palpébniux ne après eux que des citratrices peu appâtantes tUirsdiler) et nuremeot des infirmités Sf'fieuses -syinblépliaron. ectropion, entropion. etc.).

Les plaques muqueuten des paupières n^ofTrenl rien de particulier que leur siège liabituel sur le bord libre des paupières, vers le lac Ucrjinal. Elks peuvent déterminer d'assez larges ulcérations et, plus que les chancres, exposent î des cicatrices lâcheuses.

Les accidents tertiaires offrent, aux paupières, une bien plus grande gnTÎCé» et sous ce rapport Tcctliyma est le plus à craindre. Les gommes en s*ukérant peuvent aussi créer de vastes pertes de substance, détruire en partie les voiles palpét)raux, ou bien, en allant prendre point d'appui sur le périoste de l'orbite, déterminer des rétractions cicatricielles et Tectropion. Ces syphilides ulcéreuses s'observent fréquemment chez les tout jeunes enfants et sont, d*ordinairc, les manifestations d'une syphilis licréditaire. Les chirui^iens qui observent snr les enfants en ont cité de nombreux cas (Hutchinson, Lawrence, Weld» Panas). H. Ilirs(.'lilcr décrit une forme d'infiltration gommeuse aiguë qui heureusement est exceptionnelle. Elle serait caractérisée par des douleurs très-vives et par l'apparition, le long du bord libre des paupières, de plusieurs petites tumeurs analogues au chalazion; celles-ci, en s'érodant très-rapidement, laisseraient un ulcère d'un roui^e foncé et à Lords déchiquetés, qui pourrait, en peu de jourç, transpercer la paupière de part en part.

Même dans la forme chronique la gomme palpébralc peut prendre parfois on développement considérable. On trouve dans de Weckeret Landolt (p. 72) Tobservation d'une dame de vingt-huit ans, infectée de syphilis par son mari» en Algérie ; elle portait, près de l'angle externe de la paupière supérieure droile, une ^omme, grosse comme une forte fève, ne faisant aucune saillie du côté du tarse qui avait conservé son intégrité normale. ^Malgré un traitement assez bien dirigé, celle tumeur prit brusquement (en quinze jours) et sans cause appréciable le volume d'un gros œuf de pigeon, avec dos douleurs très-vives; elle ûiiil par s'ulcérer sur une étendue de 5 centimètres laissant voir, dans le fond, la masse caséeuse et pultacée de la gomme. Au bout de trois semaines d'un nouveau traitement anlisyphilitique cette ulcération, après Télimination des masses pultacées, se ci(^lrisa en ne laissant subsister, contre toute attente, qu'une faible irrégularité du bord de la paupière, nullement défigurante j)our la malade.

Dans une forme toute particulière, et bien étudiée depuis quelques temps, la syphilis se localise sur les tarses ({ui s'épaississent et s'indurcut ; les bords palpi'hraux prennent alors Taspcct de deux épais bourrelets bosselés en divers points. Dans celte tarsite syphilitique répaississement du squelette fibreux de la paupière peut prendre des proportions effrayantes.

M. Magawly a rassemblé quatre observations de ce genre; chez deux de ses malades la paupière inférieure avait ])ris le volume d'un œu( de pigeon. A part une légère hyperémie conjonclivale, la paupière n'offrait aucune autre altération.

Vogel cite une observation semblable : dans ce cas, l'épaississement considérai le des tarses du côte gauche disparut sans laisser de traces, après un traitement de deux mois par Tiodure de potassium.

Knfin, chez un malade de Ch. Stcdnian Bull, une gomme, occupant la paupière inférieure gauche, formait une tumeur de la grosseur d'un œuf d'oiseau, dure au toucher et complètement indolore. L'accident primitif datait de quatre

PAUPIÈRES (pathologie). 697

ans; d'autres symptômes de la syphilis constitutionnelle ne laissaient aucun doute sur la nature de cette tarsite. Elle disparut, après huit semaines d*un traitement antisyphilitique mixte. Quoiqu'on ne pût faire ici d*examen histologiqae, l'auteur pense que l'infiltration a dëbuté dans le tarse et que, de là, elle s'est étendue aux autres tissus de la paupière. Un fait à noter, c'est l'absence complète de cils à cette paupière; Bull l'attribue à la compression des follicules pileux par l'infiltration gommeuse.

Quand il n'existe pas d'autres lésions syphilitiques évidentes sur les autres points du corps, le diagnostic de ces accidents tertiaires, à forme bizarre, doit être très-difficile, et nous sommes convaincus, pour notre part, que bien souvent on les a confondus avec les gommes scrofuleuses ou plutôt tuberculeuses des paupières dontl/histoire n'est pas encore écrite, d'autant plus que, dans plusieurs des observations de ce genre publiées jusqu'à ce jour, les auteurs (0. Ueyfelder, Jackson) se plaignent de la résistance qu'elles opposent dans dërtains cas au traitement mercuriel. C'est en effet le traitement qui peut fournir les meilleurs renseignements diagnostiques.

Le traitement des aflections syphilitiques des paupières se confond avec celui de la syphilis en général (voy. Syphilis). Il est très-important, le diagnostic bien posé, de l'instituer le plus tôt possible pour éviter les pertes de substances qui, comme nous en avons vu des exemples, marchent parfois avec une rapidité désastreuse. La meilleure médication générale semble être, de l'avis de tous les ophthalmologistes , la méthode mixte (frictions mercurielles combinées avec rasage de Tiodure de potassium). Chez les enfants le calomel administré dans le lait est mieux toléré. Le traitement local le plus usité est la cautérisation avec le nitrate d'argent ou bien l'application de poudre d'iodoforme, de sublimé en solution ou de calomel. Les bandelettes de Vigo sont souvent employées.

VL Tonamirt des paupières. La classification en est fort difficile et conduiraity si l'on ne voulait suivre que l'histologie, a une confusion certaine : aussi, restant sur le terrain clinique, nous continuerons à décrire successivement sous le titre de tumeurs be'nignes : les productions épitheliales et cornées (papilhmeSf verrues, cornes), Véléphantiasis simple, Vinfiltration colloïde des paupières, les ne'vromes, les fibromes, les lipomes, les kystes^ les angiomes, et, sous celui de tumeurs malignes : le cancer sous toutes ses formes {e'pithéliomaf cancroïde, sarcome, carcinome, etc.). Nous ne reviendrons pas sur les tumeurs gommeuses qui ont été décrites avec la syphilis des paupières, ni sur le xanthélasma que nous avons fait rentrer dans les affections cutanées.

Yeredes, Papillomes, Cornes des paupières. Les verrues se montrent aux paupières avec le même aspect que sur les autres points du coi*ps, c'est-à-dire sous la forme d*élevures à larges bases d'implantation et recouvertes d'une couche épidermique épaisse et dure. Leur coloration rougeâtre est due à la richesse du lacis vasculaire qu'elles renferment.

Les papillomes ne s'en distinguent que par leur forme nettement pédiculée et leur surface fendillée. Ils sont implantés sur le bord libre des paupières et pendent entre les rangées des cils (verrues pendantes) ; ils peuvent prendre un volume considérable.

Lesyemies et les papillomes poussent parfois en si grand nombre qu'ils sonstitueut une véritable difformité. Dans ce cas, on est amené à en pratiquer l*ablation qui est des plus faciles pour les condylomes ; pour les verrues, il

69^ HAlPlfcRES (PATHOLOfiii).

est parfois bon de caatériser ia petite plaie poar anéter rccookmeflit angui. Chei les personnes ftgées qui ont nne tendance i gratter e^s prodnctioBS êpitli^ iiales bénignes au début, il est prudent de pratiquer de bonne hcme cette petite opération, car il est bien démontré aujourdliuî que. dans ees cxioditicss. une Tomie irritée peut se transformer en cancroîde, et ni U clinique ni linstolo'ne ne sont capables de dire où finit le ppillome et où oommenoe Tépidié-

lioma.

Dans des cas exceptionnels, mais tort curieux, des productions ëpidemuques peuvent prendre un développement énorme et se présenter sons h ferme de véritables cornes. L'exemple le plus intéressant est celui de H. Shftw. dont on trouvera le dessin dans le Traité de MM. de ^'ecker H Landolt (p. 84) : àia un Irlandais de cinquante-six ans, une corne implantée sur la paupière inférieure mesurait un pouce et demi de longueur. Elle avait mis six ans i se déT^ lopper et avait amené un léger ectropion. Elle tomba spontanément, mais Kpoussa très-rapidement ; on dut Tenlever par une incision drcnlaire.

Sôlbcrg Wells a vu, sur la paupière inférieure d*un homme de soixante-seiie ans, une corne à peu près semblable, mesurant un pouce de longueur et ayant mis dix mois k se développer.

Ces excroissances, qui poussent en général sur des verrues, prennent la eoasistance absolue de la corne. Au microscope, on les trouve constituées par de» masses épitbéliales; de fins vaisseaux rampent à leur base.

U ne faut pas se borner à les arracher, car les <d>servations prouvent qu'elles repoussent facilement. 11 est prudent d'exciser la peau qui leur sert de pclnl d'implantation et de réunir par la suture entortillée.

Éléphantiasis des pacpièrks. a la suite des inflammations chroniques et répétées de la peau, et surtout à la suite des éruptions eciémateuses de nature scrofuleusc, on voit assez souvent les paupières rester épaissies et indurées. Mais il faut distinguor av<*c soin ces épaississements, qui rendent simplement h paupière supérieure plus lourde et plus tombante, de l'hypertrophie éléphanliasi<{ue véritable. Celle-ci transforme ces voiles membraneux en des tumeurs parfois énormes qui pendent sur la joue, cachent tout un côté de la face et empêchent le relevsur de soulever la paupière supérieure. A la yériié, ces cas (l^rli'phantiasis vrais sont rares ; cependant il en existe des obsen'ations foit curieuses relatées par : Carron de Villards, Tétamauzy, Pauli, de Graefe, de Weeker, Walsberg, Treillais.

Les causes de cette aiTection sont peu connues. Elle a le plus souvent une origine congénitale et débute chez les enfants; mais des inflammations répétées et revenant par poussées jouent un rôle considéi*able dans Taccroissement de ces tumtmrs oléphantiasiques. Cependant de Weeker les a vues se développer progressivement et sans la moindre cause traumatique chez une femme d'une soixantaine d'années. Elles siègent de préférence sur la paupière supérieure, et sur celle de gauche.

Au point de vue de Vanatomie pathologique, l'hypertrophie éléphantiasique pe porte que sur le derme et sur le tissu cellulaire des paupières, qui prolifère el dont les mailles s'emplissent d'un liquide lymphoïde, avec léger développement des vaisseaux et tendance à la dégénérescence graisseuse. Le muscle orbiculaire. loin de s'hypertrophier, montre plutôt une tendance à l'atrophie.

Nous avons vu que, dans cette aflection, les paupières peuvent prendre un volume fort gênant , et qu'elles constituent de véritables tumeurs : aussi doit-

PAUPIÈRES (PATiOLOciE). 699

on les tniter comme telles au point de Tae clinique. Dans le cas de Tétamauxy, la paupière supérieure tombait sur la joue et mesurait bien trois pouces. Dans celui de Walaberg» elle descendait jusqu*i Tangle gauche de la boudie. Dans l'olMerfatioB de M. Treillais, la difformité était presque aussi accusée.

Ces tumeurs à surface lisse ont une consistance molle semblable à celle de l'csdème dur. Elles différent des lipomes par Tabsence de cloisonnement. On les distingue des tumeurs de mauvaise nature par la lenteur de leur évolution et par ce fait qu'elles restent toujours indolentes.

Le sphincter distendu par le poids énorme de la tumeur cesse bientôt de (ondîoaner et le malade, qui ne peut plus entr ouvrir les paupières, vient rédamer l'intervention chirurgicale. Elle doit consbter dans l'excision d*une portion des téguments sufiSsante pour dégager l'œil; la réunion s'obtient facilement par la suture.

Dans certains cas, l'hypertrophie n'est plus simple et porte tantôt sur les vaisseau sanguins {éléphanliasis télangiectoide)^ tantôt sur les vaisseaux lymphatiques {éléphaniiasiêlymphangoide}.

L'observation la plus intére^ante d'éléphantiasis télangiectasique de la paupière est celle de Pauli. Dans ce cas, la tumeur avait une origine congénitale bien nette. Au bout de neuf mois, elle avait pris la grosseur d*un œuf d*oie ; à trois ans, elle couvrait l'œil ; à neuf ans, elle occupait la moitié de la figure et de la tète. Le pauvre garçon qui en était atteint était forcé de la porter dans une poche attachée i sa casquette. La tumeur molle et fluctuante était animée de mouvements pulsatiles. On ne risqua pas lopération.

Une forme d'éléphantiasis lymphangolde a été décrite par Michel sous le nom de lymphangiome circomcrU. Ce sont de petites tumeurs grosses comme des pois, à surface rouge, qui poussent de préférence sur la paupière supérieure, près de son angle interne. Quand on les excise, il s'écoule un liquide séreux et, au microscope, on voit qu'elles sont constituées par un tissu caverneux renfermant de la lymphe.

Dans des cas exceptionnels l'affection envahit toute la paupière; elle se transforme alors en une poche fluctuante et transparente, que l'on peut vider i Taide de ponctions et dont on fait couler un véritable liquide lymphatique. Cette affection a été étudiée par Yirchow sous le nom iH oedème lymphatique des paupières. Elle a été observée également par Rroca qui, pour un cas seinblable, fit dans la pupière des injections de perchlorure de fer.

A la suite de ces diverses sortes d'hypertrophie éléphantiasique des paupières il convient de placer V infiltration amyloïde du tissu palpébraL 11 en a été publié plusieurs obsenrations, parmi lesquelles nous citerons celle de M. Bull : Chez un jeune garçon de quatre ans et demi, d'une constitution strumeuse, une tumeur énorme occupait la paupière supérieure et limitait fortement les mouvements du globe oculaire en haut et en dehors. On crut avoir afiaire à un phlegmon profond de l'orbite, jusqu'au moment où une incision exploratrice permit de redresser l'erreur et de poser le dîiagnostic d'une infiltration amyloïde de la paupière et des tissus tapissant la loge orbitaire. Plusieurs semaines après survinrent des accidents cérébraux suivis de mort. Les réactions obtenues au moyen de l'iode et de Tacide sulfurique, ainsi que l'examen histologique de ces tissus, confirmèrent le diagnostic.

On trouve dans les Annales d'ocuUstique (1879, t. LXXXlll,p. 250) l'analyse d'un cas de Hippel, dans lequel la dégénérescence amyloïde de la conjonctive

700 PAUPIÈRES (pathologie).

avait envaiii le cartilage tarse sous-jacent et s^accompagnait d*indaration calcaire et même osseuse.

Tumeurs fibreuses, nerveuses, cartilagineuses et osseuses (fibromes simples, neuro- fibromes y névromes, névromes fibro-plexi formes). Depuis longtemps les praticiens ont observé, dans les paupières, la formation de nodosités circonscrites et parfois volumineuses qu'ils confondaient sous le nom très-vague de tumeurs solides. Grâce aux progrès de la clinique et de rhistologie, où a reconnu que ces néoplasmes étaient tantôt constituées par du tissu fibreax pur (fibromes simples), tantôt développés dans le névrilème des nerb {neun»fibromes, névromes). Une variété spéciale et fort intéressante a été étudiée par Billroth, Bruns et Panas, sous le nom de iieuro- fibromes plexiformet ou névromes fibro-plexi formes. Enfin, dans des cas exceptionnels, on a constaté, dans les paupières, Texistencedc masses extrêmement dures formées par dalissn cartilagineux et même osseux.

Quelle que soit leur consistance anatomiquc, ces néoplasmes présentent ce trait commun, qu'ils ont en général une origine congénitale et qu*ils se développent de préférence à la paupière supérieure, au voisinage ou même sur lo tronc des nerfs qui émergent de Torbite.

Au point de vue pathogénique, on serait tenté de considérer ces tuiiiear$ comme dues à des troubles trophiques en relation avec ces nerfs, ou mieux encore à des vices de développement embryogcnique; on les voit souvent, en effet, s'accompagner d'autres tumeurs congénitales, et le fibrome en particulier a coutume de se généraliser au reste la de surface du corps.

Nous laissons de côté la description du névrome simple qui se présente sous forme d'une tumeur assez dure, circonscrite et douloureuse, occupant Je irouc d'un nerf et surtout celui du sus-orbitairc (observation de Richct), et nous ne nous arrêterons qu'à celle des névromes fibro-plexiformes.

Névromes fibro-plexiformes. Celte aflection n'est bien connue que depuis les publications de Billroth, de P. Bruns et de Panas. Elle présente comme caraclères : son siège de prédilection à la paupière supérieure, son développement qui date !e plus souvent de la naissance, mais se fait plus tard avec une grande activité, l'hypertrophie parfois considérable de la paupière qui peut prendre le volume d'un œuf de poule (Panas) ou morne du poing (Billroth^ enfin la présence, dans cette tumeur mollasse, de nodosités dures et douloureuses semblables à des ganglions, et de cordons enchevêtrés les uns dans les aulrcN et très-faciles à distinguer par le toucher. Il faut cependant savoir que parmi ces nodosités les unes sont douloureuses et les autres parfaitement indolentes. Dans plusieurs cas même (Billroth, Panas), la pression profonde n'était pas douloureuse. Fait curieux à noter, dans les cas de Billrotii et de Bruns la tumeur s'étendait de la paupière supérieure à la région temporale, et même dans Tune des observations de Bruns elle occupait à la fois l'angle externe des paupières et les régions malaire, temporale et mastoïdienne.

L'ablution de ces tumeurs a permis de bien étudier leur constitution analoniique ; on les trouve formées par l'inibricalion d'innombrables cordou> arrondis ou aplatis, «^ris rougeûlres ou blanchâtres, formant des plexus coniposé> simplement de tissu cellulaire dense ou bien renfermant dans ces nodosités (le> fibres nerveuses avec ou sans mjéline. Certains histologistes envisagent la dispi?* sition plexiforme comme résultant de l'atrophie simple ou de la dégénérescefli^' graisseuse des fibres nevvtw^^^.

PAUPIÈRES (pathologie). 701

- Ces nënx>ines fibro-plexiformes existent d'ordinaire dès la naissance, mais prennent, avec les années, un dévelop(>enient assez rapide. L'influence liérëdiliiire semble être incontestable ; la seconde et la troisième observation de Bruns se rapportent à deux frères dans la famille desquels une tumeur semblable avait déjà été observée. Le cadet, outre la tumeur palpébrale, en portait une autre de la grosseur du poing, sur le côté gauche du cou. Une hémorrhagie de la carotide survenue h la suite de Tablation de cette tumeur permit de faire l'autopsie; on découvrit de nombreux névromes, de la grosseur d'un grain de millet à celle d'une noisette, occupant l'expansion des deux nerfs vagues, les plexus brachial et ischiatique ainsi que de nombreux nerfs cutanés. Panas, ayant trouvé chez son malade une hyper ti*ophie énorme avec sclérose du tronc du nerf sus-orbitaire, pensa que ces hypertrophies éléphantiasiques spéciales pourraient bien être sous la dépendance d'une altération trophique primitive intéressant surtout le nerf sus-orbitaire.

Le traitement de ces tumeurs bénignes ne devra être entrepris que lorsqu'elles auront acquis un volume capable de gêner le fonctionnement de l'œil. Cependant les douleui*» parfois très-vives que réveille la compression exercée par les mouvements de la paupière sur ces névromes peuvent obliger le chirurgien à les ré- >équer de bonne heure. On ne devra pas oublier, dans ce cas, que les cordons nerveux altérés se prolongent dans l'orbite où il est parfois dangereux d'aller les chercher trop profondément.

LiPOSEs. Le tissu adipeux peut s'hypertrophier dans toute l'étendue des paupières qui deviennent alors le siège d'une sorte d'éléphant iasis graisseux. C'est le lipome diffus ou plutôt V hypertrophie adipeuse diffuse qui se rencontre de préférence chez les gens âgés et que Siebel a décrit sous le nom de ptoêis adipeux.

Dans d'autres cas, la néoplasie graisseuse forme une tumeur limitée (lipome circonscrit) aux dépens du tissu cellulo-graisseux sus-tarsien et parfaitement indépendante de la peau qui se déplace librement sur elle. On les reconnaîtra à leur indolence, à leur consistance pâteuse, et le diagnostic deviendra facile quand on pourra percevoir, avec le doigt, les bosselures et les cloisonnements que présente la surface du lipome, et qui constituent un signe caractéristique. Les observations prouvent qu'aux paupières ces tumeurs sont toujours très-riches en tissu fibreux, de sorte que Ton a plutôt affaire à des fibro-lipomes.

Leur extirpation ne doit être tentée que lorsqu'ils sont devenus très-gênants. Elle est du reste facile et peu dangereuse, car le lipome est souvent pédiculisé. Une incision transversale de la peau met à nu la tumeur que l'on saisit avec une pince-érigne et que l'on enlève assez facilement; la réunion par première intention est obtenue à l'aide de quelques points de suture.

Navi. Angiomes. Tumeurs érrctu^es. Comme tous les accoucheurs ont pu le constater, les enfants, des leur naissance, présentent, sur les différents points du crâne ou de la face et surtout sur les paupières, des taches d'un rouge vineux eounues sous le nom de nœvi materai ou plus vulgairement à'envies. Elles sont dues à la dilatation variqueuse des hns vaisseaux du derme. Comme le fait trèsbien remarquer Panas, ces plaques angiectasi(|ucs congénitales peuvent rester statioDntires ou même, en se flétrissant, disparaître complètement dans les mois f[ui suivent la naissance. Malheureusement et le plus souvent, c'est le processus inverse qu'on observe : après être restées quelque temps stationnaires, elles prennent parfois un développement rapide et considérable, et se transforment en

702 PAUPIÈRES (pathologie).

de véritables angiomes ou tumeurs érectiles. Dans une obserration de Pauli, une de ces tumeurs érectiles congénitales avait, chez un sujet âgé de quime ans, passé, dans l'espace de neuf mois, du volume d'une lentille à celui d'un œuf de canard. Mais, danger plus grand encore, Tangiectasie peut se généraliser inx parties eontiguês. Dans un cas de Schirmer on vit l'angiome, après avoir oivilii toute la paupière en largeur et en épaisseur, proéminer sous la conjonctiie, se porter dans lorbite et recouvrir une portion notable du visage.

Ces tumeurs érectiles palpébrales sont relativement assez fréquentes. On trouve, dans une statistique de Maas, sur i 12 cas d'angiomes congénilaux de U 'tète, i2 pour les paupières. Sur i07 cas cités par Porta, 7 fois la tumeur éUit située sur l'œil. Enfin Lebert, sur 26 tumeurs érectiles de la tête, en i vu 3 occuper la paupière. Leur siège de prédilection est la paupière supérieure prèi de l'angle externe.

Nous n'insisterons pas sur leur constitution histologique qui est celle de toutes les tumeurs érectiles. Nous mentionnerons seulement la distinction qui a été faite de ces angiomes, au point de vue anatomique, en veineux et artériels; distinction assez juste, car il semble démontré que les premien, reoonnaissables à leur coloration lie de vin, ont beaucoup moins de tendance à s'étendre.

Au point de vue clinique, ces tumeurs érectiles présentent comme caraetères distinctifs : leur coloration bleuâtre, livide ou franchement rouge, lev mollesse toute spéciale, une réductibilité souvent complète à la pression, les pitelions dont elles sont parfois animées et surtout leur érection pendant l'effort. Ce canotère est surtout sensible chez l'enfant : pendant le cri la tumeur devient tiv> gescente et rougcâtre.

Malgré l'avis de certains auteurs, nous croyons urgent d'extirper ces angiomes dès qu'ils montrent la moindre tendance à s'accroître, même chez les enfants. Malheureusement, dans la longue série des méthodes de traitement vantées pour la cure radicale de ces tumeurs, il n'en est pas une qui ne présente, aux paupières, d'assez graves inconvénients :

La compression n'est pas possible sur Toeil.

\j' extirpation avec le histoun expose à des hémorrhagies redoutables dans le tissu palpébral , si riche en lacis artériels. Puis, dès que la perte de substance est un peu étendue, la cicatrisation peut déterminer la formation d'un ectropion.

La vaccination, employée tout d'abord par les chirurgiens anglais (Cumiog, Ëarle et Downing), n'est applicable que sur des sujets non encore vaccinés et pour des angiomes de petites dimensions. Dans ce cas, on peut utiliser pour rinocuialion du virus vaccinal le séton filiforme de Nélaton.

Les injections coagulantes (perchlorure de fer) ou irritantes (chlorure de zinc) exposent toujours à des complications graves et parfois mortelles : phlegmon, gangrène, phlébite des veines intra-orbitaires, embolies, etc. On ne doit pas oublier que M. Robert Carter a fait connaître deux cas dans lesqueb ces injections avaient été suivies de mort instantanée {Annales d'octdistiqfu, t. LU, p. 214 et 262). Dans un cas signalé à Londres (Brit. Medic. Jowm., 26 juin i875), l'injection d'une seule goutte de perchlorure de fer déterroim une mort foudroyante ; un caillot s'était engage dans la veine ophthalmique rt avait formé embolie dans l'orbite, au niveau de la base du cerveau. Dans les «5 où i*on voudra empVo^et e^VX^ mélhode^ on devra exercer une compression à-

PAUPIÈRES (pathologie). 705

ciiiaire autour de la tumeur au moyen de la pince à anneau de Desmarres, puis Ton aura soin de bien injecter le liquide au centre de la tumeur, et de ne retirer Taiguille de la seringue de Pravas qu'avec de grandes précautions.

La cautérisation par Vaction directe du calorique est assez généralement vantée. Carron de Villards la pratiquait en enfonçant dans la tumeur des épingles qu*il chauffait fortement en les saisissant avec des pinces rougies au ieu. Le meilleur est de larder profondément langiome avec un caulère actuel à extrémité fine ou bien avec Tun des couteaux les plus déliés de Paquelin.

De Wecker donne la préférence à la galvano-causlie ; il traverse la tumeur de part en part avec des fils de platine par lesquels il fait passer un fort courant. Des observations publiées dans ces dernières années semblent attribuer une réelle valeur à cette méthode.

Enfin la ligature a été souvent employée. Elle est pratiquée à l'aide de l'un des procédés suivants :

a. Quand la tumeur est petite, bien circonscrite et indépendante du tarse, on enfonce au-dessous d'elle deux longues épingles en croix avec un fil passé au« dessous des quatre extrémités de ces épingles; il est alors facile, en serrant, de pédiculiser l'angiome et de déterminer son escharification.

6. On a vanté un autre mode de ligature qui aurait l'avantage de mortifier la tumeur en respectant la peau : une aiguille munie d'un fil double traverse la tumeur à sa base, de façon à la partager en deux parties à peu près égales ; on coupe l'anse et Ton enfile chacun des bouts qui en résulte dans une aiguille que Ton conduit, par le trou de sortie de la peau, l'une à droite, l'autre à gauche de la tumeur, et que l'on fait ressortir par le point d'entrée. On n'a plus qu'à serrer fortement les deux ligatures sous-cutanées.

c. Quand l'angiome est très-volumineux, on passe plusieurs anses de fil au-dessous de la tumeur que l'on fragmente ainsi en autant de portions qu'il est nécessaire.

11 ne faut pas croire que la ligature soit un procédé toujours inolTensif; Siebel dit avoir vu Bérard perdre un de ses malades à la suite de la ligature multiple d'un nœvus assez volumineux. La suppuration des paupières entraîna la pyoémie et la mort.

Kystes. La plupart des kystes des paupières ont déjà été décrits : le millet et le molluscum avaient naturellement leur place à c6té de l'acné dans les vices de sécrétion de la peau ; Vorgeolel n'est qu'un furoncle du bord dliaire ; quant au chalazion, son histoire a été faite à propos de la conjonctive et des glandes de Meibomius. Le kyste hématique, extrêmement rare aux paupières, n'est qu'un des modes de terminaison de la poche sanguine. Il ne nous reste plus à étudier que les kystes transparents et les kystes hydatiques.

Kystes traksparbkts du bord ubre. Ces petites tumeurs kystiques ont été l'objet de beaucoup de travaux et ont reçu de chaque auteur des noms différents qu'il faut bien connaître pour ne pas s'exposer à des confusions : hydatide$ (Demours) ; phlyctèneê (Yelpeau) ; kyitei êéreux (Sichel) ; vésicules irans* jHirentes (Mackenzie) ; kystes sudoripares (Thomas, Pujol, Follin, Vemeuil) ; kystes transparents (de \Vecker, Y vert).

Leur étiologie n'est pas encore connue. Ils présentent un certain nombre de caractères cliniques très-nets et bien capables de les faire reconnaître : leur siège de prédilection est le bord libre des paupières, où ils poussent en avant ou au milieu des cils. Dans des cas, exceptionnels, il est vrai, on retrouve ces kystes

70i PAUPIÈRES (pathologie).

transparents sur la paupière même. On a prétendu qu'ils étaient plus fréquents à la paupière inférieure qu*à la supérieure, mais les observations ne sembleol pas justiOer cette assertion.

Leur volume varie de la grosseur d'une tête d*ëpingle à celui d*un pois. De Weckcr a observé, dans le service de Morel-Lavallée^ un de ces kystes qui avait les dimensions d*une fève.

Leur tramparence est en général si parfaite que les auteurs les ont comparés à un grain de cristal, à une goutte de rosée, etc.. G*est cette particularité 1restranchée qui leur a fait donner le nom sous lequel ces kystes sont le plus souvent désignés. Dans certains cas cependant leur aspect est un pea louche, ce qui tient à un léger épaississement de la membrane kystique. II n*esl pas rare non plus de voir ramper 'à la base de ces kystes quelques minces rameaux artériels.

Ces petites tumeurs sont parfois en assez grand nombre pour former chapelet le long du bord ciliaire.

Ces caractères cliniques rendent le diagnostic des kystes transparents assez facile. Pour les distinguer du millet, du molluscum, etc., et des tumeurs pleioes, en général, on n'a qu*à faire une petite ponction avec une aiguille; réGOokaieQt d*un liquide séreux est la caractéristique de ces vésicules.

En cJTet ces tumeurs sont constituées par une poche kystique renfomant un liijuide aqueux, liquide transparent, sans réaction chimique, ne renfermant aucun élément anatomique. La paroi du kyste est très-fine ; sa face externe est recouverte par la peau très-amincie et par quelques tractus connectifs et même musculaires; sa face interne, lisse comme celle d*une séreuse, est tapissée d'une simple couche d*épithélium à cellules pavimenteuses (Panas, Desfosse).

La pathogénic des kystes transparents des paupières n*est pas encore complètement élucidée; ce qui tient pcut-éLre à ce qu'ils sont assez rares. Plusieurs auteurs (de Wecker, Thomas, Piijo), s'appuyant sur les idées de Vemeuil, leui* ont donné depuis longtemps comme origine une glande sudoripare, et Duplay, dans son traité, les décrit sous le nom de kystes sudoripares. Mais Siebel, Fano, Panas, se guidant sur la remarque clinique fort judicieuse que leur développement s'accompagne souvent d'un état irritatif du bord ciliaire, d'orgeolel et d*acné, ont pensé qu'ils prenaient naissance dans une des glandes sébacées annexées aux cils. M. Yvert, dans un excellent mémoire sur celte aiïeclion (Uecueil d'ophihalmologiey 1880), a prouvé la réalité de cette vue pathogénique, et, en se basant sur un examen hislologique très-complet pratiqué par M. Kiener, a montré qu*un de ces kystes, enlevé par lui, s'était formé aux dépens d'une glande sébacée dont la paroi hyperplasiée avait sécrété un liquide séreux. Mais dans un mémoire plus récent [Archives dophihalmologie, t. I, n* 1, p. 82) iM. Desfosse, se basant sur l'examen histologique d'une de ces tumeurs grosse comme un petit pois et enlevée sur le bord libre de la paupière inférieure, revient aux idées anciennes cl affirme que ces kystes ti*ansparents des paupières ont leur point de départ dans les glandes sudoripares du bord libre, glandes analogues à celles de l'aisselle et décrites dans ces dernières années par nombre de micrograplies français et étrangers.

Ces kystes n'offrent pas la moindre gravité; ils se développent très-lentemeiil et dépassent rarement le volume d'une lentille. Ils peuvent, du reste, disparaître spontanément à la suite d'une rupture traumatique ou même par swte d'une résorption s\youVAivée, sur laquelle Velpeau a jadis insisté (article Pao-

PAUPIÈRES (pathologie). 705

riÈRES du DictUmnire en 30 volumes) et dont Broca a observé un cas sur luimême.

Le meilleur mode de traitement consiste dans l'excision d*une partie du kyste et dans sa cautérisation. La petite tumeur bien saisie avec une pinceérigne* ou en retranche une portion avec des ciseaux courbes et Ton cautérise le fond de la poclie kystique avec Textrémité bien pointue d'un crayon de nitrate d'argent.

Kystes htdatiqdes. Us sont exceptionnels et le plus souvent se prolongent dans Torbite. Il n'en existe que trois ou quatre observations authentiques dues à Sicliel père (ï\evue médico-chirurgicale, 1847, t. 1, p. 224), à Ilirschbcrg (Centr. fur Aug., juin 4879), à Canton, à Streatfield et à Sichel fils.

En reproduisant l'observation très-détaillée de Sichel père, nous aurons fait toute l'histoire de celte curieuse affection qui jusqu'ici a presque toujours été confondue, par les praticiens, avec les kystes transparents que nous venons do décrire.

« Le 7 octobre 1846 se présenta à ma clinique une dame de vingt -sept ans, demeurant à Paris. Elle portait à la paupière supérieure gauche, exactement au milieu de son bord libre, une tumeur que je déclarai être un kyste séreux. Cette tumeur, par son extrémité inférieure, faisnit saillie entre les deux crêtes du bord libre palpéhral. Sa longueur transversale était de 5 millimètres, sa hauteur de 4 millimètres et son épaisseur d'avant en arrière de 3 millimètres, un peu plus que l'épaisseur de la paupière. Cette production accidentelle était donc incrustée dans la paupière, entre la peau et le tarse. Elle était semitransparente, lisse, à surface formée par la peau distendue et un peu décolorée. Elle présentait donc tous les caractères des kystes séreux des paupières; elle n'en différait que par sa forme plus transversalement allongée, son volume un peu plus fort, sa transparence moins parfaite, sa rénitence un peu plus considérable et la circonstance qu'elle était évidemment recouverte par la peau distendue, ot non par l'épiderme seul ; nulle part on n'y voyait un point opaque ou plus dense. Je croyais donc avoir affaire à un simple kyste séreux, et je proposais à la malade de l'en débarrasser par une ponction de la membrane qui constituait le kyste ; opération à laquelle je procédai de suite avec la lancette. Il sortit trois gouttes environ d'un liquide très-tenu, de la plus grande limpidité, puis une demi-goutte à peu près d'une matière plus épaisse, blanchâtre et mêlée au sang épanché des lèvres de la plaie. Je regardais déjà mon diagnostic comme confirmé lorsque, pendant qu'on épongeait la petite plaie, et par le fait des contractions du muscle orbiculaire qui en résultaient, il sortit de l'ouverture pratiquée sur le bord libre de la paupière, en arrière de l'implantation des cils, un corpuscule ovalaire, blanchâtre, mesurant «^ millimètres dans sa plus grande étendue, placé tranversalement, dans le sens de la |)onction et du grand diamètre de la tumeur. Il était plissé dans le même sens et sortit en roulant autour de son arc horizontal. Je recueillis sur ma main ce corps qui offrait Taspect d'un petit kyste affaissé, muni, à l'une de ses parois, d'une tache Manche et trè»-opaque. 1^ ressemblance avec un cyfticerque entouré par l'ouverture de sa vessie caudale me frappa à l'instant même.

« Placé dans l'eau, ce petit kyste apparent se déployait facilement et se montrait d'un blanc lactescent un peu bleuâtre, semi-transparent et muni à sa face interne d'un prolongement solide, opaque, d'un blanc plus mat, long de i millimètre i/3 et large de près de \ millimètre, à son extrémité libre.

oicT. me. r 8. XXI. V^

706 PAUPIÈRES (patholoqib).

Enfin, c'était évidemment là un cysticerque ladrique placé sous la pesa de'lt paupière ; Texamen microscopique est venu confirmer cette opinion. La poche kystique fut cautérisée, le surlendemain la pression fit sortir la petite eschire et une assez grande quantité de pus. La guérison fut radicale ».

M. de Wecker a opéré, en 1875, un capitaine de cuinissiGrs qui portait un kyste liydatique dans la partie externe de la paupière supérieure gauche. L'opération donna les mêmes résultats que dans le cas de Siebel, et montra qu'on avait affaire à un kyste renfermant un cysticerque. L'examen microscopique, fait par H. Poucet, montra ce cysticerque logé dans une double capsule.

TuMKORS MALIGNES. Los cauccrs proprement dits ne s'observent primitiTement à la paupière, ni sous la forme dure du squirrhe^ ni sous la forme molle de Veneéphaloîde. Ils se développent dans le globe oculaire, au fond de la cavité orbitaire, ou même sur le maxillaire supérieur, et n'envahissent la paupière que secondairement. Nous n'avons donc à décrire que le uirccme et l'è^ithélioma palpébral qui, de toutes les tumeurs malignes, est de beaucoup la plus fréquente.

Sargonb. La dégénérescence sarcomateuse est rarement primitive et limitée à la région palpébrale. Le plus souvent elle a son point de départ dans l'orbite et, sous ce rapport, elle se comporte comme les carcinomes. Cependant quelques auteurs ont déjà publié des observations de sarcomes palpânraiix primitifs : Proust et Ch. Bull (Archiv fur Augenheilk. van ff. Knapp wnd J. Hinchberg, 4879); Siory (Brit. Med. Joum., SS avril i881); Samdson (Brit, Med. Joum,^ 1879). L'observation de Bull mérite d'être citée :

« Chez une jeune fille âgée de dix-huit ans, ayant soufTert pendant quelques années de conjonctivite granuleuse, il se développa, à la moitié externe de la paupière inférieure droite, une tumeur dure, comprenant la conjonctive et le tarse ; son diamètre horizontal mesurait 20 millimètres, son diamètre vertical 16 millimètres, son diamètre antéro-postérieur 3 millimètres. La tumeur était peu vasculaire et avait Tapparence trachomateuse ; la conjonctive enrironnante montrait çà et là quelques granulations; la cornée était transparente et Tacuîté visuelle normale. La tumeur, qui jusqu'alors avait été indolente, devint douloureuse et fut extirpée pour ce motif. Elle était lisse, irrégulièrement ovale, légèrement convexe à sa surface externe ; concave, blanche, nacrée à sa sorùice interne. Elle était dure, élastique, mais néanmoins friable. La surface antérieure fie la tumeur était couverte d'un épithélium fortement épaissi et composé de 8 à 9 couches de cellules, dont les plus superficielles étaient aplaties et les plo$ profondes cylindriques et sphériques; sous cet épithélium, on trouvait les véritables éléments du sarcome, c'est-à-dire des cellules arrondies, sans pigment, des amas de cellules fusiformes et un très-petit nombre de vaisseaux. Les panHS des petites artèies et des capillaires présentaient les caractères de la dégénérescence amyloïde. L'altération des parois vasculaires avait diminué le calibre des vaisseaux. ))

On a v(i. dans certains cas, la tumeur prendre la forme du cysto^arcomt (Daucher) ou du mélano-sarcome (Gibson). Richeta publié {Mouvement médical. i879) une observation de sarcome fascicule mélanique de la paupière.

Le diagnostic de celte afTection doit être extrêmement difficile, surtout au début. Il sera très-facile de la confondre avec un fibrome, avec une infiltntMQ amyloide et même avec un œdème simple de la paupière. La malignité do roplasme se recoûHdlVrai IvU T^Y^ài\& d^^ ^otudix^loçi^ment, à renvabissemeDtde^

PAUPIÈRES (patholoqie). 707.

tissus Yoisins et à l'aicëration de la tumeur. Il faudra se hâter de l'extirper. Épithélioma. Vépiihélioma ou cancroide est fréquent aux paupières, comme lu niTeau des autres oriGces naturels (cependant il l'est beaucoup moins que le nmcroïde labial qui, à lui seul^ représente plus de la moitié des cancers épithéliaux de la face pris en bloc) . On ne s'étonnera pas de cette fréquence en songeant (|ae le bord palpébral est fréquemment irrité par les tiraillements de Forbiculaire, et surtout par le contact des liquides séro-purulents et des larmes. Tousles auteurs ont en effet remarqué qu'il se développait surtout sur le bord libr& de k paupière inférieure près de l'angle lacrymal.

Oo ne connaît pas les causes immédiates de l'épitbélioma palpébral, mais on sût que Tâge y prédispose d'une façon irréfutable. C'est ainsi qu'on ne l'observe guère qu'à partir de la quarantaine. L'hérédité ne semble pas avoir une grande influence étiologique. Toutes les causes d'irritation de la paupière peuvent favoriser son développement (blépharites, ectropion, épiphora, etc.). EiiGn nous a¥Oiis TU en traitant des verrues que ces papillomes se transformaient souvent en ëpithélioma, et que leur développement sur le rebord palpébral indiquait une prédisposition fâcheuse aux néoplasies épithéliales.

Nous n'insisterons pas sur Tanatomie pathologique du cancroide qui présente le» mêmes caractères histologiques sur les paupières que sur les autres r^ons (voy. ÉfiTHsuosA). Cependant nous ferons remarquer que les recherches microscopiques- OBi prouvé que le plus souvent cette dégénérescence maligne avait son point de départ dans les glandes sébacées, annexées aux follicules des cils, ce qui est parfaitemoit d'accord avec les données étiologiques fournies par l'observation sur le vivant. An point de vue clinique, Tépithélioma palpébral peut prendre deux formestrès^tinctes : a. la forme ulcéreute ; h. la forme du papUlome.

a. Dans la forme ulcéreuse ou plate, le mal débute par une ou deux petites^ excroissances faisant à peine saillie sur le bord ciliaire, mais faciles à sentir avec les doigts eous forme de nodosités ; elles sont, au début, indépendantes du tarse. Bientôt la surface de la tumeur s'excorie et se transforme en une ulcération* qui présente uo aspect caractéristique : les bords, taillés à pic, sont renversés en* dehors ; le fond, grisâtre et sanieux, saigne facilement ; la base est supportéepar une indiuntion donnant aux doigts la sensation d'une plaque cartilagineuse ; le fond de Tulcère cancroïdal sécrète une sanie grisâtre qui se concrète* et fiMme sur les bords des croûtes noirâtres.

Cette variété est en général assez lente à envahir les parties sous-jacentes; mais il n'en est plus de même dans certains cas qu'on pourrait appeler épithéliomoM à marche aiguë et qui sont décrits par Michel sous le nom de phagédémques. Cette forme débute par une tumeur grosse comme un pois ou comme une petite fève, recouverte par une couche mince d'épithélium et sillonnée denombreux vaisseaux. La peau tout autour est rouge et œdématiée ainsi que la conjonctive. L'ulcération est très-rapide et détruit profondément les tissus.

b. Là variété papilliforme est caractérisée par la formation d'excroissances^ rengeàtres qui se fendillent, saignent au moindre contact et prennent l'aspect de certaines verrues. Elles sont recouvertes par des croûtes exactement moulées sur la forme des papilles dégénérées.

La marche du cancroide palpébral est très-variable. Parfois elle est extrêmement lente, surtout dans la forme papillaire. Boyer cite une observation dans laquelle la tumeur mit vingt-sept ans à se développer. De Wecker dit avoir soigné uu nulade ehes lequel un épithélioma datait de vingt-neuf ans. Dans certaines formes uicé-

708 PAUPIÈRES (pathologie).

rcuses, au contraire, nous avons vu qu*il pouvait prendre la marche phagédénique. d'autant plus terrible que les ulcères poussent à la fois sar plusieun points de Porifice palpebral et détruisent rapidement ces voiles membraneux.

Quoi qu*ii en soit, il faut bien savoir que, à part quelques cas douteux de guérison spontanée rapportés par Mackenzie, le cancroîde, abandonné à luimême, finit par ronger les paupières et les tissus voisins, s'étafidant surtout du côté de la i-égion lacrymale et finissant par envahir Forbite et le maxillaire supérieur. 11 est curieux de voir combien la sclérotique résiste longtemps à Tulcération cancéreuse : Toeil, privé de ses paupières rongées par le mal, reste pendant un temps souvent assez long, intact dans lorbite. A la longue, les ganglions se prennent, en commençant par la glande préauriculaire. L'infectioo générale est l'are.

Le pronostic est d*autant glus grave que la nature maligne de la tumenr reste souvent longtemps méconnue, et que la crainte de faire aux paupières des pertes de substances trop considérables empêche souvent Tintervention chimrgictle d*être radicale : aussi les récidives sont fréquentes.

Le diagnostic est d'une très-grande diiïïculté au début. C*est surtont avec le chancre syphilitique qu*il est facile de confondre le tubercule cancroîdal nloéré. Le traitement pourra souvent renseigner à ce sujet, mais le meilleur signe est encore ici l'apparition de Téruption syphilitique secondaire qui, pour là paupières, suit d*assez près révolution du chancre initial, c Si la nuladie existe depuis plus d*un an, dit Ricord, et qu'il n'y ait pas eu d'accidents syphilitiques secondaires, on peut dire que ce n'est pas un chancre induré, mais uo cancer •. Par la suite la confusion avec les syphilides ou les scrofulides tuberculo-serpigineuses est encore plus facile.

Le traitement consiste dans l'excision du néoplasme ou dans sa destructioD ù Taide des caustiques.

Vexcition est surtout applicable aux cancroïdes bien limités et mobiles du rebord palpébral. L'opération se fait ici de la même façon qu'à la lèvre; ane double incision eu V enlève le cancroîde et les tissus périphériques dans une étendue de 5 ou 4 millimètres au moins. La réunion par la suture ne laisse pa5 d'ordinaire persister grande diitbrmilé. Dans les petits papillonies, une simple ablation du rebord palpébral avec des ciseaux courbes est parfois suflisante (Velpeau). Maison peut ôlre forcé d'enlever la presque totalité d'une paupière. C'est à combler ces pertes de substance que s'applique surtout la blépharoplastic (voy. ce mol). De Wecker et Panas recommandent d'enlever l'œil, dès que la conjonctive bulbaire e.st prise.

Les caustiques si)nt surtout employés, quand des ulcérations profondes out envahi l'orbite et le maxillaire. On se sert du nitrate acide de mercure et surtout de la pale de Canquoin.

Dans ces dernières années, M. Bergeron a vanté l'emploi du chlorate de potasse iutus et extra et ce moyen semble avoir donné d'assez beaux résultats pour qu'on ne dédai|j;ne pas de l'expérimenter. Le meilleur mode d'emploi du chlorate de potasse, dans ce cas, consiste dans l'application permanente sur la paupière de pluniasseaux de charpie imprégnée d'une solution concentrée, et dans l'administration de ce sel à Tintérieur.

Ml. Troubles fisnoUonnelt des paupières (clignement morbide, blepharospos plosisy blépharoptjo%ey eVc.y Xi^-s. trofuble* ^QnciionneU de Tappareil musci

PAUPIÈRES (pathologie). 709

nerveux des paupières se divisent tout naturellement en spasmodiques et paralytiques. Les premiers produisent l'occlusion intermittente ou continue de la fente palpëbrale, et sont décrits sous les noms de clignement morbide, spasme des paupières, blépharospasme ; les seconds tiennent à une paralysie de l'orbiculaire ou du releveur de la paupière supérieure et amènent soit une difficulté* à fermer Tœil {lagophthalmos) ^soiih chute de la paiipièi*e supérieure que l'on a coutume de désigner sous les noms de ptosis ou de blepharoplose.^

Blépharospasme. Nous ne décrirons, sous ce nom, que le spasme de l'orbiculaire idiopatliique et s'exerçant sans aucune lésion apparente du côté de TcBil. Dans ces conditions, le blépharospasme constitue une maladie spéciale fort intéressante au point de vue de son éliologie obscure et variée, et surtout de la résistance qu'elle oppose à la thérapeutique. Son traitement a été dans ces dernières années l'objet de nombreux mémoires.

Symptômes et variétés. Nous laisserons donc de côté le blépharospasme symptomatique qui accompagne si fréquemment les affections ulcéreuses de la conjonctive et de la cornée, et qui est étudié sous le nom de photophobie avec ces diverses lésions dont il ne constitue qu'un symptôme (voy. Kératite, Cokjotcc- TiTiTB, etc.). Il en est de même du blépharospasme traumatique dû à l'irritation produite dans les culs-de-sac conjonctivaux par la présence d'un corps étranger. Nous ne ferons également que citer ces spasmes fibrillaires de Vorbicidaire qoe présentent certaines personnes et qui ne valent pas la peine d'être traitées.

Quant au blépharospasme essentiel, il peut prendre deux formes très-distinctes : la forme tonique ei la forme clonique ; il peut occuper un œil ou les deux yeux, c'est-à-dire être monoculaire ou binoculaire.

Dans la forme tonique, qui est heureusement assez rare, la contracture de l'orbiculaire est permanente et l'occlusion des paupières reste complète. Il peut résulter de graves inconvénients pour l'œil de cette compression énergique et continue qui détermine des troubles intra-orbiculaires comparables, selon de Graefe, à ceux du glaucome. Chez un enfant atteint de blépharospasme depuis quelques mois, la cécité était complète au moment oïl le chirurgien tenta l'opération, bien ipie la cornée et les milieux fussent transparents ; la vision ne se rétablit qu'à la longue. Puis cette contracture de l'orbiculaire détermine parfois un ectropion et un renversement des cils qui viennent léser la cornée et augmenter le spasme. Si ces troubles oculaires ne sont pas plus graves, c'est que, même dans les cas de contraction tonique des paupières, il y a, pendant le sommeil, un certain relâchement qui permet à l'œil de régulariser sa circulation et sa nutrition.

Dans la forme clonique, qui est la forme habituelle, le spasme de l'orbiculaire est intermittent et occupe d'ordinaire les deux paupières; les contractions morbides apparaissent à des intervalles plus ou moins éloignés et durent pendant un temps qui varie de quelques secondes à une minute. Dans l'intervalle de ces accès les fonctions des paupières ne semblent pas troublées. Un travail fatigant, la crainte, réveillent ces attaques qui sont fort redoutées par le malade, parce qu'elles amènent une cécité, passagère, il est vrai, mais qu*il ne peut prévoir. C'est ainsi que de Wecker dit avoir été forcé de faire la névrotomie du nerf sos-orbitaire chez une dame atteinte de blépharospasme et qui ne pouvait plus traverser Paris sans risquer de se faire écraser, car, la crainte aidant, elle était prise au milieu de la rue d'une attaque de blépharospasme qui la rendait momentanément aveugle.

710 PArPIÈRES (PATioLocrB).

tUùlogie et pathogénie. Ce qu'on obsene dans la photophobie pennet de «omprendre la pathogéoie du blépharospasme essentiel. 11 est prouvé anjonrdliai que b photophobie est rexagération pathologique du réflexe Dormal qui, par rintermédiaire du trijumeau et du facial, relie la sensibilité de la ooojooctive et de la eomée aux contractions de lorbiailaire, réflexe que nous avons dû étudier i propos du clignement. En eflet, parmi les kératites, ce sont les plus superficielles qui s*acoompagiient de photophobie, celles dans lesquelles la desquanution épithélialemet i nu les filets nenreux qui rampent à la surface de la ooraée et rend facile leur irritation par les larmes et les frottements des paupières. Dans le blépharospasme dit essentiel, il est parfois possible de montrer que le processus pathogéoique est, au fond, le même ; on ne trouve aucune altération de l'œil, mais en cherchant bien, on finit par découvrir une lésion irritative de Tune des branches terminales du trijumeau : une carie dentaire, une ancienne cicatrice, une otite, etc. On trouve, dans les observations publiées sur ce sujet, 4les exemples très-concluants :

Dans un cas de Saemisch, le blépharospasme était consécutif à une blessure des téguments du crâne par éclat d*obus ; l'excision de la cicatrice fut suivie <l*une guérison complète, preuve certaine que le tiraillement de quelques filets jierveux était le point de départ de raflection.

De Graefe a présenté à la Société médicale de Berlin (18 décembre 1863 et ^ avril 1864) une malade chez laquelle le blépharospasme cessait rapidement, lorsque Ton comprimait un point au-dessous de TalvÀDle de la dernière molaire inlérieure. On pratiqua, en arrière de la dernière alvéole, une incision pénétrant jusqu'à l'os, mais sans modifier le blépharospasme; ayant alors constaté qu'en •comprimant le sous-orbi taire et la branche temporale du malaire on diminuait •notablement le spasme, on procéda à la section de ces nerfs. Le spasme s'arrêta {)res(|uc complètement, m«iis il réapparut quinze jours après. La résection du nerf dentaire faite par la bouche réussit enfin à faire cesser le blépharospasme.

Ce même chirurgien a observe le blépharospasme à la suite d'une contusion \iolcnte du globe oculaire. Les contractions s*ëtendirenl dans peu de jours aux muscles de», la face et furent suivies d'attaques convulsives se répétant une ou deux fois par jour.

Le point de <lépart <lii rédexe pathologique peut être une affection de l'oreille. fl'cst ainsi qu'on trouve dans les Annales d'oculistiqiie (1878, p. 296) un cas très-curieux de blépharospasme essentiel publié par le docteur Buzzard (BritUh Med. Journ,, mai 187S). L'observation a été présentée à la Harveian Society Ae Londres, i\ la séance du 2 mai. Le sujet était un homme âgé de cinquante ans. La maladie avait débuté d'emblée par une occlusion invincible des paupières, «pasniodique, revenant à de très-courts intervalles de quelques secondes, principalement pendant les actes de parler et de manger. Le sujet était, du reste, en parfait état de s<inté. Après s'être livré à des essais multiples de compression, en •des endroits divers, au pourtour des yeux et ailleurs, afin d'arrêter ce tic étrange, 4e patient finit par découvrir que la compression du tragus de l'oreille arrêtait le spasme de ce même côté. Il n*y avait pas de symptôme morbide du coté de l'oreille ni de surdité apparente ; seulement l'essai du sifflet de Galton établit que l'ouïe était légèrement affaiblie. Dans le cours du traitement, l'on l'etira un

^ de cérumen du conduit auditif et Ton appliqua un courant électrique cont. Durant l'emploi de ce moyen le spasme cessait infailliblement; il finit tôt par se montrer de moins en moins intense à la suite de chaque applica-

PAUPIÈRES (PATHOLOGll). 7il

lion ; une Tësication fut également ouverte derrière les oreilles; aucun traitement interne, ne fut institué. EnGn le malade guérit complètement. L*autenr ajoute avec raison : « L'irritation de la cinquième paire est la cause la plus commune du blépharospasme, mais il peut également être occasionné par une irritation locale d'une région quelconque de la tête ou de la face. Dans le cas actuel, le ^asme dépendait vraisemblablement d*une affection de la branche auriculotemporale de la cinquième paire. »

Dans Tobservation de H. Ifathewson sur laqaelle nous aurons à revenir à propos du traitement» le blépharospasme reconnaissait pour cause une plaie contuse du rebord orbitaire supérieur survenue dans une chute par épilepsie.

Oo a cité des cas de blépharospasme stjmpaihique survenant du côté de Tosil opposé à la lésion : c*est ainsi qu'un malade de Donders» ayant perdu un œil à la suite d*une irido-choroïdite traumatique, fut pris, du côté opposé, d*un blépharospasme qui ne dbparut qu'après Ténucléation de Tœil malade.

Les recueils d*ophthalmologie renferment un grand nombre d'observations puUiées surtout dans ces dernières années et qui montrent que le blépharospasme est souvent lié à des névralgies intenses et tenaces des premières branches du trijumeau, et surtout du nerf sus-orbitaire (Belligheri, Norton, Panas, Tillaux, Koclier, Masing, Grainger, etc.). En nous occupant de l'élonl^ation nerveuse comme moyen de traitement, nous aurons Toccasion de donner l'analyse de quelques-uns de ces cas.

Cette relation qui existe entre le spasme morbide de rorbiculairc et les filets terminaux du trijumeau a été nettement mise en lumière par la découverte des points de compression due à de Graefe. Ce chirurgien a montré qu*il existait un certain nombre de points où la compression faisait cesser le spasme. Ces points de compression siègent d'ordinaire au niveau de la sortie des branches du trijumeau (sus-orbitaire, sous-orbitaire, dentaire, etc.), mais on les a vus correspondre au nerf lingual, au ganglion cervical supérieur du grand sympathique, aux apophyses épineuses des vertèbres cervicales, au plexus brachial, etc. Les malades savent, parfois, très-bien reconnaître ces lieux d'élection et s'en servir. De Wecker dit avoir opéré, en i875, uu homme d'une cinquantaine d'années, qu. ne se rendait possible la marche dans la rue qu'en comprimant les nerfs susorbitaires par une forte pression de son chapeau, à forme basse, sur la région sourcilière. Talke cite le cas analogue d'un soldat qui faisait la même manœuvre avec son képi. Michel a observé une dame qui exerçait une compression analogue avec les brides de son cliapeau.

Mais le réflexe peut avoir son point de départ dans d'autres nerfs que le trijumeau : c'est ainsi que l'action du pneumogastrique explique l'influence que les troubles digestifs exercent sur la production du blépharospasme. Le sympathique cervical est peut-être encore plus souvent mis en cause. Son action sur les mouvements de la paupière a été démontrée par les expériences célèbres de Ci. Bernard et, dans plusieurs observations, on a pu constater que la compression «zercée sur les parties latérales du cou, et surtout sur les apophyses épineuses des vertèbres cervicales, faisait cesser le spasme.

il faut avouer cependant qu'il existe nombre de cas où il est impossible de trouver le point de départ du blépharospasme, qui doit alors être considéré connue une névrose réflexe du facial. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir cette affection atteindre, avec une préférence, remarquée par presque tous les auteurs, les femmes nerveuses, chlorotiques ou affaiblies par une cause débilitante quel-

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conque. Le blëpharospasme d^origloe hystérique n*est pas rare, et robservatioD suivante montre bien sa forme insidieuse et les translormations multiples par lesiiuellcs peut passer Taffection nerveuse.

Elle est rapportée par W. Zehender (KlinUche MoiuiUhlàiier fur AugenheUkunde^ 1875, p. 295, 299). Il s'agit d*unc jeune fille, plus ou moins chlorotique, atteinte d*un Llépharospasme rebelle à tous les moyens employés. Il n*y avait pas d*eiidroit où la pression Ht diminuer le spasme, mais, par contre, lorsque Ton comprimait le pourtour de l'orbite, le spasme s'exagérait ; cela avait lieu surtout lorsqu'on comprimait l'intervalle entre la tète et la première ver^ tèbre cervicale. La pression sur la région parasternale gauche produisait le même eiïot. En dernier lieu, un point sensible se montra à l'union des sutures coronaire et occipitale; il disparut le dernier, tl survint aussi altemativement sur l'un et l'autre œil une éruption herpétique dont la durée totale fut de boit semaines. Six mois après le commencement de la maladie, on eut l'idée d'appliquer do la teinture d'iode sur la première vertèbre cervicale. Sept heures après, le spasme avait disparu ; il reparut après dix-neuf heures. Trois Jours après, n^applicatiou de teinture d'iode et rémission de cinq heures. La peau était devenue tri^ssensible eu cet endroit, de sorte que l'application fut faite sur la iH)itrine avec une rémission de sept heures, puis l'on revint au premier endroit. Le spasme diminua déplus on plus, les rémissions allaient jusqu'à vingt-quatre heures et nuMne quatre jours, loi^que le spasme se changea subitement en ptosis Tous les remèdes it^tèrent alors sans effet. L'état général devenant plusmauviis, la malade lut envoyée aux eaux de Thuringe, qui produisirent une amélioration mart)uée. Ce qu'il y avait encore à noter, c'est qu'îi la racine du nez il y avait une place d'environ 20 millimètres de diamètre sur laquelle une pression produisait la rémission du ptosis; une application de collodion à cet endroit amena une amélioration pendant une dizaine de jours, puis une pelotte de oompri'ssion eut un effet favorable, mais dut être abandonnée à cause de la douleur produite.

Pnmostic. Les formes de bh'pharospasme auxquelles nous avons donné le nom de symptomatiques guérissent avec la lésion qui le déterminent et n'oiïrent pus en général de gravité. 11 n'en est plus de même du blépharospasme essentiel, surtout chez les gi'iis A^cs, et lorsqu'il est associé à ces tics douloureux de la face que Trousseau a >i bien décrits dans ses clini(|ues. La résistance que cette douloureuse maladii^ op[)Osc nu traitement est telle que certains chirurgiens désespéraient jadis de la guérir. Elle fatigue beaucoup les malades dont elle impressionne vivcnuînt le moral; enfin elle 'peut exercer sur lu nutrition de l'œil une inlluence dangereubc.

Traitement. L'iiiefiicacitéde la plupart des méthodes théra()eu tiques autrefois employées contre le spasme de l'orbiculaire explique leur nombre relativement grand et les recherches nmltipliécs qui ont été faites dans ces dernières années.

On doit toujours commencer par examiner avec le fpius grand soin l'état des culs-de-sac conjonctivaux et de la cornée; le moindre corps étranger, l'ulcération la plus superficielle de la cornée, suffisent pour entretenir le spasme, et. dans ce cas, le traitement est tout indiqué (ablation des corps étrangers, traite- -"oent des kératites, etc.).

Quand l'œil est reconnu complètement indemne de toute lésion, l'attention ; se porter sur les régions où Ion sait qu'une irritation nerveuse peut entre-

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tenir le spasme. Cette irritation une fois découverte, on devra tout faire pour la combattre : libération des cicatrices adhérentes, extraction des dents cariées, cautérisation des ulcères de la bouche, traitement des otites, etc. La recherche des points de compression indiquée par de Graefe sera ici du plus grand secours pour faire connaître dans quelle branche nerveuse se trouve le point de départ du réflexe patliologique, et, ce point éclairci. Ton devra agir sur la lone nerveuse hyperesthé&iée, par tous les moyens que la médecine a coutume d'appliquer aux névralgies rebelles : compremon^ cautérisation^ injectionê de solutions tnorphinéeSj ou mieux encore application de vé$icatoires saupoudrés de morphine. C'est, en résumé, la névrite que Ton est amené à traiter, et nous montrerons, en terminant ce chapitre que le traitement le plus sûrement efficace est le traitement chirurgical des névrites : la névrotomie et Vélongation nerveuse.

Cependant, avant d*en arriver à une opération radicale, on devra tenter la :&érie des moyens qui ont réussi entre les mains de certains chirurgiens. Ainsi Yélectrisation est un moyen que Ton peut employer sans danger et qui a fourni de bons résultats : l'on applique le pôle positif sur les paupières malades ou sur un des points de compression et le pôle négatif derrière l'apophyse mastoîde ou sur la nuque; les apophyses épineuses des premières vertèbres dorsales et surtout celle de la cinquième seraient, d'après Remak, des points d* élection.

De Y^ecker vante l'emploi de Vésérine (1 à 4 milligrammes par jour en solution), mais il avoue lui-même que peu de malades consentent à continuer cette cure, fort désagréable à cause de 1 état nauséeux qu'entraîne l'usage prolongé du médicament.

Le docteur Harlau (American Journal of Médical Science^ avril 1877) relate uu cas très-intéressant de guérison du blépharospasme par le nitrile d'amyle. Une jeune fille de quinze ans était atteinte d'un blépharospasme très-intense, lié à une luxation congénitale <les deux cristallins. L'extraction du cristallin n'avait amené qu'une amélioration passagère. Le docteur Harlau eut l'idée d'essayer l'eflet des inhalations de nitrile d'amyle. Il fit donc respirer cet agent aux doses de 2 grammes par jour, deux ou trois fois dans la journée. Le quatrième, la malade se promenait dans la salle de la clinique, les yeux parfaitement ouverts. 1^ guérison ne se démentit pas.

Dans un cas de blépharospasme intense d'origine traumatiqiie (plaie contuse du rebord orbilaire supérieur dans une chute par épilepsie) [Société ophthalm. américaine) le docteur Mathewson, après de nombreux et inutiles essais, eut ridée de Tattaquer comme suit : il pensa que, si Ion pouvait maintenir la paupière supérieure élevée et lutter efficacement contre tout mouvement d'abaissement, pendant un temps assez long, la tendance spasmodique de l'orbiculaire serait vaincue par l'habitude contraire. 11 fixa, par des emplâtres agglutinatifs, le bord de la paupière au front, et eut assez de bonheur pour la maintenir élevée pendant l'espace de douze jours. Les liens ne furent rompus ou relâchés qu'après une nouvelle crise épileptique; mais le résultat était obtenu, et le blépharospasme ne reparut pas. Cette tentative, couronnée de succès, pourra être, de nouveau, mise en œuvre dans des cas analogues.

Quand tous ces moyens auront échoué, on devra recourir à une véritable intervention opératoire, et l'on pourra choisir entre les procédés suivants, (fui ont été vantés dans ces dernières années et semblent réellement efficaces : ce