ASTA0T0MIE

Le traitement devra être de six semaines à deux mois.

Le médecin introduira dans Testomac une sonde en caoutchouc mou et versera dans Testomac quatre ou cinq verres d'eau de Vichy légèrement chauflee qu'il y laissera séjourner une ou deux minutes; il débarrassera Testomac, non au moyen d'une pompe, mais en faisant avec la sonde un siphon amorcé ; le liquide s'écoulera facilement ; s'il emporte une certaine quantité d'aliments» s'il ne revient pas clair, mais chargé de bile ou autres produits, le lavage sera recom* mencé une deuxième fois pour bien nettoyer l'organe. Chez un malade que j'ai eu à traiter avec mon savant confrère le docteur Ozanam, nous avons éïectrisé l'intérieur de l'estomac au moyen de courants induits. Un des pôles était promené le long de la colonne vertébrale, le deuxième était introduit dans Testomac par la sonde. Chaque séance d'élecU'isation était de quatre ou cinq minutes environ. Dix séances d'électrisation paraissent avoir rapidement amélioré l'état du malade et la guérisoo fut obtenue en moins de deux mois. Les vomissements persistaient depuis plus de neuf mois.

Il ne faudra pas oublier que le régime aliihentaire devra être sévèrement réglementé, pendant la période des sondages et quelques mois après, sans quoi la maladie récidiverait facilement.

La méthode de sondage pourra également être appliquée dans la gastrorrhée par cancer: elle donnera du soulagement au malade, le débarrassera des régurgitations incessantes, des nausées, des vomituritions qui le privent de tout repos. Chaque sondage sera suivi de plusieurs heures de bien-être et réveillera même l'appétit; mais la gastrorrhée ne sera pas enrayée par le lavage; elle sera moins pénible, moins douloureuse.

Le sondage, le lavage de l'estomac, ne servent qu'à soulager le malade, prolongeront son existence, lui feront passer la dernière période de la vie avec moins de malaise, avec moins de douleurs.

Ils sont un moyen palliatif que le médecin, dans l'intérêt du malade, ne devra pas dédaigner, d'autant plus qu'il n'a aucune autre ressource thérapeutique à sa disposition. M. Lbven.

CSASTBO-SniÉNIQUE (VAISSEAUX, VaISSEAUX COURTS). Voy, GCELIAQUE

(Artère).

CSAftTKO-STOME. La Gostro-stomie (de ^aor^p, estomac, et (rrô^a, bouche, ou bien <m(t6u^ j'ouvre, je débouche) consiste à ouvrir l'estomac, après une gastrotomie préalable, et à le fixer d'une manière définitive à la paroi abdominale pour y introduire directement des aliments {voy. Estomac). D.

CASTROTOniB. g L DÉFINITION. HISTORIQUE. Ce mot, formé de yafTTQa,

estomac, ventre, etrop^, section, a été pns indifféremment pendant longtemps dans les deux sens de section de l'estomac et de section de l'abdomen^ et appliqué sans distinction à toutes les opérations pratiquées sur un organe quelconque de la cavité abdominale. Depuis longtemps déjà, au moins depuis 1811, on a donné le dernier sens de gastrotomie à la laparotomie, bien que ce mot doive être appliqué par sa signification même Ckandpà ou Xâirapov, flanc) à l'opération de la hernie lombaire, ou de l'anus artificiel pratiqué dans la région lombaire. AQn d'éviter la confusion des termes, on a créé, depuis, un certain nombre de mots dérivés du grec et composés de deux racines, la première désignant Tor*

DicT. sac. 4* 8. Vil. 3

34 GASTAOTOMIE.

gane opërë, et la seconde le genre d'opération : de sorte que ces mots composés se terminent par fomte lorsqu'il s*agil d'une incision (entérotomie, colotomie, hvstérotomie, cystotomie) et par ectomte lorsqu'il s'agit de l'ablation de l'organe en totalité ou en partie (gastrectomie, entérectomie, hystérectomie, ovariectomie, nephrectomie, splénectomie, embryectoniie). En outre, on a réservé le mot de gaslrotomie pour désigner d'une manière générique les opérations pi-atiquées daus la eayité abdominale, laparotomie pour les opérations pratiquées pour obstruction intestinale, et taille stomacale pour l'incision de l'estomac destinée à l'extraction des corps étrangers de ce viscère. EnGn, pour désigner les opérations nyant pour but de créer une bouche artificielle sur l'estomac et la pi*emîère portion de l'intestin grêle, dans les cas d'obstruction de l'œsophage ou du pylore, on a créé les mots de gastro-stomie et d'entéro^stomie (de orcpa, bouche).

Il en résulte qu'actuellement la gastrotomie doit être définie : utie opération pre7iminaire, l'incision de la paroi abdominale, destinée àpermettre d'atteindre un organe quelconque ou une tumeur de V abdomen, pour en faire l'mcision (avec ou sans suture à la plaie extérieure) ou l'ablation partielle ou totale.

Cet article a donc trait à la gastrotomie en général. Pour les opérations intraabdominales en particulier, nous renvoyons aux articles consacrés aux divei-s organes de l'abdomen.

Historique, Il serait difficile de trouver la première observation d*incision chirurgicale de la paroi de l'abdomen, car son histoire paraît se perdre dans la nuit des temps, suivant l'expression consacrée. Deux opérations toutefois semblent se disputer la priorité : l'ovariotomie normale, et l'opération césarienne.

L'ovariotomie normale parait avoir été pratiquée dès la plus haute antiquité par ordre des monarques dissolus de l'Orient, les rois de Lydie en particulier, pour prolonger la jeunesse de leurs femmes ou pour faire de celles-ci des eunuques.

On répète, sans une certitude bien grande, que l'opération césarienne a clé, jusque vers le milieu du seizième siècle environ, réservée aux femmes mortes à terme, l'enfant étant vivant ; mais on ne sait pas davantage le nom du premier chirurgien qui l.i pratiqua sur la mère encore en vie : t L'-s descriptions nettes et précises de l'hystérotomotocie, dit M. Turner, ont fait regarder Fr. Roussel comme l'inventeur de l'opération césarienne chez les femmes vivantes. Mais il n'en est rien, elle avait déjà été pratiquée autour de lui en Beauce, en Suisse et ailleurs, quand parut son ouvrage (1584), et l'on ne peut savoir à quelle antiquité cette pratique peut remonter. »

Rousset rapporte plusieurs faits où la gastro-hystérotomie césarienne laite chez la femme vivante, avec succès, ne peut être mise en doute. Il s'agit bien peut-être, dans quelques-uns, de grossesse extra-utérine comme certains auteurs l'ont prétendu, mais dans d'autres cette hypothèse n'est pas admissible, et eu tout cas il n*en est pas moins vrai que la gastrotomie, c'est-à-dire l'incision de la paroi abdominale, suivie de l'extraction d'un enfant vivant ou mort, avait été exécutée à celte époque avec conservation de la femme. La description de l'opération elle-même ne laisse pas grand'chose à désirer : on trouve dans le livre de Rousset les indications relatives au siège de l'incision, à ses dimensions, à Vhêmoribagie provenant de l'incision des muscles, à l'incision du péritoine et à sa longueur, à l'issue des intestins par la plaie, à l'incision de l'utérus, à l'hémorrhagie utérine, à la suture abdominale, etc. ; Rousset compare aussi l'incision de la matrice à celle de la vessie des calculeux et s'attache à démontrer que

6ASTR0T0MIE. 55

Tone n'est pas plus dangerease que Tautre. Son livre, surtout Tëdition latine qu'il en donna en 1590, est certainement un des meilleurs ouvrages qui aient 4Xé écrits sur Thystërotomie césarienne jusqu'à la fin du dix-huitième siècle.

Mais malgré les succès annoncés par Rousset, malgré la grande estime que lui accordait Paré (François Rousset» médecin bien estimé entre les pens doctes, comme il l'appelait), malgré Tappui que Bauhin prêta à l'auteur et à son livre, qu'il traduisit en latin en 1586, l'opération ne put résister aux insuccès obtenus par les autres chirurgiens. Guillemeau Ta vu faire sur cinq femmes dont aucune, dit-il, n*a réchappé, t Je sais que l'on peut mettre en avant qu'il j en a qui ont été sauvées; mais quand cela serait arrivé, il le faut plutôt Admirer que pratiquer ou imiter.... Après que M. Paré nous l'eut fait expérimenter, et voyant que le succès en était malheureux, il s'est désisté et rétracté de cette question, ensemble tout notre collège de chirurgiens jurés de Paris et la plus saine partie des docteurs régents en la Faculté de médecine de Paris » (Zes Œuvres de Chirurgie. Rouen, 1649, p. 342).

Paréy vers la fin de sa carrière, était donc l'adversaire de la gastrotoraie césarienne. Je ne connais d'ailleurs dans son livre qu'un passage où il fasse mention d'une incision chirui*gicale de la paroi abdominale. C'est à propos de la hernie ^les intestins à la suite d'une plaie accidentelle de cette paroi.

c Or, dit-il, quand la plaie faite au ventre est si étroite qu'on ne puisse réduire les boyaux au dedans, il faut accroître la plaie avec une historié, ayant un bouton au bout, et qu'elle ne tranche que d'un côté, de peur qu'en faisant l'incision pour agrandir la plaie, on ne blesse les bo}aux. Et s'il y avait si grande quantité de vents qu'ils ne puissent être réduits, il les faut percer avec une aiguille pour faire sortir les vents. Ce que j'ai fait aux intestins avec heureuse issue f. Ensuite il recommande de faii*e la gastroraphie (Les Œuvres d'Ambroise Paré^ Ât* édit., Paris, 1585, p. 408. Cure des plaies du ventre inférieur).

Soulignons en passant celte pratique de Paré, la ponction de l'intestm pour en faciliter la réduction, pratique qui, comme on le voit, n'est pas d'invention moderne.

Fr. Rousset raconte encore l'histoire de l'archer de Heudon sur lequel on fit une opération intra-abdominale pour chercher et voir le lieu où ^iJgeail la pierre dont on le supposait atteint. On ne sait au ju<tc de quelle opération il s'agit, mais le ventre fut ouvert, la pierre cherchée, les intestins réunis, la plaie recousue et la santé recouvrée. Rousset pense que la pierre était dans le rein» et donne de bonnes raisons à lappui de sa mauière de voir. La néplirotomie remonterait donc au quinzième siècle. Mais les auteurs de ce temps ou plutôt des deux siècles suivants sont loin d'être d'accord à ce sujet. D'après Paré, l'ouverture du ventre aurait été faite pour voir « les lieux où sont concréées lesdites maladies dans le corps humain » ; Collot est de l'avis de Rousset; Méri, au contraire, pense qu'on fil une sorte de taille sus-pubienne pour extraire une pierre de la vessie. Tolet prétend que l'opération a été pratiquée pour un volvulus {Traité de la Uthotomie^ 5^ édition, 1708, p. 140). On ignore d'ailleurs si le fait s'est passé sous Charles Vill ou sous Louis XI, ce qui toutefois a moins d'importance.

L'extirpation de la rate parait avoir été exécutée avec succès au seizième siècle (1549) par un chirurgien italien, ZacareLi, chez une femme atteinte d'hypertrophie de cet organe; mais divers auteurs ont contesté rautheniicité de ce fait, rapporté par Fioravanti (Del tesoro deUa vita umana^ Venise, 1570, lib. Il,

36 GilSTHOTONIE.

cap. vin, p. 25). Ferreri, en 1711, aurait aussi extirpe la rate avec succès chez une femme, d*après Fantona (Opuscula med, et phys.^ Genev», 1738, p. 196).

Même indécision au sujet de la gastrotomie pour obstruction intestinale. Leclerc, dans son Histoire de la médecine, a fait remonter à Praxagoras Tidée d'ouvrir Tabdomen et même l'intestin, pour remédiei*à Tiléus. Hévin, reprenant l'historique de la question, a consulté à son tour le passage de Caelius Aurelianus où se trouve l'exposé de la pratique de Pil^xagoras, et démontré que le vague des expressions dont s'est servi l'auteur latin ne permet pas de décider s'il a voulu parler de la gastrotomie pour iléus, ou de la kélotomie pour remettre en place une hernie externe. D'après lui, Fr. Hoffmann et Barchusen disent comme Caelius que Praxagore ouvrait l'abdomen auprès du pubis, qu'il incisait ensuite l'intestin rectum, et qu'après en avoir évacué les matières stercorales il y faisait une suture.

Clifton est d'avis que Praxagore, après avoir ouvert le ventre, remettait les intestins dans leur situation naturelle {État de la méd. anc. et moderne, trad. franc., p. 27, 1742). Haller prétend que Praxagore n'a eu en vue que la hernie étranglée {Cornm. in meth. dise. med. Boerhaav., t. II, p. 808). Mercurialis et d'autres prétendent qu'il s'agissait du volvulus.

Leonides (d'Alexandrie) est également cité par les auteurs comme ayant pratiqué la même opération.

Le temps nous a manqué pour faire des recherches suffisantes à ce sujet ; nous le regrettons d'autant plus qu'il nous paraît assez probable que les chirurgiens de l'antiquité ne craignaient pas d'ouvrir l'abdomen pour remédier à quelques-unes de ses affections. Caelius Aurelianus nous apprend, par exemple, qu'Érasistrate, dans les aftectious du foie (in fecerosis), incisait la peau et les autres téguments qui recouvrent cette partie, et qu'ayant ainsi ouvert le ventre il appliquait des médicaments sur le foie même (De diulumis, lib. III, cap» iv, Lugduni, 1566, p. 454 et 455).

Au dix-septième siècle, Paul Barbette proposa explicitement, en cas d'intus* susception, d'ouvrir les muscles et le péritoine pour dégager l'intestin. Toutefois il ne faudrait pas croire que ce chirurgien, cité par tous les auteurs qui se sont occupés de la question, se soit étendu longuement sur ce sujet. Il dit simplement : « An non praestaret, factâ dissectione musculorum et peritonsi, (( digitis susceptum intestinum extrahere, quam certe morti aegrum committere? » L'importance accordée à l'opinion de Barbette par Hévin et les écrivains qui l'ont suivi est basée tout uniquement sur ce passage (Oper, omnia chir, et anaL Genevae, 1688, 2<' part., p. 512).

Plusieurs médecins recommandables, Fréd. Hoffmann et Félix Plater entre autres, croyaient cette opération très-praticable; mais l'incertitude de la cause des accidents, la difficulté du diagnostic, ont pendant longtemps encore empêché d'y recourir. Bonet a rapporté un fait qui prouverait que l'opération proposée par Barbette a été pratiquée avec succès ; mais Hévin, d'après le jugement de l'Académie sur ce fait, le considère comme apocryphe (Sepulcret. anat,, t. II, lib. m, sect. XIV, p. 228, obs. de la Imronne de Lanti).

Saviard, en 1696, pensait que le déroulement du volvulus n'était guère pos~ sible, parce que le repli avait une grande tendance à se reformer dès qu*on l'abandonnait à lui-même. Pour lui, les succès que l'on attribue à la gastrotomie pour étranglement interne doivent être rapportés aux hernies ventrales ou ombilicales (Recueil d*obs. chir., édit. de 1784, p. 141).

GASTROTOMfE. 57

Le premier fait bieu avéré degastrotomie dans Tiatussusceplion se trouve rap« porté par Velse et a été exécuté sur le conseil et en présence de Nûck avec plein succès (Disp. de mutuo intesL ingressUt Lugd. Bat., i742).

C'est au dix-septième siècle également, une vingtaine d'années après la publication du livre de Rousset, qu'on songea à ouvrir Testomac pour en extraire des corps étrangers. Les plaies de cet organe avaient de tout temps passé pour fort graves, probablement à cause de laphorisme d'Hippocrale qui les considère comme mortelles : « Les plaies de la vessie, ou de Tencéphale, ou du cœur, ou du diaphra^noiie, ou de quelqu'un des intestins grêles, ou de Testomac, ou du foie, sont funestes » {Œuvres complèles, trad. de Littré, t. lY, 6*sect., p. 567, aphor. i8). Par bonheur, la première opération détaille stomacale, faite en i602 par Florian Mathis, fut suivie de succès, comme du reste la plupart de celles qui ont été pratiquées depuis dans le même but.

Peu de temps après, Pigray proposait, pour réduire les hernies inguinales ou crurales ayant résisté au taxis, d'ouvrir le ventre et de tirer par là l'intestin pour le iaire rentrer dans la cavité abdominale. Ce passage est assez intéressant pour que nous puissions le rappeler ici :

f S'il advient que le boyau soit tounié, la matière él&nt enfermée dans luimême, lors ni la main, ni les médicaments, ni la situation, ne peuvent plus servir, tellement qu'il faut venir à Texlrême remède, qui est l'incision du péritoine. Et la manièi*e de bien faire celte opération, c'est premièrement qu*il faut situer le malade à la renverse, puis faire l'incision environ un doigt au plus ao-dessus du lieu qui est serré, parce que dessus le lieu on ne le peut faire sans blesser l'intestin; l'ouverture étant faite jusques au péritoine, on fera tourner le malade sur la partie opposite, afin de reculer les intestins du lieu ou l'ouverture doit être faite, puis couper le péritoine et mettre un doigt dans la plaie, retirant doucement et peu à peu l'intestin qui est tombé, en le retournant en sens nati^rel, ayant la main un peu frottée, ou de beurre frais, ou d'huile d'amandes douces ; et s*il y eu avait telle quantité de tombé qu'on fût contraint de faire plus grande ouverture, il la faudrait continuer jusques au lieu serré, mais en y mettant le doigt, et la faire dessus ou sur un specille proprement fait, pour la conservation de l'intestin; lequel, s'il était plein de vent, et que cela empêchât l'opération, on le pourrait percer avec une aiguille pour les faire sortir sans aucun péril ; Tinleslin étant remis, il faudra coudre la plaie... » [Epitome des préceptes de médecine et chirurgie^ par P. Pigray. LyoD, 1619, p. 288-289).

Freind émit plus tard la même idée pour la hernie inguinale (Hisl. de la , t. I, p. 265, édit. in-12, 1727), etHoin pour la hernie dans le vagin

(Leblanc, Précis d^opérations de chirurgie^ t. II, p. 275, 1775). Mais vers la fin du dix-septième siècle, Blancard l'avait mise à exécution dans un cas {Opéra medica^ t. Il, p. 50, 1701), et Cheselden a essayé plus tard de la vulga* riser en prêchant d'exemple (1721). Son malade, malgré un érysipèle survenu an troisième jour, guérit {A Treatise on theHigk Opération for the Stone. London, 1723, p. 178). Louis, en rapporUnt ce fait (Jfem. de VÂcad. de chir,, L IV, p. 313), dit qu'il n'y a pas d'apparence que ce succès fasse règle. Heister approuve au contraire la conduite de Cheselden {Inst. de ehir.^ trad. parPaul, 1770:t. I,p. 211).

Le programme des différentes opérations que les candidats étaient tenus de £ûre pour obtenir la maîtrise en chirurgie montre bien toute l'importance

âO GASTROTOIIE.

à pins forte raison était-elle loin d*ètre résolue, puisqu'on n'en connaissait encore ni les indications ni les contre-indications.

Les soixante premières années du présent siècle ne furent pas plus faTonbles à la gastrotomie, du moins en France.

Le dix-huitième siècle s*était terminé sur la lutte des accoucbeurs an sujet de la symphyséotomie et de la gastrotomie césarienne. I>e dix-^ieuvième rit paraître deux autres opérations rivales de cette dernière, Taccouchement prémaluré et rayortement provoqué d'une part, et la céphalotripsie d*antre part. Ce qui fil le sneoès des nouvelles venues, ce fut surtout l'insuccès de Thystéhotomie, car toutes les femmes opérées à Paris moururent. Joerg, en 1806, parait avoir conseillé la gastro-élytrotomie, ou incision de la ligne blanche, du vagin ou du col de l'utérus, pour extraire le fœtus et éviter ainsi les deux plus grands dangers de l'opération césarienne, la péritonite et rhéraorrhagie. Ritgen, en 1821, imagina un procédé opératoire et le mit le premier à exécution; Physick, en 1822, et Bandelocque neveu, en 1825, conseillèrent de nouveau la psiïoélytrotomie, à laquelle ce dernier donna le nom qu'elle porte.

En 1807, Heim proposait et pratiquait la gastrotomie pour extraire le fœtus en cas de grossesse extra-utérine. Relier en a rassemblé un assez grand nombre de cas publiés depuis. On trouvera d'ailleurs dans le travail de cet auteur des renseignements très-précieux sur l'histoire de cette opération.

De son côté, le traitement des obstructions intestinales, malgré les nombreux travaux dont il était l'objet, subissait un temps d'arrêt.

Fusch, ou Fuscfaius, avait fait connaître un succès complet de la gastrotomie, pratiquée sur le conseil de Richler dans un cas d'invagination (Hufeland^, Joum. der pract. Àrzneyk.^ 1825, t. II, p. 42).

Naunoury, dans sa thèse de 1819 (n® 13) sur l'élranglement interne du canal intestinal ; Breschet, dans l'article Gastrotoxib du DicU des sciences med. en 60 vol. (t. XYII, p. 451) ; Murât, dans l'article Gastrotomie du DicL en 21 vol. (t. X, p. 71, 1824) ; Durand, dans sa thèse de 1835 (n» 152) sur l'étranglement intestinal interne ; Ducros (Àrch. gén. de méd»^ \ 838, 3* série, t. II, p. 465), etc., se prononcent en faveur de l'ouverture de l'abdomen dans l'obstruction intestinale, le volvulus en particulier.

Citons encore un fait intéressant de Billard, dans lequel ce chirurgien fit avec succès la gastrotomie pour réduire une luxation traumatique de l'appendice xyphoîde déterminant des vomissements incoercibles {Joum. gén, de méd.^ 1805» t. XXII, p. 263).

liais d'autre part la gastrotomie avait donné des insuccès retentissants aux deux chirurgiens les plus en renom de l'époque, Dupuyti-en et Roux. En 181/, Dupuytren, à la prière de Récumier, ouvrit le ventre pour reconnaître la cause d*uu étranglement interne et y remédier, mais il existait déjà de la péritonite ; l'étranglement ne fut pas trouvé; il siégeait à droite et l'incision fut faite à gauche. Dupuytren abandonna l'opération. Roux, en 1828, pratique la gastrotomie pour remédier à un anus accidentel ouvert dans le vagin. 11 se proposait de détacher les deux bouts de l'intestin de leurs adhérences vaginales et de les suturer bout à bout ; mais après avoir libéré le bout supérieur il prend le côlon descendant par le bout inférieur, le coupe en travers, et abouche Torifice stomacal de 1 iléon avec le bout stomacal du côlon, de sorte que le bout inféneur de l'anse hemiée et le bout inférieur du côlott descendant restèrent librement ouverts dans l'abdomen. La mort survint rapidement.

GASTROTOMIE. 41

Aussi bon nombre de chirurgiens, arrêtés non par la diilQcuUé de ropération, mais par l'incertitude de ses indications et ses mauvais résultats, hésitaient-ils i la pratiquer.

Boyer, tout en rejetant la gastrotomie, dit à propos d'une observation de rétrécissement de l'intestin, rapportée par Brailiet, qu'il y avait indication à couper l'anse de l'intestin ou à pratiquer un anus conti*e nature au-dessus du rétrécissement, et il trace les règles de lopération, qu'il propose également en cas d'étranglement de l'intestin par une bride ; mais dans le même article il condamne absolument et l'opération de Barbette et l'établissement d'un anus artificiel dans le cas de volvulus ou d'intussusception (Traité des mal. chir,, t. VU, p. 488 et8uiv.,1821).

F.n 1839, Velpeau, rappelant les faits de Bonet, Nuck, Fuchs, etc., se prononce avec toutes sortes de réticences. < S'il arrivait, dit-il, qu'on eût une certitude presque complète de l'existence soit d'une invagination récente, soit d*un étranglement, et que le lieu de la maladie fût bien déterminé, il faudrait, je crois, se hasarder à pratiquer la gastrotomie > {Méd. oper.y 2* édit., t. IV, p. 123).

Bientôt cependant le traitement des obstructions de l'intestin reçut une nouvelle impulsion par l'étude approfondie qu'Amussat faisait de l'opération de Callisea (1839) et par celle que Maisonneuve consacrait à l'entérotomie sur l'intestin grêle (1844). Mais l'opération d Âmussat fut abandonnée presque aussitôt et entièrement en France lorsque Nélaton eut perfectionné l'entérotomie sur l'intestin grêle et donné des règles qui permettaient de la faire avec une véritable sécurité. En Angleterre, au contraire, la côlotomie lombaire était accueillie avec la plus grande faveur.

Pendant ce temps la gastrotomie exploratrice, en cas d'obstruction intestinale, subissait le même sort, et, rejetée presque par tous les chirurgiens français, passait en Angleterre ou elle était puissamment défendue. Ou jugera de sa défaveur parmi nous par le silence de l'Académie de médecine en 1851, à propos d'ane observation de Bouvier et d'un rapport de Malgaigne sur une observation de Parise (Buil. de VAcad. de méd., t. XVI, p. 183, et t. XVll, p. 28). A la Société de chirurgie toutefois, Gosselin, dans son rapport sur le même fait de Bouvier, posa la question de la gastrotomie, dont se montrèrent partisans Denonvillîers, Nélaton, Maisonneuve et Chassaignac; mais Hichon, Lenoir et Morel- Lavallëe la combattirent. Ce dernier même renouvela son opposition quelques mois plus tard, ^ propos d'un rapport de Demarquay sur un travail de Bitot (Bull. Soc. de chir., 1851, t. 11, p. 202 et 247).

Vers la même époque, Alquié publiait sur la gastrotomie une note dont il soflit de lire le titre pour connaître la pensée de l'auteur à ce sujet : De cer^ kânet folies opératoires de notre époque^ ou de la ligature de V aorte et de la qaxtroîanûe (Ann. clin, de Montpellier^ 1854-1855, t. II, p. 197). Il est facile de voir, par le rapprochement des dates, que le travail d'Alquié a été provoqué par celui de Fano.

Le traitement des anévrysmes abdominaux par la ligature ou l'ouverture du sac, après gastrotomie préalable, date en effet de ce siècle.

En 1774, Sue, le jeune, avait lu à l'Académie de chirurgie un mémoire sur la possibilité d*opérer les anévrysmes cruraux par la ligature de l'iliaque externe (iotcm. de Vandermonde, 1776, t. XLVl, p. 44 et 160); mais c'est Abemethy qui, le premier, en 1796, lia ce vaisseau (Surgical Works, 1825, 8* édit.,

4S GASTROTOMIE.

p. 284). Gîbson, en 1812, lia Tiliaque primitive pour une plaie par armeà feu^ et en i827» Valentine Mott» pour un anévrysme, Âstley Cooper (18i7), James (1829), Murray (i834), Monteiro (i842), South (1856), lièrent même Taorie. Hais malgré la modification apportée au procédé opératoire par Fano (1854), malgré des travaux plus récents de Stokes (1869) et Deroin (1870), et la publication de faits assez nombreux déjà d*obIitération spontanée de Taorte, la ligature préméditée de ce vaisseau doit encore être considérée comme une folie opératoire. On a également appliqué la ligature par la métliode ancienne aux anévrysmes iliaques, et Syme, en 1862, ouvrit Tabdomen, ôta les caillots d*un sac anévpysmaJ, lia les orifices artériels et guérit son malade (EtUnb. mesd. Jottm.,juiUet1862, p. 65).

Cependant les opérations sur Testomac faisaient des progrès ; la taille stomacale s'enrichit de plusieurs observations intéressantes. En 1810, Merrem propose la gastrotomie pour résection de la paroi stomacale att^-inle de cancer, exécutée en 1877 seulement par Gussenbauer, et en 1878 par Péan, sans succès dans les deux cas. Ch. A. Egeberg, en 1837, propose la gastrotomie pour créer aux aliments une voie directe vers Testomac dans les cas de rétrécissement de rœsopliage; Pétel (1843), Watson (1844), Honneret et Fleury (1845), Sédillot (1846), répètent cette propôsilion, que Sédillot mit à exécution le premier en 1849, en lui donnant le nom de gastro-stomie, qu*elle a conservé.

En 1809, Tovariotomie était exécutée pour la première fois intentionnellement par un chirurgien américain, Mac Dowell, qui en fit une opération réglée. De 1809 à 1830 il la pratiqua treize fois avec huit succès (Gross, Vie des^ chirurgiens et des médecins éminents de V Amérique^ p. 212).

En 1815, un chirurgien italien de Faenza, Gaetano Emiliani, extirpait avec succès un ovaire cancéreux {BulL scienze med,, Bologne, 1843, t. IV, p. 322).

Acceptée et pratiquée par plusieurs chirurgiens américains, l'ovariotomie passa en Angleterre où Lizars, d*Ëdimbourg, la fit le premier en 1823. Depuis» King, Morgan, Benjamin Philipps, Glay, Baker-Brown, Spencer Wells, Keiili, Tout exécutée sur une large échelle, surtout ces deux derniers, qui ont actuellement des séries de 50, 60, 70 opérations sans un seul insuccès.

En France, ce ne fut pas sans peine que Tovariotomie obtint ses lettres de naturalisation. Sabatier, Richerand et Boyer la considéraient presque conuue une tentative indigne d*un chirurgien sérieux.

« On a proposé, dit Boyer, d extirper cet organe (rovaire) avec le kyste hydropique. Mais la moindre réflexion suffit pour montrer les dangers et Timpossibilité de cette opération, qui n*a jamais été pratiquée et qui ne le sera vraisemblablement jamais » (Traité des maladies chir.f édit. Ph. Boyer, t. VU p. 189). Boyer ne connaissait donc pas les faits antérieurs lorsqu'il écrivait ces lignes. Ph. Boyer modifia cette opinion d*après les nouveaux résultats obtenus entre les deux éditions; mais il n'acceptait encore la possibilité de l'ovariotomie que sous toutes réserves (id,, p. 493).

11 ne fallut rien moins que des succès annoncés par des chirurgiens de province pour qu'on se décidât à la pratiquer à Paris. La première opération suivie de succès fut exécutée en 1844 par Woyeikowsky, de Quingey (Doubs), la seconde par Rigaud, de Strasbourg, la même année, sans succès; la troisième par Vaullegeard en 1847, avec succès, etc. Jusqu'en 1860, l'ovariotomie fut encore faite par divers chirurgiens, mais avec une sorte de répugnance et comme à titre d'essai. En 1856-1857, dans la discussion qui eut lieu à l'Académie de

GASTROTOHIE. 4S

médecine sur les kystes de l'ovaire, Velpeau, qui cependant s*ëtaît autrefois^ dédarë partisan de la gastrotomie en cas de grossesse extra*utérine, déclarait royariotomie c une opération affreuse qui doit être proscrite, quand même les guérisons annoncées seraient réelles. > Et Moreau allait jusqu'à dire que cette opération devait être rangée t parmi les attributions des exécuteurs des hautes œuvres » {BtUL de VAcad. de méd., t. XXII, p. 200 et 266).

Cazeanx seul osa se prononcer alors en faveur de Textirpation des ovaires» mais ce ne fut qu'après l'article de Worms en 1860, dans la Gazette heMomadaire^ et le voyage deNélaton à Londres en i861 , qu*on s'occupa un peu plus de roTariotoniie. Péan à Paris, et Kœberlé à Strasbourg, furent d'abord seuls à la pratiquer couramment ; mais depuis dix ans cette opération, comme toutes les gastrotomies, a fait des progrès tels qu'on peut dire que la chirurgie opératoire en est complètement révolutionnée, grâce surtout à l'emploi de la méthode antiseptique et des soins minutieux apportés aux pansements. Les jeunes chirurgiens des hôpitaux l'ont abordée franchement, et les beaux succès obtenus par Périer, Temer, Nicaise, Tillaux, Duplay, Lucas-Ghampionnière, etc., permetleot d'espérer que les statistiques françaises pourront bientôt entrer ea comparaison, sans trop de désavantage, avec celles des chirurgiens étrangers.

L'histoire de l'hystérectomie n'est pas moins intéressante.

L'ablation de l'utérus par la voie abdominale avait été proposée dès i 787 par Wrisbei^, et en i814 par Gutberlet dans le cas de dégénérescence de cet oi^ane.

Langenbeck, en i825, enleva un utérus cancéreux (Journ, f. Geburtsh..»^ von Siebold, Bd. Y, p. 757), et Ch. Clay. de Manchester, en 1845, une tumeur HiMieuse de la matrice. Tous ces cas furent malheureux.

D'autres chirurgiens, après avoir ouvert le ventre par erreur de diagnostic, comme Clay d'ailleurs, croyant avoir aiïaire à un kyste de l'ovaire. Font refermé sans oser enlever l'utérus. Tels sont : Lizars (1825), Dicffenbach (1826), Atlee (1849*1851), Baker-Brown, etc. Le premier succès est attribué à Bumham, chirurgien américain, qui avait commencé l'opération pour enlever l'ovaire gauche qu'il croyait le siège de l'aflection.

En 1855 seulement, Kiroball, de Boston, enleva l'utérus de propos délibéré, et à la suite d'un diagnostic exact. Pui:} Kœberlé (1865), Stôrer, Peau (1869),. pratiquèrent l'hysiéreclomie pour des tumeurs ûbreuses de l'utérus. Alais avant d*entrer dans la pratique courante oîi elle est maintenant, elle avait encore une dernière épreuve à subir.

Comme l'hystérotomie césarienne à la fin du seizième siècle, comme la gastrotomie pour remédier aux obstructions intestinales au dix-huitième et au dixneuvième siècle (1851), comme l'ovariotomie en 1857, l'ablation de l'utérus malade devait éprouver les rigueurs du premier corps médical français. Alors qu'en Angleterre, en Amérique, en Allemagne, en Russie et même en Espagne <i en Italie, les chirurgiens pratiquaient l'hystérotomie et y apportaient chaque jour de nouveaux perfectionnements, nos maîtres ^'ardaient la plus grande réserve à son égard, c Lorsqu'en 1872, dit M. Letousey, une discussion s'éleva à l'Academie de médecine sur ce sujet, à propos d'une observation de Kœberlé et d'un mémoire de Boinet dont les conclusions étaient opposées à celles des chirurgiens de Strasbourg, le rapporteur et l'Académie se rangèrent dans le parti de l'abs» tention en face des tumeurs fibreuses et fibro-cystiques de l'utérus, se réservant ponrlant de revenir plus tard sur cette question. Plus récemment encore, H. le

44 GASTROTOMIE.

professeur Le Fort» dans sa dernière édition du Manuel de médecine opératoire de kalgaigne, semble révoquer en doute les cas heureux d*hystéroU>inie. •

Aujourd'hui ces cas heureux ne se comptent plus.

L'extirpation de la rate n'avait pas été pratiquée depuis Ferreri, lorsqu*en 1836 Quittenbaum en publia un nouveau cas, suivi de mort (Commentatio de splenis hypertrophia et historia extirpationis splenis hypertrophicif Rostock, 1836).

Depuis, cette opération a été faite, d'après Péan, par KucUer, Spencer Wells, Bryant,Péan, Kœberlé, etc., soit 24 fois en tout; dans IQcaselleaété rapidement suivie de mort. L'altération du sang qui accompagne en général l'hypertrophie splénique, la leucémie, explique suffisamment ces résultats, et devrait arrêter la main des chirurgiens qui seront encore tentés de pratiquer cette opération.

Les succès ont été plus nombreux à la suite de l'extirpation du rein. Faite d*une manière authentique dès le dix-septième siècle et peut-être avant, sur les animaux, la népbrectomie ne fut exécutée sur l'homme qu'en 1861, par un chirurgien américain, Ch. L. Stoddai-d, de Wisconsin, qui, voulant extir[)er un kyste du foie, enleva un rein et perdit son malade. Un fait analogue, portant la même date, et provenant également d'Amérique, est attribué par plusieurs auteurs à Wolcott ; mais les deux versions se rapportent au même cas.

Depuis, l'ablation du rein fut exécutée en 1867 par Spiegelgerg pour un kvste de l'abdomen (opération inachevée, mort) ; en 1868, par Peasiee pour une tumeur solide (mort); en 1869, par Simon, pour une hydronéphrose (mort) ; avant 1870, par Spencer Wells; le rein, normal, adhérait avec une tumeur et fut enlevé avec elle; le malade guérit. La même opération fut pratiquée en 1874 par Campbell avec succès, et en 1879, sans succès, par Billroth. En 1870, Gilmore, ouvrant un abcès lombaire chez une femme enceinte, trouve un rein atrophié et l'enlève : la malade guérit.

En 1871, la népbrectomie est pratiquée par von Bruns pour une fistule urinaire incurable (mort) ; par Aleadows, pour un kyste du rein (mort); par Simon, pour une néphrite calculeuse (guérison); en 1872, par Durham, pour une néphrite traumatiqiie chirurgicale (mort) ; par Peters, pour une néphrite suppurée (mort); en 1873, par Brand, pour une hernie iraumatique (guérison) ; en 1875, par Langenbuch pour un rein induré (guérison); en 1876, par Kocher et par Hâter, pour un sarcome (mort) ; en 1877, par Kocher, pour cancer (mort) ; par Jessop, pour cancer (guérison) ; par Dumreicher pour pyélo-néphrite (mort); en 1878, par Huiler, pour un rein calculeux (guérison); deux fois par Martin, pour tumeur (guérison) ; en 1879, par Czemy, pour cancer (il fallut lier l'aorte ; mort) et pour fistule (guérison) ; par Lossen, pour kyste et pour sarcome (guérison; dans ce dernier cas la femme était enceinte); par Zweifcl, pour fistule (guérison) ; par Czemy, pour hydronéphrose (guérison) ; par Barker, pour cancer (mort); en 1880, par Clément Lucas, pour une affection scrofuleuse (guérison) ; par Lange, pour une dégénérescence kystique (mort) ; par Day et par Savage, pour hydronéphrose (guérison) ; par Czerny, pour hydronéphrose (mort), pour rein calculeux (guérison), et pour fistule urétliro-vaginale (guérison); par Le Fort, pour fistule consécutive à une néphrite traumatique (mort). 11 convient d'ajouter à cette énumération un fait cité par Hamilton Cartvrright au cours d'une discussion à la Société médico-chirurgicale de Londres, en mars 1880, de hernie traumatique du rein, suivie d'extirpation heureuse de lorgane, et trois faits de Martin, signalés par H. Le Fort dans sa communica-

GASTROTOMIE. >i5

tion récente à rAcadémie de médecine; Martin fit dans ces trois cas, avec succès, la néphrectomie pour fistule urinaire.

Nous avons ainsi 43 cas de néphrectomie, dont 25 succès et 18 insuccès. Elle a été faite 19 fois par la voie lombaire, avec 12 succès et 7 insuccès, et 21 fois par la voie péritonéaie, avec 9 succès et 12 morts. Dans les trois cas de Martin, pour fistule, il est probable que le rein a été enlevé par la voie lombaii'e, mais nous manquons de renseignements à cet égard. La différence des résultats à la suite de la néphrectomie par les deux procédés nous parait tenir à ce que dans le premier on n*a opéré que pour une affection non maligne du rein ou pour une fistule de Turetère, tandis que dans Tautre on a o{)éré le plus souvent pour une tumeur intra-abdominale, partant du rein ou ayant envahi cet organe ^.

Le diagnostic et le traitement de la pérityphlite ont de leur côté reçu une grande lumière des recherches de Parker, Gurdon Buck, Fordyce Barker, et Léonard Weber, de New-York. L'incision directe à travers la paroi abdominale, exécutée pour la première fois par Hancock, de Londres, en 1848, et proposée de nouTcau par Parker, en 1867, fait maintenant partie de la pratique habituelle des chirurgiens américains dans le traitement de cette affection (Gross, Amer. Jawm. ofmed. se, 1876, vol. 71, p. 4C9).

Labbé a fait de la taille stomacale une opération si bien réglée que tous les chirurgiens de profession pourront facilement la pratiquer. Il en est de même de la gastitKstomie, qui depuis le succès de Vemeuil a pris une extension telle que le nombre des opérations a presque doublé en quatre années ; il dépasse 60, dont 15 au moins peuvent être considérés comme des cas de guérison. Il suflit de rappeler que les 30 premiers cas comprenaient seulement un succès, pour juger des progrès accomplis. La gastrectomie a été moins heureuse, car sur trois opérations pratiquées, chez des cancéroux, il est vrai, on compte trois cas de mort.

Cette fois Timpulsion est franchement donnée ; les ovariotomistes ayant dé* montré sans conteste qu*on pouvait inciser, couper, réséquer» brûler impunément le péritoine, de nouveaux horizons s'ouvrirent, et plusieurs opérations nourelles hiront pratiquées dans ces dernières années.

C*est d'abord Yentéro-siomie. L'idée de cette opération paraît due à Piichardson qui, en 1873, déclara que, si une opération était nécessaire dans le traitement des rétrécissements de l'œsophage, il aimerait mieux établir une communication avee l'intestin grêle qu'avec l'estomac. En 1876, Maunder la pratiqua inconsciemment. En 1878, M. Surmay en fit l'étude méthodique et la pratiqua, sans succès malheureusement, dans un cas de cancer du pylore.

Noub citerons ensuite la gastro-stomie préalable, pour dilater un rétrécisse ment œsophagien (Egeberg, Schônborn, Trendelenburg] ou un rétrécissement du pylore. Kussmaul, en 1869, avait pensé qu'on pourrait dilater ces derniers après s'être ouvert une voie par la gastro-stomie. Môller, en 1872, pratiqua cette opération dans ce but, mais la malade mourut vingt-cinq heures après. En 1876, Schede fit également deux tentatives infructueuses dans des cas de ce genre.

Puis vient Vamputation utéro-ovarique^ pratiquée en 1868 par Stohror, de Boston, par nécessité, dans une opération césarienne avec hémorrhagie abon-

* Noos avons donné un peu plus de détails sur cette partie de notre travail pour compléter rartiele NÉruoroiui de ce Dictionnaire à l'aide des documents publiés depuis sa rédaction.

46 GilSTROTOMIE.

danle, et après mûre réflexion, en 1876, par Porro, dont elle a pris le Dom. Cette opération, destinée à remplacer Topération césarienne simple dans les cas de rétrécissement extrême du bnssin, a donné de tels succès, qu'elle est entrée d'emblée dans la pratique. Depuis 1876 elle a été exécutée 55 fois, d'après Maygrier, avec 32 morts et 23 succès.

Enfin, Tovariotomie normale, laissée presque dans l'oubli pendant des siècles, a reparu sur la scène chirurgicale depuis quelques années (1876), et Battey a donné son nom à une opération qui a pour but l'ablation des ovaires plus ou moins chroniquement enllammés, et supposés être la cause d'accidents nerveux de nature spasmodique.

Les autres opérations sur l'utérus malade, son ablation totale ou partielle, l'extirpation des tumeurs solides de l'ovaire, des tumeurs solides ou liquides de la rate, de l'épiploon, des reins altérés ou flottants, l'extraction des calculs biliaires, proposée déjà par J.-L. Petit (Jfem. de VAcad. de chir.^ t. 1, p. 185, 1743), rincisionet le drainage des abcès du foie, de Thydropisie de la vésicule biliaire, de l'hydronéphrose, etc., sont pratiquées joumellemeiit avec les mêmes succès.

Pendant que les uns, avec Simon, explorent l'abdomen en introduisant la main par l'anus et le rectum dans le côlon descendant, au risque de déchirer les tuniques intestinales, les autres, avec Pridgin Teale, confiants dans la puissance de la méthode antiseptique, préfèrent inciser largement la paroi abdominale pour examiner de plus près les altérations qu'elle renferme, afin d'y remédier sur-le-champ, s'il est possible. Il faut avouer que, si les deux méthodes sont audacieuses, la seconde s'est montrée moins dangereuse que la première.

Actuellement, la gastrolomie antiseptique est une des branches les plus cultivées de la chirurgie. Ses adversaires ont perdu leurs plus puissants arguments : le danger de l'hospitalisme et la crainte de la péritonite. Le premier a presque disparu devant la méthode antiseptique ; la seconde a considérablement diminué depuis l'adoption de cette méthode et les perfectionnements de la technique des diverses gastrotomies.

Mais, si les résultats obtenus justifient la hardiesse de bon nombre de chirurgiens actuels, les revers, qui sont encore trop fréquents, justifient également la réserve dans laquelle se tiennent les chirurgiens plus prudents qui s'efioroent de modérer l'esprit parfois aventureux de leurs collègues.

 la fin de 1879, M. Yerneuil, tout en reconnaissant que l'h} stéréotomie est une bonne opération dans certains cas, faisait remarquer cependant, avec M. Duplay, qu'elle donnait encore 55 pour 100 de mortalité; et il ajoutait: « UsuHii de liie nos journaux, pour remarquer que depuis quelques années la chirurgie marche dans une voie singulièremeut audacieuse. A l'indiflérence ou au décou« ragement en matière d'afléctions chroniques a succédé un violent accès de pru^ riifO secandiy une sorte de délire opératoire porté si loin, qu'on est sûr de voir un jour ou l'autre appliquer au vivant, qui n'en peut mais, toute opération qui est praticable sur le cadavre. C'est ainsi qu'on extirpe le larynx, la rate, le rein^ non-seulement quand il est malade, mais encore quand il est simplement dé* placé. C'est ainsi qu'on châtre les femmes, quand des ovaires, sains d'ailleurs, partent ceitains troubles nerveux ; pendant que ceux-ci résèquent un tronçon de l'œsophage, un morceau de l'estomac, un fragment d'intestin, ceux-là font un grand carnage de malheureuses auxquelles ils arrachent l'utérus infiltré de cancer Je me refuse absolument à voir dans cette débauche sanglante les

GÀSTROTOMIE. 47

caractères du Tëritable progrès thérapeutique > {Bull, Acad, de méd., 4879, t. Vin. p. 1100).

Un au plus tard, M. Le Foi*t exprimait la même pensée devant l*Âcadémie :

f Depuis quelques années, dit-il, les opérations îiardies, et Ton pourrait dire plutôt téméraires, se sont multipliées : Ton extirpe à la fois le larynx, l'œsophage «t la langue; Ton extirpe la rate, l'utérus, le rein ; Ton a même pratiqué l'extirpation partielle de la vessie et celle de Testomac. En général, c'est de l'étranger que nous sont venues ces opérations, et, si pour quelques-unes d'entre elles ces audaces ont constiiué un progrès, nous n*avons pas à regretter que Tiniliative ne nous appartienne pas, car beaucoup de ces extirpations d'organe ont eu pour premier point de départ des erreurs de diagnostic ; et d'ailleurs, ce qui a surtout retenu, ce qui retient encore la chirurgie française, c'e^t qu'elle est pru* dente, proibnd<^ment respectueuse de la vie humaine, et qu'elle repousse ces opérations dans lesquelles il semble que le chirurgien n'a en vue que d'acquérir, arec la notoriété, un certain renom d'Iiabileté et de hardiesse 9 {BulL de VAcad. de méd., 9 nov. 1880, p. 1186).

Un poiut à signaler dans l'appréciation de M. Le Fort, c'est que la plupart des extirpations d'organe ont été pratiquées pour des erreurs de diagnostic. Ceci ^t nialhcurausement vrai pour l'ovaire, les reins, la rate, l'utérus. Que d'erreurs encore dans le diagnostic des allections de l'intestin I C'est le dernier des arguments employés pour combattre la gastrotomie qui soit resté. Mais, grâce à l'emploi de la méthode antiseptique, cet argument lui-même a déjà bien perdu de son importance; la gastrotomie exploratrice, en cas de tumeur de nature douteuse, d'obstruction intestinale aiguë, se fait actuellement sans scrupule ; et ni la pàitonite concomitante, ni le sphacèle de l'intestin, ni les adhérences plus ou moins étendues, n'ont pu empêcher la guérison de survenir dans un certain nombre de cas. La chirurgie de l'étranglement interne en est arrivét^ à ce point que bientôt peut-être, suivant l'expression de H. Trélat, on pourra traiter cet étranglement comme tout étranglement hemiaiœ, c'est-à-dire pratiquer la gastrotomie pour remédier à toute obstruction intestinale qui n'aura pas cédé aux premières réquisitions de nature médicale.

On peut dire en résumé qu'aujourd'hui, grâce à l'emploi de la méthode antiseptique, de certaines précautions pour éviter une trop grande perte de sang, d'une toilette minutieuse du péritoine, du pansement de Lister avec ou sans draiua;;e abdominal, il n'y a pas d'afrection de l'abdomen qui ne puisse être traitée par la gastrotomie et qui n'ait des chances de guérison.

Toutefois, il est bon de rappeler que les affections cancéreuses sortent un peu de celte proposition; qu'il n'y a pas d'exemple de guérison à la suite de l'ablation d un cancer de l'estomac, qu'on n'en connaît qu'un à la suite d'une résection de l'intestin pour affection organique, et que, dans les autres of>érations, la mortalité, toutes choses égales d'ailleurs, est infiniment supérieure chez les cancéreux. L.-Il. Petit.

BnuoGiiAnifB. — Voir dans ce Dictionnaire les articles : Abdomen^ Anu» artificiel^ Cysiotamie. Etiomac, intestin, Néphrotomie^ Ovaire, Splénotomie, Utérus^ etc.

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48 GASTROTOMIE.

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§ II. Oppobtunité de la gastrotomie. On a cru pendant longtemps, et beaucoup de chirurgiens partagent encore celle opinion, que le contact de Tair sur le péritoine, que toutes les lésions traumatiques de cette membrane, les plaies, les incisions, les piqûres, elc, étaient des circonstances tellement graves et redou* tables qu*on devait s'abstenir de toute opération sur cette sëi*euse, à moins d*j être absolument forcé. Les nombreuses gastrotomies pratiquées avec succès depuis [quelques [années sont venues donner le démenti le plus formel à cette

GASTROTONIE. 49

manière de voir et dëmontrer que la cause de rinflammation du péritoine était ailleurs que dans sa division et son exposition au contact de Tair; nous pensons que les accidents de la gastrotomie ne sont nullement dus à la lésion du péritoine» qu*il soit incisé, déchiré ou même brûlé, mais aux épanchements qui peuvent en être la suite.

En elTet, un épanchement dans la cavité péritonéale, même minime et consécutif à une plaie du péritoine, subit presque toujours une altération putride, qui amène les accidents de la péritonite ou de Tinfection purulente. Il est bien démontré aujourd'hui que, si à la suite d*une blessure du péritoine il n'y a aucun épanchement dans l'abdomen, ou bien si, cet épanchement ayant eu lieu, ou a pu le faire disparaître sur-l&diamp, il n'en résultera rien de fâcheux. L'air et les liquides épanchés dans la cavité abdominale, et même dans toutes les plaies, n'y deviennent dangereux que lorsqu'ils restent renfermés et qu'ils y séjournent : ainsi dans les gastrotomies le moindre caillot sanguin, la moindre quantité de liquide d'un kyste, laissés ou oubhés dans le ventre, donnent naissance à une péritonite mortelle, qu'on ne conjurerait pas toujours même en faisant usage des précautions antiseptiques. C'est donc avec raison que, dans ces opérations, nous recommandons de faire avec un soin minutieux ce qu'on appelle la toUette du péritoine^ afin de se mettre en garde contre le moindre suintement de sang, avant de clore l'ouverture faite à l'abdomen.

Gomme conséquence pratique lorsque des épanchements d'une nature quelconque se produisent après la fermeture du ventre, on doit toujours, dans les plaies abdominales oh le péritoine est intéressé, s'empresser de les élargir, ou même de pratiquer largement la gastrotomie, dans le but d'arrêter Tépancbement, s'il continue, de le tarir et de le faire disparaître complètement, s'il y a lieu, en même temps qu'on nettoie, qu'on lave, s'il en est besoin, la cavité abdominale.

Étant donc établi par des faits nombreux que les lésions du péritoine sont beaucoup moins à craindre qu'on ne le croyait autrefois, ne devrait-on pas dans le cas de hernie ombilicale étranglée, d'iléus, d'invagination intestinale, d'étranglement interne, quelle qu'en soit la cause, d'une obstruction quelconque au passage des matières fécales, alors même que le siège de la maladie ne peut être déterminé d'une manière positive, ouvrir largement le ventre, comme dans I ovariotomie, pour aller facilement à la recherche de la cause qui produit l'arrêt des matières alimentaires ? Peut-être aurait-on ainsi la chance de sauver des malades alors qu'ils sont fatalement voués à la mort. Cette pratique, ainsi qu'on Ta vu dans les pages précédentes, consacrées à l'histoire de la gastrotomie, est déjà acceptée et a été pratiquée par un assez grand nombre de chirurgiens, et les bons résultats qu'elle a déjà donnés nous portent à croire qu'elle ne fera que s'étendre davantage.

Ceux qui ne veulent pas admettre que le péritoine puisse supporter sans aocident des lésions traumatiques prétendent que cette 'membrane ne s'enllamme pas après l'ablation des tumeurs, de l'ovariotomie en particulier, parce que, problablement, elle est dans des conditions physiologiques nouvelles, qui lui permettent de supporter sans accident des opérations qu'elle ne pourrait pas supporter dans son état normal. Quelles sont ces conditions nouvelles? personne ne les connaît; une distension plus considérable, une habitude d'être depuis un certain temps en contact avec une tumeur, voilà les raisons qu'on invoque pour expliquer la tolérance du péritoine dans ces opérations. Si la présence d'un kyste de l'ovaire, d'un fibrome utérin, leur long contact avec le péritoine, leur MCT. IRC i* •• VIL 4

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développement lent et insensible, étaient la cause de cette nouvelle propriété du péritoine, de ne pas s'enflammer à la suite de leur ablation, on devrait avoir plus d'accidents lorsqu'on opère des tumeurs i*écentes et de petit volume, ei c'est le contraire qui arrive. D'abord, avant d'admettre cette opinion, qui ne repose que sur une hypothèse, il faudrait démontrer que le péritoine des malades aitectés de tumeurs abdominales n'est plus dans les mêmes conditions anatomiques et physiologiques que le péritoine de ceux qui n'ont pas de tumeur dans le ventre. Personne, que je sache, n'a encore fait cette démonstration, et, s'il en était ainsi, ne pourrait-on pas se demander pourquoi, dans l'opératioa césarienne, la gastrotomie faite sur un péri tome qui se trouve dans les mêmes conditions physiologiques ou pathologiques qu'un péritoine en contact avec uq kyste de l'ovaire ne réussit pas à Paris, tandis qu'elle réussit assez bien ea province. Est-ce que la distension subie par le péritoine dans ce cas, est-ce que les modifications nouvelles qu'il a pu éprouver, pendant le développement de la tumeur utérine, ne sont plus les mêmes à Paris qu'en province, aussi biea pour les kystes de l'ovaire que pour la grossesse?...

Il est donc de toute évidence qu'il faut chercher ailleurs la cause des accidents graves qui se manifestent à la suite des opérations intra-abdominales, et cette cause, nous pensons qu'elle trouve sa source dans les épanchements péri> tonéiiux, quelle que soit leur cause.

Le point capital, dans toute opération de gastrotomie, est donc d'éviter tout épanchement sanguin dans la cavité abdominale ; dans ce but, il faudra pendant le cours de l'opération, et dès l'incision de la peau, lier immédiatement tout vaisseau sanguin ouvert, supprimer tout écoulement ou suintement, de quel* que endroit qu'il provienne; il faudra ne laisser aucun corps étranger dans la cavité péritoncale, et établir le drainage périlonéo-abdominal, si on n'a pu parvenir à étancher et à fai?'e disparaître l'cpanchement avant la fermeture du ventre. Rn procédant ainsi on a pu obtenir par la gastrotomie des succès autrefois inconnus.

Trois fois déjà, en opérant des kystes de l'ovaire, nous avons obtenu la guérison radicale de hernies ombilicales considérables, en retirant de l'anneau om« bilical les parties hernices et en les attirant dans le ventre avec les doigts ; nous avons conclu de ces faits qu'on pourrait, en cas de hernie ombilicale étranglée» faire sur la ligne blanche, à quelques centimètres au-dessous de l'ombilic, une incision assez large pour permettre l'introduction d'un ou deux doigts, et aller retirer les intestins et l'épiploon engagés dans l'anneau ombilical et étranglés par lui. Ceci nous parait préférable à l'incision directe sur cet anneau et sur des parties irritées, plus ou moins enflammées, et au milieu desquelles on a souvent de la peine à se guider. On serait d'autant plus autorisé à essayer ce procédé de gastrotomie, que les résultats, par les procédés qu'on emploie ordinairement, sont généralement mauvais; d'autre part, s'il existait des adhérences, on pourrait ain^i les détruire plus facilement et remédier immédiatement à tout épanchement qui pourrait se produire, et enfin, en cas de gimgrène, de perforation de l'intestin, en fixer plus sûrement les bouts ou l'ouverture, car on pourrait agrandir l'incision du ventre autant qu'on le jugerait convenable.

Les dillérentes aiïections qui ont pu faire songer les chirurgiens à pratiquer la gastrotomie sont pour la plupart des affections contre lesquelles tous les autres secours sont devenus impuissants; alors il a été bien permis dans ces cas désespérés de recourir à un moyen incertain, malgré toute la crainte qu'il

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peut inspirer, s*il laisse encore quelque espérance, et lorsque, faute de ce seoowrs unique, la mort est inévitable.

A ce point de rue, le seul reproche sérieux qu*on pourrait adresser aux chirurgiens, c*est d'être intervenus trop tard, surtout dans les obstructions du tube digestif, et de n'avoir opéré que lorsque les sujets étaient arrivés à un tel degré d*épnîsenient, que leurs forces ne pouvaient se relever après l'opération. Les succès obtenus dans ces derniers temps, lorsqu'on est intervenu de bonne heure, encourageront probablement les chirurgiens à suivre l'exemple de ceux qui les ont précédés dans celte voie.

A titre d*exemples de gastrotomie pratiquée avec succès dans les circonstances les plus graves, nous rappellerons deux faits relatifs, l'un à un cas de corps étranger intestinal, l'autre à une plaie de l'abdomen avec issue de l'intestin.

Le premier est intéressant, non-seulement pour le résultat obtenu, mais aussi par les antécédents, si la malade a dit la vérité.

Le 18 décembre 1848, on conduisit à l'hôpital d'Orvieto un paysan réduit à la faiblesse la plus fcrande. Neuf jours auparavant, comiuit par cette idée ingénieuse que, s'il fermait la sortie aux aliments, il réaliserait une économie sur la quantité à ingérer, ils*était introduit un morceau «ie pieu d»ns le rectum, et depuis lors tous ses efforts n'avaient servi qu'à renfoncer daTantige. Le doigt ne pouvait toucher que le bout du corps étranger, solidement filé de manière a ne céder à aucune des tractions que le peu de prise qu'il prêtait permettait d'exercer sur lui.

Après l'écheo de tontes les tentatives d'extraction, le corps étranger oblitérant complètement la cavité intestinale, et le patient étant menacé de périr dans d'atroces soufirances, M. Reati se décida à une opération. Après avoir incisé la paroi abdominale par le côté gauche, il put stmtir distioctement le pieu dans le côlon descendant ; il voulut le faire descendre jusqu'à Tanus, mais il n'y réussi pas, et il fallut en venir à inciser l'intestin; ce ne fut qu'alors qu'on put retirer ce fragment, Ion;; de 16 centimètres, et offrant un diamètre de plus de 3 cpn'imètres à sa base; la pointe était arrondie et assez mousse. Il n'y avait pas de matières fécales retenues au-dessus de cet obturateur; seulement la muqueuse était noirâtre, la t'ini'iue périlonéale fortement injectée, et l'épaisseur de la paroi intestinale notablement augmentée. .

La plaie intestinale fut réunie à l'aide de la suture pratiquée selon le procédé de Jobert. Quant h l'incision de l'abdomen, on en rapprocha les lèvresau moyen de U suture entrecoupée; des applicaii «ns froides d'abord, puis glacées, furent maintenues sur la région opérée. On donna à de ix reprises de l'huile de ricin ; un écoulement purulent s'établit par l'anus. Les premiers jours la tuméfaction des parois intestinales, s'opposant au cours des matières, produisit du méiéorisine et des vomissements Trois saignées, deux applications de sangsues,

compromit sa guétisou par quelqu'un de ces écarts de régime si familiers aux gens de sa classe et de son caractère. Aujourd'hui, deux ans et neuf mois se i ont écoulés ; il mange anlani »*t les mêmes aliments que tout le monde et sa santé est parfaite, mais sa voracité, à laquelle il n'a ph» cherché de remède, continue depuis lors [BulleUino délie tcienze medicke, 1851; Ga%elte médicale de Paris, p. 425, 1852),

Voici la seconde observation, rapportée dans Y Union médicale du 50 dëoembrc 1869, par M. de Closmadeiic, chirurgien en chef de l'hôpital de Vannes. Ce iait prouve qu*une large ouverture du ventre, même très-compliquée* peut guérir pronip^ement. U s'agit d*uiie large plaie transversale de l'abdomsn (iS centimètres) avec issue de la masse intestinale, perforation de Tépiplotii, du mésentère et du mésocôlon traiisverse et ligature d*artcrioIes méseatéiiqnea.

Un chiffonnier de cinquante ans, de constitution robuste, atteint d'aliénation mentale, te fait, à l'aide d'un couteau fraîchement aiguisé, «ieux larges plaies, l'une à la gorge et l'autre au-des&ous de rombtlic... la mort ne venant pas assez vite, il se précipite cTua premier

dS GASTROTOMIE.

étage la tète la première dans la rue... des voisins le relèvent et le portent tout ensanglanté dans sa chambre; une masse énorme d'intestins pend sur le ventre et les cuisse:^. M. de Glosmadeuc arriva sept heures après l'accident; une hémorrhagie abondante avait eu lieu et continuait par les deux blessures; le malade était presque sans mouvement et glacé, respirant bruyamment par la plaie de la trachée, d'une faiblesse extrême, mais n'ayant pas perdu connaissance; à côté de lui gisait une grande partie de l'intestin grêle, l'épiploon, l'arc du côlon, le tout souillé de sang et de boue, et recouvert de mauvaises guenilles.

La plaie de Tabdomen était transversale et située à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, elle avait 12 centimètres de longueur. Toutes les parties étant lavées, nettoyées à l'aide d*épon}*es et d'eau tiède, le chirugien dévida lentement et avec soin toute la masse intestinale herniée et même ce qui restait dans l'abdomen, et reconnut qne le couteau, en pénétrant dans la cavité alidominale, avait perforé le grand épiploon en deux endroits, troué le mésocôlon et le mésentèi^, et divisé du même coup deux branches de l'artère méseotèri que.

Malgré Tétat désespéré du blessé, M. de Glosmadeuc remplit tontes les indications opératoires fournies par ces horribles blessures : nettoiement de la masse intestinale, inspection minutieuse de Tépiploon et de l'inte&tin dans toute sa longueur, ligature des artères mi%entériques avec un fil très-fin, coupé au ras du nœud, débridcment de la plaie abdominale en haut, pour faciliter la réduction des viscères, fermeture de cette vaste brèche à l'aide de seiae })oints de suture entortillée.

En quittant l'appartement, le chirurgien était convaincu, comme il le dit, d'avoir fait une opération d'amphithéâtre et que le blessé serait mort le lendemain, tandis que vingt-huit jours après il était cimplétement guéri et n'avait éprouvé aucun accident pendant la cicatrisation de ses plaies. Aujourd'hui, il s'est écoulé neuf mois depuis cette gastrotomi^ accidentelle, et cet hypochondriaque va bien; la cicatrice al)dominale est ferme, sanséventration. Qnant i la blessure de la trachée, elle a eu pour conséquence de rendre la voix sourde et voilée.

g m. Opération de ia gastrotohie. Le siège de Tincision dépend évidemment de l*opëralîon que Ton se propose de pratiquer. La description des variétés de gastrotomie connues sous les noms de Littre et de Callisen, a été faite à l'article Akus contre nature. Nous nous bornons à les mentionner seulement, pour rappeler que ces opérations, que Ton accepte souvent de préférence à une véritable gastrotomie, sont très-incertaines dans leurs résultats, que Topérateur agit au basard, qu'il néglige la cause et le siège de Tétranglement interne, qu'il en résulte parfois des épancheraents mortels de sang et de matières fécales dans Tabdomen, et qu'enfin la guérison, quand elle a lieu, n'est qu'une infirmité dégoùhmte.

De lous les procédés qui ont été proposés pour remédier aux obstruciioos intestinales, quel est le meilleur ? Le plus ancien serait une incision oblique et latérale sur les côtés du ventre, et un autre consisterait à inciser le ventre sur un de ses cdtés dans une direction transversale et dans une étendue de 15 à 16 centimètres.

Suivant les anciens auteurs, Hévin en particulier, le lieu d'élection de la gastrotomie était déterminé par la tumeur qu'on pouvait sentir à travers les parois abdominales, ou par le siège d'une douleur fixe dans un point du ventre, et on incisait en travers les muscles de l'abdomen.

En tenant compte de la direction dans laquelle les parties ont été coupées, il est facile de comprendre tous les inconvénients qui sont attachés à riiicision oblique et latérale de l'abdomen. L'incision est faite à droite ou à gauche, mais de préférence sur le coté du ventre où l'on trouve ou croit trouver le sié^e de la lésion ; les trois muscles abdominaux et les aponévroses sont coupés en travers, d*oh il résulte nécessairement un écartement plus considérable des lèvres de la plaie, et par suite une disposition à la formation de bemies ventrales. Les fibres (livisées, dont la direction est difTérente, tiennent en se rétractant la plaie

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béante; de plus, il peut surrenir une hémorrhagie grave, si on divise quelques branches de Tailère épigaslrique dont la section est difficile à éviter dans ce procédé; avec l'incision dans la direction de la ligne blanche, on a moins de parties à couper, et Ton peut plus facilement découvrir tout ce que renferme Tabdomen, et Véventration que redoutaient les anciens a rarement lieu.

La section transversale a les mêmes inconvénients que la section oblique et latérale, et ne met les parties à découvert que dans un côté du ventre ; d'ailleurs son étroitesse serait un obstacle aux recherches et aux opérations qu*on est quelquefois obligé défaire dans le ventre, soit pour reconnaître la nature de la lésion, soit pour lier les vaisseaux, soit pour nettoyer la cavité abdominale, sans compter qu'elle expose fatalement à l'ouverture des vaisssaux sanguins qui rampent dans les parois du ventre. Outre que les incisions en travers exposent, comme nous venons de le dire, à la lésion des branches de l'artère épigaslrique, elles ne peuvent être que très-limitées, et l'ouverture du ventre peut être laite loin du siège de l'étranglement, à droite, par exemple, quand l'étranglement est à gauche ; non-seulement i) devient difficile par une ouverture trop jélroite de découvrir la cause de Tétranglemeut ou la plaie à laquelle on cherche à remédier, mais ou ne peut pas facilement développer les intestins, les examiner avt c soin, et appliquer convenablement des ligatures ou d'autres moyens hémostatiques, s'il y avait un écoulement de sang, ou faire des sutures, si le cas l'exigeait.

L'incision sur la ligne blanche nous parait de beaucoup préférable, parce que, la région étant peu riche en vaisseaux, la perte de sang sera moins grande ; il £aut la faire assez étendue pour qu'on puisse voir, s'il en est besoin, dans toute la cavité abdominale. En procédant ainsi, on peut faire mieux et avec plus de promptitude une perquisition suffisante, pour découvrir soit la cause du mal, Eoit son siège, et se donner plus de facilité pour lever l'étranglement, s'il en existe, ou extraire un corps étranger, et l'on peut mieux parer à toutes les suites f&cheuses qui peuvent se présenter ; si la gastrotomie a été pratiquée pour une plaie intestinale, il n'est pas douteux que cette plaie soumise à la vue sera mieux traitée, et mieux reconnue, si elle est profonde. L'extraction des intestins, leur plissement, leur replacement, deviennent très-faciles, et, disons-le, n'exposent pas aux inconvénients et aux dangera qu'on craignait autrefois. C'est donc rincision large, sur la ligne médiane, qu'on doit préférer.

Lorsqu'on est décidé à pratiquer la gastrotomie, plusieurs précautions trèsimportantes doivent être prises, soit avant, soit pendant, soit après l'opération. Quelle que soit la maladie qui engage à y recourir, le manuel opératoire est à peu près le même que pour l'extirpation des kystes de l'ovaire. Les précautions à prendre avant l'opération sont les suivantes :

La première, c'est de choisir soigneusement le lieu oïl l'on doit opérer, car dans les hôpitaux, surtout ceux de Paris, où se trouvent toutes les influences Rcheuses de l'encombrement, l'opération serait mortelle, comme on l'a observé à Paris, avant l'emploi de la méthode antiseptique, pour l'hystérotomie césa ' riffîue et l'ovariotomie, à moins qu'on n'opère dans des salles placées au milieu des jardins, dans des chalets, par exemple. 11 faut donc choisir un lieu où les conditions hygiéniques seront excellentes, et où les malades trouveront le repos, l'isolement, et des soins minutieux et attentifs.

La pièce où l'on doit opérer doit être assez vaste, bien éclairée, chaufTée à une température de 18 à 20 degrés pour que les malades ne puissent se refroidir, non plus que le péritoine, les intestins et tous les organes abdominaux.

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ce qui pourrait être fâcheux pour les suites de Topéralion en provoquant des complications soit du côté de Tabdonien, soit du côté du thorax.

Un ou deux jours avant l'opération, si celle-ci n'est pas pratiquée d'urgence, on ne doit pas omettre de purger le malade, si c'est po>sible, aim d'éviter des garde-robes et par conséquent des mouvements, pendant les premiers jours qui suivront l'opération ; on pourra aussi faire prendre un bain la veille ou l'avantveille, pour favoriser les fonctions de la peau. Il ne faut pas oublier, avant de commencer l'opération, de faire uriner le malade ou de vider la vessie avt^c une sonde.

De son côté, le chirurgien doit avoir préparé ou fait préparer sous ses yeux tout ce qui suit :

Un lit étroit, solide, ou une table de hauteur convenable pour que l'opérateur ne soit gêné en rien ; les soins de propreté les plus minutieux devront être pris pour ce qui concerne la chambre du malade, et tout ce qui doit lui servir, soit pendant, soit après l'opération, comme Teati, les ustensiles, les pièces du pansement, les compresses, les éponges, etc. ; il indiquera d'avance à ses aides ce qu'ils auront à faire, afin que tout se fasse régulièrement, une fois que l'opération sera commencée. Un drap plié en alèze sera placé en travers sur le lit, afin de pouvoir soulever le malade au besoin; on préparera un ou plusieurs oreillers pour soulever la tête, deux chemises de flanelle fendues devant, comme une robe de chambre, pour envelopper l'opéré, l'une pendant Topéralion, l'autre après, au moment de changer de lit; de grands morceaux de flanelle chaude pour couvrir le ventre, les intestins et les membres inférieurs. Le lit où l'on doit coucher le malade après l'opération doit être préparé d'avance, être bien chaud et garni, comme l'autre, d'une alèze, afin de pouvoir soulever le malade à volonté.

L'opérateur doit avoir sous la main tous les instruments nécessaires dans les cas de difficultés imprévues, savoir : plusieurs bistouiis droits ou scalpels à manche fixe, des pinces à disséquer, à griffes, à mors plats, des \nno s hémostatiques, des pinces à pansements, une pince plate, pour tordre les fils d'argent, des trocarts ordinaires et explorateurs, des ciseaux droits et courbes sur le plat, des sondes cannelées, un tenaculum, des fils de soie cirés et d'urgei t, pour les ligatures et les sutures, des épingles, des aiguilles, etc. ; de la charpie, des compresses, des bandelettes de diachylon, du collodion riciné ; un bandage de corps en flanelle, une sonde pour vider la vessie ; des éponges très-fines et trèspropres, au nombre de douze ou quinze, de la grosseur d'un marron à un œuf de poule, et montées sur des tiges ou des pinces à pression continue, pour qu'on ne puisse les oublier dans l'abdomen; de l'eau froide et chaude, des bouillottes d'eau chaude, de la glace et des vessies pour la contenir, des pièces de ouate non gommée, cinq ou six cuvettes, des serviettes, et enfin un réchaud allumé et des cautères chauiïés à blanc pour arrêter les hémorrhagics qu'on ne pourrait maîtriser autrement, ou pour seclioniier certaines parties; du penhlonire de fer à 30°, une potion calmante et du chloroforme. L'opération ne doit commencer que lorsque le patient est complètement chloroformé, et Ct'lui-:! doit rester sous l'influence du chloroforme jusqu'à ce qu elle soit complètement terminée.

Les partisans de la méthode antiseptique recommandent en outre de ne se servir que d'épongés et d'instruments ayant séjourné vingt-4|uatre ou quarante* huit heures dans une solution phéniquée à 2 ou 5 pour 100. Les mains et les «▼ant-bras du chirurgien et de ses aides doivent être lavés avant l'opération

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«[ans de leau phéuiquëe à 2 pour iOO. Pf'ndant Topération un ou plusieurs pulvérisateurs lancent de la vapeur phéniquée sur le champ opératoire, et les «ponces sont lavées dans une solution phéniquée au fur et à mesure qu'on les isalit.

Tout étant bien préparé, le chirurgien doit placer comme il convient son malade et ses aides. Le malade doit être couché sur un lit de hauteur convenable, •dans le décubitus dorsal, la tête légèrement relevée par des coussins, et les bras et les jambes maintenus par des aides. Le chirurgien se place à droite ou i gauche ou entre les jambes du malade, et opère debout et de telle façon que le meilleur jour possible vienne éclairer le point où doit être pratiquée Topération.

L*incision de Tabdomcn doit être pratiquée, comme nous Tavons dit plus haut, sur la ligne médiane, entre le pubis et Tombilic. Si Tincision première ii*est pas jugée suflisante, on peut Tagrandir par en haut, en passant directement par rombilic, ou à gauche, sans craindre que sa longueur puisse compromettre le résultat de l'opération.

L'incision doit être faite couche par couche, jusqu'au péritoine, afin de ne pas entrer d'emblée dans le ventre, ce qui exposerait à blesser répiploon et les intestins. On coupe d'abord la peau, le tissu graisseux sous-dermique (tissu connectif), qui quelquefois a une épaisseur cousidérahle, puis les tissus fibreux de la ligne blanche, et alors on arrive sur le péritoine. 11 faut avoir soin de lier les vaisseaux ou de les saisir avec des pinces à pression continue au fur et à mesure qu'on les ouvre, afin que la plaie soit absolument sèche avant qu'on incise le péritoine.

Cette membrane ayant été saisie ou soulevée avec une pince à dents de souris •ou à grilles, on y fait une petite ouverture avec un bistouri ou des ciseaux, puis on l'incise dans toute l'étendue de la plaie sur une sonde cannelée ou sur le doigt. Le centre une fois ouvert, on se met immédiatement en mesure de rechercher la lésion pour laquelle on a eu recours à la gastrolomie, et, celle-ci une fois reconnue, ou y porte remède. Les soins particuliers, les manœuvres •et les précautions variées et différentes qu'exige chaque lésion en particulier, suivant sa nature, seront indiqués avec détail aux articles consacrés à chacune des affections qui peuvent réclamer la gastrotomie.

On point capital dans cette opération et duquel dépend souvent son succès, c'est de ne fermer le ventre que lorsqu'on est bien sûr qu'il n*existe pas le moindre suintement sanguin et que la cavité abdominale est débarrassée de tout liquide ou corps étranger. 11 faut donc, quand l'opération ou les opérations qu'on a dû pratiquer dans l'intérieur du ventre sont terminées, examiner avec le plus grand soin toutes les parties les unes après les autres, et s'assurer si on ne laisse pas dans la cavité abdominale un vaisseau saignant, des portions altérées ou déchirées de l'épiploon, des liquides épanchés, des ligatures ou tout autre «orps étranger ; il faut, en un mot, faire minutieusement et à plusieurs reprises la toilette du péritoine, éponger complètement tous les points mouillés ou saHs par le sang ou les liquides et dessécher le péritoine et les intestins en passant l^èrement sur ces parties des éponges très-fines et très-douces* Si des ligatures ont été faites, il faut les placer entre les lèvres de la plaie, les fixer au dehors, plutôt que de les laisser dans la cavité abdominale en les coupant ras; toutes les fois qu'il sera possible d'arrêter sûrement le sang, à Taide de l'acupressure, de la mâcbure, de l'écrasement du bout du vaisseau avec des pinces hémosta-

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tiques, de la torsion ou de la cautérisation, il sera préférable de recourir à ces moyens plutôt qu'aux ligatures. Dans les cas d'écoulement de sang en nappe, la cautérisation avec le fer rouge ou le perchlorure de fer au 30' ou 40* a souvent donné de bons résultats, et, si on ne pouvait parvenir à arrêter complètement le sang, il faudrait avoir recours au drainage péritonéo-^bdominal. Si une anse d'intestin avait été ouverte, soit par blessure, gapgrène ou volontairement, il faudrait la fixer au dehors pour éviter tout épanchemeut dans l'abdomen et se conduire dans cette circonstance absolument comme il a été dit à l'anus contre nature. Quelques opérateurs, craignant que le pus de la plaie extérieure fuse le long des fils dans la cavité abdominale, n'hésitent pas à laisser dans le ventre des ligatures, soit en fil d'argent, soit en fil de soie, qu'ils coupent ras ; cet abandon <les ligatures dans la cavité de l'abdomen ne nous parait pas sans inconvénient; nous craindrions que des fils d'argent perdus dans le ventre devinssent la cause d'accidents graves, d'abcès consécutifs, de péritonite, etc. Cependant, si on ne pouvait faire mieux, il faudrait bien en courir les risques, puisque la guérison n'en a pas moins lieu, dans certains cas. D'ailleurs, les ligatures de catgut, de soie phéniquée, de crin de Florence, seraient préférables.

Quelquefois, pendant l'opération, les intestins et l'épiploon peuvent s'échapper de la cavité abdominale; il ne faut pas trop s'en alarmer, mais les remettre en place doucement et sans les froisser; en attendant, on les recouvre d'une flanelle imbibée d'eau chaude, de linges phéniqués chauds. On pourrait croire, à priori^ que l'introduction de l'air dans la cavité péritonéale, que la hernie de Tintestin et de l'épiploon, sont des complications redoutables ; les faits ont démontré que le plus souvent il n'en résulte rien de ilicheux, et que l'air dans la cavité abdominale n'y devient dangereux que lorsqu'il y séjourne avec des liquides épanchés, sang ou sérosité, dont il favorise la décomposition.

La toilette du péritoine terminée, on place en dehors de la cavité abdominale, si on a été obligé de faire la suture intestinale ou d'établir un anus contre nature, les fils qui ont servi à suturer Tintestin ou à le réunir aux bords de l'incision abdominale, avec la précaution d'éviter de les soumettre à la moindre traction. On ne cherchera ensuite à les enlever que lorsqu'on supposera que des adhérences solides sont établies entre l'intestin et la paroi abdominale, dans le cas d'anus contre nature, ou bien que la plaie intestinale est parfaitement fermée, dans le cas de suture intestinale, ce qui est indiqué par l'accomplissement régulier des fonctions digestives.

Après l'ablation de certaines tumeurs de l'ovaire, de l'utérus, de l'épiploon, on fixe à l'angle inférieur de la plaie le pédicule de la tumeur à l'aide de fortes épingles qui le traversent ou d'un clamp^ reposant sur la paroi abdominale. Un certain nombre de chirurgiens, craignant l'écoulement du pus à l'intérieur, ont renoncé à cette pratique et préfèrent lier le pédicule en plusieurs fragments et l'abandonner dans le ventre; il est certain que l'emploi de la méthode antiseptique rend à peu près innocente cette manière de procéder.

Reste à fermer la plaie abdominale. Cette occlusion se fait au moyen d'une double suture, une première profonde, et une seconde superficielle. La crainte de léser le péritoine en trop de points a empêché et empêche encore bien des chirurgiens de comprendre cette membrane dans la suture profonde; cette crainte est assurément très-exagérée, et Spencer Wells, qui a pratiqué plus de mille ovariotomies, a toujours compris le péritoine dans la suture et n'a jamais vu le moindre accident résulter de cette pratique. De notre côté, dans les nom-

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hreases sutures abdominales que nous avons faîtes, nous y avons toujours compris le péritoine, et nos succès nont pas été inférieurs à ceux des opérateurs qni ne veulent pas que cette membrane soit comprise dans la suture. Wells, se basant sur plusieurs expériences qu*il a faites sur les animaux, et sur Tétat du péritoine chez des malades ayant subi plusieurs fois la gastrotomie, recommande de comprendre le péritoine dans la suture et d*adosser les surfaces opposées de la séreuse qui borde la lèvre profonde de la solution de continuité, parce qu'il a remarqué que, lorsque les bords du péritoine ne se réunissent pas, ils contractent avec les organes abdominaux des adhérences qui, devenues plus fortes et plus solides, peuvent former des brides capables d*étrangler les intestins ; de plus, si les bords du péritoine restaient désunis, ne pourrait-il pas en résulter des éventrations, comme on en a vu des exemples? Quelques chirurgiens prétendent qu'en évitant de suturer le péritoine on se met à Tabri des éventrations ; qu'en agissant ainsi, on affronte muscle contre muscle, tissu cellokire ccmtre tissu cellulaire, tissu musculaire contre tissu musculaire, peau contre peau, et que cet affrontement ne peut avoir lieu, si on comprend le péritoine dans la suture, et si on affronte la séreuse à la séreuse.

11 est aisé de comprendre que la réunion des bords du péritoine entre eux ne peut nuire en aucune façon à l'affrontement des muscles, etc. Chez une femme de quarante-^pt ans, à laquelle nous avons pratiqué deux fois la gastrotomie, en comprenant le péritoine dans la suture, nous avons constaté que non-seulement la réunion des bords du péritoine était parfaite, mais encore que les muscles étaient réunis ensemble, ainsi que le tissu cellulaire et la peau. Selon nous, la cause des éventrations se trouve dans le trop d'écartement des fik de la suture profonde, d'où il résulte que les bords de l'incision ne se correspondent pas exactement, comme on le remarque dans la suture superficielle, lorsqu'on placeles épingles à une distance trop grande les unes des autres.

Pour que la suture profonde soit convenablement faite, il faut enfoncer les aiguilles, armées d'un fil d'argent, à un centimètre des bords de l'incision, les pousser obliquement, de manière à les faire ressortir du côté du péritoine, à un demi-centimètre environ du bord de l'incision, et suivre la même marche en sens inverse pour les faire ressortir à travers la paroi abdominale du côté opposé; il faut avoir grand soin que les points de suture se correspondent exactement et les placer assez près les uns des autres, pour que la réunion soit exacte; les fils passés, on les tord avec une pince plate, ou on les noue tout simplement par un double nœud, comme un fil de soie ordinaire.

Pour pratiquer ces points de suture profonde, ce qui offre quelquefois d'assez grandes difficultés, lorsque les parois abdominales sont très-épaisses ou lorsqu'elles sont œdématiées, on a imaginé diverses aiguilles. Les aiguilles courbes ordinaires, enfoncées à l'aide d'un porte-aiguille ou d'une pince, et dont on Élisait usage autrefois pour la plupart des sutures, sont à peu près abandonnées à cause des difficultés qu'on éprouvait parfois, soit à traverser convenablement et sûrement les parois abdominales, surtout lorsqu'elles étaient épaisses, soit à pouvoir établir une correspondance exacte entre les points de suture; de plus, l'emploi de ces aiguilles, qui étaient trop courtes et difficiles à manœuvrer, demandait un certain temps. Convaincu de leur usage défectueux, on a cherché à les remplacer par des aiguilles tubulées, qui renfermaient le fil métallique. Ces aiguilles étaient assurément un progrès et rendaient la suture plus prompte, plus Cacile et plus sûre qu'avec les anciennes aiguilles à suture, mais elles ont

^8 GÂSTROTOMIE.

encore plusieurs inconvénients : le premier» c'est qu'elles sont assez difliciles à enfiler, et lorsque le fil d'argent est très-mince et très-flexible, il se plie» se tor* tille dans leur intérieur ou à lentrée du tube; le second, c'est que le bout du ùl d'argent ne doit pas dépasser l'ouverture du tube, du côté de la pointe de l'aiguille qui doit pénétrer dans les tissus, parce que, s'il dépasse cette ouverture, il se replie sur lui-même, et devient un obstacle à la pénétration de l'aiguille ; alors on est obligé de retirer le premier fil et d'en introduire un nouveau, ou même quelquefois de retirer l'aiguille elle-même, pour la remplacer par une autre disposée de la même manière. Un dernier inconvénient, c'est que ces aiguilles tubulées sont presque droites, trop flexibles, et n'oflVent pas toujours assez de résistance lorsqu'on leur imprime un mouvement de bascule, pour traverser la paroi du côté opposé; alors elles plient ou cassent, et il faut recourir â une nouvelle aiguille qui peut olfrir les mêmes ennuis, surtout lor>que les parois abdominales ont une certaine épaisseur. Peut-être pourrait-on éviter une partie de ces inconvénients, en n'introduisant le fil d'argent dans Taiguille que lorsque celle-ci a traversé les parois abdominales, mais on aura toujours les dilficultés de l'introduction dans la tubulure de l'aiguille.

Pour obvier à tous les inconvénients que nous venons de signaler, nous avons fait construire par M. Cbarrière des aiguilles beaucoup plus simples et d'un emploi beaucoup plus commode ; une seule aiguille, armée d'un seul fil métallique, peut servir à suturer toute l'ouverture du ventre, et cela dans un espace •de temps beaucoup moins long qu'avec les aiguilles tubulées. Ces aiguilles, qui sont très-résistantes, traversent prnmptement et avec une grande facilité les •parois abdominales, quelle que soit leur épaisseur; elles ressemblent à des aiguilles d'emballeur ou à une alêne de cordonnier, dépourvue de son manche; leur talon est percé d'un chas large et facile à enliler. A partir du chas, le talon est creusé •en dessus et eu dessous, et à son extrémité, d'une gouttière ou cannelure dans •laquelle se loge le fil d'argent, de telle sorte qu'il n'apporte aucun obstacle au passage de l'aiguille au moment où elle traverse les tissus ; on peut diriger la pointe de cette aiguille comme on le veut, et la faire pénétrer exactement dans le point qu'elle doit traverser, pour que les points de suture se correspondent, de minière à rendre la réunion parfaite. Une aiguille, une fois armée de son fil, peut servir à sept ou huit sutures, sans qu'on soit obligé de l'enfiler de nouveau. Avec ces aiguilles, le passage des fils métalliques se fait avec une promptitude et une sûreté remarquables ; elles sout faciles à nettoyer et à entretenir, avantage que n'ont pas les aiguilles tubulées. L'utilité de ces aiguilles sera surtout appréciée lorsqu'on aura à suturer des parois abdominales très-épaisses.

Les fils d'argent une fois passés, un aide rapproche avec soin les bords de la plaie, de manière à mettre exactement en rapport les surfaces de l'incision, et alors les fils sout noués ou tordus ; il faut avoir la précaution de ne pas trop les serrer, mais cependant assez pour qu'il n'existe aucun intervalle entre les surfaces de la plaie soit profondément, soit extérieurement. Ces fils peuvent être enlevés du troisième au quatiième jour, si on reconnaît que la réunion est parfaite, mais ou peut sans inconvénient les laisser en place huit ou dix jours et même plus ; en général, le mieux est de les enlever le plus tôt possible, dans le but de ne laisser aucune cause d'irritation ou d'inflammation dans Tintérieur du ventre. Nous avons l'habitude de les enlever en deux fois, à deux ou trois jours d'intervalle, et dans l'ordre suivant : le premier, le troisième, lecin* quième, etc., pour la première moitié, et ceux qui restent, quelques jours plus

GASTROTOMJË. &9

tard, dans le but de se mettre à Tabri d'un écartement des bords de la plaie qui pourrait se reproduire, si la suture n*était pas assez résistante, accident qui ne peut avoir lieu, avec la précaution que nous recommandons. 11 est prudent, lorsqu'on enlève les sutures, d'appliquer des bandelettes de linge, recouvertes de coUodion, pour soutenir les bords de la plaie et empêcber leur écai^ement.

La suture profonde une fois terminée, il faut procéder immédiatement à la suture superficielle, qui n'est autre chose qu'une suture entortillée, faite comme 'Celle du bec-de-lièvre avec des épingles longues qu'on place entre les fils de la suture profonde, en ne comprenant qu'une partie de l'épaisseur des parois abdominales, et de manière que les bords de la peau se touclient exactement. La suture superficielle achevée, on coupe avec une pince-sécateur les pointes des épingles et celles-ci sont 'garnies d'une bandelette de diachylon, pour empêcher leur contact avec la peau ; puis toute la suture est recouverte de plusieurs couches de collodion riciné, afin de fermer aussi hermétiquement que possible la plaie de l'abdomen et la préserver du contact de l'air, ou bien on applique les pièces extérieures du pansement de Lister. La réunion de la plaie superficielle •est aussi d'une grande importance parce que, si on laissait entre les points de suture des points où la réunion de la peau serait inexacte ou incomplète, il pourrait en résulter de petits abcès ou des suppurations qui retardent la réunion par première intention et favorisent i'éventration. Lorsqu'on est obligé d'établir an anus contre nature et de réunir les bords de Touverture intestinale aux bords de l'incision de la paroi abdominale, on peut se servir avec beaucoup d'avantage, pour passer les fils, de l'instrument dont on fait usage dans les fistules vésico-vaginales.

n ne reste plus qu'à nettoyer promptement le malade avec des éponges imbibées d'eau cimude, à Tessuyer avec soin, à le changer de linge et de flanelle et à le mettre d.ms un lit bien chaud, après avoir appliqué autour du ventre un bandage de corps en flanelle au-dessous duquel sont placées, pour faire une légère compression, des pièces de ouate non gommée et des compresses de linge. 1^8 jambes doivent être enveloppées de flanelles chaudes ; des bouteilles pleines d'eau chaude doivent être placées aux pieds et le long des membres du malade qui est couché sur le dos, la tête un peu élevée. La chambre doit être maintenue pendant les premiers jours à une température de i 8 à 20 degrés. On peut donnera l'opéré, immédiatement après l'opération, quelques cuillerées de vin de Xérès ou de Malaga, quelques cuillerées de bouillon froid ou chaud dans la journée, une boisson agréable et à son goût, et toutes les heures une pilule d'extrait thébaïque d'un centigramme ou une cuillerée à bouche d'une potion calmante. On doit lui recommander, surtout pendant les deux ou trois premiers jours, de garder la même position et de rester dans une tranquillité absolue de corps et d'esprit. Le cathétérisme devra être pratiqué toutes les quatre ou cinq heures, si le malade, qui ne doit )ias bouger, ne peut uriner volontairement ; on ne doit insister sur les stimulants, le vin de Champagne coupé avec de Teau de Seitz, les injections sous-cutanées d'éther, etc., que si la faiblesse du pouls, l'abaissement de la température, ou d'autres signes de prostration, les indiquent. Pour les ligatures, il ne faut jamais chercher à les arracher de vive force, il faut qu'elles tombent d'elles-mêmes pour ain^i dire ; seulement, si elles viennent à suppurer, il faut les panser avec soin, chercher en pressant doucement sur les parois du ventre à faire écouler le pus et les nettoyer de toutes les sanies qui peuvent les entourer.

60 GASTROTOMIE.

Dans les cas simples et exempts de tout accident, la guërison suit la mâme marche que pour toutes les autres opérations et demande les mêmes soins; éviter les émotions aux malades, les laisser dans un calme absolu, les tenir chaudement et soutenir leurs forces par des boissons et des aliments convenables, s*il en e$t besoin, et surtout s*ils les désirent. S*il survient des vomissements, qui quelquefois sont dus au chloroforme, d*autres (ois à la température trop élevée de la pièce, il faut administrer de la glace et des boissons glacées par gorgées, et aussi cesser Textrait thébaîque, qui quelquefois provoque ces vomissements. 11 faut nourrir son malade aussitôt que possible, et dès le premier jour lui permettre du bouillon et des potages légers, s*il en désire.

Les accidents et les complications qui peuvent se développer après la gastrotomie sont assez nombreux. On a à craindre dans les premières vingt-quatre heures Tébranlement nerveux, ce que les Anglais appellent le choc. Vers le troisième ou le quatrième jour, ce sont les accidents inflammatoires, comme la péritonite, la pyohémie, les abcès du bassin, l'érysipèle, la lympanite, le tétanos, etc. 11 faut combattre tous ces accidents par les moyens appropriés; si, par exemple, on soupçonnait un épanchement interne de sang, de sérosité purulente ou de pus, ou de matières fécales, il ne faudrait pas hésiter à rouvrir la plaie, tant pour fermer les vaisseaux qui produisent du sang que pour enlever celui qui se serait épanché. Dans ces cas, on pourrait placer dans Taugle inférieur de la plaie des tubes ou drains, afin de faciliter Técoulement des liquides amassés dans le petit bassin, et pratiquer des injections détersives ou désinfectantes soit par l'ouverture d*où s*écoule la sérosité, soit par les drains, sondes ou tubes qu'on laisserait à demeure jusqu'à la cessation d*un écoulement quelconque. Ces injections ou lavages faits avec de Teau phéniquée, de Teau iodée, ou une solution de sulfite de soude, auraient pour but de favoriser Técoulcment des liquides et d*empécher leur putréfaction.

Une des complications fréquentes après l'opération, mais dont il ne faut pas trop s'effrayer, si elle n'apparaît pas trap rapidement et trop brusquement, c est la tympanite, qui est souvent le premier signe de la péritonite; non-seulement cet accident gène les malades, qui éprouvent de la difficulté à respirer, de Toppression, des vomissements quelquefois, mais, en distendant considérablement le ventre, il peut s'opposer à la réunion et à la cicatrisation de la plaie. Celte tympanite intestinale a souvent pour cause l'impression de Tair et du froid, que les intestins ont subie pendant l'opération, et qui produit une sorte d'atonie qui les paralyse momentanément et les empêche de remplir leurs fonctions.

Si les garde-robes ne se rétablissaient pas naturellement au bout de qOalre ou cinq jours, on aurait recours soit à un léger purgatif, soit à quelques lavements émoliients ou laxatifs au besoin ; si la pneumatose intestinale persistait après avoir essayé d'introduire des sondes par l'anus, donné de gros lavements, Ûiit des aspirations avec une grosse canule introduite aussi avant que possible par l'anus, pour solliciter la sortie des gaz, il faudrait recourir à la ponction intestinale avec un trocart explorateur, comme nous l'avons fait plusieurs fois et entre autres avec notre excellent ami le docteur Dechambre.

Quant aux autres accidents plus graves, péritonite, phlegmon, abcès, érysipèle, tétanos, leur traitement sera indiqué dans les articles qui leur sont consacrés.

On ne doit jamais permettre aux malades de se lever que plusieurs joui^ après la chute de toute ligature; en prenant toutes les plrécautiôns que nous

GATEUX. ei

venons d'indiquer on aniye ordinairement, du vingtième au trentième jour dans les cas simples, à une guërison complète et radicale ; dans les cas où il survient des accidents ou des complications capables d'entraver la guérison, il faut nécessairement attendre plus longtemps* Boinbt.

«ATAKER (Thomas). Chirurgien du roi d'Angleterre et de la princesse de Galles, chirurgien de Thôpital Saint-Georges de Londi*es, mourut en 1769. Ce fut un praticien habile, et on a de lui des ouvrages remarquables pour le temps où ils ont été écrits. Dans ses écriu sur les affections vénériennes, il cherche à réfuter lopinion qui attribue l'écoulement blennorrhagique à l'existence dans le canal de Turèthre d'un ou de plusieurs ulcères; il combat l'usage des balsamiques et préconise les injections astringentes; il s'attache en outre à prouver que les rétrécissements uréthraux ne sont point dus à des caroncules. Contre la sj|)Lilis, il recommande surtout les frictions mercurielles combinées à la salaepareiile, mais proscrit le sublimé. Dans son ouvrage sur la structure de l'œil et quelques-unes de ses maladies, la partie anatomique est traitée fort ié<'èrement; entre autres remarques chirurgicales, souvent fort justes, signalons sa critique ^ur la méthode ordinaire d'opérer la cataracte par extraction ; il lui préfère de beaucoup le procédé par abaissement.

Voici le titre des publications de Gataker :

I. Observ. on Venereal Complaints and on the Methods recommetided for iheir Cure, London, 1 754-55, in-8*. — II. Observ. on Internai Ute ofthe Solanum or Nighishade, 2* Edit. London, 1757, iri-8*; a Supplem. Ibid., 1757, in-8*. — III. An Account of the Structure of tkeEye; wiih Occasionnai Bemarkê on Diêorders of that Organ. London, 17ttl, in-8*. — IS. Essayé on Médical Subjects, etc. London, 1764, in-8*. I,. n5.

CATEAUX HERCVRIELS. Bru, chirurgien de lamarlne, a imaginé en \ 788 d'administrer le sublimé sous forme de petits gâteaux, dont les biscuits Ollivier œ sont qu'une imitation peu scrupuleuse.

9^ Sublimé., .«o 1 gramme.

Eau distillée 20 —

Faites dissoudre à une douce chaleur et, au moyen de cette solution, préparez une pâle avec de la farine de froment, des œufs, du sucre ou du miel ; divisez ^ iOO parties, que vous cuirez au feu. Le docteur Bru avait été autorisé iiar le gouvernement à fabriquer ces biscuits pour l'usage de la marine. D.

€iATENHOr. Yoy, Gattemhof.

CATECX. En médecine mentale, on donne le nom de gâteux aux aliénés ^i sont atteints d'incontinence d'urine, et quelquefois d'incontinence stercorale.

On emploie souvent aussi le terme de gâtisme pour indiquer cet état qui

est-il besoin de le faire remarquer? — ne constitue pas une affection spéciale, mais un symptôme d'afiTections mentales diverses, dont l'énumératiou fera Tobjet de la partie clinique de cet article.

Le nombre d'aliénés atteints de gâtisme est considérable ; nous en donnerons pour preuve les chiffres suivants, que nous empruntons au Dictionnaire de médecine de MM. Littré et Robin (I2« édit., Paris, i865, art. Gâteux), c A Bicètre, sur une population de 850 aliénés hommes, on compte 80 gâteux - à

64 GATEUX.

« En gënëral, dît mon collègue J. Cbristian, Toici ce qu'on observe : pendant les périodes d'excitation» le paralytique se gâte. Quand le calme revient, Tincon* tinence disparaît, et pendant de longs mois la fonction s'exécute d'une manière normale. Ou bien, s'il y a incontinence, elle est capricieuse, ne survient que la nuit, ou de deux jours l'un, ou une fois par semaine... Ce n'est qu'à une phase avancée de la maladie, quand la démence est complète, que l'aliéné paralytique se gâte d'une manière habituelle * (J. Christian, Nouvelles recherches sur la nature de la paralysie générale^ in Ann, méd, psych., n° de mai 1879).

Les paralytiques ne rentrent donc dans la classe des gâteux habituels que lorsqu'ils sont arrivés à une période déjà avancée de leur afiection, lorsque la démence est devenue complète. Dans cette classe rentrent encore tous les aliénés tombés en démence à la suite d'une forme quelcon(|ue de folie. Ces malades arrivent au dernier degré delà malpropreté ; en quelque lieu qu'ils soient, dans leur lit, assis, debout ou à la promenade, ils se souillent quand le moment de l'évacuation est venu. On peut en dire autant des idiots ; mais la cause de l'incontinence habituelle est ici autre que pour les malades précédents. Si ces derniers ont perdu, par suite de leur triste déchéance intellectuelle, l'habitude de la propreté; les idiots, au contraire, s'ils restent gâteux toute leur vie, c'est c parce que chez eux toute éducation a été impossible, qu'ils n'ont jamais pu apprendre à se tenir propres •• Par tout ce qui vient d'être dit, il est facile de conclure que, chez les aliénés en général, le gâtisme n'est pas le résultat d'une paralysie des sphincters, c le cerveau seul est responsable, parce qu'il manque à sa fonction de modérateur, de régulateur » (J. Christian). Les déments pèchent donc par oubli, les idiots par ignorance.

Enfin il existe une dernière catégorie de gâteux involontaires : ce sont ceux dont l'incontinence est continue et permanente. Ce sont tous les aliénés qui sont atteints de paralysie des sphincters, de paralysie de la vessie, etc., soit par suite d'une affection de la moelle épinière ou d'une maladie organique du cerveau (déments apoplectiques), soit encore à la suite de certaines maladies de la vessie, etc. C'est sut tout chez les malades de cette catégorie qu'on voit apparaître, souvent très-rapidement, ces lésions locales, si fréquentes chez les gâteux en général, c'est-à-dire les excoriations, les eschares au sacrum, les plaies gangreneuses, etc. Pour éviter ces complications, il existe un grand nombre de moyens prophylactiques et hygiéniques dont il sera parlé plus loin.

Avant de passer à l'élude du traitement, il nous reste à dire quelques mots sur la valeur pronostique du symptôme gâtisme. Est-il vrai, ainsi qu'on est porté à le croire dans le public ignorant des choses de la médecine en général et de la médecine mentale en particulier, est-il vrai que tout gâteux est un être dé^^radé et par cela même incurable? L'analyse clinique à laquelle nous nous sommes livré plus haut permet de répondre négativement à cette assertion ; elle montre une fois de plus que dans les maladies mentales, de même que dans les autres maladies de l'organisme, pour arriver à un pronostic sûr, il ne faut pas considérer un seul symptôme, mais l'ensemble de l'aflection. Et de fait, que d'erreurs on commettrait, si on voulait établir la curabilitë ou l'incurabilité des aliénés en n'envisageant que le symptôme gâtisme! On risquerait fort de classer parmi les incurables un nombre assez considérable de malades qui, atteints d'affections mentales passagères et très-curables, ne sont gâteux que momentanément. Pour éviter de telles erreurs, il ne faut jamais

GATEUX. 6à

oublier que le gâtisme n*e$t pas nécessaii*ement un signe d*incurabilité, de dëmence, de paralysie, et qu*il peut se rencontrer, ainsi que nous Tavons montré pjus haut, dans les formes de folie les plus diverses et les plus curables, telles que la manie et les différentes espèces de mélancolie, etc.

Traitement. Ou comprend que pour combattre un tel symptôme on ait eu reconrs aux moyens les plus divers ; et, de fait, agents médicamenteux, piH)cédés hygiéniques, action morale même, rien n*est épargné pour diminuer, dans les asiles, le nombre des aliénés gâteux qui en forment sans contredit la partie de la population la plus incommode. Examinons ici ces différents moyens.

Agenti thérapeutiques. Les médicaments qu*on a préconisés sont : le sulAite de strychnine, la noix vomique et la belladone.

Cest M. Girard de Gailleux, alors médecin de Tasile d*Auxerre, qui, le premier, soumit les aliénés atteints d'incontinence d*urine et des matières fécales

1 l'influence du sulfate de strychnine. 11 administre le médicament à la dose de

2 centigrammes sur 30 gammes de sirop de sucre. Il donne d'abord 5 à 10 grammes de ce sirop, puis, dans les cas rebelles, il Télève progressivement à 20, 30 et même à 40 grammes. Il a consigné les succès obtenus dans un travail intitulé : Des gâteux dans les asiles d'aliénés {Ann, méd.-^psych.y 1853, p. 594), et les observations qu*il y a insérées semblent concluantes. Mais de nouvelles expériences, faites par d'autres observateurs, ont donné des résultats inverses. Nous citerons entre autres celles tentées par Guislain. « J*ai voulu apprécier le mode d'agir de ces médicaments, dit l'cminejit aliéniste belge. Quarante-trois sujets, tous atteints d'incontinence urinaire et la plupart d'incontinence fécale, ont été soumis à l'action de ce médicament.

f J ai eu soin de négliger toutes les influences auxquelles on aurait pu attribuer l'action du remède, telles que les lotions d'eau froide et la régularisation des évacuations.

c Pour ces 43 malades, la durée du traitement a été de quarante-cinq jours.

( Chez les hommes, 536 pilules, d'un sixième de grain de sulfate de strychnine chacune, ont été données à 16 malades; 520 pilules ont été administrées à 27 femmes.

f 5 patients, hommes et femmes, ont ingéré 3 pilules par jour, soit un demigniin ; 38 ont pris 4 pilules par jour, soit deux tiers de grain.

I Dans ce nombre, 2 sujets ont éprouvé des secousses convulsives dans les membres ; chez 3 autres on a dû cesser l'usage du remède, à cause de troubles de la digestion, de vomissements et de mouvements convulsifs.

f Cet ensemble de malades se composait de déments, d'idiots, de paralysés, d'épileptiques. Un seul sujet, une petite fille, âgée de quatorze ans, atteinte d'imbécillité, qui depuis six mois seulement laissait couler pendant la nuit ses urines, a vu son infirmité disparaître au bout de huit jours.

> Ainsi, sur 43 aliénés gâteux, soumis exclusivement à l'action du sulfate de stnchnine, i seul a éprouvé un effet salutaire de l'administration de ce mâlicament.

f Ces expériences me portent donc à croire que dans le cas où l'on fait intervenir dans le traitement d'autres modificateurs, c'est moins à l'action de la noix vomique qu'à celle d'autres agents employés simultanément qu'il faut le plus souvent attribuer le succès qu'on rapporte » ^Leçons orales sur les phrénopathies, Gand, 1852, t. 111, p. 520).

Le sulfate de strychnine est donc loin d'être, comme on le voit, un spécifique

mcT. me. V s. VU. 5