bouche étant flasque et promettant de la

peau en excès, on pouvait aisément trans-

lijanier un lambeau, comprenant toute l'é-

l>.iis>eur de la lèvre supérieure, du cdié de la joue, en divisant préalablement par une incision en X le pont cicatriciel situé entre les [iiilchoires, et l'insérer entre les bords écartés de celte solution de continuité, de manière à rendre à la mâchoire inférieure toute sa mobilité. La pusillanimité du malade empêcha Itoser d'exécuter dans ce cas celte génoplastie.

Généralement il ne faut pas compter trouver ihns le pourtour de la bouche :issez de légu- Tient pour faire un emprunt aux lèvres; au- „ .

•^ -.lit. . I- ,■ Fis ï — Cmoplutie lur 11 méthode

jnt que possible, il faut respecter lonhce rrjufiiw. PiwMidiiiatKr. jiiccal dont les fonctions sont si importantes

it dont la moindre déformation est si préjudiciable. Aussi j'at pris le parti, lorsque ï cas s'est présenté dans ma pratique de faire une génoplastie, d'emprunter le lameau au-dessus, et de préférence au-dessous de la région i réparer, le long du ard de la mâchoire inférieure ou même au-dessous du menton, dans la région is-hyoîdienne, oîi la cicatrice résultant de l'emprunt du tégument est â la •i^ moins visible et moins gênante, à cause de l'e^itrémc mobilité de la peau ins cette région, sauf à faire enjamber au lambeau l'angle de la solution de intinuité par une faible torsion du pédicule, presque un simple glissement, iplication de la méthode indienne dans son rapprocberaent le plus intime et imme dans ses points de contact avec la méthode française, le bord inférieur : la brèche ]à réparer étant disséqué et même l'angle commun à la brèche et I lambeau, mobilisé de manière ï faciliter l'insinuation du lambeau dans lie brèche â bords nouvellement rafraîchis et à faire arriver exactement le int eilrème du lambeau au point buccal de ta brèche. En outre on peut riliter la formation d'une cicatrice à la place où a été fait l'emprunt du lamnii en diminuant l'étendue de la perle de substance qu'on vient de faire, à ide de deux ou trois points de suture dans l'angle inférieur. La mobilité de (leau du cou facilite singulièrement l'opération. On a l'immense avantage de s:ier à l'ouverture buccale toute son amplitude, toute sa mobilité, de l'avoir zmentée même au lieu de la diminuer.

Dans un mémoire sur l'autoplastie faciale [Mémoires de la Société de Ckirur- , t. lil, p. 1, Paris, 1853, vers la mèmeépoquekfichon publiait surle même et un travail renfermant des observations pleines d'intérêt), Chassaignac ipoFte des observations d'autoplastie palpébrale, orbitaire, lacrymale, labiale •■niiu parotidienne, laquelle se rapporte indirectement à notre sujet en ce s que ce n'est pas précisément de réparation de la joue qu'il s'agit, mais de

526 GëXOPLÂSTIË.

lambeau emprunté à la joue pour fournir à la réparation des tégumenta de L région parolidienne. Après l'ablation d'une tumeur de la parotide qui a oéce:^ site Tablation simultanée du tégument, on peut tailler un lambeau antérieur génien, un postérieur mastoïdien, et les réunir de manière à leur faire recouvrir la région parotidienne, non eu forme de pont, ce qui dispose à la nuMlîiic^ilixî ou au moins à la suppuration des lambeaux, mais en forme d'angle rentrant. la ligne de réunion des deux lambeaux étant refoulée par une douce compres>i »a. à Taide de plumasseaux de charpie, au fond de Texcavation parotidienne où rlk peut parfaitement contracter adhérence en même temps qu'amener la i^uiiix: des lambeaux; il faut ôter les ûls après vingt-quatre heures.

La crainte peu justifiée, d'après ce que je viens de dire, du ncanque de >oqtien des lambeaux couvrant comme un pont TexcaYation temporo-maxillair^, avait inspiré à Ghassaignac un procédé ingénieux qu'il appelle le procédé de a cravate^ lequel consiste effectivement à tailler et à disséquer une cravate cutaDi^ de trois doigts de largeur, passant au devant de l'hyoïde, s*étendant, conceutiv quemeiit à la courbe de Tos maxillaire inférieur, jusqu'à l'oreille du côté oppo^, et à la faire glisser peu à pei^ jusqu'à recouvrir et remplir le vide produit à^n-^ la région parotidienne. On facilite l'arrivée du lambeau jusqu'au fond de cette région en imprimant à la tête du malade un mouvement de flexion et de rotaih'^ du coté où le lambeau en cravate a été taillé. Mais la description de oe proc^^i^ nous éloignerait de la génoplastie proprement dite.

Les difformités congénitales et acquises ne consistent pas seulement ca p»ertide substance, cicatrices vicieus&s, adhérences, etc. Il y a encore des difibrmitt^ acquises d'une autre espèce, pour lesquelles la génoplastie peut être utile, ik)tamment la constriclion des mâchoires.

Le professeur Rizzoli (de Bologne) a appliqué la génoplastie au traitement tl'i resserrement permanent des mâchoires. Non-seulement l'ostéotomie du maxilbire inférieur et la formation d*une fausse articulation imaginée et pratiquée (<a; Baroni, Rizzoli, Ësmarch, aident puissamment à la restitution des mouvemeut^ qui se passent entre les deux mâchoires, mais encoi^ la section sous-cuUukV du masséter rétracté, le détachement des adhérences de la muqueuse ou de U peau aux surfaces osseuses, la formation d'un lambeau autoplastique dont \t déplacement entraîne entre les organes de nouveaux rapports, sont souTent nécessités par le traitement de la constriction permanente des mâchoires, et vuiiù comment la génoplastie, dans laquelle on peut bien faire entrer la nu^teriv tomie, devient un moyen non-seulement de combler une perte de substance, d'oblitérer une fistule salivaire, de relever la paupière inférieure, de recoofù* tuer une partie des parois buccales et du bord des lèvres, de domier plu^ d'étendue à l'ouverture buccale souvent gênée par la |)résence de brides cicjtiH cielles, mais encore de traiter efficacement soit à elle seule, soit en l'assodaiit à l'ostéotomie et à la formation d'une pseudarlhi'ose, le resserrement permaoect des mâchoires.

Entre autres cas, M. Rizzoli (Clinique chirurgicale , Opérations dans dkfjtrents cas (V immobilité de la mâchoire inférieure, p. 207, Paris 187^» cii* celui d'une petite fille de sept ans chez qui, à la suite de la cicatrisation vicieuse d'un ulcère gangreneux qui s'était formé huit mois auparavant pendant le coui> d'une fièvre typhoïde, un tissu cicatriciel rétractile, siégeant au niveau de U commissure labiale droite et adhérant aux gencives des deux maxillaires, le> maintenait dans un état de rapprochement permanent. Le chirurgien tailU ?tJ

la joue un lambeau quadrugulaire abc, odhéranl eu lus aux téguments, et en rinclinanl vers la bouche, de manièi-c à eu rëuDÎr le bord supérieur o A à la lèvre supérieure, il obtint que le bord interne fibreux b c continuât le bord libre de la

Fig. 3. — UiwplaMi

lèTre supérieure et agrandit l'ouverture buccale, ce qui permettait déjà un cei^ taia degré d'écartement, tandis que la destruction des adhérences de la cicatrice avec les maxillaires donnait aux mâchoires la possibililê de s'éloiguer l'une de l'autre.

Sur un petit pajsan âgy de dix ans, atteint de la même maladie, par suite du même accident surTcnu dans le cours d'une fièvre typhoïde, M. IlizzoH obttnl également, par plusieurs opérations successives de génoplastie analogues, un résultat aussi satisfaisant.

Il n'y a pas jusqu'à la myotomie, la tnasiétérolomie, qui n'ait pu devenir entre des mains habiles un procédé particulier de génoplastie. Dans un autre cas d'ankTlose temporo-maxilbire droite, chez un enfant de neuf ans, survenue ;i la suite de suppuration s' étant écoulée pendant plusieurs semaines par l'oreille, le i-csserrement permanent des mâchoires paraissant dft à la rétraction du maitgéler, qui formait une masse dure et saillaule, le chirurgien passa des ciseaux au-dessous de la muqueuse et, en rasant l'os, il sectionna tout le faisceau fibreux massétérin. A la suite de cette génoplastie, c'est-à-dire restitution d'une partie des tissus normaux de la joue avec leurs propriétés naturelles. le resserrement céda et le mouvement du maxillaire lut récupCTC par le malade. Enfin, quelquefois, au lieu d'un cas simple d'application de la méthode indienne, comme celui de Lallemand déjà cité, et comme plusieurs antres que j'ai opérés par cette méthode, parce que l'abondance de tégumentsqu'elle fournit à la joue me l'a fait préféi-er dans des occasions oii la méthode française, plus simple, paraîtrait très- praticable, on peut avoir à effectuer une double génoplatlie sur le même sujet, et même cette génoplastie peut n'être qu'une opération préliminaire, eu égard à une cheihplaslie qui est elle-même le but final qu'on se propose.

J'eus à opérer une jeune Bile dont le nez et la bouche avaient été rongés n.ir un lupus au point qu'après guérison la rétractilité du tissu cicatriciel avait réduit l'ouverture buccale à un orifice par lequel on ne pouvait pas même introduire une sonde de femme de moyen calibre (il fallait alimenter la malade en lui faisant boire du lait, du bouillon et du vin, à l'aide d'une paille par laquelle elle aspirait ces liquides) et duquel s'exhalait une odeur infecte. Il fallait, pour refaire une bouche, donner aux joues un excédant d'étofle, sous peine de voir la peau de ces organes insuffisante pour la reconstruction des lèvres. Voici dès lors l'opération dont je conçus le plan et que j'exécutai avec un plein succès, laquelle

528 GÉNOPLASTIE.

a*était qu'une double génoplastie destiaëe elle-même à faciliter une cheiloplaslic. La génoplastie lut faite par la méthode indieane, avec enjambement d'un l^nbeau pris de chaque côté au-dessous de la mâchoire, légèrement tordu auloii; d'un pédicule parotidien et venant combler une perte de substance produite Ji milieu de la joue par une incision partant du siège probable de h commissurf et s'étendant jusqu'au devant du tragus. La peau disséquée, en haut etenluN au delà des bords de Tincision, de manière à permettre à ceux-ci de s'écarter autant que possible, j*eus grand soin de ne pas intéresser la muqueuse* quiL' laissée par Tincision parfaitemeut intacte et en état de doubler complétemeol 1" grand lambeau cutané dont la face profonde fut appliquée sur la bce exteror. cruentée, de cette muqueuse génienne. Après avoir largement ouvert l'ofitict buccal par une incision de 3 centimèti*es à droite et à gauche, je puslnlroduire les instruments dans la bouche et aller détacher la muqueuse géoienoe j ses attaches au maxillaire supérieur et au maxillaire inférieur, immédiatemeu: au delà du tissu gingival, mais sans traverser la joue et simplement demanièiv * donner à cette muqueuse détachée dans tout son pourtour une mobilité exU^mt. J'appliquai alors, dans le vide que j'avais fait à chaque joue, sur la face externe de la muqueuse doublée de son tissu conjonctif, la face saignante du limbe^a cutané taillé sous le maxillaire, ce qui fut très-aisé, et je l'assujettis par d^^ points de suture. — Je renversai en dernier lieu la muqueuse de chaque lèvre Tt:fi la peau de manière à ourler la lèvre nouvellement formée et j'eus soin de taiilei dans celte muqueuse un triangle pour le renverser en dehors et l'attacher pai une bonne suture au niveau de chaque commissure, seul moyen d'en assum la réparation et d'empêcher le retrait graduel de cet angle et le rétrécissemeot consécutif de la bouche. — Tous ces temps de l'opération furent singuiièremdi' facilités par l'emprunt que j'avais fait sous la mâchoire en faveur de la joue.rt la guérison de la malade fut définitive. Je l'ai vue un an après, en bon eut.

Je crois donc que Temprunt d'un lambeau cutané sous la mâchoire, sou Inn.^ port par enjambement avec torsion légère du pédicule, par la mélhode iodienuc. sur la perte de substance de la joue, son application sur la muqueuse lorsqu !'(• a pu conserver celle-ci dans toute son intégrité et en détacher seulement i^^ adhérences maxillaires, enûn la suture des bords du lambeau aux bords cutioé^ de la solution de continuité, en ayant soin de faire pénétrer quelques poiiit> assez profondément pour qu'ils puissent rattacher la muqueuse elle-méine à l> face profonde du lambeau, constituent le meilleur procédé de génoplastie lor$qu«>i> a à réparer des pertes de substance très-larges, à la restauration desquelles 1^ méthode française, même aidée de toutes ses ressources (dissection, décolleiorQ'' incisions libératrices, etc.), pourrait bien ne pas suiBre.

Ainsi, pour nous résumer et pour conclure :

1*" La génoplastie peut se faire quelquefois par une simple suture entortillédans les cas les plus simples ;

2"" La méthode française, c'est-à-dire la dissection et le décollement de Umbeaux bien dessinés, aidés par le glissement et les incisions libératrices dam It^ cas compliqués ou diiïiciles, doit suffire, dans la plupart des circonstances, p^'i^' la génoplastie, seule ou associée à la cheiloplastie ;

5^ Enfin la méthode indienne, en ayant soin de prendre le lambeau de préi'^ rence en dessous, même sous le maxillaire inférieur, en en facilitant la rotation ^t: le pédicule, avec le moins de torsion possible, surtout en conservant la idU' queuse génienne ^:our Lien doubler ce lambeau, mais en décollant cette muquecx .

GENOU (asatomie). 52î)

<1ans riutérieur de la bouche, de toutes ses attaches aux maxillaires, pour la bien mobiliser : telle est la méthode qui doit suffire aux cas les plus graves ;

4^ Dans quelques circonstances, la génoplastie doit précéder la cheiloplastie ou même la blépharoplastie, comme opération préliminaire;

5* Outre les autres dillormités, le resserrement permanent des mâchoires trouve encore dans la génoplastie un moyen de traitement et, réciproquement, la massétérotomie, en guérissant ce resserrement permanent, vient, à son tour, en aide à la génoplastie ;

^^ Dans aucun cas les lambeaux ni les cicatrices comblant les pertes de substance des lieux d'emprunt, ni leurs lignes cicatricielles de réunion, ne doivent prendre point d*appui sur la paupière inférieure ni sur les lèvres, de crainte que la rétraction du lambeau ou de la cicatrice n*entraîne la déformation de IV rifice palpébral ou de la bouche. A. Courtt.

§ I. Anatomle. La région du genou est limitée par deux lignes circulaires, l'une, supérieure, passant à deux travers de doigt au-dessus de la rotule (voy. Cuisse, t. XXIV, 2« sér., p. 185), l'autre, inférieure, passant au niveau de la tubërosité antérieure du tibia.

On divise généralement l'étude anatomique du genou en deux régions, l'une antérieure, l'autre postérieure ou creux poplité. Ces deux régions sont délimitées par deux lignes verticales passant en dehors et en dedans du genou, le long des bords postérieurs des condyles du fémur et du tibia.

Il résulte de là que l'étude de la région antérieure comprend les parties molles qui se trouvent en avant et sur les côtés du genou, le squelette et l'articulation. La région postérieure ne comprend que des parties molles, parmi lesquelles les vaisseaux et nerfs poplités, et les bourses séreuses et synoviales si bien étudiées par Foucher en i856.

Nous ne nous occuperons ici que de la région antérieure, renvoyant tout ce qui concerne la région postérieure à l'article Poplité.

La partie essentielle de la région antérieure est représentée par l'articulation ; c'est elle qui détermine les différences d'aspect et de forme de la région suivant que le membre est étendu ou fléchi à un degré plus ou moins considérable : c'est donc par elle que nous commencerons.

Ariictdatwn. L'articulation du genou, appelée aussi articulation tibio-fémorale, est constituée par trois os : fémur, tibia, rotule ; cette articulation a surtout pour but l'union de la jambe avec la cuisse par l'intermédiaire du tibia et du fémur, la rotule n'étant en quelque sorte qu'un os sésamoïde développé dans un tendon qui joue le rôle de ligament antérieur. Hâtons-nous d'ajouter que la rotule diffère des sésamoïdes ordinaires par la constance de sa situation et de sa forme; Paulet remarque qu'elle fait partie du plan général de l'organisme et qu'elle est, au membre inférieur, l'analogue de l'olécrane au membre supérieur.

Le squelette de l'articulation étant étudié dans des articles spéciaux [voy. Tibia, Féhur, Rotule], nous ne nous occuperons ici que des détails indispensables à l'intelligence de l'articulation proprement dite.

L'extrémité supérieure du tibia est très-volumineuse ; elle mesure sept centimètres et demi dans son diamètre transversal. Dans le sens antéro-postérieur, elle mesure sept centimètres dans sa partie la plus épaisse, c'est-à-dire au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, mais trois centimètres et demi seulement sont consacrés aux surfaces articulaires. Cette extrémité s'articule avec le

DicT. ne. 4* s. YII. 3t

530 GENOU (anatomik).

fémur par une sorte de plateau horizontal présentant deux excavations revèUi*^^ de cartilages, excavations séparées Tune de Tautrc, d*avant en arrière, par ud< surface rugueuse et non cartilagineuse destinée à des insertions. Ces exca^tions désifi:nées sous le nom de cavités glénoïdes sont destinées à sapporter \t> condyles du fémur ; elles sont peu profondes, d'autant plus que les carti^e^ de revêtement sont plus épais au centre que sur les bords. La cavité gléDoîd* interne est moins large et plus longue que Texterne.

Sur la partie moyenne de la surface rugueuse, un peu plus près cependant de la partie postérieure que de la partie antérieure, se trouve une émineuoe surmontée de deux tubercules aigus, éminence connue sous le nom d'épine du tibia.

En avant et en arrière de l'épine existent des dépressions rugueuses destinét> à l'insertion des ligaments croisés et des cartilages semi-lunaires.

L'extrémité inférieure du fémur est un peu plus large que Textrémité supérieure du tibia sur laquelle elle repose : en efiet, dans sa partie la plus \ir:^. c'est-à-dire au niveau de l'insertion des ligaments latéraux, elle mesure 9 centimètres et demi ; un peu plus bas, au niveau même de l'interligne articulaire, elle s'amincit, mais mesure encore 8 centimètres et demi, c'est-à-dire 1 centimètre de plus que la partie correspondante du tibia, qui ne mesure que 7 centimètres. Le condyle externe est à peu près sur la même ligne que le corps du fémur; le condyle interne, au contraire, est fortement déjetë en dedans et eu arrière de l'axe du fémur ; de plus, il descend sensiblement plus bas que \i condyle externe : il résulte de cette double disposition que le fémur reposant, |>ar une ligne oblique de haut en bas et de dehors en dedans, sur la surface homootale que lui fournit le tibia, s'incline dans sou ensemble de haut en bas et <i" dehors en dedans, si bien que, au niveau de l'articulation du genou, il existe u'i angle saillant en dedans, ouvert en dehors, formé par la jonction du tibia et liu fémur. Cet angle est d'autant plus prononcé que la saillie en bas du cond)! interne est plus accentuée d'une part et que, d'autre part, l'extrémité suffrieure du fémur est plus éloignée de l'axe du corps, en raison de la plusgranà" ampleur du bassin ; cela explique pourquoi l'inclinaison du fémur est plus acrentuée chez la femme que chez l'homme.

. Les condyles sont revêtus par un cartilage s'élevant un centimètre plus hai' sur la face antérieure du condyle externe que sur celle du condyle interne. L^ deux condyles sont séparés par une dépression antéro-postérieure lar^ge «i 4 centimètres environ, superficielle en avant, très-profonde en an*ière, dépre^sion à laquelle on donne le nom de trochlée fémorale. Celte dépression est re&u verte de cartilage dans son tiers antérieur seulement ; en arrière de cette surf^* cartilagineuse, elle donne insertion aux ligaments croisés ; plus eu arrière eo(OK au ligament postérieur de l'articulation.

Au-dessus de la trochlée, sur la partie inférieure de la face antérieure du fémur, on constate une dépression à laquelle on donne le nom de creux sufcondylien, creux correspondant à la fossette olécranienne de l'humérus et destir. à loger les deux tiers supérieurs de la rotule pendant l'extension.

L'excavation des cavités glénoïdes du tibia fournirait un point d'appui pe^ stable aux surfaces arrondies des condyles du fémur, si elle n'était complétée [tf' deux ménisques fibreux, en forme de croissant, s'interposant entre les surfsi^ correspondantes du fémur et du tibia. Ces ménisques, auxquels on donne leo^c lie cartilages semi-lunaires ou falciformes, sont placés en forme de demi-luo' sur le pourtour des cavités glénoïdes du tibia. A leur partie périphérique, iU me^lI -

GENOIi (anatomie). 551

rent une hauteurde S millimètres enviroa ; leur bord iuteme est mince, tranchant , irrégnlièrement festonné ; leurs faces supérieures et inférieures sont encroûtées de cartilage et se moulent Tune sur les oondyles du fémur, Tautre sur les cavités glénoïdes du tibia.

Les cartilages semi*lunaires sont fixés au tibia par leurs extrémités ou cornes, qui viennent s'insérer en avant et en arrière de Tépine tibiale. Les cornes du ménisque externe s*attachent au tibia immédiatement en avant et en arrière de répine ; les cornes du ménisque interne, en avant et en arrière des insertions du précédent. Cependant les insertions antérieures des deux ménisques sont séparées l'une de l'autre par un espace auquel s'attache le ligament croisé inférieur.

Il résulte de ces points d'insertion que le ménisque externe entoure plus complètement la cavité glénoïde correspondante que le ménisque interne; il forme un cercle presque complet, tandis que l'interne prend plus spécialement la forme d'un croissant.

Les ménisques sont en outre maintenus en place par les adhérences de leur bord externe aux tissus fibreux qui environnent l'articulation ; ces adhérences périphériques expliquent combien sont rares, si même ils existent, les déplacements de ces cartilages.

Rien n'est plus impropre que le nom de ligaments imposé aux cartilages ou ménisques semi-lunaires par quelques auteurs : en effet, adhérant intimement avec le tibia, ils suivent cet os dans tous ses mouvements, même en cas de luxation. Cependant ils contribuent puissamment à la solididité de l'articulation en amoindrissant la violence des chocs entre le tibia et le fémur, et surtout en augmentant la profondeur insuCSsante des cavités glénoïdes du tibia.

La rotule, légèrement convexe sur sa face externe, est divisée sur sa face profonde ou articulaire en deux fossettes légèrement concaves de haut en bas, séparées par une arête verticale correspondant à la trochlée fémorale. La fossette externe, un peu plus étendue transversalement et un peu plus profonde que la tossette interne, se moule exactement sur la convexité du condyle externe; lu la cette interne ne s'applique pas aussi exactement sur la partie correspondante liu condyle interne, surtout pendant l'extension; Tinegalité entre la correspondance des surfaces tend à disparaître au fur et à mesure que la jambe se fléchit sur la cuisse, si bien qu'elle n'existe plus pendant la flexion complète.

Le bord externe de la rotule fait une saillie très-légère au-dessus du condyle correspondant, tandis que le bord hiterne fait une saillie d'un centi mètre audessus du condyle interne, saillie que l'on constate dans l'extension, m ais non iidus la flexion. Ce fait explique pourquoi les luxations en dehors sont plus fréquentes que les luxations en dedans ; il explique aussi pourquoi les luxations de la rotule sont à peu près impossibles quand le membre est en demi-flexion.

La rotule affecte des rapports diflerents avec l'extrémité inférieure du fémur, survant que le membre inférieur est en extension ou en flexion. Nous reviendrons sur ce point quand nous aurons étudié les moyens d'union de l'articu* lation, moyens d'union consistant en ligaments intra-osseux et en ligaments périphériques.

Les ligaments intranisseux, connus sous le nom de ligaments croisés, eu raison de leur disposition en forme de X, sont au nombre de deux; ils remplissent en partie l'échancrure intercondylienne et vont du tibia au fémur. Us se eroisent dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transvers d. Le ligament antérieur s'insère en avant de l'épine du tibia, dans l'espace laissé libre entre le<

55S GENOU (anatomie).

attaches antérieures des iiiénisques semi-lunaires, et se dirige de là en haut et en dehors, vers la partie postérieure de l'ëchancrure intercondylienne, I laquelle il s*insère en arrière de la surface articulaire du condyle externe.

Le ligament poslérieur s*insère au tibia immédiatement en arrière de Tinsertion postérieure du cartilage semi-lunaire interne, et se dirige de là, presqise verticalement, en haut et en avant, pour s'insérer à la partie externe du condyle interne du fémur.

Le ligament croisé antérieur fournit inférieurement un faisceau qui se conM avec la partie antérieure du cartilage semi-lunaire interne; le ligament crob^ postérieur s'unit de la même façon avec le cartilage semi-lunaire externe.

Il reste à remarquer que les insertions au tibia de ces deux ligaments soi.l situées sur une même ligne antéro-postérieure, et que les insertions au fémur sont situées sur une même ligne transversale. Paulet fait observer que cette dernière ligne prolongée à travers les deux condyles atteindrait le point d'implantatioa des deux ligaments latéraux externes. Les ligaments croisés sont disposés de façon à ne gêner en rien la flexion, mais à limiter l'extension. La f&ce antérieure des ligaments croisés est en rapport avec la membrane synoviale d** Varticulation; la face postérieure est séparée du ligament postérieur de l'articubtion par un bourrelet cellulo-graisseux.

Les ligaments périphériques sont latéraux, postérieur et antérieur.

Les ligameuts latéraux sont au nombre de deux, un interne et un externe.

Le ligament latéral externe est cylindrique; supérieurement il s'insère sur la face externe du condyle externe à une tubérosité située au-dessous d*une àt\)T^sion destinée à l'attache du jumeau externe et au-dessus d'une autre dépression à laquelle s'insère le tendon du muscle poplité; inférieurement il seûiesur la tête du péroné, où son insertion est embrassée par celle du tendon du biœp.

Le ligament latéral interne, une fois et demie plus large que l'externe, de forme rubanéc, à bords maldéBnis, surtout en arrière, s'attache supérieuremer' au condyle interne sur une tubérosité située au-dessous du tubercule sur lequel se fixe le grand adducteur de la cuisse ; en bas il s'insère à la partie la pli*' élevée du bord interne du tibia; sa direction est légèrement oblique en bas ri en arrière. Par sa face externe, le ligament interne est en rapport avec 1^^ tendons de la patte d'oie; par sa face interne, il se soude intimement arec I périphérie du ménisque semi-lunaire correspondant, puis recouvre le lenda: antérieur du muscle demi-membraneux et les vaisseaux articulaires inférieurs tt internes. Les ligaments latéraux sont tendus pendant l'extension ; ils se relàcb<^> pendant la flexion ; le ligament interne ne se relâche cependant jamaûs au mêo)*' degré que l'externe.

Il est à remarquer que les deux ligaments latéraux s'insèrent plus près de U face postérieure que de la face antérieure de l'articulation. Cette insertion ^ fait à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur.

Le ligament postérieur, très-mince, s'insère supérieurement auniessus d^ condyles du fémur, et inférieurement en arrière de l'extrémité supérieure da tibia. Par sa partie moyenne, ce ligament ferme Téchancrure inieroondyliemie: sur les côtés il représente deux coques fibrauses enveloppant la partie postérieur des deux condyles. Latéralement ces coques fibreuses se continuent avec i*' surtout fibreux qui enveloppe antérieurement l'articulation; cette continuité ^ iait surtout par l'intermédiaire des ligaments latéraux ou ailerons de la rotuk.

Le ligament postérieur est composé de deux ordres de fibres : Sbres veiiicaie^

GENOU (ahatomie). 555

cl fibres obliques. Les fibres verticales lui appartieanent en jpropre ; les fibres obliques sont une forte expansion du muscle demi-membraneux, il est en outre renforcé par quelques expansions fibreuses venues du poplité et des muscles jumeaux.

Entre ces fibres existent un grand nombre de petits orifices par lesquels pssent des tractus cellulo-graisseux, ainsi que des nerfs et des vaisseaux destines à rarticulation. Ces orifices peuvent aussi donner passage à des hernies de la synoviale, hernies devenant l'origine de kystes séreux analogues aux ganglions du poignet.

Le ligament antérieur n*existe pas à proprement parler, aucun lien articu-laire ne s*étendant directement ici du fémur au tibia. L'articulation est consolidée en avant par un ensemble très-complexe constitué par le tendon qui émane des trois portions du triceps fémoral, la rotule et le ligament rotulien ; cet ensemble est éminemment actif, puisqu'il est placé sous Tinflucnce directe des contractions du muscle triceps. Les détails anatomiques relatifs à cette question ont été exposés de main de maître dans ce Dictionnaire (voy. Rotule, t. V, 5* série, p. iS40 et suiv.).

Nous nous bornerons à rappeler ici que le ligament inférieur de la rotule, ligament qui porte aussi le nom de ligament rotulien, immédiatement audessus de son insertion aux rugosités de la tubérosité tibiale antérieure, est séparé de la portion lisse de la même tubérosité par une bourse séreuse ne communiquant jamais, disent fieaunis et Bouchard, avec la synoviale articulaire ; cependant Blandin affirme avoir constaté cette communication à titre exceptionnel. On désigne généralement cette bourse séreuse sous le nom assez impropre de bourse sous-rotulienne. Trendelenburg (de Rostock) lui a imposé le nom de bourse séreuse prétibiale ou intra-patellaire.

Au-dessus de cette bourse séreuse le ligament rotulien repose sur un peloton ceJluio-adipeux considérable qui le sépare de la synoviale articulaire. Ce peloton cellulo-graisseux mesure A centimètres de hauteur sur autant de largeur et 2 centimètres et demi d'avant en arrière. Le centimètre supérieur de ce peloton remonte jusqu'au-dessous du bec de la rotule, dont la face postérieure est rugueuse en ce point.

Le ligament rotulien mesure 45 millimètrss de longueur : il résulte de là que la rotule, ne pouvant s'écarter du tibia de plus de 45 millimètres, doit suivre tous les mouvements de cet os, de même quel'olécrane suit tous les mouvements du cubitus dans l'extension et la flexion. Les diverses situations affectées par la rotule relativement au squelette du genou sont exposées dans ce Dictionnaire à l'article Rotule, p. 247.

Indépendamment des ligaments que nous venons de décrire, l'articulation est maintenue, en avant et sur les côtés, par un enchevêtrement de tissus fibreux, enchevêtrement constitué par l'aponévrose d'enveloppe, les ligaments latéraux ou ailerons de la rotule (voy. Rotule, p. 219), la terminaison du fascia lata et les expansions aponévrotiques des tissus fibreux qui continuent en bas le vaste externe et le vaste interne. A tous ces tissus fibreux il convient d'cijouler des fibres partant des condyles du fémur pour se rendre les unes sur les bords latéraux de la rotule, les autres sur les tubérosités du tibia, en s'unissant, chemin faisant, avec les cartilages semi-lunaires. Toutes ces couches fibreuses se mêlent ?i intimement les unes avec les autres qu'il est absolument impossible de les >é]>arer nettement par une dissection minutieuse. Leur ensemble constitue une

554 GENOU (anatohie).

sorte de cnpsule fibreuse qui n'est pas sans analogie avec la capsule coio4énK>rale, mais qui est loin d^avoir la même régularité.

Maintenant que nous connaissons les surfaces osseuses et Tensemble des himents constituant la cavité articulaire du genou, il importe d'étudier les parties qui comblent cette cavité, parties constituées par une synoviale très-étendue e( une grande quantité de tissus adipeux.

La synoviale tapisse l'articulation en suivant un trajet assez compliqué. De h face postérieure de la rotule elle descend derrière le ligament rotuîien et It tissu adipeux situé en arrière de ce ligament; ensuite elle se réfléchit surbpaitk supérieure du tibia, revêt les deux faces et le bord tranchant des boorTelets semi-lunaires, rencontre les ligaments croisés qu'elle tapisse en avant et en dehors, se déploie sur les faces postérieure et inférieure des condyles, pub remonte en avant de ces derniers, et tapisse la partie antérieure du fémur: de là elle se réfléchit une dernière fois pour venir rejoindre la face postérieure de la rotule en formant un cul-dc-sac entre le fémur et le triceps fémoral. U e>î utile d'observer que, sur les parties latérales de l'articulation, la synoùaic déborde l'interligne articulaire de façon à recouvrir la face sous-cutanée des coudyles fémoraux sur une hauteur de 15 millimètres, et la partie correspooduit^ descondyles du tibia, sur une hauteur de 7 millimètres.

Après cette vue d'ensemble, revenons sur quelques particularités importaole* présentées par la synoviale. Au moment où la synoviale abandonne le tis>u adipeux qui tapisse la partie supérieure du ligament rotuîien, elle rencontre uu cordon fibreux très-grêle traversant l'articulation pour se rendre vers la part:? antérieure de l'échancnire intercondylienne, immédiatement derrière latrochlé«; elle fournit un diverticuium qui enveloppe ce cordon auquel on donne le ooa. de ligament adipeux. Ce ligament, tendu pendant l'extension, relâché pendant h flexion, semble avoir pour but de ramener le paquet adipeux sous^rotulieu tailles surfaces osseuses pendant l'extension.

En tapissant les ligaments croisés sur leur face antérieure et latérale, la sp*viale forme un relief qui divise la cavité synoviale en deux logos latérales, une pour chaque articulation condylienne, loges conmiuniquant largement entre ellt> au devant du ligament croisé antérieur.

En arrière des insertions du ligament croisé, la synoviale envoie sous les tecdons des muscles jumeaux et poplités des prolongements longs de 2 centimètre environ ; on remarque aussi un prolongement de la synoviale sous le tendoo di muscle demi-membraneux. Il convient de faire remarquer que très-souveot i. n'existe sous ce dernier tendon qu'une bourse séreuse indépendante de l'articuUtitfl-

La composition du cul-de-sac que nous avons signalé au-dessus de la rotole, entre le fémur et la partie inférieure du triceps, mérite une attention toute i^i^' ticulière. Ce cul-de-sac s'élève en général 5 centimètres au-dessus du bord sapérieur de la rotule : il tapisse donc la face antérieure du fémur au delà des cartilages diartbrodiaux dans une étendue de 5 centimètres au-dessus du conduit interne et de 4 centimètres au-dessus du condyle externe ; sur les cotés des coûdyles, la synoriale se prolonge jusqu'au devant des insertions fémorales des lii^ ments latéraux : il résulte de là, ainsi que le fait observer Paulet, que U sy^ viale forme au-dessus de la rotule, outre son cul-de sac supérieur, à^^ prolongements qui correspondent aux faces profondes du vaste intenie et ivaste externe. Cette disposition, dit Paulet, explique comment les épancheineij^ remontent toujours à une certaine hauteur au-dessus de la rotule où ils cou^'**

GENOU (anatomib). 555

tuent deux saillies latérales séparées par le tendon du triceps ; elle explique aussi pourquoi la 'saillie externe est toujours plus considérable que Tinterne. Au niveau de ce cul-de-sac, la synoviale ne forme pas une membrane distincte en arrière du tendon du triceps; là, elle n*est représentée que par une coucbe d*épitliélium juxtaposée à la face profonde du tendon : il résulte de là que toute rupture du tendon du triceps entraîne forcément TouTerture de Tarticulation.

Du côté du fémur, la synoviale du cul-de-sac sus-rotulien n*est adhérente au périoste que dans une étendue de 15 millimètres au-dessus des condyles. Plus îiaut, elle adhère à un paquet graisseux sous-synovial interposé entre elle et le fémur, paquet graisseux mesurant, d*après Panas, 2 centimètres dans sa plus grande épaisseur, sur iO de hauteur et 4 ou 7 de largeur à sa base, qui est en bas. Le cul-de-sac sus-rotiilien ne communique pas toujours avec la synoviale articulaire ; Sappey, puis Ricliet, ont mis ce fait en doute, bien que Gruveil hier ait affirmé d*une manière positive avoir constaté Tindépendance du cul-de-sac susrotulien, Beaunis et Bouchard, puis Tillaux, ont confirmé Topinion de Gruveilhier. Bouquet, élève de Tillaux, a soumis, sous la direction de cet anatomiste, quinze genoux à un examen minutieux, et a constaté une fois Findépendance de la synoviale. Dans ce cas, la synoviale s*arrétait à 2 centimètres au-dessus de la poulie condylienne. Au-dessus existait une cavité, haute également de 2 centimètres, parfaitement close et exempte de tout cloisonnement.

Tout dernièrement Schwartz, prosecteur des hôpitaux, a publié sur ce sujet [Archives générales de médecine^ juillet i880) un mémoire très-intéressant portant sur un grand nombre de constatations anatomiques.

Sur 210 genoux d*enfants d*àges divers (nouveau-nés à six ans), 145 avaient un cul-de-sacnon indépendant; 125 fois la communication était large; 20 fois elle était étroite et Torifice de communication était pi'esque i^égulièrement circu- Jaire et rejeté vers le bord externe du genou ; 65 fois il n'existait aucune communication.

Sur 51 genoux d*adultes, Schwartz a constaté 11 fois l'indépendance absolue du cul-de-sac.

En résumé, d'après les faits précédents, l'indépendance du cul-de-sac existerait 19 fois pour 100 chez les adultes et 30 fois pour 100 chez les enfants.

Un fait intéressant à noter, c'est que les dissections faites sur Fadulte ont porté sur 54 hommes, 16 femmes, et que l'indépendance existait 5 fois chez la femme et 6 fois chez l'homme.

Quand la communication n'existe pas, le cul-de-sac se continue avec la synoviale par un orifice quelquefois très-étroit, quelquefois au contraire largement ouvert ; mais, dans tous les cas, on retrouve Texistence d*un repli à forme semilunaire, vestige d'une séparation primitive. C'est qu*en effet, chez le fœtus, les deux cavités sont indépendantes; Amodru (Thèse de 1878) a même démontré i|ue le développement de la bourse séi*euse est tout à fait indépendant de celui de rarticulalion proprement dite. Schwartz a pu suivre sur une série de genoux i 'enfants les différentes phases par lesquelles passe la cloison de séparation pour irriver jusqu'à la perforation.

Il Importe de remarquer que les dispositions anatomiques sur lesquelles nous menons d'insister ne sont pas symétriques : une indépendance d'un côté peut ^'accompagner d'une large communication du côté opposé.

Nous verrons ultérieurement, à propos des épanchements intra-articulaires, que a clinique a enregistré plus d'un fait en parfaite harmonie avec l'anatomie.

558 GENOU (amatomib).

bourse séreuse au niveau de Tangle supéro-exlerne de la rotule; cette boorsé n'eiiste qu*à titre exceptionnel.

La plupart des anatomistes placent la bourse prérotulienne entre rapooévroK et la peau ; une dissection attentive prouve que Tillaux a eu raison de rediber cette manière de voir et d*assurer qu'elle est sous-aponëvrotique.

Revenons sur Tensemble de Taponévrose. Elle recouvre, sur la ligue médiai^, le tendon du droit antérieur, puis la face antérieure de la rotule et le Hument rotulien, et vient au-dessous de ce ligament prendre quelques points d'app;] sur latubérosité interne du tibia avant de se continuravec Taponévrose junbièr<;. Latéralement, elle recouvre les parties inférieures du vaste interne et do Tasie externe, descend sur les condyles fémoraux, se confond en quelque sorte avec leï ligaments latéraux ou ailerons de la rotule, après avoir contracté de nombreuse adhérences avec les expansions fibreuses qui descendent du vaste interne et (l^' vaste externe, adhérences déjà signalées à propos du ligament antérieur de IV ticulation ; prenant ensuite des points d*appui sur les tubérosités iotenie é externe du tibia et sur le péroné, elle ne tarde pas à se continuer avec l'aponévrose jambière.

Sur la face externe de Tarticulation Taponévrose, renforcée par rextrémii inférieure de la bandelette fascia lata, recouvre le tendon du biceps séparé di: ligament latéral externe par une petite bourse synoviale. Sur la face iniem l'aponévrose recouvre tout à fait en arrière le tendon du muscle demi-meoibnneux, tendon divisé à son extrémité en trois portions [roy, DEvi-VEMBSi5Ei\ . puis les trois tendons du couturier, du droit interne et du demi-tendiDcnx, cmi courant à former l'expansion tendineuse à laquelle on donne le nomdepattr d'oie. Cette expansion, de forme triangulaire, s'insère à la tubérosité aiitérkiir^ du tibia et à la partie correspondante de la crête du même os. L'aponérrose iie se borne pas à recouvrir la patte d'oie, mais elle se confond en quelque sf>fl^> ainsi que le fait remarquer Panas, avec son plan superficiel, constitué parlettn don du couturier, tandis que le plan profond est formé par les tendons dadroi' interne et du demi-tendineux, confondus sous la forme d'une bourse tendloeQ^ La patte d'oie est séparée du ligament latéral interne et du tibia par me booN muqueuse facilitant ses glissements.

L'aponévrose enlevée, nous rencontrons sur la ligne médiane, en procMaot 1' haut en bas, le droit antérieur terminé par un tendon large et aplati dont 1^ iibi*es profondes s'insèrent au bord supérieur de la rotule, tandis que les Br> superficielles passent au devant de la rotule et vont constituer au-dessous èe cti os le ligament rotulien. Il est à remarquer que le tendon du triceps est M\^' de haut en bas et de dehors en dedans, tandis que le ligament rotulien se din;^ en sens inverse : il résulte de là que ces deux tendons et ligaments format uc angle dont la rotule est le sommet ; le triceps, en se contractant, redresse cfangle et tend à porter la rotule en dehors.

A droite et à gauche du droit interne, nous trouvons le vaste internée! le f^' externe ; de la partie inférieure de ces muscles descendent deux larges espi'^ sions fibreuses qui enveloppent la rotule, puis les condyles du fémur, et se fendent inférieurement sur la tubérosité du tibia. ,

Enfin, au-dessous des tendons du triceps, entre ce muscle et le fémur et ludessus de la rotule, apparaît le prolongement ou cul-de-sac supérieur df 1^ synoviale articulaire, recouvert par des tissus adipeux et par un petit idukI auquel on donne le nom de sous-crural. Les fibres de ce petit musdcs attadkt'

GENOU (phtsiologik). 55!I

ulerieurement au cul-de-sac synovial et supérieurement à la partie antérieure Ju fémur ; elles ont pour rôle d'attirer la séreuse en haut, pendant Textension (Je la jambe, et deTempécher d*étre pincée entre la rotule et le fémur.

Plus profondément, on rencontre le squelette et l'articulation.

11 nous reste à dire quelques mots des vaisseaux et nerfs de la région antérieure du genou.

Parmi les vaisseaux des couches superficielles, la veine saphène interne, montant le long du condyle interne pour gagner la face interne de la cuisse, mérite seule d'attirer l'attention.

Les lymphatiques sont nombreux, surtout du côté interne.

Les nerfs superficiels sont tous sensitifs ; ils proviennent du plexus lombaire. Le plus important est la branche sous-rotulienne du nerf saphène interne, branche dont les rameaux couvrent toute la face antérieure de l'article.

Les vaisseaux profonds sont constitués par les quatre artères articulaires, venues de l'artère poplitée. Les articulaires supérieures entourent l'extrémité inférieure de la diaphyse fémorale, au devant de laquelle elles s'anastomosent soit entre elles, soit avec la grande anaslomotique. Les articulaires inférieures entourent la moitié inférieure de l'article, au devant duquel elles s'anastomosent entre elles et avec les branches de la récurrente tibiale. Le tronc des articulaires iniérieures interne et externe passe au-dessous des ligaments latéraux correspondants.

^11. Phyulolofle. L'articulation du genou considérée dans son ensemble représente un ginglyme permettant la flexion et l'extension. Ce ginglyme est incomplet, puisque dans certaines situations il ne fait pas opposition à un léger degré de rotation.

L'extension est complète lorsque le tibia et le fémur forment une ligne droite. La tension des ligaments croisés et des ligaments latéraux limite ce mouvement.

Dans l'état de flexion extrême, les ligaments croisés, surtout le ligament postérieur, sont également tendus, ainsi que le ligament latéral interne ; l'externe est seul relâché. 11 est à remarquer que ce degré- de flexion extrême ne saurait t'xister que chez des sujets d'une excessive maigreur, le contact des faces postérieures de la cuisse et de la jambe ne permettant pas de l'obtenir chez les sujets normalement développés.

Les mouvements de flexion et d'extension se font autour d'un axe horizontal traversant les condyles du fémur au niveau de l'insertion des ligaments latéraux.

Pendant l'extension les surfaces articulaires du tibia, renforcées par les ménis. ques interarticulaires, glissent d'arrière en avant sur les condyles du fémur; elles exécutent un mouvement inverse pendant la flexion. Ces mouvements ne se font pas par une rotation simple du tibia sur le fémur, car la surface des condyles ne représente pas une circonférence exacte ayant dans tous ses points un même degré de courbure. Tillaux a figuré dans son remarquable Traité d^anatomie topographique une coupe qui démontre que la section de l'un des condyles faite suivant un plan vertical antéro-postérieur représente, à peu de chose près, deux arcs de cercle, l'un antérieur, l'autre postérieur, appartenant à deux circonférences d*un rayon différent, reliés entre eux par une portion d'ellipse très-aplatie. Il résulte de là que dans un mouvement de flexion il y a d'abord rotation pure autour de l'axe antérieur ; vers le milieu de la flexion, glissement et rotation tout à la fois sur la portion ellipsoïde intermédiaire aux deux arcs de cercle; à la fin de la flexion, de nouveau rotation pure.

558 GENOU (anatomib).

bourse séreuse au niveau de Tangle supéro -externe de la rotule; cette bourse n*eiiste qu*à titre exceptionnel.

La plupart des anatomistes placent la bourse prérotulienne entre l'aponévrose et la peau ; une dissection attentive prouve que Tillaux a eu raison de rectifier cette manière de voir et d*assurer qu'elle est sous-aponévrotique.

Revenons sur Tensemble de l'aponévrose. Elle recouvre» sur la ligue médiane, le tendon du droit antérieur, puis la face antérieure de la rotule et le ligament rotulien, et vient au-dessous de ce ligament prendre quelques points d'appui sur latubérosité interne du tibia avant de se continuravec Taponévrose jambière. Latéralement, elle recouvre les parties inférieures du vaste interne et du vaste externe, descend sur les condyles fémoraux, se confond en quelque sorte avec les ligaments latéraux ou ailerons de la rotule, après avoir contracté de nombreuses adhérences avec les expansions fibreuses qui descendent du vaste interne et du vaste externe, adhérences déjà signalées à propos du ligament antérieur de l'articulation ; prenant ensuite des points d'appui sur les tubérosités interne et externe du tibia et sur le péroné, elle ne tarde pas à se continuer avec l'aponévrose jambière.

Sur la face externe de l'articulation l'aponévrose, renforcée par l'extrémité inférieure de la bandelette fascia lata, recouvre le tendon du biceps séparé du ligament latéral externe par une petite bourse synoviale. Sur la face interne l'aponévrose recouvre tout à fait en arrière le tendon du muscle demi -membraneux, tendon divisé à son extrémité en trois portions [voy. Demi-hembraheux), puis les trois tendons du couturier, du droit iuterue et du demi-tendineux, concourant à former l'expansion tendineuse à laquelle on donne le nom de patte d'oie. Cette expansion, de forme triangulaire, s'insère à la tubérosité antérieure du tibia et à la partie C(»rrespondante de la crête du même os. L^aponévrose ne se borne pas à recouvrir la patte d'oie, mais elle se confond en quelque sorte, ainsi que le fait remarquer Panas, avec son plan superficiel, constitué par le tendon du couturier, tandis que le plan profond est formé par les tendons dn droit inlerne et du demi-tendineux, confondus sous la forme d'une bourse tendineuse. La patte d'oie est séparée du ligament latéral interne et du tibia par une bourse muqueuse facilitant ses glissements.

L'aponévrose enlevée, nous rencontrons sur la ligne médiane, en procédant de haut en bas, le droit antérieur terminé par un tendon large et aplati dont les fibres profondes s'insèrent au bord supérieur de la rotule, tandis que les fibres superficielles passent au devant de la rotule et vont constituer an-dessous de cet os le ligament rotulien. Il est à remarquer que le tendon du triceps est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, tandis que le ligament rotulien se dirige en sens inverse : il résulte de là que ces deux tendons et ligaments forment un angle dont la rotule est le sommet ; le triceps, en se contractant, redresse cet angle et tend à porter la rotule en dehors.

A droite et à gauche du droit interne, nous trouvons le vaste interne et le vaste externe ; de la partie inférieure de ces muscles descendent deux larges expan-sions fibreuses qui enveloppent la rotule, puis les condyles du fémur, et se perdent inférieurement sur la tubérosité du tibia. ,

Enfin, au-dessous des tendons du triceps, entre ce muscle et le fémur et audessus de la rotule, apparaît le prolongement ou cul-de-sac supérieur de la synoviale articulaire, recouvert par des tissus adipeux et par un petit muscle auquel on donne le nom de sous-crural. Les fibres de ce petit muscle s'attachent

GENOU (pathologie). 541

Quand la coatusion est directe, les parties constitutives de Tarticulation ne «uTent être intéressées que consécutivement à la contusion des parties molles fériphériques (peau, tissu cellulaire, aponévroses, bourses séreuses et synoiales, etc.) ; si le corps contondant a agi avec une violence modérée, les lésions leuTent ne pas atteindre la synoviale.

C'est ainsi que Ton voit souvent une contusion du genou se borner à provouer une ecchymose dans le tissu cellulaire sous-cutané. Si la contusion a porté m peu au-dessus de la partie médiane du genou, Tecchymose a une grande endance à se propager vers la racine du membre ; dans le cas contraire, elle se ropage surtout vers la jambe.

Quelquefois, mais rarement, au lieu d'une infiltration sanguine on rencontre m véritable épanchement de sang, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit lème dans le tissu cellulaire profond ; c'est ainsi que Malgaigne rapporte que, u sang s*étant épanché entre le fémur et la synoviale, les caillots se formèrent vec une telle intensité et une telle irrégularité que Ton put croire un instant une fracture du fémur.

Yelpeau a aussi rapporté un exemple très-curieux d*épancliement de sang ous-aponévrotique observé chez un malade au sujet duquel il eut à faire une >çon dans un concours. La tumeur datait de huit mois et avait été causée par ji coup assez léger; elle avait son point de départ au niveau du condyle interne u tibia droit et s'étendait à la moitié inférieure de la région externe du genou n croisant la face antérieure du ligament rolulien ; elle était le siège d'une uctuation vague et d'une crépitation manifeste. Se fondant sur cette crépitation, elpeau affirma l'existence d'un foyer sanguin alors que d'autres cbiinirgiens iagnostiquaient un abcès. Une ponction déterminant l'issue d'un demi-litre de quide couleur chocolat démontra l'exactitude du diagnostic de Yelpeau. L'an- )psie qui eut lieu, trois mois plus tard (le malade étant mort d'une maladie 3cîdentelle), démontra que Tépanchement était contenu dans une sorte de kyste ui, encadrant en quelque sorte la rotule, s'étendait jusqu'à la tubérosité du bia par en bas et communiquait de droite à gauche par une sorte de branche 'ansversale passant au devant du tendon du triceps.

On peut aussi rencontrer dans le tissu cellulaire périphérique à l'articulation u genou un épanchement de sérosité étudié par Morel-La vallée, et, fait plus Ktraordinaire, un épanchement de sucs huileux sans aucune lésion du squelette. osselÎQ rapporte un fait de ce genre extrêmement remarquable : dans cette bservalion, il s'agit d'un homme qui fit une chute du haut d'une voiture dans ne situation telle que la roue avait frôlé la région extciiie du genou, tandis que 1 région interne était poussée vers le trottoir. Cet homme présentait un épanliement intra-articulaire, des écorchures à la partie interne du genou, écorchures ui devinrent l'origine d'un phlegmon, et enfin une collection bien fiuctuante tuée sous la peau de la région externe et ne communiquant en aucune façon vec rarticle. L'épanchement intra-articulaire et lephlegmon avaient disparu depuis ingtenips alors que l'épanchement sous-cutané existait encore et avait même jgmentë de volume. Croyant à un épanchement sanguin non résorbé, Gosselin t une ponction, a Quelle ne fut pas sa surprise, dit-il, en voyant, au lieu de ing ou de sérosité, s'écouler un liquide huileux tachant le papier à la manière 'un corps gras, et présentant au microscope des cristaux d'acide margarique ! » e liquide se reproduisit après une première ponction et ne fut définitivement tri qu'après une ponction suivie d'injection iodée. Gosselin a cherché dive*"

540 GENOU (pathologik).

Outre Textension et la flexion, l'articulation du genou possède des mouTemeoi^ de rotation bien étudiés par les frères Weber, mouvements pouvant aller jusqu'à 39 degrés. Ces mouvements, en vertu desquels le pied se porte en dedans ooeo dehors, s'exécutent autour d'un axe vertical passant par la partie interne de l'épine du tibia. La rotation se fait au niveau du condyle interne jouaol le r»k de pivot et tournant sur place pendant que la tubérosité externe gravite aulujr de lui. La rotation est impossible dans l'extension absolue et à peu près oulV dans la flexion forcée, en raison de la tension des ligaments, qui est à son dudmum dans ces deux situations extrêmes ; elle est assez considérable an cootnin dans les situations intermédiaires. Ainsi, la rotation possible, quand la lleiiup de la jambe répond à un angle de i50 degrés, est de 20 degrés environ; elie^t de 30 degrés pour un angle de flexion de 90 degi^és, et de 40 pour un ao^ile èr flexion de 60 degrés. La rotation en dedans est limitée par la tension des li.> ments croisés, dont elle exagère encore le croisement ; la rotation en dehors t>' limitée par la résistance des ligaments latéraux.

L'articulation du genou possède encore des mouvements de latéralitc !«>(<* peu étendus, mouvements qui ne sont-pas spontanés, mais peuvent étredétennini^ par une action extérieure ; ces mouvements ne peuvent se produire qu'en demiflexion quand les ligaments sont relâchés. Si donc on pouvait imprimer ci^ mouvements au genou, la jambe étant dans la flexion ou l'extension complrits il faudrait conclure à un état pathologique.

Les muscles qui contribuent à produire l'extension sont le triceps et le len seur du fascia lata. Les fléchisseurs sont le biceps, le demi-tendineux, le dem-'membraneux, le couturier, le droit interne, le jumeau et le poplité.

La rotation en dehors est produite par l'action du biceps et du tenseur h fascia lata.

La rotation en dedans a pour agents les muscles demi-tendineux, demi-o)*^ braneux, couturier, droit interne et poplité.

Nous nous bornons à celte énumération sommaire, l'action de chaque mnscl étant minutieusement indiquée aux articles consacrés, dans ce Dictionnainii > chaque muscle en particulier.

g 111. Pathologie. L GoNTusioNs. Les contusions du genou sont dinni'^ ou indirectes.

Les contusions directes sont déterminées par l'action d'un corps oontoïKi^' agissant sur le pourtour de l'articulation avec plus ou moins de violence; sou^' aussi elles sont occasionnées par des chutes sur les genoux ; alors c'est lesipeJ*^''' lui-même qui, jouant le rôle de corps contondant, froisse les parties ndi^^] compris la synoviale, contre le sol demeuré immobile.

Les contusions indirectes résultent de chutes sur les pieds ; elles se produise souvent quand la chute a lieu à l'iraproviste, le membre inférieur se troa^^^ en extension complète. Plus rares que les contusions directes, les conta?!/indirectes s'accompagnent généralement d'un certain degré d'entorse.

Les contusions indirectes se distinguent des contusions directes par lanatureii'^ tissus contus. Dans les premières les parties molles qui enveloppent l'articaijt • sont indemnes ; les principales lésions sont le froissement des surfaces articoui^ et du fémur, l'écrasement des cartilages semi-lunaires, quelquefois rcnfoncen»'? du tissu spongieux des extrémités osseuses, souvent des érosions de la m^Bs^ synoviale, dont les franges peuvent être meurtries entre les surfaces osseuses-

GENOU (pathologie). 541

Quand la contusion est directe, les parties constitutives de Tarticulation ne peuvent être intéressées que consécutivement à la contusion des parties mollos périphériques (peau, tissu cellulaire, aponévroses, bourses séreuses et synoviales, etc.); si le corps contondant a agi avec une violence modérée, les lésions peuvent ne pas atteindre la synoviale.

C'est ainsi que Ton voit souvent une contusion du genou se borner à provoijuer une ecchymose dans le tissu cellulaire sous-cutané. Si la contusion a porté un peu au-dessus de la partie médiane du genou, Tecchymose a une grande tendance à se propager vers la racine du membre ; dans le cas contraire, elle se l)ropage surtout vers la jambe.

Quelquefois, mais rarement, au lieu d'une infiltration sanguine on renconti*e un véiitable épanchement de sang, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit même dans le tissu cellulaire profond ; c*est ainsi que Malgaigne rapporte que, du sang s'étant épanché entre le fémur et la synoviale, les caillots se formèrent îivec une telle intensité et une telle irrégularité que Ton put croire un instant à une fracture du fémur.

Yelpeau a aussi rapporté un exemple très-curieux d*épanchement de sang sous-aponévrotique observé chez un malade au sujet duquel il eut à faire une leçon dans un concours. La tumeur datait de huit mois et avait été causée par un coup assez léger ; elle avait son point de départ au niveau du condyle interne du tibia droit et s'étendait à la moitié inférieure de la région externe du genou en croisant la face antérieure du ligament rotulien ; elle était le siège d'une lluctuation vague et d'une crépitation manifeste. Se fondant sur cette crépitation, Velpeau affirma l'existence d'un foyer sanguin alors que d'autres chirurgiens diagnostiquaient un abcès. Une ponction déterminant l'issue d'un demi-litre de liquide couleur chocolat démontra l'exactitude du diagnostic de Velpeau. L'autopsie qui eut lieu, trois mois plus tard (le malade étant mort d'une maladie accidentelle), démontra que l'épanchement était contenu dans une sorte de kyste pi, encadrant en quelque sorte la rotule, s'étendait jusqu'à la tubérosité du tibia par en bas et communiquait de droite à gauche par une sorte de branche transversale passant au devant du tendon du triceps.

On peut aussi rencontrer dans le tissu cellulaire péiiphérique à l'articulation du genou un épanchement de sérosité étudié par Morel-Lavallée, et, fait plus extraordinaire, un épanchement de sucs huileux sans aucune lésion du squelette. Gosselin rapporte un fait de ce genre extrêmement remarquable : dans cette observation, il s'agit d'un homme qui fit une chute du haut d'une voiture dans une situation telle que la roue avait frôlé la région externe du genou, tandis que la région interne était poussée vers le trottoir. Cet homme présentait im épanchement intra-articulaire, des écorchures à la partie interne du genou, écorchures qui devinrent l'origine d'un phlegmon, et enfin une collection bien iluctuante située sous la peau de la région externe et ne communiquant en aucune façon avec l'article. L'épanchement intra-articulaire et le phlegmon avaient disparu depuis longtemps alors que l'épanchement sous-cutané existait encore et avait même augmente de volume. Croyant à un épanchement sanguin non résorbé, Gosselin lit une ponction. « Quelle ne fut pas sa surprise, dit-il, en voyant, au lieu de sang ou de sérosité, s'écouler un liquide huileux tachant le papier à la manière d'un corps gras, et présentant au microscope des cristaux d'acide margarique I y^ Le liquide se reproduisit après une première ponction et ne fut définitivement tari qu'après une ponction suivie d'injection iodée. Gosselin a cherche diverses

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explications de ce fait singulier qui compte maintenant un assez bon noml» d'observations recueillies sur diverses régions du corps ; cet eminent chinirjiei pense que « le mécanisme de la pression oblique a formé une poche danshupellt s'est accumulé un liquide huileux résultant ou de la sécrétion spéciale des {htuis de la cavité, ou de Técrasement du tissu cellulo-adipeux au moment <k l'ÂCti dent »; il complète cette interprétation par les réflexions suivantes : c llyadin> celte poche une tendance à la sécrétion d'une matière huileuse, et de mémeqû- Morel-Lavallée explique par une altération de sécrétion l'épanchemeat primiu de sérosité, de même il peut se faire que, pai* une anomalie aussi bixarre qn'is solite, le liquide sécrété dans la poche traumatique, au lieu d*étre de la sénhi:' soit de rhuile. »

Les contusions peuvent aussi devenir la cause d'abcès du tbsa cellulaire sou« cutané et du tissu cellulaire profond; il n'est pas très-rare de constater, t\ suite de chutes violentes, une tuméfaction douloureuse bientôt snivîe d'ii^prenant leur source dans le tissu cellulaire avoisinant le tendon rotulien.

Il est généralement facile de distinguer les épanchements et les ùcès pér* articulaires des collections intra-articulaires en se basant sur ce fait que dios k premier cas la rotule conserve ses rapports normaux avec la poulie fémoral''. tandis qu'elle est soulevée dans le second cas.

Les épanchements et les abcès siégeant en dehors de la capsule articula:' suivent ici la même marche que dans toute autre région. Cependant TinlkL uiation des parties périphériques doit toujours être surveillée de près, car od ' vue, à titre exceptionnel, il est vrai, se propager jusqu'à la synoviale articuUir'.

Les contusions directes déterminent des effets variables par leur iotenfi' dans les séreuses périarticulaires et dans les synoviales, telles que celles de . patte d'oie, qui environnent l'articulation. Quelquefois ce n'est qu'une k.irritation se traduisant par une sorte de dépoli de la surface séreuse, dépoli <[ > explique la sensation de crépitation éprouvée par la main du chirurgiea p^- (lant les mouvements alternatifs de flexion et d'extension de la jarabe. Ce ^l * beaucoup attiré l'attention de Gosselin dans son travail sur la périarthrile.

11 est à remarquer que, dans les cas de ce genre, la contusion ne limite p^^^ etîets à une bourse séreuse, mais qu'il y a en même temps froissement d^ pai*^>^ périphériques, surtout de celles qui entourent le tendon rotulien ; cela s'ex^'li ; parÊiitement, puisque la crépitation sèche attribuable à un dépoli de la boi^^ séreuse n'a été observée jusqu'ici qu'à la suite d'une chute sur le sol, c*€st4-di à la suite d'une cause impliquant la contusion simultanée de la bourse prér. lienne, du tissu cellulaire entourant le tendon rotulien et la tubérosilé tirui antérieure, et probablement aussi la bourse séreuse intra-patellaire.

C'est ainsi qu'à la suite d'une chute sur le genou Gosselin constate une i > leur assez vive au niveau de la tubérosité antérieure du tibia et sur le tra/t tendon rotulien. Bientôt une contracture évidente des muscles flédiîssear^ ^manifesta, le genou se fléchit et la main appliquée sur la bourse séreuse rr rotulienne sentit une crépitation fine et sèche. Le malade guérit rapideoea* Une observation presque identique à la précédente est celle de cette danse^^ qui dans l'exercice de sa profession fit une chute sur le genou; ici eocofv i • tracture et crépitation fine et sèche qui s'étendit jusqu'à la synoviale de \m p d'oie. Moins heureuse que la précédente, cette malade n'était pas guérie deux • après son accident; il est juste de dire qu'elle était syphilitique. . La contracture des fléchisseurs accompagnant le léger degré d'inlbunnu:

GENOU (pathologie). 545

que nous venons d'esposer est un fait des plus remarquables. Nous rencontrons

dans cette flexion du genou succédant à une contusion même légère une grande analogie avec ce qui se passe à [articulation du coude. Là aussi on observe , sans lésion bien inanifeste de Tarticulation, une'contraction des muscles fléchisseurs de Favant-bras : témoin les observations que Dubreuil et Tauteur de cet article ont consigné dans les Bulletins de la Société' de chirurgie ^ année 1875. A un degré plus intense, et surtout à limitation plus précise, la contusion, portant sur un point où existe une bourse séreuse, peut déterminer une inflammation plus vive caractérisée par la production d*un épanchcment séreux plus ou moins abondant. Dans la grande majorité des cas, cet épanchcment disparait d^sez rapidement sous l'empire de moyens très-simples ; quelquefois au contraire il passe à Tétat chronique, en imprimant aux parois des bourses séreuses, et en subissant lui-mâme des modifications qui ont déjà été étudiées dans ce Diction* naire (voy, Bourses séreuses). Quelquefois on a observé dans la synoviale des tendons de la patte d*oie la formation de grains riziformes identiques à ceux qui existent souvent dans les synoviales tendineuses de la région radio-carpienne.

Parfois, au lieu de sérosité, on voit se former dans les bourses séreuses des ^-panchements de sang qui se résorbent le plus souvent, mais qui peuvent persister en subissant diverses modifications (voy. Bourses séreuses).

Il convient ici de faire remarquer que quelquefois le cul-de-sac sus-rotulien lie la synoviale articulaire, constituant une cavité close absolument indépendante le larticulation, peut devenir le siège des divers accidents que nous venons d*cx- )Oser, bien que l'articulation proprement dite soit demeurée parfaitement saine. ] est à cette exception anatomique qu'il convient de rapporter l'observation de »ehame citée par Ficatier. Dehame rapporte, en efTet, qu'à la suite d'une chute ur le genou un garçon de café continua son service pendant vingt jours ; lors- (u'à cette époque il consulta un médecin, son genou présentait l'aspect suivant : î existait deux tuméfactions distinctes; Tune avait son siège sur la face antéieure de la rotule et suivait tous les mouvements de cet os : l'autre, en forme e croissant, occupait toute la région delà bourse séreuse sous-tricipitale. L'artiulation proprement dite était absolument intacte. En pressant ces deux tumeurs, n é{>rouvait la sensation d'une crépitation due à l'écrasement de caillots sanuins. L'épanchement disparut eu peu de temps sous l'influence d'une compression lëthodique secondée par des applications de teinture d'iode. L'épanchement rait eu lieu manifestement dans la bourse prérotulienne d'une part, et d'autre irt dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale qui, dans ce cas particulier, était loiplëtement isolé de la séreuse articulaire.

C'est aussi à l'isolement absolu de la bourse sous-tricipitale qu'il convient de pporler le fait de Laugier cité par Broca : cette bourse étant devenue le siège une inflammation suppurative, Laugier l'avait incisée pour l'empêcher de verser n contenu dans l'articulation; le malade guérit sans complication d'arthrite, mme cela serait arrivé à la suite d'un abcès intra-articulaire. Broca a eu l'occasion de rencontrer plusieurs faits du même genre. Un épanchement sanguin peut être confiné dans le cul-de-sac sous-tricipital de synoviale, bien que celui-ci communique réellement avec la cavité articulaire r une ouverture très-étroite; un caillot peut en effet obstruer cette ouverture. is se déplacer sous l'influence d'un mouvement ou de toute autre cause ; c'est un fait sur lequel on ne saurait trop insister, car alors une incision, ou même c simple ponction, pourrait déterminer Tinflammation de l'articulation du

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genou. C'est à cet ordre de faits qu'il convient de rapporter robseiraiîon première de la thèse de Piéchaud. Il s*agit, dans cette observation, d*un homnie qui fut transporté dans le service de Broca, à la suite d*une contusion violente du genou présentant les symptômes suivants : a la rotule n*est pas soulevée et U tuméfaction siège en haut sans s'étendre en bas de chaque côté du tendon rotalieo. En eflet, il existe au-dessus de la rotule une tuméfaction faisant saillie soas le triceps dans une hauteur d'à peu près trois travers de doigt et diminoanl en dedans et en dehors, pour se terminer par deux extrémités amincies de chaque côléde l'articulation. La fluctuation est évidente; c'est là aussi que la douleur est vive, mais toute exploration pour retrouver dans l'articulation elle-même k^ mêmis phénomènes (épanchement, fluctuation, douleur) reste absolument infructueuse. » Une première ponction est faite et donne issue à 40 grammes de liquida" le soir même le blessé éprouve des douleurs spontanées dans rarliculatiou l'épanchement s'est reproduit, mais cette fois il a envahi la synoviale articuiairc la rotule est soulevée et la fluctuation s'étend à toute la synoviale du genou.

Un corps contondant peut aussi atteindre la synoviale, presque directement, es certains points. En effet la synoviale, protégée au-dessus de la rotule par le tt^ndon du triceps, au-dessous par le tendon rotulien et la masse cellulo-adîpeu<^. n'est protégée sur les cotés de cet os que par la peau et les plans aponévrotique<. Sur la région latérale, elle déborde un peu la rainure interarticulaire, en ded^Df surtout; là elle est beaucoup moins protégée encore que sur les côtés de la /otuie. Dans ces divers points, elle peut être aplatie contre le squelette et même rompue. S'appuyant sur ses expériences. Bonnet afBrme même que tout choc vioUr.! portant sur les côtés de la rotule détermine la rupture de la membrane synoviale.

Les contusions portant sur la synoviale articulaire donnent lieu à des pht'itnmènes analogues à ceux qui se produisent dans les séreuses périarliculaires.

Quelquefois il n'existe qu'un léger degré d'irritation qui se traduit par de h douleur, de la gêne dans les mouvements sans aucun épanchement. CVst à <y degré que Ton a obsei*vé ce bruit particulier auquel Yelpeau a donné le nom & bruit cataire, bruit tout à fait analogue à la crépitation fine des gaines tendineuse^.

Le bruit cataire s'observe de préférence quand la jambe est légèreoiei.: fléchie ; il échappe habituellement quand la jambe est dans la flexion ou daLl'extension complète ; il est, le plus souvent, déterminé par les frottements de la rotule sur les condyles ; quelquefois il s'observe dans une étendue considérable, tandis que dans d'autres cas il est limité à une surface de quelques lignes. l> fait remarquable, c'est que celte sensation, qui résulte évidemment d*un lé^r degré de dépoli des surfaces séreuses, ne s'accompagne pas toujours de douleur.

Un observateur prévenu ne confondra pas le bruit cataire avec la crépititi-i i résultant d'une fracture, d'une altération des cartilages, d'un épandiefnei)t sanguin ou d'un emphysème.

D'autres fois, à la douleur et à la gêne des mouvements succède un épanchement séreux qui commence à apparaître au bout de vingt-quatre heures f:* moyenne et qui augmente ensuite graduellement.

L'épanchement séreux s'accompagne presque toujours d'une flexion plus o i moins accentuée de la jambe. Le degré de la flexion n'est pas déterminé par U distension de la synoviale, comme le soutient Bonnet, mais par oe fait que k blessé cherche instinctivement à placer les ligaments articulaires dans le piu^ grand degré de relâchement possible.

Quand la contusion détermine de l'épanchement, l'inflammation est toujiMir-

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plus vive que dans le premier cas. On remarque alors que les moavements spontanés de rarticulation sont devenus difliciles on même impossibles, en raison de la douleur; la main appliqutie sur le genou éprouve une sensation de chaleur et de tomélaction. A la vue, on constate que la rotule est plus saillante que de coutume, et que les enfoncements qui Tenvironnent à Tétat noimal, sont remplacée par des reliefs; de chaque côté du ligament rotulien on observe une proéminence due à la distension du cnl-de-sac inférieur de rarticulation. Alors on peut percevoir une fluctuation profonde facilement appréciable par le procédé indiqué par Gosselin. Le chirurgien embrasse le bord supérieur et les deux moitiés supérieures des deux bords latéruux de cet os avec la main gauche dont le plein repose sur le cul-de-sac synovial sus-rotulien ; la main di oiie prend la même situation sur le pourtour inférieur de la rotule. Les mains ainsi disposées, rindex droit exerce une pression sur la portion centrale de la rotule : celle-ci se laisse ref ou) er jusqu'aux condyles fémoraux et, pendant celte manœuvre, les autres doigts éprouvent un soulèvement prononcé causé par le liquide que la pression de la rotule Hiit refluer sur les bords.

Ces ëpanchements cèdent en général rapidement sous Tinfluence d*une thérapeutique très-simple ; il n'est pas rare de les voir disparaître, alors m^me qu'ils ont acquis un volume considérable, dans IVspace de huit ou dix jours ; cependant ils persistent souvent cinq ou six semaines. Dans d'autres circonstinces, la terminni«on est plus lente et la maladie oscille pendant longtemps entre Tétat aigu et l'état chronique ; on observe alors un gonflement indolent accompagné de gêne dans les mouvements, gonflement qui, de temps en temps, devient le siège de paroxysmes de douleur et de chaleur. Ce n'est alors qu'après une si'rie prolongée d'alternatives de bien et de mal que l'on arrive à la guérison ou an passage k l'état chronique, état qui peut avoir l'ankylose pour résultat déflnitif. Hâtons-nous de dire que ces terminaisons lentes sont tout à fait exceptionnelles chez les sujets jeunes ou adultes jouissant d'une bonne constitution.

Chez le vieillard, la force de résorption étant très- notablement diminuée, l'arthrite cléjasse souvent le premier degré (congestion) pour atteindre le deuxième degré flans lequel il y a formation de néo-membranes et ankylose consécutive. Il en est de même chez les sujets rhumatisants.

Chez ces derniers, si l'articulation était malade au moment de la contusion, on devrait craindre la rupture des Fausses membranes déjl existantes et la formation d'un épanchement sanguin dû â cette rupture. On aurait aussi à ndoufer la fracture de productions ostéophytiques ou de cartilages altérés, fragments qui pourraient jouer ultérieurement le rôle de corps étrangers intra-articulaires. C'est chez les sujets rhumatisants que l'on voit souvent les arthrites légères produit*>s par des contusions se transformer en arthrites sèches. La même terminaison est à redouter chez les sujets minés par l'alcool, les excès ou un travail exagéré. Les arthrites légères ne sont pas moins redoutables chez les sujets scrofuleux ; ici elles sont l'origine fr-équente de tumeurs blanches.

Rien n'est plus rare que de voir une contusion produire une arthrite suppurante, h moins qu'elle n'ait causé d'énormes désordres profonds, une sorte de broienucnt.

Un accident fréquent, à la suite de la contusion, est l'épanchement de sang dans la synoviale. L'épanchement de sang se produit immédiatement après I accident, tandis que l'épanchement de sérosité est toujours plus tnrdif. Si l'épanchement sanguin est assez considérable, il se traduit comme répanche-

nicT. E3(C. 4* s. YQ. 35

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menl séreux par le soulèvement de la rotule, la disparition du creux périphrrique à cet os et la fluctuation. Souvent, en recherchant ce dernier caractère, on éprouve une sensation de crépitation toute spéciale due à Técrasenieot àecaillots sanguins.

Si répaiichement est léger, la peau peut conserver sa couleur naturelle. Poor peu que Tépanchement soit considérable, la peau est tendue, luisante, d'une couleur rosée ; souvent même elle prend une couleur ecchymotique, ajaot pour point de départ la partie latérale interne du genou. En même temps on rencootn sur la périphérie du genou les traces d'une contusion violente des parties molles. Les mouvements sont gênés ou rendus impossibles par une douleur s^evaspéraut à la pression ; cette douleur à la pression a son summum d'intensité sur l^ parties latérales au niveau du point où la synoviale déborde Tinterligne articulaire. Thjvenot, qui a écrit sa thèse sous l'inspiration de Gosselin, aJlfiraie quek maximum de la douleur est à la partie interne de Tarticulation ; il atlribôc et lait à ce que, en ce point, la synoviale est plus comprimée que partout ailleurs, en raison de la largeur et de la résistance du ligament latéral interne qui adbèrv au ménisque articulaire en même temps qu'il est bridé par les tendons de U patte d'oie.

Quelquefois la synoviale contient seulement une petite quantité de suu: mélangé à une grande quantité de synovie. Il est alors assez difficile de bitfu apprécier la nature du liquide épanché ; cependant, en se basant sur ce fait que répanchemeut sanguin est primitif, que l'épanchement séreux, nécessitant un certain degré d'inflammation, ne survient guère qu'au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, on peut affirmer, avec une certitude à peu près complète, l'existence d'un épanchement hydro-hématique, quand un épancbement primitii léger prend des proportions considérables pendant la deuxième journée.

L'épanchement du sang peut reconnaître diverses causes : la rupture de b synoviale au moment de l'accident; le sang provient alors des vaisseaux périplié riques ; — l'écrasement des franges synoviales qui, dans leurs replis, contieDnent une grande quantité de vaisseaux ; — la rupture des néo-membranes daii5 les cas où l'articulation était malade au moment de la contusion.

Il peut arriver qu'im épanchement sanguin soit compliqué d'un dpanchenKDt huileux ; aucun symptôme ne permet de diagnostiquer cette coraplicalioa tant qu'une jionclion n'a pas été faite. Si alors on reçoit le sang dans un Terre, "^ surf «ce est recouverte d'une couche manifestement graisseuse.

La thèse de Ficatier relate une observation très-curieuse recueillie dans k service de Broca : en qnel(|ues heures le ^nou d'un homme de cinqiiaDte^-oeot ans ac(|uit, à la suite d'une chute, un volume énorme. Deux aspirations laile^ avec l'uspiratenr Potain déterminèrent chacune l'issue d'un liquide sangniiMw lent surnagé par une couche huileuse. A l'analyse, le liquide a fourni, pour I* pi-cmicrc ponction, 50 grammes de matière huileuse sur 122 grammes d liquide; pour la seconde ponction, faite huit jours plus tard, 8 grammes ci matière huileuse et 80 grammes de liquide.

Ficalier pense que cette huile était fournie par le tissu osseux mis i nu par Ta*rachcnicnt d'un ligament. Cette origine nous semble peu probable, car, en adnie^ tant une lésion aussi grave, la guérisou n'aurait pu avoir lieu en quarante joisr^> Les exemples d'épanchements sanguins, même considérables, disparus t-: trois ou quatre semaines, ne sont pas très-rares ; Guedney en a rapporté ptusienr^ dans sa thèse. Plusieurs chirurgiens pensent que les épanchements tle sau^

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]uélës d*huile ne peuvent se résorber; c'est là une simple hypothèse dont il faut se méfier* car elle conduirait à faire la ponction dans tous les cas d*épanchement <anguin, puisque le diagnostic de la présence de Thuile est impossible.

Quand Tépanchement ne se résorbe pas, il peut subir les mêmes modifications qu en toute autre partie du corps. 11 n*est pas très-rare de voir la partie liquide se résorber tandis que la partie solide demeure seule. Legouest attribue à ce fait Torigine de certains corps étrangers: « Lorsque Tépanchement est peu ronsidérable, dit ce chirurgien, il peut se résorber; lorsqu'il l'est davantage, il peut subir les transformations de toutes les collections sanguines et donner lieu, dans ce cas particulier, à la formation ultérieure de corps mobiles articulaires, comme la constaté Hunier et comme nous l'avons constaté nous-môme. t Velpeau admet aussi que des grumeaux sanguins non résorbés et refoulés vers les confins de la synoviale deviennent l'origine d'une bonne partie des corps étrangers intra-articulaires.

Nicaise a communiqué à la Société de chirurgie (15 novembre 1876) un fait remarquable dans lequel un épanchement de sang, à l'état de caillot, existait encore quatorze mois après l'accident. Il s'agit d'un charretier âgé de soixante ans qui fit une chute sur le genou le 31 août 1875; cet homme fut dirigé sur le <^rvice de M. A. Guérini qui diagnostiqua une liydro-hématocèle du genou et traita cette affection par les moyens généralement usités. Cet homme mounit le 51 octobre 1876 à la suite d'une maladie du cerveau et des reins. A l'autopsie, le genou fut trouvé dans l'état suivant :

« Le genou est un peu plus volumineux que le droit, les saillies osseuses sont moins apparentes, il est dans l'extension complète. Sur la peau, autour de la rotule, existent une vingtaine de cicatrices circulaires, produites par une rauiérisation au fer rouge ; le tissu cicatriciel est vasculaire, noirâtre.

ff Le tissu cellulaire sous-cutané et les parties molle» périarticulaires ne piésentent rien à signaler.

c L'aiiiculation est ouverte au-dessus de la rotule par une incision en fer à olieval ; elle est troublée, remplie par un caillot sanguin uni aux surfaces articulaires par une adhérence glutineuse. En soulevant le lambeau rotulien, on détache les adhérences glutineuses qui unissaient la face postérieure de la rotule et le (*aillot aux surfaces articulaires du fémur. Ce caillot occupe la partie anlérienre (le Tarticulation, il est adhérent en avant à la synoviale; sur la rotule, il n'y a que de très-minces lamelles ; en haut, il remplit exactement le cul-de-sac supérieur de la synoviale; en arrière, il est adhérent aux surfaces articulaires du fémur et s'enfonce un peu dans l'interligne articulaire.

c Ce caillot a partout la même consistance, il est ferme, résistant, mats il présente des colorations diverses ; fibrineux et jaunâtre en certains points, en d'autres noir, cruorique. La portion qui remplit le cul-de-sac supérieur est noirâtre et entourée d'une couche fibrinense plus pâle, grisâtre, peu épuisse. Au-dessous de la rotule et sur les parties latérales, le caillot qui recouvre la face interne de la synoviale se présente sous la forme d'une lamelle épaisse, librineuse, jaunâtre en certains points, cruorique en d'autres.

« La face postérieure de la rotule était unie au fémur, avons-nous dit, par lies adhérences glutineuses, aux points de contact des deux os ; il n'y avait pas lie caillot, mais de minces lamelles. Le cartilage du fémur a perdu son poli et t>t recouvert, par places, de petits débris lamelleux. Sur la face postérieure de la rotule, on trouve aussi de petits débris de fausses membranes et, versleê bords, des

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petits caillots adhérents. En un point, le cartilage est dépoli, ramolli, comme helvétique ; le point correspondant du cartilage fémoral présente la même alténlioo.

« Les cartilages ont leur épaisseur normale, mais toute leur surface est colorée en jaune, coloration qui va jusqu*à plus d*un millimètre de profooiieur.

« En écaitant le tibia du fémur, on voit que les parties profondes de rarti* culation renferment aussi des caillots et que les cartilages sont colorés. »

11 est à remarquer que les épancbemeuts de sang sont surtout abondub quand il existe une fracture intra-articulaire ; si, en ce cas, rêpanchemenl n" se résorbe (>as rapidement, il nuit à la consolidation.

Le pronostic est donc sérieux, bien qu'en règle générale les épaDcfaemcDtsaiiguins n*aient pas pour résultat une arthrite intense se terminant |iar supp:> ration. Cette terminaison, que Velpeau dit n*avoir jamais rencontrée, ne sobsent guèi*e que chez les sujets prédisposés par les fatigues, les excès ou la scrolul^ Aloi's Ibs symptômes sont peu accusés pendant les trois ou quatre prefflit'r jours ; vers le quatrième jour, survient un frisson intense ; la fièvre 8*allunie ; Farticulation devient rouge, chaude, tendue et douloureuse. Si à cette époque on p tiqueune ponction exploratrice, on voit s*écouler un mélange de pus et desan:

Plus violente encore, la contusion peut atteindre le squelette et détt-rmiDer des fractures de la rotule (voy. Hotule), des fractures des condyles du féioti (voy. Cuisse), des fractures des condyles du tibia (tioy. Jambe). Il est à remarquer que ces lésions, malgré la violence qui les a produites, s'accompagnent r.^^ment d'arlhrile allant jusqu'à la suppuration. Nous parlons toujours, hm entendu, des contusions non compliquées de plaie.

En dehors de ces grandes fractures qui sont infiniment plus souvent de caay directe que de cause indirecte, on constate parfois l'arrachement de petits ira.mciits ()s<eux ou cartilagineux pouvant devenir l'origine de coqia élraogd». Telle nous semble être l'origine du corps étranger enlevé par Bachelet, médev ' eu chef de l'hôpital de Colcah.

Le corpb étranger enlevé par Chipaull (d'Orléans) reconnaissait bien plusmjr festement encore cette origine (Bulletins de la Société de chirurgie, 13 o-vembre 1878). En effet, un homme âgé de vingt ans étant tombé sur le gei^' droit, la jambe étant en abduction, Cliipault constata, cinq semaines plus i^r:. la présence d'un corps mobile en tous sens, de la grosseur d'un noyau d'abnc légèrement aplati sur une de ses faces. Ce corps enlevé trois mois après IV- dent présentait les caractères suivants : il mesure 2 centimètres de longueur r 1 centimètre d'épaisseur en son point central ; il présente une surface oin^ei lisse, blanchâtre, cartilagineuse, et une surface aplatie, mais légèrement rugucL^ et recouverte de tractus formés par le tissu spongieux: c'est manifestement u portion d'os recouverte de cartilage.

Sans aller jusqu'à la fracture proprement dite, les contusions peuvent a%ot pour résultat, ainsi que Bonnet l'a mis hors de doute, d'enfoncer la lameexterr de l'os dans le tissu spongieux. Ce fait, que l'on ne peut pas constater diredimeut sur le vivant, a toujours une certaiut^ gravité, cai* il ne saurait se f^*»duire sans fracture intra-laniellaire : de là ces douleurs si souvent persisUntfi que l'un observe parfois longtemps après la contusion.

11 est vrai que ces douleurs peuvent être aussi le résultat d*une simple osi^chronii|ue, ostéite qui peut deveuir l'origine d'abcèa froids.

Les contusions qui prédisposent le plus à l'ostéite, à la carie ou à laneocv^. sont celles qui s'exercent sur les parties latérales des condyles, là oâ le

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icKe est eu quelque sorte sous-cutané. M. Gosselin fail remarquer que les chutes en avant déterminent parfois une bypérostose de la tubérosilé antérieure du tibia, bypérostose qu'un observateur inattentif, et non prévenu, pourrait attribuer à une origine syphilitique. Nous avons eu tout récemment à traiter un cas de ce genre.

Rien de plus rare que d observer des accidents aigus du côté du squelette à la suite d'une contusion; cependant on retrouve ce traumatisme à l'origine de quelques ostéites suraigiiës de torme inflammatoire ou de forme typhique. 11 existe, en effet, dans la science quelques observations analogues à celle rapportée par Boeckel, en 1869 : un enfant de douze ans, d'une belle constitution, trapu, bien musclé, fait, en dansant avec sa sœur, une chute sur le gjnou. Il se relève et continue à danser; le lendemain une ostéite suraiguë se déclare et il meurt trois jours après. On ne peut certes nier, dans les faits de ce genre, une certaine connexion entre la contusion et la maladie; cependant, le manque absolu de proporlion entre la cause et Teffet, en quelque sorte foudroyant, démontre que la contusion ne peut être considérée que comme un élément bien secondaire au point de vue de l'étiologiede Tosléite suraiguô à laquelle Tauteur de cet article a donné le nom de typhique (Des différentes formes de l'ostéite aigiié, in Archives générales de médecine^ mai et juin 1873).

Nous nous bornerons ici à signaler ces faits, qui sont étudiés d'une façon complète dans les arlicles consacrés au système osseux et au périoste.

TraitemeiiL Une contu»ion du genou existant, Tindication capitale est de prévenir et de combattre l'arthrite qui peut en être le résultat. Lors même que la contusion n'atteindrait en apparence que les parties molles périphéri(jues, il conviendrait d'agir avec la même circonspection que si Tarticulation pn>[)rement dite était lésée. En efl'et les symptômes de l'arthrite ne se manifestent pas immédiatement ; d'ailleurs, en admettant que la synoviale n'eût pas été atteinte, rinflartimation peut se propager de la périphérie au centre.

La première condition est Timmobilité absolue du membre dans la situation «Hendue, immobilité qui sera assurée par des gouttières. Si, appelé tardivement, on trouvait la jambe maintenue en demi-flexion par l'inflammation , il ne faudrait pas hésiter à la redresser.

Une pratique répandue consiste à recouvrir le genou contus de compresses irempées dans un mébnge froid d'eau et d'eau-devie camphrée ou de teinture d'arnica ; cette pratique est généralement avantageuse, sauf chez les rhumatisants.

Au genou, il convient de se raéûer de l'irrigation continue qui provoque trop souvent des complications viscérales; d'ailleurs, il est bien difficile de limiter r irrigation continue au genou, si l'on n'a pas à .sa disposition des appareils spéciaux.

Le meilleur moyen peut-être de prévenir Tinflammation ou de la maintenir lans des limites peu dangereuses consiste à entourer l'articulation de bandelettes le ouate maintenues par des bandes roulées exerçant une pression douce et inifornie. Gosselin insiste beaucoup sur ce procédé qui lui a donné d'excellents ésullats.

Si malgré l'emploi de ces moyens simples l'inflammation prend un caractère racQÏté inquiétant, il convient de recourir à la médication antiphlogibtique en A pro|K)rlionnant à la constitution du malade. Par cette thérapeutique les accidents sont prévenus on cèdent assez rapide-

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ment dans l*immense majorité des cas. Si des épanchements séneiu ou s«iDguiii> résistent à ce traitement, le chirurgien a à sa disposition les Tésicatoires répétésf. les applications de teinture d'iode, voire même les pointes de feu. Ce n*est qatprès avoir persisté longtemps et inutilement dans cette méthode thdra|teatiqQc que la plupart des chirurgiens se décident à faire des ponctions qui peuvat ôtre suivies d'injections iodées suivant la pratique de Bonnet et de Velpeau. Nous ne faisons qu'indiquer ici cette méthode réservée à l'état clironique, us son action, son mode d'emploi et son indication, très-exceptionnels d*ailleur>, sont étudiés à Tarticle Htdarthrose.

Depuis la précieuse découverte des instruments si délicats de raspîration swy cutanée (appareil de Dieulafoy, aspirateur Potain, aspiniteur Tacbard), on a conseillé de faire des ponctions dès que rcpanclicment était constaté ; on espérait agir ainsi avec une rapidité et une innocuité parfaites. C'est ainsi que Panas, dafl> le remarquable article Gekod du Dictionnaire pratique, rejette les poncti<Mb faites avec un trocart ordinaire, la suppuration pouvant en être le résultat, mm affirme que a rien n'est plus simple et pins iuolfensif que de vidci* le liquida par des petits trocarls à aspiration pneumatique, telle qu'elle a été réalisée par l'aspirateur Dieulafoy, l'appareil Potain, etc. C'est donc, ajoute-t-il, à cette dernière méthode, que nous donnons incontestablement la préférence. >

Il importe de jeter un rapide cùup d*œil sur cette question et de voir si la pouttion capillaire est véritablement aussi utile et aussi inoflensive qu'on pourrait k supposer à priori, soit dans les épanchements séreux, soit dans les épanche-

ments sangums.

i"* ÉpanchemenUt séreux. Nous avons vu tout à l'heure que la sénnitc produite par l'irritation qui succède à une contusion disparaît avec l'arthrite, sous rinfluence des moyens ordinaires, dans un délai qui varie entre dix jomv et quatre à cinq semaines, sauf chez les vieillards et les sujets chétifs ou à ooosiitution détériorée par une cause quelconque.

Dans de pareilles conditions, on se demande quelle peut être ruiilité d'uiK intervention opératoire toujours eiïniyantc pour lu malade, — dont relBcacit's'explique mal théoriquement, — dont l'innocuité est fort loin d'être dcmontnk d'une manière absolue.

Comment s'expliquer, en effet, l 'efficacité de la ponction primitive? Elle i.t saurait empêcher l'irritation de la synoviale d'exister et, par conséquent, l* reproduction d'une nouvelle quantité de liquide. Aussi voit-on dans les observations qu'une première ponction doit être suivie d'une seconde, puis d*uot. troisième, et qu'en définitive les blessés guérissent en quinze ou vingt jour« quand ils sont placés dans de bonnes conditions, c'est-à-dire quand la ponctior* est appuyée par l'immobilité absolue et la compression méthodique. Eli bien. ce résultat, on l'obtient sans ponction chez les sujets de bonne constitution; cbri les autres, la ponction peut échouer tout aussi bien que les autres métliodes.

Depuis plus de vingt ans que nous faisons de la chirurgie daus les bdpiUu\ nous n'avons employé dans les cas de ce genre que l'immobilité, la compressioti. les vcsicatoires, rarement les sangsues, et nous ne nous rappelons |»as avoir vq l'hydarthrose chronique ou tout autre acri lent succéder aux éjianclieiiMiit» séreux. Després, présentant à la Société de chirurgie un rapport sur un mémoirt dans lequel Dieulafoy préconisait la ponction capillaire dans les épaiicliemei^ du genou, a fait une expérience comparative très-concluante.

Comparant les observations dans lesquelles il a employé les anciennes mêllKKi« -