GENOU (PATHOLOGIE

aux observations de Dieulafoy, Després arrive à cette conclusion : c Vous voyez tes résultats de cette comparaison dans les faits de M. Dieulafoy. La durée totale du mal traité presque au début est de quinze à vingt jours. La durée moyen no du mal chez nos malades de riiôpîtalCochia traités dès le début est de dix à dixbuit jours. Les ponctions capillaires, évacuatrices dans toutes les hydurthroses traumaiiques, ne sont donc pas plus efBcaces que les anciennes méthodes ; lavantage, s*il existe, n*est réel que pour les bydarthroses anciennes, mal soigni^es par les malades eux-mêmes » (Bulletins de la Société de chirurgie, iA mai 1873).

On ne saurait considérer la ponction dans les épancbements aigus consécutifs à une contusion que comme une opération de complaisance. En effet, ainsi que l'a fait observer Verneuil dans la même discussion, la ponction capillaire peut quelquefois soulager temporairement, mais elle ne guérit pas. Ce cliirurgien, en eflet, a vu la douleur soulagée par une ponction faite par Tun de ses internes, mais Tépanchement ne tarda pas à se reproduire et, avec lui, la douleur. Verneuil s*opposa à une deuxième ponction et employa la compression et l'immobilisalioD, qui calmèrent la douleur tout aussi bien que la ponction.

La ponction, dans de telles conditions, ne saurait être acceptée que si elle était parfaitement inoffensive, ce que nous ne pouvons admettre, malgré les nombreux et incontestables succès annoncés à la Société de chirurgie; ces succès démontrent seulement que le plus souvent, mais non toujours, il ne survient aucun accident. Nous demeurons conviiincus que la ponction détermine le plus souvent un certain degré d'irritation qui peut aller à la longue jusqu'à la purulence. Nous n*en voulons d'autres preuves que les résultats que nous avons obtenus en ponctionnant des kystes du foie : presque toujours la première ponction nous a donné un liquide clair et transparent; la deuxième ponction un liquide louche; la troisième ponction un liquide opaque, et la quatrième un liquide manifestement purulent. C'est ce résultat qui nous a empêché de pratiquer la ponction du genou dans les bydarthroses aiguës, et nous nous en félicitons en Usant l'observation de Jessop (de Londres) : ce chirurgien fit une ponction évacuatrice, et tira environ 60 grammes de liquide. Six semaines après, Tari iculation se gonfla de nouveau et le chirurgien retira du pus. « Si je ne me retenais, dit Després, je dirais que le pus de la deuxième ponction évacuatrice est le fruit de la première. » Pour nous, d'après ce que nous avons observé dans les kystes du foie, le doute n'existe pas. Du reste, les faits observés par nous et le fait observé par Jessop ne sont pas isolés. Duplay rapporte, en effet, avoir observé deux cas de suppuration de la tunique vaginale après plusieurs ponctions aspiratrices.

En présence de pareils faits, nous ne pouvons que nous rallier à l'opinion des chirurgiens qui pensent que la ponction capillaire n'a aucune supériorité réelle sur les anciennes méthodes et que, de plus, elle peut être dangereuse.

Nous ferons remarquer que dans cet article nous n*avons eu en vue que les épancbements aigus et subaigus consécutifs à la contusion.

Nous renvoyons à l'article hydarthrose tout ce qui concerne l'étude thérapeutique des épancbements chroniques. .

2" Épanchements sanguins, Jarjavay a proposé de traiter les épancbements sanguins du genou par la ponction immédiate pratiquée avec une lancette en suivant les règles opératoires exposées dans ce Dictionnaire, t. Yl, l'* série, p. 571.

D'autres chirurgiens font la ponction avec un trocart ordinaire de moyen calibre enfoncé hardiment le long du boixl interne de la rotule. Le liquide

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écoulé, la canule est retirée avec précaution, le parallélisme entre rouTerliire cutanée et l'ouverture de la synoviale est détruit, puis la plaie extérieure bennétiquenient close par du tafTelas collodionué. Les ponctions ainsi pniti<|uées ne donnent que des [^aranlies insuftisantes conti'e Tenlrée de l'air : aussi le plus grand nombre des partisans de la ponction donuent la préférence aux aspirateurs sous-cutanés.

Cette pratique compte de nombreux partisans parmi les cliinirgiens les plus distingués : elle a été suivie avec succès par Voillemier dans un cas d epancfaement sanguin compliqué de fracture de la rotule. Labbé affirme Q*avoir jamab vu aucun accident résulter de son emploi. Broca préconise la ponction d*aoe manière absolue. Dieulafoj a affirmé dans son mémoire à la Société de claimrgie (1872) la prééminence et l'innocuité de la ponction. Gossclin a adopté une pratique analogue à c Ile de Jarjavay. Si l'épanchenient est cotistitué par du sang, s'il est ti ès-abondant , il fait la ponction immédiute parce qu'il craint que cet épancbement, en raison même de sou abondance, ne se résorbe pas, et qœ, agi>saut comme un corps étranger, il enlretieiuie une irritation permanente et devienne une cause principale du passage à Tétat chronique simple ou à l'arthrite sèche.

Si, au contraire, l'épanchement est peu abondant, si, surfout, il s'est produit ass« z lentement pour qu'on puisse le croire formé par de la synovie, au moin> autant que par du sang, Gosselin ne fait pas la ponction immédiate; il ne se décide que vers le vingtième jour si la résorption n'est pas en voie de se faire assez rapidement.

Théoriquement la ponction présente des avantages incontestibles , car le» épanchemenls de sang disparaissent généralement avec plus de lenteur que \& vpancliements séreux; nous avons vu qu'ils laisi^eut parfois, à leur suite, on coagulum pouvant devenir (disent quelques chirurgiens) l'origine de corps étrangeis itilra-articulaîres et, en tout cas, entretenant une irritation chronique. cause de tumeur blanche ou d'urlhrite sèche. C<s avantages sont contn balancés, en demeurant sur le terrain théorique, par cette considération qu*il doit élre bien difficile, sinon impossible, de vider complètement un épancbement sanguin par um* étroite ponction et surtout par un trocart, même avec l'aide de l'aspi* ration. Eu effet, bien peu de temps s'écoule entre Paccideut et laîoim^ition de caillots qui ne peuvent trouver passage par la canule : or ce sont précisément ces caillots qui, s'ils ne sont pas résorbés, deviennent l'origine des corps étnin gers ou des accidents chroniques que l'on redoute. Cette objection tliéurique est confirmée par dos faits dans lesquels la ponction n'a donné issue à aucun liquide, malgré la présence d'un épancbement sanguin évident : témoin le fait de Pq> breuil {Bulletins de la Société de chirurgie^ 1872, page 438).

Si, passant de la théorie à la pratique, nous examinons les observations, nouf trouvons annoncés im grand nombre de résulttts favorables. Dans la plupart on voit la douleur cesser immédiatement après la ponction; souvent ri*panrhement ne se reproduit pas, ou ne reparait que dans des limites três^nhxiêrées, en sorte qu'une deuxième ponction est loin d'être toujours uécessairv: enfin on vuit la gucrisou se faire avec une grande rapidité, quinze joors ou trois semaines.

Certes, de tels résultats, s'ils étaient constants, entraîneraient toutes les cm;victions; cependant nous ferons remarquer que des guérisons aussi rapides f^u >ent élre obtenues parles moyens ordinaires (immobilisation, compression, rt'-*>

GENOU (pathologib). 555

catoires« etc.) ; nous ferons remarqaer aussi que les cas cités où des caillots sanguins ont persisté sans ponction sont, à tout prendre, une exception, et qu'en tout cas, même dans cette hypothèse, la vie n*est pas mise en péril, tandis qu'elle peut Têlre par une ponction.

Il suffit que cette opération puisse de?enir lorigine d'une arthrite aiguë sup purée quand elle est opposée aux épanchcroents sanguins trauma tiques, pour qu'elle soit légitimement repoussée par des chirurgiens prudents. Or ce danger est tout aussi certain ici, bien que très-rare, qu'il Test dims les épanchements séreux aigus et subaigus.

C'est ainNi que sur les dix observations de la thèse deTbévenot(1866), interne de Jarjavay, il est un cas de mort. Cette mort est attribuée à la perte de sang occasionnel^ par des piqûres de sangsue chez un hémophile, mais il n*en est pas moins vrai qu'un vaste abcès s'est formé et a donné issue à une grande quantité de pus sorti par la piqûre même. On affirme, il est vrai, que cet abcès était seulement périarticulaire, et on se fonde pour soutenir le fait sur l'exploration pratiquée avec un stylet et surtout sur ce que les mouvements ont toujours pu s'exercer sans douleur. Cette dernière assertion ne concorde peut-être pas exactement avec ce fait que, la ponction a^ant été pratiquée le 19, le blessé a souflert du genou pendant toute la nuit du 19 au 20 et que l'inflammation a été assez vive pour nécessiter l'application de vingt sangsues. D'ailleurs, il nous est arrivé de constater des mouvements peu douloureux de l'articulation du genou, alors que la suppuration était énorme, à la condition que le pus eût une issue au dehors. Le fait est exceptionnel, mais il existe. Une autopsie seule eût pu nous convaincre que la ponction n'était pour rien dans ce cas ; l'hémorrhagie a pu favoriser le mauvais résultat, mais il est, jusqu'à un certain point, permis de se demander si une influence septicémique n'a pas contribué à la rendre si ationdante.

On pourrait attribuer cet insuccès à ce que la ponction fut faite à la lancette $*ans précaution suffisante contre l'entrée de l'air; mais Dubreuil a ol»servé un fait analogue déterminé par les méthodes aspiratrices {Bulletins de la Société de chirurgie^ 1872, page 438). En résumé, nous dirons que les avantages de la |ionction, même au point de vue théorique, ne sont pas suffisants pour contrebilaiicer les dangers d'arthrite suppurante qu'elle peut faire courir. Pour notre compte, nous n'oserions y recourir que si une inflammation très-vive nous donnait lies raisons suffisantes pour crohre à la présence du pus ; alors la ponction explorai trice serait indiquée.

Si l'arthrite devenait suppui-ante, fait rare à la suite des contusions, à moins que celle-ci n'eût déterminé des désordres internes d'une rare violence, la ponction serait manifestement insuffisante, et il faudrait traiter cet accident, |flus redoutable ici qu'en toute autre articulation, eu se conformant aux prin- «îpes généraux poses par Ollier {voy. Arthrite, t. VI, I^ série, p. 349).

11. Plaies. Les plaies sont ici, comme eu toute autre région, distinguées en plaies par inslrunients piquants, tranchants et contondants.

Plaies par instruments piquants et tranchants. Les plaies par instruments piquants, dont nous nous occuperons en premier lieu, sont dites pénétrantes ou fion pénétrantes, suivant qu'elles atteignent ou non la cavité articulaire proprement dite.

Les plaies non pénétrantes ne présentent pas, en général, une plus grande ^lifvité qu'en toute autre région; cependant il ne faut pas oublier que, sur tout

hhi GENOU (pathologie).

le pourtour de Tariiculation, il existe des bourses sëreuses qui peuvcut s'enflanimer sous l'influence du traumatisme.

Il ne faut pas oublier non plus que toute plaie, quelque légère qu'elle puisse être» entraîne, quand elle ne se réunit pas par première intention, un certain degré d'inflammation qui peut se propager à la synoviale, d'autant plus que celle-ci n'est protégée que par une couche peu épaisse de parties molles sur les côti's de la rotule et sur les parties latérales de l'articulation, au niveau de l'interligne ailiculaire. Quand la synoviale est atteinte par l'instrument vulnérant, l'arthrite est à redouter. Cependant le danger est minime et est même souvent écarté quand l'instrument piquant a glissé sous la peau, par un trajet assez long pour faire à la synoviale une ouverture sous-cutanée à l'abri du contact de l'air ; il en est de même quand le parallélisme de la plaie, de la peau et de l'ouverture synoviale, peut être détruit en imprimant au genou une situation différente de celle qu'il occupait au moment de la blessure. C'est en effet le contact de l'air qui constitue la cause la plus effîcace de l'inflammation; nous n'en voulons d'autre preuve que l'innocuité, dans l'immense majorité des cas, des opérations qui sont faites sur les séreuses quand le chirurgien réussit complètement! éviter la pénétration de l'air.

Les plaies par instrument tranchant réalisent très- rarement ces conditions heureuses : aussi déterminent-elles le plus souvent l'arthrite traumatique, à moins que le chirurgien ne soit parvenu, par un traitement habile, à préserver l'articulation de la pénétration de Tair.

Dans ces cas heureux, la plaie guérit sans complication et rapidement conmae une plaie non pénétrante.

Généralement les blessés souffrent très-peu dans les premiers temps de la blessure : ils remuent même la jambe avec facilité. Cette innocuité apparente eu conduit un certain nombre à négliger l'accident dont ils viennent d'être la victime. Les choses peuvent rester dans ce calme trompeur pendant deux, trois jours et même davantage; puis le blessé éprouve de la gêne et de la douleur rendant les mouvements pénibles et même im|)ossibles; il se couche alors et instinctivement il place son genou dans une situatiou modérément fléchie, non pas tant en mson de la distension de la synoviale ([ue pour obtenir la plus grande somme possible de relâchement des ligaments.

Le genou se tuméfie; la peau est généralement pâle, le tissu cellulaire souscutané œdématié; les lèvres de la plaie s'infiltrent et se gonflent; entre elles parait un liquide qui n'est autre que de la synovie, sécrétée en excès sous l'influence de l'irritation inflammatoire; bientôt cette synovie devient louche, opaque, en raison du pus auquel elle est mêlée. Quand le pus est formé, l'arliculalion se gonfle de plus en pins; la peau, qui jusque-là était demeurée pâle, devient rouge, tendue, douloureuse; une fièvre violente s'allume; si une tjiérapeutique convenable n'intervient pas, les cartilages s'altèrent, finissent par se détacher et baigner dans le pus; les extrémités articulaires se nécrosent.

Nous n'insisterons pas sur ces phénomènes qui ont déjà été étudiés dans oe Dictionnaire aux articles Arthrite et Articdlatio?}'.

Nous nous bornerons à faire remarquer qu'ils sont plus graves au genou que dans toute autre articulation, en raison de la vaste étendue de la synoviale, de ses nombreuses anfractuosités et des writables culs-de-sac résultant de la communication, par une ouverture très-étroite, de la synoviale avec certaines bourses séreuses environnantes. Nous ferons remar(|uer aussi qu'au genou l'inflam-

GENOU (pathologie) 555

ination de l*articulatioii est plus grave que partout ailleurs, en raison de la propagation de Tinflammation aux parties voisines. C^est aihsi que Tarthrite purulente du genou s'accompagne souvent de fusdes purulentes, se propageant dans toute la hauteur de la cuisse, dans le creux poplité et la région profonde de la jambe. Ces fusées purulentes peuvent provenir d'une rupture de la synoviale distendue et ulcérée, mais le plus souvent elles résultent de phlegmons ou d*abcès déterminas dans les environs de l'articulation par propagation du processus inflammatoire.

La suppuration entraine à sa suite des accidents redoutables; dans les circonstances les plus heureuses, la guérison n'est le plus souvent obtenue qu'au prix d'une ankylose. Cependant tous les auteurs citent des exemples dans lesquels^ cette flicheuse conséquence a pu être évitée. .

Ces graves complications peuvent se produire, malgré le traitement le mieux dirigé. Quelquefois au contraire, mais à titre très-exceptionnel, on voit des plaies de l'articulation du genou guéries très-simplement alors que l'accident a été en quelque sorte abandonné à lui-même, Richerand, dans sa nosographie chirurgicale, dit avoir vu, dans une blessure de la partie interne du genou, la plaie réduite à de très-petites dimensions demeurer quelque temps fistuleuse ; un tilet de synovie sortait à chaque pansement. Au bout de deux mois de lepos, * cette liqueur cessa de couler et la plaie se cicatrisa parfaitement.

Velpeau a aussi observé des exemples dans lesquels l'inflammation se bornait à produire un gonflement légèrement douloureux, caractérisé par un peu d'épancliement. La plaie agglutinée cédait en laissant couler une petite quantité de synovie quelquefois mélangée de quelques gouttes.de pus, puis elle se

renfermait de nouveau pour se rouvrir plus tard, et enfin survenait la guérison définitive.

Le fait de Hanoury, relaté dans ce Dictionnaire, tome VI, 1^* série, est plu.s extraordinaire encore.

De pareils faits ne peuvent s'expliquer que par un boursouflement des bords de la plaie formant en quelque sorte soupape et em|)êchant l'air de pénétrer.

Diagnostic. II n'est pas toujours facile de distinguer si une plaie par inslru» ment piquant ou tranchant est pénétrante ou non ; l'écoulement de synovie par la plaie, surtout quand cet écoulement est abondant, est un signe de présomption, mais de présomption seulement, car l'articulation est environnée de toutes parts par des bourses séreuses.

L'écoulement de la synovie peut êti*e continu ; le plus souvent il s'airête pour se reproduire quand ou fait mouvoir l'articulation. Quand la synovie provient d'une bourse séreuse, elle est généralement moins abondante que quand elle provient de l'articulation; c'est là un signe de plus au moins parfois très-difficile à apprécier.

Nélaton rapporte à ce sujet une erreur de diagnostic observée dans le service de Denonvilliers, erreur constatée par l'autopsie: tous les chirurgiens qui avaient examiné le malade pendant la vie avaient pensé que la plaie, située au côté interne du genou, communiquait avec l'articulation; l'autopsie démontra que celle-ci était intacte; le liquide synovial provenait de la bourse séreuse placée entre le ligament rotulien et le tibia, et c'était l'inflanmiation développée dans cette bourse qui avait amené la mort.

D'ailleurs, l'écoulement de la synoviale peut manquer, bien que l'articulation soit ouverte.

551 GENOU (pathologie).

le pourtour de l'articulation, il existe des bourses sëreuses qui peuvent s'enflammer sous riufluence du traumatisme.

Il ne faut pas oublier non plus que toute plaie, quelque légère qu'elle poisse être, entraîne, quand elle ne se réunit pas par première intention, un certain degré d'inflammation qui peut se propager à la synoviale, d'autant plus que celle-ci n'est protégée que par une couche peu épaisse de parties molles sur le» côti's de la rotule et sur les parties latérales de l'articulation, au niveau de Tmterligne ailiculaire. Quand la synoviale est atteinte par riustrument vuluérant. l'arthrite est à redouter. Cependant le danger est minime et est même souvent écarté quand rinstrumeiit [liquant a glissé sous la peau, par un trajet assez lon^ pour faire à la synoviale une ouverture sousH^utanée à l'abri du contact de l'air; il en est de même quand le parallélisme de la plaie, de la peau et de l'ouTeilure synoviale, peut être détruit en imprimant au genou une situation diOerente dt celle qu'il occupait au moment de la blessure. C'est en effet le contact de Tair qui constitue la cause la phis efficace de l'inflammation; nous n'en voulons d'autre preuve que l'innocuité, dans l'immense majorité des cas, des opénUoib qui sont faites sur les séreuses quand le chirurgien réussit complètement à évitrr la pénétration de l'air.

Les plaies par instrument tranchant réalisent très- rarement ces condition^ heureuses : aussi déterminent-elles le plus souvent l'arthrite traumatique, à moins que le chirurgien ne soit parvenu, par un traitement habile, à préserver l'articulation de la pénétration de l'air.

Dans ces cas heureux, la plaie guérit sans complication et rapidement comm^ une plaie non pénétrante.

Généralement les blessés souiïrent très-peu dans les premiers temps de \à blessure : ils remuent même la jambe avec facilité. Cette innocuité apparente eu conduit un certain nombre à négliger l'accident dont ils viennent d'être la victime. Les choses peuvent rester dans ce calme trompeur pendant deux, trois jours t\ même davantage ; puis le blessé éprouve de la gêne et de la douleur rendant lemouvements pénibles et même imfiossibles ; il se couche alors et instîncAtveme&t il place son genou dans ime situaliou modérément fléchie, nonpas tant en nisoii de la distension de la synoviale (|ue pour obtenir la plus grande somme possibl** de relâchement des ligaments.

Le genou se tuméfie; la peau est généralement pâle, le tissu cellulaire sob:^ i^utaiié œdématié; les lèvres de la plaie s'infiltrent et se gonflent; entre elb parait uu liquide qui n'est autre que de la synovie, sécrétée en excès sons Vïufluence de l'irritation inflammatoire; bientôt cette synovie devient louche, opaque, en raison du pus auquel elle est mêlée. Qu:md le pus est formé, l'articulati<Hi se gonfle de plus en plus; la peau, qui jusque-là était demeurée pâle, devint rouge, tendue, douloureuse; une fièvre violente s'allume; si une tliérapeutiquc convenable n'intervient pas, les cartilages s'altèrent, finissent par se détacher et baigner dans le pus; les extrémités articulaires se nécrosent.

Nous n'insisterons pas sur ces pliénomènes qui ont déjà été étudiés dans ci Dictionnaire aux articles Arthrite et Articulation.

Nous nous bornerons à faire remarquer qu'ils sont plus graves au genou qo^ dans toute autre articulation, en raison de la vaste étendue de la synoviale, de $<^ nombreuses anfractuosités et des véritables culs-de-sac résultant de la communication, par une ouverture très-étroite, de la synoviale avec certaines boor^ séreuses environnantes. Nous ferons remarquer aussi qu'au genou l'inllain-

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matiou de rarticulatiou est plus grave que partout ailleurs, en raison de la propagation de Tinflammation aux parties voisines. C'est ainsi que Tarthrite purulente du genou s*accompagne souvent de fus^ purulentes, se propageant dans toute la hauteur de la cuisse, dans le creux poplité et la région profonde de la jambe. Ces fusées purulentes peuvent provenir d*une rupture de la synoviale distendue et ulcérée, mais le plus souvent elles résultent de phlegmons ou d*abcès déterminas dans les environs de Tarticulation par propagation du processus inflammatoire.

La suppuration entraine à sa suite des accidents redoutables; dans les circonstances les plus heureuses, la guérison n*est le plus souvent obtenue qu*au prix d'une ankylose. Cependant tous les auteurs cilcnt des exemples dans lesquels celte fôcheuse conséquence a pu être évitée.

Ces graves complications peuvent se produire, malgré le traitement le mieux dirigé. Quelquefois au contraire, mais à titre très-exceptionnel, on voit des plaies de Tarticulation du genou guéries très-simplement alors que Taccident a été en quelque sorte abandonné à lui-même. Richerand, dans sa noscgraphie chirurgicale, dit avoir vu, dans une blessure de la partie interne du genou, la plaie réduite à de très-petites dimensions demeurer quelque temps fistuleuse ; un tilet de synovie sortait à chaque pansement. Au bout de deux mois de repos, cette liqueur cessa de couler et la plaie se cicatrisa parfaitement.

Velpeau a aussi observé des exemples dans lesquels Tinflamnialion se bornait a produire un gonflement légèrement douloureux, caractérisé par un peu d'épanchement. La plaie agglutinée cédait en laissant couler une petite quantité de synovie quelquefois mélangée de quelques gouttes de pus, puis elle se

renfermait de nouveau pour se rouvrir plus tard, et enfin survenait la guérison définitive.

Le fait de Manoury, relaté dans ce Dictionnaire, tome VI, 1^' série, est plus extiaordinaire encore.

De pareils faits ne peuvent s'expliquer que par un boursouflement des bords de la plaie formant en quelque sorte soupape et empêchant Tair de pénétrer.

Diagnostic, Il n*est pas toujours facile de distinguer si une plaie par instrument piquant ou trancliant est pénétrante ou non; l'écoulement de synovie par la plaie, surtout quand cet écoulement est abondant, est un signe de présomption, mais de présomption seulement, car Tarticulation est environnée de lotîtes parts par des bourses séreuses.

L'écoulement de la synovie peut êti*e continu ; le plus souvent il s'airêlc pour se reproduire quand ou fait mouvoir l'articulation. Quand la synovie provient d'une bourse séreuse, elle est généralement moins abondante que quand elle provient de l'articulation; c'est là un signe de plus au moins parfois très-difficile à apprécier.

Nélaton rapporte à ce sujet une erreur de diagnostic observée dans le service de Denonvilliers, erreur constatée par l'autopsie: tous les chirurgiens qui avaient examiné le malade pendant la vie avaient pensé que la plaie, située au côté interne du genou, communiquait avec l'articulation; l'autopsie démontra que celle-ci était intacte; le liquide synovial provenait de la bourse séreuse placée entre le ligament rotulien et le tibia, et c'était l'inflammation développée dans cette bourse qui avait amené la mort.

D'ailleurs, l'écoulement de la synoviale peut manquer, bien que l'articulation soit ouverte.

556 GENOU (patbolo«ib).

La profondeur à laquelle Tarme a pénétré, la direction qu'elle a suivie, peu- ▼ent donner de précieuses indications ; il faut tenir grand compte aussi de b partie de la périphérie du genou qui a été touchée. C'est ainsi qu'en arrière um plaie ne sera pénétrante que si elle a plongé à une très-grande profondeur, mais là elle peut rencontrer sur son chemin des organes importants, tels que ks nerfs et les \ aisseaux poplités; directement en avant, une plaie qui attciiidnli rotule ne sera pas pénétrante; au-dessus et an-dessous' de cet o<, elle »ele deviendra que si elle est profonde, puisqu'elle doit traverser le tendon du tnoeps ou le ligament rotulien ; sur les bords latéraux de la rotule, la sjnoviale, beaocoup plus superficielle, sera plus facilement atteinte. Sur les parties laléules du genou, la synoviale est facilement atteinte dans les points où elle déborde l'interligne articulaire.

Dans les cas incertains, il faut savoir rester dans le doute et bien se garder de sonder la plaie, pratique éminemment dangereuse, car la sonde peut ouvrir un passage à l'air alors que la plaie se refermait en quelque sorte d'ellemèffle; elle peut aussi compléter la pénétration, dans les cas où l'instrument vulnénDl n'a fait qu*efl1eurer la synoviale sans l'ouvrir. D'ailleurs, à quoi servirait U connaissance de la pénétration? à surveiller les accidents, à prévenir leur déreloppement, à les combattre. Mais dans le doute, un chirurgien prudent opéren comme si la plaie était pénétrante et sera ainsi à l'abri de toute surprbe. Du reste, une plaie même non pénétrante peut aussi se compliquer d*arlhnU. si des moyens préventifs convenables ne sont pas employés.

Le traitement étant le même dans les deux cas, le diagnostic importa peu.

Pronostic. Quelque légère que soit une plaie de l'articulation du genou, If pronostic est d'une haute gravité, puisque cette plaie peut devenir lori^inc d'une arthrite purulente.

Une plaie par instrument piquant, ouvrant un accès moins facile à l'air tl ît réunissant facilement par première intention, est moins grave qu'une plaie fv instrument tranchant. Quand les bords de cette dernière sont nets et se rapprocheot facilement, le pronostic s'atténue aussi, la réunion pnr première inteutioo pouvant être espérée. Velpeau fait remarquer à ce sujet que les plaies eu loo: sont moins graves que les plaies en travers parce que, ne coupant perpendiculairement aucun tendon, aucun ligament, aucun muscle, elles se prêtent inieoi > la réunion par première intention.

Même alors que la réunion par première intention échoue, la guérison survient encore dans un nombre de cas très-considérable. Les observations de guérisoo. regardées autrefois comme des exceptions, se multiplient chaque jour.

Il serait diilicile, pour ne pas dire impossible, de produire une statistique à cet é^ard ; mais les statistiques recueillies à l'occasion des plaies pénéU^tesda genou par instrument contondant, en particulier par projectiles de guerre. alors même qu'elles intéressent la rotule en respectant le fémur et le tibi^. plaies certainement plus graves que celles dont nous nous occupons en o moment, établissent que de grandes chances de guérison existent même apiv» suppuration de l'article (consulter à ce sujet ce que nous écrivons à rartid' Rotule).

Un accident qui aggrave toujours le pronostic est l'hémorrhagie ou ri'paocfai' ment de sang. L'hémoirliagie est assez fréquente dans les plates profotuie>df l'articulation du genou, en raison du réseau artériel très-riche qui entoure ct'lif

GE.NOU (pathologie). ^57

arlicalation. Les manœuvres nécessaires pour arrêter le sang gênent la réunion par première intention et donnent un nouvel aliment à l'inflammation.

L*liëmorrliagie peut s'arrêter d'elle-même, mais alors il y a souvent épancliement de sang dans Tarticulalion, complication toujours fâcheuse, le sang étant un liquide éminemment putrescible quand il se trouve en contact avec l'air, surtout dans une cavité ani'ractueuse comme l'articulation du genou. TraitemenL Le traitement comporte deux indications capitales : \^ pi-évenir l'arthrte; S* la combattre, si elle vient à se produire. Les règles générales eiposées dans ce Dictionnaire (tome Vl, pages 399 et suivantes, i'* série) sont parfaitement applicables à Tarticulation du genou.

Que la plaie soit pénétrante ou non, la première condition est l'immobilité absolue. En supposant la plaie non pénétrante, les mouvements du membre empêcheraient la plaie de se réunir par première intention et favoriseraient la production d'une inflammation qui pourrait se propager à l'articulation ; en la suppo>anl pénétrante, ces mouvements auraient en outre le fâcheux résultat de faire jouer à rarticulalion le rôle d'un soufflet, attirant et repoussant l'air extérieur dont on redoute tant la pénétration. Il faut donc que le membre inférieur tout entier soit immobilisé de façon que ni l'articulation de la hanche, ni celle du cou^e-picd elle-même, ne puissent remuer. Le membre doit être immobilisé dans une situation étendue sans raideur; cette situation doit être préférée par une infinité de raisons. C'est celle dans laquelle il y a le moins de chances de pénétration de l'air, puisque c'est celle dans laquelle la cavité articulaire présente la moindre dimension ; c'est celle aussi dans laquelle le membre rendra le plus de services, si une ankylose survient ultérieurement. Il importe aussi de placer le membre dans la situation étendue pour éviter des difformités qui pourraient résulter de l'altération des tissus fibreux périailiculaires. Ceux-ci, en elTet, quand l'inflammation est de longue durée et surtout quand elle devient purulente, ne tardent pas à se gonfler, à se dissocier et à s'affaiblir ; si la maladie rétrograde et si le membre a été maintenu dans une bonne situation, ils peuvent revenir à l'état primitif; si, au contraire, la maladie continue sa marche, ces tissus se rétra< tent et le redressement ne peut plus s'obtenir qu'au prix de très-grandes difficultés.

L'immobilisation assurée, il faut se préoccuper de soustraire la synoviale au contact de l'air. Le procédé le plus sûr pour obtenir ce résultat est la suture qui, en Cifs de succès, remet la plaie dans les conditions d'une plaie souscutanée.

Ce>i ainsi que Nélaton a obtenu un succès rapide en faisant la suture et en immobilisant le membre dans un cas où un coup de serpe, porté transversalement sur le bord supérieur de la rotule, avait atteint la synoviale atticulaire après avoir divisé la peau et la prcsi]ue totalité des tendons extmseurs de la jambe.

Bonnet recommande en pareil cas d'employer la suture entortillée, qui assure mieux que toute autre rocclusion absolue de la plaie. Péan recommande aussi Teoiploi des sutures sèches.

La »uture doit-elle être fuite même quand il existe un épanchemcnt de sang? En pareil cas, Lisfranc voulait que la jointure fût largement ouverte et que le sang tût évacué à l'aide de lavages. Les chirurgiens modernes pensent, avec raison, qu'il est plus sage de réunir la plaie sans tenir compte de l'épancliemett, que l'on abanlonne à la résorption naturelle. Si la suture réussit, on doit â*eslinier fort heureux de se trouver devant un cas comoarable à celui d'une