GENOU (PATH0L06IB

contusion suivie d*épanchenient, cas dans lequel la guëiison est la régit générale.

Dans ces derniers temps, on a aussi précouisé rocclusion, àraidederippireil ouaté ; celte pratique compte un certain nombre de succès parmi lesqods wm citerons surtout celui de Gosselin : Un jeune homme de dix-neuf ans s*âiD( fait à Tarliculalion du genou une plaie pénétrante de 15 millimètres de longueor. Gosi^elin fit rocciusion de cette plaie au moyen de bandelettes collodiociiKe> croisées et formant cuirasse; il recouvrit le toutd*une épaisse couche de ootte et d'une bande roulée serrée sur la ouate ; cette bande s'étendait du tiers inierienr de la jambe au tiers supérieur de la cuisse; il plaça ensuite le membre dans oor gouttière. Le malade souffrit très-peu ; la température ne s*éleva pas au delà dr 58 degrés, et, quand Tappareil fut enlevé au bout de douze jours, la plaie était entièrtmenl cicatrisée; Tarticulaiion iin peu gonflée ne donnait pasdecbakuri la main ni de fluctuation. Un bandage roulé fut remis par précaution, mûsdfe le seizième jour le malade fut laissé libre d'exercer des mouvements voloQUir& dans bon lit, dans le but d'éviter la rigidité qui survient habituellemeot > b m\ie de ces lésions. Dans le cas où il existerait un épanchement de saDgdan> l'ailiculation, il faudrait pratiquer l'occlusion absolument comme si l'épancbe ment n'existait pas et livrer ré()anchement aux forces de la résorption ; en cas de succès de la réunion, le blessé se trouve dans des conditions analogoesi celles d*ua épanchement provoqué par une contusion, cas oh la gnérisûoet la règle.

Si malgré les moyens précédents l'articulation commence à s'enflammer, et que l'on reconnaît au gonflement de l'articulation, si celle-ci est restée déeooverte, à la douleur, à la fièvre, à l'élévation de la température, dans le cts opposé, il faut combattre l'inflammation en suivant les règles générales exposée dans ce Dictionnaire par Ollier (t. VI, 1^' série, p. 580).

En insistant sur les sangsues, sur les saignées surtout et sur lesvésicatoires répétés que recommande Legouest, on pourra encore arriver à maintemi rinflamnialion dans de sages limites et à prévenir la suppuration.

Si la suppuration survient, il ne faut pas craindre d'agrandir la plaie et d'assurer une large issue au pus, bien que Percy ait recommandé une nuoièn de faire tout opposée. « L'indication est formelle, dit Velpeau, le pus doit étr^ évacué; l'incision de la synoviale ne peut rien amener de pire que ce qui enstr et la détente du foyer fait parfois cesser l'orage : il faut donc inciser, noo f*^ seulement pour débrider, pour faire cesser l'étranglement supposé des parties, mais encore et bien plus pour que le pus ne puisse être retenu nulle part : oo aura doix soin d'ouvrir l'articulation largement et partout où le mdain clapier pourrait exister. C'est avec de petites ouvertures qu'on permet à l'air (if s'enlourner et de rester au fond de l'articulation. Le but que l'on se propose ei admettant cette indication étant de prévenir le contact trop prolongé tie ^àté plus ou moins altérés avec les surfaces osseuses ou cartilagineuses, il est a outre nécessaire que des injections et des lavages soient faits à chaque panse ment ^t poussés jusque dans les parties les plus reculées de la cavité articulaire * Au besoin on fera des ouvertures et des contre-ouvertures, et on placera des tubes à drainage pour faciliter l'écoulement du pus et les lavages. Il ne faodrait cependant pas aller jusqu'à imiter la conduite de Reybard, qui n'a pas craiat de trépaner les condyles pour faciliter l'écoulement du pus.

Les injections sont dans le principe constituées tout simplement par àr

GENOU (pathologie). 55d

liquides émoilieuts, telles que Teaa de guimauTC» Teau de sureaa; plus tard OD emploie des liquides antiseptiques ou légèrement ezdtants, tels que le vin aromatique, ralcool camphré plus ou moins étendu d*eau, les solutions pbéniquées, etc. Sous Tinfluence de cette pratique» dans les cas heureux, peu à peu le pus devient séreux, puis la cicatrisation se fait quelquefois avec une grande rapidité. Dès que la cicatrisation est faite, dès que l'on ne craint plus de réveiller rinflammation, il faut imprimer à Tarticulation de légers mouvements dont on augmente chaque jour Tctendue afin de prévenir Tankylose.

Autrefois on pensait que Tankylose était une conséquence presque fatale de la ïïuppuration; des faits nombreux ont démontré qu'elle pouvait être souvent limitée : c'est ainsi que Nélaton, ayant eu à traiter une large plaie par instrument tranchant de l'articulation du genou, vit la suppuration se tarir en six semaines; des mouvements méthodiques ayant alors été imprimés à l'articulation, trois mois plus tard celle-ci présentait tous ses caractères normaux au point de vue anatomique et fonctionnel. Les mouvements du genou blessé étaient aussi étendus que ceux de l'autre genou.

Si des abcès ou des fusées purulentes se forment autour de l'articulation, il faut les ouvrir dès leur apparition, afin d'assurer partout un libre écoulement au pus et d'éviter ks clapiers.

Plaies par instrument contondant. Ces plaies peuvent n'intéresser que les parties molles ou au contraire s'accompagner de lésions osseuses plus ou moins étendues. Quand les parties molles seules sont lésées, les règles générales du traitement sont les mêmes que pour les plaies par instrument tranchant; si les Itords de la plaie ne sont pas trop contus, on peut tenter la suture. En tout cas, à moins que la plaie n'ait une longueur trop considérable, il convient de tenter l'occlusion par des bandelettes collodionnées disposées en forme de cuirasse. Si cette tentative échoue, la suppuration est probable et le traitement sera celui que nous venons d'indiquer.

Si la contusion a déterminé des fractures osseuses, elle peut être assimilée aux plaies par armes à feu.

Plaies jmr projectiles lancés par la poudre à canon. Les gros projectiles déterminent habituellement des perles de substance si considérables que, au point de vue scientifique, ces blessures ne présentent pour ainsi dire aucun intérêt. L'amputation immédiate s'impose d'une façon absolue et évidente.

Cependant, il peut arriver que ces projectiles, ne faisant en quelque sorte qu*efl]eurer la région, déterminent des lésions peu importintes. 11 peut même arriver qu'ils n'entament pas les téguments et se bornent à produire une contusion plus ou moins intense.

Legouest rapporte des exemples de ce genre très-remarquables observés par lui [lendaut la guerre de Crimée* c Un militaire, assis sur un sac à terre dans les trancliées de Sébastopol, reçut au-dessous du genou, sur la tubérosité du tibia, un boulet qui lui luxa directement la jambe en arrière sans plaie ni fracture. Cn autre, fléchissant la jambe droite pour descendre d'un tertre, fut frappé par un large éclat d'obus qui lui fractura la rotule verticalement et luxa en dehors le fragment externe de l'os, sans entamer les téguments. Tous deux guérirent avec aukylose après de formidables accidents »,

Les petits projectiles produisent des blessures qui peuvent être pénétrantes ou non pénétrantes.

il est possible qu'une balle, atteignant la région du genou, se borne i léser les

560 GENOU (patbologib).

parties molles et même le squelette sans intéresser Farticulation proprement dite. Elle peut, en eflet, former un sillon superficiel; elle peut aussi fmiDcr un simple séton en glissant entre la peau et les parties fibreuses qui enveloppeDi rarliculation. Jobert de Lamballe cite plusieurs faits de ce genre, mais iK sont assez contestables, au moins en ce qui regarde les régions latérales et aotrrieures du genou; en tout cas, nous ne pensons pas qu'ils puissent se prodabr avec les projectiles cyliudro-coniques en usage actuellement. A la région postérieure, l'épaisseur des parties molles est assez considérable pour permettre b formation d'un séton, mais alors il y a lieu de redouter la blessure du nerf sciatique ou des vaisseaux poplités.

Les projectiles peuvent aussi atteindre et traverser les extrémités inféneu^ du fémur ou supérieure du tibia, sans qu'il y ait nécessairement ouvertnre ^ l'articulation.

Jobert de Lamballe cite dix exemples de ce genre, mais rien ne démontre qut dans aucun de ces cas il n'y ait eu pénétration réelle. Le plus souvent, en effet, les projectiles qui pénètrent dans les extrémités articulaires, bien que cell^Ki soient très-spongieuses, font éclater les os et déterminent des féluies (p s'étendent jusqu'à l'articulation.

Les ligures 64 et 65 du Traité de Legonest, page HA (2* édiiion),d<moa'. une excellente idée de ces désordres ; ici la balle a fait éclater rextrémit^ df l'os et déterminé la séparation des condyles.

Cependant il existe des exemples incontestables de balles traversant ac condyle, la surface articulaire demeurant intacte. C'est ainsi que la figure 61. page 445, du Traité de Legoucst (2^ édition), représente un écrasement, paraix balle, du condyle interne du tibia; la surface articulaire est intacte, uDefdi'r se prolonge vers la diaphyse.

Les plaies pénétrantes peuvent être osseuses ou sans lésion des parties ossea^s Hoifmann (Revue de Hayem^ t. VIII, p. 572) divise à ce point de vue les Mesures de l'articulation du genou en quatre classes distinctes :

1® Ouverture simple de la capsule, sans trou de sortie et sans blessure èe^ ^ et des cartilages ;

2® Ouverture de la capsule avec orifice de sortie sans lésion d'os;

3^ Ouverture de la capsule avec fracture de la rotule ;

4® Ouverture de la capsule avec fracture des condyles du fémur ou da tibn soit simple, soit compliquée d*esquille$, de fissures, etc.

Cette distinction est rationnelle. Les blessures de la spoviale par plaies pit ai*mes à feu, sans lésion des os, sont plus fréquentes qu'on ne le croirait » premier abord : c'est ainsi que Legouest rapporte avoir traité en Orieot m soldat qui eut manifestement l'articulation du genou ouverte par unebalifJ' projectile étant passé au-dessus de la rotule, entre le tendon de cet os et lcondyles du fémur, sans fracturer ni les uns ni les autres, ni même détennie^ d'accidents sérieux.

Simon, ayant eu la bonne fortune de voir pendant la guerre de 487(M9'' 25 cas de plaies du genou guéries dans l'espace de trois à quatre semaine^, lit' ce sujet des expériences dont il a exposé le résultat dans les n*" 2\l et 50^ la Deutsche Klinik, 1872. Il faisait congeler les genoux des cadavi^ dans ot mélange de glace et de sel, puis il perçait l'articulation au moyen d'une hant de fer rougte à blanc, dont le diamètre était exactement celui d'une da b>lie usitées pendant la guerre. Cette expérience se fait facilement et nous h^^

GENOr (pathologie). 56

répétée, mais elle n*iinite que très-imparfaitement ce qui se passe dans les plaies par armes à feu. Quoi qu'il en soit, ou remarqua d'abord que Ton pouvait traTerser avec la plus grande bcilité Tarticulation du genou dans la direction antëro-poslërieure sans léser les os, lorsque la jambe formait avec la cuisre un certain ang'e (170 degrés pour la balle de chassepot et 150 deg^ pour la balle prussienne). Or cet angle est précisément celui que présente l'extrémité inférieure chez les cavaliers ou chez les fantassins dans l'attitude de la marche.

Dans la direction transversale, il est possible aussi de traverser Tari icnlation viiirc la rotule et les condyles du lëmur, mais seulement lorsque la jambe est lUendue sur la cuisse.

Ces expériences expliquent l'innocuité attribuée autrefois aux plaies en sétou, c est'à-dirc aux plaies dans lesquelles la balle aurait contourné l'articulation en passant sons la peau sans entamer l'articulation; il est infiniment probable que dans ces cas il s'agissait tout simplement de plaie dans lesquelles le genou , en raison de son inclinaison, pendant la marche ou pendant Téquitation, est traversé par la balle sans lésion osseuse. Le déplacemeat de la peau produit par l'extension de la jambe transforme, en paieil cas, la plaie ouverte à l'air libre en une blessure sous-cutanée infiniment moins grave.

Dans son important mémoire sur le traitement des blessures de l'articulation du genou, Simon ne cite pas moins de 25 cas d'ouverture de la synoviale sans lésions du squelette observés par lui dans les hôpitaux Badois et guéris dans un espace de trois à quatce semaines.

Heinzel signale dans sa statistique (Deutsche mUitair-^rztliche Zeitschrifty année 1875, p. 305), 88 cas de simples ouvertures de la capsule avec 13 morts seulement, soit une mortalité de 14,7 pour 100.

Les plaies pénétrantes avec fracture de la rotule seule sont aussi assez fréquentes; tous les auteurs les ont signalées. Paul Berger en cite 29 observations dans son excellent article Rotule; Heinzel, dans sa statistique, arrive au chiffre de 30, dont 24 observées pendant la guerre 1870-1871 ; sur ces 24 cas de fractures de la rotule avec ouverture de l'articulation la mort n'est survenue 4{ue trois fois, soit une mortalité de 12,5 pour 100.

Nous n'insisterons pas sur les phénomènes qui accompagnent ces fractures {voy> RoTOLB, t. V, 3' série, p. 313).

Quand les projectiles atteignent les condyles du fémur ou du tibia, la lésion est toujours infiniment plus sérieuse.

Le projectile, suivant qu'il arrive dans une direction tangentielle ou centrale, peut ne faire qu*un léger sillon ou au contraire pénétrer le condyle profondément, ou même le traverser d'un côté à l'autre en déterminant des fêlures plus ou moins étendues et la production d'esquilles le plus souvent très-nombreuses, esquilles qui peuvent être libres ou adhérentes. Le musée du Val-de- Grâce contient un grand nombre de pièces anatomiques établissant ces diverses lésions; les principaux types sont reproduits par d'excellentes figures dans le Traite de chirurgie de Legouest, pages 444 et suivantes (2* édition).

Des plaies extérieures, petites en apparence, cachent souvent des dégâts osseux très-étendus et quelquefois impossibles à apprécier. Enefl'et, les os peuvent alors être réduits en fragments multipliés maintenus en place par des tissus âbreiix, si bien que l'articulation conserve son aspect eitérieur normal et qu'il est même possible de lui imprimer des mouvements sans déterminer de crépît;ttiou; Tartlirite suppurée s'accompagnant de nécrose et d'expulsion plus DicT. ixc. 4* s. VU. 36

562 GENOU (patuologib).

ou moins rapide des fragments détachés est la conséquence de ces Uessorb.

Les plaies par armes à feu du genou présentent quelquefois une ajjpireQa de bénignité remarquable qui trap souvent laisse le blessé dans une laus$< sécurité ; les arxsidenls inflammatoires se font souvent attendre plusieurs joun. G*est ainsi que Lcgouest et Larrey rappoilent des cas dans lesquels, le sqoelelt> étant fracturé, l'artlirite n*a écluté que le septième et même le dixième jour. Dans ces cas, la plaie est trop souvent considérée comme de peu d'iroponioct par les chirurgieris qui n*ont pas encore une grande expérience des pLies pir armes à feu. D*autres fois, Tarlhrite venant au contraire dt*s les premien jraiv est d*emblée d*une violence que rien ne peut combattre ; c'est ainsi que I on citt des exemples de gangrènes produites très-rapidement par Tintensilé de linflaDmation.

Les plaies pénétrantes sont souvent compliquées pai' la présence de coqr étrangers constitués par les projectiles eux-mêmes, des portions de léquipemcr! qu'ils ont entraînées à leur suite ou par des esquilles, les unes encore adhérentes, les autres complètement libres, jouant le rôle de véritables corps élnn-

gers.

Souvent aussi il existe des hémorrhagies dues à la lésion des artères qui eorironnent Tarliculation, et des épanchements de sang, phénomènes plus gra^^ encore que lorsqu'il s'agit des plaies par instrument tranchant.

Diagnostic. S'il n'existe qu'une ouverture d'entrée de petite dimensioa o^ une ouverture d'entrée et de sortie se présentant dans la même cooditloo. il devient difficile d'apprécier si la synoviale est lésée et si le squelette est alleio:

L'issue d'une notable quantité de synovie a lieu habituellement quand b $}wviale est atteinte. Quand les os sont lésés, on constate, soit en exeiçaul èf^ pressions ménagées, soit en imprimant à la jambe de légers mouTemeoli <i^ flexion et d'extension, de la crépitation et une mobilité anormale. Quelque(o.^ un corps étranger interposé entre les surfaces articulaires empêche la fleiioo ei l'extension. Quand ces différentes circonstances se présentent» le diagnostic e>t évident, maiF leur absence n'implique pas qu'il n'y ait ni pénétration, ni inc ture. Nous avons eu l'occasion de dire à la fin du chapitre précédent qoe ^^ tissus fibreux pouvaient maintenir la forme de l'articulation et prévenir toot^ crépitation, alors que les dégâts osseux étaient considérables.

C'est alors qu'il faut s'entourer des renseignements les plus minutieux surle^ circonstances qui ont accompagné la blessure et surtout sur la situation occupa par le membre au moment où il a été frappé. D'après les expériences deSimoB. en effet, des balles peuvent traverser larticulation sans intéresser le sqoeleUc, suivant que celle-ci est plus ou moins fléchie ou étendue. Du reste, les chinirgiens avaient dès longtemps recommandé de tenir compte de la situation éi^ membre au moment de la blessure. C'est ainsi que, poussant les dMfe^'* l'extrême, Hennen faisait replacer sur son cheval un cavalier blessé.

Le cathétérisme peut seul lever les doutes en ce qui concerne l'étendue de» dégâts osseux, la présence des esquilles adhérentes ou mobiles, et TexisieK' des corps étrangers. Pour rendre cette exploration vraiment fructueusCt importe de placer le membre dans la situation qu'il occupait lors de la biessim* Le cathétérisme est fait trop souvent avec des stylets, tout au plus avec &*> sonde de femme. Legouest rejette à bon droit tous ces instruments; le di)i.i. dit-il, est beaucoup plus apte à reconnaître l'état des parties; si louTertan n'est pas assez grande, il ne craint en aucune façon de l'agrandir, car, en «ip"

GENOU (pathologie). 565

posant l'article même intéressé, Tincision des tissus périarticulaires constitue à elle seule un excellent mode de traitement.

Cependant on ferait peut-être bien de néj^liger le cathétérisme, si la direction de la blessure, comparée à la situation occupée par le blessé, indiquait que le squelette est probablement intact, ou que tout au moins il n'est le siège que d'une lésion très-peu étendue ; il vaudrait peut-être mieux alors rester dans le doute. Nous avons vu en effet que, dans les cas de ce genre, la guérison sans grave accident est due à ce que le parallélisme de la plaie cutanée avec la plaie de la synoviale est détruit par le changement de situation du membre. Une exploration minutieuse par le cathétérisme ne pourrait se faire sans provoquer rentrée de l'air. CSette abstention pourra conduire à des mécomptes, mais les faits heureux annoncées par Simon et Ileinzel commandent une certaine réserve.

Traitement. Le diagnostic établi, le chirurgien voit s'ouvrir trois routes différentes : la conservation, l'amputation ou la résection.

Les plaies du genou par projectile de guerre ont été considérées, quelles que fussent les parties atteintes, comme si graves, que des chirurgiens tels que Ledran, John Bell, Dupuytren, proposaient toujours l'amputation immédiate cl ne se décidaient à faire des tentatives de conservation qu'à la demande formelle du blessé.

Cependant Lari*ey, Percy et la plupart des chirurgiens du premier Empire, ont posé en principe que l'amputation ne devait pas être pratiquée quand la synoviale était seule intéressée; ils admettaient même la conservation dans les cas de fracture de la rotule. C*est ainsi que J. D. Larrey écrit dans sa' clinique chirurgicale : « Lors même que dfs portions de la rotule sont emportées par des proj» ctiles, et bien que l'articulation soit ouverte, on peut encore espérer de couserver le membre. »

Percy poussait encore plus loin les limites de la consen'ation, puisque, tout en considérant les blessures du genou comme très-souvent mortelles, il fait des réserves à un principe trop absolu en ajoutant : a Si la rotule seule était brisée, il faudrait l'emporter ainsi qu'un condyle, s'il était seul intéressé. » Les exemples rapportés dans la thèse de Couste, élève de Percy, démontrent que ce chirurgieu n'amputait pas habituellement, môme dans les cas d'ouverture de l'article avec fracture de la rotule.

Lu thèse de Couste prouve aussi qu'en 1803 la plupart des chirurgiens militaires français ne considéraient pas la fracture de la rotule avec ouverture do l'articulation comme une indication suffisante d'amputation.

Ces doctrines sont restées de nos jours en honneur parmi les grands maîtres de la chirurgie militaire française : c'est ainsi que Legoucst écrit dans son Traité de chirurgie d'armée la phrase suivante : « Quand la blessure respectant les os, tout en pénétrant dans l'article, n'intéiesse que les parties molles, il est indiqué de chercher à conserver le membre par tous les moyens que nous avons indiqués en traitant des blessures articulaires. »

Ces préceptes si sages sont aujourd'hui confirmés par les faits publiés en France par Chenu, par Champenois et surtout par les faits produits en Allemagne par Simon et par Ileinzel.

Les résultats statistiques que nous avons indiqués page 561 (mortalité 14,7 pour 100, dans les cas d'ouverture simple de la capsule, et 12,5 [)our 100, dans les cas compliqués de .fracture de la rotule) ne sauraient être mis en parai-

.V3i) GENOU (pathologie).

Sur 18 cas de blessures par armes à feu, Langcnbeck n*a compté que 4 morts dont 1 de pourriture d*hdpitaU i de septicémie, 2 d'infection pumlenle ï la suite de résections secondaires.

Sédillot a rapporté, dans son mémoire sur les fractures par armes è fei. 10 observations de guérisons de plaies, par coups de feu, de l'articulatioo do genou. Paul Berger a relaté deux faits de succès. Antoine, dans sa thèse, poUie une observation de même ordre recueillie dans notre service, 1871-72. Ea rouillant les journaux et les revues, il serait facile d'ajouter à cette liste dép longue. EUle suffît à établir que les blessures les plus graves de l'articulalioo du •;cnou sont susceptibles de guérison sans opération, et cela dans une proportioii plus considérable qu*on ne le croyait autrefois.

Il convient de remarquer que, quelque nombreux que soient ces faits, il> ne constituent que des séries isolées donnant un grand espoir à la chirurgie cooservàtrice, mais ne permettant aucune conclusion légitime, le point de compamii'Jb faisant défaut.

La statistique de lieinzel seule fournit un point de repère, puisqu'elle comprend tout à la fois les cas de succès et de guérison et arrive à dire combien pour Km* (le succès ont été obtenus.

Ce qu'il importe de savoir en effet, c'est le nombre de blessés .«auvés par lapectalion, comparé au nombre de blessés sauvés par l'amputation ou la Té*«> tion.

En compulsant les statistiques de Chenu relatives à la guerre de Crimée, de façon à éliminer autant que faire se peut les cas afférents aux blessures pcharticulaires, nous sommes arrivés au résultat suivant (Études slatistiqua $wr les résultats de la chirurgie conservatrice comparés à ceux des résedûms et des amputations^ in Archives générales de médecine^ 1868) : Par la GonsaTaticn

5 hommes guéris et 89 morts, c'est-à-dire une mortalité de 91,35 pour 1^*. t mdis que la mortalité dej'amputation de la cuisse au tiers inférieur a été à- 90 pour 100. Si nous admettions dans celte statistique 4 fractures dans lesquelles la pénétration nous a paru douteuse, la mortalité s'abaisserait i 89.t*3 pour 100.

On peut tirer de ces détails la conclusion que la conservation ne s*est pamontrée beaucoup plus meurtrière dans l'armée française de Crimée que l'amputation, mais qu'elle n'a pas eu sur cette dernière d'avantages sérieux.

En consultant la sti'ttistique des Anglais pour la guerre de Crimée, on pourrait croire au premier abord qu'ils ont obtenu de bons résultats par la consenralioo : ils accusent en effet 29 blessures directes de l'articulation du genou par armei l'eu ; de ces blessures, 15 furent traitées sans amputation ni résection anc

6 morts seulement. La mortalité fut donc de iO pour 100 seulement, tandis qWt dans le même temps, la chirurgie anglaise perdait 50 pour 100 à la suite àr. l'amputation de la cuisse.

Mais, en analysant les détails qui accompagnent cette statistique, on s'aperpc^l que dans aucun des cas ou la guérison a été obtenue les os n'avaient été fni^* turés. En effet, dans les cas où ils ont diagnostiqué les fractures, les cbinirpee» anglais se sont hâtés d'opérer, pensant que l'amputation secondaire de lacutsê^ est presque toujours fa(ale.

Les faits observés dans l'armée américaine sont peu favorables à la cause àc la conservation. Nous trouvons en effet dans la circulaire n^ 6 que 718 hommr'^ atteints de coups de feu à Tarticulation du genou avec ou sans fracture fureoJ

GENOU (pathologie). 567

traités par Tamputaiion avec les résultats suivants : 121 guérisons, 331 morts;

le sort de 266 est demeuré inconnu. En ne tenant compte f/ae des cas bien

déterminés, nous arrivons à une mortalité de 73,23 pour 100.

D*autre part, 454 hommes atteints des mêmes lésions furent traités sans

opération avec les résultats suivants : 50 guértsons, 258 morts, 146 cas indc-

terrainés. La mortalité qui incombe ici à la chirurgie conservatrice est de 85.76 pour 100.

Ces chifTres assurent une pi-ééminence énorme, pour Tarmée d*Amérique, à l'amputation sur la conservation. On peut à bon droit leur objecter Tincerlitude qui résulte du grand nombre de cas indéterminés. Mais le témoignage de Gbilson, rapporté dans rexcellenl travail de Berger (Union médicale^ année 1871, p. 85), vient ailirmer la prééminence de la pratique de l'amputation dans Tarmée américaine.

En effet, d'après Chilson, l'amputatioa primitive n'a donné qu'une mortalité de 46 pour 100, tandis que la conservation a donné une mortalité de 51 pour 100, mortalité très-cousidét^ble, si Ton considère que les chiffres de Chilson comprennent uon-seu'ement les cas de plaie de l'articulation avec fracture du tibia ou du fémur, mais encore les plaies sans fractures de ces os, c'est-à-dire ceux où Ion obtient très-souvent, ainsi que nous l'avons vu, d'heureux résultats sans opération.

En 1866, après la guerre de Bohême, Langenbe^k eut à traiter 18 blessures du genou accompagnées de fractures sur Icsqualles il ne perdit que 4 hommes, soit une mortalité de 22,2 pour 100, rcsuLat évidemment plus favorable que celui qu'aurait pu donner l'amputatian de la cuisse.

Les résultats heureux annoncés par Lan^eiibock se trouvent contre-balancés par les faits que Heine a fait connaître après la guerre du Sleswtg-Holstein. Ce cliirurgien a traité 22 blessures de l'articulation du genou; il n'a fait l'amputation primitive qu'une seule fois et fiar conséquent a tenté 21 fois la conservation. Sur ces 21 faits un seul blessé conserva son m^ nbre en état utile, lOdurent subir l'amputation secondaire et 1 la résection secondaire, et, en somme, 15 d'entre eux succombèrent. Le même Heine relate que, pendant la guerre tritalic, la mortalité de la conservation dans les cas de plaies du genou avec lésions partielles du squelette s'est élevée à 76 pour 100.

Pendant la guerre de 1870-71 Mac-Cormac eut à traiter 12 cas de plaies pénétrantes du genou, 3 guérisons, 9 morts ; il est vrai qu'alors il se trouvait dans àt si mauvaises conditions qu'il perdait en même temps 18 hommes sur 21 amputés (le la cuisse (Gazette médicale de Paris, 8 juillet 1871).

Heinzel, dans son mémoire, qui est certainement le plus important à ce pomt de vue qui ait paru depuis la dernière guerre, donne les chiffres suivants :

117 umputalîo.is primitives ont eu pour résultat 60 morts, 59,4 pour 100, tandis que la conservation, 2il cas, 109 morts, a donné une mortalité de 45,2 pour 100.

Heinze! a soin de décomposer les f lils de conservation en ceux ou il y a eu simple ouverture de la capsule avec ou sans fncture de la rotule, et en ceux où it y a eu fracture des condyles du fémur ou du tibia.

Or cette dernière catégorie, qui nous occupe seule en ce moment, on compte 44 observations avec 27 morts, soit 61, 3 pour 100 : l'avantage e^t donc ici de 2 pour 100 en faveur de l'amputation. Il importe de faire remarquer que la statistique de Heinzel est loin de comprendre toutes les blessures du genou qui

568 GENOU (pATaoLocis).

se sont produites dans l'armée allemande pendant la guerre de 1870-71, pabquf le conseiller Fischer affirme que dans cette armée oo a constaté 1731 cas dt blessures du genou.

En compulsant ces faits, on voit que les résultats de raroputation et de la conservation se balancent jusqu'à un certain point au point de vue de la mortalité ; cependant une diiférence manifeste, sauf en ce qui concerne les 18 cas dt* Langenbeck, est partout accusée en faveur de l'amputation.

Cependant il faut convenir qu'en présence des faits de guérisou si nombreoi l'élevés dans ces dernières années, qu'eu présence des statistiques que doo5 venons de fournir, il existe une large place pour le doute.

Nous n'oserions plus affirmer aujourd*faui, comme nous l'avons fait autrefois (Archives générales de médecine^ année 1868), la nécessité absolue de l'ampulalion du genou, même dans les cas où l'ouverture de l'articulation coïncide avec des fractures peu considérables des condyles du tibia ou du fémur. Nou5 l'oserions d'autant moins que les progrès faits chaque jour dans l'art des panse roents tendent de plus en plus à réduii-e la mortalité. 11 est vrai que cette diminution de la mortalité semble jusqu'ici plus accentuée à la suite des opératioo> méthodiques qu'à la suite des plaies accideutelles.

On comprend donc, jusqu'à un certain point, les chirurgiens qui, à Texempk de Champenois et de Langenbeck, réservent l'amputation pour les cas où ii existe des fractures trèvélendues, une grande perte des parties molles ou d& hémorrhagies considérables. Cependant les chirurgiens qui voudront tenter la conservation feront bien de tenir compte des difficultés du traitement coûservateur, qui devient à peu près impossible en campagne quand le blessé ne peut être soigné sur place, à moins que l'armée ne disposé de moyens de lraiis|iort tout à fait exceptionnels. Ils feront bien aussi, avant de faire une telle entreprise, de consulter leur degré d'expérience chirurgicale, i Si le chirurgien est encore inexpérimenté, dit avec beaucoup de raison Ueinzel, et qu'il ne soit p<> familiarisé avec les difficultés du traitement conservateur, il fera mieux d'amputer les blessés, alors même que leur état justifierait une tentative de cooservation, que de les exposer à des accidents qu'il serait impuissant à conjurer < i qui conduii-aietit tôt ou tard à la mort. »

Le chirurgien devra tenir grand compte aussi dans ses décisions de la longueur du traitement qui dans les cas les plus heureux est, en général, de plosieori mois. Ainsi, dans la guerre des Ëlats-Unis, la moyenne du traitement dans lr> cas de guérison a été de cent soixante-six jours ; le plus court traitement j duré quatre-vingt-seize jours ; le plus long deux cent quatre-vingt-cinq. — Pendant la guerre de 1870-71, d'après Heinzel, la durée moyenne du trailement fut de quatre-vingt-dix-neuf jours; la plus courte de vingt-cinq jours, la plus longue de trois cents jours.

Il est bon de faire remarquer que, dans les chiffres généraux fournis par \k> Américains et les Allemands, au sujet de la durée du traitement, les cas de simple ouverture de la capsule sont confondus avec ceux de fracture. Dansces dernier^, le traitement dure toujours plusieurs mois.

Il est en outre important de réfléchir aux accidents qui, éclatant dans Timmeûïr majorité des cas, peuvent forcer à une amputation secondaire, amputation presque toujours fatale à la suite des blessures du genou.

A Tarticle Cdisse nous avons vu que beaucoup de cliirurgiens admettent qul'amputation de la cuisse faite secondairement est moins grave que l'amputatiiMi

GENOU (pathologie). 509

primilive. Nous avons essayé de oombattre cette doctrine en nous appuyant sur la statistique. Les faits observés dans Tarmée allemande pendaut la guerre de 1870-71 sont tout à fait en faveur de Tamputation primitive; en elTet, 1148 amputations de cuisse, motivées par des trauoiatismes divers, ont donné 281 guérisons, 181 cas indéterminés, soit une mortalité de 76, 9 pour 100. Si l'on décompose ces chiffres en « npulations primaires et secondaires, on arrive au résultat suivant :

Amputations primaires : bb!» dont 119 guérisons, 179 morts, 55 résultats iodéterminés : mortalité = 60,b nour 100.

Amputations secondaires : 734, dont 140 guérisons, 486 morts, 108 résultats indéterminés : mortalité 77,6 pour 100.

Heinzel comprend en outre dans sa statistique 61 faits d'amputation dont l'époque n*a pas été bien déterminée, parmi lesquels on compte 21 guérisons, 22 morts et 18 résultats indéterminés.

Quoi qu*il en soit, il est certain que les blessures du genou, quand elles demandent une amputation secondaire, plongent le blessé dans un état septicénaiqne laissant bien peu de chances de salut.

11 faut tenir compte aussi des douleurs que le blessé éprouve pendant la durée du traitement, et enfin du résultat déûnitif. Parmi les blessés auxquels on conserve le genou, il en est qui marchent assez facilement avec un membre ankylosé en situation rectilignc. Quelques-uns, évidemment dans les cas où la fracture a été peu considérable, ont la bonne fortune de retrouver des mouvements plus ou moins étendus de Tarticuiation, soit qu*il y ait une ankylose fibreuse lâche, soit même qu'il n*y ait pas d'aukylose du tout ; mais il en est lin bien plus gi*and nombre qui, malgré les soins les plus patients et les plus habilement dirigés, conservent un membre amaigri, déformé, ankylose en situalion vicieuse, en un mot, un m^^mbre avec lequel ils ne marchent qu'avec une extrême difficulté et qui est de beaucoup inférieur à une jambe de bois.

11 suffît de jeter les yeux sur les observations de la guerre de Crimée, pour se convaincre que plus de la moitié des pensionnés n*ont conservé qu'un membre atrophié, déformé, manifestement nuisible.

Quoi qu'il en soit de la valeur de ces réflexions, il est certain que la cause de la chii urgie conservatrice a fait depuis la dernière guerre un grand progrès.

Nous croyons en eflet qu'à l'heure actuelle il n'est plus un seul chirurgien qui amputerait de prime abord pour uue ouverture de lu capsule par projectile de guerre, alors même que cette ouverture s'accompagnerait d'uue fracture de la rotule. Il est utile de faire remarquer que les statistiques récentes n'ont fait que confirmer en cela les rèi^les posées à ce point de vue, dès longtemps, par les chefs de la chirurgie militaire française, Larrey, Percy, et, à une épocjue plus voisine, Legouest.

Quant aux plaies articulaires compliquées de fracture du fémur ou du tibia, plus d'un chirurgien se croira autorisé à tenter la méthode conservati ice alors qu'il eût certainement amputé il y a peu de temps encore.

Cependant nous ne saurions trop mettre le jeune chirurgien en garde contre un certain engouement; les guérisons sont nombreuses, mais il ne faut pas oublier qu'en dehors de la pratique de Langenbeck les revers le sont plus encore. 11 y aurait lieu ici d'établir une distinction dans les indications d'am|)Utation ou de conservation, suivant les milieux hygiéniques où se trouvent les blessés, ainsi que nous l'avons fait ù propos de la cuisse.

570 GENOU (pathologib).

11 est bien certain que d*une manière absolue une plaie du genou» comme une fracture compliquée de Textrémitë inférieure du fémur, aura d*aatant plus de chances de guérir que le blessé sera dans de meilleures oonditioas hygiéniques. Mais ce problème peut changer de face quand on compare les chances relatives de vie ou de mort entre la conservation et Tamputation.

Voyez dans Tarmée française de Crimée, les chances sont égales à pea de chose près entre les deux méthodes et les conditions hygiéniques sont déplorables. Voyez au contraire la grande proportion de guérison due à Tamputation dans Tarmée américaine ou les conditions hygiéniques sont aussi excellentes que possible !

Entre la conservation proprement dite et l'amputation vient se placer une opération intermédiaire, la résection.

Pour bien juger cette question, il importe de séparer, ainsi que nous TavoDs fait pour la première fois en 1868 {De la résection du genou de cause traum^ tique, in Archives générales de médecine, n"* de juin 1868), les opérations (ailes à l'occasion des blessures déterminées en campagne par des projectiles de guerre, des opérations faites dans la vie civile par les projectiles des armes à feu ordinaires, ou par d'autres causes traumatiques.

Dès 1864, Legouest et H. Larrey, se plaçant surtout au point de vue Ihéoriqua, ont repoussé la résection du genou de la pratique militaire. En 1868, après avoir réuni toutes les observations publiées à cette époque et constaté deux succès seulement sur 19 opérations, nous éciivions la phrase suivante: c Toute les illusions doivent tomber devant une pareille expérience; la résection da genou ne peut s'appliquer à la chirurgie d armée, si ce n'est dans des circoostances très-exceptionnelles. »

M. Legouest nous a fait l'honneur de reproduire dans son Traité de chirurgie d'armée (2* édit., p. 580) cette phrase qui ne faisait que confirmer par des faits ses savantes prévisions.

Depuis lors, un nombre considérable de résections du genou ont été pratiquées dans les guerres qui se sont succédé, et les chirurgiens ont porté des jugements dilTérenls basés sur les succès ou les revers qu'ils avaient éproovës.

L'immense majorité des chirurgiens français conservent une grande répagnance à l'égard de cette opération. Â la Société de chirurgie (séance du l*' avril 1874) M. Perrin aflirme que dans les conditions de la guerre la résection du genoa ne doit que très-rarement être choisie, et cela, non-seulement à cause du préjudice que causent aux opérés des transports plus ou moins incommodes, mab encore et surtout à cause des fêlures qui se prolongent souvent fort loin* qoi ne sont point appréciables au moment de l'opération, et qui sont extrêmement tréquenles à la suite des plaies causées par des projectiles aussi volumineux qoe ceux que l'on emploie.

Després (séance de la Société de chirurgie, 6 mai 1874) a rejeté complètement la résection du genou en chirurgie d'armée en se fondant sur une statistique empruntée à Chenu : 69 résections partielles, 5 guérisons, 64 morts: 57 résections totales, 5 guérisons, 34 morts.

Cette statistique suffirait à elle seule à juger la question; malheureusemeni les détails manquent absolument, de telle soile qu'il est impossible de préciser si, pour l'immense majorité des cas, il s'est agi bien réellement de résection et non pas de tentatives de conservation, avec simple extraction d'esquilles. Il d<^ faut pas oublier en effet que les circonstances dans lesquelles Chenu a établi

6EI«0U (pathologie). ' 571

soo rapport sur la guerre de 1870-71 ne lui ont pas permis une exactitude comparable à cétie qu'il avait donnée à ses travaux précédents.

Parmi les chirurgiens étrangers les uns se sont montrés hostiles à la résection du genou, tandis que d'autres Font vantée outre mesure.

Mac-Cormac s*est montré très-hostile aux résections du genou en campagne ; Stronieyer, dans les notes qui suivent le travail de Hac-Cormac, évite de se prononcer sur la valeur réelle de la résection du genou, opération à laquelle il consacre la phrase suivante (Mac-Cormac, Souvenirs d'un chirurgien d'ambulance^ traduits par Morache, p. 159) : « Je n'en ai [loint vu en campagne. Après mon retour à Hanovre, je pus en voir un cas suivi de succès; les docteurs Becker et Liademann, anciens médecins militaires, avait>nt fait l'opération. L'articulation avait été ouverte» et la rotule fracturée, le diagnostic était aggravé par la coexistence d'une dyseaterie. Lorsque je le vis, il avait lionne mine, sa jambe n'était que fort peu raccourcie, l'adhésion était comp'ète. Le docteur Lindemann a déjà pratiqué plusieurs fois la résection du genou à l'hôpital Henriette et avec grands succès. Mao-Cormac se prononce peu favorablement sur ce sujet, du moins dans la chirurgie de guerre. Il avait sans doute eu connaissance de ces vingt ou trente résections du genou qui s'étaient faites dans son voisinage, et dont le dernier survivant se trouve porté comme mourant dans le tableau du docteur Franck. »

Nuisbaum, au contraire, vante la résection du genou outre mesure en se fondant exclusivement sur les faits de sa pratique personnelle, qui est trèsétendue.

« J'ai fait, dit ce chirurgien, pendant les trois guerres auxquelles j'ai assisté, dans l'espace de seize ans, 64 amputations de la cuisse avec 57 cas de mort, et 41 résections de genou avec 22 cas de mort : j'ai donc perdu 89 pour 100 l>our ceux-là, et 53 pour 100 pour ceux-ci.

(c Maintenant, si l'on ne veut pas adopter la statistique que loumit mon expérimentation de seize années, et si on ne veut écouter que ce que j'ai observé à l'armée pendant la guerre de 1870-71, je ne puis faire entrer en ligne de compte que 26 cas de résection de guerre dont 25 opérés sur le champ de bataille et dans les ambulances, et 1 plus tard à Thôpital. Comme il me manque pour quelques-uns, à Theure actuelle encore, les renseignements nécessaires, je ne puis citer que 5 cas de guérison : 1 officiiT et 4 soldats ; le lieutenant Brueckner, les soldats d'infanterie Dorfner, Karl et Wieser, un soldat de marine, Certhram. Il faut ajouter 2 autres à ces 5 dont la guérison m*a été annoncée par les docteurs Hetzler et Régler, mais dont je n'ai pu me procurer les noms. Voici donc, pour 26 opérations, 7 guérisons.

a Je dois encore mentionner 3 soldats opérés par moi et évacués de Bazeilles à Remilly, qui, étant guéris presque complètement, furent atteints de dysenterie et moururent de cette maladie. 11 y a donc lieu de compter 10 cas de guérison, ce qui ferait une mortalité de 61 pour 100.

« Quant aux amputations de la cuisse, un seul a pu être sauvé, ce qui donne une mortalité de 92 pour 100.

« De toutes les façons la résection du genou présente un résultat meilleur *{ue l'amputation de la cuisse. »

Voici maintenant les détails fournis par M. Nussbaum :

« Le lieutenant prussien Brûckner^ opéré le 18 novembre 1870 à Chàteaudun, deux heures après la bataille, sur le plancher d'une école; le fémur était bri^^é.

572 GENOU (pathologie).

Un linge mouillé et un morceau de bois pour tout bandage. Excellente guérison.

« Dorfiier, chasseur bavarois, opéré dans un hôpital ; guérison lente. On lui avait ô(é trop tôt mon pansement de plâtre; déformation de la jambe. L'ankjkse ne se forme pas. Six fistules. Ne put s*appuyer sur sa jambe. Fut tAmu aai Invalides. Mourut le 4 avril 1874.

l""' septembre 4870. o Kaii, fantassin bavarois, résectionné deux heures siprè> la bataille. Pansement au plâtre. Évacué de suite.' Rien connu de sa cure. Invalide. Guéri. Marche avec une canne.

il octobre i870. c Wieser, fantassin bavarois. Balle dans la tôte du libu. résectionné, pansement au plâtre. Bonne guérison. Marche sans canne et travaille.

« Berthram, soldat de marine, résectionné à Rf'^milly. Pansement au plitrv. Pas de détails. Guérison. o

Les résultats merveilleux annoncés par Nussbaum seraient dénature à entrainer la conviction en faveur de la résection. Malheureusement ces résultats optimistes sont encore beaucoup moins prouvés que les résultats pessimistes de Chenu; ils ont rencontré une vive opposition même en Allemagne.

Gurlty que nous traduisons textuellement, s exprime dans les termes suivants à cet égard :

(( En lisant attentivement ce que disent les témoins cités par M. Nos^hanin (SIM. Metzler et Régler), il résulte malgré tout son dire que, sur les 25 réfections exécutées par lui, il y a un seul cas dont la guérison soit bien prouvée. Les deux témoins, MM. Metzler, médecin militaire à Darmstadt,et Régler, médecin j Stierling, eurent la bonté de me faire les communications suivantes sur les caf de résection qu'ils avaient vus à Orléans :

« M. le médecin Metzler éjrit (1" juin 1875) : « ?(ussbaum me cite oorome témoin, et avec raison. J*ai rencontré en décembre 1871 dans Torphelinat dn faubourg Bourgogne un soldat bavarois résectionné du genou droit, dont U guérison marchait très-bien. Cette résection avait été opérée par sections extenie> avec extraction de la rotule à la suite d'une bles^surc de guerre pendant b première invasion des Bavarois. Le malade ne put me donner le nom de Topérateur. Malheureusement je ne connais pas ce nom. •

if M. le médecin Régler écrit (2 février 1875) : « Pour ma part je ne pni^ soutenir rien autre que, peu de temps avant notre dépai*t d'Orléans (le 34 décembre), j'ai vu audit orphelinat deux soldats prussiens avec la résection traumatif|ue de l'articulation du genou. Tous les deux avaient été transférés U venant de maisons particulières.

a L'un d'eux, qui n'avait plus besoin d'aucun soin et dont la situation était excellente, me dit que c'était M. le médecin Nussbaum qui l'avait opéré et qu'il pouvait déjà lever son pied qui était dans un bandage au plâtre pmbablenMat posé par M. le médecin Port: j'étais étonné de trouver déjà une soudure des o^ avant que les parties molles fussent sfuéries. Je ne suis pas sûr si c'était prfoisèment un Mecklembourgeois, mais la plupart des malades de cet hôpital étaient des Mecklembourgeois.

« L'autre avait été opéré par un médecin prussien, et chez lui aussi le suoot*> paraissait être extrêmement favorable, car plusieurs semaines s'étaient déjà passées depuis l'opération. Tous les deux devinrent prisonniers après notre départ d'Orléans, 9 novembre, parce qu'il était impossible de les transporter» à cms*'

GENOU (pathologie). 575

de l'opëration qu'ils avaient supportée. Par suite de notre départ subit d'Orléans» ao malin du 24 décembre, je ne pus recueillir d'autres notices sur eux. ils restèrent placés audit hôpital, qui fut g«*ré ensuite par un corps médical prussien. f Les recherches faites par moi au Ministère de la guerre de Prusse m*ont donné pour unique résultat qu'à Orléans il n'y a eu qu'une seule résection du genou, concernant l'adjudant Schuet, le i6 décembre, mort le i 9 janvier suivant, f U résulte donc de toutes ces recherches qu'on ne peut prouver avec sûreté 4/tt'un ieul cas de guériaon sur les 25 résections du genou faites par Nussbaum^ cjr dans l'armée prussienne on ne cite aucun cas de guérison resté inconnu jusqu'à ce jour, par suite de résection du genou, et de même dans l'armée baTaroi^e : je puis citer à ce sujet la personne la plus compétente, tt. le docteur Schrœder, chargé de la partie médicale au Ministère delà guerre du royaume de Bavière, qui dit : excepté le sergent Knôchenberger, aucune résection du genou opérée dans l'armée bavaroise ne s'est fait connaître, et on peut admettre comme à peu près certain que tous ceux sur lesquels on a opéré la résection du genou sont morts. »

f Sans doute il est possible que parmi les cas de résection guéris concernant des soldats français, cas cité par Chenu, il y en ait qui ont été opérés par Nussbaum ; cela est surtout possible pour les 2 soldats français (n® 4 et n® 7) qui oat été bles&és à Sedan et à Chevilly, mais la preuve n'en peut pas être établie.

(( D'après tout cela, la mortalité concernant les 25 résections faites par .Nussbaum se présenterait avec 24 morts, soit 96 pour 100; ou bien, si nous voulons ajouter aux 75 cas cités par nous ceux de M. Nussbaum (dans lesquels sont englobés 4 cas des nôtres, 1 guéri, 4 morts) et le cas de Metz mentionné ci-dessus, nous trouvons un total de 97 cas avec 15 guérisons et 82 morts, c'est-à-dire 84,53 pour 100; ou bien, en ôtant le cas concernant le soldat bavarois (n* 1) et n'appartenant pas aux blessures de guerre proprement dites, nous trouvons 85,41 pour 100. »

En présence de pareilles divergences, on ne peut se baser pour formuler une opinion motivée que sur des statistiques appuyées par des observations complètes ou tout au moins conduites pendant un temps assez long pour que l'existence du blessé puisse être considérée comme assurée.

Les chirurgiens allemands Heinzel (1875) et Gurlt (1879), le dernier surtout, ont publié à cet égard des travaux qui sont entourés de garanties d'authenticité incontestables.

Heinzel résume ainsi les résultats qui, d'après ses recherches, ont été obtenus pendant la guerre de 1870-71. Nous traduisons textuellement :

« Pendant la campagne de 1870-71, ont subi, d'après la statistique précédente, la résection primaire : 17 blessés dont 7 sont guéris, 10 morts ; mortalité 58 pour 100. On ne trouve que sommairement indiqués dans les ouvrages les '26 cas opérés par Nussbaum pendant cette campagne avec 10 guérisons; si l'on compte les cas de Nussbaum, moins 4 toutefois cités dans notre liste nominative sous le n? 1 guéri, et les n''* 15, 16, 17, morts, ainsi que les deux résections connues opérées avec résultat mortel par Demarquay à Paris, on arrive, pour la guerre de 1870-71, à un total de 41 résections primitives dont 16 cas de guéri> sons, 25 de morts, mortalité 60,9 pour 100.

f Ont subi la résection secondaire 37 blessés, dont 3 ont été guéris, 34 sont morts, mortalité 91,8 pour 100. En outre, selon Lotzbeck, ont été faites, pcn-

574 GENOU (pathologie).

dant la campagne de 4870-71 : par Lucke à Ikrmstadt, 3 résections, par Mac- CormacàSedan, 1, par Ruppreclit (sans indication de lieu), I, par Arnaalt à Heli (d'aprèsGrellois), 1, par Christian à Bischweiler, 2, par Franck à Bazeilles, 1 suivie d'amputation consécutive. Si l'on compte ces opérations toutes suivies de mort, on a, pour la campague de 1870-71, 44 résections secondaires dont 3 suivies de guérisons, 41 de mort, mortalité 93,1 pour 100. »

En 1879 Gurlt a publié un immense travail contenant Thisloire de toutes ïtrésections articulaires pratiquées en chirurgie d'armée depuis que ces opérations sont en honneur.

11 résulte des recherches de Gurlt que pendant les grandes guerres du Danemark (1848-1851), des Indes ( 1 857), diUlie (1 859), d'Amérique (186M865), an Danemark (1864), Mexique (1865), d'Autriche — Allemagne — Italie (1866), guerre franco-allemande (1870 71), 132 résections du genou ont été pratiquées avec les résultats consignés dans le tableau suivant que nous reproduisons textuellement en faisant remarquer que ce tableau divise les opérations en quatre clauses : 1® résections primaires, c'est-à-dire faites immédiatement aprb la blessure; ^ résections intermédiaires faites en période inflammatoire; 3* résections secondaires faites à une époque rapprochée de la blessure, mais alors qoe la période inflammatoire a disparu; 4* résections tardives, c'est-à-dire faite» longtemps après la blessure, mais avant que la résection pût être considérée comme étant d'ordre pathologique; 5° résections dont la date relativement à la blessure est inconnue.

En méditant ce tableau on voit que sur 132 résections du genou pratiquées en chirurgie d'armée on ne compte que 24 guérisons; un résultat inconnu et 109 morts, ce qui donne une mortalité de 81,68 pour 100.

Les résections primaires ont donné d'après le tableau de Gurlt une mortahtr de 68,75 pour 100. Toutes les résections médiates, à l'exception d'une, ont été suivies de mort. La mortalité des résections secondaires s'est élevée au chiffre effrayant de 88,35 pour 100, tandis que celle des réseiïtions tardives, opéniioo» qui n'ont été faites que 7 fois, chifire însufGsant pour motiver un jugement certain, s'est abaissée, 66,6 pour 100.

Ces chiffres disent éloquemment combien grave est la résection du goiou, combien est légitime la réserve que les chirurgiens militaires français ont toujoui» mise à accepter celte opération.

Mais il ne suffit pas de lancer des masses de chiffres pour repousser la résection.

Il ne faut pas oublier que l'amputation de la cuisse est aussi une opératioL très-meurtrière et l'on pourrait dire, à tout prendre, qu'une mortalité <k 88 pour 100 du côté de la résection est encore préférable à la mortalité de 91 pour 100 que les chirurgiens français ont obtenue de Tamputation de la cuisse pendant la guerre de Grimée.

Il faut donc comparer la résection à l'amputation en établissant cette oomparaison snr une guerre présentant des chiffres assez considérables.

Laissant de côté les faits des guerres du Danemark, d'Amérique, etc., nous n'étudierons à ce point de vue que ceux résultant de la dernière guerre (ftancoallemande), parce que le résultat des amputations est ici bien connu, et le nombre des résections très-grand.

En nous plaçant à ce nouveau point de vue, nous trouvons que la mortalité de la résection primitive a été de 57,14 pour 100 et celle des résections secoodaires

ta

ta

es

OS

OQ

es

es

ai

GENOU (pàtholocib).

■001 «od 9mmo||

'«noaooui 6i«iins9)|

•i»xox

•001 Jnod ?)!i«lJO|c •«yo|[

•ivxox

^^ «I- lO

•001 J«od ?lil»îJ<>K •srion

*8iiuii03ai siiriin«a>i

•00» Mod yin'nJOK •sijou

*snQao3ni siriin«9^

'su^ng

"irioi

•00» Jnod ?1!l«l-iO|| •swoii

ss s

'§nuoo3in 8i«iinfi9||

•su^O

•TTXOX

•snvaoom siviinc^y

•sij^n*)

kO

CP

•su?n9