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* ■ :n h marche de la maladie. iKvè* ., n« Bf t- chez sou opéré i ''m.

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. . :, imiiiiiv, molle, et disparaissait momentanément sous la prw«>ii

,tMivi\a son volume jusqu'au printemps de 1851. époque uù I-

, ; x .....i lMU>quemeut ses habitudes et son régime. Habitué jusque liai-

x ...■.■.uuie> et à un régime frugal, il s'occupa tout à coup dc> liw*

. Juoii"», u^i d'une alimentation substantielle, et fit habit uelli'iifi:1

■„ x.u ic qm ne lui était jamais arrivé ; ces bru$4|ues changeim-iiM''

,• % .i. pi v iiiHibliri M'ii^iblement sa tumeur; celle-ci s'accrut promptiiU' ut.

I, u\i de li.ilieiiieiils uiaiiifesles, qui ap))elèreut son attention, dr ti H

„ ,n \ poil «ml un jour la main, il y sentit une sorte de monument win-

ii il d.1 ivii'i ,,,»n> h" n,mi ('e frou-frou. La. tumeur N'accrut iiolableiuniî '

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., iiiim oi iliiinuu.i peu à peu, de telle sorte qu'en printemps de Ih.VMl

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%V%^u - Imiiii' a dire que le malade de Fallope vécut encore Imiatriii. ••

CIRSOlDES. 539

^elletan (Clin, chir., t. II, p. 66), perdit de vue au bout de deux mois un maade, âgé de vingt-six ans, auquel il avait inutilement proposé la ligature de la a rôti de externe. La marche de l'affection fut lente chez la malade de la Salpérière, dont Breschet (Mém., p. 167), fit l'autopsie, puisque la mort ne survint [u'à plus de soixante-douze ans, mais la tumeur occupait la partie postérieure le la tête, la nuque, la partie postérieure du cou. La carotide droite était trèslilatée, flexueuse et trois fois plus longue que dans l'état normal. Une disposition nalogue se faisait remarquer sur toute l'étendue de l'aorte, le même état se rététait sur les artères iliaques primitives.

Chez le malade de Clémot (de Rochefort) (2) sur lequel on eut recours à la om pression, la tumeur avait pris rapidement un volume considérable. Il survint les accidents cérébraux qui amenèrent la mort. On ne put faire que l'autopsie lu crâne. L'on trouva les artères et les veines du cuir chevelu dilatées, les parois urtérielles amincies et les os du crâne comme usés au niveau des vaisseaux dilaég. Deux ouvertures dans les os, correspondant à deu* ulcérations de l'artère ivaieut amené un épanchement mortel dans l'intérieur du crâne.

Le malade de Bureau (5), que j'ai eu deux fois l'occasion d'observer, est un» exemple rare, mais frappant, des désordres que peut entraîner la tumeur cirsoide; car elle s'accompagnait dans ce cas d'une véritable diathèse anévrysmale. Ce malade, âgé de trente-un ans, exerçant la profession de maréchal-ferrant à Umde (Loir-et-Cher), jouissait d'une très-bonne santé, lorsqu'il reçut le 3 février 1868 un coup violent et accidentel sur le sommet de la tête avec la branloire d'un soufflet de forge. Deux jours après une petite tumeur se montrait à l'endroit frappé et déterminait pendant les quinze premiers jours une souffrance légère. A peu près indolente à la pression, la tumeur était réductible et son contour irrégulier, de forme conique à sommet antérieur, mesurait 5 centimètres dans le sens antéro-postérieur et 3 centimètres transversalement. En même temps les vaisseaux aboutissant à la tumeur apparaissent dilatés, flexueux , animés de battements isochrones à ceux du cœur. La tumeur croissant toujours et atteignant au bout de cinq mois le volume d'un œuf de poule, Bureau m'amena le malade, auquel je proposai inutilement la ligature des vaisseaux afférents, qu les injections de perchlorure de fer. Le malade se refusant à toute opération, je conseillai de recouvrir la tumeur avec des compresses imbibées de perchlorure de fer et maintenues par un bandage compressif. Ce traitement fut suivi sans résultat pendant trois mois. La tumeur augmentant toujours et la compression par les bandes étant difficile à maintenir, le malade imagina de garnir d'un cercle de fer pesant 500 grammes, le bord inférieur d'une calotte de toile bien appliquée sur la tumeur, qui occupait surtout le sommet de la tète. Hais déjà à l'époque où le malade se soumit à mon observation, il existait sur le front et sur les tempes des deux côtés, de nombreux vaisseaux artériels très-dilatés que l'on constate facilement par leur relief sur la photographie que je pris à cette époque. Peu à peu le malade augmenta le poids de sou cercle de fer et finit par le porter à 2U,,500 grammes. En juin 1870 l'augmentation du volume de la tumeur et son eitension l'obligèrent à renoncer à ce moyen pour y substituer un serre-tête lacé, qui comprimait plus uniformément.

Eu octobre 1870 le malade ressent des douleurs dans la jambe droite, douleurs revenant par accès, en même temps parait dans la région inguinale une tumeur à peu près indolente; le 23 février 1871 apparition d'une autre tumeur * la partie interne de la cuisse droite, à 2 centimètres au-dessus du çpuaw. k>j-

540 CIRSOlDES.

pelé le 14 mai 1871 , Bureau constate à la tête, presque dépourvue de cheieui, me tumeur volumineuse à contours irréguKers, dont la plus grande dimension transversale mesure 22 centimètres et la plus grande antéro-postérîeure 15 ceotimètres; cette tumeur est parsemée de vaisseaux dilatés, flexueux, animés de battements. Au niveau de la tumeur on perçoit au toucher ou à l'auscultation us bruit de rouet. La tumeur est légèrement réductible, la compression est facilement supportée, excepté en un^ioint sur le sommet de la tête, où elle détermine aussitôt une syncope.

Les artères et les veines du cou sont dilatées presque uniformément. En les comprimant, on fait diminuer la tumeur de la tète. Le thrill se sent surtout leur trajet jusqu'au thorax; la tête et le cou sont un peu œdématiés ; point de jeôr de la respiration ni de la déglutition. Au genou droit, une tumeur du volume d'un gros œuf, sans changement de couleur à la peau, est agitée de battement* accompagnés d'un mouvement d'expansion très-appréciable à l'œil et tu toucher. L'auscultation y fait percevoir un bruit de souffle intermittent. En comprimant la fémorale au pli de l'aine, la tumeur diminue, le bruit de souffle et le« battements disparaissent presque complètement. Le bandage compressif de b tète est continué ; au genou on emploie pendant six jours la compression direrV sur la tumeur et la compression digitale au pli de l'aine, pendant sept à boit heures. La tumeur du genou durcit, les battements diminuèrent, mais l'tppmtion d'ulcération sur la tumeur au point comprimé força à renoncer i b compression. Le 15 juin, la tumeur du genou a repris et dépassé le volume primitif, le malade se refuse à une nouvelle compression. Le 29 juillet, après quelques jours de violentes douleurs, le malade ressent une sorte de craqueneat dans le genou, il s'est produit une luxation et la tumeur anévrysmale remplit toute l'articulation.

Pendant ce temps, les tumeurs de la tête, du cou, de l'aine, augmentent. Le* battements du cœur sont tellement sensibles à la vue que les draps qui reçu* vrent la poitrine sont agités de soulèvements réguliers et très-appréciables. U 5 mars 1872, Bureau est appelé pour constater une exophthalmie survenue ei quelques heures, l'œil dro\t surtout fait saillie au dehors de l'orbite; le jriohe de l'œil est soulevé par un mouvement de propulsion isochrone aux battement artériels. On ne peut percevoir de souffle bien distinct dans l'orbite, à cause d« bruit considérable qui se produit dans la tumeur de la tète et dans les vaisseau* voisins. La vision est conservée, mais affaiblie. Le 21 avril, l 'exophthalmie augmente; à partir de ce moment l'état général devient mauvais, les douleurs rfae» toutes les parties du corps sont intolérables ; le malade reste dans cette situation qui va toujours en s'aggravant, il succombe le 6 décembre 1872. L'autopsie w fut pas permise, mais Bureau put constater la disparition complète des o> d* crâne à l'endroit où existait la tumeur primitive.

La maladie n'a heureusement que d'une façon exceptionnelle une pareille gravité, et on a signalé quelques cas dans lesquels la tumeur est restée statieanaire. (l'est ce qui paraît être arrivé pour un malade deCrawfort (Lancct, l^« vol. Il, p. 270) auquel d'après le couseil de Liston, on ne fit aucun traitenu»! Dans un ras observé par Wagner, la tumeur datait de l'Age de treize ans, et 1** que fondant onze grossesses on vît à chaque fois la maladie s'aggraver, bientp les artères du cuir che\elu eussent le volume de la radiale, l'altectioii re4ni stationnaire depuis plusieurs années lorsque Wagner communiqua l'observât** à Heine qui la rapporte dans son mémoire.

CIRSOlDES. 541

On a même cité des cas de guérison. Gibson (Institutes ofSurgery, vol. II, p. 371), parle d'un enfant ayant une tumeur pulsatile derrière l'angle de la mâchoire, et qu'il se proposait d'opérer, lorsqu'elle guérit à la suite d'une maladie fébrile dont l'enfant fut atteint. C'est, dit Gibson, le seul cas de guérison spontanée d'un anévrysme par anastomose qu'il connaisse, mais la relation du fait est trop succinte pour qu'en l'absence de toute description, même en présence du dessin, on ne soit pas autorisé à douter de la nature précise de l'affection, qui n'était peut-être qu'une tumeur érectile artérielle.

Chevalier (Journ. des connaissance* méd, chirurg., 1851, p. 266) en a rapporté un second exemple. 11 s'agissait d'une femme de vingt-trois ans. La tumeur était située sur le front et les branches antérieures des deux temporales, du volume d'une plume d'oie, ressemblaient à des veines variqueuses et étaient animées de battements énergiques. Il y avait également dilatation des rameaux postérieurs des temporales et des occipitales. Lorsque Chevalier vit la malade deux ans après, les vaisseaux étaient revenus spontanément à leur volume normal.

Le troisième cas de guérison spontanée appartient à Cloquet (Gaz méd., 1851 , p. 170). Un marquis espagnol, attaqué par des voleurs, avait reçu sur le côté droit de la tête des coups de bâton ; ultérieurement (Cloquet ne dit pas combien de temps après, ni comment débuta l'affection) les artères de ce côté de la tête et de la face se développèrent, au point que la temporale, l'occipitale et l'auriculaire droites avaient le volume du petit doigt ; elles étaient animées de pulsations violentes et le malade percevait un bruissement incessant. Le malade se refusa à la ligature des artères dilatées et ne fit aucun traitement; lorsque Cloquet le revit dix ans après, toute trace de dilatation artérielle avait disparu. Comment cette disparition avait-elle eu lieu, en combien de temps s'était-elle effectuée ? C'est ce que Cloquet ne dit pas davantage. Le fait de guérison cité par Décès (thèse inaug., p. 30), n'a pas les caractères d'une tumeur cirsoïde ; quant au cas de Krakowitzer (Holmes, t. III, p. 542), s'il y eut incontestablement amélioration, on ne saurait affirmer qu'il y eût guérison, puisque le souffle ne cessait de se faire entendre que lorsque le malade gardait le repos. Je ne connais pas d'autre cas de guérison, et l'on est autorisé à croire que cette heureuse terminaison est absolument rare. Si d'un autre côté les faits aussi graves que celui de Bureau sont exceptionnels, il suffit cependant de lire les observations que résument nos tableaux, pour voir que la marche ordinaire du mal est l'accroissement ; aussi le prouostic est-il toujours sérieux, et sa gravité varie nécessairement avec le degré auquel la lésion est parvenue.

Traitement. Les détails dans lesquels je suis entré, la lecture des observations, prouve qu'on ne peut, qu'on ne doit pas abandonner à elle-même une tumeur cirsoïde artérielle. Quel traitement peut-on lui opposer?

On peut 1° tenter de s'opposer à l'accroissement de la tumeur par la compression directe, ou par une compression portant sur les branches afférentes dilatées;

2° Empêcher l'arrivée du sang dans la tumeur par la ligature des branches afférentes, ou par celle du tronc principal comme la carotide ;

3° Enlever la tumeur avec ou saus ligature préalable des vaisseaux afférents ;

4° Détruire la tumeur par la cautérisation, ou la modifier par une inflammation provoquée. *

5° Solidifier la tumeur en déterminant la coagulation du sang et l'oblitération des vaisseaux au moyen de l'électro-puncture, des injections de perchlorure de fer.

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CIRSOlDES. 543

Examinons la valeur de ces moyens thérapeutiques en nous appuyant sur la seule base solide en pratique : l'étude des observations publiées.

Compression. Qu'on l'exerce sur la tumeur elle-même, qu'on la fasse porter sur les branches afférentes ou qu'on agisse à la fois sur toutes les branches afférentes par un bandage circulaire, la compression est un détestable moyen qui doit être absolument rejeté. Faute de mieux, j'ai du la conseiller au malade de Bureau, puisqu'il se refusait à l'emploi de tout autre moyen, on a vu ce qu'elle a produit, chez ce malade, comme chez celui de Clémol, Robert, dans un cas, a comprimé pendant six semaines les deux temporales, et pendant cinq mois la tumeur ; dans un autre cas , pendant trois mois la tumeur et les vaisseaux ; il eut un insuccès complet. Wagner, Bonnet, ne furent pas plus heureux, bien que chez le malade de Bonnet on eût continué la compression pendant une année. Dans beaucoup d'autres cas ne figurant pas dans le tableau ci-joint, la compression tentée avec moins de rigueur et de durée n'a pas eu et ne pouvait avoir de meilleurs résultats. C'est donc un moyen à rejeter, car il est inutile et devient même dangereux, puisqu'il retarde l'emploi d'autres méthodes pouvant être efficaces.

Ligature des artères afférentes. Cette méthode paraîtrait devoir donner de bons résultats. Quoi de plus rationnel, en effet, puisque la tumeur est alimentée par des vaisseaux dilatés et visibles sous la peau, que d'empêcher par la ligature des branches vasculaires afférentes, l'arrivée du sang dans la tumeur et dans la partie dilatée des vaisseaux. Cependant, sur treize observations dans laquelle on a eu recours à ce moyen, on compte onze insuccès, dont deux morts, un succès partiel et un seul cas de guéri son.

Quatre de ces faits (nM 19, 65, 75, 83) ne figurent pas dans le tableau H. Nous devons établir une distinction entre ces observations, car dans quelquesunes ou s'est contenté de lier une seule artère, dans les autres on eu a lie un certain nombre. Pelletan ne lia que la temporale ou plutôt essaya de la lier, car il fit passer son aiguille au travers de l'artère. Sa malade mourut le 14e jour, pour avoir mangé trop de viande de cochon, dit Pellctan, d'hémorrhagie et d'affaiblissement progressif, dit avec plus de vraisemblance Breschet. Babington (9), Machlachlau (19) lièrent sans succès la temporale. Nélaton (75), Syme (11) ^'obtinrent qu'un succès temporaire après la ligature de l'auriculaire postérieure.

La ligature simultanée de plusieurs artères n'a guère donné de meilleurs résultats. Populus et Rétif (8) lièrent la temporale, l'auriculaire antérieure, l'occipitale; Pinel Granchamp (10) lia les deux faciales, la transversale de la foce, la sous-orbilaire et la temporale droite, il fallut ensuite lier la carotide. A4 Goopcr (12) lia sans succès quatre branches afférentes; Heine (65), l'auriculaire postérieure et la temporale superficielle; Labbé (83), l'auriculaire posté- Heure et quelques branches secondaires. Busch (15), après avoir lié les deux occipitales cl les temporales, vit cependant des hémorrhagies survenir le 5* jour fet perdit son malade.

Les deux faits suivis de giiérisou complète ou partielle se distinguent même de la ligature simple. Le malade de Jobert était Un jeune garçon de dix ans, atteint d'un angiome artériel rameux des régions temporale et frontale droites s *«8 artères temporales, sous-orbitaires et frontales étaient dilatées et flexueuses* Robert passa sous ces vaisseaux, à l'endroit où commençaient leurs flexuosités, Plusieurs épingles, sur lesquelles il pratiqua la suture entortilla \a Vqsbrmx

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faissa, les battements disparurent et le malade sortit guéri de l'hôpital ; il

revu plusieurs fois, les battements ne s'étaient pas reproduits et la tumeur it restée affaissée.

]ette observation, communiquée de souvenir à Décès par Jobert, manque de ails. Le séjour des épingles ne délermina-t-il pas une inflammation qui put idre son action à celle de l'interruption simple du sang? C'est ce qu'il eût

bon de savoir, car ce processus inflammatoire paraît avoir joué un rôle imtant dans la guérison partielle du malade de Décès. La tumeur, chez ce mais était située à la région pariétale gauche ; on lia dix artères circonférenles, et l'on Ht suppurer, pendant plusieurs semaines, une incision circulaire on pratiqua quelques jours après autour de la base de la tumeur, ce qui mit d'atteindre quelques petits vaisseaux qui y entretenaient encore des batlents et un mouvement d'expansion manifestes. En examinant la tumeur itorze ans plus tard, elle était réduite d'un tiers seulement, mais privée de teincnts et de tout mouvement d'expansion, bien qu'elle fût encore très-appate, la tète étant, à ce niveau, presque entièrement dégarnie de cheveux. Quoique partiel, puisque la tumeur a subsisté en grande partie, ce succès lirait être considéré à peu près comme complet, car le point important est rrèter les battements et surtout la tendance à l'accroissement. 11 s'explique

l'inflammation amenée par une incision qui , en supprimant un grand nbre de petits vaisseaux, s'opposait à leur développement ultérieur, et les péchait de remplacer les artères liées. L'inflammation déterminée par la pré* ce des épingles doit avoir joué aussi un rôle important dans le cas de Jobert. )i qu'il en soit, lorsqu'on remarque que les deux seuls cas de gué. isou sont ci se ment ceux dans lesquels on n'a pas fait la ligature pure et simple, et que ts tous les autres cette ligature a échoué, on est largement autorisé à rejeter te méthode. Elle pourrait être employée comme premier temps d'autres opéions : avant l'injection de perchlorure de fer, comme l'a fait Broca ; a'vanl itirpatiou, comme on l'a fait plusieurs fois. Cependant, il ne faut pas qu'elle pire trop de sécurité, car, dans le cas de Heine, par exemple, cette ligature alable n'a pas empêché une violente hémorrhagie pendant l'opération. Ligature de la carotide extfrne. La difficulté d'atteindre toutes les artères atées, l'inconvénient de multiplier les ligatures devait tout naturellement iner l'idée de lier le tronc même de la carotide externe. Populus et Rétif, rurgiens de l'hôpital de Sins, après avoir lié, en 1827, la temporale, l'aurilaire antérieure et l'occipitale» voyant survenir des hémorrhagies secondaires, reut la carotide externe ou peut-être voulurent la lier, car Dupuytren pense e la ligature ne fut placée qu'à l'origine de la temporale superficielle. Quoi .'il en soit, le résultat fut négatif et Dupuytren dut lier peu après la carotide imitive. Ce que Fopulus ou Rétif avaient fait ou tenté de iaire sous l'influence s nécessités amenées par les hémorrhagies» Bruns et Wutzer le conseillèrent mme méthode régulière, afin d'interrompre d'un seul coup et par une seule *ration la circulation dans toutes les branches afférentes. Bruns alla plus loin icore, et, considérant les nombreuses anastomoses qui réunissent les branches ?s deux carotides externes» il conseilla de lier simultanément l'artère à droite

à gauche.

La ligature de la carotide externe» substituée non plus à celle des artères affectes, mais à la ligature de la carotide primitive, avait encore un autre avan- 45e, c'était de mettre à l'abri des accidents cérébraux produits çax c&V\& tasvûkxvi. wct. vie. XV1L *&