C1RS01DES

»ervntioiis existant dans la science, surtout de celles qui appartiennent à la térature médicale étrangère.

Le cas de Middeldorp ne m'est connu que par le mémoire de Heine, et cet auîr qui, du reste, ne paraît attacher à l'emploi du perchlorure qu'une minime tportauce, se borne à mentionner le fait de l'injection et la guéri son. Nous rous seulement que la tumeur mesurait 29 centimètres de circonférence et passait de 3 centimètres le niveau des parties voisines. L'observation originale té publiée dans une Thèse allemande que je n'ai pu me procurer (Goldschmidt,

anevrysm cirsoides. Vratisl., 1864, p. 30).

En Allemagne, cette méthode fut employée une fois par Schuh, deux fois par ha. Le malade de Schuh était un homme de 23 ans, et la tumeur, située sur côté gauche du crâne sur le pariétal, consécutive à un traumatisme, avait la geur de la paume de la main et était dépressible, légèrement réductible, trèsstique, non douloureuse et pulsatile. Tous les vaisseaux du cuir chevelu raissaieut y aboutir, surtout les branches de la temporale gauche qui étaient s-dilatées et animées de battements violents. Uu sifflement très-fort s'entent dans la tumeur. Schuh, après avoir fait comprimer en trois points de la ncur les vaisseaux afférents, injecta cinq gouttes de perchlorure de fer à 20°. tumeur durcit et, après quelques jours, diminua. Deux mois après, lespulsans reparurent dans la tumeur qui s'accrut de volume. Le mois suivant, on fit nx nouvelles injections à court intervalle. Cette fois le malade fut et resta guéri. Le premier malade de Pitha était un jeune garçon portant un anévrysme cirde siégeant sur les artères occipitale, auriculaire, postérieure et temporale. s varicosités de vaisseaux avaient la grosseur d'un tuyau de plume, les artères nporale et occipitale présentaient des renflements de la grosseur d'une noix, uriculaire était énormément dilatée, violette et animée de violentes pulsations, rsque le malade fut présenté par Pitha à la Société des médecins de Vienne, il ait subi dix injections de perchlorure de fer, et il ne lui restait à l'angle antéiur de la tumeur qu'un petit point où il subsistait encore quelques capillaires Latés.

Dans la seconde observation, il s'agissait d'un anévrysme cirsoïde du crâne tant de la naissance, formant une tumeur. pulsatile ovalaire s'étendant de ireille gauche jusqu'à un pouce de la suture sagittale et de la fosse temporale l'occipital. Pitha, après avoir essayé sans succès la compression des artères Térentes (temporale, auriculaire postérieure, occipitale), injecta, en divers points î la tumeur, six gouttes d'une solution de 2 parties de perchlorure de fer istallisé dans 5 parties d'eau et répéta six fois cette opération à des intervalles - 14 à 21 jours. Dans le semestre suivant, il fit douze autres injections. Après fcacuue d'elle, il se produisait une petite eschare assez profonde, mais qui se cutrisait sans accidents, et après une année, le malade fut renvoyé tout à fait Jiéri»

Broca, sur son opéré de 1869, commença par chercher l'oblitération des artères fentes par l'acupressure. Ce n'est qu'un mois après, et lorsqu'il y avait dimiution dans les battements , qu'il fit deux injections dans la temporale et dans occipitale, en ayant le soin d'emprisonner, dans chaque vaisseau, une petite *loiinede sang au moyeu d'un anneau «le plomb comprimant l'artère au-dessus • au-dessous de la piqûre. Ces deux premières injections oblitérèrent les deux *** de la tumeur. Une nouvelle injection, faite avec les mêmes précautions* *ena la guéri son.

5*4 UftMiH&

frfxxelm guérit par les injections deux

portait depuis la naissance une tache ronueàtxe m

de 10 ans, mais reparut à Tige de ^ au» <

ment*. Klle s'accrut et finit par être le wy 4

,% wutimètre* de largeur et était entourée deg

hattetrietil*. (iosselin fit deux injections avec 5

que quinze jour* après qu'on trouva de 1

«Mtion de* pulsations et du thrill. Deux noave&B

jours «près le* premières, amènent l'oblitération

îreue jour* après, nouvelles injections qu'on

Il y *'••! de l^tile* eschares qui donnèrent, par

eaillot chimique. La Kiicrison fut complète. Le «ecoud malade, ityé de 27 ans, portait une

ue4, La première injection lut suifie d'inflammation, #<

et d'muo du caillot chimique. Quatre injections

de jour» d'iutervttlle, amenèrent la guérison

s'il y eut disparition des battements, il n'y eut pas Le» deu\ dernière* observations appartiennent à

homme de !U mis qui fut guéri après trois injections et pciiMmure de far

A ItV Laldn* a>ail, au préalable, essayé sans succès de £*énr b tumeur park

liUtttmv de» artères aflërentes.

La scsnaide olwcrvation eut une issue malheureuse. La mande, âgée de S av,

poittiit une tumeur cirwide, occupant l'oreille gauche et les parties raisinés am dilatation de l'occipitale, de ruuriculaire et de la temporale. On fit ooxe injectai eu mom* d'un mois» ce qui amena de l'inflammation , des hénorrhagies et m intcvhon purulente

les ivmiIuu ttmrut* par lu méthode des injections coagulantes ont été end' lents et cette mettante qu'on |KHit ap|H?ler française est la meilleure, toute b t'ois qu'il l'o^tt d amener l'oblitération de rameaux Tasculaires ou de bfineas secondaire*, auuiMo la fcvuèrc ou l'iscliialique. J'ai montré ailleurs (art. Èft vrystne et VanaW tfc m#l*ci*t opératoire, 1. 1, p. 548) ses immenses dattgm, quand ou l'applique A uue artère principale comme l'humérale ou la fémorale. Ikius le cas d'angiome ramouv artériel elle est parfaitement applicable à l'ofalfc ration des tu auchci auemitos et de lu tumeur elle-même. Cependant elle pe4 amener quelques accident* qu'il faut connaître, si Ton veut employer les rooje* de les cm ter.

Nous si\oun par quelque* faits observés dans le traitement des tumeurs ei^ lile». des auètrwuev des varice» que le eaillot chimique peut être entraîné* devenir tVet^utc d'acvuleuts graves ou même mortels. Il faut donc emprisonna le nttttH dans la partie de la tumeur ou îles vaisseaux dans laquelle on injecte * p"hliltiimv. ihi jiout, comme Ta tait Rroca, commencer par interronipre p* I •»» npro«*urv la * iivulatiou dans le< vaisseaux afférents, ou comme l'ont W Mi mm, tioiiiielm, Lahbe» exercer une compression telle qu'elle arrête Uditobû* diiiifc lii paihe de la tumeur sur laquelle on opère. Cette compression doit Hit •■MMllMUiù» quelque temps emvrv après l'injection, un quart d'heure, uneilea* hi»uie, i|iioli|iu«lui^ a*\«uiu^.

In liulme de» ntaorxalions nous montre en eflet que l'action du perchkniff de 1er uYti p«» immédiate, le caillot se forme peu à peu et de proche en prw* M doue, nu ee.fti«<t tvup \Mo U e^uium^ou, ou s'exposerait à k mipiuoo'*

CIRSOÏDES. 565

lot tardivement formé. Il y a plus : nous voyons dans plusieurs observations le durcissement de la tumeur avait lieu assez rapidement sur un point trèsité avoisinant celui où l'injection a été faite, puis les jours suivants ce durciseut s'étendre en surface et en profondeur comme si, sous l'influeuce du caillot nique formé par l'action directe du perchlorure , la coagulation biologique sang s opérait dans les parties voisines. Nous pouvons tirer de ce fait cette clusion : 1° qu'il ne faut pas se décourager si l'injection ne produit pas tout mite l'effet qu'on espérait lui voir produire; 2° qu'il faut attendre plusieurs rs avant de tenter une nouvelle injection.

ette réserve mise dans le renouvellement des opérations n'a pas seulement r but de donner à l'injection déjà faite le temps de produire son effet ; elle a importance bien autrement grande; car la répétition trop fréquente ou très- )rochée des injections peut avoir pour résultat d'amener des accidents. Ainsi bé, dans une de ses observations fit en vingt-cinq jours onze injections, bien i la quatrième on eût déjà constaté de l'inflammation périphérique, l'engorgeit des ganglions, etc. Or la présence d'un caillot chimique, véritable corps nger, suffisant déjà pour amener de l'inflammation, la reproduction des i liions ne peut qu'aggraver la situation, empêcher la coagulation circonférene de se faire, retarder l'oblitération des vaisseaux, provoquer l'ouverture de oche, les hémorrhagies et leurs conséquences graves. La mort de la malade jabbé, succombant à l'infection purulente, après avoir passé par toute cette e d'accidents, montre le danger qu'il y aurait à continuer cette pratique. Un rvalle de quinze jours en moyenne entre chaque injection parait être le rainin qu'enseigne l'expérience.

e perchlorure de fer, par son action caustique, peut amener de l'inflammation es eschares. La solution à 30 degrés doit être rejetée. Labbé s'est servi de hlonire à 20 degrés. Cette concentration du liquide injecté a dû aider à Tinace fôcheuse de la fréquence des injections. Gosselin s'est servi de perchloà 15 degrés, il a eu également des eschares, petites il est vrai, mais qu'il it bon de pouvoir éviter. Je crois qu'on peut aller beaucoup plus loin encore, le suis servi pour des tumeurs érectiles de perchlorure à 5 degrés seulement concentration et la coagulation m'a paru tout aussi parfaite qu'avec une liîr plus concentrée, et dans ces cas je n'ai eu aucune inflammation exagérée, ai pas à entrer dans le détail de la manœuvre opératoire, je me borne à dire n peut avec avantage inciser un peu la peau qui couvre le vaisseau qu'on atteindre, la pénétration de l'aiguille cannelée n'en est que plus facile et sûre. Si on la retire aussitôt l'injection faite, il s'écoule un peu de sang et erchlorure, ce qu'il faut éviter; il est donc préférable de laisser la seringue lace pendant dix minutes environ et de malaxer un peu la tumeur pour y dre l'action du perchlorure.

ai n tenant que nous avons étudié successivement les résultats et la valeur livers procédés, voyons quelles sont lès indications thérapeutiques que pré- ; l'angiome artériel rameux du crâne et de la face, et recherchons quels sont neilleurs moyens de la guérir.

étude des observations nous montre, il me semble, avec une évidence com- ! ce fait qui domine toute l'histoire thérapeutique de la maladie, angiome rameux artériel se compose de deux éléments ; une tumeur centrale vaisseaux afférents. Toutes les fois que le traitement ne s'est adressé qu'aux «eaux afférents, il n'a donné que des résultats incomplet* ouwvAs, VotaWtè*

.▼*&*« 4t* nnmemmx afférent», wtéme turvpïeûe a été ikiin1, m'a pu emme ki >pér>*m : la tUnttw.tkm- rMiùrrmtam Je Im tmmemr aiu m été $*mei* /*f/*r de* r.m*eax.r afférent* a Unr état warmmLettte im gmérwm dm makée. 1*1 e*t le bit capital qui domine tante b rbmpeutifii*» de l'angiome ranan irt^nef dn fràne-

t/i tf/f*pre**if/n, même, quand on l'a pratiifnée <ku» d'excellentes condiûo*. r/xnm* t*\* a eu lieu pour b malade 4» Bonnet a*ee on appareil spécial, m de «*pt petite* rompre-isives, appuyant <§ur *»pt artère:» aliénâtes, même qnri •*i Ta e/rfitiriu* pendant une: année, n'adonné aftsoiuneiit aacan résultat.

Iji l'vjatnre de* artères afférentes n'a pour elle qu'ont «ocres un peu doatan. e^liii de. Jobert, et ut F*rcè* a jniéri en partie «mi mabaW. ce n'est pas part* <ml a lié dix *r\km afférente*, c'est parce qu'il a agi <*ur b tumeur en ) entourai d'une incision circulaire, en l'enflammant, en b béant suppurer.

ht lujatur* (le la carotide ne compte que «les insuccès ou des morts, sauf m guéridon obtenue par A.-B. Moot sur un enfant de sût mots.

l/t l'ujalure de» deux carotides a donné quelques guérisons, cela est mi. rtiai* le* insuccès dominent; et qui voudrait, aujourd'hui qu'on connaît le* nager* de la ligalurc d'un seul rie ces vaisseaux, lier les deux artères, alors fin peut recourir à de* procédés incomparablement moins dangereux ?

Pourquoi cette inutilité des opérations faites sur les rameaux artériel* dilité ou sur le* troncs d où ils émanent ? C'est que la tumeur est le point de départi la maladie, taudis que la dilatation circonférentielle des vaisseaux n'est, qodff grave qu'elle unit, qu'une sorte d'épi phénomène. On lie sept, huit, dix grosse** 1ère* allércules ; qu'a-t-on lait en réalité? peu de chose, car ces vaisseaux si ™!omilieux ne sont intime pas des branches dénommées, décrites en anatoB* normale; ce son! des ni mu seules qui, sous l'influence, inconnue dans* eimeiireel hou mécanisme, qu'exerce la tumeur centrale, se dilatent et sëlM au \oliime de la radiale, de l'himiéralc elle-même. On les lie, et alors que v*** ou? D'autres ramtisrulcs se dilatent à leur tour et remplacent ceux qu'on a ai- ' teré*. Si on lie le I roue commun de ces ramuscules, la temporale, rauriculain».B carotide elle-même, l'insuccès est le même, grâce aux anastomoses qui relient* intimement les deux vaisseaux carotidicus. Se décide-t-on à lier les deuxrano» des, ou n'est pas même encore sur du succès ; l'influence de la tumeur n'est a* épuisée, i«lle *c fera sentir, grâce aux anastomoses du système carotidien w celui de la snus-ela\iere, et le sang reviendra dans ces vaisseaux paruntnft détourné par la thyroïdienne, par la cervicale ascendante, par la vertébrale H*1» anastomoses iulra-criluicime* prenant pour intermédiaire soit rophthalmiqnr.'*' même la ménii^ée, et comme dans les cas de Bunger, de Yemeuil, on trotw*1 des conuuuuicatious \asculuircs se faisant au travers de l'épaisseur de laroK* eri\uieuue. Je crois donc pouvoir poser cette indication thérapeutique forrad^ noir turhi tumeur et non sur le* branche* afférentes.

('.mutilent agir sur la tumeur? Nous nous trouvons en présence de deux n*thode* qui toutes deux ont donné des bons résultats : détruire ou trie** ^ tumeur; > déterminer la coagulation du sang par l'injection de perehlonip' *" 1er, Ici trois cas peuvent se présenter: 1° la tumeur peut être petite, |e« dibt»tions \risculaiivs périphériques peu marquées; 2° la tumeur peut être petit** etle* dilatations >asculaiivs a^sea considérables; 5° la tumeur peut être volumi»,»,-' et ii\ixoii -qiie|H«u île x,-n»*e,iit\ à sa eirei»nPn*nce ; i° la tumeur et les v•i<'îe>,,, /HMivent iMiy tt^s-é\eud\xs.

La cautérisation au chlorure de zinc, comme l'a fait Bonnet, est une méthode encore peu étudiée dans le cas qui nous occupe ; elle paraît mettre assez à l'abri de l'héhiorrhagie; mais elle a contre elle la douleur extrême et de longue durée qu'elle amène, et une exfoliation à peu près inévitable de la superficie des os du crâne.

L'extirpation par le bistouri a donné lieu à des hémorrhagies considérables ; aucune jusqu'à présent n'a été mortelle, mais il ne faut pas oublier que l'hémorrhagie, provenant du système carotidien, en amenant, plus que tout autre, l'anémie cérébrale, peut amener une syncope mortelle. Elle a pour avantage sa sécurité contre les récidives ultérieures.

L'injection de perchlorure de fer n'offre pas ces périls, mais elle parait moins sûre dans son emploi que l'extirpation, D'une manière générale, je dirai donc : l'extirpation convient surtout quand l'élément tumeur l'emporte sur l'élément dilatation périphérique des vaisseaux ; l'injection de perchlorure de fer dans les circonstances inverses, et je résumerai ce travail en disant : toute réserve faite quant à l'emploi de l'électrolyse, je crois que dans les cas où la tumeur est petite, et assez bien circonscrite pour qu'on voie bien les limites que doit atteindre le bistouri, il faut avoir recours à l'extirpation et, pour éviter l'hémorrhagie, fiûre, au moment de l'opération, l'acupressure préventive des artères afférentes. Si la tumeur est assez large, mais bien circonscrite et les vaisseaux afférents peu nombreux et peu dilatés, on peut encore recourir à l'excision. Si la tumeur est mal circonscrite, si les vaisseaux qui en partent sont nombreux et volumineux, ou si la tumeur occupe une large surface, il n'y a pas à hésiter, et c'est à l'injection de perchlorure de fer que je donnerai la préférence. ( Voy. Varice artérielle) .

Léon Lefort.

Bibliographe. — ViDos Vidius. De curatione generatim, t. II, p. 510. — Petit (J.-L.). Œuûres cAùrurgicales, t. I, p. 248; 1740. — Petit (M.-A.). Collection d'observations cliniques, publiées par Lautebboorg, p. 368; 1815. — Pelletas. Clinique chirurgicale, t. II, p. 59 ; 1810. — - Duputtrr*. Clinique chirurgicale (2# édition), t. III, p. 43. — Bell (John). Principles of Smsrgery, t. 1, p. 456; t. III, p. 25V — Hodgson. (Trad. par Breschet) Maladies des artères, i* II. p. 289. — Breschet. Mémoire sur les anévrysmes. In Mémoires de VAcad. de médec, t* 111, p. 136. — Chamaigxac. Des tumeurs de la voûte du crâne. Thèse de concours, 1848, p. 97. — Rorert (A.). Considérations pratiques sur les varices artérielles du cuir chevelu. In Gazette des hôpitaux, mars 1852. — Verneuil (F. -M.). Essai sur Vanévrysme cirsoîde ou ••jk» artérielle du cuir chevelu. Thèse de Montpellier, n° 44, 1851. — Burns. Handbuch «*erpra*/. Chirurg., t. I, p. 159 ; Tubingen, 1853. — Bonis. Gazette médicale, p. 328 ; 185*. — — Deces (A.-M.). Des varices artérielles. Thèse de Paris, 1857. — Pitha et Billroth. Hand- ^uchder allgem. und speziel. Chirurgie, art. d'O. Webre, 2# partie, t. H, p. 154. — Gold- >t. De anevrysm. cirsoides. Vratisl., 1864. — Veimeuil (A.) Du traitement de Vanécirso'ide. In Gazette hebdom., 1858, p. 101. — Cocteau. Varices artérielles des mem~ r. In Arch. gén. de médecine, t. II, p. 66P ; 1865. — Gossf.lin. Mémoire sur les tumeurs inouïes artérielles. In Arch. gén. de méd., t. X, p. 041 ; 1867. — Heixe. Uebtr angioma ^rteriale racemoswn (an. cirsoides) am Kopfe. In Prag. Vierteljahrsschrift f. prakt. Heil- **mde, t. CIII, p. 1 et t. GIV, p. 1. — Vjrchow. Die krankhaften Geschwulste, t, (II, p. 471 ; ^$67. — Terrier (F.). Des anévrysmes cirsoides. Thèse d'agrégation. Paris, 1872. — Rotii. angioma arteriale racemosum (anevrysma cirsoideum) am Kopf. Frankfurt a. M., 1873. — Osfrat. Thèse de Paris, 1872, n# 319. — Morel. Thèse de Paris, n° 439. L. L.

CIBSOPUTHALHIE (xi/><t6ç, varice, et ôyQoàu.o;, œil). Ophthalmie dans laquelle les vaisseaux sanguins sont dilatés. D.

CISAILLE. (Voy, Ciseaux.)

CISEAU et CISEAUX. L Ciseau (scalper, Cels. ; fabrile scalprum, Col. ; ^hisel, angl. ; scarpello, ital.). On a coutume de désigner sous ce nom un instrument de chirurgie qui offre certains points de ressemblance avec l'outil

àttiA !♦* menuisiers font uw«e et qui se compose, par conséquent, d'une Hgt xéuét -atleiueut en acier d ont lune des extrémités tranchante représente la lame. Cette dernière est d'ordinaire la partie la plus courte ; cependant nous trorans dan» Ambroise Paré (Entres complètes, par Malgaigne, 4840, t. Il, p. 8| b ligure d'un ciseau pour séparer le péricràme (avec manche), dans lequel la bat ouot-titue presque le* 5 5 de la longueur totale de l'instrument. Taillée en bimt et éiidW d'un ou de* deux cutis, tantôt elle est montée à mèche sur le manck .modèle ancien», tantôt elle se continue avec lui (modèle récent), en présenta* un étmti^ieuiefit plus ou moins prononcé au niveau de l'union de ces àm parti*-* » ciseau à épaulement) : parfois sur Tune de ses faces elle est taillée en lia*, (ruant a la tige, lisse et taillée à pans autrefois dans toute sa longueur, ats de la manier plu* aisément, elle est maintenant arrondie par nos fabnezat* d'instruments de chirurgie et terminée soit par un manche qui permet de *m t*rtir *ans le secours du maillet, soit par une partie un peu plus renflée et quadrillée pour l'avoir plus solidement en main.

L'autre extrémité, non coupante, est aplatie ou légèrement arrondie : nom b tromofi* pointue dans un modèle de ciseau fort ancien, élégamment sculpté sur *a tig«% dont la ligure est représentée dans le mémoire de Vulpes (pi. III, fig X llluëtrazione di tutti gli strumenti chirurgici scavati in Ercolamo e in Panas. ,\apoli, 1847), et qui est désigné par ces mots : SpeciUo molto eleganUmak cesellato con un estremo acuto e con Caltro in forma di paietta (voy. fig. l.ii. Variétés. Les variétés du ciseau dépendent : 1° Ile la longueur et de la largeur de la lame; 2# De la longueur et de la direction de la-tige.

lame. Lorsqu'il n'existe pas d'étranglement entre elle et la tige, elle * continue directement avec cette dernière, comme dans les ciseaux destinés in

préparations anatomiques et dans le modèle inert donné par Scultet (Armentarium chirurgicum tofi^ titum studioque et opéra, 1666, pi. II, fig. 131 d désigné par lui sous le nom de scalper vetemm eforurgicum incisorius. Généralement elle ne forme q* le \j\ ou le 1/3 de la longueur de l' instrument; nuis, dans le ciseau ancien, qui est presque toujours raom d'un manche et ressemble, par conséquent, beauca» au ciseau commun du menuisier , elle offre une k* gueur très-considérable, comme nous le voyons te celui qui est représenté par À. Paré et cité plus haut, dans un autre provenant des fouilles de ftmijiéi d d'IIerculanum, et muui d'un manche en bnwtf (Vulpes, loc. cit., pi. Vil, fig. 7. Scal]>ello di fetn col manico di bronzo), enfin dans plusieurs atitn» du Musée Bourbon. Cette dernière variété* smiblf être la même que celle dont parle Corn. Cehe en U dénommant scalper excisorius (lib. VIII, cap. in*. L'extrémité coupante de la lame, ou bien est reçu*gulnire, ou bien va en s'élargissant un peu, coma* dans le ciseau-burin rarhitome a épaulement de Ou* rière et les «Jeux petits modèles, avec manche a double colonne sculptée. q« sont figurés dans A. Pan'» (Ed. Malgaigne, t. II, p. 16). Une disposition t*

Fig. t.

courbée des bords de cette extrémité tranchante et qui la fait ressembler, jusqu'à un certain point, à une petite hachette, se retrouve dans le scalper incisorius de Scultet, et dans un fer retrouvé dans les fouilles de Pompéi et d'Her culanum (Vulpes, loc. cit., pi. VU, fig. 8. Altro scalpello tutto di ferro). Ce dernier est peut-être, d'après Vulpes, l'analogue de cet instrument barbare employé par les chirurgiens du dix-septième siècle pour amputer d'un seul coup la main ou le pied, et que Scultet (loc. cit., p. 29 et pi. XX, fig. 3) désigne par cette phrase : Scalper acutissimus et latus quo per malle um ligneum fortiter imptUso manu» super truncum ligneum posito in radii et cubiti capitibus absque periculo amputatur (voy. fig. 1,6).

Dans la forme dite scalper acutus (Jean-André de la Croix, Chirurgiœ universalis opus absolutum. Venise, 1596, p. 38), l'extrémité, au lieu de se terminer par une lame tranchante, représente un petit pieu fortement aigu.

Tige. Quant à la tige, elle est droite ou coudée; mais il ne faut pas croire que cette dernière disposition soit une invention moderne, car nous en avons trouvé des exemples dans les auteurs anciens, et en particulier dans André de la Croix (loc. cit.).

Usages. Le ciseau, qui est, comme on le voit par l'exposé précédent, d'uu

usage très-ancien, sert principalement dans les préparations anatomiques et

,- dans les opérations chirurgicales dont le but est de sectionner ou de retrancher

; certaines parties osseuses (carie, nécrose, exostose, ponts des couronnes de

trépan, résections, évidemment des os, régularisation des bords de la section

osseuse, etc.). On en fait usage conjointement avec la Gouge (voy. ce mot), qui

ne diffère, du reste, du ciseau que parce que son tranchant est demi-circulaire,

en forme de gouttière longitudinale, et qu'on la manie le plus souvent avec

Ja main seule, sans avoir besoin du maillet, comme on le fait, en général, quand

on a à agir avec le ciseau proprement dit.

Cette disposition en gouttière, propre à la gouge, est représentée dans plusieurs des figures de A. de la Croix (formes droite, coudée, convexe, à manche ou sans manche) et appartient à des instruments qui avaient été dénommés par les Grecs, cyclischa% et par les Latins, scalpra excisoria cava, quia literce C cusimilantur ; Celse les désignait sous le nom de scalpra lunata.

L'emploi du ciseau dans les opérations exige certaines précautions et surtout une grande sûreté de main de la part du chirurgien ; de plus, en le faisant pénétrera coups de maillet, on détermine sur les parties voisines des secousses et un ébranlement qui ne sont pas toujours sans inconvénients, et que Ton doit savoir modérer le plus possible : dans bien des cas, du reste, principalement qui nécessitent l'évidement et où la substance osseuse a perdu beaucoup de consistance, il n'est pas besoin de faire agir une percussion très-violente ; on choisira alors un ciseau ou une gouge coudée avec manche, et on conduira l'instrument à la main, comme le font les sculpteurs sur bois. D'autres fois, lorsqu'il faut sectionner des ponts osseux d'épaisseur variable, on pourra remplacer, même avec avantage, le ciseau par l'une des petites scies à main que nos fabricants ont varié à l'infini et dont on fait également un usage journalier en Allemagne et en Angleterre.

Enfin nous ne ferons que citer le ciseau (A. de la Croix, loc. cit., p. 38. Scalper aciatus, scalper acutus) dont les anciens faisaient usage pour casser la pierre vésicale dans l'opération de la taille, et les nombreuses variétés (Scaljprum leniiculare, etc. Scultet, loc. cit., pi. II et VI. Scalpra lunata, ra-

jorta, etc. A. de la Croix, loc. cit.) qui n'ont guère de ressemblance aver l ciseau que le nom : ces derniers instruments, qui, selon Galieu, scraieiiti enlever les séquestres des os longs des membres, sont droits ou coudes et cmdposés d'une tige dont l'une des extrémités est terminée par une pointe à aogii droit ou recourbée en crochet ou en croissant, et dont l'autre se termine par u& vis qui pénètre dans un manche : chacun d'eux, à notre avis, est plutôt ut levier, un élévateur, une rugi ne, qu'un ciseau proprement dit.

II. Ciseaux (forfex, forfices diin. forficula, tycùâç dim. J*du£io>). Cet ûvtramcnt, composé de deux branches d'acier de longueur variable, croisées, traucliantes en dedans et réunies ensemble au niveau du point de leur entre-cruèsement, est si connu et d'un emploi si journalier, non-seulement en anatoniirrt en chirurgie, mais encore pour les besoins domestiques, qu'il est à peine nécrosa ire de le définir. Nous devons les envisager principalement au point de tu** chirurgical ; mais comme les anatomistes, de même que les opérateurs, ne ytitvent se dispenser de posséder sur l'art instrumental certaines connaissances tp nous paraissent essentielles, nous serons obligé d'emprunter au langage de i 'coutellerie diverses descriptions ou expressions techniques qu'il nous est impossible de séparer de notre sujet.

Lorsque l'instrument est pourvu de lames très-courtes, très-puissantes, destinées à sectionner les parties dures, et que les branches postérieures ne sont pas munies d'anneaux, il prend le nom de Cisaille ; néanmoins Scultet (Armâttarium chirurgicum, etc., 1666) lui a conservé la dénomination forfex (forfti maxima, pour enlever les doigts et les orteils au niveau de leurs articulations; forfex ad cartilagines incidendas accommodatissima , qui est analogue aui pinces de Liston).

Les ciseaux sont formés de deux branches en acier dont la trempe doit êtn bonne et égale pour l'une et pour l'autre, afin d'éviter qu'ils ne grugent, coma* disent les ouvriers : ces branches représentent deux leviers qui se juxtaposent eu s'eut re-croisant, et s'articulent à l'endroit du croisement sur lequel ils prénom' un point d'appui mutuel. Ou peut donc considérer aux ciseaux : un corpt.d^ segments antérieurs plus courts ou lames, deux autres postérieurs, irrégulirpment cylindriques et plus longs ou manches (branches proprement dites/, qui se terminent chacun par un anneau. Un mot sur ces trois parties.

Le corps, segment intermédiaire, est le plus large, mais il est disposé de tdW façon que, par suite de la juxtaposition des deux surfaces symétriques dont il* compose, il ne dépasse pas comme épaisseur celle des lames ou des brandi réunies. Il n'occupe pas le milieu de l'instrument, mais il est généralement, hi vue de donner plus de force aux ciseaux, plus ou moins rapproché île la partir antérieure : chacune de ces surfaces convexe à l'extérieur et plate (irréguhrt^ meut hexagonale) en dedans, porte le nom décusson. La partie plate est Vent* blure dont retendue est proportionnée à la forme et à la puissance des ciseauv mais qui doit toujours être (c'est là un point très-important en coutellerie) parfaitement unie, bien dressée, et de niveau pour permettre un frotleiwn! doux et uniforme. C'est sur l'enlablure, qui répond au point de croisement àr deux leviers, et à sa partie supérieure que se fait V articulation.

Un temps de Garengeot ( Traité des opérations de chirurgie, par René Jacques Croissant Garengeot, t. H, p. 591, 1720) et avant lui, cotte union se fan** au moyen d'un clou qui, fixé sur l'une des entablures, traversait l'autre suûaot

une certaine obliquité : on comprit bientôt tous les inconvénients qui se, rattachaient à ce genre de pivot, et on lui substitua la vis, fixée du côté de sa queue ■ à Tune des entablures par un rivé ou tenon, et dont la tète passe directement dans une fraisure ou mortaise, qui se trouve sur l'autre entablure et qui tourne autour de cette partie renflée lorsque Fou met les branches en mouvement. C'est en serrant ou relâchant la vis que Ton peut régler le jeu de l'instrument ci éviter que cette dernière ne tourne avec la branche, inconvénient qui aurait pour résultat de faire vaciller les écussons l'un sur l'autre et empêcherait les ciseaux de couper. Enfin le pivot avec mortaise à échappement, imaginé par Charrière, permet, en désarticulant les branches, de les nettoyer aisément et de les repasser avec beaucoup de facilité.

Les lames, qui présentent une forme à peu près pyramidale, ont une largeur et une épaisseur proportionnée à celles des autres parties des ciseaux; chacune d'elle nous offre une face intérieure, plate, qui correspond à celle de l'autre branche, c'est le plaide; une face extérieure où se voient deux biseaux et le dos do l'instrument ; enfin le tranchant de la pointe.

in Le plane ou plat de la lame, se trouve complètement de niveau avec l'entablure. C'est par ces deux surfaces que les lames sont en contact, mais lorsque les ciseaux sont fermés, les deux planes ne s'appliquent pas dans toute leur longueur, parce qu'elles sont un peu concaves : c'est cette légère courbure ou cambrure de la lame, dans le sens de son épaisseur, que l'on désigne, sous le nom iïenvoilure.

2° Face extérieure (deux biseaux et dos). Le plus grand des biseaux ou

i tait» est en dehors, moins étendu que le plane, et commence au-dessus de

* Vécusson dont le sépare une courte arête oblique. Le biseau le plus étroit est en

Mans et forme le tranchant en se rencontrant avec le plane. Quant au dos, qui

w est la partie la plus épaisse de la lame, il est plus ou moins convexe et s'incline

en dedans vers le talus dont il est séparé par une arête mousse. Une autre arête,

plus aiguë, mais encore légèrement arrondie, pour ne pas blesser les parties sur

*eajuelles appuie l'instrument, la sépare du plane en dehors.

3° Le tranchant commence à l'écusson et finit à la pointe. 11 n'est pas com- Métemeni rectiligne, mais participe à l'envoi lure, sus-indiquée, qui permet aux T**iix tranchants de ne se toucher qu'à l'angle de réunion des lames. Pour que ^ ciseaux coupent convenablement, il est indispensable que ces tranchants tussent se rencontrer d'eux-mêmes progressivement et d'une façon constante, **** «jo'on leur porte secours avec les doigts : or c'est l'envoilure qui le, leur rrae?t ; si cette dernière est trop grande ils se croisent et se heurtent, si elle est ** «ï santé, la rencontre des deux tranchants n'a pas lieu. Formé par la jonc- ™ c**i plane et du petit biseau, le tranchant, si ce dernier manque, ressemble *• celui d'un canif ou d'un rasoir. Il doit être irréprochable, c'est-à-dire

non interrompu et parfaitement égal dans toute sa longueur. «--os pointes des ciseaux, qui doivent toujours se juxtaposer exactement, *^*t bien mousses et effilées pour toutes les deux, ou bien aiguë pour l'une »se ou boutonnée pour l'autre, suivant l'usage auquel est destiné l'in-

** Branches situées au-dessous de l'écusson, constituent la partie la plus iJt?*^ ct sont £annes d'anneaux en arrière : anneaux et branches peuvent être k fï**£s en argent. Ces branches avaient été d'abord cimentées sur les soies des

^ • la moindre pression ou l'action de la chaleur les détachaient, et elles