P. cuLMiocKA Fr.. massette hyaline, stipe très-court. P

5. P. qui>qoiliari* Fr., massette blanchâtre. Sur Pteris aquilina.

0. P. ovata Fr., massette obovée, ventrue, blanche, sur stipe pellucide. Sur les feuilles d'orme, de ronce, etc.

On voit par cette énumération que, dans la famille des Clavariés, il n'y a que les espèces du genre Clavaire qui fournissent des aliments : les uns excellents, C. flava, G. botrytis, C. améthyste, les autres de qualité moyenne, C. coralloïdes, C. aorea, C. ciNEiiEA, G. fastigiata, C. RUG0SA,etc. ; les antres médiocres ou mauvais, comme G. pistillaris, G. ligolv, etc. Mais aucune clavaire n'est vénéneuse.

Par leur abondance dans quelques localités, en Allemagne, en Russie, etc., les clavaires constituent une précieuse ressource alimentaire, car non-seulement on les mauge à l'état frais, mais on en fait des réserves pour l'hiver, en les passant

672 CLAVICULE (ahatomie).

destinée à s'unir à une face articulaire correspondante du sternum ; mais elle est beaucoup plus étendue que celle-ci, eu sorte quelle là déborde en avant. « arrière et en haut. Cette surface est convexe de haut' en bas et légèrement déprimée à son centre.

h' extrémité externe ou acromiale, mince et aplatie de haut en bas, présente une facette plane et elliptique qui correspond à une facette semblable de l'acremion.

Rapports. La clavicule sépare le cou de la poitrine. Sa face supérieure est située sous la peau dont elle n'est séparée que par le muscle peaucier, enveloppé dans les deux feuillets du fascia sous-cutané, et par quelques filets des branches inférieures du plexus cervical.

Sa face inférieure est en rapport : en dedans, avec la première cote, qu'eiîe croise à angle aigu, et dont elle est séparée par le muscle sous-clavier et par l'artère et la veine sous-clavières ; plus loin, avec le premier espace intercostal; eu dehors, avec l'apophyse coracoïde et l'articulation de l'épaule.

Les rapports de la moitié interne du bord postérieur de la clavicule sont à importants que les résections de cette portion de l'os sont rangées, avec juste raison, parmi les opérations les plus périlleuses de la chirurgie. Tout à lait et dedans, la clavicule n'est séparée du tronc brachio-céphalique veineux que par le bord externe des petits muscles sterno-hyoïdieu et stenio-thyroïdien. PI» profondément, en arrière des troncs brachio-céphaliques veineux, elle répoai à droite au tronc brachio-céphalique artériel, et à gauche à l'origine <fe artères carotide primitive et sous-clavière. Dans toute sa moitié interne, le bord postérieur de la clavicule est en rapport immédiat avec la veine sotsclavière qui lui est attachée par l'intermédiaire d'un feuillet apouévrotique. Le muscle scalène antérieur croise ce bord perpendiculairement. L'artère sou*-ch* vière est située un peu plus profondément. En arrière et au-dessus de l'artère * trouve le plexus brachial. Ce n'est pas tout, la clavicule n'est qu'à une petite distance du cul-de-sac supérieur de la plèvre qui loge le sommet du poumon. En outre, sou bord postérieur limite en avant le creux sus-claviculaire. da» lequel on trouve l'artère scapulaire supérieure, qui longe ce bord de dehors ta dedans, et la veine jugulaire externe qui se jette dans la sous-clavière.

Structure. La clavicule est entourée par un périoste épais et résistant. >urlout dans le jeune âge, particularité qui explique pourquoi les fractures de cet os existent souvent sans la déchirure de cette membrane et pourquoi on peut facilement la décoller dans les opérations de résection.

Ses extrémités sont essentiellement formées par un tissu spongieux. Sou coq* se compose d'un cylindre épais de tissu compacte circonscrivant un lanal médullaire, éi mit dans le tiers moyen, large vers le tiers interne et vers le tiers externe, où il se confond avec le tissu spongieux.

Développement. La clavicule commence à s'ossifier vers le trentième jmui de la vie intra-utérine, avant tous les autres os du squelette. Elle s'aceruit d'abord avec une telle rapidité qu'elle les dépasse tous en longueur et »* volume. Ce n'est que vers le milieu du troisième mois de la \ie fa-tak que le fémur parvient à atteindre la même longueur. Elle se détel<f{« primitivement autour d'un seul point d'ossification. Plus ta ni, uts 1—'de vingt ans, un point épiphysaire apparaît au centre de la facette stenuk *«• bout de douze ou quinze mois, d'après Sappey (Traite d'anat., t. I, p. W? • ce point épiphysaire se soude au corps de l'os.

CLAVICULE (amatomie). 075

Articulations. La clavicule s'articule avec le sternum eu dedans et avec l'omoplate en dehors. L'articulation avec l'omoplate se compose de deux articulations distinctes qui devront être décrites à part, ce sont les articulations acromio et caraco-claviculaire. •

Articulation sterno-claviculaire. Elle appartient à la classe des articulations par emboîtement réciproque. Elle se compose de deux surfaces articulaires qui sont séparées par un fibro-cartilage inter-articulaire, de quatre ligaments et de deux synoviales.

La surface articulaire interne est formée en grande partie par le sternum et aussi par le bord supérieur du cartilage de la première côte. La facette sternale, concave de dedaus en dehors, un peu convexe d'avant en arrière, est recouverte par un iibro-cartilage épais et lisse. La facette costale est continue avec la pré* cédentê ; elle est peu étendue, plane et de forme triangulaire.

La surface articulaire externe ou claviculaire se compose d'une grande facette qui correspond à la facette sternale et d'une petite facette qui correspond à la facette costale. La première, qui est légèrement déprimée à son centre; se réunit à la seconde par un angle droit plus ou moins arrondi. L'une et l'autre sont encroûtées d'une couche cartilagineuse, plus mince sur la facette inférieure que sur la supérieure.

Les deux surfaces articulaires, sternale et claviculaire, ne se correspondent pas : le grand diamètre de l'une est perpendiculaire au grand diamètre de l'autre, de telle sorte que la surface claviculaire déborde la surface sternale eu avant et eu arrière. En outre, la surface sternale est concave et convexe dans deux sens opposés, tandis que la surface claviculaire est formée de deux facettes planes inclinées à angle droit. C'est le fibro-cartilage inter-articulaire qui, eu se moulant sur l'une et l'autre surface, comble les vides résultant de leur différence de direction et de forme.

Ce fibro-cartilage est plus épais à sa partie supérieure qu'iuférieu rement. En haut et en arrière sa face externe adhère au bord de la facette claviculaire supérieure, dans une étendue verticale d'environ 5 millimètres. Sa face interne est libre et n'adhère pas au sternum. Ses bords antérieur, supérieur et postérieur, s'unissent intimement avec les ligaments périphériques. Son bord inférieur adhère à la base de la facette costale. Il présente assez fréquemment des variétés individuelles. J. Cruveilhier dit qu'il est quelquefois percé d'un trou à son centre. M. Sappey l'a vu divisé en deux laines, dont l'une faisait hernie à travers le ligament antérieur. Il n'est pas rare de le trouver incomplet, ou bien aminci, comme usé par des altérations chroniques qu'y développent les pressions violentes auxquelles cette articulation est soumise.

Les moyens d'union sont formés par quatre ligaments, trois s'étendent de la clavicule au sternum, on les distingue en antérieur, postérieur et supérieur ; un seul réunit la clavicule à la première côte, c'est le ligament inférieur ou costo- claviculaire. En se juxtaposant par leurs bords, ces ligaments forment une sorte de capsule qui embrasse les deux surfaces articulaires.

Le ligament antérieur s'étend obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, de la partie antérieure de la tète de la clavicule au rebord antérieur de la facette sternale. Son bord supérieur s'unit et se confond avec le bord antérieur du ligament supérieur. Son bord inférieur ne s'étend pas habituellement jusqu'au cartilage costal. Les faisceaux qui composent ce ligament laissent souvent entre eux des espaces qui sont remplis par du tissu adipeux et des vais-

dict. ekc. XVII. £5

672 CLAVICULE (ahatohie).

destinée à s'unir à une face articulaire correspondante du sternum ; mais elle est beaucoup plus étendue que celle-ci, eu sorte quelle là déborde eu avant, en arrière et en haut. Cette surface est convexe de haut' en bas et légèreiueat déprimée à son centre.

L'extrémité externe ou acromiale, mince et aplatie de haut en bas, présente une facette plane et elliptique qui correspond à une facette semblable de l'aeromion.

Rapports, La clavicule sépare le cou de la poitrine. Sa face supérieure est située sous la peau dont elle n'est séparée que par le muscle peaucier, enveloppé dans les deux feuillets du fascia sous-cutané, et par quelques filets de branches inférieures du plexus cervical.

Sa face inférieure est en rapport : en dedans, avec la première cote, qu'elle croise à angle aigu, et dont elle est séparée par le muscle sous-clavier et par l'artère et la veine sous-clavières ; plus loin, avec le premier espace intercostal; eu dehors, avec l'apophyse eoracoïde et l'articulation de l'épaule.

Les rapports de la moitié interne du bord postérieur de la clavicule sont a importants que les résections de cette portion de l'os sont rangées, avec juste raison, parmi les opérations les plus périlleuses de la chirurgie. Tout à fait a dedans, la clavicule n'est séparée du tronc brachio-céphalique veineux que par le bord externe des petits muscles sterae-hyoïdieu et stemo-thyroïdien. Pte profondément, eu arrière des troncs brachio-céphaliques veineux, elle repotd à droite au tronc brachio-céphalique artériel, et à gauche à l'origine de> artères carotide primitive et sous-clavière. Dans toute sa moitié interne, k bord postérieur de la clavicule est en rapport immédiat avec la veine son*clavière qui lui est attachée par l'intermédiaire d'un feuillet aponévrotique. Le muscle scalène antérieur croise ce bord perpendiculairement. L'artère sous-d* vière est située un peu plus profondément, fcn arrière et au-dessus de l'artèrv* trouve le plexus brachial. Ce n'est pas tout, la clavicule n'est qu'à une petit' distance du cul-de-sac supérieur de la plèvre qui loge le sommet du poumt«- En outre, son bord postérieur limite en avant le creux sus-claviculaire, «in* lequel on trouve l'artère scapulaire supérieure, qui longe ce bord de dehorx* dedans, et la veine jugulaire externe qui se jette dans la sous-clavière.

Structure. La clavicule est entourée par un périoste épais et résistant, >urtout dans le jeune âge, particularité qui explique pourquoi les fractures de <tt os existent souvent sans la déchirure de cette membrane et pourquoi on peut facilement la décoller dans les opérations de résection.

Ses extrémités sont essentiellement formées par un tissu spougieux. Son con* se compose d'un cylindre épais de tissu compacte circonscrivant un (fanal médullaire, éiroit dans le tiers moyen, large vers le tiers interne et vers le tiers externe, où il se confond avec le tissu spougieux.

Développement. La clavicule commence à s'ossifier vers le trentième j*^' de la vie intra-utérine, avant tous les autres os du squelette. Elle s'aeen»» d'abord avec une telle rapidité qu'elle les dépasse tous en longueur et «r. volume. Ce n'est que vers le milieu du troisième mois île la \ie fa*!j!' que le fémur parvient à atteindre la même longueur. Elle se dé*el'»|j« primitivement autour d'un seul point d'ossification. lMus tard, uts I.-* de vingt ans, un point épiphysaire apparait au centre de la facette sterualf- Al bout de douze ou quinze mois, d'après Sappey (Traite d'anat., t. I, p. iïi ce point épiphysaire se soude au corps de l'os.

CLAVICULE (anatomik). 075

Articulations. La clavicule s'articule avec le sternum eu dedans et avec l'omoplate en dehors. L'articulation avec l'omoplate se compose de deux articulations distinctes qui devront être décrites à part, ce sont les articulations acromio et caraco-claviculaire. •

Articulation sterno-claviculaire. Elle appartient à la classe des articulations par emboîtement réciproque. Elle se compose de deux surfaces articulaires qui sont séparées par un fibro-cartilage inter-articulaire, de quatre ligaments et de deux synoviales.

La surface articulaire interne est formée en grande partie par le sternum et aussi par le bord supérieur du cartilage de la première côte. La facette sternale, concave de dedans en dehors, un peu convexe d'avaut en arrière, est recouverte par un iibro-cartilage épais et lisse. La facette costale est continue avec la pré* cédenlé ; elle est peu étendue, plane et de forme triangulaire.

La surface articulaire externe ou claviculaire se compose d'une grande facette qui correspond à la facette steruale et d'une |>etite facette qui correspond à la facette costale. La première, qui est légèrement déprimée à son centre; se réunit à la seconde par un angle droit plus ou moins arrondi. L'une et l'autre sont encroûtées d'une couche cartilagineuse, plus mince sur la facette inférieure que sur la supérieure.

Les deux surfaces articulaires, steruale et claviculaire, ne se correspondent pas : le grand diamètre de l'une est perpendiculaire au grand diamètre de l'autre, de telle sorte que la surface claviculaire déborde la surface sternale eu avant et eu arrière. En outre, la surface sternale est concave et convexe dans deux sens opposés, tandis que la surface claviculaire est formée de deux facettes planes inclinées à angle droit. C'est le fibro-cartilage inter -articulaire qui, en se moulant sur l'une et l'autre surface, comble les vides résultant de leur différence de direction et de forme.

Ce fibro-cartilage est plus épais à sa partie supérieure qu'inférieuremeut. En haut et en arrière sa face externe adhère au bord de la facette claviculaire supérieure, dans une étendue verticale d'environ 5 millimètres. Sa face interne est libre et n'adhère pas au sternum. Ses liords antérieur, supérieur et postérieur, s'unissent intimement avec les ligaments périphériques. Son bord inférieur adhère à la base de la facette costale. 11 présente assez fréquemment des variétés individuelles. J. Cruveilhier dit qu'il est quelquefois percé d'un trou à son centre. M. Sappey l'a vu divisé en deux laines, dout l'une faisait hernie à travers le ligament antérieur. Il n'est pas rare de le trouver incomplet, on bien aminci, comme usé par des altérations chroniques qu'y développent les pressions violentes auxquelles cette articulation est soumise.

Les moyens d'union sont formés par quatre ligaments, trois s'étendent de la clavicule au sternum, on les distingue eu antérieur, postérieur et supérieur ; un seul réunit la clavicule à la première côte, c'est le ligament inférieur ou costo- claviculaire. En se juxtaposant par leurs bords, ces ligaments forment une sorte de capsule qui embrasse les deux surfaces articulaires.

Le ligament antérieur s'étend obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, de la partie antérieure de la tète de la clavicule au rebord antérieur de la facette sternale. Son bord supérieur s'uuit et se confond avec le bord antérieur du ligameut supérieur. Son bord inférieur ne s'étend pas habituellement jusqu'au cartilage costal. Les faisceaux qui composent ce ligament laissent souvent entre eux des espaces qui sout remplis par du tissu adipeux et des vais-

dict. ekc. XVII. ^5

674 CLAVICULE (anatomie).

seaux. Le tendon du sterno-mastoïdien et le muscle grand pectoral recouvrait sa face antérieure.

Le ligament postérieur est dirigé dans le même sens que le précédent, c'està-dire de haut en bas et de dehors en dedans. Il s'insère : en haut, à la pari* postérieure et supérieure de la tête de la clavicule ; en bas et en dedans, au rebord postérieur de la facette sternale. 11 est recouvert par les muscles steroo-byoîdjei et sterno-thyroïdien.

Le ligament supérieur ou inter-claviculaire se fixe à la partie supérieure dr l'extrémité interne des clavicules, en passant au-dessus de la fourchette du sternum. Selon les individus, il a une forme prismatique triangulaire, ou aplatie et rubannée. Son bord inférieur adhère à la fourchette du sternum, excepté snrb ligne médiane, ou se trouve un espace ovalaire qui donne passage à des vaisseaux. Sa face antérieure et son bord supérieur répondent à la peau. Sa face posténeur recouvre les muscles sterno-hyoïdiens et steruo-thyroïdieus.

Le ligament inférieur ou costo-claviculaire, épais et résistant, s'étend obliquement, de haut en bas et dé dehors en dedans, de la face inférieure de la cbvicule au bord supérieur du cartilage de la première côte et un peu sur cdle-a L'insertion à la clavicule se fait à des rugosités ou à une empreinte ovalaire qot porte le bord inférieur de cet os. De ce point, le ligament descend en rayonnât pour se fixer sur la côte et sur son cartilage. Son bord interne répond à la syw» viale externe de l'articulation ; sou bord externe, au tendon du sous-clavier. Si face postérieure est eh rapport avec l'origine de la veine sous-clavière. Sa (âcr antérieure est recouverte par le muscle grand pectoral.

Des deux synoviales qui appartiennent à cette articulation, celle qui est ent/t le sternum et le cartilage in ter-articulaire, est plus étroite que celle qui est placée entre la clavicule et ce même cartilage.

Mécanisme. Comme toutes les articulations par emboîtement réciproqur. l'articulai ion sterno-clavieulaire permet des mouvements dans tous les seov en avant, en arrière, en haut, en bas et des mouvements de circumductioc Dans tous ces mouvements, la clavicule bascule autour d'un a\e fictif qui ** très-rapproché de son extrémité interne. Il en résulte que cette extrémité* déplace très-peu, tandis que l'extrémité externe subit un déplacement con<*krable.

Lorsque l'épaule se porte en avant, l'extrémité interne de la clavicule bascule d'avant en arrière sur la facette sternale. Le ligament antérieur se relkbe. k postérieur se tend.

Dans le mouvement de l'épaule en arrière, l'inverse a lieu : l'extrémité intera de la clavicule glisse en avant; le ligament postérieur se relâche, l'antérieur* tend. Ces mouvements en avant et en arrière ne modifient pas d'une man*ft sensible l'état des ligaments inférieur et supérieur.

Lorsque l'épaule s'élève, l'extrémité sternale de la clavicule s'abaisse* b* ligaments antérieur et postérieur, ainsi que le ligament intor-elavictilairv. * relâchent; le ligament costo-claviculaire se tend. Le cartilage iiiter-artHruL**' descend et se plisse légèrement dans sa partie inférieure.

Dans Y abaissement de l'épaule, au contraire, l'extrémité sternale glix*-haut; le ligament costo-claviculaire se relâche, les trois autres s*» tendent. Icartilage inter-articulairc contribue aussi en se tendant à limiter le «jli>s*rDtiî de la clavicule en haut.

Le mouvement de circumduction n'est que le passage successif des m***-

CLAVICULE (anatomie). 675

nents précédents de l'un à l'autre. 11 a plus d'étendue en avant et en haut qu'en arrière. Dans ce mouvement la clavicule décrit un cône dont le sommet est à l'articulation slerno-claviculaire.

Articulation acromio-claviculaire. La clavicule et l'acromion se corresponlent par une facette plane, elliptique, à grand diamètre dirigé d'avant en arrière. La facette claviculaire regarde en dehors, en avant et un peu en bas. La facette acromiale regarde en sens inverse. L'une et l'autre sont recouvertes par uue couche de fibro-cartilage plus épaisse sur l'acromion que sur la clavicule.

Deux ligaments, distingués en supérieur et en inférieur, constituent les moyens d'union de cette articulation.

Le ligament supérieur, très-épais, est composé de faisceaux parallèles qui s'étendent de la face supérieure de l'acromion à la face supérieure de l'extrémité externe de la clavicule. Il se replie en avant et en arrière pour embrasser dans ces deux sens la partie correspondante de l'articulation, en lui formant une sorte de capsule orbiculaire.

Le ligament inférieur dont les fibres sont dirigées dans le même sens que celles du supérieur, contraste avec celui-ci par son extrême minceur. Il n'est formé que par quelques filaments laissant entre eux des espaces remplis par du tissu adipeux.

L'articulation, qui nous occupe, est quelquefois pourvue d'un fibro-cartilage inter-articulaire. Mais ce fibro-cartilage manque souvent ou n'existe qu'à l'état rudimentaire. M. Sappey le considère comme un segment en partie détaché du fibro-cartilage de la facette acromiale.

La synoviale est surtout distincte à la partie inférieure de l'articulation, où elle fait hernie à travers les espaces du ligament inférieur.

Articulation coraco-claviculaire. Cette articulation ne présente à considérer ni surface articulaire, ni synoviale ; mais, en revanche, elle possède deux ligaments extrêmement solides qui relient à distance la clavicule à l'apophyse coracoïde, et qui complètent les moyens d'union de cet os à l'omoplate.

Le ligament coraco-claviculaire postérieur ou conoide a une forme triangulaire. Sou sommet s'insère à la base de l'apophyse coracoïde; de là il se porte en rayonnant à une série de rugosités que présente le bord postérieur de la clavicule.

Le Ihja ment coraco-claviculaire antérieur ou trapézoïtle a une forme quadrilatère et aplatie. Il s'insère en bas à la partie moyenue du bord interne de l'apophyse coracoïde ; en haut et en dehors à cette ligne rugueuse qui traverse obliquement la face inférieure de l'extrémité externe de le clavicule. Par sou bord postérieur, le ligament trapézoïde, n'est séparé du ligament conoide que par un très-mince intervalle ; quelquefois ces deux ligaments se touchent et semblent se confondre.

Mécanisme. Quoique les ligaments acromio-claviculaires soient très-tendus, néanmoins ils permettent des mouvements de glissement et d'inclinaison assez prononcés entre l'omoplate et la clavicule. En outre, la clavicule peut exécuter sur l'omoplate, ou réciproquement l'omoplate sur la clavicule, des moinements de rotation assez étendus en avant et en arrière. Ce sont surtout les ligaments acromio-claviculaires qui limitent les mouvements de glissement ou d'inclinaison. Quant aux mouvements de rotation, ce sont les ligaments coracc-claviculaires qui leur empêchent de dépasser une certaine étendue.

Usages. La clavicule a essentiellement pour usage d"écartcr l'égala &>k

676 CLAVICULE (amatomie).

tronc et de la maintenir à une distance déterminée et constante par rapport an thorax. C'est un arc-lxmtant qui sert à fixer la cavité glénoïde presque dimtement en dehors, de manière à ce que le hras puisse exécuter ses mollement s lihrement en dehors et assez librement en arrière.

On a dit souvent, après Bichat, que la clavicule était destinée à souteuir l'épaule, et on expliquait par là la chute de l'épaule lorsque cet os est fractura Mais en examinant les choses de plus près, on reconnaît sans peine que l'on»» plate est soutenue* par les muscles trapèze, rhomboïde, angulaire, etc., el qm loin d'être soutenue par la clavicule, elle sert à celle-ci de point d'appui en del»K Si donc l'épaule s'abaisse après la fracture de la clavicule, ce n'est pas parce que la clavicule ne la soutient plus, mais parce que n'ayant plus cette tige qui U maintenait en dehors, elle tend à se rapprocher de la perpendiculaire et à appliquer contre la poitrine.

La clavicule a encore pour usage d'augmenter l'étendue et la variété des mouvements de l'épaule. En elîet, l'omoplate suspendue au long levier que représente la clavicule, a toute liberté pour se porter en bas, en haut, en avant, ru arrière et pour décrire des mouvements de circumduclion.

Anomalies. On rencontre quelquefois une des clavicules un peu plus longue que l'autre.

L'extrémité interne et l'extrémité externe sont plus volumineuses et plu» saillantes du coté droit que du côté gauche, chez les individus que leur profusion obligea exécuter avec le membre supérieur droit des mouvements énergique et souvent répétés. Si l'individu est gaucher, cette prédominance de volume s'ukserve du coté gauche. 11 n'est pas sans intérêt de bien connaître ces saillies utormales et acquises quand ou examine un blessé, afin de ne pas les prendre puur une fracture ou pour une luxation incomplète de l'extrémité acromiale ou <k l'extrémité sternale de la clavicule.

Les anomalies congénitales de la clavicule sont excessivement rares, et >'.vcompaguent presque toujours d'une anomalie du membre supérieur correspondant. Chez les phocomèles, la clavicule manque ou n'existe qu'à l'état rudimmtaire. Lediberder a disséqué un enfant nouveau-né, chez lequel la chvicinV. l'omoplate et tout le membre supérieur gauche n'existaient pas. Bennctt a trouvé une clavicule bifide à son extrémité externe ; l'une des branches s'arbculait normalement; l'autre, plus large, dirigée en arrière, naissait en dehors du tubercule coracoïde et s'unissait par une articulation complète avec le hrfil supérieur de l'épine de l'omoplate. Cette articulation était distante d'uu deimpoucc de l'articulation normale. Le ligament couoïde était normal, le traprzoïde très-élargi s'étendait plus loin qu'à l'ordinaire. M. Deleus a présenté a h Société de Chirurgie, en 1875, une clavicule, trouvée sur un cadavre, dont l'extrémité interne était aussi bifide. Mais dans ce cas, l'anomalie, au lieu délit congénitale, paraissait due à une ancienne fracture de l'extrémité sternale. L> clavicule embrassait comme une fourche la facette articulaire sternale. La branche antérieure se continuait avec la clavicule qui paraissait luxée eu ataut; h branche postérieure, longue de quatre centimètres environ, faisait un angle a*»* le corps de l'os et se dirigeait obliquement en arrière.

Hiouoghai'Hu:. — Lembhu)er. Absence de la clavicule , de V omoplate et du membre ntf*rirur gauches, chez un enfant qui a vécu 10 jour» In l'ull. de la Soc. an atout.. t. X. p. - 18)5 — Joii.lltii:r Disposition analomiquc de la clavicule. Thèse inaugurale de P-J>- 1837 ou 1838. — DtcuiGsiÈitEs. Disposition analomiquc de la clavicule. Tlicse inaug-, rjf>.

CLAVICULE (pathologie). 077

1830. — Galmixi-Borchi. Du mécanisme de l'articulation sternodaviculaire. Thèse in au j:., Paris, 1810. — Gosselix. Ostéogénie de la clavicule, dan* ses recherches sur quelques cartilages iliarthrodiaux et épiphy noires. In liull. de la Soc. anal., t. XVI, p. 251 ; 1841. —

CiitRRAU Dm mécanisme de V articulât if m sca/mlo-claviculaire Thè>e inaug. Paris, 18 M.

Bruch (C). Sur le développement de In clavicule, dans un travail intitulé : Ueber die Structur und dte Enlwickelung des Skelcltes der Wirbelthiere. lu BericlU ùber die Vcrhandl. d. naiurf. Gesellsch. in llasel, t. X. 1852 (résumé dans Canslatt, t. I, p. 237; 1853. — Stbotiicrs (J.). Orteological Memoirs , n° 1, the Clavicle, Edinb., 1855; et in The Dublin Quarlerly Journal of Med. Science, t. XX, p. 432 ; 1855.— Poor-ï.aw. /« the Clavicle a liom ofl/te Arm? In Lancette, t. I, p. 158; 1857. — Waloeyrr (GuillA De claviculœ articulis et funclione. Berolini, 1801, in-8'. In Canstalt, t. I, p. 148 ; 1862. - SArrET. Traité danatomie descriptive, t. I, p. 360 et 588; 1866. — Bruch (C). Ueber die Enlwickelung des Schlûsselbeins. In lenaische Zeilschrift fur Medizin und Nalurwisscnschaft. t. III, 1867. — BesxErT. Congénital De/ormity of the Clavicle. In The iriheh Bospital Gazette, n* 4, p. 62; 1873.

§ II. Pathologie. Fr.ACTURES. Par sa position superficie Ile, sa structure et ses usages, la clavicule est un des os les plus exposés aux fractures.

La statistique médicale des hôpitaux de Paris, publiée pendant quatre années, de 1861 à 1864, donne un total de 7687 fractures, parmi lesquelles on compte 609 fractures de la clavicule. Leur degré de fréquence les place immédiatement après les fractures de la jambe, des côtes et du radius. En effet, d'après la même statistique, pour 100 fractures, il y en a 15,22 de la jambe, 15,15 des côtes, 9,87 du radius et 7,92 de la clavicule.

Cames prédisposantes. Si l'on analyse le degré de fréquence de cette fracture, on reconnaît que ce degré varie selon l'âge et le sexe.

615 fractures dan« les hôpitaux d'enfants donnent ... 66 fractures de la clavicule. 10,75 p. 100. 6802 fractures dans les hôpitaux où l'on reçoit les adultes

et quelques vieillards donnent 521 — — 7,65 —

270 fracture-» dans les ho-pires exclusivement consacrés

aux vieillards donnent 22 — — 8,15 —

7687 fractures dans tous les hôpitaux donnent 609 fractures de la clavicule. 7,92 p. 100.

Ainsi, pour un même nombre de fractures, celles de la clavicule existent beaucoup plus souvent chez les enfants que chez les adultes et les vieillards. Guersant avait déjà signalé ce fait, en constatant que, sur les 70 à 80 fractures qui se présentaient anuuellemeut à l'hôpital des Enfants, il y en avait 8 ou 10 delà clavicule. II faut en conclure que la clavicule des enfants a une fragilité particulière.

Mais s'il est constant que, dans l'enfance, la clavicule est très-prédisposée aux fractures, c'est, en réalité, à l'âge adulte que cette lésion s'observe le plus communément. La raison cuest qu'à cet Age les causes occasionnelles des fractures,en général, se multiplient beaucoup. Les fractures de la clavicule n'échappent pa<* à cette augmentation, tout en devenant relativement moins fréquentes que les fractures de la jambe, des côtes et du radius.

Dans la vieillesse les fractures de la clavicule sont loin d'être rares.

Le sexe masculin est une cause prédisposante des plus efficaces. Sur nos 609 fractures, on en compte 513 chez les hommes et 96 chez les femmes. Ces chiffres se décomposent, selon les âges, de la manière suivante :

ti6 fractures chez le* enfant» se pirtagent en 46 riiez le* gurfan» 20 chez les filles.

•iil — chez les adulte.* *e partagent en -45S homme* .... 63 femme*.

22 — dans les hospices de vieillards *e partagent «*n 9 — .... 13 —

Ainsi, les fractures de la clavicule sont environ deux fois plus fréquentes chef les garçons que chez les fdles au-dessous de .quinze ans, sept fois plus fréquentes

678 CLAVICULE (pathologie).

chez les hommes que chez les femmes pendant cetto longue période de Uvi? qui s'étend de quinze ans à la vieillesse, et, chose remarquable, chez les vieil, lards, la proportion se renverse, les femmes subissent plus souvent cet accideat que les hommes. Ces résultats concordent parfaitement avec ceux qui avaient $ obtenus par Halgaigne.

La clavicule droite est plus prédisposée à la fracture que la gauche. Surfil fractures, If. Hurel en a trouvé 54 à droite et 26 à gauche.

Certains états diathésiques, tels que la syphilis, le cancer, rostéonulacie r! le scorbut, altèrent quelquefois le tissu de la clavicule au point que cet (h v casse sous l'influence de la moindre cause. On a pu croire, dans ces cas, quêta avait affaire à des fractures spontanées.

Causes déterminantes. Elles se divisent en causes directes et en causes indirectes.

Les causes directes sont très-variables. Il serait superflu d'insister sur leur nature. Tantôt c'cst«un choc violent, un coup de bâton, un coup de pied de cheval, le choc d'une poutre, d'une barre de fer qui tombe, le recul d'un fusil trop chargé, tantôt c'est une chute dans laquelle la région claviculaire vient frapper contre un corps saillant et dur, tel qu'une pierre, une roue de voiture, le rebord d'un escalier, d'un meuble, etc. Quelquefois c'est la pression lente d énergique d'un corps qui appuie sur la clavicule. San son rapporte qu'un bornât de vingt-neuf ans se brisa la clavicule eu appuyant son épaule contre la Unie d'une scie, afin de la dégager d'une pierre où elle était ûxée par la gelée.

Toutes ces causes agissent d'une manière d'autant plus efficace que la font vulnéranle est appliquée perpendiculairement à la direction de la clavicule. Soutenu par ses extrémités et sans appui à son milieu, cet os semble être dans uik position défavorable pour résister ; mais comme sa partie la plus saillante et la plus accessible a la forme d'une arcade, elle résiste à la manière des voùte>. Aussi faut-il, pour déterminer sa fracture, une force plus intense quesou \olun* ne pourrait le faire supposer.

Le fœtus n'est pas à l'abri des chocs qui peuvent produire une fracture de b clavicule. Devergie aîné rapporta à l'Académie l'observation d'une femme qui, étant grosse de six mois, se frappa violemment l'abdomen contre l'angle d'un* table on tombant d'une chaise élevée. Au terme ordinaire de la grossesse, cette femme accoucha d'un enfant assez fort et qui présentait une tumeur volumineuse dans la région de la clavicule gauche. 11 mourut le huitième jour, et * l'examen du cadavre, on trouva une fracture de la clavicule dont les deux fragments, qui avaient un peu chevauché l'un sur l'autre, étaient réunis par un cal solide et volumineux.

De toutes les fractures par cause indirecte, la plus ordinaire est celle que produit une chute sur le côté, l'épaule portant contre le sol. Comprimée entre le s»l, qui lui sert de point d'appui par l'intermédiaire de l'omoplate, et le sternum, qui lui transmet le poids du corps augmenté par la vitesse de la chute, la clavkinV tend à s'incurver au niveau de sa courbure principale, et si la flexibilité naturelle de son tissu est dépassée, elle se rompt vers le milieu de sa longueur.

On comprend «ans peine qu'un coup ou qu'une pression violente sur le moignon de l'épaule puisse produire le même effet qu'une chute sur cette région.

Lue chute sur la main ou sur le coude, le membre supérieur étant fixé par lis muscles plus ou moins exactement dans la direction de la clavicule, a pu quelquefois devenir la cause de la fracture qui nous occupe. Dans ce cas, ravaiit-bra*

CLAVICULE (pathologie). 679

et le bras transmettent la résistance du sol à la clavicule qui se briserait, comme précédemment, par le mécanisme de l'inflexion.

On peut rapprocher de ces fractures, à la suite d'une chute sur la main, celles qui sont produites par un choc agissant à l'extrémité du membre supérieur. Ainsi une vieille femme eut la clavicule cassée en pousssant avec force la porte d'une armoire. Le même accident arriva à un aliéné de Bicétre qui, dans un accès de manie, frappait violemment avec un gros bâton contre une grille de fer.

Parmi les causes des fractures indirectes, il en est une que presque tous les auteurs classiques ont passée sous silence, c'est V abaissement brusque de l'épaule. Pendant ce mouvement, la clavicule représente un levier du premier genre, la résistance étant ù l'articulation sterao-claviculaire, le point d'appui sur la première côte et la puissance à l'extrémité acromiale. Qu'une violence extérieure Tienne à abaisser brusquement l'épaule, l'extrémité externe de la clavicule suit ce mouvement, l'os appuie fortement sur la première côte, plie sur elle et se rompt. J'ai observé une fracture produite par ce mécanisme chez un carrier qui tenait un gros et long levier de fer sous une énorme pierre que l'on déchargeait d'une , charrette. Par une fausse manœuvre, la pierre glissa brusquement sur le levier <nii attira violemment en bas le bras droit de notre homme. A ce moment, il entendit un craquement et ressentit une douleur dans l'épaule. La clavicule droite était brisée vers la partie moyenne. Malgaigne a vu une fracture produite par la pression d'un fardeau qui glissa de l'épaule sur le bras, et qui entraînant en bas l'extrémité externe de la clavicule, la fit plier et rompre vers sa partie moyenne. Les observations analogues ne sont pas très-rares.

Les fractures de la clavicule reconnaissent encore pour cause une contraction musculaire. Les faits de ce genre se divisent en deux catégories : tantôt les muscles agissent sur une clavicule dont le tissu est altéré, tantôt ils exercent leur action sur un os sain.

Dans le premier cas, la contraction musculaire est bien accessoire dans la production de la fracture ; sa véritable cause, celle qu'il faut toujours rechercher eu clinique, est l'altération antérieure produite par la syphilis, la scrofule, le scorbut ou l'état se ni le. Un jeune homme se brise la clavicule gauche en faisant un léger mouvement du bras pour passer un gilet. Mais ce jeune homme était traité par Delpech pour des manifestations graves de la diathèse syphilitique ; il portait des caries et des gommes sur différents os ; et son humérus droit s'était cassé deux fois pour des causes aussi légères que celle qui avait amené la fracture de la clavicule. En interrogeant les blessés qui ont subi cette espèce de fracture, on arrive ordinairement à apprendre qu'avant l'accident, depuis un temps plus ou moins long, la clavicule était le siège d'une exostose, d'une gomme, d'une tuméfaction ou d'une douleur qui est l'indice de l'altération de son tissu. Je me souviens d'avoir observé, eu 1869, un homme qui dans un effort pour soulever un morceau de marbra d'un poids peu considérable, s'était rompu la clavicule. Avant l'accident, il n'avait ressenti aucune douleur dans l'os ; mais il avait eu la syphilis, et depuis huit mois il portait une petite tumeur indolente dans l'endroit de la cassure. Un soldat se fractura la clavicule dans un mouvement du membre supérieur pour ramener les couvertures vers le haut de son lit. M. Champouillon qui rapporte ce fait, a soin de faire remarquer que cet homme était alité pour une affection scorbutique, et qu'au bout de cinq semaines la fracture n'était pas consolidée.

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Les fractures qui surviennent par contraction musculaire sans une altêralk* préalable de la clavicule, sont plus rares que les précédentes.

Quels sont les muscles qui agissent dans la production de ces fractures ?Ava: de répondre à cette question, faisons d'abord connaître quels sont les mouvemab du membre supérieur à la suite desquels on les a observées. L'un des blessât Malgaigne jetait des moellons de bas en haut, l'autre faisait un grand effort par jeter de bas en haut, dans une voiture, une pelletée un peu lourde de plate (Traité des fractures, p. 46 i). Le blessé de Puech était occupé à charger a wagon et lançait avec force et de de bas en haut une lourde pelletée de tem Dans les quatre cas rapportés par Delens, la fracture avait aussi été le résultai d'un effort pour soulever un fardeau avec la main et pour le porter de bas enkul La jeune fille de 17 ans, observée par Melays, jouait au volant, lorsque, souk* étant fortement écarté du tronc et porté en arrière, elle lança un violent owp de raquette. Aussitôtelle ressentit une vive douleur à l'épaule droite. Laclavioilr venait de se briser. Le même accident arriva à un charretier en donnant uunw}; de fouet (Vildbore). Un garçon de 18 ans, gymtiasiarque, étant suspendu p* les pieds à un trapèze, cherchait à élever le corps entre les jambes pour >awrb barre du trapèze, lorsqu'il éprouva une sensation de déplacement au coté jiaud* du cou. Legros Clark reconnut une fracture de l'extrémité interne de la clavicule. On voit, par ces exemples, que les fractures par cause musculaire se produis pendant les mouvements qui portent le bras en avant et en dedans, soit que lot soulève un corps lourd pour le jeter devant soi ou pour le placer sur son épau^ ou sur sa tête, soit que Ton ramène brusquement le membre supérieur de haat en bas et d'arrière en avant comme pour lancer un coup de raquette, une piem ou un coup de fouet. Or quels sont les muscles qui s'insérant à la cla\icule fart exécuter au bras ces mouvements d'adduction? Ce sont évidemment lesfaiscam claviculairesdu grand pectoral et du deltoïde, faisceaux puissants qui. dans V» mouvements d'adduction du bras, exercent sur la clavicule une traction qui [*«t être assez énergique pour la faire plier et la briser. Comme preuve à l'appui dr l'opinion que j'avance sur la production de ces fractures, je ferai remarquer h. que les fragments sont toujours déplacés de manière àfaire saillie en avant, cXà-dire, dans le sens où ils ont été entraînés par la traction des fibres musculaire Je reviendrai plus loin sur ce déplacement spécial.

La contraction du faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien peut-elle romprr la clavicule? Cela est possible, mais je n'en connais pas d'exemple.

Enfin, en terminant cette étude sur l'étiologic et le mécanisme des fractura de la clavicule, notons que certaines d'entre elles se produisent endeuxtem-i A la suite d'une chute ou d'un coup portant sur l'épaule ou sur la clavicule, quelquefois à la suite d'un effort musculaire, le patient ressent une douleur «iauun des points de cet os ; cette douleur est passagère, ou si elle devient fixi\euV» gêne en rien les mouvements du bras, et le blessé continue à travailler. &i* quelques jours après ce premier accident, a l'occasion d'un nouveau choc ou il un nouvel effort, la clavicule se casse. Ou peut supposer qu'il s'est d'abord pn*lui! une fracture incomplète, et que cette fracture s'est complétée ultérieurement }«f l'intervention d'une nouvelle cause. Vi\ des malades observés par Delens soulewul un lourd panier pour le mettre sur sa tête, lorsqu'il ressentit une douleur à b base du cou ; sept jours après, la clavicule gauche se rompit près de son articulation avec le sternum au moment où il faisait un effort pour soulever un s* A' plaire. Dans une autre observation, due au même chirurgien. on litquuukKim*

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sans aucune diathèse morbide, éprouva une douleur à l'épaule droite en chargeant des pierres, puis que, cinq jours après, il se brisa la clavicule au tiers moyen en soulevant un instrument pour casser des cailloux. Ces laits sont certainement très-rares.

Variété* anatomiques. La clavicule peut se briser dans tous les points de son étendue. Toutefois l'observation montre que la fracture est ordinairement située en dedans des ligaments coraco-elaviculaires, au niveau de la portion moyenne de l'os ou vers la réunion de son tiers externe avec ses deux tiers internes. Toutes les causes indirectes et la plupart des causes directes portent eu effet leur action sur les points que nous venons d'indiquer, et expliquent suffisamment la grande fréquence des fractures en ce lieu. 11 arrive moins souvent que la fracture siège vers l'extrémité externe de la clavicule, en dehors des ligamen'.s coracoelaviculaires, ou sur un des points où ces ligaments s'insèrent. Enfin, les fractures de l'extrémité interne sont assez rares ; et les fractures qui intéressent les deux clavicules à la fois sont plus rares encore.

Jusqu'au dix-huitième siècle, les chirurgiens ne se sont guère occupés que de la fracture de la partie moyenne ou du corps de la clavicule, qui est de toutes la plus commune et la plus facile à reconnaître. Duverney semble être le premier qui ait distingué des fractures du corps celles de l'extrémité externe qui « :ont, dit-il, plus fréquentes qu'on ne pense » {Traité des maladies des os, t. I, p. 202, 17M). Desault admit les fractures de l'extrémité externe; il mentionna même les fractures de l'extrémité interne; mais il glissa légèrement sur ces variétés pour ne décrire avec détails que la fracture du corps. Boyer, se plaçant surtout au point de vue de la clinique, ne trouva pas entre les fractures de l'extrémité interne et les fractures de la partie moyenne, des caractères su fiî sont s pour les distinguer les unes des autres. Pour cet auteur, il n'y a que deux espèces de fractures de la clavicule : celles qui siègent en dedans des ligaments cor acoidiens et celles qui se font en dehors de ces mêmes ligaments, dans uu point où la disposition des parties empêche le déplacement des fragments. Cette distinction, éminemment utile dans la pratique, a été généralement adoptée depuis Boyer. Cependant, en étudiant avec plus de soin les fractures intra-coracoïdiennes, Malgaigne reconnut à son tour qu'on devait les diviser en deux variétés : celles de la portion moyenne et celles de l'extrémité interne, qui offrent véritablement un type particulier, digne de fixer l'attention.

Il résulte de ce qui précède que nous serons conduits à étudier séparément : 1° le* fractures intra-coracoïdiennes siégeant sur le tiers moyen ou le corps tle la clavicule; 2° les fractures extra-cor aedidiennes ou de l'extrémité externe; f>° les fractures de t extrémité interne; ¥ les fractures doubles ou des deux clavicules; 5° enfin les fractures compliquées .

1° Fractures intra-coracoïdennes siégeant sur le corps de la clavicule. Caractères anatomiques. Ces fractures présentent deux formes principales, elles sont obliques ou transversales, c'est-à-dire, perpendiculaires à l'axe de la clavicule. Les premières se rencontrent surtout chez les adultes; les secondes, chez les enfants.

Les fractures obliques sont habituellement produites par une cause» indirecte, et en particulier par une pression ou une chute sur l'épaule; les fractures transversales sont plutôt le résultat d'un choc direct. Mais il faut savoir qu'il n'y a rien d'absolu à cet égard. On peut obtenir sur le cadavre des adultes, comme l'a fait M. Richet, des fractures très-obliques en frappant directement sur la face antérieure de la clavicule.

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Le trait ae la cassure des fractures obliques est presque toujours dirigé dedebars eu dedans et de haut en bas ou d'avant en arrière. Cependant on voit quelquefois, quoique rarement, les fragments taillés dans un sens tout opposé, c'est-à-dire è dedans en dehors et de haut eu bas. Nous reviendrons sur cette disposition (ji met obstacle au déplacement des fragments.

L'étendue de l'obliquité de la cassure est fort variable : elle peut comprend* tout le tiers moyen de la clavicule et même le dépasser. Voici un exemple, où h fractuiv était tellement oblique, que M. Chassa ignac put la considérer comme une fracture véritablement longitudinale : un homme de vingt et un ans venait d'eu* renversé sur le sol et reposait sur le côté gauche du corps, lorsque la roue dune grosse voiture s'avança comme pour passer sur son épaule droite. La voiture fol arrêtée assez à temps pour ne pas écraser complètement le sujet ; mais elle av«t déjà comprimé l'épaule droite assez fortement pour luxer l'humérus et brix-r b clavicule correspondante. Cet os était séparé en deux fragments longitudinaux de maiùèivà présenter l'apparence de deux clavicules superposées. Toutefois il solution de continuité n'était pas exactement horizontale ; elle venait tomber înwiédiateuieut en dehors de l'articulation sterno-clavieulaire ; dételle sorteqi* si I ou appliquait le doigt indicateur sur l'extrémité interne de la clavicule, et si t\m comprimait par saccades l'extrémité externe de cet os à sou articulation avrocuiale, le fragineut supérieur exécutait un mouvement de bascule que percevait tr*s-uet tentent le doigt placé à l'autre extrémité. Au bout d'un moisemiiu cxHte tracture était consolidée.

Lestractures transversales ne présentent pas une cassure nette. Elles ont toujours vk*> dentelures plus ou moius saillantes. Beaucoup d'auteurs les désignent sous le uoui de fractures dentelées; de telle sorte que les épithèles dentelées ei trau>ursales sont synonymes quand il s'agit des fractures de la clavicule.

Il p?ut armer, surtout lorsque la fracture est transversale, que le périostes sott pas rompu ou qu'il ne le soit qu'incomplètement. Celte particularité se reocoutiv ordinairement chez les jeunes sujets. On comprend qu'elle a pour enet UYmpoYher ou de limiter singulièrement les déplacements.

tVs fractures sans rupture de la gaine périoslique ont quelquefois donné If chattate pour des fractures incomplètes, qui sans doute peuvent exister, mais qui uVttt jamais été démontrées par l'examen des pièces anatomiques.

Los UcyltovmeHts des fragments varient avec la direction de la fracture.

I orsque la fracture est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, lefra.uicut externe se porte en bas et en dedans, et tourne légèrement autour de s»« a\e de manière à incliner en avant sa face supérieure ; le fragment interne* poile eu liant. Il en résulte que les deux fragments s'écartent plus ou moins t un de l'autre. \hus cet écarteiueiil n'existe pas toujours. Le fragment externe, quoique placé au-dessous du fragment interne et chevauchant avec lui, peut ir pa» I alwuidontier : il s'incline seulement eu bas par son extrémité acromialeet fut a\ee le habitent interne un angle saillant soit directement en haut, soit en M il eu au icie. Vin*i déplacement suivant l'épaisseur, suivant la longueur et *uiwoil la du cet ion. Tels sont les déplacements habituels dans les cas de fractunoblique

Il ai me quelqueloi* que le fragment externe, au lieu de s'abaisser, reste su dr-un» du ha^neut interne; c'est lorsqu'il s'agit d'une de ces fractures eteep- It'Huu Ile* dau» lesquelles le trait de la cassure est dirigé de dedans eu debout (!<• IhmI t'H htt». Ou \hm\\uw\\A v\\\' alors le. fragment acromial ne peut se porter en

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s, puisqu'il s'appuie sur l'extrémité externe du fragment sternal qui le sou- >nt, et que le fragment sternal ne peut se porter en haut, puisque le fragment romial est au-dessus de lui. Dans ce cas, tout le déplacement se réduit aune illie angulaire en haut, au niveau de la solution de continuité.

Lorsque la fracture est transversale et dentelée, les déplacements sont en géné- I moins étendus que lorsqu'elle est oblique. 11 est rare que les fragments ibandonnent et chevauchent, parce que leurs dentelures s engrènent et mainsnnent en contact les surfaces fracturées. Si ce contact n'est pas très-exact, un ger déplacement suivant l'épaisseur peut se produire. Mais le déplacement le us constant est celui qui résulte de l'inclinaison du fragment externe dont l'exémité acromiale se porte tantôt en bas, tantôt en avant et quelquefois en arrière. > déplacement suivant la direction se manifeste par un angle saillant au niveau » la fracture. Notons ici que l'engrènement des fragments rend les déplacerais irréductibles, et que si Ton veut forcer la réduction, on ne peut y irvenir qu'en brisant les dentelures et en produisant autant d'esquilles.

Le poids du membre supérieur, l'action musculaire, la cause fracturante, sout s agents des déplacements que nous venons de faire connaître.

Si Ton *e souvient que la clavicule a pour usage de maintenir en dehors épaule et par suite tout le membre supérieur, ou comprend sans peine que, >rsque cet os est brisé au niveau de sa partie moyenne, c'est-à-dire eu dedans es ligaments coracoïdieus, l'épaule obéissant à l'action de la pesanteur, tombe ur les parties latérales du thorax. Or, comme le fragment externe est attaché u scapulum, il est nécessairement entraîné en bas. Telle est la cause principale lu déplacement suivant l'épaisseur; mais telle n'est passa cause unique. Le ragment interne a aussi sa mobilité ; et s'il fait saillie sous la peau, ce n'est kis seulement parce que le fragment externe est abaissé par le poids du membre supérieur : mais aussi parce qu'il est lui-même entraîné en haut.

L'élévation du fragment interne est duc à plusieurs causes qui sont : la contraction du faisceau externe du sterno-cléido-mastoïdien, la disposition des ligaments de l'articulation sterno-claviculaire et les mouvements du tronc ou du bras du coté sain. Li contraction du sterno-cléido-mastoïdien est d'autant plus efficace que ce muscle s'insère perpendiculairement à la clavicule. Le déplacement qu'il produit est parfois considérable. Dans un cas observé par Bérard, il était contracté convulsivement, et le fragment interne fortement attiré en haut étaitdevenu presque vertical. On put néanmoins remettre le fragment relevé dans sa position naturelle en faisant coucher le malade, la tête soutenue par des oreillers et inclinée sur l'épaule blessée. La moindre contraction du muscle tend à reproduire le déplacement.

Les ligaments sterno-claviculaires et inter-claviculaircs sont dis|>osés de telle manière, qu'ils sont maintenus dans un état de tension continuelle et forcée par le poids des membres supérieurs, qui sont suspendus à l'extrémité externe des clavicules. Lorsque l'un de ces os a subi une solution de continuité, les ligaments cessent d'être tendus par le poids du membre correspondant, et en revenant sur eux-mêmes, en vertu de leur élasticité, élèvent fatalement le fragment interne, Groult a démontré la réalité de ce déplacement par l'expérience suivante: il casse la clavicule sur un cadavre, après l'avoir isolée de tous les muscles qui s'y insèrent, et il constate qu'après la fracture, le fragment interne se porte toujours en haut.

Ce n'est pas tout. A. Guériu a spécialement appelé l'attention sur les mouvements du tronc et surtout sur les mouvements du bras du côté. savu> fe\A«& ^

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considères comme une cause incessante de déplacement pour le fragment stoml. Il a fait voir que, par l'intermédiaire de la clavicule saine, du sternum et à ligament interclaviculaire, le bras du côté opposé à la fracture ne peut se m» voir sans exercer sur le fragment interne une traction qui le déplace. Bien plu», le tronc ne peut s'incliner dans un sens ou dans l'autre, sans transmettre aube» ment interne, qui est fixé au sternum, un mouvement communiqué.

En résumé, le déplacement selon l'épaisseur est un déplacement compta, produit à la fois par le poids du membre correspondant à la fracture, par ù attraction du sterno-mastoïdieu, par la rétraction des ligaments de l'articulau* sterno-claviculaire, par les mouvements du bras du côté sain et par les mouvement* du tronc. Les autres déplacements sont plus simples et plus faciles à expliquer.

L'abandon des fragments, l'obliquité de la fracture, de manière à ce que If fragment externe puisse glisser en dedans sur le fragment interne, sont les conditions essentielles pour qif iiii déplacement selon la longueur se produise. Dausco circonstances, en eifet, la clavicule cesse de former cette tige rigide qui maintient en dehors et en arrière l'omoplate et les parties qui s'y attachent. Aussi lepauk cédant ù Faction de sou propre poids et de ses muscles adducteurs, partieulièrt* ment du grand et du petit pectoral, se rapproche-t-elle delà ligue médiane, eu décrivant un arc de cercle dont le rayon est formé par le trapèze. De ce rapprochement de I épaule résulte le chevauchement des fragments.

Les déplacements selon la direction dépendent ordinairement de l'une ou <k plusieurs des causes que nous venons de mentionner. Ainsi le poids du mcoiirr supérieur incline en bas et en avant le fragment externe. La contraction des m\tcle* atlhic tours a^it dans le même sens ; l'action du sterno-cléido-mastoïdieu rt des ligaments stenio-claviculaires, en élevant le fragment interne, contribua! Aussi au déplacement angulaire, lorsque les fragments sont restés en contact.

h après ticrdy, le déplacement du fragment externe en avant reconnaît sou wut pour cause l'action d'un lit trop mou. Dans la position couchée sur des orvilk^ ou dos matelas peu résistants, le dos du malade se creuse facilement une ftp" do gouttière, qui repoussant ses épaules en avant, déplace dans le même*» celle dont la clavicule a subi une solution de continuité.

Los elVorts faits par le blessé, les mouvements que lui impriment les personne qui l'assistent, sont l'origine de déplacements nouveaux, ou exagèrent ceui <J* existaient. H est souvent dilïici le d'apprécier nettement la part d'action «le o* diverses causes de déplacement.

Mais dans la production de tous ces déplacements, il faut faire la plut lin? part a la cause fracturante. Par exemple, les chocs qui sont violemment appb* qués sur la face supérieure de la clavicule, après avoir vaincu la résistance oV rf os projettent en bas le fragment externe qui n'est pas soutenu inférieurenient * le déplacent selon l'épaisseur ou selon la direction ; les chutes sur le moignotii l'épaule poussent en dedans ce même fragment, et un chevauchement en e>t b conséquence. A elle seule, la cause fracturante suffit à produire loute* ^ wu'iétés de déplacement que nous avons signalées. Elle peut même produire^ déplacements exagérés ou insolitesen rompant tous les liens, qui retiennent^1' mûrement les fragments dans les rapports que nous avons signalés.

Symptômes. Tout le cortège des signes physiques et rationnels, qui W téineut les fractures en général, accompagne ordinairement celles du corp»^ l't clavicule, l'fi déformation existe \wes*\vui toujours.» excepte dans les cas asses nn* «*

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les fragments, maintenus par le périoste ou engrenés entre eux, ue sont point ié placés. Elle est appréciable à la vue et surtout au toucher, eu raison de la position superficielle de l'os qui nous occupe. Elle consiste en une saillie osseuse jui siège sur le tiers moyen de la clavicule. Tautôt cette saillie est formée par les deux fragments placés bout à bout et coudés à angle ; tantôt elle résulte du soulèvement de la peuu par la pointe du fragment interne, exceptionnellement par celle du fragment externe. L'épaule ne se trouve plus sur la même ligne horizontale que celle du côté sain : elle est abaissée. Elle est aussi portée eu dedans, s'il y a chevauchement, et la mensuration constate une diminution de longueur de la clavicule.

Eu même temps que Ton cherche à apprécier, par le toucher, le sens des déplacements, ou constate la mobilité anormale. On peut facilement saisir les deux fragments et les mouvoir l'un sur l'autre, à moins que des dentelures ne les tiennent engrenés. Un peut aussi faire disparaître la déformation soit eu pressant sur la saillie angulaire, soit en portant 1 épaule eu haut et eu dehors. La crépitation accompagne d'ordinaire les mouvements qui servent à reconnaître la mobilité anormale. Dans les cas où il n'y a pas de déformation et où la mobilité anormale est difficile à apprécier, elle reste comme le seul signe irrécusable de la fracture.

Le point fracturé est le siège d'une douleur persistante depuis le moment de l'accident, et variable dans sou intensité. Lorsque les fragments sont restés eu place, la douleur est beaucoup moins vive que lorsqu'ils sont dérangés. Même dans ce cas, elle est plus ou moins intense selon que Ton a affaire à des blessés plus ou moins prédisposés à ressentir vivement les impressions douloureuses. Les secousses imprimées à l'épaule et les mouvements du bras rappellent ou exaspèrent cette douleur. Aussi les patients évitent-ils de faire mouvoir leur membre supérieur, qui reste pendant le long du troue et tourné dans une légère rotation en dedans. Si le poids de ce membre tiraille trop péniblement les chairs au niveau de la fracture, on voit les malades incliner le tronc du côté du membre klessé et soutenir celui-ci avec la main du côté opposé. Eu même temps ils penchent la tète du côté de la fracture pour empêcher la traction du steruo-mastoïdien sur le fragment iuterue. Les bbssés se présentait alors dans une altitude frappante, qui suffisait à Desault pour reconnaître de loin une fracture de la clavicule.

Les mouvements du bras du côté fracturé ne sont pas tous également gênés. Eu général, le blessé peut mouvoir sou membre en avant et eu arrière, dans twe assez grande étendue, mais il ne peut exécuter les mouvemeuts d'élévation et d'adduction, par lesquels ou pqrte la nuiu à la tète et sur l'épaule du c té opposé. Si ou l'engage à pjrter la main à sa tète, ou le voit d'abord lléchir l'avant- Iras sur le bras, puis incliner le tronc et la tète vers le poignet; mais l'articulation de l'épaule reste presque complètement immobile. L'impossibilité des ■ûouveiueuts d'élévation et d'adduction était, pour Boycr, un signe constant des fractures intra-coracoïdienues. Bichat l'expliquait par le défaut de soutien de 'épaule à la suite de la rupture de la clavicule. Mais Gerdy et, après lui, Velpeau, Montrèrent que beaucoup de fractures du corps de la clavicule ne s'accompagnent pas de la perte des mouvements eu question, et que si les blessés ne peuvent mouvoir librement leur bras, il faut en rechercher la cause non pas dans la perte dusoutieu de l'épaule, mais dans les douleurs qu'occasionnent les mouvements decette articulation. En effet, si les blessés sont peu sensibles à la douleur ou si la

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douleur n'est pas très-vive, comme dans le cas où les fragments ne sont point déplacés, on les voit porter facilement leur main à la tête. De plus, ceux qui immobilisaient leur membre pour éviter les douleurs, arrivent à élever leur ta et à le porter eu dedans, lorsqu'on insiste pour leur faire exécuter ces mouwnients. Tous les chirurgiens qui observent dans les hôpitaux un grand oonuV de fractures, out souvent l'occasion de vérifier l'exactitude de ces faits. L'ai*» épilcptique. qui s'était brisé la clavicule en frappant sur une grille de ferai« un bâton, agissait avec la même force et la même agilité du côté malade que <fe l'autre, quoique les fragments eussent subi uu déplacement considérable. L raison de cela est qu'au milieu de son délire, cet homme avait perdu tout intiment de la souffrance. Du reste, tout en attribuant l'impossibilité ou la dîù> culte de certains mouvements à l'influence de la douleur, il ne faudrait pas exclure que les déplacements des fragments n'y ont aucune part ; car des dépbeements étendus çn relâchant ou en tiraillant quelques-uns des muscles «joi s'attachent à la clavicule et en changeant les rapports de leurs insertions, **A bien propres à affaiblir et à gêner les mouvements que ces muscles sont devinés à produire dans l'état normal.

Indépendamment des symptômes précédents, les tissus qui entourent la potion moyenne de la clavicule, sont gonflés et ecchymoses ; la peau présente da» le même point des traces de contusion, des excoriations ou une plaie, lorsque n fracture est le résultat d'une cause directe ; et les malades racontent pre^qw toujours qu'ils ont entendu, au moment de l'accident, le craquement de l'os «pi se brise.

Diagnostic. Les signes des fractures du tiers moyen de la clavicule sont I* bituellement si marqués qu'il n'est pas possible de se méprendre sur la iuuin de la lésion à laquelle on a affaire. Le diagnostic ne devient réellement difueik que lorsque les fragments ne sout pas déplacés et lorsqu'un gonflement cwi* sidérable masque les parties. C'est surtout chez les enfants qu'on est eipo^i l'erreur, précisément parce que, à cet âge, le périoste reste souvent intact et «|«e par suite les déplacements sont nuls. Les symptômes qu'on observe alors *wt ! attribués à une simple contusion de l'épaule qui aurait rendu les mouvements Ai bras plus ou moins difficiles et douloureux. Mais la douleur dans un pointa conscrit du tiers moyen de la clavicule mettra sur la voie du diagnostic. Cesùw une fois constaté, il faudra rechercher avec soin la mobilité anormale et lafl*pitation. Pour cela, on essayera de faire ployer l'os dans le point suspect, à I *&le de mouvements imprimés à l'épaule. Dan» un cas douteux, Nol>ert ne put m«* naître la fracture qu'en recommandant à son biessé de se soulever sur les mut* Mais ce moyen est dangereux, car il peut rompre le périoste et produire** déplacements qui n'existaient pas avant l'expérience.

Lorsque plusieurs jours se sont écoulés depuis l'accident, et qu'un épand*' ment s'est formé autour de la fracture, on peut méconnaître celle-ci et » prendre pour une tumeur syphilitique ou autre. M. Ilichet en cite deun,*rtB' pies; nous pourrions en ajouter plusieurs autres, liéciproqueinent on a *u <*» exostoses de la clavicule être confondues avec un cal difforme: J* L. Petit rf porte une erreur de ce genre (Maladie des os, t. Il, p. 95). Les circonstance* commémoratives seront ici d'un grand secours pour établir le diagnostic.

Dans les cas où on ne peut reconnaître l'existence de la fracture, il faot * conduire comme si celle-ci était démontrée. S'il y a réellement fracture, lad** leur ne se dissipera pas, cl au bout de quelques jours on Verra survenir trop*"

CLAVICULE (pathologie). 687

» flement périostique qui sera l'indice du travail ostéoplastique. Dans le cas con-

i traire, tous les phénomènes iront en diminuant et il ne sera plus nécessaire de

9 continuer l'usage des appareils immobilisateurs.

t 2° Fractures extra-coracoïdiennes ou de l extrémité externe de la clavicule.

tj Ces fractures siègent sur l'un des points du tiers externe de la clavicule, soit

c très-près de l'articulation acromiale, soit sur la portion de l'os où les ligaments

jit coracoïdiens s'insèrent.

ci Elles sont beaucoup moins fréquentes que celles du corps de la clavicule.

g D'après les chiffres donnés par M. Hurel, la proportion des premières aux secondes

'jr serait à peu près de 1 à 3. Eu effet, cet auteur a trouvé 14 fractures- de l'extré-

„ mité externe pour 40 fractures du corps.

f Les causes qui les produisent, sont plus souvent des causes indirectes que des

r causes directes. Les 14 cas de M. Hurel comprennent 4 fractures par cause di-

, recte et 10 par cause indirecte.

Caractères anatomiques. En général, la cassure est transversale et divise la clavicule perpendiculairement à son axe, cependant elle peut être oblique, comme le montre une pièce déposée au Musée Dupuytren.

Le caractère fondamental des fractures extra-coracoïdiennes est d'être peu exposées aux déplacements. Cette particularité est due à la présence des ligaments coraco-claviculaires qui maintiennent les fragments en place, et surtout à l'intégrité du périoste dont l'épaisseur et la résistance sont augmentées, dans cette

* légion de la clavicule, par des insertions ligamenteuses multipliées et par les

* attaches des muscles deltoïde et trapèze.

La violence de la cause fracturante, en rompant le périoste, et même, dans " certains cas, les ligaments coraco-claviculares, peut pourtant produire des déplacements dans les fractures extra-coracoïdiennes. Celui qui s'observe le plus souvent est un déplacement suivant l'épaisseur. En général, c'est le fragment in-

* tome qui fait une légère saillie au-dessus de l'externe; mais ici, comme nous

l'avons déjà signalé pour les fractures du corps, on peut voir exceptionnellement

Je déplacement inverse se produire, le fragment externe faisant saillie au-dessus

«te l'interne. D'autres fois il existe un faible déplacement suivant la direction.

Bans ce cas l'inclinaison des fragments est souvent impossible à apprécier ; mais

surfaces fracturées s'écartant en V au niveau de la saillie angulaire des frag- , quand on promène le doigt sur la face supérieure de l'os, ou sent, au de la fracture, comme une dépression ou une rainure dans laquelle on P®**t introduire l'ongle. Enfin il peut même y avoir du chevauchement dans les ^°**x ras extra-coracoïdiennes. Malgaigne vit un homme qui s'était cassé la clavica*e à un centimètre de l'extrémité acromiale et qui ne s'était pas fait soigner, J J^ 1* examinai, dit-il, sept mois et demi après l'accident; le fragment interne •**** €§levé de près de 5 centimètres au-dessus de l'autre; le chevauchement 7^**- «i'uu centimètre ; l'épaule était abaissée, portée en avant et en dedans, de ». sorte qu'un ruban mené du bord externe du moignon jusqu'à la fosse juguwre«» donnait 3 centimètres et demi de plus du côté sain que de l'autre ; et à

* rV^, inclinaison de l'épaule répondait en arrière une saillie notable de l'angle

^«^ur et du bord postérieur de l'omoplate. Tout indiquait, au premier aspect*

^^ luxation sus-acromiale de la clavicule, et je ne fus détrompé que par la

.**^*jlration exacte et la saillie en pointe très-aiguë du fragment interne, j» On

^^ ï*fiur ce lait, que les fractures extra-coracoïdiennes peuvent quelquefois s'ac-

^^^PHgner de déplacements aussi considérables que ceux des fractures du corps.

ftHH CLAÏlLlLE ^aimikii).

Symptômes et diagnostic. Mais en exœpUal les cas rares où le déplacement ttr* fragments donne aux fractures extra-coracDÎdieniies des signes pathogi»monique*, il c»t constant que ces fractures ne se révèlent ordinairement que p* d#* »iguc» rationnels. Il n'existe point de mobilité anormale ; l'épaule n'est p* déformée et ses mouvements sont à peine gênés ; la douleur est peu considérable ; lieaiironp de blesses la comparent à celle que produirait la piqûre due épingle, dette douleur, limitée à la ligue de la cassure, est le seul signe qn mette mit la voie du diagnostic. Si alors on appuie le doigt sur ce point douloureux et qu'eu même temps on attire en bas le bras et l'épaule, il n'est pas rarr de sentir cette dépression linéaire ou cette rainure que nous avons attribuée à l'écartement en V des surfaces fracturées. Quelquefois on rencontre une petite saillie produite par l'un ou l'autre fragment. D'autres fois une légère crépitation, un petit craquement se fait entendre pendant les explorations. Tous ce* signes sont peu marqués et très-sujets à faire défaut, mais ils suffisent, quau* on les perçoit, pour établir d'une manière évidente l'existence de la fracture.

On peut confondre la fracture de l'extrémité externe de la clavicule avec une fracture de l'acromion située près de sa facette articulaire, avec une simple contusion, et surtout avec une luxatiou sus-acromiale incomplète. Si le gonlement ne permet pas de sentir avec le doigt la limite de la clavicule et del'acromion, il faudra nécessairement attendre que ce gonflement ait cessé pour savoir sur quel os siège la fracture. La disparition du gonflement et de la douleur fera reconnaître si l'on n'a affaire qu'à une simple contusion. Mais lorsque la cuticule fait saillie au-dessus du niveau de l'acromion, et qu'aucun signe ne perron de décider, si cette saillie appartient à l'extrémité externe de la clavicule luxée od a l'extrémité externe du fragment interne, il faut mesurer comparativement u longueur des deux clavicules. La différence de longueur est souvent le *nJ signe qui fait pencher le diagnostic vers la fracture plutôt que vers la luxation.

5 * Fractures de l'extrémité interne de la clavicule. Malgaigne fut le premier auteur qui appela l'attention sur cette espèce de fracture. Elle lui parut affecter un déplacement spécial ; mais il n'en connut qu'un trop petit nombre d'exemples (4 cas), pour qu'il ait pu affirmer si ce déplacement était la rù'le.

Ces fractures sont, en effet, très rares. Sur un total de 101 cas de fracture* A* la clavicule, liant i Itou eu a rencontré 4 cas ; M. Hurel sur 62 cas inédits, nei compte (pie 5. Dans un récent mémoire publié sur ce sujet par M. Deleus. t.4rchives de médecine, 1875), l'auteur a pu rassembler 20 cas épars dans les recueils scientifiques, avec lesquels il donne 8 observations personnelles. Me> recherches bibliographiques me permettent d'ajouter à ces 28 cas, 5 faits non veau i dus à Forget, Morel-Lavallée et Pcllarin. Kn tout 51 cas de fractures de le\trvmilé interne de la clavicule, d'après lesquels je vais esquisser la description»!* cette lésion. J'emprunterai beaucoup à l'excellent travail de M. Dclens.

Lu fracture siège tantôt très-près de l'extrémité interne de la clavicule, de manière a simuler une luxation de cet os, tant it plus en dehors sur un des point* de hou tiers interne. Klle est plus souvent oblique que transversale. Dans un bit d'Ilamilton la solution de continuité pénétrait dans l'articulation.

La contraction musculaire semble être une cause très-fréquente de ces fracture*. Le charretier, observé par Vildbore, donnait à son cheval un coup àt fouet, lorsqu'il sentit quelque chose se briser vers l'épaule. A l'instant le br*> tomba sans mouvement à côté du corps, et il lui fut impossible de s'eo «nir. Ou reconnut une fracture de U clavicule immédiatement eu dehors de l'inserù*

CLAVICULE (pathologie). 089

Laviculaire du sterno-mastoïdien. Pareil accident arriva à uu mulâtre en donnant 11 coup de iouet à un chien. Parmi les huit observations de fractures sternalcs apportées par M. Delens, cinq sont produites par la contraction musculaire. Le ymuasiarque, soigné par Legros Clark (voy. p. 680), avait sa fracture si près du ternum qu'à son admission à l'hôpital, on crut à une luxation et qu'on fit des eiitatives pour la réduire. Remarquons que dans tous ces cas la clavicule était «arfaitement saine et que les blessés n'étaient point sous l' influence de la yphilis.

M. Forget vit un terrassier qui se fractura la clavicule à 1 centimètre eu dehors le l'extrémité interne, eu recevant les branches d'une brouette pesamment hargée de terre que lui passait un camarade, à un moment où il ne se trouvait «s prêt pour cette manœuvre. Y eut-il dans ce cas une violeute contraction musulaire qui amena la solution de continuité de l'os? ou bien l'abaissement brusque le l'épaule le fit-il plier et rompre sur la première cote, comme l'auteur de ette observation est porté à l'admettre? Cela est difficile à dire. Quoi qu'il eu oit, la déformation était celle des fractures sternales par action musculaire.

Autant qu'il est possible d'eu juger par le petit nombre de faits que nous posédons, les contractions musculaires produisent la fracture sternale presque aussi ouvent que les traumatismes. En effet, sur nos 51 cas, on trouve 12 fractures >ar cause musculaire, 16 par cause traumalique agissant directement ou indirectement sur la clavicule et 5 dont la cause n'est pas mentionnée.

Comme étiologie les fractures sternales différeraient donc complètement des raclures du corps, lesquelles sont presque toujours produites par des causes raumatiques et très-raremeut par une contraction musculaire.

Mais elles eu difïèreut surtout par le déplacement des fragments. Sur les 51 cas publiés, nous trouvons 14 cas où existe uu déplacement spécial, typique, déjà ludique par Malgaigne, 5 cas où le déplacement s'éloigne du type précédent, S cas où il n'y a pas de déplacement, et 7 cas où le sens du déplacement nous ?st inconnu.

Le déplacement spécial aux fractures sternales, celui qui parait exister dans la majorité des cas, est un déplacement suivant l'épaisseur ou suivant la direction, qui a pour conséquence la production d'une saillie sur le bord antérieur lu tiers interne de la clavicule. Cette saillie est due soit à l'extrémité interne lu fragment externe qui est porté en avant et en bas, soit à la rencontre angulaire des deux fragments dont les extrémités fracturées sont dirigées dans le même sens. Habituellement les fragments ne s'abandonnent pas et il n'y a pas le chevauchement.

Ce déplacement en avant et en bas du fragmeut externe est particulier aux raclures sternales. Mais il y a quelques rares fractures, situées en dehors du iers interne et rangées à cause de cela parmi les fractures du corps, qui le présentent aussi. Ce sont les fractures produites par contraction musculaire.

Si l'on cherche quel est l'agent du déplacement spécial aux fractures sternales, wi le trouve, dans l'action des faisceaux claviculaires du grand pectoral et du leltoïde ; en effet, ces muscles qui sont capables de briser la clavicule par leur on tract ion, peuvent, à plus forte raison, dépincer les fragments dans le sens où ls se contractent, c'est-à-dire eu bas et en avant, nue fois que la fracture a été traduite par une cause quelconque.

Cependant jamais les déplacements d'une fracture ne s'opèrent dans un sens a variable. Les fractures sternales qui ont eu pour origine uu coup ou une cliuA*^

mer. Bfic. XVI!. WV

690 CLAVICULE' (pathologie).

sont surtout celles qui font exception au déplacement typique que je Tiens de décrire. Pellarin vit une fracture à 2 centimètres du sternum, dans laquelle le fragment interne chevauchait sur le fragment externe ; la fracture avait été produite par une chute d'une hauteur de 9 à 10 mètres. Daus une observation die à M. Hurel (thèse p. 10), le fragment interne, long de 5 centimètres, se trouvât en avant et un peu en bas ; le fragment externe était situé en arrière et un pet en haut ; il y avait un raccourcissement d'un centimètre. Dans une autre observation, rapportée dans la même thèse, le fragment interne venait s'arc-bouter i\a le fragment externe de manière à former une légère saillie très-peu appréciable à la vue. Mais l'auteur ne dit pas si cette. saillie proéminait en haut ou en avait; dans ce dernier cas le déplacement rentrerait tout à fait dans la règle commime. Dans le cas de Middeldorpf et dans celui de Flower, le fragment externe m lieu de se porter en avant, s'était porté en arrière et au-dessous du fragment interne. Le fragment interne était entraîné en haut. Dans tous ces cas la tractant avait été le résultat d'une chute ou d'un choc direct.

Quelquefois il n'y a point de déplacement, mais seulement un gonflement de l'extrémité interne de la clavicule. Cette particularité s'explique facilement. comme pour toutes les espèces de fractures de la clavicule, par l'intégrité et périoste ou par l'engrènemeiit des fragments. Mais il ne faut pas croire, wee Ribes, que les fracture! situées en dedans du ligament costo-claviculaire ne présentent jamais de déplacement ; car cette opinion, basée sur des vues théoriques, est complètement infirmée par l'observation et surtout par le fait de Béckrdqoe je vais citer quelques lignes plus loin.

Loudsdale et Legros Clark présument que leurs jeunes blessés avaient subi mi pas une fracture, mais un décollement épiphysaire. Cette opinion ne saurait to admise, puisque l'épiphyse de l'extrémité interne de la clavicule n'apparut d'après Sappey, qu'à vingt ans, et qu'elle constitue une très-mince couche dt tissu compacte qui se soude rapidement au reste de l'os et qui ne peut donnrr prise aux causes vulnéranles.

Symptômes. Les symptômes des fractures sternales présentent quelques différences, mises en relief par M. Delens, suivant qu'elles sout dues à la contraction musculaire ou à une violence extérieure. Dans le premier cas, une tuméfaction assez considérable et sans rougeur de la peau, existe autour du foterdr la fracture. Cette tuméfaction, constituée par le gonflement du périoste et le» matériaux du cal, est généralement assez régulière, pourtant sur sa partît antérieure on arrive quelquefois à sentir une rainure oblique répondant à U solution de continuité de l'os. La mobilité et la crépitation font presque toujours défaut. Dans le cas de fracture par violence extérieure, au contraire li tuméfaction est nulle on peu marquée ; il existe de la rougeur cutanée, une ecchymose, et la mobilité anormale ainsi que la crépitation sont ordinairement appréciables.

Diagnostic. Le diagnostic n'est difficile, que dans le cas où la fracture «w très-près du sternum. La saillie du fragment externe ou le gonflement de h tt* claviculaire simule alors les signes d'une subluxation en avant ou eu haut. Il i" suilit pas toujours d'être prévenu pour éviter l'erreur. On lit dans le dictioniui* en 50 volumes, article Clavicule, « qu'un homme, reçu à la Pitié, offrait u» saillie considérable de l'extrémité sternale de la clavicule, au-devant dustt-ruuu. au-dessous de l'articulation sterno-claviculaire ; la tumeur disparaissait «juji1»' on portait l'épaule en \\aul eV e\\ wy&x*,» m% «Ma se reproduisait dès q* !'•*

cessait l'extension. Béclard crut à une luxation de l'extrémité interne de la claricule. Le malade mourut, et la dissection fit reconnaître une fracture en dedans lu ligament costoclaviculaire avec déplacement du fragment externe. » Mais, en général, le fragment externe n'est pas réductible, et l'irréductibilité de la saillie ju'il forme, est un des bons signes de la fracture. De plus, en mesurant attentivement la clavicule fracturée, depuis la saillie interne jusqu'à son extrémité icromiale, on trouve souvent qu'elle est plus courte que celle du coté opposé, ce qui n'existe pas dans le cas d'une luxation. Enfin, il arrive quelquefois que le trait de la cassure est oblique et qu'au lieu de sentir une tête, comme dans la luxation, on sent une pointe saillante, qui ne peut appartenir qu'à un fragment osseux.

4° Fractures doubles ou des deux clavicules. La coïncidence d'une fracture produite, dans le même accident, sur l'une et sur l'autre clavicule, constitue une lésion grave qui se caractérise par des symptômes, des conséquences et un traitement spéciaux.

Malgaigne n'en connaissait que six cas. Mes recherches dans les recueils et les ouvrages français m'ont conduit à en découvrir sept autres, auquels je puis ajouter un huitième cas que j'ai observé, en 1861, à l'hôpital Beaujon.

Quelquefois les deux os sont simultanément fracturés par le mécanisme de l'inflexion. C'est lorsque le blessé subit transversalement, d'une épaule à l'autre, une pression assez forte pour faire plier les deux clavicules, et les rompre. Cet accident arrive lorsque les épaules sont serrées entre un mur et une roue ou le brancard d'une voiture (cas de Cloquet, de Gouriet et d'Hurel), ou entre deux corps volumineux et durs qui tendent à se rapprocher (cas de Carrière). Les fractures doubles, produites par ce mécanisme sont certainement très-rares (4 fois sur nos 14 cas), car il suppose que les deux clavicules cèdent au même instant.

D'autres fois les fractures doubles sont produites, l'une par cause directe, l'autre par cause indirecte, ou réciproquement. Un homme tombe et se casse la clavicule gauche par contre-coup ; avant qu'il ne puisse se relever, une roue de voiture passe sur son épaule droite et fracture la clavicule correspondante (cas de Dupuylren). Reynaud rapporte qu'un homme eut la clavicule droite brisée par la chute d'une pièce de bois, et qu'ayant été renversé par le choc, il tomba sur l'épaule gauche et se rompit l'autre clavicule.

Les fractures doubles peuvent aussi être le résultat de chocs directs. Chez un ancien soldat elles avaient été produites par des coups de crosse de fusil (cas de Gerdy).

Malgaigne a vu une fracture des deux clavicules chez un homme qui, disait-il, était tombé sur la tête. Cette cause est bien insolite, et n'a pas été signalée depuis Malgaigne (1850). Il est probable, d'après l'opinion de cet auteur lui-même, que, dans celte chute sur la tète, la poitrine a aussi porté sur le sol, et que la fracture des deux clavicules a été produite par le dernier choc.

Enfin, dans un certain nombre de cas, il est impossible de reconnaître si In cause a été directe ou indirecte. Le blessé, que j'ai observé, était un jockey qui avait été culbuté avec sou cheval pendant une course au bois de Boulogne. Il ne pouvait donner aucun renseignement qui permît de se rendre compte du mécanisme de ses fractures.

Jusqu'à présent, on n'a jamais rencontré la fracture des deux clavicules chez U femme. Ce fait avait déjà attiré l'attention de Malgaiguc. VV uou& * *vm*\ ta^fe.

693 CLAVICULE (pathologie).

et nous pouvons le constater ici avec plus de certitude que cet auteur, puisque nous connaissons un plus grand nombre d'exemples de ces fractures.

Les fractures doubles sont ordinairement intra-coracoïdieniie des deux côlés Toutefois elles peuvent être extra-coracoïdienne d'un coté et iiitra-coracoîdientt de l'autre. Roux en a observé un exemple.

Considérés séparément, de l'un et de l'autre côté , les déplacements des fragments , et les signes qui en résultent, n'offrent rien qui ne nous soit déjà connu. Mais dans leur ensemble ils forment un tableau symptomatologique que Malgaigue a retracé de main de maître (Traité des fractures, p. 496), à propos d'un blessé, qui portait une fracture non consolidée des deux clavicules.

« Les deux fragments internes étaient presque horizontaux, et très-distinct* sous les téguments ; les fragments externes avaient aussi à peu près une direction horizontale, mais ils étaient cachés en arrière et au-dessous des autres, avec lesquels ils ne paraissaient avoir aucune sorte d'adhérence. Le chevauchement était considérable. Quand on regardait le blessé debout, les deux épaules paraissaient plus basses et portées plus eu avant et en dedans que chez un sujet sain. La droite était plus élevée, et cependant plus rapprochée du sternum que la gauche Eu arrière, les omoplates étaient écartées du rachis de 5 à 4 pouces, inclinées a» avant et en dehors ; et au total la poitrine se montrait par le haut fortement lélrécic. 11 pouvait retirer un peu les épaules en arrière, mais pas assez pour effacer leur saillie en avant. Au contraire, il les rapprochait tellement en aunt qu'elles figuraient des ailes recouvrant la poitrine et ne laissaient entre elles, au-devant du sternum, que trois pouces d'intervalle. Dans ce mouvement le* omoplates s'appliquaient sur les cotés du tronc, et le dos paraissait arrondi d'un coté à l'autre, presque comme sur uu squelette dépourvu des membres supérieurs Les épaules s'élevaient aussi volontairement, mais peu, les muscles manquant de force. Il élevait les deux bras jusqu'à l'angle droit avec le tronc, pas plus haut. »

Mais il est un signe, ou plutôt un accident spécial à ces fractures, que Malgaigue n'a pas mentionné, c'est la difficulté de la respiration, survenant iium?diatemeut après la blessure et disparaissant avec la consolidation des fragments Cet accident était très-prononcé dans le cas de Foucher, dans celui de M. lluivl et dans celui que j'ai observé moi-même. M. Hurel (thèse, p. 68) en a donne une bonne explication. 11 établit d'abjrd qu'après une fracture des deux da«cules, les muscles inspirateurs ont à soulever le poids assez considérable dV> membres supérieurs et des épaules, qui se sont abaissées et sont venus preodrt un point d'appui sur le thorax. « De là des efforts plus grands pour la respiration, qui ne peut sans doute s'effectuer, qu'en mettant eu jeu les muscles, servant au\ inspirations laborieuses. Pour que ces derniers muscles agissent simultanément dans la respiration, il faut que celle de leurs extrémités, qui ne s'insère pis au thorax, soit préalablement lixée. Or, nous voyons justement que, par le lait de la fracture des deux clavicules, ce point d'appui nécessaire manque à la plupart Jr ces muscles : le sous-clavier, les deux pectoraux, le grand dorsal, le grand dentelé. On comprend donc qu'il y ait, daus ce cas, une gène de la respiration ioobservée ou inaperçue d ans le cas de fracture d'une seule clavicule. » La dvspnt* disparait par le décubitus dorsal, alors que les épaules reposent sur un plan résistant et n'appuient plus sur le thorax.

La consolidation paraît se faire moins facilement dans les cas de frarfucv double, (jue dans les cas ou Va UwcVwxvi \\t\\%ta, qpa d'un seul côté. MM. CJoqurf

CLAVICULE (pathologie). 695

et Hurel ont noté une durée de 56 et de 37 jours dans les deux cas qu'ils ont observés. Il est même arrivé que trois fois la consolidation a fait défaut (cas de Velpeau, de Gerdy et de Malgaigne). Mais si la difficulté de la contention dans les cas de fracture des deux clavicules empêche ou retarde quelquefois le travail du cal, il est néanmoins constant que ces espèces de fractures peuvent se guérir aussi vite que des fractures simples, témoins les faits de Ilcynaud, de Dupuytren, de Carrière, de Gouriet et de Fouchcr.

Le traitement, sur lequel nous reviendrons plus loin, consiste à immobiliser les bras contre le tronc, les avant-bras étant croisés sur la poitrine, et à confiner le malade au lit dans le décubitus dorsal. Dupuytren, Houx, Foucher, avaient même renoncé à l'emploi de toute espèce de bandage contentif, et s'étaient bien trouvés de maintenir leurs blessés simplement couchés sur le dos. Dupuytren plaçait un oreiller entre chacun des bras et le tronc.

5° Fractures compliquées. Je comprends sous ce titre les fractures multiples ou en plusieurs fragments et les fractures qui s* accompagnent d'une lésion des parties voisines de la clavicule. Les premières ne sont pas très-communes ; les secondes sont excessivement rares.

Les fractures multiples reconnaissent ordinairement pour cause un choc direct.

Elles diffèrent selon le nombre et le siège des solutions de continuité. Lorsque l'os est cassé en deux endroits, les fractures sont situées tantôt l'une en dehors, l'autre en dedans des ligaments coracoïdicns, tantôt toutes les deux eu dedans de ces ligaments. Dans le premier cas, le fragment intermédiaire, maintenu en place par ses attaches à l'apophyse coracoïde, ne subit que des déplacements peu considérables et la consolidation se fait sans trop de difformité. Mais dans le second cas, le fragment du milieu est très-mobile et peut se renverser de telle manière qu'il soit impossible de le remettre en place. Malgaigue a vu sur une petite fille une clavicule cassée eu deux endroits ; « le fragment moyen, long environ de deux centimètres, s'était dressé verticalement entre les deux autres; tous mes cfïorts, dit-il, pour le dégager furent inutiles; M. Guersant ne fut pas plus heureux; le cal se fit cependant, mais avec une notable difformité. »

Lorsque l'os est cassé en plus de deux endroits, les fragments se multiplient, la fracture est esquilleuse et quelquefois comminutive. La consolidation se fait plus lentement. Le cal est ordinairement volumineux et difforme, et la gêne des mouvements du bras persiste fort longtemps.

Sous le titre de fractures compliquées dune lésion des parties voisines , je veux parler des grandes contusions, des eschares, des plaies, de la blessure des gros vaisseaux, du plexus brachial ou du poumon, accompagnant une fracture de la cLivicule. Quand on considère que cet os est très-superficiellement placé sous la peau, et qu'il affecte des rapports très-intimes avec la veine et l'artère sousclavières, avec les nerfs du plexus brachial et avec le sommet des poumons, quand on considère, d'une autre part, que ces fractures entraînent souvent un déplacement considérable des fragments, on a lieu de s'étonner de la rareté de ces complications.

La peau est souvent menacée d'une perforation par la pointe très-aiguë des fragments déplacés au-dessous d'elle, mais elle reste presque toujours intacte. J'attribue ce fait à la grande mobilité des téguments de cette région, lesquels se laissent facilement distendre par la pression des fragments. Cette mobilité

explique encore comment la peau peut glisser et fuir sous l'influence d'un corps contondant et échapper à la mortification ou à la section, alors que l'os soœjacent est brisé, quelquefois comminutivement.

11 faut que le choc soit appliqué bien perpendiculairement à la clavicule, d qu'il soit produit par un corps animé d'une grande vitesse de projection, telle qu'une balle, pour qu'il y ait une eschare ou une plaie de la peau, en mémt temps que la fracture. L'histoire des plaies par armes à feu en offre des eien» pies. Mais alors, la blessure de la peau et la fracture de la clavicule ne sot ordinairement que des lésions bien secondaires par rapport anx autres délafaments. J'ai eu l'occasion, en 1870, de soigner, à l'ambulance du Jardin-do- ' Plantes, une fracture de la clavicule par coup de feu. Le projectile avait pénétré d'avant en arrière. 11 avait brisé la clavicule vers le milieu de sa longueur, mit traversé le creux sus-claviculaire sans produire d'autre lésion qu'une section <k l'un des nerfs du plexus brachial, et était sorti en arrière au niveau de 1'aagk supérieur et interne de l'omoplate. La plaie d'entrée de la balle se ferma rapidement. Les extrémités des fragments s'entourèrent d'un épanchement plastkpt très-volumineux, et l'ostéite ne fut pas suppurative. Mais des esquilles très-unbreuses avaient été projetées sur le trajet de la balle et sortaient de temps et temps par l'orifice postérieur, qui suppura pendant deux mois. Au bout de ce temps, la fracture de la clavicule était parfaitement consolidée par un gros al Le blessé conservait un trouble de l'innervation dans le membre supérieur correspondant, en raison de la blessure dn plexus brachial.

Dans son Traité des plaies par armes à feu, Jobert cite quatre cas et fractures de la clavicule par balle. Deux fois la guérison arriva sans accident»; une fois, il y eut une paralysie du membre supérieur par lésion des nerfs di plexus brachial ; dans un quatrième cas les vaisseaux jugulaires furent ouverts A le blessé succomba au bout de 24 heures. Le livre de M. Chenu sur leservicede* ambulances pendant la guerre de 1870-71 mentionne trois faits de fracture* par armes à feu (t. I, p. 561, 383 et 399). Deux blessés succombèrent, l'un à te hémorrhagies répétées et considérables qui eurent lieu par la veine sous-cUvktp, l'autre à une pleurésie su pp urée avec phlegmon profond du cou. Le troisième, dont la blessure paraissait beaucoup plus grave, survécut. Chez ce dernier, un* balle était entrée au-dessous de la clavicule droite, avait brisé l'extrémité inter» de cet os, enlevé toute la fourchette du sternum, brisé l'extrémité interne deb clavicule gauche et était enfin sortie au-dessous de celle-ci, au niveau de sonna* externe. Il existait une large perte de substance dans laquelle faisaient saillie le» deux clavicules et le sternum complètement désunis. On voyait battre au fooe de la plaie la crosse de l'aorte et le tronc brachio-céphalique. Néanmoins, la pb* se rétrécit peu à peu, les extrémités nécrosées des clavicules et du sterma s'éliminèrent, et la guérison eut lieu.

Mais quand la fracture n'est pas le résultat d'un coup de feu, ni de Tact*» d'un corps vulnérant qui, après avoir brisé l'os, s'est enfoncé dans la profondeur du cou, la blessure des vaisseaux ou des nerfs par les fragments eux-mêmes e< d'une excessive rareté. Malgaigue n'en connaissait pas d'exemple, et il écrit die son Traité des fractures : « je ne sache pas que ces organes aient été lésés i 1*** casion d'une fracture de la clavicule. » Cependant quelques faits sont venus démontrer la réalité de ces complications.

Je trouve mentionné dans la thèse de M. Jacquemier un cas de déchira?* de la veine sous-cYavtève, mm q&I auteur ignore le nom du chirurgien qui U

CLAVICULE (pathologie). 695

observée. J.-W. Ogle rapporte un cas de blessure de la veine jugulaire interne par un fragment de clavicule brisée.

Dans une leçon clinique (4851), Dupuytren dit avoir vu deux ou trois exemples d'anévrysme à la suite de fracture de la clavicule.

Voici maintenant des faits moins vagues : « Un grand ministre anglais, sir Robert Peel, succomba après une chute de cheval dans laquelle il s'était fracturé la clavicule gauche ; au-dessus de cette fracture existait un gonflemeut aussi large que la main, et qui battait avec le synchronisme des battements du cœur. On a pu supposer dans ce cas une blessure des vaisseaux artériels (Path. ext., par Follin, t. II, p. 849). » Blandin a vu à Bicètre, sur un prisonnier qui avait eu la clavicule rompue à coups de bâton, une déchirure de l'artère sous-acromiale. Il se forma un épanchement sanguin considérable, qui simulait un anévrysme faux consécutif de l'artère axillaire (fait cité par M. Jacquemier, in Thèse pour Vagrég., p. 36).

Le plexus brachial peut être contusionné ou déchiré. Un engourdissement ou une paralysie du bras en est la conséquence. Un marin se brisa la clavicule dans une chute d'un lieu élevé sur l'épaule; il eut en même temps une paralysie du membre supérieur du même côté (fait cité par M. Jacquemier, loc. cit.).

La blessure du poumon suivie d'un emphysème parait moins rare que celle des vaisseaux. Nous en connaissons Irois faits. Le premier est dû à Vigaroux. Il s'agit d'un voiturier qui eut la clavicule gauche brisée par le brancard de sa charrette. « Sans doute, écrit Vigarous, cette fracture était en bec de flûte assez aigu, puisque la portion humérale de cet os perça la plèvre qui ferme la poitrine supérieurement à côté des muscles scalènes, sans endommager les vaisseaux sousclaviers artériels et veineux. Ce malheureux sentit, dans l'instant, sa poitrine, son cou, sa tète se gonfler avec assez de rapidité. La difficulté de respirer augmenta avec l'emphysème, les yeux devinrent pochés, la tête, le col, la poitrine et tout le buste avaient déjà acquis deux fois et demie plus de volume que dans l'état sain... Mon premier soin, après avoir examiné le malade et cherché à découvrir la cause de cet énorme emphysème, lut de réduire la fracture, d'affronter le bout des os fracturés et de les maintenir. L'emphysème ne diminua point, la respiration, déjà extrêmement gênée, le devint encore d'avantage par une toux qui survint et jeta le malade dans un état de faiblesse et d'abattement considérables ; enfin il allait de mal en pis, et je ne vis d'autre moyen, pour lui sauver la vie, que de pratiquer une incision un peu grande au bas du col... En trois ou quatre jours, la tète, le col, et la partie supérieure de la poitrine furent désenfles et ramenés à l'état naturel ; et au terme de huit jours l'emphysème fut entièrement dissipé. Dès ce moment, la toux se dissipa, les forces revinreut, le cal ma relia à grands pas, et ce malade fut radicalement guéri au terme ordinaire. »

Les deux autres cas d'emphysème sont dus à Velpeau et à Huguier. Ces deux chirurgiens s'assurèrent avec beaucoup de soin qu'aucune côte n'avait été brisée, et que l'infiltration de l'air dans le tissu cellulaire n'avait pu avoir d'autre cause que la blessure du poumon par un fragment de la clavicule. Ce qui rend encore la déchirure du poumon parfaitement certaine, c'est que le blessé observé par Huguier, eut des crachements de sang vermeil, comme on le voit dans les cas où le poumon a été blessé par le fragment d'une côte brisée.

Enfin, signalons encore parmi les complications des fractures de la clavicule, la coïncidence d'une luxation de l'épaule, de la fracture dune ou de plusieurs côtes, de la fracture de Vhumérus, etc.

696 CLAVICULE (pathologie).

Marche. Les fractures de la clavicule ont, en général, une marche des phis simples. Elles se consolident rapidement, comme celles de tous les os dont k tolume est peu considérable et la texture spongieuse. Hippocrate avait *<**»* au traitement une durée de quatorze à vingt jours. Ce terme est trop court, s Ton entend que le cal soit complètement osseux ; mais il est suffisant pour obtenir un cal cartilagineux en voie d'ossification et capable de maintenir §ol& ment les fragments en contact. Du reste, la consolidation sera plus rapide eba les enfants que chez les adultes et les vieillards. Dans tous les cas. il n'e*t p* nécessaire de conserver l'appareil aru delà du vingt-cinquième jour, à moins q» la fracture ne soit compliquée ou que le blessé ne soit sous l'influence dequekjw cause débilitante qui empêcherait la consolidation.

11 est très-rare que la marche de la réunion osseuse soit entravée par des accidents phlegmoneux ayant pour point de départ le foyer de la fracture. Cependant 011 a vu des abcès se former au niveau des fragments dans des cas oii, soit pr erreur de diagnostic, soit par indocilité des blessés, la fracture n'avait pa>& contenue par un bandage. 11 y a des ostéites suppurées et des nécroses de la cbviculc qui ont pour origine une fracture.

Pronostic. Les fractures de la clavicule n'exposent les jours des blessés <j» par les accidents si rares qui peuvent les compliquer. A ce point de vue. ilnl intéressant de consulter la statistique des hôpitaux ; elle nous apprend que sir 609 fractures de la clavicule, il y a eu 9 décès (4,47 pour 100). Or, ces 9 dr» ne sont certainement pas le fait de la fracture elle-même, mais celui d'une woplication accidentelle.

Si, maintenant, au lieu de considérer la mortalité de cette fracture, on «fr sidère l'intégrité de la forme de l'os brisé, le pronostic est moins heureux. On <*■ depuis Hippocrate, (pie le lieu reste difforme. Les modernes n'ont rien eKarcëi ce pronostic, malgré les machines et les appareils qu'ils ont inventés pour [*rfeclionner le traitement. Si la fracture s'accompagne de déplacement, pen»nrne saurait se flatter d'obtenir une consolidation exempte de difformité. >Vjtnioins, tous les efforts de la thérapeutique devront tendre à ce que cette difformité, presque inévitable, soit la moins grande possible.

Le cal vicieux a, en etfet, des inconvénients nombreux. Il nuit à la beautr à* la formelles épaules; il expose la peau qui le recouvre à des froissements J*loureux par les vêtements et surtout par les bretelles; il peut comprimer les valseaux et les nerfs, et occasionner du côté de la circulation et de Tiiinena^-f. des troubles divers; il gène les mouvements du bras.

Lorsque je remplaçais M. le professeur Broca pendant les vacances de Pàqu^ au mois d'avril 1872, j'ai eu l'occasion d'observer, à l'hôpital de la Clinique. UM femme qui, quelques mois auparavant, avait subi une fracture du tiers n*»** delà clavicule droite. Celle fracture avait été méconnue et traitée comnw := rhumatisme articulaire de l'épaule. 11 s'était formé un cal volumineux quifai*' saillie en bas et en arrière, vers la première côte. 'Cette femme n'avait janu* cessé d'agir avec son bras. La douleur qu'elle avait ressentie, lors de ^i frtftur n'avait pas disparu, à mesure que le cal s'ossifiait. Elle se plaignait il'im »'fc gourdissement douloureux dans le bras et l'avant-bras , et d'un affaiblimeut singulier dans la force de ce membre. La sensibilité cutanée, fusnée comparativement avec celle du bras gauche, n'était qu'un peu dimmo*- Mais la température de la main droite était constamment moins élevée «piv ■• de la gauche, et la différence allait en moyenne à t°,5. Cet abaissement «fr I

CLAVICULE (pathologie). 697

température nous conduisit à penser que l'artère sous-clavière était comprimée et que les nerfs du plexus brachial ne l'étaient pas ou l'étaient fort peu. Si, en effet, ces derniers eussent été comprimés, c'est une élévation de température et non un abaissement qui se serait manifesté dans le bras, l'avant-bras et la main. Cette femme a été perdue de vue, mais il est probable que les accidents qu'elle présentait se sont amoindris avec le temps, car on sait qu'à la longue le cal diminue un peu de volume et surtout que ses aspérités s'émoussent.

Lorsque la fracture s'est consolidée sans déplacement ou avec un déplacement très-peu notable, les fonctions de la clavicule sont intégralement conservées, et les mouvements de l'épaule et du bras se rétablissent complètement et rapidement. Mais si la consolidation est vicieuse, le rétablissement des mouvements est retardé et quelquefois les mouvements restent gênés pour toujours. M. Hurel a constaté, sur les convalescents atteints de fracture de la clavicule et envoyés à l'hospice de Vincennes, qu'avec un raccourcissement qui ne dépasse pas un centimètre les mouvements sont faciles vers le trente-cinquième jour ; mais qu'avec un raccourcissement de plus d'un centimètre , du soit à un déplacement exagéré des fragments soit à un chevauchement, le retour des mouvements est retardé au delà du trente-cinquième jour, et que la douleur ne parait avoir qu'une faible part dans ce résultat. Le même auteur a cru reconnaître que, toutes choses étant égales d'ailleurs, les fractures des extrémités sternalc et acromiale prolongent la difficulté des mouvements beaucoup plus que celles de la partie moyenne. Enfin, il y a des blessés qui, après une fracture de la clavicule, ne recouvrent jamais la force et la Ijberté des fonctions du bras, et qui, par suite de cela, sont obligés de changer de métier. C'est donc avec juste raison que Malgaigne a fait remarquer que l'on avait tort de professer presque partout que les mouvements du bras ne souffrent nullement du chevauchement le plus considérable. Et il ajoute que le raccourcissement de la clavicule nuit notablement aux mouvements en arrière, et d'autant plus que l'épaule a été plus portée en avant.

Malgré toutes les difficultés que l'on rencontre pour immobiliser les fragments, il est fort rare que ceux-ci ne se réunissent pas par un cal osseux. Les défauts de consolidations affectent deux formes principales : dans l'une il y a pseudarthrose entre les deux fragments, telles étaient les pièces présentées par M. Chassaignac, en 1836, et par M. Dubut, en 1861, à la Société anatomique, telle est encore celle que Laennec a donnée au musée Dupuylreu ; dans l'autre, les fragments sont complètement isolés et libres au milieu des tissus, tels étaient les malades de Velpeau et de Malgaigne, lesquels avaient eu une fracture des deux clavicules. Dans les cas de non consolidation les fonctions du bras sont altérées d'une manière diverse selon les sujets. Le malade de Velpeau portait ses bras avec une entière liberté en avant, en arrière et sur la tète, et pouvait se livrer à toutes sortes de travaux. Un ancien cuirassier, observé par Gerdy, était aussi fort de son bras droit, côté de la clavicule non consolidée, que de son bras gauche; elles fonctions du bras droit n'étaient nullement modifiées. Au contraire, nous avons vu plus haut (p. 692) combien le blessé de Malgaigne était «Cinc dans ses mouvements. Drasdor avait vu un homme qui n'avait pu supporter de bandage et chez qui les fragments n'étaient pas réunis : « il ne pouvait élever la main à la tète et prendre son chapeau. Pour y réussir, il portait d'abord son bras en arrière; dans cette situation, il faisait parvenir sa main à la hauteur de sa tète, et l'y ramenait par un mouvement de circumduction. On observait qu'il n'était pas sûr de ces mouvements et qu'ils se faisaient avec illégalité et smsftvcçfc. *

698 CLAVICULE (fatiolocie).

Traitement. Comme pour toutes les fractures, le traitement consiste dans la réduction des déplacements et dans Fart de maintenir les fragments réduits.

Quelle que soit l'espèce de la fracture, les indications varient peu et petite* être comprises dans une même description. Toutefois nous aurons plus spécialement eu vue, dans l'exposé des moyens thérapeutiques, les fractures de k partie moyenne, qui sont plus sujettes aux déplacements que les fractures exu> coracoïdiennes ou sternales.

1° Manœuvres de la réduction. Si Ton se reporte à ce que nous avons dit des déplacements, on voit que pour réduire une fracture de la clavicule, il faut remplir quatre indications : porter le fragment externe, !• en haut, 2* « arrière, 3° en dehors ; 4° abaisser le fragment interne.

Les procédés de réduction sont assez nombreux, et leur connaissance présente un grand intérêt pratique, car on est quelquefois obligé d'en essayer plusieurs avant de rencontrer celui qui réussit le mieux.

Avant Ilippocrate, les chirurgiens se bornaient à agir directement sur lo fragments et surtout sur le fragment interne qu'ils supposaient seul déplace Ilippocrate montra combien cette manœuvre est insuffisante. Il procédait à la réduction de deux manières : ou bien, il portait la main du côté fracturé sur l'épaule saine et soulevait fortement le coude, de manière à rendre l'épaule aussi saillante que possible. Ou bien, il faisait coucher le blessé sur le dos en lui plaçant entre les épaules un corps saillant et étroit ; dans cette position, un aide portail le bras en haut, tandis que d'une main appuyée sur la tète de l'humera, le chirurgien repoussait telle-ci en arrière, et que de l'autre il coaptait les fragments.

Cclse cl Galien n'ajoutèrent rien à cette méthode de réduction déjà si parfaite.

Paul d'Egine indiqua de nouveaux procédés de réduction. Un de 'ces procédé consiste À taire l'extension des bras en sens contraire : un aide prenant dans se* mains le bras du côté fracturé, l'attire en dehors et en haut ; un autre aide tire l'autre bras ou plutôt le cou en sens opposé ; en môme temps le chirurgien dirige les fragments avec ses doigts, poussant en dedans le fragment qui fait saillie et attirant vers le dehors celui qui est enfoncé. Si, écrit Paul d'Egine, une plu* grande extension est nécessaire, on placera sous l'aisselle une pelote en chiffon ou eu laine de grosseur convenable, ou quelque rouleau analogue, et on appliquera le coude contre le flanc. Mais, si on ne peut pas attirer vers la superficie l'extrémité humorale de la clavicule profondément enfoncée, on couchera k malade sur le dos, comme le faisait Ilippocrate, et après a\oir placé entre se* épaules un coussin de grandeur convenable, un aide foulera en bas les deux épaules de manière à faire revenir le fragment profondément enfoncé, et le chirurgien fera la eoaptation avec ses doigts. Enfin, s'il existe quelque esquille vacillante ou piquante, Paul conseille de faire une incision pour l'enlever et d'aplanir les fragments avec un ciseau ; pratique détestable, basée sur la crainte chimérique que les aspérités des fragments peuvent amener des accidents et empêcher la guérison.

Les Arabes n'ont fait que copier les procédés d'Uippocrate, souvent sans le< comprendre ; aussi cette partie de la chirurgie ne fit-elle aucun progrès jusqu'à tiuy de Chauliac. Celui-ci lit connaître un procédé nouveau qu'il rapporte à m* maître de Bologne, et qui est encore *uivi pour la réduction de quelques fractures. || cousiste à appliquer le genou eutre les deux épaules du blessé, tandis

CLAY1CULE (pathologie). ô»9

ju'avec les mains on attire fortement les épaules en arrière. Si la fracture ne )eut être réduite, Guy de Chauliac conseille alors de la prendre sagement avec m crochet, et de la tirer dehors, comme on fait en retirant les pièces d'os. Mais l'expérience n'a pas sanctionné cette pratique, car elle a appris que certaines fractures de la clavicule sont complètement irréductibles, et que, dès lors, l'introduction d'un crochet sous les fragments expose à des dangers sans atteinte le but qu'on s'était proposé.

A partir du quatorzième siècle jusqu'à notre époque, les chirurgiens n'apportèrent que des modifications de détail aux procédés de réduction publiés par Hippocrate, Paul d'Egine et Guy de Chauliac. mais n'imaginèrent rien de nouveau. Eu 4824, Grout préconisa un procédé de réduction qui consiste à faire tourner le bras dans la rotation en dedans et à fixer l'avant-bras fléchi derrière le tronc. L'origine de ce procédé remonte à A. Paré, qui faisait tenir le bras blessé en arrière, la main appuyant sur la hanche, « ainsi que les villageois la mettent quand ils dansent, faisant la ja-renie-goy. » Quoique J.-L. Petit mentionne ce procédé, il était abandonné, lorsque Grout le perfectionna. Le blessé se tient debout ou assis sur un tabouret élevé et étroit. Le chirurgien fait tourner le bras de manière que sa face antérieure devienne postérieure, et l'externe interne. Cela fait, il fléchit à angle droit l'avant-bras, et le place derrière le tronc dans la région lombaire, où un aide le saisit. Le chirurgien s'occupe alors de coapter les fragments, et pour cela il ordonne à l'aide, tantôt de rapprocher lentement le coude du corps en le tirant en dedans, tantôt de le porter un peu en haut. Cette méthode mérite d'être connue et doit être essayée dans les cas où le fragment externe est déplacé en arrière.

En 1855, M. Chassaignac ayant observé que pour réduire les fractures du corps de la clavicule, il suffit d'élever le moignon de l'épaule au plus haut degré possible, fit connaître une méthode de réduction à laquelle il a donné le nom d'amplexation ; le blessé est assis sur un siège peu élevé ; on appuie contre soi le moignon de l'épaule saine, comme pour y prendre un point d'appui ; on passe un bras en avant de la poitrine et l'autre en arrière, et on les réunit en croisant les mains au-dessous du coude ; puis ou relève fortement le coude, et par suite l'humérus et l'épaule. Le fragment externe vient se placer dans la position normale, et un certain nombre de fracture peuvent se réduire par cette manœuvre.

En résumé, le décubitus dorsal sur un coussin placé entre les épaules, la propulsion de l'épaule en haut, en dehors et en arrière, soit par l'élévation du coude porté en haut et en avant (Hippocrate), soit par la méthode d'amplexation (Chassaignac), ou par le procédé de la pelote axillaire (Paul d'Egine), les tractions sur le bras, les tractions sur les épaules pendant qu'un genou est appuyé contre le dos, la rotation du bras en dedans (Grout), tels sont les procédés qui, combinés avec des manœuvres directes de coaptation, conduisent habituellement à la réduction des déplacements. Parmi ces procédés, je crois devoir recommander surtout celui de Paul d'Egine, que je modifie de la manièie suivante : Le chirurgien se place derrière le blessé : au lieu de la pelote axillaire, il met un de ses avant-bras sous l'aisselle ; puis il se sert de son autre main pour rapprocher le coude du thorax, faisant ainsi basculer en dehors la partie supérieure de l'humérus, qu'il attire fortement en haut, en dehors et en arrière avec l'avantbras placé dans l'aisselle. Ce procédé réussit à peu près constamment et doit être essayé avant tous les autres.

700 CLAVICULE (pathologie).

Mais il faut savoir que certaines fractures de la clavicule sont absolument irrédmtibles, les unes parce qu'il y a plusieurs fragments ou des déplacement insolites et étendus ; les autres, parce que les fragments sont engrenés dans uv position vicieuse, et que si on parvient à les dégager après avoir rompu le© aspérités, il est le plus souvent impossible de remettre les bouts fracturés due un contact exact.

2° Moyens pour maintenir la réduction. L'impossibilité d'agir directeme* sur les fragments une ibis qu'ils ont été réduits, et la nécessité de lutter <Tuk manière constante contre les mouvements du bras, de la télé et du tronc qœ tendent, à chaque instant, à les déplacer, rend la contention des fractures deb clavicule tellement difficile, que leur guérison sans difformité est un problè* presque insoluble. Rien n'atteste mieux la difficulté de maintenir la rédueba que la nomenclature interminable des bandages et appareils inventés parlh chirurgiens dans le but d'obtenir une consolidation plus régulière que leurs prédécesseurs. Tous ces bandages et tous ces appareils ne méritent pas une description particulière, car beaucoup d'entre eux ne présentent rien d'original H ne consistent que dans une combinaison nouvelle de moyens déjà connus H employés. Nous nous bornerons à faire connaître seulement les plus importants. Nous les classerons, à l'exemple de Malgaigne, d'après les indication»! remplir, qui sont de maintenir le fragment externe 1° en haut; 2° enarrièn; 3° en dehors ; 4° de maintenir le fragment interne abaissé; 5° d'immoMlur les deux fragments en empêchant les mouvements du bras, du tronc et deb tète.

a. Bandages qui remplissent plus spécialement la première indicatioM. maintenir en haut le fragment externe. Pour atteindre ce but, il suffit defcver le coude d'une manière permanente.

Les bandages qui maintiennent l'élévation du coude diffèrent selon que )V tient celui-ci appliqué sur le côté du tronc, ou placé en avant, ou porté n arrière.

Le moyen le plus simple et le plus anciennement connu pour soulever!: coude appliqué sur le côté de la poitrine, est Vécharpe ordinaire. Hippocrateflfaisait un fréquent usage. En embrassant Tavant-bras et le coude avec le p^i' I de l'écharpe, et en nouant les chefs derrière le cou, après avoir attiré le cwudei | la hauteur nécessaire, on peut, en effet, maintenir l'épaule dans une situait élevée et par suite remplir la première indication.

Au lieu de l'écharpe, Galien, Paul d'Egine et d'autres chirurgiens orec* servaient d'une fronde. C'était une large bande, dont la partie movenue. feiulule plus souvent, embrassait le coude et dont les extrémités se nouaient auH: du cou ou sur l'épaule saine. D'autres fois, la bande partant du haut de IVpauk en arrière, on la faisait descendre sous le coude et remonter sur la mèmeépil» : de là on la conduisait sous l'aisselle saine pour la faire revenir au bras Mi*4*- Nous verrons bientôt que Desault a fait décrire le même trajet à la troi>» bande de son bandage. Les modernes imaginèrent des frondes de cuir ou îm-ai des gouttières de cuir (B. Bell, Mayor) qui, embrassant le coude et ra\aul4'* étaient suspendues au cou et aux épaules à l'aide de courroies.

Mais le grand inconvénient de tous ces baudages est la pression iieniwiKiT' qu'ils exercent sur le coude, d'où résultent des douleurs, des excoriât \m< et ** escharres. On y remédie en garnissant l'écharpe, la fronde ou la «outtière. j**' des corps tels que du coton ou de la charpie. M. Chassaignac fait mieut '

pplique sur la moitié inférieure du bras et sur toute la longueur de l'avait tiras Uéchi un bandage? plâtré. Celui-ci une fois solidifié, le membre peut impulémcnt supporter les pressions les plus fortes. Il est, dès lors, facile de main tour I épaule au degré d'élévation nécessaire, soit au moyeu d'une écharpe, soit iu moyeu de plusieurs tours de bandes que H. ChassaJgnac conduit de l'épaule aine, garnie préalablement d'un coussin, sous l'avant-bras muni du bandage ditré (fig. 1).

Soulever le coude en le plaçant sur le devant de la poitrine était la seconde manière d'ilippocrate pour maintenir la réduction, [lans beaucoup de cas celte position est plus favorable à la contention que toute autre. Elle met dans le relâchement les faisceaux claviculaires les muscles grand pectoral et deltoïde ; et à moins qu'on n'exagère l'attitude du bras eu avant, il est plus commode pour le blessé d'avoir le coude sur le devanL du troue pie sur le coté. Mais c'est une erreur de croire que cette position porte le moignon de l'épaule en irrière, et qu'elle peut combattre e chevauchement. Elle a plulôl ■inconvénient d'incliner un peu l'épaule en avant, et la seule indication qu'elle remplisse réellement bien est de porter le fragment externe en haut.

llippocrate ne paraît pas s'être servi d'autre chose que de Vécharpe pour soulever le coude porté eu »van t. Flamant imagina de loger le

coude fléehi dans un petit sac de Fij, t. — Budip de M, Chamtf ne,

Eoi/e de forme conique. Aux angles

apposée de l'ouverture de ce sac sont attachées deux bandes que l'on fait monter eu avant et en arrière sur l'épaule saine où on les croise; de là ou les fait descendre sous le coude où on les croise de nouveau ; puis on les fait remonter mi» l'épaule où ou les fixe.

M. Simonin a remplacé avec avantage le sae de Flamant par un bonnet de coton ordinaire, assez profond pour contenir le coude et le bras jusqu'à l'aisselle et l'avanl-bras jusqu'au poignet. Deux blindes cousues, l'une vers la partie axillaire de l'ouverture du sac, l'autre vers la main, sont nouées derrière le dos, de manière à suspendre le coude à la hauteur convenable. Une troisième bande cousue vers le sommet du bonne l et passant sous l'aisselle saine pour aller se liicr en arrière aux deux premières, maintient le coude eu avant et en-dedans,

Cruveilhier atteignait le même but avec une large cl forte bande de toile fendue en fronde- Le coude étant placé sur le devant de la poitrine, nue extrémité de la bande est appliquée sur le sternum ; on la fait descendre sous le coude ; on la fend à ce niveau, altii qu'elle embrasse la saillie de l'olécràne; puis ou la tait remonter entre le coude et la poitrine, pour aller passer sous l'aisselle du coté sain, et de là gagner la nuque, où elle se termine oai iuw ûchauucWM «ssfc-

702 CLAVICULE (ht ho lochs).

lunaire qui embrasse le cou. Des deux angles de cette échancrure partent dm

lacs qui se noueut en avant à deux lacs semblables attachés aux angf«±

l'extrémité sternalc de la bande. Gerdy qui avait adopté la fronde pour souk-w

le coude, y ajoutait un bandage de corps afin d'immobiliser le bras contre 1

tronc.

Le bandage préconisé par Velpeau (fig. 2) pour toutes les fractures de b clavicule, ainsi que pour les luxations du marne os, est fait avec une bande ordinaire de 10 à 12 mètres. Le coude porté au-devant de l'appendice xyphoïdeelli main placée sur l'acromion du côté sain comme pour embrasser l'épaule, m applique le chef de la bande sous l'aisselle du coté sain ; on la conduit oblitpmenl sur le dos et l'épaule jwq* sur la clavicule du coté malade; it là, elle descend sur la face «lfrieure du bras, puis elle passe adessus du coude, pour sous l'aisselle saine. 0> mence ainsi trois ou ■ afin d'avoir autant de diagonale qui coupent obliquer*»* la clavicule blessée, le haut de a poitrine et le bras jusqu'au oouét.

Ceci fait, on porte borizonlalemal la bande sur la face postérieur» k la poitrine pour la ramener m le bras et l'avant-bras fléché a forme de circulaires, qu'on mulbplie, jusqu'à ce que la main, (p est sur l'épaule saine, et le n»

gnon de l'épaule malade reste* seuls à découvert. On termine p»

une ou deux diagonales nouvelle» ri par un nombre semblable de circulaires horizontales. Comme ce svstème 4 bandes est sujet à se déranger, Velpeau le rendait inamovible en appliquant p* dessus la bande sèche, et exactement de la même manière, une autre bande kia imbibée de dexlrine. Velpeau avait annoncé que sou bandage porte l'épaule àb fois en haut, en arrière et en dehors par l'action de l'humérus qui, formant ■ point d'appui sur le côté de la poitrine, agit comme un levier du premier genr> ou par un mouvement de bascule. Mais ce grand chirurgien s'est siiurulièrriDrr.' fait illusion sur le mode d'aclion de sou bandage. L'élévation de l'épaule est. i peu près, le seul résultat eflicace qu'on obtienne de l'altitude indiquée, tari est facile de s'assurer que cette attitude porte l'épaule en avant et non pas*" arrière, et que les tours de bande, loin de faire basculer l'épaule en dehors, b rapprochent de la ligue médiane. De plus la position forcée du bras dans le rmsdago de Vel|teau est tellement fatiguante pour les blessés, qu'un grand m-ml* refuse de le supporter jusqu'à la fm du traitement.

L'esprit simplificateur de Mayor s'est attaché à revenir à l'écliarpe des antvu-

en ht perfectionnant. Le bras étant rapproché du tronc, le coude est porté seoV-

mentnn peu en avant, l'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras et en pr*

■•on, de telle sorte que la main repose par sa face palmaire sur la poitrine, ' '

Fig. ï. — Bandage de Velpeau

CLAVICULE (pathologie). 70Ô

prend un mouchoir ou une pièce de toile carrée assez grande pour que, pliée en iriangle, sa base puisse faire le tour du corps. On place ta base de ce triangle à quelques travers de doigts au-dessus du coude, et parallèlement à l'avant-bras léchi sur le devant de la poitrine ; on entoure celle-ci avec la base du triangle, lonl on serre et fi\c les deux extrémités sur le côté sain. Jusque-là la double pointe du triangle pend au devaut de l'abdomen. On la ramené alors eu haut, en la faisant passer entre l'avant-bras et la poitrine. Une des pointes est dirigée Mrs l'épaule saine, l'autre vers l'épaule blessée. Ceci fait, on fixe à la portion du triangle, qui passe derrière le dos, le milieu d'une bande, dont les deux chefs remontent sur les épaules eu guise de breLelles et vont se fixer aux deux pointes du triangle relevé (fig. 3).

Parmi les modifications, souvent fort insignifiantes, que les chirurgiens ont fait subir à

i'écharpe de Mayor, je dois mentionner celle

de M. Gossclin (Clinique chirurgicale de l'hô-

filalde la Charité, t. I, p. 417). Dans Véckarpe

de M. Gosselin, l'avanl-bras est placé dans le

cul-de-sac correspondant à la jonction des deux

feuillets de la pièce de linge replié en triangle. Les extrémités de la base du double triangle sont Ittachées l'une à l'autre en arrière ; la pointe du euillet postérieur vient se placer en avant de

'épaule saine, celle du feuillet antérieur en Tant de l'épaule malade ; l'une et l'autre sont ixées à une compresse glissée en anse au-deso»us de la portion horizontale et postérieure de I'écharpe, et dont les extrémités passent sur les moignons, pour venir retrouver les deux pointes ou soinuels. Ces parties sont réunies, soit avec des épingles, soit au moyen de quelques points de coulure. M. Bichet se sert d'une grande serviette pour faire une «harpe analogue. L'avant-bras et le bras sont placés dans son dédoublement, lenx de ses chefs sont fixés autour du cou, taudis que les deux autres sont "ïUneués en arrière autour du tronc. Mais comme cette servielte-écharpe ne suffit *as toujours à maintenir le bras dans la position la plus favorable, H. Ilichet y 'joute, selon les cas, soit un bandage de corps en diachyloii, soit une bande eu liachylon à l'aide de laquelle il fixe, toujours par dessus I'écharpe, le coude et ■"avant-bras par des doloircs qui se portent alternativement sur l'épaule du coté *ain et sur celle du côté blessé.

La méthode (appelée méthode dorsale par Pélissièrc) qui consiste à maintenir e coude élevé et en arrière, l'avant-bras étant fléchi derrière le dos, n'a encore lUbi que très-imparfaitement l'épreuve de l'expérience. A. l'are, Grout, Pélis- 'ière, Morillon, la préconisent. Mais M. Thezet note que, sur un blessé, elle n'a i*u être supportée. Ou comprend, en elle), que la position du bras derrière le Los puisse devenir intolérable, surtout pendant la nuit, parce qu'en rendant à peu près impossible le décnhitiis dorsal longtemps prolongé, elle empêche le tommeil chez les personnes qui ne peuvent dormir que sur le dos. Cependant <>n devra essayer cette méthode diius les cas où elle donne une coaplation meilleure que celle que l'on obtient autrement. Une simple écharpe ou une bande dont les doloircs soutiennent, d'une part, l' avant-brin, cl TOççvodMs&v.,

Fig. S. — fiebupe de .Major .

70* CLAVICL'LE irin.iMiij.

d'autre jiarl . le lira-? <1<J tronc. tout !<-- moyens de oialtxil«Mi qui «ut été mi- ei

usage, lorsque h méthode dorsale a été appliquée.

t. Ban/loges qui remplirent plu* tpet taie iur*l la demrième i wdka lit* : maintenir le fragment externe en arrière. A. Paré panil être le premier t-iurur^eii qui h: soit préoccupé de remplir celle indication : * On mettra, écril-ii, une Unide en manière de croit Sa i ut-André, i-l ou fera qu'elle lire le brun derrière, i Ce bandage n'est autre chose que celui que l'on a appelé depuis feu* da<je étoile nu 8 Je chiffre de* épaule*. La tunde part de l'épaule saine. tu.-* sur le do>. «m- l'inVielle du cùté malade, sur l'épaule malade, sur le dos, mu : et ainsi de suile. décrivant plusieurs lois lt même trajet. Il en résille deui anse», qui embrassent les épaula d'avant en arrière et qui tendait à les attirer dans le même sais.

Mais ces anses, en sVatre-croisul sur la ligne médiane . tendent i attirer les épaules en dedans, et par conséquent vont directement contre la troisième indication,*^ veut que le fragment evterue wit porté eu dehors. L'appareil ic lirvnninghauten , fait avec nue courroie bouclée, décrivant un 8 de cliilfre autour des épaules, présentait ce défaut et a été abandon!* par son auteur lui-même.

tu ajoutant au 8 de cltilln i»

large coussin dorsal i(ig. 4/, héti-

mier réalisait mieux l'iudiciliDi

lechercbée. Sou appareil tuu-iîte

eu un coussin carré, un |>eu dur,

fait avec de la balle d'avoine, du

foiu ou de la paille. Ce cou-ïuj

doit être assez grand pour ruvo-

s, ù lu manière du sac des soldais d'infanterie. lieu!

s, pur une de leurs extrémités, aui deux angles supérirurs

tant placé sur le dos, les serviettes passeut par-dessus le*

ramène alors en arrière sur le cote*»

es extrémités libres sur le devant ik ù

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du m

Lu

est fn

■lite de lleistei; dont Ituhind Paul Arnaud est le véritable invenuiii, mr une lige verticale un 1er qui porte à sa partie supérieure une brandie lir.ri/.intulf, également eu 1er. Celte sorte de T , après avoir été «uniiulili.-mi-nt reiul.tnné, s'applique contre le dos. Lu brandie verticales? thu- au lu tlu liit-liis fi uni' ceinture en cuir bourlée sur l'abdomen. La branche Iwruoutuler s'étend jusqu'au niu-au îles épulcs. Tliouvcroy avait proposé de la hiKt coulis-.i-, de manière à ce i|u'ellt- put s'allonger des deux côtés et s'adapter i d° épaules plus nu moins larges. Kl h- ptule à ses extrémités deux épaulières. ww'* en 1er, moitié eu cuir, qui uassuiil sous les aisselles, embrassent les épaule ■*

CLAVICULE (pathologie). 705

les attirent eu arrière. Au lieu de l'aire partir les branches horizontales d'une tige verticale, Brunninghausen avait imaginé de les faire partir d'une large pelote élastique que l'ou fixait entre les épaules. Ces appareils compliqués sont, avec juste raison, tombés dans l'oubli.

L'idée d'une simple attelle dorsale est due à Keckeley. Ce chirurgien imagina de placer horizontalement, en arrière des épaulçs, une attelle en bois rembourrée, longue de 27 pouces et large de 5 pouces et demi. A chaque extrémité sont deux mortaises, par lesquelles passe uue courroie, également rembourrée, qui, après avoir embrassé les épaules, se serre au moyeu d'une boucle.

Duverncy rapporte que, de son temps, on se servait quelquefois de deux épaulières de cuir, qu'on rejoignait derrière le dos au moyen de courroies, et que l'ou serrait autant qu'il était nécessaire pour tenir les deux épaules en arrière (Traité des mal. des os, t. 1, p. 218). (l'est là lu première mention de toute une série d'appareils compliqués, ayant la forme de corsets, destinés à embrasser les épaules et à les porter en arrière. Ces appareils faits en cuir mou, en futaine ou en toile, tantôt n'embrassent que les épaules, tantôt embrassent à la fois les épaules, le bras et l'avant-bras qu'ils immobilisent contre le tronc. C'est ordinairement derrière le dos qu'ils se lacent, se bouclent ou se boutonnent. Nous n'entreprendrons pas la description spéciale des corsets inventés par ttrasdor, Évers, Vermandois, Chapel, Delpech, etc.; ce serait une œuvre sans profit pour le lecteur, puisque ces appareils ont été abandonnés dans la pratique. Qu'il me suffise de dire que l'expérience a démontré qu'ils sont difficiles à supporter, et qu'ils ne réussissent pas mieux que les bandages simples confectionnés avec des écharpes, des bandes et des objets que l'on a toujours sous la main, c. Bandages qui remplissent plus spécialement la troisième indication : maintenir le fragment externe en dehors. 11 est fort difficile de satisfaire à cette indication, si l'on en juge par la fréquence du raccourcissement de la clavicule après les fractures de cet os. Elle a pour but de combattre le chevauchement, dans les cas de fractures obliques ou lorsque les fragmeuls se sont complètement abandonnés. 11 s'agit donc d'exercer une véritable extension permanente sur le fragment externe en attirant l'épaule en dehors. Pour cela deux systèmes ont été employés : le premier consiste à soutenir l'épaule en dehors à l'aide d'une attelle rigide; le second à placer sous l'aisselle un coussin sur lequel on fait basculer l'humérus en tenant le coude rapproché du tronc.

Papini parait être le seul chirurgien qui, jusqu'ici, ait réalise le premier système. Il place, autour de la partie supérieure du bras, une brassière de cuir et •ous les aisselles une ceinture également de cuir, maintenue par un scapulaire. Pois il dispose en avant une attelle de bois, dont l'extrémité interne est assujettie à la ceinture, et dont l'extrémité externe, s'areboutant contre la brassière, remplace la clavicule dans sa fonction de soutenir l'épaule et de la mainteuir eu dehors. Des bandes circulaires fixent le bras au tronc, et nue éc harpe soutient la main. Cet appareil est bien conçu; il mériterait d'être perfectionné et expérimenté.

Nous avons vu que, pour opérer la réduction, Paul d Egine se servait d'une pelote de linge ou de laine placée sous l'aisselle. La réduction une fois obtenue, il dit fort explicitement qu'il conservait la pelote axillaiie, et qu'il appliquait un bandage approprié en faisant passer les bandes, comme il convient, par Içs aisselles, par la clavicule et par l'omoplate. Ce bandage, que Paul d'Eginc donne comme une chose connue de tout le inonde, au temps où il vyaûv^ykvV