MCI £XC. XV IL

*atui

;06 CLÀtlUTLE inxEQLoeiE).

parait être celui qui est décrit sera» le kmb de Spica de Glaucias, dans le lm; 4f Fascîis, attribué à Galien. En traduisant ce passage (chirurgia exynxco m iiéZXMi* conversa, 15U), Vidus Yidius nous a donné de nombreuses figures air « tm tuïi le spica de Glaucias ou plutôt sur l'idée qu'il se faisait de ce han- »fc*m puraù ces ligures, plusieurs soat certainement de l' in veut ion du traduc *nir £H»^s x?ut un grand intérêt historique, comme M. Jacqueinier l'avait cuin«iq* i*ao> moi» parce qu'elles montrent le point de départ du bandage <k il. Ou v voit, en eti'et, le coussin axillaire et les tours de bande pour >ouleier

le bras et pour le fixer coutn b poitrine, tels que Desault les a décrits deux siècles et demi plus Uni.

Le bandage de Desault est leUVment célèbre, son usage est tacon si fréquent soit dans les fracture*, soit dans les luxai ions de la clavicule, que nous devons eu donner n une description détaillée. 11 se oo»

pose : 1° d'un coussin cunaformt fait avec du vieux linge usé, \m comme le bras, large de 4à apotces, épais à sa base de 5 pouce>«viron; 2° d'une première baodet\ 7 à 8 mètres, destinée à fi«r V "coussin au tronc; 5° d'une seau* bande de 8 à 10 mètres, destinai fixer le bras au tronc ; 4* d'or troisième bande de même loogunr que la piécédente, destinée à bs Taiant-bras et à agir sur le osi

*V- V *|»|Jujnion de la première tende dans le tubdoge de Desault.

ut <»iir la clavicule; 5° d'un peu de charpie et de quelques compresses gruWfr pour iviuplii' les vides autour de lu clavicule et pour rendre la pression de» huiule» |>lu> uniforme et plus facile à supporter.

I o Moiio étant debout ou assis sur un tabouret, un aide élève le bras duofr .d'un lé ol le m»u tient à angle presque droit avec le corps, taudis que le cfakV' j44r.11 pl.u o M»iit l'aisM'Ile la base du coussin dont uue des faces latérales s'iflikque. mu le k -.oie de la poitrine. Pour le fixer dans cette position, il lait passer* lut \\\m\ iiieulaiies de la première bande qui embrassent eu même tempi lia m. île. I.t poitrine. KuMiite il conduit la bande au devant de la poitrine*? I «t|i.iiilr -one, derrière celle-ci, sous l'aisselle du eMé sain; il la rauièiie ton* /«ml »l< uii.ul p.u desaut la |H>itrine sur le coussin, d'où il la fait remonter oUf ijiii ne ni pu dc-uièiv la poitrine sur 1 épaule saine, au devant de celle-ci* pu* nu I -u. u IL il la conduit ensuite par derrière la poitrine sur le coussin, b |.ul ii iMMil«a iililupiemeut pai devant la poitrine, et continue* iiar de semblable Iium liKi.uiilauv et obi i,| ues, jus qu'à ce que toute la bande soit emploi (llM n l'u>. lui. le am^m solidement fixé, le clurur^ien procède à la rôtellnii il I \ h.u Lue Il ahiixse le bru*, le place le long du coussin, pousse fo!^ m ni • iiiiti. h poiliuic *oti extrémité inférieure, qu'il relève en même ton*» 1 m 'litivuil uu peu eu arrière son extrémité supérieure. Agissant alors coou* i<<< I1 \<* i «lu |nouMoi ^emw V humérus eut raine l'épaule en dehors, àproport**

CLAVICULE (mm

qu'en bus on le rapproche de la poitrine. Entraîné avec lui, le fragment scapu-

laire qu'on dirige eu même temps en haut et en arrrière, se met en contact

~ aYec le sterual. Le bras étant ainsi situé et l'avant-bras horizontalement placé

sur le devant de la poitrine, on applique la seconde bande. On en porte le bout

* sous l'aisselle saine; elle est ramenée devant la poitrine sur la partie supérieure

* du bras malade, derrière la poitrine et sous l'aisselle. Deux circulaires couvrent

- le premier, puis ou descend jusqu'à la partie inférieure du bras par des doloires ' qui doivent être appliqués avec la précaution essentielle de sérier très-peu supé-

■* rïeurement, et d'augmenter d'au- ** tant plus la constrictiou qu'où arrive

- plus près de l'extrémité inférieure.

** La troisième bande part de 1 aisselle -=* saine, passe devant la poitrine, sur B=' la clavicule fracturée, descend der- -*. rière l'épaule et le long de la partie *i- postérieure du bras, vient passer ■^ji sous le coude, monte obliquement ^A par-devant la poitrine jusque sous

a l'aisselle, puis derrière le dos, sur

— =: la clavicule brisée, redescend au

> datant de l'épaule et le long du

^^bras, repasse sous le coude, re-

-^ monte obliquement, derrière la poi- ^trine, jusque sous l'aisselle où ce

^» Bramer jet de bande est couvert, '^r «t d'où l'on part pur parcourir encore une fois le chemin que je viens de tra- *^P ear. Il en résulte un second tour qui entoure en partie le premier, et une espèce ,j^i> éa double triangle placé au devant de la poitrine sur les circulaires. Le reste de , j a bande, ramené de derrière en devant, est employé en circulaires sur le bras et (.+ autour de la poitrine, destiné* à prévenir le déplacement des autres jets de bande <n"g. 6). Une écharpe est ensuite passée sous la main, et attachée supérieurement aux tours ascendants et non aux circulaires, que le poids de la main ferait .;0fi«aerenbas.

Le coussin axillaire constitue la partie essentielle de l'appareil de Desault. ^JVoanbre de chirurgiens l'ont adopté dans la confection de leurs moyens de oont totition. Us ont seulement varié sa forme et sa substance en choisissant tantôt ..le crin, tantôt le coton ou l'étoupe, tantôt une vessie pleine d'air; mais c'est

toujours la même indication qu'ils ont cherché à remplir avec son aide.

Quant ail bandage si compliqué qui servait à Desault pour fixer le coussin et

- le bras, il présente deux grands défauts : il est sujet à se relâcher, et il emprisonne toute la poitrine d'une manière si gênante, que la majorité dus blessés ne

.veulent pas le supporter. Blandin et Seutiu remédiaient au premier de cesdé- .lauta en faisant amidonner ou dextriuer les bandes. Hais le deuxième défaut :<saoùa£auit d'autant mieux, on s'est attaché à simplifier les tours de bande et jjWtUe a les remplacer par des moyens de contention plus tolérables. k Bayer (Traité des maladies chirurgicales) se servait d'un coussin rembourré ,-:*• eotou qu'il retenait sous l'aisselle au moyen d'une bande nouée sur l'épaule

* "um- Une ceinture de toile piquée était placée autour de la poitrine à la haute **Br du couds. Un bracelet également en toile piquée, embrassait la partie

CLlïiULE !

ut).

wàSeman: do br** malade et se fixait

b&xryr. toutenait b main, 1 avant bras et le ornée ffiaj. 7}.

Imam*, Guilbume, etc. plaçaient te cnâ axillaire et » oaalealam d'un Mrnfife bandaffe de corps pour rapprocher le bras du thorax. Loue eus» le coumhj aailbire au bandage de corps qui était lui-même wte— par la bretelle*. U bras était ensuite ■mini—H contre b poitrine, et l'avant-br» mteail.

On a quelquefois ajouté le coussin asilaire aux appareils destinés à soulra l<; tuiude, tels que le» frondes, le sac de flamant, le bonnet de 'iianr D'autres fois on a combiné I "emploi du coewi axillaire arec celui du coussin dorsal (Fun- Baudens, GoiUoof. Enfin, on comprend »

peine que le coussin asilaire paisse s'adajUa' aux différentes formes de corset, et, en géaent à tous les bandages pour les fracture* de li clavicule.

En 1849, H. Davat introduisit un eléoesi nouveau dans la coniecùon des appareils i marin aiillaire. Il im»gïn» de supporter celui-a par une sorte de béquille, dont l'extrémité inférieure s'introduit dans un gousset de b*odrier, lequel est passé sur l'épaule saioe. Lt blessé porte celte tige absolument comme a enseigne porte son drapeau. Uue boucle pUw sur la longe du baudrier permet d'élever <a ' l'épaule pur son intermédiaire. Les deux épaules sont portées n ;< hamlo, dont la partie moyeime appuie sur la nuque et dont les chef» pussuul li'iniint mi arrière sous les aisselles se nouent dans le dos. Le Ira est immobilisé contre. In poitrine et lavant-bras est soutenu par des toun i bande si Irajets circulaire- cl oblique.

M. Ikmvuruiie- a notablement perfectionné l'appareil précédent eu lui adaptait un glossocome. Lu |«'lele suilhiie est un coussin à air; la tige qui le supporte, est uni: sorte d'attelle a roulis**, pouvant s'allonger ou se raccourcir, et se dut lorsqu'on lui u donne la longueur voulue. L'extrémité inférieure de celte ligtest fixée à uue ceinture de rtlir qui embrasse la taille et à un baudrier , également it cuir, qui passe sur ) i:|mulo saiue, et se boucle sur le devant de la poitrine. ~ courroie a bouele passe sur la clavicule et se fixe, en avant et en arrière, ceinture horizontale. Le cou île est rapproché du corps et fixé à l'appareil deux courroies sus ut sous-trochléeiuies, qui s'attachent à la partie inférieure i' HlunMHimic axillaire (tig. 8).

Mais dans la pratique, ces appareils à coussin axilbire sont toujours p«s- Mille* de l'an des deus reproches suivants : si le coussin est trop dur et Iruf lliii», il détermine des douleurs, des excoriations, quelquefois de la gingrà* il de Ueut insupportable pour les malades ; ou est obligé de le supprimer. S i e»l linp mou, il s'affaisse, et par conséquent est inefficace à faire basculer l'hitnioiiiaet « atteindre le but que l'un recherche. Entre ces deux écueils, il c*! liliwqttc iin|HiK>ible de (miner le degré de consistance et de volume qui ru* i'Hppliention du rousMii \ la lois tolërable et efficace, il. ^HHlitrM* imlicvitkOH : mnuMtnù> te (moment intente aiait**. fc W

d'Nhui*M>i' arrière i

SI

CLAVICULE (pathologie). 709

temps on a cherché à remplir cette indication en comprimant directement le fragment interne. Les uns font passer sur lui des tours de bande qui prennent un point d'appui sous les aisselles, comme dans le spica de l'épaule, sous le coude comme dans les bandages de Desault et de Yelpeau, ou même sous le périnée. Les autres font appuyer sur lui la bretelle des corsets, le scapulaire des bandages de corps ou la pointe des écharpes nouées derrière la nuque. Et, pour favoriser la compression, on applique encore sur le fragment saillant un tampon fait avec des compresses, de l'étoupe, du coton ou un coussinet rembourré de crin. Dans les cas de fracture multiple, Celse appliquait sur les fragments une petite attelle creusée en gouttière, dont la concavité était enduite de cire. Mayor a recommandé l'usage d'une gouttière eu fil de fer malléable. Une simple attelle en bois ou en carton, en répartissant la compression sur toute la région claviculaire, rend parfois de grands services. Enfin, des compresseurs mécaniques ont été employés. Vacher, au dire de Brasdor, fut obligé de se servir d'une pelote semblable h celle d'un brayer; elle était portée par une tige dont l'extrémité était fixée à l'aisselle du côté sain. L'appareil de Zudnachowsky se compose d'une large plaque matelassée qui embrasse le côté, et que l'on fixe autour des reins au moyen d'une courroie ; son bord supérieur échancré embrasse l'aisselle qu'elle soulève; de la partie antérieure de cette échancrure part un ressort qui se recourbe, et vient, par une pelote qui le termine, s'appuyer sur la clavicule (in Richter). Le compresseur de J.-L. Petit a été appliqué par Laugier à la contention des fractures de la clavicule. On peut aussi employer l'appareil de Mélier et celui de Demarquay pour le même usage. Nous renvoyons leur description au chapitre des luxations (p. 732) pour lesquelles ils sont plus spécialement destinés.

e. Cinquième indication : immobiliser les deux fragments. L'immobilité du fragment externe est plus ou moins assurée, dans tous les appareils que nous venons de passer en revue, par la fixation du bras contre la poitrine. Mais il n'en est pas de même pour le fragment interne. Malgré la compression que l'on cherche à exercer sur lui avec des tampons et des bandes, il obéit nécessairement à tous les mouvements de la tête, du tronc et du bras sain. C'e«t à peine si quelques compresseurs mécaniques peuvent combattre cette tendance incessante au déplacement. M. Guérin, qui, le premier, a montré cet écueil du traitement, a songé à l'éviter en immobilisant tout à la fois le bras et la tête. Pour cela il fixe le bras sain contre la poitrine à l'aide d'un bandage; ensuite il met le muscle sterno-cléido-mastoïdien dans le relâchement en maintenant la face tournée et inclinée du côté de la fracture, au moyen de bandes dextrinées qui embrassent la tête et l'épaule malade. A l'exception de quelques femmes qui

Fi g. 8. — Appareil de M. {Daurergiie.

710 CLAVICULE (pathologie).

désirent obtenir une guérison sans difformité, peu de malades consentiront & supplice de cet appareil qui paralyse, pendant une durée de 20 à 25 jours, ta» les mouvements des membres supérieurs et do la tête.

D'ailleurs on est arrivé à maintenir la coaptation exacte des fragments, twi moins de gêne pour les malades, au moyen d'appareils moules. Après avoir» duit une fracture, Hubenthal eut l'idée de couler du plâtre sur la région dm» eulaire ; il dit avoir obtenu ainsi une guérisou sans difformité. Au lieu d'cnployer le plâtre seul, il est préférable d'imbiber de sa bouillie liquide un lit» usé ou une pièce de tarlatane repliée en plusieurs doubles. Avant que le pUfc ne soit pris, on recouvre la partie supérieure du bras, l'épaule, la région ckviculaire, le haut de la poitrine et du dos et la partie correspondante duo*, avec le linge ou la tarlatane bien imbibée. On obtient ainsi un moule qui p* son contact exact avec toutes les parties qu'il recouvre, maintient TimmoUité des fragments. 11 va sans dire que ce moule doit être fixé à la poitrine parte tours de bande, et que le bras doit être immobilisé. M. Lesueur a emplow li gutta-percha au lieu du plâtre pour faire son appareil moulé ; mais cette substance est beaucoup moins facile à manier que les compresses imbibées è plâtre. Enfin l'appareil de M. Demarquay (fig. 9) agit non-seulement par kr ressort dont il est muni, mais aussi eu moulant exactement les deux épaules et la base du cou avec une plaque de cuir bouilli.

Si l'on avait affaire à un malade parfaitement docile, la fracture étant rièùk et u 'ayant pas de tendance au déplacement, la position seule pourrait réaliser l'immobilité des deux fragments. Il faudrait pour cela que le malade se résidai à rester sans faire de mouvements dans le décubitus dorsal pendant trois seminés environ. De la Hotte, Scarpa, Gasparetti, Bruns, Flajani, traitaient les factures de la clavicule sans appareil, par la seule position horizontale, en pU\Ji tout au plus un coussin étroit sous le dos entre les deux épaules. Du pu yt nu » Hobert adoptaient souvent ce mode de traitement. Dupuytren plaçait un oreilM entre le tronc et le bras qui était maintenu dans la demi-flexion et rej*sa sur l'oreiller. Robert prenait soin de ne faire porter sur le lit que le cotés** du corps. A cet elTet, un oreiller était placé sous le côté affecté de la fractiut

Mayor nous apprend que chez une jeune personne, indépendamment du & cubitus dorsal, la coaptation fut maintenue pendant toute la durée du tn:-ment par les doigts d'aides qui se relevaient de temps en temps. Il v eut p*~ rison sans difformité. C'est un exemple bon à suivre à l'ocasiou. Enfin, p**' suppléer aux doigts des aides, Mal ga igné avait pensé à saisir les deui Iragimb entre deux doubles crochets d'acier, analogues aux pinces de Museui: nut* cette idée est restée à l'état de projet.

Appréciation générale ; choix d'un bandage. Si maintenant on cherté apprécier, au point de vue des résultats, les nombreux appareils que nous tenons de passer en revue, on s'aperçoit bien vite que lesguérisons sansdiûontti sont tout à fait exceptionnelles, quel que soit l'appareil emplové. Les idsucxw déjà constatés par Hippocrate, ont été attribués à ce que cet émiiient praticien : toute son école ne s'occupaient que de deux indications : relever le Irs^nn externe et abaisser le fragment interne. Mais A. Paré qui s'évertuait à purtc fragment externe en arrière, et Desault qui reprochait avec raison à tou>^ prédécesseurs de ne pas le maintenir en dehors, ne firent pas mieux. Au" que Mayor proposa de supprimer le coussin cunéiforme et tous les bauiic tés et de revenir à la simple écharpe, n'eut-il pas de peine a ilémuj-

CLAVICULE (pathologie). 711

que ce moyen contentif donnait, en général, des résultats aussi bons que ceux des appareils compliqués qui ont été imaginés depuis Hippocrate.

D'ailleurs, au lieu de rejeter perpétuellement la faute des consolidations difformes sur l'insuffisance des bandages, c'est souvent la disposition de la fracture et l'indocilité des blessés qu'il faut accuser. Ces deux circonstances doivent servir de guide dans le choix de l'appareil contentif.

Si la fracture de la clavicule est sans déplacement, comme, par exemple, la fracture sous-périostique, le bandage le plus simple suffit, pourvu qu'il immobilise le bras et l'épaule. Nous conseillons surtout l'écharpe de Mayor ou Fécharpe de M. Gosseliu, dont l'application est plus exacte. Dans ce cas la consolidation sera parfaite, mais tout l'honneur de ce succès revient à la disposition de la fracture et non au mode de traitement.

Si la fracture se présente avec un déplacement facile à réduire et à maintenir réduit, l'écharpe ou un bandage simple convient fort bien, et la guéri son aura lieu sans difformité ou presque sans difformité.

Si la fracture est réductible, mais très-difficile à maintenir, parce que les moindres mouvements reproduisent le déplacement, on doit se conduire d'après le degré de docilité du malade. Si l'on a affaire à un malade très-indocile qui ne veut pas garder le repos, on se ferait une illusion complète en espérant qu'un appareil quelconque puisse assurer une contention exacte. Quoiqu'on fasse, le déplacement se reproduira sous l'appareil, et on n'obtiendra pas un résultat meilleur avec un appareil compliqué qu'avec un appareil simple. C'est donc encore à un appareil simple, tel que l'écharpe, que nous conseillons d'avoir recours, après avoir averti le patient et sa famille que la fracture laissera après elle une saillie plus ou moins diflorme. Si, au contraire, on a affaire à un malade docile et très-désireux d'obtenir une consolidation régulière, on doit employer soit les appareils moulés, soit l'appareil à pression continue de M. Demarquay ou la contention digitale, et ou doit condamner le patient à rester immobile dans le décubitus dorsal pendant toute la durée du traitement, c'est-à-dire pendant trois semaines environ. Sans pouvoir affirmer que, même avec tous ces soins, la consolidation sera toujours parfaitement régulière, on atténuera autant que possible une difformité inévitable.

Enfin, nous savons qu'il y a des fractures absolument irréductibles, et qui se consolideront nécessairement avec la persistance du déplacement. Un bandage compliqué serait inutile et gênant pour le malade. L'écharpe est un moyen de contention suffisant et facile à supporter.

Après les longs détails dans lesquels nous sommes entrés, touchant le traitement des fractures ordinaires ou fractures du corps de la clavicule, nous n'avons que peu de chose à dire touchant le traitement des autres variétés de ces fractures. Les fractures de l'extrémité interne n'offrent pas d'indications spéciales. La conservation du périoste, dans un grand nombre de cas, et l'absence du chevauchement des fragments, fout que la simple immobilisation du membre par une écharpe est suffisante. Les fractures de l'extrémité externe nécessitent quelquefois l'emploi de moyens compresseurs assez énergiques, quand ou veut combattre le déplacement en haut du fragment interne et obtenir une guérisoo sans difformité. Ces moyens seront exposés quand nous traiterons des luxations acromiales. Parmi eux nous recommandons particulièrement le tourniquet det J.-L. Petit, modifié pour cet usage par Laugier.

Dans les cas de fracture de deux clavicules et de fracture compliquées.

712 CLAVICULE (pathologie).

nous conseillons simplement l'immobilisation du bras contre la poitrine et W décubitus dorsal avec un coussin placé entre les omoplates.

Quel que soit l'appareil dont on a fait choix, son application doit être vumise à certaines règles dont il ne faut jamais se départir. Ces règles sont :

1° De donner au bras la position la moins gênante et qui corrige le mieu les déplacements.

2° De placer dans l'aisselle un tampon de coton très-mou, recouvert dm linge fin, et d'empêcher le contact direct entre la peau du bras et celle de h poitrine en séparant ces parties avec une compresse. Si Ton néglige cette précaution, les sécrétions cutanées produisent bientôt sur les surfaces en contact un érythème intertrigo qui cause des démangeaisons très-pénibles et porte le malade à déranger son appareil.

3° De garnir la saillie du coude, et tous les points où le bandage exerce u* pression, avec des tampons de ouate.

4° De remplir les dépressions qui environnent la clavicule fracturée avecda coton, et d'appliquer par dessus ce remplissage soit des compresses pliées * plusieurs doubles, soit un coussin rembourré de cuir, soit une pelote à air selon l'appareil employé.

5° La durée de l'immobilisation doit être de vingt à vingt-ciiu] jours dm l'adulte; de quinze à vingt jours chez l'enfant. Au bout de ce temps, on eumine attentivement l'état de la clavicule, et si ou ne trouve plus de crépiUlioi, ni de mobilité, on peut permettre les mouvements. Une immobilité plus Ionstemps prolongée ne servirait qu'a augmenter la raideur consécutive des articulations de l'épaule, du coude et du poignet.

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CLAVICULE (pathologie). 715

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.m4 I ,ui>M h. Iteitràge zur L" \ ,*: .rr knocheubritchc. I* ( ,../»/ .'.

\ - |-o, KSiiii - ||firi-.GiE<.i«!-L :.«>-.- : arment des fractures n.i ■■ ■ - '-•' Ui simple cchatj.:. f: -■ ,: -service de bras ,-otr^y. u.v

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CLAVICULE (pathologie). 717

leur étude spéciale nous devons donner quelques notions sur les luxations de la clavicule eu général.

Pendant une période de quatre ans, de 1861 à 1864, on compte 967 luxations traitées dans tous les hôpitaux et hospices de Paris (Statistique des hôpitaux). Sur ce nombre, il y a 87 luxations de la clavicule, ce qui donne 9 luxatious de la clavicule pour 100. Or, si l'on se souvient qu'il y a seulement 7,92 fractures de la clavicule pour 100 (p. 677), on arrive à cette conclusion inattendue qu'il y a plus de luxations de la clavicule, par rapport au nombre total des luxations, qu'il n'y a de fractures de ce môme os, par rapport au nombre total des fractures. Mais, dans la pratique, on observe beaucoup plus de fractures que de luxations de la clavicule, par la raison que les fractures sont des accidents beaucoup plus fréquents que les luxations. En effet, pendant la période de 1861 à 1864, il y a eu 609 fractures de la clavicule et seulement 87 luxations, c'està-dire 7 fois moins de luxations que de fractures. Bichat avait déjà dit qu'il y avait 1 luxation de la clavicule pour 6 fractures, proportion supérieure à celle que nous avons obtenue d'après la statistique des hôpitaux.

Cette statistique nous apprend encore que sur les 87 luxations de la clavicule, il y en a 84 chez les hommes et 5 chez les femmes ; que parmi les blessés, il n'y a point d'enfants, qu'il y a seulement 2 vieillards et que les 85 autres sont des adultes.

Ces résultats, bons à constater, diffèrent notablement de ceux que m'a donnés une statistique faite en recueillant les observations publiées dans les journaux de médecine. Ainsi sur

97 cas de luxations publiés dans divers / 77 cas chei les hommes, recueils scientifiques (voir la Biblio- { 17 cas chez les femmes, graphie), il y a ( 5 cas où le sexe n'est pas indiqué.

D'où il suit que les luxations de la clavicule sont rares chez les femmes, mais beaucoup moins rares que ne l'indique la statistique des hôpitaux.

En recherchant l'influence de l'âge sur la production de cette lésion, je suis arrivé aux données suivantes :