HOMMES. FEMMES. TOTAL

Au-dessous de 10 ans 1 2 3

De 10 à 15 ans 2 0 2

De 15 à 20 ans 2 4 6

De 20 à 30 ans K 2 10

De 30 à 40 ans 13 2 15

De 40 à 50 ans 15 0 15

Do 50 à 60 ans 6 2 8

Au-dessus de 60 ans 5 2 7

Ainsi, chez les hommes, les luxations de la clavicule s'observeraient surtout pendant la période de la vie qui s'étend de 20 à 50 ans. Avant et après cet âge, ïlles sont rares, et plus rares dans l'enfance et l'adolescence que dans la vieillesse. Chez les femmes, l'influence de l'âge parait à peu près nulle.

Les luxations affectent plus souvent les articulations de la clavicule droite jue celles de la gauche ; j'ai trouvé 45 luxations à droite, 25 à gauche et 2 siégeant à la fois sur les deux clavicules.

Le pronostic est assez sérieux. La réduction est ordinairement iacile; cependant sur 61 luxations, 8 ont été irréductibles. Après la guérison, il reste presque toujours une petite difformité due à la saillie de l'extrémité claviculaire imi

7i« CLAVICULE (pathologie).

était déplacée. Les complications sont loin d'être rares, puisque j'en titwn? 13 sur 93 cas. Ces complications sont :

Une plaie des téguments | on.

Une fracture de la clavicule du même côté | —

Une fracture de l'acromion 1 —

Une fracture d'une ou plusieurs côtes 4 —

Une fracture de l'humérus $ —

Une fracture de la cuisse f —

Une luxation de l'épaule $ —

Une luxation de l'épaule et une fracture de l'acromion. . . 1 —

Enfin, si Ton compare, d'après la statistique des hôpitaux, la mortalité dt> fractures de la clavicule à celle des luxations, cm reconnaît que les cas de mort sont presque deux fois plus nombreux pour les luxations que pour les fractures :

Pour 609 fractures de la clavicule, il y a 9 décès ou 1,47 pour 100.

Pour 87 luxations — — 2 décès ou 2,29 pour 100.

Quant à la fréquence relative des luxations de la clavicule selou leurs espèce* et leurs variétés, le tableau suivant fait d'après mes recherches pourra m donner une idée :

38 luxations su—acromiaJe*.. . . { 3 femme».

Luxations de l'extrémité J ; \ JJjj* BOD *■**"■

externe 50 \ 6 luxations sous-acromiales. . . { me**

6 luxations sous-coracoidieunes. j

1 femme.

A homme*

2 femmes.

19 luxations en avant ( *J Jomme*-

t 5 femmes.

Luxations de l'extrémité ] ,A ,„.„.•„ M «^a— ( *3 hommes.

interne U\ 16 luxatI0ns en amère | 3 femmes.

9 luxations en haut ( 2 fbom0MS-

( z femme».

2 homme?.

1 femme.

Luxations totales. ... 5 J

1. Luxations de l'extrémité externe. A. Luxations na-acromiales. CH la plus fréquente de toutes les luxations de la clavicule et la plus anciennement connue. Les déformations qui en sont la conséquence, les erreurs de diagnostic auxquelles elle peut donner lieu et les règles de son traitement se trouvent mentionnées dans les ouvrages hippocratiques.

Causes. Une chute ou un choc sur l'épaule, le bras étant rapproché du corps, en est la cause la plus ordinaire. Pour expliquer comment c'est un» luxation sus-acromialc plutôt qu'une fracture de la clavicule qui se produit. Morel-La vallée avait pensé qu'à l'action de la chute s'ajoutait une forte inipulsi«i du tronc en avant, et eu même temps un refoulement de l'épaule en bas et m dedans. Avec une force agissant dans cette double direction, dit-il, « lesfacen»> articulaires s'inclinent, et la luxation n'a plus d'obstacle que daus des ligament? dont la résistance n'est pas insurmontable. » 11 est difficile de savoir, d'après k récit des blessés, si la luxation s'effectue par le mécanisme que Morel-Lavall"' indique. Mais on peut souvent soupçonner, d'après la présence des ecchymose» ri des excoriations de la peau, que le choc a déplacé l'omoplate directement m agissant sur l'épaule de haut en bas, tantôt d'avant en arrière, tantôt d'arrière in avant, et quelquefois de dehors en dedans.

On possède quelques fcuts dans lesquels une forte pression appliquée sur le moignou de l'épaule a pu produire la luxation. M. J. Cloquet en a observé un exempt chez un homme, qui avait fait un effort violent pour retenir sur son épaule une

CLAVICULE (pathologie). 719

outre, qui avait glissé eu dehors pendant un faux pas. Malgaigue a vu le même ccideut chez un plombier qui, embrassant de ses deux mains un corps de ompe, les coudes fortement portés en dehors, reçut sur lo deltoïde gauche un impon de fonte du poids de 80 à 90 livres. M. Duchaussoy a publié l'observation 'un charretier qui, s'étant trouvé pris entre deux voitures, de telle sorte que 3 collier de son cheval appuyait fortement sur la partie externe et un peu posérieure de son épaule droite, avait éprouvé une luxation de l'humérus et en aème temps une luxation de l'extrémité externe de la clavicule sur l'acromion. Dans tous ces cas, l'action du trapèze et du sterno-mastoïdien peut singulièreaent favoriser le déplacement articulaire en attirant la clavicule en haut. Hais 'action musculaire peut-elle, à elle seule, produire la luxation? 11 n'y en a pas l'exemple publié. Pourtant je tiens de M. Dolbeau, que ce chirurgien a eu à oigner, chez une femme, une luxation sus-acromiale qui avait été produite par 'action de lancer un soufflet à un enfant qu'elle voulait corriger. C'est là un fait inique qui décide la question que je viens de poser. J'ajouterai que H. Bastien ivait déjà remarqué que, dans un cas de luxation sus-acromiale, des douleurs persistantes dans le sterno-mastoïdien et le trapèze semblaient accuser une action mmodérée de ces muscles (Malgaigue, Traité des luxations, p. 434).

Enfin mentionnons que Tanchou a vu arriver la luxation dans une chute sur e coude. Rien n'empêche qu'elle ne puisse aussi se produire dans une chute sur a main, quoiqu'on n'en ait pas cité d'exemple jusqu'à présent.

Déplacement. Lorsque l'extrémité externe de la clavicule s'est placée sur l'acromion, ou lorsqu'elle s'est portée en haut en s'écartant d'un ou plusieurs centimètres de cette apophyse, la luxation est complète ; mais lorsque la clavicule fait seulement saillie au-dessus du niveau de l'acromion, sans pouvoir chevaucher sur lui ni s'en écarter, on dit que la luxation est incomplète. Dans le premier cas, tous les ligaments acromio et coraco-claviculaires sont rompus ; dans le second, les ligaments claviculaires sont seuls déchirés. H. Bouisson, et après lui, M. Àder, sont parvenus à démontrer expérimentalement la réalité de ce que j'avance. Ils ont produit la luxation incomplète, sur le cadavre, en ne divisant que les ligaments acromiens, tandis qu'ils laissaient les ligaments eoracoïdiens intacts. Ils ont vu qu'après cette sectiou, la facette articulaire de la clavicule abandonne ordinairement celle de l'acromion, mais qu'elle ne peut s'en éloigner beaucoup, malgré les efforts d'abaissement que Ton exerce sur l'omoplate, puisque les os sont encore retenus par les ligaments conoïde et trapétoïde. A la rigueur, cette luxation devrait être appelée complète. Pourtant le déplacement est si peu considérable, il se rapproche tellement de celui qui accompagne la luxation véritablement incomplète, qu'on lui donne habituellement ce nom. H. Bouisson avait proposé de l'appeler luxation imparfaite.

Quant à la luxation complète, M. Ader a constaté que, si l'on incise sur le cadavre les deux ligaments coraco-claviculaires, il n'est pas nécessaire de faire de grands efforts pour la produire. Dans toutes ses expériences, l'extrémité externe de la clavicule s'est écartée de l'acromiou d'au moins deux centimètres. De plus, il existe presque toujours une déchirure plus ou moins étendue du muscle deltoïde.

On n'a jamais eu l'occasion ou on a négligé de vérifier ces faits sur des blessés morts à la suite de leur accident. A propos de l'autopsie d'un homme qui a succombe quarante-neuf jours après une luxation sus-acromiale, A. Cooper se borne à dire que la clavicule fait une saillie considérable sur l'épine de l'omo-

7*0 CLAVICULE (pathologie).

plate et qu'il y a une fracture de racromion. Mais il ne s'est pas assuré p» un examen minutieux de l'état des ligaments acromiens et coracoidiens.

Les luxations incomplètes sont sans doute plus fréquentes que les autres. Elles passent souvent inaperçues, car elles ne réclament pas toujours, oooinr les luxations complètes, les secours de la chirurgie.

Symptômes. Au moment de l'accident, le blessé éprouve une sensation et déchirure dans l'épaule, accompagnée d'une douleur plus ou moins vûe.ll prend quelquefois la même attitude que dans les fractures de la clavicule. t& inclinée du coté blessé et avant-bras soutenu par la main opposée ; d'autres foi* le membre supérieur est pendant le long du tronc et parait allongé. UaUératm des mouvements du bras est très-variable; en général, elle est eu raison dirait de la douleur. Certains blessés ont pu continuer leur travail pendant pluàevt heures, et la gêne des mouvements n'est arrivée qu'avec la douleur et le gonfla meut de l'épaule. D'autres évitent avec soin tous les mouvements du bras. « sont dans l'impossibilité de les exécuter spontanément ; ce sont ceux qui soufrent beaucoup. Mais lorsqu'on imprime avec douceur des mouvements à a membre, on reconnaît que l'articulation scapulo-humérale est mobile dans lov les sens.

La déformation présente des caractères différents selon que la luxation est complète ou incomplète.

Si la luxation est incomplète, on observe une saillie au niveau de lextremitr externe de la clavicule, saillie faisant corps avec cet os, se réduisant, quelquefois avec un bruit de frottement, lorsqu'on appuie sur elle ou lorsqu'on élève Too>plate, et se reproduisant dès qu'on cesse ces manœuvres.

Si la luxation est complète, la déformation est plus compliquée et varie at« la direction du déplacement. Lorsque la clavicule s'est portée en haut, enabutdonnaut racromion, son extrémité externe fait une forte saillie au-dessus à moignon de l'épaule, et, suivant rétemlue de l'écart émeut, une dépression pla» ou moins sensible la sépare de racromion. L'écarté ment le plus considéra que l'on ait observé allait jusqu'à trois travers de doigts, comme dans le c* célèbre de Galien, et même jusqu'à deux pouces, comme dans le cas de Mande Bordeaux. L'ascension de la clavicule, en augmentant les dimensions wticales de l'épaule, fait que cette région parait aplatie d'avant en arrière, et q* tout le membre supérieur correspondant semble allongé.

Lorsque la clavicule s'est portée à la fois en haut et en dehors, en chenuchant sur l'acromion, l'épaule tombe contre les côtes. Il en résulte que le kit spinal de l'omoplate est rapproché du rachis, et que la distance qui sépare l moignon de l'épaule de la fourchette sternale est moindre que du côté sau Le chevauchement peut être assez considérable pur que la clavicule déborde te dehors l'acromion.

Il est rare qu'en subissant les déplacements précédents, la clavicule conw sa direction normale. Le plus souvent elle est déviée soit en arrière, soit en juni Dans le premier cas, le corps de cet os ne fait plus sous la peau la même sailli-" que du côté opposé, les creux sus et sous-elaviculaires sont effacés et le moLii ■ de l'épaule est porté en avant. Dans le second cas, les creux sus et $ou*-clai!-.Mlaires sont conservés et même sont plus prononcés qu'à l'état normal. Eiiiiu. * l'on saisit l'os luxé, on le trouve parfois tellement mobile, qu'on le dirigea *r' gré en avant, eu arrière, en haut ou en bas. D'autres fois, il est fixé par l'adi* antagoniste du deltoïde et du tra{>èze. Le faisceau claviculaire du deltoïdr l^r*

CLAVICULE (pathologie). 721

alors sous la peau un relief qui n'est plus situé sur la même ligne horizontale ijuc son faisceau acromieu ; et le bord antérieur du trapèze se dessine en saillie à la manière d'une corde tendue de la clavicule à l'occipital. Dans un cas de ce genre, Malgaigne a vu la clavicule subir un quart de rotation sur son axe, le bord postérieur de cet os ayant été attiré eu haut, tandis que son bord antérieur était retenu en bas par le deltoïde.

Diagnostic. Le diagnostic de la luxation sus-acromiale, sans être difficile, mérite pourtant quelque attention. On a pu la confondre soit avec une fracture de l'extrémité externe de la clavicule, soit avec une luxation de l'humérus.

La luxation incomplète simule, eu effet, une fracture située très-près de l'extrémité acromiale. J'ai déjà indiqué, à propos des fractures (p. 688), que, pour éviter Terreur, il faut mesurer la longueur de la clavicule du côté blessé et la comparer avec celle du coté sain. De plus, on constatera, dans le cas de luxation, que la douleur et la mobilité anormale siègent précisément au niveau de l'articulation acromiale et non un peu eu dedans, comme on l'observe dans la fracture. Enfin la saillie produite par la luxation est réductible, tandis que celle qui résulte de la fracture ne l'est habituellement pas en raison de l'eugrcnement des fragments.

Il n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels les clavicules font saillie au-dessus de l'acroniion. Cette disposition peut en imposer pour une luxation sus-acromiale incomplète. 11 faudra s'assurer si la même conformation n'existe pas aux deux clavicules, et explorer si la pression occasionne de la douleur au niveau de l'articulation incriminée.

Malgré les signes si caractéristiques de la luxation sus-acromiale complète, les erreurs qui consistent à prendre cette lésion pour une luxation de l'humérus sont fréquentes. Hippocrate en a mentionné plusieurs exemples ; et l'on sait que Galien, par suite d'une méprise de ce genre, fut soumis à des tractions inutiles. Même de nos jours des chirurgiens habiles s'y sont trompés; Malgaigne lui-même nous apprend que dans un cas il lui fallut un examen assez attentif pour reconnaître à quelle luxation il avait allaire. Si la luxation de la clavicule présente, au premier abord, dans l'altération des mouvements, dans la configuration de l'épaule et dans l'attitude du blessé, une ressemblance trompeuse avec la luxation de l'humérus, il sufiira. pour établir le diagnostic, de parcourir la clavicule jusqu'à son extrémité externe que l'on pourra saisir et faire mouvoir sous la peau, de constater la dépression horizontale qui sépare cette extrémité de l'acromion et de s'assurer que les mouvements du bras sont libres dans tous les sens.

Pronostic. La luxation sus-acromiale ne se guérit guère sans laisser une saillie plus ou moins marquée de l'extrémité externe de la clavicule. Cette difformité est sans inconvénient pour les hommes; mais elle est fort dé agréable pour les femmes qui ont l'habitude de montrer leurs épaules dans les bals. Elle résulte quelquefois de l'irréductibilité même de la luxation, et le plus souvent de la difficulté que l'on éprouve à la maintenir réduite d'une manière exacte. Sur 20 luxations de ce genre, M. Nélaton dit qu'il n'eu a pas vu une seule guérir parfaitement.

La difficulté de maintenir la réduction dépendrait, d'après Huguier, de l'obliquité de la facette articulaire de l'acromion, et d'après Lenoir, de la présence du petit fibro-cartilage iuter-articuiaire. Mais 1 etroitesse des surfaces articulaires acrouûo-claviculaircs suffit pour donner une explication sulfi&uvt&ta. <&&&»

mer. esc. XVJL Kfo

722 CLAVICULE (pathologie).

D'ailleurs, la réduction incomplète ou même la persistance du déplacement n'empêche pas les fonctions du membre de se rétablir d'une manière satisfaisante. Pourtant il n'en est pas toujours ainsi, puisque Denonvilliers a vu un tisserand, qui, à la suite d'une luxation non réduite, n'avait pu continuer sou état

Traitement. La réduction s'obtient en portant l'épaule à la fois en knOL en dehors et en arrière, eu même temps que l'on abaisse la clavicule. Si l'a échoue, il faut ajouter à ces manœuvres l'élévation du bras ou sa rotation «t en dedans, soit en dehors, afin d'entraîner l'omoplate de manière à ce <p» b facette articulaire de l'acromion vienne se placer vis-à-vis de celle qui appartient à la clavicule. Après quelques tâtonnements on arrive habituellement i réduire. Cependant il n'en est pas toujours ainsi. M. Courchet cite dans sa uwt inaugurale, qu'il a vu, à l'Hôtel-Dieu, un homme fortement musclé, cbei leqid toutes les tentatives de réduction échouèrent, et que Ton dut laisser avec a luxation sus-acromiale non réduite. Cet observateur rapporte un autre lait èi même genre (thèse, p. 13) : il s'agissait d'une luxation en haut et en amen datant de deux jours. Après avoir endormi le blessé, on fit l'extension du memfa supérieur et la contre-extension au moyen d'une cravate sous-axillaire, ou pou» fortement la clavicule luxée en avant et on fit diverses manœuvres de réducûn sans résultat. M. Broca essaya alors de réduire en introduisant un poinçon dw l'extrémité de la clavicule et en la poussant fortement en avant. Malgré les pi» grands efforts, le déplacement persista. H. Broca attribua cette irrédudibibtr à ce que l'extrémité acromiale était coiffée par des fibres musculaires appartenant au trapèze. Quelques expériences exécutées sur le cadavre l'ont confinât dans cette opinion. En pareille occurence, je ne serais pas éloigné d'imiter b conduite de M. Moutet, de Montpellier, qui fit la section sous-cutanée du (à* ceau claviculaire du trapèze. Il introduisit, vers la partie externe de la fosse susépineuse, un ténotome mousse à tranchant convexe, qu'il fît cheminer «Mb la peau, de dehors en dedans, dans la direction du bord postérieur de la liavimk. Arrivé à la limite interne de l'insertion claviculaire du trapèze, il redress l'instrument et divisa les fibres musculaires presqu'à leur point d'attache, b clavicule put être facilement ramenée dans sa position normale et maùiteni* par un bandage. Néanmoins, je dois ajouter que la contention ne fut pas p faite et que le malade conserva, après sa guérison, une saillie au niveau A l'os luxé.

Maintenir la réduction est la partie la plus difficile du traitement, pire f* les surfaces articulaires sont si petites et si glissantes que le moindre n>MPr ment du malade suffit à les déplacer de nouveau. Le spica de l'épaule, le bifr dage de Desault, le bandage de Velpeau, la simple écharpe, le corset, presp tous les appareils que nous avons décrits pour les fractures de la clavicule. •«! été employés pour la luxation (voy. p. 700). Comme ici l'indication capitale t< de presser directement et énergiquement sur la clavicule, on a soin d'ajouUî» ces appareils une compression directe sur l'os luxé à l'aide d'un tampon M avec des compresses pliées, de la charpie ou de la ouate. Mais les lundi-** roulés et les appareils qui prennent un point d'appui sur la poitrine, ne peu*»*1 pas être assez serrés, en raison des mouvements respiratoires, pour coni|>rinK énergiquement la clavicule et maintenir exactement la réduction. La liitatiiiii* reproduit sous le bandage. 11 faut le réappliquer plusieurs lois, sans «pie I'** puisse arriver à une meilleure contention. Le malade guérit néanmoins, n»»*1' conserve un déplacement plus ou moins cousidérale de la clavicule. Ilippvn*1

CLAVICULE (pathologie). 725

regardait cette déformation comme inévitable, et après lui, beaucoup de chirurgiens, parmi lesquels je citerai Malgaigne, Velpeau, Nélatou, disent n'avoir jamais vu de guérison sans saillie claviculaire. Aussi rejettent-ils tous les bandages compliqués et très-serrés, pour employer une simple écliarpc ou des moyens contentifs faciles à supporter ; et ils se consolent de l'insuccès constant du traitement en faisant remarquer que la déformation consécutive n'empêche pas les fonctions du bras.

Cette opinion est certainement l'expression de la vérité ; néanmoins, il faut atténuer le déplacement claviculaire autant que possible. Pour cela je dois faire connaître certains appareils, qui ont été imaginés spécialement pour les luxations sus-acromiales, et qui ont paru donner, dans quelques cas, des résultats favorables.

Boyer a proposé d'abaisser la clavicule en prenant sous le coude un point 'd'appui, qui, en même temps, porte en haut l'acromion. Après avoir placé sous l'aisselle un coussin de crin ou de balle d'avoine, il embrasse le coude avec le plein d'une fronde de cuir dont deux chefs sont arrêtés sur l'épaule malade et les deux autres sur l'épaule saine. Des bandes servent à h\er les chefs et donnent la facilité de desserrer ou de resserrer, sans déplacer et sans agiter le membre. Par-dessus le tout, on applique un bandage de corps qui, en rapprochant le bras du tronc, porte l'épaule en dehors.

En 1850, J. (Hoquet modifia cet appareil. Il supprima le coussin axillaire, et la courroie qui passe sur l'épaule saine, remplaça la fronde de cuir, dont la pression est diiïicile à supporter, par un sac de toile rempli de charpie, et fixa la courroie qui passe sur l'épaule malade en y attachant, en avant et en arrière, une bande transversale qui embrassait le côté opposé de la poitrine. Cet appareil, porté pendant 28 jours, ne laissa qu'une difformité à peine perceptible.

En 1841, Baraduc imite l'appareil de J. Cloquet. Au lieu de courroies à boucles il emploie des circulaires de bandes qui passent sous le coude et sur 1 épaule, puis une autre bande étant appliquée par sa partie moyenne sur le côté opposé du thorax, ses deux chefs sont conduits par-dessous les tours de la précédente, puis repliés du côté sain où on les fixe par un nœud double. La bande horizontale empêche la bande verticale de glisser en dehors, et en resserrant tous les jours la première on corrige le relâchement de la seconde et on maintient la pression sus-claviculaire au dearré voulu. Un bandage de corps ou des tours de bandes fixent le bras contre U poitrine. Avec cet appareil, Baraduc dit avoir obtenu une guérison parfaite.

Dans son traité des luxations, Malgaigne fait connaître un appareil qui lui a donné des guérisons avec une réduction presque complète : c'est un ruban solide, de la largeur et de l'épaisseur des bandes de bretelles, qui se place sous le coude ; l'extrémité antérieure, année d'une boucle, monte jusqu'au niveau du sein; l'autre extrémité gagne l'épaule en arrière, passe par-dessus la clavicule et s'engage dans la l>oucle antérieure. Pour assujettir la bande près du coude, on y coud un petit morceau de ruban, de manière à figurer une ellipse dans laquelle le coude s'engage. En haut, pour l'empêcher de glisser en dehors de l'épaule, on coud à la bande postérieure une autre bande, qui embrasse le tronc du côté sain, et vient, par une seconde boucle, s'arrêter près de l'ellipse du coude.

Enfin, l'appareil de Boyer, déjà modifié par J. Cloquet, Baraduc et Malgaigne, subit encore de la part du professeur Alquié une transformation qui nous paraît heureuse. Voici la description de l'appareil df Alquié tel'e que M. Triadou l'a donnée: « Il se compose d'un premier coussin elliptique, eu cuir rembourré de

724 CLAVICULE (pathologie).

crin, duquel parient eu avant et en arrière deux courroies, les deux postérieure plus longues portant des boucles, et les antérieures des trous à leur extrémité libre. De ces deux courroies, l'une, plus longue et externe, descend verticalement eu bas, se réfléchit au-dessous du coude pour remonter verticalement au-dera' du bras et venir se fixer à la petite courroie antérieure et externe percée de trous, Un second coussin, identique au premier, est mobile sur la courroie verticale: il est destiné à soutenir le coude. Une troisième petite courroie, formant une espèce de bracelet au-dessus du coude, rattache la portion descendante à la portai ascendante de la longue courroie, pour l'empêcher de glisser en dehors. Enfin, b courroie qui part de la partie postérieure et interne du premier coussin, destiaé à reposer sur la clavicule, va passer obliquement sous l'aisselle du côté ak. pour venir se rattacher eu avant à la petite courroie interne portant des trou*. Cette courroie oblique a pour but d'empêcher le coussin cla vicu lai re de glisser n dehors du moignon. » Cet appareil appliqué daus un cas de luxation sus-acromiale avec chevauchement a donné, au bout de trente jours, une réduction complète qui a été constatéepar une mensuration exacte.

Presqu'en même temps, Malgaigne et Laugier imaginèrent d'employer le tourniquet de J.-L. Petit pour maiutenir la réduction de la luxation sus-acromuJt. En effet, eu appliquant la pelote de cet instrument, que tout le monde connaît, sur l'extrémité externe de la clavicule, taudis que la bande, dont il est muni, décrit un circuit qui passe sous le coude, on peut, en serrant la vis qui surmonte la pelote, avoir sur la clavicule une compression aussi énergique qu'il est née*saire pour maintenir la réduction. MM. Rollet et Courchet ont publié 14 c* de guéri son, sans déforma! ion, obtenus par Laugier à l'aide du tourniquet. Cet instrument n'est pas exempt d'inconvénients ou de dangers. Il produit pressât toujours une pression si douloureuse qu'il est difficile à supporter, et ilext*** souvent les saillies osseuses sur lesquelles il appuie. Un malade, observé pi: Malgaigne, soutirait tellement qu'il ne put dormir les deux premières nuit>. d qu'on dut relâcher l'appareil. « Le cinquième jour, les courroies avaient ukru les téguments du coude, qu'il fallut proléger par l'intermédiaire de plaquoi zinc; puis, malgré toutes les précautions, la pelote détermina une ulcérations l'épaule; pour éviter la nécrose, la compression fut reportée plus en dédain mais on perdit quelque chose du coté de la réduction. Enfin, après 42 jour d'appareil, une réduction à peuples complète fut obtenue, maisa\ec le meiutr amaigri, les articulations raidies ; et il fallut près d'un mois pour rétablir loties mouvements. »

Mais les inconvénients du tourniquet s'amoindrissent, si Ton sait bien «ratlus: la compression qu'il doit exercer, et, somme toute, il constitue le lut-àlk-u moyen content if de la luxation sus-ucromiale. Laugier lui a fait subir des nidifications importantes pour mieux l'adapter à la région où il veut le faire s*»mr Il a remplacé !a pelol par une plaque métallique, légèrement concave à « f*" inférieure, longue de 12 ceiitimètreset large de 5. Sur le bord postérieur dt-crUplaque se fixe l'extrémité d'une bande solide, très-peu extensible, large de «Wlimèlres et longue de plus «l'un mètre. Le bord antérieur porte deux iiMuiUflt» dans lesquels s'engage une clef, qui ne peut tourner que dans un sens, gràvt '** ressort qui presse sur une roue dentée. La tige de la clef est creusée d'une rain-" dans laquelle est fixée, l'extrémité antérieure de la bande. Ou comprend *ft'1 faisant tourner la clef, la bande s'enroulera autour de. la tigi», e! que l'an*' f"1 forme diminuera d'étendue. Voici maintenant comment ou applique cetajJpJi"1

CLAVICULE (pathologie). 725

on place sur la clavicule réduite un lampou de coton ; par-dessus une compresse pliée in quatre, puis un petit coussin carré en balle d'avoine et par-dessus la plaque métallique. Celle-ci doit élre située de telle façon que le bord qui porte la clef regarde en avant. On conduit alors la bande eu arrière, puis sous le coude, de manière à la ramener en avant et en haut .jusqu'à la clef où on la fixe. On protège la partie inférieure du coude avec des compresses, du coton et même une plaque de carton. Puis on tourne la clef jusqu'à ce que la pression sur la clavicule soit assez forte pour maintenir la réductiou. Enfin, on applique autour de la poitrine un bandage de corps qui est destiné à la fois à immobiliser le bras et à soutenir l'avant-bras et la main. Laugier avait encore l'habitude de placer un coussin dans l'aisselle, mais on peut s'en dispenser avec avantage.

Si maintenant nous comparons cet appareil avec ceux de Boyer, de .1. Cloquet, de Baraduc, de Malgaiguc, d'Âlquié, nous voyons qu'il remplit mieux qu'eux l'indication principale, savoir de comprimer la clavicule, qu'il offre l'avantage de pouvoir augmenter ou diminuer la compression sans être obligé de rien défaire, et qu'il abrège la durée du traitement, par cela même qu'il maintient une réduction plus exacte.

Au lieu de prendre un point d'appui sur le coude pour abaisser la clavicule, M. Bitot a conseillé de prendre le point d'appui sur le bassin, en faisant décrire aux bandes un circuit qui passe sur la clavicule, d'une part, et sous le pli pelvicrural de la cuisse correspondante, d'autre part. 11 a obtenu ainsi, au bout de soixante jours, une guérison qui, dit-il, ne laissait rien à désirer. Pourtant la modification apportée par M. Bitot nous parait peu rationnelle ; il est bien évident, en effet, que les bandes circulaires, qui embrassent l'épaule et le bassin, se relâchent au moindre mouvement d'inclinaison du tronc soit eu avant, soit sur le côté blessé. Pour que ce moyen de contention eût quelque valeur, il faudrait obliger le patient à garder un repos absolu dans le décubitus dorsal pendant toute la durée du traitement, ce qui est impossible.

La suture de la clavicule à l'acromion a été proposée et employée dans trois cas par un chirurgien américain, S. Cooper, comme moyen de maintenir la réduction. 11 incise les parties molles, rugine les surfaces articulaires et applique un point de suture métallique sur les deux os mis eu contact. La plaie suppure, et la clavicule se réunit à l'acromion par une véritable ankylose. Je ne mentionne ce procédé que pour le repousser énergiquement. Exposer un blessé à tous les dangers de la suppuration osseuse pour lui éviter les légers inconvénients d'une luxation sus-acromiale imparfaitement réduite, est une pratique criminelle qu'on ne saurait trop condamner.

En résumé, si la luxation sus-acromiale ne présente qu'un faible déplacement et, à plus forte raison, si elle est incomplète, s'il s'agit d'un homme ou d'une personne qui n'a pas à redouter une j>etite difformité de l'épaule, ou peut se contenter d'immobiliser le bras avec une écharpe, ou mieux d'appliquer l'appa- ' reil de Baraduc, de Malgaigne ou d'Alquié, en le serrant peu. Mais si l'on veut obtenir une guérison sans aucune déformation ou tendre le plus possible vers ce but, comme lorsqu'on a affaire à une femme, il faut avertir la malade qu'une constrictiou considérable sera probablement nécessaire, et employer le tourniquet modifié par Laugier. Ce serait aller contre les fiits que de nier qu'une luxation sus-acromiale ne puisse se guérir sans difformité, lorsque le malade est docile et qu'il veut ou peut supporter le degré de constriction nécessaire pour maintenir complètement le déplacement claviculaire. « J'ai supporté cette violence, dit

726 CLAVICULE (pathologie).

Galien, pendant 40 jours; cet espace de temps a suffi pour rapprocher tellement la clavicule de la tête de l'humérus, que ceux qui me voient maintenant refusent de croire que l'os ait jamais été arraché. »

25 à 30 jours sont suffisants pour obtenir la consolidation de l'articulât» luxée. La durée de l'application de l'appareil ne doit pas, en général, dépassera:

terme.

B. Lturation sous-acromiale. Luxation tellement rare que les faits quia établissent la réalité ont longtemps manqué dans la science. J.-L. Petit est le jhtmier chirurgien qui déclare l'avoir observée ; et quoiqu'il l'ait rencontrée pi» rarement que la luxation sus-acromiale, il pense néanmoins quelle doit armer plus souvent que cette dernière (Traité des mal. des os, t. 1, p. 115 ; 1775). Les faits ont démontré combien cette opinion était erronée. Le premier exemple authentique de la luxation sous-acromiale a été publié par Melle dans les Recueils de l'Académie des curieux de la nature, en 1773. En 1817, Fleur* en fit connaître un nouvel exemple dans le Journal universel (t. IV, pag. I4ii. Depuis lors, Tourne 1, Baraduc et More 1-La vallée eu ont rapporté quatre autres cas. En tout six cas, tels sont les matériaux qui servent à construire l'histoire à» luxations sous-acromiales.

La cause a été une pression directe sur le corps de la clavicule dans deux os. une chute sur l'épaule dans trois cas. Dans le cas de Baraduc, la cause est fort obscure, la luxation s'étaut opérée presque à Vinsu de la malade, laquelle or tenait aucun compte d'une bastonnade que son mari lui avait administrée in* quinzaine de jours avant l'invasion des premiers symptômes.

Le soldat russe, qui fait le sujet de l'observation de Melle, rapportait son accident à un effort qu'il avait fait, à l'âge de six ans, en voulant soulever avec no autre enfant, à l'aide d'un bâton placé sur son épaule, un baril pesant 145 livn>. Le blessé de M. Tournel était tombé avec un cheval ; celui-ci en se relevant .nr fortement appuyé le pied sur la partie antérieure de l'épaule ^auclie. Il parai: évident que, dans ces deux cas, la clavicule a été chassée directement par ui* force agissant de haut en bas. Le mécanisme est plus difficile à appréci* lorsque la luxation est le résultat d'une chute. 11 peut alors arriver deux cIhn* ou que le corps de la clavicule frappant contre un corps résistant soit propul*:ii haut en bas, connue dans les deux cas précédents, ou que l'omoplate trouvant *iji le sol un point d'appui solide soit entraînée eu haut. Mais comment se fait il«p la luxation sous-acromiale puisse s'effectuer, sans que l'apophyse coracoïde *wt fracturée? Voici l'explication qu'en donne Morel-Lavallée et que j'adopte eu t«h points: l'extrémité externe de la clavicule, subissant une forte pression, relimk i îi 1 as (jpophvse coracoïde et tend à s'engager sous l'acromion en faisant o-»lf la ^ipsulc articulaire. Les élévateurs du .scapulum résistent ensemble. An* empêché de descendre, cet os obéit à la pression claviculairv en inclinant*'", bord supérieur en dedans. Ce mouvement, qui se complète par la déchininM^ ligaments acroniiens et coracoïdiens, superpose les deux apophyses, aiijur.iv.ti!! presque horizontalement placées, et l'extrémité claviculaire, au lieu de ^'anbouter contre la première, répond à l'intervalle qui les sépare. Comme le^ t'I*vateurs de l'omoplate l'attirent en même temps vers la poitrine, connu»' î1 violence extérieure le pousse aussi quelquefois en ce sens, par l'action eotiil'ir»' ou isolée de ces deux forces, racroiuiou passe sur la clavicule; et la luiat!-s'opère sans qu'il soit nécessaire qu'il y ait une fracture préalable de l'a|*>pJi^ coracoïde.

CLAVICULE (pathologie). 727

Les lésions anatomiques de la luxation sous-acromiale ont été bien établies par les expériences cadavériques de Morel-La vallée et de M. B. Anger et par l'autopsie du malade de Melle. Les ligaments acromiens et coracoïdiens sont toujours entièrement rompus. Cette rupture est la condition sine quà non de la luxation ; ce qui le prouve, c'est que si, sur le cadavre, on laisse intact l'un ou l'autre de ces deux ordres de ligaments, il est impossible de produire le déplacement. L'extrémité externe de la clavicule est située sous lacromion avec lequel elle chevauche plus ou moins ; chez le malade de H. Tournel, elle débordait même cette apophyse en dehors. Dans son déplacement, l'extrémité externe de la clavicule parait avoir de la tendance à se porter en arrière de la surface articulaire qu'elle a abandonnée. Ce lait, signalé par Fleury, Baraducet Horel, s'explique peut-être par la présence du ligament acromio-coracoïdien et par les mouvements de la tête numérale qui dirigent la clavicule en arrière. Les lésions concomitantes paraissent fréquentes, puisque, sur les six cas connus, on a trouvé une fois la luxation de l'humérus (Melle) et une autre fois la fracture du col de ce même os (Morel- La vallée). Dans les expériences sur le cadavre, des fractures de l'acromion et de la clavicule ont été rencontrées. Mais, contrairement à l'opinion des auteurs, qui pensaient que la luxation sous-acromiale n'est possible, qu'à la condition que l'apophyse eoracoracoïde soit brisée, la fracture de cette apophyse n'a point été signalée jusqu'à présent.

Les symptômes ont été parfaitement étudiés par Morel-Lavallée. Sa description va nous servir de guide. L'attitude et la déformation de l'épaule sont caractéristiques. L'épaule, dit-il, esta la fois abaissée et inclinée, inclinée surtout comme un buste qui penche fortement. Le bras est pendant le long du corps et paraît allongé. L'extrémité interne de la clavicule fait une saillie exagérée en haut eten avant. L'os va ensuite en se déprimant, à mesure qu'on approche du bord interne de l'acromion au-dessous duquel il s'engage. On a pu, dans un cas, sentir son extrémité externe en dehors de cette apophyse ; mais le développement du deltoïde doit le plus souvent empêcher cette exploration. Si l'on saisit la clavicule avec les doigts, on reconnaît qu'on ne peut lui imprimer aucun mouvement, surtout en haut. Les creux sus et sous-claviculaires sont effacés. La portion cervicale du trapèze se dessine en relief sous la peau. Sur le moignon de l'épaule, on remarque l'effacement du relief formé par l'extrémité externe de la clavicule, et on voit une saillie due à l'acromion que l'on peut contourner en. tous sens; on peut même sentir avec le doigt, sur le bord antérieur de cette apophyse, la facette articulaire qui a été abandonnée. Le bec acromieu est notablement rapproché du sternum. L'omoplate a basculé autour d'un axe antéro-postérieur passant par son centre, de telle sorte que l'angle inférieur de cet os s'est écarté de la poitrine.

La douleur ne présente rien de particulier ; elle parait offrir les mêmes variétés d'intensité que celle qui résulte de la luxation sus-acromiale.

Les mouvements spontanés sont abolis ou très-difficiles à cause de la douleur ; mais les mouvements communiqués sont ordinairement tous conservés.

Après les signes si caractéristiques que nous venons de donner, le diagnostic parait extrêmement facile. Cependant, les deux premiers médecins qui virent le blessé de M. Tournel crurent successivement avoir affaire à une luxation de l'humérus. Il suffit d'être prévenu de la possibilité d'une luxation sous-acromiale de la clavicule pour en rechercher les signes et éviter l'erreur.

Le pronostic paraît moins grave que celui de la luxation sus-acromiale. Toutes les fois que le chirurgien a été appelé à temps, la réduction a été obtenue avec.

728 CLAVICULE (pathologie}.

ou sans anesthésie du blessé. Un appareil peu compliqué a suffi pour empota la reproduction du déplacement; et après laguérison, les mouvements du bru se sont complètement rétablis. Morel-Lavallée signale seulement une petite déformation, consistant en une légère saillie de l'acromion au-dessus de la clavicu'c dans un des cas qu'il a observés. Dans l'autre cas, l'articulation acromio-clarèolaire était située un peu en arrière de sa position normale, mais les deux « étaient à la même hauteur. La luxation non réduite ne paraît même pas entrai*! de bien grands inconvénients, à en juger par le blessé de Fleury qui portait sa luxation depuis deux mois et n'éprouvait point de gène dans les mouvements de l'épaule ni dans ceux du bras.

Traitement. Pour réduire, il faut faire, en dehors et en arrière, des tracta» sur le bras placé à angle droit avec le tronc pendant que l'on pratique la cootoextension à l'aide d'une alèze placée sous l'aisselle. Pendant ces manœuvre», il est utile de soumettre le patient à l'anesthésie. Tourne! employa un moyen plu» simple : il appliqua le genou entre les épaules et attira celles-ci en arrière, b réduction s'opéra.

Gomme le déplacement avait dans un cas de la tendance à se reproduire, il est utile de maintenir l'épaule éloignée du tronc avec un coussin placé sous ]*ais9rllf. On immobilisera ensuite le bras en l'assujettissant contre le tronc avec un bandai de corps, et on soutiendra l'a vant-bras et la main avec une écharpe. Tourne! amt employé l'appareil que J. . Cloque t a préconisé pour les luxations sus-acrouûal»

(voy. p. 723).

G. Luxations sous-coracoïdiennes. Jusqu'à présent, la luxation sous-concoîdienne de la clavicule n'a été vue que par deux observateurs. En 1853, Godemer en rencontra le premier exemple sur une femme âgée, et dans les cinq inné» qui suivirent, il eut l'occasion d'en constater quatre autres exemples. Il ne fallu rien moins que ces cinq faits pour l'obliger à reconnaître la possibilité de irîîr luxation, et pour l'engager à les communiquer à la Société médicale dTndnsil,oire. Pinjon, en 1842, en fit connaître un sixième exemple. Depuis lors. à nutrr connaissauce, il n'a été donné à aucun chirurgien de revoir cet te rare lésion.

On a beaucoup reproché à Godemer le laconisme de ses observations, qui «ett exactement calquées l'une sur l'autre, et qui semblent rédigées de soin cuir. M# si l'on a à regretter l'omission de signes importants, il a néanmoins parfaitemrti démontré la réalité de la luxation sous-coracoïdienne. Le fait de Pinjon n'en a tique la confirmation.

Dans tous les cas, la luxation a été le résultat d'une chute sur l'épaule, (juti en est le mécanisme? Là-dessus on ne peut se livrer qu'à des conjectures. Mord- Lavallée suppose « qu'au moment où la force extérieure, uniquement appliquer sur l'omoplate, la pousse en arrière et eu dehors, la clavicule arrêtée par If premières cotes, par son articulation interne, et sans doute aussi par le gnitf pectoral, rompt ses ligaments scapulaires, et par l'effet de la violence, peut-An encore par la contraction du grand pectoral, qui l'attire en avant et eu bas. rlir passe au-devant du |>etit pectoral, qu'elle refoule sous Taitophyse coraptflt- Elle s'y maintient en s'eiigreuaut en quelque sorte contre le col de la cavité :kuoïde, ou dans l'espace étroit qui sépare cette fossette de la racine de l'apuphw • 11 est à remarquer que sur les 6 blessés, 4 avaient dépassé 67 aus, un auii 56 ans, et l'autre 41. 11 semble résulter delà que l'âge avancé favorise laluution, en diminuant la résistance des ligaments et l'énergie des muscles.

Les symptômes sonl *. vuve eadv^iiuiso et de la douleur dans la région n w

CLAVICULE (pathologie). 729

icromiale; une double saillie formée par l'acromion et l'apophyse coracoïde qu'il »st facile de reconnaître par le palper ; un effacement de la clavicule qui est inclinée en bas et en dehors, et dont l'extrémité externe peut se sentir dans laistelle ; une inclinaison du scapulum en avant et eu bas, par suite de laquelle son rogle inférieur et son bord interne font une saillie en arrière. Enfin le bras est rendant contre le tronc ; il se porte facilement dans tous les sens, excepté en haut et en dedans. Les deux auteurs précités n'ont point mentionné si la distance le l'acromion au sternum avait été modifiée. C'est une lacune que les observations ultérieures devront combler. En examinant le déplacement de la clavicule mr un squelette, on trou ve que la dis tance acromio-s te rnale doit être augmentée.

À l'aide des signes précédents le diagnostic doit être facile.

Dans les six cas que nous possédons, la réduction de la luxation n'a pas rencontré de grands obstacles, la contention a été facile et la guérison exempte de difformités.

Pour obtenir la réduction, un aide fixe le blessé au moyen d'une serviette placée sur le thorax, un autre aide tire le bras en arrière et en dehors, pendant que le chirurgien saisissant la clavicule avec les doigts, s'efforce de la dégager de dessous l'apophyse coracoïde et de la remettre à sa place.

Une fois la réduction obtenue, Godemer nous avertit que l'extrémité de la clavicule a la plus grande tendance à abandonner la facette articulaire de l'acromion. Il faut donc appliquer le bandage le plus tôt possible. Le bandage qui a été employé, et qui a maintenu la contention d'une manière satisfaisante, est celui île Desault. Seulement comme ce bandage est sujet à se déranger, il a été nécessaire de le réappliquer trois fois chez trois sujets, quatre fois chez un autre st six fois chez le dernier.

La guérison complète a exigé de 60 à 74 jours.

11. Luxations de l'extrémité interne. A. Luxations sternales en avant. Iprès les luxations sus-acromiales, ce sont les plus fréquentes de toutes les uxations de la clavicule.

Le plus ordinairement, c'est une chute sur la partie antérieure de l'épaule qui ause la luxation. Une chute sur les mains portées en avant, peut encore la proluire. Putégnat en a rapporté un exemple: chez une jeune fille de 1 7 ans, une uxatiou des deux clavicules en avant fut le résultat d'une chute violente sur les nains. D'autres fois c'est le choc d'un corps très-lourd, comme une roue de voiure qui est la cause de la luxation. Yelpeau l'a vue survenir à la suite d'une iression de la poitrine entre un mur et une voiture ; Pincl et Desault, à la suite l'un effort brusque et énergique pour retenir sur le dos, à l'aide des bretelles >assées sur les épaules, une hotte qui tendait à glisser en arrière. Richerand 'apporte un cas où là luxation arriva, chez une jeune fille de 20 ans, par le rapprochement subit et forcé des deux coudes en arrière. Boycr a observé le môme iccident, chez une autre jeune personne, dont on avait porté brusquement les •paules en arrière pour lui donner un maintien gracieux ; et Desault, chez un idulte, qui avait reçu un violent coup de genou dans le milieu du dos, en môme empsque ses épaules étaient rameuées en arrière. Enfin Méliera vu l'extrémité iternalc luxée en avant, chez une eufant qui avait été retenue par le bras, au nouient où elle allait être lancée à terre par une secousse de cabriolet.

11 résulte de ce qui précède, que les luxations sternales en avant sont toujours e résultat d'une cause indirecte dont le mode d'action consiste à entraîner iolemment l'épaule en arrière. En effet, la situation de l'extrémité interne delà

730 CLAVICULE (pathologie).

clavicule la met à l'abri des Iraumatismes qui pourraient agir directement soi elle pour la luxer en avant. Mais ce que ne peut faire une violence extérieure arrive par l'action lente et continue d'une tumeur développée derrière rextrém& interne de la clavicule. On a vu des anévrysmes du tronc brachio-céphalique m de l'origine de la carotide primitive repousser progressivement cet os eu ata£ et finir par le luxer. Le déplacement articulaire n'est alors qu'un accident bu* secondaire au milieu des phénomènes très-graves de la maladie qui en est l'origine, et l'on conçoit que nous ne devions pas nous arrêter, dans cet article, surles luxations de cette espèce (voy. les articles sur les Anévrysmes du tromcbnck* céphalique et de la carotide).

Le mécanisme des luxations qui nous occupe paraît très-simple : une violente impulsion de l'épaule en arrière porte en avant l'extrémité interne de la clavicule ; la surface articulaire si étendue, qui termine cet os du côté du sternum, prend en arrière un point d'appui sur la partie postérieure delà facette articulaire stcrnale, tandis qu'elle s'écarte en avant de cette même facette articulaire. Dans ce mouvement, le ligament antérieur de l'articulation steruo» claviculaire est d'abord fortement distendu, puis déchiré ; et la clavicuk, obéissant à la force qui la pousse, brise ses autres liens et se luxe en avant.

Caractères anatomiques. La luxation présente deux degrés : dans le premier, le ligament antérieur est très-distendu ou déchiré, les surfaces articulaires ne se sont pas complètement abandonnées, la luxation est incomplète ; dans le second, tous les ligaments sont rompus, la clavicule est située au-devant du sternum, b luxation est complète.

Dans le cas de luxation complète, la tête claviculaire se déplace tantôt directement en avant, tantôt, et le plus souvent, enavant et en bas. Jusqu'à présent, oa #n'a pas observé de déplacement en avant et en haut. L'étendue du déplacement eu bas est fort variable; il allait jusqu'à trois pouces chez le maçon qui tomb* avec une hotte chargée sur les épaules (Richerand). Presque toujours la clavicule chevauche sur le sternum, et la luxation mérite alors la dénomination de/wrstevnale qu'on lui donne quelquefois. Enfin, dans un cas que Jousset mentionne sans détail (dans la Gaz. méd , p. 217, 1833), la tète claviculaire s'était placée au-dessous de la deuxième côte. Ce serait là une variété nouvelle de déplacement en bas, dans lequel la clavicule s'écarterait du sternum. Haisil faut de nouveaux faits pour en établir la réalité.

Ou lit dans les auteurs que le fi bro-cartilage accompagne la clavicule dam son déplacement, c'est sans doute parce que ce ménisque inter-articulaire est plus solidement attaché à la clavicule qu'au sternum; mais on n'a pas véiinc directement par l'autopsie que cela soit la règle générale.

Quelquefois la luxation se complique d'une petite fracture du rebord articulaire du sternum, qui donne insertion au sterno-mastoïdien (Foucard), ou d'une petite écoruure de la tète claviculaire. M. J. Cloquet a rencontré, sur le cadavre d'un vieillard, une fracture qui divisait verticalement la tète de l'os, les deux fragment* formant une espèce de fourche qui embrassait l'extrémité supérieur du sternum. Le fragment antérieur faisait corps avec le reste de l'os qui était luxé eu avant; le postérieur en était détaché et avait entraîné avec lui le fibro-cartilage ea arrière.

Symptômes. Le signe principal est une saillie dure, appréciable sous h peau à la vue et au toucher, continue avec le corps de la clavicule, mobile si I on imprime des mouvements à cet os, formée par l'extrémité claviculaire dé-

CLAVICULE (pathologie). 731

placée. Si la luxation est incomplète, cette saillie est située au niveau même de rar#;culation sterno-claviculaire et la pression d'avant en arrière la fait disparaître. Si, au contraire, la luxation est complète, elle est située au-devant du sternum, plus ou moins près de la ligne médiane, et généralement au-dessous du niveau de l'articulation qu'elle a abandonnée ; en sorte que l'on peut sentir, au-dessus d'elle, le vide de la cavité articulaire sternale.

La région claviculaire est déformée : l'épaule est portée en arrière et quelquefois rapprochée de la ligne médiane, de sorte que la distance entre l'acromion et la fourchette sternale est moindre du côté blessé que du coté sain; les creux sus et sous-claviculaires sont plus prononcés ; la clavicule est obliquement dirigée en dedans et en bas ; le faisceau cléido-mastoïdien entraîné en avant, en dedans et en bas, fait sous les téguments du cou un relief insolite. Enfin la la tète est inclinée du coté malade.

Comme dans les autres espèces de luxation, la douleur est très-vive au moment de l'accident. Cette douleur s'amoindrit assez rapidement par le repos du membre supérieur. Elle augmente, au contraire, par les mouvements qu'on lui fait exécuter. Les mouvements les plus douloureux sont sans contredit l'élévation et l'abduction du bras, parce qu'ils font basculer la clavicule eu bas et augmentent le déplacement. Du reste, tous les mouvements du bras sont gênés, mais ils sont tous possibles, surtout quand on maintient la clavicule immobile en la saisissant avec les doigts. Les mouvements de la tête occasionnent aussi de la douleur, en raison de la traction qu'ils exercent sur la clavicule par l'intermédiaire du sterne-mastoïdien. D'où la difficulté ou l'impossibité où se trouve le blessé de s'asseoir ou de soulever la tête, lorsqu'il est couché sur le dos* Dans un cas, cité par M. Roussel (thèse, p. 27), le blessé ne pouvant se soulever sans de grandes souffrances, était obligé de saisir ses cheveux avec la main du coté sain pour mouvoir la tète et redresser le tronc, sans faire contracter ses eléido mastoïdiens.

Diagnostic. L'ensemble des signes précédents, ou seulement quelques-uns d'entre eux, suffit largement à assurer le diagnostic. Cependant, s'il y a du gonflement qui masque les saillies osseuses, s'il y a de la crépitation eu raison d'une écornure du rebord articulaire, si la luxation est incomplète, on peut croire à une fracture de l'extrémité interne de la clavicule. J'ai vu trois des chirurgiens les plus distingués de notre temps commettre cette erreur chez un malade entré à l'Hôtel-Dieu, en 1869. Us diagnostiquèrent une fracture de l'extrémité interne de la clavicule, simulant une luxation eu avant, mais caractérisée par de la crépitation. Au bout de quelques jours le gonflement ayant diminué, on reconnut qu'il n'y avait qu'une luxation claviculaire en avant. Si le gonflement est douloureux, on peut prendre la luxation incomplète pour une inflammation de l'article produite par une contusion ou pour une ostéo-périostite de l'extrémité interne de l'os. Pinel raconte qu'un chirurgien major d'un hôpital de Paris crut qu'il avait affaire à une exostose, alors qu'il s'agissait d'une luxation complète. Il se borna à y appliquer un emplâtre, et ce fut seulement trois mois après, que Desault consulté reconnut le déplacement articulaire. La méprise inverse peut aussi avoir lieu. Eu portant un fardeau , un homme avait ressenti un craquement avec une vive douleur au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. Un médecin appelé |>ensa avoir affaire à une luxation et lit des tentatives de réduction. Velpeau reconnut que cet homme portait une aukylose incomplète de l'articulation en question avec gonflement de la tête

732 CLAVICULE (pathologie).

claviculaire (Résvmé général des faits obs. à la clin. chir. de la Charité ;ii Gaz. des hôp. 1847). Ces exemples montrent que le diagnostic d'une luxation sternalé en avant exige parfois une grande attention de la part du chirurgie!.

Pronostic. Le pronostic est assez sérieux en ce sens que la réduction « difficile à maintenir, et qu'il reste presque toujours, après la guérisoo, tnt saillie disgracieuse et quelquefois une hypertrophie de l'extrémité interne de k clavicule. Mais au point de vue du rétablissement des mouvements de lepule. il est fort bénin. Même lorsque la luxation persiste, on voit la gène des fonction du bras diminuer et disparaître avec le temps. La durée du traitement est fart variable : Guersant a obtenu la consolidation en 21 jours chez deux enfants de «pi à huit ans ; Dugès et Foucard en 30 jours chez des adultes; d'autres fois, 40 jouis. 50 jours et même 3 mois ont été nécessaires (Mélier et Velpeau).

Traitement. La réduction est ordinairement très-facile : pour l'obtenir il suffit de presser sur la saillie claviculaire, et de porter l'épaule en dehors et a arrière. Mèlier a même réussi, sans beaucoup de peine ni de douleur, à réduvr une luxation datant de trois semaines, chez une petite malade âgée de quatre aa*.

M. Sédillot émet l'opinion que dans certains cas, le fibro-cartilage inter-arûculaire peut être repoussé en arrière par la tète de l'os, au moment de la réduttion et lui faire obstacle (Contrib. à la chir. p. 254, t. I).

Le point difficile du traitement est de maintenir les surfaces articulaires ds les rapports normaux qu'on leur a rendus, et qu'elles n'ont aucune tendance i conserver. Dans ce but, l'indication essentielle est de comprimer d'avant en arrière l'extrémité interne de la clavicule, en même temps que l'on immobile l'épaule.

Quelques chirurgiens insistent beaucoup sur la position à donner à l/pwlr pendant la consolidation et sur le bandage amovible ou inamovible destinri maintenir cette position. Les uns veulent que l'épaule soit portée en arrirrt les autres en avant; tous s'accordent pour l'attirer le plus possible en dekon Brasdor vantait l'emploi du corset qu'il avait imaginé pour les fractures de i clavicule; maison n'a pu juger de son efficacité, puisque son malade a refila le porter. Velpeau faisait usage de son bandage (voy. p. 702). Le bandait Desault avec coussin axillairc est celui qui a été le plus souvent emplové. to» on a beau ajouter à ces appareils un tampon de compresses pour comprii** l'extrémité interne de la clavicule, la facilité avec laquelle ils se relàcheut toque la luxation est mal réduite ou se reproduit, et qu'après la guérisoo o* saillie disgracieuse persiste.

S'il est utile de maintenir l'épaule dans une attitude inverse à celle quVIl occupait avant la réduction, une compression spéciale et directe sur la rbuYul' est surtout nécessaire pour mener le traitement à bonne fin. Aussi Mélier *-l-! été fort bien inspiré, quand il a ajouté au bandage de Desault uu ressorti!** pour maintenir la réduction. Son appareil se composait d'une sorte de bur ceinture matelassée, appliquée sur le dos, et d'un ressort représentant les tw quarts d'un cercle, fixé en arrière à la ceinture, et garni eu avant d'une prU' bien rembourrée. Le ressort passait par-dessus l'épaule sans y toucher, ri* pelote veuait appuyer sur la tète de la clavicule qu'elle maintenait parfaitfii*:' réduite. Cetfe pression permanente fut continuée pendant trois mukuui'.-: jour, sans que la petite malade en fût incommodée et la guérisoii fut coinp"^ M. Nélaton a simplifié l'appareil de Mèlier en employant le braver aniïbi* '' fixe le bras contre \e Yyouv anvic 4r& Vuvvys de bandes ou un. bandage de o*T

CLAVICULE (ri

puis il place le brayer de manière à ce que la pelole antérieure s'applique sur l'extrémité luxée el la pelote postérieure sur l'épine dorsale, le ressort passant dans l'aisselle du côté sain. La compression du ressort esl générale nient bien supportée. Cependant, cliez un enfant soigné par Guersaut, il y eut de la douleurel une rougeur de la peau si vive que l'on fut obligé d'abandonner ce moyeu après huit jours d'essai el de recourir au bandage de Désunit malgré son insuffisance. Le petit malade conserva une déformation assez considérable.

11. Demarquay a apporté aux appareils à pressioii continue un perfectionnement dont la description doit trouver sa place ici. Il fait mouler la base du cou, les épaules et la partie supérieure du tronc. Ce moule sert à l'aire une plaque en cuir rigide, lacée eu arrière, qui embrasse exactement les parties que nous venons de nommer. La réduction de la luxation est déjà maintenue par l'application seule de cette pièce de cuir. Mais pour mieux s'assurer contre la reproduction du déplacement, M. Demarquay ajoute à son appareil un ressort à pelote eompressive qui vient appuyer sur l 'extrémité interne de la clavicule. Cette sorte de demi-cuirasse est maint nue au corset ou au pantalon par des bretelles élastiques. Il n'y a qu'un reproche à faire à cet appareil, c'est qu'il faut être dans des conditions particulières pour se le procurer, ce qui l'empêchera probablement de passer dans la pratique de tous les jours.

B. Lu rations slernales en arrière. Comme trait particulier ces luxations offrent à con-

. . , , ' , i î • i . ,• f'E- 9- — Apparaît de H. Danurquiv.

sulercr uou-seuleineul le déplacement articulaire, mais encore uu accident qui les cumplique souvent, à savoir la compression des organes du cou.

Leur histoire ne remonte pus plus loin qu'a A. Coopcr. « Miss LofUy était atteinte d'une déformation du rachis; par suite des progrès de cette difformité, le seapulum porté peu à peu eu avant fil chevaucher l'extrémité interne de la clavicule derrière la parlie supérieure du sternum, de manière à comprimer l'œsophage el à rendre la déglutition très-difficile. La difformité et l'émaciatiou étaient poussées à uu 1res hanl degré, lorsque M. Du vie réséqua l'exlrémilé interne de la clavicule... La plaie se cicatrisa suns aecideuls; et la déglutition redevinl facile. La malade vécut encore six ans après l'opération et recouvra de l'embonpoint . » l'cllieux, Daraduc, Tyrell, Murel-Lavalléc, Hubert Hodrigues, Jourdan, Ariioud, etc., ont apporté de nouveaux faits, d'après lesquels on a pu donner une description, encore bien, incomplète, de la luxation qui nous occupe.

Causes. A l'exception du tait de A. Coo|m t ou le déplacement a élé produit lentement el progressivement par une déviation de la colonne vertébrale, les luxations slernales eu arrière ont toujours une origine Iraiimaliqne.

Leurs causes soûl lanlôt directes, tantôt indirectes.

Dans le cas d'une cause directe, le mécanisme de la luxation est des plus sira-

YJi CLAVICrLE i mtimkie •.

plet : sous f influence d'une pre$*iofi ou don choc, appliqué sur IVxtrtattr interne de la clavicule, cet os est projeté en arrière, les ligaments se déduml et le* surfaces articulaires s'abandonnent- Co h «aime tombe arec m thtul: celui-ci, eu se relevant, appuie un de ses pieds sur la clavicule droite de mo erclier, qui ressent immédiatement une douleur rive et éprouve la sensation du coq* qui se déplace à la partie supérieur de b poitrine ; une luxation es arrim a été produite /Spciider/. Le même accident arrive chez no homme dont bebvicule vient heurter violemment une grosse bûche de bots dans une drate tu avant fMacken^ej. Lu coup de pioche sur b région claviculaire produit une pu* profonde et luxe la clavicule en arrière fTyrelh.

Les cause* indirectes paraissent plus fréquentes que les causes directe. Lt plus hou vent ce sont des chutes sur la partie externe et postérieure de l'épaule, des coups rudement appliqués sur la même région, des pressions selon le diamètre bi-acromial, avec propulsion des épaules en avant, par exemple, baopression des épaules entre un mur et une roue de voiture, entre deux navires qui tendent a se rapprocher (Jourdau), entre le sol et le corps d'un cheval qui est tombé sur son cavalier (Pellieux). Ces causes agissent évidemment en poussant Tépaule eu avant, de manière à faire basculer en arrière l'extrémité interne de la clavicule, jusqu'au point de rompre le ligament postérieur, aprê quoi la luxation s'effectue.

Caractère* aruilomiques. La luxation est incomplète ou complète. Damer dernier cas la tête claviculaire, située derrière le sternum, soit au niveau des facette articulaire, soit au dessous d'elle, s'avance plus ou moins du cité et h trachée et de l'œsophage, qui peuvent être comprimés. Les expériences sur k cadavre n'ont rien appris qu'on ne puisse parfaitement constater sur le viral 'grâce à la position superficielle des os.

Symptômes. La saillie du rebord antérieur de la cavité articulaire stermlr. la saillie de la tête claviculaire que l'on peut sentir en arrière en déprimant I»? téguments, l'absence du relief de l'extrémité interne de la clavicule et uk légère propulsion de l'épaule en avant, tels sont les signes de la luxation incomplète.

Les signes de la luxation complète sont beaucoup plus marqués. Au niveau tir l'articulation sterno-claviculaire existe une dépression dans laquelle le doùft peut reconnaître et parcourir la cavité articulaire sternale vide. L'extrémité interne de la clavicule s'enfonce derrière le sternum ; son extrémité externe feii un relief exagéré au-dessus de l'acromion et son corps se dirige plus ou moi* obliquement en bas, en dedans et en arrière, ou a conservé sa direction normale domine conséquence de ce déplacement, le bord antérieur de la clavicule ne liit plus, à la partie supérieure de la poitrine, la saillie ordinaire ; le faisceau cléidV ntiiHloïdieii est entraîné en arrière et en dedans; les creux sus et sous claviro- Inires soûl effacés; le muscle pectoral proémine en se réfléchissant au-dessu* de In première cote ; l'épaule est élevée, portée en avant et rapprochée de li ligne médiane ; la tête est inclinée du côté blessé. S'il u'y a pas un gonflement Irop considérable, ou sent l'extrémité interne de la clavicule derrière le sternum et on en peut suivre In continuité avec le corps de l'os. Celui-ci est quelque fois immobile dans sa nouvelle position, et résiste aux mouvements qu'«« cherche à lui imprimer.

Les commémorât ifs apprennent qu'au moment de l'accident, le Messe a ru Ij MMiitnttuit d'un eov\w \\vv\ s'est déplacé à la uartie supérieure de la poitrine, et qu'il

CLAVICULE (pathologie). 735

a ressenti une douleur extrêmement vive à la base du cou, douleur qui s'est quelquefois accompagnée d'un accès de suffocation et d'une angoisse très-pénible. En général, la douleur diminue assez vite et ne reparait guère que dans les mouvements de l'épaule et de. la tète.

Les mouvements ne sont gênés ou impossibles qu'à cause de la douleur. Si le malade ne souffre pas, leur liberté est à peu près conservée. Chez le sujet, observé par Hubert Rodrigucs, l'extrémité interne de la clavicule se dirigeait en ayant, quand il élevait la main à la tête ; elle se reportait en arrière aussitôt qu'il laissait retomber son bras. Ces déplacements peuvent produire entre l'os luxé et le sternum un frottement appréciable par le patient. Les mouvements de la tète sont difficiles par la même cause. Lorsque le blessé de Pellieux était couché, il ne pouvait soulever la tète et se mettre sur son séant sans un aide.

La gêne de la respiration, par compression de la trachée, n'est pas un phénomène constant. Pour fixer les idées à cet égard, il me suffira de dire que je l'ai trouvée six fois sur seize luxations sternales eu arrière, c'est-à-dire à peu près dans le tiers des cas. Quelquefois il n'y a qu'un peu de dyspnée ; d'autres ibis la suffocation est telle, que la lace prend une teinte violette et que le blessé paraît sous le coup d'une asphyxie imminente. Ces variétés dépendent de l'étendue du déplacement au moment de l'accident, de la grandeur de l'espace trachélosternal, du volume de la tète claviculaire et de la direction qu'elle prend par suite de la luxation. Les phénomènes asphyxiques ne sont heureusement pas de longue durée ; ils s'amoindrissent ou cessent au bout de quelques instants, lorsque l'élasticité des parties, la contraction des muscles ou les mouvements de l'épaule ont ramené la clavicule, primitivement enfoncée dans la profondeur du cou, dans un point où la trachée est moins comprimée. Si la gêne de la respiration persiste, la réduction la fait complètement cesser.

En se portant eu dedans et en arrière, l'extrémité interne de la clavicule peut comprimer la partie supérieure de l'œsophage, ou plutôt contusionner ce conduit de manière à gêner la déglutition. Cet accident est moins fréquent que la dyspnée. Je n'en trouve que trois exemples sur seize cas. Deux fois la dysphagie existait seule, sans s'accompagner de la gène respiratoire. Dans le cas de A. Coopcr la déglutition était très-difficile; dans celui de Pellieux elle était surtout douloureuse ; et le blessé, observé par Foucard, éprouvait de la gène seulement pour avaler les aliments solides. Au bout de quelques jours cette altération fonctionnelle disparaît.

Les vaisseaux qui sont en rapport avec le bord postérieur de la clavicule, doivent subir une compression à laquelle J.-L Petit attribuait des accidents formidables. Mais en réalité ces accidents sont très-rares. A. Cooper a signalé un cas, où l'artère sous-clavière était tellement comprimée par la clavicule luxée en arrière, que le |>ouls manqua à la radiale et que la circulation dut si; rétablir par les collatérales (Lectures on Surgery, 2e éd., p. 577»; 1850). Mackensie rapporte qu'un blessé avait toutes les veines du cou et de la face fort congestionnées; « après la réduction, l'obstruction veineuse et l'état semi-comateux produits par la compres* sion du tronc brachio-céphalique disparurent aussitôt. » Ce sont les seuls exemples de compression des vaisseaux que je connaisse ; et encore le deuxième fait est-il trop incomplet pour entraîner la conviction qu'on avait réellement affaire à une compression vasculaire plutôt qu'à des phénomènes d'asphyxie.

Les signes précédents sont tellement caractéristiques que le diaqnostic n'offre

736 CLAVICULE (pathologie).

aucune difficulté, et, jusqu'à présent, jamais luxation de ce genre n'a été anse d'erreur.

Le pronostic est peu grave, malgré les phénomènes alarmants qui accompagnent quelquefois la luxation. Eu effet, ces phénomènes ne sont pas de lo igue dam et disparaissent sans laisser de traces ; les mouvements de l'épaule reprennent toute leur amplitude et toute leur force après la consolidation ; et même, si U luxation n'a pas été réduite, le blessé n'éprouve de la gêné que dans lestravau pénibles.

La réduction s'obtient sans obstacle : mais, comme pour les autres espèces et luxations de la clavicule,, elle est difficile à maintenir et la guérison arrive rarement sans laisser une légère difformité. ■

Traitement. La réduction s'opère habituellement en tirant l'épaule en dehors et en arrière. Pour exécuter cette manœuvre, les mains d'un ou deux aide suffisent. On est rarement obligé d'employer beaucoup de force et de faire l'atension et la contre-extension avec des alèzes, fixées autour du tronc et du bras Pourtant dans une observation rapportée par Morel-La vallée (Essai sur les Aral., p. 57), on voit que Lenoir échoua avec des tractions exercées par deux aides. U fut obligé d'employer le procédé suivant : le patient étant assis sur une cha* basse, on lui assujettit le tronc avec une alèze pliée en cravate, dont l'anse ébif appliquée sous l'aisselle du coté blessé et dont les chefs allaient se fixer aux barreaux d'une grille ; un aide vigoureux retenait le poignet en avant et en k* pendant qu'une autre alèze, entourant comme dans une anse la partie supérieur du bras correspondant, était confiée à deux aides chargés de tirer en dehors et a arrière; enfin Lenoir, un geuou appuyé entre les épaules du blessé, attirait a arrière l'épaule correspondante à la luxation. Au premier effort, qui fut tas énergique, la réduction fut obtenue ; mais à peine avait-il cessé, que le dépU** ment se reproduisit avec un frottement rude. Nouvelle tentative, nouvelle râl»tion, qui celte fois fut maintenue avec une alèze décrivant un 8 de chiflre anodes épaules et dont les croisés reposaient sur un coussin de crin placé au nui*b du dos. Chez le sujet de Mackensie, un aide ayant placé son genou contre led-» du patient, attirait fortement les épaules en arrière, un autre aide mainteujit < tète élevée avec les mains placées sous le menton , pendant que le clùrurpei cherchant à passer les doigts derrière la clavicule, la dégageait en avant, bp"* mière tentative faite dans ce sens réussit parfaitement. 1/os reprit sa pU-rd produisant un bruit distinct.

Pour maintenir la réduction, divers moyens ont été mis en usage. Lf pi* souvent employé a été le bandage de Desault plus ou moins modifié. IVllm s'est servi de la fronde eu cuir de Bo\er avec un coussin sous l'aisselle. An»* a maintenu l' avant-bras plié derrière le dos. Lenoir et llodrigues ont inaiitffl* les épaules eu arrière à l'aide d'un bandage eu 8 de chiffre, qui s'appuyait >ur -1 épais coussin placé au milieu du dos. Enfin Jourdan se contenta de faire fiai*-' le repos au lit dans le décubitus dorsal. Quel que soit l'appareil que l'on |kU,w imaginer, l'indication fondamentale est de retenir l'épaule en arrière, atiij * repousser la clavicule en avant et de l'empêcher de s'échapper derrière h *î':~ num. Le meilleur appareil sera celui qui remplira le mieux cette iiuliiatH*

Une foi* appliqué, l'appareil doit être attentivement surveillé. U faut m-i-*' prêt à le renouveler, si la luxation s'est reproduite. Il faut aussi uf {** presser de l'enlever. C'est peut-être à son enlèvement prématuré qu»'. b* plusieurs cas, tas Tés\x\Vd\& yyuyvV. yas» && tos&v bous qu'on aurait pu If àc*&'

CLAVICULE (pathologie). loi

Nous pensons qu'il faut au moins 30 ou 40 jours pour cicatriser les ligaments articulaires, surtout lorsqu'ils ont élc tous rompus, comme dans une luxation complète.

C. Luxations sternales en haut. Morel-La vallée, dont les travaux sur la matière ont une grande autorité, pensait que la luxation sternale en haut résulte de la transformation d'une luxation eu arrière. 11 admettait que. dans certains cas, sous l'influence d'un nouveau choc ou de mouvements imprimés à l'épaule, la tète claviculaire, primitivement luxée en arriéra, se déplaçait consécutivement en remontant en haut. Il eu concluait que les luxations en arrière comprennent deux variétés, les unes se faisant en arrière et en bas, les autres en arrière et en haut, et il mettait en doute que celles-ci fussent jamais primitives. Ou ne saurait actuellement partager cette opinion. Sans nier que la luxation en haut ne puisse quelquefois se faire en deux temps, comme Morel-Lavallée l'indique, il est évident- qu'un choc violent, qui porte l'épaule à la fois en bas et en dedans, est capable de faire basculer en haut l'extrémité interne de la clavicule, de manière à la luxer d'emblée sur la fourchette sternale. Je n'en veux pour preuve qu'un fait publié par Morel-Lavallée lui-même (Essai sur les lux. de la clav., p. 20) : un homme calait la roue d'une lourde voiture qu'on faisait reculer; il était à gauche et venait de placer la cale, quand, au moment où il se redresse, le cheval lui amène violemment le limon sur la partie postérieure et externe de l'épaule gauche, eu même temps que le côté droit du corps est appliqué contre le poteau d'une barrière. Après une perte de connaissance de cinq minutes, le blessé éprouva une douleur très-vive au niveau de la fourchette sternale gauche, avec impuissance du bras. Une luxation de la clavicule eu haut s'était produite. Morel- Lavallée, d'après ses idées préconçues, l'a rangée parmi les luxations en arrière avec déplacement consécutif en haut, bien qu'il n'y eut aucun des signes de la luxation en arrière.

Quel que soit, d'ailleurs, le mode de production des luxations en haut, leurs caractères sont trop tranchés pour que l'on doive les considérer comme une variété des luxations en arrière.

C'est une lésion fort rare. Le premier exemple connu remonte à Duvcrney : c je l'ai observé, écrit-il, dans le cadavre d'un fille de seize ans, où je trouvai la clavicule dénuée de son périoste et tous ses ligaments déchirés. Klle se portait vers le larynx (Traité des maladies des os, t. 1, p. 201). » Après cette indication si brève, on trouve dans les recueils scientifiques neuf autres faits de luxation en haut. Un des blessés , qui présentait des lésions multiples , succomba au bout de quelques jours. R.-W. Smith en fit l'autopsie et constata d'une façon précise l'état des parties luxées. « L'extrémité de la clavicule gauche reposait sur le sternum et avait dépassé la ligne médiane de façon à se mettre en rapport avec le sterno-mastoïdieu du coté droit. La portion sternale du même muscle du côté gauche croisait la clavicule à une petite distance de la surface articulaire ; elle était fortement tendue et la portion claviculaire était au contraire relâchée. En arrière, l'os reposait sur les muscles sterno-hyoïdieiis et la partie antérieure de la trachée. Les ligaments antérieurs et postérieurs de l'articulation étaient déchirés, aussi bien que le ligament costo-claviculaire. Le cartilage intra-arliculaire était détaché de ses insertions au sternum et au cartilage de la première cote, et se trouvait comme la clavicule porté en haut et en dedans. Le muscle sous-clavier ne présentait d'autres altérations qu'un état de relâchement et un changement de direction de ses fibres. » Les os sont d'ailleurs si superficiellement placés que

DICT. K2IC. XVJJ. W

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Ton peut très-facilement se rendre compte sur le vivant de leur situation réciproque. La présence du sterno-mastoïdien au-devant de la clavicule est le trot caractéristique qui distingue la luxation en haut de la luxation en avant avec ascension de l'extrémité interne de cet os.

Symptômes. La luxation en haut présente deux degrés, la luxation incomplète et la luxation complète.

La luxation incomplète se caractérise par une petite tumeur osseuse, fanant saillie en haut, entre l'attache steniale et l'attache claviculairedu sterno-mastMdieu. Le faisceau externe de ce muscle est relâché, le faisceau interne est tends. Cette tumeur est dure et fuit corps avec la clavicule. Chez un b essé, soigné par M. Sédillot, les mouvements de la tète et des bras produisaient un craquemotf manifeste et causaient de la douleur. Après l'application d'un bandage contenue la douleur disparut et les mouvements recouvrèrent leur liberté ; mais la clavicule resta plus élevé que l'autre de trois à quatre lignes st sur un plan plus intérieur.

Lorsque la luxation est complète, l'extrémité interne de la clavicule est placée ifu-dessus du bord supérieur du sternum. Tantôt elle s'appuie sur ce bord, tantôt elle s'en écarte d'un ou plusieurs centimètres. Dans le cas de Malichecq l'écart*ment allait jusqu'à 5 centimètres. Entre la clavicule et le cartilage de la premier* côte existe un espace plus ou moins considérable, à la partie interne duquel k doigt peut seutir la cavité steniale vide. La clavicule fait relief sous la peau da» toute sa longueur, et se dirige obliquement en bas et en dehors. L'épaule «t abaissée, portée en avant et rapprochée de la ligne médiane. Tous les mouvement* de l'épaule produisent un mouvement en sens inverse de la tête clavicuUÎR. Celle-ci descend quelquefois au-devant du sternum en refoulant le faisceau interne du sterno-inastoïdicn. Elle peut aussi se porter eu arrière. Malgaigue posait que la résistance du sterno-hyoïdien l'empêche de s'enfoncer vers la tracte, et que la respiration et la déglutition ne sont jamais gênés dans la luxatwm; hau(. Mais cette opinion théorique est complètement infirmée par le fait d-. R.-W. Smith : lorsque son blessé était assis, la difformité était à son maximal et la pression, exercée sur la trachée et l'œsophage, déterminait une violente <h>pnée, de la raucité de la voix et de la dysphagie. Le faisceau sternal du ma>Udien fait saillie sous la peau, tandis que le faisceau cla vieil la ire est relâché ^ porté eu dedans. La douleur et la gène des mouvements n'offrent rien de particulier à cette espèce de luxation.

Traitement. La réduction s'oj>ère aisément en attirant l'épaule en dehors, « même temps que l'on presse de haut eu bas sur l'extrémité interne de la clavicule. Cependant, dans un cas rapporté par M. Triadou, le déplacement est re!«" complètement irréductible. « La tète, dit-il, enclavée entre les deux faisceaux musculaires du sterno-mastoïdien, n'a pu être réduite malgré tous les efforts àt traction en dehors et en arrière exercés sur l'épaule, en même temps qu'*i pressait fortement d'avant en arrière sur la tète luxée. » 11 est regrettai»!»' ij*: cette observation n'ait pas été donnée avec des détails assez circonstanciés |Mi' que la cause de l'irréductibilité soit hors de doute. Comment, eu effet, lalèlecl»viculaire a-t-elle pu s'enclaver ou s'étrangler entre les deux faisceaux du >U?n>masloïdien, ce qui suppose un déplacement très-étendu, puisque l'auteur o*sidère sa luxation comme incomplète? Comment, d'une autre part, tvt vuc\> vement a-t-il pu avoir lieu, puisque le faisceau sternal, d'après l'auteur. a™'1 été refoulé eu arrière? Il y a là des circonstances qui paraissent ne pas |*Ki"<r

e concilier. Quoi qu'il en soit, le fait reste, à savoir l'irréductibilité possible des fixations sternales ou haut.

L'écueil du traitement réside surtout dans la difficulté de maintenir la réludion, l^e bandage de Des mit, le bandage de Velpcau, celui que Ton peut tire avec un bandage de corps et une large bretelle passait t sur la clavicule Mac farlaue), ne réussissent pas mieux pour les luxations sternales en haut que our celles qui se font en avant ou en arrière. La règle est qu'il reste toujours, près la consolidation et quoi qu'on fasse, une légère saillie eu haut de l'extréoité interne de la clavicule. Le fait de B ira duc qui dit avoir obtenu, à l'aide de ou appareil, une guérison exempte de la plus légère difformité, est tout à fait xceptionnel. Mais on peut ne pas s'inquiéter beaucoup d'une légère difformité, [ixand on sait qu'elle est presque iuévitable et qu'elle n'apportera aucun trouble lans les fonctions du membre supérieur.

III. Luxations totales. Si, dans un même traumatisme, les ligaments, qui reiennent la clavicule à l'omoplate et an sternum, viennent à se rompre, on comirend sans peine qu'elle puisse être expulsée du squelette, à la manière de xrtains os courts du tarse ou du carpe. Trois observations françaises démon- Tent la réa ité de cette luxation totale, que l'on appelle quelquefois luxation iouhle ou luxation simultanée des deux extrémités de la clavicule.

Dans deux cas, ceux de Porral et de Morel-Lavallée, la luxation totale avait Sté produite par une chute sur la partie postérieure, externe et supérieure de l'épaule. Dans le troisième cas, dû au docteur Col. il y eut à la fois une pression violente d'une épaule à l'autre, entre une muraille et le brancard d'une voiture, et un mouvement de rotation de gauche à droite et d'arrière en avant produit par le glissement du brancard sur l'épaule gauche , taudis que la droite était fixée à la muraille.

Les deux luxations, acromiale et stemale, se font-elles en réalité simultanément ou successivement? Il est difficile de répondre à cette question. Cependant il est probable que les deux luxations s'opèrent successivement : l'articulation ivec l'om>plate parait céder la première; puis la force extérieure continuant à igir sur l'extrémité externe de la clavicule, qui vient de perdre ses connexions irticulaircs, luxe consécutivement l'extrémité interne de cet os. Ce double mode l'action de la cause viiln^rante parait évident dans le cas de M. Col. En effet, la pression suivant h' diamMre biacromial des épaules parait avoir d'abord proluit la luxation d'une des extrémités de la clavicule, probablement de l'extrénité externe; puis la pression continuant son action, et un mouvement de -otation ou de torsion venant s'y ajouter, l'autre extrémité claviculaire se luxe i son tour.

Dans les trois cas, la clavicule était portée en haut ; son extrémité externe ?tait luxée sur l'acromion el son extrémité interne en avant et en haut. Par »uite de ce double déplacement, la direction de la clavicule est modifiée : au ieu d'être transversale, elle devient plus ou mjins oblique d'avant eu arrière •t de dedans eu dehors.

La description des symptômes de la luxation totale n'a été donné avec détails jue par Morel-Lavallée. Nous ne saurions mi ux faire que de reproduire ici le wissage de son observation qui a trait à la symptomalologie et qui peut servir le type : Au moment de l'accident, un fort craquement ainsi qu'une vive doueur sa font sentir daus l'épaule droite el dans le cou. Les mouvements \ ohmaire s sont impossibles à cause de la douleur. Les mouvements passifs sont com-

740 CLAVICULE (pathologie).

serves. Le bras est pendant sur le coté du corps ; l'avant-bras est soutenu pu l'autre main. La tète est inclinée du côté malade et presque immobile. Le moignon de l'épaule est considérablement abaissé. Les creux sus et sous-claticulaires sont entièrement effacés. Tumeur en avant et un peu au-dessous de b fourchette steniale, tumeur sans changement de couleur aux téguments, dure, du volume d'une noix, et se continuant manifestement avec la clavicule dont elle partage les mouvements. La tète steniale semble passer entre les deux chefs du sterno-mastoïdien, dont l'externe est devenu plus antérieur. Le doigt reconnaît la vacuité de la facette articulaire steniale. La clavicule semble affecter une direction antéro-postérieure, perpendiculaire à celle qui lui est naturelle. Son extrémité externe soulève les téguments. Elle est située à près de trois travers de doigt en arrière de la facette articulaire de l'acromion, un pei au-dessus de l'épine scapulaire qu'elle ne déborde pas sensiblement. Par suite de son déplacement eu arrière, la portion du trapèze insérée à la clavicule fome par son relâchement une tumeur mollasse, grosse comme une moitié d'ofaagr. La clavicule mesure 16 centimètres comme du côté saiu. Le moignon de l'épaule n'est pas rapproché de la ligue médiane. Porral, au cou traire, avait noté dans le cas qu'il avait observé, l'existence de ce rapprochement.

Chez les deux blessés de Porral et de Morcl-La vallée, une seule des luxation put se réduire, ce fut la luxation sus-acroiniale chez le premier et la luxalki steniale chez le second. Chez ce dernier, la luxation de l'extrémité extm résista à tous les efforts, même aux tractions d'un crochet d'acier eufooen travers la peau sur la face supérieure de cette extrémité. Quant à la malade k M. Col, la réduction de Tune et de l'autre luxation parait avoir été obtenu. L'auteur mentionne que les mouvements redevinrent complètement libres et (pie la jeune fille secondait son père dans les durs travaux de sa profession de charretier. Le rétablissement des mouvements paraît aussi avoir eu lieu cbti les blessés, qui avaient conservé une de leurs luxations non réduite.

Les appareils de contention ont été le bandage de Desault dans le ca-*«J» Porral, celui de Velpeau dans le cas de Morel-La vallée, et, dans le cas <lt M. Col, un bandage spécial formé d'une serviette enveloppant le coude et k tronc avec coussin axillaire et deux autres coussins sur chaque extrémité oY b clavicule ; ceux-ci étaient sans doute maintenus par des bretelles venant se tur à la serviette.

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■ Lésions organiques. Les lésions organiques de la clavicule ont pour siège tes articulations ou son tissu propre.

Arthrites. L'articulation acromio-claviculaire et surtout l'articulation sternoeltnriciilaire sont de temps en temps envahies par l'inflammation. Ces arthrites reconnaissent ordinairement pour cause soit un traumatisme (contusion, entorse, luxation), soit une dia thèse (la diathèse scrofuleuse ou rhumatismale). Elles affectent toutes les formes, depuis la phlegmasie simple de la synoviale jusqu'à la tumeur blanche avec suppuration de l'article et propagation de l'inflammation os.

L'arthrite acromio-claviculaire est assez difficile à diagnostiquer au début, raison des souffrances qu'elle occasionue pendant les mouvements de l'épaule. On peut croire que l'articulation scapulo-humérale est malade, jusqu'à ce que la douleur et le gonflement, localisés à l'articulation externe de la clavicule, viennent montrer quel est le véritable siège de la maladie.

h* arthrite sterno-claviculaire présente des caractères plus tranchés : gonflement considérable situé à l'extrémité interne de la clavicule et, dans le même point, douleur exaspérée par la pression et les mouvements du membre supérieur ou de la respiration. 9

La suppuration de l'articulation sterno-claviculaire est un phénomène grave, parce que le pus peut fuser vers le médiastin, et produire des accidents mortels.

Le traitement des arthrites claviculaires n'offre rien de spécial. Lorsqu'elles n'existent qu'à un léger degré, la guérison est la règle sous l'influence du repos, dos antiphlogistiques, des révulsifs et de l'administration, selon les cas, des préparations toniques et anti-scrofuleuses. Mais lorsque la suppuration a envahi les extrémités articulaires, les moyens précédents ne suffisent plus, il faut ordinairement recourir à des cautérisations ou à des résections plus ou moins graves.

Ostéites. Les maladies du tissu propre de la clavicule sont la périostite phleymoneuse diffuse, 1 ostéite qui revêt souvent la forme de la carie ou celle de la nécrose et diverses espèces de tumeurs.

Les ostéites et les ostéo périostites de la clavicule présentent des phénomènes et une marche qui les différencient peu des mêmes maladies observées sur les autres os du squelette. Nous pouvons donc être bref à leur égard en renvoyant le lecteur aux articles Ostéite et Périostite.

7M CLAVICULE (pathologie).

• Elles sont souvent de nature syphilitique, et Ton sait que la clavicule est lf premier os qui doit être exploré, lorsque Ton a affaire à un patient affecté d'accidents tertiaires de la syphilis. Mais il faut noter que la scrofule est une cm* encore plus fréquente que la syphilis, surtout dans le jeune âge. Les traum* tismes ne déterminent guère une ostéite sérieuse de la clavicule, que s'iL agissent sur des sujets prédisposés par Tune ou l'autre des diathèses prudentes.

Si l'ostéite n'a pas de tendance à suppurer, on voit habituellement l'inflammation se résoudre sous l'influence des mêmes moyens que nous venons d'indiquer pour les arthrites légères (repos, antiphlogistiques, révulsifs, préparations anti-scrofulcuses, et dans certains cas, préparations anti-syphilitiques).

La guéri son spontanée est encore la règle, lorsqu'à la suite d'une fracture de j la clavicule avec plaie pénétrante, les extrémités des fragments se sont recouverte I de bourgeons charnus de bonne nature.

Mais si l'ostéite, devenue suppurante, a revêtu la forme de la carie, surtoot de cette carie humide qui se montre si souvent chez les scroftileux, les topiques et les moyens internes ne suffisent plus. Dans l'immense majorité de « cas, il faut avoir recours à la médecine opératoire. Si la carie reste longtemps localisée, on peut retarder l'intervention chirurgicale, afin d'épuiser toutes b chances d'une gué ri son à moins de frais. Mais la temporisation ne doit pas dépasser certaines limites, sous peine de voir la maladie se généraliser et enuliir de proche eu proche la plus grande partie ou même la totalité de la clavicule De nouveaux abcès se forment alors, et versent, par une ou plusieurs fistule, un pus séreux et fétide ; la peau prend une teinte violacée, s'indure et se décala quelquefois elle s'ulcère par places, et l'ulcération creuse jusqu'à la clavkrulr qui est mise à nu. À ce degré, la clavicule est devenue tellement fragile, qu'il n'est pas rare de la voir se briser, presque spontanément, sous l'influence d'une contraction musculaire ou d'un choc léger. Enfin si l'art n'intervient ua> à temps pour enlever la cause de la suppuration et pour frayer une voie facile w liquide purulent, celui-ci peut fuser du côté de la cavité tlioracique et exposer I. malade à tous les dangers d'un abcès du médiastin.

La nécrose de la clavicule est plus fréquente que sa carie. Son pronostic ri .njins grave. Habituellement les parties mortifiées sont limitées paruneostnie de bonne nature, et la cicatrisation du foyer purulent ne se fait pas attendri après l'élimination spontanée du séquestre ou son extraction artificielle. Toutefois la nécrose peut se combiner avec la carie et présenter alors les mêmes indications opératoires que celle-ci.

Dans les cas où la nécrose a envahi toute la clavicule, une certaine temporisation, si l'état général du sujet le comporte, offre de grands avantages : eiW donne au périoste le temps de s'épaissir et de se décoller, circonstance qui tacil»tera singulièrement l'ablation de la clavicule et permettra d'obtenir une repn>duction osseuse.

Grâce à son épaisseur et à sa vitalité particulière, le périoste de la clavicule v tuméfie et se décolle aisément, lorsque l'os qu'il enveloppe vient à s'enflammfr Cette circonstance, importante à connaître, explique pourquoi, après rélimiiw tion des séquestres, ce même périoste fournit les matériaux des plus belles iwnérations osseuses qu'il ait été donné d'observer.

La périostile phleymoneuse diffuse, qui amène si rapidement la format** d'abcès sous-périostunies, rend urgente la urompte évacuation du pus. Si b tla-

CLAVICULE (pathologie). 745

vieille se mortifie, ce qui arrive ordinairement, on se conduira pour en faire Tablalion d'après les règles que nous indiquerons bientôt.

Tumeurs. Comme les néoplasmes de la clavicule sont rares, aucun chirurgien n'a pu en observer assez d'exemples durant le cours de sa carrière pour en donner une histoire même incomplète. Aussi ces néoplasmes sont-ils fort peu connus. Pour essayer de les décrire, il a fallu réunir la plupart des observations publiées, les étudier, les comparer et les classer. Dans une thèse justement estimée (Thèse de doctorat, Paris 1873), un de mes élèves, M. Chevalier, a entrepris ce travail difficile. 11 est arrivé à produire une œuvre utile que je mettrai souvent à contribution pour la rédaction de ce chapitre.

Causes. Ces néoplasies sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes (dans la proportion de 53 hommes pour 15 femmes); plus fréquentes dans la jeunesse que pendant l'âge mur et la vieillesse. Elles paraissent affecter la clavicule gauche un peu plus souvent que la droite. Elles envahissent le corps ou l'extrémité externe de préférence à l'extrémité interne. La face supérieure de l'os sert ordinairement de base à l'implantation de la production morbide. Ce fait parait en relation avec les traumatismes qui agissent principalement sur la face supérieure de la clavicule, et qui sont la cause occasionnelle la moins obscure des tumeurs qui nous occupent. Morgagni a observé un jeune homme qui portait sur la clavicule gauche une tumeur sphéroïde très-volumineuse; on avait remarqué qu'un coup avait autrefois porté sur cette clavicule. Un enfant de 10 ans tombe d'une brouette et se heurte l'épaule; dix jours après, sa bonne remarque sur la partie moyenne de la clavicule un gonflement du volume d'une noisette. Deux mois plus tard, Travers trouva une grosse tumeur qui dut être enlevée (obs. A0). Dans les cas de Remmers et de Guersant, il y avait eu une chute sur l'épaule. D'autres fois, c'est à la suite d'une fracture que la tumeur se développe (obs. d'Arnoldt, de Larrey et de Gosselin). Le cal fait place à une production fibro-plastique ou cancéreuse.

A cette énumération des causes, ajoutons la syphilis qui se manifeste quelquefois par une tumeur du périoste ou du tissu propre de la clavicule.

Ânatomie pathologique. En faisant abstraction des gonflements de la clavicule, produits soit par les tumeurs blanches de ses articulations, soit par les ostéopériostites syphilitiques ou autres, nous avons réuni quarante-huit observations de tumeurs proprement dites, que nous diviserons en deux groupes : les tumeurs bénignes (12 cas) et les tumeurs malignes (36 cas). Nous négligeons le fait de Morgagni, parce que les détails manquent pour le ranger dans l'un ou dans l'autre des deux groupes précédents.

Les tumeurs bénignes sont : huit cas â'exostoses; un cas de kyste osseux; un cas à'enchondrôme; deux cas, dont la nature est indéterminée, mais la production morbide a été considérée par les opérateurs (Rigaud et Jones) comme n'étant pas de nature cancéreuse et maligne.

Les ezostoses, qui paraissent être les moins rares des tumeurs bénignes, présentent plusieurs variétés : Yexostose spécifique (obs. 2), qui se développe sous l'influence de la syphilis ; Yexostose de la dyaphise, qui affecte la forme éburnée dans les deux cas qui nous sont connus (obs. 22 et 29); Yexostose des extrémités, exostose épiphysaire ou de développement (obs. 3, 10, 11, 12), qui se caractérise par son apparition pendant l'adolescence, à l'époque où le travail ostëogénique peut subir, à la clavicule comme sur d'autres os, des aberrations par excès de formation osseuse. Dans deux cas ces exostoses étaient symétriques

et siégeaient sur les extrémités acromiales de chaque clavicule (William Price et Soulier). Dans tous les cas, elles s'accompagnaient d'exosloses multiples développées sur différents os du squelette. R. Marjolin (obs, 9) présenta à la Société' de Chirurgie une petite fille, qui portait sur la partie interne de la clavicule droite une exostose pédi culée, paraissant mobile au niveau de son point d'implantation. Il est probable que cette tumeur doit être classée parmi les exostoses de développement.

Les tumeurs malignes, beaucoup plus nombreuses que les bénignes, comprennent : treize cas de tumeurs désignées sous les noms de sarcome, ostéourcôme ou tumeur fibro-plas tique; dix cas de tumeurs considérées comme dr* cancers ou des carcinomes ; quatre cas de tumeurs encépkalouUs ; un cas de tumeur coVoïtle; six cas de tumeurs pulsatiles ; et un c*s d'cnchondrômetmiln et récidivant.

Comme les désignations précédentes ne s'appuient que rarement sur un examen microscopique, il est difficile de dire si un certain nombre de ces tumeurs, considérées comme des carcinomes, ne sont pas plutôt des tumeurs fibro-plasliques, et réciproquement. Nous n'avons aucune donnée pour résoudre ce problème. Aussi nous devons nous borner à les désigner toutes sous un même titre, celui de tumeurs malignes, expression qui en clinique a une signification que tous les praticiens entendent.

Nous rappellerons cependant que, parmi les tumeurs des os, celles qui sont formées par les éléments fibro-plastiques sont les plus communes, tandis que le> carcinomes véritables, qui ont pour origine la prolifération des éléments épiuV liaux, sont relativement rares. Nous avons lieu de penser qu'il en est de même à la clavicule, et que le plus grand nombre des tumeurs malignes, qui affectent cet os, sont de nature fibro-plastique. Les rares examens microscopiques des tumeurs de la clavicule le constatent d'ailleurs. Les éléments fibro-plastiques forment des tumeurs dont les caractères extérieurs sont fort variables, selon l'àpe de la production morbide et selon la prédominance, dans la texture de celle-ci, des fibres, des noyaux ou des cellules. Depuis rostéosarcôme dur, arrondi, lis* à la surface, jusqu'au sarcome mou, d aspect encéphaloïde ou colloïde, formant un champignon végétant à travers le tissu osseux qu'il a détruit, on observe tous les intermédiaires. Or toutes ces variétés se rencontrent à la clavicule.

Mais laissant de côté cette discussion sur la nature intime des tumeurs malignes de la clavicule, ne nous occupons que de leurs caractères cliniques. Les unes sont dures ou d'une consistance ferme et élastique, lisses à leur surface ou à peine bosselées, et recouvertes d'une peau plus ou moins amincie, mais sain*' et mobile, telles étaient les tumeurs observées par Warren, Arnold, Skey, Go>selin, Kùchler. Les autres, après avoir été dures a leur origine, se sont ramollie par suite de leur développement, et forment des masses bosselées, d'un volume ordinairement considérable, avec peau très-amincie et parfois altérée, tels sout les cas de Remmers, de Beauchêne, de Trrvcrs et de Foltz. En quatre mois l'opéré de V. Motl avait vu sa tumeur acquérir quatre pouces de diamètre, ulcérer la peau et produire des fongosités rongeât res qui fournissaient de temps en temps une abondanle quantité de sang. Quelquefois enfui dès son apparition, la masse morbide affecte une consistance molle (Liston Robert, Marsden and Yeeden Cooke, Delore).

Certaines tumeurs claviculaires présentent des battements isochrone* au pouls. Mais ces pulsations ne caractérisent nullement une variété spécule àt

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néoplasme. Elles tiennent seulement au développement considérable des vaisseaux dans la trame morbide, que l'élément fondamental de cette trame soit ubro-plastique ouépitbélial J'ai observé la tumeur que M. Broca a désignée sous le nom de cancer bématode (obs. 15), pendant que je suppléais ce professeur à l'hôpital de la Clinique. Elle occupait l'extrémité interne de la clavicule, et soulevait la peau qui n'était pas altérée. En la comprimant, on sentait des battements très distincts, comme dans les cas d Arnoldt, de Salmon, de Britton et de Walters. Mais comme ce dernier l'avait déjà remarqué sur une tumeur pulsatile, on n'entendait aucun bruit de soufile. Le sphygmographe permit, en outre, de constater qu'il n'y avait pas ces mouvemeuts d expansion qui existent dans les anévrvsmes.

Les tumeurs malignes de la clavicule ont un vo'ume très- variable. Ou les compare tantôt à un œuf de poule, tantôt à une orange, au poing ou aux deux poings réunis. Elles atteignent quelquefois des dimensions colossales. Dans le cas de Beiuiuers, la tumeur avait un pied dans son grand diamètre, six pouces dans le plus petit, et deux pieds de circonférence. Chez la jeune fille observée par Grand-Claude, la tumeur, après avoir été grosse comme une noix, acquit en deux années un volume tel qu'elle s'étendait depuis l'oreille droite jusqu'à l'épigastre et débordait l'épaule en dehors.

Le néoplasme a ordinairement pour point de départ le canal médullaire; il est plus rare de voir le périoste être primitivement afleclé. Je ne connais que trois exemples de ce mode de développement, ce sont les faits de Bemmers, de Follin et de Nélaton (obs. 16, 18, 20). Dans les deux derniers, il s'agissait d'une tumeur iibro-plasiique implantée sur la clavicule. Elles furent l'une et l'autre enlevées par abrasion, mais la maladie repullula dans le cas de Follin.

Accidents. Les tumeurs bénignes, qui ont un développement très-lent ou restent stationnaires, et qui sont habituellement indolentes, ne gênent que par leur volume ou les excoriations qu'elles produi ent au niveau des téguments. Il n'en est pas de même des tumeurs ma' ignés : indépendamment de la .gène résultant de leur volume, elles occasionnent des douleurs et envahissent les tissus voiiius; par leur accroissement rapide, elles exercent des compressions autour d'elles, et entravent les mouvemeuts de l'épaule. E. S. Cooper rapporte qu'en réséquant 1 extrémité sternale pour un ostéosarcôme, il trouva la partie inférieure des muscles sterno-mastoïdien et sealène antérieure, ainsi que la portion adjacente du sommet du sternum, envahies par la formation nouvelle, la paroi antérieure de la veine sous-clavière et du tronc brachio-céphalique veineux adhérente à la tumeur dans l'espace de six centimètres. Des adhérences semblables ont souvent été signalées soit dans les opérations, soit dans les autopsies.

La compression de la veine sous-clavière, en gênant la circulation, produit l'œdème du membre supérieur, phénomène qui était très-caractérisé dans les faits de Britton et de Broca. Il est assez singulier de constater que la compression de la trachée et de l'œsophage n'a jamais été signalée.

L'envahissement des ganglions lymphatiques n'a guère été mentionné que dans le cas de Delore.

Des hémorrhagies sont à redouter, si la peau s'ulcère, surtout dans le cas de sarcomes vasculaires et pulsatiles. La masse morbide peut aussi s'enllammer. L'énorme tumeur observée par Grand-Claude s'abeéda et s'ouvrit : il s'en écoula une grande quantité de pus infect ; plusieurs fragments osseux socUce&t «wc

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