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la suppuration ; l'un d'eux était gros comme le poing, léger, inégal à sa wface et résultait sans doute de l'ossification accidentelle d'une portion du liai morbide. La malade mourut quelque temps après.

Diagnostic. Pour reconnaître qu'une tumeur dépend de la clavicule, le meilleur moyen consiste à s'assurer que cette tumeur suit tous les mouvemafc imprimés à l'os eu question. Cette exploration n'oflre ordinairement pas 4 difficultés, parce que la clavicule a une situation superficielle, et parce qiï% peut la saisir entre les doigts dans tous les points de son étendue. Toutefois^ dois prévenir qu'il y a des cas où le diagnostic du siège de la tumeur est ^ embarrassant. L'enchondrôme, opéré par M. Richet (obs. 57), occupait la t^ sus-épineuse gauche et paraissait tenir à l'omoplate dont elle suivait U>U5£ mouvements. On diagnostiqua une tumeur cartilagineuse ayant son pointé départ dans l'épine de l'omoplate. « Appelé à voir cette dame, dit M. flîcoeljr partageai d'abord cet avis ; puis, en examinant plus attentivement la malade Je jours suivants, je m'aperçus qu'en imprimant à la clavicule des mourant* d'élévation ou d'avant en arrière, on obtenait un peu de mobilité delatoonr. Dès lors, me fondant d'autre part sur des faits aujourd'hui assez nombreux è tumeurs ayant pour point de départ l'os claviculaire, je penchai vers l'idée dot production de ce genre partant de l'extrémité externe de cet os. J'admis de pi* que la tumeur, ayant sou point de départ sur le bord postérieur ou la fax infc rie urc, devait s'être introduite forcément dans la fosse su s -épineuse où elle* trouvait bridée par le muscle sus-épineux, ce qui lui donnait l'apparence (Tint tumeur partant de l'omoplate même. » Ce diagnostic fut pleinement justifié p* l'opération. Scarpa (Arch. de méd*, 1830, t. XXIII, p. 542) rapporte qu'un boœ* de 57 ans vit se développer une tumeur pulsatilc au niveau de l'articulât* sterno-claviculaire. A l'autopsie, on trouva que la clavicule était saine et que If néoplasme occupait seulement la base du sternum.

La tumeur peut avoir acquis un développement si considérable qu'il *nit difficile de dire quel en a été le point de départ, si l'on n'avait recours aux commémoratifs. Une tumeur de la clavicule avait eu un accroissement tel que le te correspondant restait éloigné du tronc d'au moins deux pouces. Bérendel^ (obs. 15), à un premier examen, ne purent distinguer ni la clavicule, ui b côtes, ni même la base de l'omoplate ; ce» diverses pièces osseu>es paraisse faire partie de la difformité. L'exanhn des antécédents pouvait seul fairentf* naître quel avait été le siège primitif de cette tumeur colossale dont GramKlM^ nous a donné la relation.

Uue fois que le siège de la tumeur a été reconnu, il s'agit d'en déterminer b nature. Les tumeurs bénignes (evostoses, kystes osseux, enchondromeslolïreoti la clavicule les mêmes signes que partout ailleurs (voy. ces mots). Il en est et même pour les diverses variétés de tumeurs malignes qui se caractérisent p* des douleurs lancinantes, l'accroissement rapide, l'envahissement de la peau. I* développement des veines sous-cutanées, la généralisation et, dans certaiib c*« les pulsations. Sans nous arrêter ici à la description de ces signes, qui n'ont nei de spécial à notre sujet, il nous parait plus instructif de mentionner les pnW" I pales erreurs de diagnostic qui peuvent être commises à propos de la uaturr^ ces tumeurs.

On les a prises, dans certains cas, pour un cal plus ou moins ossifié et plasi* moins difforme. Un jeune homme avait fait une chute de cheval et s'était meurt'' l'épaule. Peu de \.e\\\\>* o^vx*, \\. vAtyerçut d'une grosseur sur le milieu di i*

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ncule du même côté, qui lui- causait des douleurs très-considérables. Un decin fut d'avis que, dans la chute, la clavicule avait été cassée, et qu'un cal brme s'était formé. Mais J.-L. Petit reconnut que cette lumeur était uueexose vérolique qui disparut sous l'influence d'un traitement mercuriel. Réciproement, il est arrivé souvent que Ton a cru à une tumeur de la clavicule, alors 'il ne s'agissait que d'un cal récent. L'histoire des fractures sous-périostées de clavicule chez les enfants offre uù grand nombre d'erreurs de ce genre. L'ostéopériostite, au début, peut eu imposer pour une tumeur de la clavicule, lis la marche de la maladie, l'apparition du pus, la formation des fistules, rera tôt ou tard tous les doutes. Pourtant l'erreur que nous indiquons, a été mmise, dans les circonstances suivantes : une femme s'aperçut, vers l'âge de ! ans, d'un petit goullement dur sur le milieu de la clavicule gauche. La tumeur g me. i ta progressivement en faisant éprouver à la malade des douleurs lanciu tes, plus vives la nuit que le jour. La sauté s'altéra comme dans les états :hectiques. Le milieu de la clavicule s'était beaucoup élargi, le toucher en ce iut était douloureux et faisait percevoir une consistance ferme et élastique. 11

avait pas d'antécédents syphilitiques. Plusieurs médicaments avaient été em- >yés sans succès. Le chirurgien crut avoir affaire à une tumeur maligne, et ant que le mal s'aggravait en fit l'ablation (obs. 44). En examinant la pora d'os enlevée, on reconnut une carie.

Les tumeurs pulsatilcs de la clavicule, surtout lorsqu'elles occupent son ré mité interne, peuvent être prises pour un anévrysinc de la crosse de l'aorte

du tronc brachio-céphaliquc. Dans le cas de M. Broca, par exemple, le giiostic était fort difficile. L'absence des mouvements d'expansion , la nature

tracé sphygmographique, la similitude du pouls dans les deux radiales firent

eter l'idée d'un auévrysme.

Pronostic. Le pronostic n'est grave que pour les tumeurs malignes.

Pour donner une idée de la gravité de ce pronostic, je ne peux mieux faire

c de mettre sous les yeux du lecteur les chiffres suivants :

Sur 56 cas de tumeurs malignes, 7 fois les malades furent jugés inopérables,

tparcequela tumeurétait trop volumineuse, soitparce que des tumeurs sembla-

îs existaient sur d'autres points de l'économie (dans 6 observations, il y eut

néralisalion de la (lia thèse cancéreuse, cachexie et mo;t ; dans I cas, la malade

mrut des suites de l'inflammation suppurative de sa tumeur) ; 29 fois ,

e opération fut faite pour enlever tout le mal : dans 5 cas, le résultat de

pération est resté inconnu; dans il cas, il y eut mort (7 fois par récidive de la

iladie, cachexie et ses conséquences. 4 fois par suite de l'opération même) ;

as 15 cas, il y eut guérison.

Ainsi, en faisant abstractiou des 5 cas dans lesquels le résultat est resté

xmnu et des 4 cas dans lesquels la mort a été la suite de l'opération elle-

;me, il reste 29 cas de tumeurs ayant causé 14 fois la mort, soit après une

ératiou, soit sans opération. Et les 15 cas de guérison laissent bien des doutes,

rce qu'on a rarement pu suivre les opérés pendant assez longtemps pour

ssurer qu il n'y avait pas récidive.

Médecine opératoire» Les opérations qui se pratiquent sur la clavicule sont:

1° L'abrasion d'une partie plus ou moins considérable de sou tissu.

2 * La résection de sa partie moyenne.

5° La résection de l'extrémité acromiale,

4° La résection simultanée du corps et de l'extrémité acromiale.

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CLAVICULE (pathologie). 755

.V La résection de V extrémité sternale. »)° La résection simultanée du corps et de ï extrémité steiTiale. 7° L'ablation ou Vexlirpation totale.

8° La résection partielle ou totale accompagnant une ablation de ï omoplate i du bras.

En outre, il existe une foule de petites opérations qui consistent à ruginery à rciser ou à cautériser un point circonscrit, à extraire un petit séquestre ou uu >rps étranger; mais je passerai ces opérations sous silence, parce qu'elles sont iuelles et ne présentent rien de spécial à la clavicule.

A. Les opérations par abrasion (Tableau H) n'intéressent qu'une partie de épaisseur de la clavicule et n'interrompent pas sa continuité. Elles diffèrent selon que Ton a affaire à une tumeur adhérente au périoste cla- Milaire, ou à une tumeur née dans le tissu osseux, et venant faire, à la surface la clavicule, une saillie qu'il est indiqué d'enlever. Dans le premier cas, la >section avec le bistouri et la rugination du périoste, au point d'implantation la tumeur, suffisent (opérations de Follin et de Nélatou), Mais, dans le second S il est nécessaire de sectionner le pédicule osseux soit avec la scie, soit avec le ioau et le maillet (opérations de Remmers et de Lolzbeck). M. Gosselin eut à igner un homme qui, n'ayant pas voulu se soumettre ù l'immobilité pendant le ûtement d'une fracture de la clavicule, avait eu une consolidation vicieuse, extrémité interne du fragment externe avait enflammé et perforé la peau. Après oir pratiqué une incision en T, ce chirurgien réséqua, avec une scie à main, ute la portion d'os qui faisait saillie. Les suites de cette opération furent heuuses. L'abrasion est encore indiquée dans les cas où il faut s'ouvrir une voie >ur l'extraction d'un séquestre invaginé (opération deLûcke). Je rapproche des opérations par abrasion celle qui a été exécutée par Guorsaut >uruu kyste osseux de l'extrémité interne delà clavicule. H ponctionna d'abord kyste, puis il agrandit l'ouverture par une incision, et probablement aussi par le excision de la paroi, afin d'enflammer la cavité kystique et d'en obtenir ifiaissement.

6. La résection de la partie moyenne (Tablkau 111) a été pratiquée pour de* îcroses, des caries, des fractures comminulives et des tumeurs développées ms le corps de la clavicule.

L'opération n'offre pas de grandes difficultés, lorsque la continuité de la elaviile est interrompue, comme dans les cas de fracture comminutive, ou dans les cas t nécrose et de carie qui ont amené la raréfaction de l'os et sa rupture. Apres roir enlevé les esquilles ouïes séquestres, on soulève successivement le fragment sterne et le fragment interne, ou dissèque leur extrémité et l'on emporte avec ae cisaille, une scie droite ou en crête de coq, toutes les parties qui sont malais (opérations de Langenbeck, de Caspari, d'Asson, deGay, de Widal). Dansutt us où la portion de clavicule nécrosée était peu mobile, E. Bœckel coupa le *juestre en deux, et put retirer facilement les deux moitiés qui représentaient >ute la clavicule, moins ses extrémités articulaires.

Mais l'opération est moins facile, lorsqu'il s'agit d'enlever une tumeur qui ccupe le corps de la clavicule. H faut, en effet, faire une dissection difficile pour -;parerla tumeur des vaisseaux importants qui longent la face postérieure de la Uvicule, passer une scie à chaîne au-dessous de cet os, en dedans et en dehors de * tumeur, et en pratiquer la section. Je ue connais qu'un exemple d'une scinlable opération. 11 s'agissait d'une exostosc éburnée, grosse comme uu œuCdg.

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