MATIÈRES

mi!<i£rales anhydres.

par kiloghammk.

grammes.

n résulte de oe tableau que la matière albumineuse a varié dans la proi^or-

68 OVAIRE (pathologie).

tion de 1 à 9, tandis que la proportion des matières salines est restée i peu près constante et très-voisine de celles que donne un poids égal de sang.

La densité du liquide OTarique dépend beaucoup de la température: c'est ainsi que Méhu le vit offrir au densimètre une densité de 1,0185 à 26 degrés et i,018 à 13 degrés, et dans un autre cas une densité de 1,014 à 33 degrés et 1,0185 à 4 degrés. 11 est difficile de se servir du flacon à densité, à cause des bulles de gaz qu'emprisonne le liquide visqueux ; le densimètre est d*un usage plus commode; mais pour rendre les observations plus comparables il fiiut noter la température au moment de Texpérience; peut-être vaudrait-il mieux opérer à une température constante de 15 degrés. Tel liquide qui était simplement séreux contenait presque autant de sels minéraux que de matière organique. La guérison de ces liquides salins par les injections iodées est à peu près assurée, tandis qu'elle n*a pas lieu dans les cas où le liquide est filant et chargé de paralbumine.

En rapprochant les résultats d'analysés obtenus par H. Méhu de ceux obtenus par M. Latour (Journal depharm. et de chimie^ 1861 , t. XI, p. 312), on arrive aux chiffres suivants :

Eau 986,67

Matières albumineuses grasses 6,60

ScJs 6,73

le résidu sec ne s'élève qu'à 15,33 degrés, et le poids des matières minérales est plus élevé que celui des matières organiques. L'auteur de cette analyse reconnaît à la matière albumineuse qui rend le liquide filant des qualités qui la distinguent de l'albumine ; il la regarde comme de la fibrine modifiée.

Ch. Robin cite deux analyses de liquide de kystes de l'ovaire ; dans l'une, due àBright, le liquide limpide, non filant^ avait une densité de 1,018; il contenait :

Eau 918.10

Chlorure de sodiam 3,76

Carbonate de soude •... 1,70

Phosphate de chaux, sulfate de soude, graisses traces.

Albumine. • 47,75

AlbumiDe dissoute " 6,69

Cette albumine dissoute, d'après Ch. Robin, parait être la métalbumine de Schérer ; la petite quantité de sels (5<%46) laisse croire que Tincinératiou de tout le produit sec donné par l'évaporation du liquide ovarique n'a pas été faite : on se sera contenté de doser les sels que la matière albumineuse cède à l'eau bouillante. L'indication de quelques traces seulement de phosphate de chaux corrobore cette opinion, car le phosphate de chaux réside surtout dans Talbu* mine coagulée.

L'autre analyse, due à MM. Béchamp et Saint-Pierre, est celle d'un liquide ovarique filant, lactescent ; il a donné :

Eau 935,0

Sels minéraux * 7,0

Graisse, cholestérine 4,0

Matière extractive 0,6

Albainioe , 30,2

Albumine incoagulable 3,2

OVAIRE (pàtholocib). rtO

La lactesceoce da liquide s'explique par la quantité relativunent énorme do diolesterine et de matières grasses.

C*est à If. Héliu que nous avons emprunté les résultats des analyses que nous Tenons de rapporter; iis sont encore loin d*élre satisfaisants, mais ils représentent ce que nous avons» jusqu'à ce jour, de plus parfait sur l'étude des liquides des kystes ovariques.

Le docteur Farre, ayant H. Héhu, avait étudié les liquides des kystes ovariens; md quatre analyses qu'il a publiées avec comparaison du sérum du sang.

VATIÈRRS.

Couleur Jaune paille

alcaline.

Gr. tp. 1018.

Couleur

noire

bourbeuse

neuire.

Gr. ap. 1017.

Semblable

idu

blanc d'œuf.

Alcaline.

Jaune paille

contenant

dos flocons

semblables

k dos perles

ou k des écailles.

Analyse

du sérum

du sang ^

par

comparaison.

!• Eau

o.ao

1^ AJbamioe, arce traees de matière grasM.

S* Albumine, solution, albuminate de soude

4* Chlorures alcalins et sulfates arec carbonate de soude, résultant de la dèeompo> sition des albuminates • .

frlatière extraclive soluble dans l'eau et dan» l'alcool.

§r CUerore de sodium avec cvbonate, résultant du lactate àà l'eitrait alcoolique

Totaux

Ainsi, outre Talbumine, le liquide ovarien contient plusieurs sels alcalins et particulièrement de l'albuminate de soude.

L'analyse de Julia Fontana, citée par presque tous les auteurs anciens et qui concorde avec diverses autres analyses, avait donné comme résultat de l'eau, de ralbnminey des phosphates alcalins, de chaux, de fer, et différents sels de soude.

Stilling, qui s'est aussi livré à l'étude de la décomposition chimique du contenu des kystes, a trouvé également de l'eau, de l'albumine, de la graisse, des matières extractives solubles dans l'alcool, à l'exception des substances minérales et des sels de chlorures de soude et de potasse (traces), de sulfate de sonde, des phosphates de soude, de chaux, de magnésie, de l'oxyde de fer.

L'analyse quantitative de la graisse contenue dans un kyste dermoïde qui renfermait des cheveux donna pour 100 parties :

Élaloe, soluble en très-grande partie dans l'éther froid . . 84,69

Margarine, margarale de glycérine 11,68

Matières eztractiTes et chlorure de sodium 1,24

Cellules épidermiques atec cheveux 2,39

Les renseignements que fournit le microscope, dans la composition des kystes, n'offrent qu'un intérêt scientifique et nullement pratique. Dans les liquides

OVAIIIE (PAinouiciE).

I^reux, clairs canime de l'eau Je roclie, on ne Irouve rien ; dans les liquides colorés, Glaiits, visqueux, Decquerel a tu des granulations albuminoïdes nom- ..^uses et des globules graisseux. D'après Mende, lo microscope y rencontre, outre l'eau et l'albumine, des cellules ^pitliéliales, des cristaux de choleslérinc, des cellules graisseuses et des cristaux d'acide urique. Perroud (de Lyon) aurait trouvé à l'examen microscopique du liquide d'un kyste des globules de sang normaux, des globules altérés, des hématies décolorées, granuleuses sur leurs bords, des corpuscules granuleux, jaunâtres, des corpuscules inltammatoires, pelit nmas de fibrine, fibrillairc et granuleuse, nageaut dans le liquide forme de ilocons blanchitres.

MM. Gaulbier et Cazcneuve ont encore indiqué un produit qui se rappi de la lyrnnine et qu'ils appellent h uolloidine.

On doit se demander quelle ]ieut être l'origine de ces substances organii n nombreuses et si abondantes dans le liquide des kystes. Sont-elles le résulti ée la métamorphose des vieilles cellules épilbéliales ou un véritable produit de ■écrélion? La rapidité avec laquelle elles se retrouvent dans les liquides, peu de temps après une ponction, ne permet guère de croire qu'elles résullenl seulement de la mélamorpliosc des cellules (Peasiee). L'opinion mixte seuiblc la plu:i probable : chaque cellule calîcirorme fonclioune. pendant quelque temps, comme une glande unicellulaire, jusqu'à ce qu'elle périsse (Waldeyer) : sécrétion d'abord, puis destruction et métamorphose de ces cellules, telle serait rori;j;ine mixtu de ces produits albuminoïdes. Il y a plu^i, et scion Eichvrald, l'action de la chaleur du corps serait capable de produire une sorte de digestion tente, par ^quelle l'albumine et la mucine du contenu des kystes tendraient à passerf' tétat de peploncs de plus en plus solubles; il en i-csultcrnit que le cotit4 ijes kystes gros et anciens serait plus fluide que celui des petits; et c'est éIXet là la règle (Riudlleisch, Peasiee, etc.). D'autres fois, il est vrai, l'ii l'observe, et le liquide primitivement séreux devient épais et albumineux; ceci peut s'expliquer de ^plusieurs Ta^^ons: ou parce qu'un nouveau kyste s' ouvert dans le premier, ou parce qu'une dégénérescence s'est ajoutée à la li kystique, ou encore simplement parce que la propriété végétante de la paroi kyste se réveille (Quenu) : la formation active des tubes glandulaires Alors un changement dans la composition du bquide.

i'artant de cette opinion, on a encore séparé^ccs albuminoïdes transformées, selon qu'elles dérivent de l'albiimine ou de la mucine, en albuniino-peptones et muco-peptoncs. Quelle que soit d'ailleurs la transformation allotropique qne présentent ces albumines, Méhu fait observer qu'elles sont plutôt divisées dissoutes, à proprement parler, dans le liquide qui leur sert de véhicule ceci semble s'accordei- avec l'opinion qui voit en elles, non un produit de Uon, mais un résultat de la décomposition de certains éléments de la tumi

La densité du liquide des kyslesdc l'ovaire n'est nullement constante (deSioétf] et cependant le poids des matières fixes qu'il renferme ne varie que dans limites assez déterminées, c'est-à-dire de 10 grammes à 150 par kiiogranunâi de liquide filtré et â plus de 200 grammes par kilogramme de lii]uidebrut (Méliu). La proportion des matières organiques peut varier de 2'%50 à plus de iiO grammes par kilogramme de liquide brut; mais le poids des sels minéraux anhydres, obtenus 'par iucinéralion, ne varie guère qu'entre 7 et 9 grammes. ' Les maliOres colorantcr et les substances salines que renferme le liquide kystique, peuvent aussi varier benucoup. Les sels minéraux sont surtout repri*.

OVAIRE (patiologie). 71

«entés par des solfatest des phosphates, des chlorates, les sels organiques par des laclates, on y trouve parfois aussi de la cholestérine. Le liquide d*un kyste ana- Ifsë par Rilter fut Irouvé coloré en vert par une forte proportion de cuivre, nuis ce fait est anormal. C'est surtout dans les kystes séreux que ces éléments salins se trouvent en abondance, ils se retrouvent en moindre quantité dans les liquides visqueux et surtout dans les liquides qui sont visqueux et filants. Ce sont les substances organiques qui prédominent dans ces derniers : de la graisse, de ruiée, de la créatine, de la créatinine, de la leucine, de la tyrosine, ainsi qu'Allée Ta montré, dans son excellente étude sur les tumeurs ovariques.

Les matières colorantes sont les sels et les matières cxtractives que je viens d'indiquer, plus toutes les variétés imaginables de pigment. On a cru y recon* naître parfois de la biiifulvine et du pigment biliaire.

La composition du liquide^ variable dans les divers genres de tumeurs, permet de rapprocher les plus fluides des kystes hydatides et les plus gélatineux de la colloïde. Celte composition peut même varier dans une même tumeur, aux dÎTers temps de la ponction qu'on y pratique. Les dernières portions de liquide qui s'écoule dans ce cas sont toujours plus chargées de produits organiques en suspension. Enfin le liquide varie encore d'une ponction à l'autre. Nous avons Ta comment le travail dont il est le siège peut le rendre de plus en plus fluide et comment aussi de nouveaux apports peuvent accroître sa viscosité. Il n'est pas nre de le trouver hématique, après qu'il avait é(c plus ou moins pui*ement séreux, et cette transformation est presque toujours l'indice d'un kyste secondaire, soit que la tumeur se soit mise en communication avec le kyste, soit que les parois kystiques elles-mêmes soient entrées en dégénération.

M. Méhuy dans un récent travail, divise les liquides ovariques en trois groupes : i** liquides jaunes, non filants, ayant tous les caractères généraux des liquides séreux proprement dits, donnant 20 grammes au moins de résidu sec par kilogramme db liquide.

2* Liquides très-fluides, incolores ou opalins, dépourvus d'albumine coagulabie ou n'en renfermant qu'une minime quantité, ne contenant pas plus de 18 grammes de matières fixes par kilogramme.

5"^ Liquides filants, parfois incolores, plus souvent grisàti*es ou diversement colorés, contenant plus de 18 grammes de matières fixes par kilogramme.

Les liquides séreux ne renferment pas de fibrine spontanément coagulable, et ce serait le seul caractère qui pût les distinguer des liquides ascitiques. Ils pourraient s'en séparer encore, par le poids des matières fixes, en ce sens que tout liquide séreux filtré, extrait de la cavité abdominale d*une femme et dont le résidu sec pèse plus de 70 grammes par kilogramme, doit être considéré comme de provenance ovarique. Ce qui ne veut pas dire que tous les liquides kystiques renferment plus de matières fixes que les liquides d*ascite; il se iionse en effet des li(|uides kystiques dont le résidu sec s'abaisse à 20 grammes par kilogramme. Mais, outre que ceci est exceptionnel, cela n'empêche pas de dire avec M. Méhu que, quand le résidu dépasse 70 grammes par kilogramme, ce ne peut être à une ascite, c'est toujours à un kyste que l'on a affaire.

Les liquides filants sont parfois incolores ou laiteux, parfois laiteux ou grisâtres, chargés qu'ils sont de leucocytes et de granulations graisseuses. Aussi ne contiennent-ils qu'une quantité restreinte de sels minéraux, ceux-ci étant généralement en proportion inverse avec les éléments organiques. La matière colorante du sang et le sang en nature les colorent parfois, plus rarement on y observe du

USN,

79 OVAIItE (fatrologie). ]

pigment biliaire. Leur viscosilé esl-elle due â de la inucine simple, plus OS moins digériïe (Eichwald). sorte de peptone de mucus? Mflm ne le pense pas. parce que k mucine est prédpitèe pur l'acide acétique, sans qu'un excès d'acide puisse redissoudre le prdcipilé, et ne l'est pas par la chaleur à la température de )*ébullition, tandis que le liquide des kystes n'est pas précipité par l'sude acétique, et qu'il est entièrement coagulable par la chaleur, du moins après qu'il a été acidulé à l'aide de l'nuide acétique. L'acide azotique précipite ausN, ainsi que l'alcool concentra. Ce précipité n'est autre que la paralbnmine, j'ai parlé plus haut. C'est une substance qui n'a Jamais été isolée dans un de pureté parfaite, et parait eouvent contenir quelques parties d'albumine table (Méhu). Eufin ces liquides visqueuv ont encore un caractère importaot, c'est qu'ils ne sont pas homogcnes; la matière albiimiueuse qu'ils renfermait s'y accumule dans les couclies les plus décliTes. comme si elle y était plutôt suspendue que dissoute.

Outre les éléments anatomiques (leucocytes, hématies, cellules épithéli choleslérine, etc.), un liuuve encore dans ces liquides des matières sons forme de lines gouttelettes huileuses, ou de granulations isolées □ nées en boules irrégulières. Enfin la choleslérine s'y montre seulement en quantité et sous la torme de Ciacs paillettes qui brillent au soleî

Les liquides du second groupe, tes plus fluides et 1er. moins denses, sont plus rares, incolores et non alhumincux, ils ne précipitent pas par l'acide tique, ni par la cliideur; le sulfate de magnésium n'en sépare pus de fibrine. Us filtrent facilement et ne laissent pas plus de 18 grammes de résidu sec par kilogramme. Ils se rapprochent doue beaucoup du liquide des kystes bydatiques, lesquels s'en distinguent toutefois par la présence des crochets d'êchiiiocoqiies. La matière organique que ces liquides renferment est analogue à la peptoiu IMéhu). Ou bien encoi-e ce serait une petite quantité d'albumine modifiée et maintenue eoluble, par la présence d'une grande quantité de sels neutres et alcalins. Ces caractères sont ceux qui appartiennent aux liquides des kystes qui peuvent, après ponction, ne pas se reproduire, et sur la nature desquels j'

lUTÙi^g

'nsll podiM

Je (larlei'ai plus loin aussi du contenu des kystes pileux et sébacés, dans II quels les éléments organiques sont parfois unis h des liquides, ou dont les p sébacées sont parfois unies à des poches kystiques, remplies de liquides divers.

Il faut ajouter à ces liquides pi-opres aux kystes ceux que vieiment modifier de véritables complications. C'est ainsi qu'il peut se faire des hémorrhaigies intra- kystiques : la piésence du sang doime alors au mélange une apparence rouge, ou brune, ou chocolat, selon le plus ou moins d'ancienneté de l'hémorrhagie. Tel est, par exemple, le fait du docteur Putnihan (de Vienne), dans lequel lu malade succomba à une bémorrhagie qui se produisit dans un kyste. Tel est encore celui de Peaslee, celui de llosenberger ; Saint-Vel rapporte le cas d'im kyste ovarique, uniloculaire, qui fut ponctionuii plusieurs fois et dans lequel chaque ponction fut suivie d 'bémorrhagie. C'est surtout dans le cas oi!i il s'est fait une torsion du pédicule de la tumeur que l'on constate une abondante bémorrhagie.

On ne confondra pas cette lésion accidentelle des kystes de l'ovaire arec les kystes hémaliques proprement dits, qui sont le résultat d'une apoplexie de l'ovaire (voij. ci-dessus). Ceux-ci sont toujours ]>etits. Quenu signale un cas de kystes hémati^uea trouvés à l'aalopsie dans les ovaires d'une jeune filla

OVAIRE (PATB0L06IB). 75

sur laquelle on consUlait en même temps la rareté des follicules de de Graaf et la dilatation hydropiqùedes otisacs existants. Paquet rapporte une obser^-ation analogue. Mais le plus souyent ces cas, ainsi que le remarque Cruveilhier, laissent planer le doute sur la question de savoir si Ton a affaire à un hématome transfonné en kyste, on i un kyste compliqué d'hémorrhagie consécutive; sans compter qu'une apoplexie de l'ovaire peut fort bien, au même titre qu'une affection quelconque de cet organe, devenir une cause prédisposante i une d^ënérescence épithéliale (Quenu) et par conséquent à la production des kystes. Enfin, il est noté que c'est dans les tumeurs multiloculaires complexes, et surtout dans les kystes compliqués de dégénérescence, que se constate le plus souvent le mélange du sang et du liquide kystique. C'est à cette forme que se rapportait les kystes liémorrhagiques décrits par Bœckel (de Strasboui*g), oonune une nouvelle variété de kystes de l'ovaire.

L'hémorrhagie peut encore se produire dans les parois du kyste, lesquelles renferment généralement des vaisseaux d'assez fort calibre. Le sang peut alors s'iafillrer dans les tuniques divei'ses de ces parois et y former même un foyer ou une sorte d'hématome, ainsi qu'il est arrivé dans une observation rapportée par Veit. L'hémorrhagie peut résulter alors d'une lésion générale du système vucolaire, ou d'une lésion locale, résultant de la compression ou des traumatianes que la tumeur doit subir inévitablement et que le traitement chirurgical doit souvent provoquer.

Dans quelques cas, ce n'est pas seulement du sang qui s'épanche dans le kjsie, mais, les éraillures ayant porté sur les vaisseaux lymphatiques en même temps que sur les vaisseaux sanguins, il se produit dans la cavité une véritable lynphorrbagie. Celle-ci donne lieu, comme Thémorrhagie, à des dépôts spon« \xaik de fibrine qui se stratifié sur les parois du kyste; comme le sang aussi, elle verse de l'albumine dans l'épancheraent; elle y dépose de plus des cristaux de cliolestérine en plus ou moins grande abondance.

Parfois encore le liquide est mêlé de pus, et le plus souvent c'est en petite proportion que ce dernier se rencontre. La suppuration peut sans doute se produire à la surface interne du kyste, sous raction d'une cause irritante ou pyogène JGrisp, Cruveilhier, Davies, Douglas, HacDoweli), et ceci se comprend mieux encore depuis que les travaux récents ont établi Tanalogie qui rapproche cette soriaee interne d'une membrane muqueuse. Elle peut encore mieux résulter do Tuloération de la membrane interne, ainsi que Ta montré Chadwick, et de la gangrène de cette membrane (Cniveilhicr). C'est encore dans les kystes composés que la suppuration se produit le plus facilement ; et il n'est pas rare de rencontrer une poche suppurée, à côté d'autres qui ne le sont pas (Rousseau). Les cas ne sont pas rares aujourd'hui, dans lesquels on a rencontré du pus dans un kyste ovarique. Je citerai seulement les observations récentes de Pattersoo, de Rendu, de Saint-Ange. Dans le cas rapporté par Saint-Ange, la suppuration aurait succédé à uue ponction qui avait été suivie elle-même d'une injection d'eau.

Les causes de celle transformation sont en efTct celles qui sont capables de provoquer l'ovarite, avec celte différence toutefois que l'ovaire dans l'étal physiologique est bien plus apte à s'enflammer et même à suppurer que ne l'est loiaire kystique.

Quel que soit le siège anatomique de la suppuration, c'est un fait qu'elle se rencontre de préférence dans les cas où la grossesse ou bien l'état pueri^.va\

7& OVAIRE (pathologie).

viennent compliquer la prdsence du kyste ovarique. Ainsi, dans le cas de Bantoek» la suppuration s*ëtait produite dans un kyste de Tovaire peu après Taccouche* ment; et nombre de faits analogues établissent cette coïncidence.

Épais ou fluide, le pus est enferme dans des loges le plus souvent superficielles et dont la congestion et la rougeur indiquent Tétat inflammatoire. La surface elle-même de la tumeur trahit souvent un processus analogue et le përitoîne peut y prendre aussi sa part, dans une plus ou moins grande étendue, jusqu'à présenter les caractères d'une véritable ])éritonite secondaire. Je ne rappelle que pour mémoire les concrétions calcaires que Ton trouve encore dans et* foyers ou dans les parois qui les circonsci'ivent ; elles n*ont ici d^ailleurs rien de spécial.

En effet, ce n*est pas seulement le contenu des kystes de Tovaire qui peut ainsi s*altcrer; les pai'ois aussi peuvent être le siège de modifications diverses. Ce sont parfois des épaississements, et des hypertrophies véritables, qui ressemblent à de véritables fibromes. Ou bien ce sont des concrétions calcaires qui se développent dans leur épaisseur. Dans quelques cas, il semble que la compression exercée par la poche principale, sur les kystes secondaires, atrophie peu à peu ces derniers, ou du moins en réduit notablement le volume. Ou bien encore la pression exercée par le contenu du kyste sur ses parois peut amener, en même temps que la destruction des kystes secondaires, celle des tubes cpithëliaux qui poussent à sa surface interne, et arrêter ainsi de nouvelles prolifénh lions kystogènes. Des modifications analogues peuvent encore résulter de la torsion du pédicule de Tovaire, laquelle n*est pas très-rare dans le cas d*ovaire kystique.

Quand les végétations papillaires se développent vivement, elles peuvent amener l'usure et la perforation de la poche kystique. Un abcès développé dans une petite poche peut aussi provoquer cette rupture. La perforation peut encore résulter de la production d'une gangrène dans l'épaisseur des parois de k tumeur. Plus souvent celle-ci résulte d'une dégénérescence graisseuse, qui a envahi d'abord l'épithélium et s'est étendue à la paroi tout entière, sur l'un des .points au moins de la surface kystique. Cette altération se montre sous k forme de plaques jaunes plus ou moins étendues, sur la surface muqueuse du kyste. Autour d'elles existe souvent une zone congestive, qu'on peut regar^ der comme le signe d'une inflammation éliminatrice ; souvent, en tous cas, ce processus est celui qui donne naissance au détritus puriforme, que l'on constate dans les kystes enflammés. Enfin l'inflammation peut s'étendre au péritoine et aux viscères du voisinage.

Quels que soient ses caractères et sa nature, le kyste de l'ovaire reste en rapport de continuité avec les annexes de l'utérus; il adhère à l'utérus luimême au moyen d'un pédicule , dans lequel on retrouve, plus ou moins intacts, les divers éléments qui entrent dans la constitution du ligament large. Le ligament ovarique et la trompe s'y voient en général et le plus souvent hypertrophiés^ au moins jusqu'à une certaine période ; il est probable que plus tard l'atrophie succède à l'hypertrophie, et la trompe elle-même peut disparaître totalement par ce mécanisme. Lorsqu'elle persiste, elle a pris un volume qui varie de la grosseur d'une plume à celle du doigt, et elle s'étend jusque sur les paix)is de la tumeur, le long de laquelle elle décrit de nombreuses sinuosités. L'ovaire aussi s'y retrouve parfois, alors que le kyste n'a pas encore pris de dimensions extrômes ; car lui aussi, après avoir subi un certain degré d'hyper-

OVAIRE (fatbologie). 75

Crophie aa dëbot» peat disparaître ensuite, atrophié par la pression que la tumeur ne manque pas d'exercer sur lui. Lorsqu'on le retrouve, c'est an niveau du bile, au milieu d'un tissu conjonctif assez abondant, qu'on le rencontre. Enfin le pédicule comprend, outre ces organes divers, un certain nombre de fibres liasest et des vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques. L'importance le cet appareil vascnlaire est d'ailleurs proportionnée au volume du kyste ; les veines y dominent par leur volume et peuvent simuler de véritables sinus, qui s'étendent d'ailleurs dans une étendue plus ou moins grande à la surface îo kyste. Elles sont disséminées au milieu des divers éléments du pédicule.

Les artères occupent le bord externe du pédicule, celui qui correspond au UfÊaneniwn infundibulo-pehicwn de llenle; quelques rameaux de l'artère atérine se distribuent parfois le long du bord interne du pédicule. L'artère ovarienne, très-augmentée de volume, en est le principal vaisseau nourricier (de Sinéty).

Werdi, ainsi que Spencer- Wells et Olshausen, ont donné une bonne deleriptioa anaiomique du pédicule des tumeurs de l'ovaire. Dans une première pérÛe, tant que le kyste n'a pris qu'un développement restreint, son pédicule s'est guère constitué que par l'aileron postérieur du ligament large ou mesova* rinm; on y trouve par conséquent le ligament de l'ovaire et les franges vascu* lÛRS qui l'accompagnent'; à une seconde période, la trompe et son pavillon sont englobés dans le pédicule, avec le ligament de l'ovaire qui se trouve en deduu, tandb que la partie externe du ligament large se trouve en dehors.

in point de vue de sa configuration générale, on a décrit du pédicule deux tipes : nn pédicule long et grêle et un pédicule large et court. Le pédicule long et grêle, formé surtout des vaisseaux et ne comprenant que peu de tissu conjonctif, ot susceptible de suivre plus facilement les mouvements du kyste: aussi est-il considéré par Waldeyer comme plus fort que le pédicule large et court, lequel eoDtenant beaucoup des éléments du ligament large se laisse moins facilement btendre et serait pour ce motif plus susceptible de se rompre. En un mot, ces dimensions varient selon la traction que le pédicule peut subir, selon le point de l'ovaire où il s'insère, et selon la nature de la tumeur (Werth).

Enfin le pédicule est souvent le siège de lésions secondaires : ce sont des kystes qa'on y trouve parfois, plus souvent ce sont de véritables tumeurs fibreuses. Ces lésions peuvent avoir pour point de départ les divers éléments dont se compose le pédicule ; la trompe elle-même n*en est pas à l'abri, et l'on a pu trouver des cas où un kyste lubaire coïncidait avec un kyste de l'ovaire.

Il est un accident dont j'ai déjà parlé à propos des tumeurs solides de Tovaire €t dont le pédicule des kystes peut être le siège : je veux parler de la torsion de ce pédicule (Turner, Crâne, Edward, Parry). La traction exercée sur le pédicule par le développement progressif de la tumeur contribue, avec la compression, à latropliier, ce qui explique comment il peut parfois se tordre, et même se rompre ou s'arracher, ce qui peut devenir le point de départ d'accidents graves, oo au contraire préparer une guérison. La trompe dans ces cas a pu partager le sort du pédicule et se rompre avec lui.

R. Bames rapporte deux cas dans lesquels fut observée la rotation du pédieole d'un kyste de l'ovaire. Dans l'un, cet accident put être rapporté au développement d'une grossesse concomitante, dans l'autre, à un exercice violent.

Van Buren et Rokitansky ont donné aussi une assez bonne description de

TG OVAIRE (piTUOLOoiE).

cet ucciJenl. Follet en a présenla un remarquable eïemplâ à la Société aoalomique; c'élaH un kyste de l'ovaire gauche, <jue des ponclioiis successives n'avaient pas empéuhd d'entraîner rapidement la mort.

Citons encore sur ce sujet les noms de Gaupp, de It. Hardy, de Ucsclil. àe Klob, de Kidd et de Kœbi'ric, de Spencer Wells, de WôlUgh, de Wiltshire, de Leopolil, de Mallins, de Itibbentropp, dettohrig, de Tait, de Wagner, qiil en ont rapporté divers exemples. Dans ces cas, une grossesse coucomîtanU parait avoir souvent joué un rôle important.

Hallins fait remarquer surtout i'inHuencc que cette torsion du pédicule peut avoir sur la vitalité du kj-ste. Le premier trouble qui en résulte parait être une congestion notable des vaisseaux qui l'entourent, puis, si la torsion persiste ou s'nccuBC davantage, la circulation se ralentit, le sang stagne et des altérations it nutrition ne lardent pas ft se produire. Souvent alors le kyste alTamé cesse de sécréter et reste stationnaire. Quelquefois même, le pédicule tordu s'atrophie, et cela, jusqu'au point de se rompre. Le fait a été plusieurs lois observé: Peaslee en cite un exemple. J'en si noté d'autres, dans ma description des tumeurs solides de l'ovaire. Le l'ait est que les accidents inllammatoires, et mdnie gangreneux (Thornton) peuvent résulter de ce singulier accident, à moins que des adhérences contractées entre le kyste et les organes voisins ne suffisent à lo

Rokitansky, résumant la pathogénie de cet accident, montre que la torsioo du pédicule des kystes de l'ovaire peut être attribuée parfois au poids considérable de la tumeur, parfois à des adhérences, et que dans quelques autopsies oa ne trouve à invoquer aucun de ces motifs et qu'il faut alors conclure à une torsion simple et purement accidentelle. Thornton croit qu'elle peut résulter des adhéreuces que provoquent des ponctions répétées.

D'ailleurs cet accident de In torsion du pédicule et même de sa rupture, loin d'être propre aux kystes, peut même se rencontrer eu dehors des tumeurs de l'ovaire. 'Turner a noie comment pouvaient s'opérer la séparation et la transplantation de l'ovaire, par lo fait du ligament large et de la trompe correspondante. Il est probable que dans ce cas les déplacements et les adhérences jonent le râle capital dans la pathogénie de cet accident.

Avant d'aller plus loin, il nous faut passer en revue les rapports que lei kystes île l'ovaire affectent avec les oigancs du voisinage, ces rapjiorts étant importants ii connaître, pour comprendre les accidents qui se présentent, pendant l'évolution de ces tumeurs.

Les rapports que le kyste affecte avec les feuillets de la séreuse péritoncale. BU contact desquels il se trouve, sont des plus importants h étudier, à cause des indications chirurgicales qui peuvent en résulter. Les kystes eu effet sont adhérents ou hhres. Les adhérences peuvent attacher le kysie aui différents viscères : aux trompes et aux ovaires (Dance), it l'utérus (Martin), à la vessie (Ritouret], 3i l'intestin (Croly), au rectum (Sanné), ainsi qu'aux parois des cavités abdominale et pelvienne. Elles sont fréquentes, et dans le tableau de 50 cas. relevé par H. Cliéreau, on les voit Ggurer 36 fois. Elles l'étaient peut-être plus autrefois qu'aujourd'hui, h cause des précautions que l'on prend pour éviter de les provoquer. On sait eu effet que les adhérences un peu étendues sont une contreindication à l'evariotomie, et peuvent par conséquent priver la malade d'une cliancc sérieuse de guéri^ion, ou rendre l'opération plus dilllcile et plus dange-

OVAIRE (pathologie). 77

Lâches ou serrées, comme toates les adhérences des séreuses, elles iëmoigoent toujours d*ane inflammation qui s*est produite à un moment donné, à la suriâoe de ces membranes : d*où l'on comprend que tous les traumatismes accideoteit ou même chirurgicaux soient susceptibles de les provoquer. Les causes d'adhérences peuvent aussi venir du dedans. Les épaississements fibreux que l'on trouve à la surface de certains kystes expliquent comment Thypergenèse sclérense sftend parfois jusqu'à la séreuse et la fixe dans l'abdomen; ou bien encore l'inflanunation et l'adhérence résultent d'un travail d'évolution qui se passe qnelquefob dans certains points des parois kystiques ; celles-ci se ramollissent et s'altèrent : alors l'épithëlium se détache, la séreuse se dépolit, s'ulcère même» et en tous cas s'irrite dans une certaine étendue, jusqu'à provoquer la faNmation des exsuda ts plastiques et des adhérences qui en résultent. Ce sont surtout les kystes multiloculaires qui présentent ce double travail d'épaississement et d*involution, ce sont eux aussi qui présentent le plus souvent des adhërenoes.

L'ovaire, avons-nous dit, est dans le pédicule 'du kyste et s'accole à sa paroi jusqu'à ce qu'il s'atrophie. Souvent aussi il s*altèreet présente des lésions indépendantes du kyste primitif, soit une tumeur fibreuse, soit une concrétion, soit Qoe dégénérescence véritable, soit encore un groupe plus ou moins nombreux de petits kystes à divers degrés d'évolution. Les lésions de l'ovaire sont celles que l'on rencontre le plus souvent comme complications immédiates des kystes. Les kystes peuvent se rencontrer à la fois sur les deux ovaires ; le fait n'est pas rare. Sennert, Cleghom, Hurray, Osiander, Mayer, Jocrden, en ont rapporté des exemples. Panas a décrit un fait dans lequel un kyste volumineux de l'oviire droit coïncidait avec une hydropisie de la trompe du même côté. Ce qui est plus fréquent encore, c'est de voir le kyste coïncider avec des tumeurs lolides de l'ovaire, qui ont pris naissance avant ou après lui. sur le même ovaire; ces tumeurs solides peuvent être les plus diverses, car nous avons vu que la plupart d'entre elles peuvent facilement se compliquer de productions kystiques, à un moment quelconque de leur évolution.

Ce qui n'est pas rare non plus, c'est de trouver avec une tumeur kystique de l'ovaire d'un côté une autre tumeur semblable ou difTéreute de l'ovaire du côté opposé. Les cas de kystes doubles sont assez fréquents. Je ne citerai que ceox de Bluff, d'Omboni, d'Osiander, de Thornton, de Tribes, de Verneuil et de Vidal. Sennert avait depuis longtemps observé les kystes doubles de l'ovaire.

Sur i8 cas, l'ovaire du côté opposé au kyste a été trouvé il fois altéré, d'après la statistique de Bluff; parfois c'est un kyste pileux (Tribes), d'autres kis c'est un cancer véritable (Hufeland), qui se rencontrent ainsi ; plus souvent encore ce sont des tumeurs solides simples.

Enfin il est des cas où, un kyste existant dans l'ovaire (et c'est le plus souvent un kyste papillaire ou même un carcinome kystique), l'on trouve en même temps, des tumeurs cancéreuses dans les autres viscères du ventre. Le peut se produire dans d'autres organes encore et a été notamment é dans U plèvre.

Mais c'est le plus souvent dans l'utérus que l'on constate la présence de ces léâons secondaires; et ce sont surtout des corps fibreux de l'utérus que l'on rencontre alors, plus rarement une dégénérescence proprement dite de cet organe.

78 OVAIRE (pathologie).

Des rapports des kystes de l*ovairb avec les différents organes db l*abdomex. La situation des kystes de Tovaire dans ]a cavité abdominale n*est pas la même aux différentes épocjues de la maladie : les kystes, analogues en cela à l*utérus chargé du produit de la conception, occupent le petit bassin, quand leurvoliune n'est pas trop considérable ; mais avec les progrès de raffection ils remontent dans la cavité de 1* abdomen et compriment plus ou moins les organes contenus dans la cavité abdominale : d où résultent quelquefois des inconvénients trisgraves, du côté des intestins, de la vessie, des vaisseaux, etc., inconvénirats qui peuvent encore être aggravés, lorsqu'il existe des adhérences solides qui les fixent à la même place.

Cependant, les troubles fonctionnels produits par un utérus gravide compromettent moins les fonctions des autres organes qu'un kyste volumineux de Tovaire. Dans la grossesse, les intestins se trouvent sur les côtés ; la direction de l'utérus en avant, dans l'axe du détroit supérieur, fait qu'il ne s'oppose pas au jeu du diaphragme et qu'il ne trouble pas non plus les fonctions de Testomac et du foie; la tumeur ovariquc au contraire, à mesure qu'elle augmente de volume, remplit si complètement les régions latérales, qu'elle ne laisse déplaça aux intestins qu'en arrière et au-dessous d'elle, où elle les relègue et les corn* prime dans un petit espace, et puis, comme la direction do la tumeur n'obéit pas à la loi qui règle celle de l'utérus en état de gestation, il arrive que l'abais» sèment du diaphragme est de bonne heure empêché et que la respiration devient laborieuse. Le foie en même temps est troublé par la pression qu'il subit dans l'accomplissement de ses fonctions, dont l'intégrité serait si nécessaire^ pour obvier à la congestion mécanique de tous les vaisseaux abdominaux , à la rareté de l'urine et aux accidents qui en sont la suite. Daus bien des cas, cette con* gestion abdominale se résout par l'effusion dans le péritoine d'un liquide séreux plus ou moins considérable. La dilatation des veines superficielles atteste l'ob* struction de la circulation, et l'ascite cause souvent plus de troubles que la maladie primitive à laquelle elle est surajoutée; puis il survient do l'oedème dans les extrémités inférieures. Quelquefois l'œdème est limité à un membre, et résulte alors d'une pression mécanique directe.

Les rapports des kystes varient naturellement, suivant la place qu'ils occupent dans la cavité pelvienne ou en dehors de cette cavité, suivant qu'ils se déve» loppent à droite ou à gauche. Ils sont en rapport immédiat avec la paroi abdo* minale ; dans quelques cas cependant, le grand épiploon vient s'interposer entra le kyste et cette paroi ; parfois les rapports des kystes offrent cette bizarrerie que, étant nés du côté gauche, ils se placent plus spécialement à droite et vice versâj et masquent par cette singularité leur point d'origine; Huguier a signalé cette position imprévue. Les intestins sont ordinairement refoulés en haut et en arrière, mais on comprend que cette disposition doit varier avec le dëve* loppement du kyste ; dans quelques cas exceptionnels, on a trouvé des anses intestinales au devant du kyste, retenues là par des adhérences; Spencer Wells a trouvé cette disposition dans sa première tentative d'ovariotomie. Le rectiun n'est en rapport avec les kystes qu'à la première période, quand ils occupent b petit bassin, ou bien lorsqu'ils envoient des prolongements dans le petit bassm, ou lors(|ue ayant acquis un volume considérable ils ont contracté des adhé» rences solides avec les organes du petit bassin.

Les rapports du kyste de l'ovaire avec l'utérus changent aux diverses périodes de révolution du kyste. Au début celui-ci, encore renfermé dans le petit bassin»

OVAIRE (pathologie). 70

cMiprime ruiénis et rabaisse ; il a pu le mettre en prolapsus complet et le repousser jas^iu'au dehors (Naumaon). D^autres fois, le kyste n'impose à Tutérus qu'une déviation latérale, et on trouve cet organe couché horizontalement au fond du vagin» qui est lui-même raccourci. Cette déviation est loin d*ôtre toujours aussi considérable; Tulérus prend le plus souvent une position oblique, ds telle sorte que, le fond étant repoussé du côté opposé, le col se trouve regarder du côté malade. Plus tard le kyste, grandissant, s*élève dans le ventre, il lort du petit bassin et, entraînant Tutérus aveo lui, il l'élève sans beaucoup chmger sa déviation latérale, mais en l'inclinant de plus, soit en avant, soit plus souvent en arrière, suivant qu'il se développe dans la direction des flancs» ou, ee qui est le plus ordinaire, vers la paroi abdominale antérieure.

Deux cas peuvent alors se présenter (Dugast) : ou bien la tumeur pénètre derrière l'utérus qu'elle refoule en avant et en haut, elle peut môme aller dans ce cas jusqu'à oblitérer le conduit vaginal (Dugès) ; ou bien encore la tumeur sedéTeloppe en avant de l'utérus, et c'est alors qu'elle s'appuie sur le fond de eet or^ae et en détermine le prolapsus. 11 est évident que des adhérences accidentelles peuvent modifier ces rapports ; elles peuvent augmenter encore l'abaislonent des organes pelviens en s'opposant au hbre développement de la tumeur èi e6té du l'entre. On peut trouver dans le mémoire de Yoisier une étude de ce fiut qui, pour 1 époque où elle fut publiée (1804), était déjà fort complète : l'élévation de l'utérus hors du bassin, son inclinaison du côté où se trouve le kjste, et son refoulement en masse du côté opposé au kyste. L'auteur y développe déplus les dangers que peut faire courir à la malade une exploration intcm{)estive on sans mesure, et conseille de ponctionner du côté opposé. Cazeaux, Delpech, Honlaulieu, Boivin et Chambon de Hontault, ont insisté sur ces déplacements de l'utérus.

Le plus souvent l'utérus se déforme en même temps qu'il se déplace, et ù aoe courte période de congestion de son tissu succède une atrophie ^véritable, qni en réduit les dimensions et en altère la structure. On l'a vu parfois participer plus directement encore à la maladie. Tel fut le cas de fioumeville, dans kqnel un kyste multiloculaire de l'ovaire droit fut trouvé coïncider avec un petit kyste du tissu utérin. Dans un autre fait du môme observateur, c'est un oorps fibreux en voie de décomposition qu'on trouva dans l'utérus, en môme temps qu'un kyste de l'ovaire.

Les pirois du vagin tiraillées par l'élévation de la tumeur s'allongent et le cuiaJ devient plus profond. £n môme temps la vessie plus directement comprimée s'aplatit et se rétracte. La compression peut encore s'exercer au delà, jusque sur les uretères, et provoquer une rétention rénale du ilux urinaire. Étant médecin des incurables à l'asile d'Ivry, j'ai eu dans mon service une fanme cliez laquelle cette compression se manifestait par de l'anurie progrèssiie chaque fois que son kyste, se remplissant, arrivait à un haut degré de plénitude. Une ponction pratiquée alors rendait aux urines un libre cours et était suivie d'un flux urinaire des plus abondants, en môme temps que d'un certain flux de l'intestin. Portai a cité un cas semblable. Peut-être faut-il

Approcher de ce fait celui de Disse, dans lequel furent observés de la diurèse

et un flux anal, que l'auteur crut devoir attribuer à une rupture du kyste.

Enfin nous pouvons noter encore le cas de Soltau, dans lequel un kyste do

l'ovaire se rompit trois fois dans le péritoine, et où chaque rupture fut suivie

d'une abondante diurèse.

80 OVAIRE (fàthologie).

Les rapports de la vessie avec les kystes sont les suivants ; au dJbatl serait en rapport avec l'iirèthre el le bas-fond de la vessie. La compression de l'urèllire expli(|ue tous les phénomènes de rétention et d'inixinliiienuc d'urine qu'on observe ((uel>tuerois chei des femmes affectées de tumeur de l'ovaire ou de tumeurs Gbreuses de l'utérus -, dans certains cas, on trouve le fond de In vessie et sa paroi postérieure adhérentes ù la partie antérieure du kyste; c«tle disposi- Lon se rencontre surtoutdans les kystes mulliloculaires composés, et dans les kystes qui n'ont pas de pédicule ; il n'est pas rare de les trouver adhérents soîl au fond de l'utérus, soit à l'une de ses cornes; dans ces cas les attaches du kyste sont larges, épaisses et solides, et nullement pédiculées. C'est dans ces cas que l'utérus peut prendre des situations anormales. Lorsque l'utérus est chargé du produit de la conception, il refoule les kystes en haut et sur lescâtés, soit adroite, eoit à gaucho. Les ligaments larges el les ligaments ronds s'allongent ou se raccourcissent; ils suivent l'utérus dans ses déplacements. La trompe el les ligaments larges sont souvent étalés et collés en écliarpe, sur le kyste auquel ils adhèrent.

Los pletus sacrés au déhul, le plexus lombaire plus tard, sont comprimés par les kystes de l'ovaire et donnent lieu à des douleurs, à des engourdissements dont les malades se plaignent IrËs-souvent; il en est de même des vaisseaux iliaques, de la veine cave Inlifrieure, etc., qui, plus ou moins comprimés aux dilTé reoies époques du développement de la tumeur, produisent de l'ee dans la partie inférieure de la paroi abdominale et dans les membres inférie et quelquefois l'ascile qu'on observe compliquant les kystes de l'ovaire; e quand ils ont acquis un volume considérable, ils finissent par gêner toutetll fonctions abdominales.

Dons les kystes mulliloculaires ou composés, on observe souvent des i renées dont la consistance et l'étenitu''. sont plus ou moins variables, de n que lu siège; on les voit le plus ordinairement se développer sur les orgi qui ne se laissent pas déplacer; elles sont souvent le résultat de la péri qui vient compliquer les kystes de l'ovaire, et k l'autopsie on trouve touta altérations qui la caractérisent: injection vasculaire du péritoine, de fausses mend)ranes, accumulation de liquides séro-puruleots ou purulenti 4 la cavité péritonéale, surtout dans le cas de péritonite chronique ; ces p4ritoi générales ou partielles, dues quelquefois an frottement répété du kyste ani parties qui l'entoureut, amènent quelquefois l'inflammation de 1a < kyste avec toutes ses suites : formation de grumeaux, de caillots plus ou n altérés, ou bien du pus pur ou mélangé de différents liquides. Celte inflam de la poche peut Être une des causes de la communication du kysic ave organes voisius. Les kystes arrivés à un certain développement sont peu said tibles de se déplacer, et occupent une position fixe dans la cavité abdomiu rarement ces tumeurs, lorsqu'elles sont uni locul aires, ont des adhérences ave paroi abdominale, lors même qu'on a pratiqué plusieurs ponctions; plus n ment eiicoi-e elles ont des adhérences avec l'intestin grêle, le rectum i vessie; les organes qui adhèrent le plus souvent aux kystes de l'ovaire, ij kystes mulliloculaires smtout, sont l'épiploon, le gros intestin, les urelires, } térus, la trompe, le ligament rond, le |>ourtour du jietit bassin ; ces adhérei sont parfois peu étendues, se bornent à quelques lilamcnts faciles î rompre d'autres fois elles sont très-larges, très-solides, et fixent le kyste d'une manière très-intime à certaines parties des organes abdominaux, au foie, ft la rate, dont il est trèsnliflicile et même impossible de les séparer. ^

OVAIRE (pathologie). 81

En prananl un défeloppement plus considérable, les parois des kjrstei et les fuéu des organes an contact desquels ila se trouvent s'amincissent et il peut m lésttlter des eommunicatiotts plus ou moins étendues entre eux : ces ouver* tons qui se produisent dans quelques cas, par suite de Tamincissement gradnd des parois qui se touchent» ont lieu le plus souvent sous rinfluence d'où trami phlegmasique qui d^à a déterminé les adhérences. C'est ainsi qu'on tnave des kystes de l'ovaire communiquant avec l'intestin, le vagin et même iieci'eitérieur. Ces perforations ont lieu le plus souvent dans le rectum» le OKom et rS iliaque du c61on.

Ces ouvertures spontanées sont très-rares pour les kystes de l'ovaire propredits» eUes sont au contraire tràs^x^mmunes pour les grossesses extra-uté- (, les kystes pileux. Les trajets fistuleux» dans ces cas» n'offrent rien de ptrticnlier. Dans la presque totalité des cas, c'est l'inflammation qui prépare en communications des kystes avec les organes ou les parties environnantes. Dms quelques circonstances» elle marche avec une rapidité et une intensité ndoutaUes, et détermine la formation de plaques gangreneuses étendues ou lÎBÎtées; Cruveilhier et Barth en rapportent plusieurs exemples.

Leur volume varie beaucoup suivant l'âge de la maladie et surtout suivant la •4ara du kyste; les kystes uniloculaires ont en général des dimensions infifnsmcs aux kystes multiloculaires, œs derniers pouvant acquérir un volume tel ne la cavité abdominale distendue extraordinairement soit remplie presque en i»tw pir cette production pathologique : on a vu de œs tumeurs qui pesaient plus que la femme qui les portait.

De tous les accidents dont ces tumeurs peuvent être le siège pendant leur

dévebppement, l'inflammation est le plus commun et le plus important. Peu de

kjstes atteignent un volume considérable sans être atteints d'une inflammation

qui est toujours plus ou moins fâcheuse» car elle ne se borne pas à la face

iatemev elle affecte aussi la surface externe» où elle produit avec les organes

adjacents des adhérences. A l'extérieur comme â l'intérieur» Taccroissement des

kjiles et rinflammation déterminent une augmentation de vascularité et par

suite une prédisposition plus grande aux hémorrhagies dans la cavité du kyste.

Qoelquefois l'épanchement sanguin est si considérable, qu'il est sans aucun

dente une des causes principales de l'anémie et de la faiblesse extrême dont

iMiffirent les malades qui ont des tumeurs ovariques volumineuses. A mesure

que la tumeur augmente de volume et que les forces de la malade déclinent» la

disposition des kystes â s'enflammer devient plus grande, et les suites de cette

înflamnudion contribuent à hâter la terminaison fatale. Mais» en général, c'est

après la ponction du kyste que le liquide change de nature» devient purulent

et que la mort arrive.

U péritoine soulevé par le kyste lui forme une enveloppe» qui le recouvre CD entier, lui et son pédicule. 11 est lisse dans les cas simples, où aucune inflanmiation ne s'est produite, ni spontante» ni provoquée. Dans le cas coutnire» il se forme entre le péritoine du kyste et celui des parois abdominales, <« odui des viscères voisins, des adhérences dont l'étendue variable et la Isxité plus ou moins grande doivent être minutieusement appréciées, lorsqu'il s'agit de pratiquer l'ovariotomie ; elles suffisent parfois à contre-indiquer cette opération.

Celle-ci devient difficile en proportion de l'étendue de ces adhérences et il peut arriver que les adhérences soient générales. ,Les adhérences avec \es

UCT. B3C, T 8, XIX, (

! la lOSM

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m OVAIItE [r.THOLaGiE).

trompes et les ovaires aoat un fait des plus ordinaires. Dance it~ robâiructioi) de ces organes. Des adliL^reuces avec l'intestin sont notées dans le cas de Craly, par exenipin; avec l'ulérus, dans le cas de Manin; avec la vessie, dans le cas de ftilouret; plus souvent peutnSire avec le leutuin, eonmie en parliculiei' dans le cas do Sauné.

Il est une complication dont il faut encore parler, c'est l'ascile. Assez Trôquente d'ailleura, au moins dans une certaine mesure, elle vient complii]uer surtont les kystes graves et multiples. Rarement elle peut s'expliquer par des phénomènes Oe compri-ssion mécaniijue dans la circulation de la veine porte, mars bien plutôt doit-elle âtre attribuée h l'irritation sécrétoire, compagne obligée des pliénomènes d'Iiypergenèse ou d'iriitxlion nutritive exagérée, qui débordent lie certains viscères ou de certaines tumeurs, jusque sur la séreuse ]>éntonéale qui les double.

Le kysie de l'ovaire, lorsqu'il atteint un volume considérable, refoule les anses intestinales sur les flancs et en urrière, tandis que lui se porte en avanl; et comme son grand axe est en général oblique de bas en haut et de la ( iliaque uii il a pris naissance à l'hypochoudre du côté opposé, il i que l'intestin se rencontre suilout dans une situation croisée, c'esi-i-dire i ta fosse iliaque du coté sain et dans l'hypocliondre du côté opposé. Qut kyste a atteint son plus grand volume, il occupe toute la face antérienre~fl l'abdomen, s'étend jusqu'à Teslomac et vient même soulever le cœur et la base des poumons A travers le diaphragme. Battye cite un cas où, cher une ecfant de Ireise ans, un kyste de l'ovaire détermina l'asplijiie, par la compression du cteur et des poumons. P. Frank avait déjfi rapixirté nn Tait analogue. Birdi- Uirsclifeld aurait vu le kyste ovarique coïncider avec une hydropisie de la vésicule biliaire.

La compression île l'intestin par les kystes de l'ovaire va rarement jusqn'i déterminer une notable obstruction de ce conduit; sa mobilité d'une part, d'autre part, la dilatabilité des parois abdominales, lui permeitenl d'écliapper le plus souvent à celle compression. CcpendanI, lorsque des adhérences existent qui s'opposent au déplacement de ces divers organes la compression peut se produire: elle peut m£me aller jusqu'à une véritable obstruction et entr^ncr ouïes les conséquences d'un étranglement interne. Le fait se voit plus rarv que d^ns les cas de tumeurs solides, mais il a été observé par R. Ilardyi < H. llayem. par Bîrcb-llirscbleld, Kenny. Maygrier.

Enllu. les complications auatomo-paiholo<>iques des kystes de l'ovaire p tenir ani altérations anatomiques des kystes eux-mêmes, ou encore à lear fi tme. Outre l'inllammation qui se développe m souvent è la surface exté des kystes et liissc à sa suite des adlicrenoes, on peut ti'ou\'er les lésions^ avunc/cs d'une péritonite périkystique, congestion, fausses membranes, pnmlenui même. Un des faits les plus remarquables & ce sujet a été produi QhBlvct,qui a observé des péritonites sucuessives, dues à une série de ky-lesovftriqiies enflammés. I^es lésions peuvent étie limitées à un point de la péri du kysti'.ou bien elles se rencontrent sur une grande partie de sa surface; a peuvent se limiter à la région voisine dn kyste, ou s'étendre à tont le petit |j sii), 1 lus rarement au péritoine tout entier.

Plus rarement, c'est la surface interne du kiste qui s'enflamme et sup| mais lefait s'observe encore, ainsi qu'il a été dit plus haut, et il reaonnatf pins souvent une origine trauniuliquc. D.ius quelques ca.-^, la sujipufalil

0?AIRB (PATHOLOQIB). gS

semble s'être produite dans rëpaissenr même des parois du kyste et le pus s*f nooontre à l'état d*iiifiltratkm plus ou moins étendue; ou bien il s'est collectéàum nn fojer formé aux dépens de ces parois elles-mêmes, ou dans des caWtér kjitîqiies secondaires et distinctes du kjrste principal et primitif. La supporaUMi peut se produire d'ailleurs au contact du kyste et dans les annexes de riilérïis et jusque dans les parois abdominales elles-mêmes (cas de

Les fiuts de rupture des kystes de l'oTaire ne sont pas rares, et le point par lequel ik nennent se rompre détermine le lieu dans lequel rëpancheroent de bar eoBteou vm s'cqiërer. C'est le plus souvent sur les surfaces péritonéales de b tumeur que s'opère la perforation, et c'est dans la cavité du péritoine que sedherse le contenu de la poche kystique. Les causes de cet accident sont dans la distension exagérée et par conséquent dans le volume excessif des kystes, ei dms les altérations dont leurs parois sont souvent atteintes. Bailly a rapporté wcas dans lequel se produisirent une rupture du kyste et son ouverture dansle péritoine, à la suite de l'ulcération mêlée de gangrène qui envahit les pereîs du kyste. Ce travail morbide sembla devoir être attribué à la distension eiceesife de la poche kystique, ou à l'inflammation primitive de ses parois. Barth mit rapporté un cas analogue ei qui prêtait aux mêmes suppositions. Les 1» quelles qu'elles soient, du ramollissement de la paroi kystique, sont ■ celles qui prédisposent à la rupture du kyste et peuvent suffire à la détermiiier. Ainsi, par exemple, la coïncidence d'un travail de puerpéralité prédispeie à cette rupture, et en ramollissant les tissus, et en altérant les relations de poâtîon, que les organes affectent entre eux. C'est ainsi que Baader observa ua as dans lequel un kyste de l'ovaire droit, du volume de la tête d'nn enfant \ terme, rendit nécessaire une opération de céphalotripsie, chex une femme de trcnte^eux ans, qui mourut de la rupture de son kyste. Batemann cite aussi< an cas de rupture d'un kyste multiloculaire de l'ovaire, à la suite d'un avortement. La coïncidence d'une grossesse parait être, en dehors même du travail et des suites de couches, une prédisposition à la rupture des kystes. La présence d'une tumeur du bassin autre qu'une tumeur de Tovaire, ou une grossesse, lenible capable d'agir de même, ne fût-ce que par la compression qu'elleeierce sur le kyste de l'ovaire. Toutes ces conditions sont surtout des causesprédisposantes de rupture, et il n*est pas rare de voir Taccident ainsi préparé se produire brusquement, à l'occasion d'un traumatisme quelconque, soil d'une chute, soit d'un choc, ou d'une blessure quelconque. Une exploration chirurgicale a pu quelquefois jouer le même rôle et a paru déterminer l'accident: d'où la nécessité qu'il y a d'y procéder toujours avec la plus grande prudence. Enfin si les kystes uniloculaires sont le plus capables de se rompre sous Tinfloence d*une distension exagérée, les multiloculaires sont ceux chez lesquels la rupture se produit lo plus souvent, sous l'influence d'une dégénémion des poches kystiques. Elle peut résulter, par exemple, de l'actiou des tégétations papillaires qui usent et perforent les parois du kyste. 11 semble même que, sous ce rapport, les kystes dermoïdes ont une aptitude particulière à se rompre. Toute proportion gard<;e, la rupture se constate en effetr plus souvent sur des kystes dermoïdes; les faits de Baader, de Jarjavay, de Larrey, de Montgommery, de Mundé et de Schrœder, semblent donner raison à

cette opinion.

Les kvstes de l'ovaire, lorsqu'ils sont multiples, peuvent souvent se nnîUte e\\

U OVAIRE (ptTBOLOfilG). ■

commuDÎcatioa les uns avec les autres. Par h compression qu'ils exercent la' uns sur les autres, leurs parois s'atrophient mutuel lemcnl, et deux kystes distincts peuvent aiusi entrer eu communication directe entre eux. C'est nu travail qui passe le plus souvent inaperçu, mais a pu être quel<]uefuis pris sur le l'ait, comme dans les cas de Koclier et de Dristowe.

La fréquence de cet accident peut être appréciée par les cliiffres suivants : Nepvcu, en ayant ri^uni 155 cns.'en trouve 128 dans lesquels la rupture eut lieu dans le péritoine, 1 1 dans l'inteslio, 6 dans la vessie, 1 dans l'utérus, 2 dans le vagin, 7 par les parois abdominales. Pour ma part, ayaot relevé 'HG observations de rupture, j'en constate 95 dans le péritoine, 25 dans l'intestin, dont 9 daos l'intestin grêle, 9 dans le rectum, 2 dans le cxcum et le gros intestin; un même s'ouvrit h ta fois dans l'intestin gréle et dans l'estamac; 32 s'ouvrirent par la paroi alidominale, dont 10 par l'ombilic; 15 dans la^essie, Ô6 dam les voies génitales, trompe, utérus ou vagin.

La rupture du kjste ovariquc dans le péritoine entraîne toujours la production d'une inflammation plus ou moins intense et plus ou moins étendue de cette surface séreuse, et cette inOammation est d'autant plus protonde que le contenu du kyste se répand plus abondamment dans le péritoine. On comprend d'ailleurs que les accidents consccutifs varieront avec la oature dei produits ainsi épanchés. S'il s'agit de kystes séreux simples, leur liquide, en s'épaochant dans la cavité abdominale, peut u'y pas déterminer d'accidents ■uraigus; et au lieu d'nne péritonite violente, on peut n'avoir affaire qu'à une ascite brusque, qui se comporte ensuite comme une véritable hydropisie do péritoine. Berger rapporte un cas où le k}ste parut ainsi se .transformer ea ascite; Yanzetti en cite un autre analogue. Le plus souvent d'ailleurs, dtiu ces cas de perforation de kyste simple dans le péritoine, le liquide ne tarde pas à se résorber. Menzel en cite un cas bien caractéristique. Parfois même, le liquide cessant de se reproduire, le kyste se rétracte ou s'atrophie, et I> guérison peut ainsi se produire spontanément. Bluff en cite deux exemple* assez probanU; Gautier en mpportc un autre. Du reste Tilt, cité par de Siatlj, fait observer que, sur 70 cas do rupture de kyste de l'ovaire, 30 ont été f^érii, lU a' ont subi qu'une amélioration et 21 sont morts.

Lorsqu'il s'agit de kystes multiloculaîres et i, contenu gélatineux, la périti>oite, souvent plus intense, est toujours plus grave. Ce produit visqueux qui ne peut ^ire résorbé agit comme un corps étranger sur la surface de la séreuse, et ne tarde pas à y amener, non-seulement une inllammation, mais une suppuration véritable. II n'est pas rare de voir la perforation, une fols produite et guérie, se reproduire encore et donner lieu L des accidents plus graves à mesure qu'ils se répèteut. Gros-Fillaj rappotte le cas d'un kyste qui se rompit Irois fois dans l'abdomen et causa la suppuration du péritoine. Il est vrai que la séreuse devient moins susceptible, pour ainsi dire, à mesure que s'; répètent les contacts anormaux; et dans les cas ci-dessus par exemple, la malade put survivre à Cfis graves accidents. Ainsi Soltau rapporte le fait d'un kyste de l'ovaire qui se serait ouvert trois fois dans le péritoine et aurait néanmoins guéri, à la faveur ,d'<uie diurèse abondante. Lorsque la mort survient à la suite de cet accident, idle peut se produire rapidement, peu après l'accident, sous l'inQucnce du choc péri toui tique; ou bien peu après, dans l'effervescence excessive d'une fièvre inflammatoire suraiguë ; ou enfin, dans l'état hectique qui résulte d'une suppuration abondante, que celle-ci reste concentrée dans la cavité péritonéale,

OVAIRE (mtioloqib;. 9^

qa*eUe vienne à le fiûre jour au dehors, sur un point quelconque dé la paroi abdominale pu des nscères qu'elle recouvre.

Après la rupture dans le péritoine, celle qui se produit le plus souvent est la rupture dans Tintestin. Les divers segments de Tintestin dans lesquels s'ouvrent les kjstes» sont» par ordre de fréquence, Tintestin grêle, le rectum, le caecum et l'estomac La fistule qui s'établit alors ne tarde pas à épuiser la sécrétion du kysic, et si ce dernier est susceptible de se rétracter sur lui-même après évacuation, c'est un mécanisme au moyen duquel il peut guérir. La communication qui se fait entre le kyste et l'intestin est telle en efTet que le passage des liquides est &cile de la cavité kystique dans le cylindre intestinal, tandis que le reflux des matières de l'intestin dians le kyste ne se produit guère ou pas du tout; il avait lieu cependant dans un cas de Boivin. Un peu d'entérite résalie généralement de cette perforation ; et celle-ci a d'autant plus d'impoi^ tanœ, que le siège de la perforation est plus haut sur le trajet du tube gastrointesliaal. Ces lésions sont d'ailleurs en rapport avec la nature des produits que le kyste expulse, et, selon que ces derniers sont purement séreux ou colloïdes, on même franchement purulents, les altérations inflammatoires de Tintestin sont de plus eu plus accusées.

Le kyste peut se frayer une issue par les parois abdominales. Sur 8 cas dans lesqneb ce fait s'est produit, j'en trouve 6 dans lesquels c'est l'ombilic qui a élé la siège de la perforation. Le mécanisme de cette terminaison n*est pas Ungoors le même : parfois il se fait entre le kyste et l'ombilic, dans l'épaisseur de la paroi abdominale, un foyer de suppuration qui s'ouvre au dehors, en même temps, ou peu après que ce kyste s'est ouvert dans son intérieur ; ou bien c'est le kyste lui-même qui, directement, vient faire saillie à l'ombilic et y fini hernie jusqu'à ce que, le sac venant à se rompre, le liquide du kyste se trouve directement versé au dehors. D'autres fois, c'est au-dessus du pubis, comme dans le cas de Jarjavay, que se fait la perforation; ou encore, à la fois* dans la vessie et à la peau, comme dans le cas de Larrey ; enfin à la peau et au vagin, comme l'a vu Hundé.

Une des terminaisons les plus heureuses des kystes de l'ovaire, c'est l'ouverlore du kyste dans le vagin. Le relevé que j'ai pu faire attribue à cette termimôson plus de fréquence que ne lui en reconnaît la statistique de Nepveu. Quoi qu'il en soit, la position déclive de la fistule dans ces cas facilite Técoulemeot du liquide. L'orifice de la fistule dans un conduit d excrétion naturel court et facilement ouvert explique comment on a cherché souvent à provoquer ce mode de terminaison, en pratiquant la ponction vaginale. Grognât a rapporté mi cas dans lequel la rupture eut lieu en même temps au vagin et à l'abdomen. DansIecasdeHenckel, louverture du kyste dans le vagin conduisit ce chirurgien à pratiquer la ponction vaginale. Monro, Meissner, Hundé, Nôthig, Weitenkampf, en ont rapporté des cas. Dans le cas de Quinbey, la rupture s]iontanée eut lieu à la fois dans le rectum et dans le vagin.

Le kyste de l'ovaire |ieut s'ouvrir dans la trompe plus ou moins près de son insertion à l'utérus et se vider par ce dernier conduit. Ce mode de terminaison, pins rare que la perforation dans le vagin, présente d'ailleurs à peu près les mêmes avantages. Dans l'observation de Decori le kyste s'était ouvert par le rectum et par la trompe. P. Frank, Horgagni, Boinet, ont rapporté des cas de rupture du kyste dans la trompe.

Vient enfin l'ouverture du kyste dans la vessie, laquelle permet aussi une

Miiat

M pVAlKE (FATHoiaGit).

évacuation facile, mnis moins direcle. et expose par consécjuetil lei malMlu accidents de la cyslilc, si les produits ilu liyste sont susceptibles d'être quelque temps dans la vessie, ou bien aux accidents do la rt^rption urinei s'il se fait un reflux de l'urine de la vessie dans la tistule el dans le kyste lutinême. 1^ cas de Oibeii, de Conrad, de Marshall (Paul). d'Ulrich, sont des tails ■d'ouverture du kyste dans la vessie; dans celui de Larrey l'ouverture eut heu à la fois dans la vessie et â l'ubdomeii.

Kijtlei hydaliqun ilupelil bntiin. Quelques auteurs ont prétendu avoirren- ■conli-é des ncëplialokystes dans les kyr^tes de l'ovaire, semhlablcs à ceux qu'on •rencontre dans le foie, la mte, la cavité abduminale, les muscles et ailleurs, et ■ ont admis une nouvelle variété de kystes uniloculuires de l'ovaire sous le nom •de kystes hydalique» de l'ovaire. Ceux qui en parlent disent bien que cette variété des kystes de l'ovaire est très-rare. Quant à nous, dit sur ce point U. Boinet, nous croyons qu'il y a un nialenteudu sur ce point et que iprélendus kystes liydati'iues de l'ovaire ne sont autres que des kystes hj ■tiques, qui se développent à cdlé de l'ovaire dans le tissu cellulaire voii -Jusqu'à présent, excepté M. CLarcot qui en cite deux exemples, on n'a pit constaté anatomiquenient, que nous sacbions, ces tumeurs hydatiques de l'ovaire; pour ce qui nous concerne, en désignant, comme nous l'avons fait dans notre Traité d'iodotliérapie, certains kystes de l'ovaire sous le nom <le tysles hydatiques de l'ovaire, nous n'avons eu d'autre but que d'appeler l'at- 4ention sur une variété de kystes uni locula ires, remarquables par leur contenu, qui est clair, limpide comme de l'eau de roche, et en tous pointa i>lable au liquide qu'on rencontre dans tes véritables kystes hydatiques, ni «e contiennent jamais ni vessies hydatiques, ni crochets, etc. ; oe qui le raclérise surtout, c'est la facilité très-grande avec laquelle ils guérissent suite d'une seule injection iodée, ou même quelquefois à la suite d' ponciion.

Ces kystes hydatiques qu'on rcncoati'e dans le petit bassin, aussi bien l'homme que chez la fenime, peuvent bien, ilcstvrai,sedévcl'<pper dansle] 4our de l'ovatre comme ailleurs, mais cet orgune ne favorise eu rien leiir loppement et leur point de départ parait è\ve dans le tissu cellulaire du 'bassin : ce sont donc des kystes du petit bassin et non des kystes de l'ovairai Sur 13 cas de kystes liyduiiques du petit bassin, relatés dans le méu)oire de M. Charcot {Gaz. méd. de Paria, année lSo2), 6 apparlenaieiit à la femme, 5 è l'homme; dans un cas le sexe n'est pas noté; quoiqu'il soit dit que dans les ' 1> cas observés chez la femme deux fois les hydnlides s'étaient développées ^ primilivemenl dans l'ovaîre, est-ce sur les parois de l'ovaîre, ou dans la cavitf \ proprement dite de l'ovaire, c'est-à-dire dans une des vésicules de de GroafT Cun point qui mérite encore d'èlre examiné.

Leur rareté est de mieux en mieux établie, depuis que les kystes aréol ■ en ont été distingués. Aussi, malgré le cas pi-ésenté k l'Acadt^mie di en 1771, fioinet met en doute leur existence. (Cependant Cruveilhicr, Deneut, Corrignn, Dubois el Itoiviu. liawkins. Allée. Neumann, Till, en oui rapporté des exemples peu contestables. On peut encore citer h ce sujet le cas de Basset, l'observation de Becquerel, un cas du docteur Granville et un autre de Charcot, -dans son Mémoire sur les kystes hydatiques du petit bassin chez la lemme. Houtct, Tinipsun, rapporleot des cas de kyste hydatiipie développé au voisinigB -des kystes <Je J'ov.tire, Les contiJéra tiens auxquelles prêle l'exlslence de ~

i la caviK 'oafT C'i^^

aréoJH s scieo^H

OYAIRE (patholocie). 87

kples font pins curieuses que cliniques, car» à part leur origine, leur évolu* \jm et tout le reste» leur histoire n*a fourni jusqu'ici aucune particularité djgne d'être notëe« Rappelons toutefois le cas de Cartwright, dans lequel le atbétérisaie de la trompe pratiqué à plusieurs reprises a permis d'atteindre la tumeur et d'en retirer quantité d*hydatides, après quoi la malade Guit par serétaUir.

Ces kjbtes hydatiques du bassin peuvent acquérir un volume asseï grand ; ils font ordinairement leur apparition vers Tâge de trente ans, et comme ceux des autres parties du corps coïncident, chez le même individu, avec des kystes SDsIogufts qui ont pris naissance dans divers organes; cette loi de coïncidence a*est pas absolue. C'est dans le tissu cellulaire scus-péritonéal du petit bassin fie 1» kystes hydatiques ont leur point de départ et leur siège le plus liabituel; test même uniquement U qu'ils se manifestent, chez Tbomme, entre le rectum fi la vessie et la face postéro-supérieure de la vessie ; chez la femme, ils se développent entre le rectum, le vagin et l'utérus, sous le péritoine qui forme lecul- <le«K: recto-vaginal. Quand le tissu cellulaire de l'ovaire est le si^e d'un kyste kjdatiqne, il a plus de tendance à se développer du côté du périnée que du e6té de l'abdomen; il tombe dans le cul-de-sac recto-vaginal, où il contracte des adhérences avec la partie voisine; quand il a ainsi perdu sa mobilité, son histoire se confond avec celle des kystes du tissu cellulaire, et il présente les nêmes indications chirurgicales.

Les hydatides du petit bassin forment chez la femme une tumeur lisse, «rondie, Ouctuante, indolente, qui occupe la cloison recto-vaginale, et fait à fea près Clément saillie du côté du rectum et du côté du vagin.

Kystes iubo-ovariques. Il est encore une autre variété de kystes qu'il faut filacer dans la classe des kystes simples uniloculaires ; cette variété est désignée soQS le nom de kystes tubo-ovariques. On sait que la trompe, son canal, Eon fiTillon, peuvent être le siège d'une dilatation kystique, et cette altération peut exister seule ou se rencontrer coïncidant avec un kyste ovariqne; il s'agissait probablement de tumeurs semblables dans les cas rapportés par Mme Boivin et Dugcs ( Traité pratique des maladies de Vute'rus et de ses annexes, Paris, 1833, t. II, p. 580), cas dans lesquels les kystes se vidaient par l'utérus; il en est de même d'un fait décrit par Morgagni {Lettre XXV II l). Une femme laissait écouler par le vagin et par jour une livre de liquide environ ; à sa mort 00 trouva la trompe très-dilatée et contenant environ 15 litres d'un liquide glaireux. Boinet aurait rencontré six dames qui sont dans ce cas ; chez ddux le liquide coule continuellement^ et chez les quatre autres l'écoulement ne se fait <|u'au moment des règles ou aussitôt après ce moment. Toutes sont atteintes d'an kyste de l'ovaire.

Les kystes tubo-ovariques paraissent s'être formés dans la trompe aussi bien que dans l'ovaire. Richard cite à ce sujet Morgagni, Frank, Boivin et Dugès, Chambon, Kiwisch, etc. On peut ajouter encore les noms de llildebrandt, de Rokitansky, de Kaltenbach, et les observations de Labbé, de Leteuneur et de Spencer Wells, de Uennig et de Burnier. Bauchet les regarde comme des kystes 4e l'ovaire ouverts dans la trompe, dans une communication qu'il lit à leur sujet à l'Académie (1859), et cette opinion est formulée de nouveau par de Siâéty.

CeUe variété de kyste a été étudiée dans ces dernières années par Ad* Richard

l)lm»dela Soc. de chir.^ t. 111^ p. 121;; ces k/stcs se développenl-i\s prvm\«

lOVAlHE (F.TBOLOÛIK),

tÎTemenl et d'embl^ dans la (rompe, ou bien sont-ils tonnés, oomme nippoaons, par un kyste ovarique, dont le liquide s'épancherait de la cavité du kyste dans le canal de la trompe de tallopc, et tous ces prétendus kystes de Ir trompe ne sont-ils que des kystes de l'oïaire? Cette manière de .voir est adobtde par Boinet. Elle est, dit-il, d'autant plus probable. (|ae souvent dans ces kystes tout est confondu : l'ovaire, le ligament rond et la trompe. Bauchet, qui a clierrJié i donner reitplicati<Hi de celte confusion dans son mémoire sur l'anatomie pathologique des kystes de l'ovaire, pourrait bien avoir liiit une autre confusion, en voulant considérer ces tumeurs comme distinctes des kystes de l'ovaire. Les preuves sur lesquelles îl s'appuie, pour établir une distinction mtre ces tumeurs, seraient les suivantes : elles formeraient de chaque c4t6 de l'utérus une masse plus ou moins considérable, fluctuante, transparente; l'ovaire ferait un relief snr la poche, et, i un examen superficiel, on pourrait penser que c'est un kyste limité à une des loges de l'ovaire; ces kystes seraient plus bleuâtres, plu^ transparents, la membrane qui les recouvre serait plus mince; le kyste de la trompe serait refoulé presque toujours en arrière de l'utérus et occuperait principalement le petit bassin. Cependant la poclie peut Gtre plus ou moins épaisse, suivant le volume du kyslc; mais le plus souvent elle est réduite i une lamelle fibro-séreuse mince; le liquide serait constitué par de la sérosité, et cela se com.oit d'autant mieui, que la membrane ioteme de la trompe tiendrait & la fuis des membranes muqueuses et des membranes •éreuses, mais pluiât de ces dernières. Toutes ces raisons nous paraissent de peu de valeur, pour étublir l'existence de ces kystes des trompes. Bauchet n'a-lil pas confondu les kystes du hgament large, si bien étudiés par Follin et Verneuil, avec les kystes de l'ovaire proprement dits? Malheureusement un point Bur lequel se tait notre auteur, et qui aurait bien son imiwrtance pour dîssi] cette confusion, c'est le volume de ces kystes, dont il ne dit moti on sait ceux du ligament large ne dépassent jamais le volume du poing; d'un cAté, le liquide qui s'écoule de ces kystes tubo-ovariens n'est pas transparent, et chez toutes les malades que nous avons eu occasion d'oli' erver, le liquide était glaireux, comme chez la malade de Horgagni, et laissait sur le linge, quand il était desséché : des traces qui ressemblaient & des traces de sperme desséché; c'est donc un point à vérifier de nou- Teau. En disséquant la tumeur, dit encore Bauchet. on retrouve le ligament rond et l'ovaire que l'on détache aisément; la trompe est oblitérée vers la cavité ntérine et du câté delà cavité péiitonéalc, et on peut dans quelques cas arriver jusque dans la poche, en introduisant un sljlet fin par la cavité utérine, déboucher l'ouverture de la trompe et alors vider le kyste. Cette oblitération ne peutelle pas être due au développement du kyste? elle ne prouverait nullement qoe, primitivement, le kyste n'a pas eu son point de départ dans l'ovaire. Une même trompe peut pi-ésenter plusieurs kystes échelonnés, comme les grains d'un ch»pelet ; cette circonstance plaiderait encore en faveur de notre manière de voir, en montrant qu'un ovule échnppé de l'ovaire peut s'arrêter dans la trompe, l'oblitérer, y contracter des adhérences et empêcher ensuite d'autres ovules d'aller plus loin ; ce qui viendrait encore à l'appui de notre opinion, c'est U BÏége du kyste qui se rencontre le plus souvent dans le pavillon: c'est là| Baudiel, son siège de prédiliulion.

Suivant Ad. llichard, l'origine des kystes tubo-ovariques remonterait I ipogae menstruelle passée, et il s'appuie, pour soutenir cette opinion, sur 1

sait ^M 'un ad^^l

it 1b

OVAIRE (patbologib). 89

senee de font IniTâil inflammatoire» an nivean de Touveilnre qui fait oommnni- (joer ToTaire et la trompe. Suivant cet auteur, la vésicule de de Graaf, après avoir expulsé son ovule, ne s'aflaisse et ne se flétrit pas comme d*habitude, maiseonsenre sa communication avec le tube, puis s'élargit et, devenant hydropique, eoBslitue le kjste tubo-ovarien. Cette variété de kyste ne serait pas autre chose que le résultat naturel de révolution physiologique propre à l'appareil tubo-ovarien. A chaque époque menstruelle une vésicule de de Graafse vide, la trompe embrasse Tovaire au niveau de cette vésicule, la vésicule se crève... akn, si cette Tésicule continue de croître, si les franges de Foviducte se soudent itonpomioiir» si ces franges après leur adhésion se dilatent sous la forme de kyste, on a précisément le kyste tubo-ovarique, qui peut communiquer ou ne |as communiquer avec la cavité utérine.

ïï*un autre côté, k la suite de Tohlitération de leur orifice abdominal, les traoïpes de Fallope peuvent se transformer en kystes. Robert Froriep a distingué deux Ibnnet d'hydropîsie des trompes : 1* celle où Torifice utérin est ouvsrt et psnnet an liquide de la carilé tnbaire de se rider dans Futérus ; 2* celles oii Psrifioe Qtén>4nbaire est tout à fait oblitéré ; cette atrésie est le cas le plus m.

Dans les cas de kystes tubo^variques, ceux-ci se rident soit d'une manière egirtinae, soit d'une manière intermittente et suivant certaines circonstances ptrticalières, dans la trompe, puis dans l'utérus et le vagin ; c'est le mode d'éva-* eoation le pins heureux. On trouve quelquefois à l'autopsie l'extrémité frangée du tnbe de Fatlope adhérente k un kyste ovarique et étendue sur sa surface, tandis qae son tnbe dilaté à son extrémité abdominale présente tous les caractères de l'kydrofHsie. En pressant sur le kyste, on constate que le liquide passe facilemat de la cavité dans le tube ; contrairement à ce que l'on devait attendre, il n'existe souvent alors aucune obstruction mécanique vers l'extrémité utérine du eaaal. La communication entre le kyste et le tube est assez grande pour admettre l'extrémité de l'index. La disposition des fibres longitudinales indique le point ok le tube commence : la seule tonicité des parties empêche la sortie du liquide par l'extrémité utérine du conduit, ce liquide s'amasse dans le tube, distend par degrés son extrémité abdominale et ne s'échappe qu'à la longue par la matrice, qund il a dilaté la trompe dans toute son étendue, et surmonté la résistance natmdle de ses parois ; un flot de liquide s'échappe alors et le kyste est en partie ou complètement évacué. En général la gnérison n'est pas |)ermancnte, ear le kyste se remplit de nouveau, ainsi que la trompe, et le même processus K reproduit plusieurs fois.

Pûfois aussi leur formation parait impliquer l'obstruction de la trompe en un pomt quelconque de son trajet, et surtout au voisinage de son pavillon. L'accoleloent de la trompe à l'ovaire achèverait alors de former la cavité kystique, ou bien, selon la théorie de Richard, le follicule tombant dans cette cavité close déjà l'y développerait en kyste, au lieu de se transformer en corps jaune, ci distendrait! sa surface le tube de la trompe et le tissu de l'ovaire. Mais on ne sait, dans cette hypothèse, comment expliquer la présence des franges tubaires à la bee interne de la paroi kystique. Ces franges ont été constatées et décrites par Boroier, Rokitansky, Hennig et Hildebrandt. Veit croit expliquer cette formation en invoquant un état de catarrhe simultané de la trompe et du follicule, mais il n'échappe pas à la même difficulté. L'opinion de Schrœder soutenue par Bomier semble mieux en rendre compte : d'après cette opinion une pérlm&lnXe

» OVAIRE (rATHOLOOlE). ^^

serait le poinl de HéparL des aucidenU; sdhs l'inllueiice de celte përimÂrke il se pi'oduit une obstruction de la trompe, d'où résultent l'œdènie, le catarrlie, puis la transformation du conduit lubairc en une cavîlé kystique. Ccpeadant un follicule de de Graaf vient à se produire cl, ne trouvant pas d'issue, se Iranslormc à son tour en un autre kysie accolé au premier; les deux kystes te fondent bientôt en un seul par l'atruphii: de la cloison qui les sépare, ce qui explique la présence des franges à la surface inlcrne du kysle. Quoi qu'il en soit de cette lliéorie, l'obstruction peut cllc-niùme n'agir que pour empéclier la migration de l'ovule vers l'uténis; ou bien c'est un kyste qui, né d'un des follicules de de Graaf, est venu s'ouvrir dans le pavillon de la trompe et, œ trouvant pas dissue, s'y est accumulé. Ou bien encore c'est à la suite d'une ovarite que le pavillon de la trompe s'est accolé à l'ovaire eu même temps que le calibre de la trompe s'obstruait, de telle sorte que la trompe et sou pavillon continuent à renfermer leurs propres produits de séciiStion, aussi bien que les résultats de la ponte ovarique, eakysiés dans leurs parois. Eufin ce peut être encore une bcmutocèle ou un foyer pùi ton i tique, qui, se circonscrivant dans le Toisinage du pavillon, s'y enkystent, en le comprenant dans les parois qui les enferment, et y persistent à l'état de kyste, lequel ne larde pas à vivre et même à s'y développer comme un kyste proprement dit. C'est dans ces cas que la trompe obstruée |>eut s'ouvrir par intervalles, et donner aux liquides renfermés dans la collection une issue passagère et intermittente. Les liquides s'écoulent alon au dehors, à travers le canal de l'utérus et du vagin. Morgagni, Sclimill, cités par M. Doinet rapportent des cas qui semblent appartenir à cette variété. Hatlien Itaillie a décrit aussi rbydrupisie de la trompe. Le cas do Simpson llans lequel le kyste sembla s'ouvrir dans le vagin pur alternatives successirea lui appartient probablement aussi, de même qu'un autre fait rapporté |mi SplegelLerg.

Citons encore le cas rapporté par Darnes et emprunté à Mister Andersou, daus kquel une femme il qui on allait faire la paracentèse vit son kyste se vider par les voies génitales, et chez laquelle l'autopsie faite six mais api-ês moatra i\ la communication était établie entre le kyste d'une part et d'autre j trompe, l'utérus et le vagin.

Les kystes parovarieiu, autrement dit les kystes du ligament large, oot^ indiqués par Liculaud, un des premiers qui les décrivit, i pédicules du ligament large. Veli)cau ut Brigbl les ont signalés, ninsî.i Cazeaui dans sa Tlié^. M. Verncuil cji a donné une bonne étude sous le a kystes du corps de WoUT. Kœberlé s'en occupait aussi, en même temps q Hatbcn's Duncan et Fiscliel, lorsque M. Panas, dans une communication ii l'A demie de médecine, les blconnaitre mieux encore parmi nous, à la Société ai mique.

Troisier en avait depuis longtemps donné un exemple, lorsque Uzenard en communiqua un autre à propos duquel MM. Lucas -Cham pionnière, llouel et Malusezdoniiènmt de précieux reosei^'uements, .^joutons àcetic li^Ie les noms de lUltcnbach et detûirl Schrceder, ainsi que celui de Sp. Wells, qui décrit et las kystes des trompes et les kystes des ligaments larges. 11 làut y rattacher las kystes séreux sous-péritonéaux, qui ne dillËrent pas beaucoup des précédcols* bien que leur origine ne soîl pas identique. Leurs parois eu effet sont eonstiluéci yu du tissu cellulaire, condensé en juembiane. par la surface de la séreuw que le kyste soulève, et par les fausses membranes qui s'y ajoutent souveO^H

OYAIRE (pathologie). M

Là encore» des ecUsies msculaires lymphatiques peuvent être le point de départ d*une formation kjatiqne.

Pour bien comprendre Torigine de ces kjrstes, il nous faut rappeler quelques particnlaritës du déyeloppement de Tovaire. La partie sexuelle du corps de WoUf qui» chez Tembryony doit évoluer selon le type femelle» se constitue en ovaire par la prolifération de ses bourgeons épitbéliaux et de son tissu oonnectif embryonnaire. Hais la partie urinaire du corps de Wolff s'atrophie et Ton en retrouve seulement comme trace ce que Giraldès a appelé du nom de corps innomméf et Waldeyer du nom de paradidyme. Or, tandis que le canal de H&Uer se transforme» pour devenir la trompe, le reste du corps innommé doit f*atfophîer; mais, avant de disparaître, il existe encore quelque temps, ches Tadalte, sous la forme d'une série de tubes atrophiés ou corps dé Rosenmûller^ que Ton trouve dans le ligament large, au voisinage de la glande ovarii|ue. Enfin, h portion urinaire du corps de Wolil ne s'atrophie de même qu'eu laissant comme traee un corps analogue au corps de Rosenniûller, mais qui occupe la partie moyenne du ligament large, au niveau du pédicule de l'ovaire. C'est à ce débris eo particulier que His a donné le nom de parotaire^ lequel n'est, comme ou le voit, qu'un dirivé du corps innommé de Giraldès, et possède une conformation analogue ï celle du corps de Rosenmûller.

Or, sous le nom de kystes parovariens on désigne d'abord les kystes nés du pamvaiie proprement dit, mais encore tous ceux qui, sans avoir identiquement b même origine, ont cependant le même siège. Ces formations tubuleuses atrophiées, qui constituent le corps de Rosenmûller et le parovaire de His, sont, oo k «omprend, des plus favorables aux altérations kystiques; et ce sont dlea qui iOBt presque toujours le point de départ des formations kystiques du ligament large.

Virchow n'hésite pas i affirmer cepend<int que les éléments du corps de WolfT né sont pas les seuls qui produisent des kystes du ligament large, et il ajoute qu*il se produit encore, dans ce repli, des kystes de nouvelle formation. Spencer Wells admet que les kystes des trompes et ceux des ligaments larges peuvent avoir leur point de départ dans des ovules, qui se sout attardés dans la trompe ou éprés dans le tissu cellulaire que l'on rencontre au-dessous du bile de l'ovaire.

Enfin des ovules, fécondés ou non, peuvent tomber à côté de la trompe, dans la cavité abdominale, ce qui donne lieu, soit à la grossesse extra-utérine, soit à lliématocèle pelvienne, soit encore à un kyste dont le point de départ est loujoors l'ovaire, bien que son siège soit dans la cavité péritonéale du pelvis. Cette pathogéaie admise à titre d'hypothèse par Boinet est acceptée au môme titre par Bames, mais elle aurait besoin d'une démonstration plus directe pour être admise sans conteste. Elle peut cependant s'appuyer encore du fait de Gibier de Savigny, où fut constatée la présence d'un kyste du parovaire pédicule et mobile.

Le volume de ces kystes est variable. Us sont toujours uniloculaires, et leurs parois sont uniformément constituées. On n'y trouve pas de ces liourgeonnements ^tbéliaux» ni de ces poussées de tis^u counectif qu'on rencontre dans les kystes die l'ovaire proprement dits, mais un i^ac fibreux assez mince, muni de quelques fibres musculaires lisses (Fischel), tapi>sé d*un épilhélium cylindi-ique en couche aniqne et rarement %ibratile. Ils sont peu adhérents aux enveloppes adventices ifiie leor forment les replia du ligament large et les éléments celVuV^k^^ ^V^

fhiUmém qui eonfthnent œ li^moK: «bsb pe^-oe les énodéer asMi Iteilement de leur kge, en laîssuit ioUde b séreuse périlooMe.

Co bds lascslaiie hki fin les aborde pv l^inlemédijâre do tissa eellulaire Iklie dans leqnd il sont plonges. L'oiaire et la trompe sont étalés à leur snrbee, suis lenr adhérer intimemenl. Lenr pédicnle est donc eoort oa nul; Troisiera cependant i enaonUé nn de ces kystes à pédicnle allongé, et KcAerlé en a TU nn plosienrslbb lorda snr hû-méme, dans m des laits ^*il a obstftés. Enfin les kystes do ligament large peuvent être des kfsles dermoMes, ainsi ^'en témoigne le cas diagnostiqué et rapporté par lIoutanHfartin.

Les kystes du ligament large renièrment on liquide séreux, limpide et diaphane le plos souvent, trës-fluUe en tous cas, plus ou moins salé, peu ou point albumineux, mais ne contenant jamais de parabulmine (Kœberlé) ; toutefois fl préôpite par l'alcool (Panas).

Ces divers caractères appartiennent à la pranière classe de liquides qui a été décrite par H. Mâio. Ajoutons qu'ils n'ont rien d'absolu, et qu'ils peufent manquer, c'est-è-dire que, ainsi que le remarque Lawson Tait* le liquide des kystes parorariqnes n'est pas toujours dair et limpide et peut se confondre afee là antres variétés de liquide kystique.

Eytttt dermoida. 11 me reste, pour terminer ce qui a trait à Tanatomiepathologique des kystes de l'ovaire, il me reste à parler des i^^sfei ibmioides. Les kj^ dermoides, encore appelés i^^sfei ptlour, constituent une dasae bien è part, parmi les kystes de l'ovaire. H. Lebert lemr a donné ce nom de kystes darmoldes, parce que leurs parois ont une structure qui rappelle celle de la peau et leur contenu est constitué par des éléments qui sont des d^endanœs du tournent : épidémie et corps moqueux, glandes pileuses, sudoripares et sébacées, poils et dents, ooncrélioos diverses.

Le siège de ces kystes n'est pas toujours dans l'ovaire. Kocher, Tribes, Koeberlé et tant d'autres, ont trouvé des kystes dermoides dans les deux ovaires à la fois, on en rencontre aussi plusieurs sur le même ovaire. Alquié en a compté jusqu'à dix. On en trouve aussi dans le parillon de la trompe, ainsi qu*en témoigne un cas de Croveilhier, dans lequel on trouva deux kystes dermoides, un dans l'ovaire même et un autre dans le pavillon de la trompe. Dans un cas de Moutard* Martin, ce fut dans le ligament large que (ut trouvé le kyste dermoîde. Du reste, il n*y a pas que dans les ovaires que Ion trouve ces singuliers produits : on ks rencontre aussi chez rbomme, dans le voisinage du testicule; mais on en trouve encore en tout autre région, et de préférence dans le voisinage dé la tête et des centres nerveux, parfois dans le médiastin, etc. La préférence que ces kystes affectent pour l'ovaire est suffisamment caractérisée par les chi^ fres suivants, empruntés à Lebert: sur 188 cas de kystes dermoides ou fintaux, Lelierl en note 129 comme appartenant à 1 ovaire. Enfin ces kystes seraient plus fréquents à droite, tandis que les kystes sér^ix sont plus firéquenti à gauche.

On a cru pendant longtemps que ces kystes provenaient de la fécondation incomplète d*un œuf, mais il est bien prouvé aujourd'hui qu'ils n*ont aucun rapport avec la conception (Bames). Baillie en a trouvé ches des enfants qui n'avaient jamais été menstruées. Byford (de Chicago), insistant sur ce que ces kystes peuvent se rencontrer partout et se voient aussi bien ches Thomme que chez la femme, les considère comme un accident de formation. Que ce soit 11 le résultat d*une indentation qui se serait produite sur un point quelconque

OVAIRE (patbologib). 05

da blastoderme, d*ob la formatiaii d*une caYÎté. isolée, daos laquelle continue à se fiûre le dëfeloppement de Tembryon. ou bien qu*il s'agisse d'un élément spennatique» qui s'est égaré lors de la fécondation et emprisonné dans les parties périphériques de Tovule, où il a continué de se développer isolément et sans s*unir aux parties centrales» il est permis de croire que ces divers méc^ nismes peuTcnt se réaliser dans des cas divers, sans compter qu'un certain nombre de ces prétendues inclusions fœtales peut s'expliquer par une simple prolilfration de la poche kystique, ainsi que l'a fait M. Ranvier, à propos d'un eas communiqué à la Société anatomique par H. Boéchat.

hRir être moins variable que celui des kystes séreux, le volume de ces kystes est encore tràs-în^;al. De 2 à 3 centimètres, leur diamètre peut s'étendre jusqu'à 30 et an delà, et leur poids aussi, le plus souvent inférieur à 10 kilopammes, peut dépasser 20 kilogrammes.

La pcésence d'écaillés de cholestérine ou d'une certaine quantité de graisse est souvent observée dans les kystes simples et composés; elle est due à la rapide desquamation de leur tunique épithéliale et à la régression de ses élémeots; mus, dans les kystes dont nous nous occupons, la graisse existe en si grande quantité, qu'elle forme souvent une couche aussi ferme et plus ferme qoe du lard, à la surface du liquide qu'on évacue par la ponction, ou bien elle se réunit en larges plaques, en masses irrégulières d'une couleur jaunâtre, de la consistance du suif et d'une forme symétrique, provenant de l'attrition mntodle qu'elles exercent les unes sur les autres, au sein du liquide qui Roqilit le kpte ; quelquefois le kyste ne contient pas de liquide, mais une misse ayant l'aspect et la consistance du mastic, au milieu de laquelle se troQvent des cheveux, des poils, qui sont parfois entremêlés irrégulièrement, mais plus fréquemment ils afTectent la forme de pelotons arrondis; des cartilages, des dents, des os, s'y trouvent aussi réunis.

Les kystes dermoïdes sont le plus souvent simples, ou du moins ne constituent le plus souvent qu'une seule loge, dans une tumeur composée.

Le volume de ces tumeurs est variable ; on en a vu qui avaient à peine la grosseur d'une noix; d'autres avaient la grosseur des deux poings, d'une tète d'adulte, et même celle d'une grossesse à terme, à cause de la grande quantité de liquide qu'elles renfermaient. Boinct opéra en 1856 une jeune femme âgée de vingt ans, non mariée, vierge, qui avait un kyste dermoïde, renfermant 8 à 9 litres de liquide; ce kyste avait été pris pour un kyste uniloculaire de l'ovaire gauche {Traité pratique des maladies des ovairesy 2« cdition, p. 239).

Yelpeau divise les kystes dermoïdes en trois ordres : 1® kystes qui paraissent dipendre de la même cause qui a produit l'organisme qui les contient; 2'' kystes qui paraissent dépendre d'une fécondation incomplète; Z^ kystes dans lesquels ks productions moil>ides (graisse, poils, dents, etc.) paraissent des productions do sac qui les renferme.

Lorsqu'il a été clairement démontré que ces tumeurs dermoïdes existaient indépendamment de l'imprégnation, on a présumé qu'elles étaient les reliquats de quelque germe imparfaitement développé et enfermé par accident dans loTiik qui avait atteint son entier développement, et qu'elles résultaient par

conséquent d'une formation congénitale, ou bien que l'ovule lui-même était

ipte à produire, indépendamment de tout pouvoir vivifiant et sans ordre organique,

quelques-uns des matériaux des fœtics : ces kystes peuvent présenter des prodvxvl^

fH OVAIRE (r^THOLOcm).

de tissu «Icrmoïde régulièrement formé, semblable îi celui qui évoluerait dins

SB silualion normale; les clicveui sont normalement implanlés dans le tissn

cutané, qui est abondamment pourvu de folUcules sudoripares et sébacés, et les

dents, h diverses phases de leur développement, sont contenues dans des sacs

dentaires.

Aulrcfuis on croyait que ces kjstes anormaux avaient pour point de dépari, le» uns, une grossesse extra-utt'rine, les autres, une inclusion. Les premiers donnent lieu, par leur présence, it h formation d'un k\ste, reposant sur l'ovaire, dans la (rompe, diins son pavillon, dans le lis-u utérin, dans le péritoine, elc, et constituent les grossesses tubaires, lubo-ovariennes, péritonéales, etc.; les second^;, les prétendus kysles fœtaux par inclusion, doivent être étudiés a«ee d'autant plus de sein, qu'ils ont été pendant longtemps, et fju'ils sont encore aujourd'liui souvent confondus avec les kystes de l'ovaire, et pris pour des kysles ovai'iijiies, renfermant des poils, des os, des dents, etc. I^s kystes dermoîdes ont pour siège de prédilection l'ovaii'e cltet la femme et le testicule dba l'homme.

Les plus fréquents sont constitués par une pocbe Gbreu>'e, formée aoi dépens du tissu de l'ovaire. Ces kystes deiTiioîdi.-s se renconlrent-îls plus fréquemment chez les femmes vierges ou inlécondcs que chez les autres? quelques auteurs l'ont soutenu, mais, d'après une statistique deJ. Pauly, on trouve que sur 118 cas Ii5 femmes étaient marii^es et 5i avaient eu des enfants.

Dans les faits que l'on a décrits, on rencontre une enveloppe formée de tissu cellulaire et de tissu fibreux. ofTiant quelquefois, comme les véritables kystes de l'ovaire, des points cartilagineux, des plaques osléo-calcaires. Leur tace etlemc est assez intimement unie aux parties environnantes; la face interne est plus ou moins anfractueuse, rarement lisse et polie. La coucbc la plus superfioielle de la membrane interne se compose de feuillets épais, d'épiliiélium pavimenleui, formé superficiellement d'éléments lamellaires sans Doyau:i, puis de cellules polygonales b. noyaux, et cii6n d'éléments arrondis, couche en tout semblable â l'épiderme du tégument externe. Au-dessous, on aperçoit une coucbe de tissu conjonctif, analogue au derme, laquelle, au niveau de la surface avoisinant l'épiderme, se prolonge quelquefois en papilles, qui n'ont jamais cependant une disposition régulière, et sont très- variables entre elles, ea longueur et eu épaisseur; plus profondément encore, le tissu conjonctif devisât moins serré et lus faisceaux s'écartent l'un de l'autre en certains points, pour circonscrife dans leurs mailles du tissu adipeux. Au derme succède donc lui jianicule adipeux distinct, et parfois même assez épais. Dans ces couches, qui repraduiscnt si complètement celles de la peau, on constate souvent h ]tTvfcniX d'un dfand nombre des attributs spéciaux de celte membrane; ce sont d'abord des j«>ils; ceux-ci proviennent d'un follicule pileux distinct, dans lequol s'ouvrent des glandes sébacées, le plus souvent près de l'cxtrémilé supérictti'c; on observe aussi des glandes sudoripares ; depuis Kohlrauscb, qui les a observées pouf h première fois, elles ont été rencontrées par Wagner, îleschl. HelITs, L(' ' Alex. Key, Friedlander, HafTler, etc.

L'intérieur du kyste contient du sang, des caillots, des paquets de fibrine. Au la sérosité, quelquefois en aussi grande quantité que dans un véritable kyste de ' u (12 a 15 titres), et au milieu de ce magma, de ce liquide, on trouve des jpt informes, des dents, ilei poils, de la [leau, '*'''-!

OVAIRE (PATIOLOGIE^. 95

mis c*e8t prinetpaloiieiit dans les parois de la poche que les os, les deiits, lODt comme incrustés; ou y trouve encore des paquets de cheveux qui sont libres, flattants, des matières grasses, semblables à de la pommade, k du vieux beurre, etc. Ces kystes contiennent encore dans leurs parois des fibres nerveuses (Hemlin) et des cellules ganglionnaires, ressemblant plus on moins à celles du «nean. La plupart des auteurs modernes admettent en outre, d'a|>rès Virchow, la présence de fibres musculaires lisses et de fibres musculaires tlriée$; mais l'existenoe de ces fibres se rencontre rarement, et les fibres striées ont même été contesta dans les kystes dermoîdes.

Hoos avons dit que les kystes dermoîdes renferment, dans certains cas, des deots eo nombre pins ou moins considérable et quelquefois dans des proportions mnient earieunes; Bauchet croit qu'on a pris souvent ces dents pour des Boreeaui d'os, venant de différentes parties du corps du fœtus: tels senties laîls de Cleghom, cités par Meckel (44 dents) ; de Plouquet et Autenrielh (plus deSOO deats); on a rencontré des os maxillaires, des ongles, des poils. Ces denuera, bien plus firéquents que les dents, se développent dans la graisse et les deots, au milieu de kystes remplis d'une matière gélatineuse. M. Boinet a péKBtë à la Société de chirurgie les pièces anatomiques d'une jeune fille de fix-huit ans, morte à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Mesnet, et qui suit dans l*ovaire droit un kjste à parois épaisses, de la grosseur d'un fœtus à Ivme, adhérant dans presque toute son étendue aux parties environnantes; il renfermait on peloton gros comme les deux poings de cheveux ou poils rouges et bknds, enchevêtrés, non adhérents aux parois du kyste ; une boucle de ces cheveu formait anneau et était enroulée autour d'une bride à laquelle elle n'adhénit pas; dans l'épaisseur de la paroi profonde du kyste, à laquelle il adhérât trèa-intimement, se trouvait un os sans forme bien détermmëe, de la largeur de la paume de la main. Cet os était recouvert de toutes parts par an tissu dur, fibreux, comme cartilagineux (BuUet. de la Sociélé de chiruvg,^ l X, p. 133). Cheston parle d'un ovaire droit, contenant une dent canine adhé- Rote à une partie cartilagineuse (Comment.^ Leips., t. XY, p. 59). Ruisch a tnmvé, chez une femme dont l'ovaire était très-dur, une tumeur contenant une dent molaire et quelques autres dents (TA. anaL^ t. II, p. 29). Lauverjat a rencontré une mâchoire armée de neuf dents, sorties de leurs alvéoles, aussi Hanches et aussi dures que celles d'un enfant de huit à dix ans (Nouvelle mélhùie de pratiquer V opération césarienne^ p. 14). Blumenbach a rencontré dans l'ovaire d'une jeune femme un nombre considérable d'os, n'ayant aucune ressemblance avec les os humains, et égalant en force et en grosseur ceux d'un individu de vingt ans (Méd. bihUy g 1, 152), etc., etc.

Les poils sont adhérents ou libres, leur couleur est en général rousse, blonde; lespoils de certains kystes pileux de l'ovaire présentent de très-grandes dilférences en longueur, depuis quelques lignes jusqu'à plusieurs pieds ; il en est qui ne le cèdent pas aux cheveux les pins longs.

Plusieurs opinions ont été émises, pour expliquer la formation des kystes anormaux de l'ovaire. La nature de l'organe dans lequel se trouvent le plus louvent ces productions osseuses, pileuses et dentaires, etc., et qui est, comme nous l'avons dit, l'atelier de la génération; l'époque de la vie à laquelle elles se développent le plus souvent; la circonstance qu'elles ont été souvent précédées par le coït ; enfin les cas assez nombreux de grossesse ovarienne, ont déterminé plusieurs physiologistes, dit Meckel, à les considérer comme les débris d'ua

.96 OVÀIAE (PATBOLOGIl)^

fœtus qui se serait dëTeloppé dans l'oYaire ; mab une pareille hypothèse est absolument inadmissible, car la disparité totale qu*on observe souvent entre ces productions anormales^ sous le rapport du nombre, de la forme et du volume, et le fait remarquable que les poils, les os et les dents, sont les seules parties qu'on rencontre ainsi, tandis que dans les grossesses, extra-utérines toutes les parties du fœtus se conservent longtemps, ceci, dis-je, prouve que l'Acte générateur, s'il en a f^llu un pour les produire, n'a au moins. pas donné n^iiftancf à un fœtus complet et s'est borné à déterminer le développement des seules parties qu'on trouve. Il peut bien arriver quelquefois que le développemeai nonseulement de ces formations plus parfaites, mais encore de toutes les formations anormales que l'on rencontre dans l'ovaire, ne s'opère qu'à la suite d'un accouplement, qui ne suiBt pas pour donner naissance à un (organisme nonnaly à cause de l'état maladif d'un ou de deux parents, de leur âge avancé, ou d'une autre cause qui affaiblit en eux la faculté génératrice, ou leur fait émettre un germe altéré; cependant on ne saurait admettre que le concours de l'homme soit nécessaira pour déterminer leur production, puisqu'on les a rencontrées chez de très-jeunes filles dont les organes génitaux étaient parlkitement intacts, et qu'on les trouve aussi dans d'autres parties du corps, non«seulement chex la femme, mais même chez l'homme. D'après Pigné, sur 18 cas de kystes dermoîdes, ou en a rencontré : 5 chez des vierges n'ayant pas douse ans; 6 ohei des filles de six mois à deux ans ; 4 chez des fietus femelles. à terme; 3 chep des avortons de huit mois.

L'un de nous en a observé un, chez un enfant du sexe masculin, qui a suocombé à l'âge de dix-huit mois; ce petit malade a été vu par Guersant» qui nous a dit. en avoir observé plusieurs exemples à l'hôpital des £nfimts. Dm» ces cas, il faudrait admettre que l'hétérotopie se fût produite pendant la vie intra-utérine, ce qui est bien difficile à comprendre.

Pour Pigné, dans la conception intra-utérine, il y a momification du fiostns» dont les éléments restent reconnaissables; mais les kystes pileux, pili-dentaires, pili-graîsseux, les kystes dermoîdes enfin, sont dus à ïinclmion. Barth partage la même opinion. C'est aussi à l'inclusion fœtale que Liégeois croit devw rapporter le développement du kyste dermoîde qu'il extirpa chez une jeune fille de dix-sept ans, vierge d'ailleurs.

Une autre théorie ou hypothèse, soutenue par Heinlin (de Zurich), qœ Valentin, en 1838, s'est efforcé de démontrer pour les ovaires des insectes, et qui a été aussi admise par Billroth, Pflûgel et W. Fox, c'est que l'ovaire aurait la puissance de formation de toutes pièces des produits inférieurs, comme ks tissus dermoîdes, et ils cousidèrent l'enkystement comme tout à fait secondaire. Quoique le siège de prédilection des kystes dermoîdes soit l'ovaire, il n'en est pas moins vrai qu'on les rencontre dans d'autres parties du corps, et surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané; ils sont aussi fréquents dans l'ovaire droit que dans lovaire gauche, malgré les assertions de Lebert et de J. Pauly, qui ki auraient observés, le premier, 39 fois dans l'ovaire droit et 19 fois dans l'ovaire gauche, et le second, 52 fois dans l'ovaire droit et 45 fois dans l'ovaire gauche; au contraire, suivant E. G. Bosc, ils se rencontreraient principalement dans l'ovaire gauche. Cette prédominance d'un ovaire sur Tautre u a d'ailleurs aucune importance.

En résumé, comment se développent les kystes dermoîdes? Pendant longtemps on a admis, à cause des débris fœtaux qu'on rencontrait dans ces kystes, qu'ils

OVAIRE (rxTBaLOGiE). H

fbûmila conséqnence de rapports sexuels; ou bien, suiviot quelques auteurs, Il cause ^it dans les iniemperantia in re venerea, etc. Meckel. lîalle, pensent que cfiez les jeunes filles, comme aussi quelquefois chex les vieilles femmes, el [iriacj pale ment chez les Tteilles filles, ces productions peuvent très-bien prendre naissance sans coîl. Cela est principalement vrai dans les cas de kystes dermoides de l'ovaire et de l'ulérus. cliez les vieilles filles, soit que leur virginité mnale ne concorde pas avec leur virginité physique, soit que chez elles les orgUKs génïtaux aient, ea général, une grande tendance à donner naissance â des produits anormaui, soit encore que l'on ignore l'époque oîi les produits se xiDt dévieloppés ctiez elles : on pourrait donc admettre ici, dans certaines limites, un lucina sine concubUu; mais, suivant Cruveilhier, et il a raison, cette théorie ne repose sur aucun fait positif.

Faal-il admettre la possibilité d'une grossesse extra-utérine? Celte théorie des AnàcDS fat longtemps admise, mais les recherches d'anatomie pathologique (Umontreiit aussi que telle n'est pas toujours la cause de ces productions si ulnordiuaires.

Cruveilhier. Bricheteau et beaucoup d'autres savants, émirent une autre ibéorie: ils admettaient deux modes de production des kystes dermoïdes. suivant <]ll'aii les observait chez les enfants ou chez les adultes. Une conception intranltrine a lieu, une adhérence s'éliiblit dans les premiers temps de la conception entre les parois du k y sie et l'embryon ; il s'ensuit une destruction plus ou moins CDaplète; la peau seule subsiste et donne naissance aut poils; si l'on trouve dei Eragmenls de mâchoire ou d'autres parties du squelette, c'est qu'ils ont ^ppé i la destruction: mais celle théorie est en défaut chez les jeunes filles pnbèits et chez les hommes; alors, suivant les mêmes auteurs, le kjste pileux wrait le débris d'un fœtus contemporain de l'individu qui le [lorte. Cette opinion it l'iorlusion iœtale a été admise par de nombreux savants.

Roi«cli est le premier qui professa que des productions organiques, comme deiileals. des os, des poils, etc., pouvaient se former dans de simples tumeurs kystiques; après lui, Gambinî et Heissner soutinrent la même opinion. Ce iemtt s'exprime ainsi : « Si porté que nous soyons ï admettre une grossesse mtneuDe spontanée, et à recliercher la cause de ces productions dans la nudification organique de l'ovaire ou dans la dégénérescence du fœtus, il KmUe qu'en réalité les choses ne se comportent pas tout à fait ainsi. Après mûre réOexion, et tout en ignorant les conditions qui donnent naissance i des produit* organiques, dans des or^nt.s malades, nous pensons que des poils peuvent se développer dans une tumeur, sans conception antérieure, aussi facilemeot que peuvent le fiire des membranes, des masses adipeuses et des eoocrétians cartilagineuses et osseuses. L'apparition des poils, chez les individus ■tn sexe masculin, confirme celle opinion i.

Rokitansky considèie ces productions comme des kystes adipeux ordinaires, provenant de lollicules de de GrasT, et dont le contenu peut être tantôt de la gniue, tantdt de la graisse avec des poils, des os, des dents. Comme Paget. il rui|eles tumeurs dermoïdes dans la classe des tumeurs perlées ou cholestéatomes 1 ^Jttn Huiler.

^MflUto (de Zurich) dit : « Ces productions apparaissent d'abord dans l'ovaire, ■

H^^Wifee d'un follicule de de Grauf, sous l'aspect d'une petite anse ctiarnue. de I

^^^flnnir d'une graine de cliènevis, qui ne se laisse que diflicilement énucléer I

Wf fmeoqne, qu'il considère comme l'ancien sac du follicule de de Gra&t-, ç\u% I

I aicT. CM. r «. XfX. 1 I

OVAIRE (i>*THOiOGrs).

I, ceile masse se dëladie du »ic, de façon à ne plus être en rapporTaTCC que par un large pédicule; à ce moment, elle se vascularise, mais le sac lui est encore accolé partout, et l'espacQ qui l'en sépare ne se constate qu'à la coupe, où il apparaît sous la forme d'une petite fente ; un peu plus tard, cet espace est déjà rempli par une couche mince, et nous tojoqs alors que les^landes siibacées se sont déjà développées ». Avec cette théorie, l'explicatiou de l'apparition des os offrirait des difBcultés que [tîtchie a soulevées, en se fondant sur ce fait que ces os présentent au microscope la même structure que les os normani. et revient à l'opinion de Baillie et de Meckel, qui prétendent que tout kyste dermoïde de l'ovaire est un œuf, qui a subi un certain degré de développement; il y aurait là une tentative avortée de parthénogenèse.

Lebert explique tout par la loi de l'hétérotople plastique; des tissus simples ou composés, et même des organes plus complexes, peuvent se former de toutes pièces, dans toutes les parties du corps, où à l'étal normal ou ne les rencontre pas. Celle interprétation ne fait pas avancer d'un pas la question de ta formalioD des kystes dermoïdes.

Hescbl et Remak disent que tous les kjstes dermoïdes sont dus h un enclavement de la peau, sauf ceux de l'ovaire et du testicule, pour lesquels ils renoncent ît toute explication, déclarant ignorer complètement quels éléments concourent à les produire.

L'opinion la plus récente et peut-être la plus waie est celle de Hayweg, développée par Waldeyer; selon cet auteur, les couclics épilhéliales de l'ovaire sont en état de fournir, par simple segmentation, des produits d'un genre différent de celui des produits de la sccmenlation ordinaire des cellules, les cellules dérivées ayant ordinairement le caraclère de leurs cellules-mèt«s; oetlc propriété, particulière à rëpittiélium de l'ovaire, se comprend, si l'on considère les cellules épitiiélialcs ovariennes comme des cellules ou bourgeons de cellnla ovulaires non développées. Si la prolifération se produit d'une façon normale, il se forme uncystome myxuïile [kyste colloïde), tandis que la prolifération avec produits de développement de vie donne naissance à un cystome dermoïde.

Pidoux admet une dlathèse ovaro-kysteuse : mais qu'est-ce qu'une diatbtse locale, qui se bornerait à l'ovaire T

L'opinion la plus répandue aujourd'hui, sur la genèse des tumeurs dermoïde*. serait que ces kystes seraient dus à un processus d 'étranglement , pendant li période du développement embryonnaire, comme Itemak l'admet pour le cholestéalome. De même que les kystes dermoïdes sous-cutanés résultent d'no simple enclavement de la peau et d'un isolement des masses épidermiqiiti formant les futurs follicules pileux, on peut admettre pour les kystes dermoïda qui siègent plus profondement le même mode d'origine. Cette théorie, qui paid In plus acceptable, n'est pas encore à l'abri de toute objection, et nous devooi convenir que certains points restent encore inexplicables aujourd'hui.

Si ces formations sont plus communes et plus parfaites dans l'ovaire que dans les autres organes, c'est parce que l'activité plastique est plus énergique dans cette glande; il n'en faut pas conclure que l'union sexuelle doit né^xsaiirement les avoir précédées, et encore moins qu'elles sont les débris d'un fœtus ovarien détruit (J.-F. Meckel, Mémoire lur les poil» et les denlsqui se dévelùppetii actuellement dam le corps. Journ. compl. du Dtcl. des scienc. nud-, t. IV, p. 122.217).

Les kystes dermoïdes peuvent durer dix. douze, quinte ans et même toute

OVAIRE (FATB0L06IB). 99

rie, siDs altérer la santé; des grossesses même peuvent aroir Hea et arriver à tome, chei les sujets qui les portent; ils peuvent contracter des adhérences afee les parties environnantes et s'ouvrir à l'extérieur, et s'éliminer par suite d'abeii et de trajets fistuleux, qui se forment sur divers points de l'abdomen, m vers les intestins, la vessie ou le vagin.

En lésamé, l'anatomie pathologique de ces tumeurs souvent reprise depuis

Neckel a été nettement exposée, pour la première fois peut-être, par Kohl-

nasch^qni eu a donné une interprétation vraiment scientifique. Pauly, dans ces

derniers temps, a bien montré que l'enveloppe dermolde de ces kystes est^

«oomie le df^ey recouverte à sa surface intérieure de trois couches d'épithé-

fiam, qu'on y trouve un tissu totalement comparable au derme, y compris le

«orpt papillaire qui fait rarement défaut, enfin un pannicule graisseux comme

màm adventice et périphérique. Kohirausch avait déjà décrit les follicules

piteux et les glandes sébacées qui s'y trouvent abondantes, voire même des

glandes sodoripares. Que les dents et les poils, qui sont des appendices ëpider-

odqiies, s*y rencontrent, cela n'a plus rien d'étonnant, ainsi que des vaisseaux

snigninfl et lymphatiques, des fibres musculaires lisses et parfois des fibres

Ériées, enfin des nerfs et des corpuscules nerveux.

Outre œs produits qui le caractérisent, le kyste renferme encore de la graisse ans divers états : liquide et oléagineuse tout d'abord, il semble qu'elle se cou- «rtle en le cristallise, pour ne plus pouvoir se liquéfier qu'à une haute tempeniore. Elle ressemble souvent à la substance suifleuse que l'on trouve dans ia glandes de la peau; ou bien elle forme des masses de cristaux de choiotériae. Parfois les cheveux sont mêlés à cette substance et leur ensemble (mad nne consistance pâteuse que le diagnostic peut mettre à profit. On reooontre encore dans ces kystes des fragments de cartilage et de véritables pièoes osseuses. Depuis le cas de Blumenbach, d'autres ont été rapportés par Cheston, Denis Prosper, Lauveijat, Ruysch, Tyson, Yanderwich, Vignes, Kœberlé, etc. Heschl a même trouvé deux parties osseuses qui s'étaient unies par ane véritable articulation.

On y a trouvé encore, mais plus exceptionnellement, de la matière cérébrale {Gray, Cholice, Friedrichs, Rokitansky) et même de gros cordons nerveux (Frîedrichs); enfin des cellules ganglionnaires et pigmentées unipolaires et bîpolûrcs (Virchow). Citons, d'ailleurs, avec Banies, comme observations remarquables sur ce sujet, les faits de Mister Wood, de Ramsbotham, de Moore, de GiUws et de Gibson.

Des éléments si variés et de nature si diverse ne permettent pas d'accepter comme toujours applicable l'hypothèse émise par Steinlin sur la paihogénie de tss kystes, hypothèse selon laquelle le produit dermolde une fois formé dans r^MÛssenr des tissus, donnerait lieu aux sécrétions graisseuses, pileuses et dentaires, et s'enkysterait secondairement. Les mêmes lésions secondaires que nous avons vues se produire dans les \ listes séreux de l'ovaire peuvent se rencontrer dans les kystes dermoîdes. Ces \ lE^ites peuvent s'enflammer et suppurer. Il semble que cette terminaison apparc, tienne plus souvent aux kystes dermoîdes qu'aux autres. Je citerai comme » nooples les cas de Gibbes, Jaijavay, Montgommery, Larrey, Mundé, Richet, f Sdirœder, etc. C'est, on peut le dire, seulement en cas de suppuration qu'ils se rompent et se mettent en communication avec les organes du voisinage. Ia volume moindre de ces kystes explique que les phénomènes de oompreisvou

èV

I OVAIRE {PATBOIOEIE).

qu'ils détermineDt soient plus rares que ceux !que provoquent les kjsC Cependant, soil par l'eia géra lion eicep lion ne Ile dans leurs dimensions, soit par suite d'adhérences et d'épaississenients de leur voisinage, les accidents de compression peuvent se produire encore. Ils avaient été jusqu'à obstruer les uretères dans le cas de Nystcn, où existait un kjste dermoide suppuré chez une enfant de douze ans. Ënfm, il n'est pas jusqu'à la torsion du pédicule qui ne puisse se produire, comme dans les cas de kyste séreux.

Les organes avec lesquels ils entrent en rapport sont aussi les mêmes. Cep«idant, quimd le kyste vient à se rompre, la rupture dans le péritoine est ici b plus rare, au lieu que dans les Icystes séreux elle est la plus fréquente. Et ceci se comprend, en raison de la palhogénic diETérenle que ta rupture reconoaU dans les deux cas. Dans les cas de kyste dermoïde, hi rupture ne se produit qu'à la suite de l'inflammatiou et de la suppuration du kyste, et cette inflammRtion qui marche, pour ainsi dire, au devant de la rupture, permet au péritoine de se protéger contre elle, au moyen des adhérences et des exkudats; et d'ailleurs, le kjste dermoïde, plus mesuré dans son volume, circonsciît aiun plus facilement le danger. C'est pour cette raison qu'il vient assez facilement se faire jour à la peau, soit à la région sus-puhiennc (Jarjavay), soit h la vessie et i la légion hrpogastrique en même temps (Larrey), soît à la rè^oti abdominale latérale et inférieure (Sclirœder), soit même jusqu'à l'ombilic (Montgommery). Dans un cas de fin udi a court, c'est dans le rectum que le kyste s'est ouvert, et dans le vagin dans un cas de Mundé.

Les niSmes transformations peuvent aussi se produire dans le kyste et d ses parais. C'est surtout la calcilicnlioii de ces parois que l'on obsei-re, i qu'en témoignent les faits rapportés par Sennert, Ruich, Porter, Vignes, 4 autres.

Ces kystes peuvent même, comme les kystes séreux, devenir cancéreux (He<i et se transformer ainsi en une tumeur solide complexe, dans laquelle oi les éléments dermiques unis aux éléments cancéreux.

L'évolution ordinaire île ces kystes est lente; elle se cliiiïre le plus soud^ par années et peut aller jusqu'au delà de vingt ans. Sous ce rapport encorra kystes de rmoides se rapproclir nt des tumeurs solides de l'ovaire dont le Ci est bénin et la structure simple et pure de toute dégénérescence. La ■ générale des malades qui les portent ne paraît nullement alleiute; unefl théorique, relative à la puissance de leurs lacultês formatrices, a même ci à reconnaître à ces malades une grande vitalité. Leurs plaies, en elTet, gujj raient facilement et n'auraient point de tendance à suppurer (Kceberlé).

Le meilleur moyen de les guérir est de les traiter par la méthode J causiiques et de l'incision, à cause des adhérences nombreuses et solides q ont avec les organes voisins et qu'on ne pourrait détruire sans danger. Cestjid peuvent se terminer de plusieurs manières; ordinairement il y a rupture si de mort; cette ruptui'e est subite et amenée par l'amincissement ou le r sèment de l'enveioppo kystique; il survient un épanchement périlonéal ou à hé morrhagie interne, qui le plus souvent sont mortels. Si la femme ècbapf ces premiers accidents, il se forme autour des produits épanchés une 5< de lymphe plastique, qui se convertit en fausse membrane- d'un kyste nouvw qui englobe tout, et peut persister indéfiniment, ou être tAt ou tard élimina au dehors.

OVAIRE (fatbologie). iOi

Gnta KfmooB, ou foahàtioii des kystes de l*ovaire. Les Anciens expliquwnt h fomution des hydropisies de l'oTaire de différentes manières : pour lo BUS c étaient des vaisseaux lymphatiques distendus ; d'autres croyaient que lo nisaeaiu sangnins eux-mêmes se transformaient eu hydatides, ou que les nembnnes hydatides étaient formées par l'attraction réciproque d'un fluide eitnfasé, tel qu'on l'obs^^e dans l'hydropisie. On admettait encore que des lésicofes se transformaient dans le tissu cellulaire des diflérentes parties du enps où dies existaient libres ou adhérentes ; ou bien que les follicules glo- Mm we distendaient, parce qu'il y avait obstruction de leurs excrétoires. Ledran voulait» comme nous l'avons dit plus haut, que l'hydropisie succédât tBqoars à un squinbe de l'ovaire. Delpech admettait des kystes de nouvelle fannalîon, se développant de toutes pièces dans l'organisme et probablement sons rmfluence d'un ^tat cancéreux; c'est l'opinion de CruveiUiier pour les kjstes mvUilocolaires aréolaires. Suivant l'accoucheur anglais Bums, le kyste lerait pradnit par une altération dans la structure des tissus, qui renferment foeifiiefois un tissu aqueux, généralement visqueux, traversé par des fibres edlBkiiiea ou par une substance indurée, en masse plus ou moins considérable ; ilijdfopiaîe de l'ovaire ne serait, suivant les auteurs, que le symptôme d'une ahératioo organique de l'organe.

D'aprèi ropinion la plus générale des anciens auteurs, la formation des kystes éUit attribuée à une altération dont le point de départ était l'inflammation de h moqueuse des vésicules de de Graaf, d'oîk la dilatation par une sécrétion (pdeoôque de ces petits sacs que Cazeaux appelait kystes ovariques en miniatnie. Gdtte opinion, que le kyste de l'ovaire consiste dans une hydropisie simple ou compliquée des vésicules de de Graaf, est souvent véritable, et est partagée par le plus grand nombre des médecins de nos jours : de Graaf, Legger, Seymour, Dugès et Boivin, Ycipcau, Négrier, Cniveiltiier, Hirtz, Huguier, Piorry, Baker Brown, Hodgkin, A. Farre, Paget, Scanzoni, etc., etc. fkm an excellent résumé sur Tovariotomie, publié en 1856, dans les Archives générales de médecine, l'auteur^ Ch. Bernard, rappelle que les ovaires doivent être considérés comme composés d'un tissu cellulaire abondant, servant de gangoe aux vésicules de de Graaf; ces dernières avec l'ftge prennent un grand acexoiMement, et à partir de la puberté se développent et se rompent successivement chaque mois, pour émettre un ovule. En ce moment, elles constituent des kystes en miniature, qui peuvent fort bien, sous certaines influences morbides, diffidles à apprécier, persister, au lieu de s'ouvrir et se changer eu véritables kystes. Cette explication peut être vraie pour expliquer la formation des kystes, qui existent bien avant la puberté, chez les entunts qui naissent avec des kystes ovariens.

Le professeur Sappey explique la formation des kystes par l'échappement de l'ovule, au moment de la ponte, dans l'interstice des organes qui enveloppent la trompe ; ou bien cet ovule se détruit, ou bien il se greffe sur une dâ parties environnantes ; dans ce dernier cas, il s'altère presque toujours. Le germe qu'il contenait disparaît, un liquide transparent le remplace et à lofule succède un kyste; chez les femmes dont le pavillon est immobilisé par des adhérences, ces kystes se forment sur la partie postérieure du corps de Tonducte, sur la partie correspondante du pavillon, sur la face postérieui*e de Taileron de la trompe, sur tous les points, en un mot, qui se trouvent imm^du*

tement en contact avec l'ovaire; et seulement sur ces points ; il n*esl pai T^t^

lOS OVAIRE {rxtuoLoais).

d'observer, Eur les parties qui entoureDl la glande, dix, quinze, vingt decea kystes ovulaires et mcnie un plus grand nombre ; en se niulliplÎBol ils fonuenl deî chapelets, ou bieu çàet Ude peiils groupes. Leur volume varie le plus ordinairemetit de celui d'un grain de millet à celui d'un pois. On ue voit aucune trac« de vaisseaux sur leurs parois; sous ce point de vue, ils dinSrcut beaucoup des kystes consécutifs à une altération du corps de Etosenmûiler, et des vésicules ovariemies, remaitguables au eontraire par leur grande vasculaiité et par le volume plus considérable qu'ils peuvent atteindre.

M. Boinet termine par les considératious suivantes une discussion approfondie sur h palliogénie des kystes : L'origine des kystes est donc enveloppée d'une certaine obscurité, malgré les études histologiqucs nouvelles et intéressantes qui out été faites sur ce point par plusieurs savants de nos joiu^, et plus particulièrement par Ordonez, Riwiscli, West, Fwrster, Pagct. Rouget, Malasseï, etc. Nous n'avons pas à revenir sur l'exposé que nous avons fait ci-dessus, au sujet de cette geat^se. Sans l'histologie, il est impossible de bien faire l'anatomie paihologiijue des kystes de l'ovaire, el surtout de bien fixer leur poiut d'origine, qui jusqu'à ces dernières années avait été considéré comme unique dans l'uvaire, car on croyait que la dilatation liydropi<|ue des vésicules de de Graaf était la seule soui'cc des kystes simjjles de l'ovaire: cette opinion est encore celle de plusieurs anatomopalliologistes ; mais elle a subi quelques modiGcalions dans ces derniers temps, Velpeau, le premier, a appelé l'attention sur certains kystes vésiculaîres qu'on rencontre quelquefois dans des points différents du ligament large; après lui, Briglit, Uugnier, Follin, Verneuil, se sont occupés de la même question, et ont fixé le point d'origine dans des organes préexistants; de notre câté, »ept ou huit lois, en pratiquant l'ovariotoraie, nous avons renconti-é de petits kystes sur les intestins, l'épiploon, les ligaments larges, le long du pédicule, etc. ; cette variété de kystes, sous forme de vé*iculet, a été observée presque à tous les âges de ta femme. Dans ces cas, il est assez facile de suivre cette formation de vésicules uniques, au moyen du microscope, depuis un diamètre de 6 à 7/10 de millimètre, jusqu'au volume d'un petit pois et même au-dessus.

En examinant les ovaires des petites lilles, on trouve quelquefois, appcndue ft la surface inférieure du tube de Fullope, dit M. West, plus pi-ès de la l'rangf que de l'extrémité utérine, de petits kystes délicats, variant de la grosseur d'au pois à celle d'une cerise, munis d'un pédicule de 1 à 3 pouces de longueur el contenant un liquide transparent, séreux et un peu gélaiincux : de temps en temps, on «oit des kystes semblables en rapport avec le tube de Fullopi?, mais sessilcs au lieu d'être pédicules; quelquefois aussi ou observe un kyste plus volumineux, situé dam les replis du ligament large, entre l'ovaire et la trompe dont il ne provient pas ; contrairement aux autres, ces kystes s'observent cliet les femmes adultes. La différence de leur siège semble constituer le seul point qui les sépare, car leurs parois sont formées de la même manière, par u membrane mince, sans structure, incapable d'être divisée en couches distinc et souvent, maïs non toujours, tapissée d'un epithélium nucléaire; l«ur a tenu, habituellement séreux et incolore, est quelquefois rouge et BélatineuK.B délicatesse de la paroi kystique, l'absence de tous supports, la téuuité dupédicule, sont sans aucun doute, ainsi que le fait remai'quer M. Verneuil, qui I publié un excellent mémoire sur ce sujet (Mémoires de la Société de chirurgù, I85i. vol, JV, p. 5S), des raisons qui rendent cette variété si rare après llT™

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OVAIRE (rtraoLociE). IQS

flou; in «Hilniire, ie sontieu ijue le péritoine prèle sur leurs deui faces aui kptea sessilcs, dtu^ entre les deux feuillets du ligament large, leur permet de i'agnndir et d'ailaimlre un volume plus considérable.

L'eiamcD du pédicule des kystes >|ui sont appendus aux lubes de Fullope donne la clef de leur structure. Ce pédicule est souvent creux; en s'allongeant cl s'uniiicis^aDl, il se cooTerlit qoelquefois en une petite corde. La eororaunicalioa du canal creux avec l'intérieur du kyste moalre bien que ce kyst« prorient de la dilatation d'un des petits tul)cs ou caecums qui constituent les anps d« WoUT, dans le fœtus, et dont les débris, très-difDciles à reconnaître ches l'adulte, sont appelés corps de Itoseniuûller, nom de celui qui le premier kaa décrits.

Kous avons observé six ou sept fois de ces vésicules transparentes ï pédicule flot on moins large : l'une provenait d'une femme Sgée et était attachée au gros intestin, les autres aux ligaments larges. Dans deux cas, ces vésiculee étaiut seuiles. L'examen microscopique nous a monlié que le long pédicule de ces kystes était formé par des capillaires sanguins non perméables et asseï lolomioeux pour pouvoir reconnaître des fibres musculaires de la vie organique tt tons les éléments qui entrent dans leur composition. Le pédicule contient en ^nl trois à quatre branches capillaires, entourées par une tunique adven* un, fibrillaire ou conjonctive, commune et asseï épaisse; à l'extrémité du pidicule. on trouve une vésicule dilatée par un liquide transparent, qui ne {ml être autre chose, à notre avis, qu'uae anse capillaire dilatée, de la même e ei par le même mécanisme qui préside à la dilatation des villosités es, et qui constitue plus tard les môles bydatiques et l'tiydropisie de s vi 11 usités placentaires.

Im fomuitioo des vésicules d'emblée dans l'économie a lieu dans certaines orconituices patliolo^jiques, d'une manière qu'on ne peut révoquer eu doute. D a été question, dans ces dernières années, d'une certaine espèce de tumeui's décrites pour la première fois par le professeur Cli. Robin, et connues sous la domination de tumeurs kèléro-adénites ; l'une des variétés de ces tumeurs est cooslJtuée exclusivement par des vésicules de formes et de dimensions trèsvuûbles, lesquelles se multiplient infiniment de deux manières différentes, ytt gemmation ou tticculation et par interposition, c'est-ï-dire par naissance de toute pièce, parmi les éléments existants.

font certaines circonstances, le liquide renfermé dans ces petits kystes disparaît, ses parois reviennent sur elles-ntéines et constituent un petit polype fibreux. Cette pn^luction peut elle-même se détacher, et constituer un corps tlnnger dans la cavité péritonéale. H. Luys a présenté à la Société anatomique on petit kyste qu'il avait trouvé dans l'abdomen, libre de toute adhérence ; pral-ttre cette petite tumeur avait-elle pour origine une de ces productions dont mu venons de parler, dans ie ligament large ou l'aileron de la trompe ; peut- (tre était-ce un ovule non fécondé, écluppé de l'ovaire, et tombé dans l'abdomen oi il avjit contmué de croître. Cette variété de kyste n'appartient pas à propnmenl parler à l'ovaire, quoiqu'elle soit située dans son voisinage, et n'offre jamais le volume et les caractères des kystes qui naissent dans l'i

Les kystes simples uniloculaires, constitués par une seule poche ou plusieurs |«dies dont l'une est toujours plus grande que les autres, ne sont pas inib;il y a encore les kystes niultiloculaires, cloisonnés ou prolifères, et M&ouJheureusement les plus fy^ue/ils; /eurmoded'orjgine, d'&pr&s ceiVûna

OVAIBE (pitHotociK).

auteurs, dilTérerait des bustes simples, et plusieurs théories ont i\Â émises à » sujet. 1 Pour notre compte, dit M. Ordonez, nous avons signait^ l'eiistence de cciiains kystes, corpuscules multiplet, corpuscules solides ou semi-solides, en général, de beaucoup plus volumineux que les cellules les plus volumineuses de nos tissus, y compris l'ot-ule, et se multipliant par rormatioii endogène ; il se peut bien que ce dernier genre de kystes soit le point de dépai't des gros kystes mulliloculaires. »

Ainsi, suivant qu'on se place & un point de vue purement pratique, ou qu'on prend en considération les plus petites ddCérences de structure anatomique dei kystes, on peut donc proposer des classifications très-variées des kystes àt l'ovaire. H. Paget. qui se montre partisan de la lormaliou endogène, divise les kystes de l'ovaire en kystes simples et stériles et en kjstes composés ou prolifères. Cette division a cet avantage d'être anatomiqucmeni cxucte et conforme à la pratique.

La variété de kystes simples, naissant dans l'ovaire Ini-méme, est celle qui résulte de l'hydropisie des vésicules de de Graaf ; presque tous les auteurs ont considéré ces vésicules dilatées pathologique ment comme étant l'tfitf îiim des kystes de l'ovaire. Itokitansky semblait avoir résolu cette question, que d'aulret anatomo-pathologistes ont mise en doute ; il croit avoir vu dans la cavité d'ua kyste ovarien, en suivant son einmen, tes éléments de la vésicule de de GraaTet même l'ovule; mais il a soin d'ajouter une série d'altérations de forme et autres, des éléments anatomiques qu'il avait cm i-econnuître, de telle sorte qu'âpre la lecture de celte observation, que n'accepte pas le docteur Briglit, on est plus qu'avant porté à douter de l'origine réelle du kyste [Guy't Hospilat fleporli, vol- 111, 185t, p. 193). Ainsi, dit-il, les ovules paraissaient ramollis, opaques et facilement isolables ; dans la plupart, la zone pellucide avait penlu la nettets de son bord externe, et la vésicule germinative avait disparu dans toutes : or. on pourra se demander comment ou a pu reconnaître des ovules dans les éléments anatomiques privés justement des caractères spécifiques qui \a distinguent.

Le mode précis suivant lequel se produit cette liydropisie des vésicules est dons encore très-obscur; cependant si l'on veut bien tenir compte de la manière dont se forment les kystes des ligaments larges, il est bien vraisemblable que, dam quelques cas du moins, un état de congestion de la vésicule, et l'bémorrha^ dans sa cavité, sont les phénomènes précurseurs d'une effusion subséquente de liquide; le docteur West dit avoir vu, dans le muséum Guy'i Boipitat, une série de préparations qui semblent prouver ce mode d'origine de l'hydropisie ovariqne. Dans quelques cas, la vésicule ne contient qu'un caillot; dans d'autres, le caillot occupe une portion du kyste, et adhère i, ses parois par une espèce de pédicule, tandis que le reste de la cavité est rempli par un liquide séreux. Les proportions relatives de ce caillot et de celte sérositi: varient beaucoup suivant les cas : l'Iiémorrhagie dans le sac de l'arachnoïde est souvent privée d'une effusion de sérosité, qui dépasse tellement eu quantité celle du sang eitravasé, qu'elle produit une des formes de l'hydrocéphale cbroniqua. Eh bien, il n'est pas douteux non plus qu'une hémorrliagie dans le sac d'uM vésicule de de Graaf puisse donner lieu, par le même mécanisme, semblable hydropisie.

Suivant le professeur Scanzoni, le point de départ de cette augmentatioQ4 liquide dans h vésicule de de Graaf serait presque toujours t "

OVAIRE (rtTioLociE). Ut

rtsàe plni on moins prolongée qui se communi(]ucrait aux piu^ii des résiculeE «tirait ainsi la cause de l'hypersécrétion qui a lieu à la surface inlerne et, leloa nous, de l'ëpaississemeiil de ces parois, sous l'influence des irritations uuvent répétées de ces organes, ce qui est aussi l'opinion de Scanzoni, car il ijouie : 1 Pour que le liquide aiusi sécrété puisse denieuref dans la vésicule de lieGraaf. il Tant que la rupture des parois de cette dernière soil rendue impo»* lible par l'iiypertrophic ; si cela n'avait pas lieu, l'iiyperémie en question et t'jDnM ilu liquide qui en résulte amèneraient toujours une rupturede la vésicule, Mmme tl arrive dans U menstruation. Malheureusement celte explication n'est qu'une hypothèse lubilement conçue, mais d'un contrôle très didicile, et il laadrut, pour pouvoir affirmer que le point de départ des kystes ovariens résida dus Ici vésicules de de Graaf :

1* Trouver des ovaires à kystes multiples, lesquels se rencontjant nécessairement ï diOërentes périodes permettraient à l'observateur de suivre pas à pas les phues diverses de transformation subies par les vésicules de de Gruaf ;

2* Trouver des vésicules normales, i côté des vésicules pas trop altérées par Il naladie, de manière à pouvoir vériGer k l'aide du microscope leur identité : il M l'igit pu seulement de constater la présence de certains éléments anatomiqnes ressemblant plus ou moins aux épithéliuras de la couche inlerne de la risictile de de Graaf, conoue sous le nom de membrane granuleuse ; il s'agît princi paiement d'établir d'une manière non douteuse la présence de l'ovule, àuu Tmlérieur du kyste qui commence à se développer. Il est bien probable qa'ua élément anatomique aussi délicat que l'ovule ne pourrait pas résilier ta» K détmire à une macération prolongée dans le liquide d'uu kyste, et WOrinît 1 toutes les conditions physiologiques qui sont nécessaires i son exisleoce et à h constatation de sa présence. Cette difSculté doit se présenter DMessaîreiuenl, du moment que les kystes ovariens oui dépassé un volume triple 00 quadruple de celui des vésicules de de Graaf, les plus volumineuses i l'étal physiologique. Cette manière de voir, contraire en apparence à l'opinion d'observateurs très-respectables et dignes de loi, comme Kiwisch, se Irauve ctpcikdaiil d'accord sur un point, c'est-à-dire la difficulté ou l'impossibilité de coostater la présence de l'ovule dans un kyste, même d'un très-pelit volume. KTviiefa s'eiprime ainsi : « Selon nous, un des modes les plus fréquents de la formation des kystes dépend d'une simple dilatation d'un loUicule de de Gfaaf ; il y a des cas dans lesquels il ne peut y avoir de doute sur ce mode d'origine, puisque dans le mêcne ovaire, nous voyons des follicules qui pré- Kntent une augmentation progressive, près d'autres qui consei-veat encore leiTToluiae normal. Au commencement de l'aflection, on peut les séparer du stranii environnant sous forme de sacs clos, mais, autant que nous l'avons observé, on ne peut pas découvrir Vauf, mente dan» la première période de la mladie i;

5' Enfin, il faudrait démontrer que l'ovaire est le siège exclusif de ces ktites, ou d'autres kystes ayant des caractères déterminés et toujours constants; 3r, certaines pièces pathologiques démontrent que les mêmes kystes observés dus le stroma même de l'ovaire se rencontrent également sur le trajet des Imnpes, sur la surface péritonéale de l'utérus, dans les ligaments larges, etc. ; d'un autre côté, si l'on considère le nombre infini des vésicules ou cellules qui raastilaent les kystes multiloculaîres, ainsi que la multiplication prodigieuse des petites cavités qui forment les kystes arêolaires, on ne sauru'il ai\niËVU&

fit OVAIRE (ptTHDLociE).

que le point de déparl des kjstes réside absolumenl et seulement dsDS les vésicules de de Graaf, iloot le nombre, en lous cas, serait de beaucoup inférieur à celui des petites poches qu'on observe dans les deui espèces de kystes.

D'un autre cûlé, si nous tenons compte des phénomènes physiologiques de l'évolution et de la fécondation, ne peut-on pis admettre qu'il se passe, pour II formalioa des kystes, ce qui a lieu pour les vésicules féconrléesî Celles-ci te développent quelquefois, ou dans l'ovaire lui-même, ou dans la trompe de Fallopc, ou dans le péritoine, ce qui constitue des grossesses anormales. Eb bien, ne peut-il pas arriver que l'ovule non fécondé, mais devenu malade, ptr suite de toutes les causes que nous venons d'énumcrer plus baul, escitatians, congestions répétées, irritations, inflammations, etc., puisse se développer pathologiquement, soit dans l'ovaire où il reste liié, soit dans la trompe de Fallope oh il s'est introduit, comme au moment de la fécondation, soit enfin dans le périloine où îl est tombé?... et le siège des kystes de l'ovaire dans tons ces points ne rend-il pas bien compte de toutes ces circonstaw^s ? Ofl sait que l'ovule e$t formé dans l'ovaire des mammif&res, et en particulier dans l'ovaire de lu femme, avant la fécondation ; des observateurs, tels que Vallisnieri, Santorini, Bertrandi, Brugnone, llruikshank, Plagge, P^égrier, Itouget, etc., ont vu dans des ovaires de filles vierges, de femelles vierges de lapin, de porc, dans des ovaires de mules, qui sont, comme on sait, stériles et vierges, tous les chaagcraents qu'on attiibue communément à la fccondalion, et depuis que Plagge (Sur ta formation deVauf dan» l'ovaire avant sa fécondalion, inJaum. comptém. du Dict. des sciences médicales, l. XV, p. 151, 1823) a reconnu que les ovules se forment réellement dans les vésicules de deGraaf, longtemps avant la fécondation, il a démontré qu'à chaque époque menstruelle l'ovaiit devient plus vasculaire, plus tuméfié, rouge et turgescent, qu'on remarques sa surface une vésicule de plus en plus saillante, qui, après lous ces chang»nenU, se rompt et laisse écliapper l'ovule qu'elle contenait, ovule qui se trouve entraîné avec l'humeur plus ou moins visqueuse qui l'entourait, que du sang l'épancbe dans l'intérieur de la vésicule brisée et s'échappe par la tromper pour donner lieu aux règles. Ainsi, si on Admet, et tout prouve qu'il en ert ainsi, qu'un ovule se sépare de la vésicule, soit au moment delfl menstruation, soit au moment de la fécondation, u'est-il pas possible qu'un ovule non féconde, mais altéré par une cause ou une autre, puisse se développer pathologiquemeni dans l'ovaire lui-même, ou bien s'échapper de la vésicule qui l'a formé d arriver malade, soit dans la [rompe de Fallope, soit en dehors de cette trompt, dans le péritoine, et donner naissance à un kyste ovarique ? En se détachant it la vésicule de l'ovaire, te germe ou l'ovule peut pénétrer dans la trompe «t y lubir dea phénomènes pathologiques; il peut tomber dans l'abdomen, et donner lieu i la production des kystes eitra- ovarien s, ou tubaires, ou tubo-ovaiiens. Ce qui prouverait qu'il doit en Être ainsi, c'est que dans quelques cas I» vésicule devenue kyste, après s'être déchirée, comme dans li menstruatloa, laisse écouler de temps en temps le liquide qu'elle renferme, soit aux époqntt menstruelles, soit dans leur intervalle. C'est à ces kystes qu'on a donné le nom de kystes ovaro-tubo-utètins, parce qu'ils communiquent avec l'utérus par b trompe de Fullope.

L'opinion du plus grand nombre des anatomo-pathologïstes, parmi les se trouvent Velpeau, Cruveilhier, Dégiier. HiiU, Huguier, en Fniiwe, Kiwiscb, Faire, llodgkîn et d'autres, à l'étranger, est que la plupart

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ipjrt IH

OYAIRE (fatbologu). 107

kjrtes ovariens se foriDeot aux dépens des yésicules de de Graaf» et cette opiniOB nous parait des plus probable, parce qu'il nous semble possible de nous rendre compte des raisons d*analogie et d'induction bistoiogiques que Ton ioroqne contre cette opinion, et qui peuvent parfaitement s'expliquer par les phénomènes physiologiques et pathologiques de l'ovulation. De ce qu'il n'est pas possiUe de prendre la nature sur le fait» et d'assister pour ainsi dire au premier phénomène pathologique qui va donner naissance à im kyste de l'ovaire» de ce qa*OD ne peut pas suivre minute par minute» heure par heure» jour par jnr, VénÀuûotk de cette altération de texture dès qu'elle commence, doitK>n OQodore qu'on kyste primitivement simple et qui consiste dans une simple jilatation d*ane vésicule de de Graaf ne puisse pas, arrivé à un degré plus naneé, se changer en un kyste composé prolifère, et donner naissance à ces edlnks si nombreuses et si variées qu*on rencontre dans les kystes multiloculaîiesT Quand nous sommes appelés à étudier ces sortes de lésions» déjà elles existent depuis un certain temps ; nous les voyons plus ou moins loin de leur dânL D'ailleurs» si même quelque signe ou phénomène pouvait nous annoncer ee débnl, pense-t-on que l'œil, seul ou armé du midroscope, pourrait saisir et reconnaître ks premiers phénomènes pathologiques, les phâiom&nes mor Uee initîanz survenus dans les éléments anatomiques de l'ovaire? 11 est à RgIRlIer que nos connaissances bistoiogiques ne puissent nous donner une •alisfidsante sur ce point, mais l'anatomie pathologique nous apprend période quelconque un kyste simple est capable d'entrer en activité et es s'agrandir» non plus par une pure distension de la cavité, mais par une croisHBoe interne» une formation kystique de ses parois.. Il n'est pas douteux qH*M pareil changwnent peut se produire, qu'un kyste originellement simple peut proliférer» et que sa persistance à l'état de simplicité est un accident henreiix, sur la durée duquel on ne doit faire aucun fondement sérieux ; en effet» que nous apprend l'observation ?

1* Que les kystes de l'ovaire se développent à tous les âges, mais surtout de qninae à cinquante ans, pendant le temps oîi les organes de la génération sont dsBs tonte leur activité ;

3* Qu'on les observe plus fréquemment chez les femmes vierges, veuves, ou qd» étant mariées, n'ont pu satisfaire leurs besoins sexuels ;

S^ Que dans le stimulus de l'imprégnation une vésicule de de Graaf produit quelquefois des cheveux, des poils, de la graisse» des cartilages» des os, des dents ; ce pouvoir prolifique spontané dont nous avons tant de preuves peut s'eieroer à un degré inférieur, en produisant des excroissances endogènes au lein des cavités kystiques, ou même, moins souvent, des excroissances exogènes.

D résulte de l'étude que nous venons de faire sur l'origine et la formation des kystes de l'ovaii-e que les maladies de cet organe et des parties qui le composent» comme les vésicules de de Graaf, l'ovule, sont des plus dilBciles et des plus obscures, et qu'il est très-difficile d*en avoir une idée très-exacte. Jusqu'à présent» on ne s'est guère occupé que des maladies de l'œuf humain fécondé, nos même songer aux altérations pathologiques qui peuvent envahir les vésicules de de Graaf et leur contenu, c est-à-dire l'ovule. 11 est vrai que ces alténiioos, avant la fécondation» sont complètement soustraites à l'action de nos

ie&s et qu'elles échappent à tous les moyens d'investigation à leur début, mais

ttl-ce une raison pour ne pas les âdmellre?

loe OVAIKE (patbologie).

En résumé, il résulte des opinions des auteurs qui se sont occupés des kyi de l'ovaire qu'où peut les classer sous trois chefs :

1* Kystes provenant de l'allératioii et de la dilatatioD des vésicules de deGraaf;

2° Kystes provenaDt d'une formation nouvelle, au milieu d'un blastèine pathologique, et présentant d'emblée la forme des vésicules;

3' Kyste!! provenant d'une formation nouvelle, au milieu d'un blastème pathologique, par multiplication endogène des cellules et des noyaux.

Causes. Les conditions étîologiques qui président au développement dm kystes de l'ovaire sont des plus vagues, et, à part quelques données statistiques intéressantes, rien de plus banal que les renseignements que l'on trouve i ce sujet dans nos meilleurs auteurs. J'ai d^jà cité la plupart de ces statistiques, en traitant des tumeurs de l'ovaire en général. Je n'y ajouterai que celles qui se rapportent aux diverses variétés de tumeurs kystiques ou liquides; ce sont celles qui ont été réunies par Bluff, Chéreau, Lee, Tilt, etc.

D'après les chiffres de Bluff, par exemple, sur b9 cas de kyste de l'ovaire il y en avait 31 à droite, 25 i gauche, et 5 doubles; Kilgour en note 18 k dreite et 4 à gauche; Lee, 50 à droite et 55 à gauche; Tavignot, 17 à droite et 13 à gaucbe; Chéreau, enfin, en relève 109 à droite et 7S à gauche. Ces chiffres réunis forment un total de 475 cas, dont 2liO appartiennent au cété droit, 173 au cdlé gauuhe et 4'2 aux deux côtés à la fois. Quant aux kystes doubles, Chéreau en relève 28 cas, Lee 8 et Kilgour 1 seulement. En un mot, la prédominance des lésions à droite est bien indiquée |>arcee chiffres; Chéreau remarque qu'il en est de même pour les altérations des deux testicules. On ne saurait donc admettre l'opinion de Boycr, de Sobernheim, de Cooper. qui voulaient que la fréquence de ces lésions fût plus grande i gauche. Ces cliifTres et quelques-uns île ceux qui suivent sont empruntés au travail que H. Chéreau i publié sur ce sujet en 1848.

La fréquence de cette affection comparée aux autres cas )>yn écologiques a éti: indiquée ci-dessus en liloc pour les tumeurs de l'ovaire en général.

Les causes prédisposantes sont relatives à l'âge d'abord. C'est surtout entre 30 et 45 ans qu'on observe les kystes de l'ovaire. Tilt, réunissanl aux siens les cliiffres de Chéreau, constate que sur 23S cas on en trouve 106 entre 37 et 47 ans et 130 entre 17 et 57 ans. Lee, de son câté, a dressé le Ubiean suivant : 45 cas de 30 à 40 ans; 57 cas de '20 A 30 ans; 20 cas de 40 i 50 ans; 19 cas de 50 à tiO ans; 5 cas de 60 à 70 ans, et 2 cas de 70 i 80 ans. Tilt, groupant par lustres les cliiffres constatés à Londres pendul l'année 1848, constate que sur 44 cas on a compté 2 décès 3 20 ans, 1 déci« i. 25 ans, 6 décès à 50 ans, 4 décès i 35 ans, 7 décès à 40 ans. 8 décès 1 45 ans, S décès à 50 ans, 5 décès à 55 ans, 5 décès à 60 ans, 3 décès à 65 ans. 1 décès à 70 ans.

Eu consultant la statistique de John Chiy et de Negroni,on trouve que 543 cas

En uuœot, si l'on place avec Chéreau l'âge de puberté à 17 ans, et à 47 I rige critique, on voit que c'est pendant la période meuslruelle que le kysla J l'araire naît ie pius souvent, et surtout entre 30 el 45 ans.

OVAIRE (fatbologii). i^

Baker Btowd, Maijolin fils, Jouon (de Nanles), Goorty, citent chacun nn cas soneon vers Tige de orne ans et avant que la menstruation fût établie; les laUes statistiques de J. Clay rapportent plusieurs cas analogues; Guersant a péienlé i la Sodëté de chirurgie plusieurs exemples de k]fBtes ovariques chez daîeones filles de sept à huit ans; Vun de nous en a rencontré trois cas sur des cnfinBlf en bas âge : Tun sur une petite fille de trois mois, l'autre sur une enfant ds trois ans et le dernier sur une enfant de cinq ans; dans ces trois cas, comme dms craz prëientés par Guersant à la Sodëté de chirurgie, les ovaires étaient uaminxDL; enfin Bonllard a vu les ovaires d'une nouveau-née recouverts d'une Me de petits kystes en miniature. Mayer (de Bonn), dies une enfant de dix- MpC jours» a constaté que les deux ovaires étaient converits en deux kystes ivfieraiant chacun 15 à 16 cellules remplies de sérosité avec dépôt sédimenteox, ce qu^ attribue à un arrêt de développement des ovaires demeurés dans leur état primitif. Richard Brown a observé un cas de tumeur encëphaloîde de 10 onces 1/3 sur l'ovaire d'une enfant de neuf mois, et Kiwisch dit qu'au musée de Prague une préparation montre un kyste de l'ovaire ches une enfant d'an an.

Du reste» celte frAïuence varie encore avec la nature des kystes observés. ITaprts nn relevé de M. Pigné, noté dans la thèse de M. Cousin, on voit que la bfqnaioe des kystes dermoîdes appartient à des âges plus tendres.

Sur 49 kystes dermoîdes 5 furent observés chez des jeunes filles au-dessous dais ans, fi de 6 mois à 2 ans et 6 sur des enfants mort-nées.

D'aprts Ldiert, les kystes dermoîdes se rencontrent plus fréquemment k la pèerté oa chci les jeunes femmes.

t eu fol obMnré à l'âge de 10 ans.

S — 10 à 15 ans.

15 fO à 30 —

i% — 30ài0-

7 — après 50 aoi.

Sehwartz avait observé déjà quç, avant la puberté, la grande majorité des kjites observés est constituée par des kystes dermoîdes. Kuliingworth, Leared, Lednc, Mayer, de Bonn, Ruge, Seydel, ont rapporté des faits de kystes trouvés sur l'ovaire d'enfants nouveau-nées. Ruge et Seydel ont trouvé^ dans ces cas, la lésion kystique sur les deux ovaires à la fois.

Une autre particularité relative À l'âge, c'est que c'est presque toujours chez les fanmes jeunes et dans la phase d'activité génitale que se rencontrent les kystes il ligament large (de Sinéty). Ces kystes, d'ailleurs beaucoup moins fréquents tpe ks kystes ovariques proprement dits, ne se voient guère que dans la proportion de 4 à 7 pour 100 environ (Lesavre). Enfin, on ne les observerait pas miHns chez les femmes stériles que chez celles qui ont eu des enfants.

L'ige parait aussi être en rapport avec la malignité de ces tumeurs. Flaischlen,

<|ai fit un relevé à ce sujet, pense que Ton observe environ 20 tumeurs malignes

QOQtre 100 tumeurs bénignes. Il aurait constaté sur 102 cas de kyste ovarique

N kystes glandulaires, 14 kystes papillaires, 9 kystes du ligament large,

Hystes dermoîdes et 5 sarcomes kystiques.

Y a-t-il une constitution ou un tempérament qui prédisposent plus que les

VAres à la genèse des kystes de Tovaire? Il est bien difficile de répondre avec

T^lqae précision à cette question. Bums, Cophnd, JeafTerson, Nauche, tfota

e; ifliff

ItO OVAIRE (rATHOLOfiiE).

pas craint d'accuser )a ecrorulc de prédisposer aui Lyste» de l'ovaire; i leur opinion ne paraît pas Être basée sur une observation bien rigoureuse. D'après Tilt, le tempérament lymphatique devrait être considéi'é comme nne cause prédisposante des kystes de l'ooire. Nauche, Ledran, Bird, ont attribué ces kystes â la diatlièse scrofuJeuse.

L'iulluence de l'hérédité n'est pas beaucoup mieux établie. On peut citer cependant à l'appui ce fait de Leared, «jui trouva des kystes sur deux enfanU jumelles; celui plus remarquable encore de Campbell, qui observa des kystes de l'ovaire sur neuf filles d'une même famille ; enfin, le fait rapporté par Meissner, d*après lequel des krsies de l'ovaire se seraient rencontrés chez la fille et II femm» de A.lt. Kœbei'lé rapporte aussi avoir opéré de cette maladie la fille et ta mère, l'une par ponction, l'autre par extirpation. Rose John a cité l'observition de deux sœurs affligées <lc kyste ovarique et dont la mère avait souffert An même mal. Selon Boinet et Kœberlé, il y aurait prokiblement A rapprocher ces cas des cancers plutôt que des kystes simples.

Enfin, pour ce qui a trait aux influences climatologiques, notons, d'après Tilt, que l'hydropisie de l'ovnire est inconnue dans l'Inde; qu'elle est au moins fort rare en Syrie et en Egypte. Le docteur Davcy ne l'a jamais rencontrée à Ceylan, qui possède cependant une population de 204000 flmes, et Thompson ne l'a pas vue non plus k Damas, sur une population de 250000 Smes. Enfin, Fer gusson rapporte que dans l'Australie occidentale cett« maladie, inconnue aui natui'els du pays, y est cependant fréquente chez les Européens qui l'Itabitent.

I,es kystes de l'ovaire sont-ils pins fréquents chez les filles que chez les lemrne* mariées, et cliez celles qui ont été mères? Tandis que Ciipuron, et Barnes après lui, accusent le célibat de causer la maladie, d'autres, Sp. Wells outre antr». accusent plutôt k maternité. It. Lee donne, sur 136 cas, 88 (eoimes mariées, 37 célibataires et H veuves. niufT compte, sur 21 cas, 6 sans enfants, 5 unipares et 12 multipares. Sur 150 cas, Cliéreau accuse 103 mères, 48 femmt^ sans enfants, et sur 102 mères, 30 sont unipares. Sjicucer Wells, sur 500 eu, note 221 célibataires et 18 veuves. Berend, Neumann, Capuron, SprcDgel. Richter, croient que cette affection se rencontre plus spécialement eljei la femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Sur un relevé de 457 cas, je trouve 290 femmes mariées et 107 qui ne le sont pas. Mais les fails sont, malgré celi, trop complexes, pour qu'on en puisse tirer des conclusions bien définies. Tous les auteurs ont incriminé les excès vénériens à ce sujet; la continence n'est pas moins suspectée. Ainsi que le remarqne JeafTerson, il n'y a pas II unt antinomie véritable, et la contradiction n'existe pas, car, ainsi que je l'ai d^ dit, i propos de l'ovarite, la continence, qui n'est obtenue que pnr contrainte M par effort volonlalre, n'est pas moins excitante et congestionnante pour l'onicc que les exc^s vénériens eux-mêmes. Cliéreau ajoute qu'un mariage tardif peol encore être une cause de lésion ovarienne, et probablement par le même mfcinisme.

Des observations analogues ont été faites par Vesatc, Riolan, Monget. DieOHl^ broeck. Rivière, Lieutaud, etc. ; de notre côté, nous connaissons plusieurs eieiiipies qui viennent ï l'appui de ceux que nous tenons de citer, entre autres celui d'une jeune femme hystérique qui, n'ayant jamais pu satisfaire son appétit vénérien, avait nne passion désordonnée pour les plaisirs solitaires, quoique mari^ et mère de tim enfants... Avec son mari, elle n'a que de rares rapports tn^

OYAIRE (tATHOLOGIl). IH

flgua, et encore soDt-ik ineompleU, parce qu'elle craint d'avoir d'autres en* iinis. Cette jeune dame» dont les maufaises habitudes remontent à sa plus taHfae enlimce, est Igée de Tingt-sept ans. Avant son mariage elle éprouvait d^à 4hiis k ibeae iliaque droite, au niveau de Tovaire, une douleur sourde; cette douleur t toigoun persiste, même après ses oouches. Quelques mois après la teniincoacbe et à la suite d'excitations démesurées et contre nature, la douleur de l'ovaire devint plus vive et tellement vive qu'elle eut tous les caractères d'nae périlonite locale; l'ovaire se tuméfia considéiablement et offrit bientôt le lebmeda poing; il était tendu, très-douloureux ft la moindre pression; tous les ifgMs d'une ovarite aiguë existaient au plus haut degré et nous craignions, ou la mptore de l'ovaire, ou I» formation d'un abcès dans la fosse iliaque; l'état gbifril était devenu des plus mauvais, il y avait une fièvre très-forte, des frissns» des vomissements, etc., tout faisait craindre une terminaison fâcheuse... Houa ifiona pris toutes nos dispositions pour ouvrir ce prétendu abcès, lorsqu'on vint nous annoncer qu'il s'était rompu dans la nuit, et qu'il s'était écoulé par le fi^gin plus d'un litre d'une matière aqueuse, glaireuse, ayant laissé sur le liage des tacbes semblables à celles du sperme; tous les symptômes d'inflamnationet les douleurs disparurent promptement, mais depuis cette époque, qui àlede plosioin années déjà (vingt ans), il s'écoule constamment par le vagin w liqueur aqueuse, plus ou moins abondante, qui augmente à certains mo- BMOls surtout lorsque la malade s'abandonne à son vicieux penchant; les règles seot toiqonrs régulières et les désirs vénériens aussi ardents.

Le tableau suivant emprunté à Ghéreau donne une idée de la portée relative deidiferses influences qui se rattachent à l'exercice des fonctions génitales :

cas. cas.

Partorition 35 47

Sappraaaioa mensteiMlIe St 3S

Sospension totale 8 10

Djsménorrtiée simple 19 SB

AwrteneiiC. ' 15 IS

Mariaga 12 30

Froid et humidité. i7 31

Tramnatisnea divers 11 1

Autrea cansea 3S S5

Sor on total de 119 t48

Cette double statistique, dont la première me parait plus certaine que la SBOonde, a cependant sa valeur, en ce que les chiffres des deux colonnes sont Ipeu près d*aceord, sauf de légères différences.

Ou voit, d'après ce tableau, que les troubles menstruels semblent jouer un rôle «oandérable dans la pathogénie, sinon dans l'étiologie des kystes ovariques. Tous les auteurs les signalent en effet, et insistent plus encore sur la portée que peot avoir à cet effet la suppression des règles. 11 en est de même des fausses eondies, qui sont regardées par la plupart comme une cause plus que probable des kjstes ovariques.

Ced nous amène è parler plus directement des causes excitantes ou détermiaantcs des kystes de l'ovaire. Il n'y en a qu'une, en somme, selon Chéreau, c'est Tofarite. Le fait est que toutes les causes de l'ovarite, et surtout celles qui sont opables de déterminer ou d'entretenir lovarite chronique, sont aussi celles que Feu constate le plus souvent comme causes des kystes (voy. Ovarite chronique), k l'exemple de Eruger» nous remarquerons encore ici que le développemeui

OTAIRK (rATDOLoaiE)- ■

et la structure de l'ovaire prédisposeot cet organe aux fonnations kystiques, et que les coogeations altE-rnalives dont cet organe est le siège, alt^ranl périodiquement sa nutrition, sont une cause fréquente de déviation nutritiTe, el expliquent facilement la fréquence des transformations kystiques de lovaire. Che'reau cite comme des plus significatifs à ce sujet, le cas de Bird, dans lequel le kybte parut suivre bien nettement une ovarite, qui était eile-m^me la conséquence d'une suppression menstruelle. Mme Boivin rapporte un fait semblable ; el Loder, précisant davantage, ne craint pas d'affirmer que c'est dini une folliculite ou ovarile folliculeuse que les kystes de l'ovaire trouvent leur origine. Citons enfin deux observations analogues empruntées au docteur Bulaud, et dans lesquelles l'origine inflammatoire des kystes parait peu contestable. 11 faut avouer toutefois que. le plus souvent, il est impossible de dire si les accidents inflammatoires observés ne sont pas eui-mêmes les premiers sj-mplômei d'une lésion encore latente, mais déjà en vote de formation, bien que l'hypolbèst opposée soit d'ailleurs plus probable. El ceci semble justifié par l'idée qu'on i eue d'attribuer parfois les kystes de l'ovaire aux tioubles utérins, mëtrile, leucorrhée, etc. Notons encore que, pour Scsnioni, l'anémie n'aurait pas moii» de part que la congestion et que l'inflammation à la genèse des kystes ; loulefoii cette opinion semble basée moins sur l'observation que sur l'idée que Scanzoni se fait du développement folliculaire des kystes.

Enfin, pour ce qui eit de la fréquence relative des kystes bûnins et des kystei malins dans l'ovaire, par opposition â l'idée émise par Ghércau en 18-i8, que lei tumeurs bénignes sont de beaucoup les plus fréquentes, la tendance que l'on i actuellement ik rapprocher la plupart des kystes des tumeurs èpithélîoïdei porterait à admettre au contraire que ces tumeurs sont presque toutes suKeplh blés de malignité. J'ai cité plus haut les chiffres empruntés à Flaisclilen sur ce point d'éliologie, i propos des rap^torts que la malignité des tumeurs affecte avec l'Age des malades.

Symplôniet, Les kystes de l'ovaire naissent le plus souvent insidieusement, se développent sans apporter dans la santé d'autre perturbation que celle qni résulte de la gène mécanique occasionnée par leur présence ; ce n'est en tous ea que lardivemenl qu'ils déterminent un état général quelque peu significatif. Il en résulte que. à part les conriplications qui se présentent avec eux, leurs symp* tâmes se rapportent surtout à leur volume. Aussi, à l'exemple des auteurs do Compendium de médecine, décrirai-je trois périodes symptomaliques, correipondant aux kystes des trois dimensions, grosse, moyenne el petite. Cette division, peu tranchée théoriquement, a du moins l'avantage d'être éniinemmeDl pratique, et de faciliter beaucoup l'élude si délicate parfois, et toujours si importante, du diagnostic des kystes de l'ovaire.

Première période. Au dfbut, et dans les cas où le kyste garde un petit volume, il se traduit souvent par des signes rationnels et par des troubUt fonctionnels, plus que par des caractëi-es physiques. Ces signes rationnels sont, i peu de chose près, ceux de l'ovarite chronique, qui, du reste, complique souveol alors les premiers développements de la tumeur. Ajoutons cependant qu'on J trouve moins souvent que dans l'ovarite chronique ces phénomènes réflexes ]diu ou moins éloignés el aussi ces eiacerbalions alternantes, que j'ai décrites 1 propos de l'ovarite.

Les signes qui servent Ji diagnostiquer un kyste de l'ovaire i sa première période, c'est-Wire i, son début, alors qu'il est petit, varient suivant qU'iL

OH^ÀIRE (pathologie). 115

est simple ou maltiloculaire, ou coinpIi({U(S d'une autre maladie. La période du début est celle qui s'écoule depuis I^iostant où la production morbide prend naissance jusqu'au moment oà elle devient accessible au toucher; elle ne fournit que des signes très-incertains et de peu de valeur, parce que le mal peut rester àTétat Uteot d*une manière absolue.

Les sensations de gène pelvienne, de pesanteur périnéale ou inguinale, ne sont pas rares^ dès le début de la maladie. EUles s'accompagnent d'un certain degré de développement du ventre ; et comme parfois les règles se suppriment, <|ue l'on voit aussi les seins se gonfler, et parfois même sécréter un liquide lacti/ûnne (Haase), on peut croire tout d'abord au commencement d'une grossesse. Et même ce semit, d'après Robert, le sein correspondant à l'ovaire malade qui se développerait davantage. Oisons tout dû suite que rien n'est plus nriable que ces troubles du début : Carus aflirmc eu effet que les mamelles s'aŒûsfienl au lieu de se gonfler.

La douleur qui, au début, est considérée comme un des premiers signes, n'a pas grande valeur, puisque ce symptôme peut se rencontrer dans beaucoup d'autres maladies du ventre et de l'utérus ; cependant, dans bon nombre de cas, les malades accusent une douleur sourde, vague, un embarras, une gêne, une pesanteur, une espèce de tiraillement dans une des régions iliaques, dans les reins, dans le dos, parfois des élancements, des symptômes d'hystérie ; mais, comme beaucoup de maladies utérines, à leur première période, présentent entre elles une ressembhmce embarrassante, il est difficile de savoir si la douleur est due à l'apparition d'un kyste de l'ovaire ou si elle dépend d'une autre aOection. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps, lorsque la tumeur a pris un certain développement, celui de la grosseur d'un œuf de poule ou d'oie, que les signes distinctifs de la maladie commencent à se dessiner, qu'on peut par la palpalion, le toucher vaginal ou rectal, en déterminer la nature.

Au début d'un kyste de l'ovaire, la douleur peut être le résultat d'une turgescence ou d'une irritation de l'organe, et se manifester surtout, soit avant, soit pendant les époques menstruelles, ou à la suite d'une longue course, d'une &tigue quelconque ; d'autres fois ce signe ne devient sensible qu'à la pression ou dans certains mouvements. Ce premier signe, il est vrai, n'a pas une grande valeur au début, au point de vue du diagnostic de la tumeur ovarique; mais plus tard, lorsque quelque autre signe vient révéler la présence d'une tumeur dans Tune des fosses iliaques, dans le ventre ou dans le ))etit bassin, lorsque cette tumeur est confirmée, qu'elle a pris un certain développement, et qu'elle est enfin accessible au toucher, par une voie ou par une autre, ce signe de douleur acquerra une signification très-importante, puisque, en faisant connaître le côlé oii k kyste a débuté, il indiquera à l'opérateur le côté où la ponction devra être pratiquée, soit qu'on fasse une ponction simple, soit qu'on fasse une ponction suivie d'une injection iodée, si c'est un kyste susceptible d'être traité par ce moyen.

Dans les kystes de l'ovaire, aussi bien à leur début que dans le cours de leur développement, les phénomènes menstruels sont rarement troublés. Lu tendance géoéralc de la maladie est d'entraver la fonclion ovarique. Burns accordait une certaine importance à la douleur de la ré:^ion ovarique ou utérine pendant la période menstruelle; comme les menstrues se sup[)riment rarement, un ne l«ut ^'uère compter sur ce signe pour diagiiosti(|uer l'existence d'un kyste de f ovaire à son début. Suivant Courty, la suppression des règles au débuV. setoÂV

Dm. ESC. s* B, XII. %

114 OVAIRE (pathologie).

grave, en ce sens qu'elle serait l'indice du cancer des deux ovaires; mais dans la majorité des cas la menstruation reste normale et régulière toute la durée de la maladie. Sur 645 observations qui font la base du travail de Negroni, la menstruation fut 60 fois régulière, 56 fois troublée.

Dans une statistique de 94 malades que donne Ch. West, on trouve que : 7 fois la menstruation avait cessé avant le commencement de la maladie; 2 fois la maladie parut commencer pendant la grossesse ; 29 fois la menstruation ne fut pas troublée. Dans les 56 antres cas : i fois la menstruation fut douloureuse; 2 fois la menstruation fut profuse; 5 fois la menstruation fut en avance; 10 (ois la menstruation fut régulière, et dans 5 de ces cas ce fut le premier symptôme de la maladie ; 5 fois la menstruation fut retardée ; 6 fois la menstruation fut rare; 22 fois la menstruation fut supprimée (premier symptôme 6 fois).

En résumé, la menstruation n'a pas une grande valeur, au point de vue du diagnostic des kystes de Tovaire à leur début.

Dès ce moment même, ou plutôt dès la fin de celte première période, la tumeur se révèle par des signes pliysitiues, en tout analogues à ceux que nous avons vus appartenir à Tovarite chronique.

Ln palpation abdominale peut faire reconnaître dans la fosse iliaque du côté malade une petite tumeur (]ui se manifeste par sa résistance plus que par sa sensibilité. Cette tumeur a une forme arrondie; elle est circonscrite, trèsmobile, à peu près indolente, élastique et sans fluctuation appréciable. Constata un jour, elle peut le lendemain demeurer tout à fait dissimulée. Cependant, si Ton combine ensemble le palper abdominal et le toucher rectal, on peut mieux la saisir. Le toucher vaginal à lui seul ne rend que peu de services en ce cas, et il n'y a (]ue quand la tumeur s*est déjà notablement développée qu*on peut la sentir dans un des culs-de-sac du vagin. Hais dès le début le toucher rectal ]>ermct de sentir, sur le côté et en arrière de l'utérus, la tumeur rénitente, de ibrme arrondie ou ovalaire, qui fait corps avec Tovaire abaissé, comme il a été dit plus haut. Comme cette tumeur est extrêmement mobile, le palper abdominal est fort utile pour la maintenir abaissée et l'empéclier de fuir devant le doigt qui l'explore par le rectum ; et comme elle est à peu près indolente, cet examen est en somme assez facile. En un mot, je ne puis que répéter ici, sur l'importance et sur la valeur de 'ce procédé d'examen, ce qui en a été dit déjà, à propos des tumeurs solides de Tovaire.

Les phénomènes décompression ne se manifestent guère que quand lalamear a acquis un peu plus de volume ; ce sont eux qui caractérisent surtout la deuxième période, ou le second degré des kystes de l'ovaire. Si la tumeur reste dans le petit bassin, elle ne larde pas à comprimer tous les viscères an contact desquels elle se trouve : le rectum d'abord, ce qui cause de la constipation, et bientôt même un certain degré de redite, avec ou sans gonflement bémorriioîdairc; les malades peuvent avoir du ténesme, et, alternant avec la constipattoo, une diarrhée mêlée de matières muqueuses plus ou moins striées de sang. La compression s'exerce encore sur la paroi postérieure de la vessie et cause par cela de fréquentes mictions, et parfois même un certain degré de cystite du bas- fond de la vessie ; ces troubles peuvent aller depuis la dysurie simple jusqu'à la slrangurie et à la rétention complète de l'urine. L'utérus est plus ou moins abaissé en même temps qu'il est dévié : et comme la tumeur io loge en arrière de lui et sur le côté correspondant, il en résulte qu*il eat

OVAIRE (pathologie). ii5

eo antéversion et incline de haut en bas obliquement, de telle sorte que le col regarde du côté malade. Ces compressions ne vont pas sans entraîner des dooietin plus ou moins vives dans la région malade, avec des irradiations vers les aines, les lombes et surtout vers la cuisse du c6të correspondant. Le mouvement spontané et la pression exagèrent notablement ces sensations douloureuses, au point que la marche devient impossible, et que la pression abdominale est ansii redoutée de la malade que s'il s'agissait d*une ovarite véritable. Dn teste, tous ces phénomènes sont en raison du volume de la tumeur ; ils NDt surtout accrus quand il existe des adhérences qui , Tempéchant de remonter vers Tabdomen, la contraignent à se développer dans la bassin qui TcDclave.

Dians ce dernier cas, le toucher vaginal donne de précieux renseignements : il pennet de constater rabaissement et la déviation de Tutérus, qui est en antévenion et aussi en latéro-version ; il permet de plus d'atteindre dans le col-de-sac vaginal correspondant à la tumeur une surface rcnitente, élastique, indolente par elle-même ; et le toucher rectal permet de limiter les contours de la tumeur et d'en apprécier exactement et la forme arrondie et la dimension. H^, si la tumeur est lobulée, on peut s'en rendre compte par cet examen, Hloot si l'on y ajoute, comme je Tai dit ci-dessus, la pression abdominale |valk|iiée avec l'autre main, de façon à circonscrire la tumeur entre les deux nains.

Damème période^ période d'accroissement^ tumeur de la grosseur d'un œuf iepouk. Il arrive assez souvent que, faute d'attention de la part des malades, les tnmears abdominald» atteignent un volume assez considérable, et que ce n'est que par hasard qu'elles sont remarquées ; d'un autre côté, tant que le kjste n'a pas excédé le volume d'une noix, il est rare qu'il y ait trouble dans les fonctions, et le diagnostic est impossible par les moyens ordinaires : la tomeur n'est reconnue qu'après la mort ; il n'est pas facile de dire pourquoi les ifmpiômes font si souvent défaut, dans les premières phases de l'hydropisie orarique ; cependant les souffrances sont loin d'être rares alors. La douleur et la gène sont plus grandes lorsque le kyste est encore renfermé dans la cavité pelvienne qu'elles ne le sont plus tard ; c'est du moins ce que Ton remarque tonvent. jusqu'au moment où le volume de la tumeur compromet les fonctions des viscères abdominaux. Pendant qu*il est dans le bassin, l'ovuire qui le remplit plus ou moins complètement presse sur le rectum, l'utérus, la vessie ; il entretient un perpétuel état de congestion dans les vaisseaux pelviens. Or ces troubles secondaires diminuent ou disparaissent, du moment que le kyste, rewmtant au-dessus du détroit supérieur, se trouve libre dans la cavité abdominale. Les douleurs dont la cause est dans le petit bassin sont habituellement polsativesetbnllantes; elles ont leur point de départ dans l'une ou l'autre région iiiaqae et se présentent fréquemment sous forme de paroxysmes ; plus souvent dans cette aflection que dans toute autre forme de maladie pelvienne la doulenr s'irradie dans la cuisse du côté alTecté; c'est quelquefois un simple engourdissement ou une sensation de iatigue, qui s'aggravent ou s'élèvent jusqu*à la dooleor par la marche ou par un exercice quelconque ; d'autres lois cette douleur ttt aiguë et d'un caractère névralgique. En outre, la défécation et la miction détiennent douloureuses; il faut quelquefois recourir au cathétérisme dès le dâmt de la maladie, comme nous en avons vu un cas remarquable à l'Hôtel- Ken: la malade, qui était une jeune fiile de dix-sept ans, ne pouvail uùtif^T

116 OVAIRE (patoologib).

que dans le bain; souvent la dysurie persiste longtemps, sans qu'il survienne de rétention d*urine.

Plus tard, quand le kyste grossit, on sent dans une des régions iliaques ou au milieu du ventre, qui conserve une forme régulière, une tumeur plus ou moins indolente, plus ou moins mobile, appréciable au toucher, arrondie ou lobulée, et qui oÛre une résistance égale, élastique. Alors, pour éviter toute cause d^erreur, il faut d*abord vider Tintestin et la vessie, comme le recommande Baker Brown.

Quand la malade est maigre, les parois abdominales peu résistantes et peu épaisses, on sent facilement dans Tune ou l'autre région iliaque ou vers la ligne médiane, au-dessus ou en dehors du sommet de T utérus, une tumeur circonscrite, ordinairement arrondie, parfois légèrement allongée, rarement fluctuante, souvent assez mobile pour disparaître sous la pression et ne plus être perceptible. Pour bien palper la malade, elle doit être couchée sur le dos et fortement courbée en arrière ; dans cette position on peut parvenir à limiter une tumeur de la grosseur d'un marron à celle d'une orange ordinaire, et on la ti'ouve ordinairement lisse, arrondie, mobile et se plongeant vers le bassin.

Par le toucher vaginal, on constate dans le bassin une tumeur avec vagin en avant, rectum en arrière; cette tumeur est placée au travers du cul-de-sac vaginal, plus rarement sur les côtés; elle est élastique et pâteuse, molle, si le contenu est liquide; s'il est solide, la tumeur est dure et résistante. En pressant fortement la paroi abdominale au-dessus du pubis, et en imprimant avec les doigts des mouvements à la tumeur, on peut reconnaître que ces ébranlements ne sont pas transmis à l'utérus et que, par conséquent, elle n'est pas adhérente à cet organe. Le cul-de-sac vaginal est souvent distendu, surtout dans la partie qui recouvre la tumeur. La sonde utérine pourrait servir à constater la déviation, si cela pai*aissait nécessaire.

Le toucher rectal est un excellent moyen d'assurer le diagnostic d'une alTection de l'ovaire, et Lowenhardt le recommande d'une manière toute particulière. En effet, lorsque, comme c'est assez fréquent, la tumeur est très-mobile, le toucher rectal permet mieux de la retrouver, et fait constater la présence d'une petite tumeur, le plus souvent douloureuse, sur l'un des côtés de la matrice. Elle peut même acquérir un volume relativement considérable en demeurant dans la cavité pelvienne et ne se trouver accessible que par le toucher recta] oa vaginal. Quand au début, dit B. Brown, l'exploration rectale et vaginale trouve une tumeur élastique dans le cul-de-sac recto-vaginal, située très-bas, sans aucun symptôme de hernie ou de prolapsus ovariques, on peut être certain qu'il y a kyste, et, par l'expectation, cette conviction s'afiermit par le développement progressif de la tumeur.

Récamier combinait le toucher vaginal avec le toucher rectal, mais, pour obtenir de cette manière de toucher tout ce qu'on est en droit d'en attendre il faudrait avoir les doigts de Récamier, qui avaient une longueur peu ordinaire. D se plaçait du côté de la malade vers lequel s'inclinait la tumeur, et se servait de l'index de la main correspondant à ce côté ; il passait la main au-dessous de la cuisse de la femme, et jamais au-dessus, comme on le lait généralement; de cette façon, il pénétrait plus profondément dans le vagin. En introduisant rindex dans le vagin et le médius dans le rectum, il jugeait de l'épaisseur ou du diamètre antéro-postérieur de la tumeur et de sa position exacte, ainsi que du volume de la matrice qu'il tenait entre ses doigts. Quand la tumeur est

OVAIRE (pathologie). 117

bu dans le Taf^in, on peut, en touchant ayec le médias et l'index réunis, constater la fluctuation en séparant les deux doigts et percutant nvcc Tun, tandis qoe l'autre est appliqué sur la tumeur, à une certaine distance. Quand la tumeor se trouve dans la cloison recto-vaginalc, comme c*est le cas le plus fréquent, ou introduit Tindicateur dans le rectum, et le pouce de la même main dans le Tagin ; on refoule le périnée avec le premier espace intcrdigital aussi haut que possible, et on embrasse ainsi la tumeur dans toute sa partie accessible : alors on percute alternativement avec un des doigts, tandis que Taotre, restant appliqué sur un point opposé de la tumeur, reçoit le choc du liquide. Pendant cette exploration, il faut avoir soin d*exerccr la compression lijpogastriqiie.

Ce procédé du double toucher, dit M. Gallez, est vivement recommandé par B. Brown, et ce moyen de diagnostic se trouve parfaitement indique dans Richter, qui le donne d'après Frank.

Quand la tumeur en se développant quitte hâtivement le pelvis pour se développer du côté de Tabdomen, la scène symptomatique change totalement. L'exploration au toucher rectal devient toute négative; le toucher vaginal ne fait plus reconnaître qu'un certain degré de déviation utérine, avec ou sans abais- MDeot. Il arrive même que l'utérus, entraîné par la tumeur dans son développement en haut, est élevé au contraire et difficilement atteint par le toucher. Enfin les phénomènes de compression cessent alors pour faire place aux signes que l'on perçoit par l'examen direct de l'abdomen.

Da côté du ventre, c'est dans la fosse iliaque, entre le pubis et l'épine iliaque, au-dessus de l'arcade crurale, que la tumeur commence à se montrer; bientôt, en se développant, elle s'étend vers la ligne médiane, augmente le calibre du ventre, le rend plus lourd et plus sensible, et en change la configuration, en ce sens qu'il fait une saillie ovoïde en avant. Ordinairement arrondie, lisse et mobile, la tumeur est mate à la percussion, et cette matité, qui part de la fosse iliaque, s'étend vers la région antérieure et médiane, tandis que les flancs restent sonores, parce que les intestins y sont refoulés. Cette malité se déplace un peu dans les diverses attitudes que prend la malade, mais pas assez complètement toutefois pour Phaser d'un côté à l'autre, comme il arrive en cas d'ascitc. Le développement delà tumeur continue suivant une sorte de diagonale qui part de la fosse iliaque correqxttdant à l'ovaire malade et s'étend vers riiypochondre du côté opposé. Ce n'est que plus tard, ou à moins de tumeur double, que le ventre se développe uniformément dans tout son ensemble. La palpation, qui permet de la limiter, permet souvent aussi de reconnaître si cette tumeur est sim[)le ou multiple, ou tout au moins si elle est lobuléc ; et si la tumeur est double et se (iéreloppe dans les deux ovaires, la palpation peut encore à cette période s'en ^dre compte, tandis que plus tard les deux tumeurs se réunissent ou se confondent. Le toucher vaginal combiné avec le palper abdominal peut encore être Qlile à ce moment, pour montrer l'indépendance relative de l'utérus et du kyste. Quant à la fluctuation, il est rare qu'à ce momcnt-lu on puisse s'en rendre un ^mpte exact, la tumeur étant eu général trop exactement remplie et les apports avec la paroi abdominale n'étant pas encore assez immédiats pour cda.

On comprend que, la tumeur une fois libre et mobile dans la cavité abdominale, les malades n'éprouvent ni iroables de défécaiioa^ ni troubles de uù(^\.\Oîi>

OVAtRE (r»TrtoLOGiE).

que la marche soit relativement [ilus l'acile et qu'il n'y ait plus tes douleur* de compression <]ui sont si fréquentes au début.

En mfme temps les métrorrliagies, si elles ont existé, cessent: souvent même les rigics retardent, diminuent ou se suppriment tout à Tait. CejM<DdaDl les fondions iilL-riiies peuvent persister, et la grossesse elle-même peut avoir lieu. Horgngni, PJaumann, André, Lizars, cités par le Compenilium, ont vu le* règles persister, et Morgagni et P. Frank, Douglas, et nombre d'auteurt i eux, citent des cas de gestation et d'accouchement prématuré ou à terme. < des femmes atteintes de kyste de l'ovuire. Le mémoire de Treille en renfiq un certain nombre. Nous aurons h y revenir d'ailleurs.

En un mot, h celte seconde phase du kyste ovarique. In tumeur est si gênante pour la malade en raison de son poids et de son volume; cause moins de troubles (onctionuels qu'au début, et elle ne retentit pas a sérieusement sur la santé gênémle, comme elle va le faire, quand elle ■ atteint son plein développement.

A la troisième pérwile de son développement, le kyste de l'ovaire en<l successivement toute la cavité abdominale; il atteint bien tût les côtes qu'il f en dehors, vient jusqu'à toucher le bord antérieur du diaphragme el lit soidf la face inférieure du foie, au point même de refouler en haut te diaphrs les organes tlioraciques, cœur et poumons. Le ventre prend alors une OToïde et saillante, due à la projection oblique du kyste de bas en liaut etJ rière en avant; les intestins, en effet, sont rcDiulés en arrière et le kyi trouve directement en rapport avec la paivi abdominale antérieure, dam ^ son étendue, si ce n'est en bas, près du pubi;, où il en est séparé par la * plus ou moins comprimée, et par conséquent plus ou moins réduite danl volume.

Le ventre ainsi développé fait une saillie cou!>iilcrable en avunt dans la j tion verticale, el dans la station assise il repose en grande partie sur les a

Toute la surface globuleuse du ventre est recouverte par la peau distend) vergetée; les vaisseaux veineux s'y développent dans une proportion a le sang, franchissant péniblement la veine cave comprimée, se porte des 0 bres inférieurs aux sous^utanées abdominales, el par elles et les v ciques jusque dans la veine cave supérieure. Parfois, les vaisseaux lymphat subissent une amplîation analogue, et l'ombilic peut être le siège d'uu vétî lymphocèle. Du reste, tout en se distendant comme le reste de la fué ventre, l'ombilic n'a pas de tendance à faire hernie, comme il arrive I l'ascite; il s'étale seulement el se distend, au point de disparaître, i face de la tumeur.

La palpation delà paroi abdominale montre qu'elle est tendue sur uneliid intérieure, dont elle laisse apprécier la surface lisse et globuleuse et p les inégalités et les lobules, selon que la tumeur affecte l'une ou l'autre ti guralion. Quand la distension du kyste est excessive, la matité y mais non absolue, mitigée qu'elle se trouve par la régonnancc de rinlestinj lequel elle repose; on ne peut alors y percevoir la fluctuaiion. QuaM contraire le kyste est dans un état de réplélion imparfaite, la matili y eslv complète, ou du moins plus sourde; et puis on peut y sentir la fluclin soit en renvoyant le litpiide d'une main à l'autre, par des pressions alter Goit, ce qui est plus rarement possible, en percutant légèrement un des 6 de la tumeur, fandis que l'autre main, placée a l'exlrémilé opposée, i

OVAIRE (patholocib)» 119

les viltrations transmises jusqu'à elle par les ondes liquides, ce que CruTeilhier a appelé le choc par contre-coup. Toutefois, cette transmission ne se fait jamais oettemeot comme dans Tascite; elle manque souvent, non-seulement quand la poche b*stique est par trop tendue; il faut encore, pour que la fluctuation soit ferceptiUe, que la poche kystique soit unicavitaire, ou tout au moins constituée par une cavité dont les dimensions dépassent de beaucoup celles des autres loges ijstiques ; il faut enGn que le liquide ne soit pas yisqueux, mais fluide.

La floctuatioQ n'est pas le seul signe physique que puisse donner la symptomtîqae des kystes de Tovaire : plusieurs auteurs ont signalé des bruits (p'ib rapportent au frottement des parois du kyste le long des organes voisins. Beatly, Corrigan, ont indiqué ces signes, que Bright a décrits à son tour comme on véritable craquement. Le Double a discuté la valeur de ces bruits, qui peuvent, selon lui, être divers : bruits de frottement, bruits de flot, etc. ; on y percevrait même parfois une sorte de tintement métallique; mais il est probable que ce dernier bruit doit être attribué à des sons venus de 1* intestin et modifiés par leur transmission à travers le liquide du kyste. Laboulbène a perçu un bruit hjdroaérique venu d*un kyste enflammé. Le fait est que la coïncidence des gaz et des liquides dans la poche du kyste peut donner lieu à de tels bruits ; mais il ii*est pas moins vrai que des bruits nés de Tintestin peuvent affecter ce timbre, en se propageant à travers le kyste.

Outre les bruits de frottement, plusieurs auteurs ont observe et décrit des foodiei appartenant, sinon à la tumeur et aux sinus veineux qui la sillonnent, dn moins aux artères qu^elle comprime au bord du pelvis. Telle est Tinterpré- UtîoQ donnée parBouillaud du souille qu*il entendit dans ce cas et qu'il compara au souffle que fait entendre l'utérus gravide ou anormalement développé. Chorchill, Neuville, ont de même insisté sur ce point. Baccelli a cru entendre aussi un bruit analogue au bruit hydroaérique jburni par la percussion et en a fait on nouveau signe des tumeurs de l'ovaire et en particulier des kystes ovariqnes.

Nous retrouvons à cette troisième période du kyste développé à l'excès plusieurs des phénomènes de compression que nous décrivions à la première période, ({uand la tumeur est encore enclavée dans le petit bassin. Cette pression porte id moins sur le rectum que sur la totalité de l'intestin; il n'est pas rare toutefois qu'elle cause la dysenterie, l'entérite et les hémorrhoïdes. Elle peut gêner mécaniquement les fonctions de l'cstoniac lui-môme et déterminer des vomissemeots, qui n'ont pas d'autre raison d'ùtre. L'estomac peut encore être le siège, à ce moment, de perturbations sécrétoires variées et de sensations douloureuses, qui se rapportent aux formes les plus diverses de la dyspepsie. La pression sur Testomac compromet sérieusement les fonctions de l'organe, en ne lui permettant de contenir qu'une très-petite quantité d'aliments, et en provoquant quelquefois des vomissements opiniâtres, qu'aucun remède ne peut arrêter, et qui oe cessent que quand la ponction du kyste ou son extirpation ont fait cesser la pression.

Des symptômes encore plus pénibles sont la conséquence de la pression sur le rectum ; non-seulement il en résulte une constipation invincible, mais les gaz eox-mêmes ne peuvent sortir ; tout le côlon devient distendu ; de temps en temps se produisent des attaques de coliques, pendant lesquelles les mouvements <le8 intestins sont visibles à travers les parois amincies de l'abdomen, et, comme ^la hernie étranglée, des yomissemeats stercoraux s'ajoutent aux &o\iffr^uee%

tM OVAIRE (p.tbolooig).

des malades. Dans ces cas, les mnladcs se trouvant Lien, pour «e d&tanHterit ces gai, (le prendre diverses positions, dons lesquelles la tumeur cesse de cohh primer les inteslins et permet aux g.iz de s'ocliapper : l'une île ues jioMlions esl celle qui consiste à s'appuyer sur les coudes el les genoui, ayant lu tête en lins et le siège en l'air.

La dinicultë de la miction, qui survient h une période avancée de la maladie, ne se produit pas de la même manière que celle qu'on observe au début. Quant; la limieur est encore dans la caviti5 pelvienne, elle enlraveU miction en presssnl directement contre la vessie; plus lard, ipiand elle est sortie du bassin, elt« attire en haut l'utérus et la vessie, et c'est cette élévation forcée, iiinsi que la présence de la tumeur derrière cet organe, qui empêche la distension de b vessie dans le sens antéro-postërieur. Nous avons observé des malades qui ne pouvaient uiiner qu'accroupies et jamais debout; d'autres qui ne le pouvaieoi que lorsqu'elles étaient dans un bain, ou qu'elles s'appuyaient sur les coiidesd les genoux. Scanzoni cite le cas d'uni! malade chez laquelle la pression du kfile sur les uretères empêchait le libre écoulement do l'urine, el avjiit produit ti dilatation des iiretèies, du bassinet et des relus. La rétention d'urine et la wklion difliciles ont été notées 10 fois, sur les 94 malades de Ch. West.

Du côté des voies urînaires, c'est moins de la dysurie el de la cystite qna l'on constate, mais bien une incontinence liée h lu compression de la vessit; nu bien encore c'est une rétention due à la compression des uretères, on lUt néphrite véritable. J'ai indiqué le cas d'une femme que j'ai observée, et dui laquelle la ponction du kyste était suivie d'un profluvium itrincc, lequel trahitsait ainsi la décompression des uretères el la libre excrétion de l'urine aiiparatul fort entravée. 0-os conditions sont des plus nples 1 déterminer les accideiitl urémiques et h en manifester les symptûmes, soit gasliiqucs, soit pulmonaires, soit même les accidents nerveux dits d'encéphalopathie. Hais ces accidenis Mol rares, parce qu'il est rare que la compression aille jus'ju'â causer une anurit vërl table.

La compression s'exci'ce encore, au graud préjudice des malades, sur les vaisseaux qui côtoient le pelvis. La thrombose peut en résulter. C'est ce qui arrîn dans un cas observé par le docteur Gougenhdm, où, un kyste de l'ovaire droit ayant déterminé une thrombose veineuse du membre inlérieur du mrme tAlé, celle-ci donna lien à une embolie qui causa la mort de la malade, bans le eu de Fitzgibbon on put observer jusqu'à une gangrène du membre inférieur coi^ respondant à la tumeur, laquelle n'étaltaulre qu'une production fibro-LysliqiH de l'ovaire. Dans un cas de kyste mulliloculaire de l'ovaire gauclie, M. Vemenil a constaté une phlegmatîa des deux membres inférieurs.

La compression exercée sur te foie et sur la rate produit rarement d'autres troubles que ceux qui résultent d'une entrave apportée à la nutrition. Hlii au delà la cavité Ihoracique rétrécie par le refoulement du dia^'hragme, le déplacement du cœur, donnent lieu à des palpitations cl surtout à une dppujt qui contribue encore pour sa part à rendre les mouvements difficiles, en œâOM temps que les Jambes affaiblies et distendues par l'œdème se montrent de plu en plus impotentes.

t)es troubles nerveux multiples peuvent encore s'observer à ce moment, liJ* aux perturbations viscérales que détermine lu présence de la tumeur. Outre le douleurs dues & la compression des divei-s tissus el des organes, on obserA souveal des névralgies réllexes qui ne s'exjdiqucnt guère que par l'accroisaMliÉ

OVAIRE (pathologie). iSi

de l'exdlabilitë cérébro-spinale. Ces accidents peuvent aller jusqu'à rhysléridsoe, avec ses névralgies violentes, ses zones hystérogèncs et ses sensations sobjertives. Pattency a tu le kyste de ToTaire coïncider avec une hystérie véritable, et Mourer l'a rencontré chez une hystcro-épileptique.

C'est alors que la malade, réduite à un repos absolu, privée par la dyspepsie, par les vomissemenls et par la diariliée, des bénéfices de son alimentation, soUidlée par les diverses sensations réflexes, dont les phénomènes de compression sont le point de départ, et par les douleurs qui en résultent, impuissante i rencontrer un sommeil rendu impossible par la dyspnée, par les stases roDgestives de l'encéphale, par la nécessité de garder une attitude à peu près lirotte, épuisée par une nutrition de plus en plus alanguie, et par les déperditions séreuses que la maladie préparc et par celles que le traitement dotermine, minée enfin par une fièvre hectique plus ou moins irrégulière, et variable auii dans son type et dans son intensité, la malade, dis-je, meurt, soit par asphyxie, soit par syncope, à moins qu elle ne soit enlevée plus tôt par les aocidenls brusques d'une complication.

Quand les kystes deviennent plus anciens et plus volumineux, ils produisent des phénomènes de cachexie qui, dans quelques cas, dépendent de la nature de k tumeur, et dans d'autres, de la quantité de sang que la tumeur absorbe pir elle-méroe, an détriment de toute l'économie. Ce sont les mômes phénomèoei qu'on observe à la période ultime de toute maladie chronique, et qui indîqnent la défaillance graduelle de toutes les forces ; l'appétit devient de plus en pins capricieux, souvent nul, et tout l'art culinaire est impuissant à le rffêiller; en môme temps la digestion languit, et l'amaigrissement prouve que Il antrition diminue de pins en plus. A la longue, l'immobilité devient forcée, le sommeil se perd, et la malade sent la mort s'avancer peu à peu.

Spencer Wells donne le nom de faciès ovarien à l'aspect général que présentent les malades, lorsqu'elles arrivent à la dernière période de la maladie, et le décrit de la manière suivante: « Face pâle, émaciéc, exprimant une souffrance anxieuse; lèvres allongées, serrées ; angles de la bouche déprimés, sillons qni les limitent plus profondément accusés ; narines largement ouvertes, nez effilé, ridé, mûchoires saillantes, yeux enfoncés; ces signes n'indiquent pas seulemant une perte de substance adipeuse sur les os et les muscles, qui paraissent comme disséqués, ils annoncent aussi que la patiente a à porter une lourde charge, et à la porter dans une situation qui met obstacle à la respiration et entrave la libre action du diaphragme, car la tumeur, en s'accroissant du côté de la cavité tlioracique, déplace les deux poumons et le cœur, et enraye leurs Ibnctions ». Ce faciès est, on le voit, bien dilïérent de l'habitus replet et animé ipie présentent les malades affectées de tumeurs fibreuses de l'utérus : celles-ci, ^ générai, plus ou moins sanguines de constitution, ne deviennent guère vraiment cachetiqucs.

Le degré de développement que peuvent atteindre les kystes de l'ovaire peut ^apprécié par les chiffres suivants: Morand rapporte le fait d'un kyste qui ^ dii mois fournit 427 pintes de liquide; on y a observé jusqu'à 150 et même -16 livres de liquide (Adelmann); Bézard, en vingt ans, fait 065 ponctions de M pintes chacune ; Campbell, en soixante-sept mois, en fait 174; liuntcr, en ^ ponctions, aurait extrait de 1 kyste, pendant l'espace de vingt-six ans, ^51 pintes de liquide; Martineau, 495 pintes en un an; Ford, 2049 \m\l&s» ^ 49 pondions; Mead fit en trois ans 98 ponctions de 16 à 18 plaies cViacuue;

)SS OVAIRE (p^trologie).

PagpnstechEr, en S5 ponctions, calcule 1132 livrée, et Pleis^l put retira en une seule ponction 32 livres île liquide séieu». Quant aux autres cliifTres de ponctions qui ont pu être faites sur un seul sujet, î ceux i|iii »ont ci-indûjufe, j'ajouterni les 400 ponctions de lluglies, les 150 de Lalhaiu, les 200 de Hicbon. les 354 de Porro, les 119 de Vast. ?Jélalon cite une Ccnimc qu'il ponctionna tous les trois mois pendant dix nns; Soltau rapporte nu autre cas daiu lequel, outre 37 ponctions, on observa 5 fois k rupture spontanée du kyste dans le péritoine. Enlln, Kœbcrié a fait 215 ponctions dans un cas, et dans un autre 65 pondions de 25 litres, donnant ensemble 1500 kilogrammes de liquide.

Hakcke des kï.stes de l'ovaire. La mnrcbc de l'bydropisie enkystée de l'ovaire est ordinairement lente; les kysles peuvent exister des années satut exercer d'inlluence fâcheuse sur la saute; Paroisse cite le cas d'une feniiiK! qui, ponctionnée une fois, ne vit récidiver sa tumeur qu'au bout de vingt ans; Blasius, Cannes, Percira, citent aussi des cas de kyste ovarique de lonj^ue <lur^ L'augmentation de volume s'cfTectue parfois aussi par accès, jusqu'au mooiCDl où l'intervention devient nécessaire. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'un kvsla peut diminuer, et dans ces cas il ne disparaît jamais complètement. IJuind un kyste augmente brusquement, on doit admettre que cette augmeulalioo eil due â une rapide effusion du liquide diins la cavité, et non au processus noiim! du développement kystique.

Chez les jeunes femmes, la marche des kystes est beaucoup plus rapide el par conséquent plus grave que cliez celles qui se rapprochent de la mcnopaiist; chez les femmes âgées, la marche du kyste est tente et quelquefois fort longuii on rencontre des malades qui portent des kystes depuis trente ou quarante aoi, C'est d'apris la composition du kyste et la nature du liquide qu'il retiTeriBC qu'on peut supposer qu'un kyste se développera plus ou moins rapidement. Les kystes composés se développent d'ordinaire beaucoup plus pjumplenient; il est d'ailleurs diftlcile de savoir si la marclte d'un kyste sera rapide ou non; chez certaines femmes, Velpcau a vu les progrès être eicessivemeut rapiikf, et très-lents chez d'autres; il a vu des kystes du volume des deux poiap acquérir en moins d'un an les dimensions d'une tête d'adulte et davantage et puis à ce point un certain nombre de malades vivre encore quatre, dii. quinze et même dix-huit ans. Safford a vu un petit kyste progresser tellemefll vite qu'il gânaît les fonctions au bout de quinze jours, et Kiwisch, u gros comme le poing devenir comme une tête d'enfant en dix et < quatre jours, en s 'accompagnant de symptômes graves.

Quant aux kystes foetaux, ils peuvent persister indéfiniment, à l'iosu n de la femme et sans nécessiter d'intervention, et n'èti*c guère reconnus qui le hasard, lorsqu'il y a issue de leur contenu par une voie quelconque oi l'autopsie.

La durée d'une telle maladie est presque impossible ï déterminer. . l'opinion de Kceherlé, qui regarde la marche des kystes ovariquos comme n et celle de Churchill ou dus auteurs du Compendium, qui la regardent a lente, il y a sans doute beaucoup de variantes possibles, que JustiGent d'ailM des faits plus ou moins exceptionnels. Depuis le cas cité dans les Ménioirti l'Académie de chirurgie et qui compta cinquante-huit ans, jusqu'au faif Follet, oh la mort survint dans l'espace de huit mois, tous les termes int«B diaires peuvent s'observer : trois ans selon Berger, dix ans d'après P

OVàlRE (pâtholocib). ii5

TioglKïi'nq ans selon Hartineaa, quarante et cinquante ans d'après Sabatier, cité ' par Gardien, deux ou trois ans seulement d'après Kœberlë.

Il dorée des kystes de l*0Taire dépend de causes qu'il est difficile d'apprécier. Qoand le kyste doit avoir une issue fatale, ce n'est, terme moyen, qu'au bout de six à huit ans après que la tumeur est devenue appréciable. B. Brown cita un cas où il y eut une terminaison fatnle au bout de dix-huit mois. Iief irlane :

i foit aa bout de 4 aiu.