ii

Krd, dans 5 cas qu'il a observés, a vu 4 femmes mourir au bout d'un an, à pirtir du commencement de l'accroissement abdominal :

It femmes mourir en Teiipaee de 9 ans.

Sur 31 cas de Cazeaux, 7 ont vécu plus de dix ans; pour les autres la moyenne t été de deux ans et demi.

Ea résumé, sur 409, résumant les statistiques de Velpeau, T. S. Lee, Bird, ûsarox et Mao-Farlane, on compte 224 femmes mortes dans l'espace de quatre ans, 3S4 de cinq à vingt ans, et 5 de vingt à trente ans. D'où il est permis ■de cooelure qu'il ne faut pas se presser d'opérer les malades dont les kystes ne ibot pas de progrès rapides et n'empochent pas les fonctions de s'accomplir Bonnalement.

On lit dans Gallez que B. Brown a observé un cas où il se passa vingteiiiq ans avant qu'un traitement actif fût institué; les docteurs Schulhof et Gopeland ont cité des cas analogues. On trouve dans Wepfer l'histoire d'une vieille femme qui, atteinte d'un kyste de l'ovaire pendant vingt ans, mourut fane autre maladie. Giroelle connaissait 7 femmes ponctionnées de douze, dixinit, dix-neuf et vingt-deux ans sans accident. Hartineau ponctionna quatreva^fs fois une femme qui vécut vingt-cinq ans. Tâcheron, chirurgien à Villers- Gotterets, a trouvé une hydropisie de l'ovaire sur le cadavre d'une fille morte i quatre-vingt-huit ans, et dont la ma b die avait commencé à l'âge de trente IBS; le kyste occupait toute la cavité abdominale. J. P. Frank cite le cas d'un kyste ayant débuté à treize ans et qui laissa vivre la femme jusqu'à quatreviagt-huit ans. Une fille arrivée à l'âge de quatre-vingt-quatre ans avait un l}ste qui datait de cinquante ans (Van Swieten , et Mém. de V Académie de iirwrgie^ t. II).

D'après Ta vignot et Cazeaux, on peut établir que, dans l'âge adulte et l'ado- !ttceiKe, la durée atteint entre vingt et trente ans, tandis que dans l'âge mûr h dorée extrême peut aller jusqu'à quarante ou cinquante ans et davantage. A jouante-cinq ou cinquante ans, dit Iluguier, quand le molimen n'existe plus, b marche est lente et le kyste ofTre peu d'incommodités ; de vingt à qua- Inte ans les femmes succombent rapidement. Plus la maladie les frappe jeunes, t&oins elles ont de chances en leur faveur.

Les kystes ovariques flasques, c'est-à-dire qui offrent la mollesse d'une poche ^^complètement pleine, sont compatibles avec une longue existence* Cel èleX

OVAIRE (pATHOiocrE).

\es iI<5montrË que l'absorption est plus active que

spécial des pnrois kystiq ii^crétion.

Celle dui-^ Tarie d'ailleurs du tout au tout, selon la nature de la tumcnr; Ifs tumeurs proliférantes ou malignes ont Icvolulion la plus rapiile, et les kystes mulliloculaîres sont, pour ce raolil'et pour d'uutres cnrore, plus à cmînrlre que les autres. Elle varie encore aTOC l'Age des malades (Tavignat, Cuzeaui) : ou sait, l'u ell'et, que l'cvoluliou des kystes de l'ovaire est lifaucoup plus rapide pendant l'â^c adulte et rudolcscence, qu'elle est plus lente à un âge un pffli plus avancé, tandis que dans r:ige mùr et après IMge de retour elle est absolument clironiqne.

Ce que j'ai dit, à propos de l'anatomie patiiologique, des complications c|iii peuvent se produire au cours de l'évolution d'un kyste de l'ovaire, me dispenserait d'y insister ici autrement que pour rappeler les signes qui appartiennent ï ces (livet-ses complications. Ceui-ci, d'ailleurs, devant trouver leur place \ l'article du Dugnostic, je nie conteiiierai de lus d<!velopper à propos îles disette sions auxquelles le diagnostic doit donner Heu. L'ascile et la grossesse sont, du reste, les principale? parmi ces complications.

Les modes de terminaison des kystes de l'ovaire sont des plus variés : moment, en effet, leur évolnlion suit une marche simplement progressive; quelqnts accidents viennent presque toujours, \ une phase ou à une autre de leur évolih tion, modifier ou hSter ce mode de [erminaisoa. Los principaux, parmi CCs accidents, sont la rupture du kyste, les diverses péritonites qu'il peut provoquer. l'inflammalion du kyste, lu torsion de sou pédicule, h septicémie, l'anasarque, enfin l'ascile, les complications pleurales et péricardiqucs, les snppuri éloignées, etc.

Quand la terminaison est simple et abandonnée à elle-même, ou bien le se guérit, ce qui doit être bien rare, ou bien la malade s'achemlnegraducllei parles troubles nutritifs généraux que j'ai Indiqués, à la cachexie et à U

Toute rare qu'elle soil, la guérisou spontanée des kystes de l'ovaire, »u moins de certains kystes de l'ovaire, ne saurait être r<.Woquée en doul -résorption pure et simple du contenu du kyste est signalée par Boyer; (pli n relevé un certain nombre de cas, en signale deux empruntés & -quatre tirés d'un travail de Kauclie el un qui lui est personnel. iSomiani ainsi que llclmann et Croig, rapporleut aussi des exemples de dimînuti même de disparition de kystes de l'ovaire par résorption. Tous ces signalent, en même temps que la résorption du kyste, des évacuations di' soil par la peau sous Ibrme de sueurs prol'uses, soit par les urines sous de diurèse ahondaute, soit encore par lintestin sons forme d'un llui diarrl considérable.

Je puis citer encore les faits de Gray, d'Ilelmann, de Ilerpin, de roton, et aussi l'observation si curieuse de Dudenil, dans laquelle on put< le kyste d'une malade, que Uemarquay traitait par les seuls moyens et qui mourut d'une an'ection înlercurrenle. Le kyste rétracté était voie de guérison.

11 ne faudrait pas s'attendre sans doute à voir disparaître le kyste* eoal et contenu, soit spontanément, soit sous l'iidluence d'un moyen médical; on peut espérer voir le liquide diminuer en plus ou moins grande propt et la pocbe perdre son extensibilité, soil par épalssissemeut des p&rols. tout autre mécam^iae; le kyste alors demeure à l'étal réduit et înertei

OVAIRE (pathologie). 125

Trai, comme une imminence morbide toujours prête à reproduire le mal et le danger, mais suœptible aussi de ne jamais se réaliser.

La plupart des auteurs modernes révoquent en doute ces divers faits et, au liea d'y voir une métastase ou une simple révulsion, les auteurs du Compendmn, Bames, etc., préfèrent admettre que la guérison s*est opérée pai* la rupture du kyste. C'est en eflet un accident qui peut être un des modes de terminaison de cette maladie, et une terminaison parfois favorable. J'en ai déjà indiqué le caractère anatomo-patliologique ; je n*ai plus qu*à en relever les signes.

La rupture des kystes, quelle qu'en soit la cause, s'accompagne en général de douleurs locales plus ou moins vives et souvent aussi de lipotbymies et même de syncope ; une teinte jaune, qui n'est souvent qu'un ictère hémapliéique, K répand sur le visage, avec la pâleur et l'anxiété. Lorsque cette rupture se produit, c'est le plus souvent dans la cavité péritonéale que s'épanche le contenu du kyste; il en résulte une péritonite. Celle-ci est suraiguë et fatale, si le contenu du ijsle est irritant; plus ce contenu est visqueux, plus il s'éloigne de la composition normale de la sérosité, et plus est grave cette inflammation de la séreuse péritonéale. Une fois le liquide versé dans cette cavité, le kyste peut marcher, et parfois assez vite, vers la guérison par résorption totale. 11 demeure souvent sUtioQoaire ou se reproduit avec tous ses dangers. Ce n'est pas toujours dans le péritcnne que vient se répandre le liquide du kyste , mais c'est encore dans la vessie ou dans l'intestin ; il se produit un flux abondant de liquide par les voies d*excrétion naturelle, en même temps que se développent des accidents d'inflammation viscérale plus ou moins grave. Enfin, quand la rupture a lieu vers la peau, celle-ci se distend et flnit par céder, soit vers Tonibilic, ce qui arrive le plus souvent, soit dans tout autre point du ventre. La communication ainsi établie accidentellement peut demeurer en permanence, sous la forme d'un abcès et d'une fistule. Si celte fistule s'ouvre à la peau, elle permet une bsue facile du contenu liquide et purulent, et la suppuration prolongée peut entraîner, soit la septicémie, soit un extrême affaiblissement, et la mort par l'un ou l'autre mécanisme. Dans le péritoine, une fois l'irritation du début un peu calmée, si le liquide est et demeure séreux, il se résorbe, ou bien il persiste sous la forme d'une ascite compliquant un kyste; ce n'est que plus tard qu'il devient purulent lorsqu'il a à le devenir. Quand le kyste s'ouvre dans la vessie, les accidents de cystite, la fréquence et surtout l'abondance de la nuctioo, en résultent aussitôt; de même pour l'intestin, qui donne alors une diarrhée séreuse excessive, et élimine directement le liquide du kyste, lorsque cdui-ei s'est lait jour dans son intérieur.

Ces communications anormales sont souvent fort heureuses, quand elles peuvent s'eflectuer sans provoquer de troubles trop graves dans l'économie. L'écoulement permanent qu'elles permettent ne laisse pas le kyste se développa de nouveau. Celui-ci se rétracte au contraire par le lait de sa vacuité, ^ peu à peu il diminue de volume, se flétrit en s'épaississant, si bien que, lorsque la communication se supprime, ce qui arrive presque toujours à un Dioment donné, le kyste rétracté dans ses parois, bridé parfois par des adhéf^ûces pseudo-membraneuses, impuissant, en un mot, à se développer de nou- ^«au, s'atrophie au contraire de plus en plus, ce qui est un mode de guérison. be kyste peut s'ouvrir plus favorablement encore dans la trompe et, par son intermédiaire et par le canal utérin, se vider au dehors. Celle levmu\aJL&oii>

iS6 OVAIRE (pathologib).

souvent heureuse, est surtout possible dans les cas de kystes tubo-ovaricns ; Adolphe Richard a décrit ces faits qu'avaient déjà observés Horgagni, Frank, FoUin, Boivin et Dugès. Quant à la rupture dans le vagin, elle permet une évacuation encore plus immédiate, et en raison de sa situation déclive elle assure mieux encore Tissue permanente du liquide : de là les avantages qu'elle présente, et rheureuse terminaison à laquelle elle permet d'atteindre.

Dans ces divers cas, le flux évacué au dehors tient au passage du contenu du kyste dans les réservoirs naturels et au mélange de ce produit avec ceux que ces réservoirs doivent recueillir et expulser. On a cru souvent autrefois qu'une sécrétion abondante de ces réservoirs pouvait agir par révulsion sur le contenu du kyste pour le faire décroître, ou bien même qu'une métastase pouvait faire passer par les voies naturelles de la circulation le liquide du kyste dans Tun de ces réservoirs. La perforation et la communication anormale du kyste et du réservoir explique mieux sans doute ces faits singuliers ; c'est môme la seule explication qu*en donnent aujourd'hui les auteurs ; et, même dans les cas oi cette communication n'a pas pu être observée, ils ne laissent pas que de supposer qu'elle a échappé à l'investigation. C'est ainsi que les auteurs du Campendium interprètent le fait présenté à l'Académie de médecine par le docteur Ëmery. 11 s'agissait d'une malade, chez laquelle le kyste s'était affaissé à la suite de vomissements répétés et abondants , et chez laquelle l'autopsie pratiquée sur ces entrefaites ne permit cependant de découvrir aucune communication du kyste avec l'estomac, ni avec aucun autre point du tube digestif.

Barncs s'attache à séparer la perforation de la rupture du kyste : la rupture est brusque ; elle se produit surtout dans les kystes simples, et, si elle n'est pas traumatiquc, elle est souvent due à un excès de distension du kyste par le liquide qu'il renferme; enfin, elle établit une communication entre le kyste et le péritoine. La perforation, au contraire, est lente, graduelle; elle se produit dans les cystomcs glandulaires et dans les kystes multiloculaires, plutôt que dans les kystes simples; elle résulte le plus souvent du ramollissement et de la dcgénération de l'une des saillies kystiques, ou de l'usure de ses parois par les végétations auxquelles elle donne lieu ; ou bien encore elle résulte de U suppuration de la poche kystique. Rarement, enfm, la perforation se fait directement dans le péritoine; son évolution graduelle prépare le plus souvent des adhérences, qui permettent au kyste de se mettre directement en rapport avec l'extérieur, ou avec un organe creux du voisinage. Le mécanisme de cette communication est le même que celui qui réunit en une seule cavité deux kystes voisins l'un de l'autre; il y a d'abord contact, accolement des parois des kystes et fusion en une cloison unique , laquelle s'amincit, s'atrophie , puis enfin se rompt et disparaît plus ou moins complètement. Cette évolution s'accompagne toujours d'un certain degré d'inflammation, et l'on observe les signes d'une péritonite secondaire et locale: état général fébrile, pouls très-frëquent et très-petit, douleur intense, vomissements, faciès grippé, etc.

Ces symptùmes sont fugaces et passagers, quand les adhérences formées en temps utile limitent l'inflammation à une petite partie de la séreuse et préviennent l'opanchement des matériaux du kyste dans la cavité péritonéale. Quand il en est autrement, et que la communication s'établit entre le kyste et le péritoine, la péritonite est plus intense parce qu'elle se généralise rapidement. Et comme elle ne tarde pas en général à passer à la suppuration, il esx résulte

OYAIRE (pathologie). 137

an ëlat inflammatoire suraigu et promptement mortel. En un mot, si la rupture du kyste est graTe par sa brusquerie, les éléments qu'elle Yerse dans le péritoine sont relativement peu phlogogènes et susceptibles de se résorber, ou de se transformer, comme on Ta dit, en une sorte d*àscitc; la perforation plus leate a moins de chance de s'ouvrir dans le péritoine; mais quand ce fait se produit, la péritonite qui en résulte est plus générale, plus intense et presque fatalement mortelle.

Lorsque la terminaison est funeste, elle peut, avons-nous vu, se produire par les seuls progrès de la lésion, et par les troubles nutritifs qu'elle entraîne de plus en plus, en se développant. EUe peut arriver plus tôt et brusquement, par le bit d'une sorte d'aaphjxie aiguë, dont la compression du cœur et des poumons peut, jusqa*à mi certain point, rendre compte. C'est ainsi que mourut la jeune nabde de treize ans, dont Battye rapporte l'histoire. Un autre mode de terinittfisonplus brusque encore est attribuable à une sorte de collapsus, dont Barnes rapporte plusieurs exemples; cet auteur les rapproche de l'asphyxie, bien que la syncope puisse en être jugée plus coupable encore. Il est enfin un troisième mode d'accidents brusques capables d'amener subitement la mort, c'est ce que l'on a appelé le choc nerveux, sorte de syncope liée à la suspension ou à l'épuisement de l'action nerveuse, et qui peut résulter de la rupture du kyste, du tinillement, de la torsion et de l'arrachement de son pédicule. J'ai parlé plus haut de ces lésions et de leur pathogénie; elles n'entraînent que bien rarement des accidents aussi brusques, et, à moins d'hémorrhagie immédiate ou de gangrène consécutive, on peut dire que les accidents qu'elles provoquent ne sont graves qu'en proportion de la part qu'y prend la péritonite.

La péritonite est en effet le grand danger, en même temps qu'elle est la principale complication des kystes de l'ovaire; elle n'est pas le seul : l'inflammation du kyste en est un presque aussi grand, mais il est beaucoup moins immédiat en général. Quand la suppuration se produit brusquement dans un kyste volumineux, uni ou pauciloculaire, les symptômes peuvent être suraigus et se rapprocher de ceux qui appartiennent aux péritonites secondaires, au point même d'embarrasser le diagnostic; mais le plus souvent la suppuration se produit dans les kystes multilocutaires; elle est partielle, au moins à son début, insidieuse en son évolution et lente en son progrès. Aussi n'est-ce guère que par une recrudescence des douleurs, accompagnée ou suivie de (ièvre hectique, qu'elle se manifeste ; la malade maigrit, se plaint de soif, perd Tappctit, vomit même parfois, ce qui avec la fièvre irrëgulière en ses phases caractérise la «ipparation de la tumeur; et, ajoute Spencer Wells, quand ces symptômes s'accusent de plus en plus en se prolongeant, c'est que la suppuration est devenue fétide.

C'est toujours là, il faut l'avouer, un ensemble symptomatique fort insidieux. Boinet ne croit pas que la suppuration du kyste se trahisse par des signes de quelque valeur. Suivant Simpson, au contraire, non-seulement racuïté de la douleur et l'abondance des sueurs permettraient de reconnaître la suppuration, mais le caractère des douleurs, leur profondeur, qui permet aux malades de bien les rapporter au kyste lui-même, appartiendraient à la suppuration périphérique ou siégeant dans les parois du kyste, plutôt qu'à une transformation pomlente de son contenu dans sa totalité. Enfin, tous les auteurs insistent arec raison sur la valeur de l'élévation thermique, laquelle dépasse toujours 38 degrés le matin et atteint souvent 40 degrés le soir (Wells). Le même auteur

tS:

OVAIRE {Pi

■Kl-

regarde encore les urines rares et a Ibu mineuses comme un signo Je suppuralion, mais on comprend que ee slgaea bien moins de valeur que le prec^- (lenl.

Une liémorrhagie , se pruduisHtit à l'inti^ricur du kyste, eit aussi capable d'amener des accidents graves et la mort, jiar suile de la distension qu'elle cause aussitôt, laquelle peut aller jusqu'à la rupture de b tumeur, ou simplement par la syncope qu'elle ne tarde pas à produire, cliez nue femme déjà plu^ ou moins (éprouvée, sinon épuisée.

Enfin, parmi les complications susceptibles d'entraîner la mort, les rétentions d'urine, qu'elles aient lieu par la compression du col de la vessie, ce qui e£|. fort rare, ou Lieu par la compression des uieléres, ce qui est plus fréquent, peuvent provoquer tous les accidents de l'urémie et amener le terme l'atal, ut milieu des ptiéoomènes qui a pp ai tienne ni aux diverses formes de celte intoxication.

La compression du rectum a pu, de même, donner lieu h des accidents de rétention fiscale, qui ont liilté une terminaison funeste.

La compression de l'intcstiu à un niveau plus élevé, c'est-à-dire vers \"i\km on leciei'um,au encore vers l'S iliaque, a pu donner lieu à des accidents d'iléus et à un véritable étranglement interne.

11 est plus rare d'observer un tel développement de kyste, que le rcfoulemeiil du cœur et des poumons soient portés au point de causer t'asphyxie. C'est cependant ce qui fut obsei'vé dans lu cas relaté jiar lluttyc, chez uue ciiTaDt de treize ans.

J'ai déjà noté les faits d'obstruction vasculaire, d^ns lesquels, apr^s la slue veineuse et l'œdème périphérique, on voit se produire l'aspliyxie et la cyanuM locales et même la gangrène (Fitzgibhon) . C'est au membre iulérieur que les accidenls ont été observés, et il est facile de comprendre comment cette convplication amène la mort, au milieu des accidents d'adynamie profonde, duut s'accompagne si généralement la gangrène. Plus lard elle pourrait encore £lrc déterminée par la résorption purulente, ou mente par l'cpuisement qui résulle d'une suppuration étendue et prolongée.

Diagnostic. M. Cli. Pfélaton, le lils de l'éniinent et regretté maître, ■ mil très-gracieusement à notre disposition nn travail inédit de son père sur Itt Itysles de l'ovaire. Nous en extrayons le chapitre du diagnostic, dans lequel M retrouvent la méthode précise et la sagacité clairvoyante de ce grand clinicien. Nous sommes heureux de mettre cecliapilre en entier sous les yeux du iecleuTt en y faisant seulement les quelques additions motivées par des travaux plni récents et par des citations plus étendues. Taules les parties guillemâtées de et chapitre du diayno»lic sont dues à la plume de ce maître,

il faut avouer d'ailleurs que le diagnostic des kystes de l'ovaire est souvent un diagnostic diflicile ; dans beaucoup de cas, de l'aveu de Kœherlé, on ne peut constater ou préciser d'une manière suflisaute les caractères jiropres et différoBtiels de ues tumeurs, et les renseignements aua mues tiques, souvent erronâi ne ptuvent suffire en général pour qu'on établisse d'après eux un diagnostic solide.

Gaillard Thomas a résumé en un tableau de sept classes distinctes, compn^ u nant en tout quarante-deux maladies, les divers états morbides qui peuMj prêter à l'erreur et consliLucr un des cas de ce problème g)nécologiquo.J citetai d'abord ce tableau ;

OYâIRK (fathologib).

f. — Èpmuêemr «aonnale ou têtuion dt» paniê mbéomimmieÊ ^