ÙUiêmtiom eu wiêcèru abdomiumwc

UI. — AeeuwmUUhm de liquide damé le péritciMê. ••••••

IT. — Kiftteê dipen

T. — Dépehfpêment ou dépiaeewunt fum wiêcèro de Fubdomem

▼L — GroêtOÊoe,

TIL — AUéraiûm dêgparoiê pelviennei.

ObèûtL

ŒdèoM.

Éléphaotiasif.

Spasme tooique.

Tympanite.

Tumeur fotale.

Dilatation de l*ettomac

Distension de la Tessit.

Hématométrie.

Pbysométrie.

Chorion bjstéiique (môle).

Hydrosalpiagite..

Ascite.

Hjdropisie enkystée.

Hématocèie.

Tumeur colloïde.

Kystes des UgameMs larges.

— du rein.

— bépatiquea.

— aous-périlonéaui.

— de l'utdrus.

Kystofibromes de l'utémi.

Fibromes utérins.

Engorgement de la ralo.

— du foie.

Tumeurs flbro-plastiques du péritoine.

Sareome des glandes abdominales.

Tumeurs malignes.

— du mésentère.

Déplacements du rein.

— du foie, normale.

Î abdominales, tubaires.

iotersiitielles.

avec bydropisie de Tamnios.

avec bydropisie ovarienne, avec un fœtus mort.

Encbondrome.

Cancer des os.

Abeès pelviens.

11 est évident que dans celte oompendieuse énumération^ qui n*est pourtant pas fans omissions : témoin i'anëvrjsme de Taorte, il est nombre d'aÎTections auxquelles il suffit de penser pour ne pas les confondre avec les kystes de rovaire. De plus, il est tel signe qui permet de limiter bien vite les chances d'erreur. QÔt la tumeur, par exemple, soit bien iluctuante, et on ne peut plus hésiter qtt*entre un kyste de Tovaire, une ascite, une bydropisie enkystée du péritoine et une tumeur fihro-cystique de Tutérus (Eustache).

Toutes les parties guillemétées qui suivent sont textuellement Tarticle du professeur NéUton :

i 11 n*est aucune nuJadie qui justifie mieux que les kystes de Tovaire cette formule élémentaire, qu'on ne saurait instituer un traitement rationnel sans un diagnostic précis et rigoureux. Aussi Texposé du diagnostic de ces tumeurs est-il l'introduction indispensable à l'étude de la thérapeutique. Cette nécessité est plus impérieuse que jamais, aujourd'hui que Tart est en possession d'une méthode curative qui a pour but et pour moyen l'ablation du kyste. 11 suffirait, pour démontrer l'exactitude de la proposition ci-dessus énoncée, de rappeler que les tables de John Clay contiennent trente-six cas^ dans lesquels Tovariotomie a été entreprise, par suite d'une erreur de diagnostic, pour des tumeurs qui ne siégeaient pas dans lovaire, et que la plupart de ces opérations ont eu une terminaison fimeste. •

190 OVAIRE (rtiBDLoGiE).

t Mai» ce n'est pas tout que de recontiaUre l'exislence d'un kyste de l'oTaire « ce [iremlcr point acquis, le choix de U nuétliode thérapeutique varie selon | « disposition de la tumeur el les carRclfres du liijuide. et l'on ne peut prendr i une déleiminalioii avant d'elle écl&in! sur ces diverses particularité. Il y

■ donc ici un douhle diagnostic h faire :

1 1" Iteconiiiùtre l'eiisteuce du kyste ovaiîque, c'est-à-dire le diUifrenàer de

■ toutes les tumeurs qui peuvent le simuler;

I 2° Reconnaître les caractères particuliers de la tumeur et ses rapports aw > les parties conligués. C'est, en d'autres termes, le diagnostic de l'espèn et t celui de la vari£Û.

t Les signes des kystes de l'ovaire sont difTércnls, suivnnt que la tumeurtn tt voie de formation n'occupe que la réjjion iliaque, h jpogas trique, et roéSM « SOUS' ombilicale, ou que. parvenue h sa deniièi-e pdriode de dévt^lo):peiiient, I elle semble remplir entièi-emcnt la cavité abdominale. Bien qu'il puint u paraître plus rationnel de procéder pour ainsi dire du simple au composé, et « de traiter d'abord les kystes de la premièic catégorie, les diftlcullés et l'iffii( portance du diagnostic des tumeurs ovariques arrivées à leur développemeul n complet sont telles, que nous croyons devoir suivre une autre marche. Nom « décrirons donc en premier lieu les kystes remplissant la cavité abdoroiDale<

I ceui-ci exigent un exposé sémt'iotogique Irès^uimplet et 1res -détail lé, et il n nous sufGra de rappeler, pour les kystes moins avancés, les particularités tôt

II lesquelles nous aurons dû nécessairement insister.

I Bien que, dÈs l'aimée 1705, Ouverney le jeune eût donné un oertiia u nonibie de signes propres à faire distinguer l'hydropisie enkystée de l'onii» a des autres affections qui peuvent la simuler, Ledran pensait encore, soiuoi» u ans plus tard, qu'il est impossible do différencier une ascile d'un kysitdk K l'ovaire, lorsque celui-ci remplit la cavité abdominale ji. — « Il est In^s-diL s ficile, pour ne pus dire impossible, de connaître au toucher une hydropisia

■ enkyslie lorsque le kyste s'étend par tout le ventre, et l'on ne peut sooi l« d doigt la distinguer de l'ascite que quand le kyste peu étendu permet de sailir ( quelles sont ses bornes. *

I Dans le même mémoire, l'auteur revient sur h même idée dans les tennes I Boivunts : — s Alors [c'est4-dire epr^s une ponction, une demi-réplflionda f kyste), connaissant la nature de la maladie que je n'avais pu connillK I* « première fois, parce que le kyste s'étendait à tout le ventre, etc. ■ — L'ia- 1 possibilité du diagnostic, lorsque le kyste remplit la cavité abdominale, tiK a, ucttement exprimée dans les deux passages que j'emprunte h Ledran.

• On chercherait vainement dans Morgagni, qui a cependant traité trtt^ « longuement des tumeurs du bas-ventre, des caractères diagnostiques quoique • peu précis. — i Si, dit-il, l'augmentation du ventre est lente cl progre»- ( stve, comme dans la grossesse, et sans causer beaucoup d'incommodité:, hd* « grand changement de couleur à la peau; si les purgatifs et les diurétique « sont restés inefficaces ; si les membres inférieurs ne se sont luméliës que iln* ( les derniers temps, il s'agit d'une faydropîsie enkystée. » — n Cependtal* I continue Morgagni, les signes précédents ne sont pas absolus; il peut eiittt^

■ de la douleur, il peut y avoir eu du soulagement par l'admimstralioD ik* I médicaments. «

( Boyer lui-même, i l'exemple de Duverncy et de Morgagni, fait sortocÇ- I reposeï' son diagnostic sur la marche de la maladie, — « Si l'hydropisifl ~

ifl^Hj

OVAIRE (fathologib). 131

idérebppée d^ime manière gnduëe et date de plusieurs années, c*est une ibfdropisie de ToTaire... La malade conserve ses forces, son embonpoint; les f principales fonctions sont peu dérangées; les membres inférieurs ne sont pas f infiltrés oa ne le deviennent que tard. •

c Telles étaient les données incertaines ou erronées du diagnostic, lorsque f puiit en 1818 le mémoire de Rostan. Le vénérable professeur de la Faculté f de Paris montrait le parti qu'on pouvait tirer de la percussion ; il exposait 4 quelques-uns des signes physiques des kystes de Toyaire, et donnait avec f précision la raison de ces signes. De ce moment date une nouvelle phase pour I le diagnostic des tumeurs kyatiqucs de Tovaire. a

A eette rapide revue historique, qu*il nous soit permis d*igouter les noms de

Boinet, de Cazeaux, de Kœberlé, de Panas, et ceux à l'étranger de Spencer

Wdb, de Lee, de Bames, de Kiwisch, etc., comme ceux des auteurs qui ont le

plus contribue à l'étude du diagnostic différentiel et du diagnostic des diverses

variétés des kystes de l'ovaire.

I i. Diagnûitic de$ kystes remplissant la cavité' abdominale. Les moyens

dont dispose le chirurgien peuvent être classés sous cinq chefs principaux :

i* Teiamen de la forme extérieure de l'abdomen ; 2** la palpation à laquelle

nous rattacherons le toucher vaginal et rectal ; 3<^ la percussion ; 4<^ l'auscul-

tatioa; 5* l'étude des troubles fonctionnels.

f 1* Forme extérieure. L'abdomen présente une distension quelquefois énorme, qui atteint ou dépasse même de beaucoup le Tolume qu'il peul acquérir à la dernière période de la grossesse, ou de l'ascite la plus consid^ lable. Quant à sa forme, elle est parfois parfaitement régulière, c'est-à-dire qu'il offre une proéminence médiane ovoïde symétrique, avec soulèvement et ébu^issement nniforme< d^ régions cosio-iliaques. Dans d'autres circonstances, on observe un développement prédominant de l'une des deux moitiés de l'abdomen, et celte prédominance indique généralement quel est l'ovaire qui est le point de départ de la tumeur kystique. Quelquefois la paroi antéro-latérale du ventre présente un soulèvement irrégulier ; on y découvre des saillies plus ou moins nombreuses, variées dans leur forme, séparées par des sillons. Il n'est pas très-rare de rencontrer un développement assez prononcé des veines sous-cutanées de la paroi abdominale et des éraillures prodniles par la distension des téguments.

« 2* Palpation. En appliquant les mains sur un point quelconque de Tabdomen, il est impossible de découvrir la limite de la tumeur ; celle-ci semUe se confondre avec la limite même de la cavité abdominale. On n'apprécie pas davantage, et pour les mêmes motifs, la mobilité qui fait ici défaut. Une pression méthodique permet de reconnaître la consistance de la masse incluse dans l'abdomen. Cette consistance est variable, suivant le degré de tension des parois abdominales et du kyste qui y est contenu ; elle diffère peu de celle que l'on constate dans les dernières périodes de la grossesse, tantôt uniforme dans toute l'étendue du ventre, tantôt très-différente, selon les divers points que l'on explore. La main reconnaît des bosselures de volume variable, dont les unes, fortement tendues, donnent l'idée d'une tumeur pleine, formée par un tissu résistant ; les autres sont élastiques, rénitentes ; quelques-unes sont flasques, facilement dépressibles, et donnent la sensation de la Ouctuation. Je dois prévenir que je réserve exclusivement le mot de floctuation pour exprimer la sensation de soulèvement lent et graduel qv\e

IM OVAIRE (i-iiuotooii).

* l'on perçoit en comprîmaiil lentemenl cl alternalîvenieiit, avec l'une et Tautr « miin, deux |ioiiits opposés d'un même kysle.

a C'est encore par la palpalion qu'on recmnaU un signe peu important d'ail ir leurs et qui souvent fait défaut : c'est une soile de Tréinissetiient analogu u au Trotleiuent pleuml, produit par lo glissement de la tumeur sur b pin

0 abdoniinale. Nous reviendrons sur ce signe, et nous discuterons » valeur

1 l'occasion des adliéremes,

■ Nous croyons devoir, pour des raisons faciles à comprendre, rapprodier d

* la palpalion abdominale le toucher vaginal et rectal.

I Le doigt introduit dans le va);in i-enconlre le col de l'utérus dans UD ti situation variable : quelquefois abaissé et très-rapprociie de l'orifice vulviîre « d'autres fois, et plus rarement peut-Ëlrt;, Ir£s4levé et mânie diflicilemeal « aocessible, incliné latéralement ou bien situe sur la ligne aiédiaoe. car l'ilu clinaison n'est pas constante. Ou a pensé, et M. Doinet insiste beaucoup sur a ce point, que le col est toujours dirigé du câté opposif à la tumeur. Nos obce^ 1 valions nous ont montré de nombreuses exceptions à la règle posée par noire u confrère. Sauf le cas de complication, dont nous aurons à nous occuper plus « tard, l'utérus a conservé sa mobilité qui, pour être moins complète, est cepeO' u danl encore facile à constater.

X L' exploration du cul-de-sac vaginal postcrieur fait quelquefois reconnabn u l'existence d'une bosselure arrondie, rë^islBiile. et cependant dépressibit, 1 comme le serait une collection de liquide contenu d^ns une [lOcUe k •I souples, mais réniientes. La mt'me seu»utioo peut i^tre perçue quelquefui, u même avec plus de netteté, par le toucher reclal.

I Z' Percustion. La percussion fournit au chirurgien des signes d'i <i importance extrême : l'ondulaliou ou Dot, que nous distinguerons expreu^ (I ment de la (lucluation, la malité ou la sonorité localisées dans certains poiob

I bien déterminés de l'abdomen.

« En appliquant une main sur l'un des côtés du ventre, et en frappant du

II doigt un coup sec sur le point opposé, on perçoit une sensation de choc rénil- « tant du déplacement brusque d'une onde liquide. Celte sensation a quelque « chose de très-net : c'est une percussion subite, bien différente du soulèrén ment lent et graduel que uous avons désigné précédemment sous le nom àt « Quctuation. Les conditions les plus iavorabies â la production de ce signesoot (I l'existence d'une poche unique, A parois minces et souples, et contenant lui « liquide bien fluide. Nous nous sommes assuré bien des fois qu'une cloiwo Il mince placée entre deux loges adjacentes n'empêche pas la transmission dt Il l'ondulation : l'existence de ce signe ne suHit donc pas [>our caractériser un ti kj'ste uni {oculaire.

u Nous avons lait quelques expériences dans le but d'étudier ce phénorobie

I de l'ondulation : des vessies de porc étaient remplies, les unes d'eau, le* n autres d'une solution de gélatine à divers degrés de cuncenlration, du luaniini

II à représenter un liquide filant ou pris en gelée. Voici ce que l'on obtiori Il lorsque l'on applique sur ces vessies le mode d'exploration voulu pour obtenir s le Qot. lie liquide aqueux est celui qui fournit la transmission la plus nette; Il le liquide Olont la produit d'uue ninnière beaucoup plus obscure. Quantau K liquide pris en gelée, il ti-ansmct bien l'oudulalion, mais il nousaparu.ainù M qu'à la plupart des pei'soniics qui ont répété avec noua cette exploration, que

* la percussion faite avec la muiu et lu perce|iiioii du Dot n'étaient pW''

OYAIRE (pathologie). 435

chrooes; il semble qne la TÎbntion soit retardée en traTersant la masse. On aonit donc ainsi un moyen de reconnaître la présence de ce liquide gélati- ^1 < mox, qui a bien souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic et conduit « le chimrgien à pratiquer une ponction qui ne pouvait avoir un résultat f iitile« vu la consistance de la matière contenue dans le kyste.

« La déterminatien précise des points occupés par la roatité et la sonorité 4 est d*one importance extrême. C*est à notre vénérable maître Rostan qu*est

< due cette notion de premier ordre dans le diagnostic du kyste de Tovaire. La •( malade étant couchée sur le dos, si Ton percute la région hypogastrique,

< ombiliGale, épigastrique, et même les parties latérales de Tabdomen, on trouve i toutes ces r^ons occupées par la malité ; mais vient-on à percuter plus en t arrière, dans les flancs, on trouve alors la sonorité intestinale. Exceptionnel- ' leraent toutefois, et dans des cas excessivement rares, on trouve de la sonorité c dan le voisinage de la région ombilicale, sonorité qui peut s'expliquer par la

* préMoce d*anses intestinales, fixées par des adhérences à la partie antérieure

< de la tumeur.

f Dans le plus grand nombre de cas de kystes ovariqucs, la percussion de la

« r^ion lombaire ne donne pas les mêmes résultats des deux côtés : le tympa- « nisme intestinal manque à gauche, où Ton trouve de la matité, tandis qu*à

* àoite oo perçoit la sonorité costo-iliaque signalée par tous les auteurs. Cette

* diOSrenoe, qui ne nous paraît pas avoir fixé Tattention des chirurgiens, peut t ïïnàr, dans certains cas embarrassants, une réelle importance. Quelques au- « teors anglais ont bien noté que dans les kystes de volume moyen Tune des i r^ons lombaires peut fournir de la sonorité et Tautre de la malité; mais « cette proposition manque de précision, parce qu'elle implique que la matité « nnilatérale peut exister indifféremment à droite ou à gauche. Telle était bien

* en effet Topinion de Bright, et, le fait admis, il avait cherché à Texpliquer.

< D'après lui, la sonorité est toujours du côté opposé à celui vers lequel ou ' fait pencher le kyste ; de sorte qu*en variant la position de la malade on fuit 4 changer aussi le siège de la sonorité. Ce n*est pas là ce que nous avons vu. 4 Quand le kyste remplit tout Tabdomen, les points occupés par la malité et la

* 90!iorité restent les mêmes, malgré le changement de position de la malade.

< Lorsqu'on n'a pas dans les flancs la sonorité bilatérale, pour ainsi dire clas-

< âqoe, lorsque le son clair n'existe que d'un côté, c'est à droite qu'on le 4 troofe, et non pas indifléreroment à droite ou à gauche. Faut-il attribuer la

* matité du côté gauche à la présence des matières fécales dans le côlon des-

< Cendant? Il serait possible en effet de rapporter la sonorité droite à la dis-

* tension gazeuse relativement plus considérable du côlon ascendant. Nous ne ' sanms ce que vaut l'explication, et nous Tabandonnons volontiers ; mais le

&it clinique est certain, il est bon de le retenir.

i En terminant ce qui a trait à la percussion, nous devons signaler comme ' &it exceptionnel l'existence d'un son tympanique ou hydroaérique, au niveau

* de la tumeur ; ce son est dû au développement de gaz dans la cavité kystique.

< Ce symptôme insolite est surtout observé dans les kystes enflammés et con- ( tenant déjà du pus dans leur intérieur. Le mémoire déjà cité de Bright en

* renferme un bel exemple. Le kyste avait présenté ses signes ordinaires, lors- ^ qu'il vint à s'enflammer, et l'on constata alors un son tympanique qui pcr- ^ Âsta jusqu'à la mort, amenée quelques jours plus tard par l'extension de la ^ pUegmasie au péritoine. Nous avons nous-méme observé trois fois ceVVe çat-

OVAIRE (fj

Il ticularilii fournie par la percussion, entre nutres sur une femme de QiitflUb- " neufilont nous parlerons plus lord, et chez laquelle l'ovariclomie fut pratiquée f avec snixÈs, et récemment sur une malade opérée par H. G. Sée, agrégé de^ « notre Faculté.

V 4" Auscullalion. Au moyere de l'auscultation de l'abdomen, on peut <i rechercher deux ordres de signes, qui ne sont rien moins que constants, et « o'unt pas, à beaucoup près, l'importance des nutres symptômes : nous vouions " parler d'un bruil de souffle identique avec le souffle placentaire rie la groi- « sesse, el de bruits de frottement.

f Le bruit de souffle est a^sez rare pour que Kiwisch et d'autres auleun «i « aient nié l'emlence. C'est aller trop loin ; ce souffle se rencontre, et l'on « peut quelquefois le produire, eu quelque sorte artiOciellement, en eierçaot d sur la tumeur, au moyen du stéthoscope, une compression suftisante. Scun zoni, qui l'a observé, ^oute qu'il n'a jamais rencontré ce bruit de soutBï « dans les kystes simples, et qu'il n'accompagne que des tumeurs solides ou . Il composées et pourvues d'une vasculurisation très -développée. Au Eurplt», Il ce signe commun à une foule de tumeurs abdomino-pcl viennes n'a aucune H valeur diagnostique.

f Nous en dirons autant du bruit de frottement auquel Bright et Scaoïoni I' attachent tant d'importance. Ce bruit que l'on pei'çoît en auscullant VA- Il domen pendant que k'S malndcs changent de position, ou simplement pen- II danl qu'elles font une profonde inspiration, suppose l'eiistencc de pUleg- « masies qui ont produit des dépâts plus ou moins nigueuT sur la face ant^- <i Heure du kyste et sur le péritoine pariétal ; c'est le frottement des deoi Il parois rugueuses l'une contre l'autre qui produit le bmit qu'entend l'oreills Il et le frémissement que perçoit parfois aussi la main étalée sur le ventre, i

Parmi les auteurs qui ont signalé la valeur sém^iotique de ces bruits anormaux, notons Bright, Gouillaud, Beattj, Corrigan, Laboulbène, Le Double, Neuville, Churchill, etc.

« 5* Troublei fonclionneh. Nous avons vu que Uuvcrney, Morgagni, Bojer. <i qui ne connaissaient pas d'ailleurs d'autres moyens de diagnostic, insisUieot Il beaucoup sur l'état de la santé générale, relativement bonne, malgré ledé- Cl veloppemeiit d'un kyste assez considérable. L'observation de chaque jOBr « démontre la justesse de cette remarque. La tumeur est indolente, même k II H preEsion, et, malgré son poids, les malades, surtout si elles sont jeunet,» • paraissent peu incommodées, dans le plus grand nomhre des cas.

n La menstruation n'est pas troublée, les lonclions principales s'accomplisscnl Il d'une manière régulière, el ce n'est que plus tard, lorsque la tumeur ■ prit i> un volume eicessif, ou bien à l'occasion d'une complication, que les malada Il en éprouvent un malaise très-prouoncé. On voit alors apparaître des douleun Il abdominales, de la dyspnée, des vomissements, un amaigrissement tiolibk. Il l'inflltration des extrémités inférieures, enlin des troubles des pHncip^^Jj 1 fonctions, qui deviennent mcnaj^inls pour h vie.

« Nous ne ferons pas un tableau plus détaillé des symptômes, de la i 0 el de la terminaison de l'arfection qui nous occupe; nous devons nous h (I à rappeler succinctement toutes les particularités qui peuvent être utilisi " pour le diagnostic.

v B. Diagnoitic de» ky»lea de moyen volume. Lorsque le kyste, i peine " torli de l'excavation pelvienne, vient occuper une des fosses iliaques, oi

OVAIRE (PATHOLOOIB). 135

dus h rëgion ^socu^onibilicale et s^approcher de Tépigastre, en un mot, quand il ne remplit pas la cavité abdominale, les symptômes qu'il présente oflient quelque chose de particulier. La paroi abdominale, soulevée par le kyste, est quelquefois proéminente sur la ligne médiane, mais le plus souvent elle présente une saillie unilatérale. On peut assez facilement reconnaître me la main les contours de la tumeur, apprécier sa forme, sa consistance, soD€xtrème mdiilité, dont les malades ont d'ailleurs conscience, et qu'elles sigBileot, en disant qu'elles sentent dans leur ventre une boule qui se déplace lorsqu'elles s'inclinent de l'un ou de l'autre côté. La fluctuation peut èttt constatée, pourvu qu'on ait le soin de bien entourer la tumeur avec les deux mains et de la rendre immobile.

I Quant aux signes obtenus par le toucher vaginal, ils se rapprochent beauooap de œnx que nous avons signalés à l'occasion des kystes plus volumi- Deai; disons seulement que, s'il existe une bosselure résistante dans l'un des culs-d^-sac, on peut, en déprimant vers le bassin le bord supérieur du kyste, faire descendre oelui-d dans l'excavation pelvienne et reconnaître à sa mobilité qu'il n'est point adhérent à Tutérus. Comme dans le cas que nous avons étudié dans le paragraphe précédent, le choc produit par l'ondulation du Uquide peut être reconnu, si le kyste a une certaine étendue. Toute la région occupée par la tumeur donne un son mat à la percussion, et est entourée d'une zone sonore, bornée à la région épigastrique et aux flancs, dans une étendue plus ou moins considérable, suivant le volume de la collection kystique.

c C'est dans les kystes de moyenne dimension, et dans ceux-là seulement, qu'en changeant la position de la malade on peut à volonté déplacer le siège de la matité et de la sonorité*

c G. Diagnostic des kystes pelviens. Nous pourrions presque nous dispenser de parler des kystes de petit volume, encore contenus dans l'excavation pelmone, qui, dans l'immense majorité des cas, ne compoilent pas l'intervention de la chirurgie. Cependant, comme quelques auteurs de grand mérite ont formulé sur le diagnostic de ces tumeurs un certain nombre de propositions, nous croyons devoir consacrer quelques lignes à cette étude. I Ces kystes présentent deux phases distinctes dans leur évolution. Ils sont libres et flottants sur les côtés de la cavité pelvienne, ou bien ils sont tombés dans le cul-de-sac rétro-utérin. Les premiers se présentent très-rarement à l'observation; ils sont mobiles en tous sens, donnant, par la palpation abdominale, la sensation d'une tumeur molle, qui fuit sous le doigt avec la plus grande facilité; mais rien ne peut alors les faire distinguer des kystes tobaires. Le contraire a été dit, et l'on a prétendu que le doigt pouvait explorer l'ofaire par le vagin, et conséquemmenl en apprécier les intumescences dès le dâniL Récemment encore, Schuitze a reproduit ces affirmations, disant — qoe les difficultés de la palpation des ovaires normaux ou peu tuméfiés peavent être surmontées par remploi combiné et attentif de Texploration abdominale et du toucher vaginal, pourvu qu'on emploie la main droite pour l'exploration du cul-de-sac droit, et la gauche pour le cul-de-sac gauche. » — Ces assertions nous paraissent plus que contestables; il faut savoir qu'il n'y a pas à compter sur ce mode d'examen, même avec le relâchement complet des parois abdominales obtenu par le chloroforme : nous avons maintes fois consUté, sur le cadavre, après avoir ouvert l'abdomen, que le doigt \a%v[v^\

IM OYAIRE (patiologib).

« ne parvient pas à atteindre l^ovaire, lorsque celui-ci occupe sa position noi^ (( maie. La portée de celte observation n*est pas bornée aux kystes ovariques « naissants, elle s'applique à toutes les intumescences légères de rovaire* et « montre ce qu'il faut penser de toutes ces prétendues ovarites si fréquem- « ment et si facilement reconnues, non pas par leurs symptômes, mais par « l'exploration directe.

« Cela dit sur les kystes pelviens flottants, voyons ces kystes à une période « plus avancée, c'est-à-dire lorsqu'ils sont tombés dans le cul de-sac rétroa utérin.

« Il y a alors une tumeur entre l'utérus et le rectum ; en général, cette tumeur « ne donne lieu à aucun symptôme. Par cela même, elle ne sera pas confondue « avec l'hématocèle, ni avec la pelvipéritonile, dont la symptomatologie est des << plus nettes, et qui présentent dans leur marche des phénomènes d'acuité c complètement étrangers au kyste. Il pourrait arriver cependant qu'on n'ait tt pas assisté à l'évolution de la maladie, et qu'on soit assez mal renseigné pour « ne pas pouvoir en reconstituer l'histoire antérieure; dans ce cas, l'exploa ration vaginale et rectale combinée permettra de constater les caractères « propres de la tumeur rétro-utérine. S'il s'agit d'un kyste, on trouvera mie « tumeur molle, élastique, rénitente, non sensible. Les réniltats de cet examen M seront plus nets encore, si l'on introduit le médius dans le vagin et le pouce a de la même main dans le rectum : on forme de la sorte une espèce de pince « au moyen de laquelle on peut saisir la tumeur, et l'on constate ainsi non « pas qu'elle est fluctuante, comme le dit Baker Bro^rn, mais qu'elle ne résiste <( pas sous le doigt et qu'elle tend à fuir lorsqu'on rapproche les deux branches « de cette pince recto-vaginale.

« S'il reste des doutes, et en supposant que le diagnostic soit urgent, ce qui a se rencontrera bien rarement, on pourra avoir recours à la ponction explora- « trice. C'est encore par l'exploration recto-vaginale qu'on distinguera le kyste « de la tumeur formée par l'utérus en rétroversion, et surtout en rétro-flexion: « c'est ici une tumeur parfaitement solide dont les contours se continuent avec « l'utérus, que le doigt vaginal peut faire basculer sur le doigt rectal. Enfin, « dans les cas douteux, et s'il y avait urgence absolue de préciser le diagnostic, « on ^urrait, mais sei^lement dans ce cas, avoir recours à la sonde utérine; a s'il y avait le moindre doute sur la possibilité d'une grossesse commençante, « il va sans dire qu'il faudrait s'abstenir et attendre. Il peut sembler puéril de « signaler le diagnostic de la rétroversion et du kyste ovarique rétro-utérin; « cependant une observation de Ramsbotham démontre que ce n'est pas une « supposition de diagnostic théorique, mais bien une exigence réelle de la pra- « tique. Chez une femme, au début d'une grossesse, on avait diagnostiqué une c rétroversion de l'utérus; la femme ayant succombé à une maladie intercnr- « rente, on constata que l'utérus, dont le col était dirigé vers le pubis, était c compris entre les deux ovaires kystiques ; un kyste situé en bas et en arrière a avait simulé la rétroversion. Cette observation déjà ancienne est empruntée « au travail de Skinner.

« Diagnostic différentiel. 1* Ascite. Malgré l'analogie réelle que présen- « tent les symptômes de l'ascile et ceux des kystes de l'ovaire, ces deux afleca tions offrent un ensemble de caractères distinctifs qui permettent difficile- « ment l'erreur.

« En premier lieu, la forme du ventre n'est pas absolument la même. Dans

OYAIRE (patholooib). !37

< lliydropirie orarique, l'abdomen proëmine en avant, et Tim des côtés est <f asseï souvent on a été 'dans le principe plus développé que Fautre, tandis f que dans Tascite les flancs font une saillie bilatérale parfaitement symétrique, i Dans cette dernière maladie, Tondulation du liquide est toujours franche et

< plus nettement accentuée, on ne la retrouve au même degré que dans les « kystes nnilocolaires volumineux et à parois très-minces.

c La percussion, nous Tavons dit déjà, donne des résultats d*unc grande importance. La malade étant couchée sur le dos, on trouve, dans Tascite, du tympanisme dans la région ombilicale et sus-ombilicale, et de la matité dans les parties déclives, surtout dans les deux régions costo-iliaques; s*agit-il, au contraire, d*un kyste, la région antérieure est complètement mate, la sonorité n'existe que dans les flancs. Dans Tascite, enGn, tant que la cavité abdonûnale n*est pas totalement remplie, le siège de la matité varie avec le déçufaitas de la malade, pour gagner toujours les parties déclives; dans les kystes très-volumineux, et ceux-là seuls peuvent être confondus avec Tascite, le déplacement de la matité est nul ou à peine sensible, f Tels sont les signes diagnostiques classiques ; mais il ne faut pas oublier que certaines particularités insolites peuvent se présenter et devenir une cause d'erreur. Déjà nous avons signalé la possibilité d'adhérences intestinales à la partie antérieure de la tumeur, auquel cas cette région présenterait de la sonorité an lieu de la matité ordinaire; il en est de même dans le cas exceptionnel où des gaz existent dans la cavité kystique. Nous avons indiqué le parti qn*on peut tirer de la percussion des régions lombaires, nous n*y insisterons pas davantage; il est évident que la sonorité bien constatée de la régîoD lombaire droite, avec matité des régions hypogas triques, sus et sousombilicales, est un signe presque absolu, qui permet d*éliminer Tidée d'une asdte. La conclusion sera la même, si Ton perçoit des bruits de frottement on de souflle, car ces phénomènes sont totalement étrangers à Thydropisic péritonéale. D'après quelques auteurs, on trouverait encore des signes diflerentiels dans rabaissement et la mobilité de Tutérus, qui sont beaucoup plus marqués dans Tascite que dans les tumeurs de Tovaire Indépendamment des signes physiques, on ne négligera pas, cela va sans dire, les commémoratifs, les troubles fonctionnels et la recherche des affections primitives, qui auraient po amener le développement d*une ascite.

i n y a quelques années, Hughes Bennett a proposé comme moyen diagnostique Texamen microscopique du liquide. — « 11 n'est guère possible, ditil, de confondre le liquide de Thydropisie ovarique enkystée avec celui des hydropisies abdominales inflammatoires ou passives. Dans la péritonite le liquide contient des filaments mêlés à des corpuscules plastiques et purulents qui ne peuvent jamais être confondus avec les grandes cellules épithéliales du liquide ovarique. Dans Tascite d*origine hépatique, sans complication inflammation, je n*ai découvert aucun élément morphologique. » — Mais il y a bien d'autres ascites que Tinflammatoire et Thépatique, et, d*autre part, les kystes ovariques peuvent aussi subir des inflammations, de sorte que ces renseignements, bons à connaître, n*ont pas la valeur que leur attribuait le savant profeneur d'Edimbourg. >.

L'analyse chimique du liquide donnerait encore des indices précieux à recueillir : la présence de la paralbuminc dans ce liquide indique nécessairement une provenance kystique, car elle manque toujours dans le lic{ald(^ dft

ISS OVAIRE (P.TBOLOOIE).

l'ascite. Par coulre, il est des kystes dans lesquels la paralbutnine fiùt dëfant: son itbseace ne sera duoc pas une raison suffisante de nier que le liquide pono tioiiné ail eu un kysle pour origine. Enlîn nous avons tu que. d'après les reclierelles de Méhu, la donsilé du liquide esl encore un élément imporlanl d*ta la discussion du din^ostic. \ous avons dit quci selon cet auteur, quand k ri^sidn solide du liquide ponctionné dépasse 70 grammes par kilogramme, ce liquide ne peut venir d'un épanchement ascitique, mais bien lonjours d'un kyste de l'ovaire. D'où il ne faudrait pas conclure non plus que tout liquide de dcnsitë inférieure appartient h l'nacite, car il est des liquides de kvstes dent le résidu s'abaisse jusqu'à 30 grammes par kilogramme {voy. ci-dessus).

Lorsque le kysle est devenu très-volumineux et qu'il occupe toute la cavil* abdominale, on peut facilement prendre une hydropisie enkystée de l'ovatre, surtout lorsque le kyste est uniloculaire, pour une ascite. Dans lieaucoup de cas, nous sommes obligés de juger d'après noli'e propre observation, car le malade ne nous donne souvent que des renseignements imparfaits sur le début et le développement de la maladie. Quelquefois les kystes sont compliqués d'ascite, ce qui devient une difficulté nouvelle pour établir te diagnostic: dans ces cas, lorsqu'on paljie avec soin les parois du ventre, la main, en déprimant le ventre, rencontre derrière la couche de liquide ascitique une ou plusieurs tumeurs peu dures, quelquefois molles, dans lesquelles on sent même de U fluctuation; presque toujours, dans ces cas, il y a infiltration des membres inférieurs, œdème des parois du ventre, étal général mauvais de la santé, et lorsqu'on rencontre ces derniers signes, on doit se tenir sur ses gardes : cependant si, malgré un examen attentif, il arrivait qu'on restait dans le doate, il faudrait avoir recours à une ponction. Non-seulement les caractères des liquides évacués pourraient renseigner le diagnostic, mais le ventre débarrassé du liquide ascitique permettrait de reconnaître st la tumeur est formée par un kysle ou par une tumeur d'une autre nature; dans le cas même où la ponction serait faite au liasard, c'est-à-dire sans avoir reconnu si la malade est atteinte d'tUK ascite ou d'une bydropisie de l'ovaire, le ventre conserverait un certain volume après l'évacuation du liquide, ce qui ferait reconnaître l'état des choses el *er> virait b établir le traitement; en effet, si c'est le kyste qui est ponctionné et vidé, l'ascite reste ; si c'est le liquide de celle-ci qui est évacué, le ky^te, débir rassé du liquide qui l'entourait, apparaît dans toute son étendue et avec Ions tes caractères particuliers; dans l'un comme dans l'autre cas, la ponction peut donc quelquefois devenir nécessaire pour assurer le diagnostic. La préseBce d'une petite quantité de liquide dans la cavité abdominale ajoute peu ou rieai la gravité du prunoslic d'une hydropisie ovarique; mais, d'un autre côté, il présence d'une grande quantité de liquide dans le péritoine, coïncidant avec !■ petilesse d'une tumeur solide, esl toujours d'un mauvais augure; les tuoienn solides qui produisent cet effet sont souvent d'un mauvais caractère.

D'autres l^ois, à l'ascite se joignent des tumeurs fibreuses, qui viennent coiDptiquer un kyste de l'ovaire cl rendre le diagnostic encore plus dilUcile; os 08 peut pas toujours, dans ces cas. éviter les méprises, el assez souvent des kystti de l'ovaire sont pris pour des tumeurs fibreuses et tiice t^end. Ici la pcrcussiao el la palpalion onl une grande importance, de mâme que les antécédents iltt malades, surtout au point de vue de la menstruation. Si la percussion fait recOQ* naître lu présence et le siège du liquide, la palpatton, en pressant fortement 1n parais du rentie el en les déprimant vers la colonne vertébrale, ludique f

OYAIRE (pathologie). 190

existe, derrière le liquide, des tumeurs plus ou moins dures, plus ou moins élast^es, plus ou moins nombreuses; mais, dans ces cas embarrassants, le meillear moyen de s'éclairer est encore la ponction. En enlevant le liquide Mcitique toujours aisé à reconnaître, il devient plus facile, en se souvenant des signes particuliers qu'offrent les kystes de l'ovaire et les tumeurs fibreuses, de leoooBaitre à laquelle de ces maladies on a affaire.

Un caraetèfe non moins important pour le diagnostic diiTérentiel se tire des variatioiis de forme que subit l'abdomen dans les changements d'attitudes. Si la malade est dans le dëculntus dorsal, dans l'ascite, les flancs deviennent saillants et mats; si elle est dans le décubitus latéral gauche, c'est le flanc droit qui l'aflàisse et le gaucbe qui proémine. Le contraire a lieu quand la malade est placée dans le décubitus latéral droit. Si Ton ajoute qu'il est rare que l'ascite exirte longtemps sans être accompagnée d'une obstruction de la circulation abdonûnale et d'une dilatation compensatrice du réseau veineux superficiel de l'abdomen, qu'enfin on peut sentir les limites de la tumeur dans l'hydropisie ofariqoe, on aura les signes respectifs de chacune de ces affections. Le diagnostic poorrait devenir plus difficile dans les cas où des adhérences limiteraient le liquide ascitique et l'empêcheraient de changer de place, comme dans l'ascite simple et sans complication aucune.

Le toucher vaginal peut aussi donner quelques indications. En général, dans l'asâte, l'utérus est refoulé par le liquide abdominal ainsi que le cul-de-sac vaginal, et il offre une grande mobilité. Dans l'hydropisie enkystée, souvent la matrice attirée ea haut par le kyste s'élève au-dessus du pubis et le col est difficile à atteindre par le toucher; de plus, il offre une obliquité qu'on ne reneontre pas dans l'ascite.

l Malgré tous les signes que nous venons de passer en revue, pour distinguer [ ïïn kyste de l'ovaire d'une ascite, des erreurs peuvent encore être commises et [ beanooap de circonstances contribuent à rendre Terreur possible en pareille [ drooDstance. En voici un exemple remarquable que nous rapportons, parce qu'il est instructif à plusieurs points de vue.

Une demoiselle de trente ans, de constitution nerveuse, lymphatique, ayant toDJoars joui d'une bonne santé, non réglée depuis plusieurs mois, devint hyliropique sans cause connue. Après avoir essayé de bien des remèdes, elle vint s'adresser à l'un de nous, disant qu'elle avait un kyste de l'ovaire, qu'elle désirait faire traiter par les injections iodées. Sur notre remarque qu'elle pouvait bien )Toir une autre hydropisie qu'une liydropisie de l'ovaire, elle nous répondit que ia nature de sa maladie n'était pas douteuse, qu'elle avait été examinée succes- STement par deux célébrités médicales, HH. Barth et Nonat, et que tous deux avaient déclaré qu'elle était atteinte d'un kyste de l'ovaire; elle ajouta même que l'un d'eux, M. Nonat, avait pratiqué une ponction qui l'avait confirmé dans son diagnostic, et qu'il était inutile qu'elle se soumit à un nouvel examen. Plein de confiance dans la science de nos deux savants confrères et en présence d'une malade qui semblait si sûre de son fait, nous primes jour pour Topération et, Msisté du docteur Delarue, une injection iodée, semblable à celle que nous

i mettons en usage pour les kystes de l'ovaire, fut faite après avoir retiré par la ponction enriron 20 litres d'un liquide séreux. Le ventre était extrêmement iéreloppé sans infiltration des membres inférieurs. Au premier jet de l'injection poQssée avec force et confiance, la malade jeta un cri si pénétrant, ressentit une iodeor si vive, que nous reconnûmes à ïiBsiant l'erreur que nous aN\otv^

OVAIRE (rATHOLoaiK).

|i acceptée sans vëriBcation, el qui nous avait conduit a faire tine îiij«c^an iodée

I iltns la cavité përitonéate. Cesser l'injection, pousser de i'eau tiède daas |g

I cavilé péritonéide pour amortir les efTets de la teinture d'iode sur cette mem-

|| brane. fut l'alTHire d'un instant: il s'ensuivit une péritonite générale An pluf

I intenses, qui devînt promptemeut purulente et mit les jours de la malade en

I danger pendant plusieurs mois. Ce pus fui relira par de nouvelles pondions:

!. de nouvelles injections iodées et des lavais furent pratiqués dans la cavité

I périlODéale et procurèrent une giiérison radicale [pour plus de détails, cânsulUr

le Traité d'iodothérap'te du docteur Boinet, t" édition, p. 206, 1855, la '' chapitre du Traitement de l'ascitc par les injections iodéesj,

I Les c^s oÈi l'erreur ne peut toujours éli'e évitc''e sont les suivnnls : d'atwrd

i celui où un kyslc rompu se vide dans le péritoine. Il n'y a guère alors que l'sni-

i Ijse du liquide qui, en dehors des comménioratifs, puisse éclairer le diagnostic

f Ensuite on peut encore croire à une ascile quand un kyste à grande loge t

I ferme des gaz, que ceux-ci viennent d'une décomposilion putride du contem

I kyste, ou de sa mise en communication avec l'intestin. Mais l'ciamen des &

■, blés locaux et l'intensité des accidents fébriles mettront encore, en ce c

la voie du diagnostic.

Gibier de Savigny présentait récemment à la Société anatomique un ca^ kyste ovarique ayant revêtu l'apparence d'une ascile, et qui, ponctionné à | sieurs reprises, lut reconnu pour un kyste, lequel linit par suppurer, aprèj f injection au chlorure de ïine. On voit donc que l'erreur est possible^ qu'il importe de se mettre en garde contre le ramollissement des kystes, ^ peut être, dans ces conditions, la cause de l'hésitation ou de l'erreur dun diagnostic.

I Coexistence d'un kytte et iTune ascite. Quand l'ascite est assez peu O " déraUle pour permettre la dépression brusque de la pnroi antérieure de l'd » men, on arrive, en dépkf.mt le liquide, sur une tumeur plus profoode,^ H est le kyste; mais, comme il paraît toujours plus dur i cause de la H 1 lité du liquide, on sera exposé k en méconnaître la nature kystique e <i prendre pour une tumeur solide. S'il reste des doutes, il faut vider i*ii " par In ponction, et l'exploration du kyste se fait alors comme d'ordioi u C'est le seul moyen de diagnostic lorsque l'ascite est considérable et q H distension ahdominalc ne permet plus la dépression brusque des paro « ventre.

a Nous verrons plus loin, à propos des adhérences, quel parti on peut lî <i pour le diagnostic, d'une ascite peu considénible. x

Cette coïncidence d'une ascite el d'un kyste doit avoir ici une valeur égi celle que nous lui avons attribuée dans les cas de tumeur solide d Nous avons vu que la fréquence et l'inleusité de l'épanchement a^itiquc a rapport avec lu malignité et avec la rapidité d'évolution de la tumeur, on U avec ses phases de transformation, telles que le ramollissement. De r " l'a^cilc coïncidant avec les kystes épilhcliaux, multiloculaii'cs, à évohilionfl pullulntion rapides, avec ramollissement de leurs parois, sa présence dent â croire que telle est la nature du kyste avec lequel elle coïncide, à moinil des accidents étrangers ii la tumeur, un traumatisme, par exemple, ; vent parmi les commémoralifs et ne permettent ainsi de donner h la pré de l'ascite une interprétation plus favorable. J'ai pu récemment en c remarquable exemple. Appelé en consultation par un de mes confrères, a'

OYÂIRE (patholocib). i41

d*une femme qui, souflrant depuis quelque temps de troubles pelviens, avait éi6 prise asses rapidement d'une ascite, je pus diagnostiquer une tumeur de Tovaire, et pronostiquer une évolution rapide. Peu de temps après, en effet, mon confrère le docteur Nicaise enlevait à cette malade par Tovariotomie un épithélioma mocoîde ou kyste multiloculaire à prolifération surabondante.

• S* Croueae. Ce diagnostic mérite une sérieuse attention, car Terreur dans les deux sens est fréquente; cependant elle tient plus à rinsuflGsance de Texamen qu*à la difficulté du sujet.

f Jusqu'au quatrième mois de la gestation, le diagnostic restera le plus souvent douteux, car on n*aura pour se guider que les signes rationnels, qui sont insuffisants, et les modifications du col, qui, dans Tespèce, ne sont pas pathognomoniques. Mais à partir de quatorze mois et demi Terreur n*est guère excusable; on s'attachera surtout à rechercher le ballottement et les bruits du cœur Goelal ; les mouvements actifs du fœtus doivent aussi être pris en considénlioB.

i Quant aux caractères propres à la tumeur abdominale, ils sont certainement d'une grande importance, mais ils n'ont pourtant pas une valeur absolue : ainsi, la fluctuation et l'ondulation ne peuvent, à elles seules, suffire pour exclure la grossesse, en raison de la possibilité d'une hydropisie de Tamnîos. Même remarque pour les souilles vasculaires, qui sont communs à la gestation, aux tumeura ovariques et à bien d'autres tumeura abdominales; seub ks bruits du cœur fœtal ont une valeur certaine, i Dana un cas où Baker Brown hésitait, mais penchait cependant pour un kyste, il assura son diagnostic avec la sonde utérine; ce moyen en pareille occarrence doit être absolument rejeté. D'ailleura, Terreur peut toujours être évitée, il n'y a qu'à attendre l'expiration du terme de la gestation normale : aussi dans les tables de Simon, Franque, Clay, Spencer Wells, n'y a-t-il pas d'exemple d'ovariotomie entreprise à tort pour une grossesse, f Peut-être n'en est^il pas de même pour la ponction, mais les renseignements font défaut. Quoi qu'il en soit, la règle pratique est absolue : en cas de doute, attendre le terme normal de la grossesse présumée. Ce terme passé, on peut prendre un parti en toute sécurité. » Nous avons vu que les perturbations menstruelles qui accompagnent le début des kystes de l'ovaire sont des plus variables et des plus irrégulières. Aussi ne doit-on rien conclure de la suppression momentanée des règles, si ce n'est la possibilité d'une grossesse et par conséquent une grande réserve dans le diagnostic et dans les moyens thérapeutiques qu'il convient alors d'employer. Oa sait d'ailleurs que la persistance des règles ne devrait pas être une raison sulfisante pour rejeter absolument l'idée d'une grossesse : aussi, dans les cas douteux, conviendra-t-il d'attendre que les mouvements du fœtus, que le ballottement et la perception au palper des parties du fœtus, enfin que Tauscultationdes battements du cœur fœtal, viennent lever tous les doutes; l'examen du col utérin, son ramollissement et sa dilatation, achèveront d'édiûer le diagnostic. On sait que tous ces signes prennent, à mi-terme, une évidence facile à constater ; il sera donc bon d'attendre cette époque pour se prononcer dans les cas suspects.

fl Coexistence de la groiseue et d'un kyste. Cette coexistence est souvent • difficile à reconnaître. Le diagnostic repose sur la palpation, sur le toucher f et Teximen du col, sur l'auscultation. Le chirurgien est assez souvent obligé

14S OYAIRE (pathologie).

« de suspendre son jugement et de s'en tenir à rexpectation. Si la présence du c kyste a été constalée aTant la conception, il est clair qu'il n*y a plus de difBf culte. Parfois la tumeur formée par l'utérus gravide et celle du kyste ovarique « occupent deux régions distinctes de Tabdomen, où duicune se présente avec « ses signes propres. Nous avons tu un cas de ce genre et nous avons pu (aire « le double diagnostic; c'est ainsi que les choses se sont passées dans le cas « remarquable rapporté par Hemken.

ff 11 s'agissait d'une fenmie de vingt-neuf ans, qui devint grosse, alors que « son kyste avait déjà été ponctionné deux fois. Dans la dernière moitié de la « gestation, Tabdomen, dans le décubitus dorsal, se montrait divisé en deux « parties par une ligne demi-circulaire s'étendant de bas en haut et de gauche « à droite au-dessus de Tombilic : la région droite contenait l'utérus gravide, « et Ton y sentait nettement les mouvements fœtaux; la région gauche conte- « nait le kyste à fluctuation évidente. Une troisième ponction fut pratiquée à ff gauche et avec succès, pendant la grossesse ; l'accouchement se fit bien. Une • quatrième ponction devint nécessaire quatre semaines après l'accouchement, « et la malade succomba, épuisée par des hémorrhagies et de la diarrhée. On « trouva dans l'utérus un polype fibreux, et malgré la disposition relative des ff parties pendant la gestation, on vit que le kyste était formé par l'ovaire droit i Le gauche était sain, ainsi que les deux trompes. Il est permis de croire que « sans la ponction pratiquée pendant la grossesse l'enlant ne serait pas veau à « terine. »

Le fait est que les opérations que l'on pratique dans ce cas pour l'évacuation du kyste sont bien moins capables de provoquer Tavortement que ne le sont la persistance de la tumeur et son développement parallèle à celui de l'utéms gravide. Il semble en effet que la grossesse qui se produit au cours d*un kvste de l'ovaire soit pour celui-ci le signal d'une augmentation plus ou moins considérable de son calibre, et la pression exercée sur l'utérus par le kyste ainsi accru suffit souvent à déterminer un avortement. La ponction au contraire n'a paru que rarement être l'occasion d'un semblable accident. Il y a plus» l'ovariotomie elle-même, ainsi qu'on le verra plus loin, a pu être pratiquée pendant la grossesse, sans provoquer d'accidents, et sans en déranger le cours.

J'ai dit déjà comment la coïncidence des actes puerpéraux pouvait être, pour le kysle, une cause, non-seulement d'augmentation de volume, de pullulati(m et d'accroissement, mais encore une cause de ramollissement et une occasion de rupture. En tous cas, le développement du ventre, dans ces cas, devient extrême, et les phénomènes de compression, qu'ils s'exercent sur la base de la poitrine ou sur les organes pelviens, deviennent bien plus accusés et menaçants. Les deux tumeurs se placent dans Tabdomen, de telle sorte que oelle qui l'envahit le plus tôt en occupe la région antérieure. 11 en résulte, si c'est le kyste qui prend ainsi les devants, que T utérus refoulé en arrière en même temps que do côté opposé au kyste devient presque impossible à percevoir par le palper abdominal. Treille, qui a étudié ces diverses variétés dans la oomplicatîoo que la grossesse apporte au kyste de l'ovaire, indique les divers rapports que les deux tumeurs peuvent affecter entre elles. Parfois c'est le vagin qui, tiraillé et distendu par la tumeur, s'amincit au devant d*elle, favorisant ainsi sa rupture (Berry, Mongenot) ; d'autres fois c*est l'intestin qui cède et la tumeur se vide par l'anus (Kluyskens). Tous les modes de perforation ci-dessos indiqués peuvent ainsi se produire sous l'influence de la distension et de la oompressioo

OVAIRE (patholooib). 145

du kyste, y compris son ouverture daus la cavité péritonéale. Les hémorrliagies internes peuvent être encore la conséquence de ces divers processus.

Si le kyste était peu volumineux et mobile» il pourrait» selon la remarque de Kœberlé, s'élever avec le fond de Tutérus gravide et demeurer à son côté, tout en inclinant à 'passer en arrière; mais il existe toujours alors une ligne de démarcation asses nette, sous la forme d*un sillon très-tranché, entre Tutérus et le kyste.

On peut consulter à ce sujet les exemples rapportés par Batemann, Bemutz» Hennig, Martel, Poulet, Schmitt, SchorkopoiT» Vater, Tavigoot, Villebrun et Sp. Welk. Dans le cas de Batemann, il y eut avortement et rupture du kyste; dans celui de Martel, le diagnostic anatomique lui-même ne fut pas sans diCQcollés, le kyste ayant été trouvé coïncider avec une dégénérescence vésiculaire des extrémités des villosités choriales. L'observation de Schmitt a été contestée et peut-être attribuée à un kyste ovarique ouvert dans la trompe. L'observation rapportée par Tavignot est une preuve de la possibilité qu*il y a de prendre une grossesse normale pour un kyste et des conséquences funestes que peut avoir la ponction ea pareille circonstance. Quant à Spencer Wells, il a donné à ce sujet des conseils hardis, que justifie souvent Tissue de son intervention [vay. Ovariotomib). Du reste, Villebrun dans son étude des fausses grossesKs, Bernuts dans son livre, et Hennig daus un article de la Lancette^ ont donné à ce sujet les meilleures indications. Hennig surtout a divisé son étude diagnostique en trois chapitres, selon que le diagnostic se présente dans le premier, ou dans lé second, ou dans le troisième trimestre de la grossesse. Il résulte de son travail que le diagnostic ne peut guère être assuré qu*à partir du second trimestre, et qu'il est plus difficile dans le premier et dans le dernier que dans le trimestre moyen. Il n*ajoute, du reste, rien de notable aux signes que nous connaissons et que je viens de rappeler.

Enfin, quant à la coïncidence des kystes de l'ovaire et de la grossesse, on eu trouve des cas remarquables rapportés par Baum et surtout par Benicke, qui pot montrer à la Société gynécologique de Berlin un fait dans lequel un kyste moltiloculaire de Tovaire persista pendant plusieurs grossesses successives. Le fidt n*est d'ailleurs pas sans exemples, et Kœberlé insiste sur la possibilité qu'il y a, de voir plusieurs grossesses se produire successivement et arriver heureusement à terme, malgré la présence d'un semblable kyste.

Quelquefois on rencontre des complications accidentelles, qu'il n'est pas toujours facile de soumettre à des règles générales et qui apportent de grandes difficultés pour le diagnostic; cependant avec une investigation attentive on peut surmonter ces difûcullés ; en voici un exemple : Une jeune femme de vÎDgt^six ans jouissant habituellement d'une bonne santé, ayant eu déjà deux enfiints, voyant son ventre se développer, se crut enceinte une troisième fois, mais, le terme de l'accouchement étant passé, elle se mit entre les mains du professeur Trousseau, qui lui fit trois ponctions dans l'espace d'une année; le ventre s'étant développé de nouveau, ce savant maître nous l'adressa pour la soumettre à une injection iodée. En I examinant nous reconnûmes qu'elle était enceinte de sept à huit mois, ce dont elle ne se doutait pas. En même temps qo*il y avait hydropisie de l'ovaire, il y avait grossesse. Elle avait remarque cependant que cette fois son ventre s'était développé plus lentement que les trois premières fois, qu'il était plus uniforme, que ses règles, qui avaient toujours été régulières, avaient cessé de paraître depuis sept mois, enfin que ses

144 OVAiaS (pATioLocii).

seins étaient devenus plus gros» plus sensibles, comme dans ses premières grossesses, et qu'elle avait éprouvé des malaises des dégoûts el un aflaiblissement qu'elle n'avait jamais ressentis à chaque retour de ton hydrofùsie, el elle ajoutait même que, n'était la sensation d*nn flot de liquide qu'elle sentait dans le ventre, elle se croirait enceinte.

Tout, dans ce fait, pouvait faire conmiettre une erreur de diagnostic; mais Fabsenoe des règles, qui n'avaient jamais manqué que pendant les autres grossesses; le développement plus considérable des seins, leur sensibilité, les malaises, les dégoûts qu'elle éprouvait, étaient des phénomènes dont il fallait tenir compte et qui defaient appeler l'attention du côté de l'utérus, et cefureirt ces circonstances qui nous empêchèrent de commettre une erreur, car il existait une fluctuation très-manifeste et la malade venait de subir trois ponctions en une année. En percutant le ventre, on rencontrait de la matité dans toute son étendue, excepté au-dessus de la région ombilicale, qui était sonore ; la fluctuation était partielle et seulement perçue dans le flanc droit, à la partie inférieure duquel on constatait de la nutité : la percussion indiquait donc une tumeur fluctuante à droite et une tumeur solide à gauche, ue renfermant pas de liquide. Mais qu'était cette tumeur, était-elle fibreuse ou squirrheuse? était-ce un kyste multiloculaire renfermant un liquide très-épais, un tissu aréolaire, ou bien un kyste multiloculaire ayant une grande loge à droite, ou bien était-ce une grossesse? C'est cette dernière opinion qui fut adoptée, en se basant sur r&ge de la malade, sur l'état brillant de sa santé générale, sur l'absence des règles depuis plusieurs mois, sur les phénomènes qu'elle avait éprouvés du côté des seins ; d'un autre côté, l'auscultation du ventre apprit bien vite qu'il y avait grossesse et les mouvements de l'enfant vinrent confirmer ce diagnostic. Deux mois après un enfant fort et vigoureux vint au monde. Traitée plus tard par les injections iodées, cette dame a guéri radicalement.

Cettecomplicationd'un kyste ovarique avec une grossesse n'est pas tiis-frequent^ je ne l'ai rencontrée que 7 fois (Boinet), mais dans ces cas les signes de la grossesse et ceux du kyste étaient tellement évidents, qu'il eût fallu de la part da médecin une grande préoccupation ou une exploration bien imparfaite, ou une grande ignorance, pour commettre une erreur de diagnostic. Un ovariotomiste anglais fut trompé de la sorte 4 fois. Une tumeur fluctuante d'un côté, nute d'un autre, l'absence des règles, le développement et la sensibilité des seins, plus tard les signes sensibles de la grossesse, tels sont les symptômes pour diagnostiquer cette complication. L'accident le plus fréquent et le plus redoutable qu'on ait à craindre, c'est l'avortement ou bien Taccouchement prématuré. Dans une statistique de 165 cas de tumeurs ovariques compliquées de grossesse rassemblés par Jetter, l'avortement eut lieu 24 fois, l'accouchement 15 fois; 9 fois il y eut ime ou plusieurs ruptures de la tumeur, et 8 fois la grossesse ne fut pas interrompue; sur 21 cas d'avortement il y eut 5 morts; dans certains cas, l'accouchement peut être empêché ou rendu plus difficile par la présence des kystes, et dans d autres se faire nornudement; dans la statistique de Jetter, on compte 80 accouchements spontanés.

D'autres fois, c'est un kyste qui est pris pour une grossesse. Une dame de trente-neuf à quarante ans, n'ayant jamais eu d'enfants, mais très-désireuse d'en avoir, vit son ventre se développer progressivement, en même temps que les règles cessèrent de paraître; elle se crut enceinte ; plusieurs médecins consultés la confirmèrent dans cette idée après l'avoir examinée ; l'époque de l'aoconchement

OYAIRE (p.itrologik). 145

irrive, im médecin qui afiit suivi la malade pendant toute sa prétendue grossesK est appelé pour faire raecoachement, il examine la femme, la touche, el promet une terminaison prompte ; tout Tannonce, douleurs assez vives dans le ki9-fentre et dans le flanc droit, etc. On attend huit jours, quinze jours, un mois, et raeooochement n*a pas lien; le médecin suppose alors que la malade t'est trompée sur le délmt de sa grossesse, oo attend encore. . . Sur ces entrefaites, le mMecin qai avait annoncé nn prompt accouchement est obligé de s'absenter et oonfie sa malade à an antre confrère, qui espère à son tour que Faccouchement ne fardera pas, puisque depuis plus d*nn mois la malade ne cesse d'avoir des doolenrs; cependant rien ne se termine et, la malade devenant de plus en plus oppressée et gênée dans ses fonctions, «m compte de nouveau et, tout calcul fait, OD trouve que la malade a dépassé le terme depuis plus d'un mois.. .Un accoucbeor oâèbre. M. Cazeauz, est appelé en consultation; il déclare qu'il n'y a pas grosicsse, mais un kyste de l'ovaire; la malade, qui ne veut ps renoncera l'idée d*Bne grossesse, et qui se ligure que les douleurs qu'elle éprouve sont celles de l'acoonchement, veut un autre consultant. Appelé à notre tour, nous eoDslatons nn énorme kyste multiloculaire, ayant : i* à gauche une poche principale, renfermant 15 à 18 litres de liquide épais, filant, coloré; 2^ une seconde poche moins grande el 3* une tumeur volumineuse, dure, inégale et prohaMement de mauvaise nature; en edet, la malade était maigre, très-afiaiblie, SToc in teint jaune flétri ; une ponction faite dès le lendemain justifie le diagnostic

lîoas ignorons sur quels symptômes se basait notre confrère pour commettre sue si grosse erreur et croire à une grossesse dans un cas si £aicile à reconnaître; probablement sur le développement progressif du ventre, quoiqu'il ne fût pas tnilbrme, snr la cessation des règles et sur les douleurs éprouvées par la \ malade; mais, à ces signes, qui en effet doivent se rencontrer dans la grossesse, l il en manquait de plus importants; ceux qui manquaient étaient les mouvements ^' de l'enfant, le bruit placentaire et le bruit fœtal ; les seins, qui étaient à |)eine ^ apparents, mous et flasques; d'un autre côté, le toucher, qui avait été pra- [ tiqué à plusieurs reprises, et surtout au point de vue de Taccouchcment, indiquait que la matrice était très-élevée, que le col avait plus dun centimètre de longueur ; probablement la palpation et la percussion n'avaient pas été faites, caries signes qni existaient étaient tous ceux d^un kyste multiloculaire; c'était Doe tumeur volumineuse, dure, très-facile à reconnaître à travers les parois abdominales, qui étaient minces; c'était la fluctuation, c'était l'état général de la malade, qni était très-mauvais et annonçant de graves désordres dans toute réoonomie; la peau était sèche, jaunâtre; la douleur ressentie dans le flanc droit existait depuis le début de la maladie et longtemps avant que la malade te crût enceinte; avec de tels signes, une pareille erreur de diagnostic est difficile à comprendre. Le docteur Ta vignot a rapporté (Mémoire surThydropisie de lovaire [Journal Y Expérience]^ 1840) un cas de grossesse normale priso penron kyste do l'ovaire; une ponction fut faite et donna lieu à l'avortement «t à la mort de la mère. Une autre fois, c'est une jeune femme qui cherche ^ cacher sa grossesse et demande qu'on la débarrasse d'une tumeur qu'elle a dans le ventre ; admise à l'Ilôtel-Dieu, dans un service où elle demeure pluiic'ors semaines, examinée par le chef de service, les internes, tous les élèves, ^k est considérée comme étant atteinte d'une hydropisie enkystée de Tovaire. Vachiruipen, appelé à son tour, soit pour pmtiqaer une poncUon, <M)il povir

KCr, EMC, f §, XIX, \^

i46 OVAIRE (pathologie).

faire rovariotomic suivant qa*il le décidera, diagnostique également un kyste multiloculaire qui, quelques jours après, se termine par un heureux accouchement.

Les kystes de Tovaire peuvent donc être pris pour des grossesses, et celles-ci pour des kystes de Tovaire. La première erreur est de beaucoup plus fréquente que la seconde; elle a lieu surtout chez les jeunes femmes, ou chez les femmes déjà d^un âge avancé, très-désireuses de devenir mères; dès que leur ventre prend le moindre développement, elles se croient enceintes, puis l'imagination s*ea mêle, et alors elles se figurent ressentir les mouvements de l'enfant et tous les autres signes subjectifsdela grossesse. Induiten erreur par ces faux renseignements, le médecin se trompant lui-même, finit par conclure à une grossesse, bien que les signes pathognomoniques fassent défaut ; les deux signes qui contribuent le plus à accréditer Terreur, ce sont et le ballottement que fournissent quelquefois les tumeurs et les renseignements fournis par la femme.

La seconde erreur a lieu chez les jeunes filles et les jeunes femmes, qui craignent d'être enceintes et qui espèrent dissimuler leur grossesse; mais dans l'un et l'autre cas le médecin doit toujours se tenir eu garde contre les récits des malades et ne se prononcer qu'après un examen réfléchi : pour les jeunes filles et les jeunes femmes, ce qui fait le plus communément donner dans le piège et supposer une grossesse qui n'existe pas, c'est le développement progressif du ventre ; il y a des gens si prévenus, qu'il suffit de savoir qu'une fille a le ventre gros, qu'elle n'a plus ses règles depuis plusieurs mois, qu'elle est jolie et intelligente, etc., pour qu'ils décident qu'elle est enceinte; nous conviendrons bien avec eux qu'il est plus ordinaire aux jeunes filles et aux jeunes femmes d'être enceintes, lorsqu'elles sont dans les conditions que je viens de dire, que d'avoir une autre maladie, une hydropisie de lovaire, une tumeur fibreuse ou une ascite, etc., etc., par exemple: mais, comme il est fort possible que le contraire arrive, nous disons que, lorsqu'il est question de juger, ce n^est pas par l'âge ou les discours des malades qu'on doit le faire, mais par la maladie ellemême.

En résumé, quand un kyste de l'ovaire se montre chez une jeune fille ou chez une jeune femme, un des premiers signes est en effet le développement du ventre, si ce développement est uniforme et si la tumeur qui y donne lien n'est pas plus saillante dans l'une des régions iliaques que dans l'autre, et si elle s'élève au-dessus du pubis, qu'elle offre dans ses différents points une résistance égale, et si en même temps il y a suppression des règles, on peut quelquefois, au début de la maladie, rester dans le doute, car alors la percussion indique la présence des intestins, aussi bien à droite qu'à gauche, de chaque côté de la tumeur, et ne laisse percevoir aucune sensation de fluctuation; mais ce doute ne peut être que de courte durée, car la tumeur devenant plus volumineuse offrira bientôt des signes spéciaux qui la feront reconnaître. Si c'est une grossesse, 1« les règles seront supprimées, ce qui est très-rare, lorsqu'il existe soit un kyste de l'ovaire, soit une tumeur fibreuse; l'état des seins fournira souvent des indications précieuses ; au commencement de la grossesse, ils deviendront plus gros, plus sensibles, plus tendus, tandis qu'ils ^éprouvent pas ces phénomènes lors du développement d'un kyste de l'ovaire, land on découvre le ventre, il faut examiner s'il est régulièrement déve- ^, tenir compte de l'enfoncement et de la saillie du nombril, des vergetures li ligne brune ombilico-pubienne; parfois, lorsque la grossesse est plus

OVAIRE (pâthologib). j47

afaocee, on voit se dessiner des saillies fugaces dues aux mouvements de Tentant; on a encore fait les remarques suivantes : dans les kystes de Tovaire et dans les tomcurs fibreuses, Tapparence des seins n*est pas symétrique, ce qu est l'habitude dans la grossesse; sur un des seins on trouve plusieurs follicules, sur Tautre on n*en trouve pas ou seulement un ou deux ; ils sont de même cooleur que les aréoles et ne deviennent pas blancs quand on les étend, c'est-àdire quand la peau est tirée d'un côté ; de vraies vésicules ou des vésicules papîlkMdeSy c'est-à-dire des follicules blancs, n'ont jamais été trouvés dans les cas de kystes de l'ovaire et de tumeurs fibreuses, et elles sont communes dans h grossesse. La palpation du ventre permet de reconnaître quelques parties dores, très-mobiles, fuyant sous la main; la tumeur ovarique peut offrir des foints durs et solides, à côté de surfaces plus molles et plus ou moins fluctnantes, mais, même dans les points correspondants au liquide, elle est plus tendue que l'utérus gravide et sa tension est continue et toujours la même; quant aux points durs, s'ils se laissent déplacer, ce n'est qu'avec la totalité de la tumeur et jamais isolément, comme le font les parties solides du fœtus dans les eaux de l'amnios.

Mais les sigqes par excellence de la grossesse sont les mouvements de l'enfant, le bruit fœtal, le bruit de souffle, l'état du col de l'utérus, le ballottement du leotre, la tuméiaction et la sensibilité des seins, et l'absence des signes qui appartiennent soit aux hydropisies de l'ovaire, soit aux tumeurs fibreuses, soit à l'asdCe, etc. L'auscultation permet de constater le bruit de souffle àiiplacentairez quoique ce bruit puisse se produire lorsqu'il existe une tumeur plus ou moins considérable de l'ovaire, ou une tumeur fibreuse; il n'en faut pas moins Ifflir grand compte. A l'hôpital Necker, une opération fut pratiquée dans le service de Brichcteau pour une ^^rossesse ovarique qui n'existait pas, et ou le bruit de souffle avait induit en erreur; il s'agissait d'une femme de quarantesept ans; suppression des règles depuis neuf mois; la grossesse avait été accompagnée d'une rixe violente avec le mari; la malade avait la sensation dcniou- Temeols actifs tellement nets, que sa conviction était inébranlable; le palper fit reconnaître une tête à droite, un pied à gauche; le bruit de souffle placentaire était très-distinct et une grossesse extra-utérine fut diagnosticjuéc et admise par Bricheteau, Baudelocque, Laugier, Piedagnel, Dubois (d'Amiens) et dwtres; on incisa par le vagin et la femme mourut cinq jours après, d'une péntonite; il n'y avait pas trace de grossesse.

Les doubles battements du cœur de Tenfant, perçus à l'auscultation, constituent an signe positif, mais ils ne sont guère perçus que vers le sixième mois de la grossesse.

f Grouesse extra-utérine. Il faut d'abord prendre en considération la I rareté extrême de cette anomalie. Quant au diagnostic, il se fonde avant « tout sur Texistence des signes ordinaires d'une grossesse. D'après Goupil, • qui a fait le relevé d'un grand nombre de cas, les signes dits rationnels de I la grossesse existent toujours avec leurs caractères bien accentués; on sera

< autorisé à soupçonner une grossesse extra-utérine, si les dimensions de la I tumeur périutérine sont en rapport avec l'époque présumée de la conception, ( et si la femme ressent de temps à autre dans Tabdomen des douleurs de la

< natare des douleurs expultrices, suivies d'un écoulement sanguin plus ou t moins abondant. Les métrorrhagies^ dès le début, sont en effet assez fré- «queates et acquièrent par là une grande valeur diagnostique*, de i^^Vi\V%

I«ia

ÛYAIRE (ïi

II)

• fragments membraneui peuTCDt èlre rendus avec le sang, el l'eiamea

■ croscopique démonlrera qu'ils ont la structure de la muqueuse utérine. « dernier signe est important sans doute; toutefois nous ne lui acconlons « uneconAance absolue, parce que l'expulsion de lambeaux de la muqueuse « l'utérus a été parrois observée à l't^lat de vacuité. Pour les cas douleui> I Scanzoui insiste sur les avantages de la ponction vn^'inale, qtii a pour elTet « de tuer le fœtus, s'il s'agît d'une gi-ossesse extra-atârinc, de prt^i'enir ainsi I k rupture du sac, et qui permet en outre, dans tous les cas, d'établir le « diagnostic par l'examen microscopique, et surtout cliimîque, du liquide t évacué. Nous ne saimons conseiller celte pratique, dont on comprend tou» M les dangers.

D Néiuinioins il est bon de savoir que des fautes ont été commises. Dans un

• cas de Grume, la gastrotomie fut pratiquée par erreur, pour I extra-utérine; la malade mourut le troisième jour. Et dans un autre M du même chirurgien, ofk la même erreur donna Heu h h même oj

■ le silence de l'observation sur la destinée ultérieure de la patiente n'est H tuinemcnt pas d'un bon augure, d , Je ne saurais mieux faire que d'indiquer à ce sujet le travail, de Birabaum,

I et celui que Bernutz lui a consacré dans son livre. Il ne faut pas sp dissimuler quelles extrêmes difficultés entourent souvent ce diagnostic. En etfel, qi les renseignements font défaut cl que le fœtus est mort, et les deux eîi stances se présentent souvent', les signes certains de la grossesse font di et il n'y a plus que la marche de la maladie qui puisse mettre sur la Tei« diagnostic. Itu reste, là encore, on peut observer la coïncidence A' Itjstiquc de l'ovaire et d'une grossesse eitra-ulérine. Dans les c.is oh le soui peut être éveillé sur ce point, Itarnes conseille de faire plai:er la femme sur coudes et les genoux, le fœtus tombant alors en avant pourrait élre facilement senti par le palper abdominal. Et quand te liquide trop aboai empêche d'apprécier si le ventre renferme un produit, le mîme auteur ' leille la ponction, qui rendrait la tumeur plus accessible. Cette pratique n'

I pas sans inconvénients et sans danger; mais elle pounail être employée, au moins dans les cas oh l'on serait décidé à intervenir plus radicalement et i

} pratiquer une opération césarienne, par exemple.

Nous allons rapporter brièvement une observation de grossesse exlra-uli prise par plusieurs médecins pour une grossesse normale el un kyste mull eulaire; un accoucheur trËs-dislingué avait diagnosliqiié une grossesse

I un autre accouchenr avait diagnostiqué un kyste mulliloculaire, et gilusî

I autres médecins qui n'os&rent pas se prononcer hésitèrent entre nn iBiilticulaire et une grossesse extra-utérine. Celait cbei une jeune femme vingt-quatre ans, qui devint enceinte au bout de six mois de mariage; les miers mois de la grossesse furent des plus pénibles, elle n'avait pas eu règles depuis le mois de février 1869; pendant le mois de juillet, ti septembre, la santé devint meilleure el le ventre, qui n'était pas douloureux, se développait comme dans une grossesse normale, et les mouvements de l'enfant auraient été aontis très.diBtinclement pendant tes mois de septembre, octobre et novembre. Le 17 novembre, arrivée à peu près au terme de sa grossesse, elle prit un bain, i la suite duquel les mouvements devinrent plus tumultueux, douloureux, et la nuit suivante elle sentit une douleur excessivemcnlvive et assez prolongée au niveau du nombril, ce qui lui lâiuil dire qM

OVAIRR (PATHOLoaiB). 149

i*eofSuit voulait sortir par le nombril. La douleur qui 8*ë(ait fait sentir dans toote retendue du ventre se calma peu i peu sans diminuer complétennent. Celle femmet qui avait cru accoucher à terme, fut obligée de garder le lit €t vit sa santé s'altérer de plus en plus; lors de la première douleur qu'elle anût éprouvée au nombril, douleur si vive qu'elle avait cru que l'enfant allait sortir par cet endroit, les seins étaient devenus douloureux, gonflés, et restéttai dans cet état pendant une quinzaine de jours avec écoulement de lait. A (HUlir de la cessation des mouvements de Tenfant, il y avait eu fièvre, peHe tMpfiûU amaigrissement considérable, grande faiblesse générale, frissons le sûr, de la diarrhée, etc. Comme le terme de raccouchement paraissait dépassé d'après les calculs de la malade et de la sage-femme, le ventre se développant it plus en plus, on fit venir successivement plusieurs médecins en consultatkô, et entre autres deuï accoucheurs de grande réputation; c'était le iO décembre 1869, par conséquent plus de dix mois après le commencement probable de la grossesse ; comme nous l'avons dit plus haut, le premier appelé diagnostiqua une grossesse normale, et conseilla Texpectation; le second un kyste multiloculaire, et ce fut cette opinion qui prévalut. Mais, comme la malade s'épuittit de plus en plus, qu'elle avait une fièvre continue, des vomissements, qu'elle oe pouvait prendre aucun aliment et que tout annonçait une fin prochaine, les deniers médecins appelés nous firent mander à notre tour, pour pratiquer l'ovarioUnnie, l'idée d'un kyste paraissant acceptée par tout le monde, à cause du dérekppement considérable du ventre, d'une fluctuation très-manifeste, et de l'âat général très-mauvais de la malade.

Ilest certain que dans ce cas, perdant de vue les antécédents de la malade, la ourche de la maladie, tous les phénomènes qu'elle avait éprouvés pendant la grossesse, supression des règles, mouvements de l'enfant, gonflement et sensibilité des seins, ete., et ne tenant compte que de l'état présent de la malade, de la fluctuation, du développement considérable du ventre, des symptômes gbéraux très-graves qui existaient, on pouvait conclure à l'existence d'un k;ite multiloculaire en voie de suppuration, offrant une vaste poche remplie d*an liquide purulent et d'une certaine quantité de gaz. Mais ce qui devait eogago- à admettre une grossesse extra-ulérine, ou le séjour du fœtus dans la caTÎté péritenéale, après la nipture de la matrice ou du kyste fœtal, plutôt que toute autre affection, c'étaient les circonstances suivantes : règles supprimées iprés six mois de mariage, au milieu d'une florissante santé, développement unifonne du ventre d'abord, ensuite mouvements de l'enfant, ete., puis, vers la ta de la grossesse, alors que la femme se porUit bien, qu'elle percevait distincteoient les mouvements de l'enfant, elle est prise tout à coup à la suite d'un bio d'une douleur très-vive qui se répand dans tout le ventre, puis après cette dooleur qui diminue peu à peu les mouvements de l'enfant continuent encore pendant cinq ou six semaines, puis cessent subitement, et la santé de la malade s'altère promptement. N'est-il pas érident qu'il y a eu dans ce cas, ou nipture de U matrice, ou rupture du kyste fœtal, à l'époque de la première douleur; <IQe l'enbut a continué de vivre encore pendant quelques semaines dans la ciTité abdominale, où il s'est enkysté, puis qu'il est mort, s'est putréfié, et que des gaz et du liquide se sont formés dans le kyste et ont donné au ventre un volume considérable?

Avant de procéder à la gastrotemie, et malgré la certitude que nous avions <P*U s'agissait d'une grossesse extrê-utérinef nous voulûmes assurer ^nnoTt

mieux le diagnostic, et un hystéromètre fut introduit dans la cavité utérine. Cet examen nous apprit que Tutérus était vide; Topération vint d'ailleurs nous dévoiler toute la vérité. Le ventre ouvert, on trouva une vaste pocLe remplie par un enfant mort et puti^éûéqui pesait 8 livres; il s'écoula environ 5 à6 litres d'un liquide purulent, rouge foncé et très-puant. Le cordon ombilical existait encore, il était violacé, court et oblitéré; le placenta, très-adbéreut aux parois du kyste, fut laissé en place. La matrice avait un pou plus que son volume normal, elle ne paraissait nullement altérée; des adhérences très-solides, qui existaient entre le kyste et les parois abdominales, avaient empêché tout écoulement dans la cavité péritonéale... Le pansement fait, la malade fut replacée dans son lit, où elle se trouvait assez bien, et nous pûmes espérer un moment que notre opération serait heureuse ; malheureusement une hémorrhagie abondante se déclara subitement, et la malade mourut quarante-huit heures après l'opération.

Le point qui parait avoir le plus d'importance pour le diagnostic, comme commémoratif, c'est la suppression des règles. Ramsbolham, d'après Routh, affirme n'avoir pas une seule fois constaté la persistance des règles, dans 18 cas de grossesses extra-utérines qu'il a observées. Le docteur Lee, ayant constaté dans l'utérus l'existence de la membrane caduque, dans 20 cas de grossesses extra-utérines, et de plus ayant rencontré, dans la grande majorité des cas, un écoulement muqueux causé par du mucus renfermé en grande quantité dans l'utérus, pense que^ toutes choses égales d'ailleurs, un tel écoulement devra faire penser à une grossesse extra-utérine plutôt qu'à un kyste de l'ovaire ou à une tumeur fibreuse. Routh, qui a examiné 28 cas de grossesses extrautérines, a constaté 7 fois la suppression complète; 17 fois la suppression au début, durant un temps variable d'un mois à trois mois, mais alors hémorrhagie très-abondante; deux fois seulement retour normal des règles, et enfin, dans deux autres cas, suintement sanguinolent continuel, mais sans importance* Cet auteur attribue la suppression mensuelle et plus tard l'hémorrhagie à la membrane caduque qui se forme dans l'utérus, même dans les cas de grossesses extra-utérines. Pour lui, tant que la membrane séjourne dans l'utérus, suppression; dès qu'elle s'en échappe, hémorrhagie due à Texcitation produite dans la matrice par la présence de la membrane et aux efforts d expulsion qu accompagnent sa chute ; toutefois, nous rappellerons avec M. Caternault, à la thèse duquel nous empruntons les remarques ci-dessus, que la clmte de la membrane caduque est plus rare que ne le suppose Tauteur anglais, car dans hien des cas de grossesses extra-utérines elle ne tombe point du tout. . Jusqu'au troisième mois d'une grossesse extra-utérine, ni les signes sensibles ni les signes rationnels ne peuvent la faire reconnaître; à cette époque, quelques signes rares peuvent commencer à appeler l'attention du praticien, comme le lieu qu'occupe la tumeur ou le kyste fœtal, placé dans Tune des fosses iliaques; comme le toucher qui montre que l'utérus n'a éprouvé que de légers changements; plus tard, vers le quatrième et le cinquième mois, les caractères sont plus tranchés, le kyste, proéminant à la fois dans le haut du vagin et dans le rectum, peut être reconnu par le doigt, qui dans certains cas va même jusqu'à distin^guer le fœtus ou ses différentes parties; alors, si une tumeur s'est formée promptement dans l'une des fosses iliaques, si elle paraît bosselée, variqueuse, si on peut apprécier les saillies et les mouvements du fœtus, bien que les parois du ventre conservent à peu près leur épaisseur naturelle, pendant qi|e

OYAIRE (pathologie). i&i

d'un autre côté on reconnaît par le toucher que le poids et le volume de Vuïéms ne sont pas ou que très-lëgèrcment accrus, que le col n*a pas perdu de sa ioDgeeur, quoi qu'il ait changé de position, de direction et même de densité, il est à pea près certain que c*est une grossesse contre nature. Dans ces cas, il n'est pas possible de déterminer le ballottement, comme dans la grossesse normale; d'ailleurs il est rare que le fœtus continue de vivre au delà du troisième 00 du quatrième mois; cependant le contraire peut arriver, puisque dans le cas qae nous venons de rapporter le fœtus a vécu probablement au delà du neu- TÎànemois; mais dès que le fœtus cesse de vivre, il apparaît d'autres signes qui viennent éclairer le diagnostic et faire reconnaître un kyste fœtal dans lequel le fœtus peut se décomposer, se dissoudre et se putréfier ; dans ces cas le kyste peut se transformer, se durcir, se pétrifier^ comme on le voit dans une observation d'Arnaud, et faire croire à une tumeur fibreuse ou à un kyste de l'oraire, si ces transformations offrent moins de densiU^» comme lorsque l'œuf se remplit d*un liquide, tantôt plus ou moins épais, de couleur jaune brun, tantôt sanguinolent et purulent.

Sans un cas mentionné par Weber, la grossesse extra-utérine fut prise pour nakvste ovarique ; l'erreur fut reconnue par l'évacuation du produit par l'anus; la femie guérit.

Capuron rapporte qu'une femme déclarée hydropique par son médecin fut examinée par Corvisart, qui porta le diagnostic d'une grossesse extra-utérine aiec hydropisie enkystée, et par Baudelocque, qui dit reconnaître un squirrhe énorme de l'utérus; triple erreur suivie bientôt d'un accouchement naturel. Le dwtenr Mayer rapporte un cas fort remarquable de grossesse utérine, avec accoachement à six mois, compliquée d'hydropisie enkystée de l'ovaire, ponc* lionnée par l'abdomen et le vagin, et prise pour une grossesse ovarienne.

f 5* Uématocèle rétro-utérine. Presque toujours l'hémalocèle rétro-utérine « se présente avec des caractères qui ne permettent pas de la confondre avec ion kyste ovarique. Ainsi, l'aflection a débuté brusquement pendant la

* période des règles : elle a donné lieu à des phénomènes d'une extrême acuité, «des douleurs excessives accompagnées d'hémorrhagies externes; le col de c l'utérus est fortement refoulé en avant, aplati derrière la symphyse pubienne. > Dans le cul-de-sac vaginal postérieur on trouve une tumeur plus ou moins •dore, qui s'élève dans le bassin et dépasse souvent le niveau des fosses » iliaques. Mais dans certains cas les phénomènes initiaux sont moins tran- «chés; la tumeur, composée presque exclusivement par une collection liquide, « ^ élève dans la région sous-ombilicale et peut même gagner la partie infé-

* rieure de la région épigastrique. C'est alors seulement que la coniusion avec i an kyste de l 'ovaire est possible. La palpation et la percussion donnent des 0 signes presque identiques dans l'un et l'autre cas, et ce n'est guère que par « une étude très-attentive des commémoratifs et de la marche de l'ailection, ( par une appréciation de la situation et de la forme du col utérin, par les

* recrudescences qui manquent rarement de se produire aux époques mens- < troelles, que l'on pourra établir le diagnostic.

( Quant à la ponction, elle peut aussi fournir quelques éclaircissements ^ utiles. Hais on sait que cette opération, en apparence si simple, ne doit être ' pratiquée qu'avec une certaine circonspection. ))

L'bématocèle rétro-utérine étant le plus souvent une tumeur constituée parle ssng des règles, dévié de son cours naturel et épanché dans le cu\-dc-sac téXto-

i5S OVAIRE (PÀTHOLOcii).

utérin» peul en imposer, suHont lorsqu'elle est ancienne, pour un kyste de Tovaire» une tumeur fibreuse, une collection purulente, etc. ; mais au début rerreur est facile à éviter, puisque la tumeur qu*elle forme apparaît ordinairement brusquement, au moment d'une époque menstruelle, et qu'elle produit tous les symptômes généraux des bémorrhagies, comme une pàkur instantanée, une sensation de faiblesse générale ; les renseignements fournis par les malades dans ces cas doivent être d'un grand secours pour le diagnostic La plupart des malades ressentent en même temps, dans le bas-ventre, une douleur plus ou moins vive, avec sensation de pesanteur vers le périnée; en outre, on rencontre dans le vagin une saillie anormale, le plus souvent à une petite distance de l'orifice vulvaire, qui refoule l'utérus en avant et l'immobilise dans cette position vicieuse, derrière la symphyse pubienne. La tumeur qu'on sent par le vagin parait dure, résistante, élastique, fluctuante, signes qui peuvent jeter du doute sur le diagnostic. Si l'hématocèle est volumineuse, on peut constater la tumeur qu'elle forme par le palper abdominal, et c'est alors que l'idée d'un kyste de l'ovaire peut venir, mais ordinairement l'épancfaement est trop peu considérable pour qu'il soit possible de rien découvrir, si ce n'est en déprimant fortement les parois abdominales. Au début, le sang étant encore liquide, on a une sensation de fluctuation, qui existe encore asseï souvent lorsque la maladie est ancienne, mais, quand le sang se coagule, ce qui arrive parfois, on sent une tumeur plus ou moins dure. Ce sang épanché dans le cnlde-sac rétro-utérin peut s'enkyster et n'avoir aucune disposition à la résorption; alors il donne naissance à on kyste sanguin, qui resaemUe d'une manière parfaite à un kyste multiloculaire de l'ovaire, surtout lorsqu'il a acquis nn certain développement, et n'était le conunémoratif, on serait fort emlnrrassë pour reconnaître la véritable nature de la tumeur. Six fois il nous est arrivé da ponctionner des hématocèles rétro-utérines anciennes, que nous avions prises pour des kystes uniloculaires ; l'issue d'un sang noir, gruoaeleux, pins ou moins liquide, nous avertissait de notre méprise, qui dans ces cas n'a jamais offert le moindre danger, parce que les injections iodées, quoique plus douloureuses que dans les kystes de l'ovaire, ont toujours amené la guérison après une seule injection. Dans ces cas, il faut avoir la précaution de faire plusieurs lavages à l'eau tiède, pour dissoudre le sang, qui est souvent en grumeaux épais comme du miel, et le détaclier des parois du kyste qui, dans ces cas, est formé par k péritoine épaissi. Il est très important, après la ponction, de ne laisser dans le kyste aucun corps étranger, drain ou sonde, autrement le sang en se décomposant, pourrait donner lieu à une inflammation purulente.

Le diagnostic de l'hématocèle et du kyste de l'ovaire a été spécialement étudié par BemuUe et par Voisin, à propos de cette dernière affection* Duncan et Ferber ont publié aussi sur ce sujet des éludes diagnostiques. Il est certain, comme le dit Barnes, que les petits kystes et surtout les kystes dermoîdes sont ceux qui prêtent le mieux à l'erreur. Mais le choc et les accidents péritonitiques qui caractérisent le plus souvent le début de l'hématocèle manquent tolde* ment en cas de kyste ou de tumeur ovarienne, la marche de ces dernières affections éUnt lente et insidieuse.

Nous ne pouvons omettre de citer ici les noms de Holmer, Kidd, Kfieberié, Péan, Rein, Sawyer, Storer et Spencer Wells, et de mentionner les bits qu'ils rapportent. C'est surtout avec les tumeurs fibro-cystiques que les auteurs se sont efforcés d'établir le diagnostic. On ne saurait confondre en eOet un kyste

OVAIRE (?ATROLOGIC). 153

stmple arec une tarnenr solide. Cest ici que l'examen physique devra être piatiqué par tooCes les Toîes abordables et que le toucher rectal i*endra les plus gnnds services. En effet, si la tumeur est volumineuse et échappe au toucher nginal, sa oonsistanoe et sa forme, appréciables par le palper abdominal, en réiéleroQt la nature. Une ponction exploratrice compléterait au besoin le diagnostic Si la tumeur est petite et peu appréciable au palper, le louclier vaginal et aussi le toucher rectal permettront d'en apprécier la forme et la dimension et ne hisseront par conséquent subsister aucun doute.

f 4^ Tumewrê iolidei dés ovaira et da parois du ba$$in. Nous ne les i flgnalons que pour mémoire» car nous comprenons sous ce titre des tumeurs « compléteaient solides, et non pas ces tumeurs composées, partie solides, « partie liquides, dont nous parlerons en temps et lieu. Or, ces tumeurs solides € Qffiriques ou pelviennes ne présentent, à vrai dire, aucun des signes du kyste ideroiaire. i

La dueté de la tumeur, son poids, son volume, qui n'acquiert jamais des proportions considérables, et l'absence de fluctuation, feront aisément reconoaide une tumeur fibreuse et même une tumeur cancéreuse (Eustache). 11 faut nager cependant qu'un cancer colloïde ou en voie de ramollissement peut Axner prise à l'erreur. Enfin, dans les cas douteux qui peuvent toujours se présenter, une ponction exploratrice lèvera tous les doutes, soit qu'elle doime m» issue au fluide, si la tumeur en renferme un, soit que la canule rapporte des fiagments concrets, dont l'examen micrographique pourra déterminer la Mtare.

Qoant aux tumeurs des parois du bassin^ les mêmes moyens d'exploration ks feront connaître; mais c'est surtout leur immobilité, leur fixité relative- Beat à ces parois, qui permettront d'en déterminer l'origine. Le cas de Chalvct «t un de ceux dans lesquels ce diagnostic oiïnt les plus grandes difficultés : il s'était produit un certain nombre de péritonites locales successives, dues à ! one série de kystes de l'ovaire enflammés, et qu'on eût pu confondre avec des phelgmons pelviens, des ligaments larges ou même des fosses iliaques. Signafans encore l'étude de Schetelig sur ce sujet. i Faul-il noter enfin les faits d'ostéosarcome du bassin qui ont élé pris pour destomenrs de l'ovaire? Spencer Wells en rapporte, trois exemples. El cependmt la dureté et la fixité de la tumeur, la crépitation osseuse dont elle est snveat k siège, enfin l'exploration des os pelviens, permettront d'éviter celte atnar. Du même auteur encore nous trouvons un cas d*anévrysme de l'aorte, lequel, dévelq)pé vers le pelvis, fut ponctionne par le vagin, après une erreur <ie diagnostic U semble pourtant que les signes généraux des anévrysmes aonient pu faire éviter cette méprise.

1 5* Tumeurs de Vuiérus, Le diagnostic de ces tumeurs avec les kystes ^ « ovariques pelviens a été précédement esquissé ; nous n^avons à traiter en ce I • OMNBent que du diagnostic des tumeurs utérines abdominales. Ces tumeurs \ «Mit des fibroîdes, et quelquefois, mais bien plus rarement, des cancers; ce « ioot des prodoctions solides, et à ce titre elles ne semblent guère pouvoir « être oonfooduet avec des tumeurs kystiques de l'ovaire. Cependant, au rapport ^ de Scanzoni, plusieurs gynécologistes distingués ont fréquemment commis « fenrear de prendre des corps fibreux de la matrice pour des tumeurs de « l'oîttre et niciproquement : Heath, Otter, Atlee et d'autres, ont du s'arrêter 4 dans l'extirpation d'une tumeur présumée ovarique, et qui appaTle.ua\V en

154 OYAIRË (patuologib).

« rëalitë à Tutérus. Hais ce sont ici des tumeurs solides de Tovaire qui oui « causé la confusion, et nous sortirions de notre sujet en insistant plus longtemps <( sur ce point.

« La situation est autre et plus diiticiie à trancher, si les fibroides de Vulkfu tt sont ramollis, infiltrés de sérosité, ou présentent des cavités remplies ds (( liquide; ils donnent alors à la main une fausse fluctuation, qui peut parfaitece ment les faire prendre pour des tumeurs ovariques mixtes, c*est-^-dire coia- « posées de parties solides et de parties liquides. Des faits existent qui prouTeot (( que la fluctuation d'un fibroïde ainsi modifié peut êti*e aussi franche et aussi u nette que celle d*un vaste kyste à une seule loge. Le diagnostic présente de (( réelles difficultés, et il ne faut pas compter pour les résoudre sur le vduoie (( des tumeurs, car il est de ces fibroïdes qui égalent en dimension les plus gros (( kystes ovariques. Celui qu'a enlevé H. Kœberlé pesait 7 kil(^anunes, et <( même, après l'ouverture du ventre, la masse, surtout à gauche, ondulait soni (( la pression du doigt, comme une vessie incomplètement remplie d'une gelée a tremblotante.

(( En résumé, c'est par les troubles fonctionnels, bien plutôt que par kl (( signes physiques de la tumeur, que ce diagnostic pourra être tenté. Dans h (( cas de fibroïde, les symptômes dominent du côté de l'utérus; ce sont : dei « douleurs vives, de véritables coliques utérines accompagnées de métros « rhagie ; il y a, en outre, des modifications notables dans la ioime du s^mol « inférieur de la matrice, tous phénomènes étrangers au kyste de l'ovaire. Dam <( les cas douteux, le cathétérismc utérin pourra éclairer le diagnostic. Enfiii (( d'après Routh, à qui l'on doit un excellent travail sur la matière, les fibro^ei u présenteraient, à l'auscultation, indépendamment des bruits aortiques et de! * « souffles de caractères variables, un bruit aigu, un sifQement analogue à œlii K qu'on observe dans l'anévrysme de l'aorte, .et ce dernier plicnomène manqsfe c constamment dans les tumeurs de l'ovaire. Nous n'avons })as encore eu Toe- « casion de rencontrer ce signe différentiel, mais cependant nous avons d&k u signaler.

« Les annales de l'art renferment la relation d'un grand nombre d'erreun» (( résultant de la confusion des tumeurs fibreuses de l'utérus avec les kysics <( ovariques. U ne sera pas inutile de citer quelques chiffres, ne fût-ce que posr « montrer avec quelle légèreté on a parfois procédé à l'ovariotomie, et fott (( signaler ainsi, par anticipation, un fait capital, sur lequel nous insistât»! (( plus longuement, en étudiant cette méthode de traitement, à savoir* que œr* (( tains résultats fôcheux, dont la statistique charge le bilan de l'opération, tout (( en réalité la conséquence des fautes commises dans le diagnostic.

« Si nous consultons les tables de J. Clay, nous voyons que, sur iS cas diai <( lesquels l'opération fut achevée et la tumeur enlevée, bien qu'elle ne fût pis (( ovariquc, il y eut 11 cas de tumeurs fibreuses de l'utérus et 9 morts. DÏm « 25 autres cas, on se hâta de refermer la plaie, une fois l'erreur reconnue, ci « on laissa la tumeur en place. Sur ces 23 faits, 9 concernent des tumeurs a utérines (8 fibreuses, 1 cancéreuse), et il n'y a eu que 3 morts ; ce qui proaw « que, le cas échéant, il vaut mieux ne pas persévérer dans l'entreprise A (< réparer au plus tôt la faute commise.

(( Doux autres espèces de tumeurs utérines pourraient encore prêter à l'erreor» « en raison de leur disposition intime; mais ces tumeurs sont tellement rtns, (( qu'on peuf, sans crainte, les reléguer au dernier plan, sinon en faire abstne-

OVAIRE (?âthologib). 155

fl lioD. C'est d'abord le cjstosarcome de Tutcrus. Comme la plupart des ckirur- « giens, nous n'avons jamais observé ce genre de tumeur : nous nous bornerons » donc à rapporter » d'après Scanzoni, les signes diagnostiques fournis par « Kiwiscb, lesquek, d'ailleurs, sont loin d'Otre clairs et précis. Dans les cysto- ^j2ut»mes de l'utérus» cet organe et avec lui la portion vaginale du col et le f col-de-^ac du vagin adhèrent lrè&-intimement avec la tumeur; la matrice est <( située au devant de la tumeur et presque toujours sur la ligne médiane; elle p est hypertrophiée en même temps que sa cavité est allongée ; enfin la struof tore de la tumeur et les divers troubles que Ton observera peut-être dans les

0 fonctions de la matrice, seront les points les plus importants à considérer « pour le diagnostic. Th. S. Lee a décrit une pièce de ce genre. La tumeur « avait été vidée deux fois par la ponction, et elle avait été regardée, pendant « la vie, comme un kyste de l'ovaire.

( Les tumeurs implantées sur le fond de l'utérus ont pu donner lieu à la « même erreur. Les tables de Dutoit en renicrment deux exemples, dans les- « quels la gastrotomie a été pratiquée et la tumeur enlevée avec succès ; de ces

• deux faits, l'un appartient à Fletcher (de Liverpool), l'autre à H. Spencer

1 Wells. Dans le premier, l'opérateur rencontra une masse solide, avec d*in- M Dombrables petits kystes; cette tumeur émergeait de la paroi postérieure de « i'atéms, à laquelle elle était fixée par un pédicule de la largeur d'un gros

• écu {sic). Dans le cas de Spencer Wells, c'était aussi une tumeur mixte, née f de la paroi postérieure et droite de la matrice. Deux autres opérations du I même chirurgien, pratiquées pour des cas analogues, ont été suivies de mort.

f Le cas plus ancien de Hewitt se termina non moins malheureusement; la I malade succomba à une péritonite, huit jours après une simple ponction, f L'autopsie montra que la tumeur fibro-cystique était fixée au coté droit du f fond de l'utérus, par un pédicule large de deux pouces, long d'un pouce et « demi. Dans le cas célèbre de Lizars, dont la relation fut complétée par Myrtle,

• U malade survécut à un commencement d'ovariotomie, qui fut abandonnée i lorsque l'ouverture du ventre eut révélé la solidité et la vascularisation inso-

< lites de la tumeur. Vingt«cinq ans plus tard, cette femme mourut d'apoplexie,

• et l'autopsic montra que les deux ovaires étaient sains, et que le prétendu « ïji\t ovarique était une tumeur fibreuse implanlée sur le fond de l'utérus

• par OD pédicule de deux à trois pouces de long. Ce pédicule, chose remnr- « quable, n'était formé que par un repli du péritoine. D'après la composition

< de ces tumeurs, c'est avec les kystes ovariques multiloculuires à parois

< ^sses qu'elles présentent le plus d'analogies ; mais Spencer Wells et Ba- « ker Brown n'ont pu donner de signes diagnostiques, et pour notre part nous > n'avons jamais observé de semblables productions. Ce sont là des curiosités, ( pour ne pas dire des anomalies pathologiques, qu'il est utile de connaître, 'mais qui ne se prêtent jusqu'ici à aucune appréciation clinique régulière. »

Dans ses études sur l'ovariotomie, Spencer Wells cite les chiffres suivants, qa'il est bon de rapprocher des précédents : dans plus de 100 cas connus, dit-il, on a cru opérer une tumeur de l'ovaire et on a rencontré une tumeur nlérine. C.-C. Lee a publié un mémoire, sur 19 cas de tumeur libro-cystique de l'ulénis et sur le diagnostic de ces tumeurs d'avec les kystes de l'ovaire. Dans on cas de Martin cependant, on crut à une maladie utérine et c'était à un kyste de l'ovaire que l'on avait affaire; il est vrai que ce kyste, adhérent à l'utérus, Je confondait assez bien avec lui, les observations de Boinet et de ^utq.

iS6 OYAIRK (rATBOLocii).

l'ëtade de Heer et les tables de Du toit, sont aussi à consulter sur ce poiut. Peut-oD, à lexemple de Routb, donner comme un signe diagnostique la différence qui existerait entre les souffles dus aux tumeurs de l'oTaire et ceux qui appartiennent aux polypes utérins? Ce sont là de ces difTérences suspectes, sur lesquelles on ne saurait établir un diagnostic.

Les malades atteinte^ de tumeurs fibreuses ont, en général, un habitus tout difierent de celui que présentent les malades afTectécs de kyste. Au lieu de l'état d*ëpuisement cachectique auquel ces dernières ne tardent pas à atteindre, elles gardent leur bonne mine, et un certain embonpoint, alors même que les pertes répétées les ont plus ou moins fortement anémiées. De plus, les tumeurs sont, ainsi que Tobserve Kœberlé, uniformément dures ou mollasses, et se rapproclient rarement de Tétat fluctuant, ce qui arrive lorsque par suite de compression ou de torsion elles deviennent plus ou moins CBdémateuies. Ces kystes sont dus le plus souvent à une sorte d*hydrotomie des parois utérines et le liquide qu*ils renferment est alors purement séreux, ou bien à une véritable ectasie des vaisseaux lymphatiques, et leur liquide est alors jaunâtre et fibrineoi et par conséquent spontanément coagulable; il peut encore renfermer de la cliolestérine, surtout dans les poches les plus volumineuses. Ou bien encore les kystes utérins ont une origine hémorrhagique, et Ton y retrouve les élémenls du plasma sanguin avec la matière colorante du sang. En tous cas, ces divers kystes ne renferment jamais de paralbumine. Us sont d'ailleurs plus ou moins entourés d*une couche de tissu utérin, ce qui rend leurs parois toujours épaisses. La coïncidence de ces diverses lésions peut parfois rendre le diagnostic presque impossible, mais il est rare qu'il en soit ainsi.

Enfin le diagnostic doit se parfaire au moyen du toucher, seul on aidé de l'hystéromètre (Bames) et de la palpalion abdominale. Si la cavité utérine est notablement allongée, si elle est flexueuse, ainsi qu'on peut s'en assurer au moyen d'une sonde flexible, si le corps de l'utérus est dirigé en arrière, enfin si les mouvements imprimés à la tumeur se transmettent directement au col de l'utérus, on sera autorisé à admettre que la tumeur est utérine et non ovarique. Hais il en est, parmi ces indications, qui font parfois défaut et laissent alors dans l'incertitude, ou prêtent à l'erreur. D'après les cas qu'il a rassemblés de tumeurs fibro-cystique utérines, C.-C Lee ajoute que c'est dans 1 cas seulement sur 19 que la nature de la tumeur put être reconnue avant l'opération.

En résumé, au début, la reconnaissance de ces tumeurs est extrêmement difficile et ne devient possible que lorsqu'elles ont déjà pris un certain développement; c'est surtout avec les kystes multiloculaires qu'on les confeiid le plus souvent, à cause des bosselures et des inégalités qu'elles présentent; quand elles sont parfaitement rondes et mobiles, c'est avec les kystes uniloculaires, renfermant du liquide épais, qu'elles peuvent se confondre. Cependant nous de^-ons dire qu'ordinairement elles offrent des signes et donnent lieu à des phénomènes qui empêchent de les méconnaître.

D'abord, les tumeurs fibreuses se développent avec une grande lenteur ;'presqiiê toujours elles sont situées sur la ligne médiane, restent souvent statiomudres arrivées à un certain point de grosseur, et ne produisent aucun dérangemeat dans la santé générale, lors même qu'elles ont déjà acquis un volume aiseï considérable. Le plus sou\'ent, les malades n'éprouvent d'autre mal que la gêae occasionnée par le poids et le volume de ces tumeurs ; elles présentent ordinalremeot à la palpatioa une dureté et une irrégularité qui peuvent suffire à les

OVAIRE (PATBOLOGIl). 157

bire reooniudtre, mais elles ont quelquefois une forme si rëgulière, si arrondie, et présentent une élasticité telle, qu'elles font croire à Texistence d'une fluctuatioo profonde et qu'on peut les prendre pour des kystes uniloculaires, renfermant an liquide épais. Donc, lorsqu'elles ont acquis un certain Tolume, elles oflrent à h palpatîon légère une élasticité particulière, qui les rend susceptibles de revenir sur elles-mêmes comme un ballon, lorsqu*on les presse brusquement ou qu*on les saisit entre les deux mains; si alors on essaie de leur imprimer alternatifement et en sens opposé un mouvement de pression, dans le but de chercher de la fluctuation, on sent un défaut de résistance, semblable à celui que ieiait prouver un gros ballon de caoutchouc rempli d'air et ayant des parois épiisses. La sensation qu'on éprouve dans ce cas est souvent prise pour de la llKtaation, et on se figure alors qu'il existe une poche à parois épaisses, renfennant du liquide, et souvent on diagnostique un kyste de l'ovaire let, comme celte sensation de fluctuation peut se rencontrer dans tous les points explorés de la tumeur, on va quelquefois jusqu'à croire que le kyste est uniloculaire ; celte sensation de fluctuation, due à l'élasticité du tissu fibreux, est si trompeuse, et des tumeurs fibreuses de cette nature, examinées sur une table, après avoir ai extirpées et débarrassées de toute enveloppe, donnent à ceux qui les palpent et ks pressent la sensation d'une fluctuation si évidente à la main, qu'on n*est sur que cette fluctuation n'existe pas qu'après avoir fendu la tumeur en quatre parties et 1 avoir incisée dans tous les sens. Dans un cas, la fausse sensation de h flodnation était si caractérisée, que la tumeur extirpée et placée sur une taUe, à la palpation, soigneusement pratiquée par Cazeaux, Danyau, FoUin, Vemeuil, Thomas (de Tours) et plusieurs autres non moins expérimentés, offrait tons les signes de la fluctuation, avant comme après rextirpation, alors nême que nous savions tous que cette tumeur fibreuse, que nous avions prise ponr un kyste multiloculaire, ne renfermait pas une seule goutte de liquide.

Dans un autre cas, oîi Tun de nous avait été appelé à l'hôpital Necker par Mpech, pour opérer une malade qu'on croyait atteinte d'un kyste uniloculaire, nous avons rencontré une énorme tumeur fibreuse que tous les chefs de service, Kataiis Guillot, Monneret, Lenoir, Delpech, etc., avaient prise pour un kysle. Cette femme, qui était à l'hôpital depuis plusieurs semaines, avait été soumise à de nombreux examens, et toujours la maladie avait été considérée comme un kyste. Elle avait de trente à trente-cinq ans, jouissait d'une excellente santé, et n'éprouvait d'autre gêne que celle que lui causait son ventre, qui était plus vdomineux que dans une grossesse à terme. Les règles étaient régulières et tontes les fonctions se faisaient normalement. Tout était préparé pour faire une pooctiœiet une injection iodée. Au premier abord, on pouvait parfaitement faire une erreur de diagnostic, et croire à un kyste uniloculaire, car cette tumeur présentait à la palpation et à la pression une élasticité si remarquable et si pro- Dooeée, qu'il était difficile de se défendre de Tidée d'une fluctuation, mais cette floctoation n'était qu'apparente, et la percussion pratiquée par de U^hres piche- TuUet n'en donnait pas la moindre sensation. Au grand étonncment de toute l'assistance, nous annonçâmes une énorme tumeur fibreuse, et aussitôt tout le monde d'examiner de nouveau la malade, et tous, sans exception, nous devons le déclarer, ne furent pas de notre avis et restèrent persuadés qu'il existait un. Liste uniloculaire. Sur l'insistance des chefs de service nous fîmes une ponction avec an gros trocart, dans un point oU la fluctuation leur paraissait trèsévidente. Aucun liquide ne sortit par )a caaule, au grand étonnemenl &e Voxxl

158 OVAIRE (pATioLOGii).

le monde. Cette ponctioa ne fut pts suffisante pour enlever les doutes de nos confrères, et après un nouTel examen, fait avec le plus grand soin, une seconde ponction fut faite de Tautre côté du Tentre, dans le point opposé au premier, là où la fluctuation leur paraissait tellement évidente, qu'ils ne doutaient pas que du liquide allait s'écouler. Cette seconde ponction ne donna issue à aucun liquide. On nous pria d*en pratiquer une troisième dans un autre point : elle resta sans résultat comme les deux premières. Ces trois ponctions faites profondément et avec nu gros trocart ne donnèrent lieu à aucun accident.

Le premier signe à rechercher pour éviter de confondre un kyste de Tovaire avec une tumeur fibreuse, et qu'il ne faut jamais perdre de vue lorsqu'on veut se mettre en garde contre cette élasticité trompeuse des tumeurs fibreuses, c'est de presser ibrtement sur le ventre pour le déprimer profondément. On sent alors sous la main une tumeur dure, résistante et qui cède peu è la pression; si ensuite on saisit la tumeur entre les deux mains, soit latéralement, soit de bas en haut, on éprouve une résistance que ne présente jamais un kyste de l'ovaire, quelles que soient sa réplétion et sa composition; en général, cette forte pression n'est pas douloureuse.

Un second signe, qui est aussi d'une grande importance, c'est que, si on pratique légèrement la percussion, c'est-à-dire, à Taide de pichenettes^ jamais on ne perçoit la moindre fluctuation, tandis que ce genre de percussion, employé là où il existe un liquide quelconque, donne toujours la sensation d'une finetuation plus ou moins sensible ; Tabsence complète de la fluctuation dans un point quelconque d'une tumeur abdominale est déjà une grande présomption pour penser qu'il n'existe aucun liquide dans la tumeur et qu'elle est formée de tissu dur et compact, et dans le cas où il y aurait encore du doute, malgré toutes les précautions prises pour reconnaître la véritable nature de la tumeur, il faudrait recourir sans hésiter, si on était décidé à pratiquer rovariotomie, à une ponction exploratrice : d'ailleurs la percussiou et la palpation ne sont pas les seuls signes pour reconnaître les tumeurs fibreuses. Ces tumeurs ont presque toujours des dépendances intimes avec l'utérus, et se déplacent par conséquent avec cet organe. Elles occasionnent fréquemment des dérangements dans la menstruation, en donnant lieu à des pertes de sang considérables, phénomènes qui s'observent rarement dans les kystes des ovaires, qu'ils soient uniloculaires ou multiloculaires ; dans l'intervalle des règles, qui sont plus fréquentes qu'à l'état normal, on observe des écoulements de diverse nature. Sur 94 cas de kystes de l'ovaire sur lesquels West a pris des notes, au point de vue de la menstruation, rappelons qu'il a noté que cette fonction avait été profuse deux fois seulement; qu'elle avait été irrégulière dans 3 cas et supprimée dans 11 cas; ce qui prouve qu'elle aurait été régulière dans 75 cas.

Les tumeurs fibreuses se produisent à une période de la vie plus avancée que les tumeurs ovariques ; elles sont ordinairement indolentes, rarement solitaires, presque toujours placées sur la ligne médiane; elles montent directement vers l'épigastre et gênent souvent la miction et la défécation; elles provoquent ordinairement l'ascite, par la compression directe qu'elles exercent sur les vaisseaux du bassin. Si ces tumeurs occasionnent des douleurs, des élancements, de la fièvre, de l'amaigrissement, si la peau devient jaune, sèche, si, en un mot, les malades offrent tous les signes d'une cachexie cancéreuse, on doit soupçonner une transformation de mauvaise nature, et craindre de prendre une tumeur fibreuse ramollie et devenue squirrlieuse pour un kyste de l'ovaire.

OVAIRE (PATHOLOGIl). 159

Comme ces lumenrs provienneot le plus souvent de Tut^rus ou de ses ligamats, elles font corps avec lui ; on peut s assurer de cette union intime en combinant le toucher vaginal et le toucher reclal avec le palper hypogastriquc. Ota constate que le corps fibreux et Futërus ne sont qu'une seule et même masse aomojen des mouvements qui sont communiques d*une main à l'autre, de haut en bas, si l'on déprime fortement rhypogastre. et de bas en haut, si on soulève bnuquement l'atëms avec le doigt placé sur le museau de tanche; par le fait de cette solidarité, un corps fibreux en se développant déforme Tutérus et le déne dans un sens ou dans l'autre : c*est ainsi qu'on trouve en même temps, tnfdt nn prolapsus, tantôt une antéversion, une rétroversion ou une laléroimon. Si dans ces cas on pratique le cathétérisme utérin, on trouve souvent la cavité utérine considérablement augmentée; il arrive souvent, dans ces cas, des écoalements plus ou moins abondants d'un liquide filant, albumineux, transparenl, s'échappant du vagin par ondées, ce qui n'a pas lieu dans les kystes de i'oraire, à moins qu'ils ne soient tubo-utérins ; mais alors ils offrent dos signes que nous avons indiqués ailleurs, et qui servent à les différencier des tmoears fibi'euses.

Une accumulation d'une grande quantité de liquide dans l'intérieur d'un carps fibreux pourrait, suivant quelques auteurs, faire croire à une tumeur ovariqoe, en laissant percevoir les signes de la fluctuation; mais cette accuniulilkm d'une grande quantité de liquide dans Tintérieur d*une tumeur fibreuse cit si rare, que beaucoup d'anatomo-pathologistes la nient, et pensent que ceux qui disent avoir rencontré du liquide en grande quantité dans Tintcrieur de tumeurs fibreuses, qu'ils ont appelées pour cette raison tumeurs fibro-kystique^, ait pris pour des tumeurs fibreuses des kystes multi locataires, aréolaircs, ayant des adhérences nombreuses et très-intimes avec le mésentère, Tépiploon, Tutérus, et formant des cavités partielles dans lesquelles le liquide se collecte en quantité plus ou moins grande.

Cest surtout lorsque les kystes sont peu volumineux et (]ue les tumeurs flireuses sont petites que le diagnostic devient diriicilc ; cependant ces tumeurs piésentent plusieurs caractères qui peuvent servir à étnhiir le diagnostic entre eDes; d'abord le sicge : les kystes sont placés, à leur origine, dans Tune des fiMses iliaques, tandis que les myomcs sont placés sur la ligne médiane, dans le petit bassin, soit sur le fond de Tulérus, soit dans ses parois antérieure ou postérieure, où ils forment à leur surface des tumeurs licmispliériques de volome variable.

Lorsqu'elles prennent un volume plus considérable, elles compriment les oigines enrironnanls, le rectum, l'utérus, la vessie, et les accidents de voisinage qu'elles font naître deviennent des signes qui servent à les faire distinguer des kystes de l'ovaire. Ainsi la compression du rectum, lorsqu'elle est complète, apporte un obstacle au cours des matières fécales et des gaz ; lorsqu'elle est incomplète, elle détermine des accidents plus lents, mais quia la longue n'en sont pas moins graves, et souvent les malades ne peuvent rendre des gnz ou uriner que lorsqu'elles prennent certaines attitudes. Des besoins fréquents d'uriner, des diffiailtés dans la miction, la rétention d'urine quolcfuefois, indiquent la compreision exercée par le corps fibreux sur la vessie, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'utérus. Quand on rencontre ces symptômes avec une tumeur dare, placée sur la ligne médiane, on peut, avec quelque certitude, admettre plutôt un corps fibreux qu'un kyste de l'ovaire.

460 OVAIRE (PATooLOGiB).

Lorsque le myome devient plus volumineux et 8*éiève au-dessus du petit bassin, dans la cavité abdominale, il entraîne Tuténis et en iiM)difie la €iiii* guration ; alors le col s'allonge, la portion vaginale s'efEuse, et le >agiii pnnd k sa partie supérieure la forme d'un entonnoir, ce qu'on n'observe pas dans ks kystes de l'ovaire. Les corps fibreux de l'utérus ont souvent une action maïquli sur la fonction menstruelle, qui devient plus ou moins irrëgulière; il y a dpa métrorrhagies plus ou moins sérieuses, souvent des pertes ooosidénUes, fq cessent quelquefois, lorsque la tumeur fibreuse s'est élevée dans la cavité abd»; minale. Lorsque le myome a acquis un volume considérable, il peut s'établir du adhérences avec les organes abdominaux, ou hiea il peut exercer une pre8H% un frottement, qui produisent des péritonites partielles, des fausses menibruMii de Tascite ; c'est alors que les kystes volumineux des ovaires, qu'ils soient uA loculaires ou mulliloculaires, peuvent être confondus avec de grosses UuMOl fibreuses, et que des complications graves peuvent se montrer du côté de laeifculation et de la respiration. Dans ces cas, il existe souvent, par suite de l'asôll. qui survient, une infiltration des parois de l'abdomen, des membres infériean^ phénomène qui s'observe rarement dans les kystes des ovaires, parce queeeiuHÎ compriment moins la veine cave, l'aorte et ses branches de ta'minaison» qp ne le font les tumeurs fibreuses utérines : c'est la palpation surtout qui, dM ces caSy peut éclairer le diagnostic et lever tous les doutes ; dans le cas de Iv^ meur fibreuse avec hydropisie, il suffit de presser fortement sur le ventre» tf-, cherchant à déplacer le liquide; alors on sent derrière le liquide unetuuv dure, résistante, arrondie le plus souvent, qui ne peut être autre chose qa^A myome... Si c'était un kyste mnltiloculaire, ou une de ces tumeurs qa'eaiV appelées fibro-kystiques on percevrait qu'il existe derrière le liquide asdliqia ' déplacé par la pression, une tumeur moins résistante, dépressible et fluctuaali^-j ce qui indiquerait la présence d'un kyste. Ce kyste pourrait, il est vrai, MM formé, dans certains points de sa surface, des éléments anatomiques du fibi»r }, myome ; mais, en examinant avec soin ^t dans tous les points, on constatenikr:] dans certains endroits de sa sur&ce, une mollesse et une dépressibilité qrf ^ indiqueraient la véritable natui'e de la tumeur, par exemple, un kyste moltÛ^] culaire offrant dans ses parois des points durs, fibreux. Cette circonstiM seule permet de conclure qu'il ne s'agit pas ici d'une tumeur fibreuse prôner ment dite.

La transformation gélatineuse d'un myome, qui donne en effet une gematili ' de fluctuation très-évidente, pourrait en imposer et faire croire à un kyste wA tiloculaire, et surtout à un vaste kyste uniloculaire ; mais ici encore il exirti ^ des symptômes généraux, qui doivent éveiller l'attention et faire penser qa'M n'a pas affaire, ni à un kyste mnltiloculaire, ni à un kyste uniloculaire» Hiiii plutôt à une tumeur de mauvaise nature; nous avons cilé plusieurs exemplli d'erreur de diagnostic dans des cas semblables. ^1

Les kystes de l'utérus, ceux qui se développent dans l'épaisseur des parois di ^ l'organe et dont l'enveloppe est formée par le tissu utérin normal ou palh^ j logique, sont de toutes les tumeurs de l'abdomen celles que l'on confondrait Is j plus facilement avec les kystes de l'ovaire, dont elles présentent tous les cano-^^ tères ; elles ne peuvent guère être reconnues sur le vivant et n'ont jamais Ai diagnostiquées qu'après l'hystérotomie ; d'ailleurs ces tumeurs utéro-kystiqni sont excessivement rares.

Diagnostic différentiel avec la rétention du sang dans la cavité utérùH'

La rétention da sang dans la cavité utérine, par suite de l*occIusion du vagin ou da col, peut parfaitement simnler un kyste de Tovaire, ou toute autre tumeur, ane grossesse, une tumeur fibreuse, etc. ; l'augmentation du ventre a été dans qiKlqnes cas si considérable, que le globe utérin remontait bien au-dessus de Tombilic. Cette rétention menstruelle peut-être congénitale ou accidentelle. Dans le premier cas, elle est produite soit par une imperforatiou ou un épaississèment de la membrane hymen, soit par une seconde membrane située plus avant dans le vagin, soit par une occlusion congénitale du col. Dans la rétention menstruelle accidentelle, Tobstacle vient d'une adliérence soit des parois du vagin, soit des lèvres du museau de tanche.

Dans ces cas, la palpation, la percussion, le volume, la consistance du ventre el sa forme, ne peuvent que donner des signes qu'on rencontre dans plusieurs antres tumeurs abdominales, dans les tumeurs fibreuses, intra ou extra-n' 'rincs, dans la grossesse, etc., et ces signes pourraient d'autant mieux en imi> )>3r, si les parois abdominales éaient très-épaisses. L'absence des bruits cardia4ues du foetus, de ses mouvements actifs, du battement, de la sensation des parties folles par le palper et le toucher vaginal, doivent faire rejeter l'idée d'une grossesse; il est bon de dire cependant qu'un médecin pressé et inattentif pourrait, par le toucher, prendre la saillie formée par l'hymen épaissi pour la podie des eaux, saillante au dehors de la vulve, ou pour un abaissement de la matrice repoussée par la tumeur, ou pour une cystocèle ou une rectocèle vaginalet ce qui est arrivée Hacauley (Observations sur les accouchements, t. II, p. 18, et àSmellie (Traité pratique des maladies des ovaires, 2^ édit., p. 336).

Si l'obstacle est au col utérin, le col peut se trouver effacé, ramolli, mais on sent une poche fluctuante, ne présentant ni partie fœtale, ni ballottement, et Tutéms ne présente pas de mobilité ; ici on pourrait croire encore à la proéminence, à travers le col effacé, de la poche des eaux. Le toucher vaginal et l'examen des parties génitales, faits avec soin, serviront à établir le diagnostic, de mémi* que la manière intermittente dont se développe le ventre. L'augmentation du ventre, dans les cas de rétention du sang dans la cavité utërine, se fait d'une manière intermittente, augmentant beaucoup à chaque époque menstruelle et diminuant un peu dans les intervalles. En résumé, nous croyons (fu'avec un peu d'attention, en tenant compte surtout de cet accroissement intermitlent de l'abdomen, des douleurs que la femme supporte à chaque époque menstruelle, du toucher pratiqué avec soin et de Texamen des parties génitales, on peut arriver à un diagnostic exact. A. Paré (Œuvres, t. II, XYIII" livre, p. 750; Histoire mémorable de Jean de Wier) rapporte un exemple remarquable d'une rétention des règles, prise pour une grossesse.

Dans le cas d'hématrométrie, la tumeur s'accroît peu à peu aux époques rataméniales, et reste stationnairc dans les intervalles; elle peut finir par devenir sourdement fluctuante; elle n'offre jamais ni saillies, ni duretés, mais peut se durcir en totalité, quand l'organe fait effort pour se débarrasser de son contenu L'hymen, qui le plus souvent fiiit obstacle, est bombé, bleuâtre. Par l'introduction de la sonde dans Tutérus et du doigt dans le rectum, on sent floer le liquide interposé entre le doigt et l'instrument. Tels sont les principaux signes qui ne permettent guère la confusion avec un kyste ovarique, pour peu qu'on mette quelque attention dans leur examen.

Diagnostic différentiel avec les môles et hydatides de Tutérus, La môle et les hydatides de l'utérus n'étant parfois, souvent même, que des produits

MCT. lie s* S. XIX. \V

groMifl

lli2 OVAIRE (piTBOLOCiE).

de coneeplion ilénalunis, font naître les màmes phénomènes que la

propremenl dite, et peuvent ^gulement être pris pour un kyste de l'ovaire

faut donc, avant de se prononcer, ne négliger aucun des mojens d'eiiiluralion,

ainsi que lo montrent les faits suivants, qui serviront à établir le diaf,'aostie

dirrércnticl.

Une primipare de vingt et un ans, enceinte de sept mois, n'ayant pas règles depuis cette époque, et sentant les mouvements de son enfant disi meut, se présenta i M. Lee, à cause d'un malaise qu'elle éprouvait ot léger écoulement de sang provenant de l'utérus. Des injections astriii suffirent à faire cesser immédiatement cet écoulement, maïs un mois le même accident ayant re(ia|;u et cédé aux mêmes moyens, un oinmca suivit qui donna les résultats suivants ; seins UËs-votumineui, avec une très-marquée autour du mamelon; abdomen développé comme à huit tu (grossesse; aucun |Kil({-ment cardiaque du l'œtus ne put être pei-çu, muls souvent éprouvé ce désappointement, dit l'auleur, il n'en admît pas n grossesse, devant cette assurance positive de la femme, qu'elle sentait son enfant loiile la nuit, surtout en se mettant au lit, et souvent même Journée ; qu'elle avait éprouvé des maux de CŒur les quatre premiers ta que ses rf^gles avaient toujours été très-régulières auparavant. En effet, us après, il fut appelé pour l' accouche nient. La femme était plongée dans \$ stration, par suite d'une abondante perle de san^j, douleurs vives, ré^rii toutes les trois ou quatre minutes, donnant lieu à un écoulement plus dant de sang; an toucher, dilatation complète du col, un niasse pul| présentait, qui fit croire à une insertion du placenta sur le col, et il l'ait que les deux liéniorrhagies antérieures venaient à l'appui. L'cxtrAme dance de l'écoulement de sang et la faiblesse du pouls commandaient sans délai : introduisant la main dans l'utérus pour faire la version et ' ner l'accoucliument aussi promptcmcnt que possible, M. Lee fut déçu pas trouver de fœtus, mais une masse immense, pulpeuse, molle, dont un tie était déjà tombée dans le vagin ; elle fut bienlâl expulsée en entier, continuation des coulractions de l'utérus, connue dans l'accouchement ni c'était une masse immense d'acép halo-kystes, comptant des milliers da cules réunies entre elles, comme des grappes de raisin, avec une sub intermédiaire analogue i celle du placenta. Aussitôt son cipulsion, ta leurs et l'hémonbagie cessèrent, l'utérus revint sur lui-même et dofl écoulement lochial, comme dans raccouchcment ; la sécrétion biteuse s'i dés lo troisième jour et fut très-abondonle {Mai. Tima, décembre 1866).

« C'était donc li, dit M. Garnierqui rapporte ce fait dans l'Unton pag. 139, 1867, un véritable ar.couchemeut... d'iiydatides. Sans être E ce fait n'a pas beaucoup d'analogues, pour simuler aussi bien, dans < détails et jusqu'à la fm, un accouchement réel ; si l'accoudieur s'est crédule, qui n'en ferait autant eu l'absence d'accidents, et l'existence de les signes extérieurs indiquant la grosses^ ou un kyste de l'ovaire! même cherché à connaître la cause de l'écoulement sanguin huitième mois, qu'on eilt probablement conclu à l'insertion du placenta col cl, en l'absence de cette disposition et de tout autre accident, à un kj l'ovaire, puisqu'on ne rcnconirail pas les moukemenis cardiaques d'un fœt ce l'ait montre la valeur absolue de ce signe, sans lequel on ne saurait t!. sitremeut la i^Tossesse, BOUS peine d'être démenti, i

OVAIRE (patbologib). 163

Dus un autre cas de tumeur liydatique que Tun de nous a observée, le dia^^- Mitîc ne fut éclairé que ))ar l'ouverture du kyste dans rintesUn; c'était cliez la ftnnie d'un architecte : elle était âgée de vingt-Iiuit ans, et avait eu un accouchement heureux en 1857. Elle vint nous consulter pur une tumeur qu'elle mit dans le côté gauche de l'abdomen, au-dessous des fausses côtes. En l'aaminanty nous reconnûmes rexisteiicc d'une tumeur globuleuse, non adhé- RDla aux parois abdominales, médiocrement mobile, peu douloureuse à la pmsÎQn, assez profondément située et du volume des deux poings ; on pouvait cniit ï une grossesse utérine, à un rein mobile, à un amas de matières fécales, 00 i un kyste de l'ovaire; dans cette indécision nous priâmes Nélaton de roaminer, et comme nous il ne put se prononcer sur la natura de celle tBHeor; après un mois d'examen attentif, nous n'étions pas plus avancés sur le diagnostic que le premier jour, lorsque la sortie, par les selles, de nombnuaes hydatides, rafTaissement et la disparition de la tumeur, vinreui nous mfuoiie quelle en était la nature. La malade a guéri.

Cest surtout avec une grossesse normale qu'on est exposé à confondre les iijdatîdes de l'utérus. Des pertes aqueuses ou sanguinolentes, des inégalités du gUe uiërint et la crépitation caractéristique, si elle existe, peuvent quelquefois ■etire sur la trace du diagnostic. Dans la môle charnue, la matrice a toujoui*s nie iorme régulière et une consistance iraiforme; le symptôme qui surtout peut éclairer le diagnostic, par sa persistance, est l'absence des bruits du cnur fœtal. Ici encore le développement de la matrice, à l'exclusion de tout ntre organe, et les renseignements que peut produire le touclier rectal et ngîoal, ne doivent pas être négligés, pour pancnir à rejeter l'idée d'un kyste onrique. L'attente d'ailleurs, et l'issue plus tard, de la môle, doivent être des ligles pour la conduite du médecin.

Diagnoitic différentiel avec rhydroméirie, aacite utérine^ hydropisie de la motrice. Cette affection, qu'on rencontre très-rarement, et dont la marche et iei signes se rapprochent beaucoup des môles ou hydatides de l'utérus, des kjrtes des ovaires, de la grossesse, etc., a un développement ordinairement npide, un volume souvent con^^idérable, et forme une tumeur globuleuse, phoée sur la li^'ue médiane et donnant lieu à une fluctuation très-prononcée. Ce qui peut la distinguer de la grossesse et des kystes de l'ovaire, c'est qa'au toucher elle n*est susceptible d'aucun ballottement, qu'on n'y sont ni monvement, ni battement, et qu'elle se termine toujours par l'expulsion d'une gruide quantité de liquide. Dans ce cas, on trouve le col eflacé, ramolli, cornnie au dernier moment de la grossesse, on observe la suppression des lègles, des troubles digestifs, l'augmentation des seins, leur sensibilité et Ttagmenlation du ventre, mais non les battements cardiaques d'un fœlus.

La sonde utérine, si l'on se croyait autorisé à s'en servir, lèverait tous les tetes, mais n'est pas sans danger, à cause d'une erreur possible de diagnostic. Lliydromëtrie peut être périodique, comme le constate l'observation de Dubédat [Bdlelinde thérapeuliquef t. XIV, p. 51 i), mais, dans ce cas, il est plus que pohable qu'on a eu affaire à un kyste tubo-utérin.

Diagnostic différentiel avec la grosses.^e hystérique ou nerveuse. On rencontre quelquefois, chez des femmes très-irritables et très-nerveuses, hysté-

nqaes, vivement tourmentées du désir d'avoir des enfants, ou chez des femmes

QMi mariées, au moment de l'établissement des règles, ou aux approches de

V^e de retour, des phénomènes qui peuvent luire croire à l'existence d'une

J6i OVAIRE (piTHOLOGtE).

grossesse, d'un kyste de l'ovaire ou de toute autre tumeur dans le ïentre :,| menstrues se suppriment, des nausées, des d^goflts, des changements dam les seins, dans la digestion, et quelquefois tous les signes ralîooncts de b ^'rossesse surviennent; le ventre se gonfle, et parfois les femmes vont Ju5qu'9 soutenir qu'elles sentent reuiuev rcnfanl, ou Lien qu'elles sentent une lumeui plus ou moins grosse, qui se d^pl.tcc dans certains mouvements, ou qui esl plus ou moins nppiirentc dans certains moments. Dans presque tous cei cas, le loucher, uni â l'eiploralion abdominale, à l'auscultation, suflit pour détruire l'erreur. L'un de nous en a obsené un cas chez une malado que nous avait adressée le docteur Dcl'ay (de dois).

Diuijaostic différenlUl avec la plnjmtnélrie. La plijsomélrie ou ttccumulation de gaz dans la cavitd utérine, si tant est qu'elle eiisle, a beaucoup de ressemblance .ivec la grossesse hystérique; elle peut également simuler un kjtte de l'ovaire et tromper le médecin inattentif. Uiins ces cas, la percussion fournil des signes qui doivent empêcher toute erreur, et. si une confusion était possible, ce sérail plutôt avec la tympanite. Si le développement du ventre est le méau que dans les kystes de l'ovaire, le son qu'il donne à la percussion est tout i fail dilTérent ; dans le premier cas, c'est-à-dire dans le cas d'un kysle. il y n mtûti absolue, dons le second il y a sonorité. Ensuite la physomélrie se rencontri chez les femmes hystériques, et on sait combien, chez ces femmes, les coutnc- (ions spasmodiques des muscles sont fréquentes, ainsi que les contractions ut^ rines. Il est donc très-important de tenir compte du temiurament de la femme et de sa constitution nerveuse. La percussion doime un son lympaniquc Itmilé par le globe utârin et qui est caraclérislique; mais il est des cas oti le signe ne peut s'observer, soitâ cause de la douleur que cause l'examen du ventre. . soit â cause de l'épaisseur considérable des parois du ventre, qui empéclienl lie percevoir très-ci ai rement le son tympanique. Par le toucher combiné avecte palper, le signe important est la légèreté de l'ulërus, quand on le soulève i-nln le doigt inti'oduit dans le ragin et la main placée sur l'bypogastre : c'est ni signe auquel le médecin doit prêter utie grande importance )>our le diagnoitlc. Ue plus, il y aurait do véritables éructations vaginales, qui doivent mettre le praticien sur la voie.

La pbysométrie peut trouver sa cause dans la formation de gaz proveninl de la décomposition des débris de foetus ou du placenta, d'un polype, ou de quelque caillot menstruel. Assez fréquemment le malaise occasionné par celle tumeur provoque des symptômes généraux d'une certaine gi'avité , 5oif> anorexie, frissons, fièvre légère, exacerbation. Ces antécédents suDîsent souvent à eux seuls pour éviter une erreur.

M 6' rumeur* périlonéalea et mesenléntjues. Les diverses tumeurs formées « aux dépens de l'èpiploou, du mésentère, ou bien encore les collections lii^ui- (r des circonscrites par des adhérences pérltonéales, peuvent présenter les plat <i grandes diflicultés, au point de vue de leur diagnostic avec les kystes ovuî- Il ques. Kous avons observé nous-méme une tumeur liquide inira-pcrilonéald, • située entre le grand épiploon et la jiaroi antérieure de l'abdomen; tous les u signes des kystes de l'ovaire étaient réunb. Une injection fut laite, qui fu' 1 suivie d'une péritonite très-légère; la mort arriva par épuisement, et l'erMic « ne fut reconnue qu'à l'autopsie. ^

« Ces tumeurs sont parfois perceptibles par le vagin. C'est ce qui ava: a dans le cas de Netvraan : une accumulation d'hydatides dans l'épifl

OVAIRE (pathologie). 165

anit simulé une tumeur de l'ovaire. Au surplus, les erreurs commises à propos de ces tumeurs përitonéales et mésentériques sont déjà assez nombreuses, et il ne sera pas inutile d*en rapporter quelques-unes ; ce sera le meilleur moyen de montrer les difficultés du problème clinique et la nécessité d'une extrême réserve.

t Dans le cas de Buckner, on trouva après la gastrotomie une tumeur mésentérique, attachée h la paroi postérieure de Tabdomen et adhérente i Imtestin grêle, dans un espace de douze pouces. La tumeur fut eulevée, et, après de nombreuses péripéties, la malade guérit. Dans le fait de Henry Smith, on suspendit Topération, parce que la tumeur était simplement lôrmée par Tépiploon épaissi et induré. La malade guérit au bout de vingt jours (ici c'était donc une tumeur solide, et Terreur n*est pas excusable). Dios le cas de Tanonyme américain, le résultat fut moins heureux : la malade mourut au bout d*une semaine, bien qu'on eût laissé la tumeur en phœ. C'était un squirrhe de l'épiploon.

f U n'est pas jusqu'à l'intumescence et à Tempâtement de la péritonite chronique qui n'ait donné lieu à Terreur. Dans le cas de 6. Smith et Mac Dowd l'ouverture du ventre montra pour toute tumeur les anses intestinales agglomérées en une seule masse par des adhérences plus ou moins lâches. La patiente succomba. L*opérée de Trowbrige fut plus heureuse, elle guérit : elle avait une péritonite chronique avec développement et épaississemeut notables des parois du côlon.

f Dans le bit du docteur C. King, la gastrotomie ayant montré Tabsence de tnmeur ovarique, la plaie fut refermée et, la malade ayant succombé par ^uisement quelques mois après, on constata que la tumeur abdominale était constituée par une intumescence des ganglions mésentériques. c Nous ne voulons pas omettre de signaler un état morbide du péritoine ; ^, s'il était plus fréquent, pourrait donner lieu à bien des erreurs parfaite^ meot excusables : c'est la dégénérescence colloïde de Tépiploon, que nous avons rencontrée une seule fois dans une autopsie, et la dégénérescence encéphaloïde dont nous observions, il y a quelques jours, un exemple remarquable. Outre une tumeur du grand épiploon grosse comme deux tètes d*adulte, il j a?ait, â la surface de tous les viscères, de petites tumeurs placées dans le tissu cellulaire sous-séreux. Le cancer épiploïquc commun est plus souvent observé, mais il prête bien moins à la confusion. Bright a rapporté deux cas qu'on peut, à bon droit, rapprocher des faits précédents. Dans Tun, on trouva, avec les deux ovaires dégénérés, Tépiploon transformé en une masse comme muqueuse, tremblotante, dcmi-transparcnte, granuleuse dans sa texture et adhérant légèrement, mais universellement, au péritoine pariétal. Dans l'autre, il y avait dans Tabdomen plusieurs tumeurs de nature maligne, attachées au péritoine par un pédicule plus ou moins large. Le premier mémoire de Bright sur les tumeurs abdominales renferme plusieurs exemples d*hydatides péritonéales. Dans un cas, le kyste était situé derrière la vessie et s'élevait de là dans Tabdomen. Dans un autre, Tépiploon contenait un nombre considérable de pareils kystes, et, comme les vaisseaux étaient Irès-développés, il en résultait une masse peu résistante, à fluctuation obscure, à dépression facile, qui ressemblait à un grand kyste ovarique. Ce dernier fait n'est pas sans analogie avec celui de Myrtle, cité plus haut. On a vu aussi des kystes développés dans le tissu cellulaire sous- péri tonéal,

i6(î OVAIRE (patholocie).

« et l'onvrage de Th.-S. Lee renferme la description d*iin cas des plus cnrieax. « Il s*agit d'an kyste qui partait, immédiatement au-dessus du pancréas» de h « paroi postérieure de Tabdomen, dont il remplissait presque entièrement la « cavité. Il contenait environ 20 litres d*un liquide trouble et blanchâtre, dans « lequel se trouvaient de nombreuses pelotes de poils mêlés à des matières « calcaires et graisseuses. Dans le côté gauche du kyste se trouvait une masse c composée d*os, de dents, et qui ressemblait beaucoup à un fœtus incomplet. «r Cette tumeur, qui n'avait aucun rapport avec les organes génitaux, car elle « était en dehors du péritoine, présentiit cependant durant la vie tous les « caractères d'un kyste de l'ovaire, et Ton ne voit pas comment elle eût pu en « être différenciée. 11 s'agissait dans ce cas d'une monstruosité par inclusion.

c Les antécédents, le mode de la tumeur, son siège précis au début, parfois u les troubles fonctionnels dont elle est accompagnée, voilà quelques éléments u de diagnostic qui ne doivent pas être négligés; s'ils font défaut, les difG- « cultes de\iennent insurmontables. Heureusement, ces afTections sont très- « rares, et signaler ces fautes, c'est déjà aider à les éviter; tout au moins ne « pouvons-nous aller plus loin. Bien plus, il y a des cas où l'erreur est inévi- « table. N'en serait-il pas ainsi en présence d'un fait semblable à celui de a Simpson, dans lequel des kystes hydatiques intra-péritonéaux existaient au <( devant d'un volumineux kyste ovarique?

« Sachons donc au besoin avouer notre impuissance, et nous abstenir de (( toute tentative inconsidérée, si Tétuçle de la maladie montre quelque parti- <r cularité insolite, qui obscurcit le jugement et embarrasse l'appréciation, t

Ce diagnostic que Spencer Wells déclare ne pouvoir être posé avec certitude repose sans doute sur les commémoratifs ; mais on aura encore à tenir compte des caractères de lu tumeur, dont les limites sont peu précises, bien que les dimensions soient assez limitées ; elle fait en général moins de saillie proéminente que le kyste et, sauf le cas où elle naît dans le bassin, elle ne tend pas à s'y propager.

Ajoutons aux faits cités par Nélatoii ceux où le diagnostic dut être fait entre le kyste de Tovaire et une péritonite, et que nous empruntons aux observations d'Atlec, de Lucke et Klebs, de Peasice, de Lawson Tait et de Mears , et pour ce qui est du diagnostic du kyste avec le carreau, les faits de King, de Routh et de Mesnet. Ce fut un cancer de l'épiploon qui fut pris pour un kyste de l'ovaire (Routh) , ou encore un kyste du mésentère gros comme un œuf, et qui occupait la fin de rintcslin grêle (Mesnet), ou enGn un véritable carreau (King). Pour ce qui est des péritonites, c'est surtout avec la péritonite locale et enkystée que Terreur est possible (Peaslee, Mears, Péan, etc.), en particulier avecla pclvi-péritonite. Les commémoratifs et la marche de l'affection seront dans ce cas d'un grand secours; un début aigu, une marche paroxystique, sont déjà un indice de haute valeur en faveur de la péritonite. Enfin, dans le cas de celle dernière affection, Tutérus est plus ou moins englobé dans la tumeur, de laquelle il n'est pas toujours facile de le distinguer par l'exploration physique. Et plus tard, quand viennent la suppuration et Tabcession, les phénomènes généraux fébriles, les modifications de la douleur locale et le ramollissement de la tumeur éclaireront le diagnostic. Quant à la suppuration des kystes, on sait combien elle est rare. Une péritonite pelvienne arrive à suppuration en quelques jours; au plus, en quelques semaines, tandis que le kyste ovarique ne suppure jamais qu'à une période déjà avancée de son existence, et quand il a

OYAIRE (pathologie). 167

d^ lUeint un folnine assez considérable. Enfin le kyste ne suppure guère que lonqn^one cause d'irritation vive, un traumatisme le plus souvent, vient déterminer cette suppuration, tandis que la péritonite suppure par le fait simple de son évolution» sinon fatalement, du moins fréquemment.

Dans rhydropîsie enkystée du péritoine, la fluctuation est bien plus difficile i peroeroir; elle est bornée* circonscrite à une certaine étendue de Tabdomeo, superficielle, et ne s'obtient jamais que dans les mêmes points; les intestins sont placés au-dessous et n'occupent pas, comme dans l'ascite, les points les plus élevés de l'abdomen ; dans cette espèce que nous avons rencontrée plusieurs fois, le liquide est en nappe et s'amasse dans une poche étendue, fielquefois de l'appendice xiphoïde au pubis et d'un hypochondre à l'autre, mit dans plusieurs poches ou kystes formés par le péritoine, et qui, séparés les «ns des autres par des dépressions sensibles, sont placés très-superficiellement dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Ce caractère les distinguerait des d^ireisions qu'on rencontre quelquefois dans les kystes multiloculaires, lesqnelles indiquent des poches placées plus profondément et beaucoup moins dépressibles, lorsqu'on palpe le ventre, et derrière lesquelles on ne sent pas une souorité profonde ou éloignée, comme cela a lieu dans l'hydropisie enkystée. Tous les phénomènes de distension, de fluctuation, dus à la présence du liquide, se présentent dans le cours de cette affection comme dans l'ascite, seulement l'ondiilation n'est pas très-sensible, et rappelle plutôt la fluctuation d'un vaste abcès superficiel. Le ventre n'est jamais très-volumineux» sa forme est évasée et il n*est jamais saillant et développé, comme dans les kystes de Tovaire. Le liquide n'éprouve pas de déplacement comme dans l'ascite; la sonorité des flancs s'étend dans une plus grande étendue et est toujours la même, quelle que soit la position que l'on fasse prendre à la malade. La tuméfaction du ventre est limitée, se localise dans telle ou telle région déterminée, et ne s'étend jamais à tout l'abdomen ; quand cette hydropisie siège à la partie supérieure de Tabdomen, au-dessus du nombril, on pourrait peut-être la confondre avec 00 vaste kyste hydatique du foie, mais Tliydropisie enkystée du péritoine est toujours le résultat d'une péritonite; elle a un développement lent, la tumeur qu'elle forme se porte plus en dehors que l'ascite, la malade étant couchée sur le dos, et sa limitation donne l'idée qu'elle est superposée audessus des intestins; il y a moins de gêne dans la respiration, il n'y a pas de déplacement des intestins comme dans l'ascite, et jamais d'infiltration des extrémités inférieures.

I 7* Tumeurs des reins, du foie et de la rate. Nous n'entendons point f parler ici des tumeurs solides constituées par le développement ou le dè- ' placement de ces organes, mais bien de certaines tumeurs liquides, qui,

* dans quelques cas, peuvent prendre un volume assez considérable pour simu- " 1er une tumeur ovarique. Avec les kystes du foie et de la rate, Terreur *■ n'est guère possible, car on pourra toujours constater que la portion ab- ' dominale de la tumeur se continue sans interruption avec la portion cachée

* sous l'hypochondre; de plus, le développement de la tumeur se fait alors de ^ haut en bas.

« Keslentdonc les tumeurs du rein, et en particulier Thydronéphrose. Lorsque

l'hydronéphrose unilatérale atteint un volume considérable et occupe la

' plus grande partie de la cavité abdominale, elle peut être facilemont con-

" fondue avec un kyste de l'ovaire. Alors, en effet, en raison de l'intégrité de

im OVAIRE (pathologie).

i: l'un des reins, la sûcrâion urinaire peut ne pi&enler aucuniï modificalion u notable, et les syniptâmes susceptibles de fixer l'atteDlioii ilu cùté des or- II ganes urinaîres sont des plus équivoques.

» Dans son Traité de» maladies des reins, noire collègue M, Rayer Jonae Il riodicalion d'un fait de Johnson, où Teneur fut commise, et il rapporte, Il d'après Glass, les détails nécroscopiques d'un cas d'Iiydronepbrose, qui u montrent combien la similitude peut âtre étroite entre cette maladie et le M kyste Dvarique. U s'agit d'une femme qui mourut à l'âge de vingt-truis nu: u le ventre était extrêmement gros; mesuré après la mort, il avait six piedt « quatre pouces de poui-tour, et un peu plus de quatre pieds depuis le cartîligc n xiphoide jusqu'au pubis. Les règles avaient cessf! huit mois avant la morl. Il En ouvt^nt le ventre, il sortit environ trente gallons de liquide (un j^lloii u contient quatre pintes de Paris] de couleur café. Va grand sac meuibraneui « qui avait contenu ce liquide était en partie adhérent à la paroi antérieure de « l'abdomen et en occupait toute la capacité.

t Si, comme dans le cas de Kirsten cité plus bas, la tumeur rénale s'éteal « au point que la fluctuation soit perceptible par le vagin, le diagnostic fté- « sentera de réelles dilTicultés. Les seuls éléments certains d'apprécintiou doiu vent être cherchés dans les antécérients de la malade, dans le mode d« (I début et d'accroissement de la tumeur, dans ses rapports exacts avec la région 0 lombaire et le siège normal du rein, enfin dans les altérations de la sécrétion « urinaire. Mais ce dernier ayniptâme, ne l'oublions pas, peut l'aire défaut dant <i l'hydronéplirose unilatérale.

a Nous consignerons, avant de quitter ce sujet, quelques-unes des erreiin « commises; en voici trois qui ont rapport ft des tumeurs de la mte. du rai u et du foie.

a Le docteur Prlucc, croyant avoir affaire à un kyste do l'ovaire, praliqutli « gastrotomic chez une femme qui mourut au bout de cinq Jours; on K Il trouva à l'autopsie qu'une tumeur pédiculée de la rate.

M Chez une femme de trente-deux ans, Kirsten avait admis un kyste ovarîqiw; Il pour diverses raisons, il ne songea point à une intervention active. Dieu Inj H en prit, car, un an plus tard, cette femme ayant succombé à une péritooili Il puerpérale, on trouva une énorme hjdronéplu'ose droite; le rein gauche anit <c déjà le double du volume normal.

a Dans un cas rapporté par le docteur llarvey à la Société médicale de Londiei, « on avait cru à l'existence d'un kyste de l'ovaire, et l'ovariotomie avait Sli « décidée; fort heureusement pour le chirurgien, la malade mourut annl K l'opération, et l'on constata qu'il n'y avait chez elle aucune lésion da ^1 ovaires, mais bien un énorme kyste hydatiquc dépendant du Ibie. •

Aux noms cités ici par Nélaton j'ajouterai ceux de Bufe, de Cazeaux, d> Hall Davics, de Dumreicher, de Fr^kel, de lleller, de Krause, de Marliiù, de Morris, de Peaslee, de Robcrts, de Rose, de Rosenstein, de Simon, dt Simpson, de Spiegclberg et de Whocler. Tous s'accordent d'ailleurs pour rapporter des cas, dans lesquels ce furent l'hydronéphrose ou des kystes do rein qui rendirent le diagnostic difiicile. H en est de même du rein déplacé ou mobile.

l'our ce qui est des tumeurs du foie, je signalerai, avec le cas bien connu rappoi té pur Andrjl, l'étude due à Atlee et les faits si bien étudiés par t'rcrichs;

pour c€ qui est des tumeurs de la rate, après le lait déjà cité d'Andral,

OVAIRE (pàthologii). 469

lequel ponvait faire croire à une tumeur de la rate et à une tumeur du lobe gauche du foie, les observations de Hillairet, de Kœberlé, de Péan et de Tavignot. Dans ces divers cas, Texamen physique dans lovaire permettra le plus souvent de reconnaître que cet organe occupant sa place et afTectant ses dimensions normales n*est pas le siège de la tumeur.

Le bord inférieur du foie peut descendre jusque dans le bassin, et quelquefois faire croire à un kyste de Tovaire. De IJaên cite aussi un cas où un kyste hydatique du foie fut pris pour une hydropisie enkystée de Tovaire et oii une ponction retira 30 litres d*un liquide rougeâtre et glutineux. Bryant a opërd une tumeur hydatique du foie, qu*il avait prise pour un kyste de l'ovaire; tous les kystes furent enlevés, et la poche mère suturée par ses bords, avec ceux de la paroi abdominale, de manière à laisser une ouverture de 3 centimètres. Des lavages journaliers furent faits, la poche se rétrécit peu à peu et la malade fut guérie complètement en seize semaines. Ici on aura pour se guider le développement de la tumeur de haut en bas, Tindépendance des organes génitaux, les commémoratifs et le frémissement vibratoire, caractéristique, s*il existe» ce qui est excessivement rare.

F^ son bord inférieur, la rate peut occuper tout le flanc gauche jusque dans le bassin. Cette affection se reconnaît à Taspect leucémique des malades, aux antécédents qui apprennent qu'il y a eu fièvre intermittente grave et prolongée, au début de la formation de la tumeur. On pourra reconnaître aussi le bile prononcé du bord de la rate et l'intégrité des organes génitaux. Bauchet cite on bel exemple de cette alTection, où l'on aurait pu facilement se laisser entraîner à un faux diagnostic. Un kyste de la rate peut aussi être confondu avec un kyste ovarique, ainsi que l'ont vu Tavignot et Ripault ; dans le fait rapporté par Tavignot, la rate était transformée en un kyste fibreux, dont le grand diamètre, verticalement dirigé, avait 35 centimètres et atteignait le détroit supérieur, en simulant une hydropisie enkystée de l'ovaire ; fluctuation manifeste ; ponction au lieu ordinaire : pas une goutte de liquide; à l'autopsie, kyste hydatique énorme.

Dans l'ouvrage d'Hillairet, on trouve l'observation d'une tumeur ovarique qui fut prise et ponctionnée pour un kyste hydatique de la rate par Récamier, Bouillaud et Jobert.

En 1 867, Péan a ovariotomisé une jeune fille de vingt ans pour un kyste multikculaire de l'ovaire gauche, qui, selon ce chirurgien, n'aurait été qu'un kyste de la rate énormément développé. Quoique la rate ait été enlevée, la malade a guéri.

Ou peut encore trouver dans la thèse de Hagdelain une vingtaine de cas où l'erreur fut commise par des chirurgiens des plus exercés ; l'autopsie seule vint révéler la nature et le siège de la tumeur. Presque toujours le kyste de la rate est hydatique; un seul cas de kyste séreux est connu dans la science ; il a été présenté à la Société anatomique par le docteur Leudet.

L'un de nous a rencontré un exemple de tumeur des reins chez un homme de quarante k quai:tnte-cinq ans; le rein droit avait acquis uu volume si considénble qu'il remplissait toute la cavité abdominale. Ce malade, auprès duquel nous avions été appelé en consultation avec le professeur Nélaton et Constantin James, était très-sujet aux hématuries ; la fluctuation était très-manifeste dans plusieurs points de la tumeur, qui avait été considérée comme un kyste hydatique du foie par plusieurs médecins et comme une hypertrophie de cet organe