PACHYDERMES

airactères les Chefiiux et les Porcs se rapprochent à leur tour des Cliaiueaux, les Ciievrotains et des Ruminants ordinaires, mais ils s'en distinguent d'un iiiUe côté par la présence constante d'incisives à la mâchoire supérieure et par la oonformation de leur estomac toujours impropre à la rumination. Enfin les Sievaux et les Porcs peuvent être distingués immédiatement les uns des autres par TexameD du pied, les doigts étant en nombre impair chez les Chevaux de répoque actuelle et en nombre pair cliez les Porcs et leurs alliés. Ceux-ci sodsliUieot, avec les Hippopotames, Tordre des Porcine deM. Alph. Milne-Edwards, tandis que les Chevaux, les Rhinocéros et les Tapirs, constituent Tordre des Hq)piem {voy. les mots Porc, Porcins, Hippopotame, Cheval, Rhinocéros, Tapir, ioupiDBS et JuMSRTÉs). Les Porcins correspondent aux Pachydermes ordinain-s le 6. Cuvier moins les Damans, les Rhinocéros, les Palœotherium ei\es Tapirs, landîs que les Hippiens représentent les Solipèdes, plus les Rhinocéros, les Paksoiherium et les Tapirs.

Dans ce système Tordre des Pachydermes de Cuvier n'existe donc plus et se timiTe remplacé par les ordres des Proboscidiens, des Hyraciens, des Hippiens et des Porcins, formés à ses dépens. Le même groupe est également supprimé dans les classifications adoptées successivement par MM. de RIainville, R. Owen et P. Gei-vais, qui ont partagé les Ongulés, c'est-à-dire les Mammifères pourvus de sabots, en deux grandes catégories : les Bisulques ou Artiodactyles comprenant les Ruminants, les Hippopotames et les Porcins et les Jumeniés ou Péris- 9odaeUfle$ embrassant les Chevaux, les Tapirs, les Rhinocéros et les Damans. Au contraire, dans les tableaux publics il y a quelques années par H. Henri Milne-Edwards, nous trouvons deux ordres de Pachydermes, les Pachydermes WoUdunguiés ou Périssodaciyles et les Pachydermes bisulques, se distinguant par la conformation du pied, terminé chez les premiers par des doigts en nombre impair et présentant chez les seconds une extrémité fourchue. Ces deux ordres constituent, avec les ordres des Camélidés ou Chameaux, des Tragulides OU Chevrotains et des Pécorides ou Ruminants ordinaires, la Phalange des MégaUanioldiens, qui vient immédiatement après celle des Hyraciens et celle des Proboscidiens.

Les naturalistes, on le voit, sont loin d'être d*accord sur la distribution intérieure de l'ancien groupe des Pachydermes et sur les relations qu'il présente axec le groupe des Ruminants, et leurs incertitudes sont encore devenues plus girandes depuis que des découvertes paléontologiques ont fourni des types do transition entre des Mammifères que Ton supposait très- éloignés les uns des autres. Ainsi diverses espèces éteintes du genre Adapis provenant des ligniles delaDébruge, des phosphorites du Quercy et du gypse de )!ontmartre, offrent avec . .des caractères des Lémuriens certains traits propres aux Pachydermes. Il en e>t lîde môme de quelques fossiles trouvés en Amérique dans le Western Territories. -Vanlre part, dans ses Enchaînements du Monde animal, M. Albert Gaudry constate que la paléontologie commence à nous révéler comment des changcnents suoœssifs ont pu établir le passage des membres des Ongulés paridigités ; Idi que les Porcins aux membres des Ongulés imparidigités tels que les Z. ^jlttTaux. « Le nombre des doigts, dit M. Gaudry, est loin d'être invariable : le Tipir, Y Acerotherium, \e Brontotherium, ont quatre doigts aux pattes de devant, Crob doigts aux pattes de derrière; bien qu'ils aient en avant des doigts pairs, ' 00 les place dans la catégorie des animaux à doigts impairs. Lors même c|ue ^^ |»attes de devant n*ont en apparence que trois doigts (le second, le tm%v^vob&

r Ê. XIX. K^

6i6 PACHYDERMES.

et le quatrième), il existe le plus souvent un vestige du cinquième métacarpien: j'ai (lit qu'un tel vestige a persisté jusque sur \ Hipparion et qu'il se rttrouTc parfois chez le Cheval, (iuoi({ue la simplification des pattes soit portée dans cet animal à son maximum. Tandis qu'on range parmi les imparidigités des bétes à doigls pairs, on classe parmi les paridigitôs des bètcs à doigts impairs: par ('xem{)le, VEurj/therium a tiois doigls aux pattes de devant et aux pattes die derrière; cependant les naturalistes le placent près de V Anoplolherium, etQ nie semble ([u'ils ont raison. Le Pécari, ipii est pr excellence un paridigilé,! qucltpiefois trois doigts aux {)attes de derrière. On conçoit du reste, que si on réunit dans le même ordre les animaux à quatre doigts et ceux à deux doigti, parce qu*on suppose qu'ils sout descendus les uns des autres, il faut admettie qu'en devenant des bètes à deux doigls ({uidques-uues des bètcs à quatre doigts ont pu èlre à un moment donné des bêtes à trois doigts. »

M. (laudry trouve é^'al^mout de grandes variations dans la grosseur relatiTC dos doigts des Ongulés et des moditications moins nombreuses et plus légères dans la forme des astragales; mais il convieul que, dans les dispositioas des patles, on rencontre des difficultés pour expliquer le passage des paridigilésaoi imparidigités; en revanche, lorsqu'au lieu de con^iilérer les os des mendiRs il examine la dentition des animaux de ces deux groupes, il ne parvient plus 1 établir entre eux de ligne de' démarcation. C'est pourquoi, dit-il, un granil nombre ilc naturalistes, irappés des connexions qu'ils observent entre les Paehvdermes imparidigités et les Solipèdes, ont cru devoir abandonner raockone classification de ces animaux; ils ont cessé d'admettre l'ordre des SolipèJai, Tonh'e dos Ruminants, rordi*e des Pachydermes, et de diviser ces derniers a paridigités et imparidigités et ils ont réuni les Bachydermcs à doigts inpain avec les Sohpèdos sous le nom iVimjHindigité^ et les Pachydermes à doirfs pairs avec les Ruminants sous le nom de Paridiy'Uéi,

D'un autre côté, voulant mettre en lumièie les afiinités qu'il avait constaté» entre certains Lémuriens fossiles et les Pachydermes et celles que MM. Alpfc. Miliie-E<l\vards et Crandidier avaient précédemment reconnues entre les Lémariens actuels tt les Ongulés, M. II. Filhol, dans sa /ooloyie deacriplirej stA déci(hi à réunir les Faux -Singes (voy. ce mot) aux Pachydermes et a partagé ces derniers en trois grands groupes : [^ Lémuriens; ti<* Artiodactyles ; ^i" PPiissDdactyles, dont les deux derniers correspondent respectivement aux Hippieos et uix Porcins.

Nous n'avons pas à nous occuper ici de l'histoire paléontologique des Viandermes que M. Kowalewski, M. Marsh, M. (iau<lry et M. Filho), se sonle&rc* de reconstituer dans diverses publications. Nous rappellerons seulement que CCS Mammifères |)araissent avoir joué un rôle considérable au comnieofemeBl et au milieu de la période tertiaire et qu'ils étaient alors représentés par te formes singulières qui se sont éteintes sans laisser de postéritd. Pamu les pl« remanpiables de ces formes, nous citerons le Dviocereu mh'abilis, dont te restes ont été découverts dans le terrain éocène du Wyoming (États4îni5) <* dorït le crâne portait trois paires de protubérances, puis le Drontotheriumài terrain miocène du Colorado, qui atteignait une taille gigantesque et fo^ une forte protubérance osseuse de chaque côté de la face. E. Opstilet.

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PACHYDERMIQUE. 627

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pacuyimsrmiqije (Cachexie). La cachexie pachydermique est une aiïection dont l'étude est toute récente; le premier cas publié date à peine de dix ans (1875). Elle est caractérisée cliniquement par deux symptômes princi paux : i^ un œdème dur spécial, plus ou moins étendu, et 2^ des phénomènes spinaux, quelquefois même cérébraux, mais le plus souvent un léger degré de paralysie.

C est Charcol qui lui a donné le nom de cacherie pachydermique; Téminent professeur avait été frappé par Tépaississement des mains et des pieds (|ui les faisaient ressembler aux extrémités des pachydermes, ainsi que par le dépérissement général qui accompagnait la maladie dans les cas qu'il avait observés. M. AVilliam Gull Ta désignée par l'appellation d'état crétinoule survenant chez les fenimea à l'âge adulte; il avait remarqué surtout l'affaiblissement intellectuel, l/expression de myxœdème (u.<i\t, oîSniia, œdème muqueux) fut décernée par ()rd, qui voulait rappeler ainsi l'épaisseur du liquide épanché dans le tissu celluhiire.

Chacime de ces expressions a le défaut de n'indiquer qu'un ou deux symptômes, €t ce ne sont pas toujours les plus constants ni les plus imj)ortanls. En outre, par une étude attentive et comparative avec le béribéri, je suis arrivé à démontrer que myxœdème et béribéri étaient une seule et unique alTection. Il fallait donc créer un mot nouveau qui englobât les deux maladies; Thydropisie et la parésie étant les signes primordiaux et ceux qui ne font jamais défaut, j*ai cru devoir créer le tei^me Hydroparésie,

Ce n'est pas une maladie nouvelle; elle a été confondue longtemps avec d^antres états morbides, notamment avec la polysarcie adipeuse. W. Gull a eu l'honneur d'en faire le ])remier une entité pathologique.

Il attira l'attention sur ce qu'il appelait l'état crétinoïde. Le 2-t octobre 1870, îl communiquait 5 cas à la Société clinique de Londres. En 1877 et en 1871^, Ord publiait 7 observations nouvelles. En Angleterre et en Amérique apparaissaient successivement les recherches de Duckworth, de Hammond (de New-York), de Goodhart, de Savage, de Thomas Inglis et de Lloyd.

Kn France, la maladie était pres<[ue inconnue; elle a été d'abord décrite en i880 par Charoot, qui fit une intéressante conférence à la Salpétrière sur un malade de son service; il avait découvert de son côté le myxœdème et allait publier un travail à ce sujet sous le nom de cachexie pacliydermique, lorsqu'il prit connaissance des recherches de Ord; puis vinrent les faits de Bourneville cl -d'Oiier, de Thaon (de Nice), de A. Fovmier, de Ridel-Saillard, de Biaise, oie.

es»

l'ACtlYDEnUIOl'E.

Hais le travail clmii{ue le plus considérable rjuî ait paru sur n mjA est edni (le Uorvan (Je LanniiU], qui à lui svul lil conaalu-e 15 obserfalionï (18^1). En |88ô, je publiai mon mémoire, <jiii avait |)our but de démontrer l'iileatilé i!u mystcdèiue et du liéribéii et d'en rechercher la nature. La dcscriptioD ipe wm iilbns faire s«ra pourtant unitjucmeut basdc sur les obserralions de mjiodêEDc publiées en Europe el aux États-Unis.

Symptohatologib. Lacacliexie paclif dermique ou liydropari^ieestcaraclénsÀ. noue l'avons vu. au point de vue sjmplontatiqtie, par deux signes [Hincijiiui : un œdème plus ou moins considérable el de l'alTaiblissenient de la routiiiU A côUileun sont des pliënomânes ateessuires qui ne sont pas coDslants;jecilfni parmi les plus rrét(iients des troubles cérébraux et Je la cacliexie.

Sympiâme» principaux, a. OEiIcme, étal de la penu. La surface cutinfe est envahie par un oidème qui iirâseiite plusieurs caractères, lesquels lui dimoal une physionomie spéciale et font éviter de la confondre avec les infillntîaai qui se présentent dans d'autres affections. L'élasticité de In |>eau et du tj;» cellulaire imbibé est tiès-remarquable : elle ne laisse pas persister lonj^ t 'impression du doigt; quelquefois elle offre une véritable dureté qui allei degré tel que la peau ne peut plus être déprimée, quelle que soit l'ëne^^ pression.

L'œdème siège eu des points variables et l'action de la pesanteur il avoir aucun effet sur lui. On le constate un peu partout, mais il est Er siniout à la face : celle-ci est large, arrondie comme une pleine lune. U*^ pières sont plus ou moins gonflées et quelquefois ferment les yeux en p nez semble aplati à sa racine, les narines sont dilatées. Les lèvres sont (itid renversées en dehors, surtout la lèvre inférieure. La faible mobilité des ^ donne à la pliysionomii? un aspect slupîde, elle semble recouverte d'uD B Parfois rtedème atteint le cuir chevelu et alors les cheieui peuvent toml pliiques; ils perdent leur aspect luisant et deviennent cassants; sar ImI^ parties du corps, les poils tombent aussi, par suite de l'atrophie d«ib

Ls cou est épais el court, le ventre est prestjue toujours gouOé; oaa quelquefois de l'ascile.

Souvent les membres sont volumineux, les ul taches sont moins fines, i(^ quelques cas les eilrémitt^s surtout sont déformées. Ainsi, on n vu les n* 1 larges et épaissies en forme de bêches (GM) ou de battoirs, les msnilinc i^!- \ tieurs massifs ressemblant à des colonnes cylindriques ou ï des p sont cas altérations qui ont fait comparer les membi'es de l'bjdropai extrémités d'un pachyderme (Charcol).

Celle hydt'opisie est fort variable dans son intensité, et Morvu i fait K remarque curieuse que ces variations sont en rappoi l avec la température : t l'anusarque, prononcée en liiver, l'est beaucoup moins en été.

Lu peau présente encore d'autres caractères : elle est en générai sèche. gli réelle comme du papier de verre; elle est )e sit^ge d'une desquamation fnifiiM les sécrétions sébacée et sudorijiare sont considérablement raleolÏMi ' quelques cas, il y a déformation des ongles qui deviennent cassants el n

En outre, le tégument externe, quelquefois pâle, prend souvent une l> bleuilre; dans quelques circonstances ou observe une véritable cy> parfois, qu'il semble que l'individu est sous le coup d'une salloclioD ia liante, iîors que ce^uim^ sa. TtSY^taWïi ^mL 5tre tranquille; d'auln» 1**^

PAGHYDERMIQUE. 629

MDl des taches rougeàtres et même rouge vif qui contrastent avec la pâleur des tissus ambiants. Ces colorations peuvent se rencontrer partout, mais siègent surtout à la face et aux lèvres^ qui ont un aspect violacé.

Plus rarement on constate du gonflement de la langue et du pharynx, et alors il se produit une gêne de la prononciation. Mais nous verrons plus loin que la cause la plus importante des troubles si communs de la parole réside probablement dans l'altération des fonctions nerveuses.

b. Phénomènes spinaux. Ici, il n*y a pas de paralysie proprement dite, mais seulement de rafîaiblissement. Cette parésie musculaire ne manque dans aucune observation de myxœdème ; elle est constante, et son importance symptomatique est aussi grande que celle de Toedème lui-même; elle rappelle l'état de deni-eDgourdissement produit par un grand froid.

La marche fait éprouver rapidement une sensation de fatigue au malade, mais dans aucun cas il n'y a perte absolue de la motilité. Même aflaiblissement dans les membres supérieurs, les doigts perdent leur agilité, les malades defiemient maladroits. Tous les auteurs ont constaté ces faits, cependant quelques-uns refusent de voir là de la paralysie incomplète, ils penisent qu'il y a un défaut de tonicité des muscles, ou de la torpeur générale. La diminution de la force musculaire est pourtant indiscutable, elle est quelquefois trèsmarquée, et les malades eux-mêmes sont les premiers à s'en plaindre.

Monran a constaté que les myxœdémateux se dégourdissent quand ils travaillent m uAsSl ou les mains dans l'eau chaude; par contre, ils s'engourdissent dans Teau froide, au lavoir, par exemple, où les mains ne peuvent ni s'ouvrir ni se finner complètement. On voit que le froid a une grande action dans Thydroparésie : aussi les saisons influent-elles beaucoup sur l'état des malades, qui se fDrtifient en été pour s'affaiblir en hiver.

Le même auteur a remarqué que les extenseurs sont comparativement plus

finippés que les fléchisseurs. En essayant de courir et même en marchant, les

oaalades butent fréquemment, parce que la pointer du pied rencontre le sol,

s'élant pas relevée à temps par les extenseurs. Les mêmes faits ont été notés

dans le béribéri (cette affection connue depuis longtemps dans les pays chauds

et surtout au Brésil n'est autre que le myxœdème, ainsi que je l'ai déjà dit) ; là

en cfièt la paralysie est plus prononcée au tibial antérieur, à l'extenseur propre

du ffm orteil et à l'extenseur commun des doigts. Quelquefois, quand le malade

est astts, les jambes fléchies à angle droit sur les cuisses, et le talon appuyé sur

Je soi, il lui est absolument impossible de soulever la pointe des pieds et de

hirt des mouvements alternatifs d'abaissement et d'élévation, comme dans

l'action de battre la mesure; en même temps on constate une notable tendance

des pieds à se tourner en dedans ; aux membres supérieurs le même genre de

BUHcles tend à se paralyser.

Parfois on peut observer dans l'hydroparésie une véritable incoordination les mouvements. Ilammoud a vu de Tataxie avec anesthésie plantaire. S Beaucoup de malades, dit Clark, sont incapables de marcher dans les ténèbres M de se tenir debout les pieds réunis. »

Les troubles de la sensibilité générale ne sont pas rares; elle est cmousséf la majorité des cas, mais presque jamais il n'y a d'anesthésie complète. ■«■ finesse du tact a souvent disparu, les mains deviennent inhabiles et ne Pavent plus exécuter des travaux délicats ; quelquefois il semble que la plante ■^ pieds est matelassée. On constate en oulre des fourmiUet(\^\\V% Aww^ W

650 PAGHYDERMIQUE.

extrëmiiés, plus rarement des sensalions bisarres de brûlure, de froid, ou même de torsion des cbairs.

La sensibilité spckiale peut aussi être altérée. Très-souvent, onobttnfeun affaiblissement de la vue. Les malades ne peuvent plus lire, il leur semble avoir un brouillard devant les yeux; en général, on n*a pas trouvé de léàioitt k rophlbalmoscope; on a cité une fois do la neuro-rétiiiite. De même, U dare\é de rouie a été observée dans quelques cas. On constate encore des penersioib ou de TaiTaiblisscment dans le goût et Todorat.

La jKurole est lente, les mots sont traînés, l'articulation est monotone; Il langue se meut avec un certain embairas; la voix est rauque comme si lesconk» vocales elles-mêmes participaient à la paralyaie.

Symptômes, secondaires, Ptiénomènes cérébraux. Je les cite à cette plitt pour ne [)as scinder Tétude des troubles nerveux et aussi parce que ce genre de désordres est loin d'être rare. 11 ne faudrait pourtant pas leur attacher Timpor^ tance primordiale que leur ont accordé les piemiers observateurs. Gull en Huait le lait [irincipal de Taffection qu'il appelait état crétindide. Kous lifoof aujourd'bui <)u*ils ne sont pas constants.

Quand ils existent, c'est surtout un affaiblissement progressif de Tinldligeice. Les malades sont paresseux, apathiques; on constate quelquefois une tristesse profonde. Toute opération intellectuelle entraine de la fatigue chez eux; lear attention s'épuise vite. La compréhension est difficile et les i-éponses sont ienlef à se produire. Quelquefois les malades sont plongés dans une sonmoleMe continuelle; plus rarement ils soufl'rcnt d'une insomnie fatigante. Enfin on i i*encoutré des phénomènes d'excitation, du délire, des hallucinations, en ■ mot, des troubles psychicpies, depuis les plus légei*s jusqu'aux plus graves.

Ainsi, connue le dit très-bien Biaise, véritable protée, la maladie peutnaGstf la syniptomatologic du système nerveux tout entier.

Ordinairement, l'appareil pulmonaire ne présente pas d'altérations matérielks appréciables. Pourtant ressoûillemcnt, puis la dyspnée, sont fréquents. Un antR parle d'un sentiment habituel de constriction autour du ventre qui rappeik bien ce cpie les Brésiliens nomment la cinta (ceinture) beriberica.

L'auscultation du civur ne révèle en général aucune lésion; liabituelleoflit les bruits du aeur sont sourds et affaiblis. Ord a constaté chez sa malade fK le premier bruit est dédoublé à la pointe et que le second l'est à la bise. Oê entend un bruit anémique au cou. On peut constater du liquide dans le péricarde et dans la plèvre et même des signes de dépôts plastiques dans ces aWltf.

Le pouU n'offre rien de particulier dans la plupart des cas; pourtant li^nao en a observé dans 5 cas le ralentissement. Sur une observation que j'ei sû^ le pouls était le plus souvent très-petit et sa fréquence plutôt augmentée.

L'abaissement de la température est un symptôme constant; qaelqirf» i'hy{)Otherniie peut descendre à ^ ou 5 degrés au-dessous de lëtat normil. b général, elle oscille autour de 56 degrés; dans l'observation de Hammood eb ne dépasse jamais 55 degrés; Ord constate une température axillaire qui b^ s'élève jamais au-dessus de Tri^^,

Du reste, les malades ont une sensation subjective de froid quelquefois t^ intense; ils sont toujours gelés, même en été; cette sensation est surtool trèipénible aux extrémités, qui, de fait, sont glacées. Cette infériorité de la ttfipérature e^t très-appréciable au toucher. L'impressionnabilité des inalado ])Our le froid a pour eux Àes cAV!i&^K^<6\ice>s \^hologiques ; ils contractent

PACUYDERMIQUE. G3i

ment du coryza, des bronchites, du rhumatismo ; ils meurent quelquefois à! i suite de complications pulmonaires; chez les malades de Ord, la terminaison a lieu à la suite de néphrites : ne seraient-elles pas aussi dans ces cas des maladies à frigore?

Dans la majorité des cas, la lan^^ue est large et épaisse, Tappétit est diminue; quelquefois il y a de la dysphagie; les digestions sont souvent difficiles. La constipation est la règle, la dinrrhée est rare. Cette gêne dans la défécation était attribuée par Ord à un gonflement œdémateux de Tanus, mais cet œdème n'a pas été constaté par tous les observateurs, et nous verrons plus loin que cette hypotlièse n'est pas nécessaire [)our expliquer le phénomène.

Au sujet des sécrétions, nous avons déjà vu que les sueurs étaient diminuées et quelquefois môme abolies. La quantité des urines est moindre qu'à Tétat normal; elles ne renferment jamais d'albumine, à moins de complications rénales. La production de l'urée est considorablemenl affaiblie (Hadden, Fournier). J*ai constaté de 9 à 18 |K)ur 1000 chez un malade qui rendait en moyenne de 6 à 800 grammes d'urine dans les vingt-quatre heures.

Le corps thyroïde est presque constamment atrophié, quelquefois d'une façon considérable, si bien qu'on ne peut pas en trouver trace à la palpation; il est vrai de dire que le gonllcment de la peau rend souvent diilQcile l'examen de cet Gitane.

Au sujet de la men^ruaXion ^ nous trouvons deux cas, dit Morvan, où le début du mal coïncide exactement avec la ménopause ; elles sont pourtant jeunes encore, trente-cinq et trente-sept ans; elles n'ont plits rien vu dès lapparition du niyxœdème. i Chez les femmes annamites béribériques, Yergniaud a constaté rirrégularité, la diminution, la suppression même de l'écoulement des règles. D'autres auteurs ont constaté dans le myxoedème la fréquence de la disparition de l'écoulement menstruel.

Ridel-Saillard appelle l'attention sur une certaine tendance aux hémorrhagies, peu marquée, il est vrai, mais qui cependant s'accuse dans trois cas : ce sont deux fois des hémorrhagies et une fois de l'hématurie.

Le début est en général lent et insidieux ; dans quelques cas cependant on a pu observer un début brusque : chez un malade de Charcot l'enûure fut précédée par des frissons violents; le commencement de l'affection fut marqué chez un malade du docteur Ord par de l'hématurie. Le plus souvent c'est l'œdème qui apparaît en premier lieu; moins fréquemment il peut être précédé par les troubles nerveux. 11 n'est pas rare de voir les deux ordres de pliénomènes s'établir en même temps.

La marche de la maladie est essentiellement chronique; elle tend on génénd à pcogresser. Cependant elle reste souvent stationnaire pendant de longues années ; dans plusieurs cas on a même noté des rémissions temporairt^ ; quelque Cois l'aflectiou semblait guérir complètement, puis on la voyait tout à coup réapparaître.

PaoMOSTic. La durée est toujours tràs-longue ; on donne comme chiOre moyen huit à dix ans. Le malade de Morvan qui a vécu le moins longtemps avait dix ans de myxcedème à l'époque de la mort, et vingt-sept ans celui qui a ao la plus longue existence.

Les cas de gaérison bien constatés sont très4*ares. Le plus ordinairement lea malades succombent soit à la suite d'une caiÀexie et d'un dépérissement trèsproooQcéft» soît à la suite de complieatimu* La cachexie ipd a valu k la maladie

G52 PACHYDERMIQDE.

le nom que lu a donne Ghnrcot ne semble pas constante et est due probablement au dogi'é plus avancé de raffection, car on a observé pendant quiaie à vingt ans des malades qui pouvaient néanmoins se livrer à des travaux htigints. Les complications qui entraînent la mort sont, par ordre de fréquaoe, des lésions pulmonaires (broncliite ou pneumonie), des lésions rénales ou deslé&ons cardiaques.

Diagnostic. L*hydroparésie constitue bien une entité pathologique qu'il est absolument impossible de confondre avec d'autres afTections. Le diagnostic ot basé principalement sur la coïncidence de Tcedème et de la paralysie, sur la dureté particulière de Tinfiltration sous-cutanée, sur Taspect spécial de la faee et sur Tabsence d'albumine dans l'urine.

Je n'ai pas à faire le diagnostic avec le béribéri ; myxœdème et béribéri m forment qu'une seule et unique alTection, ainsi que je l'ai établi par ma recherches.

L'œdème peut au premier abord en imposer pour une hydropisie dëpadiirt d'un obstacle à la circulation, d'une maladie des reins, ou bien encore d'une altération du sang.

Uâlons-nous de dire que ce n'est pas une hydropisie mécanique. Cir A serait l'obstacle à la circulation? L'œdème n*est pas en rapport avec la distribnlion d'une veine quelconque. Est-ce une maladie du cœur? Noo, évidemoMOt; l'auscultation de cet organe est entièrement muette, on ne trouve neott trace des désordres fonctionnels dus à cette affection. L'anasarque cardiaqaei sous l'action de la pesanteur, est surtout plus marquée aux mallMes; idriai de semblable, sa localisation est très-variable et semble préférer h lace. Sas les afiections du cœur, on ne constate en outre aucun phénomène spiml; n revanche on peut, rencontrer de l'albumine dans les urines. Lorsqu'on troave des lésions rénales ou cardiaques, elles sont le plus souvent secondaires, et il fui bien dire que rien n'est plus fréquent dans celte maladie que les complicatims viscérales.

L'erreur n'est pas possible avec les affections des reins; l'hydroparésie présente ce fait particulier et constant, c'est de ne jamais présenter de Talbumiiie èm les urines ; quand on en trouve, elle n'est pas due à la maladie, mais à im complication intercurrente. Cependant il est quelquefois difficile delrooivie l'albumine dans la néphrite interstitiel le ; mais en général dans cette mabdîe l'œdème est nul ou à peine marqué; il n'est jamais dur.

Est-ce alors une hydropisie dyscrasique? Pas davantage. Le myxœdèfiiefrinK le plus souvent des individus à bonne santé antérieure; l'état général (cot se conserver dans un état relativement satisfaisant pendant un temps trè«4oBg. Nous avons montré que la cachexie est loin d'être commune et doit ètreoooBdérée comme un phénomène consécutif. Il n'y a pas de spoliation protâfMy puisque nous ravons qu'il ne se fait pas de déperdition d'albumine. II n'aptf été question non plus d'attribuer l'afTection à une insuffisance de la réparttioi; dans Tétiologic les auteurs n'ont jamais accusé une alimentation défedoeo^ Et puis cette distribution irrégulière de l'œdème à la face» aux mains, sarb partie antérieure ou postérieure du corps, n'a aucun rapport avec sa localisatitf spéciale dans Thydropisie dyscrasique, où elle se produit en effet, d'abord et fc préférence, dans les parties où le tissu cellulaire est le plus lâche (scrotaVt paupières) el dans les points les plus déclives (pieds, malléoles). Restent deux aKecV.\o\i% &^\^ "^m q^ ^^\^t\. dft ^t^es ressemblances v»

PAGUYDERMIQUE. 033

*hydroparésie : je veux parler de Télëpliantiasis des Arabes et de la sclérodermie. La première de ces maladies n*occupe en gënëral qu*un membre ou qu*une partie du corps, ordinairement les membres inférieurs et le scrotum, qui peuvent prendre un volume énorme. On ne la rencontre guère en général que dans les pays chauds et surtout chez les races coloi'ées, et il n'y a pas de phénomènes spinaux.

Dans la sclérodermie, il y a des lésions cutanées qui consistent en des plaques indurées et rétractées, les ailes du nez sont aplaties, les lèvres sont minces et effilées. Cela ne ressemble pas, quoi qu'en disent certains médecins, au myxœdème, où nous trouvons un épaississement de la peau, une face arrondie, les narines gonflées et la bouche lippue. De plus, les symptômes généraux manquent complètement dans la sclérodermie.

La variété de sclérodermie qu'on appelle sclérodermie œdémateuse serait pour le professeur Grasset comme le trait d'union entre la sclérodermie ordinaire et la cachexie pachydermique.

Lorsque les phénomènes spinaux sont accentués, on pourrait croire à une affection de la moelle. On ne se tromperait peut-être pas beaucoup, mais le diagnostic serait incomplet. Il y a certainement inCltration de la moelle, mais c'est pour ainsi dire un épiphénomène dépendant de la maladie principale qui a pour caractère de produire des infiltrations partout, dans la moelle comme ailleurs. En somme, nous disons, non pas qu'il y a altération réelle de la moelle, mais tout simplement qu'il y a gène dans son fonctionnement à cause de la compression des éléments nerveux.

On parcourrait en vain, en effet, toute la série des scléroses ou autres lésions matérielles de la moelle, pour en trouver une qui donne l'explication des symptômes spinaux que l'on rencontre dans la cachexie pachydermique; l'hydromyélie ou l'hydrorachis seules en donneront la clef. Car comment comprendre autrement une affection médullaire dont l'intensité varie d'une saison à l'autre, qui donne ici de la parésie, ailleurs de l'alaxie, plus loin des désordres de la sensibilité?

On pourrait se demander si l'hydromyélie, comme cela arrive quelquefois dans les maladies spinales, n'a pas déterminé secondairement de l'œdème cutané par compression des centres vaso-moteurs de la moelle. Si on connaît la chronologie de l'apparition des deux symptômes, paralysie et hydropisic, et que celle-ci s*est montrée la première, il n'y a pas de doute, l'œdème ne dépend pas de rafTection médullaire; mais, si l'hydropisie ne s'est développée qu'après la paralysie, on pourrait être embarra$sé. Pourtant on ne tardera pas à être fixé en réfléchissant que l'œdème dans les afiections spinales est excessivement rare, qu'il est en tous cas peu marqué et loin d'atteindre le développement que l'on constate dans le mvxœdème.

Akatomie pathologique. Le petit nombre d'autopsies faites jusqu'à présent ne permet guère de tracer un tableau certttin de Tanatomie pathologique. L'examen nécropsiquc a été fait dans quatre cas par Ord, Greenfield, Lloyd cl Henrot (de Reims).

La lésion principale consiste en une inûllration gélatineuse qui occupe les mailles du tissu connectif ; celte matière amorphe exi^te en telle quantité qu'elle dissocie les fibres et les cellules conjonctives et trouble leur nutrition ; les fibres sont gonflées et les cellules très-développées ; la substance possède les réactions chimiques de la mucine, d'où le nom que le docteur Ord donne à la maladie.

G34 PAGHYDERMIQUE.

Cette mucinc niigmoutc, d'après Taiialyse de M. Craustoun, dans uDeproportioQ égale à cinq fois le cliifl're normal.

Ce li(]uide mucoïde infiltre la peau et le tissu conjonctif sous-cttUne; il atropliierait les bulbes [lilcux» les glandes sudoripares, entourerait les réseaux vasculaircs et cncapuchonnernit les extrémités nerveuses ; il pénètre aussi dans les muscles lisses et striés uinsi ijne dans les viscères dont il ctoufferait les éléments anatomi(|ues; il comprimerait les cellules du fuie, les glomérulesde Malpiglii dans le rein, les éléments de la moelle épinière et ceux de la gUade tbyroïde ({u*on a trouvée atrophiée.

Dans trois autopsies, on a rencontré dans les reins des lésions de néphnle chronique; des hydropisies dans les séreuses sont assez fréquentes, oesoDtdes épanchements pleuraux, de Tascite et de Thydropéricarde ; on observe même des traces d'inflammation clironi(|ue de ces membranes. Le cœur est hypertrophié et les artères athéromateuses dans trois cas.

En général, la moelle et le cerveau ont été peu examinés; il y a làuneitciiiift qu'il importe de combler; il est probable que dans tous les cas oà les phéiK>mcnes cérébraux et spinaux auront été accentués on pourra trouver, oodudêod Ta noté si souvent dans le béribéri, une infiltration oûdémateuse des oenlm nerveux plus ou moins marquée ou une congestion passive.

Ilenrot (de Reims) a fait une autopsie très-intéressante dans laquelle il a montré des lésions curieuses du grand sympathique dont les âlets très-pètiU à rétat normal avaient atteints le volume de l'index. La glande pinéale avûl acquis le volume d'une prune; une glande piluitaire était aussi grosse qa* pomme d*api.

Telles sont les lésions qu'on a constatées; elles sont très-yariables; déjà on i^eul dire qu'elles consistent surtout en un œdème généralisé dans tMi les organes.

Étiologie. L*étiologic de l'hydroparésie est intéressante et nous paraît bics nette à certains points de vue.

Ainsi rinduence de l'/^z/enous parait indiscutable; la cachexie pachydermiijae est l'apanage à peu près exclusif de l'âge adulte. Je ne dirai pas que dans les pays chauds il est admis par tous que les enfants de moins de quinze ans esC une immunité presque absolue vis-<Vvis du béribéri. Je parlerai seulement db cas de myxdcdcme publiés en Europe; j'en ai compté 45 jusqu*à aujouidlni. Sur ce chiffre 5 seulement concernent des enfants ; Goodharl parle d*une fille k quatre ans; pour les deux autres, le niyxœdème de Tenfance n*esl qu'une jNsk* bilité, car le premier avait dix-neuf ans lorsqu*il fut observé par Boumenlleet d'Olier, le second en avait seize lorsqu*il fut soigné par Guerlain. Du reste, h maladie s'est développée chez eux sous l'influence du traumatisme. Donc, àpea|xii inconnue avant quinze ans, elle est raie jusqu'à trente ans; elle a son maximoa de frér|uence de trente-cin({ à cinquante ans, puis devient moins cofflfflso^ dans la vieillesse.

L'influence du sexe semble assez marquée, mais elle n'est pas aussi cat^ riquequc l'ont cru les observateurs. Ainsi Gull décrivait la maladie sous k tiUe: c Etat crétinoïde survenant chez les femmes à l'âge adulte >• ; il en cite 6 ciSt tous survenus chez des femmes. Les observations de Ord n*ont trait aosfl qu'à des personnes du sexe féminin. Mais déjà Horvan trouve sur 15 cas 14 femmes et 1 homme. Eu France, les observations de Charcot et Ballet, de Bourneville el d'OVier, d^ Çiw^tWvvi, ^V. \sk\!i\KGiSA> Qoucarneai des hommes. En

PÂCUYDERMIQUE. 635

Angleterre, plusieurs cas ont été vus par Fern et Savage, un autre a été publié par Thomas Inglis. M. Clark dit à la Société clinique de Londres « qu'il .a recueilli depuis dix ans un certain nombre de cas de myxœdème; son expérience concorde avec les descriptions du docteur Ord, sauf sur un point : c'est qu'il a vu cette affection plus fréquente cliez les hommes que chez les femmes. » En somme, sur les 45 cas arrivés à ma connaissance, il y a 8 hommes et 37 femmes. Peut-on tirer de ces chiffres une conclusion absolue? Il faudrait peut-être attendre une statistique plus considérable.

11 est certain que la maladie ne se rattache pas d'une manière absolue à la menstrnaiiott, puisqu'elle a [)u frapper 8 hommes et quelques vieilles femmes. Morvan croit cependant, en thèse générale, que cette fonction imprime à l'économie une certaine modification qui la rend apte à contracter l'affection si spéciale du myxœdème, puisque jusqu a présent, dit-il, aucun individu du sexe féminin n'a été atteint avant l'établissement de la menstruation. Quant à nous, nous croyons ici tout aussi bien à l'influence de l'âge. Si donc, à notre avis, la fonction cataméniale n'a pas action exclusive sur le développement de l'hydroparésie, cette maladie en revanche influe considérablement sur la menstruation qu'elle rend iiTégulière et peut même supprimer prématurément, ainsi que nous l'avons vu plus haut.

Il est probable que la grossesse exerce une certaine influence. Ainsi, dans us cas de Ord, la figure de la malade enflait pendant quelques jours après chaque accouchement, et c'est à la suite du dernier que l'affection s'est confirmée. De même iMorvan constate que douze de ses malades sur quatorze étaient mariées et que le chiffre de leurs grossesses fut en moyenne de 6 et demi; d'autres auteurs insistent sur le même point.

Si l'épuisement causé par une rapide succession de grossesses peut être une cause de myxœdème, l'action d'un allaitement prolongé ne paraît pas à Morvan moins démonstrative. H cite à l'appui une observation où l'on voit une femme, après avoir eu un septième eufant à l'âge de trente-cinq ans, le nourrir au sein pendant deux ans et ne plus se relever ; c'était le début du mal ; dans un autre cas, il nous montre une femme nourrissant un sixième enfant pendant buU mois et ne le sevrant que pour subir une opération; c'est à cette époque qu'elle fait remonter sa maladie.

Les impressions morales sont signalées par presque tous les auteurs comme une cause importante; la maladie se développe souvent à la suite d'émotions prolongées, pertes d'argent, chagrins domestiques, etc.

Q faut tenir un compte sérieux de Vhérédité, Dans 3 cas, on trouve dans la famille des antécédents névropatliiques. La mère de la malade de Ridel-Saillard parait avoir été atteinte de démence sénile ou tout au moins d'un aflaiblissement intellectuel très-marqué. Dans un cas de Th. Inglis, il y a des prédispoi tiens héréditaires à la folie et aux autres névroses. Une des malades de Morvan est la sœur d'une aliénée qui est morte paraplégique; deux autres de ses observations coDoernent des parentes. Ainsi, dans tous les cas où l'hérédité a été signalée, on avait affaire chez les ascendants à des maladies du système nerveux; c'est un point assez important pour la recherche de la nature de l'affection.

Dans deux des cas connus de myxœdème dévelopi)é chez des enfants, le traumatisme en est la cause. L'un d'eux fit une chuto dans les escaliers k l'âge de quinze mois ; l'autre à l'âge d'un au et demi tomba de sa petite voiture dont une roue lui passa sur le cou.

tM PACinnmitvi'jUK-

L'influence de In profeaion n'est pas encore neltement dâerainb; Uon» Gemble croire que les paysans, les travailleurs de la terr<>, sont plus pcrticulièremenl alleinis que les ouvriers; c'est 1* en effet une profession qui «puse ■ toutes les variations atmos|i]ii!rîqaes, et en Bretagne les femuies se livnnt mi travaux de l'agriculture comme leurs maris.

L'action étiologiqiie du climai est très-proluble ; nous voyons, eu elTel, qot les deux pays qui jusqu'A prt^seut nous ont Tijumi le plus gnind nomlirt Je eu d'Iiydroparéste, l'Angleterre et la Bretagne, préseuleut de nombreuses condilioi» mëtcorologiques communes, i Noire climat, dît Hurvan, h celle poiote <iu FinislËrc que nous habitons, sur le littoral de l'drrondissemeul de ttreîl, cX ia plus lemp<!rés. La température, mOme en hiver, y descend rarcmeul à li gUte. Cela tient i. la proiîmil^ de la mer, celte grande masse d'eau à lempénlur 1 peu près c»nslante, et d'une mer que vient encore écliaulîâr le coumot ilo Guir-Stream, Itien de doux comme notre climat quand le vent souIHl' du sud m du sud-ouesl, mais aussi rien de plus humide, de plus brumeux. C'est le clinul de l'Angleterre. Nous n'en souffrons pas, nous sommes faits â celte tiiunidîl^ Uède. Mais les vents secs et froids du nord et de l'est nous ïonl tout l bit pénibles, nous n'en avons pas l'habitude el les supporltins fort uhI : it U quantité de maladies à frigore. n Or, il est Irès-curicux de constater qa'eo étudiant le béribéri, el sans connaître les travaux de Morvan, Je conclurà ^m; les causes de celle maladie, outre la prédisposition, sont spécialement la âalaa, l'humidité et surtout les transitions brusques de la leiupéralure.

La salmn doit par conséquent jouer aussi un grand rôle. FA de fait, ilaus Is deux cas oii Morvan a pu avoir dos renseignements à ce sujet, le mal ïuil commencé en hiver el était attribué à des refroidissements. Les sucorssiuDi if> périodes saisonnières entruîoeut des variations correspondantes daus le i\i^jpement du myxmdème. Les malades de Morvan sont de véi-itnbles Ihcrmoffl^rf : en hiver, ils sont glacés, ont les lèvres et les maius violacées, l'Anasarqui; «1 1* parésie augmentent ; ils sont o engourdis pour ainsi dire comme des aoimun 1 sang froid dont ils vous donnent la sensation par le toucher. * Hais TieiiuerA'. le mahide a se dégèle p et les phénomènes morbides tendent à dispirvlrc- Une malade que j'ai vue avec Fournier m'a anirmé le même fait. Nouï imin» admelire par conséquent que le facteur thermique, qui a une action si tnacb^ sur la marclie de la maladie, a cerlainemeni dans son apparition U part li pb importante, toutes les autres causes, à part le traumatisme, devant èliv regardeH comme des causes prédisposantes.

Pathogémk. Quelle est la nalui* de celle affection sur luquelle l'iltaition des médecins n'a été appelée que depuis peu d'années'? Un peut pre^joB iW que chaque auteur a sa théorie, et il a souvent traduit ses idées hyfwJiéliiiiM par te nom dont il u baptisé la maladie. Il est intéiessanl d'en faire une aaiK citation.

W. Cull, frappé surtout de l'habilus extérieur'etde l'alTAiblissemenl dr i'inUiligence qu'il avait constatés dans ses cas, étuil conduit k considérer le dème comme un état voisin du crétinlsme lié aut perturbations apportées | ménupame dans la fonction cataméniale. Mais nous savons aujourd'hui ip symptômes cérébraux consltluent l'exception et en second lieu que la lui peut s'observer chei rborame.

Ce sont les troubles intellectuels qui ont aussi attiré Ifis réflexions du Ord. 11 les c\p\'imic ilt Vi niivnvèïft swwante -. les eilréniili

PAGHYDERMIQUE. 657

riques sont entourées et matelassées, pour ainsi dii'e, par la substance mucoïde, qui envahit le tissu conjonctif; en raison de cette matière isolante, les imi^ressions extérieures sont amorties; il en résulte que le cerveau privé de ses excitations habituelles devient^ paresseux, apathique, et répond lentement au stimulus, d'où torpeur intellectuelle et musculaire. Mais il y a un grand nombre de maladies dans lesquelles il existe une perte de sensibilité plus ou moins complète, sans que pour cela les fonctions de l'intelligence aient été troublées le moins du monde; il suflit. par exemple, de citer Tanesthésie des hystériques ou des lépi-eux, ou bien encore le cas des individus ayant perdu Tusage de la vue ou de Touïe. Aussi Savage croit que ces désordres cérébraux, bien loin d*être secondaires, seraient au contraire primitifs et dépendraient d'une altération du cerveau, ou, en tous cas, d*un changement dans sa nutrition; Hammond est du même avis à peu près. Hais, dans les rares autopsies pratiquées , on n'a pas trouvé d'altération proprement dite de la substance même de l'encéphale.

Goodhart, à mon sens, se rapproche plus de la vérité quand il dit que les phénomènes cérébraux sont dus à un véritable myxœdème de l'encéphale, de même qu'il peut y avoir myxœdème dans toutes les parties du corps; pourtant je ne pense pas que l'altération consiste, comme il le dit, en une dégénérescence sénile du tissu conjonctif.

Th. Inglis considère le myxœdème comme une affection d'origine primitivement nerveuse et pense que les changements cutanés et viscéraux sont dus à rinsuflQsance de la fonction d'absorption des lymphatiques par suite des troubles de nutrition des cellules des masses ganglionnaires supérieures. Nous aurons plus loin l'occasion de combattre cette idée d'un œdème d'origine lymphatique.

A. Fcurnier suppose que le myxœdème a pour cause pathogéuique une altération siégeant dans les nerfs, les centres ganglionnaires et médullaires, chargés de présider à la nutrition des parties aflectées, peau, tissu cellulaire, glandes, muqueuses et muscles; en un mot, ce serait une névrose trophique, une trophonévrose. Nous avons de la peine à admettre cette hypothèse, en songeant que quelquefois la maladie éclate brusquement avec intensité, qu'il y a des régressions rapides comme des aggravations soudaines sous l'iniluence des sai^ns, par exemple; je m'explique difûcilement qu'un muscle dont les fibres seraient dégénérées puisse presque subitement recouvrer sa force à un moment donné. La nulrition est gênée sans doute, et cette gêne est en rapport avec le mauvais état de la circulation papillaire, mais elle n'est pas pervertie ni détruite comme dans le zona, la lèpre, la sclérodermie, l'atrophie musculaire progressive, ou dans les escliares ducs aux affections du svbtème nerveux central, là oii le> organes trophiques semblent profondément atteints.

Quelques auteurs ont cherché l'explication de l'hydroparésie dans les désordre^ de la circulation des |)etils vaisseaux, et ceux-là étaient dans le vrai, à mon avis, lladden tire de ses réflexions les conclusions suivantes : {'* le mvxœdèmc est une affection causée par des troubles de la nutrition, sous la dépendance probable du spasme des vaisseaux ; l'œdème est le résultat de l'encombrement des vaisseaux lymphatiques et de la transformation en mucine des produits accumulés dans les tissus ; 2** l'atrophie du corps thyroïde peut s'expliquer par des troubles vaso-moteurs; 5<* les troubles intellectuels sont le résultat d'altérations de l'encéphale; 4^ le myxœdème est une entité morbide qui peut s'accompagner d'autres troubles pathologiques, tels que la sclérodermie; 5** sa lésion initiale et essentielle siège donc vraisemblablement dans le système synopilhique

658 PÂGHYDERMIQUE.

périphérique, ou bien dans la moelle allongée; cette dernière hypothèx s'appuierait sur l'existence des symptômes bulbaires.

Iladden est parti d'un point de dëffart que je crois exact, le tronUe tisomoteur; mais ses déductions ne me semblent pas complètement légidmes. Ainsi, tout semble prouver que le spasme n'est que passager et fait place kla dilatation des vaisseaux; la cyanose, les rougeurs plus ou moins disséminées, rëpanchcmcut dans le tissu cellulaire des organes, le dcmcmtrent suflisamment I)e plus, il iidmct un œdème d'origine lymphatique dont l'existence n^est rioi moins que démontrée, ainsi que je vais avoir l'occasion de le dire.

Morvan de Lannilis établit avec juste raison que l'œdème est ici d'origine névrtHparalytique el il le démontre d*une façon péremptoire; mais il ajoale que les phénomènes spinaux sont dus à la paral^-sie des nerfs de relation. On pourrait lui demander : Mais à quoi sont dus les phénomènes cérébram? oi encore : Qu'osl-ce que cette paralysie des nerfs qui ne dépasse jamais le àepé de la parésie? VA les autres troubles du mouvement, et les désordres de la sennliilité, comment les expliquer?

C'est ici le lion de développer notre opinion. Deux faits, nous le répéUns, canctérisont r1ini({uemcnt l'hydroparésie : i° uneanasarque plus od moiv disséminée'; 2** des troubles dans le fonctionnement du système nerveux.

Quelle est ici la physiologie pathologique de TaKième? Elle nous expIiqDem peut-être celle des phénomènes spinaux.

L'état actuel de la science permet de dinser la patbogënie du symptôme es trois classes : i*' hydropisies mécaniques; 2^ hydropisics dyscrasiques ; 3* bvdith pisies névroparalytiques. Je ne parle pas des h'^àrophies essentieHes; cet adjectif n'est qu'un terme trop commode nous dispensant souvent de poursuivre nos rechcrclies; cette catégorie tend à disparaître aujourd'hui et à rentrer àansv» des trois i>remières. Quant aux hydropisies lymphatiqueSy leur possibilité n'ejt pas démontrée, bien au contraire; les ligatures du canal Ihoracique prali^ par Munro et Dupuytren ne produisent pas ranasar({ue ; on ne la rencontre pu davauta^'e dans les nombreuses observations clinicpies d'oblitération de << con<Juil dues à Hirhat, Laennec, Andral et d'autres auteurs; il est probaUegv la fonction d*:ibsorption interstitielle des lymphatiques est alors suppl^ F les veines. On ne peut donc admettre que les trois pi'emiers genres. Où pl«Kr l'œdème dont il est question?

Nous avons déjà démontré au chapitre Diagnostic que ce n'est ni uneW»* pisie mécanique, ni une hydropisic dyscrasique.

11 nste i)ar conséipient l'hydropisie uévro-vasculaire; dans ce cas, ^'«t ** paralysie des nerfs vaso-moteurs qui élève la tension du sang au poirt * délcrniincr l'œdème. C'est ce que mettent en évidence les expériences conclo»^ et aujourd'hui célèbres de lianvier d'abord, puis de Budge, Schiil*, Boddirt Hehn, Rott, Chossat, etc.

On peut adinelti-e en premier lieu que, si les vaisseaux d'une région denenB* imperméables par suite de la contraction énergique et prolongée de leur tunif* musculaire, il se produit dans des parties plus ou moins voisines un <«** collatéral, qu'on pourrait presciue appeler actif.

Mais le plus ordinairement les nerfs agissent d'une autre façon; Icnrf» lysie détermine sur place un œdème local véritablement passif.

Ceci établi, voici comment on peut saisir le mécanisme des deux gna* symptômes, paralysie, ÇBi^aftfc, cjai ^axiftlérisent l'hydroparésie. Sous l'infloenK

PÂCUYDERHIQUE. 659

ie la contraction Tasculaire cutanée, survenue, sans doute, par l'action du refroidissement et de rimmidité, il peut se développer une hyperémie et une hydropisie de la moelle, du cerveau ou même d'autres viscères. C'est ce qui explique les cas où les phénomènes cërëbro-spinaux sont les premiers à se développer; mais bientôt cet excès d'activité des vaso-moteurs ne tarde pas à amener, en outre, leur épuisement in loco {névrolysie, suivant l'heureuse expression de Jaccoud), d'où anasarque du tissu cellulaire sous-deimique. Voilà pourquoi nous avons cru pouvoir proposer l'adjonction de l'adjectif névrovasculaite à la qualification hydroparésie que nous avons adoptée.

Cette théorie fait comprendre pourquoi, à l'autopsie, on a pu trouver des altérations de tous les organes; et si les phénomènes cérébraux et spinaux surtout sont les plus marqués, cela tient à ce qu'en raison de leur disposition anatomique la plus légère (quantité de sécrétion séreuse suffit pour comprimer les centres nerveux, obstruer le fonctionnement d'organes si délicats et déterminer même des manifestations éclatantes.

Ik)nc pour nous tout dépend d'un trouble vaso-moteur : aussi nous admettons très-bien la possibilité de l'éciosion de la maladie sous l'influence d'une altéralion du grand sympathique; nous pensons qu'à) la suite d'IIenrot on pourrait trouver quelquefois des lésions graves de ce nerf.

Physiologie pathologique des prikcipaux phekomèives. La cause principale de l'hydroparésie névro-vasculaire se trouve dans la météorologie : i" transitions brusques de température; S'» élévation du degré hygrométrique, et 3* peut-être aussi la diminution de la pression atmosphérique.

' (( Il y a déjà bien longtemps, dit Morvan, que Germe et Goodfellow ont invo(]ué, et que l'on a démontré l'influence des vaso-moteurs comme condition patliogénique des infiltrations succédant à un refroidissement subit et ne s*accompagnant pas d*urine albumineuse. »

La seconde cause est l'humidité; sa permanence affaiblit la tonicité vasomotrice; ensuite l'évaporation de l'eau déposée à la surface de la peau aggrave Taction du refroidissement. Pour l'Europe, les cas les plus fréquents ont été observés en Angleterre; pour la France, c'est Morvan qui en a étudié le plus grand nombre dans une partie de la Bretagne, la plus humide peut-être de notre pays, où il n'est pas rare de voir la pluie tomber plus de deux cents jours par an.

Enfin à ces causes nous ajouterons la diminution de la pression atmos|>hériquc, dont rinfluence, si faible qu'elle soit, doit néanmoins favoriser la dilatation vasculaire périphérique el rœdème qui en est la conséquence. Cet abaissement barométririue est dû à la présence dans Tatmosphère d'une grande quantité de vapeur d'eau dont la densité est inférieure de près de moitié à celle de l'air.

Dans les pays chauds, où l'on a constaté le béribéri, ces trois conditions se présentent développées au plus haut degré.

Dans rétiologie se trouve un fait remarquable dont il est curieux de rechercher l'interprétation : c'est V immunité presque entière de Venfance. A quoi l'attribuer? A deux circonstances sans doute.

D'abord il est certain que l'intégrité des artérioles est complète chez l'enfant, que les fibres lisses possèdent toute leur tonicité, alors que ces qualités tendent à s'afl'aiblir à mesure qu'on avance en âge, ou par Talcoolisme précoce, comme en Bretagne (athérome, etc.).

En second lieu, les accidents spinaux de l'bydromyélie doivent être plu^

640 PâGHYDERMIQUE. [

rares dans la première pérloile de la vie. Ainsi, chez le fœtus, le canal vertânl élant peu résistant, riiydrorachis détermine la déviation et récariemeot des lames des vertèbres {spina hifida)^ de même que Thydrocéphale produit k séparation des os du crâne. Chez Tadulte, au contraire, Tossification du radiis est complète, et celui-ci ne peut céder à Teflort du liquide : d*où compression facile de la moelle et quelquefois même des centres vaso-moteurs qui j soat situés, co qui pourrait faire de la maladie un véritable cercle vicieux, Toedème médullaire devenant à son tour cause de Tœdème général.

Mais, pendant l'enfance, la colonne déjà solide n*est pas entièrement deusifiée. Les os qui la composent sont plus malléables et capables de céder plus oa moins à une pression provenant de Tintérieur du canal et de dûninuer daatant la compression de la moelle. liCS mêmes réflexions s'appliquent à plus forte raison au crâne.

On conçoit que cet heureux résultat n'est possible que si raugmentitioo h liquide céphalo-rachidien est légère et lente; si elle est considérable et subite, l'affection pourrait néanmoins éclater. Et alors, ainsi que le dit Cbaroot, b maladie arrête le développement du cerveau, j'ajouterai de la moelle ci des autres organes; les enfants sont idiots, leur corps ne s'accroît qu'avec It plus grande Itnteur; ce sont des avortons.

La paralysie vaso-motrice est palpable dans la cyatiose et les diverses cobrations de la peau qui sont des signes de stase vasculaire localisée. Cette même stagnation circulatoire est loin d'être favorable aux sécrétions sébacées et sadoripares, ainsi qu'à la nutrition de la peau : d'où sécheresse, rudesse et desquamation cutanées.

La résistance de Vœdème a une double explication : au début, elle est causée par l'intégrité des cloisons formées par les aréoles du tissu cellulaire qui reo(e^ meut la sérosité ; elle se présente toutes les fois que l'épanchement s*est formé rapidement. Plus tard, on peut se demander si, vu l'ancienneté de la suCuâoo séreuse (plusieurs années quelquefois), il n'y a pas de temps à autre despbàiiH mènes de résorption dans les vaisseaux, lesquels absorbent les parties la plv fluides et finissent par donner au liquide du tissu sous-cutané un aspect et a» consistance mucoïdes, ou bien si la congestion passive persistante ii*imèDe|iis un trouble dans la nutrition du tissu cellulaire, trouble caractérisé par one plus grande production de mucine.

Wurine est toujours peu abondante. En eflet, tout le monde sait que b tension circulatoire est le meilleur des diurétiques, c'est ainsi qu'agit la digitik* Les médicaments qui paralysent les vaso-moteurs sont anurétiques; eiempfecette même digitale, lorsque l'action physiologique est dépassée par l'iatensité ou Tuccumulation des doses.

La dimiiiulion de l'i^ree est sous la dépendance de ce défaut d'activité de b circulation capillaire d'où découle l'affaiblissement de Tactioa chimique ioliflK des tissus. C'est à cette même cause qu'il faut attribuer Vabaitsemeni de 1^ température.

11 est facile aussi d'expliquer ï affaiblissement du cœur. Ou n'ignore ptsip l'énergie des contractions cardiaques est en raison directe de l'obstacle à h périphérie, c'est-à-dire, de la tension artérielle : or celte tension est ici rédaik au minimum.

La constipation indique que ce ne sont pas seulement les filets vaso-motetfs (lu grand sympaVlûc^ue c^ui peuvent être atteints, mais encore d'autres brwcte

PACHYDBRMIQUE. 641

la même nerf; mais je penche plutôt vers une parësie du rectum déterminée par 'œdème spinal.

La marche singulière des. phénomènes sensitivo-moteurs correspond évidem- Dent à la compression par l'œdème ou la congeslion passive de telle ou telle lartie de la moelle. Il suffît d'envisager un instant Tensemble de la circulation ncfaidienne pour voir qu'elle peut même être le siège d'hyperëmies partielles dus ou moins circonscrites avant que la congestion sanguine devienne géiérale.

La parésie et la paralysie du mouvement indiquent une gène dans le foncdomiement des cordons antéro-latéraux. Et, suivant que cette gêne s*étcnd plus im moins en hauteur, on a une paraplégie soit simple, soit accompagnée de ixmstipation, ou même encore de'paralysie dei muscles abdominaux, thoraciques, éL des membres supérieurs. Quand les cordons postérieurs sont plus particulièrement atteints, on a de l'ataxie du mouvement.

La compression du bulbe se vérifie par les troubles oculaires^ ceux de la déglutition^ par la dyslalie^ enfin par la dyspnée.

Les troubles de la sensibilité indiquent Taltération fonctionnelle des cornes postérieures de la substance grise ou des racines postérieures des nerfs ; ainsi : fiMirmillements, crampes, engourdissement, sensations de constriction thordcique, (k torsion des chairs, de froid et de chaud, etc.

D'autres fois la compression empêche le fonctionnement de la substance ceadrée tout entière, d'oii l'anesthésie plantaire et Tanesthésie cutanée.

Hais souvent reffet de la compression ne s'arrête pas à la moelle et des phénomènes cérébraux indiquent que l'encéphale est frappé à son tour : ainsi a'espliquent l'aflaiblissement de l'intelligence, la somnolence, l'amblyopie, la dureté de Touïe.

Voilà GommeAt peuvent être expliqués tous les phénomènes si variés du mjxmdème ; c'est du reste la même interprétation que nous avons appliquée à oeox du béribéri.

Aussi nous avons cru devoir définir l'hydroparésie de la façon suivante : c'est vu trouble vaso-moteur déterminant de Vanasarque et de Vhydromyélie avec fmelquefois prédominance plus marquée dun des deux phénomènes et survenant amrtôut sous l'influence des modificateurs météorologiques.

Tbjjtembht. La thérapeutique de l'hydroparésie est encore dans la période des tâtonnements. Pourtant les agents médicamenteux paraissent devoir céder le pas aux moyens hygiéniques. Les médicaments sont fréquemment mal tolérés; Chârcot pense qu'on peut attribuer ce fait à l'entrave que l'infiltration de la peaa et des muqueuses apporte aux fonctions d'excrétion ; il faut aussi songer ^*oa a trouvé souvent à l'autopsie des altérations rénales, et on sait combien 15iig8stion de médicaments actifs est dangereuse dans ce cas par suite de^la £fBcalté de leur élimination par les urines.

Cependant l'état cachectique ou anémique que l'on rencontre quelquefois indique l'emploi des toniques : quinquina, fer, huile de foie de morue, etc. La présence de la paralysie a fait employer à Morvan la noix vomique ou la SlrjGlmiiie et la faradisation ; chez une de ses malades, ces deux moyens employés consécutivement semblent avoir rendu des services. L'emploi de forgatifs répétés pour combattre Thydropisie n'a pas réu<^i au même auteur. Feiimier croit à l'action de l'arsenic dont le pouvoir névroslhénique et l'action

sur la nutrition des tissus sont incontestables.

MCT. tac. 2* 8. \}X, KV