OVAIRE I

rotOIBRl

par plusieurs aulres. Ce malade a succomba à une opération de népliroto updration ijiie nous avions refusé de lairc.

SpCQcer Wells mpporte trois exemples dans lesi{uels ces aiïeclions des reins simulaient un kyste ou une tumeur de l'oTaire. Voici ce qu'on lit dans b Gaielte hebdomadaire (unuée 1867, n° 10, p. 318), qui l'a extrait du jounnl BrUtùk and Foreign Medico-ckirurgical Heview, avril 1807. Dons deux cK rapportés par Spencer Wells le diagnostic put f Ire Fuit pendant la vie : cependut \u ponction exploralrice avec un examen microscopique des produits oblenis fui nécessaire, et l'autopsie vint confirmer l'exactitude du diagnostic : il s'igih sait d'un cancer encéphaloîde du rein droit chez nn enfant de quatre ans. Vuscnce de fluctuation, dans ce cas, avait permis de penser à une tumeur soliih du rein.

Dans un autre fait, la fluctuation triait aussi évidente que dans les kysles it l'ovaire, mats une ponction exploratrice, puis la dilatation de l'uriGce de 11 ponction, suivie de l'Issue de deux calculs, permirent d'assurer le diagnotlic qui put être dâfini ainsi : pyonépttrose du relu droit avec arrêt de deux calcrii dans t' uretère.

La troisième observation de Spencer Wells est de beaucoup la plus îastruotive; cette fois, l'erreur de diagnostic fut commise, et l'on prit pour oo kyste de l'ovaire gauclie une tumeur formée par la dégénérescence kysUijiK du rein gauche (BomeL, Traité pratique des maladies des ovaires, i' i^, p. 375).

Après avoir montré lu possibilité du confondre tes tumeurs de l'ovaire anc des tumeurs rénales, Spencer Wells résume, dans les propositions suivantes, kt signes qui peuvent servir à éviter de pareilles erreurs :

1' A part quelques exceptions très-rares, les tumeurs de l'ovaire rcpoiissUl l'intestin en arrière, tandis que les tumeurs rénales repoussent rintestiiienaniit; en d'autres termes, les tumeurs de l'ovaire sont situées en avant, les lumenB rénales en arrière;

2° Les tumeurs volumineuses du rein droit présentent ordinairement Iec4ln ascendant, vers le bord interne de la tumeur ; les tumeurs du reiti gauche sont ordinairement croisées de haut en bas par le cûlon descendant ;

3" La découverte de l'intestin en avant d'une tumeur abdominale de nitoB douteuse doit mener à un examen attentif de l'urine : il est possible qu'un nia soiL malade sans que l'urine ofl're rien de spécial, le rein sain sècri-tani iln l'urine à lui seul ; mais ta règle est que l'on trouve ou du sang ou du pus, dt ' l'albumiue ou des cellules éptlhélialcs; ou bien, on peut trouver, dans l'w loire des malades, l'eiisteuce autérieure d'altérations dans la composition i> l'urine;

4° Il peut y avoir doute sur l'existence de ['intestin en avant de la tumeur, rnlre elle et les téguments; la percussion ne peut pas généralement risouàt cette question, mais l'intestin, sons les duigts, donne la sensation (t'i^ bourrelet épais et mobile ; la malade peut avoir conscience de sensatÏM) gargouillement dans cette partie de l'intestin, et rinaulUatioii par le recttd moyeu d'une longue sonde, permet souvent la distension de cette i côlon :

5* Les kysles des ovaires et des reins peuvent Ctrelcsuusct les aulres sujïlf' à de grands changements dans leur volume ; lorsque les reins sont lo siège de'' tumeur, le liquide s'échappe ordinairement par la vessie et l'urèthre. Les b^

Qt résoud»

atiou £3^ nsatioMM rectndH

OVAIRE (patrologib). 171

de loîaire peavent» i la véritë, se yidcr à travers la vessie, l'utënis, l'intestin ou le vagin, mais dans tons les cas les caractères chimiques et physiques du liquide feoulé senriront de guide au diagnostic ;

C* Si une histoire correcte de la maladie peut être obtenue, on apprendra que k tnmeur rénale a débuté d'abord yers les fausses côtes et Tos iliaque, tandis pe les kystes de l'ofaire, notés d*abord dans la région inguinale et iliaque, i*élfluknt de bas en haut;

7*0 n'y a que les tumeurs de Tovaire très-petites, avec un long pédicule, que fou pourrait prendre pour un rein mobile; ce dernier peut se reconnaître à sa Ibrme caractéristique, à sa mobilité, aux cliangements apportés dans la perçus- MO, lorsqu'on le déplace dans la région lombaire ;

8* Les tumeurs rénales sont ordinairement associées à divers troubles, existant dnellement ou s'étant présentés dans les antécédents, et consistant en hématuîes, calculs, albuminurie, coliques néphrétiques, ou des changements notables hns l'état des urines, tandis que les tumeurs de l'ovaire s'accompagnent plutôt le tnmUes de menstruation, de douleurs dans les périodes cataméniales, de changements dans la mobilité de l'utérus ; cependant il peut se présenter des as de tumeurs rénales avec des urines parfaitement normales, et des cas rares l'aflèction de l'ovaire, dans lesquels on ne peut rien découvrir d'anormal dans meon des viscères abdominaux ni dans leurs fonctions. Tels sont les faits qui, |»iésents à l'esprit, permettront un diagnostic précis, dans la plupart des cas, et Dépendant on voit, par les exemples cités, que le diagnostic n'est pas toujours pôsible.

DiagnosUc différentiel avec les reins mobiles. Le déplacement des reins est Biie anomalie qu'on rencontre quelquefois, mais bien rarement; on peut rencontrer cet organe loin de son siège ordinaire, et sa situation est quelquefois telle- BMDt déclive, qu'on le trouve placé dans le bassin; et alors il jouit d*une certaine nobililé, qui peut donner lieu à des erreurs de diagnostic, en laissant croire fse la tumeur qu'il forme, dans un autre lieu que celui où il est ordinairement, appartient à un autre organe. La présence du rein dans la région ombilicde ou le bassin n'est pas une maladie, c'est un vice de conformatian, un accifat. Dans certains cas des kystes de Tépiploonou d'autres tumeurs abdominales fx les kystes de l'ovaire ont été pris pour des reins déplacés ou mobiles. En wi un exemple remarquable : Une femme de trente ans est admise à la Charilé. dans le service de Briquet, pour une tumeur molle, élastique, rénitente, ■tnée entre les fausses côtes et le nombril du côté droit. Cette femme raconte foe plusieurs médecins et chirurgiens des hôpitaux, dans le service desipicls die a demeuré à plusieurs reprises, l'ont traitée comme ayant un rein mobile : die fut examinée par Briquet et par un grand nombre de médecins ; les uns entrent à un k^-ste du foie, les autres à un abcès; d'autres à un engorgement de ganglions mésentériques ramollis ; d'autres h un rein flottant, etc. Cette tu- Biear était circonscrite, sans changement de couleur à la peau, non douloureuse ilapressiou, et ne gênait les organes enrironnants que par compression; elle n'était et n'avait été le siège d'aucun travail inflammatoire, et la malade n'y Notait ni battements, ni élancements, ni douleurs ; les garde-robes et les fonctions digestives étaient régulières; la fluctuation, qui selon nous était évidente, Aait niée par les assistants et attribuée à un phénomène d'élasticité dont cette tnmeur leur paraissait être le siège. En raison du lieu occupé par cette tumeur H du commémoratif,nous penchions pour une hydropisie enkystée du péritoine,

173 OVAIRE [PATSOLOGiE].

ou pour mi kjslo de l'épiploon, ou pour un kysie liydatiiiue. Pour ùcbirarle diagnostic, une ponction fut pratiquée; elle donna issue à un plein craclwir deliquide séreux, clair comme de l'eau de roctie, ce qui démontra que cette lameur n'était pas un rein mobile, mais un kyste Iiydatique, dont le si^ge Ml probablement dans les replis du péritoine. Celte seule ponction s amené lUM guélison radicule.

Deux fois l'un de nous (Boinel) a op£ré des kystes de l'ovaire, que des niUt> cîns d'ailleurs très-Uabiles avaient pris pour des reins mobiles. Vue fois iu»t avons eu l'occasion de faire une autopsie où il eiislail un kyste de rovaîre.^si pendant l'eiistence de lu malade avait été pris pour un rein flottant par le proE»scur Trousseau. Ces faits et cette circonstance, indiqués par tous ceux qui obI écrit sur les reins anormalement placés que cette cctopie était beaucoup pla fréquente chez la femme que cliez l'homme, doivent faire craindre que de no» breuses erreurs de diagnostic n'aient été commises, les autopsier n'étant fil venues vérifier le diagnostic : en effet, il est bien probable qu'on a pris souKBt des ovari les chroniques, ou des kystes de ces orgunus à leur début, ou des Icpls du mésentère, ou des tumeurs épiploiques flottantes du côlon, pour des niu mobiles, d'autant mieux que les symptômes attr ibués p.ir les auteui's à ces nui déplacés sont applicables le plus souvent à l'oviinlc chronique, qui, dans bin des cas, est le point de départ des kystes de l'ovaire.

Le docteur Abercrombie (d'Edimbourg) admettait qu'une sortede contnctÏM spasmodique de quelques-unes des fibres du côlon pouvait Faire croire i du tumeurs mobiles, ea enfermant une quantité d'air suffisante pour former mtl tumeur, que la main du médecin pouvait sentir distinctement, et qui se difTértnciait des tumeurs solides par la sonorité i, la pe]*uussion. Ces tumeurs auraiest une certaine ressemblance avec les tumeurs hystériques.

En résumé, nous pensons que les phénomènes morbides attribués par l<t auteurs à l'ectopie du rein auraient pu parfois être rapportés à l'existence dt kystes à leur début, ou à des gonflements des ovaires ; il est prudent de rciUr dans le doute, au point de vue du diagnostic, d'autant mieux que. lor^ae la parois abdominales sont IrËsépaisses et que les malades ont de rembcHipmiil, il est impossible de sentir les reins normalement placés, en palpant la ré^ lombaire : il ne faut donc accepter qu'avec une réserve très-grande le dia^^noilie de ceux qui out rencontré un si grand nombre de reins flottants sur le vînid. alors qu'on en rencontre si rarement en faisaui des autopsies. Quand ou c<HKidére la position normale du rein, qui est placé de chaque côté du rachis et ROfermé comme dans une gangue, dans une couche épaisse de tissu connedîTi quand on se rappelle tous les organes qui l'entourent et les liens ijui 11- fittst dans la place qu'il occupe, on se demande comment, avec de pareils moyen* dt connexion et de contention, il peut se déplacer; toutes les théories qu'oA t imaginées pour expliquer ces déplacements, qu'il éprouve irès-raremcnt, ne août paraissent pas suflisantes pour rendre compte de ce déplacement, qui [>ouniA bien être plus souvent le résultat d'une anomalie congénitale que d'un dcfif cément accidentel.

Diagnostic différentiel avec les tumeurs flottantes de l'abdotneii. Il J^ encore quelques états morbides qui, en augmentant le volume de l'ubdomcik peuvent faire croire à une tumeur ovaiique : telles sont, par exemple, certiiM tumeurs floltautes de l'abdomen. Toutes ces tumcui-s se ressemblent beducoop comme volume, forme et situation ; elles sont ordinairement du voliuiie i'u

oliuiie BHhnj

OVAIRE (pathologie). 173

ffnf de diode ; leur forme est ovalairc et aplatie et elles sont ordinairement Bbiées dans les flancs ou les h} pochondres ; quelquefois cependant au milieu du fatre, an niveau du nombril. 11 est rare que leur bord inférieur descende audcBoas du rebord de la crôtc iliaque ; dans la grande majorité des cas, il n'y a jD'one tumeur, mais quelciuefois il en existe une de chaque côté ; elles sont ijmétriques sous tous les rapports, et plus facilement déplacées en dedans qu*en Jehon et en haut qu*en bas, de telle sorte qu*on peut les repousser sous les côtes, nais rarement les abaisser jusqu'à riiypogastre,et il est impossible de les faire kMendre dans la cavité pelvienne. Elles sont fermes et possèdent un certain iegré d'élasticité ; leur surface est polie et régulière ; on ne peut percevoir à enr niveau aucun bruit à Taide du stéthoscope ; elles donnent à la percussion m son mat qui ne devient clair que lorsqu'il existe aupi-ès d'elles une anse Dlestinale distendue par des gaz ; elles sont sensibles à la pression, mais la kmknr est d*un caractère particulier, et cesse un moment après l'exploration aa&ueUe. Certaines positions, certains mouvements, les rendent quelquefois kmlonreuses ; elles provoquent des nausées. Quelquefois cependant elles devienlent^ uns cause apparente, le siège d'une sensation de pesanteur qui peut mtinuer des heures, des jours et des semaines, et cesser également sans raison. )a les trouve accidentellement en examinant Tabdomcn, ou bien la douleur les fait découvrir par la malade. Leur accroissement est très-lent ; West, u qui ipptrtient leur description, a observé une tumeur de cette espèce qui demeura pendant plus de vingt ans, chez une femme âgée de soixante ans, sans pré- NBter aucun changement de forme, de volume, de situation ; cette femme ivait été vue par le docteur Warren, par sir Astley Cooper et sir Benjamin Brodie, et, pour montrer l'obscurité qui règne sur ce sujet, nous dirons que chacun de ces éminents médecins émit une opinion dilTérentc ; l'un rattachait la tumeur au mésentère, l'autre croyait à une tumeur ovariquc, le troisième eu faisait des reins flottants. Dans un cas que l'un de nous a observé avec le docteur FoDtès, chez une de ses clientes âgée d'environ trente ans, la tumeur, grosse OHUne un œuf de poule, était aplatie et siégeait dans l'hypochondrc gauche ; il j avait douleur à la pression et après la marche, dyspepsie et envie de vomir; hmalade était afiaiblie et très-anémique; les garde-robes étaient régulières; celte tumeur, qui était très-mobile, nous a paru avoir son siège dans le néieotcre ; quant à sa nature, nous la crûmes mauvaise et probablement squirikose; déjà nous avions observé un cas à peu près semblable, chez une femme de quarante-cinq ans et offrant les mêmes symptômes.

Dans 15 cas, réunis par West, ce médecin a noté que la tumeur était située à èmite dans 10 cas, qu'elle était à gauche dans 2 cas, et dans 1 cas des deux oUs; 11 fois sur 15 elle occupait bien distinctement l'hypochondre, et 2 fois h partie supérieure de la région iliaque ; dans ces deux derniers cas, le déplacement pouvait s'effectuer en haut, mais pas du tout en bas. La coexistence de ^ptdmes dyspeptiques avec la tumeur de l'hypochondre droit, peut faire croire àonsquirrtie du pylore, hypothèse qui, dans un cas du docteur Burrow, a été coofirméc par l'autopsie ; il est probable que toutes les tumeurs mobiles, ayant les caractères que nous venons de décrire, sont presque toutes invariablement produites par le déplacement des reins.

Telles sont toutes, ou à peu près toutes les affections, ou tumeurs de l'abdomen ipi peuvent être confondues avec les kystes de l'ovaire. Nous croyons qu'avec les nwyeDs que nous avons indiqués et les signes particuliers qui caractérisent

\n OVAIRE (patiologib).

chaque espèce de tumeur, ou peut presque toujours arriver au véritable diagnostic.

Diagnostic différentiel avec la rétention (Turine. « Nous rappelons, sans a nous y arrêter davantage, que dans un certain nombre de cas la tumeur (( formée par la veuie distendue par Turinc a été prise pour un kyste de l'o- « vaire. Scanzoni a cité un exemple de cette faute, qui semble tout d*abord « impossible. »

Déjà Boyer avait signalé la possibilité d*une semblable erreur, et avait cité un cas où la vessie remontait si haut, qu*elle put être piise pour un kyste. Ladmiral en a recueilli un autre et Neumann en rapporte encore un. Il suffit de pensera la possibilité d*une semblable erreur pour n*être pas exposé à la commettre ; et, en tous cas, si quelques doutes subsistaient, il serait Ikcile de les lever en pratiquant le catliétérismc vésical.

Dans un service de chirurgie de Paris, M. Boinet vit une femme sur laquelle le chirurgien se disposait à pratiquer une ponction, croyant avoir a0aire à un kyste uniloculaire de Tovaire. Sur son observation, la femme fut sondée, plusieurs cuvettes d*urine furent extraites et le prétendu kyste fut guéri... Le chirurgien avait été mis dans Terreur par une fluctuation qui était trèsévidente et qui remontait bien au-dessus du nombril, mais la sonorité manquait dans les fosses iliaques. La malade ne souffrait pas et urinait par regorgement, ce qu*on attribuait à la compression du kj'Ste sur le col de la vessie : il faut donc toujours avoir soin de vider la vessie et aussi Tintestin, avant de commencer un examen sérieux pour une tumeur du ventre, et surtout avant de faire une ponction. Aran a ponctionné la vessie distendue et refoulée à la région ombilicale par une tumeur fibreuse. On trouve aussi dans Touvrage de B. Brown Teiemple d*une semblable méprise. Gâtiez rapporte qu*à la consultation d*un des hôpitaux de Bruxelles ce ne fut que sur Tinsistance qu'y mil la patiente, que le cathétérisme fut pratiqué et Tévacuation de la vessie écarta Tidée préconçue d'une tumeur kystique envahissant tout l'abdomen. P. Frank cite plusieurs erreurs de ce genre. Boyer en rappelle également un exemple d*après Murray. La vessie ainsi remplie d*urine peut même parvenir jusqu'au diaphragme. 11 suilit de signaler ces erreurs pour les faire éviter; d*ai Heurs la situation de la vessie, sa forme, son développement rapide, la rétention d*urine ou l'écoulement goutte à goutte et par ^ego^ gemcnt de ce li(|uide, cl enûn le cathétérisme, sont les moyens d'édairer k diagnostic.

« Au surplus, des erreurs plus surprenantes encore ont été commises. Noos a faisons allusion à ces cas regrettables dans lesquels une opération a été prati- (( quée, alors qu'il n'existait pas trace de tumeur. Les tables de J. Clay ren&r- « ment deux faits de ce genre, et Neumann, plus récemment» en a rapporté « quelques autres. 11 ne sera pas inutile de signaler les conditions anatomiques u particulières (|iii |>euvent conduire à cette méprise, si complète qu'elle « semble vraiment incompréhensible. Voici cependant ce qui peut arriver, et u dont il est bon d*otre averti : lorsque le pannicule adipeux abdominal est « très-développé et qu*on pratique une palpation méthodique pour constater u l'état du ventre, le tissu adipeux se laisse déprimer; il s'afEeiisse, et l'on u arrive sur un plan rôsistant qui contraste, par sa résistance même, avec les « parties molles qui ont été dôpriméos : c'est ce plan qui est pris pour la « paroi antérieure d'uno tumeur, et ce n'est que la paroi muaculo-aponévro-

OVAIRE (pathologie). 175

f tifue de rabdomen. C'est uoe pareille disposition qui a donné lieu à rcrreur I dans un cas rapporté par Lizars.

c firighi rapporte un fait plus étrange encore, lu iympanisme d'origine I hjslérique fut pris pendant un certain temps pour une tumeur ovarienuo, <el une opération était décidée lorsqu'un collègue appelé dik^uvrit la véri- I table nature du gonflement abdominal. Une telle erreur soxait inconcevable, < a nous n'aiions noté plus haut qu'un kyste de Tovaire peut exceptionnel- I lement devenir tympaniquc. »

Ordinairement une tympanitc est facile à reconnaîti'e, à la distension géncnie et uniforme du ventre, à la tension particulière des parois abdominales, à h mtrche rapide de celte afTcction, mais surtout à la sonorité qu'on trouve l la percussion* dans tous les points de l'abdomen, quelle que soit la position qu'on donne à la malade, aux phénomènes et aux accidents (zénéraux qui aeoompagnent la tympanite, qui est le plus souvent symptomatiquc d'une aOection grave ; cependant les erreurs de diagnostic sont encore possibles, et il y en a des exemples.

Le défaut de fluctuation, le peu de pesanteur du ventre, qui dans la tym< panite ne se dcjette ni d*un côté ni de l'autre, la grande tension des parois abdominales* qui ne reçoivent qu'une impression fugitive du doigt qui les passe* Télasticité générale dont elles sont douées, comme une toile tendue, le no qu'on retire par la percussion et qui s*enleiid dans tous les points de Fabdômen, les mauvaises digestions, les hoquets continus, les vomissements, la oonstiption* la nature et la forme des garde-robes, la maigreur extrême, l'absence de toute infiltration des membres, en/in l'état général de la santé dea malades, etc., sont autant de symptômes caractéristiques qui doivent empêcher de confondre la tympaiiite avec un kyste de l'ovaire ou une tumeur (peloonque de l'abdomen.

Diagnostic différentiel avec Vhydropisie enkystée des parois abdominales^ ûcès enkystes de ces parois; abcès de la fosse iliaque j etc. Est-il possible de eoafondre ces aflcctions avec des kystes de l'ovaire.^ A priori on est peu disposé à l'admettre, et cependant dans plusieurs cas ces aflectious ont embarrasse le diagiioslic. M. Gallcz cite, d'après les docteurs S. D. Scott et T . C. Rciuicr, l'observation d'une jeune fille de vingt ans qui, réglée à quatorze ans, éprouva feu de temps après, une suppression menstruelle qui fut l'origine de troubles béquents dans cette fonction. Deux mois après, il y avait augmentation du loitre; il s*accrut insensiblement, au point qu'eu trois années on fit onze ponctions et on retira 225 pintes de liquide. A laulopsie on trouva des tumeurs kpliques dans le tissu extrapéritonéal entre les parois abdominales et le féritoine considérablement épaissi; une première occupait la pai-lie postérieure de rhypochondre et de la région lombaire gauche et contenait environ deux pintes de sérosité transparente; une autre de 12 à 15 litres, formée de Bombreux petits kystes disséminés dans une coque fibreuse, se trouvait attachée à lliypochondre et à la région lombaire droite; une troisième enfin, semblable t la précédente, et pesant 10 livres, occupait toute la région iliaque droite, lljpogastre et la région pubienne ; les organes abdominaux étaient sains.

La description de cette tumeur, siégeant entre la paroi abdominale et le féritoine, est trop incomplète pour qu'on puisse Tadmettrc sans conteste; d'tm autre coté, le caractère du liquide, qui n'est indiqué que pour l'une des

\^ài^9 sa séparation en trois poches distinctes et surtout sa quantité, donnent

kjste

OVAIRE multiloculaire,

l'idée toi ne.

Certains abcâs des p.iiois ahdt simuler un kjste; nous nous

ou d'uue hj'dropisie enkystée dt

pW|

iiialos peuvent queUiuefois en imposer et •s trouvés plusieurs fois en présence de celle difGcullé. Dans un cas observé en Juillet 1875, l'un de nous ne put établir sûrement le diagnostic qu'au moyen d'une ponction exploratrice. II sortit 7 à 800 grammes environ de liquide purulent légÊrement rougellre. Deui autres ponctions furent encore pratiquées et suivies plus tard d'une incision. Ln guérison a été radicale et celle tumeur, qui avait été prise pour un kyste de l'ovaire, n'était qu'un abcès cnk)fsté de lu paroi abdominale.

« On s'étonnera peut ftre de no pas trouver ici le diagnostic des kystes de Il l'ovaire avec l'hydropisie enkystée du péritoine et l'hydrométrie. Cette omis- >i siun est volontaire, car, pour tout dire en un mot, nous n'admettons pu Il l'existence de ces deux maladies. ?lous pensons que Morgagni et les auteurs Il qui l'ont suivi, ont compris sous le nom (VhydropUie enkyHee du périlùàu Il diiïérentes csp^s de collections liquides dont le véritable siège anatomiqita Il leur était inconnu. Ces tumeurs qu'ils supposaient être développiVs dans <i l'épaisseur de la jiaroi abdominale étaient en réalité des kystes accidenteb Il intra-périlonéaui, limités par des adhérences inllammatoites, ou bien des u kystes intra-péritonéuux hydattques, comme dans le cas de Simpson, que « nous avons relaté au même lieu. Hais, dans la majorité des cas, il s'agissait, II selon nous, de kystes de l'ovaire, dont la paroi antérieure adhérait dans louM u son étendue à la paroi abdominale; des collections épiploîques égaU'meat (I adliérentes au péritoine pariétal ont été aussi regardées à tort comme siégut Il en avant du péritoine. Que l'on tienne compte de toutes ces causes d'crrenn, u qu'on les rapproche de ce hasard, au moins étrange, qui fait qu'on n'ob- 1' serve plus aujourd'hui l'iijdropisie enkystée du péritoine, et l'on recounaUn Il sans doute que notre scepticisme est pleinement juslitîé.

« Quant à l'hydrométrie, son existence n'est pas moins virtuelle. Nous avou Il vu déjà une dizaine d'exemples de kijitct tubultiirea se vidant de tcmpi ' Il en temps par l'utérus, et pouvant de la sorte faire croire h une hydropîsit <i utérine, et tous les pi'étendus cas d'hydrométric doivent, selon nous, rece- ' Il voir celle inlerpré talion.

* Le professeur Henniug (de Leipzig), dans un mémoire récent, a établi que Il ces kystes sont bien plus fiéquents qu'on ne le croit généralement ; fondi " sur de nombreuses autopsies, il affirme qu'on trouve ces kystes dans la pron portion de 40 pour 100 sur les cadavres féminins, La variété sujette î s* Il vider en dehors est celle qu'il décrit sous le nom d'ki/dropUie saccifarmt II de ta trompe ; cette évacualion peut rat'nie être périodique. D'après Rokl- N tansky, cette variété de kyste occupe le plus souvent les deux trompes ; ils u succèdent ordinairement à des plilegmasîes calarrhales qui amènent l'occla-

I sion de l'oridcc abdominal.

Il Nous ne nous arrêtons pas plus longtemps sur le diagnostic dill'érenliel de< a kystes ovariques. En rapportant un grand nombre d'exemples d'erreurs plus

II ou moins graves, nous avons lâché de prémunir contre des fautes du même <i '^enre, et nous pensons avoir suffisamment insisté sur la nécessite de coa- II server datis certains cas une prudente défiance, n

Tout en partageant les opinions du savant maître sur ce sujet, nous avons cru devoir duuner plus haut, le diagnostic du kvstc de l'ovaire avec la périteDJtft—

m |iuiiiuuiw-

OVAIRE (PATUULOGIE). 177

flDtjstée. Quelque idée qa*oii se fasse en cflet de la pathogéuie d*uDe semblable léûoo, il importe de ne pas la confondre avec la tumeur ovarique. Nous ajoulenxii encore ici quelques mots, au sujet de maladies que Nélaton apu omettre, es nisoQ de leur rareté.

Ce sont d'abord les ky$tei échinocoques ou hydatiques. Neisser, Schatz, Smpson, Spencer WeUs et Wallers, se sont appliqués à formuler ce diagnostic. Qnaiid la Inmeur siège dans un des viscères abdominaux, son diagnostic se fait au BWjen des signes indiqués pour les tumeurs propres à chacun de ces viscères. Oi sait d'ailleurs la valeur restreinte du frottement hydatique. Ënlin, en cas de diale, on a toujours la ressource d'explorer les ovaires et de s'assurer de leur d^plaœmeni et de leur accroissement de volume.

Dîne aurait observé une hernie fémorale dans laquelle était descendu un •faire kjstique, ce qui rendait le diagnostic plus complexe que difficile (voy. Hniiii M l'ovairb). Enfin M. Richet a opéré un kyste dermoïde suppuré de l'ovaire, qui avait été pris pour une fièvre typhoïde compliquée d* abcès de la tMse iliaque. Comme dernières raretés pouvant mettre en question le diagBOftic, je signalerai encore la tumeur stercorale. Boys de Loury, Campardon, n|iportent à» faits dans lesquels la méprise était possible; il serait facile en to» cas de la corriger.

La rétention des matières fécales dans le gros intestin, mais principaleit dans le caecum, affection encore assez conmiune, peut être prise pom* kjste de l'ovaire, un rein mobile, etc. Boys de Loury, dans un intéressant qu'il a communiqué à la Société de médecine de Paris et qu'il a publié dftos la Gazette fiebdomadaire (t. Y, p. 400), en cite plusieurs exemples.

Dans un cas, il s'agisdait d'une jeune dame qui depuis longtemps souffrait de Meurs dans le ventre, principalement à droite. Le médecin habituel y avait VBOonoa une tumeur qui avait été constatée par un chirurgien appelé en consultition; et un traitement, qui avait consisté en ioduie de potassium, en pommade loMlante, en bains alcalins, le tout en vue de dissoudre cette tumeur, avait été •donné; mais les douleurs augmentant, malgré la persistance du traitement, bji de Loury, appelé, constata les signes suivants : la malade était en proie aux douleurs les plus vives, occupant tout le ventre qui était ballonné ; la tympanite Bcttsive qui existait refoulait fortement le diaphragme et occasionnait une dppoée considérable; les parois du ventre très-douloureuses, surtout à droite, le pouvaient supporter la moindre pression. Malgré cet état de météorisme considérable de Tabdomcn et la douleur très-vive, malgré les vomissements répétés depuis plusieurs jours, vomissements de bile mélangée, et dont la fétidité rappebit celle des matières fécales, la fièvre n'était pas très-forte, le pouls n'était pas (élit, serré, comme dans la péritonite, la face n'était nullement grippée et la langue ne présentait pas de sécheresse : d'après ces symptômes, Boys de Loury fttsa que la malade était atteinte d'une inflammation violente du gros intestin, ' ttotasionnée par une rétention des matières fécales dans le caîcum et Turc du f <dloa; il agit en conséquence, et bientôt la malade fut débarrassée de sa tumeur [ tbdominale. Les observations de ce genre pourraient être multipliées eu raison Jtt différents diagnostics qui ont été portés.

Dans les cas de tumeurs stercorales, il y a, comme dans les kystes de l'ovaire <pi refoulent et compriment les intestins, soit a droite, soit à gauche, un déve- ^pement uniforme du ventre, de la tension et du balloimement, dus au défaut 4e circulation des gaz et des matières fécales; la sonorité est très*évideute dan^

DICT. £JfC» 2' 8, XIX, ^

! nVAlHE (pathologibI.

le cdlé opposé i ta tumeur, et la percussion souleneseraitpasd'mi grand seom» pour le lîiagnostic; mais lorsqu'il y a nitenlion, arrôt de la matière fécale dans le gros inleslio, caecum, côlon ou recluin, il existe îles signes spéciaux qui fonl rarement dcfaul. C'est d'abord une entérite plus ou moins violente, qu'occasionne li iiitention plus ou moins prononce des i^s ; c'est le météorisnic douloureni des iuteslins grêles, c'est la conslipution opiniAtre, c'est rinlerrupliou des gu iotestinaui, souvent des envies de vomir, quelquefois des vomissements, la paite (le l'appétit, etc.; le loucher par le vagin et par le rectum peut faire rwnnaitre la présence des malièi-es fécales indurées et amassées au-dessus de ruD' poule rectale ; enfin un si};ne caractéristique, suivant Boys de Lour^ , et que am avons vérifie plusieurs lois, c'est un sentiment douloureux qui parait atteiDdn et décrire toute l'étendue du gros intestin, et qui se manifeste principalemml en opérant une pression sur la région du csecum, qui est presque toujours lesi^ de la rétention des matières fécales. Un dernier signe qui nous parait avoir hdc grande importance dans ces cas, sur lequel nous appelons l'attention d'une manière toute particulière, et qui n'avait jamais été signalé par personne, c'«*l la dépression que les doigts appuyés sur la tumeur lui font éprouver; c'est une sensation aualoguc ù celle que l'on [lerçoii lorsqu'on essaye d'enfoncer !c boot du doigt dans du suif fondu ou dans de la ten'e glaise; ce signe, quand il existe, est à lui seul sufbsant pour reconnaître une tumeur siercorale et ne pu la confondre avec un kyste de l'ovaire.

D'autres tumeurs abdominales, telles 'lue des tumeurs hépatique, spléoiqu, mésentérique, épiploïquc, anévi-ysmalc, etc., pourraient encore èlre confondues avec les kystes de l'ovaire, mais, ouli'e qu'elles se distinguent des autres tumeun abdominales que nous venons de passer en revue, par leur siège particulier, ella s'accompagnent ordinairement de symptômes spéciaux et généraux, ijni, dan» ta plupart des cas, pourront éclairer leur diagnostic et empêcher de les confondre avec les kystes des ovaires ; il n'est pas [jusqu'à l'obésité qui n'ait été plo' sieurs fois confondue avec des kystes de l'ovaire.

« Noua connaissons maintenant quels sont les signes qui permettent de recoih <i naître l'esistence des kystes de l'ovaire et de les dilférencier d'avec les aflée- « lions qui peuvent les simuler ; il nous reste a indiquer les dispositions pir- II ticnlières qu'ils présentent, et cerUines conditions indispensables à convllrt,

I lorsque l'ou veut entreprendre une opération. Quatre points doivent ètic

II successivement étudiés : 1° la disposition de la poche ; 2° la nature du CM- » tenu; 3* les adhérences aux parties voisines;4*enlin, il faut déterminer quel Il cstrovairemnlade.

« 1* DisjMxition de la ]ntcke. La tumeur ovariqtie est-elle uniloculairel " est-elle multiloculaire'/ C'est là la question à résoudre; mois qudipMt * mats d'explication préalable sont ici nécessaires.

f Sous la dénomination de kystes multiloculaires nous réunissons les liytti» « proprement dits, et les trots formes de dégénérescence dite maligne, con- II nues sous les noms de transfonnalion colloïde (cancer alvéolaire géUli- II niforme, pseudo- colloïde des Anglais), cystotarcome (sarcome avec kystes), <i et cyslocarcinome (cancer médullaiic avec kystes). Voici les motifs de ocUe n contusion volontaire.

« Nous ne contestons pas, qu'au point de vue histologique, ces ti'ois sorta Il de tumeurs se rapprochent des lormations dites cancéreuses ; mais, le cjslfte carcinome excepté, elles n'ont iiucun des caractères cliniques du cancer: pu

OVAIRE (pathologie). 179

d^eogorgemeiit gangiionnairey pas de cachexie, pas de tendance destructive et ulcéreuse, pas de récidive sur place, pas de répuliulation à distance après Tablatioa, comme cela est si fréquemment observé après le vrai cancer, du testicule, par exemple. Les cystocarcinomes eux-mêmes, qui sont pourtant Uen des cancers, donnent très-rarement lieu à la cachexie caractristique ; tout au moins a*en existe-t-il que quelques exemples. Or, aujourd'hui comme il y a TÎngt ans, nous plaçant pour la définition du cancer au point de vue exclrnivement clinique, nous réunissons les trois formes dites malignes aux kystes multiloculaires bénins, dits cystoîdes. Remarquons d'ailleurs qu'il ne s'agit en ce moment que d'une question de diagnostic, et que le chirurgien, qû a souvent de la peine à reconnaître l'état uniloculaire ou mulliloculaire d*nne tumeur, est à plus forte raison impuissant à en déterminer à l'avance la nature intime.

i Sous dirons ici, par anticipation, que le problème se pose dans des termes nn peu diflérents, lorsqu'il s'agit de fixer les indications de lovariotomie, et cette question sera étudiée plus loin, avec tous les développements qu'elle mérite; mais au point de vue du diagnostic des kystes de l'ovaire il n'y a en réalité qu'une seule division à établir : c'est la division classique de ces tmneurs en kystes uniloculaires et kystes multiloculaires. Revenons donc à ce

I 11 est loin d'être toujours possible sans ponction, il faut bien le reconnaître. Toutefois on peut accorder beaucoup de valeur aux remarques suivantes : Un kyste uniloculaire est régulièrement arrondi, élastique, parfaitement fluctuant ; l'ondulation du flot se transmet instantanément d'un côté à l'autre avec une grande netteté. Hais ce dernier caractère n'est pas pathognomonique, car, si dans un kyste multiloculaire les cloisons sont minces et le liquide très-fluide, le flot peut être transmis, moins bien, à la vérité, que dans une tumeur à une seule loge. En revanche, Tabsence complète du flot a une très-grande valeur ; ce signe négatif sufQt presque pour faire admettre un kyste multiloculaire, le diagnostic problable deviendra certain, si la tumeur, bombée, irrégulière, de consistance inégale, présente, sur différents points, des parties molles et des parties dures : ce sont là, en définitive, les meilleurs caractères distinctifs du kyste multiloculaire. Nous ne pensons pas avec Scanzoni, que les kystes à plusieurs loges donnent seuls un bruit de souffle à l'auscultation. »

Lorsqu'un kyste uniloculaire a acquis un certain développement, et mieux, lorsqu'il a envahi toute la cavité abdominale, que le ventre est uniformément développé, il se reconnaît aux symptômes suivants : le plus souvent le ventre est uniforme, saillant et un peu en pointe ; on dirait la femme arrivée aux derniers mois de la grossesse; les flancs font peu de saillie, quelquefois même ils iont déprimés; ils ne s'évasent pas dans le décubitus dorsal, comme cela l'observe dans l'ascite. Ordinairement la coloration de la peau du ventre est Bormale; quelquefois, cependant, quand la maladie est très-ancienne et le lentre très^éveloppé, il existe à sa surface des veines variqueuses, plus ou moins volumineuses, un peu d'cedème dans la partie inférieure des parois abdo« minales. Quelle que soit la position que prend la malade, toujours la forme de l'abdomen reste la même, ce qui doit être, puisque le liquide est limité et retenu dans une poche plus ou moins résistante , sur laquelle les changements de position qu*on donne à la malade, ne peuveûi avoir aucune influence. K. ce%

UVAIIlb {ptiutiLObie).

sigiies, que I'ibU peut constater, s'ajoutent ceux qui sont fournis pir le palper! en pressaut sur le ventre cldang tous les points, soit avec une main seule ou uvec les deux réunies, et en le déprimant assez foiLenient, on sent uoe élasticité remarquable dans tout le ventre et on constate l'absence de toute tumeur dure, résistante; de plus, on a la sensation d'un liquide qu'on déplace, comme si on comprimait une vessie de coclion remplie d'eau ; "alors, si on percute doucement avec un ou jdusieurs doigts, ou mieui. si on donne une petite pichenette sur un des points du ventre, n'importe lequel, et quelle que soit la position de la malade, le flot du liquide est à l'instant et facilement perçu, par l'autre iniîn, appliquée n'importe dans quelle partie du ventre, mais de prërërence au point diamétralement opposé à celui oà est appliquée la piclienelte ou pratiqué): la percussion. Dans ce cas, on peut due avec certitude que le kyste est uniloculaire, et qu'il renferme un liquide séreui. Si encore, et en plus des signes que nous venons d'énumérer, la percussion indiijue de la mutité dans toutes les parties antérieures, supérieures et inférieures de l'abdomen, de la sonortlf au creux ëpigustrique et sur les parties inférieures du ventre, dans les flaoct. quelle que soit la position donnée à la malade, on peut dire avec certitude qu'il existe une tumeur enkystée. 11 en estainsi pai-ce que le kyste, en se développant, refoule dans tous les sens les organes avec lesquels il se trouve en contact, «t se porte dans les régions oit il éprouve le moins de résistance; les ifilestiiu, i-epoussés en arrière par la tumeur uvarJque qui les recouvre, débordent seulfrnieot sur les côtés du kyste, c'est-à-dire dans les flancs, ce qui fuit que U sonorité n'est appréciable que dans ces points, tandis qu'en avant et en bas, i tous les pointe (|ui correspondent au kyste, on rencontre de la matité. Ce n d'exploiilion, indiqué par Bostan, u une grande importance quand il s'agît] distinguer un kjste uniloculaire séreux d'une ascile, car dans ces cas U t tuation seule ne pourrait pas toujours éclairer le médecin. Ainsi, lorsqu'il s'd d'un kyste, si on fait coucher la malade allernutivement sur le côté dmit etfl le côté gauclie, la matîlé ne se déplace jamais et se trouve toujours dans | mêmes points et dans les points les plus élevés du kyste, et la forme de l'abdon reito toujours la même ; ces signes sont constants et pourront toujours fi distinguer une liydropisie de l'ovaire d'une ascite : ainsi, supposons qitv fasse coucher la malade sur le cdté gauche, la percussion indiquera, si on a afli! à un kyste, que la sonorité persiste dans le flanc droit et dans le flanc gaue c« qui n'aurait pas lieu pour le flanc gauche si le liquide était libre daoi ventre et non renfermé dans une poche; il se placerait dans le point leu déclive du ventre, qui deviendrai! mat à la percussion, et la sonorité ne repùj Irait que si l'on faisait coucher la malade sur le c6té opposé, c'est-à-dire ssd côté droit. Si l'on fuit coucher la malade sur le côte droit, les mêmes phënoii ~ se produisent exactement comme pour le côté gauche. Pour que ce signe t manquer, dans le cas d'un kyste, il faudrait qu'une anse intestinale ou pluûeg par suite d'inllammation ou par toute autre cause, lussent adhérentes à U n abdominale; leur présence au devant de la tumeur pourrait être une ( d'erreur; il se pourrait encore qu'un intestin étranglé ou comprimé par lafl mcur s'emplit de ga/ au-dessus du point étranglé ou rétréci, ou enRa qu'a communication accidentelle se fût établie entre celui-ci et les inlestins et 4 permis l'enlne de l'air dans la cavité du kyste : alors il y aurait de la tyni j nite, et des dînicultés pourraient naître pour le diagnostic ; de même, qin I h kyste est compliqué d'ascile, les phénomènes de matité et de sonorité q

OVtIRK (PATiioLnnitl. tXt

nom «ntons de signaler pourraient être modifias et renilre le diagnostic plus difficile, si les autres sijmes ne venaient pas à^lairer le médecin.

Cependint, on rencontre quelquefois des cas nù cette manière de procéder imar établir le diagnostic a pu être mise en d^l'aut, dans certains kystes gëlatjrwta. par exemple. L'un de nous en a observé deui cas, l'un, avec le docteur hilel, chez une de ses clientes; cette dame était igée d'euviron cinquante ii soixante ans. Son ventre avait un volume considérable, ayant dt^pasi^ de beau- «iDp le volume d'une grossesse i. terme. La main, eiplorant la paroi abdominale, la trouve lisse dans toute sou étendue, souple, facilement déprossible; le rmtre est rëgnlièrement uniforme, seulement pins ^vasé qu'il n'est habituel- IcHMnl dans les kysles de l'ovaire; la percussion, exerce légèrement dans tous les points du ventre, donnait la sensation d'un liquide très-sèretii, et la llucluition paraissait tellement nette, eu raiivn de la minceur des parois abdomioales, que l'ascite la plus considérable n'eAt pas donné lieu à une autre sensation, et que l'on etH bien pu prendre celte maladie pour une liydropisie du péritoine, si d'autres signes, tels que la sonorité dans les flancs, n'étaient venus •^blir qu'il s'agissait d'un vaste kyste uniloculaire, au moins le croyions-nous >inii. Une ponction faite avec un gros Irocart ne donne issue, à notre gi'and ^«inement, à aucun liquide; la percussion pratiquée de nouveau et avec soin confirme notre premier diagnostic et nous \iis^ convaincu.^ que le contenu de a kvste est liquide, et qu'il existe quelque chose d'inexplicable pour nous qui nnpjche le liquide de s'^uler; une seconde ponction est faite du cdié opposé; ttUefoii encore, rien ne sort par la canule du trocart; un lil de fer introduit dans cette canule pénètre It une grande profondeur dans le kyste et avec la Blime Eacilité que si on l'eût enfoncé dans un vase rempli d'eau; cette mabsovre ite fit rien sortir, mais en retirant le fil de fer de la canule nous vîmes ippinltre une espèce de gelée épaisse, non coulante, transparente, de couleur lilanc jaunâtre, en un mot, de la véritable gélatine, ce qu'il nous fut facile de onstater en nettoyant la canule qui en était remplie. C'était un kyste ovarique jFlilineux, aréolaire, ayant des cloisons ou »epla excessivement minces. Rien duis ce cas, avant la dernière ponction, ne put nous faire soupçonner la vérilible nature du contenu, car la percussion pratiquée avec grand soin, avant Mamw après les ponctions, nous donna toujours les mêmes renseignements, (jusque envie que nous eussions de trouver un signe particulier pour diagnostiftir cette variété de kyste et nous mettre i l'abri d'une nouvelle erreur. Queli)aes années plus lard, nous avons rencontré un autre kjste absolument semblable et nous avons commis la même erreur. Cependant, nous croyons pouvoir lodiquer quelques circonstances qui , dans des cas semblables, pourraient éclairer Ie diagnostic : c'est que les malades que nous avons observées étaient très-amai- Iffiea, avaient la peau sèche, jaunâtre, et offraient à un haut degré les traces <!■: la cachexie cancéreuse; d'ailleurs, toutes les fonctions se faisaient passable* BWat, moins b gène apportée dans la respiration par le développement considénbla du ventre. Heureusement que les cas de cette variété de kystes sont exces- UTonent rares, et que. sur plus do deux milles kystes que nous avons vus joiqu'i ce jour, nous ne les avons rencontrés que truis fois.

In point qui peut, encore aider pour ie diagnostic des kystes uniloculaires simpies et etempisde lésions organiques, c'est qu'en général, la santé est bonne, Baljp^ le développement considérable du ventre, et qu'il est très-rare de nnaoUrer les membres inSériearv gooBês ou îaBUrés. Toutes lei foU qu'an V'^&Xe

18S OVAIRE (P.THOLDRIE).

ofTre tontes lea conditions que nous venons de passer en renie, on i>eut oroire qu'il est unilocukire.

I)Bns quelques cas assez lare^, le diagnostic devient, sinon impossible, au moiiu plus difficile. Nous voulons parler des kystes à deux ou trois loges d'égtlt grandeur ou i peu près, et renfermant un liquide s<!reui. Dans ces cas, si U cloison qui sépare ces loges les unes des autres est très-mince. In lliicluation peut paraître asseï générale et assez mobile, pour qu'on puisse croire à des kystes n ni locul aires , renfermant un liquide ayant une certaine densité, parce que dans ces cas la fluctuation n'est jnmnis si évidente que dans le kj'sle uniloculaire simple, ût rempli d'un liquide parfaitemi^nl ^reui. Plusieui's l'ois noua avons rencontré de ces kystes A plusieurs loges d'égale dimension A peu pr^ : c'est cette variété de kvsles que nous désignons sous le nom de kystes muUifiUi à liquide téreux (Itoinet).

La nature du liquide d'un kyste uniloculaire, sa densité pins ou moins grands, sont assez faciles à reconnaître par la percussion. Lorsque le liquide est séreui, limpide, autrement dit, lorsqu'il peut sortir par la canule d'un trocart c sortirait de l'eau, on remarque les phénomènes suivants à la peruussioB^ kyste,.. Le liquide est-il séreux, clair comme de l'eau, t tuation franche, nette, facile et appréciable dans tous les points du kyste; I fluctuation ressemble absolument à celle d'une ascite considérable; le.liqi est-il plus dense que de l'eau, épais, visqueux, sirupeux, huileux, liUat, {^ tineux, la fluctuation, quoique encore perctiptible dans tous les potuuJ l'abdomen, n'est plus aussi franche, aussi nette et aussi perceptible i lia placée dans le point opposé où l'on percute; le liquide déplacé par la p ou par la pichenette frappée sur le ventre ti 'arrive )dus à la main ap[ sur le ventre du côté opposé, par un conp sec, caractéristique, comme V le liquide est séreux ; le choc qu'il produit est moins prompt, moins cir^ scrit, moins perceptible, comme embarrassé, empâté, il est moins ne sec; on reconnaît que le liquide se déplace avec moins de facilité à c: densité plus grande, de sa viscosité : c'est la preuve qu'il est plus compact, | épais; on dirait qu'il est plus lourd et plus diliicile à ébranler et à r mouvement. On reconnaît encore la densité du liquide lorsqu'on diercbea déplacer, en appliquant les mains sur le ventre par des mouvements de w aion et un va-et-vient qui, en pressant alternativement le ventre entre h» A mains, vous indique que le contenu du kyste est un liquide offrant une o tance plus ou moins grande.

D'un autre côté, si, pendant le développement du kyste, les malftd éprouvé ou éprouvent encore des tiouleurs dans le ventre, si elles ont 0 symptàmes d'inflammation , des élancements, de la fièvre, etc., si le* été ou est douloureux i la pression, ou. autrement dit, sujettes à ce qu'elles appellent des inllammalions du ventre, du ba^ventfl des intestins, il est bien probable que le liquide du kyste aura subi difTén modifications dans sa coloration, et que sa couleur sera plus ou moins pra cée. DauK les uns ello sera rougeâlre, brune, séro-sanguinolente ; dans d'aol couleur café au lait ou chocolat, etc. C'est surtout dans les liquides é huileux, gélatineux et de mauvaise nature, qu'on rencontre les liquides o ~

On peut également, avec quelque probabilité, annoncer que le liq kyste est de nature purulente, toutes les fols que les malades, avec les doul 4hBt ooas vouons de parler, épt0UTerout,à la moindre pression, de la '

OVAIRE (patrolooib). 183

dans le Tentre el dans le kyste» qu'elles ressentiront vers le soir ou dans la joamée une sensation de firoid et de chaleur alternativement, de la fièvre, de la soif» el plus tard, si la fièvre devient continue, 8*il y a perte de Tappétit et des fiirees; s*il survient des yornissementSy de la diarrhée, de ramaigrissement, en on mot, tous les signes de la fièvre hectique, ou qui annoncent un foyer de nppanlioa, on peut affirmer que le kyste est purulent.

A leur début, et avant qu'ils aimit acquis un certain volume* les kystes multilocnlaires ne présentent pas d'autres signes que ceux offerts par les kystes onibeulaires ^;alement à leur début, mais, à mesure qu'ils prennent de Taccroissetnwit, ils se signalent par des caractères particuliers. Ainsi, quand on psrcute un kyste, si le flot du liquide n'est pas perçu dans tous les points du kjste. quel que soit le point où on exécute la percussion, on peut dire à coup sftr que le kyste est multiloculaire ou à plusieurs loges; alors la percussion indique que le liquide est divisé et renfermé en plusieurs loges séparées les unes des autres, et le flot du liquide n'est perçu que dans les loges ou poches (foi soBi en contact avec la paroi antérieure de l'abdomen; il n'existe pas une Hactoation générale, mais seulement des fluctuations locales, partielles, limite par l'étendue en superficie de chaque loge, et dans les seuls points où ces kgm correspondent A la paroi abdominale ; dans ces cas, si une pichenette est appliquée sur un point du ventre, le flot du liquide n'est pas senti dans le féal diamétralement opposé, où se pratique la percussion , comme dans le kfste uniloculaire, mais seulement dans la circonscription de la loge. On peut, \ m procédant ainsi, arriver à compter les loges antérieures dont un kyste est [ Mposé, au moins celles qui sont superficielles et en rapport avec la paroi r édominAle. Dans les kystes multiloculaires, il y a presque toujours uuc loge plus grande que les autres, une loge principale ou loge mère, autour de bqoelle sont groupées toutes les autres; cette disposition particulière est facile à reconnaître par la fluctuation, qui alors se perçoit dans une étendue plus conadérable du kyste.

La percossion peut également faire reconnaître la nature des liquides dans la kystes multiloculaires, et il arrive souvent que la fluctuation varie et est ifKrente dans chaque loge, les unes pouvant renfermer un liquide séreux , ce fd est le moins fréquent; les autres, un liquide épais, glaireux, etc., ce qui ut le plus conunun, parce qu'en général les kystes multiloculaires renferment des liquides très-denses, épais, gélatineux, filants, huileux, et peuvent, dans certains cas, tant les loges sont petites et multipliées, comme dans une ruche à niel, faire croire à une tumeur fibreuse ou à une tumeur dure et compacte, à Boe grossesse; dans ces cas, la fluctuation est souvent très-obscure et difficile àeoDstater.

Li palpation est aussi d'un grand secours, pour éclairer le diagnostic des bstes multiloculaires; quelquefois des bosselures, des dépressions plus ou moins q»parentes, indiquent les divisions du kyste en plusieurs loges et sa composition a plusieurs tumeurs, et en palpant le ventre on arrive facilement à les recon- Bdtre. La présence de tumeurs dans les parois du kyste ou en dehors du kyste, l'épaisseur très-grande des parois du kyste, la division en plusieurs cellules et Il densité des liquides* rendent l'ondulation obscure. La réplétion extrême des kjstes, quand le liquide est épais, gélatineux, donne lieu à une sensation de vibration remarquable; ce n'est plus, dans ces cas, à la percussion qu'il faul recourir, mais Ûen au palfieo à la pression pratiquée de toutes les mamàre& el

18i OVAIRE (PATHOIOCIF).

dans tons les sens. Dans tes kystes multllociilaires d^jà anciens, l'^t g^fn) de la Hnté n'esl pas loiijours tr^-bon.

< 2° Naluj-i' du cùtUenu. Au point de vue clinique, les liquides contenus ■ dans les kystes ovariques se classent sous les deux chefs suivants : liquide fi- « lant, liquide non filant.

« Nous aurions voulu désigner ces deux classes de liquides sous une dénonia nation plus scientifique, empruntée, par exemple, h leur composition chi- <i mique : nous pensions n jmoH que le liquide filant doit sa propriété Jt aae 1 plus grande proportion d'albumine, il n'en est point ainsi. Les rccherclw « que nous avons fiiiles et que notre excellent collègue et amï le profeswiir « Wûrtz a bien voulu contrôler nous ont démontré que, dans les deux liquides, n la proportion d'albumine varie peu. seulement l'albumine s'y trouve i du

0 états différents. Aussi avons-nons cru devoir conserver celle dénomination, n qui nous servira à établir entre les kystes une différence capitale, que nont H aurons occasion de rappeler souvent dnns le cours de ce travail.

« Le liquide non filant se distingue par sa fluidité semblable A celle d« l'ei ( il tombe goutte à goutte et ne présente rien d'oncliieut au toucher.

,u Le liquide filant, au cunlrdiro. est de consistance mucilagîneuse, inall « à celle du blanc d'œuf plus ou moins étendu d'eau. Vient-on it ea t « vaser une petite quantité, il est impossible d'en obtenir l'écoulement gi

1 goutte, il file, comme on dit vulgairement. La main ayant été plongées u le liquide, si l'on écarte les doigts, il se produit entre eux des troctusâ Il menteux.

« Dans chacune de ces deux classes on rencontre des liquidea d'aspect ^ « férent. Tantdt c'est un liquide aqueux limpide, incolore, transparent, i « blaUeà l'eau distillée la plus pure; il est A peine troublé par l'acide'd « trique et la chaleur, Tantât c'est un liquide séreux que les malades com: » A de l'urine, h du thé, et qui, pour les chirurgiens, rappelle le liquidl « riiydrocèle simple; cehiî-ci contient une forte proportion d'albumin u fois une certaine quantité de pus se trouve mêlée au liquide séreux ell n donne une teinte louche: quelquefois ausiii le liquide est brunâtre, <

I couleur bistre plus ou moins foncée, due à la pré.sence de proportions H

II blés de sang altéré. Si l'on n'a pas eu recours à la ponction atin de O a la nature du liquide, on restera forcément dans le doute, au moins d u plus grand nombre de cas; cependant certains mractè.res symplomatiq « peuvent fournir des présomptions fondées. Si, par exemple, l'ondulatioa Il tr^s-nette, on pourra udmetLi'e que le liquide n'est pus lilant, et eon»i « ment qu'il est .iqueux ou séreux. Lorsi^u'on peut établir avec certitn « disposition intérieure du kyste, l'existence d'une seule porhe plaide en fi « d'un liquide séreux ; avec une tumeur k plusieurs loges, le caractère vi â et lilant du contenu est au moins très-probable. Remarquons cependantÉ

I par exception k la r^gle, certains kystes remplis parune matière gélatii

II tellement épaisse que l'écoulement par une ^i-osse canule est presque ini| •> sible donnent quelquefois à la main une sensation d'ondulation aussi Dette « les kystes remplis d'un liquide extrêmement lluide. Ëntin, on aura tot^ Il la ressource d'ussurer le diagnostic par la ponction, et cela eclon deut m « thodes : la ponction exploratrice et la {lonctiou évacuante.

t La ponction exploratrice a été surtout recommandée par Simpson t " Brown; Simpson a même proposé un instrument explorateur. Noi

OfAlRE (pathologie). ' 185

f toas eomplétement la ponction exploratrice, elle est plus dangereuse que la « ponction évacuante, et nous l'avons vue suivie d'une përitonite moi telle, I résnltant de l'écoulement du liquide kystique dans la séreuse, après l'ex- I traction de rînstmment explorateur. L'évacuation complète du kyste ne I présente pas les mêmes dangers, attendu qu*après l'extraction de la canule I on laisse on kyste vide, et, lorsque celui-ci vient à se remplir, au bout de I quelques jours, la petite plaie faite par le Irocart a eu le temps de se cica- I tnscr.

c HhoB avons en déjà l'occasion de signaler dans le liquide ovarique la pré- I lenee de grandes cellules épithéliales, et nous avons dit le parti que Ben- I nett avait cra pouvoir en tirer pour le diagnostic. M. Nunn, après avoir I examiné différents spécimens de liquide provenant de k^'stes de l'ovaire, conidat que la caractéristique la plus constante est la présence de cellules I plus ou moins nombreuses, qui sont remplies de granulations, et la pré- < senee simultanée de granulations libres, de mêmes dimensions que celles qui f sont contenues dans les cellules, i

On pourrait complétirr ce passage en remontant à ce que nous avons dit plus

knt des caractères du liquide des kystes. Je me contenterai de rappeler la

vileiirqu*il convient d'attribuer à la présence de la paralbumine, et celle qui

i|»partient au plus ou moins de densité du liquide.

f 3^ Adhérences. Les adhérences sont très-variables, quant à leur multi-

plicilé et à leur étendue, quant à leur résistance et à leur vascularisation;

on pent admettre que l'intensité de la phlegmasie antécédente, sa durée,

ion ancienneté, sont les principales raisons de ces dilTérences. Lorsque le tissu

eoojonctif qui établit Tunion est devenu très-vasculaire par le fait de son

organisation, il peut, au moment de sa rupture, donner lieu à deux espèces

lliémorrhagies : c'est, d'une part, Técoulement hémorrhagique produit par

la déchirure d'un vaisseau d'un calibre moven; c'est en outre une exhalation

nogiiine en nappe, qu'on ne [^cut rapporter à la rupture d'un tronc vascuhiie d'un volume appréciable, et qui est quelquefois une complication îkdbease de l'ovariotomie, ainsi que nous le verrons.

• Les adhérences ont des sièges divers qu'il est important de connaître. Les pins fréquentes de beaucoup sont les épiploîques; circonstance qui pourrait tenir, au moins en partie, à ce que l'épiploon, ne se déplaçant pas comme les anses intestinales, reste constamment en contact avec le même point do la iace antérieure du kyste; puis viennent les adhérences avec les parois abdominales, avec l'intestin, et enfin les adhérences pelviennes, qui se font, soit avec les parois de l'excavation, soit surtout avec la vessie, l'utérus el le rectum. La résistance Ae^ adhérences est généralement en rapport avec leur ancienneté. On triomphe assez aisément des adhérences épiploîques, on parvient encore à rompre les adhérences pariétales, antérieures et intestinales, ans grand danger pour l'opérée; mais les adhérences pelviennes peuvent être considérées comme indestructibles, non pas, remarquons-le bien, parce qu'elles présentent plus de solidité que les autres, mais parce qu'en raison de leur siège elles ne permettent pas au chirurgien d'agir efficacement sur elles : aussi les adhérences de celte sorte constituent-elles, selon nous, une oootre-indication presque absolue à l'ovariotomie.

c La présence ou l'absence d'adhérences devant influer beaucoup sur la déV»nûnation thérapeutique, devant imposer ou exclure telle ou telle mèlViode

186 OVAIRE (f.TioLOBiK).

(. opératoire, il est exli-émomËnl tmporlani d'être fué au préalable sur cette « question capitale. Malheure use ment ce diagnostic est des plus obscurî, et « lors même qu'une tumeur, après des eiamens multipliés, parait compiétetncDl « libre d'adhérences, on ce saurait conclure, sans s'exposer i l'erreur, à leur t absence lolale. Voici du reste, tes principes sur lesquels le diagnostic peut » iHi« fondé; Si 'la tumeur est petite et se déplace facilement dans tous les sens, Il il est probable qu'elle n'est pas adhérente, mais cela n'est que probable, or (I elle pourrait adhérer à un organe mobile. Ce sont les adlicrenres à la paroi « abdominale antérieure qui sont les plus faciles h reconiiailre. Si, en cITet, on « peut soulever la paroi abdominale de maniêi-e à In séparer du kyste, ai la « tumeur est recouverte p;ir une couche de liquide ascilique, mobile en Imu Il sens; voilà des signes qui, isolés et surtout réunis, permettent d'arimer <i avec une quasi-cerlitndc qu'il n'y a pas d'adhérences pariétales en avant des Il kystes. La moindre réflexion suflît pour comprendre qu'on ne peut pns, ponr Il les tumeurs de l'ovaire qui occupent tout l'abdomen, et qui, dans tous le) Il cas, ont leur origine dans le bassin, constater pendant l'inspiration la loco- Il motion de la masse, comme cela sefait pour les tumeurs solides ou liquide* Il qui occupent la partie supérieure du ventre, dont on peut circonscrire le bord Il inférieur el suivre les déphments. Quant au frottement péritonéal, Brighl et <t Scanzoni l'admettent comme un sijjne d'adhérences, ils citent des autopsietl K l'appui de leur opinion ; mais je ne puis m'empécher d'élever quelques doutes u sur leur assertion, attendu que tout bruil de frottement implique une ' « motion de surfaces rugueuses l'une contre l'autre, ce qui serait îm] '[ dans le ras d'adhérences.

« Dans les cas douteux, l'évacuation du kyste peut faciliter le dii '< Trois ou quatre jours aprSs la ponction, lorsque le liquide commence Il reproduire, on est en présence d'une tumeur flasque et relativement Il qui se prête à une exploration plus complète. On peut alors constater Il sûrement le degré de mobilité qu'elle présente el l'induence qu'exercent' •i elle les changements de position de la malade. D'ailleurs, au moment Il liquide s'écoule, le retrait de la tumeur peut déji fournir des reosei^nei Il utiles. Si le retrait est complet, il y a de grades chances pour que le Il ne soit adhérent ni en avant, ni en haut, ni en arrière : si au coni Il malgré l'écoulement du liquide, le kyste revient incomplètement sur H même, on peut être certain qu'il est retenu par quelque adhérence Il n'est vrai, bien entendu, que des kysles iiniloculaires.

u Itestent les adhérences pelviennes, dont le diagnostic préalable est le Il important, puisque ce sont les seules i|ui ofl'renl une contre-indication Il que absolue à tonte tentative d'extirpation; ici encore on peut arrivai Il présomption et non à la certitude. C'est l'exploration de l'utérus qû Il la baw! de celte appréciation. Si les culs~de-sac du vagin sont mous, Il et dépressibles dans tontes les directions, si l'utérus est parfuttement u sous le doigt qui l'explore, si les mouvements imprimés à la tumeur Il main abdominale ne sont pas partagés par la matrice, il y aura des n bilitcs en faveur de l'aliseniv d'adhérences, fie mode d'examen, que H néglige trop souvent, donne toujours des renseignements utiles. Il jusqu'ici fidèlement guidé dans tous nos cas d'ovariotomic. On Il pas non plus l'exploration rectale, qui peut être utile dans quelque " slauces.