OVAIRE (FATH0L06II

f Daos la recherche des adhérenoes, le chirurgien ne doit pas se borner à cQostater rëtat actuel de la tumeur, il doit mettre tous ses soins à se fidre reoseigoer le plus complètement possible, sur les phases diverses qu*a subies le kyste, depuis le moment de son apparition ; il doit par-dessus tout chercher à s'ëclairer sur Texistence de phlegmasies antécédentes. La tumeur eslreile devenue douloureuse? Le ventre a-t-il été sensible? La malade a-tdledù à ce moment-là garder le lit? Ces accidents ont-ils nécessité un trutement énergique? Quelle en a été la durée? Ont-ils été accompagnés de vomissements? Se sont-ils reproduits plusie urs fois, etc. C'est ainsi, par on interrogatoire minutieux, que le chirurgien arrivera à reconstituer l'histoire pathologique de la malade, et il trouvera alors, dans cette enquête rétrospective, des données qui peuvent influer beaucoup sur un jugement ultérieur, en même temps qu'il y puisera des renseignements de premier ordre pour le diagnostic toujours difficile des adhérences. Apprend-il en effet que l'abdomen a été plusieurs fois le siège d'accidents inflammatoires, il dena considérer comme très-probable l'existence d'adhérences. Est-il assuré, an contraire, que, malgré les progrès de la tumeur, le ventre a toujours été indolore, que la maladie n'a jamais présenté de complication qui ait nécessité le séjour au lit et un traitement spécial, il a dès lors une forte présomption, nous ne dirons pas une certitude, qu'il n'existe pas d'adhérences, ou tout on moins qu'elles ne sont ni multiples; ni serrées. Si l'on songe que l'examen direct, même le plus attentif, laisse trop souvent des doutes sur le lidt des adhérences, on conviendra avec nous que les signes anamnestiques sont ici d'une importance capitale, et que les phlegmasies abdominales figurent k bon droit au nombre des éléments de détermination pour l'ovariotomie. Mais il ne faudrait pas croire que l'existence d'une phlegmasie abdominale antécédente implique nécessairement la présence de ces connexions intimes du kyste avec les organes voisins. En effet, sur deux des malades que nous avons guéries par i'ovariotemie, cliez l'une on avait observé, un an environ avant l'opération, une inflammation aiguë du péritoine ; l'autre avait été soumise à une injection iodée du kyste et avait présenté les symptômes d'une phlegmasie cystique très«intense.

f Tels sont les éléments du diagnostic des adhérences ; encore bien qu'incertains, ils permettent, si on les interroge attentivement, d'éviler bien lonvent cette faute grave, qui consiste à entreprendre une extirpation que des adhérences imprévues forcent ensuite à laisser inachevée. En nous guidant d'après les principes que nous venons d'exposer, sur dix- sept ovariotomies que nous avons pratiquées jusqu'à ce jour, nous n'avons trouvé qu'un seul cas dans lequel des adhérences insurmontables ne nous ont pas permis de terminer régulièrement notre opération. »

Qu'il nous soit permis d'ajouter à ces données les remarques suivantes : Quand un kyste volumineux n'est pas adhérent aux parois abdominales, suivant T.-S. Lee, il fait saillie entre les muscles droits, quand la malade est assise; eda n'a pas lieu, dit-il, quand la tumeur adhère à la paroi abdominale. En fusant aller et venir, par un mouvement de glissement, les parois de l'abdomen nr la partie antérieure du kyste, la malade étant couchée sur le dos et les jimbes demi-fléchies , ces parois étant relâchées, on peut, jusqu'à un certain fcânt, constater la mobilité qui existe, les soulever avec les doigts en lespvn<^ul, et leur fidre subir un dépiaeemeni plus ou moins étendu; cette manœvvnre ne

188 OVAIRE (pathologie).

pourrait, dans tous les cas, que servir à constater Tabsence des adhérences à k partie antérieure du kyste et non dans les parties latérales et profondes. Il est encore quelques signes qui peuvent aider: si, par exemple, la malade étant couchée sur le dos et les jambes écartées, on essaye de mouvoir la tumeur dans tous les sens, et si on y parvient, c'est une preuve que le kyste n*a pas d'adhérences et qu'il est pédicule. Un autre signe a encore été indiqué, c'est que, s'il n'existe pas d'adhérences profondes en arrière du kyste, ni sur les côtés, ni en avant, la tumeur peut s'abaisser de plusieurs centimètres pendant une profonde inspiration; enfin, un signe qui a servi plusieurs fois avec succfts à l'on de nous (Boinet), pour savoir si des adhérences n'existaient pas profondément et en arrière, c*est le suivant : en faisant mettre la malade sur ses genoux et sur ses coudes , la tète baissée et le siège en l'air, le kyste, entraîné par son propre poids, vient peser sur la paroi abdominale et la rendre saillante; si de fortes adhérences existent en arrière, elitre le kyste et les parties profondes, le kyste ne bouge pas, il reste fixé par les adhérences, et la paroi abdominale n'est pas repoussée en bas par la tumeur, qui ne subit aucun déplacement, tandis que, si elle est libre et mobile, elle pèse de tout son poids sur la paroi abdominale, qu'elle tend fortement et fait saillir d'une manière marquée. Si dans cette position, on imprime à la tumeur des mouvements latéraux, des mouvements de ballottement, de bas en haut et de haut en bas, on peut constater sa mobilité plus ou moins grande, et en conclure qu'il n'existe pas d'adhérences profmidément; un signe qui pourrait encore venir en aide, c'est que, la malade étant dans la position que nous venons d'indiquer, les intestins cessant d'être comprimés par la tumeur, si elle n'est pas adhérente, les gax s'échappent avec une grande facilité, ce qui n'avait pas lieu auparavant.

Les adhérences peuvent être plus ou moins fortes, plus ou moins étendues, exister sur toute la tumeur et l'emprisonner comme dans une gangue; elles sont ordinairement dues à des inflammations du péritoine, à des frottements répétés du kyste contre les organes environnants, rarement aux ponctions qui ont été pratiquées pour vider le kyste. La sensation particulière de crépitation et de frottement que l'on éprouve quelquefois en palpant les téguments qui recoovrent la tumeur annonce l'existence probal)le d'adhérences entre la tumeur et le péritoine pariétal. L'immobilité absolue de la tumeur, le déplacement notable de cette tumeur s<ius l'influence des mouvements imprunés à l'utérus, sont des signes qui peuvent faire penser qu'il existe des adhérences considérables. Un dernier et excellent moven de reconnaître les adhérences, c'est d'abord de vider le kyste par une ponction : s'il est exempt d'adhérences avec les parois abdominales, il se rétracte, revient sur luinnéme sans entraîner après lui les parois de l'abdomen, et, s'il est pédicule, la poche, une fois vidée, peut flotter dans le ventre, en se portant soit à droite, soit à gauche, suivant la positicm qu'on fidt prendre à la malade; cette mobilité indique l'absence de toute adhérence et peut même quelquefois en imposer, en diminuant la sonorité dans le flanc sur lequel la malade est couchée, ce qui n'arrive pas habituellement pour les kystes de l'ovaire; c'est particulièrement aux kystes uniloculaires que ce moyen doit être appliqué.

Le toucher vaginal peut faire apprécier la mobilité ou l'immobilité de l'utérus.

Si cet organe est fixe, difficile à soulever et à déplacer, il y a de grandes chanoes

pour qu'il soit adhérent, quoique, dans certains cas, il puisse être oomprimé

par le kjsie on par un prolongement du kyste qui, s'étMidant dans le petit

OVAIRE (PATH0L061E). WJ

bassio, donne la sensation d*une tumeur fibreuse, tient l'utérus immobile, sans afoir a? ec lui d'autres rapports que des rapports de contact ; mais, même avec ees renseignements, il est très-difficile de se prononcer sur la présence ou l'absence fadhérenoes, car il peut arriver que, celles-ci étant lâches, elles permettent à Tvlénis ime certaine liberté de mouvements. On peut encore, pour constater s'il y a adhérence entre le kyste et l'utérus, appliquer le bout du doigt sur le eol de Tutérus en même temps qu'un aide soulève le ventre avec ses deux mains, ai le portant len l'épigastre» ou bien en faisant placer la malade la tôte en bas et les jambea en haut. Si, dans ces manœuvres , le col de l'utérus n'abandonne pii le bout du doigt, il est probable que le fond de l'utérus n'a aucune adhéicnee avec le kyste, tandis que, si la matrice est entraînée en baut, et que le bat da doigt cesse de percevoir le col sur lequel il est placé, il est probable fill eiiste des adhérences.

Tool ce qui vient d'être dit pour le toucher vaginal direct s'applique au toncher rectal ; si la tumeur est non adhérente, mobile, on peut la soulever, la UpiÊur et produire une espèce de ballottement; si elle est immobile ou enclavée dans le petit bassin, il y a impossibilité de la repousser au-dessus du détroit npérienr et même de lui imprimer des mouvements latéraux, quelles que «ient lea positions variables qu'on puisse faire prendre aux malades, en les waminant couchées ou debout, ou en les faisant placer sur les coudes et les

ion avec les sondes introduites dans l'utérus, la vessie, le rectum,

Mit isolément,, soit simultanément, pourrait encore, dans quelques cas embar-

iTinli, servir à éclairer le diagnostic sur le siège probable de la tumeur, sur

«nobilité.

I 4^ Diagnostic du côté affecté. Au début de la maladie, quand la

tomeur émerge du bassin pour se placer dans l'une des fosses iliaques,

rien de plus Cacile que d'en reconnaître le point de départ. Tant que le

kfste n'occupe pas la totalité de l'abdomen, on a encore pour se guider la

£siension inégale des deux moitiés du ventre, circonstance qu'il est facile de

fendre plus appréciable par la mensuration, le coté le plus dilaté correspon-

dmt à l'ovaire malade.

c Plus tard encore, l'inclinaison de l'utérus peut, dans certains cas, fournir me indication : le fond de la matrice étant déjeté du côté opposé à la tuneur, l'orifice du col regarde le côté où le kjsle a pris naissance; ce signe ot bon» sans doute, mais il n'est pas constant. Ou comprend en efl'et que, si k tumeur s'engage dans l'excavation pelvienne, sur un des côtés de l'utérus, tout Yùcg^e peut être repoussé en masse vers la paroi opposée du bassin. Enfin, quand la tumeur a acquis un volume considérable, quand elle a envahi lent l'alidomen, alors tous les rapports changent : la distension est égale et mifbrme» la pression du kyste s'exerce directement de haut en bas sur l'utéros, le vagin et le rectum, de manière à produire quelquefois le prolapsus de ees parties, et si, dans ce cas, les souvenirs de la malade ne lui permettent pis de préciser le côté du ventre qui a grossi le premier, le diagnostic du ft^ primitif est absolument impossible. Hais heureusement cette lacune ne peut avoir aucune conséquence lâcheuse. »

La sonorité que donne la percussion est toujours plus prononcée du côté apposé à la lésion, il ne serait pas moins important de diagnostiquer le cas où la dégénérescence

IW OVAUtli; (rAiHoiuuiE).

kystique occupe tes deui ovaires A l.i fois. Ua ne peut guère à cet égard, avoir qu'une probabilité : les deux kystes étant le plus souvent Tort iuégaux, l'un des deux dissimule l'autre plus ou moins complétemeut. Peut-être |ieut-on voir, ara: Kcelierlé, un indice de celle double lésion, dans la manireslatioa double et symétrique des irradiations duuluureuses, que délermineut vers le bassiu et aiuti vers les membres inférieurs, Ic^ tumeurs de l'ovaire.

Le diagnostic doit encore se poser un autre problème qui consiste à reconnaitre, quand il s'agit d'un kyste, si l'on a bien alTaire k un kjsie ovanqiH proprement dit, ou bien à un kyste tubo-ovarique, ou à un kyste du ligamoil large ou du parovaîi'e.

Le kyste lubo-ovariqite peut être reconnu directement, par le touclaer et sortout par le loucher rectal, au moins à son début. Ces kystes disteudeat CB général le cul do-sac vaginal et repoussent la matrice en avant (Kœberlé), et le toucher rectal peut alors en apprécier les caractères. Le même mode d'eiplontion permettra aussi de reconnaître l'hydropisie de la trompe, laquelle d'ailleun, ne se développe jamais assez pour échapper à cette exploration, et, pai' coot^ quenl, pour se soustraire au diagnostic. Les kystes séreux ou SL'ro-puruleoU qui ri^sultenl d'une bémalocèlc ou même d'une ovarite auront une évoltitioa analogue et seront reconnus par cette même ciploration. Le doute ne tawft plus guère possible, ai, comme il arrive quelquefois, lorsque la trompe 1 distendue outre mesure ou que son oblitération ne s'est qu'imparfait effectuée, si, dis-jc, on constulBil un écoulement intermittent du Hqu travers les voies génitales, et si les périodes de cet écoulement coïa avec des pliases d'aflaissemeut du côté de la tumeur. C'est ce qui a toutes les fois que le kyste est restL- en communication avec la Iro cette communication se rétablit incidemment.

Ces kystes ont encore été quelquefois confondus soit avec une g avec un engorgement chronique de l'utérus. Schmill en rapporte une ( vation qu'il a intitulée ; Signe» de grotseae avec épammement et dik du aegmetil inlérîeiir de la matrice (Lraduct. par Stoltz, Hecueit d'ob lion» xur les grouestes douteuses, Stnsbourg. 1829), et qui n'est au qu'un kyste de l'ovaire communiquant avec l'utérus par la troiupe d dilata.

Les kystes du ligament large ou parovariens ont aussi quelques c qui leur sont propres et permettent un diagnostic probable, sinon o D'abord ce sont des kystes uniloculaires et à l'exploration desquels 0 trouve pas ces inégalités et ces bosselures qui appartiennent aux kystes ■ tiloculanes. Les rapports indiiects qu'ils affectent avec le péritoiae et I avec l'ovaiie, et en vertu desquels on peut facilement les séparer de c et les énucléer, ne constituent pas un caractère facile à apprécier clinîqa« Par contre, comme ces kystes n'ont guère de pédicule, ils sont moins ti dants de l'utérus que ne te sont les kystes de l'ovaJre ; h cause de h aussi, rs iliaque et le cœcum les recouvrent souvent. Variables da dimensions et dans leur marche progressive, ils présentent toujours a luation facile à percevoir, pour peu qu'il aient atteint un certain v liquide qu'ils renferment est purement séi'eux, trè»-l1uide, h peine mou exceptionnellement albumincux, ne contenant jamais (Kœberlé) jamais (de Sinély), ite paralbuniine ni de corps grauul^ ou moins salé de chlorure sodii\ue.

OVAIRE (pathologie). 191

Ces kystes ne sont jamais adhérents ; leurs parois ne sont pas végdtantes et ne s'épaississent pas : aussi sont-ils toujours relativement mobiles. Après une ponction^ ils peuvent ne pas se reproduire; ce sont eux qui peuvent le mieux goérir, par les moyens autrefois employés (ponction et injections diverses (et ne nécessitent pas pour cela une ovahotomie. Enfin la santé générale des malades atteintes de kystci« parovariques s'altère peu, alors même que ces kystes ont pris un développement considérable.

Dmgm)9tic différentiel avec let abcès de la fosse iliaque. Abcès par coït" geHkm* Quant aux abcès des ligaments larges^ ils peuvent être confondus tfecun kyste ovarique suppuré; mais ils ont toujours une origine inflammatoire, un début brusque ou asses rapide et ils s'accompagnent plus ou moins régulièrement de fièvre bectique; en tous cas la santé générale des sujets qui les portent est toujours plus ou moins gravement altérée.

Qudquefoisy outre les ligaments larges de la matrice, des bématocèles rétrouiérioes, des épanchements de sang, des kystes s*enflamment et suppurent. Alors on peut les prendre soit pour un abcès de la fosse iliaque, soit pour un iboès par congestion, soit pour un kyste de l'ovaire, soit pour un kyste dcr- Mide, etc. Dans ces cas, il faut prendre en grande considération le comme- ■ontif et la marciie de la maladie. Dans les cas de suppuration d'un kyste, Mte les signes particuliers qui font reconnaître une tumeur kystique, on re- ■mpie que les malades ont une fièvre lente, des frissons irréguliers, des lassi- * tadeiy un malaise, une faiblesse générale, une perte complète de l'appétit, des I mnissements, quelquefois de la diarrhée; l'amaigrissement devient de plus \ «plus considérable; des douleurs existent dans le ventre, mais surtout dans \ k kyste: en un mot, on voit survenir tous les symptômes qui annoncent la V fannalion ou l'existence de grands foyers de suppuration. Comme ces kystes 1 leppurés se rencontrent le plus ordinairement chez des femmes jeunes, on % fourrait s'en laisser imposer facilement, et attribuer à un abcès chaud, suite \ éeeoQches, ou à un abcès par congestion, ou résultant d'une hématocèle sup- •- faréSy des symptômes qui dépendent d'une autre maladie. L observation de £ Uunooier de Rouen (1776) en est un exemple authentique, et d'autant plus F Rmarquable, que c'est ce chirurgien qui le premier a pratiqué l'ovariotomie, f es ouvrant un abcès pelvien qui était survenu six ou sept semaines après un L anouchement. On se souvient qu'ayant rencontré l'ovaire, il l'enleva sans g léoessité. (On peut lire cette observation, que certains auteurs ont invoquée L I tort, pour revendiquer en faveur de Laumonier la première opération d'ova- [ notomie, dans les Mémoires de la Société de médecine 1782.) - \m abcès par congestion circonscrit dans Tune des fosses iliaques peut, tant fi'il n'aura pas passé sous l'arcade crurale et forme une tumeur fluctuante à h parUe supérieure de la cuisse, être pris pour un kyste de Tovairc à son dftot; mais, dans ces cas, outre que des symptômes généraux et la marche de k maladie pourront venir en aide pour établir le diagnostic, en examinant nec soin la colonne vertébrale ou les os coxaux, on y trouvera un point plus lu moins douloureux qui éclairera sur l'origine de l'abcès ; souvent nièine, si le mal est ancien, si la constitution du sujet est celle d*un scrofulcux, on eoostatera une gibbosité qui correspondra au point malade; puis plus tard, lonque l'abcès aura fait des progrès et sera arrivé à la partie supérieure de la eusse, la palpation fera connaître une fluctuation manifeste, ({ui se transmettra

ieVabdomen à la cuisse et ^ipn>9iieiiieii^ Dans les cas d'abcès pelviens /\\

f9i OVAIRE (ririoCociB).

n'y a que rinaUentkiD. une grande préoccopatioo, le àéùmi d'exameo ou Tignaraooe, qui puissent entraîner rerreor. Danr un cas, l'erTeor a été si forte, qu'un médecin a pris pour une fièvre Ufpkoide un kyste dermoîde suppuré. Ce fait a éXé rapporté par le professeur Richet [SociéU de ekérmrgie, séance du il mars 1857, GazetU des HôpUamx, 1857, p. 136).

Yigla rapporte deux oftMerrations où des kystes OTariques, confirmés par Tautopsie, se déTeloppèrent rapidement, sons Tinfloence d*accidisnts inflammatoires du bas-Tentre, aTcc dèTre, au point de derenir âiormes en quatre ou cinq semaines. La poche fluctuante, douloureuse fut prise pour un aheès et ouverte comme tel. 11 s'écoula de la sérosité limpide, et la péritonite enlen rapidement les deux malades.

Pronostic. Le pronostic des kjstes de ToTaire est toujours sérieox, généralement grave, souvent trcs^-grave. Les modes de terminaison que j*ai indiqués ci-dessus, ainsi que les complications qui peuvent se produire an cours de Taflection, justifient assez uœ appréciation aussi sévère. On ne doit plus cependant les considérer comme incurables, ainsi qu*on le faisait il y a peu de temps encore, et justidables seulement de quelques palliatifs. Du moins y a-t-U des dbtinctions à faire à ce sujet, entre les diverses ? ariélés de kystes, seloD leur nature propre, selon le si^e qu*ils occupent, selon l'état du support, c*est4-dire selon Tâge, le tempérament et la force des sujets.

Les kystes séreux, simples, uniloculaires et sans v^étations ^ithéliales, sont les moins graves. Nous avons vu que ces kystes sont souvent d'ailleurs des kystes du ligament large, ou du parovaire. Ce sont les kystes qui peuvent guérir par une seule ponction, peut-être même spontanément.

C'est d'après la nature du liquide qu'ils contiennent qu'on doit établir la gravité des kystes, et aussi les indications du traitement. Dans les kystes composés ou multiloculaires, à liquide colloïde, les chances de guérison sont moindres que pour les kystes simples. Au point de vue de leur gravité, Aran les range dans Tordre suivant, se basant sur leur contenu : h les kystes fœtaux ou dermoïdes, qui peuvent persister indéfiniment, à l'insu même de la femme et sans nécessiter d'intervention ; 2* les kystes uniloculaires simples, à contenn clair, limpide, séreux ; 3® les kystes multiloculaires (multiples) à même contenu; 4* les kystes uniloculaires à liquide épais, filant, huileux, gélatineux, etc. ; 5® les kystes multiloculaires ou composés.

Les complications qui aggravent le pronostic sont les suivantes :

L'ascile, Tinflanmiation du kyste et des organes voisins, sa suppuration; 1 anasarque et l'hydro-thorax; les symptômes généraux amenés par la distension excessive du kyste ; la grossesse, la rupture du kyste ou sa perforation, enfin le cancer et toute autre cachexie générale.

Les kystes ménorrhagiques sont très-graves, parce qu'ils épuisent les malades plus que les autres et sont plus rebelles à toute espèce de traitement (Bœckd); ils rentrent probablement dans la classe des kystes cancéreux. Envisagée d'une manière générale, la terminaison des kystes de l'ovaire est presque toujours fatale; d'après Rob. Lee, sur 1^3 malades, 63 n'atteignent pas deux ans et 60 quatre ans.

Le phis souvent, il faut le dire, les kystes de l'ovaire sont des tumeurs qni

se rapprochent des tumeurs solides plus que des kystes proprement dits, par 11

charpente fibreuse épaisse qui les constitue, par les végétations qui s'y dévelop-

peut âu dedans ou au dehors et surtout au dedans, par le liquide ^lais et mucî-

OVAIRE (pathologie). 195

lagineux qu'ils renfennent; ces caractères ont valu à ces tumeurs le nom d*ëpithélioma mucoïde et les ont fait rapprocher des tumeurs malignes, ce qui en caractérise suf&sanunent la gravité.

Il est certain que parmi la multitude des variétés que les kystes peuvent affecter, depuis le kyste simple jusqu'à la tumeur sarco-cystique, le degré de granité varie aussi, de telle sorte que le kyste pluriloculaire, par exemple, est moins dangereux que le multiloculaire et Test plus que le kyste simple.

Le danger ne consiste pas seulement, en effet, dans le développement prog;reaaif et constant de la tumeur. Cependant, lorsque le kyste atteint par le progrès de son évolution des dimensions extrêmes, il entraine une gène mécanique considérable, il peut comprimer divers viscères importants: c'est ainsi qu'il a pu produire Tobstruclion du rectum (Parker), celle des uretères, comme dans le iait que j'ai cité plus haut, et même la gêne des poumons par refoulement du diaphragme. On comprend que ces troubles puissent résulter d'énormes iomeurs, conune celles que rapportent Rodenstein, Lewis et Paddock, etc.

Enfin, ce volume excessif expose aussi le kyste à se rompre et à entraîner les accidents qui découlent de la rupture. La quantité du liquide qui se produit et se renouvelle dans le kyste, après les ponctions, est aussi une cause d'affaiblissement et d'épuisement pour les sujets. On le comprendra, en lisant quelles éoonnes quantités de liquide peuvent produire ces kystes, soit en une seule ponction, soit en diverses ponctions successives. Une seule ponction aurait àaaot jusqu'à 32 livres de liquide (Pleiscbel).

Les ky^es dermoïdes peuvent se placer entre ces deux extrêmes. Ils n'ont (las en effet de tendance à pulluler, ils ne grandissent même pas démesurément , et les produits qu'ils renferment ne sont pas susceptibles d'être dangereux, autrement que par les complications dont ils peuvent être Toccasion. Mais, par contre, ces kystes ne peuvent rétrograder, et leur contenu ne saurait se résorber. Enfin ils sont, plus que d'autres, exposés à se ramollir, et par suite à s'entourer de complications beaucoup plus dangereuses que ne Test le kyste même*

Le pronostic des kystes de l'ovaire varie peut-être plus encore en raison des conditions physiologiques dans lesquelles se trouve le support qu'en vmm de la nature même à laquelle appartient la nouvelle production pathologique. Quand le kyste se produit chez une femme jeune encore, et chez laquelle les fonctions pelviennes sont dans leur plein épanouissement, la marche de la maladie est souvent rapide, quelquefois galopante; le danger est grand chez les jeunes filles qui prennent un kyste à la puberté, mais le fait est rare. C'est beaucoup plutôt à une période plus avancée de la vie de la femme que se développent les liystes. Chaque évolution menstruelle retentit alors sur la tumeur, qui reçoit chaque fois une impulsion nouvelle et s'accroît de plus en plus. A l'âge du retour, qui est l'âge de ces productions, une évolution rapide peut encore se montrer, qui précipite les accidents. Après Tâge^cfîtîque, le danger dimiime parce que la marche de la lésion se ralentit. Ces considéralitns, en un mot, sont applicables aux tumeurs de l'ovaire, comme elles le sont aux tumeurs de l'utérus. Il est évident aussi que, s'il existe chez la femme atteinte de kyste ovarique une maladie constitutionnelle ou diathésique, la tumeur aura plus de chance de se produire et de se multiplier une fois produite, sans compter que la nuladie primitive peut s'aggraver en raison de cette coïncidence et qui l'épnisement qui résulte d'une situation compliquée sera plus rapide et plus profond que dans le cas où k lésion est simple. Enfin, Û faut tenir com^^

Mcr. ERC. s* 8. XIX. \^

194 OVAIRE (pathologie).

encore de réiat de force et d*embonpoint de la malade, pour asseoir sûrement son pronostic.

En passant en revue les diverses complications dont peuvent s*acoompagner les kystes de Tovaire, j'ai déjà indiqué quelles modifications elles apportent à la marche de la maladie et comment elles en modifient les modes de terminaison. Je n'ai donc pas à y revenir. Je ferai remarquer cependant que la plupart, tout en exposant les malades à de graves dangers immédiats et à des conséquences iScheuses, offrent aussi la chance d*entraver sérieusem^t révolution de It tumeur et même d*en déterminer la guérison relative. Telles sont les complications inflammatoires intra-kystiques ou périkystiques, la rupture du kyste et sa perforation. Quant aux adhérences qui résultent de la plupart de ces compli» cations, on était tenté de leur attribuer un rôle favorable autrefois, en suppo» sant qu'elles pouvaient opposer une barrière au développement excessif de li tumeur ; on sait mieux aujourd'hui que cette barrière est totalement illusoire et que des adhérences anciennes autour d'une tumeur de Fovaire ont pour efiet d'en gêner ou même d'en empêcher l'extirpation ; en un mot, elles constituent une contre-indication à l'opération de Tovariotomie, et cela, en proportion de leur force, de leur étroitesse, du siège et de retendue qu'elles occupent à la surface de la tumeur.

Parmi ces complications cependant, il en est une qui mérite une mention spéciale et par la gravité des accidents auxquels elle expose et par les indications spéciales qu'elle détermine. Je veux dire la grossesse. Parmi les nombreux auteurs qui se sont occupés de cette coïncidence de la grossesse et des tumeurs kystiques de l'ovaire , Treille est celui qui a le mieux embrassé les diverses faces de la question; le danger, dit-il, s'accroît pendant la grossesse, il atteint son maximum au moment de l'accouchement et persiste tout le temps de la pé» riode puerpérale.

La grossesse agit sur la tumeur pour en activer l'accroissement (Lever,. Martin, Day, Bûbring, Le Bêle, Sp. Wells, Guéniot). A une période plus avancée, quand l'utérus gravide vient comprimer le kyste, cette pression peut amener b rupture du kyste ovarique (Gibson, Clay, Enger, Garson, Meinhard, Tnfell, etc.). Les dangers, d'ailleurs, viennent peut-être plus encore de l'action de la grossesse sur la tumeur, que de celle de la tumeur sur la grossesse. Eia effet, l'avortement est indiqué, comme une conséquence fréquente de la présence de ces tumeurs (Parke, Dumont, Martin, Barlow, Pereira, Cazeaox, Breit, Pagenstecher, Meinhard, Gistren, Tonneley, Kœberlé, Sp. Wells, Ghowne, R. Lee, Durant, Lachapelle).

On a cité des cas dans lesquels la compression de la tumeur par l'utéms gravide, notamment au moment de l'accouchement, aurait eu pour effet favorable de faire disparaître cette tumeur (Betschler, Spath). Mais le plus souvent cette compression est une cause de danger, et c'est la rupture do kyste qu'elle détermine. Bames cite à ce sujet nombre de faits des plus sigmficatifs.

Enfin pendant la puerpéralité, ce qu'on voit surtout se produire, c'est l'inflammation et encore parfois la rupture des kystes (Witke, West, Stoltz, Dance, Dettwillcr, Thibanet, Granville, Andersen, Fraser, Martin, Bennett, Hamelin, Delpech, etc.). Ces dangers ont pu suffire à justifier les tentatives en apparence téméraires de la chirurgie, même en cas de grossesse plus ou moins avancée. Traitembkt. Le traitement des kystes de l'ovaire tend à passer de plus ea

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plus du domaine de la médecine dans le domaine de la chirurgie. Le traitement purement médical, considéré depuis longtemps ddjà comme illusoire et de nul effet, a dû céder le pas aux diverses pratiques médico-chirurgicales, telles que la compression, la ponction, Finjection, etc., lesquelles ont dû céder le pas à leur tour à une opération de haute chirurgie que Ton pratique aujourd'hui counnunent, c'est-à-dire à Tovariotomie. Cette dernière fera plus loin l'objet d*un article spécial. Ici seulement nous passerons en revue toutes les autres pratîiiues et tous les moyens thérapeutiques qu'on a cru pouvoir opposer aux kjstes de l'ovaire.

Il j a une trentaine d'années (1847), lorsque Boinet proposa de guérir rbfdropisie des ovaires par les injections iodées,, les médecins et les chirurgiois, persuadés de l'incurabilité de cette maladie, se bornaient à des moyens palliatifs, dans lesquels ils n'avaient aucune confiance; ils ne faisaient que des pondions simples, également palliatives, lorsque Thydropisie était devenue asseï considérable pour gêner toutes les fonctions. Le traitement par les iiiyectioiis iodées rappela l'attention sur cette mahidie, et plusieurs points restés obêcmn dans son histoire furent élucidés; à partir de cette époque, on étudia mieux les kystes au point de vue du diagnostic, afin de reconnaître les cas susceptibles de guérison par les injections iodées, et ceux qui n'avaient aucune cfaince de guérir par ce moyen; et on eut l'idée, pour ceux-ci, de revenir à une opéntÎMi hardie qui, jusque-là, n'avait été considérée que comme une témérité dûmfgicaie, comme le soutenaient les médecins et les chirurgiens qui, en 1856, piireot part à la discussion solennelle soulevée sur ce sujet à l'Académie de médecine de Paris. Il nous vint alors d'Amérique et d'Angleterre la nouveUe qu'on y pratiquait avec succès Tovariotomie, qui sauvait des malades Caitakmeot vouées à la mort. Cette opération qui, en 1856, avait été énergiquement repoussée par tous les chirurgiens français, fut étudiée de nouveau, devant les soeoès répétés de Spencer Wells et de B. Brown, en 1858, et enfin fut acceptée m France, comme la conquête la plus brillante de la chirurgie moderne. A partir de cette époque, de nombreux travaux se succédèrent rapidement en Angleterre, en France, en Allemagne, et les kystes de l'ovaire furent mieux étudiés, tant au point de vue de leur formation, de leur marche, de leur anatomie pathologique, que de leur traitement; c'est alors que parurent les travaux de Clay, Sp. Wells, B. Brown, etc., en Angleterre; de Boinet (Du diagnostic différentiel des tumeurs du ventre et des kystes de Vovaire [Gaz. hebd. de méd. et de chtrurg.^ 18Q0, n®* 1, 5, 7, 10]), de Nélaton, Kœherlë, etc., eu Franee; de Martin, Stilling, etc., en Allemagne; de Peruzzi, en Italie. Après toutes ces publications, la guérison des kystes de l'ovaire n'a plus été consi* dérée comme impossible, et les opinions de Horgagni, de Ilunter et de tous les médecins expérimentés, cessèrent d'avoir cours; en 1761, Morgagni écrivait f Quod si difficile est hydropes quos memoravimus intemoscere, multo est diffidiius persanare • (Desed^, et caus. morb, Yenetiis, 1761, t. Il, épist. 38). fie son côté, un grand et profond observateur, William Ilunter, disait : « J'ai eu l'occasion de voir un grand nombre d'iiydropisies enkystées des ovaires, dont plusieurs furent traitées par des médecins du premier rang, et cependant je n'ai jamais observé aucun exemple de guérison ; je ne connais même pas un seul cas dans lequel la tumeur ait sensiblement diminué de volume, sous l'influence d'un autre traitement que la ponction; s'il m'était permis de juger d'après tout ce que j'ai tu, tant sur le vivant que sur le cadavre, je serais porté à croire

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que l*hydropisie de ToTaîre est une aflection incurable; le trocart est le seul palliatif » (Médical Observations and Inquiries, t. H, p. 56).

Cette opinion de Horgngni et de Hunter, tous les médecins l'ont eue après euXt et tous disaient et éciÎTaient : f Ihydropisie des ovaires esi ineurabù t. Le traitement médical palliatif était donc le seul connu et mis en usage, et si quelques rares guérisons ont paru avoir lieu, soit par les seuls efforts de la nature, soit par remploi des médicaments, on est en droit de se demander si en effet la force médicatrice de la nature ou Tusage des médicaments ont jamais en rhonneur de la guénson dans ces cas si exceptionnels, ou bien si ces prétendues guérisons n'ont pas été le résultat de la rupture spontanée du kyste, ou bien enfin s'il n'y a pas eu erreur de diagnostic, car on sait que les Anciens confondaient les kystes de l'ovaire avec l'ascite, sous le nom général d'bydiopisie. 11 est à peu près reconnu aujourd'hui que l'unique ressource des malheureuses atteintes de kystes de l'ovaire consiste ou dans les injections iodées, ou dans lovariotomie. Mais, coDune cette intervention active ne doit se faire qu'à certaines époques déterminées, il est du devoir du médecin, avant d'en arriver à cette ressource extrême, d'essayer les différents modes de traitement; ils ont du reste leur valeur comme adjuvants du traitement chirurgical.

Nous diviserons le traitement des kystes de l'ovaire en traitement médical et en traitement chirurgical.

Traitement médical. 11 a pour but d'obtenir la résorption du contenu du kyste et d'enrayer la sécrétion morbide.

Guérison spontanée, C. West, dans ses leçons Sur les maladies des femmes (traduct. de M. Mauriac, p. 604, 1870), semble admettre l'arrêt de la maladie, dans certains cas de kystes simples, par un balancement exact entre l'exlialatico et l'absorption, mais il n'admet pas la guérison radicale spontanée. Il dit avoir observé ïabsorption partielle du contenu du kyste^ mais pour un temps très* courty et quiconque, ajoute-t-il, a observé des kystes de l'ovaii^, a dû être frappé des différents degrés de tension que la tumeur présente à différentes époques; Quelquefois elle est si tendue et si ferme qu'elle parait presque solide, et quand elle est petite, cette extrême tension peut obscurcir la sensation de fluctuation, au point d*induire le chirurgien en erreur, s'il ne se tient pas sur ses gardes. Le plus souvent, quand on remarque cette diminution partielle du contenu du kyste, c'est que le kyste se vide de lui-même et en partie seulement par la trompe de Fallope ; nous en avons observe plusieurs cas ; pour certains kptes, cet écoulement se fait d'une manière intermittente et en quantité assez notable; dans d'autres, le contenu s'écoule peu à peu sous la forme de flueura blanches, et c'est ce qui a pu faire croire, à certains médecins peu attentifs, que le kyste diminuait ou disparaissait, sous l'influence du traitement médical qu'ils avaient rois en usage; d'autre part, suivant la position qu'on donne à la malade, k kyste peut paraître plus ou moins fluctnant; nous craignons que dans ces cas, où le diagnostic est souvent si difficile, quand les kystes sont peu volumineux ou à leur début, il ne se soit glissé quelque erreur dans le diagnostic ou qu'on ait eu affaire à des kystes tubo-ovariques. D'ailleurs, tout en admettant que dans quelques cas le processus de Tabsoiption puisse faire disparaître entièremeot le liquide d'un kyste et guérir complètement U malade, M. West déclare que cet événement est très-rare, et les preuves qu'il apporte à l'appui sont loin d'èlre suffisantes; pour le prouver, « il me semble, dit-il, avoir été témoin de ce fait elles mÉé jeune mariée qui, après avoir éprouvé des symptômes vagues de malaise

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Tert rateras» neuf mois auptraTant, s*était aperçue, quatre mois avant d*entrer à rhôpîtaU de l*existenoe d*ane tumeur; cette tumeur» qui était en connexion avec ToTaire gauche, fut ponctionnée par le vagin^ et on en retira 16 onces d'un liquide trèt-albumineux. On résolut de répéter la ponction aussitôt que le kyste aurait acquis sa dimension première et d*ii^ecter une solution iodée pour prévenir la réaccumulation du.liquide. Le quarante-deuxième jour'après la première ponction, on s'apprêtait à refaire Topération, lorsque deux ou trois personnes présentes furent frappées de voir que la tumeur paraissait moins volumineuse que deux jours auparavant: Topération fut donc ajournée, et de jour en jour la tumeur s*affaissa, non pas subitement, comme si ses parois s'étaient rompues, ni avec aucun flux vaginal indiquant qu'une communication s'était établie entre elle et la trompe. Cinquante-six jours après la première ponction, toute trace de tumeur aurait disparu i.

Le second cas invoqué par M. West en faveur de son opiqion est celui d'une dame cbei laquelle il aurait vu disparaître un kyste ovarique qui avait été ponctionné cinq semaines avant la naissance de son quatrième enfant. On avait extrait 7 pintes d'un liquide gélatineux... L^accouchemcnt avait été naturel, mais dix-neuf jours après, étant assise sur un sofa, elle fut prise subitement d'une violente douleur, avec grande faiblesse et symptômes de rupture du kyste, suivis d'une péritonite génénde, etc. Au bout de deux mois, on ne percevait plus qu'une tumeur élastique, distincte, occupant l'hypogastre et la région iliaque droite; cette tumeur se rétrécit graduellement, de telle sorte que neuf mois après raecouchement on n'en découvrait aucune trace... Ici encore une ponction et en pins une rupture du kyste. Nous verrons plus loin que certains kystes de l'ovaire ont été radicalement guéris après une simple ponction. Ces deux cas, qui sont les seuls présentés par M. West pour admettre que la simple absorption peut produire la guérison des kystes de l'ovaire, peuvent-ils servir à établir que ces kystes peuvent se guérir spontanément ?

L'emploi unique des médicaments à Vintérieur et à Vextérieur peut-il fuérir un kyste de Vovaire, et peut-on espérer des succès par ce traitement?

Le traitement médical doit en tous cas être conservé et mis en œuvre pour répondre à deux indications : on peut l'employer comme palliatif des accidents que cause la tumeur, on doit surtout le mettre en œuvre en présence des complications dont elle s'accompagne si souvent. Je ne parle pas de l'utilité mcM^ale qu'il peut avoir; c'est à chacun d'apprécier ce qu'il convient de faire sur ce point, pour agir utilement, sans cesser d'agir honnêtement.

A un autre point de vue, on peut encore organiser le traitement médical, sdoo qu'il s'adresse à l'état du support et tend à modifier l'état général des ■alades» selon qu'il s'adresse à la tumeur elle-même pour en provoquer la résolution.

Or les indications qui relèvent de l'état général des sujets varient aux diverses périodes de la maladie. Rappelons-nous la part que l'irritation plus ou moins inflammatoire a paru prendre souvent à la genèse et à la formation des kystes, ainsi qu'aux diverses phases de leur accroissement, et il sera facile de conclure à l'utilité des moyens capables de calmer cette irritation et d'en écarter les causes. Les émollients et les révulsifs y seront souvent utiles, et les modérateurs de la circulation générale. C'est d'ailleurs surtout chez les jeunes sujets que cette indication se présente, car c'est chez eux que l'évolution de la tumeur se lait en suivant une marche active ou exacerbante.

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OVAIRE {p(

cm.).

La première indicatioa en ce sens conEtste à combattre actÎTOment Im ph^ mènes d'irnlalion congesCive ou inHamimitoirc, dont t'ovaire peut être le siégt, el à poursuivre ces accidents avec persévérance jusque dans les traces qu'ib peuvent laisser après eux. C'est, en un mot, le traitement des diverses formel aiguës et chroniques de l'ovarile ; il a Hé formulé ci-deasus.

Les moyens par les<|uels on combattra les poussées congestives ou inllaninuloires qui liAtent l'évolution de la maladie ne diiTèrent en rien de ceux-ci. Ce sont surtout les calmants : l'opium sous toutes ses foiTucs, en lavement surtout! on peut aussi l'employer sous forme de pommades; mais les préparations plm topiques encore, telles que les liuimeuts au chloroforme, agiront plus vite et plus sftrement. Les injections tièdes, à l'aide de décoctions narcotiques (jaiijuiainc, marelle), seront presorites, si toutefois l'usage de ce moyen ne réveille aucun trouble ni aucune douleur topiques. 11 en est de même des bains, qu'il ne faut employer qu'avec prudence el en s'assurant qu'ils ne réveillent aucun mouvement congestil,

Enfin la révulsion locale faite à la peau, au moyen des vésicatoires, elBK [ l'intestin, au moyen des purgatifs, pourra compléter la série des mojem^ employer, [wur combattre les phases actives de l'évolution de k tumeur.

L'état général du support motive en même temps l'emploi des agents a rateurs de la circulation et de l'impulsion cardiaque, l'aconit el les iirt avant tous les autres ; le régime de la malade sera déterminé en s'inspirantA mêmes tendances, et quant h la mesure, qu'il sera bon de restreindre quelque el surtout quant à la qualité, c'est-à-dire eu écartant Ions les agent: pure. Les mêmes considérations commandent que les malades s'abstieanen toute eicitation spéciale et se gardent soigneusement de toute proVDC sexuelle. Or, cesindicaliunssontcelles qui apparliennentaudébutdelan ou bien aux périodes actives, que l'on rencontre surtout dans les pre phases de son dé\'eioppement. Bientôt la malade cesse d'être capable de^ poussées actives, elle s'affaiblit, se cacbectise, et l'état général motive xlor»! intervention dont les toniques feront la base; le fer, le quinquina et les a||P de la médication reconstituante deviennent alors nécessaires. Cette indiot que la marche naturelle de la maladie ne tarde pas it déterminer, s'oppt ce que le traitement antiphloijistiqiie de la première période soit sévèrei appliqué; et c'est pour ce motif qu'on a dû en Iwnnir it peu près alisolutntsl les émissions sanguines. Le régime réparateur jouera ici le rôle principal, elil importe d'autant plus d'en surveiller l'usage, que la dyspepsie est un iltf symptômes ordinaires de cette période de la maladie; tous 1rs eupeptiqoet devront être mis en œuvre pour la combattre. La dyspepsie est avec la périU* nile (de Sinéty) le seul écueil de cette cacbeiit^ Je n'ai pas A dire i ' moyens de s'attaquer à ces divers éléments pathologiques.

ÉvaenanU et dinrétiquei. Ces médicaments ont beaucoup été empM dans le traitement de l'bydropisic enkystée des ovaires, et le sont ( aujourd'hui par les médecînji, qui n'approuvent pas les traitements chir Les faits qu'on apporte â l'appui des résultats avantageui qu'auraient p surtout les purgatifs drastiques laissent trop de doutes sur la réilîti l'existence de l'alTection que ces remèdes ont la prétention de combattis Willis, Levral-Perroton, Velpeau, rtc. leur accordent une elficacité, Hui Cniveilhier, Trousseau et presque tous les médecins et chirurgiens de H t'poinie les considèrent comme inutiles. Cazeaui et Velpeau accordaient n

OVAIRE (PATB0L06IB). 499

«ertaine valeur aux vésicatoires, aux purgatifs et aux diurétiques* La digitale, dont on obtient si souvent de beaux résultats dans les hydropisies, ne produit absolument rien dans Thydropisie enkystée de Tovaire. Le docteur J. Venot (de Bordeaux) (Joum. de méd. de Bordeaux^ juillet 1830. — BttU. de thérapeut.^ I86O9 t. UX, p. 139) dit avoir guéri une dame de cinquante ans, porteur •d^un kyste de Tovaire droit, datant de deux ans ; après avoir essayé inutilement tous les moyens médicaux recommandés^ il mit en œuvre le traitement suivant :

I* Abstinence de tout aliment et boissons ordinaires;

2* Un demi-verre de suc d*oignon blanc, et une tasse de lait sucré matin et soir;

5* Une fasse de lait sucré» sans eau, dans la jomnée.

Plusieurs fois nous avons soumis à cette médication des malades atteintes d*un kyste de Tovaire, et jamais nous n'avons obtenu la moindre amélioration.

Le docteur Most prétend avoir eu de beaux résultats avec la formule suivante :

Sztrait de eiguè 4 grtmmtt.

— de belltdone 4 —

Eeu de laarier-ceriae SO —

Teioture de digitale 30 —

Vin d'antimoine 8 —

A prendre : 95, 30, 50 gonttes par jour pendant plusieurs mois.

Ring prétend avoir observé des cas de guérison par les purgatifs, mais associés i d'autres moyens médicamenteux : crème de tartre, genévrier, quinquina, diète, sangsues (Gallez, p. 271. — Edinb. Med. Comm.^ vol. YIU, cahier 1, p. SI). .

Suxetu de Thiers (Joum. de méd.j etc., de la Soc. des se. méd, et natur. de BruxeUeSj 1858, t. II, p. 419) a communiqué à l'Académie de médecine, le 8 janvier 1857, l'observation d'un kyste ovarique volumineux guéri radicalement par le traitement médical suivant : sirop de scillitine composé, tisane de racines d'asperges nitrée, régime sPc, sévère, compression méthodique. Il y eut une diurèse abondante, Ja tumeur diminua, puis disparut.

Toutes ces observations et celles rapportées par Naucbe, Helman et Craig (Edmfr. Jfed. Joum.^ et BtUl. de thérap., 30 mai 1866), laissent trop à désirer au point de vue du diagnostic pour être acceptées. »

Bluff rapporte des cas oîi l'on joignit les purgatifs aux vomitifs, ce qui ne me paraît pas sans danger d'affaiblir les malades. J'en dirai autant de l'usage répété des drastiques; nous voyons cependant que Demarquay crut pouvoir se ioœr de l'emploi de l'eau-de-vie allemande. Les diaphorétiques seraient certainement plus innocents, mais plus certainement encore il seraient moins efficaces. Berpin surtout en a recommandé l'usage et en a retiré de bons eflels. L'usage interne des mercuriaux préconisé autrefois est banni aujourd'hui au même titre que les émissions sanguines (Eustache), sauf le cas de complications.

Enfin on trouve dans la science des observations qui ont été publiées dans le but de démontrer que l'azotate de potasse, la pariétaire, le sirop de pointes d'asperges, l'aloès, la tisane de genévrier, d'écorce de sureau, les fumigations à l'eau bouillante, les bains de vapeur, les bains alcalins, etc., etc., pouvaient guérir les kystes de l'ovaire, mais, si on examine ces observations, on trouve ^[u'elles n'ont pas la valeur qu'on leur attribue.

Vomitifs. Hufeland {HufeUmd's Joum.f vol. jXVII, s, 4) considérait les

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Tomitifs comme nuisibles, Burns les rejetait également, tandis que Perdval croyait devoir leur attribuer quelque valeur (Samml. amerl. Abh, fur Pr. A. II, 1).

Préparations d'or. Oxyde (Tor. M. le professeur Courty (de Montpellier) a publié dans le journal Montpellier médical (décemb. 1866) Tobsenration de deux malades qu'il aurait guéries à Taide de l'oxyde d*or. Ces deux observations nous paraissent tellement exceptionnelles, singulières même, que nous croyons devoir les rapporter. Si le traitement mis en usage par H. Courty a réellement de la valeur, d'autres faits doivent venir les confirmer, mais nous craignons bien que ces observations ne restent isolées, puisque, depuis bientôt seize années qu'elles ont été publiées, on n'en a pas vu de nouvelles se produire» ni entre les mains de l'auteur lui-même, ni dans celles des autres ; probablement ces guérisons cachent quelque erreur de diagnostic, erreur qui, d'ailleurs, peut être commise par les hommes les plus habiles.

Voici les observations de H. Courty, nous les citons parce qu'elles proviennent d'un médecin très-instruit et très-bon observateur.

Dans la première observation, il s'agit d'un kyste ovarique droit, paraitsant uniloculaire, probablement à contenu séreux^ compliqué d'un état chloroanémique, infiltration des membres inférieurs. Guérison radicale au bout d'un mois.

La seconde observation appartient à une jeune fille de douze ans ; elle avait un kyste ovarique droit, paraman/mtf/^t/oct//aîrf, vo/umtnetij;, non ponctionné. Le traitement employé dans ces deux cas se résume dans les moyens suivants : 1* préparation d'or, notamment oxyde d'or, à la dose de 2 à 5 milligranunes en conunençant, et s'élevant peu à peu jusqu'à 5 centigrammes ; 2® analeptiques, toniques, reconstituants, eau de Vichy, fer, quinquina ; 3® frictions résolutives, surtout iodurées à l'iodure de plomb et de potassium, sur le bas-ventre; 4® diurétiques en frictions, et à l'intérieur, scille, digitale, sel de nitre ; 5* oifin et surtout compression méthodique et croissante de toute la surface abdominale, à l'aide de la ceinture élastique de Bourjeaud.

Pour que ces deux kystes, guéris par des moyens qui ne guérissent pas habituellement, pussent servir à démontrer que des kystes ovariens sont susceptibles de guérir par le traitement médical mis en usage par H. Courty, il eût fallu d'abord que le diagnostic eût été établi d'une manière tout à fait induUtable, ce qui n'a pas été fait. On croira difficilement d'après ces faits qn'im kyste uniloctdaire volumineux et un autre multUoculaire également très^volM' mineux aient pu guérir complètement, dans Vespace d*un mois, sans laisser h moindre trace, par un traitement médical, d'autant mieux que le traitement mis en usage et répété plusieurs fois, d'après les indications de M. Courty, i toujours échoué jusqu'à présent. Ces faits ne sont donc pas suffisamment concluants , et on doit attendre que d'autres, dont le diagnostic ne laissera rien i désirer, viennent montrer l'efficacité de loxyde d'or dans le traitement des kystes de l'ovaire.

Perchlorure dor et de soude. Dans une observation insérée dans YVnim médicale (1856, p. 537), Th. Ilerpin croyait pouvoir affirmer la guérison par les moyens suivants {perchlorure de fer et de soude^ 5 centigrammes, pondre d'iris 10 grammes, à partager en 15 doses) ; une dose en friction sur la langde tous les matins après déjeuner et avaler la salive. La nuit, cataplasme de ùûfiht de seigle, arrosée d'une solution d'hydrochlorate d'ammoniaque. =

OVAIRE (pathologie). SOI

Chlorate de potasse. Ce médicament^ au dire de Graig (Edinb. med. Joum.^ 1866, Bulletin de thérapeutique^ 50 mai 1866), aurait réussi dans quatre cas. Malheureusement ces faits sont rapportés d*une manière trop concise ; quand on annonce guérir par un moyen quelconque une maladie qui a toujours été considârée comme au-dessus des ressources de l'art, il est indispensable d'entrer dans tous les détails utiles au diagnostic, et c'est ce qui n'a pas été fait pour les obserrations que nous yenons de rappeler. Craig a administré k chlorate de potasse à la dose d'une cuillerée à bouche en solution concentrée.

On lit dans le livre de M. Gallez (p. 275) : La liqueur de potasse aurait eu des succès d'après Warren, cité par Seymour. Lemtiriate, le sulfate de chaux^ ont ca leurs partisans (Hamilton, Tract, observ. Edinb.^ 1836, l'* partie, p. 102, 105, 108). Hussey, par la diète et les opiacéif a vu disparaître par résorption un kyste simple qui reparut dix mois après {Med. Times and Cos., 1863, 31 férrier, n* 660).

Ont été également recommandés, comme pouvant amener la guérison, les bains dusuds (inBlulT, Abeille, liZSf t.l, p. 250), 1^ bains salés (Â. Laennec, de Nantes, Revue médicale^ 1828, t. IV, p. 17), les fomentations et les cataplasmes (Monro, Med. Ess.^ vol. IV). Franz Schuh (Ueber die Erkentniss der Pseudoplasmen^WieUf 1851 , S. 136) dit avoir vu un kyste ovarique gros comme la tèie et mobile diminuer au bout de six mois et finalement disparaître par l'usage des bains salés d'Ischl. Les bains de mer et la gomme-gutte^ employés concurremment après la ponction simple, auraient donné une guérison entre les mains du docteur Lalesque (de la Teste) (Journal de méd. de Bordeaux^ janr. 1857). Mais les moyens médicaux, invoqués dans ce cas, doivent laisser l'honneur de la guérison à la ponction qui, plus d'une fois, comme on le sait, a procuré des cures radicales. CoUin, dans un cas, prétend avoir guéri sa malade oar des cataplasmes faits avec du miel, de l'onguent althaea et de la gg galban, broyés avec un jaune d'œuf (Richter, p. 153).

Préparations mercurielles et iodées. Les préparations mercurielles et iodées ont trouvé un plus grand nombre de partisans, mais n'ont pas produit plus de succès, quoique Thilénius (in Richter, p. 133) attribue des guérisons à l'usage interne du mercure, que Clarck regarde les frictions hydrargyriques comme eflicaces (Boivin et Dugès, p. 237), que Siebold prétende que les frictions aidées du calomel et de l'émétique à l'intérieur (Siebold*s Joum.^ vol. VUI, cahier 3) aient produit des améliorations convenables. Huss afûrme avoir guéri radicalement en six semaines un kyste de l'ovaire, en donnant quatre fois par jour un tiers de grain d'iodure de mercure, jusqu'à salivation, puis alors, par l'osage d'une infusion d'herbe de ciguë (30 grammes pour 120 grammes d'eau) avee 30 grammes d'iodure de potassium, à la dose de 4 cuillerées à soupe par jour (Geheille Eiers-geschw. Hygiea. XX Bd, 1859).

D'autres préfèrent les frictions avec la pommade iodurée, en même temps que 2 à 3 grammes d'iodure de potassium à l'intérieur chaque jour. Jahn affirme avoir guéri radicalement par les frictions iodurées (Med. Cour., 1830, s* 18), Pidoux (Kystes de l'ovaire et leur traitement. Union médicale, 1856, p. 553) recommande comme ayant retarJ^^ie beaucoup le moment des ponctions et enrayé le développement du kyste l'emploi en frictions prolongées, plusieurs Cris par jour, de 30 grammes d'onguent ioduré au huitième, en même temps que 2 à 5 grammes d'iodure de potassium à l'intérieur. Ajoutons à cela les embroeations vaginales (Peaslee) avec l'iode seul ou associé à la glycérine (de Sinéi^\.

iOS OVAIRE (PATHOLOftIB).

Brower Starck {Nederl. Tijdsehr.^ Kug. i857), Oppolier {Wien. Wochemchr.^ iioly n* 4i), Schoenfeld» de Charleroi {Annales de médecine bdge et étrangères, t. III, p. 177)» prétendent avoir guéri, en suifant cette méthode et en y joignant les badigeonnages avec la teinture d*iode. Brower Starck (Haag) aurait guéri sa malade en quatre semaines par Tadministration de l'iodure de potassium à rintérieur et des frictions avec un onguent composé d'oxyde noir de suivre (un grosj) et axonge (une oncej) dont on employait un ou deux gros par jour ; il eût, dit-il, continué plus longtemps encore l'usage de son remèdet s'il n'était survenu une légère paralysie du nerf facial gaudie sous Tinfluenoe da •cuivre de l'onguent. Le kyste qu'il a traité ainsi était uniloculaire et âait demeuré réfractaire à l'usage interne et externe de l'iode. Thompson (Eléments of Materia medica and Therapeutic, in Trousseau et Pidoux, édit. 1873, p. 1317) prétend guérir 3 femmes sur 5 par l'administration de l'iode à haute dose à l'intérieur (180 gouttes par jour). Hayer, Elliotson, Baron et Gairdner, Seymour, Rayer et Jeflerson (Fock., Veber die aperative Bdumdl, u. s. w., et Gazette hebdomadaire, 1856, p. 786), rapportent également des exemples de guérison par les préparations iodées.

Toutes ces guérisons nous semblent difficiles à admettre, puisque, sur plusieurs centaines de cas que nous avons observés et qui avaient été traités par les mercuriaux ou l'iode, par divers médecins, nous n'avons jamais constaté un seul succès, et nous dirons avec Baker Brown, Nélaton, etc., que les préparations iodées et les mercuriaux, employés soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, ne méritent aucune confiance, et ne font qu'aggraver la position du malade, en agissant comme débilitants, lorsque l'usage en est prolongé pendant trop longtemps. 11 en est de même des affirmations du docteur Ficinus (AUgem. med. Cenlr. Zeit., 18 mars 1844), qui aurait réussi par l'usage à l'intérieur de la teinture d'iode associée à l'aconit, la digitale et le colchique, et de la guérison si rapidement survenue après des accidents cholériformes, et sous l'influence des iodés administrés intus et extra par Lauwers {Annales méd. de la Flandre ocei' dentale, 4« année, 25* livr., Gazette hebdomadaire, janv. 1857). La rédactkm de l'observation fait bien évidemment admettre une rupture du kyste.

Les sources iodurées et bromurées de Kreuznach, Reichenthal, Krankenheil, Wildegg (en Suisse), ont aussi été préconisées, mais, suivant Scanzoni, elles sont dangereuses, à cause de la chaleur de ces eaux qui congestionnent le bas-ventre.

Fleckles assure avoir vu disparaître, par l'usage des eaux sulfatées sodiques de Carisbad, de petites tumeurs de l'ovaire chez des femmes d'ailleurs en bonne santé et non anémiques (Balneotherapie der Ovarienkrankheiten. In Wien med. Halle, n* 6, 1863).

Nous ne voulons pas nier que certaines tumeurs de l'abdomen ont dû leur guérison à l'emploi de médicaments tant internes qu'externes, surtout à l'emploi des préparations mercurielles et iodées, mais comme les relations qui existent entre les tumeurs de l'utérus et celle des ovaires prêtent si facilement à la confusion, il a bien pu arriver quelquefois qu'on ait pris des tumeurs fibreuses pour des kystes de l'ovaire, et que voyant disparaître, soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement quelconque, de prétendus kystes de l'ovaire, on ait cru guérir des kystes de l'ovaire, alors qu'on avait guéri ou vu disparaître des tumeurs fibreuses. Il est incontestable aujourd'hui que certains myomes bien constatés par le diagnostic ont disparu soit par les seules forces -de la nature, soit par un traitement médical ; l'un de nous en a observé de

OVAIRB (PATHOLOOIB;). 305

nombreux exemples et en a &it comialtre plusieurs cas dans son Traité des maladies des ovairei, H. Guéniot, de son côté» en mentionne 5 cas qu*il a em* pruntés à di? ers auteurs {De la guériwn par résorption des tumeurs fibreuses de rutéruê [Btdleiin de thérapeutique, 1872]).

Les ferrugineux. Ces médicaments ont été employés par presque tous les médeciiis» mais à titre de toniques corroborants, dont Tindication est souvent pressante ehex des malades affaiblies, anémiques. Baker Brown, à cet effet, préconise rrâdure de fer; d'autres ont même prétendu avoir obtenu des guérisons |>ar les pr^rations ferrugineuses ; de ce nombre seraient les docteurs Nace et Latfarop (Mitchell., Med, Report, , vol. 111). Le sulfate de fer aurait plus spécialement réussi entre les mains de Gunningham {Med. Report. , A* série, vol. I, p. 2), mieux que les émissions sanguines, les antiphlogistiques, dans une maladie qui réclame ks toniques et les reconstituants par suite de Tépuisement progressif auquel arrivent les pauvres femmes atteintes d'un kyste de Tovaire ; les émissions sanguines générales ou locales sont loin d'être indiquées, et tous les médecins les rcjelteol comme inutiles et dangereuses; cependant un médecin de Bath, H. Bariow, qui ne veut à aucun prix des mercuriaux, accorde la plus grande confianee aux antiphlogistiques et spécialement aux saignées tant générales que kwaks» et il assure avoir obtenu trois guérisons sur huit cas ; mais le traitement a duré trws ans ches deux malades {Ueber Geschwûlste des Eierstocks. In Sdmidfs Jahrbûck. u. s. te;., 1839, n* 3, 21 Bd, 3 Heft, S. 383). Nous croyons que H. Bariow trouvera peu d'imitateun.

Le plomb et les diverses pommades dans lesquelles il entre ont été employés en frictions. Rayer a obtenu des effets remaitiuables sur trois malades qu'il traita à la Charité, par des frictions énergiques exercées sur le ventre et avec une pommade à l'hydriodate de potasse (Cazeaux) , c'est-à-dire à l'iodure de potassium. Courty admet Tusage de l'or qu'a conseillé Chrétien (de Montpellier), Churchill, celui du chlorhydrate de chaux; Bames, celui des bromui*es et des ehlorates.

Tirerait-on plus d'effet de Temploi de Vergot de seigle f Les avantages que cet agent a procurés dans le traitement de quelques autres tumeurs pelviennes, devaient conduire à Tessayer dans ce cas; et la présence des fibres musculaires dans la constitution des kystes, quelque rares qu'elles y soient, semble promettre quelque effet de son emploi dans leur traitement. Gray rapporte qu'il eut à se louer de son emploi et de Sinëty est d*avis qu'il y a lieu de renouveler ces tentatives.

Moyens hygiéniques. Hygiètie de la femme atteinte d'un kyste de Vovaire. D'après tout ce qui a été publié sur le traitement médical des kystes de l'ovaire, il est bien évident que la médication interne n'a pas une grande valeur. Dans les observations, même les plus dégagées de tout soupçon, soit par l'autorité de leurs auteura, soit par les détails circonstanciés pour établir le diagnostic, il est impossible d'indiquer un remède méritant les honneura d'une guérison. Le traitement qu'il importe surtout de conseiller aux femmes atteintes d'un kyste de l'ovaire doit être plutôt hygiénique que médical, surtout si on se dispose à les soumettre à un traitement chirurgical :

1* Il faut chercher par tous les moyens possibles à soutenir les forces, en r%ularisant les fonctions par une bonne hygiène ;

2* A éloigner tout ce qui peut entretenir ou occasionner une congestion ven les ovaires et l'utérus ;

204 OYâIRE (pathologie).

Z^ En combattant la constipation par des purgatifs salins, par des pnmieuades en plein air, par une nourriture fortifiante et facilement digestible ;

4/^ User de modération dans les plaisirs vénériens, et surtout, dit H. West, éviter la grossesse, qui dans beaucoup de cas provoque Taccroissement] de la tumeur, sa rupture, son inflammation et des adhérences, etc. ;

5* Prendre fréquemment des bains, pour combattre les symptômes d*irritation ou d'inflammation qui pourraient se développer dans l'abdomen ;

6* Entin, lorsque la tumeur est volumineuse, il faut soutoiir le bas-ventre au moyen d'une ceinture bien adaptée et que nous appelons ceinture tOKtventrière.

Compression abdominale. Plusieurs médecins ont pensé que la compression, le massage, pourraient guérir les kystes de l'ovaire. Ce mode de traitement a été conseillé par Hamilton (Practic. Observai, on Midwif.^ 2* édition. Edinb., 1840, p. 62), Seymour, etc. ; ces moyens, pas plus que les frictions sèches tant recommandées par Campbell, ne méritent aucune confiance. Isaak Brown a échoué par la compression seule, mais il prétend avoir eu des succès en y ajoutant la ponction et des remèdes variés (S<^mzoni, p. 390, the Lancet, mai 1854, on Diseasa of Women, etc., in-8«, 1854, p. 218) (GazetU des hâpitaux, 1846, p. 199, Bulletin général de thérapeutique^ 1860, t. UX, p. 464). J. Horley (theLancet, p. 33, 1855, Loadon; Gazette hebdomadaire^ 1858, p. 261 ) dit avoir guéri une malade à l'aide de bandages appliqués autour de l'abdomen. Gendrin {Gazette des hôpit.f 1840, n* 44) accorde également de la confiance à la compression continue et modérée de l'abdomen, aidée de l'usage des diurétiques et des évacuants, tout en observant soigneusement l'état général de la malade.

L'appareil compressif recommandé par Brown (Labalbary, p. 48, De TAjfdrop.^ etc., par B. Brown, chap. v) se compose : 1* de compresses superposées de manière à former une suriace convexe adaptée à la cavité du baûin; 2* au-dessous des compresses, de longues bandelettes de sparadrap, embrassant tout l'abdomen, se croisant en avant à angle droit et s'étendant de Tarticulatioa vertébrale à la huitième côte, au sacrum ; 3* sur ce premier appareil, large nmleau de flanelle ou bandage de corps, ou bandage spécial se laçant et se serrant à volonté avec sous-cuisses. L'épine iliaque est protégée par un noorceau de buffle ou d'anuidou. Enfin, bandages et compresses doivent être surveillés soigneusement pour être rajustés au besoin.

Appliquée avant la ponction^ l'auteur attribue à la compression les avantages suivants >

1* Elle prévient le développement de la tumeur, en l'empêchant de se remnlir, et détermine quelquefois l'absorption de tout le contenu ;

2* Elle peut amener la rupture du kyste dans le vagin, le rectum on le péritoine.

Après la ponction, elle prévient la reproduction trop rapide du contoiu, en comprimant mécaniquement les vaisseaux sanguins.

Brown aidait ce traitement par une médication qui avait pour but de stimuler les fonctions abdominales, de corriger les sécrétions videuses, de rétablir et de fortifier la santé.

C*est aux kystes uniloculaires, sans adhérences, à contenu clair, limpide, hydatique et non albumineux, que Brown et ceux qui l'ont précédé et suivi dans ce traitement, Dolbeau entre autres, en ont fait l'application ; mais on sait que souvent les kystes séreux, renfermant un liquide limpide comme de Teau de roche, guérissent ndicalttoent par uim simple ponction ; alors oo est en

OVAIRE (pathologie). 205

droit de se demander si la guérison est due à la compression ou à la ponction ; œ que nous avons observé nous fait dire que c*est à la ponction seule que la guérison est due» puisque la ponction avait été le seul traitement mis en usage.

Kœpl (Journal de med, et de chir. de la Société' de$ sciences naturelles de Bruxelles^ i857» t. H, p. 411) rapporte qu'une dame de trente ans lui parut trop malade pour supporter la ponction ; elle partit pour Londres et en revint six mois après, complètement guérie; elle avait été traitée par une simple ponction et un bandage eompressif.

Martin fait deux ponctions, à cinq mois de distance, dans un kyste nnilocubûre séreux, et applique, un mois après la seconde ponction, un bandage compretaif ; un an après la malade était guérie et accouchait trois ans après d*un garçon bien portant. Le docteur Ciaudot, de Neufchâteau (Union médicale^ 1856, p. 561) pratique une ponction qui donne issue à quatre seaux de sérosité (31 kilogrammes et demi) ; le ventre est méthodiquement comprimé ; il y eut une guérison radicale.

Une ceinture en soie ou coton et caoutchouc, élastique, sans couture, à élasticité latérale, embrassant toute la région abdominale depuis la pointe du sternum jusqu'au pubis, et assez serrée pour exercer une compression assez forte sur toutes les parties avec lesquelles elle est en contact, a été proposée par Booijeaud, et recommandée par plusieurs médecins et entre autres par M. le professeur Courty. Le but de cette ceinture compressive est de remplacer les manflsuvres de Taide qui presse le ventre pour faire sortir le liquide an moment de la ponction. Celle-ci est faite entre les mailles du tissu de la ceinture, laquelle par [son retrait actif opère l'évacuation du kyste. Cette ceinture, ainsi que tous les autres appareils de compression proposés pour la oore des kystes de l'ovaire, comporte des inconvénients nombreux. Baker Brown, Simpson, Spencer Wells, Scanzoni, Kœberlé, etc., ont remarqué non-seulement que ces appareils étaient inutiles, surtout après la ponction ; qu'ils avaient rinoonvénient d'incommoder beaucoup les malades, par les refroidissements auxquels l'humidité les expose; que la compression, loin d'enrayer le développement des kystes, parait au contraire le favoriser, par ta gène occasionnée dans la circulation du retour du sang veineux ; qu'elle provoque dans certains cas des bénuMrrfaagies internes, qu'elle refoule le diaphragme et les viscères thoraciques et les gène dans l'accomplissement de leurs fonctions (Journal de méd., etc., de* Bruxelles, 1863, Gazette des hôpitaux, 1868, 451, obs. lv. Bulletin de r Académie de méd,, 1856-57, t. XÛI, p. 284. Note sur les kystes de V ovaire. Bulletin de thérapeutique y \%hl, t. LU, p. 489).

L'idée d'un bandage serré, pour prévenir le retour du liquide après la ponction d'un kyste ovarique, ne peut qu'être confirmée par cette considération, que les kystes de l'ovaire ne se guérissent jamais par l'adhérence de leur surface interne, et que la compression, quelque bien faite qu'on la suppose, n'a jamais pu empêcher un kyste de sécréter du liquide et par conséquent de se remplir. Ceux qui ont recommandé et employé la compression n'ont jamais fourni un exemple authentique de guérison, quoiqu'ils ne l'aient appliquée qu'aux kystes unilocolaires exempts d'adhérences, contenant un liquide clair et non albumi- ■eux, les seuls d'ailleurs, d'après les auteurs, susceptibles de guérir par la compression. Le pouvoir curatif de la compression soit avant, soit après TévacuatioD du liquide» n'est rien moins que certain, et ce moyen ne peut fivovv

206 OVAIRE (pATHOLoaiB).

d*autre but et n*a d'aatre eiBcadté que pour soutenir les parois du ventre et maintenir le kyste immobile ; une forte compression pounait m éme devenir dangereuse, en provoquant l'inflammation du kyste, une hémorrfaagie, sa rupture.

11 ne faut pas oublier le massage, qui peut rendre quelques services. Enfin, notons encore Télectro-puncture et Télectrolyse, qui peuvent être essayés malgré le peu d*effet qu'elles ont produit jusqu'ici (de Sinéty).

Hydr<h8ud(àhérapie. On lit dans Y Union médicale (1856, p. 543) que le docteur Herpin a guéri une femme de quarante-cinq ans d'un kyste de l'oviiie droit, par le traitement suivant : Le matin, deux joiurs de suite, emmaiUotlement de la malade dans une couverture de laine, et toutes les demi-heures, josqnl transpiration, 10 centigrammes de poudre de Dower; entretenir la sudation pendant cinq heures. Après quinze jours de ce traitement, changement marqué dans la tumeur, repos d'une semaine, puis tous les deux ou trois jours une pilule d' Andersen; deux mois et demi après, guérison radicale.

Depuis longtemps déjà les bains de vapeur ont été employés contre les kystes de l'ovaire, mais sans résultat avantageux.

En résumé, ce que nous pouvons dire de plus vrai, c'est que l'usage des remèdes tant internes qu'externes n'a donné aucun résultat, entre les mains du plus grand nombre des observateurs ; et nous sgouterons, avec H. Galles, qu'il est bien difficile de juger définitivement la valeur de telle méthode de médi* cation interne plutôt que de telle autre. En un mot, les alcalins et les dîuritiques, quelques purgatifs salins, un peu d'iodure de sodium^ l*ergot, les frictions résolutives, l'emploi de Télectricité, la compression, tels sont les seub moyens d'action que l'on puisse sérieusement employer aujourd'hui au traitement médical des kystes.

Traitement crirorcigal. Ce traitement est palliatif (ponction simple, ponction abdominale ou paracentèse) ou curatif (ponctions suivies d'injections iodées, ovariotomie).

Le traitement chirurgical palliatif a pour but de vider le kyste ovarique de son contenu, pour faire cesser la compression et les accidents qui en dépendent Pour y parvenir, c'est à la ponction simple qu'il faut recourir, qu'on la pratique par l'abdomen, le vagin ou le rectum; et, dans l'immense msuorité des cas, c'est la ponction abdominale qu'on doit préférer. Nous examinerons chacun de ces procédés.

De la ponction simple abdominale ou paracentèse. A l'époque où FoD n'avait que la ponction simple pour unique traitement chirurgical des kystes de l'ovaire, on discutait pour savoir s'il ne valait pas mieux abandonner la maladie à elle-même que de faire des ponctions qui non-seulement ne guérissaient pas, mais hâtaient la mort des malades quand il fallait les répéter souvent.

Le danger d*une maladie est un élément qu'il ne faut jamais perdre de foe dans Tappréciation de l'opportunité d'une intervention; si les souffrances qu'elle occasionne ne sont que modérées, si les progrès sont lents, s'iL y a un temp d'arrêt, nous devons hésiter à employer des moyens de traitement qui, biea qu'aptes à guérir radicalement, peuvent, d'un autre côté, compromettre l'existenee. Les chances d'une complète guérison ne contre-balancent qu'aux yeux de bieD peu de malades, les risques d'une mort immédiate, et beaucoup d'entre elles préfèrent un moyen palliatif qui les soulagera et prolongera leur existence à UD moyen qui les guérira radîicalement, mais qui les expose à une mort h

OYAIRE (pathologie). 207

diate. Des conûdératioDS de cette nature ne sauraient mieux s'appliquer, écrit H. West, qu'au traitement des tumeurs et des bydropisies ovariques, classe de maladies qui tendent à s*aggra?er progressivement, qui souvent occasionnent beaucoup de souffrances et qui, dans un temps relativement assez court, amènent la mort. Comme ces affections ne sont pas immédiatement mortelles, et que même dans certains cas elles peuvent durer longtemps sans occasionner la mort, il faut donc autant que possible déterminer leur durée avec une certitude approximative, et calculer, d*après l'époque de leur début et leur marche plus ou moins rapide, le temps qui s'écoulera avant qu'elles aient atteint leur terme. C'est là tans doute le point difficile, car dans presque tous les cas il est impossible de fixer l'époque à laquelle la maladie ovarique a commencé : les symptômes qu'elle produit à sa première période sont si peu prononcés et si rares, que souTCGQt la tumeur a acquis un volume considérable, avant que la malade et le médecin aient soupçonné son existence ; après qu'elle a été découverte, il est souvent aussi difficile de ph>nostiquer la marcbe ultérieure de la maladie que de préciser sa durée passée : le kyste peut durer longtemps stationnaire, mais» d'un autre côté, il peut prendre un développement rapide, et c'est ce qui s'observe le plus souvent. Dans le premier cas, il est sage de s'abstenir; dans le second, il fout agir promptement.

Pour iav<Mr quels sont les avantages quejles [malades peuvent retirer de l'expectation ou des ponctions palliatives, on a analysé un certain nombre d'observations qui ont donné une conclusion assez triste. M. Safford Lee, sur 133 cas qu'il a réunis, a trouvé :

Dans 58 cas d'entre eux la maladie dura 1 an.

S5 S ans.

14 5 à 10 ans.

40 ÎO àtt> —

1 50 ana.

Ce relevé prouve que 90 fois sur 123 cas; ou 3 fois sur 4, ou 73,9 pour 100, la maladie se termina fatalement dans Tespace de cinq ans, et que sur ce nombre, diez un tiers, la mort survint un an après la constatation de la maladie. Mais, s'il est des cas dans lesquels on peut, ou même on doit, temporiser, il en est d'autres oii il faut agir promptement pour soulager les malades; et c'est dans ees cas que se pose la question de savoir quels sont les risques et les mérites des différents modes de traitement, et s*il est plus dangereux d'enlever le mal qœ de le pallier pour un temps, alors qu*on a la certitude absolue qu'il se reproduira et qu'après chaque tentative notre pouvoir palliatif diminuera. Cette opinioa que la ponction palliative était inutile et que les malades opérées monraieot dans un délai aussi court que si elles n'avaient pas été opéras a été sooteone par Samuel Tborp, Callisen, Sabatier, A. -G. Richter, et a été mise en complète évidence par des documents numériques tirés des statistiques de SoQtbam (Lond. Gaz. med., nov. 24 th. 1843) ; Safford Lee (1847, p. 202-213); Kiwisch (1856, vol. 11, p. 115, et traduction de J. Clay, p. 156). Sur 142 cas, 71 moururent un an après la ponction (25 se sont terminés fatalement, peu d'heures ou de jours après la première ponction ; 25 dans les six mois qui l'ont suivie et 21 dans la première année). Des 61 cas restants, 21 moururent dans

âû8 OVAIRE (patiolocib).

la deuxième année, li dans la troisième; 3 SQOoombèrent i des makdies autres que les kystes; 7 nont pas été suivis; 3 furent soubgés el S radicalement guéris : ainsi, sur 142 malades, la ponction simple n*a donné dans 129 cas qa'im soulagement de très-courte durée, et n*a pas empêché la mort d*arriyer promptement.

Dans 109 de ces cas» la mort a eu lieu :

Après la preoûére ponction 16 Uk,

Après b seconde 10 —

Le nombre des ponctions Tarie de3â6 25 —

De 10 à 12 ponctions 15 —

Plos de 12 ponctions 13 —

«09fob.

Spencer Welk, sur 200 ponctions, n*a perdu que deux malades dans les six premiers mois (Journal de med.^ de diir, et de pharm. de Bruxelies^ 1863, 3, p. 129); Krassowski {Gazette hebdomadaire, 1868, p. 735), sur 43 cas, 34 étaient morts dans la sixième année. Velpeau {Bulletin de VAcad. de médeckne^ 1856, 18 nov.) déclare en avoir perdu 4 quelques jours après Topération, dans des cas très-graves et très-compliqués; mais toutes ses autres opérées ont féca quatre, cinq, six, dix et même quelques-unes quatorxe ans.

Si défavorables que soient à la ponction les conclusions auxquelles nous sommes conduits par les statistiques ci-dessus, nous voyons que la mortalité n*est pas due au danger de l'opération elle-même, mais bien à la maladie, qui fait continuellemeut des progrès et enlève les malades dans le même espace de temps à peu près, qu*elles aient été ou non ponctionnées. Pour notre compte, sur plus de 1000 ponctions que nous avons pratiquées, nous n*aTons eu quon cas où la mort soit survenue quinze heures après la ponction, à la suite d*une pérïtooite foudroyante et dans un cas d*ascile. La ponction n*est donc quun moyen de soulagement momentané, aussi doit-on Tajourner jusqu'à ce que les difiérentes fonctions soient sérieusement dérangées, et jusqu'à ce que les souffrances par cause mécanique la rendent urgente.

L'un de nous a pu voir des résultats, relativement heureux, suivre c^ndant l'usage des ponctions répétées. Dans une leçon clinique de Tannée 1857 environ, Nélaton émettait cette opinion : qu'en répétant les ponctions du kyste asseï fréquemment pour l'empêcher de reprendre le volume qu*il avait avant la ponction précédente on pourrait obtenir la rétraction graduelle de ses parms et une guérison relative. C'est ce qui a été vérifié, notamment dans un^ cas observé à l'hôpital Goehin, dans le sei-vice de mon maître, Ch. de Saint-Laurent : un kyste ovarique ponctionné suivant cette méthode en vint à se réduire au volume d'une grosse orange ; il demeura ainsi quelque temps stationnaire, après quoi la malade mourut d'un cancer consécutif de l'ovaire.

Prépâratio!! pour Là pouction. La ponction a été pratiquée dès la plus haute antiquité pour l'évacuation des kystes de l'ovaire, alors même qu'on lesoonfondait avec l'ascite, et Hippocrate recommandait la paienoentèse, près dn nombril, pour toutes les hydropisies abdominales; avant l'invention du trocait par Canons, on se servait d'un bistouri étroit et tranchant des deux côtés (Herrera-Vegas, thèse, p. 51).

On a employé pour pratiquer la ponction des trocaiis de différentes dimeusiaiis, d'un diamètre de 1 à 8 millimètres, et d'une longueur de 10 à 20 centimètnii Nous nous servons d'un gros trocart de 7 à 8 millimètres de diaiiiètre, j^

OVAIRE (pathologie). 209

rendre plus iacile et plus prompt l'écoulemenl des liquides, surtout s*ils sont épais, pour abréger la durée de Topération et pour pouvoir inlroduire facilement dans la canule du trocart une sonde en gomme élastique ou drain, dans le but d'empêcher le liquide du kyste de couler dans le péritoine, au moment de la ponction, de iaire des injections dans la cavité du kyste et de rendre Técoulement continu. Scanioni, B. Brown, ont adopté les trocarts Yolumineux. Quand on n'est pas dans Tintention d'injecter le kyste et qu'on suppose que le liquide qu'il contient est séreux, on peut faire usage d'un trocart ordinaire de 3 à 5 millimètres.

La crainte de vider le kyste trop rapidement, de blesser des vaisseaux des parois abdiHninales ou de la tumeur, de produire une péritonite par épanchement d'une partie du liquide dans l'abdomen, de favoriser les adhérences entre le kyste et la paroi abdominale, est la cause qui empêche quelques chirurgiens de faire usage d*un gros trocart; cette crainte nous paraît exagérée; d'un autre côté, en se senrant d'un petit trocart, d'un trocart à hydrocèle, comme le conseillent Martin, Nélaton, Gallez, etc., on s'expose à des longueurs sans aucun avantage, et on se met dans Timpossibilité de pouvoir introduire une sonde ou un drain dans la canule du trocart, si on veut faire des lavages ou des injections médicamenteuses ou, si l'on veut établir l'écoulement continu du liquide. Pour compléter l'appareil instrumental, il faut préparer des vases (cuvettes, seaux) pour recevoir le liquide; un bandage de corps qu'on passe préalablement jous la malade pour serrer le ventre après la ponction, des épingles, de l'huile ou du cérat pour graisser le trocart, et tout ce qui pourrait être nécessaire pour arrêter au besoin une hémorrhagie, bistouris, pinces hémostatiques, aiguilles, fils, etc., enfin un ou deux carrés de diachylon ou, du collodion riciné et un pinceau pour l'étendre sur la piqûre du trocart ; des compresses graduées, de la ouate pour mettre sur le ventre, etc.

Manuel opératoire. Tout étant préparé, il faut, après avoir pris le soin de rider la vessie par le cathétérisme et d'évacuer le rectum par un lavement, mettre la malade dans la position qu'on jugera la plus convenable pour pratiquer la ponction; celle que nous préférons est la position horizontale, la malade étant rapprochée du bord de son lit et à demi couchée sur le côté oii Ton veut pratiquer la ponction, c'est-à-dire sur le côté où l'on suppose que le kyste a pris naissance, et de manière que la partie proéminente du ventre déborde le lit, en ayant soin de faire soutenir la malade par des aides pour qu'elle ne tombe pas de son liL Dans cette position, le liquide coulera mieux et l'on aura moins à craindre le retrait de la canule hors du kyste, si l'on n'a pas pris la précaution de la remplacer par une sonde en gomme élastique. Le choix de cette position plus commode pour la malade et pour le chirurgien évite les préparatifs inséparables de la ponction exécuta dans la position assise, que recommandent quelques chirurgiens, et n'expose ni aux faiblesses, ni aux syncopes.

Point d'éleciion pour la ponction, La malade étant placée sur le bord du lit, cooune nous venons de le dire, on choisit le point où Ton veut faire pénétrer le trocart dans le kyste. Pour un kyste de l'ovaire, ce point doit être là où la fluctuation paraît le plus évidente. En déterminant d'avance un point d*élection pour faire la ponction, on pourrait s'exposer à blesser certains organes qui pourraient avoir des rapports anormaux avec le kyste, tandis que l'évidence de la fluctuation dans un point quelconque indique que derrière ce point il n'y a aucun organe entre le kyste et la paroi abdominale. Hais quand la fluctuation

DicT. suc. t* 8. XIX. \4

i\it UVAIKE (i-atuologie).

existe également dans tous les points du venlre. on doit pratiquer la ponction dans le point ou l'on a l'hnbtluJu de fsiie la parencenlèse abdominale en os d'ascite, mais de préférence du cûté où le kyste n pris naissance. Cette derniÈn p]-6caulion, ponctionner le kyste du cdté oil il a pris naissance, nous semble avoir de grands avantages, surtout dans les cas 01*1 plus tard on serait obligé d'iivoir recour.4 h l'ovariotomie. Eu elfel. en taisant la pondion du cÂl^ oii \t kji-te a pris naissance, on lui permet, s'il n"a pas d'adli^-enees, de se riÇlrscter plus racilement et plus comptélement. en revenant vers son siège primitif: on évite la lormation d'adhérences dans des points éloignés, adhérences qui {dm tard pourraient s'opposer au retrait du kyste, et on se met h l'abri de la formation de brides (jui pourraient exposer it des étranglements internes.

D'après M. Gallez (p. 284), Scanzoni, lorsque la tumeur est Toitimineuse, défigni^ comme point ù ponctionner le tiers inf<?rieur d'une ligne tirée de , l'ombiliti il la symplijse, sur la ligne médiane; c'est le point où la tumeur s'applique le plus exactement contre les parois abdominales, et oîi on est moiiB exposé h rencontrer des anses intestinales interposées; en outre, il n'y ayasdt , vaisseaux importants dans cette région; c'est aussi la conduite adoptée pir , S. Wells, qui rapporte niSanmoins un cas oh la ponction sur cette ligne flH suivie de la mort par blessure d'une veine dilatée (Jottrand, 1865, t. B, Th. Bottaro, traduct. du même travail. Paris, 1867, p. 2). Courty recommande le même point d'élection. Si la tumeur est petite, il faut se guider sur la fluc- tuation, choisir un point du kyste sufBsamment fluctuant, où il présente a même temps plus de m,ititt^ et où il n'y a pas de veine sous-cutanée importi Il est toujours prudent de suivre le conseil que donne Kœbcry {obj. 1 Gazelle (lei kôpit.. 1867, p. 1 1), d'ausculter avant de ponctionner l'cndroît I l'on veut porter l'instrumcnl, et de s'assurer ainsi s'il n'y a pas d souffle, à l'effet d'éviter la blessure d'un gros vaisseau. La percussion soigl sèment faite décèlera la présence d'une anse intestinale au devant (" ^^^^ tumeur.

^^^K Les circonstances seules doivent guider l'opérateur, dans l'élection du f ^^^H 01*1 il doit laire la ponction, et il lui faut, avant de se décider, examiner 4 ^^^M soin les dangers l courir, ainsi que les avantages qu'il croit trouver c ^^^H point choisi.

^^^H Quelques médecins veulent qu'avant d'enfoncer le trocart on divise It f ^^^P avec une lancette ou uu bistouri, dans l'étendue d'un centimètre ft peu { ^^^^ dans le point où l'on se propose de faire la ponction. Mais cette petite ii

préalable nous parait au moins inutile; c'est une douleur en plus qu'on uM à ta malade, sans compter que dans certains cas elle pourrait avoir des îr vénients, en devenant la cause d'un éi'ysipâle. La plupart des médecins et 1 chirurgiens ont l'habitude, pour faire la ponction, de tenir le ti-ocart h, u distance et de le plonger brusquement et comme par surprise. Cette maul

Ide procéder ne peut avoir aucun inconvénient dans les cas où la Ouctuatîon ^ générale, mais dans ceux où elle est localisée ou court le risque de p dans un autre point que dans celui où il faut introduire le trocart; de « manière, on peut s' écarter plus ou moins du point qu'on avait choisi, et ton sur des troncs veineux qu'on i-encontre quelquefois sur la surface du t troncs qu'il faut soigneusement éviter, dans la crainte d'une hémorrliagie, 1 parfois peut devenir mortelle. Scanzoni el West en auraient vu des ciempiL, JVous préférons donc, pour piquer juste au point où l'on veut introduite M

OVAIRE (pâtuologie). 211

tromt, placer l'iodicatear de la main gauche sur ce point, y substituer la pointe du trocart et faire la ponction brusquement; de cette façon, on est toujoun sur de iaire la ponction où Ton veut et où Ton doit.

On a aussi l*iiabitude, lorsque la ponction est faite, de presser sur le ventre ponr eipulser complètement le liquide du kyste ; que cette pression soit utile pour l'aseite, nous l'admettons, mais nous la regardons comme tout à fait inutile poar les kystes de Tovaire, et môme dangereuse, parce qu*à la suite do pressioos oa de manipulations faites trop brutalement ou trop brusquement, le liquide CMrtement poussé peut s'échapper le long de la canule et tomber dans le péritoîiie» ou bien, si l'aide qui comprime le ventre vient à déplacer ses mains, le kyste, en agissant à la manière d'un aspirateur, peut attirer Tair dans sa cavité*

La ponction faite, on retire la tige du trocart, et on reçoit le liquide dans on vase. Si l'écoulement se fait difficilement, par suite de l'obstruction de la eanuk ou de l'épaisseur du liquide contenu dans le kyste, on se sert d'une baleine flexible, d'un fil de fer, et au besoin on aspire le liquide avec une seriogoe on avec l'aspirateur et Ton fait des injections d'eau tiède ; mais pour ces derniers détails opératoires il faut avoir pris la précaution de remplacer la canule du trocart par une sonde en gomme élastique percée de trous latéfaux dans la moitié de sa longueur, ou par un drain. Lorsque la sonde a été imrodidte dans la canule du trocart et qu'elle a remplacé la canule, il devient bak de se servir d'ime seringue qui, appliquée sur l'ouverture de la sonde, letîre jusqu*à la dernière goutte du liquide; mais cette précaution de retirer juiqaî^ la dernière goutte n'est utile que lorsqu'on se propose de faire une [ injection iodée. C'est surtout dans ces cas qu'il faut éviter la pression exercée par ks mains d'un aide.

Il y a des cas compliqués où il existe, en même temps qu'un kyste, un épanebement ascilique. Dans ces cas, on peut d'abord retirer le liquide ascitique et, séance tenante, enfoncer le trocart dans le kyste pour retirer la canule ou bien, si on a pénétré d'abord dans le kyste et qu'on ne veuille pas y faire une injection médicamenteuse, on peut, lorsque celui-ci est vidé, retirer la canule du kyste seulement et permettre au liquide ascitique de s'écouler, en ne retirant pas la canule du ventre.

Ponr retirer la canule ou la sonde introduite dans un kyste, il y a plusieurs précantions à prendre, que nous recommandons d'une manière formelle, si l'on leut se mettre à l'abri de certains accidents. Bien des chirurgiens ont l'habitude, lorsqu un kyste est évacué, de retirer la canule du trocart, en la retirant brusquement du ventre. Cette manière de procéder peut entraîner des acddents et laisser tomber dans la cavité péritonéale quelques gouttes du liquide du kyste, et produire une péritonite mortelle. La meilleure manière, sekm nous, pour retirer une canule ou une sonde enfoncée dans un kyste, est de saisir de la main droite la canule ou la sonde, de boucher rorifice externe de la canule ou de la sonde avec le pouce et, avant de retirer Tinstrumeat, de refouler avec la main gauche les parois abdominales de manière à les rapprocher du kyste, de telle façon qu'il n'existe plus le moindre écartemcnt entre le kyste et la paroi abdominale; alors on retire brusquement l'instrument de l'intérieur du kyste, eu continuant toujours la pression avec la main gauche; cette pression doit même être continuée encore pendant quelques instants après le retrait de la canule, et avant de cesser cette pres.bn on fait placer Va Tî\;v\t)id^

HS

OVAIRE (fai

dans la posîlion lioriioatale, ou coticliéc sur le câté opposé à celui ofi la )kidclion a été ftiite. En prenant C«s pnic-iu lions, on évite l'ccoulenient dans le péritoine de igiiciques gouUes du liquide kystique qui auraient pu rester dans 1* canule ou la sonde, ou qui auraient pu s'écouler du kyste par la piqûre du trocart. La malade étant placée dans tn position où elle devra rester au inoios vingt-quatre heures, on place sur la piqûre faite par le trocart une mouclie de diachjlon, de taffetas d'Angleterre, sur laquelle on [)eut appliquer une coodie de collodion; ou bien, comme le conseille S. Wells, on réimil la plaie par lia point de suture entortillée. Ce dernier moyen nous parait tout à fait inutile, à moins d'une liémorrlia(;ie qu'on aurait de la peine à arrêter. Le bandage de corps étant appliqué et moilérémeal serré, on recommande à la malade île rester dans la position aH elle a été pincée, et cela, pendant nn ^-quatre ou quarante-huit heures, pour donner le temps à la piqûre faite au kyst^ de r^ venir sur elle-même et de s'oblitérer complètement.

La ponction est en général une opvr.ilioD très-innocente ; elle est Irisrarement suivie d'accidents. Coste, le traducteur de Mead (Academ. roy. dt me'f/., séance du ^4 juin 1838), rapporte l'observation d'une femme quisutiit 98 ponctions, donnant 16 i 18 litres de sérosité chacune. Une autre malade.s trois ans, fut ponctionnée 143 fois et Ibnrnit 30 pintes I chaque ponction [JuuT. de médecine, t. IV). Mead rapporte encore un c:i» où 1020 livres fiircM évacuées en cinq ans, par 66 ponctions, chez uncli'mme de cinquante et un m (Monita et pracepla medica. cap, vu), Pagenstcther a retiré 1152 litres it j sérosité par 3o ponctions (Siebold's Journ., t. VU, cali. 1). Ford e 2«86 pintes par 49 ponctions (in Churchill, page 603). Churchill lui en a retiré 140 pintes du kyste d'une seule malade. Morand en a r«lir^4 en dix mois (Mémoiret de l'Acad. roy- de chirurg., 1753, t. i], p, i Portai parle il'unc femme chez laquelle on retirait 25 à 28 pintes tou^ vingt jours. Montaulieu (Bullet.gêa. de thérapeutiq., avril 1853) fil la poMi 19 fois, chez la même malade, avec issue de 18 ii 30 litres â chaque ' Leourt de Canlilly {Arch. genér. de mal., 1828, I. XVII, p. 437) a obd nue femme qui évacua 2700 litres de liquide en trois ans, par 135 pflocH d'un kyste de l'ovaire droit. Martineau (Vetpeau, Mêd. opérât., t. H, p, " en a retiré 6831 pintes en vingt-cinq ans, aprâs 80 pondions, et Sezard {Tri de chirurgie deBoyer)ena retiré 10275 pintes en quatorze an^, après 06.Ï pi tioiis, 12 à 20 pintes après diaque ponction. L'nn de nous l'a pratiquée 39 fl 15 fois, 12 fuis, 8 fois sur lu même malade, et une ou plusieurs lois si de 300 malades, sans observer le moindre accident; dans un cas seulemen mort s'ensuivit, mais nous ne croyons pas devoir attribuer cet accident 4 ponction. J. P. Franck en a retiré 268tj pintes en 41 ponctions. Vel[waN] pntiquée 312 lois sur 98 malades, et n'tn a perdu que 4 en tout ; il ia| tiqua 39 fois sur une femme et 37 fois sur une autre en trois ans. Gre pratiquée 29 fois sur le même sujet; Laub, 47 lois; Schmucker, 53 1 Chescldcn. 59 fois. Dumreiclier rapporte qu'une femme atteinte d'un kysU l'ovaire, pour exercer les étudiants en chirurgie qui devaient pratiquer petite opération sur le vivant, pour leur doctorat, se soumit 70 fois it la p tioo, à raiïon de 2 gulden par ponction. Ilunter a connu une femme qui v cinquante-six ans avec un kyste qui fut ponctionné 86 fois. Laflige la pntiq 90 fois sur la même femme, et Dice ripporle l'histoire d'une femme de vl huit ans, guérie d'un kyste uniloculaire, après avoir subi 92 ponctions A

OVAIRE (pathologie). 213

l'espace de treize mois. Callisen ponctionna la même femme 100 fois en quatre ans. John Loatham fit la ponction 155 fois chez une malade; Roloff, 187 fois, chez une femme qui se la fit elle-même 62 fois. Michon l'a faite 200 fois; Bamberger, 255 fois en huit ans, chez une femme de quarante ans, etc., etc.

L'enseignement qu'on doit retirer de ces nombreux exemples, que nous aurions pu multiplier encore, c'est : 1* que le danger des pondions, en tant qu'opérations, est à peu près nul, et que certains auteurs ont tort de soutenir le contraire; 2® que le danger vient de la rapidité avec laquelle s'opère la reproduction du liquide après la ponction. Cependant nous devons dire que dans quelques cas rares la ponction peut être suivie d'accidents, qui dépendent du chirurgien plutôt que de l'opération ; ces accidents sont la lésion artérielle on veineuse des vaisseaux qui rampent dans les parois abdominales ou dans les parois du kyste, la lésion d'un viscère, etc. ; ceux qui dépendent de la malade ou de l'opération elle-même sont l'épuisement, la syncope, la péritonite, l'inflammation du kyste, etc.

Accidents de la ponction, L'hémorrhagie par lésion artérielle ou veineuse des parois abdominales est facile à arrêter ; quelques compresses froides suffisent, ou un peu de charpie imbibée de perchlorure de fer; si ces moyens sont insuffisants, on peut suturer le trajet du trocart en le traversant plus ou moins profondément avec une forte épingle, qu'on entortillera d'un fil, afin d'exercer une compression qui empêchera le sang de couler. Dans le cas oîi ce moyen resterait inefficace, il ne faudrait pas hésiter à faire une incision sur la piqûre du trocart, à aller à la recherciie du vaisseau ouvert, pour y placer une pince hémostatique, et au besoin une ligature, mais on n'aurait recours à cette opération qu'après avoir essayé les pinces hémostatiques, appliquées sur Touverture de la ponction, dans un large repli de la peau.

Si l'hémorrhagie provient des parois du kyste, et qu'il y ait écoulement de sang dans la cavité abdominale, il faut suivre le conseil de Sp. Wells et procéder immédiatement à l'ovariotomie, c'est la seule ressource pour sauver la malade, car se borner à ouvrir le ventre assez largement, pour retrouver la source de l'hémorrhagie et la tarir, c'est faire courir au sujet toutes les diances d'une opération grave, et sans profit aucun, puisqu'on n'enlève pas le kyste. On aurait à se conduire de la même manière, c'est-à-<lire à pratiquer la gaslrotomie, s'il fallait aller à la recherche d'un vaisseau de l'épiploon, comme il est arrivé à Scanzoni, dans une opération de ponction qu'il pratiquait avec Schierlinger.

S'il se produisait une hémorrhagie interne du kyste, elle se traduirait par une syncope subite, une pâleur rapide et l'écoulement de sang mêlé avec le liquide kystique, ou de sang pur, comme il est arrivé à Morand et comme il nous est arrivé dans deux cas, l'un avec le docteur Défais de Gisors. Dans ce cas, il faudrait immédiatement faire dans l'intérieur du kyste une injection de teinture d'iode additionnée de tannin; cette injection, en coagulant le sang, peut arrêter l'hémorrhagie. En même temps on exercerait une forte compression sur le kyste, à l'aide de compresses graduées, et d'un bandage de corps fortement serré : les réfrigérants énergiques, appliqués sur le ventre, les lavements froids et les remèdes analeptiques, ne devraient pas être omis. Par ces moyens, l'un de nous a pu, deux fois, arrêter une hémoirhagie interne, constatée par la sortie à pleine canule de sang pur et en grande (\uat\Ut4. S(^^

214 OVAIRE (pathologie).

deux malades ont guéri radicalement. Dans un cas, c'était chez une malade de M. le docteur Défais, que nous étions allé opérer à Gisors : elle était atteinte d*une ascite considérable et d*un kyste de Tovaire; le liquide ascitique évacué, nous constatâmes la présence d*un kyste fluctuant du volume de la tête d*un enfant à terme ; le trocart enfoncé dans cette tumeur donna issue d'abord à un liquide séreux, puis ensuite à un jet de sang qui coulait à pleine canule... une injection iodée fut faite immédiatement, la malade a guéri radicalement et a vécu de longues années. La seconde observation est celle d*une femme de chambre, qui était atteinte d*un kyste uniloculaire séreux; Técoulement du liquide avait à peine cessé, qu*il fut remplacé par du sang pur en grande quantité; une injection iodée préparée pour injecter le kyste fut faite immédiatement ; rhémonhagie s'arrêta aussitôt et une guérison radicale s'ensuivit. Cette malade, qui jouit d'une excellente santé, est accouchée deux fois trèsheureusement, depuis cette injection. Si, dans des cas semblables, on ne pouvait parvenir à arrêter l'hémorrhagie, il faudrait, s'il existait des indications suffisantes, recourir sans hésiter à l'ovariotomie : ce serait le seul moyen de soustraire les malades à une mort presque certaine.

On lit dans Gallez (pag. 291) que Martin ne cite qu'un cas de mort, par suite de piqûre des vaisseaux de la paroi du kyste, sur 45 pas de ponctions pratiquées dans son pays : dans ce cas, on avait laissé la canule à demeure avec l'obturateur d'Ollenroth, il y eut hémorrhagie interne et mort, vingt heures après le début des symptômes ordinaires, lesquels avaient commencé quelques heures après l'opération. Boivin et Dugès et Barbereau rapportent avoir vu h mort survenir dans les mêmes circonstances, et Peaslee a essuyé le même mécompte dans sa pratique. Dans un kyste traité par une simple ponction, l'autopsie a démontré l'existence d'une masse considéi*able de sang coagulé, qui accusait pendant la vie les symptômes d'une tumeur solide.

Delpech ne redoutait tant de pratiquer la première ponction, même en ca$ d'urgence, qu'à cause d'une hémorrhagie promptement mortelle, qui suivit la 14*' ponction, faite à droite de l'abdomen d'une femme chez laquelle 13 ponctions avaient été faites antérieurement, à gauche, sans accident. D*après Serres, de Montpellier, le docteur Balaguier, après avoir ponctionne trois ou quatre fois, toujours dans le même point de la paroi abdominale, perdit sa malade, en ponctionnant le kyste dans un autre endroit.

La syncope eai encore un accident à craindre, et on peut voir la mort survenir rapidement à sa suite, mais elle est très-i*are. Elle peut dépendre de Thémorrhagie dont nous venons de parler, de Tévacuation trop rapide du contenu du kyste, ou de l'impression fâcheuse qu'éprouvent ceilaines malades à ridée d'une opération. On l'attribue à la cessation brusque de la pression de la cavité abdominale, à l'afflux du sang dans les vaisseaux abdominaux* aux déplacements subits et considérables des organes du bas ventre, d'où anémie brusque du cerveau. On trouve dans Haller l'observation d'une fille de vingt-huit ans qui, atteinte d'un kyste de l'ovaire depuis dix ans, n'ayant presque rien perdu de ses forces, de son teint, ni de son embonpoint, mourut d*une syncope quatre heures après une ponction, qui avait retiré 28 litres de liquide (Haller, Disput. path.y t. IV, p. 294). On peut lire également dans le Med. Times and Gazette, 20 août 1859, l'observation d'un cas de mort par syncope, après la ponction, chez une femme de trente-deux ans, extrêmement faible. On avait évacué 25 litres d'un liquide épais, jaunâtre; la malade

OVAIRE (pathologie). 215

mourut en quelques heures. L*autopsie démonlra Texistence d'un kyste ovariquc énorme, qui était adhérent partout aux parois abdominales et aux viscères.

Lénom des vUeèrei ou de tumeurs autres que le kyste. Un viscère ou des tumeurs autres que ie kyste peuvent être atteints par le trocart. Dans certains cas, c'est la Tessie remplie d*urine, d*où l'indication de ne jamais pratiquer une ponction sans avoir pris la précaution de vider la vessie; d'autres Cois c*est Tutërus, surtout s*il y a grossesse, et on en connaît plusieurs exemples. Spencer Wells rapporte que dans un cas une anse intestinale engagée eDtre Ja tumeur et la paroi abdominale fut traversée par le trocart. Une tumeur iibeuse on une tumeur colloïde peuvent être prises pour un kyste et ponctionnées; dans le premier cas, le danger n'est pas grand, et des tumeurs fibreuses, ainsi que nous l'avons rapporté dans notre traité des maladies des Ofûrei,ant été ponctionnées avec un gros trocart, sans qu'il en soit résulté le mmndre accident. Il n'en est pas de même pour les tumeurs colloïdes, et presque toujours la piqûre du trocart amène des accidents mortels ; nous en afoos cité un cas que nous avons observé avec le docteur Putel de Neuilly. EœpU Pigeolet {Journal de méd. de Bruxelles^ 1857, t. H, p. 411), Ilafner (Ifiiimfr. nied, CorrespondenzbL, Bd xxv, n^ 6, Febr. 1855), en ont rapporté chKun un cas. L'erreur de diagnostic dans ces circonstances est d'autant plus hUmable, qu*un examen attentif peut presque toujours mettre à l'abri d'un pareil accident.

FériUmUe. L'inflammation du péritoine peut être la suite d'une ponction piatiquée dans les meilleures conditions de santé, mais la cause la plus fréipcDtc de la péritonite, après uue ponction, est moins la ponction que l'écoulement du liquide du kyste, en partie ou en totalité, dans le péritoine ; les pressions exercées sur le ventre, pendant l'évacuation du Ii((ulde kystique, peuveot amener, ou l'épancliement du liquide du kyste dans la cavité abdominale, ou néiDe la rupture d'une poche, et par suite une péritonite mortelle. M. ^Voiliez I axnmuniqué à la Société médicale des hôpitaux de Paris l'observation de la raptare d'une poche colloïde, par des pressions exercées pour faire écouler le bpiie kystique; il eu résulta une péritonite mortelle (octobre 1856). Le meilleur moyen d'éviter l'écoulement du liquide du kyste dans le péritoine est de Dure usage, comme nous le faisons, d'une sonde en gomme élastique, introduite p^r la canule du trocart, en prenant toutes les précautions que nous ^roDS indiquées pour introduire et retirer cette sonde, ou bien des appareils i aspiration continue de Dieulafoy, de Buys, de Polain, etc. On a cherché nssi à apporter au trocart des modifications, pour l'empêcher d'abandonner a poche kystique ; nous en parlerons, lorsque nous traiterons des injections odées.

Inflammation du kyste. Quoique les kystes, en raison de leur composition ntomique, soient peu susceptibles de s'enQammer; quoique ce soient des «ebes inertes, insensibles, véritables parasites de l'économie, on observe ependant que quelques-uns subissent rinflanniiation avec toutes ses consé- [iiences : suppuration, ulcération, gangrène; phénomènes que redoutait Crueilbier, surtout la suppuration et la gangrène, précisément à cause du peu de iUdité présentée par ces tissus fibreux. L'indammation du kyste, qu'on ren- •ntre rarement à la suite d'une ponction, quoi qu'en dise S. Lee, s'accuse par le la fièvre, des vomissements, de la tynipanite, et tous les signes d'une suppuation chronique et étendue. Thomson et Ramsbolham ont vu leurs maïUd^^

P-îM OVAIRE (pmuùlogie).

guérir après cet accidttiiL (Fuck, Gazette hebdomail., 1856. p. 787). La a la plus frëquenle de l'inllainniaLioD du kvste est l'introduction de l'air ilatis sa cavité, J'oti dfico m position du liquide sécrété de nouveau dans le kyste, ia- Ilainriiation et suppuration de sa membrane interne; heureusement que cei kjstes suppures peuvent guérir par l'évacuatiou du pus, suivie d'injectloiu iodées. Tous les procédés qui peuvent empêcher l'introduction do l'air dam le kyste, ou retirer l'air, si celui-ci y a pénétré, comme la sonde en gomme élutique, armée d'une seringue qui fait le vide d'uue manière continue, ou le appareils aspiraleuis. doivent être prél'érés i tous les autres. Spencer Wells, qui n'accuse que deux morts sur *2Û0 ponctions, attribue ses succès à rempl<û.& trocart spécial dont ilseserl.le trocarlàsipliou deTliompsou de tVesterleui.^

Itien ne peut Taire prévoir l'inDammalion du kyste; elle parcourt qnelquQ toutes ses périodes, sans d'autres symptômes que ceux de répuïsemeut> I mort survient par l'elTet d'une pyéniie, dont l' inflammation du kysle e conséquence et non la cause. Après la ponction, il est plus utile de pre un régime réparateur que d'administrer des médicaments.

L'indammalion d'un kyste est un accident d'autant plus sérieux, survient quand on s'y attend le muins; elle est rare dans les kjsles sinij plus fréquente dans les kystes composés. Au début, ses symptômes sont n ment trË»-ti)!ir<|ués, et lu douleur qui l'accompagne n'est pas proportioi la gravité du mal; la sejisibilîtéà lu pression ne fait jamais délaut, et que fois, lorsque l'inflammation se propage au péritoine, il existe une douleur ^ indépendante de la pression. Les frissons, la fréquence du pouls, les v menis, le dégoût des aliments et des boissons, sont les phénomènes ordioi de cette complication, qui ne devient Lrès-manifeste que vers le troîsièii quali'ième jour après la ponction; sa terminaison fa tule est plus ou n et s'accompagne l'aremenl de phénomènes aigus : la mort survient ani phénomènes de dépression qui existent avec la pyémie.

L'inflammation du kyste devient promplemenl funeste, si on ne s'i lui opposer un traitement énergique. Dons les kystes unitoculaircs, on peut I tiquer une nouvelle ponction, laisser une soude à demeure qui permet ailM de s'écouler d'une manière continue, et faire des injecLons iodées pour n lu surface interne du kyste et lui donner le temps de se rétrécir et de n sur lui-même; on peut d'emblée, si les sympt6mes généraux ue sont pas| gj-aves, recourir à l'ovariotomie, et il l'audi-uit le faire sans hésiter, kyste était multilocubire. Chez les femmes qui ne sont pus trop épuisa peut tenter des émissions sanguines locales, des cataplasmes, des lomenlu laudanisées et fréquemment renouvelées, des badigeonnages avec la I d'ioilc, des vésicaloires, quelques puvgalifs légers et des boissons froidi chaudes, au goàl de la malade. Les Anglais emploieul la glace et le c dvec persévérance el disent s' eu trouver bien; mais, dans ces cas, phénomènes génémux s'aggravaient, nous n'hésiterions pas à recour l'ovariotomie, qui, dans des eus semblables, nous a plusieurs fois donn succès.

Après la ponction, la piqûre du (rocart peut ne pas se cicalriscr, Ibum pus pendant plus ou moins longtemps, et la peau peut même se décollta donnant lieu â un phlegmon des parois abdominales; dans ce cas il fan luire des conlrc-ou ver turcs pour permellro l'éconlement facile du pus. besoin Appliquer des lubes à diiiina^e et piinser coinuie dans un abcès U

OYAIRK (pathologie). 217

cutané simple. S*il 8*établit une fistule, comme Tont observé Ledran (Mémoire de FAcad. roy, de chirurgie, t. 111, p. 431) et Bright» il faut la panser avec de la charpie imbibée de vin aromatique, la cautériser avec la pierre infernale et au besoin Tinjecter avec la teinture d'iode; ces fistules se guérissent en général assez facilement; plusieurs fois nous avons observé la suppuration de la piqûre du trocart, mais habituellement elle n'a rien de grave et se termine assez promptement.

Des adhérences déterminées par la ponction. Les ponctions ont encore été accusées de produire des adhérences dans le point où elles avaient été pratiquées, et par suite de créer des difficultés sérieuses pour Topération de l'ovariotomie.

Ceux qui prétendent que les ponctions peuvent produire des adhérences ont avancé un fait erroné, et les statistiques qu'ils ont publiées sont absolument fausses : ainsi, sur 125 cas recueillis par Clay, où on avait pratiqué la ponction (de 1 à 10 fois), 106 fois le kyste avait des adhérences avec les parois abdominales, et 19 fois les adhérences n'existaient pas; mais pour bien établir ce fait, que les ponctions avaient produit des adhérences 106 fois sur 125 cas, il aurait fallu prouver d'abord qu'il n'existait pas d'adhérences avant la ponction, et que c'était bien à celte opération qu'elles étaient dues. Pour ce qui nous concerne, nous avons vu trop souvent des ponctions répétées ne produire aucune adhérence entre le kyste et les parois abdominales, pour accepter une pareille opinion ; d'ailleurs, si l'on tient compte de ce qui s'observe après une ponction faite dans un kyste exempt d adhérences, on remarque qu'après la ponction le kyste se rétracte, revient sur lui-même, et que la piqûre du kyste ne correspond plus à celle de l'abdomen, d'où impossibilité de formation d'adhérences par inflammation adhésive; d'un autre côté, aujourd'hui qu'on pratique plus souvent Tovariotomie dans des cas ou les kystes n'ont jamais été ponctionnés, on a noté que sur 100 kystes opérés dans ces conditions plus des trois quarts présentent des adhérences plus ou moins fortes. N'est-ce pas la meilleure preuve à donner pour montrer que 75 fois sur 100 les adiiérences se forment en l'absence de toute ponction et qu'on ne doit pas les attribuer aux ponctions faites antérieurement? Nous examinerons cette question des adhérences, d'une manière complète, en traitant des indications et des contre-indications de l'ovariotomie.

Valeur de la ponction simple, indications et contre-indications. Le reproche le mieux fondé qu'on ait adressé à la ponction, c'est que, dans l'immense majorité des cas, la ponction, loin d'amener une guérison radicale, ne donne lieu qo'à un soulagement momentané, et provoque très-rapidement une nouvelle sécrétion du liquide. Cependant, on cite quelques exemples, bien rares, il est nai, où une ponction simple a produit une guérison radicale ; nous en avons observé quelques exemples, mais nous devons dire que ces guérisons n'ont eu lieu que dans des cas de kystes parovariques , c'est-à-dire dans les kystes cpii renferment un liquide séreux, clair comme de l'eau de roche. D'après un grand nombre d^auteurs, après la ponction simple , les femmes meurent au moins aussitôt que si elles n'avaient pas été opérées, et Stilling, se fondant sur la rapide reproduction du liquide kystique, après son évacuation par la ponction abdominale, anathématisc cette opération, a Ne la faites jamais, s'écriet-il ; la ponction est un crime! » Et les raisons qu'il invoque pour repousser cette opération d'une manière absolue sont qu'après ciiaque opération des adhéniuces se forment, que la constitution s'affaiblit, que Tétat général devient

OVAIRE (r*Tiin[.ofiiE). ^

plus mauvais, que le Tolume de la lumeur augnienle el que les difîiculltx pour pratiquer lova riolomie sont plus grandes el que par conséquenl il la plus de dan;jer pour la malade. Tout le monde est d'avis que cette oj>éruliM n'est guËre que palliative, mais ucpendaut nous ne pouvons accepter qu'on 1) condamne d'une manière absolue, el nous pensons que son inteirention «t utile, quoique le i-ésullal délinitif soit presque toujours radieux. D'abord M accuse la ponction de produire des adliL'rences qui deviendront nuisiblei 4 l'ovariotomie ; c'est une erreur, que nous avons comballue déjà et démimlr^ en plusieurs endroits de cet article. Ensuite, il y a des cas où il y a néceutlé absolue de faire In ponction, loi-sque les malades soniTrenl dans l'accouii^ilsenient de toutes leurs fonctions, et si on ne les guérit pas eu les pouctiounul, i>u moins on les soulage momentanément et on leur rend l'existence nuWH insupportable. A un autre point de \ue. loi-sqn'on est décidé à piatiqner l'ovariotomie, la ponction permet de temporiser un peu, avant d'eutreprendffi l'extirpation, et donne le temps aux miilades de se refaire et de reprendre dtf forces; d'ailleurs, si nous consultons une statistique de Spencer \Vells. pov t'tablir l'iulluence de la ponction sur l'ovariotomie, nous trouvons les résultib suivants : Dans un tableau où Spencer Wells (Communication à la SocJélf royale de médecine el de chirurgie de Londres, 27 avril 1 8C9, Ihe Med. T., Ii 1869) a réuni tous ses cas d'ovariotomic, où la ponction n'avait jamais M faite, et ceux où elle avait été employée de 1 à 16 fois, la mortalité géiténlt I été de 28,55 pour 100; prfs de la moitié des malades, c'est-à-dire 155, bI^ valent jamais été ponctionnées; pour celles-ci la mortalité fut de 27,40 pOOT 100, pas tuul à fait 1 pour 100 de moins que la morbllli! moyenne.

Plus du quart des malades, ou 78. avaient été ponctionnées 1 fois; la mortf tité, pour elles, fut de '25,64 pour 100.

Dii-ncuf avaient été ponctionnées 3 Ibis, el la mortalité fut de 36,32 pour IM-

Trente-six avaient été ponctionnées 2 lois: la mortalité fut exaciemeot li même que pour la série des cas où la ponction avait été répi'tée \ à 16 fnii, savoir: 35,53 pour 100,

Les conclusions du mémoire de M. Spencer Wells sont: 1" qu'une ou plusimn' ponctions n'augmentent pas C0Dsidérablem(<Dl la mortalité de rovariolonutî 2° que la ponction peut souvent être un prélude utile à rovadolomie. soilC^ donnant du temps pour améliorer la santé générale, soit en diminuant IS' chances du fkock, lorsiiua le liquide a élé enlevé quelques jours avant l'ovariotomie.

De notre ciHé, nous avons fait les m^mcs remarques que Spencer Wells, *t nous avons observé qtic cliez les malades auxquelles nous avons pratiqué l'ini* j riolomie, celles qui avaient élé ponctionnées une ou plusieurs fois ne foum»- ' saienl pas plus de m:iuvai$ résultais pour l'avariolomie que celles qui n'avticgk jamais été ponctionnées. I

D'un autre côté, les guérisons radicales, quoique life-rares, qui ont été '^'\ nues par une ponction simple, sont suffisantes pour autoriser les médeuJntiV lorsque les kystes sonl uniloculaires, séreux, à tenter cette opération, d'auUBl'):!' mieux que dans ces circonstances les ponctions ue sont pas dangereuses et qi est toujours temps d'aborder un traitement plus radical, si le liquide se rep»- !j duit. Il est donc indiqué, suivant les faits observés, de ne pas négliger la poW' <\ tion comme moyen curjtif ou palliatif.

ies judjcalions de !a poncLion simple, palliative, sont les suivantes: Ne 1»

OYAIRË (pathologie). S19

pratiquer que lorsque la sufTocation est imminente, ou que des accidents dus à la compression viscérale se manifestent, et que la fluctuation est évidente dans tous les points du kyste. Une distinction importante doit être faite avant la ponction» c*est celle de savoir quelle est la nature du kyste, autrement on n'aurait rien à espérer de la ponction abdominale, si le kyste était multiloculaire ou bien s*il contenait un liquide épais, filant, albumineux, etc., ce que Texamcn de la tameur peut établir facilement. Dans les cas douteux , chez les femmes encore jeunes et vigoureuses, et où il est urgent de prendre une décision, la ponction a encore un avantage précieux, c'est d*éclairer le diagnostic sur la nature du kyste, par le contenu évacue, par la palpation du ventre faite après révacuation, et qui permet de constater si le kyste e>t multiloculaire, s'il a plusieurs poches, s*il a des adhérences, etc. En agissant ainsi, le chirurgien se trouve fixé sur la conduite à tenir, soit pour des ponctions ultérieures, soit pour des moyens plus radicaux. Si le kyste est uniloculaire, séreux, et s*il se reproduit après une première ponction, sans accidents nouveaux, il faut recourir aux injectioos iodées; s'il est multiloculaire ou s'il contient un liquide dense, opaque, modlaginenz» etc., il faut faire l'ovariotomie.

En résumé, malgré toutes les modifications dont on Ta entoiurée, la ponction simple ne procure que très rarement la guérison; de plus, elle a Tinconvéoient grave de provoquer rapidement une nouvelle sécrétion du liquide, de racliver et par suite d'amener progressivement l'aflaissemeut des malades et enfin la mort. Les nombreuses ponctions qu'ont été obligées de subir certaines malades, ponctions qui bien des fois ont dépassé le cliiiïre 100, prouvent avec quelle rapidité s'opère la reproduction du liquide après la ponction et, il faut bien le dire, à cause de la ponction. Cependant, si la ponction, comme moyen palliatif, a de nombreux inconvénients, elle a aussi, dans certains cas, quelques avantages; chez les malades épuisées par la durée et le développement du mal, elle donne le temps de réparer les forces et de procurer de meilleures conditions pour la diminution de la tumeur.

En conséquence, on doit rejeter la ponction comme moyen d'intervention liabituelle, quand il y a nécessité de la répéter souvent; et mieux vaut, quand on a appris que le liquide est épais, ûlant, huileux, recourir à un traitement plus radical, parce que la ponction simple, souvent répétée, tue lentement, mais sûrement. Si on a alVairc à un kyste inultiloculaire ou compliqué de tumeur, la ponction est formellement contre-indiquée, elle ne fait qu'aggraver le mal sans produire le moindre soulagement à la malade. L'ovariotomie seule, en pareil cas, constitue une ressource sérieuse.

Oemours pensait qu'en vidant le kyste peu à peu on peut enflammer insensiblement ses parois et arriver à son oblitération ; ce procédé de n'évacuer le kyste •)a*eD partie lorsqu'il est très-gros, pour revenir plus tard à une seconde, une trobième ponction, a été adopté par plusieurs médecins et, entre autres, par Piorry et Demarquay ; il ne nous parait pas acceptable, parce qu'il ne procure aucun avantage et qu'il peut exposer à des dangers très-grands et particulièremeot à la péritonite.

Lorsqu'il y a rupture d'un kyste de l'ovaire, si des accidents graves menacent la vie de la malade, il faut pratiquer la ponction simple, comme dans l'ascite, mais il faut s'abstenir de toute opération, si le liquide épanché i»araît se résorber naturellement. La conduite à tenir dans ces cas est de s'en tenir au traitement lies accidents que peut déterminer l'épanchement du liquide kystique dans la

cavité abdominale et de se rappeler que la nature s*est quelqu efois sende de cette voie pour amener la cure radicale de ces tumeurs.

Dans les cas de grossesse compliquée de kyste ovarique, il faut se mettre en gnrde contre tous les symptômes qui pourraient naître de cette complication, et si la mère était en danger, par suite de l'aggravation des symptômes, il faudrait s*empresser de recourir à une ponction palliative dans le but de permettre h la grossesse de continuer jusqu'à terme; dans un cas semblable, chez une malade du docteur Legroux père, Boinet a pratiqué deux fois la ponction i trois mois d*intervalle, et Taccoucliement s*est terminé heureusement. Emery et Haunoir ont pratiqué cette ponction 6 à 7 fuis pendant la grossesse, et dans 0 cas, relatés par Jetter, elle fut faite une ou plusieurs fois sans accident.

Comme un des plus grands inconvénients de la ponction simple est b reproduction rapide du liquide, pour s opposer à cette reproduction, on a dft songer tout naturellement à établir une ouverture permanente au kyste, aa moyen d*un tube ou d'une canule laissée à demeure dans sa cavité, ou en rendant fistuleuse l'ouverture de la ponction. Cette idée remonte à Celse, dit H. West, auquel nous empruntons ce passage (De Medicina^ lib. vij, cap. xv). Cet auteur donne des détails trèsK^irconstanciés sur la manière de fixer un tube de plomb ou de cuivre dans la plaie; il conseille de fermer ce tube, après Tévacuatk» partielle du liquide, et d'en faire sortir en une fois une demi-pinte tous lesjoun, jusqu'à ce que la cavité soit complètement tarie; oc procédé de Celse, comme le dit M. West, s'applique vraisemblablement aux cas d'ascite, car on ne distinguait pas alors cette affection de l'hydropisie enkystée de l'ovaire, dont les vieux écrivains ne font aucune mention. Au milieu du dix-huitième siède, Lcdran, comme nous le verrons en parlant du traitement des kystes par rinrision et la suppuration, avait suin un procédé à peu près semblable. Seol^ mont il pratiquait sur la ligne médiane une incision de i ponces, vidait le kyste ot y laissait un tube de plomb de pros c;ilibre. Après une suppuration plus on moins longue, la malade guéris>ait avec une fistule permanente; il ne rapporte qu*un seul cas où la guérison eut lieu sans fistule.

Ponction vaginale. Craignant le danger de Tépanchement du liquide dans la cavité pcritonoale, de^ chirurgiens ont proposé die ponctionner le kyste parle vagin. Ixîur but olait d'obtenir plus sûrement la complète évacuation dn liquide, ot ûonséqucmment dViuirn^enter les probabilités de la cure permanente.

Ce semit Calliseu qui le premier, en 1775, aurait proposé et exécnté b ponction vaginale, il aurait guéri sa malade. En 1788, Mercandi, de Turin, présenta à TAcadémie de chiruipe 5 cas de paracentèse vaginale et 1 cas de |>onction rectale (GiornaJe dcUa R. Àccad. di med. di fortno, 1869, 15 oovoml>re, n^ âf . p. 575). [Vans cette même séance, Allan prétendit qu'en 1768 il avait prKienlé un mémoire oik il proposait cette opération, mais les pleines do cotlo. présentation n'ont pas été bien établies. Vermandois Taurtit vu fiûre on 1803 (Thèse do Caaoaux) ; Delpeofa rapporte un cas d^Antoine Dubois, qui a amené la guérison [Jovm. gen&, de mtd.y 1813); Velpeau la conseillait en (831 (Mfd. o^n}/.« tomo lU i^ édit.). puis ensuite P. Dubois, Dupnytren, Robert, en font mention. Caru$ la rejetait (Gunàkohg.^ lib. I, g 550); Neumann pratiqua cotto ponction dans un accouchement à terme, entravé par la présence d'un k\^lo (Tréiifr dr jyith. mtd. et dt thrrap,, l. II, p. 72); en 1859, Micbon ponctionne uno pronli^^o fois par lo vapn. la canule s'obstrue; à une seconde iHMactJMi il pénètre dan» lo péritoine el la malade meurt. Dans le cas d'Amott

OVAIKE (PATROLOGIK). Sâl

(GttxetU méd,^ 1850» t. YII, p. 421), il y avait complication d*une tumeur solide de l'oYaire; la ponctioo opérée par le vagin ne laissa écouler aucun liquide, mais dëtennina de rinflammation, suivie de la suppuration du kyste et deiOQ détachement de la tumeur, la malade guérit; pour combattre les symptdBWiinlIamaialoires graves qui se développèrent après la ponction, le chirurgien de I1i5pital de liiddlesex s*avisa de porter sur le col utérin une pilule de 5 piiat d'opium et de 1 grain d'acétate de morphine, qu*il laissa à demeure. Roiitt ne parvint pas à guérir sa malade par cette méthode, le mal se reprodoûit parce qn^il ne laissa pas assez longtemps la canule à demeure. Dans un fltf eè on énorme abcès de lovairc avait fusé dans l'épaisseur de la cloison iM|^fig;îiiile et oiï la mort était imminente, le docteur Bourgeois, d*Étampes, girfrîl h malade par une ouverture faite au moyen d*un bistouri droit, trèspoinlii» porté sur Tindex gauche à travers les parois du vagin (BtdL gén. de |hâvp.9 seplemb. 1841). En 1840, Récamier imagina divers instruments pour bcUiler la ponction vaginale, qu*il pratiqua sans succès.

Od retrouve encore cette opération indiquée ou essayée par Andrée, Alph. Leroy, Lever» Merriroann» Roux, Monod, Laugier, Migaud, Mozzcre, Duparcque, Cazeaux, Unabe, Waltz» Ogden, Nœtig, Watson, Bishop, Briguet, Huquier, etc., et !■§ tous les gynécologistes modernes, sans fournir de meilleurs résultats que la poDCtim abdominale, et Ton aurait observé les mêmes accidents après Tune AFavIre variété de ponctions, et les cas où Ton a signalé des succès étaient (■«babieiilMit des kystes uniloculaires, à liquide séreux et limpide, ce qui, ■aihnimirnmrn* . n'est indiqué dans aucune des observations où la guérison I en lien.

Le grand partisan de la ponction vaginale fut le professeur Kiwisch; son odêgoe et successeur, le professeur Scanzoni de Wurzbourg, en parle en termes lÉb-âogieux et dit avoir obtenu 8 succès sur 14 opérations; mais, ajoute ■• West» auquel nous empruntons cette statistique, pour des raisons qu'il ABidJque pas, ces prétendus succès n'ont pas engagé Scanzoni à continuer cette ■éthode» puisque la troisième édition de son ouvrage sur les maladies des faunes» publiée à la fin de 1865, ne contient aucun cas nouveau, mais une ■■pie reproduction des faits relatés dans la deuxième édition, qui avait paru ■K ans auparavant.

Les indications sont les mêmes que pour la pouction abdominale, seulement, pour qoe cette ponction puisse être faite , plusieurs conditions sont indispen-

1* n faut que le kyste soit fixé dans le fond du bassin par des adhérences, et ^H se trouve en contact avec le fond du vagin ;

S* D faut avoir constaté, par le toucher vaginal, la fluctuation indubitable 4m kyste» qui doit faire saillie dans le cul-de-sac recto- vaginal. Lorsque toutes «■conditions ne sont pas réunies, on doit rejeter la ponction vaginale.

Quand le kyste est reconnu multiloculaire, il ne faut jamais pratiquer la fiKtion vaginale.

* Les avantages de cette ponction dans un kyste simple, uniloculaire, sont ^arriver plus facilement à l'évacuation complète du kyste ; on peut mieux» par Mie de la situation déclive de l'ouverture pratiquée au kyste, maintenir un ^hndement continu et arriver plus facilement, à Taide de la rétraction des parois ài kyste» à son oblitération déiinitive. Cette ponction permet de recourir aux ■fertions iodées et aux divers procédés de cure radicale.

fis OVMtlK (P.TlJOLOGtE}.

La ponction vaginale n'est donc- pas toujours exempte de danger : d'abor6.«llè n'iirrive pas toujours ,^ élublir uuc oiiverliire directe et permaueule entre le kyste el le fond du vai^in ; dans les cas où le kyste ne descend pas jusqu'an ÎDti du petit bassin, et dans ceux qui sont trcs-volumineui et sans udliércnccs. 3 existe entre le kyste et le fond du vagin un ceilain espace de la cavité p^ritiK nielle, dans lequel le Hriuîde du kyste pourmit se déverser aprt's l'cnlèTemeM (le la canule du Irocnrt; d'ailleurs, dans ces ras, serait-on toujours bien iiuit faire pduétrer le Irocart dans le kyste sans s'exposer à léser d'autres orgaDMH à provoquer une hëinorihagie qu'il sernit difficile d'unêler.

1/ introduction de l'air, comme après la ponction abdominale, peut bienaineotr l'iullammation des parois du kyste cl de son cnvL'loppe pérîlonéale, et le Iii}ai4t devenir purulent, sanieui, tôtide. Scanzoni.qui a vu trois fois ces accidenIsM produire, n'en a pas moins obtenu unegU(;rison radicale cl ta que fois. Kiwi$dii perdu deux de ses malades de péritonite; Miclion, Créd<î, Lungenbeck, Buhriif el Martin (d'Iéna), ont éj;alement perdu chacun une malade.

Les outres dangers de celte opération sont l'Iiémorrhagie, l'oblitération di l'ouverture du trocart, la pntrélaclion du contenu, la lésion d'un viscère ^ petit bassin. On trouve dans la bibliotbèque médicale l'observation d'un cmiI i! y eut perforation de la vessie et mort en quelques jours ; dans un cas dhérU^ rbagie, après cette ponction, Krassowski opéra le tamponnement au moyen <!'■■ grosse sonde en gomme élastique, de calibre supérieur à celui de la canukAi l'instrument, et niaiiilint celte compression pendant ti-ente-sixliciires^ eiifiii,w est exposé i> ïa'u'e une ponction inutile, en ne pénétrant que dans le cul-dfr^it) rétro-utérin.

I.e manuel opératoire n'est pus diflicilc lorsque le kyste se trouve dans toOMl les conditions que nous avons indiquées pour (enter l'ope'ratiou, seuIcmeatHU fois que le trocart a pénéiié dans le kyste pour se mettre à l'abri d'un ifi0h. cbement dans le petit bassin, on jieut remplacer la canule du trocitrt p»UW sonde en gomme élastique ou drain, qu'on laisse à demeure jusqu'il ce que l'iris verture du kyste avec le vagin soit bien établie et pnnr faire des injections,*! elles sont nécessaires. ' |

Kiwisch ponctionnait le kyste une première fois par le vagin, afin de biri: s'assurer que sa cavité était simple. Lorsque le liquide s'était reproduit en qu» lité sufGsante pour permettre de répéter la ponction, on plaçait la malade dut une position demi-concli^e el demi-assise, les pieds sur deux tabourets, et !• gejmux maintenus écartés par deux aides; une petite canule présentant h a^M• courbure que l'axe du bassin était alors introduite le long du doigt dansk' canal vaginal, et delà poussée dans le kyste à travers la paroi supérieure du njillî^ quand II ne s'écoutait qu'une petite partie de liquide, une sonde cannelés dt m^ me courbure était introduite, et on i-eliraît la canule. On conduisait >I le long de la sonde un petit bislonri mousse et on agrandissait l'ouvertuni) manière qu'elle put permettre l'introduction de l'index dans la cavité. Un M métallique de la grosseur du pouce était alors Introduit daus te kysie et É tenu en place par un baHilage en T. Le procédé de Scanzoni est it peu AtÊ près le même ; il se sert d'un trocart droit et le laisse dans la plaiei.fl n'élargit que quand le contenu du kyste est trop épais pour s'écouler fauU lluus ce cas, il agrandit l'ouverture avec un bistouri il long manche et J h un pouce et demi de long, qu'il introduit dans la canule. Celle-ci étant i leaue, il faut injecter doucement de l'eau tiède dans la cavité du kyste âtri

OVAIRE (pathologib). S25

l'injection i pea près deux fois par jour. Quand on se sert d'un tube élastique, il but le changer tous les cinq ou six jours. Pour faire la ponction avec plus de sûreté et mieux reconnaître le point où correspond le kysle dans le vagin, nous ifoos eu recours plusieurs fois au spéculum américain et placé la malade comme poor Topâation de la fistule Tésico-vaginale ; sur trois malades que nous avons opérées ainsi, nous avons obtenu deux succès ; les kystes étaient uniloculaires et séreux. Le plus grand danger de cette opération paraît être Tinflammation du kjiste;si on panâent à le vaincre, les symptômes hectiques, la pyémie et ses conféqueoœs, sont moins à redouter que quand la ponction est faite à travers les (oroîs abdominales.

Sur 12 cas rémiis par Cazeaux dans sa thèse et rappelés par les auteurs du Cempendiumde médecine pratique^ Sont des détails inconnus, 3 ont été suivis de mort (Yerroandois, Michon, Récamier), 5 de guérison complète (iNeumann, Ogden, Sdiwabe, Amott, Stolz), et enfin reste le cas de Dubois cité par Dclpech. Sur SO ponctions relevées par H. Bourdon, il y eut 16 guérisous, 4 morts, Srécidifes; les 48 cas de la statistique de Nœggerath donnent une proportion de S9 gaérisons pour 13 morts. 11 cas sur lesquels il y avait 2 morts appartiennent ITautenr et auraient succombé Tun à une péritonite, l'autre à une hémorrhagie; flir les 14 cas de Scanzoni que nous avons déjà cités, il y aurait eu 8 guérisons, S récidives en quelques semaines, 3 cas inconnus dans leurs résultats, 1 mort de fièvre typhoïde deux mois après. Il y aurait encore 2 succès obtenus par Dolbeau et un autre par Andrée. La ponction avec sonde à demeure fut employée 3 lois par Dest ; d*après Kiwisch et Scanzoni, il y aurait eu une guérison radicale, une fistule permanente et une mort. West, sur 3 cas, a obtenu 2 guérisons et 1 mort. H. Corliss compte une guérison dans un cas où il a maintenu la sonde à demeure pendant deux mois. Tillaux [Bulletin de the'rap.^ 30 janvier) a obtenu un cas de guérison après trois mois de traitement. Kiwisch a flbtoiu un succès, la première fois (|u'il a fait usage de son procédé (agrandissement de Touverture de la ponction au moyen du bistouri), et Schnetter (de New-York) a obtenu un succès analogue par la ponction, à six mois de date, de deux kystes, chez une femme de vingt-cinq ans et après des accidents inflammatoires inquiétants, qui suivirent la deuxième opération.

S les résultats des statistiques que nous venons de rapporter sont exacts, on a pentrétre tort de négliger la ponction vaginale. Quand les kystes se trouvent dans les conditions que nous avons indiquées plus haut, elle poun*ait éviter l'opération de l'ovariotomie, qui souvent effraye les malades. Mais une plus longue expérience a encore besoin d*étre faite pour juger cette question. D'ailleurs nmi devons faire remarquer, d'après les faits que nous avons analysés, que lorsque la guérison a lieu à la suite de la ponction par le vagin, la durée du traitement est assez longue. Cette longue durée et la possibilité de voir survenir pendant ce temps des phénomènes septicétniques ne plaident peut-être pas trèsfcrlement en faveur de ce mode de traitement, quoique la ponction vaginale avec la sonde à demeure ait donné quelques beaux résultats, et que la ponction vaginale simple ait donné sur 71 cas 48 guérisons et 17 morts.

Ponction rectale. Un chirurgien, M. Tavignot, a proposé de ponctionner les ^ites de l'ovaire par le rectum, à cause des rapports immédiats qui existent entre le rectum et le kyste. Cette opération a été approuvée parSp. Wells; il la considère comme plus avantageuse que la ponction vaginale, parce que, dit-il, Técoulement du liquide n'est pas continu ; il est retenu par le sphincter atvd e\.

324 OVAIRE (pathologie).

évacué à la volonté du malade. Un de ses inconvénients serait de provoquer un ténesme dysentérique excessivement douloureux; chez une jeune demoiselle, atteinte d*un kyste de l*ovaire gauche, qui s'est ouvert spontanément dans le rectum, cet écoulement intermittent et volontaire dont parle M. Sp. Wells existe hien, mais depuis sept ou huit ans que cette demoiselle est soumise à notre observation, nous n*a vous jamais remarqué de ténesme dysentérique. La matière du kyste s*écoule avec les garde-robes qui n*ont lieu qu'une ou deux fois par vingt-quatre heures ; c'est en vain que nous avons recherché à plusieurs reprises Touverture de communication qui existe entre le kyste et le rectum ; cette ouverture doit être placée assez haut dans Tintestin, puisque Texamen le plus attentif ne peut la faire découvrir. L'état général de la malade, qui est chlorotique, n*est pas trop mauvais, et toutes les fonctions, même celle de la menstruation, sont régulières. La ponction rectale est rejetée d'une manière absolue par Cruveilhier et H. Courty : elle aurait donc besoin, pour être admise, qne des faits nouveaux vinssent la confirmer, et jusqu'à présent on ne connaît que l'observation de M. llomans dans le Boston Médical and Surgical Journal de juin 1872 ; un kyste de l'ovaire fut ponctionné par le rectum, et ou fit dans son intérieur des injections à l'alcool, à la teinture d'iode, etc. Ce traitemeat dura près de quatre mois et amena la guérison ; peut-être que, si nous avious pu, dans le cas que nous venons de rapporter, trouver l'ouverture de communication qui existe entre le kyste et l'intestin, nous aurions pu, en dilatant cette ouverture et en faisant des injections iodées, arriver à une guérison radicale que nous n'avons pu obtenir, même en exerçant une compression permanente à l'aide d'un bandage herniaire, sur cette tumeur ovarique, qui était considérablement revenue sur elle-même et dont le volume était à peu près celui d'un œuf d'oie.

Traitement radical. Dans le but de favoriser le retrait du kyste, de permettre l'écoulement continu du liquide qu'il renferme, de le laver, d'y injecter des liquides détersifs modificateurs et autiseptiques, on a proposé diverses méthodes, qui varient suivant la variété des kystes, et là où l'une est insuffisante, l'autre peut guérir radicalement: ces méthodes sont: 1® l'aspiration continue des liquides du kyste; 2® le drainage avec sétons simples; 3* le drainage avec injections ou la sonde à demeure ; 4* l'incision, la cautérisation et la suppuration ; 5® enfin l'ablation du kyste.

Première méthode. La première indication, dans tout kyste uniloculaire renfermant un liquide séreux, est de commencer par la ponction simple et classique, et si le liquide qui s'écoule est limpide, clair comme de l'eau de roche, il faut, le liquide évacué, retirer la canule et attendre, parce que dans les cas où le kyste contient un liquide clair, hydatique, on voit presque toujours une simple ponction être suivie d'une guérison radicale. Si la ponction indique un liquide séreux, séro-sanguinolent, purulent, non filant, il faut, lorsque le kyste est vidé, pratiquer une injection iodée, qui souvent réussit dans les kystes uniloculaires, simples, exempts d'adhérences et de toute complication.

Deuxième méthode. La seconde indication pour les kystes uniloculaires non adhérents et renfermant un liquide épais, filant, huileux, albumineux, et pour les kystes simples, séreux, qui ont résisté à plusieurs injections iodées, est encore la ponction du kyste, mais avec le drainage ou la sonde à demeure et les injections iodées. Cette méthode est aujourd'hui peu usitée, à cause de la longueur

OYAIRE (pathologie). Sj5

èi temps qu'elle exige pour arriYer à la guérison et des dangers qui raccompgneol souvent.

Tmiiième méthode. La troisième méthode est le traitement du kyste par rûnsk», la eautérisation et la suppuration. Elle pourrait convenir pour tous kl kfstes» mais elle a ëté réservée particulièrement pour ceux qui ont des adhfiieooet nombreuses et solides avec toutes les parties environnantes.

iitotrième méthode. La quatrième méthode est Textirpation du kyste ou roftfiotomie ; cette méthode, dont l'application est aujourd'hui la plus fr<^quente, ertrédamée par les kystes multiloculaires composés, et les kystes unilocnlaires fi lenfierment des liquides épais, filants, etc., et qui ont résisté aux injections

Avant d'expoeer chacune de ces méthodes dans tous leurs détails et d'indiquer ki eu où elles sont particulièrement applicables, nous allons, pour mieux les Une apprécier, rappeler les principales objections que l'on pourrait faire à ces antiques.

Qb a soutenu» malgré les faits qui viennent contredire cette opinion, que par ■i traitement sagement combiné, que par des ponctions palliatives, on peut pnloDger la vie des malades pendant plusieurs années, tandis qu'il y a de probabilités pour une issue fatale, avec les méthodes conseillées pour radicalement cette affection. Ceux qui condamnent et repoussent les iodées, l'ovariotomie, sous le prétexte qu'elles hâtent la mort d'un ovtain nombre de malades, n'ont jamais étudié sérieusement la question des hgdbopisies ovariques et des traitements mis en usage ; ils la jugent sans la ■nnallre, d'après des idées préconçues et surannées. Ne fait-on pas tous les îenrs des opérations qui font plus de victimes que celles qu'entraîne aujourdlmi la cure radicale des kystes de l'ovaire? N'en est-il pas ainsi lorsiju'on epère des tumeurs cancéreuses du cou, de l'aisselle, de la face, du sein, etc. ? Ile voit-on pas un bon nombre de malades ne survivre que quelques moments, il pourtant, quoique leur affection les condamnât à une mort certaine, ils pouit vivre et languir pendant un espace de temps que rien ne pouvait déterexactement? Quand on ampute des membres pour des tumeurs blanches, ^nand on lie de grosses artères pour des anévrysmes, etc., n'expose-t-on pas la vie des malades, dont les jours ne sont pas comptés ? Quand on pratique Topération de la taille, ne cause-t-on pas souvent la mort d'individus qui aufiîent pu vivre longtemps encore avec leur calcul? Que l'on compare les résultats foe donnent les divers traitements appliqués aux kystes de l'ovaire, l'ovarioiHnie elle-même, et l'on trouvera que l'avantage est en faveur de ces dernières

ipératiotts.

àfpiration continue du liquide des kystes. Tous les moyens que nous venons èi passer en revue, le traitement médical, la ponction simple abdominale ifilMe, avec tontes les modiQcations dont on l'a entourée, la {)onction vaginale, k ponction rectale, ne pouvant procurer la guérison des kystes de l'ovaire que Ms-exceptionnellement, il était tout naturel de chercher des moyens plus elfî- CKes. On a pensé qu'on y parviendrait en privant le kyste de son contenu, au 4ff et à mesure de son renouvellement, espérant, en procédant ainsi, o|iéi-er le Rinit du kyste et sa guérison radicale. Disons d'abord que celte méthode ne ^•orraitètre applicable qu'aux kystes unilocnlaires renfermant un liquide séreux,

aqueux.

L*idée d'aspirer le liquide d'un kyste a donné naissance à de nombreux ipto-

MCTr ne. s* $. JUL i5

S26 OVAIRE (pathologie).

cédés d'aspiration qui, malheureusement pour les malades, sont loin d'avoir tenu ce qu'ils promettaient. Cette méthode, à laquelle Honro avait déjà songé &^ employant un instrument spécial, se pratique en aspirant le liquide à intervalles éloignés ou d'une manière continue ; mais, comme la ponction simple, elle n'empêche pas le kyste de se remplir dès que l'aspiration cesse. C'est dans le même but, et pour éviter en même temps l'introduction de l'air dans le kyste, que M. J. Guérin a proposé d'employer une seringue à double robinet de son invention ; il a pu, dit-il, extraire des liquides épais, granuleux, denses. Hais ï quoi ont servi ces évacuations ?A-t-il présenté des observations de guérison radicale? On n'en connaît aucune ; d'ailleurs, par son procédé, le kyste n'est vidé que d*une manière intermittente, et on retrouve là tous les inconvénients des appareils aspirateurs, puisque, dès que la seringue est enlevée et que l'aspiration a cessé, le liquide reparaît dans la poche kystique : il faut donc recommencer b même opération, absolument comme pour la ponction, qu'on répète quand le kyste s'est rempli de nouveau, et la ponction avec les appareils aspirateurs a les mêmes inconvénients que la ponction simple.

Un médecin de Bruxelles, M. le docteur Léopold Buys, se proposa d'éviter les inconvénients attachés à l'emploi des instruments aspirateurs agissant à intervalles plus ou moins éloignés, suivant le retour plus ou moins prompt du liquide dans le kyste ; et, pour éviter l'usage de la sonde ii demeure et empêcher le contact répété ou 'prolongé de l'air avec les liquides contenus dans le kyste, puis leur altération consécutive, etc., il a proposé de guérir les kystes de l'ovaire par la compression et V aspirât ion continue. L'appareil instrumental qu'il recommande a pour but principalement de retirer le liquide à mesure qu'U se forme, d'empêcher l'introduction de l'air dans le kyste et de favoriser son retrait. Cet appareil consiste en ampoules en caoutchouc, de la grosseur de la tête d'un enfant, dont les parois, variant d'épaisseur, possèdent une force aspiratrice plus ou moins prononcée, de manière à graduer leurs effets suivant le besoin. l)o conduit élastique partant de l'ampoule aboutit à un robinet métallique qui se visse à l'extrémité du trocart. L'ampoule numéro i n'a qu'un millimètre d'épaisseur de paroi : c'est à peine si son action est sensible ; elle doit servir à vider lentement le kyste, afin d'empêcher que par une rupture trop prompte, la femme ne soit incommodée. L'ampoule numéro 2 a des pai*ois de 2 millimètres d'épaisseur; elle aune force à peu près double, aussi son usage est diflérent: elle doit, le kyste vidé, en maintenir la vacuité, en aspirant chaque goutte de sérosité, aussitôt sa iormation, et rapprocher les parois. Cependant sa puissance a^Hiatrice ne pourrait nullement irriter ou enflammer la surface interne du kyste; ce rôle est dévolu à l'ampoule numéro 5, dont les parois ont 3 millimètres Ift d'épaisseur ; celle-ci doit servir à activer le retrait du kyste et à produire une fluxion avec exsudation de lymphe plastique. Avec l'appareil aspirateur de Potaiu, ou de Dieulafoy, on produirait plus facilement le même effet et avec moins d'embarras.

Hais cette méthode si simple en apparence ne laisse pas que d'avoir de nombreux inconvénients et même des dangers. Le premier de ces inconvénients, c'est de laisser à demeure le trocart dans le ventre et de l'immobiliser, là où il > pénétré : la présence d'une canule dans les parois de l'abdomen et d'un kyste pendant des semaines, des mois, en un mot, pendant tout le temps nécessaire pour obtenir l'oblitération complète du kyste, déterminera assurément, dans l^ jNHûift du ventre et dans celles du kyste, une inflammation, une suppuration et

OYAIRE (pathologie). 827

une ukération : alors, si It canule de l'appareil aspirateur n*est plus assez serrée par la peau ou les parois du kyste, elle s'échap|:>era ou, si on peut la maintenir eiieore» elle laissera passer entre elle et la piqûre du kyste, d*abord de Tair extérieur, et ensuite une partie du*liquide sécrété dans le kyste : alors épanchement dans le péritoine, avec tous les accidents graves et souvent mortels qu*amènent ces épancbements, introduction de l'air dans le kyste et peut-être aussi dans la cavité péritooéale. D'un autre côté, une aspiration trop forte et continue pourrait amener la rupture du kyste et des hémorrhagies qui pourraient devenir graves ; eofin celte méthode, si elle n'offrait pas les inconvénients et les dangers que nous venons de signaler, ne pourrait être acceptable que pour les kystes uniloeulaires, à liquide séreux et dépourvus de toute adhérence. Cette méthode n'a juiqu'ici donné aucun succès complet, et est loin d'avoir tous les avantages que loi ailribue son auteur.

M. Bujs a prévu que le kyste, en se rétractant, pourrait abandonner le trocart, et celui-ci rester plongé dans la cavité du péritoine : dans l'espoir d'éviter cet accident, il a fait construire un trocart dont la canule est double, et entre les deux parties se cachent quatre ressorts en or qui, l'instrument plongeant dans te kyste, se dilatent et viennent faire un bourrelet de 3 centimètres de diamètre, par lequel le kyste est attiré et maintenu contre la paroi abdominale ; d'autre pari, on manchon à vis fait avancer contre la peau un disque métallique bascolani, formé de deux plaques, contre lesquelles s'insère une rondelle de baudnidie. La paroi du kyste et la paroi abdominale sont ainsi accolées. Pour maintenir le tout parfaitement en place et empêcher que plus tard Tair extérieur pénètre sur les côtés du trocart, la rondelle de baudruche est collée à la peau, au moyen de coliodion élastique. L'appareil est complété par un robinet placé près de son ouverture, de manière à ne permettre la sortie du liquide que knque le robinet de l'ampoule a été vissé sur lui. Enfin un bandage de corps doit, au moyen d'une compression à vis, déprimer la paroi abdominale du côté Imposé où siège la tumeur, et aider de celte façon à l'action des aspirateurs.

Cet appareil instrumental est très-ingénieux, mais il est très-compliqué et, ce ^ est plus grave, il n'est pas pratique, car il serait difficile à une malade, armée de cet appareil pendunt tout le temps d*une guérison qui peut se faire ittendre des mois, des années, de pouvoir se lever, marcher et se livrer au moindre mouvement, elle serait forcée de rester continuellement au lit.

Ferdinando Verardini a aussi imaginé un siphon aspirateur (Bull. dell. Soc, med. dUrurg. di Bologna^ marzo 1869, p. 208) avec lequel, assure-t-il, Peruzzi aurait guéri, in sfedaie délia Vita^ un kyste ovarique volumineux. La ponction est faite avec uu trocart à robinet, on retire le poinçon, on ferme le robinet, et à rtatrémité de la canule on fixe un tuyau de caoutchouc d'un quart de mètre de longueur envij-on. Un corps de pompe à piston droit et à soupapes s'adapte à l'eitrémité du siphon et permet de pratiquer la succion.

One méthode qui a été sérieusement p^oposée par un chirurgien américain, M. Cartwrigt, lequel affirme avoir guéri par elle un kyste considérable de lovaire, est le cathétérisme de la trompe de Fallope, pour^provoquer l'évacuation du kyste par l'utérus. Ceux qui connaissent l'anatomie de l'utérus et des trompes ne croiront pas M. Cartwrigt et l'imiteront encore moins. Ou sait d'ailleurs quai les kystes tubo-utérins, qui se vident quelquefois d'une manière intermittente, guérissent rarement.

De la ponction suivie d'injections iodées ou modificatrices» S'il est vrai que

228 OVAIRE {?iinoiociE).

quelques malades oui pu vivre peuiiant plusieurs imndes avec une hydropisieile l'ovaire, on peut anirmer que ces mabdus sotU en bien petit nombre, compuilivcmcQt à celliis qui sourfrent coulJuuellcmeut et meurent en quelques mois. Voiaiit, d'une part, le soulagement passager que les malades éprouvent lorsque le kyste a é[é vidé par une ponction palliative, et connaissant de Tauirû Ici effets modificateui-s et exempts d'inflammation que l'iode produit sur la p«an, les muqueuses et les séreuses, Doînet a pensa que. si on pan'enait à modîQa la paroi sécretante d'un kyste ovarique par des injections iodëes, on poumil arriver à la guérison radicale de ces kystes, comme on arrive à la guerison de rbydrocèle, des bydartliroscs, des abcès, etc., etc. Le succès a répondu à le espérances.

D^Jù, dans le but de rendre la ponction cui-alive, on avait tenté, comme ddih venons de le rappeler, dilTcrents moyens, pour provoquer une innummaliiu dans l'intérieur du kyste et délermiuer l'adbi^renco de ses parois. C'est ainsi qu'on avait introduit des rnèclies dans le kyste par l'ouverture du trocart. laisil à demeure, des c.tmilcs, des sondes ou drains, dans l'espoir d'entretenir l'éco» lement du contenu du kyste, et au besoin pour y faire des injoclious ëmollienKi ou irritantes, comme du vin chaud, une solution d'azolute d'argent, des gaziTTh tants, etc. OIK'nroth, dans l'espoir de détruire la face interne du kyste, dt rendre ses parois aptes à l'adliésion et le liquide du kyste plus fluide, lorsqu'il est épais, avait proposé des injections d'une solution faible de potasse caustiquE, ou de teinture de cantharides; maïs tous ces moyens variés n'ayant pas produit les effets qu'un en espérait et même uyant été reconnus dangereux, on les a vile abandonnés et on n'y songeait plus, lorsqu'à notre tour nous avons pioposéd mis eu pratique les injections iodées (Boinel).

Associer ii k ponction des injections détcrsivcs et irritantes, laisser le liqoidl contenu dans le kyste s'écouler plusieurs fois dans la joumi'e ou d'une manilfC continue à l'aide d'un drain en gomme élastique, était assurément un moya rationnel d'arriver à l'oblitération d'un kyste, et par conséquent à sa cure rafr cale; seulement les injections qu'on avait mises en usage n'avaient pas kl qualités convenables pour modifier la surface inleraa du kyste, tandis que celki que nous employons depuis 18-iT donnent des résultats très-satisiâisanls Ionqu'elles sont faites dans les cas qui les réclament ; dans ceui où ces injeutioM iodées sont uppliquées sans succès, nous devons dire qu'elles ne sont jamaii dangereuses, et que les malades qui les ont subies ne succombent pas plnl promptemenl que celles qui n'ont suivi aucun traitement ou qui <mt été sasmises à des ponctions palliatives -, et, chose importante à noter, les malades qM les injections iodées n'ont pas guéries ne se trouvent pas, quoi qu'on en ait dit, dans des conditions plus lâcbeuscs pour être ovaiiotomisées que celles qiu n'ont subi aucun traitement. Tous ceux qui ont pratiqué conveuablemenl on m pratiquer ces injections affirment, et sont venus affirmer h l'Académie de médecine, que les injections iodées dans les kystes de l'ovaire sont, dans l'imiueate majorité des cas, d'une imjocuité remarquable; parmi ces savants pralicicns, nous pouvons citer, en France, Yelpeau, Cazcaui, Nélaton, Trousseau, Cruveilhieri Monod, Dem.uquay, iluguîer, etc., et à l'étranger le professeur Scunionii West, etc. Si la mort est survenue quelquefois après ces injectiont, c'est ou â l'imprudence des malades, ou à la manière de faire ces injections, on à la composuion du liquide iodé, ou à son séjour trop prolongé dans le ky^ qu'il Uutl'attiibuer,

OVAIRE (pathologis). 329

L'bistoire des injections iodées dans les kystes de Tovaire est de date toute récente et remonte seulement à i847. Tout le monde sait que Velpeau avait introduit dans le traitement de Thydrocèle et dans certains kystes celluleux les injections iodées ; et en 1839 il écrivait dans son Traité de médecine opératoire (t. IV, p. 7 et 13) : f Ce que j'ai vu des injections iodées dans Thydrocèle et les kystes séreux me porte à penser qu'elles offriraient plus de chances de succès qoe le vin dans l'ascite et les kystes de l'abdomen, n Ce n'est que quelques années plus tard, qu'ayant étudié avec soin les effets particuliers et remarquables que produisait la teinture d*iode appliquée sur tous nos tissus, l'idée nons vint de faire une injection avec de la teinture d'iode dans un kyste de l'ovaire, i

Une dame de la rue Saint-Denis, âgée de cinquante-quatre ans, de bonne oonstituUon et habituellement de bonne santé, ayant un ou plusieurs enfants, me fit appeler le 14 novembre 1847 pour lui réduire une luxation scapulo-bumérale. C'est en allant consulter un charlatan qui la traitait depuis plusieurs années pour une hydropisie volumineuse qu'elle avait fait une chute dans laquelle elle s'était luxée l'épaule droite. A mon arrivée, cette dame était couchée sur un matelas, au milieu de l'appartement, et ne pouvait se permettre le plus petit mouvement; elle avait de la peine à respirer, beaucoup d'oppression, une anxiété extrême. La luxation étant réduite, je proposai de pratiquer une ponction. Ha proposition fut mal accueillie par la malade et les siens, parce que le charktan avait promis une guérison radicale, sans opération et à Taide de remèdes, qu'elle prenait cependant depuis longtemps et sans succès. Ayant déclaré que dans l'état grave où était cette malade elle ne tarderait pas à succomber, si on ne faisait pas une ponction, on me remercia de mon conseil, sous prétexte qu'on y réfléchirait; mais au bout de quelques jours, la position s'étant beaucoup aggravée, on vint me prier de revoir la malade, me laissant libre de faire ce que je voudrais, mais avec la conviction, comme on me Ta avoué depuis, que la malade était perdue, la ponction devant être mortelle, au dire du charlatan qui était l'oracle de toute la famille.

Le 25 novembre 1847, assisté de H. le docteur Charpentier, je fis une ponction qui donna issue à 22 litres d'un li([uide séreux, rougeâtre et s'écoUlant facilement. Le kyste, qui était uniloculaire, se vida complètement ; j'injectai immédiatement 180 grammes de liquide iodé, composé de 3 parties d'eau et de 1 partie de teinture d'iode, et additionné d'iodurc de potassium. Cette injection ne fut pas douloureuse , mais la sensibilité du ventre, la fièvre, qui existaient avant l'opération, persistèrent avec assez d'intensité pendant plulieors jours. Depuis, l'hydropisie n'a pas reparu et la malade, qui était considérablement, amaigrie, a repris de l'embonpoint et a vécu jusqu'à soixantedix ans (Boinet).

Dans sa thèse soutenue en 1864, M. Herrera Vegas dit que, suivant H. Churchill, le docteur William (de Dublin) et le docteur Aiison (d'indiana) auraient les premiers pratiqué des injections iodées dans les kystes de l'ovaire. Cette assertion ne saurait être admise ; elle manque de tous les détails qui sont nëceslaires pour assurer à ces médecins la priorité qu on réclame pour eux, et en voici la preuve. L'observation de H. Aiison a été publiée ea 1849, dans le Bulletin de thérapeutique (t. XXXV, p. 88). Nous ferons remarquer d'abord que ce n'est pas dans un kyste de l'ovaire, après la ponction, que H. Aiison a fait une injection iodée, mais dans un kyste qu*il avaU ouvert et dans lequel il avait mis

eO OVAIRE {

une mèche de manière k donner issue

liquide à volonté; que celiquoi devenu purulent, .H. Alison s'esl décida à injecter de la leinhtre d'iode, et d ans npi'ès h plaie n était pas encore entièrement cicatrisée. Il est évident q M. Alisoii a trnJlé ce kyste ouvert et devenu purulent d'iiprès la méthode qi nous avions i*eco m mandée et ijue nous employions depuis 1 8i0, dans louln \n cavités purulentes, les abcès chauds ou froids.

Dans la même thèse, à la page 53, ou lit encore que Robert, chiiiirgien i Beaujon, est le premier qui ait tenté en France l'applicaliou de cette mélhodad injections iodéet dans les kyttes des ovaires)... Il est probable que l'auteui cette mention, pour i'aire à Robert l'honneur de la priorité de celte i s'appuie sur un extrait d'une thèse de M. Thomas, interne de Robert, in^ dans la Revue me'tlico-ckintrgicale (ADaêe 1851, p. 79). A cette époque, il ■ de notoriété publique que nous avions nous, Boinel, proposé et employés méthode depuis plusieurs années déjà, et en 1849 nous avions publié daol Gazette médicale un mémoire intitulé : De la valeur des injeclifm» iodées t la Ikérapeutiijue chirurgicale (ce mémoire avait été envoyé à la Société den cine de Toulouse pour le concours de 1848). D'ailleurs, le premie dans le service de Robert a été injecté par nous, et à la demande de Robectl mâmc. Un autre chirurgien de Paris, M. Monod, avait fait celte opération H Robert, après nous avoir demandé la formule de l'injection iodée que nousq lions en usage.

D'un autre côté, dans le livre de Dorvault. inlilulé: De l' lodo/jêneiie, et pd au commencement de l'année 1850, il est fait mention à la page 308 des i que nous lui avons communiqués sur ce sujet. Il résulte donc de ces diM de cet exposé que la méthode des injections iodées dans les kysles de l'v nous appartient sans conteste, et que le premier nous avons traité les kysf l'ovaire par les injections iodées. On en trouve encore la preuve dans le flul de thérapeutique.

Nous avons déjà dit que les kystes des ovaires n'étaient pas tous suscepn de guérir par les injections iodées, et qu'il fallait les diviser en deui a BU point de vue du traitement : une première, qui comprend les kystes S Gulaires simples, à liquide aqueux ou séreux, et une seconde, qui contîeO kystes mullilocutaires et ceux A liquides épais, filants, albumîncux. première catégorie seulement est susceptible de guérir par les injections io la seconde catégorie réclame l'ovariotomie.

Les kystes absolument uniloculairas et purs de toute complication ne4 pas très-communs; souvent il existe il leur b;ise, qui est formée par leiT de l'ovaire, ou dans leur paroi, de petits kystes à l'élat rudimentaire, qui| vent se développer à leur tour, empêcher la guénson radicale, amener lad dive, ou faire croire à la récidive d'un kyste ■>uéri depuis plusieurs annéesn reconnaît ces cas parce que, lorsqu'on est obligé de les {«nctionner de uoaif le liquide qui s'écoule n'est pas de la même uuture que le liquide fourni p première ponction, ce qui prouve que le liquide n'a pas récidivé dans le X mais que c'est un nouveau kyste qui a grandi ; ces kystes rentrent dans la cit^ des kystes multiloculaires, et l'ovariotomie seule peut en triompher; nous dî seulement en passant que dans ces kystes, quoique les injections i( impuissantes ik les guérir, elles sont toujoui's sans danger, qu'elles | souvent des améliorations très- remarquables, qu'elles ne nuisent en aiM laçon h l'ovariotomie, si plus lard on est obligé d'en venir à cette opér

OVAIRE (pATHOLoaiB;. 93i

Étant établi que les kystes simples, unilociilaires, sont à peu près les seuls meqitibles de guérir par les injections iodées, il est indispensable de bien les JiipMsliquer aTant de les injecter, et c*est ce qui a été fait en traitant du Éigiiostic. Cette circonstance, de saroir quelle espèce de kyste présente un ■ilade, doit en effet préoccuper le chirurgien qui, avant de soumettre un kyste iim trûtement quelconque, doit s'enquérir avec soin si ce kyste est unilocubore ou multiloculaire, s'il contient un liquide séreux ou un liquide épais, etc. Cette distinction n*a pas seulement de Timportance au point de vue du traitemaàk appliquer, mais elle est encore très-utile au point de vue du résultat fiV» peut obtenir, car il est toujours bon de pouvoir annoncer, avant TopéralioD, les chances plus ou moins heureuses de guérison que la malade peut Hpérar. Ce diagnostic, avec nos connaissances actuelles, peut, sinon toujours, m moÎQi dans Timmense majorité des cas, être posé d'une manière presque abMbe. Quelquefois certains kystes renferment, au lieu de sérosité, de la natièn purulente, ou bien ils peuvent s'enflammer et suppurer après quelques iijeelîofis iodées. Ces kystes, lorsqu'ils sont uniloculaircs et sans autres compliortHnis, guérissent presque aussi sûrement et aussi promptement que les kystes niples renfermant de la sérosité ; le diagnostic de ces kystes, au point de vue la la nature du liquide purulent, est ordinairement assez facile ; on les rencontre h plus souvent chez des femmes jeunes; il est vrai qu'il est quelquefois nécesmtt d'une première ponction pour reconnaître la véritable nature du liquide, et â ce liquide n'offre pas à priori toutes les conditions que nous avons indifiées pour autoriser à faire une injection iodée, on ne court aucun risque de la tenter môme dans les cas douteux, puisque l'injection iodée faite convenablement n'entraîne après elle aucun danger.

Cette méthode a pour but : 1® de donner issue au liquide contenu dans le kjste'; 2* d'injecter de la teinture d'iode dans la cavité du kyste, soit pour le (Oérir radicalement, soit au moins pour modifier les parois du kyste, en arrêtant tien ralentissant toute sécrétion.

Dès qu'un kyste est reconnu, on doit le ponctionner et faire une injection iodée, s'il se trouve dans les conditions que nous venons d*indi(|ucr ; attendre fa'il ait acquis un plus grand développement, c^est se placer dans des conditions plus fâcheuses pour en obtenir lu guérison, parce que le kyste, on vieillissant, peut offrir des parois plus épaisses, et contracter des adhérences qui rempiicberaient de revenir sur lui-même. Il vaut donc mieux injecter les kystes, lorsqu'ils sont de petite dimension, quand leurs parois sont minces et aemptes de toute adhérence; dans ce cas, le retrait du kyste se fait facilement dh guérison est plus prompte. D'un autre côté, ({uund la ponction est faite ih qu'elle est possible, la constitution des malades est bien meilleure et Torgaoisme, moins affaibli, seconde avantageusement les efforts du médecin; dans «s cas, une simple ponction suivie d'une seule injection iodée suffit souvent pour amener une guérison radicale, ce qui ne veut pas dire qu*un k}ste d'une grude ampleur ne peut pas guérir par une seule injection iodée, quand d*autrr: part il se trouve dans les conditions favorables que nous avons indiquées pour qu'il puisse guérir radicalement ; nous en avons observé de nombreux exemples qui n'en ont pas moins guéri, malgré un développement considérable et la présence de 15 à 20 litres de liquide.

En recommandant d'opérer de bonne heure, dès que la fluctuation devient sensible dans le kyste et permet d'établir un diagnostic positif, nous t\e d\^Q\\%

S3S OVAIRE (i'*Tiioi.0GiF.).

pas d'opérer toi^ours et quand méuie, car nous sommes d'avis, si un kjste ni peu développé, s'il reste stalionuaire et ue gène en rien, de laisser les malades tranquilles, et de ne faire t'apéiation que si le kyste fait des progrès etgèoe quelques tbnclions : alors il faut agir sans tarder, pui3(|ue, par suite de saa déTeloppement, de lit compression qu'il exerce sur les viscères abdominaux, da adliérences qu'il peut contracter, il se trouve dans des conditions moins hnrâbles pour arriver à une guérisou radicale.

Une des raisons qui souvent ont empècbé les médecins do ponclioimer les k^ et de les injecter, c'était la crainte qu'ils avaient que ces poches une fois vidéei ne vinssent à se rétracter et ù laisser écouler dans le péritoine une quautilj plus ou moins considérable de liquide; et c'était pour éviler cet occident qiH plusieurs avaient cherché à produire des adhérences entre le feuillet pariétal du péritoine et la paroi externe du kysLc. Cette précaution de chercher à éuUit des adhérences entre la paroi abdominale eL le kyste, avant de pratiquer s ponction, dans les cas où l'on vont faire des injections iodées, est non-seulement inutile, mais devient nuisible, parce que les adhérences s'opposent an retrait du kyste. Celte précaution n'est bonne à suivre que lorsqu'on veut faire usage du drain, autrement dit de la sonde à demeure. Jamais la poucLion u'at suivie d'épanchement dans le péritoine, tant que b caoule ou une sonde rate enfoncée dans la cavité du kyste, puisque ces instruments boucbeiit complet ment l'ouverture l'aile par le trocart, et s'opposent par conséquent à tout d|«dcliement de liquide dans la cavitô périlonéale ; ceL accident ne pourrait atmr lieu que si le bout de la canule, ou la sonde qui la remplace, s'échappueal du kyste ; mais un cliirurgien attenlif pourra toujours, avec des prccautium, se meltre h l'abri de ce grave accident.

Un point que les opérateurs ne doivent jamais perdre de vue, c'est de ponctionner le kyste du câté ofi il a pris naissance ; cette manière de faire » 'ponr avantage de se placer dans des conditions qui pcrmeLleul d'arriver à la guérino et d'éviter l'écoulement du liquide du kyste dans le péritoine. On compnod» qu'en agissant ainsi te kyste, en se rétractant, revient plus facilement yen point d'origine, et que la canule du trocart, le draîn, ou la sonde qui la place, sont moins exposées à s'échapper de l'Intérieur du kyste, comme arrivé quelquefois, lorsque la ponction a été faite dans un point éloif opposé à celui oil le kyste a commencé k se développer. Ënlin on se i garde contre les adhérences qui pourraient s'établir au niveau dos poni adhérences qui nuiraient au retrait du kyste et par conséquent à son ubii tion. Que pourrait-il arriver eu effet? Que dans des kystes volumineux, contracté des adhérences par suite des ponctions, ce qui est exti'èraement ou de l'irritation produite par la présence de la canule ou de la sonde à demeure, ces adhérences, si elles existaient dans un point éloigné ou o| au lieu d'origine du kyste, pourraient devenir un obstacle insurmontable . guérisou, parce qu'en fixant le kyste et on le retenant à la paroi l'ahdumen elles s'opposeraient au mouvement de retrait qu'il éprouve rclIemcDt lorsqu'il est libre de toute adhérence, mouvemeut de l'elrait saire pour arriver à une guérison radicale. On conçoit que, si la cavité du était maintenue dilatée entre deux adliérences opposées, le tirant en inverse, le liquide, ayant une plus large suifacn de sécrétion, pourrait se. former plus facilement et l'hjdropisie revenir.

Nous allons décrire le manuel opératoire ; il offre plusieurs parliculi

Ni ^

OVAIRE (patholoqib). 333

qu^il est très-important de ne pas perdre de vue, puisque leur omission pourrait être la cause d'accidents très-graves, même mortels.

Avec un gros trocart, celui dont nous nous servons pour tous les abcès par congestion ou autres, pour Teropyème, etc., on ponctionne le kyste du côté où il a d^utë, et dans le point le plus rapproché du lieu où il a pris naissance, c'est-à-dire immédiatement au-dessus de Tarcade crurale, si c'est possible, et là, surtout où la fluctuation est très-évidente. La ponction faite, on retire le poinçon du trocart et on laisse écouler la plus grande partie du liquide kystique, les trois quarts environ, par la canule, sans imprimer le moindre mouvement à la malade et sans exercer aucune pression sur le ventre ; alors on introduit dans la canule du trocart une sonde en gomme élastique, assez grosse pour remplir exactement la canule, afin qu*en retirant celle-ci la sonde puisse la remplacer complètement et oblitérer la piqûre faite au kyste par le trocart ; cette sonde ou drain doit être assez long pour pénétrer jusqu'au fond du kyste. Les sondes dont nous nous servons sont percées à leur extrémité, et dans la partie seulement qui dmt pénétrer dans l'intérieur du kyste, de trous latéraux au nombre de quatre on six ; pour rendre l'écoulement encore plus facile, le bout de la sonde est taillé en bec de flûte ; une fois que cette sonde ou drain est introduit, on retire la canule du trocart en la faisant glisser sur cette sonde, et on laisse le reste du liquide s'écouler par cette sonde jusqu'à la dernière goutte. Dès que le kyste est vide, on fait immédiatement une injection iodée qu'on avait préparée d'avance. Si le liquide du kyste est sanguin ou purulent, et surtout s'il laisse des doutes sur sa composition séreuse ou aqueuse, on doit à plusieurs reprises injecter de l'eau tiède, qu'on peut additionner d'un peu d*éther dans le but de dissoudre les matières grasses, de laver et de nettoyer l'intérieur du kyste avant de faire l'injection iodée. Cette injection ne doit séjourner dans le kyste que pendant huit ou dix minutes, après quoi on la laisse ressortir en totalité par la sonde ; pendant son séjour dans le kyste, on malaxe doucement celui-ci, dans le but de mettre en contact avec le liquide iodé toute l'étendue du kyste. Le contact de la teinture d'iode dans sa cavité ne détermine aucune douleur. Toutes ces manœuvres exécutées, il faut retirer la sonde ; ce temps de Topération exige plusieurs précautions un peu minutieuses, mais très-importantes, puisque la négligence de l'une d'elles pourrait amener des accidoits sérieux. Nous allons les indiquer d'une manière toute particulière.

D'abord, nous ferons remarquer combien les avantages de la sonde en gomme élastique, mise à la place de la canule, sont nombreux : i^ cette sonde étant introduite jusqu'au fond du kyste, on n'a pas à craindre qu'elle abandonne le kyste, lorsque celui-ci viendra à se rétracter, comme cela peut arriver et est arrivé, avec les canules trop courtes des trocarts ; 2° cette sonde, établissant une espèce de pont creux entre le kyste et l'extérieur, permet de faire plus facilement et plus sûrement l'injection dans le kyste, de le malaxer dans tous les sens, sans crainte de voir la teinture d'iode tomber dans le péritoine ; 3® la seringue qui a servi à faire l'injection iodée, et dont le bout ne doit pas être retiré de l'oriGoe externe de la sonde pendant tout le temps que le liquide iodé léjoume dans la cavité du kyste, ne doit être retirée qu'au moment où Ton va laisser ressortit' la teinture d'iode ; puis, celte solution étant écoulée, on replace le bout de la seringue dans la sonde, pour débarrasser complètement le kyste du liquide injecté, y £ûre le vide et aspirer l'air qui aurait pu s'y introduire pendant l'injection. Cette aspiration avec la seringue est si puissante qu'on peut

334 OVAIRE (pathologie).

rapprocher les parois du kysle et les niellre en contact; il ne faut jamais retirer la sonde du kyste qu'aimée de la seringue et en aspirant tout ce qui peut rester dans la cavité du kyste ; 4° In manière de retirer la sonde du k)^te demande aussi des précautions particulières: d'abord il ne faut jamais la relirer brasquement: pour se mettre à l'abri du moindre épanchement dans la caviW péritonéale, soit du liquide du kyste, soit de l'injeclmn, et pour empêcher l'introduction de l'iiir dans le kyste, il faut saisir la sonde au ras du ventre, toil avec la miiîn gauche ou la main droite, et presser iloucement sur la paroi abdominale, pour la rapprocher de la paroi externe du kyste, de manière à ne laissa aucun intervalle entre lu paroi interne de l'alKlomen et le kyste: puis, lursqœ ces parois sont eiaclcmcut rapprochées et en contact dans tous les points <fÔ environnent la sonde, on retire celle-ci assez vivement ou on la luit retirer pir un aide, pendant que la mnin continue de presser sur le ventre et de teur rapprochi^s et en contact le kyste et la paroi abdominale interne. La sonde ntirée, on continue encore pendant quelques instants la pression sur le veiilR. au niveau de la piqûre du ti'ocart, pour permettre h l'ouverture laite au knle de revenir sur elle-même et de s'oblitérer complètement: o° eiilîn, pourw mettre encore plus sûrement à l'abri du moindre écoulement, avant d'dlerli main qui eierce la compression sur le ventre, on recommande à l'opérée de « coucher sur le côté opposé h la ponction et de rester dans cette pusitiou tinglquatre ou trente-six heures, atin d'obtenir que l'ouverture faite au kyit* K trouve placée à Is partie la plus élevée du kysle et de façon à empêcher toot écoulement de liquide dans le péritoine, si par hasard il en restait dans k kyste. Avec la canule d'un tixtcart, une grande partie de ces manœuvre* K pourraient être exécutées et plusieurs accidents pourraient survenir, accldcolt dont on a accusé les injections iodées, en disant qu'elles produisaient de h denleur, de l'inflammation et mémo la mort; mais ces accidents veuaieut de or qu'on se servait d'une canule trop courte, qui, sortie du kyste, laissait pàittrer la teinture d'iode trop concentrée dans la cavité péritonéale.

Dans les cas où le liquide est filant et ne coule qu'avec difficulté, la sonde en gomme élastique est indispensahie ; avec une canule de trocart, on ne part aspirer le liquide du kyste et laire des lavages avec autant de sArelè et de ixàlilé qu'avec une sonde : 1° parce que le bout de la seringue, introduit dans oot canule de métal, comme celle d'un trocart, ne la bouche pas bermétiquaneiit. et que, l'air s'introduisanl entre le bout de la seringue et l'ouverture de h canule, il devient impossible de faire le vide dans In kyste et d'aspirer complu temenl son contenu, tandis que l'ouverture d'une soude en gomme élastiqw se prfte très-bien h l'introduction du bout de la seringue et s'y Gic si mdément qu'on peut faire tous les lava;^es et toutes les aspirations qu'on Aiàch sans crainte d'en voir échapper la moindre parcelle dans le péritoine, Ii sondi s'enfonçant profondément et plus piofondément que ne pourrait le faire UH canule de trocart, dans la cavité du kyste.

Lorsque la sonde est retirée et la malade placée dans la position que noM venons de dire, on applique sur la piqiîre du trocart un morceau de diachjlos. ou une couche de collodion ricïné, puis une ou deux compresses graduées tufdessus lesquelles on met un bandage de corps pour soutenir le ventre et empt cherson ballottement soit à droite, soit à gauche.

La quantité de teinture d'iode qu'il faut injecter dans un kyîte, qu'il »«t grand ou petit, est toujours à peu près la même, c'est-M ire l20àlS0gnuiiaM|fa

OVAIRE (pathologie). 335

eDe doit être {déparée à parties ^les de teinture d'iode du Codex et d*eau distQlée ttee addition de 4 grammes d*iodure de potassium ou mieux de 2 ou S grammes d*acide tamiique, pour que Tiode qui est dissous dans la teinture «t eneore plus complètement dissous et qu'il ne précipite pas dans la cavitë do kyste, où il pourrait rester à l'état métalloïde. Le point important n'est pas l'injecter une quantité plus ou moins grande de solution iodée dans un kyste, mab d*en injecter suffisamment, pour que toute la surface du kyste soit Imchée et reçoive le contact de la teinture d'iode, ce qu'on obtient facilement eo malaxant le kyste dans tous les sens, et en laissant séjourner l'injection dans le kyste pendant 5 à iO minutes. La composition de l'injection doit varier savant certaines circonstances : si, par exemple, on est obligé de revenir une leeonde, une troisième fois à l'injection et quand le kyste est revenu sur luinème et diminué d'étendue, alors on peut augmenter la concentration de la ieintnre d'iode et même Tinjecter sans mélange d'eau, mais toujoui*s additionnée d'iodnre de potassium ou de tannin. Dans le cas où une partie de l'injection ou mèoie l'iojection tout entière resterait dans le kyste, ce qui nous est arrivé plu- Mrs fois, dans des kystes multiloculaires, il ne faudrait pas s*en tourmenter : il n'en résulterait aucun danger, seulement les phénomènes de l'ivresse iodique panaient être plus intenses et se prolonger plus longtemps. Au bout de quelfm minutes, quelquefois à l'instant même, mais le plus souvent après quelques limres, les malades éprouvent un goût particulier, désagréable, dans la bouche, 8B goût d*iode, en un mot ; ce goût peut persister pendant vingt-quatre heures ; nrement on observe des nausées ou des envies de vomir ; quelquefois une céphalalgie plus ou moins forte, un peu de malaise, d'inquiétude générale, d'autres fais de l'agitation, de l'insomnie, euGn tous les phénomènes de l'ivresse iodîqoe. En général, ces phénomènes sont assez rares et, quand ils se manifestent, ils sont habituellement très-légers, de peu de durée^ et cèdent spontanément dms les premières vingt-quatre heures ; jamais ils ne durent deux ou trois jours, et n'ont d'ailleurs aucune importance.

Les phénomènes locaux immédiats profluits par l'injection iodée dans un kyste de l'ovaire varient suivant l'état particulier des malades, et ce sont des cOets qu'il est impossible de déterminer à l'avance. En général et dans Timmense majorité des cas, cette injection n'est nullement douloureuse et ses effets locanx sont ubsolument nuls : au moment où l'injection pénètre dans le kyste, les malades n'éprouvent aucune sensation ; et si on ne les prévenait, elles ne se douteraient pas qu'on vient d'injecter une solution iodée dans leur kyste : quelques-unes ressentent parfois une chaleur légère, mais non accompagnée de douleurs ou de coliques, et cette chaleur dépend souvent de la piqûre du trocvt ou de la présence de la sonde dans le trajet fait par le trocart, et c'est presque toujours à l'endroit de la piqûre qu'elles rapportent la sensation plus on moins désagréable qu'elles éprouvent; si, dans quelques cas, cette chaleur est assez forte pour aller jusqu'à une douleur vive et instantanée, c'est qu'au oioment de l'injection quelques gouttes de celle-ci ont coulé le long de la sonde et ont touché le trajet de la piqûre du trocart. Cette douleur, pour les mômes faisons, peut encore avoir lieu lorsqu'on retire la sonde du kyste. Toute la partie de la sonde qui a pénétré dans le kyste a trempé dans le liquide de l'injection pendant sept ou huit minutes, et lorsqu'on relire la sonde du kyste elle touche forcément le péritoine dans les points où il a été traversé par le trocart, et le simple passage de la partie de la sonde touchée par la levxiVax^

SSS OVAIRE (fATOoLOGiE).

d'Iode à travers le périloine et les parois de rafadomcn produit une douleur assez vive, mais de courle durée ; si elle se prolonge, c'est que quelques gouttes de rinjeclioD ool pénétré dans le péritoine, et alors il peut sunenîr quelques symptômes de péritonite légère, une Tièvre plus ou moins forte, le ventre tA plus ou moins seusiLle, surtout au niveau et dans les environs de U piqdre 4 Irocart, mais tous ces petits aocidcnts peuvent cire évités eu prenant toutes lei précautions que nous avons indiquées pour retirer la sonde du kyste, et lorsqu'ils ont lieu, ils sont peu graves et disparaissent promptemenl par le rcpoi, des cataplasmes laudaiilsés, des badigeonnages avec la teinture d'iode ou ï>u du collodion riciné.

Une seule injection n'est jias toujours suffisante pour amener une guétisoa radicale; on est quelquefois obligé d'en faire une seconde, puis une troisièmett même plus, jusqu'à ce que la guérison soit obtenue. On doit revenir à eci injtotioDs tant que la ponction donne issue à du liquide séreux et qu'on a const^tf. après h première ponction et les suivantes, que le kyste est revenu complètement sur lui-tnéine, à cbaque ponction, car il est impossible à priori de délermiacr le nombre des ponctions qu'où sera obligé de faire. Mais si, à une seconde ponction ou â une troisième, etc., on observe que le liquide a cbangé de nature, qu'il est devenu gi'as, iiuileui, filant, on doit sup}M)ser quelques complicationi,. et si on ne peut les constater, on doit penser que le kysle n'est pas sirapb loculaire, qu'il renferme à lu base ou dans l'épaîsseui* de ses parois des nients qui s'opposent à l'action des injections iodées ; olors il faut sans ' recourir à l'ovariotomie.

Pour pratiquer une seconde, une troisième injection iodée, etc., dans unkj cil le liquide a'est reformé, il ne faut pas attendi'e que le kyste soit aussi que la première fois, mais le ponctionner dès qu'on a constaté le rctoi liquide et que la ponction est possible. Après diaque nouvelle poncli procède pour l'injection iodée comme pour la première fols, si ce n'est peut rendre l'injection plus concentrée.

Quelques chirurgiens, dans le but de diminuer l'étendue du kyste et de: la réti-aclion plus facile, ont proposé de pratiquer d'abord et successii plusieurs ponctions rapprochées avunt de tenter l'injection iodée. Cette cation il notre manière de fuii-e, rcpo^ plutôt sur une idée théorique queii laits pratiques. Sien des fois nous avons obtenu la guérison après une injection de kystes qui contenaient jusqu'à 30 litres de liquide et même Alors il quoi bon, avant de tenter l'injccliou iodée, chercher à diminuer la cité du ky^te? N'est-H:e pas exposer les malades è des ponctions inutiles, dans certains cas pourraient devenir dangereuses?

iiCS ponctions et les injections iodées répétées dans le même kyste ont èti'e un danger à quelques médecins, qui préféreraient la sonde à demeure, raisons qui nous empêchent de nous raiigei- à cette manière de faii-e et engagent à répéter les injections iodées aussi souvent que le kyste se rem aussi longtemps qu'il reste dans des conditions favorables pour l'iujectioD c'est que plusieurs fois nous avons guéri des kystes après '25 ou 30 lions, s.'ms jiunais avoir observé le plus petit inconvénient pour les malii mais, uous l'avons déjà dit, dans les cas qui résistent au;t injecliouâ iodées le liquide se reproduit avec une grande rapidité, à la sonde à demeure qui des soins journaliers et qui ne guérit qu'après un long temps, et qui |i nombreux inconvénients, nous préférons l'ovariotomie.

OVAIRE (pathologie). 237

• Voici comment agissent les injections iodëes dans les kystes de l'ovaire : nous

aTonsdit ailleurs que les kystes de Tovaire étaient des poches fibreuses inertes^ à peu près insensibles, des espèces de parasites, en un mot, qu'on détruirait facilement» si on pouvait les atteindre et les enlever, sans agir sur le reste de l'organisation. Alors il est facile de comprendre, sans qu'il soit besoin d'insister plus longtemps sur ce point, pourquoi des injections iodées pratiquées dans de pareilles cavités doivent ne produire aucun symptôme, ni de douleur, ni d'inllammaticm» etc.

Les objections nombreuses qu'on a faites aux injections iodées faites dans les kystes de l'ovaire sont les suivantes : la première a été la crainte d'un empoisonnement par l'absorption de l'iode, et la seconde l'inflammation du kyste et même sa gangrène. La crainte d'une intoxication iodique, comme celle d'une inflammation, ne repose sur aucun fait bien observé ; elle est née des idées anciennes et mal fondées qu'on se faisait des effets de la teinture d'iode, appliquée sur nos tissus» et de l'ignorance des effets de ce contact. Pour l'étude des phénomènes que l'iode pur ou en solution produit sur nos organes, nous renvoyons à l'article Iode, et nous dirons seulement ici que jamais nous n'avons remarqué que la teinture d'iode, injectée soit dans un kyste de l'ovaire, soit dans les abcès chauds ou froids, soit dans la plèvre, soit dans d'autres cavités closes ou non, produisit un empoisonnement ou une inflammation, et cependant nous avons fait des eentaines d'injections dans toutes les cavités de l'économie, laissant parfois une assez grande quantité de teinture d'iode dans les cavités que nous injections. Cette erreur de bien des médecins, pour ce qui regarde l'empoisonnement, provient de ce qu'ils confondent l'ivresse iodique avec l'iodisme ou mtoxication iodique.

Ceux qui prétendent qu'une injection iodée, pratiquée dans un kyste de l'ovaire, peut amener la mort en quelques heures, par suite d'une inflammation violente et instantanée, commettent encore une grosse erreur, que contredisent tous les faits bien observés ; si des malades ont succombé, ce que nous ne contestons pas, c'est parce que les injections iodées qu'on accuse de si graves méfaits ont été mal faites et qu'au lieu d'avoir été faites dans la cavité du kyste elles ont été faites en dehors des kystes, c'est-à-dire dans la cavité péritonéale, ou bien dans des kystes qui avaient une communication avec la cavité përitooéale, par suite d'une rupture ou autrement... Alors on a attribué à l'inflanûnation subite et aiguë du kyste des accidents qui provenaient de l'inflammatioo dn péritoine, et cela, parce que ceux qui avaient fait ces injections dans le péritoine, au lieu de les faire dans un kyste, n'ont pas vu leur erreur, ou n'ont pas voulu l'avouer. En effet, dès qu'une injection iodée, qu'on voulait hire pénétrer dans un kyste, pénètre dans la cavité péritonéale, la malade jette on cri perçant, en disant qu'on lui injecte du feu dans le ventre; la douleur qu'elle ressent à l'instant même, est des plus vives, et bientôt apparaissent tous les symptômes de la péritonite la plus intense et toutes ses suites. Quant à la gangrène, nous ne l'avons jamais observée, et les auteurs n'en signalent aucun exemple.

C'est donc à tort qu'on a mis en avant la susceptibilité inflammatoire des kystes de l'ovaire, comme une des raisons qui doivent s'opposer à l'injection iodce d'une poche ovarique ; cette susceptibilité n'existe pas et ne se trahit par aucun phénomène de sensibilité ou de réaction, quelle que soit la concentration de la teinture iodique et quelle que soit la capacité du kyste ; les kystes, qu'ils soient

858 OVAIRE {vA-inoioaiE).

UQÎloculitires ou mulliloculaires, sont si insensibles <jue, si les malades ii'élaieul pas prtïvenues qu'où leur fail une injection iodûo, elles ne s'en duuleraieul pai; celte iojection, loin de produire de l'iiiHamnifiliou, ne ptoiuque même pu U plus petite douleur, et quand des accidents ont lieu, il est juste de les aUriliueri une tout autre cause.

Il résulte des remarques préc«!dentes que les efTets primitifs d'une injeclion iodée dans l'intérieur d'un kyste de l'ovaire, au point de vue de l'empoisoDiKment, de lu douleur et de l'inflammation, sont absolument nuls; que les eUeti de ces injections ne sont que dans les modifications que subit la surface du kniti qui cesse de sécréter, et c'est de lu cessation de lu sécrétion du kyste et de M retriiit que résulte l.i guérîson. Ijjuoruut les effets locaux de la teiuture d'isde. suivant sa concentration plus ou moins grande, sur aos diffcreuls Itssiu d toujours diri(,'és pur des idées erronées sur l'action locale de l'iode sur la peiu, les muqueuses, les séreuses, etc., bien des médecins considèront ce mélalloiiie, soit pur, soit eu solution, comme un agent propre it irriter, i enlUmuie' la parties avec lesijuelles il est en contact, et dès lors ils pensent qu'il ne pml guérir qu'en provoquant l'inflammation.

Pour ce qui est des liystes de l'ovaire, beaucoup croienl encore et soutiemKnl qu'ils ne guérissent que par VinflammalioH adhéaive, produite sur leurs puM par l'action de la teinture d'iode ; dans ces cas, comme dans tons ceux <A b teinture d'ioile est appliquée localement, elle n'est qu'uu modificaleur puioBul, agissant d'une manière taille spéciale sur les surfaces, enflammées ou non, dm elle modifie très-avantageusement et très-heureuse nient les sécrétions morbîdn. C!ette pi'Opriélé parlictdiére qu'a l'iode de modifier les surfaces irritées, enOutmées, altérées, les sécrétions de toute nature, est des plus remarquable!, A depuis nos premières applications, qui remontent à 1840, nous avons toi^joan considéré l'iode comme un médicament iubslittdif cl antiseptique, etc., et non comme un médicament irritant, provoquant l'inflammation. Les kystes punilents surtout démontrait la puissance modificatrice de l'iode ; après qoelqnti injections, deux ou trois, rarement plus, leur surface interne est lelleaiail modifiée, changée, que la matière purulente et de mauvaise aulure se IrtUfornie en matière séreuse et de bonne nature. Si nous rappelons ces faiu. e'«l que nous croyons utile de répéter que jamais la teinture d'iode n'a guéri in kyste de l'ovaire par inflammation adliésive, et que, si quelquefois on a Irotni des adiiérences entre les parois d'un kyste qui avait été injecté, ces adhéreocet étaient antérieures à l'injectiou iodée, et semblables à celles qu'on renconlK da[is des kystes qui n'ont jamais été soumis à ce mode de traitement. Les kpki guérissent donc par un mouvement de régression, en revenant peu à p«u >ut eui-mëmes et en cessant de sécréter le liquide qui les remplit liabilucUemoit; ils se rétractent quelquefois d'une manière si complète, qu'on ne trouve piaf après la guérison la moindre trace de leur existence. Le plus souvent, knfM la guérison a lieu, on trouve à leur place ime tumeur plus ou moins dure, i^ sensible, qui diminue de volume avec le temps, et finit parfois par dispïrdtiCi tout à fait.

tjuelques autres circonstances ont pu encore tromper ceux qui ont fiil i^^ injections iodées dans les kystes, et leur faire regarder comme des »cciilt!iiUil»« à l'iode ce qui devait être attribué à des erreurs de diagnostic. Ainsi, un k}s^ est compliqué d'une ascite reconnue ou non ; la ponction ne pénètre que di cavité périlonéale, dans laquelle ou pousse ensuite l'iqjeclion : d'où périW

énw^

OYAIRE (pathologie). S59

souTeat rapidement mortelle. Oo peut en lire plusieurs observations dans notre Traité de$ maladies des ovaires, et deux observations dans le Times med. and Gax.f 18 octobre 1856). Ou bien la ponction pénètre dans le kyste : en retirant la sonde, nouveau jet de liquide. On suppose alors avoir traversé une nouvelle poche en ponctionnant la première : alors on fait une nouvelle injection, mais cette fois dans le péritoine, péritonite mortelle . Ou Ton ponctionne à nouveaux frais ce que l'on croit être une seconde poche et on injecte : môme résultat. Ou bien enfin on n*a pas pris les précautions voulues pour comprimer l'ouverture du kyste, et du liquide injecté dans le kyste tombe dans le péritoine, au moment du retrait de la sonde : de là des accidents qui peuvent être mortels. D'autres fois encore, le kyste est formé de plusieurs poches à peu près égales eo grandeur, l'une de ces poches a pu se rompre, et son contenu s*écoule entre les poches kystiques : d'où péritonite attribuée à l'injection.

En ponctionnant une poche, on peut pénétrer dans une seconde, dont le retrait lui lait abandonner la canule, et ce retrait du kyste peut être occasionné par des pressions inconsidérées qui font abandonner la canule par la tumeur, lorsqu'on n'a pas eu la précaution de se servir de la sonde en gomme élastique. qui n'est autre chose qu'un drain. Enfin on néglige les précautions requises pour le retrait de la canule, et les quelques gouttes de liquide qui restent dans le kyste ou dans la sonde qui a servi à l'injection tombent dans le péritoine.

On a pris et injecté une hématocèle rétro-utérine pour un kyste ovarique : dans ce cas, la douleur provoquée par l'injection est quelquefois très-vive, mais elle dure peu, plusieurs heures seulement ; heureusement, dans ce cas. Terreur n*est pas sérieuse, puisque le même traitement est applicable. On reconnaît la méprise aux douleurs accusées dans le bas-ventre, du côté de l'utérus, et à la couleur particulière du liquide extrait, qui est plutôt noir que rouge.

Dans ces cas malheureux où l'injection a été poussée dans le péritoine, il ne faudrait pas hésiter à injecter de l'eau ti«^.de dans le péritoine pour diminuer la coocentration de l'injection, et comme il en résultera une péritonite suppurée, il faudra s'empresser d'évacuer le pus par des ponctions et pratiquer de nouvelles injections, comme dans les abcès chauds. H. Boinet a rapporté un exemple trèsremarquable de guérison ainsi obtenne, dans son Traité des maladies des otktireêH^ édiLff. 142).

1* En résumé, la méthode qui consiste à pratiquer des injections iodées dans les kystes de l'ovaire ne fait pas succomber plus vite les malades, lorsqu'elle échoue, que tout autre moyen ;

2* Elle ne les met pas dans des conditions plus défavorables, quand il faut recourir à l'ovariotomie ;

3* Même appliquées aux kystes multiloculaires, les injections iodées ont Tavaatage de favoriser le retrait des h>ges du kyste, d'épaissir ses parois, de le diminuer d'autant et de rendre son extraction plus facile par l'ovariotomie;

4^ La ponction qui précède l'injection a tous les avantages que nous lui avons attribués, et surtout celui de servir au diagnostic absolu, dififérentiel, et à celui des adhérences ;

5* Quand les indications sont bien remplies et que rappiication est faite convenablement, celte méthode guérit radicalement ;

6* Si elle ne guérit pas, elle peut améliorer notablement la situation des malades et sans aucun danger.

La statistique ne peut renseigner d'une manière exacte sur la valeur de cette

240 OYAIRE (pathologie).

méthode, parce que cette méthode, à son début, fut employée dans tous les kystes, aussi bien dans ceux qui pouvaient guérir par cette méthode que dans ceux auxquels elle ne convenait pas. Aujourd'hui que Texpérience nous a appris à mieux connaître la nature des kystes, à établir entre eux des distinctions capitales, au point de vue du traitement qui leur convient le mieux, suivant chaque variété, les injections iodées fournissent des résultats qui ne le cèdent en rien à ceux fournis par Tovariotomie, sans exposer les malades aux dangers d une opéralion aussi grave, et si ces injections ont été délaissées un moment, nous ne doutons pas qu'elles reprendront un jour la place qu'elles méritent, lorsqu'elles ne seront employées que dans les cas oh elles peuvent guérir, dans les kystes où les chances de guérison sont presque certaines, dans les kystes uniloculaires simples, à liquide séreux, hjdatique, purulent. Si, par exemple, nous comparons les cent premières malades que nous avons opérées, alors que nous faisions des injections dans tous les kystes de l'ovaire, qu'ils fussent uniloculaires ou multiloculaires, remplis de liquides séreux ou de liquides épais, (liants, albumineux, etc., avec celles qui forment le second cent, alors que nous ne faisions plus d'injections iodées que dans les kystes uniloculaires, simples et séreux, nous trouvons une différence très-grande dans nos résultats, qui sont de 81 succès pour 100 malades, tandis que le résultat des 100 premières malades n'avait été que de 61 guérisons ; depuis nos succès ont encore été en augmentant, puisque sur 67 malades nous avons obtenu 59 succès ; il est vrai que nous ne soumettons plus aux injections iodées que les cas qui ne laissent aucun doute sur la nature du kyste, et que nous faisons l'ovariotomie dès que nous soupçonnons la moindre complication.

Les chirurgiens qui ont obtenu des succès par les injections iodées sont nombreux; parmi eux se trouvent Yelpeau, Nélaton, Monod, Huguier, Demarquay, Maisonneuve, Jobert de Lamballe, Robert, Briquet, Giraldès, Barbosa (de Lisbonne), Clay (de Manchester), Simpson, Gùnther, C. Fock, Kranowski, Bamberger, Sp.Wells,G.Braun,Philipps, Bonnafont, Boccas, Laboulbène, Eulenberg, Piquant, B. Rœmer, Dussan, Thyry, Lefebvre (de Louvain), etc., etc. Les succès obtenus par ces médecins seraient, d'après les statistiques qui ont été publiées, d'environ 188, sans compter ceux qui nous appartiennent et qui aujourd'hui dépassent 200. C'est donc, en définitive, pour ne pas avoir suffisamment choisi les cas et convenablement posé les indications, que certains auteurs ont ea des mécomptes, dont ils ont voulu injustement charger la méthode elle-même; et, comme le dit M. le professeur Le Fort, les arguments des ovariotomistes surtout cesseraient d'être vrais, si on avait soin de comparer le résultat de cette grave opération de gastrotomie avec ceux que donnent les injections iodées dans les kystes séreux simples, uniloculaires et sans complication aucune, excluant de cette méthode tous les kystes multiloculaires et tous les kystes uniloculaires à contenu huileux, filant, épais, albumineux.

La méthode des injections iodées est la plus sûre et la moins dangereuse, pour guérir les kystes de l'ovaire ; elle est d'une innocuité remarquable d'après Velpeaa, Nélaton, Trousseau, Cruveilhier, Jobert, Gimelle, Monod père, Demarquay, Cazeaux, Huguier, Robert, Barth, Piorry, et nous l'avons pratiquée depuis 1847 plus de mille fois sans accidents (discussion de l'Académie de médecine de Paris, 1856); elle doit être réservée pour les kystes uniloculaires simples à liquide aqueux, citrin, hydatique, sanguin, purulent, quelle que soit leur étendue ; on peut pratiquer, sans inconvénient aucun, plusieurs ponctions et plu-

OVAIRE (pathologib). S41

ieon ûyectioDS saoeessites dans le même kyste ; dans quelques-uns nous avons ûl jusqu'à Tiogt ponctions et autant d^injections. On peut répéter les injections Mtquele liquide reste sëreui, et que le kyste après la ponction revient comfUtaneotsur lai-méme; la seconde ponction et les suivantes doivent être praifiéei dès qu'elles sont possibles et dès qu'on a reconnu le retour du liquide. LIttdiaitioQ de l'opëration est le moment où le kyste, sans être volumineux, fait looflnr h malade et gène les fonctions... 11 est important d'injecter les kystes ornes et avant qu'ils aient acquis un grand développement, contracté des adhé* «noes, et avant que la sanlé générale des malades soit altérée.

Lige des malades a varié de quinze à soixante-dix-huit ans, mais c'est de ûgt i cinquante ans qu'on rencontre le plus grand nombre des kystes.

De la ponction avec la sonde à demeure et les injections iodées^ ou du drai- Mfe. Ce traitement ne doit s'appliquer qu'à quelques cas exceptionnels, tel les malades qui ne veulent pas se soumettre à l'ovariotomie et pour lespdles la ponction suivie d'une injection iodée ne convient pas. Outre la longueur du temps qu'exige ce traitement pour arriver à la guérison, quand elle a lieu, il offre des inconvénients nombreux et des dangers. Lorsque les kystes, bien (l'uoiloculaires, renferment un liquide épais, filant, huileux, albumineux, fniqoeibis difficile à évacuer, on peut essayer d'obtenir la guérison par la Hode à demeure aidée des injections iodées.

Le bot que doit se proposer le chirurgien, en employant la sonde à demeure nt:

1* De permettre l'écoulement continu ou intermittent du kyste;

S* De pouvoir faire des lavages ou injections plusieurs fois dans la journée ill k joge nécessaire, pour modifier la surface interne du kyste et sa sécrétion ;

3« De favoriser le retrait du kyste, en s'opposant au séjour dans son intérieur ia liquide qu'il sécrète continuellement.

La principale préoccupation des chirurgiens et des médecins, pour mettre à Béeution ce mode de traitement, a été de chercher à établir entre le kyste et la pnoî abdominale une union assez solide pour empêcher le moindre épanchement lui le péritoine ; mais, si cette union est indispensable pour s'opposer à des ^piBebements péritonéaux, elle peut avoir de grands inconvénients pour la loérison des kystes, en les empêchant de se rétracter ; nous le démontrerons plot hnn.

Les moyens qui ont été recommandés et mis en usage pour faire adhérer le lEJsIe â la paroi abdominale, au niveau de la ponction du kyste et du passage k k sonde, sont aussi variés que nombreux, et ont rarement fourni les résul- Mi qu'on en espérait. Récamier, après le docteur Masseau (Revue médicale fmçaise et étrangère, année 1825, p. 409), conseilla et appliqua aux kystes M^q"^ du foie le traitement chirurgical des abcès du foie, traitement qui, ttune on le sait, consiste à ouvrir ces kystes par Tapplication successive de l^vieurs morceaux de potasse caustique, dans le but de provoquer une in- Mismation ailhésive entre la poche kystique et la paroi abdominale, et de **«imr le kyste que lorsque l'adhésion est complète. C'est ce procédé que Tavi- 9^ et Pereira ont mis en usage pour les kystes des ovaires. Dans une observa-

*» rapportée par Truckmûller, une femme de quarante-cinq ans fut traitée \ |8w un kyste uniloculaire par l'application de caustiiiues et Tincision au \ Woiiri; lorsque la tumeur fut à nu et que des adhérences furent formées, \ ^Kringue appropriée aspira le contenu, puis il y fut établi une sonde oml

MCT. iKc. r s. XIX. Ar>

Sii OVAIRE (pathologie).

une canule à demeure, après évacuation; le sac était rempli avec une décoctioii de ehèue et de teinture de myrrhe.

Martin, le jeune, traita heureusement par les caustiques un kyste de l'ovaire droit, tombé en suppuration, chez une dame Naud, en 1803 ; l'ouverture pratiquée par les caustiques fut maintenue à Tétat fistuleux au moyen de tentes de charpie d'abord, de morceaux d*éponge préparée ensuite, et on pratiqua des injections d*orge et de miel rosat dans le sac. Deux mois après la guérison était

obtenue.

En i827. Graves avait proposé, pour les foyers morbides de Tabdomen, d 'inciser largement tous les tissus jusqu'à la collection, sans l'ouvrir, de remplir la plaie de charpie et d'attendi-e que les adhérences fussent formées pour ouvrir la

tumeur.

Dans l'espoir d'éviter les inconvénients qu'on reprochait au procédé de Hasseau, dit de Récamier, Bégin avait proposé de fairâ une incision sur le point culminant de la tumeur, en divisant peu à peu les parties, jusques et y compris le péritoine, comme dans l'opération de la hernie, puis d'attendre que l'inflammation formât des adhéi-ences, qui devaient réunir le kyste avec les bords delà plaie et le fixer dans ce point.

Espérant faire mieux, Jobert (de Lamballe) a proposé de faire des ponctions successives avec un petit trocart, à quelque temps d'intervalle^ et de laisser la canule en place pendant vingt-quati*e heures, pour provoquer par l'inflammation des parois du kyste des adhérences entre lui et les parois abdominales.

Stansky et Trousseau ont proposé l'acupuncture multiple, comme moyen d'obtenir des adhérences. Suivant ces médecins, les aiguilles qu'ils enfoncent dans le kyste et qu'on laisse à demeure pendant quatre ou cmq jours détermineraient entre les parois abdominales et le kyste une inflammation adhésive, qui préviendrait tout épanchement dans le péritoine (Boinet, lodothérajpie^ 2«é(lil.» p. 486).

On a tenté encore de se servir de trocarts particuliers, dont les canules fenêtrées et armées de crochets aigus plus ou moins mobiles auraient pu accrocher les parois du kyste de dedans en dehors, et les maintenir dans un contact permanent avec la paroi abdominale, pour leur faire contracter des adhérences avec elles.

H. Rambaud a présenté à l'Académie de médecine, dans la séance du 8 février 1842, une canule particulière, pour accrocher le kyste et prévenir ainsi tout épanchement dans le péritoine. Cet instrument a pour but : 1® de donner issue au liquide contenu dans le kyste, sans s'exposer à un épanchement dans lu cavité abdominale ; 2* de déterminer des adhérences entre le feuillet pariétal et celui qui forme la paroi externe du kyste, et enfin d'établir une fistule, au moyen de laquelle le liquide du kyste s'écoule au dehors, jusqu'à ce que les ressources de l'art et les elTorts de la nature en aient tari la source. Cet instrument consiste dans l'addition à la canule d'un trocart ordinaire d'une seooodi.* canule extérieure, soudée à la première par son extrémité antérieure, (lettecanult: externe est divisée à 5 ou 6 millimètres de l'ouverture commune, dans une longueur de 25 à 30 centimètres, en quatre branches égales, brisées et articu- 'eu i leur partie moyenne et à leur extrémité. Le trocart ainsi disposé étant '^Dgédans le kyste, la canule externe poussée en avant fait développer à l'instar

ÉB parapluie les quatre branches qui viennent s'appuyer contre la paroi interne wL kjate* de mani^ à empêcher de sa part tout mouvement de reti^it; après

OYAIKË (pathologie). 243

quoi là tige da trootri est retirée et le li(|uidc s*dcoale au dehors ; en même temps un disque mobile vient 8*appliqucr et se fixer, au moyen d'un écrou, contre la paroi externe du ventre, garantie par plusieurs pièces de caoutchouc interposées entre elle et le disque. L^instrument qui comprime ainsi imniédiatemeot les deux feuillets opposés du péritoine est maintenu en place, pendant le temps nécessaire, pour déterminer rinflammation adhésive.

Ce sont les mêmes idées et les mêmes principes qui ont dirigé Nélaton et Panas, ponr les trocarts particuliers qu'ils ont fait confectionner, Tun dans le bat de fixer le kyste à la paroi abdominale et de favoriser la formation des adhénnoes, Fautre dans le but de saisir les parois du kyste et d*empêcher l'écoulement de son contenu dans le péritoine lorsqu'on pratique rovariotomie. Dans œs derniers temps M. Buys (de Bruxelles) a fait construire un trocart basé sur les mêmes idées, afin de servir à l'aspiration continue du liquide des kystes.

On a encore proposé des alênes à chas à la pointe et au talon, dans le but de fixer le kyste à la paroi abdominale, à l'aide de fils passés en forme de séton. Barth a proposé de ponctionner le kyste sur la ligne médiane à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, puis, le kyste étant vidé, de réintroduire un trocart courbe qui ira percer de dedans en dehors la paroi du kyste et de Tabdomcn, de placer ensuite, en forme de séton, un tube en caoulcliouc trèsflexible et muni de deux œils à sa partie moyenne, de façon que les deux extrénûtés de ce tube, pendantes au dehors, puissent oflVir au liquide un moyen d*écoalement incessant et facile. Le drain ou séton creux de Barth a pour but : I* de maintenir ce kyste appliqué à la paroi abdominale à la disposition de l'opénteur, et d*empêcher ainsi le liquide contenu dans la poche et surtout l'injection iodée de pénétrer dans la cavité abdominale ; 2° de laisser au contenu du kyste une issue continuelle, afin de favoriser le retrait de la tumeur; 3® de diminuer la superficie interne du kyste, avant de faire l'injection iodée ; 4** de permettre de répéter facilement et à volonté l'injection, sans avoir à chercher le* kyste et avec la certitude de ne pas injecter le liquide dans le péritoine ; o"* enfin d'éviter les ponctions répétées.

Tous ces procédés particuliers, tous ces instruments plus eu moins ingénieux, sont plus théoriques que pratiques, sans compter qu'ils ont des inconvénients nombreux, parce que souvent les adhérences qu'on cherche à provo(]uer entre la paroi interne abdominale et le kyste ne s'organisent pas ; que d'ailleurs, si elles avaient lieu, elles seraient plus nuisibles qu'utiles en s'opposanl au mouvement de retrait que la poche doit éprouver après la ponction si cette poche reste libre dans la cavité abdominale. Ces adhérences seraient d'autant plus nuisibles qu'elles se feraient sur un point plus éloigné de Torigine du kyste et qu'il est indispensable, pour éviter ces graves inconvénients, de ponctionner le kyste le plus près possible de son point d'origine. La ponction des kystes par le vagin serait plutôt indiquée pour l'usage de la sonde à demeure, si elle n'entraînait pas après elle des dangei's que nous avons signalés en parlant de cette ponction.

À tous ces procédés nous préférerons un simple drain ou mieui une simple sonde en gomme élastique percée de nombreux trous à sou extrémité, introduite par la canule du trocart qu*elle remplace, et laissée à demeure pendant tout le temps nécessaire pour que le kyste puisse se tarir et revenir sur luimême; cette sonde ou drain est d'ailleurs plus commode pour permettre Técoulement du liquide, pratiquer des lavages, des injections ; pour mieux favoriser les adhérences, on peut inciser d'emblée tous les tissus jusqu'à l'aponévrose

OVAIRE (p.tTHOLOGir.l.

' abdominale profonde, [ilacei- un morceau de p3te de Canquoin dans le fnnd de l'incision, puis, l'eschare enlevée on lombiSu, alors que la séparalion entre le kyste et la paroi abdominale est réduite à nue épaisseur très-mince, on iigaclionne le kvste avec un gros trocart, dont la canule est remplacée immédiatement par une sonde, qu'on laisse i demeure et qui est assez grosse pour s'opposer à tout épancliement, dans le cas où dei adhérences n'ciisteritient pu. C'est surtout dans les kystes qu'on veut traiter par la sonde à demeure iju'i' faut pratiquer la ponction dans le lieu le plus rapproché du point oîi le kyste a débuté, et tâcher d'opérer avant que le kyste ait pris un grand développement, ce qui favoriserait la formation d'adhérences et s'opposerait à son retrait. Lorsqu'on veut laisser une sonde à demeure, il faut faire la ponction avec rai gros trocart et cela pour deux raisons : la première, pour permettre au liquide, s'il est épais, visqueux, collant, etc., de s'écouler plus facilement; la seconde, pour permettre, dans la canule du trocart, l'Introduction d'une sonde ou d'un draîu d'un gros volume et par lesquels on puisse aspirer à l'aide d'une seringue la matière épaisse, glaireuse, semi-liquide, que peut renfermer un kytle, et ce kyste une fois vidé. aGn de pouvoir te laver, le nettoyer à plusieurs reprises avec des injections d'eau tiède, additionnée quelquefois il'éthcr, dans le but de dissoudre les matièi-es grasses qui tapissent les parois du kjitt. Lorsque ces parois sont nettes el complètement débarrassées do toute matière, ou procède à l'injecliou iodée, qu'on laisse séjourner huit ï dix minutes dam le kyste, en le malaxant dans tous les sens, puis on laisse l'injection s'écoolff librement. La sonde devant rester i demeure dans le kyste, on la fixe à l'aide d'un bandage de corps, ou mieux duu bandage herniaire à large pelote, percie â son centre pour laisser passer la soude, qu'on fixe à des crociiels placés sur les bords de l'ouverture de la pelote. On bouche celte sonde ou drain a<e« ^n fausset, qu'on enlève de temps en temps pour laisser écouler le liquide qui se reforme dans le kyste, ou bien, si l'on juge que l'écoulement doit êlre continu, on laisse la sonde ouverte; on procède ainsi en faisant des lavaga el des injections iodées, aussi souvent qu'on les croit nécessaires, et jusqu'à ce que les ressources de l'art et les efforts de la nature aient tari la séerétion kystique et permis ù la poche de revenir sur elle-même et de s'oblitérer.

Un procédé qui nous a réussi plusieurs fois, pour dos kystes qui n'étaient pu très-volumineux et paraissaient exempts d'adhérences, est le suivant : au lieu ite faire la ponction par le vagin et dans la crainte de nous égarer dans le petit bassin et de léser quelques organes, nous nous sommes servi d'un gros IrourI très-long, percé d'un trou vers son milieu, pour faire la ponction au-dessus du ligament de Poupart, dans un point oîi la Hucluatîon était manifeste— puis, le kyste étant vidé de son contenu, nous avons remplacé le poinçon aig" du trocart par un poinçon mousse et arrondi, el nous l'avous dirigé »nc douceur vers le fond du petit bassin, dans le cul-de-sac recto- vaginal, en le poussant de haut en bas et un peu d'arrière en avant, de manière à le (un saillir fortement dans le fond du vagin. Le doigt indicateur de la mnio giuci" étant introduit dans le vagin ou dans le rectum, suivant qu'on veut élabîirun' communication du kyste avec l'un ou l'autre de ces conduits, on cherche i reconnaître l'extrémité du Irocart it travers les parties molles, en le fji-""' saillir au'si fortement que possible. Cela fait, on peut établir la communiealJvo entre le kyste el le vagin ou le rectum de deux manières, soit en incisant la Mltia molles sur la saillie formée par le boni du poinçoa,ff