OVAIRE (FATH0L06II). S

nwk ctniile dans le fagin ou le rectum, soit en reœplacsnl le poinçon mousse m k poioçoB aigUy qui traTerse les parties sur Tindicateur gauche, lequel erta UNqoan an plaee pour diriger la pointe de TinstrumenU Pour éviter une aitio de ees manceavres, nous avons fait mettre sur la canule du trocart une b d'arrêt» qui fixe le trocart après avoir fait rentrer la pointe dans la canule ; Ims» avec restrioiité de la canule, on cherche le point où Ion veut établir

ition «itre*le kyste et le vagin, en prenant les mêmes précautions Une fois que le trocart a pénétré dans le vagin ou le rectum, m itUra le poinçon, qu*on remplace par une sonde flexible en gomme élasi|Ba el percée de trous à sa partie moyenne. Cette sonde, qu'on laisse à , remplace la canule du trocart et sert à l'écoulement continu du do kyste, aux lavages, sux injections, et favorise les adhérences entre khjrie et les parties environnantes ; quand le tnyet de la sonde est bien établi, qNdis adbénmees solides existent entre le fond du kyste et le vagin, on rentre liknlfiipérieur ou abdominal de la sonde dans rint&rieur du kyste, qui achève ài'iUitérer, grice au tnget fistukux qui conmiunique soit avec le vagin, soit snekiectum.

Qia k sonde à demeure ait été placée par l*abdomen ou par k vagin, les lavages es kfrte doivent être bits, au commencement du traitement, plusieurs fois par )Nr, saivant k nature du liquide, suivant son écoulement plus ou moins facile. Kk matière de Técoulement devient de mauvaise nature, on fait des iqjections jkê fréquentes et on augmente k force de l'injectiim, afin d*emp^er la éisBpositîon de la matière sécrétée, décomposition qui a rarement lieu, si le ifiide coule spontanément et d*une manière continue; dans tous les cas, il faut Ifaiie garder de laisser séjourner du liquide dans le kyste; en prenant toutes Oi précautions et le kyste se trouvant toujours vide, ses parois se rapprochent peaàpeu, et sa cavité, dans un temps assez court, éprouve une diminution de cifMÎté assez sensible, diminution qu il est facile de constater en palpant le lôlreou par l'introduction de la sonde jusqu'au fond du kyste et par la quantité du liquide qu'on peut injecter. La diminution de la cavité du kyste repose nree phénomène physiologique bien connu que, toutes les fois qu'une cavité «a on organe creux est, par une cause quelconque, privé de son contenu Mitucl, il revient sur lui-même, se rétrécit et]s*oblitère; c'est ce qu'on remarque |Mr les alvéoles dentaires, lorsque les dents ont été extraites depuis longtemps.

S, par hasard, la sonde venait à se boucher, par du sang ou par des matières

éeaéehées, il suffit pour la déboucher d'injecter de l'eau tiède dans son intérieur,

MUen d'en mettre une autre à sa place; d'ailleurs ce renouvellement de In

MBde doit être fait de temps en temps, tous les huit ou dix jours, parce que la

vade se ramollit et se plie quelquefois dans le point oh elle sort du ventre. Au

Wftt de huit à dix jours, des adhérences solides ont déjà pu se former entre le

^ etla paroi abdominale, le trajet de la sonde est devenu plus libre et son

naplacement est plus facile. Lorsque les adhérences sont bien établies et solides,

3 but avoir le soin d'augmenter peu à peu le volume de la sonde. Une précaution

fill ne faut pas oublier, lorsque Ton change la sonde pour la première fois,

c'eA de lui imprimer plusieurs mouvements de va-et-vient, afin qu'en rendant

plot libre et plus direct son trajet on puisse mieux et plus sûrement suivre le

met de la sonde qu'on va retirer ; on recommaude à la malade de ne pas

fo^uer, quand la sonde est retirée, de rester exactement dans la même position,

^^'à ce que la nouvelle soit réintroduite dans le kyste; faute de toulea ^;^

'■S4« OVAIRE (PitHOLOGlE).

précautions, on s'eiposorait à faire des Tausscs roules, à ne pas pénétrer dans k kysle et à décliirer des adhérences encore peu solides, ce <]ai retarderail la guérison et potiirajt amener de graves accidents. Si un pareil contre-temps arrivait, on sérail olltj^d d'altcudre un nouveau développement du kysle, pogr pouvoir le ponctionner et y replacer une sonde, comme la première fois. Une autre priîcaiilion qu'il ne faut pas perdre de vue est d'éviter de trop cnfoncerli sonde dans le kyste, pour que son bout ne reste pas toujours en contact avec le ïn^me point, ce qui pourrait produire la pcrroralion da kyste et tous 1» înconTénieuts qui en découlenl-

Quand l'ouverture Bstuleuse est bien établie, bien directe, (]ue tout épancbmenl dans le péritoine est devenu impossible, par suite de la solidité <Ib adhiîrences autour de la sonde, on peut remplacer cette sonde, ipâ se ramollit el s'écaille facilement, par un long clou creux en ivoire, en platine ou en ar^, ou par une snnde de femme. Ce clou, dont la tête est large et aplatie, d'uu longueur de 10 à 12 centimètres. orCre un réli'écissement à sou collet et te termine en forme de fuseau, de façon rpi'uue l'ois introduit dans le kyste il m maintient facilement et permet aux malades d'aller et venir. On peut boucher celle espèce de canule, soit avec un fausset, soit avec un robinet que les raaW» peuvent ouvrir ou fermer ï volonté, pour laisser sortir )e liquide du knle quand bon leur semble, et fairi: des injections, si c'est nécessaire ; mnis ce clan ne doit être placé que lorsque la cavité du kysle est considérablement diminuée.

L'n grand inconvénient de la soude h demeure, c'est que ce traitement e>l souvent de longue durée, et que pendant longtemps les malades sont etposéw it un écoulement qui peut s'élever de 20 i 100 grammes de mutiêiï. dan* l'espace de vingt-quatre heures.

Quand les kystes sont absolument eiempts d'adbdrences, ils revienoenl promplemcnt sur cui-mèmes, et l'on se figure qu'on va obtenir «ne prompte guérison; il est loin d'an cire ainsi, pai-ce ([ue les progrès qu'ils font venll guérison radicale, lorsqu'ils sont arrivés à une ubiitération presque coniplÈts. sont excessivement lenis. et ta capacité d'un kyste réduite & la grandeur d'au œuf, d'une noix, entre! ient pendaut longtemps un écoulement qu'il e&t difficile de tarir; le kyste reste llstulciix, el ce n'est qu'en retirant tout à fait k soudfc DU le clou qui la remplace, que la guérison peut avoir lieu; ou ne doit songer 1 retirer dérmitivcmenl la sonde que lui-sque l'écoulement n'est plus purulent. ' qu'il est muqueux ou séreux etréduit à une f.iililc quantité dans les vinîjt-quiiW lieurcs, à 12 nu 13 grammes, par exemple ; une malade à laquelle nous hvW donné des soins avec nos honorés confrères, MM. Dechamhre et Després, n forif une canule h demeure pendant près de douze années; son kyste, qui avait contenu 15 litres de liquide, était i-éduit à une tumeur de la grosseur d'un o^f de poule; elle a succombé à une phlhisie pulmonaire.

Dans un rapport ijue nous avons fait à la Société de chirurgie, le 24 ji 1863. nous avons cité plu>ieurs cas de guuiison par la sonde à demeure; Hi en a fait conniillre un exemple, et M. Després a présenté à plusieurs tvpr la Société de chirurgie une malade qu'il avait radicalement guérie par II 'à demeure et lus injections iodées; cette malade, opérée en juin 1862, i~ en janvier 1865: elle a été revue en novembre 1876. Après sa guérison el devenue enceinte el est accouchée beureuseuienl. Dans notre Traitéd'ia Tapie se trouvent plusieurs objcrvations de guérison complète; .•ce mode de traitement est négligé avec quelque raisou-i

OTiIRE (fathologii). SI7

Hfwgieiit, ptfte qâ'il est d'une durée trop longue, qu*il exige des soins t tons les imtinti» et qa*on préfère recourir d*eniblée à l'orariotomie. fi, iprèi un eertiin laps de temps, une ou plusieurs années, Téconlcment I fcpte penistatt» si surtout le liquide de l'écoulement avait de Todeur et A de maaraise nature, nons n'hésiterions pas à traiter ce kyste comme un UtaUd abcès, comme nons l'avons fait deux fois avec sucràs; il faudrait rir aussi largement que possible. Pour y parvenir on ferait une contreavec un trocart courbe, <m mettrait une sonde è la place de la canule, i m bout de dooae à quinxe jours, lorsqu'on supposerait des adhérences bien âbblies autour de la contre-ouverture, on couperait le pont existant entre les Ibdx Ottveitiiies du kyste; alors il serait pansé à ciel ouvert, conmie un àcb ordinaire, et on pourrait enlever soit avec les doigts, des pinces ou les ôseâux, cautériser, les v^étations qui ; s'opposaient à la guérison. Ce Mde de traitement rentre dans le traitement des kystes de l'ovaire par l'in-

JoHpi'à présent nous n'avons eu en vue que les kystes uniloculaires exempts «TaAâreoces, mais, s'il arrivait qu'on eût placé une sonde h demeure pour un kple ayant des adhérences dans une certaine étendue, il serait à craindre que, èoide telles conditions, le liquide ne s'écoulât que d'une façon incomplète et qâ'il séjournât dans un ou plusieurs points... Dans ces cas, si on ne pouvait ynliqiier l'ovariotomie, il faudrait, après avoir établi des adhérences entre le kjMs et la paroi abdominale, recourir à la méthode de l'incision.

Qi peut rencontrer des cas où plusieurs poches kystiques sont accolées les os aux autres, autrement dit, où le kyste est formé de plusieurs poches d'^le grandeur à peu près ; cette variété de kyste offre de grandes difficultés et s'est pas susceptible de guérir par la sonde à demeure, pas plus que les kystes ■■Itiloculaires. I^ plus souvent ces kystes ont des adhérences avec les organes fii les entourent; par suite, des irritations, des inflammations plus ou moins éleodues, plus ou moins répétées dont ils ont été le siège, leurs parois ont ne plus grande épaisseur; il est fort ordinaire d'y trouver diverses tumeurs, fivenes dégénérescences; le liquide qu'ils renferment est épais, gélatineux, Haut, ressemble à de la colle, ou à du miel, etc., et est difficile à évacuer: il ot donc indiqué, dans ces cas, sinon de s'abstenir des injections iodées, puisfpi'eUes peuvent encore empêcher le retour trop prompt du liquide, au moins <ie ne les employer que comme un moyen palliatif, qui ne pourra jamais amener une guérison radicale; le seul espoir qu'on pouiTa avoir dans ces cas, ce sera lie prolonger l'existence des malades, et le mieux sera de recourir à l'ovariotomie, si on la croit possible.

S* Drainage. SéUms simples. On a tenté d'obtenir la cure radicale des ^ptes de l'ovaire par le drainage; ce serait Barth qui, le premier, aurait proposé ^ méthode; Maunoir rapporte dans sa thèse deux observations qu'il a itcneillies dans le service de ce maître en juin 1858 et en juillet 1859. Dans ((premier cas, il y aurait eu guérison; dans le second, il est resté un petit ^jet fistuleux; il s'agissait d'un kyste dcrmoïde. Des injections iodurées et diWorces furent pratiquées par le tube draineur. Ghassaignac, grand partisan du drainage, a déclaré {Société de chirurgie, séance du 27 novembre 1861 et ^juiner 186t2) n'avoir obtenu aucun succès et avoir complètement échoue dans Çtttre cas de kystes de l'ovaire, oii il avait employé cette méthode. Sur quatre "^^^^ines qu'il a traitées de cette façon^ à l'hôpital de Lariboisîèret lro\'& owV.

S48 OVAIRE (PATHOLOGii).

succombé rapidement, et à Tautopsie on a pu reconnaître qu'il existait une suppuration de la face interne du kyste compliquée de péritonite.

Krassowski a appliqué deux fois le drainage à des kystes colloïdes ; une fois, en traversant avec son drain la paroi abdominale, une autre fois, en faisant passer le drain de la paroi abdominale dans le cul -de-sac vaginal; il a échoué dans les deux cas; Técouleroent devint fétide, il y eut érysipèle de la paroi abdominale, fièvre et mort. Delpech, Bernard, Péan, auraient obtenu chacun un succès, à Taide d*un sétou passé à travers la tumeur, les deux ouvertures étant faites à la paroi abdominale ; il est étonnant que ces succès n* aient pas encouragé les auteurs à les renouveler.

Ricord, dans un cas de kyste ovarique suppuré, où Tinjection iodée poussée par Touverture faite par le trocart n'amenait aucun résultat, introduisit une sonde à dard par Touverture abdominale, la fit arriver jusqu'au vagin, où elle fut reconnue par le doigt, et pratiqua ainsi une contre-ouverture. Un séton fut passé d'une ouverture à l'autre, on mit en usage des injections détersives et antiseptiques, et la guérison s'ensuivit; mais Desormeaux, qui rapporte ce fait dans sa thèse de concours pour l'agrégation, prétend que cette malade mourut dans le marasme trois semaines après qu'on avait retiré le séton, et qu'elle avait conservé une fistule, de même qu'une autre malade, également opérée de la même manière, qui mourut promptement épuisée par la fièvre hectique.

Les insuccès par cette méthode doivent être la règle, puisque les kystes sont exposés à l'introduction de l'air, à la suppuration, qu'ils ne peuvent se vider complètement, et que le contenu, devenu purulent, stagne dans la portion h plus déclive. Alors naissent tous les accidents de la fièvre hectique, de la septicémie, qui bientôt enlèvent les malades.

Traitement des kystes de Vovaire par lincision, V application des caustiques, le morcellement et la suppuration. Une méthode qui autrefois avait fourni quelques succès et qui était généralement abandonnée a été préconisée de nouveau par plusieurs chirurgiens de notre époque, par Demarquay, par M. Jouoa (de Nantes) et plusieurs autres. Cette méthode est la plus ancienne parmi toutes celles qui ont été mises en usage jusqu'à présent, pour la cure radicale des kystes de l'ovaire; elle consiste à ouvrir largement la paroi abdominale et le kyste, soit par une incision, soit par une ou plusieurs applications de caustiques. Cette méthode aurait été employée pour la première fois et avec succès en 1701, par un chirurgien anglais nommé Houstoun. C'est seulement en 1826 qu'elle fut publiée dans un ouvrage anglais [An Account ofa Dropsy in the Left Ovarn ofa Woman aged 58, cured by a Large Incision made in the Abdomen^ by doctor Robert Houstoun). Le sujet était une dame des environs de Glasgow, âgée de cinquante-huit ans; depuis treize ans, elle avait une tumeur volumineuse de l'ovaire. Houstoun lui ouvrit le ventre avec une lancette à abcès, fit une ouverture de cinq pouces, et retira, non sans difficulté, tout le contenu du kyste, qui était épais, gélatineux et d'environ 10 litres, puis ensuite il cousit la plaie en trois endroits, à des distances à peu près égales, et un mois après la guérison était complète; la malade vécut encore jusqu'en 1714 et fut emportée par une autre maladie (si on veut lire ce fait intéressant dans tous ses détails, on le trouvera dans notre Traité pratique des maladies des ovaires, l" édit., p. 289). Ce fait si digne d'inU^xêt était resté dans l'oubli le plus complet et n'avait fixé l'attention ni des chirurgiens de l'époque, ni de ceux qui vinrent ensuite; seulement Velpeau le mentionne en 1840, dans le Dictionnaire en

OVAIRE (pATHOLOGii). 249

30 Tolmnes, à rartide Ovaibe, p. 591, mais sans en faire ressortir ni Timportanee, ni la ^eur.

Trente-cinq ans après Houstoun, en 1736, Ledran vint à son tour, sans paraître comiailre le lait du médecin anglais, proposer la même méthode, el publia deux cas de goérisoD de kystes de l'ovaire par l*incision. Voici comment il s'exprime {MémmresierÀcadénieroifale de chirurgie^ t. II, p. 302) : « Réfléchissant sur le soulagement passager que les hydropiques ressentent, lorsque le kyste a été vidé par la ponction, î*ai cru qu*en empêchant qu'il pût se remplir on pourrait obtenir la guérison, ou du moins prolonger les jours de la malade; sur ce principe j'ai osé tenter une nouvelle route, et le succès a répondu à mon eaqpérience. > Toici un extrait de la première observation, qui est intitulée : Bydropttie enkgitée attaquée par une opération dont U resta une fistule.

t Au ooauneDoement de septembre 1736, une dame âgée de soixante-huit ans

nni me consulter pour une tumeur qu'elle avait dans le ventre. Mon avis fut

^*il fidiait ouvrir la tumeur dans une bonne partie de son étendue, le long de

h l^ine blanche, parce que le kyste, si on ne le vidait pas, s'étendrait de plus

ca pins. Je fis avec le bistouri une incision longue de quatre pouces, je portai

le doigt dans le kyste, tout autour de l'incision, et d'aucun côté je ne pus sentir

sa parob les plus éloigna. Je pansai la plaie simplement avec des bourdonnets

liés, trempés dans le jaune d'œuf, tenant les lèvres médiocrement écartées;

pendant plus de quatre semaines, il sortit beaucoup de membranes exfoliées et

du pua; soir et matin on y faisait des injections détersives. La guérison eut

lieu an bout de cinq mois, mais avec un petit trajet fistuleux, par lequel il a

tonjours suinté quelques gouttes d'un pus sunicux. La malade a joui pendant

quatre ans d'une assez bonne santé; cependant elle est morte au bout de ce

ismpf de la même cause qui avait occasionné son hydropisie. » A Tautopsie, il

aoQiUta que le kyste était comme chiffonné, ne faisant qu'une espèce de bourse,

fermée au-dessous du trou fistuleux qui était resté depuis l'ouverture du kyste.

A la suite de cette observation, dont on peut trouver tous les détails dans

kg Mémoires de V Académie royale de chirurgie, Ledran se livre à des reflexions

^ nous paraissent très-importantes, au point de vue de la cure de Thydropibie

de Fovaire, et dont les chirurgiens de l'époque de Ledran, ou venus après, n'ont

pas compris toute la valeur. Voici ses réflexions, elles méritent d'être citées :

1 Le kyste, en s'étendant, se rend adhérent à tous les viscères sur lesquels il

appuie. Si on a >îdé un kyste par une opération et que l'ouverture se ferme

piomplement, il se remplit de nouveau, et en bien moins de temps qu'il n'avait

6é à s'étendre la première fois ; et à la troisième, il s'emplira encore plus vile,

c'est-à-dire en moins de temps que la seconde fois... Si on fait en sorte que

Voaverture qu'on a faite au kyste ne se referme pas, les parois se rapprochent

^proportion de ce qui leur reste d'élasticité, et de plus, elles sont rapprochées

Vuie de l'autre par la compression qu'elles reçoivent de toutes les [jarties qui

tout à la circonférence, de même que la matrice qui a été dilatée par le volume

ift l'enfant dans la grossesse se resserre quand l'enfant en est sorti... A mesure

^ les parois du kyste sont rapprochées, les vaisseaux ou les pores qui

^|tttient les liqueurs dans la cavité sont comprimés : ainsi, il y coule moins de

oqneur; de même qu'après l'accouchement l'évacuation diminue à proportion

oeceqae la matrice se resserre... si le kyste est ouvert par une incision assez

P^y les parois ont le temps de se rapprocher beaucoup. Si les parois du

»î*le ont beau se rapprocher, elles ne s attachent pas fune à l'autre, el V^i i^\m

250 ovaire: (patbolosie).

reste fisluleuse... Si le kyste a ctë étendu et dilaté, de manière qu'il soit adhérent à toutes les parois de l*abdomen, il est difGcile et presque impossible qa*il se resserre entièrement, vu ses adhérences, au lieu qu*on pourra Tespérer, quand son extension aura été médiocre.

De tout ce que dessus, on peut conclure : 1^ que Thydropisie enkystée ne peut être guérie que par une ouverture du kyste assez grande; 2® qu'il faut î*ouvrir de bonne heure, pour prévenir sa trop grande extension; 5® qu'il ne sufGt pas d*y faire une simple ponction avec le trocart, mais qu*il faut j faire une ouverture assez grande, pour que son intérieur puisse suppurer et se modifier avant que Touverture se rétrécisse. »

Ces réflexions si exactes de Ledran prouvent qu*il ne considérait la ponction simple que comme un moyen palliatif, et comme un palliatif qui avait ses inconvénients, puisqu'il hâtait la mort des malades. 11 n'établissait aucune distinction entre les kystes uniloculaires et les multiloculaires, ni entre les différents liquides des kystes, au point de vue du traitement, mais il aTiii remarqué que les kystes, en se développant, adhéraient aux viscères sur lesqueb ils s*appuient et que ces adhérences empêchent le kyste de revenir complètement sur lui-même, loi*squ'il a été vidé, ce qui Tempéche de guérir radicalement; cnfm, il termine par cette remari|ue très juste et très-importimte, que les parois du kyste ont beau se rapprocher, elles ne s'attachent pas Tune à l'autre et b plaie reste fistuleuse, quoiqu'il ne soit pas impossible, ajoute-t-il, qu'il en résulte une cure radicale, comme le prouve une autre observation que nous allons mentionner. Ledran avait recommandé et mis en usage l'ouverture large et permanente du kyste, aidée d'injections détersives et dessiccatives, pour guérir les kystes de l'ovaire, seulement il se contentait d'une simple incision, qu'il maintenait béante, tout le temps nécessaire pour arriver au resserrement du kyste; il ne paraît pas s'être préoccupé des dangers de l'écoulement des liquides dans la cavité péritonéale, dangers qui ont suscité tous les procédés nouveaux mis en usage aujourd'hui, pour ouvrir la cavité abdominale et le kyste. 11 est même probable que cet accident, que tous les chirurgiens cherchent à éviter, la chute de la matière du kyste dans le péritoine, a eu lieu chez la malade de Ledran, et que c'est à la matière du kyste tombée dans le vcntiv qu'a été due la formation d'uu vaste abcès qui avait envahi « toute l'étendue <ie riiypogastre et le tissu cellulaire qui entoure la ves<ie, » abcès si considérable, qu'il laissa écouler environ 3 litres ou 5 pintes de pus.

La seconde observation de Ledran est intitulée : Uijdropisie enkystée^ attaquée par incision et guérie sans fislule [Mémoires de V Académie royale de chirurgie)' Il s'agit d'une fille de douze ans qui, depuis deux ou trois ans, était malade d'obstructions dans le ventre, pour lesquelles elle avait vu plusieurs médecins. Mandé auprès d'elle, je tirai environ 15 pintes d'eau bourbeuse, mêlée de sang..* Les accidents diminuèrent après la ponction... En trois semaines le kyste se remplit presque autant que la première fois: alors, connaissant la nature de b maladie, que je n'avais pu connaître la première fois, parce que le kyste s'étendait par tout le ventre, je crus que la simple ponction avec le trocartne convenait pas, et qu'en vidant le kyste il fallait qu'il ne pût se remplir : je fis donc une incision assez grande pour qu'elle ne put se resserrer promptement, et je la fc à l'endroit de la ligne blanche, un peu au-dessous de l'ombilic, afin que, lefon<l du kyste se rapprochant peu à peu de la tumeur squirrheuse sur laquelle il M'était torméf la plaie répondît toujours à sa cavité... Je mis dans la plaie une

OVAIRE (pathologie). 95t

nkt pour l*empécher de trop se resserrer et pour pouvoir y faire des injec- H eonvembles... L'intérieur du kyste se mit en bonne suppuration et de r en jour le pus perdait sa couleur rouge et sa puanteur. Sa quantité dimide même insensiblement, de manière' qu'au bout de six mois il n'en sortait I ki jours qu'une cuillerée au plus par la canule... Cela a subsisté dans le ne état pendant deux ans, et la malade, ayant ôté un jour sa canule pour la iofor, ne put la remettre, et la plaie s'est fermée entièrement. De toutes les Inpsies enkystées que j'ai traitées en ouvrant ainsi le kyste par incision, Ile Ledran, celle-ci est la seule où j'aie vu le kyste se fermer entièrement. lette réflexion prouve que Ledran avait l'habitude de traiter les kystes de lire par l'incision, mais il n'était pas le seul, car on trouve encore dans les wûirei de F Académie royale de chirurgie d'autres observations de Delaporte, LMbaud, et c'est même à l'occasion de son observation que Delaporte dit : le aerrà-t/ p€U passible d* entreprendre d'emporter le foyer de la maladie^ wtÊX dire la tumeur formée par Vovaire^ quand la cause ne dépend que m née idiopathique et que Von a pu reconnaître que c est V ovaire lui-même y f maire seul qui est malade ? »

brand, de son côté, à propos de ces observations, se liyte à des réflexions qui Mot dû engager les chirurgiens à traiter les kystes des ovaires par l'incision, iltinasde liqueur, dit-il, qui tourne à la suppuration, rentre dans la classe aposlèmes, et l'opération est d'un grand secours pour le malade ; elle ne it pes être utile pour l'bydropisie de l'ovaire composée de masses squirrheuses dedans, et l'on en sent aisément la raison. »

Desbits de Ledran, de Delaporte, et les remarques de Morand, n'encouragèrent iks chirurgiens, ni à les imiter, ni à tenter l'ovariotomie, dont Delaporte A eotrevu la possibilité, et malgré d'autres exemples de guérison par l'inci- •, dus à Granville [Journal du progrès, 1. 1, p. 274), Galeuzowski [Journal frogrèSfU XVI, p. 222), Portai, Bonnemnin, Rey, Bausden, cette méthode iQser largement le kyste, de le débrider avec soin, de déchirer ses diverses Ues, de les morceler et de le vider complètement, était généralement idoonée, et il n'en était [)lus question, lorsque rovariotomic fut proposée et liqaée à la cure radicale des kystes de l'ovaire; ce{)endant cette méthode ne t pas être rejetée d'une manière absolue, parce (ju'elle est la seule ressource on peut avoir à sa disposition, pour certains kystes adhérant solidement et s une large étendue, soit aux parois abdominales, soit aux organes environ- Is; elle a donné de beaux résultats à Fergusson en Angleterre, à Kib, Dzondi, Biihring et Langenbeck, en Allemagne, à Mussey et Prince, en riqne, etc. ; elle fut rejetée par Cal lisen, Richter et Sabaticr. •B. Brown, dans le but d'éviter la stagnation du pus, incise sur la ligne -lunaire, et suture les bords de l'incision avec les parois abdominales. ing (de Berlin) pratique rincision, non sur la ligne blanche, mais le long wrd externe de l'oblique externe, d'après une ligne tirée de la dernière à la crête iliaque; il a pu guérir une fois sur trois. Le docteur Boinbrigge iqae au-dessous de l'ombilic une incision d'ini pouce et demi de longueur, iclc kyste et le retient fixé au dehors aux lèvres de l'inciî^ion; une tente de Jft placée entre les bords de la plaie prévient leur adhénince; des fomentations *des sont pratiquées sur l'abdomen ; il rejette les canules, comme pouvant (ttionner une inflammation dangereuse; il place la malade couchée en prona- •■) pour favoriser l'écoulement des lic/uides; iJ s'appuie, pour précomser sou

252 OVAIRE (pathologie).

procédé : i** sur 18 cas où la cure radicale lut obtenue de cette façon; 2^ sur 19 cas où la perforation s*est faite par Tombilic, le vagin, Tintestin, la vessie, le rectum, et où il s*établit une fistule permanente, puis T oblitération définitive de la poche.

M. Chéreau a guéri radicalement un kyste pileux de Tovaire droit par Tindsico et rinterposition d'une mèche cératée entre les lèvres de la plaie.

Spencer Wells préfère T incision vaginale, lorsque les adhérences du kjste dans le bassin sont considérables, comme ressource urgente, pour soulager la malade ou prolonger son existence de quelques jours, et cela lorsque la tumeur a un contenu qui ne peut s échapper par les canules les plus larges et que Fablation totale est impossible.

On aurait donc tort de s*en tenir à la statistique de Haisonneuve (sur 15 cas, 13 guérisons et 2 morts) et de suivre les errements de Simon Thomas, qui' préconise l'ouverture des kystes par le vagin, avec ouverture maintenue en permanence ; il cite trois faits, à Tappui de cette méthode, qu*on a eu tort d'abandonner, suivant lui : c'est donc, en dernière analyse, un moyen palliatif dont nous signalons les inconvénients, et qui ne tarde pas à entraîner la mort par répuisement occasionné par les pertes humorales et la fièvre de consomption.

Il y a quelques années, l'incision fut remise en honneur et appliquée avec succès par quelques chirurgiens qui eurent l'espoir que son application deviendrait plus fréquente, et qu'il y aurait avantage, dans bien des cas, à inciser largement le kyste, à laisser l'incision béante pour permettre l'écoulemeDl continu du kyste, favoriser l'enlèvement des parties solides, sa suppuration, et faire chaque jour dans sa cavité des injections détersives ou autres, dans le but d'empêclier la putridité des sécrétions et d'attendre ainsi la rétraction progressive du kyste et enfin sa guérison radicale; cette méthode que nous avions réhabilitée, dans la première édition de notre Traité des maladies des ovaires* en y apportant des modifications, pour empêcher le liquide contenu dans les kystes de pénétrer dans la cavité abdominale, a reçu une heureuse application entre les mains de Demarquay et de M. Jouon (de Nantes).

Dans un cas, il s'agit d'une femme de trente-deux ans, dont le kyste, pon^ tienne plusieurs fois, fut traité par l'incision et la cautérisation; le 15 juin 1869, Demarquay fit sur la ligne médiane une incision qui, partant de quelques lignes au-dessous du nombril, s'étendait à quatre travers de doigt de la symphyse pubienne. Dans cette incision, qui comprenait toute la peau et le tissu cellulaire, il plaça un morceau de pâte de chlorure de zinc. Cette application détermine une eschare qui comprend une partie de l'épaisseur des parois abdominales ; deux autœs applications sont encore nécessaires, mais le caustique porte sur une moins grande étendue. Ces applications ont pour but, non-âeuie ment d'ouvrir le kyste, mais aussi d'établir de solides adhérences dans une grande étendue. Le 5 juillet, cinq jours après la dernière application de pâte de Canquoin, le kyste ovarique se rompt et laisse écouler une grande quiotilc de liquide fétide mêlé de gaz. Afin de ne rompre aucune adhérence, Demarquay abandonne l'ouverture à elle-même ; des injections détersives avec une solution de permanganate de potasse sont faites chaque jour; le lendemain, à la visite, on trouve une masse fongueuse ramollie, en voie de sortir par la large ouTtfture faite au kyste; on attire cette masse au dehors, et le doigt introduit dans l'intérieur de la cavité, déjà revenue sur elle-même, arrive sur le pédicule i^ cette masse fongueuse, gangrenée. Un mouvement de torsion imprimé i ^

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produit morbide le fait détacher... Ou s'assure qu*i1 n*y a plus aucun produit dans la poche du kyste et on pratique des injections détersives, soit avec de la teinture d*i<>de étendue d*eau, soit avec une solution de permanganate de potasse aniniée d*alcool. Peu à peu, la malade reprit son appétit, ses forces revinrent et on vit le kyste revenir sur lui-même avec une grande facilité; bientôt il fut réduit à une toute petite cavité. Sous Tinfluence des injections citées plus haut, la malade a pu quitter le service le i5 septembre; depuis, sa santé n*a jamais été meilleure.

De son côté, le docteur Jouon (de Nantes) a adressé à la Société de chirurgie, le 16 janvier 1870, un nouvel exemple de kyste de Tovaire, guéri par Tincision et la suppuration. La malade avait vingt-neuf ans et une tumeur qui remontait â trois années; elle avait déjà subi cinq ponctions. L'incision de la paroi abdominale laite, on se trouva arrêté par des adhérences presque générales avec le péritoine pariétal et aussi avec le foie. Devant l'imposibilité de terminer lovariotomie qu'il avait commencée, H. Jouon ouvrit le kyste pour le vider, et à Taide de dnq points de suture métallique il réunit les lèvres du kyste avec les lèvres de la plaie abdominale. Bien qu*on Ht deux ou trois fois par jour des injections antiseptiques, et que la malade se trouvât dans un hôpital placé dans les meilleures conditions hygiéniques, on n'eut pas moins à enregistrer fies accidents péritonéaux et infectieux ; mais la malade put heureusement les surmonter; au bout de trois mois, cette malade était entièrement guérie, sauf une fietite fistule qui lui reste encore, et qui fournit une demi-cuillerée à café de pus dans les vingt-quatre heures.

Le docteur Michel (de Strasbourg), Union médicale, 1875, a aussi recommande la méthode de l'incision et du morcellement. 11 pratique une incision fie 7 à 8 centimètres, introduit la main dans le kyste par cette ouverture, et à l'aide des doigts il détruit les cloisons des kystes multiloculaires ; il en npporte 3 observations recueillies sur des paysannes de la Haute-Saône, opérées en février et en mars 1872, dans les plus mauvaises conditions; il tomba dans des loges remplies, les unes de matière semi-solide, blanchâtre, analogue à du miel fondu ou du pus semi-concret; d'autres renfermant des coagulums blancs ou rouges, analogues à des coagulums sanguins rouges ou décolorés. En portant ainsi les mains à droite et à gauche, la tumeur fut réduite en moins d'un quart d'heure à son volume primitif, et à l'aide de tractions ménagées et soutenues, elle put sortir par l'incision périlonéale. Un flot de liquide abdominal tnirit immédiatement cette sortie, entraînant quelques portions d'anse inteslioale vers l'angle supérieur de la plaie ; cette manœuvre dura à peine un qurt d'heure. La guérison suivit l'emploi de ce procédé, dans un délai de (toQie à ringt jours, sans accident intercurrent.

Ce procédé de M. Michel ne rentre pas d'une manière complète dans la méthode du traitement par incision du kyste; seulement il rappelle le procédé deJeflerson, ou le petit appareil, méthode mixte, extirpation combinée avec la pODCIion et le morcellement, avec lequel il a beaucoup de ressemblance. Il est adopté par la généralité des ovariotomistes, mais il n'est applicable que lorsque U tumeur est libre de toute adhérence, ce dont il est souvent difGcile de s'assurer, ioTMine l'incision n'a que 7 ou 8 centimètres d'étendue. Dans un cas de kyste très-volumineux, chez une Brésilienne de trente-huit ans, l'incision étant faite ^or la ligne médiane, nous trouvâmes le kyste tellement adhérent aux parois de l'abdomen, dans toute l'étendue de l'incision, qui avait 9 â 10 centimètres.

251 OVAIRE (pathologie).

qu*il nous fut impossible de le séparer soit avec les doigts, soit avec des pinces et une spatule, tant les adhérences étaient intimes. La paroi du ventre était si niitice, qu*en faisant Tincision le bistouri avait pénétré dans le kyste dans un point. En présence de ces faits imprévus et dans notre embarras, nous ouvrîmes le kyste dans toute retendue de Tincision : une quantité considérable de liquide coloré, sirupeux, s*échappa aussitôt, et vida le kyste incomplètement; avec des éponges et la main introduite dans la cavité kystique, on relira de h matière glaireuse, épaisse, poisseuse et très-adhérente aux parois du kyste. Cette matière enlevée, le kyste fut lavé, nettoyé avec des éponges imbibées d*eau tiède, et Ton vit alors que la paroi du kyste était parsemée en différents endroits de bourgeons charnus, de végétations rouges, arrondies, qui pour plusieurs avaient la grosseur d*une petite noix et suintaient du sang. Pour éviter une hémorrhagie, Tidée nous vint de mâcher, d'écraser ces végétations qui étaient assez dures, avec des pinces à mors plats, celles dont on fait usage dans Tovariotomie pour Textraclion des kystes dont on craint la rupture. Le kyste nettoyé et épongé de nouveau fut rempli d*éponges douces imbibées de teinture d*iode additionnée d*acide tannique et coupée de moitié eau, et qu'on retint au bout dû dix heures. On pratiqua ensuite des injections avec de la teinture d*iode étendue d*eau, et une grosse canule en gomme élastique fut placée dans Tangle inférieur de la plaie, et la malade couchée sur le côté droit, pour permettre récoulcment continu du kyste, qui revint peu à peu sur lui-même ; au bout de cinq mois il n*oflrait plus qu*une petite cavité avec une ouverture fistuleiise par laquelle il s'écoulait par vingt-quatre heures 15 à 20 grammes. Nous étions loin de compter sur un succès ; cependant la malade, qui était très-affaiblie au moment de lopération, avait repris des forces et de l'embonpoint, et jouissait d'une excellente santé lorsquelle quitta Paris, pour retourner dans son pays, vers la fm de i878.

Les succès cpie nous venons de rapporter pourraient engager des chirurgiens à traiter les kystes par l'incision aidée de la cautérisation, etc.; mais il senit dangereux de vouloir généraliser celte méthode, qui ne doit être que très-exceptionnelle et réservée seulement pour les cas qui ne peuvent être traités, ni ptf les injections iodées, ni par l'ovariotomie, d'autant mieux qu'elle est k)in de réussir toujours, ainsi que le démontrent les faits : cette méthode ne doit donc être mise en pratique que dans les cas où on a reconnu l'existence de nombreuses et fortes adhérences entre le kyste et la paroi abdominale, dans le cours d'une ovariotomie, quand cette opération est démontrée impraticable par l'étendue et la solidité d'adhérences qui n'avaient pu être soupçooné» avant l'opération. Notre distingué confrère de Nantes, H. le docteur JouoOt dans l'enthousiasme du succès qu'il a obtenu, voudrait qu'on l'appliquât, non* seulement aux cas qui édiappent à l'ovariotomie par le nombre et l'étendae des adikérences, mais encore toutes les fois qu'il s'agira d'un kyste uniloculaire à contenu visqueux, considérant cette méthode comme moins dangereuse que l'extirpation de l'ovaire. Nous ne pouvons partager cette opinion; aapr^ mier abord, cette méthode paraît si rationnelle, qu'on se sent tout disposé à l'accepter pour presque tous les kystes de l'oTaire, mais en réfléehissant bi^ on comprend vite tous les inconvénients très-sérieux qu'oQire cette mdbodet et ils sont tels, qu'ils doivent engager les chirurgiens à n'en faire usage que très-exceptionnellement et alors que les circonstances j forœot, c'est-à-dire dans les cas où, après avoir incisé la paroi abdominale, on se trooTe en préseooe

OVAIRE (pathologie). 95&

d adliérences solides, étendues, et qu*on ne pourrait détruire sans danger mortel pour la malade; et dans ces cas, si le chirurgien croyait devoir renoncer au seul moyen qui loi reste, c*est-à-dire ouvrir le kyste et le laisser suppurer, il Taudrait mieux laisser Topération inachevée et recoudre le ventre.

Les inconvénients de la méthode pur incision, ou par cautérisation, sont Qombreax. Soit qa*on incise d*emblée la paroi abdominale pour ouvrir le kyste, soit quon ouvre largement le ventre et le kyste avec des caustiques, soit qa on applique plusieurs points de suture entre le kyste et la paroi abdominale, on s*expose, surtout dans les cas où il n*existe pas d'adhérences solide^, i des épanchements soit de sang, soit du contenu du kyste, dans la cavité du péritoine, malgré toutes les précautions prises pour la réunion des points de soinre, réunion qui plus tard deviendra un obstacle à la guérison, en empêchant le kyste de revenir sur lui-même.

Les adhérences que le kyste contracte avec les bords de Tincision de la paroi abdoBÛnale, par suite des sutures d*une part, ou celles qu'il avait contractées spontapément, soit avec les organes renfermés dans le ventre, le foie, le dûphnjpne, les intestins, lu vessie, le rectum, etc., souvent dans des points lrb-ék)ignés de sou développement primitif, le retiennent et le fixent à ces parties, et quand on vide le kyste, il ne peut ni se rétracter, ni revenir sur luimême; il reste comme une poche mobile, adhérente par sa surface externe, a des peints souvent opposés et très-éloignés les uns des autres, et alors cette poche, ouverte dans sa partie antérieure, malgré Técoulenient continu du liquide, malgré la compression des bandages, malgré la pression naturelle des organes intérieurs, ne peut rapprocher ses parois et les mettre en contact ; il reste forcément une cavité pathologique que rien ne peut oblitérer complélcmeot: de là résulte la prolongation indéfinie de la suppuration avec toutes ses conséquences fâcheuses, et le plus souvent il reste un tnijet fistuleux et par conséquent une guérison incomplète. La cause de tous ces inconvénients vient des idfacrcnces qui existent sur plusieurs points de la surface externe du kyste, d'où l'on doit conclure que ces adhérences, dans de telles circonstances, loin d'être favorables, sont au contraire très-préjudiciables.

D*un autre côté, en supposant que le kyste n'adhère qu*à des parties douces d'une certaine mobilité, comme aux intestins, à l'épiploon, etc., il pourra peut-être, dans ces conditions, revenir sur lui-même et se rétracter, en entraînant vers loi les organes auxquels il adhère; mais dans ces cas, qui seraient les plus kureox, on doit encore craindre, en supposant que ces adhérences n'empêchent |t pas le retrait du kyste, qu'elles ne donnent lieu à des inconvénients d*un autre leore. Pour fonctionner régulièrement, toutes les parties contenues dans l'abdomen ont une position normale, qui, si elle vient à changer par une cause ou pir une autre, doit nécessairement entraîner une gêne plus ou moins considénble dans les fonctions des organes tiraillés, entraînés vers le kyste. Si les iotestins, le mésentère, la vessie, le foie, ou tout autre organe enfin, sont entraïUL^ vers le kyste rétracté et revenu sur lui-même, il doit en résulter pour diacun de ces organes un déplacement anormal, qui peut amener des conséfueoces lâcheuses.

Ces remarques nous semblent avoir un grand intérêt au point de vue du traitement des kystes adhérents, et montrent que la méthode de l'incision et de l'ouverture du kyste par les caustiques, ou la suture des parois du kyste aux lords de l'incision de la paroi abdominale, n'a pas tous les avantages (\vi'dV^

OVAIRE (fj

semblci-ait promellra S première vue. Dans ces cas, abstraction faite du dinget qui résulte de la grandeur du fojcr paruleiit, on comprend combien Ies adh^ rentes seront ud obstacle invincJlilc h la rétraction du kyste, que ces adhéreum soient diilerrain&s par l'opèruleiir ou qu'elles soient spontanées ; dans les di cas le résultat sera presque toujour-s le même.

L'idée que l'on se forme naturellement du procédé opératoire que quelqi cfairurjjiens voudraient réhabiliter aujourd'hui résulte nécessairement du pointj vue sous lei]uel on place ie:'rait3:ini. il n'y a rien d'hypotlié tique : lu circousU niâme des adhérences du kyste aux organes environnants se présente & jour nouveau, donnant au prnlicien des éléments important pour former j pronostic, el fait comprendre pourquoi la guérison radicale doit être trè dans CCS cas, et pourquoi il reste presque toujours une ^l^tule, qui donna écoulement plus ou moin^t abondant de pus ou de sémsité, comme dans l'obi vation de Leilran, dans celle de M. louoii et dans la nôtre, etc.

La conclusion de tout ce que nous venons de dire et de tous les faits obs jusqu'à ce jour est que la méthode par incision et suppuration du kyste, J dans quelques cas exceptionnels est l.i seule ressource à la disposition du chï gien. ne doit être mise en usage que lorsqu'il n'est pas possible de i autrement. Pour certains kystes dormoides, c'est le seul mode d qu'on puisse appliquer.

tiijature ou striction du pellicule pour s'opposer à la nutrition du ijd Procédé de Ricbardson {Gai. méd. de Lyon, W 6 ; Journal de la Sociélé sciences médicales el naturelles de Bruxelles, l. XL, p. 347).

1° Ponction avec un trocart li robinet qui permette de suspendre it \-olo] sortie du liquitle.

2" Âpres l'évacuation d'une certaine quantité de liquide, on pratique d incision comme pour la li^'ature de l'iliaque primitive, et on va à la r du pédicule du kyste.

3" Le pédicule reconnu, on tàcbc de l'isolernvec le doigt, puis on letntM avec une aguille enlilée d'un double fil et on lie sépaivmeut chacune des moid On pourrait remplacer la lî^'ature par un compresseur.

4° On coupe les fils ras el on réunit la plaie.

Il sulfilde lire ce procédé pour le rejeter absolument; il n'a d'ailleurs ju été appliqué, quoiqu'il eût été déjà proposé par Sam. Anhorn de Hurvis {Epll nat. ciir., cent. IX et X, obs. 100), qui, reconnaissant l'insufCsance il ponction et de l'incision du kyste, avait proposé de placer une ligature n pédicule, pour étrangler les vaisseaux et la partie malade avant de rempoll Les auteurs de ce procédé n'ont pas tenu compte dea dilTicultés qu'où f rencontrer pour le mettre à exécution. Puis, te kyste arrêté dans son dévelof ment, que deviendrait-il dans la cavité périlonéate; s'il ne pouvait plus ce serait un corps étranger, dont la décomposition pourrait amener des acciiM graves. D'un autre côté, si le kyste avait des adhérences avec les parties ei Hautes, il pourrait encore continuer à vivre et à croître, malgré la ligaturai son pédicule.

Procédé de Rokitanshj. Cet auteur, ayant noté que sur 58 autopsies i{i n faites le pédicule du kyste était tordu g fois, a pensé Lrouver dans la U du kyste un moyen de guérison; selon lui, il faudrait imprimer i la ttu kystique, à travers la paroi abdominale, des mouvements analogues à ceni a ^IJ^Gurs, pour réduire les positions vicieuses de l'enlk

OVAIRE (pathologie). S57

nib 0» manipnlations, outre qu'elles ne servent à rien, car il est impossible le tordre un kyste sur son pédicule, à travers les parois abdominales, exposent i des dangers, sans garantie aucune pour le résultat, et peuvent déterminer les accidents graTes, comme la rupture du kyste, la péritonite; d'ailleurs les idhérences du kyste aux parties environnantes doivent empêcher le mouvement de rotation, de même que le volume du kyste et la longueur plus ou Doias grande de son pédicule.

Procédé du docteur Buy (de Bruxelles). Procédé inapplicable et qui consis* lenit, dans certains cas -très-exceptionnels, après Tévacuation du liquide, et le ïjsU étant complètement revenu sur lui-même, avec un trocart particulier vmi de ressorts en éventail, à ouvrir ces ressorts, autour desquels le kyste ^oiroalerait par un mouvement de torsion imprimé au trocart. On tordrait dors le kyste sur lui-même, comme on ferait une vessie vide dont on tiendnàt un bout, tandis que le bout opposé serait immobilisé par une attache ({uekonqne. Ce mode de traitement, s*il était réalisable, ne pourrait être appliqué quaot kystes parfaitement uniloculaires et dépourvus de toute adhérence. D*iiUeors, pût-on parvenir à contourner le kyste sur lui-même et à le tordre - complètement, qu'on n*empêcherait pas le liquide de se reformer dans la cavité ik kyste, après la cessation de la torsion, et pour la continuer longtemps il ikidiâit laisser à demeure le trocart déployé en parapluie. Peut-être, après un fCRtain temps de séjour dans le kyste, l'extraction de ce trocart présenterait-elle Al difficultés, sans compter les accidents que pourrait faire naître le séjour (niongé de cette canule dans le kyste.

de texcisûm du kyste et de son évacuation incessante dans le péritoine. L*eicision d*une partie du kyste a été recommandée et pratiquée par plu- Mn chirurgiens, et entre autres par Jefferson, qui le premier Taurait mise en Mge. West et Hargraves en auraient été partisans, mais surtout B. Brown \kntlily J, of med. 5c., Aug. 1850); elle aurait réussi entre les mains de Itadi et de Miller, et aurait échoué entre celles de Lizars et de Martini. : hur la pratiquer, on fait sur le vcutre, sur la ligne médiane, une incision 'u pouce, on ponctionne le kyste, puis on attire au dehors une partie de la |KN antérieure et on Texcise, puis on referme la plaie par plusieurs points de Rltee: le liquide s'épanche dans le péritoine, il est résorbé et excrété par les ^niu, dilB. Brown, en se basant sur les cas nombreux de rupture de kystes, t s^ râablissement spontané, à la suite d*unc copieuse évacu:ilion d'urine (l!no(. Wilson) ; il rapporte avoir obtenu la guérison dans trois cas (Lancety Sjoio 1852).

Wilson, de Bristol {Provinc. J., Jan. 1851, p. 55), qui a vivement recom- Mé l'excision partielle des kystes séreux, à parois minces, comme méthode fUnle, et qui prétend avoir guéri deux malades sur trois, proposait une large ^Meiiion.pour pouvoir lier tous les gros vaisseaux qui se ramifient dans le ^*f^, lorsqu'ils ont été coupés par le bistouri : par là encore, selon Baker CBtWQ, on a l'avantage de pouvoir retirer par la plaie une ou plusieurs porvitaïQs du ky>te et de la sectionner, en évitant les vaisseaux (Gallez, Histoire des iV^ de l*ovaire^ p. 391).

l' On lit encore dans le même ouvrage : « A. B. Simpson relate [Glasgow Med. K Vay 1869, p. 300) un cas de la prati({ue de James Simpson, où la gué- 'tton, qui se maintenait encore huit ans après, sans laisser la moindre trace du ■*!, avait été obtenue parle proci'dé suivant: après avoir, avec uu UoviîivV.

DICT. E5C. V 8, JIX, \T

OVAIRE (fATHOLOGll).

ordinaire, ridé une petite quantité du liquide kystique, qu'on reconnut incolore et clair et inofTensif pour le péritoine, la plaie abdominale fut arrondie par le bistouri; un trocart du diamètre du petit doigt fut alors introduit dans U kyste : il était construit de telle façon qu*il put emporter dans la paroi de la tumeur un lambeau en forme de croix de Malte ; après que la moitié du contenu eut été évacuée, rinstrument fut retiré et la plaie abdominale suturée par des fils d*argent. Le kyste communiquait alors avec la cavité abdominale, el son contenu fut résorbé ])ar le péritoine sans le moindre signe de réaction. •

D*après B. Brown, le procédé de Texcision conviendrait, ainsi que le voulait également ^Vilson, aux kystes uniloculaires à parois minoes, peu yasculaires, peu adhérentes, à fluide légèrement albumineux ou à pesanteur spécifique légère, lorsque la santé est satisfaisante, que le kyste occasionne peu de douleur, et que la compression a échoué par Tune ou l'autre cause. Dan» les cas où Ton trouverait les parois épaisses et plus vasculaires qu*on ne s*y attendait, il iiut être préparé à pratiquer illico l*ovariotomie. Crouch, dans ces cas-là mêmes, n*liésitait pas à pratiquer Texcisiou (Assoc. Med. J., p. 60).

Gomme Scanzoni, nous n'accorderons pas une grande confiance aux affirma lions de B. Brown et nous rejetterons absolument Texcision, à cause de ses dangers, surtout de Thémorrhagie des parois du kyste, dont il est impossible de prévoir la vascularité, avant de commencer Popération ; de rinfiammatiûo vive qui se développe et détermine la péritonite et la formation d'un liquide purulent. West et Fock partagent la même opinion. Clay a réuni 24 cas où ce procédé fut mis en usage. 14 se sont terminés par la mort.

Les faits de guérison des kystes de l'ovaire par rupture mécanique ne sont pas très-rares, et c'est probablement cette terminaison spontanée et souvent heureuse qui avait engagé les Anciens à tenter de crever les kystes, à travers les parois abdominales, par un coup de maillet, cl c'est probablement aussi pour le même motif que Tidée est venue à des chirurgiens de provoquer l'écoulémeut du liquide kystique dans la cavité péritonéale, soit par une ponction ou une incision sous-cutanée, soit par une excision partielle du kyste. Tous ces procédés, surtout l'excision, sont loin de valoir la rupture spontanée du kjslc, parce qu'ils établissent une communication entre la cavité péritonéale et l'air extérieur, et l'on sait tous les accidents graves qui peuvent résulter de celle communication; d'un autre côté on a remarqué que la guérison, aussi bieu après la rupture du kyste qu'après son excision ou sa ponction sous-cutaoée, n'avait lieu que lorsque les kystes se trouvaient dans des conditions particulières ; il faut qu'ils soient uniloculaires, que les parois soient minces el qu'ils ne renferment que du liquide séreux ou aqueux, nullement irritauU |K)ur (]U*il puisse, une fois répandu dans la cavité péntonéale» être fiicile' ment et promptement résorbé, et provoqutr une diurèse abondante, qui amène une terminaison heureuse (voy. Rupture mécanique des kyttei àt V ovaire).

On ne devrait donc réserver l'excision, presque fatalement mortelle, qu^ pour les cas où Tovariotomie aurait dû êti'e abandonnée après un commenoemefll (rexécution, et encore dans ces cas Tincision devrait-elle être préférée. C'est dans ces conditions qu'ont opéré Martini (Rmt's Magaz,^ t. XV, p. 4S6)» Poland (Guy% Hosp. Rep.^ S'' série, 1. 1, p. 63), Prince {Amer. J., July 185^ vol. XLY, p. 267) cl Atlee {Amer. J., Apr. 1855, p. 585).

Dans le cas de rupture de kyste de lo^-aire, si l'épanchement dans la carilé

OVAIRE (pathologie). S*î9

péritonéale amenait des accidents graves, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer la ponction» comme on ferait pour une ascite. Mais le plus sage est de s*en teoir au traitement des accidents que détermine répanchement du liquide kjslii{iie dans la cavité abdominale, et de se rappeler que la nature s*est souvent iffTÎede cette voie pour amener la cure radicale; on prescrira le repos absolu pour éviter les déplacements du liquide épanché et Taugmcntation d'étendue de surface péritonéale en contact avec lui, et on s'appliquera à combattre llnAamnation qui pourrait en résulter. C'est le meilleur moyen de favoriser la diarèK lorsqu'elle a lieu.

Il j a encore quelques procédés qui ont élé proposés, pour la guérison des kjstes de l'ovaire, ce sont des procédés tout à fait exceptionnels, dont les indictfbns sont tellement douteuses, qu'il est imprudent de s*y fier. Maisonneuve, pr eierople, décrit, dans sa tlièse, un procédé ([ui consiste à faire une simple fM|ùie au kjste. Chez une malade il se servit d'une aiguille à cataracte pour fntii|iKr l'acupuncture du kyste. Celui-ci se vida lentement, le liquide kjsliqoe fat résorbé, au fur et à mesure, et la malade guérit, mais six mois apKi il y avait récidive. Bonfils (Revue médicale^ 1847, t. UI. p. 527), après la ponction pratiquée

, 'Comme d*a^ge, et avant de retirer la canule, conseille d'imprimer à l'instrument de violents mouvements en divers sens, pour contondre et même déchirer la flaio iaite aux parois du kyste ; il prétend avoir guéri ainsi un grand nombre dliydropisics de l'ovaire, les unes après une ponction, les autres après plusieurs. Ce procédé» qui se rapproche des procédés par ponclion ou incision cutanée, a tms les inconvénients du procédé de l'excision et expose à faire pénétrer l'air duH la cavité péritonéale. Ce procédé d'ailleurs, comme celui de Maisonneuve, ne poomit convenir qu'aux kystes uniloculaires, à liquide si^rcux.

Jobert rapporte (Gazette des hôpitaux, 1856, p. 500) que Monro, après avoir ponctionné un kyste ovarique, en cherchant à l'aire le vide avec ime seringue, k sortir la poche kystique par la canule, sous la forme d'une membrane mioce, et il ajoute qu'il a observé la même chose chez une femme à l'hôpital Saint- Antoine (Thèse inaugurale, 1828), mais la malade succomba. Telle est encore folxervation de Salvalor Morand (Gazette hebdomadaire^ 1856, p. 788), qui. Ci voulant ponctionner un kyste, fit sortir le sac avec la canule du trocart et ramcha. On lit dans West (p. 687) que Kirkland et llowship ont rencontré k même particularité et que leurs malades survécurent et guérirent. fialJez (ioco citato^ p. 59-i) rapporte que G.-D. Monteggia, se basant sur un

'. pareil fait, voulait qu'on perçiU le kyste avec un {j:ros trocart, et qu'on élarj;îf VDpea l'ouverture, si c'éUiit nécessaire, après l'avoir vidé; qu'on introduisît des (ioces analogues à celles de llunter (tiie-calculs urcthraux) pour attirer au dehors

' hpodie vidée, pour l'extraire soit par la canule, soit par l'incision agrandie,

r |ii*on la réséquât à sa base, en liant le pédicule qu'on laisse dans le ventre, c.-i »yanl soin de laisser pendre le fil hors de l'ouverture jusqu'à sa chute (Ipjjocrafco, annon. XXXIII, 1869, april, n® 7). C'est de l'ovariotomie en miniature; il Indrait, dit avec raison Sacchi (Bulletin général de thérapeutique, 1855. Ik Chydropisie des ovaires et de leur extirpation), pour que ce procédé iïjt ipplicable : 1^ que le liquide put toujours s'écouler facilement par la canule; î* qu'il n'y eût pas d'adhérences ; 5® que le kyste eût des parois couples et minces. et nous ajoutons : qu'il ne fût pas volumineux. D'après Lizais (observation sur les ovaires malades), Dzondi aurait fré(\ucm-

OVAIRE (PATUOlOOIt} (lIlILKlGH.I'niB).

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m* nt guéri l'hytlropisic He l'ovaire par une incision petite, l'introduction d* lente, puis l'eitraclion de lu poi:lie nu moyen dcpincus. îtoMoît (Sar la pontlîa et l'extirpation d'ovaires tuméfiés, iaVErpérienr-e, mai 1838} dément m tiigo riqitemcnl celte ulfirinalioii du cliinir^ien d'Edimbourg-.. Il l'aut. jionretlrair nn kyste dont les parois sont minces et exemptes de tumeurs dans li^ur é|Ktisseui une incision d'au moins 5 ou 6 centimètres, ainsi que nous le dirons en trailu de l'ovariotomie.

Comme on le voit, il ne faut pas compter sur les dilTérents procëdfs if nous venons de passer en revue, il faut les considéi'cr comme des proc^ Irès-ciceplionnels et n'ayant pas une giande valeur pratiijue.

En ddSnilivc, les seules métliodes sérieuses qu'on puisse mettre en iisi| pour la cure radicale des liydruptsies des ovaires sont, suivant la nature d kystes, la ponction suivie d'injections iodées et l'ovariotomic. Cette dernili opération, à couse de l'importHUce qu'elle a prise dans ces derniers ternjis,' ilonl l'élude exige d'assez longs développements, sera le suj(-t d'uu artic «pifcial {voy. Ovariotohie). Boi3bt et A. Ferhasd.

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OVARIOTOMIE (pathologif.). S60

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iTALAISE. En analomie, on nppellc trou ovalaire rouvcrlunî qufï SKnte Tos iliaque sous la branche du pubis (vo}j^ Bassln). En pathologie, la BBfiOfi ora^/r(? est celle dans lacpieile la tète du fémur luxé porte sur le trou Ure. £n médecine o])e'ratoire, une métliudc d'amputation a reçu le nom Méthode ovalaire (voij, âmputatio?^). I).

•YALE. Centre ovale (voij. Cerve.vu). — Fenêtre ovale et fenêtre ronde ly. OtKiLLE). — Foi»e ovale de Searpa, ouverture ovalaire qui n'existe pas nnaiement et qui i-ésulle de lablation de la portion cril)rironne de la paroi iérieure du canal crural (voy. Aike, p. 246). IK

iWASl.^. Nom donné par quelques autours anciens au Balsamita suaveo- » Desfoiit. Pl.

inuocRAMifc. — Mébat et De Lc>;s. DicS. mal. média., V, 12<S. Pl.

iVABIHTOaiB. I. Historique. L'ovariotomie est une opération qui a pour t rextirpation des ovaires; c'est uiie des plus belles conqnôtes de la chirurgie derne, et qui n*a été acceptée qu'après de nombreux et brûlants débats liquc ridéo d'enlever les ovaires remonle à la plus haute antiquité, lovariode n'a pris une extension considérable et henreuse que depuis (|uelqucs ées seulement. Les chirurgiens les plus autorisés se bornaient pour le lemeot des kystes de l'ovaire à des ponctions palliatives, abandonuauV. a Uuv

S70 OYÂRIOTOMIE (pathologii).

malheureux sort les malheureuses atteintes d*une maladie que Ton considéraH

comme incurable. En 1847, nous eûmes recours aux injections iodées après la

ponction, et les succès qu'elles nous donnèrent, attirèrent Tattention de TAca-

demie de médecine qui, en 1856, discuta et adopta cette méthode, en rejetant

d'une manière absolue Tovariotomie, qu'elle relégua parmi les témérités chi-

i*urgica]es. A partir de cette époque, les kystes de l'ovaire furent étudiés arec

beaucoup plus de soin, au point de yue de leur diagnostic, de leur anatomie

et de leur traitement. Vers 1858, le bruit des opérations entreprises en Amérique

et en Angleterre, pour sauver des malades vouées à une mort certaine, étant

venu en France, plusieurs cliirurgiens se décidèrent à pratiquer rovariotomie,

malgré i'anathème lancé contre cette opération par l'Académie de médecine,

deux ou trois ans auparavant, et les succès qu'ils obtinrent ont fini par avoir

raison de l'opposition que l'ovariotomie avait rencontrée et par la faire accepter

déOnitivement. Comme nous venons de le dire, l'idée d'enlever les ovaires n'est pas non-

velle, seulement leur extirpation n'avait été ni proposée, ni pratiquée d'abord,

comme un moyen curatif , mais dans l'unique but de rendre les femmes stériles

et encore dans celui de combattre la nymphomanie. D'un autre côté on trouve

dans les vieux historiens que l'extraction des ovaires sains et malades a été

tentée à diverses époques non-seulement sur les animaux, mais encore sur les

femmes. Au dire de Galien (Galeni opéra. Venise, 1625, De feminâ, t. I,

cap. xv), Soranus et Pline (Uist. nat.^ lib. VIII, cap. u), Aristote (nipt ^

icFxopiaç. Histor. animal. ^ lib. IX, cap. l), Varron, De re rusticây lib. II, cap.

v), etc., on pratiquait l'extirpation des ovaires sur des chamelles, des vaches, des

truies et beaucoup d'autres animaux domestiques, comme les chiennes, les

juments, les brebis et même sur les poissons.

Relativement à la castration de la femme, Thistoire nous apprend que

certains rois de Lydie (Athénée, Asi7rvo<7o^l(7er«)v, lib. XII, cap. m, fol. 515).

faisaient extii'per les ovaires des femmes qu'ils destinaient les unes à leur service.

les autres à leur plaisir. Ce serait Andrimitès ou Andramys (dans le texte

Avopa/AUTY]), d'après Xantims, historien lydien, qui au dire de Suidas, qui vivait

au temps de la prise de Sardes (548 ans avant Jésus-Christ) et qui, d'après

Euphore, aurait été le contemporain d'Hérodote, et même antérieur à cet

historien célèbre, qui le premier aurait fait châtrer des femmes pour s'en

servir en p!ace d'eunuques, dans son service du palais. Un autre roi de Lydie.

du nom de Gygès, espérait en leur faisant enlever les ovaires conserver à ses

femmes une jeunesse perpétuelle (Xanthiis^ lydus historiens, in hjdiœ hiitorûf

secundo inemoriœ prodit Gygem, Lydorum regem, primum fœminas castrar^

quo mis semper œtate florentibus uteretur (Heysichius et Suidas, dans trof

menta historica grœcorum. Paris, 1841, 1. 1, p. 39, édit. de F. Didot): c Ljfii

vero eo mollUie progresse sunt ut eliam fœminas castrarent, quod trodit

Xanthus n Athenxus (lib. XII, cap. ii). Devons-nous accepter comme vraies ces

histoires de castration des femmes, alors que les auteurs qui les rapportent ne

sont pas d'accord sur la manière dont on pratiquait l'opération ? Selon les uns,

cette prétendue castration aurait été l'ablation de la matrice (Christ, liicb*

Adolphe, Diss. phys. med. selecl. iZ de morho freq. et grave j pro diver&i'

sexus, § 53); selon d'autres, ce n'était que l'opération de la circoncision ou

plutôt la nymphotomie (Marc-Anton. Ulmus [de Padoue], apud Zacchi(0'

quœst, med. leg., lib. II, tit. 3, quœit. 9.; Desbayes [de Cormenin], Voyage ^

OVARIOTOMIË (patuolo€1e). S7i

Orient; Louis, Diet. de Vencyclop.,, t. Il, Castration); d'autres aflQrment qu*on enlevait véritablement les ovaires (Straboo, voy. Diemerbroeck, AnaL^ lib. I, cap. xxiVy édil. Casauboni, 1587,in-fol., lib. XYI, p. 550); enûn quelques-uns disent qu'il n*y avait qu*infibulation ou bouclage (Riolau, Antropogr.^ lib. II, cap. xniv; Delecbamp, NoL ad.^ lib. XII, Âtlisnaei).

Julius Alexandrinus (Salubr.^ lib. XXI, cap. xii, et annot. oJ Galenum^ M. i22) s*appuiesur des autorités et des témoignages irrécusables pour établir cette coutume de la castration des femmes cbez les Lydiens.

Zaodiias (Pauli Zacchiœ^ medici Romanit quœstionnea medicœ leg.^ lib. II, t. III, p. i04. Amsterdam 1651), raconte avoir entendu dire que de son temps l'usage des Lydiens commençait à pénétrer en Allemagne : « Yerum enim vero quia corUingere potest etiam interdum fœminas castrari^ ut ad prœsens in Germania um ventre in quibusdam audivij nam et olim etiam castrabantur eum coneUt Andromitem Lydorum regem fœminas castrasse^ etc. » (voy. pour plus de détails sur cette pratique : Histoire de la prostitution cfiez tous les peuples du monde^ etc., par Pierre Dufour, t. Il, chap. xxi, p. 150 et suiv., Bruxelles, 1861).

Cslius Rodiginus {Lection. antiq., lib. XX, cap., xiv, et lib. XIX, cap. xxix, L. A.) : c Gygen omnium principem scribit dum Lydis imperaret Fuvaîxi; t^névyriZuVf id estj eunuchas fecisset, u; wtvv; xpûro au vta^Jaaiç, id estf ul iUii perpétua juveniliter florentibus uti valeret^ » Riolan (Opéra omnia. PmSf 1610, Anat.f p. 142), Diemerbroeck (Anat. corp. hum.^ lib. 1), Ménage {Menagian^ t. Il, p. 101), Dollincan [Traité des eunuques^ chap. vu, p. 44), Lap. Théophile Raynaud (Eunuchinali facli mystici, cap. de Castrand. mulieribus, Dijon, 1665), Reiner Reineccius (Uist. Lydior. orig. et imper., t. III, fal. 83), Simon {Deimpotent. conjugal,, cap.'iii, p. 66), Franck de Franckenau {Saiica medic.j 11), paraissent persuadés de la vérité du lait qu'on attribue aux Lydiens. Gallez {Histoire des kystes de l'ovaire), Plaler, se deniandaicnl {Observât.^ lib. III, p. 248, Râle, i680) si Textirpalion des ovaires ne serait pas possible pour guérir la sensualité.

D'un autre côté, plusieurs autres circonstances indépendantes de la volonté des opérateurs aui'aient pu conduire encore à l'extirpation des ovaires: tel est le tait rapporté par Wieiiis et cité par Roerhaave et Régnier de Graaf (l^rœlect. Acad. in propr. instit,, t. V, p. 11, § 669; De Graaf, De mulierum organis génération i inservientibus. Lugd. Ratav., 1672, in cap. xiii, p. 198), et par bien d'autres auteurs, de ce cliâtreur hongrois, qui fut tellement irrité de Tincontinence de sa fille qu'il lui ouvrit le ventre et lui extirpa les ovaires, par le même procédé qu'il employait chez les animaux, et il parait qu'elle survécut à cette éventration : a Cujus rei bene conscius rusUcus îile fuit qui, Wiero teste, cem filiam suam amasio clam indulgere animadvertisset, ipsam congrue vincuUs obligatam castravit, ut erat forte sues fœminus castandri })eritus, indc nota amoris et libidinis oblita rei tantum doniesticœ seduia deinceps operam novavit » (Wierus, Oper,, lib. IV, De prœst, dœmon., cap. xx, éd. G).

Schurigius cite deux faits analogues qu'il a tirés deJolinston (Thaumatograph.

naiuraL.f classe X, cap. v, art. IV, p. 467), de Rauschius (De lapid. hœmat,

pram. hœm., p. 75) etdc Wedelius (PhysioL med., sect. 111, cap. xxviii,p. 195).

Vers 1500, unchalreur de cochons du village de Sigenshausen, en Thurgovic

(Snissc), Jacques Nufer, lit l'opération sur sa femme.

Franck de Franckenau (Satirœ medicœ, p. 41) rapporte qu'une femme recul

S72 OVARIOTOMIE (pirnoL^i).

une blessure faite par un instrument tranchant qui pénëtra dans Fabdomen (c'était une ovariotomie accidentelle) ; Tovaire, testis muliebriSf fiitcoupé« et la malade guérit parfaitement : « Certe novi nobilem matronam cui puellœ per injuriam extemam vulnus ohtigit in regione pubis , huic testes (ovaria) auferebantur^ quœ cœterum sana hactenus sierilis mansit ».

Percival Pott {Œuvres chirurg,, 1777, t. I. p. 492) cite une femme âgée de vingt-cinq ans d'une bonne complexion qui était entrée à Tbôpital Saintr Barthélémy, à cause de deux petites enflures qu'elle avait aux aines, et qui depuis quelque temps étaient si douloureuses, qu'elles l'avaient empêchée de remplir les fonctions de servante. Ces tumeurs, absolument exemptes d*inflammation, étaient molles, inégales dans leur surface et placées précisément ï l'extérieur de l'ouverture tendineuse de chacun des muscles obliques, par laquelle elles paraissaient avoir passé. Cette femme n'avait d'autre incommodité que celle que lui causaient ces tumeurs, lorsqu'elle se baissait ou faisait quelque mouvement qui les comprimait. On fit des tentatives réitérées, mais inutiles, pour les faire rentrer; alors on se détermina à l'opération. La peau ayant été divisée, on découvrit un sac membraneux et mince, où était un corps rouge a ressemblant à un ovaire humain, qu'il était impossible de le prendre pour autre chose. On fit la ligature sur le tendon et on le coupa. La même opération fut faite de l'autre côté, et on découvrit absolument la même chose, tant en faisant l'opération qu'en examinant les parties extirpées. Cette femme a toujours joui d'une bonne santé, mais elle est devenue maigre, et en apparence plus musculaire. Son sein, qui était très-gros, s'est affaissé, et depuis l'opération elle n a point été réglée.

Une fille âgée de seize â dix-huit ans avait d'un seul côté une hernie que l'on prit pour une glande ou une tumeur lymphatique; comme elle causait des douleurs assez vives depuis longtemps, on conseilla de l'enlever en la liant; on suivit ce conseil, mais la ligature détermina des douleurs si insupportables pendant la journée, que pour les calmer on fut obligé de faire l'excision des parties liées, au niveau de l'anneau inguinal : l'examen attentif qu'on fit aussitôt, prouva que c'était bien l'ovaire qui avait passé hors de l'abdomen par cette ouverture; cette jeune fille, au rapport de Lassus, fut guérie en fort pea de temps et n'éprouva dans la suite aucun des phénomènes mentionnés plus haut dans l'observation de Pott ; il est vrai qu'elle n'était pas privée des deux ovaires (Patholog, chirurg., t. II, p. iOOj.

Dcneux {Recherches sur la hernie de r ovaire, obs. xii) dit avoir emporté It presque totalité d'un ovaire ; la femme fut guérie le vingt-neuvième jour de l'opération, ^ous pourrions encore citer quelques autres observations, mais elles n'auraient qu'une importance secondaire pour le sujet qui nous occupe.

Tous ces faits plus ou moins extraordinaires n'avaient pas donné aux Anciens l'idée de pratiquer l'ablation des ovaires ; au contraire, ils repoussaient cette opération jugée impossible et dangereuse à cause de l'hémorrhagie probable et de la nécessité de faire des incisions dans l'une et l'autre ile (Galien). C'était également l'opinion de Rioian et de Donet, de Diemerbroeck, de Zacchias, (p^ disait que tenter la castration était une pratique barbare et très-dange^ reuse; quelques-uns cependant. Th. Bartholin, Félix Plater, Sinibald, Leba^* ne la considéraient pas comme difficile ni dangereuse, mais ils ne l'ont pas pratiquée.

Dans tous ces auteurs^ il n'est guère question que de l'extirpation

ovARioTomi':.

^^^Hres sains cfaex la femme, et dans ud but étranger à la lliérapeutique éi anins raaIaiJes. Ce n'est que vers la Gd du dix-septième siècle tjue les chirurgieus conçurent l'idëe d'etilever les ovaires malades el discutèrent la rileiir d'une opératiûa aussi hardie. Si l'idée d'extirper les ovaires n'aviiit pu MÏlreiles faits que nous venons de rapporter, elle devait cerlainemeut trouver MU origioe dans l'incurabililé elle-même de cerlains kystes de l'ovaire, car la pOKibililé d'eilraire iin ovaire malade a dû se présenter à l'esprit de tous ccui qui ont eu à faire des autopsies de femmes atteintes de kystes ovariens; OQ en mate h preuve dans plusieurs écrits de nos devanciers. Théodore Sciiorkopod', eu 1685 [Disserl. medic. inaufptralU de hydropi ohi. férr. 1685), est un des premiers auteurs, peut-être le premier, qui ait fvU de l'ntirpalion des ovaires malades, il s'exprime ainsi : i L'extirpation It l'ovaire lui-même procurerait plus sûrement la giiérison, si elle ne paraissait puinis cnielle et aussi dunyei-euse. n Majorem afferret medetam iptiiu narii ftneclionem extirpatio, niai crudelif, et majori cfim periculo conjnela fiJerettir. Celle idée de Suhorkopoll ne fut pas acceptée, puis quelqies anoces plus tard, en 1718, Payer Imbuff [Ovarium hydropicum in ûyiw nepertum- Basiloe, 1718) rejette l'opénilton pour s'en tenir au traiknetu palliatif.

En 1733, Job. Sctilenker (Dinfert. med. inaug. de singulari orarii morbo. \a^ Batav.. 1732, tbèse 21, in Ualler Diipulat. med., t. IV, p. 459) se 4oiiDde i soD tour, après avoir fait remarquer que tous les praticiens sont Uuiimes pour déclarer i'bydropisie de l'ovaire incurable, s'il ne serait pas pK^le, d'après ce que raconte Athénée, d'extirper les ovaires en ouvrant le Woln:* An veroper inchionem extraki posshU avaria pnidenlibua dijudirelinquo- s Mais il abandonne la solution de celle question à la et à la sagesse des maîtres de l'art. C'csL à lort qu'on a longtemps ce m&lecin la priorité de l'idée d'appliquer aux ovaires malades delà castration.

\ll\,\ym%{EHcyd.des tcienc. méd.. 1848, t.CXLVIll.p. 84,

CnKana.Spetimenjnedicumsistens, tlupendum abdominU Uimorem.

p. 55, lbêsel6), à l'occasion d'un kyste multiloculaire énorme, entre

lUlails iotéressanls au sujet de l'ovariolomie; il rappelle que les

-larges et très-grandes du bas-venlre ont guéri, et que les femmes

l'opération césarienne onL égulement guéri; qu'alors il est assez

croire qu'on pourrait enlever des ovaires malades, aQn que le mal

sa racine, ne revint pas, mais tout en recommandant de laire

au début, alors que personne n'oserait encore le conseiller, car en

plus longtemps, el lorsque la tumeur a acquis un volume plus consi-

a s'expose à la voir conli-acter des adbérences, el son extraction exige

de toule la paroi abdominale; de plus la douk'ur est plus grande, et

lagies plus à redouter, sans compter les accideitls qui rdsullcraienl

iliou il l'air des viscères abdominaux ; dans ces cas, il vaut mieux,

l'opération et laisser mourir les malades, que de leur donner la

propos délibéré.

aimées plus tard, en 1731, Payer Ulric [Acla helvetica phyiic.

botan. med..l. I, in append. thèse XXXIl, p. 55. Bâie, 1751), en

l'observation d'une jeune lille morte d'une tumeur volumineuse de

pcaie qu'il vaut mieux s'en tenir à un traitement palliaUf, a^rëa ï'tQu

c. »■ >. SIX.

l'cl?

J74 OVAniOTOMlli;.

Roulevé la questioD de savoir si on aurait pu enlever celle lumcur bt3dI qu'c

eût Hcqiiis un dévdoppcmenl aussi considérable.

Dans une leltre qui nous a élé adressée par noire savant confrère le doctEut D. Peru^i, chirurgien primaire de Lu;;o. sur l'origino el les progrès i'. l'oiv riolomic. et qui a été insérée dans Vlppocralico, série III. vol. XV, p. SOS, il est dit i|ue Jean Targioni Tozclti (Prima Baccûlta di obiitrvazioni médiat. Firenze, 1752, p. 78), se basant sur les eilirpalions des ovaires faiUs i des femelles d'animaui cl surtout sur le fait du porchrr allemand, dît : i D n'est que trop vrai, pour le malheur du buau sexe, que l'Iiydropisie des ovaim est incur.ible; nous ne connaissons qu'un seul cas d'extraction heureuse da ovaires cliei une femme, el l'opéi'alion ne fui pas failc par un chirurgien. S nous en connaissions de très -positive s, d'un succès non douteux, on poumil en déduire ruiilitéel la sécurité de l'extraction chirurgic.ile des ovaires malida, mais, quant à présent, il n'y a ni & compter sur cette opéra li ou, ni mdroei; penser; il reslerait seulement à examiner si, quand on a' pu s'assurer de l'eii^ tence d'un kyste plein de liquide dans l'un des ovaires, kyste dont les membnui sont minces, qui en augmentant do volume est arrivé à toucher le péritami par la partie antérieure du bas-ventre, c'cst-i-dire dans un point oii il n'fi pas à craindre de blesser l'épiploon, les intestins ou d'autres viscères, et quind d'ailleurs la femme est vigoureuse et saine, il resterait, dis-je, à examiner li dans un cas semblable on devrait proposer la paracentèse.... et quand on iniil à les bien reconnaître, qu'ils sont déjà avancés, cooGrmës, tous les ell'orU p* les enrayer sont inutiles, et quelquefois le Iraiiemenl qu'on propose de Itff appliquer, reste sans résullal; qu^inJ enfin les tumeurs sont arrivées 1 m j développement considérable, qu'elles sont Irès-pénibles à supporter pir iN malades, tous les efforts doivent se diriger vers ud traitement pallialif, aidl.l pour but de retarder les funestes conséquences, de maintenir le plus i^ possible la circulation des liquides, u Nous avons rapporté textuel Icmeiil passage, parce que tous les auteurs français ont écrit et nous-mêmes, première édition de notre frailé pratique de* maladiei des waira célèbre chirurgien de Florence avail proposé comme ressource extrême,^ avec une grande timidité, l'extirpation de l'ovaire mal<"de, dès que la se montrait rebelle aux médications ordinaires, tandis que, loin de l'extirpation des ovaires m^ladis, il dit qu'on ne devait pas beaucoup y et qu'on ne devait pas y penser du tout.... Ma per ora non ci va molto e non ci va pettsata..., que tout au plus pour le^ kystes de l'oviii certain volume il aurait incliné dans quelques circonstances i pro| paraccnlèse, et qu'enfin il proposait un traitement pulllatif dans les k; plus grand volume (Letti-e à M. Boinet. par le docteur D. Peruzzi).

Presque tous les chirurgiens qui s'étaient occupés de celte opération !' repou^sée, lorsque Delaporle el Ledran, 1753, à l'occasion d'une obseï kyste traité sans succès, proposèrent à leur tour l'extlrpalion des ovaircsi célèbre tlorand, secrétaire de l'Académie royale de chirurgie, se Gl le détl zélé de celte proposition {Mémoires de l'Académie rot/aie de chirargie, p. 302). D pie serait-il pas possible, disail-il, d'emporler te foyer de la die, Je veux dire la tumeur formée par l'ovaire, quand la cause ne dép d'un vice idiopathique, et que l'on a pu reconnaître dès le commci que c'est l'ovaire même el l'ovaire seul qui est malade? u llérin, i l'occasion de la proposition de Ueiaporte, écrivît sur l'extirpai

OYâRIOTOMIE. i7$

OTÙres nn excellent mémoire, dans lequel se trouve le plus grand nombre de renseignements historiques que nous avons cités, et dont les conclusions n*étaient pas faYOrables à Topération proposée par Delaporte et si chaudement défendue par Morand. Voici comment il termine son mémoire: < L*extirpation des ovaires, ioit simplement squirrheux, soit afTectés d'une hydropisie commsnçaute, n*est aucnnemenl praticable; ce serait même une témérité, pour ne rien dire de plus, d'entreprendre inconsidérément une opération effrayante par elle-même et dont ks suites, nécessairement funestes, seraient incomparablement plus redoutables que It maladie, qu*on aurait eu le dessein de combattre, en un mot, où il y aurait eu un péril éminent, sans aucun espoir de guérison. Cette conséquence, qui est Urée» d*après un examen attentif de la nature de la maladie, de Timportanoe des parties qu'intéresserait cette opération, et des accidents insurmontables qu'elle ne manquerait pas d'occasionner, se trouve d*ailleui*s appuyée sur la décision bien réfléchie des auteurs recommandables » {Mémoires de r Académie de chirurgie^ p. 550).

Le célèbre médecin de Vienne, Dehaën (Ratio medend, Paris, 1761, pars. IV, t. XI, cap. III, § 2, p. 75), combattit avec force Topinion de Delaporte et de ceux qui la défendaient : « Consultum igitur mihi vidctur hanc operationem haudita fromovere^ ne forte temerarii nonnuUi chirurgi eadem in humanam perniciem abutantur, »

Sire Jean de Nancy (Observât. d*une hydropisie enkystée de l ovaire , 1754, p. 16 et suiv.) regarde Textirpaliou des ovaires comme diflicile et périlleuse, applicable seulement, quand la maladie fait des progrès qui rendent Topération impraticable; puis, dit-il, presque toujours les deux ovaires sont malades : en n'en opérant qu'un, le mal de Tautre s'accroît (Gallez, loco cit., p. 405).

En 1761, J.-B. Blorgagni étudie mieux qu'on ne Tavait fait avant lui les kystes de Tovaire (De sedibiis et causis morborum, etc. Venetiis, 1761, t. XI, lettre 58), en rapportant Topération pratiquée par Abraham Cyprien (Epislola historiam exhibens fœtus humani, post menses XXI ex uteri tuba, maire salva ae iuperstite, excisi. Leyde, 1720) pour une grossesse tubaire ; il n'est pas éloigné d'admettre la possibilité d'enlever les ovaires, comme dans les observations de Nuckart et de Scbrôck, tout en exprimant des craintes sérieuses, sous le rapport de l'extirpation des kystes à racines multipliées (radix multiplex), c'est-àdire de plusieurs pédicules, ou mieux d'uu pédicule joint à d'autres adhérences, ou de ceux de pédicules plus ou moins gros; il ne se montrait pas trop éloigné d'admettre l'extirpation de la tumeur ovari(|ue, dans les cas où elle eût été soutenue par un pédicule mince et exempt d'adhérences, de manière i pouvoir être très-facilement entourée et étreinte par un lien. En effet, il écrit : fie igitur kystis, vetere émisse humore, novo distenderetur, opus esset, quemadmodum in exterioribus folliculis sit, totam ipsam posse aut absumere^ Oui extirpare. Quorum primum in magno, et inter viscera abdito sacco, quis proponat, aut ferat? Alterum autem propositum quidam scio, animas addente %oU$$ima^ sed œque rarissima, illa Abr. Cypriani;'an vero aliquis intra hos triginta, eoque amplius ex quo propositum est, annos tentaverit, nescio. Quœ prohibere potuerint non difficile intelligo; quorum pleraque ut mittam; si tadice una cui vincidum facile posset injici, Cystis semperniteretur, ut in Moucharti^ aut in Schôkii observatione, aures fortasse prœbere inceperis, Sed fpdd? Si radix multiplex, aut si una, lalissima : non apud illos anguatior aut foUicii crassitie...

OVARIOTOMrE.

Morgagni a eu en outre le mérite d'avoir éié le premier à Taira la (Ustindub' de deui espèces diiTéi-enles d'hydropisie enkystée de l'ovaire, c'est-à-dire à pissieurs cellules (multiloculaire des modernes) à une seule cavité (uniloculaire des mudcrncs). Il appela hijdrop» gaccaUt la collection des liquides en uncpodie contenue dans la caiité du ventre, et il a reconnu y appartenir l'hydropisia du péritoine {hydropn saccata perilonei), l'Iiydropisie de la trompe de Fallo^v {hydrops ad Fallopii lubam), l'hydropisio des ligaments de l'uténiâ {hydn^ ligamenti uteri), et enfin l'hydropisie dcsoyaiTes{ki/dropsovarii); il les drêUli Vès-dirOciles & être distinguées l'une de l'autre et plus difliciles encore 1 tin .mitées... Qtwd tî dtfficUe eit kydropesquosmemoravimu» internoscere,Mi^ at difficHitts persanare.

Tan Snieten disait qu'on pouvait recourir à l'extirpation des ovaires, (juindli maladie n'était pas fort ancienne, quand il y avait absence d'atlhéreuces et qniad le pédicule était grêle et long {Comtnenl. m H. Boerhaave Âi>iior, Liège, ITii, t. IV, g 1223) : i Morbonundum admodum provecto, dum minor adhaaiaù metus est eum vicinù, non videtur impomibile hoc ciim gpe felicit erealW tenlaripoite. n

Eu 1 '776, un chirurgien français, Laumonier (de houen) {HiiUoire de laS^ ciélê roi/ale de médecine, 1782, t. V, p. 200), osa extirper un ovaire malidt. Celle opi'ralion de Laumonier a été le sujet de plusieurs inlerprélalions. et les Ut ont cherché à lui enlever la priorité, en disant qu'il n'avait pas fait sou ofi» tion dans le but arrêté, rélléclii, d'extirper un ovaire malade . et que c'etl V ouvrant un abcès pelvien, six ou sept semaines après un accouchement, àM une femme atteinte d'une hydropisie enkystée de la trompe compliquée d'iiM ovarite, qu'il avait été amené par le hasard ii faire l'extirpation d'un oitiAi Cet avis sera facilement adopté, si on Ut l'observation de Laumonier, h la fiafr laquelle il ajoute celle réflexion importante : u Cet exemple et celui de l'auq)!! tation totale de l'utérus el du vogiu, pratiquée avec sucuës, autorisent ^^K, ment à assurer qu'avec les connaissances profondes de l'analomie il n'est gl'" d'organoB sur lesquels on ne puisse exercer avec avantage les diverses opé de la chirurgie. » Voici en abrégé l'observation de Laumouier:

B Une femme de vingt-uu aus, relevant de couches, élalt affectée depuis a sept semaines d'une fièvre lente, d'une diarrhée colliquative et d'un é vaginal abondant et fétide; elle présentait dans la région hypogastri(]il| élail tendue, douloureuse, une tumeur dure, dont In pression faisait conlfl humeur puriforme par le canal vaginal. On considéra l'aileclion commeJ tant d'un dépôt laiteux dans l'ovaire et dans la trompe, 'qu'on se décida i^ Laumonier fît une incision de 12 centimètres, parallèle au pli de l'ai à découvert une tumeur bleuâtre, adhérente par sa partie inférieure, su par une autre tumeur, de la grosseur d'un œuf, formée par l'ovaire ; exercée sur cette tumeur fluctuante, qui était formée ]iar lu trompe, fit 1 une petite quantité de pus par le vagin ; il fendit cette poche fluctuante ■ la petite tumeur formée par l'ovaire jugqu'A l'endroit oîi la trompe •'■ l'angle de la matrice, et donna issue à 1 pinte de liquide purulent, extraordinairemenl infecl; l'ovaire, ayant été considéré comme étant d aquirrlieui, fut détaché de la tiompe, ce qui donna Heu à um insignifiante. La cavité de la trompe fut ensuite remplie avec de la cl imbibée d'un mélange de miel et de jaune d'œul. L'appareil du pausementn été levé au troisième jour seulement, il s'échappa de la plaie 5 c

et infecte; comme les intesLlns étaient endammës et adbërenis dm bnile ta circonférence Je la tumeur avec la pai-oi abilominale, Laumonier xoulal les dcotller pour éviter, ilil-il. des tiraillemcnls douloureux, que ces Mlles d'adhérences ocfasionneot souvent après la guérisoa des maladies qui leur ont donné liea, mais heureusement il éprouva une très-grande résistance db mUde des douleur? très-vives, et il ne put exécuter sou entreprise, qui mnil été infailliblement suivie d'une péritonite mortetle. Vers le seizièmejour liatilède Ia trompe était réduite à un volume à peu près égal à celui d'un nuf lu bout d'un mois, la cii:aIrisalion de la plaie était complète. «

Celle opération de Laumonier n'est Vilainement pas une opération d'ovarîo-

looiie, buée sur les principes que nous désirons remplir aujourd'bui lorsque

MHS pratiquons l'ovaf iotomie : c'est en efTet le hasard qui l'a conduit à enlever

l'a«ÛT«. le ventre ayant éti^ ouvert pour vider un abcès, ou au moins une cavité

tenfenntDt du liquide purulent : aussi cette opération de Laumonier n'eut-elle

iiKuaf ioQu^nce sur la question de l'eitirpatioo des ovaires, et ne fut-elle

coDiidérée que omme un cas curieux el beureui. Cependant, elle aurait pu

Knir i démontrer qu'il était possible dans certains cas d'ouvrir le ventre,

} d'enlever une tumeur de l'ovaire, et être un acheminement à tenter l'ovariotomie,

I (dleqne nous la pratiquons aujourd'hui, il y avait dans cette opération une

I dODofe praliijue qui passa inaperçue cl ne trouva pas sou application entre les

( mains dos chirurgiens de l'époque de Laumonier, malgré les réflexions uni

I lenninent la relation de cette ablation de l'ovaire.

; L'auteur »|ui, selon nous, s'est prononcé sans hésitation aucune pour l'extir-

I pitiiHl àtt ovaires malades, en faisant coimailre les indications i^t tes contre-

.UU&atioos, est Dhambon de Montnux, dans un traité qu'il a publié sur les

Baiadies des femme», et dont la première édition dflte de 1 784 el la seconde

MB I7Ï8 {Maladies det femme»; Matadies chroniques à la cesmtion de» reflet;

We festirpaliuii des ovaire» , 5* partie, cli. <ïxxix, p. 395, an VU), a Je ne crois

", dii-il, que toute espèce d'adhérence fasse obstacle à la castration; en

lidérant les parties avec lesquelles les ovaires se réunissent d'une manière

|KU fixe, on observe dans les dissections que c'est avec le péritoine, les liga-

KBb larges, lu trompe, son pavillon, le morceau frangé, quelquefois l'épiploon

t les intes tins. Lorsque la tumeur est immobile, on ne peut pasjuger de l'étendue

tSainaixi et de la nature des parties ainsi agglutinées ; on ne peut donc

NU iMler une opération dont il est impossible de prévoir les suites. Lorsque la

est libre, l'opération ne présente pas de grandes difficultés, el n'est

UKfKMe d'aucun accident redoutable, car je suppose qu'on ne lente aucune

ipice d'opération majeure dans un sujet dont le sang est vicié, la faiblesse

■Mme, etc. Les adhéieoces de la tumeur avec l'épiploon ne détruisent point

molûlité, mais, quand il s'en rencontrerait c|u'on n'aurait pas pu prévoir,

llede signe certain pour les faire reconnaître, il n'y aurait aucun inuonvénienl

'mporter le bord de l'épiploon qui aurait contracté adhérence. L'union contre

des intestins ou d'nne portion d'intestins avec la tumeur ne contre-

! l'o|)ération que dans le cas oh l'inOammation, .i la faveur de laquelle

ion s'est contractée, aurait été violente; dans ce cas, la tumeur se colle

toutes les parties voisines et nous n'en proposons pointrextirpation.

sortes d'adhérences sont, non-seulement Irès-étendues, mais encore si

que les organes réunis formenl des productions en quelque sorte de

création, par la consistance el l'i'paississement qu'elles acquièïtn*.. \V

t alors impossibitilë d'enlever les parties mnlades, car u section dans la substance même de la tumeur ft liétruire et par cnn~i.'qucn( attendre les suites d'une suppuration longue cl pi.Vîlleiise , ou emporter du orgaiics trop adlià'enls à la tumeur, ce qu'on ne pourrait exécuter sans les plut grands périls, pour les sujets opérés. Toules les tumeurs des ovaires, wit sqnirrlieuses , soil stéatomateuses , cartilagineuses, pierreuses, charnues, in kystes contenant des kystes épais ou ténus, tontes les tumeurs sont Je nature i être opérées dans les circonstances dont j'ai fait ci-dessus l'énuméralion. ti même doctrine est applicable aux engorgements et à l'hydropisic des tromp«s. Il existe des tumeui-s des ovaires qui, api es avoir acquis un certain volume, db prennent plus de nouvel accroissement ; quelques squîrrlics se mraporlent de b même manière; nous n'en proposons pas l'opération tant qu'ils sont dant cM état d'inaction ; nous sommes persuadés qu'il viendra un temps où cette op^ntion sera «.'tendue à des cas plus nombreux que ceux où nous l'avons proposa et qu'on ne fera pas difficulté de la pratiquer. »

Personne avant Cbambon n'avait indiquf^ l'ovariotomie d'une manière ansii catégorique, et ce qu'il y ■ de remarquable dans ce qu'il a 6crit dans son Inili de re\lirpaiion des ovaires, c'est que les indications et les conlre-indicatioiitde l'opération y sont exposées avec nne clarté et une précision qu'on croinîti» pouvoir rencontrer que cbez ceux qui ont pratiqué l'ovariotomie uu grand noml de fois, et, sans l'avoir jamais faite, il l'a jugée aussi sûrement que n ïons lu faire aujourd'hui, alors que les faits se multiplient de tous les il était tellement convaincu de la pombilité, de VutUilc et de lef/ÛJaciUM cette opération, qu'il affirme n qu'il viendra un tempi oii cette opération N Aemttte h rfes ca» plu» nombreux que ceux où il la propane et qu'on ne p pas difficulté de la pratiquer. * Les remarques si justes de Chambon r inappliquées pendant do longues années encore, personne n'osant les tneU pratique.

De son côlé, en 1786, John llunter (Œuvres complftef , traducl. de Btd t. 1, p. 655. Paris, 1839)el William Hunter (TAeJf^d.ï'.on./GflJ. " ' Med. Obnerv. and Inqnir., t. I, p. 41 et suiv.) s'efforçaient de raellre l'm tomie en honneur el la proposaient d'une manière formelle, d Au début del formation on pourrait pratiquer l'eilirpation des bydalides de l'ovaiic, cw^ rendent la vie pénible pendant une année ou deux et finissent par am mort; il n'y a aucune raison pour croire que les femmes ne pourraientiÉ supporter l'exlirpalion des ovaires aussi bien que les autres fomclles d«t<! maux ; il ne s'agirait que d'ouvrir la cavité abtlomiiiale, ce que l'on fait S( sur des sujets sains. »

Vers ta mime époque à pou près, Thédeus {Nova acta nalur. curiofiL, I p. 280), quoique rejetant l'ovariotomie quand même, décrivait u pour exécuter régulièrement l'extirpation des ovaires malados, que PoM Darwin (Velpeau, Ùict. de médecine en 50 vol., p. 508) défendaient oliii ' Ils en admettaient la possibilité cliez les jeunes fcinmes quand il D'exÎBleaii complication viscénile, parce qu'on lu pratiquait cliez les animaux sans pi la moindre notion anatomique (Courty, Maladieii de Vuténts, p. 918).

Dans une thèse soutenue à Montpellier en 1807 parEsclier {Con»ùiérat. i dhinirtj. sur VhydropUie enkij»lée des ovaires, Ùièses de Montpellier, ao » 1808) se trouve décrit le procédé opératoire du processeur Thuin : birsri iacieion le long du bord externe du muscle droit, détacher avec les doigll^

OYARIOTOMIE. S7»

même a?ee le bistouri les adhérences qui peuvent exister, extraire et exciser la tumeur apris avoir lié son pédicule» et placer le ûl de la ligature à Tun des angles de la plaie» dont les lèvres devaient être rapprochées et maintenues réunies par des compresses latérales et par un bandage de corps. 11 n*est pas dit que le professeur de Montpellier ait mis son procédé en pratique.

En i814,Monteggia {htUuzionichirurgiche di G. B. Monteggia. Milano» 1814) propose ausû un procédé d*ovariotomie» mais il n'admet cette opération que dans quelques cas, à cause de Textension de la plaie nécessaire pour atteindre l'ovaire et pour Textraire; il laisse entrevoir cependant qu'il n'aurait pas été loin d'admettre la possibilité de l'extirpation de l'ovaire s'il n'a pas attemt un volume excessif et s'il est exempt d'adhérences et de complications, mais il n'en eonclut pas moins que, c malgré tous les efîorts de tous, l'art est jusqu'à présent réduit à se borner à un traitement palliatif et à la paracentèse. »

Le liquide étant évacué, comme dans la paracentèse, il avait eu l'idée, que d'autres ont eue après lui, ainsi que nous l'indiquerons plus loin, d'introduire parla canule un tire<alcul8 à deux ou trois branches, de retirer ensuite la canck du trocart, en portant les branches de l'instrument contre les parois du kyste, de les amener sur Ja propre canule qui sert à fermer les branches, et, une portion du kyste étant ainsi prise, de l'attirer vers le trou fait par le trocart, en cherdiant à l'entraîner jusqu'au dehors, en dilatant Torifice, si cela était nécessaire. Dans les tumeurs de l'ovaire, le pédicule, c'est-à-dire la trompe, est d'ordinaire tiré, allongé, de manière à porter au dehors le sac vide, qu'on enlèverait après avoir lié le pédicule, en laissant aller le fil dans le ventre. On letirerait ce fil, avec un autre qu'on laisserait pendre au dehors, dès qu'on le sentirait détaché. Les ovaires trop volumineux, squîrrheux ou adhérents, ne pourraient januiis être enlevés par ce procédé.

Dans une lettre qu'il nous a adressée ( /ppocratico, série III, vol. XY, p. 308, mars 1869) à l'occasion de l'historique de l'ovariotomie, le docteur Perruzzi rfelame pour le docteur Emiliani de Faenza (Romagne), qui aurait pratiqué une ovariotomie en 1815, il aurait extirpé complètement un ovaire squirrheux avec hgttérison de l'opérée. Cette observation, rédigée par le fils du docteur Gaétan Emiliani, n'aurait été publiée qu'en 1843 (Bulletino délie scienze mediche di Bohgna^ anno 1843, série III, vol. IV, p. 332) et est intitulée : HUtoire de f extirpation d'un ovaire squirrheux. Cette observation est bien un véritable exemple d'ovariotomie, mais on peut lui donner la place que réclame pour elle M. Emiliani fils, qui aurait trouvé cette observation dans les notes de son père, puisqu'il ne l'a publiée qu'en 1843 : elle n'a donc pu avoir aucune influence nr les progrès de l'ovariotomie, ni servir de point d'appui à d'autres opérateurs, puisqu'elle est restée inconnue jusqu'en 1843, époque à laquelle de nombreuses observations d'ovariotomie avaient été pratiquées par divers chirurgiens ; d'ailleurs elle manque de nombreux détails, au |K)int de vue du diagnostic et de la gastrotomie pratiquée pour l'extraction des kystes de l'ovaire, et ce fait tout intéressant qu'il est, ne peut être invoqué pour l'histoire de l'ovariotomie comme remontant à 1815, il ne date que du moment de sa publication, c'est-à^ dire de 1843.

En 1832, Zacchi de Milan (SuW idrope delV ovaje, e sulla loro eslirpazione. Annali univer$ali dimedicina di Milano^ anno 1832, vol. Yl, p. 257 ; — IppoeralicOf anno XXXIl, 1869, apr. n* 7), se déclare grand partisan de Tovariotomie, et, après avoir rapporté plusieurs cas de cette opéi*ation qu'il a trouvés dans les

^SSO OYARIOTOMIE.

auteurs, il conclut en disant : c Nous désirons vivement que les diirurgieu s'occupent dès maintenant de cette importante partie de la science, ne fùt^-ce que dans le but de déterminer la valeur précise d'une opération aussi hardie; les faits nous forcent à admettre que malgré ses dangers l'extirpation des ovaires sera toujours préférable à la ponction ou à toutautre moile de traitement, lesqœk sont rarement praticables et nous donnent peu d'espoir de guérisoo. t

Jusqu'en 1832, les chirurgiens italiens n'avaient pas encore pratiqué rovariotomie et tous, Zacchi excepté, la repoussaient. Leur attention ne fut définitivement fixée sur ce point qu'en 1865, lorsqu'un savant chirurgien italien eut traduit Touvrage de Backer Brovrn, qui avait été publié à Londres en 1863, et malgré deux opérations d'ovariotomie qui avaient été faites par le professeur Vanietti, l'une le 26 mars 1859 et l'autre le 18 septembre 1860. U est probable que deux opérations de Yanzetti, qui furent suivies d'insucoès, n'engagèrent pas compatriotes à suivre son exemple; ce n'est qu'en 1865, après de nombreoaei publications sur ce sujet, que plusieurs chirurgiens italiens firent de nouveaux essais.

En Allemagne, où les chirurgiens avaient des premiers attiré Fattention sv la possibilité de pratiquer l'ovariotomie dans les cas désespérés (Schorkopoil, 1685, et Schlenker, 1722) et, malgré les efforts de plusieurs d entre eux,ib ne purent jamais faire accepter l'ovariotomie, que lès sarcarmes de Dieffenbach et la statistique de 6. Simon achevèrent de discréditer (fFocAenN. der ZeUsdur. der K. K. GeselUch, der Aertze in Wien, 1866, p. 223). Cependant Kiwiseh (Neues operatives Verfahren gegen. die einfache CystenerUwickelung der Ovch rtèit, Prag. — Vierteljahrschr.^ 1846, Bd. Il, p. 140). et surtout Ulsamer (Veber die Ovariotomie inaugural DisserL Wûrzbourg^ 1851), avaient donné un tableau synoptique de tous les cas connus, avec la description de diven procédés opératoires (Gallez, p. 411).

En Espagne, en Grèce, en Turquie, les résultats ont presque toujours été malheureux, et les chirurgiens de ces pays n'étaient pas très-partisans de l'ovariotomie.

En Russie, le professeur Yanzetti de Padoue, alors professeur à Cbarkoff» aurait fait la première opération le 16 mai 1846; mais la malade mourut de péritonite. Uaartman, à Helsingfors, opéra sans succès; en 1862, cette opératioa est reprise par Krznsczovrski, qui obtint un succès, et opère ensuite 25 Uà jusqu'en 1867.

En Pologne elle est tentée pour la première fois sans succès en 1827 ptf Sévcrin Galezov?ski.

En Suisse, le professeur Bi-eslan et Billroth (de Yienne) la pratiquent sidi succès (Tre ovariotomie eseguite in Vienna dai prof. Billroth, in Ippocratieo, 1869, p. 327), mais elle réussit entre les mains du docteur Montet (de Yevej) (Journal deméd. et de chirurg, pratiques^ art. 6822, 1865).

En Belgique, jusqu'en 1870, il n'y a eu que de rares tentatives qui n'ont ptf eu de succès. Le premier succès a été obtenu à Gand par le docteur Boinet (de Paris), ensuite par M. De Roubaix ^dc Bruxelles), Borlée (de Liège), G. Boddaeit (de Gand) et autres.

Les chirurgiens français, et à leur tète Dupuytren {Médec. opérât, de Sabttei édit. de Dupuytren, t. 11, p. 503) , repoussent l'ovariotomie d'une manière absolve* en invoquant les raisons suivantes : L*ovaire malade est souvoit adhérent tai parties voisines ; les vaisseaux du kyste se dilatent à mesure qu'il grossit, de

OYARIOTOMIE. S8i

lorte que sod exUrpatioQ expose à des hémorrhagies dangereuses ; il est souvent impossible de savoir positivement si la maladie à combattre est dans cet organe on dans toute autre partie; souvent les deux ovaires sont malades en même temps, et exigent par conséquent deux opérations au lieu d*une; enûn à quelle époque hodraitr-il opérer est-ce au début de la tumeur ou lorsqu'elle a acquis un grand volume?

La moindre réflexion» disait Boyer (Traité des maladies chirurg.^ chip. XXXVI» art. 4. Paris» 1849, p. 489], dont le grand sens pratique fut singulièrement mis en défaut à ce sujet, sufGt pour montrer Timpossibilité de cette opâ^tioo, qui n*a pas été pratiquée, et qui ne le sera vraisemblablement jamais.

Mme Boivin et Dugès (t. II, p. 242, 1834) disaient : Si cette opération peut quelquefois être mise à contribution par un praticien sage, c'est quand le diagnostic ne laisse aucun doute, quand la tumeur est mobile et sans adhérences... Sî Ton j avait recours, ajoutent-ils, il faudrait, ce nous semble, faire Tincision la moins étendue possible, vider le sac par ponction, le retirer au dehors en ëtâl de vacuité.

n y a plus que de Timprudence, écrivaient Roche et Sanson (Nouveaux élém. é$pailud. méd, et chirurg.^ t. I, p. 445, 1837), à faire courir à ses malades les chances d*une mort prompte et presque certaine, pour les débarrasser d*un mal incommode, il est vrai, mais avec lequel elles peuvent vivre sans trop souffrir d scateot pendant de nombreuses années.

En 1844,Giraldès (Rapport lu à la Société médicale d'émulation, sur la thèse de concours de Cazeaux, intitulée Kystes de V ovaire^ 4 décembre 1844) la consUérait comme dangereuse, eflrapnte, souvent inutile et par conséquent comme deiant être énergiquement rejetée.

Ce sont de telles témérités, disait Yelpeau (Gazette des hôpit, ^847, p. 430), qn'il faut repousser de toutes nos forces, parce qu'elles ne font preuve que de Uîe ; il est heureux pour Thonneur de notre art et de notre nation que rien de lemblable ne se passe ici. C'est en Amérique, c'est en Angleterre, etc., qu'on «i témoin de semblables folies.

Les opinions de ces maîtres de la science avaient relégué l'ovariotomie parmi les témérités chirurgicales, malgré quelques résultats favorables qui nous venaient d'Amérique et d'Angleterre et qui commençaient à éveiller l'attention. A. Chéreau {Jattmal de» connaissanc. méd. •chirur g, /^uin 1844, p. 228) publiait un travail important, intitulé : Quelques notes relatives à Texcision des tumeurs ovariques, et ikisait connaître une statistique de 65 opérations d'ovariolomie qui avaient tMimi 42 succès et 23 morts. Le docteur Woyerkowski, médecin à Quingey (Doabs), pratique avec succès le 28 avril 1844 une ovariotomie ; c'est la première Cfiération pratiquée régulièrement en France (Journal de médecine et de chirurgie pratiques^ revue médico-chirurgicale deParis^ t. 1, p. 359, juin 1847). lie 15 septembre 1847 le docteur Yaullegéard fait avec succès une seconde ovariotomie à Condé-sur-Noireau (Journal des connaissances médico-chirurgie. , juin 1848, p. 224). Dans les réflexions qui accompagnent cette observation M. Yaullegéard indique avec une précision remarquable chacun des différents temps de l'opération, et les opérateurs de nos jours : ne font pas autrement fl ouvrir le ventre plus ou moins largement, saisir la tumeur dont on aura diminué ou non le volume par une ou plusieurs ponctions, et la détacher ensuite qirès avoir lié le pédicule ». Tels sont bien, en effet, les principaux temps de

383 OYARIOTOXIE.

l'opération, et il ajoute avec raison : Ce qui importe esseniiellemeot an snooès de roYariotomie, c*est le diagnostic.

Dans un mémoire très-complet publié dans les AnAivei générales de médecme^ S* série, tome YIII, octobre 1856, page 463, et intitulé VOvariotomie^ Qi. Bernard fait le dépouillement de tous les cas d ovariotomie qui ont été pratiqués en Angleterre, en Amérique et en France, jusqu'en 1 855, et il arrive à conclure après avoir discuté, analysé tous ces faits qui sont au nombre de plus de deux cents cas, qu'ils suffisent pour montrer quels sont les résultats heureux et les accidents ordinaires de cette opération à laquelle il conseille de recourir.

Le diagnostic étant le pomt le plus important pour déterminer le cfaimrgien à pratiquer rovariotomie, nous publions (Roinet, Gazette hebdomadaire de méi. et de chirurg.y 1860, n** 1, 5, 7, 16) un travail sur le diagnostic diflérentiel des tumeurs du ventre et des kystes de l'ovaire. Vers la fin de la même année 1860, M. J. Worms publie dans la Gazette hebdomadaire (octobre 1850, p. 64S) nn mémoire intitulé : Étude historique et critique sur textirpeiiUm des tumeurs cystiques de V ovaire. Nous y reviendrons plus loin.

Tous ces travaux auraient dû fixer l'attention des chirurgiens français rar es point important du traitement des kystes de l'ovaire, mais ceux-ci n'en continuèrent pas moins à jeter l'anathème sur l'ovariotomie et se laissèrent distancer par les chirurgiens anglais et américains ; la discussion solennelle qui avait eu lieu à l'Académie de médecine de Paris en 1856 les avait déterminés à rejeter cetia opération d'une manière absolue. Les tentatives malheureuses de Maisouneufe, Rigaud, Nélaton, Bach, dit M. Gallez, et l'oubli dans lequel étaient tombés les brillants succès de Woyerkowski et de VauUegéard, les recherches de Chéreu et Ch. Bernard, ne constituaient pas pour la France, il faut le reconnaître, no bilan suffisamment avouable pour entraîner la conviction. Ce n'est pas la première fois, disait Stolz [Gazette de méd. de Strasbourg^ 1852, p. 115), c qu'on repousse en France avec obstination un procédé opératoire parce que théoriquement on croit sa réussite impossible, ou parce qu'il n'a pas réussi entre les mains de certaines personnes. »

Une opinion généralement accréditée, mais à tort, ainsi que nous l'avons i^ fait remarquer, est que Laumonier (de Rouen) aurait le premier, en 1776, exécolé l'opération de l'ovariatomie ; mais, outre que Laumonier n*a pas pratiqué Tova» riotomie proprement dite, on peut affirmer qu'il n'est pas le premier à afoîr exécuté l'opération qu'il a mise en pratique et qui consiste à ouvrir la fsni abdominale et le kyste ovarique par une large incision : déjà Ledran avait proposé la même opération et fait connaître deux cas de kystes de l'ovaire guéris par l'incision ; on lit encore dans les Mémoires de V Académie royale de chirurfs^ tome XV, p. 310, que Delaporte, qui à cette époque avait déjà proposé F exttf^ pation des kystes de r ovaire, que Delachaud, eurent recours à cette méthode d0 rincision, méthode qui n'appartiendrait point aux chirurgiens français, puifqu'elle aurait été mise en pratique pour la première fois, en 1701, par un chirurgien anglais nommé Houston. On trouve la relation de cette opération daai Philosophical Transaction, vol. XXXIll, p. 8, publié à Londres en 1736. Cb serait donc en Amérique que cette opération aurait été pratiquée pour la première fois, avec l'intention formelle d'enlever un kyste de l'ovaire.

En 1794, Hac-Doinrell avait suivi à Edimbourg le cours de John Bell, et il avait été tellement enchanté de l'éloquence du professeur sur les funestes conséqneoott des maladies organiques de l'ovaire, en même temps que sur la possibilité demi

OYARIOTOMIE. 385

extirpatioD, qu'il se détennina tout de suite à tenter cette opération dans le premier cas qui se présenterait.

Cette première opération de Mac-Dowell fut suivie de quatre autres, dont trois couronnées de succès, et jusqu'à sa mort qui eut lieu en 1830, ce hardi chirurgien fit 13 opérations d'ovariotomie, sur lesquelles il eut 8 succès (Gross, Vie de$ dùrurgiem et des médecins éminents de l'Amérique^ p. 212).

Par ordre de dates arrive Chrysmar (d'isny [Wurtemberg]], qui en mai 1819 perd une malade de péritonite. Mais Tannée suivante, en juin 1820, il obtint un beau socoèSt chez une femme qui eut plus tard un enfant. Après vint Nathan Smith, du Connecticut, qui en 1822 extirpa avec succès un kyste ovarique chez une femme de trente-trois ans (Case of Ovarian Dropsy successfuUy removed bya Swrgical Opération, dans The Edinbourg Med, and Surg. Journal^ 1822) Voy. aussi TheAmeric. Med. Recorder. Philadelphie, t. V, n« 17, 1822).

En 1823, G. Smith fuit une nouvelle opération sur une négresse qui était guérie le vingt-cinquième jour (North Americ. Med. and Surg. Journal janvier 1826). 11 faut encore citer Dzondi qui a pratiqué cette opération avec succès et beaucoup d*autres, parmi lesquels W. L. Atlee de Philadelphie et Dunlop. C'est donc aox chirurgiens américains surtout que nous devons lovariotomic.

La première opération de Hac-Dowell passa presque inaperçue, tandis que celles pratiquées par Alban et G. Smith, é^^alement en Amérique en 1821, et aussi heureuses que les premières de Mac-Dowell, frappèrent plus latteotiou du monde m^ical ; elles donnèrent lieu à d'autres opérations de même nature en Angleterre (Lizara, 1823, 1825; Granville, 1826 et 1827), en Amérique et en Allemagne.

La priorité de l'ovariotomie a été contestée à Hac-Dowell, et on a prétendu que ce chirurgien aurait dû Tidée de la première opération à un chasseur nommé John King, qui aurait, dit-on, opéré avec succès une femme que Mac-Dowell avait abandonnée et condamnée comme incurable (Gazette hebdomadaire, 1866, p. 436). Cette assertion n*est rien moins que prouvée, et on ne peut enlever à Mac-Dowell le mérite d*avoir démontré par les opérations qu*il a faites et par les succès qu*il a obtenus que rovai'iotomie était une opération acceptable. Son exemple fut bientôt suivi, et plusieurs autres chirurgiens américains s'empressèrent de pratiquer cette opération et la firent avec succès. Cependant, on doit le dire, le^zèle des chirurgiens fut d'abord assez tiède, on hésituit beaucoup devant une opération si sanglante et si souvent funeste : aussi le nombre s'en éieva-t-il à une vingtaine, seulement pendant les douze premières années.

Sur 23 cas pratiqués en Amérique, en Angleterre et en Allemagne, de 1809 à 1833, et réunis par M. Chéreau, on trouve neuf succès.

Enfin à partir de 1835, on se familiarisa davantage avec l'ovariotomie, dont la connaissance se répandit dans le monde entier par les journaux de médecine. La France se montra plus indifférente que les autres pays, elle se borna à accueillir à titre de documents intéressants les travaux anglais et américains, et DOS chirurgiens français ne se laissèrent pas séduire par l'attrait de la nouveauté.

En 1834, Cari F. Quittenbaum (de Rostock), Groth (de Bornliôvd), Iloser (de Marboiirg), R.-C. King (de Saxemundham), opèrent chacun une malade; deux succombent, celles de Groth et de Roser, et celle de Quittenbaum guérit ; la quatrième, qui avait été opérée par King pour une tumeur qu'on ne trouva pas, l'est rétablie.

iU OTARIOTOIIE.

Eo i835t le 25 décembre, J. Bellinger opère à Chailestinm nue uégrmc de trente-cinq ans, pour un krste de lof aire droû ; il y eut peadant ropénlûn déchirure du fond de Tuténis, ce qui n'empêcha pas la malade de goénr d de ▼ivre encore onze ans après lopération.

Ce ne fut qu'en 1836 que Jeaiferson (de Tramlingliam),d*apiès ksindicatioiis de G. Ilunter, extirpa a?ec succès un kyste biloculaire. La malade a eu trob filles et un garçon après Topération.

A partir de celte époque, plusieurs chirurgiens se mitent à opérer, parmi lesquels nous comptons King, West, Dohloff, Hilsing, Grisp, Sciiott, Diefienbadi, Morgan, B. Philips, elc.

A cette époque, c'est-à-dire vers 1840, on connaissait S5 cas d*ovariotomie. 14 fois Tovaire avait été e&tirpé: 9 malades avaient survécu, 5 étaient mortes. 11 fois Textirpation avait été abandonnée pour adhérences ou absence de tumeur. 8 femmes survécurent, 3 succombèrent.

En 1841, la première opération d*ovariotomie est faite en Autriche parle docteur Hayny, à Jungbunzlau; la malade, âgée de vingt-huit ans, mourut, de même qu'une autre opérée dans la même année.

Le peu de succès que les chirurgiens avaient obtenu jusque-là engagea les autres à se tenir dans une réserve prudente. Cependant plusieurs chirurgiens de province avaient obtenu des succès remarquables : Ch. Clay (de Manchester) comptait 3 succès sur 4 opérations (12 septembre 1842), et Henri Walne(de Londres (6 novembre 1842) n'avait pas opéré avec moins de bonheur.

De i8i2 à 1846, Aston Key, Bransby B. Cooper, H. Walne, 6reenhov?(de Ncvircastle), échouent. A.-M. Heath (de Manchester) fait une tentative malheureuse (tumeur utérine), pendant queH. Walne (2 fois), Bird(2fois) etLane (à Londres), àSoutliam (à Salfort), Morris (à Rochdale), obtiennent des succès. A cette époque Ch. Clay (de Manchester) comptait déjà lOovaridtomies suivies de résultats encourageant».

De leur côté, Dickson, Burd, Ilawkins, pratiquent des opérations qui surent à fixer Taltention par leurs résultats heureux.

Pendant que les chirurgiens français montraient tant d*hésitation et même de répugnance, l'Angleterre s'engageait hardiment dans la route qui lui avait été ouverte par TAmériqne, les opérations se multipliaient, les observations eo étaient publiées dans les journaux et recueillies dans des statistiques importantes.

Le 12 septembre 1842, une nouvelle ère s'ouvrit pour cette opération, parles brillants succès de Ch. Clay de Manchester, qui par une longue série d'ovariotomies heureuses (Med. Times ^ 1842) démontra ce que peuvent faire en pireil sujet les indications nettement posées, le choix judicieux des cas opérables, h perfection des procédés opératoires et un traitement consécutif bien entendu.

Déjà en 1844 (Lond. Med. Gaz.) Jeafferson (de Tramlinquam) faisait panitre une statistique portant 74 cas: dans 50, la malade guérit, 24 morts:

1* Large incision et introduction de la main pour détruire les adhérenoeSt 45 fois: 32 guérisons, 13 morts;

2* Petite incision, 6 fois: 5 guérisons, 1 mort;

5® Opérations non terminées par adhérences, 14 fois, 9 fois erreur de dit* gnostic : sur ces 23 cas, 1 3 guérisons, 9 morts.

A la même époque Philips publiait (Med. Chir. Transact., t. XXYII) uoetutre fUtistique composée en partie avec les mêmes éléments que celle de JeaflefSOD alcwiipreDanl 81 cas :

OYARIOTOMIE. 285

6i fois la tumeur fut enlevée: 35'guërisoDs, 26 morts. — 15 fois l'opération ne fut pas terminée à cause des adhérences : 9 guérisons, 6 morts. — 5 fois on ne trouve pas de tumeur. — 55 fois on opère par la grande incision : 23 guérisons, 26 morts, 6 convalescences. — 27 fois on opère par la petite incision : 13 guérisons, 7 morts, 7 convalescences. — Sur 40 cas d'adhérences il y eut 60 pour 100 de guérisons, soit 58 pour 100 sur les 81 cas.

Nous ferons remarquer que parmi les guérisons on fait Ggurer les cas oik Topératico n*a pas été achevée et ceux dans lesquels on ne découvrit pas de tumeur dans le ventre.

Churchill publie également une statistique de 66 cas :

Morls.

EiUrpiUons complètes 49 16

— incomplètes 9 A

Erreur de diagnostic 8 A

42 guérisons. 24

Pour riUemagne, nous ne trouvons presque que des insuccès; Tun appartient à Kiwisch (de Wurzbourg) et les deux autres à Bûtiring (de Berlin), qui dut laisser les opérations inachevées à cause des adhérences. Une statistique de

Simon (Gustave) (Der Extirpation am Mentchen, Giessen, 1857) nous

apprend que sur 61 opérations il y en a eu 44 suivies de mort. C'est Chrysmar d'isny (Wurtemberg, Bulletin de Férussac, t. XVUI, p. 86. — Joum. der Chir. und AugenheUkunde t. XII, p. 62) qui a pratiqué la première opération en 1819. Sa malade mourut quelques jours après de péritonite ; il fut plus heureux dans une autre opération pratiquée Tannée suivante sur une femme de trente-huit ans, qui accoucha heureusement deux ans après.

D'autres opérateurs, dont le mérite est bien connu, Dolhoff, Martin, Langenbeck, Kiwisch, Dieiïenbach, Siebold, Heifelder, Knorre, Scânzoni, etc., ont aussi pratiqué Tovariotomie avec des résultats très-peu encourageants. Le discrédit dont elle fut atteinte à cette époque fut tel que, jusqu*en 1856, aucune opération ne paraît avoir été pratiquée en Allemagne où à cette heure encore elle trouve peu de partisans.

En 1846 paraissait Touvrage de Stafford Lee où il donnait une statistique renfermant 114 cas étudiés avec soin et où Ton note 74 guérisons et 40 décès. iNous citerons encore la statistique deBainbrigge {Lond. Med. Gaz., 1847, et celle de Clay (Ob^tetric. Record., t. Il, 1849), qui portait sur 31 cas, dont 22 dans lesquels l'opération se termina d*une manière heureuse et 9 terminés par la mort.

Malgré toutes ces tentatives suivies assez souvent de succès, Tovariolomie eut à soutenir de nombreuses luttes de 1846 à 1852, et quoique les Symptômes, le diagnostic, eussent acquis plus de netteté, que les erreurs fussent devenues proportionnellement plus rares, que le manuel opératoire se fût perlectionné et qu'on eût profité des graves mécomptes antérieurs pour apporter plus de soin et de précision au traitement consécutif de lopération, quoique eette opération ne laissât guère à désirer entre les mains deCh. Clay, Simpson, Bird, Sully, Ouffm, Philips, etc., on devait croire que lovariotomie avait enfin eonquis le rang qu*elle méritait dans la chirurgie ; ncaumoins elle continua à ^voir des adversaires acharnés et puissants qui la poursuivirent de leur anathème dans leurs écrits et leurs discours ; à leur tête se trouvaient Liston, Rob. Lee et Lawrence. Les accusations et les jugements d*hommes aussi éminents

^86 OYARIOTOIIE.

devaient naturellement attirer de leur côté la génâ^té des pniîiâeos qui ne pouvaient prendre de décision par eux-mêmes.

A la suite d*un fait présenté par Duffin, en 1850, à la Société médioa-diinirgicale de Londres, sur lequel il appelle l'attention des chirurgiens, sur h danger qu'il y a à abandonner le pédicule dans la cavité abdominale, et sur les avantages qu*il y a à le ûxer au dehors, comme Hilling Tavait déjà proposé en 1837, il s'ensuivit une vive discussion sur la valeur de l'ovariotomie ; Rob. Lee y apporta une statistique de 168 cas {Traruact. med.-chirurg.^ t. XXXIV, i85i) d ovariotomie pratiqués en Angleterre seulement, d'après laquelle il s'efforça de démontrer que dans le tiers des cas il est impossible, avant d'ouvrir le ventre, de savoir s'il y a un kyste de l'ovaire, et en admettant qu'il existe un kyste, d'afGrmer si son extirpation est praticable : aussi regarde-t-il l'ovariotomie comme un meurtre, et accuse-t-il les statistiques anglaises de mensongères. Sa statistique se divise ainsi : dans 8 cas l'ovaire n'était pas malade ; dans 60, par suite d'adhérences intimes, l'ovaire ne fut pas enlevé et l'opération ne put être achevée. On compte pour cette seconde catégorie 19 décès; dans 103 cts enûn l'opération fut régulièrement pratiquée et terminée ; il y eut 42 morts et 60 guérirons.

Hawkins vint joindre à la statistique de Rob. Lee celle des hôpitaux de Londres, qui accuse 9 insuccès sur 10 opérations, et celle des opérations de Bird, qui sur 32 cas compte 19 opérations inachevées.

Dans celte même séance, le vénérable Lawrence, le plus écouté de tous lei membres de la Société, demande s'il ne serait pas préférable, au lieu de discuter sur la valeur de l'ovariotomie, de l'abandonner une fois pour toutes, pour éviter de continuer à compromettre l'art par des essais indignes de lui.

Dans cette discussion à laquelle prirent part bon nombre des plus éminents praticiens de l'Angleterre, tous Grent des réserves à l'égard de l'opération et furent d'avis d'en restreindre les indications. Meigs et Ashwel, déjà en 1848, se fondaient sur les statistiques de Philips et Th. -S. Lee pour repousser l'ovariotomie que Tilt, à peu près à la même époque, réservait pour les kystes niuUiloculaires et les cas de kystes uuiloculaires avec dépôt solide (ÏAinceii nov. 18i8); somme toute, l'impression produite en Angleterre par la grande statistique de Rob. Lee; fut bien plutôt contraire que favorable à rovariotomie en France l'elTet fut encore plus profond, et la répulsion plus grande.

Depuis cette mémorable discussion, jusqu'en 1858, la vogue de l'ovariotomie baissa considérablement, quelques rares chirurgiens, en Angleterre et en ka^ rique rentreprenaient encore de loin en loin. Cli. Clay seul continua à faire cette opération, sans s'inquiéter de l'appréciation que pouvaient en faire les chirurgiens de Londres. Ch. West la repousse en présentant une statistique de 292 cas {Lectures on the Diseuses of Women^ 2« édit. Lond., 1858, p. 581), dans laquelle il note autant de guérisons que de morts.

Darnes (Lancetj juillet 1858, Gazette hebdomadaire de méd. et de chirurg^t n^ 3, 1858), au contraire en s'appuyant sur la statistique de Rob. Lee, à laquelle il ajoute 21 cas, trouve qu'on sauve 200 malades par 300, et que par conséquent il y a un devoir sérieux de recommander l'opération ; cette opinion était partagée par Fergusson (A System of Pratical Surgery^ 3* édit., p. 792) eiptf Erichsen (Se. ofSurgery, 3' édit.).

Malgré toutes ces opinions opposées, l'ovariotomie continue d'être pratiquée aux États-Unis, sur une grande échelle, et les nombreux journaux de rUaioo

OYÂRIOTOMIE. S87

montrent que tous les faits qu*ils relatent ont entre eux, une grande analogie au triple point de Tue du diagnostic, du traitement et de la terminaison; k chiflre des guériaons remporte toujours d'une manière très-marquée sur eebii des déoèi (iliiier. Joum. ofthe Med. Se, avril 1855, p. 387); on trouve journal la statistique de W.-L. Atlec, de Philadelphie. De IttS à 1857t les progrès de lovariotomie furent arrêtés par un nombre eiMÎdérable de cas malheureux dus à Brown, qui cependant avait leanx succès (£a/tce<, l852),Gross (West 5, ofmed. and surgerySc^ I8SS), L]oa {Glasgow Joum., 1853), lioyf sud (Glasgow Joum.^ 1853), Tanner (ML rûRet, 1853). Reale(jred. Times, 1854), Crouch (Lancet, 1854), Childs (UKCf, 18S3), etc., etc.

b 1858, lorsque Spencer Wells. (The Med. T. and Gaz., 1862, p. 670, Kslorf smd Progress of Ovariotomy, etc.), commença à pratiquer Tovariotoaie, celle opération n'était guère en Ceiveur parmi les chirurgiens anglais, «I eo était encore sous l'impression du jugement si défavorable que venait de rAcadémie de m^ecine de Paris. Ilutchinsou, auquel nous devons invention du clamp, qui depuis a été modifié par plusieurs, est k premier à marcher sur les traces de Sp. Wells ; Baker Brown, qui de JI5S à 1856 comptait 7 morts sur 9 opérées, probablement encouragé par les j/mtès de Sp. Wells, d'Hutchinson, de John Clay (de Birmingham), se remit à 'yratiqner cette opération, qu'il avait abandonnée depuis 4 ans, et bientôt John jÇky» Bird, Lane, Erichsen, Tiler (adversaire pendant vingt ans de l'ovariotomie Ipl converti par Sp. Wells); Murray, Uuraphrey, professeur à Cambridge, Fer- ^Moa, Thom. Keith, devant les succès de cette brillante opération, mise en ^9gKti des douleurs et des morts qui sont l'apanage de rexpectation et du trai- Janient palliatif, admirant avec empressement rovariotomie dans la Grandefetelagne et la firent admettre au nombre des opérations lé<;i limes. ^ En France, l'ovariotomie a eu beaucoup de peine à s'acclimater ; il est vrai

F; les opérations faites jusqu'en 1859 n'étaient guère de nature à entraîner chirurgiens, et que sur sept opérations il n'y avait eu que 2 succès, l'un fr Woyerkousky et l'autre par Yaullegéard, et comme ces succès appartenaient it modestes médecins de province, ils furent moins remarqués que les

qui appartenaient à des professeurs éminents. En 1844, le 1*' mai, Woyerkousky, médecin à Quingey (Doubs), enlève nccès une tumeur qui pesait 3 kilogrammes 250 grammes (Revue médico- Mrurgkalej 1847, p. 359 ; Journal de med. elde cinrurg. pratiques); la même IMée le professeur Rigaud a un insuccès {Gazette médicale de Strasbourg ^ tt5ï).

En 1847, le 15 septembre, Vaullegéard enlève avec succès un kyste pesant t kilogrammes. Cette femme avait subi 52 ponctions (Journ. des connaiss. méi.'Ckirurg.f 1848, p. 224; Gazette des hôpitaux^ t. X, p. 484).

En 1849, Maisonneuve (Thèse de concours pour l'agrégation. Bulletin de la Jkdété de chirurgie, t. Il) échoue sur une religieuse de Thôpital Gocbin, et ^|mve encore un autre insuccès sur une autre malade. Eo 1852, Back éprouve un insuccès (Gazette médicale, 1852). En 1856, Jobert de lAwhMe (Bulletin de V Académie de médecine^ novembre 1856, t. XXU, p. 142).

En 1858, Herrgott (Gazette méd, de Strasbourg, 1859, p. 31) fait une evariotomie qui entraine la mort de la malade.

888 OYÂRIOTOMIE.

On était en France sous Timpression de rarrét sans appel» prononcé contre rovariotomie par TAcadémie de médecine en 1856 et 1857, et tons nos chimrgiens en renom prétendaient que toutes les statistiques publiées n'avaient pas la valeur désirable, et loin de chercher à juger cette opération par eux-mêmes, ils la condamnaient, se basant sur les prétendus dangers qu*il y avait à ouvrir le ventre et à mettre le péritoine et les viscères abdominaux au contact de l'air. A Toccasion d*un mémoire que nous avions présenté sur les injections iodées dans les kystes de Tovaire, tous les chirurgiens et tous les médecins, à Texception d'un seul, le docteur (lazeaux, tous s'élevèrent énergiquement contre l'ovariotomie, dans toute l'Académie, une voix, une seule voix, celle de Caieaox, s'éleva pour défendre l'ovariotomie, et ût une énergique protestation contre l'anathème dont l'Académie tout entière avait frappé cette opération qu'elle jugeait sans la connaître; il osa défendre cette grande et belle conqnète delà chirurgie moderne en disant : < Mais enfin, n'y a-t^il rien de mieux à faire, dans ces cas malheureux, que d'abandonner les malades à une mort certaine? Je ne veux que toucher à cette question, car je sais que ma réponse renoon» trera dans cette enceinte peu de sympathie, et que pour la justifier je sends forcé d'entrer dans de trop longs développements Je crois qu'avant de proscrire il laut examiner, et qu'on n'a pas examiné assez sérieusement. Réservée pour les kystes multiloculaires et aréolaires, pour ceux dont le liqnîde est albumincux ou gélatineux, je n'hésite pas à déclarer que, dans ma conviction, l'opération est pleinement justifiable. »

« Or n'oublions pas, ajoutait-il, qu'il s'agit d'un kyste de l'ovaire, et d'un kyste de la pire espèce ; que, lorsque ces tumeurs malignes ont acquis un volome considérable, elles tueut dans un temps très-court, et qu'avant de tuer ellei déterminent des souffrances telles que, pour plusieurs de ces malheureuses, la mort semble préférable à la vie. Eh bien, dans ces circonstances, on vient proposer une opération qui a déjà donné de nombreux succès, et vous la rejetez avec dédain! eh bien, je vous dis que votre indignation n'est pas légitime, et que vous n'avei pas le droit de ne pas instruire les familles des ressources qu'elle offre anx malades. Tous les jours les chirurgiens pratiquent des opérations tout auM graves, pour des maladies dont les indications ne sont pas plus pressantes, i

Le travail, plus haut cité, de Ch. Bernard, (Archiv. générales demédectM^ octobre 1858, p. 463), dans lequel il cherchait à établir le bilan des résultats de cette opération, contribua à éclairer l'opinion ; il discuta et analysa les faits publiés jusqu'à lui et montra quels sont les résultats et les accidents ordinaires de cette opération; il termina son mémoire en concluant, comme Cazeaux,qoe l'extirpation des kystes de l'ovaire est une opération que l'on ne saurait rejctor d'une manière absolue.

Le bruit des succès éclatants obtenus par nos confrères d'Amériqne et d'Angleterre, l'étude toute particulière que nous avions faite des kystes de l'onire, nous engagèrent à pratiquer l'ovariotomie, malgré l'anathème de l'Académie, et le 25 février 1859, cette opération est faite par nous, à Saint-Germain-en-Lajei sans succès, sur une femme âgée extrêmement affaiblie : elle était atteinte d'une tumeur cancéreuse compliquée d'ascite (Bulletin de la Société de chimtfii 27 novembre. Gaz. des hôpitaux^ 1861, p. 571). Enfin, dans le courant d'avril 1861, M. A. Richard opère, dans les environs de Troyes, une jeune fill^ qui succombe quinze ou vingt heures après l'opération ( Conmiunication à la Société de médecine de Paris [Gazette hebdomadaire^ 1861]).

OYÂRIOTOMIE. 289

Kémmoins nom restions conyaincu que cette opération devait fournir de bons résultats, et c'est dans le but d'engager nos confrères à la pratiquer, ceux sorfout qui invoquaient les difficultés du diagnostic, que nous publiâmes, dans h Gazette hebdomadaire notre mémoire sur le diagnostic différentiel des imneurt du ventre et des kystes de Fomire,

Etc^estta même année que M. J. Worms résolut d'étudier cette importante

qnestion et de s*assnrer si les opérations d'ovariotomie publiées en Angleterre

avaient tonte la valeur qu*on leur donnait. Non-seulement il a analysé toutes

«s observations avec intelligence et sévérité, mais encore il a pris la peine de

ki étodier à lenr source ; il se mit en relation avec les chirurgiens et les malades,

et avec des recherches aussi précieuses que savantes, d'où sortit le mémoire

dé^ mentionné qui a pour titre : Étude historique et critique sur V extirpation

iâ tumeurs cystiques de l'ovaire (voy. p. 58i). Dans ce travail M. J. Worms

analyse avec sévérité toutes les observations des chirurgiens étrangers, et arrive

à nne eoodusion des plus encourageantes, et il n'est pas douteux qu'il n'ait pas

peu contribué à changer l'opinion des chirurgiens français sur l'ovariotomie et

qu'il en ait déterminé plusieurs à pratiquer cette opération. Tel était le bilan

de l'ofariotomie en France, 2 succès et 8 insuccès, lorscjue le professeur Nélaton,

étonné des succès des chirurgiens anglais et désireux de bien connaître et de

> jgpr nne opération aussi importante, se rendit à Londres pour voir opérer les

t dnmrgiens de ce pays, suivre les malades et constater les résultats. A son

:. nlonr i Paris, plein d'enthousiasme pour l'extirpation des ovaires, il fit à l'hô-

f jitsl des Cliniques, le 25 novembre 1861, une leçon sur 5 cas d'ovariotomie,

^'i\ avût vu pratiquer avec succès par Baker Brown.

Cest à partir de ce moment que commence en France une seconde période r Repentions et que plusieurs chirurgiens, considérant l'ovariotomie comme une V «pfration acceptable, se mettent en devoir de la pratiquer, mais nous devons ^ le dire, dans des conditions très-graves et chez des malades épuisées, car il ^ 4t»it difficile de vaincre la répugnance de presque tous les médecins, qui détour- - aûent leurs clientes de cette opération. Dès le début, il y eut des succès, mais ; le nombre des insuccès fut bien plus considérable.

Le premier de nos cliirurgiens qui s'empressa de répondre à cette incitation fut Bemarquay : le 2 février 1862, il opère à Saint-Germaiu-cn-Laye une jeune tUe atteinte d'un kyste multiloculaire ; cette tentative ne fut pas heureuse : morte de péritonite, trois jours après l'opération (Ga2»ette médicaley 18G2,

Le 2 juin, Kœberlé opère avec succès une malade âgée de vingt-six ans {Giaelte hehdomad,, 1862, p. 436; Gazette des hôpitaux, 12 juillet, 1862). Cest la première opération de Kœberlé.

Le 17 juin 1862, Nélaton opère à la maison de santé de M. Duval, une

JOOI

songe par

{Galette des hàpit,, 21 août 1862).

Le 22 juillet 1862, Demarquay fait sans succès une seconde ovariotomie, «tenue de Saint Gloud, près du bois de Boulogne, sur une femme de trente-neuf ans, qui succomba vingt-quatre heures après l'opération.

Dans le courant d'aodt 1862, une troisième ovariotomie est pratiquée sans succès par Nélaton {Gazette hebdomadaire y 1862, p. 483).

DICT. EHC T s. XIX, \0

290 OYàRIOTOMIE.

Le 4 août 1862, le docteur Parisse (de Lille) opère ane demoiselle de cinquante-sept ans ; la mort survint trente-deux heures après Topëration (Gazette hebdonuid.f 26 septembre 1862, p. 611).

Le 10 septembre 1862, M. Desgranges, de Lyon, fait avec succès une ovariotoroic sur une femme de trente-sept ans (Gnzette médicale de Lyon^ 16 octobre 1862).

Le 11 septembre 1862, nouvelle opération pratiquée par Ad. Richard (et c*esl la troisième), à Bellevue. La malade succoinbe le lendemain de l'opératioD, comme les deux premières qu*il avait opérées.

Le 15 septembre 1862, M. Boinet pratique avec succès à Bellevue uneovtriotomie sur une fenmie de trente ans qui avait subi 7 ponctions et 5 injectiont iodées {Gazette hebdomadaire, 1862, p. 674).

liC 29 novembre 1862, Kœberlé fait sa seconde opération avec succès (Gazette hebdomadaire, 1862, p. 681).

Dans cette période d*extirpation des ovaires, sur 12 opérations, la moitié «Bt suivie de succès ; une opération qui permettait de sauver la moitié des malades alors qu'elles ont une affection qui les condamnent fatalement à la mort fat enfm prise en sérieuse considération par les chirurgiens français, qui, connaissant fbieux les indications et les contre-indication^ de Tovariotomie, arrivé* renl bientôt, comme les chirurgiens étrangers, à sauver deux malades sur trob. Parmi les chirurgiens qui ont le plus contribué à populariser cette opération en France, nous citerons Nélaton, MM. Kœberlé, Boinet, Péan, etc. ; les opérations se multipliont tellement qu'au mois de mars 1867, sur 123 opérations d*ovariotomie pratiquées en France, on comptait 49 succès et 73 insuccès ; de nouveaux succès obtenus depuis cette époque par beaucoup d'autres chinirgieos sont venus prouver que la chirurgie française n'avait plus rien â envier au pays voisins.

Nous avons dit que les chirurgiens qui avaient étudié Tovariotomie en Italie étaient Tozetti, Morgagni, Monteggia et Sacchi ; ce dernier fut un chaud défenseur de cette opération (Anncdi univenali di medicina di Milano, anno 1833, vol. VI, p. 257), mais elle ne fut mise en pratique que sous l'impulsion nouvelle que lui communiquèrent la France et l'Angleterre; deux tentatives d'ovariotomie avaient été laites par Vanzetti, l'une le 26 mars 1859, et* l'autre le 18 septenibre 1860; il est probable que ces deux opérations suivies d'insuccès n'enga* gèrent pas les chirurgiens italiens à suivre Vanzetti ; ce n'est que plus tard, en 1865, lorsque le docteur Peruzzi, eut traduit l'ouvrage que B. Brown avait publié à Londres en 1862, que de nouvelles tentatives furent faites en Italie; MM. Peruzzi (6 janvier 1865), Bessi(18 juin 1865),Loreta(3mail866), Boliini (17 janvier et 17 avril 1867), Vanzetti (18 novembre 1867 et 19nian 1868),deCristoforis (12 décembre 1867), ont fait des ovariotomies qui n*<int pas réussi; seuls MM. Landi (26 septembre 1868) et Feruzzi (1*' mars 1869) ont obtenu chacun un succès (Aperçu historique sur Vorigine et les progrès de rovariotomie en Italie^ lettre à M. le docteur Boinet, in IppocraticOf anno XXXD, 1869,15april, vol. XV, p. 520).

Ce court historique nous apprend que, pendant que les uns rejetaient complètement l'ovariotomie souvent même sans donner les motifs de leur répulsioQ pour cette opération, d'autres émettaient l'idée qu'on pourrait extirper les onirss malades, et discutaient la valeur d'une opération aussi hardie. 11 a (alla arriver Jusqu'à nos jours pour faire accepter déiinitivement l'ovariotomie.

OYARIOTOVIE. S9f

En effet, malgré les faits que nous avons cités d*extirpation des ovaires chez «rtaÎDS animaux, malgré cette opération cruelle faite par un père dénaturé sur a fille, malgré ces ablations d*ovaires pratiquées sans accidents par suite farreur de diaj^ostic, malgré les observations de Houston, de Ledran, de Delaporte, malgré le chaud plaidoyer de Morand, et enfin malgré toutes les propositions et les vues théoriques de plusieurs hommes célèbres, de Hunter, de (kunbon, qui reconnaissaient la possibilité d'extirper certains ovaires malades et qui même la conseillaient, Tovariotomie ne fut exécutée qu'en 1809, et l'iiiée m était i peu près abandonnée, lorsqu'on 1823, encouragés par quelques succès des efairurgiens américains, les chirurgiens d'Europe osèrent faire l'ovariotomie, itao France ce n*est qu'en 1844 qu'un modeste médecin de province, le docteur Vojerkowski, ne craignit pas de lapntiquer. C'est au dix-neuvième siècle seulement fBS les chirurgiens se décident à entrer franchement dans cette voie, et à pra* tkper méthodiquement l'ovariotomie : c'est donc à partir de cette époque que d eonmencer la véritable histoire de Tovariotoniie, faite avec des principes mUéMj dans le but d'extraire les tumeurs ovariennes. Aujourd'hui l'ovariotomie ail pratiquée dans tous les pays, et, chose à noter, avec des résultats heureux Isqotfs croissants, ce qui prouve la valeur et la bonté de cette opération.

Lapiemière opération d'ovariotomic pratiquée régulièrement date de 1809; dk fbt faite avec succès par Mac-Dowell, de Dansville (Kentucky); c'était au ■lis de décembre 1809; la malade était une négresse âgée de trente-cinq ans. Ism médecins avaient admis une grossesse ; cependant Hac-Dowell s'assura p<ir b toucher vaginal que le siège de la tumeur n'était pas l'utérus, mais bien un •faire. 11 pratiqua sur la ligne médiane une incision de 9 pouces de long. La tuieer parut trop volumineuse pour être enlevée par cette plaie, mais, une ^gatare ayant été appliquée autour do la trompe de Fallope, on fit sortir de la fauneur par une ponction environ 15 litres d'une matière boueuse et gélatimse, après quoi la trompe fut coupée, et le kyste, qui p<*sait 7 livres et demie, pftt être extrait. Les intestins s'échappèrent de la cavité abdominale et resttraii dehors pendant toute l'opération. Quand tout fut terminé, on pencha Il malade sur le côté, afin de permettre aux liquides de s'écouler librement. iâ plaie fut fermée par une sutui'e entrecoupée, on pUça la Hj^ature de la trompe tes l'angle inférieur de la plaie. Cinq jours après la malade faisait son lit, et fevÎDjst-cinquièine jour de l'opération, elle retournait chez elle à 60 mill*-s de Atance, en bonne santé. Cette malade, nommée Crawfort, a v^cu jusqu'en 1841, qMqneoùelle mourut à l'âge de 78 ans (Lond, Med. Reposit. and Review, 1826).

Les progrès de l'ovariotoniie ont été tellement rapides dans tous los pays, dapuis 186U; qu'elle est devenue une opération usuelle. En France il a été pratiqué à celte ht'ure plus de 1200 opératicms, et les résultats connus ont donné sa^'iroD les deux tiers de succès. En Italie le D. Peruzzi annonce, dans un ■faioirc qu'il vient de publier (E^tratto dal Raccoglitore medico, série IV, lol. XUI, n^ 7-8), que plus de deux cents ovariotomies y ont été prati(|uces jusqu'à ce jour; il remarque que les succès ont été moins nombreux dans h première centaine d'opérations que dans la seconde cenUiiiie et il se demande ■ le plus grand nombre de succès qu'on obtient aujourd'hui ne dépend pas de Il méthode antiseptique qu'on emploie dans cette opération : ainsi, dans 74 opérations où le traitement dit de Lister a été mis en usa^e, il y a eu 2i morts. Spencer Wells sur 41 opérations aurait obtenu 41 succès. La statisti(|ue des cent premières opérations pratiquées en Italie aurait donné 23,3 pour 100 de déo^>

qnr*

et les o[>âi'atioDs praliijuécg uvcc l'aiife dus aotiseptiques n'aurnient donné 11 pour 100 de décès. Nous ne pouvons auuepler que les succès obtenus ea faisanl usage (le l'acide phénitjuc soient entièremenl dOs à celte mcUioile, piii^u'il est reconnu que, dans lou^ les pajs où on a pratiqué rovariotoniie, les preruièra opi^rdlions ont été de beaucoup moins lieureuses que les dernières, eti)uele nombre des insuccès a diminua grâce aux soins et aux précanlions ]dus gi'auda qu'un a apportées dans rcxcculion de cette opération, et la meilleure preurt qu'on puisse eu fournir, toutes choses égales d'ailleurs, c'est que eeui i)<ù jusi|u'îi présent n'ont pas mis en usage la méthode antiseptique ont des suuts aussi nombreux que L-eux qui font usage de cette méthode. C'est donc suriaU aux précautions uombicuscs cl niioutieuses, à un meilleur diagnostic, au des malades, à l'exécution meilleure de l'ovariolomie, qu'on doit le plus nombre de succèsque l'ou obtient aujourd'hui, car on aurait beau ein|ilo] métlioile antiseptique, les rt^ultals seraient I3cheux, si on l'aisait mal la loi du péritoine et si on laissait un liquide quelconque séjourner ei dans la cavité abdominale. Ce qui ne veut pas dire que nous repoui méthode antiseptique, mais qu'il ne faut pas lui accorder plus quelle ne

L'Iiiïlorique que nous «enons de faire nous montre quelles ont été I' et la niarelie que l'ovariolomie, née au sein de la cliirurgie américaioe, a jusqu'ici. Aeeueillie avec déliance en Europe, elle a été admise avec eiitliout par les uns, et repousséo avec méliance jjar les autres; nujouid'hui mémeqi Taits sont nombreux et au nombre de plus de 5000, avec plus des deuxtii succès environ, aujourd'hui qu'elle est pratiquée s urlo us les points du elle n'a pas encore reçu une adhésion unanime, mais elle n'en a pas sa pince dans la pratique chirurgicale, oii personne désormais ne conteste son admissibilité dans des cas bien déterminés.

IS'ous aurions voulu rappeler ici toutes les statistiques particulières à opérateur, que nous n'aurions pu te laire, prce que beaucoup d'opéi font pas de statistiques régulières et ne font |>as connaître les résultats desi rations qu'ils ont pratiquées; ils se bornent i dire aux sociétés savautes écrire : J'ai l'ail laui d'ovariotomies, j'ai obtenu tant de succès, etc. D' c«lte opéi'alion est désormais si connue et pratiquée si Iréquemmeul par les chirurgiens, quede nouvelles statistiques n'apprendraient rici de tetle o|>ératiou. Cependant, pour montrer avec quel soin celle opérai été étudiée h ses débuis, dans ses résultats, nous rappellerons ici uneslattt des divei-s pajs, publiée par le docteur Gallez (UUloire des kyttes de Cl 1875), dans sou important ouvrage sur rovuriotomie. Cette statistique au 1" janvier 1870 ; elle nous apprend que le total des ovariotomies pral h cette époque était de 2187 ; que sur ce nombre il y avait eu 1351 guéri 845 morts, ce qui fournit un résultat de 58,60 pour lOO. Il est vrai qi résultat ne doit pus être accepté comme véritablement exact, parce que oomlire de chirurgiens qui lont grand bruit de leurs succès se gardent de parler de leurs insuccè:^ et passent sous silence des sàies malheur D'ailleui's, en supposant que la statistique publiée par le docteur Callex que h moitié du nombre des insuccès, c'est-à-dire qu'il y ait 1690 insuociftj lieu de 845 annoncés, il n'en serait pas moins vrai qu'on a arraché i h 1351 malheureuses qui auraient infailliblement succombé, si on ne les pas opérées. Sans doule, il eût été préférable de présenter des tableaux culiers des opérations pratiquées en France et ii l'éiranger par cbt^ne

OYARIOTOMIE. ^95

gin, tfio de oonnallre eitctement le résultat de la pratique de chaque opëratnr, mais ce travailt afona-nous dit, est impossible, parce que tous les cas rmsneeès ne août pas connus. Nous n'avons pu que recueillir les opërations MKÎgnées dans les Unes et les journaux et, après les avoir comptées, nous l'ifoi» pu en donner que le total. II était impossible de faire autrement, à dme de la différenee qui existe entre les statistiques anciennes et les nouvelles, atie la statistique de celui-ci ou de celui-là. Cette diiïérence est quelquefois si gnnde, si surprenante, quoique nous soyons disposés à admettre que chacun ôtde bonne foi, que, dans le désir de nous mettre en garde contre les erreurs « les prétentions de certains opérateurs, nous avons cru plus convenable de |rfKnter en bloc le résultat de la pratique do tous les opérateurs dont les Mîsliqnes ont été publiées jusqu'au 1<^' janvier 1870. Ce résultat est d'ailleurs IMS titisfaîsant, puisqu'il nous apprend que la moyenne des succès approche da SO pour 100. îfaintenant il nous paraît juste de faire remarquer que les cAfftspenévérants des partisans de Tovariotomie, ayant donné un plus gnnd dqrf de certitude au diagnostic, que les cas étant mieux choisis qu'autrefois, qoe quelques-uns des dangers de l'opération ayant disparu, par un meilleur MBuel opératoire, que les suites de l'opération étant mieux gouvernées, l'ovaliolomie a beaucoup gagné comme exactitude et comme sûreté, et les résultats «klcnns dans ces dernières dix années par les chirurgiens qui ont l'habitude de fnliquer cette opération ont montré une diminution progressive dans les dnprs de Tovariotomie, à ce point que les succès de cette opération seraient ■rivés à 70 ou 75 pour 100, de 58,60 qu'ils étaient autrefois. Puisqu'il est diaiODtré, d'après les ovariotomies recueillies dans la pratique des divei's chinrgiens, que la proportion des guérisons est au minimum de 58 pour 100 au dAot de la pratirpie de cette opération, et au maximum de 75 pour 100 dans le moment actuel, nous conclurons avec tous ceux qui ont pratiqué cette •ffration, et étudié les tumeurs ovariques, que l'opération est légitimée par la (nvité de la maladie, par les souffrances qu'elle fait éprouver aux malades, et liiloat par la terminaison promptement fatale dans l'immense majorité des CM. Dans ceux où elle est indiquée, il serait inhumain de la refuser aux nlades, et même il est du devoir du chirurgien et du médecin, comme le diait Cazeaux, d'instruire les familles des ressources que l'ovariotomie offre ■sniabdes. D'ailleurs les résultats fournis par les autres grandes opérations Mit moins favorables que ceux de l'ovariotomie, et les adversaires de cette spinCion ne peuvent les invoquer pour la rejeter : d*où la conclusion que l'ovariotomie est désormais une 0[>ération aussi accept«ible ([ue toutes les autres pandes opérations acceptées et pratiquées tous les jours par tous les grands dnrargiens ; les faits nombreux que nous avons observés avec soin nous ont ippris (|ue les succès de l'ovariolomie, nialgr«î sa gravité, qui est grande assuré- BKDt, dépendent souvent, quand l'opération est simple et exempte de compliotioDS, d'une foule de petits soins et de précautions très-minutieuses, que nous iodii|uerons en traitant de Topiration et des soins consécutifs. D'un autre côté, kl kystes de l'ovaire offrent tant de variétés, qu'il est impossible de poser une règle générale pour tous les cas, et les opérations d'ovariotomie sont si peu mlogaes entre elles, qu'on ne peut faire leur statistique comme on peut faire celle des autres opérations, des amputations, des ligatures, par exemple. ProiMAlement pour certains cas la méthode antiseptique viendra ajouter un moyen de plus pour le succès, mais avant de se prononcer il faut bien étudier VAwlei&

9M OVArtlOTOHlB.

les circonsUnceB où elle sera mise gii usage el montrer les avasUges qu'elle

peut pi-ocurer dan* le succès de l'ovariatooiie; allendons les slatislîques.

En résumé, on peut donc conclure que l'ovarLolomie, qui inspire encore lui de craintes à certains médecins on chirurgiens, n'est pas plus dangereuw 41» les opératioas qu'on pratique toua les jours, et pour des allecLioiis qui sont lirâi de présenter la gravité d'un kyste de l'ovaire arrivé à la pérK>de où l'eilirpalion est indiquée ; il est une autre remarque h faire, c'est que, qu^ind on ampute It cuisse à un malade, pour une tumeur blanche, ou di51>arn>ase ce mullieureui dï sa tumeur blanche, mais la cause de la tumeur hlauche, h scrofule dunl ti constitution <'st atteiule, continue souvent sa marche et conduit le malade a tombeau ; le kjsle de l'ovuire au contraire, étant dans la grande majorili ia ciB ime affection pui'cment locale, permet un ri'lablissement complet ifiit l'opération ; et si nous comparions l'eitirpalion des tumeurs du cou, de l'ai*sel'e, de l 'arrière-gorge, du cancer en général, elc, avec l'ovariolomie ifà offre au moins pour première cliance de ne pas exposer & des récidives, ■ ven-ait que l'avantage est en laveur de celte opératiou. Nous croyons inulik d'insister plus longtemps pour établir la légitimité de l'ovariolomie lorsqu'il admL't qu'il laut faire la taille ou pratiquer la lithotritie pour un calcul qui M compromet b vie, qu'après un temps plus ou moins long, et beanuoup nioÎBl que ne la curapromet un kjste de lovaire. Quelle dillTérence y a-t-il entre 01 deui affections, au point de vue de la Ipngueur du temps que les malades Nt encore à vivre? La principale, sinon la seule, est que les kjsles de Taiûll pi'ésentcnt une gravité ÎTicon tes tablem en t plus grande que les calculs vê ' et la comparaison des statistiques de toutes les grandes opérations nous que l'avantage est en faveur de l'ovanotomie.

11. Dbs indications bt contre- in nie ations de l'ovariotohib. Pour prala l'ovariotomie avec les meilleures chances de succès, le point le plus inipo à eiamhier est de se préoccuper avant tout de ses indications et d indications. Cette opération ne devant éire appliquée qu'aux cas où loa autres moyens de traitement sont inutiles, c'est donc i, faire un bon di^nl au point de vue de ta nature de la tumeur et de ses complications. qu'o| nirtout apporter toute son attention. Un diagnostic erroné peut t conséquences les plus déplorables cl mettre en danger la vie des malad une opération inutile, et comme il est arrivé à quelques chirurgiens d«l mctti-e de telles erreurs, ou a voulu faire servir comme un argument^ l'opération ce qui n'appartenait qu'à l'iiieipérionce des opérateurs;) comme le diagnostic s'est considérablement perl'eclionoé dans ces viugt-cind nières années, on n'ouvre plus l'abdomen sans rencontrer de tumeur, f^ s'est trop souvent présenté dans les premiers temps de l'ovariolomie.

Un kyste de l'ovaire étant donné, la première chose à faiie est de détei quelle est la nature de ce kyste et le traitcmeut qu'il faut lui appliquer. Ca sanscontreditlepoint leplus imporlantdelaquestion.Ën traitaut du diag nous avons montré qu'il était devenu assci facile de reconnaître si oal aflaire â un kyste uniiocnlaire, ik un kyste multiloculaire, à une tumeur 6' ou à toute autre tumeur qui peut se développer dans la cavité abdonv nous devons dire cependant qu on rencontre ipielquefois des cas qui pré des difliculli-s telles, que des hommes très-habiles ont commis des crr diagnostic et pris une grossesse, une tympanite, l'ascîte, une tumeur Ûbii

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èi taineiirs ëpiploiques, etc., etc., pour des kystes de l'ovaire. Ces méprises pnei ont quelquefob entraîné à des opérations qu'on aurait évitées, si la véritàk nature de la maladie avait été reconnue, et parmi ces opérations, plusieurs Mt restées inachevées. Donc, ce qui doit surtout et avant tout préoccuper le ckirurgien, c'est d'abord de reconnaître quelle est la véritable nature de la tameiir fenfermée dans le ventre, ensuite quelles en sont les complications.

1* Si k kyste est «impie, uniloculaire, s'il renferme un lir|uide séreux, clair «DUH de Teau, ou môme si le liquide est sanguinolent ou purulent, on doit noonrir au traitement par la ponction suivie d'une injection iodée, parce que SB tnilemeat réussit ordinairement très-bien dans les kystes simples et OHipts de toute complication, et que ces injections, comme nous l'avons dènontré un grand nombre de fois, sont moins dangereuses que l'ovariotomie ; tel quelques-uns de ces cas, quand le liquide est clair comme de l'eau, une ■nple ponction suffit pour obtenir la guérison.

i* S le kyste, quoique simple et uniloculaire, renferme un liquide chargé ds matière albnmineuse, épais, visqueux, huileux, filint, coloré, ou bien si le Kinide, ayant d'aboi'd été séreux aux premières ponctions, change de nature et Ment gras, onctueux, albumineux, après la première ou la seconde poncia, etc., et si surtout on ne retire aucun profit des injections iodées répétées, IBS qa'on puisse en apprécier la raison, le liquide conservât-il sa nature asciliqM, on devrait recourir à l'ovariotomie, car, dans ce cas, il devient probable fn le kyste n'est pas aussi simple qu'on pouvait le supposer d*abord, et qu'il (j it soit dans ses parois, soit à sa base, des éléments pathologiques qu'il est ■possible de constater, mais qui s'opposent aux efieis des injections iodées, et fr conséquent à la guérison. Plusieurs fois nous avons rencontré de ces exemples : don, au point de vue du traitement, ces kystes rentrent dans la classe des ^stes multiloculaires, et doivent être traités comme tels, c'est-à-dire par Tovalislomie.

D'ailleurs, lorsqu'on se trouve en présence des autres indications générales, iirfes de Taccroissement incessant du kyste, de la reproduction rapide du Jqnide, du dépérissement progressif de la malade et autres complications, ne fM pratiquer l'ovariotomie le plus promptcment possible, ce serait une faute; nierait vouloir laisser la maladie faire des progrès et exposer les malades à ve mort certaine, tandis qu*en les soumettant à l'ovariolomie, Texpérience a proBfé qu'on en sauve un grand nombre. C'est d'ailleurs dans ces cas de kystes uikcalaires, non susceptibles de guérir par les injections iodées, que l'ovarioionie trouve ses plus beaux et ses plus nombreux succès, parce que le plus Miveiit ces kystes sont pédicules, exempts d'adhérences, et des complications fù diminuent les succès de l'ovariotomie.

3" La suppuration aiguë d'un kyste ovarique n'est pas une contre-indication i l'ovariotomie. Le journal anglais the Lancet (28 juin 1875) a publié Tobsermion d'une femme chez laquelle Pridgin a pratiqué avec succès rovariutomie, pndant la suppuration aiguë du kyste, conséculive à une ponction. La malade mît de la fièvre, des frissons, des voniisseinents, des douleui's abdominales Ws*vives. Sa température atteignait 40<^,6. Le rétal)lissenicnt de la malade a été rapide; un mois après elle ({uittait l'Iiupital pour aller en convalescence. Buvant Tealc, ce serait le septième cas d'ovarioloiiiic pratiquée dans de sem- Uables conditions : 1 appartient à Keitli, 5 à Spencer Wells, 1 à Peaslee, et le dernier à Wiltshire. De notre coté, nous comptons 2 cas de succès eiv i^^v^vW^

epeadis

circoniitaiice ; le docteur Penizzi a pratique avec succès une orariotomie jk le cours d'une fiàvre septicëniiquc, conséculive à la ponction d'un kyste miiltiloculaire colloïde. Le drainage de l'excavatiuti utéro-reclale fut prali'{uè: Il guérison suivit une marclie régulière (Gai. delU Clin., n" 12. 1875).

4* Dans les cas oill le kyste est muttilocukirc ou compliqué, quelle que «Ht II nature du liquide qu'il renferme, il n'est susceptible de gu^rison que par l'ei^ pation, et il la réclame impérieui^ement. Les troubles fonctionnels qu'il occasionne sont bien plus rapides et bien plus graves que dans les kystes unilwn* laires. Sa puissance proligère, la facilita avec laquelle uoe ou plusieurs 1<^ s'endamment à un moment souvent très-rapproclié du début de la maladiêjtt font tolérer moins com plaisamment pHr l'organisme et amènent des p^îiib partielles qui favorisent le dùvetoppemenl dus adliërences, los<|nelIes sont, une contre-indication absolue de l'opération, du moins un obstacle sa très-sérieui, dont elles diminuent les chances de succès. De plus, la m malades s'ullère d'une manière plus marqua, l'état général devient plu4 vais, les li-nubles lonctionnels déterminés par le volume de la tumeu croissent au point de rendre toute lenlulive, sinon impossible, au rooÎB dangereuse.

En résumé, que le kyste soit uniloculaire ou mnllilocukirc, pour pensée de l'eitLi'iier puisse naître, il faut d'abord qu'il n'exi&te aucui» lésion grave que la lumenr abdominale ; il faut iju'il soit établi d'une o positive que celle-ci est constituée |«r un kyste de l'ovaire. Quant aux indicalions et contre-indications, elles se tirent: 1* des dangers iabà l'opération; 2° de l'état géac'ral des malades; 3' des maladies et étal coniitants ; 4" de l'inllammation de la cavité abdominale ; 5" des adhér 6° de l'âge; 7<>des traitements antérieurs; 8° du lieu oil l'on doit pratiquée ration ; 9° de la compaïuison de l'ovariolORiie avec les autres grandes opjr

1° ùei dangers inhérents à l'opération. Certains chirurgiens, GODsi comme fatalement mortelle une plaie étendue du |)ériloine, ont regardai une contre-indication absolue de l'ovariotomie l'incision qu'on est oblj praiiquer; mais les faits sont venus démontrer que le danger ne résulte l'étendue de l'incision du péritoine, mais bien de l'inflammation antér» celui-ci, de son urraclicmeiil ou excision, s'il y a des adhérences et da dans la cavité abdominale du liquide kystique ou du sang épancliés aa n de l'opération ; d'ailleurs cette contre- indication, l'étendue de l'incision, I réelle, qu'il faudrait encore pratiquer l'ovariotumie, puisque c'est h chance de salut pour la malade, et que sur 100 l'cmmes atteintes d'tin k l'ovaire 95 succombent promptemcnt et fatalement, un quart dans ta pf année, un quart dans la deuxième, et les autres ne dépassent pas ti quatre ans, tandis que sur 100 opérées on en sauve plus de 75. U eit inutile de suivre la reconimandatiun de Butclier [On Ovariotonuj. etc., qui veut qu'on dilTèro l'opération, qnand la maladie est à son début, uiH texte que, lorsque l'alTection dure depuis quelque temps, le pâritoîne n griindes modilications qui diminuent sa susceptibilité pour rinnamoulîl

2° Êl<a générai des tnaladei. Dien que l'état général indiqoA i l'extirpation dans certaines circonstances, il la conirc-indiqne forad dans d'autres. A kur début, les kystes ne troublent guère la sanl^, nui venus à une dimension plus ou moius considérable, ils amènent la gin respirnlJon, de h circulation, la dilatation et l'hjpcrtropbic du ccbut,

OYARIOTOHIE. S97

et rcedème d€t extrémités, des Yomissements, de la constipatioo et des douleurs par compression des troncs nerveux. La reproduction incessante du liquide nécessitant des ponctions rapprochées, indique Textirpation, comme les troubles fonctionnels que détermine la tumeur par sa présence; c'est là une cause d'épuisement par excellence, et c'est sur elle que le plus souvent se guide le chirurgien pour décider l'opportunité de Tovariotomie.

Si dans ces circonstances l'état général indique l'opération, dans les suivantes il k eontre-indi<iue d'une manière absolue ; lorsque les malades sont tellement faibles, tellement épuisés qu'elles seraient dans l'impossibilité de supporter le ekœ de l'opération, et qu'elles succomberaient quelques heures après à raflfaissetaient nerveux, on sait combien les opérateurs redoutent cette terminaison funeste et combien il est important de relever les forces de la malade avant ropératioo. La faiblesse extrême de la constitution est donc une contre-indication à Topération, car il faut au moins que l'opération puisse être supportée.

On pourrait, au point de vue de l'état générai des malades, diviser les kystes en plusieurs groupes : 1* en ceux qui s'accompagnent de symptômes aigus, amenant une perturbation constitutionnelle grave, et produisant dans leurs difr<frentes périodes d'évolution une grande prostration de la force vitale; 2® en eeux qui marchent lentement et influent peu ou point sur l'état constitutionnel, et denundent plusieurs années pour que la ponction devienne nécessaire ; 3<* en ceux qui sont intermédiaires dans leur marche aux deux premiers groupes, et auxquels l'extirpation doit être appliquée, quoique les tumeurs du premier groupe ne doivent pas toujours échapper à l'ovariotomie, car, quelque désespéré que le cas puisse être en apparence, l'extirpation doit être tentée comme étant le dernier moyen de salut. C'est donc une restriction qu'on doit faire pour certains cas, d'autant mieux que plusieurs chirurgiens, comme Clay, Néiaton, considèrent les femmes afl'aiblies comme étant celles qui guérissent le plus bellement, et ils n'opèrent que lorsque la santé est tellement compromise que la mort doit être considérée comme prochaine et inévitable. Sp. Wells, au contraire, exige que la santé générale soit peu altérée. Quoique nous ayons obtenu plusieurs succès dans des conditions très-graves, notre expérience nous porte à penser et à dire que Tintégrité de l'état général est une des conditions les plus favorables au succès de l'opération. Suivant Stilling, dans le but de réunir le plus d'éléments de succès possibles on doit opérer les kystes dès qu'ils sont reconnus ; il ne veut pas qu'on les ponctionne et les ovariotomise dès que l'atTection est reconnue ; c'est tomber dans une exagération contraire à la prudence, peut-être trop grande, des chirurgiens français ; mais il est bien plus rationnel de n'opérer les malades que lorsqu'on ne peut espérer les guérir par d'autres moyens, ifuand la vie est menacée, mais tant qu'ils restent petits, mobiles* il ne faut pas les enlever. D'ailleurs Stiliing n'est pas seul de son avis, et Baker-Brown recommande de pratiquer l'ovariotomie tout au début, quand la femme est jeune, de santé presque parfaite, de boime constitution, et « les risques de Tqiération, dit-il, deviennent plus grands chacjue année, à mesure que la tnnme vieillit ; la tumeur, ses enveloppes et son pédicule grossissent toujours, les adhérences se forment, se multiplient, la compression exercée par la tumeur amène des douleurs abdominales ou pelviennes, la malade s'épuise et devient moins apte à supporter le choc de l'opération ; dans une aiîection récente, la mortalité doit être très-faible ».

En résumé, si la santé de la femme est très-mauvaise, si ses forces sont telle-

i08 OYARIOTOMIE.

ment épuisées qu'elle semble ne pouvoir supporter l'opération, si on soupçonne une diatlièse quelconque, cancéreuse, tuberculeuse, etc., il y a contre-indication à lovariotomie ; cependant celle-ci peut devenir nécessaire, même urgente, en tant que dernier moyen de salut, si la femme est jeune et seulement affaiblie par la présence de son kyste. Un état général médiocre ne fournit par lui-même aucune indication ni contre-indication, si d'autres complications ne viennent pas à s'opposer à l'opération. L'état général bon est une circonstance (avorable à Textirpatiou, lorsque celle-ci est indic|uée pour d'autres raisons. L'altiSration progressive de la santé et des forces est une indication formelle de Textirpation, la tumeur, bien entendu, s'y prêtant par sa nature, parce que certains troubles fonctionnels graves peuvent rendre l'ovariotomie légitime et nécessaire.

Nélaton divise la marche progressive du kyste en trois périodes : 1^ celle da début; 2** celle d*un développement moyen; 3** celle d'un développement extrême. Dans ces trois phases, dit-il, la conduite du chirurgien ne saurait être identique.

Dans la première, quoique la santé de la femme soit excellente, la tumeur peu volumineuse et non adhérente, il conseille de s'abstenir, car la malade, qui avait peut-être encore plusieurs années d'existence, peut mourir des suites de l'opération. D'ailleurs nous savons que certains kystes ont une marche lente et peuvent laisser les malades vivre de longues années.

Dans la seconde période du développement du kyste, si la santé de la femme commence à s'altérer sensiblement, il ne faut pas hésiter à opérer, surtout ca présence d'un kyste multiloculaire.

Dans la troisième période, ou période extrême du développement du kyste, les contre-indications sont évidentes: alors, en effet, la constitution de la femme est épuisée par les soufîrances et des désordres généraux qui devront s'opposer à l'ofiération.

En résumé, pour Nélaton, le kyste à sa période moyenne est seul opérable.! son début, il est trop tôt ; à sa période ultime, il est trop tard. Notre opinioD à nous est que l'urgence de l'ovariotomie doit dépendre de l'examen approfondi des particularités que peuvent présenter les cas, et qu'il est impossible de poser à cet égard une règle générale.

5^ Des maladies et des états concomitants. Avant de se décider à pratiquer l'ovariotomie, il faut examiner avec soin si les malades ne sont pas atteintes de maladies qui rendraient l'opération inutile et même dangereuse ; s*il y a grwsesse concomitante, on doit renoncer à l'opération ; seulement, dans le cas oà il y aurait urgence, on pourrait provoquer l'avorteinent, si on avait la certitade que l'enfant fût mort, et dans ces cas l'avortement arrive presque certainement, provoqué qu'il est par le développement du kyste; le meilleur dans ces eu serait de faire une ponction palliative pour vider le kyste et permettre à h grossesse de suivre son cours. La présence de tumeurs iibreuses dans les paroii de l'utérus ou liées à cet organe par des adhérences si solides, que l'utérus et les tumeurs ne semblent l'aire qu'une seule et même masse, exclut presque toujours l'opération, parce qu'il faut enlever l'utérus en même temps que Itf tumeurs fibreuses et le kyste.

Souvent les kystes s'accompagnent d'une infiltration des membres inférieors, des parois abdominales, et d'un épanchement de sérosité dans la cavité abdominale; on doit s'assurer si ces complications sont dues à l'obstacle qu'apporte à la circulation la tumeur ovarique et non pas à une lésion organique du cœur,

OYARIOTOMIE. SM

(h bis ou des reiiit; ropéntion* qui est indiquée, dans le premier cas ne Test |M dans le second. Cependant plusieurs chirurgiens ont quelquefois opéré avec nooès dans ces cas.

Asiir quelques chirurgiens Tascite serait une contre-indication ; si cette comflicatioD est le résultat de la compression produite par le kyste, elle ne doit pt» être considérée comme une contre-indication, mais, si elle provient d'un état phhynasjque du pâriloine ou d'une maladie autre que le kyste luirméme, il y a enliejadicatîon. Dans plusieurs cas compliqués d'ascite, dans lesquels nous avMS pratiqué rovariotomie, nous avons eu des succès; Spencer Wells et d'MCras chirurgiens ont obtenu des résultats semblables.

Enfin, s'il existe d'autres maladies graves, telles que la plitliisie, la maladie es Bright, le cancer, etc., il ne faut pas pratiquer l'ovariotomie, car, outre qu'on diil craindre une affection consécutive, il se rencontre dans la pratique de l'epératisB des difUcultés telles qu'elles sont quelquefois insurmontables et la roident très-périlleuse pour la malade; malheureusement on rencontre des cis où rien ne fait soupçonner l'existence d*une tumeur de mauvaise nature ; JMos en avons observé plusieurs exemples, et nous en avons rapporté un cas jmniaable dans notre Traité des maladies des ovaires (p. 406). 11 s'agissait J'iae jeune femme de trente ans qui offrait toutes les appareu'^s d'une bonne cautitution et qui a succombé à une affection cancéreuse généralisée dix-huit laprès rovariotomie; rien, au moment de l'opération, n'indiquait la diathèse ise dont cette malade était atteinte, quoique le microscope eût signalé à [Il kse du kyste, immédiatement après son extirpation, de nombreux éléments ilastiqueset des noyaux embryo-plastiques. Un autre exemple a été consigné la thèse de M. Bailly, intitulée: Des soins consécutifs à l'opération de îmarioiomie. Chex cette malade qui n'était âgée que de trente ans, et qui avait opérée avec succès d'un kyste multiioculaire, aucun signe n'indiquait la [(fcthî^e cancéreuse dont«el1e était atteinte au moment de l'opération, dont les furent excellentes. Deux ans plus tainl, le ventre se développa de nouveau, I nouvelle opération nous apprit ({u'une tumeur cancéreuse s'était déve« sur le pédicule du premier kyste. Rien n'indiquait au moment de la JBoonde ovariotomie que la maladie fût cancéreuse. Presque toujours ces ^ Aunears récidivées se comfdiquent d ascite, de l'œdème de l'un ou de l'autre ^Mmbre, en un mot, de tous les signes d'une plilegmasia alba dolem^ avec tous Jcs symptômes généraux qui indiquent une cachexie cancéreuse. Ou doit tenir ^ fnod compte, dans ces cas, de l'engorgement des ganglions de i'aine ou des ^tres parties, ce seul signe doit avoir une grande inllueniïe, au point de vue de "It éetermination de l'opération et, lorsqu'il existe, on doit s'abstenir de toute opération. M. Panas a communiqué à la Société de chiinirgie des faits mtéres- •sus de cette nature. Ces faits doivent donc modifier les résolutions des chirur- >|îeQi et les éloigner de pratiquer une opération dont le résultat ultérieur sera ^idalemcnt fâcheux.

' ¥ De L'inflammation de la cavité abdominale. Les plilegmasies aiguës ou 'Chroniques de la cavité abdominale doivent être considérées comme une contre- ■dicttion de l'ovariotomie, surtout les inflammations aiguës ; celles qui sont chroniques ne s'opposent pas toujours à l'opération, ni à son succès ; plusieurs kis nous avons rencontré l'inflammation chronique du péritoine, dans des cas li l'ovariotomie n'en a pas moins été couronnée de succès (voy. Union médi" Mb, n^ 116 et 117, année 1869), la relation d'une ovariotomie double^ i^n\i«

300 OYARIOTOMIE.

quëe avec succès chez une femme de quarante-sept ans, à oeuf mois d^întenralle [Gazette hebdomad.j 1868). Cette malade jouit encore aujourd'hui, 1885 ^de la meilleure santé.

5* De$ adhérences. Un des principaux obstacles au succès de Tofariotomie, et souYCiit c*est une contre-indication formelle, c*est Texistence des adhérences, surtout si elles sont solides, étendues, vasculaires et difficiles à détruire. Outre la difûcuité que Ton éprouve pour avoir la certitude de leur existence ou de leur absence, et même quand on a pu arriver à les diagnostiquer, il est difficile de connaître à Tavance ni leur étendue, ni leur i*ésistanoe, ni les organes qu'elles intéressent. Elles sont si fréquentes que, d'après les résultats statistiques de plusieurs cliirurgiens, de J. Clay, de B. Brown et autres, on les rencontre 75 fois sur 100, et cette fréquence dépend surtout de Tandenneté de la maladie. 11 est donc très-important, si on le peut, de savoir, avant Topération, si des adhérences existent ou n'existent pas. Quoiqu'il soit difficile de les reconnaître, on peut cependant avoir des présomptions plus ou moins fortes sur leur existence ; elles offrent dans bien des cas des signes qui peuvent les faire reconnaître. Nous avons cherché, en traitant du diagnostic des kystes, à donner les signes qui peuvent éclairer sur l'existence des adhérences. De ce que 3 fois sur 4 on rencontre des adhérences, et de ce qu'on guérit 3 opérées sur 4 habituellement, doit-on en conclure que les adhérences ne sont pas une contre-indication i Tovariotomie ? Non, assurément, puisque le danger des adhérences est en raisoa directe de l'énergie des moyens qu'il est nécessaire d'employer pour les détruire, de leur étendue et de leur vascularité. Si les adhérences sont l&ches et faibles, si elles cèdent facilement à la main qui tente de les détruire, elles nuisent peo au succès de l'opération : on n'intéresse en effet que des filaments longs et peu denses du tissu conjonctif, unissant le péritoine au kyste, et ceux-ci n'étant nullement déchirés, mais seulement séparés, ils ne donnent lieu ni à l'inflainmation, ni à un ëpanchement quelconque ; ajoutons que dans ces cas, les adhérences ne sont pas vasculaires et qu'on n'a pas à craindre un écoulement de sang, soit pendant, soit après Topération : le péritoine reste donc encore lui-même, c'est-à-dire une sui face lisse, continue et polie, exempte de toute l^ion; alors l'opération réussit d'autant mieux que le kyste est dépourvu de toute adhérence.

Si, au contraire, les adhérences sont solides, résistantes à la main qui cherche à les détruire, surtout si elles sont vasculaires et très-adhérentes au kyste, le danger devient très-grand, au point de vue des conséquences de l'opération, et force quelquefois le chirurgieu à laisser l'opération inachevée, ou, s'il veot la poursuivre, il s'expose à arracher des lambeaux de péritoine, à le déchirer dans tous les points où existent ces adhérences... Dans ces cas, les fumeurs kystiques vivent aux dépens de tous les tissus, de tous les organes qui les environnent, et font corps avec eux... Dans ces cas, si on veut absolument séparer le kyste des parties auxquelles il adhère fortement et rompre les adhérences soit avec b main, une spatule, un instrument mousse ou tranchant, ce ne sont plus ks tractus fibreux eux-mêmes que l'on intéresse, mais le péritoine que l'on enl&ie par lambeaux à ses points d'insertion avec le kyste ; que l'on coupe ou que l'oi écrase ces adhérences, il sera tout aussi difficile de ne pasdilacérer le périloiiie» et si ces adhérences sont vasculaires, le danger sera bien plus grand encore, et on s'exposera à perdre quelquefois la malade pendant l'opération, et l'on aura à redouter, quelque soin que Ton ait pris, des écoulements de sang consécutifi qui sont toujours très-graves et sont la cause de l'infection putride. C'est surtout

OYÂRIOTOMIE. 301

lorsque les adhérences intëressent des organes tels que la vessie, les uretères, le rectum et les intestins, les viscères surtout supérieurs de la cavité abdominale, quon doit abandonner l'opération, sinon on s'expose à couper ces organes et à établir une communication entre eux et la cavité abdominale.

Autrefois, il est vrai, on considérait comme une contre-indication formelle la présence de la moindre adhérence, mais aigourd'hui les chirurgiens sont devenus plus hardis,^ et on lit dans les journaux nombre de succès, à la suite de Textirpation des kystes qui adhéraient largement aux parties environnantes; quoi qu'il en soit, il faut se souvenir que de la hardiesse à la témérité il n'y a qu'un pas» et qu'on ne doit jamais être tenté de le franchir... A cette heure, il est donc bien démontré que les chances de succès diminuent avec l'étendue, la résistance, la vascularité et le siège des adhérences.

D'apiès des relevés de Clay, on apprend que la mortalité est environ de :

Oaaod il ii*y a pis d'adhérences 31 pour 100.

Quand les adhérences sont faihles 40 —

Quand elles sont plus fortes et plus étendues .... 48 —

Quand elles ont nigé des ligatures, des déchirures. . 69 —

Sur 82 malades chez lesquelles l'opération a été abandonnée, à cause des adhérences, on a eu 24 morts ou 29 pour 100, au lieu de 69 qu'on aurait dû avoir, si l'opération avait été continuée et terminée, ce qui prouve que l'opération doit être abandonnée toutes les fois que les adhérences sont considérables et très-résistantes.

La proportion des cas sans adhérences ou avec adhérences légères a été pour les opâateurs suivants :

guérisons.

Pour Baker Brown. 2/3 53

Spencer WclU 1/3 75

Keiib 1/î 83

Kœberié 1/2 87

La proportion des cas avec adhérences, solides, vasculaires, a été pour l'ensemble des opérations :

gttérisons.

Pour Baker Brown 3/5 45

Spencer Welb S/3 55

Keilh 1/i 60

Kœberié 1/2 42

Les adhérences sont dues à des péritonites partielles, lesquelles se développent sous l'influence du frottement et de la pression continue du kyste sur les parois de 1 abdomen ou des viscères, ou bien sont consécutives à la propagation de rinflanunation interne du kyste aux membranes qui le circonscrivent : de là one exsudation de lymphe plastique sur le feuillet péritonéal qui enveloppe le lfsfe« puis adhérence immédiate par l'intermédiaire de l 'exsudât, surtout dans les cas de compression lente et prolongée , qui a lieu dans tous les kystes de l'oraire ayant acquis un degré de développement considérable distendant rabdomen, comprimant les viscères qu'il contient; ces raisons pour les kystes multiloculaires doivent engager à pratiquer l'ovariotomie sans attendre plus longtemps, parce qu'en agissant ainsi on s'expose moins à rencontrer des adhérences vasculaires et étendues, d'autant mieux que le volume d*un kyste multilocalaire n'est guère susceptible d'être diminué par la ponction, comme le serait Un kyste uniloculaire, et qu'il exige une incision abdominale d'autant plus étendue que le volume du kyste est plus considérable.

302 OYARIOTOMIE.

Plusieurs phénomènes survenus pendant le dëvelop|)ement d*un kyste peuvent faire soupçonner Texistence des adh«^rences, si, par eiemple, la malade a éprouvé à différentes époques des douleurs plus ou moins vives ; si elle a souffert particulièrement dans un point du ventre pendant plus ou moins longtemps; si elle a offert des signes d*inflammation de Tabdomen et si le péritoine a été le siège d'une inflammation partielle ou générale; si le kyste offre une immobilité absolue ; si on ne peut faire glisser facilement sur lui la paroi abdominale « si on le déplace sensiblement en imprimant des mouvements à l'utérus» soit au moyen de la sonde utérine, soit par le toucher vaginal ou rectal ; si surtout la tumeur est ancienne et volumineuse, sans même qu'il y ait eu la moindre douleur qu'on puisse attribuer à la péritonite, il y a presque certitude de l'existeDOS d'adhérences entre le kyste et les organes abdominaux.

On peut supposer que ces adhérences n'existent pas ou sont très-faibles et très-lâches, si le glissement des parois abdominales sur le kyste est facile, si la tumeur n'est pas très-ancienne, ni très-volumineuse, et si elle s'est développée rapidement, si elle est uniloculaire, etc. La mobilité absolue d'un kyste indiii|ue bien qu'il n'est pas Gxé à la paroi abdominale ni à la ceinture osseuse du bassin, mais elle ne prouve pas qu'il n'existe pas des adhérences entre lui et las différents viscères abdominaux, jouissant d'une grande mobilité ; on ne pourri donc pas toujours conclure d'une manière absolue à l'indépendance de la tumeur; c'est dans ces cas que le toucher et le cathétérisme utérin pourront être d*an grand secours pour reconnaître si le kyste n'a pas contracté d'adhérenœs dans le fond du bassin, soit avec l'utérus , soit avec le rectum , etc. Ce que noos venons de dire sur la mobilité s'applique, bien entendu, aux cas où le kyste est d'un volume médiocre, car il est évident que, s'il est très-volumineux et qu'il remplisse et distende la cavité abdominale, il devient plus difficile, impossible même quelquefois de le mouvoir, et même de faire glisser sur lui les parois abdominales ; dans ces cas, si le kyste est pniloculaire ou muKiloculaire, afec une poche très-vaste, une ponction évacuatrice pourra alors faire reparaître les caractères dus à la mobilité.

Une autre preuve de la mobilité d'un kyste est tirée, suivant Kiwisch, des bruits de frottement, d'une sensation particulière de crépitation que font naître les mouvements d'abaissement et d'élévation de la tumeur, mouvements qui dépendent eux-mêmes du jeu du diaphragme. H. Kœberlé donne, comme un bon signe de l'absence des adhérences, une sorte de vibratioo, de grincement semblable à celui qu'on obtient en promenant un doigt mouillé sur une vitre; ce bruit s'obtiendrait quand, appliquant la main à plat sur la paroi abdominale, et l'appuyant assez fortement, on cherche à faire glisser les téguments sur les parties sous-jacentes. Les deux parois opposées do péritoine vibrent alors sans produire de frottement, comme dans le cas de légère péritonite.

T.-S. Lee a prétendu que, quand un kyste volumineux n'a pas d'adhérenees avec la paroi intérieure de l'abdomen, il fait saillie entre les muscles droits, quand la malade est assise; cela n'aurait pas lieu, si la tumeur adhérait i h paroi abdominale; mais ce signe n'a pas une grande valeur, pas plus queoefau indiqué par Kiwiscb.

Une remarque que nous avons faite, c'est que chez les femmes qni ODt<k l'embonpoint, dont les parois abdominales sont très-épaisses, et dont l'étit général est très-bon, les adhérences existent bien plus rarement. D'apris

OYiRIOTOHIE. 505

Spenoer Wells» quand il existe des adhérences entre la paroi abdominale et la surface antérieure du kyste, Tombilic se déprime lorsque les malades se mettent sur leur séant et la tumeur est en partie effacée par la contraction des parois abdominales. Pour M. Richet, la forme du ventre constituerait un élément capital de diagnostic des adhérences. Quand le ventre est étalé, aplati, c'est que le kyste retenu dans la profondeur de l'abdomen par des adhérences ne peut se porter enafant, ni former une saillie ronde et globulaire comme s'il était libre; œ signe ne pourrait avoir de valeur que pour les kystes qui sont adhérents aux parties solides du bassin , mais il n'apprendrait rien lorsque les adhérences existent entre l'épiploon et les intestins, qui jouissent toujours d'une certaine mobilité; de plus, pour les kystes muitiloculaires ou solides, cet évasement n'a pas lieu; peut-être pourrait-il être constaté pour les kystes uniloculaires, remplis d'un liquide séreux ou demi-séreux, alors que le liquide peut se déplacer, suivant la position que prend la malade.

M. Chfistot conseille, pour reconnaître les adhérences , dans les cas où le ventre n'est que modérément distendu, la malade étant couchée dans le décubitos borixontal, de lui faire exécuter de grandes inspirations. S'il n'y a pas d'adhérences , la tumeur doit s'effacer à chaque abaissement de la voûte diaphragmatique, le ventre redevient alors uniforme, et la main posée sur l'hypogastre perçoit un léger mouvement de progression de la masse ovarique. Quand il exista des adhérences, le ventre conserve au contraire une forme irrégulière, qui t'aoeuse davantage dans les fortes inspirations [Société des sciences méd. de Lgon, août 1866).

Un moyen, qui nous a quelquefois réussi, pour reconnaître si le kyste a eontracté des adhérences en arrière, est de faire placer la malade sur son lit, ai^oyëe sur les coudes et les genoux, la tète en bas. Si le kyste n'est pas adhérent, il se détache de la cavité abdominale, fait saillir l'abdomen qui devient plus pendant, et jouit d'une mobilité qu'on ne rencontre pas quand dos adhénnees solides existent en arrière.

La présence d'une ascite est une circonstance qui permet de reconnaître qu*il n'existe pas d'adhérences dans les parties antérieures et latérales de l'abdomen, ainsi que l'indique le déplacement du liquide ascite, suivant les diverses positions que l'on fait prendre à la malade. Quand le kyste est volumineux t^t unilocuUiret un des meilleurs moyens de s'assurer s'il est adhérent ou non est de le vider par une ponction peu de temps avant de pratiquer l'ovariotomie ; s'il est exempt d'adhérences, il se rétracte, revient sur lui-même, sans entraîner après lui les parois de Tabdomen.

En résumé, tous les moyens que nous venons d'indiquer pour reconnaître si an kyste est libre d'adhérences s'appliquent surtout aux adhérences de la partie antÀieure du ventre , et ils n'apprennent pas grand'chose, lorsque le kyste a des adhérences en arrière et profondément avec les parois du bassin, avec l'utérus, le rectum et la vessie. Ces dernières complications sont tellement importantes qu'elles forment, lorsqu'il n'est pas possible de les reconnaître, une contreindication à l'ovariotomie. On n'a alors de ressources, pour reconnaître ces complîeations, que dans le toucher vaginal et rectal, et encore ce moyen ne peut donner que des présomptions et jamais de certitude, surtout lorsque la tumeur est située profondément derrière le vagin, remontant dans le repli de Douglas; le toucher par le vagin et le rectum constate très-facilement la présence de la tumeur» mais les mouvements communiqués à la tumeur par les parois abdo-

su OTiaiOTOHlE.

mînales ne se transmettent que coarusémeiit h la partie

ou le vagin.

G' De l'âge. Peut-on prati(]iier l'extirpation des ovaires à tous les âgn? H. Jouon (de Nantes) l'a pratiquée avec succès sur une enfant de iluuze ao}. A un chirurgien américain, sur une ferurae de soiianle-quirize ans, également avec succès. L'âge des malailes parait avoir une influence moins grande fin celle qu'on serait teulé de lui donner de prime abord. Quant aux résultat! dt l'opération, les femmes qui ont dépassé le moment de la ménopaU'^e De M trouvent pas dans de meilleures conditions que les autres. C'est surtout de tiiigt à quarante ans qu'elle fournit les plus beaux résultats; c'est d';iilleurs Îb vingt-cinq n quarante-ciuq ans et de cinquante-cinq h soixante ans qu'elle ■ ti, le plus souveul pratiquée. D'après KoebcTlé, l'ovariotumie peut être lentét A réussir presque toujours à un ige avancé , pourvu que les malades jouintot d'une bonne santé et que l'o^ératiou se présente dans des conditions favon^ht; mais, si les malades jouissent d'une bonne santé, comme ledit Kœberlé, oo doit ne pasopérer, car dans ces cas les dangers de l'opération ne sont pa^^ compe»)à| comme le fait remarquer M. J. Worms, par le peu d'années qu'elle peut encdn leur accorder. D'après les statistiques de plusieurs ovariotomisti^s, la mortiiit^ de vingt à quarante ans ne serait que de 42 pour 100, tandis que de quaiuU ï soixanle ans elle serait de 47 pour 100.

Gi qui est d'observiitiun journalière, c'est que tes kystes de l'ovaire se dé«i*; loppent avec une rapidité eilraoriliuaire cliez les jeunes femmes, d'où otIM' conclusion qu'on doit attendre moins longtemps cbez elles pour preiiUre parti, tandis que la maladie restant souvent stalionnaire , ou se développ avec une extrême lenteur diez les personnes d'un certain âge, on peut dîITiiiq l'opération tant que des sympLâmes graves n'obligent pas le cbirurgien i promptcment. D'un autre côté, si l'on considère que les chances de suedl diminuent avec le nombre des années, et qu'il en est de même des cbancesA la vie, on aura deux raisons pour ne pas se presser d'opéi-er des femmes àl^ avancées en âge: d'ailli^urs, le bénéfice de l'opéralian, eu admettant mi qu'elle réussisse, chez une vieille femme, ne serait pas de longue durée; contre, une extrême jeunesse réclamera impérieusement l'ovariotomie, suri si le kyste appartient à une de ces classes de tumeurs qui sont inaccessibki) toute autre méthode de traitement que l'extirpation, et si pur la rapiditJlit' son dévelop[iement il compromel les Jours de la malade dans un teuqis tri»-' rapproché. Dans ces cas, si l'opération réussit, la malade a encoi-e les chui«<> d'une longue existence.

La moyenne des opérées donne pour l'âge le même chiffre pour les stôiti. heureuses et malheureuses. Clay accuse aussi un égal succès pour ses tmnn lomies pratiquées de seize i cinquante-sept ans. Ainsi, sur les 500 prenuM' opérées de .Spencer Vr'ells, on note :

Opiréa. HorUt.

Do 18* Win lï D ,

SO 1 30 an. lie 31 \

SD 1 lU ans ........ 131 3e I

W à W ins 123 Ï9 115 à l'hApiul) J

Si) i 60 3u 91! SO (I J 1 l'IiAp>ul)

359 malades ont été opérées à l'hôpital et ont donné 63 décès et 166

OYARIOTOMIE. 305

jws. D'après ce tableau, l'âge le plus favot*able pour les opérations serait donc de seiie i vingt ans, puis de soixante à soixante-huit ans, et le moins favorable de trefite à quarante ans» et la plus grande fréquence des kystes serait de vingt idoquante ans, surtout de vingt à trente ans. Nous ferons remarquer que sur enSOO opérations 148 ont été faites sur des femmes âgées de moins de trente et un », et qa*en Angleterre la proportion des sujets opérés jeunes est plus considénUe que celle indiquée en France.

1" iki traitements antérieurs. On a prétendu que les traitements antérieurs

salmpar les kystes de l'ovaire, tels que les ponctions, les injections iodées, etc.,

pMfiiait noire au succès de Tovariotomie, et par conséquent qu'il fallait éviter

m Irailements et pratiquer l'ovariotomie dès que le kyste est reconnu. Parmi

hi traitements chirurgicaux qu'on peut signaler comme contre-indiquant l'ova-

rialoime ou comme étant incompatibles avec cette opération, nous placerons en

fnaâkt ligne le traitement par l'incision ou l'excision partielle du kyste, celui

par k avtérisation, parce que ces traitements provoquent l'inflammation, un

Imiil sippuratif qui doit nécessairement donner lieu à des adhérences nom-

et solides; il en est de même du traitement par la sonde à demeure ou

i; mais, pour ce qui est des ponctions répétées et des injections iodées,

ne pouvons admettre l'opinion des chirurgiens qui veulent que ces ponc-

et injections soient complètement abandonnées, parce qu'elles auraient,

it eux , le grave inconvénient de produire des adhérences et d'augmenter

difficultés de l'ovariotomie.

Bit41 vrai que le nombre de ponctions pratiquées antérieurement à Tovario*

puisse avoir de l'influence sur les résultats de cette opération? Cette

est peu sensible, comme le prouvent les relevés suivants, que nous

itons aux statistiques de Clay, Negroni, Spencer Wells : Sur 52 cas où

seule ponction avait été faite, Clay a noté 44,2 pour iOO do mortalité;

a cas où il y a eu 2 ponctions, 40,9 pour 100 de mortalité; sur 9 cas où

;a eu 3 ponctions, 22,2 pour iOO de mortalité; sur 8 cas à 4 ponctions,

pour 100 de mortalité; sur 3 cas à 5 ponctions, 53,3 pour 100 de mor-

î; sur 3 cas à 6 ponctions, 50 pour 1 00 ; sur 5 cas à 7 ponctions, 20 pour 100 ;

4 cas à 8 ponctions, 50 pour 100; sur 1 cas à 9 ponctions, 100 pour 100;

Scas à 10 ponctions, 100 pour 100; sur 17 casa plus de 10 ponctions,

Rit pour 100 de mortalité.

Sur 36 cas où une seule ponction a été faite, Negroni a note 27,7 pour 100 it décès; sur 20 cas à 2 ponctions, 45 pour 100; sur 9 cas à 3 ponctions, [SiiSpour 100; sur 7 cas à 6 ponctions, 57,1 pour 100; sur 5 cas à plus de iM ponctions, 20 pour 100 de murtalilé.

Enfin Spencer ÂVells, sur 135 cas où une et plusieurs ponctions avaient ctu iitei, a eu 27,4 pour 100 de mortalité.

Cest donc une erreur de croire que les ponctions pratiquées anlcricurement

4aD5 un kvste sont nuisibles au succès de l'ovariotomie ; loin de les redouter,

ions les regardons comme d'un grand secours dans certains cas, 1° parce qu'elles

ftroriisent le retrait du kyste, Tépaississement de ses parois, et diminuent la

taffleur d'autant, ce qui est d'une grande importance au point de vue de l'ou-

lerture qu'il faut pratiquer au ventre pour l'extirpation ; 2** les parois du kyste,

en revenant sur elles-mêmes, offrent plus de résistance aux instruments, au

moment de l'extraction du kyste de la cavité abdominale, et empêchent ainsi la

\ chute de son contenu dans le péritoine, ce qui a lieu trop souvent lors(\\ie \e^

DICT. ESC. î* B. MX. <10

306 OYâRIOTOMIE.

parois du kyste sont minces et par conséquent très-faciles à déchirer au moment de Textraclion.

Maintenant, la ponction est-elle si dangereuse par elle-même, qu'on doive s*en abstenir complètement, et lorsqu'elle a été pratiquée, est-il bien exact de dire qu'elle est suivie d'adhérences et autres modifications locales, qui augmentent beaucoup dans l'avenir les dangers que fait courir l'ovariotomie ? Nous avons déjà fait connaître les relevés de Clay, Negroni, Spencer Wells. Nous ; ajouterons celui de Keith (d'Edimbourg) , qui sur 150 opérations d'ovariotomie qu'il a pratiquées note que le plus grand nombre des opérées avaient été ponctionnées une ou plusieurs fois, et qu'en règle générale la ponction avait été suivie d'une amélioration manifeste dans l'état général; une des opérées avait été ponctionnée 20 fois, une autre 14 fois, et toutes deux ont parfaitement guéri; cette opinion du chirurgien d'Edimbourg est tout à fait conformée la nôtre, et prouve que ceux qui accusent la ponction d'empêcher rovariatomie de réussir doivent chercher ailleurs la cause des adhérences qu'ils attribuent aux ponctions. Nous allons démontrer pourquoi les ponctions ne sont pas suivies d'adhérences. Comme nous l'avons dit plus haut, en parlant des adhérences, celles-ci sont dues à des péritonites partielles, qui elles-mêmes sont dues, le plus souvent, à l'inflammation interne du kyste, aux membranes qui le cinxm* scrivent, à sa compression prolongée, qui, lorsqu'il a acquis un développement considérable, perd de ses mouvements de glissement et s'immobilise, et, selon nous, c'est à tort qu'on attribue les adhérences aux ponctions répétées faites, soit pour évacuer tout simplement le kyste ou pour le traiter par les injections iodées.

Examinons d'abord comment ces ponctions pourraient produire des adhérences dans les points ou elles sont pratiquées; ceux qui soutiennent cette manière de voir, que les faits sont loin de justifier, s'appuient sur des statistiques sans valeur, basées sur des observations qui n'en ont pas une plus grande. Ainsi, d'après l'une de ces statistiques, il est noté que, sur 155 cas où on avait pratiqué la ponction, 116 fois les kystes avaient des adhérences, et que 19 fois seulement les adhérences n'existaient pas : ces faits prouvent donc, dit H. Glay, auquel nous les empruntons, que les ponctions ont une influence certaine sur la production des adhérences; pour que ces chiffres pussent prouver que 116 fois sur 155 les adhérences ont été le résultat des ponctions, il eût fallu établir d'abord que les adhérences n'existaient pas avant la ponction, et c'est ce qui n'a pas été fait : on a donc mis , sans preuve aucune, sur le compte des ponctions, des adhérences qui leur étaient antérieures, adhérences qu'on rencontre, d'après d'autres statistiques, 5 fois sur 4, dans les kystes multiloculairss anciens et volumineux, où aucune ponction n'a été pratiquée. Il est d'ailleurs facile de comprendre pourquoi, dans un kyste mobile non adhérent, les adhérences ne peuvent se former après les ponctions, quel qu'en soit le nombre. Ne sait-on pas que le kyste une fois vidé, s'il n'est adhérent dans aucun point, revient immédiatement sur lui-même, se rétracte, comme ferait une vessie pleine d*eau qu'on ponctionnerait; alors la piqûre faite par le trocart à la paroi abdominale ne correspond plus à la piqûre faite par le même trocart à la poche kystique, et s'en trouve éloignée plus ou moins, suivant que le kyste s'est plus ou moins éloigné de la paroi abdominale : il en résulte donc que les piqûres faites à la paroi abdominale et au kyste ne se correspondent plus et que, ne se trouvant plus vis-à-vis l'une de l'autre, n'étant plus en contact l'une avec

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raatre, elles se cicatrisent séparément et ne forment pas adhérence. Le travail d*irritation ou inflammation» dont elles peuvent être le siège, ne peut faire adhérer entre elles des parties qui ne se touchent plus, éloignées qu'elles sont les unes des autres. D*un autre côté » les mouvements des intestins seraient contraires à une telle réunion , et détruiraient constamment le contact des IKqftres. Les laits nombreux que nous avons observés à ce point de vue prouvent d'une manière positive que les ponctions répétées sur un même kyste, pour peu qu'il soit mobile, que les ponctions soient suivies ou non d'injections iodées, ne produisent pas les adhérences dont on les accuse, et que par conséquent les ponctions antérieures à^^l'ovariotomie ne lui sont pas nuisibles; nous disons plus, nous affirmons qu'elles lui sont utiles, en permettant aux malades de gagner du temps pour l'amélioration de leur santé, et en diminuant, par réTacaation du kyste, la secousse et la longueur de Topération. Dans le but d'api^éder rigoureusement la valeur des objections qui ont été faites aux ponctions. Spencer Wells a analysé 300 cas d*ovariotomie complète qu^il a pratiqués, et il a dressé le tableau suivant, où l'on voit les cas dans lesquels la ponction n'avait pas été faite, et ceux dans lesquels on l'avait pratiquée de 1 à 16 fois :

FORCnOitS.

NOMBRE DBS CAS.

GCÉRLSONS.