MORTALITÉ POUR
4^KTI"ffi
Ce tableau montre que la moyenne de la mortalité a été de 28, 33 pour 100 et que 135 malades, c'est-à-dire la moitié à peu près, n'avaient jamais été ponctionnées; chez ces 135 non ponctionnées, la mortalité a été de 27,40 pour 100, ce qui la rend inférieure de moins de 1 pour 100 à la mortalité générale. En d'autres termes, le seul fait qu'une malade a ou n'a pas été ponctionnée ne modifie pas de 1 pour 100 le résultat de l'opération, du moins c autant qu*on en peut juger, dit Sp. Wells, d'après les 300 opérations que j'ai pratiquées. •
La mortalité des malades qui n'avaient pas été ponctionnées, quoique moindre de 5 pour iOO environ que celle des malades qui [avaient été ponctionnées deux fois, est plus grande cependant que celle des malades qui avaient subi de une à trois ponctions : ainsi 78, un peu plus du quart, avaient été ponctionnées une fois, et la mortalité a été de 28,64 pour 100. Sur 19 qui avaient été ponctionnées trois fois, la mortalité a été de 26,32 pour 100 ; sur 36 qui avaient été ponctionnées deux fois, la mortalité est absolument la
OVARIOTOIIIE.
môme <jiie ilans le groupe des cas oîi l.i poncliou avait été iaile de quatre i seize fois, c'est-à-diie de 53,55 pour 100 ou de 1 pour 5.
On peut donc être à peu près certain, dit Sp. Wells, que les ponclîous antérieures lie moditient que très-peu la mortalité consécutive à l'opératioa de l'ovariolomic, et n'augmentent que d'une Taçou insigniûanle la gravité du pronostic, et encore est-on bien sur que cette augmentation insignifianle sait le rèsuUut des ponctions'.' Au surplus, chez beaucoup de malades qui aviiat cté ponctionnées plusieurs fois, il n'existait souvent aucune adhérence it l'iulopsie, tandis qu'on en trouvait de solides chez celles qui n*avaicul jamais &i ponctionnées.
L'argument tiré du danger que fait courir la ponction antérieure repose sur une grave erreur. Ceux qui l'ont formulé prennent ua certain nombre d'bydmpisies ovariques et disent : tant de malades sont mortes après une ponction, lut d'autres après 5, 6 ou 10, et ils en concluent que la paraceulcse est uiM opération très-dangereuse; il y en a mérae qui vont jusqu'à aftirmer ténat sèment qu'elle est plus dangereuse que l'ovariotomie, parce que, après l'oit' riotoniic, plus de la moitié des malades guérissent, tandis qu'après h puiccLilèsc, lut ou tard, toutes succombent; quand on compare ces deuii opération, dit encore Sp, Wells, et avec raison, on oublie que l'une guérit ou lue, tanilii que l'autre, si elle ne sauve pas, ne fait périr les malades que dans da , cas tout à fait exceptionnels. Il est rare qu'un chirurgien pratique l'onrit' lomie pour arracher une malade à une mort imminente, mais cela am» quelquefois; ce n'est pas l'opûration, mais bien la maladie ou les accideolt qui la nécessitent, qu'on doit accuser d'avoir fait mourir.
Se fondant sur le grand nombre de faits qu'il a observés, Sp. Wells pose kl conclusions suivantes, qui viennent en tous poînls conGrmcr notre opinion :
1° Une ou plusiem-s ponctions antérieures n'augmentent pas la mortililf consécutive à l'ovariotomie;
S' La ponction peut èlii: souvent un heureux prélude de l'ovariotomie, toîl en permettant i la malade de gagner le temps nécessaire au rétablissemeul ilc su santé générale, soit en diminuant, par l'évacuatiou du liquide, le kyste, dodl ' l'extirpation deviendra plus facile.
5" Les ponctions antérieures n'augmentent pas les dilficullés de l'otui^ tomie, et iic sont pas la cause des adhérences qu'on rencontre clicz les malidei qui ont été ponctionnées.
8" Le pays où Con pratique l'ovariolomie et le lieu où l'on opère peutal^ ils avoir de l'influence sur le résultai de l'opéralion'l Quand on vit lepeuda sucées de l'ovariotomie, h son début en Franco, et qu'on se mit û companr les statistiques des chirurgiens français avec celles des chirurgiens aoglvti qui contenaient une proportion de succès relativement beaucoup plus «iBÙdérable, on fut tenté de croire que le climat et la race étaient plus favomUcs i l'ojiératian en Angleterre qu'en France. Ce n'était pas là la véritable cause in insuccès en France, puisque depuis quelques années les succès ohienus p.-ir k> ctiii'urgicns fiiincuis sont aussi grands que ceux obtenus par les chiiurgieai d'oulre-Manclic : il n'est donc plus permis d'invoquer le climat et la nci comme une cause de l'insuccès de l'ovariotomie en France. Pourquoi, nu débat de cette opération, les ovario tonus tes anglais ont-ils ctd plus heureux que It* chirurgiens français? c'est que les premiers opéraient dans de meilleures coftditioiis, dans des mtiisoiis de santé particulières, et jamais à l'IiipiUl : c'a* '
OYÂRIOTOMIE. 500
comité qu'ib cboisissaient leurs malades et n*opëraient pas, comme les OYariotomîsles ihmçais, des malades tellement affaiblies, et dans des conditions de salé si mauvaises, qu'elles ne se décidaient à subir l'opération qu*à la dernière edrànité, alors qu'elles u'araient plus assez de force pour supporter TopémtioD; e'est enCn paroe que les Anglais opéraient aussi bien les kystes uniloeilaiies que les multiloculaires, et qu'ils opéraient les malades à un âge moins aitteé. Ce n*était donc pas la chair anglaise qui donnait la clef des succès piosgnttds en Angleterre qu'en France» c'est parce que les Anglais opéraient des kystes simples uniloculaircs et des kystes dépourvus de toute complication ; de plus, les adhérences solides» Yasculaires, étendues, étaient pour eux une contit-îndkalion formelle, et si par erreur ils commençaient une opération qu'ils ■ipiraTaient acbeTer, ils la discontinuaient, fermant le ventre, et ne la faisaient figôrer dans la statistique des ovariotomies qu'ils pratiquaient que sous le titie i'opérations inachcTées. En France, les résultats de cette opération n'ont élé sî mauvais, au début, que parce que toutes les opérations étaient pratiquées àum des conditions déplorables, et qu'on opérait tous les kystes qui se préseataûnt, mais, depuis que les ovariotomistes français ont mieux choisi leurs mlades et adc^té une ligne de conduite qui se rapproche de celles des chianglais, ils obtiennent les mêmes résultats, et en comparant les en France et en Angleterre, on obtient les mêmes proportions pour hsdeax pays; ce qui est arrivé aux chirurgiens français est arrivé à Keith, ~ 1 Edimbourg; jusqu'en 1862, il n'avait eu que des insuccès, et depuis lors, : dus la même ville, dans les mêmes conditions hygiéniques, il a obtenu des f anb remarquables, 78,05 pour iOO de guérisons; sur les 500 premières \ apérations qu'il a pratiquées, Sp. Wells a opéré 239 fois à l'hôpital et obtenu f IK succès. Il n'en accusait pas moins l'influence de l'hôpital sur ses opéra- [ tioDs sans pouvoir l'expliquer ; sur 47 opérations faites à l'hôpital pendant les coors de ces deux années, disait-il eu 1870 (Med. T. and Gaz. y 3 septembre \' 1870, HospUal Expérience ofOvariotomy), je compte 28 guérisons et 19 morts, I ait 47 pour 100 de mortalité, et durant la même période j'ai opéré dans la ^ fntique privée 57 ovariotomies dont 44 ont été suivies de guérison et 14 seuf knent de mort, soit une mortalité de 24 pour 100, ce qui constitue une diffénooe bien importante d'avec celle relevée pour l'hôpital ; et cependant nous devons faire remarquer que l'hôpital où opère le chirurgien anglais ne ressemble en rien à nos hôpitaux de Paris, où les insuccès sont la règle ; dans les 73 dernières opérations d*ovariotomie (20 mai 1882) Sp. Wells n'a eu que 4 morts.
Le Keu où l'on va pratiquer une ovariotomie a donc une grande importance,
et doit être soigneusement choisi. Nous avons vu à Paris que la persistance de
faeli|iies chirurgiens à vouloir opérer dans les hôpitaux, où se trouvent toutes
kl influences fâcheuses de l'encombrement, où les malades n'ont ni le repos,
V rÎKilement, ni les conditions hygiéniques, ni les soins minutieux et si
afcessaires d'une garde attentive, a presque toujours été fâcheuse, et Tova-
nelomie qui a été pratiquée une cinquantaine de fois, dans les hôpitaux de
iMs et par divers chirurgiens, n'a fourni que de rares succès obtenus
[ dus des pavillons séparés et placés assez loin des salles de l'hôpital. Ce qui
i |ioave que le lieu où l'on doit pratiquer une ovariotomie doit être isolé de
y. toate réunion de malades, offrir de bonnes conditions hygiéniques, et que la
moindre petite chambre à la campagne, une mansarde dans une rue saine, à
une barrière, est de beaucoup préférable aux salles des hôpitaux. Ceux qui au contraire opèrent dans des maisons particulières, isolées, placées dans les difTérents quartiers de Paris, ou mieux encore aux barrières, ou à la campagne, dans des maisons bien disposées et bien aérées, obtiennent des résultats qui ne le cèdent en rien à ceux qu'on obtient en Angleterre, . aux États-Unis et dans nos villes de province, et si aujourd'hui nous comparons nos statistiques avec celles des pays étrangers, nous n*y trouvons aucune difTérenoe : d*où nous devons conclure que, si Topération de l'ovariotomie a plus de soeois en France aujourd'hui qu'autrefob, c'est parce qu'on est arrivé à un plus grand degré de certitude de diagnostic, que les cas sont mieux choisis, que les indications sont mieux posées, que les soins consécutifs sont moins négligés, que plusieurs manœuvres opératoires ou procédés ont été modifiés, améliorés, et que l'expérience des opérateurs est plus grande.
9^ De la comparaison de Vovariotomie avec les autres grandes opérotùms. Maintenant, si nous envisageons la question de l'ovariotomie au point de vue de l'opération proprement dite et des résultats qu'elle fournit comme opération, il sera facile de montrer à ceux qui prétendent que Tovariotomie est une opération plus grave que toute autre grande opération qu'ils se trompent, et que l'ovariotomie, avec tous les accidents auxquels elle peut donner lieu, donne des résultats meilleurs que ceux fournis par les grandes opérations de la chirurgie.
Amputations des membres. Ainsi, pour les amputations des membres, ; compris les doigts et les orteils :
MortaUlé Cis, Ga&rifloiu. MorU. pour iOa.
Malgaigne 88S 880 338 38.95
Uwrie« 876 175 101 36,89
Churchill 78 37 36 48,61
TréUI IIU est 888 45,63
Le Fort 879 160 119 48.65
Ce qui donne pour les amputations en général 42,48 pour 100 de mortalité.
MortaUU Ctf. Morts. pour 100.
De la cutMe (Malgtigne *) 801 186 68
— (Chena >) 1666 1531 98
— (Sjme)' > a 65
De la cui*t€ et de la jambe (Gurliof^. ...» 134 41
De la jambe (Malgaigne) ; ... 198 106 55
— (Qiena) 1855 905 71
Du bras (Malgaigne) 91 41 45
- (Ghana) 1175 654 56
De ravant'-bras (lalgtigne) 88 8 88
- (ChMa) 337 154 46
Ce qui donne pour les amputations en général 51,56 pour 100 de mortalité.
De'sarticulations :
Uan^ié
Cas. Hortt. po«r 100.
Dm coude (LegooMl) • • 18
De tépamle (Legouesl). » » 59
— (Gh«ra) 828 137 61
* AmpoUtîons pratiquées à rinflrmerie de Glasgow de 1795 à 1840.
* Chirurgie des bôpiuoz de Paris.
' Cbîrurgie miliuire.
OYARIOTOMIE. 311
Mortalité Cas. Morts. pour 100.
(AtxthfémoraU (Cox) 24 18 75
— (Legouest) > » 87,7
— (Chenu) SO 80 100
Du genou (Legouest) » » g7
— (Chenu) 69 65 99
Du pied (Chenu) 156 117 7$
La moyenne générale est de 76,2 pour 100 de mortalité. Ligature des grosses artères :
Mortalité Cas. Morts. pour 100.
rhilippe 171 77 33,35
Jaroan 199 66 53,16
Ronrit 128 46 37,60
Rélaton 9 6 66,66
Sou»-claviire (Juman) 40 18 45
La mortalité est de 43,17 pour 100.
Hernies étranglées :
Mortalité Cas. Morts. pour 100.
Malgaigne 220 133 60,4S
Des bdpiuui de Londres 266 135 50,75
Plarticuliéres de Textor 56 24 42,50
DeCooper 77 36 46,75
Moyenne de la mortalité 50,11 pour^lOO.
MorUlité Cas. MorU. pour 100.
Taille de 1836 à 1842, relevé de Malgaigne. 74 28 37,53
La moyenne générale pour toutes ces grandes opérations est de 5 1 ,70 pour 1 00.
Les différentes statistiques, empruntées à un grand nombre d*auteurs, donnent pour Tovariotomie des résultats plus satisfaisants, si nous les examinons depuis le début de Tovariotomie jusqu'en 1867. La moyenne de ces statistiques que [nous n'énumérons pas ici, et dont quelques-unes ont été établies dans un but hostile à Tovariotomie (Lee, Simon), et qui sont le résumé des opérations pratiquées au début de l'ovariotomie (Boinet, Traité pratique des maladies des avaireSf p. 571-572), c'est-à-dire à une époque où le diagnostic et les indications n'étaient pas encore bien établis, et où Ton opérait tout ce qui se présentait, est de îl,82 pour 100 de mortalité, proportion bien plus favorable que celle fournie par les autres grandes opérations de la chirurgie.
Si, d'un autre côté, nous examinons les résultats des principaux ovariotomistes jusqu'à la fm de 1879, on obtient une mortalité d'environ 32 pour 100 et aujourd'hui, en 1885, elle est arrivée à 10 ou 12 pour 100, d'après la dernière statistique de Spencer Wells.
Enfin les résultats connus et fournis par la statistique des différents pays tant, comme les précédents, tous favorables à l'ovariotomie, et établissent que cette opération doit entrer dans le domaine de la chirurgie, aussi bien que toutes lef grandes opérations, puisqu'elle donne des succès plus fr^uents que n'importe quelle grande opération, et que d'ailleurs, dans bien des cas, elle est le Seul espoir pour les malades. H. Gallez, qui s'est donné la peine d'examiner tous les cas d'ovariotomie pratiquée dans les différents pays jusqu'au 1*' janvier 1870, nous apprend que sur 2183 opérations il y a eu 1331 succès et 845 insuccès, c'est-à-diie 38,60 pour 100 de mortalité.
3B OVABIOTOMIE.
A n'en pas Jouler, toutes ces sUtistiques ne sont pas d'une exaclitnde maliquc, et il est certain que Lien des insuccès ont ëlé cachés et sont rest& inconnus; il en est de même pour tes autres jurandes opérations, mais il d'cd est pas moins vrai tjue, quel que soit le nombre des insuccès, 1551 kmats vouées à une mort certaine avaient élé radicalement guéries par rovariolomit jusqu'en 1870, et qu'on peut en compter un plus giand nombre depuis celle dpoque jusqu'à aujourd'hui 188Ô : ce serait donc près de 3000 victimes urrachin à la mort, b'ailleurs, pour montrer combien l'ovariotomic est en progrèi u point de vue de ses n^sullats, nous citerons seulement lastatisliquode Sp.Welk quia opéré plus de 1072 malades, mai 18S2,et dans sa dernière série d'of^L lion était arrivé a 11 ou 12 pour 100 de mortalité. ^M
Dans les communications qu'il a faites à la Société médico-cliirurgici^H Londres et dans ses pubiiciitions, Speuccr Wells étudie successivement 1^| iluence qu'ont eue sur l'ovariolomic la condition sociale de la malade, Mk' traitement dans un grand hôpital, dans un petit hdpilat ou en ville; la saiSM. l'âge et la condition conjugale de l'opérée; le volume et les conneiions de U tumeur, les divers modes de trailemeut du pédicule; il indique le nombnid* Tois où les deux ovaires ont été enlevés en uns eeule opérdlion; combien di fois l'ovariotomie a été pratiquée deux fois sur la même femme; il donne raiH le chiffre des cas où il a fait des incisions exploratrices et des opêralions incomplètes, et ceux tout h fait exceptionnels où il a obtenu la guéiison apni suppuration et drainage des kystes qui ne pouvaient être enlevée.
L'histoire consécutive des malades guéries après l'ablation d'un seul onin démontre qu'elles peuvent continuer à être régulièrement réglées, avoir iu enfants des deux sexes et des jumeaux, et qu'après l'ablation des deux ortîm les femmes ne prennent pas.un embonpoint excessif et oc perdent pas leur afff rcnce féminine, ni les instincts sexuels. Plusieurs, après l'ovariotomie, ont tt un ou plusieurs enfaDlg; de noire calé, parmi celles que nous avons upérJtt depuis 35 ans, nous en avons sous les yeux 10 ou 12 qui jouissent d'une oadlente santé et qui, étant très-maigres au moment du l'opération, ont pris boncoup d'embonpoint.
Dans le relevé des opérations que nous avons pratiquées jusqu'à ce jour nm notons les résultats suivants :
An âO décembre 1871, nous avions pratiqué : 57 ovarîoEomies sur ô6 mila^ 26 succès, 1 1 insuccès ; les 8 dernières opérations avaient été suivies de succtl.
Du 20 décembre 1871 jusqu'au 8 octobre 1872 : 8 ovariolomi» « 8 malades, i succès, 4 insuccès.
Du 18 octobre 1872 au 31 décembre 1 875 : 12 ovarlotomies sur It mtUim 7 succès, 5 insuccès.
Du 51 dé<.'embre 1875 au 20 octobre 1875 : 19 ovariolomies sur 10 malidts, H succès, 8 insuccès.
Du 20 octobre 1875 an 1" janvier 1880 : 45 ovariolomies sur 45 malidMt 55 succès; 12 insuccès; de 1880 à 1885, l'Jovuriotomies, 14succès.4iasiie(te'
Deux malades ont été opérées deux fois, l'une avec succès, et l'iutn 1 juccombé après l'opération, elle avait un kyste cancéreux ; en résumé. MT i\(i opérations d'ovatiotomie sur 1Ô8 malades, nous avons eu : 96 sueeh 55 insuccès.
Le danger qui résulte de l'opération elle-même, et qui est dénoncé p niarla}ili, peut èlre apprécié i>ar les résultats que donnent les slalisliques, et Jfi
éparli
peut reconnaître que dans les autres opérations graves que nous avons rappelées plus haut on expose les jours des malades, alors qu*ils ne sont pas comptés, beaucoup plus que dans rovariotomie, par exemple, dans les cas de tumeurs cancéreuses du cou, de l'aisselle, de la face, etc., les seins cancéreux, les amputations pratiquées pour des tumeurs blanches, la ligature des grosses artères, la taille, etc. Or, il faut bien l'admettre, les indications dans Tovariotomie sont bien autrement pressantes, puisque les kystes en général abandonnés à eux-mêmes font succomber promptemcnt et fatalement 95 femmes sur 100, dans on espace de trois à quatre ans. L*ovarioiomie constitue dono la seule chance de salut pour la malade atteinte d*un kyste de l'ovaire contre lequel on a Yainement dirigé tous lès moyens reconnus efficaces.
10* k quelle époque de ton existence un kyste doit-il être opéré? C'est sur ce pcnnt que règne le désaccord le plus complet; doit-on attendre que l'état général soit tout à fait mauvais, que les malades n'aient plus que quelques semaines, quelques jours à vivre, ou bien que l'état général soit bon, et que les malades jouissent d'une santé encore bonne, ou au moins passable? Nous avons déjà dit que les uns, avec Clay, Nélaton, etc., veulent que les malades soient affaiblies, dans un état grave qui ne laisse pas l'espoir de conserver longtemps la vie ; les autres, avec Sp. Wells et le plus grand nombre des ovariotomistes d'aujourd'hui, pensent que l'ovariotomie doit être pratiquée alors que la santé générale est sinon bonne, du moins peu altérée. Baker-Brovirn va plus loin : il veut que l'opération soit faite dès que la nécessité de l'opération est devenue évidente et qu'on est certain que la malade ne guérira pas sans cette opération. Cette dernière opinion doit être d'autant mieux acceptée que nous avons vu que les risques de l'opération deviennent plus grands chaque année, chaque mois, à mesure que la malade vieillit et que le kyste fait des progrès, ses enveloppes, son pédicule, le liquide qu'il contient, tout augmente, et les chances de lui voir contracter des adhérences se multiplient ; celles-ci deviennent de plus en plus fortes, plus vasculaires, plus nombreuses et plus étendues; la la malade souffre de plus en plus et devient de moins en moins capable de supporter l'opération : il faut donc pratiquer l'ovariotomie dès qu'on a reconnu que la malade n'a pas d'autres chances de salut. En effet, pourquoi différer l'opération, dès qu'il est reconnu qu'il n'y a pas d'autre moyen de guérir? Est-ce parce que l'ovariotomie est une opération dangereuse et qu'en ne la faisant pas les malades pourront vivre, pendant quelques mois encore, quelques années mémeT Mais ces malades qui vivent avec un kyste de l'ovaire pendant des années sont-elles donc si nombreuses, qu'on doive repousser une opération qui réussit maintenant plus de 75 fois sur 100, si elle est faite dans de bonnes conditions? On sait qu'abandonnés à eux-mêmes ou traités par les moyens médicaux ûQ les ponctions simples les kystes des ovaires entraînent la perte des malades, «bas un espace de peu d'années ; les statistiques nous apprennent que les malades 'dccombent promptement et fatalement, 95 fois sur 100, épuisées par la maladie, ^t après des souffrances horribles ; le quart succombe dans la première année, Un autre quart dans la deuxième année, et l'existence de celles qui survivent ne ^passe p:is en général trois ou quati'e ans. D'ailleurs le diagnostic de cette I^Udadie, sa marche habituelle, sont si bien connus aujourd'hui, qu'on peut jusqu'à un certain point distinguer les cas qu'on doit respecter, avec espoir ^*une existence assez longue ; il est de règle, lorsqu'un kyste de l'ovaire se développe lentement, qu'il ne gêne aucune des fonctions de la vie, et n'a
aucune influence sur la constitution, d'attendre pour pratiquer l'opération; que si, au contraire, il se développe avec rapidité, ce qui arrive le plus souvent chez les jeunes femmes, lorsque les effets de la compression conmienoent à se manifester, qu*il existe des troubles gastriques et respiratoires, il ne faut plus attendre pour opérer, car, arrivée à cette période, la santé de la malade se détruit de plus en plus par les progrès de la maladie, et les chances de succès pour l'opération sont moins grandes, si Ton attend plus long* temps.
En résumé, quand un kyste de l'ovaire est constaté, s'il n'est accompagné d'aucune lésion grave, s'il ne gêne ni par son poids, ni par son volume, s'il n'apporte aucun trouble fonctionnel, il faut attendre pour opérer. Ne jamais opérer, s*il existe une diathèse quelconque, et si les malades sont tellement affaiblies qu'elles semblent ne pouvoir supporter l'opération. On doit encore renoncer à ropération, si l'on a acquis la certitude qu'il existe avec les tomeon ovariques une ou plusieurs tumeurs fibreuses dans les parois ou le fonA de l'utérus, ou liées à cet organe et aux parties environnantes, au rectum, à la vessie, etc., par des adhérences si solides, que l'utérus et les tumeurs ne semblent faire qu'une seule et même masse ; ne jamais pratiquer l'ovariotomie pour les kystes simplet et uniloculaires, renfermant un liquide séreux^ qu'ajvès les avoir traités par les injections iodées et lorsqu'il est bien démontré que ces injections n'ont pu amener la guérison ; opérer quand le liquide est épais, filant, albumineux, le kyste fût-il uniloculaire.
D'un autre côté, ne pas reculer l'opération, toutes les fois que la tumeur prend un accroissement rapide, qu'elle est une cause de gêne et de souffrance, que l'amaigrissement commence, parce que les chances de succès sont d'autant plus grandes qu'on opérera à une époque plus rapprochée du début de la maladie, et alors qu'il n'y a pas encore d'adhérences ou qu'elles sont peu solides, s'il en existe, et que l'état de la malade lui permet de supporter un grand traumatisme. S'il est indiqué de tenir compte des troubles fonctionnels déterminés par le volume de la tumeur pour se décider à pratiquer l'opération, on ne doit pas non plus perdre de vue que le dépérissement des malades vient le plus souvent de la reproduction rapide du liqu*.de, après les ponctions, et comme on est oertain que les malades sont atteintes d'une maladie que rien ne pourra guérir, si ce n'est par l'ovariotomie, on s'expose, en ne la faisant pas et en temporisant, à perdre les meilleures chances de succès pour l'opération, car, dans ees cas, la mort est la terminaison fatale : ce n'est plus qu'une question de temps* L'opération étant décidée, il faut y préparer la malade, au moral comme au physique, et examiner les conditions morales et sociales oîi elle se trouve, pour opérer immédiatement ou retarder l'opération. D'un autre côté, il est sonfent utile de modiûer la constitution de la malade, avant d'entreprendre l'opératioo, et de gagner du temps en faisant une ou plusieurs ponctions, dans l'intervalle desquelles on améliorera l'état de la malade.
Pronostic de Vovariotomie, En traitant des indications et des contre-indidtions de l'ovariotomie, nous avons pour ainsi dire établi le pronostic. En eOoli il est basé sur l'âge et la santé de la malade, sur l'habileté opératoire du dûntf^ gien; sur la nature, les rapports et les adhérences de la tumeur, sur son vohuiM et les traitements antérieurs qu'elle a subis.
Si le kyste est uniloculaire, d'un volume moyen, sans adhérences, avec tm long pédicule, en un mot, sans aucune complication, la guérison est preKpc
OYARIOTOMIE. 315
certaine; si l'opâration est faite convenablement et promptement, Ton peut obtenir dins ces conditions 90 guërisons sur 100.
Lonqn'il existe des adhérences étendues, solides, vasculaires, que la tumeur est Tolnminease, les succès sont d*autant plus chanceux que la perle de sang est pins considérable, la durée de Topération plus longue, les surfaces traumatMpes plos étendues, Thémorrhagie ou le suintement du sang plus ou moins difficile à arrêter; que des adhérences existent dans le bassin, avec la vessie, rateras et le rectum, avec les intestins, Tépiploon, le foie, le diaphragme, oigues où l'hématose est très-difficile à obtenir et expose à un épanchement de sing dans la cavité péritonéale. Dans de pareilles conditions les chances de saooèf sont beaucoup moins bonnes, et les guërisons sont moins nombreuses, foeHes ipe soient Fhabileté et Texpérience du chirurgien.
Afrèt Topération, le pronostic qu*on doit porter dépend des circonstances en des accidents qui ont accompagné Topération, du mode opératoire qu*on a ioifî et surtout des soins consécutifs. Nous indiquerons plus loin les inconvéaiests el les avantages qui peuvent résulter de tel procédé plutôt que de tel iotn; da traitement du pédicule laissé dans Tabdomen ou [retenu au dehors, Mam, lié ou divisé de diverses façons, de Tadministration des anesthésiques, 4m vomissements chloroformiques, enfm de la nature des incisions et de la wriété de la suture, etc., etc.
Dus les vingt-quatre heures qui suivent Topéralion, il y a à craindre Tébranlenent nerveux.
Vers le second ou le troisième jour peuvent apparaître le tétanos, qui est kNqoors un accident très-grave, ou la péritonite, dont on n*aura pu se rendre aahre; pins tard, principalement chez les personnes âgées peuvent survenir la liMtnfîon, raffaiblissement général, le dégoût des boissons, des aliments, les tninements et tous les accidents consécutifs à la péritonite.
Pais viennent des accidents particuliers, dus au relâchement ou à la chute
^ligatures du pédicule, vers le donze ou le quinzième jour, et quelquefois
Im abcès dans le trajet des sutures ou autour du pédicule, abcès qui peuvent
des péritonites secondaires.
La menstruation reparaît après Topération et poursuit régulièrement sou
et les femmes ne restent pas infécondes ; chez 5 de nos opérées, 2 ont
^ «idaox eniants et une autre un seul. Crouch rapporte que 9 femmes opérées
ant donné le jour à 22 enfants, et la même chose a eu lieu chez plus de 25 opc-
ifa de Spencer Wells et chez plusieurs de Kœberlé et de beaucoup d*autres encore,
m qui prouve que le sexe de Tenfant n'est pas déterminé par Tovairc, puisque
plusieurs où Tovïtire gauche avait été enlevé il y eut des garçons et des
A^ et qu'il en fut de même chez d'autres où Tovaire droit avait été extirpé.
^ • QlMnd les suites de Tovariotomie sont satisfaisantes, les femmes se rétablissent
îAfidement, se lèvent après douze à vingt jours de l'opération et reprennent
santé florissante, et tous les attributs de leur sexe. Pendant quelque temps,
|eat persister des sensations douloureuses, dues à des tiraillements de l'utérus,
h létraction du pédicule, à son adhérence à la paroi abdominale, et à la
i. Chez certaines femmes, qui ne prennent pas la précaution de porter
ceinture après l'opération et chez lesquelles la réunion des muscles abdo-
■baux n'a pas eu lieu d'une manière complète, il peut exister une éventration
la ligne médiane, dans le trajet de l'incision faite à l'abdomen, et une
^' ^ttéroeèle pent se former.
III. OpÉIIATI05. )léTMODES ET PROCÉDÉS OPÉBATOnUES. SOD» PRÉPàIâTOIKIS.
Avant de procéder à Topération, il y a plusieurs précautions très-importantes à prendre. Le chirurgien doit préparer sa malade, moralement et f^ysiquement, à la grave opération qu'elle va subir, et la bien convaincre que Topération est son unique chance de salut.
Le diagnostic étant bien posé, la nature du kyste étant bien reconnue, ainsi que ses rapports avec les organes qui Tenvironnent, le mode opératoire qu*on veut suivre étant bien arrêté, on fixe le jour et le lieu de lopération.
Le chirurgien qui se dispose à pratiquer Tovariotomie doit, comme le dit Catemault dans sa thèse, être sur le qui-vive, et se tenir prêt à toutes les éventualités ; c*est ici surtout qu'il £iut posséder des connaissances anatomiques étendues, un coup d*œil juste, une conception vive, une résolution ferme, un sang-froid â toute épreuve, car au moment ou vous ouvrez le ventre vous marchez à Tinconnu, et prenez-y garde, la mise en scène peut devenir des plus dramatiques, des plus effrayantes, des plus embarrassantes, même pour les personnes habituées au spectacle des opérations les plus graves de la chirurgie, et n'oubliez pas que la moindre faute, une simple surprise, peuvent tout compromettre et tout perdre; heureusement que Tovariotomie n'est pas toujours une opération difficile, et que dans les kystes tout à fait simples et sans adhérences tout se passe sans difficultés sérieuses ; mais ces cas simples sont les plus rares.
Un point essentiel, d'après Nélaton, est d'avoir vu pratiquer souvent ou d'avoir pratiqué soi-même Tovariotomie.
Après avoir soigneusement choisi le lieu où l'on doit opérer, il faut préparer la malade pour l'opération. La pièce où l'on doit opérer doit être bien éclairée et autant que possible assez grande, pour pouvoir y manœuvrer à Taise; elle a besoin d'une température assez élevée, de 20 à 22 degrés au moins, pour que les malades n'éprouvent pas le moindre refroidissement, ce qu'on ne peut obtenir dans une salle d'hôpital ou dans un amphithéâtre. Quelques opérateurs croient devoir négliger ces précautions, mais n'est-il pas à craindre que le ventre une fois ouvert, les intestins et tous les organes de [Tabdomen exposés à une température bien inférieure à celle qu'ils ont dans Tétat normal, n'éprouvent un refroidissement qui deviendra fâcheux pour les suites de l'opération, surtout si celle-ci se prolonge et dure longtemps? Il est également prudent d'avoir une température de 15 à 18 degrés dans la pièce où h malade doit rester après l'opération, afin qu'elle ne change pas brusquemest de température et qu elle ne soit pas exposée à un refroidissement subît; It température ne doit jamais être assez élevée pour gêner l'opérateur od la malade. Une précaution dont il faut également prendre bonne note, c'est de ne pas opérer dans une chambre où une malade a été atteinte précédemment d'accidents tels que infection purulente, manifestations diphthéritiques, etc. Il est bon de laisser la malade dans la pièce où elle a été opérée, afin de ne ptf l'exposer à des mouvements qui pourraient être la cause d'accidents ea h transportant dans une autre pièce. Une bonne précaution à prendre, e'eit d'isoler la malade et de la séparer de tous ceux qui ne sont pas nécessaires pour lui donner des soins : les visites sont naturellement interdites pendant les huit premiers jours, et une garde intelligente et spéciale doit être oontimiellement auprès d'elle.
Il faut avoir grand soin, quand la malade qu'on veut opérer est anânifi^ d*uae constitution faible et chétive, adaiblie par les progrès de la maladie, et
que l'opëradon peut être retardée quelque temps sans inconvénient, de chercher à reconstituer la santé générale par tous les moyens possibles, pour lui donner la force de résister à Topération. Quand la tumeur est considérable, on peut iaire une ponction quelques jours ou quelques semaines avant de pratiquer l ovariotamiey dans le but de permettre à la malade de réparer ses forces, et dans l'espoir de faire une incision du ventre moins étendue. Il faudra attendre que les règles soient passées depuis sept ou huit jours, pour éviter les effets fâcheux que la congestion pourrait déterminer sur Tovaire sain et sur Tutérus. Un ou deux jours avant Topération il est bon de purger la malade, afin d*éviler, après ropération» des garde-robes et par conséquent des mouvements pendant les premiers jours qui suivent l'opération.
Baker Brown recommande des bains chauds fréquents avant Topération et un surtout la veille de Topération, afin de nettoyer la peau et de faciliter la transpiration.
Comme le fait judicieusement remarquer le docteur Gayet, il faut tenir grand compte de Tinquiétude que doit éprouver la malade, si elle se voit Tobjet de soins extraordinaires attentifs; il y a là une exagération dans laquelle il ne faut pas tomber.
Au moment de Topération, la vessie doit être soigneusement vidée par le cathéter, car il est des malades qui ne vide qu'incomplètement ce réservoir. Comme la malade doit être chloroformée, elle ne prendra aucune nourriture avant l'opération, ou bien il faudra laisser s*écoulcr trois à quatre heures entre Topération et le dernier repas qui aura dû être très-léger ; on pourra seulement quelques heures avant l'opération lui donner quelques morceaux de glace k sucer.
L*opéralion doit être pratiquée autant que possible dans la même chambre et dans le même lit, pour éviter les mouvements et les déplacements de l'opérée; cependant il ne faut pas hésiter à placer la malade sur un autre lit que celui où elle a été opérée, à cause des souillures qu'entraîne inévitablement l'opération, et préparer le lit définitif dans la même pièce, en disposant sous la malade, avant l'opération une alèze pliée, qui servira à la transporter du lit de ropération sur un autre.
La malade doit être habillée entièrement de flanelle (de longs peignoirs fendus par devant comme une robe de chambre) pour la garantir du froid pendant l'opération et envelopper les jambes dans toute leur étendue. Ces llanelles, si elles n'ont pas été souillées pendant l'opération, doivent être conservées par la malade; dans le cas contraire, il faut les remplacer par d'autres préparées à l'avance. Toutes les précautions doivent être prises dans le but d'éviter des mouvements et des déplacements qui pourraient compromettre le succès de l'opération. Quand on doit laisser la malade sur le lit oà l'opération a été faite, on a dû prendre la précaution de placer sur le lit une toile cirée ou mieux une toile en caoutchouc, qu'on relève sur les parois du ventre, pour empéclier que les liquides échappés de la cavité du kyste ou de la cavité abdominale, viennent mouiller et salir le lit.
Spencer Wells recouvre entièrement son opérée de flanelle, sauf la figure et l'abdomen, le tout est ensuite couvert d'une vaste enveloppe en caoutchouc avec ouverture circulaire à bords adhérents à la paroi abdominale.
Baker Brown, lorsque le temps est froid, se sert d'une camisole ou gilet et de cidotte de flanelle, la camisole est passée avant l'opération, une bouteille
518 OVàRIOTOMIE.
(l*eau chaude est préparée pour les pieds, ou bien encore Ton enreloppe les pieds et les cuisses d'étofles chaudes, les bras et les maios dans un manchon de flanelle.
Stilling se sert d*une feuille de taJDTetas gommé d*un mètre carré environ au centre de laquelle il pratique une ouverture ovalaire, et, après avoir enduit les bords de cette ouverture d*emplâtre agglutinatif, il la fixe sur le ventre, de manière à laisser libre la région de Topération ; il empêche ainsi Topérée d'être mouillée et permet de la placer immédiatement au lit, sans* lui faire subir les apprêts d*une toilette nouvelle.
Quelques chirurgiens français enveloppent les bras, les cuisses, les jambes et les pieds, de ouate qu'ils recouvrent d*un taffetas gommé et qu'ils maintiaiment avec des bandes roulées autour des membres.
Tous ces moyens tendent au même but, empêcher les malades de se refroidir et les préserver des souillures que pourrait entraîner l'opération.
La position à donner à la malade varie suivant les opérateurs : les uns préfèrent la position horizontale, la tête un peu élevée, d'autres la placent dans une position demi-assise, demi-couchée dans un fauteuil à dos très-renversé, et se placent entre les jambes tenues écartées par des aides ; cette position est nuemeut choisie par les opérateurs à cause des inconvénients qu'elle présente pendant et après l'opération. Ilutchison insiste beaucoup sur le décuhitiis latéral du côté opposé à celui oii s'est développée la tumeur; de cette façon les intestins auraient moins de tendance à s'échapper, on enlèverait plus facilement le kyste et on diminuerait les chances de voir le liquide tomber dans le péritoine.
Butcher veut qu'on place la patiente vers l'extrémité de la table à opérer, les jambes pendant à angle droit sur les cuisses, les pieds reposant sur une tablette tirée de la table, ou simplement sur une chaise à hauteur convenable; en même temps deux coussins doivent être placés sous les reins. Les raisons que donne le chirurgien anglais pour recommander cette position sont les suivantes : c'est pour empêcher que la respiration soit gênée dans la position horizontale, par conséquent on doit chercher la position qui facilite l'accès le plus large possible à l'air ; cette nécessité est encore augmentée par l'administration du chloroforme et son inlluence longtemps continuée.
Dans tous les cas, le lit ou la table sur lesquels on opère doivent être étroits, solides, de hauteur convenable, pour que l'opérateur puisse agir à son aise sans se baisser, ni sans trop élever les bras; le lit ou la table seront recouverts d'un matelas résistant, garni d'une toile cirée, d'un drap, et par-dsisas celui-ci d'un second drap plié en alèze, afin de pouvoir soulever la malade au besoin : un ou plusieurs oreillers pour pouvoir soulever la tête de la malade, deux chemises de flanelle fendues par devant pour l'envelopper et de grand» morceaux de flanelle neuve et douce pour couvrir le ventre et les memkes inférieurs pendant l'opération. Un des morceaux de flanelle doit être fendu en deux jusqu'à la partie moyenne, comme la compresse fendue dont on fait usage dans les amputations, afin de garantir les intestins, de les tenir chaudemeot, de les maintenir dans la cavité abdominale, par la partie supérieure non fendue, pendant que le pédicule du kyste est placé au sommet de la ftoi^ avant le placement du clamp, si on en fait usage, ou la ligature du pédicnb et l'excision du kyste. Cette flanelle ainsi disposée a encore pour but d'empècber Je liquide de pénétrer dans la cavité abdominale et de protéger les intestins et
OYARIOTOMIE. 519
le p&itttoe contre la pression des mains des aides chargés de retenir les intestins dans la cavité abdominale.
La malade étant ainsi préparée, le chirurgien doit s*assurer des instruments et des aides nécessaires, et fixer d* une façon nette et précise la position et le rôle k diaeun et si les instruments ne sont pas neufs et ont servi à d'autres opéniions» il £iut les nettoyer avec grand soin et les laver avec une solution diacide (héoiqiie.
Les mslmments» et accessoires nécessaires pour Tovariotamie sont : 1* Une sonde pour vider la vessie ;
S* Plusieurs bistouris ou scalpels à manche fixe (bistouris droits, convexes AbontoDoét); S^ Plusieurs sondes cannelées ; ¥ fies ciseaux droits et courbes sur le plat ; 5p On tenaculum ;
1^ Husieurs espèces de pinces (pinces à disséquer, à ligature, à torsion, à griffes, pinces à fermeture fixe de Charrière, dites pinces hémostatiques (12 Ml IS) (Gmette hebdomadaire 1861), pour arrêter les hémorrhagies, pinces IfKision continue pour lier les artères, enfoncer les épingles, pinces à panseà mords plats, pinces de Huseux, érignes, pinces pour tordre les fils it, les fils de fer, ou les détordre au besoin, etc. ; 1^ Spatules mousses en ivoire ou en métal, pour détruire les adhérences ; I^Trocarts à gros calibre spéciaux, munis d*un tube en caoutchouc pour
le kyste et diriger le liquide dans un vase placé à côté du lit; 9* Clamp dont on a fait choix, si ou veut se servir de cet instrument; 10* Fils de soie cirée, ligatures en catgu, pour les ligatures perdues et lier les vaisseaux en cas d'hémorrhagie, d*auti*es fils plus forts pour le pédicule, faire la suture abdominale, enfin des fils fins d*argent ou de de fer; .11* Un écraseur, dans le cas où Ton voudrait sectionner le pédicule par ce
lé;
lis* Une forte aiguille en argent, demi-flexible, avec une pointe en acier en
de lance, pour traverser la paroi abdominale, en même temps que le pédi-
afin de le maintenir en dehors de l'abdomen, dans l'angle inférieur de la
à on ne veut pas l'abandonner dans l'abdomen ;
13^ De très-longues et très-fortes épingles, piquant bien, pour la suture
s * a tflflfllIRâuk *
i{*Ao besoin un appareil galvano-caustique, pour couper le pédicule, s'il
H tiop court et qu'on voulût le laisser dans le ventre ;
ISPUn réchaud allumé dans une pièce voisine et des cautères chauffés, à
pour la section du pédicule ou pour arrêter les hémorrhagies ; iil* Le compresseur de Spincer Wells, pour comprimer et cautériser les
lux épiploîques, laissant couler du sang ; 117* Uœ grande quantité d'épongés fines, neuves (25 à 30, «de la grosseur noix, d'un œuf de poule, bien lavées et bien débarrassées des petits sables pimrs qu'elles pourraient contenir;
S* Des aiguilles particulières (aiguilles de Startine, aiguilles à chas de let), pour passer les fils d'argent, pour suturer le ventre ; it*Des serre-ncBuds; iO* Un sécateur pour couper la pointe des épingles ou des aiguilles;
320 OVARIOTOmE.
21* Des sondes à drainage; une seringue ou poire en caoatclioac pour aspirer les liquides de la cavité abdominale ou faire des lavages;
22** Un bandage de corps en flanelle, des pièces de ouate noo gommée, de la cbarpie fine, des compresses en toile fine pour le pansement;
25<* Une boite d*ëpingles ordinaires pour le pansement;
24® Du chloroforme bien pur, 150 à 200 grammes;
25* Du linge fin, ou un mouchoir en batiste pour la chloroformation ;
26* Du collodion riciné, dans un flacon à large ouverture, avec plusieurs pinceaux en poils de blaireau pour étendre le collodion et oblitérer hermétiquement rincision abdominale ;
27* Un flacon de perchlorure de fer au 50*; une solution phéoiquée et on appareil pour répandre des vapeurs phéniquées, si on veut en faire usage;
28"* Une potion calmante à l'acétate de morphine, ou des pilules d'un ceotigramme d'extrait thébaïque n* 20 ;
29* De la glace en morceaux, du vin de Malaga, de Madère, du bouillon chaud ou froid ;
50* Des bouillottes d'eau chaude pour remplir des cruchons, qu'on [daoen aux pieds de la malade ou dans son lit après l'opération ;
51* Trois ou quatre grosses éponges au besoin pour nettoyer le lit et enlever le liquide répandu autour de la malade;
52*^ Un grand nombre de cuvettes, 5 ou 6, des baquets ou seaux, 'pour recevoir le liquide du kyste ; des seaux pleins d'eau chaude et d'eau froide passée dans une flanelle pour laver les éponges et les mains de l'opératear et des aides, un grand nombre de serviettes, des tabliers pour le chirui^ien et ses aides;
55* Pour tisane, une infusion de mauve ou violette sucrée, ou de tilleul an de feuilles d'oranger, ou de la limonade cuite, ou un sirop au goût de la malade, du vin de Champagne à la glace, étendu d'eau, etc.
Tous ces instruments sont souvent inutiles, mais il est bon de les avoir sous la raaiu en cas de besoin. Une pile électrique est quelquefois nécessaire.
Tout étant bien préparé, la table aux instruments recouverte d'un linge, le chirurgien place la malade sur une table ou un lit dans la position qoil préfôre, position qui peut changer, comme nous l'avons dit plus haut, sninot les opérateurs; presque tous préfèrent la position horizontale à la position demi-assise, que recommandent quelques chirurgiens; dans cette dernière position, l'écoulement du liquide est plus facile, il est vrai, mais les intestte s'échappent avec une plus grande facilité de la cavité abdominale.
Le chirur^ncn place ensuite ses aides, et indique à cliacun ce qu'il tora à faire pendant l'opération.
Un premier aide placé en arrière de la tête de la malade est chargé d'administrer le chloroforme ; il devra être tout entier à son rôle, afin de bien suivre les effets du chloroforme, de juger s'il doit continuer, cesser ou revenir à ^ chloroformation, suivant l'état de la malade, dont il surveille le pouls et b respiration. Au chloroforme Sp. Wells prétère le bichlorure de méthylène, pU*^ qu'il provoquerait moins les vomissements ; il se sert de l'appareil du (b^ teur Junker.
Le second aide doit être placé en face du chirurgien et être, si c'est posslfe aussi bien au courant de l'opération de l'ovariotomie que le chirurgien lui-ffléofi* Son rôle est d'éponger la plaie, pour éclairer le chirurgien au moment où il pi^
OTARIOTOMIE. 321
tique rincision abdominale; de poser les ligatures ou les pinces hémostatiques, si besoin en est ; de soulever le périloine avec ses deux doigts indicateurs quand l'incision est faite» afin d'aider l'opérateur à détruire les adhérences, s'il eu existe; de lier et fixer aux parois du kyste la canule du trocart introduite dans le kyste, afin qu'elle ne s'échappe pas de sa cavité ; de soutenir le kyste, ou de le maintenir avec des pinces à mors plats pendant l'écoulement du liquide ou après qu'il est placé en dehors de la cavité abdominale; de maintenir avec ses mains les intestins ou Tépiploon, s'ils ont de la tendance à s'échapper du ventre; d'aider à la toilette du péritoine, aux sutures et au pansement. '
Le troisième aide, placé à gauche de l'opérateur, a pour mission, avec le quatrième aide qui est placé à côté du premier aide, de soutenir le ventre avec leurs deux mains et de rapprocher les lèvres de l'incision sur le kyste, au moment où le liquide s'écoule, afin d'empêcher celui-ci de pénétrer dans la cavité péritonéale; ces deux aides, le troisième et le quatrième,' doivent presser légèrement les parois abdominales, comme si on voulait faire sortir le kyste par énucléation; enfin, dans le cas où les intestins et l'épiploon viendraient à s'échapper de la cavité abdominale, au moment de l'extraction du kyste, ils éviteraient de presser sur les parties latérales du ventre et soulèveraient les bords de l'incision, pour que l'opérateur ou le premier aide puissent replacer les intestins et les viscères dans le ventre.
Le cinquième et le sixième aides sont chargés de maintenir les jambes de l'opérée, et d'empêcher les mouvements auxquels elle pourrait se livrer pendant l'opération. Afin de diminuer le nombre des aides, on peut attacher avec une large courroie, les genoux et les jambes de la malade à la table ; on fixera de même les mains aux pieds de la table.
Les antres aides sont chargés des instruments, et doivent, tout en suivant l'opération, être attentifs à donner promptement ceux que demande Topérateur. ils doivent présenter les éponges, soit libres, soit fixées dans des pinces et préparées pour la toilette du péritoine, et reprendre celles qui viennent de servir, pendant qu'une autre personne les lave à plusieurs reprises dans des vases remplis d'eau chaude bien propre, et les exprime fortement avant de les représenter.
Un dernier aide prépare les cautères ou l'appareil galvano-caustique, si on suppose qu'on en aura besoin pour cautériser le pédicule ou le couper.
IKtTérentes personnes, infirmiers ou infirmières, sont nécessaires pour apporter 'es cuvettes pleines d'eau, les laver, les remplir d'eau nouvelle et propre, et ^ofin exécuter les ordres qui peuvent être donnés pendant l'opération.
Le chirurgien et même ceux des aides qui portent leurs mains dans la cavité
abdominale doivent se laver plusieurs fois, dans l'eau chaude phéniquée ou
''ûQ, pendant l'opération, chaque fois que leurs mains sont salies par du sang
^ autrement, et qu'elles doivent être réintroduites dans la cavité abdominale.
La manière de se placer pour pratiquer l'opération varie aussi avec les
^^^ùurgiens; quelques-uns se placent entre les jambes de la malade, placée i
P^ près conmie pour l'opération de la taille ; mais dans cette position les aides
î^ sont chargés de maintenir écartées les jambes de la malade gênent
^ ^^pérateur et les autres aides, chargés de presser de chaque côté sur les parois
^ ventre, ou ceux qui sont chargés de lier les vaisseaux, de soulever le kyste
^ des pinœs pour l'attirer au dehors de la cavité abdominale. L'opérateur
tui-mifoey soit qu'il soit debout ou assis entre les jambes de l'opérée, mas^*^
MCT. EMC r s. UI. ^V
53S OYARIOTOMIE.
sou jour, et les parties qu*il doit bien voir se trouvent mal éclairées; cette position pour ceux qui la préfèrent n'a pas d'autre but que de fiivoriser récoulement du liquide du bassin, et c'est celle qu'ont adoptée Tyler, B. Brown, Demarquay, Péan» etc.; il est facile de comprendre que le liquide qui tombe an fond du petit bassin ne s'écoule pas mieux dans cette position que dans toute autre, et qu'il n'en faut pas moins recourir aux éponges pour l'absorber ou à un aspirateur. Nous avons remarqué encore que cette position favorisait l'échappement des intestins de la cavité abdominale, exposait l'e'piploon et le péritoine à des tiraillements, peut-être à des éraillures ou déchirures, si le paquet intestinal ou le kyste viennent à s'édiapper brusquement, surtout lorsque des adhérences existent entre eux. La position assise du chirurgien doit également le gôner pour faire des ligatures, s'il en est besoin, et pour la toilette du péritoine; pour nous et avec le plus grand nombre, nous préférons opérer d^out, placé à droite ou à gauche de la malade, mais de préférence à droite.
Tout étant disposé comme nous venons de le dire, et chacun à son poste, le chirurgien ne doit commencer l'opération que lorsque la malade est complètement chloroformée ou élhérisée, et elle doit rester sous l'influence des anesthésiques jusqu'à ce que l'opération soit entièrement terminée et le pansement achevé.
L'anesthésic a de nombreux avantages, non-seulement pendant l'opération oft elle abolit les mouvements de] la malade et lui évite la frayeur et diverses émotions, mais encore après l'opération, en maintenant le repos de la malade et la propension au sommeil, si nécessaire après les grandes opérations; on dit encore que les opérations faites sous l'influence du chloroforme offrent moins de danger d'inflammation consécutive et ont un résultat plus facile et plus heureux. La commotion nerveuse ou shok des Anglais, si habituelle après l'ovariotomie, est en grande partie, suivant Spencer Wells, évitée par h chloroforme.
Le vomissement, suivant Nélaton, est peut-être le seul accident qu'on poisse reprocher au chloroforme.
L*anesthésie doit être poussée jusqu'à résolution musculaire complète et continuée jusqu*à ce que l'opéi^e soit lavée, pansée et replacée dans son lit.
Le docteur Turnburn (de Manchester) a fait usage de l'anesthësie locale, mais ce procédé serait tout au plus suflisant pour pratiquer l'incision abdominilei et la malade aurait conscience de tous les autres temps de l'opératîoo, ce qu'il est très- important d'éviter, d'autant mieux que le sommeil anesthésiqne peut se prolonger pendant deux ou trois heures, en surveillant avec soin les elTels du cliloroforme.
Le docteur Desgranges (de Lyon) éthérise ses malades ; il n'est pas proa^ qu*il y ait avantage dans l'emploi de cet agent.
Si au moment de Topération le diagnostic laissait des doutes et si le vobiiD^ du ventre était excessif, on pourrait, si on ne l'a^-ait pas fait plus tôt, rmii^ commencer la gastrotomie, pratiquer une ponction exploratrice et éTaeuatrio^ en même temps.
Opération. L'opération de l'ovariotomie peut être divisée en cinq ttap* principaux :
Premier temps. Sonder la malade inciser la paroi abdooiinale et péaéW dans h cavité péritonéale.
OYARIOTOmE. SS3
Deuxième tempe. Reconnaître le kyste, ses rapports, le ponctionner et l*extraire, détruire les adhérences, s*il en existe.
Troiêième temps. Placement du clamp ou ligature et section du pédicule. Quatrième temps. Toilette du péritoine, hémostase définitive, ligatures, cautérisation, dessèchement complet de la cavité abdominale.
Cinquième temps. Réunion de la plaie al)dominale, sutures et pansement. PRBMin TEMPS. Ouverture du ventre. L'incision de la paroi abdominale doit être faite sur la ligne médiane, couche par couche, jusqu'au péritoine, entre le nombril et le pubis, 5 ou 4 centimètres au-dessous de Tombilic, et à la même distance au-dessus du pubis, en ayant la précaution de saisir avec des pinces hémostatiques, de comprimer, de tordre et de lier au besoin les vaisseaux qui donnent du sang, à mesure qu'on les coupe. Le chirurgien doit faire tout son possible pour diviser exactement la ligne blanche, sans ouvrir la gaîne des muscles droits.
On ne doit ouvrir le péritoine et pénétrer dans la cavité abdominale que lorsque tout écoulement de sang est tari. Pour inciser le péritoine, on le saisit arec une pince à disséquer, ou une pince à dents de souris, on le soulève légèrement et le perce avec le bistouri ou des ciseaux, et par la petite ouverture qu'on vient de faire on introduit une sonde cannelée, sur laquelle on fend le péritoine, en haut et en bas, jusqu'aux points extrêmes de l'incision, ou bien on introduit deux doigts, qu'on écarte légèrement, et entre lesquels on coupe le péritoine avec des ciseaux. En ouvrant le péritoine, il faut bien prendre garde, soit avec le bistouri, soit avec la sonde cannelée, de pénétrer dans le kyste, ce qui amènerait un épanchement du liquide kystique, dans la cavité péritonéale, accident qu'il est toujours important d'éviter.
L'étendue de l'incision variera suivant la nature du kyste, suivant son volume ; die ne doit jamais être moindre de8 à 10 centimètres et, règle générale, elle doit être assez longue, pour que le chirurgien puisse introduire plusieurs doigts entre le kyste et la paroi abdominale pour s'assurer si le kyste est libre, mobile, et s'il n'a IMS d'adhérences; il sera toujours temps, si l'incision n'est pas jugée suflisante, et afin qu'on puisse introduire la main entière dans le ventre, de l'agrandir successivement, sanscraindre que sa longueur puisse compromettre le résultat de l'opération; cependant cette incision prolongée ne doit arriver qu'à 5 ou 4 centimètres du pubis, et à 8 ou 10 au-dessus de l'ombilic, en le contournant à gauche, f^ur éviter de blesser le ligament rond du foie, qui se dirige obli(]ucment fi droite eo haut et en arrière, dans l'incision on coupe : 1° la peau; S"" le tissu <^llulaire sous-cutané, avec une couche de graisse d'épaisseur variat)le ; 3<^ les ^res entrelacées des aponévroses des muscles abdominaux ; 4^ les couches du '^scia transversales; 5<^ enûii le }>éritoine. Nous recommandons d'en agir ainsi P^rce que, si le kyste était très-adhérent et qu'il fût impossible de détruire les adhérences avec les mains sans lacérer le péritoine, on devrait, sans chercher à ^hrt une incision, laisser l'opération inachevée et fermer le ventre par une *^ture. Dans ces cas où les adhérences sont nombreuses et intimes, si on per- *^<tait à continuer l'opération, il faudrait suivre le procédé de Houston et de '^ran, et traiter le kyste par la méthode de l'incision directe et de la sup- P'^Uration.
Aujourd'hui denx procédés, différant seulement parla longueur de l'incision, ^t employés; le premier, employé par les .Américains et appelé par eux le haut appareil (major aperaiion)^ consiste à pratiquer une incision allant du ^Mb\& i
Sn OTARIOTOIIE.
Tooibilic et même plus haot (elle pouTait aToir de qoatone à qniiiie pouces) et à extraire le kyste en masse^ tans Tomrrir ni le pameiiommer. Mac Dowell et Lizars rintroduisirent en Angleterre. Ch. Clay, Washington, Atlee et Walne, en étaient grands partisans. Ce procédé est généralonent abandonné, snrtoat si Ton a reconnu, après one incision pen étendue, qne le kyste est simple, exempt d'adhérences et de complications.
L*aotre procédé, appelé, par opposition, petit appareil (minor opemfm), c'est r extirpation du kytte^ combinée avec la ponction ; il a été introduit dans la pratique en 1856 par Jeffarsonquî, d'après les indications de G. Hnnter, eztirpt un kyste biloculaire à travers une incision d'un ponce et demi après avoir ponctionné le kyste pour le vider et le diminuer de volume, dans le bot de rendre son extraction plus facile ; de longues discussions ont démontré tour h tour les avantages et les inconvénients de chacun de ces procédés. On peut consulter sur ce point un travail critique très-intàiessant, publié par Pihan- Dufeilby (Arch. ge'nér. de médecine^ i86i).
La généralité des ovariotomistes ne voient dans la grande incision qu'une aggravation inutile du danger de l'opération, et ont généralement adopté la petite incision, qui consiste à faire sur la ligne blanche, à égale distance de l'ombilic et du pubis, une incision de 12 à i5 centimètres, quitte à la prolonger dans un sens ou dans l'autre, selon les circonstances qui se présentent lorsque le ventre est ouvert; et l'on ne doit pratiquer de grandes et longues incisions que lorsque l'on connaît les diflicultés que le kyste présentera dtns md extraction. Les petites incisions conviennent lorsque le kyste est uniloculaire, qu'il peut être complètement débarrassé de son contenu parla ponction, et être attiré, comme une vessie vide, au dehors de la cavité abdominale. D*après Sp. Wells les tumeurs ovariennes peuvent être groupées sous quatre chefs : celles où une simple opération est suivie d'un succès presque certain ; celles où la major opération donne deux chances de succès sur trois ; celles oii une opération incomplète, hâte la mort dans la plupart des cas. Il conseille dans ces cas d'agir avec un peu d*audace, plutôt que d'imiter les premiers ovariotomistes, qui s'arrêtaient court, en présence d'obstacles qui leur paraissaient insurmontables.
Les inconvénients d'une ouverture abdominale trop étroite sont nombreox :
1^ On ne pourrait s'assurer de l'existence des adhérences, et, si elles existent, on ne pourrait les détruire facilement et remédier sur-le-champ lUX écoulements de sang qui peuvent survenir après leur décollement oo leur déchirure ;
2° Il devient difUcile d'introduire la main jusque sous le kyste, s'il est multiloculaire, pour le pousser au dehors, et l'empêcher de s'échapper des pinces, ce qui pourrait exposer à la chute de son liquide dans la cavité péritonéale ;
3* Ce serait se créer des difficultés pour l'extraction du kyste, s'il renfena»* des parties solides, alors même qu'il serait exempt de toute adhérence;
4^ On ne pourrait examiner de visu^ si l'autre ovaire est sain ou malade;
5® Si le pédicule est large et court, on serait gêné pour le lier et le sectiooDer convenablement et arrêter l'hémorrhagie, si elle se produisait;
6^ La toilette du péritoine pourrait ne pas être faite avec toutes les précaunoo' qu'elle exige, parce que l'œil ne pourrait voir exactement l'état des puv^ profondes, ni introduire, ni sortir facilement la main, les éponges;
7' Enfin, si un écoulement ou un suintement sanguin persistait dansunpoû^
OYARIOTOMIE. 335
quelconque de la cavitë abdominale, oq ne pourrait le découvrir facilement, ni le saisir avec des pinces, ni lier les vaisseaux ou les cautériser.
11 j a donc un grand avantage à pratiquer une incision moyenne de 12 à 15 centimètres, et assez large pour se mettre à Tabri de tous les inconvénients que nous venons de passer en revue, et rendre faciles le second, le troisième et le quatrième temps de Topération; nous dirons cependant qu*il faut autant que possible ménager le traumatisme du péritoine. Quand celui-ci est ouvert, s'il y a dans le ventre du liquide ascétique il faut le laisser s'échapper, en prenant toutes les précautions pour ne pas mouiller, ni la malade, ni le lit et en l'absorbant avec une grosse éponge ou des linges, si on avait eu le malheur d'ouvrir le kyste en laissant l'incision du péritoine, il faudrait également laisser le liquide 8*écoulcr au dehors et prendre toutes les précautions pour qu'il ne s*écoule pas dans la cavité péritonéale.
Les avantages de l'incision pratiquée sur la ligne médiane sont d'avoir une plaie moins profonde, une perte de sang moins grande, et de pouvoir suturer la plaie abdominale plus facilement; il est également plus facile d'examiner le fond de la cavité abdominale et les viscères qu'elle renferme, en écartant les lèvres de la plaie, et par conséquent de reconnaître les lésions qui peuvent exister après l'extraction du kyste, comme déchirures du péritoine, de l'épiploon, écoulement de sang, etc., et de pouvoir y remédier. Les incisions plus ou moins laténles, en dehoi*s de la ligne blanche, doivent être rejetées, d'abord parce qu'elles exposent plus à l'écoulement du sang au moment de l'incision, et exposent à des diflicultés plus grandes pour inventorier la cavité abdominale, détruire les adhérences, tarir les vaisseaux qui donnent du sang, lier le pédicule elle bien fixer, si on veut le laisser au dehors; on ne devrait recourir à une incision latérale, c'est-à-dire à quelques millimètres seulement en dehors de la ligne médiane, que dans le cas où un second kyste ou tumeur obligerait à pratiquer une seconde fois i'ovariotomie sur la même femme.
Dans un cas où nous avons rencontré une énorme hernie ombilicale et où l'incision devait dépasser Tombilic, au lieu de le contourner à gauche, nous tTons divisé le sac dans toute son étendue. Nous l'avons excisé et, en procédant ainsi, nous avons obtenu par une réunion immédiate la fermeture complète de l'auneau ombilical et la guérison complète de la hernie.
DiDxiftMB TEMPS. Explorolion du kyste au point de vue de ses adhérences,
de sa nature, de ses complications, sa ponction et son extraction. Le ventre
étant ouvert, le kyste se trouve à découvert et se présente le plus ordinairement
^tre les lèvres de l'incision, s'il est libre. On le reconnaît à sa couleur blanc
n^t; quelquefois il a un aspect légèrement violacé. Alors deux doigts sont
SHssés sur la surface du kyste, pour reconnaître s'il est adhérent avec la paroi
^^Kiominale, dans une étendue plus ou moins grande. Si les adhérences sont
'^îUei, les doigts suffisent pour les détruire ; si elles sont plus larges et plus
fortes, on peut recourir à l'écraseur ; si elles sont vasculaires,on les comprime avec
^^ pinces hémostatiques et on les lie ensuite avec un fil d'argent ou de catjut,
P^ on les coupe ; si elle sont trop fortes, trop étendues, trop solides et trop
^^scolaires, on abandonne l'opération ou l'on se décide pour l'incision ou l'ex-
^sion partielle du kyste, ù l'exemple de Houston, de Granville (Journal des
Progrès, t. I*', p. 274), et on le traite comme une cavité suppurante, et, s'il
^te des points autour de l'incision où l'union du kyste n'existe pas avec la
P^nû abdominale, on réunit les bords de l'incision du kyste aux bords dft Vi^
526 OVARIOTOMIB.
plaie abdominale, au moyen d*un ou plusieurs fils, et on place une mèche ou un drain dans Tangle inférieur de la plaie, pour facililer l'écoulement et empêcher tout épanchement dans la cavité abdominale. Si dans les cas compliqués on se décide à continuer l'opération il faut vider le kyste avant d'essayer de le séparer, plutôt que de courir le risque, soit de séparer le péritoine de la paroi abdominale, soit de rompre le kyste, et de laisser échapper son contenu dans la cavité péritonéale ; les adhérences intestinales ou épiploîques, qui se trouvent à la partie postérieure des kystes, seront laissées jusqu'à ce que le kyste scHt vide et attiré au dehors, et ne seront détachées que lorsqu'elles seront bien en vue.
Si c'est l'épiploon qui se présente an devant du kyste au moment de l'ouver ture du péritoine, on le repousse doucement en haut avec les doigts et on cherche à dégager le kyste et à le mettre à découvert.
Si les doigts introduits ne rencontrent pas d'adhérences ou si elles n'oflirent aucune résistance, on se met en mesure de pratiquer la ponction ; mais, si le volume du kyste est trop grand pour pouvoir sortir par l'incision qu'on a (aile d'abord, et s'il n*est pas uniloculaire, on agrandit celle-ci en coupant en haut, vers l'ombilic, et on s'assure de nouveau avec la main introduite dans le ventre, entre le kyste et la paroi abdominale, des obstacles qui pourraient s'opposer à son extraction, que ce soient des adhérences épiploîques ou abdominales, des bosselures ou des tumeurs surajoutées au kyste principal. Dans le cas d'adhérences, si elles ne sont pas trop intimes, ni trop solides, on essaie de les détruire : mais c'est ici que se présentent des difficultés réelles et de plus d*aB genre. Dans tous les cas, les adhérences, quelles qu'elles soient, ne doivent jamab être déchirées de vive force et avant la ponction : on doit attendre pour les détruire dans les parties profondes que le kyste soit en partie extrait, et ne les détruire que successivement au moment où on tire sur le kyste pour l'extraire, afîn de mieux voir les points d'attache, et de pouvoir se mettre eo garde contre un écoulement de sang qui pourrrait survenir et qu'il faut arrêter sur-le-champ, soit avec des pinces hémostatiques ou des ligatures. Les adh^ rences intestinales ou épiploîques ne doivent être détruites qu'après l'évacuatiofl du kyste, pour s'opposer à l'issue des viscères et permettre de mieux juger les adhérences.
L'exploration ou reconnaissance de l'état du kyste, l'elativementâses rapports avec les autres organes, étant achevée, et avant d'aller plus loin, que le kjste soit ou non exempt d'adhérences, on recommande aux deux aides plaoéi (k chaque côté de la malade d'exercer sur les côtés du ventre, d'une manière soutenue, une pression douce et uniforme qui a pour but de faire saillir le k]ste entre les lèvres de la plaie, de rapprocher ces lèvres d'une manière eiacte du kyste, afin que, si du liquide venait à s'écouler du kyste au moment di h ponction ou après, il ne put pénétrer dans le ventre. Toutes les précaatioos prises, on ponctionne le kyste.
Pour pratiquer cette ponction on a imaginé une foule d'instruments, tons ayant pour but d'empêcher le contenu du kyste de s'échapper en dehors (k U canule du trocart. Celui de Spencer Wells, trocart à Hfiion^ fixe la paroi w kyste par deux pinces érignes, qui sont attachées à ce dernier. Thomson a iot^ duit une modification utile au trocart, en faisant une poignée creuse qui, tfulNi de tenir au poinçon, tient à la canule; lorsqu'on retire le poinçon, le liquide coule par un tube fixé à angle droit sur la canule ; le poinçon, qui reste cicU
OYARIOTOMIE. 5S7
dans rextrémité supérieure de la canule quand il est retire, peut être poussé de Doureau, pour ponctionner d'autres poches. Nélaton a imaginé une modification tràt-ingénieuse, consistant en une soupape qui ferme d'elle-même Textrémité du tube lorsqu'on retire le poinçon. Dans tous les cas, quel que soit le trocart dont on £dt usage pour ponctionner le kyste, il faut, lorsque le kyste est vidé, le lier sur la canule, afin de prévenir tout échappement du liquide ; la canule ainsi liée sertira à attirer le kyste au dehors ; pour cela on attire la paroi du kyste sur la canule et on la fixe par une ligature ou par des pinces spéciales, mais la ligature nous parait suffisante; d'ailleurs, quelque précaution qu*on prenne, il est bien difficile, avec les gros trocarts dont on se sert pour ponctionner le kyste, de ne pas déchirer celui-ci, au lieu de le percer nettement, et de ne pas être exposé à un petit écoulement du liquide entre la canule et la peroi du kyste, écoulement qui n*arien de dangereux, lorsque les bords de Tinciaion sont bien rapprochés du kyste par la pression exercée par les aides.
Au trocart de Nélaton Robert et Collin ont ajouté une rondelle en spirale, dans le but de fixer le kyste sur le trocart; avec lui ou peut par un méciinisme simple, une fois que l'instrument a pénétré dans le kyste, espérer empêcher réeoolement du liquide entre le trocart et l'ouverture qu'il a faite, mais, comme c*cst toijgours au moment où le trocart pénètre dans le kyste que l'écoulement d*ane certaine quantité de liquide a lieu, et avant que la rondelle ait été introduite et serrée sur le kyste, il est donc très-important, quel que soit le trocart dont on iait usage, de prendre toutes les précautions que nous avons indiquées ptoi haut, pour empêcher le liquide de couler dans la cavité péritonéale ; et tous œa trocarts, à cause de leur volume, ont le même inconvénient, c'est, lorsqu'ils pénètrent dans le kyste, de déchirer son tissu et de ne pas l'écarter, le refouler, eomme cela s'observe dans les ponctions avec les trocarts de petit volume. De tous ces trocarts ceux de Spencer Wells et de Kœberlé nous semblent préférables à tous les autres. Ces trocarts doivent être munis d'un long tube eu caoutchouc, qui conduit le liquide du kyste dans un vase placé au pied du lit de la malade.
Si le liquide est trop peu fluide pour s'écouler par le tube en caoutchouc, il faut, après avoir toutefois cherché à parvenir aux autres poches sans retirer la euiole, agrandir l'incision abdominale, afin de pouvoir extraire en masse, et ti on ne peut y parvenir, fendre le kyste et l'enlever par morceaux, en recommandant bien aux aides de presser sur les côtés du ventre, pour faire saillir le kyste entre les lèvres de l'incision abdominale ; ils doivent redoubler de précaoiioa et maintenir exactement et d'une manière douce et continue la pression (p'ils exercent.
La pcmction ou les ponctions, s'il y a plusieurs loges, ont pour but de débarrisser le kyste de son contenu, de réduire son volume et de lui assurer une sortie plus facile.
A mesure que le liquide s'échappe et que le kyste se vide et devient flasque et moins volumineux, on doit le fixer avec des érignes, le saisir avec des pinces à irifEBS ou à mors plats et à point d'arrêt comme celles de Charrière, et le retirer peu à peu de l'abdomen, en tirant doucement sur la canule qui a été ûiêe dans Venvaloppe dn kyste par une ligature ; pendant ces tractions qui peuvent porter sur plusieurs points du kyste, de grandes précautions doivent être prises, d'abord pour ne pas déchirer le kyste et ensuite pour empêcher le liquide de tomber èms la cavité péritonéale, parce que avec des tractions trop fortes les érignes M les pinces peuvent déchirer le kyste et donner lieu à l'accident <\a'oach»Kb&
528 OTiRIOTOMIE.
à éviter, la chute du liquide dans la cavité abdominale ; pendant qne le kyste est attiré au dehors et qu*il sort, les aides chargés de presser sur la paroi abdominale doivent redoubler d'attention et la pousser exactement sur le kjste, pour prévenir un échappement des viscères (intestins, épiploon) et Tentrée du liquide dans la cavité péritonéale. Lorsque des kystes seômdaires se préseatent à 1 ouverture, si leur volume est trop considérable pour leur sortie facile, oo les ponctionne à Taide de la tige du trocart, que Ton repousse dans la canole restée attachée ^ la première poche; à mesure qnon les ride, les aides les accrochent avec des pinces à mors plats ou des érignes, et soutiennent et tirent le kyste en haut pour Textraire du ventre. Si le kyste est sodide ou denù-solide et trop volumineux pour ne pas passer facilement par louvertuie abdominale, on doit alors agrandir Touverture jusqu'à l'étendue nécessaire, et, s'il n'existe que des bosselures sans adhérences surajoutées à la masse principale, oo introduit la main aunlessous du kyste et on le pousse en dehors de la cafité abdominale.
Si pendant qu'on retire le kyste on voit que Tépiploon, le mésentère on les intestins, y adhérent, on détruit avec douceur et précaution ces adhérences, on les divise avec le bistouri, des ciseaux ou le fer rouge, après les avoir saisies et comprimées avec des pinces liémostatiques, ou liées, car il faut toujours avoir grand soin de pratiquer l'hémostase à mesure qu'on coupe ou qu'on déchire les adhérences.
Quand les adhérences sont étendues, vasculaires, et que l'on craint un écoulement de sang après leur section, il faut les couper entre deux ligatures, on bien appliquer des pinces hémostatiques, ou des serres-fines à mors plats et munies d'un fil d'argent, pour les retrouver et les retirer après TextractioB du kyste, ou bien faire une compression avec une pince à point d'arrêt, autrement dit avec la pince hémostatique ; il suffit souvent de la compression continuée de ces pinces pour arrêter l'écoulement du sang.
Quand il y a un suintement sans apparence de vaisseaux à lier ou k saisir, on mouille le bout du doigt avec du perchlorure de fer au 30*, et on l'applique sur les surfaces saignantes, en pressant doucement et en le maintenant pendant plusieurs minutes ; on peut également employer la torsion et Tacupressure, mai^ il faut se défier de ces deux derniers procédés, car ils ne parviennent pas toujours à arrêter le sang d'une manière complète.
Un procédé qui pourrait trouver son application, dans quelques cas de soixmr* temcnt de sang rebelle, est celui de Dix; il consiste à passer un fil métalliqKXie à travers la peau, près du vaisseau saignant, à traverser la peau de l'autre à^ti du vaisseau, puis à tordre ensemble les deux bouts du fil et à le serrer sur ^aja morceau de linge, pour arrêter l'écoulement du sang; après douze, quinze, vioi^ quatre heures, le fil est coupé et retiré.
Lorsque la tumeur a des adhérences reconnues, après l'avoir vidée on è^oC' cupe de les détacher; ces adhérences peuvent unir le kyste avec les parois abd^ minales, Tépiploon, le mésentère, l'intestin, l'estomac, le foie, la rate, la cavité pelvienne, l'ovaire opposé, la vessie, le rectum.
Il ne faut jamais déchirer les adhérences qu'on ne peut décoller avec laniiB ou le manche du scalpel. Il faut également éviter de les détruire avec le bistoori, parce qu'on pourrait ouvrir les intestins, la vessie et le rectum, ainsi qu'il tA arrivé i plusieurs chirurgiens. On ne doit jamais se servir du bistouri oodBS ciseaux qu'entre deux ligatures, et il vaut mieux découper le kyste autour de
radyrence, que de risquer par une dissection trop minutieuse, d*intéresser des organes importants.
Quant le kyste est composé de plusieurs poches ou loges, ce qui est la règle dana les kystes muitiloculaires, on doit, la première poche vidée, la lier et la maintenir au dehors avec des pinces à mors plats ou des pinces à griffes, afin qoe, si cette poche n'était pas complètement débarrassée de son contenu, ce qui €D resterait ne pût s*échapper pendant les tractions qu*on est quelquefois obligé de faire en sens divers, pour amener les autres parties du kyste au' dehors, et pour s*assttrer si ce sont des adhérences ou d'autres obstacles qui s'opposent à la sortie du kyste. Si après quelques tractions douces et continues, aidées quelquefois par la main introduite dans la cavité abdominale au-dessous du kyste. on parvient à attirer dans le centre de l'incision d'autres poches remplies de liquide, on les ponctionne comme la première et en prenant les mêmes précautions. On s'assure de temps en temps, en cessant doucement les tractions exercées par les pinces ou la main et en glissant le doigt sur le kyste, quels peuvent être les obstacles qui s'opposent à la sortie du kyste. Si, toutes ces préeaolîons prises, le kyste ne peut être extrait parce qu'il est encore trop volumineux ou adhérent dans ses parties profondes, il faut sur-le-champ et sans hésiter agrandir l'incision en haut, aussi largement qu'il est nécessaire pour l'extraction du kyste et pour mieux reconnaître quels sont les véritables empêchements à sa sortie, empêchements qu'on s'empresse de faire disparaître.
Au» les cas où le kyste est composé de cellules petites et nombreuses renfermant nn liquide épais, gélatineux et s'écoulant difficilement, ^il faut inciser le kysICt déjà en partie extrait, avec un bistouri, et le vider soit avec une spatule, soit avec les mains, soit en le pressant comme une orange qu'on voudrait débarrasser de son contenu, en un mot, faire tous ses efibrtspour diminuer le volume du kyste et lui permettre de passer par l'incision abdominale. Le plat à bord peu profond, convenablement échancré, recommandé par Kœberlé dans ce cas, a un grand avantage, pour recevoir les liquides et les empêcher de tomber sur le bas-ventre de la malade et de pénétrer dans la cavité péritonéale ou de souiller le lit et la malade. C'est dans ces cas compliqués qu'il faut s'empresser d'arrêter les écoulements de sang qui pourraient devenir abondants, si des adliérences trop vasculaires avaient été rompues ; c'est dans ces cas qu'il arrive quelquefois qu'un ou plusieurs viscères tels que le foie, Testomac, la rate, les intestins, adhèrent intimement au kyste, et qu on doit, lorsqu'on l'attire au dehors, redoubler de précautions, pour ne pas déchirer les adhérences et le tissu de l'organe oii ellei sont implantées ; que ces adhérences soient pariétales, péritonéales, épiploiques, intestinales ou viscérales, il faut se mettre en mesure de les détruire, avant de chercher à extraire le kyste, et parce que de leur séparation faite avec soin dépend souvent tout le succès de l'opération; il faut agir avec calme, sans PTéetpitation aucune ; c'est dans cette circonstance que le festina lente a toute ••nieur.
Toutes les fois qu'une adhérence résiste, même faiblement, à la main, il faut P^Kéder avec les précautions que réclament les adhérences fortes et solides, P^Hir ne pas s'exposer â déchirer le péritoine, à en enlever des morceaux, ou à '^ les organes sur lesquels elles s'insèrent. Les adhérences solides, étendues, Salaires, sont la complication la plus grave de l'ovariotomie, elles jettent ^quefois l'opérateur dans une incertitude telle, qu'il perd son sang-froid, fi'it agit sans mesure et oublie souvent les précautions les plus im^t\asAfc%\
il est bien difficile, en effet, de prendre an parti quand on ignore la nature et l'étendue des adhérences qui fixent le kyste profondément, soit au pourtour du petit bassin, soit à Tutérus, à la vessie et au rectum, surtout lorsque Topération est déjà très-avancée et qu*on n*a même pas la ressoivce de la laisser inachevée, comme on peut le faire lorsque les difficultés se présentent au début de Topération; tout vous fait craindre de ne pouvoir la mener à bonne fin. Si le kyste était libre et dépourvu d*adhérences dans toute sa partie antérieure, et qu'en continuant l'opération on reconnût que de fortes et solides adhérences le fixent solidement aux organes environnants et profondément situés, il faudndt ou abandonner lopération, si le kyste n*etait pas ouvert ou ponctionné, ou, si on voulait la continuer, fendre le kyste, coudre ses bords à ceux de Tincision abdominale et prendre toutes les précautions pour se mettre à Tabri de tout ^anchement ; alors on traiterait le kyste comme un véritable abcès.
En résumé, ne jamais déchirer les adhérences qu'on ne peut décoller facilement; ne jamais couper avec Tinstrument tranchant, bistouri ou ciseaux, les adhérences qu'on n'a pu décoller, à moins que l'instrument n'agisse entre deux ligatures ou après l'application de pinces hémostatiques. Les chirurgiens anglais préfèrent les diviser avec le fer rouge; si on déchire les adhérences, si on les coupe, surtout lorsqu'elles sont très-vasculaires, on s'expose dans le premier cas à déchirer les organes et à des hémorrhagies en nappe très-difficiles à arrêter, même avec des pinces hémostatiques qui ne peuvent pas toujours pincer le point par où suinte le sang ; dans le second cas, les hémorrhagies peuvent être pins abondantes, et par la perte d'une plus grande quantité de sang compromettre la vie de l'opérée.
Les adhérences les plus fréquentes sont les épiploiques : ou peut alors se conduire de deux façons : 1<* déchirer totit simplement l'adhérence anormale; 2^ lier l'épiploon et le sectionner au delà de la ligature, ce qui est préférable et expose moins aux hémorrhagies.
Si les adhérences intestinales sont trop intimes, il faut disséquer attentivemoit avec des ciseaux fins la paroi interne ou sécrétante du kyste et abandonner l'autre à l'intestin : encore u'est-il pas toujours facile de faire cette opération, si l'intestin est profondément situé, comme le rectum; c'est dans ces cas d'adhérences très-intimes et très-solides qu'on peut faire une perforation soit à la vessie, soit à l'intestin, ou couper un uretère, si on ne prend pas les fins grandes précautions pour éviter ces accidents, qu'il ne faut jamais perdre ée vue, quand on a la mauvaise chance de se trouver en présence de cas semblables*
Dès que le kyste est libre d'adhérences, et qu'il ne tient plus que parleptiicule, on s'empresse de l'extraire, et, une fois qu'il est tout à fait en dehors de k cavité abdominale, on rapproche les lèvres de l'incision, et un aide avec ks mains, des pinces ou des érignes, tient le kyste suspendu au-dessus de l'aUomen. On place alors sur le pédicule une compresse de flanelle fendue jusqolitt partie moyenne ; cette flanelle humide et chaude sert à maintenir les inteitiBS dans la cavité abdominale et à les garantir du contact de l'air, pendant ip^oe applique le clamp et qu'on fait la ligature du pédicule et qu'on en fait lasedioo-
TRoisièMB TEMPS. Placement du clamp^ ligature et section du pédit^
Quand le kyste n'a pas d'adhérence et qu'il ne tient plus que par son pédieote
ou lorsque les adhérences, quand il en existe, ont été soigneusement dÂaeWtf»
il n'y a plus qu'à lier le pédicule, le couper et le fixer dans l'angle inférieur d^
Viacision abdominale, ou àVabandonuer dans le ventre; plusieurs prooédéB-0>t
OVARIOTOMfE. 331
été ooDBeillës et mis en usage pour traiter le pédicule, mais ces procédés doivent Tarier suivant que le pédicule est mince, long, étroit, ou suivant qu'il est large* court et sessile, ou avec une base d'implantation très-étendue et adhérente aux organes pelviens.
Dam le premier cas, c*est*à-dire lorsqu'il est long, petit, peu vasculaire, il ne piése&te aucune difficulté pour être placé dans le clamp, lié et sectionné; dans le second cas, lorsque le pédicule est court, volumineux et largement implanté sur le fond de Tutérus ou les parties environnantes, les difficultés deviennent plus grandes, et de tous les accidents qui peuvent compliquer la ligature du pédicule, c'est Thémorrhagie qu'on doit le plus redouter, puisque dans une statistique basée sur 100 opérations elle a donné une proportion de 48,84 de cas funestes.
Le moyen hémostatique le plus anciennement employé est la ligature; un peu plus tard, on étreignit le pédicule avec le clamp primitif, composé de deux tiges rigides, entre lesquelles on introduisait le pédicule; les tiges étaient ensnite rapprochées au moyen de ligatures placées à leurs extrémités. Ce procédé était emprunté à l'art vétérinaire, il a été également employé sur l'homme pour axTéter définitivement des hémorrhagies ; nous avons souvent cité dans nos Sociétés de médecine l'histoire d'un bûcheron qui en i850, pour punir sa CBomie trop lascive, s'enleva les testicules en se coupant d'un seul coup le scrotum avec une serpe; il s'ensuivit une hémorrhagie abondante et qui probablement serait devenue mortelle, si ce malheureux, seul au milieu des bois où il travaillait, n'avait eu l'idée et le courage de faire pour lui ce qu'il avait vu faire pour les chevaux : il fendit une branche de chêne en deux morceaux qu'il plaça sur les côtés de la plaie du scrotum, et les ha par leurs extrémités ; rhémorriiagie fut complètement arrêtée et les morceaux de bois tombèrent d'eux-mêmes quelques jours après; il s'ensuivit une prompte guérison.
Le clamp des Anglais, et probablement nussi les pinces inamovibles de Charrière» appelées depuis pinces hémostatiqxiesy doivent leur origine au procédé des vétérinaires. C'est Ilutchinson qui, le premier, fit construire un clamp sur lequel tous les auteurs ont pris modèle. Le clamp est le moyen de constriction qui compte aujourd'hui le plus de partisans, lorsqu'on ne veut pas laisser le pédicule dans l'abdomen; il a été modifié de bien des façons; chaque opérateur, pour ainsi dire, a voulu avoir son clamp. C'est ainsi qu'on a décrit le clamp à î^mie de compas courbe sur le plat, dentelé et à mortaise, comme l'entérotome de Dnpnjtren (Boinet), le clamp à chaîne (Mathieu), l'ccraseur linéaire, le serrenœud» le clamp à corde métallique (Péan), mais de toutes les modifications apportées à cet instrument, les plus heureuses sont celles de Spencer Wells et de Keebeilé; ce sont les clamps de ces chirurgiens qu'on emploie le plus souvent. Celui de Spencer Wells est celui qu'on doit préférer et que nous préférons, parce ftt'il est d'une application très-facile, ayant une branche mobile qui s'articule aisément et permet de placer séparément les branches du clamp autour du pédicule.
Le clamp a pour but de prévenir l'hémorrhagie, en étreignant et en mâchant les tissus qui forment le pédicule, par le rapprochement de ses branches, en aêoie temps qu'il fixe le pédicule en dehors de la cavité abdominale; son inconvénient est de ne pouvoir être appliqué dans tous les cas; lorsque le fédicule est long, qu'il soit mince, gros et large, cet instrument est le moyen constricteur le meilleur et le plus avantageux: si le pédicule est coMCt ^>iiv
Sn OVARIOTOIIIE.
rnSme le pddiciile ti'eiiste pas et si le kysle adhère par une large surf»t« m organes peWiea!>, il devient d'un emploi diiTirîle, quelquefois mèmt imposiible; pour l'appliquer dans ce cas, il faudrait le faire plonger daus la cavilê Ju petil bassin, et exercer une tractîno exagériSc sur le pâdiculc, traclioa qui aurait pour effet d'attirer l'utérus ou d'autj^s viscères entre les lèvres de la pluie, el de produire des tiraillements douloureux, ce qui pourrait amener des complicitiilii ficheuscs.
Les autres moyens proposés pour lier cl fiier le pMicule sont des liga soit avec des fils de soie, de lin, de cutgul, ou des fils mâtalliques, à l'iidi pince inamovible, d'un serre-nœud; tous ces moyens out donne d'exo résultats.
La ligature simple est apjilicable à tous les cas, quelque soit lepÉdic( soit long, mi nue, gros et court, seulement il est quelquefois dilUcîle de l'aj à nne grande profondeur, et c'est {tour obvier à cet inconvénient que t Péan et d'autres cliirurgiciis, ont proposé de faire usage de serre-nœudi pinces à l'aide desquels on peut plonger dans le ventre I une plus profondeur qu'avec les doigts, et élreindre plus sûrement le pédicule I est épais et court.
Divers moyens ont encore été proposés pour la ligature du pédicule, i remployé l'acupressure et a obtenu uncguérison par l'emploi de ce p a aussi placé des ligatures isolées sur les vaisseaux du pédicule, en les artères avant la section du pédicule, en passant une ligature autour! i travers le pédicule, ou bien en les liant après l'application du clamp el vement du kyste.
Quand le pédicule est large, court, épais, qu'il n'existe pour aJQ! que l'insertion directe du kyste a lieu sur l'utérus ou d'autres visccres,] mettre le clamp de côté et préférer les ligatures ; dans ces cas. il faut d h faire un pédicule qu'on lorme aux dépens du kyste lui-même; base du kyste, dans son tissu même, deux longues aiguilles en croi le kyste au-dessus de ces aiguilles; la partie du kyste ou cupule q au-dessus des aiguilles est creusée, débarrassée de ce qu'elle conl manière à ne conserver que l'enveloppe ou la poche du kyste, qui lisée devient plus facile à lier : alors on peut diviser ce pédicule i deux ou trois portions qu'on lie séparément, ensuite une aiguille c d'un fil double traverse ce pédicule de nouvelle formation dans sa pa: et, le fil étant dédoublé, on lie h part chacun des côtés du pédicule, | mesure de précaution, on place uu-dessous de ces deux ou trois \ ligatures une troisième ligature plus forts qui embrasse tout le ] en même temps la partie du kysle qu'on a pédiculisée. après quoi o aiguilles qu'on avait placées en croix. Dans ce cas, Kœherlé pratique la 8 du pédicule avec un double fil de fer recuit, à l'aide d'un serre-nŒodfl qu'il a fait construire; ce serre-nceud, dans la longueur ne dépasse p 7 centimètres, peut remplacer le climp et peut être appliqué dans U Par ce procédé on peut obvier dans une certaine mesure à la brièveté â cule et lui donner une longueur plus considérable, ce qui est très-im pour éviter les tractions sur le moignon; il faut dans ce cas appUqiU quefois deux serre-nœuds, un sur chaque portion du pédicule, serre-nœud et une ligature avec un fil de soie; on peut ensuite plai seconde ligature dans \e slUon Iracé par le fil de fer et immédialei
dessous de lai : en agissant ainsi, on peut dès le lendemain se débarrasser des serre-nœuds ou des pinces inamovibles, si on en fait usage, pour faciliter le pansement.
Dans ces cas o& le pédicule est si court qu'il fait absolument défaut en se confondant ayec les adhérences pelviennes, dont les déchirures pourraient donner lieu à des hémorrhagies graves, on est souvent forcé d'appliquer les unes après les autres une série de ligatures placées les unes à côté des autres pour étreindre le pédicule ou les adhérences qui le remplacent, comme ferait le cordon d*une boune lorsqu'on veut la fermer; en plaçant les fils, il faut bien prendre garde que l'aiguille ne traverse le tissu utérin, les parois de la vessie, les uretères, desquels il but s'éloigner le plus possible. Avec des fils métalliques ainsi passés on lie isolément les parties qui forment le pédicule, et, pour serrer convenablement ces fils, il faut faire usage de serre-nœuds spéciaux : celui de Cintrât, par exemple, peut être d'une très-grande utilité. Quand on a formé ainsi une espèce de pédicule, on pourrait encore le lier ou le saisir en masse dans un clamp en Texcisant à 2 ou 3 centimètres au-dessus du point comprimé, et eu cantérisant le bout du moignon avec un fer rouge; ce procédé ne doit être employé qu'à la dernière extrémité et lorsqu'on ne peut faire autrement pour •ëptrcr le kyste des parties auxquelles il adhère trop intimement : il expose aux hëmorrfaagies, à la péritonite et aux abcès pelviens. Les chefs des ligatures du pédicule doivent être ramenés dans l'angle inférieur de la plaie.
Quel que soit le moyen de constriction qu'on ait choisi pour lier le pédicule, il faut l'appliquer immédiatement au-dessous du kyste; on ne doit procéder à sa section que lorsque le clamp ou les ligatures ont été fortement serrés et suffisamment pour prévenir toute effusion de sang au moment où on détache le kyste; lorsque le kyste est enlevé, le pédicule doit être attiré et fixé dans l'angle inférieur de la plaie, ou bien abandonné dans la cavité abdominale.
Parmi les méthodes que nous venons d'indiquer, celles qu'on doit préférer
et qui sont généralement adoptées sont : \^ celle du clump, soit seul, soit
eonÂiné avec les ligatures; 2* la méthode des ligatures seules. On peut faire
mage du clamp toutes les fois que le pédicule, qu'il soit mince ou épais, est
mei long pour pouvoir être placé sans tiraillement et sans difficulté dans
l'iDgle in^eur de la plaie; les objections qu'on lui a adressées, basées sur la
douîrar et le malaise que sa pression sur la paroi abdominale peut déterminer,
ne sont d'aucune valeur : celui que nous avons fait construire et dont les
branches se rapprochent par une vis de rappel, placée aux extrémités, est d'une
application iacile, il est assez long pour ne pas s'enfoncer dans l'angle inférieur
it la plaie comme le font quelquefois les autres clamps ; la partie interne de
sas branches étant dentelée et à mortaise comme l'entérotome de Dupuytren,
il élreint le pédicule en le m&chant pour ainsi dire, en écrasant les tissus, ce
qui est un excellent moyen pour se mettre à l'abri des hémorrhagies consécu-
ttns (c'est le tasseau du vétérinaire, avec certaines modifications particulières);
d*ailleurs, on doit toujours par mesure de précaution placer immédiatement
^Q-deMons du clamp une forte ligature ; d'un autre côté, si le clamp gêne le
Qiaiade et empêche de voir et do surveiller la plaie, on peut l'enlever au bout
^ trois ou quatre jours, surtout si on a pris la précaution, comme nous venons
^ le dire, de placer une ligature au-dessous du clamp. Le plus souvent, les
ligtfaret seules peuvent suffire, soit qu'on veuille les placer dans l'angle
iiBrieor de la plaie, soit qu'on veuille laisser le pédicule dans l'abdoinftscL. Vd
OVAItlOTOHIE.
se présente une qneslion importante et qui a une grando TtWr an poi vue des ri5sii liais de l 'opération.
Doit-on laisser tepédwute en dehors: de la cavité' abdominale ou l'abaiii dana cette cavité? Quelques chirurgiens, avec Nathan Smilh cl Tylec Si veulent que le piidicule soit abandonné dans le ventra aprïts l'avoir lit' ment et avoir coupé les lits au ras du nœud; alors on traverse le pédiu ' ïon milieu avec un fil double, Ql de soie ou û\ d'argent. Le Gl est alors di et ks chefs sont serrés autour de chaque moitié du pMicule et liés p double uceud; on applique ensuite une Iroisiènie ligature sur I& total' pédicule, au niveau des deux premîËres. ensuite la section du pédicule e gneusement eiaminéc pour s'assurer s'il ne s'écoule pas de sang. Cette m intra-périlonéale est aujourd'hui préférée, depuis l'adopiion des procéda sepliques. Wilson conseillait de lier chaque vaisseau à part ; Stilling, l't de la méUiode intra-périlonéale, se sert aujourd'hui, pour les pédiculet< et épais, de ligatures animales, qu'on remplacerait avantage usement { catgut; il éircint le pédicule et le place ensuite dans le Heu qu'il doitoi dans le bassin; il réserTe le clamp pour les pédicules longs et grêles : les expériences sur les animaux, îl a constaté que quelques heurM si pour que la partie du pédicule au-dessus de la ligature contracte des adhJ avec la base du pédicule cl les tissus voisins, en outre que les ligatiu maies sont absoibéesaubont de trois ou quatre jours. Cheiune do ses ml morte après quelques semaines d'une affection aiguë de poitrine, et sans accident du cdté de l'ubdunieu, Smith a eu l'orcasion de vérifier par l'av l'état dans lequel se trouvaient le pédicule, la ligature et les surluces i ' il a trouvé simplement le moignon du pédicule et l'anse de Hl entourés e par des adhérences qui les unissaient à la portion voisine de la séreuse, isolaient du reste de la cavité abdominale.
II. Walne lie les artères du pédicule séparément, ain^ que le i-ecomi Wilson, puis il applique une ligatui'e simple ou double pour opérer la « lion du pédicule, qu'il abandonne dans la cavité abdominale avec les lï coupées ras. Clay emploie le chanvre indien comme ligature qu'il abi dans l'abdomen. Mariun Sims préfère les ligatures métalliques qu'il al» également dans le ventre.
Le procédé de Smith est en effet très-avantageux et constitue nn « progrès, et, à n'en pas douter, il se généralisera de plus en jdos. put* abandonnant le pédicule dans le ventre on peut réunir l'incision abde pai' première intention : mais ce[>cndaDt il y a quelques inconvénients n devons signaler : i" c'est de laisser dans le ventre des ligatures qui 1 comme corps élraogers et peuvent provoquerde la périloniteel de la suppi d'après Kceberlé, les ligatures perdues amènent la mort au \m\il du pra du deuxième septénaire, en provoquant une péritonite consécutive à des tions purulentes qui se sont formées autour des ligatures el qui n'i trouvé d'issue au deliors,
2* Les opérées sont «posées à des liématocèles abdoniinules, aux i mensuelles, ainsi que l'u constaté Sp. Wells dans plusieurs cas oft le p avait été laissé dans le ventre.
5" Enfin il pourrait survenir des héraorrhagjes internes conséculii les ligatures veottient k s'échapper avant l'oblitération complète dt» MMUI* 1 ■ *' 1,1 ', ■- ,! .
OYARIOTOMIEj S55
4^ On s'expose au danger d*étrangleinent interne par les brides qui peuvent se former entre le pédicule, le péritoine et les intestins.
Spencer Wells, lors de ses premières opérations, au nombre de 150, laissa 21 fois le pédicule dans Tabdomen; il eut 8 morts et 13 guérisons; il croit que la gnénson a été obtenue plus vite que par la méthode extra-péritonéale, mais il a diserfé que, dans les cas où il survenait des accidents, les symptômes de péritonite étaient plus violents que par le clamp; dans un cas où Tautopsie a été laite, il trouva le pédicule et la ligature environnés d'une sorte de capsule formée par deux anses d'intestin grêle adhérant entre elles et au pédicule par de la Ijmphe plastique récente; il a remarqué que chez les opérées qui guérissent on voit souvent se former des collections purulentes dans Texcavation pelvienne; pour leur donner issue au dehors, il faut faire la ponction vaginale ei laisser un tube à drainage à demeure pour assurer Técoulement des liquides ci au besoin faire des lavages.
Spencer Wells, dont Texpérience est immense, puisqu'à cette heure (10 mai 1882), il a fait 1072 opérations d'ovariotomie, a recours à la méthode qui consiste k abandonner le pédicule dans le ventre, que le pédicule soit court ou long; il n'a pas employé le clamp dans les 166 dernières opérations qu*il a faites et il n'a eu que 14 morts.
Voici sa statistique depuis sa première opération d*ovariotomie, en 1859, jusqu'au 10 mai 1882. A cette date, il avait pratiqué 1072 ovariotomies et avait obtenu 837 guérisons et 235 morts :
Guériftons. Morts.
Dans les cent premières 66 34
Deuxième cent 7i 28
Troisième cent 77 23
Quatrième cent 78 22
Cinquième cent 80 20
ISOO OTÉiUTiOM. \ Sixième cent 72 28
Septième cent 76 24
Huitième cent 76 24
Neuvième cent 83 17
Dixième cent 89 11
Sur tes Tt dernières opérations 68 4
Sur le premier mille des opérations de Spencer AVells, la moyenne est donc de 23,1 pour 100.
A la fin de 1877, il resse d*opérer dans son hôpital, et il remarque qu'entre les opérations faites à l'hôpital et celles faites dans des maisons particulières la difTérenoe est |)eu marquée.
A partir du commencement de 1878, alors qu'il avait déjà pratiqué 888 opérations îl apporte des modifications à son procédé opératoire, dans sa pratique privée, il fait usage pour le pédicule des antiseptiques ; à partir de sa 801 « opération, en octobre 1876, il emploie comparativement le clamp et la ligature et obtient les résultats suivants : daus 110 cas, on avait employé le clamp 51 fois et la ligature 59 fois : avec le clamp il a 9 morts; avec la ligature 14 morts; en juin 1878, alors qu*il ne faisait pas usage des antiseptiques, il avait noté que «nr 627 cas, dans lesquels il avait placé le pédicule en dehors de la cavité abdominale, il avait eu 150 morts, c'est-à-dire 20,73 pour 100, etqu'en réduisant le pédicule, dans 157 cas, il avait eu 60 morts, autrement dit 38,2 pour 100 de mortalité : le pédicule lié et réduit, sans l'usage des antiseptiques, avait donc donné une mortalité double de celle fournie par le clamp : cependant il n'en iitiidrait pas conclure que les succès qu'on obtient aujourd'hui dans l'opération
OV*ItlOTOMlE.
de l'oYarioloniie sont enlusivement iliis aui anlisepliques, puisque Spaiw Wells niius apprenil par h stalisli'iiic i]ii'i] élajt arrivé, sans les antiseptiques. Il réduire la niorUlité dans son neuvième irent à 17 mails pour 100, tandis iju'ello était de 31 poitr 100 dans les i-ent premières opérations; une plui grandi: liabitude de l'opératinn, une pljs gmade expérience des iiidicaticu mieux posées, des soins mieui entendus, ont doni' é^lemeiit contribué an iiuài plus grand de l'ovariotumie. Depuis le mois d'août 1877. à partir de su 907* opération, il abandonne complètement le L-lamp, pour ne plus Taire usago que dêli ligature, et il ^ign.ile qu'à partir de ce moment les résultais qu'il u ubtenus'iel élé bien meilleurs, et que. malgré tous les soins qu'il prenait dans ses opéntiuns, il était arrivé, avant qu'il lit usage des antiseptiques, h réduire U moriililé seutementàl7 pour 100, Undis que depuis qu'il fait usage des aniisepliitua, J qu'il se borne à la ligature du pédicule et i sa réduction inlra-périloné ' mortalité peur son dixième cent est tombée ii 1 1 pour 100 et même 10,6 il 1110 pnur ses 172 dernières opérations et même au-dessous pour ses 7âdai opérations à 9,7 pour 100. U recommande de ne se servir que d'épongenn ou très-propres pnur la loilelle du péritoine; ces éponges et tims les instruM doivent être mis et lavés, avant cliaqne opération, dans une solution d'fl phéniquc à *2 pour 100 ; il exij^e que les éponges après cliaqne apéralion 4 placées dans une solution d'acide suirui-eux, et qu'on ne Tasse usage que i"a ments préparés an nickel pour les préserver de la rouille. Après plusieursd Il a abandonné le tbyniol pour le pliénol, qu'il préfère; il retiom mande | d'éviter les vapeurs phêuiquêes, qui pourraient pénétrer dans la cavité |>érila et pour la préserver de ces vapeurs et de l'introduction de fuir il place t l'ouvarlure l'aîle à j'abilumcn une ^ossc éponj^e, qui a été soumise aiii In rarboliqnes à 3 pour 100, et depuis qu'il Tait usage des aoliscptiques, il a'é eu l'ou-asiondese servir du drain et n'ajamaisobservé un cas d'empois dû i l'usage de l'acide pliènique {Tuio Uundred Additional Cotes t Diie Thousand Cotes of Orariotamif, with Hemarks on Becetit Improve the Opération, by Sp. Wells, from. vol. LXIV of tlie Medico-Chm Tramactiom, pubtislied by tke royal Médical and Chirurgical Society ofU London, 1881).
Quelques ovariolomistes veuleut que l'abuadon du pédicule dans l'ai soit la règle générale, et aflirment qu'en faisant usa^e du pansement antii à l'adde pliénique et du drain.igc par le vagin on se met à 1' ' accidents qui peuvent naître du séjour dans U uavîté abdominale de U liquides morbides quj peuvent s'y fornitT.
La statistique de Cia; donne 33,9 pour 100 de mortalité dans 171 otA pédicule fut laissé dans l'abdomen, et 55,5 pour 100 pour les 45 cas oilttl retenu au dehors par divers moyens, mais il est bon de faire remarquer, ti Gallei: qui cite celle statistique, qu'il signale k part 175 cas oh le p ' " probablement laissé dans l'abdomen, et ici la mortalité fut de 66,0 pour 1(B qui donne 50 pour 100 de mortalité pour les 346 cas.
Les statistiques de Clay et de Negroni combinées donnent les résaltatt u
Xoiit, rsvrlflL J
Pédicnla miinlmu din>la plala Iffl ^6
U faut avant de secliouner le k^ste placer, ù o'«t ponibl», deiJ^
séparées qui comprendront toutes les parties qui forment la racine du kyste, et alors, se trouvant maître de toute hémorrhagie, on sectionne le kyste de manière à en laisser une partie assez longue pour former un pédicule, qu'on pourra laisser dans Tangle inférieur de la plaie, on pourra même fendre ce pédicule formé par le fond du kyste, jusqu'aux premières ligatures placées d'abord, puis lier séparément chacune des parties destinées à former le pédicule, et enfin lier ensemble toutes ces parties de manière à n'avoir qu'un seul pédicule, qu'on placera avec tous les fils dans l'angle inférieur de la plaie ; ce procédé que nous avons snivi plusieurs fois avec succès évite de placer dans le ventre et de laisser dans la plaie des serre-nœuds ou autres instruments constricteurs.
Une autre méthode que nous avons recommandée et appliquée plusieurs fois aTCc succès a été suivie par plusieurs chirurgiens et entre autres par Lane : elle consiste à lier le pédicule et à Tabandonner ensuite dans le ventre, en fixant les ligatures non coupées dans l'angle inférieur de la plaie, jusqu'à détachement spontané de ces ligatures. Si le pédicule est gros et court, on emploie plusieurs ligatures pour le traverser; on n'en emploie qu'un, si le pédicule est long et mince. Le docteur Aveling, dans un cas où il suivit ce procédé, enleva la ligature au bout de quarante-huit heures, et sa malade guérit. Cette méthode a été mise en pratique par Lane, Baker Brown.
Nous avons encore proposé une autre méthode dans le but de ne laisser aucun corps étranger dans le ventre; cette méthode, qui a été suivie par Braxton Hicks, consiste k mâcher, à écraser le pédicule avec notre clamp à mortaise et à branches dentelées ou avec un instrument écraseur quelconque, puis à abaudonle pédicule ainsi traité dans le ventre sans ligature; ce ))rocédé si simple a réussi dans les cas où le pédicule avait une certaine longueur. Pour se nettre k l'abri d'une hémorrhagie, il faut faire en sorte que la mâchure soit complète et que tous les vaisseaux du pédicule soient écrasés, rompus : la michure doit être faite dans une assez large étendue pour que les tissus soient assez complètement écrasés et entremêlés assez solidement pour empêcher toute hémorrhagie. Atlee (de Philadelphie) a pratiqué une fois la section du pédicule avec l'écraseur de Ghassaignac, la plaie abdominale fut promptement cicatrisée, il n'y eut pas de suppuration, et le quatorzième jour la femme, âgée de soixanteun ans, put faire un voyage à cheval. Cette méthode de l'écrasement des tissus, par une pression de 2 ou 3 centimètres d'étendue, serait assurément un grand perfectionnement pour i'ovariotomie , si on pouvait l'appliquer dans tous les cas; son grand avantage est de pouvoir réduire le pédicule sans y placer une ligature, de fermer le ventre d'une manière plus complète, mais il ne faut pas perdre de vue que le point important dans le traitement du pédicule, c'est de le mettre à l'abri de l'hémorrhagie, et quand cette précaution est bien prise, on peut le laisser dans le ventre, car on sait que toute traction ou toute compression peut amener des accidents : il faut donc, toutes les fois que cela est possible, laisser le pédicule libre, en relâchement et en repos, comme le dit Butcher. La conduite à tenir doit donc varier avec l'épaisseur, la brièveté, la vascularité du pédicule, sa longueur et sa gracilité.
La torsion du pédicule a été tentée dans un cas par Maisonneuve, pour séparer la tumeur; la mort ayant eu lieu vingt-deux heures après l'opération, l'autopsie permit de constater qu'il ne s'était produit s^ucun écoulement de sang. Ce procédé consiste à tordre le pédicule sur son axe, jusqu'à ce que les tissus se rompent à au point déterminé ; de cette façon la section de la tumeur ovarique %'o^^t^
DicT. uic. i* s. XIX. ^i
OVARIOTOHIE.
«ans efl\isioa de »ng ; de fortes pinces semblables i des daviers compowni toute rinstrumentation ; on saisit d'abord le pédicule transversalement i>ec ud de ces daviers, (jni remplirait encore niieuï rcITel qu'on en esjrère, ï'il étiil inamovible. Ce davier ou pince ne fait que maintenir la partie que l'on w propose de tordre et empêche la torsion de se produire itur les paities pticérs au dessous de la pince. Avec une seconde pince on saisit le pédicule Anus un point plus élevé cl alors on commence la loraion, qui s'opère raiiidemeot aoi aucune hémorrhngie. C'est le pro»i(lé qu'on emploie lutbitucllement pour il casti-alion des animaux, c'est le bistournage. Peut-être pourrait-il avoir de beaux résullats pour la section du pédicule dans l'ovariolomie ; c'est un poiali étudier, mais la première condition pour employer ce procédé, c'est d'avoiruo pédicule assex long pour pouvoir placer les pinces convenablement ; avec m pédicule court et épais il serait à craindre que les conditions patlkolugiiii» qu'on rencontre, de gros vaisseaux dans le pédicule, des adiiéreoces éleôiliw vers le ligament large ou les viscères pelviens, ne diminuent considérablement les cliances de succès, il pourrait en résulter des décDliements, des décliitufo, mais, si le pédicule se trouvait dans des conditions favorables à la torsion, oa pourrait la tenter; ast^urément elle serait préférable i la ligatura penlue, mi la cautérisation avec le fer rouge, comme donnant plus de garantie omtn l'bémorrbagle consécutive, et ne nécessilunt pas l'inclusion d'un corps êtmigtr dans le péritoine.
QGjkTBiÈHG Tmps DR LopÉBAriorc. ToUelie du périlaine, ilasèchemeni dtlt cavité abd<nninale, hémoslase défimCioe, cautérisation, ligature» [ Dàs que le pédicule est lié, le kyste sectionné, et <]uV)n est à l'abri de h hémorrhagie du câté du pédicule, il faut immétliatemeut procéder à It U' du péi'iloine : d'abord, on dierche à constater l'état de l'autre t l'enlève, si on le trouve malade. Si en vonlaiil détruire des adhérences l^ intimes et irès-solidesonaeu le malheur d'ouvrir l'intestiu, de perforer la M ou le rectum, il faut remédier !k ces accidents avant de liiire la toiletl péritoine; la blessure de l'intestin est arrivée à l'hôpital des lenimea de L par la m^iin d'uo biibile cliirurgien. Le kjste de l'ovaire avait subi pltuJ pouiitions, et une tentative d'ovai iotomie avait été faite uu an aupanviatd proie aux douleurs et aux nausées, la malade réclamait avec aniiété aoe M opération, elle lut faite par Clmstoplie Ueath, le 29 novembre 1870;! adhérences très-étendues existaient; en agiandisïant l'incision des parois il niinales avec des ciseaux, une anse vide du petit intestin tivis-adhérentsu parois fut divisée dans les trois quarts de sa circonférence, l'extraction dltf ne fut accomplie qu'après des difficultés considérables. Le pédicule liJ.Bi sutura l'intestin à la peau avec du fil de soie, formant ainsi un anus t ferma ensuite la plaie abdominale avec des sutures métalliques. L'opérie gl par j'ai It-ment, les gaz passant par l'ouverture artificielle d as leseuondJM les matières solides par l'anus. Les sutures tombèrent le onzième joa l'opérée se levait un mois après. Trois applications de cautère actuel fin faites sur les bords de la Gstule, mais celle-ci ne se ferma pas et cetlA le quitta l'hâpltal seulement en avril 1871 : soumise i l'examen de la Si clinique, le 10 novembre suivant, elle fut trouvée dans un état de santé U confurlafale; l'usage d'une ceinture pourvue d'uu récipient destiné aux n fécales, et des selles très- ié{,'uli ères, diminuent beaucoup l'intiriiiité de l'ij contre nature {Med. Time», S5 novembre ^S^i).
OYARIOTOMIE. 339
Ce qui ne laisse jms de surprendre daas cette observation si intéressante, c'est le résoltat obtenu* et si pareil accident arrivait à un opérateur, il devrait s'empresser d'imiter la conduite du chirurgien anglais et coudre les bords de Il plaie de l'intestin aux parois abdominales, mais heureusement que cet socÛenl est rare et est peut-être unique, malgré les nombreuses opérations d'ovariotomie pratiquées jusqu'à ce jour.
On procëdendt de la même Caçon pour le rectum el la vessie, et on les
soturanûttaivant les procédés connus, s'ils ont été ouverts pendant l'opération.
Ces précautions prises, on passe à la toilette du péritoine, c'est-à-dire qu'à
Taide d'épongés fines trempées dans l'eau chaude, et suivant quelques opérateurs
dmsde l'eau légèrement phéniquée, ou enlève le sang et la sérosité qui ont pu
s'éoooler soit des vaisseaux coupés ou d^hirés, soit de la cavité du kyste; puis
on <^^inînft soigneusement s'il n'y a pas d'écoulement sanguin aux endroits des
adhéranoet décollées ou divisées; s'il en existe un, on s'empresse de l'arrêter.
On enlèie les unes après les autres et avec douceur les pinces hémostatiques
qu'on a placées pendant l'extraction du kyste pour arrêter le sang, et si celui-ci
cooliaoe à couler, on doit l'arrêter soit par une ligature, soit autrement. Ce
temps de l'opération est d'une importance capitale, quoique quelques ovario-
tamistes, entre autres Bnant, aient soutenu qu*on pouvait laisser sans grand
dager dans la cavité péritonéale le sang et le liquide du kyste ; il compare
ks phénomènes subséquents à ceux qu'on observe quand le sang s*épanche dans
i les gruides cavités séreuses ou dans les articulations. Cette opinion contre laquelle on ne saurait trop s'élever, a rencontré de nombreux adversaires, |anm lesquels nous citerons tous ceux qui ont fait de nombreuses ovariotoniies
[ tdsqoeSp. Wells, B. Brown, Kœberlé, etc., quoique le chirurgien de Strasbourg fnfaM qu'une mince coudie de sang est très-utile à la surface du péritoine, pour agglutiner les anses intestinales entre elles et établir ainsi des adhérences provisoires. L'exemple apporté par Briant est loin d'être probant, puisque du fug épanché dans une cavité qui subit le contact de l'air n*est plus dans les aâmes conditions que le sang ou la sérosité qui s'épanchent dans une cavité dMe, eonune une articulation.
S'il y a du sang, du liquide ascilique ou du liquide du kyste dans la cavité féritonéale, on doit donc l'enlever minutieusement jusqu'à la dernière goutte. parée que la décomposition du sang ou d'autres liquides dans la cavité abdominale, après l'ovariotomie, est une complication grave, souvent la cause de la péritonite, de l'infection putride, et amène la mort en quehfues jours. 11 faut toujours faire usage d'épongés ({ui n'ont pas servi à une autre opération, autrement elles pourraient conserver une certaine (|uaiitito de matière organique fû entrerait promptement en putréfaction. Dans ces c«is uù des liquides restenieoldans la cavité abdominale, on aurait beau faire usage d'épongés phéniquées, iei accidents dus à la décomposition des liquides n'en éclateraient pas moins, «t on serait forcé de recourir au drainage vaginal, pour essayer de les conjurer. Ams quelques cas très-rares, cette toilette du péritoine |)eut devenir inutile, c'ert dans ceux où le kyste est tout à fait exempt d'adhérences et où aucun ^pinchement, ni de sang, ni de liquide, n'a eu lieu pendant l'opération dans
> la cavité abdominale.
^ Lorsque cette cavité est complètement nettoyée, que le péritoine est parfaitement desséché par le passage successif de plusieurs éponges, on procède à l'ealèvement des pinces hémostatiques, si on a été obligé d'en appliquer pendant
\ uo
OVARIOTUMIE
l'opération poui' aiTétei l'écoulenieiil du sang. La pression motnetilaiiée d« ix% pinces suffil quelquefois pour arrêter le sang, maia, si après leur ablalioD le sang coule encore, on [>eul les réappliquer pendant quelques inslanti efluin, en exei^aiit une nouvelle pression; après celte nouvelle application, si letaog continue ik couler ou i suinter, il faut placer des ligatures sur les painU saignants ou cautériser avec le fer rouge ou le perclilorure de fer. Dans toulH les manœuvres, il faut manager le péritoine avec le plus grand soin el ne pu lui faire subir des mmiipulalions et des atlouclieraents inutiles, soit aveclet doigts, les instruments et les éponges.
Dans les opérations difliciles ou compliquées, od de nomlireusea ailliérencK onlétë détruites, toute portion d'épiploon séparée ou déchirée doit être eiaminft soigneusement |>our voir si on ne laisse pas dans lii cavité abdominale bd vaisseau saignant; pour bien s'en i-endru compte, on étale, on déplisse l'épiplomi toute partie qui a été altérée, déchirée par les tractions laites sur les adb^ doit Ëlre enlevée, et les vaisseaux saignants tordus, liés ou cautérisés avec l«f rouge ou le [lerchlorure de j'cr ; ce n'est que lorsque le vaisseau est trop M miueui qu'on doit l'aire la lignture, qui ne doit comprendre que le TiiiM elle est ensuite portée au dehors pour Être fixée entre les lèvres de U f abdominale. Etrown se sert de fils d'argent assez fins pour lier ces vaissi en tord les bouts, les coupe ras et les abandonne dans le ventre ; une )i^ avec le catgut serait préférable quand les vaisse-nni sont de petit calïh qu'ils fournissent plutôt un suintement de sang qu'un écoulement ; i rccourirà la torsion, à la pression, •) l'acupressure, h la milcbure, à l'écniei avec des pinces; mais, quel que soit le nio^en mis en usage, le point impo el, nous ne saurions trop le répéter, le {Kiinl le plus important pour le soc l'upération, est de ne fermer le ventre que lorsqu'on a l» certitude qu'il o'M pas le plus petit suintement de sang, soit en nappe, soit autrement ; il II donc apporter un grand soiu pour éviter les hémorrhagies consécutitea, fT qu'il est si important pour le succès de cette opération de ne hiisser S nucun produit m^irbide dans la cavité abdominale; si des suintements dc^ en nappe, ou de larges surfaces saignantes, ne pouvaient être tanes f moyens que nous venons d'indiquer, il faudrait placer les franges ou r saignants de l'épiploon entre les mors du compresseur ou clam p à manche dll de Spencer Wells et les cautériser avec un cautère rougi à blanc. Si 0 toutes les précautions prises l'écoulement du sang ne s'arrêtait pas, il 4 pi'udent de se mettre en gnide contre un épanchement consécutif, eo pi soit dans l'angle inférieur delà plaie, soit dans le cnl-dc-sac rétro-uténB<| vagin, une canule, un drain, des sondes ou un tube eu verre, comme I'mI Kc^rlé et plusieurs autres ; ces sondes ou ces draîns servent ii extraire le IJ de ta cavité abdominale et ù le déverser au dehors ; c'est ce que lit Keitli fl succès dans un cas de collection de pus dans la cavité du péritoine, chai malade qu'il avait opérée le ôl mars 1865; il se développa le douxième jourfl péritonite avec épanchement dans le péritoine pelvien, avec moutoi danger prochain. Le seizième jour, Keitb lit une ponction vaginale d cul-ile-sac utÉro-rectal ; cette ponction amena immédiatement re'vacuition | liquide fétide, et consécutivement la cessation de tous les accidents; U n fut rétaolte en six semaines (Gazette hebdom., lS63,p. 552).
Pour oarer à ces épanchements consécutifs, Kœberlé fait usage de tnlwt 4 verre qu'il plonge jusqu'au fond de l'excavation pelvienne. Dans une opénW
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J'orarïotomïe, o& la malade faillit être emportée nu <iuatorzièine jour par une lii!morrhagie consi durable, il UëfiL avec précautioD l'appareil du pansement, iDlrodiiisil dains la cicatrice les iloîgts des deux mains ëcarttîes avec eiïorl et dj^ra vioIemaiBDt la cicatrice, de manière ii obtenir une ouverture de 10 ccntimctrcs environ. Opérant alors au moyen de la main gauche une forte compression «ir le trajet de l'artère ovarique, il introduisit deux doigts de la main droite dans la cavité péritouéale, d'oîi ii relira deux caillots volumineux et des dânlm de caillots ; il arracha en même temps le [lédicule de la cavité abdominale, i laquelle il se trouvait en [lartie fixa. Après avoir détergd, nettoyé la pliw, il saisit en travers dans ia pi^tfondeur, avec une piucc à pansement, l'iTlire Qvarique dont le sang jaillissait en abondance dès qu'on cessait la compmskm : riiéowrrbagie s'arrêta. Les anses inlestinaks furent nettoyées de qndqiies caillots qui les recouvraient encore, la pince plongeant librement dus la cavité abdominale entre les anses de l'intestin grêle k une profondeur de 6 antimètres. La surlai:e de la partie déchirée de l'incision fut couverte d'uM coudie légère de percblorure de fer, pour s'opposer à la réunion, et ' itser uoe issue facile ii l'écoulement de la sérosité. Les tissus écartés de la xtrice ne tardèrent pas à revenir sur eux-mêmes, et seize jours après la ihde. parfaitement guérie, retournait chez elle (Kœberlé, 1865), Dut un cas, le docteur Hahn pratiqua le drainage de la cavité abdominale ; il i'igit d'tme sage-femme clieï laquelle il avait été obligé de rompre des :idhéftoees nombreuses eu faisant l'ovariotomie, et dans la crainte d'un épanchement (Miéculif, après l'occlusion du ventre, il passa l'index et le médius de la ^Qvhe par la plaie, derrière l'utérus, les dirigeant vers la partie la plus déclive du cul-de-sac recto-vaginal ; en même temps, il introduisit par le vagin Ici doigts correspondants de la main droite, de manière i amener les deux » à la rencontre l'une de l'autre ; il passa alors par un trocart courbe une rie par la poche de Douglas dans le vagin : le trocart fut retiré et la canule iti introduire environ 70 centimètres de tube à drainage d'un fort diamètre Kpené de trous très-nombreux; par ce tube dont l'extrémité snpérienre était bée à l'angle init'rieur de la plaie, on injecta unu solution d'acide pliénique au ■ûlUfane.et l'on continua le courant jusqu'à ce que le liquide ^ortit incolore; dm les quatre premières heures il sortit du tube environ 6 litres de liquide; l' 1(6 înJBâions lurent répétées plusieurs fois par jour. Le quatrième, en l'abgence ée tout éemtlement spontané, les liquides revenant incolores, le tube fut relire, uisoniaissa en place un lil d'argent, qui aurait permis d'introduire le tube, ■ bdiose fût devenue nécessaire. Le huitième jour le fil métallique fut retiré à MO tour, et le vingt-cinquième jour la guérison était complète {London Med. Bamd., 2 décembre 1874. p. 762).
Id présence d'un drain dans la cavité ulidominale ne détermine pas la périto- Me, comme on pourrait le croire à priori, si les liquides contenus dans la «vile péritonéale s'écoutent facilement ; le drain peut rester en contact avec le pintoiue pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois, sans l'enllammer ni l'irriter. Chez deux femmes atteintes de tumeurs fibreuses et chez lesquelles â Ulait pratiquer la ponction tous les (|uinze joui's, pour les débarrasser d'une *Kite considérable qui so produisait avec une eittrême rapidité et aiïaiblis- ■ût les malades, nous eûmes l'idée d'établir l'écoulement continu du liquide ■■ûtique, en laissant uu séton drain dans la cavité abdominale; c'était en Ifôa. A l'aide d'un trocart courte, dont la canuJe était percée (\'uu Uo>i à, sa
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par tie moyenne, nous fîmes au-dessus du ligament de Poapart une première ponction de dehors en dedans, puis une seconde de dedans en dehors; un drain fut introduit par la canule du trocart et laissé à demeure. A Taide de ce drain, le liquide ascitique s*écoulait d*une manière continue. Ces drains furent changés plusieurs fois dans le courant du traitement, et il n'en résulta aucun accident du côté du ventre et du péritoine, seulement les malades ne guérirent pas ; épuisées par Técoulement continu du liquide qui se formait sous l'influence de la compression exercée par des tumeurs fibreuses qui étaient très-grosses, elles finirent par succomber.
Quelques chirurgiens Tondraient qu'on généralisât davantage le drainage vaginal et qu'on l'appliquât d'emblée dans presque tous les cas, prétendant que .a présence d'un drain dans la cavité du petit bassin n'oifre aucun inconvém^t et que le placement et le changement de ces drains est toujours facile; nous ne pouvons accepter cette manière de faire, et si on peut parvenir à faire la toilette du péritoine d'une manière complète, on obtiendra plus de succès en fermant le ventre complètement qu'en pratiquant le drainage et en laissant ians la cavité abdominale un corps étranger qui permet l'introduotion de l'air. Le drainage est une excellente pratique pour permettre l'écoaiemeot des liquides qui peuvent s'épancher dans le ventre, y faire au besoin des injections, mais cette pratique doit être exceptionnelle et réservée seulement pour certains cas particuliers. Après que l'épiploon a été sectionné, caut^tsé et lié pour arrêter tout écoulement de sang, il faut, avant de le replacer dans l'abdomen, l'étaler doucement, le déplier et l'examiner encore avec grand soin, pour bien s'assurer que toutes les parties qui ont été altérées, déchirées, ont été enlevées, et que tout vaisseau saignant a été lié, tordu, ou cautérisé par le ftr rouge ou le perchlorure de fer, suivant son importance ; la ligature sera résenée pour un vaisseau volumineux.
Ligatures perdues, B. Brown, avons-nous dit, se sert de fil d'argent trèsfin pour ligaturer ces vaisseaux; il en tord les bouts, les coupe ras el les abandonne dans le ventre. Les ligatures placées sur l'épiploon ou sur d'aotrei points des parois abdominales sont en générai peu graves, lorsqu'on peut attirer au dehors les parties liées, et les placer soit dans l'angle de la plaie, soit entre les lèvres de Tincision; quelques chirurgiens conseillent dans ces cas de couper les ligatures ras et de les laisser dans l'abdomen, qu'elles soient faites avec du fil d'argent, du fil de soie ou de lin. Cet abandon des ligatores dans la cavité abdominale n'est pas sans inconvénient, et des fils d*arg«it et de soie laissés dans cette cavité doivent provoquer et ont souvent profoqoé des accidents, de la péritonite et des abcès consécutifs ; peut-être qu'aujourd'hui l'usage des ligatures en catgut produirait moins d'accidents, parce que ces ligatures composées d'une substance animale peuvent se dissoudre dans l'abdomen et disparaître à la longue.
Marion Sims se déclare partisan des ligatures métalliques laissées dans II cavité abdominale, et dans une observation d*ovariotomie qu'il a présentés à la Société de chirurgie, il avait laissé dans le ventre de son opérée six ou sept ligatures métalliques, ce qui n*a pas empêché la malade de guérir ; seulenient, depuis cette opération, la santé de cette malade n'a pas été des meilleures, et elle a éprouvé souvent des douleurs abdominales, etc. : ne peut-on pas supposer que les fils abandonnés dans le ventre n*ont pas été étrangers à l'état de faiblesse el de malaise^qu'éprouvaii celle dame çlusieurs mois après l'opération? Manoo
OViRIOTOMIE. 545
Simsv qid n'a ponr appuyer son opinion que ce seul cas d'ovariotomie, invoque encore le fait suivant : En 1864, il lia avec des fils d'argent le pédicule d'un kyste de l'ovaire* chez une malade opérée pur Nélaton. La malade mourut de péritonite le cinquième jour de l'opération; à l'autopsie, on constata que les ligatures métalliques étaient tout à fait incorporées dans le tissu du pédicule et tellement emprisonnées, qu'il fut obligé de couper dans le tissu pour les troufer. Nous croyons devoir faire des i*éserves sur ce fait, parce qu'une ligature coupée ras sur le pédicule d'un kyste peut ne pas avoir les mêmes inconvénients qu'une ligature laissée au milieu de la cavité abdominale.
Que devient une ligature laissée^dans le ventre? Dans la majorité des cas, disent ceux qui la recommandent, elle s'enkyste sans tomber; il se forme autour d'elle une coque composée de fausses membranes, résultant de l'organisation d'un exsudât fibrineux; maison doit se demander avec Spencer Wells, qui n'approufe pas ces ligatures perdues métalliques, si plus tard les fausses membranes» les brides qui en résultent, ne pourraient pas devenir le point de départ d'une oonstrîction intestinale ; d'ailleurs l'enkystement ne se produit pas toujours; les ligatures de soie pure sont quelquefois dissoutes, désagrégées, et ne peuvent être retrouvées après quelques semaines ; d'autres (ois on les retrouve au centre d'une cavité purulente. Les docteurs Spiegelberg et Waldeyer ont fait à ce sujet des expériences sur des animaux, pour savoir quelles étaient les modifications éprouvées par la ligature perdue, du premier au soixantième jour de l'opération. Voici k peu près leurs conclusions :
^^ Des corps étrangers petits (fils de soie ou de lin] peuvent être laissés dans le péritoine sans danger ;
^8* Des tissus étranglés et cautérisés ne se gangrènent pas, et ne sont pas ooinbles aux parties environnantes, pourvu que la cavité abdominale soit bien iermée.
Les modifications éprouvées par les ligatures sont les suivantes : entre les différentes fibres qui composent le lien constricteur se glisse uu certain nombre de petites cellules, qui séparent les fibres Tune de l'autre à certains endroits, et qui évidemment pénètrent là, venant des parties environnantes ; après un temps plus long, les fibi'es sont complètement séparées les unes des autres, les fils sont relâchés et complètement détordus.
Le docteur Malowsky (de Saint-Pétersbourg) a repris les mêmes expériences et est arrivé aux mêmes conclusions, mais chez l'homme les résultats obtenus n'ont pas été aussi satisfaisants que chez les animaux, et la ligature perdue a été dans beaucoup de cas le point de aépart d'accidents formidables. Sp. Wells, sur 150 cas d ovariotomie, a fait usage 21 fois de la ligature perdue et il a eu 8 morts ; quatre opérées sont mortes de septicémie, 2 de péritonite, 1 d*hémorrhagie consécutive et 1 de pyémie au bout de vingt jours Chez les opérées qui guérissent, on voit souvent se former des collections purulentes dans l'excavation pelvienne. Pour leur donner issue au dehors, il faut faire la ponction vaginale et laisser une sonde à drainage à demeure pour assurer Técoulement du liquide. Kœberlé nous apprend que ses résultats avec la ligature perdue ne sont pas meilleurs que ceux de Sp. Wells, quoique dans uneopération d'une difficulté extrême, où il a été obligé de laisser douze à quinze ligatures perdues sur les pédicules des deux ovaires et sur les vaisseaux des adhérences, il ait eu un succès. La maladie qui enleva l'opérée un mois après ne put pas être attribuée i la présence de corps étrangers dans le péritoine.
OVARIOTOMFE.
Une des complications le [jIus à criindre apiâs la ligature perdm et qu'uk signalée plusieurs fols. c'esU'hcmorrhugie consécutive, qui occasionne presque lonjours la mort de la malade.
Les résultais obtenus jusqu'ici et le cortège des accidents produits pai 11 ligature perduo ne plaident pas en sa faveur ; luieui vaut encore retoiirir i U cautcrisatioD pour arrêter le sang, à l'dide d'un cautère chaufîé au rouge, (t cautèi-e doit élre petit et mince pour éviter de blesser l'intestin par U dialear rayonnante. Pour que l'hcmoslase soit parfaite, il est bon que le caulèrt «Ht chauffé à un certain degré, et garni au besoin de quelque substance isolinb;; les tissus sont mieux desséchés, les vaisseaux mieux fermés ; il laut avoir h quek chaleur ne soit pas astez intense pour les briller; on promène lent«i un petit cautère â la surface du clamp compresseur de Sp. Wells pou produire qu'une cautérisation linéaire. Pour enlever le clamp, il laut y app( les mêmes précautions que pour retirei' les pinces hémostatiques. Dans c le Ibermo- eau 1ère serait un exccllcul inslrumeut.
Diverses substances ont été successivement employées pour les lîgï perdues. Nathan Smith, qui a fait usage de la ligature perdue uu des prei employait des lanières de cuir très-minces ; il pensait que des liens ttrt règne animal seraient mieux tolérés par le péritoine que les liens végétai métalliques; les résultats qu'il en obtînt ne furent pus supérieurs ft c donna l'emploi des fils de soie ou de lin : aussi ces derniers, moins voliu et plus résistants, furent-ils prélérés dans la suite par les opérateurs ; que les fils de catgut, à cause de leur composition animale, ioumiroat de i leurs résultats.
Quelquefois pendant l'opération ou pendant la toileltc les intestins s'échid de h cavité abdomina'e ; il ne làut pas trop s'en alarmer, on les remet ea 1 doucement et sans les froisser, les recouvrant d'une flanelle imbibéa^ chaude ou légèrement phéniquée, et essorée, afm qu'ils ne se refroidi On pourrait craindre à priori que lo contact de l'air sur l'épiploon, les 4 tins, et sur le péritoine, ne donne lieu à des accidents plus ou moins gi heureusement qu'il n'en est rien lorsque ce contact de l'air n'est pas lo^ prolongé, et l'air dans la cavité abdominale n'y devient dangereux que |i y séjourne avec les liquides épanchés, te sang, la sérosité ou un liquidas conque, dont il favorise la décomposition.
Il ressort de tout ce que nous venons de dire, à l'occasion de la U péritoine, qu'il est de la dernière importance de ne jamais fermer le v lorsqu'on est bien certain qu'il n'existe pas le moindre suintement dtsi pas le moindre corps étranger dans la cavité péritonéale, que cette g complètement dpongéeet desséchée, pai'ce que, s'il reste du sang 0 qui ont suhi lo contact de l'air, il en résulte une prompte décomposîtio amène les accidents de la périlonite, de l'infection putride et de la r ~ purulente. Si malgré tout il y a le moindre suintement do sang, ou fpt'm craigne, il faut laisser dans l'angle inférieur de la pl.iie ou dans le e * ' utéro-vaginal, des canules, sondes ou drains, pour déverser le liquide, > l'angle inférieur de la plaie, soit par le vagin, mais ces instruments ne d être mis en usage queloi-sque du pus ou de la séi-osité purulente se S( dans le fond du petit bassin ou dans les environs du pédicule, et si cet 1!^ s'écoulent seuls le long du pédicule, par la partie inférieure de 1* p faut ies laisser s'iicoulcr ainsi, ^ilutôt que de placer une sonde a demeure i
OYARIOTOMIE. 345
letentre. Ce procédé est mauvais et souvent dangereux, parce que [dans ces cas
Qoe soode, une canule ou un drain en contact continuel avec le péritoine et
lesoi^gaues du petit bassin, enflamment le péritoine, le font suppurer, et en
outre laissent pénétrer de l'air dans la cavité abdominale, d'où péritonite par
décomposition des liquides.
Fermer aussi complètement que possible Tincision abdominale, en ne laissant ni sang ni liquide dans la cavité péritonéale, employer le moins de ligatures possible, telles sont les conditions qui donnent le plus de garantie pour le succès.
CuQGiiME TBSPs DB l'opération. Traitement du pédicule fixe' au dehors^ mbÊTt abdominale^ pansement. La toilette du péritoine étant complètement Kheiée, reste à fixer le pédicule du kyste, si on le laisse au dehors, et à fermer k ventre. Le pédicule qui a été lié ou serré par le clamp avant sa séparation in kjite et au moment de lextraction de celui-ci doit être placé et fixé au dehors delà cavité abdominale, afin que l'inflammation consécutive du pédicule soit le moins possible en contact avec le péritoine, et que la surface saignante da pédicole reste tout entière sous l'œil et la main du chirurgien. Dans ces eooditioos, l'inflammation survenant dans la surface de section du pédicule a fm de chances de se communiquer au péritoine, et s'il y a une hémorrhagie eMHécutife du pédicule, le sang ne peut pénétrer dans la cavité péritonéale, et k chirurgien peut facilement la reconnaître et Tarrêler. Ainsi, pour fixer le pédkole au dehors de la cavité abdominale, dans l'angle inférieur de la plaie, il passe à la fois à travers le pédicule et les deux lèvres de la plaie un fil de aok ou d'argent, ou bien on traverse les deux lèvres et le pédicule en même temps avec une forte et longue aiguille en argent flexible et armée d'une pointe en (er de lance qui fixe le pédicule dans l'angle inférieur de la plaie ; csinî-ci une fois bien fixé, soit par le clamp, soit par l'aiguille qui le traverse, il les ligatures placées sur le pédicule, avant l'ablation du kyste, étant amenées dans l'angle inférieur de la (tlaic, ainsi que celles qu*on a pu appliquer pour flréter l'écoulement du sang du pédicule ou de l'épiploon, on continue la suture F- aklominale.
- Mais cette fixation du pédicule présente quel(|uefois des difficultés ; quand le
■pédicole est long, rien de plus simple, mais, quand il est court et très-épais, et
ifu'oQ a été Dbligé de laisser une petite portion du kyste plus ou moins grosse,
comme un œuf de pigeon ou même le poing, pour former le pédicule, alors se
pràoitent quelquefois des difficultés pour placer ce pédicule court et épais dans
Tangle inférieur de la plaie, parce ({u'il en écarte considiTablement les lèvres,
I cause de sa forme et de sa grosseur. Dans ces cas, la ligature en masse du
péficule doit être évitée, si c'est possible; elle prédispose d'autant plus aux
héMrrhagies que le pédicule est plus gros. La striction des vaisseaux isolés, la
torsion ou la ligature des artères contenues dans le pédicule, restent le meilleur
itie plus sur moyen d'hémostase. Lorsqu'il y a brièveté du pédicule, on laisse,
iHDme nous l'avons dit, une partie du kyste, et on arrête l'écoulement du sang
invenant de la section de celte partie du kyste, par les moyens que nous venons
dUiquer ou par le fer rouge, le perchlorure de fer; on fait bien dans ces cas
4e se servir de l'écraseur linéaire au lieu du bistouri et d'y mettre tout le temps
■fassaire pour faire celte section avec lenteur. Dans les cas de pédicule très-
^•ttrl et large. Spencer Wells préfère lier isolément les vaisseaux du pédicule,
^ndre toute la masse pédiculaire ; si c'est possible, appliquer l'acupressure et
^ployer l'écraseur.
Quand i'implaBtation du pédicule est très-étendue, autrement dit lorsqu'il n'f a pas de piédicule et que te kyste adhère dans une large étendue au pourtour du bassin, à Tutérus, à la vessie, au rectum, il faut morceler ces adhérences nombreuses et chercher à' former un pédicule, en divisant le fond du kpte en plusieurs parties ; il faut se préparer à faire de nombreuses ligatures, lier d*abord les ligaments larges séparément et successivement partie par partie, afin de prévenir des hémorrhagies; à Faide de pinces hémostatiques* on comprime séparément chaque partie disséquée et on la lie ensuite ; quand toutes les parties divisées et liées séparément ne sont plus le siège d*un écoulement sanguin, on fait tout son possible pour les réunir en un seul pédicule ou en plusieurs, qu*on tâchera de placer dans Tangle inférieur de la plaie; si ces parties sont placées trop profondément et trop courtes pour être attirées dans l'angle inférieur de la plaie, on les abandonnera dans le ventre, avec les ligatures qu*OQ aura placées pour arrêter riiémorrhagie, comme nous l'avons dit plus haut : mais, si on avait pu prévoir ces adhérences profondes et nombreuses, au début de l'opération, il vaudrait mieux la laisser inachevée que de chercher à la terminer avec tous les risques auxquels la malade est exposée.
Stilliog, comme T. Smith, Butcher, Langenbeck, Spencer Wells, etc., fixent le pédicule dans Tangle inférieur de la plaie au moyen d'une aiguille en fer de lance de 10 à 12 centimètres, de telle façon que la surface de section soit à 3 centimètres au-dessus du niveau de la paroi abdominale. L'aiguille travene les lèvres de la plaie, à travers toute Tépabseur de la paroi du ventre des deux côtés, y compris le péritoine, et à travers le pédicule au-dessous de la double ligature qui avait été placée au moment de la section du pédicule. Mais aujoiu^ d'hui lorsque le pédicule est trop court, et n'existe pour ainsi dire pas, on préfàre lorsque Thémostase paraît complète, laisser le pédicule dans la cavité abdominale, ce qui rend la suture abdominale, plus facile et plus complète.
Suture abdominale. La crainte de léser le péritoine, soit en le coupant, soit en le piquant, soit en le déchirant, a toujours été la cause principale de Téloignement des opérations sur cette séreuse, mais cette crainte était exagérée. Comme nous le faisions remarquer en 1855, dans la première édition de notre Traité diodothe'rapie^ les nombreuses opérations d ovaiM'otomie faites depuis vingt ans sont venues prouver que le danger de TinÛammation traumatique da péritoine est moins à craindre qu'on ne le pensait autrefois, et l'expérience a mis hors de doute que le péritoine et les viscères abdominaux, quoique trèssusceptibles dans l'espèce humaine, supportent souvent, sans conséquence fatale, plus de lésions qu'on ne semblait disposé à l'admettre.
Quoi qu'il en soit, les ovariotomistes sont encore divisés sur le point desavoir si dans la suture abdominale on doit ou non comprendre le péritoine; aujourd'hui, cependant, on est assez d'accord qu'il faut suturer la séreuse comme le reste des tissus divisés. C'est Spencer Wells qui, le premier, proposa de rapprocher les bords séparés du péritoine, se basant sur plusieurs expériences qu'il avait faites sur les animaux, et sur une opération d'ovariotomie qu'il avait pratiquée une seconde fois cliez la mémo malade. Il recommande de comprendre le péritoine dans les sutures et d'adosser les surfaces opposées de la séreuse qui borde la lèvre profonde de la solution de continuité; il a remarqué que, lorsque les bords divisés du péritoine ne se réunissent pas entre eux, ils contractent des adhérences avec les viscères abdominaux, adhérences qui, deve» nues plas fortes et plus solides, peuvent former des brides capables de donner
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lieu à des étranglements. D*an autre côté, si les bords du péritoine restent désunis» il peut en résulter des éventrations, comme on en a cité plusieurs exemples. En procédant comme Spencer Wells, en même temps qu'on adosse le péritoine à lui-même, on renverse sa surface externe sur la surface saignante de la plaie des parois abdominales, de façon à boucher les jours ouverts, soit dans le tissu cellulaire sous-cutmé, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit même dans les gaines des muscles droits : la séreuse sert donc de trait d*uni(in à toute la profondeur de la plaie ; quelques heures après l'opération, l'abdomen se trouve déjà fermé par une adhérence simple, qui ne peut plus que s'aiïermir et qui empêche Tentrée du pus ou des autres sécrétions dans la cavité abdominale.
Le procédé de Spencer Wells est celui que presque tous les ovariolomistes emploient de préférence ; il est très-rationnel , et c'est celui que nous avons toujours mis en usage* Chez une malade que nous avons opérée deux fois avec succès (diuofi médicale f année 1869, n^* 116 et H 7), et chez une autre qui est morte iqprès la seconde opération (le kyste était cancéreux), nous avons pu constater les avantages qu'il y avait à comprendre le péritoine dans les sutures; ciies ces femmes, l'une âgée de quarante-sept ans, l'autre de vingt huit ans, en examinant le péritoine lors des secondes opérations, nous avons vu qu'au niveau de rincîsion pratiquée neuf mois auparavant chez la femme de quarante-sept ans et plus d'une année après chez celle de vingt-huit ans la soudure des deux iMrds incisés du péritoine était si complète, qu'il n'existait pas la moindre trace de cicatrice ou d'une lésion quelconque. Les points sur lesquels avaient porté rindsion et les piqûres des aiguilles ressemblaient au reste du péritoine. B. Brown, Clay, Kœberlé, ne traversent pas le péritoine, mais nous ferons remarquer que le chirurgien de Strasbourg prend le plus grand soin de faire passer le fil de la suture juste au niveau du bord du péi itoine incisé, dont il cherche à affronter les bords, comme le font Spencer Wells et tous ceux qui ont pratiqué l'oTariotomie.
Claj va jusqu'à prétendre, mais sans en donner la preuve, qu'en traversant le péritoine on augmente les chances de mortalité des opérées, et qu'il n'y trouve aucnn avantage. Outre les inconvénients que nous avons signalés plus haut, quand on ne comprend pas le péritoine dans la suture, nous craindrions que le péritoine» en vertu de son élasticité, ne s'écarte et ne laisse au niveau de 1 incision du odté de l'abdomen une surface qui doit se tr.in<former et s'organiser en contractant des adhérences avec l'épiploon et les intestins, et former des brides qui peufent faire courir de grands risques aux malades.
L'occlusion de l'incision abdominale se fait au moyen d'une double suture, one première profonde et une seconde superficielle.
Les sutures ont varié avec les chirurgiens : les uns préfèrent la suture à points passés, les autres la suture enchevillée, et tous se servent indilTéremmcnt de fils métalliques, de fils de soie ou de chanvre pour la suture profonde ; quant à la suture superficielle, c'est la suture entortillée habituelle. Le nombre des points de' sutures varie suivant l'étendue de rincîsion.
Les points de la suture profonde se placent à 5 ou 4 centimètres les uns des tutres. Il faut avoir soin que chaque point de suture se corresponde exactement, afin que la réunion soit parfaite. Pour faire traverser la première lèvre de la plaie il faut avoir la précaution de soulever avec les doigts ou des pinces le bord de l'incision, afin qu*on puisse diriger convenablement la pointe de l'aiguille et voir le point où elle va sortir à travers le péritoine ; cette précau-
