CERVEAU (pathologie

première fois, des convulsions, de l'hémiplégie ou du coma. Il semblerait exister une sorte de compensation, s'il est permis de s'exprimer ainsi, entre ces divers ordres de phénomènes nerveux.

Malgré toute l'importance que nous venons d'accorder à la céphalalgie, malgré le rang qu'elle occupe parmi les signes les plus caractéristiques des tumeurs cérébrales, il ne faut point oublier qu'elle peut faire complètement défaut, et cela non-seulement chez les sujets qui portent des lésions pour ainsi diie latentes, mais encore chez ceux qui présentent d'autres symptômes parfaitement caractérisés. L'absence complète de douleurs de tête est expressément notée, dans plusieurs des observations que nous avons rassemblées. Il ne faudrait donc pas, de l'absence de ce symptôme, conclure à l'absence d'une lésion intra-crânienne.

Les autres manifestations de la douleur sont loin d'offrir ici le même intérêt ; nous nous bornerons donc à en faire une énumération rapide.

La névralgie trifaciale et la prosopalgie qui coexistent quelquefois avec les tumeurs cérébrales sont le plus souvent, sinon toujours, liées à des altérations du nerf trifacial. Dans l'un des faits que nous avons analysés, il existait une tumeur sur laquelle étaient étalées les fibres de ce tronc nerveux, presque immédiatement après leur sortie du ganglion de Casser. Cependant, les douleurs de la face ont été quelquefois constatées dans des cas où la cinquième paire n'était pas directement intéressée.

Il existe quelquefois une odontalgie très-intense et complètement indépendante de la névralgie trifaciale.

Dans un cas rapporté par Griesinger, on pratiqua l'extraction de la dent, s ms procurer, bien entendu, aucun soulagement au malade.

D'après M. Cliarcot, les globes oculaires deviennent quelquefois très- douloureux, surtout chez les amaurotiques.

Chez plusieurs sujets, on voit se produire de vives douleurs sur le trajet des membres, soit du côté paralysé, soit des deux côtés à la fois, soit même en dehors de toute paralysie. Ces douleurs, sans être absolument permanentes, ont un caractère de fixité qui les sépare des douleurs fulgurantes de l'ataxie. Elles sont habituellement déchirantes ou gravatives. Après avoir longtemps persisté d'un côté, elles peuvent gagner le côté opposé, et même se généraliser.

On constate aussi des douleurs à la nuque, ou à la partie postérieure du tronc, qui co'incident, en général, avec la céphalalgie.

Une sensation de strangulation très-pénible s'est manifestée dans un cas de tumeur cérébrale.

Signalons, pour terminer, les cris plaintifs que poussent quelquefois des malades qui ne sont plus en état de fournir des renseignements sur les sensations qu'ils éprouvent. Il nous paraît assez rationnel de les rattacher à une céphalalgie probablement fort intense.

2" Les altérations de la sensibilité cutanée nous serviront de transition entre les phénomènes d'excitation et de paralysie sensorielle. Tantôt, en effet, le sens du tact est exagéré (hyperesthésie) , tantôt il est conservé, tantôt il est aboli; ce dernier cas est de beaucoup le plus fréquent. L'abolition ou la diminution générale du tact ont été notée 26 fois (jV) ; l'hyperesthésie, seulement 7 fois {^). 11 est intéressant de remarquer que ce dernier phénomène est beaucoup plus fréquent (hnts les lésions de rhémisplicre droit que dans celles qui occupent le coté gauche (5 à 2) ;

CERVEAU (pathologie). 403

le contraire a lieu par rapport à la paralysie de la sensibilité cutanée, qui est plus fréquente dans les lésions du côté gauche que dans celle du côté droit (19 à 5).

Il existe quelquefois des anesthésies localisées; la plus frappante de toutes est Yhémi-anesthésie de la face, qui se manifeste presque toujours du côté de la lésion.

Dans un cas rapporté par Hutchinson, il existait une abolition de la sensibilité sur le dos de la main. La tumeur occupait le lobe frontal gauche.

Les sens spéciaux fournissent à l'observateur des indications beaucoup plus significatives.

Les troubles de la vue, qui font presque entièrement défaut, dans les abcès (2 cas sur 89), sont au contraire extrêmement fréquents dans les tumeurs cérébrales : on les rencontre 50 fois sur 185, c'est-à-dire plus d'une fois sur quatre.

Parmi les troubles visuels, l'amaurose et l'amblyopie occupent le premier lan^ (45 cas). Presque toujours la perte de la vue existe des deux côtés, et le malade est réduit à une cécité complète. Lorsque l'amaurose n'a frappé qu'un œil, elle résulte presque toujours d'une compression immédiate de l'un des nerfs optiques, et se montre le plus souvent du côté opposé à la lésion (6 fois sur 9).

On constate aussi quelquefois, mais assez rarement, de la diplopie et des phosphènes.

Les altérations de la vue, dont nous venons de parler, se rattachent presque toujours à des lésions de la rétine que l'on peut constater à l'aide de l'oplithalmoscope, et qui constituent alors l'un des symptômes les plus caractéristiques des lésions intra-crâniennes. La cécité paraît ici reconnaître le plus souvent pour cause la neuro-rétinite, qui se présente sous deux formes principales : ce sont la neuro-rétinite par étranglement, et la neuro-rétinite descendante.

La première de ces deux formes, selon de Graefe, serait surtout liée à l'existence de tumeurs intra-crâniennes ; la seconde appartiendrait plus spécialement à la méningite de la base ; et si quelquefois elle s'associe aux tumeurs, c'est qu'alors il existe une méningite concomitante.

Cette opinion paraît exagérée à M. Charcot, qui considère ces deux formes de la maladie comme deux degrés diiiérents d'une seule et même altération. 11 vient, en effet, de publier une observation dans laquelle une tumeur du lobe cecijital gauche avait donné naissance à cette seconde forme de névrite optique, sans emprunter le secours d'une méningite concomitante.

Les caractères anatomiques de ces deux ordres de lésions ont été signalés plus haut. Nous nous contenterons donc d'indiquer ici les apparences que présente lu papille à l'ophthalmoscope.

La papille étranglée offre un engorgement, une tuméfaction manifestes : ses contours sont effacés par un exsudât gris-rongeâtre, qui en recouvre à la fois la partie moyenne et la circonférence. Les vaisseaux centraux paraissent interrompus sur divers points : les veines surtout ont disparu ; les artères ont diminué de cahbre. Les capillaires sont très-développés, du moins à une certaine époque.

Il est important de noter que l'amaurose, en pareil cas, débute d'une façon subite, sinon chez tous les sujets, du moins chez la plupart d'entre eux. 11 n'y a point de modifications chromatique, ni de diminution concentrique du champ visuel.

Les mêmes phénomènes se trouvent dans la seconde forme, qui présente en outre à l'ophthalmoscope les caractères suivants ; la papille est élargie : ses contours sont fran^jés, irréguliers, mal limités ; elle semble entourée d'une sorte de nuage. En raison de l'opacité acquise par le nerf optique, les capillaires paraissent

404 CERVEAU (pathologie).

efTacés ; les vaisseaux sont tortueux, sinueux, surtout les veines, qui semblent interrompues et coupées sur divers points.

Nous devons ajouter que ces altérations, surtout celles qui correspondent à lu première forme, peuvent aussi se rencontrer dans l'hydrocéphalie et l'hydropisic ventriculaire (Horner, cité par Ladame). Il n'en est pas moins vrai que l'étude ophthalmoscopique des lésions rétiniennes est l'un des points les plus intéressants de la symptoniatologie des tumeurs cérébrales, et contribue puissamment à éclairer le diagnostic.

Les troubles de l'ouïe, quoique moins fréquents que ceux de la vue, se rencontrent dans un douzième des cas (15 fois sur 185) . Tantôt il s'agit d'une surdité complète, tantôt ce sont de simples bourdonnements d'oieilles. Dans un seul cas, on a noté des hallucinations de l'ouïe. Le malade n'était pas aliéné.

La surdité esi extrêmement fréquente dans les abcès du cerveau; mais presque toujours elle se rattache à une otite interne avec ou sans carie du rocher. Cependant nous avons recueilli deux faits dans lesquels la perte de l'ouïe paraissait indépendante de toute altération extra-cérébrale.

On a quelquefois observé la perte de l'odorat (six cas) et celle du goût (quatre cas). Enfin, plusieurs sens peuvent être abolis à la fois. Chez un sujet dont M. le professeur Nélaton a rapporté l'Iiistoire, louïe, l'odorat et la vue s'étaient successivement affaiblis, le goiit et le sens du tact n'ayant subi aucune altération. Chez une malade que nous observons en ce moment à l'Hôtel-Dieu, il existe une anesthésie faciale (5^ paire) qui coïncide avec une perte de l'odoiat et une surdité complète du même côté, et une amaurose du côté opposé. Ce fait nous a paru digne d'être rapporté, bien qu'il n'appartienne pas, à proprement parler, à la pathologie des hémisphères. Dans un autre cas, on a vu les quatre sens spéciaux simultanément atteints.

II. Troubles de la motilite'. Nous procéderons à l'égard des troubles de la motilité comme nous l'avons déjà fait pour les altérations de la sensibilité ; nous les diviserons en phénomènes d'excitation et en paralysies du mouvement. Nous réunirons cependant en un seul groupe les accidents de ce genre qui peuvent atteindre l'appareil visuel. Nous ajouterons enfin quelques mots sur \es paralysies alternes.

1" Phénomènes d'excitation. Les convulsions de toute espèce jouent un rôle de premier ordre dans la séméiologie des tumeurs cérébrales. En réunissant tous les faits dans lesquels des phénomènes franchement convulsifs ont été notés, nous aurions à constater qu'ils se produisent dans les deux tiers des cas (187 lois sur 274). 11 s'agit donc ici d'un point capital, et nous allons le traiter avec tous les développements qu'il comporte.

De tous les accidents qui forment le cortège des lésions cérébrales, le plus dramatique et le plus frappant, celui qui s'impose le plus impérieusement à l'attention de l'observateur, c'est à coup sûr l'épilepsie symptomatique. Considérée à bon droit comme l'un des signes les plus caractéristiques des tumeurs intra-cràniennes, elle ne diffère de la véritable épilepsie que par son origine ; sous tous les autres rapports, elle se confond d'une manière absolue avec elle.

Gomme l'épilepsie proprement dite, les accès épileptiques des tumeurs cérébrales peuvent offrir tous les degrés d'intensité; ils peuvent s'espacer à de longs intervalles, se rapprocher de plus en plus, devenir subintrants et jeter le malade dans un véritable état de mal. lis s'aggravent en généial vers la fin de la mala-

CERVEAU (pathologie). 4nf)

die : il n'est pas rare de voir expirer le sujet au milieu de ces convulsions. Ils sont fréquemment, mais non toujours, précédés d'un aura parfaitement distinct. Enfin, ils peuvent disparaître pour faire place à d'autres symptômes; mais plus souvent encore ils font explosion au moment oii d'antres phénomènes s'évanouissent; nous avons déjà signalé cette coïncidence à propos de la céphalalgie.

La fréquence excessive de ces accidents les place au rang des signes les plus caractéristiques des tumenrs cérébrales : notre statistique nous en fournit 44 cas sur 185, soit nn quart. Ils se présentent moins souvent chez les sujc[s atteints d'abcès des hémisphères; la proportion n'est plus que d'un septième (13 sur 89).

On a cherché dans ces dernières années à faire du lobe posiérieur, et plus spécialement de la corne d'Amm<on, le point de départ des accidents de l'épilepsie proprement dite. Il est certain qu'une lésion spéciale de cette région se rencontre très-souvent chez les épileptiques. Mais faut-il localiser aussi dans le lobe occipital les phénomènes épileptiformes des tumeurs cérébrales? Ces accidents, d'après Ladame, seraient plus fréquents dans les cas oii la tumeur occupe le lobe postérieur; d'après d'autres observateurs, ils se rencontreraient de préférence dans les lésions de la convexité des hémisphères, qui sont plus voisines des méninges.

Cette opinion nous paraît peu fondée; on en jugera par les chiffres suivants, que nous extrayons de notre statistique :

LÉSIONS (abcès et TUHKCRs)

des corps striés 5 cas d'épilepsie sympt.

du corps calleux 2 cas —

des loljes antérieurs 10 cas —

des lobes moyens 10 cas —

des lobos postérieurs 9 cas —

des trois lobes 4 cas -

de la convexité des hémisphères 4 cas —

Il semble, d'après ces données, qu'on ne saurait réclamer aucun privilège à cet égard pour le lobe occipital ni poin- la convexité des hémisphères.

Les altérations du côté gauche paraissent créer une prédisposition plus giande à l'épilepsie que celles du côté droit : la proportion est de 18 à 28 (2 à 3). Notons, en passant, qu'il en est de même pour les accidents convulsifs pris dans leur ensemble. Nous reviendrons plus tard sur ce point.

Le vertige, ou plutôt Vahsence épileplique (petit mal) n'est presque jamais noté, du moins dans les observations que nous avons pu recueillir. C'est là une différence importante entre l'épilepsie symplomatique et l'épilepsie vraie : en d'autres termes, les lésions cérébrales sembleraient ne donner naissance qu'aux manifestations convulsives du mal sacré.

Si les tumenrs cérébrales peuvent simuler l'épilepsie, elles peuvent également provoquer la chorée, ou, pour mieux dire, des phénomènes qui simulent cette névrose : nous avons en elfet rencontré trois cas tVaccidents cliorél formes. Dans le cas de llutchinson, dont nous avons déjà parlé, ces mouvements étaient assez violents pour que la malade fut projetée hors de son lit.

En dehors des accès épileptiformes ou choréiformes, il peut exister de simples convulsions; elles sont plus fréquentes dans les tumeurs que dans les abcès; la proportion est de 45 sur 185 (-J) dans le premier cas, et de 15 sur 89 (-1) dans le second.

C'est le plus souvent d'une manière généiale que ces convulsions éclatent : quand elles sont localisées, elles affectent de préférence les membres déjà frappés de paralysie. Elles peuvent être directes (du côté de la lésion) ou croisées (du côté opposé).

468 CERVEAU (pathologie).

Parmi les convulsions localisées sur un point déterminé, il faut signaler les conimlsions de la face (10 cas) et les convulsions des yenx (1 c[\s); ces phénomènes ne se sont présentés que dans des cas de tumeurs cérébrales, et n'ont pas été observés chez les sujets qui portaient des abcès à l'intérieur des hémisphères.

La contracture est encore un phénomène qui mérite de nous arrêter un instant. Elle existe dans plus d'un septième des cas : elle envahit le plus souvent les membres paralysés, mais elle peut se montrer en dehors de tonte paralysie. Elle peut occuper isolément les muscles du cou {torticolis) ou de la face : elle peut atteindre aussi les muscles du tronc, le trapèze par exemple ; elle est quelquefois intermittente. Nous en rapprocherons les crampes, qui ont été quelquefois signalées, et le trismus, phénomène assez exceptionnel.

Si nous ajoutons que la carphologie a été souvent observée dans l'état de stupeur, nous aurons épuisé la liste des accidents convulsifs.

2" Paralysie du mouvement. Les paralysies musculaires de tout genre sont, elles aussi, au nombre des signes les plus habituels des tumeurs et des abcès du cerveau; leur fréquence est du moins aussi grande que celle des convulsions; car en laissant de côté les observations écourtées, pour ne tenir compte que de celles qui ont été rédigées avec soin, on peut formuler la règle suivante : L'absence de toute paralysie du mouvement dans les cas de tumeurs ou d'abcès du cerveau est nn fait très-exceptionnel, bien qu'il en existe des exemples parfaitement authentiques.

Il nous a paru nécessaire d'énoncer formellement cette proposition pour servir de contre-poids aux considérations générales que nous avons exposées plus haut. Les faits exceptionnels aux-quels nous venons de faire allusion conservent toute leur valeur aux yeux du physiologiste; ils ne doivent cependant pas jeter le trouble dans l'esprit du clinicien, qui, pour établir un diagnostic rationnel, est le plus souvent forcé de s'appuyer sur le calcul des probabilités.

Voyons d'abord quels sont les caractères généraux des paralysies consécutives aux tumeurs des hémisphères; il nous sera plus facile ensuite de lès étudier isolément.

D'une manière habituelle, l'affaiblissement suit une marche lente et progressive; il se produit des altérations fréquentes de rémission et d'exacerbation, et ce n'est qu'après un temps plus ou moins long que la paralysie acquiert toute son intensité. 11 existe cependant des cas où le début est aussi soudain que dans l'hémorrhagie cérébrale; mais c'est là bien plutôt l'exception que la règle.

Presque toujours les paralysies de ce genre sont moins nettement caractérisées, moins complètes et moins étendues que celles qui résultent soit d'une hémorrhagie, soit d'un ramollissement cérébral, soit d'une lésion de la moelle épinière ou des nerfs périphériques ; le mot de pare'sie est celui qui les caractérise le mieux. Cette remarque, d'ailleurs, s'applique surtout à la période initiale de la maladie : à une époque ultérieure, la perte des mouvements peut devenir absolue.

Les mouvements réflexes sont, en général, bien conservés; quelquefois même ils sont exagérés. Ils sont nécessairement abohs, lorsqu'il s'agit d'une compression portée directement sur le trajet de l'un des nerfs crâniens.

Le pouvoir électro-tonique subsiste presque toujours dans les membres paralysés ; cependant nous avons rencontré une observation dans laquelle il est positivement affirmé que la contractilité électrique avait entièrement disparu. Les faits de ce genre seraient probablement plus nombreux si l'on avait l'habitude de les . rechercher plus attentivement.

CERVEAU (pathologie). Uû

On a quelquefois observé des troubles de Ciilorification et de l'atrophie consécutive, dans les membres paralysés : nous aurons à revenir plus tard sur ce point.

Ajoutons enfin que rien n'est plus ordinaire, dans l'évolution des tumeurs cérébrales, que l'appai iiioii des paralysies tardives, survenant bi usquement à la dernière période de la maladie soil après une attaque apoplecliforme, soit après des convulsions d'une certaine intensité. Voilà pourquoi les cas dans lesquels aucune paralysie n'a été constatée sont de rares exceptions ; ce symptôme se montre souvent à la fin, lorsqu'il a fait défaut au commencement de la maladie.

Nous allons maintenant nous occuper de chaque espèce de jiaralysie envisagée isolément.

L'hémiplégie occupant simultanément les deux niemlires d'un même côté, ou l'un des deux membres seulement (moao|ilégie), est incontestablement de tous les accidents de ce genre celui qui se présente le plus souvent ; nous l'avons relevé 109 fois, ce qui représente près de la moitié des cas. La paralysie est plus souvent croisée (82 cas) que directe (12 cas); et ce qui est digne de remarque, c'est que , dans les abcès du cerveau, l'hémiplégie est toujours croisée ; nous n'avons rencontré qu'une seule exception à cette règle.

Le côté gauche ne conserve pas ici sa prédominance habituelle ; pour 46 hémiplégies avec lésion à gauche, nous en trouvons 36 avec lésion à droite. La proportion est sensiblement la même.

L'hémiplégie faciale est beaucoup plus fréquente dans les abcès (21 fois sur 89) que dans les tumeurs (15 fois sur 185) ; elle est aussi beaucoup plus souvent croisée que directe. Elle peut coïncider avec l'hémiplégie des membres ou se montrer isolément.

Il nous a été impossible de rattacher les accidents hémiplégiques à une légion quelconque des hémisphères ; toutes les parties du cerveau paraissent également capables de leur donner naissance.

La ■paraplégie et la paralysie simultanée des quatre membres, ont été notées chacune quatre fois ; souvent aussi l'on a signalé une sorte d'affaiblissement général, auquel nous avons donné le nom àtparésie. Ces divers phénomènes, paraplégie, paralysie des quatre membres et parésie généralisée, ne se sont montrés que dans les tumeurs cérébrales : les abcès ne paraissent pas donner lieu à des accidents de ce genre.

La paralysie de la langue n'a pas été souvent observée (11 cas); mais dans un grand nombre d'observations (55 cas) il est question d'embarras de la parole ; ce phénomène est quelquefois désigné sous le nom d'aphasie : mais, dans la plupart des cas, on a négligé d'indiquer s'il s'agissait d'une paralysie musculaire ou d'un trouble purement intellectuel.

Quoi qu'il en soit, l'hémisphère gauche conserve ici sa prépondérance bien connue; 24 fois la lésion existait à gauche; 6 fois seulement elle se trouvait à droite. Le contraire a lieu pour la paralysie linguale (7 fois à droite, 4 fois à gauche) .

La troisième circonvolution frontale du côté gauche ne paraît jouir ici d'aucun privilège. Nous avons recueilli une observation dans laquelle une tumeur l'avait aplatie et déformée : mais il n'existait point d'aphasie.

La gêne de la déglutition est un phénomène qui semblerait appartenir aux lésions bulbaires plutôt qu'aux tumeurs cérébrales : nous en avons cependant rencontré sept exemples. Signalons en passant un cas de déviation de la luette.

468 CERVEAU (pathologie).

Pour terminer cette longue énumération, il nous reste à rectifier une erreur presque universellement acceptée, et qui se répète dans les ouvrages classiques même les plus récents. On a prétendu que la paralysie des sphincters ne se montrait que très-exceptionnellement dans les cas de tumeurs cérébiales. C'est là, bien au contraire, un phénomène des plus habituels ; il existe aussi souvent que les vomissements eux-mêmes, dont on a par contre beaucoup exagéré la fréquence. L'incontinence des urines et des matières fécales a été signalée quarante-sept fois dans nos observations, c'est-à-dire dans plus d'un sixième des cas. Ajoutons, en outre, qu'on a quel(|uefois noté de la paralysie de la vessie et des besoins fréquents d'uriner. Ces deux symptômes se rapportent évidemment à la même cause.

5° Troubles de la motilité se rattacliant à Vappareil visuel. Nous avons réuni dans ce paragraphe des phénomènes très-divers, mais qu'il y aurait quelque inconvénient à disperser.

En effet, les troubles de la motilité qui surviennent du côté de l'appareil oculaire ont une physionomie à part ; ils se combinent souvent entre eux et font partie d'un seul et même ensemble symptomatique ; il est donc rationnel de les réunir dans une seule et même description.

Parmi ces phénomènes, il en est un qui frappe au premier abord et suggère immédiatement l'idée d'une lésion intra-crànienue, lorsqu'il coexiste avec quelques-uns des symptômes que nous venons d'énumérer ; c'est le strabisme, dont nous sommes loin de contester l'importance, au point de vue du diagnostic, mais dont on a certainement exagéré la fréquence dans les tumeurs cérébrales. Nous l'avons constaté 22 fois, c'est-à-dire environ une fois sur huit. Il est encore moins fréquent dans les abcès des hémisphères, où il n'atteint que la proportion d'un dix-huilième (5 cas sur 89). Nous devons cependant reconnaître que si, dans notre statistique, nous avions fait entrer les lésions de l'isthme de l'encéphale, la proportion aurait, pu être plus élevée.

Le strabisme peut être simple ou double, divergent ou convergent ; mais il tire sa principale signification des autres paralysies auxquelles il se trouve associé. Nous aurons à revenir tout à 1 heure sur ce point.

A côté du strabisme vient se placer le prolapsus palpe'bral, qui coïncide assez souvent avec lui. Ce symptôme ne se présente presque jamais des deux côtés à la lois : nous ne possédons, en effet, qu'un seul cas de prolapsus bilatéral Presque toujours il se produit du même côté que la lésion ; cependant il existe des cas où le contraire a lieu. La chute de la paupière supérieure s'est présentée 14 fois (^V) ; l'état opposé, l'inocclusion des paupières ou lagophtlialmie, n'a été observée que 2 fois.

On doit toujours explorer avec soin l'état des pupilles, qui, dans les cas de tumeur cérébrale, peuvent être contractées (14 cas), dilatées (22 cas) ou inégales. Ces modifications de la contraclilité de l'iris, qui se rattachent évidemment aux troubles de l'innervation motrice, peuvent coïncider avec la perte de la vue ou se montrer isolément.

11 est digne de remarque que, si la dilatation des pupilles se montre souvent dans les abcès du cerveau (8 cas sur 89), la contraction pupillaire ne s'est jamais

présentée.

Nous croyons devoir rapprocher de ces divers phénomènes Y exophthalmie et la rétraction de l'œil, qui ont été signalées dans un petit nombre de cas.

4" Paralysies alternes. U est temps maintenant d'aborder une question des plus intéressantes, sur laquelle M. le professeur Gubler aie premier appelé l'at-

CKRVEAU (pathologie). 469

tention : nous voulons parler des hémiplégies alternes qui frappent simultanément les deux membres inférieur et supérieur d'un même côté, et l'un des nerfs crâniens du côté opposé. On nous permettra de rappeler ici quelques considérations élémentaires, mais qui paraissent indispensables à l'intelligence du sujet.

Toute compression portée directement sur le trajet des nerfs crâniens détermine une paralysie du côté de la lésion. L'inverse a lieu (dans la grande majorité des cas) lorsque les altérations siègent au niveau des hémisphères. Mais une seule et même lésion peut déterminer à la fois une paralysie croisée et une paralysie directe; croisée par rapport aux membres, qui reçoivent leur innervation des faisceaux moteurs de l'encéphale; directe, par rapport aux muscles placés sous l'influence des nerfs crâniens. On conçoit, en effet, qu'une seule et même tumeur puisse comprimer à la fois le pédoncule cérébral, produisant de la sorte une hémiplégie opposée à la lésion ; et l'un des nerfs moteurs de l'œil, donnant ainsi lieu à une déviation paralytique du globe oculaire, mais en sens inverse de l'hémiplégie. C'est là, en eifet, la forme la plus commune de la paralysie alterne ; mais le tronc du facial peut, à son tour, se trouver intéressé ; et l'on voit alors l'hémiplégie faciale alterner avec celle qui envahit les deux membres.

Les faits de ce genre se produisent surtout dans les cas où la lésion siège dans le voisinage plus ou moins immédiat de l'isthme de l'encéphale ; cependant il est incontestable que les paralysies alternes peuvent se montrer même dans les cas oîi les hémisphères seuls se trouvent intéressés; et sans chercher l'explication de ce phénomène dans l'agencement si compliqué des fibres motrices au sein des parties centrales du cerveau, il nous suffira de faire observer que l'existence de tumeurs ou d'abcès multiples à l'intérieur de l'encéphale est un fait des plus ordinaires. Dans le cours de nos recherches, nous en avons rencontré trente-trois observations, dont quelques-unes figurent dans notre statistique, parce que les lésions, bien que multiples, ne siégeaient que dans les hémisphères cérébraux.

C'est surtout chez les individus atteints d'hydatides que les foyers de lésions cérébrales peuvent se multiplier presque à l'infini. On a compté jusqu'à dix-sept kystes hydatiques dans le cerveau d'un seul individu (Leudet) En présence de pureils désordres, on est surpris, il faut bien l'avouer, de ne pas voir l'hémiplégie alterne se produire plus souvent. Mais, il importe de le savoir, dans les cas de lésions médianes, bilatérales ou multiples des hémisphères cérébraux, les phénomènes paralytiques prédominent presque toujours d'un seul côté.

D'après Ducliek, les lésions du corps strié donnei'aient lieu à des paralysies alternes ; mais une étude attentive des faits démontre que cette opinion est complètement dénuée de fondement.

m. Troubles intellectuels. S'il est incontestable qu'on rencontre souvent des tumeurs cérébrales chez les aliénés, il n'est pas moins avéré que l'intelligence peut rester absolument intacte, chez des individus qui portent de vastes altérations • des hémisphères. Toutefois, pour apprécier d'une manière exacte et pour ainsi dire impartiale l'influence de ces lésions sur le travail de la pensée, nous croyons devoir recourir encore une fois à la statistique; elle nous apprend que, 148 fois sur 274, c'est-à-dire dans plus de la moitié des cas, l'intelligence a été troublée à des degrés divers ; elle nous apprend, en outre, que les troubles aigus prédominent dans les abcès, tandis que les perturbations chroniques sont plus communes dans les tumeurs du cerveau. Mais il nous faut entrer ici dans quelques détails.

Les troubles intellectuels à lente évolution se présentent dans la moitié des cas environ, lorsqu'il s'agit de tumeurs cérébrales (86 Ibis sur 185) ; on les rencontre

470 CERVEAU (pathologie).

eiiviioa 1 fois sur 6 dans les abcès (14 fois sur 89). Par contre, le délire se montre

I fois sur 4 dans les abcès (21 sur 89) et seulement 1 fois sur 12 dans les tumeurs (15 sur 185). Sous ce rapport, comme sous beaucoup d'autres, l'abcès se comporte comme une tumeur aiguë.

Parmi les altérations lentes de l'intelligence, l'aftaiblissement progressif des facultés, avec perte de la mémoire, lenteur des réponses, engourdissement de l'esprit, occupe la première place (62 cas sur 274, c'est-à-dire |). Cet affaiblissement peut aller jusqu'à la démence complète. Enfin, beaucoup de malades sont frappés d'une stupeur particulière ; ils paraissent indifférents à tout ce qui les entoure, et ne semblent aucunement préoccupés de leur état.

L'aliénation mentale proprement dite, ainsi que l'hypochondrie et la lypémnnie, sont infiniment moins fréquentes (10 cas sur 274) ; et l'on est tenté de se demander s'il ne s'agit pas, en pareil cas, d'une smnple coïncidence plutôt que d'uu véritable rapport de cause à effet. Cependant, comme nous l'avons rappelé plus liaut, on trouve souvent des tumeurs de l'encéphale ou de ses enveloppes, en faisant l'autopsie des aliénés ; et en présence de l'obscurité qui enveloppe de toutes parts la question des lésions physiques dans l'aliénation mentale, il convient de réserver ici son jugement.

Toutefois il est une lésion ou, pour mieux dire, un vice de conformation des hémisphères, qu'on classe habituellement parmi les tumeurs, et qui paraît coïncider invariablement avec une idiotie plus ou moins absolue : nous voulons parler^ de Vhétérotopie de la substance grise. Tous les individus chez lesquels on a vu des amas de cette substance envahir les parties blanches du cerveau, étaient des idiots.

II s'agit là, selon toute apparence, d'une malformation congénitale incompatible avec le jeu régulier des fonctions de l'organe.

Si la folie et l'idiotie peuvent coïncider, dans certains cas, avec les tumeurs cérébrales, on observe aussi quelquefois des perturbations beaucoup moins profondes de l'intelligence, parmi lesquelles il faut signaler une irritabilité toute particulière. Certains malades ne répondent que par des invectives grossières à toutes les questions qu'on leur adresse, et se mettent en colère contre toutes les personnes qui approchent de leur lit (Moutard-Martin) : ce changement de caractère est évidemment en rapport avec leur maladie, puisqu'il se développe en même temps que les autres symptômes. D'autres sujets sont pris d'une loquacité intarissable, et qui n'était pas précédemment dans leurs habitudes. Nous ne citons que pour mémoire le somnambulisme, dont on a observé quelques exemples.

A côté des troubles intellectuels nous croyons devoir placer certains phénomènes qui relèvent manifestement d'un trouble profond des fonctions cérébrales: nous voulons parler du vertige, de Yinsornnie, de la somnolence et du coma.

Les causes intimes du vertige ne sauraient être discutées ici ; nous ne chercherons donc pas à saisir le lien qui peut l'unir aux diverses lésions cérébrales. Il serait fort intéressant, sans doute, de pouvoir indiquer le siège de [irédilection de ce phénomène ou, du moins, de montrer les points de l'encéphale dont les lésions paraissent aptes à le produire ; mais, sous ce rapport, nous n'avons pu réunir que es données contradictoires. Contentons-nous donc de constater que, si le vertige peut exister dans les abcès et tumeurs du cerveau, il se montre moins souvent que dans d'autres lésions : nous ne l'avons rencontré que 26 fois sur 274.

L'insomnie est un phénomène très-exceptionnel, malgré la violence des douleurs que subissent les malades (3 cas). Mais une somnolence presque continuelle

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est, au contraire, assez fréquente (50 cas) ; enfin, le coma, signe avant-coureur d'une fin prochaine, se rencontre deux fois plus souvent dans les abcès (45 fois sur 89, c'est-à-dire -|) que dans les tumeurs cérébrales (42 fois sur 185, c'est-àdire I).

On a quelquefois observe des symptômes qui sembleraient appartenir plus spécialement à d'autres altérations des centres nerveux : tels sont les bâillements, les sanglots, le grincement des dents, le mâchonnement, enfin le priapisme, dont Friedreich a rapporté un cas.

Nous ne saurions quitter ce sujet sans aborder un point des plus intéressants et des plus difficiles de la symptomatologie des tumeurs cérébrales. Nous voulons parler de ces accès apoplecti formes qui surviennent brusquement dans le cours d'une évolution lente, frappent le sujet d'une perte subite de connaissance, souvent accompagnés d'une hémiplégie qui se montre alors pour la première fois. Nul doute que dans un certain nombre de cas une véritable hémorrhagie n'en soit la cause : cette hémorrhagie, nous l'avons dit déjà, peut se produire au sein même de la tumeur, ou dans son voisinage immédiat; mais dans certains cas, c'est en dehors de toute hémorrhagie que ces accidents se sont produits ; du moins l'autopsie n'en a point révélé les traces. Ajoutons enfin que dans certains cas bien authentiques d'héniorrhagie autour d'une tumeur cérébrale, les symptômes observés n'ont pas offert le type apoplectique : ce sont des vertiges, des pertes de connaissance, de la pâleur de la face, qui ont surtout attiré l'attention.

Il nous paraît donc difficile dans l'état actuel de nos connaissances de préciser la cause de ces accidents.

Nous nous bornerons, par conséquent, à faire observer que les accès apoplectiformes sont encore plus fréquents dans les abcès (10 cas sur 89, soit f) que dans les tumeurs cérébrales (15 cas sur 185, soit ■^), et que les sujets qui en ont été fr.ippés une première fois sont extrêmement sujets aux récidives. On a vu ces accidents se répéter cinq à six fois chez le même individu et déterminer, à la fin, une mort subite.

Les attaques apoplectiformes accompagnent ou suivent très-souvent les accès d'épilepsie symptomatique, surtout lorsqu'ils sont violents et répétés.

IV. Troubles viscéraux. Parmi les manifestations viscérales auxquelles les tumeurs cérébrales peuvent donner lieu, la première place appartient incontestablement aux troubles de l'appareil digestif.

Chez certains sujets on constate une exagération notable de l'appétit {boulimie) ; chez d'autres il existe une dyspepsie plus ou moins accentuée, d'autres, enfin, présentent de la diarrhée; mais les phénomènes qui se montrent le plus souvent sont à coup sûr la constipation et les vomissements.

La constipation, qui peut alterner avec de la diarrhée coïncide presque toujours avec la paralysie qui est le cortège habituel des affections cérébrales, et reconnaît selon toute apparence les mêmes causes. Elle est souvent remplacée, vers la fin de la vie, par l'incontinence des matières fécales. Bien que souvent trèsopiniâtre, elle n'est jamais portée au point de produire des accidents graves, comme on le voit quelquefois dans d'autres affections des centres nerveux.

La constipation sans diarrhée s'est présentée dans 31 cas.

Les vomissements ont toujours occupé dans l'histoire clinique des tumeurs cérébrales une place des plus importantes. On les considère à bon droit comme l'un des signes les plus caractéristiques des lésions de ce genre, et leur valeur séméiotique s'accroît en raison des autres symptômes qui leur sont associés. Mais, ainsi