CERVEAU (pATiini,oGTE
que nous l'avons déjà dit, nous croyons qu'on en a peut-être exagéré la fréquence et en même temps la signification. Ils n'existent en effet que dans un sixième des cas environ (50 l'ois), même en y joignant les simples nausées, qui se rattaclient évidemment au même ordre de causes. On a prétendu que le pneumogastrique devait entrer en jeu pour donner naissance à cet ordre de phénomènes; mais, comme nous l'avons fait oiiserver plus haut, c'est aux actions réflexes ou à distance que revient la part la plus considérable dans la symplomatologie cérébrale, et l'on ne saurait guère expliquer par une action directe les vomissements que provoque une tumeur située dans le lobe frontal.
Il est intéressant de remarquer que les vomissements, pris en eux-mêmes, ne paraissent pas altérer notablement la nutrition, et que les cas de marasme qu'on rencontre parfois dans les tumeurs cérébrales sont le plus souvent étrangei s à cet ordre de faits, il n'est pas moins vrai que les vomissements, qui peuvent se prolonger pendant plusieurs heures, sont une cause de fatigue et d'épuisement nerveux pour les malades; ils sont cependant mieux tolérés que d'autres accidents, la céphalalgie, par exemple.
On voit quelquefois les vomissements affecter un type périodique. Dans un cas cité par Ladame, la crise avait lieu tous les quinze jours : dans liutervalle le malade éprouvait un soulagement momentané. Chez les sujets qui ont à la fois des vomissements et une céphalalgie périodiques, le retour de ces deux ordres de phénomènes ne coïncide pas toujours.
Les accidents survenus du côté de l'appareil respiratoire ne présentent pas une grande fréquence dans les altérations des hérai^hères. La toux, la dyspnée, le ralentissement ou l'accélération de la respiration ont été notés dans un petit nombre de faits. Nous avons trouvé une observation dans laquelle le malade était atteint de cornage : il n'existait aucune lésion intra-thoracique pouvant rendre compte de ce phénomène qui, selon toute apparence, était déterminé par un trouble de l'innervation. La lésion occupait le corps opto-strié.
Parmi les manifestations morbides qui relèvent de l'appareil circulatoire, nous signalerons en première ligne la syncope, qui se manifeste dans un neuvième de cas (28 fois sur 274-). Elle est infiniment plus commune dans les tumeurs (25 cas) que dans les abcès (5 cas). Chez les sujets qui offrent cette prédisposition fâcheuse, les pertes de connaissance peuvent se reproduire plusieurs fois par jour, et le malade peut alors mourir dans une syncope.
Dans un petit nombre d'observations (4 cas) on a noté des palpilations fort intenses, revenant à des intervalles irréguliers.
L'état du pouls est extrêmement variable; il peut être accéléré (17 cas) ou ralenti (25 cas), ou successivement l'un et l'autre (5 cas) ; quelquefois il est irrégulier (7 casj. En définitive, c'est le ralentissement qui domine. Dans un cas observé par MM. Charcot et Divaine, le pouls ne battait que 40 fois par minute : dans une observation d'abcès du cerveau, publiée par M. Binet (de Genève), il n'y avait que 55 pulsations par minute. C'est le cas de ralentissement le plus considérable que nous ayons relevé.
Quant à l'accélération du pouls, elle n'a jamais dépassé 128 pulsations par minute. Il est bien entendu que nous ne parlons que des cas oii il n'existait point de
fièvre.
Y. Phénomènes divers. 11 nous reste à parler de plusieurs phénomènes qui ne se {rètent pas à une classification méthodique, mais dont la plupart se rattachent de près ou de loin aux troubles de la nutrition.
CERVEAU (pathologie). 47".
On a noté, chez quelques sujets, un état de marasme et d'émacialion qui paraissait indépendant de toute complication étrangère à l'état cérébral. Cet état cachectique n'a élé observé qne deux fois (^^g-) dans les abcès; mais on en compte 8 cas dans les tumeurs : la proportion serait donc d'un vingt-troisième. Nous croyons donc pouvoir affirmer que, d'une manière générale, la nutrition souffre peu chez les sujets atteints de ce genre delésions : nous ajouterons que le côté gauche (6 cas sur 114, soit yg) semble l'emporter ici sur le côté droit (3 cas sur 101, soit-Jg).
Nous citerons, par opposition au marasme, un cas unique d'embonpoint énorme, observé chez un sujet atteint d'une tumeur du lobe fiontal gauche.
On attache avec raison une haute importance au décubitus aigu, dans l'étude des affections cérébrales ; mais ce phénomène, qui n'existe presque jamais dans les abcès (1 cas), ne s'est présenté que sept fois dans les tumeurs des hémisphères ; c'est là un contraste frappant avec ce qui se passe dans l'hémorrhagie et le ramollissement cérébral.
Il n'est pas sans intérêt de noter que le décubitus s'est produit aussi souventdans les lésions de l'hémisphère gauche que dans celles de l'hémisphère droit.
Dans un seul cas, il s'est produit un érysipèle du tronc.
Valrophie musculaire, siégeant du côlé paralysé, a été également observée une fois.
On a quelquefois observé (4 cas), une prostration générale, un abattement des forces, qui ne reconnaissait aucune cause indépendante de la maladie principale.
Chez quelques sujels, il se produit des épistaxis assez abondants pour fixer l'attention (4 cas). On ne saurait proposer jusqu'à présent aucune explication de ce phénomène.
Certains symptômes qui font habituellement partie du cortège de la méningite se rencontrent quelquefois ici ; nous mentionnerons la pâleur et la rougeur alternatives de la face (5 cas) et les taclies dites cérébrales ou méningiliques (2 cas).
La fièvre (en dehors de toute comphcation) n'est pas communedans les tumeurs cérébrales (3 cas) ; mais nous n'étonnerons personne en constatant qu'elle est assez fréquente dans les abcès (H cas, c'est-à-dire i-).
En dehors de tout mouvement fébrile, on constate parfois des variations prononcées de la température centrale. Sept fois elle était élevée, deux fois elle était abaissée au-dessous du taux normal.
L'état comateux qui termine si souvent l'évolution des tumeurs cérébrales s'accompagne, dans beaucoup de cas, d'une brusque élévation de température. (Ladame, Charcot).
11 est un phénomène de la plus haute importance, au double pomt de vue du diagnostic et du traitement, et par lequel nous terminerons cette longue énuraération des symptômes : nous voulons parler de l'apparition de la tumeur à l'extériiiur du crâne. Cet accident se produit beaucoup plus souvent dans les tumeurs des méninges que dans celles des hémisphères : néanmoins il peut aussi se rencontrer dans celles-ci.
Dans un cas rapporté par Reeb, il existait chez un enfant de cinq ans, un kyste bydatique du cerve lu, qui communiquait à travers les sutures crâniennes, après érosion des méninges, avec une tumeur liquide siégeant dans la fosse temporale. Croyant avoir affaire à un simple abcès extérieur, on ponctionna la tumeur ; cette fietite opération fut promptement suivie de mort.
Dans un autre cas, une tumeur cancéreuse du cerveau, qui n'avait jamais
474 CEHVEAU (pathologie).
déterminé de symptômes, avait fini par proéminer à l'extérieur sous forme d'une masse molle, semi-fluctuante, qui fat prise pour un lipome. Une incision pratiquée sur ce point amena une mort rapide.
Ces communications à travers les méninges avec l'extérieur paraissent être beaucoup plus fréquentes dans les abcès que dans les tumeurs cérébrales. Nous en avons relevé 8 cas sur 89 , ce qui donnerait la proportion vraiment énorme d'un onzième. La tumeur extérieure se présente toujours en pareil cas, sous forme d'une collection purulente, offrant tous les caractères d'un abcès ; il est très-dangereux d'en pratiquer l'ouverture, cette opération ayant été toujours (ou presque toujours) suivie de mort.
Il nous reste maintenant, après avoir épuisé la liste des symptômes, à formuler les conclusions qui résultent de notre statistique à l'égard des fonctions distinctes attribuées, par des observateurs éminents, aux deux hémisphères cérébraux. Sous ce rapport, il tant en convenir, les chiffres nous conduisent à une conchision négative. Sans doute, les lésions du côté gauche semblent exercer une influence plus prononcée sur les troubles de l'intelligence, de la sensibilité et de la motilité, mais elles provoquent aussi plus souvent des troubles trophiques : d'ailleurs la différence à cet égard est tellement minime, qu'elle ne saurait justifier l'opinion qui assigne, aux deux moitiés de l'encéphale, un rôle plus ou moins différent.
Peut-être l'étude des hémorrhagies cérébrales (qui déterminent des troubles fonctionnels plus nets et mieux caractérisés que les tumeurs) serait-elle plus favorable à cette manière de voir.
Symptômes des anevrysmes cérébraux. Il nous reste à pnrler d'un ordie de lésions qui rentre évidemment dans le cadre général des tumeurs cérébrales, mais qui réclame une place à part : nous voulons parler des anevrysmes dits de calibre, et qui se développent sur le trajet des artères d'un diamètre relativement assez considérable. Sous certains rapports les anevrysmes intra-crâniens se comportent comme les autres tumeurs du cerveau : comme celles-ci, les anevrysmes déterminent des phénomènes dus à la compression des parties voisines, ainsi qu'à leur irritation et même à leur désorganisation : mais à d'autres points de vue, l'évolution symptomatique est trop dilférente pour qu'il soit possible de les comprendre avec les autres tumeurs dans une description comnmne : nous avons doue été forcés de leur réserver un paragraphe à part, et nous n'avons pas cru devoir les faire figurer dans le tableau général.
Nous rencontrons ici la luême difficulté qu'au début de cet article. Parmi les anevrysmes qui peuvent se développer sur les artères intra-crâniemies, les plus nombreux occupent un siège anatomique qui les place en dehors des limites 'qui nous sont tracées. Nous ne pouvons parler ni des anevrysmes du tronc basilaire. les plus communs de tous, ni de ceux des artères cérébelleuses et de la méningée moyenne. Nous ne nous occuperons par conséquent, que de ceux qui occupent la carotide interne, dans son trajet intra-crànien, les artères cérébrales antérieures, postérieures et moyennes, et les deux communicantes, antérieure et postérieure. Nous sommes obligés, de cette manière, de sacrifier de propos délibéré la partie la plus intéressante du sujet: mais cette mutilation était inévitable.
Il faut, à l'exemple de tous les auteurs qui ont étudié cette question depuis quelques années, décrire séparément les symptômes communs à tous les anevrysmes cérébraux, et ceux qui appjrtieunent en propre aux anevrysmes de chaque altère en particulier.
CEKVEAU (pathologie). 475
Symptômes communs . Troubles de la sensibilité. La sensibilité peut être abolie, ou seulement diminuée : cette paralysie sensorielle peut être limitée à une seule main, à un bras, à un [jied, à une jambe: elle peut affecter un côté tout entier. Ce dernier phénomène paraît résulter, dans la plupart des cas, d'une rupture, avec hémorrhagie dans le cerveau ou dans les méninges (Gouguenheim). r, Les sens spéciaux sont souvent affectés : l'amaurose, l'amblyopie, la diplopie, la surdité, l'insomnie se sont montrées dans un grand nombrede cas. Nous reviendrons sur ce point, uu sujet des symptômes qui caractérisent plus spécialement le siège des lésions.
La sensibilité peut au contraire être exaltée : c'est ce qui arrive surtout dans les cas où la marche des accidents amène la compression et le ramollissement de la substance cérébrale.
Les douleurs ou Vhyperesthésie peuvent occuper un point très-limité, ou s'étendre à une région plus vaste.
Parmi les phénomènes douloureux que comportent les anévrysmes cérébraux, la céphalalgie occupe le premier rang. Elle s'est rencontrée dans tous les cas jusqu'à présent connus (sauf un très-petit nombre d'exceptions). Elle est presque toujours d'une intensité excessive, et s'accompagne, chez plusieurs sujets, de bourdonnements d'oreilles et de vertiges qui gênent la marche des malades, et sont parfois un signe avant-coureur des phénomènes apoplectiques (Gouguenheim) . Elle est continue, et sujette à des exacerbations fréq\ientes. Elle est le plus souvent généralisée, mais elle peut être quelquefois limitée, partielle: certains malades ont pu lui assigner un siège précis, qui a souvent coïncidé avec le siège même de la lésion : nous avons déjà insisté sur cette coïncidence au sujet des tumeurset des abcès du cerveau.
Une douleur fixe derrière l'œil, d'un seul côté, avec des exacerbations fréquentes, s'est présentée quelquefois dans les anévrysmes de l'extrémité terminale de la carotide interne.
Troubles de la motilité. La paralysie des mouvements, comme celle de la sensibilité, peut être étendue à tout un côté du corps, ou n'occuper qu'un point limité.
Elle est le plus souvent consécutive à une hémorrhagie de moyenne étendue : lorsqu'elle frappe subitement les deux côtés à la fois, ce qui se voit chez certains sujets, elle résulte selon toutes les probabilités d'un épanchement sanguin assez considérable (Gouguenheim).
On constate, dans les cas oiî la tumeur se borne à comprimer certains points des hémisphères, une parésie progressive, beaucoup moins complète que la paralysie qui succède à la rupture du sac: dans ce dernier cas, l'abolition des mouvements est complète ; il n'en est pas ainsi, lorsqu'il ne s'agit que d'une simple compression par le contact de la tumeur.
Enfin, lorsque les progrès de la maladie sont lents, il se produit un affaiblissement graduel, qui peut s'aggraver tout d'un coup, soit par la rupture du sac, soit par l'oblitération d'une artère voisine.
L'incontinence d'urine et de matières fécales a été souvent observée, comme dans les autres tumeurs du cerveau.
Aux paralysies se joignent souvent des contractions, signe habituel d'une dégénération descendante, et quelquefois aussi des convulsions épileptiformes : mais cet accident est moins fréquent que dans les autres tumeurs des hémisphères cérébraux ,
47(; CERVEAU (patuologif.).
Troubles de l'intelligence. Chez beaucoup de sujets, il n'existe aucun trouble appréciable des Ibnctioiis intellectuelles. Mais lorsque la n)oladie se prolonge, il n'est pas rare devoir la mémoire s'affaiblir, le jugement se troubler, et la démence survenir à la fin. Ces phénomènes, d'après Gull^ se rencontreraient surtout dans les cas oii. les lobes frontaux sont le siège des altérations consécutives.
Chez plusieurs individus, il s'est produit de véritables hallucinations et de violents accès de manie aiguë. Ces faits, d'après M. Gouguenheim, se produiraient surtout lorsqu'il existe une tumeur anévrysmale sur chacune des deux artères ccrébraks antérieures: il cite à cette occasion les observations de Hogdsou, Nebel et Ogle. Cependant la manie aiguë a. été constatée par Hare dans un cas oîi l'anévrysme occupait la communicante postérieure, ainsi que dans une observation très-remarquable de M. Hénot, où la lésion avait eu pour point de départ la cérébrale postérieure gauche; la tumeur comprimait les deux lobes sphénoïdaux, ainsi que le chiasma des nerfs optiques.
Un phénomène des plus intéressants, qui se présentait au plus haut degré dans le cas que nous venons de citer, et qui se rencontre assez souvent chez les sujets a.tteints de ce genre de tumeurs, ce sont les pertes de connaissance, q»\ se produisent avec une force et une fréquence inusitées.
Troubles viscéraux. Les vomissements, qui constituent le seul trouble viscéral qu'on ait signalé dans les anévrysmes cérébraux, s'y rencontrent beaucoup moins souvent que dans les autres tumeurs de toute espèce.
Symptômes particuliers aux anévrysmes siégeant sur les diverses branches artérielles du cerveau. Les anévrysmes des artères cérébrales se développent et s'accroissent toujours de préférence du côté delà tumeur qui regarde la pulpe cérébrale ; ce qui s'explique par le peu de résistance que présente la substance encéphalique, surtout si on la compare aux parois du crâne. Il en résulte des phénomènesde compression qui constituent le traitdistinctifdelaséméiologie des anévrysmes cérébraux. Comme le fait observer M. Durand, pour la carotide interne, la compression porte surtout sur le nerf optique : pour la communicante postérieure, sur le moteur oculaire externe, pour la cérébrale postérieure, sur le nerf optique ; pour la communicante antérieure, sur le chiasma ; pour la cérébrale moyenne, sur tous les nerfs de la fosse sylvienne.
Mais cherchons à préciser davantage, en nous appuyant sur les données que nous fournissent l'anatomie et la physiologie.
ï° Communicante postérieure. En raison des rapports de cette artère, les anévrysmes qui s'y développent produisent un prolapsus de la paupière supérieure, qui tend à s'aggraver à mesure que la tumeur se développe ; un strabisme externe ; une dilatation pupillaire fixe ; de la diplopie ; enfui, un affaiblissement du pouvoir visuel.
Ces divers phénomènes sont accompagnés de céphalalgie, de vertiges etd'étourdissements ; d'après Lebert, il y aurait aussi des troubles de l'intelligence, et même des accès passagers de manie. Dansun seul cas, on a constatéun accès d'épilepsie, de la surdité, et la perte du goût.
La terminaison habituelle de ces anévrysmes est une rupture, qui amène la mort au bout de quelques heures (Durand ).
2" Carotide interne. Les premiers phénomènes observés sont des pesanteurs de tête, une céphalalgie intense, siégeant habituellement à la région frontale, du vertige et des bourdonnements d'oreilles.
Plus tard on observe de l'anémie et de l'amaurose survenant du côté de la
CERVEAU (pathologie). 477
lésion, de l'ophthalmie, des troubles sensii ifs du côté de la cinquième paire ; enfin, dans quelques cas, des troubles intellectuels. Dans un cas rapporté par Blane, il y eut un véritable accès d'aliénation mentale. Toutefois, en général, l'intelligence est conservée.
La compression des troisième, quatrième et sixième paires immobilisent le globe oculaire ; celle de la cinquième paire détermine de la névralgie frontale, et d'autres douleurs se transformant plus tard en anesthésies (Lebert). Au bout d'un certain temps apparaît une hémiplégie croisée, produite soit par la rupture de la tumeur, soit par la compression du cerveau.
On a quelquefois observé des anévrysmes artério-veiiieux de la carotide, communiquant avec le sinus caverneux. Les principaux symptômes observés sont de Texoplithalmie, des paralysies qui correspondent aux nerfs comprimés, enfin un biuit de souffle (susurrus) qui se perçoit en appliquant le stéthoscope sur le globe de l'œil. Dans un cas de ce genre, observé par M. le professeur NéLitou, la rupture du sac se fit dans la cavité de l'orbite, et le malade mourut d'une é|iistaxis incoercible.
3" Artères cérébrales antérieures. Les symptômes observés paraissent ètie les suivants : une céphalalgie frontale, donnant quelquefois la sensation de coups de marteau répétés (Nebel) ; l'amaurose d'un œil, du côté de la lésion ; quelquefois de l'anosmie ; enfin, des troubles psychiques. Gull insiste beaucoup sur la perte de la mémoire et l'affaiblissement intellectuel : mais ce sont là des symptômes d'un ordre banal, dans l'histoire des tumeurs cérébrales ; ils ne peuvent nullement servir de base ii un diagnostic différentiel. Au reste, les anévrysmes des artères cérébrales antérieures n'ont guère été recomius qu'à l'autopsie ; il nous paraît impossible d'en affirmer l'existence avec certitude peudaiit la vie.
'i" Artère cérébrale moyenne. « La situation particulière de l'artère cérébrale moyenne dans la scissure de Sylvius, dit M. Durand, dans une thèse que nous avons souvent citée, permet aux anévrysmes qui se développent sur ce vaisseau d'acquérir des dimensions quelquefois considérables, sans donner lieu à des phénomènes bien accusés. Aussi pendant longtemps la maladie passe inaperçue, l'este latente, ou bien les malades éprouvent des symptômes vagues, de la céphalalgie, des vertiges, des étourdisseraents, quelquefois des troubles de la vision, et plus rarement encore une paralysie du nerf moteur oculaire commun, kn bout d'un certain temps, la compression produite par la tumeur détermine un ramollissement de la substance cérébrale environnante. On observe alors une atta([ueapoplecli([ue suivie d'une hémiplégie plus ou moins complète ; cet accident est dû tantôt à la rupture de l'anévrysme, et se termine par la mort, tantôt il tient à ce que l'anévrysme, en s'oblitérant, obstrue le vaisseau, entrave la circulation, et détermine une sorte de ramollissement du cerveau. »
D'après Lebert, la céphalalgie prend ici une forme pulsative : il existe rarement des troubles intellectuels et sensiliis, mais l'hémiplégie croisée est extrêmement fréquente; elle s'accompagne presque toujours de [laralysie faciale.
On a signalé aussi de la photophobie, de la rougeur de l'œil; à la suite d'une encéphalite consécutive : des bourdonnements d'oreilles, une paralysie des moteurs oculaires communs (dans un seul cas) ; enfin, des accès épileplilbrmes.
5" Artère cérébrale postérieure. Il n'existe guère de symptômes projjres aux anévrysmes de cette artère : ils se confondent avec ceux de la communicante postérieure.
Dans une observation rapportée par M. Delpech, il y eut paralysie de la troisième
UICT. E.NC. \IV. 31
478 CERVEAU (pathologie).
et de la cinquième paires, avec névrite et hyperesthésie consécutive à l'anesthésie de la lace. En outre, il existait une paralysie des muscles masticateurs.
6° Artère communicante antérieure. Les anévrysmes qui siègent sur cette artère sont très-petits, et ne peuvent pas être diagnostiqués pendant la vie.
Ajoutons enfin, pour terminer cette étude symptomatologique, qu'il existe souvent des anévrysmes multiples et bilatéraux des artères cérébrales, dont les signes sont nécessairement assez confus ; que les anévrysmes, comme les autres tumeurs cérébrales, peuvent demeurer complètement latents pendant la vie ; qu'on les a vus coïncider soit avec des anévrysmes miliaires du cerveau (Charcot, Bourneville, Lépine), soit avec des anévrysmes de calibre sur des points plus ou moins éloignés du corps (Hodgson, Cruveilhier, Liouville) ; enfin que plusieurs anévrysmes peuvent coexister sur le trajet d'une seule et même artère cérébrale (Lebert, Charcot).
Marche, Durée, Terminaisoms. i" Tumeurs. L'évolution des symptômes, dans les tumeurs proprement dites, suit une marche extrêmement variable. Sans parler des cas oti aucun symptôme ne s'est manifesté pendant la vie, il est des faits, assez nombreux, où l'affection demeure latente pendant un long espace de temps, pour se manifester pendant une courte période par des phénomènes nettement accentués, qui se terminent promptement par la mort ; l'autopsie fait reconnaître des lésions qui, en raison de leur étendue, ont dû mettre un temps bien plus considérable à se former que la durée des symptômes ne le ferait supposer.
Dans d'autres cas, on voit l'existence de la maladie ne s'accuser pendant longtemps que par un seul symptôme. C'est ainsi que chez unpetit malade de deux ans et demi, chez lequel il existait deux tumeurs tuberculeuses, l'une siégeant à droite dans le lobe moyen de l'hémisphère, l'autre à gauche, sur la paroi externe du ventricule latéral, le seul phénomène observé pendant plusieurs mois fut un strabisme convergent (Bares). Il est beaucoup plus fréquent encore de voir une céphalalgie intense fixe, coutinue ou périodique, se montrer pendant plusieurs années jusqu'au moment où les signes d'une tumeur se révèlent subitement. Dans un cas rapporté par Pransert, le malade, pendant dix ans, ne fut inquiété que par une céphalalgie qui reparaissait de temps en temps.
Toutefois, dans la majorité des cas, on voit se dessiner assez nettement des phénomènes de compression, après une période prodromique plus ou moins vague et mal caractérisée. Après la céphalalgie qui ouvre habituellement la scène, viennent les convulsions, et après elles les paralysies ; ces dernières affectent souvent les nerfs crâniens, circonstance du plus haut intérêt pour le diagnostic ; viennent ensuite l'amaurose, la surdité et les troubles intellectuels ; enfin, les symptômes s'aggravent, le malade tombe dans la somnolence et s'éteint dans le coma, ou meurt dans un état de marasme des plus caractérisés.
Ce qu'il importe avant tout de savoir, c'est que le malade peut éprouver un soulagement prolongé, et revenir en apparence à la santé, même après les accidents les plus graves, et lorsqu'on le crojait définitivement penlu. Ces sortes d'oscillations peuvent se reproduire un grand nombre de fois, avant la terminaison de la maladie. On voit alors des paralysies fortement accentuées présenter une amélioration notable, qui peut aller jusqu'à la guérison, pour reparaître dans une crise nouvelle, avec tous les autres phénomènes morbides.
Par contre, les accès apoplectiformes, auxquels plusieurs malades sont sujets, donnent presque toujours lieu à une aggravation de tous les symptômes préexistants, et quelquefois à l'apparition de phénomènes nouveaux.
CERVEAU (patiiolocie) 471!
Aux approches de la mort, on voit souvent disparaître certains symptômes, tels que la céphalée, les contractions, les convulsions, les accès épileptiques. C'est ce qui eut lieu dans une observation de Plater, citée par Ladame.
11 est d'autres phénomènes qui s'aggravent presque constamment aux derniers moments de la vie: nous signalerons la somnolence, les troubles intellectuels et la paralysie des sphincters.
En thèse générale, on peut dife qu'après être restées latentes, ou peu s'en faut, pendant un certain espace de temps, les tumeurs cérébrales s'annoncent par une série de symptômes, parmi lesquels on voit prédominer d'abord des phénomènes d'excitation (convulsions, épilepsie, douleurs), puis des phénomènes de dépression (paralysies, somnolence, affaiblissement intellectuel), puis enfin Je collapsns final, qui précède immédiatement la mort.
La durée des tumeurs cérébrales est impossible à préciser, en raison même de la dilficulté qu'on éprouve à en fixer les débuts. Toutefois, en tenant conipte"de l'espace de temps qui s'est écoulé depuis le début des accidents jusqu'à la mort, on peut dresser le tableau suivant :
Au-dessons d'un mois . . 4 cas.
de 1 à 6 mois 26
de 6 mois à 1 an 9
de 1 à 2 ans 7
de 2 à 3 ans 1 cas.
plusieurs années i
Minimum ........ 10 jours (?)
Maximum i à 5 ans
Comme on le voit, l'évolution des tumeurs cérébrales est en général assez lente, malgré d'assez nombreuses exceptions. Abstraction faite de la période pendant laquelle elles sont restées latentes, on peut leur assigner une durée moyenne de deux ans.
La terminaison des tumeurs cérébrales est presque nécessairement la mort, sauf dans le cas de lésions syphilitiques. Chez la plupart des sujets, un redoublement des phénomènes de compression précède et prépare la terminaison fatale : il est intéressant de remarquer qu'en pareil cas, on observe fréquemment, pendant lesMerniers jours de la vie, une forte élévation de température (Rùhie, Ludame, Charcot).
Le plus souvent, la mort a lieu dans le coma: mais le malade expire parfois au milieu d un accès épileptiforme, ou à la suite d'une attaque d'apoplexie ; d'autres fois, c'est une syncope mortelle qui vient terminer la scène. Certains individus s'éteignent au milieu d'un sommeil paisible. Enfin, la mort subite n'est pas rare dans les tumeurs cérébrales, sans être cependant d'une fréquence exagéi'ée: elle se produit environ ime fois sur qualorze (13 cas sur 185). De toutes les tumeurs qui peuvent siéger dans les hémisphères, les hydatides sont celles qui paraissent créer à cet égard la prédisposition la plus marquée : sur le petit nombr^; de faits que nous avons rassemblés, la mort subite a été notée dans plus de la moitié des cas. Nous sommes loin cependant de considérer cette proportion comme absolue : il faudrait, pour émettre une proposition semblable, pouvoir s'appuyer sui' un trèsgrand nombre d'observations. Il n'en est pas moins vrai que cette fréquence au moins relative, mérite de fixer l'attention des cliniciens ; elle ne nous semble pas devoir être attribuée à une simple coïncidence, mais nous ne saurions en fournir aucune explication plausible.
2" Abcès. Ainsi que nous l'avions déjà fait observer, on peut dire, d'une manière générale, qu'un abcès du cerveau se comporte comme uiie tumeur aiguë, si l'on veut nous permettre cette expression peut-être hasardée.
Non-seulement leur évolution est habituellement beaucoup plus rapide, mais
480 CEUVEaU (i'athologie).
encore leur marche, à partir d'un moment bien déterminé, suit une progression beaucoup plus régulière.
Gomme les autres lésions dont nous avons déjà fait l'histoire, les abcès du cerveau peuvent passer complètement inaperçus pendant la vie. Mais, en général, leur début est caractérisé par des phénomènes bien tranchés ; à la suite d'une cause souvent facile à reconnaître, on voit se développer une céphalalgie fixe d'une intensité excessive, et nettement localisée sur un point qui correspond presque toujours à la lésion ; les accidents consécutifs, convulsions ou paralysies, ne se font pas longtemps attendre, et la mort survient au miheu d'un cortège de symptômes dont la signification ne saurait être méconnue.
Par un singulier contraste, c'est précisément dans les abcès du cerveau que nous trouvons la proportion la plus forte de «es cas à marche insidieuse, dont les signes incertains et confus n'éveillent guère l'attention de l'obseivateur.
Pourquoi cette contradiction? et dans quelles conditions la présence du pus dans les hémisphères, qui provoque si volontiers une réaction violente, peutelle demeurer plus ou moins complètement latente? Question insoluble pour le moment.
Certaines particularités relatives à la marche des abcès cérébraux méritent d'être signalées ici.
Dans les cas oii la cause, qui a été le point de départ des accidents, est parfaitement connue, on voit souvent un intervalle de temps assez considérable s'écouler entre le début des symptômes et l'accident qui leur a donné naissance. Dans un cas rapporté par M. Maisonneuve, un carrier reçut un moellon sur la tête, et mourut d'un abcès du cerveau : quinze jours s'étaient écoulés entre les premiers symptômes, et l'époque de l'accident.
Le début d'un abcès des hémisphères a été quelquefois signalé par des frissons répétés (10 cas sur 89), comme on le voit si souvent pour d'autres suppurations profondes.
Enfin, la fièvre, qu'il est si naturel de rencontrer parmi les phénomènes qui accompagnent la suppuration du cerveau, la fièvre, disons-nous, peut manquer complètement. Chez certains malades on observe un abaissement de température, et chez d'autres, il existe une lenteur extrême du pouls.
On le voit, il existe ici, comme ailleurs, deux formes nettement tranchées : l'évolution lente, qui est la moins commune, et l'évolution rapide, qui se présente dans la grande majorité des cas.
La dur^ée des abcès du cerveau est plus facile à apprécier que celle des tumeurs, dont le point de départ est presque toujours moins bien connu; elle est, en moyenne, beaucoup plus courte, comme on le verra par le tableau suivant:
de 2 à 10 jours H cas.
de 11 à 2u jours -15
de 21 à 50 jours. .... 18 • de 1 à 2 mois ... , . 7
de 2 à 6 mois 10
de 6 mois à 1 an ... , 2 cas.
de 1 à 5 ans 5
Minimum ....... 2 jours
Maximum 3 ans (?)
La terminaison nécessaire des abcès du cerveau est la mort, lorsqu'on ne parvient pas, par une opération heureuse et hardie, à évacuer le pus. En dehors de ces conditions, la guérison semble à peu près impossible. La mort subite est moins fréquente ici que dans les tumeurs ordinaires (5 cas sur 89j.
0" Anevrysmes. Les anévrysmes des artères cérébrales sont des lésions qui, chez certains malades, se comportent comme de simples tumeurs, en agissant sur
Cr:RVEÂlI (pathologie). 4ST
les parties voisines par compression, et qui, dans d'antres circonstances, donnent lieu à de véritables héinorrliogies, par la rupture de la tumeur, ou à des ramollifsements circonscrits par suite de l'oblitération du sac anévrysmal ou des artères voisines.
Il résulte de ces données, comme le fait très-justement observer M. Gouguenheira, que les accidents dus à des anévrysmes cérébraux suivent tantôt une marche rapide, tantôt une marche lente.
Après une période prodromique, caractérisée par des symptômes assez vagues, la céphalalgie, des vertiges, des troubles sensoriels (surdité, amblyopie), on voit éclater, quand la marche est rapide, les accidents bien connus de l'hémorrhagie cérébrale. Ces symptômes peuvent apparaître en pleine santé, la tumeur étaut restée latente jusqu'au moment de sa lupture : ils peuvent être suivis d'une mort presque instantanée ; mais dans le cas particulier qui nous occupe, c'est-à-dire lorsque les lésions ont pour siège les hémisphères cérébraux, les malades survivent quelquefois à une première hémorrliagie, et l'on voit alors se dérouler une série de phénomènes sur lesquels il nous paraît inutile d'insister.
Lorsque, au contraire, la marche est lente et progressive, on voit se développer successivement les. troubles ordinaires qui résultent de la compression du cerveau ; ceiiendant des attaques apoplectiformes peuvent aussi se manifester dans le cours de cette évolution lente, soit par suite de petites bémorrhagies, soit par suite d'une ischémie avec ramollissement. Les pertes de connaissance qui se produisent plus souvent dans les anévrysmes que dans les autres tumeurs cérébrales, se rattachent peut-être à l'une ou à l'autre de ces lésions anatomiques.
On voit parfois rétrograder les symptômes ; l'étendue et l'intensité des paralysies peut diminuer, par suite des changements survenus dans la tumeur. Les accidents reprennent ensuite, après un temps d'arrêt plus ou moins long, leur marche ascendante.
Il est encore plus difficile de préciser la durée des anévrysmes que celle des autres tumeurs cérébrales, parce que les phénomènes du début sont encore plus obscurs dans ce genre de lésions que dans tous les autres. Nous n'avons donc pas cherché à établir de statistique à cet égard, et nous nous bornerons à rappeler que, d'après M. Gouguenheim, la durée moyenne serait de un à deux ans, mais qu'elle peut descendre à trois mois ou s'élever à quinze ou vingt ans. Il est permis, peut-être, d'élever quelques doutes sur ce dernier point.
La rupture est la terminaison lapins fréquente (4:8 cas sur 86, d'après Lebert ; 65 sur 115, d'après M. Durand). Cependant la guérison est possible, ainsi que l'attestent des autopsies pratiquées sur des sujets qui avaient succombé à d'autres maladies ; Lebert a pu, de cette manière, constater la guérison d'un auévrysme de l'artère basilaire; Bourneville et Fremy ont également observé l'oblitération du sac, dans un cas d'anévrysme de l'artère sylvienne gauche. Enfin Goe, après avoir diagnostiqué un anévrysme de la carotide interne, a vu disparaître tous les symptômes après la ligature de la carotide primitive du même côté. L'autopsie n'ayant pas eu lieu, on pourrait contester l'exactitude du diagnostic : nous aurons à discuter ce point plus loin, lorsque nous nous occuperons du traitement.
Étiologie. Il faut encore distinguer ici, comme nous venons de le faire à l'instant, les tumeurs ordinaires des abcès et des anévrysmes cérébraux.
1° Tumeurs. Causes prédisposantes. Here'dité. On a signalé quelques exemples dans lesquels il existait des antécédents héréditaires ; mais ces faits sont peu nombreux : notre statistique ne peut, d'ailleurs, nous fournir aucune indication
CERVEAU (pathologie).
à cet égard, car dans la plupart des observations cette question n'a pas même été soulevée.
Sexe. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que les tumeurs cérébrales se rencontrent beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme ; la proportion, d'après notre statistique, serait de 2 à 1 (92 hommes contre 43 femmes). Âbercrombie, Lebert et Friedreich sont arrivés, de leur côté, à des résultats analogues.
Age. Les tumeurs cérébrales peuvent se montrer à tout âge : le gliome et le myxome, d'après Virchow, peuvent même se développer pendant la vie intrautérine ; ce sont alors des lésions congénitales.
Chez les jeunes enfants, les tubercules cérébraux prédominent sous le rapport de la fréquence, sans exclure cependant les autres tumeurs. Il n'est pas sans quelque intérêt de noter qu'à cet âge, l'hydrocéphalie en est une complication fréquente.
11 est généralement admis que c'est à un âge plus avancé (Lebert, Friedreich) que les tumeurs cérébrales augmentent de fréquence. Cependant les chiffres que nous fournit notre statistique semblent indiquer que cette maladie frappe indistinctement tous les âges de la vie; on en jugera par le tableau suivant.
Un an et au-dessous. . .
3 cas.
de 40 à KO ... .
de 1 à 5 ans
de 50 à 60 ... .
de 5 à 10
de 60 à 70 ... .
de 10 à 20
de 70 à 80 ... .
de 20 à 30
87 ans
de 30 à 40
88 ans
Diathèses. Il est absolument inutile d'insister ici sur l'influence de la syphilis et de la tuberculose, qui sont au nombre des causes les plus fréquentes des tumeurs intra-crâniennes. Notons seulement que les sujets atteints de tubercules des méninges ou du cerveau ne présentent pas, en général, les lésions de la phthisie pulmonaire confirmée. Il y a, sous ce rapport, une sorte de compensation : la tuberculose semble épargner les poumons, dans une certaine mesure, lorsqu'elle porte ses ravages sur l'encéphale.
Un grand nombre de tumeurs cérébrales appartiennent à cet ordre de productions morbides, qu'on rassemblait autrefois sous le nom générique de cancers. Nous nous bornerons ici à faire observer qu'il ne paraît exister aucune corrélation entre les lésions cérébrales de ce genre et celles qui peuvent se développer soit dans les organes extérieurs, soit dans d'autres viscères.
Causes occasionnelles. Nous sommes entièrement dépourvus de notions positives sur les causes occasionnelles qui peuvent favoriser le développement des tumeurs cérébrales. Nous devons cependant enregistrer un fait : c'est que, dans un assez grand nombre d'observations, on a cherché à rattacher à une contusion, une chute, un coup porté sur la tète, l'origine première des accidents. Chez un jeune homme, dont M. Moutard-Martin a présenté l'histoire à la Société médicale des hôpitaux, les premiers symptômes de la maladie (il s'agissait d'une tumeur cancéreuse de l'hémisphère droit) avaient débuté à la suite d'une violence extérieure. S'agit-il, en pareil cas, d'une simple coïncidence ou d'un rapport de cause à effet? C'est ce que nous ne saurions déterminer dans l'état actuel de nos connaissances.
2" Abcès. L'étiologie des abcès nous est mieux connue que celle des tumeurs cérébrales; l'influence des causes extérieures est ici bien plus évidente, et le rôle important qui appartient aux maladies de l'oreille est suffisamment connu.
CERVEAU (PATHoi.ofiiE). 485
Causes prédisposantes. Sexe. Comme les tumeurs cérébrales, les abcès se rencontrent plus souvent dans le sexe masculin que dans le sexe féminin. Notre statistique nous fournit un relevé de 56 hommes contre 21 femmes, dans les cas où le sexe est désigné.
Age. Les abcès du cerveau ne paraissent pas être communs chez les enfants, du moins notre statistique ne nous en fournit que fort peu d'6>;emples. C'est de vingt à quarante ans qu'ils se montrent avec la plus grande fréquence, ainsi qu'on peut en juger par le tableau suivant :
de 40 à 50 ... .
de 50 à 60 ... .
... 8 cas
De 5 à 10 am. . .
de 10 à 20 ... .
de 20 à 30 ...
66 ans. ....
de 30 à 40 ... .
Diathèses. Nous ne saurions invoquer ici leur influence, bien qu'un de nos faits ait été observé chez un tuberculeux.
Causes occasionnelles. Le traumatisme, l'infection purulente, les affections de l'oreille et des fosses nasales et la carie des os du crâne occupent ici de beau ■ coup la première place. D'après Biermer et Ladame, la dilatation bronchique serait quelquefois le point de départ d'un abcès du cerveau. L'influence des autres causes nous paraît au moins douteuse. Nous les avons rassemblées dans le tableau suivant :
Polype du nez, avec carie du sphénoïde 1 cas.
Rhinite, coryza chronique .... 3 Otite avec carie du rocher. . . 16 Otite sans carie du rocher.. . 4
Carie des os du crâne 1
Causes traumatiques 21
Infection purulente G
Dilatation bronchique 4
Abcès de l'orbite 1 cas.
— du loie et du poumon. . . 1
— du rein et de la rate. ... 1 Corps étranger dans la pulpe cérébrale 1
Accouchement (?) 1
Phthisie pulmonaire 1
Contrariétés 2
Sous le nom de causes traumatiques, nous avons réuni les plaies d'armes à fim (3 cas), les coups (5 cas), les chutes sur la tète (8 cas) et les plaies du cuir clievelu. Pour ce qui touche à l'infection purulente, nous n'avons pas tenu compte des petits abcès disséminés dans la pulpe cérébrale, mais seulement de ceux qui présentaient un volume assez considérable.
Quant à l'encéphalite spontanée, nous n'avons pas cru devoir en parler ici : nous avons préféré nous renfermer strictement dans les limites de notre sujet {voy. l'article Encéphalite).
'5° Ane'vrysmes. Il s'agit ici, bien entendu, des anévrysraes dits de calibre; nous n'avons point à nous occuper des anévrysmes miliaires, dont l'histoire rentre dans celle de l'hémorihiigie cérébrale.
Nous ne chercherons pas non plus à discuter la valeur des altérations qui, en diminuant la résistance des tuniques des vaisseaux artériels de i'encéphale, peuvent les préparer à devenir le siège de tumeurs anévcysmales. C'est uniquement au point de vue clinique que nous devons nous placer ici.
Causes prédisposantes. Sexe. La statistique de Lebert donne, pour les anévrysmes du système carotidien, les seuls qui doivent nous occuper, une proportion de 26 hommes contre 18 femmes; M. Durand, en ajoutant à ces chiffres 18 cas nouveaux, a trouvé 32 hommes et 30 femmes; la proportion serait donc sensiblement la même pour les deux sexes.
484 CERVEAU (pathologie).
A(ie. Nous empruntons au même auteur le tableau suivant :
De 10 à 15 ans. . . .
. . . l.vv
De 45 à 50 ans. . . .
. . 3ca
De 15 à '20
De 50 à 55
De 20 à 25
De 55 à 60
De 25 à 50
De 60 à 65
De 30 à 35
De 65 à 70
De 35 à 40
Au-de!isus de 70 O'.r- .
De 40 à 45
Il est, donc évident, d'une manière générale, que les progrès de l'âg^, développent une certaine prédisposition aux anévrysmes cérébraux, sans qu'il y ait, à cet égard, de règle absolue.
L'influence des climats et des professions nous est absolument inconnue.
Diathèses. On a invoqué (Gouguenheim) l'influence de la diathèse rhumatismale pour expliquer la formation de ces anévrysmes : quelques malades avaient eu, en effet, des douleurs rhumatismales avant d'éprouver les symptômes d'une affection cérébrale; mais, pour se prononcer à cet égard, il faudrait des preuves plus sérieuses.
La diathèse anévrysmatique paraît au contraire exercer ici une influence incontestable, puisque beaucoup de sujets présentaient à la fois des anévrysmes intra-crâniens et des lésions du même genre à l'extérieur.
Causes occasionnelles. On a rapporté des exemples dans lesquels des lésions anévrysmatiques du cerveau ont paru se rapporter à des efforts, à des émotions vives, à des vomissements ou même à la défécation; mais ces causes paraissent pins aptes à déterminer la rupture d'une tumeur qu'à lui donner naissance.
Les causes traumatiques (coups, chutes), ont une action bien démontrée sur ces lésions : les observations de Coe, de Hirschfeld et de M. le professeur Nélaton en fournissent la preuve. On peut cependant se demander si, lorsqu'une violence extérieure détermine ainsi la formation d'un anévrysme intra-céphalique, il n'existait pas préalablement une altération des parois de l'artère.
Diagnostic. En présence des symptômes que nous venons de décrire, trois problèmes se présentent au clinicien : il s'agit en premier lieu de reconnaîtrt l'existence d'une tumeur intra-crânienne ; en second lieu, d'en préciser le siège; enfin, d'en déterminer la nature.
Il est évident, d'après l'analyse à laquelle nous venons de nous livrer, qu'il n'existe aucun signe pathognomonique des tumeurs cérébrales, et que c'est toujours snr la réunion de plusieurs symptômes que devra se fonder le diagnostic.
Sans parler des cas où ces lésions demeurent absolument latentes pendant la vie, on sait que souvent elles ne s'annoncent que par un ou deux symptômes dont la signification est trop vague pour qu'il soit possible d'en déduire une conclusion pratique. La céphalalgie est quelquefois, pendant longtemps, le seul trouble qui vienne éveiller les soupçons de l'observateur. Or quel est le médecin qui, eu présence d'un phénomène aussi banal, oserait exprimer un jugement si formidable? U n'en est pas moins vrai qu'une céphalalgie intense et tenace, intermittente ou continue, et surtout localisée sur un point déterminé, est un indice accusateur d'une certaine gravité, lorsqu'on ne peut invoquer ni la syphilis, ni l'impaludisme, ni les névralgies occipitale, frontale ou trifaciale, avec leurs points de prédilection bien connus. 11 est bien entendu que de pareils soupçons acquièrent immédiatement plus de gravité et de précision à la fois, lorsqu'on voit apparaître à côté de ce phénomène initial, l'un ou l'autre des signes que nous avons précé-
CERVEAU (pathologie). 485
demment indiqués, et surtout une de ces paralysies qui, comme nous l'avons vu, se montrent à un moment donné, dans l'immense majorité des cas.
11 est encore un phénomène, qui, pris isolément, peut éclairer d'une vive lumière le diagnostic des tumeurs cérébrales : nous voulons parler de Vamaurose symptomatiqtie, ou pour mieux dire, des altérations de la rétine que l'ophthalmoscope permet de constater.
Nous avons indiqué, dans l'éiiumération des symptômes, les caractères spéciaux que présente la pupille en pareil cas : ils sont nettement caractérisés, et diffèrent complètement de ceux qu'on rencontre dans les autres amauroses, et notamment dans celle qui accompagne si souvent l'ataxie locomotrice progressive (amaurose tabétique). Mais il ne faut point oublier que ce phénomène appartient à la méningite de la base, aussi bien qu'aux tumeurs intra-crâniennes ; d'ailleurs il est peu de cliniciens qui, d'après ce seul signe, se croiraient autorisés à exprimer une opinion formelle et sans réserves. C'est surtout dans les cas oij d'autres symptômes viennent prêter leur appui au diagnostic, (|ue les altérations de la rétine acquièrent une grande valeur.
Nous voyons donc, eu définitive, que pour arriver à une conclusion suffisamment motivée, il faut le concours de plusieurs phénomènes convergents. Lorsque chez le même sujet on rencontre de la céphalalgie, de l'amaurose, des douleurs dans les membres ou le tronc, des paralysies circonscrites de la motilité, des accidents coiivulsifs et surtout épileptiformes, du strabisme, et enfin des vomissements, on peut affirmer, presque à coup sûr, l'existence d'une tumeur cérébrale; et pourtant il existe, même alors, des cas douteux. Nous allons donc passer en revue les piincipales lésions de l'encéphale qui peuvent être confondues avec celles qui nous occupent en ce moment.
Nous y joindrons certaines maladies étrangères à la pathologie cérébrale, mais qui lui empruntent souvent quelques-uns de ses symptômes les plus caractéristiques.
Nous aurons donc à étudier, au point de vue du diagnostic diflérentiel, les nffections suivantes :
"1° L'hémorrhagie cérébrale;
2° L'hémorrhagie méningée ;
3" Le ramollissement cérébral ;
4° Les tumeurs des méninges et des parois crâniennes ;
5" La méningo-encéphalite aiguë ou chrouique ,
6° La paralysie générale progressive des aliénés ;
7° Certaines formes de méningite chronique ;
8° La fièvre typhoïde (surtout par rapport aux abcès cérébraux) ;
9° L'hydrocéphalie;
10° L'épilepsie;
Jl" L'eclampsie;
l'I" La sclérose en plaques à forme cérébro-spinale ;
15" L'ataxie locomotrice progressive;
140 Les céphalées de diverses espèces, qui peuvent simuler la céphalalgie des ainieurs.
1° Hémorrhagie cérébrale. Il est généralement admis aujourd'hui que de légers épanchements de sang peuvent se produire dans la pulpe cérébrale, sans déterminer de symptômes aigus. Le diagnostic de ces accidents ne peut jamais être formulé avec une certitude vraiment scientifique ; occupons-nous donc des
/tS6 CERVEAU (pATaoï.ociE).
cas dans lesquels des troubles significatifs permettent d'aborder sérieusement la discussion.
D'une manière générale, on peut dire que l'hémorrhagie s'accuse par des phénomènes plus tranchés et plus franchement caractérisés que ceux des tumeurs cérébrales. Au lieu de cette marche insidieuse et progressive, débutant par la céphalalgie pour aboutir, après de nombreuses péripéties, à des paralysies plus ou moins complètes, plus ou moins étendues, nous avons, dans les cas d'hémorrhagie, un début plus franc et plus aigu, et des modifications fonctionnelles plus faciles à saisir.
Les hémiplégies, qui résultent de l'hémorrhagie cérébrale, sont en général beaucoup plus franches et complètes que celles qui reconnaissent pour cause une tumeur des hémisphères. Elles subissent, après leur début, un amoindrissement quelquefois rapide, surtout en ce qui touche la sensibilité ; elles sont suivies dans les cas moins favorables, d'une contraction qui devient permanente; enfin, après un intervalle plus ou moins long de repos, le malade est exposé à un nouvel ictus apoplecticus, qui vient le replonger de nouveau dans l'état d'où il était péniblement sorti.
Les hémiplégies des tumeurs cérébrales sont au contraire mal définies dans la plupart des cas, et ressemblent plutôt à des parésies qu'à de véritables paralysies. Elles s'accompagnent souvent, en outre, de douleurs vives dans les membres affectés; enfin elles ont une tendance à suivre une marche ascendante, traversée, il est vrai, par des améliorations momentanées, mais aboutissant, en définitive, à l'aggravation progressive de tous les symptômes.
Si la marche des accidents établit une différence entre l'hémorrhagie et les tumeurs cérébrales, leur nature fournit aussi, dans la plupart des cas, des éléments précieux de diagnostic. Ainsi, la paralysie des nerfs crâniens, si fréquente dans les tumeurs, est au contraire peu commune dans l'hémorrhagie ; cette remarque s'applique surtout aux nerfs moteurs de l'œil, qui échappent presque toujours aux atteintes de l'hémorrhagie, et sont, au contraire, si souvent paralysées dans les cas de tumeurs intra-cràniennes. Aussi le strabisme est-il un phénomène des plus précieux à ce point de vue, moins par sa fréquence l'elative que par la signification précise qui s'y rattache. Nous en dirons autant du prolapsus palpébral.
Un symptôme d'une nature bien différente se prête aux mêmes coiisidénitions : nous voulons parler des vomissements, qui n'existent dans l'hémorrhagie qu'à titre exceptionnel, et sont, par cela même, d'un grand secours dans le diagnostic des tumeurs.
Les troubles de la sensibilité vieiment eux aussi nous prêter ici leur concours. La céphalalgie, qui joue un si grand rôle dans l'histoire des tumeurs cérébrales, ne se présente que d'une manière exceptionnelle dans l'hémorrhagie; nous en dirons autant de l'abolition des sens spéciaux, et plus spécialement de l'amaurose, qui s'accompagne d'ailleurs de lésions faciles à constater à l'aide de l'ophthalmoscope, lorsqulelle reconnaît pour cause une tumeur intra-crânienne.
Les antécédents du sujet, l'existence de certaines maladies concomitantes (tubercule, syphilis, etc.), serviront aussi, dans bien des circonstances, à éclairer l'observateur.
Les modifications de la température, observées à une époque très-voisine du début, pourraient fournir quelques renseignements utiles, dans les cas douteux. D'après M- le professeur Charcot, un abaissement de température se manifeste immédiatement après l'explosion de l'hémorrhagie cérébrale ; la température se
CERVEAU (pATHOLOfiiE). 487
relève ensuite, après un court espace de temps (une demi-heure environ). Dans les tumeurs, au contrnire, la température s'élève au moment de l'attaque (lorsque les symptômes fft'emient la forme apoplectique) et s'abaisse quelquefois jusqu'au collapsus complet, aux approches de la mort. Mais ce moyen de diagnostic ne peut être utilisé que dans de fort étroites limites.
Si, malgré toutes ces considérations, il est encore trop souvent difficile de distinguer les tumeurs intra-crâniennes des hémorrhagies cérébrales, cela tient à ce que le diagnostic ne saurait se fonder, comme nous l'avons déjà dit, sur un seul symptôme, mais sur la coïncidence de plusieurs phénomènes d'ordre différent.
2° Hémorrhagies méningées. Les accidents convulsifs, f[ui jouent un si grand rôle dans la symptomatologie des hémorrhagies méningées, semblent les rapprocher, par ce côté du moins, des tumeurs cérébrales ; il en est de même par rapport à la céphalalgie, les vertiges et les étourdissements ; mais, à tous les autres égards elles donnent lieu à des phénomènes entièrement différents ; les paralysies partielles, le strabisme, l'amaurose, le prolapsus palpébral, les vomissements, sont des indices qui appartiennent aux tumeurs, et ne se rencontrent pas dans les hémorrliagies méningées. D'ailleurs, l'invasion soudaine delà paralysie, avec l'ictus apoplectique, permettra le plus souvent de distinguer cette seconde affection de la première. Rappelons-nous, enfin, que les hémorrhagies méningées ne surviennent guère que chez les enfants ou les vieillards, sauf dans le cas d'alcoolisme ou d'aliénation mentale; nous pourrons donc, dans les cas qui ne se rattachent à aucune de ces catégories, incliner vers les tumeurs cérébrales, s'il existait quelques doutes relativement au diagnostic.
3° Ramollissement cérébral. Si l'hémorrhagie se distingue des tumeurs par des signes plus nets, moins équivoques et plus franchement accusés, il n'en est pas ainsi du ramollissement cérébral ; on pourrait invoquer, en effet, pour séparer cette dernière affection des hémorrhagies, la plupart des caractères que nous venons d'assigner aux tumeurs. Aussi, le diagnostic est-il ici d'une extrême difficulté, d'autant plus que les produits morbides qui exercent à l'intérieur du crâne une compression prolongée, déterminent autour d'eux, dans la plupart des cas, un certain degré de ramollissement.
Mais il faut étudier séparément les deux formes principales de cette affection : la forme aiguë, apoplectiforme, qui résulte le plus souvent des embolies cérébrales, et emprunte à l'hémorrhagie la plupart de ses caractères ; et la forme lente, chronique, qui est plus souvent confondue avec les tumeurs intra-cràniennes.
Lorsque, chez un sujet bien portant en apparence, il s'est brusquement produit une paralysie limitée, avec ou sans perte de connaissance, s'il existe un doute à l'égard du diagnostic, il faut avant tout interroger l'auscultation. L'existence d'un souffle cardiaque est ici un renseiguement d'autant plus précieux qu'il indique à la fois la nature de la maladie et le point de départ des accidents. Si des phénomènes d'oblitération artérielle venaient en même temps à se produire sur le trajet des membres, aucune hésitation ne serait plus possible. Enfin, ne l'oublions pas, il est un trouble intellectuel des plus singuliers, qui peut exister sans doute dans les hémorrhagies et les tumeurs, mais qui se montre de préférence dans les ramollissements, et surtout dans les ramollissements par embolie : nous voulons parler de l'aphasie, qui se montre surtout alors avec son type le plus complet.
Voilà donc des éléments de diagnostic qui peuvent être utilisés dans la plupart des cas douteux, c'est-à-dire lorsque les symptômes d'une tumeur ne se montrent pas au grand complet ; la souduineté du début, l'existence d'une lésion valvulaire
488 CliRVI'IAU (pathologie).
(Ju cœur, l'apparilioii de gangrènes par oblitération artérielle sur le trajet des membres, entin l'aphasie, coïncidant presque toujours avec une hémiplégie à droite : ce sont là des phénomènes qui permettront d affirmer, non sans quelque apparence de raison, l'existence d'un ramollissement aigu.
Il est un point sur leipiel nous devons nous arrêter un instant, non-seulement à cause de son importance, mais aussi en raison des opinions contradictoires qui ont été émises à ce sujet.
Les tumeurs cérébrales peuvent-elles donner lieu à des hémip'égies subites? M. Calmeil répond atfirmativement ; M. Durand-Fardel soutient au contraire que, lorsqu'on voit une hémiplégie se produire subitement, on peut être presque sûr qu'on n'a point affaire à une lésion de ce genre. A ce sujet, Ladame fait observer que, dans tous les cas (sauf un) ciî ce phénomène est signalé par les auteurs qu'il a consultés, il existait du ramollissement autour de la tumeur. Cette remarque intéressante permet de concilier les deux opinions opposées ; mai?, au point de vue du diagnostic, il demeure établi que l'invasion soudaine des accidents ne permet pas d'écarter d'une manière absolue l'hypothèse d'une tiime ir cérébrale. Mais, d'après le calcul des probabilités, on doit évidemment se ranger, en pratique, à l'avis de M. Diirnnd-Fardel.
S'il est relativement facile de formuler un diagnostic précis dans les cas de ramollissement aigu, la difficulté devient vraiment sérieuse lorsqu'il s'agit d'un ramollissement à forme chronique; cette affection, qui, connue nous venons de le /oir, coïncide souvent avec les tumeurs, s'en rapproche au point de vue syniptomatique par la céphalalgie, par les vertiges, par les convulsions, par les douleurs quelquefois très-intenses qui se manifestent dans la continuité des membres, enfin parla physionomie vague et mal définie des paralysies concomitantes. Souvent, en effet, tel malade qui semble atteint aujourd'hui d'une hémiplégie complète, pourra demain remuer les membres paralysés la veille : c'est ïhémipléijie variable de M. le professeur Charcot. Or nous avons vu qu'avec leurs alternatives de tuméfaction et d'affaissement les tumeurs cérébrales se comportent à peu près de même. Une dernière analogie nous est offerte par l'aggravation progressive des symptômes, dans l'une et l'autre maladie.
Le diagnostic n'est cependant pas impossible. Il faut se rappeler que, dans les tumeurs, la céphalalgie est plus intense .et plus souvent limitée à un point déterminé que dans le ramollissement (Dnrand-Fardel) ; que les troubles sensoriels, et surtout l'amautose, sont beaucoup pilus fréquents dans le premier cas que dans le second ; qu'il en est de même pour les paralysies partielles se rattachant à la compression des nerfs crâniens (strabisme, prolapsus palpébral, etc.) ; que les vomissements sont un phénomène qui vient déposer dans le même sens; entin, que les convulsions prédominent dans les tumeurs, et les contractures dans le ramollissement; on peut même ajouter que, dans cette dernière maladie, il est extrêmement rare de voir des convulsions se produire sans paralysie concomitante.
Ajoutons enfin que les troubles intellectuels ne sont pas absolument les mêmes : le ramollissement conduit à la démence, avec une facilité extrême au rire et aux larmes, qui n'existe pas dans les tumeurs; celles-ci, au contraire, respectent souvent l'intelligence, et, lorsqu'elles la dérangent, produisent plutôt l'affaiblissement intellectuel ou l'aliénation mentale que la démence proprement dite. S'il existe uit changement de caractère, il se manifeste plutôt par une extrême irritabilité que sous forme d'attendrissement.
N'oublions pas, d'ailleurs, que l'âge des malades est une considération impor-
CEHVliAl) (l'ATIIOLOGlE). iS'J
tante; si nous laissons de côté le ramollissement cérébral des nouveau-nés, sur lequel M. Parrot vient d'appeler l'attention, c'est surtout chez des vieillards que se produit cette maladie; les tumeurs cérébrales, au contraire, se montrent surtout à la période moyeinie de la vie.
Enfin les antécédents du sujet, en mettant sur la voie de la syphilis et de la diathèse tubercideuse, pourront également fournir quelques indications utiles.
4" Tumeitrs des méninges et des parois crâniennes. 11 nous paraît absolument impossible de distinguer les tumeurs nées dans le cerveau lui-même de celles qui se sont implantées sur ses enveloppes. Dans l'un et l'autre cas, les phénomènes sont ceux delà pression intra-crànienne ; ils sont donc absolument identiques, même en ce qui concerne l'amaurose et les altérations de la rétine.
Un seul phénomène pourrait ici conduire au diagnostic : c'est la perforation des parois du crâne, qui n'a presque jamais lieu que dans les cas où la tumeur appartient aux méninges. Ce signe lui-même n'a pas une valeur absolue; car, ainsi que nous l'avons vu, les tumeurs nées dans les hémisphères peuvent, elles aussi, dans quelques cas exceptionnels, perforer la voûte crânienne. D'ailleurs, il n'est pas toujours facile de savoir si la saiUie molle et tluctuante qui se dessine en pareil cas sur le cuir chevelu vient des profondeurs intra-crâniennes ou simplement des tissus extérieurs.
Il est d'ailleurs évident que ce diagnostic, presque impossible à établir, n'offre aucune espèce d'intérêt en pratique. Dans l'un et l'autre cas, le pronostic et le traitement sont absolument les mêmes.
5° Méninyo -encéphalite. Si l'on ne tenait pas compte de la marche des accidents, dans la forme aiguë de rencéphalo-méningite, il serait difficile de distinguer cette affection des tumeurs cérébrales, qui présentent, sous beaucoup de rapports, la même physionomie symptomatique, et qui d'ailleurs peuvent à un moment donné de leur évolution, s'accompagner d'une inflammation plus ou moins étendue des parties voisines. Il faudra noter le plus scrupuleusement possible, les circonstances dans lesquelles se développe la maladie, et les antécédents du sujet ; encore sera-t-on plus d'une lois exposé à commettre une erieur. En outre, il est extrêmement difficile de reconnaître les abcès qui peuvent résulter de rinflamniation de la pulpe cérébrale, lorsqu'une fois ils se sont formés. L'exagération de la céph.dalgie, l'apitarition d'une paralysie, soit circonscrite, soit étendue à toute une moitié du corps, la suppression d'un écoulement purulent de l'oreille, enfin les symptômes d'une compression intra-crânienne, pourront faire soupçonnei' l'existence d'une collection purulente, sans permettre de l'affirmer avec une certitude absolue.
Quant à l'encéphalite chronique, il est impossible, comme le fait justement observer Grisolle, de la distinguer des affections cérébrales à marche lente.
6° Paralysie générale. Il est incontestable qu'une tumeur intra-crànienne peut revêtir, au début, le masque d'une paralysie générale commençante ; l'affaiblissement intellectuel, la céphalalgie, la dilatation inégale des pupilles, la parésie généralisée sont des accidents communs à la première période de l'une et l'autre maladie ; enfin l'embarras de la parole, qui se montre si souvent dans les tumeurs cérébrales, en imposera quelquefois pour le bégaiement des paralytiques généraux, lorsqu'il n'est pas encore nettement indiqué.
Le diagnostic sera donc quelquefois des plus difficiles, en présence de symptômes encore mal définis. Il n'en sera plus de même, quand l'amaurose, les accidents convulsifs et paralytiques, et les troubles viscéraux des tumeurs se seront
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enfin révélés, ou lorsque le délire spécial des paralytiques sera venu imprimer à la mahidie un cachet décisif. Mais ici, comme ailleurs, nul doute ne saurait exister quand la situation se dessine avec clarté ; tout se réduit, au contraire, à de simples conjectures, quand le tableau symptomatique n'est pas suffisamment éclairé.
7" Méningite. Nous ne chercherons pas à établir un diagnostic raisonné entre les tumeurs cérébrales et la méningite, soit aiguë, soit chronique. Nous voulons seulement appeler l'attention sur la profonde ressemblance qui peut, exister entre les symptômes des tumeurs, et ceux qui produisent certaines méningites de la base du cerveau, qui, en déterminant des compressions des nerfs crâniens, amènent des paralysies circonscrites au domaine de ces troncs nerveux, et empruntent ainsi aux tumeurs l'un de leurs caractères les plus importants. L'amauiose ellemême, avec les altérations consécutives de la rétine, se rencontre dans les méningites de celte espèce ; cependant, comme nous l'avons vu, il serait possible d'après de Gràfe, de distinguer l'une de l'autre, à l'aide de l'ophthalmoscope, ces deux lésions différentes. Mais les recherches de M. Gharcot ont démontré que cette opinion était trop absolue ; et nous préférerions, au point de vue du diagnostic, nous en rapporter à ces accidents convulsifs, à ces hémiplégies souvent tardives, qui ne font presque jamais complètement défaut dans les tumeurs intra-cràniennes. Reconnaissons pourtant que bien des fois le diagnostic est impossible en pratique.
8* Fièvre typhoïde. Les abcès du cerveau ressemblent souvent, par les symptômes du début, à la fièvre typhoïde ; comme dans cette dernière affection, il peut exister de la céphalalgie, du vertige, des bourdonnements d'oreille ou de la surdité, de l'insomnie, du délire, quelquefois de la diarrhée et une fièvre assez intense. Cependant on pourra s'éclairer, en notant l'absence de météorisme, de gargouillements et de douleur dans la fosse iliaque droite, et de râles dans la poitrine ; en outre, il survient presque toujours après, un court espace de temps, des phénomènes de paralysie ou d'excitation cérébrale (strabisme, hémiplégie, contractures, convulsions), dont la signification ne saurait rester douteuse.
9" Hydrocéphalie. Les symptômes de l'hydrocéphalie peuvent oifrir la plus grande analogie avec ceux des tumeurs cérébrales. Le diagnostic nous paraît impossible en pratique, bien qu'on ait invoqué les résultats de l'examen opbthalmoscopique comme un moyen de distinguer ces deux maladies: mais les altérations de la rétine que l'en constate en pareil cas ne sont, en définitive, que l'indice d'une pression intra-crànieime, et peuvent exister dans l'un et l'autre cas (limonier). On peut dire cependant, d'une manière générale, que les troubles intellectuels prédominent dans l'hydrocéphalie, et les paralysies sensitivo-motrices dans les tumeurs cérébrales. Du reste, chez les enfants, l'hydrocéphalie est une complication assez fréquente des tumeurs intra-crâniennes.
lu" Épilepsie. Les convulsions épileptiformes des tumeurs cérébrales sont absolument identiques aux attaques d'épilepsie vraie les plus nettement caractérisées ; aussi n'est-ce point d'après les phénomènes qui se produisent pendant l'attaque, mais d'après ceux qui succèdent aux accidents convulsifs, que l'on peut arriver à formuler le diagnostic rationnel.
D'une manière générale, l'épilepsie vraie diffère de l'épilepsie symptomatique par la santé parfaite dont jouissent les malades dans l'intervalle des attaques, et par l'intégrité relative de leurs fonctions intellectuelles. Dans les cas de tumeur cérébrale, on voit au contraire persister des accidents qui se rattachent à une compression intra-crânienne, et qui ne disparaissent pas dans l'intervalle des ac-
ces; nous citerons surtout la céphalalgie, les paralysies motrices ou sensorielles, les contractures, les troubles de l'appareil oculaire, et l'affaiblissement de l'intelligencc. Toutefois il est descasd'épilepsiequi se rapprochent à cet égard des tumeurs cérébrales; d'autre part, on voit l'épilepsie sympiomatique imiter quelquefois la marche et les intermittences de l'épilepsie essentielle ; la santé est parfaite dans l'intervalle des accès et l'on parvient même à éloigner les attaques, grâce à un traitement rationnel. Il va sans dire que le diagnostic devient alors complètement impossible.
il" Éclampsie. Les circonstances dans lesquelles surviennent les attaques éclamptiques permettront en général d'éviter toute erreur; dans les cas douteux, il serait intéressant de mesurer la température centrale (pii s'abaisse notablement dans l'urémie (ainsi que nous l'ont appris les recherches toutes récentes de M. Bourneville), tandis qu'elle s'élève notablement dans les cas de tumeurs cérébrales, au moment des accès, ainsi que nous l'avons déjà signalé.
12" Sclérose en plaques à forme cérébro-spinale. Le début de cette affection peut aisément en imposer à un observateur peu exercé : il s'annonce, en effet, d'après MM. Bourneville etGuérard, par une parésiedes membres inférieurs, qui s'étend peu cà peu aux membres supérieurs: en même temps, il se produit de la céphalalgie, du vertige, de l'embarras de la parole, de l'affaildissement de la vue, et de la diplopie. En outre, il peut se produire, dans cette première période delà maladie, des attaques apoplectiformes (L. Léo, Gliarcot) sans perte de connaissance, mais avec une hémiplégie plus ou moins complète. Ces divers phénomènes peuvent fort bien suggérer l'idée d'une tumeur cérébrale : mais le doute n'est plus permis dans la seconde phase de la sclérose en pliques, quand le tremblement spécial qui caractérise cette maladie s'est enfin déclaré.
15° Ataxie locomotrice progressive. Jl paraîtra singulier, peut-être, de rapprocher ici des affections qui semblent différer par des caractères aussi nettement tranchés : mais M. Charcot a fait ressortir l'analogie qui peut exister, dans certains cas, entre les symptômes de l'ataxie et ceux, des tumeui s intra-crânieiines. Ainsi l'amaurose, les vomissements (crises gastriques) et les douleurs de tête sont des phénomènes qui peuvent exister dans l'une et l'autre de ces deux affections : et, ce qui achève la confusion, c'est que les douleurs des membres et la céphalalgie des tumeurs cérébrales peuvent revêtir, dans certains cas, le caractère fulgurant. D'un autre côté, les troubles de la raotilité, qui donnent à l'ataxie une physionomie si remarquable, ne se manifestent, le plus souvent, qu'à une période très-éloignée du début ; le diagnostic pourra donc être quelquefois très-difficile. Eu pareil cas, il ne faut jamais négliger, d'après la recommandation très-judicieuse de M. le professeur Charcot, d'explorer la rétine à l'aide de l'oplithalrnoscope; les lésions de l'amaurose tabétique sont, en effet, très-différentes de celles qui caractérisent l'amaurose par compression intra-crânienne, et que nous avons décrites plus haut.
14° Céphalées. Il est rare de voir le médecin exagérer la portée d'une migraine, d'une céphalée syphilitique ou d'une simple névralgie : mais il est bien plus commun de voir la céphalalgie initiale des tumeurs prise au début pour une simple migraine.
Les seules règles de conduite que nous puissions formuler à cet égard sont les suivantes : se défier des migraines persistantes, ainsi que des névralgies céphaliques qui résistent à tous les traitements rationnels ; épier avec soin les premiers symptômes de paralysie sensorielle ou motrice qui peuvent mettre sur la
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voie du diagnostic ; on comprend en effet qu'un léger strabisme, un simple prolapsus palpébral, un degré même assez faible de diplopie, puissent avoir nue grande valeur symptomatique lorsqu'ils surviennent d'une manière inattendue chez un sujet depuis longtemps atteint d'une céphalée fixe et persistante; interroger avec soin les antécédents du sujet, au point de vue de la syphilis, de Timpaludisme, de la goutte et des autres affections constitutionnelles et diathésiques ; enfin , recourir à un traitement approprié, dont les résultats permettront, dans bien des cas, de dissiper toutes les incertitudes.
Nous sommes loin d'avoir épuisé la liste des maladies avec lesquelles on peut confondre les tumeurs intra-crâniennes ; uneénumération complète nous entraînerait trop loin. Nous ne parlerons donc ni de ['atrophie, ni de Y hypertrophie du cerveau, ni de plusieurs autres affections dont le diagnostic a été disjcuté par divers auteurs. Qu'il nous suffise donc d'avoir posé les principes d'après lesquels le clinicien devra se conduire, en les appuyant sur un certain nombre d'exemples choisis parmi ceux qui se rencontrent le plus souvent dans la pratique journalière.
Après avoir constaté l'existence d'un produit morbide au sein de la substance cérébrale, l'observateur se trouve appelé à résoudre deux autres problèmes non moins difficiles. Il s'agit de reconnaître le siège et la nature de la lésion.
Siège. Est-il possible de préciser, pendant la vie, le point occupé par une tumeur ou un abcès des hémisphères ? C'est là une question à laquelle on ne saurait répondre catégoriquement, par une affirmation ou une négation absolue.
Sans doute, le siège de ces lésions a été quelquefois reconnu, puisque l'autopsie a plus d'une fois confirmé les prédictions du médecin, et qu'il a été souvent possible, par l'opération du trépan, d'évacuer les collections purulentes formées à l'intérieur du cerveau. Mais il ne faut point oublier que les signes sur lesquels on s'appuie pour arriver à ce résultat sont loin d'offrir tous la même valeur, et qu'il eu est un grand nombre dont on ne peut tirer qu'un parti fort contestable.
Les paralysies sensorielles ou motrices qui résultent de la compression des nerfs crâniens, se présentent tout d'abord à l'esprit; et il semble naturel de supposer qu'à l'aide des données del'anatomie on peut logiquement conclure du symptôme à la lésion. Mais, comme nous l'avons déjà fait observer, les actions réflexes, ou à distance, jouent un si grand rôle dans la pathologie des centres nerveux, qu'il devient impossible de faire avec exactitude la part des actions directes et localisées ; et ni le strabisme, ni le prolapsus palpébral, ni l'amaurose, ni la perte de l'odorat, n'autorisent l'observateur à affirmer l'existence d'une compression directe des nerfs moteurs de l'œil, du tronc Optique ou de l'olfactif.
Les hémiplégies et les contractures, à plus forte raison, ne sauraient être attribuées spécialement à aucune région des hémisphères ; enfin les accidents convulsifs, qui jouent un si grand rôle dans la symptomatologie des tumeurs, reconnaissent pour cause des lésions développées sur presque tous les points de l'encéphale.
Nous avons déjà signalé l'importance des paralysies alternes au point de vue qui nous occupe, ainsi que les restrictions qu'il convient d'apporter aux conséquences qu'on en pourrait déduire. Nous ajouterons ici que c'est surtout dans les cas où l'isthme de l'encéphale est en cause que ce phénomène est appelé à rendre au diagnostic des services vraiment importants. Il faut cependant le reconnaître: en se b isant sur ce signe, on a quelquefois réussi à localiser des lésions dont le siège était dans les hémisphères ; mais, pris isolément, il ne peut conduire qu'à des
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conjectures plus ou moins plausibles, qui n'offrent point le cachet d'une certitude absolue.
Reste enfin le principe d'après lequel une hémiplégie, se produisant d'un côté du corps, correspond à uno lésion cérébrale du côté opposé. Bien qu'elle comporte d'assez nombreuses exceptions, cette règle est assez généralement vraie pour que l'observateur soit autorisé à l'invoquer ; on peut donc savoir en général, d'après l'hémiplégie, si la lésion est située à droite ou à gauche; iiiais il faut se rappeler que les tumeurs situées sur la ligne médiane produisent presque toujours des symptômes hémiplégiques, c'est-à-dire qui prédominent d'un seul côté. C'est encore là une difficulté dont il faut tenir compte.
Nous croyons cepeiulant, par acquit de conscience, devoir transcrire ici les conclusions du travail de Ladame, auxquelles nos propres recherches ne nous permettent pas de souscrire. Voici, d'après ce laborieux observateur, les signes qui correspondent aux lésions siégeant sur divers points du cerveau (nous omettons à dessein ce qui concerne le cervelet et l'isthme de l'encéphale) :
Tumeurs des corps striés et des couches optiques. Céphalalgie moins fréquente que dans les autres régions. Hémiplégies et convulsions Presque jamais de perturbations des sens spéciaux. L'intelligence et la parole sont souvent troublées.
Tumeurs des corps calleux. Mêmes symptômes que pour les tumeurs des lobes cérébraux.
Tumeurs des lobes moyens. Troubles de la sensibilité : anesthésie ; hémiplégies ; convulsions souvent épileptiformes. Troubles delà vue et de l'ouïe. Trou- I les de l'intelligence.
Tumeurs des lobes antérieurs. Céphalalgie généralisée, rarement frontale. Point d'altération de la sensibilité cutanée. La vue et l'odorat souvent altérés. Ilarementil existe des troubles de la parole (!). Hémiplégie, convulsions et troubles psychiques, comme pour les tumeurs des lobes moyens.
Tumeurs des lobes postérieurs. Céphalalgie généralisée, rarement occipitale. Conservation de la sensibilité cutanée. Paralysies peu prononcées; accidents convulsifs beaucoup plus i'réquents. Point d'altération des sens spéciaux. Troubles héquents de l'intelligence, et surtout phénomènes de dépression.
Tumeurs affectant les trois lobes cérébraux à la fois. Géphilalgie très-fréquente; les autres troubles sensoriels sont rarement observés. Les convulsions épileptiformes sont plus fréquentes que les hémiplégies. Les sens spéciaux sont
rarement affectés. Troubles de l'intelligence.
Tumeurs de la convexité des hémisphères. La céphalalgie est habituellement limitée à un point déterminé; elle peut être occipitale, frontale, ou localisée sur un point quelconque de la tête. Point d'anesthésie ni de paralysies. Convulsions épileptiformes très- fréquentes. Point d'altération des seiTs spéciaux. L'intelligence présente surtout des phénomènes d'excitation (manie aiguë, rnonomanie des grandeurs, etc.).
Nous ferons d'abord observer que, même en admettant l'exactitude des assertions émises par Ladame, il serait impossible de reconnaître le point oiî siège une lésion cérébrale d'après les signes qu'il a indiqués; la symptomatologie est ici trop confuse pour servir de base à une localisation précise, d'autant plus qu'un certain nombre des phénomènes indiqués sont communs à plu.- leurs régions différentes.
Nous ne salirions d'ailleurs nous associer sans réserve aux propositions lor-
LICT. EiNC. XIV. 5-
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mulées par l'auteur que nous venons de citer. Nous ne pouvons pas admettre d'après les résultats auxquels, de notre côté, nous avons été conduits, que les convulsions épileptiformes se montrent de préférence dans les lésions des lobes postérieurs et de la convexité des hémisphères ; ni surtout que le caractère particulier des troubles intellectuels soit en rapport avec le siège spécial de la tumeur.
Nous sommes loin, d'ailleurs, de vouloir déprécier le mérite de l'important travail dont nous venons de combattre les conclusions ; nous y avons trop largement puisé nous-mêmes pour commettre une pareille ingratitude. Nos objections ne portent que sur un point limité, et les difficultés du sujet suffisent pour expliquer le désaccord qui paraît exister à cet égard entre la plupai t des observateurs qui ont essayé de résoudre la question. Il est d'ailleurs évident que, lorsqu'on s'appuie sur des recherches numériques, l'introduction d'éléments nouveaux dans un tableau statistique doit souvent en modifier les résultats.
On pourrait croire, d'après les considérations qui précèdent, que nous sommes absolument opposés aux localisations pour ce qui touche au diagnostic des lésions cérébrales. Il n'en est rien cependant : nous avons seulement voulu montrer combien les conclusions tirées de certains symptômes fonctionnels étaient hypothétiques et peu dignes de foi ; nous allons maintenant indiquer les signes qui, dans certains cas du moins, nous paraissent aptes à servir de base à un diagnostic probable.
La céphalalgie, avons-nous dit, siège du même côté que la lésion, dans la grande majorité des cas. Nous ajouterons que dans un nomlire fort considérable d'observations, elle coïncidait avec le siège précis de la tumeur. Voilà donc un signe, et c'est à notre avis l'un des plus importants, qui peut mettre l'observateur sur l.i voie d'un diagnostic nettement locaUsé.
Un autre phénomène, qui se rencontre, il est vrai, plus souvent dans les tumeurs des méninges que dans celles du cerveau lui-même, c'est l'apparition de la tumeur à l'extérieur, soit au-dessous du cuir chevelu, soit à l'intérieur des fosses nasales ou de l'orbite.
Un troisième symptôme, dont nous avons déjà signalé l'importance au sujet des anévrysmes cérébraux, c'est l'existence d'un souffle perçu par l'auscultation sur un point déterminé des parois crâniennes .
Lorsqu'il se perçoit par l'application du stéthoscope sur le globe de l'œil, on peut affirmer (s'il existe d'ailleurs des symptômes de compression intra-crânienne) que la tumeur anévrysmale occupe la terminaison de la carotide interne; les anévrysmes de l'artère ophthalmique, en effet, ne donneraient pas lieu à des phénomènes cérébraux.
Parmi les symptômes fonctionnels, il en est un qui présente, au point de vue des localisations, une signification plus précise que les autres ; nous voulons parier de l'aphasie, surtout lorsqu'elle coïncide avec une hémiplégie droite : on peut alors diagnostiquer, presque à coup sûr, une lésion du lobe antérieur gauche. Malheureusement l'aphasie est un pliénomène relativement peu commun dans les tumeurs cérébrales, même dans les cas où la lésion intéresse la troisième circonvolution frontale. Toutefois, lors(|u'il existe, ce signe a une grande valeur.
Rappelons enfin l'influence des causes Iraumatiques ; on peut en déduire la conclusion suivante : lorsqu'une violence extérieure a porté sur un point déterminé, et que les symptômes d'un abcès, d'un aiiévrysmeou d'une tumeur se seront manifestés, on sera parfaitement iondé à rapporter au siège de l'accident le siège de k lésion.
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Nature. Nous ne nous étendrons pas longuement sur ce sujet ; il nous sulfira de résumer brièvement ici quelques-unes des considérations que nous avons déjà présentées.
Les abcès du cerveau sont caractérisés en général, par une marche plus aiguë, par des signes plus nets de compression cérébrale et par l'existence de causes tontes spéciales (traumatisme, otite, etc.).
Nous ne saurions admettre, avec Griesingei', que la céphalalgie est moins intense, et que les convulsions sont plus fréquentes dans les abcès que dans les tumeurs cérébrales.
Nos propres recherches nous conduisent à des conclusions diamétralement opposées.
Les anévrysmes présentent quel([uefois une forme de céphalalgie particulière (coups de marteau) ; ils s'accompagnent dans certains cas d'un souffle qu'on peut constater par l'auscultation : enfin ils donnent lieu à des accidents applectiformes plus fréquents, et infiniment plus graves que ceux d'une tumeur cérébrale.
Les hydatides du cerveau ne se rencontrent que très-rarement chez les enfants (Parrot). Elles produisent surtout des phénomènes d'excitation (Griesinger), et donnent lieu plus souvent (]ue toutes les autres tumeurs, à des accès épileptiformes (Leubuscher, Friedreich). Par contre, elles ne produisent que rarement des paralysies. Enfin, les hydatides du cerveau coïncident souvent avec des lésions analogues sur d'autres points de l'économie; dans l'œil, dans le foie, sous la peau, etc., et avec la présence d'un taenia dans l'intestin (obs. deLeudet).
Les tubercules encéphaliques se montrent de préférence chez les jeunes sujets, et sont souvent accompagnés d'hydrocéphahe. Ils peuvent coïncider aussi avec un degré plus ou moins avancé de tuberculisation pulmonaire.
Les tumeurs syphilitiques sont en général précédées et accompagnées d'accidents spéciaux, qui ne laissent subsister aucun doute sur la nature de la diathèsc ; d'ailleurs les résultats d'un traitement rationnel, souvent couronné de succès, sont évidemment l'un des meilleurs moyens de dissiper toute incerlitudeàcetégard.
Il est cependant des cas difficiles, dans lesquels les phénomènes extérieurs ne fournissent au médecin aucun renseignement utile, tandis que le malade dissimule soigneusement ses antécédents, ou en ignore complètement la portée. L'observateur se trouve alors en présence des symptômes d'une tumeur cérébrale, dont il ne peut reconnaître l'origine qu'en s'appuyanl sur la prédonjinance de certains signes qui, d'après ce que l'expérience nous enseigne, se montrent de préférence dans la syphilis.
Un des phénomènes qui peuvent à cet égard rendre quelques services, c'est la paralysie précoce des nerfs moteurs de l'œil, et surtout de la troisième paire. Il en résulte un strabisme externe et une chute de la paupière supérieure. Ces accidents, se produisant isolément, ou sans autre cortège qu'une céphalée plus ou moins intense, doivent toujours faire penser à la syphilis, bien qu'ils puissent à la rigueur se montrer chez des sujets atteints de tumeurs d'une autre nature; mais, d'après M. Fournier, ils se présentent avec une fréquence exceptionnelle dans les cas de syphiHs cérébrale.
Nous venons de parler de la céphalét;. On lui attribue, dans les cas de tumeurs syphilitiques intra-crâniennes, un caiactère particuUer, celui des exacerbations nocturnes. C'est là une indication qui peut servir, sans doute, à éclairer le diagnostic : mais il ne faut pas oublier que la céphalée syphilitique, même dans le cas de tumeur cérébrale, peut manquer complètement (Fournier).
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Les syphilitiques atteints de lésions intra-crâiiiennes ont souvent des attaques épileptiroimes très -nettement caractérisées • mais ce sj^mptôme est trop fréquent dans les tumeurs céréljrales de toute espèce, pour que nous puissions l'invoquer ici.
Il est un trouble intellectuel qui se montre à divers degrés dans les altérations de Tencéphale, quelle que soit leur nature, mais qui, d'après M. Fournier, se montre avec une fréquence, une intensité et une soudaineté tout à l'ait exceptionnelles, dans la syphilis cérébrale. L'apparition d'une perte subite de la mémoire, chez un sujet qui présente d'ailleurs quelques indices d'une lésion encéphalique, doit toujours éveiller les soupçons de l'observateur, et lui suggérer l'idée d'un traitement spécifique : une amélioration très-rapide en est souvent la conséquence, et lo diagnostic se trouve ainsi confirmé, malgré les dénégations souvent intéressées du malade.
Un médecin russe des plus distingués, M le professeur Tarnowski, a publié, il y a quelques années une étude très-approlundie sinï aphasie syphilitique ; mais s'il a parfaitement réussi à démontrer que l'aphasie et l'embarras de la parole se rencontient souvent dans les lésions intra-cràniennes de nature spécifique, il n'a point indiqué de caractèrs spéciaux, qui permettent de distinguer l'aphasie syphilitique de celle qui existe si souvent dans les altérations encéphaliques de toute nature, et en particuliei', dans les tumeurs cérébrales ; nous ne croyons pas, par conséquent, que ce dernier phénomène soit destiné à faciliter le diagnostic différentiel, dans les cas oii les autres indices Font plus ou moins complètement défaut.
PnoKOSTic. Il est évidemment inutile d'insister sur la gravité du pronost'C des tumeurs cérébrales ; sauf dans le cas où elles reconnaissent une origine gypliilitique, leur terminaison presque fatale est la mort.
Cependant il est fort probable que des tumeurs de toute espèce peuvent subir au sehi de l'encéphale un travail qui aboutit à la guèrison. Le fait est anatomiquemcnt démontré pour les ancvrysmes; il se conçoit à la rigueur pour les abcès et même pour les tumeurs solides. Mais, ce qu'il importe avant tout de s:ivuir, c'est que la vie du malade peut se prolonger pendant de longues années, et que l'intervention médicale n'est pas toujours étrangère à ce résultat.
Les accidents les plus graves et qui menacent. le plus directement la vie, sont les syncopes, les convulsions épileptiibrmes, surtout lorsqu'elles sont intenses et rapprochées, et les accès apoplecliformes. La somnolence, le coma et la cessation soudaine et complète de la céphalalgie, sont dans beaucoup de cas des signes avant-coureurs de la mort.
Quant aux tumeurs syphilitiques, bien qu'elles puissent guérir sous l'influence d'un traitement approprié, ce serait une erreur de croire que la guèrison est la règle; elle est bien plutôt l'exception, lorsque le mal date de loin et que des lésions du voisinage ont eu le temps de se produire.
II est d'ailleurs de la plus haute imj)or(ance de ne [loint oublier la fréquence extrême des récidives. On fait souvent disparaître d'une manière brillante et rapide les symptômes d'une gomme cérébrale : le malade se réjouit d'une guèrison aussi prompte; le médecin ne saurait partager ses illusions; il doit toujours se tenir en garde contre un retour offensif de la maladie.
Un malade 'de M. Fournier a été guéri seize fois d'une exostose frontale. Les faits de ce genre peuvent donnei une idée de l'opiniâtreté de la maladie lorsque la lésion est située non pas à l'extérieur, mais à l'intéiieur du ci âne.
Quant à ces cas malheureux, sur lesquels le traitement spécilique ne païaîl,
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exercer aucun empire, ils s'evpliquent peut-être par l'existence des lésions consécutives à la syphilis, mais qui, nue fois produites, n'obéissent pins anv mêmes lois dans leur évolution. Sons l'influence de cette diafhèse, les vaisseaux d'un petit calilive peuvent s'oblitérer, leurs parois peuvent s'affaiblir; il en résulte un ramollissement ou une hémorrliagie, lésions sur lesquelles le traitement antisyphilitique ne possède aucune influence.
Cette hypothèse, qui appartient à M. Fournier, paraît en elle-même assez plausible : mais elle ne s'appuie pas encore sur des données assez positives pour être définitivement admise dans la science.
Traitement. Il nous paraît impossible de formuler en termes généraux les moyens thérapeutiques qu'il convient d'opposer aux lésions si diverses dont nous venons de terminer l'étude.
Nou" étudierons donc séparément les moyens curatifs auxquels on peut avoir recours contre chaque espèce de tumeurs, en se fondant sur leur nature; nous nons occuperons ensuite des moyens palliatifs à l'aide desquels on peut soulager les malades, lorsqu'il paraît impossible de les guérir.
Moyens curatifs. ^° Tumeurs syphilitiques. De toutes les altérations cérébrales, celles qui se prêtent le mieux à un traitement rationnel, sont incontestablement les lésions d'origine syphilitique. Sous l'influence d'une thérafientique rationnelle, on voit souvent, sinon toujours, la maladie rétrograder. Sans doute, les résultats olitenus sont loin d'être toujours définitifs, comme nous venons de le voir à l'instant : il n'en est pas moins vrai qu'en présence d'accidents menaçants un traitement approprié peut quelquefois arracher un malade à une mort irï>minente; d'ailleurs, s'il faut toujours songer à la possibilité d'une récidive, on ne doit pas renoncer à l'espoir d'une guérison complète; des faits nombreu.v sont là pour l'attester.
Le traitement doit toujours- être mixte, surtout au début; et en raison de la gravité de la situation, il doit s'appuyer sur les procédés les plus énergiques. M. Fournier recommande les frictions mercurielles; on emploie l'onguent napolitain à la dose de huit, dix, douze, vingt ou même trente grammes par jour, selon la tolérance plus ou moins grande des malades. Un fait curieux, c'est que (Jans les affections cérébrales les mercuriaux ne provoquent presque jamais la salivation; la méningite tuberculeuse nous en fournit la preuve. On peut donc insister sur le traitement mercuriel, sans aucun scrupule à cet égard, dans les cas de syphilis cérébrale.
Quant à l'iodure de potassium, on le prescrit à la dose de cinq à six grammes par jour, dans un véhicule aqueux.
Il est très-important, en même temps, de tonifier les malades, qui présentent presque toujours un certain degré de cachexie. Le vin, la viande, les amers sont indiqués en pareil cas; quant aux ferrugineux, ils sont en général assez difficilement supportés chez les syphilitiques : il faut donc éviter de les prescrire.
2° Abcès du cerveau. Les abcès du cerveau ne paraissent offrir aucune tendance à se guérir spontanément. II faut donc, quand le diagnostic offre des probabilités suffisantes, tenter l'opération du trépan, bien que les résultats jusqu a ]>résent obtenus ne soient pas assurément des plus favorables. Cependant il existe des faits bien authentiques de guérison par ce procédé.
Chez un jeune homme de vingt-trois ans, dont l'histoire est rapportée par Maas, le pus d'un abcès, qui avait été produit par un traumatisme, sortait librement par la plaie; tout à coup l'ouverture fut obstruée, et l'écoulement s'arrêta. Il sut-
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fit d'agrandir la plaie pour ouvrir de nouveau un passage au pus et sauver la vie du malade. Vingt-six jours après l'opération, la perte de substance qui intéressait les parois du crâne était fermée par une plaque osseuse. De pareils résultats seraient encourageants s'ils étaient moins rares. Mais en présence des phénomènes dé compression qui conduisent le malade à une mort certaine, il vaut peut-être mieux tenter une opération hasardée que de renoncer à toute intervention active.
Rappelons à ce sujet l'opinion de Toynbée, que nous sommes loin d'ailleurs de partager sans réserve. D'après cet observateur distingué, les abcès intra-crâniens qui se développent dans les cas d'otite, avec ou sans carie du rocher, ne se produisent que lorsque le pus ne peut pas s'écouler librement au dehors. Cette manière de voir est contredite par quelques-unes de nos observations : toutefois il est certain qu'un abcès de l'oreille doit avoir une tendance à fuser vers l'intérieur du crâne, lorsqu'il n'a point d'autre issue. On pourrait en pareil cas songer à la trépanation des apophyses mastoïdes, qui a été pratiquée avec succès par quelques chirurgiens.
Lorsque l'abcès a perforé les parois crâniennes de manière à produire sous le cuir chevelu une tumeur fluctuante, l'ouverture de cette collection purulente avec le bistouri a été presque toujours suivie de mort. Peut-être serait-il préférable de ponctionner la tumeur avec un trocart capillaire et d'aspirer le liquide avec de grands ménagements. Mais il vaut encore mieux temporiser; car le pus 'n'étant plus enfermé à l'intérieur de la boîte ciànienne, dont les parois rigides et inextensibles ne se prêtaient à aucune dilatation, les phénomènes de compression diminuent rapidement et ne menacent plus d'une manière immédiate la vie du malade.
11 est d'une extrême importance, chez les sujets qui ont présenté des symptômes d'irritation encéphalique à la suite de coups, de chutes ou de blessures sur la tête, de prescrire le repos intellectuel et physique le plus absolu. Dans un cas de ce genre, rapporté par Gull et Sutton, le malade qui avait reçu un coup sur la tête, paraissait guéri à la suite d'un long traitement : mais une seule imprudence amena une recrudescence de tous les symptômes, et la mort survint au bout de quelques l:eures.
5° Anévrysmes cérébraux. Pour ce qui touche aux anévrysmes cérébraux, nous avons vu que la ligature de la carotide primitive a été suivie d'un succès complet chez la malade de Coe. Il ne faut pas oublier cependant, que cette opération a quelquefois été suivie d'un ramollissement cérébral.
Moyens palliatifs. Quand la nature de la tumeur ne permet pas d'espérer la guérison, il ne faut pas cependant abandonner le malade à lui-même. Nous savons, en effet, que les phénomènes de compression subissent des alternatives d'exacerbation et de rémission ; nous savons que dans ces conditions, la vie peut se prolonger quelquefois pendant de longues années : nous savons enfin, que les souffrances du malade peuvent être soulagées pur un traitement rationnel : voilà bien des raisons pour ne point renoncer à toute intervention médicale.
L'iodure de potassium, à faible dose, paraît utile dans le traitement des tumeurs même non spécifiques, à titre de résolutif. Il faut cependant y renoncer, lorsque les organes digestifs refusent de le tolérer.
L'arsenic (liqueur de Fowler) paraît avoir donné quelquefois de bons résultats, dans les mêmes conditions.
Les purgatifs légers sont d'un grand secours, lorsque lès phénomènes de com-
CERVEAU (pathologie). i^^
pression tendent à s'aggraver. C'est sans doute pour ce motif que les eaux minérales salines ont quelquefois produit une amélioration sérieuse. Cependant il faut toujours éviter unesuperpurgation, qui, en affaiblissant le sujet, lui ôterait la force de résistance dont il a si grand besoin.
Les révulsifs (vésicatoires sur la tête et le cuir chevelu, pommades stibiées, applications d'iode, sétons à la nuque, pédiluves sinapisés), ont souvent eu de bons effels. Hasse prétend avoir soulagé deux de ses malades, par l'emploi de ces moyens, au point de faire disparaître les paralysies dont ils étaient affectés.
Le régime est aussi d'une grande importance. I^es malades doivent éviter toute fatigue intellectuelle ou physique: le froid, l'insolation et la chaleur du feu leur sont également nuisibles : ils doivent se vêtir de flanelle, et vivre dans une atmosphère tempérée. Pour combattre la constipation, des lavements simples ou purgatifs seront souvent utiles : on peut aussi leur conseiller la cure de petit-lait et de raisins.
Ces moyens, qui ne peuvent évidemment pas guérir les tumeurs cérébrales, pourront en modérer les accidents, et prolonger notablement la vie des malades, ils seront puissamment secondés par une alimentation régulière et modérée, tantôt tonique (vin, viande et spiritueux à faible dose), tantôt exclusivement végétale, suivant les besoins de la cause.
lorsque malgré toutes ces précautions hygiéniques et médicales, le mal continue à faire des progrès, il faut combattre isolément chacun des symptômes.
L'agitation, l'insomnie, les phénomènes d'excitation générale seront quelquefois apaisés par des bains généraux, simples ou alcalins, et par le bromure de potassium.
Ce dernier médicament sera souvent utile dans le traitement des accès épileptiformes et. des douleurs, parfois si vives, qui se produisent sur le trajet des membres.
Contre la céphalée et les vertiges, on a préconisé les applications froides sur la tète, dont il ne faut cependant user qu'avec les plus grandes précautions.
On réussit quelquefois à combattre ces symptômes par des applications de sangsues aux apophyses mastoïdes ou à l'anus ; ce moyen de traitement est mieux toléré que la saignée générale, qui paraît avoir souvent provoqué des syncopes et même des accidents convulsifs. Il est cependant impossible de ne point reconnaître que dans certains cas la saignée, et même Vartériotomie temporale (Nasse), ont produit une amélioration sérieuse et durable. Mais, en présence des dangers que comporte l'emploi de pareils moyens, nous n'oserions certainement pas en recommander l'usage.
Les vomissements, qui constituent l'un des phénomènes les plus incommodes de la maladie, sont quelquefois arrêtés par de faibles doses de strychnine, ou parla potion de Rivière.
La strychnine a été préconisée eii même temps contre les paralysies consécutives aux tumeurs cérébrales ; mais nous croyons peu à son efficacité.
L'emploi de l'électricité nous paraît extrêmement dangereux, et nous conseillons d'y renoncer complètement.
Les phénomènes douloureux, lorsqu'ils résistent aux moyens que nous avons précédemment indiqués, pourront être combattus par les narcotiques, et surtout par les injections hypodermiques de morphine. Si ce traitement échoue, on peut employer le chloroforme avec tous les ménagements que comporte la prudence. Chez une de nos malades, dont les souffrances dépassaient tout ce que l'imagina-
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tioii peut concevoir, les inhalat'ons de chloroforme amenaient un apaisement que tous les autres moyens étaient restés impuissants à produire.
La cachexie, le marasme, qui résultent souvent des tumeurs cérébrales devront être combattus par tous les moyens toniques que le malade peut supporter.
Les amers de toute espèce, quelquefois même les stimulants, pourront être utile ment employés : enfin, l'usage des eaux minérales ferrugineuses a été quelquefois suivi d'une amélioration notable.
Il est évident, d'ailleurs, que dans le choix de ces divers moyens de traitement, le médecin ne pourra pas toujours s'astreindre à suivre des règles invariables, et qu'il devra souvent écouter les inspirations du tact médical.
Ball et Krishaber.
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CERYELET. g I. Anatomie. Partie de l'encéphale située dans les l'osse.s occipitales inférieures dn crâne, au-dessous des lobes postérieurs du cerveau, dont elle est séparée parla tente du cervelet et auquel elle est unie par les pédoncules cérébelleux supérieurs, au-dessus du bulbe racbidien, qu'elle recouvre directement et avec lequel elle .se continue par les pédoncules cérébelleux inférieurs, en arrière de la protnbéiance, à laquelle elle est unie par les pédoncules cérébelleux moyens. De même que le reste de l'encéphale, le cervelet est enveloppé par 'u pie-mère, l'arachnoïde et la dure-mère [voy. art. Méninges).
Le cervelet ofire, dans l'espèce humaine, un volume relatil plus considérable que chez les animaux. U pèse, en généial, de 135 à 150 grammes. Ce poids forme à peu près-g de celui du cerveau.
D'après Gall et Guvier, le cervelet de la femme serait proportionnellement plus volumineux que celui de l'homme. Des recherches plus récentes ont confirmé ce l'ait, en même temps qu'elles ont montré que, envisagé d'une manière absolue, le poids de cet organe l'emporte dans le sexe masculin. Les observations de Chaussier ont conduit à ce résultat, que le cervelet n'acquiert son développement complet que longtemps après le cerveau : ainsi, chez plusieurs enfants nouveau-nés, le poids du cervelet ne formait que -^i-, h,' "h ■> h.> -hi ^^ même 3^3 dans un cas, du poids du cerveau. Suivant Engel [Wien. med. Wochenschr., 1863), le poids du cervelet, comparé à celui du cerveau, serait plus considérable entre 40 et 50 ans qu'avant cette époque.
U résulterait des recherche.* de Galori {Memorie deW Academia délie scienze dell Inslituto di Bolcgna, 1871) que le poids absolu de l'encéphale en totalité est plus considérable chez les bracbycépliales que chez les dolicliocépliales; l'excédant est surtout à l'avantage des hémisphères cérébraux, tandis que le cervelet ne présente de différence que dans le sexe féminin. Le tableau suivant donne les moyennes qu'a obtenues Galori :
MOELI-E EMCÊPHALl;. HÉMISMIÈKE. CKKVtLbi, ALLONGÉE.
brachycéphales 1305 114S 15i -26
Hommes . )
dolichocéphiiles 1282 1122 13 i U
brachycéphales "50 1004 123 "23
dolichocéphales 1136 092 121 23
Femme»
Le cervelet, extrêmement vasculaire, se ramollit trèï-iapidemcnt après la mort. A.ussi le trouve-t-on habituellement, à l'autopsie, d'une consistance moins ferme
CERVELET (anatomie). 507
que le cerveau, dont la décomposition est plus tardive. Examiné immédiatement après la mort, le cervelet est aussi dur au moins, que le cerveau, particulièrement dans sa portion centrale, formée presque exclusivement de substance blanche.
Vu par sa face supérieure, le cervelet représente un ellipsoïde aplati de haut en bas et échancré aux deux extrémités de son diamètre antéro-postérieur {incisures antérieure et postérieure) . On l'a comparé, pour ce motif, à un cœur de carte à jouer, dont l'échancriire serait tournée en arrière, et le sommet, tronqué, en avant. Yu par sa face inférieure, le cervelet semble formé j)ar deux sphéroïdes aplatis, réunis sur la ligne médiane par une portion moyenne. Son diamètre antéro-postérieur est le plus court, et mesure de 5,5 à 6,5 centimètres ; le diamètre transversal, le pins considérable, présente H centimètres, en moyenne, tandis que le diamètre vertical est de 5,5 centimètres dans la portion moyenne, la plus épaisse, de l'oriane, et de 12 millimètres seulement au niveau de la circonférence.
Le cervelet est ordinairement symétrique, du moins dans son ensemble. Mais il n'est pas rare de trouver des différences assez notables entre sa moitié droite et sa moitié gauche, en dehors de toute circonstance pathologique'; et, quand on entre dans les détails de sa configuration, ces différences sont constantes»
La configuration du cervelet a fait distinguer dans cet organe une portion moyenne ou nn lobe médian et deux portions latérales ou hémisphères cérébelleux. La portion moyenne, formant une sorte de commissure entre les deux hémisphères latéraux, a été appelée par les anciens ver ou vermis. Ce lobe moyen est celui qui se développe le premier ; il existe chez tous les vertébrés. Les hémisphères se montrent plus tard, et seulement chez les manmiifères, où ils prennent un développement d'autant plus considérable qu'on s'élève davantage sur l'échelle animale. C'est chez l'homme que les hémisphères cérébelleux atteignent le volume le plus considérable.
La surface extérieure du cervelet présente à considérer une face supérieure, une face inférieure et une circonférence.
La face supérieure, recouverte par la tente du cervelet, qui la sépare des lobes postérieurs du cerveau, présente, sur la ligne médiane, une saillie antéro-postérieure qui répond au lobe médian. Cette saillie est très-prononcée en avani, où elle recouvre les pédoncules cérébelleux supérieurs et la valvule de Vieufsens, en s'étendant jusqu'aux tubercules quadrijumeaux postérieurs; en arrière, elle se déprime graduellement et finit comme en mourant. Elle est sillonnée transversalement et comme divisée en anneaux, à la manière d'un ver à soie ; d'où les noms de vermis superior, ver, processus vermiformis superior, éminence vermiculaire supérieure, qu'on lui a donnés. Une section transversale montre que cette portion médiane n'est nullement distincte du reste du cervelet. De chaque côté de la saillie médiane, la face supérieure du ceivelet présente un plan inclmé en dehors
et en bas.
La face inférieure, logée dans les fosses occipitales, est en rapport, par sa partie moyenne, avec la face supérieure du bulbe rachidien. Celui-ci est reçu dans une dépression médiane antéro-postérieure que présente la face inférieure du cervelet [grande scissure médiane du cervelet), et qUila sépare en deux moitiés latérales, de forme arrondie. Cette dépression divise complètement le cervelet en arrière, où elle reçoit la faux du cervelet. En avant, elle représente une large gouttière; en écartant les bords de cette gouttière, on aperçoit une saillie antéro-posténeure, sillonnée transversalement, que les anciens désignaient sous le nom de vermis inferior, éminence vermiculaire inférieure (pyramide lumineuse, de Malacarne),
508 CERVELET (anatomie).
et qui n'est autre chose que la portion inférieure du lobe médian. Le verrais inferior, plus saillant et plus distinct que le supérieur, présente deux prolongements latéraux, qui s'avancent dans l'épaisseur des hémisphères du cervelet, ce qui lui donne une apparence cruciforme. Son extrémité antérieure se prolonge d'arrière en avant et se termine par un renflement mamelonné, qui proémine librement dans le quatrième ventricule ; elle porte, depuis Malacarne, le nom de luette. Arrondie à son extrémité libre, un peu aplatie de haut en bas, la luette {éminence niamillaire de Vicq-d'Azyr) rappelle, par sa forme, la luette du voile du palais. Elle tient au cervelet, en arrière, par deux pédicules blancs qui se portent, en dehors et en arrière, sur les branches latérales de l'éininence cruciale que représente le vermis inferior. De ses parties latérales partent deux replis membraneux demi-transparents, rappelant, pour l'épaisseur, leseplum lucidum, et qui, se portant en dehors, vont se fixer à la racine du lobule du nerf pneumo-gastrique. La forme de ces leplis est semi-lunaire, et ressemble assez Itien à celle des valvules qui se trouvent à l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Vicq-d'Azyr les a désignés sous le nom de lames semi-lunaires de V éminence mamelonnée du vermis inférieur; on les connaît plus généralement sous celui de valvules de Tarin, qui leur convient beaucoup moins, attendu qu'elles ne jouent nullement le rôle de valvules. Libres par leurs deux faces et par leur bord antérieur, concave, elles adhèrent, parleur bord postérieur, convexe, à la paroi postérieure du quatrième ventricule. L'éminence mameloiniée médiane du vermis inférieur et les deux replis membraneux qui s'en détachent latéralement, représentent assez bien le bord libre du voile du palais, d'où le nom de luette, donné par Malacarne à cette éminence médiane, et celui A' amygdales ou lobules tonsillaires, donné aux lobules du cervelet qui, de chaque côté, proéminent dans le quatrième ventricule. Entre chacune des valvules de Tarin et la paroi supérieure du quatrième ventricule, est un espace que Reil a comparé à un nid de pigeon ou d'hirondelle. Les valvules de Tarin sont formées par une du|ilicature de la membrane ventriculaire, renfermant entre ses deux feuillets une couche très-mince de substance nerveuse blanche.
La circonférence du cervelet a la forme d'un cœur de carte à jouer, à sommet tronqué antérieur et à échancrure postérieure, recevant la faux du cervelet et la crête occipitale interne. Elle répond aux sinus latéraux et aux sinus pétreux supérieurs. Dans le fond de l'échancrure, dont les bords interceptent un espace triangulaire, se voit l'extrémité postérieure du lobe médian du cervelet, sillonnée transversalement ; ces bords se continuent avec la circonférence du cervelet. En avant, la circonférence présente, sur la ligne médiane, une échancrure beaucoup plus large ou plutôt une excavation profonde, dans laquelle est reçue la protubérance annulaire {grande écliancrure cérébelleme antérieure). C'est par la partie antérieure de sa circonférence que le cervelet communique avec le cerveau, le bulbe et la moelle, par ses divers pédoncules, distingués en supérieurs, moyens et inférieurs.
Toute la surface du cervelet est parcourue par des sillons courbes, parallèles et concentriques, ou inclinés les uns sur les autres et se coupant à angle aigu. Ces sillons, qui au premier abord paraissent tous également superficiels, pénètrent dans l'épaisseur de l'organe, mais à des profondeurs bien différentes : les uns arrivent jusqu'au noyau blanc central, divisant le cervelet en un certain nombre de lobules ou segments. Ce sont les sillons du premier ordre; on en compte i2 ii '-15. Les autres n'atteignent que la lame blanche qui forme la partie centrale des lobules; ce sont les sillons du deuxième et du troisième ordre, qui partagent les lobules
CERVELET (anatumie). 501)
en lames et lamelles. Les anatomistes se sont efforcés de faire le dénombrement exact de ces segments, lames et lamelles ; ils sont ariivés à des résultais fort divergents, attestant un défaut d'entente dans la manière de procéder, peut-être aussi des variétés dans la disposition de l'organe. C'est ainsi que Winslow admet 3 lobules; Poiirfour-Dupetit, 15; Malacarne, 11; Chaussier, 16. Henle décrit 5 lobules dans le cervelet : l'amygdale, le flocculus, un lobe supérieur, un postérieur et un inférieur. Chaussier compte dans le cervelet 60 lames et de 600 à 700 lamelles. Précédemment, Malacarne avait admis 700 à 800 lamelles. Récemment, Engel (/. c.) a trouvé le nombre des lames variable entre 127 et 244. Suivant ce même auteur, le nombre des lames est le même dans les deux sexes, à la période moyenne de la vie ; mais il semble diminuer dans la vieillesse, et dans une plus large proportion chez la femme.
Les sillons les plus profonds sont ceux de la circonférence; l'un d'entre eux, grand sillon horizontal de Vicq-d'Azyr, a été considéré comme divisant chaque hémisphère cérébelleux en deux moitiés superposées, l'une supériein-e, l'autre inférieure. Les segments de la circonférence sont donc les plus considérables; ils représentent des portions d'ellipsoïde, renflées à leur partie moyenne, effilées à lenrs extrémités.
Les sillons de la face supérieure sont concentriques et décrivent une courbe dont la concavité regarde en avant et en dedans. Le plus profond d'entre eux, grand sillon supérieur de Vicq-d' Azijr , commence derrière l'extrémité postérieure du vermis, pour se terminer au niveau de l'extrémité du diamètre transversal du cervelet. 11 divise la face supérieure de l'hémisphère en deux segments principaux, l'un postérieur, de forme semi-lunaire; l'autre antérieur, plus considérable, dont la face libre est quadrilatère. Mais chacun de ces segments est subdivisé en segments plus petits, parfaitement indépendants, par des sillons qui, bierx que moins profonds que le grand sillon supérieur, s'étendent néanmoins jusqu'au aoyau blanc central.
Les sillons de la face supérieure ne sont point interrompus au niveau du vermis supérieur ; ils traversent la ligne médiane et se continuent avec ceux du côté opposé, mais en s'infléchissant un peu avant, de telle sorte que la portion moyenne semble avoir été tirée en avant et décrit une courbe à concavité postérieure. D'autres sillons s'entre-croisent, sur la ligne médiane, avec ceux du côté opposé, de façon que quelques lames et lamelles s'auiincissent graduellement et se terminent en moulant dans les points où celles de l'autre hémisphère semblent prendre naissance.
Les sillons de la face inférieure décrivent, dans chaque hémisjihère, des courbes concentriques dont la concavité est tournée en dedans et en avant. Les lobules et lames qu'ils circonscrivent, vont en diminuant de volume d'arrière en avant. Au niveau du vermis inférieur, les sillons des hémisphères se continuent sur les branches latérales de l'éminence cruciforme de ce vermis. Mais, en avant de ces branches, les sillons du vermis, courbes à convexité antérieure, sont parfailement distincts de ceux des hémisphères. En arrière, au niveau de l'échancrure, le vermis présente des sillons transverses qui se continuent avec ceux des hémisphères.
Parmi les lobules limités par les sillons du premier ordre, quelques-uns ont reçu un nom particulier. Le lobule du pnemno-gastrique (flocculus), ainsi nommé à cause de sa situation au-dessus et en avant du nerf de ce nom, est, de chaque côté le plus petit et le plus antérieur des lobules de la face inférieure du cervelet. Il représente une espèce de touffe proéminente, parfaitement distincte, implantée sur le bord inférieur du [lédoncule cérébelleux moyen, uu côté externe de la valuicT. lixc. XlV. 55
510 CERVELET (anatomib).
vule de Tarin, avec laquelle elle se continue. Les lobules du bulbe rachidien, ap|ielés aussi amygdales (lobuli mediillœ oblongatœ, lobuli tonsillares) , sont situés en arrière des précédents, qu'ils dépassent de beaucoup en volume, sur les côtés du bulbe rachidien. Leur face interne, concave, se moule sur le corps restiforme; parleur face externe, convexe, ils s'enfoncent partiellement dans le trou occipital, dont le pourtour imprime un sillon sur cette face. Leur face supérieure est en rapport avec le vermis inférieur et les valvules de Tarin. Leur extrémité antérieure et interne représente une sorte de mamelon qui proémine dans le quatrième ventricule, sur les côtés de la luette. C'est autour de ces lobules, les plus internes de la face inférieure du cervelet, que les autres segments inférieurs décrivent des courbes concentriques.
Les lames du cervelet, limitées par les sillons du deuxième ordre, sont appliquées les unes contre les autres comme les feuillets d'un livre. Elles sont isolées les unes des autres dans toute leur étendue et séparées par un prolongement de la pie-mère; elles ne tiennent au cervelet que par un de leurs bords. Leur bord libre fait partie de la surface du cervelet.
Les lamelles garnissent la surface dis lames et des lobules, qu'elles unissent entre eux. Elles offrent de grandes diflerences de volume et de direction. La plupart sont enfoncées dans la profondeur des sillons de premier et de second ordre; un petit nombre seulement atteint la surface du cervelet.
Le cervelet, de même que le cerveau, est composé principalement de substance blanche à l'inLérieur, de substance grise à la surface.
La substance blanche forme un noyau central, enveloppé de toutes parts par la substance grise. Peu considérable à sa partie moyenne, contenue dans le lobe médian du cervelet, ce noyau se renfle dans les hémisphères cérébelleux et fournit par sa périphérie un grand nombre de prolongements, dont les uns, appelés intrinsèques, se divisent et se subdivisent, comme les branches d'un arbre, en ramifications divergentes qui pénètrent dans les lobules, lames et lamelles du cervelet, et dont les autres, dits extrinsèques, portent le nom de pédoncules du cervelet et se portent vers le cerveau, la protubérance et le bulbe. Ces trois ordres de pédoncules partent tous de la partie antérieure et latérale du noyau blanc central ; à ce niveau, se trouve un corps ovoïde, limité par une lame plissée, de couleur jaunâtre, analogue à celle qui entoure l'olive dans le bulbe rachidien ; on le désigne sous le nom de corps rhomboïdal ou dentelé, ou d'olive cérébelleuse.
En outre, Slilling a découvert, au-dessous du lobule central du vermis supérieur, deux petits noyaux (Dachkerne, Stiiling), qui isolés de la substance blanche, mesurent 5 millimètres dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal, et 2 millimètres dans le sens vertical. Séparés l'un de l'autre par une mince couche médiane de substance blanche, ils sont composés de grosses cellules multipolaires, qui ont 0""°,06 de longueur sur 0°"",015 do largeur, et traversés par de nombreuses fibres blanches.
Pour avoir une idée exacte de la distribution de la substance blanche et de la substance grise dans le cervelet, ainsi que de la situation et de la forme du corps dentelé, il faut pratiquer sur cet organe des coupes horizontales et des coupes verticales, ces dernières dirigées d'avant en arrière et transversalement.
Une coupe verticale médiane fait connaître la distribution de la substance blanche dans le lobe médian. On y distingue un noyau blanc central, de forme triangulaire, d'où partent, dans tous les sens, des ramifications arborescentes, dont lensenible constitue l'arbre de vie du lobe médian. Les ramifications naisserrt
CERVELET (anatomie). 511
par deux branches principales, l'une supérieure, qui se répand dans le veimis supérieur; l'autre inférieure, qui fournit au verrais inférieur et au verrais postérieur. Ces branches se divisent en six rameaux, qui présentent des variétés relativement à leur disposition, et qui se subdivisent en rameaux secondaires et tertiaires. Chacun de ces rameaux est entouré d'une couche de substance grise de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, et constitue l'axe d'une lame ou d'une lamelle. Il est facile, sur cette coupe, de constater : 1" que la distinction du lobe médian en verrais supérieur, postérieur et inférieur est purement artificielle; 2" que le nombre et l'arrangement des lames et lamelles du cervelet sont sujets à certaines variations ; 3° que la valvule de Vieussens n'est autre chose qu'un prolongement membraneux du noyau blanc central, recouvert de substance grise sur sa face supérieure, c'est-à-dire qu'elle représente une demi-lamelle du cervelet.
Une coupe verticale pratiquée sur un des hémisphères parallèlement au pédoncule cérébelleux moyen donne l'arbre de vie des hémisphères. On y distingue un noyau blanc central, qui se continue avec le pédoncule moyen et la protubérance, et dont la portion moyenne est occupée par le corps dentelé. Plus rapproché de la face supérieure que de la face inférieure du cervelet, ce corps a une forme ovoïde; son grand diamètre, dirigé d'arrière en avant et de dehors en dedans, mesure plus de deux fois la longueur de son diamètre transversal. Du noyau central partent quinze ou seize prolongements principaux ou branches, qui forment la partie centrale d'un même nombre de segments, et ces branches se divisent en rameaux et en ramuscules, qui constituent les axes des lames et lamelles. Suivant Engel, les branches de l'arbre de vie ont un volume variable suivant les sujets; elles sont plus fortes chez les personnes jeunes et musclées que chez celles qui sont vieilles et débiles. Une couche grise, de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, s'applique sur toute la surface ■ libre de ces diverses ramifications. On constate égaienieut sur cette coupe que les sillons cïeusés à la surface du cervelet présentent une profondeur très-inégale, et que, par conséquent, les segments du cervelet olfrent de grandes différences au point de vue de leur volume et de leur mode de division : ainsi les lobules supérieurs sont les plus petits ; ceux de la circonférence, les plus volumineux ; les lobules inférieurs tiennent le milieu entre les autres.
Les coupes horizontales du cervelet, pratiquées à diverses hauteurs, donnent des aperçus très-nets sur les dimensions respectives des noyaux blancs du lobe médian et des hémisphères, qui se continuent entre eux et avec les pédoncules supérieurs du cervelet, sans limite distincte ; sur les dimensions des corps dentelés, et sur leur situation aux angles externes du quatrième ventricule et aux points de départ des pédoncules du cervelet ; elles font reconnaître que la lame plissée qui entoure ces corps dentelés est ouverte en avant et en dedans ; que par cette ouverture des faisceaux parallèles de fibres nerveuses sortent du noyau blanc central du corps dentelé, pour gagner les pédoncules cérébelleux ; que, latéralement, les corps dentelés ne s'étendent pas au delà de la portion moyenne du noyau blanc des hémisphères. Enfin elles montrent la disposition respective des lames, tantôt parallèles, tantôt obliques les unes par rapport aux autres.
La substance blanche est composée de tubes nerveux parallèles, séparés par un peu de substance conjonctive. Ces tubes présentent les caractères généraux de ceux (.'es organes centraux ; ils ont de 0""",ÛÛ3 à Û'"'",009 de diamètre. Suivant Gerlach, ils se bifurquent quelquefois au voisinage des cellules de la substance grise, avec les prolongements desquelles ils paraissent se continuer. Quant au trajet des fibres de la subsLance blanche du cervelet, les études qui
512 CERVELET (anaiomie).
en ont été faites laissent encore beaucoup à désirer. On s'accorde généialonient à distinguer, parmi ces fibres, celles qui relient entre elles les diverses accumulations de substance grise du cervelet, et qu'on pourrait appeler fibres propres ou intrinsèques de cet organe, et celles qui, entrant dans la composition des pédoncules cérébelleux, unissent le cervelet au reste de l'encéphale, et pourraient être désignées sous le nom de libres extrinsèques.
Parmi les premières, on connaît depuis longtemps les fibres qui forment, audessous de l'écorce grise du cervelet, des lames recourbées allant d'une lamelle cérébelleuse à une lamelle voisine. Stilling a décrit d'autres fibres propres unissant entre elles des portions plus éloignées de la substance grise périphérique, soit dans le sens antéro-postérieur, soit dans le sens transversal (commissures).
Dans chaque lamelle, la substance blanche forme un faisceau central, qui s'épanouit, vers la périphérie, en petits groupes divergents, pour pénétrer dans la substance grise. Au niveau du bord adhérent des lamelles, ce faisceau s'unit à ceux qui émanent des lamelles voisines, avec lesquels il constitue successivement l'axe des lames et des lobules, et enfin le noyau central. La marche des fibres dans ce dernier serait extrêmement simple, à en croire M. Luys : « Parties de tous les points de la substance corticale, les fibrilles blanches du cervelet vont en définitive aboutir, comme une série de rayons, vers la substance externe des corps dentelés... et se mettent en connexion avec les grosses cellules anastomosées en plexus qui y sont très-abondamment réparties... Il est probable que la cellule du corps rhomboïdal reçoit, par un de ses prolongements, une fibre blanche cérébelleuse, tandis qu'un autre de ses prolongements devient insensiblement une fibre elférente pédonculaire » (Luys, Recherches sur le système nerveux cérébro spinal, i865, p. 125-128).
Malheureusement la disposition des fibres du cervelet est loin de présenter ce degré de simplicité, comme on pourra s'en assurer en se reportant aux articles Moelle allongée et Pédoncules du cervelet, où cette disposition sera étudiée dans son ensemlile.
La substance grise périphérique présente une épaisseur plus considérable dans ses portions qui appartiennent à la surface du cervelet que dans ses portions profondes. Elle se compose partout de deux couches, l'une externe ou grise, l'autre interne, jaunâtre ou rouillée, qui ont à peu près la même épaisseur dans les parties minces de la substance grise. Dans les régions superficielles, oii la substance grise devient plus épaisse, la couche interne bénéficie seule de la différence. Entie les deux couches, on observe une lamelle blanche ou blanc jaunâtre, ayant à peine 0™'", 05 d'épaisseur.
La couche interne ou rouillée se compose de grands amas de noyaux, de 0""",004 à 0""",009 de diamètre, que Kœlliker et Gerlach rattachent simplement au tissu conjonctif, que Henle considère comme des corpuscules lymphatiques, tandis que StilUug les décrit comme des cellules nerveuses multipolaires anastomosées entre elles. Entre les noyaux passent les fibres de la substance blanche, qui, continuant leur trajet de dedans en dehors, s'écartent en éventail au voisinage des lamelles. Ces fibres, réunies primitivement en faisceaux parallèles, se dissocient, prennent des directions variées, fréquemment entre-croisées, en même temps qu'elles diminuent notablement de calibre, et forment un réseau très-serré dont les mailles sont occupées par les noyaux.
La couche externe ou grise est formée, dans ses portions superficielles, exclusivement d'une substance conjonctive réticulée, dans laquelle sont disséminés de petit
CERVRLKT (anatomie). 513
corpuscules fusiformes ou triangulaires, mesurant de 0""", 006 à 0™™,01 en diamètres, et dont la nature n'est pas encore suffisamment déterminée. Profondément, sur la limite de la couche rouillée, on trouve de grosses cellules multipolaires [cellules de Purkinje), arrondies, ovoïdes ou piriformes, mesurant de 0""",04 à 0°"",07 en diamètre et renfermant une substance finement gramilée, dans laquelle est plongé un gros noyau vésiculaire. Ces cellules, disposées en une couche simple, ont toutes deux ou trois, rarement quatre prolongements, dont l'un, non ramifié et plus fin (prolongement cylindre axe de Deiters), se dirige en dedans et se continue probablement avec les tubes nerveux delà substance blanche, tandis que les autres, beaucoup plus gros, se portent vers la périphérie ou se ramifient en fibrilles extrêmement ténues. La plupart de ces fibrilles se dirigent de dedans en dehors et paraissent se terminer très-près de la surface externe de la couche grise, à laquelle elles donnent un aspect strié. Dans ce trajet, les prolongements principaux émettent des. branches latérales, dont la direction croise h angles variables leur propre direction.
Dans le tiers interne, environ, de Ja couche grise, entre les cellules de Purkinje, existent de nombreuses fibres nerveuses extrêmement fines, émergeant do la couche rouillée et formant un plexus entre les prolongements des grosses cellules. Ces fibres deviennent de plus en plus fines et plus pâles vers l'extérieur et finissent par se dérober à la vue. Kœiliker n'est pas éloigné d'admettre qu'elles se continuent avec les cellules de Purkinje.
Les corps dentelés du cervelet présentent, dans leur lame plissée, une multitude de petites cellules nerveuses multipolaires, de 0°"",01 8 à O'^^.Ooô de diamètre , renfermant des granulations pigmentaires jaunâtres. Des libres nerveuses fines, s'entre-croisant dans diverses directions et ne formant point de faisceaux parallèles, remplissent les intervalles que laissent ces cellules.
Les vaissemtx du cervelet sont fort nombreux, en raison de la grande quantité de substanre grise qu'il renferme. Les artères naissent, soit de la vertébrale, soit du tronc basilaire; la première fournit la cérébelleuse inférieure et postérieure, la seconde, la cérébelleuse inférieure et antérieure et la cérébelleuse supérieure. Ces artères, extrêmement flexueuses, cheminent à la swr/'ace du cervelet, sans pénétrer entre les lobules et lamelles, et donnent naissance à nn grand nombre de ramifications, qui se distribuent et s'anastomosent dans la pie-mère avant de pénétrer dans la substance grise périphérique. La pie-mère cérélDelleuse, plus fine et moins résistante que la pie-mère cérébrale, s'enfonce dans les sillons de la surface de l'organe et fournit, à ce niveau, des prolongements ténus entre les lames de l'organe.
Les veines du cervelet cheminent isolément et sont moins flexueuses que les artères ; elles se jettent dans le sinus droit, les sinus latéraux et les sinus pctreux supérieurs.
Développement. Le cervelet naît par deux lamelles qui se détachent des parties latérales de la troisième vésicule encé[ihalique, marchent à la rencontre l'une d l'autre, et se réunissent, dans le cours du deuxième mois, sur la ligne médiane postérieure. Il représente alors une lame horizontale, d'égale épaisseur dans toutes ses parties. Au troisième mois, les parties latérales de cette lame, qui formeront les hémisphères, sont déjà un peu plus épaisses que la portion médiane, qui figure le lobe moyen. La formation des lobes et lames du cervelet s'opère très-rapidement, d'abord sur le vermis, puis sur les lobes latéraux, si bien, qu'au sixième mois toutes les parties de l'organe sont représentées et n'auront plus, dans la suite, qu'à prendre du développement. M. Séë.
514 CERVELET (physiologie).
8 II. Développement. Voy. ENCÉPHALE.
g III. Physiologie. Avant Willis, le cervelet n'était pas distingué du cerveau et se trouvait confondu avec la masse encéphalique.
La première tliéorie physiologique date de cet auteur, et depuis ont paru un très-grand nombre de travaux, faisant appel à la physiologie, à i'anatomie, à la clinique. On l'a considéré comme un organe de sensibilité, d'intelligence ou de mouvement.
Nous passerons en revue les diverses opinions qui ont été émises sur ce sujet et nous aurons à discuter chacune d'elles.
Willis admettait que les mouvements involontaires et que les fonctions des viscères dépendaient du cervelet, parce que le nerf pneumogastrique tirait ses origines de cet organe ; c'est là une erreur anatomique qui n'a pas résisté longtemps à un examen exact.
Un certain nombre de physiologistes croient encore que les mouvement du cœur, que la digestion et les organes génito-urinaires sont influencés par lui.
Les expériences de Flourens ont contribué à miner complètement cette opinion.
Si on lèse le cervelet, la respiration, les mouvements du cœur ne sont pas troublés; il ne se produit pas de vomissements ni aucun désordre digestif; les animaux mangent aussitôt la blessure faite, l'appétit ne se perd pas et ils n'ont pas de déjections alvines liquides.
Flourens a observé que chez un coq qui avait survécu à rextir{iation d'une moitié du cervelet, l'instinct delà propagation était conservé; dans l'espèce humaine quelques faits d'atrophie du cervelet, avec conservation des instincts sexuels, ont été également rapportés par les auteurs. L'idée de Gall, qui faisait du cervelet l'organe des instincts sexuels et qui occupa la science durant plusieurs années, fut renversée de fond en comble par l'expérimentation et par la clinique.
Selon Rolando, le cervelet est la source de tous les mouvements ; or, il est trèsfacile de reconnaître que, quelle que soit la lésion de cet organe, les animaux continuent de se mouvoir et qu'ils sont même capables d'exécuter des mouvements très-vigoureux. Ils marchent, il est vrai, avec la plus grande difficulté ; leurs mouvements sont désordonnés ; ils ont une très-grande peine à se tenir en équilibre, ils s'appuient contre les corps résistants qu'ils rencontrent pour ne pas être entraînés malgré eux ; mais il n'y a pas abolition des forces musculaires.
C'est Flourens, le premier, qui donna une analyse vraie du genre de mouvements que détermine une lésion cérébelleuse.
11 enlève le cervelet sur un oiseau par couches successives. L'ablation des premières couches le rend faible ; celle des couches moyennes entraîne une agitation considérable ; il ne peut plus ni sauter, ni voler, ni marcher, et il ne se tient debout qu'en s'appuyant sur ses ailes et sa queue.
S'il essaye de marcher, il tombe et roule sur lui-même, et quand on a enlevé les dernières couches, la marche, la station, le vol sont devenus impossibles. L'animal est continuellement agité ; la volonté, la sensibilité, cependant, persistent intactes, Ce savant physiologiste ajoute que l'animai peut exécuter des mouvements d'ensemble, mais que la faculté de coordonner les mouvements en mouvements de locomotion réglée est perdue ; et il résume ainsi les déductions de ses expériences faites sur diverses espèces d'animaux :
« Le cervelet a une propriété dont rien ne donnait encore l'idée en physiologie et qui consiste à coordonner les mouvements voulus par certaines parties du sys-
GERVELKT (phtsiologie). M5
tème nerveux, excités par d'autres. Le cervelet est le siège exclusif du principe qui coordonne les mouvements de locomotion.
Longet, R. Wagner se sont rangés à cette opinion.
On peut se demander, à pi'iori, si dans telle ou telle partie du système nerveux une faculté spéciale de coordination peut être localisée, c'est-à-diie une faculté qui consisterait à mesurer les contractions musculaires nécessaires à l'accomplissement d'un mouvement quelconque.
On observe bien, dans quelques maladies de la moelle, des troubles de coordination ; en d'autres termes, des mouvements qui ne sont pas en rapport avec le but qu'on se propose d'atteindre ; le système spinal, s'il est intact, permet des mouvements réguliers, proportionnés, et la coordination a pour condition l'intégrité de tous les éléments nerveux de l'axe, sans que l'on puisse dire que la faculté de coordination réside dans une partie limitée de la moelle ; elle est inhérente à l'agencement même des cellules nerveuses.
Flourens nous montre que dans les plaies du cervelet l'animal ne peut rester debout, immobile, ni marcher, qu'il ne peut rester en équilibre, et qu'à chaque instant il est menacé de tomber ; nous avons vu, comme les auteurs qui ont expérimenté le cervelet, que toute lésion cérébelleuse développe une force qui entraîne l'animal à droite ou à gauche, dans un mouvement de manège ou de rotation ; que pour lutter contre celle force d'entraînement, l'animal est obligé de s'appuyer contre un objet résistant et que tous les désordres de mcTuvement proviennent du développement de cette force ; quelle analogie y a-t-il donc entre ces troubles et ceux d'un ataxique qui ne peut poser un objet à un endroit déterminé ?
Flourens a considéré comme mouvement d'incoordination des mouvements de pur entraînement, et en déduisant des faits physiologiques une faculté de coordination spéciale au cervelet, il a posé des conclusions qui ne sont pas en rapport avec les phénomènes observés.
Si on interroge la pathologie, nous voyons que dans les maladies du cervelet la marche est difficile ou impossible, les chutes fréquentes ; il se produit des mouvements de manège, une tendance à être entraîné d'un côté ; mais rien qui ressemble à l'incoordination (voy. Pathologie). Le manque d'équilibre, la titubatioii, c'est là le fait saillant, celui qu'on observe le plus souvent, soit en pathologie, soit en physiologie : ce manque d'équilibre est dû à la force d'entraînement qui se manifeste toutes les fois qu'on lèse un hémisphère cérébelleux, et pousse l'animal indistinctement tantôt à gauche, tantôt à droite.
Pourrait-on déduire de là, avec Bouillaud, que lecervelet est l'organe de l'équihbration du corps. Il est certain qu'il joue un rôle très-important dans l'équilibration ; mais l'axe spinal ne concourt-il pas à l'équilibration également?
On ne peut donc admettre avec Willis, Rolando, Flourens, Bouillaud, que le cervelet ait une fonction spéciale, déterminée par la motilité.
Il participée la production de ces mouvements d'ensemble qui assurent l'équilibre dans la marche, à ces mouvements partiels qui nous permettent de saisir les objets et de les porter à l'endroit indiqué par la volonté ; il a une part prépondérante mais non précisée dans le mécanisme si complexe de la locomotion.
La difficulté d'interprétation des désordres de mouvemenls que provoque toute lésion cérébelleuse a porté Browii-Séquard à dire qu'ils ne sont pas dus à la lésion du cervelet, mais à une irritation des parties voisines du cervelet. Or il est facile de reconnaître que si on détruit les parties superficielles du cervelet, sans dépasser la substance grise, aucun trouble ne se manifeste, parce que la substance grise du
516 CERVELET (physiologie).
cervelet n'est pas excilatile, mais que si on atteint la substance blanclie, on voit à l'instant même paraître ces mouvements que nous avons décrits, quelque précaution qu'on ait prise pour respecter les parties voisines.
La Peyronie, Pourfour-Dupetit , Saucerotte, Foville, Pinel-Grandchamps, Dugès ont fait du cervelet un organe de sensibilité.
Depuis longtemps cette opinion était abandonnée par la plupart des physiologistes.
Quelles que soient les blessures faites au cervelet, jamais on n'observe de perte de la sensibilité.
Ceux qui ont professé cette opinion, croyaient à tort que les cordons postérieurs transmettant les impressions périjihériques se continuent avec les faisceaux rectiformes, lesquels se jirolongent dans les pédoncules postérieurs du cervelet.
La physiologie et la pathologie leur donnent également tort. Les faisceaux rectiformes ne contiennent pas les prolongements des cordons postérieurs de foute la moelle. Les impressions de la périphérie ne sont pas transmises par les faisceaux postérieurs de la moelle.
Selon R. Wagner, le cervelet est complètement étranger à la transmission des impressions sensitives reçues par les terminaisons périphériques. Il n'a aucune part, ni directe, ni indirecte, dans la formation des idées et dans les autres phénomènes psychiques. Aucune idée, aucun senliment, aucun acte volontaire n'est supprimé par les maladies du cervelet. C'est ainsi qu'il s'exprime.
Physiologistes et pathologistes étaient d'accord sur ce résultat, à savoir que les lésions cérébelleuses n'atteignent ni l'intelligence, ni la sensibilité.
Quelques auteurs cependant, Picho Rensi, Ph. Lussana, ont repris la vieille théorie de Pourfour-Dupetit, en la modifiant. Picho Rensi dit que le cervelet est l'organe des sens, celui par lequel nous percevons la réalité du monde extérieur. 11 est destiné à l'exercice de la sensation active ; par son intermédiaire, nous fixons nos sens sur les objets qui les environnent.
Nous avons déjà indiqué que le sens du toucher n'est nullement influencé par cet organe.
Dans ses expériences sur les animaux, Flourens a maintes fois constaté que la vue et l'ouïe étaient conservées chez les animaux après les lésions le plus graves.
R. Wagner ajoute que les troubles légers du côté des sens ne sont pas très-rares dans les altérations du cervelet, comme l'obscurcissement de la vue, le strabisme; mais il est certain, dit-il, qu'il n'y a pas de rapports entre le cervelet et les fonctions des sens.
Que le cervelet influence le système musculaire de l'œil, cela n'est pas douteux; le strabisme simplie ou double, la contraction ou la dilatation des pupilles, paraissent immédiatement après la blessure du cervelet; mais par l'expérimentation physiologique on ne constate ni l'amblyopie, ni l'amaurose.
Nous avons noté avec Ollivier, sur 76 cas cliniques : l'amblyopie double 24 fois, et la cécité complète 25 fois. Comment expliquer l'amblyopie et la cécité?
Les nerfs optiques n'ont aucun rapport direct avec le cervelet.
Sont-elles dues à la compression des tubercules quadrijumaux? Dans bon nombre des cas, les tubercules n'étaient pas comprimés; on a pensé que les nerfs optiques pouvaient avoir des rapports anatoraiques avec les pédoncules antérieurs du cervelet, mais ces ^apports sont encore à démontrer.
Longet a émis une autre hypothèse; la cinquième paire, laquelle a des connexions intimes avec les pédoncules cérébelleux moyens, peut être atteinte dans
CERVELET (pathologie). M7
les maladies du cervelet et on sait son action sur la vision. Or ces connexions paraissent insuffisantes pour qu'une maladie de cet organe dérange les fonctions des trijumeaux.
Il ne nous reste donc qu'à enregistrer ces faits cliniques, que l'on rencontre trop souvent pour que les physiologistes n'en tiennent pas compte.
On peut dire que le cervelet a une influence réelle sur la vision ; mais elle ne s'est pas manifestée jusqu'ici dans les expériences physiologiques.
On a aussi cité des désordres de l'ouïe, mais bien plus rarement que ceux de la vue. On n'a pas plus reconnu de rapports entre les nerfs acoustiques et le cervelet. L'action du cervelet sur la vue, sur l'ouïe, n'a pas encore d'interprétations anatomiques ou physiologiques. Elle ne peut être niée ; un jour peut-être les progrès do la science nous donneront-ils une solution de ce qui n'est qu'une observation (1 inique.
Ph. Lussana, admettant le cervelet comme un organe de coordination, voyait en lui l'organe du sens musculaire.
Ce que nous avons dit plus haut est suffisant pour réfuter la pensée de cet auteur.
En résumé, le cervelet n'a pas une fonction spéciale. Complètement étranger aux fonctions de l'intelligence, de la sensibilité, des viscères, il a un rôle incontestabl e (iiins l'acte de la locomotion et de l'équilibration, dont il est encore impossible de définir la nature exacte.
Il a une influence réelle sur la vision et l'ouïe, influence indirecte qui ne s'observe pas immédiatement dans l'expérimentation, mais qui ne s'est manifestée jusqu'ici qu'à la longue dans les faits cliniques. Leven.
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§ IV. Pathologie. L'obscurité qui règne encore aujourd'hui sur les fonctions de l'appareil cérébelleux se retrouve nécessairement dans l'histoire de ses maladies. Elle s'y fait peut-être même sentir d'une manière plus fâcheuse, en ce sens que les physiologistes rencontrent, à chaque instant, dans les faits cliniques, des difficultés devant lesquelles échouent les inductions tirées des expériences les plus autorisées. On a cherché à s'expliquer ces contradictions de plusieurs manières, et surtout en invoquant les conditions différentes d'une lésion expérimentale et d'une lésion pathologique. Mais quelles explications peuvent tenir devant ces faits, en quekiue sorte écrasants, dans lesquels des fonctions exclusivement attribuées à lappareil cérébelleux s'accomplissent chez des sujets à l'autopsie desquels on trouve le cervelet profondément désorganisé, ou même complètement absent. Ce sont là
518 CERVELET (pathologie).
des difficultés insurmontables jusqu'ici, et qu'il faut bien indiquer à l'avance; ne fût-ce que pour mettre .le lecteur en garde contre les mécomptes que lui réserve l'étude de la pathologie du cervelet.
Nous devons donc, dès le début, renoncer à cet accord séduisant de la physiologie expérimentale et de la pathologie qui donnerait à notre travail plus d'attrait et, en même temps, plus de solidité ; il faut nous contenter d'une analyse complète et rigoureuse des faits et exposer l'état delà science sur un sujet encore bien incomplètement exploré.
On peut considérer deux phases bien marquées dans l'étude historique des maladies cérébelleuses. Dans la première, on ne les distingue pas des maladies cérébrales proprement dites ; les symptômes principaux leur sont communs, la localisation n'a aucun intérêt. C'est une affaire de curiosité anatomique. Les travaux de Lallemand, de Bouillaud, d'Andral, associés aux belles recherches physiologiques de Flourens tendent à circonscrire lasymptomatologiedes lésions cérébelleuses. C'est dans cette voie que s'engagent les auteurs des travaux les plus récents, dans la pensée commune d'accorder avec les données de la physiologie, les résultats de l'observation clinique. Nous les suivrons sur ce terrain, tout en reconnaissant dès à présent les difticnltés que nous y rencontrerons avec eux.
Il est nécessaire, croyons-nous, dans une étude de cegenre, de bien déterminer les symptômes communs aux lésions cérébelleuses de quelque nature qu'elles soient. Ces symptômes dépendent en effet moins de la lésion elle-même que de sa localisation, et il importe plus de considérer quelle est la partie afiectée que dé savoir à quel ordre d'altérations appartient le produit pathologique. Sous ce rapport, il est intéressant de relever, dans les observations, les symptômes existants ou du moins ceux que l'on a rencontrés le plus souvent et sur lesquels, par conséquent, le diagnostic se basera avec plus de certitude.
Les troubles de motilité sont, à ce point de vue, le symptônie dominant des maladies cérébelleuses.
Ces troubles présentent, dans l'immense majorité des cas, un caractère remarquable et qui les sépare nettement de ceux qui sont liés à une lésion cérébrale: ils sont indépendants de toute altération de la sensibilité et de l'intelligence. Cette indépendance est tellement frappante qu'elle a été signalée par tous les observateurs. Nous reviendrons sur l'état de la sensibilité dans les maladies du cervelet; mais nous pouvons dire, dès à présent, qu'il n'y a aucun rapportentre les troubles qu'elle peut présenter et ceux qu'on observe du côté des mouvements.
L'hémiplégie ne doit pas figurer dans la symptomatologie des maladies du cervelet, et cependant elle est notée dans un certain nombre d'observations. Mais celles-ci, d'après la remarque de M. Vulpian, ne supportent pas l'examen à ce pomt de vue. Nous voyons, en effet, l'hémiplégie faire complètement défaut chez des sujets où une lésion unilatérale très-étendue a été constatée à l'autopsie. En outre, il n'y a rien de constant quant au côté affecté. Tantôt l'hémiplégie est directe, tantôt elle est croisée. De là une singulière confusion pour ceux qui étaient tentés d'attiibuer aux lésions cérébelleuses des symptômes analogues à ceux que provoque une lésion cérébrale du même genre. Il nous paraît cependant facile de dissiper cette confusion plus apparente que réelle. Tout d'abord, il est hors de doute, qu'à une époque oti on était moins éclairé sur les troubles moteurs qu'entiaînent les lésions cérébelleuses, on a dû prendre pour des hémiplégies certains désordres de la motihté mal analysés. De là de fausses hémiplégies. Quant aux observations d'hémiplégie vraie ; ellles se rapportent à des cas où la lésion cérébelleuse
CliRVELET (pathologie). 519
étaitde nature à comprimer les parties voisines et particulièrement la partie correspondante de risthine. Dans ces cas, l'hémiplégie pouvait être directe ou indirecte suivant que la lésion intéressait les faisceaux compris dans l'entre-croisement du bulbe, ou ceux qui ne s'entre-croisent pas. Jainais l'hémiplégie n'a été observée avec des lésions superficielles, ou avec des altérations incapables de comprimer les parties voisines et n'affectant que la substance même du cervelet : des ramollissements, par exemple. Les faits de M. Hillairet qui a noié riu'nii[ilégie croisée dans un tiers des cas, se rapportent à des hémorrhagies, lésion éminemment propre à modifier le volume des parties et à déterminer des symptômes de compression. On voit donc que l'hémiplégie, directe ou croisée, quand elle existe, a sa raison d'être eu dehors du cervelet. C'est un symptôme de voisinage. Les expériences physiologiques sont d'accord sur ce point avec les résultatsde l'observation clinique. Les troubles de la motilité, qu'on peut considérer comme le symptôme le plus habituel des lésions cérébelleuses, sont fort différents de ceux que nous venons d'examiner. Au début, c'est un sentiment de faiblesse, une impuissance de locomotion qui va chaque jour croissant, ou qui, au contraire, arrive brusquement à son maximum; à tel point que le malade ne peut pins quitter le lit. Si on explore la contractilité, on voit, quand le malade est couché, qu'il peut encore exécuter les différents mouvements qu'on lui indique. Il n'est pas paralysé, il n'est qu'affaibli. Si on le met debout, on est aussitôt frappé des modifications, assez variées d'ailleurs, que présente son allure. Tantôt il vacille comme un homme ivre, décrivant des zigzags, exécutant des oscillations plus ou moins étendues. Il semble qu'il ait le vertige, qu'il cherche sans cesse à retrouver son équilibre. La démarche est saccadée ; il trébuche et tombe à chaque instant. Nul n'a étudié avec plus de soin que M. Duchenne (de Boulogne) cette démarche particulière au malade atteint de lésion cérébelleuse, qu'il compare à celle de l'homme ivre et qu'il met en regard de la démarche toute différente de l'ataxique.
Ailleurs, on observe des troubles moteurs d'un autre genre. Ce sont des impulsions irrésistibles, des tendances au recul, des mouvements d'entraînement latéral dans lesquels on reconnaît les phénomènes provoqués chez les animaux par les mutilations cérébelleuses. Si l'analogie n'est pas absolue, cela tient, comme l'ont fait remarquer MM. OUivier et Leven, aux conditions diflérentes d'équilibre et de station chez l'homme et chez les animaux. Les troubles musculaires sont toujours beaucoup plus marqués dans les membres inférieurs que partout ailleurs. C'est à tort cependant que l'on a considéré les paraplégies proprement dites comme pouvant se rattacher à des lésions cérébelleuses. Ces paraplégies sont plus apparentes que réelles. Elles sont toujours incomplètes. On comprend combien, sous ce rapport, les troubles de la démarche peuvent facilement donner le change. Il faut donc, dans ces cas, étudier les malades de très-près. On verra alors, lors qu'ils sont assis, que les membres inférieurs résistent avec vigueur à l'extension ou à la flexion forcée. Si on charge les membres de poids connus, d'après le procédé de Jaccoud, on constate que la puissance musculaire persiste. Quand le malade est couché les mouvements sont libres. Enfin, et c'est un élément important de diagnostic, il n'y a pas d'anesthésie. La paraplégie n'appartient donc pas à la séméiologïe cérébelleuse. Si elle paraît quelquefois dominer au début, on voit bientôt la faiblesse se généralisant gagner les membres supérieurs. Elle ne reste jamais isolée.
Quelquefois le trouble moteur se limite à certains groupes de muscles et entrave
520 CEflVElRT (pathologie).
l'exercice de fonctions particulières. C'est ainsi que quelques malades ont présenté un embarras delà parole, une lenteur singulière dans l'articulation des sons, quia beaucoup de rapports avec celle qu'on observe dans la paralysie générale. On peut reconnaître que cette difficulté d'expression n'est liée à aucun trouble de l'intelligence, mais qu'elle dépend uniquement de la faiblesse de l'appareil musculaire de la phonation. La langue se tire difficilement, avec des oscillations ; les muscles des joues, des lèvres se contractent mal, irrégulièrement. Il est probable que les muscles laryngés participent à ce désordre.
Nous verrons, en parlant des troubles sensoriels, le rôle que joue dans l'affaiblissement de la vision, le défaut d'action des muscles moteurs du globe oculaire.
On a noté les convulsions dans les maladies cérébelleuses. Elles sont loin d'être constantes et peuvent affecter des formes fort différentes, depuis les mouvements convulsifs limités à des groupes musculaires de la face, du cou et des membres, jusqu'à de véritables secousses tétaniques et même à des attaques épilepliformes. Le tremblement a été également signalé.
Sensibilité. Elle n'est pas modifiée dans les maladies du cervelet. C'est là un caraitère de premier ordre signalé par tous les auteurs et qui donne un point de repère précieux dans le diagnostic de ces maladies. Quels que soient l'aribiblissement musculaire, l'incoordination des mouvements, la sensibilité resteintacte ou à peine modifiée. Toutes les fois qu'on la trouve atteinte, on peut, sans hésitation, mettre en cause quelque autre partie de l'encéphale et principalement de l'isthme ou du bulbe.
Troubles seyisoriels. Mais si la sensibilité générale reste indemne, il n'en est pas de même des sensibilités spéciales qui sont souvent compromises. Les troulaies de la vue jouent un grand rôle dans la séméiologie cérébelleuse. Ils portent d'abord sur les muscles moteurs. Le strabisme et la rotation convulsive des yeux, le njstagmus ont été plusieurs fois notés. Les pupilles, examinées dans vingtdeux cas, ont été onze fois dilatées ou immobiles. Dans une observation de Duchenne { Gaz. hebdomadaire, 1864, p. 519), il y avait une amaurose et l'examen ophthalmoscopique montra au docteur Galezowsky, un gonflement avec dégénérescence des papilles optiques, consécutif à des exsudats périphériques. Le rapport étroit des pédoncules cérébelleux supérieurs avec les tubercules quadiijumeaux rendrait compte, d'après M. Galezowsky, de ces altérations rétiniennes. Le même auteur pense que la diplopie s'explique par le défaut d'accommodation. La contraction spasraodique du muscle de Brûcke détermine la myopie, et quand on dépasse les limites de l'accommodation, le cristallin fournit des images doubles ou triples.
Il paraît donc établi que les troubles de la vision, qu'on rencontre si fréquemment dans les maladies cérébelleuses, tiennent tantôt, dans leur forme la plus légère, à des défauts d'accommodation ; et quand il y a cécité, à des altérations appréciables du fond de l'œil. Ces altérations s'expliquent-elles par les rapports des pédoncules supérieurs avec les tubercules quadrijnmeaux ? Existent-elles indépendamment de toute lésion appréciable de ces tubercules et des pédoncules cérébelleux? C'est une question qui doit être résolue par des nouvelles recherches. Notons qu'Ollivier et Leven ont provoqué des troubles moteurs oculaires en piquant profondément un lobe cérébelleux à travers les parois du crâne. Quoi qu'il en soit, nous trouvons sur cent observations, les troubles de l'appareil de la vision notés cinquante-neuf fois. On voit quelle est l'importance de ce symptôme dans les maladies que nous étudions.
CERVELET (fatuologie). 521
Quant à la surdité, nous la voyons mentioiniée neuf fois sur cent dans les relevés de Luys. Est-ce une affaire desimpie coïncidence? Les appareils moteurs de la membrane du tympan sont-ils intéressés de manière à déterminer là aussi une sorte de trouble d'accommodation? Ce sont là des questions que M. Luys ne croit pas pouvoir actuellement résoudre. I>'un autre côté, quand on considère les rapports étroits du cervelet et des points d'origine des nerfs acoustiques, il est difficile de ne pas faire entrer en ligne de compte les compressions qui peuvent s'exercer sur la paroi inférieure du quatrième ventricule, et l'on s'étonne volontiers de voir les troubles de l'ouïe si rarement mentionnés.
La céphalalgie est un des symptômes les plus constamment observés dans les maladies du cervelet. Elle a été notée cinquante-huit fois sur cent, et ce chiffre même ne doit pas être considéré comme l'expression d'une proportion absolument exacte ; car on note que dans beaucoup de cas, les observateurs n'ont pas même recherché les symptômes.
D'après Vulpian, elle se rencontrerait dans tous les cas oii les couches profondes du cervelet seraient intéressées.
Quoi qu'en ait dit Shearer {Edinburgh, Med. Journ., 1862) la céphalalgie est ordinaii ement occipitale. C'est le siège qui a été indiqué dans un quart des cas. On l'a vue limitée au point correspondant au lobe intéressé. Chez d'autres malades, la céphalalgie occupe des points différents. Elle est quelquefois très-violente, et constitue un phénomène initial qui, joint à l'affaiblissement progressif et aux troubles de la vision, est le seid symptôme de la lésion.
M. Luys fait remarquer, à ce sujet, que la céphalalgie, surtout au début, affecte souvent une marche franchement intermittente. Elle survient ordinairement le soir, sous le type quotidien, tierce ou quarte. Ce dernier type serait assez fréquent. L'intermittence est si nettement accusée, qu'elle a pu, chez certains malades, mettre sur une fausse piste le médecin qui, croyant avoir affaire à une affection paludéenne, opposait, avec le succès que l'on devine, la médication quinique à ces accès périodiques. Sous cette forme, la céphalalgie peut acquérir une violence extrême. Les malades n'arrivaient à la calmer qu'eu gardant une immobilité absolue. Le moindre mouvement est insupportable. Aussi les patients se décident-ils à garder le lit. Celte violence de la céphalalgie lie s'observe guère qu'au début; elle s'atténue plus tard, soit par une simple modification delà marche de la maladie; soit consécutivement à l'affaiblissement du malade, chez lequel l'asthénie prédomine On pourrait se demander à quoi tient cette céphalalgie violente, souvent localisée, et qu'on doit rapporter à la souffrance d'un organe insensible à toute espèce d'irritation. C'est encore là un de ces points obscurs, comme on en rencontre à chaque pas dans la pathologie cérébelleuse. Comme nous l'avons indiqué, Vulpian l'attribue à l'irritation des parties profondes et sensibles de l'encéphale : les pédoncules cérébelleux, la protubérance, le bulbe.
Le vomissement n'est pas im symptôme propre à la lésion cérébelleuse. On le rencontre également dans les maladies du cerveau. L'inflammation des méninges le provoque presque nécessairement. Toutefois, il acquiert dans les maladies du cervelet une importance qui a été généralement admise. II se montre dans un tiers des cas. D'après Hillairet, dans les hémorrhagies cérébelleuses, le vomissement a lieu dans la moitié des cas, tandis que dans les hémorrhagies cérébrales, il ne ligure que dans un trentième des cas.
Les vomissements varient en fréquence, en intensité. Quelquefois ils accompagnent la céphalalgie, se montrant comme elle par accès, cessant avec elle ;
522 CERVELET (i-atholoijie).
ailleurs, ils sont incessants, continus, accusant une intolérance absolue de l'estomac analogue à celle qu'on observe chez certaines femmes grosses. Ordinairement, pour peu qu'ils se renouvellent à courts intervalles, l'appétit est complètement supprimé. On les a vus, ailleurs, coexister avec une véritable boulimie. Us sont, en général, faciles, peu douloureux»; c'est quelquefois une simple régurgitation. Leur répétition, leur persistance a d'ailleurs une grande importance au point de vue du pronostic. Ils peuvent, on le conçoit, entraîner un dépérissement rapide qui hâte singulièrement la terminaison de la maladie. Quelquefois ils s'interrompent dans le cours de l'affection ; c'est un symptôme du début et de la fin. Hillairet les a plus souvent rencontrés dans la forme lente de l'apoplexie cérébelleuse, où il les a vus persister jusqu'à la mort.
Faut-il les attribuer soit à la compression, soit à l'irritation des pneumo-gastriques? Il y aurait lieu, pour arriver à quelque certitude, d'examiner, à ce point de vue, les lésions anatomiques, et c'est ce qui n'a pas été fait d'une manière assez complète.
On rencontre encore indiqués, dans les observations, quelques troubles du côté de l'appareil respiratoire ou de l'appareil intestinal (toux, constipation) auxquels nous n'attachons aucune importance. Il en est de même des symptômes qui peuvent se manifester du côté du cœur. Nous pensons avec MM. Ollivier et Leven que ce sont là des phénomènes étrangers à la lésion cérébelleuse, et imputables à des altérations consécutives de la moelle ou du bulbe. Nous n'avons que peu de chose à dire des symptômes observés du côté de l'appareil génital. La plupart des observations sont muettes à cet égard. Cependant nous voyons, dans un cas relaté p;ir M. Martineau, un érotisme remarquable chez un homme de 60 ans.
Un point qtie M. Luys a mis, avec raison, en évidence, c'est la rapidité des accidents ultimes. Un quart des malades, dans les faits qui ont été relevés par lui, ont succombé de cette façon : les uns à la suite d'accidents aigus de huit ou dix jours de durée ; les autres enlevés tout à fait subitement, commepar une syncope. Les premiers paraissent avoir succombé à des congestions encéphaliques. Ce mode de terminaison est évidemment remarquable. Il pouvait être en quelque sorte prévu, quand on songe à l'influence qu'exercent sur les fonctions de circulation et dei;espiration,les parties des centres nerveux avec lesquelles le cervelet se trouve en intime connexion. Si, d'un autre côté, on se reporte aux faits expérimentaux, on voit quelle énorme différence existe dans la gravité des résultats, suivant que l'instrument intéresse le cervelet seul, ou touche un point de la moelle allongée (Ollivier et Leven). Dans le premier cas, la vie de l'animal n'est point compromise, tandis que, dans le second, tous les animaux succombent dans un espace de temps qui ne dépasse pas quarante-huit heures. C'est donc, selon toute apparence, à des altérations médullaires ou, tout au moins, à des compressions, qu'il faut attribuer ces accidents rapides ou subits qui terminent, dans la proportion de vingt -cinq pour cent, la carrière des malades atteints d'affections cérébelleuses.
On a vu, dans la partie anatomique, quelles sont les opinions de M. Luys sur la distribution des fibres cérébelleuses. Conformément à ces données, cet observateur distingué envisage, dans un chapitre à part, les symptômes qu'il rapporte aux lésions des appareils cérébelleux périphériques. Ces symptômes sont de deux ordres. Si l'innervation cérébelleuse cesse de se manifester, éteinte en quelque sorte par l'altération du substratum organique qui lui sert de support, il en résultera des phénomènes d'asthénie des facultés locomotrices générales (tituba-
CERVELET (pathologie). 523
tion, etc.) ou de facultés motrices particulières (articulation des sons, bégaiement).
Dans le second cas, l'innervation cérébelleuse est atteinte dans son mode de distribution par la lésion de ses conducteurs. La source en est conservée, mais elle ne transmet plus son action d'une manière régulière, harmonique ; d'oiî des convulsions, des phénomènes choréiques variés. M. Luys affirme « que les régions de l'axe spinal oii se répartit l'innervation cérébelleuse sont précisément celles dont les lésions déterminent le plus souvent l'explosion des phénomènes convulsifs. »
Il cherche à démontrer que ces symptômes coïncident habituellement avec des altérations de la substance grise de la région bulbaire, de la protubérance, du locus niqer. Onze fois sur quinze, l'autopsie a justifié cette manière de voir.
Dans un cas d'entraînement latéral (Mémoire de Mesnet), on trouva une compression de la substance grise d'un des corps striés, et ou sait que, d'après M. Luys, les grosses cellules qui constituent cette substance sont en rapport direct avec les expansions terminales des fibres cérébelleuses. Pour lui, l'entraînement latéral s'explique, dans ce cas, par l'entrave apportée à l'expansion de l'influx cérébelleux dans le corps slrié correspondant. 11 en résultait une prédominance d'iiction dans les fonctions locomotrices du côté opposé, d'oii le défaut d'équilibration.
En vertu et comme suite de ces considérations anatomo-physiologiques , MM. Luys et Aug. Voisin ont recherché chez les épileptiques des lésions intéressant l'appareil cérébelleux. 11 résulterait de ces recherches, que dahs ces cas, la substance propre du cervelet est souvent intéressée, que « les fibres afférentes qui eu émergent {pédoncules cérébelleux) ainsi que les différents amas de substance grise avec lesquels ces fibres se continuent, sont souvent aussi le siège de lésions multiples, et qu'en un mot, les manifestations convulsives peuvent trouver leur explication physiologique dans une lésion des différents points de la base de l'encéphale, mais surtout dans celle des régions qui correspondent à la sphère de dissémination de l'influx irradié du cervelet. »
MM. Luys et Aug. Voisin produisent neuf observations à l'appui de cette manière de voir. Six fois ils ont trouvé des lésions des faisceaux antérieurs des pyramides antérieures coïncidant avec des altérations des corps rhomboïdaux et des rollioles du cervelet. Dans deux cas, le corps strié était altéré en même temps qu'un des lobes cérébelleux, et les lésions étaient croisées. S'il s'agissait du corps strié droit, la lésion coïncidait avec celle d'un lobe cérébelleux du côté gauche.
Nous avons cru devoir citer ces intéressantes observations, sans vouloir d'ailleurs nous prononcer explicitement sur la valeur des déductions physiologiques que leur attribuent les deux auteurs auxquels nous les empruntons.
Nous avons peu de chose à dire, d'une manière générale, de la marche 'des maladies cérébelleuses. Cette marche, ainsi que la durée, varie nécessairement suivant la nature de la lésion. En étudiant à part les différentes formes de ces lésions, nous verrons qu'un des éléments de diagnostic différentiel repose précisément sur l'ordre de succession des phénomènes morbides.
Nous mentionnerons à part certains phénomènes psychiques dont l'existence n'est pas constante, mais qui ont été signalés assez souvent pour qu'on doive en tenir compte.
Andral avait noté, chez quelques sujets, une pusillanimité particulière, une sorte d'imbécillité toute spéciale. Chez une femme de quarante -cinq ans, qui présenta une atrophie unilatérale du cervelet, on remarquait une disposition à la
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frayeur qui la faisait treuibler poui peu qu'on se fâchât contre elle ; une méfialice d'elle-même qui l'empêchait d'entreprendre aucun travail un peu délicat. Cetie femme avait en outre la singulière manie de déplacer tous les objets qu'elle n'avait pas elle-même mis en place. Elle se déclarait entraînée à ces actes bizarres par une impulsion irrésistible (Andral, Clinique, t. V).
Un autre malade, observé par le docteur CoUin, chez lequel la céphalalgie était violente et procédait par paroxysmes, était en proie à des terreurs indéfinissables. Il se levait, courait dans les salles en poussant des cris lamentables. Les ténèbres lui inspiraient un effroi extrême. On trouva à l'autopsie des tumeurs intéressant en même temps l'hémisphère droit du cervelet et la partie postérieure du cerveau. Ces faits sont curieux sans doute; et à ce propos, M. Luy^ se demande si l'atténuation de l'innervation cérébelleuse, au moment où elle est répartie dans la substancegrise du corps strié, n'exerce pas une influence indirecte sur les phénomènes d'activité cérélirale proprement dite. Nous ne voulons pas nous aventurer, même à la suite de M. Luys, sur un terrain aussi peu affermi.
Diagnostic. Si on réunit dans une vue d'ensemble les principaux symptômes que nous avons tenté d'assigner aux lésions cérébelleuses, on se rendra compte des difficultés que ressentira le plus souvent le médecin pour arriver à leur diagnostic. Il est rare, en effet, que les symptômes les plus caractéristiques se trouvent rassemblés chez le même sujet ; plus souvent encore, peut-être, ces symptômes se trouvent masqués par d'autres, qui tiennent à des altérations primitives ou secondaires "des parties voisines de l'encéphale.
Il y a encore, pour des lésions tout à fait analogues, une telle dissemblance dans lis symptômes, qu'on ne saurait dépasser, dans la plupart des cas, la limite d'une probabilité.
Ces réserves faites, voyons quels sont les points les plus solides sur lesquels nous pouvons nous appuyer.
Un premier point doit être établi : c'est que des lésions, même assez profondes du cervelet, peuvent passer inaperçues. Les observations le prouvent péremptoirement.
Dans certains cas, les symptômes ont une telle analogie avec ceux des lésions cérébrales, que ie clinicien le plus exercé sera induit en erreur. C'est ce qui arrive surtout dans les lésions étendues, à vaste loyer, pouvant comprimer les parties voisines du cerveau ou du bulbe. Il y a alors une confusion de symptômes qui défie toute recherche. Aussi voyons-nous les auteurs les plus autorisés déclarer que les lésions du cervelet se manifestent par des symptômes tout à fait analogues à ceux que fournissent les lésions similaires de l'encéphale.. Mais il n'en est pas toujours ainsi.
Nous avons vu qu'on ne pouvait pas faire grand fonds sur la céphalalgie qui peut' avoir son siège fort éloigné du cervelet. Mais quand la douleur est bien limitée à la région occipitale, quand elle y occupe un point fixe; lorsqu'elle revient à des intervalles périodiques, quand elle s'exaspère avec une violence tout à fait insolite, elle devra être considérée comme un symptôme d'une importance
réelle.
Quand il y a apparence d'hémiplégie, nous savons que les fonctions psychiques sont habituellement intactes et que la sensibilité est souvent conservée. C'est là un phénomène d'une grande valeur qui se présente rarement dans les maladies
cérébrales.
Mais les données les plus importantes se tireront des troubles de la locomotion
CERVELET (pathologie). 525
Nous avons insisté sur l'allure des individus atteints d'affeftions cérébelleuses. Nous avons vu, d'après it'S obseiv:itions délicates de M. Duclienne, que la déinarclie, dans ce cas, avait un caractère tout parliciilier, fort diiïérent de celui qu'elle présente chez les ataxiques, et qui suf lirait, selon le même auteur, à faire diagnostiquer le siège de la lésion. Cette démarche se rapproche de celle de riioninie ivre. C'e>t une titubation vertigineuse et non une titubalion asynergique comme celle de l'aiaxique.
Lorsqu'à ces troubles de la motilité se joignent des entraînements irrésistibles, des tendances au recul, l'impulsion en avant, l'impossd^ilité de la station, on devra pens-er à une lé.iion cérébelleuse.
Ce désordre des mouvements a donc une valeur exceptionnelle, bien qu'il ne soit pas, comme on dit, patliognomonique. 11 se montre fort rarement dans les lésions cérébrales et se différencie de celui qui tient à des lésions des cordons médiillyirts.
Les troubles de la vision ont été trop souvent notés pour qu'on n'y attache pas une grande importance. Il en est de même de la surdité.
La valeur des vomissements, comme élément de diagnostic, a été fort contestée. Pour les uns, le vomissement n'est pas sensiblement plus fréquent dans les maladies du cervelet que dans celles du cerveau. Pour d'autres, il en est diiléremiiient. Nous avons vu que M. Ilillairet l'avait noté dans la moitié des cas d'apoplexie cérébelleuse, tandis que dans les hémorrhagies cérébrales la proportion est de un pour trente cas. Nous pensons donc qu'il Jaiit réserver au vomissement une certaine importance, surtout quand il se manifeste avec un caractère particulier de fréquence; quand il devient tout à lait incoercible, comme celui des femmes grosses.
Cei tains symptômes sont communs aux maladies du cervelet et à celles de la moelle. En dehors des troubles moteurs si lacdles à confondre avec ceux que détermine la sclérose des cordons postérieurs (ataxie), nous voyons encore dans les deux maladies des troubles de la vision (strabisme, défaut d'accommodation, etc.). Ou vient de voir co nment on pouvait différencier les troubles moteurs. On n'observe pas dans les maladies cérébelleuses les douleurs fulgurantes qui parcourent les membres chez les ataxiques ; chez ces derniers la vision est absolument nécessaire à l'exécution des mouvements. Us perdent dans l'obscurité tout pouvoir de direction. Ce qu'on a appelé la conscience musculaire leur fait complètement défaut. Il n'en est pas de même chez les malades atteints de lésions cérébelleuses. Ils vacillent également, soit qu'ils aient les yeux hbres, soit qu'on les mette dans l'obscurité. Le changement de miUeu n'a pas chez eux d'influence à cet égard.
La marche de la maladie n'est pas la même dans les deux cas. L'utaxie ne s'accompagne pas des symptômes encéphaliques plus ou moins tranchés qu'on observe dans les lésions cérébelleuses. Cependant le diagnostic, dont nous venons de donner les éléments, est toujours difficile à établir. Avant qu'on ne connut à fond les altérations de la moelle chcz les ataxiques, Duchenne croyait devoir indiquer le cervelet comme le siège probable des lésions qu'il n'avait pas encore trouvées.
En résumé, le diagnostic des maladies cérébelleuses se fondera plutôt sur un ensemble de symptômes que sur chucuii de ceux-ci, isolément envisagé et comparé à un symptôme analogue observé dans d'autres maladies. La douleur de tète, l'absence de véritable paralysie, la conservation de l'intelligence et de la sensibilité, les troubles particuliers de la locomotion, les troubles sensoriels, les vomissements y constituent par leur réunion un appareil symptomatiquequi laisserait peu de doutes sur l'existence de la lésion cérébelleuse. Plus ces symptômes se
DICT. KWC. XIV. 54
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trouveront isolés, dissociés, plus leur valeur diminuera, et le diagnostic se rapprochera d'aulant moins de la certitude.
Nous n'avons pas voulu en dissimuler les difficultés. C'est encore un des points les plus obscurs de la pathologie, et la disette des renseignements à cet égard en est une preuve suffisante.
Nous donnons ici les tableaux empruntés au mémoire de MM. Ollivier et Leveii et à celui de M. Luys. Le lecteur y appréciera d'un seul coup d'œil la valeur clinique des symptômes que nous avons analysés.
Ollivier et Leven, 76 observations.-
L'intelligence et la sensibilité ont toujours été conservées.
Hémiplégie complète ou incomplète 8 fois.
Station difllcile ou impossible 13
Marche diflicile 9
Affaiblissement des mu-cles en général 17
Immobilité et balancement de la tête ^
Mouvements de manège incomplets et consistant en inclinaison
' de la tête sur le tronc et incurvation du corps en arc 18
Véritables mouvements de manège 3
Tendance irrésistible à être entraîné d'un côté 4
Mouvements convulsifs 4
Contractions 2
Embarras de la parole 13
Hémiplégie faciale 2
(occipitale 51
froni aie . , 3
de siège indéterminé 7
Elle manquait dans les autres cas ou n'avait pas été notée. Les vomissements ont fait défaut 46 fois ; Us ont paru :
Au début 1 fois.
Dans le cours de la maladie 12
A la fin . . . 9
Les symptômes du côté des yeux ont fait défaut 15 fois ou n'ont pas été signalés. Luys, 100 observations.
1° L'affaiblissement progressif des muscles en
général, sans paralysie, a été noté ... 45 fois. 2° L'incertitude et l'impossibilité des mouvements de la marche 28
3° L'embairas de la parole 20
,4° Les troubles de la motricité intrinsèque et
Iroubles lies fonc- extrinsèque des globes oculaires .... 59
tions motrices. . \ ^„ ^.hémiplégie 16
6° La paraplégie incomplète ^
"7° Le tremblement 1
8° Les convulsions < 12
9° La prédominance d'action d'un côté du corps
(entraînement) 5
Elle a été notée 38
Elle était localisée à la région occipitale. ... 25
— , — frontale .... 3
— — fronto-pariètale. 1 11. Céphalalgie. ■ • • ( — temporale. ... 1
— — sincipitale ... 1
— vague 1
Siège non précisé 18
