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nant, etc. 1 au.-,, 1806, in-S» — IV. Rapport sur l épidémie d'Ercole M807) suivi d'un L,r,; topograplaque sur la ville de Caserte, etc. In Journ. gén. de méd., t. XLI n S of-

D 5' 8 9"'''"vrr/' ^^^^r"''"'"- f- "',''"' ''^ ^'''°""''' '^-^^pp- p^'-- "-^"'é)' i^d', t. xuii

p. 4o8, 1812.- yi. Ephemendes médicales ou sommaire historique de la médecine mili-

Ïllir ' '*" '""' ''"' ""'°- - '"■ "'"^'^ ^^'^'^^^ ^^- 1^ jZi^l^éZlat

E. Bgd.

CHATICA. Genre de Pipéracées établi par Miquel, et, qui dans son extension primitive contenait un certain nombre d'espèces intéressantes pour la médecineles Poivres longs {Chavica officinarum Miq., Chavica Roxburghii Miq.) ■ les

612 CUEILOI'LASTIE.

Poivre Bétel {Chavica Bettle Miq.)- Mais ce genre a élé singulièrement réduit parles Lotanistes actuels et toutes les espèces employées en thérapeutique rentrent maintenant dans le genre Piper. C'est là que nous les décrirons {voij. Poivre).

MiQUEL. Systoma Piperacearum, p. 222. — Casimih De Candoue. Prodromus, XVI, p. 388. — Bâillon. Ilisloire des j'Iantes, lit, p. 475 et 493. Pi-

CHA.YA. Sous le nom de racine de Chaya, Guibourt a décrit une racine « longue de treize à seize centimètres, grosse comme de minces tuyau.x de plume, tortueuse, composée d'une écorce et d'un méditullhim ligneux blanchâtre, inodore et oli'raiit une saveur mucllagineuse et légèrement salée. » 11 attribue avec quelque doute cette racine à YAchijrantes lanata Pioxb., ou jErva lanata J., dont nous avons déjà donné les caractères [voy. Cadelaui, t. XI, p, 448).

(iuiBouRT. Drogues simples, 5« édit., II, 443. Pi.'

CHAYA-VAIR ou CHAYA-VEn. On désigne sous ce nom la racine d'une Rubiacée, appartenant au genre Oldenlandia L. C'est V OldenJandia wnbeUata L., plante herbacée, à tige diffuse, tétragone, lisse, munie de feuilles opposées, stipulées, étroitement linéaires aiguës, à bords recourbées en dessous ; les stipules sont ciliées-soyeuses. Les fleurs sont disposées en petites ombelles portées sur des pédoncules axillaires. Chaque fleur a un calice subglobuleux, à limbe marqué de quatre dents ; une corolle brièvement tubuleuse, quadrifide; quatre étamines exsertes. Les fruits sont des capsules subglobuleuses, couromiécs par les dents du calice. Elles sont biloculaircs, à déhiscence loculiade, et contiennent de nombreuses graines très-petites.

La racine, qu'on nomme aussi Saya-ver ou Imburel, nous arrive d'ordinaire en petits faisceaux de fibres radicales, minces, de 1 à 2 millimètres de diamètre sur 20 à 22 centimètres de longueur. Ces fibres sont tortueuses, d'uu gris rougeàtre à l'extérieur, d'un jaune verdàtre ou d'un rouge assez marqué à la partie interne de l'écorce. Le méditullium ligneux, qu'on remarque dans l'axe de la racine, est de couleur grisâtre. La saveur de l'écorce est peu marquée, l'odeur à peu près nulle. La poudre est grise ; elle donne à l'eau une couleur jaune qui devient rouge par les alcalis.

La Chaya-Ver contient une certaine proportion d'Alizarine, mais qui est inférieure à celle qu'on trouve dans la Garance.

LiNNiîE. Species Planlarum, 174.- De Caxpoi.le. Prodromus, IV, 420. - Roxduegh Flora Coromandel, I, tab. 5. - Burman.n. Flora Indica, 50. - GuiBounT. Drogues simples, o= eclit., m, 86. "•

CMEILOPLASTIE. x^^^'Oî- 'è^'»'^' TtlaGa'M, faire). Nom sous lequel on désigne une opération qui consiste à restaurer totalement ou partiellement les lèvres dont la substance a élé détruite ou déformée pnr une cause quelconque. Tantôt c'est une anomalie qui ayant empêché le développement complet des lèvres exige l'application de l'autoplastie. Tantôt il y a véritablement perte de substance des lèvres à la suite d'ulcérations de diverse nature, cancéreuses, syphilitiques, lupeuses, etc., ou de gangrènes localisées, subordonnées elles-mêmes à différentes causes; tantôt enfin la perte de substance labiale est d'origine traumatique, soit qu'elle ait succédé à l'action d'uu instrument tranchant, à un coup de feu, soit qu'elle résulte du traumatisme réglé qui représente une opération chirurgicale impliquant la nécessité de saciifier des tissus au delà des limites d'une lésion organique (ulcération ou tumeur). Dans ces divei s cas, ropéraliou qui consiste dans l'ablation des parties affec-

CIIKiLOPLASriE. ...

8.e e, se ..adulant. s„iva,n la re„,a° que de M. Li.t,v, aT 1 1^' ' '"''''"'"»- Ce te „pe,.al,„„ es, r„„e des plus l,e,„e„ses a,,pli a i„,„ d 1 „|a„ie Elle es a.,„emme,U c.écu.ée, elle reussil générale,,,;',, e, ses ,és, ,a „£; f ! res,„iition des formes son, quelquefois salisrilsanK Ki, ■ , •"* '™"ls a ,a c«...e,„e„, de peu à eo denul- pl'u.Veir: .^Idi^ur,' rL^Ip "l^ aux conséquences définitives de leur œuvre fp. flon..„ ''^•'"'°''s "«^P ?'and., obse.a«..spu..es p.a,de„, u„ peu .ro:;:-et'r SI riVS^Te, t

ena.e a eelui de la l„l,ogi-aplue qii, es, souvent employée pour traduire la neusée du eh„.urs,e„ et ,,n, trace complaisau.ment les poriraiîs il opér^ ^

La question de confiKiiraliou e^^t en eftt.t „nA .,..„ r •

toHccceurs. Ue la le rang on peut dire super eur nu'occunent thw, IVV l,.ii. i c^e^t-ons ..plastiques celles qui, sous le Ln. de blé S 1 sU ^ '^^

uie Duccale. Mais il laut bien le reconnaître, les exigences légitimes de l'art n'nnr pas toujours été remplies, par rapport au but réel V'^l s'agit d' t i'.drcP reoccupedudevon-de reliure tant bienque mal l'organe fond.menta "ed * dt sllÏ; '' "r "'"" "^ ^^l'™''--"^ d- formes régulières et asTn I s ^ p u haut dcgreauxtormesuaturellse, le chirurgien eu redonnai.tunepaupièie s ,1 pe.e lui octroie souvent une paupière éraillée, courte, oblique ou m dèle lu ses fonctions comme ingrate dans son aspect. S'il s'agit d' ,n ne l'opéra eu !^' avou. assez fait pour l'art et pour son malade s'il obtient un n "^Xu J .s eu saillie grotesque, avec des narines ouvertes en avant, et souvent nronduese ne seule ouverture, rappelant les figures de Holbeia dans la Danse ma be En

1 orSe" "/^^«™r"" --^-^'^"-' pathologiques ou autres m p Lit à 0 e ateur le devoir de restaurer l'orifice buccal, celui-ci croit avoir assez L ^réussit a conserver cet orifice avec des dimensions passables sars'auit; -ffija.ment de la forme de l'orifice et de la partqn'il doit preiidl^n : ' au ^ 'étions diverses qui Im sont dévolues, mais à la régularité de la ph, Z n le On peut donc porter l'exigence un peu plus loin que l'art général de I In 0

Plastie doit au moins s'efforcer de mériter le nom d'orihoplastie

accenJer untm^'''' '•' ,^''''' '^''^^"'^' ''"'' '"^"'^'^^^ ^' ^-^ est qu'on veuille îardeZ '^T r' ''- """^"'^^ '^''^'^^^"t'-' opéiatoire,%eraitdo„c

des c nduion. qui ranieiient la partie réparée au point qui la rapproche le plus de la forme primitive. Aous avons cherché, et nous croyons pou voh ajouter que

eu CllEILOPLASÏlE.

nous avons Ironvé, pour certains ca^, lo moyen d'arriver à ce résultat en ce qui concerne la rliinoplastic. L'écliec ordinaire de cette opération au point de vue morphologique, c'est de ne donner qu'un nez aplati, un tampon cutané au lieu d'un organe saillant, et de l'alfubler de narines fioncées, difformes et mal placées. Un peu de chirurgie conservatrice fait grand bien dans ces cas. Que l'opérateur, autrefois destructeur impitoyable de l'organe qu'il voulait remplacer, ménage le relief naturel de la cloison, qu'il réserve les lisérés cartilagineux du contour des narines quand la maladie les a respectés ; et sur le repoussoir chondro-ethmoïdal de la cloison, il pourra asseoir un nez en saillie, de même que sur les anneaux, naturels des fibro-cartilages de la cloison, il pourra greffer les rebords inférieurs de ses lambeaux et donner ainsi de nouvelles chances au succès delà cicatrisation, en même temps qu'un support régulier et conservateur de la formeetde la direction normales des narines. M. OUier vient de travailler heureusement dans le même sens lorsque pour donner à l'opercule tégumentaire des fosses nasales un relief qui fasse pyramider le nez, il double le lambeau frontal d'une couche périostique dont le rôle ostéogène contribuera ultérieurement à lui fournir

un appui solide.

Ce n'est pas du reste par une précaution unique qu'on peut atteindre le but orthoplastique ; c'est par un ensemble de moyens dont la variabilité s'explijue par la diversité même des états morbides auxquels il s'agit de remédier, et aussi par l'étendue de la réparation organique qu'on peut être appelé à tenter. Mais revenons à la cheiloplastie.

Le plus important précepte pour assurer la régularité de l'orifice buccal dans les restaurations de la face, a été de ménager des revêtements muqueux pour border les lambeaux labiaux de nouvelle formation. Mais ce conseil sur lequel Serre et Dieffenbach ont particulièrement insisté, est loin de résumer tout ce qu'il convient de faire. Nous aurons eu conséquence à reproduire et à apprécier les diverses idées qui ont guidé les opérateurs dans les cas qui se sont présentés, en évitant toutefois de tomber dans l'analyse trop minutieuse des observations particulières. Car les procédés ainsi fondés sur une opération unique surchargent la science et fatiguent la mémoire sans profit suffisant pour ceux qui ne demandent que des règles pratiques.

La chirurgie réparatrice des lèvres doit être précédée de la chirurgie conservatrice qui est souvent applicable, et qui simplifie singulièrement la situation du malade et les obligations de l'opérateur. Ce caractère est surtout a.sumé par l'art moderne. Nos devanciers faisaient trop souvent précéder la réparation de l'organe d'un sacrifice préalable et réputé nécessaire, des tissus qui supportaient la lésion oroanique. Ce sacrifice n'estindiqué que par la limite du mal, et l'on peut dire génerafement que tout ce qui peut être conservé doit l'être. De cette façon ou utilise tout ce que la lésion a respecté, et certaines inégalités de contour s'effacent dans le travail définitif de la cicatrisation qui se trouve plus contrariée par l'obligation des violences imprimées aux parties pour assurer leur coalescence, que des inégalités des surfaces affrontées. En tenant compte de cette considération. Il est quelques opérations qui se pratiquent sur les lèvres et qui, sans s'élever jusqu'à la valeur de la cheiloplastie, y conduisent par une sorte de transition et gardent un caractère conservateur évident et propre à faire juger de l'importance qui s'attache au point de vue pratique que nous indiquons. Voici la série de ces opérations conservatrices qu'on peut faire entrer comme éléments dans une cheiloplastie composée.

On peut faire subir aux lèvres:

CHEILOPLASTIE. 615

Les excisions de surface. Elles s'exécutent du côté de la peau ou du côté de la muqueuse, et conviennent notamment aux cas où les lésions sont superficielles. Généralement, on doit traiter de cette façon les productions verruqueuses, les ulcérations peu étendues qui ont résisté aux pansements locaux, à la cautérisation, etc. Les excisions dit bord libre. Ces excisions qui ne Repassent que d'une faible étendue la marge cutanée-muqueuse de l'orifice buccal, peuvent porter sur le rebord labial : supérieur, angulaire ou inférieur. La pratique démontre que c'est surtout sur ce dernier que le sacrifice est souvent exigé, notamment parles productions épitliéliales à leur début ou par des formations érectiles cà réseau étalé. Leur exécution très-simple répond aux procédés qui portent le nom de Dupuytren ou de Richerand mais qui appartiennent en réalité à tout le monde, parce qu'ils s'imposent par leur simplicité même, et que tout chirurgien les met à exécution par une ligne de conduite naturelle.

Les excisions cunéiformes. Ce sont celles qui enlevant dans l'épaisseur de l'organe la portion de tissu qui supporte la lésion, en détachent une sorte de prisme ou de coin. Ces ablations respectent nécessairement les deux revêlements labiaux, peau et muqueuse, et permettent ensuite leur affrontement. 11 en résulte une diminution dans l'épaisseur de la lèvre qui prend la forme pincée, mais qui ne perdant ni de sa hauteur ni de son étendue transversale, continue à rendre ses services ordinaires et masque complètement toute difformité, la cicatrice linéraire qui se produit au bord libre étant à peu près invisible.

Les excisions limitées de tous les éléments. Ces pertes de substances que le chirurgien inflige aux lèvres, et qui intéressent à la fois la peau, la couclie musculaire etla muqueuse ne répondent à cette catégorie d'opérations qu'autant qu'elles n'imposent d'autre obligation ultérieure que la réunion ou la cicatrisation de surface, elles peuvent se faire en V, en rectangle i i ou en demi-lune v ^ et la

tâche du chirurgien est finie quand elles sont exécutées. Son rùlese borne du moins dans le premier cas, à la synthèse simple, comme après l'opération du bec-de-lièvre accidentel et, dans les autres, h laisser à la nature le travail ultérieur de réparation. Si la perte de substance est peu étendue, la nature se suffit à elle-même, et l'on constate que son œuvre est souvent très-heureuse, car après un certain temps toute difformité disparaît.

La cheiloplastie ne commence que lorsqu'on ne peut pas compter sur ce concours naturel pour la restitution de l'orifice buccal; elle se caractérise par la nécessité de faire un autre travail opératoire que celui qui consiste dansfablationou la réunion. La brèche étant trop grande pour être comblée par le simple affrontement des tissus, il faut rétablir leur continuité et conserver leur forme par des ressources complémentaires qui mobilisent ces tissus et suppléent à l'insuffisance de leur élasticité, ou qui ferment la brèche labiale (curtum) par l'apport d'un opercule vivant dont l'emprunt peut se faire à différentes régions. C'est précisément ce modi.^, d'emprunt qui sert à distinguer les méthodes anaplastiques applicables à ce cas particulier,

Aperçu historique. L'anaplastie des lèvres n'a pas joui, auprès des opérateurs anciens et auprès de leurs historiens, de la même faveur que celle du nez. On a réuni autour de la ihinoplnstie une foule de documents curieux dont on pourra suivre i'ex|ios)tion avec intérêt, dans l'ouvrage aujourd'hui réimprimé et très-répaudu de Tagliacozzi, dans les monographies de Grœfe et de Labat sur la rhinoplastie, et dans les thèses spéciales de Blandin et du professeur Rigaud. Mais l'anaplastie des lèvres n'a subi qu'une évolution secondaire ou collatérale, et, pendant longtemps,

Cic CHEILOPLÎVSTIE,

ce n'est qu'à l'occasion de l'art de refaire les nez qu'on a parlé de l'art de refaire les lèvres. C'est ainsi que la tradition indienne, si curieuse au sujet de la rhinoplastie n'a conservé que quel(iues traits sans valeur majeure, en ce qui concerne l'anaplastic labiale. Il faut consulter Gelse pour trouver à l'histoire de celte opé-

ration une origine scientifique.

Le livre Y-il, chapitre ix de l'écrivain romain est assez remarquable à ce point de vue, pour mériter d'être reproduit. Bien qu'il se rapporte à l'ensemble des opérations autoplasiiques. 11 est si explicite en ce qui concerne l'art de rapiécer (sarcire) les lèvres fendues ou tronquées {labia curtata) qu'on doit y reconnaître non-seulement l'énoncé de l'opération, mais l'origine même d'une méthode. Voici comment Celse s'exprime au sujet des trois organes qu'on peut .ramener à leur iorme nez, lèvns ou oreilles : h Ciirta igitur in his tribus, si qiia parva siinl, curari possunt : si qua majora sitnl, aid non recipiunt curationem, aut ita per hanc ipsam deformantur, ut minus indecora ante fuerint. Ratio curationis hujus modi est : M quod curtum est in quadralum redigere; ah interioribus ejiis angtdis lineas transversas incidere, quœ citeriorem partem ab idteriore ex toto dedncant. Si nonsaiisjunguntur idtra lineas quas antefecimus, alias duas lunatas, et ad plagam conversas immittere, quibus, summa tantum cutis deducatur : sic enim fit, ut facilius, quod adducitur sequi possit. Interdum tamen ab altéra parte cutis hand omnino adducla deformem, quem reliquit locum, reddit. Hujnsmodi loci altéra pars incidenda; altéra inlacta habenda est. V trinque autem petemus, siquid su7nmis auribus, si quid imis,si quid aut média naso, aut mediis naribus aut mediis labris deerit: eadem ratio curandi est, neque longe tamen excidi débet, ne inter duas aras liberœ cutis utrinque coactas pus fieri possit. Tutnjunctœ orce inter se suendce siint. »

L'idée de cette méthode opératoire si clairement indiquée par Celse va en s'affaiblissant chez les chirurgiens qui l'ont suivi. Galien, Paul d'Égyne, Albucasis l'allèrent successivement par leur laconisme. Bientôt il n'est plus question, et c'est à peine si on peut reconnaître dans le texte de Bartliolomeo Fasio, conservé par Tiraboschi, dans son histoire de la littérature italienne, une application de la méthode rhinoplastique de Branca à l'autoplaslie labiale ; ce n'est (ju'à dater des travaux de Franco, chirurgien du seizième siècle, dont l'ingénieuse originalité a laissé des traces qui mériteraient d'être mieux appréciées, que l'art de restaurer les lèvres reçoit non-seulement une nouvelle mention, mais un nouveau progrès. C'est dans un. livre dont le titre n'appelle pas l'attention sur rauto[)lastie, c'est dans son traité des hernies que Franco signale un mode opératoire plus complet que celui de Celse, puisqu'il consiste à mobiliser les lambeaux, non par des incisions limitantes ou auxiliaires et à distance, mais par des dissections profondes qui laissent aux lambeaux une certaine épaisseur. Le chirurgien provençal appliqua ce procédé à la réparation d'une perte de substance de la joue occLisionnée par la gangrène; puis, il en fit l'application à la cure des lèvres fendues. Voici son texte qui est très-explicite : « Si les lèvres étaient distantes par trop l'une de l'autre, comme l'ay vu plusieurs fois, tellement qu'on ne peut les rassembler par aucuu moyen, il faudrait oopper les dites lèvres au dedans, en long et à travers, pour les rejioindre, en conlregardant tant que sera possible les muscles, à cause du mouvement. Toutefois, s'il est nécessaire, on peut les copper plustot que de laisser une telle œuvre. Car des deux maux il fault cblirc le nioimlre. Il faut se garder de copper la pe.'iu au dihors pour ce que par icelle elles pourront estre alongées comme l'ay iait plusieurs lois.

CIIEILOPLASTIE. C17

Puis, après avoir appliqué les éguilles, il faut mettre des cuissins pour les teuir unies ensemble, s'il y avait telle distance entre lesdites lèvres, qu'on ne put les assembler, il faudrait user de semblables dissections en la bouclie, qu'au cas précédent, et procéder au reste ainsi qu'auons montré. »

Tagliacozzi, qui était contemporain de Franco, préconisait dans son pays, pour la restauration des lèvres, la métliode qu'il avait si beureusement appliquée à. la restauration nasale. Il consacre à ce sujet le cbap. XIX, liv. ii de son ouvrage et décrit successivement les dilférentes lésions congénitales ou accidentelles qui peuvent nécessiter l'intervention de l'art ; il établit que le même traitement convient aux lésions de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure, que ce traitement consiste à supprimer à la portion qui manque quelque chose qui lui ressemble, qu'un lambeau doit être pris à la peau du bras et spécialement près de l'articulation du coude, s'il s'agit de la lèvre inférieure qu'il doit être bien assujetti au moyeu d'aiguilles courbes, que les humidités de la bouche nuisant au bon état des parties, il faut mettre plus de temps à la réunion, et que le lambeau ne doit être séparé de la souche qu'autant que cetle réunion est complète, ce qu'on ne peut obtenir avant le vingt-quatrième jour. Tagliacozzi ne néglige pas d'indiquer la conformité du lambeau avec la perte de substance qu'il doit combler, et ne met pas moins de soin à indiquer le mode de déligalion qui doit assurer le succès de la greffe, La méthode de Tagliacozzi appliquée à la restauration des lèvres fut à peine remarquée au milieu des succès retentissants de la rhinoplaslie. La méthode de Franco elle-même ne fut pas appréciée. Elle eut cependant quelques imitateurs, et devint l'occasion des procédés proposés par GuiUemeau, Thévenin et Barbette. Les premiers renouvelèrent les incisions auxiliaires de Celse; le dernier voulut assurer le nonrecollement profond des lambeaux par l'interposition d'une plaque de plomb. Puis le silence se fit sur les restaurations labiales jusqu'à la fin du dix-huitième siècle. Jusqu'à Gliopart, on se contentait d'appliquer des moyens protliétiques plus ou moins perfectionnés pour masquer les mutilations des régions labiale et mentonnière. Les plus cossus portaient un menton d'argent. Mais ce bijou chirurgical n'était ni commode, ni même bien utile. Gliopart ayant à traiter un cancer étendu de la lèvre inférieure, eut l'idée de recourir à la prothèse organique, et forma un vaste lambeau labial aux dépens de la peau du cou. Ge fut le signal d'un retour aux procédés autoplastiques.

Un certain temps s'écoula encoïc cependant avant que la chirurgie plastique appliquée aux ivparations labiales prit dans la pratique une place régulière. Il lui fallut l'impulsion et presque une nouvelle tutelle de la rhinoplastie pour reprendre faveur. A partir de 1816, Garpue réhabilite cette dernière opération, Grœfe à Berlin, et Delpech à Montpellier, se produisent en nouveaux initiateurs. Une ère nouvelle se caractérise pour l'autoplastie considérée en général. La cheiloplastie y trouve non-seulement une occasion de reparaître sur la scène chirurgicale, mais de s'y placer au premier rang, au point de vue des résultats pratiques. Des faits très-intéressants sont publiés par Roux de Saint-llaximin, Lallemand, Lisfranc, Dieffenbach. L'opération trouve successivement ses historiens dans Zeis, Serre de Montpellier, Blaniin, Bigaud et Jobert; de nouveaux procédés ou perfectionnements sont apportés par un grand nombre de chirurgiens depuis J. Ph. Roux, Voisin et Viguerie, jusqu'à nos jours, où Buchanan, Jasche et Burow n'ont pas encore clos la série. Mais ici doit s'arrêter notre rapide revue rétrospective, car cette analyse nous a conduit au centre même du sujet dont il nous reste à faire l'exposé pratique. Indicalions et contre-indications, La cheiloplastie convient toutes les fois

618 CHEILOPLASTIE.

que la réunion simple des lèvres, divisées ou tronquées, n'est pas possible, et qu'il résulte d'ailleurs de l'état des lèvres une difformité insupportable par le malade ou un trouble majeur dans le rôle fonctionnel dont ces organes sont chargés. Il est utile de rappeler ici que la cheiloplastie peut répondre à d'autres indications, que l'atrésie de i'orifice buccal, que des cicatrices vicieuses qui compromettent la forme et la mobilité du même orifice, que diverses lésions de voisinage, des déviations, des adhérences anormales, que des malformations congénitales liées aux degrés compliqués du bec-de-lièvre, etc., peuvent exiger des opérations dans lesquelles sont compris les procédés cheiloplastiques. Mais ces opérations ont été déjà décrites aux articles bec-de-lièvre de la première série de cet ouvrage, ou à l'article lèvres de la deuxième série, et nous ne pouvons qu'y renvoyer le lecteur. Nous ne décrirons ici la cheiloplastie qu'autant qu'elle répond comme indication spéciale, à la nécessité de réparer les perles de substance des lèvres consécutives aux lésions physiques ou organiques qni entraînent leur insuffisance, soit qu'il s'agisse de fermer directement la brèche, soit qu'il faille faire précéder cette clôture de l'ablation du mal. Sans doute, dans le plan adopté pour cette ablation, on fait entrer la pensée de faciliter la réparation de la perte de substance. Ainsi, on n'emporte pas une tumeur cancéreuse, érectile ou autre, sans répartir le travail initial d'exérèse de manière à rendre plus i'acile la prothèse organique définitive. Mais la cheiloplastie ne commence véritablement que lorsque la première indicafion est remplie. L'opération complémentaire remplit la seconde, et son rôle thérapeutique est si distinct qu'il est des cas oii il peut être supprimé, ou bien rempli en plusieurs temps séparés par des intervalles plus ou moins longs.

La cheiloplastie est-elle une opération de nécessité ? Telle est, la question qu'on peut se poser. Mais bien que le problème opératoire doive être nécessairement compris dans les éléments d'une pratique rationnelle, il faut reconnaître que l'expérience s'est suffisamment prononcée aujourd'hui, pour qu''îl soit admis que cette opération est nécessaire. La cheiloplastie n'est pas une opération de luxe et de complaisance ; elle se propose un but spécial, élevé et utile, et elle doit être faite toutes les fois que les circonstances le permettent. La prothèse organique est si supérieure, dans les cas de vice de conformation ou de lésion des lèvres, à la prothèse mécanique, qu'on n'est pas autorisé à ériger en contre-indication le surplus d'action opératoire que représente la cheiloplastie. On est d'autant plus fondé à le soutenir que les difficultés de l'opération n'excèdent pas les limites d'une habileté ordinaire.

Les contre-indications de la cheiloplastie ne se tirent que des obstacles que crée l'étendue des parties à réparer, ou de la nature de la lésion à laquelle il s'agit de remédier. Il est évident que s'il faut enlever, comme c'est le cas le plus ordinaire, un cancer labial très-étendu avec état diffus de la lésion aux limites extrêmes que peut atteindre l'action chirurgicale, que si le mal a envahi les dépendances ganglionnaires, et qu'à plus forte raison, la lésion pour laquelle l'opération est en discussion, ait altéré l'état général de l'organisme, le chirurgien doit s'abstenir. Mais alors la contre-indication porte beaucoup plus sur l'opération initiale que sur l'anaplastie complémentaire. L'âge ne contre-indiquepas l'opération. Nous l'avons vue réussir chez des sujets très-jeunes, et donner môme chez eux de merveilleux résultats. Lalaxité des tissus chez les vieillards ou chez certains sujets, favorise son exécution, tandis que leur rigidité chez quelques autres, peut atteindre les proportions d'une contre-indication, surtout pour certaines méthodes opératoires. Nous verrons qu'à ce point de vue la conduite du chirurgien doit varier. Ajoutons

CllEILOPLASTIE. C19

que, malgré son utilité ordinaire, l'opératiou cheiloplastique n'étaut pas nécessaire au même degré que l'opération exulusivement thérapeutique qui la précède, il est toujours convenable d'informer le malade et les parents s'il s'agit d'un enfant, de l'intenlion où l'on est d'exécuter l'opération complémentaire. Cette précaution couvre non-seulement la res[)onsabilité du chirurgien, mais elle est souvent bien accueillie par le malade qui trouve dans les renseignements qu'on lui donne et qui fortifient l'espérance d'une guérison exempte de difformité, un motif de plus pour se décider. J'ai remarqué, pour ma part, que bon nombre de sujets, et particulièrement des femmes, supportent sans se plaindre des opérations cbeiloplasliques très-compliquées et, par suite, très-longues.

Précautions préliminaires. La cbeiloplastie exige avant d'être exécutée quelques précautions qui se rattachent aux motifs pour lesquels on l'exécute, à la nature même de l'opération, et à l'application de quelques mesures qui en simplifient l'exécution ou en assurent le succès.

Les trois séries principales de lésions qui établissent la nécessité de la cbeiloplastie telles que les malformations génitales, les lésions physiques organiques et les cicatrices vicieuses étant données, le chirurgien se comportera suivant la catégorie à laquelle appartiendra son malade. Le caractère ou l'intensité des lésions dicteront au chirurgien les préparations qu'il faut faire subir au sujet avant de l'opérer. Les ana plastics applicables au bec-de-lièvre compliqué réclament parfois une expectation plus ou moins prolongée ; plus souvent, ainsi que nous l'avons établi, une exécution immédiate ; et dans certains cas, une répartition de l'action opératoire en plusieurs temps séparés par un intervalle variable. 11 est même telles opérations préliminaires qui seront une condition non-seulement du succès, mais de la possibilité même de la cbeiloplastie. Telles sont, lorsqu'il s'agit de la lèvre supérieure, les opérations à pratiquer pour la saillie du bouton osseux médian, et lorsqu'il s'agit de la lèvre inférieure, les résections partielles à opérer sur l'os maxillaire inférieur. Une préparation non moins importante s'imposera d'elle-même lorsqu'il s'agira des lésions organiques des lèvres, et spécialement de celles qui tiennent à la forme inflammatoire ou ulcéreuse. Le traitement préalable de ces deux états est absolument indispensable avant de pratiquer toute opération réparatrice. Un tissu enflammé n'est pas propre à la réunion et ne supporte pas, d'ailleurs, les moyens de synthèse qu'on applique dans ces cas. Les épingles ulcèrent rapidement les tissus enflammés comme on le sait, et les appareils unissants qui prennent des points d'appui superficiels ne sont pas eux-mêmes bien tolérés par les surfaces enflammées sur lesquelles on les applique. Si le travail ulcératif n'est pas épuisé par la neutralisation de la cause qui l'entretient, dans les cas, par exemple, d'ulcérations syphilitiques, qui ont fait brèche dans la substance des lèvres, la réunion sera nécessairement compromise par la possibilité de la réapparition d'une ulcération spécifique sur les surfaces d'affrontement. De même dans les cas de noma gangreneux ou de tout autre processus morbide entraînant la destruction des tissus, tels que les invasions anthracoïdes, les ravages de l'esthiomène etc. , la première préparation aux nécessités prévues de la cbeiloplastie sera le tiailement tendant à la restitution des tissus à leur état naturel. Quant aux, cicatricesvicieuses qui rentrent dans le domaine thérapeutique de la cbeiloplastie, elles exigeront aussi une préparation particulière et quelquefois des opérations préalables pour ramener à des conditions meilleures et à des rapports plus naturels des tissus déviés par des rétractions plus ou moins étendues, comme on le voit, à la suite des brûlures ou des peites de substances consécutives à toute autre cause. Le traitement des lésions