CIIKILOPLÂSÏIE

jiliyslqut's 011 autres qui expo?eut ;mx cicatrices vicieuses entrera dans le plan opératoire dont le cliirui'i^ieii pressentira la nécessité ultérieure. La direction du travail de cicatrisation, l'ablation des tissus gangrenés, des cautérisations faites à propos, des pansements réguliers, des mouvements imprimés opportunément aux parties menacées d'immobilité par adhérence, et parfois l'application locale des procédés compris dans ce qiionainomméla. gymnastique suédoise, établiront longtemps à l'avance une véritable préparation à la cheilopluslie, et permettront de substituer des moyens plus simples à des opérations complexes. Il importe, du reste, de ne pas trop compter sur le contingent que peuvent apporter à la réparation des brèches labiales, des tissus plus ou moins infiltrés de néoplasmes cicatriciels ; ces tissus se prêtent peu à des réunions solides ; leur prompt envahissement par une inflammation ulcéreuse trompe les espérances de l'opérateur, et il vaut mieux, lorsqu'on n'a pour surface d'affrontement qu'un lissu cicatriciel disponible, en faire résolument le sacrifice et, dût la brèche être agrandie, ne compter que sur les tissus sains qui en marqueront les limites. Dans les cas de ce genre, on a recours de préférence à des lambeaux d'emprunt. Doit-on faire entrer dans la préparation à l'opération la stimulation artificielle de la vitalité de ces lambeaux? Tagliacozzi le recommandait pour les lambeaux empruntés à la peau du bras; les partisans de la greffe hétéro-plastique le recommandaient aussi pour les cas oii ils y auraient recours. D'après ces idées on excitait les surfaces auxquelles l'emprunt devait être fait au moyen de rubéfiants, d'applications irritantes ou d'une sorte de flagellation locale. Mais l'expérience a appris depuis que ces précautions n'étaient pas nécessaires, et que la prétendue exaltation de leur vitalité par cet artifice pouvait avoir pour effet éventuel de disposer les lambeaux à une inflammation accidentelle tou' jours nuisible.

La nature des opérations cbeiloplastique» indique le genre de précautions préliminaires qui conviennent au point de vue du choix des instruments et des moyens auxiliaires. L'opération est double; elle se compose d'une diérèse initiale et d'une synthèse ultime. Le chirurgien devra se munir en conséquence de tous les instruments nécessaires pour le double but. En vue du premier, il sera pourvu do plusieurs bistouris droits et convexes, de ciseaux droits et courbes d'une force différente. Les ciseaux de Dubois sont souvent de mise. 11 complétera son petit arsenal par des pinces ordinaires, des érignes, des spatules en bois, des gorgerets récurrents pour écarter les angles labiaux, des éponges, des fils à ligature, des tampons de charpie liés. Au besoin, des rugines, des scies à main ou à chahiettes articulées, et tels autres moyens répondant à des situations variables mais prévues pour chaque cas particulier, devront être à la disposition de l'opérateur. Des précautions analogues seront prises pour la seconde action opératoire et consisteront en des aiguilles de diverse forme, des tiges métudliques terminées en fer de lance, des fils en soie de différente couleur pour la suture des muqueuses, des anses de précaution et un grand fil ciré pour la suture entortillée, des serre-fines pour les points oli la suture ne sera pas jugée nécessaire. Enfin divers moyens unissants, tels que des lanières de sparadrap, du coUodion, des bandelettes de talfetas d'Angleterre ou de baudruche gommée, etc., seront disponibles pour répondre à certaines indications particulières; et l'on devra compléter ces armes chirurgicales par l'ensemble ordinaire des moyens de pansement tels que charpie, compresses simples ou graduées, frondes, bandes, bomiet d'appui, épingles, le tout soigneusement et méthodiquement disposé sur une table à portée du chirurgien et bien comiu de l'aide fournisseur pour éviter du retard ou de la confusion.

CIIEILOPLASÏIE. 621

Qiielfjucs mesures complémentaires ou spéciales se r.iltachciitaux prélimiuaires de l'opération. Le malade sera soigneusement rasé. Il sera assis sur un siège plus ou moins élevé selon la commodité du cliir;irgien, et dont le dossier permette qu'il puisse reposer sa tête sur la poitrine de l'aide qui sera en même temps chargé de contenir les mouvements et de comprimer les artères maxillaires externes. Si l'on prévoit que l'opération sera longue ou qu'on ait alfaire à un sujet disposé à la syncope par sa constitution-, il sera plus prudent de l'opérer dans la position horizontale,la tèterelevéepar uncoussin garnie d'une alèze épaisse. L'auestliésie préventive peut-être mise en usage. Mais elle ne laisse pas que de constituer, dans beaucoup de cas, un véritable embarras, comme pour la plupart des o])éralions qui se pratiquent sur la bouche, et qui exposent cette cavité à être remplie de sang, pendant la manœuvre chirurgicale, gênent le malade, produisent de la suffocation, et dérangent parfois l'opérateur lui-même. On peut se contenter de faire resj)irer la vapeur aneslhésique pour éviter les doulcuis des premières incisions, et procéder ensuite sans reprendre l'administration des vapeurs stupéfiantes, les opérés montrant généralement assez de docilité.

Exécution de la cheiloplastie. ^ Cette opération peut se faire dans unecerlainc étendue et se confondre par ses limites externes avec la réparation de la joue sou5 le nom de genoplastie, ou se porter principalement vers la région du menton, sous le nom de gnatlioplastie. Nous ne l'examinerons que dans ses limites ordinaires et en tant qu'elle s'applique à la lèvre inférieure, à la lèvre supérieure ou aux commissures. Les principes qui règlent ses applications cà ces trois parties qui composent l'orifice buccal ou qui lui confinent, sont les mêmes; pour mieux établir ces applications, nous les envisagerons d'abord et d'une manière prédominante, en tant qu'elles concernent la lèvre inférieure, ce qui se justifie parla fréiiuence relative des lésions accidentelles de cette lèvre, par la facilité plus grande que l'étendue de la région olfre pour l'exécution chirurgicale et par suite, en raison de la supériorité numérique des modes opératoires tentés dans la région mento-labiale. On peut qualifier celle-ci, de région autoplastique \m excellence. Les tissus disponibles pour réparer les brèches labiales y sont étendus, épais, souples, vasculaires, médiocrement sensibles. Leur voisinage avec la joue et le cou permet de* empiétements et des emprunts sur ce domaine anatomiqne et l'on conçoit que de pareilles conditions aient suscité des créations très-nombreuses de procédés. On n'en compte pas en effet moins de trente inscrits sur les registres de l'art. Mais cette inscription ne leur donne pas les mêmes droits cà la considération de l'histoire et de la pratique. Certains n'ont été appliqués qu'une fois, d'autres diffèrent si peu entre cn\ qu'on peut les réduire à l'identité, et eu somme la science gagnerait à ce que le terrain fût déblay*'. Au surplus, ces procédés ne sont eux-mêmes que l'application de méthodes plus générales qui relèvent elles-mêmes d'un principe.

Quand une partie ou la totaliié de la ièvre manque, il faut lui substituer un lambeau charnu qui reproduise le plus possible les conditions de la portion qui fait défaut.

Cette substitution ne peut se réaliser que par un emprunt à une région saine possédant les éléments nécessaires. Ijî choix de cette région sert à la distinction des méthodes.

La fortune de la science sur ce point a voulu que les tentatives opératoires prédominantes aient été faites dans des contrées différentes dont le souvenir s'est attaché à ces méthodes, et a servi à les qualifier. Comme nous l'avons vu dans l'historique, l'idée la plus éloignée de nous, par le temps comme par la distance,

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au sujeUîe la réparalioii organique, s'csl produite dans lludc d'où le nom de méthode indienne; à la fin du moyeu âge, une autre idée tendant au même but s'est montrée en Italie, et justifie ie nom de méllioûe italienne, enfin, un chirurgien français du seizième siècle et ceux d'nne époque plus récente, ont tellement fécondé et généralisé une manière d'opérer qu'elle a mérité le nom de méthode française, bien que ses premiers linéaments se retrouvent dans Celse. Dans cette dernière méthode, l'emprunt se fait dans les parties qui-conlinent immédiatement à la perte de sidistancc ù réparer ; dans la méthode indienne, l'emprunt se fait un peu plus loin, mais de manière à ce que le lambeau y touche au moins par une extrémité, et dans la méthode italienne, le lambeau d'emprunt est pris à grande distance.

Ces trois méthodes pratiques qui ont été examinées aux articles aiitoplastiê et anaplastie (voyez ces mots) revieiment naturellement à l'occasion de l'opération que nous avons actuellement à décrire, mais elles présentent dans leur application une valeur tellement inégale, que c'est à peine si nous aurons à parler de la méthode italienne qui joue au contraire un rôle saillant dans la rhinoplastie. Les méthodes française et indienne, isolées ou combinées, remplissent les indications d'une manière assez complète pour assumer un rôle à peu près exclusif. Dans leur application, ces méthodes permettent aux lambeaux d'emprunt d'occuper le vide à combler, au moyen du glissement direct des tissus (méthode française) ou de leur rotation sur un pédicule (méthode indienne). Nous verrons que sur ces principes on peut réaliser une combinaison qui sous le nom de méthode mixte ou francoindienne, permet d'utiliser les avantages des deux méthodes. Examinons-les successivement.

Méthode française. Déplacement direct des lambeaux ou opercules. Comme elle se propose de faire arriver directement les tissus réparateurs sur le vide qu'ils doivent remplir, elle met à contribution les parties les plus voisines qu'elle mobilisé par divers artifices, tels que la traction simple, le débridement muqueux, la dissection sous-operculaire, les incisions libératrices, l'attitude donnée an malade. Cet appel des tissus du voisinage qu'on fait glisser jusqu'à ce qu'ils occupent la place de la lèvre détruite et qui ne laisse pas de cicatrice excentrique, repré.^ente en soi une idée excellente. Sa mise en pratique exige que les parties à enlever soient cernées par des incisions favorisant le plus possible ce glissement, et qui prolongées dans diverses directions puissent, en ce qui concerne la lèvre inférieure surtout, mettre en disponibilité des lambeaux latéraux ou inférieurs. Ces lambeaux restant adhérents par une base large qui assure leur nutrition réuniront les conditions complémentaires, s'ils sont en outre suffisamment épais, et s'ils peuvent conserver ou recevoir un revêtement muqueux sur leur face profonde ou sur leur bord libre du côté de l'orifice buccal. Les chirurgiens qui ont tenté la cheiloplastie par cette méthode, ont atteint diversement leur but ; ils y ont introduit du moins une idée prédominante relative à la coupe, à la direction, à la mobilisation ou cà la constitution définitive des lambeaux en opercules. On reconnaîtra ces intentions dans la description successive des procédés que nous avons à mentionner. ^ Procédés anciens. Co sont ceux dont nous avons fait mention dans l'historique et sur lesquels nous n'insisterons pas. Tels sont les procédés de Celse et de Franco. Le laconisme de leur exposé les rend encore l'objet de commentaires; mais l'interprétation rationnelle qui doit combler les lacunes de la description, suffit pour faire admettre que Celse a eu l'idée de tailler des lambeaux réguliers de forme carrée autour de la lèvre à remplacer, et que Franco a eu l'idée de les mobiliser par une dissection profonde.

CHEILOPLASTIE. g23

Procédés de GuiUemeau et de Thévenin. Ces chirurgiens ont proposé les mcisions dites : auxiliaires ou libératrices, qui consistent à faire du côté de la peau et à une certaine distance du bord libre des lambeaux, des sections peu profondes qui permettent un écart au point même où elles sont exécutées, écart dont les lambeaux profitent pour être ramenés au contact avec moins d'effort. Les incisions latérales de GuiUemeau et Tliévenin sont encore utilisées lorsque l'élasticité de la peau est insuffisante pour céder aux tractions ; elles donnent non-seulement plus de jeu aux parties mais elles empêchent que celles-ci, aplaties par la pression que le tiraillement leur imprime ne se mortifient, et elles soulagent l'application des sutures qui ulcéreraient promptement leur point d'appui. Les incisions libératrices peuvent aussi porter sur les muqueuses ; les débridements que la plupart des chirurgiens, même dans les cas ou la traction des lambeaux est médiocre font sur 1 insertion muqueuse de ces lambeaux, sont la forme la plus simple des' incisions hberatnces. Mais ces incisions peuvent porter à des distances plus éloignées Qu'elles soient muqueuses ou cutanées, elles ont pour effet de laisser une surface comprise entre les deux bords écartés de l'incision qui' doit nécessairement suppurer et former plus tard une cicatrice plus ou moins visible. Elles peuvent en outre être le pomt de départ d'une inflammation érysipélateuse et portent en conséquence le germe d'un inconvénientqui devra rendre le chirurgien discret dans leur emploi Procède en V. (llorn ou Roonhuysen). C'est le mode élémentaire et classique que tous les chirurgiens mettent en usage lorsqu'il s'agit d'enlever des tumeurs peu étendues de la lèvre ou de tout autre point de l'orifice buccal La^lèvre étant préalablement bien tendue et comprimée soit par l'opérateur soit par les doigts d un aide, le bistouri doit attaquer l'organe pur son bord libre à droite et à gauche de la tumeur, et les deux incisions qui la divisent dans toute son épaisseur doivent converger vers un même point à une distance plus ou moins grande du bord libre. Les sections doivent être nettes et autant que possible d'égale^lon-^ueur afin que les branches du V se correspondent exactement au moment delà réunion comme cela a heu dans les cas de bec-de-lièvre accidentel ou de bec-de-lièvre congénital après l'avivement. Les lambeaux latéraux qui résultent de l'opération sont renversés pour bien apprécier leur degré de liberté ou d'adhérence • dans ce dermer cas on incise leur muqueuse et on la dissèque en ayant le soin'de'les confronter de temps en temps ; leur facile confrontation indique le point où il faut s'arrêter dans la dissection. On termine l'opération en réunissant à l'aide de la suture entortillée.

Le procédé classique que nous venons de présenter comme l'opération type et qui donne des lambeaux latéraux de forme triangulaire marchant horizontalement à la rencontre l'un de l'autre, se modilie si la lésion est plus étendue et forme des lobes irréguliers entre lesquels s'engage une portion de tissus sains; l'incision en V simple peut^alors faire place à l'incision en W double. Il résulte du fait de l'opération, dans ce cas, une sorte de lobule triangulaire, médian, qui rappelle le cas du bec-de-lièvre double de la lèvre supérieure, et qui oblige le chirurgien à se comporter de la même manière sous le rapport de la réunion. La forme du V ouvert du côté de l'ouverture buccale peut se modifier de diverses manières suivant la forme ou la position de la lésion à laquelle il s'agit de remédier. Si elle se propage vers une commissure un trait de bistouri peut diviser celle-ci horizontalement en s'ajoutant à l'une des branchée du V et représenter le \/~ de racine carrée. Si des reliefs multiples de la tumeur qui a envahi inégalement la lèvre inférieure permettent d'utiliser des tissus sains interlobaires, on peut établir des

ou CllElLOrLVSïIE.

incisions en V composées, comprenant les lobes dans l'intervalle des branches

sj à sinus regardant rouverliire buccale et ayant suivant les cas des côtés inégaux. Pour épargner plus de tissus dans les tentatives conservatrices qui incombent au chirurgien, il est possible de donner une direction plus ou moins courbe

aux lignes de circonscription des lobes, , ,-^ , ces lignes devant se redresser et

se convertir en cicatrices rectilignes par le fait de leur coaplation. On ne méconnaîtra pas que ces incisions composées ne donnent pas toujours les résultats qu'on se promet, que l'adoption de ces procédés expose à ne pas trouver toujours des tissus bien sains dans l'intervalle des lobes et que lorsque la réunion déhnitive est faite, les points réunis ne concordent pas d'une manière bien régulière. Plus le nombre de V aboutissant par la réunion de leurs branches à des lignes cicatricielles convergentes est considérable, plus la régularité et la solidité de la réunion sont compromises. Aussi dans les cas où la lèvre inférieure atteinte par une lésion organique est déiruited'unecommissurecà l'autre et dans une hauteur plus ou moins considérable vaut-il mieux recourir au débridement horizontal des commissures s'ajontant à la section en V qui a compris la lésion dans Fécartement de se? branches.

Procédé de Serre, de Montpellier. L'opérateur circonscrit la lèvre inférieure atteinte, dans toute son étendue par une double incision en V; les deux branches du V partant de cliacjue commissure se dirigent vers la symphyse du menton en convergeant. Le mal enlevé il reste une perte de substance triangulaire. Les côtés du triangle ne pouvant être réunis par simple attraction sur la ligne médiane et ne pouvant d'ailleurs dans ces conditions fournir un bord labial, le chirurgien débride horizontalement les commissures jusqu'au voisinage des raasséters et obtient ainsi deux épais lambeaux triangulaires qu'il détache de leur adhérenceau maxillaire inférieur par une dissection plus ou moins étendue. Il lie les vaisseaux avec soin et ramène au contact les lambeaux qu'il a formés. Ces lambeaux sont réimis par la suture entortillée au niveau de la ligne médiane ; quant au bord labial il se trouve formé par le côté supérieur de chaque lambeau triangulaire que la division de la commissure a rendu libre. Ce rebord saignant doit être ramené à des conditions d'une lèvre véritable par l'obligation de réunir le rebord delà muqueuse qui recouvre sa face profonde avec la peau qui forme son revêtement extérieur. Un nombre suffisant de points de suture avec du fil de soie remplit cet office. On complète le rebord labial par la suture cutanée-muqueuse au niveau des nouvelles commissures et de l'étendue prolongée de la lèvre supérieure, et on a ainsi organisé un nouvel oritice buccal.

Le procédé que Serre a rendu familier aux chirurgiens de Montpellier, et que pour notre part nous avons mis en pratique un très-grand nombre de fois, donne des résultats excellents. On remarquera que l'ouverture de la bouche paraît d'abord très-irrégulière à cause de la brièveté relative de la lèvre inférieure et du froncement de la lèvre supérieure qui paraît trop grande et qui, dès le principe surplombe d'une manière désagréable. Mais cette disposition est temporaire, la lèvre inférieuie cède peu à peu et devient plus grande transversalement ; la lèvre supérieure au contraire se réduit dans le même sens, la cicatrisation régularise l'ouverture et comme la nouvelle lèvre est pourvue non-seulement d'un rebord muqueux à son bord libre, mais d'un revêtement de

CIIEILOPLASTIE. g^5

même nature à sa face postérieure, elle remplit convenablement le rôle nuihii est dévolu, ^ous n'avons jamais reconnu la nécessité de réduire le. dimensions de la lèvre supérieure en excès par l'emploi préventif ou complémentaire d'une excision en V de cdte partie, comme l'ont proposé et exécuté de MM. C Bernard Lenoir et Desgranges. Ce serait acheter un peu cher une harmonie que la natu're suffit elle-même a rétablir même dans un délai assez court.

Procédé de Dleffenbach. Ce chirurgien prenait ordinairement ses lambeaux sur les cotes après l'extirpation d'une lèvre. 11 attaquait le mal par la for .nation et l'adaptation sur cette lèvre, par une incision en V dont lesommei était dirige vers le menton, ainsi que dans le procédé de Ilorn; puis attaqnant chanue commissure par une incision horizontale, il prolongeait celle-ci en dehors iusnu'à «ne distance suffisante; de l'extrémité externe de cette incision partait une incision verticale se rapprochant de l'angle ou de la base de la mâchoire 11 résultait de cette coupe un lambeau disponible à droite et à gauche qui attiré sur la ligne médiane et uni par suture à celui du côté opposé, remplaçait la 'nouvelle leyre. Dieffenbach recommandait d'unir aussi par suture à la lèvre supérieure un point donné du rebord horizontal des lambeaux pour former les commissures et de préserver ces lambeaux delà suppuration et du rafatinement cicatriciel en attirant la muqueuse sur le bord libre ; pour rendre cette traction plus facile, Dieflenbach en laisant sur la joue son incision transversale coupait d'abord la peau et les muscles et ne divisait la muqueuse qu'en dernier lieu et un peu plus haut afin de mieux disposer de ce léger excédant. Quant aux plaies lateVales des joues résultant de 1 écart et de la translation des lambeaux, le chirurgien de Berlin les abandonnait à la cicatrisation spontanée. C'est une imperfection queJccsche n a pa? corrigée en donnant une direction courbe à la coupe anguleuse résultant de 1 incision externe de Dieffenbach.

Procédé de Malgaigne. D'après ce chirurgien, lorsqu'on est obligé de sacrifier la lèvre infeneure, on peut la remplacer par la formation et l'adaptation sur cette lèvre de deux lambeaux latéraux quadrilatères. Dans ce but on fait partir de chaque commissure ou de son voisinage deux incisions qui descendent verticalement jusqu a la base de la mâchoire. Une incision transversale parallèle à la base de la mâchoire réunit les deux extrémités inférieures des incisions verticales • la tumeur et le tissu qui la supporte sont enlevés par la dissection. 11 reste alors une grande plaie en avant de toute la région mentonnière communiquant avec la cavité buccale. Pour fermer cette plaie Malgaigne taille deux lambeaux latéraux en ■orme de rectangle en divisant horizontalement les commissures ; deux incisions parallèles aux fentes commissurales et partant des angles inférieurs de la plaie se dirigent en dehors le long du rebord maxillaire. On peut disposer alors de deux lambeaux restangulaires qu'on détache de l'os en leur conservant une épaisseur suffisante ; la mobilisation qui résulte de cette dissection permet de les ramener vers la ligne médiane où on les assujettit par la suture entortillée Une suture complémentan-e fixe leurs bords dans tous les autres points périphériques et du coté de l'ouverture buccale cette suture ne s'exerce que sur la peau et la muqueuse pour la formation du rebord labial . Ce procédé qui répond aux indications principales a cependant l'inconvénient d'ouvrir une brèche trop vaste. 11 sacrifie du côté de la symphyse du menton des tissus sains que l'incision en V aurait respectés, il impose l'obligation subsidiaire de porter à plus grande distance la dissection des lambeaux et le cède par .conséquent au procédé de Serre qui est conservateur. Les procèdes de la méthode française que nous venons d'examiner ont tous pour

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caractère de déplacer des tissus situés à côlé delà ligne médiane et d'employer des opercules latéraux pris sur les côtés du menton, à la partie inférieure de la région labio-génienne. Mais la cheiiosplatie 'se rapportant à cette méthode peut s'ac- «^,oniplir aussi à l'aide de procédés qui em[iruntent leurs lambeaux de glissement à la région du menton et jusqu'à la région antéiieure du cou. Dans ce cas les lambeaux sont verticaux et ils sont ramenés par ascension au niveau de la lèvre qu'on veut remplacer. Cliopart, Roux de Saint-Maximin et quelques autres ont cherché dans celte direction leurs ressources autoplastiques dans le but de ne pas multiplier les incisions qui forment les lignes de circonscription des lambeaux et de n'affecter à la clôture de la brèche qu'un lambeau unique, recevant par la partie inférieure ses moyens de nutrition.

Procédé (le Clwpart. Ce procédé qui marque la première tentative dans ce sens, consiste dans les cas on on veut remplacer la totalité de la lèvre inférieure, à faire descendre deux incisions verticales qui, partant des commissures, arrivent au niveau et au delà de la base du menton jusqu'à la région sus-hyoïdienne. On coupe carrément et transversalement les tissus malades et ce bord coupé net qui doit former la nouvelle lèvie est relevé à sa hauteur, à la faveur de la mobilisation du lambeau quadrilatère à base mentionnière ou cervicale qu'on détache de l'os et des parties molles du cou par une diessction complète. Le lambeau est alors relevé de manière à ce que ses angles supérieurs viennent atteindre le niveau des commissures où on les fixe par des points de suture. On complète la réunion par la confrontation des bords du lambeau avec les bords verticaux de la plaie mentonnière où on les retient à hauteur voulue par des aiguilles servant d'appui à la suture entortillée, et on assujettit le malade dans une attitude particulière au moyen d'un bandage qui iixe la tète dans la flexion, afin que le tnaillement n'abaisse pas le lambeau et ne l'empêche d'adhérer par sa face profonde à une hauteur qui ne serait pas conforme au but que se propose le chirurgien.

C'est là en effet qu'est l'écuei! ordinaire de ce mode opératoire. Malgré l'attitude gênanteàmposée au malade, le lambeau s'abaisse soit primitivement soit tardivement et la nouvelle lèvre ne couvre ni les dents de la mâchoire inférieure ni- le rebord alvéolaire. Dans l'opération exécutée par Chopart, il n'était pas question de changer l'aspect et l'état réel du rebord labial par la suture de la muqueuse. Serre a heureusement corrigé cette défectuosité opératoire en proposant la dissection préalable de la muqueuse sur la surface même de la tumeur cancéreuse lorsqu'elle est encore saine et de la tenir en réserve pour recouvrir le rebord et même une pai tie de la face postérieure du lambeau ascendant. C'est même à l'occasion de ce perfectionnement opératoire que notre ancien collègue a eu l'idée de conserver aux lambeaux labiaux un revêtement muqueux et de le disséquer préalablement sur une tumeur cancéreuse.

Procédé de Roux de Saint-Maximin. Voulant simplifier le mode opératoire introduit dans la science par Chopart et supprimer notamment les incisions verticales ainsi que les sutures qu'elles exigent, Roux de Saint-Maximin a imaginé ce qu'on pourrait nommer le procédé en tablier et qui consiste en un vaste décollement des parties molles de la région mento-cervicale qu'on relève à la hauteur de la lèvre saciifiée. Voici comment l'auteur résume ce procédé qu'il avuit mis plusieurs fois en usage lorsqu'il le fit connaître en 1828. « Le cancer de la lèvre inférieure enlevé, on dissèque largement la peau du cou dans toute l'étendue du bord inférieur. On sépare ainsi une large mentonnière de peau dans laquelle on place la mâchoire inlérieure jusqu'à la hauteur des dents. » Le malade doit

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fléchir fortement la tête sur la poitrine et garder suffisamment cette position Dms un cas la guérison fut complète le douzième jour; dans un autre il fallut altendre^au quarante-cniquième jour. Ce procédé malgré les succès publiés par son auteur a l'in convénient de créer un réceptacle pour les hinnidités buccales, pourlesan-etlenus et d'exposer aux hémorrliagies profondes par la difficulté délier les vaisse^'aux dans le smusqui résulte du décollement de la peau, il ne garantit pas d'ailleurs la ré^u lantédu rebord labial, à cause de l'enroulement du bord supérieur du lambeau lorsque la cicatrisation s'accomplit.

Procédé de Lisfranc. Par un procédé mixte qui tient du procédé ordinaire de Horn et du procédé de Roux de Saint-Maximin, Lisfranc a proposé, lorsque le sacrifice de la lèvre a été fait au moyen d'une incision semi-lunaire, de disséquer les parties adhérentes à la mâchoire jusqu'à la partie supérieure du cou de f ure fléchir fortement la tête du malade, et d'engager la mâchoire derrière ce tablier ou mentonnière qu'il recommande de diviser préalablement par une incision verti cale à la parlie moyenne. Cette division rend plus facile le décollement latéral des ambeaux, et supprmie le clapier inférieur que crée presque inévitablement le lambeau unique.

Nous préférerions au lieu de l'incision verticale de Lisfranc, qui change la nature de loptration, faire une ponction ou contre-ouverture préventive vers la partie intérieure du lambeau ascendant de Chopart ou de Roux.

Procédés en pont. Il est une autre série d'opérations cheilo-pla.tiques comprises dans la méthode française et qui mériteraient le nom de procédés en pont parce qu'ils ont pour caractère de laisser en disponibilité une languette transversale de peau d'une étendue plus ou moins considérable dans la région mentonnière languette dont on se sert pour compléter la lèvre à refaire ou qu'on fait remonter pour la remplacer directement. Viguerie et Morgan ont agi d'après cette idée Voici ces deux procédés dont la description a été dénaturée par Jobert ainsi que par la plupart des auteurs classiques, et que M. Rigaud a traduite avec plus d'exactitude Dans un cas où le cancer s'étendait d'une commissure à l'antre de la lèvre et dépassait en bas le bord de la mâchoire, Viguerie, de Toulouse, raénaoea en détachant les tissus morbides, une languette de peau restée saine par une double incision parallèle au bord de la mâchoire, et à égale distance de ce bord et de la hauteur des commissures labiales. Ce pont cutané fut élevé et fixé à la hauteur de la lèvre; la plaie fut réunie au-dessous par trois points de suture- elle fut recouverte d'un plumasseau et le tout fut maintenu par le bandage croisé du bec-de-lièvre. La guérison a été complète. Morgan, chirurgien de l'hôpital de Guy a aussi exécuté la cheiloplastie d'une manière analogue. Chez un vieillard affecté d'un cancer qui comprenait simultanément la lèvre inférieure et une commissure Morgan, après avoir détaché cette masse cancéreuse très-étendue, agit de la manière suivante pour refaire une nouvelle lèvre : à deux pouces au-dessous et parallèlement à la première incision, il en pratiqua une autre à peu près semi-lunaire dans la région sus -hyoïdienne. La portion de téguments comprise entre ces deux mcisions, séparée en haut et en bas, fixée seulement par ses côtés, devait former la nouvelle lèvre, Morgan sépara avec soin sa face interne des parties plus profondes, de manière à former une sorte de pont adhérent au reste de la peau par ses extrémités seules ; ensuite il le ramena sur la mâchoire au devant de la bouche de sorte que son bord supérieur vint occuper la place du bord libre de la lèvre inférieure, il le fixa par des points de suture aux angles de la bouche. La tête du malade fut fléchie de manière à abaisser le menton sur la poitrine, et la plaie du

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cou lut réunie à son tronc par des points de suture. Malgré quelques difficultés, la nouvelle lèvre ne manifesta pas de tendance au déplacement.

En résumant les principaux profeédés de la méthode française, on voit qu'ils peuvent se grouper eu deux séries principales, suivant qu'ils tendent an but auaplastique par des lambeaux libres par une extrémité ou par des lambeaux adhérents par leurs deux extrémités. Les procédés du premier groupe se distinguent entre eux d'après la manière dont ils marchent vers la brècle à combler ; dans un cas les opercules s'avancent par glissement latéral et viennent se réunir par leur bord interne sur la ligne médiane ; dans un second cas, ils avancent par un glissement vertical, et leur bord supérieur vient former le bord libre de la nouvelle lèvre. La pratique s'est prononcée en faveur des procédés à lambeaux latéraux, ils obéissent mieux à l'action chirurgicale et restent plus fixes dans la place qui leur est assignée par la synthèse. Les lambeaux verticaux ou ascensionnels sont difficilement retenus dans leur position, ils tendent à s'abaisser, ils exposent à des inflammations profondes, à des rétentions des produits sécrétés ou exhalés, et lorsque la guérison est obtenue, des rétractions cicatricielles les raccourcissent et leur enlèvent le rôle protecteur sur lequel on comptait; la difformité n'est qu'à moitié voilée, les dents restent à découvert, la prononciation est difficile et la salive s'écoule involontairement. Quant aux procédés du second groupe ou procédés en pont, ils sont moins susceptibles d'être généralisés ; ils ne sont applicables qu'aux cas oîi la peau du menton reste saine dans un intervalle assez considérable; mais dans ces cas, ils peuvent rendre d'incontestables services. Ces procédés en pont ne sont pas moins applicables du côté de la muqueuse que du côté de la couche cutanée. Ce serait un devoir pour le chirurgien s'il avait affaire à un cancer souslabial ou mentonnier, avec intégrité du bord libre, de conserver cette surface comme bordure naturelle, de la tailler d'avance et par Iransfixion ou autrement pour la tenir eu réserve, et pour assurer au contour buccal ses cléments nécessaires.

Tel est du reste l'un des caractères les plus remarquables et les plus progressifs qu'ait revêtus la cheiloplastie contemporaine. Serre et Dieffenbach se sont disputé la priorité de l'idée des bordures muqueuses des rebords labiaux. La question est résolue en faveur du chirurgien de Montpellier. Dieffenbach n'a fait que multiplier les |)rocédés de détails relatifs à l'ourlet des commissures, mais le principe est acquis à la chirurgie française, et c'est un des progrès les plus inléressanis qu'ait faits la pratique générale de l'anaplastie. L'art doit toutefois aller plus loin, et dans la cheiloplastie la formation de la lèvre nouvelle doit comprendre autant que possible tous les éléments anatomiques, notamment la couche musculaire. C'est une des causes de supériorité de la méthode française sur la méthode indienne, en tant du moins que celle-ci emprunte ses opercules à la région du cou, où la peau manqua d'épaisseur suffisante, et qui se trouve dépourvue des éléments anatomiques tels que ceux que la chirurgie peut utihser dans le voisinage immédiat de l'ouverture buccale.

Méthode indienne. Moins fréquemment utilisée que la méthode précédente, lorsqu'il s'agit exclusivement de la réparation autoplastique de la lèvre inférieure, elle est cependant avantageuse et fait encore bonne figure dans les cas où, les pertes de substances de la lèvre s'étendent jusqu'à la joue, au delà de l'ouverture buccale. Cette méthode, appliquée à la cheiloplastie inférieure, est pour ainsi dire née à MontpeUier; elle y a successivement défrayé l'esprit inventif de Delpech et de Lallemand. Ces deux opérateurs ont emprunté le lambeau autoplastique à la peau un cou, le premier en disséquant les téguments de la partie médiane de cette région, le second eu taillant un lambeau sur le côté. La tentative de Delpech offre

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nn intérêt particulier parce qu'elle révèle l'importation en chirurgie des données de l'ordre physiologique. Delpech avait eu effectivement l'intuition de la nécessité des revêtements muqueux à la partie marginale des lambeaux. Si cet éminent chirurgien n'a pas poussé ses tentatives jusqu'à l'isolement préalable de la muqueu^^e buccale, il avait songé à la transformation de la peau en muqueuse, et son procéda est la révélation de cette idée. M. Scdillot Ta qualifié de trait de génie. Cette qualification, non moins que l'ordre historique, explique pourquoi nous plaçons en tè.'e de l'exposition des procédés de la méthode indienne celui de Delpech, bien qu'il n'ait pas eu la sanction du succès.

Procédé de Delpech (lambeau cervical redoublé). L'opération que ce chirurgien exécuta en 1823 avait en effet pour but, non-seulement l'emprunt d'un opercule tégumentaire à la région antérieure du cou, mais son relèvement après torsmn et sa plicature au niveau de la hauteur de la lèvre à réparer. Un homme de cinquante-quatre ans, d'une mauvaise constitution, était affecté d'un cancer qui avait envahi toute la lèvre inférieure, excepté au niveau des commissures. Le cancer descendait jusqu'au menton ; les gencives elles-mêmes participaient à la dégénérescence, mais l'os maxillaire était sain, ainsi qu'une partie de l'orbiculairo des lèvres. Pour combler cette perte de substance amenée par l'ablation des parties affectées à un état favorable à la cicatrisation, Delpech cerna par des incisions au devant du cou un losange cutané ou deux triangles adossés se confondant par leur base. Le sommet du triangle supérieur qui devait rester adhérent correspondait au-dessous du menton. Le sommet du triangle intérieur s'abaissait jusqu'au niveau du sternum. A partir de ce point, le lambeau fut disséqué de bas en haut jusqu'au point d'adhérence au-dessous du menton. Ce long lambeau lozangique fut relevé, replié sur lui-même de manière à ce que les faces saignantes lussent mises au contact, et ce contact fut rendu permanent par des points de suture. Cette précaution eut pour effet de changer la forme lozangique du lambeau en lambeau triangulaire épais avec un bord et deux faces libres, épidermiques. Llambeau fut alors retourné et relevé sur son pédicule sous-mentonnier, on le fixa sur les côtés par des points de suture. Le bord labial était formé par la plicature , la face profonde, au moins dans la partie devenue supérieure par le redressement devait être livrée à un travail de transformation physiologique qui, dans la pensée de l'opérateur, lui donnerait graduellement les caractères d'une muqueuse. Quant à la plaie de la partie antérieure du cou qui avait mis presque à nu lé squelette cartilagineux du larynx et de la trachée, elle disparut par la réunion im^ médiate de ses bords. Cette conception était neuve et originale, mais elle luttait contre des dilficultés faciles à comprendre. Relevé contre le sens de la pesanteur, le lambeau ne pouvait guère tenir malgré les sutures de soutènement latéral ; trop long pour que sa nutrition fût assurée, ce même lambeau était encore gêné' dans sa nutrition par la torsion du pédicule et par la plicature qui devait tenir lieu de marge labiale; enfin la transformation de peau en muqueuse était une éventualité plutôt encouragée par la notion des possibilités de l'ordre physiologique que par la probabilité pratique que réclame la chirurgie. L'opération de Delpech n'aboutit pas à ce dernier résultat. Une autre tentative du même opérateur n'eut pas plus de succès. L'idée est cependant bonne à garder, elle est restée neuve dans sa hardiesse logique.

Procédé de Lallemand. (Lambeau cervical simple). Lallemand fut plus heureux en taillant un lambeau aux dépens de la peau de la partie latérale du cou pour réparer une moitié de la lèvre inférieure et de la joue correspondante. Le

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pédicule était plus large, la rotation du lambeau sur la partie adhérente n'étant que d'un quart de cercle, le résultat lut plus faeile à obtenir. Ce procédé est souvent usité dans la pratique où il est connu, aussi, sous le nom deDupuytren, bien que ce chirurgien l'ait mis en usage plus tard que Lallemand. Il oflre des ressources réelles. J'ai enregistré, pour ma part, plusieurs cas de réussite. Je noterai, toutefois, que la dissection clu lambeau n'est pas sans difficultés, et que l'opérateur doit se défendre contre le danger d'intéresser ou de dénuder dans une trop grande étendue la veine jugulaire externe qui se présente sous le bistouri, pendant les mouvements de respiration troublée de l'opéré.

L'art est depuis quelque temps en progrès dans l'application de la méthode indienne aux réparations autoplastiques de la lèvre inférieure. Sédillot, Buclianan et quelques autres opérateurs sont entrés dans une voie de simplificatiou qui, dans ses derniers essais, a pris les prétentions d'une méthode nouvelle. Ces progrès consistent surtout à rechercher les lambeaux d'emprunt à la région même de la face et à les découper par divers artifices, de façon à ce qu'ils conservent une base large à la place d'un pédicule, et qu'au lieu de subir une torsion sur leur point d'adhérence, ils ne subissent qu'une simple rotation.

Procédé de Sédillot. L'auteur de ce procédé a eu l'idée de refaire la lèvre inférieure aux dépens des parties latérales de la région mentonnière, en taillant de chaque côté un lambeau parallélogrammatique dont le côté supérieur était adhérent à la hauteur et en dehors des commissures. Le reste du lambeau descendant vers la base de l'os maxillaire et cerné par deux incisions verticales et une transversale inférieure, était disséqué, détaché de l'os et mobilisé jusqu'à la partie adhérente. Pratiquée des deux côtés, cette coupe donne deux lambeaux libres et pendants qui doivent être ramenés par nn quart de rotation sur leur base à la place de la lèvre absente, de façon à ce que leur côté interne devienne horizontal cà la hauteur du bord labial, et que leur côté inférieur, devenu vertical parla rotation, aille former raphé sur la ligne médiane. Les plaies latérales qui résultent de la dissection et du déplacement rotatoire du lambeau peuvent être rétrécies par la suture des bords ou tout au moins des angles, et ne laissent à la cicatrisation secondaire qu'une surface restreinte.

Sédillot ne décrit son procédé que d'une manière très-sommaire, et ne le fait pas valoir pour ce qu'il vaut. Je l'ai mis en usage et l'ai trouvé excellent, ainsi que le témoigne un cas dont M. le docteur Gayraud a publié l'observation dans le Montpellier médical. La lèvre épaisse et charnue qui résulta de la mise en application de ce procédé atteste l'efficacité du lambeau de substitution. Le bord libre se cicatrisa isolément et resta régulier malgré l'absence de muqueuse.

Modification de Bruns. On comprend que le procédé de Sédillot puisse s'exécuter autrement qu'aux dépens des téguments de la partie latérale du menton. Bruns a fait, d'après les mêmes principes, son emprunt à la partie des joues, qui fait suite latéralement à la lèvre supérieure, il a porté les incisions de bas en haut, lésa réunies par une incision transversale, a abattu les lambeaux, parallélogrammatiques taillés sur la joue, et en a dirigé la rotation de manière à les conduire à la place de la lèvre inférieure. L'opération est absolument la même, et donne les résultats identiques, comme on peut le voir dans la ligure de la chirurgie de Roser qui se tait, en bon allemand, sur l'origine française de cette idée.

Si la lésion de la lèvre est restreinte et n'en occupe qu'une moitié, l'opération peut se simplifier et se réduire à un seul lambeau. La coupe de celui-ci peut ellemême varier. La forme en parallélogramme n'est pas obligatoire. La nécessité,

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inspire le chirurgien ; son goût peut même se donner carrière, sans qu'il y ait lieu de qualifier rexécutiou de procédé nouveau. 11 peut surtout modifier la coupe vers la base, la rétrécir, incurver les lignes de section, leur donner une longueur inégale qui facilite le redressement du lambeau. Toutes ces modifications qui ne sont que l'imitation d'une pratique admise quand on faille sur le front des lambeaux rliinoplastiques, trouvent leurs applications dans la cheilo[)lastie par la méthode indienne. M. Landreau a ainsi essayé ce qu'il nomme le procédé en crochet dans lequel le pédicule limité par deux incisions concentriques permet à ces lignes courbes d'être ramenées à la ligne droite en raison de l'élasticité des tissus, et de chercher plus loin un lambeau qui se redresse sans effort sur son point d'adhérence.

La méthode indienne appliquée à la cheiloplastie s'est, comme on vient de le voir, successivement perfectionnée par la substitution des lambeaux faciaux aux lambeaux cervicaux, et par leur taille à large adhérence. Cette dernière condition, bien préférable à la réserve d'un pédicule, réalise un perfectionnement inconlestable, en permettant de remplacer la torsion par la rotation. Le principe de la méthode conservatrice importé dans la pratique clieiloplastique tend de plus en plus à rapprocher la méthode indienne de la méthode française, à réunirleurs avantages, età permettre unemélho le mixte dont les avantages sont de plus en plus appréciés et olfrent au chirurgien d'incontestables ressources. Buchanan et Syme, en Angleterre, sont entrés les premiers dans cette voie que M. Alphonse Guérin a fait connaître en France. Syme a d'abord bénéficié du mérite de cette innovation chirurgicale, mais des renseignements plus exacts la rendent à Buchanan, et nous la décrirons sous son nom.

Procédé de Buchanan ou en X. Pour le mettre à exécution, lorsqu'il s'agit d'enlever et de restaurer une lèvre inférieure affectée à sa partie moyenne et dans une étendue en hauteur qui ne soit pas trop considérable, on fait partir de chaque commissure une incision qui se dirige obliquement en bas, du côté opposé au point de départ. Les deux incisions se croisent nécessairement à un point donné de la ligne médiane du menton et lorment ainsi un X ou deux V opposés par leur sommet. Le V supérieur ouvert en hautcomprendla partie affectée ou la perle de substance qui est à sa place, et le V inférieur ouvert en bas, c'est-à-dire renversé, comprend entre ses branches une portion du tissu sain du menton. De l'extrémité inférieure de chacune des branches du V renversé, le chirurgien fait; partir une incision récurrente qui se dirige en dehors, en suivant parallèlement ou à peu près la base de la mâchoire. La distribution de ces incisions est telle qu'elles circonscrivent adroite et à gauche un lambeau oblique, dont la base adhérente serait indiquée par une ligne fictive partant delà commissure labiale pour aller rejoindre l'extrémité externe de l'incision parallèle à la base du maxillaire. Le milieu de la région mentonnière conserve une réserve de tissu sain de forme triangulaire à sommet supérieur. Les lambeaux sont disséqués, et le chirurgien les redresse pour changer leur direction oblique en direction horizontale, de telle sorte que leur bord oblique supérieur qui formait la branche du V buccal devient horizontale et doit former la marge labiale, leur bord oblique interne qui formait la branche du A renversé devient vertical, et leur bord inféiieur se relève sur le côté du triangle cutanéo-musculaire qui occupe le milieu du menton. Quand cette rotation est opérée, ces lambeaux obliques remplacent très-bien la lèvre inférieure ; on les fixe sur la ligne médiane par des points de suture entortillée, on fixe aussi sur les côtés du triangle mentonnier le bord externe inférieur des lambeaux qui s'y adapte, en partie, et on abandonne à la cicatrisation spontanée la petite surface exposée qui

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persiste en dcbors, si lant est que l'éiaslicité des tissus ne permette pas d'opérer encore sur ce point une réunion suffisante.

Il résulte de ce procédé plus facile à démontrer par le dessin linéaire que par la description, une réparalion convenable et, en somme, une bonne opération fondée sur le même principe que celle des lambeaux verticaux de Sédillot, mais plus facile et plus efficace, parce qu'elle substitue à la roîation un peu forcée qu'exigent les lambeaux verticaux, ayant à subir un quart de conversion, une rotation des lambeaux obliques limitée à un huitième de circonférence.

Le procédé de Buchanan est susceptible d'améliorations ou simplifications diverses, qui portent sur l'étendue, le nombre ou même la direction des incisions. Notre collègue M. Moutet a eu l'heureuse pensée de l'appliquer à la réparation d'une moitié de la lèvre inférieure, en supprimant une des branches inférieures de rx ainsi que l'incision complémentaire, et a obtenu une restauration très-satisfaisante de l'organe. M. Beau, de Toulon, a aussi avantageusement modifiée le procédé du chirurgien anglais, en substituant à ses incisions rectilignes et brisées des incisions qui deviennent curvilignes à partir du point de croisement, et qui tendent à supprimer les petites dépressions triangulaires inhérentes à ce procédé, ou tout au moins à les réduire à une seule d'une moindre étendue vers la ligné médiane. MM. Moutet et Beau ont ajouté à leur opération la précaution si nécessau'c du revêtement muqneux de la lèvre. Ils ont augmenté la précision opératoire en adaptant les règles de leur exécution h la variété des cas qui peuvent se présenter, comme on peut le voir dans les excellentes thèses soutenues à Montpellier par MM. les docteurs P. Thomas (1870) et H. Serre (1871). Enfin M. le professeur Moutet a pris texte de la simplification générale que représente la méthode indienne appliquée d'après le procédé de Biichanan et ses dérivés, pour y démontrer des avantages analogues à ceux de la méthode française et c'est en s'appuyant sur cette assimilation, ou plutôt sur la réunion des caractères attachés aux deux méthodes, qu'il a proposé de réunir l'ensemble des procédés autoplastiques de ce genre sous le nom de méthode franco-indienne,. On ne saurait méconnaître du moins que la base élargie des lambeaux, leur emprunt fait aux tissus les plus voisins, et le déplacement pir rotation substitué au dépiacemenl par la torsion d'un pédicule, ne soient un incontestable progrès, qui lie les deux méthodes, non-seulement par la communauté du but, mais par la presque identité des moyens. 11 n'est pas • moins utile de démontrer les analogies que les principes de distinction entre les modes opératoires. Cette appréciation élevée fortifie le chirurgien dans la connaissance et le choix des ressources théi'apeutiques qui sont cà sa disposition.

Méthode italienne. — C'est la moins usitée des méthodes opératoires applicables à la réparation des pertes de substances labiales. La cheiloplastie n'a pas eu, sous ce rapport, les chances favorables et la renommée retentissante de la rhino-* plasiie, et bien que Tagliacozzi ait compris l'art de refaire les lèvres dans les applications de sa méthode d'emprunt des lambeaux à grande distance, il a laissé à peine dans la science quelques traces de ses efforts pour cette partie de la chirurgie plastique. Dans l'opération que décrit Tagliacozzi, au dix-neuvième chapitre de son livre, il conseille de prendre le lambeau réparateur près du coude, de lui donner une forme corrélative à la partie à réparer, de le fixer par des points de suture exécutés au moyen d'une aiguille courbe, et séparés par des intervalles égaux. Il recommande enfin de ne détacher le lambeau de la souche, que lorsque la réunion est ferme et complète, ce qui exige environ vingt-quatre jours en été et un temps plus long en hiver. Tagliacozu a été le premier juge de l'infidélité de

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cette opération dont il reconnaît que le succès est contrarié par les sécrétions humides provenant delà cavité buccale. Ajoutons que d'autres raisons doivent détourner le chirurgien de l'emploi de cette méthode. Non-seulement la position infligée au malade est incommode et expose au dérangement des rapports du lambeau, mais celui-ci que son amincissement et sa délicatesse harmonisent avec le genre de réparation convenable lorsqu'il s'agit de refaire le nez, ne se prête plus qu'imparfaitement aux réparations des lèvres. 11 faut pour remplacer ce qui manque accidentellement à celles-ci, une peau plus épaisse avec une doublure cellulomusculaire, et tout au plus peut-on admettre que lorsque le voisinage de la bouche se refuse à toute cession de lambeau réparateur, on se résigne à un emprunt forcé dans une région éloignée. Grgefe, l'un des rares chirurgiens de l'école de Tagliacozzi, en matière de cheiloplastie, fit en 1819, l'essai de la méthode italienne, sur un jeune ouvrier qui avait perdu la lèvre supérieure et la partie voisine de la joue à la suite d'une affection gangreneuse. La tentative en apparence favorable pendant les premiers jours, finit par échouer, le lambeau se mortifia. Depuis lors la méthode italienne dans ses applications à la cheiloplastie a été à peu près abandonnée. Roux en a fait un essai infructueux en faisant un emprunt cutané à l'éminence thénar. Les points de suture qui fixaient le lambeau se détachèrent par un mouvement involontaire survenu pendant le sommeil.

Extension de la cheiloplastie. — Les descriptions qui précèdent visent principalement les réparations de la lèvre inférieure et leur exécution, conformément aux méthodes classiques. C'est pour la facilité de l'étude que ce plan a été suivi, mais il est évident que des opérations ayant le même but peuvent s'appliquer à la lèvre supérieure et à l'angle des lèvres, et que, dans certains cas, la même opération comporte des changements particuliers que la nécessité impose ou que le caprice du chirurgien conseille.

Cheiloplastie supérieure. — Ç,e sujet est déjà amplement exposé à l'article hecde-lièvre, notamment en tant que le chirurgien intervient dans le traitement du bec-de-lièvre compliqué. On comprend que des lésions organiques ou traumatiques de la lèvre supérieure établissent les pertes de substance donnant lieu à des indications analogues, l'exécution des opérations destinées à les remplir repose sur des principes identiques à ceux qui régissent la cheiloplastie inférieure. Les méthodes française et indienne lui sont surtout applicables avec quelques difficultés particulières qui proviennent de la brièveté verticale de la lèvre supérieure de la sailliedunez,et de lareslricliondes surfaces d'emprunt, celui-ci ne pouvant "-uère s'effectuer que sur les joues. Les procédés en tablier sont nécessairement supprimés et ce sont surtout les procédés qui s'exécutent par des emprunts latéraux qui sont les plus appropriés aux conditions anatomiques de la lèvre supérieure. Dans le bec-de-lièvre compliqué, la présence des os intermaxillaires donne lieu à des indications déjà amplement exposées à propos des fissures labiales congénitales. C'est aussi pour cette lèvre, que les combinaisons artificielles des incisions qui tendent à mieux remplir les vides par le rapprochement des tissus, à effacer les encoches, à enclaver les parties sous-nasales, que les procédés de dédoublement et diverses opérations sur lesquelles nous avons suffisamment appelé l'attention du lecteur et qui appartiennent rigoureusement à la cheiloplastie, trouvent leur application élective. Il suffira de rappeler le procédé de Malgaigne et ses dérivés, ceux de Mirault, de Henri, de Nantes, et tels autres modes dont la description ferait double emploi, pour achever le tableau des opérations réparatrices de la région labiale. Le chirurgien se souvenant des préceptes caractéristiques desmé-

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thodes opératoires les combinera pour les indications des cas particuliers, et remplira au besoin les lacunes, en introduisant spontanément des modifications, car la cheiloplastie prête à l'inspiration chirurgicale, et la fixité des règles n'empêche pas quelques heureuses dérogations.

La stomatoplastie ou restauration de l'orifice buccal, envisagée spécialement au point de vue de l'agrandissement de l'ouverture rétrécie, ou du rétrécissement do l'ouverture exagérée telle qu'on la retrouve dans les fissures commissnrales ou géniennes, ou dans les lésions qui franchissent les limites de la région labiale, appartient aussi au groupe des opérations cheiloplastiques. Elle relève de l'application générale des mêmes méthodes et on peut dire qu'il n'y a que très-peu de restaurations labiales où la stomatopiaslie n'entre comme élément et ne doive entrer dans les combinaisous de l'opérateur. L'étendue, la forme, le revêtement des bords labiaux sont un des objectifs du chirurgien qui entreprend une restauration des lèvres. Mais il est des cas où la restitution de l'orifice buccal représente le but dominant, ce qui constitue proprement la stomatoplastie. La formation des bords, celle des commissures représentent alors les difficultés à vaincre et suggèrent l'application de procédés particuliers. Ce point ayant été traité à l'article lèvres et notamment à propos des rétrécissements de l'orifice buccal, nous ne pouvons que renvoyer à cette description qui fixera le lecteur sur la nature et la valeur des procédés de Kruger-Hausen, de Serre, deWerneck et de Dieffenbach.

La Génoplastie et la Cheiloplastie angulaire d'Ammon, qui n'en est qu'une application particulière, n'appartiennent à l'opération spéciale que nous décrivons que par l'extension de la lésion à la joue elle-même, et ce serait franchir les limites de notre sujet que de décrire en ce moment ce qui tient spécialement à la réparation autoplastique des joues. Nous pouvons toutefois rappeler que les principes sont les mêmes, et que les diverses méthodes de cheiloplastie sont applicables à la génophistie. Ces méthodes peuvent même être successivement employées sur le même sujet, ainsi que Roux en a donné l'exemple, dans un cas mémorable où une perte de substance des joues exigea, pour combler le vide, sept opérations faites à des intervalles variés, et des emprunts operculaires, soit au voisinage, soit à distance.

Cheiloplastie par échange d'une lèvre h l'autre. Nous devons une mention à ce mode opératoire que divers essais avaient annoncé et pour lequel des tentatives plus récentes semblent réclamer une place dans la pratique. 11 ne s'agit au fond que d'une application de la méthode indienne. Mais comme les lambeaux d'emprunt doivent franchir une ouverture, il en résulte une particularité qui justifie un examen spécial.

Rigoureusement, les procédés de restauration de la lèvre inférieure, aux dépens de la lèvre supérieure, et réciproquement, que nous avons déjà signalés, quelques essais antérieurs de Dieffenbach pourraient être compris dans cette nouvelle série d'opérations autoplasticjues. Mais, comme dans ces procédés, les lambeaux sont piis plutôt sur la joue que sur les lèvres, et que dans leur translation ils contournent la commissure labiale plutôt qu'ils ne franchissent l'orifice de la bouche, ils diffèrent notablement de ceux qui consistent à faire directement marcher l'opercule réparateur d'une lèvre à l'autre, en obstruant temporairement une partie plus ou moins étendue de l'orifice buccal. Ce sont les essais de ce dernier genre qui représentent l'idée nouvelle. Mais le lecteur se demandera si la nouveauté suffit à recommander cette provenance de la patrie de Gallisen, et si la faveur avec laquelle M. Fano la signale dans la 2^ édition du Traité de patho-

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lofjie externe de Vidal, n'est pas plutôt inspirée par l'originalité de la tentative que par sou ulilité.

M. Stein, de Copenhague, nomme sa méthode Méthode indienne en plusieurs temps; mais c'est moins la succession des temps opératoires qui la disliimie que la voie suivie par les lambeaux à déplacer. Parlant de cette idée, juste d'ailleurs, que lorsqu'il faut réparer une bièche par la cheiloplastie, on doit, autant que possible, donner au lambeau réparateur le plus d'analogie possible avec la partie à reproduire, le chirurgien danois n'a rien vu de mieux que de prendre en plein dans la lèvre saine ce qui manque à la lèvre malade, sauf à ne pas inlliger à la lèvre qui tolère l'emprunt de trop fâcheuses conditions.

Dans le cas où M. Stein a exécuté son projet opératoire, la lèvre inférieure était altérée dans ses trois cinquièmes moyens; le mal s'étendait en hauteur jusqu'au sommet du menton, en représentant une surface triangulaire à base supérieure. La dégénérescence fut cernée par une double incision en V, de manière à donner à la perte de substance produite par l'opération une forme analogue à celle que représentait la lésion labiale. Pour combler celte perte de substance médiane, on se contenta de réunir seulement à leur partie inférieure les deux branches du V, de manière à atténuer, autant que possible, la perte de substance et h la restreindre au voisinage de l'orifice buccal, où ses bords écartés et peu susceptibles de rapprochement représentaient une encochure profonde qu'il s'agissait de remplir. C'est avec la substance de la lèvre inférieure et aux dépens de la surface de l'orifice buccal que le chirurgien effectua cette réparation. Un coup de bistouri détacha d'abord la lèvre supérieure du repli muqueux qui l'unit au bord gengival; puis l'opérateur découpa, sur toute l'épaisseur de la lèvre, par deux incisions et par transfixion, un lambeau triangulaire dont le sommet atteignait la sous-cloison, mais dont la base se confondait avec le bord respecté de la lèvre supérieure. Ce lambeau contenait ainsi à sa base les artères coronaires et leur anastomose médiane. Une nouvelle incision verticale et exactement médiane divisa ensuite dans toute sa hauteur ce premier lambeau de manière à le décomposer en deux lambeaux triangulaires, latéraux et symétriques, qui tendaient à tomber, par leur propre poids, au devant de la bouche en représentant une disposition qui n'est pas sans analogie avec les petits lambeaux taillés, dans le procédé de Malgaigne, aux dépens des bords du bec-de-lièvre, dans le but d'éviter l'encoche qui succède souvent à leur réunion. Rabattus et engagés dans la perte de substance de la lèvre inférieure, ces lambeaux y furent fixés dans la position qu'ils avaient prise, c'est-à-dire de façon à ce que le bord interne devenu externe par l'abaissement, fut uni à la branche correspondante du V de la perte de substance et que le sommet s'enclavant dans l'angle rentrant de celle-ci, les bords externes devenus internes laissassent entre eux un espace peu étendu. Une pareille disposition divisait en trois orifices secondaires l'orifice normal de la bouche. Il en résultait en effet une ouverture médiane losangique formée par quatre bords saignants et deux ouvertures latérales constituées par ce qui restait intact de la bouche normale, c'est-à-dire formées par des bords secs depuis les lambeaux renversés jusqu'aux commissures.

Cette disposition étant obtenue, M. Stein recommande d'alimenter pendant vingt jours le malade à l'aide d'une sonde introd\iite dans latente médiane et qui, en même temps, empêche les lèvres d'adhérer. Après ce délai, on coupe à droite et à gauche le pont qui réunit les deux lèvres, ce qui restitue l'orifice buccal d'une commissure à l'autre, mais avec deux lèvres pourvues d'un bec-de-lièvre accidentel médian.

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Dans un dernier temps de l'opération, on opère ce donble bec-de-lièvre accidentel par le procédé connu, et on termine par la suture entortillée.

Bien exposé et bien jugé par le docteur F. Thomas, le procédé de Stein n'est qu'une curiosité scientifique. La pratique le repoussera au nom des arguments suivants : multiplicité abusive des incisions, longueur et complication de l'opération, perte de substance imposée à la lèvre supérieure, obligation de nourrir l'opéré par lin artifice insulfisant et douloureux, durée générale et lente succession du temps de l'opération, qui représentent eux-mêmes autant d'opérations dis> tinctes, multiplicité des cicatrices et accroissement des éventualités fâcheuses qui accompagnent toute opération autoplastique.

Cheiloplastie composée. Nous désignons sous ce nom toute opération qui, pour conduire le chirurgien à la possibilité de réparer la forme et la substance des lèvres, exige qu'on attaque d'autres tissus que ceux qui servent à former les lambeaux. Il est telles lésions, par exemple, ou telles conformations qui exigent qu'on attaque l'os de la mâchoire supérieure ou inférieure pour permettre aux lambeaux de se rejoindre et de fermer la brèche. Il doit être entendu qu'il ne s'agit j-as ici des cas dans lesquels l'ablation du mal constitue la partie principale de l'opération; telle est par exemple la résection plus ou moins étendue du rebord ou du corps de l'os maxillaire pour un ostéosarcome, une tumeur à myéloplaxes, ou tout autre. La cheiloplastie n'est alors qu'une opération finale ou complémentaire qui n'est pour rien dans l'indication à laquelle le chirurgien a obéi en agissant sur l'os maxillaire ; mais il est telles circonstances dans lesquelles l'exécution même de la cheiloplastie peut exiger, pour son achèvement régulier, une atteinte spéciale portée à la substance osseuse dans laquelle on découpe ou l'on fait glisser les lambeaux réparateurs.

Dans le bec-de-lièvre compliqué, on fait subir, par exemple, au tubercule des os incisifs, une sub-luxation, une fracture, une incision partielle ou une ablation totale ; on enlève parfois un fragment triangulaire de la cloison nasale ostéo-carlilagineuse qui supporte ces mêmes os incisifs. On peut être dans l'obligation d'extraire des dents saillantes en avant qui s'opposeraient à ce que les lambeaux chéiloplastiques fussent régulièrement ramenés et maintenus; on tient compte enfin de toute disposition qui, ramenant le tubercule osseux médian sur un plan trop antérieur, exigerait, pour les lambeaux formateurs de la lèvre supérieure, une longueur démesurée que les surfaces d'emprunt ne permettent pas toujours d'obtenir, ou qui exposeraient, si l'on respectait la disposition anormale, à n'avoir qu'un lambeau insuffisant. Dans de tels cas, la perfection de la cheiloplastie, ou son simple achèvement, exige qu'on agisse sur les os eux-mêmes. C'est une véritable cheiloplastie composée applicable au traitement des formes les plus graves du bec-de-lièvre.

Quelques chirurgiens se sont trouvés dans l'obligation de porter atteinte au rebord maxillaire pour des cas autres que la difformité congénitale dont nous venons de parler. Ainsi, pour des autoplasties de la lèvre supérieure, et chez des sujets dont le jebord maxillaire, déformé et trop saillant, gênait l'arrivée des lambeaux latéraux au point normal et leur juxtaposition, et rendait par suite compromettante la traction exercée sur les tissus, il a fallu attaquer le rebord osseux avec la gouge et le maillet ou tout autre mode de resection partielle. Roux, notamment, s'est comporté ainsi dans un cas analogue, et n'aurait pu, sans cette précaution, réunir convenablement les parties molles.

Pareille disposition peut se montrer pour la mâchoire inférieure, et exiger le

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sacrifice d'une partie plus ou moins étendue de l'os. Les conditions favorables sont celles qu'on rencontre chez les sujets jeilnes dont l'os est peu développé, médiocrement saillant, et où les dents, droites et bien implantées, servent de support naturel aux lambeaux autoplastiques. L'inclinaison en avant du rebord maxil laire et des dents antérieures peut imposer un sacrifice de tissu portant sur la substance osseuse, et réalisant les conditions de la cheiloplastie composée. Mais il est un cas sur lequel l'attention s'est peu portée, et que nous avons rencontré plusieurs fois dans notre pratique, c'est la saillie anormale de l'apophyse du menton et du rebord inférieur de l'os maxillaire: un véritable prognathisme transformé en obstacle pour la migration des lambeaux. Si on rencontre simultanément une disposition de ce genre et des tissus plus ou moins rigides dépourvus de cette élasticité naturelle qui favorise l'élongation, on peut éprouver une difficulté trèsréelle à attirer des lambeaux, même détachés dans une grande étendue, jusque vers la ligne médiane. Vaut-il mieux, dans ce cas, poursuivre le problème de la mobilisation des lambeaux par une dissection à outrance? Nous croyons qu'il est plus simple et moins dangereux de faire sauter d'un trait de scie l'apophyse mentonnière de l'os maxillaire, ou même une portion de sa base, si elle est trop gênante, de même qu'on fait sauter sans inconvénient l'angle du tibia dans certaines amputations du quart supéiieur de la jambe, quand on veut éviter le tiraillement et la mortification de la peau. Nous avons mis parfois pareille précaution au service de la cheiloplastie, et nous n'avons eu qu'à nous en louer.

Suites naturelles de la cheiloplastie. Lorsque toutes les règles qui tendent à assurer le succès de l'opération ont été observées, et qu'un pansement convenable a été appliqué, il est très-fréquent d'obtenir le succès de l'opération par la réunion immédiate des tissus. Ce succès est surtout à espérer lorsque les lambeaux sont taillés avec exactitude, qu'ils s'encadrent avec régularité et sans effort, dans la perte de substance, que leur épaisseur est considérable et que leur nutrition est assurée par une large base et par la conservation de vaiseaux d'une certaine importance. L'exactitude de l'affrontement sur les points par lesquels les lambeaux se rejoignent, laparfaiteapplicationdeleur face profonde sur la partie saignante qui leur sert d'appui, la position, l'immobilité de l'opéré sont autant de conditions qui préparent ce mode de réunion qu'il faut rechercher avec tant de soin et qui réussit, il laut le reconnaître, plus souvent dans la région de la face que sur toute autre région du corps. Ce résultat exige cinq ou six jours, lorsque le traumatisme chirurgical est peu étendu et bien régulier. Un bec-de-lièvre bien opéré, une restauration bien conduite de la lèvre inférieure, permettent de libérer le malade après ce délai. Les lignes de réunion se fortifient après l'ablatîon des sutures, quel que soit le mode employé, et si des bordures muqueuses ont été exécutées, les résultats sont encore plus assurés.

Les suites immédiates ou prochaines de l'opération doivent être constatées dans les lambeaux déplacés, dans les surfaces qui les ont fournies et dans les résultats généraux de la restauration labiale. Les lambeaux, après leur translation, pcàlissent un peu et subissent une sorte d'engourdissemeat ; bientôt la chaleur les envahit; ils deviennent le siège d'un léger mouvement fluxionnairc qui se convertit parfois en un suintement sanguin, et qui se transformerait en hémorrhagie regrettable, si le chirurgien n'avait strictement obéi au précepte de lier et de tordre avec soin tous les vaisseaux. La sensibilité reparaît dans les lambeaux, et ces divers caractères de vie locale annoncent l'aptitude aux exhalations plastiques et cà la rapide formation des trajets vasculaires nouveaux qui réalisent le travail cicatriciel.

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Moins il y a d'inflammation, plus ce travail rentre dans les conditions de la nutrition normale. La cicatrisation n'est qu'un des modes. S'il ne survient pas d'inflammalioii, les lignes cicatricielles sont à peine visibles, et ce résultat tourne au profit d'une restitution plus rigoureuse des formes. En matière de clieiloplastie, ce n'est point à dédaigner, parce que ces unions linéaires bien obtenues n'exposent pas aux rétractions ultérieures qui sont des causes de déformation lorsqu'il y a eu suppuration, et que du tissu inodulaire s'est organisé sur les points suppurants. Les lambeaux migrateurs se soudent mieux, généralement, par leurs bords que par leurs surfaces saignantes qui, souvent, n'adhèrent pas immédiatement, malgré l'influence auxiliaire d'une compression modérée et de la fixité de position qu'on cherche à leur donner; dans ce cas, ils deviennent granuleux à leur surface prolbnde, n'adhèrent qu'après avoir suppuré plus ou moins longtemps, et sont exposés à des déformations ultérieures avec raccourcissement en divers sens. La vie de ces lambeaux s'exprime parle retour de leur coloration naturelle, parla réapparition de certains mouvements dus à la conservation d'une doublure musculaire, et qui, malheureusement, ne reproduisent pas avec exactitude les mouvements normaux. On remarque que ces lambeaux labiaux obéissent surtout aux muscles dont l'attache externe a pu être conservée, ce qui dicte au chirurgien quelques précautions sous ce rapport, et notament lui crée le devoir de conserver, autant que les circonstances le permettent, les insertions commissurales qui assurent le plus le changement et le Jeu du noinel orifice buccal. Les lambeaux qui, dépourvus de doublure muqueuse, adhèrent à la surface dénudée du maxillaire, s'immobilisent dans leur adhérence et ne font que participer au mouvement d'ensemble que subit l'os lui-même, lorsqu'en s'abaissant ou s'élevant, il concourt à ouvrir ou à fermer l'ouverture buccale. Notons encore que la sensibilité naturelle revient peu à peu dans les lambeaux, à moins qu'il n'y ait eu section de tous les filets sensitifs qui s'y rendent. Sous ce rapport il est bon, dans la taille des lambeaux, de ne pas dépasser, ti moins que les exigences opératoires ne s'y opposent, le niveau du trou mentionné de l'os maxillaire d'oii émergent les principaux filets sensitifs de la région. On remarque parfois, lorsqu'on a mis en usage la méthode indienne avec un emprunt cervical et torsion d'un pédicule, que le lambeau, ramené d'assez loin sur les lèvres, reste sujet à une aberration de sensibilité qui illusionne l'opéré et lui fait rapporter, quand on touche la nouvelle lèvre, la sensation à la partie du cou qui a servi à l'emprunt cutané. Rappelons en dernier heu que, lorsque le lambeau, assez épais, contient les follicules pileux qui, chez l'homme adulte, existent ordinairement dans la région labio-mentionnière, cet follicules conservent leur aptitude à la production pileuse. Cette circonstance n'est pas indifférente, car la barbe sert parfois à dissimuler des cicatrices dont on n'a pu surmonter l'irrégularité.

^ La surface qui a fourni l'emprunt reste rarement exposée. Le devoir du chirurgien étant de l'effacer par le rapprochement et la réunion des bords au moyen des agglutinatifs, de la suture ou des serre-fines, la plaie s'eiface à la faveur de l'élasticité propre de la peau et de la laxilé des tissus sous-jacents. Il est des cas toutefois où le chiruigien se résigne à laisser ces surfaces à l'état de liberté comme lorsqu'on pratique les incisions libératrices de Thévenin, ou lorsque la forme domiée au lambeau aussi bien que l'insuffisance des tissus attaqués par l'emprunt du lambeau, ne permettent pas de rapprocher les bords et laissent a l'état de plaie exposée, des surfaces triangulaires ou de forme indéterminée, comme cela arrive dans les procédés cheiloplastiques appliqués par Dieffcnbach, par Buchanan et autres

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à îa lèvre inférieure. Dans ces cas, la surface est forcément livrée à la suppuration, elle se couvre bientôt de bourgeons charnus et exige pour la guérison un temps proportionné à l'étendue delà perte de substance ou à la dispositiondn sujet. Après la guérison, il reste une cicatrice permanenle. L'habileté du chirurgien consiste à la faire correspondre autant que possible à l'un des sillons ou des rides naturelles de la face.

La forme obtenue pour la hauteur de la lèvre ou pour l'aspect de l'orifice buccal ne reste pas constamment telle qu'on l'observe immédiatement après l'opération. C'est en cela surtout que la valeur respective des méthodes réparatrices s'accuse le mieux. Les lambeaux mentonniers à migration latérale s'adaptent mieux et plus sûrement que les lambeaux cervicaux ascendants. Ceux-ci s'abaissent fréquemment soit par leur propre poids, soit par l'infidélité des moyens d'adaptation, soit surtout par rétraction cicatricielle ultérieure. Les lambeaux mentonniers n'ayant aucune tendance à s'abaisser et étant généralement plus épais restent mieux lixés et représentent mieux la lèvre naturelle qu'ils remplacent du reste par des tissus analogues, souvent pourvus de revêtement muqueux. A la longue, la lèvre nouvelle plaquée sur la surface arrondie de l'os maxillaire et de l'arcade dentaire s'harmonise avec les supports et reproduit plus fidèlement la forme normale. La cicatrisation du bord libre rappelle aussi plus exactement l'organisation du contour de la bouche, surtout si l'ourlet muqueux a pu être effectué. Il survient de ces modifications de tissus qui sans atteindre à des transformations équivalent à la cutisation des muqueuses ou aux mutations d'aspect de la peau dont l'épiderme se change en épithélium et dont la structure générale se modifie à la surface profonde des lambeaux redoublés. Il survient aussi des modifications notables dans l'aspect et les rapports des parties conservées et auxquels le tiraillement ou l'adaptation des lambeaux réparateurs avait infiigé telle ou telle forme irrégulière. Il est très-fréquent par exemple, à la suite de l'emploi du procédé de Ilorn ou de ses analogues, de voir l'orifice de la bouche fortement rétréci, écourté surtout au niveau de la lèvre inférieure, de telle façon que la lèvre supérieure restée avec son étendue normale, se plisse et surplombe désagréablement sa congénère en se portant en avant. Cette forme disgracieuse n'est que temporaire; après un certain temps, la lèvre inférieure s'assouplit, se dilate et acquiert de l'ampleur transversalement ; la lèvre supérieure semble au contraire se rétracter, et peu à peu elle acquiert des proportions plus harmonieuses, redevient parallèle à la lèvre inférieure et le contour buccal paraît à peine avoir subi un chan"-ement dans la forme. Un tel résultat mérite d'autant plus d'être signalé, que la réalité annule l'obligation où se sont cru quelques chirurgiens d'attaquer préventivement ou après coup la lèvre supérieure et de lui infliger une excision de tissu, sous le vain prétexte de ramener au parallélisme les rebords labiaux.

Pendant que ces diverses phénomènes locaux s'accomplissent, dans un délai qui dans les cas les plus simples et les plus heureux, n'excède guère une semaine ît qui reste encore dans les limites normales lorsqu'il exige vingt ou trente jour;, l'organisme considéré dans sou -Busemble ne souffre pas notablement. Malgré la douleiir attachée à l'opération, maigre la lenteur de son exécution rendue nécessaire par le désir de remplir avec exactitude les indications les plus minutieuses, et d'appliquer à de tels cas, la chirurgie de précision, c'est à peine si dans la majorité des cas il survient de la céphalalgie, de l'agitation et de la fièvre. Bon nombre d'opérés ressentent à^einé une perturbation notable, plusieurs peuvent même se lever et vaquer à quelques occupations. Mais dans les cas un peu compliqués et

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lorsque l'opératioaa élé liiljoiiease soit dans le temps d'ablation de la lésion piirnitive, soit dans le temps de la cheiloplastie proprement dite, les suites sans cesser d'être normales sont moins bien tolérées et exigent à la fois l'application rigoureuse des diverses précautions qui ont été signalées plus haut et le régime "énéral des grandes opérations. Nous pouvons terminer ce chapitre en disant que les suites ordinaires d'une cheiloplastie bien faite sont favorables, que la plupart des opérés sont exonérés d'accidents sérieux. La cheiloplastie est une des opérations le plus souvent pratiquées à l'hôpital Saint-Éloi, de Montpellier, où afllucntun très-grand nombre de malades affectés du cancer des lèvres. C'est une des opérations qui réussissent le mieux.

Suites accidentelles. Toutefois bien que la cheiloplastie ne soit pas placée défavorablement dans l'échelle de gravité des opérations, elle n'est exempte ni d'imperleclioiis ni d'accidents. Parmi ces suites accidentelles, il en est qui sont communes à la plupart des opérations sanglantes, il en est qui sont spéciales ou qui tout an moins sont souvent attachées à la cheiloplastie ; nous nous contenterous de rappeler les complications qui forment ce dernier groupe.

L'hémorrhagie est l'un des accidents qui survient le plus souvent ; la région de la face étant très-vasculaire et les surfaces mises à nu par l'opération étant parfois assez étendues, au moins relativement à la scène de l'action chirurgicale, il peut arriver à l'opérateur peu attentif ou trop confiant de ne pas lier avec assez de soin les vaisseaux que les instruments intéressent. Dans les premiers moments ces organes obéissant à l'action réflexe de leur système vaso-moteur, se resserrent, se cachent dans les tissus et trompent l'opérateur sur les sources futures d'une hémorrhagie. Celle-ci se produit au moment de la réaction, quelques heures après l'accident. L'effet sérieux de son apparition consiste moins dans l'affaiblissement qu'elle occasionne et ledangerqu'ellefait courir à l'opéré, que dans les décollements qu'elle produit, dans les foyers sanguins qu'elle crée et qui s'opposeraient à toute réunion des surfaces dont on a tout intérêt à assurer l'adhésion. Dans la cheiloplastie à lambeaux ascendants, notamment, le sang s'accumule dans le sillon inférieur, et nuit par sa présence à l'adhésion immédiate, en même temps que par son séjour prolongé, il peut représenter un corps étranger provocateur d'une inflammation ultérieure. Nous avons insisté sur l'opportunité des ligatures préventives, ajoutons que si l'accident n'a pas été conjuré, on devra l'arrêter à son début par l'application des réfrigérants ou d'une compression modérée. Mais on n'oubliera pas que ces moyens ont leurs inconvénients ou même leurs dangers, à la suite de la cheiloplastie, qu'ils sont menaçants pour la vitalité deslambeaux, et qu'il vaut infiniment mieux rechercher directement la source du sang, et appliquer une ligature topique. Que le chirurgien n'hésite pas à enlever l'appareil extérieur, les points de suture, qu'il le fasse au plutôt et sans hésiter, il regagnera, en faveur du malade, l'apparente surcharge opératoire qui lui est imposée et retrouvera, s'il n'a pas trop attendu, les conditions de réunion immédiate dont la recherche doit être l'objet de tous ses soins.

L'attaque inflammatoire de la région où s'est accompli l'essai cheiloplaslique est l'un des accidents les plus graves et les plus compromettants. La forme ordinaire de cette atteinte morbide esl Vérysipèle, qui débute tantôt sur les bords de la plaie, tantôt sur la surface même du lambeau, tantôt sur la partie où le lambeau a été taillé. L'état antérieur du malade, la saison, la constitution régnante iaveriseut l'apparition de cette complication qui retarde toujours la giiérisou, allumi) la fièvre, s'oppose au travail de la réunion, en détruit les premiers cftets et peut se prolonger en gagnant les régions voisines, la muqueuse buccale et le pharynx, ou

CHIÎILOPLASTIE. 611

dans une autre direction le cuir chevelu et les méninges. Le chirurgien devra écarter les chances de cette complication en évitant d'opérer si l'érysipèle règne épid'émiquement, en combattant préventivement la surcharge gastro-intestinale, en évitant l'époque de la menstruation chez la femme, et en agissant localement de manière à éloigner toute cause de tiraillement ou de douleur dans les tissus. L'augioleucite et la 2)hlébite faciales dont on connaît les rapports avec l'érysipèle, mais qui ne sont pas réductibles à l'identité pathologique, occupent aussi une place importante parmi les complications. C'est surtout lorsque l'action des instruments a intéressé la veine faciale ou les lymphatiques qui l'accompagnent, que cet accident se produit- Il en est de même lorsqu'on a enlevé des ganglions malades sous la mâchoire au point même où les vaisseaux faciaux se contournent sous la base de l'os maxillaire. Cette redoutable complication se révèle non-seulement par des lignes douloureuses avec des nodosités sur le trajet des vaisseaux depuis le menton^usqu'à la racine du nez, mais souvent par des abcès dans l'épaisseur des joues et des suppurations prolongées. La propagation inflammatoire jusqu'à la région intraorbitaire n'est pas un phénomène inconnu dans ce cas, et les anastomoses veineuses peuvent faire aisément redouter des accidents cérébraux que Blandiu avait déjcà signalés et que d'autres opérateurs ont aussi observés. L'atteinte inflammatoire revêt parfois la forme du phlegmon diffus de la face, connu par Dupuytren, et l'une des complications les plus funestes de la cheiloplastie, non-seulement par l'insuccès nécessaire qu'elle apporte à l'opération, mais par les dangers même qu'elle fait courir à la vie de l'opéré. La saignée, trop négligée aujourd'hui et souvent utile au début de ces affections, la mercurialisation locale et générale, Jes dérivatifs sur le tube intestinal, des débridements faits avec mesure et opportunité, des pansements dirigés intelligemment, tels sont les principaux moyens dont dispose le chirurgien. Vers la fin, il doit relever les forces, et s'il voit sa peine perdue au point de vue de l'opération, ne doit se décider cà un essai itératif que, lorsque toutes aptitudes morbides étant dissipées, le temps a ramené de meilleures conditions et a fjit renaître chez le malade le désir de tenter encore la fortune chirurgicale.

Décollement, gangrène du lambeau. Ces complications sontlephislouventla suite des accidents inflammatoires, qui pour les produire n'ont pas besoin d'arriver au degré de gravité que nous avons signalé en dernier lieu. Il suffit d'une inflammation simple ou érysipélateuse pour détruire un travail cicatriciel récent. Des cicatrices anciennes mêmes ne résistent pas à l'invasion inflammatoire, et parfois même le résultat est incroyablement rapide. Ce qui est très-cominun,'c'est de voir l'inflammation ramollir, ulcérer les points parcourus par les sutures pour peu qu'il y ait une traction considérable exercée sur les lambeaux. S'il est vrai que les liens de nature organique employée dans les sutures en se gonflant hygromélriquement dans les trajets qu'ils parcourent, en se pénétrant de substances septiques, disposent souvent les trajets et leurs issues à une inflammation destructive, les fils métalliques eux-mêmes ne sont pas invariablement tolérés, et les rapports qu'ils ont pour but d'établir entre les bords ou les surfaces des lambeaux et les points correspondants choisis pour la greffe se désunissent ; les lambeaux tombent, s'écartent, et les lèvres déhiscentes cessent de pouvoir être ramenées à un affrontement efficace. Une telle situation inflige parfois au chirurgien et au malade une longue perte de temps, et l'obligation de recommencer quand"les tissus sont absolument délivrés de l'atteinte inflammatoire. La gangrène du lambeau n'est pas moins à redouter. L'inflammation, la compression, une traction exagérée, une torsion trop complète du pédicule, l'insuffisance des vaisseaux nourriciers au point dIlt. E.Nr. XV. ^j

012 CIIEILOILASTIE.

d'adhérence produisent également ce résultat qui s'annonce par le refroidissement, la pâleur, l'insensibililé, le soulèvement plilyctéuoïde de l'épidernie, et plus tard par une teinte livide et violacée, caractères trop significatifs aux yeux du cliirurg'ieu. Sous l'imminence que signalent ces changements, il n'y a point de temps à p.erdre ; relâcher queltjues points de suture, réchauffer le lambeau, le laver avec du vin, l'affranchir de toute compression, telle est la conduite à tenir. Quelquefois la gangrène s'arrête et n'atteint qu'un point ou un liséré de l'opercule. Rien n'est à dédaigner de ce qui reste. J'ai vu quelquefois la nature réaliser des obturations et des réparations inattendues.

Parmi les suites anormales ultimes attachées à la chedoplastie, il faut signaler un manque partiel de réunion qui favorise la formation de fistules donnant issue aux humidités buccales; la brièveté ou l'insuffisance définitive d'un lambeau mal taillé ou contrarié dans sa migration par l'action de la pesanteur, l'indocilité du malade ou toute autre cause. Mais ce sont surtout les adhérences anormales elles rétractions qui dénaturent le rôle que l'intention du chirurgien avait attribué aux lambeaux, et qui annulent la tentative cheiloplastique. Si les lambeaux n'ont pas primitivement affleuré au niveau normal de la lèvre, des adhérences malencontreuses s'établissent entre leur marge et la muqueuse coupée au niveau du bord gingival. 11 n'y a alors ni lèvre véritable, ni sinus labial, dispositiou fâcheuse surtout pour la lèvre inférieure, qui plus que la supérieure retient les liquides de la bouche, et cesse d'être propre à cet olfice dans le cas que nous signalons. L'arcade dentaire est à lui, et l'orifice buccal déformé et immobile dans toute sa moitié inférieure, est vainement sollicité par les mouvements encore possibles aux commissures. .La rétraction des lambeaux, suite ordinaire des inflammations suppurative?, produit des résidtats analogues qui peuvent même s'accroître par la rétraction et l'atropine ultérieure du tissu inodulaire. L'origine de ce déchet dans les effets réparateurs de la chedoplastie tient le plus souvent à renvahissemeut direct de la face profonde et saignante des lambeaux qui crée sur cette surlace des inodules qui la rétrécissent, lui donnent une étendue nécessairement moindre que la surface cutanée et sollicitent comme résultat final une sorte d'enroulement, véritable en tropion labial échappant aux effets correcteurs qu'on pourrait entreprendre du côté de la peau. Le lambeau finit par se ramasser en boule saillante cà l'extérieur et par perdre entièrement son office d'obturation. Les mêmes effets peuvent avoir pour point de départ une inflammation développée sur une surface exposée succédant à l'emprunt du lambeau et se propageant de proche en proche à celui-ci. Celte possibilité suffit pour faire apprécier l'inconvénient des modes opératoires où l'on néglige la fermeture de ces plaies qui, bien qu'excentriques, communiquent avec l'aire profonde du lambeau, et l'exposent à la propagation inflammatoire dont elles sont l'origine.

Valeur de la cheiloplastie. Elle occupe un des premiers rangs dans la série des opérations anaplastiques, soit qu'on la considère dans son but, soit qu'on l'apprécie au point de vue de ses moyens et de ses résultats. Eu égard à son but, elle se recommande à un double titre : elle se propose en effet de restaurer des formes altérées dans une région où la forme n'est pas un objectif secondaire, mais répond au désir le plus réel de l'opéré, surtout dans certaines conditions ; et de restituer des fonctions qui se rapportent simultanément à l'expression passionnelle et aux actes préliminaires des diverses fonctions organiques. Le but relatif à la restitulion de la forme est d'autant mieux atteint par la cheiloplastie qu'elle met à la place de la lèvre détruite, une lèvre nouvelle, à l'aide de lambeaux, épais,

CHEIL0PL.\ST1E. g^-

musclés, ayant une largeur et une hauteur suffisante. Pour se rapprocher autant que possible de la structure normale des lèvres, le nouvel oi-gane doit se terminer au niveau de l'orifice buccal par des rebords muqueux, cachant les cicatrices dans tes plis naturels qui entourent la bouche, clôturer exactement celle-ci en conservant .e sillon rétro-labial, et ne pas l.iisser au siège de l'emprunt des traces trop apparentes. Quand ces conditions sont remplies, il se trouve que l'imitation de la forme normale est une garantie pour la restitution de la fonction. A ce dernier point de vue, le but est majeur : on appréciera son importance en remarquant que chez les ■sujets auxquels la cheiloplastie est nécessaire, l'expression de la bouche est non seulement annulée mais dénaturée par l'entraînement que les muscles restes .ains impriment à des lèvres rendues déhiscentes par le mal ou par l'opération qui l'a enlevé, que la parole est gênée, indistincte ou impossible, que la cavité buccale est a découvert et subit une irritation incessante, que le mécanisme de la mastication est profondement trouble, que la salive dont la sécrétion est exagérée les muco sites, les aliments s'échappent parla brèche anormale, surtout lorsqu'elle existe \ la lèvre inférieure, en réalisant une cause d'épuisement. Si l'on ajoute que les rren> cives s altèrent, que les dents s'ébranlent, s'inclinent en avant dans le sens où il n y a pas de résistance, que la langue tend au prolapsus, que les mouvement de succion, de préhension alimentaire ne peuvent plus s'exécuter, que cet ensemble auquel se jouit habituellement la fétidité d'haleine, la souillure rapide des anna. re.ls de pansement, l'i.Titabilité et lendolorissement des tissus, inilige au malade la situation la plus misérable et l'éloignent de la société, on aura l'idée du service que peut rendre la cheiloplastie et de l'importance de son but, car la formation d une lèvre nouvelle corrige dans une certaine mesure toutes ces défectuosités

Jiu égard a ses moyens, la cheiloplastie est l'un des triomphes de la chirur4' elle laisse loin derrière elle, au point de vue de l'efficacité, la prothèse mécanique, les pansements palliatifs, les adoucissements de l'hygiène locale, et ne fait pas acheter par de trop grands risques les avantages qui lui sont attachés

Les résultats généraux peuvent être qualiliés d'heureux. Quelques chirur^riens n hésitent pas devant 1 épithète de brillants. Notre enthousiasme ne va pas jusmie^ la ; mais ,1 faut convenir que si le bistouri du chirurgien n'a pas la puissance du ci* seau du sculpteur, que si l'artifice d'une restauration labiale ne peut prétendre -i satisfaire les vues de l'esthétique, l'homme de l'art a néanmoins fait quelque chose pour 1 honneur de celui-ci lorsqu'en suivant les règles scientifiques ou les inspirations de son propre génie, il a reproduit dans une mesure satisliùsante une forme normale, et rétabli des actes dont l'exercice contribue doublement à la vie de relation et aux fonctions nutritives. Bouisso

BiDLioonAP,,,,. CE..9E De rc medictt, lib. VU. - Franco. De la cure des lèvreé fendue.

1597. CiioPART. OEuvres chirurgicales. — Dieffenlacii (J.-F.) Chiriirohrlw Frrnh. hesondersmcrdic Wiederlierslelliing .erslorler Tkelle, ^BlrSuSu^'^tS^ -Delpech. Chirurgie clinique de Montpellier, t. II 1828 — Roi>y nr S,,v-r m '^'•'^"•' '"-» • r^^ale .le ,.^,^m.J,..o...vLs de'con^^^l,, .'^'^^^ï tSS 182^ .40. -- liosT Je Ghilo et stonialoplastice . Berolini, 1836, in-8«. BLvNmx (P h F i Icnyastie. Tii. de conc , 836. - Vo.s,^ (de Li,.oges). gL .M. de /Sp 069 ssf -- BuRm Du cancer de la lèvre inférieure. Tti. de Montpellier, 1836. - De vtre\ /Irons nrale. de clinique chirurgicale, t. I. - Zeiss. /i/e.«<.r «;.} G.-.c/.ic/^^ ^XS" Glururgie. Leipzig, 180o, in-S», et Naclitràge, etc. Ibid., 1864. On trouvera là une Xo ' raphia tres-complele de tout ce qui a été publié sur les différentes sorte d'autolse lus t vTZun i83r™'«- '' YTi -, 'r""- '''■ (^'-^^oplastik. In "1^'^^;^" " on Autoplastia. PhUadelpli., 1858. -/pinurs. Ae...;^:^::^^^^ ^^i^^ ^^ ^^

P^4 CntlRAiNTllUS.

■1839 — MicHov. Mémoires et ohaervatiuiis sur quelques cas d'autoplastie de la face ISiO, n.8.. Tentor. Bullelin de Fémssac, t XV, p. 236. - R.gaud. De Vanaplashedes lèvres, des joues et des paupières. Th. de coiic, in-8», 1841. - S.rre. Traité sur laH de restaurer les difformités de la face, iu-8», et allas. Montpellier 1842. - ^^m,i.0T Gazele medrcac de Paris. 1843. - Du même. Mémoire de la Société de chirurgie, 18b0 et Contributions a la chirurqie, t. I. - Jodert (de Laraballe]. Trailé de chirurrjie plastique,} I, p 119; 1849. DESOR.VNGES. Mémoire sur la cheilo-stoniatoplastie. In Gaz. hebd ,\&,i.- BouISSo^^ Du cancer buccal chez les fumeurs. I.i i' Tribut à la chirurgie, t. 1 18o9 - VERHAEG„.^fea. de chirurqie plastique (d'après les préceptes da Langenbeck. Bruxe les, 18 ). - Scatm Abhandlulj aus dcli Gebiele der Chirurgie, in-8». p. 100. \\.en, 807. - ^fER^•Eu, . Did EncijelopSvU i««^;/«s«ic. - Gvou.v. Conlribulion à l'étude de la eheiloplaslie, m-b", 802. Thomas Examen des principaux procédés de restauration de la lèvre inférieure, hese riP Mimtnellier 1870. - Serre. Considérations sur VautoplaHie en générai et l autcplasiw labiale en particulier Thèse de Montpellier, 1871. - Voyez, en outre, les Irailés ou Manueh de médecine opératoire de Velpeau, Malgaigne, A. Guéiun, Roser. h.

CUEIBA^-TIlUS. (L., Gen., n. 815). Genre de plantes, de la famille des

Crucifères, qui présente, dans l'organisation de ses fleurs et de ses fruits, le type

à peu près le plus parfait qui se puisse observer dans ce groupe. Les fleurs y sont

régulières et hermaphrodites, tétramères, avec un petit réceptacle convexe. Des

quatre sépales, disposés en croix, et imbriqués alternativement dans le bouton,

deux sont plans, avec une insertion en forme d'arc très-ouvert ; ce sont l'antérieur

et le postérieur ; les deux autres, qui sont latéraux, ont à leur base une gibbosilc

concave et s'insèrent suivant un arc bien plus courbe. La corolle (cruciforme) est

formée de quatre pétales en croix, à onglet étroit, àl.mbe imbriqué. Il y a six etanii-

nes tétradynames, à anthères introrses, et, autour de chacune des deux petites ela-

mines, un large îlot de tissu glanduleux verdâtre, résultant d'un épaississementen

ce point du tissu superficiel du réceptacle. Le gynécée est celui d une Cruc.iere,

avec un ovaire allongé et multiovulé. Le fruit est une silique allongée, dont la

coupe transversale est subrhomboïdale. Ses .graines campylotropes nombreuses,

renferment sous leurs téguments un embryon charnu dont la radicule, repliée sur

les cotylédons, leur est accombanle, c'est-à-dire qu'elle répond a leurs bords, ou

plus rarement incombante, comme dans les espèces dont on a fait le type du genre

ï^h fpïiicdtilis

Les Cheiranthes sont des Crucifères herbacées ou suf frutescentes, dont on counaît une douzaine d'espèces, originaires des régions tempérées de ^f^'J'[^ l'Asie de l'Afrique et de l'Amérique boréales. Leurs feuilles sont alternes, sans stipules, et leurs fleurs sont réunies en grappes termmales, sons bractées.

La plis célèbre est le C. Cheiri L. {Spec, 924), ou Giroflée jaune, si commune dans nos pays sur les vieilles murailles où elle fleurit au printemps et don tant de variétés obtenues par la culture sont recherchées dans nos parte res. On le désigne encore, dans nos diverses provinces, sousle. mm de Murer, Mnrayer, Ravenelle jaune, Violier jaune, Garannier, Carafée, Bâton d or, Eameaudo, Ganelle, Violette-Giroflée, Casse-Col, Suissard, elc, et^elle est surtout recherchée pour le parfum délicieux de ses pétales, dont la parfumerie "'^ un certain partisses feuilles vertes sont acres et non sans danger probablement. Depuis longtemps elles passent pour détersives et diurétiques. Les fleurs, qui se veiident communément dans les herboristeries, servent à faire des infusions regardées comm diurétiques, céphaliques et antispasmodiques. Autrefois, on en extrayait une eau distillée et même une conserve. Les feuilles et les fleurs passaient pour emmenagogues, et l'on assure qu'en Grèce elles servaient à déterminer 1 avortement. Aussi Schrœderles recoramande-t-il, infusées dans du vin blanc, pour liaterl accouchement et la délivrance.

CIlKinOMYS. 645

Dans nos c.impagnes, les gens qui se croient affcclés de gravelle, ceux qui veulent combaltie les liydiopisies et provoquer la diurèse, ont recours encore au suc de celte plante, à la dose d'un demi-verre, avec quantité égale de vin blanc. 0:i a même prescrit la poudre des semences (à la dose journalière de 4 "^rammes) comme remède de la dysenterie.

La graine donne par expression une huile, vantée jadis comme topique contre les douleurs, les contusions, les rhumatismes. Aujourd'hui ce végétal est bien peu employé. H. B.\.

Lamk, Dict. eiiajcl., II, 716. — Reichb., Icon. FI. Germ., t. 4347. —R. Br., in Ait. Ilort kew éd. 2, IV, 118. — DC, Syst. veg., II, 78 ; Prodrom., I, 155; FI. franc., IV. 6Ô7. — SpAciii Suit, à Buffon, VI, 40B. — Endl., Gen., n. 4848. - Payer, Tr. d'Orgunog., 214, t. 44 ; Fam. nat., 138. — Gren. et Godr., FI. de Fr., I, 86. — Mér. et Del., 'Dict. Mat. méd., \\, 217. - Cazin, Tr. des pi. méd. iiidig., Z" éd., 486. — Riiv., in Ft. méd. du XIX' siècle, II,' 100.— RosENTH., Si/n. plant, diap/wr., 650. — H. Baiclox, Hist. des plantes, III 181 229 251, Ijg. 191-200. ' . >.

cnEIRl OU KEIRI. Nom arabe, d'après Mérat et Delens {Dict. Mat. méd., II, 217), de la Giroflée jaune {Cheiranthus Cheiri L.). Les Uerha, Flores et Semen Cheiri des pharmacopées allemandes sont quekjuefois encore employés comme stimulants, antiscorbutiques. Cheiri est pour de Candolle [Syst., II, 178) le nom d'une section à fruits non margiués du genre Cheiranthus. Cheiri pour Adansou {Fam. des plant., l\, 418) est synonyme du genre Cheiranthus entier. Le Cheiri passait jadis pour « acre, lixiviel. » H. Bn.

CHÉIROmTS. Madagascar nourrit certains animaux, tellement différents de ceux qui vivent en Afrique, même sur la côle avoisinante, et parmi eux les makis , ainsi que les indris, formant deux tribus à part dans l'ordre des Lémures, que l'on doit plutôt regarder cette île comme un petit continent que comme une terre du groupe africain. C'est aussi dans ce singulier pays que l'on trouve le chéiromys aye-aye, mammifère à tête ronde, à peu près gros comme un chat, mais trè?-différent par son organisation, à poils longs, à queue en panache, et qui rappelle à quelques égards les écureuils. LAfrique ni aucune autre partie du monde ne fournissent d animal analogue. Le chéiromys a été découvert par Sonnerat, qui en 1782 déposa dans les galeries zoologiques du Jardin du roi (depuis lors le Muséum d'histoire naturelle) l'un des deux exemplaires qu'il s'était procurés de cette singulière espèce, lors de son passage à Madagascar. Il en parle, dans le récit de son voyage, sous le nom d'aye-aye, qui reproduisait l'exclamation échappée aux Malgaches du littoral lorsqu'ils virent cet animal pour la première fois ; il en fut aussi question dans les suppléments de Buffon.

Lorsqu'on voulut classer méthodiquement cet aye-aye, on hésita entre les deux grou[ies des rongeurs et des makis. Ainsi nous le voyons figurer, dans l'édition du Systema naturœ publiée par Gmelin, sous le nom de Sciiirus madayascariensis, tomme s'il appartenait au genre des Écureuils ; dans l'ouvrage de Schreber, il porte, au contraire, celui de Lemur psilodactyhis, comme si c'était un véritable makis. L'aye-aye de Sonnerat, dont E. Geoffroy Saint-IIilaire a fait un genre distinct sous la dénomination de Daubentonia, bientôt remplacée par celle de Chéiromys, proposée par G. Cuvier, présente une combinaison de caractères bizarres. 11 a la tète arrondie, et cependant son museau fait une assez forte saillie; ses yeux sont assez gros; ses oreilles sont grandes et membraneuses; son corps est couvert de îongs poils, et il a la queue touffue. Ses pattes ont cinq doigts; ceux des antérieures, grêles, particulièrement le médius ; les postérieurs plus courts, mais dont