II
-t- IlCi
Chlorure
Eau.
Acide
Acide
d'acétyle.
acétique.
clilorhydiique.
Chlorure de trichloracéty le. C'est une combinaison du chlore avec de l'acétyle dans lequel les trois éq. d'hydrogène sont remplacés par trois éq. de chlore G*Cr^0^Cl.
Pour préparer le chlorure de trichloracétyle, il suffit de distillera plusieurs reprises de l'éther éthylique perchloré ; par l'action seule de la chaleur cet éther se dédouble en sesquichlorure de carbone et chlorure de trichloracétyle
C^Gl'W = G'CPO^Cl -h C*Gl«
Ellier Glilorure Sesijuicliloiure
perchloré. de trichloracétyle. de carhone.
Il ne faut recueillir que les premières portions qui passent à la distillation. Le sesquichlorure de carbone ne passe que plus tard.
Le chlorure de trichloracétyle constitue un liquide, incolore, fumant à l'air et rougissant le papier de tournesol humide. Placé sur le bout de la langue, il fait éprouver une forte cuisson, et la partie touchée blanchit. L'eau le décompose en acide chlorhydrique, et acide trichloracétique. Mêlé peu à peu cà de l'alcool, une vive réaction s'établit. Il se forme de l'acide chlorhydrique et de l'éther trichloracétique que l'eau sépare du liquide alcoolique. Lutz.
CHLORAL. g I. Chimie. La découverte chimique du chloral et de l'hydrate de chloral remonte à 1832, elle est due à J. Liebig. En 1854, M. Itumas
452 CllLORAL (ciiuiir:).
reprit l'étude du chloral, cl hi science lui doit uu jjrocédé régulier de préparation, et une série de recherches théoriques (jiii ont iixé la véritable composition de ce corps. Stœdeler a également soumis le chloial à d'intéressantes investigations, et a découvert que celte combinaison chlorée prend naissance dans la réaction du chlore sur les matières sucrées et amylacées.
Pendant de longues années, le chloral, de même que le chloroforme, est resté sans applications: ses propriétés jjhysiologiques et thérapeutiques ont été découvertes, en 1869, par M. 0. Liebreicli. Chacun sait que ce n'est pas du chloral pur dont les propriétés irritantes excluent l'emploi, mais de l'hydrate de chloral que M. Liebreich a fait usage dans ses importantes recherches.
Chloral. Le chloral C*IlCl'-0-, envisagé par la plupart des chimistes modernes comme Yhrjdruve de trichloracétyle C*Cr'0-ll, se présente sous la forme d'un liquide incolore, lluidcel pourtant gras au toucher, possédant une odeur éthérée accompagnée d'une action irritante sur les muqueuses oculaires et olfactives. La saveur du chloral piu' et anhydre est acre et désagréable, elle atteint presque la causticité. Le chloral se dissout dans l'eau elTalcool, elconlracte avec ces liquides des combinaisons ; il est bon de noter que les solutions de chloral pur ne donnent pas de précipité avec les sels d'argent.
Yoici les priiui|)ales propriélés physiques du chloral : point d'ébullition 4- 94», 4 (Dumas), + 99«,(> (11. Kopp) ; densité = 1,5183 (H. Kopp) à 0»; 1,502 (II. Kopp) à + 18" ; densité de vapeur = 5,15 (Dumas). Le point d'ébullition du chloral est lixe et le liquide distille sans aucune altération.
Hyduate de chloral. Cette combinaison se forme lorsqu'on met le chloral anhydre en contact avec l'eau ; la dissolution s'opère avec un dégagement de chaleur résultant de la formation de l'hydrate défini CUICPO' -1- IPû', lequel cristallise par l'évaporation de sa dissolution dans le vide ou dans l'air sec.
L'hydrate de chloral est solide et incolore, il peut présenter plusieurs aspects; tantôt il est à l'état de masses cristallines formées de lames prismatiques rhoraboïdales accolées, tantôt à l'état de cristaux isolés, nets et offrant à première vue une ressemblance frappante avec plusieurs sels à base alcaline. Vers + 100** sous la pression de 0'",760, l'hydrate de chloi-al distille sans décomposition; à la température ordinaire, la tension de sa vapeur est telle qu'il se sublime (volatilise), peu à peu, à la façon du camphre du Japon (Dumas). L'odeur de l'hydrate de chloral n'est pas agréable ; elle est vive et pénétrante, se rapproche du type éthéré et diffère absolument de celle du chloral anhydre.
Nous avons déterminé avec soin la solubilité dans l'eau de l'hydrate de chloral pur, elle est considérable; à -H 15", 100 grammes d'eau distillée dissolvent 584s'', 615 d'hydrate de chloral. Celte solul ion aqueuse possède une saveur désagréable extrêmement tenace. L'hydrate de chloral convenablement purifié et séché exhale une odeur forte et caracléristique ; il donne peu de fumées blanches eu présence des vapeurs d'ammoniaque. Néanmoins, nous avons constaté que si lescristaux sont bien secs, cl si la température est un peu élevée, une baguette imprégnée d'ammoniaque plongée dans le llacon qui les contient produit de légères fumées blanches. L'hydrate retenant de l'acide chlorhydrique, par suite d'une purification incomplète, donne des vapeurs très-abondantes dans les mêmes circonstances.
Les fumées qui se développent, sous l'influence du composé pur, paraissent tenir à la formation du chlorhydrate d'ammoniaque, formation consécutive à la métamorphose de l'hydrate de chloi'al en formiate d'ammoniaque et en chloro-
CllLORAL (chimie). 453
lorme, lequel produit lui-même, en iirésence d'un excès d'ammoniaque, du clilorhydiate et du formiate d'ammoniaque.
La dissolution aqueuse d'iiydrate de chloral ne rougit pas le papier bleui de tournesol, ou du moins le rougit à peine. Agitée avec une solution d'azotate d'argent, la liqueur ne produit ni précipité ni trouble dus à la formation du chlorure
d'argent.
L'hydrate de chloral cristallisé, mélangé dans un tube fermé à l'une de ses <îxtrémitcs avec son volume environ d'acide sulfurique pur à 1,84 deus., se dissout et se décompose en eau qui se fixe sur l'acide sulfurique, et en chloral anhydre qui se sépare; la réaction doit se produire sans qu'il y ait coloration du mélange.
Si nous joignons à ces caractères le point de fusion -4- 46« et le point d'ébulliliou entre + 97» et + 98°, nous aurons indiqué les moyens qui permettent facilement au pharmacien et au médecin de reconnaître la pureté de l'hydrate de chloral destiné à l'usage médicinal.
Depuis la découverte des propriétés hypnotiques de l'hydrate de chloral par II. 0. Liebreich, chaque chimiste s'est mis à l'œuvre pour chercher un procédé qui permît d'obtenir svirement et économiquement cet intéressant composé. Jusqu'ici, d'après les travaux de M. J. Personne, la méthode décrite par M. Dumas, ^n 1834, est celle qui réussit le mieux et qui donne les produits les plus purs, nous la décrirons presque textuellement.
Elle consiste essentiellement à soumettre l'alcool absolu à l'action du chlore sec. Le chlore, parfaitement desséché, arrive par un tube adducteurdansun flacon contenant l'alcool pur, et se dégage au fond de ce liquide. On excite vivement Je courant de chlore, qui d'abord esl converti énergiquement en acide chlorhyxlrique ; dès que la conversion se raleiilit, l'alcool se colore en jaune ; alors on met quelques charbons au-dessous du ballon, et bientôt la couleur disparaît. A partir de ce moment, il fauttenir l'alcool tiède et élever deplusenplus la température, tout en continuant un rapide courant de chlore, jusqu'à ce que le liquidepresque bouillant n'agisse plus sur le chlore qui le traverse. En opérant ainsi, 200 grammes d'alcool exigent douze heures pour être transformés en chloral (Dumas) . La liqueur qui reste dans le ballon est mêlée avec deux ou trois fois son volume d'acide sulfurique concentré, et soumise immédiatement à une distillation ménagée. Dès h première impression du feu, le chloral se rassemble à la surface de l'acide, sous la forme d'une huile limpide et très-fluide qui se volatilise rapidement. Un peu avant que la couche oléagineuse ait entièrement disparu, on arrête l'opération. Le produit volatil obtenu est mis dans un ballon avec un thermomètre ; on le fait bouillir jusqu'à ce que son point d'éhullition s'élève à -+- 94" ou -1- 95". Le produit recueilli est introduit dans une cornue avec un peu de chaux pure et soumis à la distillation dans un bain d'eau saturée de sel marin. On obtient ainsi, dit M. Dumas, le chloral pur. Ce même chimiste ajoute : « Quand on a du chloral anhydre, il suffit de le mêler avec son volume d'eau distillée pour obtenir le chloral hydraté. 11 se dissout avec élévation de la température, et la liqueur évaporée dans le vide ou même à l'air fournit une belle cristallisation d'hydrate de chloral. »
Il convient de modifier cette dernière prescription, caria composition de l'hydrate de chloral est telle que 100 grammes de chloral anhydre exigent seulement lâsf.SS d'eau distillée pour être convertis en hydrate. Grâce au dégagement de chaleur qui accompagne la réaction, la combinaison se maintient à l'état liquide,
454 CIILORAL (chimie).
mais elle se solidifie en masse cristalline par le lelioitlissement. Toute e'vaporalion et toute perte de matière sont ainsi évilées.
M. J. Personne a modifié légèrement, mais d'une façon heureuse, le procédé de M. Dumas, dans le but spécial d'obtenir l'iiydrate de chloral pur destiné aux besoins de la médecine. Ayant reconnu, par de nombreux essais, qu'il est impossible de séparer complètement, à l'aide des distillations fractionnées, le chloral anhydre de l'acide chlorhydrique qui le souille, il opère l'élimination de ce dernier par le traitement suivant : le chloral anhydre impur est recueilli et combiné à l'eau en proportion convenable pour constituer l'hydrate cristallisé, et celui-ci est soumis à une digestion de quelques heures avec de la craie (carbonate de chaux) .
Après lui temps suffisant, l'hydrate privé de tout acide libre est distillé dans une cornue plongée dans un bain d'huile dont on maintient la température entre H- iio" et + l'iO". L'hydrate de chloral ainsi recueilli est entièrement privé d'acide chlorhydrique.
Il importe de ne pas opérer la distillation a feu nu, et de ne pas dépasser la limite de température que nous avons indiquée. Si la cornue est chauffée directement, il est impossible d'éviter une surchauffe de son fond, et par suite une décomposition partielle de la matière.
Telles sont les prescriptions qui nous semblent actuellement les meilleures pour préi)arer l'hydrate de chloral destiné aux usages de la thérapeutique. Ajoutons qu'elles ne doivent pas être modifiées sans une sérieuse attention, car on pourrait arriver par de prétendus perfectionnements àobtenir un produit différent décelai qu'on se propose d'engendrer.
C'est ainsi que M. Z. Roussin, croyant avoir préparé l'hydrate de chloral par une méthode qui lui est propre, a fait naître une combinaison dont la véritable nature lui a échappé. Il est vrai que cette tentative n'a pas été perdue pour la science : elle a fourni à M. J. Personne l'occasion d'un travail extrêmement remarquable, dans lequel il a démontré par l'analyse et par une élégante synthèse que le composé confondu par M. Z. Roussin avec l'hydrate de chloral, n'est rien autre chose qu'une combinaison nouvelle, ïalcoolate de chloral, dans lequel l'alcool joue relativement au chloral anhydre !c même rôle que l'eau dans l'hydrate de chloral.
L'alcoolate de chloral (J. Personne) a pour formule C*HGFO^C*H«0^ ; sa densité h.-\- 66° (fondu) est égale à 1,3286; son point d'ébullition est + Ho", 5; son point de fusion est -t- 50°.
Les propriétés hypnotiques et anesthésiques de l'hydrate de chloral, découvertes par M. 0. Liebreich, ont été constatées par un grand nombre d'observateurs. M. 0. Liebreich admet que le chloral agit sur l'économie, en se transformant en chloroforme. La démonstration expérimentale de l'existence du chloroforme dans le sang des animaux, à la suite de l'ingestion du chloral, a été l'objetde recherches intéressantes exécutées parM. J. Personne. Ce savant a prouvé que le sang soumis à la méthode indirecte qui sert à constater la présence du chloroforme dans les expertises toxicologiques manifeste les réactions du chloroforme d'une façon très-nette, II confirme donc et appuie par des expériences analytiques, l'opinion de M. 0. Liebreich, touchant le dédoublement de l'hydrate de chloral en chloroforme et en acide formique, lors de sa pénétration dans le sang. Le chloroforme est lui-même détruit ultérieurement dans l'économie et éliminé à l'état de formiate et de chlorure de sodium. C'est probablement à la présence du
CHLORA.L (pharmacologie). 455
formiate de sodium dans les urines des animaux soumis à l'influence de fortes doses de chloral, que le liquide de la sécrélion rénale doit la propriété de réduire le réactif de Barreswil. Ajoutons que si la transformation de l'hydrate de chloral dans le sang est un fait incontestable, rien ne prouve néanmoins qu'il faille attribuer l'action de ce médicament au chloroforme qu'il développe sous l'influence des alcalis du sang; introduit dans la circulation, ne peut-il pas produire son effet hypnotique spécial avant de se modifier? C'est une question qu'il est permis de se poser, mais dont la solution expérimentale présente de très-grandes difficultés.
Du reste, en admettant que le chloral agit en se transformant graduellement eu chloroforme, il n'y a pas lieu de s'étonner outre mesure de son influence physiologique propre, si l'on réfléchit à la profonde différence qui existe entre l'impression brusque du chloroforme absorbé par inhalation, et l'action moléculaire, qui lui donne naissance lorsqu'il résulte de la transformation lente d'une combinaison dissoute dans la masse du fluide sanguin. Toute discussion sur ce sujet délicat serait actuellement hâtive, et il appartient à M. 0. Liebreich de terminer, au point de vue des expériences physiologiques, une étude qu'il a inaugurée par une intéressante découverte. La questiondc pratique scjugera plus tard, car ce n'est qu'après une longue série d'observations, et lorsque l'enthousiasme des premiers jours est calmé, qu'une découverte en thérapeutique est véritablement mise à son rang [voyez, du reste, plus loin Vaction physiologique).
A la suite des nombreuses communications dont le chloral a été l'objet, M. Dumas a présenté quelques réflexions dont nous extrayons le passage suivant: « Ainsi, deux substances voisines, le chloroforme et le chloral qui, à l'époque de leur découverte par Soubeiran et Liebig, ont été l'objet de très-sérieuses éludes, dans le pur intérêt de la science abstraite et des théories chimiques ont pris place depuis parmi les plus précieux agents de la thérapeutique : le chloroforme pour la chirurgie, le chloral pour la médecine. »
CmoRAL INSOLUBLE OU MiÎTACHi.oRAL. M. Licbig a constaté que le chloralanhydre, sous l'influence de diverses causes, mais très-rapidement, par son contact avec l'acide sulfurique, se transforme en un corps solide, incolore, peu soluble dans l'eau et présentant la même composition que le chloral. Cette modification isomérique du chloral est remarquable, en ce qu'elle est peu stable : le chloral insoluble, porté à une température d'environ -+- 200", régénère du chloral soluble et anhydre. M. J. Personne a reconnu que le chloral insoluble ou métachloral est doué de propriétés analogues à celles de l'hydrate de chloral, mais que son action se développe plus lentement.
§ II. Pharmacologie. L'hydrate de chloral est le plus souvent administré sous la forme de solution aqueuse. Les doses hypnotiques sont comprises entre 2 et 5 grammes pour un adulte.
Afin d'éviter la saveur extrêmement désagréable de ce médicament, on peut le donner en lavements. La solution d'hydrate de chloral injectée dans le rectum est absorbée très-rapidement et ne perd rien de son activité. M. Limousin a proposé d'ingérer l'hydrate de chloral dans l'estomac sous la forme capsulaire. L'injection hypodermique de ce médicament nous semble présenter quelque danger en raison des hautes doses qui sont nécessaires pour obtenir un résultat thérapeutique.
On trouvera dans les formulaires l'indication d'un certain nombre de prépara-
456 CHLORAL (emploi médical).
lions à base de chloral. Nous nous bornerons à indiquer ici les deux solulions originelles de M. 0. Liebreich ; elles nous semblent suffisantes :
Solution hypnotique. Hydrate de chloral, 2 grammes à 4 grammes ; eau distillée^ 15 grammes ; sirop d'écorce d'orange, 15 grammes.
Potion sédative. Hydrate de chloral, 2 grammes à 4 grammes ; mucilage de gomme arabique, 50 grammes; sirop d'écorce d'orange, 50 grammes; eau distillée, 120 grammes.
On a proposé une formule de sirop d'hydrate de chloral au centième ; l'idée n'est pas heureuse, en raison de la saveur du produit et des doses nécessaires pour en tirer un parti utile. J- Regnauld.
g 111. Emploi médical. PROPRIÉTÉS PHYSIOLOGIQUES. Le chloral, OU vient de le voir, se présente sous trois étais : chloral anhydre, méta-chloral, isomérique du premier (Personne), hjdrate de chloral. Ce dernier est à peu près seul usité en médecine. Les médecins l'appellent souvent chloral, tout court, pour abréger. Parmi ses propriétés physiques, je rappellerai les suivantes : il cristallise en cristaux de forme rhomboïdale ou en prismes à 4 pans ; sa couleur est blanche; sa saveur piquanle et un peu fraîche est désagréable; son odeur rappelle vaguement celle du melon avancé; sa solubilité dans l'eau est considérable (300 °/o) ; sa réaction est acide au papier de tournesol.
On a dit quelques mots, dans les pages précédentes, de l'histoire physiologique du chloral; mais il est nécessaire d'entrer ici dans de plus grands développements. Oscar Liebreich, s'occupant de recherches sur le dédoublement de ■certains composés chimiques dans l'organisme, par suite d'une oxydation, voulut s'assurer de la marche de cette oxydation et voir si elle n'aurait pas lieu en plusieurs temps: 1» produits intermédiaires, 2° produits ultimes. On retrouve facilement dans les sécrétions ces derniers; la difficulté consistait à vérifier l'existence des premiers. Liebreich pensa qu'il pourrait arriver à la démonstration par un moyen détourné, en constatant, par exemple, des effets physiologiques propres aux produits intermédiaires. Prenons un exemple. Liebig avait indiqué que le chloral, en présence des alcalis hydratés, se dédoublait par une sorte d'oxydation, en chloroforme (Dumas) et formiate :
G^HCW H- NaO,IIO = eHCl^ -h NaO,HC*0='
Chloral. Soude. Chloroforme. Formiate de soude.
D'autre part, il est admis que le chloroforme brillé complètement dans l'économie laisse, comme résidu, du chlore, de l'eau et de l'acide carbonique qu'on retrouve à l'état de chlorure de sodium et de carbonate de soude. D'où il résulte que l'oxydation complète du chloral donne, comme produits intermédiaires, du chloroforme et de l'acide formique, et comme produits ultimes, de l'eau, du chlore et de l'acide carbonique. Liebreich pensa que, si les choses se passaient ainsi dans l'organisme, la présence du chloroforme serait facilement révélée par ses effets hypnotiques etanesthésiques, et qu'on aurait ainsi la preuve du dédoublement successif du chloral. Il administra donc l'hydrate, beaucoup plus facile à manier, à différents animaux, puis à l'homme, et obtint la narcose et l'insensibilité. Les résultats observés étaient des plus beaux. Aussi bien il annonça, au mois de juin 1869, à la Société de médecine de Berlin, au mois d'août, à l'Institut de Fi-ance, la découverte d'un r.oiivel agent hypnotique et anesthésique, Vhydrale de chloral. Ces communications eurent un grand retentissement dans le
CHLORAL (emploi mépical). 457
monde médical; partout on. essaya le médicament (il avait déjà ses applications thérapeutiques), en Eiuope et en Amérique, et il ne tarda pas à avoir une histoire assez complète. Deux faits montreront l'empressement avec lequel on le prescrivit. D'après Richardson, la consommation du chloral, en Angleterre, fut du mois d'août 1869 au mois de février 1871, de plus de 36 millions de doses narcotiques. Liebig annonçait dernièrement dans une lettre, qu'un fabricant de produits chimiques, fournissait à lui seul au commerce un demi-tonneau d'hydrate de chloral par semaine (1/2 ton.); enfin Pollak rapportait, au mois de février 1874, que plus de 312 mémoires avaient paru sur ce médicament. C'est assez dire combien les faits ont été nombreux touchant les effets de cette subtance. Je renonce, vu leur multiplicité, à les classer dans un historique où ils se presseraient avec une certaine confusion, et qui n'aurait, par cela même, qu'un médiocre intérêt pour le lecteur. J'aborde donc immédiatement l'étude des propriétés physiologiques de l'hydrate de chloral.
1" Effets locaux. Lorsque l'on applique, sur la peau, des cristaux ou une solution concentrée d'hydrate de chloral, on détermine de l'irritation plus ou moins forte depuis la rubéfaction, et pouvant aller jusqu'à la vésication ou même l'escharification légère. Sur les muqueuses pourvues de cils vibratiles, les mouvements de ceux-ci s'arrêtent (E. Magnaud), et on peut voir les mêmes accidents que sur la peau : mortification de l'épithélium, eschares. La mortification des tissus s'observe principalement lorsqu'on injecte l'hydrate de chloral sous la peau, surtout chez les animaux; chez l'homme, on ne voit guère, dans des cas rares, qu'une inflammation circonscrite suppurant parfois et des nodus douloureux; mais exceptionnellement de la gangrène, quand on se sert de solutions peu concentrées (4 ou j*^).
Quand on ingère le médicament, il a sur les premières voies une action topique qui varie suivant la dilution. Si la solution est forte: saveur piquante, acre, très-désagréable et persistante, surtout accusée au palais et à l 'arrière-bouche ; hypercrinie salivaire réflexe. Parvenu alors dans l'estomac, l'hydi'ate de chloral y détermine un sentiment de chaleur, de la douleur plus ou moins intense et une révolte do l'organe. Par action réflexe, nous voyons survenir de la salivation, des nausées, des vomissements. Avec les solutions faibles, au contraire, on perçoit seulement une mauvaise saveur et une gastralgie insignifiante sans effets réflexes.
2" Effets généraux. Les phénomènes observés après l'administration de l'hydrate de chloral varient avec les doses. Leur ensemble a reçu le nom de chloralisation. Celle-ci a, je le répète, ses degrés, selon que l'on a fait absorber des quantités: faibles, fortes, massives, de l'agent chimique. Je vais en donner plusieurs exemples chez différents animaux et chez l'homme.
Si l'on injecte à une grenouille une solution contenant de 0s'',Û25 à O^^OS d'hydrate de chloral, on ne tarde pas à voir que ses mouvements volontaires deviennent moins étendus et plus faibles; elle ne cherche plus à s'échapper, et bientôt elle est dans la résolution musculaire la plus complète. Sa sensibilité s'est émoussée peu à peu, assez vite à la cornée (Gubler) ; les mouvements réflexes se sont supprimés; les mouvements respiratoires, les battements du cœur ont diminué de nombre ; l'animal est comme mort ; on peut le piquer, le remuer, il ne bouge aucunement. Ces effets se prolongent peu; au bout de quelques heures, la sensibilité et les mouvements ont reparu, et la guérison est complète. Une injection de Os^lO produit les mêmes symptômes : résolution musculaire, anesthésie; mais la i-espiratiou, la circulation s'arrêtent, et la n\ovl a lieu.
458 CHLORAL (emploi médical).
Chez le lapin, on observe les mêmes effets. Une injection sous-culane'e de lK%50 d'hydrale de chloral amène en peu de temps de la faiblesse musculaire, de l'incoordination des mouvements, la résolution complète. L'animal s'endort, sa sensibilité est amoindrie, sa respiration plus lente, sa température abaissée. Après un temps assez court (une heure ou deux) ces symptômes ont disparu ; la guérison a lieu. La dose étant plus forte (5 gr.), on voit s'ajouter aux effets précédents de la dyspnée. En outre, la respiration est irrégulière, saccadée; l'anesthésie est plus profonde; bientôt la respiration cesse,.lecœur s'arrête: l'animal est mort.
Le chien offre une symptomatologie analogue: 4grammesd'hydratedechlorat altèrent vite ses mouvements volontaires. Sa marche est mal assurée, comme titubante ; l'animal se couche et s'endort. La respiration est irrégulière, la sensibilité émoussée, le pouls est moins fréquent. Au bout de peu de temps, retour à la santé. On observe, tout d'abord, la réapparition de la sensibilité ; puis les sens et le cerveau se remettent à fonctionner, les muscles se meuvent faiblement pour commencer et enfin retrouvent leur énergie. Six à huit grammes produisent les mêmes effets, mais plus accentués. L'anesthésie est complète; il y a des frissonnements, une dyspnée considérable. La mort arrive par arrêt de la respiration et du cœur.
, La chloralisation chez l'homme n'est pas très-différente. Une dose faible (1,50 à 4 gr.), donnée par la bouche ou par le rectum, détermine ce qui suit au bout d'un quart d'heure ou plus : bâillements, clignotements des paupières; le besoin de sommeil se fait sentir; les sens s'émoussent quelque peu; tout à coup le patient est endormi. Son pouls, sa respiration sont ralentis; ses pupilles sont rétrécies ; ses globes oculaires convulsés en dedans; ses muscles sont relâchés; tous phénomènes identiques à ceux que l'on note dans le sommeil physiologique. La température a également baissé de quelques dixièmes de degrés. Le sommeil chloralique n'est pas très-profond d'abord ; ainsi, un bruit peu intense peut le troubler, miis c'est pour quelques instants seulement, il reprend aussitôt son cours. Nous verrons plus loin que cet hypnotisme ne diffère pas du sommeil physiologique.
L'hydrate de chloral a malheureusement déjà fait quelques victimes : on cite plusieurs cas de mort. C'est d'après ces observations que je vais décrire les effets des doses toxiques. On a constaté de l'excitation, un sommeil lourd, brusque ; des tremblements, musculaires, une respiration précipitée, un pouls intermittent, irrégulier, petit et difficile à percevoir; des battements cardiaques tumultueux ; de la pâleur livide de la face ; un refroidissement marqué ; de l'insensibilité, puis la mort brusque ou dans le coma.
D'après ce qui précède, il est facile de voir que l'hydrate de chloral est bien, comme l'indique Liebreich, un hypnotique et un anesthésique ; mais c'est un poison qui tue à certaines doses. Voyons maintenant quelles /e'siwis on rencontre après la mort dans l'empoisonnement par le chloral, chez les animaux qui nous ont servi de type pour étudier ses effets physiologiques et chez l'homme.
Grenouilles. Le cœur est en diastole, distendu par un sang noir fluide. Les autres viscères paraissent normaux.
Lapins. Cœur dilaté, rempli de caillots noirs; poumons atélectasiés, emphysémateux (Liebreich), pâles, non congestionnés (Richardson). Viscères abdominaux hypéréniiés, vaisseaux du mésentère turgescents (Demarquay). Du côté de l'encéphale : injection des méninges, sinus distendus par un sang noir, cerveau
CHLORA.L (emploi médical). 450
d'apparence normale (Richaidsoii). Cet auteur a trouvé la moelle saine et les masses musculaires de couleur foncée, remarques faites également pur rieiiKirquay.
Chiens. Cœur dilaté par un sang noir poisseux ; poumons normaux. Hypénhuie des viscères abdominaux. Veines mésaraïques forlemeut injectées; veine cave distendue par du sang noir ; muqueuses stomacale et intestinale présenlant çà et là quelques vergetures rougoâlres (Horand et Peuch, Richardson). injection des méninges. Cerveau sain, moelle saine.
Chez l'homme, les rares autopsies faites après la mort par le chloral oui montré les altérations suivantes: les ventricules du cœur sont vides, l'auricule droite est remplie de sang fluide; cerveau sain (L. Isliuglon), Cœur dilaté, poumons congestionnés; hypérémie de la rate, des reins; anémie cérébrale (Crichtou-Browne) . Hypérémie des méninges; circonvolutions pâles (Hunt et Watkins).
Dans tous ces faits d'analomie pathologique, nous ne voyons pas intervenir l'examen au microscope. Les auteurs ne décrivent chez l'animal, chez l'homme, que des lésions apparentes à l'œil nu. En résumé, les autopsies ne montrent que des altérations d'asphyxie ou de syncope. Par elles-mêmes les lésions ne sont pas caractéristiques; de sorte que dans un cas d'empoisonnement par le chloral, on pourrait être très-embarrassé pour déterminer la nature de l'agent toxique. On n'aurait d'autre ressource que de rechercher le poison par l'analyse chimique ou par l'analyse physiologique, et encore serait-il très-diflicile d'affirmer qu'on est présence de chloral plutôt que de chloroforme : ces deux agents, en effet, doivent être décomposés, pour être reconnus par leur chlore. Resterait l'odeur différente : très-accusée pour le chloroforme, plus faible pour le chloral; mais elle ne saurait donner que des probabilités et non des preuves.
J'entre maintenant dans le détail des effets physiologiques provoqués par l'hydrate de chloral, prenant chacun des faits principaux ou secondaires et les étudiant plus longuement.
A. Hypnotisme chloralique. C'est un fliit non douteux et admis par tous les auteurs, à savoir que l'hydrate de chloral fait dormir. C'est, de ses propriétés, la plus remarquable. Elle fut observée par Liebreich, le premier, et bien décrite par lui. Le sommeil chloralique se rapproche beaucoup du sommeil ordinaire ; il lui est même à peu près identique. Il survient brusquement ou graduellement; rarement il s'accompagne de rêves ou d'hallucinations (Mauriac). Quelquefois, au lieu de la somnolence préparatoire (Liebreich, Bouchut), il y a une légère ivresse d'un caractère gai, douce et folâtre (Mauriac). Dans quelques cas le sommeil arrive si soudainement que le patient est surpris par lui alors qu'il marche ou se tient debout. 11 tombe à terre profondément endormi. Le réveil est naturel le plus souvent. Chez les enfants, Giraldès l'a vu suivi d'une légère ivresse, et, à part ce fait exceptionnel, on ne constate, après la narcose chloralique, aucune incommodité analogue à celles qui résultent de l'ingestion des prépai'ations d'opium : accablement, sécheresse de la bouche, dyspepsie, etc. Avec des doses hypnotiques de chloral (1,50 à 3 grammes) chez l'homme, le sommeil survient au bout d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, et peut durer de une heure à douze heures (Liebreich). Demarquay conclut de ses expépériences que l'action hypnotique est d'autant plus accusée et durable, dans l'agrypnie morbide, que le malade est plus taible, plus débilité.
Un courant électrique puissant réveille toujours assez facilement l'homme
460 ClILORAL (emploi médical).
endormi parle chloral (Oré) aussi bien que les animaux (Lissonde), quand les doses ne sont pas massives.
Les effets que je viens d'énume'rer ont été surtout vus chez des malades. Je dois dire cependant que l'hydrate de chloral fait dormir l'homme bien portant.
C'est donc un narcotique vrai, capable de faire dormir l'homme en santé comme l'homme malade.
Que se passe-t-il du côte de la circulation cérébrale pendant le sommeil chloralique? Hammond, professeur à l'hôpital de Bellevue (New-York), a le premier étudié la question. Son examen a porté sur l'œil et sur l'encéphale, dont les phénomènes circulatoires sont en effet connexes. Voici les principaux faits relatés : au début de l'administration du chloral, l'examen ophthalmoscopique montre une dilatation des vaisseaux rétiniens, une vascularisation prononcée de la papille. En même temps, on voit la pupille se dilater. Un peu après, quand le sommeil s'établit, l'hypérémie rétinienne disparaît, le iond de l'œil est rose pâle, la rétine est exsangue (Bouchut, pratiquant l'examen à l'ophthalmoscope, a constaté une stase sanguine dans les veines rétiniennes).
Quant au cerveau, voici ce qu'il a présenté de particulier, au médecin américain, chez des lapins dont l'encéphale avait été mis à nu à l'aide de quelques couronnes de trépan : après l'injection d'hydrate de chloral, afflux du sang ; les capillaires du cerveau, ceux des méninges en sont gorgés; mais dès que la narcose survient, les vaisseaux se vident ; il se fait de l'anémie cérébrale. Tous ces effets sont ap[)réciables à l'œil nu et directement. Hammond les a encore notés au moyen de son céphalo-hémomètre, sorte de manomètre à eau destiné à mesurer la pression vasculaire intra-crânienne. Cet appareil enregistre une augmentation de pression avant le sommeil chloralique, et, pendant, une diminution. L'auteur conclut de ses expériences que le chloral ne diffère pas, dans son action siu' la circulation du cerveau, des autres narcotiques ; comme eux, il fait dormir en anémiant le cerveau. Ce serait là une preuve nouvelle, ajoutée à celles qu'a déjà données le distingué physiologiste, en faveur delà théorie du sommeil imaginée parDurham, celle de l'anémie cérébrale. Cette théorie, on le sait, rejette l'interprétation ancienne : l'hypérémie encéphalique pendant le sommeil, et soutient que le contraire a lieu, c'est-à-dire que le cerveau et ses enveloppes sont anémiés. Mais il faut bien le dire, à propos du chloral, les conclusions de Hammond sont peut-être un peu prématurées. Langlet, reprenant les expériences de cet auteur n'a pas vu, comme lui, la congestion et l'anémie du cerveau chez des lapins chloraliséset trépanés. Faut-il accepter cependant que, par cela seul que l'hydrate de . chloral fait dormir, il anémie le cerveau ; en d'autres termes, peut-on lui appli- (pier la théorie de Durham et Hammond ? Je ne le crois pas. C'est qu'en effet, bien qu'elle ait pour elle l'appui d'un physiologiste illustre, Cl. Bernard, cette théorie, qui a aujourd'hui de très-nombreux partisans, est discutable. Récemment (1872) un jeune médecin distingué, Langlet, a, dans sa dissertation inaugurale, soutenu avec talent la tlièse opposée. Il a fait voir combien les expériences d'Hammond laissaient à désirer sous le rapport de la précision et de la rigueur. Donc elles ne peuvent être admises comme bases à une théorie du sommeil. Cherchant alors à éditîer à son tour, Langlet démontre que le sommeil physiologique s'accompagne d'une légère hypérémie cérébrale, suivant en cela les idées autrefois émises par le professeur Gubler. Des expériences bien faites mettent la chose à peu près hors de doute. L'une d'elles nous ramène au chloral ; j'en ai parlé précédemment; sur un lapin auquel on avait administré l'hypnotique, il ne fut
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pas possible d'observer, à travers une ouverture de la voûte crânienne, aucune trace d'aucmie des méninges. Ilammond s'est encore appuyé, pour soutenir le tait de l'anémie cérébrale pendant la narcose cbloralitpie, sur l'examen oplitbalmoscopique de la rétine. De son état anémique, il conclut à l'anémie dn cerveau. Mallieureusement tous les auteurs sont loin d'être d'accord sur ce point. Tandis que Bouchnt signale la stase sanguine dans les veines pendant le sommeil, Horand et Peucb indiquent qu'il n'y a aucune modification dans la circulation du fond de l'œil, tout au moins avec des doses modérées d'hydrate dechloral.
Cette conrte discussion nous montre que la théorie du sommeil soutenue par Hammond est discutable et sans base solide, tandis que celle, plus ancienne, qu'elle a voulu remplacer, est moins hypothétique et appuyée sur des laits péremptoires rapportés par le professeur Gubler et par Langlet. Il est donc préférable d'admettre que, dans le sommeil normal, le cerveau est congestionné plnlùl qu'ischémie, et de conclure que, dans l'hypnotisme chloralique, il en est de même puisque le sommeil naturel et l'hypnotisme artificiel ont enti"e eux les plus grandes analogies.
P. Offret propose une autre théorie. Admettant les idées d'Hammond sur le sommeil, il s'étonne que l'hydrate de chloral qu'il considère comme un liypérémiant du cerveau, puisse faire dormir. 11 cherche, à cette anomalie, une explication dans la théorie du sommeil proposée par Sommer. Celui-ci admet la désoxygénation de l'organisme, comme cause de l'hypnotisme normal. Offret dote l'hydrate de chloral du pouvoir de faire obstacle au conflit entre l'oxygène de l'air et les globules sanguins. L'économie n'étant plus suffisamment pourvue d'oxygène, le sommeil survient. Je n'insiste pas sur ces hypothèses ; je signale la lacune qui existe sur ce point particulier de l'histoire du cldoral. C'est à la physiologie e\[iérinientale à la combler.
Nous venons de constater que le chloral est un narcotique ; il faut bien savoir néanmomsqu'il est des cas d'agrypnieoù il est impuissant à procurer le sommeil. Ils sont encore mal définis. 11 ressort toutefois, de la lecture des observations, que c'est surtout quand l'insomnie s'acconqjagne d'un état congestif très-accusé de l'encéphale que l'hydrate de chloral échoue. Comme l'opium, il excite plutôt, bien loni de pi'ovoquer un effet soporifique. La ressource est alors, suivant le professeur Gubler, dans les médicaments qui décongestionnent les centres nerveux : les bromures, le sulfate de quinine, la digitale, etc.
A quelle dose et comment faut-il administrer l'hydrate de chloral pour produire la narcose? Jenkins (de New-York), Worms, avec 08%45 et 0,75, ont pu faire dormir même des adultes. C'est trop peu. 11 est préférable de débuter par Is^SO ou plus, donnés d'un coup et répétés au bout d'une demi-heure si l'insomnie persiste. Ou peut, sans inconvénient, donner chaque soir, en potion, des doses hypnotiques de chloral, pendant quelques semaines. L'abus a des inconvénients dont nous parlerons. On suspendra donc l'administration du médicament pendant un certain temps. Le malade ne s'en trouvera pas mal. Francis E. Clarke a observé que l'hydrate de chloral crée, après avoir été pris pendant plusieurs jours, une disposition particulière au sommeil ; de telle sorte que les effets soporifiques reviennent à point, même alors que le médicament n'est plus donné.
J'ajouterai, en terminant, que le chloral n'est pas un hypnotique auquel l'organisme s'accoutume. Ses effets se maintiennent assez bien sans qu'on ait besoin d'élever beaucoup les doses. C'est un avantage qu'il possède sur les préparations d'opium qui perdent bien vite leur puissance so[iorifiauepar l'usage continu.
46'2 CIILORAL (emploi jikdical).
B. Le chloral anesthésique. On a tour à tour atU-ibué ou refusé à l'iiytirate de chloral la propriété d'atteindre la sensibilité. On reconnaît en général, avec Liebreich que si l'aneslhésie produite par cet agent n'est pas comparable à celle «]ue l'on obtient avec le chloroforme, elle existe sans conteste, mais à un assez faible degré. Cette opinion a été soutenue d'abord par Richardson, Spencer Wells, Krishaber et Dieulafoy, Labbé et Goujon, Bouchut, etc., etc. Ou ne peut nier que le chloral diminue ou altère la sensibilité. Tantôt celle-ci n'est qu'émoussée (faibles doses) à l'égal de ce qui a lieu dans le sommeil ordinaire, et la chose est évidente dans le sommeil chloralique, tantôt elle est presque détruite (doses fortes). Les expériences sur les animaux montrent clairement cette succession d'effets; et sur les espèces dont j'ai déjà parlé, elles permettent de conclure que l'insensibilité est d'autant plus forte que les doses de chloral sont plus considéraldes. L'animal chloralisé avec une dose forte non toxique demeure insensible aux piqûres, brûlures, etc., mais non au pincement un peu énergique. Une dose toxique le rend absolument insensible. La sensibilité persiste en dernier lieu à la cloison du nez (J.Willième, Jastrowitz). Oré (de Bordeaux), au lieu d'injecter le chloral sous la peau, le fait pénétrerdans la jugulaire d'un chien, et obtient ainsi, même avec de faibles doses, des effets anesthésiques très-intenses. Il assure qu'administré de cette façon, l'hydrate de chloral devient le plus puissant des anesthésiques.
Ces expériences sur les animaux prouvent bien que, pendant la chloralisation, la victime ne réagit pas quand on la torture ; mais ne serait-ce pas un effet dû à l'impuissance musculaire? Carville a fait voir qu'il n'en est rien.
Chez un animal chloralisé, il prend un tracé de la circulation; sa régularité est parfaite. Excitant alors vivement cet animal, il ne voit pas le moindre trouble dans le tracé cardiographique; donc l'impression douloureuse n'a pas été perçue. La douleur influencerait en effet la circulation ; un trouble serait annoncé par l'appareil enregistreur. Lissonde, répétant cette expérience de Carville, sur un animal curai'isé, vit, à la moindre impression douloureuse, le tracé cardiographique inscrire la douleur par l'irrégularité de sa courbe. Il y a donc cette différence entre le chloral et le curare que, si l'un et l'autre amènent la résolution musculaire, seul le chloral fait disparaître la sensibilité. Peut-on conclure de l'animal à l'homme? Jusqu'ici les faits disent non. Il n'en existe aucun, si ce n'est peut-être dans les cas d'empoisonnement, où l'on ait noté l'ancsthésie complète ; et encore il faudrait faire la part de l'asphyxie ou de l'état syncopal. On a cependant essayé d'utiliser l'anesthésie chloralique pour pratiquer des opérations chirurgicales : Noir (de Brioude), Bouchut, H. Deschiens, Surmay, Mauriac; mais la douleur fut souvent perçue, même quand il s'agissait d'une opération simple et durant peu. Nussbaum, qui s'est surtout occupé de cette question, a donné l'hydrate de chloral vingt fois dans des cas de grandes opérations. Une seule fois il a obtenu l'insensibilité complète, mais toujours ses opérés souffrirent peu. De ces faits, il ressort qu'il faut ne pas trop compter sur l'action anesthésique de l'hydrate de chloral pour les besoins de la chirurgie. Ici je dois mentionner que, chez l'homme, les injections intra-veineuses de chloral déterminent, comme chez les animaux, l'insensibilité la plus profonde et suffisante pour les opérations les plus pénibles (Ac. se, 4 mai 1874, Oré). On se gardera bien cependant d'imiter l'audace des chirurgiens qui ont essayé avec succès de cette méthode d'anesthésie chez l'homme, dans les cas d'opérations simples.
ClILORAL (empi^oi médical). 365
Nous verrons, au chapitre des applications thérapeutiques, que les propriétés analgésiques du chloral ont été utilisées dans une foule d'affections douloureuses.
La théorie de l'action anesthésique dn cidorai est à laire. Sans doute,- on peut dire qu'il agit sur la moelle et lui fait perdre son pouvoir sensitif. Mais ce n'est pas là une explication sérieuse. Cl. Bernard, qui a entrepris une série d'expériences très-curieuses sur l'anesthésie chloroforraique, a montré que le chloroforme frappe d'inertie les parties (sont-ce des cellules?) sensitivesde la moelle ou les racines des nerfs sensitifs : primitivement. Ensuite, il y aurait action par influence sur les extrémités périphériques des nerfs sensitifs et sur leur tronc. La sensibilité nerveuse disparaît d'abord à la périphérie, puis sur les troncs nerveux, enfin dans la moelle. L'hydrate de chloral a une action analogue sur l'appareil nerveux sensitif, on pourrait donc admettre qu'il est anestliésique à la manière du chloroforme. Comme lui, il agirait d'une façon dynamicpie sur les éléments nerveux et sensitifs, peut-être en modifiant leur milieu (Cl. Bernard). Enfin, dernière hypothèse, l'aneslliésie coïnciderait avec un état anémique des centres nerveux. Cl. Bernard admet que tout organe au repos est anémié. L'anesthésie est le repos pour les éléments sensitifs ; il faut donc que la circulation y soit alors moins active. C'est aux observations ultérieures à montrer si la théorie de Cl. Bernard est bien applicable à l'hydrate de chloral.
C. Effets du chloral sur la circulation et sur le sang. L'hydrate de chloral a une action manifeste sur l'organe central de la circulalion. 10 cenligranunes ari'ètent en quinze minutes les battements du cœur d'une grenouille, o grammes ceux du cœur d'un lapin, 6 grammes ceux du cœur d'un chien. L'arrêt a lieu en diastole. Tantôt les mouvements cardiaques diminuent d'une façon progressive et régulière (grenouilles), tantôt ils cessent brusquement après avoir olfert des irrégularités (lapins et chiens). Toutefois, chez ces derniers animaux, on peut voir au début de l'empoisonnement par le chloral, une accélération du cœur pendant quelques instants, ensuitel'arrèt a lieu. L'organe estd'ailleurs VuUimum moriens (Richardson) ; pendant un temps assez long, il conserve une action imperce|)tible qui indique que la vie n'est pas éteinte quand l'animal semble mort.
Leseffets ne diffèrent pas chez l'homme. Les doses massives produisent une excitation cardiaque violente, ou bien c'est un arrètbrusque. Les téguments sont alors pâles; les lèvres livides, ce qui s'explique aisément par l'état syncopal. Les doses faibles n'ont que peu d'action sur le cœur ; cet organe est cependant touché, car le pouls est un peu ralenti. Pendant le sommeil chloralique, la face est pâle. La forme du pouls n'est pas altérée même pendant la narcose (Langlet). Demarquay et Namias avaient autrefois fait une observation analogue. Telle est la règle. Elle comporte quelques exceptions. Bouchut, donnant le chloral à des enfants, a constaté que le pouls devenait petit, serré, fréquent et que sa tension augmentait. Offret, chez l'adulte, a vu la tension artérielle diminuée ; Anstie et Burdon Sanderson signalent la contraction des artérioles; Davreux (de Liège), l'accélération de la circulation et l'augmentation de la tension vasculaire. La conclusion à tirer de ces faits, c'est que le chloral, à petite dose, a peu d'influence sur la circulation, tandis qu'à doses fortes, il l'accélère d'abord pour la ralentir ensuite. Dans ce dernier cas, il agit bien comme poison du cœur (Gubler). Quel est le mode d'action de l'hydrate de chloral sur la circulation ? Liebreich suppose qu'après avoir agi sur le cerveau et la moelle, le chloral atteint en dernier lieu les ganglions nerveux intra-cardiaques et les paralyse. C'est alors que le cœur cesse de batti-e. 11 regarde comme peu probable une action sur le nerf vague et sur le muscle
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cardiaque. Comme preuve de refiel sur les ganglions nerveux du cœur, il donne l'expérieucc suivante . on arrête le cœur d'une grenouille avec une dose suffisante de chloral; alors on coupe l'organe au-dessous des ganglions. Mais tout d'abord on s'était assuré que le viscère ne réagissait pas sous l'influence d'une excitation. La section faite, il est facile de voir que la portion détachée, qui n'est plus soumise à l'influence nerveuse des ganglions, se contracte dès qu'on la touche. Le chloral aurait donc une influence sur les nerfs périphériques; il n'atteindrait pas le cœur en agissant sur son centre d'innervation. Je ne saurais accepter cette opinion. J'ai vu, eu effet, sur des grenouilles chloralisées auxquelles, e faisais la section du bulbe, l'action du cœur se maintenir beaucoup plus longtemps que chez d'autres dont la moelle était intacte. La bulbe a donc une influence sur l'arrêt du cœur. Il la transmet à l'organe par le pneumogastrique. En détruisant le centre (bulbe) ou le conducteur (nerf vague), on supprime l'influence, et le cœur continue de battre. Il est probable que l'hydrate de chloral, en atteignant le bulbe, excite le nerf vague, le paralyse (doses massives) ; d'où résultent d'abord les battements tumultueux, puis l'arrêt complet du cœur. C'est là l'hypothèse qui me paraît la plus acceptable. Je la donne sous réserves.
Richardson, le premier, étudia les effets duchloral sur le sang. Aprèsl'empoisonnement, il nota que les deux sangs artériels et veineux conservaient leurs propriétés objectives normales. Puis, mettant en présence du sang et du chloral, il vit que celui-ci, à petite dose, retardait la coagulation du premier, qu'il le conservait et se conduisait vis-à-vis de lui comme un antiseptique; qu'à haute dose, le chloral altérait le sang dans l'organisme même : les globules sont déchiquetés et racornis, et la coagulation ne se fait plus. Distillé, ce sang laisse échapper une petite quantité de chloroforme susceptible d'être recueillie dans un condensateur 1
E. Magnaud, expérimentant sur dusang de grenouille, anotéque cette humeur, traitée par l'hydrate de chloral, subit les altérations suivantes: l'hématie se déforme, l'hémoglobine devient hyaline, des granulations graisseuses apparaissent, le globule parait plus gros. Quant au sérum, il est coagulé. Chez l'homme, le sang est coagulé par une solution chloralée forte, injectée dans une veine (L. Porta). J'ai cherché vainement, dans les auteurs, l'indication d'un état graisseux du sang tel qu'on l'observe après l'usage abusif de l'alcool ou les inhalations de chloroforme. Lawrence Turnbull cite, d'après Ralph, la présence dans le sang et dans l'urine de corpuscules amyloides (Starchy bodies), après une chloi-alisation mortelle.
Les faits (|ue je viens d'indiquer se rapportent à l'empoisonnement aigu pat l'hydrate de chloral ou à l'action directe de cet agent sur le sang hors des vaisseaux. Dans d'autres conditions, quand le médicament est donné dune façon suivie, on peut voir des effets un peu différents sur la circulation. 11 possède une action dépressive sur le cœur et les vaisseaux (Waters). Les malades éprouvent des vertiges, de la perte des forces, de l'hébétude (Robert Munro) ; ils ont de la rougeur persistante de la face, marquée surtout aux joues, aux oi'eilles, aux conjonctives dont les vaisseaux sont turgescents (Grichton Browne). Ces phénomènes seraient dus à une paralysie des centres nerveux vaso-moteurs de la tête (C. Browne) produite par l'hydrate de chloral. Cette paralysie est temporaire.
Je rattacherai à l'action sur les vaisseaux, diverses éruptions cutanées observées pendant l'usage du médicament : urticaire, rasli rubéolique, rash scarlatineux, purpura. Chez les animaux, on peut assez facilement déterminer des phénomènes
CHLORAL (emploi médical). 4G5
(l'iiypérémie, soit eu injectant du chloral dans les veines comme l'ont fait Horaud el Peuch, la pean, les muqueuses s'injectaient vivement; soit même à l'aide d'injections hypodermiques. Demarquay mentionne, dans son étude, lavascularisation de l'œil et de l'oreille chez le lapin, tout à fait comparable à celle qui se montre après la section du grand sympathique cervical. Van-Lair (de Berlin) a fait plus tard la même observation. Il indique encore que la température s'élève un peu sur les parties hypérémiées.
D. Effets sur la respiration. Les doses faibles d'hydrate de chloral ralentissent la respiration chez les animaux ; parfois elles la rendent saccadée et irré-
' gulière; les doses fortes l'arrêtent assez vite, après avoir troublé profoudémenl ison rhythme (Liebreich, Richardson). Tous les muscles qui concourrent à la ^fonction subissent l'influence hyposthénisante du chloral, même le diaphragme (Krishaber et Dieulafoy) .
Chez l'homme, les doses faibles n'ont qu'une action insignifiante sur les mouvements respiratoires (Demarquay, Jastrowitz, etc.). Les fortes doses produisent de l'irrégularité et de la faiblesse respiratoire. La respiration est plus superficielle, parfois elle est haletante. On l'a vue se supprimer.
Willième s'est assuré que l'excitation forte de la cloison du nez suffil à rendre régulière la respiration quand elle est troublée pendant la chloralisation. C'est une ressource à ne pas négliger en cas d accidents. On l'emploierait concurremment avec les inhalations d'oxygène (Byasson), ou bien on pratiquerait la respiration artificielle (Richardson). Jastrowitz, qui a constaté le même iait que Willième, a rencontré des cas où l'insensibilité de la cloison était absolue. Ce sont des raretés.
On a diversement interprété le mode d'action de l'hydrate de chloral sur la respiration. On a fait intervenir l'influence sur la moelle allongée, ou bien une amyosthénie des muscles de la respiration (Richardson). Les effets me paraissent complexes et doivent s'ajouter les uns aux autres. Le chloral agit sur le bulbe et sur la moelle épinière ; il paralyse leur influence motrice : c'est suffisant, je peuse , pour troubler les mouvements respiratoires ou les supprimer, puisqu'ils sont gouvernés par des nerfs nés de la moelle et du bulbe. Le ralentissement de la circulation est encore une autre cause agissant secondairement sur la fonction.
E. Effets sur la calorification. La plupart des auteurs signalent un abaissement de la température pendant la chloralisation. Sur des animaux tels que le chien, le lapin, on détermine tacilement une chute de 2" avec des doses non toxiques (Richardson, Krishaber et Dieulafoy). Chez l'homme, pendant le sommeil chloralique, le thermomètre indiqye une diminution de quelques dixièmes de degré (Demarquay). Dans les empoisonnements, la chaleur animale diminue déplus en plus, très-vite elle tombe au dessous de 30", pour dimimier encore jusqu'à la mort (lapins, chiens). Chez l'homme, dans les cas mortels, on n'a pas donné de mesures thermométriques : on parle seulement de sueurs froides profuses, de refroidissement excessif.
Quand la température est exaltée par la fièvre, on pourrait croire que l'hydrate de chloral a facilement prise sur elle pour la diminuer. 11 n'en est rien.. L'abaissement est faible. C'est au moins ce qui résulte des observations prises en Angleterre sur des malades atteints de typhus. 11 faut attendre de nouveaux iaits pour assurer la chose.
En terminant, j'indique les sensations incommodes de chaleur à la tête dont, se plaignent les patients soumis à une cliloralisation chronique.
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F. Phënonomènes oculo-pnpillaires produits par Vliydrate de chloral. Je rappelle les expériences de Hammond. Ce physiologiste a vu sur le lapin, après une injection de 0,42 centig., la pupille s'élargir aussitôt, mais elle se rétrécissait pendant le sommeil. Examinant le fond de l'oeil à l'ophthalmoscope, il vit d'abord de l'injection des vaisseaux rétiniens et de l'hypérémie papillaire. Ces effets sont fugaces ; ils disparaissent aussitôt que le sommeil arrive et la rétine perd sa vascularisation jusqu'à devenir exsangue. Richardson, peu de temps auparavant, signalait l'étroitesse pupillaire avec de faibles doses, la dilatation et l'irrégularité avec les doses fortes. J'ai moi-même, avec le professeur Gubler, constaté l'atrésie de la pupille sur des lapins chloralisés. Les observations de Bouchut sont analogues. Cet auteur mentionne en outre la stase du sang dans les veines rétiniennes.
Van-Lair note l'étroitesse de la pupille, la contraction progressive de l'iris pendant l'hypnotisme chez l'homme. Il a remarqué qu'on pouvait faire cesser spontanément l'atrésie et même provoquer la dilatation de la pupille en irrilanl fortement la peau ou bien en poussant un cri près de l'oreille du patient : fait identique à celui que signala Westphal pendant la chloroformisation. L'étroitesse pupillaire a été aussi signalée par Horand et Peuch. Ces expérimentateurs n'ont rien vu d'anormal sur la rétine en pratiquant l'examen ophthalmoscopique.
J'ai déjà mentionné la congestion du globe oculaire (Demarquay, Van-Lair), son insensibilité remarquable et souvent primitive (Labbé et Goujon) chez les animaux anesthésiés par l'hydrate de chloral; je ne m'y arrête pas. Avec Horand et Peuch, j'expliquerai tous ces effets sur l'organe de la vision, par une action paralysante du chloral sur le grand sympathique. Ses filets iriens agissant peu ou mal, l'atrésie pupillaire survient par défaut d'innervation des fibres radiées; si la paralysie est profonde, les muscles vasculaires cessent de se contracter et l'on voit l'hypérémie du globe de l'œil comme après l'arrachement du ganglion cervical supérieur du grand sympathique chez le lapin.
G. Phénomènes nervo-musculaires. Tous les expérimentateurs qui se sont occupés de la question du chloral ont remarqué, parmi les premiers effets qui suivent son administration, chez les animaux, des troubles manifestes de la motilité ; d'abord de l'incoordination des mouvements, de la paresse musculaire, et enfin la résolution à des degrés divers suivant que la dose a été plus ou moins forte. Ole, injectant du chloral dans les veines d'un chien, le plonge dans la résolution la plus complète. L'animal n'est plus qu'une masse inerte, ses muscles ont perdu toute tonicité. Chez l'homme, l'amyoslbénie n'est souvent pas très-accusée; elle n'arrive jamais, à moins d'accidents toxiques, à être aussi profonde que chez l'animal. Jastrowitz a cependant observé que 7 à 8 grammes pouvaient rendre les membres flasques, la mâchoire inférieure tombante, la tête mobile au point de n'être plus soutenue et de subir toutes les influences de la pesanteur, exactement comme dans l'ivresse la plus complète. Demarquay a conclu que l'hydrate de chloral est l'agent de résolution musculaire le plus puissant que nous possédions. On ne sait pas encore d'une façon bien précise si cette hypocinésie, qui atteint les muscles de la vie animale, frappe également ceux de la vie organique. Demarquay a vu l'incontinence d'urine chez les lapins ; c'est avec l'observation analogue mais postérieure de Colin, la seule mention que j'ai rencontrée dans les auteurs. Il est probable cependant, que quand la chloralisatioh est un peu profonde, il doit y avoir, comme dans l'anesthésie chloroformique, relâchement
CHLORAL (emploi médical). 467
nies sphincters, paralysie de l'extrémilé inférieure de la moelle ; et par suite miction et défécation involontaires.
L'hydrate de chloral a encore ceci de commun avec le chloroforme, d'exalter le pouvoirmusculaire, de déterminer de 1 hypercinésie. Mais lefait est rare.Onuoil rapporter cet effet à une sorte d'ivresse qu'il procure, et qui, de même que l'ivresse alcoolique commençante, s'annonce par de l'excitation et une augmentation de la force physique. On a remarqué ces accidents chez des alcooliques ou des aliénés. A. Albutt rapporte l'histoire d'une femme, convalescente de rhumatisme articukire, qui eut après avoir pris une dose hypnotique de chloral, des douleurs musculaires violentes, des tressaillements des muscles des cuisses, des contractions spasmodiques des mains, et enlin un véritable opisthotonos, et tel qu'on crut un instant à une méprise du pharmacien et à un empoisonnement par la strychnine. "Vérification faite, il s'agissait bien d'hydrate de chloral pur. Giovanni de Ranzoli (de Pavie) a observé également des convulsions après l'ingestion de chloral. De pareils symptômes se montrent chez la grenouille empoisonnée par cet agent. 11 y a, dans des cas rares, des convulsions comparables à celles que produit la strychnine (E. Magnaud). Enfin, Richardson a vu sur d'autres animaux la mort précédée de convulsions. Je fais mention de ces accidents sans cherchera les interpréter. Ce sont des exceptions peu fréquentes qui trouveraient peut-être leur explication dans les conditions expérimentales où l'on s'était placé ; mais on n'a pas signalé leur déterminisme.
On s'est enquis de l'état des mouvements réflexes dans la chloralisation. Les premiers observateurs : Liebreich, Richardson, Spencer Wells, Bouchut, Giraldès, ont observé leur intégrité pendant le sommeil chloralique, chez l'homme ou chez l'animal ; mais des observations ultérieures ont montré qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que l'anesthésie complète coïncide avec la perte des mouvements réflexes (Jastrowitz).
Recherchons maintenant comment on peut expliquer l'action amyosthénique du chloral. Il n'y a pas d'effet direct sur le muscle, celui-ci réagit fort bien même dans l'empoisonnement quand on l'électrise (Labbé et Goujon). Richardson parle d'une lésion dans la structure, mais il ne la décrit pas. A part la stase sanguine dans la masse musculaire, on ne signale aucune altération de l'élément propre.
Je veux bien que cette congestion, cette stase sanguine dans le muscle gène son fonctionnement; mais je trouve inadmissible qu'elle l'empêche. J» préfère reconnaître que la moelle privée de sa propriété excito-motrice est incapable de réagir par l'intermédiaire des nerls moteurs sur les groupes musculaires, et que ceux-ci entrent en résolution parce qu'ils ont perdu leurs rapports d'incitation avec la moelle. L'influence cérébrale n'est pas non plus à négliger. L'hydrate de chloral agit sur toute la masse de l'encéphale, aussi bien sur la partie à laquelle est dévolue la coordination motrice, que sur le bulbe ou les hémisphères. Que ce soit la protubérance (Longet) ou un autre département cérébral, la lonction est altérée, les mouvements volontaires perdent la coordination, et l'amyosthénie commence. La résolution musculaire trouverait donc son explication et dans la perte du pouvoir excito-moteur de la moelle, et dans la perte de la coordination motrice peut-être due à une action sur la protubérance.
Une preuve indirecte se tire, en faveur de cette théorie, de ceci : Sur un animal privé de mouvements volontaires par une dose toxique de chloral, si l'on électrise un nerf moteur quelconque, aussitôt le muscle qu'il innerve se contracte.
468 CULORAL (emploi médical).
Donc le poisoii n'a dt'lruit ni la conductibilité, ni la contractibilité nerveuse comme le soutient Maguaud qui imagine une action topique coagulante sur l'albumine des nerfs pour expliquer cet effet supposé.
En résumé, il n'y a que deux causes possibles pouvant amener la résolution musculaire : l'action paralysante sur la moelle et sur le cerveau (hémisphères, protubérance) et la stase sanguine intra-musculaire qui n'a qu'un effet trèsaccessoire.
Nous connaissons encore très-mal l'action du chloral sur les muscles de la vie organique. L'effet hypocinétique est probable mais à dose très-élevée. En effet, d'après Colin, il arrête le processus de la digestion et frappe d'inertie la vessie, chez les animaux. En outre on l'a vu arrêter net un avortement imminent, dans les premiers mois de la grossesse, chez plusieurs femmes dont les observations ont été publiées par J. Besnier et Martineau. On le donnait à haute dose. A dose faible, il semble plutôt exciter les contractions des fibres-cellules. Bourdon a lemarqué, chez les femmes en couches auxquelles il donnait le chloral pendant le travail, que les contractions utérines étaient plus actives et plus énergiques.
Liebreich, sur des lapins empoisonnés, a vules mouvements péristaltiques de l'intestin s'exagérer pendant le sommeil chloralique. Est-ce une action excitante directe? C'est peu probable. Il y a plutôt effet secondaire dû à la suppression de linfluence du cerveau.et de la moelle. Après la section de cette dernière dans la partie cervicale, on voit survenir l'exagération des mouvements péristaltiques de l'intestin.
A la longue, l'hydrate de chloral cause une semi-paralysie de l'élément contractile des capillaires de la tète et du cou comme l'indiquent les symptômes congestifs observés dans ces régions. C'est là une action secondaire, la primitive ayant lieu sur le grand sympathique cervical.
Nous sommes maintenant en mesure de tracer à grands traits, l'action du chloral sur le système nerveux; ce sera pour ainsi dire le résumé par synthèse de ses effets pharmaco-dynamiques.
Nous savons déjà comment il agit sur la moelle, nous savons qu'il lui fait perdre successivement son pouvoir excito-raoteur, son pouvoir sensitif et enfin son pouvoir réflexe. Les nerfs rachidiens perdent leurs propriétés dans un ordre à peu près toujours le même, des paires inférieures aux paires supérieures : ce qui montre que l'action sur la moelle a lieu de bas en haut. J'ai indiqué plus haut que dans certains cas rares, au lieu des phénomènes paralytiques, on voit une exagération fonctionnelle des centres nerveux : excitation psychique, exaltation musculaire, hyperesthésie (Richardson, Demarquay, Krishaber et Dieulafoy). L'encéphale subit très-vite l'action de l'hydrate de chloral. L'un des premiers effets a lieu sur le nerf de la cinquième paire (branche ophthalmique du trijumeau), car, très-peu de temps après l'administration de cet agent, la conjonctive a perdu sa sensibilité. Les nerfs sensoriaux sont ensuite touchés, puis les hémisphères. Remarquons que l'hydrate de chloral supprime pour ainsi dire la partie pensante du cerveau ; il ne produit qu'exceptionnellement ces phénomènes psychiques, cette excitation intellectuelle si fréquente pendant l'anesthésie chloroformique. Bouchut, Demarquay, Giraldès, ont cité des exceptions. Il s'agit d'une vcrilablc ivresse qui se dissipe facilement. Rarement encore, le sommeil chloralique est troublé par des rêves ou des hallucinations, presque toujours il est calme. La moelle et le cerveau sont atteints simultanément; ces centres perdent leurs t'onctious peu à peu dans un ordre déterminé; l'isthme de l'encéphale est atteint
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en dernier lieu. Les doses toxiques frappent seules fortenaent le bulbe, c'est alors que la respiration et le cœur s'arrêtent et que la mort arrive. Nous n'essayerons pas, bien entendu, de définir l'action intime du chloral sur le système nerveux ; avec quelques auteurs, nous répéterons qu'elle est dî/wamiçMe. C'est assez dire qu'elle est inconnue.
Le grand sympathique éprouve, ce n'est pas douteux, les effets du chloral. Peut-être, au début de la chloralisation, y a-t-il excitation; et plus tard paralysie de ce système. J'ai déjà parlé d'une action comme élective du chloral sur sa portion cervicale, dans l'intoxication, aiguë chez les animaux, chronique chez l'homme. Il est possible néanmoins que l'agent agisse sur tout l'ensemble, mais on a surtout remarqué les effets sur la portion cervicale probablement parce qu'ils sont plus faciles à saisir.
H. Action du chloralsur les sécrétions. D'après Demarquay, Labbé et Goujon, Personne, l'urine chez l'animal chloralisé, augmente de quantité et n'est pas autrement modifiée. Elle ne réduit pas la liqueur cupro-potassique comme cela a lieu après les inhalations de chloroforme. J'ai fait cette observation sur l'urine do lapin. Bouchut a vu des faits tout autres chez l'homme. L'u>i des premiers, il signala l'augmentation delà densité de l'urine (1032), la réduction par ce liquide de la liqueur cupro-polassique, et donna pour cause à cet effet, la présence du chloral dans l'urine. On sait que l'on obtient la réduction de la liqueur cupi'opotassique en y ajoutant un peu de chloral (Gubler). L'explication paraissait plausible, malheureusement on n'a pas encore décelé la présence du chloral dans l'urine pas plus que celle du chloroforme. J. Tuke a également signalé l'augmentation du poids spécifique de l'urine chez l'homme : (1010 à 1015 ou de d012 à 1026), et son acidité plus marquée. Liebreich y a rencontré plus de chlorures alcalins et parfois du formiate de soude, et Byasson a confirmé ces observations. Après l'injection intra-veineuse, le professeur Vulpian a observé l'hématurie chez le chien.
La sueur est profuse dans les empoisonnements pai' le chloral ; elle s'exhale au contraire fort peu quand il s'agit de doses faibles ou fortes administrées àl'honune.
Pour compléter les quelques notions que nous possédons sur ce sujet, j'indiquerai la salivation réflexe. C'est un phénomène sans importance que l'on peut observer avec toutes les substances sapides ou irritantes. Chez les animaux néanmoins on l'observe, même après l'injection sous-cutanée : une bave écunieuse s'écoule de leur gueule. On peut se demander si le chloral, en s'éliminant par les voies respiratoires, ne causerait pas une irritation sur la muqueuse de toutes les voies aériennes, d'où résulterait une hypercrinie de ses différentes glandes.
Des propriétés antiseptiques de l'hydrate de chloral. Les puissantes propriétés toxiques de cette substance vis-à-vis des organismes supérieurs, devaient faire songer à des effets non moins violents sur les animalcules microscopiques qui interviennent dans la fermentation putride. Si le chloral peut tuer un homme, à plus forte raison est-il capable défaire mourir un microzoaire ; et ceci devenait encore plus probable, étant donnée la propriété qu'il possède de coaguler l'albumine. Enfin, l'identité presque complète entre ses propriétés pharmacodynamiqucs et celles du chloroforme devait également faire supposer que, comme ce doinier, il est antiseptique. Néanmoins, on ne songea à vérifier ces données fournies par l'induction que longtemps après la réapparition, sur la scène, de ce composé chimique. En novembre 1869, B. Richardson avait bien, ainsi que nous l'avons rapporté, signalé la coagulation du sang et sa conservation pendant
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plusieurs mois quand on mettait cette humeur dans une solution chloralée, maisil s'était contenté de cette seule mention.
Ce n'est guère qu'en 1871 que les effets antiseptiques du chloral furent bien indiqués par Pavesi de Mortare. Cet expérimentateur italien conservait, dans nue atmosphère chloralée, des matières végétales ou animales susceptibles de se putréfier. En France, Hirne et Dujardin-Beaumetz, sans avoir connaissance des faits précédents, reconnurent, dès 1872, que les solutions de chloral empêchaient la putréfaction des matières organiques ; mais les résultats de leurs expériences n'ont été publiés que longtemps plus tard (avril 1875). Ils ont donc été devancés par Richardson et Pavesi de Mortare dans la voie de la découverte des propriétés antiputrides du chloral. Reconnaissons en outre queByasson et Follet, dans leur travail de 1871, avaient déjà noté que la fermentation d'une solution de glucose dans laquelle on a mis de la levure de bière, est quelque peu retardée par la présence de l'hydrate de chloral. Laissons de côté cette question de priorité pour faire voir comment s'exerce la faculté conservatrice du chloral sur les substances putrescibles, et dans quelles limites elle est contenue. Les expériences de Personne, qui ont suivi de près celles auxquelles nous venons de faire allusion dans notre court historique, vont nous édifier suffisamment sur ces points. Cet expérimentateur s'est servi de solutions chloralées au dixième, et voici le résumé de ce qu'il a vu. La chair musculaire plongée dansce liquide devient pâle, et, au bout de quelques heures d'immersion, elle peut être conservée sans se putréfier; elle se dessèche, durcit, et devient assez friable pour être pulvérisée. Chauffée à 100'^, la masse musculaire ou toute autre matière albuminoïde, qui vient d'être immergée dans la solution chloralée, se dessèche ; il y a une véritable combinaison entre le chloral et la substance organique, soluble dans un excès d'albumine ou dans nn excès de solution de chloral. Est-ce bien là cependant, comme le veut Personne, une véritable combinaison? Byasson répond que non; pour lui, il y a simplement mélange, et la preuve c'est que les matières albuminoides qui ont subi l'action du chloral peuvent être débarrassées facilement de cet agent par l'alcool qui le dissout. Quoiqu'il en soit, un fait capital a été signalé par Personne, c'est qu'une injection de la solution chloralée, faite dans la carotide, sur un cadavre de chien ou de cobaye, et à la manière des injections conservatrices usitées dans les amphithéâtres d'anatomie, est capable d'empêcher la putréfaction pendant au moins deux mois. J'ai vu un cadavre de chien, injecté depuis près de deux mois, qui avait l'apparence d'un chien mort depuis la veille»
Les éléments histologiques subissent évidemment des altérations de la part du chloral ; cependant on les reconnaît facilement au microscope : les muscles ont conservé leurs stries; dans les tubes nerveux, la myéline est coagulée; mais les épithéliums, les éléments glandulaires ou du tissu connectif sont reconnaissables^ Jules André recommande même la solution chloralée au huitième, comme favorisant la conservation des pièces histologiques et rendant leur examen plus commode. Malheureusement, le liquide antiseptique durcit beaucoup trop les tissus, de sorte qu'il serait peu propre à conserver les cadavres destinés aux dissections; toutefois Personne assure qu'en mélangeant la solution chloralée avec son volume de glycérine, on aurait un liquide d'injection laissant aux tadavres une grande souplesse.
Voici d'autres expériences de Dujardin-Beaumetz et Hirne qui démontrent également les propriétés antifermentescibles de l'hydrate de chloral. Avec des solutions de 1 à 10 p. 100, ces expérimentateurs ont conservé de la viande, de
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l'urine, du lait, etc., pendant plus d'un mois sans altération, alors même qu'ils plaçaient ces substances dans les meilleures conditions pour fermenter.
L'hydrate de chloral arrête-t-il les fermentations putrides quand leur évolulion a déjà commencé? C'est fort probable. Cependant, je ne trouve dans les auteurs aucune preuve à l'appui de cette probabilité. On dit bien que cet agent empêche la putréfaction de commencer, mais on ne dit pas s'il l'arrête quand elle s'est montrée. Je ne doute pas qu'il n'agisse dans ce sens, en raison de ses propriétés toxiques pour les ferments ; c'est évidemment une simple question de dose. En effet, Lissonde, par exemple, a vu que des solutions à 1 et 2 p. i 00 retardaient simplement la fermentation alcoolique de la glycose, mais que, à 3 et 4 p. 100, elles empêchaient complètement le développement delalevîire, en d'autres termes qu'elles s'opposaient à la fermentation de la glycose mise eu contact avec son ferment ; en outre, il a remarqué l'arrêt complet de la fermentation commencée.
Le chloral empêche également la germination des microphytes dans les solutions d'alcaloïdes organiques. Hirne et Beaumetzont pu conserver très-longtemps une solution de quinine impure sans voir apparaître de moisissures.
La théorie de l'action antiputride du chloral n'est pas encore bien élucidée. Suivant Personne, ainsi que je l'ai dit déjà, cette substance forme avec les matières albuminoïdes une combinaison imputrescible ; cette explication n'explique rien. 11 est, selon moi, préférable d'arguer des propriétés toxiques du chloral pour les organismes inférieurs. Leurs germes ne peuvent assurément se développer dans lin milieu qui leur est funeste. Mais il est certain qu'en outre, le chloral agit d'une façon spéciale sur les tissus, soit par ses propriétés coagulantes pour l'albumine, soit autrement.
Je montrerai plus tard l'usage qu'on a fait en chirurgie des propriétés antiputrides de cet agent. Pour le moment, je signale qu'en Italie, Carlo Pavesi a beaucoup vanté les propriétés toxiques du chloral contre les organismes inférieurs de tout genre ; il les croit applicables pour préserver des vers ou autres parasites nuisibles, les grains, les farines, les cocons de vers à soie, etc. 11 le recommande pour remplacer le camphre, pour protéger les fourrures et les étoffes. Il va même jusqu'à dire que ce serait un agent à employer pour assainir les salles d'hôpital, les navires infectés, etc., etc.
Mode d'action du chloral. Cette question a excité de vives controverses. J'ai dit au commencement de cet article que 0. Liebreich, cherchant à constater de quelle façon s'opérait l'oxydation de certains corps chimiques employés comme médicaments, avait pensé trouver dans l'hydrate de chloral une substance capable de lui donner la solution poursuivie. Soupçonnant qu'il pourrait se dédoubler dans l'économie, en présence des carbonates alcalins du sang, en chloroforme et formiale, il ne doutait pas que le premier de ces produits nerévélât sa présence par des effets hypnotiques ou anesthésiques. La preuve serait faite alors, que le chloral, avant d'être complètement brûlé etde se résoudre en chlore, eau et acide carbonique, s'est dédoublé pour formerdcux produits intermédiaires: le chloroforme et un formiate. Après avoir expérimenté avec le chloral, Liebreich, reconnaissant qu'il était doué de propriétés anesthésiques et hypnotiques, n'hésita pas à conclure que cet agent agissait seulement parce qu'il se dédoublait et produisait du chloroforme. D'où la théorie : l'hydrate de chloral esl une source de production de chloroforme dans l'économie; celui-ci seul esl actif: il est la cause de tous les effets physiologiques observés. Une autre théorie lui a été
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opposée. Ou a admis que le chloral pouvait bien agir eu faut que chloral et quii n'était pas nécessaire d'invoquer sou dédoublenieut ; il aurait une action propre. Les chimistes surtout ont appuyé la théorie de Liebreich ; beaucoup de médeciiis au contraire se rattaclient à la seconde manière de voir.
Voyons les arguments donnés pour ou contre les deux théories. Eu Angleterre, Richardsou cita quelques faits en faveur de l'idée de Liebreich. Sur des animaux, injeclanl sous la peau du chloral et du chloroforme, il vit que les effets obtenus étaient identiques. Autre preuve : Administrant des doses toxiques d'hydrate de chloral à ces mêmes animaux, il sentit dans leur haleine l'odeur du chloroforme. De l'identité d'action, il concluait déjà à l'identité de cause. Il fallait donc admettre la décomposition.
En France, un chimiste distingué, M. Personne, démontra, expérimcnlalement, que le sang d'un animal chloralisé contenait du chloroforme ou plutôt nu corps volatil qui, décomposé par la chaleur rouge, fournissait du chlore reconnaissable au précipité caractéristique qu'il détermine dans une solution de uitrale d'argent. Roussin arriva à la même démonstration. Ryasson et Follet mit pensé que si l'hydrate de chloral se décompose dans l'organisme et fournit dn chloroforme, celui-ci s'élimine par les voies respiratoires, et qu'alors on doil le reU'ouver dans l'air expiré. Richardsou avait bien signalé l'odeur chloroformiqiie, ce n'était pas suffisant. Ces chimistes administrèrent du chloral à un animal, et recueillirent dans un appareil spécial les produits exhalés par les poumons, et, les faisant passer à travers un Uihe chauffé au rouge, il les dirigèrent dans une solution de nitrate d'argent. Au bout de peu de temps apparut un précipite de rhlorme d'argent. Le chlore avait-il été fourni par le chloral éliminé par le |)oumon, ou bien par le chloroforme après la décomposition du chloral? Les auteurs que nous citons rejettent la première hypothèse pour ce motif que le hloral, (luoiquun peu volatil, ne l'est pas suffisamment pour traverseï- la muqueuse pulmonaire. C'est donc le chloroforme qui a fourni le chlore, et la théorie de Liebreich est exacte, car l'autre produit de dédoublement la fornii.ile se retrouve dans l'urine à l'état de formiate de soude. Conclusion : l'hydrate de chloral se décompose dans l'organisme en chloroforme et formiate alcal.ii. MM. Ryasson et Follet vont alors plus loin que le chimiste allemand. Ils admellent que ces deux produits de décomposition agissent dans le même sens, et qi^e leurs effets physiologiques s'ajoutent. Voici pourquoi : le trichloracétate de soude peut, comme l'hydrate de chloral, se dédoubler dans l'économie en chloroforme et acide forniique : ce dernier n'étant qu'en minime quantité. Or le Irichloracétale est beaucoup moins actif que le chloral : il amène une aneslhésie j)eu profond;', un hypnotisme léger. Cette différence d'intensité d'action, entre le trichloracétate de soude et le chloral ne doit être imputée qu'à la présence dans les produits de dédoublement du chloral, d'une plus forte proportion d'acide formique. Il faut par suite admettre que cet acide joue un rôle important dans la chloralisalion. D'après MM. Ryasson et Follet, il s'oxyde aux dépens de l'oxygène du sangpoar constituer de l'acide carbonique, et devient une cause d'asphyxie quand il emprunte trop d'oxygène au sang. Cette opinion est soutenue également par Lawrence Turnbull et Lissonde et réfutée par les expériences de Personne qui démontrent l'inactivité de l'acide formique, même à la dose de plus de 5 grammes. ' Horandel Peuch, reprenant les expériences dé Personne, sont arrivés au même résultat que lui. Du sang d'un animal empoisonné par l'hydrate de chloral, ils retirent une substance volatile qui, décomposée au rouge, fournit du chlore.
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lequel trouble d'une façon caractéristique une solution de nitrate d'argent, ils prouvent qu'il ne s'agit pas de chloral en opérant ainsi qu'il suit : dans leur appareil, au lieu du sang altéré par la chloralisation, ils mettent une solution de chloral. Puis à l'aide d'un aspirateur, ils cherchent à soutirer de cette dissolution un produit volatil qui ne peut être que du chloral, et à lui faire traverser uu tube chauffé au rouge, pour le diriger ensuite dans un appareil à boule de Liebig rempli d'une solution de nitrate d'argent. Si le chloral s'est volatilisé, il a dû se décomposer à la chaleur rouge et dégager du chlore dont la présence doit se révéler dans le tube de Liebig par le précipité de chlorure d'argent. 11 n'en est rien. La solution argentique ne se trouble pas. Ainsi donc, dans l'expérience relatée plus haut, le chlore n'a pu provenir que du chloroforme contenu dans le sang. Bien plus, cette humeur ne renferme pas de chloral en nature. En effet, reprenant le sang qui vient de fournir du chloroforme, et le traitant par une solution alcaline, on doit, dans le cas où il y aurait du chloral, déterminer son dédoublement, et, en refaisant la première expérience, arrivera nouveauà obtenir un précipité de chlorure d'argent. Or la solution de nitrate d'argent ne s'altèVc pas ; il faut donc conclure qu'il n'y a pas eu production de chloroforme par décomposition du chloral, et que celui-ci n'existe plus dans le sang. Je ne puis m'étendre plus longuement sur ces expériences bien faites, relatées dans le consciencieux mémoire d'Horand et Peuch, et je termine l'examen des faits en faveur de la théorie de Liebreich par quelques observations de moindre importance. Je rappelle que Richardson et J. Willième ont constaté l'odeur du chloroforme dans l'haleine d'animaux chloralisés. Rabuteaûet Napiéralski citent comme argument favorable ce fait que, pendant les grands froids, on ne peut anesthésier les grenouilles avec l'hydrate de chloral parce qu'une température un peu basse s'oppose à sa décomposition et à la production de chloroforme (Je n'ai jamais vu, pour ma part, semblable fait en opérant entre — 2" et -h 6").
Dernièrement, Liebreich a rapporté l'expérience suivante, prouvant une fois de plus le dédoublement du chloral. Un lapin est mis à la diète jusqu'à ce que son urine ne contienne plus de chlorures. On lui injecte, à ce moment, sous la peau, un gramme de chloral, soit 08%66 centigr. de chlore, et l'on recueille l'urine. L'analyse y démontre la présence de 0,05805 de chlore. On voit que l'équation n'est pas parfaite, parce que l'organisme à jeun a gardé la différence ; mais il n'en résulte pas moins que le chlore l'etrouvé vient du chloral qui s'est décomposé en s'oxydant (ceci ne prouve qu'une chose, c'est que le chloral peut être brûlé complètement dans l'organisme).
J'expose maintenant les arguments donnés en faveur de la théorie qui admet la non-transformation. Ce sont surtout les médecins qui l'ont soutenue. Pour eux, le chloral a une action autonome. Demarquay, le premier, en France, attaqua les idées défendues par Liebreich etRichardson. Il indiqua que le chloral s'exliale en nature par les poumons ; on le reconnaît à son odeur dans l'haleine des animaux soumis à son action. Comparant les effets du chloral et du chlorol'orme sur le système nerveux, il observa des résultats opposés. Le chloral détermine de l'hyperesthésie, le chloroforme de l'anesthésie. L. Labbé et Goujon n'ont trouvé l'odeur de chloroforme ni dans le sang ni dans l'haleine. Il est vrai que l'odeur du sang masque celle du chloroforme. Ces auteurs admettant, avec Flourens, Longet, Gosselin,que le chloroforme, en pénétrant dansle sang d'un animal lentement et en petite, quantité, produit de l'excitation, de l'insomnie et finalement la mort, montrent que le chloral réaliserait tout à fait ces conditions
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expérimentales s'il était vrai qu'il se transformât eu chloroforme, et qu'on devrai* dès lors observer l'identité d'action c'est-à-dire l'excitation, l'insomnie, etc., ce qui n'est rien moins que prouvé.
Le professeur Gubler repousse la théorie allemande pour les raisons que voici : des grenouilles soumises à l'action du chloraj anhydre succombent très-vite n'ayant absorbé que de faibles quantités de cet agent administré en inhalations. Le poison pénètre dans l'organisme de ces animaux à l'état de division extrême, ce qui ne peut que favoriser sa transformation, et il les tue en très-peu de temps après avoir déterminé une violente excitation. Or, si l'on donne à des grenouilles du chloroforme en inhalation également, l'anesthésie et la résolution musculaire surviennent très-vite, et, si les proportions de chloroforme ne sont pas trop fortes, elles se rétablissent. Ces expériences ont prouvé que le chloral anhydre est dix fois plus toxique que le chloroforme. Ce fait est absolument contraire à l'hypothèse delà transformation. D'ailleurs, s'appuyant sur une loi énoncée par lui autrefois, le savant professeur voit dans l'albumine du sang un puissant obstacle aux réactions chimiques si faciles dans les verres à expérience. L'albumine du sang invisquc le chloral et l'empêche de subir l'action des carbonates alcalins ; donc son dédoublement est au moins ralenti. On peut s'en assurer trèsfacilement. On saupoudre de chloral la sérosité albumineuse d'un vésicatoire, ou du sang dans une palette à saignée, et l'on attend. Aucune odeur de chloroforme n'appai^aît. Que l'on ajoute alors une certaine quantité d'une solution trèsalcaline, on ne tarde pas à percevoir cette odeur d'une façon non douteuse. Il faut par con''équent, pour décomposer le chloral en présence de l'albumine, une solution alcaline concentrée, condition qui ne se réalise pas dans l'organisme.
J'ajouterai, du reste, que Lissonde saignant un lapin et laissant tomber le jet de sang dans une solution chloralée, ne put sentir facilement l'odeur de chloroforme ou recueillir un produit volatil qui, décomposé par la chaleur, donnât du chlore.
Je viens d'exposer les principaux arguments apportés pour ou contre la théorie de la transformation, ou du dédoublement de l'hydrate de chloral. Sans vouloir entreprendre de trancher la question, tâche fort au-dessus de mes forces, je ne puis m'empêcher d'entrer dans une courte discussion, pour montrer combien attaquables sont quelques-unes des raisons offertes à l'appui de l'idée de Liebreich. Les preuves les plus péremptoires ont été fournies par les analyses du sang. Elles démontrent la présence dans ce milieu de faibles quantités de chloroforme. Admettons donc un instant le dédoublement du chloral et supposons qu'il y a production de chloroforme. Ce composé essentiellement volatil va s'éliminer, au fur et à mesure de sa formation ,par les voies pulmonaires et n'aura qu'une action insignifiante. A supposer même qu'il ne s'élimine pas, il ne sera jamais en quantité suffisante pour déterminer des effets physiologiques appréciables. Richardson admet en effet qu'il s'en produit de Os' ,30 à Qi?' ,40 centigrade par heure dans l'organisme, avec des doses ordinaires hypnotiques. C'est insuffisant. On objecte que le chloroforme étant à l'état naissant est plus actif, et qn';n dose faible il a des propriétés très-énergiques.
Je sais toute la valeur de l'état naissant en chimie, mais jusqu'à présent, il n'a pas fait ses preuves en physiologie. Ainsi, malgré les analyses du sang et de l'air expiré, indiquant la présence de faibles traces de chloroforme, je ne demeure pas convaincu que cet agent soit seul actif. Du reste on n'a dosé que le chlore. Ce gaz peut venir du chloral aussi bien que du chloroforme. Si Horand et Peuch
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n'ont pas trouvé de chloral dans le sang d'une saignée faite après l'administration de cet agent, c'est que la décomposition s'était faite pendant l'expérience, dans ce liquide privé de vie et devenu matière inerte, soumis à de longues manipulations.
Passons à d'autres arguments. Richardson injecte sur deux animaux, du chloral et du chloroforme ; il note, dans ces deux cas, les mêmes effets, et se hâte de conclure à la justesse de la théorie de Liebreich. Je me refuse à croire à l'identité, il y a de l'analogie soit, c'est de toute évidence; mais l'équation symptomatologique n'est pas parfaite, il y a des nuances faciles à saisir, bien que l'ensemble des effets soit le même de part et d'autre. Je ne citerai, parmi plusieurs autres, que les caractères différentiels suivants : le chloral est plus hypnotique que le chloroforme, et celui-ci plus anesthésique que le chloral, etc.
Liégeois a rapporté un fait qui me parait défavorable pour la théorie du dédoublement. 11 donne à unmalade une dose de chloral, et, quand l'absorption a eu lieu, il lui fait inhaler du chloroforme ; mais, au lieu d'obtenir de l'anesthésie et du sommeil, il n'arrive à produire qu'une forte excitation. Giraud-Teulon a fait la même observation. Si la transformation a eu lieu, on s'explique mal pourquoi du chloroforme ajouté à du chloroforme est inapte à reproduire les effets de l'anesthésie chloroformique. Comment, enfin, comprendre l'action brusque, subite, rapide de l'hydrate de chloral, cet agent qui, à la dose de 1 gramme, peut faire dormir au bout d'un quart d'heure ? La proportion de chloroforme qui en dériverait n'est pas de plus de 06%76 centigr. ; et au bout de quinze minutes c'est à peine si dans le sang il s'en est développé 0,10 centigr. (100 de chloral donnent 72,20 de chloroforme et 27,80 d'acide formique). Est-il admissible qu'une dose aussi minime soit apte à faire dormir d'un sommeil profond et prolongé? Assurément, non. Comment enfin expliquer l'action presque instantanée du chloral injecté dans une veine, si l'on admet la nécessité de la transformation en cliloroforme ? Cela me paraît impossible. On le voit, la théorie de Liebreich ne repose pas sur des bases bien solides. Attendons de nouvelles preuves et croyons plutôt à l'action propre, autonome de l'hydrate de chloral. Je ne voudrais pas dire que ce corps traverse l'économie sans altération ; certes il se décompose et je ne nie pas qu'il puisse fournir un peu de chloroforme. De même que l'alcool ingéré subit en partie l'oxydation et laisse échapper de l'acide carbonique et de l'eau, de même le chloral peut donner, en s'oxydant, du chloroforme et de l'acide formique et s'éliminer indécomposé en partie, comme le font l'alcool et d'autres substances ternaires. Les voies de cette élimination ne sont pas encore très-bien tracées. Sont-ce les bronches? C'est possible. Des observateurs ont senti l'odeur de chloral dans l'haleine. George Dabbs, dans un cas d'empoisonnement par le chloral, l'a perçue dans l'air expiré par sa malade. La chambre même où elle avait passé la nuit était remplie de cette odeur. Est-ce encore la surface cutanée? Le fait n'est pas improbable. Nous verrons un peu plus loin que le médicament a souvent produit des éruptions de diverses natures qu'on pourrait rapportera l'élimination.
Il m'est arrivé, dans les pages qui précèdent, de faire allusion à certains accidents parfois mortels, d'autres fois moins graves, observés pendant l'usage de l'hydrate de chloral ; je vais entrer dans quelques détails sur ce sujet.
Accidents produits par le chloral. Quelques cas de mort ont été attribués au chloral; ils ont.été surtout constatés en Angleterre et aux États-Unis. Le plus souvent la mort a été brusque, les patients avaient succombé avant qu'on ait
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eu le temps de leur porter secours. Plus rarement l'empoisonnement a dur* quelques heures. Aujourd'hui (août 1874), on connaît plus de vingt cas de mort par le chloral. Les principaux ont été rapportés par Hart, H. W. Fuller, L. Islington, N.-R. Smith, Crichton Browne, Hunt et Watkins, Needham, Schwaighofer. Deux chirurgiens anglais Meldola (de Victoria Park), Smallman, soni morts après avoir ingéré du chloral, et l'illustre Simpson aurait subi, dit-on, les mêmes effets toxiques funestes de cet agent. 11 est juste de dire que toutes les fois qu'on a pu faire l'autopsie, on a trouvé chez les sujets empoisonnés par le chloral, des lésions graves anciennes telles que : dégénérescence graisseuse ou inflammation chronique du cœur, des reins et du cerveau. Quelquefois la mort a frappé des malades faisant usage simultané d'opium et de chloral ou bien des alcooliques. Y a-t-il là un rapport de cause à effet? Je n'oserais me prononcer.
Voici maintenant des accidents d'une autre nature, que leur rareté et leur singularité empêchent de faire rentrer dès à présent dans le cadre des effets physiologiques. On les a observés chez des malades qui faisaient usage depuis longtemps de doses hypnotiques ou calmantes d'hydrate de chloral.
Le professeur N.-R. Smith (de Baltimore) rapporte quatre cas d'effets bizarres qu'il compare à ceux de l'ergotisme : desquamation des doigts, ulcérations superficielles au bord des ongles, hyperesthésie douloureuse, fréquence du poids, affaiblissement du cœur, dyspnée, anasarque, albuminurie. Ces symptômes disparurent quand on fit cesser l'usage du chloral, et tous les malades guérirent.
F. Mason cite deux observations d'éruptions rubéoliques produites par le chloral. Leur durée fut de trois à quatre jours. Elles reparurent aussitôt qu'on administra à nouveau le médicament. J. Wilkie Burmann a noté des éruptions scarlatiniformes généralisées avec fièvre, angine tonsillaire, desquamation le cinquième jour. Dans deux cas il y eut récidive quand on rendit le médicameiii. .
G. Mercer parle d'un rash évanescent, des caractères de l'urticaire chez un aliéné, déterminé par le chloral et reparaissant à chaque reprise du médicament. Chez un autre malade, l'éruption ortiée fut plus tenace. L'auteur a vu ces symptômes se produire de préférence chez les sujets d'un tempérament sanguin. Crichton Browne, observant dans un asile d'aliénés, a constaté que l'hydrate de chloral produisait fréquemment sur ces malades, des bouffées congestives à la face et au cou, avec taches rouges persistantes sur les éminences malaires et le dos du nez. En outre il l'accuse d'avoir déterminé de l'urticaire généralisée, de l'érythcme étendu avec plaques de purpura, l'altération scorbutique des gencives, etc. Le médecin anglais a trouvé une explication à ces phénomènes. Je la reproduis pour être complet. Le chloral paralyse les nerfs vaso-moteurs et cause des spasmes des muscles cutanés. Telle serait l'origine des accidents cutanés signalés, sauf de ceux qui se rapportent à l'état scorbutique. Dans ce cas il y aurait une altération du sang, amenée par l'usage prolongé du chloral. Arndt (von Rudolph) a décrit également divers exanthèmes chloraliques : éruptions papuleuses et pétéchiales et des altérations trophiques de la peau, surtout chez les individus cachectiques. Comme Crichton Browne, il fait intervenir les troubles fonctionnels des nerfs vaso-moteurs pour expliquer ces effets. Dans d'autres circonstances il a vu de l'anesthésie cutanée avec fourmillement, œdème des pieds, etc. Jastrowitz, sur des aliénées a observé de l'érythème fugace. Enfin Mauriac attribue à l'hydrate de chloral la propriété de produire des épistaxis nasales sans aucune gravité (obstu'vation prise à l'hôpital des vénériens). Ce phénomène peut trouver son
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explication dans les effets congeslifs du côté de la face que nous avojis cités plus haut. Le chloralisme chronique a produit les effets que voici chez un médecin, observé par Anstie : conjonctivite, larmoiement, affaiblissement de la vue, insomnie, hébétude, excitation générale, douleurs articulaires violentes, sécheresse de la peau ; le malade guérit.
Chez une jeune femme qui abusait du chloral, Anstie vit une véritable paraplégie. Il est certain que l'abus du chloral, comme l'abus de l'alcool, peut donner lieu à des troubles fonctionnels et à des altérations organiques plus ou moins graves, et qu'on ne saurait trop insister près des malades, sur les dangers de la chloralo-manie, puisque les accidents qu'elle détermine sont parfois mortels.
A la longue, le chloral modifie certainement la structure des centres nerveux et la composition du sang, et il excite ou paralyse le système du grand sympathique; ce sont là évidemment des effets dont les conséquences sont désastreuses sur l'économie, car, ils troublent profondément la nutrition. Enfin en raison de ses propriétés irritantes, il peut altérer les organes qu'il traverse en s'éliminant : voies pulmonaires, tégument externe (Bronchites, dermatoses).
APPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES. On a douné l'hydrate de chloral dans presque toutes les maladies. Je n'essayerai pas de faire la nomenclature des affections qu'il a guéries ou soulagées, le nombre en est par trop grand, et il n'y aurait aucun inlérèl à reproduire des faits douteux. Je me contenterai d'é.ludier les applications qu'on a déduites des propriétés principales du chloral : l'hypnotisme, l'anesthésie, l'action hypocinétique, etc.
1" Indications tirées de la propriété' hypnotique du chloral. Jusqu'à présent on a donné ce médicament empiriquement dans les agrypnies, quelle que soil leur cause. C'est ainsi qu'il a été prescrit comme hypnotique dans les pyrexies, les phlegmasies; dans certains états nerveux; et encore après les opérations, les blessures graves, etc., etc.
Entrons dans le détail de ces applications.
Le chloral dans les pyrexies et les maladies infectieuses. Il est souvent avantageux de faire cesser l'insomnie dans les fièvres graves. On procure ainsi un repos avantageux au malade, tout en ménageant ses forces qui s'useraient sans profit pendant une insomnie persistante. Le chloral peut rendre ce service. 11 fait dormir les fiévreux, les empêche de sentir autant leurs souffrances, tempère leur chaleur fébrile et s'oppose aux accidents ataxiques qui viennent quelquefois compliquer les pyrexies. Il est sédatif à tous égards, et recommandable à faible dose dans les états typhoïdes, dans le typhus proprement dit (James Russell). Dans le choléra même (von Reichard de Riga), on l'a vu calmer les crampes, les vomissements et l'anxiété précordiale; faciliter et hâter la guérison (Hall et Higginson, en injection hypodermique au 10*). Il a été encore utile dans la fièvre puerpérale (Elliott, Heywood Smith), le typhus fever, la scarlatine (Ogle), etc.
Le chloral dans les affections mentales. C'est à titre d'hypnotique surtout qu'il a été recommandé dans les diverses formes de folie. Faire dormir les aliénés agités, c'est parer à bien des éventualités. D'abord on en est maître sans employer la violence, puis on les empêche de se nuire et d'être insupportables ou dangereux pour leur entourage; et dans les asiles ils ne troublent plus le repos des autres malades. Le chloral a souvent cet effet soporifique; et dans certains cas rares, en procurant à l'aliéné un repos prolongé par le sommeil, il le met dans
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(le bonnes conditions pour guérir spontanément. Citons quelques exemples. Dans la manie ils abondent. Les plus beaux succès ont été obtenus dans la manie puerpérale ; observations de William Àlexander, Teller, Head, Thomson (d'Edimbourg), Philipps (quatre cas), G. Stanley Elliott, Alexander Maxwell Adams, W. Macleod. Dans les autres formes de manie : manie aiguë, manie chronique, le chloral réussit souvent à calmer les malades en les narcotisant ; G. Stanley Elliott, Candèze, John Tuke, George Crawford, Robert Gardiner Hill, Couyba et Voisin, Dumas de Ludignan, de la Harpe, Clouston, Hammond, N.-G. Mercer (sept observ.). Ce dernier observateur conclut des faits qu'il a vus, que le chloral est un hypnotique puissant et plus certain que l'opium dans l'insomnie de la manie, et un calmant qui modère le délire et l'agitation. On peut en faire un usage prolongé sans que ses effets en soient altérés. Mais dans les cas de manie violente et incurable, quand les malades ont présenté d'abord comme troubles intellectuels la mélancolie, il est indiqué de donner les opiacés de préférence au chloral.
Clouston, dans la manie, considère le chloral comme le narcotique par excellence, il le prescrit à la dose de l8%20 à l^^SO toutes les trois heures, et dans les cas violents il donne de la même façon S^^ôO. Ainsi administré, le chloral échoue à peine une fois sur cent.
Jastrowitz est partisan des fortes doses, les faibles donnant de l'excitation plutôt que du calme, et leur associe un peu de morphine.
J. Hawkes considère le chloral comme nuisible dans l'excitation maniaque des paralytiques généraux, surtout quand les sujets sont âgés et qu'il ont une circulation languissante : il augmente les symptômes paralytiques, cause de la céphalalgie, des vertiges, et accélère la marche de la maladie. 11 vaut mieux chercher à les calmer par l'opium, associé à la jusquianie.
Toutes ces conclusions résument fort bien les indications et contre-indications ; je n'ai pas besoin d'insister d'avantage sur ce point.
Dans la mélancolie, le chloral réussit parfois à amener le sommeil et à calmer l'agitation. John Tuke s'est loué de son emploi chez trois malades. Il donnait 4 grammes en deux fois. Presque toujours il a vu survenir des sueurs profuses pendant le sommeil. Hawkes préfère au chloral, dans l'insomnie tranquille de la mélancolie, la jusquiame. S'il y a de l'agitation, il lui associe la teinture de digitale. G. Mercer, chez deux mélancoliques, n'a réussi qu'une fois, c'était chez une feipme atteinte de folie rhumatismale. William Strange (de Worcester), W. Macleod, S. Teller, A. M. Adams, recommandent également le chloral comme hypnotique dans la mélancolie ; ce serait un excellent moyen de calmer et d'avancer la convalescence. Jastrowitz est moins affirmatif ; pour lui, quand la folie est ancienne, le chloral ne produit rien de bon, mais quand elle est récente il semble avoir des effets satisfaisants.
Quoi qu'il en soit, il résulte de l'examen que nous avons fait, que l'hydrate de chloral est un médicament souvent avantageux dans là mélancolie, et qu'il n'est pas nuisible.
Quelle que soit la forme de la folie, dès l'instant que les aliénés présentent de l'insomnie et de l'excitation, le chloral est indiqué. C'est ainsi qu'on l'a administré à des déments, à des imbéciles, à des idiots (observations de Semai et J. Willième, J. Wilkie Burman).
Ce dernier s'est bien trouvé d'associer au chloral la morphine ou le bromure de potassium. Les effets sont plus certains et plus prolongés. H. Plaît a fait la
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même remarque. Couyba lapporte cinq observations favorables à l'emploi du «hloral cbez des femmes ayant des hallucinations diverses.
Les conclusions suivantes, empruntées à divei's médecins aliénistes, résument suffisamment les indications du chloral dans les principales formes de l'aliénation mentale. J.-B. Tuke est d'avis que dans la pharmacopée des asiles il n'y a pas de médicament supérieur au chloral pour produire le sommeil. Il est inoffensif et sûr (Glouston); son action comme sédatif, comme hypnotique est proportionnelle à la dose prise en une fois. On ne doit pas donner plus de 2 grammes aux sujets affaiblis et plus de 4 grammes à ceux qui sont robustes. En général on doit éviter de prescrire les doses faibles, elles sont très-excitantes (Ignazio Zani, cinquante expériences dans l'asile de Bologne).
Les aliénés traités par le chloral gagnent en poids et en force ; leur appétit augmente, leurs hallucinations disparaissent, ils ont moins de propension à se nuire (W. Macleod). Avec le chloral, les moyens coercitifs habituels deviennent inutiles dans les asiles (Jastrowitz, G. Paul). Il faut toutefois se garder de le prescrire quand on soupçonne des lésions des centres nerveux (Robert Munroe), quand il y a de la débilité et que l'organisme est fatigué par des pertes excessives. D'ailleurs l'usage prolongé est toujours fâcheux (R. Munroe). Presque tous les médecins aliénistes s'accordent à dire que l'on ne doit pas ordonner le chloral dans la paralysie générale. On sait en effet que les lésions cérébrales constituent une contre-indication à son emploi.
C'est à Liebreich qu'on doit les premières expériences qui ont ouvert la voie parcourue depuis par les médecins dont nous venons de citer les observations. Ce fut chez des aliénés qu'il constata pour la première fois l'effet hypnotique du chloral.
Je puis rapprocher des vésanies le Delirium tremens, qui offre avec elles quelques points de contact. Dans cette maladie, l'hydrate de chloral a le plus souvent de remarquables effets curatifs. 11 agit surtout comme hypnotique. Langenheck (de Berlin), l'un des premiers, le prescrivit avec avantage à plusieurs malades des deux sexes, atteints de délire alcoolique ; Barnes (de Liverpool) présenta peu après une statistique de neuf guérisons sur dix cas ; Chapman, Ricliardson, ajoutèrent de nouveaux faits favorables. Ces beaux résultats encouragèrent de nouvelles tentatives. Presque toutes furent eu faveur du chloral. Telles sont celles de Forster (New-York), Slivers (deux cas) ; Bernardi, Cbaudner, Fletcher (deux cas) ; Balfour (six) ; Curschmann (vingt-quatre, chez des hommes de 24 à 50 ans) ; Siredey, Robert Munroe (4 cas); Lansdown (deux cas); de Gérenville (deux cas) ; Morax, de la Harpe (deux cas) ; Silvio Pera, U. Trélat, Panas, Davreux, Négrié, etc.
Dans plusieurs des observations rapportées par ces médecins, les opiacés ou d'autres narcotiques et la digitale, avaient échoué; on donnait le chloral et bientôt les malades s'endormaient et le délire s'apaisait.
Voici du reste quelques conclusions donnéas par divers auteurs : Jastrowitz considère l'hydrate de chloral comme un remède souverain dans le délire tremblant. U calme les patients, leur procure du sommeil et abrège la durée de leur maladie. Dose : 2 grammes par heure, jusqu'à production d'effets hypnotiques. Curschmann et Lansdown (de Bristol) regardent le chloral comme le meilleur des médicaments à opposer au Delirium tremens.
Malgré l'accord presque unanime des praticiens en faveur de l'efficacité de cet agent thérapeutique dans l'affection qui nous occupe, on ne peut passer sous
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silence ses insuccès el laisser croire à une action vraiment spécifique. Dans des cas rares, il est vrai, il a échoué et loin d'atténuer le délire, il produisait une excitation plus violente, et une fois, le malade fut plongé dans le collapsus et mourut. Faut-il regarder cette terminaison comme duc à l'action malfaisante du chloral, ou bien peut-on l'innocenter? C'est difficile à dire. En raison des lésions graves qu'on rencontre dans l'alcoolisme chronique du côté du foie, du cœur, du cerveau, des vaisseaux, des reins, etc., il n'est pas impossible que des doses de chloral un peu fortes produisent des accidents mortels.
Sans transition trop brusque nous pouvons passer maintenant au traitement de Véclampsie par l'hydrate de chloral. C'est particulièrement l'éclampsie puerpérale que nous étudierons.
En 1869, un médecin de Berlin, Rabl Bûckard, un médecin français, Lecacheur, indiquèrent les bons effets du chloral contre les accès éclamptiques. A. Serré, en mars 1870, ajouta une observation aux deux précédentes. Depuis, la statistique des faits favorables est devenue plus riche. Nous appelerons l'attenlioii sur les belles observations de William Alexander, Haz, Milne, M. Raynaud, A.- E. Barrett, George Whidborne qui cite quatre cas heureux ; Philipps, Playfoii- (ce dernier déclare que chez une malade le chloral conjura les crises, mais que la mort vient subitement); de Dacre Fox, A.-C. Campbell, du baron Paul von Seydewitz (de Bàle), Hay, Davrcux, de Bourdon. Ce dernier, le savant médecin de la Charité, rapportait tout récemment à la Société de thérapeutique, le cas d'une femme éclamptique guérie très-vite par le chloral. Dans benucoup des faits précédents, énoncés sons le nom de leurs auteurs, l'avantage resta à l'hydrate de chloral, quand les moyens réputés les moins incertains : saignées, narcotiques, injections sous-cutanées de morphine, bromure de potassium, etc., avaient déjà échoué. Quelques-unes des malades avaient de l'albuminurie, d'autres n'en avaient pas. Assez souvent le fœtus est venu au monde mort et macéré, parfois bien portant. Liebreich, auquel les théories chimiques appliquées à l'art de guérir sont un peu trop faciles, admet que le chloral rencontrant dans le sang des éclamptiques du carbonate d'ammoniaque, se dédouble en chloroforme qui est calmant et acide chlorhydrique qui sature l'ammoniaque !
Dans l'éclampsie comme dans les délires et les excitations maniaques, il faut recourir aux doses fortes : 2, 5 et 4 grammes donnés d'un coup, et répétées jusqu'cà production de sommeil. 11 n'y a pas de contre-indication tirée de l'état de travail ; on peut donner sans crainte le médicament, l'accouchement n'en a pas moins lieu sans retard et sans peine. On ne saurait trop encourager les nouvelles recherches sur l'emploi de l'hydrate de chloral dans l'éclampsie puerpérale, cette cruelle maladie qui fait périr de 30 à 50 p. 100 des femmes en couches qui en sont atteintes, quelle que soit la méthode employée pour la traiter. Si le chloral donne une statistique meilleure, ce qui est assez probable, il deviendra pour les accoucheurs un médicament non moins précieux que l'ergot de seigle.
Il est à présumer qu'il rendra également de bons services dans Véclampsie albuminurique. Jusqu'ici on n'a publié qu'un seul fait probant, c'est celui de Seydewitz. 11 s'agissait d'un enfant de douze ans et demi-atteint de maladie de Bright. Les accès furent supprimés par le chloral, la guénson fut complète.
Dans les convulsions infantiles, on pourrait mettre à profit ses propriétés sédatives et hypnotiques.
Je n'ai plus maintenant qu'un mot à dire sur les usages du chloral comme
CIILOPiAL (empi.O! médical). 481
liypnotique. Les chiriii'gieas sont dans riiabiliule de donner ce médicamcul après les grands Iraumatismcs ou les opérations laborieuses; 2 à 5 grammes combattent souvent très-bien l'insomnie, le délire et l'ébranlement nerveux des blessés ou des opérés (Liebreich, Panas, Spencer Wells, Giraldès, Demarquay). De Grsefe le prescrit après l'opération de la cataracte.
2" Indications tirées des propriétés hypocinétiques de l'hydrate de chloral. C'est surtout dans les névroses convulsives que ce médicament a produit de bons résultats, et plus particulièrement dans la chorée et le tétanos.
Le chloral dans la chorée. Boncbuf, le premier, essaya de ce traitement à l'hôpital des Enfants. En 1869, il publia une observation de guérison rapide (onze! jours) d'une chorée intense chez une tilb de dix ans. Sou élève, Hassewicz, a réuni dans sa thèse quelques observations de chorée traitée par le chloral. Dans trois cas il n'obtint que des effets hypnotiques et sédatifs passagers ; ceci le porte à conclure que c'est un médicament auxiliaire puissant, mais qu'il faut peu compter sur lui comme moyen curatif.
Peu de temps après. Moutard Martin, le très-distingué médecin de Beaujon, voyait le chloral impuissant dans un cas de chorée, où, au contraire, le bromure^ de potassium procurait les résultats les plus satisfaisants. Parmi les partisans du chloral dans la chorée, je rencontre M. Rougeot qui résume à peu près ainsi son action: Il diminue l'intensité des mouvements convulsifs d'une façon très-i prompte, procure du sommeil et du repos et avance la guérison. Comparant le traitement par le chloral au traitement par le bromure de potassium, il annonce ce qui suit : La durée moyenne du traitement par ce dernier médicament est de trente-neuf jours; par le chloral elle ne fut que de dix-huit jours sur treize cas observés. Tout dernièrement (février 1875), Bouchut vient d'ajouter une nouvelle guérison dechoiée grave à celles qui sont à l'actif de ce médicament. Ce sont là des résultats très-encourageants et qui acquièrent plus de valeur encore quand, on les rapproche de ceux, non moins favorables, publiés par Cantani, Riissell, Britton, Carruthers, Hammond (William), Verdalle, etc. Je ne crains donc pas de recommander l'emploi de l'hydrate de chloral dans la chorée, et de préférence dans ces formes graves, où l'intensité des convulsions prend des proportions inquiétantes; alors que la peau s'use littéralement par suite des etforts, alors qu'il y a un léger degré de manie, et que l'alimentation devient impossible. Le sommeil chloralique modère ou fait disparaître ces symptômes tout aussi bien que le sommeil naturel. Les doses administrées varieront de 0s^60 à o, 4 et 5 grammes, suivant l'âge du malade et l'intensité de la danse de Sainl-Guy.
Le chloral dans le tétanos. L'hydrate de chloral étant, à haute dose, un agent de réduction, très-puissant, du pouvoir musculaire, on a songé à l'utiliser contre les crises convulsives du tétanos. Deux observations favorables, duesàLangenbeck et à Verneuil au commencement de 1870, encouragèrent les tentatives dans ce sens, et bientôt la science dut enregistrer un assez grand nombre deguérisons du tétanos par le chloral. Les premiers observateurs furent frappés de la prodigieuse activité du médicament : il faisait cesser les convulsions très-vite, facilitait le sommeil, dissipait les douleurs et procurait aux malheureux tétaniques le plus grand soulagement. Mais, chose fâcheuse, celte amélioration ne durait pas, les symptômes propres reparaissaient avec la même violence dès que le médicament avait épuisé son action. Ou le donnait à nouveau : mêmes effets de sédation, puis retour des crises au bout de peu de temps. 11 fallait de reprise poursuivre le • mal. Ou parvenait dans les formes bénignes et chroniques à en avoir raison par
DICT. ENC. XVI 51
482 CHLORAL (emploi médical).
un usage prolongé et sans cesse soutenu d'Iiydrate de chloral, et l'on e'pargnait aux malades la douleur et les angoisses des crises tétaniques. Un très-grand nombre d'observations, plaidant en faveur de l'emploi de cet agent dans le tétanos, ont paru dans les publications périodiques de 1870, 1871, 1872, dans des thèses ou des mémoires; quelques-unes ont été lues devant des sociétés savantes. Un tel apport de faits facilitera notre jugement sur cette question. Par malheur, le chloral ne réussit pas toujours, et nous devrons tenir compte des insuccès.
Voici, sous le nom de leurs auteurs, un exposé des principales observations heureuses ; ce sont celles de : Dufour (de Lausanne), Gallslone (cité par Richardson), Dubreuil, Ballantyne, Birkett, Spencer Watson, George Thompson, G. Johnson, P. Bertrand (Soubise, in Thèse, Paris 1870), A. Bonnefon, Fluteau, Aubry,. Roberdeau, Liégeois, Guéniot, Geens, Lavo, Beck, Van Someren, G. Richelot et Verneuil, dans des cas subaigus ou chroniques. Le chloral fut donné seul ou bien associé à des médicaments narcotiques ou autres, et même à des moyens tels que l'électricité, etc. Le traitement a duré de trois semaines à un mois. Il s'agissait d'adultes. Chez les enfants, le chloral a réussi également: Bensasson (de Tunis), Dorigo, GrandissoSilvostri, Croft,Nankivell; et aussi bien chez les nouveau-nés: (Widerhofer, Von IliïftL'nbrenner). Ce dernier, qui ne considère pas l'hydrate de chloral comme un s[)écifîque, reconnaît que c'est le meilleur médicament à administrer. S'il ne réussit pas toujours dans les cas où il y a de la fièvre, il est efficace souvent dans les tétanos sans fièvre.
Parmi les médecins qui ont vu l'hydrate de chloral échouer dans le tétanos, j& citerai : Guyon, Liebreich, Bouchut, Demarquay, Simonin, Lefort, le professeur Laugier, Izard (de Vinceniius),Boinet, Giraldès, A. Guériu, Harry Leach, Cusco (cité par Soubise), Moliière (de Lyon), François (de Strasbourg), Florian Budin, Chauvel, Ledentu, Duplay, etc. Les observations défavorables qu'ils rapportent ne sont pas moins nombreuses que celles citées plus haut en faveur du médicament. 11 ne faudrait pas arriver à cette conclusion que le chloral réussit dans la moitié des cas ou même 21 fois sur 36 (Joseph Beck) ; il est nécessaire de voir au delà des chiffres. Disons donc qu'il est bon et puissant contre les tétanos subaigus et chroniques, et absolument inefficace dans les cas aigus. Jusqu'à présent, il s'est montré auxiliaire favorable pour soulager les crises du tétanos ; il agit bien contre le symptôme convulsion, mais reste sans effet contre le fond même de la maladie, contre les altérations médullaires qu'on s'accorde généralement à admettre. Le tétanos s'accompagne d'altérations dyscrasiques générales, d'inflammation de la moelle. Or le chloral ne peut lutter contre ces lésions. Df toute nécessité, il faut, comme je l'ai indiqué ailleurs {Arch. de méd., 1873)» lui adjoindre divers médicaments ou moyens : les émissions sanguines locales et générales, les toniques stimulants (alcool, etc.), les courants ascendants (Lefort), etc. On le prescrira à doses élevées et proportionnées à l'intensité du mal. Liégeois indique que le tétanique doit être soumis à une chloralisation continue, incessante. L'un de ses malades a guéri après être l'esté huit jours dans un sommeil chloralique non interrompu. Le professseur Verneuil est également de cet avis. 11 ajoute que les spasmes des muscles respirateurs peuvent être combattus favorablement par les courants continus. On a donné comme limite des doses en vingt-quatre heures, 16 et 20 grammes d'hydrate de chloral. C'est peutêtre beaucoup. De pareilles doses, continuées, pourraient troubler la respiration déjà compromise par le tétanos et déterminer de l'asphyxie. Le médicament sera administré en injection hypodermique quand le trismus est très-accusé
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(Lavo). Mais est-ce bien un avantage? Je ne le crois pas, et conseillerais plutôt les lavements de chloral; ils suffisent à l'absorption, à l'égal des injections, et n'ont pas comme elles d'effets irritants; et, si la voie rectale est fei'mée, on aura recours aux lotions et frictions sur la peau (Ghampouillon).
Faut-il croire que le chloral injecté dans les veines nous rendra plus de services? La question n'est pas résolue. Je rappelle à ce sujet, que le D'' Oré considère l'injection intra-veineuse comme le moyen le plus puissant que nous possédions d'abattre le pouvoir musculaire. Cette conviction a porté le chirurgien de Bordeaux à essayer des injections intra-veineuses de chloral, dans un cas de tétanos traumatique après écrasement d'un doigt. Trois jours de suite il pratiqua sur l'une des veines radiales, une injection de 9 grammes du médicament dissous dans 10 grammes d'eau; le malade était guéri au bout de 17 jours, mais après avoir subi l'ablation de l'ongle, et avoir pris du bromure de potassium. A Paris : Gruveilhier, Léon Labbé, Tillaux échouèrent en employant ce même procédé, et à l'autopsie des malades trouvèrent des caillots dans les veines qui avaient reçu l'injection.
Ces coagulations du sang peuvent être dangereuses puisqu'elles sont capables de déterminer des embolies qui peuvent devenir mortelles. Donc il sera prudent de n'injecter que des solutions au cinquième ou au tiers (Yulpian-Oré), s'il est bien prouvé que la méthode nouvelle réalise un progrès. MM. Oré et Douaud ayant eu un insuccès en 1873, nous voyons que la statistique n'est pas des plus satisfaisantes : un succès sur 4 cas; ou tout au moins elle n'est pas meilleure que lorsqu'on emploie tout autre mode d'administration. Je parlerai plus tard de la réalisation pratique des injections veineuses; dès à présent je mentionne que l'habileté seule de chirurgiens très-exercés peut triompher facilement de cette délicate opération.
Les auteurs qui se sont occupés de cette question, recommandent de faire pénétrer très-lentement le chloral dans le sang, à la dose de 4 à 8 grammes, et répétée quand la contracture reparaît.
On a tenté d'opposer le chloral aux crises convulsives de certaines névroses : ïhystérie, Vepilepsie, l'hyxléro-épilepsie. Le plus souvent, il n'a rien donné ou bien il a été nuisible (Liebreich, Altbaus, Bouchut, Horand et Peuch). Quelques médecins l'ont cependant préconisé dans ces maladies: Pagliani, Nalhaniel Alcock,E. Napiéralski (épilepsie saturnine) . Chez les chiens épileptiques, disent Horand et Peuch, lechloral est utile.
En somme, il semble avéré qu'on ne doit pas compter sur le chloi-al dans l'hystérie et l'épilepsie. 11 détermine des effets d'excitation, dangereux, et ne peut rendre que de mauvais services.
11 n'est pas jusqu'à Y hydrophobie rabique qui ne se soit vue opposer le chloral. On avait espéré faire cesser les spasmes du pharynx et de la glotte, si terribles dans la rage, tout en calmant le délire et l'agitation convulsive. Je regrette de dire qu'on n'a absolument rien obtenu chez l'homme.
Il y a deux observations négatives de Henry W. T. Ellis, Thomas Smith à l'étranger. C'est à peine si le chloral fut légèrement hypnotique. 11 en est d'autres analogues, en France, de Liouville, de Landouzy (5 cas) et Féréol ; de Ilanot qui n'obtint qu'une amélioration passagère avec l'injection intra-veineuse, à la dose de 20 grammes. Il est tout à fait impossible d'admettre comme des cas de "uérison de rage, les faits publiés par J.-D. Sainter en Angleterre, et E. Nicholson à la Nouvelle-Orléans. L'observation anglaise donnée en détail dans The Lancet^
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1872, s'applique, à n'en pas douter, à un cas de délire aigu et non pas de rage. Le docteur Vaux dit même delirhim tremens, malgré les assertions de l'auteur qui rejette absolument l'idée d'alcoolisme. Chez les chiens enragés, Horand et Peiich n'ont oblenu aucun bon résultat.
Dans la paralysie agitante, le chloral est un mauvais médicament. Althaus l'a vu l'ester sans effet dix fois chez onze malades. Quant au onzième, il eut du délire et des phénomènes d'excitation.
Je ne crois pas qu'on ait fait prendre du chloral aux malades atteints de contracture idiopatliique. La tentative mérite d'être faite. Mais dans un cas de contracture sijmptomatique attribuée à une congestion, a frigore, des méninges spinales, Desnos obtint très-vite la résolution avec des doses de 4 à 5 grammes. Au contraire, Horand et Peuch deux fois ont éprouvé un échec en traitant par le chloral iine contracture localisée. C'était chez des enfants. Ces auteurs ne s'expliquent pas sur sa nature.
La propriété amyosthénique de l'hydrate de chloral a été mise à profit dans la hernie étranglée. Richardson avait imaginé théoriquement cette application. Caro (de New- York) mit en pratique l'idée du médecin anglais. Appelé à traiter une hernie qui paraissait bien étranglée, il donna l8'^,60 d'hydrate de chloral. Essayant alors du taxis, il fit facilement la réduction. C'est un moyen qui peut être utile dans les hernies volumineuses engouées et qu'on aurait tort de négliger.
Voici maintenant quelques états pathologiques qui ont été traités par le chloral avec succès, disent quelques observateurs, mais dans des circonstances par froj) rares pour qu'on puisse porter un jugement un peu sur touchant le mérile du médicament. Ainsi, J.-C. Ogilvie aurait obtenu de bons effets sédatifs du chloral dans les convulsions de la dentition. Il donne aux jeunes enfants 0^^25 seulement. Le docteur Leawitt, dans le hoquet rebelle, se loue de l'emploi de ce médicament. Le professeur Verncuil a, de son côté, fait cesser un hoquet persistant chez un malade opéré de hernie étranglée, en lui donnant du chloral qu'il considère comme le modérateur efficace des actes réflexes morbides.
Cette propriété importante du chloral, de s'opposer aux actes réflexes anormaux, a été mise à profit dans les circonstances suivantes : contre les incontinences et en obstétrique.
Dans V incontinence nocturne d'urine, William Tomson a remarqué la grande etficacité du chloral chez les enfants des deux sexes ; et le fait a été vérifié plusieurs fois par Vecchielti Edoardo qui prescrit 0^',50 de chloral à prendre le soir en se couchant. Le traitement dure de deux à cinq jours. Bradbury confirme cette appréciation et ajoute que, dans les pollutions nocturnes, le médicament n'est pas moins utile, observation faite antérieurement déjà par J. Williènie (de Mons) et Davreux. Les petites doses, données le soir au moment du coucher, sont seules indiquées.
Abordons maintenant une étude importante, celle des applications du chloral en obstétrique.
Dans les accouchements normaux, l'hydrate de chloral a été parfois fort utile. Ce n'est pas qu'il supprime la douleur pendant le travail, mais il calme l'agitas ■don inopportune des femmes nerveuses et excitables, et surtout il régularise les contractions utérines, en supprimant les phénomènes réflexes qui surviennent pendant la dilatation du col, source de douleurs fatigantes pour les patienteet sans proflt pour le travail u'elles retardent et compliquent. S'agit-il d'une
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coutraclure du col uU'riii, le cliloial, tout autant que la belladone, peut être utilisé avec avantage.
3Iais entrons un peu dans les faits. Lambert (d'Edimbourg), qui a tiès-bien observé les effets du chloral pendant l'accouchement, conclut qu'il fait disparaître les actes réflexes entravant le travail, et par suite abrège sa durée, le rend moins pénible et moins fatigant.
Le chloral a les mêmes indications que le chloroforme. A. Lecacheur a vu administrer le chloral dans onze accoucliements normaux. Une seule fois les contractions ont paru ralenties ; dans quelques cas les femmes n'ont pas souffert : l'expulsion du foetus s'est faite sans qu'elles s'en soient aperçues; mais le plus souvent, bien qu'il y ait eu sommeil, les contractions utérines étaient nettement perçues, les patientes se réveillaient à chaque douleur et souffraient surtout lors des périodes de descente et d'expulsion. Gerson da Cunha (de Bombay) a prescrit trois fois le chloral à des femmes en douleurs depuis longtemps, épuisées par les souffrances et à bout de forces. Le sommeil arrivait vite. Les patientes dormaient ; ' et généralement après trois ou quatre heures de repos, elles accouchaient facilement et sans beaucoup souffrir. Playfair, Kidd, sont tous deux partisans de l'emploi du chloral dans le travail normal ou anormal, principalement dans les premiers stades. Gara, More Malden (de Dublin), vantent sou eflicacité quand le col est rigide. Playfair fait prendre une potion de chloral, par cuillerée contei gramme du médicament, à la fin de la première période, quand les douleurs devieiuient intenses ; au bout de iiO miimtes, nouvelle dose ; rarement il dépasse 4 grammes. Toujours il a été satisfait du chloral, plus que du chloroforme, et jamais il n'a vu d'accidents se produire.
Faul-il croire que ce puissant amyosthéuique relâche les muscles du périnée ? Le fait n'est pas prouvé. Ici je répète que le chloral peut-être très-utile contre les menaces d'avortement : souvent il fait cesser les contractions de l'utérus, et la grossesse suit son cours normal (Jules Besnier, Marlineau).
Le chloral a naturellement été essayé dans les accouchements difficiles. Tarnier, si compétent dans toutes les questions d'obstétrique, a recherché ce que l'on peut en attendre dans les cas où l'homme de l'art doit intervenir. 11 a observé des résultats divers, parfois satisfaisants, dans d'autres cas moins bons.
Après la délivrance, Philipps donne volontiers un peu de chloral aux femmes légèrement surexcitées et atteintes d'insomnie. La sédation s'obtient aussitôt. Nous arrivons actuellement à un ordre de faits bien différents des précédents, mais dans lequel nous voyons encore intervenir l'acte réflexe, comme symptôme, et le chloral comme médicament ; je veux parler du traitement de la coqueluche et de Vasthme idiopathiqne par le chloral. 11 a été conseillé dans la coqueluche pour diminuer ou supprimer la toux convulsive. C'est surtout contre l'élément spasmodique qu'on l'administre. Presque à la même époque, Alex. Maxwell et Ferrand constatèrent son efficacité contre les quintes de coqueluche (1870). Le premier donnait trois fois par jour aux jeunes enfants 0=%50 d'hydrate de chloral. Les nuits devenaient meilleures, les quintes diminuaient de fréquence et d'intensité et la guérison ne tardait pas. Ferrand, dans les trois observations qu'il a publiées, note également la diminution de l'intensité des crises de la coqueluche iet une marche rapide vers la guérison. Un peu plus tard, d'autres observateurs sont venus confirmer ces résultats: Bougeot, Gh. Murchison, W.-J. Smith, Karl Lorey, Horand et Peuch, Porter. Dans presque tous les faits rapportés, la coqueluche durait déjà depuis quelque temps quand le chloral fut administré, en outre
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les phénomènes catarrhaux n'étaient pas très-intenses. Le médicament rendrait-il quilques services au début même de l'affection spasmodique? C'est à voir. Si l'on s'en rapporte à quelques observations de Horand et Peuch, faites dans d'autres circonstances comparables, c'est possible. En effet ces auteurs ont fait cesser rapidement par l'usage du chloral, certaines toux quinteuses comme convulsives, mais sèches, se montrant la nuit. La dose employée était de 08%50 à 3 grammes, c'était chez de jeunes enfants. Liebreich et Mandl avaient mentionné déjà cette application. Porter est d'avis que le chloral fait échec à la coqueluche quand on le donne à la première période.
Dans Vasthme, le chloral réussit moins bien. J'admets qu'il peut avoir quelque prise sur les accès pour en modérer l'intensité, et encore assez rarement, mais malheureusement il n'agit que lort mal en général et contre les crises et contre la maladie.
Donné pendant l'accès il amène un peu de sommeil, mais c'est tout. Cependant je dois faire mention de quelques succès obtenus par Adaras (de New- York), Fred. Plomley, A. Maxwell, dans des cas d'accès d'asthme. Les malades auxquels ils donnèrent le chloral, eurent moins de dyspnée, des crises moins longues, et fureiil soulagés. Henry Maund n'a constaté que des résultats négatifs.
L'hydrate de chloral a été essayé dans d'autres affections pulmonaires ou bronchiques, soit pour mettre à contribution l'action antispasmodique résultant du fait de son absorption, soit parce qu'on voulait utiliser son action topique sut les voies pulmonaires, conséquence de son élimination avec les produits rejetés au dehors par les poumons. C'est surtout dans la phthisie et la bronchite qu'il a été prescrit à titre d'hypnotique et de calmant.
Dans la phthisie, l'hydrate de chloral, seul ou associé à l'huile de morue, est parfois un excellent palliatif. 11 empêche les malades de tousser trop, leur procure du sommeil et du repos, modère leurs sueurs. Son action équivaut à celle de l'opium, comme calmant, et il n'a pas comme ce médicament l'inconvénient de produire de la dyspepsie. Hughes Bennetta fait valoir toutes ces propriétés en faveur du chloral, ainsi que d'autres médecins : Offret, T. -H. Waters, W. Strange, Legroux, etc. Les doses ne doivent pas dépasser 5 grammes. D'après Bennett ce médicament est contre-indiqué, quand il y a faiblesse du cœur et anémie cérébrale. Dans la dernière période de la phthisie, Robert Munroe a vu de fâcheux effets résulter de son emploi : délire, nonchalance, hébétude, sueurs froides. Suivant Marchai (de Calvi) , on peut soulager beaucoup les phthisiques agonisants, par de petites doses de chloral.
Toutes les formes de bronchite ont été traitées par l'-hydrate de chloral : aiguë, chronique, sèche oucatarrhale, simple ou compliquée d'emphysème, etc. L'opium ou d'autres narcotiques sont quelquefois infidèles dans ces affections, dangereux même, dit T. H. Waters, quand la sécrétion bronchique est abondante, parce qu'ils gênent l'expectoration et amènent secondairement de la dyspnée ou de l'asphyxie. Il vaut donc mieux s'adresser au chloral qui a des effets calmants analogues, et dont l'emploi est sans inconvénient. Offret, Hager, l'ont vu modifier heureusement la bronchite catarrhale ; J. Willième, J. J. Simpson, la bronchite chronique; T. -H. Waters, la bronchite capillaire ; Ganadax, la bronchorrée ; Horand et Peuch la bronchite catarrhale morbilleuse. Toujours la toux s'est calmée, le sommeil est survenu sous l'influence de 1 à 2 grammes d'hydrate de chloral donnés en potion. Mandl a particulièrement recommandé dans les bronchites, les cigarettes de chloral confectionnées comme les cigarettes de camphre.
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Quelle est la théorie de l'action du chloral dans les maladies des voies palmoîiaires? Agit-il comme topique ou comme hyposthénisant et anesHiésique? La •science n'est pas fixé sur ce point. Il est probable que le cbloral qui ralentit un peu les mouvements respiratoires, qui est calmant en émoussant l;i sensibilité générale, et peut-être eu agissant topiquement sur les bronches par la petite quantité de chloroforme qu'il produit ou encore en s'échappant en nature par les voies aériennes (certains observateurs l'ont constaté), le chloral, dis-je, doit avoir une action complexe en rapport avec ces divers effets physiologiques et probablement aussi celle de s'opposer aux actes réflexes morbides qui se passent à la surface des voies pulmonaires. J'ai prescrit avec un succès évident le chloral, dans un cas de faux croup et dans la bronchite simple aiguë arrivée à la période catarrhale franche, c'est-à-dii'e quand les râles muqueux avaient succédé aux râles sibilants et secs.
En traitant de l'action pharmaco-dynamique du chloral, nous avons dit qu'il ralentissait les mouvements du cœur. Quelques tentatives ont été faites pour utiliser cette propriété, dans les affections cardiaques. Cette application est généralement critiquée. On a dit que ce pouvait être un moyen dangereux, car le chloral, ayant une action dépressive profonde sur le cœur sain, était capable, a fortiori, d'entraver les battements d'un cœur maladeet même dales arrêter. Cette théorie n'a pas découragé quelques praticiens dans leurs essais. Waters, Pooly, Peyers, Ogle, W. Strange, ont prescrit l'hydrate de chloral à des malades atteints -d'hypertrophie du cœur, d'insuffisance aortique ou mitrale, compliquées de dyspnée et d'hypérémie cérébrale ; non-seulement ils n'ont déterminé aucun accident, mais ils ont procuré un grand bénéfice à leurs clients. Ceux-ci ont été soulagés ; ils ont dormi et ont vu disparaître leur oppression. Un malade de R. Waters, dont le cœur était affaibli et gras, a pu prendre sans inconvénient et même avec avantage ls'',20 de chloral pendant plusieurs semaines. L'œdème ne serait pas une contre-indication à l'emploi du médicament ; mais, dit-il, on doit être réservé ou s'abstenir quand les patients sont atteints d'albuminurie, ou encoie quand ils ont fait abus de tabac et d'alcool. Ogle s'est bien trouvé de prescrire ensemble le chloral et la digitale. Davreux (de Liège) est l'adversaire déclaré de l'emploi du chloral dans les maladies du cœur. Plusieurs fois il a ■constaté, chez les sujets qui en prenaient, des effets fâcheux. J'ajouterai que parmi les cas de mort, imputés à cet agent, il en est où, avec quelques autres ilésions viscérales graves (dégénérescence graisseuse du foie et des reins), on a constaté une surcharge graisseuse du cœur. Malgré les faits favorables énoncés plus haut, il faut conclure, avec Liebreich et le professeur Gubler, qu'onne saurait apporter trop de prudence, de timidité même en prescrivaul le chloral dans les cas de maladies organiques du cœur, si tant est qu'on ne doive s'abstenir. Ce n'est pas que je veuille dire qu'il faut le proscrire absolument. Non L^. chloral agit sur les poumons et les bronches, il modifie leur étal congestif. En diminuant l'hypérémie pulmonaire et les spasmes bronchiques, il devient un auxiliaire parfois précieux dans le traitement des maladies du cœur. On le donnera à dose faible, et l'usage en sera discontinué très-vile.
5» Applications tirées des propriétés anesthésijiies du chloral. L'iiydratede ■chloral a été employé comme anesthésique local, dans le but de supprimer la douleur produite par une opération, ou comme moyen de calmer les affections peu douloureuses. J'ai peu de choses à dire de Vanesthésie clUoraliqiie appliquée à la •chirurgie opératoire. Chez l'homme, elle est difficile à obtenir dans de bonnes
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conditions pour opérer, lorsqu'on prescrit le chloral en potion ou en lavement, même à dose forte; elle est peut-être possible à l'aide de doses massives, mais alors le da»ger serait plus considérable que par le chloroforme ; il faut donc y renoncer. On ne prescrit le chloral que pour diminuer la sensibilité, lorsqu'on pralique des opérations de courte durée et peu laborieuses : l'extraction d'une dent, l'ouverture d'un abcès, l'application d'une pointe de feu, d'un cautère, etc., etc. Ainsi, Bouchut fait pratiquer avec succès l'extraction des dents chez les enfants, pendant le sommeil chloralique. Le réveil n'a souvent pas lieu après l'avulsion d'ime ou plusieurs molaires. Chez l'adulte, il n'en serait pas ainsi, je crois. Mauriac, donnant de fortes doses de chloral avant de pratiquer la circoncision sur des jeunes gens, n'est jamais parvenu à l'anesthésie la plus légère. J'ai cité plus haut d'autres exemples moins décourageants, d'après Nussbaum.
L'anesthésie chirurgicale par le chloral n'est réellement obtenue qu'à l'aide (tes injections intra-veineuses. Si l'on veut bien se reporter aux expériences physiologiques que nous avons rappelées précédemment, et faites par Oré d'abord, et puis ensuite par Garville, on verra que le doute n'est pas possible à cet égard. De nouveau je mentionne qu'après une injection veineuse de chloral, l'animal n'est plus qu'une masse inerte qu'on peut tourmenter de mille façons, sans que sa circulation témoigne, par ses troubles, de la moindre impression douloureuse perçue par le système nerveux.
Or, chez l'homme, il en est de même. Oré, après l'injection veineuse faite chez un tétanique, put enlever l'ongle d'un doigt sans que le patient ressentit la plus faible douleur. Convaincu de l'innocuité de ce procédé d'anesthésie, ce chirurgien eut la hardiesse de s'en servir avant de pratiquer une opération, pour remplacer la chloroformisalion. Au mois de mai 1874, ayant à enlever un séquestre de l'astragale chez un jeune homme, il l'anesthésia profondément en lui injectant, dans une veine radiale, avec beaucoup de lenteur, 18 grammes d'une solution aqueuse au | d'hydrate de chloral.
Le sommeil se manifesta bientôt, absolument impérieux, et l'anesthésie devint complète, sans aucun trouble de la i^espiration ou de la circulation. L'opération faite, quelques secousses électriques, dirigées dans le sens du trajet du nerf vague au cou, réveillèrent le malade qui affirma n'avoir rien senti. Eu résumé, par le fait de la pénétration immédiate du chloral dans la circulation veineuse, son action pharmacodynamique serait pour ainsi dire décuplée, ses effets anesthésiques seraient obtenus rapidement, et ils persisteraient longtemps. De là, l'indication évidente de la méthode, dans les cas d'opérations longues et laborieuses: ovariotomie, extirpation de tumeurs, etc.
Deux chirurgiens belges, Deneffe et Van Watter (de Gand), ont opéré d'un cancer du rectum, un homme de cinquante-sept ans anesthésié par l'injection veineuse de chloral. Le résultat fut des meilleurs : après qu'on eut fait passer dans la veine 8 grammes de chloral dissous dans 24 grammes d'eau distillée, l'anesthésie devint parfaite; le malade ne se réveilla que douze heures après et déclara se sentir très-bien et n'avoir pas souffert.
La plupart des chirurgiens français ont vivement attaqué cette méthode nouvelle d'anesthésie chirurgicale, l'accusant d'exposer aux accidents les plus graves, sans aucun avantage pour les patients. Les principales objections ont été les suivantes: les solutions de chloral peuvent coaguler le sang dans les veines et dovcuir la source de caillots migrateurs (Gosselin); elles sont caustiques et capables di. pioduire de la phlébite ou de l'irritation du tissu cellulaire sous-cutané;
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l'opéialion de l'injection intru-veineusc est difficile à pratiqner, de longiif durée, car, dans le cas de Dcneffe et van Watter, il fallut trois quarts d'heure pour endormir le sujet, et elle peut exposer à la syncope, par suite d'une impi'ession trop vive déterminée par le chloral sur les parois du cœur; etc.
Ces reproches sont assurément mérités, et je ne m'étonne pas de la réaction un peu vive que souleva, au sein des sociétés savantes, la méthode nouvelle. Laissons à l'avenir le soin de décider de sa valeur et contentons-nous de dire qu'elhe nous effraye par sa hardiesse excessive. On ne saurait nier qu'elle expose à la coagulation du sang dans les veines et qu'elle soit difficile à pratiquer ; ce ne sont pas là de graves obstacles puisque, avec des solutions faibles et de l'habileté, on peut parer à ces inconvénients; doncje passe facilement condamnation sur ces points ; mais je nie demande si le chloral n'est pas capable d'impressionner, d'une façon fâcheuse ou funeste, les poumons et le cœur. L'un des malades du docteur Oré, atteint de tétanos, eut une bronchite grave que l'on attribua, peut-être à tort, à un refroidissement. Il est plus probable que, en s'éliminant, le chloral avait irrité les voies pulmonaires. Du côté du cœur, il est vrai, on n'a rien observé d'anormal ; cependant il y a lieu de craindre qu'il n'en soit pas toujours ainsi. 11 est facile d'arrêter un cœur de grenouille en le saupoudrant de chloral pulvérisé. Rien ne prouve que, dans certains cas, l'organe central de la circulation chez l'homme ne puisse pas subir cette même action topique fâcheuse. La chose serait d'autant plus facile, que le système nerveux est lui-même impressionné trèsvivement et affaibli fortement par l'action de cet anesthésique, ce qui facilite encore mieux l'arrêt du cœur.
Je retrouve donc, dans la méthode anesthésique imaginée par Oré, tous les inconvénients signalés au passif de la chloroformisation, et j'avoue que ses avantages sur cette dernière m'échappent à peu près complètement. Elle me semble par conséquent devoir être réservée pour certains cas exceptionnels d'opération de longue durée, chez l'homme tout au moins., Chez les animaux, elle est très-applicable ; elle constitue même une ressource précieuse dans les laboratoires de physiologie, que mettent aujourd'hui à profit tous les vivisecteurs. J'ajoute que dans ces circonstances spéciales, elle n'est pas à l'abri de tout i-eproche, puisque le professeur Vulpian lui a vu produii'e plusieurs fois la mort et, deux fois sur 60 ou 70 expériences, une hématurie chez des chiens, par suite de lésions des reins : hypérémie, ecchymoses, irritation forte.
Pour pratiquer l'injection veineuse, Oré se sert d'une seringue spéciale pourvue d'une canule creuse à aiguille et graduée sur son corps de pompe qui est en verre. L'aiguille est enfoncée directement et un peu obliquement dans la veine gonflée préalablement parla ligature à saignée. On retire l'aiguille; le jet de sang qvd sort par la canule, montre que l'on est bien dans la cavité du vaisseau. Alors, la seringue étant bien adaptée à sa canule, on pousse très-lentement le liquide d'injection titré au ^ (Oré) ou au ^ (Vulpian), s'assurant à chaque instant que le patient n'éprouve aucun trouble. De cette façon, on fait pénétrer en une soide fois de 3 à 4 grammes de chloral ou plus, s'il est nécessaire, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'anesthésie soit suffisante.
On a toujours près de soi une machine électrique fonctionnant bien, pour s'en servir en cas d'accident ou pour réveiller le malade après que l'opération chirurgicale est accomplie.
Quelques modifications de détail ont été apportées à ce procédé. Certains chirurgiens préfèrent dénuder le vaisseau pour rendre la ponction veineuse plus
