CHORION

la plus éloignée do l'embryon. Celte zone augmente progressivement de hauteur, en gagnant vers le pôle embryonnaire de l'ovule; et finalement elle devient une sphère complète, à surfaces indépendantes. Des deux surfaces de la sphère ainsi formée, l'interne sera bientôt en contact général et permanent avec l'amnios ; l'externe, après avoir élé recouverte par le premier chorion, deviendra libre au moment où cessera d'exister ce premier chorion ; puis elle se fixera, quaud elle aura produit les verilables villosités permanentes, aux caduques utérines. L'appellation d'enveloppe séreuse est surtout appliquée au chorion pendant l'époipie transitoire où le premier chorion est en voie de disparition, et le deuxième en I voie de formation, mais où tous deux néanmoins coexistent. Cependant cette application est incorrecte au point de vue étymologique, puisque enveloppe séreuse signifie, exclusivement, enveloppe issue du feuillet séreux (externe) du blastoderme. De quelque manière qu'on l'emploie, d'ailleurs, la dénomination d'enveloppe séreuse reste inexacte.

Donnons maintenant quelques détails, qui achèvent d'expliquer la production <lu deuxième chorion. La partie eitra- embryonnaire du feuillet externe (corné, animal, séi"cux, etc.) de la vésicule blaslodermii|ue peut être idéalement séparée en deux zones, dont la détermination est fort différente ; en réalité, ces deux zones, d'abord continues, finissent par se séparer d'une manière complète. La plus rapprochée de l'embryon, celle qui ne se détache de lui qu'au terme de la vie intrautérine, est la zone amniotique, et se convertit peu à peu eu Amnios (voy. ce mot). La zone plus éloignée, ou antipolaire de l'embryon, est la partie blastodermique du deuxième chorion, et celle qui, par ses accroissements successifs, et après s'être approprié la substance du premier cliorion, devient l'enveloppe externe permanente de l'œuf pi'oprement dit. Ces deux zones se délimitent, pour la vue, à l'instant où commence la formation de l'amnios. Le premier chorion (membrane vitelliae) est alors subdivisible à son tour en deux zones, qui se différencient par la diversité des. parties avec lesquelles elles sont en contact par leur face interne. La première zone du chorion anliiste recouvre la partie de l'embryon encore libre du contact de l'amnios, ou le vaste ojnbilic amniotique ; la deuxième zone recouvre la zone choriale du feuillet blastodermique externe. Cette deuxième zone croît aux dépens de la première, dans la mesure même du rétrécissement de l'ombilic amniotique, en sorte que la première finit par disparaître lors de la fermeture de cet ombilic. De leur côté, la portion amniotique et la portion choriale du feuillet externe du blastoderme ont d'abord eu commun un vaste ombilic, qui leur sert de ligne séparative ; et l'une et l'autre, au moment de l'occlusion de cet ombilic, se trouvent converties en deux enveloppes sphériqucs, parfaitement closes et indépcndautes. De ces deux sphères, l'amniotique est de beaucoup la moins grande au début ; elle est tangente intérieurement par un seul point à la sphère choriale, et l'espace demeuré libre entre les deux sphères contient un liquide spécial. Puis ce liquide diminue; la surface de contact des deux sphères ne cesse d'augmenter, par suite du rapide accroissement de l'amnios ; et, comme conclusion du processus, l'amnios devient le revêtement interne du chorion, ainsi que nous l'avions annoncé. L'amnios elle chorion demeurent, néanmoins, toujours séparablcs l'un de l'autre par simple dissection. Quant à la sphère choriale, on la voit doubler, au moment où elle achève de se former, la face interne de la membrane vitelline ou chorion anhiste, déjà ti-ès-amincie, et en figurer, pour ainsi dire, l'épithélium. L'enveloppe séreuse possède ainsi deux tuniques : l'une externe, villeuse, anhiste ; l'autre interne, monépithéliale pavi-

12 CHORIOIV.

menteuse. Lorsque la première est complètement résorbée, la deuxième constitue à elle seule rcnveloppc séreuse, ou le deuxième cliorion.

Le deuxième choiion développe ses villosilés (villosifés vraies, secondaires ou ' permanentes) peu de temps après l'occlusion de l'ombilic amniotique, après la disparition du chorion anhiste. Elles sont régulièrement distribuées sur l'entière périphérie du chorion blastodermique, qui leur doit son apparence chevelue. Elles consistent en de simples appendices digitiformes, d'abord pleins, et devenant creux plus tard. A toutes les époqnes de la gestation, cependant, et jusque dans la région placentaire, on peut trouver de ces villosilés, qui, frappées d'arrêt de développement, n'acquièrent jamais de cavité, et demeurent pour toujours privées de vaisseaux. C'est elles qui représentent l'appareil instrumental par lequel l'œuf se greffe sur l'organisme maternel et pourvoit aux besoins de son existence parasite. Morphologiquement la substance des viliositcs, de même que celle de la membrane qui les porte, consiste en un strate unique d'éléments épithéliformes, plus ou moins conl'ondus entre eux, sans mélange d'autres éléments hislologiques et, nommément, de vaisseaux. Au point de vue de la constitution chimique, le tissu chorial devrait être considéré comme un tissu spécial, d'après Ch. Robi> ; cette opinion se fonde particulièrement sur ce que l'acide acétique fait pâlir simplement le tissu chorial, sans jamais le dissoudre.

Troisième Chorion : Chorion blastodermique allantoïdien, séreur-allantoïdien, vasciilaire, partiellement vasculaire, composé définitif. Nous venons de laisser le deuxième chorion au mommt où il se constitue comme organe indépendant, isolé, à l'état de sphérule monépithéliforme, extérieurement revêtue de villosités simples. Son rôle physiologique essentiel étant démettre on contact plus ou moins intime, et en réaction réciproque, les systèmes sanguins maternel et fœtal, on conçoit que cet isolement n'ait qu'une durée éphémère. C'est pourquoi le développement ultérieur du deuxième chorion (on n'a pas oublié que le deuxième chorion est permanent) s'enchevêtre avec le développement du troisième chorion, ce dernier chorion résultant de la simple addition de l'élément embryo- vasculaire au deuxième chorion. C'est I'Allantoïde (voy. ce mot) qui est chargée de porter au deuxième chorion l'élément additionnel, c'està-dire le réseau capillaire des vaisseaux allantoïdiens (ombilicaux , placentaires).

L'allantoïde, on le sait, est un organe dont la majeure partie est transitoire, précisément la partie chargée de vasculariser le deuxième chorion; elle consiste en une vessie pédiculée, dont le fond, recouvert du réseau capillaire allantoïdien, se porte, à travers le liquide originairement accumulé entre l'amnios et le chorion blastodermique, au contact de la face interne de ce dernier. Cet instant du premier contact interallantoïdo-chorial arrive de très-bonne heure ; il était déjà passé dans un œuf humain de quinze à dix-huit jours, recueilli par Coste. La surface interne du deuxième chorion y était partout revêtue d'une couche de capillaires allantoïdiens, soutenus par un peu de tissu conjonctif. C -tte nouvelle couche ou sphérule vasculaire, étroitement emboîtée dans le chorion invasculaire, n'envoyait pas encore de capillaires sanguins dans l'axe des villosités. Elle se prolongeait dans la tunique externe de la vésicule allantoïdienne, en se réfléchissant autour du sommet de cette dernière, c'est-à-dire autour du point de contact interallantoïdo-chorial. 11 semble bien résulter de l'examen de cet œuf que l'allantoïde ne se développe pas suivant un mode identique, à partir du moment oîi elle a touché la surface interne du deuxième chorion, chez beaa-

CHOROÏDE. iS

coup d'animaux et chez l'homme. Chez les premiers (rongeurs, carnivores), elle continue à s'accroître en conservant la forme vésiculeuse ; tandis qu'elle perdrait entièrement cette forme, à partir du moment de son contact avec le deuxième chorion, chez l'homme, Il suit, de là, que le cliorion définitif, btastodermiquéallantoïdien, consiste, chez l'homme, en une simple membrane à deux tuniques : tunique externe épithéliale, tunique interne vasculo-conjonctive ; il suit aussi, de là, que, chez l'homme, l'amnios adhère immédiatement au chorion. Chez les animaux précités, au contraire, une réelle cavité vésiculeuse, celle de l'allantoïde, demeure constamment interposée au chorion et à l'amnios ; l'on doit pouvoir compter quatre couches allantoïdiennes, au lieu d'une seule, entre le chorion invasculaire et l'amnios, la paroi allantoïdienne étant composée de deux strates ; de plus le deuxième chorion et l'amnios demeurent éloignés et sans aucune mutuelle adhérence. Je ne cache pas, cependant, qu'il reste là matière à de nouvelles et fructueuses recherches d'embryologie humaine et comparée.

Dans l'œuf humain, on constate, dès avant la fin du premier mois, que les capillaires allantoidicns de la couche interne du troisième chorion ont radiairemcnt émis des anses capillaires, dont chacune se trouve logée clans la cavité, encore simple, d'une villosité. Toutes les villosités, à de très-rares exceptions près, possèdent des vaisseaux à un moment donné. Mais un tel état de vasiuilarisation générale du chorion est purement transitoire. Les phénomènes ultérieurs de villisalion et de vascularisation du chorion définitif, obligent à le séparer en deux zones bien distinctes, dont l'une, plus importante, l'épond à la caduque interutéro-placentaire {placenta iderina), et dont l'autre, plus étendue, répond à la caduque rélléchie (voy. Caduque et Placenta). Ainsi le travail de production de nouvelles villosités, et la ramification de celles déjà produites, acquiert une extraordinaire activité dans la première zone, ou zone placentaire du chorion ; chaque ramification nouvelle y est bientôt pourvue de son anse capillaire sanguine. Cet ensemble de villosités enchevêtrées constitue un amas saillant au pôle insertionnel du troisième chorion, et n'est autre chose que le placenta frondosum ou fœtalis. Un travail régressif s'empare, au contraire, des villosités de la zone restante; elles s'atrophient et perdent leurs vaisseaux. Comme il ne s'en produit plus de nouvelles, les anciennes se trouvent bientôt disséminées à grands intervalles sur la surface rapidement croissante de la zone choriale antiplacentaire ; elles se dérobent en quelque sorte à la vue, et, par suite, la zone qui les supporte prend la qualification de chorion lœve, par antithèse au chorion frondositm. Campana.

cnORlo\lTl.S. Induration de la peau attribuée à une inflammation chronique du chorion {voy. Peau). D.

cnOROÏDE. La choroïde est la deuxième membrane d'enveloppe des milieux de l'œil ; elle porte aussi le nom de membrane vasculaire.

I. Anatomie et physiologie. La choroïde occupe toute l'étendue de la cavité oculaire. On la considère comme la portion postérieure d'une membrane vascukire unique dont l'iris serait la partie antérieure. L'analogie, sinon l'identité de structure, d'étroites connexions vasculaires et nerveuses justifient pleinement cette opinion admise par tous les anatomistes.

La choroïde s'étend depuis l'insertion du nerf optique jusqu'au voisinage du

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bord antérieur de la sclérotique ; elle est solidement fixée à cette dernière eu deux points extrêmes. En arrière, elle adhère à l'anneau circulaire de nature fibreuse, destiné au passage du nerl" ainsi qu'au névrilème de ce dernier. Ce point d'attache postérieur csl représenté, comme H. iMùller l'a indiqué le premier, par un anneau mince et élroit qui entoure le nerf optique un peu avant son épanouissement et qui est exclusivement formé par des éléments de la choroïde. Le bord interne de cet anneau est tranchant; il fournit parfois quelques émanations fibrillaires bues qui se portent en se recourbant entre les faisceaux du nerf et constituent la couche antérieure de la lame criblée. Çà et là on y rencontre quelques cellules pigmentaircs avec leui's prolongements ramifiés.

En avant la choroïde adhère à la face interne du canal de Scheem. Cette dernière connexion peut aussi servir de limite entre la choroïde et l'iris.

La choroïde se coidbnd en avant avec le tissu des procès ciliaires et de l'iris, de sorte que ces trois parties ne forment, en réalité, qu'un seul tout désigné sous le nom de traclus uvéal. Ce tractus représente donc une partie intégrante de la choroïde, mais en raison de sa structure plus complexe, de l'importance de ses fonctions et de sa pathologie spéciale, nous croyons préférable, pour la clarté de l'exposition, de réserver l'étude de tout ce qui s'y i-attache pour des articles spéciaux (corps ciliaire, cyclite, etc.).

La choroïde est située entre la sclérotique et la rétine ; sa face externe est partout en rapport avec la sclérotique ; des vaisseaux, des filets nerveux et un tissu connectif à mailles larges forment entre les deux membranes un lien d'union assez résistant pour que, selon la remarque de Kolliker, en opérant une séparation, on laisse toujours sur la sclérotique des éléments de la choroïde.

La face interne de la choroïde, contiguë à la rétine est, au contraire, libre d'adhérences. Ce n'est qu'à partir de l'ora serrata qu'elle s'unit à cette dernière, d'une façon de plus en plus intime, de telle sorte qu'au niveau du corps ciliaire, la choroïde, la rétine et l'hyaloïde ne forment plus qu'une seule membrane dont les éléments ne sauraient être dissociés qu'artificiellement et par déchirures. L'épaisseur de la choroïde est à sa partie postérieure de 0""",4 à 5 ; à sa partie moyenne de 0""",5 d'après Sappcy et seulement de 0''"",07 à 0'""'15, d'après Kolliker.

Les anatomistes semblent peu d'accord sur le nombre des couches qui la composent; les uns en admettent quatre, d'autres trois, d'autres deux dont l'une se subdiviserait en trois couches secondaires. Ces divergences d'opinion sont plus apparentes que réelles. Abstraction faite du tissu cellulaire lâche désigné §ous le nom de lamina fusca, la choroïde est formée d'un couche fibreuse vasculaire externe et d'une couche interne épithéliale.

La couche interne est constituée par une couche épithébale pigmentée et une lamelle hyaline élastique. Celte lame élastique de nature vitreuse, plus ou moins facile à isoler, ressemble à la membrane de Descemet, seulement elle est beaucoup plus mince; son épaisseur est de 0""",0012 (Manz), dans presque toute son étendue ; elle est homogène et n'offre de traces de structure que vers les procès ciliaires. Celte fine i)ellicule semble avoir acquis de l'importance depuis qu'on y a découvert des épaississemenls verruqueux qui résulteraient, selon Manz, d'une altération primitive de la couche épithéliale dont les points malades s'uniraient à la lamelle vitrée.

Celle lamelle représente hislologiquement la limite interne de la choroïde; à ce point de vue, elle offre un intérêt particulier, d'une part parce qu'elle op-

pose une barrière d'une certaine résistance à la propagat ion et à l'extension des altérations morbides du côté de la rétine, et d'autre part, parce qu'elle représente un ouide précieux lorsqu'il s'agit de suivre l'évolution des processus pathologiques dont le tissu choroidien est le siège.

La couche épithéliale est constituée par des cellules aplaties qui tapissent toute la face interne de la choroïde depuis l'insertion du nerf optique jusqu'à l'ora serrala. Ces cellules forment u)\ plan unique ; elles sont assez régulièrement hexagonales et disposées les unes à côté des autres comme les pièces d'une mosaïque. La couche qu'elles forment est aussi appelée pigmentaire parce que les cellules qui la constituent sont remplies de nombreuses granulations pigmentaircs brunâtres ou très-foncées qui couvrent en grande partie un noyau arrondi et transparent. Celui-ci n'apparaît habituellement que sous l'aspect d'une petite tache blanche située de préférence vers la moitié externe de la cellule. La quantité et la couleur des granulations pigmentaircs offrent des variations peu sensibles dans la cellule isolée mais très-prononcées dans la masse. Ces variations, qui sont généralement en rapport avec la couleur des cheveux et de l'iris , exercent une grande influence sur l'éclairage ophthalmoscopique et représentent la cause principale des diverses variétés d'aspect du fond de l'œil physiologique. Chez l'albinos cet épithélium est totalement dépourvu de pigment, quoique le reste de la choroïde en conserve encore des traces ; il eu est de même chez les animaux au niveau du tapétum.

Les cellules pigmentaircs qui composent cette couche se détachent très-facilement de la lame élastique ; elles ont des parois très-délicates, se déchirent avec la plus grande facilité, laissant échapper leur contenu qui se compose de molécules pigmentaircs excessivement petites, aplaties, ovalaires, et pourvues d'une façon i-emarquable de mouvements browniens. Vers l'ora serrata, ces cellules deviennent plus petites, plus rondes, et se trouvent stratifiées en plusieurs couches irrégulières.

La couche externe représente la trame ou le stroma de la choroïde. Elle a été divisée par Kôlliker en trois couches secondaires qui n'existent point à proprement parler, puisqu'on ne peut ni les isoler ni les montrer, rhais qui offrent l'avantage de rappeler la situation respective des éléments du tissu clioroïdien et en particulier des vaisseaux.

Le stroma choroidien est constitué par un tissu propre, intermédiaire entre le tissu cellulaire et le tissu élastique, et dans la trame duquel cii'culent un trèsgrand nombre de vaisseaux. Ce tissu se compose de cellules pourvues de prolongements multiples qui forment des réseaux à mailles allongées comme on en rencontre dans le tissu cellulaire des autres régions. Toutefois ces cellules se distinguent de celles du tissu cellulaire par le pigment qu'elles renferment. Outre leur noyau qui n'offre rien de particulier, elles contiennent des quantités variables de granulations brunes ou noirâtres. Quelquefois la cellule en paraît complètement remplie n'ayant de libre que la place du noyau. Ailleurs les gramilations sont assez rares pour laisser à la cellule sa transparence. Manz a décrit deux sortes de cellules non pigmentées, une première qui a la même forme que les cellules pourvues de pigment et qui ressemble beaucoup à la cellule normale du tissu cellulaire général; une seconde plus rare, ari'ondie, dépourvue de prolongements et de noyaux, et renfermant un contenu finement granuleux. Ces derniers éléments, dont le caractère histologique est encore inconnu, et qui ont été longtemps considérés comme des produits pathologiques sont constants si

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l'on s'en rapporte aux travaux des plus modernes ; mais ils n'ont pas de rapports appréciables avec les autres éléments de la choroïde.

La dimension moyenne des cellules pigmentaires du stroma est de 0'"'",0I8 à Û""",045; c'est au voisinage de la sclérotique que se rencontrent les plus grandes.

Les prolongements multiples des cellules pigmentaires les mettent en communication entre elles de façon à former un véritable réseau ; ils sont pâles et très-ternes, mais ils possèdent, malgré leur finesse excessive, une certaine rigidité. Les réseaux qu'ils forment, observés sur des préparations obtenues au moyen du chromate de potasse, ont l'apparence de réseaux élastiques ; la réunion des fibres sous des angles très-aigus contribue pour beaucoup à leur donner cet aspect.

Ces prolongements paraissent pleins, mais il est probable qu'ils sont creux en réalité , du moins au voisinage des cellules. Ce qui conduit à le croire c'est que, chez les animaux et chez l'homme, on remarque dans ces prolongements, l'existence manifeste de granulations pigmentaires. Parfois la présence du pigment est brusquement interrompue, comme si, à ce niveau, la fibre cessait d'être canaliculée.

Les cellules choroïdiennes et leur réseau de prolongements sont en général situés dans le même plan. L'épaisseur de la membrane est formée par la superposition de couches similaires qu'il est possible d'isoler artificiellement en prenant quelques précautions. Ces couches sont réunies et comme accolées entre elles par une substance intercellulaire, propre au tissu choroïdien et dont l'existence est révélée sous un fort grossissement par les particularités suivantes : on voit sur les replis qui se forment aux bords de la préparation, que les fibres, d'après la régularité de leur entrelacement et de leur courbure sont mainleimes par une substance interposée, et que les mailles du réseau ne sont pas libres. Cette substance à laquelle sont accolées les cellules est très-mince, homooène, dépourvue de structure. Elle atteint son maximum d'épaisseur vers la face interne de la choroïde. Malgré sa grande ressemblance avec le tissu cellulaire, elle s'en dislingue par son insolubilité dans les acides et dans les alcalis.

D'après les dernières recherches de H. Mûller, la choroïde contiendrait du tissu cellulaire type, reconnaissable à ses faisceaux entrelacés et à ses réactions caractéristiques. Ce tissu, selon les remarques de Manz, se trouve ordinairement le long des gros vaisseaux à la tunique adventice desquels il paraît s'appliquer.

Vers la face externe, près de la sclérotique, le stroma de la choroïde conserv(i son caractère ; seulement les cellules deviennent moins nombreuses; les fibres, plus longues, plus fines, moins résistantes à l'action des réactifs forment des mailles plus larges. Autrefois on considérait cette partie de la choroïde comme une membrane distincte que l'on désignait, ainsi que nous l'avons dit plus haut, sous le nom de lamina fiisca. Mais des recherches plus récentes ont démontré qu'elle ne représente pas, à proprement parler, une couche indépendarite bien que, dans un certain nombre de cas, elle ait l'apparence d'une membrane continue. Elle est assez adhérente à la face interne de la sclérotique pour y rester lixée par fragments lorsqu'on isole les deux membranes l'une de l'autre, et elle représente en quelque sorte le lit des vaisseaux et des nerfs qui se rendent à i'iris.

Les travaux récents sur la physiologie de la choroïde tendent à attribuer un rôle important à ce tissu connectif à mailles lâches. On le considère comme un endothélium analogue à celui des plèvres, de l'arachnoïde, etc., destiné à favoriser le glissement de la choroïde sur la sclérotique.

CHOROÏDE. 17

Les excès de pression intra-oculairc et les phénomènes glaucomaleux qui en sont la conséquence ont été attribués à l'inliltration séreuse de ces larges lacunes, comparées à de petites cavités séreuses.

Les éléments cellulaires de la choroïde se perdent en avant dans le muscle ciliaire et en arrière vers l'insertion du nerf optique.

Dans le stroma choroïdien il existe des vaisseaux eu si grand nombre qu'ils ont valu à juste titre à la choroïde le nom de membrane vasculairc de l'œil. Leur répartition et leurs rapports anastomotiques, si intéressants au point de vue clinique, ont été étudiés avec beaucoup de soin par plusieurs anatomistcs et en particulier par Th. Leber dont nous avons vu et étudié les belles préparations. Ces vaisseaux répartis en plusieurs couches sont de deux ordres, les arlères et les veines.

Le système artériel est représenté par les artères ciliaires courtes, rameaux de l'ophthalmique qui, au nombre de vingt environ, traversent la sclérotique à la partie postérieure de l'œil, au voisinage du nerf optique et à une distance variable de son entrée dans le bulbe. Ces arlères se divisent dichotomiquemeiit, puisse résolvent rapidement en un réseau capillaire.

La choroïde n'est pas exclusivement alimentée par ces artères ciliaires courtes. Au voisinage de l'équateur du bulbe, elle reçoit aussi des rameaux provenant des artères du corps ciliaire et de l'iris. Ces rameaux récurrents traversent suivant ime direction radiaire la partie lisse du corps ciliaire pour arrivera la choroïde. Parvenus à cette membrane, ils concourent à former le réseau capillaire ou bien ils viennent s'anastomoser avec des branches des artères ciliaires courtes. Ces rameaux récurrents qui ne sont pas très-nombreux i-eprésentent les seules communications artérielles entre la partie postérieure de la membrane vasculaire et sa partie antérieure. D'après des recherches anciennes et en particulier les travaux de T. Sœmmerring et de Brùcke, on admettait que les artères ciliaires courtes fournissaient non-seulement à la choroïde, mais aussi au cercle ciliaire et à l'iris. On voit clairement sur les préparations de Leber qu'il n'en est pas ainsi, et que, selon le mode de distribution qui vient d'être indiqué, les artères ciliaires courtes ne suffisent pas à la choroïde, puisque la circulation artérielle est complétée par les artères récurrentes. Ce qui avait pu donner le change, c'est que selon toute raison, on avait pris pour des artères une partie des veines qui émergeant des procès ciliaires et de l'iris viennent se réunir aux venœ vorticosœ. Le système veineux de la choroïde diflère essentielle. n eut de son système artériel. Tandis que ce dernier est presque indépendant, lia.ité à la région postérieure, l'autre communique largement avec la région antérieure. Les troncs veineux sont représentés par les grandes veines vorliqueuses ou tourbillonnantes qui émergent de la choroïde, et traversent la sclérotique au niveau de l'équateur du bulbe. Ces veines reçoivent des rameaux non-seulement de la choroïde, mais aussi des procès ciliaires, du muscle ciliaire et de l'iris.

Une faible partie seulement du sang veineux de la choroïde, selon Leber, sort de l'œil par une autre voie. Cette voie est représentée par de petites veinules qui prenant naissance à la partie antérieure du muscle de Brùcke pénètrent dans le canal de Schleem, perforent ensuite la scK'rotique près du bord de la cornée et se jettent dans les veines ciliaires antérieures. Rouget de Montpellier n'admet aucune communication entre l'intérieur de l'œil et le canal de Schleem. Ce dernier ne serait qu'un plexus veineux à mailles très-serrées, indépendant du système vasculaire du bulbe, de telle sorte que la seule voie d'écoulement pour

DICT. ENC. XVII, 2

18 choroïde.

le sang veineux de la cboioïde serait représenté par les veines vortiqueuses. Quelle que soit la façon dont on juge ce point délicat d'anatomie, il demeure établi que, contrairement au système artériel, le système veineux choi^oïdien reçoit par de nombreuses communications, sinon la totalité, au moins la plus grande partie du sang veineux de l'iris, du corps ciliaire et des procès ciliaires. Les artères ciliaires courtes se ramifient, avons-nous dit, d'une manière dicbotomique au moment oîi elles pénètrent dans la choroïde ; elles sont situées dans la couche la plus externe et très-apparentes. Mais plus leurs rameaux deviennent minces, plus ils se rapprochent de la couche interne et moins ils restent distincts parce qu'ils sont recouverts par les troncs et les ramifications principales des veines vortiqueuses.

Tous n'ont pas la même destination. Les uns, et c'est le plus petit nombre, suivent un cours tout à fait tortueux, ne s'éloignent guère de l'entrée du nerf optique et se transforment directement en veinules après s'être divisés plusieurs fois. La plupart constituent par la réunion de leurs ramuscules. une couche particulière qui donne naissance à un réseau capillaire connu sous le nom de clioriocapillaire ou membrane Ruischîenne. Ce réseau capillaire forme des mailles qui sont extrêmement serrées et à peu près inondes près de l'entrée du nerf optique et dans la région de la tache jaune et qui deviennent larges et allongées en se rapprochant de l'ora serrata.

La couche la plus externe du stroma choroïdien est représentée par une membrane homogène, douée d'une grande rigidité, et qui a perdu presque tous les caractères distinctifs du tissu choroïdien; on peut la considérer comme le lit du réseau vasculaire de la chorio-capillaire.

Le nombre des vaisseaux de cette couche est tel que l'espace qu'ils occupent dépasse celui qu'ils laissent entre eux; leur diamètre est généralement de 0°"",009, tandis que les interstices qui les séparent ne mesurent guère que de 0""",001 à 0'"'°,006. Aussi la chorio-capillaire injectée et vue à un faible grossissement présente-t-elle une teinte rougeâtre uniforme. C'est à la choréo-capillaire que le fond de l'œil vu à . l'ophthalmoscope doit la couleur rouge qui lui est propre.

Il est question, dans l'anatomie de l'œil de Sœmmerring et de Brucke, d'autres vaisseaux artériels de la choroïde, désignés sous le nom de rameaux externes qui n'alimenteraient point le réseau capillaire, mais s'aboucheraient directement avec des vaisseaux veineux sans l'intermédiaire de capillaires. Cette disposition est contestée non sans raisons sérieuses par Leber. Il la considère comme le résultat d'une méprise occasionnée par l'emploi d'injections pratiquées avec des matières colorantes opaques. Dans ces conditions, les vaisseaux se couvrent les uns les autres, et il devient impossible de bien étudier leur cours et leur distribution l'espectives. En faisant usage de matières colorées transparentes et ' en employant deux couleurs différentes, on acquerra la conviction qu'il ne se trouve nulle part dans la choroïde de communications directes entre les artères et les veines.

H. Mùllcr et Schweiger ont découvert dans le stroma-choroïdien des fibres musculaires lisses et des fibres nerveuses avec leurs cellules "ano-lionnaires. D'après ces recherches qui, selon l'observation de Schweiger, sont hérissées de difficultés, on trouve le long des artères les plus volumineuses, c'est-à-dire près des ciliaires courtes, des bandelettes d'un tissu opaque, un peu moins lar^^es que le calibre du vaisseau. En traitant ces bandelettes par l'acide acétique, on y

CHOROÏDE. 19

reconnaît une foule de noyaux longitudinaux, semblables à ceux des fibres cellules ■du muscle ciliaire et des cellules de la couche adventice des vaisseaux. -H. Mûller les en distingue par une forme moins étroite, moins fusiforme, mais il ajoute qu'iuie pareille distinction ne peut être établie que par la comparaison de quantités considérables de noyaux. Ouoi qu'il en soit, l'existence de ces ban- <lelettes péri-vasculaires ne paraît laisser aucun doute, mais les opinions des anatomistes sont partagées sur le point de savoir si elles représentent une tunique adventice ou si elles forment une couche muscidaire distincte. On a fait valoir eu faveur de la dernière opinion cette circonstance que les artères ciliaires n'ont, hors de l'œil, qu'une tunique adventice et ne contiennent guère que des noyaux cellulaires fusiformes.

H. Millier a signalé aussi dans la choroïde une grande quantité d'éléments nerveux. Ceux-ci sont formés non-seulement défibres nerveuses à double contour 'émanant des nerfs ciliaires après leur passage à travers la sclérotique, mais encore d'un plexus à fibres transparentes, pourvues de cellules ganglionnaires. Les rameaux de ce plexus semblent se perdre dans les parois des vaisseaux et dans les bandelettes dont il vient d'être question.

La distribution des éléments nerveux choroïdicns n'a pas été établie de la même façon par les deux anatomistes qui les ont découverts. Tandis que H. Millier les place entre la couche externe de la choroïde et la sclérotique, Schweiger les signale dans la couche vasculaii^e la plus interne près de la chorio-capillaire. C'est le même observateur aussi, qui prétend avoir vu des fibres nerveuses émanées de cellules ganglionnaires, s'anastomaser avec les fibres nerveuses voisines. La présence de cellules ganglionnaires dans les petits troncs et dans les premières ramifications des nerl's ciliaires avait déjà été observée par W. Krause. Les renflements particuliers qu'on observe dans ces fibres nerveuses à double -contour, signalés d'abord par Millier et pris, plus tard, par Krause, pour des cellules ganglionnaires, représentent, dans l'opinioa de Manz, ou bien des produits pathologiques, ou bien des accumulations de substance nerveuse médullaire altérée.

On ne peut i;iire encore que des hypothèses sur les fonctions des nerfs de la choroïde, mais leur distribution le long des vaisseaux conduit à leur attribuer, comme aux vaso-moteurs, une action directe sur la circulation intra-choroïtlienne. On ignore encore si ces nerfs concourent à l'accommodation par l'interanédiaire des bandelettes musculaires choroïdiennes, qui représenteraient une force contractile synergique ou antagoniste de celle du muscle ciliaire.

II. YaIUÉTÉS PIlVSIOLOGtQUES DE LA CHOUOÏDE, VUE A l'oPHTHALMOSCOPE. A l'état

normal, la surface rouge orangé de l'image opbthalmoscopique est fournie par la choroïde ; ce n'est que dans certains cas particuliers que la sclérotique y participe.

Les variétés anatomiques de la choroïde, et plus particulièrement l'état de la pigmentation produisent des variétés d'aspect sans nombre. Le stroma contient-il peu de pigment, la lumière du réflecteur pénètre jusqu'à la sclérotique, revient en grande quantité par réflexion éclairer d'arrière en avant les réseaux choroïdicns; ceux-ci se dessinent alors avec une très-grande netteté jusque dans leurs dernières ramificatioiu. Dans ces conditions, l'image a des tons plus clairs, des reflets jaunes ou rosés. Lorsqu'au contraire le parenchyme et la couche épithéliale sont pourvus d'une grande quantité de pigment, la structiu'ede la membrane n'est plus accusée. On ne voit qu'un fond rouge sur lequel rien ne se dis-

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tiiigue, à l'exception parfois d'une sorte de modelé laiitot plus clair, tantôt plus foncé, produit par l'inégale répartition du pigment. Le même aspect se rencontre également lorsque, le stroma étant peu riche en pigment, la couche épithéliale en est abondamment pourvue. Dans les cas de ce genre, l'image présente également une teinte uniforme; mais, en employanl de grandes images, on constate que le fond rouge est recouvert d'un piqueté brun délicat qui donne à l'ensemble une apparence chagrinée. Ce piqueté est produit par les cellules épilhéliales remplies de pigment noir. Les yeux d'enfant sont les meilleurs pour constater cette disposition. Chez eux, l'éclairage est excellent et le pigment de la couche épithéliale ordinairement très-foncé, tandis que celui du parencliyme est d'une couleur plus claire.

On rencontre assez souvent une troisième variété d'aspect qui est la plus intéressante, en ce sens qu'elle s'éloigne le plus du type ordinaire. Le parenchyme choroidien est richement pigmenté, la couche épithéliale l'est, au contraire, beaucoup moins. Il en résulte que la structure du stroma peut être, en partie, distinguée. Les vaisseaux choroïdiens de la couche externe, situés tout près de la sclérotique, restent cachés. Mais ceux de la couche moyenne deviennent apparents. Tantôt ils sont encore couverts par une mince couche pigmentaire et leur trajet ne se dessine qu'avec une teinte plus ou moins sombre ; leur couleur propre opposée à celle des espaces pigmentaires inter-vasculaires couvre l'image de marbrures alternativement rouges et brunes. D'autres fois, ils sont, au contraire, très-apparents. Ils forment un réseau d'un rouge vif, dont les mailles paraissent sombres ou noires.

Lorsque la choroïde renferme moins de sang qu'à l'état normal, en raison de quelque trouble de la circulation générale ou locale, les vaisseaux choroïdiens paraissent plus pâles, sont vus couleur de chair, tout en restant assez accusés pour marquer des espaces inter-vasculaires. La forme de ces espaces varie selon la partie du fond de l'œil que l'on examine. Près de la papille et de la macula ils sont resserrés, petits, de forme arrondie. A mesure que l'on se rapproche de la région équatoriale, les vaisseaux choroïdiens étant plus volumineux et fournissant moins d'anastomoses, ils sont plus grands et surtout plus allongés. Cette disposition rayonnée des vaisseaux choroïdiens dans cette zone est extrêmement mai'quée dans certaines formes d'atrophie de la choroïde.

Les modifications de l'image ophtlialmoscopique dues à des variations dans la quantité, la couleur et la distribution du pigment donnent souvent le change, et des observateurs qui ne sont pas suffisamment expérimentés prennent pour un état pathologique ce qui n'est qu'une variété de l'état physiologique. Pour éviter l'erreur, on tiendra compte des signes distinctifs suivants. La pigmentation pathologique de la choroïde se présente en masses irrégulières, non circonscrites par les vaisseaux. Ces masses sont plus noires, plus saillantes ; elles se rattachent presque toujours à l'existence d'une choroïdite; elles sont disposées en bordure au pourtour d'autres altérations ou disséminées irrégulièrement.

La choroïde chez quelques sujets et tout particulièrement dans la race nègre, étant plus fortement pigmentée, change complètement l'aspect du fond de l'œil. La couleur rouge orangé prend des teintes de plus en plus brunes. Le rouge peut même disparaître complètement et être remplacé par un fond ai'doisé sur lequel les vais''.eaux rétiniens se dessinent en élégantes arabesques, Dans ces conditions la rétine devient exceptionnellement apparente et se voit sous l'aspect d'une

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membrane délicate d'un gris cendré, réfléchissant faiblement la lumière et présentant des stries claires, qui rappellent la direction générale des fibres nerveuses, mais qui, selon toute raison, sont dues au tissu conjonctif intermédiaire. m. Anomalies ue la choroïde. Pendant la vie intra-utérine, la choroïde présente comme la rétine, une fissure normale qui persiste quelquefois après la naissance, et forme alors le coloboma de la choroïde, observé quelquefois comme complication ou complément de celui de l'iris. Arnold a vu des embryons de veau qui avaient encore cette fissure choroïdale, alors que l'iris était normal. Mais il ne semble pas que semblable disposition ait été observée après la naissance.

Von Ammon fut le premier qui constata chez l'homme, par la dissection, que le coloboma de l'iris pouvait se prolonger jusqu'à la choroïde {Zeilschrift fur Ophthalmologie, t. I, p. 55). Cette observation, confirmée parllanover, Arit, etc., fut sanctionnée par de Graefe, Stelwag et par Ruete qui en donna le premier dessin. Les publications de Liebreich, Nagel, etc., qui renferment un certain nombre de faits du même genre, ont montré que dans la plupart des colobomas de l'iris, il existe du côté des membranes profondes une anomalie analogue plus ou moins prononcée.

Le coloboma de la choroïde est très-facile à voir au miroir. Il se présente sous la forme d'un ovale, dont le grand diamètre prolongé passerait par le milieu du coloboma de l'iris. Cet ovale, limité par les lèvres de la solution de continuité de la choroïde, est formé par la sclérotique mise à nu ; il est de couleur blanc jau- ' iiâtre; il présente le reflet bleuâtre, le chatoiement que donne le reflet sclérotical. Ses bords sont généralement très-nettement dessinés et fortement chargés de pigment.

Le coloboma est ordinairement situé au-dessous de la papille ou bien audessous et en dedans ; il occupe eu partie ou en totalité l'espace compris entre cette dernière et le bord autérieur de la choroïde. Le plus souvent le nerf optique en marque la limite en arrière; exceptionnellement, celui-ci en est séparé par une mince bandelette de tissu choroïdien, dont l'état plus rudimentaire témoigne d'une réunion tardive et incomplète.

La papille, dans le cas relaté par Liebreich, paraissait ovale, son grand diamètre était horizontal. Elle était reconnaissable à une coloration gris rougeâtre, que l'on rencontre si souvent dans le staphylôme postérieur.

Du côté des procès ciliaires, l'extrémité de l'ovale est plus élargie; elle se prolonge assez souvent par une languette blanchâtre ou faiblement pigmentée jusqu'au coloboma de l'iris. Il peut arriver, dans les cas les plus complets, que les procès ciliaires fassent défaut à l'endroit où le coloboma choroïdien aboutit à la déhiscence de l'iris ; dans d'autres cas ils existent, mais à un degré incomplet de développement.

Le coloboma de la choroïde est en rapport habituellement avec une ectasie de la sclérotique, laquelle, dépourvue de résistance, amincie, forme ainsi un vaste staphylôme postérieur dans lequel s'observent parfois plusieurs enfoncements surajoutés dont l'existence et l'étendue sont appréciés par des différences de coloration et surtout par des déviations brusques des vaisseaux de la réline. La réline n'est pas interr-ompue au niveau du coloboma ; tantôt elle tapisse l'ectasie dans toute son étendue ; d'autres fois elle passe devant sans s'y accoler sous l'aspect d'une pellicule semi-transparente. On y remarque peu de vaisseaux : ceux-ci sont grêles, se dessinent sur le fond du coloboma suivant

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une directiozi à peu près perpendiculaire à celle des autres vaisseaux qui se distribuent aux parties saines de la rétine. Ils paraissent interrompus ou recourbée à la hauteur des inégalités de niveau de l'ectasie et semblent émerger de la sclérotique. Ceux qui passent du coloboma sur les parties saines, subissent une déviation angulaire d'autant plus marquée , que l'excavation est plusprofonde.

L'anomalie, dont il est question, coïncide parfois avec d'autres arrêts de développements du bulbe ; on a signalé la forme ovoïde ou échancrée du cristallin, une configuration particulière de corps vitré, que l'on a comparée à celle d'une pêche, etc.

Le coloboma de la choroïde rend l'œil amblyope ; il entraîne aussi la suppression de la partie du champ visuel qui correspond à la fente choroïdienne, ce qui permet, à défaut d'observation directe, d'établir que la rétine au niveau de la malformation ne contient que très-peu d'éléments nerveux.

D'autre part, comme le muscle ciliaire fait souvent défaut ou bien est réduit à un développement rudimentaire dans les parties qui correspondent à la déhiscence, l'activité et l'énergie de l'accommodation peuvent en subir le contre-coup. Les auteurs ont aussi fait mention, parfois, d'une myopie plus ou moins élevée.

La choroïde est parfois atteinte d'albinisme congénital en même temps que l'iris : dans ces cas, l'observation ophthalmoscopique est extrêmement facile, la pupille plus ou moins rétrécie offre un reflet rouge orange brillant que l'on voit aussi à l'œil nu. L'absence de pigment choroïdien rend les membranes intraoculaires translucides, en sorte que les rayons lumineux pénètrent dans l'œil suivant toutes les directions et provoquent de vifs et incommodes éblouissements.

L'albinos a la pupille contractée ; il fuit la lumière vive et même un éclairage de moyenne intensité, ce qui le conduit à rapprocher les menus objets et à accommoder de préférence pour le point de vision le plus rapproché. L'état myopique et l'amblyopie qui compliquent si souvent l'albinisme concourent aussi pour leur part à ce résultat.

L'albinisme s'atténue parfois avec l'âge ou du moins il devient moins gênant en raison du resserrement progressif de la pupille. L'emploi des lunettes bleues et, si cela est nécessaire, de la lunette sténopeïque sont les seules ressources que nous possédions pour améliorer cette infirmité en diminuant les éblouissements qu'elle occasionne.

Yon Ammon a signalé aussi un cas d'hydropisie congénitale de la choroïde chez un aveugle-né.

On a enfin mentionné l'état gélatineux de cette membrane et de la sclérotique chez un cyclope.

IV. Hyperiiémie choroïdienne. Nous avons montré précédemment combien l'aspect de la choroïde varie à l'état physiologique. Selon que ses couches pigmentaires sont plus ou moins riches, son réseau vasculaire qui forme, nous le savons, le fond de l'image ophthalmoscopique paraît sombre ou éclatant, confus ou distinct. Et de même l'aspect tout particulier de la région de la macula sur des yeux entièrement sains, peut aisément simuler une hyperhémie très-marquée et même sur un épanchement de sang. Il importe de ne pas perdre de vue cette considération, parce qu'en l'absence d'indications plus précises, on est facilement entraîné, pour les cas embarrassants, à admettre un état d'hyperhémie de cette membrane.

CHOROÏDE. 25

Dans le supplément du bel ouvrage de Mackensic, la congestion choroïdienne est signalée comme une affection fréquente chez les personnes sanguines, à la suite de la suppression d'un flux habituel, hémorrhoïdal ou menstruel, ou chez celles qui sont forcées de travailler en face d'un feu ardent, comme les souffleurs de verre, les cuisinières, etc., ou chez celles, enfin, qui se sont fatiguées la vue par un travail trop assidu ou trop délicat à la lumière artificielle, surtout quand ces excès sont accompagnés d'un état habituel de constipation, ainsi qu'il arrive si souvent aux hommes de cabinet. On l'observerait encore chez les jeunes fdles chlorotiques, condamnées aux travaux d'aiguiljcs. A cette hyperhémie sont attribués des troubles visuels le plus souvent Iran- ■ sitoires, tels que taches noires dans le champ visuel, apparitions irisées ou couleur de feu, parfois douleur gravativc, tension pénible dans l'œil, sensibilité à la lumière, douleurs lancinantes, etc.

Lorsque cet état persiste, quelques vaisseaux isolés et tortueux apparaissent sur la conjonctive et se terminent en arcades autour de la cornée; limités au nombre de sept, exceptionnellement plus nombreux, ils constituent la vascularisation abdominale de Béer. Simultanément la sclérotique peut prendre une teinte bleuâtre et la pupille devenir plus étroite, en raison de la surexcitation sympathique de la rétine.

Guépin a signalé, en outre, comme symptômes de la congestion choroïdienne la sensibilité de l'œil à la pression et au froid, l'exagération, la réduction ou l'altération des phosphènes, des maux de tête, la sensibilité de l'œil à la lumière une légère presbytie de près avec une très-légère myopie de loin (Guépin, De la congestion choroïdienne. — Annales d'oculistique. 1859, t. XLI, p. 95).

Tels sont les signes attribués à la congestion choroïdienne. Nous tenions d'autant plus à les faire connaître, qu'il est rare de les rencontrer aussi bien définis dans la pratique. Sans aucun doute, la choroïde se fluxionne fréquemment sous l'action de ses excitants natiu'els, mais ce n'est alors qu'un état transitoire sans signification pathologique. Il est vrai aussi que pendant le cours de diverses affections oculaires et notamment de certaines névrites optiques, on rencontre une coloration rouge sombre de la choroïde qu'il serait difficile de méconnaître et de rattacher à l'état physiologique, mais dans ces cas particuliers la congestion de la choroïde représente une complication ou bien n'est qu'un phénomène accessoire.

Quant aux troubles fonctionnels, il serait bien difficile de les distinguer des effets de l'asthénopie accommodative.

Pour ces motifs, eu égard surtout à la grande fréquence des troubles de la réfraction, n'y a-t-il pas lieu de craindre que cette hyperhémie mise en avant n'ait souvent masqué quelqu'erreur de diagnostic ? Nous n'allons pas jusqu'à contester l'existence de la congestion choroïdienne comme affection distincte, mais nous ne sommes pas éloigné de croire que sa fréquence est en raison inverso de l'expérience de celui qui la découvre.

V. Ghoroïuite PARENciiYMATEUSE. L'iris et la choroïde formant une seule et même membrane vasculaire sont fréquemment malades, tantôt simultanément, tantôt successivement, comme il arrive pour les différentes régions de la muqueuse intestinale ou de la muqueuse respiratoire. Il semblerait donc rationnel d'étudier les affections de cette membrane, quel qu'en soit le siège particulier, sous la dénomination générale d'irido-choroïdite. Mais comme la même affection, selon qu'elle est localisée, soit en avant vers l'iris, soit en arrière dans la partie

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postérieure de la choroïde, soit, enfin, dans une zone intermédiaire, correspondant au cercle ciliaire se traduit par des symptômes, par une marche, par des suites, qui diffèrent assez entre eux pour représenter des types nosologiqucs distincts, il importe de séparer ce que la nature associe bien souvent, et de décrire sous des noms différents, déjà acceptés dans le langage usuel, les parties d'un même tout, lorsqu'elles sont suffisamment déterminées pour être reconnues par le clinicien.

C'est en nous plaçant à ce point de vue que nous donnons, après d'autres auteurs, le nom de choroidite parcnchymaleuse à l'inflanimalion de la choroïde localisée en arrière de l'ora serrata, réservant sous les noms d'iritis et d'iridochoroïdite antérieure ou mieux de cyclite, l'étude de l'inflammation de la choroïde limitée soit en avant, soit dans une région intermédiaire.

La choroïdile parcnchymateuse est une inflammation du tissu choroïdien caractérisée anatomiqucment par l'hyperplasie du tissu cellulaire de la membrane et cliniquement par l'ensemble des signes attribués autrefois àl'ophthalmie interne et dont le dernier terme est la phthisie du bulbe.

Symptômes. La choroidite parcnchymaleuse débute ordinairement par l'apparition d'une douleur plus ou moins intense dans le globe de l'œil. Cette douleur pulsative, lancinante, parfois limitée au bulbe, s'irradie le plus souvent aux tempes, à la mâchoire supérieure et à la moitié correspondante de la tête : elle revient par accès irréguliers, s'exaspère le plus souvent pendant la nuit au point de priver le malade de tout repos. L'œil semble tendu, difficile à mouvoir; il est d'une sensibilité si grande que le simple clignement des paupières et à plus forte raison la moindre pression du doigt suffit pour occasionner une crise de douleur.

Les troubles de la vision varient selon les cas et surtout selon les complications qui se déclarent du côté du corps vitré ou de la rétine : quelquefois la vue se perd du côté malade dans un temps très-court, le plus souvent elle est voilée par un brouillard épais. Par contre, l'œil est tourmenté par de pénibles sensations subjectives, il perçoit fiéquemment des éclairs brillants, rouges ou orangés, même lorsqu'il est soigneusement protégé contre l'accès de toute lumière extérieure. Mackensie signale aussi l'apparition dans certains cas d'un point luminé situé dans l'axe visuel et développé par tout ce qui peut accélérer la circulation, comme le moindre mouvement, l'action de se lever ou de manger, etc.

L'œil est baigné de larmes : celles-ci s'échappent par de véritables crises qui occasionnent une détente momentanée. L'action prolongée des larmes sur la paupière et plus encore des troubles trophiques de l'innervation, provoquent habituellement de l'irritation au niveau de la réf ïon tarsienne qui devient rou^^e, épaisse, alourdie. Quelquefois cette irritation s'é^nd à toutela paupière dont la surface devient luisante et dont le tissu cellulaire s'infiltre.

Du côté du bulbe on constate, lorsqu'on parvient à le découvrir, tous les si"-nes objectifs d'une inflammation intra-oculaire violente; l'humeur aqueuse paraît trouble; la chambre antérieure diminue de capacité, elle est envahie parfois par des débris épithéhaux qui forment des hypopions ; l'iris prend une teinte t'auve ou ardoisée ; la pupille, frangée de pigment devient irrégulicre et se fixe au cristallin sur certains points; le fond de l'œil est terne et prend un aspect jaunâtre. Le tissu épiscléral est fortement tuméfié, la conjonctive qui le recouvre est hypérémiée et imbibée de sérosité. La cornée paraît réduite dans ses dimen-

choroïde. 25

sions, tandis que le reste de l'organe, d'une teinte uniformément rouge, paraît considérablement augmcni i de volume.

Les signes qui précèdent montrent suffisamment que dans cette forme suraiguë de la choroïditc, rinflammation atteint simultanément ou successivement toute l'étendue de la membrane vasculaire en y comprenant la zone ciliaire et l'iris. A mesure que le mal fait des progrès, la tension des membranes oculaires augmente et les douleurs deviennent de plus en plus violentes. L'organisme ne tarde pas à en ressentir le contre-coup; il survient de la fièvre, de l'agitation surtout pendant la nuit ; la langue se sèche, l'appéti^t se perd et chez certains malades il survient des vomissements opiniâtres. Cette situation si pénible ne commence à se déteudre qu'au moment où la cornée ramollie, désorganisée, se rompt sous l'action de la pression intra-oculaire et livre passage soit aux produits inflammatoires accumulés dans la chambre antérieure, soit au cristallin, soit à une partie de la zone ciliaire, laquelle, considérablement augmentée de volume, vient former au niveau de la brèche une tumeur d'apparence charnue, constamment recouverte de pus et d'exsudats noirâtres. Dans certains cas plus rares, principalement lorsque .a choroidite succède à une extraction de cataracte par sclérotomie ou bien lorsque le mal se concentre vers un point du cercle ciliaire, la perforation s'effectue à travers la sclérotique et de préférence à l'insertion des muscles droits. Daus ces conditions, il survient parfois des écoulements de sang abondants et réitérés à travers la brèche. Quelques auteurs ont considéré ces symptômes violents comme l'expression de la suppuration de la choroïde. Cette opinion est trop absolue, car je les ai vus assez souvent se relier à une phlegmasie hyperplasique. Néanmoins, il est incontestable que la suppuration du tissu choroïdien qui représente la forme la plus grave de la choroidite parenchymateuse, est surtout à redouter lorsque celle-ci tend rapidement à se généraliser et affecter une marche suraiguë et presque foudroyante.

La choroïdile est loin d'affecter toujours cette allure brutale. Parfois elle est circonscrite, ne se traduit que par une injection et une tuméfaction localisée de l'épisclère qui forme une bosselure nettement délimitée sur un point de la sclérotique. L'injection péri-kératique est peu accusée ainsi que la réaction inflammatoire ; la tension de l'œil est presque normale et l'œil s'atrophie insensiblement.

Les symptômes inflammatoires peuvent faire complètement défaut, au moins durant un certain temps. L'existence de la maladie ne se traduit alors que par une diminution progressive de la vision.

Dans certains cas, le mal débute par un décollement d'une partie de la rétine, lequel, contrairement à ce qui arrive dans le décollement simple, ne s'accompagne pas d'un ramollissement du bulbe : celui-ci conserve sa tension normale ou même durcit notablement. C'est alors que les phénomènes inflammatoires externes apparaissent, que l'injection péri-kératique survient et fournit un élément précieux au diagnostic.

L'œil atteint de choroïditc ne se prête que rarement à l'examen ophthalmoscopique. Les altérations de la cornée, le trouble de l'humeur aqueuse, l'état jumcuteux ou la désorganisation du corps vitré, opposent au passage des rayons lumi:ieux un obstacle insurmontable. Ce n'est que d ms les cas où les milieux restent suffisamment transparents, ce qui arrive surtout lorsque le mal progresse sans réaction inflammatoire, qu'il est possible d'observer directement les modifications de tissu dont la choroïde est le siège. 11 en résulte que les

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signe's anatomiques de la clioroïdite aiguë sont plus particulièrement re'vele'*

par l'anatomie pathologique.

Ces deux sources d'information ont appris que la maladie peut être limitée à la couche épithéliale. On observe alors à la surface de la membrane des plaques brunes ou noires irrégulièrement disséminées, dues à l'accumulation sur ces points de granulations pigmentaires très-foncées. Lorsque ces amas de granulations et de cellules pigmentaires sont assez développés pour occasionner une pi'oéminence des parties, la rétine en est comprimée et d'autant plus gênée dans ses fonctions que l'altération siège plus près du pôle postérieur de l'œil.

Dès que le mal a envahi plus profondément le tissu choroïdien, celui-ci au niveau de la région atteinte pi'oémine vers le corps vitré et forme une véritable tumeur qui est appréciable au miroir, et même à la lumière diffuse lorsqu'elle a acquis un certain degré de développement. Ces tumeurs ont une coloration jaune rougeàtro, sont fréquemment encadrées d'un pigment foncé, comme on l'observe habituellement dans les diverses altérations de la choroïde. Leur surface est le plus souvent bosselée, et l'on y aperçoit parfois quelques gros vaisseaux choroïdiens distendus qui paraissent et disparaissent au sein de la production pathologique. Ces particularités peuvent être reconnues sur le vivant avec l'ophthalmoscope, lorsque l'état du corps vitré le permet encore.

Les élevures de la choroïde varient dans leur nombre, leur étendue et leur forme. Elles peuvent atteindre une hauteur considérable et se rapprocher tellement du cristallin, qu'elles simulent à s'y méprendre des gliomes du nerf optique ou de la rétine.

Dans ces conditions, la rétine déplacée, soulevée aux points correspondants, gênée dans sa nutrition, subit la dégénérescence graisseuse et donne à la masse la coloration jaune qui lui est propre. Parfois, la portion de rétine qui recouvre la tumeur est perforée, de façon à mettre cette dernière directement en contact avec le corps vitré. Lorsque ces sortes d'excroissances ont envahi toute la masse de ce dernier, il devient possible d'en étudier les dispositions avec l'éclairage latéral à la condition de rapprocher autant que possible l'axe du cône éclairant de l'axe antéro-postérieur de l'œil. On voit alors profondément dans le champ pupillaire ce reflet gris jaunâtre qui s'observe aussi à la lumière diffuse mais avec beaucoup moins de netteté.

La choroïdite parenchymateuse entraîne la désorganisation plus ou moins rapide du corps vitré. Dans les cas les plus simples, lorsque l'affection se développe sourdement sans réaction inflammatoii^e marquée, il est lentement résorbé sans perdi'e complètement sa transparence : lorsqu'au contraire la choroïdite affecte une marche aiguë, tout le corps vitré se trouble brusquement, se remplit de flocons, s'infiltre de globules puruleiits, perd progressivement sa structure et dans quelques cas ne représente plus qu'une masse purulente épaisse. Dans ces conditions, le fond de l'œil est entièrement masqué et la pupille présente un reflet verdàtre, analogue à celui que donne le décollement de la rétine.

Anatomie pathologique. L'anatomie pathologique de la choroïde a donné lieu à d'intéressantes recherches. Elles ont appris que l'hypergénèse des éléments cellulaires du tissu choroïdien commençait sous l'épithélium par une accumulation de jeunes cellules entourées d'un grand nombre de noyaux libres à divers degrés de développement. Les cellules du stroma ne participent pas à ce travail de prolifération : on les rencontre au contraire souvent raréfiées, atrophiées ou dégénérées. Ces amas de cellules nouvelles désorganisent la couche épithéliale,

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se chargent de corpuscules pigmentaires et forment saillie à la face interne de la choroïde. C'est à ce nioraent que les parties correspondantes de la rétine commencent à se décoller. La figure suivante (fig. i) dessinée d'après une coupe pratiquée

avec une grande habileté

par Poucet, agrégé du Val-de-Gràce, donne une idée très-uette de ce que l'on observe. Cette coupe intéresse toute l'épaisseur de choroïde et de la rétine d'un œil atteint de choroïdite parenchymateuse.

On voit distinctement le foyer de la prolifération localisée sous la couche épithéliale, le stroma intact, les amas de jeunes cellules embryonnaires , entremêlées de quelques massespigmentaires, faire brèche à travers la couche

Fig. i.~Choroïdtte parenchymateuse avec décollement de la rétine^ a, Prolifération de la choroïde; b. Zone cillaire de la rétine, décollée par le bourgeon clioroïdien c, Pigment dans l'épaisseur du bourgeon; d, Epitheliura choroïdien.

épithéliale, s'accumuler en ce point sous la couche des bâtonnets et former une véritable tumeur ou excroissance sous-rétinienne.

D'autres fois, les cellules et les noyaux de nouvelle formation pressés les uns contre les autres, après avoir traversé la couche épithéliale, pénètrent dans le tissu rétinien, détruisent en ce point la couche des bâtonnets.

Ceux-ci s'allèrent, se raréfient et font place à des corps granuleux et graisseux. Plus tard la rétine profondément désorganisée, subit la dégénérescence fibreuse; elle est pénétrée ou recouverte par des amas de cellules embryonnaires auxquels sont mêlés des débris du pigïnent choroïdien.

Parfois elle est complètement décollée, transformée en un infundibuliim dans lequel sont i-enfermés les débris du corps vitré, entièrement désorganisé et rempli lui-même d'éléments cellulaires. La figure suivante (fig. 2), due également à Poucet, indique bien ce mode de transformation '^' ^ de la rétine et son envahissement par l'élément embi'yonnaire de nouvelle formation.

Lorsque l'hypergenèse des éléments du tissu cellulaire de la choroïde est très-active, elle produit des globules de pus au lieu de fibres cellules

Fig. 2. — Choroidite fibro-parenchymateuse.

Pi'olil'ération emluyonnaire; b, Rétine librcuse; c. Rétine infiltrée de pigment choroïdien.

CHOROÏDE.

Cette production de globules de pus se complique d'une altération des autres éléments cellulaires de la choi-oïde. Les cellules éloilées et pigmentaires loin de proliférer, s'atrophient et sont envahies par la dégénérescence graisseuse : le pigment qu'elles contiennent se détruit : elles-mêmes se ratatinent, deviennent transparentes ou disparaissent. Dans certains cas pourtant, elles conservent leur forme et renferment une quantité notable de pigment foncé. Les mêmes modificalions s'observent dans les cellules hexagonales : le plus Kouvent elles perdent la régularité de leur forme, leurs granulations pigmentaires et constituent des plaques tout à fait transparentes : d'autres fois, elles sont le siège d'une prolifération très-active et forment des amas de cellules fortement pigmentées qui sont en saillie à la face interne de la membrane.

L'hypergenèse des éléments cellulaires de la choroïde, qu'elle aboutisse à la formation de globules purulents ou à la production d'éléments néoplastiques, s'observe surtout dans le tissu cellulaire assez abondant qui entoure les vaisseaux les plus voisins de la chorio-capillaire. C'est le long de ces vaisseaux que s'accumulent les produits nouveaux.

Par la façon dont elle se localise, cette affection a donc pour siège anatomique principal la chorio-capillaire : par la nature du processus mis en jeu, elle

aboutit fatalement à la formation d'une quantité plus ou moins considérable de tissu rétraclile, condamné, il est vrai, à une prompte métamorphose régressive mais dont l'activité est suffisamment durable, même lorsqu'il survient un temps d'arrêt dans la production des nouvelles cellules, pour entrahier l'atrophie de la chorio-capillaire et finalement celle du bulbe en entier.

L'hypergenèse cellulaire est accompagnée, surtout lorsqu'elle est trèsactive, d'une transsudation séreuse assez abondante au sein des produits néoplastiques et dans leur voisinage.

La figure suivante (fig. 3) dessinée d'après une préparation de Poucet traduit cette disposition. Cette transsudation, opérée dans l'épaisseur de la choroïde, y crée des soulèvements, des bosselures ; concentrée sur la face interne, elle occasionne promptement des décollements de la rétine. Ces derniers peuvent être multiples et tellement limités qu'ils restent imperceptibles à l'œil nu ; d'autres fois, au contraire, ils soulèvent la rétine en grande partie ou en totalité.

Tandis que la région postérieure de la choroïde est le siège de proliférations cellulaires abondantes, la région antérieure, c'est-à-dire la zone ciliaire et' l'iris subissent assez souvent une atrophie progressive. Ce dernier en particulier change d'aspect ; il se décolore, se flétrit ; il n'est plus représenté que par une

Fig. 3.

a, Rétine dégénérée, infihréo de cellules embryonnaires et de pigment; h. Tissu choroidien dans lequel se voient quflque^ vais'ie^iux et dont le, lames fiiireuses en voie de prolilcralion sont distendues isolées les unes des autres par le liquide de la transsudation. Pour la nièmi' i aison la coui lie épilhcliale est séparée, isolée de la chorio-capillaire.

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mince et terne bandelette membraneuse limitée du côté du cercle pupillaire par un petit liséré grisâtre exsudatif, souvent soudée à lacristalloïde, projetée enfin en avant par le cristallin, ce qui réduit aux proportions les plus exiguës les dimensions de la chambre antérieure. Le cristallin lui-même est assez souvent atteint dans sa nutrition ; il s'opacifie, devient le siège de concrétions calcaires ; sa capsule épaissie adhère d'une part à l'iris et d'autre part à l'iiyaloïde et aux débris du corps vitré.

Chez d'antres malades, l'inflammation gagne les parties antérieures de la membrane vascnlaire; les ncifs ciliaires subissent des compressions douloureuses, et la gène de la circulation intra-oculairc augmente au point de déterminer du côté de la cornée, des troubles de nutrition assez intenses pour que cette membrane s'infillre, s'altère et même se perfore largement. Le cristallin s'échappe aloi's de l'œil en même temps que les exsudais mous qui encombrent la chambre antérieure ; alors les restes du corps vitré et les produits néoplastiques ne tardent pas à faire saillie à travers la perforation, et peuvent faire croire à l'existence d'une tumeur de mauvaise nature. La phase aiguë finit par se calmer, les lèvres de la plaie se rapprochent , des bourgeons charnus se développent, la cicatrisation s'opère et l'organe s'atrophie progressivement.

D'autres fois , ainsi que nous l'avons mentionné précédemment, la cornée résiste et il se fait une ectasie en quelque point de la sclérotique préalablement altérée et unie à la clioroïde par une inflammation adhésive. Cette ectasie augmente tant que durent les phénomènes inflammatoires, puis elle diminue au fur et à mesure que l'œil s'atrophie. Il est très-rare qu'à ce niveau, en raison de l'accumulation exagérée des produits néoplastiques, il ne s'opère pas une perforation.

L'atrophie du bulbe, conséquence babil uelle de la choroïditc parenchymatcuse, résulte, selon toute raison, comme nous l'avons déjà établi, de troubles vasculaires survenus dans le stroma choroïdien et surtout dans lachorio-capillairepar le fait de la rétractilité des fibres cellules de nouvelle formation. La chcriocapillaire s'atrophie, ses vaisseaux subissent la dégénérescence granulo-graisseuse, la circulation y devient irréguHère, difficde. A mesure que la phthisie de l'œil fait des progrès, les produits de nouvelle formation perdent de plus en plus leur caractère propre et se transforment en masses amorphes, composées d'une trame cellulaire lâche, l'enfermant des cellules dégénérées, un grand nombre de noyaux, des corpuscules de pigment libre, beaucoup de molécules de graisse et surtout une proportion de plus en plus considérable de cristaux de cholestérine et de dépôts crétacés.

J'ai présenté à la Société de chirurgie (séance du 5 avril 1805), un œil dont toute la cavité était remplie par une tumeur d'apparence colloïde qui contenait, outre des éléments cellulaires dégénérés, des globules sanguins altérés et de nombreuses petites masses ca'caires qui avaient à l'œil nu l'aspect de petites plaques blanches disséminées.

On rencontre aussi à la suite du même processus pathologique une transformation des cellules néoplasliques en corpuscules osseux véritables, dont les prolongements toutefois sont moins nombreux que dans le tissu osseux normal. La figure suivante (fig. 4) dessinée d'après une préparation de Poncet représente l'état des choses dans un cas de ce genre.

On a considéré pendant longtemps ces productions osseuses accidentelles comme des ossifications de la rétine : il appartient à Siebel, Arlt, Stellwag, etc.,

CHOROÏDE, opinion sur leur [nature et leur véritable siège.

Fig. i. — Ossification de la choroïde.

■a Dégénérescence colloiiio île répillioliuiii; 0, Choroîdite embryonnaire; c, c, ïissu osseux; d, Vaisseaux nouviaux.

d'avoir éclairé les premiers

Les ossifications intra-oculaires prennent le plus souvent naissance sous la couche épithéliale de la choroïde; on les rencontre dairs les diverses régions de cette membrane et même dans l'iris. Tantôt elles existent sous la forme de paillettes irrégulièrement disséminées, tantôt elles forment de véritables coques moulées sur le fond de l'œil. 11 eu était ainsi sur une pièce pathologique, quej'ai présentée à la Société de chirurgie (année 1865). Toute la cavité oculaire était remplie par une masse ostéo - fibreuse creusée sur sa face antérietire d'une fossette correspondant à la fossette hyaloïdienne.

En arrière de cette masse, on voyait la choroïde, libre d'adhérences, dépourvue de pigment, constituée par une trame vasculaire altérée, présentant en un mot tous les caractères de la choroïdite atrophique arrivée à sa période la plus avancée. Le nerf optique considérablement diminué de volume servait de lien d'union entre la choroïde et la masse ostéo-fibreuse. C'est à cette disposition qu'il faut attribuer l'opinion ancienne mentionnée plus haut, qui considérait ces ossifications comme des .transformations développées dans le tissu rétinien lui-même.

Ce qui contribuait à donner le change, c'est que les produits néoplastiques de la choroïde au sein desquels se développent les noyaux d'ossification, pénètrent en quelque sorte par effraction à travers les couches rétiniennes, en provoquent la dégénérescence et la disparition sur certains points : mais ce sont là des modifications secondaires, de voisinage en quelque sorte, et un examen attentif ■démonti'e que la choroïde est, malgré certaines apparences, le siège de l'ossificaiion. Sur la pièce dont il vient d'être question, je crus au premier abord avoir affaire à une dégénérescence osseuse de la rétine, mais en pratiquant une coupe médiane, je reconnus que la tumeur intra-oculaire n'était pas pleine, qu'elle représentait une véritable coque remplie par une masse pulpeuse manifestement eu connexion avec le nerf optique et contenant des débris de la rétine et du corps vitré. Cette coque occupait toute l'étendue de la choroïde avec laquelle elle n'adhérait en aucun point. En avant, elle confinait au cristallin ; en arrière, elle était percée d'un trou à travers lequel passait le nerf optique.

Dans un cas analogue, Emile Berthold [Annales cVocuL, t. LXVI, p. 89) constata, sur des coupes transversales de la choroïde chez un sujet aveugle depuis vingt ans et en procédant de dehors en dedans, une couche de tissu connectif pigmenté, une couche de tissu osseux normal renfermant des espaces médullaires à cellules graisseuses, et enfin une seconde couche de tissu connectif réticulaire ou feutré suivant des endroits.

Tout récemment, j'ai observé un nouvel exemple d'ossificaliou choroïdienne chez un invalide aveugle depuis vingt ans à la suite d'une ophlhalmie purulente. La cavité oculaire élait tapissée par une coque osseuse, limitée en avant à la zone ciliaire et à l'iris, et percée en arrière d'un trou étroit à travers

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lequel passait le nerf optique réduit à de très-faibles dimensions. Cette coque osseuse avait une épaisseur de trois millimètres.

Schiess-Gcmuseus a donné, dans les Archives d'ophthalmologie d'Albrccht von Gra^fe (t. XIX, 2" partie, p. 202) les résultats de l'examen de huit bulbes oculaires que présentaient à des degrés divers des ossifications de la choroïde. Il ressort de cet examen que dans tous, l'ossification avait eu pour point de départ la limitante interne ou lame hyaline de la chorio-capillaire. Dans un cas, le tissu osseux était compris entre cette lame et la couche épithéliale pigmentée: le plus souvent, le siège de la néoplasie osseuse était représenté par une trame de tissu «onjonctif hyperplasie, dérivant de la choroïde.

Pao^enstecher a relaté également 1 examen de huit yeux, atteints d'ossifications choroïdiennes. Il a constaté que la transformation siégeait soit dans des exsudats anté-ohoroïdiens, soit dans le tissu choroïdien lui-même. Les plaques osseuses i-ésultaient de l'ossification du tissu conjonctif de nouvelle formation ou du tissu cellulaire normal préalablement altéré.

Ces faits démontrent qu'il serait trop absolu de considérer, comme l'a fait Knapp , la chorio-capillaire comme le point de départ constant de l'ossification.

Sur des yeux atteints de choroïditc, on peut rencontrer des altérations dans les vaisseaux de la rétine, dans la sclérotique, dans la gaîne du nerf optique et surtout dans Je cristallin. Sur l'une des pièces mentionnées ci-dessus, le cristallin, maintenu en place par son appareil ligamenteux encore reconnaissable, était entièrement crétacé ; sur une seconde, la lentille représentait un type de cataracte noire.

Causes. La détermination des causes de la choroïdite parenchymateuse est le plus souvent fort incertaine.

La plupart des cas aigus, aboutissant promptement à la suppuration, se rapportent à des lésions traumatiques, soit que la choroïde ait été directement atteinte, .soit qu'elle ait eu à subir le contact d'un corps irritant tantôt venu du dehors (fragment de capsule, parcelle métallique, etc.), tantôt provenant de l'œil luimême (cristallin à la suite de l'opération de l'abaissement, et plus rarement cvsticerque développé dans les parties profondes de l'œil).

La prédisposition aux inflammations suppuratives représente dans l'étiologie <[e cette maladie une place considérable. C'est à ce titre qu'elle semble se développer de préférence chez des sujets atteints de syphilis , alors même que les autres manifestations ont disparu depuis longtemps. C'est à ce titre encore qu'on la rencontre plus fréquemment chez l'enfant que chez l'adulte, surtout lorsqu'il existe du lymphatisme ou de la scrofule. Nous l'avons aussi vue parfois combinée avec des poussées d'eczéma ou de pytiriasis. Faut-il attribuer à une influence de même ordre les faits relatés par Stellvvag de Carion, dans lesquels la choroïdite aurait succédé à des éruptions pustuleuses, successives et invétérées' sur la sclérotique ?

Dans ces conditions de santé générale, on voit la choroïdite parenchymateuse •éclater à l'occasion d'une simple piqûre de la cornée ou de l'opération la plus inoffensive delà chirurgie oculaire. Cette redoutable complication sera d'autant plus à craindre que la choroïde aura été plus profondément altérée par des troubles de nutrition ou des inflammations antérieures. C'est ce qui explique la j^ravlté des opérations pratiquées sur des yeux atteints de staphylômes, d'hyilrophthalmie, etc.

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La clioroïdite a été signalée comme l'une des manifestations métastatiques de la pyohémie, principalement à la suite des lièvres puerpérales graves et de la phlébite des veines ombilicales chez le nouveau-né. On la rencontre moins à la suite de l'infection purulente chirurgicale.

Elle se rencontre aussi fréquemment pendant le cours de certaines épidémies de fièvre typhoïde ou de typhus. Cette complication paraît â'àtre montrée, au dire de Thucydide, pendant la peste d'Athènes (Thucydide, lib. Il, cap. 49). Hewson l'a mentionnée en 1814. Dans la description de Wallace en 1826, on en retrouve les traits principaux. En 1827, les médecins anglais l'avaient aussi signalée pendant l'épidémie de lièvre récurrente de Dublin. Une autre épidémie observée en Ecosse permit à Mackensie de donner de cette complication une description plus complète.

La choroïdite s'observe aussi parfois dans le cours de la méningite. Nagelet de Grœfc ont remarqué que, dans ces cas, elle affecte habiluellement la forme suppuralive.

Enfin, pour quiconque aura pratiqué pendant un certain temps la chirur"^ie oculaire, il sera difficile de ne pas admettre l'action nosocomiale et aiussi l'intervention de certaines influences générales transitoires dont j'ignore absolument la nature, mais dont je reconnais la présence à l'apparition subite d'une proportion insolite de choroïdites aiguës à la suite d'opérations pratiquées sur l'œil.

Marche. La marche de la choroïdite parenchymateuse est très-vai'iable. Parfois elle revêt la forme d'une violente ophthalmia interne qui conduit rapidement à la destruction de l'organe ; parfois le mal se développe insidieusement sans si'^ne extérieur d'inllammation ; l'affaiblissement subit ou progressif de la vision, l'altération du champ visuel et le reflet spécial de la pupille mettent seuls sur la voie du diagnostic. Le plus souvent, la choroïdite affecte une marche intermédiaire. Aux troubles visuels s'ajoutent une injection péri-kératique, des douleurs ciliaires sourdes, revenant irrégulièrement et fréquemment localisées dans le sourcil. Puis des temps d'arrêt succèdent à cette poussée inflammatoire, puis les accidents redeviennent plus aigus pour disparaître de nouveau après un certain temps. Les mêmes alternances peuvent se reproduire jusqu'à ce que l'organe soit complètement dégénéré, ce qui arrive au bout de plusieurs mois ou même de plusieurs années. Cette forme mérite d'être signalée tout particulièrement parce qu'elle paraît occasionner plus souvent que les autres des ophthalmies sympathiques.

La choroïdite parenchymateuse se termine dans l'immense majorité des cas par l'atrophie lente de l'œil ; la cornée aplatie, réduite dans ses dimensions s'opacifie; l'iris décoloré, désorganisé se soude à la cristalloïde ; la pupille est lar^e, irrégulière, immobile ; le cristallin, longtemps transparent, finit ordinairement par s'altérer ; des opacifications d'abord localisées au pôle postérieur envahissent progressivement toute la lentille et donnent naissance à des dépôts calcaires. Enfin, les restes du corps vitré se fixent derrière la fosse hyaloïde, enveloppés par les plis de la rétine, décollée, désorganisée et finalement réduite à une mince pellicule de tissu cellulaire.

Traitement. Le traitement de la choroïdite parenchymateuse doit varier selon les circonstances et la marche de l'affection.

Si elle est sous la dépendance d'un irritant mécanique, tel qu'un éclat de capsule, une parcelle métallique introduite dans l'œil, il importe d'en débarrasser le maladeau plus vite lorsque la chose est possible.

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Dans tous les cas, il faut au àéh\ii du mal user activement de toutes les ressources pour en enrayer la marche. Sans trop s'attacher à la recherche des causes générules, on emploiera un traitement résolutif composé d'onctions mercurielles' et d'iodure de potassium à doses progressives. S'il existe des accidents aigns, une rougeur intense, des douleurs ciliaires, on y ajoutera de fréquentes applications de sangsues à l'angle externe de l'œil, à la condition toutefois que Fétat général des forces lepei'inette.

De légers laxatifs, tels que l'eau de Pullna, l'infusion de séné, etc., compléteront l'ensemble des moyens du traitement qui seront continués pendant la durée de la phase aiguë.

Si des signes de suppuration de l'organe se déclarent, il conviendra d'ajouter au traitement réso'utif des compresses imbibées d'eau chaude, renouvelées de cinq minutes en cinq minutes pendant deux à quatre heures. Lorsque la tension de l'œil devient excessive, ce que l'on reconnaît à la vive sensibilité de l'organe, à la violence des douleurs, on aura recours à des paracentèses réitérées. . Si l'effet de ces dernières est insuffisant, on pratiquera une large iridectomie. Bien souvent, cette dernière sera suivie d'une hernie de la zone ciliaire et d'une cicatrice cystoïde. Mais ces incidents sont sans importance, si on les compare au calme que l'excision de l'iris apporte le plus souvent.

Les narcotiques, le cliloral sont d'un excellent effet pour calmer les douleurs et l'agitation du malade. Les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine représentent en pareil cas le meilleur mode d'administration.

Lorsque la tension des membranes et leur altération sont telles qu'il n'est plus possible de conserver à l'organe son aspect habituel, il faut, pour mettre fin à d'horribles douleurs, recourir de suite soitàune large incision de la sclérotique qui donne issue à inic portion considérable du contenu de l'œil, soit à l'énucléation complète du bulbe ])ar le procédé de Bonnet. Pour se décider entre ces deux opérations, ou tiendra compte de la cause première du mal, de la santé du sujet, de son sexe et des conditions sociales dans lesquelles il se trouve. L'énucléatiou conduit plus rapidement à la guérison; elle met immédiatement, un terme aux souffrances, mais elle laisse moins de ressources pour la prothèse. L'incision scléroticale est suivie d'une suppuration abondante et prolongée qui peut porter atteinte aux forces du malade, mais elle donne comme résultat un moignon plus mobile, plus volumineux et mieux approprié à l'adaptation d'un œil artificiel.

L'énucléatiou devra être pratiquée chez l'homme plus tôt que chez la fcn)me, dicz les sujets débiles qui supporteraient difficilement une longue suppuration, enfin dans tous les cas oîi il existe dans l'organe malade un corps étranger qui devient un élément permanent d'irritation, et une menace d'ophthalmie sympathique. Fort heureusement, on est rarement réduit à ces dures extrémités, même lorsque l'affection a une marche très-aiguë, si l'on a résolument appliqué le traitement que nous avons indiqué. On réussit le plus souvent, sinon à conserveries fonctions de l'organe, du moins à obtenir la cessation des accidents aigus, l'atrophie lente et modérée du bulbe, la conservation plus ou moins complète de la cornée, en un mot, des conditions qui n'obligent pas à avoir recours à la prothèse oculaire.

Dès que les accidents inflammatoires sont apaisés, on doit cesser tout traitement actif et confier au temps et à l'hygiène le soin d'épuiser le processus morbide.

Yl. Sarcome DE la chouoïde. Nous avons dit précédemment que la choroïditc

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