CHOROÏDE

parencliymateuse donnait assez souvent naissance à de véritables tumeurs circonscrites, localisées le plus souvent vers la zone ciliaire, constituées par du tissu cellulaire de nouvelle formation et destinées à disparaître par régression au lur et à mesure que la maladie accomplit sa dernièi^e phase habiluelle, l'atrophie lente et progressive du bulbe. Les tumeurs sarcomateuses dont il est ici question naissent comme les précédentes dans le tissu cellulaire choroïdien, se révèlent par des signes semblables, à tel point qu'au lit du malade et sous le scalpel de l'hislologiste, il est le plus souvent impossible à un moment donné de leur évolution de les distinguer entre elles. Mais contrairement aux autres, elles tendent incessamment cà s'accroître, plus ou moinsrapidement selon l'activité de l'hypergenèse ; elles envahissent successivement les parties voisines sans que l'altération cesse de faire des progrès dans les points primitivement occupés; enfin, parvenues à un certain degré de développement, cl 'es apparaissent dans des points plus ou moins éloignés du foyer primitif et séparés de ce dernier par du tissu sain, marquant ainsi leur pouvoir de généralisation ou d'infection.

Ces caractères distinctifs établissent au point de vue clinique une différence absolue entre les tumeurs du premier ordre et celles du second. Bien que les unes et les autres procèdent d'une hyperplasie du tissu cellulaire choroïdien, elles représentent dans le premier cas des tumeurs inflammatoires simples et bénignes, et dans le second des tumeurs plus ou moins malignes.

L'étude du sarcome choroïdien est de date assez récente; il représente avec le gliùme de la rétine le groupe des affections malignes de l'œil, désignées un peu confusément, sous les noms de fongus médullaire et de fongus hématode. Ce fut à partir du mémoire de Maunoir, de Genève, publié en 1820, que les tiuncurs intra-oculaires commencèrent à être mieux connues et qu'elles furent partagées en deux classes dont l'une, le fongus hématode, procédait de la choroïde et l'autre, le fongus médullaire, procédait de la membrane nerveuse. En changeant les noms, on trouve dans la distinction de Maunoir, les éléments de la classification actuelle qui divise les tumeurs ou dégénérescences intra-oculaires en sarcomes ou tumeurs choroidiennes, et en gliômes ou tumeurs d'origine nerveuse. Ces tumeurs empruntent au milieu dans lequel elles se développent un élément complémentaire, le pigment, qui dans l'immense majorité des cas les colore en noir et leur a fait donner le nom de tumeurs mélaniques, de mélanose intraoculaire, de carcinome mélané ou mélano-carcinome, etc. C'est sous ces dénominations un peu vagues, mais qui rappelaient toutes l'idée de tumeurs ma> lignes, que figuraient les observations de sarcome avant que les progrès de l'histologie eussent permis de donner aux choses une signification plus précise.

La première observation bien complète de sarcome de la choroïde avec examen^ histologique à l'appui, fut publiée par de Grœfc en 1858. Depuis lors les faits se sont multipliés en assez grand nombre pour que le docteur Léon Drièrc ait pu en réunir quatre-vingt-deux dans une excellente monographie, publiée en 1874, sur le sarcome de la choroïde.

Analomie pathologique. La plupart des variétés des tumeurs sarcomateuses admises par les analomo-pathologisles et en particulier par Virchow, puis par Cornil et Ranvier, ont été rencontrées dans l'étude du sarcome choroïdien. La' classification au point de vue histologique en a été faite avec autant de soin que d'érudition par Léon Brière.

Les types les plus intéressants à connaître pour le clinicien sont les suivants ;

CHOROÏDE. 3!y

A. Sarcome blanc ou leiwo-sar corne. Variété ainsi nommée parce qu'elle est moins noire que les autres, sans être toutefois incolore, car on y lencontre, quand elle n'est plus de date récente, des éléments brunàti es. Composée essentiellement de cellules rondes et fusiformes et d'une quantité minime de tissu fibreux, elle correspond au carcinome encéplialoïdc ou l'ongoïdc de Bresclict. Les éléments de ce sarcome, l'onds ou fusiibrmcs, sont représentés par des cellules à noyaux volumineux, réunis par une substance intercellulaire hyaline peu abon-

* dante. La tumeur peut se désagréger en petites parcelles, lorsqu'elle a été le ' siège d'un ramollissement régressif ou inflammatoire. Si les points ainsi altérés siègent à la surface, ils offrent tout à fait l'aspect du gliome ou du carcinome. ! Le sarcome blanc renferme beaucoup de vaisseaux ; ceux-ci sont parlbis tellement nombreux qu'ils donnent au tissu sarcomateux l'aspect de tumeurs ércctiles, veineuses, etc. On y rencontre aussi des lacis de vaisseaux capillaiies qui jirésentent sur leur trajet des dilatations ampul'aires ou moliniformcs, dans lesquelles le sang stagne de façon à faire supposer de nombreux extravasals; en examinant de près on s'assure que leurs parois ne sont pas rompues, mais seulement distendues à l'excès par les cellules sarcomateuses qui les remplissent et par l'effort de l'ondée sanguine s'cxerçant sur des vaisseaux plongés dans un stroma sans consistance. Cependant on conçoit qu'assez souvent il se produise des ruptures, de petites suffusions sanguines qui produisent cette teinte brune dont il a été question.

C'est à cette variété de tumeurs que Knapp, Leber, ont donné le nom de sarcome téléangiectasique.

Le sarcome blanc, dépourvu de pigment comme son nom l'indique, doit son caractère à ce qu'il prend naissance sur la chorio-capillaire qui est peu rJcbe en pigment ; il se transforme assez fréquemment en mélano-sarcomc lorsqu'il cnvaliit les autres couches de la choroïde, mais alors le pigment se trouve réuni en îlots formés de granulations amorphes, tandis que dans les autres formes il envahit les cellules mêmes. On peut donc reconnaître par le mode de distribution du pigment dans une tumeur donnée, quel est le point de la choroïde qui lui a donné naissance (Brière). Les observations de leuco-sarcome sont assez rares: le travail de Brière en renferme quatre exemples.

B. Fibro sarcome. Le fibro-sarcome ne diffère du précédent que par une proportion plus considérable de fibres de tissu conjonctif. Les cellules rondes y sont en petit nombre, tandis que les cellules fusiformes de toutes dimensions y prédominent.

Dans cette espèce de tumeurs l'élément embryonnaire révèle un commencement d'organisation, ce qui donne à la masse une texture fibreuse et une plus grande consistance. C'est à elles que Leber donnait le nom de tumeurs fibroplastiques.

Le libro-sarcomc est bien circonscrit : il renferme peu de vaisseaux et affecte une marche plus lente que le leuco-sarcome ; il est moins envahissant et moins promptemcnt menaçant pour l'économie. Le plus souvent il est pourvu de pigment; on y rencontre plus rarement que dans les tumeurs à tissu mou les divers produits de régression.

C. Melano-sarcome. Les deux espèces de tumeurs dont il vient d'être question sont totalement dépourvues de pigment (leuco-sarcome), ou n'en contiennent qu'une petite quantité ou ((ibro-sarcome) ; toutes les autres, quelle que soit d'ailleurs leur structure en contiennent beaucoup, et représentent autant

56 choroïde.

de formes de la mélnnose dont le siège de prédilection est la choroïde.

Le mélano-sarcome est la plus frcfjucnle, la plus grave des tumeurs malignes de la choroïde. La grande quantité de pigment qu'il renferme lui donne ini aspect spécial : parfois il a une teinte grise, le plus souvent il est brun ou d'un noir sale, il teint l'eau en noir comme l'encre de Cliine. Dans certains cas, on le rencontre veiné de petites stries blanches comme la cliair de la truffe. L'élément mélanique qui sert en quelque sorte de caractéristique aux tumeurs choroïdiennes, résulte de la prolif ration des cellules pigmentaircs de la membrane.

Le produit de cette hypergénèse infiltre les cellules sarcomateuses ou forme des masses isolées. Dans le premier cas il est représenté par des graimiations noires disséminées dans le contenu cellulaire et surtout abondantes autour des noyaux où elles forment une espèce de zone (Knapp). Il arrive parfois qu'un seul côté ou qu'un point isolé de la cellule soit envahi par ces granules pigmentées.

Le développement des granulations semble accompagner l'évolution de la cellule elle-même ; incolore à son début, elle se charge progressivement de pigment jusqu'à son complet développement.

Dans le second, il occupe les cellules intercellulaires à l'état isolé ou agrégé en masses disséminées, que l'on a aussi attribuées à une métamorphose du sang extravasé. Ces masses isolées que l'on trouve parfois dans les sarcomes blancs ainsi qu'il a été dit, n'ont pas une teinte uniforme comme les parties infiltrées de pigment ; on y rencontre diverses nuances comprises entre le jaune et le rouge foncé comme dans les dépôts de matière colorante à la suite des hémonhagies.

Les granulations du sarcome mélanique sont noires dès l'origine; rendues libres par la rupture des cellules qui les renferment, elles sont animées du mouvement brownien.

Le mélano-sarcome est souvent constitué par des cellules fusiformes dont la disposition rappelle celle du fibro-sarcome ; moins ferme que ce dernier, il est plus consistant et moins vasculaire que le sarcome blanc.

Le sarcome mélanique est doué d'une très-grande puissance de généralisation. Celle-ci s'exerce de préférence sur les viscères les plus vasculaiies et notamment le foie. Mais on en a trouvé partout, dans les os, le canal racliidien, etc., on y rencontre assez fréquemment des produits de dégénérescence graisseuse.

Le sarcome mélani((ue subit dans certains cas, à une période quelconque de son développement, une transformation qui rapproche sa structure de colle du carcinome. On y trouve un stroma fibreux limitant des alvéoles qui i'ormetit entre elles, pat leurs communications, une sorte de système caverneux. Ces alvéoles sont remplies de cellules libres et indépendantes dans une substance intercellulaire plus ou moins abondante. Ces cellules peuvent être polvédriques, rondes, ovales et parfois fusiformes. Elles existent à divers degrés de développements, atteignent parfois des dimensions considérables et contiennent pour la plupart un grand noyau pourvu de nucléoles. Ces cellules peuvent être identiques à celles des différentes variétés de cellules épitliéliales, et aux cellules des ganglions lymphatiques. Elles n'ont donc aucun caractère propre qui apparticime au cancer. Outre cet élément on trouve dans le liquide que contient la tumeur beaucoup de noyaux ronds ou ovales, qui sont le plus souvent de grandes dimensions. Eulin dans les cellules et dans les espaces qu'elles laissent entre elles, il existe généralement une grande quantité de pigment noir ou brun.

choroïde. 37

On peut donc rencontrer cette espèce de tumeur sous deux états morphologiques différents ; dans le premier elle est composée d'éléments qui sont identiques ou du moins qui offrent une grande ressemblance avec les éléments normaux du tissu connectif de la choroïde et n'en diffèrent qu'en ce que les cellules sont plus développées et plus abondantes; dans le second il existe des cellules dont on rencontre les analogues dans d'autres tissus de l'économie, mais qui ne présentent aucune analogie avec les cellules normales de la choroïde. Le carcinome de la choroïde peut exceptioimellement présenter dès le début les caractères histologiques du carcinome. C'est à ces formes que Virchow a donné les noms soit de carcinome, soit de sarcome mixte ou sarcome carcinomateux. Elles répondent plus spécialement à la mélanose oculaire des anciens auteurs, au cancer médullaire de beaucoup d'écrivains modernes.

Le mélano-sarcome renferme fréquemment des îlots plus ou moins considérables de tissu muqueux mélangés aa tissu propre de la tumeur. Ce tissu muqueux est reconnaissable à ses cellules rondes, semblables à celles que l'on rencontre dans le corps vitré ; sa présence sert à reconnaître la classe de sarcome désignée par Virchow sous le nom de globo-cellulaire, et qui comprend deux variétés, le myxo-sarcome et le glio-sarcome.

Dans un fait communiqué par Knapp au congrès de Heidelberg (de 1865), Annales d'oculùtique, i. LVII, p. 174), la tumeur choroïdicnne développée à la suite d'un traumatisme était accompagnée de deux collections purulentes, développées l'une à sa face externe du côté de la sclérotique, l'autre à sa face interne sous la rétine compléLement décollée. Celte tumeur était constituée par une hyperplasie des cellules plasmatiques du stroma de la choroïde. En raison de son caractère exceptionnel, l'auteur lui donna le nom de sarcome de la choroïde avec foyers purulents. Cette désignation ne fut point acceptée par les membres du congrès, et Kreitmaer, Nagel, de Graefe, considérèrent à juste titre ce tissu néoplastique comme un produit inllammatoire, dernier terme d'une choroïdite hyperplasique et purulente. 11 en est de même d'une observation publiée par Quaglino de Milan, dans le premier fascicule des Annali di ottalmologia. Ces deux faits auxquels on en pourrait ajouter quelques autres sont relatifs à des pseudo-sarcomes qui diffèrent des sarcomes vrais comme le tissu inflammatoire dont l'élément fondamental est le bourgeon charnu diffère du véritable sarcome.

Des caractères histologiques du sarcome on peut tirer quelques déductions générales intéressantes pour le pronostic.

A ce point de vue les tumeurs peuvent être partagées en deux groupes : les sarcomes avec prédominance de cellules fusiformes (sarcomes durs), et les sarcomes avec prédominance de cellules rondes (sarcomes mous). Les premiers, plus consistants, moins vasculaires, prolifèrent moins vite, on', une marche beaucoup plus lente, et subissent moins souvent les diflërentes métamorphoses régressives. Les seconds plus mous, plus vasculaires ont une évolution plus rapide, une marche beaucoup plus envahissante ; ils subissent plus fréquemment la dégénérescence granulo-graisseuse. L'élément mélanique ajoute encore à la gravité du pronostic de cette dernière forme. Malgré quelques opinions contraires, et celle de Siebel père en particulier, le mélano-sarcome est le plus redoutable des cancers de l'œil à cause de sa marche rapidement envahissante et surtout de sa grande tendance à la généralisation. On rencontre sans contredit quelques cas de mélanose non suivis de récidive : ce sont eux qui ont servi de

38 CHOROÏDE.

base à la distinction de Sichel, mais ils sont tout à fait exceptionnels et leur nombre n'est guère propre à atténuer la gravité du pronostic général du mélanosarcome.

Le sarcome se développe le plus ordinairement dans l'hémisphère po térieur du globe, c'est-à-dire dans la partie la plus vasculaire de la choroïde. Il naît ; dans le tissu connectif pigmenté de cette membrane : au début la sclérotique, la rétine et même la couche épi théliale de la choroïde, paraissent intactes au niveau de la production nais ante. Mais cette situation n'est pas durable. La présence du produit néoplastique a pour effet de comprimer les vaisseaux qui lui sont contigus, puis les vaisseaux du voisinage de façon à provoquer de la gêne dans la circulation. Cette gène est suivie comme toujours d'un certain degré d'infiltralion, de transsudation séreuse dont le produit, chargé de globules sanguins, de teinte rouge ou brune, occupe tout d'abord l'épaisseur de la membrane vasculaire, puis s'accumule bientôt à sa face interne. C'est ainsi que la rétme se trouve soulevée, détachée sur certains points. A mesure que le liquide sousrétinien transsudé augmente, le refoulement de la rétine d'arrière en avant s'accentue davantage, jusqu'au moment où il se produit un décollement total. Ce décollement bien que très-fréquent n'est néanmoins pas constant. Becker a relaté dans les Archives de Knapp et Moos (année 1870, p. 827) trois faits de sarcomes observés dès le début, et dans lesquels l'examen ophthalmoscopique aussi bien que le microscope, démontrèrent qu'au moment où le néoplasme avait acquis un développement tel qu'il compromettait déjà notablement la vision, la rétine était restée en contact intime avec la masse de la tumeur.

Le liquide sous-rétinien est susceptible d'un certain degré d'organisation, que l'on rencontre surtout lorsque au liquide nouvellement exsudé se trouve mêlé une certaine quantité de cellules épithéliales de la couche interne de la choroïde. On voit alors des stries fibreuses disposées dans les diverses directions. Il n'est pas rare de rencontrer ce travail d'organisation s'opérer simultanément dans l'exsudat sous-rétinien et dans les restes du corps vitré. Ces exsudats sous-rétiniens organisés ou non disparaissent par résorption à mesure que le sarcome fait des progrès. Simultanément le corps vitré s'altère, se désorganise. Cette altération du corps vitré consiste dans une transformation et une résorption progressive de. ses éléments. Le tissu muqueux embryonnaire qui le constitue disparaît souvent pour ne laisser en sou lieu et place qu'une matière amorphe chargée de globules sanguins altérés. On voit alors la rétine se plisser, se ratatiner et former par la conservation de ses points d'attache en arrière et en avant un cône dont le sommet touche à la papille optique et dont la base correspond à l'ora serrata. A un degré plus avancé du mal, lorsque la tumeur remplit la cavité oculaire, la rétine refoulée de plus en plus finit par se rompre, se dissocier et même disparaître complètement. Elle subit aussi souvent la dégénérescence sarcomateuse ou gliomateuse. De tous les éléments de la rétine, ceux qui se conservent le mieux sojit la membrane limitante interne et les fibres radiées.

Le nerf optitjue est ordinairement envahi, tantôt par l'élément cellulaire incolore ou pigmenté du sarcome, tantôt par une dégénérescence scléreuse.

Lorsque le sarcome remplit la cavité oculaire, le cristallin est chassé en avant contre la face interne de la cornée ; presque toujours il perd sa transparence et subit une légère atrophie. On a cité des faits dans lesquels il aurait entièrement disparu par résorption.

CHOROÏDE. 59

Le corps ciliaire prend également part quelquefois à la dégénérescence sarcomateuse, soit primitivement, soit plus souvent d'une façon secondaire.

La sclérotique résiste pendant longtemps à l'envahissement; c'est à cctlc circonstance qu'est due l'inclusioii longtemps persistante du tissu néoplastique dans la cavité oculaire. Cette résistance opposée à la marche envahissante du mal ■doit infailliblement occasionner une augmentation de pression intra-oculaire; de là cette période glaucomateuse mentionnée dans le plus grand nombre d'observations de sarcome choroïdien. Si l'art n'intervient pas, la sclérotique linit par céder; le plus souvent c'est au niveau des points qui offrent le moins de résistance ou qui livrent passage au vasavorticosa.

Quelquefois la tumeur s'étend du côté du nerf optique. On voit d'abord des traînées noires aller de la lame criblée dans le periuèvre puis s'étendre peu à peu en arrière entre les libres nerveuses, et d'après l'observation de Vircliow, nonseulement gonfler le nerf au fur et à mesure qu'elles deviennent plus abondantes et plus épaisses, mais favoriser aussi l'extension du mal du côté de l'orbite et même vers la voûte crânienne.

La propagation à travers la sclérotique peut s'opérer soit au niveau des sinus ■équatoriaux, soit aux côtés des muscles droits. Celte propagation s'eflectuc rarement à l'aide d'un prolongement qui soit en connexion distincte avec la tumeur jntra-oculaire. Le plus souvent, c'est par l'intermédiaire d'une production similaire située sur la face externe de la mend)rane fibreuse et indépendante de Ja première. Toutefois cette indépendance n'est qu'apparente car le microscope ^lémontre ordinairement le lien des deux tumeurs à travers les éléments de la sclérotique. Ceux-ci sont altérés, subissent un changement sarcomateux. Dans ces cas on a constaté que les couches les plus malades étaient celles •qui avoisinaient la tumeur choroïdienne. On peut donc dire, en résumé, que la ■sclérotique n'oppose une sérieuse barrière à l'extension des sarcomes choroïdiens que dans les cas de tumeur similaire extra-oculaires ; celle-ci est le plus souvent produite par la propagation directe des éléments morbides, sous forme de cellules ou de substance granulaire, à travei's la membrane fibreuse qui peut paraître longtemps inaltérée.

Le sarcome perfore aussi l'enveloppe fibreuse du bulbe vers le bord de la 'Cornée ; d'autres fois, enfin, son cxteasion s'effectue librement à travers une large perforation de la cornée : dans l'un comme dans l'autre cas, on voit à un •moment donné, la production surgir sous l'aspect d'un champignon charnu, fongueux, saignant abondamment au moindre contact et voué prochainement à des destructions partielles par ulcérations successives. I Le sarcome devenu une tumeur exti'a-orbitairc est encore contenu un certain temps par la résistance de la capsule de Tenon. Celle-ci rompue, la tumeur envahit rapidement l'orbite et ne laisse pas longtemps attendre les effets de sa .puissance infectieuse.

Les organes dans lesquels se localise l'élément mélanique cancéreux sont, par ■ordre de fréquence, la pie-mère, le foie, les reins, le cœur, le tube digcstil', puis les glandes lymphatiques et le corps thyroïde. On n'est pas fixé sur la question •de savoir s'il faut attribuer cette l'apide dissémination à des cellules migratrices. Deux considérations militent en faveur de cette interprétation : la première est fondée sur ce fait que, dans d'autres affections intra-oculaires, il existe aussi une migration du pigment, lequel de la choroïde passe manifestement dans la rétine ■et dans le corps vitré; que cette migration résulte d'une action mécanique ou

40 CHOROÏDE.

de toute autre ; la seconde est fondée sur ce que l'on croit avoir vu dans les cas de mélanose, du pigment dans les vaisseaux des parties ambiantes.

Symptômes. L'évolution du sarcome de la choroïde peut être partagée au point de vue clinique en quatre stades ou périodes, désignées par Knapp de la façon suivante : la formation du noyau de la tumeur choroïdienne sans signes extérieurs apparents, b. Symptômes d'irritation et aspect glautomateux de l'œil. c. Extension de la tumeur aux parties environnantes de l'œil, d. Généi'alisation par métastase.

jre Période. Elle s'étend de l'origine à l'apparition des signes glaucomateux. Le début du mal est le plus souvent fort obscur. Il n'existe ni douleur ni réaction extérieure et c'est d'une façon fortuite que le malade découvre un trouble dans la vision d'un côté. Ce trouble se traduit tantôt par une diminution de l'acuité de la vision, d'autres fois par des lacunes dans le champ visuel. A ces symptômes s'ajoutent quelques sensations lumineuses subjectives, sous l'aspect d'étincelles jaunâtres ou colorées comme la lumière électrique. Fréd. Tyrrel a mentionné l'apparition chez l'adulte de scintdlcments lumineux. On a noté aussi dans quelques observations des inflammations catarrhales de courte durée qui semblent représenter de simples co'incidences.

Les malades se sont plaints fréquemment de brouillards, de fumée, qui leur passaient devant l'œil. Il suffit de rappeler que ce trouble de la vision est bien souvent mentionné par les amétropes pour le réduire ici à sa juste valeur.

On a signalé aussi, mais sans que le fait nous paraisse bien démontré l'apparition d'une brusque paralysie de l'accommodation, (lette particularité observée à une période oii il n'existe encore aucun signe de pression intra-oculaire mériterait un intérêt particulier, au point de vue de la détermination du rôle exercé par la choroïde dans le mécanisme de l'accommodation.

Lorsque la tumeur a déjà pris un certain développement et que la rétine est suffisamment projetée en avant, la pupille sous certaines incidences, prend un aspect tout particulier décrit par Béer sous le nom d'œi/ de chat amauiotiqiie. Ce symptôme considéré autrefois, comme pathognomonique du fongus médullaire, se rencontre toutes les fois que la rétine, non désorganisée ou rompue, est suffisamment projetée en avant vers le cristallin, par quelque tumeur sousjacente. C'est ainsi qu'on l'observe dans certains cas de choroïdite hyperplasique, qu'elle soit hypertrophique ou purulente, dans le gliôme de la rétine et dans le sarcome. L'aspect A'œil de chat a donc une valeur séméiotique réelle, sinon pomprouver l'espèce, du moins pour démontrer l'existence de la tumeur.

La constatation d'un décollement de la rétine représente un si-^ne aussi important que le précédent, et d'une application plus générale. Dès 1 858, de Graefc avait déjà reconnu que le décollement de la rétine représentait un signe, sinon constant, du moins très-fréquent de la première période des tumeurs intra-oculaires. L'existence du décollement est même un obstacle au diagnostic puisque le plus souvent il masque ce qui se trouve dennère.

Au décollement de la rétine il convient d'ajouter un autre si «ne qui le complète, et peut aider à distinguer le décollement symptomatique du décollement simple. Celui-ci est habituellement accompagné d'une diminution dans la tension du globe ; dans l'autre, au contraire,- la tension reste normale ou se trouve plus ou moins augmentée.

.h A mesure que la tumeur fait des progrès, le cristallin et l'iris sont refou- Jés vers la cornée et le corps vitré de plus eu plus envahi, s'altère et perd sa

transparence, ce qui rend l'examen à l'ophtlialmoscope difficile ou impraticable.

Le début de la seconde phase du sarcome clioroïdien est marqué par un ensemble de symptômes qui ressemblent fort à une attaque de glaucome ; aussi la méprise a-t-elle été souveut commise. Après une péi'iode tout à fait indécise, dont la durée peut varier de quelques semaines à plusieurs mois et même à une aimée, l'œil, jusqu'alors bien portant en apparence, devient rouge, douloureux à la pression, gêne dans ses mouvements, sensible à la lumière et larmojant. De la névralgie ciliaii'c, plulot gênante que douloureuse, se déclare, le bulbe paraît dur. La cornée le plus souvent transparente, exceptionnellement laiteuse par suite d'une exfolialion de son épilliélium devient moins sensible. On peut rencontrer tous les degrés d'inscnsibililé, depuis l'aneslliésie légère jusqu'à l'abolition de la sensation de contact. L'bumeur aqueuse est moins abondante, la cbambie antérieure, moins profonde ou même à peu près nulle, la pupille devient irrégulière, large, peu mobile; quelquefois de légers exsudais fixent le bord de l'iris sur la cristalloïde. La coloi'ation de l'iris se modifie; il prend une teinte fauve, jaune rougeâtre qu'on lui connaît dans l'iritis chronique. Dans quelques cas on a mentionné l'existence d'un léger hyphéma. Le cristallin revêt la teinte glauque si commune dans le glaucome aigu ou subaigu ; rarement il est le siège d'opacités. La tension intra-oculaire a été l'objet de remarques intéressantes au point de vue pronostique de la part du docteur Brière {IbicL, p. 178). Cette tension varie pendant la durée de la période glaucomateuse. Au début, tant que la résistance des membranes l'emporte, la tension est exagérée et l'œil présente la dureté glaucomateuse, mais au moment où la sclérotique se ramollit et, à plus forte raison, se perfore, la tension diminue et descend au-dessous de la moyenne physiologique. D'une façon générale l'état de la tension durant la période glaucomateuse marque l'état des enveloppes de l'œil et, conséquemment, les limites de la tumeur.

Durant la période glaucomateuse la vue se trouble, un nuage grisâtre couvre les objets surtout à la lumière artificielle. Dans une observation de Jacobi, il est question d'une presbytie progressive et d'un rétrécissement du cbamp visuel, comme il arrive dans le glaucome simple. Ces symptômes auxquels se joint toujours une douleur plus ou moins violente revêtent la forme d'accès, suivis d'une période de calme. Ces accès deviennent de plus en plus fréquents ; les douleurs . qu'ils provoquent acquièrent une telle intensité qu'elles annihilent les autres symptômes et le malheureux patient fait volontiers le sacrifice de son œil. pourvu qu'on apporte un soulagement à ses soid'fiances. La plupart des observateurs ont mentionné ces atroces douleurs provoquées par le sarcome en les désignant tantôt sous le nom de névrose ciliaiie, de douleurs intra-ocnlaires, orbitaires, hémi-crâniennes. Gomme dans tous les accès de névralgie ciliaire intense, le point douloureux occipital fait rarement défaut.

La douleur est habituellement continue avec des exacerbations plus ou moins fréquentes qui surviennent le plus souvent au moment du coucher, de façon à simuler les douleurs ostéocopes de la syphilis. La recrudescence du phénomène douleur pendant la nuit est, comme chacun le sait, un caractère commun à toutes les névralgies; selon toute raison, elle est due à l'absence de toute autre excitation cérébrale pendant la nuit, ce qui livre le cerveau sans partage à l'impression douloureuse.

Les souffrances occasionnées par la tumeur intra-oculaire et entretenues jus-

42 CHOROÏDE.

qu'à la rupture de l'enveloppe fibreuse du bulbe ont, du moins, le triste avantage de décider le malade à faire le sacrifice d'un organe désormais inutile, au moment oii les chances d'infection générale sont encore moins menaçantes.

Le moment où la détente se produit, où les douleurs deviennent moius vives, où il survient, en un mot, un mieux apparent correspond à la rupture du bulbe. La masse du néoplasme a cessé d'être contenue dans la cavité oculaire. I, Les symptômes qui se présentent alors varient selon le siège de la rupture. Tantôt celle-ci s'effectue au niveau de la cornée ramollie, altérée profondément tlans sa nutrition par suite de la compression longtemps subie par les réseaux vasculaires et nerveux inlra-oculaires. Dans ce cas, la perte de substance est immédiatement comblée par l'iris et le cristallin, plus ou moins complètement opacifié. Ces deux organes dégénérés, méconnaissables, sont eux-mêmes expulsés du globe et remplacés par un bourgeon rougeâtre, saignant facilement, fournissant un liquide sanieux assez abondant et présentant à sa surface de nombreux foyers d'ulcération.

Les signes du sarcome arrivé à cette période diffèrent peu, quel que soit le siège de la rupture, si elle se produit dans les parties découvertes du bulbe. Le développement de la tumeur est lent, par suite du travail d'ulcération qui s'opère à sa surface, et ce n'est que tardivement que l'ouverture interpalpébrale est comblée, distendue par la production.

11 n'en est pas de même lorsque la tumeur choroïdienne se développe vers le fond de l'orbite, sous la capsule de Tenon. Dans ces conditions, le globe est projeté en avant, dévié sous la paupière supérieure qui paraît gonllée, luisante, rouge comme dans la période aiguë de l'ophtbalmie purulente. Quelquefois l'hémisphère antérieur du globe s'aplatit, l'impression des muscles droits s'accentue sur la sclérotique, de façon à simuler une phthisie du bulbe jusqu'à ce que, l'orbite, étant rempli, la tumeur vient faire saillie eu avant, soulève le bord de la paupière supérieure et se présente à travers la fente interpalpébrale sous l'aspect d'une masse rougeâtre plus ou moins marbrée de noir, selon le degré de pigmentation. Durant cette phase de l'évolution du sarcome et même quelquefois pendant la période glaucomateuse, les signes d'infection générale se révèlent sur des organes éloignés et tout spécialement sur le foie et ne tardent pas à occasionner la mort du malade.

Il semblerait résulter de quelques rares observations que le sarcome de la choroïde n'affecte pas toujours cette ijiarche fatale. Dans une note écourtée de Berthold, il est question d'un œil amputé pour remédier à des douleurs intolérables et à l'examen duquel l'auteur reconnut l'existence d'un sarcome-mélanotique de la choroïde qui remplissait à peu près la moitié du globe et de produits régressifs attribués à une ancienne choroïdite. Le globe était atrophié, aplati, douloureux à la pression, le cristallin, diminué de volume, calcifié. Les suites de l'opération ne sont pas mentionnées. On ne saurait rien conclure de ce fait, il est trop incomplet et l'idée la plus vraisemblable qu'il laisse à l'esprit, c'est qu'il s'agit d'une production sarcomateuse peu active, enrayée momentanément dans son évolution par une énucléation pratiquée au meilleur moment, c'est-à-dire pendant la période glaucomateuse. 11 est question aussi dans l'iconographie oplitiialmologique de Siebel, d'une mélanose commençante de l'intérieur de l'œil qui se termina par l'atrophie du bulbe, et qui servit d'exemple à l'auteur, pour admettre deux formes de mélanoses intra-oculaii^es, la forme bénigne se terminant par la phthisie leiite du bulbe, comme la choroïdite et la

CHOROÏDE. 43

forme maligne possédant les altribufs du cancer. L'observation de Sichel remonte à 1855, c'est-à-dire à une époque où le diagnostic des affections intra- ■oculaires manquait de précision. En raison de l'extrême rareté des cas de ce ^enre. n'y a-t-il pas lieu de supposer que le fait en question est i-elatif à une Aihoroïdite parenchymateuse ayant occasionné une tumeur inflammatoire plus ou moins pigmentée de la choroïde et détruite ultérieurement par atrophie régressive? On voit par ces deux exemples, les seuls que je connaisse, que la (terminaison, du sarcome par atrophie du bulbe et, par suite, l'existence même de la mélanose bénigne auraient besoin d'être fondés sur de nouveaux faits.

Diacjnostic. Le diagnostic des sarcomes choroïdiens pendant la première .période, avant l'apparition des symptômes glaucomateux est tout particulièrement difficile eu raison de l'obscurité et du peu de certitude des signes qui servent alors de guide. On doit savoir gré, en particulier, au docteur Brière, des ■efforts qu'il a tentés pour éclairer cette question.

La pupille connue sous le nom d'œil de chat amaurotiquc, considérée naguère •encore conmie un signe palhognomonique du cancer delà rétine appartient à tous les processus qui déterminent un soulèvement appréciable de cette membrane •et, par conséquent, à certains cas de choroïdite parenchymateuse ou suppurée, au gliôme de la rétine et au sarcome. Mais ce n'est que bien rarement que la choroïdite produit le miroitement spontané de la pupille ; en outre, elle est accompagnée habituellement d'un appareil inflammatoire caractéristique. D'autre part, le gliîhne de la rJtine est une affection qui appartient exclusivement à l'enfance. Si donc l'œil de chat s'observe chez un adulte, dans un œil qui conserve ]es apparences de la santé, il y a tout lieu de croire à l'existence d'iui sarcome. L'ophthalmoscope n'est point d'un secours aussi précieux qu'on pourrait le supposer, en raison de l'existence du décollement rétinien qui accompagne si souvent le développement du sarcome. Ce décollement masque toujours plus ou moins ce qui se trouve derrière. Toutefois, s'il s'est produit en dehors de ses ■causes habitueHes, telles qu'un traumatisme, la myopie, etc., s'il n'occupe pas le siège habituel des décollements séreux, qui est, comme on le sait, le segment inférieur, s'il n'est point le siège de tremblottements, d'ondulations dans toute sa masse au plus léger mouvement du globe, si, enfm, il s'o'jserve dans un œil dont la pression interne e-t conservée ou augmentée, contrairement à ce <[ue l'on observe le plus souvent dans les décollements séreux, on pourra, selon l'expression de de Graefe, avoir des doutes sur l'existence d'une tumeur située ■derrière la rétine. Celle-ci ne serait directement révélée par le miroir qu'autant ■qu'elle aurait perforé la rétine, comme cela est noté dans un certain nombre •d'observations.

Lorsque le liquide est peu abondant, lorsqu'il tend à s'accumuler au-dessous ■de la tumeur et surtout lorsqu'il n'existe pas de décollement, ce qui arrive surtout quand les tumeurs siègent au niveau de la macula ou du corps ciliaire, le miroir fait voir non plus un décollement par épanchement séreux, doué d'une ■certaine transparence, mais bien un fond plus sombre, d'une teinte rosée ou Tosée jaunâtre.

A ce dernier signe qui réclame déjà une observation attentive Becker a ajouté, •dans les sept observations qui lui sont personnelles, la présence en un point du fond de l'œil, d'un double réseau vasculaire, dont l'un serait de nouvelle formation et en même temps l'apparition successive de points blancs et noirs au niveau de cette vascularisation anormale (Becker, Arch. de Knappet Moos, 1870,

44 CHOROÏDE.

p. 827). Dans sa sixième observation, le même auteur compare ces vaisseaux de nouvelle formation aux vaisseaux embryonnaires, il leur attribue des contours peu nets. 11 a poussé la délijatesse dans son observation, jusqu'à constater que dans une certaine partie de la tumeur ces vaisseaux se formaient peu à peu dans une tache rouge, qui ressemblait à un cxtravasat.

Le docteur Rrière a appelé de nouveau l'attention sur celte vascularisatiou, appréciable à l'ophtbalmoscope, du sarcome pendant la première i)énode. ^

11 e\iste, en ce moment, dans le service desophtbalmiques au Yal-de-Gràce un malade atteint de sarcome, au premier degré, chez lequel on voit manifestement et facilement soit à l'image droite, soit à l'image renversée, de nombreux petits vaisseaux de dimensions inégales, qui se croisent dans tous les sens et appartiennent incontestablement en propre à la production pathologique, ainsi qu'on l)cut on juger par l'image ophthalmoscopique (fig. 5), reproduite avec une ^iimde iidélilé par le docteur Gautier, médecin stagiaire, attaché au service.

Celle-ci se présente sous l'aspect d'un mamelon arrondi, situé dans la légion de la tache jaune. Ce mamelon est saillant, le miroir le démontre ; il est d'un blanc jaunâtre clair et couvert d'un réseau qui rappelle l'aspect de la pie-mère; son contour est sombre, chargé de pigment noir ; son pourtour est occupé par la rétine décollée. Du côté de la papille, cette membrane forme des plis rayonnes, immobiles, entrelesquels se voient des accumulations de pigment ; du côté opposé il existe de larges dépôts pigmentaires. Au-dessus, la surface décollée présente une nuance cendrée uniforme. Le tissu papillaire est vivement injecté, les vaisseaux rétiniens ont cet aspect flexueux que l'on observe dans le décollement de la rétine. On remarque que l'un d'eux contourne le bord inférieur de la tumeur, disparaît à ce niveau et redevient visible plus loin. Sur aucune partie je n'ai rencontré les points blancs et noirs signalés par Becker. Chez ce malade, la vision centrale est abolie ; il ne reste que la perception de la lumière dans le champ périphérique. Comme particularité digne d'intérêt, le mal reste stationnaire depuis près d'une année. Il y a quelques mois, il survint quelques accès de névralgie ciliaire, qui m'avaient fait craindre l'invasion d'accidents glaucomateux. Il n'en fut rien et l'affection est aujourd'hui aussi silencieuse qu'au jour du début.

La constatation directe de la tumeur sarcomateuse, la détermination de sa nature par le développement apparent d'une vascularisation qui lui est propre, peumettent donc, dans un certain nombre de cas, d'établir d'une façon précise le diagnostic du sarcome choroïdien, dès la première période. Mais en est-il ainsi habituellement, ou bien ne sont-cepas là des faits tout à fait exceptionnels

Fig. 5. — Sarcome de la choroïde.

CHOROÏDE. 45

dans lesquels la rétine, restée transparente, coiffe la production sans interposition de liquide? Je n'oserais me prononcer à cet égard, mais tenant compte de l'embarras et de la réserve dans lesquels se sont tenus les observateurs distingués qui ont vu le plus de ces tumeurs, je pense qu'avec Becker et Urière, j'ai rencontré un cas exceptionnel. S'il en est ainsi, il serait encore vrai aujourd'bui comme à l'époque du mémoire de de Graefe, que dans la plupart des cas on ne peut baser le diagnostic du sarcome clioroïdien que sur des conjectures, fondées sur l'existence d'un décollement de la rétine peu ou pas llucluant, non justifié par l'état liabituel ou accidentel de l'organe, ayant un siège insolite et n'étant pas accompagné d'une diminution dans la pression intra-oculaire.

Le sarcome parvenu à sa deuxième pér'iode peut être confondu avec un glaucome a\"n : la méprise a été commise par des observateurs tels que de Graefe, Jacobi, Hulkc, etc. Tous les signes extérieurs, sauf l'aspect clialoyant de la pupille quand il existe, simulent à s'y méprendre une attaque de glaucome. On ne peut guère échapper à la confusion qu'autant que l'examen oplilhalmoscopique est encore possible. Dans ces cas particuliers, on constatera, s'il s'agit d'un sarcome, le décollement rétinien caractéiistique et une papille normale, tandis ([ue si l'on a affaire à un glaucome on trouvera la rétine en place et la papille optique excavée. Comme la transparence des milieux oculaires se perd rapidement sous l'influence des accidents glaucomateux, il importe de tenter l'examen ophthalmoscopique à une époque aussi rapprochée que possible du début des accidents.

Lorsque l'affection sarcomateuse est parvenue à rompre les membranes oculaires, il serait difficile de se tromper sur sa véritable nature. Peut-être à un examen superficiel pourrait-elle être confondue avec un staphylonie très-developpé de la cornée, ulcéré à sa surface, sali par du mucus ou du pus. Mais les commémoralifs rendraient toute méprise impossil)le.

Le sarcome choroïdien, quille que soit la période de développement à laquelle il soit parvenu, n'occasionne sur l'autre œil aucun accident d'ophthalmie symphatiquc : du moins il n'eu est fait mention à notre connaissance dans aucun des faits publics jusqu'alors.

Marche. Durée. 11 en est du sarcome de la choroïde comme des autres tumeurs : son évolution est en rapport avec sa structure. Les tumeurs molles contenant beaucoup de cellules rondes et de vaisseaux, ont un développement beaucoup plus rapide que celles qui sont pourvues d'un tissu dense, serré, sans liquide inter-cellulaire et formé de cellules fusiformes. C'est à ce titre que les leuco-sarcomes, les mélano-sarcomes ont une marche plus rapide que les fibrosarcomes.

D'une façon générale la marche du sarcome est très-variable ; les différences que l'on observe sont relatives à la durée de la première période, au temps qui sépare le début des accidents du moment de l'opération et à l'époque plus ou moins éloignée de la récidive. Il résulte de la statistique établie par le docteur Brière, que dans les cinquante observations qui mentionnent la durée, celle-ci sans distinction d'espèces, a oscillé depuis le début jusqu'à l'opération entre deux et trois ans. 11 y aurait un grand intérêt, en comparant entre elles les mêmes variétés, à connaître la fréquence et l'époque des récidives ainsi que l'influence exercée par l'opération jugée d'après l'examen comparatif des faits de sarcomes opérés et des sarcomes abandonnés à eux-mêmes. Malheureusement la plupart des observations sout incomplètes à ce point de vue. Sur trente^deux cas

46 CHOROÏDE.

de sarcomes opérés etobservés après l'opération, il y a eu dix-huit récidivds (Brière), soit 56,25 p. 100. Ces dix-huit récidives sont relatives à treize mélano-sarcomes, deux sarcomes peu pigmentés à grandes cellules, un surcome à cellules rondes et petites et un sarcome blanc. La récidive la plus prompte s'est manifestée un mois après l'opération et la plus tardive au bout de trois ans. D'après une statistique de Holmes, citée dans l'ouvrage de Mackensie (traduction de Warlomont et Testelin, t. 2, p. 500), le terme moyen de la récidive pour un nombre de quinze cas ne fut que de treize mois. Par contre, Stœber a rappoiié un fait dans lequel la première récidive ne survint qu'au bout de neuf ans et une seconde après dix-sept ans. Dans le chiffre précédent de dix-huit récidives, douze sont relatives à des malades opérés au moment où la tumeur était devenue extraorbitaire et six, à des tumeurs intra-orbitaires, ce qui tendrait à prouver que les opérations hâtives éloignent le danger.

Pour les autres cas de la statistique de Brière qui représentent un chiffre de quatorze, les malades ont été suivis pendant un laps de temps qui a varié de deux mois à cinq ou six ans, sans qu'il se produise de récidive.

En comparant ces résultats de mélanose intra-oculaire ou de sarcome dans lesquels l'affection, pour une raison quelconque, a été abandonnée à ellemême, on constate qu'avec l'abstension la marche a été plus rapide et constamment fatale. Il convient d'ajouter que ces dernières sont rares et se rapportent à des cas de mélanose.

Le sarcome de la choroïde est une affection de l'âge adulte. Tous les observateurs s'accordent à reconnaître qu'il est inconnu ou à peu près inconnu avant l'âge de dix ans, tandis que le gliôme de la rétine au contraire, ne s'observe pas ou ne s'observe que très-rarement après. L'âge qui a fourni le plus de sarcomes dans la statistique du docteur Brière, est compris entre quarante et soixante ans.

La femme paraît moins exposée que l'homme aux cancers de l'œil. Le tempérament, la constitulion ne semblent exercer aucune influence sur la fréquence et le développement des sarcomes choroïdiens. Il n'est fait mention d'iniluence héréditaire dans aucun des laits rapportés par le docteur Brière.

Traitement. Le traitement du sarcome consiste à faii-e l'énucléation de l'œil malade le plus tôt possible, alors que le mal localisé dans la sphère oculaire expose encore ù des récidives moins nombreuses. On conçoit par l'énoncé de cette proposition acceptée par l'immense majorité des cliniciens, de quel intérêt est le diagnostic du mal à une époque aussi rapprochée que possible de son début, soit pendant la première période, soit au moins durant la période glaucomateuse. Ce n'est que depuis que le diagnostic a acquis assez de précision pour permettre d'affirmer l'existence d'une tumeur maligne, alors que l'œil paraît encore avoir sou aspect normal et pour y appliquer le seul remède qu'elle comporte l'énucléation, que l'on a atténué un peu la gravité de cette terrible maladie.

L'iridcctomie a été plusieurs fois appliquée au traitement du sarcome ou plus exactement au traitement d'un état glaucomateux aigu qui masquait la tumeur intra-oculaire. Cette opération a toujours apporté du soulagement, diminué ou supprimé les douleurs ciliaires, éclairci parfois les humeurs de l'œil : mais ses effets n'ont été que temporaires et le retour des accidents ne trouva de remède que dans l'énucléation. Si l'iridcctomie est impuissante contre la marche envahissante des sarcomes, rien n'autorise à croire qu'elle soit nuisible et à plus forte raison qu'elle puisse en occasionner le développement,

CHOROÏDE. 4T

comme on l'a quelqueiois supposé à propos de tumeurs méconnues au moment de l'opération.

VU. CiiOROÏDiTE ExsDDATivE [Choroïdite plastique, disséminée). Cette forme de choroïdite est caractérisée par la présence de produits inflammatoires, d'exsudats disséminés à la face interne de la choroïde et exceplionncUement à la face externe ou dans l'épaisseur du stroma clioroïdien. Ces produits inflammatoires représentent-ils le blastcme au sein duquel s'opère la formation d'un tissu néoplastique nouveau, auquel cas la choroïdite plastique ne différerait pas essentiellement de la choroïdite parenchymateuse, ou bien est-elle constituée par la présence de masses amorphes, coagulables, non susceptibles d'organisation et qui sont comme déposées sur un tissu à peu près inaltéré? Il serait hors de propos de discuter ici cette question, et de décider s'il s'agit de deux états pathologiques différents ou bien de deux modes du même état : aussi nous n'entendons donner le nom de choroïdite disséminée qu'à un groupe de symptômes assez nombreux, assez distincts, pour représenter au clinicien une maladie.

L'anatomie pathologique de la choroïdite exsudative et de ses suites est , très-peu connue, parce qu'on a rarement l'occasion d'en faire l'examen nécroscopique. Pour cette raison , nous pensons qu'il est intéressant de reproduire les résultats d'un examen pratiqué par Arnold Pagenstecher et dont les détails sont relatés dans le traité de Wecker. Chez un sujet mort phthisique, on constata au fond de l'œil plusieurs plaques disséminées, de couleur claire, rondes ou ovales, et entourées d'un cadre foncé. Dans toutes ces plaques, on distinguait un centre clair entouré d'une zone dont la coloration d'abord légèrement brune, devenait peu à peu plus foncée pour aboutir à une sorte d'anneau noirâtre qui, lui-même, se dégradait insensiblement du côté des parties saines. En dehors de ce cadre, on pouvait apercevoir un pointillé de même couleur. Rien ne montrait que ces plaques fussent dans un rapport quelconque avec le mode de distribution des vaisseaux choroïdiens.

La plus grande plaque fut l'objet d'un examen plus minutieux. On trouva la rétine et la choroïde intimement unies, tandis que ces membranes se laissaient facilement décoller dans les parties dont la coloration était restée normale : de plus elles paraissaient, même à la simple inspection, notablement amincies. En examinant directement la surface de cette plaque, à l'aide d'un fort grossissement, l'auteur découvrit dans le ceritre clair signalé plus haut, des traînées de fibres disposées en séries presque parallèles et qui n'étaient autres que les fibres radiées de la rétine (fibres de MeïUer), altérées et déviées de leur 1 direction. Ces fibres, entre lesquelles se trouvaient interposées vers le bord de i la tache des masses nucléolaires, disparaissaient non loin du cadre de la plaque, \ car à ce niveau elles étaient recouvertes par des amas de cellules pigmentuires de plus en plus nombreuses et foncées. La largeur de cette zone marginale n'était pas uniforme et mesurait en moyenne la moitié du diamètre de la partie centrale claire. Au niveau de ces altérations, la mosaïque régulière (pii forme la couche épithéliale de la choroïde était interrompue çà et là par des cellules fortement pigmentées.

Sur des sections perpendiculaires comprenant la rétine et la choroïde, on pouvait se rendre compte des dispositions réciproques de ces membranes et reconnaître avec évidence que l'atrophie dont elles étaient atteintes provenait do la rétraction d'un exsudât épanché en ce point. C'était principalement sur des sections passant par le centre même de la plaque, qu'il était facile d'appré*

cier les divers dcgrc's de l'atrophie en question. f;indis que vers les bords de Ja tache, les d( ux membranes olfraient à peu près une épaisseur normale. Vers le centre de la plaque, les tissus atrophiés étaient réduits au cinquième de leur épaisseur : on n'y pouvait plus reconnaître ni vaisseaux clioroïdicns, ni cellules pigmcntaires. Il i e restait plus de la choroïde qu'une trame mince transparente légèri ment striée, offrant cà et là quelques débris de cellules pigmentaires. La rétine elle-même ne présentait plus en cet endroit qu'une couche dépourvue de structure propre et les fibres entremêlées de nucléoles dont il a été question plus haut ne se montraient qu'à une certaine distance du centre. A mesure que l'on examinait une zone où la choroïde avait son épaisseur, où l'on retrouvait des traces des cellules du stroma et de la couche épithéliale, altérée ainsi que des vaisseaux , la rétine devenait aussi épaisse , les fibres radiées se l'edressaient insensiblement et il devenait possible de distinguer entre elles dilïérentes couches superposées dans les points occupés par les agglomérations des cellules pigmentaires épithcliales, les fibres radiées apparaissaient avec leur direction perpendiculaire normale et les couches constituantes de la rétine se montraient plus nettement. L auteur conclut que ces changements démontrent qu'à la suite de la rétraction des parties centrales de la tache pathologique, les éléments de la rétine s'étaient altérés en même temps que ceux de la choroïde : mais il était impossible de voir dans les différentes couches de ces membranes des signes propres à jeter quelque lumière sur la façon dont l'altération alors à son terme y avait débuté.

Sjjmptômes. Ils sont de deux ordres, subjectifs ou objectifs.

Signes subjectifs. Les troubles visuels occasionnés par la choroïdite sont assez considérables et hors do proportion au début avec les altérations appréciables; ils sont d'autant plus marqués que le mal marche plus vite. Dans quelques cas exceptionnels, le retentissement sur la rétine est tel qu'il y a de la photo[)bobie, des sensations lumineuses, et que l'examen ophthalmoscopique peut à peine être pratiqué. Au moment où il n'existe encore du côté de la choroïde qu'un état hyperhémique, ou quelques petites élevules miliaires semblables à des granulations naissantes, dissémin es sur le tissu choroïdien, les malades sans signes "prémonitoires se plaignent d'avoir devant les yeux un brouillard qui leur masque la vue des objets et qui est assez intense pour les empêcher de lire un caractère un peu fm. Des mouches parfois colorées, le plus souvent brunes ou noires, s'agitent devant leurs yeux. A mesure que la maladie fuit des pro'n'ès, ces mêmes- troubles s'aggravent, l'acuité visuelle baisse encore et les petites mouches ou taches brunes deviennent par leur nombre de véritables lacunes ou de larges (rous obscurs dauslechamp delà vision. A cemomentles malades ne peuvent plus distinguer que les gros caractères d'imprimerie ou les objets d'une certaine grandeur. Les lacunesdu champ visuel ont une situation fixe ; e!les peuvent être mesurées et dessinées si l'on procède à l'examen avec quelque altenlion. Ou les trouve dans les différentes régions; leur contour est parfois entouré d'une sorte de pénombre périphérique au niveau de laquelle la vision sans être abolie est plus confuse qu'ailleurs, formant ainsi une zone de transition entre les iiarties sombres et les parties claires.

La diminution de l'acuité visuelle a été attribuée à la compression des éléments de la rétine par la choroïde congestionnée. Nous n'admettons jias cette interprétation. La compression de la rétine devrait avoir pour premier eiïet, tant qu'elle ne dépasse pas un certain degré, de provoquer des sensations lumineuses

CHOUOIDE. 49

qui n'existent que passagèrement et exceptionnellement dans la choroïdite exsudativc. 11 est plus rationnel de l'attribuer à un certain degré d'infiltration. A une période plus avancée de l'aftection, raffaiblissemcnt de la vue est la conséquence de l'allération subie par les éléments delà rétine, et de l'atrophie consécutive de la membrane nerveuse, atrophie qui est, nous l'avonsdit, la suite habituelle des phlegmasies de la choroïde.

Les troubles de la vision peuvent être occasionnés aussi par des opacités cristalliniennes et surtout par les corps flottants et le trouble du corps vitré, dus au mauvais état, de la choroïde. Quant aux taches aveugles elles correspondent aux parties de la rétine rendues torpides par le voisinage ou l'envahissement de l'altération sous-jacente. Cette correspondance est assez exacte pour que, dans bien des cas, il soit possible avant l'examen ophthalmoscopique de préciser le siège du mal. Mais il n'en est pas toujours ainsi. L'intensité des troubles visuels dépend surtout du siège de l'altération et de l'iiilluence de voisinage qu'elle exerce sur la rétine. Celle-ci est-elle intacte, la vision peut rester normale ou ne présenter qu'un affaiblissement insignifiant, si on le conq)are au nombre et à l'étendue des altérations. Nous avons donné des soins, il y a deux ans, à un jeune homme atteint d'une choroïdite exsudative disséminée, trèsintense, qui ressemble beaucoup à celle que nous avons reproduite dans notre Atlas (Tophthalmoscopie (pi. II, fig. 6) el qui représente un exemple frappant de cette discordance. Lorsqu'il vint nous consulter, la choroïde était criblée de plaques exsudatives, de dépôts pigmentaires, l'acuité visuelle était inférieure à 2I0; ^^ malade pouvait à peine se conduire et déchiffrer quelques enseignes. Six mois après, sous l'influence d'un traitement mixte (onctions mercurielles et iodure de potassium) l'acuité visuelle était remontée à i mais avec la persistance d'un certain nombre de scotomes qui l'obligeaient pendant la lecture à des mouvements de tête destinés à placer successivement les diverses parties des mots et des membres de phrases en rapport avec les parties redevenues sensibles de la rétine. Malgré cet:e amélioration si considérable, qui dépassait de beaucoup nos espérances, l'aspect du fond de l'œil n'avait pas changé sensiblement. La choroïde restait couverte, surtout vers la région de la macula, de plaques blanches disséminées, entremêlées ou entourées de dépôts pigmentaires abondants et charbonneux.

Ce fait me paraît assez intéressant pour publier la note rédigée par le malade lui-même au sujet des troubles de sa vision :

« Du 10 au 12 mai 1872, j'étais à faire des additions lorsque tout à coup je m'aperçus que je ne voyais presque plus mes chiffres. Pensant que j'étais plis d'un ehloidssement comme cela est assez fréquent chez moi, je relevai la tête un instant et voulus, mais en vain, reprendre mon travail. Un espèce de voile me couvrait la vue. Je pris patience quelques jours pensant que cela n'aurait pas de suite grave. Mais chaque jour s'épaississait le brouillard qui recouvi'ait mes yeux. Au début je pouvais lire (avec peine c'est vrai) l'écriture fine; bientôt (trois jours après environ) je ne pouvais plus lire que l'imprimé. En six jours je ne pus plus lire quoi que ce soit dans les livres ; ma vue s'éteignait progressivement, comme une lanq)e allumée dont l'huile vient à manquer; me restaient les grandes lettres de.^ magasins.

« J'allai consulter le 1'^'' ou le 2 juillet.

« Le traitement qu'on m'ordoima fut tout à fait interne. Au bout de deux jours de ce traitement nouveau, je remarquai un changement peu sensible il est

DICT. E.NC. XVII. 4

60 CHOROÏDE.

vrai, mais qui ne m'échappa pas ; j'avais mis un tableau de grandes lettres dans ma chambre et chaque jour je le consultais pour les progrès que je pouvais faire, et c'est à cette date seulement (5 ou 4 juillet) que je commençais à distinguer un peu mon tableau. Ti'ois jours api'ès ce premier progrès, je pouvais lire assez distinctement les plus grosses lettres de mon tableau. Une remarque à faire c'est que je ne puis lire d'uu seul coup d'œil un mot s'il a plusieurs syllabes, et si une seule syllabe est trop longue, je ne puis la lire qu'en deux ou trois fois, suivant la multiplicité des lettres. Quand j'allai revoir M. Pcrrin huit jours après, un changement assez notable s'était fait ; je lisais à quelques pas la première et la deuxième ligne de mon tableau et quelques enseignes de magasin que je n'avais encore pu voir jusque-là; on me iît continuer le traitement, et la seconde période de huit jours amena un second changement ; je pouvais lire tout mou tableau (grandes et petites lettres, ces dernières beaucoup plus près, il est vrai) et beaucoup d'enseignes de magasins plus ou moins grandes lettres. Alors on me fit suspendre complètement le traitement pendant un mois. J'éprouvais pendant ce laps de temps des hauts et des bas, mais la maladie resta ce qu'elle était lorsque j'avais commencé h me reposer. Vers le 20 août, je repris le même traitement pendant un mois. C'est là que s'est fait un changement très-notable ; chaque jour je m'aperçois d'un progrès avantageux; je lis mon tableau très-facilement à cinq ou six pas. Huit jours après l'a reprise du traitement, je lis parfaitement bien toutes les enseignes, mais les livres impossible! à moins que ce ne soit d'un caractère très-gros. Les progrès semblent s'arrêter vers le 2 septembre, ou ils sont presque insignifiants car je m'en aperçois à peine jusqu'au 17 septembre. C'est à cette époque et en deux jours que je fais le plus de progrès. Le matin du 17 enme levant il me sembla que j'y voyais mieux que d'habitude et mon tableau est insuffisant pour m'en rendi-e compte : je prends un dictionnaire qui est imprimé du caractère le plus fin et j'y jette les yeux. Je lis parfaitement tout ce que je veux; il me semble que c'est une illusion et je m'en assure en sautant quelques pages et je vois par les lettres alphabétiques que je ne me suis pas trompé. Je descends dans la rue et je suis tout étonné en pouvant lire la plaque qui indique la rue, je lis aussi les numéros des maisons, et pendant ma maladie jamais je n'avais pu lire ces différentes choses. Il est vrai que mon regard n'est pas sûr, car avant de fixer une chose il faut que je promène mes yeux sur l'objet bien longtemps ; il en est de même pour lire, je lis très-bien les livres, mais toujours comme un écolier, en épelant comme je l'ai dit plus haut; il faut que je promène ma tète sur chaque mot pour le lire, il me reste encore l'écriture que je ne puis déchiffrer. Je vais le 20 septembre rendre compte à M. Perl'in de ce changement ; il me suspend mon traitement de nouveau pour un mois. Deux jours après cette visite je puis lire l'écriture pourvu qu'elle soit lisible, car c'est beaucoup plus difficile que l'imprimé, parce qu'il est presque impossible d'épeler les manuscrits. Dans ce mois de repos, ma vue s'affermit sans pour cela faire d'antres progrès, mais chaque jour je sens mon regard plus fixe et je promène moins les yeux sur l'objet que je fixe; en en mot, sans voir la chose beaucoup mieux je suis moins long à la juger. »

Il est rationnel de subordonner, même sans constatation anatomique, la marche des synq)tômes dans le coury de la choroïdite exsudative à l'état de la rétine, puisque la clioroïde par elle-même n'est pas indispensable à la vision : les troubles qu'occasionne l'inflammation de cette dernière, résultant pnncipa-

CHOROÏDE. 51

îemeiit des lésions consécutives de la rétine, seront d'autant plus intenses que l'altération se rapprochera davantage des points qui concourent à la vision centrale, c'est-à-dire de la macula. C'est ainsi qu'une choroïdite ayant son siège ■vers la région équatoriale laissera la vision intacte tandis qu'elle pourra entraîner la cécité si elle envahit la macula. Nous avons reproduit dans notre Atlas (planche J2, fig. 2), un bel exemple de ce genre. L'altération est trèscirconscrite, elle s'est développée chez un homme jeune encore et pourtant elle a entraîné la perle à peu près absolue de la vision de ce côté.

Il n'est pas rare que l'œil atteint de choroïdite soit sensible au toucher et devienne le siège d'une tension pénible, surtout pendant la période aiguë de la maladie.

B. Signes objectifs. La surface rouge orangé de la choroïde est parsemée de petits points, de petites plaques d'un blanc jaunâtre qui tranchent sur la couleur du fond.

Tantôt elles ressemblent à de petites masses miliaires de couleur jaune clair, surmontées d'un point plus terne ou noir. Ces tumeurs qui semblent surgir du tissu choroïdien sont disséminées sur sa surface, à divers degrés de développement. Ailleurs les altérations choroïdiennes forment de grandes plaques d'un blanc bleuâtre éclatant, parfois uniformes et mouchetées de taches sombres dues à des débris de la choroïde, parfois comme pcrlorées et renfermant à leur centre une portion de tissu non altéré. On les rencontre aussi sous l'aspect de lignes blanches brillantes traversant une grande étendue du champ choroïdien en suivant le plus souvent le trajet des vaisseaux. Cette dernière forme n'est pas sans ressemblance avec l'aspect des ruptures de la choroïde ainsi que nous le verrons. Souvent les exsudats choroïdiens n'atteignent pas le quart ou le tiers -au diamètre de la papille, mais il n'est pas rare d'en observer dont l'étendue dépasse celle du nerf optique. Au début de la maladie , ils se perdent par dégradations insensibles dans le tissu sain et ce n'est que plus tard, à une période plus avancée, qu'ils se délimitent nettement au point de paraître parfois taillés à l'emporte-pièce et qu'ils s'encadrent d'un pigment foncé.

Dans certains cas, la choroïdite au début ne se traduit que par des altérations de couleur peu tranchées, localisées dans les régions équatoriales du bulbe et attribuées à une simple hyperhémie. Ces délicates modifications de couleur qui varient selon les sujets entre le rose et le rouge sombre, qui sont d'wn ton moins uniforme, moins franc qu'à l'état normal révèlent le début des modilications dont la couche épithéliale est le siège : elles semblent être le présage de i'exsudation qui va se faire. Mais elles échapperont bien souvent à l'observateur si le patient a les cheveux foncés et l'épithéliura choroïdien richement pourvu de cellules pigmentaires : on rencontre parfois en ces circonstances une masse pigmentaire isolée dont la présence suffit à lever tous les doutes.

Le siège de la choroïdite exsudativeest très-variable : il est permisdedire toutefois qu'elle débute de préférence dans la région équatoriale pour se propager de proche en proche vers le pôle postérieur et la papille optique. Au lieu d'être ilisséminés sur une large étendue, les dépôts peuvent être très-circonscrits. Nous avons déjèi fait mention d'un cas de choroïdite dans lequel l'exsudation paraissait limitée à la tache jaune et était figurée par une tache ovalaire allongée transversalcniciit, plus petite que la papille, entièrement blanche et nettement -encadrée par une ligne de pigment.

Les exsudais choroïdiens siégeant en arrière de la rétine, les vaisseaux de cette

52 CHOROÏDE.

dernière ne sont modifiés ni dans leur aspeut ni dans leur marche : toutes les Jois qu'il en est autrement, on peut en conclure que la rétine, comme il arrive si souvent en pareil cas, est elle-même atteinte.

Il est des cas dans lesquels l'affection débute par une infiltration séreuse de la rétine que l'on reconnaît à une teinte opaline particulière. L'opacité est Jiabiluellemeut limitée au pourtour de la papille : mais elle peut, en certains cas, s'étendre au loin: au niveau de l'infiltration, les vaisseaux rétineux sont voilés par un nuage grisâtre léger. Duraut cette période , l'état de la membrane nerveuse empêche de constater celui de la choroïde sous-jacente. Ce n'est qu'au moment, peu éloigné du reste où survient l'atrophie des deuxmcmbranes, que les signesophthalmoscopiques de la choroïdite deviennent de plus en plus expressifs. Lorsque l'affection a été profonde, le nerf optique lui-même peut prendre part au travail d'atrophie. L'Atlas de Liebreich (pi. 6, fig. 2) reproduit un exemple remarquable de cet envahissement.

C'est à cette dernière variété, dans laquelle on a signalé une forme particulière plus ou moins arrondie des exsudats qui rappellerait l'aspect des éruptions syphilitiques, que l'on a donné le nom de choroïdite spécifique, donnant ainsi à entendre qu'on la rencontre plus particulièrement sinon exclusivement chez les sujets atteints de syphilis. D'après notre expérience personnelle, cette opinion aurait besoin d'être confirmée et nous ne pouvons que répéter ce que nous avons écrit déjà depuis longtemps. La choroïdite d'origine syphilitique ne possède aucun caractère qui lui soit propre, qui permette de la distinguer de toute autre. C'est donc à tort que l'on en fait une forme spéciale dont la seule raison d'être serait ime donnée étiologique si souvent contestable. Nous reviendrons encore sur ce point à propos de l'étiologie.

Anibert et Forsteront décrit, sous le nom de choroïdite aréolaire, un cas dans lequel il existait dans le stroma choroïdien, sain ailleurs, de petites lumeui-s très-nombreuses et recouvertes d"uu épithélium pavimentaire charbonneux. La rétine était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Ces tumeurs vues de face formaient des taches rondes jaunùtres, brillantes, d'un millimètre environ de diamètre et entourées d'une bordure noire.

Nagel a rapporté un cas du même genre à la Société ophthalmologique de Heidclberg, en 1868. Dans ce cas, une seule région du fond de l'œil était atteinte: elle correspondait à la macula; les taches pathologiques étaient formées d'une painie centrale d'un blanc hrillant, entourée d'un anneau noir. En dehors de celte zone , il en existait une seconde périphérique, d'un gris rougeâtre qui semblait résulter de la destruction de l'épitliélium de la choroïde, hidépendamment de ces taches, il y en avait de plus petites entièrement noires. Toutes ces taches adhérant aux vaisseaux rétiniens, démontraient par cela même la participation de la rétine. Nous avons rapporté avec quelques détails les faits les plus propres à donner une idée de la choroïdite aréolaiie afin que le lecteur puisse juger par lui-même s'ils présentent des particularités assez bien définies pour constituer une forme spéciale de choroïdite. Nous ne le pensons, pas.

Complications. On rencontre parfois la choroïilite disséminée, associée à l'iritis aiguë ou sub-aiguë ; souvent elle provoque des troubles du corps vitré, assez intenses pour cacher complètement le fontl de l'œil ou tout au moins pour couvrir l'image ophthalmoscopique d'un voile giis uniforme que l'on attribue trop fréquenunent à une infiltration de la réiine. L'erreur est d'autant plus facile

CHOROÏDE. 53

que ce trouble du corps vitré s'accompagne rarement d'opacités fixes ou mobiles. Cette complication apparaît de bonne heure; elle dure peu en général : au fur et à mesure qu'elle diminue, les altérations choroïdiennes sous-jacentes deviennent plus appréciables.

L'altération du corps vitré a été signalée comme l'un des caractères propres de la choroidite syphilitique ; c'est dans ces cas qu'il est difficile, impossible même de dire si la choroidite affectera la forme parenchymateuse ou la forme exsudative.

Enfin les principales complications de la choroidite exsudative, celles qui pourlaieiit être considérées en quelque sorte comme des suites naturelles, tant elles sont fréquentes, sont représentées par les altérations secondaires de la rétine dans les points correspondants aux parties malades.

La marche de la choroidite exsudative quoique très-variable est toujours lente. Le pronostic est subordonné moins à la maladie elle-même qu'aux complications qui surviennent soit du côté du corps vitré, soi du côté de la rétine. D'une façon générale, le rétablissement de la vision est d'autant plus probable que l'invasion a été plus brusque, la marche plus rapide, en un mot, que l'évolution affecte une marche relativement plus aiguë. Au début du mal, même lorsque les troubles visuels sont très-intenses, il est permis d'espérer une guérison complète ou à peu près complète. Il n'en est plus de même lorsque la rétine est envahie et lorsque le corps vitré reste jumenteux durant un certain temps : on peut alors espérer tout au plus une légère amélioration et même trop souvent, quand la région de la macula est atteinte, la cécité en est la conséquence. Causes. La choroidite exsudative comme la choroidite parenchymateuse se développe fréquemment de la façon la plus insidieuse, sans qu'il soit possible d'en déterminer les causes.

L'observation démontre qu'elle se rattache souvent à un état diathésique ou organique qui a occasionné un trouble profond de la nutrition et de la circulation.

D'autres fois la choroïde semble réagir comme les membranes séreuses et subir les mêmes lois physiologiques. C'est ainsi que les refroidissements cutanés, la suppression brusque de la transpiration ou d'un flux hémorrhoïdal ancien, l'existence de la goutte ou du rhumatisme semblent jouer un grand rôle dans le développement de la choroidite. Quelques auteurs ont aussi signalé sa coïncidence avec la fièvre puerpérale , ou des hémorrhagies abondantes , avec les troubles fonctionnels du système utérin, etc.

Mais la cause la plus active est sans contredit l'infection syphilitique ; on estime qu'elle intervient dans les deux tiers des cas.

La syphilis héréditaire a été aussi mise en cause par Hutchinson {OiJlithalmic Hosp. Reports, 1859, 1860). L'observateur anglais décrit même trois stades à la forme spéciale de choroidite qu'il attribue à la syphilis héréditaire : dans la première, on constate un trouble considérable de la vision et la présence de taches diffuses de lymphe plastique, souvent un certain trouble delà rétine et du corps vitré ; dans le second, la vue s'améliore et les taches sont mieux limitées ; dans le troisième, celles-ci sont circonscrites par un bord abrupte et il n'existe plus de gonflement général du tissu avoisiuaut : c'est le stade de guérison. A l'appui de son opinion, l'auteurrapportelesfaits suivantsqui lui paraissent probants. Un jeune homme de quatorze ans éprouve un affaiblissement considérable de la vue à droite. A l'ophthalmoscope, on constate un grand nombre de taches de

54 CHOROÏDE.

teintes différentes, du rouge au rose et au blanc, situées sous la rétine. Uned'elles ressemblait à la papille. Ces taches étaient bordées de pigment. Durant son enfance, cet enfant, au dire de la mère, avait souffert d'érnptions à la peau, de coryza et d'ulcères à l'anus. Le médecin attribua ces accidents à une syphilis transmise. La mère avait fait auparavant une fausse couche. L'aspect de l'enfant et ses dents étaient caractéristiques. 11 y avait aussi un psoriasis à la face. On croyait que l'altération datait de l'enfance et, en conséquence, on ne prescrivit aucun traitement. Ce fait ne porte avec lui aucun enseignement ; les signes fonctionnels et objectifs qui y sont mentionnés sont ceux de la choroïdite simple, et, d'autre part, rien ne démontre l'existence de la syphilis héréditaire. L'unique avortement de la mère peut être accidentel. Les éruptions à la peau, le coryza, les ulcères à l'anus, le psoriasis à la face nous paraissent vouloir dire plutôt scrofules que syphilis héréditaire. Il^e reste donc que l'altération des dents, signalée par Hutchinson, comme UKf^gne pathognomonique de la syphilis héréditaire.

Dans un second fait, il est question d'un jeune homme de vingt ans, pâle, cachectique, examiné d'abord par le docteur Bader, qui avait diagnostiqué : altérations spécifiques, datant de six ans, aux deux yeux. Hutchinson reconnut l'existence de taches circonscrites par un bord abrupte d'un blanc mat. Les rétines n'étaient point envahies , mais elles étaient très-pàles et les papilles irrégulières. Malgré ces lésions, le malade pouvait encore travailler comme cordonnier.

Ici les détails ophthalmoscopiques et le peu d'intensité des troubles visuels^ laissent à penser qu'il ne s'agit pas d'une forme exsudative, mais bien d'une forme atrophique. Aucun caractère, aucun indice ne conduit à faire croire à de la syphilis ; et bien que les dents fussent suspectes, petites, usées ; biem qu'on ait signalé l'existence de fissures aux angles de la bouche et la perte dequinze enfants sur seize qu'avait eus la mère, on ne peut s'empêcher à propos de ce fait comme à propos du précédent de poser un point d'interrogation. Loin de nous la pensée d'en contester, ni d'en atténuer la valeur. En faisant nos réserves, notre but est de provoquer de nouvelles recherches, d'appeler l'attention sur les points qui ont besoin d'être éclairés et d'obtenir enfin des observations qui entraînent la conviction, sans qu'il soit besoin d'en référer à l'autorité du nom qui les produit.

Dans l'état actuel- de nos connaissances, il ne me répugne pas d'avouer que le plus souvent il ne m'a pas été possible de découvrir d'une façon satisfaisante pour l'esprit la cause de la plupart des choroïdites qu'il m"a été donné d'observer. 11 en est de la choroïde comme d'autres membranes et d'autres tissus. Elle est fréquemment envahie par un travail d'hypergenèse qui fait disparaître l'élément normal et lui substitue du tissu connectif de nouvelle formation. Et cela sous l'influence de causes profondément cachées parmi les inconnues de la» vie de nutrition.

Trailement. Il importe de rechercher tout d'abord avec le plus de soin possible la cause présumée du mal, de façon à établir sur les bases les moins fragiles le traitement à intervenir.

Comme l'infection syphilitique est surtout en cause, c'est dans cette directioa que l'on devra diriger principalement son investigation. Pour peu qu'il y ait seulement quelques présomptions, disons même dans tous les cas, on prescrira sans tai'der un traitement mixte, composé d'onctions mercurielks quotidienne*

CHOROÏDE. Sa

et d'iodurc de potassium, porté rapidement à une dose suffisante pour provoquer des effels physiologiques. Depuis quelques années j'emploie uniformément cette médication, moins dans la pensée d'enrayer une manifestation syphilitique que dans le but d'agir sur la nutrition et de provoquer, par l'emploi combiné des deux agents de déimtrition les plus actifs, la résorption des éléments néoplastiques quelle qu'en soit l'origine.

Avec le traitement général il sera toujours utile d'agir localement. Les infusions chaudes, les excitants cutanés, les bains sulfureux, les frictions stimulants au pourtour de l'orbite, les sinapismes réitérés aux jambes, les ventouses sèches à la région postérieure du cou, les vésicatoires ammoniacaux aux tempes représentent les petites ressources auxquelles on a coutume de recourir. Nous rejetons absolument la sangsue artificielle de Ileurteloup, recommandée par plusieurs spécialistes. L'application d'un séton à la nuque, que l'on aura soiu d'entretenir pendant un temps suffisant est encore, parmi les moyens dérivatifs, celui qui nous inspire le plus de confiance. Tout récemment, nous avons vu le docteur Raymond, à l'hôpital des ophthalraiques de Turin, traiter la choroïdite disséminée par des évacuations quotidiennes de l'humeur aqueuse. Ces évacuations sont obtenues par des paracentèses renouvelées de temps en temps, et dans l'intervalle desquelles la petite plaie est maintenue à l'état listuleux à l'aide d'un stylet. Noire distingué confrère assure avoir obtenu de bons effets de cette 'utervention.

VllI. Choroïdite séreuse. La choroïdite séreuse, moins encore que lesformes précédentes, représente une entité pathologique que l'on puisse définir et étudier. Elle n'est, en quelque sorte, qu'un fait accidentel, contingent, qui, sans grande importance par lui-même, en acquiert une très-considérable, en raison de l'égalité de pression qui doit être maintenue dans la sphère oculaire. Toute altération de tissu de la choroïde peut occasionner et occasionne souvent des infiltrations séreuses, soit entre la choroïde et la rétine en décollant cette dernière, soit dans l'éjiaisseur du parenchyme. A ce titre, la choroïdite peut être séreuse en même temps que parenc.iiymateuse ou exsudatis'e, elle peut être séreuse sur certains points, hyperplasique sur certains autres; hyperplasique au début, séreuse plus tard. Et de même encore, une choroïdite séreuse peut être transformée en une choroïdite plastique par une irritation intercurrente, un traumatisme, une opération chirurgicale, etc. L'infiltration séreuse ou l'épanchement séreux de la choroïde, véritable épiphénomène ou simple écart physiologique représente, avons-nous dit, une perturbation extrêmement grave au point de vue clinique. Tout excès de sécrétion dans la cavité oculaire, qui est trèspeu extensible, entraîne fréquemment un excès de pression ; tout excès de pression comprime les vaisseaux et les nerfs ciliaires et provoque ainsi une aggravation du mal par l'irritation nerveuse qui en résulte. De ce déftiut d'équilibre résulte en même temps une menace contre l'intégrité de la rétine et du nerf optique, comme aussi contre la courbure de l'enveloppe fibreuse de l'œil.

Si la même situation se maintient, des troubles nutritifs et des elfets mécaniques désastreux ne tardent pas à se produire ; l'œil devient dur et fréquemment douloureux ; l'iris, paresseux ou inerte, la chambre antérieure, moins profonde eu raison du refoulement de l'iris vers la cornée, la pupille, dilatée et irrégulière. D'aulres fois, la sclérotique et la cornée se ramollissent, elles opposent une résistance insuifisante à l'excès de pression, et tantôt se distendent uniformément pour produire ce type connu sous le nom de buphthalmie.