CIRRIPÈDES

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CIRRIPÈDES {cirrus, boucle; pes, pedis, pied). On désigne sous ce nom une sous-classe d'animaux crustacés, longtemps considérés comme des mollusques multivalves ou plurivalves. Dans l'âge adulte, ils sont iixés aux corps immergés dans la mer, placés la tête en bas, la bouche ayant plusieurs paires d'appendices masticatoires; le manteau est pourvu de pièces calcaires, nombreuses, semblables à des coquilles de mollusques. En avant du manteau sortent six paires d'appendices en forme de pieds, ayant à leur base des branchies rudimentaires et terminés par deux tiges longues, multiarticulées et ciliées, l'eprésentant des pattes.

Dans le jeune âge, ces animaux ont une forme rappelant celle des Cypris ou des Cyclopes ; leur système nerveux est ganglionnaire, leur circulation a lieu au moyen d'un vaisseau dorsal.

Sous le rapport de la génération, les cirrhipèdes sont remarquables, beaucoup étant monoïques. Plusieurs espèces cependant sont dioïques et les mâles petits et \ atrophiés, pris pour des parasites, vivent dans la cavité palléale des femelles ou ils sont fixés par deux appendices (Darwin). D'autres genres {Illia, Alcippe) sont d'ans un état d'arrêt de développement tel qu'ils n'ont ni pattes, ni coquille calcaire, on les trouve fixés dans la cavité palléale d'autres espèces de cirrhipèdes.

Ces animaux ont été divisés en deux ordres : les Anatifes ou Lépadidés, et les Balanes. Les Anatifes, toujours pédicules, ont un corps comprimé et un

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pédoncule qui fait suite à la région dorso-céphalique. Leurs jeunes sont libres, et, dans cet état, ils sont caractérisés par le nombre, la forme des valves, etc. UAnatife pouce pied ( Lepas anatifera Linné ) est commun sur nos côtes, attaché sous les navires, sur les bois immergés, etc. Un préjugé em'aciné fait croire aux pêcheurs qu'il peut engendrer les oiseaux de mer Bernache et Macreuse. Les Otions se fixent sur les baleines, et VAlepas squalicola sur les squales.

Les Balanes n'ont point de pédoncule, leur coquille est sessile ; les jeunes sont entièrement libres, leur forme rappelle celle des crustacés du genre Ctjpris. Il a déjà été question de ces animaux dans le Dictionnaire, t. VIII, p. 265 {voij. Balane.-). a. Labouluène.

ciRf§ilOlV. On trouve dans Dioscoride le nom de -/.iadio'i appliqué à une plante du groupe des Chardons, employée contre les douleurs des varices (xt/so-off, varice). Sprcngcl a cru reconnaître dans cette espèce le Carduus parviflonis de Linnée.

DioscontDE. Mtileria meclica, lib. 111, chap. cxui. — Sprencel. Hislorià Rei herbariœ, I, 131 et 187. Vi.

CIRSIUM. Tournefort. Genre de plantes dicotylédones, appartenant à la famille des Composées et à la division des Carduacées. Établi par Tournefort, ce groupe est formé d'un certain nombre d'espèces, que Linnée avait distribuées dans ses genres Carduus et Cnicus et que de Candolle et, après lui, la plupart des botanistes, ont réuni de nouveau sous la dénomination commune de Cirsiiini. Ce sont des plantes herbacées, rappelant les chardons par leur aspect, à feuilles plus ou moins épineuses, sessiles et assez souvent décurrentes. Les capitules sont formées de fleurs semblables enti'e elles, toutes hermaphrodites, ou unisexuées ; placées sur un réceptacle garni d'écaillés fimbriées, et entourées d'un iuvolucre à squames imbriquées, plus ou moins épineuses au sommet. Les fruits sont oblongs, comprimés, surmontés d'une aigrette formée de poils plumeux placés sur plusieurs rangées et réunis à leur base en un anneau, qui se détache facilement du sommet de l'akène.

Les espèces de ce genre sont nombreuses ; mais on n'en peut citer que deux ou trois qui ait quelque intérêt pour le médecin. Ce sont :

1» Le Cirsium arvense Scop., ou le Chardon hémorrJwïdal {Carduus hemorrhoidalis des officines, Serratula arvensis L.). C'est une plante commune dans les vignes et dans les champs sablonneux de l'Europe, et qui s'est répandue dans l'Amérique du Nord. Elle a une souche le plus souvent traçante et une tige de 1 mètre environ, rameuse et feuillée. Les feuilles sont oblongues, lancéolées, sinuées pinnatifides, vertes sur les deux faces, ou blanchâtres et aranéeuses en dessous. Elles poiient souvent à leur aisselle des galles grosses comme un gland de chêne provenant de la piqûre d'un insecte. I Les capitules sont nombreux, ovoïdes, puis cylindriques, lorsqu'ils sont complètement étalés. Les folioles extérieures de l'involucre sont ovales, acuminées en une espèce courte, molle, étalée : les corolles sont d'un pourpre pâle.

Prise en décoction, la plante est apéritive : on a attribué à ses galles des propriétés antihémorroïdales. On lit même àam Leraery l'assertion suivante : « La tcle (galle) séchée et portée dans la poche, guérit les hémorroïdes ; j'ai reconnu CCI effet [)zr plusieurs expériences ; il faut l'attribuer à des particules salines ou

CIRSOÏDES. à25

sulfureuses qui, ayAiit été détachées de cette tête par la chaleur de la poche, viennent tomber en partie sur les hémorroïdes et les adoucissent en les résolvant. »

2" Le Cirsium oleraceum Allioni (Cniciis oleracena L.), qui est commun dans les prairies humidts de l'Europe moyenne et soplciilrioaale, a de larges feuilles, découpées en lobes lancéolés dentés ou sinq)lenioiit dentées sur les bords. On les mange dans certains pays.

o" Le Cirsium tube rosiim A\l. {Cirsium bulbosum DCl. Celle plante dont les racines se divisent eu fibres fusiformes ou tubériibrmes csl doiuiéo par Lcmery comme apéritive et résolutive. C'est à elle que cet autour applicpie |)lns particulièrement le nom de Cirsium, et qu'il attribue la propriété du Cirsium de Dioscoride, de calmer les douleurs des varices.

TouRNEFORT. ItislituUones Rei herbariœ, p. W^, t. 255. — De Candoi i.e. î'rodromua, VF, G34. — Gremer et Godrox. Flore de France, II, 208. — Le.mery. Dictionnaire des drogues simples, 192 et 250. !''••

CIRSOCÈLE (de /.[/xTo;, varice, et -/.hln, tumeur). On a donné ce nom au varicocèle des veines spermatiques {Voy. Varicocèle). D.

CIrWÎdes (Tumeurs, Anévrysmes). On rencontre, le plus ordinairement à la tète, des tumeurs plus ou moins exactement circonscrites, sous-jaceutes à la peau, présentant à leur surface des bosselures cylindroïdes, connue celles qu'on remarque sur les tumeurs variqueuses, et à leur circonférence des vaisseaux dilatés s'irradiant à une certaine distance. La tumeur, les vaisseaux qui en parlent sont animés de battements isochrones à ceux des artères, et, ces vaisseaux, quelquefois assez volumineux, sont évidemment des ramusoulcs artériels dilatés. Si la tumeur est abandonnée à elle-même, elle augmente moins en volume qu'eu étendue ; la dilatation des ramuscules artériels afférents s'étend de proche en proche vers la racine des artères dont ces ramuscules émanent ; ces artère secondaires (temporales, occipitales, auriculaires), se dila'entà leur tour et la dilatation atteint même le tronc principal comme la carotide. C'est celte tendance à s'étendre loin du centre de la tumeur primordiale, qui caractérise l'affection connue sous les noms de tumeur ou anévrysme cirsoïde, tumeur cirsoide artérielle, anévnjsme par anastomose, varice artérielle, angiome rameux, an- (jioma arteriale racemosum.

Cette lésion se rencontre quelquefois sur les membres ; mais, sa fréquence beaucoup plus grande à la tête , la gravité de la maladie dans cette région, la spécialité des indications thérapeutiques qu'elle présente alors. Dut dû nous engager à traiter à part de ïangioma arteriale racemosum cajutis, en reportant au mot Vaiuce ce qui a trait aux varices artérielles des membres.

IIisToniQL'E. La première observation d'anévrysme cirsoïde appartient à Vidus Vidius. « Intumescunt interdum arlerlœ; et fiunt in illis veluti vauices, quod lamen raro accidit, nam oh dupUcem liinicam, quam duriorem habent, et crassiorem, et ob sangidnem tenuem, quem continent, retinuniur, et non ita facile dilatantur. Vidimus tamen Aleiandrum Boscollum, civem Florentinum, cm

AKTEnij; CAPITIS A VERTIGE AD OCCIPITIUM, ADEO TU.MID:E E[i\^T, UT VIDEREiNTUR VARICES l^GEi^TES, rUL^ACAKT AUTEM VEHEME.NTER, CUM TANGEBANTt'R. Vcnit llllC PisaS Ut

curaretur a Gabriele Fallopio, qui magno cum apparalu sectionem pollicitus, ciim manum jam inciperet admovere, perterritiis magniliidine tumoris cura"

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tione supersedit, veritus ne liomo vitam ciim sanguine funderet ; iUe aniem cum ejusmodi afiectu duitius vixit )) Vidus Vidius, 1646, de curatione gèneratim, t. 11, lib. 7. p. 449).

J.-L. Petit rapporte l'observalion d'une tumeur volumineuse de la tête, occupant le devant et tout le derrière de l'oreille, s'étendant jusqu'au petit angle de i'œil, couvrant la joue, le menton et le cou jusqu'à l'épaule. Aidé de Arnaud, Triboulet et Ledran il l'extirpa, chacun des aides plaçant le doigt sur les artères | au furet à mesure de leur section (vol. I, p. 244). Dans son récit J.-L. Petit j ne parle ni des symptômes, ni de la nature de l'affection ; mais un peu plus loin, il cite un cas opéré par Foubert et dans lequel la tumeur occupait une partie de la région du cou, de l'acromion et de la clavicule; il n'en donne qu'une description insuffisante, mais il constate que par l'auscultation la tumeur donne à l'oreille le bruit tel qu'on l'entend aussi dans Vanévrysme^.

Quant au cas de M. A. Petit, bien que je l'ai fait figurer dans les tableaux, il est impossible d'affirmer qu'il ne s'agissait pas simplement d'une tumeur érectile artérielle, d'un angiome caverneux. En définitive, les observations de J.-L. et de M. A. Petit ne permettent pas d'affirmer que la nature particulière de la tumeur eiii été reconnue par eux ; elles sont loin de valoir la courte description de Vidus Vidius. Un des premiers, Pelletan distingue ces tumeurs de toutes les autres, il en rapporte deux observations dans le deuxième volume de sa Clinique chirurgicale (1810), mais il donne à la maladie le nom tout à fait impropre d'anévrysme variqueux (t. II, p. 59).

Dupuytren, en 1818, lia la carotide sur une jeune fille de vingt ans, atteinte de varice artérielle, pour laquelle Populus et Rétif, chirurgiens de l'hôpital de Sens, avaient lié sans succès la temporale, l'auriculaire antérieure et l'occipitale. Jusque là nous n'avons en quelque sorte rencontré que des observations plus ou moins complètes. C'est à Jolui Bell que revient l'honneur d'avoir tracé la premièi'e histoire de cette maladie, à laquelle il donna le nom d'ajiévrysme par anastomose, car il pensait que la tumeur était surtout constituée par une réunion de petites artères, de veines et de cellules intermédiaires, établissant la communication entre les deux ordres de vaisseaux ou entre les ramuscules artériels. C'est également sous le nom, généralement adopté et conservé longtemps encore en Angleterre, à'anévrysmes par anastomoses que llodgson dans son traité consacre un chapitre spécial à l'étude de cette affection ; mais, comme John Bell il ne lait pas une distinction suffisante entre les tumeurs érectiles et la varice artérielle.

Breschet, en traduisant et en annotant l'ouvrage de Hodgson, avait eu son attention sérieusement attirée sur ce point; aussi, dans son Mémoire sur V anévrysme, lu à l'Acadéniic des sciences le 8 octobre 1852, il consacre un chapitre tout entier à l'histoire de la varice artérielle, qu'il l'approche un peu trop de l'anévrysme arterio-veineux, mais donc il indique assez bien la marche, les dangers et les difficultés du traitement, et à laquelle il donne le nom d'anévrysme cinoïde.

Dans sa thèse de concoui's pour la chaire de clinique chirurgicale en 1848 [des

* L'auscultation cliirurgicale était connue bien avant Laenncc. En pai'lant de cette tumeur occupant une [lartie du col, couvrant l'auomion, la clavicule, une partie du sternum et s'étendant vers 1 aisselle, J.-L. Petit ajoute « elle était noueuse, on y sentait comme une pulsation sourde cl en y approchant l'oreille, on y entendait tin bridl que l'on entend lors- </u'on l'approclie des tuyaux des fontaines; tel qu'on l'entend aussi dans les anévrysmeS \J,-L. PtTiT, Traité des maladies cidrurg., t. I, p. 2i8; 1790).

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tumeurs de la voûte du crâné), Chassaignac résume la plupart des faits connus antérieurement; mais s'il parle des angiomes rameux artériels, s'il décrit leur marche envahissante, il ne les distingue pas suffisamment des autres lésions, car il rapproche ces tumeurs tantôt de l'anévrysme variqueux, tantôt des tumeurs érecliles simples ; il ne leur consacre pas en définitive de chapitre spécial.

En 1849 la présentation à la société de chirurgie de l'ohservation de Maisonneuve soulève une discussion sur ce sujet ; Robert, qui déjà à cette époque avait pratiqué deux fois dans des cas semblables la ligature de la carotide prit une part active à cette discussion. Deux ans plus tard il lisait à l'Académie de médecine son mémoire sur les varices artérielles du cuir chevelu et complétait l'œuvre déjà commencée par J. Bell et Breschet en donnant à ces lésions une place à part dans le cadre nosologique. Ajoutons toutefois que Robert avait été puissamment aidé dans la conception de son travail et dans ses recherches par Robin et par A. Yerncuil.

La même année F.-M. Verneuil publiait à Montpellier une thèse sur le même «ujet, dans laquelle il rapporte l'intéressante observation de Clemot. Citons en- ,core un article de Burns de Tubingen dans son Traité de chirurçjie pratique, un mémoire de Robin, lu à la Société de biologie sur l'anatomie des tumeurs érectiles et nous arrivons à la thèse de A. Décès, publiée à Paris en 1857. Ce travail, exclusivement consacré aux varices artérielles, est le premier dans lequel l'auteur ait tenté de rassembler aussi complètement que possible les faits épars dans la science, en y joignant quelques faits encore inédits. A partir de cette époque tous les traités de pathologie chirurgicale s'occupent de l'anévrysme cir- ■soïde et les observations se multiplient.

Chose plus importante, la thérapeutique se modifie notablement. Le traitement Je plus ordinairement suivi avait été soit la ligature des branches afférentes, soit la ligature de la carotide primitive, soit même encore celle des deux carotides. Dans sa thèse inaugurale. Décès avait cherché à montrer tous les avantages de l'extirpation, malgré les difficultés que présente quelquefois l'opération et Miette opinion tendait à prévaloir, lorsqu'à la même époque Broca publia à la Société de chirurgie son premier cas de guérison par les injections de perchlorure de ter. Ce succès ne devait pas rester isolé. Gosselin, dans un mémoire publié en 1867 dans les Archives de médecine, publiait deux nouveaux cas de guérison et dans ce travail, basé surtout sur des considérations cliniques, s'efforçait de démontrer la supériorité de la nouvelle méthode. Broca, en 1870, obtenait de nouveau par le même moyen la guérison d'une tumeur cirsoïde du cuir chevelu, €t si Labbé, moins heureux après un premier succès, voyait succomber à l'infection purulente une femme, sur laquelle l'injection de perchlorure avait semblé un instant devoir être suivie d'un résultat heureux, d'autres succès obtenus dans le, traitement des varices artérielles des membres attiraient décidément sur la incthode des injections coagulantes l'attention des chirurgiens.

Parmi les travaux qui méritent une attention spéciale, nous devons signaler surtout le mémoire très-important, publié par le professeur Heine d'Heidelberg, dans le Vieiteljahrschrifl de Prague; l'excellente thèse d'agrégation de Terrier en 1872, un très-bon travail, publié en 1873, par Roth, mémoire provoqué par l'autopsie du malade auquel Bunger, de Marburg, avait pratiqué, en 1819 et 1824, la ligature des deux caroiidcs primitives. Je n'ajoute que pour mémoire deux tlièses publiées à la Faculté l'une en 1872, par Onfraj, l'autre en 1873, |)ar Morel. La première donne au moins une observation inédite; la seconde

.528 CIRSOÏDES.

ne donne que des observations déjà publiées et ne renferme aucune vue particulière.

Anatomie pathologique. Avant d'examiner les hypothèses si variées par lesquelles on a cherché à expliquer la formation des tumeurs cirsoïdes, il me paraît utile d'établir d'abord d'après les faits, quels sont les caractères de ces tumeurs. J'ai dit que, cHniquement et sur le vivant, elles paraissaient constituées par un amas de vaisseaux, ramuscules artériels quelquefois considérablement dilatés, fléchis, contournés sur eux-mêmes comme les varices, formant en un point où ces flexuosilés sont les plus rapprochées, où les vaisseaux sont les plus nombreux une sorte de tumeur centrale, de la périphérie, de laquelle partent des vaisseaux artériels d'autant plus dilatés, d'autant plus flexueux qu'on les examine plui près de la tumeur.

Nous avons donc à étudier la tumeur centrale, et les vaisseaux qui y aboutissent; à rechercher si sur un point il y a une sorte de lac central, comme dans l'angiome caverneux, ou un véritable anévrysme artériel, ou bien une communication entre l'artère et la veine, un anévrysme par anastomose, un véritable anévrysme artério-veineux.

Une assez grande obscurité règne encore sur tous ces points, car l'examen anatomique de ces tumeurs a pu être très-rarement effectué d'une façon vraiment sérieuse.

Les cloisons intermédiaires aux vaisseaux disparaissent-elles de façon à constituer une poche centrale? Broca admet bien l'existence des lacunes, de lacs sanguins, mais on n'a pu jusqu'à présent vérifier anatomiquement l'exactitude de cette opinion. Ainsi, chez la malade qu'il guérit en 18C9 pur les injections de perchlorure de fer, « il existait au sommet de l'occipital une tumeur pulsati'.e et réductible, d'un volume considérable ; il s'agissait donc d'un anévrysme cirsoïde, communiquant directement avec quatre vaisseaux « ; mais, on peut se demander s'il n'y avait pas simplement dilatation d'une artère, fléchie, repliée sur elle-même et dont les flexuosités accolées les unes aux autres simulaient une poche unique. Ce qui permet de le croire, c'est que dans le cas de Labbé on pouvait croire à l'existence de semb!ables lacunes, tandis que l'autopsie montra qu'il ne s'agissait que de vaisseaux dilatés.

Les vaisseaux situés au centre de la tumeur communiquent-ils les uns avec les autres, de manière à constituer ce que John Bell appelait l'anévrysme pnr anastomose? Il ne parait pas possible d'admettre que des communications nouvelles et anormales, s'élablissant entre les vaisseaux artériels dilatés, constituent l'essence, le point de départ de l'affection ; mais, il paraît probable que de larges anastomoses existent sur des points multiples de la tumeur, anastomoses trèslarges, puisque les vaisseaux sont dilatés, mais qui ne sont que la rcprésentalioik des anastomoses si nombreuses et normales des capillaires artériels, devenues, elles aussi, plus larges, par la dilatation de ces vaisseaux.

Des anastomoses existent- elles entre les artères et les veines? Elles doivent être absolument exceptionnelles, mais il est impossible de nier leur possibilité ou même leur existence, car on comprend que la dilatation portant siu- les ramuscules artériels, puisse atteindre jusqu'aux capillaires et s'étendre .usqu'aux veinules qui en naissent. Ainsi, dans le cas de Clémot, on note explicitement que « la veine temporale ayant un calibre plus grand qu'à l'ordinaire, accompagnait l'artère et ses divisions. A la rigueur on pouirail prétendre que ]iarnii les vaisseaux, qui aboutissent à la tumeur, quelques-uns sont des veinules, présentant

CIRSOÎDES. 529

des baltemeiîts par suite de leur abouchement avec les artérioles primitivement dilatées: toutefois la plupart des faits seraient contraires à cette opinion, car en suivant ces vaisseaux afférents, on les a vus à peu près constamment aboutir à des branches artérielles. Quant à l'existence de véritables anévrysmes artério-vcineux, si on a quelquefois été tenté d'expliquer ainsi la formation de tumeurs cirsoïdes consécutives à des traumatismes, nous pouvons par avance faire remarquer qu'en dehors du cas de Laugicr aucune dissection n'est venue jusqu'à présent «iémontrer l'exactitude de cette hypothèse.

On ne possède, comme on le voit, aucun détail précis sur la constitution intime de ce qu'on pourrait appeler la partie centrale de la tumeur ; cependant presque tous les observateurs s'accordent sur ce point : que cette tumeur est absolument différente des tumeurs érectiles, et qu'elle est constituée par un amas de petites artères dilatées, entrelacées et ressemblant aux paquets variqueux qu'on trouve si souveut sur les veines.

Robin, Heine, Labbé ont pu examiner au microscope les altérations dont les artères dilatées sont le siège. Dans un cas, observé par Robin, « il y avait à lafois augmentation fie calibre et d'é[)aisseur des parois vasculaires. L'augmentation d'épaisseur portait sur la tunique jaune élastique qui était plus rouge et plus molle qu'elle n'est habituellement dans la temporale. Ou remarquait une certaine quantité de granulations graisseuses dans l'épaisseur de cette tunique. La tunique externe ou celluleuse, très-développée, était également épaissie, très-adhérente au tissu cellulaire ambiant. Celui-ci était peu abondant et formait comme de minces cloisons entre les artères dilatées et flexueuses ; on y trouvait des fibres de tissu cellulaire, des fibres élastiques minces, ramifiées, presque sans anastomoses, ainsi que des éléments fibro-plastiques (noyaux et cellules fusifornics). »

Chez la malade de L. Labbé, d'après un examen fait au laboratoire d'histologie du Collège de France, « la couche moyenne, considérablement épaissie, se composait de fibres musculaires lisses, disposées transversalement, séparées par (juelques rares fibres élastiques ; autour des noyaux des fibres musculaires, on remarquait quelquefois des granulations graisseuses ; la tunique adventice ou externe n'offrait rien d'anormal. En résumé, il y avait des phénomènes d'hyperplasie avec tendance à la régression. »

Heine, examinant la tumeur dont il avait pratiqué l'extirpation, a trouvé, dans la constitution des parois artérielles, les caractères suivants. Rien que le malade ne fût âgé que de vingt-un ans, les fibres musculaires lisses avaient subi la dégérescence graisseuse. L'épaisseur de cette tunique était diminuée de telle sorte que les fibres cellules qui ordinairement forment plusieurs couches, n'en formaient plus qu'une seule. La tunique interne ne présentait aucune dégénérescence ni graisseuse, ni athéromatcuse. La tunique externe était tantôt réellement épaissie, 'tantôt très-amiucie; cette dernière disposition se trouvait surtout dans les points où le vaisseau était serré par les parties voisines; en beaucoup de points, il était difficile de distinguer l'artère des tissus ambiants.

11 est fticile de voir que si les constatations microscopiques, faites par Robinet par Heine, s'accordent sur quelques points, tels que : l'adhérence aux tissus voisins, la dégénérescence graisseuse des libres musculaires, elles sont eu contradiction absolue sur un point important, puisque Heine a trouvé la paroi amincie, tandis que Robin et l'aulcur de la note remise à L. Labbé par le laboratoire d'histologie du collège de France l'ont trouvée épaissie. Peut-être cette coutradiciion est-elle plus apparente que réelle. En effet, Vircbow qui, ainsi que nous le

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dirons, voit dans l'ectasie que présentent les vaisseaux artériels dans la tumeur cirsoïde, non une dilatation passive, mais une hyperplasie active, pense qu'il y a d'abord formation exagérée d'éléments cellulaires qui, ultérieurement, compriment, étouffent, détruisent les fibres musculaires de la tunique moyenne. On pourrait donc admettre qu'il y a d'abord épaississement,puis amincissement ; de telle sorte que dans les cas de Robin et de Labbé, on eut affaire à une tumeur étant encore dans la première période de son développement, tandis que celle de Heine en était arrivée à la période de régression des éléments musculaires.

Les parties voisines subissent l'influence de la tumeur, les os se creusent de sillons dans lesquels s'enfoncent plus ou moins les artères dilatées et cette complication que Heine paraît disposé à mettre en doute ne peut être niée. Dans le cas de Glemot, les os du crâne étaient comme usés au niveau des vaisseaux dilatés, et deux ouvertures correspondant à deux ulcérations de l'artère avaient permis à un épanchement de sang de se faire dans le crâne. Chez le malade que j'ai observé avec Bureau, la voûte crânienne avait complètement disparu au niveau de la tumeur. La dilatation des artères qui alimentent la tumeur s'étend parfois à une grandi distance, parfois même il y a une sorte de diathèse anévrysmale, nous reviendrons tout à l'heure sur ce point qui contribue à donner à la maladie son caractère spécial.

Étiologie et physiologie pathologique. Lorsqu'on lit les observations de tumeurs cirsoïdes que possède la science, on ne peut s'empêcher d'être frappé de ce fait que deux causes principales sont attribuées à l'apparition de l'angiome artériel rameux du crâne : un traumatisme, une tumeur érectile ou un nœvus préexistants. Examinons successivement la valeur et le mode d'action de ces causes.

Il est impossible de nier l'action du traumatisme, car nous retrouvons cette cause à l'origine d'un grand nombre de cas. Le plus souvent, il est vrai, le traumatisme remonte à une époque très-éloignée et même aux premières années de la vie : à cinq ans (A. Cooper et Brodie) ; à six ans (Wutzer, Décès) ; à huit ans (Pioberl). Quelquefois, au contraire, le traumatisme a précédé de peu l'apparition delà tumeur; ainsi, dans l'observation de Warren, c'est seulement trois moisavant l'époque où le malade vint réclamer des soins, qu'il avait reçu à la tête un coup de picri'e, cause plus que probable du mal ; dans celle de Maisonneuve, le traumatisme est encore plus récent : quatorze jours seulement; dans le cas que j'ai observé avec Bureau, la tumeur s'était montrée deux jours api'ès que le malade eut reçu, à l'endroit même où paraissait la tumeur, un coup assez violent sur le vertex avec la branloire d'un soufflet de forge. La nature même du traumatisme mérite d'être notée ; la cause que nous trouvons, le plus ordinairement, est un coup de pierre reçu sur la tête, coup ayant déterminé une plaie contuse. Dans le cas de Machlachlan, une saignée de la temporale paraît avoir été la cause de la maladie.

L'existence d'une plaie, comme variété de traumatisme, a une grande importance pour ceux qui admettent que l'angiome artériel rameux est un véritable anévrysme artério-veineux développé entre des artérioles et des veinules ; on peut alors supposer que le traumatisme, en amenant l'ouverture simultanée et au même niveau de deux vaisseaux d'ordres différents, mais contigus, a pu amener leur communication anormale. Virchow {Die krank. Gescliw., 1867, t. HI, p. 478), croit à une communication possible entre les artères et les veines dans les cas où la tumeur cirsoïde est consécutive à un traumatisme , et Broca

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{Soc. de chirurgie, 1869, p. 575) partage celle opinion. « Dans les cas, dil-il, où il y a communication entre les artères et les veines, à la suite d'un traumatisme, les artères se dilatent en largeur et en longueur jusqu'au niveau du point de communication avec les veines ; celle conmiunication diminue la pression intérieure de l'artère, les parois de celle-ci se reposent et consécutivement, comme il arrive à tout organe condamné au repos prolongé, elles s'atrophient et s'amincissent. Voilà donc un premier groupe : dilatation cirsoïdc succédant à la communication établie entre les artères et les veines et due à la diminution de la pression intérieure des parois artérielles.

Je ne puis me refuser à accepter l'existence possiWe de ce groupe; mais je dois ajouter que l'examen des faits ne permet pas d'accepter cette explication même pour la plupart des cas dus au traumatisme. Ce qui caractérise surtout l'anévrysme artério-veineux, c'est le développement considérable des veines au delà de leur communication avec l'artère; or, ce n'est que Irès-exceptionnellement que nous trouvons notée la dilatation des veines du crâne et de la face. Chez le jeune médecin sur lequel Chelius lia la carotide primitive, la tumeur, suite d'un coup de sabre sur la tète, pourrait peut-èlre être regardée comme un anévrysme artério-veineux. La dilatation ne portait pas seulement sur les arlères, mais aussi sur les veines frontales et temporales, et, lorsque cinq ans après la ligature faite sans succès, le malade vint réclamer les soins de Stromeycr, ce chirurgien, en traitant la lésion par l'ouverture de la tumeur, y trouva un véritable sac, tout à fait analogue à celui de l'anévrysme iartério-veineux. Dans le cas de Clemot, F. -M. Yerneuil (de Montpellier) note le développement des veines du cuir chevelu; dans celui tout récent du professeur A. Yerneuil, on trouve une énorme dilatation d'une veine pariétale et de la préparate.

L'anévrysme artério-veineux ne pouvant être admis, comme cause ordinaire de la tumeur cirsoïde, il faut bien chercher une autre explication, même pour les cas traumaliques. Rokilanski donne comme cause de l'angiome rameux artériel la paralysie des vaso-moteurs el l'iidlammalion des arlères. Sans doute, la section des filets sympathiques amène la dilatation des vaisseaux artériels, mais on ne voit pas comment leur section, par une blessure ou une contusion, amènerait leur dilatation, non plus seulement au delà, mais aussi en deçà du point oîi les vaso-moteurs ont été intéressés. 11 est vrai qu'on pourrait faire intervenir l'effet produit par la diminution de la pression artérielle, effet sur lequel nous venons de voir l'explication de Broca et sur lecpiel nous allons revenir; quant à l'inflammation diffuse subaiguë, admise par Uokitanski et par Billroth, il serait difficile de la regarder comme cause productrice d'une lésion qui, dans bon nombre de cas, met une longue suite d'années à se développer.

Virchow regarde la tumeur cirsoïde, non comme résultant d'une simple dilatation passive, mais, comme le produit d'un processus actif, d'une ectasie accompagnée d hyperplasie consistant en une augmentation des éléments conjonctifs, ce qui, par la diminution relative ou même l'altéralion des éléments normaux auxquels les parois artérielles doivent leur résistance, amène ultérieurement la dilatation du vaisseau. De plus, là où Rokilanski voit l'effet d'une paralysie, Virchowvoit le résultat d'une irritation. La pression excentrique sur les parois internes du vaisseau, concourt à la formation des ectasies. Dans une ectasie d'abord passive, comme celle qui, dans les collatérales, succède à la ligature du tronc principal, on trouve, plus tard, les parois plus épaisses; il y a eu formation de nouveaux éléments, el dès lors l'activité a succédé à la passivité. L'uitermit-

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tence de la pression, et surtout le passage d'un fort courant sanguin, agit comme excitant sur les parois vasculaires et amène l'hyperplasie.

Brocaprofcsseune opinion absolument inverse. « Ce n'est pas, dit-il, parceque la pression est augmente'e que les artères se dilatent, mais parce que la résistance de leurs parois est diminuée ; et il n'est pas nécessaire d'expliquer ce fait pour constater que la nulrition régulière des parois artérielles exige une certaine pression, au-dessus de laquelle elles deviennent le siège d'une sorte d'alrophie. Ayant ainsi perdu une partie de leur lésistance, elles se laissent distendre et amincir par la pression de la colonne sanguine. Il y a, il est vrai, une circonstance qui atténue les conséquences de cette altération des parois artérielles, c'est qu'elles sont soumises à une tension moins forte qu'à l'état normal. »

Au lieu de faire jouer un rôle aux vaso-moteurs, Cowfoot fait intervenir les vaisseaux nourriciers des artérioles malades. D'après lui {Assoc. Med. Journal, 2 août 1865), la lésion initiale serait l'inflammation de la tunique externe des artères, avec oblitération des vasa-vasorum et comme suite l'atrophie des parois vasculaires. Ce qui manque à cette explication, outre beaucoup de choses, c'est tout d'abord la constatation exacte du fait sur lequel elle s'appuie.

L apparition d'un angiome rameux, succédant à un njevus, est notée dans bon nombre d'observations ; mais elle n'est pas mieux expliquée que l'action du traumatisme. Bruns admet comme cause l'irritation d'un nœvus par des traumatismes légers, mais répétés, comme celle que peut amener le passage des dents d'un peigne ; Heine et la plupait des auteurs, une influence générale comme la phlélore, la grossesse, la puberté, l'apparition des règles ; nous verrons que ces dernières influences ont été parfois très-remarquables, mais elles ne suffisent pas à rendre compte des modilications qui transforment ainsi un naevus en angiome rameux. D'autres parlent de l'alcoolisme, sans réfléchir que la tumeur cirsoïde se remarque surtout dans la jeunesse ; Robert, voulant absolument une explication quant au siège du mal, invoque les émotions morales. Que viennent faire l'alcoolisme et les émotions morales dans l'étiologie d'une affection qu'on rencontre assez souvent sur de très-jeunes enfants? D'autre part, que vient faire la théorie des fentes branchiales rappelée par Heine quand il s'agit de tumeurs succédant chez un adulte à un traumatisme? Disons-le fi'ancliement, jusqu'à présent on n'a proposé que des explications qui n'expliquent rien ; et l'on ne sait rien sur le mécanisme de la production de ces tumeurs. Elles succèdent à des nœvi, cela est vrai, mais elles sont rares elles nœvi sont communs ; pourquoi celle transformation chez quelques malades? on l'ignore. Elles succèdent à des traumatismes; mais les plaies du crâne se comptent par milliers ; pourquoi l'angiome artériel rameux se produit-il si exceptionnellement? pourquoi et comment se produit-il? nous l'ignorons. Heureusement, là où le laboratoire et la théorie "ne nous ont donné que du roman, la clinique nous donnera des faits positifs , car elle nous montrera comment nous pouvons guérir cette maladie dont nous ne connaissons pas la nature intime.

Sysiptomes et uiAGiNOSTic. Aiusi que l'a fait ti'ès-justement remarquer Gosselin, il serait fort difficile d'indiquer quel est à ses débuts le caractère de l'angiome artériel rameux du crâne. Si la maladie succède à un naîvus, la transformation ne s'opère que graduellement et ce n'est que lorsque la tumeur a acquis un certain volume, que le malade vient réclamer les conseils d'un médecin. Alors même que I angiome rameux a une origine traumatique, il se passe le plus ordinairement un temps assez long avant que l'apparition d'une tumeur plus ou moins

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volumineuse et animée de batlements, attire l'attention et éveille les inquiétudes du malade. C'est à l'âge de 5 ans, de G ans, de 8 ans, que les malades de Gooper, de Décès, de Robert, subirent le traumatisme qui paraît avoir été le point de départ de la tumeur; ce n'est qu'à 2:2, à 20, à 19 ans, qu'ils se présentent au chirurgien. Sans doute, l'âge des sujets, leur jeunesse, expliquent celte abstention, dont pcul-clre aussi la négligence des parents fut la véritable cause; cependant c'est à 25 ans que le malade de Kuhlesl blessé, ce n'est qu'à 53 ans que la tumeur 1 inquiète assez pour qu'il demande conseil; n'est-il pas probable que révolution du mal a été lente? Quelquefois au contraire elle est rapide; le début ne remontait qu'à quatorze jours chez le malade de Maisonneuve, et déjà la maladie était à sa période d'état. Bureau a pu même, très-exceplionnellemcnt, suivre dès le début la marche du mal ; il est vrai que là surtout l'évolution fut très-rapide. Ainsi, deux jours après que cet homme, âgé de 51 ans, eut reçu sur la tête un coup, assez fort du reste pour lui occasionner un léger vertige , il s'aperçut qu'une petite tumeur se montrait à l'endroit frappé. Cette tumeur, à peu près indolente à la pression, était réductible et son contour irrégulier, de forme conique, à sommet antérieur, mesurait après quelques semaines 5 centimètres dans le sens antéro-postérieur et 3 centimètres transversalement. Déjà les vaisseaux qui y aboutissaient apparaissaient dilatés, tlexueux, animés de battements isochrones à ceux du cœur.

C'est donc le plus souvent lorsque l'alfeclion a déjà tous ses caractères que le chirurgien est appelé à l'examiner et l'on constate alors des symptômes vraiment caractéristiques. Sur un point du crâne, le plus souvent vers la région temporale ou dans le voisinage de l'oreille, on trouve une tumeur, quelquefois assez bien limitée par un rebord irrégulièrement saillant, le plus souvent se confondant sans limites précises avec les parties molles voisines. Cette tumeur, lorsque les cheveux ne la recouvrent pas, n'est pas unie, égale à sa surface, mais bosselée, et ces bosselures présentent un caractère particulier. Il semble que la peau soit soulevée par im paquet de vaisseaux flexueux, ramassés les uns contre les autres, tout à fait analogues à certaines tumeurs variqueuses ; vers la circonférence, ces vaisseaux, sans cesser d'être flexueux, se séparent un peu, s'isolent en quelque sorte, les replis qu'ils forment sont moins serrés, et vers le point le plus éloigné de la tumeur : au front, à la nuque, sur la région zygomatique, ils perdent en grande partie leurs inflexions, deviennent presque rectilignes, et comme en même temps leur volume diminue, ils se perdent sous la peau qu'ils ne soulèvent plus. Telle est la physionomie que présente d'ordinaire la tumeur cirsoïde, et lorsqu'on examine les planches qui reproduisent les traits des malades de Breschet, de Machlachlan, de Bunger, on est frappé de la similitude d'aspect de la tumeur chez tous ces sujets.

Qu'il y ait ou non des lacs sanguins au centre de l'angiome rameux, il existe donc, dans presque tous les cas, une partie centrale qui, par le rapprochement complet, par la fusion en quelque sorte de toutes les flexuosités vasculaires, constitue une véritable tumeur. A son niveau, la peau conserve le plus ordinairement ses caractères normaux, soit comme couleur, soit comme volume, ou bien,^ elle est modiiiée de deux façons absolument inverses; tantôt épaissie, tantôt amincie par places, amincissement qui, dans certains cas et sur les tumeurs anciennes, va jusqu'à la rupture. Parfois la peau est rouge, soit parce que h tumeur doit son origine à un naevus transformé, soit parce que la peau, amincie en certains points, laisse apercevoir çà et là, par transparence, les vaisseaux sous-

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jacents dont la présence se traduit à ce niveau par une coloration d'un rouge violacé ou bleuâtre. Cependant, même lorsqu'il parait avoir été le point de départ de la maladie, le naîvus peut avoir disparu par suite des progrès du mal. Chez le malade de Gosselin, le nrcvus datant de la naissance avait disparu à l'âge de dix ans, et ce n'est que dix-neuf ans plus tard que se montra à la même place une tumeur cirsoïde du front.

Au toucher, la tumeur est molle, mais cette mollesse n'est pas uniforme; on sent que la masse est constituée par des vaisseaux accolés les uns aux autres ; on peut même assez souvent sentir que les battements ne soulèvent pas uniformément toute la tumeur, comme dans une poche anévrysmale ; on suit en quelque sorte l'ondée sanguine fuyant sous le doigt dans une direction déterminée. Si l'on presse sur la tumeur, on sent qu'elle est réductible, non pas, il est vrai, en totalité, mais en partie, et l'on sent, lorsqu'on la laisse se remplir, que le sang arrive de plusieurs points de la circonférence. Au crâne surtout, la réductibililé complète par la pression directe est le plus souvent impossible, car la tumeur est alimentée à la fois par plusieurs vaisseaux et le sang ne disparaît que là seulement où la pression du doigt s'exerce, pour revenir aussitôt que la pression extérieure cesse.

Si l'on explore les vaisseaux qui s'irradient vers la circonférence, on les trouve animés, comme la tumeur, de battements isochrones à ceux des ai'tères, accompagnés souvent d'un bruissement, d'un frémissement vibratoire, du thrill qu'on rencontre dans les anévrysmes artério-veineux. Si l'on applique l'oreille ouïe stétoscope, on constate un bruit de souflle intermittent comme dans l'anévrysme sacciforme artériel, ou continu avec redoublements comme dans l'anévrysme artério-veineux. Ce bruit n'est pas seulement limité à la tumeur, il s'étend à une assez grande distance le long des vaisseaux dilatés et se prolonge parfois jusque dans la carotide. C'est qu'en effet, ainsi que nous le verrons, la dilatation des artères afférentes se produit de proche en pi'oche et tend, si l'art n'intervient pas, à envahir tout le système artériel de la l'égion et même quelquefois le système artériel tout entier.

Si l'on presse sur la carotide ou seulement, mais simultanément, sur la temporale, l'auriculaire, l'occipitale, la tumeur s'affaisse, les cordons noueux s'effacent, les battements, le souffle diminuent ou disparaissent; si au contraire on presse sur les veines, la tumeur, les vaisseaux, les battements, le souffle augmentent. J'ajoute cependant que c'est surtout dans les tumeurs eirsoïdes des membres que l'on peut constater cet effet de la compression sur les veines provenant de la tumeur.

l.a dilatation des veines voisines signalée dans les o!)servations de Clémot, du professeur Verneuil, se retrouvait également chez le malade que j'ai observé, mais, outre que, dans la plupart de ces cas et spécialement dans celui du professeur Verneuil, les veines ne présentaient pas de battements, la dilatation des veines est exceptionnelle.

La température paraît être augmentée au niveau de la tumeur ; du moins, dans le cas de Labbé, le seul à ma connaissance dans lequel cette recherche ait été faite, on a trouvé une différence d'un degré environ : 56,8 du côté sain, 57,6 du côté malade.

L'angiome artériel rameux du crâne n'occasionne que très-exceptionnellement des douleurs, ce n'est même que dans le cas d'A. Verneuil qu'on note des douleurs névralgiques ; ce fait explique pourquoi les malades viennent en général

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•si lard réclamer des conseils et dos soins. Cependant, d'autres symptômes fonctionnels peuvent leur occasionner de la gène et éveiller leurs inquiétudes. Souvent le bruit de souffle, de rouet, que perçoit le chirurgien est perçu par le malade; de là une gêne constante, qu'augmente encore la sensation des battements qui animent la tumeur. Enfin, à une période généralement plus avancée, à ces symptômes s'en joint un autre qui cette fois inquiète fortement et ajuste raison les malades. Tout d'abord les vaisseaux artériels dilatés, sous-jacents à la peau se bornaient à la soulever; plus tard, les plus superficiels y adhèrent; la peau distendue par le gontlement du vaisseau, subissant l'influence que les tumeurs animées de battements exercent sur les parties voisines, s'amincit et se perfore sur une petite étendue. Aloi's, surviennent des hémorrhagies, tout d'abord peu graves, parce que la position de la tumeur sur le crâne rend la compression facile et efficace ; mais à cette première hémorrhagie en succède une seconde, puis une troisième, et le malade s'affaiblit non-seulement par la perte du sang, mais encore par les préoccupations morales que réveille la crainte incessante du retour des hémorrhagies.

Dans le cas si curieux à tant de titres de Bunger (de Marbourg), le malade <ihercha à se suicider en s'ouvrant sa tumeur. Cet homme était en prison lorsque Bunger l'observa et lui lia la carotide gauche le 10 mai 1819 pour une tumeur cirsoïde du crâne. La tumeur un instant affiùssce avait reparu. En janvier 1824, le prisonnier, rendu à la liberté, travaillait au bâtiment de la bibliothèque de l'Université, lorsqu'il fut accusé de vol de livres et remis en prison. De désespoir il voulut se suicider, et avec son couteau se fit sur sa tumeur deux incisions de •deux pouces de long. Il y eut une forte hémorrhagie, et Muller perdit environ •deux litres de sang; mais, l'instinct de la conservation reprenant le dessus, il se iît lui-même la compression, qu'on maintint facilement ensuite. L'hémorrhagie se reproduisant à plusieurs reprises, Bunger, le 19 février 1824, lia la carotide .droite. Cette fois il y eut guérison, et ce n'est que le 2 avril 1870 et à l'âge de quatre-vingt cinq ans, quarante-six ans après la ligature, que Muller, mourant à l'hôpital de Francfort, fournit à Roth l'occasion d'une intéressante autopsie et le sujet de son mémoire sur l'angiome rameux du crâne.

Le diagnostic de la tumeur cirsoïde est en général facile, puisqu'on n'est presque jamais consulté que lorsque la maladie est à sa péi'iode d'état, et dans ces circonstances les caractères que je viens de donner ne permettent guère l'hésitation. Si cependant on se trouvait en présence d'une tumeur érectile artérielle jpulsatile, alors qu'elle tend à se transformer en angiome rameux par le dévelopipement des vaisseaux afférents, on pourrait être assez embarrassé pour se pro- .noncer sur la nature exacte du mal ; mais heureusement, dans ces circonstances, la thérapeutique est la même, et c'est d'après l'étendue et le siège de la tumeur •qu'on se décidera pour l'injection de perchlorure de fer ou pour l'extirpation.

Le diagnostic peut être quelquefois difficile à établir rigoureusement en présence de certains anévrysmes artério-veineux siégeant au crâne, et l'observation de Rufz en est un exemple, puisque Bérard, chargé eu 1838 de faire le rapport à l'Académie, crut à une tumeur cirsoïde, alors que Rufz présentait l'observation comme un exemple d'anévrysme artério-veineux. La maladie était consécutive à une plaie faite au-devant de l'oreille quinze ans auparavant; la tumeur s'étendant du tragus à l'angle de la mâchoire et d'avant en arrière, de l'oreille au bord antérieur de la mâchoire, était arrondie et grosse « comme taie pomme d'api ordinaire ; » au-dessus d'elle se trouvait une tumeur de même forme, mais plus

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petite, celle-ci à son tour surmontée par un grand nombre d'autres, qui toutes se suivaient comme les grains d'un chapelet et occupaient les régions temporale, frontale et crânienne presque jusqu'à l'occiput. Celte masse était formée par les veines temporale, frontale, pariéiale et occipitale dilatées; ces vaisseaux ne présenlaient pas de baitements, mais seulement un léger bruissement perceptible au doigt et à l'oreille. La compression de la carotide amenait l'affaissement des tumeurs ; la jugulaire interne dilatée se distendait considérablement lorsqu'on la comprimait. 11 est diflicile de voir, avec A. Bérard, une tumeur cirsoïde dans cette tumeur, puisque le fait capital, les pulsations manquent, et comme Rufz, qui lui du moins avait pu observer le malade, on est amené à considérer ce cas comme un exemple d'anévrysme variqueux, traumatique

Le second cas rapporté par Robert d'après Gabe de Masarellos, paraît être aussi un anévrysme artério-veineux. Le malade était un étudiant qui reçut en 1835 un coup de sabre dans la l'égion temporale. Quelques jours après, apparut un sifflement particulier dans l'oreille droite à l'extrémité inférieure de la cicatrice. La tumeur augmenta peu à peu, la veine temporale et les frontales se dilatèrent dans toute leur étendue et la veine temporale offrait sur tout son trajet des pulsations vibratoires. Dix mois après l'accident, on tenta la ligature de la carotide interne (sic), mais le vaisseau, mis à nu, parut tellement dilaté qu'on referma la plaie sans la lier. Le 18 janvier 1836, Clielius lia la carotide primitive, on crut d'abord à un succès, puis il y eut récidive complète. Le 5 mai 1842, ^Yaltller et Stromeyer proposèrent la ligature par la méthode d'Antyllus ; Stromeyer ouvrit le sac « les parois veineuses du sac étaient peu épaisses, les veines dilatées se vidèrent. » On fit une ligature à la partie inférieure du sac, et comme du sang reparaissait à la partie supérieure, on lia l'auriculaire. Le malade guérit et la tumeur disparut.

La troisième observation appartient à Laugier. Il s'agissait d'une femme de vingt-deux ans, ayant reçu un coup de poing sur la région occipitale, mais sans lésion des téguments. 11 parut au siège de la contusion un gonllemcnt diffus, parsemé de bosselures molles et fluctuantes. On y sentait au toucher un frémissement V bratoire et à l'auscultation un susurrus continu saccadé. La malade mourut d'hémorrhagie après un accouchement, quatre mois après son entrée à l'hôpital. Les artères occipitales et temporales n'avaient subi aucune altération, les veines auriculaires étaient beaucoup plus volumineuses qu'à l'ordinaire, la dilatation était surtout très-remarquable dans les veines occipitales et temporales qui étaient très-flemeuses ; la même disposition se voyait, quoiqu'à un degré moindre, sur toutes les veines sous-cutanées d'un même côté et même un peu sur celles du côté opposé. Il existait, à trois travers de doigt en arrière du conduit auditif externe, une communication entre l'artère auriculaire et sa veine satellite postérieure.

Il peut y avoir une certaine hésitation dans le diagnostic, mais loin de croire, avec Robert, que rien ne puisse faire distinguer l'anévrysme artério-veineux de la varice artérielle, je crois au contraire qu'une observation rigoureuse peut et doit faire cesser l'hésitation. Pour éviter l'erreur, il faut se rappeler que le thrill, le bruit de souffle avec redoublement ne sont pas caractéristiques de l'anévrysme artério-veineux et se retrouvent dans la tumeur cirso'ide. Dans l'anévrysme artério-veineux la dilatation porte sur les veines, tandis que dans la tumeur cirso'ide elle porte sur les arlérioles et les artères. Ce n'est que dans quel- <|ues cas rares et tout à fait exceptionnels, qu'on note dans l'angiome rameux

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artériel du crâne la dllalation de quelques veines, mais toujours, même dans ces cas, il y avait prédominance de la dilalalion des artères.

De plus, les veines dilatées dans l'angiome ne présentent ordinairement pas de battements, et elles n'eu offraient aucun dans le cas du professeur Verneuil, mal"-ié leur énorme dilatation; on les reconnaît donc facilement pour des veines, en même temps qu'on retrouve à côté d'elles, en nombre beaucoup plus grand, des artères dilatées. Dans l'anévrysme artcrio-veincux, les batlements se retrouvent sur les veines près de la tumeur, dans la tumeur cirsoïde on ne les trouve que sur les artères et même à une grande distance de la tumeur.

On peut se demander si l'on ne pourrait pas confondre avec des artères des veines dilatées et animées de battements, ce qui conduirait à confondre les anévrysmes artério-veineux et les angiomes artériels du crâne; mais, dans presque toutes les observations d'angiome, il était facile de voir que les vaisseaux dilatés élaicnt d(?s brandies des artères frontale, auriculaire, temporale, occipitale, car elles se dirigeaient vers le tronc de ces artères, se confondaient avec elles et dans beaucoup de cas ces artères elles-mêmes participaient à la dilatation, qu'on a même vu se prolonger jusqu'à la carotide. M«lgré les doutes que j'ai dû rappeler en parlant de l'anatomie pathologique, il me semble que le diagnostic différcnlicl peut s'établir avec ces caractères tirés de la clinique. Ce diagnostic est aujourd'hui beaucoup plus facile qu'à l'époque où Robert écrivait son mémoire, et il a une grande importance pratique, puisque la thérapeutique est toute différente. L'ouverture du sac, la ligature de l'artère blessée, au-dessus et au-dessous de sa communication avec la veine, suffisent à amener l'affaissement des veines dilatées et la guérison de l'anévrysme artério-veineux ; pour guérir l'angiome rameux, il faut détruire la tumeur ou oblitérer les vaisseaux qui la constituent.

L'angiome artériel rameux du crâne peut-il être confondu avec une encépbalocèle?Gosselin insiste beaucoup surce diagnostic et cela se comprend, puisqu'il avait eu un jour à l'établir ; mais cette circonstance se présente rarement. Sauf des cas tout à fait exceptionnels, le chirurgien n'est guère consulté que pour des tumeurs cirsoïdes existant chez des adolescents ou des adultes; tandis que l'encéphalocèle étant reconnue de bonne heure , c'est pour des enfants qu'on est consulté. Il ne saurait du reste y avoir doute que pour une tumeur existant à la racine du nez ou au voisinage du grand angle de l'œil, siège rare pour la tumeur cirsoïde. Toutes deux présentent du souflle et des pulsations ; mais la compression d'une seule carotide arrête les batlements d'une tumeur cirsoïde ; l'encéphalocèle ne les voit disparaître que par la compression des deux carotides et comme le fait justement remarquer Gosselin, cette compression, même continuée, n'a qu'un effet momentané et les batlements ne tardent pas à reparaître, la circulation se rétablissant par l'intermédiaire des vertébrales.

En résumé on peut dire que la tumeur cirsoïde du crâne a une physionomie assez particulière, offre des symptômes assez tranchés, pour que le diagnostic soit le plus souvent d'une grande facilité.

Marcke, Terminaison, Puonostic. L'accroissement continu est le caractère qui distingue surtout la tumeur cirsoïde. Abandonnée à elle-même elle continue à s'accroître; les vaisseaux circonférentiels augmentent en nombre et en volume, leurs replis, leurs sinuosités s'exagèrent; vers le centre ils s'englobent peu à peu dans la tumeur centrale, laquelle s'élargit ainsi progressivement. La dilatation gagne les branches artérielles, envahit les troncs eux-mêmes et si les hémorrhagies

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en afiaibllssant le malade ne tardaient pas à amener une terminaison fatale, on poun^ait voir la lésion s'étendre aux principales artères du cou et mêrre de la totalité du corps. Telle est la marche de l'affection dans les cas les plus graves, nous verrons tout à l'heure que des cas plus heureux se rencontrent.

L'âge et les phénomènes qui accompagnent la puberté, la grossesse et même le régime, peuvent avoir une influence notable sur la marche de l'affection. La malade d'A. Cooper et de Brodie (12), s'étant frappé le front contre un lit, avait vu à l'âge de cinq ans une petite tumeur cirsoïde se développer dans la région Irotii taie , la tumeur resta stationnaire jusqu'au moment de l'établissement des règles et prit alors un accroissement rapide. Une malade de Southam (24) vit dans les mêmes circonstances sa tumeur augmenter à l'âge de dix-huit ans. Mêmes circonstances pour une jeune fille , à laquelle Robert (45) lia les deux carotides ; mais chez celle-ci outre l'accroissement de la tumeur lors de la première menstruation , on constata encore le retour périodique des hémori'hagies au moment des règles. La grossesse a la même influence que la menstruation. Une malade de Gibson (64) avait une tumeur cirsoïde depuis les premières années de la vie, la tumeur était restée stationnaire ; elle s'accrut au contraire très-rapidement aussitôt après le mariage et lors de la première grossesse, se montrèrent en même temps des hémorrhagies. L'opérée de Bamn (66) avait une tumeur ércctile, cette tumeur devint pulsatile et se changea en angiome ramcux lors de la première grossesse. Wagner rapporte un exemple plus remarquable encore de cette influence : à chacune de ses onze gi'ossesses sa malade vit la tumeur augmenter.

L'homme lui-même n'échappe pas à cette influence de la puberté ; on la retrouve dans plusieurs observations, moins marquée, il est vrai, qu'on ne la rencontre chez la femme. Les changements dans le régime ont pu même déterminer des modifications dans la marche de la maladie. Décès a noté chez son opéré (60), âgé de vingt ans, les phénomènes suivants : Cette petite tumeur, dit-il, était violacée, un peu acuminée, molle, et disparaissait momentanément sous la pression du doigt. Elle conserva son volume jusqu'au pi'intemps de 1851, époque où le malade changea brusquement ses habitudes et son régime. Habitué jusque là à des travaux sédentaires et à un régime frugal, il s'occupa tout à coup des travaux actifs des champs, usa d'une alimentation substantielle, et fit habituellement usage du vin, ce qui ne lui était jamais arrivé ; ces brusques changements ne tardèrent pas à modifier sensiblement sa tumeur; celle-ci s'accrut prompteraent, devint le siège de battements manifestes, qui appelèrent son attention, de telle sorte qu'en y portant un jour la main, il y sentit une sorte de mouvement vibratoire, qu'il désigna sous le nom de frou-frou. La tumeur s'accrut notablement; mais reprenant, à l'arrière-saison et pendant l'hiver suivant, ses travaux habituels, sa tumeur diminua peu à peu, de telle sorte qu'en printemps de 1852 elle dépassait à peine le volume d'une petite noisette. Revenant bientôt aux travaux des champs, à l'usage du vin et d'une alimentation plus forte, l'action de ces causes tarda peu à se faire sentir dans la tumeur, et celle-ci atteignit rapidement, pendant l'été, un volume assez considérable pour amincir la peau et même pour l'ulcérer vers le mois d'août suivant. »

Nous pouvons étudier la marche naturelle de la maladie dans les quelques cas où elle a été abandonnée à elle-même, ou quand on ne lui a opposé qu'un remède iuKuffisant : la compression par exemple.

Yidus Vidius se borne à dire que le malade de Fallope vécut encore longtemps;

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Pelletan {CUn. chir., t. II, p. 66), perdit de vue au bout de deux mois un malade, âgé de vingt-six ans, auquel il avait inutilement proposé la ligature de la carotide externe. La marche de l'affection fut lente chez la malade de la Salpétricre, dont Breschet^3im., p. 167), fit l'autopsie, puisque la mort ne survint •qu'à plus de soixante-douze ans, mais la tumeur occupait la partie postérieure •de la tète, la nuque, la partie postérieure du cou. La carotide droite était Irès- <lilatée, flexueuse et trois fois plus longue que dans l'état normal. Une disposition analogue se faisait remarquer sur toute l'étendue de l'aorte, le même état se répétait sur les artères iliaques primitives.

Chez le malade de Clémot (de Uochefort) (2) sur lequel on eut recours à la comin-essiou, la tumeur avait pris rapidement un volume considérable. 11 survint des accidents cérébraux qui amenèrent la mort. On ne put faire que l'autopsie du crâne. L'on trouva les artères et les veines du cun- chevelu dilatées, les parois artérielles amincies et les os du crâne comme usés au niveau des vaisseaux dilatés. Deux ouvertures dans les os, correspondant à deux ulcérations de l'artère vivaient amené un épanchement mortel dans l'intérieur du crâne.

Le malade de Bureau (o), que j'ai eu deux fois l'occasion d'observer, est un exemple rare, mais frappant, des désordres que peut entrauier la tumeur cirsoïde ; car elle s'accompagnait dans ce cas d'une véritable diathèse anévrysmale. ■Ce malade, âgé de trente-un ans, exerçant la profession de maréchal-ferrant à Unide (Loir-et-Cher), jouissait d'une très-bonne santé, lorsqu'il reçut le 3 février 1868 un coup violent et accidentel sur le sommet de la tèle avec la branloire -tl'un soufflet de forge. Deux jours après une petite tumeur se montrait à l'endroit irappé et déterminait pendant les quinze premiers jours une souffrance légère.

A peu près indolente à la pression, la tumeur était réductible et son contour jrrégulier, de forme conique à sommet antérieur, mesurait 5 centimètres dans le sens antéro-postérieur et 5 centimètres transversalement. En même temps les vaisseaux aboutissant à la tumeur apparaissent dilatés , flexueux , animés de i)attements isochrones à ceux du cœur. La tumeur croissant toujours et atteignant au bout de cinq mois le volume d'un œuf de poule, Bureau m'amena le malade, iiuquel je proposai inutilement la ligature des vaisseaux afférents, ou les injeciions de perchlorure de fer. Le malade se refusant à toute opération, je conseillai *le recouvrir la tumeur avec des compresses imbibées de perchlorure de fer et anaintenues par un bandage compressif. Ce traitement fut suivi sans résultat pen- <dant trois mois. La tumeur augmentant toujours et la compression par les bandes étant difficile à maintenir, le malade imagina de garnir d'un cercle de fer pesant 500 grammes, le bord inférieur d'une calotte de toile bien appliquée sur h tumeur, qui occupait surtout le sommet de la tête. Mais déjà à l'époque où le malade se soumit à mon observation, il existait sur le front et sur les tempes <les deux côtés, de nombreux vaisseaux artériels très-dilatés que l'on constate ilacilement par leur relief sur la photographie que je pris à cette époque. Peu à ,peu le malade augmenta le poids de sou cercle de fer et finit par le porter à 2''", 500 grammes. En juin 1870 l'augmentation du volume de la tumeur et son ■extension l'obligèrent à renoncer à ce moyen pour y substituer un serre-tête lacé, ««lui comprimait plus uniformément.

En octobre 1870 le malade ressent des douleurs dans la jambe droite, douieurs revenant par accès, en même temps paraît dans la région inguinale une tumeur peu près indolente; le '25 février 1871 apparition d'une autre tumeur à la partie interne de la cuisse droite, à 2 centimètres au-dessus du genou. Ap-

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pelé le 14 mai 1871, Bureau constate à la tète, presque dépourvue de cheveux, une tumeur volumineuse à contours irréguliers, dont la plus grande dimension transversale mesure 22 centimètres et la plus grande antéro-postérieure 15 centimètres; celte tumeur est parsemée de vaisseaux dilatés, flexueux, animés de battements. Au niveau de la tumeur on perçoit au toucher ou à l'auscultation un bruit de rouet. La tumeur est légèrement réductible, la compression est facilement supportée, excepté en un point sur le sommet de la tète, où elle détermine aussitôt une syncope.

Les artères et les veines du cou sont dilatées presque uniformément. En les comprimant, on fait diminuer la tumeur de la tête. Le tlirill se sent sur tout leur trajet jusqu'au thorax ; la tète et le cou sont un peu œdématiés ; point de gihie de la respiration ni de la déglutition. Au genou droit, une tumeur du volume d'un gros œuf, sans changement de couleur à la peau, est agitée de battements accompagnés d'un mouvement d'expansion très- appréciable à l'œil et au toucher. L'auscultation y fait percevoir un bruit de souftle intermittent. En comprimant la fémorale au pli de l'aine, la tumeur diminue, le bruit de souille et les battements disparaissent presque complètement. Le bandage compressif de la tête est continué ; au genou on emploie pendant six jours la compression directe sur la tumeur et la compression digitale au pli de l'aine, pendant sept à huit heures. La tumeur du genou durcit, les battements diminuèrent, mais l'apparition d'ulcération sur la tumeur au point comprimé Ibrça à renoncer à la compression. I,e 15 juin, la tumeur du genou a repris et dépassé le volume primitif, le malade se refuse à une nouvelle compression. Le 29 juillet, après quelques jours de violentes douleurs, le malade ressent une sorte de craquement dans le genou, il s'est produit une luxation et la tumeur anévrysmale remplit toute l'articulation.

Pendant ce temps, les tumeurs de la tête, du cou, de l'aine, augmentent. Les battements du cœur sont tellement sensibles à la vue que les draps qui recouvrent la poitrine sont agités de soulèvements réguliers et très-appréciables. Le 5 mars 1872, Bureau est appelé pour constater une exophthalmie survenue en quelques heures, l'ail droit surtout fait saillie au dehors de l'orbite ; le globe de l'œil est soulevé par un mouvement de propulsion isochrone aux battements artériels. On ne peut percevoir de souille bien distinct dans l'orbite, à cause du bruit considérable qui se produit dans la tumeur de la tête et dans les vaisseaux voisins. La vision est conservée, mais affaiblie. Le 21 avril, l'exoph thaï mie augmente; à partir de ce moment l'état général devient mauvais, les douleurs dans toutes les parties du corps sont intolérables ; le malade reste dans cette situation qui va toujours en s'aggravant, il succombe le 6 décembre 1872. L'autopsie ne fut pas permise, mais Bureau put constater la disparition complète des os du crâne à l'endroit où existait la tumeur primitive.

La maladie n'a heureusement que d'une façon exceptionnelle une pareille gravité, et on a signalé quelques cas dans lesquels la tumeur est restée stationnaire. C'est ce qui pai'aît être arrivé pour un malade de Crawfort {Lancet, 1844, vol. II, p. 270) auquel d'après le conseil de Liston, on ne fit aucun traitement. Dans un cas observé par Wagner, la tumeur datait de l'âge de treize ans, et bien que pendant onze grossesses on vît à chaque fois la maladie s'aggraver, bien que les artères du cuu- chevelu eussent le volume de la radiale, l'affection restait stationnaire depuis plusieurs années lorsque Wagner communiqua robservatioo à Heine qui la rapporte dans son mémoire.

CIRSOÏDES. 541

On a même cité des cas de guérison. Gibson [Institiiies of Surgery, vol. II, p. 571), parle d'un enfont ayant une lumcui- pulsatile derrière l'angle de la mâchoire, et qu'il se proposait d'opérer, lorsqu'elle guérit à la suite d'une maladie fébrile dont l'enfant fut atteint. C'est, dit Gibson, le seul cas de guérison spontanée d'un anévrysme par anastomose qu'il connaisse, mais la relation du fait est trop succiute pour qu'en l'absence de toute description, même en présence du dessin, on ne soit pas autorisé à douter de la nature précise de l'affection, qui n'était peut-être qu'une tumeur éroctilc artérielle.

Chevalier {Journ. des connaissance^! méd. diirurg., 1851, p. 266) en a rapporté un second exemple. 11 s'agissait d'une femme de vingt-trois ans. La tumeur était située sur le ffont et les branches antérieures des deux temporales, du volume d'une plume d'oie, ressemblaient à des veines variqueuses et étaient animées de battements énergiques. Il y avait également dilatation des ramcau\ postérieurs des temporales et des occipitales. Lorsque Chevalier vit la malade deux ans après, les vaisseaux étaient revenus spontanément à leur volume normal.

Le troisième cas de guérison spontanée appartient à Gloquet {Gaz. méd., 1851 , p. 470). Un marquis espagnol, attaqué par des voleurs, avait reçu sur le côté droit de la tête des coups de bàlon ; ultérieurement (Cloquet ne dit pas combien de temps après, ni comment débuta l'alfection) les artères de ce côté de la tête et de la face se développèrent, au point que la temporale, l'occipitale et l'auriculaire droites avaient le volume du petit doigt ; elles étaient animées de pulsations violentes et le malade percevait un bruissement incessant. Le malade se refusa à la ligature des artères dilatées et ne fit aucun traitement; lorsque Cloquet le revit dix ans après, toute trace de dilatation artérielle avait disparu. Comment celte disparition avait-elle eu lieu, en combien de temps s'était-ellc effectuée ? C'est ce que Cloquet ne dit pas davantage. Le fait de guérison cité par Décès {thèse inang., p. 50), n'a pas les caractères d'une tumeur cirsoïde ; quant au cas de Krakowitzer {Holmes, t. 111, p. 54 '2), s'il y eut incontestablement amélioration, on ne saurait affirmer qu'il y eût guérison, puisque le souffle ne cessait de se faire entendre que lorsque le malade gardait le repos. Je ne connais pas d'autie cas de guérison, et l'on est autorisé à croire que cette heureuse terminaison est absolument rare. Si d'un autre côté les faits aussi graves que celui de Bureau sont axceptionnels, il suffit cependant de lire les observations que résument nos tableaux, pour voir que la marche ordinaire du mal est l'accroissement ; aussi le pronostic est-il toujours sérieux, et sa gravité varie nécessairement avec le degré auquel la lésion est parvenue.

Traitcweint. Les détails dans lesquels je suis entré, la lecture des observalions, prouve qu'on ne peut, qu'on ne doit pas abandonner à elle-même une tumeur cirsoïde artérielle. Quel traitement peut-on lui opposer?

On peut 1» tenter de s'opposer à l'accroissement de la tumeur par la compression directe, ou par une compression portant sur les branches afférentes dilatées ;

2" Empêcher l'arrivée du sang dans la tumeur par la ligature des branches afférentes, ou par celle du tronc principal comme la carotide ;

5" Enlever la tumeur avec ou sans ligature préalable des vaisseaux afférents ;

4" Détruire la tumeur par la cautérisation, ou la modifier par une inflammation provoquée.

5" Solidifier la tMmciu^ en délcrminanl la coagulation du sang et l'oblitération des vaisseaux au movon (Ic-réleclro-punclurc, des injections de perchlorure de fer.

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