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s'affaissa, Its battemcnis disparurent et le malade sortit guéri de l'hôpital; il fut revu plusicui's fois, les batlemeuts ne s'étaient pas reproduits et la tumeur était restée affaissée.

Cette observation, communii]uce de souvenir à Décès par Jobert, manque de détails. Le séjour des épingles ne détermina-t-il pas une inllammalion qui put joindre son action à celle de l'interruption simple du sang ? C'est ce qu'il eût été bon de savoir, car ce processus inflammatoire paraît avoir joué un rôle important dans la guérison parlielle du malade de Décès. La tumeur, chez ce malade, était située à la région pariétale gauche ; on lia dix arlères circonférentielles, et l'on fit suppurer, pendant plusieurs semaines, une incision circulaire qu'on praiiqua quelques jours après autour de la base de la tumeur, co qui permit d'atteindre quelques petits vaisseaux qui y entretenaient encore des battements et un mouvement d'expansion manifestes. En examinant la tumeur quatorze ans plus tard, clic était réduite d'un tiers seulement, mais privée de battements et de tout mouvement d'expansion, bien qu'elle fût encore très-apparente, la tète étant, à ce niveau, presque entièrement dégarnie de cheveux.

Quoique partiel, puisque la tumeur a subsisté en grande partie, ce succès pourrait être considéré à peu près comme complet, car le pon\t important est d'arrêter les battements et surtout la tendance à l'accroissement. Il s'explique par l'inflammation amenée par une incision qui , en supprimant un grand nombre de petits vaisseaux, s'opposait à leur développement ultérieur, et les empêchait de remplacer les artères liées. L'inflammation déterminée par la présence des épingles doit avoir joué aussi un rôle important dans le cas de Jobert. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on remarque que les deux seuls cas de guérison sont précisément ceux dans lesquels on n'a pas fait la ligature pure et simple, et que dans tous les autres celte ligature a échoué, on est largement autorisé à rejeter cette méthode. Elle pourrait être employée comme premier temps d'autres opérations : avant l'injection de percblorure de fer, comme l'a fait Broca ; avant l'extirpation, comme on l'a fait plusieurs fois. Cependant, il ne faut pas qu'elle inspire trop de sécurité, car, dans le cas de Heine, par exemple, cette ligature préalable n'a pas empêché une violente hémorrhagie pendant l'opération.

Ligature de la carotide externe. La difficulté d'atteindre toutes les artères dilatées, l'inconvénient de multiplier les ligatures devait tout naturellement donner l'idée de lier le tronc même de la carotide externe. Populus .et Rétif, tJirurgiens de l'hôpital de Sl^us, après avoir lié, en 1827, la temporale, l'auri- ( ilaire antérieure et l'occipitale, voyant survenir des hémorrhagies secondaires, / lèrent la carotide externe ou peut-être voulurent la lier, car Dupuytren pense jue la ligature ne fut placée qu'à l'origine de la temporale superficielle. Quoi qu'il en soit, le résultai fut négatif et Dupuytren dut lier peu après la carotide primitive. Ce que Populus ou Rétif avaient fait ou tenté de faire sous l'influence des nécessités amenées par les hémorrhagies. Bruns et Wulzer le conseillèrent comme méthode régulière, afin d'interrompre d'un seul coup et par une seule opération la circulation dans toutes les branches afférentes. Bruns alla plus loin encore, et, considérant les nombreuses anastomoses qui réunissent les branches des deux carotides externes, il conseilla de lier simultanément l'artère à droite et à gauche.

La ligature de la carotide externe, substituée non plus à celle des artères afféïcntes, mais à la ligature de la carotide primitive, avait encore un autre avantage, c'était de mettre à l'abri des accidents cérébraux produits par cette dernière DICT. ENC. XVII. 35

54C CmSOÏDES.

opération, danger déjà connu, mais dont j'ai montré toute l'étendue dans plusieurs mémoires et dans cet ouvrage même (art. Carotide).

Maisonneuve fit le premier cette opération dans un cas de tumeur cirsoïde, siégeant sur la région temporale gauche. Prévoyant le retour facile de la circulation par l'anastomose des thyroïdiennes supérieure et inférieure, Maisonneuve lia simultanément la carotide externe et la thyroïdienne supérieure. La tumeur s'affaissa tout d'abord et cessa de croître; mais le 21"^ jour il y eut unehémorrhagie par la plaie. Maisonneuve lia la carotide primitive; les hémorrhagies continuant, une nouvelle ligature fut faite sur la carolide interne. Le o" jour, le malade succomba à des accidents cérébraux. Le nerf grand sympathique avait été compris dans la ligature.

Heine, en 4867, ayant affaire à une malade âgée de 21 ans, portant un angiome rameux de la région auriculaire, voulant éviter les dangers de la ligature de la carotide primitive et se mettre à l'abri de l'hémorrhagie pendant l'extirpa-, tion de la tumeur, lia d'abord la temporale superficielle et l'auriculaire postérieure. Ces deux ligatures paraissant sans action sur la tumeur, il lia la carotide externe, suivant en cela le plan qu'il s'était tracé tout d'abord, et la thyroïdienne supérieure, afin d'éviter le retour du sang. Aussitôt les pulsations cessèrent dans la tumeur et Heine crut pouvoir, sans danger, procéder à l'extirpation ; mais au premier coup de bistouri, détachant par une incision demi-circulaire la partie supérieure de la tumeur de la portion écailleuse du temporal, le sang jaillit avec abondance de plusieurs artères, et lorsque par une seconde incision Heine voulut compléter l'isolement de toute la circonférence de la tumeur, le sang coula eu arrosoir de toute la surface de la plaie, et ce ne fut qu'avec beaucoup de peine qu'on évita une perte de sang considérable. Neuf artères de moyenne grosseur fiu'ent liées médiatement au moyen d'un fil métallique conduit par une aiguille au travers de la peau ou serrées par l'acupressure. On dut faire en outre treize ligatures. Une éponge maintenue par un bandage compressif fut placée ensuite sur la plaie et le malade fut reporté dans son lit. L'éponge et les neuf aiguilles furent retirées, il s'en suivit une légère hémorrhagie qui céda à la projection d'eau glacée. Mais, le 15" jour, une hémorrhagie eut lieu au niveau de la plaie faite pour la ligature de la carotide externe ; on l'arrêta par la compression digitale. L'hémorrhagie se produisant, Heine fit la ligature de la carotide primitive. L'écoulement du sang fut définitivement arrêté, et deux mois après, la guérisoii de la maladie et des opérations qu'elle avait nécessitées était complète.

Ces trois exemples, et surtout les deux derniers, montrent que l'on ne peut, dans les cas de tumeur cirsoïde, tirer grand espoir de guérison de la ligature de la carotide externe; sans action curative sur la tumeur elle-même, celte ligature n'a même pu arrêter l'écoulement du sang au moment de l'extirpation, et, dans les trois cas, on fut obligé de lier la carolide primitive. C'est donc un moyen qu'on ne saurait conseiller, et, pour ce qui concerne la tumeur cirsoïde, on ne peut regarder la ligature de la carotide externe comme devant être substituée à celle de la carotide primitive, bien que la lésion ne siège qu'à l'extérieur du crâne. L'existence d'un angiome rameux agit en dilatant tous les vaissaux arlél'iels du cuir chevelu, même les plus petits, de là des anastomoses très-faciles entre ceux du côté gauche et du côté droit; aussi, dans le cas où. malgré les insuccès de Maisonneuve et de Heine, on voudrait revenir à la ligature de la carotide externe (ce que je ne saurais conseiller), il faudrait lier simultanément les deux carotides externes.

CiRSOÏDES. 54T

Ligature de la carotide primitive. La facilité plus grande de l'opc'ration, l'espoir d'arrêter plus facilement la circulation dans toutes les ramifications de l'artère, ont engagé souvent à pratiquer la ligature de la carotide primitive. Sur les 4o5 cas de ligature de cette artère que j'ai pu réunir, JOÛ fois l'opération avait été laite pour la guérison de tumeurs siégeant sur des parties où se distribue la carotide, et 52 fois pour des tumeurs vasculaircs du orùnc et de la face. J'ai pu rassembler 27 observations dans lesquelles la ligature d'une carotide primitive a été faite pour des tumeurs cirsoïdes ; c'est avec ces faits que je vais étudier la valeur de cette opération appliquée au traitement de l'angiome artériel rameux^

11 sufîit de jeter les yeux »ur le tableau ci-joint pour voir que la ligature de la carotide primitive ne saurait être regardée comme une méthode thérapeutique satisfaisante. Dans trois cas appartenant à Detmold (52), Théhaut (55), Parker (56), le résultat est inconnu ; il nous reste donc 24 observations dans lesquelles nous comptons 10 morts, c'est-à-dire une mortalité de 41 pour 100. Le malade de Wardrop (18), après quelques hémorrhagies le 7" et le 9'^ jour, succomba trois mois après l'opération; celui de Travers (28) succomba à des hémorrhagies au niveau de la tumeur, alors même que le fd était encore sur la carotide, preuve de l'inefficacité de la ligature; celui de Liston (50) mourut aussi d'hémorrhagies, mais qui eurent lieu au niveau de la ligature. Dans les 7 autres cas, la mort fut amenée par des accidents cérébraux déterminés par les effets produits sur l'encéphale par la ligature du tronc carotidien, et par conséquent clic fut causée, non plus par la maladie, mais par l'opération faite dans l'espoir de lu guérir.

Cet espoir de guérison est-il justifié par les faits? En aucujie façon. Chez la malade de Pincl Grancliamp (17), la tumeur avait, après une année, repris soi» volume, et les hémorrhagies se reproduisaient; même insuccès dans le cas de Walther (23). Dans celui de Southam (24), les pulsations reparaissent dès le C jour; dans celui de Paul (d'Elgin) (27) le 19''; dans celui de Robert (41), une partie de la tumeur cessa de battre, mais les pulsations continuèrent dans la partie recevant les rameaux de la temporale et de l'occipitale ; enfin dans le cas de Maunoir (29), une récidive complète eut lieu. Les autres observations sont plus favorables, mais sans que l'amélioration aille jusqu'à la guérison. Larrey dit que, chez le malade de Willaume (20), il y eut affaissement léger et décoloration de la tumeur; d'après les Archives de médecine (1856, vol. Yl, p. 25), il n'y eut aucun résultat. Chez l'opéré d'Auchincloss (21), la tumeur diminua quelques jours après, mais on ne dit pas pendant combien de temps, ni jusqu'où alla cette diminution. Après la ligature, la tumeur se réduisit d'un tiers chez l'opéré de V. Mott (25), mais l'amélioration ne fut certes pas bien grande, puisque le chirurgien, lors de la publication de l'observation, se proposait d'extirper la tumeur.

Le malade que Dupuylren opéi"a en 1818 parut guéri pendant plusieurs années, mais la guérison ne fut que momentanée ou incomplète, puisque Piobcrt lui fil, en 1857, la ligature de l'autre carotide. La plupart des cas de double

* 11 existe dans le niLmoiro, si bien fait du reste, de Terrier, des erreurs que justifie la rapidité avec laquelle se fait une thèse de concours, mais qu'il importe de rectilier. Cuscli en -1819 n'a pas lié la carotide, il n'a fait qu'assister à l'opération faite par lîunger. Bernard en 18Ô3 a opéré pour une tumeur éreclile et non pour une tumeur cirsoïde..

Elgin n'est pas le nom d'un chirurgien, mais celui d'une ville d'Ecosse où Paul fit la ligature de la carotide en 1831. Décès eu 1857 a lié les artères afférentes et non la carotidet

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