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Ces deux succès autoriseraient-ils à pratiquer la ligature des deux carotides primitives? En aucune façon. D'abord l'opération offre, quant à la possibilité des accidents cérébraux, des dangers sur lesquels je n'ai pas besoin d'insister. En second lieu, les résultats ne sont pas en rapport avec les périls encourus par l'opéré, et nous allons voir que d'autres méthodes promettent et donnent un résultat plus sûr et moins chèrement acheté.
LiGATUiîE DU TRONC BRACHio-cÉPiiALiQUE. Je ne parle de cette opération que dans l'espoir d'arrêter au passage une erreur qui va se répétant dans plusieurs mémoires. C'est à tort qu'on attribue à Peixoto la guérisou d'un malade opéré de la ligature de l'innominée. Cette ligature n'a réussi que dans un seul cas, celui de Smith, et après que ce chirurgien, pour arrêter l'hémorrhagie consécutive à la section de l'artère par le fil, eut lié, comme j'avais conseillé de le faire en 1859, l'artère vertébrale. Peixoto retrouva, à Rio-Janeiro, le médecin portugais le docteur Moura auquel Nélaton avait lié, en 1845, l'auriculaire postérieure, non pour une tumeur cirsoide, mais pour une tumeur érectile de l'oreille droite. Peixoto, le 14 novembre 1851, lia la carotide, puis appliqua, le 27, une ligature circulaire àlabasedelatumeur. Le 4 décembre, avant même que le fil placé sur la carotide fût tombé, ilsefit au niveaude l'artère une hémori'hagie, Peixoto plaça plus bas sur la carotide une seconde ligature et le 8, il mit sur l'innominée une ligature d'attente qui ne fut pas serrée et fut retirée quelques jours après. La guérisou fut complète en deux mois [American Journ. of Med. Sciences, 1857, vol. 55, p. 255). Ce qui rend plus singulière cette erreur persistante des auteurs ayant la mauvaise habitude de ne pas recourir aux sources bibliographiques, c'est queVelpeau, dans sou rapport àl'Académie, discute l'influence qu'a pu avoir, sur la guérisou et peut-être l'oblitération de l'innominée, l'inflammation déterminée par le voisinage ou le simple contact d'un fil non serré.
Moyens thérapeutiques appliqués sur la tumeur elle-même. Un assez grand nombre de procédés ont été employés dans le but d'agir directement sur la tumeur soit pour en modifier la structure, soit pour la détruire. En dehors de la ligature des artères afférentes, opération qui pourrait être rangée dans cette classe, nous pouvons ranger ces procédés en trois groupes. Le premier, comprenant le séton et l'incision, a pour but de modifier la tumeur en y éveillant une inflammation suppurative. Le second, plus radical, a pour objet l'extirpation par la ligature en masse ou l'anse galvano-caustique, la cautérisation, l'excision par le bistouri. Le troisième cherche à coaguler le sang contenu dans la tumeur, à le solidifier par l'action chimique de l'électricité, l'application extérievu^e ou l'injection interstitielle de perchlorure de fer. Etudions successivement la valeur de ces divers procédés :
1° Sétox. Southam (63), après avoir pratiqué la ligature de la carotide primitive, vit les pulsations, disparues tout d'abord le premier jour, reparaître vers le sixième. Il passa successivement huit sétons au travers de la tumeur qui s'enflamma, se gangrena par places et finit par guérir. C'est le seul cas où ce procédé ait été employé et, malgré le résultat obtenu, on ne pourrait le conseiller. Le séton, employé seul et primitivement à la manière ordinaire , causerait trèsprobablement, pour ne pas dire certainement, une hémorrhagie. Dans le cas de Southam, la ligature de la carotide, bien que n'ayant pas amené la guérison , avait au moins diminué l'activité de la circulation dans la tumeur. Lier la carotide, comme premier temps du placement d'un séton, ne serait pas admissible. Le danger d'hémorrhagie évité, et peut-être l'éviterait-on en creusant le trajet du
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séton par le galvano-caulère, resterait celui de voir l'inflammation suppurative de tissus très-vasculaires devenir le point de départ d'une infection purulente. C'est un procédé qu'on ne saurait conseiller.
2" Section circulaire a la base de la tumeur. L'incision circulaire, faite dans le but de pratiquer autour de la tumeur une sorte de tamponnement destiné à provoquer la suppuration, et par suite des modifications dans toute l'étendue de l'angiome, ne saurait être employée primitivement, car on provoquerait ainsi une hémorrhagie fort difficile à arrêter. Décès (15) y eut recours, mais après qu'il eut lié dix artères afférentes et comme complément de la première opération, afin d'amener l'oblitération par section des vaisseaux trop petits pour pouvoir être liés, mais capables d'amener une récidive, et qui du reste suffisaient par leur présence pour entretenir encore dans la tumeur des battements et un mouvement d'expansion manifestes. C'était cette fois une opération complémentaire, une sorte de procédé mixte, qui réussit à amenerune guérison satisfaisante quoicju'incomplète, puisque si la tumeur persistait encore quatorze ans plus tard, du moins les battements ne s'y étaient pas reproduits.
Nous retrouvons un cas analogue de guérison dans une observation de Von Gi'iEfc {Journ. fur Chirurg. von Grœfe iind Wallher, 1852, vol. 18, p. 20) que je n'ai pas fait figurer dans mes tableaux, parce que la tumeur paraît avoir été seulement éreclile. L'incision avait trois pouces de longueur ; le tamponnement fut fait avec de l'amadou et des éponges. 11 y eut une abondante suppuration et la cicatrisation fut assez rapide pour qu'en quatorze jours la guérison complète fût obtenue.
Dangereuse et à repousser comme procédé employé seul et primitivement, l'incision pourrait être utile comme moyen adjuvant de la ligature des artères afférentes, si cette méthode elle-même ne devait pas êti^e abandonnée pour d'autres, moins dangereuses peut-être, et certainement plus efficaces.
5° Cautérisation. Ce mode de destruction des tumeurs n'a été qu'exceptionnellement employécontre l'angiome artériel rameux. Bonnet [Gaz. hebdomad,, 1858, p. 352) commença par chercher l'oblitération des artères afférentes, puis cautérisa la tumeur au moyen du chlorure de zinc. La malade était une jeune fille de 19 ans portant sur le sommet de la tête une tumeur cirsoïde de 15 centimètres de diamètre, présentant les battements et le bruit de soufOe ordinaires. Cette tumeur était alimentée par sept grosses artères d'un volume à peu près égal à celui de la brachiale. On avait tenté antérieurement la compression au moyen d'une sorte de calotte métallique munie de sept pelotes solidement fixées par des vis de [pression. Ce traitement prolongé pendant un an n'avait donné aucun résultat et l'on songeait à la ligature des deux carotides lorsque la malade vint à Lyon. Gcnsoul et Bonnet commencèrent à appliquer sur les sept artères des morceaux de pâte au chlorure de zinc. Malgré la destruction de ces vaisseaux, la tumeur ne diminua pas de volume, et il n'y eut aucun changement ni dans les battements, ni dans le souffle. On appliqua alors sur toute la surface de la tumeur une couche de pâte de Vienne que l'on remplaça par de la pâte au chlorure de zinc, et chaque jour, pendant six jours, on enleva l'escharre formée pour appliquer une nouvelle couche de pâte. L'on alla ainsi jusque sur les os, et comme vers la circonférence existaient encore quelques points douteux, on les cautérisa également au chlorure de zinc. U n'y eut aucun accident et la guérison fut complète. Warren (58) n'employa la cautérisation que pour arrêter une lécidive partielle
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<|ui s'était mouti'ée après l'extirpatiou de la tumeur et sur un point très-limité. 11 se servit de potasse caustique et eut une hémorrhagic qu'on arrêta par une forte compression. Trois jours après, nouvelle application dépotasse. La tendance à la récidive persistant, Warren fit appliquer chaque jour par la mère du malade trente centigrammes de sulfate de cuivre. Après quinze jours de l'emploi de ce moven, la guérison était complète et définitive. Si l'on voulait enqjloyer la cau- ! térisation, il faudrait avoir recours aux caustiques coagulants comme lechlorure de zinc. L'usage des flèches, en nécessitanll'emploi du bistouri, exposerait à une Jiémorrhagie qui pourrait être grave, et il sei'ait prudent de lier d'abord sur des *'pingles les artères afférentes. Peut-être aussi pourrait-on se servir avec avantage <le l'électrolyse, moyen dont j'étudie aujourd'hui l'application, que de nouveaux 4ippareils rendront plus liicile et auquel je dois la guérison récente d'une volumineuse tumeur érectile de la lèvre inférieure, de la joue et du menton, sans avoir jamais eu, dans de très-nombreuses séances, le soupçon même d'une hémorrhagie.
A" Ligature EN MASSE. La forme que présente d'ordinaire l'angiome rameux, îi-end difficile l'application stricte dece procédé. Cependant, au dire de J.-L. Petit, Foubert l'aurait employé dans un cas où il paraît bien s'agir d'une tumeur cirsoïdc, occupant une partie du col, couvrant l'acromion , la clavicule, une partie du sternum. « Elle était noueuse, on y sentait une pulsation sourde, eteny approchant l'oreille, on y entendait ce bruit que l'on entend lorsqu'on approche des tuyaux des fontaines, tel qu'on l'entend aussi dans les anévrysmes. M. Foubert entoura la tumeur le plus près de la base qu'il lui fut possible avec un cordon très-fort et assez mince pour qu'il eût piùse sur la tumeur et s'y fit une espèce .de gou^acre ou de logement ; il serra ce cordon avec un petit bâton en forme de garrot qu'il tourna avec douceur. Chaque jour, il le serrait davantage et peu à peu il parvint à faire tomber cette tumeur eti pourriture, il l'emporta, et le jiialadefut parfaitement guéi'i. »
Le placement préalable d'aiguilles passées sous la tumeur rend l'opération 3jcaucoup plus facile en fixant le fil constricteur à la place qu'il doit occuper; aussi cette précaution a-t-elle été employée par presque tous ceux qui ont eu l'ecours à la ligature de ces tumeurs. Machlachlan (62) en plaça huit; Brodie /o2j se servit de deux épingles en croix, mais son malade avait déjà subi, deux -ans auparavant, par A. Cooper, la ligature des artères afférentes. Baum (00), avant de tenter la striction en masse, fit la ligature des artères alimentant la tumeur. Prescott Hervett (67) avait essayé, au préalable, mais sans succès, de tlétacher la tumeur par l'anse galvano-caustique ; Chelius (70) avait inutilement lié les artères afférentes, fait sept séances d'électro-puncture et réséqué mie partie de la tumeur.
Quels résultats a donné ce procédé? Sur nos neuf observations, nous pouvons .éliminer celle de M. A. Petit (54), car en se reportant au texte de l'auteur, il semble qu'il s'agit plutôt d'une tumeur érectile. Le fait de Cutlcr est très- ■brièvement rapporté. Peut-être celte observation fait-elle double emploi avec celle ■de Travers (28) et de Hewett (67), et s'agit-il du môme malade qui fut traité à Saint-Georges, par Cutler et Prescott Hewett, par une combinaison du cautère •tilectrique, des styptiques et de la ligature d'une portion de la tumeur. Opérations qui ne donnèrent qu'une guérison momentanée, suivies trois ans après de récidive. Les succès sont ici en majorité, ce qui n'a rien qui puisse surprendre, |)uisqu'en définitive la ligature en masse est un procédé d'extirpation. Cependant
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