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Région temporale droite. Lors d'unie première grossesse, <lévelnppement rapide. Ilémonhagic. Artères occipitale, tmiporule, développées jusqu'à la carotide primitive.

Région temporale gauche. Tumeur éreclilo devenue pulsatile lors de la première grossesse. Artères susorhil., auricul., poster., dilatées.

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Région sincipitale. î)évelop. considéraldcdcs veines pariétale gauche et ]>réparale.

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quelques-uns de ces succès n'ont pas été complets. D'api'ès Prescott Hervett, l'opéré de Brodie aurait eu plus tard une récidive, et dans le propre cas de PrescoU Hervett, la i-écidive se fit au bout de trois ans. Notons cependant que le procédé ne lut pas très-régulièrement employé. La tentative de galvano-causlique avait sectionné une partie de la tumeur et causé une hémorriiagie ; la ligature sur une épingle ne lut aussi appliquée que sur une partie de l'angiome ; il n'est donc pas étonnant que la guérison n'ait été que partielle et de plus temporaire. Cependant, on peut regretter que le chirurgien réopérant le malade n'ait |)as eu de nouveau recours au même moyen plus rigoureusement employé, plutôt qu'à la ligature de la carotide, car cette fois l'opéré succomba. L'opéré de Peixoto (75) eut à traverser des accidents graves, dus non à la ligature en masse de la tumeur, mais à celle de la carotide que Peixoto avait cru devoir faire pour prévenir riiémorrhagie.

Le malade de Ghelius eut des hémorrliagies et succomba ; mais l'opération n'avait pas été très-i'égulière, puisqu'on avait commencé par réséquer une partie de la tumeur, et c'est à cette tentative précédée d'essais d'éleclro-puncture qu'on pourrait attribuer une grande part dans la terminaison fatale.

La ligature en masse est une méthode très-applicable dans les cas où l'angiome n'étendant pas trop loin ses racines et ses rameaux, la tumeur est circonscrite, et les artères afférentes peu volumineuses. Dans ce cas, je conseillerai d'étreindre d'abord les vaisseaux afférents au moyen d'un fil serré sur une épingle placée sous chaque artère, et à quelque distance du point où l'on se propose d'appliquer le fil constricteur. Puis quelques jours après, on pourrait serrer la totalité de la base de la tumeur par une série de ligatures , menées au contact mémo des os du crâne en employant, suivant les cas, les procédés de ligature de Rigal de Gaillac, d'Erichsen, etc.

5" Section par l'anse galvano-caustique. Je viens de parler de la tentative infructueuse de Prescott Ilewett; le succès de Verneuil (69) fut complet, malgré le développement de deux veines et la communication de la tumeur avec des vaisseaux intra-crrmiens. Le galvano-caustique est un moyen qui ne tient pas toutes les promesses de ceux qui professent une certaine faveur pour cette méthode ; les ennuis, les embarras qu'occasionne la nécessité d'un appareil spécial sont loin d'être compensés par des avantages. L'action hémostatique du galvanocautère est beaucoup plus restreinte qu'on ne le croit, même lorsqu'on fait usage de l'anse métallique ; ainsi, dans le cas de Yerneuil, bien qu'on eût fait la ligature préalable des vaisseaux afférents, il n'y en eut pas moins pendant l'opération et malgré l'usage de l'anse galvanique une hémorrhagie telle qu'il fallut laisser en place quatorze pinces hémostatiques. L'expérience jusqu'à présent n'est donc pas favorable à l'emploi de ce moyen opératoii'e pour ce qui concerne les tumeurs très-vascul aires.

6" Excision par le bistouri. Enlever la tumeur est certainement le moyen le plus sûr contre la récidive du mal. Cette opération n'offre-t-elle pas des obstacles et des dangers qui en contre-indiquent l'usage ? c'est ce qu'il nous faut examiner. La lecture des observations ne permet aucun doute à cet égard : l'excision de la tumeur est une opération des plus laborieuses. Si nous exceptons le cas de Syme (56) et de Kuhl (73) sur lesquels je manque de détails, sur onze observations, il y eut neuf fois des hémorrliagies considérables. Décès (60) dut lier dix-huit artères; Wulzer (71), treize; Graife (72) et Gueuiot (76) vingt; Graîfe dans un autre cas (61), eut une hémorrhagie violente qu'il put arrêter par la

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compression directe. Lorsque Gibson (6't) eut donné un premier coup de bistouri « il s'écoula aussitôt, dit-il, une incroyable quantité de sang de toutes les parties de la plaie ; en quelques minutes cependant je pus lier les vaisseaux. Une seconde incision de trois pouces de long fut alors faite et les vaisseaux furent liés de la même manière, mais la malade était si faible, que cette faiblesse n'aurait pu aller plus loin et beaucoup de spectateurs la croyaient mourante. » Ce qu'il importe de noter c'est que la ligature des vaisseaux afférents, et même celle des deux carotides n'ont pas empêché ces hémorrhagies. Heine (65), après avoir lié la temporale superficielle, l'auriculaire postérieure et la carotide externe, dut encore appliquer treize ligatures et neuf aiguilles à compressure ; malgré cela, une liémorrhagie survenue le cinquième jour, l'engagea à lier la carotide primitive. Malgré la ligature des deux carotides faite deux mois auparavant, Mussey (57) dut lier plus de quarante artères.

Warren (74) ne paraît pas avoir rencontré d'hémonhagie, mais la tumeur était très-petite, puisqu'elle n'avait que le volume d'une muscade. II faut donc toujours s'attendre lorsqu'on pratique l'excision de la tumeur à se trouver en présence d'une liémorrhagie sérieuse, aussi est-il bon d'être muni de petites pinces à pression continue, avec lesquelles on saisit les artères au fur et à mesure de leur section, pinces qu'on laisse à demeure jusqu'à la fin de l'opération, afin de ne pas être gêné par les doigts des aides, ou de ne pas prolonger la durée de l'opération et la perte de sang en s'arrêtant à plusieurs reprises pour appliquer un fil sur chaque artère aussitôt après qu'on l'a coupée.

L'excision de la tumeur est au point de vue de la récidive l'opération la plus sûre, ce n'est que dans le cas de Wagner (68) que cette récidive fut observée; elle fut due suivant toute apparence à ce que l'opération n'avait pas enlevé tous les tissus malades. Lorsque cinq ans après Wagner repéta l'excision, il obtint cette fois une guérison définitive. En résumé, 14 opérations ont donné 14 succès, un seul cas de récidive suivi comme nous venons de le voir d'une guérison complète après une seconde opération et pas un cas de mort. Cette continuité de succès prouve mieux que tous les raisonnements en faveur de l'excision. Est-elle applicable dans toutes les circonstances, quelles sont les indications et les contre-indications de son emploi ? c'est que nous étudierons tout à l'heure.

7° Méthode ayant pour but la coagulation dc sang dans la tumeur. Celte méthode comprend trois procédés : l'électro-puncture, les applications locales de perchlorure de fer, les injections coagulantes.

ELECTno-i'u>CTURE. Ce procédé n'a été employé que dans deux cas. Chelins (70) fit sept séances d'électro-puncture , il n'obtint qu'un durcissement partiel et une diminution du volume dc la tumeur. C'est sur ce malade qu'il employa la ligature en masse, avec un si triste résultat.

A^élaton traita par l'électro-puncture une femme de vingt ans, ayant une tumeur cirsoïde dans la région frontale, survenue deux ou trois mois auparavant à la suite d'un coup. Deux aiguilles en rapport avec une pile de Bunsen de trente éléments furent enfoncées dans la tumeur et aux endroits où les pulsations étaient les plus violentes ; le passage du courant fut continué pendant dix minutes. Le lendemain le sang était coagulé aux environs de l'endroit où l'aiguille positive avait été placée. Après quelques autres séances, la tumeur fut transformée en une masse solide qui s'absorba peu à peu (Bull, de tliérap., t. XLII, p. 354).

C'est là certainement un bea\i succès et l'électro-puncture serait certainement

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plus souvent employée si elle était mieux connue et surtout si on pouvait en simplifier l'appareil instrumental. Trente couples de Bunsen constituent un ensemble fort embarrassant et sur ce point des améliorations sont possibles. Je travaille actuellement ce sujet et j'espère substituer à l'anse galvano-lhermique peu hémostatique l'anse électrolyctique, à peu près complètement hémostatique. Je me sers actuellement de huit éléments à renversement au bichromate de potasse, contenus dans une boîte dont la longueur ne mesure pas plus de 30 à 35 centimètres; l'énergie du courant est telle qu'on obtient aussitôt des escarres étendues. Lorsqu'on désire n'obtenir que la coagulation du sang, on peut n'employer que des piles d'une force moins grande. Il ne faut pas oublier non plus que l'action électro-chimique est très-différente aux deux pôles. Au pôle négatif l'escarre ressemble à celle causée par la potasse, au pôle positif à celle formée par l'application du chlorure de zinc. Enfin si l'on ve\it n'obtenir que l'effet de coagulation et une escarre aussi petite que possible, il faut n'enfoncer dans la tumeur que l'aiguille positive et appliquer par une large surface sur la peau voisine la plaque de cuivre à laquelle aboutit le pôle négatif.

8" Application de PEncHLORur.E de fer. Les applications locales de perchlorure de fer ont été plusieurs fois employées avec succès contre des tumeurs érectiles surtout chez les enfants. Broca {Des anévnjsmes, p. 251), eut l'idée de les mettre à profit dans un cas de tumeur cirsoïde. La malade portait depuis la naissance un grand nombre de taches de vin sur les joues, les paupières et le front. A la suite d'un coup reçu quatre mois auparavant sui' la région latérale gauche du front, il se développa une tumeur pulsatile, ayant 4 centimètres de long sur 2 centimètres et demi de large et formée par des sinuosités de l'artère temporale dilatée. Broca appliqua d'abord un vésicatoire, puis le lendemain, après avoir enlevé l'épiderme, il toucha le derme avec un tampon imbibé de pcrchlorure de fer à bO degrés. Après quelques heures il se forma une croûte brune et sèche; la tumeur parut affaissée dès le deuxième jour, mais les battements y persistaient. Le cinquième jour une partie durcit et cessa de battre, le huitième jour l'oblitération avait gagné toute l'étendue de la tumeur. La guérison se maintint.

Ce fait est resté jusqu'à présent unique; cette méthode pourrait, dans les cas de tumeurs petites et superficielles, être tentée avec d'autant plus d'avantages qu'elle paraît peu dangereuse.

9" Injections de percklorure de fer. Les tentatives de guérison des anévrysmes artériels par l'injection de perchlorure de fer devaient engager les chirurgiens à recourir à cette méthode contre la tumeur cirso'ide artérielle. La première opération paraît avoir été faite par Broca, qui en 1857, ayant affaire à une varice artérielle de l'artère temporale aboutissant à une petite tumeur cirso'ide consécutive à une chute, la compi'ession de la temporale faite avec un appareil spécial ne donna aucun résultat. Broca injecta dans la temporale comprimée audessus et au-dessous de la tumeur une injection de sept gouttes de perchlorure de fer à 30 degrés. Dix minutes après l'injection, la masse coagulée était trèsdiu'e. On profita alors do l'appareil compressif, pour comprimer le tronc de la temporale pendant une heure et demie. La guérison survint sans accidents et resta permanente.

L'importance de cette méthode, car elle est aujourd'hui la meilleure à employer dans le traitement de l'angiome artériel rameux, le nombre assez restreint encore des cas m'engagent à rapporter le plus brièvement possible un résumé des

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