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observations existant dans la science, surtout de celles qui appartiennent à la littérature médicale étrangère.

Le cas de Middeldorp ne m'est connu que par le mémoire de Heine, et cet au- ;teur qui, du reste, ne paraît attacher à l'emploi du pei'chlorure qu'une minime importance, se borne à mentionner le fait de l'injection et la guérison. Nous savons seulement que la tumeur mesurait 29 centimètres de circonférence et dépassait de 3 centimètres le niveau des parties voisines. L'observation originale a été publiée dans une Thèse allemande que je n'ai pu me procui-er (Goldschmidt, De anevryam cirsoides. Vratisl., 1)^61, p. 30).

En Allemagne, cette méthode fut employée une fois par Schuh, deux fois par iPitha. Le malade de Schuh était un homme de 23 ans, et la tumeur, située sur le côté gauche du crâne sur le pariétal, consécutive à un traumatisme, avait la largeur de la paume de la main et était dépressible, légèrement réductible, trèsélastique, non douloureuse et pulsatile. Tous les vaisseaux du cuir chevelu paraissaient y aboutir, surtout les branches de la temporale gauche qui étaient très-dilatées et animées de battements violents. Un sifllement très-fort s'enten- •dait dans la tumeur. Schuh, après avoir fait comprimer en trois points de la tumeur les vaisseaux afférents, injecta cinq gouttes de perchlorure de fer à 20". La tumeur durcit et, après quelques jours, diminua. Deux mois après, les pulsations reparurent dans la tumeur qui s'accrut de volume. Le mois suivant, on fit deux nouvelles injections à court intervalle. Cette fois le malade fut et resta guéri.

Le premier malade de Pitha était un jeune garçon portant un anévrysme cirsoïde siégeant sur les artères occipitale, auriculaire, postérieure et temporale. Les varicosités de vaisseaux avaient la grosseur d'un tuyau de plume, les artères temporale et occipitale présentaient des l'enflements de la grosseur d'une noix, l'auriculaire était énormément dilatée, violette et animée de violentes pulsations. Lorsque le malade fut présenté par Pitha à la Société dos médecins de Vienne, il avait subi dix injections de perchlorure de fer, et il ne lui restait à l'angle antétrieur de la tumeur qu'un petit point où il subsistait encore quelques capillaires •dilatés.

Dans la seconde observation, il s'agissait d'un anévrysme cirsoïde du crâne datant de la naissance, formant une tumeur pulsatile ovalaire s'étendant de l'oreille gauche jusqu'à un pouce de la suture sagittale et de la fosse temporale ;à l'occipital. Pitha, après avoir essayé sans succès la compression des artères afférentes (temporale, auriculaire postérieure, occipitale), injecta, en divers points ■de la tumeur, six gouttes d'une solution de 2 parties de perchlorure de fer cristallisé dans 5 parties d'eau et répéta six fois cette opération à des intervalles de 14 à 21 jours. Dans le semestre suivant, il fit douze autres injections. Après chacune d'elle, il se produisait une petite eschare assez profonde, mais qui se cicatrisait sans accidents, et après une année, le malade fut renvoyé tout à fait guéri.

Broca, sur son opéré de 1869, commença par chercher l'oblitération des artères afférentes par l'acupressure. Ce n'est qu'un mois après, et lorsqu'il y avait diminution dans les battements, qu'il fit deux injections dans la temporale et dans l'occipitale, en ayant le soin d'emprisonner, dans chaque vaisseau, une petite colonne de sang au moyen d'un anneau de plomb comprimant l'artère au-dessus «t au-dessous de la piqûre. Ces deux premières injections oblitérèrent les deux tiers de la tumeur. Une nouvelle injection, faite avec les mêmes précautions amena la guérison.

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Gosselin guérit par les injections deux malades. Le premier, âgé de 39 ans, porlait depuis la naissance une tache rougeàtre au front, qui disparut vers l'âge de 10 ans, mais reparut à l'âge de 29 ans et présenta dès lors des battements. Elle s'accrut et finit par être le siège d'hémorrhagies. La tumeur avait 5 centimètres de largeur et étaitentourée degrosses artères sinueuses, animées de 1 battements. Gosselin fit deux injections avec 5 gouttes de perchlorure; ce n'est c que quinze jours après qu'on trouva de l'induration autour des piqûres avec ces- , sation des pulsations et du thrill. Deux nouvelles injections , faites dix-huit jours après les premières , amènent l'oblitération des deux tiers de la tumeur. Treize jours après, nouvelles injections qu'on renouvelle dix jours plus tard. Il y eut de petites eschares qui donnèrent, par places, issue à une partie du caillot chimique. La guérison fut complète.

Le second malade, âgé de 27 ans, portait une tumeur cirsoïdeà la racine du nez. La première injection fut suivie d'inflammation, d'ouverture de la tumeur et d'issue du caillot chimique. Quatre injections ultérieures, faites à une huitaine de join-s d'intervalle, amenèrent la guérison sans nouvel accident. Cependant, s'il y eut disparition des battements, il n'y eut pas dispai'ition de la tumeur.

Les deux dernières observalions appartiennent à Labbé. L'une est celle d'un homme de 54 ans qui fut guéri après trois injections de perchlorure de fer à 15". Labbé avait, au préalable, essayé sans succès de guérir la tumeur par la ligature des artères afférentes.

La seconde observation eut une issue malheureuse. La malade, âgée de 53 ans, portait une tumeur cirsoïde, occupant l'oreille gauche et les parties voisines avec dilatation de l'occipitale, de l'auriculaire et de la temporale. On fit onze injections en moins d'un mois, ce qui amena de l'inflammation , des hémorrhagies et une infection purulente.

Les résultats fournis par la méthode des injections coagulantes ont été excellents et cette méthode qu'on peut appeler française est la meilleure, toutes les fois qu'il s'agit d'amener l'oblitération de rameaux vasculaires ou de branches secondaires, comme la fessière ou l'ischiatique. J'ai montré ailleurs (art. Anévrysme et Manuel de médecine opératoire, t. I, p. 548) ses immenses dangers, quand on l'applique à une artère principale comme l'humérale ou la fémorale. Dans le cas d'angiome rameux artériel elle est parfaitement applicable a l'oblitération des branches afférentes et de la tumeur elle-même. Cependant elle peut amener quelques accidents qu'il faut connaître, si l'on veut employer les moyens de les éviter.

Nous savons par quelques faits observés dans le traitement des tumeurs érectiles, des anévrysmes, des varices que le caillot chimique peut être entraîné et devenir l'origine d'accidents graves ou même mortels. Il faut donc emprisonner le sang dans la partie de la tumeur ou des vaisseaux dans laquelle on injecte le perchlorure. On peut, comme l'a fait Broca, commencer par interrompre par l'acuprcssure la circulation dans les vaisseaux afférents, ou comme l'ont fait Broca, Gosselin, Labbé, exercer une compression telle qu'elle arrête la circulation dans la partie de la tumeur sur laquelle on opère. Celle compression doit cire continuée quelque temps encore après l'injection, un quart d'heure, une demiheure, quelquefois davantage.

La lecture des observations nous montre on effet que l'action du perchlorure de fer n'est pas immédiate, le caillot se forme peu à peu et de proche en proche; ^i donc, on cessait trop vite la compression, on s'exposerait à la migration d'un

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caillot tardivement formé. 11 y a plus : nous voyons dans plusieurs observations que le durcissement de la tumeur avait lieu assez rapidement sur un point trèslimité avoisinant celui où l'injection a été faile, puis les jours suivants ce durcissement s'étendre en surface et en profondeur comme si, sous l'influence du caillot chimique formé par l'action directe du perchlorure , la coagulation biologique du sang s'opérait dans les parties voisines. Nous pouvons tirer de ce fait cette conclusion: 1» qu'il ne faut pas se décourager si l'injection ne produit pas tout de suite l'effet qu'on espérait lui voir produire; 2» qu'il faut attendre plusieurs jours avant de tenter une nouvelle injection.

Cette réserve mise dans le renouvellement des opérations n'a pas seulement pour but de donner à l'injection déjà faite le temps de produire son effet ; elle a une importance bien autrement grande; car la répétition trop fréquente ou trèsrapprocliée des injections peut avoir pour résultat d'amener des accidents. Ainsi Labbé, dans une de ses observations lit en vingt-cinq jours onze injections, bien qu'à la quatrième on eût déjà constaté de l'inflamniation périphérique, l'engorgement des ganglions, etc. Or la présence d'un caillot chimique, véritable corps étranger, suffisant déjà pour amener de l'inflamniation, la reproduction des injections ne peut qu'aggraver la situation, empêcher la coagulation circonlérentielle de se faire, retarder l'oblitération des vaisseaux, provoquer l'ouverture de la poche, les hémorrhagies et leurs conséquences graves. La mort de la malade de Labbé, succombant à l'infection purulente, après avoir passé par toute cette série d'accidents, montre le danger qu'il y aurait à continuer cette pratique. Un intervalle de quinze jours en moyenne entre chaque injection paraît être le minimum qu'enseigne l'expérience.

Le percblorure defer, par son action caustique, peut amener de l'inflammation et des eschares. La solution à 30 degrés doit être rejetée. Labbé s'est servi de perchlorure à 20 degrés. Cette concentration du liquide injecté a dû aidera l'influence fâcheuse de la fréquence des injections. Gosselin s'est servi de perchlorure à 15 degrés, il a eu également des eschares, petites il est vrai, mais qu'il serait bon de pouvoir éviter. Je crois qu'on peut aller beaucoup plus loin encore. Je me suis servi pour des tumeurs érectiles de perchlorure à 5 degrés seulement de concentration et la coagulation m'a paru tout aussi parfaite qu'avec une liqueur plus concentrée, et dans ces cas je n'ai eu aucune inflammation exagérée. Je n'ai pas à entrer dans le détail de la manœuvre opératoire, je me borne à dire qu'on peut avec avantage inciser un peu la peau qui couvre le vaisseau qu'on veut atteindre, la pénétration de l'aigu lie cannelée n'en est que plus facile et plus sûre. Si on la retire aussitôt l'injection faite, il s'écoule un peu de sang et de percblorure, ce qu'il faut éviter; il est donc préférable de laisser la seringue en place pendant dix minutes environ et de malaxer un peu la tumeur pour y étendre l'action du perchlorure.

Maintenant que nous avons étudié successivement les résultats et la valeur des divers procédés, voyons quelles sont les indications thérapeutiques que présente l'angiome artériel rameux du crâne et de la face, et recherchons quels sont les meilleurs moyens de la guérir.

L'étude des observations nous montre, il me semble, avec une évidence complète ce fait qui domine toute l'iiistoire thérapeutique de la maladie.

L'angiome rameux artériel se compose de deux éléments ; une tumeur centrale des vaisseaux afférents. Toutes les fois que le traitement ne s'est adressé qu'aux vaisseaux afférents, il n'a donné que des résultats incomplets ou nuls. L'oblité-

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ration des vaisseaux afférents, même lorsqu'elle a été obtenue, na pas amené la guérison; la destruction, V ohliléralion de la tumeur seule a été suivie, du retour des vaisseaux afférents à leur état normal et de la guérison du malade. Tel est le fait capital qui domine toute la thérapeutique de l'angiome rameux artériel du crâne.

La compression, même quand on l'a pratiquée dans d'excellentes conditions, comme cela a eu lieu pour la malade de Bonnet avec un appareil spécial, muni de sept petites compressives, appuyant sur sept artères afférentes, même quand; on l'a continué pendant une année, n'a donné absolument aucun résultat.

La ligature des artères afférentes n'a pour elle qu'un succès un peu douteux, celui de Jobert, et si Décès a guéri en partie son malade, ce n'est pas parce qu'il, a lié dix artères afférentes, c'est parce qu'il a agi sur la tumeur en l'entourant d'une incision circulaire, en l'enflammant, en la faisant suppurer.

La ligature de la carotide ne compte que des insuccès ou des morts, sauf une guérison obtenue par A.-B. Moot sur un enfant de six mois.

La ligature des deux carotides a donné quelques guérisons, cela est vrai, mais les insuccès dominent; et qui voudrait, aujourd'hui qu'on connaît les dangers de la ligature d'un seul de ces vaisseaux, lier les deux artères, alors qu'on peut recourir à des j)rocédés incomparablement moins dangereux ?

Pourquoi cette inutilité des opérations faites sur les rameaux artériels dilatés ou sur les troncs d'où ils émanent ? C'est que la tumeur est le point de départ de la maladie, tandis que ladilalationcirconférentielle des vaisseaux n'est, quelque grave qu'elle soit, qu'une sorte d'épiphénomène. On lie sept, huit, dix grosses artères afférentes ; qu'a-t-on fait en réalité ? peu de chose, car ces vaisseaux si volumineux ne sont même pas des branches dénommées, décrites en anatomic normale ; ce sont des ramuscules qui , sous l'influence , inconnue dans soir essence et son mécanisme, qu'exerce la tumeur centrale, se dilatent et sélèvent au volume de la radiale, de l'humérale elle-même. On les lie, et alors que voit-^ on? D'autres ramuscules se dilatent à leur tour et remplacent ceux qu'on a oblitérés. Si on lie le tronecommundeces ramuscules, la temporale, l'auriculaire, la carotide elle-même, l'insuccès est le même, grâce aux anastomoses qui relient si intimement les deux vaisseaux carotidiens. Se décide-t-on à lier les deux carotides, on n'est pas même encore sûr du succès ; l'influence de la tumeur n'est pas épuisée, elle se fera sentir, grâce aux anastomoses du système carotidien avec celui de la sous-clavière, et le sang reviendra dans ces vaisseaux par un trajet détourné par la thyroïdienne, par la cervicale ascendante, par la vertébrale et ses anastomoses intra-crâniennes prenant pour intermédiaire soit l'oplithalmlque, soit même la méningée, et comme dans les cas de Bungcr, de Verneuil, on trouvera; des communications vasculaires se faisant au travers de l'épaisseur de la voûte crânienne. Je crois donc pouvoir poser cette indication thérapeutique formelle :: agir sur la tumeur et non sur les branches afférentes.

Comment agir sur la tumeur? Nous nous trouvons en présence de deux méthodes qui toutes deux ont donné des bons résultats : détruire ou enlever la tumeur ; y déterminer la coagulation du sang par l'injection de perchlorure de fer. Ici trois cas peuvent se présenter : 1" la tumeur peut être petite, les dilatations vasculaires périphériques peu marquées ; 2" la tumeur peut être petite et les dilatations vasculaires assez considérables ; 3" la tumeur peut être volumineuse et n'avoir que peu de vaisseaux à sa circonférence; A° la tumeur et les vaisseaux peuvent être très-étendus.

La cautérisation au chlorure de zinc, comme l'a fait Bonnet, est une méthode encore peu étudiée dans le cas qui nous occupe ; elle paraît mettre assez à l'abri de l'hémorrhagie; mais elle a contre elle la douleur extrême et de longue durée qu'elle amène, et une exfoliation à peu près inévitable de la superficie des os du crâne.

L'extirpation par le bistouri a donné lieu à des hémorrhagies considérables ; aucune jusqu'à présent n'a été mortelle, mais il ne faut pas oublier que l'hémorrhagie, provenant du système carotidien, en amenant, plus que tout autre, l'anémie cérébrale, peut amener une syncope mortelle. Elle a pour avantage sa sécurité contre les récidives ultérieures.

L'injection de perclilorure de fer n'offre pas ces périls, mais elle paraît moins sûre dans son emploi que l'extirpation, D'une manière générale, je dirai donc : l'extirpation convient surtout quand l'élément tumeur l'emporte sur l'élément dilatation périphérique des vaisseaux ; l'injection de perchlorure de fer dans les circonstances inverses, et je résumerai ce travail en disant : toute réserve faite quant à l'emploi de l'électrolyse, je crois que dans les cas où la tumeur est petite, etassez bien circonscrite pour qu'on voie bien les limites que doit atteindre le bistouri, il faut avoir recours à l'extirpation et, pour éviter l'hémorrhagie, faire, au moment de l'opération, l'acupressure préventive des artères afférentes. Si la tumeur est assez large, mais bien circonscrite et les vaisseaux afférents peu nombreux et peu dilatés, on peut encore recourir à l'excision. Si la tumeur est mal circonscrite, si les vaisseaux qui en partent sont nombreux et volumineux, ou si la tumeur occupe une large surface, il n'y a pas à hésiter, et c'est à l'injection de perchlorure de fer que je donnerai la prélérence. ( Voy. Varice artérielle).

Léon Lefort.

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C1R$»OPUTIIAOIIE (zt(05-(>î, varice, et ôySa^aôç, œil). Ophthalmie dans laquelle les vaisseaux sanguins sont dilatés. D.

CISAILLE. {Voy. Ciseaux.)

CISEAL' et ciSE-iux. L GrsEAO {scalper. Gels. ; fabrile scalprum, Col. ; chisel, angl. ; scarpello, ital.). On a coutume de désigner sous ce nom un instrument de chirurgie qui offre, certains soinls de resPiOinblancc avec l'outil

dont les menuisiers font usage et qui se compose, par conséquent, d'une tigt généralement en acier d'ont rune des extrémités tranchante représente la lame. Celle dernière est d'ordinaire la partie la plus courte; cependant nous trouvons dans Ambroise Paré {Œuvres coinplèles, par Malgaigne, 1840, t. II, p. 8) la figure d'un ciseau pour séparer le péricrâne (avec manche), dans lequel la lame constitue presque les 2/3 de la longueurtolale de l'instrunicnt. Taillée en biseau et cvidéc d'un ou des deux côtés, tantôt elle est montée à mèche sur le manche (modèle ancien), tantôt elle se continue avec lui (modèle récent), en présentant un étranglement plus ou moins prononcé au niveau de l'union de ces deux parties {ciseau à épaulement) : parfois sur l'une de ses faces elle est taillée en lime, fjuant à la tige, lisse et taillée à pans autrefois dans toute sa longueur, afin de la manier plus aisément, elle est maintenant arrondie par nos fabricants d'instruments de chirurgie et terminée soit par un manche qui permet de s'en servir sans le secours du maillet, soit par une partie un peu plus renflée et quadrillée pour l'avoir plus solidement en main.

Vautre extrémité, non coupante, est aplatie ou légèrement arrondie : nous la tiouvons pointue dans un modèle de ciseau fort ancien, élégamment sculpté sur sa tige, dont la figure est représentée dans le mémoire de Vulpes (pi. III, fig. 6, Illustrazione di tutti çjli strumenti cliirurgici scavali in Ercolano e in Pompei. JNapoli, 1847), et qui est désigné par ces mots : Specillo molto elegantemente cesellato con un estremo acuto e con l'altro in forma di paletta (voy. fig. 1 , a). Variétés. Les variétés du ciseau dépendent : 1" De la longueur et de la largeur de la lame; 2« De la longueur et de la direction de la tige.

Lame. Lorsqu'il n'existe pas d'étranglement entre elle et la tige, elle se continue directement avec cette dernière, comme dans les ciseaux destinés aux

préparations anatomiques et dans le modèle ancien donné par Scultet {Armentarium chiruryicum bipartilum studioque et opéra, 1666, pi. II, fig. 13) et désigné par lui sous le nom de scalper veterum chirnrgicum incisorius. Généralement elle ne forme que le 1/4 ou le 1/3 de la longueur de l'instrument; mais, dans le ciseau ancien, qui est presque toujours muni d'un manche et ressemble, par conséquent, beaucoup au ciseau commun du menuisier , elle offre une longueur très-considérable, comme nou% le voyons dans celui qui est représenté par A. Paré et cité plus haut, dans un autre provenant des fouilles de Pompéi et d'HercuIanum, et muni d'un manche en bronze (Vulpes, lac. cit., pi. VII, fig. 7. Scalpello di ferro col manico di bronzo), enfin dans plusieurs autres du Musée Bourbon. Celte dernière variété semble être la même que celle dont parle Corn. Celse en la dénominant scalper excisorius (lib. VIII, cap. m). L'extrémité coupante de la lame, ou bien est rectangulaire, ou bien va en s'élargissant un peu, comme dans le ciseau-burin rachitome à épaulement de Charrière et les deux petits modèles, avec manclie à double colonne sculptée, qui sont figurés dans A. Paré (Ed. Malgaipne, t. II, p. 16). Une disposition re-

t'ig. 1.

courbée des bords de cette extrémité tranchante et qui la fait ressembler, jusqu'à un ccrlain point, à une petite hacliette, se retrouve dans le scalper incisoriiis de Scullet, et dans un fer retrouvé dans les fouilles de Pompéi et d'IIer culanum (Vulpes, loc. cit., pi. Yll, fig. 8. Altro scalpello tutlo d'i ferro). Ce dernier est peut-être, d'après Vulpes, l'analogue de cet instrument barbare employé par les chirurgiens du dix-septième siècle pour amputer d'un seul coup la main ouïe pied, et que Scultet {loc. cit., p. 29 et pi. XX, fig. 3) désigne par cette phrase : Scalper acutissimus et latus quo per malleum ligneum fortiter impulxo manus super truncum ligneum posito in radii et cubiti capitibus absque periculo aniputatur (voy. fig. 1, b).

■ Dans la forme dite scalper acutus (Jean-André de la Croix, Chirurgiœ univer salis opus absolutum. Venise, 1596, p. 38), l'extrémité, au lieu de se terminer par une lame tranchante, représente un petit pieu fortement aigu.

Tige. Quant à la tige, elle est droite ou coudée; mais il ne faut pas croire <jue cette dernière disposition soit une invention moderne, car nous en avons trouvé des exemples dans les auteurs anciens, et en particulier dans André de la Croix {loc. cit.).

Usages. Le ciseau, qui est, comme on le voit par l'exposé précédent, d'un usage très-ancien, sert principalement dans les préparations anatomiques et dans les opérations chirurgicales dojit le but est de sectionner ou de retrancher certaines parties osseuses (carie, nécrose, exostose, ponts des couronnes de trépan, résections, évidemment des os, régularisation des bords de la section osseuse, etc.). Un en fait usage conjointement avec la Gouge (voy. ce mot), qui ne diffère, du reste, du ciseau que parce que son tranchant est demi-circulaire, en formo de gouttière longitudinale, et qu'on la manie le plus souvent avec la main seule, sans avoir besoin du maillet, comme on le fait, en général, quand on a à agir avec le ciseau proprement dit.

Cette disposition en gouttière, propre à la gouge, est représentée dans plusieurs des ligures de A. de la Croix (formes droite, coudée, convexe, à manche ou sans manche) et appartient à des instruments qui avaient été dénommés par les Grecs, cyclischa, et par les Latins, scalpra excisoria cava, quia literœ C assimilantur ; Celse les désignait sous le nom de scalpra lunata.

L'emploi du ciseau dans les opérations exige certaines précautions et surtout une grande sûreté de main de la part du chirurgien; de plus, en le faisant pénétrer à coups de maillet, on détermine sur les parties voisines des secousses et un ébranlament qui ne sont pas toujours sans inconvénients, et que l'on doit savoir modérer le plus possible : dans bien des cas, du reste, principalement ceux qui nécessitent l'évidenient et où la substance osseuse a perdu beaucoup de sa consistance, il n'est pas besoin de faire agir une percussion très-violente ; on choisira alors un ciseau ou une gouge coudée avec manche, et on conduira l'instrument à la main, comme le font les sculpteurs sur bois. D'autres fois, lorsqu'il faut sectionner des ponts osseux d'épaisseur variable, on pourra remplacer, «lême avec avantage, le ciseau par l'une des petites scies à main que nos l'abricanls ont varié à l'infini et dont on fait également un usage journalier en Allemagne et en Angleterre.

Enfin nous ne ferons que citer le ciseau (A. de la Croix, loc. cit., p. 38. Scalper acialiis, scalper acutus) dont les anciens faisaient usage pour casser la pierre vésicale dans l'opération de la taille, et les nombreuses variétés {Scalprum lenticulare, etc. Scultet, loc. cit., pi. II et VL Scalpra lunata, ra-

soria, elc. A. de la Croix, loc. cit.) qui n'ont guère de ressemblance avec le ciseau que le nom : ces derniers instruments, qui, selon Galien, servaient à enlever les séquestres des os longs des membres, sont droits ou coudés et composés d'une tige dont l'une des extrémités est terminée par une pointe à angle droit ou recourbée en crochet ou en croissant, et dont l'autre se termine par une vis qui pénètre dans un manche : chacun d'eux, à notre avis, est plutôt un levier, un élévateur, une rugine, qu'un ciseau proprement dit.

II. Ciseaux [forfex^ forflces dim. forficula, •^otliç dim. -^xliSiov). Cet instrument, composé de deux branches d'acier de longueur variable, croisées, tranchantes en dedans et réunies ensemble au niveau du point de leur entre-croisement, est si connu et d'un emploi si journalier, non-seulement en anatomieet en chirurgie, mais encore pour les besoins domestiques, qu'il est à peine nécessaire de le définir. Nous devons les envisager principalement au point de vue chirurgical ; mais comme les anatomistes , de même que les opérateurs, ne peuvent se dispenser de posséder sur l'art instrumental certaines connaissances quinous paraissent essentielles, nous serons obligé d'emprunter au langage de la coutellerie diverses descriptions ou expressions techniques qu'il nous est impossible de séparer de notre sujet.

Lorsque l'instrument est pourvu de lames très-courtes, très-puissantes, destinées à sectionner les parties dures, et que les branches postérieures ne sont pas munies d'anneaux, il prend le nom de Cisaille ; néanmoins Scultet [Armen^ tariuni chirurgicum, etc., 1666) lui a conservé la dénomination forfex {forfex înoarima, pour enlever les doigts et les orteils au niveau de leurs articulations; forfex ad carlilagines incidendas accommodât issima , qui est analogue aux pinces de Liston).

Les ciseaux sont formés de deux branches en acier dont la trempe doit être bonne et égale pour l'une et pour l'autre, afin d'éviter qu'ils ne grugent, comme disent les ouvriers : ces branches représentent deux leviers qui se juxtaposent eu s'cntre-croisant, et s'articulent à l'endroit du croisement sur lequel ils prennent un point d'appui mutuel. On peut donc considérer aux ciseaux : un corps, deux segments antérieurs plus courts ou lames, deux autres postérieurs, irrégulièrement cylindriques et plus longs ou manches {branches proprement dites), qui se terminent chacun par un anneau. Un mot sur ces trois parties.

Le cours, segment intermédiaire, est le plus large, mais il est disposé de telle façon que, par suite de la juxtaposition des deux surfaces symétriques dont il se compose, il ne dépasse pas comme épaisseur celle des lames ou des branches réunies. 11 n'occupe pas le milieu de l'instrument, mais il est généralement, en vue de donner plus de force aux ciseaux, plus ou moins rapproché de la partie antérieure : chacune de ces surfaces convexe à l'extérieur et plate (irrégulièrement hexagonale) en dedans, porte le nom d'e'cusson. La partie plate est l'entabhire dont l'étendue est proportionnée à la forme et à la puissance des ciseaux, mais qui doit toujours être (c'est là un point très-important en coutellerie) parfaitement unie, bien dressée, et de niveau pour permettre un frottement doux et uniforme. C'est sur l'entablure, qui répond au point de croisement desdeux leviers, et à sa partie supérieure que se fait Y articulation.

Du temps de Garengeot [Traité des opérations de chirurgie, par René Jacques Croissant Garengeot, t. II, p. 591, 1720) et avant lui, cette union se faisait au moyen d'un clou qui, fixé sur l'une des entablures, traversait l'autre suivant

une certaine obliquité : on comprit bientôt tous les inconvénients qui se rattachaient à ce genre de pivot, et on lui substitua la vis, fixée du côté de sa queue à l'une des enlablures par uu rivé ou tenon, et dont la tète passe directement dans une fraisure ou mortaise, qui se trouve sur l'autre entablure et qui tourne autour de cette partie renflée lorsque l'on met les branches en mouvement. C'est en serrant ou relâchant la vis que l'on peut régler le jeu de l'iustrument ev éviter que cette dernière ne tourne avec la branche, inconvénient qui aurait pour résultat de faire vaciller les écussons l'un sur l'autre et empêcherait les ciseaux du couper. Enfin le pivot avec mortaise à échappement, imaginé pai*^ Charrière, permet, en désarticulant les branches, de les nettoyer aisément et de les repasser avec beaucoup de facilité.

Les LAMES, qui présentent une forme à peu près pyramidale, ont une largeur et une épaisseur proportionnée à celles des autres parties des ciseaux ; chacune d'elle nous offre une face intérieure, plate, qui correspond à celle de l'autre branche, c'est le plane; une face extérieure où se voient deux biseaux et le dos de l'instrument ; enfin le tranchant de la pointe.

\' Le plane ou plat de la lame, se trouve complètement de niveau avec l'entablure. C'est par ces deux surfaces que les lames sont en contact, mais lorsque les ciseaux sont fermés, les deux planes ne s'appliquent pas dans toute leur longueur, parce qu'elles sont un peu concaves : c'est cette légère courbure ou cambrure de la lame, dans le sens de son épaisseur, que l'on désigne sous le nom d'envoilure.

2" Face extérieure (deux biseaux et dos). Le plus grand des biseaux ou talus est en dehors, moins étendu que le plane, et conmience au-dessus de l'écusson dont le sépare une courte arête oblique. Le biseau le plus étroit est eu dedans et forme le tranchant en se rencontrant avec le plane. Quant au dos, qui est la partie la plus épaisse de la lame, il est plus ou moins convexe et s'incline en dedans vers le talus dont il est séparé par une arête mousse. Une autre arête, plus aiguë, mais encore légèrement arrondie, pour ne pas blesser les parties sur lesquelles appuie l'instrument, la sépare du plane en dehors.

3" Le tranchant commence à l'écusson et finit à la pointe. Il n'est pas complètement rectiligne, mais participe à l'envoilure, sus-indiquée, qui permet aux deux tranchants de ne se toucher qu'à l'angle de réunion des lames. Pour que les ciseaux coupent convenablement, il est indispensable que ces tranchants puissent se rencontrer d'eux-mêmes progressivement et d'une façon constante, sans qu'on leur porte secours avec les doigts : or c'est l'envoilure qui le leur permet ; si cette dernière est trop grande ils se croisent et se heurtent, si elle est insuffisante, la rencontre des deux tranchants n'a pas lieu. Formé par la jonction du plane et du petit biseau, le tranchant, si ce dernier manque, ressemble alors à celui d'un canif ou d'un rasoir. Il doit être irréprochable, c'est-à-dire fin, net, non interrompu et parfaitement égal dans toute sa longueur.

4" Les pointes des ciseaux, qui doivent toujours se juxtaposer exactement, sont ou bien mousses et effilées pour toutes les deux, ou bien aiguë pour l'une et mousse ou boutonnée pour l'autre, suivant l'usage auquel est destiné l'instrument.

Les BRANCHES situées au-dessous de l'écusson, constituent la partie la plus longue et sont garnies d'anneaux en arrière : anneaux et branches peuvent être fabriqués en argent. Ces branches avaient été d'abord cimentées sur les soies des lames : la moindre pression ou l'action de la chaleur les détachaient, et elles

restaient dans la main de l'opérateur. Charrière est parvenu à les faire adhérer à l'acier en les soudant au feu sans détremper les lames.

Autrefois, les branches étaient écartées l'une de l'autre et les anneaux se trouvaient placés tout à fait à leur extrémité. Cette disposition avait l'inconvénient de rendre l'écartement des branches plus grand que celui des lames, lors de l'ouverture des ciseaux, et, par conséquent, de gêner la manœuvre quand il fallait agir dans la profondeur des cavités. Percy, au remarquable mémoire duquel nous avons emprunté bien des détails pour la rédaction de cet article [Méin. sur les ciseaux à incision, p. 12. Prix de l'Acad. royale de chir., 1785), y a remédié en rendant les branches parallèles et rapprochées dans toute leur étendue, et en plaç.mt les anneaux en dehors, de sorte que les ciseaux, une fois fermés, offrent une seule tige dont chacune des moitiés supporte un anneau à la partie externe de son extrémité. Branches et anneaux sont arrondis, n'offi'ent pas d'arête trauchante, et ces derniers oii les doigts s'engagent pour faire marcher l'instrument, représentent deux cercles un peu allongés, parallèles et parfois un peu divergents.

Variétés des ciseaux. La foi'ce et la grandeur des ciseaux varient à l'infini, suivant les usages auxquels on les destine. Les variétés qui ont trait à la forme sont aussi extrêmement nombreuses : nous verrons bientôt, en parlant de ïhistorique, quelles sont les phases par lesquelles a passé cet instrument depuis celui qu'employait l'antique chirurgie jusqu'à la forme moderne que tout le monde connaît. Nous voulons seulement dire ici un mot des principales variétés qui tiennent aux diverses directions imprimées aux lames et qui sont au nombre de trois (droites, courbes, coudées), et aussi de quelques ciseaux spéciaux.

Ciseaux droits. Ce sont les plus usités, et ceux qui se rapproclient le plus de la description générale précédente. Par suite de leur rectitude, ils sentent bien mieux, dans toute leur étendue, la force qui est communiquée par les doigts et qui, se transmettant jusqu'aux pointes, permet à ces dernières d'agir comme le reste de l'instrument, ce qui n'a pas lieu pour les ciseaux courbes. L'envoilure des lames, d'après Percy, doit être telle qu'elle ne laisse entre elles qu'un espace suffisant à passer une soie de sanglier. Le pivot est très-élevé.

Dans une forme particulière dite à point d'union excentrique, la mortaise et \e pivot sont disposés sur le côté de l'entablure : le centre de mouvement étant ainsi déplacé, les deux branches présentent bien la même longueur quand les ■ciseaux sont fermés, mais quand ils sont ouverts, l'une des branches s'allonge ■davantage, de sorte que les tranchants glissent l'un sur l'autre et coupent surtout en sciant, tandis que la variété ordinaire divise en outre les tissus par pression.

Différentes dispositions se remarquent sur les branches, sur les lames et au niveau des pointes.

a. Les branches sont très-longues dans ceux qui sont destinés à pénétrerdans les cavités et qui peuvent être à la fois croisés et décroisés (ciseaux à polypes fibro-utérins, ciseaux de Bozeman pour la fistule vésico-vaginale, ciseaux céphalotomes de Dubois, etc.). D'autres possèdent un manche d'un côté en guise de branche et sont à ressort et à bascule comme les ciseaux de Wilde (de Dublin) pour la cataracte. Dans les ciseaux nouveaux de Mac-Dowel, pour l'iridectomie, la disproportion entre la longueur des lames et des branches est énorme. Ces dernières ne sont pas munies d'anneaux et agissent sur les petites lames en forjuant elles-mêmes ressort : quand on appuie sur ces brancJies de façon à les rap-

procher, les lames coupent; quand on lâche les branches, les ciseaux s'ouvrent et gardent cette position dans le repos.

h. Les lames sont courtes, longues, étroites ou larges, tranchantes par leur bord externe pour s'enfoncer dans les os du fœtus (ciseaux de Smellie, de Pajot, etc.). Une autre variété imaginée tout récemment par Marc Sée pour le bec-de-lièvre, possède en arrière une espèce de boutonnière qui lui permet de sectionner seulement les tissus de la partie supérieure de la lèvre sans intéresser ceux de la partie inférieure (voy. fig. 2).

c. Quant aux pointes, elles sont aiguës, efftlées, arrondies ou boutonnées : dans l'entérotome de Cloquet, une des branches, beaucoup plus longue que sa congénère, se termine par une grosse extrémité fortement mousse et limitée en arrière par une arête oblique et très-accusée. . Tantôt une pointe est eftilée au diamètre d'un stylet pour être introduite dans les conduits lacrymaux et en faire la section.

Ciseaux courbes. Les lames en sont courbées ou bien suivant les bords ou bien suivant les faces. Fi-'. 2.

Les ciseaux courbes suivant leurs bords et dans le même sens, ne sont pas les plus employés aujourd'hui : on en faisait autrefois um usage fréquent simultanément avec la sonde cannelée; on leur a substitué maintenant soit les ciseaux droits, soit le bistouri : comme le fait observer avec raison Delpech [Dict. en 60 vol., art. Ciseaux, p. 267), la courbure de cette variété ne détourne guère que la pointe de la direction du reste de l'instrument, et, par conséquent, ce dernier ne remplit qu'imparfaitement l'intention qu'on se propose ; quoi qu'il en soit, il faut, dans leur construction, établir cette courbure avec la plus grande précision, faire son possible pour la commencer dès l'entablure et l'augmenter d'une façon insensible jusqu'aux pointes, qui sont plus ou moins mousses. On doit toujours, du reste, conserver aux branches la rectitude, car leur courbure ne ferait qu'affaiblir singulièrement l'action des lames.

Les ciseaux dont les deux lames courbées en sens contraire (C. de Moschion, de Levret, de Percy pour les amygdales) laissent entre les tranchants une ellipse ou une courbe qui cesse d'exister dès que les deux lames sont croisées, ces ciseaux, dis-je, ainsi que la variété en S {histrumentar . Austr., pi. VI, f. 12),. ne sont guère plus usités que les précédents. Roux se servait d'une variété analogue à cette dernière pour l'opération de la staphyloraphie.

Les ciseaux courbes sur le plat (ciseaux concaves, ciseaux à cuiller) et dont l'inclinaison est plus ou moins prononcée, ont été surtout préconisés par Louis (car c'est Cowper qui paraît en être l'inventeur), dans l'arsenal chirurgical de Vienne (p. V, fig. 15, 16, 17). On en trouve plusieurs espèces, de grands, de demi .et de petits concaves (J.-A. Brambilla. histrumentar. chirury. milit., p. 65); leurs pointes sont presque toujours mousses. Ils sont, du reste, d'une construction assez difficile à cause de l'envoilure qui ne doit pas être égale pour les. deux lames et qui peut se cléfjauctiir à la trempe ou sur la meule.

Ciseaux coudés. Ils le sont soit sur leurs faces (ciseaux coudés sur le plat,, de l'ercy), soit principalement sur leurs bords. L'angle que les lames forment avec la ligne médiane de l'inslruraent est variable (ciseaux à bec de gi'uet cis. à iridec-

tomie) ; les branches présentent à leurs extrémités les anneaux situés tantôt à la partie externe pour les deux, tantôt en dedans pour l'un et en dehors pour l'autre. La disposition de cette variété fait que les lames sont portées tout entières parallèlement à la surface sur laquelle elles agissent sans que la main en gène la manœuvre. Ils peuvent trouver leur application dans bien des cas, mais sont loin de remplacer les variétés précédentes dans toutes les occasions. Leur usage est plus commun en Angleterre que chez nous (Sharp. Traité d'opérations, édit angl. et origin. Chap. De la fistule à Vanus, fig. IV. Hévermanns. Chir. allem., édit. de Copenhague, f. 7). Mentionnons enfin la variété ciseaux-pinces que Mathieu a présentée à l'Académie de médecine (20 février 1855), et qui est destinée plus particulièrement à saisir et à couper en même temps les végétations ou autres excroissances analogues dans les cavités profondes.

Historique. Il est impossible de remonter à la véritable origine des ciseaux, mais il est très-probable , faute de documents , que les premiers dont se servit l'antique chirurgie étaient les forces des pasteurs {fig. 3, g), sorte de pincettes non articulées représentant deux longues lames élastiques assez grêles, se recourbant en arrière pour se continuer l'une avec l'autre et dont les extrémités antérieures étaient plus larges et tranchantes. Cet instrument primitif n'avait pas, du reste, été imaginé pour les seuls besoins de la chirurgie : il servait à une foule d'autres usages et il me semble, par cela même, devoir rentrer dans le groupe auquel Ilippocrate a donné le nom de instrumenta domestica : c'est ainsi que William Smith {Dictionnarij of Greck and Roman Antiquities)\e ve^ïésente comme servant à tondre les moutons (Colpurn. Ecl. V, 74), à couper les cheveux des hommes et les poils des animaux (Columelle, XII, 44, 4 ; Mart., VII, 95 ; Eurip., Orest., 954, Schol, in lac, Brunck, anal., III, 9 ; Yirg. Catal., VII, 9 ; ferro bidenti, liris, 213), à élaguer les branches des arbres {-^cùxam H-jppivùvEi, Hierocles, Ap. Strab. serm., 65). Il servait aussi aux drapiers.

Nous ignorons presque absolument l'époque précise à laquelle cet instrument est entré dans le domaine de la chirurgie ; nous trouvons toutefois dans Percy (loc. cit.,T^. 85), que des hordes juives, scion Maimonides, n'ont jamais employé d'autres instruments pour la circoncision, bien qu'elle datât chez elles de plusieurs milliers d'années et que dans l'Abyssinie, où cette cérémonie n'est pas moins ancienne, on l'a toujours faite avec des ciseaux, selon l'élégant auteur des Recherches philosophiques sur les Américains. Tout ce que nous pouvons dire ■c'est que ces ciseaux (forces) ne semblaient pas, au point de vue chirurgical, jouer un rôle bien important (le père de la médecine les passant à peu près sous silence), mais que, pendant plusieurs siècles, on n'en connut pas d'autres.

Le moment, où de ])arallèles les lames devinrent entre-croisées, et présentèrent une articulation, n'ollre pas moins d'obscurité, cependant nous voyons que les médecins vulnéraires de Rome employaient une variété de paire de ciseaux qui s'ouvrait déjà en croix et à laquelle on donne définitivement le nom de forfex ou instrument for fici forme, par comparaison avec celte évolution militaire du temps, dans laquelle deux colonnes de soldats venaient se couper à angle aigu (A. Gellins. Liber, X; cai^. IX, Amm. Marc, XVI, ii). D'après Platon et Diodorc de .Sicile, le mot ij^a),(; tirerait, au contraire, son élymologied'un terme architectural caractérisant une construction qui était le point de départ d'une voûte [Macculoch's West-Islands, I, p. 142 ; III, p. 49) et qui consistait en ce que deux blocs de pierre venaient prendre l'éciproquemcnt un point d'appui l'un sur l'autre, de façon à représenter uu angle aigu à la partie supérieure, comme on le voit a

[rentrée des pyramides de Cheops et dans les ruines de Mycène (Plat., de Leg. XII, p. 292 , éd. Bekiver; Diod. Sic. Il, 9). C'est probablement de cette espèce >de ciseau?: que parlent Celse en disant qu'ils ont été employés par plusieurs de ses prédécesseurs; Galien, qui s'en servait moins pour la chirurgie que pour les •dissections anatoraiques et la préparation des appareils {Administr. anatom., 'liber Vil, cap. vu); Oribase, Antyllus et Paul d'Égine, qui ne font guère que les «citer et qui préfèrent de beaucoup le scalpel.

Toutefois cette paire de ciseaux était si primitive encore, si grossière et si incommode que les chirurgiens des siècles suivants et les Arabes, en particulier, continuèrent pendant très-longtemps à se servir des forces qu'ils modifièrent suivant les besoins. Ilaly-Abbas et Jésus-Haly son fils, Rhazès, Avicenne, Averrhoès les employaient principalement dans les opérations des yeux et en vivaient même fait construire des modèles assez délicats : mais c'est Albucasis -qui nous a transmis un certain nombre de figures de cp genre, assez curieuses, reproduites dans le mémoire de Percy et que nous avons représentées (fiçi. 5, b, c, d, e), parce que ce sont les seules que nous connaissions avant le onzième siècle. Les deux variétés du milieu {c, d), dont les lames terminales sont trèscourtes, coupent surtout à leurs pointes et sont munies d'un ressort en forme de rosace à la partie postérieure. « On s'étonne, dit Percy à ce sujet {lac. cit., p. 19), que cette espèce primitive de ciseaux se soit soutenue dans l'art jusqu'au .seizième siècle où on la voit encore en Fiance prescrite par Nicolas Godin, le traducteur de De Vigo (liv. fV, p. H5), et eu Suisse, employée par Rueff, de Zurich, et ses contemporains, comme on peut s'en assurer en jetant les yeux sur la planche qui se trouve à la tète du livre De conceptu et generatione. Ce furent peut-être les barbiers qui en firent durer aussi longtemps l'habitude, rparce qu'étant accoutumés à s'en servir pour la tonte des cheveux, ils ne voulurent pas y renoncer dans les opérations qu'on ne craignit point de leur abanrflonner. »

Une autre variété articulée et ressemblant jusqu'à un certain point aux pinces dont les coiffeurs se servent pour friser, a été encore représentée par Albucasis (trad. parLucien Leclerc. Paris, 186 1 , f. 94). Elle était destinée à la circoncision: les lames, qui ont une longueur égale à celle des manches pourvues d'anneaux sont mousses à leurs extrémités, droites et tranchantes : les clous sont rivés à tleur des lames ; on y retrouve encore la figure d'une paire de ciseaux pointus, .<lont la partie postérieure des lames est très-large et qui est désignée sous la .rubrique : ciseaux fins pour exciser le pannus.

Toutefois l'entre-croiseraent des branches et leur articulation remontent à une «•poquc bien plus ancienne et sont très-probablement d'origine grecque. C'est Moschion qui parait avoir commencé à varier la forme et la disposition des forces en les croisant et surtout en rendant leurs tranchants concaves pour l'excision des polypes et des excroissances génitales; c'est ce dernier instrument que plus tard les Arabes se sont appropriés sous le nom à' Ancylotome {fig . 3 a) et ont appliqué à l'ablation des amygdales. Cet anci/lolome (ciseaux à lames circulaires coupant et serrant les parties connue un laqs) fut employé par Galien et considéré par lui comme composé de duobus cullris excisoriis (deux petites faucilles), dont chacun portail le nom de culler excisorius (couteau excisoire des Laliiis ou scalpel courbe des Grecs); Paul d'Égine en a également fait usage, mais Albucasis dit seulement que cet instrument ressemblait aux ciseaux dont il -«liffèrc cependant par ses extrémités qui sont recourbées ù contre-sens. Cette

manière d'envisager les ciseaux se rapproche, du reste, de ce qu'a écrit Garengcot {loc. cit.). « Il y en a qui comparent les ciseaux à deux couteaux appliqués l'un sur l'autre afin de couper tout ce qui se rencontre dans l'espace de leur tr.mchant. »

La fig. 3, b, c, d, e, représente diverses formes de ciseaux arabes : ils sont terminés par des lames triangulaires longues ou étroites, leur clou en rosace se trouve situé soit à l'extrémité, soit à la partie moyenne, et ils sont la plupart munis d'anses en guise d'anneaux qui servent à les manœuvrer.

Après les Grecs et les Arabes, nous voyons les chirurgiens italiens adopter toutes ces formes de ciseaux, plus ou moins dérivées des forces, qui furent les seules mises en usage pendant toute la durée du treizième siècle et qui n'ont pas trace d'cntablure (cette dernière disposition n'ayant cours, du reste, que depuis trois cents ans environ). Nous les retrouvons, en effet, représentées dans les figures qui nous ont été transmises par Roland, de Parme ; toutefois ce chi-

rurgien en a fait construire une paire destinée à l'excision de la luette {(îg. 5, f) à branches et à lames très-allongées, réunies entre elles par un clou rosace situé à la partie moyenne. Les lames vont en s'élargissant du clou à leurs extrémités.

Il faut arriver au quinzième et surtout au seizième siècles pour rencontrer des ciseaux, devenus définitivement un instrument chirurgical, avec la forme que nous leur connaissons, quoiqu'ils soient encore bien lourds et très-imparfaits : on en trouve des exemples fort curieux dans la chirurgie manuelle allemande, de Jérôme Braunschweig, pi. XI, ch. 3, 155 i. André de la Croix [Chirurgiœ miiversalis opus ahsolutum. Venise, 1596) en a représenté à la page 65 une espèce qui se rapproche un peu de nos cisoires de jardiniers (reprise par les chirurgiens allemands du dix-huitième siècle) dont les manches sont recourbés en S à leurs extrémités et qu'il désigne ainsi : Forficula pro abscindendis post ligationes funiculis opportuna ac resecandis aliquibus occullis. Il ajoute que pour couper les membranes profondes, il faut en construire ù manches beaucoup plus longs. Le même auteur, ainsi que Gui de Chauliac, A. Paré et son élève Guillemeau, J. de Vigo, Fabrice de Hilden et Fabrice d'Aquapendente,

Soli'igen et Scultet [Armentarhim chirurgicum bipartilum stiidioque et opéra, 16GG, pi. XVII), en représentent qui ont les lames larges et plus longues que les branches, avec pointes aiguës et qui sont droits, réunis par un clou et à anneaux placés à rextrémité des branches. Chose curieuse, presque tous ces ciseaux ont été imaginés par les chirurgiens principalement pour les trois usages suivants : 1" la castration ; 2" l'opération de la hernie étranglée (incision du sac; section de l'épiploon. Celse dit, livre Vil, ch. xx : « Fuerunt qui omenlum forfice prceciderent), » et o** pour les affections oculaires (ciseaux de Daviel pour la cataracte, ciseaux pour faire les incisions en forme de myrte, au moyen desauels les anciens croyaient pouvoir guérir l'ectropion, le trichiasis, la lagophthalraie, etc.). Percy {loco cit.) s'est élevé avec beaucoup de raison contre cette profusion de ciseaux plus compliqués que commodes, dont les nuances varient parfois bien peu d'un instrument à l'autre et que nous ont légués les dix-septième et dix-huitième siècles (ciseaux droits, courbes et coudés de toutes espèces, ciseaux à bec de grue et à bec de bécasse, ciseaux rostriibrmes, ciseaux rostro scolopacis de Brambilla pour la grenouillette, ciseaux à lames cultril'ormes, petits concaves, demi-concaves, etc., etc.). 11 ne nous reste guère aujourd'hui que les deux variétés (droites et courbées) décrites plus haut et que l'on modifie suivant les usages auxquels on les destine.

Manière de tenir les ciseaux. Comment coupent-ils ? Leur usage, l" Pour que cet instrument soit solidement maintenu et dirigé sûrement, la main du chirurgien doit se trouver dans les demi-pronation et supination, la phalangette du jwoHce passée obliquement dans l'anneau supérieur et l'rtnnM/a/re (quelquefois le petit doigt) dans l'autre anneau jusqu'à l'articulation phalangino-phalangettiennc. Ce sont ces deux doigts qui sont destinés à presser les deux tranchants l'un contre l'autre. Le médius soutient alors la branche inférieure qui repose sur lui, tandis que ïindicatenr allongé et placé à la partie iidéro-externe de l'écusson assujettit l'instrument et lui donne plus de précision en lui servant de conducteur et de point d'appui, de manière à ce que la pointe soit parfaitement soutenue. Le petit doigt est libre.

Si les tissus à sectionner sont trop résistants, la main gauche peut venir en aide et renforcer la puissance des ciseaux qu'on emploie avec ou sans le secours de la sonde cannelée : dans les cavités, particulièrement, l'indicateur gauche sert de conducteur sur lequel il est aisé de glisser les lames pour couper, par exemple, une bride dont on apprécie alors facilement la hauteur et l'étendue, alin de bien juger quel est le degré d'écartement que l'on doit donner aux lames. D'autres fois et en particulier quand on fait usage de la variété en cuiller (irideclomie, excision de végétations, etc.,) les ciseaux sont tenus à plat et non plus dirigés de foçon à ce que une branche soit supérieure et l'autre inférieure: en ce cas, la disposition des doigts par rapport aux anneaux est la même, mais la main se trouve ou en supination forcée ou bien en pronation forcée, l'indicateur, suivant l'une ou l'antre de ces situations, étant placé près de la vis au-dessous ou au-dessus de l'instrument.

jSous ferons remarquer, avec Percy, que dans la manœuvre il est nécessaire <iue les doigts soient toujours bien d'accord, mais il ne faut pas qu'ils dirigent tîomplétement les lames ; ces dernières, en effet, si elles sont construites d'une laçon irréprochable n'ont besoin d'eux que pour le mouvoir, rien de plus, pas même lorsqu'on coupe avec les pointes parce qu'elles doivent se rencontrer d'ellesmêmes.

BICT. E.NC. XVII. 57

Quoi qu'il en soit, les ciseaux seront toujours maniés avec certaines précautions et si, pour s'en servir, on a besoin d'employer une force trop grande, il vaut mieux les remplacer par le bistouri.

2° Les ciseaux doivent être considérés comme deux leviers du premier genre (chacun marchant à la rencontre de l'autre) dont la puissance se trouve située au niveau des anneaux, le point fixe au niveau de l'entablure qui représente le centre du mouvement excentrique, enfin la résistance au niveau destranciiants: il en résulte, par conséquent, qu'ils auront d'autant plus de force que la puissance sera plus éloignée du point d'entre-croisement, c'est-à-dire que les branches seront plus longues. C'est là une loi de mécanique que nous ne voulons pas discuter ici, mais qui doit toujours présider à la construction des ciseaux et au choix de leui'ï^ différentes espèces. Dans le jeu de leurs lames, il est facile de se convaincre que ces dernières en s'ouvrant se meuvent en cercles et que leur écartement maximum, auquel concourt surtout l'annulaire, comme l'a fait observer Percy, ne peut guère dépasser 55 degrés sans fatiguer les doigts et leur ôter toute leur force.

Les ciseaux coupent e» pressant sur les tissus qui viennent se mouler successivement dans l'espace triangulaire qu'interceptent les lames (du sommet de cet espace vers sa base) et qui diminue peu à peu à mesure que ces lames se rapprochent l'une de l'autre d'une façon perpendiculaire. Lorsque les tissus à couper ofircnt une résistance assez grande, l'instrument éprouve un mouvement de glissement ou de recul dans lequel les tranchants frottent sur les parties et agissent en sciant: ccglissementqui a lieu, d'une manière presque inévitable, desciseaui sur les tissus ou de ces tissus entre les lames est d'autant plus prononcé (et alors il constitue un inconvénient sérieux) que le biseau interne et étroit est plus net,. plus poli, plus gras: nous avons essayé de faire faire cette facette, ditDelpcch (article C/seaH:r, Dict. enQO vol. p. 265) sur une pierre à l'huile et le reculenicnt a été tel alors qu'il n'y a presque pas eu de section : aussi est-il nécessaire de repasser ce biseau sur une pierre dont le grain n'est pas trop fin, de sorte que le tranchant se trouve garni d'une multitude de petites dentelures extrêmement fines, microscopiques qui sont perpendiculaires à la ligne de ces tranchants et qui se fixent dans les tissus avant de les laisser glisser. M. Ch. Sarazin [Nouveau Dlct. de mëdec. et de chirurgie pratiques) ne croit pas à l'existence de ces dentelures qu'il n'a jamais rencontrées sur des instruments bien repassés : à peine s'il admet de loin en loin quelque irrégularité.

Quoiqu'il en soit, ce mouvement de recul nous paraît favoriser la section des parties molles ; aussi sommes-nous loin d'approuver l'invention du coutelier Méricaut (Velpeau, t. I, p. H5) qui pratiquait sur l'un des tranchants une infinité de dents semblables à celles des faucilles ayant pour but d'empêcher ce glissement: il en est de même des ciseaux de Journeaux {Bull. Acad. méi.r 14nov. 1837) possédant sur le bord tranchant d'une des lames de petites enco-, ches convertissant ce bord en une véritable lime comparable à celle que l'on emploie pour arrondir les ongles.

En marchant à la rencontre l'une de l'autre les lames se prêtent un point d'appui mutuel et par conséquent se renvoient réciproquement les fibres des tissus qui, pour cette raison, ne subissent aucun allongement : on comprend que si les tranchants ne se rencontrent pas d'une manière exacte, les parties molles vont se loger dans l'espace qu'ils laissent entre eux, et sont mâchées et tordues.

Dans le maniement des ciseaux, le chirurgien doit éviter avec soin de ne porter l'instrument ni en avant ni en arrière dans le but bien problématique de mieui