CŒUR (anatomie
a. Ventricule gauche (fig. i, V.g.). Il diffère du droit par sa forme cyliiidro-CDiiique, par l'épaisseur de ses parois, par la position du sommet qui descend jusqu'à la pointe du cœur, et par celle de sa base qui s'élève moias que l'infundibulum pulmonaire.
Les parois, au nombre de trois, antérieure, postérieure et droite, sont concaves dans tous les sens et garnies de colonnes charnues. Celles du premier ordre sont au nombre de deux seulement, situées, l'une sur la paroi antérieure, l'autre sur la paroi postérieure. La première est quelquefois divisée dès sa base. Elles sont plus fortes, qu'à droite, rattachées aux parois dans quelques points, par des colonnes du deuxième ordre. Les piliers du ventricule gauche se regardent mutuellement et selon la remarque de Marc Sée, ils s'emboîtent l'un dans l'autre quand ils sont rapprochés.
Les colonnes du deuxième et du troisième ordres sont plus petites, moins nombreuses que dans le ventricule droit, aussi la disposition aréolaire y estelle moins prononcée, excepté sur la paroi antérieure, au voisinage du sommet, où les réticulations sont nombreuses et profondes. Dans tous les cas, la cloison interventriculaire et les autres parois au voisinage de cette dernière, sont lisses ; aussi lorsque le cœur est en systole, il se forme à ce niveau un conduit qui se continue directement avec l'aorte et que Marc Sée propose de nommer canal aortiqiie. Au niveau du sommet, les parois du ventricule gauche se font remarquer par une grande minceur.
La base présente un orifice auriculo-ventriculaire et un orifice artériel [orifice aorti(]ue) qui, au lieu d'être séparés par un fort éperon musculaire, sont isolés seulement par la paroi de l'aorte. L'orifice auriculo-ventriculaire, phîs petit que celui du côté droit, mesurerait 102 millimètres de circonférence, chez l'homme, et 95, chez la femme (Bizot). 11 est pourvu d'une valvule plus forte, plus épaisse, rattachée aux colonnes charnues par un plus grand nombre de cordages qu'à droite. Cette valvule (bicuspide, ou mitrale) ne présente que deux festons principaux, ce qui l'a fait comparer par Vésale à une mitre d'évêque, mais entre lesquels on remarque deux petites valves intermédiaires, l.e feston droit fixe sur la limite de l'orifice auriculo-ventriculaire et de l'orifice artériel est lisse sur ses deux faces ; ses cordages viennent du pilier antérieur pour le bord antérieur, du pilier postérieur pour le bord correspondant. Le gauche fixé sur le reste du contour de l'orifice auriculo-ventriculaire représente une sorte de lame quadrangulaire, dont le bord inférieur est irrégulièrement découpé. Il est renforcé par des cordages de premier ordre anastomosés sur sa face externe et rattachés par des cordages de deuxième et de troisième ordres aux deux piliers du ventricule. L'orifice aortique se trouve situé en avant et à droite de l'orifice précédent. Il est un peu plus petit que l'orifice pulmonaire (66 millimètres de circonférence, Friedreich ; 67, Bouillaud ; 70, Bizot) ; mais il présente la même disposition : même forme circulaire, mêmes valvules signioïdes ; celles-ci se font seulement remarquer par une plus grande force et uu nodule d'Arantius plus développé.
b. Oreillette gauche (fig. 4, O.g.). Elle offre la disposition générale de l'oreillette droite. Elle diJfère de celle-ci par une capacité moins considérable, par une forme qui se rapproche d'avantage de celle du cube, par des parois plus lisses, par uu cul-de-sac anlérieiu- bien distinct du reste de la cavité, et par la présence de quatre orifices, dépourvus de valvules, percés tous sur la paroi supérieure. Habituellement, la disparition du trou de Botal ne laisse pas de fosse ni d'anneau du côté de l'oreillelle gauche; il nous est arrivé de voir une fosse'
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ovale, oblique et profonde de ce côté, tandis qu'à droite, la trace du trou de Botal consistait en une simple tache blanchâtre, circulaire. On peut trouver aussi de très-peiits orifices sur les parois de l'oreillette gauche ; généralement on voit deux foramina entre les veines pulmonaires gauches et l'entrée de l'auricule.
IV. Rappokts du cœur. Lorsqu'on ouvre la poitrine pour étudier les rapports du cœur avec les parties voisines, les poumons s'affaissent, se rétractent, le cœui n'est plus maintenu dans sa situation normale, de sorte qu'il est très-difficile de prendre une idée exacte de ses relations avec la paroi ou les organes thoraciques. Cependant la connaissance détaillée de ces relations est très-importante et indispensable, peut-on dire, pour le clinicien. Aussi a-t-on cherché à surmonter les premières difficultés en employant d'autres moyens d'étude que l'ouverture simple de la poitrine : ils consistent à implanter des aiguilles dans le thorax encore fermé, et à examiner ensuite les parties du cœur qui ont été atteintes par les piqûres; ou bien, on a recours à la percussion (Bouillaud), et, en procédant de la circonférence de la poitrine vers la région précordiale, suivant plusieurs rayons, on parvient à tracer sur la poitrine les contours du cœur, eu réunissant par un trait tous les points où l'on a commencé à percevoir de la matité. En combinant celte méthode à la précédente, on a pu acquérir des notions précises sur les rapports du cœur. Indépendamment des auteurs d'anatomie, Bouillaud, Hope, J. Meycr, Verneuil, Luschka, Ilamernjk, Friedreich, etc., se sont occupés de cette importante question.
Les rapports du cœur varient selon les sujets, comme du reste le volume de l'organe; néanmoins voici ce que l'on a constaté le plus communément.
La face antérieure du cœur répond immédiatement ou médiutenient à la paroi thoracique sur une surface limitée par les lignes suivantes: une première ligne supérieure étendue du bord inférieur du second cartilage droit au bord correspondant du second cartilage gauche; une deuxième ligne courbe étendue de l'articulation sternale du deuxième cartilage droit à l'articulation du cinquième cartilage du même côté, pour passer ensuite en travers du sternum jusqu'à la partie interne du cinquième espace intercostal gauche ; une troisième ligne réunissant l'extrémité sternale du deuxième espace intercostal gauche au cinquième espace du même côté. On voit que la surface ainsi circonscrite déborde le sternum à droite et à gauche, mais beaucoup plus de ce côté que de l'autre. Sappey a calculé que la ligne gauche s'écarte à 0™,08 de la ligne médiane au niveau des troisième et quatrième espaces, à 0",08 ou Û"',lû vers la pointe ducœur; tandis que la ligne droite s'écarte au plus à 0'",04 au niveau du quatrième espace intercostal. En raison de l'obliquité du cœur, la portion qui est située à droite de la ligne médiane comprend l'oreillette droite moins l'extrémité de l'auricule, la pai'tie droite de l'oreillette gauche et la partie la plus convexe du ventricule droit ; la portion qui est placée à gauche comprend le reste du cœur. : Quant aux orifices de la base des ventricules, on a remarqué : 1" que Vorifice auriculo-ventriculaire droit est compris entre le bord gauche, au fond du troisième espace intercostal, et l'insertion sternale du cinquième espace intercostal droit ; 2° que Vorifice auriculo-ventriculaire gauche est situé entre le milieu de la hauteur du deuxième espace intercostal et le bord gauche du sternum, entre la troisième et la quatrième côte; '5" que Vorifice pulmonaire est placé à 8 ou 10 millimètres du bord gauche du sternum, vers le milieu du deuxième espace intercostal ; 4" que Vorifice aortique répond à la troisième articulation chondroslcrnale.
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Dans toute l'étendue que nous avons indiquée, la face antérieure du cœur n'est pas immédiatement appliquée contre la paroi thoracique ; le poumon vient s'mterposer entre elles sur une assez grande surface. C'est ce que la percussion indique d'une façon très-nette, car avant d'arriver à la surface, où la matité est absolue, on traverse, surtout par en haut, une bande où la matité est moins prononcée. On constate, en effet, que le poumon gauche recouvre les gros vaisseaux et la base du cœur, ainsi que le côté gauche, à l'exception de la pointe. Le poumon droit s'avance aussi derrière le sternum et recouvre, par conséquent, l'oreillette droite et la base du ventricule correspondant.
La face postérieure, oblique de haut en bas et d'arrière en avant repose, par sa portion ventriculairc, sur le centre aponévrotique du diaphragme qui la sépare du foie et de l'estomac, et répond, par sa portion auriculaire, à l'aorte et à l'œsophage, à peu près à la hauteur du corps de la cinquième vertèbre dorsale.
Le bord droit et le bord gauche sont enveloppés par les lobes pulmonaires.
Quant à la pointe, sa position a été nettement indiquée par Verneuil ; à l'état de repos du cœur, elle répond au quatrième espace intercostal, ou tout au plus au niveau de l'union de la cinquième côte avec son cartilage. Elle repose aussi sur le diaphragme au-dessus de l'estomac. La position de la pointe ainsi que les rapports de la face postérieure expliquent la présence des battements cardiaques épigastriques, qui, parfois, deviennent plus sensibles que les battements thoraciques.
11 ne faut pas oublier que le cœur est simplement suspendu à l'extrémité des gros vaisseaux à sang rouge et à sang noir, qu'il est contigu à des organes dépressibles, et que, dès lors, il pourra facilement se déplacer sous l'inlluence des causes mécaniques qui viendront agir sur lui, telles que la pression d'un épanchement pleurétique, une pneumatose, une hypertrophie du foie, etc. Par conséquent, on devra s'attendre à observer quelquefois des modifications dans les rapports du cœur. Ajoutons enfin que ces rapports peuvent être totalement changés dans les cas très-rares de transposition des viscères (dexiocardie). Mais n'insistons pas davantage sur ce point qui devra être traité plus longuement dans une autre partie de l'article Cœur.
V. Structduë du cœur. Le cœur est une poche multiloculaire, contractile, tapissée sur ses deux faces par des membranes minces et lisses, pénétrée de vaisseaux et de nerfs. L'étude de sa structure comprendra donc l'examen du tissu musculaii-e, ou tissu propre de l'organe, de la charpente fibreuse qui donne attache aux fibres musculaires, des annexes vasculaires et nerveuses et enfin des tuniques séreuses.
A. Charpente fibreuse. Toute fibre musculaire, pour produire un effet utile, doit s'attacher sur des parties solides. Le squelette, par exemple, est chargé de fournir des points d'attache aux muscles de l'appareil locomoteur. Le muscle cardiaque ne fait point exception. Les parties solides sur lesquelles il s'appuie sont représentées par des anneaux fibreux {cercles tendineux de Lower) disposés autour des orifices de la base des ventricules. On appelle ces anneaux îowes fibreuses (fig. 5) du cœur et on la distingue en zones auriculo-venlriculaires et en zones artérielles.
Les zones auriculo-ventriculaires sont des lamelles brillantes, nacrées, composées de tissu conjonctif condensé et de quelques fibres élastiques disposées en cercles incomplets autour des orifices sus-nommés. Les deux zones sont accolées l'une ù l'autre au niveau de la cloison interventriculaire et adossées à la zone
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artérielle aortique qui vient remplir l'espace anguleux qu'elles laissent entre elles eu avant. De l'adossement de ces trois zones résulte un épaississement fibreux qui est quelquefois le siège d'une calcification, plus ou moins étendue. Par en haut, ces zones donnent attache aux fibres charnues des oreillctles; par
Fig. S. — Dasc des ventricules.
V. d, ventricule droit. — Y.g, ventricule g;iuclie. — Ao, aorte. — A.2>> artère pulmonaire.
en bas, aux faisceaux ventriculaires. Leur bord interne et inférieur se prolonge dans les valvules mitrale et tricuspide, et se continue, par l'intermédiaire de ces valvules, avec les cordages tendineux fixés aux parois des ventricules. On voit même quelques-uns de ces cordages s'insérer sur les zones auriculo-ventriculaires.
Les zones artérielles constituent deux ainieaux complets disposés au pourtour des orifices aortique et pulmonaire. La plus forte appartient à l'orifice aortique. Le bord supérieur de ces zones présente trois prolongements qui s'insinuent entre les trois valvules sigmoïdes ; il se continue avec les parois de l'artère pulmonaire ou de l'aorte. Leur bord interne et inférieur envoie trois minces prolongements dans l'épaisseur des valvules sigmoïdes.
B. Tissu musculaire. Quoique soustrait à l'induence de la volonté, le tissu du cœur est rouge et formé de fibres striées comme celui des muscles volontaires. Les fibres striées du cœur diffèrent de celles des autres muscles rouges par leur diamètre moins considérable, par les anastomoses perpendiculaires ou obliques qu'elles jettent sur leurs voisines (anastomoses qui expliquent la simultanéité des mouvements des oreillettes ou des ventricules), par leur striation longitudinale plus nettement marquée, par l'extrême minceur et peut-être l'absence (Robin) du sarcolcmme, et enfin par les fines granulations graisseuses qui les remplissent et leur donnent un aspect noirâtre sous le microscope. A l'exception des colonnes charnues, les fibres striées du cœur ne sont en aucun point fasciculées comme dans les muscles volontaires. Elles forment des masses fortement unies les unes aux autres par une très-petite quantité de tissu conjonctif. Ce dernier est si peu abondant que quelques anatomistesont nié sa présence , mais il existe dans le cœur, comme dans tous les autres organes, à titre de substance unissante.
Fig 6. — Fibres musculaires du cœur.
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L'arrangement des fibres du cœur constitue un des points les plus embrouillés de l'anatomie de cet organe. 11 fut étudié d'abord par Vésale, puis par Lower, Sténon, Vieussens, Winslow, Lancisi, Sénac, Wolff ; de nos jours, par Gerdy, Cruveilhier, Searle, Cboriol, Parchappe, Donders, KôUiker, Verneuil, Ludwig, Winckler, PetitgrcAv, avec plus ou moins de succès selon la délicatesse des procédés de dissection qui furent employés.
Depuis les travaux de Gerdy jusqu'à ces dernières années, l'opinion de Winslow modiliée paraissait définitivement acceptable; mais les recherches récentes de
Klg. 7. — Fibres musculaires de la face antérieure des ventricules. y. à. ventricule droit. — V. g. ventricule gauclje. — A. o, aorte. — k.ip, artère pulmonaire.
Ludwig, Winckler et Petitgrew s'élevèrent contre les idées reçues, de sorte que la question de l'agencement des fibres charnues du cœur est eu suspens et demande encore de nouvelles études. Nous allons essayer de résumer les faits qui sont acquis à la science sur la texture des oreillettes et des ventricules, cavités qui sont indépendantes les unes des autres, ainsi que le démontrent les macérations dans l'eau acidulée par l'acidechlorhydrique ou par l'acide azotique.
a. Fibres des ventricules. Winslow ayant coiuparé les ventricules à deux sacs musculeux indépendants inclus dans un troisième, les parois de ces cavités doivent présenter des fibres propres à chaque ventricule et des libres communes aux deux ventricules.
Les fibres communes (unitives de Gerdy) recouvrent la face antérieure ou la face postérieure du cœur. Celles de la face antérieure (fig. 7) forment plusieurs couches difficiles à séparer, dont les faisceaux s'envoient réciproquement des branches qui les rattachent les unes aux autres. Elles partent des anneaux auriculo-veiitriculaires droit et pulmonaire et se dirigent, pour 1». plupart, ven^
CŒUR (anatomie).
îa pointe du cœur, c'est-à-dire de haut en bas et de droite à gauclic. Ou remarque que la couche qui part de l'orifice pulmonaire (A. p.) recouvre eu partie celle qui procède de la zone auricnlo-ventriculaire ; celle-ci recouvre à son tour les libres de la face postérieure qui contournent le bord droit du cœur. Les fibres dé <;ettc dernière face partent des zones auriculo-ventriculaires et gagnent la pointé du cœur en se dirigeant de haut en bas et de gauche à droite ; elles sont généralement moins obliques que celles de la face antérieure et beaucoup n'atteignent 3a pointe de l'organe qu'après avoir décrit un tour de spire complet.
Fig. S. — Fibres profondes dj venlricule gauche. i,'î, filnes superficielles anléiicures. — 3.4, section de ces fibres sur le ventricule gauche, près de la cloibon. — o, 6, fibres superficielles n.iibsanl de l'orifice auricnlo-ventriculaire gauche. — 7, fibres antérieures et postérieures se contournant au niveau de la pointe pour se réfléchir de bas en haut, en-dessous des fibres propres du ventricule, 10, 11, 12. — 8, 9, anaes formées par les fibres réfléchies.
Toutes ces fibres attachées, par une de leurs extrémités, sur les anneaux fibreux de la base du cœur vont se fixer sur ces mêmes anneaux par leur autre extrémité.
Elles y parviennent de plusieurs façons.
<iiielques-unes, peu nombreuses, se réfléchissent dans la couche qu'elles forment, à des hauteurs différentes pour l'egagner les zones fibreuses. Gerdy les a comparées à des cornets emboîtés les uns dans les autres et aplatis dans le sens des parois des ventricules. Celles qui gagnent le sommet des ventricules tombillomientà ce niveau, puis se réilécliissent et s'étalent à la face interne de ces cavités. La plupart de ces fibres pénètrent dans le ventricule gauche ; aussi ne voit ou le plus souvent qu'une seule rosace à rayons courbes sur la pointe du
Î80 CŒUR (anatomie).
cœur ; mais, d'autres fois, elles se partagent entre les deux ventricules et alors on aperçoit deux rosaces séparées par un sillon plus ou moins profond.
Au centre de ces rosaces, les fibres laissent un très-petit espace par où l'on peut introduire un stylet dans le cœur sans percer autre chose que les deux séreuses qui sont pour ainsi dire adossées à ce point. Ces fibres réfléchies atteignent les zones fibreuses de la base par des voies différentes : il en est (fibres à anse de Gerdy) qui remontent en décrivant une courbe légère à la face interne de la paroi des ventricules opposée à celle qil'elles avaient occupée dans leur portion superficielle. D'antres se jettent dans les colonnes charnues et vont selixcv sur les anneaux fibreux par l'intermédiaire des cordages des valvules mitrale ou tricuspide. Enfin, il y a en encore qui affectent
Vv 3
Fig. 9. — Fibres musculaires des orcillcUes.
Face postérieure. — 0. d, oreillelle drniie. — 0. çj, oreillette gauche. — l', c, î, veine (nve inférieure. — y. c. s, veine cave supérieure. — y.p. à, veines pulmonaires droites. — \. p. g, veines pulmonaires gauches.
la disposition générale des fibres à anses, et qui présentent des inflexions en pas (le vis ou en 8 de chiffre dans leur trajet interne.
Les fibres propres des ventricules (fig. 8), sont niées par Winckler, admises par d'autres anatomistes dans le ventricule gauche seulement, regardées par d'autres encore comme constantes des deux côtés, mais très-minces dans le ventricule droit.
On admet généralement qu'elles représentent, dans leur ensemble, pour chaque cavité, un conoïde creux percé à ses deux extrémités: à l'extrémité supérieure, par les orifices auriculo-ventriculaires et artériels ; à l'extrémité inférieure, par une ouvt.''nre qui admet les fibres réfléchies des couches communes. En s'adossant l'un à l'autre, ces deux conoïdes forment la cloison interventriculaire ; ou peut constater, en séparant cette cloison en deux couches, que le ventricule gauche est reçu dans le ventricule droit. Les fibres propres ne forment pas des spirales indéfinies, ainsi que le croyait Sénac ; elles s'attachent aux zones fibreuses par leurs deux extrémités et pour cela se réfléchissent à différentes hauteurs, en s'entrecroisant souvent avec leurs voisines de manière à figurer des boucles plus ou moins compliquées.
CŒUR (anatomie), 281
En résumé, on voit que la disposition des fibre? musculaires des venlricules se rapproche beaucoup de celle que \\ inslow a indiquée dans l'espèce d'aphorisme que nous avons fait connaître. Il conviendrait de la modifier, en ce sens, que les sacs formés par les fibres propres sont compris dans l'épaisseur des fibres uiiitives.
b. Fibres des oreillettes. Elles sont communes aux deux cavités ou propres à chacune d'elles.
Les fibres unitives constituent deux minces bandelettes : l'une antérieure, l'autre postérieure, qui sejetteut de l'oreillette gauche sur l'oreillette droite, en franchissant le sillon intcrauriculaire.
Les fibres propres sont loin d'offrir la disposition de celles des ventricules. En effet, elles constituent de nombreux faisceaux indépendants les uns des autres, disposés en sphincter autour des orifices veineux, des orifices auriculo-vcntiiculaires, et autour des auricules. 11 y a encore des fibres propres qui commencent et se terminent sur les zones auriculo-ventriculaircs, en formant des anses qui embrassent la cavité des oreillettes dans tous les sens, comme des écharpes. En s'adossant au niveau du sillon inleraïuiculaiie, les fibres propres des oreillctles forment la cloison qui sépare ces cavités. La duplicité de cette cloison est beaucoup plus difficile à démontrer que celle de la cloison interventriculaire, mais on y parvient avec uu peu de soin. Celle cloison renferme des fibres parliculièrcs qui constituent le sphincter plus ou moins complet de la fosse ovale.
G. Vaisseaux (fig. 1 et 2). Les vaisseaux sanyuins du cœur sont les artères et les veines coronaires ou cardiaques.
Les artères coronaires naissent à gauche et à droite de l'origine de l'aorle. Ou a discuté longtemps sur l'origine de ces vaisseaux. ïhébésius et Yicussens croyaient qu'ils prenaient naissance dans les sinus de Valsalva, et qu'ils pouvaieut être fermés par les valvules sigmoïdes. Lancisi a admis que la position de l'entrée de ces artères est variable ; qu'elle est tantôt au-dessus des valvules, tantôt dans les sinus de Valsalva. Les rechei'ches anatomiques de Sômmering, Meckel, Choulant, Legallois, Cruveilhier, Laulb, Cl. Bernard et Joseph démontrèrent que, dans la grande majorité des cas, l'ouverture des artères cardiaques est située au-dessus du bord libre des valvules sigmoïdes. Dans tous les cas, malgré lopiiiion contraire de Briicke et de Wiltich, les valvules sigmoïdes ne s'opposent jamais à la pénétrationdu sangà l'intérieur de ces artères. Nous le verrons plusloin. L'artère coronaire gauche ou antérieure descend entre rinfinidibuluin et l'auricule gauche ; au niveau du sillon auriculo-ventriculaire, elle se divise en deux branches principales : l'une descend dans le sillon de la face antérieure, en décrivant de légères flexuosilés et s'anastomose, vers la pointe du cœur, avec les branches terminales de l'artère droite ; l'autre se dirige à gauche dans le sillon horizontal et passe sur la face postérieure où elle s'anastomose avec l'artère opposée. L'artère coronaire gauche fournit encore d'autres branches plus petites dont une, principale, se dirige à droite en travers de l'infundibulum, tandis que les autres se détachent par en haut pour se plonger dans le tissu des oreillettes ou par en bas pour se perdre dans l'épaisseur des ventricules.
L'artère cardiaque droite ou postérieure gagne le sillon horizontal eu descendant au-dessous de l'auricule droite ; elle contourne le bord droit, passe sur la face postérieure du cœur et parvient ainsi jusqu'au sillon vertical correspondant oiî elle s'anastomose avec l'artère gauche. Là elle donne un rameau important qui £uit ce sillon dans toute sa longueur. Elle fournit, comme l'artère opposée,
282 CŒUR (anatomie).
deux branches aux oreillettes et aux ventricules ; l'une d'elles, assez grosse, descend le long du bord droit du cœur.
Les artères coronaires figurent donc autour du cœur deux cercles qui se coupent à angle droit. Le cercle horizontal est à peu près complet et fut comparé par Haller à un équateur. Le cercle vertical qui manque presque entièrement de sa moitié supérieure fut assimilé à un méridien. Quoiqu'il en soit, leurs ramuseules se distribuent autour des faisceaux charnus et atteignent même la couche profonde des endocardes.
Presque toutes les veines du cœur, dépourvues de valvules sur leur Irajet, aboutissent sur un seul tronc, la grande veine cardiaque ou coronaire. Ce vaisseau commence à Textrémité du sillon antérieur des ventricules qu'elle parcourt de bas en haut ; au niveau du sillon auiiculo-ventriculaii'e, elle change de direction, contourne le bord gauche du cœur, la face postérieure du ventricule gauche et vient s'ouvrir en bas et en arrière de l'oreillette droite dans la valvule de Thébésius.
Dans son trajet, ce vaisseau reçoit un grand nombre de veines dont les plus remarquables sont la veine du bord gauche et celle du sillon de la face postél'ieure.
Plusieurs petites veines viennent s'ouvrir isolément dans l'oreillette droite ; la ]dus l'cmarquable est celle qui procède du bord droit des ventricules que l'on appelle quelquefois veine de Gulien.
C'est le moment de citer encore les canaux veineux que Lannelongue a injectés dans l'épaisseur des parois auriculaires. Ces canaux, dont quelques-uns sont excessivement déliés, s'anastomosent et établissent des communications très-sinueuses entre les foramina et les foraminida que nous avons décrits à la face interne des oreillettes.
Le cœur est riche en vaisseaux lympliatiques , dont les radicules ont été suivies dans le tissu propre, l'endocarde, et jusque dans les valvules auriculo-veiitriculaires. Ces vaisseaux gagnent le sillon du cœur où ils forment des Ironcs plus volumineux qui cheminent en compagnie des vaisseaux sanguins, recouverts d'une certaine quantité de tissu adipeux. Ils vont enfin se tei'miner dans les ganglions qui avoisinent la bifurcation de la trachée.
D. Nerfs. On est bien loin aujourd'hui de l'opinion de Berhends, qui écrivait en 1792 une dissertation quâ demonstratur cor nervis carere. Depuis la publication des tableaux iconograpiiiques de Scarpa (1794), on sait, au contraire, que le cœur possède un grand nombre de nerfs.
Les nerfs du cœur proviennent des pneumogastriques et du grand sympathique. Nous ne pouvons pas les décrire tous ici avec détails ; une étude de ce genre appartient à un traité d'analomie ; mais nous signalerons les faits les plus importants sur l'origine, la distribution et la terminaison de ces nerfs.
Les rameaux cardiaques ({m'^voc.eàewi de la dixième paire sont fournis par le tronc des pneumogastriques et par les nerfs récurrents, surtout le gauche. Les rameaux fournis par les pneumogastriques naissent sur les portions cervicale et thoracique de ces nerfs. On remarque que les nerfs du côté droit croisent l'artère sous-clavière, ceux du côté gauche, la crosse aorlique, et aboutissent au plexus cardiaque situé entre l'aorte et l'artère pulmonaire au-dessous du canal artériel. Leur nombre est variable chez les différents sujets ; on a même observé des différences d'un côté à l'autre sur le même individu. Mais les anlhropotomistes n'ont pas indiqué ces différences avec précision. Arloing et L. Tripier ont
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observé sur les animaux solipèdes, une différence très-notable entre le vague droit et le vague gauche au point de vue qui nous occupe. Ainsi, tandis que le pneumogastrique gauche n'entre dans la composition des nerfs cardiaques que pour un filet très-grêle qu'il fournit en avant de la dernièi'e côte, le vague droit abandonne au cœur au moins quatre ou cinq filets depuis l'entrée de la poitrine jusqu'à la bifurcation delà trachée. Ils expliquent ainsi la prédominance du vague droit dans la production de l'arrêt des battements du cœur.
Les rameaux cardiaques émanés des nerfs récurrente s'accolent aux précédents ou aux rameaux du sympathique et gagnent ainsi le plexus cardiaque.
Les rameaux cardiaques du grand sympathique procèdent des ganglions cervicaux ; il y en a habituellement trois de chaque côté, distingués comme les ganglions qui leur donnent naissance, en supérieurs, moyens et inférieurs. Parmi les filets qui forment les nerfs moyens et inférieurs, on peut en suivre quelques-uns jusqu'à la moelle épinière. Ces nerfs s'anastomosent entre eux et avec les nerfs qui se sont détachés de la dixième paire, et se rendent dans le plexus cardiaque. Criiveilhier a trouvé des différences très-prononcées suivant les sujets dans la disposition de ces nerfs ; il a noté de plus un rapport inverse de développement entre les nerfs cardiaques du côlé droit et ceux du côté gauche. Le plexus cardiaque résulte de l'anastomose des nerfs que nous avons décrits. Il est situé, avons-nous dit, dans la concavité delà crosse de l'aorte, eu avant de la bifurcation de la trachée. 11 présente, à son centre, un ganglion grisâtre ou rougeàtre, de la grosseur d'une lentille {ganglion de Wrisberg). Ce plexus se distiibue toujours d'une manière uniforme soit dans le cœur, soit dans les parois des vaisseaux de cet organe ou des troncs qui en partent.
D'après KôUiker, les branches des nerfs cardiaques qui tirent leur origine des pneumogastriques se rendraient exclusivement dans le tissu musculaire du cœur, où elles se termineraient (chez la grenouille), à peu près comme les nerfs des muscles striés de cet animal. Quant aux branches du sympathique, elles se mettraient en rapport, d'après Cyon, avec les ganglions intra-cardiaques. Cependant, d'après Bidder et Kôliiker, ces ganglions, situés à l'entrée de la veine cave inférieure (ganglion de Remak), dans la cloison interauriculaire (ganglion de Ludwig) et à gauche de la base des ventricules (ganglion de Bidder), seraient constitués par des cellules exclusivement unipolaires. Quoi qu'il en soit, Kôliiker a vu, sur la grenouille, des fibres à contours opaques partir de ces ganglions et aller se terminer dans le tissu musculaire, à peu près comme les fibres des pneumogastriques.
Les nerfs que nous venons de décrire peuvent être considérés comme les nerfs moteurs du cœur, bien qu'ils agissent d'une façon toute particulière sur ses mouvements. Il laut signaler maintenant un nerf sensitif, qui est probablement enfermé dans le pneumogastrique chez l'homme et la plupart des animaux mammifères, isolé, au contraire, sur le lapin. C'est sur cet animal que les frères Cyon l'ont découvert. Ce nerf, qu'ils ont appelé (peut-être à tort ? voir la partie physiologique) dépresseur de la circulation, commence en haut du cou par l'union de deux racines qui se détachent du pneumogastrique et du laryngé supérieur; il descend le long de la carotide entre le pneumogastrique et le filet cervical du sympathique, pénètre dans la poitrine et va se perdre dans la base du cœur.
E. Membranes séreuses. La séreuse qui tapisse le cœur extérieurement, en recouvrant les vaisseaux et les nerfs de cet organe, n'est pas autre chose que le feuillet viscéral du péricarde (il sera décrit à propos de ce mot).
284 CŒUR (développement).
La séreuse interne est appelée endocarde. Elle semble constituée par le prolongement de la tunique interne des vaisseaux, de sorte qu'il y a deux endocardes, comme il y a un cœur à sang noir et un cœur à sang rouge.
L'endocarde du cœur à sang rouge descend, en quelque sorte, des veines pulmonaires et de l'aorte pour se répandre sur la face interne de l'oreillette et du ventricule gauches. A l'orifice aortique et à l'orifice auriculo-ventriculaire, il lance des duplicatures qui enferment, à leur base, quelques fibres détachées des anneaux fibreux, et forme ainsi les valvules sigmoïdes et mitrales.
L'endocarde droit, qui semble provenir des veines caves et cardiaques et de l'artère pulmonaire, affecte la même disposition.
Dans les deux cœurs, l'endocarde est intimement appliqué sur le tissu musculaire et sur les cordages tendineux; par conséquent, il revêt les colonnes charnues et s'enfonce dans les aréoles formées par l'entre-croisement de ces dernières.
Sa composition type est la suivante : 1° un épithélium généralement simple, quelquefois double (Luscldia), formé de cellules aplaties et un peu allongées; 2" une couche amorphe ti"ès-mincc ; 3" une membrane de fibres élastiques longitudinales; 4° une couche fondamentale de tissu conjonctif ordinaire traversée par des réseaux très-serrés de fibres élastiques.
Elle se modifie plus ou moins, suivant le point où on examine l'endocarde. Ainsi, dans les oreillettes et surtout dans l'oreillette gauche, les fibres élastiques de la couche profonde sont tellement nombreuses, que l'intérieur de ces cavités reflète une teinte jaunâtre, et que leurs parois même acquièrent une grande élasticité; tandis que dans les ventricules, principalement dans le droit, les couches élastiques et conjonctives deviennent si minces, que le tissu musculaire paraît presque à nu. Dans les valvules sigmoïdes et auriculo-ventriculaires, l'épaisseur de l'endocarde est à son maximum sur la face qui subit la plus forte pression. Enfin, sur les cordages tendineux, l'endocarde est réduit à l'épitliélium et à la couche élastique interne.
La couche conjonctive de l'endocarde renferme des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Ces vaisseaux se prolongent dans la base des valvules qui garnissent les orifices du cœur. Chauveau et Auloi.ng.
§ II. Développement. La doctrine de la formation du cœur, telle que nous devons l'exposer ici, exige, pour être facilement comprise, que le lecteur se fasse préalablement une idée nette du mode suivant lequel se développe la grande cavité ventrale. Et la raison en est que le cœur naît d'un point, on pourrait presque dire le premier formé, des parois de celte cavité ventrale. C'est une des grandes et inévitables difficultés de l'organogénie que la mutuelle dépendance de toutes les questions qui la composent, et qui s'enchaînent à peu près aussi rigoureusement que les théorèmes de la géométrie. Nous en rencontrons présentement un nouvel exemple. Nous ne pourrions cependant recommencer ici notre article Développement de l'abdomen; qu'il nous suffise d'y renvoyer, et de signaler spécialement à l'attention les deux premières figures dont il est accompagné, et que nous aurons occasion de citer. Je rappelerai ici, d'une manière sommaire, les seules notions indispensables à l'intelligence des origines blastodermiques du cœur.
On sait que le blastoderme comprend une partie centrale, discoïde, qui répond au corps même de l'embryon, et une partie périphérique, trans-ombili-
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cale, altachée à Ja circontérence , relativement énorme, dans les premiers temps, de l'ombilic. Celui-ci comprend alors tous les feuillets blastodermiques, qui ont ainsi chacun deux portions : l'une intra, l'autre extra-ombilicale. Le progrès de X étranglement ombilical du blastoderme force la partie embryonnaire à se courber en ellipsoïde, et à circonscrire, de plus en plus complètement, une cavité centrale, qui est, non pas la cavité de l'abdomen, mais bien celle du tube digestif. L'embryon possède alors une pseudo-ressemblance avec les cœlentérés, relativement au plan de structure générale. Mais, presque simultanément à l'étranglement ombilical, et en partant de la circonférence même de l'ombilic, ia paroi, simple en apparence, bien que formée de trois feuillets, de l'ellipsoïde embryonnaire, commence à se dédoubler en deux parois apparentes distinctes, parce que le feuillet moyen se i'end à mi-épaisseur depuis le bord ombilical jusque près des formations axiles. Cette fente, produite parle dédoublement du feuillet moyen, est l'origine et le premier état de la grande cavité ventrale, ou de ce que Remak a nommé les cavités pleuro-péritonéalcs. La partie la première formée de la cavité ventrale occupe le bord supérieur de la région ombilicale, dans l'épaisseur de la paroi antérieure du capucbon céplialique, et, en raison de ses rapports actuels de situation, peut se nommer cavité cervico-ventrale {voy. lig. 1, M, t. 1, p. 91).
Or, l'origine blastodermique du cœur est au feuillet fibreux de l'intestin, c'est-à-dire au feuillet profond qui résulte du dédoublement du feuillet moyen ; et le point originel précis est situé sur la paroi postérieure de la cavité cervicoventrale, sur la ligne médiane, près du bord ombilical, au confluent des veines omphalo-mésentériques. Sous sa forme originelle, le cœur est un simple épaississenient cylindroïdal, sans trace aucune de cavité centrale, de la région longitudinale moyenne de cette paroi ; et l'épaississement résulte d'une production relativement plus grande des cellules embryonnaires communes à ce niveau. Suivant lieicheri {Das EntwickelungslebeJî im Wirbelthier-Reich, p. 158 et 139), nonseulement le cylindre cardiaque primitif, mais encore ses deux extrémités bifurquées, représentant les emboucbui'es et les troncs des deux veines pmphalomésentériques et des deux aortes primitives, consistent à l'origine en amas homogènes decellules, privés de toute cavité centrale. Remak a constaté que les deux troncs omplialo-méseutériques précèdent la formation du cœur proprement dit et des vaisseaux de la première circulation, et que tous ces canaux commencent par être des cylindres pleins [Untersuchungen ilb. d. Entiv. d. Wirbelth., p. -19 et 20). Pi'esque en même temps, se forment, d'une manière connexe et simultanée, les cavités vasculaires et le sang dont elles sont remplies. Et il me semble inévitable, bien qu'on l'ait parfois oublié, que l'agent moteur de la circulation se forme avant que le contenu de ces cavités se liquéfie, puisqu'il est physiologiqucmcnt impossible d'admettre que le sang à l'état liquide existe et ne se meut point.
Néanmoins, et malgré l'autorité de Reichei't, de Remak, et de beaucoup d'autres embryologistes, cette question des points d'origine, de la forme primitive, et des époques d'apparition dos diverses parties de l'appareil de la circulation, demeure sujette à bien des controverses ; et, pour cela même, je crois utile de la signaler ici, comme un beau sujet de recherches pour les jeunes embryologistes. Serres pensait avoir découvert une loi de formation centripète, en organogénie, à l'appui de laquelle pourrait même être invoquée, jusqu à un certain point, la récente doctrine de W. Uis sur la formation du cœur, doctrine en
2ôb ^jUjiUil lUiivj^nirrtBijîji^i^-
contradiction avec tout ce que nous venons d'exposer. D'après la prétendue loi de Serres, les organes se développeraient progressivement de la circonférence vers le centre du blastoderme ; même les organes impairs et médians auraient une double origine symétrique et latérale, et n'arriveraient à l'unicité que par la coalescence de leurs deux moitiés composantes primitives. En ce qui concerne l'appareil de la circulation, Serres admet que le premier vaisseau formé est le sinus terminal, c'est-à-dire le circuit formé par les prolongements des veines omphalo-mésentériques, et posé à la limite extrême 'de l'aire vasculaire. Le sinus terminal naîtrait lui-même par deux moitiés, l'une droite, l'autre gauche, que Serres nommeles deux demi-veines piûtogéniales. Chacune de cls demiveines produirait un cercle vasculaire entier de chaque côté de l'embryon, ot aurait « pour but, ^onr résultat, la formation du cœur... Le cœur débute en effet par deux vaisseaux cardiaques ; un de ces vaisseaux se met en relation avec un des cercles vasculaires, l'autre avec le cercle opposé. Chacun des cercles a ainsi son représentant dans la dualité primitive du cœur. » 11 ne semble pas que Serres ait hésité un instant à admettre l'exislcuce de véritables vaisseaux, pleins de sang rouge et liquide, dès avant l'apparition du cœur qui le doit mouvoir. « Si l'on choisit pour exemple, dit-il, la figure veineuse ou l'aire ombilicale du poulet, on n'y rencontre d'abord que de petits corps globuleux, lesquels, en se réunissant, forment des lignes, puis des points rouges que Wolff nomme îles sangnines; puis enfin ces Mes sanguines se couvrent de vaisseaux avant l'apparition du cœur. Traité d'anatomie transcendante appliquée à la phi/siologie, t. I, p. 5, 46, et 245. » Plus tard, un tératologiste distingué, C. Dareste, a été conduit à admettre a jnHori « que le cœur résulte de l'unioa de deux blastèmes qui, d'abord complètement séparés, ne tardent pas à se réunir sur la ligne médiane. J'avais constaté, en effet, dit-il, dans un certain nombre d'embryons monstrueux, l'existence de deux cœurs complètement séparés, et dont je ne pouvais me rendre compte que par la permanence d'un état primitif » . Dareste institua aussi des recherches directes sur la formation du cœur, et conclut de vii>u à la dualité primitive de cet organe. Comme d'ailleurs ces recherches ont porté sur des embryons déjà pourvus d'une aire vasculaire rutilante, je doute, pour mon compte, qu'elles aient vraiment l'apport à la question des origines du cœur {vojj. Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. LXin, 1866, p. 603-606). Telle n'est pas, je m'empresse de le dire, l'opinion de W. llis, qui cite à l'appui de la doctrine de la double origine cardiaque, ces observations de Dareste, et, en outre, celles du P. Hensen {voy. pour ce dernier : Frank furt. Naturforscherversamml., Sitzung der anal, plujsiol. Sect. vom 25 sept.). Les observations personnelles de His commandent évidemment évidemment la plus sérieuse attention à tous égards. Elles sont d'ailleurs accompagnées de figures fournies par des coupes transversales et longitudinales d'embryons de poulet, nullement entachées de schématisme volontaire comme les figures correspondantes de Reichert et de Remak. Mais on ne saurait saisir la manière dont le professeur His comprend la formation du cœur, sans avoir au préalable une notion sommaire des changements qu'il a fait subir à la doctrine, jusqu'ici généralement acceptée, des feuillets du blastoderme. Et ceux mêmes qui désireraient à bon droit les bien connaître devront inévitablement lecourir à l'important ouvrage de cet embryologiste distingué : Untersuchungen ilber die erste Anlage des WirbeWiierleibes; gr. in-4°, 224 p., 12 pi.; Leipzig, Yogcl; 1868.
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Dans la doctrine de Reniak, le cœur procède du feuillet fibreux intestinal [voy. l'article Blastoderme, p. 605) ; en sorte rru'un organe à musculature striée serait produit par le même feuillet blastodermique qui est la source de la musculature lisse de l'intestin. Pour moi qui, dans l'état actuel de nos connaissances sur la structure intime de l'élément musculaire, incline à penser que l'état strié et l'état lisse des muscles ne sont qu'un degré différent de l'évolution d'un même tissu élémentaire, je ne vois rien d'inadmissible, a priori, dans l'origine assignée au cœur par Remak. Mais AV. His professe que tout muscle strié doit procéder du feuillet supérieur du blastoderme [Obères Keimblatt), tandis que tout muscle lisse doit naître du feuillet inférieur {Unteres Keimblatt ; loc. cit., p. 45 et 91). Conformément à ces prémisses, le feuillet supérieur se doublerait à sa face profonde, de chaque côté des formations axiles, et bien avant la naissance du cœur, d'un feuillet musculaire-animal (Animale Muskelplatte) ; et, de même, le feuillet blastodermique inférieur se recouvrirait, à sa face superficielle, d'un feuillet musculaire-organique [Organische Mnskclplalle). Naturellement ce dernier fournirait la musculature intestinale, taudis que le premier pourvoirait à la musculature du pharynx, et, ce qui nous intéresse davantage en ce moment, à celle du cœur. La cavité cardiaque, toujours d'après W. Ilis, serait primitive,, et non plus secondaire. Elle ne serait, à l'origine, que la fente séparalive des feuillets musculaires animal et organique. Le cœur aurait deux points d'émergence blastodermique, droit et gauche, sur les moitiés correspondantes du feuillet musculaire animal, lesquelles se courberaient en gouttières longitudiualos, ou en deux hémi-cylindres, dont la soudure sur la ligne médiane réaliserait enfin la forme de tube médian impair qui, à un moment donné, appartient au cœur. Le sang aurait aussi une tout autre origine que la dissociation, dans un liquide séreux interstitiel, des cellules centrales des cylindres pleins, considérés à tort comme les précurseurs du cœur et des principaux vaisseaux dans la doctrine de Piemak, etc., etc. Nous ne pouvons nous étendre davantage, le lecteur le comprend bien, sur ce difficile sujet des origines du cœur. Mais nous pensons en avoir dit assez pourqu'on se puisse rendre compte des radicales divergences qui se sont produites entre les observations de Ilis (poulet), d'un côté, et d'autres observations plus anciennes de Reichert et de Remak (poulet), de Vogt, de Kolliker (calmar), etc., etc., de l'autre côté.
Nous passons maintenant à la seconde partie de notre exposition. Le sujet que nous avons à y traiter est moins difficile que le précédent, et, sans être [)arfaitement connu, il n'est pas cependant l'objet de si grandes incertitudes. 11 consiste simplement à faire connaître par quelle série de thàugemeuts le cœur parvient de la forme de cylindre creux rectiligne à la forme parfaite d'organe muni de quati'e cavités distinctes.
Le cylmdre cai'diaque se reutlc d'abord à sa ]);ulic moyenne et prend assez bien l'apparence d'un tonnelet. Comme il augmente rapidement de iougueur, par rapport aux parties environnantes, il ne peut conserver longtemps sa direction rectiligne. Il se courbe d'abord en arc, et subit un mouvement de rotation tel que la convexité de cet arc regarde à droite au lieu de regarder en avant. L'espèce de mésocarde qui, vu l'origine intestinale du cœur, relie, dans les premiers temps, celui-ci à l'intestin supérieur [voy. fig. 2. h,hg; t. l, p. 91), s'allonge beaucoup dans sa partie moyenne, mais finit pai- se rompre et par disparaître ; et, dès lors, le cœur, libre à sa partie moyenne, n'est plus fixé que par ses deux extrémités bifurquées (bulbe artériel et aortes primitives d'un côté, veines omphalo-
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mésentériques de l'autre côté). Cela fait, le cœur revêt une nouvelle forme, que l'on a l'habitude de comparer à une S. Le principal agent de cette transformation est un mouvement ascensionnel de l'extrémité veineuse du cœur, en vertu duquel elle tend à venir se placer en arrière et au niveau de l'extrémité artérielle. L'S, au début de ce mouvement, est presque exactement contenue dans un plan transverse-vertical ; l'arc supérieur, ou artériel, a son sommet, ou point moyen, tourné en bas et à droite, et l'arc inférieur, ou artérioso-veineux, regarde par le sien en haut et à gauche. Mais, plus lard, l'arc inférieur tourne sa partie veineuse en arrière, dans le plan antéro-postérieur, et son sommet regarde et s'élève progressivement en haut et en arrière. (Consultez, pour la facile intelligence de ces transformations, les figures 60, G5, 66, 67, des planches XIV et XV du Traité (lu développement de l'homme et des mammifères de Bischoff, traduction de Jourdan). Ace moment, deux petites poches latérales se forment aux côtés de l'extrémité veineuse du cœur, c'est-à-dire dans sa région auriculaire. On les voit bientôt apparaître derrière le bulbe aor tique, surmontant la portion biventriculaire du tube cardiaque. Elles représentent plutôt les auricules que les oreillettes elles-mêmes. Au-dessous d'elles, le vaisseau cardiaque, plus étroit, prend le nom de canal auriculaire, et ce dernier s'ouvre, en bas et en avant, dans un troisième renflemeut sphéroïdal, qui est le futur ventricule gauche. Le ventricule gauche communique à son tour, par un rétrécissement appelé sillon inlerventriculaire, avec un autre renllcment à lui semblable, mais un peu moins développé, qui est le représentant du futur ventricule droit. Un dernier rétrécissement, le détroit de Haller, conduit cntin du ventricule droit dans le bulbe artériel {Truncus arleriosus). Ainsi, bien que le vaisseau cardiaque soit encore uniloculaire, ses quatre futurs compartiments sont déjà nettement indiqués et même délimités à l'extérieur ; les deux compartiments auriculaires sont posés en arrière et au-dessus des deux compartiments ventriculaires, et le tout présente une visible analogie de forme (abstraction faite de la région apiculaire du cœur, qui se développe beaucoup plus tard) avec la forme définitive du cœur ; seulement les communications respectives des cavités cardiaques sont bien différentes de celles qui existeront plus tard.
Le lù-etum llalleri est le moins important des étranglements limitatifs des diverses sections du tube cardiaque. 11 n'a qu'une durée éphémère; il n'est pas certain qu'il se produise chez tous les mammifères, et Kôlliker n'en a plus trouvé trace chez les embryons humains, à partir de la quatrième semaine. Le Sulcus ventricularis possède au contraire plus d'importance. Ecker l'a trouvé déjà très-nettement exprimé sur un embryon humain de la troisième semaine {Icon. phijsioL, pi. XXX, fig. 18 etl9). Acette époque, l'extrémité veineuse du cœur, au-dessous des auricules, consiste en un tronc veineux simple, extrêmement court et large, qui est le collecteur unique de toutes les veines du corps (Gemeinsamer Venensinus des embryologistes allemands). Vers ce même temps, c'est-à-dire vers la fin du premier mois de la conception, les embryons humains ont une longueur totale qui dépasse à peine un centimètre, et le cœur, avec ses quai re compartiments superposés deux à deux, occupe environ la cinquième partie de cette longueur, et presque toute la largeur du tronc. Son volume est alors véritablement énorme par rapport à celui du corps, et répond parfaitement d'ailleurs à la grande capacité de l'appareil de la première circulation. La région auriculaire y est de beaucoup la plus développée, tandis que le ventricule droit présente des dimensions relativement exiguës. Cette sorte de disproportion des
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diverses parties du tube cardiaque s'atténuent promptement à partir du second mois ; et dès que les ventricules arrivent à l'équivalence approximative de volume, ils paraissent moins séparés et commencent adonner au cœur une forme conique. Son volume qui, à la fin du premier mois, pouvait équivaloir à la douzième partie du volume total de l'embryon, n'en représente que la cinquantième partie environ, du deuxième au (roisième mois ; et, au terme de la gestation, il n'en est plus que la cent-vingtième partie approximativement. Kollikcr a trouvé que la longueur du cœur est de 2 ""',5 la (piatrième semaine, de 4""", 5 la huitième, de 12""" la dixième, et de 15""" à la (in de la première moitié de la gestation.
Le cœur, malgré tous les changements de forme et d'aspect dont nous venons de parler, n'est encore néanmoins, et jusque vers le milieu du second mois, qu'un tube contourné, qui, depuis le bulbe artériel jusqu'au sinus veineux commun, présente une cavité successivement dilatée et rélrécic, mais unique et continue d'une extrémité à l'autre. Non-seulement les cœurs droit et gauche ne sont pas séparés, mais c'est dans le ventricule droit que s'ouvre le vaisseau représentatif de l'aorte, tandis que les oreillettes s'ouvrent en commun dans le ventricule gauche exclusivement. Comment s'effectuent la séparation des deux cœurs, l'abouchement de l'oreillette et du ventricule droits, et celui de l'aorte avec le ventricule gauche? Nous allons maintenant essayer de répondre à ces questions; mais, je le dis d'avance, ce ne sera que d'une manière imparfaite, et correspondante à l'imperfection nièoie des couna.ssanccs disponibles sur cepoi-nt de l'organogénie.
Dans l'embryon humain, ce n'est que dans la première moitié du second mois rpie l'on peut saisir, à l'extérieur du cœur, les traces de la division du bulbe artériel en aorte et artère pulmonaire. A l'extrémité opposée, le siiuis veineux comnum présente également des indices de la résolution en veines caves. Même la veine cave supérieure droite s'e/i est presque déjà séparée complètement à •cette époque, et jusqu'à son embouchure dans le compartiment des oreillettes ; mais c'est plus tard seulement, c'est-à-dire à la fm du second mois, que les veines caves supérieures gauche et inférieure acquièrent à leur tour et chacune son embouchure cardiaque distincte. Le tronc veineux commun cesse par suite d'exister à ce moment. La région des oreillettes proprement dites, représentée d'abord par le canal, auriculaire et son prolongement entre les deux auricules, s'est maintenant transformée en une vaste poche, qui recouvre et môme dépasse extérieurement la base des deux ventricules. Cette poche manifeste, par sa configuration extérieure, sa future division en deux chambres séparées ; mais comme elle ne renferme encore qu'une seule cavité, elle peut s'appeler le vestibule cardiacjiie {V or Iwf des Allemands). Si on ouvre présentement le cœur, on voit que le vestibule communique avec la cavité commune des deux ventricules, par un large orifice qui répond évidemment aux deux orifices auriculoventriculaires : c'est là tout ce que l'on peut dire pour expliquer les phénomènes de la mise en communication, à un moment donné de la formation du cœur, du ventricule droit avec l'oreillette correspondante. D'une manière analogue, c'està-dire par extension, mais tout aussi inconnue relativement au mode intime de réalisation, le bulbe artériel finit par communiquer, au delà du sillon interventriculaire, avec le ventricule gauche, en sorte que son oritice cardiaque représente alors les deux orifices artériels, provisoirement confondus en un seul (septième semaine environ). Il y a alors un cœur à deux cavités snccessive^, auricu-
DICT. ENC. XVIII. i'j
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laire et ventriculaire, ayant une pseudo-analogie conslitutionnelle avec le cœur veineux bi-cavitaire des poissons,
La séparation des deux cœurs pulmonaire et aortique est simplement due au cloisonnement des deux sections ventriculaire et auriculaire. Eckcr a constaté que la production du septum interventriculaire était déjà commencée sur des embryons humains d'un centimètre de long (Icon. plii/sioL, pi. XXX, fig. 22 et 25). Elle débute au niveau du sillon interventriculaire. Ce n'est d'abord qu'un mince croissant de substance musculaire, à la partie inféro-postérieure de ce sillon. La concavité en est tournée vers les oreillettes et le bulbe aortique. Elle s'élève progressivement dans cette direction, et, vers la septième semaine, les cavités ventriculaires sont complètement séparées l'une de l'autre. Simultanément on constate l'existence de deux orifices auriculo-ventriculaires. Ils ont l'aspect de simples fentes dont les lèvres, déjà munies d'attaches trabéculaires, se convertissent lentement eu valvules. Celles-ci n'apparaissent distinctes et bien détachées que dans le courant du troisième mois. La formation des deux orifices auriculo-ventriculaires semble dépendre essentiellement de l'achèvement du septum interventriculaire ; mais il n'en est certes pas de même pour la. formation des deux orifices artériels. C'est ainsi que Ratlikc a pu s'assurer que, chez la couleuvre à collier, la division du tronc artériel commun en aorte et pulmonaire était déjà complète avant qu'il existât trace visible de cloison interventriculaire [Enlw. d. Natter, p. 1G5). Chez les embryons humains de la quatrième semaine, la communication ventriculo-arlérielle est encore indivise. Dans la cinquième semaine,elle s'allonge cnforme de fente ; et à la fin de la sixième, la fente est convertie en un double orifice ; ce n'est pourtant qu'à la fin du second mois que chacun des orifices est cerné complètement des trois tuniques artérielles. Kôlliker a pu suivre, sur des embryons de bœuf, la transformation successive de l'orifice artériel unique en orifices pulmonaire et aortique. La fente se convertit progressivement en 8 de chiffre, au moyen de saillies moyennes en forme d'éperons ou de plis, qui marchent à nuituelle l'encontre, et qui ne comprennent que les deux tuniques internes. La tunique externe demeure commune aux deux orifices, quelque temps encore après la séparation en deux anneaux distincts des tuniques internes. Quant aux valvules sigmoïdes, elles commencent par être de simples saillies discoïdes produites par les deux tuniques internes. Puis elles gagnent en surface, se courbent et circonscrivent enfin de véritables cavités, adossées aux parois artérielles.
La cloison interauriculaire ne commence à se former qu'après l'achèvement de la cloison interventriculaii^e, au cours de la huitième semaine, chez l'embryou humain. Elle débute, elle aussi, sous forme d'un léger croissant, dans le prolongement de la cloison des ventricules, sur les parois antérieure et inférieure du vestibule veineux du cœur. En même temps, peut-être même un peu plus tôt, apparaissent à l'opposite, à droite et à gauche de l'embouchure de la veine cave inférieure, les valvules d'Eustacke et du trou ovale. Ces valvules, simple continuation des parois de la veine cave inférieure, la font pénétrer en quelque sorte jusqu'au centre du compartiment vestibulaire. Après la naissance seulement, la valvule du trou ovale s'unit avec le pli falciforme opposé, issu de la paroi auriculaire, et situé à sa droite. Il ea résulte l'occlusion du trou de Cotai et l'achèvement du septum atriorum.
Kous venons de faire connaître, autant du moins qu'il dépendait de nous, comment se forment les diverses parties constitutives du cœur, à l'exception.
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ioulefois, du péricarde et de l'endocarde. A la fin du deuxième mois, le péricarde existe d'une manière très-évidente sur les embryons humains; mais l'époque précise et les circonstances de son apparition ne sont pas connues. On sait qu'au premier temps de son apparition, le cœur, dépourvu de toute enveloppe propre, est simplement recouvert par la membrana reimiens inferior de Rathke, c'est-à-dire par la membrane ventrale ou cervico-venirale primitive. D'après W. Ilis, pendant que le cœur est encore un simple tube, on voit apparaître ilans sa cavité, et à une certaine distance de la surface interne, un cylindre double, montant, en quelque sorte, de l'intérieur des veines omphalo-mësentériques, et formé d'une couche de cellules plates. Dans le système de cet embryologisle, la source de ces cellules, desquelles proviennent ïendocarde et l'endotliélium des vaisseaux, est \e germe accessoire (Nebenkeim), ou, en d'autres termes, la couche superficielle, blanchâtre du vitellus, chez le poulet [loc. cit., pp. 96 et 100). Le sang et même le feuillet vascidaire, tel que le compi'enait Bischoff, par exemple, auraient celte même origine, suivant Ilis.
Nous pouvons encore ajouter à ce qui précède quelques renseignements sur le développement des parois cardiaques considérées en elles-mêmes. La paroi des oreillettes demeure extrêmement mince durant une grande partie de la vie embryonnaire. L'épaississement a d'abord lieu dans la région des auricules, à la surface interne desquelles se montrent les premières trabécules musculaires. Des auricules, l'épaississement se propage au surplus du vestibule veineux du cœur. Dans les premiers temps, la paroi des ventricules est aussi mince que celle des oreillettes ; mais à partir de la fin de la troisième semaine, elle gagne rapidement en épaisseur, à tel point, que la cavité ventriculaire devient l)eau- Goup plus étroite proportionnellement que chez l'adulte. Ce caractère d'étroitesse cavitaire et de grande épaisseur pariétale demeure nettement accusé jusqu'à la un du quatrième mois de la grossesse. Il s'atténue ensuite progressivement. Remarquons enfin que l'inégalité d'épaisseur qui, chez l'adulte, existe entre les parois des ventricules droit et gauche, fait défaut pendant toute la dui'ée de la vie fœtale. 11 ne faudrait pas d'ailleurs supposer que, dans la première moitié de la gestation, et à l'époque même où les parois ventriculaires ont acquis leur maximum d'épaisseur, elles possèdent une aussi grande densité ou compacité que pendant le cours de la vie libre. Elles ne présentent à l'origine qu'une structure spongieuse, et sont presque entièrement constituées par un réseau de trabécules musculaires délicates et ténues. J'ai observé que les mailles de ce réseau, grandes, arrondies, dans la paroi périphérique des ventricules, sont étroites et peu nombreuses dans la cloison. Dès la fin du troisième mois, il y a condensation de substance, et disparition de l'état spongieux, en procédant de l'extérieur à l'intérieur. Les trabécules et colonnes musculaires permanentes de la cavité des ventricules sont la trace, le résidu, si l'on peut dire, de l'état spongieux primitif, qui était généralisé à la presque totalité de la substance musculaire du cœur. Cet état spongieux primitif est permanent, du moins je le pense, chez un grand nombre de reptiles ims et un plus grand nombre encore de poissons, précisément ceux chez lesquels le cœur, d'après Hyrtl, ne contient pas de réseau vasculaire propre dans l'épaisseur de ses parois.
La substance contractile du cœur n'est p«s formée dans l'origine de fibi'cs striées. Elle consiste uniquement alors en cellules musculaires fusiformes et étoilées, c'est-à-dire à prolongements multiples. Les trabécules anastomosées
2M CŒUR (dévelopî'emekt).
fil réseau, dont est formée la substance ilu cœur, sont uniquement conslituccs |iar de semblables cellules, absolument lisses, et intimement soudées les unes aux autres par une mince couche de substance unissante homogène. Weismann soutient qu'à toute époque de la vie, chez les reptiles nus et chez les poissons, on isole lacilement, par des réactifs appropriés, ces éléments cellulaires de la substance coiitr.ictile du cœur. L'isolement, toujours facile pendant la formation du cœur, devient cependant difiicile, et même presque impossible, à partir d'un certain âge, chez les mammifères et les oiseaux. Les cellules musculaires lisses primitives du cœur contiennent un et parfois deux noyaux ovales ; et leur contenu, d'abord homogène, se ponctue et se strie peu à peu, en procédant de la surface vers le centre de chaque cellule. La striatioii est presque achevée, chez les embryons humains, dans le courant du quatrième mois (voyez Ueber die Musculatur des Ilerzens beim Êlensc/ien und in der Thierrethe, von D'' A. Weismann, in Archiv ï. Anat., Plii/siol. n. wissemdi. 31ed., von Reicliert ynd Du Bois-Reymoud, 18GI, p. ai à G5, 5 pi.). Kolliker estime que les cellules contractiles du cœur augmentent en nombre jusque vers le milieu de la grossesse; plus tard, l'accroissement de leurs dimensions répond suffisamment à l'accioissement total de la masse cardiaque.
Les rai)|)orts de situation du cœur varient notablement avec les différentes épo<{ues du dévelo[»penient erabryoïiuaire. 11 est d'abord situé très-haut, c'est-àdire au niveau des premières vertèbres cervicales. Il s'abaisse ensuite progressivement, et jusqu'à ce qu'il vienne occuper sa place déiinitive dans la poitrine, (".liez l'embryon humain, jusqu'à la tin du premier mois, on peut dire que le cœur est situé dans la région du cou. Au second mois, il occupe et remplit la ])oitriuo, mais son grand axe est encore vertical. A partir du troisième mois, les poumons, jusque-là rudimciitaires et situés derrière le foie, s'élèvent et se rapprochent du cœur; ils Unissent par l'entourer, et il prend alors sa situation et sa direction oblique définitives.
Eu terminant, remarquons encore, pour débarrasser la science de vaines théories, que le développement de l'appareil de la première circulation n'est pas plus centripète que centrifuge. Il apparaît à peu près simullanemt'nt dans toute l'étendue de son aire. Le sang, ou plutôt ce qui plus tard sera le sang, est d'abord solide, et lorsqu'il a acquis la fluidité nécessaire au mouvement de circulation, les parois des canaux où il coule, et surtout celles du cœur et des gros vaisseaux, sont déjà formées. Les contractions rhythmiques du cœur se })roduisent dès qu'il est parvenu à l'état de cylindre creux tapissé par l'endo- [;arde. Chez le poulet, elles se succèdent, dès le début, avec la même régularité que pendant la vie extra-ovarique. Lorsque ces contractions ont lieu, le tissu •jonlraclile du cœur ne présente encore aucune trace de fibres striées; il est exclusivement formé de cellules musculaires lisses. Eckhardt a avancé que dans les premiers temps le cœur était formé d'une masse protoplasmatique homogène; mais cette assertion n'a pas été acceptée. Si ou pouvait distinguer, au milieu des cellules musculaires du tube cardiaque, des cellules nerveuses ganglionnaires, la contraction rhythmit,ue de ce tube s'expliquerait à l'ordinaire, mais jusqu'à présent on les a cherchées eu vain. Baer et His ont nettement constaté que le liquide mù à l'origine par le cœur est constitué exclusivement, pendant quelques heures du moins, chez le poulet, par une sérosité sniis particules solides et colorées, bien que celles-ci ne fassent pas défaut dans les îlots sanguins de l'aire vasculaire. Cette sérosité joue bien évidemment un nde dans
CŒUR (anomalies). 293
la dissociation des élémciUs colores de ces îlots, et conséquemment dans la mise eu circulation -des cellules embryonnaires du sang.
Campana.
CCEIIR. Anomalies. Abstraction faite des cas d'absence ou de duplicité (voij. Dii'i.ogknèse), dont l'histoire ne doit pas nous occuper ici, les exemples d'anomalies du cœur, longtemps considérés comme très-rares, figurent maintenant, en assez grand nombre, dans les annales de la science, grâce à l'empressement que la plupart des observateurs ont mis, depuis une vingtaine d'années, à les recueillir et à les publier. Gr.'ice aux travaux de quelques-uns d entre eux, tels que Farre, Paget, Williams, ïodd, Joy, Craigie, llaase, J. F. Meckel, Hein, Louis, GinUac, Déguise, Pize, Cbevers, Alvarenga, etc., et surtout de Peacock (qui, ne se contentant pas de faire conuaître dans leurs ouvrages les résultats de leurs observations personnelles, ont rassemblé, en outre, pour les comparer entre eux, les faits épars dans divers recueils), la science s'est, depuis le commencement de ce siècle, enrichie de savantes monographies, où le sujet est envisagé de points de vue différents. Ces travaux d'ensemble, ainsi que les relations de pkisieurs cas isolés, dont la lecture ou l'analyse offre, à tous égards, le plus grand intérêt, nous ayant tous fourni les éléments de ce nouvel exposé, nous aurions pu en donner ici la liste déjà longue ; mais, outre que c'eût élé certainement une émiinération aussi fastidieuse que superflue, il nous a semblé que le lecteur pourrait se reporter plus utilement aux divers paragraphes de l'index bibliographique placé à la lin de cet article.
Abordant donc immédialement le sujet lui-même, nous passerons successivement eu revue : 1" les anomalies de position, 2" les anomalies de conformalion ; puis, après avoir décrit les principales particularités qui les caractérisent, nous présenterons un tableau succinct du groupement le plus ordinaire des diverses anomalies du cœur, envisagées au point de vue de leurs coïncidences, soit entreelles, soit avec certaines anomalies vasculaires. A la suite de cette dernière partie de notre exposé, viendront, dans leur ensemble, les diverses considérations qu'on peut en déduire relativement à la palhogcnie des différentes anomalies du cœur ; puis, nous essaierons de mettre en évidence les divers genres d'inilueiices que ces anomalies exercent sur la vie de ceux qui en sont affectés, et, pour complé er, nous Irailerons des quelques indications thérapeutiques que le méderiu |ieut avoir à remplir. Enfin, dans un dernier chapitre, nous tenterons de donner l'histoire, encore très-incomplète, de quelques-unes des anomalies du cœur, qui ont été observées chez les animaux.
AiNiiMALiE^ DE Po-iTioN. 11 cst dc règle que, chez tous les sujets qui offrent l'exenqile d'une transposition générale des viscères, le cœur ait sa pointe dirigée à droite et en avant, tandis que sa base est dirigée en sens inverse.
Mais, abstraction faite des cas de ce genre (Voy. IIétiîuotaxie), il arrive aussi parfois que le cœur occupe une situation auoma'e et que son grand axe se trouve dirigé contrairement aux dispositions ordinaires, sans qu'il soit possible de constater eoncurremment l'existence d'aucune autre anomalie anatomique.
Les exemples de cette disposition inusitée (qui a reçu le nom d'eclocardie ou ectopie cardiaque) diffèrent surtout les uns des autres, selon que le cœur dévié est ou non contenu dans la cavité tboracique, ou, en d'autres termes, selon qu'il s'agit d'ectocardie intra-thoraciqtie ou d'eclocardie ertra-lhoraciqne.
Dans la première de ces deux anomalies, le plus ordinaire est que le cœur se
29/t CŒUR (anomalies).
trouve dii'igé transversalement, de telle façon, que son bord droit repose sur le diaphragme. Quelquefois aussi sa pointe est déviée à droite', ou même il occupe, dans le côté droit de la poitrine, une place correspondante à celle qu il devrait occuper dans le côté gauche (Dexiocardie) ; et, en pareil cas, ou bien le cœur est normalement conformé, ou bien il offre, en même temps j l'exemple de quelque anomalie dans sa conformation. Enfin, dans quelques cas très-rares, le cœur est dirigé verticalement, comme dans les premiers temps de la période embryonnaire.
Dans les divers cas d'ectocardie extra-thoracique, le cœur est loin d'occuper toujours le même siège. Ainsi, dans quelques-uns, on le trouve à des niveaux difiérents de la partie antérieure du thorax [eclocardie thoracique externe) ; tandis que, dans d'autres, il est logé dans la région cervicale [ectucardie cervicale) ou au-dessous du diaphragme, dont il a traversé l'épaisseur, pour venir se loger, plus ou moins complètement, soit simplement dans l'abdomen, soit même dans quelque hernie de l'une des régions hypogastrique ou ombilicale.
Dans les cas d'ectocardie thoracique externe, il n'existe parfois aucune anomalie concomitante des parois thoraciques ; mais, le plus souvent, au contraire, on peut constater, en même temps, outre quelque anomalie dans la conformation du cn'ur lui-même, une fissure plus ou moins profonde de l'appareil sternal, ou même les traces encore plus considérables d'un arrêt plus grand du développement de cette portion du thorax.
Enîin, le cœur peut être complètement à découvert, c'est-à-dire privé de toute enveloppe cutanée et même de péricarde; bien que, pourtant, l'absence de cette dernière membrane (dont les deux feuillets sont parfois adhérents dans la totalité de leur étendue) soit peut-être, dans la plupart des cas, plus apparente que réelle {Vorj. Péricakde).
Akomaliics le CoMFor.MATioN. Dc toutes les anomalies de ce groupe, les plus importantes sont celles qui, intéressant le cloisonnement du cœur, peuvent atteindre, dans que'ques cas, des proportions telles, que le cœur se trouve i^éduit à l'existence de trois ou de deux cavilés, ou même dune seulement.
a. Solutions de continuité de la clois^on venir iculaire. Les anomalies caractérisées par l'existence d'une solution de continuité établissant une communication directe entre les deux cavités ventriculaires, se présentent sous des formes très-variées. De tous les cas, les plus communs sont ceux où la solution de continuité a pour siège un espace qui se trouve situé à la base de la cloison, sous les valvules aortiques {espace soiis-aor tique), et où les deux cavités ne sont séparées l'une de l'autre que par l'épaisseur de l'endocarde, par un peu de tissu conjonctif et par quelques faisceaux musculaires, qui paraissent appartenir au cœur droit {undefended space, des auteurs anglais). L'ouverture anomale est le plus souvent unique, et, participant de la configuration de l'espace anatomiquc auquel elle correspond, elle est tantôt à peu près triangulaire, et tantôt, au contraire, ovale ou arrondie. Dans quelques cas, enfin, on remarque que son diamètre est plus grand du côté du ventricule gauche que du côté du ventricule droit (Peacock). Mais, quelquefois aussi, dans le même espace, au lieu d'une seule et grande solution de continuité, il en existe deux ou trois, de moindres dimensions.
Dans d'autres cas, d'ailleurs beaucoup plus rares que les précédents, la solution de continuité a pour siège la partie de la cloison qui se trouve comprise entre le ventricule gauche et Vinfundibuhim du ventricule droit (conm artériosus), de telle sorte, qu'il s'établit par là une communication entre le, ventricule
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gauche et l'origine régulière de l'artère pulmonaire (Peacock) ; tandis que, dans les cas où l'ouverture occupe l'espace que nous indiquions précédemment, si elle «st spécialement limitée à la partie inférieure, le ventricule gauche et l'origine régulière de l'aorfe communiquent avec le sinus du ventricule droit (Peacock); et, si elle répond à un point plus élevé, situé vers l'angle d'insertion des valvules aortiques, c'est l'oreillette droite qu'elle peut mettre en communication avec le ventricule gauche (Buhl).
Dans quelques cas aussi, les solutions de continuité de la cloison sont situées sur un point voisin du sommet de l'organe ; et, dans quelques autres, on en trouve, à la fois, sur les différents points que nous venons d'indiquer.
Parfois, encore, la solution de continuité se trouve située au niveau du point de contact des deux cloisons interauriculaire et iuterventriculaire, et alors se produit une autre anomalie, caractérisée par la communication des quatre cavités du cœur entre elles (Thibert).
Dans les divers cas auxquels nous venons de faire allusion, l'étendue de la solution de continuité est d'ailleurs très-variable, soit qu'il n'existe (pi'un simple petit pertuis, soit qu'une partie plus ou moins grande de la cloison fasse défaut, ou que, même, en l'absence de toute trace de cloisonnement, le cœur se trouve ne posséder qu'une seule cavité ventriculaire (Sénac), en communication avec une seule ou avec deux oreillettes.
Dans les cas où la solution de continuité est limitée à une certaine étendue de la cloison, sa direction est tantôt transversale, et tantôt oblique, soit dans une direction favorable au cours du sang de droite à gauche, soit (mais plus rarement) dans une direction contraire (Richerand).
Les bords de l'ouveiiure anomale sont plus ou moins épais, plus ou moins lisses et résistants, dans les différents cas ; et, quelquefois, ils sont pourvus de plis nombreux (Louis) ou même d'une valvule (Alvarenga).
Mais, quels que soient les caractères de la solution de continuité qui fait communiquer les deux ventricules, il n'est pas rare de constater, en même temps que cette anomalie, l'existence d'une déviation plus ou moins étendue du reste de la cloison. L'origine de l'aorte et celle de l'artère pulmonaire occupent alors d'autres points que d'ordinaire. C'est ainsi que, dans l'une des formes les plus intéressantes de cette anomalie, la cloison se trouvant déviée à gauche, le ventricule droit, dont la cavité a acquis, par suite, des proportions inusitées, est luimême en continuilé avec l'orifice, aortique, dans une plus ou moins grande étendue : dans quelques cas, en effet, c'est seulement une faible portion de l'orifice aortique (un tiers, par exemple, ou un quart de sa circonférence), qui naît du ventricule droit ; tandis que, dans d'autres, l'aorte communique également avec les deux ventricules ; et, dans d'autres encore, où son calibre est remarquablement gros, elle naît entièrement du ventricule droit (Ward et Parker) .
En pareils cas, la configuration extérieure du cœur est elle-même plus ou moins modifiée ; et, quoi qu'il puisse arriver que, parfois, on ne s'aperçoive de l'existence de l'anomalie qu'au moment où l'on ouvre l'organe, pourtant, le plus généralement, le gros volume de l'aorte et la situation trop déjetée de ce vaisseau vers le côté droit peuvent être remarqués tout d'abord. Habituellement aussi, quand l'anomalie est considérable, l'organe tout entier est plus large que dans l'état normal, et, selon la remarque de Peacock, il rappelle la forme quadrangulaire du cœur de la tortue. L'infundibulum du ventricule droit est d'ail-
2C6 CŒUR (akomalies).
leurs incomplètement développé ; tandis que le sinus, très-ample, a des parois beaucoup plus épaisses et plus résistanles que d'ordinaire; et, quanta l'oreillette, dont la cavité a subi une dilatation marquée, ses parois ont acquis également une épaisseur inusitée. Du côté gaucbc, les cavités du cœur sont, au contraire, relativement beaucoup plus petites, et leurs parois, plus minces, sont assez molles, dans la plupart des cas ; et pourtant, pour peu que la pièce anatomique ait été recuellic sur un sujet qui compte déjà quelques années d'existence, l'augmentation de volume et de poids portent sur l'ensemble de 1 organe et sont souvent considérables. Mais, de toutes les particularités anatomiques qui coïncident le plus babituellemeut avec les anomalies de cloisonnement des ventricules, la plus importante est l'existence d'une cause quelconque d'obstruction au passage du sang du ventricule droit dans l'artère pulmonaire. Quelquefois, aussi, quoique plus rareusent, on constate la présence d'un rétrécissement de l'un des orifices auriculo-ventriculaires (Robinsou, Peacock) ou de l'orifice aorlique (Burguières), et même leur oblitération complète. Fnfin, dans quelques cas, qui paraissent être très-rares, la déviation de la cloison s'élaal l'aile vers le côté droit, l'aorte et l'artère pulmonaire naissent toutes deux du ventricule gauche.
b. Rétrécissement à Ventrée de V infimdihuhmi du ventricule droit. De même qnc la cloison (qui, dans un cœur normalement développé, est destinée à séparer l'un de 1 autre les deux ventricules) peut faire complètement défaut ou être plus ou moins incomplète ou déviée ; de même, il peut arriver que, dans la moitié droite de l'organe, rinfimdibulum soit séparé du reste du \entricule uroitparun rétrécissement inusité de 1 espace qui, d'ordinaire, laisse communiquer largement ces deux parties entre elles. Il semble alors, au premier abord, que le cœur soit pourvu d'une cavité ventiiculaire supplémentaire (Andral, Iverkring) ; tandis qu'il n'y a, en réalité, qu'un développement exagéré de quelques colonnes chainues, dont la disposition normale se prête aisément à leur transformation en cloisons supplémentaires.
L'ouverture de communication entre les deux portions du ventricule droit possède toutefois encore des dimensions considérables et une configuration assez irrégulière; mais, dans quelques cas, lorsque l'endocarde et le tissu conjouctif sous-jacentont, en même temps, subi un certain degré d'épaississement, l'ouverture prend la forme d'un anneau ovale ou arrondi, [)!us ou moins résistant, et de natiu'e fibro-cartilagineuse ; quelquefois, même, elle se réti'écit au point de ne plus pouvoir livrer passage à des objets plus gros que le tuyau d'une plimie d'oie ou de corbeau ; et, enfin, ses bords ont quelquefois contracté entre eux des adhérences telles, qu'elle n'est plus perméable que par quelques petites lacunes.
Selon l'importance de l'obstacle que cette disposition anomale a opposé au cours régulier de la circulation, on constate aussi une grande différence dans le dévelojipement proportionnel des deux parties constituantes de la cavité ventriculaire, dont l'infundibulumest beaucoup plus petit et les parois beaucoup plus minces et moins résistantes que d'ordinaire, tandis que le reste du ventricule a pris, sous tous les rapports, un accroissement inusité.
c. Anomalies des cavités auriculaires. Il n'est pas rare de rencontrer sur le bord de l'anneau de Yieussens, et, généralement, dans sa partie antérieure, de petits canaux, dirigés obliquement en arrière et en haut, et ordinairement clos vers celle de leurs deux extrémités qui correspond à l'oieillette gauche.
CŒUR (anomalies). 297
Quelquefois, mais beaucoup moins souvent, on trouve dans la partie supérieure de la fosse ovale quelques pelits perlais.
Dans quelques cas, aussi, les couches membraneuses qui forment le fond de la fosse ovale, sont percées de petites ouvertures, dont la présence donne à cette partie de l'organe un aspect réticulé, et qui, du reste, sont extrêmement variables sous le lapport du nombre autant que de la forme et du diamètre de chacune d'entre elles.
Enfin, dans quelques cas, la cloison auriculaire fait complélemcnt défaut, de telle sorte que le cœur est pourvu de deux cavités ventriculaires, surmontées d'une oreillelle uniipic (lialler. Ring) ; et quelquefois, même, cette anomalie coïncidant avec l'absence conq)lèlc de toute trace de cloisonnement des ventricules, le cœur nest plus ibrmé que d'une oreillette et d'un ventricule, ou, en d'autres termes, s.c trouve réduit à rexistcncc de deux cavités.
Mais une anomalie beaucoup plus souvent observée est celle qui consiste dans la persistance dii trou de Botal, et qui peut se présenter dans des conditions Irès-diflérenles : n ou bien, en effet, l'ouverture est exceptionnellement grande, et la valvule fait entièrement défaut; /• ou bien, l'ouverture étant d'ailleurs normale ou plus grande que d'ordinaire, le repli valvulaire est incomplètement développé et, par suite, trop petit pour bouclier l'orilice; c ou bien, l'ouverture et la valvule étant d'ailleurs normalement développées, le lepli piésente une ou plusieurs solutions de conlinuilé, qui sont elles-mêmes plus ou moins grandes ; ft[ ou bien, l'orifice ayant ses dimensions normales, et la valvule étant d'ailleurs normalement développée (et capable, non-seulement de recouvrir l'orilice, mais de dépasser même sou bord supérieur, dans une certaine étendue), les modifications de développement, qui juraient dû se produire avant et après la naissance n'ont pourtant pas eu lieu : les deux cornes de la valvule ont pu ainsi conserver la même longueur que durant les dernières périodes de la vie fœtale, et restent si largement séparées que le repli ne s'entrecroise pas exactement avec l'anneau de Vicussens et n'ojtpose qu'un faible obstacle au passage du sang de l'oreillette droite dans l'oreillette gauche, e Enfin, la valvule peut recouvrir l'ouverture assez complètement pour s'opposer entièrement au passage du sang, dans les circonstances ordinaires; et, pourtant, le repli peut, Saule d'être devenu adhérent aux bords de l'orifice, laisser subsister un passage, obliquement dirigé, par où le ^ang s'échappera de l'oreillette droite dans l'oreillette gauche.
Dps différentes conditions que nous venons d'énumérer d'après la classification donnée par Peacock, les trois premières, selon la remarque de cet obsei'vateur, paraissent êlre celles qui se réalisent le plus rarement, dans les cas où le cœur ne présente pas, en même temps, d'autres vices de conformation. La dernière, au contraire, se rencontre très-communément, et cela dans des cas où, l'organe étant d'ailleurs bien conformé sous tous les autres rapports, il s'est produit, au moment de la naissance, quelque cause d'obstiuction au cours du sang contenu dans l'orcilictte ou dans le ventricule du côté droit (Struthers).
Dans les divers cas où le trou ovale est resté plus ou moins perméable, les dimensions de l'ouverture sont généralement fort-inégales ; son diamètre variant d'un demi-pouce à un pouce environ dans quelques-uns, tandis que, dans d'autres, où la solution de continuité est beaucoup moindre, il n'existe qu'une étroite fissure entre le boid supérieur de la valvule et le bord de l'ouverture.
Ajoutons que, dans les cas où le trou ovale est largement ouvert, la valvule
208 CŒUR (anomalies).
rVEustaclii existe soment encore, dans tout son développement, et que, déplus, il est très-ordinaire de constater l'existence d"une coïncidence entre la persistance du trou de Botal et un état quelconque d'obstruction de l'orifice de l'artère pulmonaire (Peacock).
Enfin, dans quelques cas, où cette dernière disposition est très-açcusée et coïncide avec la persistance d'un trou ovale largement ouvert, tandis que le ventricule droit est petit et pourvu de parois flasques, on constate, du côté gauche, un état évident d'hypertrophie avec dilatation (Hallowell), etil en est surtout ainsi, quand il existe, en même temps, un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit (Bertin).
Dans quelques cas, contrairement à ce que nous venons de voir, rohlitération du trou de Botal, au lieu de se f;ùre trop tardivement et d'une manière incomplète (ou, même, de faire complètement défaut), s'achève prématurément, même avant la nai'ssance de l'enfant. Mais, c'est là, en réalité, une anomalie relativement assez rare, qui s'accompagne généralement d'une dilatation considi'rable de l'artère pulmonaire et des cavités droites du cœur (Vieussens, Pye-Smith, Vernon). Il arrive. pourtant, parfois, que l'orifice de l'artère pulmonaire offre, au contraire, un certain degré d'obstruction ; et alors, bien que, dans quelques cas, les caractères anatomiques du rétrécissement artériel et l'âge du sujet observe puissent faire penser, comme l'admet Peacock, qu'il s'agit d'une anomalie congénitale (Hick), néanmoins, dans la généralité des cas, on peut croire plutôt que, si tant est que le rétrécissement date de la vie intra-utérine, il a dû, à cette époque, être bien léger, et s'est sans doute aggravé considérablement sous l'influence de quelque affection survenue dans la suite ; car il n'est pas vraisemblable qu'un rétrécissement marqué de l'orifice de l'artère pulmonaire ait pu exister à l'époque de la naissance et ne s'être pas opposé alors à l'occlusion régulière du trou ovale.
d. Cœurs réduils à V existence de deux cavités^. Nous avons vu précédemment (et ce paragraphe n'est, en quelque sorte, que le développement du passage auquel nous faisons allusion), que, dans quelques cas, l'absence complète delà cloison auriculaire peut coïncider avec une anomalie semblable de la cloison ventriculaire. Des exemples de ce genre, dans lesquels l'organe tout entier se trouve réduit à l'existence de deux cavités seulement, ont été observés plusieurs fois ; et, quelles que soient, dans les divers cas, les particularités qui peuvent mériter à chacun d'eux une attention particulière, un caractère commun les rassemble : c'est l'existence d'un espace auriculaire, qui reçoit d'un ou de plusieurs troncs le sang apporté par les veines de la grande circulation et par celles des poumons, et d'un espace ventriculaire, qui suffit à lancer le sang artériel à l'appareil pulmonaire et à tout le reste du corps.
Cette simplicité d'organisation, qui, dans quelques cas, est poussée si loir., qu'une valvule, à deux ou à trois divisions, sépare seule les deux cavités (Wilson, Farre, Forster, Gibert), ne s'observe pourtant pas dans tous, à un égal degré. Quelquefois, en effet, au lieu d'une seule oreillette, il en existe deux, en réalité; mais elles sontconfondueslargementruneavecl'autre, et l'une d'elles, d'ailleui-s, communique seule avec le ventricule unique (Richard Owen et Clark, Yernon).
• Les cas dans lesquels le cœur peut se trouver réduit à l'existence d'une scile cnvitc, semblent être très-rares, et nous n'en trouvons à citer, d'après J.-F. Mecktl {^lan. d'anat., t. II, p. 505), qu'un seul, où, paraît-il, les principaux troncs artériels et veineux s'ouvraient tous dans une seule cavité.
CŒUR (anomalies). 299
Entre ces différents faits, il existe, du reste, encore un trait commun, qui achève de les rapprocher; à savoir, que le ventricule ne donne naissance qu'à un seul tronc vasculaire.
11 n'en est pas de même pour quelques autres cas, qui se distinguent déjà manifestement des précédents par une moindre imperfection dans le développement de l'organe. Ainsi, dans l'un d'entre eux (Mauron), à gauche et presque immédiatement au contact de l'aorte, naissait du ventricule une artère pulmonaire, qui, quoiqu'elle ait été trouvée oblitérée au niveau de sa naissance, n'en était pas moins complètement développée et se divisait suivant le mode accoutumé. Dans un autre cas (Tliore), le ventricule donnait encore naissance à une artère pulmonaire, mais beaucoup plus petite que l'aorte. Dans un autre encore (lidw. Crisp), il existe deux oreillettes; mais, tandis que celle de droite est largement développée, celle de gauohe est rudimcntaire, et la cloison auriculaire est incomplète. Une ouverture commune établit la communication avec le ventricule droit, dont la cavité est largement développée, et duquel part Tarière pulmonaire, qui est imperméable. Du côté droit et à la partie supérieure du même ventricule, en communication avec sa cavité, est une seconde poclie musculaire, plus petite, qui représente le ventricule gauche, et de laquelle l'aorte tire son origine. Chez un enfant, qui fut observé par Standen, la portion auriculaire du cœur était pourvue de deux ap])endices distincts, et la division en deux cavités se trouvait indiquée par une bande musculaire, située à la place ordinaire de la cloison. Quant au ventricule, large et de forme presque quadrangulaire, il donnait naissance à l'aorte. Mais, au devant de l'orifice aortique, on trouvait une autre cavité, eu forme de cul-de-sac, séparée du ventricule par une cloison incomplète, et représentant évidemment le ventricule droit, quoiqu'il ne s'en détachât aucun vaisseau, tel qu'eut pu être l'artère pulmonaire. Un cas , recueilli par Charles Bernard, offre la plus grande ressemblance avec le précédent, sous le rapport des dispositions ariatomiques; mais, toutefois, avec cette différence que la portion auriculaire du cœur ne laisse apercevoir aucune trace de division en deux cavités. Citons, enfin, comme un nouvel exemple de la naissance d'un seul tronc vasculaire émanant d'un ventricule unique, une pièce anatomique qui a été recueillie par Power et présentée à la Société pathologique de Londres par C. Heatli. Mais, ici, déjà, le cœur se montre parvenu à un degré de développement plus avancé, puisque les deux oreillettes, parfaitement distinctes l'une dé l'autre, ne communiquent entre elles qu'en raison de l'occlusion encore incomplète du trou de Dotal.
Ce dernier cas établit comme une transition entre les cas qui précèdent et ceux, moins rares, où, comme dans les faits publiés par Chcmineau, par ïiedemann, par Ilcin, par Kreyzig et Wolf, par Witche et par Haie, les deux cavités auriculaires sont séparées l'une de l'autre par ime cloison plus ou moins complète, et où (si ce n'est, pourtant, dans un cas observé par Lawrence, et dans un autre décrit par Peacock) il existe généralement deux orifices auricnlo-ventriculaircs. Il n'y a, toutefois, dans chacun de ces cas, qu'un seul ventricule, ou totalement indivis, ou ne présentant qu'une cloison très-rudimentaire, et donnant naissance, à la fois, à une aorte et à une artère pulmonaire. Ce dernier caractère n'est pourtant pas constant; car, dans quelques cas (Fleischmann, Breschet), il arrive que le sang, lancé par le ventricule, ne peut s'engager que dans l'aorte, l'orifice d'origine de l'artère pulmonaire étant imperméable, et les branches de ce vaisseau recevant le sang de l'aorte, par l'intermédiaire du canal, artériel.
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Certains exemples prouvent, du reste, que les anomalies dont nous nous occupons s'accompagnent, parfois au moins, d'anomalies également remarquables dans le mode d'origine des gros vaisseaux. Dans deux d'entre eux, nolanmient, les points d origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire étaient transposés (Ihore, Peacock). Dans un autre, où l'observateur (Martin) constata la présence de quatre veines caves (deux ascendantes, deux descendantes), outre que les pomts d'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire étaient transposés, il existait, au lieu d'un seul canal artériel, deux artères communicantes, dont l'une allait du tronc brachio-céphalique à la branche droite de l'artère pulmonaire, tandis que l'autre allait de la branclie gauche de cette même artère à l'aorte.
e. Anomalies des orifices du cœur. Anomalies des orifices auricido-ventriculaires. Nous avons vu précédemment que, dans certains cas, où il n"exislc qu'un ventricule pour deux oreillettes ou une oreillette pour deux ventricules, la connnunication entre les cavités auriculaires et les cavités ventriculaires du cœur, à défaut d'orifices auriculo-ventriculaires normalement conformés, se fait en partie ou même complètement par quelque solution de continuité de l'une ou des deux cloisons.
Dans d'autres cas, où il existe deux ventricules et deux oreillettes, l'un des deux orifices auriculo-ventriculaires peut faire complètement défaut ou être partiellement oblitéré, et, dans la première de ces deux conditions, il est à pou près constant que, comme précédemment, quelque solution de continuité de l'une ou des deux cloisons établisse une communication entre les cavités droites et les cavités gauches.
Enfin, les valvules auriculo-ventriculaires offrent parfois l'exemple d'uneaugmentation ou d'une diminution du nombre des divisions qui les composent, ou des cordages tendineux et des colonnes charnues qui les meuvent.
Anomalies des orifices artériels. Des diverses anomalies dont les orifices artériels du cœur peuvent être le siège, celle qui paraît être la plus commune consiste dans un rétrécissement, qui résulte soit de la soudure des valvules semilunaires entre elles, soit d'une coarctation de l'anneau fibicux sur lequel s'insèrent ces voiles membraneux, soil enfin d'une affection pathologique, qui a donné aux parois du vaisseau une épaisseur telle, que son propre calibre se trouve rétréci.
Dans les cas où les valvules se sont soudées, la coalescence des parties contigués est quelquefois tellement complète, qu'on peut ne plus guère retrouver trace de la distinction originelle des trois valvules normales: il n'existe alors, au lieu d'un appareil valvulaire, qu'un simple diaphragme membraneux, dirigé transversalement, plus ou moins épais et résistant, parfois incrusté de sels calcaires, parfois complètement plein, et, dans d'autres cas (plus fréquents), percé d'une ouverture plus ou moins grande.
L'orifice de l'artère pulmonaire est, comparativement à celui de l'aorte , celui sur lequel de semblables dispositions s'observent le plus souvent ; mais, en revanche, les anomalies par excès ou par défaut dans le nombre des valvules se rencontrent, quoique rarement, à peu près également sur l'un et sur l'autre, et quelquefois sur les deux, en même temps, sans qu'il y ait, d'ailleurs, en pareils cas, la moindre égalité dans le nombre, non plus que dans le développement et la configuration des valvules.
Parfois, enfin, l'appareil valvulaire de l'orifice de l'artère pulmonaire est tout à l'ait rudimentaire et n'est représenté que par une duplicature de la membrane
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interne, qui enveloppe un mince faisceau de fibres musculaires (Cranipton, Favell).
Coïncidences des diverses anchami^s nu coeur entiie elles ; PATiiooÉKir;. Un caractère général, remarquable, qui ressort de l'analyse des diverses observations publiées par les différents observateurs, c'est la coïncidence fréquente de plusieurs anomalies du cœur, dans la plupart des cas.
Pour ce qui concerne, en particulier, les anomalies par défaut dans le cloisonnement de l'organe, soit que les deux oreillettes communiquent entre elles, soit qu'il existe une communication interventriculaire , il est infiniment rare que l'une ou l'autre de ces deux anomalies soit exempte de toute complication ; et il est, au contraire, de règle géiiéialc que les parois du cœur se présentent avec des caractères inusités: très-rarement, il est vrai, sur la moitié gauclie et très-fréquemment, au contraire, sur la moitié droite. L'état de dilatation simple, (]ui s'observe surtout à l'oreillette, et l'état d'bypertrophie excentrique, qfti se \oit suviout ^ur le ventricule, sont, en réalité, les deux formes d'altérations qu'on rencontre le plus communément, la dilatation simple du ventricule et l'bypertropbie excentrique de l'oreillette étant toutes deux infiniment plus rares.
Quant aux lésions des orifices, qui, comme celles des parois, sont bien plus fréquentes à droite qu'à ganclie, elles prédominent, dans une proportion considérable, à l'origine de l'artère pulmonaire, où lu rétrécissement constitue l'une des anomalies les plus fréquentes qu'il soit donné d'observer sur le cœur. Le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire se rencontre, en effet, dans la proportion de plus de 60 pour lOll, tandis que le réirécissenient de l'orilice tricuspide, la dilatation de l'orifice de l'artère pulmonaire, le rétrécissement de l'orifice mitral, et surtout l'insuffisance aortique, le rétrécissement aortiqueetle rétrécisscaient avec insuffisance des valvules de rorifi(;e pulmonaire, sont tous infiniment plus rares. Quant aux cas d'oblitération complète des orifices normaux du cœur, on en compte seulement quelques-uns (Alvarenga), et, quant à ceux d'insuffisance des valvules pulmonaires, ils sont plus rares encore (Alvarenga).
Dans les cas où les deux oreillettes communiquent entre elles, les anom:dies concomitantes (qui s'observent, du reste, sur le cœur droit beaucoup plus sou- .vent que sur le cœur gauclie) consistent surtout dans deux sortes de modifications différentes des parois des oreillettes, à savoir : la dilatation et l'byperlropbie, la première s'observant infiniment plus souvent que la seconde, et cliacune se rencontrant d'ailleurs beaucoup plus fréquemment queratropbieet le rétrécissement simple de l'une des deux oreillettes. Quant aux altérations de l'orifice pulmonaire, elles sont plus communes, à elles seules, que celles de tous les autres orifices, considérées ensemble.
Dans les cas de communication interventriculaire, il existe quelquefois, en même temps, une double communication, soit des deux oreillettes entre elles, soit de l'artère pulmonaire avec l'aorte, par le canal artériel ; mais, plus souvent, la dernière de ces deux anomalies coïncide seule avec la communication interventriculaire, et, plus souvent encore, ce sont les deux oreillettes qui communiquent entre elles, en même temps que les deux ventricules. Quant aux parois de l'organe, elles sont surtout modifiées dans l'oreillette, qui se laisse, dilater considérablement, et dans le ventricule, qui s'bypertropbie, tandis que l'oreillette gauclie se montie parfois simplement rétrécie. Enfin, il est fréquent, ici encore, de trouver la coïncidence d'un rétrécissement de l'orifice pulmonaire ; et. dans quelques cas, on rencontre également une altération analogue de l'orifice
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tricuspide ou, beaucoup plus rarement, de quelques-uns des autres orifices de l'organe.
De l'exposé qui pre'cède il ressort évidemment que les diverses anomalies du cœur coïncident le plus souvent entre elles, selon certaines affinités. Mais il n'est pas facile de se rendre compte des conditions qui ont pu présider à l'existence de chacune d'elles, si ce n'est en admettant, d'une manière générale, que, soit par suite d'une simple perversion de la force formatrice, soit par suite et sous l'influence de quelque altération pathologique de l'un des points de l'organe, le développement régulier du cœur se trouve parfois entravé : le plus souvent, en effet, un lien de subordination semble rattacher entre elles certaines d'entre les anomalies du cœur et des gros troncs afférents ou efférents ; et ce lien, dontl'inlluunce paraît dominer l'étiologie générale des anomalies qui nous occupent, consiste dans la nécessité d'établissement d'une circulation par une ou plusieurs voies collatérales, dans les cas où la voie régulière que le sang devrait parcourir est complètement imperméable ou insuffisamment libre. En pareil cas, le liquide nourricier tendant toujours à se frayer un passage par la route la plus directe possible pour se rendre à sa destination, la nouvelle voie s'ouvre précisément au point où la pression, exercée par le courant sanguin, l'encontre le moins de résistance. Prenons pour exemple ce qui doit vraisemblablement se passer dans les cas, relativement fréquents, où l'orilice de l'artère pulmonaire est le siège d'un rétrécissement: le ventricule droit s'hypertrophie plus ou moins, selon que l'obstacle à la circulation exige lui même, de sa part, un surcroît d'action plus ou moins considérable. Mais, le plus souvent, il n'éprouve qu'une dilatation modérée, en raison de l'état encore incomplet du cloisonnement du cœur, et en raison aussi du reflux possible du sang dans les cavités gauches, qui fournissent une voie de dérivation. Cependant, le cloisonnement de l'organe se trouve ainsi forcément entravé ; et, selon que l'obstacle au cours du sang par l'artère pulmonaire aura plus ou moins tôt forcé le liquide à refluer par la voie que nous venons d'indiquer, la communication entre les deux ventricules aura lieu elle-même par une ouvei:ture plus ou moins large. Si, au contraire, le cloisonnement ventriculaire était achevé déjà lorsque le rétrécissement de l'artère pulmonaire est venu entraver le cours du sang, le liquide rellue du ventricule droit dans l'oreillette correspondante, et de là dans la moitié gauche de la chambre auriculaire, à travers le trou de Botal, qui demeure plus ou moins largement ouvert. Dans le premier cas, comme dans le second, le ventricule gauche lance le sang au dehors par l'aorte, et, par l'intermédiaire du canal artériel, qui demeure perméable, l'appareil respiratoire reçoit le liquide nourricier, que lui apportent les branches de l'artère pulmonaire. — Soit maintenant un cas dans lequel il y ait persistance du trou de Bolal, en même temps qu'une dilatation des cavités droites ducœuret de l'ensemble de l'artère pulmonaire, l'aorte étant d'ailleurs bien conformée : un simple arrêt de développement du repli falciforme peut avoir été le point de départ des anomalies constatées. Si, en effet, l'orifice de communication inlerauriculaire est très-large, la pression qu'exercent les parois de la moitié gauche sur le sang l'emportant sur celle des parois de la moitié droite de la chambre auriculaire, le sang passe et s'accumule de ce dernier côté, et, comme il y rencontre une résistance beaucoup moindre, il distend progressivement les parois correspondantes, et la dilatation, gagnant de proche en proche, s'étend de l'oreillette droite au ventricule correspondant, et de ce dernier à l'artère pulmonaire. Dans les exemples que nous venons de donner, si l'interprétation est exacte,
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l'imperfection dans le cloisonnement semble donc être due à ce que le développement des cavités cardiaques a été sacrilié aux exigences d'une circulation collatérale, devenue nécessaire. Mais, tous les cas d'anomalie du cœur sont loir de se prêter à une explication aussi vraisemblable, et il convient d'ajouter que celle-ci devient même tout à fait sans valeur en face des faits, d'ailleurs trèsrares, où le cloisonnement des oreillettes, au lieu de rester inachevé, s'est, au contraire, effectué avant le ternie de la geslalion.
PSO.NOSTIC GÉi\Ér,AL; CARACTÈIIKS cliniques; IXDICAIIOKS TUÉRAPEUTIQUES. A- NoUS
venons de voir, par ce qui précède, que les sujets atteints danomalies du cœur sont loin de se présenter tous dans des conditions égales de viabilité. Toutes les fois que la lésion, qu'elle soit simple ou compli(|uéc, n'est pas, par elle-même ou par ses complications, nécessairement incompatible avec rcntrelicn de la vie extra-utérine, elle est loin de se manifester, durant la vie, par des phénomènes toujours identiques.
Si l'anomalie est assez simple pour ne pas compromettre le jeu de l'appareil circulatoire, il peut se faire (et cela arrive peut-être plus souvent qu'on ne le croirait) qu'aucun symptôme n'en révèle l'existence ou bien qu'elle ne soit reconnue, en quelque sorte, que par hasard. Tel peut être le cas, par exemple, pour cette anomalie, dans laquelle l'organe a sa pointe dirigée à droite et en avant et sa base en sens opposé, et qui, d'ailleurs, lorsqu'elle est exempte de complications, n'offre en réalité aucun danger. Chez un de mes petits patients, alors âgé de six ans, et qui maintenant en a presque neuf, ce fut le père, homme attentif, du reste, et fort intelligent, mais étranger à notre art, qui, tenant son enfant sous les bras, s'aperçut le premier que le cœur battait à droite et non pas à gauclie.
Les cas d'ectocardie extra-thoracique, où le cœur se trouve à découvert, sont loin d'être favorables sous le rapport du pronostic, car le nouveau-né succombe en peu d'heures; mais, en revanche, l'ectocardie abdominale, même dans les cas où il semble qu'on n'ait pas toujours trouvé trace de péricarde, n'est, paraîtil, pas incompatible avec le développement d'une existence qui peut atteindre l'âge mùr, et parfois même au milieu des conditions d'une vie active.
11 n'est pas rare de trouver, à l'autopsie, sur la cloison des oreillettes ou même sur cella des ventricules, de petites ouvertures, chez des personnes qui ont succombé à une période avancée de la vie, et qui n'avaient jamais offert, durant leur existence, aucun signe d'affection cardiaque.
Mais lorsque la solution de continuité, ayant d'ailleurs une plus ou moins grande étendue, se complique de l'obstruction de quelqu'un des orifices vasculaires du cœur, la durée de la vie se trouve réduite à une période relativement courte. Dans les cas où, les autres portions du cœur étant d'ailleurs bien conformées, il n'existe qu'un rétrécissement modéré de l'orifice ou du tronc de l'artère pulmonaire, l'accroissement d'énergie dont est animé le ventricule droit peut arriver à vaincre l'entrave qui s'est opposée au passage du sang dans les poumons, et, maintenant ainsi l'équilibre de la circulation, laisser le patient jouir, pendant bien des années, d'une somme assez considérable de santé et de vigueur physique.
Dans les cas de persistance du trou ovale, l'obstruction de l'orifice de l'artère pulmonaire est généralement plus marquée que dans les autres cas, et, par suite, la durée de la vie est moindre, quoique, pourtant, quelques exemples prouvent que des patients ont pu survivre plusieurs années. Peacock rapporte
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cjue, parmi vingt personnes atteintes de cette anomalie et sur lesquelles il a gardé des notes, onze ont vécu jasipa l'âge de quinze ans et plus; cl il ajoutt que, dans trois cas, oii il y avait, en même temps, persistance du canal arLériel, les sujets atteints de cette anomalie avaient vécu, le premier dix, le second quinze mois, et le troisième vingt-neuf ans.
Lorsque le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire coïncide avec l'existence d'une cloison incomplète, de telle sorte que l'aorte communique plus on moins directement avec le ventricule droit (auquel cas l'obstruction a dû se produire à une période primitive du développement du fœtus), la durée de la vie est encore plus écourtéc. Dans les cas de ce groupe, selon la remar(|uc de Pcacock, la persistance du trou ovale et l'existence d'une cloison ventri^ulairc incomplète, loin d'ajouter au danger, apportent, au contraire, en réalité, un remède aux inconvénients qu'aurait la surcliarge du ventricule et de l'oreillette du cote droit, et permettent ainsi à la vie de se prolonger. Il ne semble pas, du reste, que, pourvu que la cloison des ventricules soit très-incomplète, l'occlusion du trou ovale affecte matériellement la durée de la vie; car la durée moyenne de l'existence a été presque égale dans ks cas où la cloison vcntriculaire est incom|dète et où le trou ovale est ouvert, et dans ceux où ce trou était clos et la cloison percée d'ouvertures. Dans huit seulement des soixante-quatre cas rassemblés par Peacock, il y avait persistance du canal artériel, et, sur ce nombre, le plus âgé des patients avait 19 ans, quand il mourut.
Dans les cas où l'artère pulmonaire est entièrement imperméable, la durée de la vie est moindre encore. Sur 28 cas, recueillis par Peacock, et dans lesquels les patients ont survécu plus on moins longtemps après la naissance, 14 ont succombé avant l'âge de trois mois, 5 entre trois et six mois, 4 entre six mois et un an, 5 entre un an et deux ans; tandis que 5 ont atteint neuf ou dix ans, et un autre douze ans. La durée de la vie dépend, en pareils cas, de la f.cilité avec laquelle le sang peut être transmis aux poumons ; elle a, par conséquent, d'autant plus de chances de se prolonger, que la cloison des ventricules est incomplète, ou qu'il y a persistance du trou ovale et du conduit artériel. Mais on .n rapporté des cas dans lesquels les patients ont survécu pendant un temps considérable, quoique les poumons ne reçussent le sang que des artères bronchiques on de vaisseaux supplémentaires dépendant de l'aorte ou de ses branches.
Enfin, lorsque l'arrêt de développement est encore plus complet, de telle sorte que le cœur consiste seulement en un ventricule avec imc ou deux oreillettes, la période de survie est habituellement très-limitée ; et pourtant, il est des cas qui prouvent qu'elle peut avoir encore une assez grande étendue.
D'une manière générale, on peut donc dire, avec Peacock, que la mesure dt; la vie est, comme on pouvait le supposer, dans le degré d'importance de l'entrave à la circulation, et que, du moment où cette entrave n'est pas assez grande pour empêcher absolument la vie de se prolonger, il n'est guère d'anomalie du cœur (jui puisse tout d'abord être déclarée incompatible avec une certaine durée de l'existence.
B. Dans les cas où la lésion, quelle qu'elle soit, est assez compatible avec la vie pour que le patient ait survécu à la naissance, mais où le jeu de ra|)parcil circidatoire est pourtant assez troublé pour qu'on s'en aperçoive, les signes qui permettent de le reconnaître sont loin de se montrer les mêmes, soit quant à leur nature, soit quant à leur nombre et à leur coïncidence entre eux, dans les différents cas. Quels qu'ils soient, ils dépendent pourtant toujours des dérangements aux-
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quels l'anomalie existante expose la circulation ci. la respiration, et des désordres secondaires, jjIus ou moins importants, des diverses autres fonctions de l'économie.
Dans les cas où il s'agit d'une anomalie qui apporte une très-grande entrave à la circulation, on constate, dès la naissance, une coloration livide de la surface du corps ; la respiration se fait avec difficulté et d'une manière imparfaite ; le cœur bat violemment, et des lipothymies, quelquefois effrayantes par leur durée, se produisent plus ou moins fréquemment. Mais, dans d'autres cas, aucun phénomène anomal ne se remarque aussitôt, et les premiers désordres ne se présentent (ou, peut-èlre, ne s'accentuent assez pour attirer l'attention) que quelques semaines ou quelques mois après la naissance, parfois a l'occasion des efforts que l'enfant a pu faire et des cris qu'il a poussés, soit en tombant, soit dans tout autre accident.
Cependant, quand les signes indicateurs d'un obstacle à la circulation se sont luie fois manifestés, ils peuvent disparaître pour toujours, après un temps variable, et l'enfant, prenant alors les apparences réelles de la santé, se met à prospérer. D'autres fois, au contraire, aucun d'eux ne s'efface. Mais, le plus souvent, il n'en est pas ainsi, et à moins qu'on ne se trouve en face de l'un des cas les plus compliqués, des rémissions (de plus ou moins longue durée) s'observent habituellement. Que l'enfant ait ainsi le bénéfice d'une certaine période de repos, ou bien qu'il soit, à l'état permanent, porteur des signes physiques de l'anomalie dont il est atteint, toujours est-il qu'il est pris, à certains moments, de véritables accès, qui durent soit quelques miimtes seulement, soit plusieurs heures, et pendant lesquels sa respiration devient extrêmement difficile, rapide ou même suspirieuse ; tandis que, par ses cris, il indique sa profonde déti-esse. et que, d'autre part, la surface de son corps, siuHout au niveau des mains, du visage et des pieds, prend une teinte sombre, cyanotique, brune ou presque noire. Le cœur, en même temps, bat, le plus souvent, avec une grande irrégularité ; ses battements deviennent même souvent à peine perceptibles, et il n'est pas rare que l'enfant soit pris alors de convulsions.
Cependant, si tant est que la mort même n'ait pas été la conséquence d'une semblable crise, l'accès une fois passé, l'enfant reste au moins épuisé quelque temps par les secousses qu'il a subies, puis tout rentre peu à peu dans l'ordre, et la plupart (sinon la totalité) des phénomènes disparaissent plus ou moins complètement. Le cœur lui-même prend souvent sa part de ce calme; mais, dans d'autres cas, au contraire, ses battements demeurent rapides et saccadés et l'impulsion de sa pointe est parfois très-violente. A l'auscultation, même pendant le sommeil de l'enfant, un murmure anomal persiste tout au moins ; mais il est rare qu'on puisse entendi'e un bruit de souffle, avec des caractères assez nets pour permettre de porter un diagnostic précis sur la nature positive de l'anomalie. Les vaisseaux du cou, qui, pendant l'accès, étaient le siège de battements appréciables, rentrent plus ou moins complètement dans le repos ; mais le pouls veineux persiste habituellement pendant un temps plus ou moins long. La respiration, pendant l'intervalle des accès, est sujette à de grandes variations, suivant les cas. Dans quelques-uns, on constate à peine un peu de dyspnée; dans d'autres, elle est incessamment rapide et laborieuse, et, habituellement, elle redevient beaucoup plus difficile sous l'influence de toute espèce d'excitation eu d'exercice. Quant à la surface du corps : chez les uns, elle n'offre aucune teinte particulière, et l'enfant, fatigué, se montre seulement excessivement pâle ; chez
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d'autres, elle garde seulement une teinte légèrement livide; et chez d'autres, enfin, le tégument reste coloré en bleu foncé ou même presque en noir, surtout dans les régions labiales, aux paupières, au lobule de l'oreille, au nez, aux mains, aux pieds, et particulièrement au-dessous des ongles.
Le retour des acccès est loin de se produire, dans tous les cas, avec la même fréquence : tantôt, selon le degré de gravité de l'anomalie et surtout de l'obstacle qu'elle apporte à la circulation, c'est à des intervalles très-courts, dans une même journée, ou seulement tous les deux ou trois jours, ou beaucoup plus rarement encore. Quelquefois, les simples mouvements que l'enfant exécute pendant qu'on l'babille ou qu'on procède à sa toilette suffisent à provoquer un semblable retour ; quelquefois, c'est la brusque action du froid ou, plus simplement encore, un léger mouvement de recul, au moment de prendre le sein. Plus l'enfant est irritable (et, malheureusement, il est rare qu'il ne le soit pas extrêmement en pareil cas), plus l'accès a de chances de se reproduire ainsi sous l'influence d'une cause légère, et toute la vigilance de la meilleure nourrice ne suffit pas toujours à en prévenir le retour.
Mais, lorsque le sujet atteint d'une anomalie du cœur (assez importante pour avoir donné lieu, plus ou moins souvent, à des crises qui se rapprochent plus ou moins du tableau précédent), a pu pourtant franchir les limites de la première enfance, il n'est pas, pour cela, complètement à l'abi'i du retour des accidents par lesquels il a passé : le froid habituel de ses mains et de ses pieds porte à penser que sa respiration défectueuse ne lui fournit en partage qu'une somme insuffisante de calorique ; et pourtant, au thermomètre, la température du corps, dans les quelques recherches qui ont été faites à cet égard, n'a pas été trouvée au dessous de la moyenne. Les mouvements plus nombreux qu'exécute son corps, et les émotions qui lui viennent avec le développement de son intelligence, l'exposent davantage au retour des accès; mais il est parfois remarquable de voir l'intelligence avec laquelle il parvient à s'y soustraire, en évitant, par exemple, t'eus les jeux qui exigent l'accomplissement de quelque effort capable de devenir fâcheux. L'arrêt de développement, dont le malheureux est atteint quelquefois dans tout son organisme, et qui, paraît-il, n'épargne pas même toujours son intelligence, se traduit par une faiblesse nmsculaire générale, l'étroitesse du thorax, la petitesse de la taille, une sorte d'apathie générale, et un besoin de repos, qui entraîne un état de demi-somnolence habituelle. Plus tard, si la vie est épargnée, la même influence entrave l'épanouissement des divers attributs de la puberté, et, s'il s'agit d'un sujet du sexe féminin, la menstruation ne s'établit qu'avec peine ou même fait complètement défaut.
G. Les indications thérapeutiques, dictées par la notion des différentes particularités précédemment énumérées, se résument eu deux points principaux : i° Combattre, de la façon qui paraîtra la plus appropriée à chaque cas particulier, les désordres variés qui se produisent pendant l'accès. 2" Eviter, autant que possible, toutes les circonstauces qui seraient capables de provoquer le retour des accès, d'accroître ainsi les dispositions anomales existantes, et, peut-être, de faire naître, dans le cœur lui-même ou dans d'autres organes, les complications secondaires imminentes. Cette seconde indication, la plus difficile à remplir quand il i'agit d'une anomalie grave, commande l'emploi de tous les moyens hygiéniques, tels que le maintien d'un bon état des fonctions digestives et d'une bonne température ambiante, qui sont de nature à atténuer, autant que possible, les fâcheux effets des troubles persistants ou trop fréquents de l'appareil circulatoire
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Anomalies du G.euh chez les Animaux. Il y a peu de temps encore, on eût pu dire, en parlant des anomalies du cœur chez les animaux (c'est-à-dire chez ceux qui sont étrangers au groupe tératologique des monstres doubles), que notre littérature était presque muette à leur égard. Cependant, grâce aux observations publiées par Régis, par Alessandrini, Weese, Waltcr, lliukelmann, Leimer, Hering, Ayrault, Gotti, Oreste et Williams, l'histoire de l'ectocardie l'epose aujourd'hui sur quelques données précises ; et, grâce aux faits recueillis par A. Goubaux, par J. Chatin, par V. Lorge, par Zangger et par Zundel, plusieurs d'entre les anomalies de couformatiou du cœur peuvent être maintenant indiquées comme ayant été constatées anatomiquement chez les animaux.
Ectocardie. Les exemples d'ectocardie, enregistrés avec des détails plus ou moins complets, ou simplement mentionnés dans les catalogues de quelques musées, sont au nombre de dix-sept. Dans cinq d'enlre eux, l'organe déplacé est situé dans la région cervicale ; dans tous les autres, il n'a pas abandonné la région thoracique.
a. Dans deux des cas d'ectocardie cervicale (chacun d'eux appartient à un Veau), le cœur était situé, soit à quelques pouces en arrière de l'oreille droite (Oreste), soit en un point correspondant environ au milieu du coté gauche du cou (Leimer) ; tandis que, dans les trois autres dont l'un a été observé sur une Génisse (Ayrault) et les deux autres sur des Agneaux (Weese, Walter), le cœur est situé à la partie inférieure du cou: dans le premier cas, à 0^12 ou 0"'15 du sternum ; dans l'un des deux derniers, presque entre les deu\ membres antérieurs.
Dans l'un des cas, le cœur se montrait sous la forme d'une tumeur charnue, presque sphérique, dont la base était dirigée vers la cavité thoracique, et ses mouvements alternatifs de systole et de diastole se succédaient régulièrement. Dans un autre, le cœur, n'offrant d'ailleurs aucune anomalie sous le rapport de ses dimensions, était contenu dans une loge, formée par les muscles du cou, et cette loge, qui s'était moulée sur lui, était tapissée d'une membrane, sous laquelle le cœur, exempt de toute adhérence, avait pu se mouvoir librement. Dans un autre, le cœur, dont les oreillettes étaient plus petites que d'ordinaire, et dont la pointe se terminait presque carrément, était enveloppé de son péricarde ■et placé immédiatement au-dessous de la peau du fanon, oii il formait une tumeur, relativememt peu apparente quand la tête était allongée, assez volumineuse, au contraire, et même pendante, quand l'animal baissait la tète.
Dans ce dernier cas, l'aorte offrait une courbure anomale, et dans le deuxième, ainsi qu'on pouvait s'y attendre d'après la position que le cœur occupait, l'aorte antérieure était très-courte, et l'aorte postérieure plus longue que dans l'état normal. Enfin, dans un cas, l'appareil pulmonaire était presque rudimentaire, tandis que, dans un autre, le thymus et la portion du lobe pulmonaire qui entoure sa base avaient franchi l'ouverture thoracique et accompagné le cœur dans son déplacement, en conservant avec lui les mêmes rapports que dans l'état normal. Peut être, même, cette dernière disposition, selon la remarque de l'observateur, est-elle de nature à rendre compte de la toux que déterminait, paraîtil, la pression exercée sur la tumeur cervicale durant la vie de l'animal, tandis que la même action, exercée même avec vigueur, ne produisait aucun changement appréciable dans le rhythme fonctionnel du cœur.
b. Les exemples d'ectocardie thoracique externe qui nous sont connus sont loin d'être tous entourés des renseignements que l'on pourrait souhaiter ; mais, néanmoins, plusieurs d'entre eux sont asssez complètement décrits pour que
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l'on puisse connaîlre déjà les particularilés principales de cette anomalie.
Sauf deux cas, observés par Régis sur des Chiens provenant d'une même |!)ortée, un autre, fourni par un Agneau (Musée de l'École vétérinaire de Berlin, n» 5555), et un autre, provenant d'un animal dont Williams ne donne pas le nom, tous les autres, au nombre de huit, ont été rencontrés sur des Veaux.
Le cœur, dans tous les cas, s'est échappé au dehors, à travers une fissure delà paroi Ihoracique inférieure, et se trouve situé complètement au-dessous de la région sternale. Son volume, dans deux cas, était notablement au-dessus de la moyenne normale, et sa forme, dans un autre cas(Gotti), rappelait celle du cœur des Chéloniens. Sa surface extérieure, dans un cas, était d'un rouge sombre (Alessandrini) ; dans un autre, elle était tout à fait lisse au toucher (lleriug) ; et dans un autre encore où elle olïrait d'abord ce dernier aspect, en même temps qu'une couleur comparable à celle des muscles les plus vigoureux, elle prit ultérieurement une teinte rouge, livide, et se recouvrit entièrement de petites granulations, qui sécrétèrent ensuite une faible quantité d'un liquide séreux, trouble et d'une odeur désagréable.
Dans les différents cas, le cœur a été trouvé dépourvu de toute enveloppe péricardique (proprement dite) et était ainsi directement exposé au contact de l'air. Dans un cas, il était pourtant revêtu d'une sorte de sac, formé par une membrane, dont la disposition générale et la structure permettent, il est vrai, de l'envisager comme nue dépendance de l'enveloppe tégumenlaire commune. De même, dans un autre cas, où, de prime abord, on eût pu croire qu'il n'existait aucune trace de péricarde, un examen plus complet fit reconnaître l'existence d'une membrane fine, colorée en rouge sombre, partiellement adhérente à l'organe et composée de trois couches superposées, dont la plus profonde représente peut-être le tissu fondamental du péricarde, mais dont les deux couches les plus superficielles indiquent, par leur structure, que la membrane qui enveloppe le cœur et les gros vaisseaux est bien une dépendance de l'enveloppe cutanée (Gotlij.
Pour ce qui est des anomalies vasculaires concomitantes, elles sont fort irrégulières, dans les différents cas, et généralement très-nombreuses. Mais, en ce qui concerne les gros vaisseaux, afférents ou efférents, il est une particularité remarquable ; à savoir: l'allongement qu'ils ont inévitablement subi par suite de la hernie du cœur, et qui peut s'accompagner même d'une sorte d'étranglement de la portion comprise entre la base du cœui' et la cavité ihoracique.
La solution de continuité par laquelle le cœur fait hernie au dehors n'a pas, dans tous les cas, une égale étendue. (Juelle que soit d'ailleurs sa largeur , elle intéresse toujours une portion plus ou moins grande de la longueur du sternum, mais généralement beaucoup plus grande encore que cela ne serait nécessaire pour livrer passage aux troncs vasculaires cardiaques.
Une couche membraneuse, plus ou moins épaisse, dépendant du système tégumentaire général, habituellement garnie de poils, et doublée de tissu cellulaire, contribue, du reste, à clore l'ouverture anomale du thorax, à moins qu'elle ne se confonde avec la membrane pseudo-péricardique qui, comme nous l'avons vu, existe aussi dans quelques cas et achève ainsi de compléter l'occlusion de la solution de continuité. Chez un Veau, par exemple, dans l'étendue d'une zone mesurant environ un quart de pouce, la membrane d'occlusion cessait d'être garnie de poils ; elle était, en même temps, plus fine et plus douce sous le doigt, et formait un repli, qu'on ne voyait facilement que lorsque le cœur se trouvait quelque peu écarté du sternum, ou lorsque l'animal se tenait debout, ou bieu
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encore quand on cherchait (mais en vain) à glisser le doigt entre le cœur et la fissure thoracique.
A part les anomalies vascnlaires concomitantes que nous avons mentionnées précédemment, l'ectopie cardiaque, thoracique externe, ne paraît pas s'accompagner d'autres anomalies du reste du corps (dans un seul d'entre les cas que nous avons analysés, il existait en même temps une déviation de l'un des membres) ; mais, en revanche, la conformation du cœur, dans tous les cas où on en a tenu compte, s'est montrée toujours très-notablement modifiée. Dans l'un des cas auxquels nous faisons allusion, l'organe était divisé en deux parties distinctes par un sillon transverse, bien marqué, au dessus duquel se voyaient les oreillettes, toutes deux assez grandes, et situées, l'une en avant, l'autre en arrière; tandis <pi'au-dessou? était la masse ventriculaire, petite, de forme coniqueet sans aucun sillon longitudinal, capable d'indiquer extérieurement la limite des deux ventricules. A l'intérieur, les deux cavités étaient pourtant complètement séparées l'une de l'autre par la cloison musculaire ; mais leurs parois étaient minces, et les colonnes charnues à peine marquées. Déplus, les orifices auricuîo-venlriculaires ne s'ouvraient pas dans la partie supérieure de la cavité ventriculaire, mais, au contraire, un peu vers la paroi externe du ventricule correspondant. Chacune des deux oreillettes avait une capacité à peu près triple de celle du ventricule correspondant ; ses parois, d'ailleurs minces, étaient assez distendues, et la cloison interauriculaire présentait un trou ovale très-large. Enhn, comme à cheval sur le bord supérieur de cette cloison, s'ouvrait une veine unique, qui, recevant le sang des deux veines caves, devait le verser simultanément dans les deux oreillettes. Chez un Veau, la surlace du cœur était divisée en trois parties, distinctes par un sillon profond, et chez un autre, oîi le cœur était plus volumineux et notablement plus lourd que dans l'état normal, le trou ovale, bien que clos dans sa plus grande partie par la valvule, laissait pourtant passer le bout du petit doigt.
Anomalies de conformation. Mais, en dehors des cas d'ectopie, le cœur des Mammifères est aussi parfois atteint de diverses anomalies de conformation, et parmi elles figure, en première ligne, la persistance du trou ovale, dont Zangger et Zundel ont observé des exem[)les chez des Poulains et même chez des Chevaux devenus adultes, et dont le piofesseur A. Goubaux rapporte quinze exemples : parmi eux, treize ont été lecueillis sur des Taureaux et sur des Vaches (les trois plus jeunes avaient de quatre à dix-huit mois, et les plus âgés dix-huit à vingt ans) ; tandis que les trois autres appartiennent, l'un à un Mouton bélier, l'autre à un Chien, âgés tous deux de quinze mois.
Quaut aux valvules, celles qui garnissent les orifices artériels du cœur paraissent être très-rarement le siège d'anomalies, et le professeur Goubaux, dans ses nombreuses dissections, n'en a même jamais rencontré qu'à l'origine de l'artère pulmonaire, chez le Cheval. Il est, au contraire, beaucoup moins rare de constater l'existence de dispositions anomales dans la constitution des valvules auriculoventricitlaires.
La communication anomale des deux ventricides entre eux a aussi été observée : chez un Cheval, qui était mort à la suite d'une opération chirurgicale pratiquée sur l'un des pieds, Goubaux a trouvé la cloison intervenlriculaire percée d'une ouverture arrondie, dans laquelle on pouvait facilement faire passer le médius de la main droite, et qui était située d'ailleurs assez haut pour que la valvule auriculo-veulriculaire de chacun des deux ventricules put la bou-
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cher complètement, lorsqu'elle était abaissée. — Chez une jeune Hémioae {Equus Hemiomis, Pallas), morte à la ménagerie du Muséum d'histoire naturelle de Paris, *la cloison interventriculaire, de forme triangulaire, et épaisse de 0'°,008, présentait, dans sa partie antérieure, une fenêtre, qui faisait communiquer largement entre eux les deux ventricules, et qui était dirigée de gauche à droite et de bas en haut : du côté du ventricule gauche, elle mesurait 0"',Û0!}3 de long sur 0"',005 de large, et, du côté du ventricule droit, O'",007 sur 0",005. Uu petit repli, de O^jOOSo de long sur 0"',0005 d'épaisseur, la bordait du côté du ventricule droit; mais, selon la remarque de l'observateur, ses dimensions exiguës empêchent qu'on le considère comme une valvule, même rudimentaire ; et, d'ailleurs, à en juger par sa situation et ses dispositions générales, il serait plus propre à s'opposer au passage du sang artériel qu'à celui du sang veineux. La cloison inter-auriculaire, de forme normale, et mesurant 0"',00t) d'épaisseur, offrait une surface lisse et était légèrement dirigée d'avant en arrière et de droite à gauche. Quant au trou de Dotal, de forme irrégulièrement ovale, il était situé à l'union des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur de la cloison, et mesm-ait, du côté de l'oreillclle droite, 0'",0175 de long sur 0'",0095 de large, et, du côté de l'oreillette gauche, 0"'.01G5 de long sur 0'",008. Le cœur, considéré dans son ensemble, a la forme d'un cône un peu plus obtus que n'est celui du cœur de l'homme ; les auricules sont fort développées ; mais, à part ces dispositions et l'anomalie sus-indiquée, J. Chatin, en faisant l'examen anatomique, n'a constaté aucune altération notable. Le sang veineux, qui gorgeait le cœur et les gros vaisseaux, se présentait sous la forme de caillots assez gros, fibrineux et adhéients aux jiarois environnantes. Quand au canal artériel, il était trèsT court, dun diamètre presque égal à celui de l'aorte, et n'offrant d'ailleursaucune apparence d'oblitération, ni même de rétrécissement de sa cavité.
Chez un Cochon, âgé de cinq mois, et chez lequel le trou ovale était obturé, il existait, à la base du ventricule gauche, immédiatement au-dessous de l'origine de l'extrémité gauche de la portion antérieure de la valvule auriculo-ventriculaire, une ouverture arrondie, mesurant 0'",0065 de diamètre, située au point (le contact de la cloison interauriculaire avec la cloison interventriculaire, et aboutissant directement, non pas dans le ventricule droit, mais bien dans l'oreillette droite, immédiatement au-dessus de la valvule auriculo-ventriculaire, à^ quelque distance au-dessous du bord inférieur et de la partie libre du repli val vuleux qui obture le trou ovale (Goubaux).
Enfm, cliez un Cheval, le professeur Goubaux a rencontré un exemple de bifidite partielle du cœur, dont l'extrémité inférieure se terminait par deux pointes, bien distinctes, séparées l'une de l'autre par un sillon. De même, chez une Poule, qui a été décrite par Alessandrini, les deux moitiés du cœur étaient complètement séparées, chacune d'elles étant d'ailleurs formée d'un ventricule avec son oreillette.
Conditions d'existence. Les animaux sur lesquels l'observation a porté jusqu'à présent sont, comme on peut s'y attendre, bien loin d'avoir fourni, sous le rapport de la durée de l'existence, une égale carrière.
Parmi ceux dont il a été question à l'occasion de l'ectocardie cervicale, le Veau,. par exemple, quoiqu'il fût d'ailleurs très-bien développé, est mort une heure après sa naissance; tandis que chacun des deux Agneaux a vécu six jours, et que la Génisse a élé sacrifiée, encore bien portante, après cinquante jours d'existence. Parmi les animaux atteints d'ectocardie thoracique externe, les deux
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Chiens dont Régis a donné la description, ont vécu, l'un douze heures, et l'autre plus d'un jour ; le Veau, décrit par Gotti, était né à terme et avait vécu douze heures environ; et, des deux animaux (deux Veaux également) décrits par Hering, l'un paraît avoir succombé durant les manoeuvres nécessitées par les difficnllés de la parturition; tandis que l'autre a vécu dix jours pleins, sans paraître ressentir aucune souffrance, et eût peut-être vécu bien davantage, si on ne l'eût sacrifié. Quant aux anomalies des valvules auriculo-ventriculaires, elles n.e semblent pas, au moins dans un certain nombre de cas, avoir pour effet nécessaire de troubler gravement le jeu de la circulation, puisque les observations recueillies par le professeur Goubaux ont porté sur de vieux animaux, qui, selon sa remarque, paraissaient avoir dû être employés à des travaux pénibles. A l'égard de la persistance du trou de Botal, les observations recueillies par !c même anatomiste tendent également à faire admettre qu'elles semblent être exemptes d'effets fâcheux sur l'exercice de la circulation. Enfin, l'IIémione examinée par J. Chatin, se trouvait dans des conditions très-défavorables à la circulation générale, puisque trois voies permettaient au sang veineux de se mêler au sang hématose, et pourtant, sa mère ayant refusé de l'allaiter, elle mourut d'inanition, sans avoir offert aucun des symptômes de la cyanose.
