COI

être assez intense pour sinmler, an niveau de ]a région épigastrique, un battement ayant son siège dans le l'oie lui-même. En général, cepend.mt, la distinction de ces deux phénomènes est assez facile, parce que l'on ne perçoit jamais à la palpation, cette sensation d'expansion qui caractérise les véritables batlenients veineux hépatiques. Néanmoins, on conçoit que dans certaines circonstances le médecin puisse être embarrassé.

Enfin, il est une dernière cause d'erreur, beaucoup plus rare; c'est le fait de battements aortiques violents soulevant le foie dans sa totalité. On sait que c'est la première interprétation qui était venue à l'esprit des observateurs pour expliquer les pulsations hépatiques. Depuis Friedreich, cette opinion avait été complètement abandonnée, et M. Mahot discutant la possibilité d'un pareil soulèvement, arrive siu' ce point à un doute qui ressemble beaucoup à une négation absolue. Nous avons été pourtant témoin d'un l'ail qui établit nettement la réalité du phénomène. Il s'agissait d'un homme atteint d'insuffisance aortique avec dilatation générale du système artériel. Ce malade présentait, à son entrée à l'hôpital, tlu pouls veineux jugulaire et des battements hépatiques qui avaient fait penser à une insuffisance tricuspidienne, bien qu'on n'entendît pas de souffle systolique

Fi!,' 40.

Baltomenls du foie dus au -ouloiemeut do l'iiorto.

au foyer des bruits du cœur droit. En prenant le tracé comparatif de la veine jugulaire et de la pulsation hépatique, on fut très-frappé do voir que le pouls veineux jugulaire était présystolique, taudis que le pouls hépatique était francliemeut systolique (fig. 40-41). Dès lors, ou ne pouvait s'expliquer cette ano-

Fig. 41. — Pouls \i:incii\ jugulaire prfi>ystoliqao.

malie apparente qu'en admettant qu'il s'agissait pour le foie de battenionis •transmis par l'aorte, et exagérés par l'état de dilatation excessif de cette artère. D'ailleurs, on ne sentait chez ce malade qu'un soulèvement en bloc, sans éprouver la sensation d'expansion caractéristique de la régurgitation veineuse. Mais ce sont là des conditions tout à fait exceptionnelles, et le plus ordinaire-

662 VJViJUll. ^ l- A 1 nULOUlt j.

ment, on reconnaîtra facilement les caractères du pouls veineux vrai et desbattements du foie, chez les malades atteints d'insuffisance tricuspide.

Pronostic. Si l'on se reporte nux conditions créées par l'insuffisance tricuspide, et aux troubles circulaloiret, profonds qui en sont la conséquence nécessaire à courte échéance, on ne peut s'empêcher de considérer le pronostic de cette lésion comme très-grave. Aucune autre, en effet, n'amène plus rapidement les stases, les congestions viscérales passives et l'œdème encéphalique terminal.

Toutefois, il faut avant tout coubidércr dans l'affection valvulaire du cosur droit les circonstances éliologiques qui lui ont donné naissance. Nous avons vu, en effet, qu'il suffit d'une asystolie passagère, d'vme défaillance momentanée de la contractilité cardiaque, pour amener l'engorgement du ventricule droit et l'insulfisance de sa valvule. Dans ces conditions, il est souvent permis d'espérer que sous l'influence du repos et d'un traitement approprié le cœur retrouvera son énergie contractile, et que les accidents graves seront enrayés. De fait, c'est là heureusement ce qui arrive tous les jours. On voit entrer à l'hôpital des malades surmenés, ayant lutté jusqu'au bout contre leur maladie de cœur, et chez lesquels tous les symptômes de l'inocclusion de la tricuspide sont évidents : quelques jours de repos sufiiseut pour dissiper tous les accidents, et pour faire disparaître les signes de l'affection du cœur droit. C'est ce que l'on constate surtout dans le cours du rétrécissement milral, aussi ne faut-il pas trop se presser de porter un pronostic fatal, si prononcés que soient l'œdème, le gonflement veineux, la cyanose et l'ascite. On observe, sous ce rapport, de véritables résurl'cctions.

Mais lorsque les accidents se sont produits chez un malade qui s'est constamment soigné, qui depuis longtemps ménage son cœur et ne se livre à. aucun travail pénible, le pronostic change, et la constatation d'une insuffisance tricuspidienne prend une haute gravité, parce qu'il y a peu d'espoir d'arriver à rendre au cœur par le traitement son énergie fonctionnelle. Dans ces cas, on reste, sinon désarmé, au moins impuissant contre les progrès de la lésion.

Traitement. Les indications, en cas d'insuffisance tricuspide, sont le plus ordinairement formelles : il faut, par tous les moyens possibles, stimuler l'énergie du cœur, et s'opposer aux infiltrations qui envahissent les organes.

Lorsque l'on a affaire à un malade qui ne s'est pas soigné, la digitale est encore ici de beaucoup le médicament le plus utile; elle ralentit et régularise les battements du cœur, et consécutivement élève la pression dans le système artériel, ce qui a pour conséquence une diurèse salutaire. Mais dans la plupart des cas, le médechi ne se trouve pas en face de conditions thérapeutiques aussi favorables. Le malade a pris déjà bien longtemps de la digitale sous toutes les formes, et tout l'effet utile à retirer de cette médication a été obtenu.

Il ne faut pas désespérer cependant, car même dans ces circonstances, on peut encore prolonger notablement l'existence du patient. S'il existe une ascite considérable, la première indication est de la ponctionner; souvent on voit, après l'évacuation du liquide péritonéal, la diurèse s'établir spontanément, l'appétit et le sommeil revenir et le malade éprouver un sentiment de bienêtre qui contribue puissamment à calmer son cœur et à lui redonner de l'énergie. De même, s'il existe un épanchement pleural un peu abondant, il ne faut pas hésiter à le ponctionner, eùl-on même la conviction qu'il doit se reproduire; si ce n'est pas à titre de curation définitive, c'est au moins à titre de soulagement qu'il faut le faire.

CŒUR (pathologie). 663

A ccUe période, on se trouve également bien des drastiques, quand les fonclions intestinales s'exécutent mal; mais il faut ne recourir à cette pratique qu'avec beaucoup de modération, car on provoque parfois des diarrhées colliquatives qui achèvent d'épuiser les malades et les jettent dans un état d'abattement dont ils se relèvent difficilement. La ponction, suivant nous, est bien préférable à l'emploi répété de l'eau-de-vie allemande, comme moyen de combattre riiydropisie.

Enfin il ne faut pas oublier qu'à cette phase de la maladie, le cœur a besoin avant tout d'èlre soutenu : loin de proscrire le café et l'alcool, comme au début des afléctions cardiaques, on se trouvera bien d'en administrer de petites doses, st d'une façon soutenue, aux malades : l'alcool surtout pi'oduit souvent des affets remarquables, et permet au ventricule de recouvrer une partie de son énergie contractile.

Enfin, il ne faut pas oublier que dans ces cas de stase veineuse générale, le meilleur moyen de décongestionner rapidement les poumons, et de diminuer le travail du cœur est la saignée. On n'hésitera donc pas à la pratiquer lorsque la cyanose sera considérable et l'hématose considérablement troublée. Mais il ne faut pas se faire d'illusion sur la valeur de tous ces moyens; ce ne sont que des palliatifs, et tôt ou tard le malade doit succomber aux progrès de sa lésion cardiaque.

Lésions d'orifices complexes. Nous avons étudié jusqu'ici les diverses lésions du cœur dans leur état de simplicité; cette marche était nécessaire pour permettre d'analyser les symptômes liés à chaque altération d'orifice en particulier. Mais en réalité cet isolement des lésions est rare dans la clinique. Chez un bon nombre de malades tout le cœur est simultanément ou successivement intéressé, et il s'agit moins de localiser exactement le siège des lésions que de constater, au milieu d'altérations complexes, celles qui prédominent. Mais cette étude, dont l'intérêt est à coup sûr considérable, car les divers orifices du cœur deviennent successivement malades d'après certaines lois, cette étude, dis-je, est à peine ébauchée, et l'on trouve fort peu de documents à cet égard.

La statistique démontre pourtant, que les lésions d'orifices complexes sont d'une extrême fréquence. Sur 555 cas de maladies de cœur, Chambers a noté 121 fois des lésions simultanées de l'orifice aortiquc et de l'oiifice mitral ; 109 fois les altérations mitrales existaient seules : 10 fois elles étaient circonscrites à l'orifice tricuspidien ; enfin, deux fois seulement elles intéressaient à la fois l'orifice aortique et l'orifice tricuspidc.

Cette évaluation donne à peu près la mesure de ce qui se passe habituellement. C'est le cœur gauche, en effet, qui subit le premier rinlluence des causes morbides, et dans le cœur gauche, c'est la valvule mitrale qui, presque toujours, se trouve plus prorondément intéressée. Aussi n'est-il pas étonnant de voir prétlominer dans la statistique la coïncidence des lésions mitrales et aortiques. C'est là tellement la règle, que l'un des auteurs qui ont écrit récemment sur les affections complexes du cœur, M. Tourtelot, a cru devoir circonscrire la question entre ces deux termes. (Tourtelot. De la coïncidence des lésions mitrales et aortiques. Thèse de Paris, 1875).

Immédiatement après les lésions du cœur gauche, par ordre de fréquence, se placent les altérations simultanées de la valvule tricuspide et de la valvule mitrale. Comme nous l'avons déjà fait pressentir, il y a relation de cause à effet

CGi CŒUR (r.viiKiLor.iE).

onlie CCS deux sortes de lt5sions, (jiii rcleiilissciil l'une sur l'autre : or, les msli- (iics de la valvule inilralc consliluanl à elles seules les trois quarts de la patliologic cardiaque, il est Irès-facile de compreudrc qu'à une certaine période de leur évolution elles entraînent des désordres du cœur droit, lesquels deviennent à leur tour une complication. Nous avons insisté ailleurs sur ce mécanisme.

Enfin, l'immunité dont jouit l'orilice pulmonaire par rapport aux inllucnces pathologiques est telle, que jamais, ou peu s'en faut, on ne voit les affections du cœur gauclie amener de lésion de Torilice de l'artère pulmonaire. Quelle que soit la gêne de la petite circulation due à la présence d'une maladie du cœui-, c'est le parenchyme du poumon qui soulïre, et non l'orifice de l'artère pulnionaire ; on ])eut dire que dans ime étude d'ensemble sur les altération^ complexes des dificreules parties du cœui', celle-ci ne tient aucune place.

Ktiolo(jie. Les conditions étiologiqiies qui donnent naissance aux maladies de cœur 'jomjilexes sont elles-mêmes Ibrt dissemblables.

Nous retrouvons d'abord ici les inllueuces générales dont nous avons parlé, et qui, au lieu de porter leur action sur tel ou tel orilice spécial du cœur, les atteignent tous simultanément. En première ligne, il faut citer le rhumatisme, et l'endocardite qui en est la conséquence. C'est là l'origine principale de toutes les affections organiques du cœur. Mais indirectement toutes les causes qui piodnisent l'endocardite deviennent à leur tour l'occasion d'altérations multiples du cœur : ainsi la scarlatine, la clioréc, l'éi'ysipèle dans certains cas, la puerpéralité assez souvent. Quant à la goutte, son influence est sensible, assurément, mais moindre que celle du rhumatisme. Tandis que celui-ci détermine un processus inflammatoire sur les valvules du cœur, la goutte paraît affecter surtout la nutrition cardiatjue : aussi trouvc-t-on moins fréquemment les lésions valvulaircs chez les goutteux que chez les arthritiques. Mais par un mécanisme différent, les maladies des orifices sont pourtant commîmes chez ces malades, car la myocardite des goutteux ne tarde pas à se traduire par de la dilatation des cavités cardiaques ; or, celle-ci s'accompagne d'insuffisance mitrale et tricuspide. L'orifice aortique lui-même paraît dans quelques cas pouvoir s'altérer par le fait d'une distension habituelle, ainsi que MM. Yulpian et Liouville en ont rapporté des exemples. Mais ce qui est remarquable, c'est que la goutte n'entraîne pas d'ordinaire de dépôts uratiques au niveau des valvules, et même que la calcification des plaques athéromateuses ne paraît pas se produire plus fréquemment chez les goutteux que chez les rhumatisants.

La goutte exerce encore son influence sur le cœur par l'intermédiaire des lésions rénales qu'elle détermine. Bon nombre d'affections cardiaques goutteuses sont consécutives à la néphrite interstitielle.

Mais, comme nous l'avons vu, leur caractère spécial est l'hypertrophie de toutes les cavités du cœur sans lésion d'orifices : il ne saurait donc en être question dans ce chapitre.

A ces causes générales, que l'on retrouve dans l'étiologie de toutes les affections du cœur, il faut ajouter l'influence tonte locale des inflammations de voisinage qui retentissent spécialement sur telle ou telle région du cœur. Ainsi, ftar exemple, on peut se demander dans quelle mesure la péricardite contribue à produire des lésions d'orifices multiples. Le fait est incontestable, lorsque l'inflammation du péricarde s'est généralisée et qu'elle a laissé à sa suite une véritable symphyse cardiaque. Dans ces circonstances, les cavités du cœur ne tardent pas à se dilater, les valvules deviennent insuffisantes, le ventricule droit se prend

CŒUR (pathologie). 6C5

à son tour, et tout l'organe devient le siège d'une série d'altérations pathologiques graves qui évoluent rapidement. Mais si le rôle des adhérences dans la production des lésions d'oi'ifice ne semble pas douteux dans ces cas, il n'en est plus de même dans les péricardites légères, et l'on peut se demander bien plutôt, si en même temps que le péricarde, l'endocarde n'a pas été simultanément touché. IJope admettait, il est vrai, complètement la première hypothèse, et M. Bouillaud {loc. cit., obs. 17 et 26) cite deux observations de cet auteur d'où il semble résulter que la péricardite a ultérieurement amené des désordres valvulaires complexes. Mais il est rationnel de supposer que dans la plupart de ces cas, il y a simultanément endocardite et péricardite, dues presque toujours à la même influence générale.

Un raisonnement analogue conduit à interpréter avec réserve l'influence des alTeclions pulmonaires sur les maladies du cœur. Qu'à la suite de l'emphysème ou d'une sclérose du poumon, le cœur droit se dilate, la chose n'est pas douteuse; mais on ne comprend guère comment, dans ces circonstances, on voit survenir parfois des lésions complexes d'orifices. Le fait, cependant, s'observe assez fréquemment. D'après M. Tourtelot, il y aurait là retentissement de l'affection du cœur droit sur le cœur gauche, mais on ne saisit pas aisément tout d'abord le mécanisme de cette généralisation morbide.

11 est possible qu'elle résulte d'une simi)lc propagation par voisinage. Mais il se peut aussi, comme on l'a dit, que le ventricule droit dilaté ayant forcé les fibres unitives communes aux deux ventricules , la résistance du ventricule gauche lui-même en soit amoindrie, qu'il se laisse distendre à son tour et que cette distension même , augmentant dans une notable proportion le travail qu'il doit effectuer, entrauie consécutivement une tendauce à l'endocardite chroîiique et aux lésions valvulaires.

Les conditions mécaniques de la circulation ne semblent pas seules en jeu dans ces cas complexes, et l'inflammation subaiguë et chronique du cœur y joue probablement un certain rôle. Cela est évident, par exemple, lorsque l'on voit survenir, à l'occasion d'une pneumonie, une endocardite mitrale, et c'est ainsi sans doute que beaucoup de maladies pulmonaires d'origine inflammatoire amènent des troubles graves qui aboutissent ultérieurement à une affection organique du cœur.

Les lésions complexes peuvent résulter aussi, d'ailleurs, de l'influence évidente que les orifices cardiaques malades sont capables d'exercer sur les auti'es parties du cœur.

11 y a longtemps que M. Bouillaud a explicitement indiqué cet enchaînement des accidents. « Diverses maladies du cœur, dit-il, peuvent elles-mêmes devenir causes déterminantes d'autres maladies de cet organe. » Mais si tout le monde s'entend pour accepter cette notion étiologique générale, il n'eu est plus de même lorsque l'on descend dans l'analyse des diverses combinaisons des lésions cardiaques.

On peut, croyons-nous, rapporter à deux modes pathogéniques différents les associations que présente la clinique des maladies du cœur.

Dans une première catégorie, se placent les lésions qui peuvent être considérées comme secondaires, et qui se produisent mécaniquement, par le fait d'une distension répétée et prolongée de telle ou telle cavité cardiaque. Prenons, par exemple, le cas d'une insuffisance aortique. A chaque diastole veutriculaire, il y a reflux d'une partie de l'ondée sanguine, par suite déplétion insuffisante du

666 CŒUR (pathologie).

ventricule, dilatation consécutive de celte cavité. A la longue, une insuffisance mitrale pourra se produire, grâce à l'ampli ation exagérée du ventricule et à l'élongatioa des muscles papillaires ; et voici une double lésion du cœur constiluée, avec toutes ses conséquences qui s'ajoutent pour produire leurs effets nuisibles.

Un rétrécissement aortique se comportera de même. Cette fois, c'est l'obstacle apporté à la systole du ventricule qui amène la distension de cette cavité, en empêchant son évacuation complète et le laissant, à chaque diastole, chargé d'une quantité de sang exagérée. Consécutivement surviennent la stagnation du sang dans le ventricule, l'agrandissement de la cavité cardiaque, et finalement l'imminence d'une insuffisance mitrale produite par le mécanisme précédemment indiqué.

Ce qui a lieu dans ce cas pour les deux orifices du cœur gauche, se représente simultanément pour le cœur droit et pour le cœur gauche. Nous avons suffisamment montré par quelles phases successives passe l'évolution de la lésion cardiaque, dans la supposition d'une lésion mitrale retentissant ultérieurement sur la valvule tricuspide. S'agit-il d'un rétrécissement, la pression augmente en amont de l'obstacle ; l'oreillette gauche se dilate, les veines pulmonaires se vident mal, tous les vaisseaux de la petite circulation s'engorgent, et la tension augmente de telle façon dans l'artère pulmonaire que le ventricule droit, pour y faire équilibre, est obligé de doubler l'énergie de ses contractions. Un moment arrive oîi il est au-dessous de sa tâche ; la dilatation s'établit, et la valvule devient insuffisante. S'agit-il d'une insuffisance de la valvule mitrale, c'est le même mécanisme, à cela près que l'augmentation de tension dans le système des vaisseaux pulmonaires est due à la régurgitation de l'ondée sanguine venant du ventricule gauche; au fond, les deux lésions entraînent des conséquences identiques.

11 n'en est plus de même, si l'on cherche à se rendre compte du retentissement que doivent avoir les lésions miti'ales sur les lésions aortiques. Loin d'amener ultérieurement des dilatations et des insuffisances des sigmoïdes aortiques, les altérations mitrales n'entraînent aucun effet nuisible, et ne gênent en rien le fonctionnement normal de ces valvules. Supposons en effet un réti'écissement mitral prononcé, ses conséquences se traduiront par une série de désordres secondaires en amont du point rétréci ; mais en aval, la pression devenant moindre, il ne peut se produire de déformation mécanique. Tout au plus dans les sténoses très-prononcées, verra-t-on la cavité ventriculaire diminuer de volume et l'aorte revenir en partie sur elle-même, faute d'une ondée sanguine suffisante pour les distendre : mais il n'y a pas là à vrai dire de lésion d'orifice. Les mêmes considérations s'appliquent en tous points à l'insuffisance mitrale. Ici , sans doute , le ventricule gauche subit directement le contrecoup de la lésion et se dilate presque nécessairement, mais comme à chaque systole il y a régurgitation dans l'oreillette, la tension sanguine se trouve également diminuée dans l'aorte, et l'altération de l'orifice aortique ne se produit pas.

Enfin, dans l'hypothèse fort exceptionnelle où le cœur droit est atteint primitivement d'une lésion organique, il n'y a pas non plus les conditions mécaniques nécessaires pour que le cœur gauche se prenne à son tour. L'altération de la valvule tricuspide retentit sur la grande circulation et entrave le cours du sang veineux ; mais le cœur gauche ne subit aucunement les effets de la stase vei-

neuse, et ce aest pas par ce mécanisme que se fait la généralisation des lésions d'orifices.

En résumé, il y a deux catégories d'affections cardiaques qui entraînent mécaniquement d'autres lésions d'orifices, ce sont : les altérations de l'origine de l'aorte, qui amènent ultérieurement des lésions mitrales ; et secondement les rétrécissements et insuffisances de cette même valvule mitrale, qui déterminent à la longue l'insuffisance de la valvule tricuspidiennc. Hors de ces cas, tous les faits de lésions multiples d'orifices reconnaissent pour origine principale l'inflammation de l'endocarde.

Un premier cas très-simple peut se présenter. L'endocardite se limite à tel ou tel orifice, et finit par y produire des déformations valvulaires qui deviennent l'occasion d'une lésion complexe par elle-même. C'est là une circonstance fort commune pour les orifices du cœur gauche, et sur laquelle nous avons déjà insisté. Ainsi, l'inflammation chronique des sigmoïdes aortiques va donner lieu à des indurations, des adhérences, des pertes de substances partielles, d'où résulteront simultanément un rétrécissement et une insuffisance. De même pour la valvule mitrale : cette association est si commune qu'elle a fait pendant longtemps méconnaître les caractères du rétrécissement pur.

D'autres fois, ce sont les progrès mêmes de la lésion qui donnent lieu à des altérations complexes. C'est ce qui se voit, par exemple, dans les cas d'anévrysme valvulaire. Une valvule sigmoïdc de l'aorte est le siège d'un gonflement considérable qui double son volume ; il s'ensuit d'abord un rétrécissement d'orifice ; puis survient un abcès valvulaire, une ulcération avec perte de substance, il y a alors, soit simultanément, soit successivement, lésion double, rétrécissement avec insuffisance.

Une autre combinaison qui se rencontre souvent, est la suivante. Un orifice a été touché une première fois par l'endocardite, et après les phénomènes inflammatoires passés, il est resté une déformation, une altération organique valvulaire. Les choses persistent ainsi pendant un certain temps : puis, ime nouvelle poussée d'endocardite ramène l'irritation, non plus sur le point déjà malade, mais sur un orifice qui était resté d'abord indemne. Journellement on voit ainsi un premier rhumatisme laisser un peu d'insuffisance mitrale, et une seconde attaque se localiser de préférence au niveau de l'orifice aortique. Ainsi se trouve constituée, à la suite de plusieurs endocardites successives, une affection du cœur complexe.

Enfin, l'endocardite peut amener directement, par simple propagation inflammatoire, une extension des lésions qui se généralisent de proche eu proche à plusieurs orifices. Ce mode de transmission, qui est peut-être le plus fréquent, mérite d'être étudié avec soin dans les différentes combinaisons des affections cardiaques.

Étudions d'abord le cas où la lésion, d'abord mitrale, se propage à l'orifice aortique. Une disposition anatomique connue rend cette propagation facile. On sait en effet que la valvule mitrale est unie par la moitié droite de son bord adhérent à la valvule sigmoïde correspondante. 11 y a donc absolue continuité de tissu, l'endocarde tapissant les deux iames valvulaires sans la moindre interposition de tissu étranger. Il en résulte que les phénomènes inflammatoires qui s'y développent ont une grande tendance à envahir simultanément les deux orifices.

D'autre part, la valvule mitrale affecte avec l'orifice ventriculaire de laorte

668 CŒUR (pathologie).

des rapports qui, pour être moins intimes qu'avec les \alvules sigmoïdes, n'en sont pas moins fort étroits : de là la fréquence du rétrécissement sous-aortiquc associé au rétrécissement ou à l'insuffisance mitraie. Cette combinaison des deux lésions, sur laquelle nous avons déjà insisté, est sans aucun doute le résultat d'une propagation inflammatoire, car le rétrécissement sous-aorlique, conséquence de l'affection mitraie, est souvent isolé et ne s'accompagne pas d'altération des valvules sigmoïdes.

On peut reconnaître parfois la trace de l'inflammation de voisniage, qui atteint l'orifice aortique, en voyant que des trois valvules sigmoïdes, c'est la moyenne (celle immédiatement contiguè à la mitraie) qui est la plus malade.

11 est moins bien démontré qu'une lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche puisse se propager, par voie inflammatoire, aux cavités droites, bien que la chose ne soit pas impossible, les deux anneaux fibreux du cœur droit et du cœur gauche étant presque absolument contigus. Mais la réalité clinique de ce mode pathogénique n'est pas prouvée.

D'ailleurs, il y a toujours quelque chose d'artificiel dans ce raisonnement qui consiste à voir dans les lésions multiples du cœur des inflammations locales propagées. La chose a certainement lieu pour quelques cas, de même que les influences mécaniques ne sont pas niables dans certaines circonstances. Mais le plus souvent il est permis de supposer que la même cause générale atteint simultanément tous les orifices cardiaques : et il serait facile de démontrer que même dans les cas où le mécanisme des lésions multiples semble le plus net, il y a toujours plusieurs influences qui ont concouru à développer la maladie. Ainsi, par exemple, une dilatation ventriculaire susceptible d'entraîner mécaniquement une insuffisance de la valvule mitraie peut amener à la longue un véritable état subinflammatoire de l'endocarde, et dès lors, comment faire la part de ce qui revient à l'influence mécanique et de ce qui appartient à l'endocardite ?

Symptômes. La complexité des lésions cardiaques et les combinaisons multiples suivant lesquelles elles s'associent peuvent faire supposer à priori une symptomatologie très-mobile. Aussi est-il impossible de tracer un tableau répondant à toutes les variétés des types cliniques, et il faut se borner à présenter quelques considérations générales sur les conséquences de ces lésions multiples.

Ces conséquences sont de deux ordres. Tantôt les lésions surajoutent leurs effets, au grand détriment du malade : tantôt, au contraire, l'une des altérations valvulaires compense l'autre dans une certaine mesure, et au total, la maladie est moins grave peut-être que si chacune de ces altérations était isolée.

Il ne faut pas du reste s'attendre à retrouver dans la physionomie des malades, dans l'analyse de leurs troubles fonctionnels, rien de bien caractéristique. Que le cœur soit atteint d'une ou de plusieurs lésions d'orifices, la chose importe peu : du jour oii il commence à s'hypertrophier, les symptômes fonctionnels sont toujours à peu près les mêmes, et il serait impossible de soupçonner la nature et le siège de la lésion.

11 y a pourtant des cas (et nous avons eu l'occasion, dans le cours de cet article, d'y insister souvent), où l'envahissement d'un orifice jusque-là respecté par la maladie donne lieu à des accidents d'une physionomie toute particulière : c'est ce qui a lieu, par exemple, au moment où se déclare une insuffisance tricuspide chez un individu souffrant d'une insuffisance mitraie. La cyanose, la

CŒUR (pathologie). ggg

turgescence des veines jugulaires, l'augmentation de volume du foie, l'ictère sont la conséquence directe de ce nouvel état de choses, et il s'ensuit très-rapidement une notable aggravation dans les phénomènes généraux.

Par contre, certains symptômes sont heureusement modifiés quand il existe simultanément plusieurs lésions dont les effets se corrigent en partie.

Ainsi, par exemple, le vertige, symptôme si tenace et si pénible chez les malades affectés d'insuffisance aorlique, s'atténue et disparaît presque complètement si l'insuffisance est compliquée d'un rétrécissement assez prononcé. Il en est de même de la pâleur, des battements du cou, des tendances à la syncope, tous symptômes indiquant des variations brusques dans la tension artérielle, et qui se trouvent compensés par le fait du rétrécissement.

Mais c'est aux signes physiques fournis par l'auscultation qu'il faut s'adresser pour reconnaître avec certitude l'existence de lésions multiples. Si complexe en effet que puisse être la combinaison des lésions, chacune d'elles donne naissance à des bruits morbides, et se traduit par les signes stéthoscopiques que l'on est habitué à rencontrer dans les cas simples. Cependant il est juste de dire que bien souvent cette complexité même donne naissance à des difficultés d'auscultation spéciales, et que l'interprétation des bruits de la région précordiale est parfois un problème fort délicat.

Une première cause d'erreur, consiste en ce que l'un des bruits, par son intensité, masque complètement l'autre. Soit qu'on ait affaire à des battements cardiaques fort précipités et difficiles à analyser, soit que l'un des bruits soit trèsatténué, on peut n'entendre qu'un souffle là où il en existe réellement plusieurs. C'est, par exemple, ce que l'on constate dans le cas de rétrécissement aortique considérable, lorsque simultanément il y a une insuffisance très-faible de l'orilice uortique. L'oreille néglige alors le souffle diastolique, et ne tient compte que du murmure systolique de la base. Ainsi, dans un fait publié par M. Robert Moutard-Martin en i81i{Biill. Soc. anat. 1874, p. 866j, il s'agissait d'une quadruple lésion de rétrécissement et d'insuffisance occupant les deux orifices aortique et mitral. Sur le vivant, ce qui prédominait, c'était uniquement le souffle systolique de la base ; celui de la pointe semblait n'en être que l'écho lointain.

La même chose arrive fréquemment lorsque les foyers des bruits d'auscultation correspondant aux deux orifices lésés sont très-rapprochés l'un de l'autre. De là une notable difficulté pour diagnostiquer avec certitude un rétrécissement aortique associé à un rétrécissement de l'artère pulmonaire, une insuffisance mitrale et tricuspidienne : on a tout naturellement de la tendance à n'admettre qu'une lésion, avec des bruits pathologiques modifiés par des conditions spéciales de transmission.

Par contre, il n'est pas rare de se trouver embarrassé en sens inverse, et de diagnostiquer une double lésion d'orifice, alors qu'il y en a une seule. Ainsi, par exemple, rien de plus commun que le fait suivant : On ausculte le cœur et l'on trouve, à la pointe et à la base, un souffle systolique dont le timbre est différent suivant qu'on l'examine en ces deux régions. Sur une zone intermédiaire, le murmure pathologique disparaît, ou tout au moins s'atténue considérablement, en sorte qu'il semble y avoir deux maxima pour les bruits du cœur. Or, trèsfréquemment, c'est une insufisance mitrale ou un rétrécissement aortique dont le bruit se propage d'une manière insolite, et s'entend de préiérence aux points où le cœur est plus immédiatement en contact avec la paroi précordiale.

Lorsque ces conditions se présentent, il est presque impossible d'établir

d'emblée le diagnostic avec précision. On s'appuiera sur les signes connus des bruits de souffle du cœur, on recherchera soigneusement le sens de leur propagation, soit le long des vaisseaux, soit du côté de l'aisselle et du sternum, et on pourra presque toujours saisir quelques différences qui permettront d'aifirmer l'existence de plusieurs lésions d'orifices. Un des faits les plus instructifs à cet égard est celui qu'a publié Hayden {Coïncident Mib^al and Tricuspid Sfenosis, in The Dublin Joiirn. of !\led. Se, mai 1874). On avait entendu pendant la vie un souffle présystolique très-net localisé à la pointe : il en existait un second, synchrone avec le précédent, mais plus rude, plus superficiel, et s'entendant le long du sternum, vers le ¥ espace intercostal gauche. Entre les deux maxima se trouvait un point où l'on ne percevait pas distinctement le souffle présystolique. Hayden en conclut à la probabilité d'une double sténose des orifices mitral et tricuspidicn, et l'autopsie montra en effet qu'ils étaient tous deux rétrécis au point de n'admettre qu'avec peine l'extrémité du doigt.

Enfin, il ne faut pas oublier que souvent des signes stéthoscopiques douteux d'abord, à cause des battements tumultueux de l'organe, deviennent plus faciles à percevoir lorsque le cœur s'est calmé : on peut ainsi reconnaître des lésions d'orifices multiples qui avaient échappé à un premier exiraen même attentif. M. Guéneau de .Mussy, dans sa clinique, rapporte quelques exemples de ce genre, en regard d'autres faits où des insuffisances valvulaires se sont passagèrement guéries par l'adjonction de caillots ou de végétations fibrineuses.

Le pouls présente presque toujours quelques modifications, qui dépendent de l'association de lésions multiples cardiaques. Mais il y a des variétés cliniques fort nombreuses, dans le détail desquelles il est impossible d'entrer. Tout ce qu'on peut dire de plus général à ce sujet, c'est qu'en cas de coexistence d'une lésion mitrale et aortique, la pulsation prend les caractères de la lésion la plus avancée. Mais il faut tenir compte surtout, dans cette appréciation, de l'état de la contractilité et de l'innervation cardiaques. Qui ne sait que pendant les périodes d'asystolie passagère, le pouls de l'insuffisance aortique la plus franche perd complètement son caractère et n'offre plus cette tension brusque et vibrante qui le rend si spécial ? De même, un pouls petit, inégal, irrégulier , qui semble devoir être symptomatique à priori d'une affection mitrale, peut parfaitement coïncider avec un rétrécissement aortique, lorsque la contractilité cardiaque vient à s'alfaiblir.

Enfin, l'état de l'artère elle-même suffit pour modifier considérablement les caractères de la pulsation. Les athéromateux présentent sous ce rapport de grandes analogies avec les malades atteints d'insuffisance aortique : même dureté du choc artériel, même impulsion brusque, mais la descente est plus lente et se traduit au sphygmographe par un plateau horizontal. Or, pour peu qu'il existe simultanément un rétrécissement aortique, ces caractères du pouls de Corrigan se retrouvent avec les mêmes atténuations, et la descente est loin d'être aussi brusque que dans le cas d'une insuffisance aortique pure. Nous avons déjà montré, en parlant de cette dernière maladie, comment la complication d'un rétrécissement imprimait à la pulsation des allures toutes différentes. De la même façon, lorsqu'il existe simultanément une insuffisance aortique et mitrale, le pouls garde en partie les caractères du pouls de Corrigan, mais avec quelques modifications et d'une façon incomplète. M. Tourtelot rapporte un exemple de cette association de lésions : le pouls était vibrant, l'ascension brusque, mais il n'y avait pa«> de crochet et la descente ne commençait qu'au bout d'un temps

CŒUR (pathologie). 671

upprcciable, qui se lr;iduisait sur le tracé par un plateau horizontal. Enfin, il offrait des inégalités et des irrégularités qui tenaient évidemment à la coexistence de la lésion mi traie.

Nous pouvons conclure de cette discussion que le diagnostic précis d'une maladie de cœur avec lésions d'orifices complexes est souvent chose fort difficile : que ni les symptômes fonctionnels, ni les symptômes généraux ne fournissent aucune indication précise, et que l'interprétation des signes physiques fournie par l'examen du cœur et du pouls laisse souvent place au doute. La marche seule des accidents peut changer les probabilités du diagnostic en certitude.

Marche. C'est surtout lorsque l'on examine les conséquences qu'exercent sur la marche des affections du cœur les lésions complexes de ses orifices, que l'on doit établir une distinction entre les diverses catégories d'altérations pathologiques. Car les unes ajoutent leurs effets, tandis que les autres se compenseni et s'annulent dans une certaine mesure. Examinons successivement révolution de ces diverses combinaisons morbides.

A. Les effets nuisibles des lésions s'ajoutent entre eux. Tantôt il s'agit de désordres exclusivement limités au cœur gauche, tantôt le cœur droit y prend consécutivement sa part.

Une association fâcheuse, dans le premier cas, est la coexistence d'une insuffisance mitrale et d'un rétrécissement aortique. Par le fait de cette dernière lésion, l'ondée sanguine lancée par le ventricule s'écoule avec difficulté dans l'aorte, et par suite a d'autant plus de tendance à refluer vers l'oreillette gauche. L'insuffisance mitrale, loin d'être compensée, est donc exagérée à chaque systole ventriculaire, en raison du développement de l'hypertrophie du ventricule et du degré de sténose de l'aorte.

Sans être absolument aussi défavorable, la combinaison d'un rétrécissement aortique et d'un rétrécissement mitral crée pour le cœur des conditions trèsdifficiles. En effet, le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule se faisant incomplètement et avec effort, la réplétion de la cavité ventriculaire est lente et insuffisante : mais comme d'autre part le rétrécissement aortique constitue un obstacle à sa déplction, il en résulte une stagnation d'une partie de la colonne sanguine, une dépense considérable de l'énergie contractile qui s'épuise en pure perte, et consécutivement un affaiblissement précoce du muscle cardiaque. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que cette combinaison se prête singulièrement à des complications du cœur droit : l'insuffisance tricuspidienne arrive tôt ou tard, et l'équilibre entre la tension de la grande et de la petite circulation finit par être vaincu. Aussi, comme dans l'insuffisance mitrale, le pouls, dans ces cas de double rétrécissement d'orifices, est presque toujours petit, inégal et irrégulier. L'auscultation fait surtout entendre le souffle systolique de la base, et le bruit présystolique ou diastolique de la pointe n'est pas toujours facile à percevoir.

Une double insuffisance aortique et mitrale constitue également une complication sérieuse, sans que les effets de la lésion fendent à se contre-balancer. A chaque systole du cœur, en effet, un courant rétrograde se produit vers l'oreillette gauche, tandis qu'à chaque diastole une régurgitation plus ou moins considérable se fait de l'aorte vers le ventricule. Il est impossible, dans ces conditions, que le rhythme cardiaque se maintienne, et que la contractilité du muscle ne subisse pas une profonde atteinte. Car la contraction ventriculaire, manquant

072 CŒUR (pathologie).

de point d'appui, se dépense eu un travail partiellement inutile; et d'autre part l'élongation et la distension de la cavité du ventricule au moment du repos du cœur est encore une cause de fatigue précoce pour la fibre musculaiie. De lu nécessairement une hypertrophie avec dilatation rapide du muscle cardiaque, et une marche forcément progressive des accidents.

Cette variété de lésions est ordinairement facile à diagnostiquer : on entend le souffle systolique de la pointe, symptomatique de l'insuffisance mitrale, et le souffle diastolique de la base. La seule difficulté est d'isoler ces deux bruits et de les rapporter à leur foyer de production véritable, car presque toujours il y a propagation de chacun des bruits pathologiques à l'orifice opposé : d'où l'on pourrait inférer, qu'il existe simultanément un rétrécissement et une insuffisance de l'orifice aor tique et de l'orifice mitral. Il n'est pas toujours aisé de trancher cette question, et pour cela, il faut déterminer avec grand soin le siège du maximum des bruits, la f\içon dont ils s'éteignent, les signes concomitants tirés de l'examen du cou et des artères.

Enfin, le maximum de complexité des lésions aortiques et mitrales a lieu dans le cas d'un double rétrécissement accompagné d'une double insuffisance. Si dans une certaine mesure on peut supposer que le rétrécissement aortique contre-balance les effets de l'insuffisance aortique, par contre il est évident que tous ces obstacles apportés au cours du sang, soit pendant la période de réplétion ventriculaire, soit pendant sa période de déplétion, ne peuvent qu'exercer une influence désastreuse sur la marche des accidents. C'est dans ces circonstances, en effet, que l'on observe la dilatation des cavités cardiaques poussée à son maximum, avec toutes les conséquences de stase et d'infiltrations viscérales qu'elle entraîne.

Il va sans dire que dans ces lésions complexes, surtout lorsque le rétrécissement de Torifice mitral y entre comme clément, le ventricule droit ne tarde pas à se prendre à sou tour, et que l'on constate tous tes signes de l'insuffisance tricuspidienne. Nous n'avons pas à revenir sur ce point qui a été développé à l'occasion de cette dernière affection : il nous suffit de rappeler que c'est là une complication grave, et qu'elle contribue, dans une large mesure, à précipiter la marche des accidents.

B. Lésions dans lesquelles les effets nuisibles se compensent. Elles sont malheureusement en bien petit nombre, comparées à la fréquence de celles qui ajoutent leurs effets nuisibles. A vrai dire, il semble n'exister que deux combinaisons de ce genre, oii l'altération valvulaire paraisse bien compensée ; c'est quand à l'insuffisance aortique viennent s'ajouter soit un rétrécissement de l'orifice aortique, soit un rétrécissement mitral.

L'association du rétrécissement et de V insuffisance aortique nous a déjà occupés. Nous avons vu que grâce à l'obstacle placé vers l'origine de l'aorte, si l'impulsion du sang est moins ample et distend moins brusquement l'artère, [)ar contre, la régurgitation de la colonne sanguine vers le ventricule se fait moins sentir, ce qui finalement a pour effet d'atténuer et de supprimer en partie les énormes différences de pression qui se produisent sans cela pendant la systole et la diastole artérielle. La tension vasculaire se trouve donc ainsi égalisée dans l'arbre aortique, ce qui fait disparaître une partie des symptômes imputables à l'anémie cérébrale. Par conséquent, c'est là une disposition heureuse qui permet aux malades de tolérer plus longtemps, sans troubles généraux graves, leur affection cardiaque. Nous avons vu quels sont les signes qui

CŒUR (pathologie). 675

pormcttcnt de reconnaître ccUc association clinique : un souffle double svstolique et diastolique, à la base du cœur, ratténu;itiou du souflle de l'itisufàsance, les caractères différents de la pulsation radiale, l'absence, ou tout au moins le peu d'intensité des baltemcnts des artères carotides, la disparition presque constante du double souffle intermittent crural. L'explication de tous ces phénomènes a déjà été donnée, ce n'est pas le lieu d'y revenir.

Plus rare est la combinaison d'un rétrécissement niilral coïncidant avec une insuffisance aortique. Ici encore, les deux lésions, par un mécanisme un peu différent, arrivent à se compenser partiellement. Le rétrécissement mitral augmente la tension du sang dans la circulation pulmonaire et tend à diminuer la capacité du ventricule gaucbe. L'insuflisance aortique, au contraire, a pour conséquence la dilatation habituelle de ce même ventricule au moment de chaque diastole. On peut concevoir qu'entre ces deux influences opposées la cavité du ventricule se maintienne dans un état stationnairc, et garde presque ses dimensions physiologiques. Mais d'autre part il ne fliut pas oublier que le rétrécissement mitral sans insuffisance est une lésion rare, et que, par le fait de l'insjffisance aortique, il y a tout lieu de craindre le développement d'une iiisuffis.mcc mitrale secondaire; en sorte qu'au point de vue du pronostic, l'associalion de ces deux lésions est loin d'être aussi favorable que celle du rétrécisssmcnt et de l'insuffisance aortique.

Le diagnostic de cette variété de lésions complexes n'est pas toujours simple. En général, le souffle diastolique de la base fait reconnaître aisément l'existence de l'insuffisance aortique ; mais le rétrécissement mitral ne se traduit pas toujours par des bruits bien nets, et le souffle diastolique de la pointe peut, dans certains cas, être considéré comme le retentissement de celui de la base. Dans les cas qui semblent d'une interprétation délicate, il faut rechercher ce que devient le dédoublement du deuxième bruit vers la base : le plus souvent il persiste, malgré l'insuffisance, et peut alors permettre d'affirmer presque le rétrécissement mitral. Nous nous souvenons d'avoir observé un cas de ce genre, en 1874. On entendait distinctement à la base du cœur le claquement des valvules pulmonaires, qui était immédiatement après suivi du souffle filé de l'insuffisance. La double lésion était d'ailleurs parfaitement tolérée et le malade ne se plaignait que de quelques troubles nerveux vagues.

Toutes ces considérations sont utiles et doivent être présentes à l'esprit, lorsqu'il s'agit de discuter le pronostic et la marche probable d'une affection cardiaque complexe. Toutefois, nous ne saurions trop le répéter, ce n'est là qu'un côté restreint de la question, et l'influence mécanique exercée par les lésions réciproques ne doit entrer que pour une faible part dans la discussion du problème. C'est avant tout l'état général du malade, qui doit être pris en considération. Toute l'histoire des maladies du cœur est la confirmation de cette vérité : la lésion en elle-même n'est qu'accessoire, si elle est bien tolérée et si le cœur se contracte bien; le danger n'est donc pas en rapport avec la multiplicité ni avec l'étendue des altérations valvulaires; il dépend avant tout de l'intégrité ou de la dégénérescence de la'fibre cardiaque, et aussi de l'état de l'innervation en général. Enfin, il ne faut pas oublier que si le cœ.ur a la tâche principale dans les phénomènes circulatoires, les artères jouent aussi un rôle important, et que la conservation de leur élasticité diminue de beaucoup le travail mécanique du ventricule. L'état de ces artères devra donc entrer en ligne de compte comme un élément accessoire, mais très-important, du pronostic. C'est d'après ces considé-

DICT. ENC. XVIU. 45

674 CŒUR (pathologie).

rations, applicables d'ailleurs à toutes les maladies de cœur en général, que l'on devra se guider pour porter une appréciation sur la marche ultérieure de la maladie, et pour formuler un traitement rationnel.

NûopLAsiES. Le cœur peut être le siège de néoplasies secondaires ou primitives, dont ou a observé déjà des espèces assez diverses. Cependant ces altérations ne tiennent jusqu'ici dans la pathologie cardiaque qu'une place tout à fait accessoire, d'une part à cause de leiu* rareté, de l'autre parce que, siégeant presque toujours uniquement dans le myocarde, elles ne se révèlent durant la vie par aucun symptôme spécial et demeurent la plupart du temps ignorées jusqu'au moment où l'autopsie l'cvèle leur existence. Plusieurs des espèces qui vont être éniimérées n'ont été rencontrées qu'exceptionnellement et sont représentées seulement dans la science par un ou deux exemples, véritables curiosités pathologiques. Les espèces anatomiijues de ces tumeurs jusqu'ici observées ont été les suivantes : Le myome, le lipome, le myxome, le iibrome, le sarcome, le cancer et le tubercule, enfin la gomme syphilitique.

1" Myome. Cette forme la plus simple de la néoplasie cardiaque a été observée par Recklinghausen {Mijoma cordis, in Monatsschrift f. Geburtskunde, 20. Bd., 1862, s. 1) et par Virchow {Congénitales wahrscheinlich syphililisches Myom des Her zens, iu Virch. Arch. Bd. 35, 1866, s. 211). Elle consiste en une hyperplasie localisée des fibres striées du muscle cardiaque; hyperplnsie d'où résultent des tumeurs circonscrites uniques ou multiples. Rencontrées chez des enfants fort jeunes, elles paraissent être congénitales, et le fiiit observé par Virchow porterait à croire qu'elles peuvent avoir pour cause l'infection syphilitique. On a rapproché de cette affection, probablement à tort, la transformation caverneuse spéciale rencontrée par Skrzesker [Eigenthumliche cavernôse Entartung des Herzens, in Virch. Arch., XI, 1857, s. 181) sur un garçon de 21 ans et qui avait transformé presque toute la paroi cardiaque en une sorte d'épongé dont les lacunes étaient vides ou contenaient un peu de sang.

2° Lipome. Il en existe un seul exemple rapporté par Albers (in Virch. Arch., VIII, 1855, s. 343).

3» Myxome. Ou en peut citer quatre exemples. L'un observé par Lorne, et présenté à la Société anatomique en 1869. Il consistait eu une tumeur du volume d'un œuf de pigeon pét iculée, adhérente à la paroi de l'oreillette et se prolongeant dans l'orifice auricido-ventriculaire. Cette tumeur avait été trouvée chez un vieillard de 68 ans. Elle était formée d'une trame composée d'éléments fibro et embryoplastiques, mélangée défibres élastiques, dans laquelle était contenue un liquide gommeux qui présentait à l'examen microscopique des globules muqueux, des vésicules graisseuses et quelques cellules fusiformes. Le second exemple rapporté par Bamberger {Ueber zwei seltene Herzaffect., iu Wiener med. Wochenschr., 1, 2, 1872) était une tumeur de 4 centimètres de di;imètre, adhérente à l'anneau fibreux de la mitrale où elle rétrécissait l'orilicc auriculo-ventriculaire. Cette tumeur avait la structure papillaire et coulenail dans ses interstices un suc gélatiniforme où le microscope faisait voir des cellules étoilées et que l'acide acétique troublait notablement. Plus récemment, M. Curtis {Arch. phys., 1872) et Dcbove {Bull. Soc. anat., p. 247, 1873) ont publié deux nouveaux cas de myxome auxquels nous avons déjà fait allusion.

4* Fibrome. Espèce également larc et dont on peut citer trois cas, le prc mier rapporté par Luschka {Fibroid im Herzfleisch, in Virch. Arch., 1855

CŒUR (pathologie). 675

•s. 543) ; c'était une tumeur, du volume d'uu œuf de poule, trouvée sur un enfant de 16 ans, dans la paroi du ventricule gauche et cpii n'avait donné lieu pendant la vie à aucun symptôme. Un autre a été rapporté par Albers (in Atlas derpalh. Anat., taf. 10, fig. 1), il avait le volume d'un œuf de pigeon et se trouvait également compris dans l'épaisseur des parois du ventricule gauche. Un troisième a été observé par Kottmeier [Fihrôse Neuhildinuj im Herzen, in Virch. Arch., Bd. 23, 1862, s. 434), celui-ci était libre, adhérent par ce pédicule à la paroi de l'oreillette gauche et pendant à travers l'orifice mitral,

5° Sarcome. Le sarcome, avec ses cléments et sa structure habituels, a été observé dans le cœur, à l'état d'affectiou primitive, par Bodenhcimer [Beitray ziir Pathol. der krebsartigen JSenbildungen am Herzen. Dissert. Bern, 1865). Il s'agissait d'une tumeur qui avait envahi une grande partie de la base du cœur. 11 est plus souvent secondaire. Wagner en a rapporté un exemple, et il s'en trouve un autre fort remarquable dans le Bulletin de la Société anatomique de l'année 1872, rapporté par M. Deffaux. Le sujet était un enfant de 8 mois. Les tumeurs, au nombre de 20 à 25, du volume d'une lentille, occupaient surtout la base du ventricule droit. L'affection primitive avait été un sarcome du testicule. Friedreich a fait remarquer que le mélanosareome, remarquable par sa malignité et sa tendance à la dissémination, se rencontre beaucoup plus souvent dans le cœur à l'état secondaire, sous forme de nodosités grises, brunes ou noirâtres disséminées au milieu du tissu même du myocarde.

6" Carcinome. Le carcinome du cœur, affection rare, est cependant la forme la plus fréquente des néoplasies du cœur. On cite, comme en ayant rapporté des exemples, un grand nombre d'auteurs et notamment : Carcassonne. Laënuec, OUivier, Velpeau [Exposition d'un cas remarquable de la maladie cancéreuse, Paris, 1825). Bayle, Andral, Billard, Bouillaud, Sims (in Med. Chir. Trans. 18, 1853, p. 281), Walshe (OnJSature and Treatment of Cancer, London, 1846), Ormerod [Encephaloid Disease of the Endocard. in Med. Chir. Trans. 5, 15, 1847), Prescott Ilewett [Encephaloid Disease ofthelleart, in Med. Chir. Trans. 30, 1847, 1), Colm {Medultares Carcinom des Herzens, in Gunsburcj. Zeitschr. IV, 6, 1855), Law {Cases of Cancer of Heart, in Dublin quart. Journ. of Med. Se may 1863, p. 504), Rloh [Metastalisch Cancroid des Herzens, in Wiener med. Wochenbl. XIX, 1863), Paikert [Medullarcarcinon des Herzetis, in Allg. milit.-àrztl. Ztg. n° 56, 1865), Bodenhcimer (Beitràge zur Pathol. der krebsartigen Neubihhmgen am Herzen. Diss. Bern, 1865), Wyss {Herzkrebs, in Wien. med. Presse, XII, n"^ o, 6, 10, ïl, ISQÔ), Friedreich (Beitràge zur Path. des Krebses, in Virch. Arch., Bd. 56, 1866, S. 65). On eu pourrait citer nombre d'autres.

Le carcinome du cœur est ordinairement secondaire. 11 faudrait même dire qu'il n'est jamais primitif, n'était une observation de Prudhomme rapportée ÛAnsh Cazelte des hôpitaux, en 1867. Il s'agissait dans ce cas d'une tumeur d'apparence cancéreuse dans la paroi du ventricule gauche, d'où elle avait envahi les valvules sigmoïdes, et avec laquelle on ne trouva trace d'alfection analogue dans aucun autre point du corps. Toutefois, comme il ne fut point fait d'examen histologique, la nature de la tumeur reste un peu indéterminée.

Le développement du cancer secondaire dans le cœur résulte soit de ïenvahissement de l'organe par une tumeur primitivement formée dans quelque organe du voisinage, dans le poumon, l'œsophage, les ganglions bronchiques, le mé-

676 CŒUR (pathologie).

diaslin, soit de la propagation à distance et de la généralisation d'un cancer occupant un organe plus ou moins éloigne.

La forme de cancer le plus souvent observée dans le cœur est l'encéplialoïde. Après lui vient le scpiirrhe, qui y a été rencontré rarement ; puis l'épithéliome, dont il existe lui exemple rapporté par Forster [Handb. der spec. palhol. An. Leipzig, 1854, S. 184 et 515), un autre par Paget [Surg. Pathol., t. 11, p. 449), et un troisième par Klob [Wiener med. Wochenbl., t. XIX, 1863). Enfin la "variété mélanique a été observée par Kiemeyer.

Le carcinome se montre dans le cœur à l'état d'infiltration diffuse, de tumeurs multiples et isolées ou de masse fongueuse unique. Les tumeurs multiples sont disséminées fréquemment sous forme de petits noyaux du volume d'une lentille ou d'un pois ; mais elles peuvent acquérir le volume d'un œuf de pigeon ou de poule. Elles sont situées d'ordinaire dans l'épaisseur du myocaixle qui les environne, et tendent à foire saillie tantôt du côté de l'endocarde, tantôt du côté du ])éricarde. Le tissu musculaire (jui les entoure est plus ou moins altéré par la transformation granulo-graisseuse. Le carcinome se développe plus souvent dans le ventricule droit que dans le ventricule gauche. Dans l'un ou dans l'autre, il ])roéminc parfois sous forme de fongus volumineux, végétant entre les tendons des valvules. Ainsi en était-il dans le cas rapporté par Bucquoy [Comptes rendus delà Soc. med. des hôpit., 1867), où le carcinome, consécutif à un cancer de l'ovaire, avait envahi une grande partie de la paroi du ventricule gauche et de la cloison.

Lorsque les tumeurs sont aussi volumineuses, elles ont pour premier effet de rétrécir la cavité où elles se développent et d'entraver plus ou moins le cours du sang. De plus, comme elles se ramollissent, deviennent friables et s'ulcèrent, elles deviennent le point de départ d'embolies multiples.

Le cancer a été observé dans le cœur à tous les âges, assez fréquemment même chez des individus jeunes. Billard en a rapporté un cas qu'il aurait rencontré chez im enfant de 3 jours. Biais la mention qu'il en fait est trop peu explicite pour entraîner une conviction entière.

7** Tiibercide. Le tubercule peut se présenter dans le cœur à l'état de granulations miliaires ou de masse casécuse. La première forme est de beaucoup la plus fréquente et se rencontre chez les sujets atteints de tiiberculisation aiguë. Elle a été observée notamment par Recklinghausen [Tuberkel des Mijocardium, in Virch. Arch., XVI, 1859, S. 172), par Virchow, par Klob [Mlliartuberkel im Herzen, in Ztschr. des k. k. Gesellsch. der Aertze zu Wien, n''49, 1860), Wagner [Tuberkel des Endocardium, in Arch. der Heilkunde, II, 1861, S. 574), Haberling [De tuberculosi myocardii. Diss. Breslau, 1865). Elle est constituée d'ordinaire par des nodules excessivement fins disséminés dans l'épaisseur du myocarde où on a grand'peine à les reconnaître, en raison de leur extrême petitesse. Wagner en aurait trouvé dans l'épaisseur même des valvules. Peut-être estce surtout en raison de la difficulté réelle de cette constatation, que la présence des granulations tuberculeuses dans le cœur n'avait été jus(ju'ici indiquée qu'exceptionnellement.

La forme caséeuse est en réalité beaucoup plus rare. Louis ne l'a jamais observée; Laennec, Townsend (in The Dublin Journ. of Med. Se, vol. 1, 1852), Saussier, en ont rapporté des exemples. J'en ai pour ma part observé un seul. Waldeycr en a donné quelques faits [Tuberculose des Mijocardium, m Virch. Arch., Bd. 55, 1866, S. 218). Il en a été présenté une observation par M. Andral

CŒUR (pathologie). C77

à la Société anatomlque, en 1872 {Bull., p. 118). La nature tiiborculeuso de ces tumeurs a été mise en doute par Nienicyer, qui les considère connue des produits concrets de la péricardite. Il est (Clain que la confusion de ces suppurations concrètes avec le tubercule est possible et qu'elle a dû avoir lieu. Mais si Ton remarque que, dans les cas indiqués, il existait toujours en même temps des tubercules dans les poumons, on trouvera déjà vraisemblable que les tumeurs du cœur étaient de même nature. D'ailleurs il ne peut y avoir de doute pour les cas où les tumeurs ayant l'aspect de tubercules, et coïncidant avec des tubercules pulmonaires, se trouvaient plongées dans l'épaisseur même des parois de l'un des ventricules, comme cela avait lieu dans le cas cité de M. Andral.

8° Kystes parasitaires. Les kystes parasitaires observés dans le cœur sont de deux espèces ; les hydatides à échinocoques et les cjsticerques. C'est une affection relativement rare, dont on possède cependant une trentaine d'observations. 11 en existe presque toujours en même temps de semblables dans le foie et dans d'autres organes. Friedreich rapporte toutefois avoir observé, à l'autopsie d'un homme de 48 ans, un cysticerque du volume d'une cerise, qui occupait l'un des muscles papillaires du ventricule gauche, sans qu'il existât nulle part ailleurs une production semblable.

Les kystes, développés habituellement dans l'épaisseur de la paroi vontriculaire, un peu plus souvent à droite qu'à gauche, au dire de Griesinger, quelquefois dans la cloison, sont susceptibles d'y prendre un volume assez considérable, ■qui peut atteindre même celui d'une orange. Ils font saillie tantôt du coté de la surface péricardique, tantôt vers la cavité ventriculaire. Quand ils occupent la cloison, ils proéminent toujours du côté du ventricule droit. Dupuytren en a observé un qui faisait saillie vers l'oreillette, et Moxon (in Traits, of Path. Soc, XXI, p. 99, 1871) en découvrit, chez un homme de 19 ans, un semblable qui, -développé dans la cloison inter-auriculaire au point d'acquérir le volume d'une pomme, s'enfonçait dans la cavité de l'une et l'autre oreillette de façon à masquer en partie les orifices veineux. Quant aux cysticerques, ils siègent de préférence immédiatement sous le péricarde.

Ces parasites peuvent séjourner longtemps dans l'épaisseur de la paroi cardiaque sans donner lieu à d'autres accidents que quelques irrégularités du rhythmc cardiaque. Ils y subissent même parfois, à la longue, les transformations athéromateuse et calcaire. M. Bourceret a présenté à la Société anatomique {Bull., 1875, p. 257), un kyste hydatique de la cloison inter-ventriculaire dont le contenu gélatineux, épais, était devenu presque caséeux. S'ils sont situés de façon à entraver le cours du sang à travers les orifices, ou assez volumineux pour occuper une notable partie des cavités, comme dans le cas observé par Evans {Dudd, An hydat. Tumour, etc., in Med. Times, n<'420, p. 54, 1858), oii une tumeur hydatique de 5 pouces de diamètre occupait la pointe du ventricule droit, ils provoquent tous les accidents qui résultent d'une gène prolongée de la circulation centrale, et notamment des accès de dyspnée intenses. La mort arrive en ce cas graduellement, et comme conséquence de l'obstacle persistant qui entrave le cours du sang, ou de l'embarras prolongé des mouvements du cœur. Lorsqu'ils font saillie dans les cavités cardiaques, ces kystes peuvent s'y rompre, et leur ruptiu'e détermine ordinairement la mort .subite, soit parce que le contenu Au kyste est versé dans la circulation, soit en raison de l'obstacle absolu qu'opposeut, au passage du sang, les vésicules hydatiques engagées dans les onfices du ■cœur. L'évacuation du contenu de la poche hydatique après la rupture de h

678 CŒUR (pathologie).

pavoi semble aussi pouvoir se faire progressivement, si on en juge par l'observation (le Budil, où des vésicules sorties d'un kyste de la pointe du ventricule droit furent retrouvées en différents points de l'artère pulmonaire et de ses branches, oîi elles avaient séjourné quelque temps, donnant lieu à des hémoptysies répétées.

La mort subite peut encore survenir sans que le kyste se soit rompu et par le fait seul de l'excès de volume de la tumeur ; comme il arriva dans un cas rapporté par Ilenderson où le kyste emplissait presque complètement la cavité du ventricule, de la pointe duquel il paraissait s'être détaché.

On a trouvé quelquefois dans les cavités cardiaques des vésicules hydatiques qui n'y étaient point nées, mais avaient été apportées par le courant sanguin. Tels sont les faits rapportés par Piorry {Percussion médiate, 2" édit., p. 169), et Lhonneur {Bull. Soc. anal., 1S55), où des hydatides provenant de kystes du foie avaient pénélié par rupture dans la veine cave qui les avait portées aux cavilés droites du cœur.

Symptomalologie, diagnostic et traitement des tumeurs. Il n'est pas facile d'assigner une symptomalologie générale aux tumeurs qui se développent dans les parois du cœur. On a vu qu'elles ne donnent lieu généralement à aucun trouble appréciable tant qu'elles n'ont pas acquis un Irès-grand volume, ou qu'elles ne sont point placées de façon à compromettre la circulation intra-cardiaque. Les symptômes qu'on leur peut assigner quand elles deviennent susceptibles d'en déterminer ({uelques-uns, sont des palpitations, quelquefois un sentiment de pression douloureuse à la région précordiale, de la dyspnée, de l'angoisse respiratoire, des héraoptysies quelquefois, ou de la cyanose et des hydropisies. Le pouls est habituellement petit en pareil cas et le choc du cœur faible. La malité dénonce parfois une certaine augmentation du volume du cœur et il se peut faire qu'un souflle résulte soit de la présence de la tumeur au voisinage de l'axe des orifices, soit de la gêne qu'elle apporte aux mouvements réguliers du cœur.

Ce qui est surtout à noter, c'est que tous les accidents indiqués ne sont pas nécessairement persistants et qu'on les voit au contraire assez souvent apparaître seulement par accès.

Gomme il n'y a, ainsi qu'on le voit bien, dans toutes ces circonstances symptoniatiques, absolument aucun caractère spécial aux tumeurs, aucun qui puisse révéler autre chose qu'une gène de la circulation centrale que beaucoup d'autres causes peuvent également produire , le diagnostic ne saurait être jamais absolument assuré. 11 prend seulement quelque vraisemblance lorsque, avec ces signes survenus en dehors des conditions où une maladie organique du cœur prend habituellement naissance, on rencontre dans un autre organe une tumeur susceptible de généralisation, ou que le poumon est le siège de tubercules, ou que dans le foie il existe des hydatides reconnaissables, et que d'ailleurs on peut éliminer la syphilis.

Le traitement ne comporte, on le conçoit, aucune indication spéciale relative aux tumeurs elles-mêmes. Il ne peut se proposer autre chose que de maintenir le cœur en état de lutter avec l'obstacle que les tumeurs apportent à son fonctionnement, et de mettre l'économie en mesure de résister aux conséquences ' d'une circulation défectueuse. Cela à l'aide des médications mises en usage dans les diverses formes des maladies chroniques du cœur, et déjà suftisamment indiquées pour qu'il ne soit pas besoin d'y revenir ici. Le précepte général qui

CŒUR (bibliographie). §-79

ilomioe toute l'hygiène, c'est qu'un cœur chroniquement malade n'est capable ireflectucr régulièrcniout qu'un travail l'estreint et qu'il faut s'abstenir avant tout de lui en demander davantage. Mais dans cette mesure, il n'est pas moins utile de conserver autant que possible l'énergie de la contraction ventiiculaire, et de maintenir la force de l'ésistance de l'organisme : c'est la seconde indication capitale qui doit diriger la thérapeutique. G. Potain et H. Rendu.

Bibliographie. — Lésions d'orifices en général — I.odel. Ueber Anev7'ys7nen der Her^klappen. In Oesterr. Jahrb., '1S45. — Clarls. Die pinj.sikalhche Untersucliung des llerzens im gesundeit und hvnnkcn Zustand. Leipzig, 184ii, in-8°. — Latham. Lectures on SubjecU conneclcd willi clinical Mcdicijic, comprising Discascs of llie Hcart. London, 1845. — Jaksch. Ueber die bei Herzkrankheiten mil der aiifge(eglen Uand umhrnehnibaren Vibrationen und deren Bedeutung. In Prager Vierteljahrschr., Ud. 111, 1847. — Fuev. Ueber die abnorme Blutvcrlheilimg bei den Kiankheilen des Ilerzens. In Wunderl. Arch., t. Vil, S. 257 ; 1848. — Barciav Stalisticid Report itpon Cases of Diseascs of tite Heurt occurring in Saint- Georges Hosp. In Medic Times and Gai., nov. 185 1. — Consox. On prolracled Vahular Diseuse nftlie llcart. In New-York Journ., vol. XIV, p. 4(52. — Dbajciie. Ueber Verdoppclung und Spnllnng der flerztone. In ]\icn. med. Wochenschr., n''30, 1855. — Sibson. On llie Influence of llie Valve Uiseases on tlie walls of llie lleail. In ïlie Lance!, 12 mai 1855. — KôsEB. Hinige pi akiische Winke zur Auskidlalion des Ilerzens. In Wiir/emb. ?ned. Corresp.- Bl(dt,n° 21, mai 1855. — Cockle. On Rediipiualion of tlic Sounds ofthe Ileart. In Anieric. Jauni., n" 177, 178, mai 1856. — Jenner. On the Influence of Pressure upon thc Production of palpable Vibrations and Murmurs, etc. l\\ Med limes and Gaz., mars i850. — Luscura. Bluterguss im Gewebe der Ilerzklappen. In Vireli. Arch., Bd. II, S. 144, 1857. — Comhgan. On llie Meclianisni of musical Murmur in Ihc Ileart. In Dublin Hosp. Gaz., n» 4, 1857. — ViRCH. Ueber die Natur der syphilitischen Uerzaffeclionen. In Arch. fur palh. Anat., Bd. XV, lleft 3, 4 ; 1800. — BicHARDsox. On an auscullalorij Sound produced bij the Action of the Ileart on a Portion of Lung. In Med. Times and Gai-., 'i5 lévr. 1860. — Sydneï-Kinger On the Influence of Change of Posture on the Characlers of endocardial Murmur. In Edinb. med. Journ., iebr. 1861, p. (J&9. — Kaulich. lirankliciten der Kreislauforgune. In Prager Vierteljalir'ichr., t. LXXIII, 1802. — Skoua. Doj)peUer Puis und doppeltc HerMiie. In Allg. Wien. med. Zcitschr., t. VIII, p. 3, 4; 18G3 — liti même. Ueber vnerklârliclie Herzgrrdusclie. In Allg. Wien., t. VIII, n" 34. — Du même. Ueber Insuf/icienz der Hcrzklappen. lu Allg. Wien., t. VIII, n" 48 ; 1863. — IIayden. The Palhologg and ■nagnosis of non Organic milral regur-. gitant Murmurs. In Biit. med. Journ., p. 443, 16 nov. 1867. — Parrot. Etude cliiiiijue sur le siège et le mécanisme des bruits cardiaques dits anémiques. In Gaz. Iiôp-, ii" 102. — Da Costa. On functionnal valcul. Disorders ofthe Ileart. \n Americ. Journ. of Med. Se, p. 17, juin. 18li9. — Geigel. Die gespallene Herztône. In Verlûindl. der Wiirtzb. med. phys. Ges., 18Û9. — Bartels Ueber systotische Gefâssgerâusclie in den Lungen. In Arch. f. klhiische Medizin, t. VI, p. 111. — Bayer. Ueber die Enlsleliung des ersten llerztons nach Benbachtitngen am Mensclien. In Arch. der Hcilk., t. X, S. 1-8 et 270-279. — Guitmann. Ueber die Ënlstehiing des ersten Herztons. In Virch. Arch , Bd. XLVI, S. 223; 1869. — Arnès. Syphilis des valvules du cœur. lu Soc. anat. piathol. de Bruxelles. 1870. — Lancereaux. Endocardite mitrale avec dépôis uraliques dans un cas de mal de Bright. In Atlas d'anat. path., p. 214.

— Jacobson. Ueber Her:geràusche. In Berl. klin. Woch., p. 1, 1872. — Milner-F.ithergill, Cardiac Interniiltency In Lancet, apriH872. — Growers. 0« the Influence of i osture on Presystolie cardiac Murmurs. In Thc Practionner, déc. 1873. — Parrot (,I.). Sur les heniatonodules cardiaques chez les jeunes enfants. In Arch. de physiologie, p. 538, 187!|. — Tal.iia. Beilràgc zur Théorie der Jlerz- und Arlerientône. In DeutscU. Arch. f. klin. Med., t. XV, p. 77; 1875.

Rétrécissement aortique. — Kcrman Chevers. Rcsearches on the Diseases ofthe Orifice and Valves of the Aorta. In Guy's Hosp. Reports, t. VII, p 387. — Jassen. Endocardde avec altération des valvules semilunaires de l'aorte. In iSederl. Lancet, 1845. — Rambaud. Sur le Diagnostic dus maladies organiques de cœur. In Gaz. med. de Paris, n° 34, 1848. — Heato.n. Hypertrophie et dilatation du cœur avec altération de l'aorte. In Prov. med. and siirg. Journ., n" 19, 1848. — Peacock. On Malformation of the Aortic Valves as a Cause of Diseuse- In MoiUhly Journal of med. Science, p, 585, mai 18j3. — Biin. Endocardite valvulaire des sigmoules aortiques chez un enfant de cinq ans. In Bulletin de la Soc. anat., avril 1^54. — Frantzel. Zwei Fâile voti Stenosis orificii Aorta. In Berl. klin. Wochenschr., p. 49, 50. — Stores. Diseuse of the Aortic Valves. In Tlie Dublin Quarterly Journal, p. 423, novembre.

— Derlon. Rélréciss. aortique pur sans insuffisance. In Bullet. de la Soc. anat., p, 586.

— VuLi'iAN. Rétrécissement soiis-aortique du ventricule gauche et rétrécissement milral. In

680 CŒUR (niBLiocr.APiiiE).

liull. de la Soc. anat., p. 200. — Liouvii.le. liélrccisseiiioH soiis-ctorlique au ventricule gauche. In Bull, de la Soc. anaCom., p. 207, 1808. — Muuuiy. E^trciiic vairoiviiiy ofllie Aoiiic Oripcc from advanccd Uiseasc, wilh cumparaiivclij VujIU Si/inptoms during Life. In Tiaiisad. of l'alhol. Soc, t. XXI, p. 08 ; 1871. — Petit. l\rlrccissement aortii/ue dû à des végclations valvulaires. In Bull, de la Soc. anat., p. 212, 1871. — Boiilly. BéUécisxenient aorti(jue sans insuf/isance chez un gouHeux. In Bulletin de la Soc. anal., p. 275, 1872. — Choui'I'i-. Rclrccissenienl sous-aurlique anucidant avec des lésionu mtlrales. In Bull, de la Soc. anat., p 205. — >ai'Iiikii. Rclvccisaentenl aortigue ]>ur, san.s comjiliration In Bull, de la Soc. anat., p. 5il. — Budin et Decaldix. Béli écissemcnt et insuffisance de l'orifice aortKjue. In Bull, de la Soc. anal., p. 442, 1875. — Kelsch. Hypertrophie du cœur, endocardite végétante de l'orifice aorlique, embolie cérébrale. In Bull, de la Soc., p. 848, 1875. — Mouiaiid-Martin (Iî.). Bétrccisscmenl congénital de l'aorte, hypertrophie du cœur, absence d'une des valvules sigmoides. In Bull, de la Soc. anal., p. 757, 1874.

Insuffisance aorlique. — ConniCAN. Mcm. sur l'insuffisance aortique. In Edinb. mcd. Journ., avril 1852. Trad. dans Arch. gcn. de méd., même année. — Guyut (A). De l'insuffisance des valvules anrtiques. Tiièse de doctorat, n» 165, l'aris, 185i Analyse dam Arch. méd., t. V, p. 525; 185i. — CiiAncELLAV. Becueil d'observations sur l insuffisance des valvules sigmoides aortigucs. Thèse de l'aris, n° 285, 1850. — Hendersox. Edinburgh mcd. Journ., n° 135, 1857. — .-^ran. Becherclics sur les signes et le diagnostic de l'insuffisance des valvules de l'aorte. In Arcli. gén. méd., 5« série, t. XV, p. 205; 1842. — Ukeii. Ihjiwrlrophie des llcrzens, Insufficienz dcr Aorlaklappen, Erwcilerung und Vericnuchcn. der Anrta. In Oeslerr. Wochcnschr., n° 29, 1845. — Cola, Diagnostic de l'insuffisance des valvules aortigucs. In Gazz. di Milano, n° 15, 1845. — llE\DEnsoN. On the lise of Digilalis in Cardiac Diseascs In Edinburgh mcd. Journ.. june 1844. — Aran. Bccherches sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux, considérées comme cause de mort subite. In Arch gén. médk., janv. 1^4!). — Bernaiid (Cl.). Sur les mouvements des valvules sigmoides. In Soc. de biologie, 51 mars 1849. — Monneret. Eludes cliniques et expérimentales sur les maladies de l'orifice oorliquc. In Bévue mcdico-ckirurg., j illcl et août I8E1O. — Da Costa .ALVAnE^OA. Mém. sur l'insuffisance des valvules aortiques et considérations générales sur les maladies du cœur Traduit du porliif.'ais par P. Gaumeii. Paris. 1850, J. Baillcre. — Baxks. Perforation of the Aoriic Valves, Lud Musical Murmur. In Dublin JJosp. Gazelle, n» 5, 1857. — Du même. Disense of the Aoriic Valves, Disappearence of the usual Signs. In Dublin Hosp. Gazette, n° 16. — BIakkham. Case of Disease of the Aoriic Valve. In British med. Journ., n° 20, 1857. — .lÎEiD. In Dublin Hosp. Gaz., 11° 12. — Schillitve. Eilensive Diseuse of Ihe Aoriic Valves Followiug the Courbe of an irreqular Intermittent Fevcr. In Lancel, janv. 1858. — Guli. Ou lielrovcrsion of the Aortic Valves from Discase in the Sinuses of Valsalva. Anal dans Canstall's Jalirb., t. III p. lOU. — Mauuiac. De la mort subite dans l'insuffisance aortique. Tliose de l'aris, 1800. — DunoziEz. Du double souffle intermittent crural comme signe de l'insuffisance aortique. In Arch. gén. de méd., avril et mai 1801, p. 417-588. — Wauburtox-Begdie. On the Diagnostic Value of an acccnluated Cardiac second Sound. In Edinb med. Journ., june 1805. — Duroziez. Des maladies organiques du cœur et de l'aorte et du double souffle crural d'origine saturnine. In Gaz. des liôp., n"' 140, 149, 150. — I'rastzel. Ueber zioei eigenlhiimliihe Phénomène bei Insufficiem der Aorlaklappen. In Berlin, klin. Woch., n" 44-45 ; 1805. — Uerlon. liisuffi.tance aortique pure. In Bull. Soc anat., p. 5'!0, 1807. — Soulier. Du frémissement artériel. In Gaz. médical de Lyon, n" 23, 180". — Leared. A disguised Disease of the llcart. In Med. Times and Gaz., 22 june, p. ti95. — Makey. ^olesur un nouveau signe de l'insuffisance aortique. In Gaz.med.de Paris, n"'58, 1808. — Work- WANN. Transactiotis of the j>ath. Soc of London, p. 54, 1808. — Qlixquabo. Considérations sur le crochet du tracé sphygmographique donné comme caractéristique de l'insuffisance aortique. In Bull, de la Soc. anatom , p. 545, 1808. — Du même. Observation d' insuf/isance aortique sans rétrécissement. In Bull, de la Soc. anal., p. 209. — Pei.ls (de Kônijtsbei'g). Ueber die Weite und ScUlussfàhigkeit der Ilerzmundungen und ihren lilappen. \n Arch. fur klin. Medic, t. V, p. 581-400. — Pe*cock. Endocarditis leading to partial Destruction of two of Ihe Aortic Valves. In Transact. of the path. Soc. of London, p. 101. — Lancereaux. Anévrysme valvulaire des sigmoides aortiques. In Allas d'anal pathoL, p. 219, 1810. — Canstatt. Insuffisance aortique jiar adhérence d'une des lames valvulaires à la paroi aortique. In Canstutl's Jalirb , t III, p. 171 ; 1871. — Cliffort-Aiuutt. The E/fecls ofOverwork onthe llcart and Great Vessels . In Sl-George's Hosp. Beports, t. V, p. 2J, 55. — Perciiehon. Perforation d'une valvule sigmoïle aoHique. In Bull. Soc. anat., p. "jOO, 1871. — Peter. L'insuffisance aortique, leçon faite à la Pitié. In Un. mcd., n»* Vi5-10t, 1871. — Uiegel. Ueber den Doppelton in der Arleria cruralis bei Aorlaklappen Insufficicnz . In Arch. fiir klin. Med., I. VIII. p. 129-138; 1871.— Souisen. ElTilfalœ af Insuf/icieiis af .iorlaklappcrne. In Vgcsk- . for Lfigcr, Bd. XIV, S. 275 Anal, dans Caustulfs Juhrb., t. Il, p. 99; 1872. — Ovo.v.

CŒUR (bibliographie). 68i

Dégcncration crétacée des valuules aigmoïdcs de l'aorte chez un enfant. In Bull, de la Soc. anal., p. 120, 1872. — Tiiaube. Ueber den Doppelton in der Cruralh bei Insufficienz der Aorlaklappen. In Berlin Idin. Woch., n» 48. Trad. dans Gaz. /lebd., 0 déc. 1872. Fadre. Des accidents nerveux de l'insuffisance aortijue. In Gaz. des hôp., n° 55, 1872. — Hoffmann. Der Duroiicz'sche Doppelton in der Arteria Cruralis und seine Dcdeutung fur die Diagnose der Aorleuldappen Insufficienz. In Berliner Idin. Wocli., n» 56, 1872. — Caucet. Endocardite ulcéreuse, anévnjsine d'une valvule sijgmoïde. In Bull, de la Soc. anat., p. 144, 1872. — FosTER. Production of Diastolic Murmur. In Brit. med. Journ., févr. 1875. — Pépier. Cas de déchirure des valvules aortiquss. In Philadelp/iia med. Times, oct. 1875.— Besnier (J.). Aiiévri/sme disséquant, insuffisance aortique sans lésions valvulaires. In Bull de la Soc. anat., p. 255, 1875. — IIomolle. Anévrysme valvulaire de l'orifice aortique chez un enfant de cinq ans. In Bull, de la Soc. anat., p. 840, 1875. — Gripat. Insuffisance aortique. In /!»//. de la Soc. anal., p. 415. — Sevestrf, (A.). Du double souffle inlcrmillenl crural. In Bull, de la Soc anat., p. 414. — IIabershon. Diseuse of the Aorlie Valves. Ulcération of the Valves, etc. In Gmj's Hosp. Reports, p. 449, 1872. —Léger. Affection cardiaque complexe hisuffis. aortique sans lésions valvulaires. In Bull, de la Soc. anat., p. 266, 1874. — Toussaint et CoLRAT. Des bruits de souffle artériels multiples. Communication à l'Assoc. franc, pour l'avancement des sciences. Extr. in Gaz. hebd., 4 sept. 1874. — Raymond. Endocardite ulcéreuse, insuffisance aortique In Bull, de la Soc. anat., p. 454, 1874. — Liouvii.le. Endocardite puerj}érale, végétante et ulcéreuse, anévrysme valvulaire. In Bidl. de la Soc. anal., p. 151, 1874. — Darolles. Endoc. ulcéreuse amenant rapidement une insuffisance aortique. In Bidl. de la Soc anat., p. 576, 1874. — Dianoux. Anévrysme valvulaire faisant communiquer l'aorte et le ventricule droit. In Bull, de la Soc. anat., p. 199. — Picard. Perforation des trois valvules signioides. In Bidl. de la Soc. anat., p. 865.

Anomalies de l'orifice aortique. — Benxet. Diseased and malformcd Aortic Valves. In Ued. Times, p. 520, 1851. — Jacksh. Ueber die spontané IJeilung der llerzklappenkrankh. In Pragcr Vierteljahrschr., Bd. LXVII, p. 155 ; 1800. — I.andouîv Absence d'une des valvules aortiques. In Bull, de la Soc. anat., p. 189, 1874. — BUnTiN. Ibid. In Bull, de la Soc. anat., p. 572, 1874. — Maunoir. Absence d'une valvule sigmoi/le. In Bull, de la Soc. anat., p. 407.

— IIutikel. Anomalie de l'orifice aortique. In Bull, de la Soc. anat., p. 128.

Rétrécissement mitral. — Briquet. Mém. sur le diagnostic du rétrécissement auricidoventr. gauche. In Arch. gén. de méd., ï' série, t XI, 1856. — Tono. Cl'inicnl Remarks on some Cardiac Diseases. In Lancel, p. 820, sept. 1841. — Wii.lis. Analysé dans Canstatl's Jahrb., t. II. p. 516 ; 1842. — Fauvel Mémoire sur les siqnes sléthoscopiques du rétrécissement de l'orifice auricido-ventriculaire gauche. In Arch. gcn. méd., i' série, t. I, p. 1 ; 1845.

— llAMtuxjK. Carditis alseine bis jetzt nicht gekannle Ursache von Insufficienz der Kammerklappen. In Oesterr. Jahrb., juillet et août 1845. — O'Ferrai,. Diagn. des aller, des valv. du cœur. In Dublin Journ. ofmed. Se., juillet 1845. — Cm.iiBF:ns. On Valvular Diseases ofthe Heart, and their Siethoseopic Signs. In Laticet, 27 juillet, 1844. — Furnivall. Diseases of the mitral Valve of the Heart. In Lancel, march 1846. — Barclay. Contribution to the Stntisties of Valvular Diseases ofthe Heart. In Med.-Chir. Tran.sactions, t. XXXI, p. 185; 1848. — Genduix. De Vendocardile va'vula'ire In Gaz. des hôp., n" 85 et 88. — Rapp. Beitràge zur Diagn. der Klappenaffcclionen des Herzens, etc. In Henle's Zeitschr. f. rat'ion. Medizin, Bd. VIII, llcl't 1-5, p. 146. — NoTTA. Du rétrécissement mitral. In Gaz. hôp., n° 155, 1851.

— IIéraud. Des signes sléthoscopiques du rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire du cœur, et xpécialement du souffle au deuxième temps. In Arch. gén. de méd., 1855-i854.

— Cabov. Rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche, etc. In Union méd'icale, janv. 1854. — Markham. Remarks concerning Ihe diastolic Murmur. In Monthly Journal, ]>. 27, jaiiv. 1854. — Lejiaiiie. Quatre cas de souffle au deuxième temps et à la pointe du cœur, coincidant avec un triple bruit. In Union médic, n°41, avril 1854. — BiiciiNEn. Ueber das Verschivinden der Ilerzgerâu'sche und die Entstehung des ersien Herzlones. In Deutsche Klinik, n" 4, 1855. — Forget. Du bridl de souffle an prcnner temps comme signe des lésions valvulaires du cœur, lu Gaz. des hôpit., n" 20, 1855. — Bouillauo. Rélrécissement auriculovenlric. gauche, non encore décrit, triple bruit du cœur provenant cte ce rétrécissement, 1850. — Barton. Case of cardiac Di-tea.se in ivhich tlie Symptoms were intermittent. In Dublin Hosp. Gaz., n" 14. — Wilks. On the relative Gravity ofthe Diseases of the Aortic and mitral Valves. In Guy's Hosp. Reports^ 5" série, t. IV, p. 54; 1858. — Gola (Domenico), Malattia délie aperture e degli apparecchi valvolari del cuore. In Gazz. med. ital. Lombardia, n° 27, 1859. — Cockle. On certain Points of physical Diagnosis in mitral Valve Diseuse. In The l.ancet, 17 déc. 1859. — Biiscii. Ueber ein eigenthumtiches Vcrhalten der Herzgcrâusche fiir die Auskultation. In Verhnndlungen des naturhistor. med. Vereins zu lleidelberg, Bd. II, p. 215; 1862. — Duhoziez. Du rhylhme pathognomonique du rétrécisse-

C82 CŒUR (bibliographie).

menl mitral. Tn Arch. gcncr. de méd., 1862. — INaunyn. Ueber den Grundverhalt km imd wieder das Sijstolic-Gerâusch bei der Mitral-lnsufjicienz, etc. In Berliner klin. Wocheiisclir., 11" l7, 1868. — Andrew. On Viscases oflhe milral Valve. In Sl-Bart/wlomew's Hosp. ftep., t. III, 1868. — GuTTMANN. Ueber den gespallenen diaslul. llerzton bei der Sténose des Ostium arteriosum. In Virchow's Arch., t. XLVI, p. 105-112; 1869. — Canstatt. Ueber die organischen Felder der valv. bicuspid. des IJerzens und ihre Diagnose. In Klinische Riickblicke und Abhandlungen. Erlangen, 1871. Ann. in CanstalVs, t. III, p 171 ; 1871. — Guenead de Mussv. Leçons cliniques sur le diagnostic des maladies du cœur. In Gaz. des hôp., n»' 54, 35 et 56, et Clinique. — Chouppe. Insuffisance et rétrécissement de l'orifice milral, rétrécissement sous-aortique. In Bull, de la Soc. anal., p. 205, 1872. — Baréty. Rétrécissement de l'orifice mitral non compliqué d'insuffisance. In Bull, de la Soc. anat., p. 362, 1872. — Budix. llélrécissement mitral très-considérable. In Bull, de la Soc. anat., p. 160 1873. — .\ndral. Rétrécissement et insuffisance milrale, coagulation sanguine dans l'oreillette gauche. In Bull, de la Soc. anat., p. 213. — Tnoisirn. Ibid., in Bull, de la Soc. anat., p. 12. — Turner. Rétrécissement mitral, concrétions fibrineuses de l'oreillette gauche, embolies multiples. In Bull, de la Soc. anat,, p. 8 9, 1874. — IIérard. Des signes stétkoscopiques du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et spécicdement du bruit de souffle au deuxième temps. In Arch. gén Je jhcV/. , p. 165, lévr. 1874. — Andral. Rétrécissement milrul ; coagulation dans l'oreillette gauche. In Bull, de la Soc. anat., p. 465, 1874. — Toledano. Rélrécissement milral ; caillot stratifié dans l'oreillette gauche. In Bull, de la Soc. a»«<.,p.329, 1875. — Galabin. On the interprétation of Cardiographie tracings, and the Evidence llieij afford as to the Causation of the Murmurs attendant upon mitral Stenosis. In Guy's IIosp. Reports, t. XX, p. 261 ; 1875.

Insuffisance miti'ale. — Jacksii. Einige Beobachtungen ûber Insufficienz der Herzklappen ohne krankhafle Bcschaffenheit derselbcn. In Oeslerr. Wochensclir., iV" 27, 28, 1843. — AVili.iams. Crt.se of Rupture of the mitral Valve. In London Gazette, nov. 1847. — Klett. Ueber die Forni und Lageverânderung des Henens bei Insufficienz der Mitralklappcn. In Wiirtemb. med. Corresp. Blatt, n" 49, déc. 1851. — Peacock. Oh Weight and Dimensions of the lleart in Health and Diseuse. In Monthly Journ., 7 oct. 1854. — Alun. Rupture des tendons des colonnes charnues de la valvule milrale. In Journ. de Bruxelles, p. 30"), mars 1859. — LumiLE.v. Insufficienz der Milralklappe ohne organ. Verânderung derselbcn. In Wiirtemb. Corr. Blatt, n" 20, 1862 — Mescuede. Tod durch Ablôsung eines Klappensegels. In Virchow's Arch., Bd. XXIII, Uett 4, liS65. — Dieui.afoy. Insuffisance tr'icusp'ide et mitrale sans modifications des bruits normaux du cœur. In Union médical., n" 94, p. 218, 1807.

— Simon (Th., de Hambourg). E'in Fall von Aneurysma der Mitralkluppe mit secimdaren Thrombosen, etc. In Berlin, klin. Wochenschr . , n" 57, 1871. — Curtis. Note sur une tumeur de la vcdvule milrale. In Arch. de physiologie, mai 1872. — Bouilly. Anévrysmc de la valvule mitrale ayant donné lieu à des symptômes d'insuffisance. In Bull, de la Soc. anat., p. 287, 1872. — Marcé. Anévrysme de la valvule mitrale. In Bull, de la Soc. anat., p. 25.

— Hanoi. Bupture des tendons valvulaires du cœur gauche. In Bull, de la Société anat , p. 867, 1873. — Lépinë. Endocardite ulcéreuse, anévrysme vcdvulaire. In Bull, de la Soc. anat-, p. 411. — Peyrot. Endocardite aiguë, anévrysme de la valvule mitrale avec insuffisance. In Bull, de la Soc. anat., p. 26l), 1874.

Rétrécissement de i'orilicc de l'artère pulmonaire. — Dittrtch. Die ivahre Henstenose, crlâutert durch einen Krankheitsfall. In Prager Vierteljahrsehr., t. III, p. 157 ; 1849. — NoiiJiAN Cheveiis. A practical Trealise on the management of Diseases of the lleart. etc. Caicutta, 1851. Anal, dans Lond. med. Gaz., oct. 1851. — Staniioi' Te.mplemann Speeu. Case of Cyanosis with extrême Contraction of the Orifice of the Pulni. Artery. In Med. Tunes and Gaz., n" 278, 1855. — Bernard (Cli.). Quelques remarques sur les lésions valvulaires des cavités droites du cœur, à propos d'un cas de rétrécissement de l'orifice pulmonaire. In Arch. gén. de méd., août 1856. — Luschka. Ueber Bindegewebsauswuche der Semilunar-lilappen der Art. pulmon. In Virch. Archiv, Bd. Il, S. 144; 1857. — Whitley. Cases of Distascs o{ the Pulmonal Artery and ils valves. In Guys Hosp. Beports, Z" série, t. V, p. 252 ; 1858. — Malhe, de. Du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit du cœur. In Journ. de la Soc. de méd. de la Loire-Inférieure, Echo médic, i" janv. 1860. — Sieveiving. On the Diagnostic value of Murmur in ihe Pulmonary Artery. In Th.e Lancet, p. 135, tebr. 1800.

— Mannkoi'Ff. Ueber Sténose des Ostium arter'iQsum der rechten Hcnkammer. In Arch. fur Anat. undPhys., n° 4, 1863 et Ann. de la Charité de Berlin, t. XI, p. 2; 1865. — ^touer. Beilrage zur Pathol. der angeborenen Sténose der arteria pulmonaUs. In Schwe'ner. Ztschr. f. lleilkunde, Bd. III, Ileft 3 u. 4, 1864. — Leuert. Ueber den Einfluss der Sténose desConus artcriosus des Ostium pulmonale und der pulmonal Arlerie au f die Entsteliung von Tuberculose. Iti Berl. klin. Wochenschr,, n» 22-24, 1867. — Meïnet. Rétrécissement de l'orifice de

CŒUR (bibliographie). 685

l'artère pulmonaire consécutif à une endocardite valvulaire, phthisie ■pulmonaire In Gazette de Lyon, n'SS, p. 558, 1867. — Dlauhy. Sténose der lUappen der puUnonal Arterie. In Verluindlung. der Wiener Aente, Bd. I, 1809. — UiiTTELiiEui. Sténose eines Astes der pulmonal Arterie. In Wiener med. Presne, n" 42, 1869. — Constantin Paul. Réli éciasement de l'artère pulmonaire, etc. In Gaz. hebd., p. 27, 1871 ; Soc. méd. des hôp. et Union médicale, n-' 97 à 112, 1871. — Somox. Bu rétrécissement pulmonaire acquis. Thèse de Paris, 1872. — Rosa- PELLV. Alhérome de l'artère pulmonaire droite, altération des valvules pulmon. et tricuspides, etc. In DulL de la Soc. anat., p. 248, 1872. — Petit. Rétrécissement de l'artère pulmonaire, endocardite végétante, pneumonie canécuse, etc. In Bull, de la Soc. anal., p. 400, 1873. — FeiVgeb. Bélrécissement de l'orifice de l'artère pulni., causé par des végétations valvulaires. In Nordiskt med. Arkiv, t. V, 1875. Anal, dans Revue d'Ilayem, t. Il, p. 647. — Yeo. Disease of tlie pulmon. Arterij, Ihjperlropkij of tlie riglit venir icle. In The Dublin Journ. of med. Se, mai 1873. — Bcdin. Rétrécissement acquis de l'orifice piuhnonnire sans fhthisie pulmonaire. In Bull, de la Soc. anal., p. 447, 1873. — Hugues. Des oblitérations et des rétrécissements congénitaux de l'artère pulmonaire. Thèse de Paris, n''4i, 1874.

Insuffisance des artères pulmonaires. — Norman Giievers. Disuff. of the pulm. Valv. In Guy's llosp- Reports, t. VII, p. 587; 1842. — Fherichs. Insuff. valv. art. pulm. cum stenosi oslii arteriosi ventriculi dcxlri. In Wien. Woclienschr., n" 52-53, 1853. — Cenedikt. Vall von Insuff. Valv. semil. Art. pulm. In Wiener Wochenschr., n° 35, 1H5i. — Diktl. Zur Geschichte der Insuff. der pubnonal Arlericnklappen. In Wien. Wochenschr., n° 35, 1854. — Meïersoiin, Zur Casuislik der j>ulmonal Klaiiplciden. Inaugur. DisserL. Berlin, 1872. — Flechter. hisuff. art. pulm. In Medieo-Chir. TransacL, t. XXY, p. 293.

Insuflisance tricuspide. — Budd. Insuff. de la valv. ùicuspide avec dégénér. granul. du rein. In Lond. Gaz., 21 janv. 1842. — I'eyton'-Bi.atiiston. Lond. med. Gaz., août 1842. — Casorati. Hypertrophie et dilatation des cavités du cœur droit, insuffisance tricuspide, etc. In Gazz. di Milano, n" 40, 1848. — Toud Bob Bentl. Cas de rupture des tendons de la valvule tricuspide avec remarques. In Dublin Quarlerly Journ., févr. 1848. — Knabe. De venarum intumescentiâ atque pulsatione. Diss,. inaug-. Berlin, 1853. — Dowel. Contrib. to the Pathology of Ihe Heart. In Dublin. Quarlerly Journ., p. 90, fevr. 18.54. — Popiiam. Jugular Pulsation, Diininutlon of the right venlricular Cavity of the Heart, etc. In The Dublin Quarlerly Journ. of med. Se, mai 1835. — Bamderger. Bcitrâge zur Physiologie nnd Pathologie des Herzens. In Virch. Arch., Bd. IX, S. 540; 1856. — Goupil. Dilatation de l'orifice auriculo-venlric. droit, insuff. de la valvule triglochine. In Bull, de la Société anat., p. 121, avril 1836. — Walsiie. Clinical commentary on a Case of tricuspid Régurgitation. In .Med. Times and Gazette, n" 546, 1857. — Roth. Fâlle von Insufficienz der Tricuspidalklappe. In Bayer, ârztl. [ntelligenzbl ■ , i\° 31, 1858. — Guttmann. Die Insuffle, valvtricuspid. Diss. Berol., 1858. — Friedreich. Zar Diagnose der Hcrzbeutcl, etc. In Virclt. Arch., Bd. 29, p. 296; 1864. — Halda.ne. Case of Diseuse of the tricuspid Valve. In Edinb. med. Journ., sept. 1864. — Paruot. Étude .sur un bruit de souffle cardiaque symptomalique de l'asyslolie. In Arch. gén. méd., p. 585-550, 1865. — Seidel. Puisât, der Venu cava inferior bel Insufficienz der Tricuspidalklappen. In Deutsche Klinik, t. III, p. '228; 1865. — Geioel. Recher. sur le pouls veineux. In Wiirzb. medizin. Zeilsehr., t. IV, 1865. — Sutton. Some Remarks on tricuspid Régurgitation. lu Lond. Hnsp. Rep., t. IV, p. 281 ; 1868. — Potaw. Des mouvements et des bruits qui se passent dans les veines jugulaires. \n Soc. méd. des lidp., 24 mai 1867. — Mahot. Des battements du foie dans l'insuffisance Iricispide, llièse de Paris, 18ii9. — Thamm (de Konigsberg). Beitrâge zur Lehre ûber Venenpuls und Gefâssgerâusche. In Berl. klin. Woclieiischrift, n° 15. — Moxo.v. Case of ulcerative Eudocardilis of right Heart In TransacL of path. Soc., t. XXI, p. 101; 1871. — Black. The relative Frequency between Ihe riglit and left sides of the Heart, etc. In Lancet, sept., oct. et nov. •1872. — DiiBovE. Myjcome pédicule développé sur la valvule tricuspide. In Bull, de la Soc. anat, p. 247,1875.

Lésions d'orilices complexes. — Mulhausen. Ueber Insufficienz beider Herzvorhofklappen zugleich. In Wunderl. Journ. , t. IV, Heft 2 et Canstatt's Jahrb., t. IIF, p 284 ; 1«45. — Moller. Fall von Insufficienz beider Vorhofsklappen. In Casper's Woehenschrift, n" 1, 1846. ^— Halliuay Douglas. Contribution to tlie Pathology nf the Heart. In Monthly Juurn. of med. 5e., janv., mai 1849. — Dhasch (de Vienne). Bruchstûcke aus dem Jahresbericht, 185i. In Wochenbl. der Zeilschrift der k. k. Geseilscliaft der Aerzle zu Wien, n" 25,1855. — Duroziez. Etude sur un cas de lésion multiple du cœur. In Gaz. hebdom., p 166, 1865. — Little- Contraction of tlie right and left openings of the Heart. In Dublin Quarlerly Journ., iiov. .

1867. Rendu. Rétrécissement aortique et milral. In Bull, de la Soc. anat-, p. 255, 1871.

— Troisier. Rétrécissement et insuffisance mitiale, insuffisance tricuspide, etc. In Bullet.

684 CŒUR (chirurgie).

de la Soc. anal., p. 12, 1872. — Broatibext. Diseasc in tlie l/iree Valves of tlie Heart, aortic, milrnl and tricuapid, etc. In Brilish ined. Journ., nov. 1872. — IIkuvev. [tétrécisscment et insuffisance tnitrale, dilatation du cœur droit, insuffisance Iricuspide, battement hépatique, etc. In Bull, de la Soc. anat., p. 804, 1873 — Lababraqce. Hetiécissement et insuffisance milrale, rétrécissement aortique, insuffisance tricuspidienne. In Bull, de la Soc. anat., p. 488, 1873. — IIayden. Coïncident mitral and Iricuspid Stenosis. In T/ie Dublin Journ. of mcd. Science, mai 1874. — Mdutaiid-Mautin- (Rob.). Rétrécissement et insuffisance de l'orifice aortique et de V orifice mitral. In Bull, de la Soc. anat., p. Xi G, 1874. — Iiemange. Cyanose cardiaque, communication des deux ventricules, lésions valvulaircs multiples. In Bull, de la Suc. anat., p. 46, janv. 1874. — Iodrtelot. De la coïncidence des lésions mitrales et aortiques. Thèse de Paris, 1875.

C, PoTAiN et II. Rendu.

§ V. Chirurgie. Rien ne semble devoir être plus intéressant que l'histoire des blessures du cœur; rien, en réalité, n'offre moins d'intérêt. Quelques faits curieux et authentiques, d'autres plus ou moins douteux, une symptomatologie incertaine, une thérapeutique à peu près désarmée, une terminaison presque toujours funeste, telle est, en résumé, l'impression qui résulte de l'étude des blessures du cœur. Elles ont longtemps passé pour être toujours et rapidement mortelles : on sait aujourd'hui qu'elles peuvent guérir, sans qu'on détermine autrement que par des présomptions les conditions de leur guéri son.

La situation du cœur dans le médiastin, que nous ne rappellerons pas (voy. Anatomie du cœur) expose certaines parties de cet organe à être blessées plus souvent que d'autres : le ventricule droit est la partie du cœur la plus accessible aux instruments vulnérants; après lui vient le ventricule gauche, puis l'oreillette droite et, enfin, l'oreillette gauche.

L'observation justifie ces propositions déduites de l'anatomie topographique : sur soixante-quatre observations de plaies du cœur, rassemblées par Ollivier {Dictionnaire de médecine, en oO vol., t. Vil, p. 245. Plaies du cœur), vingtneuf fois le ventricule droit était blessé ; douze fois le ventricule gauche; neuf fois l'un et l'autre ventricules ; trois fois l'oreillette droite ; une fois l'oreillette gauche : sept fois la pointe ou la base du cœur avaient été effleurées ; et dans trois cas, le siège de la blessure n'était pas indiqué. Jamain {Des plaies du cœur, thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie, Paris, 18j7, p. 17) a relevé cent vingt et un cas de plaies du cœur qu'il a trouvées réparties de la manière suivante : blessures du ventricule droit, quarante-trois ; du ventricule gauche, vingt-huit; de l'oreillette droite, huit; de l'oreillette gauche, deux; de la pointe ou de la base du cœur, sept; de la cloison inter-ventriculaire, deux ; des deux ventricules, neuf; des deux oreillettes, une; destruction de l'oreillette et du ventricule gauche, une; destruction de tout le cœur, une; lésion de l'artère coronaire, une : cinq blessures sans indications précises; douze sans nulles indications. Le relevé de Jamain ajoute quelques faits au relevé d'Oliivier, sans rien ajouter à une démonstration dès longtemps établie (Boyer, Traité des maladies chirurçjicales et des opérations qui leur conviennent, Paris, 1821, t. VU, p. 264).

L'épaisseur plus ou moins grande des parois des cavités du cœur permit aux unes de se cicatriser et ne permet pas aux autres de le faire, soit que la paroi ait été complètement traversée, soit qu'elle n'ait été qu'en partie intéressée. Les plans superposés de fibres musculaires dilféremment dirigées dont le cœur se compose, semblent devoir limiter récartement des plaies de cet organe. Quant à l'étendue des solutions de continuité dont il peut être atteint, elle est susceptible de varier

CŒUR (chirurgie). 685

à l'infini et dépend du volume, de la forme et de la nature du corps vulnérant qui, comme une aiguille très-Iîne, peut ne faire qu'une plaie à peine visible, ou, comme certains coups de feu, peut détruire le cœur en partie ou en totalité.

Ces différentes conditions : profondeur, étendue et direction des plaies du cœur, ont été prises en considération, notamment par Dupuylren [Leçons orales de clinique chirurgicale, Paris, 1839, t. III, p. 190) pour expliquer la possibilité de la guérison; mais la lecture des observations démontre que c'est là une vue de l'espi'it : en effet, une simple contusion a déterminé la mort, et une plaie par coup de feu, compliquée de la présence du projectile, n'a pas été incompatible avec la vie.

Les blessures du cœur sont produites par des instruments piquants, par des instruments tranchants, par des instruments ou des corps contondants et par les projectiles des armes à feu. Le plus grand nombre de ces blessures atteignent directement le cœur à travers la région précordiale ; d'autres n'arrivent à cet organe qu'après un trajet plus ou moins long, suivant un des diamètres de la cage thoracique dans laquelle elles intéressent des parties plus ou moins importantes. On trouve dans les annales de la science quelques observations qui permettent de supposer que le cœur peut être blessé par des corps aigus avalés et perforant ultérieurement le tube digestif; par des corps aigus accidentellement ou expérimentalement introduits dans les voies de la circulation sanguine ; par l'extrémité des fragments de côtes fracturées. Dupuytren rapporte un fait de ce dernier genre {Leçons orales de clinique chirm^gicale, t. II, p. 245, Obs. IY. Fracture de côtes. Déchirure du péricarde. Plaie non pénétrante du ventricule droit du cœur par un fragment du sternum fracturé, limphysème. Mort le douzième jour. Autopsie). Quant aux faits de corps aigus ou d'aiguilles avalés et trouvés dans le cœur, par Barbier (d'Amiens) (Journal des sciences médicales, t. XXII, p. 285), Picnauldin {Archives fiénérales de médecine, 1855, 2^ série, t. II, p. 586) et Stansky (Jamain, Des plaies du cœur, thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie, Paris, 1857), ils paraissent incontestables. Il en est de même de l'obser\ation rapportée par Davis {T raniactions of the provincial Médical and Surgical Association, t. YI, p. 2) et des constatations expérimentales de de Castelnau et Ducrest {Mémoires de l'Académie de médecine, t. Xll, Rechercher les cas dans lesquels on observe des abcès nmlliples, etc. Expér. Yll, p. 68 et 72). Celles-ci démontrent la possibilité de la pénétration jusqu'au cœur d'un cylindre de bois introduit dans la veine saphène gauche; celle-là, qu'un fragment de bois, après avoir perforé la veine cave, fut porté par le sang jusque dans le ventricule droit.

Classi([ucmcnt, les plaies du cœur peuvent être divisées en plaies non pénétrantes et en plaies pénétrantes : les premières n'intéressant pas dans leur entier les parois du cœur ; les secondes traversant ces parois dans toute leur épaisseur et pénétrant ainsi dans les cavités.

Au point de vue pratique, cette distinction est sans importance, attendu qu'aucun signe ne permet de l'établir sur le vivant.

Les blessures non pénétrantes n'ont été rencontrées que sur les ventricules, les parois des oreillettes étant trop minces pour n'être pas toujours complètement divisées par le corps vulnérant. 11 est inutile, aujourd'hui, de citer toutes les observations complétées par l'autopsie démontrant péremptoirement la possibilité des plaies non pénétrantes du cœur.

Boyer {Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur convien-

086 ui-Ljijii ^ uuiiiL liuiii^.

nent, t. VIL p. 266) suppose que la profondeur des plaies non pénétrantes doit en faire varier les suites. Si la blessure est superficielle, il pense qu'elle peut guérir; si elle est profonde, qu'elle offre moins de chances de guérisou. Il admet la transformation d'une plaie non pénétrante en plaie pénétrante, s'il arrive que les parois du cœur, affaiblies dans le lieu même de la blessure, n'offrent plus à l'effort du sang une résistance suflisante et finissent par se rompre après *ivoir résisté pendant quelques jours. Ces suppositions sont plausibles; mais ce ne sont que des suppositions.

Pénétrantes ou non pénétrantes, les plaies du cœur donnent lieu aux mêmes symptômes, et la lésion isolée des artères coronaires, ainsi qu'il appert du fait rapporté par Lamotte {Traité complet de cliirurgie, t. II, p. 09, Paris, 1781), détermine elle-même des symptômes identiques.

Le diagnostic des plaies du cœur ne reposant pas sur des signes pathogiiomoniques, mais seulement sur des signes plus ou moins probables, est souvent obscur.

Le siège de la plaie dans la région précordiale, la nature de l'instrument vulnéraut, la profondeur à laquelle cet instrument a pénétré et sa direction ne fournissent au diagnostic des éléments d'une certaine valeur qu'autant qu'ils sont accompagnés d'autres phénomènes ; et ces phéiiomènes eux-mêmes n'offrent quelque crédit qu'autant qu'ils ne se présentent pas isolément, et qu'ils sont groupés de façon à se prêter les uns aux autres un mutuel appui.

Ces phénomènes sont : la syncope, les troubles de la circulation révélés par le pouls et par l'auscultation, l'hémorrhagie, l'inflammation de la membrane interne du cœur ou du péricarde. On peut les distinguer en phénomènes primitifs et en phénomènes consécutifs : la syncope, les troubles de la circulation sont des phénomènes primitifs ; l'hémorrhagie peut survenir immédiatement ou consécutivement ; enfin l'endocardite et la péricardite sont essentiellement consécutives.

La syncope est assez fréquente dans les plaies du cœur : elle manque cependant comme l'atteste un grand nombre d'observations ; elle peut survenir dans une plaie de poitrine sans que le cœur ait été atteint. Déterminée par l'émotion du blessé, la syncope a été observée dans tous les genres de blessures : dans les blessures du cœur, elle peut être attribuée à la même cause, à la lésion même de l'organe, à l'hémorrhagie soit interne, soit externe.

L'absence, la faiblesse et surtout l'irrégularité du pouls ont été observées dans les plaies du cœur ; mais, observées aussi dans des lésions sans analogie, elles ne peuvent être considérées comme des signes spéciaux. On peut en dire autant d'un certain nombre d'autres phénomènes notés par les observateiu's, tels que les nausées, les sueurs froides, la pfdeur du visage, le i-efroidissement des extrémités, l'angoisse précordiale, la dyspnée, la toux, le décubitus choisi par le blessé, phénomènes dont le plus grand nombre se rencontre dans les plaies de poitrine, même simples, dans les plaies compliquées d'hémorrhagies internes aussi bien que dans les plaies du cœur.

L'hémorrhagie par la plaie extérieure n'est pas constante : elle dépend de l'étroitessc, de l'obliquité de cette plaie lorsqu'elle siège dans la région précordiale ; de sa profondeur quand la plaie siège en arrière ou à une plus ou moins grande distance de la région du cœur; et, dans ce dernier cas elle peut avoir pour origine la lésion de tout autre organe que le cœur. L'étroitesse et l'obliquité de la plaie du cœur elle-même, la direction de son trajet relativement à

CŒUR (chirurgie). 687

celle de chacun des plans musculaires de l'organe, la forme particulière de l'instrument vulnérant, la présence de cet instrument, la faiblesse du blessé et la syncope prolongée, invoquées par divers auteurs, et notamment par Ollivier i^Dictionnah'e de médecine en 30 vol., t. VIII, art. Cœur) pour expliquer l'absence dhémorrhagie externe, ne nous paraisstMit pas avoir une valeur absolue. On peut se convaincre de la vérité de l'opinion que nous professons en lisant les observations, en assez grand nombre, où une perte de sang insignifiante s'est faite au dehors, bien que les blessés aient succombé immédiatement ou rapidement. C'est dans une étendue relativement petite, variable suivant les sujets et toujours médiatement que le cœur est en rapport avec les parois thoraciques : on comprend dès lors comment le sang peut s'épancher plus facilement dans le péricarde on dans la plèvre qu'au dehors.

Lorsque l'hémorrhagie a lieu à l'extérieur, elle est plus ou moins considérable ; elle peut, rarement il est vrai, être incoercible et immédiatement mortelle ; elle peut se borner à un simple écoulement de sang. Tantôt elle est continue ou en nappe plus ou moins abondante, tantôt saccadée et sans jets ; tantôt enfin elle se produit en jets plus ou moins amples et volumineux. La sortie du sang coïncide avec la systole ventriculaire ou devient plus abondante sous son action : «lie est provoquée par l'expiration, par les plaintes et les mouvements du malade ; elle est atténuée par l'inspiration; elle cesse ou elle augmente suivant le décubitus, quel qu'il soit.

Nul indice certain ne peut être tiré de l'aspect du sang, qui est tantôt rouge, tantôt coloré de veines rouges et de veines noires, tantôt et le plus souvent, noir; tantôt enfin spumeux ou non mélangé d'air, comme il arrive dans la plupart des plaies pénétrantes de la poitrine. La couleur du sang ne peut donc pas servir au diagnostic d'une blessure du cœur, et encore moins à diagnostiquer la partie du cœur qui a été atteinte.

Au lieu d'être immédiat l'écoulement du sang peut n'apparaître que plusieurs jours après la blessure. Il peut s'arrêter pour reparaître en quelque sorte d'une façon intermittente ou sous l'influence du trop plein d'une hémorrhagie interne, des mouvements respiratoires, des efforts ou des gémissements du blessé.

La valeur de ces différents signes, déjà si incertaine, ne laisse pas que d'être encore amoindrie par la complication d'une blessure de la plèvre, du poumon, des gros vaisseaux de la poitrine, du diaphragme, voire même de quelque viscère de la cavité abdominale.

Que dire du frémissement du cœur signalé par Fantoni {Giornale dei litlerali d'Italia, t. XXI, p. i45) ; du bruit perçu par Jobert {Archives générales de médecine, o" série, 1839, t. IV, p. 6), après Ferrus [Répertoire de physiologie -pathologique et de chirurgie, t. I), dans la région du cœur, bruit q-a'il compare au susurrus des anévrysmes variqueux ; de quelques autres bruits révélés par l'auscultation du thorax? Rencontrés sur un sujet, ils ne l'ont plus été sur d'autres; déterminés par des circonstances données dans des plaies du cœur, ils pourraient l'être aussi dans d'autres plaies pénétrantes de la poitrine ; bons à noter enfin, ils n'ont cependant rien de pathognomonique.

Ainsi que nous l'avons dit, la péricardite et l'endocardite sont des symptômes consécutifs des plaies du cœur; leur apparition est fréquente, mais elle manque quelquefois ; d'ailleurs elle ne peut être exclusivement attribuée à une blessure

du cœur.

Dans les autopsies, la quantité de sang épanché que l'on rencontre, soit dans

C88 CŒUR (chirurgie).

la plèvre, soit dans le péricarde est variable ; elle est quelquefois assez considérable pour distendre ce dernier. Comme dans toutes les membranes séreuses, les épanchemenls sanguins sont tantôt lluides, tantôt coagulés et accompagnés d'une sérosité roussàtre. Le cœur a quelquefois semblé diminué de volume sous la compression qu'un épanchement abondant lui a lait subir. Lorsque les malades succombent après avoir présenté des symptômes de péricardite, ou constate les différentes altérations anatomo-patbologiques de cette maladie : adhérences du cœur à son enveloppe, fausses membranes, érosions de la surface du cœur, etc.

Trois circonstances peuvent résulter des blessures du cœur ; ou bien la mort est immédiate ; ou bien la vie se prolonge pendant un certain temps ; ou bien encore la guérison survient, quel que soit l'instrument vulnérant.

Si l'on consulte les observations, on voit que la mort immédiate ou rapide n'est pas plus fréquente à la suite de la blessure du ventricule gauche que du ventricule droit, quoi qu'en ait dit Jamain {Des plaies du cœur. Thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie. Paris, 1857), après Ollivier [dictionnaire de médecine en 30 vol. Blessures du cœur, p. 248) et malgré l'opinion formulée à ce sujet par Galien.

L'instantanéité de la mort est le résultat de l'héniorrhagie, suivant Sénac; elle dépend, selon Morgagni [Desedibus et causis morborum, epist. (39, sect. 5), de la suspension des fonctions du cneur par la compression qu'il éprouve sous l'épauchement du sang qui se fait dans le péricarde sans pouvoir s'écouler au dehors.

L'opinion de Sénac n'est pas en rapport avec la majorité des faits observés. Nous avons déjà dit que l'iiémorrbagie externe manque dans beaucoup de plaies du cœur qui amènent immédiatement la mort. 11 est possible, cependant, que la quantité de sang qui s'écoule à l'extérieur par une large plaie, amène rapidement une terminaison funeste, mais il n'en est pas habituellement ainsi. C'est généralement à l'intérieur que le sang s'épanche, soit dans la plèvre et le péricarde, soit dans cette dernière cavité. Quand le sang s'épanche eu abondance dans le péricarde, on comprend que l'obstacle qu'il apporte aux mouvements du cœur, entravant instantanément la circulation, amène immédiatement la mort.

Mais la mort survient aussi instantanément ou rapidement, sans héraorrhagie interne ou externe, que la plaie soit large ou étroite, oblique ou directe, etc., et l'on est obligé d'admettre que les blessures du centre de la circulation, déterminent dans ses mouvements des désordres convulsifs invoqués par Sénac, Jobert et Dupuytren [Leçons orales de clinique chirurgicale, t. III, p. 178).

Lorsque les sujets survivent plus ou moins longtemps à leur blessure, ou bien le sang s'est épanché lentement, ou bien un caillot a bouché la plaie du cœur; la chute du caillot, provoquée par un effort du malade ou par une contraction plus énergique du cœur, détermine un épanchement secondaire et la mort rapide.

La présence du corps vulnérant peut s'opposer à l'écoulement du sang par la plaie du cœur et retarder ainsi la mort; c'est là ce qu'établit la théorie. Mais comment concilier ce principe avec les faits où, sans la présence du corps vulnérant, la mort ne survient qu'un certain temps après la blessure, où, dans les mêmes conditions, la guérison arrive, et surtout avec le fait suivant, type de blessure du cœur avec présence et extraction presque immédiate du corps vulnérant? « Un soldat tomba sur une baïonnette, de telle sorte que celle-ci pénétra entre les 6^ et 1^ côtes gauches ; il était alors à quelque distance du corps-de-

CŒUR (chirurgie). 689

garde : il vint en ouvrir la porte, la baïonnette encore fixée dans la blessure d'où il n'avait pu l'arracher; elle en fut retirée par un des soldats présents. Peu après, syncopes, extrémités froides, pouls presque insensible, sortie d'une très-petite quantité de sang par la plaie. Ces accidents se dissipent ; le blessé, porté à l'hôpital, se lève le lendemain, se promène dans la salle en conversant gaiement avec ses camarades ; à onze heures du soir, mort subite, après avoir été à la garde-robe. Quarante-neuf heures s'étaient écoulées depuis la blessure. A l'autopsie, une plaie, large de neuf lignes, pénétrait dans le ventricule gauche, où l'instrument avait divisé une des colonnes charnues qui adhèrent à la valvule mitrale. »

L'extraction du corps vulnérant ne semble avoir eu dans ce cas aucune influence sur la prolongation de la vie.

11 faut reconnaître, d'autre part, que la présence dans le cœur même ou dans ses parois d'un corps étranger, fi'agmeiit d'aiguille, d'arme blanche ou même projectile de guerre, peut ne pas empêcher la vie de se prolonger et peut même être compatible avec la guéiison. Des aiguilles, soit oxpérimcitalement , soit accidentellement , ont pénétré dans le cœur, sans résultats funestes immédiatement ou même sans amener d'accidents. Bretonneau et Yelpeau (Velpeau. Traité complet d'anatonne chirurcjicaJe, t. I, p. 60i. Paris, 1835) ont perforé d'outre en outre et dans tous les sens le cœur de jeunes chiens sans qu'il en soit résulté d'inconvénients notables; un chien de moyenne taille sur lequel fut faite la même expérience, vivait, bien portant, six mois après. Trélat [Bulletin de tliérapeiiliqne, armée 1845, t. XXIX, p. 558) rapporte qu'une lille s'enfonça dans la région du cœur une aiguille de cinq centimètres qu'elle garda trois jours et dont l'extraction resta non-seulement sans inconvénient mais encore fut suivie de guérison. Une jeune couturière (London Médical Gazette, janvier 1844), en se penchant vivement sur une table, s'enfonça une aiguille dans le sein droit. Après avoir éprouvé dilfércnts symptômes, de pleurésie d'abord, de pneumonie ensuite, enfin de péiicardite, elle succomba huit mois après l'accident. A l'autopsie, on trouva, dans le ventricule gauche, l'aiguille dont la pointe pénétrait à l'intérieur d'un quart de pouce; «lie avait traversé la paroi du ventricule droit, dans laquelle sa tête était restée engagée, puis la cloison médiane. L'ouverture qu'elle avait faite semblait complètement fermée par la lymphe coagulable.

Un jeune nègre succomba soixante-sept jours après avoir reçu un coup de fusil de chasse sur le côté gauche du sternum : à l'autopsie, on trouva trois chevrotines libres dans le ventricule droit, et deux autres dans l'oreillette droite ; les plaies faites par les projectiles étaient complètement cicatrisées [Tlie Western Journal of the med. and pliys. Sciences. Feb., 1829). Enfin D. Latoui-, d'Orléans, rapporte qu'un soldat ayant reçu un coup de feu à la poitrine, mourut six ans après, d'une maladie étrangère à l'accident ; on trouva la balle enclia- ^ tonnée dans le ventricule droit du cœur, près de sa pointe, recouverte eu partie .par le péricarde et appuyée sur le seplum médium [Histoire pltilosophique et médicale des causes essentielles des hemorrhagies, t. I, p. 75).

Rien n'autorise donc à croire que l'extraction du corps vulnérant, soit fatale-

.ment une cause d'hémorrhagie et de mort plus rapide, et je crois logique de

.peser en principe que les corps vuliiérants engagés dans le cœur doivent être

enlevés toutes les fois qu'ils sont accessibles, à moins que cette opération ne

doive manifestement provoquer une mort immédiate, en raison du volume con-

DICT. ENC.XVm. 44

690 LUiUn (CHIRURGIE),

sidérable du corps vulnérant et de la largeur de la plaie (pi'il a produite. On a lu certitude que la présence des corps étrangers peut être funeste, tandis qu'après leur ablation et la simplification de la plaie on peut espérer la guérisou. 11. est à peine besoin de dire que l'extraction des corps étrangers engagés dans le cœur est soumise aux règles générales de cette opération pratiquée dans les autres régions de l'économie, à savoir : qu'elle doit être bornée à des manœuvres qui ne peuvent rien ajoutera la gravité de la blessure. Dans des conditions opposées, il est plus sage d'abandonner les corps vulnérants dans la plaie.

Il nous suffit de signaler les complications qui peuvent se rencontrer dans les plaies du cœur : blessures des artères qui rampent dans les parois tlioraciques,. du poumon, des gros vaisseaux, du diapliragme, du foie, de l'estomac, de l'intestin, etc., sans que nous ayons à rappeler la symptomatologie de ces dernières se surajoutant à celle de la lésion de l'organe central de la circulation.

Dupuytren a observé une paralysie du côté gauche chez un blessé frappé, dans ime querelle, de deux coups de couteau, l'un au ventre, l'autre à la poitrine. Le surlend main de la blessure, deux heures après une saignée, le sujet fut atteint d'une forte congestion vers l'encéphale, avec perte de connaissance, grande agitation, mouvements convulsifs de tous les membres du côté gauche. L'attaque dure une demi-heure ; elle laisse après elle une paralysie du sentiment et du mouvement dans tout le côté gauche. La sensibilité et la myotilité ne sont cependant pas entièrement perdues dans le membre inférieur. La bouche est déviée à droite. Les deux paupières de l'œil gauche ne peuvent se rapprocher exactement. La langue, portée hors de la bouche, se dévie du côté gauche, il y a tendance à l'assoupissement. Le malade répond avec exactitude à tout ce qu'on lui demande ; il se plaint d'un léger mal de tète. Mort le treizième jour. A l'autopsie ou trouve au péricarde une plaie de trois lignes d'étendue. Le cœur est blessé à la partie moyenne et un peu à droite du ventricule gauche. La cavité du péricarde contient à peine une once de sang. L'observation ne dit rien de l'état du cerveau.

Dans l'une des observations de la thèse d'Alph. Sanson, le blessé se plaignait d'engourdissement dans les jambes. Bégin a signalé chez le blessé dont il a donné l'histoire, un engourdissement dans le bras gauche dont on ne peut déterminer la cause. {Annales de la chirurgie française et étrangère, t, 11, p. 477).

Nous avons constaté des phénomènes analogues chez un de nos confrères qui se tira deux coups de revolver dans la région précordiale ; des deux projectiles, l'un fut senti le même jour sous la pointe de l'omoplate gauche au milieu d'un épanchement sanguin. Nous ne pouvons affirmer que le cœur ait été atteint. Quoiqu'il en soit, nous fûmes frappé de l'embarras de la parole qui survint le soir même chez le blessé qui, le lendemain, ne parlait plus que d'une manière tout à fait inintelligible. ]I1 était somnolent ; son intelligence était fort obscurcie, et on s'aperçut qu'il était atteint d'une paralysie incomplète du côté gauche, plus marquée dans le membre supérieur que dans l'inférieur.

Faut-il attribuer, comme le fait Jamain {Des plaies du cœur. Thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie. Paris 1857) ces phénomènes aux troubles circulatoires qui n'ont pas permis au sang d'arriver en quantité n rmale soit au cerveau, soit à la moelle épinière, soit dans les muscles ? C'est là une explication bien vague. Ou serait plus fondé à croire qu'ils sont dus à des embolies : ce point d'anatomie pathologique mérite de fixer l'attention et exige, pour être élucidé, des autopsies faites avec soin. Peut-être ne doit-on pas trop préjuger de

CŒUR (ciiihurgie). 691

ces explications anatomo-patliologiques, et rapportez' simplement les quelques paralysies qu'on a constatées à des congestions cérébrales, accident fréquent chez les sujets habituellement ou accidentellement intempérants et qui sont blessés dans des rixes.

Galien, avec juste raison, a remarqué que les blessés atteints au cœur conservent l'intégrité de leur intelligence : eu dehors de la perte de comiaissance occasionnée par les syncopes et des obnubilations résultant de la faiblesse consécutive aux hémorrhagies, les fonctions intellectuelles restent en effet intactes jusqu'au voisinage de la mort.

11 nous parait résulter de tout ce qui précède, que le diagnostic, le pronostic et la marche des plaies du cœur présentent bien en effet les incertitudes et les irrégularités que nous avons signalées au commencement de cet article. Aucun signe pathognomonique, en effet, ne peut servir à établir un diagnostic certain sur le vivant : tout ce que l'on peut dire, c'est que les rares blessures suivies de guérison, qui ont été considérées comme ayant atteint le cœur, ont présenté à un degré plus ou moins marqué, un ou plusieurs des phénomènes qu'ont offert les blessures du cœur constatées par l'autopsie. Le pronostic participe nécessairement de l'incertitude de diagnostic : déduit des observations nécroscopiques, il a plutôt traita la rapidité plus ou moins grande de la mort qu'à la possibilité de la guérison, et il n'est point basé sur des observaiioiis cliniques. Quant à la marche des l)lessures du cœur, on a pu voir que ces blessures déterminent quelquefois une mort mstautanée et comme foudroyante ; qu'assez souvent elles amènent la mort moins rapidement, et permettent aux blessés de faire quelques pas et même de parcourir une certaine distance avant de succomber. Dans d'autres circonstances la vie se prolon.4e pendant quelque temps, accompagnée du cortège d'accidents que nous avons décrits, et se termine par leur aggravation progressive, soit que le blessé jouisse de courts répits, soit qu'il succombe sans les éprouver. D'autres fois encore, la blessure ne détermine que des accidents immédiats passagei's, ou semble même n'avoir pas atteint le cœur; les sujets reprennent pour un laps de temps indéterminé, mais généralement court, leurs allures habituelles ou ne sont que médiocrement troublés dans leurs fonctions, quand tout à coup, sans cause appréciable, mais le plus souvent à la suite d'un effort, ils meurent subitement ou plus ou moins rapidement.

Dans la plupart des cas, où la durée de la vie se prolonge au delà de trois ou quatre jours, surviennent des symptômes de péricardite, et la mort arrive pendant leur évolution.

Enfin, des sujets qui survivent après avoir été supposés atteints d'une plaie du cœur, les uns conservent des troubles de la circulation et de la respiration qui ne disparaissent jamais, les autres se réiablissent complètement.

Nous avons cru pouvoir nous abstenir de faire l'énumération de toutes les observations de blessures du cœur enregistrées dans les annales de la science ; la plupart présentent quelques traits spéciaux dans leur physionomie générale, et, par la variété même de leurs particularités, déjouent les tentatives de syniptomatologie absolument caractérisée, quelle que soit la cause qui les ait produites.

Dans toutes les blessures du cœur qui, ue déterminant pas une mort immédiate ou très-rapide, permettent à la chirurgie d'intervenir, la première indication du Iraitenient est de fermer la plaie extérieure.

Des applications réfrigérantes sont faites sur la région précordiale, et le blessé est placé dans luie atmosphère aussi froide que possible. Le traitement auti-

C92 CŒUR (chirurgie).

plilogistique le plus cneri^iqiie sera mis en usage : Dupuytrcn l'a formulé en disant qu'il ne faut laisser au blessé que la quantité de sang qui lui est nécessaire. C'est aux saignées du bras qu'il convient d'avoir recours, et les émissions sanguines doivent être l'épétécs aussi souvent et aussi longtemps que les forces du malade le permettent. On administre en même temps les préparations de digitale ; on prescrit l'abslention la plus sévère de toute alimentation, l'immobilité, le silence et le repos absolu du corps et de l'esprit.

Ces moyens peuvent favoriser la foi'mation d'un caillot obturateur de la plaie du cœur et prévenir sa chute, eu diminuant la force d'impulsion de l'organe et la tension du système vasculaiie : ils sont de nature à prévenir l'apparition des accidents inllammatoires de l'enveloppe du cœur ou du cœur lui-même, et à activer l'absorption du liquide épanché.

L'occlusion de la plaie s'oppose à l'iiémorrhagie externe qui peut entraîner le hlessé : si, en retenant le sang dans l'intérieur, l'occlusion de la plaie doiuwit lieu à des menaces de syncope ou de sulï'ocation imminentes, la blessure serait rouverte ou même les téguments seraient incisés dans une plus grande étendue afin de permettre la sortie du sang épanché, de faire disparaitie la compression qu'il exerce et de restituer autant que iiossiblc l'amplitude de la respiration ou des mouvements du cœur.

Gagner du temps en tâtonnant, c'est, au point de vue de rocclusion ou de l'ouverture de la plaie, le seul conseil que l'on puisse donner; c'est la conduite que les péripéties mêmes des accidents imposent au chirurgien qui ne saurait, en pareilles circonstances, s'astreindre à aucune règle absolue.

Quand le blessé surmonte les premiers accidents, et que l'épanchement du sang rebelle à l'absorption perpi'tuc le danger, il convient, comme tenta de le faire D. J. Larrey {Clinique chirurç/., t. 11, p. 291j, de donner issue au liquide en ouvrant le péricarde. La ponction et l'évacuation du péricarde ne doit être faite que tardivement et à des intervalles répétés plutôt qu'en une seule lois, afin de ne rendre au cœur sa liberté d'action que progressivement, de prévenir le déplacement des caillots obturateurs, de ménager les moyens d'union de la plaie et de se mettre à l'abri d'une hémorrhagie nouvelle.

Nous avons dit précédemment la conduite à tenir en présence de la complication des corps étrangeis engagés dans le cœur. Quant à la péricardite confirmée et aux accidents inflammatoires qui peuvent survenir dans les organes voisins, nous n'avons pas à en donner ici le traitement. Dans tous les cas de convalescence d'une plaie présumée du cœur, il convient d'astreindre pendant longtemps le sujet au repos physique et moral et d'éloigner de lui toutes les causes propres à activer la circulation, afin de ne pas compromettre la consolidation de la cicatrice. Legouest.

CicLioGiiAPiUE. — IIippocRATE. Ap/iovismcs, scct. C. opli. 18. — Celse. Mcdicinœ lihri oclo., lib. VI, cap. XXVI, l.ujïduni B;ilavorum. 1785. — Galiex. De locix aff'rctis, t. Mil, lib. V, cap. II. Lipsiœ, ISii. — Paul d'Egini;. CInrargie, trad. par René tir.iAU. Paris, 1855, p. 559. — (luv DE CiiAui.iAC. La grande chirurgie, 2' part., livi-. IK, cliap. v. — Fallope, Opéra omnia. Traclatus de vulnerilms in génère, riancofurli, IGOO, cliap. x, p. IOj. — I'aué (A,). Œuvres coinpléies, édit. Malgaig-iie, t. II, p. 95. — Senneiit. O/icra, t. 111. liviv V, part. 4, cliap. m, p. 804 Paris, 1741. — Job a Meci;i.ex. Observations médico-chirurgicales, p. 155. Amslcrdiiin, 1(J5'2. — Lovxet. Sepulchretitm analondcuin, p. 000 et seq. Genève, 1079. — Sénac. Traité de la structure du cœur, etc., t. H. Paris, 1749, iii-t". — .\Ioiigag!(i. De sedibus et causis nwrboruiu: Episl. 09, sccl. 5. etc. — .\LLEVEmELnT. Considérations sur les lésions mécaniques du cœur. Tiièses de Paris, 1807, n» 75. — Sansox (.\lph.). Plaies du cœur. Thèses de Paris, 1827, ii° 259. — lAiotii!. Histoire philosophique et médicale da

CŒUR (AFri;cTio?)s syimiilitiqles). C!j5

frti/sM cssoilicllex, wimédintcs on ju-ochaiiies des /léniorrJiagies, t. I, p. 75. Orlénii.<!, ISIà. DiTUïTKEN. Leçons orales de clinique ehirurçjicrile, I. 111, p. 178 et t. VI, p. oui). l':iri= 1850.— Ollivikr. Dirtionnaire de médecine en oO vul. Paris, 1854, art. Plaies du cœur, t, VIII, p. 244. — .loBU'.T (de Lamballe). I\é fl exions snr les plaies pénétrantes du cœur. \n Archives générales de médecine, 5» sûrie, t. VI, p. 5; 1839. — Bégin (L.-,I ). Plaie présumée du cœur. Il Annales de In chirurgie française et étrangère. Paris, IS41, t. II, p. 477. — Boïi.ri. Traité des maladies chirurgicales et des opérations gui leur conviennent, t. VU, p. 218, 4» édition. Paris, 1851.— Du la Motte. Traité complet de chirurgie, t. II, p. G9, observ. 227, 5» édit. Paris, 1781. — Lvi\reï ([) -J ). Clinique chirurgicale, t. Il, p. 291. — Haijik. Police sur l'acupuncture. In Journal universel des sciences médicales, t. XIII, p. 35. J'îiiis. 1819. — Velpeau. Traité d'anatoniie chirurgicale, r. I", p. 004, 2» éd. Paris, 1855. — DuiiAXBE. Mémoire sur l'abus de l'ensevelissement des morts. Strasbourg, 1789, p. 28. — Ftiiniis. In Répertoire d'anatomie et de physiologie, t. II, 2" partie, p. 217. Paris, 1826. — Re.naulhin. In Archives générales de médecine. 1853, 2«sér., t. Il, p. 186. — Trélat. Piqûre au cœur i>ar une grosse aiguille n'ayant déterminé aucun accident. In Bulletin de thérapeiit'upie, t. .XXIX, p. 558; 1845. — .[a.vai.n'. Des j^laies du cœur. Tlièse de concours pour l'agrégation en chirurgie, Paris, 1857. — Feiigiiso<i (J.). Plaie de l'artère coronaire gauche (lu cœur, (n New-York Médical Press, 185-), t. I". n" 26 et Gazette hebdoma'ire de médecine et de chirurgie, 18 nov. 1859. — Asurew. Perforat'ion de l'artère coronaire droite du cœur par une arête de poi,sson. In The Lancct, 23 aiiùt 1860, et Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 23 nnv. 1809. — Mijin,i&. Plaie pénétrante du cœur, perforant la paroi du ventricule droit et la cloison 'intervcntr'iculaire ; anévrysme faux consécutif ; insuffisance valvulaire et hypertrophie, mort dix ans après l'accident. In Presse médicale belge et Moniteur des hôp'itaux, 1800. L.

^VI. AffecJîons syphilitiques. Admises par Corvisai't, mais sans preuves suffisantes, niées ensuite par Laënnec et par Bouillaud, les affections syphilitiques du cœur n'ont conquis définitivement leur place en pathologie qu'à partir de l'observation très-remarquable de myocardite gommcnse recueillie en 1845 par M. Ricord, et publiée dans son iconograpiiie (pi. XXIX). Depuis lors de nouveaux faits ont été observés, et il n'est pas douteux que le tissu musculaire du cœur, et, consécutivement au besoin, les autres éléments , de cet organe ne soient susceptibles d'être affectés par la syphilis.

Myocardite syphilitique. La myocardite syphilitique diffuse est la forme la moins accentué(i et la plus contestée de la maladie. Cependant il eu existe quelques exemples, qui me paraissent plus décisifs qu'à l'auteur de l'article Cardite de ce dictionnaire.

Dans un cas observé par Virchow {Syph. consl., trad. de Picard, 1859, p. 110), le malade avait à la fois une tumeur gommeuse dans les parois du cœur di^oit, et à gauche surtout, oii il n'y avait pas trace de dépôt goninnux, une myocardite interstitielle simple très-étendue. Les deux muscles papijlaires de la valvule mitrale étaient presque complètement ratatinés, transformés en cordons durs et aplatis, leur tissu ressemblait à du tissu de cicatrice, les fibres tendineuses étaient raccourcies, un peu épaissies. Au-dessous de l'endocarde le tissu musculaire avait disparu, il était remplacé par un tissu conjouctif trèsvasculaire, le ventricule gauche tout eulier était dilaté et présentait vers la pointe un divcrlicule pouvant recevoir dans sa cavité une noix muscade.

M. Lancereaux {Traité de la syph., '874; p. 297), a cité des altérations analogiics, en l'absence de lésions gommetises, dans une affection sypliilitique du ventricule gauche. Ces altérations étaient caractérisées par la présence d'un tissu fibreux, blanchâtre, parsemé sur quelques points de taches jaunâtres. Ce tissu formait dans la paroi ventriculaire des intersections comparables à celles qu'on voit normalement dans certains muscles de la vie animale, llutcbinson a aussi noté des lésions de même nature dans une observation où il est dit que la surface du cœur était parsemée de taches ecchymotiques, pendant que la subsLance

694 CŒUR (affections svniiLiTiQUEs).

musculaire présentait dans son épaisseur, principalement à gauche, des taches d'un gris jaunâtre. A l'examen microscopique on voyait, entre les fibres musculaires, des cellules semblables aux leucocytes et de nombreux globules graisseux. Dans un cas de syphilis viscérale infantile rapporté ]iar Capland {Brit. med. Journal, 1875, pi. 542) , les lésions siégeaient en majorité dans le foie, dans le poumon et le cœur. Le cœur était presque carré, surtout vers la pointe. Le ventricule gauche était hypertrophié et la paroi interventriculaire empiétait sur le ventricule droit. Les parois avaient une coloration jaunâtre. Un examen microscopique incomplet montre entre les fibres musculaires beaucoup de cellules rondes, ainsi qu'autour des artères coronaires.

On a dit que des altérations, comme celles-là, qu'on rencontre dans la myocardite simple, n'avaient rien de spécifique, et que si la syphilis avait été l'instigatrice du mal, il était impossible de l'affirmer par manque d'un caractère patliognomonique de ces lésions. Mais la syphilis se maniléste-t-elle donc toujours par des lésions pathognomoiiiques, et n'est-ce rien en faveur de la nature spécifique de cette myocardite que sa coïncidence avec des altérations syphilitiques non douteuses, d'autres régions ou d'autres organes, du foie, du poumon, et même son siège au côté gauche du cœur (cas de Virchow), pendant que des gommes occupaient le cœur droit ?

La myocai dite gommeiise circonscrite diffère au contraire beaucoup de toutes les affections cardiaques non syphilitiques ; c'est celle dont on peut révoquer en doute la spécificité.

Le malade de M. Ricord présenta à l'autopsie une hypertrophie du cœur avec un épaississement de l'endocarde du ventricule droit. Au-dessous de l'endocarde du ventricule gauche, il y avait pi'ès de la pointe une espèce de foyer apoplectique. Le cœur extérieuremeut était recouvert à son sonmiet par une fausse membrane. Les parois ventriculaires présentaient une altération tuberculiforme, constituée par une matière jaunâtre, dure, criant sous la pointe du bistouri, sans vascularité, de consistance squirrhoïde dans quelques points, et dans d'autres, analogue, pour l'aspect, à la matière tuberculeuse en voie de ramollissement. La fibre musculaire n'était pas écartée, refoulée, mais comprise dans la tumeur et dégénérée.

Les faits rapportés par Lebert, Wilks, Haldaue, Lancereaux, Morgan, Nalty, PearceGould, concernent aussi des myocardites gommeuses où la lésion présentait les mêmes caractères spécifiques que dans l'observation précédente. Le siège de cette lésion est tantôt dans le tissu musculaire des deux ventricules, ou d'un seul, le gauche ou le droit; tantôt, mais plus rarement, dans la cloison interventriculaire ou dans les oreillettes ; les valvules et les orifices restent le plus souvent intacts. Les dépôts gommeux sont jjIus ou moins aboi.dants, ils sont en général arrondis, assez réguliers et du volume d'un pois. Quelquefois ils ont le volume et la forme d'un haricot, d'un noyau de cerise, ou même d'un œuf de pigeon, ils sont le plus souvent multiples, quelquefois solitaires, petits, ou bien encore placés l'un à côté de l'autre en amas ou en groupes, de consistance ferme ou caséeuse, de coloration grisâtre ou jaune blanchâtre , les tumeurs gommeuses sont enveloppées d'une sorte d'atmosphère fibreuse, grisâtre, vasculaire ; elles sont homogènes à la coupe, sèches plutôt qu'humides, et ne diffèrent pas, quant à leurs caractères microscopiques, des gommes des autres organes, elles sont composées des mêmes éléments du tissu conjonctif. Lfis gommes du cœur sont soumises à la même évolution pathologique que celles du

CŒUR (affections syphilitiques). 695|

tissu cellulaire et des muscles, elles se ramollissent peu à peu et elles pourraient déterminer rulcération des parties voisines ; de là, issue possible de la substance qui les compose dans les cavités cardiaques, embolies et infection générale (Lancereaux, Oppolzer).

Pericardite, endocardite. Chez les malades de Ricord et de Virchow, outre la niyocardite, il y avait une péricardite et une endocardite. Ainsi li syphilis, en .affectant le cœur, donnerait lieu à des lésions étendues aux divers éléments de l'organe, à peu près comme on lui voit produire dans le testicule, à côté de l'orchite gommeuse, une orchite inlerstilielle simple, l'albuginite et même l'hydrocèle. M. [^ancereaux a constaté à la surface interne du péricarde d'un de •ses malades l'existence d'une tumeur saillante, grosse comme une petite noisette, de coloration jaunâtre, de consistance un peu molle, ayant tous les caractères objectifs des gommes, en même temps qu'elle en avait la composition histologique.

L'épaississement de l'endocarde est signalé dans beaucoup d'observations . La «urface de cette membrane esf quelquefois inégale, mamelonnée, recouverte de dépôts fibrineux. Cet épaississement , qu'on décrit surtout au pourtour des gommes, explique comment ces tumeurs restent isolées dans les parois cardiaques, alors même qu'elles ne sont séparées des cavités ventriculaires, qua par l'endocarde, et pourquoi elles ne s'ouvrent dans ces cavités que très -exceptionnellement. Les altérations de l'endocarde peuvent-elles présenter encoie d'autres caractères, y a-t-il, comme le pensait Corvisart, des excroissances sypliilitiques des valvules, et même des ulcérations superficielles, comme celles que Julia avait cru pouvoir rattacher à la syphilis ? On ne saurait procéder ici avec trop de circonspection, et tout en ne repoussant pas certaines possibilités, il importe beaucoup de ne pas les mettre sur le même pied que les notions établies par des faits bien démontrés.

On a aussi note, comme lésions concomitantes des gommes, l'hypertrophie des parois musculaires, la dilatation des ventricules, et, une fois, la formation d'un diverticule en communication avec la cavité du ventricule gauche.

Symptômes, traitement. Dans l'observation de M. Ricord aucun symptôme particulier n'existait du côté du cœur, un étourdissement eut lieu, la face devint tout à coup violacée, puis très-pile et le malade mourut subitement. La mort a été subite dans plusieurs autres cas, brusque et rapide dans le plus grand nombre, lente quelquefois. On peut même dire qu'elle a été la terminaison constante, car les faits connus jusqu'à ce jour de syphilis du cœur, n'ont été admis qu'en raison des caractères anatomiques de la lésion, caractères précis et tels que l'autopsie pouvait seule les démontrer; il faut donc peu •compter sur des signes spéciaux pour diagnostiquer ces affections; en tout cas les observateurs n'ont noté aucun sympt me qu'on puisse regarder comme pathognomonique. La douleur précordiale, les palpitations, la dyspnée, l'oppression, la cyanose, l'œdème, la matité, les bruits de souffle, les irrégularités Ju pouls, les signes habituels des affections cardiaques communes, surtout ceux , de l'asystolie, se retrouvent avec des caractères identiques ou peu différents dans les affections syphilitiques. Le diagnostic différentiel n'est cependant pas impossible, mais il se fonde beaucoup sur les anamnestiques et sur les phénomènes concomitants; dans deux cas seulement la maladie était congénitale, (obs. de Winckel et de Capland). En général, il s'agit de malades qui ont eu anciennement des symptômes syphilitiques reconnus, ou qui en ont encore. ,

(i!)6 COFFRE.

Les accidents concomitants, le plus souvent notés, dans les observations de syphilis du cœur, sont : l'orchite , les exostoscs, les gommes musculaires, et d'autres affections sypliylitiques des viscères prédisposés (foie, cerveau, poumon). La digitale et en général tous les moyens usités dans les affections cardiaques communes ont peu d'action sur les affections syphilitiques, rien n'a paru entraver leur marche progressive, il est vrai que beaucoup de ces maladies passent inaperçues à la période où les médicaments auraient le plus d'action sur elles. H y a lieu de croire qu'au début les anti-sypliilitiques auraient prise sur ces affections, et que l'iodure de potassium notamment, qui agit si bien sur les gommes en général, ne resterait pas sans effet sur celles du cœur. J. Rollet.

§ VII. médecine légale. Voy. Bl.ESSURES.

CUEUR DE BŒL'F. Nom donné au fruit de ÏAnona muricala L. [Voy. Anona.)

cœUR DES I\DES. Nom donné au Cardiospermum Halicacabum L. de la famille des Sapindacées. {Voij. Gardiosperme.)

cœUR DE JÈSES. On donne ce nom, dans la pi'ovince de Saint-Paul, au Brésil, à une plante rampante, à feuilles cordilbrmes, employée contre la morsure des serpents.

JlÉnAT et De Lens. Dictioiiitaiie de matière médicale, II, 344. Pl.

COFF<Eil. Voy. Caféier.

COFFRE. Nom vulgaire d'un genre li'ès-singulier de poissons, appelé en latin Ostracion, et dont le principal caractère est d'avoir le corps enveloppé d'une sorte de boîte résistante, formée de compartiments polygonaux, de nature osseuse, soudés les uns aux autres qui sont des plaques fournies par la peau et répondent aux écailles telles qu'on les voit chez les ostéodermes. Cuvier classe les Coffres parmi ses Plectognathos ; Agassiz en faisait des Ganoïdes; mais c'est avec les poissons osseux, proprement dits, qu'ils doivent être rangés si l'on considère l'ensemble de leurs caractères zoologiques. La partie résistante de l'enveloppe des Coffres n'est interrompue qu'à la bouche, dont les dents assez grandes sont entourées de lèvres molles, aux yeux, aux ouïes, ainsi qu'au point d'insertion des nageoires paires et impaires, dont le nombre est de cinq. Ils ont, en effet, deux pectorales répondant aux membres antérieurs, une dorsale, une anale et une caudale ; les nageoires abdominales uu membres postérieurs manquent chez les Coffres aussi bien que le rudiment de bassin qui les supporte chez les autres poissons. Ces animaux ont des formes bizarres, souvent comparables à des polyèdres et auxquelles le nom spécifique de certaines de leurs espèces fait allusion. Parfois leurs angles sont prolongés en pointes résistantes ce qui contribue à les rendre plus singuliers encore. Ils ont peu de chair et on ne les mange pas ; ils ont d'ailleurs la réputation d'être vénéneux.

On connaît une trentaine d'espèces de Coffres qui ont été partagées en deux genres distincts, les Ostracions et les Aracana ; beaucoup d'auteurs s'en sont occupés. Nous citerons de préférence parmi eux M. Hollard qui en a fait le sujet d'un ti'avail spécial intitulé MonoijraiMe de la famdle des Ostracionides.

Tous les Coffres sont exotiques et principalement propres aux mers chaudes ou australes ; on en prend cependant dans la Méditerranée, mais d'une manière

COFONE. 697

tout à fait accidentelle et alors qu'ils y ont été entraînés par les courants venant du sud de rAilanlique; les Ostracions trigonus et nasus sont cités par Risso comme venant jusque dans le golfe de Nice. Il a existé des Col'fres pendant l'époque éocène, ainsi que cela résulte de la présence d'animaux de ce genre dans les dépôts du Monle-Bolca, près de Vérone. P. Gervais.

COFOXE ou en latin COPIIO (Les deux), médecins des écoles de Salerne. Hœser croit ce nom celui d'un juif, El Kopli ou Elinus.

Cofone (L'ancien). Personne, avant ces derniers temps, n'avait fait attention à une phrase qui se trouve au début de l'un des ouvrages qui nous sont parvenus sous le nom de Cofone et dont l'auteur était regardé comme seul de ce nom. Cette phrase la voici : Eç/o Copho, hoc opiis de arte medendi à Cophonis ore suisque et sociorumscriptis, compendiose colley i; que cet homonyme l'ut son père ou son parent, peu importe, il demeure établi qu'il y a eu deux Cofone, l'un plus ancien que l'autre, et dont on n'avait pas parlé avant Santorelli et lîeuzi de Naples {Collect. Salem., t. I, p. 102, Nap., 1852, in-S"). Celui dont nous possédons les ouvrages ayant écrit vers 1090 {vutj. plus has), il en résulte que l'ancien devait lui être antérieur d'une trentaine d'années, et qu'il llorissait un peu après Garioponto {voy. Garioi'Okto), vers 1050, au temps de la plus grande splendeur de l'école de Salerne. Quelle est sa part dans les œuvres Cophon le jeune? très-probablement tout ce qui ne porte pas l'empreinte des doctrines arabes, inconnues avant Constantin. C'est ainsi que l'on peut admettre avec Henscliel et Renzi,que plusieurs articles du De œgritiiditmm curatione, du ms. de Breslau, sont de l'ancien, précisément parce qu'ils ne présentent aucune trace des opinions importées par Constantin. Quant au traité d'anatomie d'après le porc, à qui des deux appartient-il? C'est ce qu'il est impossible de déterminer.

Cofone (le jeune). Nous ne le connaissons que par son ouvrage qui paraît avoir été écrit vers 1090; en effet, il cite le l'assionarius de Gariopontus, Constantin l'Africain; l'électuaire du duc Royer, d'Apulie, dont l'investiture remonte à 1085; d'autre part, il est cité par Nicolas Prœpositus, qui florissait au commencement du douzième siècle, par le dernier Platearius (vers 1140); enlin, on trouve quelques-uns de ses articles dans le fameux manuscrit de Breslau (écrit vers 1100), qui a jeté une si vive lumière sur l'école de Salerne {voy. Écoles).

Le livre de Cofone étant un des premiers où il soit question de Constantin, cet ouvrage acquiert une grande importance historique, pour faire connaître le fond de la doctrine traditionnelle des maîtres Salernitains, et les modifications qui y avaient été apportées depuis peu ; mais d'après ce que dit l'auteur au début de son travail (à Cophonis ore, etc.), on voit que c'est surtout la doctrine enseignée avant lui qui doit s'y trouver représentée.

En effet, ses médications ont surtout pour but de resserrer, de relâcher, de réparer les pertes, ce qui indique manifestement une base méthodique pour point de départ, conforme aux idées de Garioponto, et différente du galéno-arabisme, qui dominera plus tard. Relativement à l'opportunité de l'emploi des remèdes, Cofone se montre encore attaché aumtthodisrae ; il parle quelque part de l'élroitesse des pores, et d'une médicatio!i rc^uinptive ou déimtritive {voy. Métasyn- CRisE). Quelques auteurs, Haller, entre autres, le regardant comme arabiste, ont remarqué qu'il recommande divers médicaments usités par les Arabes; mais il ne faut pas oublier que les juifs voyageurs, et les commerçants d'Anallî en relation constante avec le Levant avaient importé ces diiférentes substances en Italie,

698 COIIAUSEN,

avant l'arrivée des livres arabes. Au total, les articles qui, dans le traité de médecine, ont été rédigés d'après les principes exposés plus haut, ont certainement été empruntés à Cofone l'ancien, et le nombre ainsi que la teneur de ces articles, font supposer que ce dernier avait publié un traité complet de médecine.

11 existe encore sous le nom de CoJ'one un petit livi'e sur l'analomie du porc, qui eut un grand succès dans cette époque de ténèbres, et qui servait habituellement aux démonstrations ; si bien que pour lui donner sans doute plus d'autorité on avait lini par l'attribuer à Galien. Pour bien examiner le poumon, il conseille de l'insuffler à l'aide d'un tube, et, suivant Sprengel, il aurait soupçonné l'existence des vaisseaux lympha!i'|ues.

Enfin, dans le manuscrit de Breslau se trouve un traité : De iirinis et earumdem skjnilicationihus, qui semble l'aire suite au traité De arte medica. Enfin, Renzi lui attribue encore deux petits traités, l'un sans titre et que Henschela appelé De niodis medendl, et l'autre. De corporibus purgandis.

Voici quels sont les ouvrages imprimés de Cofone :

I. De arte meclendi. Hasanoœ, 1552, in-S- ; Arg:entorati, 15ôo, in-8°, et à la suite ries œuvres de Mesué dans la plupart des éditions di' celui-ci. — II. /lH«/o»i(?/;oi'ct. Venet.. 1",02, in-fol., €t avec Drïander, Analome. Marburgi, 1537, in-l". E. Bgd.

COUIVASSIER. VOIJ. CoiGNASSIER.

COGROSisi (Cn.\RLES-FRAxçoisi, né à Crème (Véuétie), en 1G81, fit ses études médicales à l'université de Padoue, où il fut pourvu d'une chaire de médecine eu 1710; il mourut dans cette ville vei's i740. On a de lui :

I. Délia nalura effelli et iiso delta corteccia del Peru, ossia chinachina, etc. Crème, 1711, 111-4°. — IL Nuova idea del malo cnnlngioso de huoi. Milan, 1714, in-12. — III. De praxi medica promovcnda excrcitatio jirœliminaris. Milan, 1714. — IV. Giunta al Irattato delta chinachina. Crème, 171G, in-4". — V Nuova giunta al trattato delta chinackina. Crème, 1718, in-4°. — VI. De medtcoriim virtiUe adversus fortunam. Bulo^'^ne, 1721, in-4». -^ VII. Panacca sive imiversalis non modo dcuiderari haclenus me/lirina. verum eliam frustra cjiiœri. Padoue, 1723, in-8°. — VlII. /. B. Sitoni Jatrosophiœ misceltanen, aut prœtectio C. F Cogrosxi de pestis natura. Padoue, 1727, iu-4''. — IX. Saggi delta mcdicina italiana, divisi in due dis/sertazioni epistolari, ntlle guali le invemioni et osservazioni s'illuslrano; aggiuntavi alcune digressioni alla fisica sperimentale e aile pratica concernenie. Padoue, 1727, in-12. — X. De epidemia rheamatica. Padoue, 1751, in-S". A. D.

COIIALlSEiV (Jean-Henri), né à Hildesheim, en 1675, exerça la médecine à Francfort, à Amsterdam et à Munster où il mourut eu 1750. Dans un temps où le tabac à priser était devenu fort à la mode, Cohausen se déclara l'un des adversaires les plus actifs de la nouvelle poudre sternutatoire et écrivit même contre elle un opuscule recherché par les bibliophiles. Il avait aussi préconisé un nouveau thé, dont il a fait connaître les propriétés hygiéniques et thérapeutiques ; mais, ainsi qu'il arrive souvent, la poudre à priser a survécu, et le thé de Cohausen est oublié. L'on connaît de lui :

I. Decas tentaminum physico-mcdicorum Francfort, 1699. — II. De vita humana per pharmaciam proloiigada. Osnabriick, 171 4, in-4°. — III. Ossilegium Imtorico-phyxicum ad nnnningii lep ilchretum Westphalicum. Francfort, 1714, in-4"'. — IV. Nev-Thea. 0^^ab^uck, 1711), in-8° et Amsierd., 1718, in-8°. — V. Diss. de pica nasi seu tabaci sternulatorii abusu et noxa. Amsterdam, 1719, in-S". — VI. Lumen novum phosphoro accensum et per.ipiracibus accensoriis œvi nostri expositiun, seu exercitatio de causa tucis in phoxphoris tain naturalibus rpiam artificialibus exavata ad provocationem academice Bur/lignlensis in Gallia. Amsterdam, 1718, in-8°. — VII. Capsula atrabitaria, anatomice et chimice reclusa, seu dissertatio j)tujsico-anatomica, in giia rerum surcenturiatorum seu glandalarum renalium in iisque secreli liquoris verus itsus in foro inedico demonstralur. Amsterdam, 1718. m-8°. — "VIII. Lucina Ruysckiana, seu musculis uteri, orbicularis Ruijschii ad trulinam revocatus,.