C03IM0TI0N

Un criminel se lance tête baissée contre le mur de sa prison et tombe raidc mort. A l'autopsie on ne trouve à la tête ni contusion, ni tumeur, ni plaie, ni fracture ; on ouvre la boîte crânienne ; tout y est à l'état naturel, sauf que le cerveau ne remplit pas à beaucoup près la capacité intérieure du crâne ; sa substance, aussi bien que celle du cervelet et de la moelle allongée, est à la vue et au toucher plus serrée, plus compacte que de coutume.

Cette observation, dont je n'entreprendrai pas la critique, cent fois faite déjà, a para suffisante pour établir celte première proposition : Qu'un ébranlement de la substance cérébrale est capable d'entraîner la mort sans produire de lésion appréciable.

Qui peut le plus peut le moins; l'ébranlement du cerveau n'est mortel que lorsqu'il est très-violent; à des degrés moindres il suspend seulement les fonctions cérébrales pour un temps variable, au bout duquel le blessé revient à lui et recouvre plus ou moins complètement l'usage de ses organes. Tant que dure la suspension fonctionnelle du cerveau, le blessé est dit en état de commotion. Suivant la durée et l'intensité des phénomènes, la commotion est dite légère, grave ou très-grave; dans le premier cas elle ne laisse aucune trace; dans le second elle donne naissance à des infirmités plus ou moins sérieuses ; dans le troisième elle est suivie de mort immédiate ou ajournée, sans que le patient ait repris connaissance, et cela avec ou sans addition, pendant la survie, des symptômes propres à l'inilammation de rencé|)hale ou de ses enveloppes.

Telle est, brièvement résumée, la doctrine de la commotion cérébrale , telle qu'elle a longtemps régné dans l'école, et telle que la professent encore des partisans convaincus, qui, soit dit en passant, deviennent de plus en plus rares. Les chocs, les chutes, n'atteignent pas que le crâne et son contenu ; d'autres régions, d'autres organes y sont également exposés ; le mouvement a tendance à se propager au loin, l'ébranlement se dissémine et s'irradie, et sur sa route agite tout ce qu'il rencontre. Les violences extérieures portées sur des points très-différents du corps, le rachis, la poitrine, l'épigastre, etc., provoquent tout aussi bien des accidents subits et graves, depuis la simple stupéfaction jusqu'à la mort inclusivement. On attribue ces phénomènes à la commotion des viscères : moelle épinière, cœur, foie, rein, rate, plexus solaire, etc.; on va jusqu'à admettre la commotion des os, la commotion du sang.

Les membres n'échappent point à la règle. Â la suite de chocs violents et subits, de secousses fortes et de trépidations intenses, ils s'engourdissent dans une étendue plus ou moins grande; la circulation s'y ralentit, la sensibilité y devient obtuse, les muscles paresseux ou frappés d'inertie se contractent peu ou pas. Ces membres sont atteints de commotion,, de stupeur locale^ état indécis plus ou moins prolongé, à la suite duquel la vie fort précaire tantôt renaît et tantôt disparaît pour faire place au sphacèle.

L'ébranlement ne se limite pas toujours au lieu frappé et à ses environs ; il peut atteindre le système nerveux tout entier : « Des phénomènes généraux très-variés et très-graves succèdent aux plaies d'armes à feu par les grands projectiles de guerre; la forme ataxique des accidents désigne suffisamment le système nerveux comme le siège principal des effets de l'ébranlement que tout le corps a subi. » Ainsi parle Delpech en 1813 {Dictionnaire des sciences médicales en 60 vol., t. Yl, p. 152). Remplaçons l'ébranlement total du système nerveux par la commotion du sang, et nous avons l'hypothèse plus récente de de M. Chassaignac.

Telle est la seconde phase de la question qui peut se confondre avec la première dans une autre proposition beaucoup plus générale : V ébranlement d'une partie ou de la totalité d'un organe, d'une région, d'un système, peut suspendre, altérer et même abolir à jamais les fonctions locales ou générales sans produire cependant de désorganisation dans les parties ébranlées.

Voilà donc toute une doctrine qui, si l'on en jugeait par la netteté des affirmations produites, serait définitivement établie et devrait prendre place parmi les vérités acquises. Depuis son apparition dans la science elle a souvent été discutée et contredite , mais toujours elle a survécu, tantôt gagnant et tantôt perdant du terrain ; elle est encore debout à l'époque présente et nous la reconnaissons sans peine dans les débats modernes sur le choc traumatique ; revenue de l'étranger sous un nouveau nom, elle n'est ni plus victorieusement combattue ni plus péremptoirement démontrée ; les choses restent sensiblement en l'état où elles étaient au commencement de ce siècle. C'est donc une question à reprendre par la base, si l'on veut être fixé une fois pour toutes sur un point aussi important.

Laissant au collaborateur chargé de décrire les lésions traumatiques de la tète le soin de discuter à fond la commotion cérébrale, je me contenterai d'examiner la proposition générale tendant à introduire dans le cadre nosologique une série d'états pathologiques caractérisés : étiologiqitement par un mouvement communiqué ou ébranlement, symptomatologiquement par une suspension, une altération ou une abolition fonctionnelle; ayiatomiquemenl enfin par l'absence de toute lésion histologique dans les parties ébranlées.

Le problème est ainsi posé d'une façon nette , mais sa solution n'en est pas moins difficile, car il y faut faire intervenir les questions les plus délicates de la physiologie pathologique. N'ayant pas la prétention de donner le dernier mot, nous nous efforcerons au moins d'être méthodique et clair dans le débat qui va suivre et dans la critique à laquelle nous allons nous livrer. 11 est tout d'abord nécessaire de préciser le sens du mot commotion, 3ar les auteurs ne lui donnent pas toujours la même signification.

Trois faits distincts s'associent dans l'état pathologique en question : l'ébranlement, les troubles fonctionnels, l'état des organes. Or, le mot commotion a été appliqué à chacun de ces trois faits, comme le montrent les quelques citations suivantes :

Pour J. L. Petit la commotion est « l'ébranlemrint plus ou moins considérable causé dans le cerveau par une chute ou par un coup violent sur la tête. »

Delpech définit la commotion : « Un ébranlement général ou partiel du système nerveux suite d'une chute ou d'une percussion violente. »

Nous trouvons dans le dictionnaire de Littré et Robin la définition suivante : « Commotion, ébranlement, secousse communiquée à un organe par un coup ou une chute sur une partie qui en est plus ou moins éloignée. »

Dans cette première acception, commotion, synonyme d'ébranlement, sert a indiquer le fait physique, la transmission du mouvement.

D'autres, au contraire, emploient le mot pour désigner les effets physiologiques de l'ébranlement ; quand un clinicien dit d'un homme qu'il est atteint de commotion cérébrale, il n'entend pas seulement par là que cet homme a fait une chute ou a reçu un coup capable d'ébranler le cerveau , mais bien qu'il présente un ensemble de symptômes imputables à l'ébranlement de la masse

cérébrale. Commotion pris dans ce sens désigne, non plus la cause des phénomènes, mais ces phénomènes eux-mêmes.

Enfin M. Fano, s'écartant plus que tout autre de la donnée vulgaire, applique uniquement le mot de commotion « à cet état de l'encéphale caractérisé par un affaissement et une augmentation de consistance de la substance cérébrale » {Commotion du cerveau, in Mém. de la Soc. de chir., t. 111, \). 174, 1853). Commotion indique ici non plus les effets physiologiques, mais bien les résultats anatomiques.

Employer un même terme pour dénommer des choses tout à fait différentes a toujours des inconvénients, entre autres celui d'engendrer la confusion et les malentendus. Ici, par exemple, rien n'empêcherait de dire d'un homme tombé sur la tête qu'il est atteint de commotion par commotion avec coumiotion. En conséquence, je crois qu'il faut des appellations particulières pour chacun des trois éléments de l'état pathologique qui nous occupe.

On conserverait celui d'ébranlement pour désigner le fait physique pur, c'està-dire l'agitation de la matière par le mouvement communiqué.

Puis, à défaut de néologisme, du reste superflu, on nommerait, en langage médical ordinaire, les effets physiologiques et les changements anatomiques produits par cet ébranlement.

11 est d'autant plus nécessaire de séparer les trois choses qu'elles ne sont, en réalité, nullement solidaires. L'ébranlement, dans bien des cas, quoique tout à fait indéniable, n'amène aucune modification dynamique ou statique appréciable dans les parties qu'il agite.

Les symptômes, quand ils existent, n'ont rien de spécial et ne sont nullement pathognomoniques , car d'autres causes que le mouvement les font souvent naître.

Enfin, l'ien ne prouve encore que l'ébranlement amène dans les organes un état anatomique déterminé, assez constant , assez précis, assez reconnaissable pour nous autoriser à dire à l'inspection d'un organe qu'il est ou a été commotionné.

Si l'on doit conserver dans le cadre nosologique la commotion à titre d'entité distincte, il faut faire entrer dans la définition tout à la fois la cause et les effets anatomico-physiologiques, c'est-à-dire l'ébranlement, les troubles fonctionnels et les états organiques correspondants ; triade qui seule caractérise l'état pathologique en question et peut le différencier des états pathologiques voisins.

Je pourrais, conformément à ces données, produire dès à présent ma définition, mais je préfère résoudre au préalable une série de questions qui rendront, je l'espère, la solution plus facile.

1 . L'ébranlement exerce-t-il une action sur nos tissus et organes ?

Dans le conflit incessant de notre organisme avec les corps qui l'entourent, il y a souvent rencontre brusque, choc, et naturellement transmission de mouvement. Plusieurs cas se présentent. Tantôt nos organes, en se déplaçant, heurtent des corps immobiles ; tantôt, au contraire, les corps extérieurs, mus par une force quelconque, viennent nous frapper ; tantôt, enfin, les deux corps, avant d'arriver au contact, sont déjà en course dans une direction semblable ou opposée.

Il y a soit un corps actif et un corps passif, soit deux corps également ou inégalement actifs.

Dans tous les cas, dès qu'a lieu la rencontre, le mouvement se transmet du corps actif ou plus actif au corps passif ou le moins actif. Les premiers tendent

à mettre en marche les seconds ou à accélérer ou à arrêter leur course. Ils y parviennent plus ou moins complètement, suivant qu'ils trouvent dans ces derniers plus ou moins de résistance. Dès que la résistance surgit, le mouvement se décompose : une partie s'épuise ou se transforme, l'autre reste efficace, mais toujours, à partir du point de contact pris comme centre, naissent des vibrations irradiées en sens divers qui se partagent en proportions égales ou inégales entre les deux corps, mais en agitent infailliblement les molécules.

Le choc, la propagation du mouvement, les vibrations qui en résultent provoquent, dans les corps qui les subissent, ce qu'on appelle vulgairement l'ébranlement.

Donc, en disant d'un corps qu'il est ébranlé, on sous-entend qu'il est animé de vibrations, d'oscillations engendrées par la lutte qui s'engage entre la résistance et le mouvement transmis.

L'ébranlement, du reste, reconnaît plusieurs mécanismes. Il est indifféremment produit par des mouvements centripètes ou centrifuges, c'est-à-dire par des' propulsions ou des tractions soudaines et brusques, uniques ou multiples, et, dans ce dernier cas, se^succédant rapidement sous forme de chocs réitérés dans le même sens ou de secousses alternatives en sens opposé.

Les vibrations, quel que soit leur mode générateur, amènent, dans la constitution intime des corps, certains changements qui portent sur l'arrangement de leurs molécules ; celles-ci tendent alternativement à se rapprocher et à se disjoindre, et la masse totale du corps ébranlé passe ainsi par des phases successives de condensation et d'expansion ; si l'ébranlement n'est pas trop énergique, si les vibrations ne sont pas trop étendues, eu égard au degré de cohésion des molécules entre elles, les déplacements moléculaires ne portent aucune atteinte sérieuse ni durable à l'intégrité de la matière, et se contentent de lui donner des propriétés nouvelles telles, par exemple, que la production du son dans les corps sonores.

Dès que la cause de l'ébranlement a cessé, les vibrations vont en diminuant, l'agitation de la matière se calme plus ou moins vite, et bientôt tout rentre dans l'état primitif, c'est-à-dire dans ce qu'on appelle le repos.

Si, au contraire, l'ébranlement est trop violent ou trop prolongé et les vibrations trop amples, les condensations ou expansions moléculaires peuvent devenir permanentes, et l'on constate, dans la masse ébranlée, des pénétrations réciproques ou des solutions de continuité qui en changent inévitablement la texture et les propriétés.

Tous ces faits ont été minutieusement étudiés et démontrés par les physiciens expérimentant sur les corps bruts. A la vérité, les physiologistes n'ont point institué d'expériences comparables sur la matière organisée et vivante; mais comme nous la savons, d'une part, soumise aux lois physiques générales, et, de l'autre, douée d'attributs spéciaux, nous pouvons admettre que l'ébranlement de nos tissus et organes s accompagne de vibrations plus ou moins semblables à celles qu'on observe dans les corps inanimés.

2. Les vibrations amènent-elles dans nos tissus et organes des changements de propriétés ou de texture ?

La matière organisée, du moment qu'elle vibre, se raréfie et se condense alternativement ; sans nul doute ses molécules tendent à se disjoindre et à se rapprocher. L'ampleur, l'étendue, la forme des ondes vibratoires, sont, il est vrai, mal connues, mais le raisonnement indique, à priori, qu'elles sont en rapport avec

les qualités du mouvement initial, intensité, vitesse, etc., et celles des tissus bons ou mauvais conducteurs de ce mouvement.

Dans un organe composé de plusieurs tissus ou de parties hétérogènes gazeuses, liquides, solides, l'ébranlement ne saurait agiter uniformément toutes les fractions de la masse.

Dans une région cii sont juxtaposés ou superposés plusieurs organes, la propagation et la distribution du mouvement varient certainement d'un point à l'autre du trajet vibratoire, suivant le poids, la masse, la densité, la fixité des organes mis en branle. Il faut surtout tenir compte de ces dispositions protectrices qui n'existent pas dans les corps bruts, que nous cherchons à réaliser dans la construction des machines industrielles, véritables organismes inanimés, et qiii sont si libéralement réparties dans l'économie vivante.

Certes, des expériences spéciales seront nécessaires pour confirmer ces hypothèses, mais en attendant qu'elles soient instituées, nous sommes en droit de dire que les vibrations de l'ébranlement modifient dynamiquement et statiquement nos tissus et organes vivants, que ces vibrations sont simplement modificatrices ou destructrices, suivant leur intensité, que les effets produits par elles sont passagers, ou prolongés, ou durables, suivant l'état anatomiquc qu'elles provoquent, et suivant que la puissance réparatrice propre à la matière vivante s'exerce ou fait défaut.

5. Les changements dynamiques et statiques survenus dans la matière organisée vivante par suite de son ébranlement sont-ils toujours reconnaissables ? Non, et cela tient à plusieurs causes.

D'abord ils sont parfois trop légers et trop passagers. Nous savons bien que les corps sonores, ces réactifs par excellence du mouvement vibratoire, ne résonnent qu'autant que les vibrations sont assez étendues, assez prolongées, assez nombreuses dans un temps donné. Faute d'atteindre un minimum déterminé, elles ne se traduisent pas, bien qu'elles existent. La matière organisée est dans le même cas.

11 faut avouer, du reste, que nous manquons, pour apprécier ses changements, de procédés suffisamment délicats, comparables à ceux dont se servent les physiciens.

D'ailleurs, si les changements sont appréciables dans quelques-uns de nos tissus et organes, ils nous échappent complètement dans les autres, de beaucoup les plus nombreux. Nous reviendrons plus loin sur ce point, mais disons dès ù présent que, si nous pouvons décrire tant bien que mal l'ébranlement du cerveau, du cœur, des systèmes nerveux, musculaire et vasculaire, nous savons bien peu de chose, sinon rien, sur celui des autres viscères, des membranes, des os, des humeurs, etc., malgré ce qu'en ont dit nos prédécesseurs.

Ajoutons enfin que l'organisme est en possession d'une propriété d'ordre général très-précieuse pour assurer l'accomplissement des fonctions, mais qui, dans le cas spécial qui nous occupe, est capable de dissimuler les modifications dynamiques, surtout quand elles sont faibles. Je veux parler de la suppléance physiologique, conséquence naturelle de la pluralité des agents destinés à remplir un même usage.

Un organe est le plus souvent composé d'une agglomération de parties similaires qui, sans doute, peuvent agir simultanément, mais posséder aussi mie indépendance réelle qu'on observe en particulier dans les organes pairs. Que sous l'influence d'une cause quelconque une portion du tout fonctionne trop ou

cesse de fonctionner, les autres fractions se reposent ou redoublent d'activité; alors l'équilibre physiologique n'est point troublé, et les modifications dynamiques partielles passent inaperçues. Ce qui me porte à croire qu'il en est ainsi dans maints cas de commotion, c'est que la suppléance susdite s'exerce incessamment, lors même que les organes sont le siège de lésions profondes et parfois assez étendues.

Donc, les changements dijnamiques et statiques sont méconnaissables dans un (jrand nombre de cas.

A. Quand les changements sont appréciables, quels signes peuvent les traduire? Ces signes sont de deux ordres : modifications dans les propriétés élémentaires, usages et fonctions, c'est-à-dire signes physiologiques ou symptômes; modifications dans la texture et les rapports réciproques des éléments anatomiques, tissus et organes, c'est-à-dire signes anatomiques ou histologiques.

Donc pour connaître les effets d'un ébranlement on enregistrera, avec la plus minutieuse attention, toutes les modifications fonctionnelles et tous les chanoements matériels survenus dans les parties directement ébranlées et même dans le reste de l'économie, quitte à rechercher ensuite si ces modifications et changements sont imputables aux vibrations simples ou à quelque autre cause associée ou surajoutée.

Avant d'aborder l'exposition des signes physiologiques et anatomiques, nous demandons à présenter quelques remarques préalables.

D'autres ont étudié déjà la commotion soit générale, soit limitée à certains organes ; mais ils ont procédé , à notre avis, d'une façon défectueuse. Ayant remarqué à la suite de chocs ou de chutes sur différentes parties du corps, tête, rachis, thorax, épigastre, etc., l'apparition d'accidents plus ou moins graves, ils ont cherché à en connaître l'origine et le mode de production. Cliniciens et expérimentateurs se sont mis à l'œuvre ; les premiers ont noté, avec plus ou moins de soin, les phénomènes observés pendant la vie et l'état anatomique des parties après la mort ; les seconds, ayant reproduit plus ou moins exactement sur les animaux les violences accidentellement éprouvées par l'homme, ont également énuméré les effets physiologiques et anatomiques. Dans les deux cas et pendant la vie, ils observèrent des troubles fonctionnels ; mais à l'autopsie, tantôt ils trouvèrent des lésions expliquant les symptômes et tantôt ils constatèrent, ou crurent constater, l'intégrité anatomique complète des organes.

Alors ils rangèrent ces faits discoi'dants en deux groupes : le premier comprenant les cas où les lésions rendaient compte des symptômes fut reporté dans le cadre général de la pathologie, ce qui fait qu'on ne s'en occupa plus; le second, au contraire, renfermait les faits paradoxaux où la nécropsie était muette. En bonne logique, ce groupe devait recevoir un nom particulier ; on en fit l'entité commotion et l'on attribua, sans autre forme de procès, les troubles fonctionnels à l'ébranlement pur et simple des parties.

Cette solution, on en conviendra, était commode, mais tout à fait illusoire; elle n'expliquait pas pourquoi, avec des symptômes identiques sur le vivant, il y avait tantôt intégrité et tantôt désorganisation des parties ; elle ajournait jusqu'à l'heure de l'autopsie le diagnostic exact et le rendait tout à fait impossible dans les cas, assez nombreux heureusement, où, malgré l'apparition de troubles fonctionnels plus ou moins graves, le blessé revenait à la santé.

Avec une doctrine aussi vague, nous avons, nos maîtres et nous-même, maintes fois commis au lit du malade les erreurs suivantes :

Un blessé arrive peu de temps après une chute sur la Icte; il est sans connaissance, en résolution complète, le choc a été très-violent, il existe une fracture du crâne et tout porte à croire que le cerveau est profondément lésé. Nous portons un pronostic très-grave. Quelques heures après les symptômes se dissipent et la guérison s'effectue sans encombre ; agréablement surpris, nous changeons notre diagnostic et nous nous rabattons sur la simple commotion cérébrale, mais un autre blessé survient dans le même état de résolution luusculaire et d'inertie cérébrale; le lendemain tout est dissipé, toutes les fonctions ont repris leur cours ; cette fois nous affirmons d'emblée la commotion simple. Deu\ ou trois jours après survient l'encéphalite, et à l'autopsie nous découvrons, malgré la bénignité apparente des premiers symptômes, des désordi^es considérables dans la masse encéphalique. Un troisième blessé vient de tomber d'un lieu élevé; il est mort quelques instants après. Qui de nous oserait avant l'autopsie se prononcer sur l'état de la masse cérébrale et dire à l'avance qu'elle est contuse ou qu'elle a été simplement commotionnée?

Les cliniciens méritent en ceci le reproche d'avoir fait une pétition de principes en considérant le prompt rétablissement fonctionnel comme une preuve de l'intégrité anatomique des organes et l'existence de lésions matérielles comme une cause inévitable de troubles physiologiques sérieux et durables. La pathologie tout entière proteste contre de telles assertions.

Et si nous notons que de toutes les commotions celle du cerveau est la plus connue, la plus souvent étudiée, on conçoit sans peine que devant une telle insuffisance de preuves quel(|ues auteurs recommandables aient nié purement et simplement l'affection susdite et même la commotion en général.

Les expériences de laboratoire, auxquelles du moins le contrôle post morleni ne fait point défaut, sont-elles absolument concluantes? Je me permettrai de le contester.

Les unes d'abord sont fort incomplètes et manquent de détails suffisants, soit sous le rapport des phénomènes observés avant l'autopsie, soit en ce qui concerne les constatations anatomiques. Dans les cas où les animaux sont morts, on omet souvent de nous dire pourquoi et comment, quel organe ou quel appareil a le premier suspendu son action. La cessation de la vie a été rapportée à la syncope le plus souvent; mais, dans certains cas, le cœur a longtemps continué à battre, et il ne saurait être mis en cause quand l'animal a survécu plusieurs heures. D'autres ont cherché l'origine des accidents dans le bulbe rachidien, dans les nerfs pneumogastriques, alors même que la direction du mouvement excluait l'idée de leur ébranlement direct. Nous trouvons dans la science des opinions exclusives et des opinions éclectiques, mais nulle paii de théorie bien assise, capable de mettre un terme à tous les doutes.

L'exploration anatomique n'a pas toujours été poussée assez loin ; non-seulement après les chutes ou les chocs sur la tète on n'a pas toujours ouvert le canal rachidien, même dans la région du bulbe , mais en proclamant l'intégrité des organes, on a fréquemment négligé d'en faire l'examen histologique, et par cette seule raison les vivisections un peu anciennes perdent presque toute leur valeur.

Je ne parle que pour mémoire des expériences un peu puériles de Gama sur des matras de verre remplis de gélatine ; elles prouvent simplement un fait que nul ne songe à contester, à savoir la propagation du mouvement dans les organes percutés , mais n'explique en rien les phénomènes observés pendant la vie.

DICT. ENC. XIX. 20

5;Hi COMMOTION.

j'accorde que nous possédons quelques expériences mieux conçues et plus exactement décrites; je citerai celles de MM. Funo, Beck, Gollz, celles surtout de M. Vulpian; mais je leur reproche encore d'avoir abordé le problème par ses côtés les plus difficiles et dans les conditions les plus complexes.

J'ai dit plus haut que lorsqu'on heurte une région assez violemment pour être siàr que l'ébranlement agite tous les organes qui s'y trouvent, il en peut résulter un ensemble de phénomènes dont chaque organe en particulier peut réclamer sa part. Un coup porté sur la nuque peut ébranler non-seulement la boîte crânienne, mais encore le bulbe rachidien, la protubérance annulaire, l'origine du pneumogastrique et jusqu'aux hémisphères cérébraux. Tout en respectant l'intégrité anatoniique de ces organes nei'veux, il peut assurément, en agissant sur leurs vaisseaux, modifier leur circulation, y provoquer l'ischémie ou l'hyperémie. Or, j'affirme que jusqu'à ce jour on n'a point assez tenu compte de tous ces éléments du problème et qu'on a conclu trop vite après une enquête trop sommaire.

Il n'y a, pour sortir de cette impasse, qu'une voie à suivre, celle d'une analyse Irès-minutieuse et très-patiente. Il faudrait, à défaut d'expériences directes malheureusement trop difficiles sur les éléments anatomiques, examiner au moins les effets de l'ébranlement sur les tissus, puis sur les organes, puis sur les appareils et régions. En possession de ces données primaires on pourrait aborder l'élude de la commotion partielle ou générale avec quelque espoir d'en comprendre la pathogénie et de la reconnaître sur le vivant.

Cette marche me paraît inattaquable, et j'ajoute que déjà nous sommes en possession de quelques notions vulgaires et instructives qu'il suffirait de réunir et d'accroître pour arriver à un résultat encourageant. Peut-être aussi à ceux qui voudraient dans la suite approfondir le sujet pourrait-on donner le conseil d'étudier surtout la physiologie pathologique avec les observations sur riiomme vivant et l'anatomie pathologique, fùt-elle négative, à l'aide d'expériences sur les animaux. Les deux méthodes d'information, loin de s'exclure, sont ici également nécessaires et appelées à se compléter.

En effet, sur tous les symptômes subjectifs, sur toutes les sensations que fait naître l'ébranlement, les vivisections nous renseignent mal ; elles ne nous ■révèlent que les accidents graves. D'autre part, chez l'homme, en cas de survie ou de guérison, nous ignorons ce qui s'est passé à la suite de l'ébranlement, et en cas de mort, l'autopsie étant pratiquée trop tardivement, certains désordres passagers peuvent très-aisément nous échapper; nous ne pouvons réellement connaître les effeis légers et fugaces de l'ébranlement qu'en sacrifiant les animaux commotionnés à tous les degrés.

Mais je termine ici ces critiques et ces remarques pour aborder enfin la description des indices physiologiques et anatomiques de l'ébranlement.

Les phénomènes devront être recherchés, d'abord au lieu d'applicaùon de la violence, c'est-à-dire au point où a eu lieu le choc, la chute, la percussion, la traction. En ce point ils seront dits phénomènes locaux.

On appellera phénomènes à distance ceux qu'on observe plus ou moins loin du point de contact primitif des corps mis en présence. L'arrêt des battements <iu cœur après un coup reçu sur la nuque, les troubles cérébraux survenus après une chute sur les pieds, sont des phénomènes à distance.

Mais, parmi ceux-ci, il faudra faire une distinction fort utile et tenir compte de la direction primitive du mouvement. Je m'explique. Lorsqu'à la suite

d'une 'chute sur les pieds surviennent des signes de commotion cérébrale, ou admet avec raison que le cerveau a été directement ébranlé par le mouvement transmis de bas en haut et en ligne droite.

Mais quand le choc a porté sur la nuque, perpendiculairement à l'axe du cou, et qu'à la suite on constate l'arrêt des Ijattements du cœur, les contractions de l'estomac amenant le vomissement ou le relâchement du sphincter vésical laissant échapper l'urine, on ne saurait guère attribuer ces phénomènes à l'action directe du mouvement qui a du se propager dans le sens horizontal et dont les vil)ratious n'ont certainement pas ébranlé les organes thoraciques, abdominaux et pelviens. Ici il faut reconnaître aux symptômes une cawie indirecte.

Physiologie pathologique. Symptômes et signes de la commotion, lis varient naturellement suivant l'organe ébranlé; on comprend en effet que chaque tissu ressente et manifeste à sa manière les vibrations qui l'agitent.

J'ai déjà dit que certaines parties étaient muettes, telles, par exemple, les os, les cartilages, les ligaments, etc., dont on ne saurait décrire ni l'excitation ni l'inertie. D'autres organes au contraire traduisent en signes plus ou moins clairs l'ébranlement moléculaire. L'intelligence sera modifiée, s'il s'agit du cerveau, et les fonctions sensorielles, vue, audition, si l'œil ou l'oreille sont atteints. L'hyperesthésie, l'anesthésie, les convulsions, la paralysie, suivront la commotion des nerfs sensitifs et moteurs. Les diverses variétés de libres musculaires excitées ou paralysées amèneront des troubles fonctionnels dans les organes à la composition desquels ils concourent. Ici le spasme, la contracture, l'accélération des mouvements; là, le l'elàchement, la parcsie des sphincters, la dilatation passive des réservoirs et conduits, la rareté et la faiblesse des contractions. Les phénomènes dépendant de l'action augmentée ou diminuée des fibres lisses sont très-évidents et très-importants dans l'appareil vasculaire oii ils produisent l'hyperémie ou l'ischémie. Dans les parencliymes glandulaires les fonctions secrétoires, y compris l'excrétion, seront sans doute modifiées en pins ou en moins, quantitativement et peut-être qualitativement, etc.

Si, dès à présent, on enregistrait toutes les modifications fonctionnelles observées au lit du malade ou dans les laboratoires de physiologie, à la suite de l'ébranlement partiel ou général, la liste serait déjà longue, mais elle s'accroîtra davantage encore lorsqu'on aura recueilli plus de faits cliniques, et multiplie les expériences relatives à la commotion organique.

Quelle que soit la diversité extrême des phénomènes, il est peut-être permis et possible d'en simplifier l'étude en leur assignant pour origine commune l'ébranlement du système nerveux central ou périphérique et de ses nombreux districts.

Cette tentative de généralisation n'est pas nouvelle, puisque Delpech l'avait déjà formulée, sans la développer toutefois. Aujourd'hui elle est soutenable, ou du moins rien ne vient la contredire absolument.

L'hypothèse en question expliquerait aisément les phénomènes nerveux proprement dits : l'excitation et la dépression intellectuelles, les modifications des sensibilités sensorielle ou générale ; les troubles de la contraction musculaire, spasmes, convulsions ou paralysies, seraient mis sur le compte des nerfs moteurs au moins jusqu'à démonstration plus claire des elfets directs de l'ébranlement sur les fibres lisses ou striées. L'hyperémie et l'ischémie seraient sous la dépendance des nerfs vaso-moteurs, et les modifications des sécrétions elles-mêmes dépendraient des changements survenus dans la circulation et l'innervation des glandes. Mais revenons à la description des symptômes.

D'après l'opinion générale, la commotion d'un organe serait essentiellement caractérisée par une suspension, une altération ou une abolition des fonctions de cet organe, ce qui reviendrait à dire que l'ébranlement exerce toujours une action liyposthénisante ou dépressive. Or il y a là une erreur manifeste.

Les vibrations comme d'autres agents capables de modifier les propriétés organiques provoquent tout aussi bien des phénomènes de stimulation que des phénomènes d'inertie. Les preuves abondent.

D'abord l'ébranlement est perçu dans un grand nombre de cas; j'accorde que les sensations qu'il fait naître sont souvent légères, fugaces, un peu confuses, que l'on n'a pas pris toujours le soin de les observer et surtout de les décrire avec précision, mais elles n'en existent pas moins. Quand nous montons un cheval dur, quand nous voyageons en chemin de fer, quand nous entrons dans un atelier où de grandes machines sont en mouvement, nous éprouvons des sensations plus ou moins désagréables évidemment dues aux vibrations communiquées, aux secousses imprimées à nos organes ; instinctivement nous prenons pour éviter ou amoindrir ces sensations diverses des précautions ayant précisément pour but de décomposer le mouvement et d'atténuer l'ébranlement. A cheval nous trottons à l'anglaise, en chemin de fer nous prenons certaines attitudes, nous choisissons de préférence cei'lains wagons et dans ceux-ci certaines places. A elle seule cette propension à fuir l'ébranlement prouve que notre appareil sensitif en est excité, puisqu'il le perçoit.

Nous pouvons d'ailleurs citer des exemples plus connus. Un coup sur l'œd ou les parties voisines, front, tempe, fait naître des impressions lumineuses : on voit 56 chandelles, comme dit le vulgaire ; le même choc transmis au nerf auditif provoque des tintements d'oreille ; la main appliquée sur une cloche qui résonne, sur une grosse corde qui vibre, perçoit très-nettement le mouvement ondulatoire qui l'agite à son tour. Le réveil est évidemment dii à une excitation, à une remise en activité de l'encéphale ; or nous secouons brusquement et vivement un homme endormi pour le tirer de sa torpeur.

Les effets stimulants de l'ébranlement ne sont pas moins manifestes pour les fibres musculaires striées ou lisses. On sait que dans certaines maladies une percussion linéaire même à travers la peau sur un muscle tendu provoque une contraction circonscrite au point frappé. Pareil phénomène s'observe parfois chez des sujets bien portants. Tout le monde connaît les expériences de Gubler, démontrant la possibilité de faire contracter les veines sous-cutanées en percutant un peu vivement le dos de la main {Société de Biologie, mai 1849).

Dans les expériences si intéressantes de Yulpian [Mémoires de la Société de Biologie, 1865) les phénomènes d'excitation ne sont pas moins évidents.

A la vérité, les phénomènes opposés sont plus manifestes ou du moins ont été plus remarqués. Ils consistent dans la suspension incomplète ou complète, passagère ou prolongée, de l'activité fonctionnelle, en d'autres termes, dans l'apparition de paralysies nerveuses, musculaires, de dilatations vasculaires, de troubles sécrétoires, etc.

Bien que le fait ne soit pas contesté, nous en rappellerons quelques exemples. On sait déjà que dans les chutes ou les chocs sur la tète l'ébranlement du cerveau donne lieu à l'étourdissement, à l'hébétement, à la perte de connaissance ; que l'on voit survenir en même temps l'arrêt des mouvements respiratoires, le ralentissement des mouvements du cœur, la résolution partielle ou générale des membres, les évacuations involontaires. On sait que le lutteur,

pour étourdir sou adversaire, lui saisit la tête à laquelle il imprime des secousses rapides et répétées.

Hors de la splièi'e eucéphalique, on observe dans des régions circonscrites des phénomènes du même ordre que tout le monde connaît. On tient d'une main une pièce de fer ou de bois, placée sur une enclume et sur laquelle on frappe avec un marteau ; si le coup est porté à faux, il en résulte un engourdissement subit de la main et de l'avant-bras, et parfois du bras tout entier. Une chute sur l'épaule ou sur le grand trochanter peut momentanément paralyser tout un membre. Les blessés qui ont eu un os fracturé par une balle racontent que pendant un temps plus ou moins long le membre leur a paru pesant et engourdi, ou même tout à fait paralysé à la fois du sentiment et du mouvement. Si les percussions oculaires ou périorbitaires font naître tout d'abord des perceptions lumineuses, bientôt après elles obscurcissent la vision.

Tout cela est si connu qu'il n'est pas besoin d'y insister.

Mais ici surgit une question de nomenclature. L'ébranlement donnant naissance à deux ordres de phénomènes opposés, faut-il considérer ces séries contraires comme des formes de la même affection et les distinguer seulement par un adjectif qualificatif ; admettre par conséquent une commotion excitatrice et une commotion suspensive, ou bien, quitte à créer un titre spécial pour la première forme, réserver pour la seconde le terme de commotion ? Cette dernière solution aurait l'avantage d'être conforme à l'usage reçu, mais elle séparerait eni-evanche des choses qui dans la nature sont étroitement unies. Je crois donc préférable de décrire deux variétés de commotion et de s'appesantir principalement sur celle qui, beaucoup plus que l'autre, rentre dans le cadre pathologique.

Il dépend ordinairement de la durée ou de l'intensité de l'ébranlement que la commotion soit excitatrice ou dépressive ; la première est produite par les vibrations légères et fugaces ; la seconde par les chocs violents et réitérés.

La règle est que la commotion excitatrice précède la commotion dépressive, mais il y a des exceptions.

Tantôt tout se borne à une excitation, qui n'est suivie d'aucun phénomène de paralysie ; tantôt au contraire la suspension fonctionnelle est si prompte, si subite, qu'elle naît ou du moins paraît naître d'emblée?

Tantôt enfin, quoique fort rarement, la succession des phénomènes est renversée ; l'abolition ouvre la marche, l'excitation lui succède. C'est ce qui arrive quand un nerf superficiel, le cubital, i)ar exemple, est percuté. Les premiers effets sont l'engourdissement ou la perte de sensibilité et la i-ésolution musculaire, mais ils sont bientôt suivis de picotements, d'élancements, et même d'hyperesthésie très-marquée.

La date d'apparition des phénomènes est variable. On pourrait croire que, les vibrations se développant d'une manière instantanée à la suite d'un choc les effets physiologiques doivent instantanément apparaître. Il n'en est rien. Dans les expériences de Vulpian à la suite d'une percussion assez forte de la partie postérieure du crâne on voit survenir sur-le-champ un spasme convulsif de tous les muscles des membres et un arrêt complet des mouvements respiratoires ; mais le cœur pendant quelques secondes semble indifférent à l'ébranlement ; 5 ou 4 minutes s'écoulent avant que le ralentissement et la faiblesse de ses contractions atteignent leur maximum. A l'état tétanique et à l'agitation convulsive des muscles succèdent la résolution et l'immobilité, mais la substitution exige un

certain temps, quelquefois une ou plusieurs minutes. Ces différences s'expliquent assez bien. Tous les tissus à peu près réagissent sous le coup des vibralions, puis rentrent dans le repos quand celles-ci ont pris fin. Mais la réaction est plus ou moins prompte à se produire et d'autre part l'action commencée peut survivre plus ou moins longtemps à la cause provocatrice ; nous pouvons citer à l'appui de ces assertions l'exemple des différents nerfs et des deux genres de fibres contractiles. Les nei'fs racbidiens et crâniens transmettent sans retard les impressions centripètes et centrifuges, d'où l'instantanéité des phénomènes. Dans les nerfs sympathiques au contraire, la marche de l'influx nerveux est infiniment plus lente, d'où le retard souvent très-notable dans les manifestations. Même remarque pour les muscles striés, qui se contractent ou se relâchent en quelques secondes, tandis que les fibres-cellules, plus paresseuses à l'action, ont en revanche la contraction plus durable, et voilà pourquoi la même commotion envahit d'abord les muscles respirateurs, et plus tard seulement le muscle cardiaque .

Ces réserves faites, il est vrai que d'une manière générale les effets physiologiques de l'ébranlement se montrent rapidement et acquièrent vite leur maximum d'intensité.

Cette aflirmation est nécessaire pour combattre une opinion très-répandue qui consiste à admettre des manifestations tardives de la commotion. D'après les auteurs, l'ébranlement tout d'abord sans retentissement notable provoquerait ultérieurement des troubles plus ou moins graves : lésions inflammatoires ou organiques, altérations de la nutrition, etc. Nous examinerons plus loin ces assertions, mais dès à présent nous les contestons formellement.

Les phénomènes d'excitation et de dépression fonctionnelles présentent des degrés; ils sont légers et passagers, ou violents et durables. On admet généraleuicnt, pour la dépression du moins, la gradation suivante: affaiblissement, diminution, perversion, suspension, abolition des propriétés organiques, et ces termes paraissant fort clairs, on se dispense de les définir. Ici encore, quelques explications sont nécessaires. La simple diminution est acceptable sans commentaires ; l'étourdissement passager, l'hébétement cérébral, l'engourdissement des membres, la paresse des muscles, le ralentissement des pulsations cardiaques, sont indéniables. La suspension complète ne l'est pas moins, car on observe souvent la perte de connaissance, l'insensibilité absolue, la résolution musculaire totale, etc. Mais il en est autrement de l'abolition. A la vérité, elle n'est qu'une suspension prolongée, de même que cette dernière n'est qu'une abolition tempoi'aire, et pourtant ces deux termes ne sont pas synonymes ; car, si pendant un temps plus ou moins long les deux phénomènes peuvent être confondus, ou difficiles à distinguer, l'eiTeur ne saurait être de bien longue durée. En cas de suspension pure et simple, les propriétés organiques ne tardent pas a reparaître, tandis qu'elles sont définitivement anéanties en cas d'abolition : or j'affirme que la commotion peut bien suspendre le fonctionnement, mais non le détruire à jamais, car dans ce dernier cas, ce n'est pas à la commotion que l'on a affaire, mais à un tout autre genre d'affection.

On m'objectera sans doute que l'ébranlement purement modificateur est s bien capable d'abolir les fonctions dans le sens littéral du mot qu'il peut entraîner la mort. Je l'accorde parfaitement, et je donnerai même plus loin l'explication du fait. Néanmoins je continue à prétendre que, si la commotion simple, en des cas déterminés, peut modifier certaines fonctions, jusqu'à la mort indu-

sivement, elle ne peut, pour la pluralité des organes, qu'amener la suspension plus ou moins prolongée et non l'abolition véritable. Jamais en particulier elle ne sera source d'infirmités, de paralysies partielles ou incomplètes, comme l'avancent les auteurs classiques.

Durée. De tout ce qui précède, il résulte que la durée des pliénomènes, comme l'époque de leur apparition, varie intinmieut suivant la violence de l'ébranlement, le genre des organes ébranlés et la nature des symptômes.

L'excitation, qu'elle soit initiale ou consécutive, passe vite ordinairement, sauf peut-être dans les muscles striés ou lisses. 11 en est de même pour la dépression fonctionnelle quand elle est légère. La perte de connaissance, très-commune à la suite des chutes ou des chocs, ne se prolonge pas souvent au delà de quelques minutes.

La durée totale d'une commotion, stimulation et suspension comprises, se mesure par le temps écoulé entre l'apparition des symptômes et le retour complet des parties ébranlées à l'état naturel. Ce retour est généralement facile â apprécier dans les organes qui agissent ouvertement et dont le fonctionnement peut être aisément constaté. Ainsi on peut s'assurer du rétablissement intégral de la respiration, de la circulation, des mouvements volontaires, de la sensibilité sensorielle et générale. Chez l'homme même sérieusement blessé la restitution intellectuelle se reconnaît sans trop de peine. En revanche, nous jugeons mal l'état des fonctions viscérales, des circulations locales protondes, de l'ischémie et de l'hyperémie.

Les observations sur l'homme montrent que le rétablissement est parfois assez tardif après les grandes secousses ; de leur côté les expériences sur les animaux prouvent que sans lésions manifestes les troubles physiologiques ne se dissipent parfois qu'avec lenteur. On peut donc admettre que la commotion même simple et bénigne peut entrahier une incapacité fonctionnelle assez prolongée.

Toutefois, un trop grand retard dans le retour à la normale doit toujours nous faire soupçonner l'addition à l'ébranlement de lésions cachées, c'est-à-dire l'association aux vibrations modificatrices de vibrations destructives, et nous faire porter le pronostic en conséquence.

Il est un dernier point assez obscur et sur lequel les physiologistes devraient fixer leur attention. Il s'agit de la succession des phénomènes opposés de la commotion. J'ai dit tout à l'heure que d'ordinaire la marche était ouverte par l'excitation bientôt suivie par la dépression fonctionnelle. La théorie généralement acceptée jusqu'ici pour expliquer la substitution d'un état à l'autre est celle de la fatigue.

Dans le fonctionnement normal, nos organes passent alternativement par les deux phases nécessaires de l'activité et du repos. Plus la première aura été grande, plus le second sera profond. Action et réaction égales, telle serait la loi. Dans cette conception, la stimulation serait la cause unique des phénomènes vitaux : il lui suffirait de varier en intensité, en durée, pour faire marcher ou arrêter la machine vivante. Le repos n'aurait pas d'agent particulier. Or, depuis quelques années, on voit poindre une autre interprétation. Je fais allusion à l'existence des nerfs d'arrêt, lesquels posséderaient en propre le pouvoir de suspendre l'activité organique sans stimulation préalable. Et notez bien qu'il ne s'agit pas là d'une hypothèse gratuitement éditée pour les besoins d'une cause que personne, à priori, ne songeait à défendre, mais de faits

expérimentaux constatés, pour ainsi dire, sans préméditation aucune. Je ne puis ici discuter longuement la doctrine nouvelle, mais je ne puis m'empèchei' de croire qu'elle jouera quelque jour un rôle important dans la théorie générale de la commotion.

Anatomie pathologique. Nous touchons au point le plus controversé de la question.

Dans la théorie classique, la commotion n'a point d'anatomie pathologique, car les modifications qu'elle entraîne étant purement dynamiques ne s'accompagnent d'aucune lésion matérielle appréciable.

Cependant, avec les physiciens, nous admettons que l'ébranlement, sans détruire la texture des corps, en change temporairement l'état statique, que les vibrations condensent ou raréfient, en un mot, déplacent au moins les molécules, que la matière organisée n'échappe point à la loi générale.

Avec les physiologistes nous affirmons que tout changement dans les propriétés, usages ou fonctions, implique un changement correspondant dans la composition chimique, dans la constitution histologique ou dans les connexions anatomiques des éléments, tissus ou organes.

Partant de là, nous refusons de reconnaître une commotion sine materia, et nous devons nous efforcer de montrer comment est matériellement changé l'état des organes commotionnés.

Nous pourrions à la rigueur, imitant quelques-uns de nos devanciers, équivoquer sur le terme lésion appréciable et supposer que, si l'ébranlement n'amène pas de lésions évidentes, macroscopiques, comme celles de la contusion, par exemple, il peut cependant produire des dégâts très-circonscrits, capables ainsi de se soustraire à nos regards. Qui sait si la suspension fonctionnelle dans laquelle le système nerveux joue un si grand rôle ne serait pas due à une disjonction inter-élémentaire, à un écartement des cellules nerveuses, à une coagulation de la myéline, à la rupture du cylindre axe, etc. ? Certes, tous les degrés de la diérèse traumatique étant possibles, l'hypothèse est acceptable, vraisemblable même, mais en attendant qu'elle soit démontrée ou infirmée par l'exploration microscopique des parties ébranlées il faut raisonner comme si ces désordres problématiques n'existaient pas.

Tout se réduit en somme à examiner avec attention l'état anatomique des parties commotionnées, à voir s'il est oui ou non normal et, dans ce dernier cas, à déterminer l'appellation qui convient aux changements intervenus.

L'état anatomique en question est réputé négatif, et cependant ceux-là mêmes qui l'affirment se donnent un démenti. On sait que dans la fameuse autopsie de Littre on trouva le cerveau diminué de volume, tassé, condensé, plus ferme que d'ordinaire ; voilà bien une modification appréciable, quels que soient le nom qu'on lui donne et l'explication qu'on en fournisse. Le tassement des molécules cérébrales, qu'on pourrait attribuer à la vacuité des vaisseaux, à l'ischémie, a été contesté, il est vrai ; mais en revanche on a noté dans d'autres cas cliniques et dans certaines expériences sur les animaux des phénomènes visibles dans la circulation des parties ébranlées. Dans deux expériences de M. Fano, dans une expertise médico-légale de Bayard, « la substance cérébrale était comme piquetée et sablée de sang.... en coupant par tranches les hémisphères, on voyait sourdre des surfaces de sections un nombre considérable de gouttelettes sanguines. » Il y avait donc hyperémie évidente et par conséquent paralysie des vaisseaux.

La décoloration subite des téguments, la pâleur extrême du visage, ont été notées chez l'homme commotionné. C'est un indice d'ischémie.

La percussion réitérée de l'épigastre qui arrête les battements du cœur provoque au bout d'un certain temps l'hyperémie des vaisseaux de la région frappée.

Vulpian a maintes fois noté ces modifications vasculaires. Il parle « d'une congestion assez vive des parties qui ont reçu le choc, d'une réduction notable du volume du cœur et plus tard d'une amplitude considérable des diastoles.... pendant la réduction de la masse cardiaque, les divers vaisseaux des membranes interdigitales et de la peau des parois latérales du tronc, la veine médiane sous-péritonéale et les vaisseaux mésentériques ne contiennent qu'une trèsfaible quantité de sang ; plus tard, quand le cœur se développe, ces vaisseaux plus ou moins exsangues deviennent plus apparents qu'à l'état normal — En général, ajoute Vulpian, il m'a semblé que le sang dans ces divers points de l'appareil circulatoire offrait en ce moment une coloration moins vive que dans l'état normal, comme s'il y avait eu afflux et pénétration d'une grande quantité de sérosité dans les capillaires. »

Immédiatement après le choc et pendant quelque temps ensuite, les muscles sont spasmodiquement contractures ou sont le siège de contractions fibrillaires, de tressaillements ; plus tard, ils sont dans le relâchement complet. Or ces états opposés sont parfaitement appréciables.

On aurait donc grand tort de nier les changements matériels visibles et tangibles que la commotion excitatrice ou dépressive amène dans les tissus et organes, et de croire que l'examen direct ne conduit à aucun résultat.

Mais, dira-t-on, il ne s'agit pas là de lésions véritables. Je suis le premier à le reconnaître, car j'attache à ce mot un sens précis. Sans prévoir alors que j'évoquerais plus tard ce sens, j'écrivais il y a quelques années : « La lésion doit être soigneusement distinguée des changements temporaires souvent trèsnotables qui résultent du fonctionnement des organes » {voy. dans ce Dictionnaire l'article Lésions). Plus que jamais j'insiste aujourd'hui sur cette proposition , c'est-à-dire sur les différences qu'on constate dans le muscle, suivant qu'il est contracté ou relâché ; dans le parenchyme glandulaire, suivant qu'il sécrète ou non ; dans le réseau capillaire, suivant qu'il est plein ou vide ; en un mot, dans tous les organes, suivant qu'ils sont en activité ou en repos. Ces différences matérielles fort appréciables n'ont pas, à la vérité, reçu de nom particulier, mais tout le monde les connaît, les admet, les décrit, et s'il était possible d'assimiler les modifications anatomiques produites par l'ébranlement simple des organes à celles qu'entraînent normalement l'activité ou le repos, nous pourrions mettre d'accord la théorie classique de la commotion avec les lois de la physique et de la physiologie, et proposer enfin la définition suivante :

Commotion. Série de phénomènes plus ou moins soudains, succédant à un ébranlement mécanique des éléments anatomiques, tissus et organes, caractérisés par une excitation ou une dépression temporaires des propriétés, usages ou fonctions des parties ébranlées^ et y provoquant des changements anatomiques semblables à ceux qu'on observe normalement dans les phases successives d'activité ou de repos fonctionnels.

Cette théorie de la commotion me semble avoir pour avantages : i" d'établir définitivement et clairement l'existence d'une affection spéciale que toutes les négations n'ont jamais pu faire rayer du cadre nosographique ; 2° die lui assigner

dans ce cadre une place déterminée ; 3" de lui donner des caractères précis ;» l'aide desquels on pourra la reconnaître et la séparer des affections voisines ayant de commun avec elle la cause ou les symptômes ; A" d'expliquer d'une manière satisfaisante la plupart des phénomènes qu'on observe dans les oi-ganes ou régions ébranlés; 5" d'indiquer enfin la voie que devront suivre ceux qui, dans l'avenir, chercheront à compléter cette étude par les observations cliniques ou les recherches expérimentales.

La commotion ainsi comprise ne sera plus rangée dans l'ordre des lésions traumatiques, puisque la diérèse y fait défaut ; on cessera d'en faire le premier degré de la contusion, puisque celle-ci a pour caractère essentiel la solution de continuité. Elle se rapprochera, par ses effets, de cette grande classe de phénomènes de stimulation ou de dépression fonctionnelles causées par le froid, les émotions morales, les agents médicamenteux, les excès physiologiques, etc., mais s'en distinguera par sa cause constante : l'ébranlement mécanique préalable par agitation vibratoire des molécules organiques.

Si la théorie en question facilite l'étude de la commotion, je n'entends pas dire par là qu'elle en dissipe toutes les obscurités; celles-ci sont encore nombreuses, surtout au point de vue pratique; c'est pourquoi j'ajouterai aux pages qui précèdent quelques remarques sur les complications, le diagnostic, le pronostic et le traitement, enfin je dii'ai quelques mots des commotions viscérales en particulier.

Complications de la commotion. Elles sont primitives ou consécutives. La complication primitive consiste dans la production de solutions de continuité circonscrites dans la masse totale de la partie ébranlée. On comprend très-bien leur formation ; des vibrations qui agitent ces corps, les unes peuvent être purement motlificatrices, les autres destructives. Quand on frappe violemment sur une cloche de façon ù la fêler, toute la masse vibre et cependant ne tombe pas en poussière. C'est seulement en un point qu'a lieu la disjonction des molécules, la fissure. De même dans nos organes, et surtout dans une région, l'ébranlement, bien qu'uniformément répandu, peut stimuler en un point, déprimer dans un autre, et, dans un troisième enfin, détruire à jamais les propriétés organiques.

L'action destructive sera surtout à craindre au point d'application de la violence : aussi rien de plus commun que d'observer une contusion au lieu frappe et une sim])le commotion sur le trajet ultérieur ou plus profond du mouvement. Cependant le contraire peut avoir lieu. La partie dii'ecteraent heurtée résiste et ne souffre aucun dommage; les vibrations poursuivant leur cours rencontrent un tissu plus délicat et y produisent la diérèse.

L'inégalité de résistance des parties qui constituent une région complexe peut avoir une autre conséquence qu'il importe de signaler.

On frappe violemment la tête d'un animal : le crâne résiste, la masse encéphalique tient bon, l'un et l'autre ne font que vibrer, mais les vaisseaux se rompent, une hémorrhagie survient dans la région du bulbe ; il en résulte soit une compression, soit une ischémie subite de ce dernier, et l'on voit soudain app^iraître des phénomènes qu'on rapporte à tort à une lésion matérielle du bulbe lui-même.

Dans quelques cas de stupeur locale des membres, j'ai plusieurs fois observe l'abolition simultanée de la circulation et de la calorification, de la sensibilité et du mouvement; on aurait pu croire que les nerfs, ainsi que les gros vaisseaux.

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étaient rompus quand ils n'étaient, en réalité, que comprimés par un épanchement sanguin logé dans les interstices conjonctifs. La résorption de l'épancliement, parfois aussi quelques débridements, faisaient renaître rapidement les fonctions qui n'étaient que suspendues.

On a souvent parlé de complications plus ou moins tardives de la commotion : inflammations, paralysies limitées, perversions sensorielles ou psychiques diverses, etc. Certains sujets, à la suite d'une chute sur la tète, tombent dans l'état de commotion et y restent un certain temps, deux ou trois jours, ou plus encore. Ils finissent par en sortir, mais l'intégrité pliysiologique n'est pas l'écupérée tout entière ; certaines fonctions sont pour très longtemps, sinon à jamais, détruites, ou au moins affaiblies ou dérangées.

Les choses se passent un peu différemment chez d'autres ; à la suite d'un ébranlement violent ils perdent connaissance et présentent tous les indices de la commotion générale : cet état se dissipe rapidement, les blessés se réveillent,. se relèvent et peuvent même regagner leur demeure ; on peut croire que tout est fini, mais quelques jours après se montrent tout d'un coup ou progressivement des troubles variés dans la motilité, la sensibilité, l'intelligence et les fonctions de nutrition. Ces faits ont été observés, d'une manière spéciale, à la suite des collisions de chemins de fer et attribués à un ébranlement de l'axe cérébrospinal. Je les accepte naturellement comme cas cliniques intéressants, mais non comme des exemples de commotion primitive simple. J'affirme que l'ébranlement a été partiellement destructeur, qu'il a produit des lésions d'abord latentes qui, plus tard seulement, se sont manifestées par les symptômes attribués à tort à la seule commotion.

Diagnostic de la commotion. Nous pensons avoir mis hors de doute, au point de vue théorique, l'existence de la commotion, mais cette démonstration resterait à peu près stérile en pratique, si nous n'indiquions pas les moyens de reconnaître et de distinguer l'affection susdite au lit du malade, soit avant l'autopsie, soit dans les cas où la guérison s'effectue. Or nous devons avouer qu'ici les difficultés sont grandes et souvent insurmontables. Cela tient à plusieurs causes et, en particulier, à l'absence de relations constantes entre les symptômes observés après l'ébranlement et l'état anatomique que peut engendrer cette cause mécanique, ou, en d'autres termes, à l'impossibilité oîi nous sommes de distinguer par leurs effets les vibrations modificatrices des modifications destructives.

Ti'ois sources d'informations servent à poser le diagnostic immédiat d'une affection quelconque : l'étiologie, la symptomatologie, l'inspection directe de la partie affectée. Or, l'embarras est extrême, si l'une et à plus forte raison si deux de ces informations nous manquent, ce qui est par malheur assez fréquent.

La commotion s'accomplissant dans l'intimité des organes, hors de la portée de nos yeux, l'inspection anatomique nous est naturellement interdite. La cause de son côté nous est souvent inconnue. On nous amène un sujet qui, à la suite d'une chute, d'une percussion, d'une secousse violente, est en état apparent de commotion, mais nous ignorons les circonstances précises de l'accident, et souvent nous reconnaissons un peu plus tard qu'il s'agissait simplement d'un ivrogne ou d'un épileptique chez lequel la chute, la percussion, doivent être mises hors de cause. Ce qui accroît l'incertitude, c'est l'inconstance des effets de la cause. Dans un certain nombre de cas où l'ébranlement est absolument indéniable, les troubles fonctionnels sont nuls. Que de fois nous voyons des blessés atteints de

fractures du crâne, de contusions violentes de l'abdomen, de la poitrine, et qui jouissent de toutes leurs facultés, et chez lesquels au moins pendant un certain temps toutes les fonctions s'accomplissent comme si rien n'était survenu ! Je me rappellerai toujours les cas suivants, dont j'ai été témoin :

Je rencontrai un soir dans la rue un groupe de jeunes gens fort égayés par des libations abondantes et qui luttaient pour s'amuser. L'un d'eux marchait en titubant lorsque son camarade lui passa sa canne entre les jambes. 11 tomba à la reu- \erse comme une masse, et la région occipitale, mal protégée par une casquette, porta sur le trottoir. J'entendis de la manière la plus nette le fameux bruit de pot fêlé. Je crus ce malheureux assommé sur le coup et je me dis})osais à aller à son secours quand je le vis se relever à l'instant même et reprendre sa marclic en riant aux éclats. Je le suivis par curiosité pendant plus de 5 minutes, et constatai qu'il n'était ni plus ni moins chancelant qu'avant sa chute.

J'assistais un jour de ma fenêtre au défdé d'un escadron de cavalerie qui revenait au grand trot d'une revue. Un officier pour gagner la tête de sa colonne piqua des deux. En rasant le trottoir, le cheval s'abattit et le malheureux cavalier fut projeté de telle façon qu'il tomba comme une masse sur tout le côté droit du corps dans l'angle formé par le trottoir et le mur de la maison attenante. La vue de cette chute me fit p?dir et presque perdre connaissance. Le jeune honune, au contraire, rebondit connue une balle, se lança à la poursuite de son cheval, le rejoignit bientôt et l'enfourcha comme s'il eût été dans un manège. Je le suivis des yeux sans le voir un instant perdre l'équilibre.

Dans les expériences sur les animaux, il faut souvent répéter les percussions et i'rapper le crâne dans une direction donnée pour produire la commotion cérébrale. Les premiers coups, quoique violents, restent sans effet, et d'ordinaire on n'obtient rien quand on heurte la région frontale. Dans ces cas, cependant, les hémisphères cérébraux sont indubitablement ébranlés. Dans les chocs portant sur les parties latérales, il est certain qu'un seul hémisphère doit être agité ou qu'il doit l'être plus que l'autre. Néanmoins, dans les nombreuses observations ou expériences dont j'ai lu le récit, j'ai à peine vu notée l'hémiplégie passagère. En invoquant ces faits je n'entends pas nier l'action de l'ébranlement, mais rappeler seulement qu'elle a des caprices dont nous connaissons mal les causes.

En résumé, nous n'avons guère pour porter le diagnostic que la somme des troubles physiologiques. Malheureusement ceux-ci ne sont nullement pathognomoniques, car la stimulation et la suspension fonctionnelles sont produites par une foule de causes autres que le mouvement communiqué, lesquelles causes peuvent s'associer et, en réalité, s'associent souvent à l'ébranlement. Je puis citer surtout la douleur et l'émotion morale, si communément associées à la violence dans les accidents ordinaires.

On me permettra de citer quelques exemples. J'assistai il y a plusieurs années à un duel à l'épée. Après quelques passes, l'un des combattants reçut un coup en pleine j)oitrine. Il chancela et tomba sans connaissance. Nous le crûmes gravement atteint, car il y avait résolution absolue des membres, syncope complète, pâleur extrême du visage, etc. Nous ne découvrîmes cependant qu'une toute petite .plaie située au-dessus du mamelon droit, et qui pénétrait à jieine à 2 centimètres dans le grand pectoral, fort épais en ce point. Les phénomènes se dissipèrent au bout de 10 à 12 minutes, et les suites démontrèrent la bénignité extrême de la blessure. Le blessé, d'ailleurs fort brave et qui avait eu sur le terrain très-bonne contenance, nous raconta plus tard que l'épée ne lui avait causé

aucune douleur, mais que lu pénétration de la lame avait fait naître en lui une sensation indéfinissable avec obscurcissement de la vue, vertige, le tout bientôt suivi de défaillance. 11 n'est pas besoin de dire que l'ébranlement, au sens littéral du mot, avait été nul.

J'ai vu l'émotion produire les mêmes effets dans un cas où la blessure n'avait pas même été perçue. Pendant le siège de Paris quatre jeunes gens maniaient des revolvers dans une chambre étroite. Un coup partit inopinément. Personne ne se crut atteint et l'on chercha partout au plafond et dans les murs où la balle s'était logée. Quelques instants après l'un des jeunes gens s'aperçut que sa blouse était en feu au niveau du flanc gauche; il s'évanouit subitement. Ses camarades éteignirent le vêtement, déshabillèrent le blessé, et virent à la chemise du sang et à la peau une petite plaie. Je fus mandé sur-le-champ. L'étal syncopal avait duré près de vingt minutes, et je trouvai le jeune homme réveillé, mais pâle et tremblant. La balle avait labouré les couches sous-cutanées dans l'étendue de douze centimètres. J'en ils aisément l'extraction à l'aide d'une petite incision. L'accident n'eut aucune suite, mais le blessé resta tout le jour mal à l'aise.

Il n'est pas rare de voir les phénomènes de la commotion survenir au complet à la suite de blessures de certaines régions ou de certains organes, accompagnées de douleurs très-vives ou de sensations particulières. Cela a été noté à la suite de pressions sur le testicule. L'opération de l'hvdrocèle, bien que fort supportable, fait quelquefois tomber en syncope des hommes très-vigoureux et très-résolus. J'ai observé récemment un cas de ce genre.

Les percussions sur l'épigastre produisent des effets analogues, et l'on pourrait en dire autant de maintes blessures de l'abdomen.

Pendant les événements de juin 1848 on apporta à l'hôpital Saint-Louis un jeune mobile qu'on croyait mort. Il était tombé subitement devant une barricade; on l'avait relevé, placé sur un brancard et transporté sur-le-champ; tout cela avait demandé environ une demi-heure. La respiration et le pouls étaient encore appréciables, mais très-faibles; nous nous mîmes en quête de sa blessure, mais l'examen fut tout à fait négatif : nulle plaie, nulle trace de contusion. Après avoir soigneusement examiné le corps, nous fîmes l'inspection des vêtements qui ne nous apprit rien de plus. C'est par hasard que nous regardâmes le sabre qui avait été détaché et placé sur le brancard à côté du corps ; or, nous vîmes très-distinctement sur la large plaque en cuivre du ceinturon l'empreinte récente et non équivoque d'une balle qui s'y était aplatie. Évidemment nous avions sous les yeux un exemple de commotion épigastrique. Les phénomènes se dissipèrent assez lentement et le retour à l'état normal ne fut complet que vers le soir.

J'ai ces jours-ci encore constaté la perte de connaissance avec ralentissement extrême de la respiration et de l'action cardiaque chez un blessé que j'ai examiné quelques minutes après son accident parce qu'il demeurait dans ma maison. II s'était blessé de la manière la plus malheureuse avec un instrument aigu et tranchant (mèche de charpentier), qui, pénétrant dans le pli fémorofessier, était arrivé jusque dans le petit bassin, coupant dans son trajet l'uretère et la veine iliaque externe et ouvrant le péritoine.

Cet homme, plein d'énergie, après avoir retiré lui-même le corps vulnérant, avait pu monter un étage, puis rencontrant le concierge de la maison lui avait annoncé qu'il venait de se blesser. A peine avait-il dit ces mots que, tournant

sur lui-même, il s'était évanoui et en tombant sur l'occiput s'y était fait une plaie contuse. Quelques minutes plus tard j'étais auprès de lui et le trouvai encore en syncope. Il y resta plus d'un grand quart d'heure. Revenu à lui, il accusa une sensation indéfinissable de malaise dans tout le bas-ventre; il mourut quelques jours plus tard d'une péritonite causée par l'hémorrhagie veineuse et l'écoulement de l'urine dans le petit bassin.

Ce fait est fort important pour le diagnostic, car, si nous avions été moins fidèlement renseigné sur les circonstances exactes de l'accident, nous aurions pu croire à une commotion passagère due à la chute sur l'occiput et à l'ébranlement cérébral.

La multi[)licité des causes capables d'amener la suspension des fonctions capitales empêchera longtemps encore de porter avec assurance au lit du malade le diagnostic de commotion simple. Je citerai encore un fait bien propre à commander la réserve.

On m'apporta le mois dernier à l'hôpital de la Pitié une femme âgée qui la veille était tombée dans un escalier; le front avait porté sur le bord d'une marche et })résentail les traces d'une contusion légère. La pauvre vieille s'était relevée tant bien que mal sans aide et avait regagné toute seule sa mansarde située à deux étages plus haut. Là elle avait perdi^ connaissance. Attirés par le bruit de la chute les voisins étaient venus et l'avaient placée sur son lit; elle avait repris ses sens dix minutes après. On l'apporta à l'hôpital le soir et je la vis le lendemain matin; elle n'accusait qu'un peu de courbature et de céphalalgie; son intelligence était fort nette, le pouls et la i-espiration naturels, les mouvements et la sensibilité intacts. Je diagnostiquai une commotion cérébrale passagère, mais le lendemain l'ecchymose oculo-palpébrale bilatérale m'annonçait des lésions assez sérieuses du côté de la boîte crânienne et dès lors ne me permettait plus d'affirmer l'intégrité complète des parties profondes.

J'ai cité tous ces exemples pour montrer combien il peut être difficile en cas d'accidents suivis de ce qu'on appelle la commotion légère de faire la part exacte de chacun des facteurs capables d'amener la suspension fonctionnelle. Ou a ci'u dans ces derniers temps se tirer d'embarras en admettant le fiimeux choc traumatique, mais à mon sens on n'a rien résolu et l'on n'a fait que reculer la difficulté sans grand profit.

Les troubles fonctionnels consécutifs à l'ébranlement sont si peu caractéristiques qu'ils sont le plus souvent incapables de nous faii'e distinguer la commotion de la contusion, si celle-ci n'est pas trop forte. En effet, tous les jours nous avons sous les yeux le tableau classique de la commotion cérébrale tel qu'il a été ti'acé par nos anciens maîtres, mais plus nous allons et moins nous trouvons d'autopsies vraiment négatives.

Reste à la vérité les cas légers, la commotion passagèi'e; le rétablissement des fonctions est si rapide, si complet, qu'en bonne logique on ne peut croire à des désordres sérieux ; mais la pathologie interne nous met en garde contre l'illusion possible; que d'attaques d'apoplexie, que d'épanchements circonscrits avec rupture évidente, réputés simple congestion cérébrale parce qu'ils n'entraînent que des troubles passagers, dont la durée n'atteint pas même celle de nos commotions traumatiques !

II faut toujours avoir présent à l'esprit cette vérité que, si l'apparition des troubles physiologiques, stimulation, dépression ou perversion, implique absolument l'existence de modifications matérielles, lésions ou changements aiiato-

COMMOTIO.N. 519

miques simples, la réciproque est loin d'être vraie, et que maintes fois ces chano-ements, ces lésions, peuvent exister sans se traduire d'aucune manière. On a parlé de lésions inappréciables, mais que ne pourrait-on pas dire avec autant de raison sur les symptômes inappréciables ! La latence des lésions ne va pas au delà de la vie; la mort survenant, on les trouve quand on les cherche hien ; mais avec cette mort cessent la symptomatologie et tous les phénomènes dynamiques qui ont échappé à l'observation première.

Toutes les difficultés du diagnostic de la commotion se comprennent au simple énoncé des propositions suivantes :

Les effets des vibrations sont passagers ; ils ne sont nullement pathognomoniques, étant également produits par l'ébranlement simple, par les émotions morales, par la douleur vive, par certaines sensations spéciales et même par l'ébranlement destructeur. Dans ce dernier cas, les phénomènes observés n'ont pas de signification plus précise, puisqu'il n'existe malheureusement aucune relation constante entre les symptômes et l'état anatomique des organes ébranlés; — puisque, lors même qu'il y a lésion évidente, les symptômes peuvent manquer en apparence ou en réalité, masqués qu'ils sont par la suppléance physiologique et aussi par la facilite souvent très-grande avec laquelle l'organisme répare le désordre léger de ses tissus.

Pronostic. Les classiques, comme nous l'avons déjà dit, ont attribué à la commotion tous les effets ]'ossibles, depuis la simple diminution fonctionnelle, engourdissement, hébétement, vertige, affaiblissement musculaire, défaillance, jusqu'à la mort instantanée, c'est-à-dire tous les degrés imaginables de gravité, et, pour en faciliter l'étude, ils ont admis trois formes :

1° Commotion légère, passagère, ne laissant aucune trace.

2" Commotion forte, durable, entraînant à sa suite des infirmités plus ou moins grandes et persistantes.

3° Commotion foudroyante, tuant en quelques heures, quelques miimtes ou même quelques secondes.

La gravité leur a paru surtout en rapport avec la violence de l'ébranlement. Nous ne pouvons plus accepter ces divisions. Déjà nous avons rejeté du cadre de la commotion les cas où l'ébranlement laisse à sa suite des troubles prolongés ot persistants, en un mot, des infirmités. Nous sommes convaincus qu'en pareil cas il y a erreur de diagnostic et méconnaissance de lésions véritables associées à l'ébranlement simple.

Nous retenons seulement la commotion légère, passagère, et la commotion mortelle.

La première nous semble démontrée par l'observation; sa bénignité est évidente et se comprend, puisqu'il ne s'agit, en somme, que d'une stimulation ou d'une dépression fonctionnelles. Les troubles survenus dans les organes non essentiels à la vie ne sauraient avoir de conséquences sérieuses ; il en résulte ici une hyperesthésie ou une analgésie passagère, là un spasme ou un relâchement musculaire sans gravité ; ailleurs une ischémie de peu d'importance. Fussent-ils même un peu prolongés, la mise en action intempestive ou le repos violent imposé ne sont pas dangereux , car au bout de quelque temps tout rentre dans les conditions anatomiques et physiologiques normales.

Mais cette bénignité si manifeste est-elle constante et admissible pour toutes les parties du corps indifféremment? L'excitation et la suspension fonctionnelles sont-elles toujours innocentes, ou bien l'ébranlement môme simple de certains

organes est-il capable d'entraîner la mort? Je crois qu'il faut répondre à cette dernière question par l'alfirmative.

J'accorde que la commotion, exempte de complications, est fort rarement morlelle, que le plus souvent les violences les plus considérables seules capables de la produire engendrent simultanément des lésions manifestes, que la plupart des faits cliniques et des expériences invoquées à l'appui sont fort contestables. Mais toutes ces réserves ne m'empêchent pas d'admettre l'immense danger qui résulle de la suppression de certains actes indispensables à la vie, dût cette suppression ne durer que quelques instants.

Tout le monde admet la mort rapide par syncope, par arrêt des mouvements du cœur en systole ou en diastole; par spasme de la glotte; par contracture ou paralysie généralisée à tous les muscles respiratoires ; par ischémie ou hyperémie cérébrales.

Or, étant démontré que l'ébranlement est capable de contracter ou de relâcher certains muscles, de vider ou de remplir certains districts vasculaires, d'accroître ou d'anéantir l'action de certains nerfs, tout fait prévoir qu'en exerçant sa puissance sur les organes de la respiration ou de la circulation il sera susceptible d'entraîner la mort prompte.

De tout ceci nous pouvons conclure que la commotion, sans gravité pour certains tissus et organes, entraîne, au contraire, un pronostic fort grave quand elle porte sur le cœur, les poumons et les parties de l'encéphale ou du système nerveux périphérique qui tiennent sous leurs dépendances directe ou indirecte les fonctions cardio-pulmonaires. Ainsi se trouvent aisément expliquées les dissidences qui ont régné jusqu'ici sur le pronostic de la commotion.

A ce propos nous trouvons dans le mémoire de Yulpian un paragraphe fort intéressant que je crois utile de reproduire ici :

« Chez la grenouille, dit-il, l'arrêt des mouvements cardiaques ne dure que quelques minutes et il en est sans doute ainsi chez les mammifères; mais chez cette même grenouille la suspension des mouvements respiratoires se prolonge pendant une demi-heure ou une heure, et si ce phénomène n'a pas chez elle la mort comme conséquence inévitable, c'est grâce à, l'activité si grande de sa respiration cutanée. Or, chez un mammifère frappé d'une violente commotion, si la mort n'arrive pas par arrêt des mouveaients du cœur, on comprend qu'elle soit le résultat nécessaire d'une interruption des mouvements respiratoires pendant plus de 2 ou 3 minutes. C'est là, suivant toute vraisemblance, le mécanisme de la mort subite déterminée par commotion cérébrale. »

Traitement. La thérapeutique de la commotion se ressent du vague qui règne dans la détermination et la délimitation de cet état pathologique. Commotion étant en quelque sorte synonyme d'abolition fonctionnelle, d'inertie organique, on recommande naturellement l'emploi des stimulants internes et externes capables de réveiller l'activité engourdie ou suspendue. Les excitations extérieures de toutes sortes sont d'abord mises en usage. Plus tard, dans la crainte de désordres secondaires provoqués par l'ébranlement : congestions, inflammations, etc., on préconise les émissions sanguines locales et la révulsion sous toutes ses formes.

La théorie qui consiste à considérer la commotion comme la mise en activité ou en non-activité forcée des propriétés, usages et fonctions, présente, à mon avis, cet avantage de fournir des indications thérapeutiques plus rationnelles;

CUMMUTlUi>l. 521

elle commande de provoquer la stimulation ou la sédation, suivant que la commotion est dépressive ou excitatrice, et même d'associer les deux ordres de moyens dans les commotions régionnaires où les deux genres de troubles fonctionnels se trouvent réunis ; elle fait comprendre la réussite de l'expectation pure, quand ces troubles sont légers et susceptibles de se dissiper spontanément, et aussi les inconvénients de l'intervention, si la stimulation et la sédation sont appliquées à contre-temps; il suffit pour justifier cette dernière proposition de rappeler les dangers de la saignée, qu'on pratiquait jadis si libéralement après les grandes commotions.

Il me semble qu'on pouiTait élucider cet important problème tliérapeutique par l'expérimentation : il suffirait de mettre artificiellement des animaux en état de commotion de moyen degré et d'essayer sur eux les applications externes, froid ou cbaud, les injections hypodermiques excitantes et sédatives, l'électricité par les courants continus ou interrompus, etc., et de voir s'il est possible ainsi de prolonger ou d'abréger la durée des phénomènes, d'éteindre ou de ranimer la vie en suspens, en un mot, de rendre la commotion plus grave ou plus bénigne. Nous signalons aux physiologistes cette série de recherches, dans la conviction qu'elle ne saurait être stérile.

Nous ne nous sommes occupé que de l'ébranlement subit et violent ; il y aurait certainement lieu d'étudier les conséquences que peut entraîner l'ébranlement plus faible, mais souvent répété. La stimulation et la contre-stimulation réitérées sont vraisemblablement capables de modifier à la longue la texture, et partant les propriétés des organes, ceux-ci ne pouvant impunément ni se passer d'un repos nécessaire, ni subir une inaction trop prolongée. Mais sur ce point nous manquons de documents. Certains médecins ont prétendu que la trépidation à laquelle sont soumis les mécaniciens et chauffeurs de locomotive engendre des troubles particuliers ; mais d'autres praticiens non moins recommandables ont absolument contesté le fait, de sorte que nous ne pouvons rien affirmer à cet égard.

Commotion viscérale. Nous avons dit au commencement de cet article que les auteurs avaient étendu la théorie de la commotion cérébrale à la plupart des autres organes, et surtout aux grands viscères. On a parlé de la commotion du foie, des reins, de la rate, de l'œil, des os, et du sang lui-même.

Laugier, dans un article récent consacré à l'étude générale de la question [Nouv. dict. de me'd. et de chir. prat., t. YIII, p. 773, 1868), s'occupe de ces diverses variétés, et semble les admettre non sans de nombreuses restrictions, réserves et contradictions.

« Le foie, dit-il, suspendu dans la cavité de l'abdomen, est, par sa masse, son poids, sa texture, exposé à la commotion. Cependant on ne pourrait en tracer l'histoire, en indiquer les suites et les accidents que par analogie. On peut supposer qu'ils consisteront dans l'affaiblissement, la perversion, ou la suspension

des fonctions de cet organe, et non dans leur abolition complète dans les traités

de pathologie on n'en trouve pas une description spéciale il n'y a pas ici

comme pour le cerveau une différence radicale dans les phénomènes entre la

commotion et la contusion au contraire, une contusion légère du foie doit

produire à peu près les mêmes symptômes que sa commotion : afflux sanguin, hyperémie plus ou moins durable, troubles des fonctions, ictère plus ou moins prononcé.... On ne peut distinguer la contusion de la commotion que par les circonstances dans lesquelles elles ont été produites, etc. »

DICT. ENC. XIX. 21

322 tUMMUiiui\.

J'ai fait cette longue citation pour montrer la faiblesse extrême et la nature absolument hypothétique des arguments.

Ceux qu'on a invoqués pour admettre la commotion des reins ne sont pas meilleurs.

A propos de l'œil, Laugier, après avoir admis que sa commotion simple peut causer l'amaurose, convient, à la page suivante, qu'au cas où la cécité se prolonge l'ophthalmoscope découvre des lésions évidentes dans le tissu de la rétine.

« Il ne faudrait pas croire, nous dit encore le même auteur (p. 774), que les organes pulpeux et massifs éprouvent seuls les effets de la commotion ; les os eux-mêmes n'en sont pas exempts. Les vibrations des os du crâne sont l'effet d'une véritable commotion de ces os ; elles résultent d'un choc plus ou moins violent et existent sans fracture.... Bien des nécroses, des ostéites, ont pu suivre l'ébranlement sans contusion du diploé ou de l'organe médullaire. »

Il faudra certainement d'autres preuves pour démontrer l'existence de la commotion viscérale que d'ailleurs je ne repousse nullement à priori.

Les glandes comme tous les organes ont des périodes d'activité et de repos, qui sont sous la dépendance immédiate de leur appareil vasculaire et nerveux. Que l'ébranlement vienne à y modifier l'innervation et la circulation, et nous verrons apparaître les phénomènes de la commotion. Seulement je confesse que ces phénomènes ne nous sont point encore connus et ne peuvent l'être qu'à l'aide d'observations et d'expérimentations ultérieures. Un mot, avant de finir, sur la commotion du sang.

Quelques chirurgiens ont remarqué depuis longtemps qu'à la suite des blessures graves, fractiues comminutives, écrasement des membres, plaies par les gros projectiles de guerre et les puissantes machines, on voit survenir d'abord dans les parties blessées des phénomènes particuliers décrits sous le nom de stupeur locale, caractérisés par l'abolition des fonctions nerveuses et musculaires, le ralentissement et la suspension de la circulation, puis la gangrène rapide et même foudroyante, et enfin des symptômes généraux très-graves qui constituent ce que dans le langage actuel on appelle la septicémie aiguë.

Delpech attribuait cet appareil symptomatique à un ébranlement total du système nerveux qu'il ne démontrait d'ailleurs nullement. Chassaignac a proposé une autre hypothèse, celle de la commotion du sang. Que dans une chute d'un lieu élevé toute la masse fluide qui remplit les vaisseaux soit vivement agitée, la chose est possible, mais elle devient inadmissible quand une roue de wagon broie seulement la jambe au tiers supérieur, cas dans lequel cependant se montre fréquemment la septicémie aiguë.

La décomposition très-rapide du sang et la présence dans les vaisseaux de gaz étrangers, l'empoisonnement terrible qui s'ensuit, et la précocité extrême de Ja décomposition cadavérique, série phénoménale qu'on n'observe d'ailleurs pas diez tous les sujets grièvement blessés et dans la genèse de laquelle l'état constitutionnel du sujet joue certainement un grand rôle, — cette série phénoménale, dis-je, peut s'expliquer plus naturellement par la production rapide dans le foyer traumatique de principes toxiques provenant de la décomposition presque soudaine des tissus broyés.

Pour appuyer l'hypothèse en question, il faudrait au moins nous fournir l'observation d'un homme tombé de haut et violemment ébranlé, qui ne présenterait aucune lésion sérieuse, aucune attrition de tissus, aucune blessure exposée ni

cavitalre et chez lequel cependant se développerait une septicémie aiguë escortée de tous ses symptômes ; or, une telle observation est, je crois, encore inédite. Je pense qu'ici, toutefois, l'expérimentation pourrait intervenir. Il serait possible de mettre à mort plusieurs animaux de diverses manières et entre autres par ébranlement, et de voir si chez ces derniers les phénomènes de putréfaction seraient par hasard plus précoces.

On pourrait encore agir sur le sang lui-même en le soumettant à des agitations violentes, voir jusqu'à quel point l'ébranlement modifierait ses propriétés. 11 ne me répugnerait point d'admettre que des éléments anatomiques aussi délicats que les hématies pussent être altérés par leur violente collision réciproque, et il ne serait pas impossible que les reproches faits au procédé du battage dans la transfusion soient fondés, cette manœuvre étant capable de compromettre les propriétés et l'organisation même des globules sanguins.

Bien que dans les pages qui précèdent, la négation et la critique tiennent autant de place que la description proprement dite, et que j'aie moins parlé de ce que nous savons actuellement que de ce que devront nous apprendre plus lard de nombreuses expériences et de nouvelles observations cliniques, je formulerai quelques conclusions qui pourront peut-être servir de jalons aux recherches ultérieures.

1° La commotion mal définie par les classiques, mais niée à tort, doit être conservée à titre d'état pathologique distinct.

2" Elle doit réunir trois caractères : comme cause, un ébranlement par mouvement communiqué et provoquant des vibrations dans la matière organique; comme symptômes des modifications fonctionnelles dans les propriétés élémen- . taires, usages et fonctions; comme état anatomique, l'absence de lésions véritables, mais des changements matériels plus ou moins appréciables et compa râbles à ceux que provoquent dans les éléments anatomiques, tissu et organes, les états opposés d'activité et de repos.

3° La commotion, étudiée jusqu'ici dans les organes compliqués et dans des régions entières du corps, doit l'èti'e désormais dans les éléments anatomiques et les tissus à la triple lumière de l'expérimentation, de l'observation au lit du malade et de l'anatomie interrogée avec toutes les ressources modernes.

¥ Au point de vue des résultats produits par l'ébranlement, il y a lieu d'admettre deux formes de la commotion, l'une dépressive, la seule dont on se soit occupé; l'autre excilati'ice, qui ne présente guère moins d'intérêt. Ces deux formes, souvent réunies, alternent et se succèdent communément.

5" La commotion doit être distraite de la classe des lésions traumatiques dont elle diffère essentiellement par l'absence de diérèse. Elle se rapproche d'autres états morbides créés par le froid, les émotions morales, les abus fonctionnels, etc.

6" Si théoi'iquement la commotion est fort admissible et à peu près prouvée, elle est, en revanche, extrêmement difficile à reconnaître sur le vivant, parce que ses symptômes n'ont rien de pathognomonique, parce qu'ils peuvent être très-légers ou très-passagers ou masqués entièrement par la suppléance physiologique, parce qu'enfin ils ne diffèrent point de ceux que pi'oduisent plusieurs autres causes. Ces symptômes toutefois doivent être passagers et, s'ils se prolongent, s'ils portent aux propriétés, usages et fonctions, une atteinte durable, tout porte à croire que la commotion est compliquée de lésions traumatiques véritables.

324 LUMULLA.U1A.

7» Le pronostic de la commotion est généralement sans gravité, l'ébranlement peut exciter ou suspendre les actes organiques, mais non les abolir ; cependant la mort peut s'ensuivre, mais au seul cas oiî la suspension fonctionnelle porte sur l'appareil cardio-pulmonaire.

8" La thérapeutique rationnelle de la commotion est à peine ébauchée et ne comprend actuellement que des prescriptions banales. La physiologie expérimentale aura pour mission de tracer à la pratique les véritables indications.

9" La commotion cérébrale, seule, a été étudiée avec quelque soin; nous

savons peu de choses sur la commotion viscérale, et tout ce qu'on trouve à ce

sujet dans les livres est à peu près sans valeur. Yeri^ecil.

Bibliographie. — SI l'on excepte Delpech et L/l'igier qui dans les articles précités ont traité la question d'une manière générale, les auteurs ne se sont guère occupés que de la commotion cérébrale : nous renvoyons donc le lecteur aux monographies consacrées à cette dernière affection et aux chapitres des traités de pathologie externe relatifs aux plaies de tête et aux fractures du crâne.

COMMUMICAI^TES (Artères). Elles sont au nombre de deux : 1" La communicante antérieure, branche transversale, remarquable par son volume et par sa brièveté, qui réunit l'une à l'autre les deux cérébrales antérieures au niveau de la partie postérieure de la scissure inter-hémisphérique ; sa longueur varie de 3 à 4 millimètres.

2" La communicante ■postérieure, qui naît de la carotide interne, se dirige d'avant en arrière et se jette dans la cérébrale postérieure, établissant ainsi une large anastomose entre le tronc basilaire et la carotide interne. Cette artère est aussi désignée sous le nom de communicante de Willis. V. P.

COMOCLADIA (P. Browne, JflTO., 124). Genre de plantes de la famille des Térébinthacées, tribu des Anacardiées, et voisin des Sumacs {Rhus), dont il a la plupart des caractères. Les fleurs y sont hermaphrodites ou polygames, à trois ou quatre parties, isostémonées, avec un gynécée de Sumac, dont la loge ovarienne unique renferme un ovule, suspendu à un funicule basilaire. Le fruit est une drupe, en forme d'olive, avec une graine oblongue dont l'embryon, dépourvu d'albumen, a des cotylédons plans-convexes, charnus, et une radicule supère, accombante aux cotylédons. Les Comocladia sont des arbres de l'Amérique tropicale, riches en suc glutineux, noircissant à l'air, souvent très-âcre. Leurs feuilles alternes, imparipennées, ont des folioles opposées, souvent coriaces ou dentées-spinescentes, et des fleurs disposées en grappes axillaires, le plus souvent composées. On en connaît trois ou quatre espèces. C'est Jacquin qui les a le plus étudiées. Il nous a appris que le C. dentata ou Guao de l'Amérique tropicale était une plante extrêmement caustique, vénéneuse. Son suc irrite la peau, détruit les verrues, modifie puissamment les surfaces dartreuses ; mais c'est une plante qui ne peut être employée qu'avec d'extrêmes précautions. Le C. dentata a aussi un suc irritant, détersif, mais très-dangereux. Le G. Brasiliastrum Poir., ou Faux-Brésillet, a des propriétés analogues. Ces arbres teignent la peau en noir d'une façon presque indélébile. Ils la brûlent même, et les colons employaient des applications du C. integrifolia pour marquer les esclaves nègres. D'après Descourtils [FI. des Antilles, III, 58), le suc est fétide, contient du caoutchouc et sert aux négresses comme dépilatoire. Chose remarquable, les fruits sont comestibles, acidulés ; mais il ne faut les employer qu'à la parfaite maturité ; car plus tôt ils sont dangereux. Les feuilles froissées du C. dentata ont l'odeur du foie de soufre. H. Bn.

COMPARETTI. 525

Juss., Gen. plant., 370.— Lamk, Dict. encijcL, II, G9; Suppl., II, 325; lllustr., t. M. — Ku.^TH., in Ami. se. nal., sér. 1, II, 541. — DC, Prodromus, II, 65. — Endl., Gen., n. 5896.

— Bentiiah et HooKER, Gen., I, 419, n. 2. — Jacq., Amer., 13, 173. — Mer. et Del., Diction. Mat. méd., II, 375. — March., Revis. Anacard., 90, 183.— Rose.nth., Sijnops. plant, diaph.

— H. Bâillon, Hist. des plantes, V, 306, 322.

COMORES (Iles). Voy. Madagascar.

COMOU. On donne ce nom à un palmier de la Guyane , dont les fruits, qui ont le volume d'une prune de mirabelle, sont mangés cuits ou ci'us avec du sel. On pense que c'est une espèce de Bactris.

Mérat et De Lens. Dictionnaire de matière médicale, VI, 375. Pt.

COIBPAXS (E-vu MINÉRALE de), athermale, sulfurée calcique faible, sulfiirciise faible. Dans le département de Seine-et-Marne est un hameau où émerge nue source analysée par M. Henry (Ossian) qui a trouvé, en 1859, dans 1000 grammes de son eau, les principes suivants :

Sulfure de calcium 1 „ qoqq

— magnésium ' '

Bicarbonate de chaux 1 „ ninn

— magnésie ' '

Sulfate de chaux |

.u, ~ m3eȎsie 0 IgOO

Chlorure de sodium 1

— calcium I

Silice, matière organique, indices de fer 0,0400

Total des matières fixes 0,4690

Gaz acide sulfhydrique libre. Ogr. 0059

Le défaut de captage et l'incertitude du 'débit de cette source ont empêché l'Académie de médecine d'autoriser l'exploitation régulière de son eau ; ce qui n'empêche pas certaines personnes de la contrée de lui reconnaître une grande efficacité en boisson, dans leurs affections catarrhales et cutanées.

Bibliographie. — Henry (Ossian). Rapport sur l'eau d'une source sulfureuse, découverte à Compans (Seine-et-Marne). In Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXV, p. 112, et in Bulletin bibliographique des Annales de la Société d' hydrologie médicale de Paris, t. VII, p. 37-58, 1860-1861, de la bibliographie. A. H.

COMPARETTI (André). Médecin, physicien, naturaliste, naquit dans le Frioul en 1746; après quelques études théologiques, il vint étudier la médecine à Padoue, où le grand Morgagni l'admit, avec Scarpa, au nombre de ses élèves préférés ; devenu docteur, c'est à Venise qu'il alla exercer son art ; mais, bientôt devenu célèbre, il fut rappelé à Padoue pour y professer à la fois la médecine théorique et la médecine pratique. Il faisait ses leçons de clinique au lit même des malades.

Comparetti est mort le 12 décembre 1801. On a de lui les ouvrages suivants :

Occursus medici de vaga œgritudine infirmitalis nervorum. Venise, 1780, in-8°. — Observationes de luce inflexa et coloribus. Padoue, 1787, in-4'', avec figures. — Observationes anatomicce de aure interna comparatâ. Padoue, 1789, in-4°, avec fig. — Prodromo di un trattato di fisiologia vegetabile. Padoue, 1791, in-S" (1" partie), et 1799, in-S» {1" partie). — Riscontri fisico-botanici ad usa clinico. Padoue, 1792, in-S". — Saggio délia scuola clinica nello spéciale di Padova. Padoue, 1795, in-4''. — Osservazione sulla proprietà délia China del Br asile. Padoue, 1794, in-S". — Riscontri medici délie febri larvate periodiche perniciose, Padoue, 1794, in-8°, 1 vol. en deux parties. — Observationes dioptricœ et anatomirœ comparatœ de coloribus apparentibus , visu et oculo. Padoue, 1798, in-4°. — Riscontro clinico nel nuovo spedale; regolamenti medico-j'ratiche. Padoue, 1799, in-S". — Dinamica animale negli insetti. Padoue, 1800, in-fol. D.