DICT. ESC. XIX

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Si nous avons insisté sur ce point délicat de l'hislogencse des coudylomes, <;'est que nous y attachons une importance que l'on comprendra plus tard. Ce ■qui, à nos yeux, demeure dès maintenant bien établi, c'est que la végétation dite épithéliale procède d'une hyperplasie du bourgeon connectif de la papille elle-même et des anses vasculaires qu'il renferme. La jeune néoplasie embryonnaire peut tout aussi bien s'organiser en tissu conjonctif nouveau et donner à la production un caractère fibromateux, qu'elle peut se résoudre en grande partie en épithélium nucléaire et donner à la végétation le caractère épithélial. Pour toutes ces raisons, nous croyons devoir conserver à la lésion anatomique le nom de fibrome papillaire, que l'école de Yirchow lui a imposé.

Étioloyie et nature. Les détails dans lesquels nous sommes déjà entré à ce propos, dans l'historique général des coudylomes, nous permettront d'être bref.

Les circonstances diverses dans lesquelles naissent les végétations permettent ■diflicilement d'en rattacher l'origine à une cause déterminée. On les voit, en effet, se développer spontanément chez des personnes absolument saines et qui n'offrent aucun indice de l'existence d'une maladie vénérienne ou syphilitique. Ainsi Boys de Loury et Costilhes les ont rencontrées chez des jeunes filles de huit à quatorze ans, sans que ces enfants présentassent aucun signe de maladies vénériennes. Guersant en a également vu plusieurs fois sur de très-jeunes enfants; Demarquay rapporte le cas d'une fille de quinze ans qui, quoique vierge, portait à la vulve nue masse énorme de végétations. Ricord a fait la même observation. Ilollet dit avoir vu des jeunes gens porteurs de végétations à une ■époque où ils n'avaient pas encore eu de rapports sexuels, et Melchior Robert a observé chez un enfant, encore à la mamelle, une masse de végétations au. pourtour de l'anus. On pourrait sans peine multiplier ces exemples, d'ailleurs assez communs.

Tous les médecins savent également, et le docteur Thibierge a spécialement attiré l'attention sur ce point, combien sont fréquentes les végétations chez les femmes enceintes, en dehors de toute influence syphilitique ou vénérienne, et avec quelle persistance désespérante elles se reproduisent quand on s'avise de les exciser avant le terme de la grossesse.

Leur coïncidence fréquente avec la blennorrhagie et la balano-posthite, particulièrement chez les sujets qui ont le gland habituellement couvert, a toujours été notée depuis B. Bell. Cette coïncidence se retrouve chez la femme dans les cas d'uréthrite, de vaginite, de bartholinite..., etc. C'est surtout chez elle, et alors que ces différentes sécrétions pathologiques baignent l'anus, que cet orifice s'entoure de végétations.

L'action irritante du pus chancreux peut aussi devenir le point de départ de ces productions épigéniques; mais c'est là une cause relativement rare des végétations, au moins sur la verge. Il semblerait qu'il n'en soit plus de même quand des chancres simples siègent à l'anus. On voit alors les plis radiés de cette ouverture s'hypertrophier à leur base, s'indurer, se couvrir de rugosités verruqueuses et s'accroître en hauteur à la manière des crêtes des gallinacés. On a alors sous les yeux ces excroissances hypertrophiques de la peau surmontées ou non de véritables végétations papillaires acuminées, et représentant une des variétés de l'excroissance à laquelle on a réservé en France le nom de con- ■dylome. Mais hâtons-nous de dire que cet ordre de productions est beaucoup plus rare qu'on pourrait le supposer. Déjà le chancre simple est peu commun à l'anus, et l'hypertrophie que nous venons de signaler coïncide le plus souvent

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avec un étal dialliésiqiie que révèle d'ordinaire l'apparition concomitante de plaques muqueuses dans le voisinage.

Il n'est pas rare enfin d'observer des végétations, soit aux parties génitales, soit à l'anus, chez des sujets manifestement syphilitiques ; elles offrent alors comme une expression, sinon réelle, du moins apparente de la vérole. Leur apparition succède généralement à celle des plaques muqueuses de l'anus et du gland chez l'homme, de la vulve chez la femme. Elles se développent dans le voisinage de l'éruption syphilitique, et, assez souvent, se greffent sur les plaques elles-mêmes (transformation du condylome plat en condylome acuminé). Elles survivent, dans ce cas, à la disparition de ces dernières et peuvent persister indéfiniment.

Le plus souvent, les végétations prennent naissance en dehors de la syphilis et n'ont aucunement besoin d'un terrain préparé par cette diathèse, pour se développer. Peu importe, d'ailleurs, la qualité du sol ; si la semence est bonne, elle germera ; or, le pus blennorrhagique paraît être de beaucoup la meilleure ; viennent après lui toutes les sécrétions pathologiques, voire certaines sécrétions physiologiques, mais fortement irritantes (grossesse), dont les organes génitaux peuvent être le siège. En dernier lieu, se placent les irritants simples d'ordre chimique (sébum), physique (chaleur, humidité, macération) ou mécanique (frottements, masturbation), dont la puissance et l'efficacité ne sont pas clairement démontrées.

Aussi fait-on intervenir, dans ce cas, l'influence d'une cause adjuvante, occulte et mystérieuse, qu'on appelle une prédisposition spéciale, une idiosyncrasie, une sorte de diathèse à laquelle, depuis Bavasse, on a donné le nom de sycose et à l'existence de laquelle se sont ralliés quelques syphiliographes distingués, notamment Diday, Melchior Robert et Langlebert. Pour eux, la blennorrhagie, le chancre, la syphilis elle-même, ne seraient que des causes occasionnelles et non déterminantes du développement des végétations et des causes d'ailleurs radicalement impuissantes, si elles ne trouvent un terrain préparé à en subir l'action par une disposition générale et préexistante de l'organisme. L'identité absolue de la lésion, malgré la mutiplicité des circonstances morbides qui la font naître, serait, à leurs yeux, un argument capital en faveur de leur opinion. Quand nous parlerons de l'étiologie des condylomes plats, nous dirons notre sentiment sur cette manière de voir.

Quelques auteurs ont rangé au nombre des prédispositions analogues à la sycose, la diathèse herpétique et la constitution lymphatique. La première ne semble avoir aucune influence réelle sur le développement des végétations, c'est du moins ce qu'a cru constater Rollet. Quant à la seconde, Aimé Martin affirme que sur dix individus atteints de végétations, il en est certainement huit qui offrent toutes les apparences extérieures du lymphatisme. C'est là uiie exagération évidente et que contredit formellement l'observation de chaque jour, dans des milieux autres que les hôpitaux civils et qui ne sont point le rendez-vous habituel des classes étiolées de la population. Ce même auteur accorde enfin « une grande importance » à l'influence prédisposante du diabète et se base, pour émettre une telle assertion, sur ce qu'il aurait vu quatre fois, en deux ans, des végétations très-confluentes et très-volumineuses chez des diabétiques de 50 à 65 ans. Excisées, ces excroissances repulluleraient avec une ténacité extrême, fait déjà constaté avant lui par Rollet. Nous pensons qu'il faut voir là, plutôt une simple coïncidence qu'une relation de cause à effet ; car, ainsi que chacun le sait, les lésions de nutrition qui accompagnent si souvent le diabète sont essen-

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tiellement d'ordre nécrobiotique et nullement hyperplasique. Il est cependant possible que la modification chimique que subissent les sécrétions, dans la glycosurie, les rende particulièrement irritantes et qu'à ce titre elles puissent provoquer sur les surfaces qu'elles baignent, et où la malpropreté les confine, le développement des productions épigéniques qui nous occupent.

Si la nature non syphilitique des condylomes acuminés ne fait plus aucun doute pour personne, il n'en est pas de même de leur spécificité, envisagée dans un autre sens et à un autre point de vue. Le défenseur de cette théorie nouvelle est Bazin. Ce savant syphiliographe refuse en effet, aux irritants simples, le pouvoir de faire naître des végétations et il le réserve exclusivement à l'action locale de liquides possédant des qualités virulentes spécifiques, c'est-à-dire syphilitiques, pour lui uniciste; tels sont : les écoulements blennorrhagiques divei's, le pus chancreux, celui de quelques syphilides, etc.. Les raisons qu'invoque ce syphiliographe à l'appui de cette manière de voir, sont les suivantes : si les irritations simples suffisaient à amener le développement de végétations, ainsi qu'on le suppose généralement, on devrait on observer très-souvent à la suite des érythômes intcrtrigo, des eczémas des bourses et de la vulve, qui sont toujours accompagnés de suintement et d'excoriations ; or, il n'en est rien et jamais le savant médecin de Saint-Louis n'a vu ces productions se développer en pareils cas. Quant aux observations de Ricord, Demarquay et autres, recueillies sur des filles vierges, Bazin tient pour très-suspecte la prétendue virginité de ces filles et croit, malgré la persistance de la membrane hymen, à une contamination par un fluide spécifique. Il pense enfin que les observateurs ont le plus souvent confondu les varices et les hypertrophies caronculaircs, si fréquentes chez les femmes enceintes, avec des végétations véritables. Quant à lui, chaque fois qu'il lui a été donné d'en observer, il a toujours noté la coexistence d'une vaginite granuleuse.

Quand on pense que Bazin voit, non-seulement dans les deux formes du chancre, mais dans toutes les sécrétions blennorrhoïdes dont les organes génitaux externes peuvent être le siège, l'accident initial de la vérole, on conçoit facilement qu'il n'ait jamais rencontré de végétations en dehors de la syphilis et qu'il classe ces productions au nombre des accidents de contagion locale.

Sans nous arrêter à discuter ici la valeur des doctrines syphiliographiques et les conséquences qui en découlent, nous ne retenons des vues personnelles de Bazin, sur la pathogénie des végétations, que l'idée d'un contagium spécifique comme indispensable à leur développement.

Ce qui, en effet, paraît à peu près démontré aujourd'hui pour le plus grand nombre des observateurs, c'est que les végétations prennent naissance, le plus souvent, chez des sujets non entachés de la diathèse syphilitique; qu'elles se montrent de préférence sur des territoires que baignent depuis un certain temps des liquides d'origine spécifique., vénérienne mais non syphilitique; et que, dans des cas très-exceptionnels, on les voit poindre chez des individus vierges de toute contamination, uniquement par le fait de circonstances physiologiques le plus souvent appréciables et agissant à la manière d'irritants simples. Il faut toutefois convenir qu'il y a là une inconnue difficile à dégager et certaines réserves à faire, car, dans les conditions en apparence les plus favorables au développement des végétations, les irritations locales les plus énergiques ne réussissent point à en provoquer l'apparition ; des expériences faites dans ce sens par Wilhelm Petters ne laissent subsister aucun doute à cet égard.

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Contagion. Transmissibililé. De même que pour les verrues de la peau, un préjugé vulgaire veut que le sang qui s'échappe des condylomes acuminés soit doué de propriétés contagieuses, et la facilité bien connue avec laquelle repullulent les végétations, après leur excision, semblerait, jusqu'à un certain point, donner raison à cette croyance populaire. La science est aujourd'hui fixée sur ce sujet. On sait que si les végétations se reproduisent, cela tient à leur excision incomplète, absolument comme cela a lieu pour les cors, les verrues de la peau, les polypes niuqueux des cavités naturelles.... etc. Quant à leur repuUulation en d'autres points, on ne peut l'expliquer que par la persistance de la cause qui les a fait naître, ou, pour ceux qui admettent la prédisposition {dyscrasia vel acrimonia verrucosa), par la permanence de cet état dyscrasi(jue.

Quelques auteurs cependant, Baumes, Reynaud et Vidal de Cassis entre autres, ont cru à la transmissibilité directe et par contagion des végétations. Les syphiliographes de l'école de Broussais ne la mettaient pas en doute et étayaient leur opinion d'une observation fameuse de CuUerier l'ancien. TJn jeune mari, atteint de végétations, les avait transmises à sa femme ; mais, mallieureusement pour la théorie, la femme était enceinte quand Cullerier recueillit l'observation. En 1852, Velpeau, voulant élucider cette question, remise à l'ordre du jour, fit une expérience qui est restée célèbre. Ayant, dans son service, un homme qui portait une végétation sur le gland, il mit celle-ci pendant un certain temps en contact avec le feuillet muqueux du prépuce, en maintenant de force l'organe encapuchonné. Au bout de quelques jours, une végétation semblable à la première s'était développée en face d'elle. Ce fait n'a, en soi, rien qui doive nous surprendre, une végétation humide en appelant une autre, grâce aux produits de sécrétion de sa surface et à leur rétention in situ.

Melchior Robert, cité par RoUet, a d'ailleurs fait une expérience des plus concluantes en faveur de la non-transmissibilité de ces excroissances. Il a, à plusieurs reprises, porté pendant plusieurs jours, sous son propre prépuce, soit des fragments de végétation, soit des produits de sécrétion fournis par elles. II a même été jusqu'à préparer le terrain à l'inoculation en mettant au préalable le corps papillaire à nu : or le résultat fut constamment négatif.

D'autres chirurgiens, en France, ont tenté des inoculations avec des végétations ulcérées ou non et jamais leurs essais ne furent couronnés de succès. Ricord fit vingt-huit expériences dans ce sens et celles de RoUet ne s'élèvent pas à moins d'une centaine ; le résultat fut toujours nul. Cependant Krantz réussissait, en Allemagne, dans les inoculations qu'il tentait à la Clinique de Lindwurm ; mais il opérait sur des sujets atteints de blennorrhagie ou de chancres, ce qui enlève toute valeur à ses expériences. Il dépouillait, en outre, la muqueuse de son épithélium et laissait le produit épigénique longtemps en contact avec la surface dénudée. Cette cause d'irritation locale pouvait à elle seule suffire à faire naître des végétations. Ces expériences ont été reprises tout récemment par Wilhelm Petters. Douze tentatives, faites dans des conditions qui ne permettaient plus de contester la valeur du résultat, demeurèrent absolument infructueuses.

Ainsi, tous ces essais démontrent, non-seulement la non-transmissibilité des végétations en l'espèce, mais encore leur non-inoculabilité sous forme de chancre simple, inoculabilité à laquelle on avait cru un instant, grâce à une fausse interprétation d'une observation, bien faite d'ailleurs pour donner le change et que Dolbeau, alors interne des hôpitaux, avait recueillie dans le service de Puche.

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On a prétendu enfui que les végétations pouvaient transmettre la syphilis. Si la chose n'est pas démontrée, elle est du moins possihle, à la condition toutefois qu'une irritation mécanique les fasse saigner, ce qui n'est par rare dans le coït. 11 n'y a pas de raison, en effet, pour refuser au sang des excroissances qui végètent sur un syphilitique, les propriétés virulentes et contagieuses qu'on s'accorde à lui reconnaître dans d'autres circonstances.

Le seul fait qui reste donc bien établi, c'est que les végétations peuvent engendrer, chez ceux qui les portent et dans leur voisinage, des lésions similaires; mais, ainsi que le fait justement remai'qucr Rollet, ce n'est pas là, à proprement parler, un exemple de contagion, mais plutôt un spécimen de la manière dont les végétations, une fois développées chez un individu, sous une influence quelconque, se multiplient ensuite de proche en proche par le contact ou par toute autre cause d'irritation locale prolongée.

Symptomatologie. Laissons de côté, puisque nous les connaissons , les caractères anatorniques qui séparent les condylomes acuminés les uns des autres, et étudions la symptomatologie des végétations, en nous plaçant à un point de vue purement et exclusivement clinique. Deux choses intéressent plus particulièrement le chirurgien : c'est le nombre des condylomes et leur mode d'implantation : les végétations peuvent être, en effet, isolées, discrètes ou coufluentes et s'implanter par une base sessile ou par l'intermédiaire d'un pédicule.

Les végétations isolées sont peu communes, et on en comprendra la raison, en se rappelant leur étiologie ; il n'est pas rare cependant d'en rencontrer un petit bouquet sur l'emplacement qu'occupait auparavant un chancre.

Les végétations discrètes sont celles qu'on observe le plus ordinairement : éparses çà et là sur un territoire limité, on constate d'habitude que les unes ont atteint leur entier développement, alors que d'autres sont pour ainsi dire à l'état naissant. Entre ces deux extrêmes, on trouve tous les âges intermédiaires. D'ordinaire elles appartiennent toutes au même type et subissent les modifications de forme et de couleur qu'elles empruntent à la nature et à la topographie du terram sur lequel elles se développent: verruqueuses, sessiles, porracées et sèches, sur les muqueuses habituellement découvertes, elles prennent, dans les points soustraits au contact de l'air et lubréfiés par une sécrétion constante de mucus ou de matière sébacée, les caractères de la végétation pédiculée en choufleur ou des excroissances à base sessile que l'on a comparées aux mûres, aux fraises, aux framboises et aux crêtes de coq. Souvent ces différentes formes se rencontrent à côté les unes des autres. C'est ainsi que dans le sillon balanopréputial, on tiouve des choux-fleurs sur les crêtes et les versants qui le limitent; des crêtes de coq dans son fond et des productions framboisées vers les fossettes qui le séparent du frein. Quand ces différents condylomes sont isolés les uns des autres, il est toujours facile de les distinguer, ce qui d'ailleurs est sans importance. Quand, au contraire, ils sont agglomérés, ces différences dispai^aissent et on n'a plus devant les yeux qu'une disposition générale de la végétation rappelant celle du chou-fleur. On y reconnaît, si la végétation n'est pas trop ancienne, les différents lobules qui en constituent la masse et les anfractuosités profondes qui les séparent. Parfois, en pinçant ces lobules à la base, de manière à en faire bomber la surface, les éléments granulés s'écartent les uns des autres et laissent voir les sillons qui séparent leurs pédicules. Le plus souvent cependant, les grains élémentaires se sont soudés et il est impossible de forcer le lobule à s'épanouir par cette manœuvre. Quand la végétation est

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foliacée et acuminée, on arrive par le même procédé à voir distinctement les différentes petites languettes en crêtes de coq qui la constituent.

Parfois la confluence des condylomes est telle qu'un organe tout entier disparaît sous la masse végétante. C'est ce que l'on voit principalement au gland et à la vulve. Le gland, cependant, est d'habitude envahi progressivement d'arrière en avant, de sa couronne vers son sommet, et il faut toujours un temps très-long pour que les environs du méat urinaire soient cachés par le pnpillome. Aussi retrouve-t-on le plus souvent, vers ce point, quelques parcelles de territoire que l'envahissement a respectées.

Aux organes génitaux de la femme, la prolifération se fait du centre de l'anneau vidvaire vers sa périphérie et gagne plus tard l'anus, qu'elle entoure sans l'envahir. Au fur et à mesure que la végétation se rapproche de cette ouverr ture, elle devient, nous l'avons déjà dit, moins exubérante et plus pauvre.

Ces masses végétantes sécrètent en abondance une matière ichoreuse verdâtre et répandent une odeur repoussante ; exposée à l'air, leur surface se dessèche et se recouvre d'une croûte brunâtre formée par la concrétion du muco-pusqui s'en échappe. A la longue, elles perdent leur caractère franchement papillomateux pour revêtir insensiblement celui du carcinome épithélial. De granuleuse qu'elle était, la surface devient mamelonnée et fongueuse ; ramollie dans un point, indurée dans l'autre, ulcérée ailleurs, elle prend tout à fait l'aspect de l'épithélioma. C'est surtout à la verge et alors que la masse végétante incarcérée sous un prépuce étroit et phimosique, privée du contact de l'air, incessament baignée, non-seulement par ses propres produits de sécrétion, mais encore par l'urine, c'est alors, disons-nous, que cette masse s'accroît avec une grande rapidité et que la prolifération ressemble le plus au cancer. Le prépuce, en effet, distendu outre mesure par le néoplasme qu'il emprisonne, ne tarde pas à s'ulcérer ou à éclater sur plusieurs points et à laisser passer des bourgeonsfongueux et violacés, qui parfois, étranglés au passage, se sphacèlent et tombent. A. Martin] dit avoir observé un cas de ce genre, en 1866, chez un officier de marine, qui, depuis trois ans en station dans la Nouvelle-Calédonie, avait complètement négligé de se faire soigner. « Lorsqu'il vint nous consulter, dit ce chirurgien, nous hésitâmes d'abord à nous prononcer sur la nature de la lésion ; l'extrémité de la verge formait un énorme champignon de près de dix centimètres de diamètre, au centre duquel on pouvait retrouver le méat urinaire en écartant les masses végétantes. Ce champignon, composé de débris de végétations du genre des framboises, de fongosités saignantes, de plaies ichoreuses, de lambeaux déchiquetés et œdématiés de la peau et de la muqueuse du prépuce, était induré dans toute son étendue et baignait dans un pus mal lié d'une odeur mfecte: la base delà verge était saine; mais les ganglions inguinaux étaient indurés. L'anémie profonde du malade, la sensibilité ilei'veuse poussée à l'excès, la fièvre s'emparant de lui tous les soirs, tous ces symptômes généraux joints à la gravité des symptômes locaux et notamment à Tinduration des ganglions, nous avaient fait d'abord croire à une affection épithéliale.... h

A la vulve, les masses végétantes peuvent également simuler le cancer. Ici, ce sont surtout des phénomènes d'irritation mécanique (marche et coït), et chimique (abondance des sécrétions) qui transforment la surface framboisée, caractéristique de la végétation (d'où le nom de frambœsia sous lequel quelques auteurs la décrivent), en une surface carcinomateuse. Nous dirons, en parlant da diagnostic, quels moyens nous possédons de reconnaître ces deux affections.

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Nous venons d'indiquer, en passant, les différents sièges de prédilection des végétations, tant chez l'homme que chez la femme ; après ceux que nous avons signalés, il convient d'ajouter : le méat urinaire; le canal de l'urèlhre, chez la femme surtout ; les plis génito-cruraux, le périnée, la face interne des cuisses et l'onihilic. A la face inférieure de la langue, les végétations ne sont pas rares (Lagneau) ; Vidal et Castelnau en ont observé sur la muqueuse conjonctivale ; Krœmer, dans le conduit auditif externe; Ilermannet Senn, dans le larynx, llelchior Robert, sur la peau de la région occipitale ; A. Martin, sur la pituitaire.

Les troubles fonctionnels qui résultent de la présence des végétations varient naturellement suivant leur siège : à la verge, leur principal inconvénient est de gêner la miction quand elles occupent le méat, et de faire refluer l'urine dans le manchon préputial, lorsque celui-ci est très-étroit. Chez la femme , il n'est pas rare de voir des végétations obstruer complètement le canal de Furèthre et le distendre. Ces productions sont ordinairement volumineuses, rouges, à surface lisse et multilobce. Ce sont bien plutôt des polypes du canal que de véritables végétations. On en peut voir de beaux spécimens dans le Précis iconographique des maladies vénériennes de Cullerier.

A la vulve, les végétations occasionnent un prurit des plus incommodes ; elles gênent les rapports sexuels et se déchirent tacilement ; à l'anus, le passage du bol fécal les déchire aussi et les fait saigner, de là des douleurs parfois trèsvives et de la sphinctéralgie comme dans la fissure anale ; à l'une et l'autre de ces régions, elles répandent une odeur infecte et gênent plus ou moins la marche.

On a accusé à tort, selon nous, les végétations du gland de déterminer l'atrophie de cet organe. Quand le gland est effectivement atrophié, c'est que la végétation épithéliale en a envahi le parenchyme el, dès lors, ce n'est plus d'un papillome simple qu'il s'agit, mais bien d'un véritable cancer épithélial.

Nous ne croyons pas devoir insister sur les troubles fonctionnels que peuvent amener les végétations dans les régions autres que celles dont nous venons de parler ; il est d'ailleurs toujours facile de les établir à priori, ou tout au moins de pressentir quels il doivent être.

Les végétations se développent sans douleur et sont insensibles par ellesmêmes ; souvent un léger prurit, pouvant aller jusqu'à la cuisson, en révèle l'existence à ceux qui déjà les portent depuis un certain temps sans s'en apercevoir. Quelques végétations cependant sont sensibles au toucher, aux frottements, aux diverses irritations mécaniques en un mot ; de cet ordre sont les petites végétations framboisées qui se nichent dans les points où la muqueuse génitale est très-fine, très-humide et très-vasculaire.

Desruelles a eu la patience d'assister, la loupe à la main, à la naissance des condylomes acuminés et de les suivre dans leur développement. « On voit d'abord, dit-il, sur un tissu qui a été le siège de quelque irritation et qui est rougeâtre, de très-légères taches blanches qui ne paraissent faire aucune saillie et qui, examinées à la loupe , semblent être formées par de petits tubercules qu'animent des vaisseaux très-déliés où la matière colorante du sang ne pénètre pas encore. Quelques jours après, ces tubercules augmentent de volume et font de légères saillies que le doigt sent, mais que l'œil distingue à peine : vus à travers la loupe, ces tubercules sont grenus, rougeâtres, isolés; peu à peu leur développement s'opère , et chacun d'eux prend un volume assez considérable : ou, réunis les uns aux autres, ils forment des masses variées. »

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Dans quelques circonstances, les végétations amènent des lésions de voisinage et notamment des adénites, qui se terminent habituellement par résolution. Ces cas s'observeraient, à en croire la plupart des auteurs, alors que ces productions épigéniques sont violentées et enflammées par des irritations mécaniques, telles que : des frottements répétés, la marche, le coït... Nous sommes porté à penser, par les quelques faits que nous avons observés, que ces engorgements ganglionnaires syraptomatiques i-elèvent plutôt des érytlièmcs exulcéreux qui accompagnent si souvent les végétations dans la région où elles siègent ; ce qui semble confirmer cette manière de voir, c'est que ces engorgements, qui ne s'observent guère d'ailleurs que dans les cas de végétations conflucntes et chez des gens peu soigneux de leur personne, se résolvent Irès-rapidement dès qu'on astreint les malades à des soins réguliers de propreté et aux pansements avec des poudres absorbantes.

Cette adénopathie concomitante est en quelque sorte la règle dans les cas de masses végétantes considérables et pouvant en imposer pour un cancer ; elle ne saurait donc fournir un élément au diagnostic différentiel.

L'économie tout entière n'est pas sans se ressentir d'un développement excessif de végétations aux organes génitaux et surtout de la dégénération de ces productions. L'officier de marine dont nous avons relate plus haut l'obseivationen est un exemple frappant ; il n'en guérit pas moins très-bien; « au bout de quelques jours de repos, ajoute A. Martin, d'un régime tonique et de pansements désinfectants à l'acide phénique et à l'eau chlorurée, l'état général s'améliora considérablement, l'induration des ganglions inguinaux disparut presque complètement, et nous n'hésitâmes plus à diagnostiquer des végétations de la variété que nous venons de décrire, c'est-à-dire des masses végétantes sans aucun caractère spécifique. Nous en pratiquâmes l'excision ; et, pour cela, nous dûmes, suivant une expression de M. Ricord, sculpter un gland au niilicu de ces fongosités. Le résultat de l'opération fut excellent en ce sens que le pénis, après guérison complète, avait à peu près la forme normale de cet .organe après la circoncision. Nous ne devons pas oublier d'ajouter que notre malade n'avait jamais eu d'accidents syphilitiques ou vénériens. »

Nous ne saurions abandonner ce chapitre sans signaler, à titre de variété curieuse, mais uniquement à ce titre, une forme rare du condylome qui ne trouve habituellement pas sa place dans les descriptions classiques.

Déjà, nous l'avons vu, Swédiaur avait parlé d'ampoules cnjstallines à l'anus, sortes de productions acineuses et transparentes, dont on faisait une variété du «ondylome. Desruellcs, dans son Mémoire, dit « n'avoir remarqué qu'une seule fois des végétations qui n'avaient aucune analogie avec celles qu'on observe ordinairement : elles siégeaient aux faces interne et externe du prépuce, et sur la peau de la verge ; il y en avait plus de cent; elles étaient de la grandeur d'un grain de millet, rondes ; les unes séparées, les autres confiuentes, d'un blanc jaunâtre ; c'étaient des boutons aplatis qui contenaient une matière sébacée épaisse; les tissus sur lesquels on les remarquait étaient rougeâtres, ce qui formait un singulier contraste avec leur agglomération. »

Les productions que Swédiaur et Desruelles avaient observées étaient du même genre. C'étaient tout simplement des kystes glandulaires, mucipares chez l'un, sébacés chez l'autre. Bien après eux, on devait décrire des condylomes ayant pour origine les glandes de la peau et leur attribuer un caractère vénérien ; tels sont : les condylomes porcellanés de Fritze et les condylomes sous-cutanés

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(le Hauck. Virchow en fait des fibromes papillaires intracanaliculaires et les décrit, soit sous le nom de condylomes sous-cutanés que leur avait donné Hauck dès 1840, soit sous celui de condylome folliculaire, qu'il préfère. La tumeur est essentiellement constituée par la végétation papillaire de la paroi d'un folliculç pilo-sébacé, végétation qui distend le follicule en l'emplissant, de telle sorte que la petite production se présente sous la forme d'un corps solide enchfissé plus ou moins profondément dans la peau. En la comprimant à la base, on peut faire saillir, à la surface, la petite verrue. Nombre de syphiliographes allemands assignent à ces productions la même étiologie que celle des végétations et les regardent comme fréquemment occasionnées par la syphilis. 11 en est de même des condylomes porcellanés de Fritze, dont paraissent se rapprocher les singulières végétations observées par Desruelles.

Marche. Durée. Terminaisons. La tendance naturelle des végétations est l'accroissement et la multiplication, tant que persistent les condititions sous l'influence desquelles elles se sont développées. Abandonnées à elles-mêmes, ces productions s'élargissent et vont à la rencontre les unes des autres ; à un moment donné elles se touchent ou se confondent et ne présentent plus qu'une large surface végétante divisée en lobules d'inégal volume par des anfractuosités plus ou moins profondes. En cet état, les végétations persistent indéfiniment, mais non sans subir parfois les altérations diverses dont nous avons déjà parlé, qui les rapprochent du cancer.

Il importe, d'ailleurs, de ne pas perdre de vue que cette dégénérescence n'est souvent que trop réelle et que, vraisemblablement, elle s'est déjà effectuée dans la plupart des cas où les modifications d'aspect de la végétation rendent le diagnostic hésitant et incertain.

D'après Rindlleisch, cette transformation du papillome en carcinome épithélial s'opérerait de la manière suivante : « L'hypertrophie papillaire provoque un déplacement plus ou moins considérable du niveau de la surface de contact de l'épithélium et du tissu conjonctif ; les papilles hypertrophiées ou nouvellement foi'mées présentent des côtés coupés à pic et laissent entre elles des fentes profondes ; le revêtement épithélial des papilles représente en même temps l'enduit épithélial des fentes interpapillaires. Aussi longtemps que la desquamation des anciennes cellules épithéliales est suffisamment active pour conserver ces rapports, la tumeur conserve son caractère hyperplasique. Mais il est évident que la desquamation indispensable pour maintenir cet état est d'autant plus difficile que les papilles s'allongent et que leurs ramifications se compliquent, La pression que les sommets élargis des papilles ramifiées et réunies sur une base étroite exerce les uns sur les autres, ferme Fouverture supérieure des^ fentes interpapillaires et fait que les cellules épithéliales s'accumulent de plus en plus dans leur intérieur. Bientôt l'épithélium ne forme plus dans les parties profondes de la tumeur un simple revêtement des fentes interpapillaires, mais une masse solide de remplissage. En différents endroits, l'épithélium commence alors à envahir le tissu conjonctif sous-jacent; sur la face inférieure de l'épiderme apparaissent des mamelons épithéliaux allongés qui pénètrent dans le derme et s'y enfoncent de plus en plus. A ce moment le carcinome est effectué. »

Quand les végétations sont discrètes, que la cause qui en a provoqué le développement a épuisé son action ; quand les malades ne négligent point les soins de toilette, il n'est pas rare de voir les végétations tomber spontanément. Elles pâlissent d'abord, puis se flétrissent et finalement se détachent. Elles raeu-

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rent évidemment d'ischémie et tombent à la manière des bois de certains quadrupèdes, les artérioles qui nourrissent la petite production se rétrécissant jusqu'à s'oblitérer, par un mécanisme qui nous échappe (étirement ou compression, peut-être par contraction spasmodique din^able sous l'influence de lotions froides ou astringentes).

D'autrefois, c'est par un processus gangreneux et humide, d'origine inflammatoire, que s'éliminent spontanément ces productions. Le plus souvent une irritation mécanique en est le point de départ : le coït, des froissements répétés, enflamment le tissu épigénique lui-même et les parties qui le suppoitent; la végétation devient violette et douloureuse, ses pousses se congestionnent fortement et finalement le sphacèle s'en empare. Dans les cas de masses végétantes considérables, il n'est pas rare de voir ce sphacèle se faire par places seulement, ce qui contribue à modifier l'aspect de la végétation et à le rapprocher de celui du carcinome.

Diagnostic. Il est généralement des plus faciles ; il suffit en effet de voir les végétations pour les reconnaître. Quant à les différencier les unes des autres, la chose, nous l'avons dit, est de médiocre importance.' On comprend du reste qu'il n'y ait pas grand intérêt pour le médecin à savoir si, positivement, telle végétation est plutôt une framboise qu'une mûre ; si telle autre est bien un chou-fleur et non un poireau. Mais il en est tout autrement quand on se trouve en présence d'une masse végétante énorme, ayant perdu ses caractères propres pour prendre ceux du cancer épithélial ; et ici, l'illusion est parfois si complète, qu'on cite des exemples d'amputation du pénis faite par des chirurgiens du plus haut mérite, dans des circonstances où une si horrible mutilation était cependant bien inutile. Galligo rapporte un cas de ce genre emprunté à Dieffenbach. Cette erreur, au dire de quelques auteurs, se serait parfois prolongée même après l'amputation de la verge et la dissection de la pièce. Le fait, en soi, n'a rien qui doive nous surprendre aujourd'hui, nous qui savons combien ces lésions anatomiques, même avec le secours du microscope, sont difficiles à différencier les unes des autres. Le diagnostic est donc le plus souvent fort obscur et une erreur peut être commise dans les deux sens ; un épithéliome verruqueux peut être pris pour des végétations et réciproquement, des végétations peuvent en imposer pour un cancer. La première erreur, moins fréquente que la seconde, aurait été commise, dit Vidal de Cassis, dans son service, par un de ses anciens internes.

Déjà B. Bell avait cherché à prémunir ses contemporains contre des méprises de ce genre : « Quand les excroissances sont parvenues à ce degré, écrivait-il, si elles viennent à s'ulcérer, toute leur masse prend une apparence 'tellement sordide, que ceux qui ne sont pas fort versés dans cette branche de la chirurgie soupçonnent ces poireaux de nature cancéreuse. J'ai été appelé pour différents cas de ce genre, où l'on jugeait l'amputation de la verge indispensable ; je suis parvenu néanmoins à la conserver et à détruire les poireaux. »

Depuis lui, tous les auteurs ont appelé l'attention des chirurgiens sur ce point délicat de pratique, et tous se sont évertués à donner des signes diagnostiques propres à différencier les deux sortes de néoplasies. Les difficultés du diagnostic sont multiples, et, disons-le de suite, sont insolubles dans bien des circonstances. Tout contribue à donner le change ; non-seulement, en effet, la forme extérieure de la production morbide est la même dans les deux cas , mais les ganglions lymphatiques voisins sont également pris et l'état général est également mau-

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vais. Aussi ne reste-t-il d'autres ressources, pour s'éclairer, que le commémoratif. Le début des deux affections est, en effet, totalement différent. L'épithélioma prend naissance en un point unique du tégument et se présente sous la forme d'une tuméfaction rugueuse et d'une induration aplatie en nappe ; de ce point, comme d'un centre, il étend progressivement ses ravages sur les parties environnantes, aussi bien en profondeur qu'en surface; déplus, il s'accompagne de douleurs lancinantes et repose sur des tissus infdtrés qui ont perdu leur souplesse et leur mobilité. En aucun temps, il ne revêt la physionomie caractéristique du chou-fleur. Les végétations, au contraire, débutent par plusieurs pousses isolées et disséminées sur le territoire organique qui va être ultérieurement envahi par elles dans leur développement excentrique. Ce développement sefait sans douleur appréciable. Tout au plus existe-t-il un peu de prurit ou de cuisson ; les productions épigéniques reposent sur des tissus érythémaleùx à la vérité , mais sains, souples et mobiles. Elles conservent enfin pendant nu temps habituellement très-long leur physionomie pi'opre, granulée ou acuminée. Tandis que le cancer retentit de bonne heure sur l'organisme entier et les ganglions du voisinage, les végétations ne produisent qu'à la longue un semblable effet. Le cancer enfin se développe rarement chez les jeunes sujets.

Tous ces signes anamnestiques sont assui'ément excellents pour savoir si, des le principe, la tumeur qu'on a sous les yeux a été un cancer ou une végétation. Mais quand bien même on aurait acquis cette conviction que la tumeur a été un simple papillome végétant, on n'en est pas plus avancé quant à la question de savoir ce quelle est effectivement à l'heure où on l'examine.

On ne croyait guère autrefois à la transformation des végétations eu caucroïdes ; aujourd'hui on sait, à n'en pas douter, que cette dégénération, sans être commune, n'est cependant pas rare, surtout chez les personnes d'un certain âge. Or, quels moyens a-t-on de la reconnaître? Nous n'en connaissons pas d'autres que le microscope, et encore est-il prudent de ne s'en rapporter qu'à l'examen fait par des hommes de compétence notoire, car s'il est facile de dire que le carcinome épithélial se sépare du papillome simple, en ce que l'épithélium pousse, sous forme de cônes ou de renflements en massue, des bourgeons vers la profondeur de la peau, la chose est on ne peut plus difficile à constater et à bien établir.

Le diagnostic différentiel entre les condylomes plats végétants et les condylomes acuminés, se déduit uniquement du commémoratif ou de la coexistence de lésions manifestement syphilitiques. Rien, en effet, ne saurait trahir à l'extérieur la nature spécifique de ces productions; nous aurons d'ailleurs l'occasiou de revenir sur ce point quand nous parlerons des condylomes plats.

Nous disions au début de ce chapitre que rien n'était plus facile que de diagnostiquer les végétations ; qu'il suffisait de les voir pour les reconnaître ; mais on ne les voit pas toujours, et dès lors le diagnostic n'est pas aussi aisé qu'on pourrait le supposer. Vidal de Cassis rapporte à ce propos l'intéressante observation que voici : « Dans une épreuve clinique d'un concours du bureau central, on donna à examiner un malade qui avait un phimosis congénital ; le malade, deja âgé, portait depuis très-longtemps une tumeur dans le prépuce ; par la palpation, à travers la peau, cette tumeur était insensible et assez dure; par l'exploration avec un stylet, elle ne devenait le siège d'aucune douleur et ne laissait pas suinter la moindre quantité de sang. La plupart des membres du jury restèrent incertains sur la nature de la tumeur, et le candidat partagea cette iiicer-

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titude. L'incision du prépuce faite plus tard prouva qu'il s'agissait réellement d'une végétation très-ancienne et très-peu vasculaire. »

Pronostic. D'une manière générale, le pronostic des végétations discrètes est essentiellement bénin. Dans quelques cas exceptionnels pourtant, une végétation unique peut devenir la source d'accidents assez sérieux. C'est ainsi que le canal de l'urèthre peut être en partie obstrué, vers son extrémité libre, par une seule de ces productions morbides. Les phénomènes de dysurie, qui résultent de cet obstacle au cours de l'urine, sont aisés à comprendre et faciles à faire cesser par l'excision de la petite tumeur au niveau de son pédicule, lequel est généralement frès-grêle , mais assez profondément implanté dans le canal.

Le pronostic devient tout autre quand il s'agit de végétations confluentes, pullulant avec rapidité et ayant par conséquent une marclie essentiellement envahissante. Déjà on a vu les accidents divers que ces masses végétantes déterminent quand elles sont incaupérées sous un prépuce étroit. C'est en ce cas surtout que l'art doit intervenir de bonne heure pour entraver la marche de la néoplasie, en limiter l'accroissement et arrêter les désordi'es qui en sont la conséquence, s'il en est temps encore. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Grâce à la négligence ou à la pusillanimité du malade, le papillome, de simple qu'il était, a pu dégénérer en carcinome épithélial, et, dès lors, on le comprend, le pronostic est des plus graves. Celte éventualité est heureusement assez rare.

Traitement. Il peut, dans certaines circonstances, s'adresser à des conditions anatomiques spéciales, normales ou pathologiques, qui favorisent notoirement le développement des condylomes acuminés, et, à ce titre, être jrréventif; ou bien il peut viser les productions morbides elles-mêmes déjà existantes et être alors vraiment curatif.

A. Traitement préventif. 11 a bien moins pour objet de prévenir le développement problématique d'excroissances qui n'ont jamais existé, que délimiter l'accroissenveut de celles qui existent déjà et surtout de s'opposer à leur repullulation après une opération.

Au nombre des conditions anatomiques, congénitales ou accidentelles, qui favorisent ou entretiennent le développement des végétations, figure, en première ligne, le phimosis auquel on ])eut toujours remédier par le débridement pur et simple de l'anneau préputial ou par la circoncision. Cette dernière opération est toujours prélérable chez les adolescents et les adultes et devient indispensable, quand déjà des végétations confluentes ont envahi le reflet muqueux du prépuce. On emporte du même coup et cet anneau tégumentaire et les productions morbides qui y ont pris naissance. Un état analogue peut s'observer chez les jeunes fdles dont la vulve est excessivement étroite et les lèvres fortement serrées l'iuie contre l'autre. Mais ici, toute intervention préventive de l'art devient délicate. Aussi faut-il se borner à des soins minutieux de propreté.

On en peut dire autant de certaines conditions physiologiques qui semblent préparer excellemment le terrain au développement des condylomes acuminés, en même temps qu'elles le fécondent : de cet ordre sont : l'abondance des sécrétions normales, leur séjour habituel sur les parties génitales et enfin les propriétés particulièrement irritantes — acres ou acrimonieuses, comme l'auraient dit les anciens — qu'elles empruntent, soit aux transformations chimiques qu'elles subissent sur place, — fermentation acide en particulier — soit à des états constitutionnels parfois appréciables, — • anémies, dyscrasies diverses — parfois occultes et impénétrables, — diathèse sycosique (dyscrasia vel acrimonia verru-

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cosa). On comprend que, dans ces différentes circonstances, le traitement relève surtout de l'hygiène et, de la matière médicale ; que des soins particuliers de propreté, des lotions ou des injections médicamenteuses diverses, l'usage des toniques..., en fassent plus particulièrement les frais.

Il est un point cependant sur lequel nous désirons fixer un instant l'attention du lecteur. Nous voulons parler des végétations qui se développent sur les parties génitales externes des femmes enceintes. Thibierge et après lui Zerbe, Ancelel et la plupart des accoucheurs modernes, ont noté cette particularité que ces pi'oductions morbides résistent à tous les moyens de traitement imaginables, locaux et généraux, tant que dure la grossesse. Dès que l'accoucheraont a eu lieu, on les voit pâlir, s'affaisser et tomber spontanément, ou bien elles se flétrissent et se détachent sous l'influence des applications topiques les plus simples.

Il n'y a donc pas lieu de s'occuper de ces sortes d% végétations avant l'expulsion du fœtus. Cependant, il est telles circonstances où la masse végétante prend des proportions si considérables, qu'elle devient une cause très-réelle de dystocie. Que convient-il de faire en pareille conjoncture ? La question fut portée, en 1872, devant la Société de chirurgie qui, en raison du danger de l'hémorrhagie — danger sur lequel avaient insisté Boys de Loury et Costilhes dès 1847 — se prononça unanimement contre toute intervention chirurgicale, hormis les cas d'absolue nécessité et alors que la tumeur est tellement volumineuse qu'elle crée un obstacle insurmontable à l'accouchement. Ce n'était point là un jugement sans appel. M. Tillaux vient, en effet, — 8 mars 1876 — d'entretenir la savante compagnie de deux excisions qu'il a faites de masses végétantes trèsvolumineuses de la vulve, chez des femmes enceintes. Une perte de sang considérable s'en est suivie dans l'un et l'autre cas, et cependant l'avortement n'a pas eu lieu. La Société laissa passer ces deux faits sans les commenter, pour s'occuper de la question plus générale du danger des hémorrhagies opératoires chez les femmes enceintes et revint sensiblen\ent de la proscription dont elle avait frappé les opérations qui y exposaient plus particulièrement. M. Guéniot établit à cette occasion (séance du 31 mai) que, sur 17 cas qu'il avait relevés, d'ablation de végétations dans la sphère génito-anale, il n'y avait eu que 3 avortements.

Il y a d'ailleurs, à ce sujet, un point de pratique qu'il importe de ne pas perdre de vue ; c'est que les chances d'avortement après les hémorrhagies opératoires, foi^t grandes vers le quatrième mois de la grossesse, vont en diminuant au fur et à mesure qu'on s'éloigne de cette époque et qu'on se rapproche du moment de l'accouchement. C'est là un fait que démontre la pratique des grandes opérations qui s'imposent parfois au chirurgien dans le cours de la grossesse. Si donc on était obligé d'intervenir, il faudrait reculer le plus possible le moment de cette intervention et s'adresser de préférence aux méthodes d'exérèse sèche dont nous parlerons plus loin.

Restent les causes pathologiques dont il est toujours possible d'atténuer l'influence sur le développement des végétations. Étant admis que le pus chancveux ou blennori'hagique, les exsudats des plaques muqueuses, etc; que la plupart des sécrétions morbides, en un mot, peuvent provoquer, par leur contact avecles surfaces tégumentaires qu'elles baignent, la poussée des condylomes acuminés, il faut, autant que possible, éviter ce contact ou en neutraliser l'action nocive. (]'est avec des soins de propreté de tous les instants, c'est en protégeant les surfaces saines du contact des liquides morbides, c'est en modifiant la nature

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des surfaces sécrétantes par des moyens divers — la cautérisation principalement — qu'on obtient ce résultat.

B. Traitement curatif. Aujourd'hui que l'impuissance des traitements généraux, dépuratifs ou spécifiques, est absolument démontrée, on ne s'attarde plus, ainsi qu'on le faisait autrefois, à médicamenter les malades avant d'en venir aux moyens directs. C'est d'emblée qu'on s'adresse à ces derniers, et ici on n'a que l'embarras du choix.

Parmi eux, il en est un certain nombre que l'on peut qualifier d'anodins et que l'on emploie d'abord, uni([uement dans le but de bien convaincre les malades de la nécessité d'une intervention plus active et surtout plus efficace : rentrent dans cette catégorie différents topiques très en honneur autrefois et à peu près complètement délaissés aujourd'hui, tels sont : les poudres, les boucs et les solutions d'opium qui, au beau temps du règne de la doctrine physiologique, faisaient merveille, parce que, dans l'esprit des médecins de l'époque, elles arrêtaient net le mouvement expansif des organes ; l'eau salée, l'eau de chaux, l'eau de Goulard, l'eau phagédénique ; les solutions de sel ammoniac, de sulfate de cuivre, de sulfate de zinc ; l'onguent napolitain ; les poudres de •calomel, d'alun, de tan, d'iodure de fer, d'oxyde de fer, de bétoine, d'ellébore blanc, de sabine, furent également préconisés tour à tour.

De tout cet arsenal thérapeutique que nous a légué l'empirisme, il ne nous reste plus, dans la pratique, que l'usage de quelques poudres où la sabine joue le principal rôle.

Ainsi Vidal Je Cassis recommande l'emploi d'une poudre composée à parties égales de sabine et d'alun calciné. Melchior Robert y ajoute de l'oxyde de fer dont l'emploi fut jadis vanté par Swédiaur.

Langiebert donne la formule suivante :

Poudres de sabine et d'alun calciné âa 5 grammes,

Poudre de calomel 2 —

Poudre de sublimé corrosif 5 à 10 centigr.

Quelle que soit la composition dont le malade fait usage, il en recouvre deux ou trois fois par jour ses végétations, en ayant soin, à chaque pansement, de détacher avec l'ongle ce qui reste de la précédente application ; peu à peu, l'excroissance charnue se flétrit, se dessèche et finit par disparaître.

Un médecin hongrois, Breschet, aurait obtenu, dit-on, d'excellents résultats de l'usage de la teinture de thuya occidentalis.

Toutes ces préparations peuvent réussir quand les végétations sont jeunes, peu volumineuses et surtout très-molles. On en comprendra sans peine la raison quand on saura qu'elles agissent, pour la plupart, comme agent vaso-constricteur, soit en raison de leur température, soit en raison de leur action physiologique propre et qu'elles déterminent une ischémie locale qui s'étend plus ou moins profondément de la surface vers le centre de la tumeur. La couche ischémiée pâlit d'abord, se décolore, blanchit, puis brunit et enfin se détache sous forme d'eschare. Ces phases successives du processus nécrobiotique ont été parfaitement étudiées et décrites par Desruelles, qui opérait avec une solution aqueuse d'opium (10/30).

Pour peu que les végétations soient anciennes, que la couche épithéliale qui les revêt ait perdu de sa mollesse et de sa perméabilité, tous les moyens dont nous venons de parler sont insuffisants. C'est alors qu'il convient de recourir à l'un de ceux que nous allons indiquer.

1° U arrachement. C'est un procédé détestable, tout au plus applicable aux petites végétations pédiculées et le plus souvent mis en usage par les malades eux-mêmes qui redoutent l'intervention chirurgicale. Lagneau le signale comme exposant particulièrement au développement d'adénites inguinales.

2" La ligature. Moins mauvais que le précédent, ce procédé n'a qu'un seul avantage, celui d'être facilement accepté par les malades pusillanimes. Il exio^e que la tumeur soit pédiculée et, par conséquent, n'est pas toujours applicable.

Il est tout aussi douloureux que l'excision — pour ne pas dire plus — et ne met pas à l'abri de la récidive. Quand les circonstances obligent à utiliser ce petit moyen, il faut vigoureusement étrangler la tumeur à sa base avec un fil de soie bien ciré.

Dans certains cas de masses végétantes considérables et alors qu'on redouterait les conséquences d'une hémorrhagie sérieuse, chez les femmes enceintes notamment, on pourrait recourir à la ligature en masse en segmentant et pédiculisant artificiellement la lunieur et en l'étreignant à la base, soit avec l'écraseur, soit, ce qui serait préférable, avec le constricteur de Maisonneuve. Mais c'est là un procédé qui doit rarement trouver son application en raison du mode d'inplantation de la tumeur, de son peu de saillie au-dessus des téguments, de son étendue en surface et des difficultés que l'on éprouverait à la pédiculiser artificiellement, même par petites portions. Dans deux cas cependant, A. Martin a pratiqué avec succès l'écrasement, au moyen d'un serre-nœud; mais il s'agissait d'excroissances assez bien pédiculées.

Outre les inconvénients que nous venons de signaler, le procédé de la ligature n'est pas aussi inoffensif qu'on pourrait le supposer. Ainsi, A. Martin rapporte le cas d'une dame de vingt ans, fort anémiée du reste, à laquelle Sigmund (de Vienne) lia des végétations très-volumineuses des petites lèvres. Or, au bout de quatre heures, il fallut enlever la ligature à cause des douleurs atroces qu'elle causait et la malade succombait, huit heures après l'opération, à des accidents convulsifs de la dernière violence.

Il ne faudrait pas, de ce fait, induire que la méthode est vicieuse et doit être bannie de la pratique. En effet, la douleur et les accidents convulsifs mortels qui la suivirent doivent être mis ici sur le compte d'une faute opératoire, à savoir : l'insuffisance de la striction produite par la ligature. Quant à la gravité exceptionnelle des accidents convulsifs, il convient de l'attribuer à l'état profondément anémique de la malade. Cette observation corrobore ce précepte élémentaire de la chirurgie qui veut que, dans toute ligature, la constriction soit immédiate et absolue.

5" La cautérisation. Jadis fr^ippée d'anathème par Bertrandi, comme provoquant la dégénérescence cancéreuse des végétations, la cautérisation est aujourd'hui une des méthodes auxquelles le chirurgien a le plus fréquemment et le plus volontiers recours.

On la pratique généralement avec les caustiques ; exceptionnellement avec le cautère actuel ou le galvano-cautère.

Tout l'arsenal de la cautérisation potentielle a été mis, on peut le dire, au service de la méthode qui nous occupe, et cependant on n'est pas encore fixé sur le caustique qui mérite la préférence.

Parmi ceux qui se disputent la l'aveur des chirurgiens, nous citerons, en première ligne : le nitrate acide de mercui^e, puis l'acide azotique monohydraté ; viennent après eux : les acides acétique et chromique, la pâte carbo-sulfurique ;

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les chlorures de zinc et d'antimoine, la pâte de Vienne, le perchlorure de fer, le nitrate d'argent et la solution cencentrée de sublimé.

Ces caustiques, il est à peine besoin de le dire, doivent être maniés avec d'autant plus de prudence que leur action est plus énergique. Les caustiques liquides en particulier réclament dans leur application une attention spéciale.

Le nitrate acide de mercure doit être déposé sur chaque tumeur avec une petite baguette de verre ou de bois; dès que la surface touchée est devenue blanche, la cautérisation est suffisante. Les surfaces cautérisées sont aussitôt lavées à grande eau.

L'acide azotique s'applique de la même façon ou à l'aide d'un petit pinceau d'amiante. Son application doit être prolongée davantage. 11 faut attendre que la petite tumeur se soit un peu gonflée et ait jauni.

Ces deux caustiques sont excellents. — Une seule cautérisation bien faite suffit souvent quand la végétation n'est ni trop volumineuse, ni trop âgée. La partie cautérisée est simplement recouverte avec un peu de charpie râpéd. Le nitrate acide de mercure doit être manié avec plus de prudence que l'acide azotique, en raison de la douleur très-vive qu'il provoque et des phénomènes de résorption qui en suivent parfois l'application.

L'acide acétique concentré, quoique moins puissant que les précédents, donne également de bons résultats quand on sait s'en servir. Il faut, en effet, toucher la végétation jusqu'à ce qu'elle soit bien imbibée par l'acide, qu'elle ait notablement gonflé et qu'elle soit devenue entièrement blanche.

L'acide chromique, fort employé dans ces dernières années, est d'un maniement difficile et souvent dangereux, en raison de la facilité avec laquelle il s'enllamme spontanément à l'air. Appliqué sans ménagements, il peut, en outre, donner lieu à des phénomènes d'intoxication pouvant aller jusqu'à la mort, ainsi que Belhomme et A. Martin en ont été témoins. Tous ces inconvénients ont puissamment contribué à restreindre son emploi dans la pratique. C'est cependant un excellent caustique et que nous avons bien souvent employé et vu employer sans qu'il en résultât le moindre accident. Il faut en charger un petit pinceau de blaireau et toucher deux ou trois fois la petite masse végétante qu'on se propose de détruire. En toutes circonstances, il convient d'en limiter l'action à une surface très-restreinte, deux ou trois centimètres carrés au plus. La solution qu'employait autrefois Marchai, l'apôtre de ce genre de cautérisation, était de 5 grammes d'acide chromique cristallisé pour 30 grammes d'eau distillée. Cette solution, qu'on peut qualifier d'anodine, peut être maniée sans danger. D'ordinaire, on fait usage de solutions concentrées, à la moitié ou au tiers. Son mode d'action se rapproche alors de celle du fer rouge.

Le caustique de Ricord, pâte carbo-sulfurique, est bon, facile à manier, limité dans son action, mais d'une application douloureuse. Il est d'ailleurs peu employé.

La pâte de Vienne, dont se servait Clerc à Saint-Lazare et dont Belhomme et A. Martin auraient, paraît-il, à se louer, ne nous semble pas réunir les conditions d'un bon caustique pour l'application spéciale qu'on en veut faire aux masses végétantes. C'est, en effet, un caustique fluidifiant et dont l'action se limite difficilement. Nous n'en comprenons l'utilité que pour préparer la voie à l'action d'un caustique bien autrement énergique et efficace pour le but qu'on se propose, à celle de la pâte de Canquoin, ainsi que le fait Rollet.

Le perchlorure de fer enfin, grâce à sa puissante action momifiante, peutren-

DICT. Ei\C. XIX. 2^

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dre d'excellents services quand on s'adresse à des excroissances jeunes très-vasculaires et bien pédiculées.

Le grand écueil dans l'application de tous ces caustiques liquides, c'est leur diffusion vers des surfaces saines ; c'est, en un mot, la difficulté qu'on éprouve à limiter leur action au point précis qu'on veut cautériser. Pour obvier à cet inconvénient, Ilebra a proposé de protéger les parties environnantes avec une petite couronne de cire que l'on prépare de la manière suivante : on ramollit dans l'eau cliaude un morceau de cire de grandeur convenable et on le malaxe avec les doigts de manière à eu former une petite masse dont on enrobe entièrement la végétation. On enlève ensuite, avec un couteau, la calotte de cire qui se trouve sur la végétation elle-même ; on ne laisse ainsi que la portion de cire adhérente aux téguments normaux et entourant la production morbide sous forme d'une petite couronne qui, dépassant un peu le niveau de la végétation, constitue un réceptacle convenable pour recevoir le liquide caustique. Ce procédé ino^énieux n'est évidemment applicable qu'aux petites masses végétantes isolées et nettement circonscrites.

Ce n'est guère que dans les cas de masses végétantes énormes et très-vasculaires que l'on pourrait songer à utiliser l'action à la fois si énergique et si hémostatique du cautère actuel. Cependant, on préfère encore attaquer la tumeur par les caustiques. Dans les cas de grands papillomes vasculaires, dégénérés ou non, M. Sédillot se servait volontiers du fer rouge, mais surtout à titre d'agent hémostatique. Il pratiquait d'abord l'abrasion de toute la surface végétante avec la rugine et employait, en dernier lieu, le cautère actuel, tant pour détruire ce qui avait pu échajiper à la rugine, que pour réprimer l'hémorrhagie en nappe toujours très-considérable qui succède à cette opération.

Le galvano-cautère a été également peu employé à la destruction des masses végétantes et ne saurait rendre d'ailleurs, en pareille circonstance, les services hémostatiques qu'a priori on pourrait en attendre. C'est, du moins, l'impressiuri qui nous est restée d'un essai récent que nous en avons fait pour détruire une énorme masse végétante sous laquelle disparaissaient complètement le i'Iand et le prépuce. Malgré toutes les précautions que nous prîmes pour maintenir le couteau au rouge hémostatique — 600 à 800" — l'écoulement de sang fut, dès les premières incisions , tellement abondant que nous dûmes bientôt renoncer à nous servir du galvano-cautère.

4° L'crcision. De toutes les méthodes c'est encore la plus simple et la plus siire. Mais les malades ne l'acceptent pas sans répugnance. L'excision se pratique, soit avec le bistouri, soit, ce qui est beaucoup plus commode, avec des ciseaux courbes sur le plat.

Si les végétations sont petites, peu saillantes, à base sessile, on saisit chacune d'elles avec une pince à dents de souris, et, d'un coup de ciseaux, on les excise bien au ras de la muqueuse sans craindre d'emporter un petit lambeau de celle-ci. Si la végétation est isolée et nettement pédiculée, l'opération est encore plus simple et se pratique exactement de la même manière. Quant aux petites plaies qui succèdent à l'opération, leur traitement ne diffère en quoi que ce soit de celui des plaies suppurantes simples; il n'y a donc rien de particulier à en dire. Ces plaies, toutefois, prennent assez volontiers un caractère chancreux quand les végétations ont eu un chancre pour point de départ. Nous avons vu dernièrement une ulcération succédant à l'excision d'un petit îlot végétant du revers extérieur du sillon balano-préputial, qui ressemblait si parfaite-

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ment à un chancre infectant à sa période de réparation, que quiconque l'eût vue sans être prévenu, s'y fût assurément trompé; cependant le malade n'était pas syphilitique, mais il avait eu antérieurement un chancre mou.

Ainsi, rien n'est plus facile que l'excision dans les cas simples. Il en va tout autrement quand on se trouve en présence de ces masses végétantes énormes sous lesquelles sont ensevelies et parfois comme atrophiées, les parties normales. Ici on ne saurait tracer de règles pour l'opération qu'il convient d'entreprendre. Il faut que le chirurgien ait parfaitement présente à l'esprit la configuration normale des parties que le néoplasme dérobe à ses regards et que, se guidant sur l'épaisseur présumée de la couche néoplasique, il procède à une sorte de décortication des organes enfouis pour mettre à découvert, ici le gland, là le clitoris, ailleurs les petites lèvres... etc.

Parfois, le chirurgien peut être guidé dans son opération par certains points de repère que lui fournissent des surfaces tégumentaires saines, véritables clairières au milieu de la masse végétante.

Dans d'autres circonstances, au contraire, il n'y a plus traces nulle part des surfaces normales, et, dès lors, l'opérateur en est réduit à s'inspirer de ses goûts artistiques pour sculpter, comme le disait Ricord, au milieu de cette masse informe, un organe présentable ou tout au moins quelque chose d'approchant et surtout d'utile. Onsimpliiie d'ailleurs beaucoup l'opération — quand il s'agit du pénis — en faisant d'abord une large circoncision qui emporte avec le prépuce toute la masse végétante qui le recouvre. Débarrassé ainsi d'une grande partie de la production néoplasique, on s'attaque au gland en prenant le méat pour point de départ, et en s'avançant vers sa couronne tout en conservant à celle-ci le relief naturel qu'elle forme au-dessus des corps caverneux.

11 faut toujours s'attendre, dans une semblable opération, à un écoulement de sang des plus abondants et des plus gênants pour la manœuvre. Le moyen le plus simple de remédier en partie à cet inconvénient, c'est de faire diriger, pendant toute la durée de l'opération, un jet d'eau très-froide sur la région qui en est le théâtre.' L'opération terminée, on s'occupe d'arrêter l'héinorrhagie, ce qui n'est pas toujours chose facile.

Dans bien des circonstances, après avoir épuisé sans i^ésultat l'action des topiques hémostatiques les plus usuels, il faut en arriver à une compression méthodique de l'organe au moyen d'une bande roulée, une sonde, faisant office de tuteur, étant au préalable placée à demeure dans la verge.

La perte de sang occasionnée par une semblable opération est parfois excessive. Celle qu'éprouva le malade dont nous avons parlé plus haut et chez lequel nous avions d'abord tenté de nous servir du galvano-cautère, l'anémia profondément.

La plaie qui résulte d'une opération de ce genre ne réclame aucun soin particulier. Il faut cependant être attentif à la repullulation possible des végétations, et les détruire au fur et à mesure qu'elles paraissent.

Il nous reste à dire un mot de quelques opérations spéciales que peuvent réclamer les végétations en raison de leur siège.

Celles du méat urinaire, habituellement pédiculées, sont attirées avec des pinces à griffes, et, de fines branches de ciseaux glissées le long de leur pédicule vont couper celui-ci à son insertion sur la paroi du canal ; insertion qui, d'ordinaire, ne va pas au delà de un centimètre à un centimètre et demi de profondeur.

452 CONDYLOMES.

Quant aux végétations situées plus avant et dont on ne peut atteindre la base d'implantation, RoUet conseille de les enlever en raclant le canal d'arrière en avant avec la curette de Leroy, ou bien d'en déterminer l'atrophie par compression au moyen d'une bougie enduite de substances astringentes. A. Martin dit avoir essayé sans succès ce dernier moyen et lui préférer la cautérisation avec le porte-caustique de Lallemand. Le moyen sinon le plus simple, du moins le plus sûr, serait, à notre avis, de détruire la petite tumeur par rélectrolyse, en faisant usage de l'électrode de Mallez modifié pour la circonstance.

CoNDYLOMEs PLATS. Synoïiijmie : mvpu.v/.lot (?) — Formicœ (?) — Pustules et ulcères (seizième et dix-septième siècles) ; — Verrucce madidœ, pustulce fedœ ani (dix-huitième siècle) ; — Piistules plates (CuUerier, Berlin) ou humides (Lagneau) ; — Pustules muqueuses (Vidal de Cassis) ; — Plaques blanches (J. Hunter) ; — Grande papule humide (Bassereau, Zeissl) ; — Tubercules plats (Legeiidre) ; — Plaques muqueuses (Bavasse et Deville) ; — Syphilomices (Allemands); — Condijlomes (Anglais).

Définition. Ce sont des productions verruqueuses de la peau ou des muqueuses , d'origine constamment syphilitique , se présentant sous la forme d'élevures discoïdes plus ou moins saillantes, que l'on dirait plaquées sur les téguments, et dont la surface pointillée, mamelonnée et blanchâtre, laisse habituellement suinter un liquide citrin, analogue à la lymphe.

Siège. C'est au voisinage des ouvertures naturelles et là où la peau prend insensiblement le caractère des muqueuses, que ces productions morbides s'élèvent de préférence.

La vulve chez la femme, l'anus chez l'homme sont leur siège de prédilection. Viennent après et par ordre de fréquence : le scrotum et la partie supérieure et interne des cuisses, les amygdales, la bouche et les lèvres, les espaces interdigitaux, le sillon auriculo-mastoïdien, le mamelon chez la femme, et enfin, les plis articulaires : aine, aisselle, coude. Voici, d'ailleurs, deux tableaux statistiques, qui permettront de se rendre aisément compte de cette fréquence relative de siège chez la femme et chez l'homme.

Sur 186 femmes affectées de plaques muqueuses, Bavasse et Beville ont noté que ces accidents siégeaient :

A la vulve 174 fois.

ATanus M9 —

Au périnée 40 —

Aui fesses et à la partie super, et interne des cuisses. 38 —

Aux amygdales 49 —

Au nez 8 —

A la langue 6 —

Aux oiteils 5 —

A la face 5

A l'ombilic 5

Au pourtour des ongles. . . 2

Aux oreilles , . o

Au voile du palais 2

Au pli inguinal 2

Au cou 1

Au mamelon 1

Au col utérin 1

Le même tableau dressé par Bassereau donne pour 130 hommes :

A l'anus 110 fois. I Aux espaces interdigitaux du

Aux amygdales 100

Au scrotum 60

A la bouche et aux lèvres . . S5 Sur le gland et le reflet du

prépuce 28

Sur le voile du jialuis. ... 27

A la langue 18

Sur les piliers du voile du

palais 17

A la face interne des joues et

pied 11 —

Au pli scroto-crural 5 —

A l'orifice des narines. ... 2 — Sur la paroi postérieure du

pliarynx 2 —

A l'insertion d'un ongle du

pied 2 —

Au méat urinaire 1 —

Sous Taiselle 1 —

Sur la gensive 1 "~

des lèvres U — | Sur les fesses et Ils cuisses. 1

CONDYLOMES. 453

On voit, par ces deux statistiques, que les condylomes plats envahissent ordinairement plusieurs régions en même temps et qu'ils choisissent de préférence celles où des conditions particulières de chaleur et d'humidité assureront leur développement. On remarquera enfin leur prédilection pour les surfaces tégumentaires fines et délicates. Cette prédilection explique leur plus grande fréquence chez la femme et chez l'enfant que chez l'homme.

Caractères anatomiques . A. Conformation extérieure. Elle varie suivant la nature de la surface tégumentaire sur laquelle le condylome prend naissance et la dispostion anatomique de la région où il se développe.

1" Condylomes de la peau. Quand le condylome plat naît sur la peau et se développe librement à la surface de cette membrane, il débute par une tache érythémateuse arrondie, qui se soulève peu à peu et revêt la forme d'une papule aplatie, de consistance molle, dont la surface unie, luisante, rosée et douce au toucher, présente tout à fait l'aspect d'une muqueuse ; de là le nom que Davasse et Deville ont imposé à ces productions.

En cet état, le condylome plat a une certaine ressemblance avec les papules syphilitiques lenticulaires ou les tubercules, et pourrait être aisément confondu avec ces deux ordres de syphilides. Mais, quoi qu'en disent Cazenave et Giberl, l'absence de cette teinte cuivrée particulière aux syphilides, et la consistance molle de la plaque permettront, dans la plupart des cas, de la différencier des autres affections papuleuses de la peau.

Ce stade papulo-muqueux du condylome ne tarde pas à se modifier. L'épiderme, en effet, qui occupe le plateau de la papule est bientôt infiltré et comme soulevé par un exsudât venu de la profondeur. Sa couche cornée subit une sorte de tuméfaction trouble, qui lui donne un aspect blanchâtre, souvent d'un gris sale. Ainsi tuméfié, imbibé et ramolli, le revêtement épidermique se laisse traverser par un exsudât lymphatique qui, lorsque la plaque est exposée à l'air, se concrète à la surface sous forme d'une croûte jaune, transparente, parfois déprimée en godet et enchâssée par un bord légèrement soulevé et de couleur rosée, parfois au contraire proéminente et plus ou moins brunâtre. Ces sortes de plaques exposées de la peau, bien étudiées par Legendre et Bazin, ressemblent à s'y méprendre à des syphilides pustulo-crustacées — impétigo ou ecthyma syphilitique — et sont d'ailleurs le plus souvent prises pour telles.

Il suffit d'appliquer pendant une nuit un cataplasme sur les croûtes, pour les laire tomber et reconnaître la plaque muqueuse avec les caractères particuliers qu'elle présente alors que sa surface a été dépouillée de sa couche cornée épidermique. On la retrouve ainsi avec la physionomie qui lui est pi'opre, dans les régions où elle se développe de préférence et où la macération et les frottements déterminent la chute de son revêtement épithélial et l'exulcération de sa surface. On voit le corps papillaire dont les différents éléments, encore entourés de la couche épithiliale profonde qui s'insinue entre eux, montrent leurs sommets à la surface ; de là cet aspect gris sale, granulé et pointillé, caractéristique des plaques macérantes.

L'hyperplasie des papilles progressant, le magma épithélial qui les recouvre est chassé peu à peu et la surface du condylome se déterge insensiblement. Ce sont d'abord de petits mamelons d'un^rouge violacé qui semblent émerger de la couche pulpeuse et grisâtre qui recouvrait l'ulcération ; puis la plaque tout entière prend un aspect uniformément granuleux et d'une couleur violacée pourprée ; sa surface enfin devient légèrement bombée. Le bourgeonnement des

454 CONDYLOMES.

papilles se poursuivant, si, par le fait de la pression réciproque des parties, le condylome est aplati de son plateau vers sa base, sa surface, de tomenteuse et granulée qu'elle était, devient uniformément lisse et comme veloutée. Les papilles, à la fois tassées les unes contre les autres et aplaties, s'étalent vers la périphérie de la production, la débordent même, se l'enversent vers la peau et donnent à la petite excroissance la forme d'une sorte de champignon sessile, d'un clou de tapissier. C'est à cette forme bombée et renversée des plaques muqueuses que les auteurs français ont souvent donné le nom de condylome.

Quand, au contraire, la plaque muqueuse est pressée latéralement (tel est le cas de celles qui se développent au fond de sillons cutanés), elle peut se présenter sous deux aspects différents : ou bien, placée à cheval sur les deux flancs du sillon, elle conserve sa forme discoïde et plate (ce dont il est facile de s'assurer en étalant la peau), mais elle se phe en deux par son milieu pour s'accommoder à la forme des parties ; ce sont là les plaques dites fissuraires ; ou bien elle s'implante directement dans le fond du sillon par une base oblongue et étroite, et s'accroît vers l'extérieur entre les deux feuillets du pli cutané qu'elle écarte. Gênée dans son expansion sur les côtés, l'ensemble de la production prend plus ou moins la foi^me d'une crête dont le bord libre est épais, mousse, assez régulièrement convexe et dont les flancs ulcéreux et pointillés sont disposés en talus.

La première de ces formes (forme fissuraire) se rencontre particulièremenl aux commissures des lèvres; entre les orteils et les plis radiés de l'anus ; — la seconde (forme condylomaleuse hypertrophique des auteurs français) est surtout fréquente au fond des sillons intei'fessier et génito-cruraux. Ces deux variétés du condylome plat ou aplati méritent qu'on s'y arrête un instant.

Aux commissures labiales, les deux moitiés de la plaque fissuraire forment, à l'extérieur, un bourrelet autour de la commissure qui se trouve ainsi encadrée par une sorte de demi-anneau recouvert de la croûte impétigineuse propre aux condylomes de la peau. En écartant les deux lèvres de la commissure, on aperçoit la fissure grisâtre et humide constituée par l'adossement des deux moitiés de la plaque. Vers la bouche, le restant de la production revêt le caractère opalin spécial au condylome des muqueuses.

Les plaques fissxiraires des autres régions présentent une conformation analogue. Celles des espaces qui séparent les orteils les uns des autres ont ceci de particulier qu'elles s'ulcèrent assez profondément à la surface, surtout chez les individus qui font de longues marches, transpirent abondamment des pieds et négligent les soins de propreté.

Il en est de même des plaques fissuraires de la marge de l'anus qui portent aussi le nom de rhayades. La fissui'e proprement dite, c'est-à-dire l'ulcération, répond ici au sillon qui sépare deux plis contigus et en occupe généralement toute la longueur. Le restant de la plaque s'étale de chaque côté, avec son pointillé caractéristique, sur le revers des plis adjacents. Ceux-ci, doublés qu'ils sont par un tissu cellulaire lâche, s'enflamment, s'indurent, s'hypertrophient et s'élèvent au-dessus de la peau en manière de crêles allongées dont les extrémités effilées se perdent insensiblement sur la muqueuse anale d'un côté et sur la peau de l'autre.

Quand, ainsi que cela arrive souvent, un grand nombre de plaques fissuraires ont envahi l'anus, les plis correspondants forment autant de crêtes saillantes hypertrophiques qui, de l'ouverture anale, rayonnent vers l'extérieur.

CONDYLOMES. -ioS

Dans certaines circonstances, l'hyperplasie inflammatoire de deux plis contigus, portant une fissure dans leur intervalle, devient excessive, si bien que le niveau de l'ulcération est déplacé et se trouve transporté sur la crête d'une excroissance unique, saillante, arrondie et dure, rappelant les productions condylomateuses de la deuxième forme. A un examen superficiel, la fissure échappe à la vue, cachée qu'elle est entre les deux feuillets de l'excroissance vers son bord libre. 11 suffit de bien étaler la production pour voir la rhagade dans le dédoublement de la crête. La plaque muqueuse proprement dite, c'est-àdire l'ulcération, une fois guérie, la production néoplasique inflammatoirt vjui la supportait s'organise, se sclérose et persiste indéfiniment sous la forme d'une excroissance dure, arrondie, plus ou moins aplatie sur les côtés et implantée sur le pourtour de l'anus par une base sessile. Telle serait pour quelques auteurs l'origine de la plupart des excroissances condylomateuses de l'anus (Gosselin).

Nous avons dit que, quand les plaques muqueuses se développaient au fond de sillons naturels de la peau, elles prenaient volontiers la forme de crêtes charnues épaisses, à la surface desquelles ont retrouvait la coloration grisâtre et le pointillé caractéristique de la lésion syphilitique. 11 semblerait que, dans ce mode particulier d'accroissement du condylonie plat, la peau elle-même soit attirée, entraînée sous forme de pli et que l'inflammation lente et prolongée du tissu conjonctif interposé aux deux feuillets de ce pli en puisse, encore ici, amener l'organisation définitive. Il n'est pas rare, en effet, de voir des saillies ou crêtes fibromateuses survivre à la disparition de la lésion anatomique caractéristique de la plaque muqueuse proprement dite et persister indéfiniment sous cette forme, alors que tous les accidents syphilitiques du même ordre ont disparu dans le voisinage et ailleurs.

Il en est de même pour les plaques muqueuses qui prennent naissance sur la crête même deplicatures saillantes naturelles du tégument externe, par exem]>le pour celles qui se développent sur le bord libre des grandes lèvres, sur les plis radiés eux-mêmes de l'anus.

Il n'y a pas que cette soi'te de socle, de torus hypertrophique, qui puisse témoigner de l'existence ancienne d'une plaque muqueuse. Celle-ci peut, aussi bien, se couvrir de végétations avant de disparaître et les laisser après elle. Il conviendrait, afin d'éviter toute confusion dans le langage, de réserver le nom de plaques hypertrophiques à celles qui s'accompagnent d'une hyperplasie de la peau et de donner à celles qui bourgeonnent à leur surface le nom de plaques végétantes.

La tendance qu'a la plaque muqueuse à végéter à sa surface est des plus remarquables. Ainsi que le disait Lebert, dès que les papilles ne sont plus contenues par l'enduit épithélial commun qui les recouvre, elles prennent leur essor et s'hyperplasient. Et, de fait, chaque fois que les circonstances extérieures le permettent, le condylome plat revêt la forme acuminée. La plaque bombée et renversée, dont nous avons déjà parlé, si fréquente dans les points où la pression réciproque des parties est médiocre, est l'éBauche de cette transformation. Au fond des sillons, où les condylomes peuvent s'accroître en hauteur, leur bord libre prend souvent l'aspect thymique et la production tout entière ressemble à une crête de coq. Partout où les condylomes se développent librement à la surface des téguments on les voit rapidemment prendre l'aspect de mûres, de fraises, ou de framboises ; leur transformation en chou-fleur est plus rare mais s'observe encore assez souvent au gland.

436 GONDYLOMES.

Ou comprend enfin que des plaques muqueuses puissent être à la fois hypertrophiques et végétantes, et il est probable que les quelques productions condylomateuses énormes que certains auteurs (Fritze, Dezeimeris, et autres), disent avoir observées à l'anus, étaient de cet ordre.

Les translormations dont nous venons de parler ne sont pas les seules que puissent subir les plaques muqueuses. Celles-ci, loin de s'hypertrophier ou de végéter, peuvent s'ulcérer et cela assez profondément pour qu'il soit parfois difficile, alors qu'elles sont en petit nombre, de les distinguer des chancres. Cette ulcération dépend presque toujours de causes mécaniques ou chimiques appréciables. C'est ainsi qu'à l'anus, les rhagades déchirées peir le passage du bol fécal peuvent aller jusqu'à prendre le caractère phagédéniqne et aboutir, ainsi que l'a observé Després, à un rétrécissement du rectum.

A la vulve, c'est le frottement incessant des lèvres l'une contre l'autre, parfois le coït, qui amènent l'ulcération des plaques. Au voisinage de l'anus, des causes du même genre peuvent être invoquées ; aux orteils, c'est la macération, la compression, etc.

Les plaques, enfin, peuvent se recouvrir d'une couenne diphthéritique grisâtre ou jaunâtre, ferme, compacte, adhérente, et au-dessous de laquelle on trouve une ulcération profonde. Cette variété toutefois est assez rare.

Il nous reste, pour compléter cet aperçu sur les caractères anatomiques extérieurs des condylomes plats de la peau, à signaler les quelques particularités qu'ils empruntent à leur siège dans les différentes régions du corps.

Sur le bord des lèvres, les plaques muqueuses se présentent sous la forme de petites saillies aplaties, fendillées verticalement, à fond grisâtre, en général peu humide et recouvertes d'une croûte impétigineuse.

Au nez, elles occupent le sillon naso-jugal , auquel cas elles ont tous les caractères des plaques de la peau; ou bien, elles siègent à l'entrée des narines, aux angles des ailes et se rapprochent alors beaucoup par leurs caractères de celles des commissures labiales dont nous avons déjà parlé.

Les condylomes plats se nichent, aux oreilles, dans la rainure auriculo-mastoidienne et au fond de l'angle que forme le lobule avec la joue. Leurs caractères sont ceux des plaques de la peau. Chez les enfants, il n'est pas rare de voir des plaques muqueuses se développer jusque dans le conduit auditif externe.

Aux bourses, les condylomes se développent de préférence sur les côtés et vers l'angle péno-scrotal. Quand ils siègent sur ces deux points, leur aspect rappelle celui des plaques du sillon interfessier ; leur surface toutefois est plus rouge, la papule est ronde, peu élevée, bien aplatie et bordée d'une petite collerette blanchâtre. Quand, au contraire, les plaques sont placées sur la partie antérieure du scrotum, elles se présentent sous la forme de papules sèches, recouvertes d'une petite squamme à la surface, ou bien sous celui d'une papule humide, rosée, déprimée au centre et entourée, comme celle des côtés de l'organe, par une collerette blanchâtre.

Autour des ongles, elles offrent les caractères de l'onyxis ulcéreux, mais avec cotte particularité, qui les distingue de l'onyxis symptomatique de l'ongle incarné, que quand elles siègent sur les bords du lit unguéal elles en occupent habituellement les deux côtés à la fois.

Chez les enfants, les femmes et les personnes chargées d'embonpoint, la cicatrice ombilicale devient assez volontiers le siège d'une ou deux plaques muqueuses. Ces sortes de plaques envahissent bientôt toute la cicatrice, prennent

CONDYLOMES. 457

rapidemment le caractère végétant et sécrètent uii liquide infect dont le contact avec les téguments du voisinage amène un érythème des plus désagréables pour les malades.

Aux mamelons, chez la femme, la plaque muqueuse offre la forme d'une exulcération grisâtre, humide, lisse, peu douloureuse et exhalant un liquide muco-purulent fétide. Le mamelon, au lieu d'être saillant, est déprimé et excavé à son pourtour, si bien que la plaque l'entoure au fond de cette excavation.

On rencontre enfin des condylomes plats dans d'autres régions, au cou, à l'aisselle, à l'aine... etc. Nous nous bornerons à en signaler l'existence, leur forme extérieure ne présentant d'ailleurs aucune particularité qui mérite d'être signalée.

Les caractères anatomiques que nous venons de passer en revue peuvent se modifier par le fait de la confluence de ces lésions élémentaires dans une région déterminée du corps. C'est surtout à la vulve et à l'anus que l'on observe l'agglomération des plaques. On les voit alors se grouper en séries concentriques suivant une ligne courbe, se rappi^ocher et se fusionner surtout vers la périphérie où la limite de l'éruption est nettement dessinée par un bord festonné. La surface ainsi couverte de condylomes est rugueuse, mamelonnée, grisâtre, ichoreuse et présente des anfractuosités qui indiquent les points où s'est opérée la fusion des lésions élémentaires primitives.

Dans le pli interfessier, l'ensemble de la plaque éruptive est habituellement limité, vers l'extérieur, par une ligne courbe répondant exactement à l'adossement des deux fesses. Les condylomes sont particulièrement confluents et fusionnés entre eux vers cette limite. Au fur et à mesure qu'on se rapproche de l'anus, ils sont plus clairsemés et il est plus aisé de reconnaître chacun d'eux à ses caractères propres.

1" Condylomes des muquetises. Si, au fond, la lésion anatomique est la même, l'aspect du condylome des muqueuses diffère totalement de celui du condylome de la peau. Ces productions se montrent, en effet, sous la forme détaches ou de saillies à peine appréciables, rondes ou ovales, parfois annulaires ou en arcs de cercle, blanches, giùsâtres et comme macérées, ou opalines et nacrées. Elles sont à peine sensibles et entièrement dépourvues d'auréole inflammatoire, ce qui, à la bouche, les distingue des aphthes ordinaires. La pellicule blanchâtre qui les recouvre a été comparée, avec juste raison, à l'eschare produite par un attouchement léger avec le crayon de nitrate d'argent.

Dans certains cas, cette pellicule opaline manque, soit qu'elle ait eu une existence trop éphémère pour qu'on ait pu en constater l'existence, soit que la macération et le frottement l'aient détachée. On voit à sa place une surface lisse et finement granuleuse, quelquefois légèrement bombée et tranchant, par sa couleur d'un rouge vif, sur celle de la muqueuse normale.

Cependant, si on a pu suivre le développement de la plaque dès le début, on a constaté que tout d'abord une tache érythémateuse d'un rouge sombre, mais régulièi'e et bien circonscrite, s'est montrée ; que, sur cette tache, a paru la membrane opaline caractéristique, et que, finalement, la couche épidermique s'est détachée pour laisser à nu une surface exulcérée et rouge. Ainsi l'évolution de cette plaque ne diffère en rien, de celle du condylome de la peau.

Dans d'autres circonstances, on ne voit ni tache érythémateuse ou opahne, ni plaque exulcérée, rouge et plus ou moins bombée, mais une sorte d'ulcéra-

^h^ CONDYLOMES.

tion superficielle, semblable à celle des aphthes, recouverte d'une matière pultacée d'un gris sale, et nettement limitée vers la péripbérie par un liséré épidermique opalin, ou une collerette violacée très-étroite. C'est ce que l'on appelle la tache grise.

Cet état répond à la plaque ulcérée de la peau et complète l'analogie que nous avons signalée tout à l'heure. 11 n'est pas jusqu'aux autres tranformatioiis qu'on puisse retrouver aussi bien dans le condylome des muqueuses que dans celui de la peau ; la forme végétante en particulier se rencontre fréquemment en certaines régions ; toutefois, il faut convenir que les formes hypertrophiques sont exceptionnelles.

Nous allons brièvement indiquer les caractères que revêtent le plus habituellement ces productions sur les muqueuses des différentes régions du corps.

Sur le bord libre des lèvres, la plaque se montre sous la forme d'une tache opaline, circonscrite par une aréole violacée très-limitée; elle se desquame bientôt au centre et laisse à nu, sous forme d'érosion superficielle, le corps papillaire encore recouvert de sa couche épithéliale profonde. Les plaques ne sont pas toujours isolées ; souvent elles se groupent et se réunissent de manière à former une traînée continue qui envahit tout le bord libre de la lèvre, d'une commissure à l'autre. 11 est assez commun de voir, dans ce cas, rayonner de chaque commissure vers la face interne des joues une large plaque opaline, disposée en éventail. Ces plaques des commissures survivent à toutes les autres productions du même genre et persistent souvent chez les fumeurs pendant un temps très-long.

A la face interne des lèvres et des joues, l'éruption papuleuse débute par une tache arrondie d'un violet foncé, au centre de laquelle l'épithélium se ramollit et donne à la plaque l'aspect ulcéreux et pultacé de la tache grise. L'hyperplasie papillaire continuant, la plaque prend un aspect finement granuleux et rouge, en même temps qu'elle devient dure et raboteuse au toucher.

Sur les amygdales, où ils sont particulièrement fréquents et confluents, les condylomes plats passent successivement par les phases de tache érythémateuse et de plaque opaline, pour revêtir, en dernier lieu, la forme d'une érosion grise pultacée. L'amygdale elle-même est toujours plus ou moins enflammée et douloureuse.

Sur les piliers du voile du palais, et surtout vers leurs bords, la tache grise pultacée est fréquente. Parfois elle s'y ulcère profondément et donne un aspect déchiqueté et dentelé à ces organes. On a souvent pris ces taches pour des ulcérations diphthéritiques.

Les plaques qui se développent sur la face supérieure de la langue offrent une physionomie spéciale. Elles s'y montrent tout d'abord sous la forme de saillies papuleuses rouges, lisses et aplaties ; puis elles bombent et prennent la forme de gros boutons hémisphériques ou ovalaires, très-rouges, à surlace également lisse et luisante ; on les dirait plaqués sur l'organe ; leur couleur tranche d'autant plus sur celle de la muqueuse qui les supporte, que celle-ci est généralement saburrale et plus ou moins blanchâtre. C'est vers la base de l'organe que prennent naissance ces sortes de condylomes boutonneux. Leur développement se fait en tous points de la manière que nous avons déjà indiquée pour les formes bombées de la peau, en champignon ou en tête de clou.

On rencontre aussi sur la face dorsale de la langue, vers sa partie antérieure, , des plaques d'un autre genre. Elles se présentent sous la forme de papules

CONDYLOMES. 459

à peine saillantes, arrondies ou ovalaires, mesurant de 5 à 6 millimètres de diamètre, et dont la surlace est couverte de squames translucides , d'un blanc nacré. Quand les plaques sont confluentes, elles se fusionnent entre elles, de telle sorte que toute la surface de l'organe semble voilée par une couche blanchâtre, unique, mince et translucide en certains points, assez épaisse et opaque en d'autres. Cette variété de la plaque muqueuse de la langue apparaît d'ordinaire à une période avancée de l'infection syphilitique et se montre de préférence chez les gens qui abusent de la pipe. La plupart des auteurs, trompés par la forme extérieure de la lésion, et méconnaissant son identité anatomique avec la plaque muqueuse, en font une variété de psoriasis, qui, à leurs yeux, serait exceptionnellement syphilitique ; aussi s'évertuent-ils à en chercher l'origine dans l'ai'thritis ou la dartre. Or, la plupart de ces prétendus psoriasis herpétiques ou autres ne sont autre chose que de vieilles plaques muqueuses, entretenues par l'abus du tabac.

Sur les côtés et vers la pointe de l'organe, la plaque prend volontiers Je caractère pulpeux et ulcéreux, ce qui la rapproche des ulcérations symptomatiques de la stomatite mercurielle et de celles qui sont la conséquence d'une irritation mécanique constante, telle que celle qui résulte de la présence d'un chicot anguleux faisant saillie du côté de la langue. Quand cet organe est envahi par un grand nombre de plaques muqueuses, son parenchyme s'enflamme, durcit, et perd de sa souplesse. La mastication devient douloureuse, l'articulation des sons difficile et défectueuse. Les malades sont singulièrement gênés par cette sorte de langue de perroquet, qui ne remplit que très-imparfaitement les fonctions délicates et multiples que la nature lui a dévolues.

Les plaques muqueuses se développent assez souvent à l'orifice des trompes d'Eustache et jusque dans leurs cavités ; elles envahissent vraisemblablement aussi le canal nasal, ainsi que le pense Langlebert ; mais la rhinoscopie ne nous a encore que très-imparfaitement édifiés sur la forme que revêtent ces lésions dans ces organes ; en revanche, nous savons à quoi nous en tenir sur les productions analogues du larynx. Il n'est pas de spécialiste qui n'ait eu maintes fois l'occasion d'en constater l'existence et la forme. Elles offrent d'ailleurs les mêmes caractères que celles de la gorge, ainsi qu'ont pu s'en assurer Gerhardt et Roth, Gusco, Fauvel, et autres. Elles apparaissent d'ordinaire sous la forme de taches érythémateuses ou de plaques bombées ; il ne paraît pas douteux que leur transforniation thymique ne soit le point de départ d'un bon nombre de polypes du larynx. On a observé des plaques muqueuses à la surface interne du larynx, au niveau de sa partie sus-glottique et des cordes vocales supérieures et inférieures. Au rapport de Dance, cinq fois sur seize, Cusco a signalé la présence de ces lésions, quatre fois à la partie interne des cartilages aryténoïdes, une seule fois à leur sommet.

A la face interne des petites lèvres, chez la femme, les plaques opalines se desquament et revêtent souvent la forme ulcéreuse, ce qui expose, nous l'avons déjà dit, à les confondre avec des chancres mous, quand elles sont en petit nombre.

Au clitoris et sur le capuchon de cet organe, elles sont également opalines et très-légèrement sailhntes.

Sur le col utérin, la plaque muqueuse est réprésentée par une tache blanche a reflet brillant et nacré. Nous en avons vu récemment un spécimen des plus remarquables à l'hôpital de Lourcine : la plaque ou plutôt la tache, car il n'y

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avait aucun soulèvement appréciable des tissus à son niveau, occupait toute la moitié droite delà lèvre postérieure du col. De forme irrégulièrement arrondie, elle était d'une teinte uniformément blanche et à reflet légèrement nacré. Sur la muqueuse vaginale, et immédiatement en regard de cette tache, s'en trouvait une autre identique de forme et d'aspect. Toutefois, cette dernière était entourée d'un petit liséré rouge foncé. On eiàt dit que ces deux taches venaient d'être faites à l'instant même avec un crayon de nitrate d'argent.

Quand ces plaques se desquament, elles se présentent sous la forme d'érosions superficielles, arrondies ou festonnées sur les bords et dont la surface, d'un rouge vif, sécrète un liquide muco-purulent assez analogue à celui de la blennorrhagie vaginale.

Des érosions absolument semblables se montrent sur la muqueuse balanopréputiale, mais elles succèdent à des plaques erythémateuses. Une exsudation plastique très-adhérente les recouvre habituellement. Parfois les plaques affectent la forme de papules isolées ou groupées dont la surface exulcérée a une grande tendance à végéter.

B. Structure. Lebert, dans son magnifique Atlas d'anatomie pathologique, place, en regard l'une de l'autre, une coupe de verrue de la peau et une coupe de condylome plat. En jetant les yeux sur ces deux figures, on est immédiatement frappé de leur ressemblance, on peut le dire, absolue. De part et d'autre, eu effet, on voit le centre de la tumeur occupé par des papilles hypertrophiées et juxtaposées ; de part et d'autre, on voit une couche épidermique commune assez épaisse recouvrir ces papilles, en suivre les sinuosités et en dessiner le relief. La constitution anatomique de ces deux productions est donc identiquement la même ; l'une et l'autre sont des papillomes, c'est-à-dire, en langage ordinaire, des verrues de la peau.

Est-ce à dire qu'il n'y ait aucune différence entre la végétation et la plaque muqueuse? « Les plaques muqueuses, dit Lebert, plus plates, plus unies, ont la même structure que les végétations, seulement la coiffe épidermique commune, quelquefois assez épaisse, forme une couche onduleuse à la surface des papilles, reserre et contient celles-ci et les empêche, pour ainsi dire, de prendre un grand accroissement isolé... » Toute la différence porte donc uniquement sur la disposition de la couche épithéliale, la végétation n'étant autre chose « qu'une hypertrophie papillaire, sans enveloppe épidermique commune, chaque papille ayant son revêtement épithélial propre. »

Que, par une circonstance quelconque, cette coiffe épidermique commune du condylome plat cesse, comme le dit Lebert, de contenir les papilles et aussitôt ces organes vont s'accroître démesurément, végéter au dehors et transformer la production, de plate qu'elle était, en acuminée. Et, de fait, n'est-ce pas ce qu'on observe tous les jours? Et n'avons-nous pas déjà insisté sur cette tendance l'emarquable qu'a la plaque muqueuse à prendre la forme thymique ?

Inversement, un condylome acuminé gêné dans son développement, comprimé dans certains sens, peut perdre son caractère végétant, pour prendre la forme lisse et aplatie de la plaque muqueuse.

A la vérité, cette dernière métamorphose n'est pas commune et, quand elle s'opère, elle aboutit plutôt à une production charnue en forme de crête qu'au type discoïde et légèrement bombé de la plaque muqueuse.

On comprend que de semblables données anatomiques étaient peu faites pour satisfaire les cliniciens. Ceux-ci ne pouvaient admettre que deux productions

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d'origine et de nature si dissemblables fussent identiques au fond, et qu'elles pussent se transformer ainsi l'une dans l'autre. 11 leur fallait à tout prix une différence anatomique qui confirmât celle que la clinique établissait entre les deux ordres de lésions. Cette différence, les Allemands la demandèrent au microscope et voici quel fut le résultat de leurs patientes et laborieuses investigations :

«Il n'est pas toujours facile, dit Yircliow, de séparer avec une grande précision les deux sortes de condylomes. La forme tliymique de la surface ne suffit pas dans tous les cas à elle seule pour caractériser le condylome acurainé, puisque le condylome large peut prendre à l'occasion une forme analogue (von Bœrensprung) ; réciproquement, le condylome thymique présente quelquefois une base assez large.... Le condylome large est toujours plutôt une production du derme proprement dit, tandis que le condylome acuminé est formé, en grande partie, de produits épidermiques prolifères. Le corps papillaire et Vépiderme se trouvent atteints dans les deux cas ; ce qui distingue tout condylome du tubercule, qui atteint plutôt les parties profondes de la peau. Mais, dans le condylome plat, l'affection épidermique n'a rien d'essentiel. Une portion tout entière de la peau se soulève sous forme de gonflement arrondi et aplati, à l'intérieur duquel les papilles sont plus ou moins grandes, quoiqu'en général modérément augmentées de volume, et par-dessus lequel, au début du moins, passe l'épiderme lisse (G. Simon) ; peu à peu, la prolifération augmente dam le derme; son tissu connectif donne naissance à une prolifération progressive (Wedl), qui conserve d'abord le caractère du tissu mère. Jusqu'à ce moment, le condylome n'est guère non plus qu'une hyperplasie simple de la peau ; mais bien souvent, ce développement continue à progresser. La tumeur, qui jusque-là était sèche, se tuméfie par une granulation plus active ; les papilles se remplissent de jeunes cellules ; il se fait une transsudation humide ; l'épiderme se détache ; il en résulte une surface dénudée, mouillée, qui fournit d'abord une véritable suppuration et dont plus tard le tissu tombe en deliquium (ulcère condylomateux) . Tel est le tubercule muqueux, proprement dit, qui n'est autre chose quune tumeur gommeuse peu développée ».

Ainsi, pour le chef de l'école micrographique allemande, la plaque muqueuse serait une gomme, sans que toutefois la tumeur se séparât morphologiquement de la végétation, car l'une et l'autre sont anatomiquement des fibromes papillaires. Seulement, dans la végétation, l'élément fibromateux, bien que fondamental, puisque c'est de lui que procède la néoplasie, est relégué tout à fait au second plan, tandis qu'il acquiert une importance capitale dans le condylome plat où il revêt en plus le caractère de la gomme ; or quel est ce caractère? Virchow ne le dit pas expressément et ne saurait le dire, car il tient pour incertains (avec ses compatriotes 0. Weber et Auspitz) , les caractères de spécificité que Robin et E. Wagner ont tenté d'assigner aux néoplasies d'origine syphilitique. « La structure, dit-il, l'ensemble de la disposition de la tumeur sont bien plus spéciaux que les éléments isolés dont i'altération et la tendance à une dégénérescence hâtive ont une importance plus grande que la forme et le développement des cellules elles-mêmes. »

Depuis lui cependant, la plupart des hislogistes accordent aux inflammations spécifiques des caractères typiques, propres à chacune d'elles et qui permettent de les différencier les unes des autres. C'est ainsi que Rindfleisch dit à propos des productions inflammatoires syphilitiques : « La gomme (syphilome de Wagner), peut être désignée comme produit spécifique de la vérole ; sa spéci-

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ficité anatomique ne repose nullement sur une différence notable entre son tissu et les différents types de la néoplasie inflammatoire. Elle consiste plutôt en ce que, dans l'intérieur d'un foyer plus considérable de tissu embryonnaire de nouvelle formation, il se délimite un noyau circonscril plus ou moins sphérique différant par ses métamorphoses ultérieures du tissu embryonnaire environnant; tandis que ce dernier se transforme en tissu conjonctif fibreux, la substance fon- ' dameutale du noyau central subit une métamorphose muqueuse et ses cellules conservent leur forme arrondie ou donnent quelquefois naissance à un réseau cellulaire anastomotique. La formation de tissu muqueux ne constitue pas le caractère principal du phénomène ; elle n'est évidemment qu'une phase de la régression lente qui s'opère. Les cellules éprouvent la dégénérescence graisseuse et sont remplacées par des amas globuleux ou étoiles de gi'anulations graisseuses qui semblent pouvoir subsister longtemps » .

En somme, les prétendus caractères de spécificité de la lésion se réduisent à une dégénérescence granulo-graisseuse et muqueuse de la jeune néoplasie embryonnaire ; ce qui n'a rien de surprenant, quand on songe qu'elle s'installe sur un terrain contaminé où nécessairement elle aura toutes chances de ne s'organiser qu'imparfaitement, et même pas du tout.

Cette dégénérescence a été retrouvéepar notre collègue M. Poucet, dans l'examen histologiquequ'ila bien voulu faire d'uncondylome hypertrophique de l'anus. On

Fig. 2. Condylome syphilitique pris sur le vivant. 1, Epithélium corné; 2, Couches prolondes épithéliales ; 3, Prolifération

confluente du derme.

en peut juger par le résultat de cet examen consigné dans la note que voici : « Plaque muqîieuse hypertrophique . Condylome vrai, syphilitique de Vanus. La disposition générale de cette petite tumeur (fig. 2) est la suivante : Un revêtement épithélial ; un tissu central connectif et des vaisseaux.

« L'aspect est cependant tout à fait différent de la végétation épithéliale pure.

CO.NDYLOMES. 46*

« Le revêtement épithélial n'est qu'une modification de l'épitiiélium cutané ; ainsi , les papilles ont augmente de profondeur ; elles s'incrustent comme un clou dans le derme et sont décuplées de longueur.

« Immédiatement au-dessous, se trouvent des îlots de prolifération très-nombreux, à noyaux tassés les uns contre les autres, presque comme des abcès. Au dessous des îlots, apparaissent les vaisseaux dont les parois sont tracées par une végétation embryonnaire très-confluente. Cette altération existe sur tous les vaisseaux. Les faisceaux du tissu conjonctif sont séparés par ces mêmes cellules nouvelles disposées en séries. Au milieu de ces modifications du derme, le tissu élastique est excessivement abondant. Ces fibres restent nettes au milieu de la végétation générale.

«A un fort grossissement, l'épithélium des papilles apparaît graisseux, rempli de granulations, son noyau n'est pas net ; il contient deux ou trois points fortement réfringents, graisseux, mais les contours en sont peu précis.

<( Au milieu de cette végétation épithéliale interne, les bulbes concentriques ne sont point non plus rares ; le long des poils, la prolifération épithéliale présente les mêmes caractères: hypertrophie avec dégénérescence granulo-graisseuse.

({ Ce dernier caractère est du reste celui qu'on retrouve dans les îlots de prolifération du derme; là, les éléments jeunes sont distribués par petits groupes tout à fait comme de petits abcès. On remarquera toutefois que ces éléments sont encore fusiformes et tiennent au tissu connectif. Mais le noyau est peu précis, les nucléoles multiples et graisseux. En un mot, soit dans le derme, soit près des vaisseaux, et surtout au voisinage des vaisseaux, se forme une prolifération embryonnaire très-confluente, en îlots, et son caractère essentiel est dépasser aussitôt à la dégénérescence granulo-graisseuse comme dans les gommes » .

En résumé, que répond l'histologie à la clinique qui veut des différences tranchées entre les deux ordres de condylomes ? Elle lui répond que l'une et l'autre dcces productions morbides débutent delà même façon : par l'hyperplasie inflammatoire du noyau de tissu conjonctif qui occupe le centre des papilles ; mais que la jeune néoplasie embryonnaire qui en résulte se résout dans l'une, — condylomes accuminés — en une formation épithéliale luxuriante en laquelle elle s'épuise incessamment, surtout vers le sommet de l'organe ; tandis que dans l'autre, au contraire — condylomes plats — elle s'évertue à aboutir à une production normale de tissu conjonctif nouveau sans pouvoir y réussir, la diathèse syphilitique favorisant la régression granulo-graisseuse de ses éléments au fur et à mesure de leur formation.

En somme, comme le disait Lebert, il s'agit toujours d'hypertrophies papillaires dans lesquelles l'élément fibroïde et l'enveloppe épidermique subissent l'un et l'autre une nutrition exagérée, avec prédominance toutefois de l'hypertrophie épidermique dans un cas , et de l'hypertrophie conjonctive dans l'autre.

Voici, d'ailleurs, que tout est remis en question depuis peu. Vadja vient de faire (1875), pour les condylomes plats, ce que Biesiadetzki avait déjà fait pour les condylomes acuminés ; il en a repris l'étude anatomo-pathologique et, comme lui, il place non plus dans le tissu connectif, mais dans les couches profondes de l'épithélium lui-même, le siège principal de la lésion anatomique. Opérant sur des plaques muqueuses jeunes, il a constaté des altérations anatomiques diverses dans les couches les plus profondes du corps muqueux de Malpighi, et en particulier dans celles qui s'insinuent entre les papilles. Ces altérations diverses se

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traduiraient surtout par une prolifération portant moins sur les cellules ellesmêmes que sur leurs noyaux, et surtout leurs nucléoles. Ceux-ci s'accumuleraient en certains points pour y former de petits amas granuleux, tandis qu'eu d'autres, ils encadreraient, sous forme de couronne, les cellules mêmes du corps muqueux de Malpighi, si bien que celles-ci se trouveraient, en quelque sorte, emprisonnées dans un réseau de jeunes éléments nucléaires. Quant à la couche dermo-papillaire, les examens nombreux que cet histologiste en a faits ne lui permettent d'établir avec certitude que deux choses : 1" une prolifération des cellules conjonctives ; 2" une certaine altération des vaisseaux. La couche endothéliale de ceux-ci présenterait, en certains points, un gonflement considérable et ferait une saillie telle, en certains endroits, que la lumière du vaisseau s'ea trouverait oblitérée.

La question histologique, on le voit, est loin d'être résolue et réclame de nouvelles recherches, mais il n'en demeure pas moins démontré pour nous que les plaques muqueuses sont des productions verruqueuses de la peau au même titre que les végétations et les verrues ordinaires. Si elles revêtent une physionomie spéciale, cela tient à la nature diathésique du sol sur lequel elles s'implante t et à la difficulté qu'elles éprouvent à y végéter, tant par le fait de la configuration anatomique des régions où elles naissent de préférence, que par l'obstacle que crée incessamment la diathèse à l'organisation physiologique et permanente des jeunes éléments cellulaires.

Étiologie. Pathogénie et nature. Personne ne doute que le condylome plat ne soit l'expression la plus constante et la plus certaine de la syphilis, le symptôme le plus positif, le plus irrélragable de cette diathèse. Mais si tous les syphiliographes sont d'accord sur ce point, les divergences commencent quand il s'agit d'assigner à cette production une place dans l'ordre de succession des accidents de la maladie. C'est qu'en effet elle paraît, disparaît, pour reparaître de nouveau, et cela, avec une opiniâtreté parfois désespérante. Si le condylome plat affectionne particulièrement, pour se montrer, la période initiale de l'infection, au point de s'installer parfois sur le chancre lui-même, (transformation in situ du chancre eu plaque muqueuse) il prend ordinairement possession du terrain presqu'aussitôt après la disparition de l'accident primitif. Après l'avoir occupé pendant un temps plus ou moins long, il l'abandonne définitivement ou pour un temps seulement ; il peut ainsi se montrer à toutes les périodes de la maladie, coexister avec les éruptions syphilitiques les plus diverses et, en dernier terme, survivre seul aux manifestations variées de la diathèse.

Déjà cette bizarrerie d'allures l'avait fait exclure du cadre des syphilides proprement dites et fait classer à part. C'est ainsi que Bazin l'avait placé entre le chancre induré et les végétations. Mais ce n'est pas tout ; alors que tous les accidents syphilitiques cèdent habituellement à une médication interne appropriée, • lui seul parait se jouer du mercure et de l'iodure de potassium. 11 est, à cet égard, éminemment fantasque et capricieux ; parfois il s'évanouit, comme par enchantement, après l'usage de quelques pilules de mercure ; d'autres fois, en dépit de toutes lesprépai'ationshydrargyriquesou iodiques du Codex, administrées jusqu'à saturation, il persiste et pullule même sans paraître aucunement en être incommodé. En arrive-t-on de guerre lasse à le toucher avec un caustique ou même un simple agent cathérétique, il s'affaisse bientôt et disparaît.

Toutceci démontrait clairement quelle pathogénie du condyolme plat devait se séparer en plusieurs points de celle des autres éruptions syphilitiques. Restait à les

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trouver. Plusieurs faits d'observation devaient mettre les cliniciens sur la voie.

Déjà on avait note cette coexistence bizarre de la plaque muqueuse avec des éruptions généralisées d'un ordre tout dilïérent, et appartenant elles-mêmes à des périodes diiïérentes de la maladie, ce qui l'excluait de la catégorie des sypbilides proprement dites ; on avait en outre remaniué que le condylome plat se présentait, presque toujours, à l'état d'éruption nettement circonscrite, et qu'il envaliissait de préféreu' e des régions où une cause irritante appréciable, d'ordre mécanique ou cliimique, semblait présider à sa naissance, la provoquer même dans bien des circonstances. Ainsi se trouvaient réunis la plupart des éléments du problème. La solution ne se fit pas attendre.

Un des premiers, Tbiry, de Bruxelles, refusa résolument aux condylomes plats tout caractère spécifique. L'émiuent sypbiliograplie belge professait en effet : l"que les plaques muqueuses constituaient une affection simple, causée par la malpropreté ou l'abus du coït, et qu'elles pouvaient céder à un traitement purement local ; '2" qu'elles n'étaient ni contagieuses, ni virulentes, lorsqu'elles ne s'accompagnaient point d'ulcération ; 5" que la sypliilis constitutionnelle se montrait seulement lorsque leur ulcération se terminait par induration.

Frappé dçs conséquences scientifiques, thérapeutiques et médico-légales qu'entraînait une semblable assertion, Soresina, premier médecin du sypbilicome de Milan, porta la doctrine de Tbiry sur le terrain de l'expérimentation clinique, l'étudia sans prévention ni parti pris, et arriva, après deux années d'observations, aux conclusions que voici : Le traitement local, lotions simples et soins de propreté, suftit dans presque tous les cas à faire disparaître les plaques muqueuses et, le plus souvent, elles ne sont suivies d'aucun accident secondaire. Lésions ordinairement simples et tout à fait indépendantes de la syphilis constitutionnelle, elles pi'ocèdent d'une cause commune locale, et peuvent emprunter, au terrain sur lequel elles se développent, des qualités de spécificité, absolument, dit cet auteur, comme le font les végétations qui, poussant sur un organisme déjà contaminé, peuvent devenir spécifiques et prendre tous les carectères de la diatbèse dominante.

11 y a manifestement, comme le dit fort bien le chirurgien de Milan, une trèsgrande analogie entre le mode de développement du condylome acuminé et celui du condylome plat. Mais de là à admettre que ce dernier peut se développer i«(ie)je/iJammeni delà syphilis, il y a loin. 11 est en effet d'observation vulgaire que jamais, en dehors de cette diathèse, les irritations mécaniques, physiques ou chimiques les plus puissantes ne sauraient provoquer une éruption de plaques muqueuses avec leur physionomie caractéristique, et les expériences de Willem Petters sont là pour le prouver. La vérité est que, si des causes irritantes paritcw/ières, habituellement spécïiiques, pour ne pas dire toujours, telles que le pus blennorriiagiqne, le pus chancreux, etc., peuvent donner lieu au développement de condylomes acuminés sur un terram vierge de syphilis, inversement, des irritations simples, non spécifiques, le plus souvent d'ordre purement mécanique ou chimique, provoqueront l'apparition de condylomes plats sur un terrain contaminé -par la diathèse.

Ainsi, la spécificité paraît résider : d'un côté, dans la semence, dans la graine; tandis que dans l'autre, c'est sur le terrain qu'elle porte. Quant aux produits, ils ont non-seulement entre eux un air de parenté qui les rapproche, mais ils peuvent, à un moment donné, se ressembler si complètement, qu'il devient impossible de les distinguer les uns des autres.

DICT. ENC. XIX. ' 30

^^56 CONDYLOMES.

En résumé : il faut considérer la plaquQ muqueuse comme une production verruqueuse de la peau, de nature essentiellement syphilitique, mais empruntant sa spécificité au sol sur lequel elle se développe, et en rattacher l'apparition à l'action d'une cause irritante extérieure simple. On s'explique ainsi qu'elle puisse se montrer à toutes les périodes de la maladie, récidiver, coïncider avec d'autres syphilides. On comprend enfin pourquoi l'éruption des condylomes plats toujours provoquée est le plus habituellement circonscrite.

Symptomatologie. Le lecteur trouvera, à l'article : Syphilis, la symptomatologie du coudylome plat envisagée dans ses rapports avec l'évolution générale de la vérole. Nous n'avons à faire ici que celle de l'accident local, — et notre tâche se trouve naturellement réduite de toute la partie anatomique que nous avons déjà traitée en un autre lieu.

Nous nous bornerons à résumer ici, dans un tableau, les différentes formes sous lesquelles se présente le coudylome plat sur les muqueuses et sur la peau.

CONDYLOMES DES MUQUEUSES.

CO.NDYLOMES DE LA l'EAU.

1* ïaclie érythématcuse

Papule muqueuse humide.

Paimle croûlen.e . . 1 ™Pé"gineuse.

' ( ecthymalcuw! Papule macérante érodée.

n, , . 1 lissuraiics. Plaques ulcéreuses. . J ,

^ pulpeuses.

n, ' '. , bombées. Plaques végétantes. . ,,

^ " tliyraïques.

Plaques bypertrophiqnes (coiidylomateufcs).