DICT. EXC. XIX

lôO COLON (pathologie).

moitié droite de l'arc du côlon, dans la moitié gauche de cet ave et le côlon descendant, de telle sorte que le ca;cum se trouvait dans l'S iliaque ; Gouzée, 25 centimètres de la iin de l'intestin grêle, le caecum, les côlons ascendant, transverse et descendant, dans l'S iliaque et le rectum ; Dance, la fin de l'intestin grêle, le Ccecum, le côlon ascendant et le côlon transverse, dans le côlon descendant, et, une autre fois, une portion de l'iléon, le csecum, les côlons droit et trausverse, la moitié supérieure du côlon gauche, dans la moitié inférieure de ce même côlon et l'S iliaque. Parmi ces curieuses descriptions recueillies par Monnerel et rieury, celle de Baud mérite, à coup sûr, une mention particulière. « Le côlon descendant et le rectum formaient, dans ce cas, une colonne ferme, ridée, de 40 centimètres de longueur sur 27 de circonférence, étendue de bas en haat et de droite à gauche, du fond du bassin à l'ombilic. On trouvait, de dehors en dedans : 1" les deux intestins ci-dessus nommés ; 2° les côlons transverse et ascendant retournés de manière qu'ils correspondaient aux précédents par leur surface muqueuse; 5" l'iléon adhérant au côlon transverse et à l'ascendant par sa surface séreuse. A l'extrémité inférieure de la colonne était un rétrécissement formé par l'anus, à travers lequel passait le cascum retourné; à côté, la valvule de Bauhin et au dedans, l'orifice de la cavité du côlon. A l'extrémité supérieure on voyait la moitié gauche du duodénum et l'iléon se plonger dans le côlon descendant, et, au milieu, le pancréas dans une situation perpendiculaire; le commencement du jéjunum et diverses portions membraneuses appartenant au mésentère et au mésocôlon transverse, confondues et adhérentes entre elles. »

J'ajouterai quelques exemples beaucoup plus récents de ces mêmes faits. Ainsi Penquer, de Brest, a rapporté, dans VUnion médicale de 1861, un cas d'invagination du csecum et de son appendice dans le côlon descendant à travers le côlon transverse chez un enfant de quatre mois; Lechler a observé, en 1866, l'invagination du côlon lombaire gauche dans le côlon transverse; Hodges, en 1868, celle de tout le côlon et du caecum dans le rectum chez un enfant de trois ans ; la même année un fait d'inlussasception du caecum et du côlon ascendant parle côlon transverse, fut publié par Schiitz, et celui-ci prétend, à cette ocL:asion, qu'il se produit alors une contraction énergique dans les fibres longitudinales du segment inférieur ainsi qu'un relâchement du sphincter, ce qui permet devoir profondément dans la cavité du gros intestin et pourrait faciliter le diagnostic; Schiitz, dans le cas qu'il signale, aurait porté sa vue jusqu'au milieu du côlon descendant; Spaeth a recueilli, en 1869, une observation d'intussusception de l'iléon et du csecum dans le côlon qu'il appelle chronique parce qu'elle dura six mois environ; en 1870, sur un enlVmt de six mois, Groosa vu l'iléon, le csecum et le côlon ascendant invaginés dans le côlon transverse, et la mort survenir ici après six jours de maladie ; un an plus tard, Pepper relève encore un accident analogue sur un enfant du même âge, qui fut emporté le cinquième jour. A la bibliographie de cet article on trouvera d'autres citations de ce genre, ainsi que le complément des citations précédentes.

Dans tous ces exemples il s'agit d'un refoulement des tuniques intestinales sui elles-mêmes, accompli de haut en bas, de l'estomac vers l'anus; c'est ce qu'on fippelait autrefois Vintiissusceptio descendens, progressiva ou involuta. L'accident peut se produire en sens inverse et amener une invagination de bas en haut, intiissusceplio ascendens, regressiva ou involvens. On conçoit que de pareils faits doivent être infiniment plus rares. Pierre Frank les avait déclarés possibles, mais Cruveilhier vint les révoquer en doute. En ce qui concerne le côlon je n'eu.

COLOi\ (pathologie).

connais que deux exemples, celui de Moulard-Martin, ou le côlon transvei'se et le côlon ascendant étaient invagine's dans le cœcum, et celui plus récent de Herr, qui trouva 10 pouces du côlon descendant remontés dans le côlon transverse.

Dans des cas plus rares encore on a vu le côlon présenter une double invagination, de telle façon qu'un second refoulement des tuniques s'étant effectué sur le premier, ce n'était plus trois, mais bien cinq cylindres concentriques qui formaient en ce point la paroi du canal. Tel est l'exemple curieux dont on doit la description à Cayol, oii le côlon transverse et le côlon ascendant étaient invaoinés dans le caecum et toute cette première masse refoulée ensuite dans le côlon descendant. Tel est encore le fait raconté par Buet. On y trouvait, dit cet observateur, cinq parois intestinales superposées : « La première, celle du côlon descendant ou invaginateur ; la seconde formée par le caecum, et la première moitié du côlon ascendant ; la troisième, par la première moitié du côlon transverse et la seconde moitié du côlon ascendant; la quatrième, par la seconde moitié

Fig. 2 — Schéma de l'invagination décrite par Buet.

ab, Côlon descendant ou invaginateur, l" paroi; bc, petite portion du côlon descendant, 4' paroi; cd, seconde moitié du côlon transverse, 4° paroi; de, première moitié du côlon transverse, 5° paroi; e f, seconde moitié du colon ascendant, 3" paroi; fg, première moitié du côlon ascendant, 2° paroi; gh, coecum, 2° paroi; hi, intestin grêle, 5° paroi.

du côlon transverse et une petite portion du côlon descendant; la cinquième e? dernière par l'intestin grêle placé au centre. » J'ai représenté daijs la fig. 2 la disposition compliquée que cette description signale.

Tant que, dans une invagination intestinale, la cavité du cylindre profond restelibre, et dans le côlon il en sera plus facilement ainsi qu'ailleurs, on conçoit que ce déplacement puisse exister sans donner lieu à des troubles fonctionnels. 'Mais cette innocuité n'est ni habituelle ni durable. D'une part le glissement uniforme et continu des matières tend à exagérer fatalement la lésion, dans une mesure cette fois plus prononcée au gros intestin qu'à l'intestin grêle, et d'une autre l'engorgement vasculaire et même l'inflammation qui se développent à son niveau, les parcelles alimentaires qui s'accumulent contre la saillie interne du canal, conduisent plus on moins rapidement aux accidents de la sténose et de l'occlusion. Voilà pourquoi l'histoire complète de l'accident que j'envisage relève de l'article Iléus {voy. ce mot). Il ne m'appartenait ici que de montrer ses localisations éventuelles sur le côlon, et il me reste à prouver, au même point de vue, que son mode peut-être unique et, en tout cas, fort curieux de guérison spontanée, sur lequel Jobert calqua son procédé de traitement par entérorhaphie , est parfaitement conciliable avec ce siège déterminé. Les seuls cas authentiquesd'invagination terminée par la guérison, disait Cruveilhier avec un peu trop d'absolutisme, sont ceux qu'on a vus se résoudre par la séparation et l'élimination spontanée du cylindre moyen et du cylindre interne. Des observations incon-

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testables démontrent que ce remarquable travail de restauration peut s'établir et se terminer avec plus ou moins de succès, malgré leur étendue plus considérable, sur les parois de l'organe qui m'occupe. Il est indispensable d'en résumer ici quelques-unes. Déjà Dougal, sur un sujet qu'il disséquait, avait trouvé riléon abouclié avec le côlon descendant. Mais le contrôle de l'autopsie est parfaitement inutile pour la démonstration que je poursuis, puisque le rejet par l'anus d'une portion du gros intestin, qu'il est si facile de distinguer de l'intestin grêle et de différeutier d'une fausse et même d'une néo-membrane tubulaire, chez un malade qui a présenté les symptômes d'un étranglement interne, confirme à la fois, l'un par l'autre, le mode de rétablissement et la nature de la lésion. Or, la science abonde en faits de cette deraière catégorie. Sobaux rapporte qu'un malade guérit des accidents d'une occlusion intestinale après avoir rejeté par les selles 23 pouces du côlon. Albrecht a constaté, dans les mêmes circonstances, l'issue par l'anus de l'iléon, du caïcum et du commencement du côlon; la valvule de Bauhin fut reconnue dans ces matières. Fauchon a reconnu le caecum avec 6 pouces de l'iléon et autant du côlon ; Delisle et Legoupil, le caecum avec son appendice vermiculaire, plus 6 pouces de l'iléon et 4 du côlon. On trouvera quantité de citations semblables dans les travaux de Gaultier de Claubry, de Pfeiffer et de Thompson que je cite à ma bibliographie. Sur 43 cas d'élimination des parois invaginées de l'intestin qu'a relevées Thompson, et dont 19 ont abouti au salut du malade, on avait pu 32 fois reconnaître la portion évacuée du canal intestinal ; celle-ci provenail 22 fois de l'intestin grêle, 5 fois de ce dernier et du gros intestin, 7 fois du gros intestin seul. Dans les 3 mixtes le côlon était compris 2 fois; dans les 7 exclusives au gros intestin le même organe était intéressé pour le moins 5 fois.

Biais voici des ftuts plus significatifs encore parce qu'ils sont plus récents. Gattermann, en 1868, a publié une observation d'étranglement intestinal interne terminé par l'émission d'vm morceau du côlon. Moretti Gaëtano, en I87I, a raconté qu'un homme de 40 ans, au milieu des symptômes d'une invagination, émit 40 centimètres d'intestin qui pendaient en dehors de l'anus. On rentra cette masse dans le rectum où elle resta dans une vaste anfractuosité malgré tous les essais de replacement. Dans le cours des jours suivants le morceau d'intestin fut entièrement rejeté. Il correspondait à l'S iliaque. Le malade fut observé pendant deux mois encore et abandonné alors comme entièrement guéri. On trouvera dans la bibliographie de cet article d'autres documents de ce genre.

il. C'est encore évidemment un déplacement du côlon, et le plus manifeste d'entre eux, lorsque par une imperfection congénitale, et plus souvent par une déformation accidentelle, une portion de cet organe se trouve engagée hors de sa résidence régulière. Comme les autres segments du tube digestif, en effet, les diverses parties du côlon, et principalement ses parties les plus mobiles, l'arc du côlon et l'S iliaque peuvent se rencontrer dans les ànev^Qs, hernies abdominales.

Les causes, les conséquences et le traitement de ce désordre spécial appartiennent à l'article Hernie [voij. ce mot) ; mais puisque l'organe que j'étudie entre dans la composition possible de ces tumeurs, je dois indiquer le fait et rechercher sa proportion relative.

Cruveilhier énumérant par groupes, selon leur ordre de fréquence, les organes abdominaux qu'on trouve dans les sacs herniaires, place dans le second l'S iliaque et le côlon transverse; l'épiploon et l'intestin grêle forment le premier. L'épiploou gastrocolique, l'intestin grêle, l'arc du côlon et le côlon iliaque, peut-on, en effet, répéter avec Vidal de Cassis, doivent nécessairement se déplacer plus sou-

COLON ^pathologie). 135

vent que le CcTBcum, la vessie, l'ute'rus, ses trompes et les ovaires, et à plus forte raison que l'estomac et le foie ; quant aux reins et au pancréas on sait qu'il j ne font jamais hernie.

La mobilité considérable et le trajet étendu du côlon qui lui confère une sorte d'ubiquité, permettent, en outre, de constater sa présence dans les diverses espèces de hernies à provenance abdominale.

C'est ainsi qu'on le rencontre comme de droit dans l'exomphale des enfants et des adultes. L'intestin grêle et le côlon transverse, dit encore Vidal de Cassis, sont les viscères contenus ordmairement dans la hernie ombilicale du jeune âge, el, d'après le même auteur, ceux qu'on rencontre le plus souvent dans l'exomphale de l'adulte sont, après l'épiploon, le côlon transverse et l'intestin grêle. Jobert y a même trouvé, sur le cadavre d'une femme morte à l'hôpital Saint- Louis, le côlon lombaire droit. L'omphalocèle congénitale peut contenir également une portion du côlon, quoique le mécanisme de cette hernie particulière se prête moins à son admission. Cette dernière tumeur est plutôt la conséquence d'un arrêt de développement qui a retenu dans le cordon ombilical des viscères destinés à rentrer dans l'abdomen. On se souvient que vers le troisième mois de la vie intra-utérine le paquet intestinal abandonne le cordon pour se renfermer dans le ventre; le foie, l'estomac, le gros intestin y sont attirés les premiers ; l'intestin grêle suit en dernière ligne. Aussi ce dernier est-il l'élément habituel des hernies ombilicales contemporaines de la naissance. Mais les autres viscères abdominaux peuvent s'attarder eux-mêmes au dehors de la cavité qui les appelle. Goyrand a observé un sac d'omphalocèle énorme qui ne laissait subsister dans l'abdomen d'un fœtus que le duodénum, le rectum, le pancréas et l'appareil urinaire. Berthelot cite, à son tour, un fait analogue où « l'autopsie montra dans la poche de l'exomphale : l'estomac, le foie, la rate, tout l'intestin grêle, le caecum, le côlon ascendant et le côlon trans verse. »

La hernie épigastrique, celle que par l'influence de Garengeot et Pipelet on appelait autrefois gastrocèle, et où Léveillé se refusait, au contraire, à admettre l'estoniac, est souvent aussi constituée par une portion du côlon (Lapeyronie), et il est curieux, qu'en fait, cet organe précisément remplît la poche herniaire de la seule observation suivie d'autopsie parmi celles que les premiers fournissaient en faveur de leur dénomination.

Le côlon iliaque forme assez fréquemment des hernies inguinales ; le côlon traiisverse s'échappe aussi, dans certains cas, à travers les mêmes ouvertures.

Le côlon ascendant se présente quelquefois dans la hernie crurale du côté droit; le côlon descendant et l'S iliaque dans celle du côté gauche.

On a rencontré le côlon dans la plupart des hernies formées à travers les éraillures des parois abdominales. Ainsi tout d'abord les hernies de la ligne blanche renferment habituellement une portion du grand épiploon avec une anse de l'intestin grêle ou du côlon transverse. Verdier a signalé de seconde main, il est vrai, la présence du même organe dans la hernie ischiatique : « Une femme de oO ans portait, dit-il, une tumeur énorme qui s'étendait de l'anus au gras de la jambe. A l'autopsie, on reconnut que c'était une hernie ischiatique, contenant le grand épiploon, l'iléon, le mésentère, le csecum, la partie inférieure du côlon, une portion du rectum. »

La présence de l'arc du côlon est fréquente dans la hernie diaphragmât! que. Dans la célèbre observation de J.-L. Petit, une grande portion du côlon avait pénétré avec l'épiploon et le fond de l'estomac dans la cavité pleurale gauche, à

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travers un écarteinent des fibres qui forment le centre aponévrotique du diaphragme. Le sujet qu'elle concernait avait survécu, pendant de nombreuses années, à un aussi grave désordre, et les organes déplacés, malgré l'ancienneté de la lésion, au grand étonaement de l'illustre chirurgien de Londres, n'avaient contracté d'adhérences ni entre eux, ni avec les bords de l'ouverture abdominale. Le malade chez lequel Edwards constata beaucoup plus tard un déplacement tout à fait analogue succomba plus rapidement par l'étranglement de cette hernie. Le côlon entrait aussi, pour une bonne part, dans la constitution d'une hernie dia- .phragmatique observée par Olivet dans le service de Pétrequin, à l'Hôtel-Dieu de (Lyon ; la moitié, pour le moins, du gros intestin occupait, dans ce cas, la cavité pleurale droite, et remontant jusqu'à la clavicule avait réduit le poumon au volume du poing. Enfin Goblet a présenté, à la Société anatomique, un bel exemple de hernie diaphragmatique du côlon transverse.

Je n'insiste pas sur ces faits dont la plupart sont classiques. Il me suffit d'avoir établi par leur intermédiaire, que le côlon fait souvent partie des diverses tumeurs rangées sous le titre d'entérocèles. Malgré le concours qu'il apporte de la sorte à leur apparition, les traits qu'il ajoute à leur histoire pathologique sont loin d'être assez accentués pour mériter d'en renouveler l'exposition à son profit, et j'ai déjà renvoyé pour cette élude à l'article qui l'abordera dans son ensemble. Quelques mots suffiront, en effet, pour indiquer les rares ■détails qui, dans la chirurgie herniaire, concernent en particulier le côlon. 11 iaut signaler d'abord, dans les hernies formées par cet organe, une fréquence plus grande de l'irréductibilité par suite d'adhérences ; grâce en effet à ses appendices graisseux, le gros intestin, plus souvent que l'épiploon, plus facilement surtout que l'intestin grêle, s'unit par soudure à la paroi du sac. Il faut mentionner aussi que la présence du gros intestin dans les entérocèles, rend applicable un moyen de diagnostic, imité de celui que Vidal de Cassis employait pour vérifier la présence de l'estomac dans les hernies épigastriques. Si l'on réussit à développer et à rendre mate par l'injection d'un liquide dans le rectt'um une tumeur auparavant sonore, on acq\iiert un argument en faveur de (ta supposition que l'anse intestinale dont celte tumeur est foi'mée appartient au gros intestin plutôt qu'à l'intestin grêle. 11 faut dire encore, et ici mes ob- «ervations s'appliquent également à l'invagination et à la hernie du gros intestin, que les chances de succès, relatives à certains moyens conseillés pour leur réduction, s'augmentent par le fait que les accidents dont il s'agit affectent précisément cet organe. Ainsi les lavements purgatifs, destinés à provoquer la renitrée de l'intestin par l'intei'médiaire de ses contractions, ne sont guère raitionnels que si l'on admet la sortie possible du compartiment inférieur à la îvalvule iléo-cœcale. L'efficacité de la distension intestinale par l'injection 7nodérément forcée de liquides, qui réussit une fois entre les mains de Gattermami .dans un cas d'étranglement interne, implique naturellement aussi la même condition anatomique. On peut en dire autant de l'insufflation rectale, moyeu employé avec succès par Wood, Cousins, Trastour, dans des circonstances analogues, et d'un procédé qui remonte à Brémond et qui vient d'être indiqué par Taliaferra, comme un nouveau remède contre l'obstruction intestinale, je veux parler de l'introduction par l'anus de substances aptes à fournir un dégagement abondant d'acide carbonique.

2» Adhérences du côlon. On sait que par le fait de péritonites partielles et ,de productions néoplasiques à la surface externe de l'intestin, des liens anor-

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miaux formés par des masses irrégulières, des membranes ou des brides peuvent rattacher cet organe à d'autres viscères, ou unir différentes de ses parties. Le côlon ne saurait, pour sa part, échapper à un semblable danger et les observateurs l'ont vu plus d'une fois engagé dans des relations de ce genre.

a. Ainsi dans un cas inséré au Bulletiji de la Soc. anat. (16'^ année, p. 74), un appendice épiploïque du côlon descendant adhérait à l'extrémité d'un diverticule de l'intestin grêle, en comprimant une anse intestinale. Tiedemann a vu le côlon fournir un point d'attache à l'appendice du ctecum. Un fait rapporté par Louis coni^erne un coi"don ligamenteux long de 21 lignes et large de 1 qui reliait l'S iliaque à l'iléon. L'adhérence peut amener entre les parties une fusion plus étroite. Un cas cité par Maunoury fournit un exemple de cette autre disposition : l'iléon y adhérait d'une manière intime à la portion droite du côlon transverse.

b. Dans certaines circonstances, c'est entre les diverses parties du côlon lui-même que se produira la soudure, comme il ressort du fait consigné par Aron, dans lequel deux anses du gros intestin anormalement infléchi avaient contracté une adhérence qui amena la mort en interrompant le cours des matières.

c. La liaison morbide s'établit encore entre le côlon et des régiolis tout à fait éti'angères au tube intestinal. Une bride développée dans l'épaisseur du grand épiploon, dans un exemple que signale Maunoury, naissait de la partie moyenne du côlon, s'enfonçait d'avant en arrière et de droite à gauche, passait devant une anse intestinale qu'elle comprimait, se contournait de gauche à droite autour de cette anse, et allait enfin se fixer au sommet de la vessie. Dupuytren a vu une bride partir du milieu de l'S iliaque, suivre à peu près le trajet des vaisseaux spermatiques gauches, et sortir du canal qui leur livre passage pour se rendre dans le sac d'une ancienne hernie. Dans une observation fort curieuse rapportée par Rokitansky, une fausse membrane originaire de la courbure gauche du côlon trans verse, longeait obliquement le bord correspondant de l'épijdoon et venait s'insérer à l'ovaire droit après avoir embrassé par un tour et demi le côlon, son mésentère et une portion du grand épiploon. Enfin, je tiens à mentionner encore le fait de Chvostek où l'S iliaque par l'intermédiaire d'un appendice s'était soudée à l'utérus.

d. Il faut rapprocher de ces diverses adhérences les rubans et cordons fibreux, unissant dans la cavité abdominale d'autres organes que le côlon, mais (jiii peuvent en passant entourer et comprimer ce dernier, jusqu'à produire ■eux aussi, les accidents de la sténose et de l'occlusion intestinale, qui constituent le danger principal des lésions que je passe en revue. Tel est, en particulier, •un cas rapporté par Thompson, et relatif à une femme de 51 ans, chez laquelle un cordon ligamenteux émané de l'épiploon avait enlacé l'S iliaque, au point de nécessiter la colotomie.

5" Communications anormales. 11 ne saurait être question de reproduire ici les conditions complexes qui président à la genèse de ces rapports morbides, unissant la cavité du côlon à des cavités voisines, accidentelles ou régulières, ni de décrire les phénomènes pathologiques auxquels leur établissement expose et conduit l'oi'ganisme. Causes, symptômes, traitement, tout se confond ■en pareil cas dans une description commune qui trouvera place à propos des maladies de l'intestin grêle, et dont le niveau de la perforation intestinale ne saurait sensiblement modifier les détails. Mon rôle dans celte partie de mou

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élude comme dans la précédente, consiste à faire voir que le côlon participe à ces importants dégâts, et je laisse donc encore la parole aux faits.

a. Une première catégorie comprend ceux où une ouverture pure et simple des parois coliques met en rapport la lumière du côlon avec la cavité de ]:i séreuse péritonéale. Mais ce groupe, qui se passerait évidemment de démonstration clinique, trouvera de plus des représentants trop nombreux à roccasion des perforations typhiques, pour que j'aie besoin d'en signaler ici.

b. Je néglige aussi les documents relatifs à la communication du côlon avec l'extérieur du corps à travers les parois abdominales. Les exemples de ce genre viendront plus naturellement à l'article Ain us contre nature.

c. On sait que les foyers profonds de ramollissements inflammatoires ou nécrosiques formés dans les viscères parencbymateux, dans le foie et les reins principalement, peuvent, au grand avantage du malade, s'ouvrir dans la cavité de l'intestin. C'est quelquefois dans le côlon que celte évacuation salutaire s'accomplit, soit en vertu de ses rapports anatomiques, soit par suite de ses déplacements morbides. L'abondance des faits me dispenserait encore de produire à l'appui de cette affirmation des preuves qui, d'ailleurs, font ellesmème partie intégrante de la pathologie relative aux précédents organes.

d. Dans des circonstances un peu différentes, c'est avec une autre région de la cavité intestinale, ou bien avec celles de la vessie, de la vésicule biliaire que la cavité du côlon se réunit, formant alors une fistule himuqueuse. Comme eu pareil cas le travail morbide d'oîi proviennent ces communications anormales peut aussi bien être né sur le côlon qu'y avoir abouti, les exemples qui le concernent trouveront à cette place une hospitalité légitime. Maillot a vu de la sorte le côlon transverse communiquer avec le duodénum ; J. Cloquet a rencontré les mêmes relations entre l'S iliaque et le jéjunum; Lenepveu, entre le bout supérieur de l'S iliaque et le rectum ; Legrand, entre l'intestin grêle et le gros intestin. Dans une altération plus curieuse enregistrée par Chomel, le côlon transverse communiquait librement avec le duodénum à travers la vésicule biliaire où ils s'ouvraient l'un et l'autre, et pendant la vie la matière cliymeuse à peine sortie de l'estomac arrivait ainsi directement dans l'S iliaque. Bryarit et Maunder ont pratiqué récemment en Angleterre, avec des succès inégaux, l'opération de la colotoinie pour des communications anormales du même

genre.

IIL Corps étrangers. L'intestin donne accidentellement asile à une grande variété de corps étrangers. On peut, en effet, comprendre sous ce titre : 1" les boules stercorales et les amas de matière excrémentitielle, étrangers au canal par les anomalies de leur densité ou de leur volume; 2° les gaz accumulés qui prennent aussi par leur abondance un cachet exceptionnel ; 5° les concrétions alvines, égagropiles, bézoards, entérolithes ou calculs intestinaux ; 4" les entozoaires ou corps étrangers vivants ; 5° les corps étrangers proprement dits, matériaux introduits du dehors et respectés par l'appareil de l'absorption.

L'étude intégrale de ces substances diverses se rattache plus directement à celle de l'intestin en général [voy. Intestin); je ne veux en retenir ici que les particularités afférentes au côlon.

1° Boules stercorales et amas de fèces. Comme les boules stercorales se forment principalement dans les cellules du gros intestin, do?]t elles rappellent assez exactement les dimensions et la forme, c'est à propos de l'organe dont j'analyse les maladies, qu'il convient d'indiquer leurs caractères. Quand

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le défaut de contraclilité ou l'excès de sécheresse du canal retarde la progression de la niasse alimentaire, qui s'engage, on le sait, tour à tour à travers les cellules échelonnées du côlon, les derniers efforts d'une absorption trop prolongée dessèchent et durcissent outre mesure les fragments engagés dans ces anfractuosités, au point qu'ils deviennent incapables de s'agglutiner en un seul bloc à leur sortie, et qu'ils s'échappent définitivement par l'anus à l'état de boules isolées, compactes et noii'àtres. C'est ce qu'on appelle des scybales, ainsi que je l'ai dit ailleurs. Ces mêmes boules stercoralcs, indéfinilivement détenues dans un repli des pai'ois coliques, y prennent une consistance de plus en plus pierreuse, et deviennent quelquefois, comme de véritables corps étrangers, l'origine de processus inflanmiatoires et le point de départ d'ulcères perforants.

C'est plutôt, cependant, à des amas considérables de fèces que se rattachent de semblables accidents, et d'autres encore, dont je parlerai tout à l'heure. Le rôle du gros intestin, qui est de retarder l'évacuation des excréments, et le degré d'épaississement que les fèces acquièrent à son niveau, prédisposent naturellement cet organe aux obstructions dont il s'agit. Sans doute sa première partie, le caecum, à cause de sa déclivité, y sera pour ces accumulations stercorales le siège de prédilection, mais sous l'influence de la constipation ou d'un obstacle mécanique, ces dernières s'établissent fréquemment aussi dans les diflérentes parties du côlon, et quand elles débutent dans le cul-de-sac c;ecal ou même dans l'ampoule rectale, elles ont peu de chemin à iaire pour envahir l'organe qui m'intéresse.

Avant d'amener les accidents de l'occlusion intestinale qui est l'aboutissant ultime du désordre que j'examine, ainsi que de beaucoup d'autres relatifs à la même région, les amas stercoraux du côlon exercent sur l'organisme une influence plus lente et moins manifeste. Celle-ci découle d'une obstruction qui vélrécit le canal digestif et d'un contact qui par sa prolongation devient irritant pour les parois intestinales. Lue constipation plus ou moins opiniâtre eu est le symptôme principal et habituel, de sorte que cet état morbide devient à son tour la conséquence d'une lésion à laquelle il servit le plus souvent de cause. On observe alors tout le cortège des (roubles fonctionnels qui dépendent du retard apporté à l'élimination des fèces : troubles locaux, tels que borborygmes, météorisme, saillie du ventre, gène, pesanteur, sentiment de plénitude dans l'abdomen, enfin tranchées intermittentes à côté et au-dessus de l'ombilic; et troubles généraux comme l'irrégularité de l'appétit, l'état saburral de la langue, l'augmentation des sécrétions buccales et nasales, l'altération des urines. Souvent les fonctions cutanées sont elles-mêmes intéressées : la peau pâle, terreuse et terne est le siège d'une démangeaison fort remarquable (Albers) ; elle se couvre de sueur par le moindre effort et même pendant le sommeil. Ce dernier est troublé par des cauchemars et quelquefois fait entièrement défaut. Le malade est impatient, impressionnable, surtout au froid, et se livre avec difficulté à ses occupations ordinaires. Ces symptômes peuvent apparaître progressivement et d'une manière insensible ; la maladie suit en ce cas une marche lente et se prolonge jusqu'à plusieurs années, à moins que le contact des matières ne provoque une inflammation vive des tuniques intestinales ou ne transforme subitement en phlegmasie aiguë, l'irritation modérée qu'il occasionnait tout d'abord. C'est chez les femmes enceintes, que la constipation habituelle et la compression exercée par l'utérus prédispose à ces accumulations et que l'état

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puerpéral rendra bientôt particulièrement accessibles à toutes les inllamniatioiis viscérales, qu'il faut principalement redouter une semblable complication, d'où rayonneront si facilement la péritonite et la métrite. Alors s'ajoutent, en tout cas, les symptômes d'une colite plus ou moins violente, qui peut entraîner un ramollissement local et une rupture, ou une mortification partielle et une perforation des parois. On a vu dans quelques rares circonstances l'intestin ainsi enflammé et distendu, contracter des adhérences avec la paroi du ventre, un trajet se creuser au devant de l'amas stcrcoral à travers ces tissus de nouvelle formation, et les matières fécales, cause de l'obstruction, être par cette voie rejetées au dehors avec le pus dont elles avaient provoqué la genèse. Au reste, le plus souvent, un certain degré de phlogose accompagne ces encombrements stercoraux, et il peut en résulter une complication diarrhéique qui mêle ses effets avec ceux de la constipation, sans les neutraliser eatièremenl les uns par les autres; la rareté des sell-es est moins prononcée, mais celles-ci ne sont jamais en rapport avec la quantité des aliments dont le malade a fait usage ; il y a d'ailleurs alternance et irrégulai'ilé dans leur nature, oar elles sont tantôt molles et informes, tantôt dures et moulées, tantôt à la fois liquides et solides. Cetle variété des évacuations se tient dans un rapport assez exact avec le niveau qu'occupe sur le côlon obstrué la phlogose de ses parois. Quelquefois, en effet, la réaction inflammatoire s'établit an-dessous de l'obstacle fécal, et il est naturel qu'il ne sorte guère que des mucosités du segment correspondant, à peu près vide de substances alimentaires. Dans d'autres cas, c'est au point même où se trouve l'engorgement que la sécrétion pariétale est augmentée par l'inflammation ; ses produits s'écoulent par ?uite entre la paroi colique et l'amas fécal, et ébranleirt peu à peu des fragments de cette niasse, qui se détacheront par des contractions ultérieures. Enfin le segment intestinal situé audessus de l'obstacle peut à son tour être le siège de la colite stercorale ainsi que l'origine du dévoiement ; les liquides en conséquence s'échappent à travers le canal qui subsiste au centre de l'amas et arrivent au dehors plus ou moins mélangés de parcelles solides.

Aux phénomènes morbides qui précèdent s'ajoutent, pour aider au diagnostic de leur cause, des signes fournis par l'examen direct de l'abdomen : en palpant le ventre on peut ne sentir quelquefois qu'un empâtement général ; mais souvent on constate, par le toucher et même par la vue, la présence de tumeurs multiples, comme foi'mées par des globes séparés, ou d'une tumeur unique tantôt globuleuse, tantôt allongée eu forme de rouleau, et rappelant la grosseur et la direction du côlon. Leur masse laisse en certains cas percevoir une certaine malléabilité. Au niveau de ces tumeurs stercorales, on constate à la percussion une matité prononcée, tandis qu'au-dessus, les intestins fournissent presque toujours un son tympanique, à cause des gaz qui les distendent. Malgré son apparente simplicité, ce diagnostic n'est pas toujours facile. D'abord la tumeur peut n'être pas appréciable, et les symptômes morbides se rapportent dès lors, ou le conçoit, aux affections les plus diverses ; alors même que ce renseignement important est acquis, le jugement du praticien peut rester hésitant sur la nature du corps dont il a reconnu la présence dans l'abdomen. La multiplicité des tumeurs plaide sans doute en faveur de leur caractère sfercoral, et encore les hypertrophies des ganglions mésentériques interviennent-elles ici pour occasionner des erreurs, comme Raciborsky en a cité un exemple; mais si la tumeur est unique elle peut être attribuée à un phlegmon, à une poche hydatique, à

toutes sories de productions hyperplasiques des viscères. Il y a dans les annales de la clinique des applications de toutes ces méprises. Ainsi les tumeurs stercorales du côlon ont été tour à tour confondues avec un cancer de cet intestin ou de l'estomac, avec un cancer, un abcès, une hydalide, une hypertrophie du foie (Bright), avec une lésion de la rate (Monneret et Fleury).

C'est surtout lorsque l'amas stercoral occasionne une occlusion de l'intestin qu'il devient difficile de le reconnaître, en même temps qu'il importe davanta'^e d'y réussir. Un fait emprunté à la pratique d'un chirurgien célèbre, a consacré depuis longtemps la vérité de cette double assertion. 11 remonte à 1850 et concerne un homme qui fut pris, après un voyage, des accidents d'un étranglement interne : constipation excessive, ventre ballonné et très-douloureux, vomissements de matières fécales. Ce malade avait une hernie ancienne qui était réductible et qu'il venait récemment de réduire, mais il affirmait que rien de particulier ne s'y était produit. Aucune médication ne réussit à le soulager, et au bout de quinze jours sa perte paraissait imminente. Une consultation eut lieu et l'opération fut résolue. Au moment de la faire « ne sentant ni tumeur, ni douleur, ni tension d'aucune espèce au-dessus de l'anneau, ni dans le canal inguinal, ni profondément aux environs, et remarquant que le point du ventre correspondant ii la hernie était le seul qui ne fût ni doulouieux, ni tendu, )) Sanson hésita et recommença ses recherches. Il lînit alors par « sentir ™^ du côté gauche, profondément et d'une mam'ère obscure, à la vérité, mais évidente, une tumeur allongée en forme de colonne, et il lui sembla que cette tu- ' meur n'était autre chose que le côlon rempli de matières fécales durcies, i) ""^ Plusieurs lavements d'huile d'olive furent alors administrés et poussés avec *'f'' force; une goutte d'huile de croton tiglium fut déposée sur la peau de la ™* cuisse dénudée de son épidémie par un petit vésicatoire; le malade rendit sifitro plusieurs livres de matières fécales, molles et jaunes, et tout rentra ainsi dans fF"'' l'ordre.

F*' Quand le diagnostic est certain, la signification des symptômes de l'occlusion perd beaucoup de son importance ; car le pronostic des amas stercoraux ne II"* peut guère être grave que lorsque le contact prolongé des matières a produit fn:*!' quelque inflammation tenace et violente des parois intestinales. Alors même îw;" que les redoutables symptômes de rétranglement interne ont fait leur apparition, c'est presque assurer le salut du malade que d'en reconnaître les rapports avec l'objet actuel de notre étude, et c'est à des cas de ce genre qu'on pourrait appliquer l'adage si fallacieux d'ordinaire, qui sufficit ad cognoscencendum sufficit ad curandum.

Quelquefois la survenance d'une inflammation, par l'afflux des humeurs qu'elle entraine, provoque elle-même l'évacuation des amas, et la guérison s'opère par cette débâcle spontanée. Le plus souvent, (juaud les accumulations stercorales ont pris un certain développement, l'intervention thérapeutique est Jiécessaire, mais elle se montre, en général, aussi efficace qu'opportune. Toute l'indication consistant à débarrasser le gros intestin des excréments qui l'obtruent, ce sont les purgatifs qui en l'eprésentent les principaux agents, et il faut les administrer selon l'urgence par toutes les voies disponibles, par la bouche, en lavements, iî travers la surface cutanée. Si le contact des matières a déjà provoqué l'inflammation des parois, il faudra joindre à ces moyens des correctifs ou des adjuvants, antiphlogistiques, saignée générale, sangsues, bains tièdes, ioissons émollientes, mais sans renoncer à la médication évacuante qui forme,

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naturellement, la base de l'assistance. On pourra, sans doute, en assortir autant que possible le mode et l'énergie à l'état des parois intestinales, sans perdre de vue, dans l'occlusion contirmée, que l'urgence de l'élimination domine tout, et que l'inflammation, à caractère réactif, est elle-même combattue par l'éloignement des contacts provocateurs. En outre, comme la résistance intestinale est ici, le plus souvent, accrue par la convergence dans un même effet des causes premières et de leurs propres résultats, il faudra forcer, selon les cas observés et le succès obtenu, l'énergie des prescriptions, et ne pas craindre de les renouveler coup sur coup. Les purgatifs buileux réussissent mieux que les autres; les doucbes ascendantes remplaceront souvent avec avantage les lavements ordinaires. En tout cas, ces derniers devront être copieux, fréquents, additionnés de substances propres à retarder l'absorption du liquide et à favoriser le glissement des matières : l'huile, le lait, le miel rempliront par exemple, cette double condition. Enfin, car c'est encore ici un agent évacuant sinon purgatif, Niemeyer conseille, dans les cas désespérés d'occlusion stercorale, de recourir à l'emploi jadis en usage dans tous les étranglements internes, du mercure métallique ou coulant ; « il faudrait, dit le professeur de Tubinguc, en faire prendre de 100 à 500 grammes et même davantage, et il est incontestable que dans quelques cas où les autres moyens avaient échoué, on a pu réussir à roraj)re l'obstruction par l'emploi de cette substance. » Je ne veux pas infirmer, sans les connaître, l'authenticité de ces guérisons exceptionnelles et la base d'une semblable confiance ; mais devant l'incertitude de ses effets et le danger de son usage, je ne puis que partager, pour le moment, le discrédit où est tombé de nos jours cette administration du mercure en masse. Quelquefois l'intestin, audessus de l'obstacle stercoral, est tellement météorisé, que l'action des purgatifs est par cela même impuissante à le faire contracter; Maisonneuve a conseillé, pour obtenir ce résultat, de donner alors préalablement issue aux gaz au moyen d'un trocart très-fin. La petite opération que cela constitue sera décrite à propos de la tympanite, et à l'occasion des corps étrangers aériformes du côlon. Je renvoie aussi à l'article Rectum, pour apprécier l'application aux amas du côlon, de la sonde et du curage.

En somme, l'intervention thérapeutique se réduit à peu près, on le voit, dans l'accident en question, à remplir une indication causale très-précise et trèssimple, et qu'on ne saui'ait mieux résumer que par cette expression vulgaiïe, rétablir la liberté du ventre. On pourrait y joindre, à titre de traitement préventif, le précepte plus important encore par la multiplicité de ses avantages, de tenir le ventre libre. En raison des conditions spéciales que j'attribuais plus haut à l'état de gravidité, c'est là un soin, mesquin par sa nature, mais rehaussé par son utilité, qui devrait rentrer, comme autrefois, dans l'hygiène plutôt que dans la pathologie de la grossesse, et dont les praticiens ont journellement l'occasion de regretter la négligence.

2" Météorisme et tympanite. C'est dans le côlon principalement que s'amassent les gaz qui résultent, à l'état normal, de l'exhalation intestinale et du travail digestif. C'est aussi le côlon qui se trouve le plus souvent et le plus fortement distendu, ainsi que Sosmmering en a fait le premier la remarque, par la production irrégulière et l'accumulation insolite de ces fluides intestinaux. Les rapports du gros intestin avec la période ultime des décompositions alimentaires, et le rôle de la valvule de Bauhin, qui est tout au profit de ses acquisitions, expliquent suffisamment ce privilège de localisation, quand d'ail-

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leurs la genèse des gaz se trouve morbidement accrue. La nature de ces derniers est alors la même qu'à l'état normal, mais c'est l'acide carbonique avec riiydrogène qui forment ordinairement la majeure partie de leur masse. Quant à la cause de leur accumulation, elle varie selon les conditions diverses de leur développement habituel. Elle peut tenir à une suspension de l'évacuation gazeuse, soit que la résorption qui s'effectue sur les parois intestinales cesse d'y compenser le travail d'exhalation, soit aussi et surtout qu'une parésie du plan musculaire ou une obstruction du gros intestin entrave l'écoulement ordinaire de son contenu vers le rectum et à travers l'anus. L'accumulation des gaz intestinaux dans le côlon peut encore avoir pour raison d'être un trouble des opérations digestives, surtout après l'usage de certains aliments plus ferraentescibles, tels que les fruits sucrés, ou plus chargés de principes flatulents, tels que les légumes farineux.

Quelle que soit, du reste, l'origine de la pneumatose colique, la tumeur gazeuse qui en résulte se présente naturellement avec les mêmes caractères. Le côlon distendu augmente de diamèti'e et peut atteindre quelquefois une largeur très-considérable, telle que le volume delà cuisse (Littre). La tuméfaction de l'abdomen et la tension de sa paroi antérieure s'harmonisent avec l'état du gros intestin, de sorte que le ventre prend une forme assez régulièrement arrondie, mais que sa rénitence et son soulèvement sont surtout prononcés vers le nombril, l'épigastre et les hypochondres. Cette dilatation est d'ailleurs en rapport avec la quantité très-variable de gaz condensés dans la cavité intestinale, et la portion plus ou moins considérable d'intestin occupée par eux; à ses limites extrêmes, le météorisme ou ballonnement abdominal prend le nom de tympanite, l'assimilation du ventre à un tambour étant alors autorisée par la qualité du son que l'on obtient en le percutant.

Que la pneumatose ait son siège exclusif dans le gros intestin, ou que l'in- "^f*"" testin grêle participe plus ou moins, comme c'est le cas habituel, à la disten- '*'! sion du côlon, on conçoit que les symptômes de cet encombrement gazeux ne kév pourront guère en être influencés que dans leur intensité relative. Une mm sensation de plénitude fort incommode, que modifie, par intervalles, le déplacement sensible des flatuosités et qu'atténue de temps à autres l'émission ;,0Dltiit (l'une partie des gaz par la bouche et surtout par l'anus ; des borborygmes soufws* vent appréciables à distance ; des douleurs abdominales plus ou moins vives et 0V' durables ; enfin une entrave momentanée des fonctions digestives par l'interlijilffliti ruption des contractions péristaltiques et la compression des canaux absorbants, isfjin' telles sont, dans les cas ordinaires, communs surtout chez les hystériques et les [jHàif chlorotiques, les caractères de cette affection intestinale.

Ils peuvent devenir plus nombreux et plus gi'aves. Sans compter avec eux les symptômes particuliers au trouble morbide dont la pneumatose est ellemême l'une des conséquences, on verra les effets particuliers à la distension du tube digestif se développer et s'accentuer par la compression que cet organe jeiiHi vient exercer sur ses voisins. Dans les tympanites considérables, une dyspnée islinilif plus ou moins intense peut résulter de la gène apportée aux fonctions du dia- ]( fil; phragme, et de la pression exercée sur le tissu du poumon ; ces derniers ont été Isrffliil refoulés eu pareil cas, jusqu'à la quatrième et même jusqu'à la troisième côte. {0 D'autrefois, la compression et le déplacement du cœur entraùieront des troubles .0^ circulatoires. On a vu aussi le foie, la rate, repoussés en haut et en arrière par 5roili le côlon distendu, la matrice rejetée vers le fond du bassin et quelquefois

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comme « précipitée « vers les parties exteinies de la génération (Gérardiu). S'il fallait en croire les expériences de Van Mons, la tympanite, tjui est si souventle résultat d'une occlusion intestinale, pourrait encore devenir elle-même la cause d'un étranglement interne. Au moyen d'une seringue fixée au côlon ascendant, Van Mons insuffle de l'air vers le caecum ; cet organe se dilate graduellement, et tandis que la tension augmente ainsi par la résistance de la valvule de Bauhin, on voit, dit-il, le caecum se tourner en dedans et en haut et se renverser finalement contre le colon transverse. Ce renversement est si complet, que toute communication entre les segments qu'il sépare en est interrompue. La ponction rétablit les parties dans leur position naturelle. Van Mons reconnaît que pour attribuer sur le vivant une pareille évolution au gros intestin, i) faut supposer un certain relâchement du mésocôlon et du mésentère ; pour ma part, je suis surpris de ces résultats sur l'organe mis à nu, et je les tiens pour absolument impossibles à produire quand il se trouve contenu par la présence des ])arois abdominales.

La sonorité de la tumeur gazeuse distingue trop nettement l'affection qui nous occupe, de toutes les tuméfactions abdominales i\ résonnance mate pour qu'il soit nécessaire de la différentier par d'autres signes de l'ascite, du cancer, des divers néoplasmes abdominaux ou même de la grossesse, comme certains auteurs prennent la peine de le faire. 11 est aussi bien difficile que sa seide répartition ne la distingue pas assez exactement d'un pneumothorax ou d'un emphysème pulmonaire, pour qu'il soit utile de rappeler les phénomènes stéthoscopiques et les antécédents morbides qui distingueraient, au besoin, ces dernière^ altérations. L'emphysème cellulaire des parois abdominales induirait plus facilement en erreur, si la crépitation superficielle ne venait fournir le moyen de l'éviter. La seule lésion qui puisse en réalité simuler sérieusement celle dont il est ici question, est la pneumatose péritonéale. Dans celte dernière, sans doute, le ventre se montre plus uniformément distendu et peut-être la résonnance a-t-elk comme l'a prétendu Schuh, quelque chose de plus grave et de plus égal; mais il n'y a là que des indices vagues et incertains qui ne permettront pas d'affirmer la situation de l'épanchement gazeux quand on ignoi'era son origine. Ici l'hésitation serait donc possible si la difficulté se présentait. J'estime qu'elle ne se présentera guère. Comme toute pneumatose péritonéale symptomatiqiie. qu'elle résulte d'une perforation intestinale, d'une fistule pulmonaire ou d'un épanchement qui réussirait à se puti'éfier au sein de la séreuse abdominale, aura été habituellement annoncée par les symptômes de la lésion dominante, il ne restera le phis souvent pour motiver le problème que la possibilité d'une pneumatose spontanée. Or, à cet égard, la science attend encore une alfirmation clinique, et le cas remarquable de tympanite péritonéale, observé récemment par Labalbary {Bulletin deVAcad. de méd., t. XXXV, p. 856, 1871), fîn* d'autopsie, ne saurait absolument en tenir lieu.

Il n'entre pas dans mon plan de décrire par quels moyens on peut empêcher l'accumulation des gaz intestinaux dans le gros intestin et prévenir ainsi la production ou le retour des accidents que je viens de signaler. Ce sont les causes si diverses de cet engorgement spécial, depuis les diverses dyspepsies jusc^u'à l'occlusion intestinale, depuis la péritonite aiguë ou chronique jusqu'aux mille variétés de la constipation, qu'il faut attaquer pour atteindre nii pareil but, et c'est à l'occasion de leur étude individuelle qu'on trouvera l'indication des moyens aiiproprics à celte lutte. Ma lâche se réduit à combattre li'

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météorisme existant, à provoquer la résolution de la tumeur gazeuse qui s'est développée dans le côlon.

Même en présence de cette œuvre définie et restreinte, qui se résume ù procurer une issue aux gaz retenus dans le gros intestin, l'indication causale domine encore dans une certaine mesure les déterminations et les choix thérapeutiques.

C'est surtout, par exemple, quand la suspension des mouvements intestinaux sera la cause de la flatulence ou interviendra pour le moins dans son éliologie, qu'on devra songer aux stimulants et aux toniques du tube digestif. A ce titre, les labiées, et les ombellifères principalement, fourniront des agents d'une certaine utilité; on essayei^a l'anis, la badiane, le fenouil, la sauge, la menthe, l'angélique, la coriandre, le cumin ; puis encoi'e la cascarille, la cannelle, le poivre, le gingembre ; puis enfin les eaux-de-vie diversement aromatisées, et jusqu'à l'eau oxygénée conseillée par Odier, de Genève. Ces substances à principes acres, piquants, amers, aromatiques, réveillent plus ou moins bien, par les impressions sensitives de la muqueuse, la motricité de la couche musculaire ; la moutarde blanche, un peu déchue d'une réputation exagérée par l'industrie, cette graine qui résiste grâce à son périsperme corné à la désagrégation digestive, rend le même genre de service eu excitant mécani({uement les parois du canal. C'est une stimulation de la même contractilité qu'on cherche surtout à produire par les lavements froids, l'application de glace sur le veutre, les frictions prolongées sur cette région.

Quand un état de contracture intestinale arrête au contraire la circulation des gaz, il est plus naturel de s'adresser aux antispasmodiques, tels que l'éther, la valériane, l'asa fœtida; ou verra réussir encore, en pareil cas, toutes les formes d'application de la clialeur au ventre, frictions sèches, linges chauds, fers à repasser, etc, et l'on aura tort de rapporter à la contingence des faits morbides ou à de mystérieuses idiosyncrasies ces effets semblables de remèdes opposés, qui s'ex})liquent toujours par l'analyse des indications. Le spasme peut n'être, on le sait, qu'un phénomène réllexe et comme c'est alors l'impression initiale qu'il faut combattre, les anesthésiques devront entrer en ligne. Dans quelques cas de tympanite succédant ù l'opération de la hernie étranglée, Deinarquay s'est bien trouvé de l'opium et de la belladone. L'application du Iroid sur la région abdominale serait de nouveau justifiée en pareille circonstance.

Si la pneumatose se lie à une obstruction intestinale, les purgatifs et les lavements évacuants rendront service à leur tour eu modifiant ou déplaçant l'obstacle qui s'oppose au cheminement des gaz. 11 en sera de même si le dégagement de ces fluides provient de masses alimentaires en décomposition.

11 ne faudrait pas toutefois inféoder absolument chacun de ces remèdes à l'iudicalion causale qui le réclame. Dans raffection qui nous occupe, non-seulement les facteurs étiologiqiies se masquent aisément sous la conséquence qu'ils ont provoquée, de façon qu'on est souvent réduit à frapper à l'aveugle, mais ils s'unissent quelquefois l'un à l'autre ou s'appellent mutuellement, de sorte que, même en intervenant au hasard, on a beaucoup de chance de rencontrer juste.

Et cependant les moyens de satisfaire à ces indications causales, ne sont pas assez efficaces, ou assez prompts pour que le médecin ne soit appelle à remplir aussi l'indication morbide. Dans l'affection qui nous occupe, cette dernière est représentée [lar le fliiide ;iccumulé qu'il s'agit de prendre directement à partie

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pour le faire disparaître. Les moyens dont on dispose à cet effet sont d'ordre médical et d'ordre chirurgical.

Les pi'emiers comprennent les substances réputées absorbantes. Telles sont d'abord la magnésie, la chaux, auxquelles on ajouterait avec avantage l'ammoniaque, d'après les résultats obtenus dans la médecine vétérinaii'e. On conçoit, disent Ti'ousseau et Pidoux dans leur Traité de thérapeutique, ce qu'auraient d'utile des potions ammoniacales ou des lavements de même nature dans le ti'aitement de certains météorismes. L'action antiventeuse de ces substances tient principalement à leur propriété de faire avec l'acide carbonique un corps solide et de réduire fortement par suite le volume des gaz intestinaux. Ce sont des absorbants chimiques. Les poudres inertes arrivent aussi par un autre procédé à ce même résultat ; elles le doivent à leur pouvoir de condenser les gaz à la façon des corps poreux ; la chaux et la magnésie, bien qu'il faille les rendre inol'fensives en les administrant avec de l'eau, se réclament de cette même action ; le carbonate de chaux paraît aussi la posséder ; mais le charbon végétal convient spécialement à un semblable usage et c'est de là que vient la vogue du charbon de Belloc. On appellerait avec raison ces agents des absorbants physiques.

Dans des cas plus graves on a conseillé d'ouvrir un passage anx gaz intestinaux en introduisant par le rectum une sonde élastique, et suf/isainnieiit résistante que les Anglais appellent le long tube. L'instrument devra rester quelque tenq)s en place et le malade sera engagé à varier son attitude, à se coucher sur le côté, sur le ventre, afin de favoriser l'issue des gaz. Ce moyen est assez infidèle; tantôt l'extrémité de la sonde n'atteint pas jusqu'à la collection gazeuse, tantôt l'ouverture en est bouchée par des matières ou par les parois mêmes du canal. Il est pourtant iàcile de concevoir qu'on devra quelquefois en retirer des avantages; pour accentuer ces derniers, dans le cas où la contractilité et l'élasticité de l'intestin ne suffiraient pas à repousser les fluides amassés dans sa cavité, on a proposé de les aspirer au moyen d'une pompe adaptée à la sonde.

Si les accidents provoqués par la tympanite mettent la vie du sujet en danger, que les ressources médicales soient reconnues impuissantes et le calhétérisme rectal inefficace ou impraticable, une dernière ressource est encore offerte par la paracentèse intestinale. Importée de la pratique vétérinaire, oii elle donne des résultats héroïques, dans la thérapeutique humaine, cette intervention chirurgicale a été diversement appréciée. A propos d'une communication de Fonssagrives, elle devint à l'Académie de médecine de Paris, en 1871, l'objet d'une importante discussion. A des degrés divers, Bouley, Depaul, Piorry (celui-ci pour se rétracter quelques mois plus tard), Barth, Huguier, Giraldès, Guéneau de Mussy se prononcèrent en faveur de son utilité et de son peu de gravité. Bouley rappela que la ponction de l'intestin était fréquemment appliquée dans la médecine des animaux et ne se montrait dangereuse chez aucune de leurs espèces. Depaul émit le vœu que cette opération entrât dans la pratique journalière de la médecine humaine. Verneuil tout en se déclarant pour elle, en principe, exprima seul des réserves sur ses avantages et sur son innocuité.

Quant à l'auteur même de la communication, il appuyait ses encourafrements sur de nombreux exemples recueillis par lui dans la pratique médicale, et dont un, particulièrement instructif, émanait de son observation personnelle : ce lait concernait un vieillard de 72 ans, sujet à une constipation opiniâtre qu'il combattait par l'usage habituel des pilules de Dehaut. Un jour, au lieu d'amener une

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évacuation ces pilules provoquèrent une tympanitc considéraljlc. Évacuants, absorbants, catbélérisnie rectal, tout fut inutile. Comme cependant les accidents s'aggravaient et l'asphyxie devenait imminente, le professeur de Montpellier recourut à la ponction du côlon, qu'il pratiqua dans la région épigastrique, à l'aide d'un trocart explorateur. Des gaz à odeur caractéristique s'échappèrent aussitôt et bruyamment par la canule, entraînant avec eux des parcelles de matière stercorale. Une débâcle suivit la détente intestinale. Le soulagement fut immédiat et la "uérison complète en une seule fois. Dans un autre cas « le même malade fut nooclionné à cinquante reprises sans qu'il survînt le moindre accident. «

En somme 88 observations relevées par Fonssagrives plaident contre les inconvénients d'une entreprise dont les avantages sont d'ailleurs manifestes. C'est beaucoup, sans doute, et il y a bien dans ce chiffre de succès de quoi faire contraste aux revers, avoués ou non, car ce n'est pas eux précisément que les auteurs s'empressent de publier, et inaugurés, en tout cas, par la fin tragique de l'opéré de Yan Helmont. Mais en démontrant que la ponction intestinale peut rester inoffensive et qu'en particulier elle n'entraîne pas fatalement la péritonite, comme on l'avait prétendu, cette riche énumération n'arrive pas à prouver que la double perforation de la séreuse péritonéale, et les multiples invasions qui menacent sa cavité, ne soulèvent absolument aucune chance redoutable. Les petites piqûres de l'intestin, de deux à Irois millimètres, sont bien considérées en général comme relativement inoffensives, parce que la muqueuse faisant hernie à travers la plaie s'oppose au passage des matières intestinales dans la cavité du péritoine, tandis (jue le péritoine à son tour excité par sa blessure engendre rapidement au niveau de cette plaie des fausses-membranes circonscrites qui protègent son oblitération (Desprès) ;mais ce sont là des barrières et des protections éventuelles, et d'autre part sur la séreuse délicate qui tapisse l'abdomen et les viscères tout point inflammatoire devient aisément, on le sait, le centre d'une vaste phlcgmasie. Du reste, tout en imposant cette opération « à la conscience du médecin lorsque le danger presse » le savant auteur de la communication que je discute est lui-même d'avis qu'on doit la pratiquer seulement « après l'essai des moyens ordinaires » et « à titre de ressource ultime dans la période aspbyxique de la pneumatose. » Je souscris pour ma part à ces sages conclusions ; c'est affaire maintenant au juge des cas individuels d'estimer si les menaces du mal ont dépassé les dangers du remède.

Il y a longtemps qu'on ne songe plus à pratiquer la ponction intestinale a l'aide de l'acupuncture. A dimensions égales des plaies, ce dernier procède offrait moins d'avantages et plus d'inconvénients que celui qui consiste dans l'emploi du trocart. Après le retrait de l'aiguille le défaut de correspondance entre la piqûre de la peau et celle de l'intestin risque d'empêcher l'issue des matières au dehors et de favoriser leur passage dans la cavité de la séreuse. La canule du trocart explorateur substitué par Levrat à l'instrument qui précède maintient au contraire ouverte et invariable la voie que les gaz ont à parcourir. Bien que le trocart à hydrocèle ait été employé, le trocart explorateur garde la préférence et c'est lui que recommande. Fonssagrives. Ce dernier sera enfoncé perpendiculairement à la surface abdominale, afin, dit Deraarquay, que la canule puisse suivre les déplacements de l'intestin qui se vide et s'affaisse. La sortie des gaz est quelquefois interrompue par une obstruction de la canule ; on rétablit sa perméabilité au moyen de l'aiguille ou mieux d'un stylet mousse. Si l'évacuation ne s'effectue pas facilement, on déplace la canule dont les parois

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intestinales bouchent quelquefois l'orifice interne ; on favorise le déplacement des collections gazeuses et leur expulsion par des pressions modérées sur les parois du ventre. En pareil cas Le\rat fixait la canule et la laissait en place, affirmant qu'on n'avait aucun accident à craindre, pourvu que le séjour de cet instrument ne dépassât point quelques heures ; d'après Fonssagrives il est inutile et pourrait être dangereux de laisser la canule à demeure. On a aussi conseillé et on peut essayer de venir en aide à la sortie des gaz quand elle n'a pas lieu spontanément en adaptant à la canule une pompe aspirante selon la méthode de Dieulafoy. Après avoir retiré le trocart ou recouvrira la petite plaie extérieure avec un morceau de diacliylou et l'abdomen sera légèrement comprimé avec un bandage de corps.

Mais quel sera le lieu d'élection sur la paroi de l'abdomen ? Demarquay n'eu reconnaît aucun de fixe ; il recommande seulement de s'assurer que le point où l'on veut ponctionner est bien sonore et de choisir autant que possible la ligne médiane ou une portion aponévrotique pour éviter les tissus les plus épais et les régions les plus vasculaircs ; il faudra d'ailleurs, dit-il, aborder de préférence le point le plus saillant de l'abdomen et se laisse guider par les circonvolutions intestinales qui se dessinent quelquefois sous la peau. Sans poser à cet égard des règles absolues, je crois qu'on peut donner des indications plus précises. Après avoir établi que le gros intestin est le siège principal de la pneumatose, je dois approuver Fonssagrives quand il désigne le côlon transverse comme le point préférable pour la ponction dont il s'agit. Son application au niveau du gros intestin répond d'abord à la plupart des conditions possibles : si la pneumatose a son siège exclusif dans ce compartiment intestinal elle coule de source ; quand le météorismc est général il est plus naturel d'ouvrir l'intestin en aval qu'en amont de la valvule de Bauhin ; enfin en supposant même l'intestin grêle isolément distendu, ce qui n'est guère compatible avec une tyrapanite considérable, il se pourrait encore que le changement de pression amené dans le csecura par la ponction du gros intestin modifiât la résistance de l'obstacle établi dans le segment antérieur et mît en liberté les gaz accumulés derrière cet obstacle. J'ajoute que le gros intestin offre plus de prise à l'instrument ; qu'on l'isque moins, en le prenant pour but, de voir, comme le craint Piorry, glisser le trocart entre deux anses intestinales. Si maintenant il résulte de ces motifs que la ponction devra le plus souvent porter sur le gros intestin, il n'est pas non plus difficile de luonirer que l'arc du côlon y sera lui-même, dans la majorité des cas, le point le plus profitable à attaquer. Sa position culminante en effet facilitera l'échappement des gaz et il n'y aurait guère à alléguer en faveur d'un autre choix que l'avantage d'éviter le péritoine. Piorry conseillait pour atteindre ce but, assurément désirable, de ponctionner de préférence le caecum ; mais la séreuse abdominale forme aussi quelquefois à cette autre partie du gros intestin une enveloppe complète ; c'est l'exception, je le veux bien, mais en tout cas c'est en arrière seulement que cette enveloppe fait défaut et c'est donc par la région lombaire, je suppose, que le promoteur du procédé espère arriver au cfecum sans traverser le péritoine. C'est plutôt le côlon ascendant qu'il rencontrera dans cette région où Cruveilhier en effet conseillait d'aller à sa recherche et que Littre désignait à son tour comme lieu d'élection pour l'établissement de l'anus artificiel ; mais peu importe le nom de la partie, si l'on arrive en effet de la sorte à dégager le gros intestin sans intéresser la séreuse abdominale. En songeant à la distance où il faudrait manœuvrer à travers des tissus épais la pointe du trocart

explorateur, on se demande si les difficultés de la réussite ne surpassent point ici le degré de la sécurité.

3» Concrétions alvines. De plus en plus étrangers au canal alimentaire les produits que nous allons examiner maintenant sont assez rares chez l'homme ; ils se rencontrent assez souvent dans le tube digestif des autres mammifèi^es ; c'est le côlon qui en est le siège spécial, privilège qu'il doit à sa situation, à son étendue, et à ses anfractuosités cellulaires. Chez les animaux les concrétions alvines portent de préférence les noms d'égagropiles et de bézoards.

L'égagropile est une concrétion qui se trouve dans les voies digestives des chèvres et des autres ruminants ; il est formé principalement des poils que l'animal avale en se léchant, et que les contractions de l'estomac ou de l'intestin ont pelotonnés peu à peu sous une forme particulière. A ce titre ces corps appartiendraient à la dei^nière catégorie des corps étrangers du côlon, si leur charpente pileuse ne s'incrustait, dans la cavité de l'intestin, de fragments détachés des bols alimentaires et de dépôts terreux émanés des sucs digestifs. Observés tout d'abord par des naturalistes allemands les égagropiles lurent aussi appelés bézoards d' Allemagne {voy. Bézoards).

Le terme de bézoard s'appliquait à toutes les concrétions calculeuscs qui se forment dans les intestins, l'estomac et même les voies urinaircs dos quadrupèdes. 11 rappelle surtout l'époque des alexipharmaques, où les médecins voyaient partout des venins et des poisons à repousser, et combattaient heureusement ces fictions morbides par des substances le plus souvent inertes et inoffensives. Celles dont il s'agit avaient ce rôle et ces qualités. Leur nom s'est un peu perdu avec leur usage et celui de calculs ou de concrétions qui le remplace a sur lui le privilège de n'éveiller aucun écho de mysticisme thérapeutique.

Les concrétions alvines sont en majeure partie constituées par des molécules pierreuses, par des dépôts dont le phosphate de chaux forme la base principale et qui se précipitent des sucs digestifs eux-mêmes. C'est du reste à d'anciennes analyses qu'on est réduit à demander leur composition plus exacte. Fourcroy et Vauquelin y ont constaté la préspnce de phosphate ammoniaco-magnésien, de phosphate de chaux, de phosphate acide de chaux, de carbonate de chaux. Thompson y a rencontré du chlorhydrate et du sulfate de soude. Mais cette constitution chimique se rapporte aux calculs intestinaux des diverses espèces animales. Ceux de l'homme sont généralement des calculs biliaires, on en a cependant trouvé qui contenaient du phosphate de chaux. Ces dépôts plus ou moins calcaires ne se forment pas toujours spontanément ; ils prennent le plus souvent pour noyau des objets venus de l'extérieur. Les corps qui leur servent ainsi de centres sont quelquefois des excréments endurcis, des calculs versés par d'autres organes, le foie, la vésicule biliaire, dans la cavité intestinale. Ils viennent aussi du dehors et appartiennent alors aux catégories les plus diverses : pelotes de poils avalés; graines de toutes sortes (Ruysch) ; noyaux de fruits (Clarke, White, Hey) ; iirètes, fragments d'os (Hooke et Coe) ; aliments non digérés, tels que boules de fromage et peut-être caillots de lait (Marcet et WoUaston) ; substances inertes les plus variées tels que sous (llaller), balles de plomb (Birch) etc., etc. La forme de ces calculs intestinaux ne se prête à aucune description; elle est absolument irrégulicre. Leur grosseur varie également dans les limites les plus étendues, mais encore ici l'avantage est aux concrétions du côlon sur celles de l'estomac, parce que ces productions ne font guère dans la cavité gastrique un séjour favorable à un fort accroissement. Monro a trouvé dans le côlon une concrétion qui

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pesait quatre livres. Chez le cheval où elles peuvent atteindre un poids énorme Voigt en a signalé une de 30 livres. Suivant Robiquet et Cadet celles de l'homme sont dures, spongieuses et friables. 11 est rare que les calculs intestinaux soient constitués par une substance homogène ; le plus souvent ils offrent des couches concentriques, régulières, formées elles-mêmes de cristaux, en lames ou en aiguilles, réunis par une matière terreuse (Meckel).

Les productions anormales dont il s'agit progressent en général dans le canal alimentaire et parcourent lentement, mais successivement, tout le trajet qui les sépare de l'anus, se bornant à éveiller par leur contact quelques coliques espacées et obscures ; mais elles s'arrêtent de temps à autre dans un coude du canal, contre un repli de ses parois, dans une cellule du gros intestin, et font quelquefois ainsi de longs séjours dans un compartiment déterminé ou peuvent même y prendre délinitivcment racine. D'après les indices observés Yandeimonde estima qu'un calcul expulsé au mois d'août par le rectum se trouvait dans le duodénum au mois de janvier précédent. Mareschal a raconté de même qu'il avait vu un calcul employer plusieurs années à traverser les circonvolutions intestinales. Le côlon est particulièrement apte à retenir ces corps ; Ilaller et Conradi ont donné dans leurs ouvrages des dessins montrant les rapports des calculs intestinaux avec la partie du tube digestif qui les contient et ils les ont représentés en certains cas enchatonnés dans les bosselures du côlon.

Dans de semblables circonstances les concrétions intestinales deviennent de véritables corps étrangers qui altèrent par leur présence la fonction et les tissus de l'organe où ils s'arrêtent. Si les contractions qu'ils provoquent de la sorte réussissent à les diriger vers l'anus et à les chasser au dehors, c'est la résistance et le salut. Tel est le cas ordinaire. Mais ces contractions font quelquefois défaut, ou l'estent impuissantes, et le calcul peut alors accentuer de plus en plus les symptômes morbides qui en dépendent. C'est d'abord une douleur sourde, d'autres fois vive, fixe ou erratique; il y a alternance de diarrhée et de constipation, ténesme et parfois issue par l'anus de mucosités fétides. Le trouble intestinal entrave l'accomplissement des actes digestifs, tandis que les souffrances contiluielles et le dévoiement consomment de leur côté les i^éserves de la nutrition. L'anémie et l'amaigrissement sont la conséquence de ces pertes. Encore en ce moment la concrétion enclavée qui préside à cette gravité croissante des pliénomènes morbides peut se détacher et sortir emportant avec elle, comme par enchantement, toutes les menaces suspendues sur l'existence. Van Swieten a raconté l'histoire d'une jeune fille « réduite à l'état de squelette » qui recouvra la plénitude de sa santé, « dès qu'elle eût rendu par l'anus un calcul du poids de cinq drachmes, développé autour d'un noyau de prune » [Comment, in aphor., liv. V, p. 202). Telle fut encore l'heureuse issue d'une maladie fort grave observée par Fernel sur un ambassadeur de Charles-Quint. 11 ne serait pas difficile d'ajouter des exemples plus modernes à ces arguments historiques.

Quelquefois les concrétions persistantes enflamment profondément les tuniques intestinales et amènent la perforation de l'intestin ; elles parviennent en certains cas à traverser jusqu'aux parois abdominales, et à s'éliminer ainsi sans désastre par ce dangereux passage ; mais elles aboutissent le plus souvent dans la cavité du péritoine où elles ouvrent la voie au reste du contenu intestinal, et viennent provoquer une réaction inflammatoire à peu près fatalement mortelle. Un danger d'un autre ordre est attaché à leur rétention dans la cavité de l'intestin ; accrues par de nouveaux dépôts et grossies par des incrustations de matière fécale, elles

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finissent [lar rélrt'cir, puis par fermer le canal alimentaire; en opposant à son contenu un obstacle grandissant qui devient un jour insurmontable, elles déterminent tous les symptômes de la sténose el de l'étranglement interne.

C'est uniquement lorsque les calculs intestinaux ont atteint des dimensions ■suffisantes pour être appréciables par le toucher à travers les parois du ventre qu'on acquiert sur leur existence des notions quelque peu précises. Même alors il est difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer si la tumeur que l'on 4:onstate est formée par un produit plastique ou un corps étranger, et à plus forte raison de décider entre des fèces endurcies où de véritables concrétions. La dureté de la tumeur est à peu près, ou le conçoit, la seule base possible de semblables appréciations, et lissue de l'obstacle le seul moyen d'être exactement fixé sur sa nature.

Mais la présence même de cet obstacle et non sa nature fqrme la source des symptômes morbides et la base des indications thérapeutiques. Il faut chasser du côlon et par les mêmes moyens la concrétion qui l'irrite ou qui l'obstrue, comme il faut évacuer les amas stcrcoraux. Je n'ai pas à revenir sur les ressources dont dispose à cet effet le médecin ; j'ai seulement à le prévenir que la résistance de cet obstacle spécial pourra se montrer plus grande et que le succès sera moins assure. 11 y a plus à redouter ici que, sous les menaces pressfutes de l'occlusion intestinale, la grave question de la colotomic ne vienne peut-être à se poser. Aux chirurgiens qui, vers les premières années de ce siècle, osaient déjà inciser le côlon pour enlever les concrétions obstruant sa cavité : « Que le jeune enthousiaste de ces opérations hardies ne se hâte pas de suivre un pai"eil exemple, disait Samuel Cooper, et qu'il réfléchisse d'abord aux accidents malheureux qui sont résultés de ces extractions )) {Dict. de chir. p7'at, art. Calculs, p. 286). Penser à ces terribles éventualités pour épuiser toutes les chances et s'abstenir Je toute précipitation, c'est bien, sans doute; mais la prudence de l'opérateur ne supprimera pas les risques du malade, et la question n'est pas évidemment de savoir s'il y a danger à tenter pareille aventure, mais s'il y a quelque avantage à affronter ce danger. On verra bientôt ce qu'il faut y répondre.

¥ Corps étrangers vivants, a. Le côlon ne sert de résidence habituelle chez l'homme à aucune espèce de vers intestinaux. Les vers rubanés ou cesloïdes, les tœnia soUum, medlocanellata, nana, eclnnococcus, et le botriocéphale large, habitent l'intestin grêle, et c'est par exception que le premier occupe quelquefois le gros intestin. Parmi les vers nématoïdes ou cylindriques, il en est de même de l'ascaride lombricoïde qu'on rencontre ailleurs seulement dans ses migrations ; les espèces suivantes, plus rares, Vanchijlostoma duodenale et le strongyliis duodenalis, dont les noms indiquent la provenance, Vascaris alata, observé une fois à Dublin, habitent aussi l'intestin grêle. Le reste de ce groupe fournit sans doute des parasites spéciaux au gros intestin; mais si le côlon, par raison de proximité, les reçoit plus souvent que les autres dans son territoire, il n'en est pas encore la résidence régulière ; on sait, en effet, que le tricocéphale loge principalement dans le caecum, et que l'oxyure occupe surtout le rectum.

Il en est, en général, de même chez les divers animaux, et je ne connais d'exception à cette règle que le siège du sclerostoma dentatiim qui partage également ses préférences entre le caBCum et le côlon du cochon. C'est par conséquent aux articles affectés à ces diverses sections de l'intestin, ou à l'article Entozoaihe, qu'il faut chercher les détails relatifs à ces hôtes exceptionnels du côlon.

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b. Poiulaiil leur période vésiculaire, les ccstoïdes ont avec le gros intestin des relations encore plus négatives.

La préférence des hydatides pour les parenchymes les éloigne trop souvent desmembranes digestives pour qu'il y eût déjà lieu de s'en préoccuper à l'occasioit des lésions pariétales du côlon. Bien que des exemples assez nombreux attestent leur expulsion par l'anus, il est aujourd'hui généralement reconnu que ces êtres proviennent d'un kyste développé sur les parois du canal alimentaire ou, plus. souvent, dans un organe voisin tel que le foie, et qui s'est vidé dans la cavité intestinale. Après la rupture de la tumeur qui les contenait les vésicules intactes ou brisées s'échappent au dehors avec les selles, et on ne connaît aucun fait établissant qu'elles séjournent et se développent en liberté dans la cavité muqueuse de l'intestin comme'elles peuvent le faire dans les cavités séreuses, chez les aninaux et cliez l'homme" (Davaine). Les hydatides n'ont donc pas davantage à figurer avec les corps étrangers de la cavité du colon. De toutes les observations rapportées par Davaine une seule mériterait à la rigueur d'être mentionnée dans ce chapitre, la tumeur hydatique siégeant au niveau de l'S iliaque et entretenant dans le côlon, par^ des évacuations successives, un passage périodique de vers vésiculaires. Elle provient de Le Houx, et concerne une fille de 37 ans qui portait une tumeur à la fosse iliaque gauche; cette tumeur s'affaissait et se reproduisait alternativement, et sa disparition spontanée coïncidait avec l'évacuation d'hydatides par les garde-robes.

Ouant aux cysticenjues, on sait que leurs tendances naturelles, opposées à celles des hydatides, les écartent particulièrement des organes abdominaux.

c. Sans parler des zoophytes absolument rudimentaires qui peuvent occuper toutes les cavités comme tous les tissus du corps, les organismes vivants qui s'établissent à demeure dans la lumière du même organe ne relèvent pas tous du règne animal. Des moisissures microscopiques se développent sur ses parois, mais à ce titre appartiennent également à ses lésions pariétales. J'ai, déjà mentionné à l'occasion de ces dernières l'apparition possible de ïoïdimn albicans, réservant pour tenir la place de ce paragraphe celle du mijcosis intestinciUs, observé dans le gros intestin comme dans le reste du canal alimentaire par Buhl et après lui par Waldemeyer. Mais je me borne à nommer ces élémeiits exotiques ; outre qu'ils n'ont pas de préférence spéciale pour le compartiment intestinal dont je m'occupe, le dernier en particulier paraît dépendre en propre d'une espèce morbide, où sa valeur pathologique sera plus légitimement appréciée. En effet, sur 28 individus morts d'une affection que son étiologie, entre autres motifs, lui donnait le droit de considérer comme charbonneuse, Munch, de- Moscou, a trouvé W fois les mêmes crasses parasitaires à l'intérieur du corps sans aucune altération de sa surface. Avec quelque apparence de raison, il part de cette observation pour considérer comme indubitable ce que Waldemeyer avait déjà soupçonné, que le mj'cosis de l'intestin et le charbon sont des affections identiques.

5" Corps introduits du dehors. Je ne saurais aussi m'appesantir sur les substances inertes, d'origine extérieure et de nature extrêmement variée, qui se rencontrent dans la cavité du côlon ; introduits par la bouche ou par l'anus, les corps qu'elles constituent n'arrivent que secondairement dans ce département profond du canal alimentaire, et les symptômes qu'ils y provoquent ne se détachent pas d'une façon sensible sur l'ensemble de la manifestation. C'est doue à l'histoire générale de l'intestin que se rattache leur étude, et il ne peut-être ici nécessaire que d'en fournir des exemples.

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a. S'il s'agissait uniquement d'établir le passage de ces corps étrangers à travers la cavité du côlon, les innombrables observations relatives aux objets les plus divers qui ont réussi à cbeminer sans eutiombre de la boucbe à l'anus en feraient naturellement foi ; mais j'ai surtout en vue les corps qui s'arrêtent, qui s'enclavent dans la cavité du côlon, ceux qu'on y prend en flagrant délit de résidence. Les cas de ce genre ne peuvent se montrer fort abondants, malgré le nombre de ceux où des corps étrangers ont été avalés, avec intention ou par inadvertance. En effet, c'est surtout dans l'estomac, au caecum et en avant del'anus, que ces corps seront retenus ; cependant la proximité du côlon ascendant et du caecum, les flcxuosités de l'S iliaque 'et les anfractuosités de tout le côlon sont encore en mesure d'en fixer quelques-uns dans sa cavité. A ce sujet je ne puis omettre de mentionner le fait observé par Gruveiltiier, et inséré dans son Anaiomie pathologique (liv. XXVI, pi. 6) : il est relatif à une quantité de noyaux de cerises qu'on découvrit à l'autopsie d'une femme entassés dans le csccum, le côlon ascendant et une partie du côlon transverse. On en compta 617. Ils avaient séjourné dans le canal intestinal pendant près d'un an, et se trouvaient depuis longtemps à la place indiquée, sans avoir, chose remarquable, dit l'auteur^ malgré leur nombre si considérable, malgré un rétrécissement porté aussi loin que possible, amené la rétention des matières fécales ; « celles-ci passaient liquéiiées ou morcelées comme à travers un crible. » J'ajoute ce détail intéressant que la tumeur consLituée par cette accumulation fournissait au toucher, pendant la vie, par la collision des noyaux de cerises, la sensation particulière de crépitation sèche et fine qui appartient en propre à l'emphysème ; extrêmement prononcée, et en même temps superficielle, cette sensation paraissait émaner du tissu sous-cutané de l'abdomen, et devint ainsi la cause d'une erreur de diagnostic. Gruveilhier. instruit par l'expérience, indiq\ic à cette occasion vui caractère différentiel qui pourrait servir de guide dans un cas analogue ; la crépitation (le l'emphysème se rcconnaU, dit-il, par le sens de l'ouïe bien mieux encore que par celui du toucher, et alors le son perçu par l'oreille se prolonge au delà de l'instant oîi l'on froisse les tissus, tandis que le bruit produit par le choc des corps étrangers entre eux cesse de se faire entendre aussitôt que les mains ont nbandonné la tumeur. Dans ime observation de Marchcssaux, neuf noyaux de prunes occupaient la fin de l'S iliaque. En voici encore vme de Gosselin, moins ancienne et beaucoup plus curieuse. Un ouvrier de quarante et un ans avait avalé, à la suite du pari d'une pièce de 2 francs, une de ces pipes communes, en terre, qui ont avec leur tuyau une longueur d^environ 10 centimètres. Presque immédiatement de vives douleurs étaient survenues, suivies elles-même de vomissements et de diarrhée. 54 jours après cet homme entre à l'Hôtel-Dieu de Paris. Il était alors dans un tel état d'épuisement, que Gosselin songeait à pratiquer l'entérotomie pour extraire le corps étranger ; une matité très-marquéede la fosse iliaque droite se dirigeant transversalement dans la direction de la lin de l'iléon, et soigneusement constatée au plessimètre, lui faisait penser que ce corps devait occuper la fin de l'intestin grêle ; mais cette matité n'ayant pas été retrouvée le lendemain matin, l'opération fut remise, et le soir du même jour le malade rendit par l'anus la pipe intacte avec son tuyau. Malgi^é cette délivrance, le malade succomba cinq jours après à un épuisement que rien ne put combattre. A l'autopsie on ne trouva aucune altération sérieuse à l'estomac, ni à l'intestin grêle ; mais le côlon présentait, au niveau de la réunion des portions ascendante et transverse, des ulcérations toutes récentes ; dans sa troisième por-

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lion, des uiccralions dont les unes étaient récentes, et les autres en voie de cicatrisation semblaient appartenir à des lésions antérieures. En effet, ce malheureux avait auparavant, à plusieurs reprises, ingéré divers corps étrangers : une fois une pièce de cinq francs ; une autre une cuiller à café ; plus tard un couteau fermé. Ces objets avaient été rejetés par l'anus deux on trois jours après leur entrée par la bouche. On voit qu'ils avaient laissé, comme le dernier, les traces de leur séjour dans le côlon. Il serait inutile de multiplier ces exemples, dont on trouverait de nouveaux, au besoin, dans un mémoire de Péter que je cite à ma bibliographie.

b. Quoique plus rarement, c'est quelquefois par l'anus que ces corps étrangers auront pénétré dans la cavité du côlon. Tantôt alors c'est en raison de leur structure ou de leur forme qu'ils ont pu remonter à travers le l'ectum, comme dans le cas rapporté par Marchettis, de cette fille publique à laquelle, au milieu d'une orgie, des étudiants de Gœttingue avaient introduit par l'anus une queue de cochon ; comme aussi dans celui que Follin, au nom de Th. de Closmadeuc, communiquait, en 1861 , à la Société de chirurgie de Paris. Ce dernier concerne un condamné aux travaux forcés, mort de péritonite et à l'autopsie duquel on trouva dans le gros intestin un nécessaire, dit de galérien, c'est-à-dire un étui rempli d'instruments appropriés aux effractions, qui avait 4 centimètres et demi de large, sur 14 de longueur. Le malheureux cachait habituellement cet objet dans le rectum en le faisant entrer par sa grosse extrémité, il était alors facilement expulsé ; dans un moment de précipitation sans doute, il l'avait cette dernière fois introduit par mégardc en sens inverse. En sept jours ce corps étranger avait parcouru successivement le rectum, l'S iliaque, le côlon descendant, pour s'arrêter au milieu du côlon transvez'se, où il fut découvert à l'autopsie.

Dans d'autres circonstances, c'est la longueur seule du corps introduit dans le rectum qui l'oblige à pénétrer aussi dans la partie inférieure du colon. C'est ce qui eut lieu dans un fait observé par Desormeaux sur un individu qui lui fut apporté à l'hôpital Necker; ce dei'nier s'était introduit 36 heures auparavant une demi-bouteille dans le rectum. L'anus était dilaté et en forme d'entonnoir. On sentait avec le doigt le fond de la bouteille dans la concavité du sacrum, et le goulot à travers la paroi abdominale, à 6 centimètres an-dessous de l'ombilic, à gauche. On réussit avec un forceps à opérer l'extraction. Voici un cas du même genre plus remarquable encore. Chez un homme adonné à la pédérastie passive, Montanari retira, par l'anus, où il avait pénétré tout entier, un pilon de mortier de cuisine ayant 30 centimètres de long sur 6 1/2 de large à sa grosse extrémité et 3 à sa petite. Évidemment la partie inférieure du côlon avait dû être ici atteinte ; du reste, plus tard, ce même malheureux ayant voulu s'introduire un corps analogue long cette fois de 55 centimètres, et large de 7, succomba rapidemeutà une perforation de l'S iliaque. De cet exemple il fau t rapprocher celui que Laure a plus récemment recueilli sur un cordonnier âgé de 60 ans ; celui-ci s'était entré par l'anus, pour vaincre une obstruction opiniâtre , un morceau de bois long de 32 centimètres et large de 4, carré du bas et en forme de fuseau vers le bout supérieur. Dans l'hypochondre droit où le malade ressentait une vive douleur, on sentait à travers les parois abdominales l'extrémité de cet instrument qui remontait jusque sous les fausses côtes. Laure raconte qu'il put retirer ce corps sans accident ; il l'introduisit alors dans le rectum d'un cadavi'e bien conformé, et pour l'amener aussi haut, en redressant l'S iliaque, il fut obligé de rompre entièrement les attaches du mésocolon.

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IV. Occlusion du colon. Quand une obstruction du tube digestif suffisante pour intercepter le cours des matériaux alimentaires vient à s'effectuer au niveau du côlon, cette particularité relative au siège de l'obstacle ne change pas sans doute profondément la physionomie d'un accident morbide qui sera étudié à part sous le nom d'iléus, mais la gravité même de cet accident et le caractère de ses indications donnent à ses moindi'es détails une importance qui m'autorise à insister sur ce qu'ils ont ici de spécial.

Les causes de ce redoutable événement ont été déjlî signalées à l'occasion des multiples maladies de l'organe où je l'envisage, maladies que j'ai intentionnellement fait passer avant lui comme ses prémisses, parce que le déroulement naturel de leurs symptômes les fait presque toutes converger vers le résultat unique et considérable qu'il représente. La pathogénie de l'occlusion colique comme de l'occlusion intestinale se répartit en effet tout entière entre les lésions pariétales de ce compartiment digestif, ses changements de rapports, les altérations de son contenu, et j'ai déjà eu le soin de mettre en évidence, à pi'opos des éléments divers qui constituent ces trois groupes morbides (spasme, rétrécissement, néoplasmes pour le premier; compression, étranglement, volvulus, invagination pour le second; obstruction par amas stercoraux, par concrétions intestinales ou par corps étrangers pour le troisième), les circonstances et le mécanisme par lesquels ils arrivent à réaliser une semblable complication. .le n'ai donc pas à revenir sur ce côté de son étude, et j'aborde immédiatement l'appréciation de ses symptômes et de ses exigences thérapeutiques.

A cet égard je suis obligé d'abandonner l'ordre auquel je viens de soumettre l'étiologie de l'occlusion colique, parce qu'au détriment de ces groupes légitimés par les réalités de sa genèse, une classification moins naturelle assurément, et qui s'appuie sur une simple question de latitude anatomique, s'impose par les avantages qu'elle offre à l'exposition. J'examinerai donc les faits relatifs à l'interruption du courant digestif selon qu'elle s'est produite au dehors ou au dedans de la cavité abdominale, et qu'elle relève, en conséquence, de la pathologie externe, ou de la pathologie interne.

a. Je m'occupe en premier lieu de ce qui concei'ne l'occlusion colique de la première ctitégorie. La constitution par le côlon des hernies où le cours des substances digestives vient à s'interrompre, par engouement, par étranglement surtout, imprime un certain cachet aux phénomènes qui sont les suites presque mécaniques de cet arrêt ; et ces modalités symptomatiques que revêt l'étranglement herniaire par le fait de porter sur ce compartiment de l'intestin au lieu d'intéresser l'intestin grêle s'ajoutent aux quelques caractères que j'ai affectés ailleurs à sa seule présence dans les hernies abdominales, pour compléter l'histoire particulière des hernies du côlon. On sait que le vomissement dans les cas d'étranglement herniaire prend des aspects assez différents ; il commence par amener des substances alimentaires, puis des matériaux plus ou moins décomposés. Ces derniers par leur diversité de consistance, de couleur, d'odeur et même de goût, indiquent des degrés de digestion progressifs, et par leur désignation accentuée de matières stercorales ou surtout fécales, semblaient indiquer en certains cas leur provenance colique. 11 est vrai que Malgaigne, cédant à l'avis de Meckel et de Panizza, que les substances alimenl aires ne traversent pas à reculons la valvule de Bauhin, a mis en vogue à la place de l'ancienne expression de vomissements fécaux celle de vomissements fécaloides. Peut-être cette opinion de Meckel sur la résistance de l'orifice iléo-cœcal est-elle un peu

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trop exclusive, et si l'on en croit au conti\nire Riclierand, Sabatier et quelques observateurs plus récents, on admettra que les liquides et les gaz, pour le moins, peuvent, quand ils sont poussés avec force, passer malgré cet oljstacle du gros intestin vers l'iléon. La condition nécessaire d'une forte pression se trouve à coup sûr reproduite, lorsque par le fait d'une occlusion intestinale surviennent les vomissements incoercibles qui la caractérisent ; et il serait dès lors parfaitement conséquent de supposer, en pareil cas, que des gaz, des liquides, peut-être même des fragments solides ont pu refluer vers l'estomac et s'échapper par le baut de l'appareil digestif. De même qu'on préjuge déjà le niveau plus ou moins inférieur de l'obstacle intestinal par la plus ou moins grande fétidité des matières vomies, on acquerrait peut-être ainsi le droit, dans le cas où cette fétidité se montrerait très-prononcée, d'accentuer la signification du pbénomène et d'y trouver l'indice que le gros intestin forme lui-même le contenu de la bernie. L'bypolbèse pbysiologique sur laquelle je i-aisonne, et je dis bypollicse par un excès de prudence clinique, fournirait donc un élément }iour le diagnostic que je poursuis, même en ne supposant modifiée que l'odeur ou la fétidité des vomissements, car on pourrait en induire que le contenu de l'intestin grèlc a été pour le moins influencé par les gaz ou les liquides émanés du gros intestin. Mais il est évident qu'on établirait des inductions plus absolues sur la consistance des mêmes matières, sur le retour aux expressions anciennes de vomissements fécaux ou stercoraux. Voyons donc encore ce qu'on peut penser à ce sujet. Les vomissements les plus solides que l'on observe babituellement dans l'étranglement herniaire ne sont pas formés sans doute de matières condensées et moulées comme celles des évacuations anales régulières ; ils sont constitués par une purée ou un liquide jaunâtre tenant en suspension des grumeaux solides. Cette matière est absolument semblable à celle qu'on trouve si souvent dans les dernières parties de l'intestin grêle ou dans le côlon ascendant, et qui n'a pas encore acquis la dureté définitive des excréments. La présence de grumeaux solides prononcés militerait en faveur d'une provenance colique ou au moins caecale, à la condition de distinguer le chyme en condensation des masses alimentaires échappées au travail digestif, s'il était établi que la valvule de Bauhin les laisse exceptionnellement refluer dans l'iléon. En outre, si ce reflux est possible, on peut s'attendre à rencontrer des vomissements formés de matériaux plus denses et plus caractéristiques d'une occlusion du côlon. Une observation de Jaccoud est venue fournir à cet égard un aigument et un exemple remarquables ; comme l'un et l'autre conviennent parfaitement à ma thèse actuelle, je résume ici cette observation, quoiqu'elle se rapporte eu réalité à un cas d'occlusion spasmodique interne. En 1867, Jaccoud reçut dans son service, à l'hôpital Saint-Antoine, une jeune femme atteinte d'hystérie convulsive ; au bout d'une quinzaine de jours, cette malade fut prise de constipation complète et se mit à vomir des matières stercorales, dans le sens complet de cette expression, de véritables excréments condensés, solides, cylindriques, de couleur brune, d'odeur appropriée : « il suffisait d'un coup d'œil pour être certain cj[u'ils provenaient du gros intestin. » Se méfiant d'une supercherie d'hystérique, se rappelant d'autre part que la physiologie n'admet pas le renversement de la valvule de Bauhin, Jaccoud entoura la malade d'une surveillance occulte ; mais il fallut se rendre à l'évidence, d'autant mieux que le troisième ou le quatrième jour un de ces vomissements eut lieu pendant la visite. J'ajoute qu'à l'autopsie on trouva à la valvule iléo-

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ciecale ses dimensions et ses dispositions ordinaires. L'auteur conclut, d'une part, qu'à l'état pathologique la valvule iléo-cœcale peut être forcée, et que l'on peut observer alors des vomissements stercoraux, ime véritable défécation buccale ; il estime en outre que, dans le cas présent, ces accidents dépendaient d'une occlusion spasmodique du gros intestin. Mais j'ai déjà trop insisté sur ce [détail ; il ne faut pas tisser la science avec des doutes et des faits isolés.

Voici cependant une autre conséquence, à mon avis assez problématique et en tout cas bien incertaine, de la localisation de l'occlusion intestinale sur le côlon ou plutôt simplement sur un segment inférieur du tube digestif ; je dois l'indiquer encore en laison de l'importance que les-médecins anglais y altaclient pour le diagnostic local. L'absorption des liquides étant supposée proportionnelle à la surface absorbante, la quantité des urines émises variera selon l'élendue de la cavité que le niveau plus ou moins élevé de l'obstacle laisse accessible aux boissons. Nos confrères britanniques ont la prétention d'apprécier assez exactement ce niveau d'après une semblable donnée, mais on doutera ijne leur prétention soit fondée, si l'on songe à toutes les influences auxquelles obéissent les capillaires et les lymphatiques de l'intestin. Je n'ai rien de mieux à dire sur le signe qu'on a voulu tirer, au même point de vue, de l'apparition plus ou moins tardive des vomissements.

La présence du côlon dans les hernies abdominales entrahie des symptômes un peu plus caractéristiques, en raison de la situation qu'elle impose et de la forme qu'elle imprime au ballonnement consécutif de l'abdomen. Dans le météorisme de l'étranglement herniaire, l'accumulation des gaz ne se produit en effet que dans le segment intestinal situé en amont de l'obstacle (Laugier). Quand cet obstacle se trouve sur le côlon, c'est donc l'intestin grêle et toute la partie supérieure du gros intestin qui sont distendus par la stase des matières; le ventre est alors plus saillant et plus large que si l'iléon ou surtout le jéjunum étaient étranglés dans la hernie, car en ce dernier cas le paquet de l'intestin grêle, seul météorisé, n'en soulève que la partie moyenne ; les lianes, les hypochondres et la région épigastrique restent relativement souples et déprimés. En outre, si l'étranglement porte sur l'arc du côlon, des deux côtés de l'abdomen le droit seul sera soulevé par la distension du côlon ascendant, tandis que s'il affecte l'S iliaque, tout l'abdomen sera régulièrement météorisé (Vidal de Cassis). Lorsqu'il en est ainsi, l'enflure médiane due à l'intestin grêle est comme encadrée par de gros cylindres tympaniques, formés par les côlons distendus (Jaccoud), mais ce dernier caractère s'efface par les progrès du météorisme qui, parvenu à son maximum, confond toutes les résonnances et tous les soulèvements partiels dans une tympanite uniforme.

En aval de l'obstacle qui produit l'occlusion intestinale, surgissent aussi |(«elques particularités symptomatiques, auxquelles certaines modifications sont imprimées par le fait de l'existence de cet obstacle sur le trajet du côlon. On sait qu'après la fermeture définitive du canal alimentaire une constipation complète s'établit dans la majorité des cas, mais seulement après la sortie par l'anus de toutes les matières fécales contenues au-dessous de l'obstruction. Il est évident que le bout inférieur de l'intestin mettra plus ou moins de temps à se vider selon qu'il sera plus ou moins long, selon que l'accident sera par *'onséquent sui-venu à un étage plus ou moins élevé de l'appareil digestif. Eu supposant l'intestin habituellement occupé par une masse à peu près égale de

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fèces, le peu d'abondance des matières évacuées à la suite de l' étranglement herniaire ou d'un mode quelconque d'occlusion intestinale, et l'apparition hùtive de la constipation, deviendront des signes aptes à révéler que les lésions dont il s'agit siègent dans le voisinage ou dans le territoire du côlon. La quantité de liquide qu'on peut alors introduire par les injections rectales est un indice du même genre qui a inspiré quelque confiance à certains auteurs, et qui pourrait, en effet, servir de base à des présomptions un peu moins aléatoires.

En ce qui concerne le traitement des hernies étranglées, leur constitution par le côlon n'intervient guères d'une façon sérieuse dans les indications dont elles sont la source que lorsqu'on arrive à discuter l'établissement d'un amas contre nature au niveau de la tumeur. La formation de celle-ci par le segment colique de l'intestin fournirait en pareille circonstance un argument favorable à l'opération, par ce motif que la fistule stercorale, établie dans cette région de l'appareil digestif, le laisse en possession de ses principaux rouages. Cette prévision de la physiologie se trouve justifiée par l'observation clinique, et les anus contre nature se montrent d'autant moins appropriés à la conservation de l'existence qu'ils sont établis à ini étage plus élevé de l'intestin grêle; ceux en particulier, qui portent sur la partie supérieure de ce compartiment intestinal entraînent même la mort du malade, malgré la précaution recommandée par Malgaigne de réintroduire dans le bout intestinal inférieur les matières ani vées par le bout opposé {voy. Anus artificiel).

b. L'occlusion intestinale interne exige aussi quelques réflexions relatives à la particularité de sa résidence dans le territoire du côlon. Plus redoutable encore que le précédent par l'obscurité qui enveloppe son étiologie, cet accident morbide mérite précisément la richesse de sa synonymie par cette difficulté d'établir, dans les divers cas, la nature anatomique de la lésion qui l'occasionne. Depuis longtemps, on le connaît, en effet, sous les noms variés de colique de miserere, passion iliaque, volvulus, chordapsus, et surtout sous celui ÔAléus. Ces termes affectés par les anciens aux accidents uniformes d'une occlusion intestinale interne impliquent, au contraire, sur sa genèse et son mécanisme, des théories contradictoires qui les dépossèdent à bon droit de toute signification générale. La réalisation éventuelle de l'affection qui nous occupe par une altération du côlon s'interpose tout d'abord dans les critiques adressées à plusieurs de ces dénominations. C'est ainsi que celle d'iléus, formée des ternies bIIsô; ou tihàv par lesquels Ilippocrate et Arétée désignaient déjà l'occlusion intestinale, implique la localisation exclusive du mal dans la dernière partie de l'intestin grêle, qui portait alors ce nom en grec, comme il le porte encore à peu près en français ; il n'y aurait donc pas en particulier d'iléus du côlon, et c'est évidemment pour laisser participer les divers intestins à sa genèse qu'on a fait remonter ce mot, en forçant son étymologie, au radical même de sa racine, et qu'on l'a fait descendre de iilùv, tourner; il est vrai qu'on est ainsi tombé d'une exclusion dans une autre, car cette interprétation suppose désormais que dans l'iléus l'intestin se trouve toujours enroulé sur lui-même. Si l'on voulait affecter les dénominations variées de l'occlusion intestinale interne aux sièges divers qu'elle s'est trouvée susceptible d'occuper dans l'intestin, c'est évidemment celle de chordapse qui se rapprocherait le plus de la localisation que j'ai en vue, puisqu'elle se trouve formée du verbe «tttw, signifiant riower, et de x.op§'n, qui désigne particulièrement le gros intestin; mais ce système, en précisant mieux sans doute le siège de la lésion, a comme celui qui précède l'inconvénient d'impliquer des notions trop

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étroites sur la façon dont elle se produit ; je maintiens donc ici pour le côlon, comme pour le reste de l'appareil, ce titre d'occlusion intestinale qui a l'avantage d'indiquer exactement le fait initial, sans préjuger en rien sa nature si variable.

Quelle que soit en fait la cause de l'interruption du cours des matièi-es, l'occlusion intestinale interne une fois constituée se caractérise par un cortège à peu près identique d'accidents, douleur, constipation, metéorisme, vomissements, auxquels il faut ajouter un état à'apyrexie qui en complète la signification ; au milieu de ces symptômes la diversité du siège n'introduit que des changements assez peu prononcés. La plupart des remarques faites à ce sujet sur les hernies étranglées du côlon retrouvent naturellement ici leur application, puisqu'elles n'avaient elles-mêmes pour raison d'être que le fait seul de l'occlusion colique. Ainsi les présomptions à tirer de la nature fécaloïde ou complètement fécale des matières vomies ; la forme spéciale que prend le ventre sous l'influence du metéorisme quand l'obstacle siège au côlon ou dans ses diverses parties ; la proportion plus considérable des urines émises ; l'apparition plus tardive des vomissements; la petite quantité des excréments et l'établissement rapide de la constipation complète ; enfin la résistance aux injections rectales, sont des particularités inhérentes à l'occlusion interne du côlon comme à l'étranglement de ses hernies. C'est inutile d'y revenir et j'ai peu de chose à y ajouter. Quand le metéorisme abdominal permet de voir ou de palper une tumeur intérieure, la situation de cette tumeur dans les fosses iliaques ou sur le trajet des côlons vient au secours du diagnostic local. 11 faut ajouter ici à l'exploration externe de l'abdomen des recherches par le rectum, et, s'il y a lieu, par le vagin. Enfin, si l'obstacle intestinal n'était pas de nature à former quelque relief ou à offrir quelque résistance percevables, il resterait encore à tenir compte, dans une certaine mesure, du siège de la douleur, ou, à défaut, de la place qu'occupe son maximum d'intensité.

Je n'insiste pas sur ces différences peu prononcées que présentent sur ceux de l'occlusion intestinale les symptômes et les signes de l'occlusion colique interne ; et je n'ai plus qu'à présenter quelques considérations relatives au traitement réclamé par cet accident morbide.

Tant que ce traitement devra se maintenir dans les bornes de la thérapeutique interne, il n'aura guères de modifications à subir, que l'arrêt du courant alimentaire se soit produit au côlon ou dans tout autre compartiment du tube digestif. Tout au plus est-il nécessaire de répéter ici, d'après ce que j'ai déjà dit à l'occasion du traitement opposé à diverses causes de cet arrêt, que lorsque l'introduction mécanique d'un liquide ou d'un gaz, selon le procédé préconisé par Isnard, sera de nature à combattre l'obstacle qui entraîne l'occlusion, la situation de cet obstacle au niveau du côlon plutôt qu'à une région supérieure de l'intestin le rendra naturellement beaucoup plus accessible à ce genre d'influence.

Mais, si dans un cas rebelle à l'accomplissement de toutes les indications médicales l'imminence du danger vient faire un suprême appel à l'intervention chirurgicale, alors la localisation du mal dans la cavité du côlon apportera quelques éléments plus sérieux dans le problème thérapeutique.

En premier lieu, si l'on se rappelle que le metéorisme est d'autant plus prononcé que la perméabilité de l'intestin est supprimée plus bas, on concevra que l'occlusion colique doive donner à cette complication morbide son maximum de

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développement et d'importance. Plus souvent qu'ailleurs, le danger de rocclusion intestinale pourra donc ici provenir de ce symptôme spécial et de ses conséquences en particulier, plus souvent aussi par conséquent se posera dans le cas qui nous occupe la question d'essayer la ponction du côlon avant d'aborder une opération plus dangereuse. S'il ne s'agissait par là que de pallier quelques phénomènes morbides, et par suite que de différer de quelques instants une catastrophe inévitable, je ne songerais pas à réduire par ce retard inutile les chances de succès d'une intervention plus i\idicale ; mais, dans quelques circonstances heureuses, le remède du météorisme pourra faire mieux que de gagner du temps. Ainsi que l'a fait observer Labric, les tuniques musculeuses du bout intestinal supérieur, qui sont paralysées par la distension, i"eprennent quand elle cesse, leur contractilité primitive, et qtiand l'obstacle est mobile de sa nature, il se peut que l'élimination des gaz facilite désormais l'action des évacuants et donne peut-être elle-même le signal de la débâcle. Les exemples de ce genre ne sont pas extrêmement l'ares ; j'en ai signalé un dans l'opéré de Fonssagrives.

Je suppose maintenant qu'il s'agisse d'aller directement à la source du mal, à travers une incision des parois abdominales. La cause de l'occlusion interne a été estimée de nature à ce qu'on puisse la supprimer par une intervention topique ; ou bien, en présence de son inamovibilité, on a jugé nécessaire d'ouvrir aux excréments une sortie artificielle ; toutes les autres ressources sont désormais impuissantes ou illusoires, et la mort est imminente; contre les exhortations de Samuel Cooper, et devant les encouragements de Johert, après avoir balancé les indications et les contre-indications, on s'est en conséquence décidé à ouvrir l'abdomen, à pi'atiquer l'opération que, faute d'un autre mot, j'appellerai aussi qastrotomie, quoique yac-nj^o signifie tout autant estomac que ventre ; eh bien, la localisation intestinale intervient puissamment ici dans le choix du point où l'incision devra se faire. En l'absence de toute saillie, c'est d'abord, en effet, par le diagnostic du siège de l'occlusion qu'on reconnaîtra ses rapports de voisinage avec les diverses régions de la superficie abdominale. Supposons en outre convenu que le côlon est le segment malade, et doit être l'objectif de l'entreprise chirurgicale ; dès lors il se présente deux voies pour aller à sa recherche, et leurs avantages ou inconvénients respectifs soulèvent un débat tout spécial à l'occlusion colique. On aborde le côlon dans ses divers segments par la paroi antérieure du ventre ; les rapports anatomiques de cet organe nous ont appris également que certaines de ses parties sont encore accessibles par la région des lombes; à l'exemple déjà indiqué do Littre, renouvelé plus tard avec succès par Amussat, et suivant la méthode dite de Callisen, on peut aller au-devant des côlons ascendant et descendant à travers le muscle carré ou le long de son bord externe, se souvenant alors que le rein gauche est ordinairement plus élevé que le droit, et par suite les rapports du côlon descendant avec la paroi postérieure de l'abdomen plus étendus que ceux du côlon ascendant. Le profit que l'on trouve à cette méthode est d'épargner le péritoine. On en discutera surtout la valeur à propos de la création des anus artificiels. Je puis demander ici, à un point de vue plus général, si cet avantage, le seul inhérent au choix de la région lombaire pour pénétrer jusqu'à l'intestin côlon, compense les difficultés naturelles de l'accès et l'inconvénient de ne pouvoir aisément aborder, en cas d'erreur, un autre segment du tube digestif? Oui, sans doute, à mon avis, s'il était assuré. Mais cette assurance même n'existe pas, et à en croire Maunder, qui, sur six opérations de laparatomie, a ouvert une fois le péritoine, du reste sans aucune espèce de cou-

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séquence fâcheuse, ce dernier accident arriverait plus souvent qu'on ne pense. Il me semble donc qu'en principe , et sauf peut-être quelques convenances individuelles, c'est, à tout prendre, par les régions antérieures de l'abdomen (ju'il sera préférable d'aller au-devant du côlon.

Si l'on est résolu de tenter par cette voie une aventure thérapeutique, quehpte- Ibis plus urgente, en somme, et pas toujours plus redoutable que l'ovariotomic, il importe encore de se rappeler que certaines parties du côlon sont ici plus accessibles que d'autres, que par exemple la partie supérieure du côlon descendant est plus profondément située que celle du côlon ascendant, tandis que l'S iliaijue est elle-même assez superficielle pour avoir motivé le précepte d'y pratiquer l'anus artificiel dans certains cas d'imperforation rectale.

En ce qui concerne les nouveau-nés, cette recherche de l'S iliaque présente quelques difficultés spéciales, et les remarques de Huguier, confirmées dans une certaine mesure par Sappey, sur la situation de cet organe au moment de la naissance {voy. CÔLON, anatomie), ont rendu hésitant le choix sur l'abdomen du point où doit porter l'incision. Faut-il alors, en effet, maintenir l'S iliaque dans la fosse iliaque gauche, ou la ramener plus à droite contre le bord interne du caecum, et si l'on accepte la seconde alternative jusqu'à quelle époque de la vie admeltrat-on qu'elle reste exacte? En 1863, Berne annonçait à la Société de cliirurgie de Paris qu'il avait réussi en cherchant l'S iliaque à droite pour pratiquer un amis contre nature chez un enfant né avec une imperforation anale ; le chirurgien lyonnais ajoutait que depuis cette opération il avait trouvé l'S iliaque encore à droite chez des enfants morts au bout de 1, de 2, de 5, de 4 jours. En revanche, dans la même séance, Giraldès protesta contre les conclusions de Huguier, et ne voulut admettre que comme absolument exceptionnelle la situation à droite deJl'S iliaque. (1 J'ai fait, ajoute-t-il, des recherches sur 150 enfants de 1 à 15 jours, et 80 fois seulement j'ai trouvé l'S du côlon à droite. J'ai compulsé tous les cas d'anus imperforé publiés dans les Bulletins de la Société anatomique, j'ai trouvé un seul cas, celui de M. Tardieu, d'S iliaque situé à droite. Aux Enfants-Malades, j'ai pratiqué 6 fois l'opération de Littre, et 6 fois l'S du côlon était à gauche ; dans les opérations faites par les autres chirurgiens, il en a été toujours de même. En consultant les notions embryologiques, on trouve qu'à aucune époque l'S iliaque n'est à droite. C'est donc une règle malheureuse que celle posée par M. Huguier de faire l'opération à gauche ; on s'expose ainsi à être obligé d'aller à la recherche de l'intestin dans le ventre et à compliquer une opération déjà fort grave. » 11 subsiste donc sur cette question de conduite chirurgicale de regrettables divergences et des doutes qui resteront sans issue jusqu'à ce que des statistiques plus étendues et des comparaisons plus régulières aient comblé cette lacune de l'anatomie descriptive.

Une fois la cavité abdominale ouverte, la suite de l'opération nécessitée par l'occlusion intestinale varie selon les diverses causes de cet accident; il peut s'agir, en effet, d'un étranglement à débrider par la destruction de quelque néoplasme entourant l'intestin, ou d'une invagination à réduire en tirant simplement ses deux bouts en sens opposé, ou de quelque autre entrave qu'on fait disparaître sans ouvrir encore le tube digestif. La considération de sa portion malade est en pareil cas sans importance. Mais s'il faut pénétrer dans la cavité de l'intestin, soit pour enlever un obstacle plus ou moins indépendant de ses pai-ois, soit pour en supprimer un segment dégénéré, soit pour fournir, au-dessus d'une barrière inamovible, une issue plus ou moins définitive à son contenu fécal, alors l'obli-

gation de porter l'inslrument jusque sur cet organe entraîne, dans ce deuxième tenaps de l'opération, des recommandations qui varient avec le compartiment où il doit s'effectuer. Lorsque c'est le côlon qui, par le siège de l'altération intestinale, se trouve le lieu désigné pour cette nouvelle incision, Ventérotomie, devenue la côlotomie, comporte quelques remarques particulières qui varient ellesmêmes selon le caractère de l'obstacle à lever et par suite selon le genre d'ouverture qui doit être faite à l'intestin.

Est-il question d'installer un anus contre nature, on sait déjà que le côlon s'y montre, par son éloignement de l'estomac, plus favorable que l'intestin grêle, et l'on comprendra que. grâce à l'ampleur de sa circonférence, il se prête mieux également aux rapports qu'il faut établir entre ses parois et le tégument externe. Un orifice de ce genre peut n'être que provisoire, et on peut le créer avec l'espoir que l'occlusion disparaissant, la reprise par les fèces de leur cours normal amènera plus tard la guérison de la fistule stercorale; j'estime que ce rétablissement du courant digestif dans le bout intestinal inférieur, l'edevenu perméable par la disparition supposée de l'occlusion intestinale, et la fermeture consécutive de l'anus artificiel, se produiront plus aisément encore lorsque ce bout inférieur ne sera constitué que par le rectum et une partie du côlon. Un exemple de Hilton est surtout propre à faire voir combien en pareille circonstance ce retour à l'état normal a de tendance à s'effectuer. Sur un malade qui était lui-même médecin et qui, depuis 28 jours, malgré purgatifs et lavements, n'avait plus eu de selles, Hilton diagnostiqua une occlusion intestinale à la partie supérieure du rectum ou inférieure de l'S iliaque, et créa un anus artificiel dans la région lombaire. Quatre jours après les évacuations recommencent à se faire par l'anus normal et au bout de trois semaines l'anus artificiel se cicatrise. A deux mois environ de là, nouveaux accidents d'occlusion et réouverture du côlon. Trois jours après, la défécation naturelle reparaît et se reproduit désormais journellement, tandis que parallèlement il sort aussi des matières fécales à travers la plaie. On maintient celleci longtemps ouverte par des manœuvres appropriées, et elle ne guérit que 11 semaines après la deuxième opération. Du reste il fallut recourir bientôt à uuc troisième, à la suite de laquelle le malade succomba par épuisement.

Dans certains cas d'obstruction intestinale par dégénérescence des parois, on a conseillé de réséquer le segment altéré du canal alimentaire, et de réunir par suture les deux bouts en regard. En supposant que la lésion artificielle ne fut pas ici tout aussi dangereuse que l'altération morbide à laquelle on oserait l'opposer, c'est tout au plus à l'intestin grêle que ce rapprochement aurait quelque chance de réussir, et il me paraît impossible qu'une cicatrisation régulière puisse jamais rétablir ainsi la continuité du canal colique. La même observation s'adresse à un procédé proposé par Maisonncuve, qui se rapproche de l'opération précédente. Consistant à pratiquer sur l'intestin, au-dessus et au-dessous de l'obstacle, des boutonnières longitudinales qu'on réunit ensuite par suture, de façon à permettre aux matières de poursuivre leur cours en dehors du segment altéré, ce procédé de V anastomose intestinale, un|peu moins dangereux peut-être, mais aussi moins radical, ne serait pas davantage applicable au gros intestin. D'aussi audacieuses tentatives, en faveur desquelles, à ma connaissance, aucuu succès ne peut être invoqué, paraissent à mes yeux d'autant moins opportunes qu'elles ne sauraient, dans l'occlusion intestinale, représenter un moyen exclusif de salut ; quand les conséquences de cet accident morbide réclament coiite que coûte l'ouverture d'un passage aux accumulations intestinales, il vaut donc

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mieux encore, à rintestiii grêle et surtout au côlon, s'en tenir à la ressource palliative d'un anus artificiel.

Dans les cas, rares sans cloute, où l'incision de l'intestin au-dessus de l'obstacle, après avoir donné issue aux matières accumulées, ramènerait en même temps la perméabilité du canal, et dans ceux où cette ouverture, pour supprimer directement la cause de l'obstruction, aurait été pratiquée au niveau même de l'obstacle, on pourrait aussi songer à réunir immédiatement les lèvres de la plaie intestinale au lieu de les faire adbérer pour un temps à celles de l'abdomen. En pareille circonstance l'incision du côlon en vue de la colorrliaphie qui doit suivre me paraîtrait exiger une précaution inutile et inapplicable sur les parois de l'intestin grêle : c'est de placer cette incision de préférence sur le trajet des bandelettes longitudinales, où le tassement des fibres musculaires donne aux tissus une rigidité, une rectitude et une tension favorables à l'effacement de la plaie et au rapprochement de ses lèvres.

L'opération de la côlotomie ne s'applique pas seulement à certaines maladies du côlon ; des lésions siégeant au rectum et à l'anus peuvent appeler en vue de leur propre traitement l'ouverture momentanée ou définitive du compartiment intestinal qui les précède. Bryant a pratiqué cette opération pour guérir une fistule vésico-intestinale. C'était chez un homme de 49 ans, qui rendait du sang par l'anus et des matières fécales par l'urèthre. Malgré l'amélioration momentanée ([u'on observa, le résultat de cette hardie tentative n'est guère tait pour encourager les chirurgiens dans cette voie, puisque deux mois après un bien être relatif une nouvelle invasion des fèces eut lieu dans la vessie, et que la mort survint après le quatrième mois. Du reste, l'autopsie montra que des communications listuleuses unissaient la vessie non-seulement au gros intestin, mais encore à l'intestin grêle. Maunderaété plus heureux dans une tentative analogue : 12 mois après l'opération, son opérée, une femme de 70 ans, se trouvait encore en parfaite santé. Faucon (d'Amiens) a aussi tout récemment, à la Société de chirurgie, posé l'indication de la côlotomie dans certains cas de compression du rectum par des fibromes de l'utérus ; c'est en effet à l'S iliaque que ce chirurgien conseille alors de s'adresser, comme étant la partie de l'intestin la plus voisine de l'obstacle. L'établissement d'un anus artificiel au niveau de cet organe est encore une indication qui peut s'imposer chez les enfants venus au monde avec un intestin sans orifice inférieur.

Mais c'est surtout dans des cas de cancer au rectum que cette opération a été eutreprise. A tort ou à raison, l'établissement d'un anus artificiel contre certaines conséquences de cette affection est actuellement en vogue dans la chirurgie anglaise, et c'est à la région lombaire que cette dernière donne ici la préférence. AUingham en a fait plus de 15 fois l'application. Maunder, Carter, Thompson, l'ont pratiquée dans des circonstances où l'obstacle apporté par la dégénérescence au cours des matières fécales se montrait infranchissable, et l'on s'étonne de voir leurs insuccès donnés par eux comme des encouragements. Bryant a aussi exécuté la côlotomie pour un rétrécissement cancéreux du rectum, en opposition à l'avis de Luton, d'après lequel l'occlusion intestinale elle-même ne justifierait pas, dans le cas de cancer, l'entérotomie et l'établissement d'un anus artificiel (art. Intestin, in Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat. de Jaccoud, t. XIX, p. 302). Le chirurgien anglais conseille même de ne pas attendre pour s'y décider que le patient soit alors trop affaibli. Curling est aussi pour ne pas laisser, en pareil i^as, s'obturer complètement l'anus ; il a pratiqué la côlotomie sur un homme de

DICT. ENC. XIX. 11

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48 ans, porteur d'un cancroïde du rectum qui permettait encore le passage du doigt ; son malade survécut 1 7 mois et mourut à cette époque d'une liémorrhagie qui survint au niveau de l'altéi'ation. Curling estime |que l'opération hâtive pourrait avoir ici une action retardatrice sur les progrès de la dégénérescence, en supprimant l'excitation qui résulte du passage continuel des matières fécales. Y a-t-il lieu de penser qu'il en fut ainsi dans le fait qu'il nous présente, et son malade a-t-il dû réellement quelques mois d'existence de plus au changement imprime à la direction de ses excréments, c'est une question difficile à résoudre avec quelque certitude, et c'est d'ailleurs un prohlcme sans intérêt actuel. Il me suflit de voir dans cet exeiTiple ce qui s'y trouve alors sans contestation possible, un succès opératoire de la côlotomie dans une lésion étrangère au côlon.

Emile Bertin.

Bibliographie. — Anatomie. — Fischer (D.-J.-Andr.). De morbis intesiini coli ex analomia dijudicandis. Eiiord, 17'28. — Henling (Fr.-^'VLlh.). Observ. binœ anat. de omento et intestino colo. Giessen, 1745. — Michell (J.). Specim. nied. inaug. de intestinis crassis. Leyde, 1759. — Poelmann. Division intestinale. In Bullet. de la Société de médec. de Gand, p. 6, 1855. — ScHULLER. Angeborene Darmmissbildung. In Wochenblait der Zeitschrift der Wiener Aeritc, n° 30,1855. — Sciiuppert. Absence congénitale du côlon descendant. InNew- Orleans Med. News, t. V, n" 2, 1858. — Klusemann. Seltcne Anomalie des Darmcanals. In Berliner med. Ztg., n° 10, 1860. — Frey (H.). Ueber die Lymphge fasse der Colonsschlehnhaut. In Vierleljahrsschi'ift der naturf. Gesellschaft in Zurich, Bd. Vil, 1862. — Grdeer. Veber einige seltene Lageanomalien des Darmkanales. In Bull, de l'Acad. des sciences de St-Pétersbourg, t. V, 1862. — Berne. Lettre sur la situation de l'S iliaque du côlé droit chez les enfants de naissance. In Bulletin de la Soc. de chirurgie de Pai'is, 28 janv. 1865. — GiRALDÈs. Sur la situation de l'S iliaque. In Bull, de la Soc. de chir. de Paris, 28 janvier 1863. — TuRNER. Ueber einige Missbildungen des Darmkanales. In Edinb. Med. Journ., Aug. 1865. — MuRRAY. Tvânne fall af abnornil lâgc af tarmkanalen. In Upsal lâkaref. /ôr/i, Bd. V, S. 646; 1871.

Plus les Traités généraux d'anatomie, tels que : Portal, H. Cloqdet, Bichat, Bischoff, Hyrtl, Fort, Sappey, Jamais, Cruveilhier, Beaunis et Bouchard. Voyez aussi la bibliographie de l'article Intestin.

Physiologie. — De Bosch (Henri). Diss. de intestinorum crassorum usu et aclione. Leydo, ■1745. — Stfinhauser. Expérimenta nonnula de sensibilitate et fonctionibus intestini crasû. Leipzig, 1S41. — CoLBY (F.). Zur Physiologie des Dichdarms. In Schmidt's Jahrbiicher, Bd. XGVIII, S. 153; 1858. — Riesenfeld (A.). De intestino crasso nonnullisque in eo fermcntationibus cum experimentis analyticis. Diss. Berolini, n° 8, 1860. — Von Trautvetter. Ifjc iveit kônnen Flûssigkeiten in den Darmkanal per Anum hinaufgespritzt werden? In Deutsches Arch. f. klinische Med., Bd. IV, S 476-486 ; 1868. — Bauer (J.) und Voit (G.). Die Aufsaiigung eiweissartiger Substanzen im Dickdarm. In Sitzungsberichtc der Bayer. Acad. der IlwseHschaftcn, Heft 4, S. 501 ; 1868. — Les mêmes. Ueber die Aufsaugung im Dick- u. Diinndarme. In Zeitschr. f. Biol., Bd. V, S. 556-576 ; 1869. — Eichhorst (H.). Ueber die Besorption der Albuminate im Dickdarm (von der med. Fac. zu Kônigsberg mit dem Preise gekrônt). In Arch. f. die gesammte Physiologie, Bd. IV, S. 570 ; 1871.

Plus les Traités généraux de physiologie, tels que : Brachet, Béraud, Fcnke, Béclabd, LoNGET. Voyez aussi la bibliographie de l'article Intestin.

Pathologie : l. Lésions pariétales. — Celse. De remedica, Lih. IV, cap. xm. Lugduni- Batavorum, 1592. — Vater (Albr.). Resp. Reich. Tieffenbach. Vulnerum in intestinis lethalitas occasione casus rarissimi, quo colon vulneratum inversum j}er XIV annos ex abdomine propendens exhibitur. Wiltenberg, 1720. — Vogel. Diss. de gemino coli vidnere non lethali. Gottingue, 1762. — Van Royen. De intestinis crassis multorum morborum causa et sede. Leyde, 1792. — Roth (Ph.-Fr.). Paihologia intestini coli. Erlangue, 1803. — Howship. PraU- Bemerkungen ûber die Zufâlle, die Erkenntniss und Behandlung einiger der tvichtigsten Krankheiten der unteren Gedârme und des Afters, aus dem englischen von Wolf. Franld. am Main, 1824. — Doussault (François). Diss. sur la cœco-côlite, ou inflammation de la membrane muqueuse du ccecum et du côlon. Th. de Paris, n» 13, 1826. — Roche (L.-Ch.)- Art. Colite. In Dicl. de méd. et de chir. prat., t. IV, p. 331; 1830. — Coudret. Observation de cancer encéphaloïde et ulcéré de la partie inférieure du côlon descendant, suivie de réflexions tendant à faire connaître les véritables conditions dans lesquelles la compression

COLON (bibuographie). 165

méthodique peut être employée avec succès contre une pareille affection. In Jour, complévi. (les sciences médicales, t. XXXVI, p. 281 ; -1830. — Flandin. Petites ulcérations du cœcum et du côlon. In Bulletin de la Soc. anal., p. 2, 1852. — Schutzenberger. Du rétrécissement et de l'inflammation du gros intestin considérés comme causes de perforations intctinales. In Arch. ynédic. de Strasbourg, n" 17, 1836. — Serres (E.). Dissertation sur la colite pseudomembraneuse. Thèse de Paris, n° 59, 1830. — Peysson. Mém. stir la dysenterie et la colite aiguë. Paris, 1840. — Dittricu. Ueber spontané Zerreissung des Darmkanals. In Prager Yierteljahrsschrift. Bd. III, 184G. — Kuttn™ (Robert). Pathologisch-anatomischer Bcitray zu dcn angehorenen Krankheiten des Darmkanals. \n Ammon's Joî/rHa/, Bd. Y; Dresden, I84Q. Leudet. Sur l'ulcération et la j^erforation du gros intestin dans la fièvre typhoïde. In Gaz. hebd. de Paris, n° 15, 1854. — Dennet-Dowler. Study on some points of the path. Anat. cf the large Intestine; Rétention of fœcal Matters ; intestinal Stricture observed in some Cases of yellow Fever. New-Orleans, 1859. — Cohn (B.). Embolie des Magens und des Dickdarnis. In Klinik der emb. Gefâsskr., S. 549, 1860. — Dn même. Embolie des Diinn- und Dickdarms. In Klinik dcr emb. Gefâsskr., S. 551, 1860. — Luschka. Ueber polypôse Vegetationen der genannten Dickdarmsschleiinhaut. In Yirchow's Archiv, Bd. XX, lfeftlund2; \%[, — Gerhardt. Embolie der Arleriœ mesentericœ. In Wïtrtb. med. Zeitschrift, Bd. IV, S. 3 ; 1863. — Kennedï (Henri). Remarks on the Diagnosis of Abdominal Swellings in relation cltiefly to Dilatation of the Colon. In Quart. Journ., A.ug. 1864. — Kempster (W.). Enterocolilisor chronic Diarrhea. In American Journal ofmed. Science, October 1866. — Oppolzer. Die Kolik. In Wiener med. Wochenschr., S. 46, 1867. — Strittmatter. Grimmdarmsentziindung beim Pferde ans mechanischer Veranlassung . In Fuchs's Magazin, S. 94, 1868. — Mayet. Vice de conformation du gros intestin. In Gaz. med. de Lyon, n" 5, 1868. — Tuorow- GOOD (J.-G.l. On Torpor of theColon as a complication in Dyspepsia. In The Lancet, Apr. 24, Miiy 1, 18G9. — Parrot (J.). îsote sur un cas de muguet du gros intestin. In Archives de phys. norm. et patlioL, n°' 5, 6, 1870. — Leudet. Recherches sur l'ulcération et la perforation du gros intestin. In Bull, de VAcad. de med., t. XXXV, p. 852; 1871. — Moxtgojieev (E.). Enterocolitis. In St-Louis Med. and Surg. Journ., Sept. 10, p. 405 ; 1871. — Mollièke (Humbert). De l'embolie des artères mésentériques. Lyon, 1811.

Plus les Traités généraux de pathol. interne et d'anat. pathologique, tels que: Portal, ÎIeckel, EiLLAiiD, IN'aujian'n, Broussais, Andrai,, îIonneret et Fleiry, Cruveilhier, Requin-. Bartiiez

el RlLUET, PiOKITANSKÏ, FÔRSTER, KlEBS, GrAVES, GrISOLLE, YaLLEIX, BuUCHUT, Î^IEMEÏER, JaCCOUD.

Voy( z aussi la bibliograpliie des articles: Intestin, Dïsentlrie, Diarrhée, Entérite, Colique, Constipation.

Pathologie : II. Changements de rapports. — Leuringk (J.-Ch.). De morbis a situ intestinorum crassorum pendentibus. Gottingue, 1756. — Majault. Sur un fait très-singulier. In Recueil périodique d observ ■ de méd., chir., etc., t. V, p. 427 ; 1756. — Baili.ie. An account of a singular Discase in the greal Intestines. In Med. and Chir. Trans., t. 11, p. 149; 1809, — GoczÉE. Observ. d'invagination d'une vaste portion de l'intestin grêle et du gros intestin, compliquée d'ascite, suivie de quelques réflexions sur ce genre d'affection. In Arch. génér. de méd., '2= série, t. IX, p. 443 ; 1835. — Gairdner. Cases in which a Communication was established between the Slomach and Colon. In Edinb. med. Journ., Juli 1853. — Bucquoy (J.). Recherches sur les invaginations morbides de l'intestin grêle et sur les caractères qui les distinguent de celles du gros intestin. In Recueil des travaux de la Suc. méd. d'observ. de Paris, p. 181, 1857. — Melchiori. Del volvolo delV S iliaca. In Annali universali di medicina. Milano, ottobre e novembre 1859. — Cousins (Ed.). Good Effects of Insufflation in a Case of intestinal Invagination. In Brit. med. Journal, June 1862. — Lewis Sjiitii. Statistical Rcsearclies relative to the Seal, Symptoms, path. Anat., etc., oflntussusception in Children, In American Journal of tlie med. Science, January 1862. — Kellenbergeb. Ueber die plotz.lictie Verrûckung des Colon transversum zwischen Leber und Zwerchfell unter den Erscheinungendcs Pneumothorax circumscriptus. Inaug. Diss. Erlangen, 1862. — Cousins. Incarcerirte Darmeinschiebung bei cinem Kinde erfolgreich mitlelst Inflation behandelt. In Wien. méd. Wochensch., l'iter Jahrg., n° 26, 1862. — Bosia. Invagination intestinale chez une enfant de ii moi'i guérie par le cathcicrisme de l'intestin. In Gaz. des hôp. de Paris, 18G3. — Grey (David). On Insufflation as a Remedy in Inlussusception. In Edinb. med. Journ., Oct. 1864. — Playfair (VV.-J.). ^oles of ont door jjractice at King's collège Hospit. In Arch. of medicine, t. IV, p. 187; 1867. — Wenzel-Gruber. Ueber Darmverschliessung durch Kntipfen eincs Knotens zwischen der untern Ileumportion u. der Flexura sigmoidea. la Oesterr. Zeitschr. fiir Ileilkunde, n"' 1 und 2, 1868. — Knettner. Ueber innere Incarcerationen. In Arch. f. path. Anat., Bd. XLIII, S. 478 ; 1868.— Taltaferra. Neiv Remedy against intestinal Obstruction; Production of carbonic Acid in the large Intestine. In Western Lancet of San- Francisco, lïi72.

Voyez encore la bibliographie des articles : Intestin, Hernie, .Anus contre nature, Iléus,

164 COLON (bibliographie).

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Voyez aussi la biblioftraphie des articles: Inte.stin, Calculs, Enterglithes, Bézoards, Corps

ÉrRA.NGERS, PiVEUMATOSK, MéTÉOUISME, etC.

Pathologie: IV. Occlusion du côlon ctcôlotomie. — Hevin. Sur la gastronomie ou l'ouverture du bas-ventre, dans le cas du volvulus, ou de Vintussusception d'un intestin. In Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. IV, p. 201 ; 1768. — Maunoury. Considérations sur l'étranglement interne. Th. de Paris, n° 13, 1819. — Gendeon. Note sur un étranglement interne congénital de l'intestin grcle et du gros intestin. In Ai'ch. génér. de méd , 1" série, t. VIII, p 494; 1825. — Pfeiffer. De laparotomia in volvulo necessaria. Marburpi-Cattorum, 8 mars 1843. — Evans (S.). Case of Obstruction ofthe large Intestine, in which the ascending Colon was opened with succcss, the pal'icnt dying three months afterwards of anotlicr Disease. In The Lancet, April 1843. — Peacocic (Th.-B.) On mesocolic Ruptures as a cause »f intestinal Strangulation. In London Journ. of Medic, oct. 1849. — Field (F.) and Cl.auksox (J.). Tivo observ. of complicated intestinal Obstruction depending in one case of a Disease of the S iliaca and in the ollicr of Ihis portion ofthe Intestine and the Rectum, successfulhj treated by an artificiel Anus at the lumbar Région. In Med. Chir. Transact., t. XXXIII, 1850. — Fostlii-Haven (S.). Slatistics of two hundred and fiftij eight Cases of intestinal Obstruction, vnth Remarks. \x\ Americ Journ. ofthe medic. Science, oct. 1855. — Adams. Intestinal Obstruction from Scirrhus-mass in the pelvis ; Colon opencd in the Groin ; Recovery. In .Med. Ton. and Gaz., 26 Dec. 1857. — Taie. Intestinal Obstruction treated by Carbonic Acid. \n Southern Med. and Stirg. Journ., 1857 et in Dublin med. Press, 14 oct. 1857. — Anderso.v. Iléus iv'ith Opération. In The Clasgoio médical Journal, 18."i9. — Solly [?,.). Four Cases of intestinal Obstruction, in three of which the Colon was opened in the left lumbar Région. In Brit. med. Journ., 28 May 186i. — Isnard (Cli.). Des injections forcées dans l'occlusion intestinale. In Gaz méd. de Paris, n" 49, IS/Jfi. — fii.AcKMAV (G. -T.). Colotomy for Relief of Cancer of the Rectum. In Cincinnati Journal ofMcdicinc, Janv. 1866. — Holmes (T.). A Case of lumbar Colotomy [Amassais' opération), Successfulhj performed for the Relief of a vesicointestinal Fislula. In Med.-Chir. Transact., t. XLIX, 1866. — Kale. Bericht uber swei Fâlle von Colotomie. In Petersburger med. Zeitschr.. Bd. XII, Helt 2 und 5 ; 1867. — Matthaei. Zwei Fâlle von Laparotomie. In Deutsche Klini/i, n- 8, 18'J7. Duffin. Intestinal Obstruct. from Stricture ofthe sigmoid Flexure; lumbar Colotomy ; Death. In Lancet, n» 16, 1867.— UoLsiEs (T.). Sequel to a Case of Colotomy, recjrded in Ihc last Volimie of'the Me'dico-Chir.

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On trouvera aussi dans divers ouvrages et dans divers recueils un grand nombre d'observations particulières de maladies du côlon, qu'il serait trop long d'énumérer ici, et qui sont dues notamment à M.M. Gendrin, Guyot,Yid3l, Malle, Moisenet, Raimberl, MeulewEeter, Niyet, Barrier, Zimmerinann, C.-E. Figuiére, Gaubric, Gogué, Salse, Macquet, Lacaze-Duthiers, Pernaud, L. Blin, Lemaître, Y. Lundbery, Fincham, A. Luton, S. Ferreol, Clark and Wllks, S. Jaccoud, 0. Beckniann, Govving, Daguet, Kussmaul, Boucaud, Stille, Rokitansky, Peacock, J. Cooper Fôrster, Sayne, Cayley, Curling, W. Sewitt, W. Square, Frajnizel, Betz, Birkett, Lancereaux, J.-A. Costin, J.-G. Pinkham , Ponllck, Thiriar, Gintrac, Dowre, Fauchon, Solaux, Lapeyronie, Baud, J.-M. Bovvman, Thomas Blizard, Legoupil, Louis, Lacroix, G. -Richelot, Dance, Bonati, William Thomson, Grisolle, Bacon, Jlerling, Cunningham, Clarke, Léon Maillot, Jamain, H. Taylor, G. Perotli, Goblet, Alf. Markwick, A. Todd Thompson, Clin, llarrison, Kroker, Lesauvage, W. Thomas, J. van Geuns, Sturm, Ch. King, Tosi, YYilIigk, Moutard-Martin, Charcellay, Fuckel, Schwarzwelder, Nicholson, Gombault, Prichard, Legroux, Penquer, Gintrac et Yergely, Butaud, Lechler, ■I. Brydon, Fr. Chvostek, Concato, C.-G. Paget, Herr, Ilodges, Dickson- Thompson, k.S. Pragstein, Loomis, 0. Barth, 0. Groos, Heinr. Mayer, W'.-T. Greene, W. Pepper, Ga:!taiio Morelli, Jules Aron, A. Kjelberg og C. Blix, P. Hedenius, Ory, Cruveilhier, Sanson, Mackintosh, Marchessaux, Oulmont, Robert Turnes, Gosselin, Le Houx, Cafie, SchallenmûUer, Tombs, Cooper, Markham, Déroche, Bourdon, Montanari, Schv\'arz, Closmadeuc, Desormeaux, F.-J. Zepuder, Laure, Piobert Paterson, Basedow, Dupuylren, J. "VYood, Young, Rust, Fauvel, Chairou, Colquhoun, Barlovv, C. YYilhusen, Peacock, J.-A. Glœser, William Cadge, n. Madge, Simms, Hayden. E. B.

COLONIES PÉNITENTIAIRES. Yoy. l'ÉKiTEKTi.^iRE (Système).

COLONIES D'ALIÉNÉS. Yoy. ALIÉNÉS.

COLONISATION (lat. Coloïiia, de colère, cultiver). La colonisation est à la race ce que l' acclimatation est à l'individu ; celle-ci relève de l'hygiène pnvce, celle-là de l'hygiène publique ou sociale ; l'une est dans une certaine mesure rie la science théorique, l'autre de la science appliquée. Coloniser, c'est implaniei sa race sur un sol étranger, c'est adopter pour patrie un pays autre que celui

166 COLOMSATION.

«roiigine, un pays nouveau, en voie de formation ou de translonnation, et concourir à son développement, à sa culture, à sa prospérité, à sa fécondité.

Le champ de cette étude est très-vaste ; aussi la colonisation sera-t-elle envisagée ici beaucoup moins dans le sens politique du mot que dans son sens anthropologique et médical. La colonie politique n'est souvent qu'un comptoir, un point sti'atégiquc, une station: c'est Saint-Thomas, Freetown, ou le Gabon, c'est-à-dire un lieu où l'on passe, oij l'on va faire sa fortune comme les Anglais dans l'Inde et les Hollandais à Batavia, ou son service, comme notre armée et nos fonctionnaires dans certains postes de l'Afrique. Dans l'Inde, à Sierra-Leone, à Ceylan, les Anglais ont des troupes, des représentants de leur autorité militaire et administrative, des agents de leur commerce, ils n'ont pas de colons ; non coloni, sedincolœ : en 1845, 7 ans après le bill du Parlement qui proclama la liberté de la colonisation, il n'y avait encore dans toute l'Inde anglaise que 24 colons (F. Edwards). Pour ces expatriés temporaires, il ne s'agit guère que de résister pendant quelques années aux rigueurs du climat; à peine a-t-on le temps d'arriver à l'acclimatement individuel : les changements de résidence, les rappels fréquents de service, les départs volontaires, sont la destinée comme l'espérance de chacun. Pour le médecin, ce n'est pas là de la colonisation ; c'est simplement le séjour aux colonies. Le véritable colon renonce complètement à vivre dans la mère-patrie; il s'établit au loin sans idée de retour, aussi bien pour lui- même que pour sa lignée : il ne suffit pas qu'il s'acclimate, il faut qu'il s'implante, qu'il fasse souche, qu'il multiplie son type non dégénéré.

Ce n'est pas toujours vers une contrée lointaine, au delà des mers, sur un continent nouveau, que se porte la colonisation. Sans remonter bien haut dans l'histoire, les plaines arides et presque désertes de l'électorat de Brandeb ourg ont été peuplées et eni'ichies, il y a moins de deux siècles, par des colonies de l'éfugiés protestants, à la suite de la révocation de l'édit de Nantes et des persécutions religieuses en Allemagne. Le grand Electeur Frédéric Guillaume 1", celui qu'on appelait le voleur de sujets, et leurs successeurs, firent les plus grands efforts pour attirer et retenir dans leur province ces réfugiés catholi ques de toutes nations, qui furent l'origine de la prospérité de la Prusse : en 1740, sûr 2,400,000 sujets que comptait le roi de Prusse, 600,000 étaient des réfugiés ou des fils de réfugiés, et en 1786, presque le tiers de la population prussienne était composé de colons ou de fils de colons établis en Prusse par le grand Electeur. De nos jours encore, l'Allemagne, qui voit chaque année 90,000 de ses enfants émigrer dans l'Amérique du Nord, envoie de véritables colonies en Bohème, en Hongrie, en Transylvanie; au recensement de 1862, on comptait 449,555 colons allemands dans les provinces propres de la Russie.

L'on ne saurait refuser le nom de colonisation à ces déplacements définitifs, à ces déplacements de populations diverses ; ici, il n'y a point d'acclimatement, ce qui prouve en passant que ces deux questions ne sont pas liées nécessairement l'une à l'autre. Toutefois, cette colonisation à courte distance, peu dangereuse pour la santé de l'homme, excite, au point de vue médical, un intérêt moins grand que celle qui a lieu au delà des mers. C'est cette dernière que le langage journalier désigne, c'est elle que nous devons prendre pour type, parce qu'elle soulève de graves problèmes, intéressant à la fois les sciences médicales et l'anthropologie.

Un coup d'œil jeté autour de soi fait voir que, s'il est des colonies qui proon oït d'rnires q'ii disparaissent misérablement après avoir englouti

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les millions et les hommes de la métropole. L'économie politique, les doctrines administratives, les aptitudes morales de chaque peuple suffisent-elles pour expliquer ces différences? Les sciences biologiques peuvent-elles aider à prévoir et parfois à prévenir ces résultats ? Cette question suffirait à elle seule pour justifier l'opportunité de cette étude dans une Encyclopédie des sciences médicales.

Trop souvent ce sont les considérations politiques seules qui président à la formation des colonies nouvelles : ici, c'est la sécurité du commerce qu'il faut assurer dans une mer lointaine; là, c'est la prépondérance d'une nation qu'il faut compenser ou combattre; ailleurs, ce sont des richesses naturelles qu'il est avantageux d'exploiter. On s'étonne parfois de l'inutilité des efforts, on accumule les sacrifices, sans se demander si l'on ne viole pas quelques-unes des lois de ce qu'on pourrait appeler Vhistoire naturelle des sociétés humaines.

En effet, de même qu'il existe un art d'acclimater, l'acclimatation, il doit <'xister un art de coloniser, ou colonisation, relevant sans doute de l'économiste et de l'administrateur, mais aussi du biologiste, de l'anthropologistc, de l'hygiéniste, du médecin. La langue française, qui distingue l'acclimatation de l'acclimatement ou fait d'être acclimaté, emploie ici un même mot pour désigner trois choses à la rigueur distinctes : i" l'acte de coloniser, ce qui ne préjuge lien quant au mode d'exécution et quant aux résultats ; 2» les procédés, les efforts pour coloniser; 3" le résultat de ces efforts. Sans insister sur ces distinctions un peu subtiles, on ne saurait nier que certaines notions scientifiques nouvelles peuvent être dès à présent rapprochées, utilisées, pour constituer ce qui mériterait le nom de Préceptes hygiéniques ou conseils médicaux sur l'art de la colonisation.

Ces préceptes proviennent de trois sources principales : l'anthropologie, science née d'hier, qui nous apprend à connaître l'homme dans le temps et sur les divers points de la surface du globe ; la démographie, science plus nouvelle encore, dont le nom est à peine accepté par tous, et qui s'efforce d'arracher aux ehiffres statistiques leur signification et leur enseignement ; enfin, Vhygiène, c'est-à-dire l'étude des rapports entre l'être vivant et les milieux qui l'entourent. 11 semble donc que les sciences médicales peuvent apporter dès aujourd'hui im contingent précieux à l'art difficile de fonder des colonies durables et prospères : les faits sont épars, plusieurs sont incertains et contestés, et ce n'est pas une des moindres raisons pour nous dissuader d'une tentative de systématisation qui serait prématurée. Un certain nombre de faits auxquels nous faisons allusion ont été exposés et discutés à différentes places de ce Dictionnaire : Acclimatement, Climats, Mésologie, Mighations, Métis, Mortalité, Mariage. Il nous paraît utile de les grouper, d'en montrer sommairement les applications et les conséquences, d'établir enfin le bilan des connaissances médicales capables d'intéresser aussi bien le gouvernement qui fonde une colonie que l'émigrant qui va concourir à la peupler.

I. De la colonisation dans ses rapports avec le mouvement de la population. Les populations ne restent que rarement fixées au sol qui les a vues naître ; les races autochthones ne se retrouvent plus qu'à l'état de vestiges. Mais ces déplacements ne méritent pas tous le nom de colonisation : les peuples barbares ou primitifs émigrent, les peuples civilisés seuls colonisent. Chassés par la misère, l'inclémence du sol ou du climat, par l'oppression ou la conquête, les peuples barbares, chasseurs ou pasteurs, portent au loin leurs migrations et leurs invasions : hordes guerrières des Cimbres et des Teutons, des Huns ou des Tartares, sous la conduite d'un Attila ou d'un Tamerlan, ils marchent devant eux, pillant

et détruisant, bien plus occupés de faire des ruines que des établissements : rien ne ressemble moins à la colonisation. Celle-ci suppose une métropole, uii foyer de civilisation, qui verse son trop-plein vers un point déterminé, où les émigrants vont cette fois porter avec les ressources d'une civilisation avancée la gloire du nom de la mère-patrie ; ils lui empruntent sa renommée, son prestige, ses institutions ; ils lui donnent une partie de leurs productions, de leurs ricbesses, un certain nombre de leurs fils, en écbangc d'une protection dont on est fier, en attendant qu'on la trouve assujettissante et que l'on combatte pour s'en affrancliir. Ce sont donc en général les pays riches et puissants qui colonisent : les pays pauvres ou faibles fournissent des émigrants qui peuvent être des colons, ils ont rarement des colonies qui politiquement leur appartiennent.

A. Influence sur la population du pays d'origine. Quand le sol ou le soussol d'une contrée est trop pauvre pour nourrir ses habitants, deux phénomènes peuvent se produire : si la race est vivace, le nombre de naissances reste élevé, et les enfants devenus hommes se répandent en tous sens à la recherche d'une terre plus hospitalière qu'ils colonisent : les Maltais, qui fournissent un contingent si précieux à notre colonisation algérienne, en sont un remarquable exemple ; quand au contraire la race a moins de vitalité, la misère amène la stérilité volontaire, la race dépérit, dégénère, parfois même elle s'éteint.

Dans un pays fertile, la fécondité du sol n'a pour ainsi dire pas de limite ; on on exploite non-seulement la surface, mais les profondeurs ; au travail agricole s'ajoute le travail manufacturier ; les centres industriels se transforment en fourmilières humaines, mais bientôt la concurrence du travail amène chez les uns la richesse, chez les autres la réduction des salaires, la misère avec le cortège de maladies qu'elle engendre. La densité de la population devient ainsi, par elle-même ou indirectement, un véritable danger que peut conjurer l'émigration et la colonisation qui est l'une de, ses formes. La statistique montre que le nombre d'émigrants augmente parallèlement avec le nombre d'habitants par kilomètre carré :

NOMBRE

NOMBRE

d'habitants

ANXUEL