DICT. EXC. XX

322 COQUE DU LEVANT (emploi médical).

de la moelle ne pouvait être mise en doute. 11 ne s'agissait plus que de localiser l'action de la picrotoxine sur ce centre et, par suite, de dire laquelle de ses fonctions est troublée. D'un certain nombre d'expériences qu'il rapporte, il conclut, comme "W. Bonnefin, que le principe de la Coque du Levant exagère le pouvoir réflexe normal de la moelle. Cette action hypcrcinétique a cependant des limites ; l'organe s'épuise au bout d'un certain temps et devient incapable de déterminer des crises éclamptiques. 11 arrive alors que l'animal semble dans son état normal. Il va, vient, saute comme s'il n'était pas empoisonné, jusqu'au moment où sa moelle, suffisamment recbargée d'influx nerveux, provoque de nouvelles convulsions. La preuve expérimentale de cette manière de voir est donnée par ce fait, qu'on peu!; non-seulement épuiser la force nerveuse réflexe dans tout le corps de l'animal empoisonné, mais aussi dans un seul membre. Celui-ci, après une série d'excitations auxquelles il aura répondu, ne pourra plus entrer en convulsions et restera soumis à l'empire de la volonté, alors que les autres parties du corps seront atteintes de spasmes. Tel est le côté original du travail de Cayrade.

Cette explication déduite, en somme, de l'intermittence des attaques éclamptiques, ne me paraît guère satisfaisante; elle n'est pas en rapport avec les observations d'empoisonnement, qui nous démontrent que les crises sont d'autant plus violentes et plus rapprochées qu'on s'éloigne davantage du début des accidents. De telle sorte que la moelle, loin de se fatiguer, semble, au contraire, se charger mieux de force nerveuse au fur et à mesure de l'absorption de la picrotoxine.

Laissons de côté ces considérations théoriques qui prêtent si facilement à la critique, et rentrons dans l'étude des faits qui se rattachent au picrotoxisme. Le travail de Cayrade nous en fournit plusieurs qui ont leur importance. L'auteur a étudié l'empoisonnement sur plusieurs animaux. Chez le chien, il a noté une première période oii l'on constate de l'apathie, de l'abattement, de l'inquiétude, une certaine agitation comme de terreur, puis de l'incoordination des mouvements, du tournoiement, du recul, une salivation abondante, des vomissements, l'accélération des mouvements respiratoires. Alors commence la deuxième période, celle des convulsions, dans laquelle on voit l'animal être pris de tremblement, de spasmes tétaniques du côté des muscles du cou et du dos, de mouvements accélérés des pattes, comme ceux du galop, et si violents qu'ils entraînent le corps et le font tourner sur son axe. Chose curieuse, les mouvements convulsifs se produisent de haut en bas et successivement ; il semble que la picrotoxine n'atteigne que l'une après l'autre et de haut en bas les différentes régions de la moelle, des nerfs crâniens à la queue de cheval.

Chez le lapin, les muscles de la face entrent tout d'abord en convulsion, les oreilles s'injectent, il y a de la salivation, les poils se hérissent, les mâchoires se meuvent, et alors commence la deuxième période, qui est la même que chez le chien.

Chez la grenouille, le museau s'effile, les membres antérieurs se recourbent vers le dos, le corps de l'animal forme comme un croissant à concavité supérieure, les pattes postérieures restant écartées l'une de l'autre.

L'intoxication chez les poissons n'est pas moins caractéristique. Ils ont des mouvements de tournoiement très-énergiques, montent à fleur d'eau, tracent en nageant des cercles dont les diamètres se rétrécissent de plus en plus, ou bien ils plongent dans l'eau en décrivant une sorte de tronc de cône.

COQUE DU LEVANT (emploi médical). 325

Comme conclusions à son travail, et en vertu des faits qui précèdent, Cayrade dit qu'en définitive la picrotoxine agit sur l'ensemble du système nerveux : sur le cerveau, puisqu'au début de l'empoisonnement il y a de la diminution de la sensibilité générale ; sur le cervelet et les tubercules quadrijumeaux, en raison du tournoiement et de l'incoordination des mouvements; sur la moelle épinière, comme l'indiquent les convulsions réflexes apparaissant successivement de haut en bas avant de devenir générales.

Très-récemment (1875), de nouvelles recherches ont été entreprises sur l'action de la picrotoxine par le docteur Planât, de Yollore-Ville ; elles confirment les faits que nous venons de relater et les complètent, c'est pourquoi nous allons brièvement les résumer. L'auteur expérimenta sur le chien, le lapin et la gi'enouille, usant en injections hypodermiques de la solution suivante :

Picrotoxine 0,60 centigrammes.

Akool 20 grammes.

Il constata chez les animaux à sang chaud, comme les observateurs précédents, une période de stupeur, suivie bientôt de crises éclamptiques, et la perte rapide de l'excitabilité musculaire après la mort. Sur la grenouille, il vit l'arrêt de la circulation capillaire dès la première attaque convulsive, le ralentissement du cœur ; ce qui lui fait dire que la picrotoxine est un puissant sédatif pour les nerfs vaso-moteurs, mais sanguins seulement, car elle ne paraît pas agir sur les cœurs lymphatiques. C'est donc, suivant lui, un agent cardio-vasculaire, qui excite le nerf pneumogastrique et plus particulièrement le nerf dit de Gyon.

L'auteur déduit de ses observations que la picrotoxine agit sur tout le système cérébro-spinal, sauf le cerveau, et plus spécialement sur le cervelet, le bulbe et la moelle, dont elle surexcite d'abord les fonctions, pour les détruire ensuite.

En 1875 également, a paru en Angleterre un ti-avail sur la picrotoxine, publié par Crichton-Browne , dans lequel sont émises quelques idées particulières, qu'il nous a paru bon de résumer ici.

Le médecin anglais fit ses expériences sur des lapins, des cobayes et des chiens, employant les injections hypodermiques. Pour lui, la picrotoxine détermine de véritables accès d'épilepsie, absolument identiques à ceux de l'épilepsie ordinaire, idiopathique ou autre. Rien n'y manque : perte de connaissance, écume à la bouche, langue mordue, émission d'urine, etc. ; et même on note parfois des paralysies partielles, semblables aux paralysies épilep tiques ordinaires ; enfin, à l'autopsie, les lésions sont les mêmes que chez les sujets morts pendant une attaque épileptique.

Crichton-Browne résume ainsi l'action physiologique de la picrotoxine. Elle agit tout d'abord sur le cerveau, d'où la stupeur, la somnolence, la léthargie; sur la moelle ensuite, d'oii l'incertitude des mouvements, l'affaiblissement des membres. Pour produire les convulsions, elle exciterait certaines parties des hémisphères cérébraux qui commandent à cei-tains mouvements. Admettant, en effet, les idées de Ferrier sur les centres moteurs des hémisphères, il suppose que les convulsions partielles sont en rapport avec des excitations de ces centres. Par exemple, chez le lapin, les centres moteurs cérébraux les premiers frappés sont ceux qui président aux mouvements de la bouche et des oreilles, ensuite ceux qui commandent aux muscles des paupières, des épaules et des pattes antérieures. Soit, mais alors pourquoi les convulsions surviennent-elles chez les animaux tprivés de cerveau? Quoi qu'il en soit, d'après Browne, la picrotoxine,

324 COQUE DU LEVANT (emploi médical).

après avoir excité les hémisphères, porte son action sur les tubercules quadrijumeaux, la protubérance, la moelle allongée, ce qui donne lieu au nystagmus à l'opisthotonos et aux convulsions générales.

L'auteur, eu égard à la violence des convulsions, se refuse à admettre qu'elles résultent d'une excitation de la moelle; le cerveau seul, dit-il, possède une quantité de matière grise suffisante pour cette excessive dépense d'influx nerveux que l'on observe dans le picrotoxisme.

Parmi les faits nouveaux signalés par Crichton-Browne, je citerai les suivants : contraction des pupilles, hyperémie du fond de l'œil (Alridge), altération du rliythme des mouvements cardiaques ou respiratoires, altération primitive de la température et abaissement consécutif.

D'après ce qui précède, on peut résumer de la façon suivante les effets observés chez les animaux dans l'empoisonnement-par la picrotoxinc, sous l'influence de doses fortes ou mortelles. Trois périodes doivent être distinguées chez l'animal à sang chaud. Dans la première, il semble étonné, surpris, effrayé; il se ramasse sur lui-même, va se blottir dans un coin, sans bouger, n'osant pas pour ainsi dire se mouvoir; son pouls, sa respiration, s'accélèrent; sa température s'élève un peu ; la sensibilité s'émousse ; puis arrivent des tremblements, et la deuxième phase commence. Cette période, dite convulsive, est caractéristique, et a été parfaitement bien décrite par tous les auteurs. Les poils se hérissent ; la face grimace ; les mâchoires se meuvent comme pour mâchonner ; puis il y a un brusque mouvement de recul : la tête se renverse sur le dos ; les pattes se raidissent, et il y a du trismus ; à ces spasmes toniques succèdent aussitôt des convulsions cloniques, envahissant successivement les régions du corps de haut en bas, au milieu desquelles on voit les pattes s'agiter violemment dans une sorte de mouvement de galop qui imprime au corps une rotation sur son axe. Le cœur et la respiration se troublent, se ralentissent; la température s'abaisse; la bouche est écuraeuse; l'urine et les matières fécales s'échappent involontairement; il y a des vomissements. Bientôt, cependant, tous ces accidents cessent; l'animal revient à son état normal et paraît se bien porter. Ce n'est là qu'une rémission. Une crise convulsive survient, puis une rémission moins longue que la précédente; les accès de rémission se succèdent à intervalles de plus en plus courts, et, si la mort n'est pas le résultat d'une convulsion, l'animal atteint la troisième période, ou de collapsus, dans laquelle on note une faiblesse excessive et de la résolution musculaire, qui s'accusent jusqu'à la mort.

Quand les doses de picrotoxine ne sont pas trop fortes, les animaux se rétablissent après avoir offert les symptômes des deux premières périodes. Chez les animaux à sang froid, nous n'avons z'ien à ajouter à notre description déjà faite plus haut.

Chez Vhomme, on n'a cité jusqu'ici qu'un seul cas d'empoisonnement mortel par la Coque du Levant; et jamais, que je sache, on n'a vu d'intoxication, même légère, par la picrotoxine; de sorte que nous n'avons heureusement pas à parler des accidents qu'elle produit. Pas davantage on n'a signalé d'effets physiologiques caractéristiques, obtenus des doses thérapeutiques. 11 y a là une lacune à

combler

Quand on l'injecte sous la peau, elle donne lieu à un effet curieux, signalé par le professeur Gubler. Au lieu de la piqûre, il se développe lentement une induration plus ou moins considérable, qui persiste pendant plusieurs semaines.

COQUE DU LEVANT (emploi médical). 525

Jamais il ne se fait de suppuration dans ce podus. 11 semble donc que la picrotoxine détermine dans le tissu cellulaire sous-cutané une hypertrophie particulière sans aucune tendance à la suppuration. L'induration disparaît d'ailleurs spontanément au bout de plusieurs semaines.

Antagonistes. Il était naturel d'essayer de réprimer les convulsions produites par la picrotoxine à l'aide des agents hypocinétiques, c'est-à-dire qui produisent la résolution musculaire. Les anesthésiques pouvaient, à priori, être considérés comme les antagonistes directs du principe actif de la Coque du Levant. Or, parmi ces médicaments, un seul a été expérimenté, c'est Vhydrate de chloral. Son action, au dire de Grichton-Browne, est réellement remarquable comme antidote, et serait même l'un des exemples les plus curieux que l'on connaisse d'antidotisme. ou d'antagonisme thérapeutique. En effet, étant admis que la dose mortelle de picrotoxine la plus faible pour le lapin est de Os%00o, on observe toujours que si, en même temps que cette dose, on administre à cet animal 0"',60 ou 0«%72 de chloral, les convulsions manquent complètement, le lapin s'endort et se réveille guéri. L'expérience cruciale démontre, à quelques jours de là, que ce même lapin est tué par cette dose de 0,b''003 du poison administré sans l'antidote. Bien plus, grâce au chloral, les lapins résistent à O^^OO? de picrotoxine. Chose assez curieuse, l'action antagoniste du chloral ne se manifeste pas chez le chat; les deux poisons concentrent leur action sur le cœur, et l'animal succombe rapidement.

Mais, chez le lapin, l'antidotisme est très-net, et l'on dispose même d'un temps assez long, quinze ou vingt minutes, pour le produire avec succès.

Ces faits ont été vus en France également par un expérimentateur très-habile dans ces sortes de recherches, le docteur Amagat. Il conclut, comme Browne, qu'une dose non toxique de chloral empêche la mort par une dose toxique de picrotoxine. Le premier médicament diminue à ce point l'excitabilité des centres nerveux, chez l'animal en expérience, qu'il lui permet de supporter des doses de picrotoxine, trois, quatre, cinq, et même huit fois mortelles.

De tout ceci résulte un fait pratique important, c'est que, dans un cas d'empoisonnement par la Coque du Levant ou la picrotoxine, on pourrait, après avoir débarrassé l'économie du poison à l'aide d'un éméto-cathar tique, calmer ou prévenir les accidents convulsifs à l'aide du chloral ou du chloroforme, son synergique, et ainsi soulager ou guérir le patient. Mais le chloral me paraît plus facile à donner que le chloroforme, et il a fait ses preuves, ainsi que nous venons de le voir.

Ainsi donc, dans un cas d'empoisonnement par la picrotoxine ou la Coque du Levant, la conduite du médecin devrait être la suivante : administrer un vomitiï, si le poison a été ingéré par l'estomac, et un lavement purgatif ou bien un purgatif huileux, car la picrotoxine est insoluble dans les huiles, puis on ferait prendre du chloral à dose parésiante ou résolutive.

Applications thérapeutiques. Les propriétés violentes de la picrotoxine l'ont fait jusque dans ces derniers temps écarter de la matière médicale. Ce n'est guère que depuis le travail du docteur Planât, bien fait pour la réhabiliter dans l'esprit des médecins, qu'on la voit prescrire par les praticiens. C'est dans les névroses couvulsives qu'on l'administre surtout : épilepsie, éclampsie, chore'e, tétanie, etc. Déjà, nous le savons, on employait anciennement la Coque du Levant dans ces maladies, mais tout à fait empiriquement. Aujourd'hui on fait intervenir dans cette application certains faits de physiologie expérimentale, d'où déri-

520 COQUE DU LEVANT (emploi médical).

vent les idées tliéoriques suivantes. Planât admet d'abord, avec Brown-Séquard, que lebulbe est le Nodus epilepticus, le foyer épileptogène par excellence ; puis, reconnaissant que la picrotoxine possède une action pour ainsi dire élective sur la moelle allongée, il conclut à la possibilité d'une modification favorable du Nodus epilepticus par le principe de la Coque du Levant. Ce n'est pas, se hâtet-il d'ajouter, un spécifique, mais plutôt un modificateur thérapeutique de l'épilepsie. Quoi qu'il en soit de la réalité de ces conceptions théoriques, les faits cliniques sont favorables à la picrotoxine. Dans un certain nombre de cas récents de mal comitial idiopathique, l'auteur a obtenu plusieurs guérisons définitives et des améliorations considérables dans les cas rebelles, chez des sujets des deux sexes, offrant des conditions d'âge, de tempérament, trèsvariées. Ajoutons que certains épileptiques n'ont éprouvé aucune amélioration du traitement. Dujardin-Beaumetz a rapporté de son côté un cas de guérison d'épilepsie chez un alcoolique, dû au même médicament.

Dans les convulsions des enfants, dans réclampsie ure'mique. Planât s'est bien trouvé de donner la picrotoxine ou la teinture de Coque du Levant ; et il suppose que ces médicaments pourraient être avantageux dans l'éclampsie puerpérale.

La tétanie cède également chez les enfants à l'usage de ces mêmes remèdes, comme en témoignent trois faits cités par Planât.

Ce médecin a encore rapporté deux observations de guérison de chorée par la picrotoxine. Chez un malade il s'agissait d'une hémichorée datant de sept mois et rebelle à tous les traitements. Au bout de six semaines de l'usage du médicament la guérison avait lieu.

En sorte que l'auteur admet que la picrotoxine possède réellement des propriétés anticonvulsivantes, utiles dans la plupart des névroses convulsives, à l'exception, vraisemblablement, du tétanos, de la rage, etc.

L'action directe de la picrotoxine sur le bulbe a conduit le professeur Gubler à une autre application thérapeutique. Chez une femme atteinte de parahjsie labio-glosso-pharyngée , qui ne pouvait plus avaler que des aliments liquides et dont la salive coulait incessamment de la bouche, il eut l'idée d'administrer la picrotoxine dans le but d'exercer une action sur le siège anatomique de cette maladie ; il prescrivit une injection hypodermique d'un milligramme par jour de picrotoxine. Bientôt l'état de cette malheureuse devint meilleur, elle put parler de manière à se faire comprendre ; la déglutition se fit dans des conditions telles qu'il lui fut possible de vivre du régime commun de l'hôpital. Elle succomba néanmoins plus tard aux progrès du mal.

'A l'extérieur on a prescrit parfois, à l'exemple de Jâger, une pommade à la picrotoxine contre le prurigo. Personne en France n'acceptera ce mode de traitement dangereux et dont l'efficacité n'est rien moins que prouvée.

Posologie. La picrotoxine s'administre à l'intérieur en solution, en élixir, en pilules ou en granules, et en injection hypodermique.

La solution est d'une amertume telle qu'on doit y renoncer le plus souvent, malgré l'avantage de sa facile absorption, ou la donner dans des capsules gélatineuses. En général on aura recours aux granules, qui renferment 1 milligramme de substance active.

Les doses sont variables suivant l'âge. Les enfants tolèrent bien 1 milligramme ou 2, et les adultes 3, 4 ou 6 milligrammes.

L'injection hypodermique de 1 milligramme est fort bien supportée, sans

COQUELICOT (emploi médical). 327

aucun phénomène physiologique appréciable, mais a l'inconvénient de laisser après elle une induration persistant plusieurs semaines.

Ernest Labbée.

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— Bergius. Materia medica. — Thaddeus. In Bulletin de pharmacie, t. II. E. L.

COQUELICOT. § I. Botanique. Nom vulgaire du Papaver Rhœas L. {voy. Pavot). Pl.

§ 11. Emploi médical. Historique. Le coquelicot est connu et décrit depuis longtemps comme plante médicinale. Théophraste en fait mention dans son Histoire des plantes, sous le nom de pot«ç, et plusieurs fois il en est question dans les ouvrages d'auteurs latins, particulièrement dans ceux de Phne et de Celse. Cette papavéracée entrait dans la matière médicale des anciens, qui lui attribuaient à peu près les mêmes propriétés que celles qu'on lui assigne parfois encore aujourd'hui.

Pline (lib. XX, cap. 77) dit ceci : Cinq têtes de coquelicot, bouillies dans la valeur de 0,80 centilitres de vin, donnent une boisson qui purge et fait dormir.

Celse, de son côté, recommande, comme hypnotique et contre les douleurs d'oreille et la dysenterie, un extrait préparé en faisant cuire la plante entière dans du vin de raisin sec.

De sorte que la médecine antique avait reconnu au coquelicot ses trois vertus principales, qui l'ont fait rapprocher de l'opium dans les temps modernes, et qui sont d'être somnifère, calmant et antidiarrhéique.

Malgré cela celte plante resta toujours perdue au milieu du groupe si nombreux des simples employés surtout par la médecine populaire, et elle ne sortit guère de cette obscurité qu'à la suite des travaux de Boulduc et de Loiseleur- Deslongcharaps, parus à plus de cent ans d'intervalle l'un de l'autre, au dixhuitième et au dix-neuvième siècle.

En 1712, Boulduc lut à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel il préconisait l'extrait de capsule dans les cas où l'opium est indiqué, et principalement dans les toux cruelles et opiniâtres, aux doses de 2 et 5 grains (0,10 à 0, 15 centig.).

Vers 1807, à l'époque du blocus continental, alors que la France ne pouvait plus recevoir d'Orient l'opium nécessaire à sa consommation, un savant naturaliste, Loiseleur-Deslongchamps, eut l'idée de chercher des succédanés aux opiums étrangers dans quelques-unes de nos plantes indigènes. 11 étudia en particulier les préparations de coquelicot et s'assura qu'elles possédaient réellement des

5"28 COQUELICOT (emploi médical).

vertus somnifères et calmantes. Suivant lui, l'extrait de tète, déjà recommandé par Boulduc, ou l'extrait de toute la plante, à la dose de 1/2 gros à 1 gros (1g%45 à 3s',90), est manifestement actif. Mais il préfère à ces préparations l'extrait du coquelicot douteux, Papaver diihiim, espèce très-voisine de la plante que nous étudions et souvent confondue avec elle, auquel il accorde la plus grande confiance, comme le prouve le passage que voici : « L'extrait de cette plante indigène a la plus grande analogie avec l'opium et il n'en diffère que parce que ses propriétés sont plus faibles, ce qui ne me parait avoir qu'un très-léger inconvénient, puisqu'il suffit de le donner à de plus fortes doses pour

qu'il produise absolument les mêmes effets , et je crois bien démontré

qu'à 12 ou 15 grains au plus il peut complètement remplacer un grain d'opium exotique. »

Toutes ces recommandations n'ont pu cependant assigner au coquelicot un rôle bien sérieux en thérapeutique, car notre Matière médicale est maintenant si riche en calmants et hypnotiques puissants, dont le médecin gradue à son gré les effets, qu'on oublie volontiers dans la pratique leurs succédanés de second ordre. En terminant ce court historique, disons un mot sur l'origine du nom de coquelicot. Quelques auteurs le font dériver du celtique, en vertu de ce passage de Marcellus Empiricus : « Fastidium stomachi relevât papaver sylvestre, (juod (jaHice calocatonos dicilur, tritum et ex lacté caprino potui datum. » D'autres écrivains pensent simplement et avec plus de vraisemblance que la couleur rouge de ses pétales l'a fait comparer à la crête da coq. En somme la question est encore peu élucidée.

Propriétés organoleptiques. Composition. Les parties usitées sont les pétales secs ou les sommités fleuries, et plus rarement la plante entière, sauf la racine ; les semences ne sont pas employées. On sait toutefois que les anciens se servaient des graines du coquelicot, comme de celles du pavot, pour les faire entrer dans diverses pâtisseries, et que cette pratique est encore conservée par les Arabes, qui les mangent incorporées à du miel.

Les fleurs de coquelicot sont vendues dans le commerce sous formes de petites masses feuilletées, rougeâtres, composées de pétales, de capsules, de graines et de débris de pédoncules, réunis par la compression. Elles n'ont pas l'odeur vireuse caractéristique de la fleur fraîche, et ne sentent que la plante desséchée. La saveur est mucilagineuse, sans autre caractère.

La composition des pétales a été donnée, en 1826, par Riffard, qui s'occupait alors suitout d'en extraire pour l'industrie la matière colorante qui leur donne leur admirable couleur rouge. Son analyse élémentaire a consiste a traiter les fleurs de coquelicot par l'éther, l'alcool et l'eau, pour en retirer les parties solublesdans ces menstrues. L'éther leur enlève une matière jaune possédant les propriétés des huiles volatiles, probablement un corps gras ; l'alcool une matière rouge foncé, qui est k substance colorante; J'eau enfin de la gomme. Les pétales qui ont subi l'action de l'éther, de l'alcool et de l'eau, étant incinérés, fournissent un résidu composé de sulfate et de carbonate de chaux, de carbonate de fer, de magnésie et de silice. En somme. Riflard conclut à la composition suivante :

Matière grasse jaune 12

Matière colorante rouge 40

Gomme 20

Fibre végétale 28

IlO

COQUELICOT (emploi médical). 329

Beetz et Ludwig ont trouvé dans le coquelicot les substances suivantes : albumine véo-étale, matière astringente, cérine, résine, puis des traces des acides «allique, sulfurique et malique, delà potasse et de l'oxyde de manganèse.

L Meyer signale enfin dans cette fleur deux acides particuliers , qu'il nomme Rhéadique et Papavérique, rouges, amorphes, encore peu étudiés. L'acide rhéadique est soluble dans l'eau et l'alcool, insoluble dans l'éther et dépourvu de saveur.

On a discuté plusieurs fois, à propos de la composition du coquelicot, la question de savoir s'il y avait réellement dans cette papavéracée de l'opium, ou mieux de la morphine. Quelques chimistes, et parmi eux Chevallier, admettent l'existence de traces de morphine dans les diverses parties de la plante. Au contraire. Riflard, cherchant à vérifier par l'analyse chimique l'assertion de Chevallier, n'a pas trouvé la plus faible proportion de cet alcaloïde dans deux onces de matières extractives. 11 s'est, il est vrai, contenté de rechercher simplement les réactions de la morphine avec l'acide azotique et l'hydrochlorale de fer de façon que son analyse n'offre pas de bien grandes garanties. Filhol a été plus heureux et il a prouvé que la morphine existait en proportion très-minime dans l'extrait de capsule. On doit croire néanmoins qu'il s'agit de traces bien faibles, si l'on s'en^ rapporte aux résultats d'une analyse non plus chimique, mais, je dirais volontiers, physiologique, produite en 1837 par Lafargue.

Si l'on inocule, dit ce médecin, dans les couches superficielles du derme une solution renfermant de l'opium ou de la morphine, il se développe au point même de la piqûre une petite papule prurigineuse avec auréole rouge, qui disparaît au bout de quelques heures ; le fait est constant et s'observe facilement avec le suc du pavot indigène. Or, jamais on ne constate la papule caractéristique lorsqu'on inocule le suc laiteux du coquelicot, quelle que soit sa concentration. Ce procédé d'analyse possède d'ailleurs une grande sensibilité, jpuisqu'il suffit d'une solution aux deux millièmes de morphine pour donner lieu au développement de la papule. Donc on peut conclure que les capsules de coquelicot ne renferment pas de morphine, au moins dans la proportion de yoôô- Admettant même cette proportion infinitésimale, Lafargue en induit que la dose effective de suc de coquelicot devrait être de 5 onces 1/2 pour donner lieu à des effets physiologiques. Or il n'en est rien, car non-seulement 3 onces 1/2 ne produisent aucun phénomène narcotique, mais encore 6 onces n'agissent aucunement. Par conséquent il faudrait renoncer à croire à la présence de la morphine dans le coquelicot.

Sans doute le raisonnement est rigoureux, mais encore faudrait-il pour qu'il fût admissible qu'il s'appuyât sur des prémisses exactes. L'inoculation ne constitue pas une méthode irréprochable, et la seule expérience que Lafargue a faite sur lui-même avec 6 onces de suc ne prouve que pour un cas particulier. Nous verrons plus loin que l'extrait n'est rien moins qu'inaclif chez l'homme. Que penser d'ailleurs d'un fait d'empoisonnement, rapporté par GauUet, de huit vaches, par le coquelicot ? Lafargue ne l'admet pas, donnant pour raison que dans certains pays on nourrit les lapins avec cette herbe et que, d'autre part, les porcs en sont très-friands. Ces arguments n'ont aucune valeur : ne sait-on pas que les lapins mangent impunément de la belladone et les chèvres du tabac ?

Il me semble que des faits qui précèdent on ne saurait tirer contre la présence de la morphine dans le coquelicot aucune donnée sérieuse. Jusqu'à ce que nos moyens d'analyses plus perfectionnés nous aient donné la composition

330 COQUELICOT (emploi MÉnicAL).

exacte de celte plante, il faut s'en référer aux observations cliniques, qui militent en faveur d'un principe soporifique, et supposer l'existence de ce dernier dans la fleur de Papaver rhœas.

Usages médicaux. Rien que le coquelicot n'ait pas été vivement préconisé par les thérapeutistcs, bien que certains auteurs autorisés aient nié sa valeur, comme le prouve ce passage de Pei'eira : ce médicament n'a d'utilité médicale qu'à titre d'agent colorant, malgré tout cela on lui décrit un certain nombre d'applications thérapeutiques. Ce sont d'une manière générale celles de l'opium, c'est-à-dire qu'il est prescrit pour faire dormir ou pour calmer.

Ce serait néanmoins singulièrement grossir ses effets que d'en faire un succédané de l'opium, mais ce peut-être un adjuvant utile de cet admirable médicament. Nous dirions volontiers que les bonnes préparations de coquelicot, l'extrait ou le sirop, peuvent être considérées comme V opium des enfants ou celui des sujets qui supportent mal les médicaments thébaïques. Leur action n'est certes pas douteuse en pareilles circonstances. Ainsi Cazin a observé chez un de ses enfants, âgé de trois ans, une légère intoxication à la suite de l'administration de 16 grammes de sirop de coquelicot. Après chaque prise du médicament, pendant quatre jours de suite, l'enfant, qui avait la coqueluche, eut des hallucinations durant toute la nuit.

Les préparations de coquelicot ont été recommandées contre les affections Irritatives légères des voies respiratoires : rhume, catarrhes simples; dans la coqueluche même. Chomel croyait aux vertus sudorifiques de l'infusion et la prescrivait dans la pleurésie; l'eau chaude était ici évidemment seule active pour pousser à la sueur.

Rappelons aussi qu'autrefois on prescrivait la conserve de fleurs contre la toux, l'esquinancie et la pleurésie; l'infusion, comme agent carminatif dan^ certains embarras gastro-intestinaux, pour calmer les coliques et provoquer la sueur ; la décoction comme médicament somnifère ; l'extrait comme anodyn et hypnotique.

Selon nous, les préparations de coquelicot sont surtout indiquées, à titre de remèdes sédatifs et soporifiques doux, dans la médecine infantile et lorsqu'on redoute de frapper trop fort avec l'opium ou ses dérivés.

Préparations et doses. On cite d'ordinaire un assez grand nombre de préparations de coquelicot, qui n'ont pas toutes une bien grande valeur.

V infusion ou la décoction, faites généralement avec 15 à 20 grammes de pétales secs par litre, sont d'une jolie couleur, mais ne possèdent aucune vertu. Veau distillée, la conserve, la teinture et le suc frais sont peu usités. En revanche le sirop et V extrait sont plus fréquemment prescrits.

Les pétales sont associés aux fleurs de mauve, de bouillon blanc et de violettes dans la tisane dite des quatre fleurs pectorales.

Quelques mots sur le sirop et l'extrait. Le premier se prépare de la manière suivante :

Pétales secs de coquelicot .... 100 grammes.

Eau bouillante 1,000 —

Sucre blanc Q. S.

On verse l'eau bouillante sur les pétales, on laisse infuser pendant six heures en vase clos, on passe avec expression et on filtre. On ajoute ensuite le sucre, dans la proportion de 190 pour cent de colature, et on en fait un sirop par simple solution au bain-marie couvert (Codex).

Les closes varient de 15 à 50 grammes et plus.

Vextrait se prépare de différentes manières : tantôt avec les pétales ou les sommités fleuries, tantôt avec les capsules, tantôt avec la plante entière. L'extrait de capsules est le plus actif. D'après Murray, 4 onces n'en fournissent que 5 oros, que l'on administre aux doses de 15 à 60 grains (08%75 à 3 grammes), de^S grains (Os',15) (Boulduc), de 1/2 à 1 gros (lg',45 à 38%90) (Chomel et Loiseleur-Deslongchamps) .

Ce dernier auteur conseille, comme succédané du coquelicot ordinaire, le Papaver diibium, dont l'extrait à la dose de 0,60 à 0,75 centigrammes agit comme un grain d'opium (0«%05).

Mon père a souvent prescrit avec avantage Is^SO d'extrait, dans un julep gommeux, aux enfants atteints de bronchite.

On préparait anciennement un Ratafia de coquelicot. Voici la recette de cette liqueur, telle qu'elle est donnée dans le Dictionnaire économique de JSoël Chomel {1161).

Prenez 1 livre (500 grammes) de fleurs fraîches, versez une pinte (1 litre) d'eau bouillante, laissez infuser vingt-quatre heures, passezle tout, ajoutez 1 livre de sucre, delà cannelle fine et du clou de girofle, de chaque 1 gros (38^90) ; faites bouillir à consistance de sirop léger que vous clarifiez avec un jaune d'œuf.

Otez du feu et mêlez avec une pinte de bonne eau-de-vie.

« Ce ratafia facilite la transpiration, débouche les conduits de la voix et donne au poumon de la force. »

On trouvera dans le même ouvrage d'autres formules de sirop et de ratafia de coquelicot et d'oeillet, Ernest Labbée.

Bibliographie. — Théophraste. Hist. plant., 1. IX, cap. 13. — Pline l'Ancien. Lib. XX, cap. 77. — BoDLDuc. Mémoir. Ac. Se, 1712. — Noël Chomel. Dict. économique, 1767. — LoisELEDR-DESLONr.cHAMPS. Rechcrches et observations sur l'emploi de plusieurs pilo^ntes de France. Paris, 1819. — Riffaed. Journal de pharmacie, 1" série, t. XII, 1826. — Do même. Journal de pharmacie, 1" série, t. XVI, 1830. — Richard. Dictionnaire en 30 vol., 1835. — Lafabgce. Bull, de thérap., t. XIII, 1837. — Filiiol. Journal de pliarmacie, décembre 1842. — Mérat et Delens. Dict. de matière tnédicale, ISiQ-iQ. — Pereira. The Eléments of Mat. med. and Therap., 1857. — Dictionnaire Larousse, 1869. — Dorvault. L'Officine, 5° édit., 1872. — Cazin. Traité prat. et raisonné des plantes médic. indigènes et acclimatées. Paris, 1876. E. L.

COQIJELOIIRDE. On donne le plus ordinairement ce nom à Y Anémone Pulsatille [voy. Anémone). On l'applique aussi quelquefois au. Narcissus Pseudo- Narcissus [voij. N.^rcisse). Pl.

coqueluche'. Que le mot coqueluche vienne de cucullum, de cagoule, de coqueluchon, de coquelicot, ou même de coq, c'est ce que nous ne chercherons pas à élucider. Peu importe l'étymologie plus ou moins équivoque d'un mot bizarre, mais dont la bizarrerie même ne sert que mieux à fixer dans l'esprit l'objet que l'on entend exprimer. Le mot coqueluche, il est vrai, n'a pas toujours désigné exactement la maladie à laquelle nous l'appliquons exclusivement aujourd'hui. Dans les premiers temps même où l'on s'en est servi on

' Sytion. Toux quinteuse, quinte (Baillou), architoux des enfants, Pertussis (Sydenham), Tussis convulsiva IHoffmann), Tussis ferina (Sauvages), catarrhe convulsif (Laennec), névrolaryiigie contagieuse (Piorry) ; en allem. : Krampf-Ilusten, Brech-Husten, Blauer-Husten, Schaf-Husten, Keicli-llusten, Kich-Husten ; en angl. : Cbin-cough, Kink-cough, Hoopingcough, Whooping-cough ; en ital : Pertosse, mal del castrone, Tossa liera, asinina, canina, convulslva.

5c2 COQUELUCHE.

l'a employé dans un sens plus général que celui où on l'entend de nos jours. Il servait à désigner un groupe de maladies épidémiques catarrhales, auquel peut être rattachée, sans doute, par quelques-uns de ses caractères, la maladie dont nous avons à parler, mais qu'il importait d'en séparer comme constituant une affection distincte, spéciale, une espèce dans le genre, si l'on veut, et méritant par là une place à part dans le cadre nosologique. En effet, nous voyons paraître pour la première fois le mot de coqueluche dans la relation d'une épidémie de 1510. C'est Mézeray qui s'en sert le premier pour caractériser une épidémie catarrhale du genre de celles qui avaient déjà sévi auparavant, notamment des épidémies de 1403 et de 1414 rapportées par Estienne Pasquier et de celle de 1505, dont Gaspar Tonnelia s'est constitué l'historien. Ce nom est assez répandu pour qu'un peu plus tard il serve également à dénommer une grande maladie générale venue de l'Inde et envahissant une grande partie de l'Europe. Morbus novus in Italia dictiis vervecimis in Oriente primiim,

dein Italiâ liispaniâqiie lelhalis miiltos afflixit : coquelucham vidgo vo-

cabant, dit l'historien de Thou. C'est cette même épidémie qui a été décrite par Sennert, rappelée depuis par HoUerius et par Sauvages dans sa Nosologie. Mais à quelle maladie se rapporte cette description sommaire de Sennert? Communis illa porro omnibus decantata gravedo anhelosa anno 1510 in omnes fere mundi regiones debacchata, cum febre, summâ capitis gravitate, cordis pulnionumque angustiâ atque tussi ; qiianquam mxdlo plures attigit qnam jugulavit (Sennert, De abditis rerum caiisis, lib. II, cap. Xll). D'après Hollerius, cette maladie était accompagnée de malignité ; les malades auxqueL il survenait des parotides, dit-il, périssaient promptement. Enfin, Sauvages, en rappelant cette même épidémie, la qualifie de fièvre ardente avec anorexie, horripilations, délire, gastrodynie, néphraigie, toux; et il parle de soubresauts des tendons, de leipopsychie, de matières noires, fuliginosilés sur la langue et sur les dents, etc. Reconnaîtrons-nous encore notre coqueluche dans l'épidémie de 1557 décrite par Rivière et par Mercatus, bien qu'ils la désignent l'un et l'autre sous ce nom? « Au mois de juillet 1557, dit Rivière, il parut (dans le Languedoc) une épidémie appelée coqueluche, qui attaqua tout le monde indistinctement ; elle était caractérisée par une forte toux, avec mal de gorge, inflammation et fièvre continue, céphalalgie véhémente, toux opiniâtre empêchant de dormir; douleurs fortes et continues aux reins et aux lombes, et un coryza intense qui rendait la respiration laborieuse. » Et voici en quels termes s'exprime Mercatus : « Une certaine constitution pestilentielle se repandit sur presque tout le monde entier avant l'automne de 1557 ; c'était une fluxion catarrhale à type double tierce, marquée par des symptômes tellement pernicieux, que peu s'en fallut qu'elle ne fît périr la majeure partie des malades. )) Enfin, au récit de Valleriola, dans cette même année il régna dans toute la France une épidémie catarrhale semblable à celle de 1510; elle était caractérisée par les symptômes suivants : douleur gravative à la tête, respiration difficile, raucité de la voix, frisson, fièvre, et toux véhémente qui menaçait de suffocation. Les premiers jours la toux était sèche, ce n'était qu'après le septième ou le quatorzième jour qu'il survenait une expectoration visqueuse ; dès lors la toux et la difficulté de respirer diminuaient. Dans la progression de la maladie, les malades se plaignaient de lassitude, de perte des forces et de l'appétit, de dé<foijt, d'inquiétude, de langueur et de veilles.... La maladie se jugeait chez les uns par la diarrhée, et chez les autres par les sueurs. Les gens

COQUELUCIIK. oâS

de tout â^e, de tout sexe et de tout état, furent attaqués par l'épidémie. Elle ne fut funeste qu'aux enfants qui n'avaient pas la force de cracher. Les saignées et les purgatifs étaient plus pernicieux qu'utiles. Les moyens les plus efficaces étaient les potions pectorales, qui apaisaient la toux et favorisaient l'expectoration.

C'est à propos de cette épidémie que Valleriola dit qu'on lui donna le nom de coqueluche, parce que ceux qui en étaient attaqués se couvraient la tête d'un capuchon ou coqueluchon. Mais on a vu plus haut que Mézeray s'était déjà servi de cette dénomination dans sa relation de l'épidémie de 1510.

Schenck, en rapportant l'histoire de Valleriola, ajoute que cette épidémie se répandit aussi dans toute l'Allemagne, où elle présenta les mêmes symptômes qu'en France et en Espagne. La même maladie a été signalée par Cardun dans la Lombardie, par J. Ch. Ingrassia en Sicile, par Forestus et Dodonœus en Hollande, par J. Bauhin à Bàle.

Jusque-là nous ne voyons rien dans ces diverses épidémies qui diffère en réalité des maladies communes et des grandes épidémies catarrhales si fréquentes dans les quatorzième, quinzième et seizième siècles, dont nous avons esquissé l'histoire dans l'article Catarrhe ; rien qui justifie, par conséquent, une appellation spéciale, et qui montre surtout que sous cette appellation on ait eu la prétention de décrire une maladie nouvelle. Nous ne voyons pour la pi'emièrc fois une description vraiment originale d'une maladie qui procède, comme caractère commun et peut-être comme origine, de ces mêmes épidémies catarrhales, mais qui s'en distingue par quelques caractères propres, par certains symptômes prédominants et constants, et surtout par les circonstances de l'âge des sujets qu'elle atteint, et qui rappelle enfin sur tous ces points la coqueluche de nos jours, que dans la relation de l'épidémie catarrhale de 1578, par Bâillon. Dans cette épidémie, à laquelle on donna le nom de quinte ou quintane, parce qu'elle était caractérisée par des accès ou paroxysmes de toux qui revenaient toutes les cinq heures, la toux était si violente, dit Baillou, que les malades

rendaient du sang par le nez et par la bouche, et ils vomissaient souvent

Dans l'intervalle des accès il se faisait comme une accumulation dans les bronches de matières morbifiques, qui, portée à un certain point, provoquait un nouveau paroxysme de toux. Cette maladie était toujours accompagnée de fièvi^e grave et véhémente. S'il survenait de la diarrhée, elle calmait un peu la violence de la toux; d'autres fois elle conduisait, au contraire, les malades à l'émaciation et à la consomption. Enfin elle sévissait surtout sur les enfants, que l'on voyait mourir avec une terrible difficulté de respirer. Quelques-uns, au moment de leur mort, rendaient une quantité prodigieuse d'humeurs par la bouche ou par les narines.

Ce même nom de quinte a été donné depuis aux épidémies catarrhales qui ont régné presque universellement de 1580 à 1590 et jusqu'en 1695, mais dans lesquelles nous chercherions en vain les caractères particuliers esquissés dans la description de Baillou. C'est, soit dit en passant, à l'occasion de cette dernière épidémie de 1695 que Schenck a donné cette singulière étymologie du mot quinte : Quod quemadmodum quinta essentia eruta difficilis est, sic et hœc tussis sanatu difficillima. Ce n'est que près d'un siècle après la relation de l'épidémie de toux quinteuse de Baillou que nous retrouvons une nouvelle description qui se rapporte évidemment à la même maladie. Willis, à qui l'on a fait, à tort, l'honneur d'attribuer la première notion de la coqueluche, traite,

en effet, mais longtemps après Baillou, comme on le voit, dans un chapitre ou section sur la phthisie, in Phar mac eutice rationalis (Oxford, 1675), et en manière de digression, d'une maladie qu'il désigne ainsi : Tussis piierorum convulsiva, seu suffocativa et nostro idiomate chin-cough vulgo dicta. C'est probablement la même maladie qu'il a décrite dans son traité des fièvres comme ayant régné à Londres en 1658.

Enfin, c'est surtout au dix-huitième siècle que nous voyons reparaître des relations d'épidémies de coqueluche qui ne laissent cette fois aucune incertitude. Telle est l'épidémie qui régna à Augsbourg en 1724, et qui, après avoir envahi pi-esque toute l'Europe, gagna le Mexique et le Pérou de 1732 à 1733, et, ayant succédé à une constitution catarrhale et rhumatismale, sévit particulièrement sur les enfants, qui y succombèrent en grand nombre. Telle est notamment l'épidémie de toux convulsive qui se déclara à Vienne au printemps de 1746, et qui attaquait aussi spécialement les enfants, depuis l'âge de trois mois jusqu'à neuf ans. Cette maladie, dit Dehaen, commençait par une toux légère, qui devenait bientôt si forte et si fréquente qu'elle ne laissait aucun repos aux malades, dont elle interceptait pour ainsi dire la respiration, au point que souvent le visage et les membres devenaient tout livides ; la toux était clangoureuse, plus forte pendant la nuit. Cette toux, d'abord sèche, produisait ensuite l'excrétion de matières visqueuses, souvent striées de sang ; quelquefois aussi elle excitait des hémorrhagies nasales. La plupart des malades perdaient l'appétit; le ventre était resserré ; le sommeil disparaissait, et il survenait une fièvi'e aiguë qui, lors même qu'elle cessait, ne diminuait point la maladie. On voyait dans les paroxysmes de la toux les enfants s'accrocher à tout ce qu'ils trouvaient et s'y tenir fermement pendant toute la durée de l'accès. Cette épidémie attaqua les enfants des deux sexes et de toutes les conditions; et lorsque l'un deux en était atteint, tous ceux qui habitaient la même maison la contractaient. La maladie durait au moins de vingt à trente jours, et elle s'étendit même jusqu'à six mois, avec quelques intervalles d'intermittence ; ce qui faisait prendre ces retours pour des rechutes.

Telles ont été encore les épidémies du Mecklembourg en 1757 ; de Paris, de 1751 à 1760; de Copenhague en 1767 ; les grandes épidémies de Suède, de 1749 à 1764, où, au rapport de Rosen, 40 000 enfants en auraient été victimes dans l'espace de quinze ans.

Les historiens de ces diverses épidémies sont presque tous d'accord pour y reconnaître la même physionomie, les mêmes caractères et les mêmes circonstances communes de se propager par voie de contagion, et de sévir plus particulièrement sur les enfants.

Ce qui précède suffirait déjà pour nous donner une idée assez nette d'une affection spéciale, probablement nouvelle alors ; car on ne trouve rien qui la rappelle dans les auteurs anciens antérieurs à l'époque où nous nous reportons en ce moment; affection qui procéderait, par les phénomènes de son début, du genre pathologique catarrhal ; paraissant se rattacher dans son origine aux épidémies si fréquentes et si générales alors de fièvres catarrhales, mais s'en distinguant en réalité par l'adjonction ou l'association, à cet élément catarrhal, d'un élément nerveux spasmodique qui, par sa prédominance, lui donne sa physionomie et son cachet propre. Cette affection, que nous n'avons vue jusqu'à présent qu'à l'état d'épidémie, nous allons la retrouver encore souvent à ce même état dans toute la période du dix-huitième siècle et jusqu'au temps présent ; mais

nous la verrons aussi désormais à l'état sporadique, comme toute maladie qui s'est en quelque sorte acclimatée et naturalisée dans notre pathologie commune, mais toujours prête, à cause même de sa facile traosmissibilité entre sujets de même âge, à constituer de petits foyers épidémiques.

Nous voici donc suflisamment autorisé maintenant à entrer dans la description ffénérale d'abord, puis plus tard dans l'histoire de toutes les particularités de cette affection, à laquelle nous tenons à conserver, par les motifs que nous avons déià dits plus haut, son vieux nom de coqueluche, ne trouvant aucun avantage à Y substituer aucune des dénominations étrangères, ni même des dénominations françaises qu'on a cherché à faire prévaloir.

Description. Tous les auteurs distinguent dans le cours de la coqueluche trois périodes. Quoique un peu arbitraires, comme toutes les distinctions de ce genre, nous admettons volontiers ces trois périodes comme ayant au moins ravanta"e de facditer la description : elles répondent d'ailleurs assez bien ici, pour les deux premières au moins, aux deux éléments constitutifs principaux de la maladie, le catarrhe et le spasme.

Dans le plus grand nombre des cas, la coqueluche commence par quelques values frissons, suivis ordinairement d'un certain degré de malaise, qui se traduit surtout chez les enfants par de l'abattement. Un léger mouvemeut fébrile se manifeste avec le caractère rémittent à reprises vespérales, en même temps qu'il survient de l'enrouement, une toux d'abord sèche, un peu bruyante, revenant par accès plus ou moins rapprochés. Dans quelques circonstances le mouvement fébrile est un peu plus accusé et la toux s'accompagne d'enchifrènement, d'éternuements, avec un peu de gonflement et de rougeur des paupières et de larmoiement. A ces divers phénomènes s'ajoute la perte de l'appétit et du sommeil.

Dans le premier cas, on ne voit là que le début d'un rhume simple, d'une laryngo-trachéite ou trachéo-bronchite catarrhale commune. Lorsque la toux s'accompagne des phénomènes d'irritation oculo-nasale, on peut se croire en présence d'une fièvre éruptive imminente. Mais rien encore n'est de nature à laire songer à une coqueluche, à moins que l'on n'ait des motifs de la soupçonner et que l'on n'ait été conduit à se tenir sur ses gardes par un concours de circonstances de nature à donner l'éveil, comme l'existence actuelle d'une épidémie ou tout au moins la connaissance de quelques cas de coqueluche dans la famille ou dans le voisinage.

Mais la maladie venant à marcher va bientôt s'accentuer en changeant de caractère. A cette première période va succéder le début de la seconde, la période vraiment caractéristique de la maladie. Les quintes de toux sont devenues plus violentes et plus longues, en même temps qu'elles semblent s'être un peu éloignées ; elles s'accompagnent d'une vive anxiété précordiale, et lorsqu'il s'agit d'enfants assez avancés en âge pour pouvoir rendre compte de leurs impressions, ils accusent avant chaque accès une sensation de chatouillement vers le larynx, se prolongeant parfois à la trachée-artère. Il se joint bientôt à cette sensation une accélération visible des mouvements respiratoires qui deviennent en même temps irréguliers, plus courts, comme si une douleur vive arrêtait chacun de ces mouvements avant son achèvement. Il arrive même quelquefois que le petit malade, par la crainte instinctive de la douleur, sans doute, retient volontairement sa respiration. Puis, l'accès venu, les malades, en proie à une anxiété extrême et comme pressentant les difficultés qu'ils vont avoir ù vaincre

pour respirer, saisissent ce qu'ils trouvent sous la main, s'accrochent aux personnes qui sont auprès d'eux ou aux meubles qui sont à leur portée, comme pour y ti'ouverun point d'appui, ou bien ils s'emparent de leur mouchoir ou du premier vase venu et y fourrent leur nez, comme s'ils voulaient s'y cacher et se soustraire à l'air et au jour ; c'est alors que l'accès de toux commence à éclater en secousses redoublées, répétées coup sur coup, presque sans interruption, si bien qu'une suffocation semble imminente. A ce moment la face devient turgescente, violacée, les yeux injectés semblent sortir de leurs orbites, les veines du cou se gonflent et le cou lui-même paraît tuméfié, les artères battent avec force. Enfin, parfois une sueur froide se fépand sur la tète et sur les parties supérieures du corps. Cette scène pleine d'émotion pour le malade et pour les assistants eux-mêmes se termine bientôt par quelques petites inspirations saccadées, puis par une grande inspiration, profonde, prolongée, bruvante et s'accompagnant d'un sifflement caractéristique dont personne n'oublie l'impression après l'avoir entendue une fois et qui ne trompe plus désormais sur la nature de la maladie, quand on l'entend de nouveau. C'en est, en quelque sorte, comme le signe pathognomonique. Si, pendant la durée de cet accès, ou applique l'oreille sur la poitrine, on ne perçoit uniquement que le retentissement de la toux et l'ébranlement imprimé à toute la poitrine ; le bruit vésiculaire de la respiration ne se fait point entendre, l'air ne pénétrant point ou ne pénétrant qu'à peine dans le poumon.

L'accès semble terminé, mais c'est pour reprendre presque aussitôt une, deux ou trois fois de suite, jusqu'à ce qu'une expectoration plus ou moins abondante d'un liquide glaireux, filant, visqueux, mêlé à d'abondantes mucosités, avec quelques régurgitations stomacales et parfois même un véritable vomissement des jnatières contenues dans l'estomac, vienne mettre un terme réel et définitif à l'accès. Cette scène dure de quelques secondes à quelques minutes.

L'accès passé, l'enfant semble aussitôt l'avoir oublié, il passe brusquement de cet état de crise paroxystique si plein d'agitation à un état de calme complet et il rentre en quelque sorte dans son état normal, reprenant ses jeux ou son repas interrompus par l'accès, ou se rendormant, si l'accès l'avait saisi pendant son sommeil. Dans ce dernier cas, ordinairement, l'enfant a été réveillé en sursaut et s'est dressé précipitamment sur son séant.

Mais le calme revenu ne durera pas longtemps ; quelquefois sous l'influence de la moindre cause excitatrice, par le fait de la simple plénitude de l'estomac, par exemple, ou d'une impression de froid, d'une contrariété ou d'une douleur passagère, plus souvent sans aucune cause extérieure appréciable et sous la seule impulsion de l'état morbide lui-même, un nouvel accès va survenir, qui se comportera et se terminera de la même manière que le précédent. Des accès semblables se reproduiront ainsi plusieurs fois dans la journée, à des intervalles de temps variables, quelquefois réguliers, plus souvent irréguliers, au nombre de 10, 20, 30, jusqu'à 40 même, dans l'espace de vingt-quatre heures, plus h'équemment, en général, le soir ou la nuit, que le matin ou dans la journée. Ces accès vont ordinairement croissant en fréquence et en intensité, pendant une ou deux semaines, quelquefois davantage.

Dans l'intervalle des accès, avons-nous dit, l'enfant a repris ses allures habituelles et ne semble presque pas malade. La fièvre du début est ordinairement tombée à cette période de la maladie ou est à peine sujette à de rares retours; à peine reste-t-il entre les accès un léger malaise, que rien même n'accuse le plus

souvent dans la physionomie de l'enfant et qui ne l'empêche point de reprendre seSiieuxcu ses occupations. Seulement il reste presque toujours après chaque accès un peu de gonflement de la paupière inférieure et quelquefois même de toute la face, qui fait ressembler ces enfants à des albuminuriques. L'auscultation pratiquée pendant cette phase d'intermission ne fait percevoir, dans quelques cas, aucune modification appréciable dans le rhythme et dans les bruits respiratoires. Le plus souvent, cependant, elle fait entendre quelques râles muqueux disséminés.

Nous venons d'indiquer les phénomènes les plus communs do la période d'état ou période spasmodique caractéristique de la coqueluche, dans son degré moyen. Mais si, de ce degré ou de ce type moyen, nous nous élevons à la considération des degrés plus intenses de la maladie, du type grave tel qu'il s'en présente assez souvent des exemples dans certaines épidémies, nous verrons quelquesuns des symptômes que nous venons d'esquisser rapidement atteindre un degré d'intensité beaucoup plus élevé et s'y ajouter d'autres phénomènes qui vont compléter le tableau de la maladie en lui imprimant une physionomie beaucoup plus accentuée. C'est ainsi que dans les accès violents de coqueluche, on voit parfois le sang s'échapper par le nez, par la bouche et même par les oreilles, en même temps qu'il s'infiltre et s'épanche sous la conjonctive et dans le tissu cellulaire lâche des paupières. Aux quintes de toux se joignent des éternuments violents et fréquemment répétés. Au plus haut paroxysme de l'accès, il n'est pas rare de voir, sous l'influence des violents efforts de contraction du diaphragme et des muscles abdominaux, ainsi que des muscles de la poitrine, les petits malades laisser échapper leurs urines et leurs matières fécales. Il se produit quelquefois aussi, dans ces circonstances, des hernies que l'on aura plus tard à contenir.

Nous disions, il n'y a qu'un instant, que dans l'intervalle des accès l'enfant semblait n'être point malade, l'accès le prenant inopinément au milieu de ses jeux ou de son sommeil, à peine annoncé et suivi par un léger malaise passager. Cela est vrai pour un grand nombre de cas et lorsque la maladie ne dépasse pas le degré moyen d'intensité. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Chez quelques sujets, lorsque la maladie a atteint son summum d'intensité, l'accès s'annonce plusieurs minutes d'avance par un état de malaise très-prononcé, une grande anxiété et quelquefois même de la douleur vers le milieu ou à la base (le la poitrine, et il est suivi de la pei'sistance de cette douleur et de ce malaise auxquels vient souvent s'ajouter un sentiment de pesanteur de tète et d'abattement; la face reste encore turgescente après l'accès; la respiration et le pouls conservent de l'accélération. Enfin, c'est dans cette dernière phase de l'accès qu'on voit survenir quelquefois des convulsions. On comprend que pour peu que les accès soient rapprochés dans ce cas, la période de rémission se trouve être tellement courte que c'est à peine si le malade a le temps d'en jouir. C'est dans ces cas-là que la gaieté ne revient pas dans l'intervalle des accès, que le petit malade ne se relève pas ou ne se relève qu'à peine de l'abattement qui leur succède, que le sommeil fréquemment et longtemps interrompu cesse d'être suffisamment réparateur, que l'appétit lui-même se perd, que la nutrition est entravée et qu'on voit peu à peu ces petits malades tomber dans le marasme et leur vie être sérieusement menacée, avant et même sans qu'il survienne une de ces complications dont nous aurons à parler tout à l'heure et qui impriment à la maladie une si haute gravité.

DICT. ENC. XX. • 22

Lorsque la coqueluche n'a pas atteint ce degré de gravité, qu'aucune complication sérieuse n'est venue en interrompre ou prolonger le cours ordinaire, après une durée variable, qui est rarement de moins de quinze jours, mais qui dépasse parfois six semaines et se prolonge même, dans quelques circonstances, bien au delà, la période convulsive cesse; mais la maladie n'a pas encore complètement cessé pour cela; elle entre dans la période de déclin. Les quintes s'éloignent, deviennent moins longues et moins intenses, mais sans perdre encore complètement leur caractère spasmodique. De même que pendant la période convulsive on a vu, de temps en temps, un accès de toux ordinaire s'intercaler entre les accès spasmodiques, de même, dans la période de déclin, entre les accès de toux catarrhale s'intercale de loin en loin un accès avec sifflement inspiratoire, comme s'il avait encore conservé l'empreinte des accès précédents. Il arrive même assez souvent, à une plus grande distance encore, à l'occasion d'un simple accès de toux ordinaire ou même d'une toux accidentellement provoquée, comme cela peut arriver, par exemple, à la suite d'un mouvement maladroit de déglutition, de voir reparaître ce sifflement inspiratoire chez des enfants que l'on considérait, depuis longtemps, comme complètement guéris de leur coqueluche. Dans cette période de déclin, la toux conserve surtout son caractère catarrhal; chaque accès est suivi d'une expectoration muqueuse devenue plus épaisse, parfois encore accompagnée d'une petite régurgitation alimentaire, rarement d'un vomissement proprement dit.

Cette dernière période est encore, comme la précédente, d'une durée trèsvariable et d'autant plus difficile à déterminer qu'il est presque impossible de dire, d'une manière précise, à quelle époque elle a réellement cessé, se manifestant encore quelquefois, comme on vient de le voir, par de lointains échos, longtemps après qu'on la croyait bien terminée. A plus forte raison comprendra-t-on la difficulté qu'il y a à assigner à la durée totale de la coqueluche un terme même approximatif. Tout au plus pourrait-on évaluer à un mois environ le minimum de sa durée; mais pour son maximum, il faut élargir le champ d'oscillation jusqu'à quatre, cinq, six mois et plus, une année, comme nous en avons vu un exemple, et même deux années, ainsi qu'une personne digne de foi nous en rapportait récemment un cas, sans qu'il soit possible d'établir une moyenne entre ces termes si distants. Il y a, d'ailleurs, à compter avec les rechutes. Il n'est pas rare, en effet, de voir des enfants, alors qu'ils avaient accompli l'évolution entière de leur coqueluche et qu'ils étaient en voie de guérison, être repris d'une recrudescence de quintes et recommencer en quelque sorte une nouvelle coqueluche. C'est probablement dans des cas de ce genre qu'on a constaté une durée aussi prolongée.

Quant aux récidives, on verra plus loin qu'elles sont tout à fait exceptionnelles et que c'est là même un des caractères qui rapprochent la coqueluche des fièvres éruptives contagieuses.

Si, dans ce tableau général, nous cherchons à reprendre en sous-œuvre quelques-uns des traits caractéristiques les plus saillants de la coqueluche, nous allons avoir à passer successivement en revue : la fièvre, la toux, le vomissement, les hémorrhagies et les convulsions.

Fièvre. S'il faut en croire toutes les relations des épidémiologistes, la fièvre serait un des éléments constants de la coqueluche ; elle est du moins signalée dans l'histoire de toutes les épidémies. Mais depuis qu'on a mieux étudié cette maladie et qu'on l'a vue surtout à l'état sporadique, on s'est bientôt convaincu

que ce n'était pas une maladie pyrétique proprement dite, que si un léger mouvement fébrile en marquait souvent le début, il n'était pas constant toutefois et par conséquent pas nécessaire. 11 en est de même du mouvement fébrile qui accompagne quelquefois la grande crise paroxystique et qui présente, dans ce cas, le caractère rémittent qu'elle avait au début ; la fièvre ne devient constante et ne prend le type continu que dans les cas de complications phlegmasiques, et c'est alors à la pblegmasie qu'il la faut rapporter et non à la coqueluche elle-même. Dans le plus grand nombre des cas de coqueluche d'intensité moyenne et dépourvue de toute complication, il n'y a point de fièvre, ou la fièvre, si elle a existé au début, tombe ordinairement au bout de quelques jours et ne se produit plus pendant le reste de la maladie. Voici, du reste, les résultats constatés par M. H. Roger dans ses recherches sur le pouls et la température des enfants. La coqueluche simple, dit-il, est le plus souvent apyrétique; elle n'est généralement pas accompagnée d'un accroissement de la chaleur. Dans plusieurs de ses expériences, la température n'était que de 37», 57» 5. Elle ne devient fébrile que chez les très-jeunes sujets ou lorsque la maladie -atteint un haut degré d'intensité. Presque toujours, en effet, chez les enfants à la mamelle, au moins dans la première période, la température s'élève de 1° ou 2» au-dessus de la moyenne. D'un autre côté, pour peu que la bronchite acquière un certain degré, le thermomètre monte à 38°, 38° 5, 39°. La chaleur, bien que modérée, persiste en général assez longtemps. La moyenne de 18 expériences faites à diverses époques de la maladie a été de 58° 2.

Quant au pouls, il est, en général, rapide. La moyenne de 16 expériences a été de 120°. La respiration est également accélérée (40° en moyenne). Ces deux chiffres augmentent au moment des quintes.

Enfin, quand survient une complication, celle de la broncho-pneumonie, par exemple, la plus commune de toutes, la fièvre devient alors très-intense, et la température, ainsi que la fréquence du pouls et des mouvements respiratoires, s'élèvent à des chiffres considérables, comme on le verra plus loin.

Toux. Nous avons dit que la toux, dans la première période, ne différait pas sensiblement, en général, de la toux de la fièvre catarrhale ou du rhume commun, de la laryngo-trachéite. Cependant, on peut quelquefois saisir dès cette période même, et notamment dans ses derniers jours, quelques modifications qui pour un observateur attentif seraient l'indice et comme le précurseur de l'accès caractéristique. La toux, en effet, devient quelquefois alors retentissante, comme aboyante et entrecoupée de mouvements incomplets d'inspiration. Enfin, lorsque la période convulsive est déclarée, la toux, indépendamment des caractères que nous avons exposés, a dans le fait seul de son opiniâtreté quelque chose de spécial, qui suffirait au besoin pour faire reconnaître la coqueluche. Trousseau rapporte dans ses Levons cliniques de VHôtel-Dieu l'histoire d'une jeune fille de Bordeaux arrivée à Paris avec une fièvre véhémente et une toux qui ne lui laissait de trêve ni jour ni nuit, se répétant vingt, trente, quarante fois dans la même minute, et sur le caractère de laquelle il ne fut fixé que par les changements survenus au bout de quelques jours, et par la révélation de cette circonstance qu'un frère de cette jeune fille qu'on avait laissé à Bordeaux avait eu peu de temps auparavant la coqueluche qui régnait alors épidémiqueraent dans cette ville. Cette dernière circonstance avait été pour lui une sorte de révélation. Instruit, comme il le dit lui-même, par ce premier fait, il eut depuis lors plusieurs fois l'occasion d'en observer de semblables. Lorsqu'il voyait un

malade qu'on pouvait croire simplement enrhumé avoir ainsi de ces quintes se répétant quinze, vingt, trente fois dans l'espace d'une minute, et que ce prétendu rhume persistait quatre, six, huit, dix jours de suite, accompagné d'une lièvre vive, cela lui suflisait pour reconnaître le catarrhe spécifique; et, en effet, après un certain temps qui variait d'une à deux semaines, la coqueluche se manifestait avec des caractères nettement tranchés.

Il est arrivé quelquefois, par une sorte d'opposition, que, la toux venant à manquer, la coqueluche ne se traduisait pendant un certain temps que par l'élément nerveux seul. Dès les premiers jours de leur maladie les enfants ('■talent pris d'accidents spasmodiques du côté de la gorge, il se produisait chez eux une sorte de hoquet consistant en ce que l'inspiration était accompagnée d'un sifflement laryngo-trachéal, analogue à celui qui a lieu à chaque quinte de toux chez les sujets atteints de coqueluche. 11 semhlait que chez eux le spasme eût précédé le catarrhe, et on n'avait la preuve de cette sorte d'interversion des phénomènes que lorsque la maladie se développait plus tard avec l'ensemble de ses caractèi'es. Les faits de ce genre sont rares d'ailleurs et tout à fait exceptionnels. Trousseau qui les a signalés dit n'en avoir vu que deux exemples.

Vomissements. Nous plaçons les vomissements, non dans les accidents et les complications, mais dans les phénomènes inhérents à la coqueluche ; ils sont, en effet, à peu près constants et font partie de la symptomatologie de la maladie. Us constituent le phénomène terminal presque obligé de toutes les grandes quintes. Si par lui-même le vomissement ne semble pas impliquer une grand gravité, n'étant en quelque sorte qu'un effet réflexe ou le résultat presque purement mécanique des efforts de contraction du diaphragme, des muscles abdominaux et des secousses Imprimées par les efforts de toux répétés, le vomissement ne 1 aisse pas que de devenir grave en réalité par ses répétitions fréquentes qui ne ardent pas à jeter les enfants dans un état d'inanitiatlon véritable et à en faire naître les terrlblesconsequences.il y a donc lieu de s'en préoccuper et de ne point négliger les indications qui en rassortent pour le traitement.

Les garde-robes involontaires auxquelles ces mêmes efforts de toux quinteuse donnent quelquefois lieu sont moins sérieuses en général et moins à craindre dans leurs suites que les vomissements, étant moins fréquentes d'une part et moins fâcheuses d'ailleurs dans leurs résultats.

Les he'morrhagies qui accompagnent dans quelques cas les grandes quintes vont rarement jusqu'à faire naître l'idée d'un danger. Elles sont trop peu copieuses et trop peu durables pour cela, en général. Ce sont de petites epistaxls sans gravité, le plus souvent, qui surviennent au milieu d'une quinte de toux ; quelquefois des crachements de sang venant des gencives, des parois buccales, de r arrière-cavité des fosses nasales ou du pharynx ; parfois même de véritables hemoptysies venant de la surface des bronches. Toutes ces petites hémorrhagies, qui ne consistent le plus souvent qu'en quelques gouttes de sang teignant les mucosités glaireuses rejetées par la bouche et par le nez, sont le résultat de la tension extrême à laquelle sont soumis les vaisseaux de la tête, du cou et de la poitrine, et de la gêne apportée dans la circulation veineuse pendant les efforts violents de la toux. L'injection des vaisseaux de l'œil, notamment, peut être poussée au point de donner lieu à une hémorrhagle de la conjonctive, comme Trousseau et, depuis lui, M. Bouchut et M. Sous, de Bordeaux, en ont rapporté chacun un exemple. Dans quelques circonstances ces petites hémorrhagies ont lien par de véritables ruptures ou déchirures partielles. Tel est le cas, par

exemple, des he'morrhagies qui ont lieu par les oreilles. L'examen du conduit auditif fait constater, dans ce cas, ainsi que l'ont reconnu Triquet et Gibb, une déchirure de la membrane du tympan, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux côtés. C'est ainsi que se forment également ces ecchymoses, que l'on observe dans quelques cas, soit dans le tissu sous-conjonctival, soit dans le tissu cellulaire lâche des paupières.

Mais si ces petites pertes de sang sont le plus souvent sans gravité, vu leur peu d'abondance et leur peu de durée, si surtout elles ne se reproduisent qu'un petit nombre de fois et à de longs intervalles, il n'en est plus de même et elles peuvent commencer à devenir inquiétantes lorsqu'elles se reproduisent fréquemment et à de courts intervalles. -Leur répétition fréquente, finissant par accuser une perte sensible des globules et des éléments principaux du sang qui n'est pas suffisamment réparé , finit par amener cet état d'anémie (jui devient luimême à son tour une condition prédisposante à la reproduction de plus en plus fréquente et continue de nouvelles hémorrhagies. On conçoit, dès lors, les dangers sérieux auxquels peut donner lieu cet accident, qui paraissait d'abord peu grave à son début.

C'est peut-être un des effets de ces hémorrhagies répétées et de l'anémie qui s'ensuit d'accroître encore chez les enfants atteints de coqueluche la disposition, déjà si accusée chez eux, par le fait même de leur maladie, aux convulsions, que tendent d'ailleurs à déterminer les secousses et les congestions céphaliques répétées qu'amène chaque quinte.

Convulsions. Nous n'avons fait qu'indiquer seulement, en passant, les convulsions comme l'un des phénomènes morbides qui accompagnent quelquefois ou suivent les grands paroxysmes de la coqueluche. L'accès de toux n'étant lui-même autre chose, en définitive, qu'une convulsion, rien ne doit moins surpi^endre en réalité que de voir ce spasme glottique et cet état semi-convulsif de tout le système musculaire de la respiration retentir sur le système nerveux tout entier, notamment sur le système nerveux spinal, et provoquer des mouvements convulsifs des membres. Ce n'est guère que dans les coqueluches intenses et pendant les plus violents accès que l'on voit survenir ces convulsions. L'enfant est en pleine quinte; il est en proie à ce spasme glottique et à cette suffocation imminente que la reprise de l'inspiration ne suffit pas toujours à faire cesser, lorsqu'on voit les pouces se fléchir avec force dans la paume de la main, la main se fléchir sur le poignet, les orteils subir un mouvement semblable de flexion ; les muscles de la face eux-mêmes sont agités de mouvements convulsifs désordonnés, les pupilles sont dilatées, les globes oculaires renversés. A ce moment, il y a une dyspnée extrême. Puis tout ce désordre cesse après une grande inspiration qui perd souvent, alors, son caractère particulier de sifflement, ou après plusieurs inspirations répétées, pour recommencer au prochain accès. Chacun de ces accès nouveaux est comme une menace nouvelle de mort. Il faut avoir vu de près, avec les yeux du père et du médecin à la fois, un de ces petits êtres qui vous sont si chers en proie à une de ces scènes, pour se faire une idée des horribles angoisses qu'elles provoquent. Heureux, lorsque la mort les a épargnés, s'ils n'en conservent pas toute leur vie des traces indélébiles, des contractures, des déviations ou des déformations consécutives irrémédiables. Quelquefois la mort peut survenir au premier accès, amenée par l'occlusion spasmodique de la glotte, dont la durée dépasse les hmites compatibles avec l'exisleuce, ou par une véritable congestion cérébrale. D'autres fois elle ne survient qu'après un assez grand nombre d'accès

répétés et a lieu, dans ce cas-là, comme par une sorte d'épuisement nerveux et de marasme. Lorsque les enfants sont assez heureux pour résister à la violence de ces convulsions et à la suffocation qui les accompagne, les nouveaux accès qui surviennent changent de caractère ; la toux n'a plus lieu avec ces secousses répétées d'expirations violentes et n'est plus suivie de la reprise bruyante. L'enfant sentant revenir son accès fait comme des efforts instinctifs énergiques pour retenir sa toux, tant il en redoute le retour, aussi est-elle comme étouffée ; la respiration devient inégale, irrégulière, accélérée, et les convulsions générales semblent remplacer désormais la quinte. Au lieu de cet état de turgescence de la face et du cou que présentait l'enJ'ant pendant l'accès ordinaire, il a, au contraire, la face pâle, décolorée, livide, il semble que le système capillaire soit à vide ; et, l'accès terminé, il reste pendant quelque temps dans un état de stupeur ou de coma qui persiste quelquefois jusqu'à l'accès suivant. Enfin il arrive parfois que ces mêmes convulsions se produisent en dehors même des accès et sans être ni précédées, ni suivies d'efforts de toux. Ces derniers cas, d'ailleurs, sont rares.

MM. Rilliet et Barthez rapportent le fait suivant : une petite fille de quatre ans était arrivée au vingt et unième jour de la seconde période d'une coqueluche très-intense ; elle avait depuis quelques jours beaucoup d'irascibilité et de tendance à l'assoupissement, lorsque tout à coup, et sans cause connue, elle fut prise de convulsions générales qui durèrent cinq minutes. A la fin de l'accès elle rendit une grande quantité de salive ; quelques minutes après la cessation des convulsions, la sensibilité était abolie aux extrémités, les pupilles dilatées, mais encore contractiles; le côté gauche était dans un état de résolution presque complet; elle remuait le côté droit et la jambe, mais non par secousses saccadées. TrO'is quarts d'heure après le premier accès, il en survint un deuxième qui dura sans interruption jusqu'au moment de la mort. D'autres faits semblables ont été observés depuis par M. Barthez.

Malgré l'extrême gravité de cet état, qui n'entraîne que trop souvent la mort, comme on vient de le voir dans ce fait, surtout chez les très-jeunes enfants, j'ai été assez heureux pour le voir céder, dans l'un des cas les plus graves qu'il m'ait été donné d'observer, après avoir résisté à tous les efforts de la thérapeutique usitée en pareil cas, au seul moyen qui m'a paru presque toujours efficace dans la coqueluche, au déplacement. Mais n'anticipons pas sur ce qu'il y aura à dire à cet égard au chapitre du traitement.

Complications. Les complications de la coqueluche sont assez nombreuses. Elles demandent d'autant plus à être étudiées avec soin que ce sont elles surtout qui constituent la gravité exceptionnelle de la coqueluche et qui accroissent sensiblement sa léthalité. Parmi ces complications nous placerons en tête celles qui, ayant le plus d'affinité naturelle ou qui, pour parler plus physiologiquement, procédant du même ordre de perturbations fonctionnelles, peuvent être considé rées comme lui étant en quelque sorte inhérentes et faisant partie du même processus morbide général. Telles sont, en particulier, les phlegmasies ou les cou gestions des diverses parties de l'appareil respii-atoire d'une part, de l'autre les complications nerveuses cérébro-spinales. Nous passerons en revue ensuite les diverses maladies incidentes qui peuvent la traverser dans son cours et influer de diverses manières sur sa marche et sa terminaison les plus naturelles. Et nous indiquerons ensuite les états morbides ou accidents consécutifs auxquels elle peut donner lieu.

Parmi les complications du premier ordre, les accidents thoraciques, les con-

^restions pulmonaires, la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie sont de beaucoup les plus fréquentes.

« Si, disent MM. Rilliet et Bartliez, chez un enfant qui est dans la période ascendante ou dans la période d'état de la coqueluche, on voit tout d'un coup, non pas le nombre des accès décroître brusquement, mais les quintes changer de cai'actère, le sifflement disparaître, la toux être étouffée, on doit redouter l'invasion d'une complication. »

C'est, en effet, ainsi que se l'évèlent la plupart des complications et en particulier celle des phlegmasies thoraciques,de la bronchite capillaire ou de la pneumonie.

Sur 40 cas de coqueluche diversement compliqués, Blache a trouvé 12 fois la pneumonie et iO fois la bronchite. La pneumonie s'annonce par l'invasion de la lièvre, si le malade n'en avait pas à ce moment, et par un redoublement du mouvement fébrile, s'il en existait déjà, par une oppression continue et non plus seulement au moment des accès, oppression de plus en plus considérable et souvent par un point de côté, quand les petits malades sont en état de le faire savoir. L'oreille apphquée sur la poitrine fait percevoir alors des râles muqueux, tins d'abord, puis plus tard des raies sous-crépitants et bientôt après du souffle bronchique. La physionomie de la maladie change alors d'aspect. Les quintes diminuent à la fois et de fréquence et d'intensité, elles semblent ainsi en s'éloignant et s'affaiblissant en même temps témoigner d'un apaisement de l'élément nerveux de la maladie, à mesure que l'élément inflammatoire se développe et devient de plus en plus prédominant. C'est en effet ce qui a lieu. L'espèce d'équilibre ou d'équipoUence dans laquelle se trouvaient comme associés et fusionnés ensemble les deux éléments constitutifs de la coqueluche est désormais rompu ; l'un d'eux venant à prédominer sur l'autre, l'efface et le résout en quelque sorte, réalisant ainsi dans ce cas particulier le fait exprimé dans un sens plus général, dans cette proposition d'Hippocrate : spasmos febris solvit. Nous retrouverons, du reste, ce même fait, à l'occasion de l'arrivée d'autres complications fébriles. Loin donc de se louer lorsqu'on voit les quintes s'éloigner et s'affaiblir, et d'en tirer un bon augure, il faut s'en méfier, au contraire, dans ce cas, et, sinon jeter l'alarme autour de soi, du moins redoubler de vigilance et d'activité, pénétré que doit être le praticien du danger qu'entraîne une pai'eille complication. Nous devons dire cependant que cette sorte d'apaisement ou de déplacement métastatique de la quinte n'est pas constant. Il est encore assez fréquent de la voir persister à côté des nouveaux symptômes de la maladie comj)Iicante.

On a vu plus haut quel était l'état du pouls et de la température dan:, la coqueluche simple, d'intensité moyenne, et ce qu'il devient chez les tout jeunes enfants, dans les cas où la maladie, et particulièrement son élément bronchitique, acquièrent une certaine intensité. Dans les cas de complication de broncho-pneumonie, la fièvre arrive à son summum d'intensité. C'est encore M. H. Roger qui va nous donner les chiffres par lesquels elle se traduit. Trois fois, dit-il, il a vu dans ces cas la température atteindre ou dépasser 40°. Elle s'était élevée dans un cas à 40°,5. Ce qui luontrebien, ajoute M. Roger, que la complication pulmonaire est la vraie cause du trouble de la caloricité, c'est que la température redevient normale dès que la pneumonie entre en résolution. Dans l'une des observations qu'il a relevées et qui présentait un exemple de cette complication suivie de guérison, la température, qui s'était élevée jusqu'à 39°, 4 et 40°, est redescendue au chiffre normal de 57°, 2, puis oG°,6. Les chiffres du pouls et de la respiration

ôii COQUELUCHE.

s'élèvent considérablement. Le pouls atteint jusqu'à 160, 200 et même 210, et la respiration 60, 100 et même 120.

Dans quelques cas, au lieu d'une bronchite ou d'une pneumonie, c'est une congestion pulmonaire qui se produit ; d'autres fois, mais plus rarement, une pleurésie avec épanchement, dont la gravité, dans cette circonstance, ne le cède pas à celle de la pneumonie. Le pronostic qui a, en général, très-peu de gravité dans la coqueluche simple et régulière, prend, au contraire, par ces complications, une grande gravité, comme on le verra plus loin.

Dans le cas où les phlegmasies thoraciques n'ont pas amené la mort, soit par elles-mêmes, soit par le fait des affections consécutives dont elles ont pu être le point de départ, comme la phtliisie tuberculeuse, par exemple, on voit, à mesure que l'amélioration survient, que la phlegmasie entre en voie de résolution, l'élément nerveux, qui jusque-là avait été comme comprimé par l'état fébrile, se réveiller et se manifester de nouveau et persister encore jusqu'à la période de déclin de la maladie. Mais ce retour des quintes devient à son tour une nouvelle cause de danger, les efforts d'exj)iralion tendant incessamment à reproduire les congestions pulmonaires et à pei-pétuer ainsi, en raison de la longue durée habituelle de la maladie, ces alternatives et ces retours menaçants de phlegmasie mal éteinte. Il y aura à tenir particulièrement compte des difficultés créées par ces conditions d'enchaînement pathologique lorsqu'il s'agira du traitement.

D'autres complications moins fréquentes que les précédentes, mais qui ont un résultat analogue, aggravation de l'état général et sédation momentanée de l'élément spasmodique, sont celles qui viennent du fait d'une fièvre éruptive. La pyrexie exanthématique, survenant dans le cours d'une coqueluche, éloigne en effet ordinairement la quinte et en modère les spasmes, mais en apportant une nouvelle condition d'aggravation, soit par le fait de l'éruption elle-même ou par l'état catarrhal qui lui est habituellement inhérent et qui vient ajouter à celui qui est déjà en possession sa propre impulsion vers les phlegmasies thoraciques. Ceci s'applique surtout à la complication de la coqueluche par la rougeole. Bien que ce soit plus souvent la coijueluche qui complique la rougeole, celle-ci ayant eu l'initiative, il n'est pas très-rare de voir ces deux maladies se succéder ou se compliquer dans un ordre inverse, l'éruption rubéolique venant faire irruption sur un enfant en pleine période d'état de la coqueluche, ainsi qu'on a eu l'occasion de le constater surtout dans les épidémies simultanées de ces affections et notamment dans la double épidémie de Genève en 1847, dont Rilliet nous a laissé la l'elation. Ce savant observateur a vu ces deux ordres de faits se produire, tantôt la rougeole appelant en quelque sorte à elle la coqueluche, tantôt celle-ci venant compliquer la rougeole. C'est même sur cette sorte d'affinité de ces deux affections l'une pour l'autre et sur leur fréquente association à l'état épidémique que plusieurs auteurs, et notamment M. G. Sée, se sont fondés pour les rapprocher nosologiquement et les considérer comme procédant d'une origine probablement commune. On remarque, en effet, entre ces deux maladies de nombreux rapports : période prodromique à peu près de même durée et ayant souvent de grandes ressemblances, même début par un catarrhe avec le même type fébrile pendant la durée de cette période catarrhale, même prédisposition pour les phlegmasies thoraciques. L'analogie entre les deux maladies se poursuit jusque dans les suites éloignées, dans les maladies consécutives qu'elles sont susceptibles de provoquer l'une et l'autre (catarrhe chronique, tuberculose, gangrène), et jusque dans les lésions anatomiques constatées après la mort.

Voici sur ce point à quelles conclusions sont arrives MM. Rilliet et Barthez, après avoir étudié les rapports de ces deux affections :

l» Dans la grande majorité des cas, la coqueluche a succédé à la rougeole, ou la toux coavulsive à l'éruption ;

2° Dans des cas beaucoup plus rares, elle a précédé l'exanthème d'une ou de plusieurs semaines, plus rarement encore elle s'est déclarée en même temps que les prodromes ;

5° D'autres fois, c'est après un rétablissement complet et une disparition absolue de la toux rubéolique, pendant un ou même deux mois, que s'est développée la coqueluche. Dans ces cas, les deux principes contagieux ayant agi à une assez grande distance pour que leur influence réciproque ait été nulle, la coqueluche peut être considérée comme idiopathique.

Lorsque la coqueluche a succédé à la rougeole, ajoutent ces auteurs, presque toujours les jeunes malades, dont l'éruption avait été normale, continuaient de tousser. La toux, tantôt sèche, tantôt grasse, était de plus en plus fréquente, surtout la nuit; puis survenaient de véritables quintes bien caractérisées, le plus souvent accompagnées de sifflement, de vomissements, du rejet de mucosités filantes, de congestion du visage, de suffocation, en un mot, des symptômes les plus tranchés de la véritable coqueluche. Un fait remarquable sur lequel ces auteurs ont encore appelé l'attention est la tendance qu'a eue la coqueluche rubéolique à se compliquer de bronchite capillaire et de pneumonie généralisée à une époque très-rapprochée de son début. Tandis que le plus souvent c'est à une époque avancée de la seconde période de la coqueluche simple, ou même dans le cours de la troisième, que se manifestent les complications pulmonaires, dans l'épidémie de Genève de 4847, chez bon nombre d'enfants, ce fut parfois le jour même du début de la période quinteuse, d'autres fois au bout de cinq à huit jours seulement, que survint l'invasion de la bronchite capillaire ou de la pneumonie. Enfin chez les enfants atteints de phlegmasies pulmonaires secondaires à la coqueluche rubéolique, c'est la forme suffocante avec râle humide très-abondant, qui a, en général, prédominé.

On voit, par ce qui précède, l'influence réelle qu'ont exercée l'une sur l'autre la rougeole et la coqueluche et celle qui est résultée de leur réunion sur le développement et sur la forme des complications pulmonaires.

Loin que les complications et les maladies intercurrentes aient sur la coqueluche l'influence bienfaisante que quelques auteurs ont voulu leur attribuer, trompés sans doute par la diminution d'intensité, l'éloignement et quelquefois même la cessation momentanée des quintes, on voit, au contraire, qu'elles ont eu presque toujours une influence aggravante et le plus souvent pernicieuse. Ce serait peut-être le cas de dii'e que la complication emporte souvent le malade, mais qu'elle n'a jamais emporté la coqueluche.

Maladies secondaires et accidents consécutifs de la coqueluche. On a signalé l'emphysème pulmonaire parmi les effets consécutifs de la coqueluche. « A la suite de violentes quintes de coqueluche, dit Trousseau, les vésicules pulmonaires peuvent se rompre et l'air peut s'épancher dans le ti^su cellulaire interlobulaire. Les malades éprouvent alors dans l'intervalle de leurs quintes une oppression extraordinaire : quelquefois aussi cet emphysème interlobulane s'étend au tissu cellulaire sous-cutané. L'air épanché entre les lobules du poumon s'infiltre le long des racines des bronches, et produit un emphysème souscutané qui, gagnant plus ou moins rapidement le long de la trachée, apparaît

d'abord à la région cervicale qui se tuméfie considérablement et où la pression de la main détermine une crépitation caractéristique. Cet emphysème souscutané, en remontant et en descendant vers le tronc, peut envahir tout le corps. C'est là, ajoute-t-il, un accident grave, généralement mortel. )> M. H. Roger, dans un mémoire sur l'emphysème généralisé, lu à l'Académie de médecine en mars 1868, constate que dans près de la moitié des cas d'emphysème médiastin et sous-cutané qu'il a relevés sur les enfants, cette lésion était consécutive à la coqueluche. Mais c'est là un accident relativement assez rare, vu l'extrême fréquence de la maladie, si l'on considère que M. H. Roger dans ce travail n'a pu réunir que 19 observations, y compris celles qu'il a recueillies lui-même et celles qu'il a trouvées dans les différents auteurs. On peut même dire d'une manière générale que l'emphysème, à quelque degré que ce soit, est un accident assez rare en tant que dépendant directement de la coqueluche. MM- Rilliet et Barthez ont remarqué que, toutes les fois que les enfants ont succombé à une coqueluche qui n'était compliquée d'aucune inflammation des bronches ou du poumon, l'emphysème était nul, et même qu'il en était ainsi dans quelques cas où la maladie était compliquée d'inflammation thoracique. Et dans les cas de coqueluche compliquée où ils ont noté l'emphysème, il ne leur a jamais paru être aussi considérable que dans ceux où la bronchite et la pneumonie existaient sans coqueluche. D'où il résulterait que non-seulement la coqueluche ne produirait pas directement l'emphysème, mais encore qu'elle tendrait à dimiruier l'intensité de cette lésion dans les maladies qui la produisent fréquemment. Sans nous rendre précisément à l'explication physiologique qu'ils ont donnée de cette absence ordinaire d'emphysème à la suite de la coqueluche, explication fondée sur le double fait de l'expulsion de l'air du poumon pendant la série des expirations quinteuses et de son abord incomplet dans les cellules pulmonaires pendant la reprise, par suite de la constriction du larynx, nous acceptons comme fait la rareté et le peu d'intensité, en général, de l'emphysème dans la coqueluche.

Mais en revanche, si l'emphysème est rare, la dilatation bronchique est plus commune, la dilatation aiguë, s'entend, la dilatation chronique étant bien plutôt une aflection de l'âge avancé que de l'enfance. L'état catarrhal des bronches acquérant parfois une grande intensité et se prolongeant souvent très-longtemps dans les coqueluches de longue durée, est certainement une cause suffisante de la production de cette lésion, que Laënnec a signalée le premier et que MM. Rilhet et Barthez paraissent avoir constatée assez souvent.

Des troubles morbides de l'estomac et des intestins ont été signalés aussi comme accidents secondaires. Quand ils surviennent, c'est le plus souvent à une période avancée de la maladie. C'est probablement ,à l'extrême irritabilité des membranes muqueuses en général chez les jeunes enfants et à leur solidarité pathologique, qu'il faut attribuer la facilité avec laquelle les fonctions gastrointestinales sont troublées chez eux à l'occasion de toute affection des bronches. Aussi voit-on souvent la diarrhée compliquer le catarrhe des bronches ou la pneumonie. Toutefois, la diarrhée n'intervient que très-secondairement dans la coqueluche compliquée et elle constitue alors elle-même une cause nouvelle de complication grave en précipitant la période de marasme. Mais dans les premières périodes et dans toute la durée de la coqueluche simple elle a peu d'importance ; Il y a même plutôt alors delà constipation.

Mais il n'en est pas tout à fait de même pour les, troubles de l'estomac. Les vomissements qui sont, comme nous l'avons dit dé à, inhérents à l'accès, n'ap-

portent qu'un trouble médiocre dans l'état général des enfants, tant qu'ils ne consistent qu'en quelques régurgitations incomplètes et éloignées, mais lorsqu'ils sont complets et fréquemment répétés, ils ne tardent pas à constituer par euxmêmes un phénomène gravement compromettant en amenant l'inanitiation des petits malades. Quelquefois ils sont l'effet direct d'un état morbide spécial de l'estomac, qui devient alors une cause de complication pour son propre compte ou l'indice d'une complication nouvelle d'un autre genre, plus sérieuse encore, d'une complication cérébrale.

Tels sont les cas où l'on voit les petits malades tourmentés par des nausées et des efforts de vomissements très-pénibles, non-seulement pendant les paroxysmes de toux, mais en dehors même de ces paroxysmes, soit à l'occasion de chaque ino^eslion d'aliments ou de boissons, soit même sans aucune provocation.

Ce dernier phénomène nous conduit à parler de l'une des alfections consécutives de la coqueluche les plus graves et heureusement assez rares, la méningite tuberculeuse, dont il est ordinairement un des signes précurseurs et même un des symptômes habituels. Cli. West, dans ses leçons sur les maladies des enfants, dit en avoir observé quelques exemples et rapporte en particulier celui d'un enfant de cinq ans atteint d'une coqueluche très-intense, accompagnée de beaucoup de dyspnée, avec bouffissure et lividité de la peau. Malgré cet état d'oppression si considérable, l'auscultation ne révéla à aucun moment une lésion pulmonaire. Après environ cinq semaines de coqueluche la toux diminua beaucoup, tant en fréquence qu'en intensité, et les forces revinrent sous l'influence d'un traitement tonique, si bien que les choses semblaient prendre une tournure favorable. Cependant l'enfant restait mal en ti^ain, toujours enclin à dormir; et cet état de dépression allant graduellement en augmentant il finit par tomber dans un état de stupeur complète, mais sans manifestation d'aucun mouvement convulsif; ses pupilles jusque-là contractées se dilatèrent, il survint du strabisme, la déglutition devint difficile, l'enfant se livra à des mouvements automatiques des mains et des bras ; enfin au bout de huit semaines à dater du début de la toux l'enfant succomba. A l'autopsie on trouva les membranes du cerveau très-congestionnées, il y avait une grande quantité de liquide dans les ventricules, les parties centrales du cerveau étaient diffluentes, les membranes étaient parsemées de nombreuses granulations. MM. Rilliet et Barthezont observé deux faits du même genre.

La tuberculisation générale et la tuberculisation pulmonaire en particulier sont aussi du nombre des suites trop souvent funestes de la coqueluche, soit que la coqueluche ait par elle-même une influence directe sur la manifestation de la tuberculose, ou qu'elle n'en soit que l'occasion, auquel cas ce serait aux accidents inflammatoires du poumon que serait dû le plus souvent l'explosion de la diathèse tuberculeuse, restée probablement jusque-là à l'état latent.

Marche et caractères de la coqueluche épidémique. Nous avons dit quelle était la marche ordinaire de la coqueluche soit simple, soit compliquée, considérée à l'état isolé ou sporadique, marche assez régulière quant à l'ordre de suscession des deux périodes principales qui la constituent, mais très-inégale au contraire quant à la durée de chacune de ces périodes et à la durée totale de la maladie. C'est surtout dans les épidémies de coqueluche que l'on est le plus frappé de ces inégalités dans la marche de la maladie et de l'importance que jouent les complications. Ici il est impossible de généraliser. On ne peut procéder que par des exemples. Dans le court historique placé en tète de cet

article, on a vu que la coqueluche épidémique s'était montre'e, à ses origines connues, avec une intensité et une gravité dont les exemples semblent devenir de plus en plus rares à mesure qu'on s'approche de notre temps. 11 s'en faut, en effet, que les épidémies contemporaines aient la gravité et la léthalité de celles dont Baillou et les auteurs du seizième et du dix-septième siècle nous ont retracé l'histoire. Mais elles n'en ont pas moins conservé toujours leur cachet d'originalité, et quelques-unes d'entre elles sont instructives et intéressantes, surtout au point de vue de leurs complications, de leur succession et de leurs combinaisons avec d'autres épidémies analogues. Telles sont, entre autres, pour ne pas remonter au delà du commencement de notre siècle, l'épidémie de Gênes en i808, où la complication de la coqueluche et de la rougeole fut l'occasion du développement d'un grand nombre de phthisies pulmonaires ; celles de Sigmaringen en 1833 observée par Sleyfeylder; de Salzbourg, de 1816 à 1840; de Saint-Pétersbourg, en 1842 ; de Hambourg, en 1846 ; enfin celle de Genève, en 1847, qui ont toutes présenté la succession, l'association ou la fusion de la coqueluche avec la rougeole.

En 1856, il régna à Paris une épidémie de coqueluche qui a été surtout remarquable par les complications dont elle nous offre de nombreux exemples. Th. Constant, qui en a fait une étude très-attentive à l'hôpital des Enfants, nous a laissé sur cette maladie des observations très-intéressantes. Sur 28 malades, dont il a relevé l'histoire, il a constaté 17 fois la complication d'une phlegmasie pulmonaire. Cette phlegmasie s'est montrée dans une moindre proportion chez les enfants des classes aisées, mais encore y a-l-elle été assez fréquente. Voici les observations qui ont été faites relativement à l'âge et au sexe de ces enfants. C'est entre 2 et 7 ans qu'ont été répartis les cas les plus nombreux. La proportion des filles a été trois fois plus élevée que celle des garçons (21 filles et 7 garçons sur 28).

Les symptômes de la coqueluche n'ont offert, dans cette épidémie, rien de remarquable. La durée des quintes, appréciée dans un certain nombre de cas, montre en main, n'a jamais dépassé 2 minutes ; elles se sont répétées depuis 10 jusqu'à 40 fois dans les 24 heures.

L'expectoration a rarement manqué à la suite des quintes. Elle était caractéristique de la maladie en ce que c'est la seule affection dans laquelle elle se montre chez les enfants au-dessous de 5 ans, aussi servait-elle au diagnostic à défaut d'autres signes.

Les vomissements ont été moins constants que l'expectoration. Chez quelques malades, ils survenaient à la suite des quintes qui avaient lieu immédiatement à la suite des repas. Chez d'autres, ils se répétaient tous les matins seulement, jamais dans la journée.

Les hémorrhagies nasales se sont montrées dans un grand nombre de cas ; elles avaient lieu surtout à la suite des quintes et ne revenaient qu'à des intervalles variables.

L'hémorrhagie de la conjonctive oculaire n'a eu lieu qu'une seule fois, chez une petite fille.

Des mouvements convulsifs ont été observés, soit pendant, soit après les quintes, chez trois malades. Ils ont été passagers dans deux cas et opiniâtres dans le troisième.

La fièvre était nulle ou revenait par accès irréguliers dans les cas de coqueluche simple. Les enfants continuaient à se livrer à leurs jeux habituels et à manger. Toutefois le pouls et la res])iration offraient toujours un peu plus de fre-

quence que dans l'état normal, cette fréquence augmentait constamraen' aux .10proches des quintes. Lorsqu'une phlegmasie tiioracique compliquait la coquei.;che lafièvreétait continue et la dyspnée permanente. Constant a compté jusqu'à 84 mouvements respiratoires et 150 pulsations par minute.

Quant à la marche de la maladie, elle a offert les trois périodes qui lui ont été assio^nées par les auteurs. Sa durée a été de cinq semaines à trois mois.

Les complications seules rendaient le pronostic grave. Les plus fréquentes ont été l'inflammation des bronches ; la pneumonie ; l'emphysème du poumon ; la tuherculisation, dans quelques cas pi'éexistante, dans d'autres développée pendant le cours même de la coqueluche ; la gangrène de la bouche (une seule fois) ; la scarlatine, qui s'est manifestée deux fois.

Voici quelles sont les lésions anatomiques qui ont été constatées chez les enfants morts pendant cette épidémie. Les plus profondes et les plus nombreuses avaient leur siège dans l'appareil respiratoire. La membrane interne du larynx n'a offert des altérations que dans 2 cas, rougeur vive de la muqueuse dans l'un, ulcération dans l'autre, chez un sujet pbthisique. La muqueuse de la trachée a présenté de la rougeur dans 3 cas ; les bronches ont été trouvées rouges 10 fois sur 12 ; cette rougeur était générale dans 2 cas seulement, elle n'était que partielle dans les autres ; le plus ordinairement elle siégeait dans les dernières divisions des ramifications bronchiques. Dans 2 cas où les sujets ont succombé à une période éloignée du début, les bronches ont offert une dilatation manifeste. Les ganglions bronchiques ont été trouvés rouges et tuméfiés dans 3 cas ; dans 7 cas, ils contenaient de la matière tuberculeuse. Enfin, chez un sujet les glandes bronchiques formaient une masse tuberculeuse qui comprimait la bronche droite et refoulait le nerf pneumogastrique. 10 sujets ont offert des traces de pneumonie aiguë. Chez un seul le tissu pulmonaire était passé à l'état d'induration grise autour d'excavations tuberculeuses. Chez 4 sujets il y avait, indépendamment de la pneumonie, des tubercules à l'état de crudité. 3 fois les poumons ont présenté, en outre, de l'emphysème, dans les lobes supérieurs. Les plèvres ont présenté des traces de phlegmasie ancienne dans 3 cas, et une seule fois des traces de phlegmasie récente.

Les lésions trouvées dans les autres viscères, rougeur, épaississement ou ramollissement de l'estomac, présence de lombrics dans l'intestin grêle, rougeur partielle de la muqueuse intestinale, sérosité dans le péricarde, injection du cerveau et sérosité dans l'arachnoïde, etc., n'avaient aucun lien direct avec la maladie et aucune valeur explicative des symptômes constatés pendant la vie.

En 1852 et en 1855 des épidémies de coqueluche ont régné à Chàteaudun. L'épidémie de 1855, au rapport de M. Raimbcrt, se serait montrée assez sérieuse, sans toutefois avoir été très-mortelle. La bronchite, la pnc^umonie lobulaire, la congestion cérébrale et les convulsions furent les principales complications observées. Cette épidémie se propagea surtout par le rapprochement des enfants dans les écoles. Ceux qui furent complètement isolés ne contractèrent pas la maladie. Tous les enfants qui avaient payé leur tribut à l'épidémie de 1852 en furent exempts eu 1855.

D'après les rapports sur les épidémies, faits annuellement à l'Académie de médecine de Paris, l'une des années où les épidémies de coqueluche se seraient montrées les plus nombreuses est l'année 1862. Cette année-là, sous l'influence d'une constitution médicale catarrhale dont nous avons indiqué ailleurs les principaux caractères {voy. Constitutions médicales), il a régné en France un

grand nombre d'épidémies de coqueluche, en même temps que la grippe, les bronchites aiguëes et les catarrhes pulmonaires. Dans plusieurs localités elles ont régné concurremment aussi avec le croup, la fièvre typhoïde, la rougeole et la variole.

Deux années plus tard, en 1864, une épidémie grave s'est montrée à Arras, où Ton a constaté la proportion considérable de 15 décès sur 42 enfants atteints.

Une épidémie, d'une gravité également insolite et qui a donné 33 p. 100 de décès, a régné en 1865 dans les environs de Perpignan.

En 1866, bien que répandues dans un assez grand nombre de localités, les épidémies de coqueluche n'ont pas été graves, bien que quelques-unes aient été compliquées, notamment celle qui a été observée à Château-Salins par M. Neubauer, qui y a constaté des affections cérébrales avec délire, des convulsions, des diarrhées et de la dysenterie, des pneumonies lobulaires, etc., et que d'autres aient coïncidé avec des, épidémies de rougeole et de variole.

En 1867, les coqueluches épidémiques se sont montrées dans 14 départements, elles ont sévi sur 796 malades, qui ont donné 23 décès causés par des complications de pneumonie, de diphthérie, de phthisie et d'entérite survenues soit pendant le cours, soit à la suite de la coqueluche.

Dans un mémoire inédit, qui a valu à son auteur la médaille d'or (prix Monlyon) delà Faculté de médecine de Paris, pour le concours de l'année 1868, M. René Blache, le fils de l'éminent et regretté médecin des Enfants, a fait l'histoire d'une épidémie de coqueluche qui a régné à l'hôpital des Enfants malades, au commencement de cette même année. Nous empruntons à cette relation, grâce à l'obligeance avec laquelle notre confrère a bien voulu nous communiquer son manuscrit, quelques détails très-intéressants et qui ajoutent plus d'un trait utile à l'histoire des épidémies de coqueluche, d'autant que celle-là a été particulièrement grave et meurtrière.

C'est au commencement de l'hiver, dans la dernière quinzaine de décembre 1867, que se déclarèrent les premiers cas de coqueluche offrant la forme épidémique à l'hôpital des Enfants. Mais tout porte à présumer que son point de départ remontait à quelques mois plus haut. Une enquête faite à cet égard par M. R. Blache lui fit découvrir l'origine probable de cette épidémie dans une salle d'asile du faubourg Saint-Germain. Quoi qu'il en soit, elle augmenta sensiblement pendant le mois de janvier et de février, commença à diminuer en avril et ne disparut complètement qu'à la fin du même mois. La constitution médicale saisonnière était alors manifestement catarrhale. Pendant cette période de 5 mois et demi qu'a duré l'épidémie, 69 enfants furent atteints de la coqueluche à l'hôpital. Il faut ajouter à ce nombre IQ enfants amenés à la consultation.

Sur ce nombre de 69 enfants atteints de coqueluche et traités à l'hôpital (58 filles et 51 garçons), il y eut 53 guérisons, 10 terminaisons douteuses et 26 morts; proportion énorme, comme on le voit, de 57,8 pour 100.

La durée moyenne de ces coqueluches fut de 35 à 45 jours pour celles suivies de guérison, et de 25 à 35 pour celles qui se terminèrent par la mort. Ces coqueluches ont été primitives dans 26 cas, secondaires dans 18 cas, en ne comptant que ceux sur lesquels on a pu avoir des renseignements certains. La mortalité dans les cas de coqueluche primitive, comparée à la mortalité dans la coqueluche secondaire, a été à peu près la même, d'où M. R. Blache a pu conclure avec raison que la gravité de la coqueluche ne tenait pas seulement à cette circonstance d'avoir été primitive ou secondaire.

Bans les 18 cas de coqueluche secondaire, 10 fois c'était la rougeole qui avait été la maladie primitive. D'un autre côté, dans 15 cas la coqueluche s'est comnlinuéede rougeole; ce qui por'e à 25 le nombre des cas dans lesquels la rougeole a ou précédé ou accompagné et compliqué la coqueluche. M. R. Blachc ne nous fait pas connaître s'il y a eu des rougeoles consécutives. Ces rougeoles concomitantes n'ont amené, dans la plupart des cas, aucune modification sensible sur la marche de la coqueluche; elles n'en ont point suspendu ou atténué le cours. Elles ont constitué, en général, au contraire, une complication grave, due non pas à l'élément exanthématique, mais à l'élément catarrhal de la rougeole, constituant une cause prédisposante de plus à l'inflammation des voies aériennes. Dans presque toutes ces coqueluches on a constaté l'accélération du pouls et l'élévation de la température. Pour tous les enfants au-dessous de 4 ans la fièvre était même la règle, dès le début de la maladie.

Les accidents spéciaux que M. R. Rlache a constatés dans le cours de cette épidémie ont été des hémorrhagies, presque toujours le résultat de l'effort violent des quintes, quelquefois liées à l'état général des malades ; l'œdème et la bouffissure de la face et l'anasarque dus aussi à l'influence des troubles circulatoires, par suite de la violence des quintes, et en même temps aussi, sans doute, à une altération du sang dont les gangrènes semblaient être la preuve. Un certain nombre de cas d'amygdalites, d'angines pharyngées et laryngées, sont venus compliquer la coqueluche. Parmi ces laryngites, il y en a eu de nature œdémateuse, coexistant quelquefois avec l'œdème d'autres parties et ayant parfois simulé le croup. L'angine couenneuse et le croup se sont aussi montrés comme complications graves, mais n'amenant pas toujours néanmoins une terminaison funeste.

Le nombre des complications thoraciques a été de 42, qui 24 fois ont amené la mort. La broncho-pneumonie ayant été la complication la plus commune et la plus grave à la fois, sur 25 fois qu'elle a eu lieu elle, s'est terminée 18 fois par la mort.

Parmi les complications dépendant du système nerveux, les convulsions furent les plus fréquentes. M. R. Rlache a observé dans deux cas le spasme de la glotte. L'apparition de ces convulsions avait lieu tantôt au début, tantôt pendant la période moyenne, mais surtout dans la période ultime. Deux fois il a rencontré des poussées méningétiques.

Enfin, l'incontinence d'urine, la chute du rectum et les hernies incomplètes se sont produites dans quelques cas sous la dépendance évidente de l'effort de la quinte.

Pendant le cours de cette épidémie, M. R. Blache a fait 18 autopsies, dans lesquelles il a pu constater chaque fois les lésions de la broncho-pneumonie à tous ses degrés et dans toutes ses forces. Il a pu constater dans quelques cas la coïncidence des tubercules du cerveau et des méninges avec ceux des voies respiratoires. Deux fois il a retrouvé dans les sinus de la dure-mère de longs caillots fibrineux très-consistants avec apparence d'organisation ; une fois une suffusion sanguine considérable, avec apoplexie méningée.

Les lésions anatomiques de la broncho-pneumonie ont présenté, par leur siège,

leur étendue, leur degré et leur nature, les variations les plus nombreuses au

point de vue de l'infiammation des bronches, de la congestion des vaisseaux et

de l'altération du poumon lui-même.

La rougeur des bronches (la trachée y participait la plupart du temps) était

parfois tics-iiitense, jusqu'au rouge-bruu. La muqueuse était quelquefois épaissie et comme œdématiée. On a trouvé la dilatation des petites bronches dont la cavité était remplie par du mucus mêle de pus.

La congestion pulmonaire offrait des aspects fort différents, suivant le degré et l'intensité de cette hyperémie. Arrivée à son summum, elle donnait une couleur violacée au poumon. Son résultat immédiat était de diminuer la capacité des vésicules pulmonaires, et par suite d'amener un obstacle à l'hématose.

Les altérations du parenchyme pulmonaire se caractérisaient par la production de leucocytes avec des cellules épithéliales plus ou moins altérées qu'on trouvait dans les alvéoles, parfois même une exsudation fibrino-purulente. A un degré plus avancé, on trouvait même de petites collections purulentes avec dégénérescence granuleuse des cloisons intra-alvéolaires.

Les lésions des plèvres ont été constatées plusieurs lois. Deux fois M. R. Blache a retrouvé les traces de pleurésie avec fausses membranes épaisses entourant toute la hauteur du poumon avec des adhérences surtout à la base. Mais ce qu'il a observé le plus souvent, c'était une inflammation de la séreuse bornée seulement aux points où le poumon était phlegmasié. '

"L'état des ganglions bronchiques était très-variable et a paru souvent peu en rapport avec l'état de la lésion, mais plutôt avec l'état général du malade. Dans certaines coqueluches compliquées de broncho-pneumonie grave avec des lésions assez étendues, c'est à peine si l'on trouvait quelques ganglions bronchiques peu volumineux et seulement congestionnés, tandis que d'autres fois il existait un nombre considérable de ces ganglions paraissant gros et rouges et souvent remplis de matière jaunâtre ou lardacée. Enfin, notre confrère a été frappé de ne trouver souvent qu'un seul ganglion tuberculeux, tandis que les autres n'étaient simplement que rouges et hypertrophiés.

Les lésions tuberculeuses du poumon n'ont pas offert de caractères particuliers; elles ont été rares.

L'emphysème a été rencontré dans presque toutes les autopsies dans une étendue variable, mais plus souvent au sommet et en avant du poumon. IJ n'a pas été observé d'emphysème interlobulaire dont l'intensité eût été suffisante pour donner lieu à de l'emphysème plus ou moins généi'alisé.

Diagnostic. D'après la description typique de la coqueluche, on comprendra que nous n'ayons pas à entrer dans de grands détails sur le diagnostic. En présence d'un enfant qui est en proie à des quintes de toux se répétant à des intervalles plus ou moins réguliers, 10, 15, 20 ou 30 fois dans une journée, et présentant ce double caractère de secousses expulsives répétées coup sur coup et interrompues de temps en temps par une grande inspiration sifflante, personne n'hésitera à qualifier la maladie, il n'est pas une mère de famille ou une garde d'enfants qui ne soit à même de la reconnaître. Mais il n'en est pas de même dans le cours de la première péiiode de la maladie. Rien au début d'une coqueluche, et pendant toute la durée de la première période, ne peut la faire distinguer d'un catarrhe bronchique simple. Tout au plus peut-on la présumer à ce moment, si la maladie est déjà dans la famille ou dans le voisinage, ou si elle règne épidémiquement. La première quinte caractéristique qui survient lève alors tous les doutes. Cependant, le sifflement de la quinte peut manquer quelquefois, mais au caractère de la toux à redoublements, s'accompagnant de suffocation, de l'expuition muqueuse et de vomissements, il n'est pas possible de méconnaître la coqueluche. D'ailleurs, la coïncidence d'autres cas à proxi-

ité achève la démonstration dans les cas où il pourrait subsister encore quelques doutes. . ,.,,,•

Mais n'existe-t-il pas d'autres signes qui permettent de diagnostiquer une

cociueluche, soit âu début mênae de la maladie et dans sa première période, alors (lu'ellene présente encore que les apparences de la bronchite simple, soit dans sa période même d'état, dans les cas où le sifflement pathognomoniquc vient à manquer? Quelques auteurs, notamment Amelung, Braun, Brùck, Zitterland, Lerscli Schmidt, en Allemagne, Gamberini à Milan, avaient déjà signalé comme un si"ue susceptible d'assurer le diagnostic dans les cas de doute l'existence d'une petite ulcération à la face inférieure de la langue. M. Bouchut, en juin 1859 a montré à l'Académie de médecine un spécimen de cette lésion chez un enfant qui avait succombé au troisième mois d'une coqueluche, avec des tubercules dans les poumons, dans les' intestins et dans la mésentère. On voyait à la partie inférieure de la langue, au niveau du fiein, une ulcération transversale ayant 8 millimètres sur 6. Le fond était formé par le muscle lingual, à la surface duquel on voyait à découvert les branches terminales de l'hypoelosse (Bouchut. Bull, de VAcad. de Médecine, 1859, t. XXIV, Gazette des hôpitaux, 1865, et Maladies des enfants, 2*^ édition). La présence de cette lésion pourra sans doute aider au diagnostic dans les cas douteux. Si un enfant qui tousse beaucoup a en même temps une petite ulcération au frein de la langue, dit M. Bouchut, vous pouvez affirmer qu'il a la coqueluche. L'évolution de cette lésion a été étudiée, depuis, par des élèves de M. Bouchut, MM. CharleetHouradou, qui en ont fait le sujet de leurs thèses. 11 en résulterait que cette lésion existe dans plus de la moitié des cas de coqueluche qu'ils ont eu l'occasion d'observer : d'où l'on ne serait pas fondé à conclure de son absence à une affection autre que la coqueluche. D'un autre côté, l'explication que M. Bouchut donne lui-même de la formation de cette ulcération, qui serait l'effet de l'usure de la base de la langue contre l'arcade dentaire, semblerait réduire beaucoup la valeur de ce signe. Cependant quelques médecins, voyant dans la granulation qui précède l'ulcération une éruption pustuleuse de cause interne, assimilable à celles que l'on constate dans quelques maladies virulentes, sont disposés à donner à ce signe une valeur pathognomoniquc plus grande que ne pourrait l'être celle d'une simple ulcération traumatique. Dans un travail lu tout récemment à l'Académie de médecine (séance du 6 février 1877), M. Delthil (de Nogent) soutient cette opinion que l'ulcération dont il s'agit et qu'il désigne sous le nom d'altération ou de plaque diphlhcroïde est toujours en rapport, comme étendue, avec la gravité de la maladie ; que son apparition coïncide toujours avec la fièvre et que l'appareil fébrile disparaît avec elle, en un mot, que cette tache diphthéroïde est l'expression d'une maladie spécifique.

Ce ne serait plus alors la valeur d'un signe seulement utilisable au point de vue du diagnostic qu'acquerrait la lésion dont il s'agit, mais celle d'un caractère indiquant la nature même de la maladie, qui devrait dès lors être rapprochée de l'ordre des exanthèmes, ce qui a été proposé déjà, d'ailleurs notamment, par M. N. Guéneau de Mussy. Mais il resterait pour justifier cette détermination à démontrer la constance de cette lésion.

L'auscultation ne peut être que d'un très-faible secours pour lever les doutes qui pourraient subsister sur le diagnostic, ne révélant, en somme, que les signes d'une bronchite légère.

Du reste, les maladies avec lesquelles la coqueluche pourrait être confon-

DICT. ENC. XX. 25

due sont peu nombreuses. Les fièvres éruptives, dont le début a le plus d'analogie avec celui de la coqueluche, se révèlent trop facilement d'elles-mêmes, après 3 ou 4 jours de prodromes, pour que la confusion ne doive pas durer longtemps. Une bronchite capillaire s'accompagnant de quintes peut imposer quelquefois pour une coqueluche, mais la bronchite capillaire se traduit à l'auscultation par des râles plus abondants, qui se font entendre en tous moments, pendant les quintes comme dans leurs intervalles indistinctement ; la bronchite présente rarement ces intermittences caractéristiques de la coqueluche ; enfin l'expectoration est différente, elle ne présente pas ce caractère filant de l'expectoration de la coqueluche.

La tuberculisation des ganglions bronchiques a été indiquée comme présentant des symplômes assez semblables à ceux de la coqueluche pour pouvoir entraîner dans quelques circonstances une méprise. M. Woillez dit avoir vu un exemple de cette confusion possible à l'hôpital des Enfants Trouvés ; mais, suivant cet observateur, la continuité de la dyspnée et la marche d'ailleurs croissante de la maladie ne tardent pas, dans ce cas, à montrer que l'on a affaire à une autre affection. Ce n'est pas seidement dans la tuberculisation des ganglions bronchiques, c'est aussi dans la trachéo-bronchite des très-jeunes enfants, dans la bronchite suffocante, à la période de résolution de certaines pneumonies et enfin dans certaines tuberculisations pulmonaires, que la toux quinteuse avec congestion violacée de la face et oppression peut quelquefois en imposer pour la toux de coqueluche. Mais dans tous ces cas les quintes ne sont suivies ni de vomissements, ni de cette reprise sifflante si caractéristique.

On a rapproché aussi de la toux de la coqueluche la toux hystérique. M. Wannebroucq a cité le fait d'une femme qui, quelques jours avant chaque époque mensuelle, était prise de quintes de toux avec sifflement tout à fait semblables aux quintes de la coqueluche, mais ces quintes n'étaient point Suivies d'expectoration ; d'ailleurs l'âge de la malade, les circonstances dans lesquelles les quintes se produisaient, l'absence de fièvre préalable, ne laissent à ce fait que la valeur d'une simple ressemblance symptomatique passagère et tout à fait exceptionnelle.

Nous croyons devoir reproduire ici les deux tableaux synoptiques dans lesquels les auteurs dn Traité clinique des maladies des enfants ont résumé les signes diagnostiques différentiels des deux affections qui pourraient être le plus facilement confondues avec la coqueluche, la bronchite aiguë avec quintes et la tuberculisation des ganglions bronchiques.

PÉRIODE CATARRHALE PRÉCÉDANT LES QUINTES DANS l'immense MAJORITÉ DES CAS.

Les quintes plus ou moins intenses sont accompagnées de sifflement, d'expectoration filante, el presque toujours de vomissements.

Maladie à l'état simple en général, apyrélique, pas d'accélération de la respiration dans l'intervalle des quintes ; respiration pure.

Lés quintes persistent, plus ou moins fréquentes, conservant les mêmes caractères, puis elles décroissent; la toux devient simplement catarrhale. s'il ne survient pus de complications; pas de

récidives.