CORNÉE (anatomie pathologique

la théorie de Cohnheim, ils les considèrent même comme de vrais globules blancs sortis des vaisseaux sous l'influence du processus inflammatoire.

On rencontre aussi d'autres cellules qualifiées de gigantesques, qui proviendraient de la fusion de plusieurs globules blancs : elles migreraient comme les premières de la périphérie vers le centre.

Purser a répété les expériences de Key et Wallis et il est arrivé à des résultats un peu différents, qui peuvent être considérés comme une transaction entre les àen\ opinions précédentes. Pour lui, la formation des vacuoles n'est pas constante et les modifications qui s'opèrent dans la cellule ne commenceraient pas toujours par le noyau. Ces modifications ont toujours eu pour siège le voisinage de l'éschare. Celle-ci au troisième jour était repiésentée par une surface brune autour de laquelle se trouvait une première zone de cellules dégénérées et une seconde dans laquelle on rencontrait des cellules étoilées, tuméfiées, granuleuses, à deux ou trois noyaux, des globules de pus, puis des noyaux isolés et des masses cellulaires présentant dans leurs formes irrégulières foules les variétés intermédiaires entre le corpuscule normal et le globule purulent ; en dehors de la zone de prolifération, la cornée était normale.

L'altération du tissu cornéen sous l'influence du traumatisme est en raison de l'intensité de ce dernier. Si, au lieu de provoquer une escliare à la cornée, on se contente de la traverser près de sa circonférence avec un fil métallique, on ne provoque point de travail de régression, mais bien une prolifération des cellules qui s'étend, de la péripliérie vers le centre.

Des faits qu'il a observés Purser conclut que le pus se forme directement là où on le rencontre et aux dé])eiis des corpuscules, sans nier toutefois qu'un certain nombre d'entre eux soient fournis par les globules blancs.

La question de la genèse des globules de pus dans la kératite a été reprise de nouveau par S. Talma, (Jlii est arrivé à des résultats opposés aux précédents. En irritant le centre de la cornée, il aurait provoqué une prolifération qui commençait à la périphérie et qui s'étendait de proche en proche vers le centre. La cornée ainsi altérée ayant été plongée dans une solution de sucre concentrée, l'expérimentateur constata au microscope deux formes de cellules parfaitement distinctes : les unes, sphériques et réfractant vivement la lumière, étaient des globules de pus; les autres, aplaties, pâles, étoilées, étaient des corpuscules. 11 ne se présentait entre ces deux types aucune forme intermédiaire qui pût être considérée comme la transition de l'un à l'autre.

Des expériences de Pfungers, instituées au laboratoire de Stricker, ont donné des résultats qui diffèrent peu de ceux de Key et Wallis. Il a constaté que la cornée, irritée par le passage d'un fil comme l'ont fait Cohnheim, etc., provoque constamment une prolifération active des corpuscules de la cornée. Six heures après le traumatisme, il a vu ces cellules se déformer en forme de massue, fournir des prolongements qui s'anastomosaient avec les prolongements semblables des cellules voisines. Au bout de douze heures, le corps de la cellule se segmenta ainsi que le noyau, et donna naissance à des éléments qui rappellent la configuration des globules de pus, sauf les dimensions qui sont très-variables. Il en résulterait donc, contrairement à la théorie de Cohnheim, que les cellules de la cornée, par leur prolifération, donnent naissance à des corpuscules nucléaires identiques aux globules de pus.

Ces résultats contradictoires n'ont point ébranlé les convictions de Cohnheim, et, dans un article assez récent {Virchovfs Arch. f. Path. anat., t. LXI, p. 289,

CORNÉE (anatomie pathologique). 485

1874) , routeur célèbre de la Ihéorie nouvelle de l'inflammation reproduit à Tappui de sa thèse de pathologie générale des arguments empruntés aux processus de la kératite traumatique, telle qu'il l'a observée de nouveau sur le lapin et la "renouille dans les circonstances les plus variées.

A défaut de recherches pi'opres sur la question purement histologique, Cohnlieim, dans ce nouveau travail, ne se prononce pas entre les deux théories qui se partagent encore actuellement les esprits au sujet de la structure de la cornée et de la signification des figures étoilées qu'on y rencontre. S'agit-il, comme le croient la plupart des histologistes, de véritables cellules de tissu conjonctif, reliées entre elles par une substance protoplasmatique, ou bien ces figures ne sont-elles que des créations artificielles, des coagulations de la substance fondamentale, auxquelles se trouvent mêlés certains éléments de la nature des endothéliums? L'auteur pose la question sans la trancher; pour lui, il n'y a qu'une chose parfaitement établie, malgré les observations contradictoires : c'est l'existence et la nature des cellules migratrices de la cornée et la relation qui existe constamment entre le nombre de ces corpuscules et l'intensité de l'inflammation.

Il reproduit dans ce travail l'expérience déjà citée plus haut et qui consiste à provoquer une inflammation de la cornée sans la léser directement en laissant un fil à demeure à travers le bulbe dans la région rétro-cornéenne. La kératite provoquée de la sorte, et que l'ingénieux expérimentateur désigne d'une façon plus originale que juste sous le nom de kératite induite, serait représentée sous le microscope par une accumulation de cellules migratrices ou leucocytes dans la trame de la membrane restée saine. Otez les leucocytes, et il reste une structure normale avec les corpuscules étoiles et leurs prolongements fibrillaires.

A cette expérience l'auteur en a ajouté d'autres dans lesquelles la kératite était provoquée par une cautérisation limitée, comme dans les recherches de Key, citées plus haut ; il les a répétées un grand nombre de fois en se servant de l'imbibition au chlorure d'or dont la réduction était obtenue par un mélange dilué d'acide formique et d'alcool amylique, selon le procédé recommandé par Bœttcher. 11 a reconnu que l'altération des cellules cornéennes au voisinage de la cautérisation, altération indiquée par l'apparence globuleuse des cellules et la formation de vacuoles dans leur intérieur, était en rapport avec l'intensité de la cautérisation; après une cautérisation bien circonscrite, l'immense majorité des cellules cornéennes conserve son aspect normal et ses propriétés vitales. Chez une grenouille, par exemple, dont le centre de la cornée a été cautérisé sur une étendue de l"^"", il a trouvé après 24 heures six ou sept rangées au plus de cellules mortifiées immédiatement autour de l'eschare, le reste de la membrane conservant son intégrité parfaite sans kératite marginale. Lorsque la cautérisation était plus profonde, il survenait une kératite généralisée avec injection' périkératique et immigration des cellules de la périphérie vers le centre.

Conheim a répété les mêmes expériences avec le chlorure de zinc et l'acide sulfurique, il a toujours obtenu les mêmes résultats, plus ou moins intenses selon l'espèce animale. Ainsi, à la suite d'une cautérisation de la cornée, pratiquée avec un agent caustique quelconque, il a observé les altérations suivantes : pendant la première journée, tout est limité à la mortification directe des parties lésées. Passé ce temps, on trouve dans la cornée des corps figurés en nombre anormal ; on en trouve même vers le centre de la membrane, et

4ti6 CORNÉE (anatomie pathologique).

sans traces de kératite marginale. Ces corps figurés, les adversaires de la doctrine de Cohnheim,et dont nous venons de rappeler les travaux, les fout dériver de la prolifération de la cellule cornéenne elle-même : ils proviendraient pour ce dernier, soit des vaisseaux situés au bord de la cornée, lorsqu'il s'est développé une kératite marginale, soit du sac conjonctival, en l'absence de cette dernière, par le procédé suivant : avi moment oîi la période d'infdtration cellulaire de la cornée commence, l'épithélium cautérisé est éliminé ou en voie d'élimination; le liquide conjonctival, très-riche en leucocytes, dès que la surface de l'œil est le siège de quelque irritation, s'insinue entre les lamelles de la partie qui est le siège de l'eschare et remplit de petits espaces linéaires ou fusiformes; il entraîne avec lui parfois des gouttelettes graisseuses produites par les glandes conjonctivales, et toujours des leucocytes ou globules de pus qui s'avancent de plus en plus dans les interstices des fibrilles de la cornée, mais sans pénétrer bien profondément. On ne les trouve, en effet, en abondance que dans les lamelles les plus antérieures, même lorsque l'action du caustique a pénctré à une grande profondeur.

Une autre mélhode d'expérimentation mise en œuvre par le même auteur consiste à exciser nettement un petit lambeau dans la cornée d'un lapin et à observer les stades successifs de la kératite traumatique qui en est la conséquence. Dans ces cas, il ne se produit presque jamais de kératite marginale ni d'injection périkéralique. Quelques heures après l'excision, ou trouve la région lésée remplie de leucocytes, bien que, chose digne de remarque, les cellules étoilées se retrouvent intactes, soit au niveau de la plaie, soit autour d'elle, jusqu'à là périphérie de la cornée. A l'œil nu, l'infiltration du tissu intercellulaire se montre sous l'aspect d'un trouble grisâtre, mat, du bord de la plaie. L'épithélium se régénère rapidement à partir de ce bord, et, après 24 ou 56 heures, la perte de substance est recouverte en entier par un épithélium de nouvelle formation.

Alors le trouble commence à se dissiper ; les leucocytes se disséminent dans toutes les parties de la membrane, et, du troisième au quatrième jour, l'éclaircissement est complet. Il ne reste d'autre trace de la lésion qu'une fossette lisse qui se comble très-lentement, pour la régénération du tissu propre de la ■cornée.

Mais, si l'on fait obstacle par un procédé quelconque à la régénération de l'épithélium, l'immigration des leucocytes dans le tissu cornéen prend des proportions plus grandes : il se développe fréquemment une kératite marginale qui ■est le point de départ d'une altération occupant toute l'étendue de la membrane. Le corps étranger qui est la cause de l'extension et de la durée du mal peut être éliminé, par suite du ramollissement complet, de la macération et de la destruction du tissu qui l'entoure. Si ce fait curatif se produit, la régénération épithéliale commence, et la perte de substance se cicatrise ; mais il reste une opacité plus ou moins étendue, comme trace permanente de l'affection. C'est dans les cas de ce genre surtout que l'on trouve une accumulation de leucocytes dans les canaux des nerfs cornéens.

Quelle que soit donc la nature de la cause vulnérante, il résulterait des expériences de Cohnheim que les altérations de 15 kératite seraient particulièrement ■en rapport avec l'intégrité plus ou moins complète de l'épithélium qui, à l'état normal, garantit la cornée contre l'envahissement et la pénétration du liquide •conjonctival .

Dans toute kéralite qui se développe sans destruction ni perle de substance «lu tissu de la cornée, l'infiltration purulente vient de la circonlérence, c'est-àdire des vaisseaux périkératiques.

Les leucocytes du liquide conjonctival n'étant autre chose, selon toute présomption, que des globules sanguins, il en résulte pour Cohnheim que, dans toute kératite centrale ou marginale, traumatique ou spontanée, les globules blancs émigrés des vaisseaux sanguins jouent un rôle prépondérant.

Quant aux éléments étoiles, les seules altérations qu'on y rencontre s'expliquent, soit par une action directe de l'agent traumatique, soit par la pénétration des liquides conjonctivaux dans les interstices fibrillaires ; en élargissant ces interstices, ces liquides modifieraient mécaniquement, pour ainsi dire, l'aspect et la forme des cellules et de leur protoplasma. Dans l'opinion de l'auteur, rien n'autorise à admettre, avec Bœttcher, Stricker, His, Key et Wallis, que ce soient là des modifications actives, les effets d'une irritation cellulaire inflammatoire, d'une segmentation de noyaux intra-cellulaires.

Cohnheim n'a jamais réussi à retrouver les éléments à plusieurs noyaux qui représentent pour Stricker et Key des cellules étoilées, modifiées par l'irritution inflammatoire. Il refuse à ces cellules la propriété d'être contractiles ; l'arrondissement de leurs formes en môme temps que l'apparition des vacuoles lui paraît être une modification passive, régressive, après laquelle ces cellules ne reviennent plus à leur forme primitive.

Le docteur H. Wolf a publié dans le Centralblatt, 1875, p. 97, des expériences desquelles il résulterait que le kératite traumatique se développe, selon les circonstances, sous les deux formes suivantes :

Â. Dans certains cas, elle serait caractérisée par l'apparition rapide des leucocytes, à la production desquels ne participent pas les cellules de la cornée, comme le soutient Cohnheim. >

B. Dans d'antres, il n'existe point de processus suppuratif; la réparation se lie directement à des changements locaux, qui s'accomplissent et s'observent dans les cellules mêmes de la cornée, comme le veulent His, Key, Stricker, etc.

N'ayant aucune expérience personnelle sur ce sujet tant controversé, nous n'avons pu qu'exposer sans critique les deux doctrines en présence, dans le but de provoquer encore de nouvelles recherches. Maurice I'erhiî^.

§ IV. Pathologie. Les maladies de la cornée sont complexes et variées; nous les décrirons dans cinq chapitres ainsi intitulés :

1° Des inflammations de la cornée ou kératites;

'2" Des traumatismes de la cornée;

3" Des lésions vitales de la cornée;

4" Des altérations trophiques de la cornée;

5" Des affections congénitales de la cornée.

Dans ce travail, nous nous efforcerons de réunir les données les plus sfires de la science et, pour le mener à bonne fin, nous puiserons à toutes les sources. iNous n'aurons aucun scrupule à faire de larges emprunts aux auteurs qui nous ont précédé, à les citer longuement "et textuellement, toutes les fois que nous croirons ne pouvoir dire ni autrement ni mieux qu'eux ; enfin, nous serons trèssobre d'observations particulières, qui ne trouvent pas leur place dans un travail didactique du genre de celui-ci.

488 CORiNÉE (pathologie).

Chapitre premier. Des Kératites. Les maladies inflammatoires de la cornée n'avaient pas échappé aux anciens ; et pour ne remonter qu'au dix-huitième siècle, maître Jan, Saint-Yves, Pellier, Janin, Guérin, en avaient donné des descriptions qui n'étaient pas sans valeur. Morgagni, dans sa treizième lettre, en avait fourni deux observations intéressantes ; mais ni les uns ni les autres ne les avaient séparées des ophthalmies, dont à leurs yeux elles constituaient un détail.

C'est chez les Anglais qu'au commencement de ce siècle la notion de kératite se dégagea tout d'abord. On la trouve dans les ouvrages de Wardrop, 1808, 18 19 et 1825; dans les traités de Saunders [Diseuses oftheEye, 1811 et 1816), enfin dans l'ouvrage de Travers, Synopsis of Diseases ofthe Eye, 1821. Si nous en croyons Yelpcau [Dictionnaire en 50 volumes, article Corîsée), avant tous ces auteurs, Yetch, dans un mémoire sur l'inflammation catarrhale des armées, publié en 1807, aui^ait, pour la première fois, donné une description complète et très-explicite des inflammations de la cornée ; mais nous n'en avons pas retrouvé la trace dans son Practical Treatise on the Diseases of the Eye, qui a paru en 1820, et il nous semble bien improbable qu'une idée de cette importance, mise au jour dans un mémoire, ait été ensuite négligée par son auteur dans un ouvrage didactique.

Aussi nous expliquons-nous comment Mirault d'Anger, en publiant en 1825 sa thèse inaugurale intitulée Dissertation sur Vanatomie et ï inflammation de la cornée, passa assez rapidement sur les travaux des Anglais, sauf ceux de Travers et de Saunders, pour ne citer comme l'ayant précédé dans la voie où il s'engageait que Iloffbauer, qui avait écrit un mémoire intitulé De Cornea ejusque morbis, Berlin, 1820.

En ce qui concerne la France, le mérite du célèbre chirurgien d'Anger consiste à avoir attiré l'attention d'une manière spéciale sur les affections de la cornée de nature inflammatoire, à les avoir décrites, classées d'une façon plus ou moins juste et définitive, enfin à leur avoir assigné une place dans le cadre des maladies oculaires.

Depuis ses travaux, on les voit figurer à la table de tous les ouvrages publiés sur la matière.

Yers 1852-55, cette espèce de possession d'état fut troublée par une discussion qui s'éleva au sein de la Société anatomique de Paris, et dans laquelle furent débattues des questions importantes pour la pathologie de la cornée, plus importantes peut-être pour la pathologie générale.

En même temps que liichet s'insurgeait contre l'inflammation des cartilages, Broca, dans un mémoire intitulé Sur la nature des affections connues sous le nom VICIEUX f/e capsulite, kératite, etc. [Société anatomique, t. XXVllI, p. 451), démontrait que la cornée, n'ayant pas de vaisseaux, ne pouvait pas plus s'enflammer que les cartilages, les ongles et les poils. Chose remarquable, cette observation si juste de l'éminent chirurgien de Paris avait déjà, trente ans auparavant, frappé Travers, qui l'avait expriinée dans les mêmes termes.

En effet, du moment qu'on envisage l'inflammation comme le résultat ou plutôt l'ensemble des quatres phénomènes : douleur, rougeur, chaleur et gonflement, et que trois au moins d'entre eux supposent le concours nécessaire des vaisseaux il est impossible de penser qu'un tissu dépourvu de cet élément soit capable de s'enflammer. Aussi, pour répondre à l'objection, se livra-t-on pendant quelque temps au travail aussi ingrat qu'inutile de démontrer la vascularisation de la cornée.

CORNÉE (pathologie). 489

Heureusement, Kuss, de Strasbourg, dans un livre publié dix ans auparavant et trop peu remarqué à cette époque, avait émis cette idée féconde, que l'inflammation n'était pas ce qu'on la supposait généralement ; que derrière la quadrilo"ie symptomatique, qu'on avait tort de prendre pour elle, se cachait un phénomène plus intime, qui n'était autre qu'une modification morphologique des parties élémentaires de nos tissus.

Comme la plupart des grandes vues, celle-ci ne porta pas d'abord tous ses fruits ; mais le moment devait bientôt venir où les découvertes anatomiques de Toynbee, Virchow et Ilis, en lui donnant une base solide, devaient lui permettre de se développer ; et, chose singulière, c'est la cornée, cette membrane qui passa un moment pour incapable de s'enflammer, qui allait devenir le meilleur teirain des recherches sur l'inflammation.

On a pu voir plus haut que la question anatomique, pas plus que la question pathologique, ne sont encore entièrement vidées. Malgré l'ardeur, nous pourrions dire l'acharnement avec lequel ont été poursuivis les détails de la structure et ceux des processus, il reste encore de regrettables obscurités, dont nous aurons à souffrir dans le cours de ce travail. Cependant, ce qu'on sait est suffisant pour établir la kératite sur une base à jamais inébranlable, et pour justifier la place importante que nous lui donnons dans cette étude.

Un des premiers inconvénients de la lacune que nous signalons se révèle dès qu'il s'agit de classer les kératites. Manquant de caractéristique anatomique, nous manquons de la véritable base d'une classification naturelle, et nous sommes forcé de recourir à un ensemble de signes très-divers. C'est ainsi qu'une fois admis le caractère inflammatoire d'un processus, nous aurons besoin, pour le classer, de savoir quelle est sa marche, sa terminaison, sa cause, sa physionomie, son siège. On voit bien vite les inconvénients d'une semblable manière de procéder; elle peut conduire à des divisions artificielles; elle a de la peine à rapprocher certaines lésions mal définies, sortes de frontières vagues qui séparent les groupes mieux déterminés ; en un mot, elle laisse la porte ouverte aux controverses, et engendre, suivant que l'on attache plus ou moins d'importance à certains caractères, des classifications variées. En veut-on un exemple ? Pour ceux qui mettent en première ligne les traits tirés de la marche, il y aura des kératites chroniques ou aiguës ; pour ceux qui s'attachent au siège, elles seront superficielles ou profondes ; enfin, pour ceux qui préfèrent certains détails d'anatomie, elles seront vasculaires ou non.

Pour nous qui avons autant que possible essayé de pénétrer et de vérifier les travaux accomplis dans ces derniers temps, soit en Angleterre, soit en Allemagne, soit en France, nous sommes resté convaincu que, dans l'état actuel de la science, mieux est encore d'appuyer notre classification sur la physionomie trèsparticulière à certaines kératites, tout en reconnaissant que la nature arrive à ces effets variés par des moyens assez simples, et que par un éclectisme raisonné nous croyons être :

1" Un travail cellulaire, comme le veut His ;

2° Un envahissement de tissu par les globules blancs échappés aux vaisseaux, comme le veut Cohnheini.

Pour le premier point, notre conviction repose sur une expérience deRanvicr, dont les résultats ont été consignés dans les Archives de phijsioJogie, 1871, P- 761, sous le titre : Des applications de la purpurine à l'histologie.

Voici comment s'exprime le savant professeur : « La cornée ainsi préparée

490 CORNEE (pathologie).

montre au voisinage de la solution de continuité ; au centre des figures claires dont j'ai déjà parlé et qui ont été agrandies, des noyaux, qui ont perdu leur forme plate, sont devenus globuleux, et dès lors présentent une coloration plus forte. Certains de ces noyaux présentent des bourgeons ou sont eu forme de bissac ; ou bien ils se sont divisés, et alors deux ou trois noyaux sont placés les uns à côté des autres dans la même cavité. Dans le voisinage de ces noyaux ainsi modifiés se trouvent des figures étoilées et claires, dont les noyaux sont comme à l'état normal. Dans les conditions où je me suis placé, celles d'une irritation très-légère, je n ai jamais vu une cellule lymphatique à côté d'un noyau ordinaire de la cornée. »

Quant à la certitude de l'envahissement du tissu cornéen par des globules blancs, elle repose sur les travaux de Colmheim et de tous ceux qui ont adopté son opinion ainsi qu'on a pu le voir plus haut.

Mais ces deux procès, si simples en apparence, se combinent de façons trèsvariées et donnent lieu à des lésions multiples ayant chacune leur caractère, leur marche et leur terminaison : de là, ainsi que nous le disions, des variétés de kératites qui, pour avoir un fonds commun, n'en présentent pas moins des types très-distincts.

Le professeur Ssemisch, de Bonn, dans l'article Maladies de la cornée du Handbuch der gesammten Augenheilkunde, émet à propos des kératites des idées semblables, et fait ressortir également qu'en l'absence de caractéristique anatomique il faut bien recourir à des moyens plus superficiels de classification.

Pour lui cependant il existe trois types de kératites, qui sont :

1" L'infiltration de la cornée;

2° L'abcès;

3° L'ulcère.

Nous ne faisons aucune difficulté à admettre les deux premiers, mais nous ne saurions accepter le troisième, parce que l'ulcère ne peut constituer un véritable processus ; il est une conséquence, un produit. Toutes les fois que nous parlons d'ulcération, nous songeons à la cause agressive ou à l'élimination dont il est le résultat, et nous savons que, s'il s'approfondit ou s'il persiste, c'est parce que des éléments nouveaux sont saisis les uns après les autres pour une altération qui rend leur élimination nécessaire.

Nous serions portés à considérer l'ulcère au même titre que les opacités cornéennes que l'on voit succéder à des formes très-variées de kératites.

D'après ces données nous partagerons les kératites en deux grandes classes :

A. Kératites par infiltration ;

B. Kératites suppurées.

Dans la première classe nous rangerons :

1" La kératite phlycténulaire ;

2" La kératite vésiculeuse ;

5" La kératite panneuse ;

¥ La kératite interstitielle diffuse.

Dans la seconde classe nous signalerons :

L'abcès de la cornée présentant comme variétés : la kératite neuro-paraiytique, la pustule variolique, la fonte purulente à la suite de la blennorrhée oculaire.

Enfin, bien que symptôme d'une maladie plus grave, nous dirons quelques mots de la kératite ponctuée.

CORNÉE (pathologie). 491

Comme presque toutes ces maladies sont susceptibles de se terminer par l'ulcération, nous conduirons la description de chacune d'elles, dans le chapitre qui lui sera consacré, jusqu'à ce stade exclusivement, puis, dans un article à part, nous traiterons des ulcères cornéens, qui méritent toute notre attention par leurs caractères, leur marche et leurs terminaisons. Enfin, ces terminaisons mêmes nous conduiront à parler des opacités, qui jouent un rôle si funeste dans l'exercice de la fonction visuelle. N'est-il pas logique, en effet, de voir par quels procédés variés la cornée peut passer à l'ulcération, comment se comporte Tulcération et comment se produisent les cicatrices?

Kératite phlycténulaire. A l'époque OÙ la notiou d'oplitlialmic prédominait encore, l'affection qui fait l'objet de cet article n'avait pas été méconnue ; Wardrop, déjà frappé de son caractère exan thématique, lui avait attribué le nom de kératite exanthémalique.

Pendant la période suivante dans laquelle l'idée de kératite s'imposait dans sa nouveauté, les notions semblèrent s'obscurcir, et nous voyons Mirault d'Anger, dans sa thèse de 1823 et ses lettres de 1834 ; Velpeau, dans le Diciionnaire en oO volumes, et jusqu'à Desmarres, méconnaître la kératite phi yclénulaire pour eu Caire une forme de ce qu'ils appellent : les uns, kératite aiguë superficielle; les autres, kératite vasculaire superficielle avec pustule. Dans cette dernière appellation on trouve le vestige de l'importance attribuée aux vaisseaux.

Enfin, la caractéristique inflammatoire ayant été découverte et acceptée après les travaux de Kuss, de Toynbee, de Virchow, de His, de Recklingshausen, de Cohnheim, aussitôt la kératite phlycténulaire reprend sa place légitime dans le cadre nosographique de la cornée, et on la décrit, non-seulement avec ses caractères pathologiques, mais encore avec ses liaisons aux autres maladies oculaires et sa provenance diathésique.

Elle a sa place dans les ouvrages de Weckcr, Faiio, Galezowski, Abadie et Panas. Nous devons dire pour être justes que les Anglais, Saunders, Travers, Middicmore, et surtout Mackcnzie, dont l'observation est si précise et si sagace, lui avaient déjà consacré des pages importantes, tandis que Dalrymple, Demours, von Ammon et Siebel en avaient dessiné de beaux spécimens dans leurs atlas.

Aujourd'hui la synonymie de la kératite phlycténulaire est nombreuse, grâce aux divers points de vue sous lesquels elle a été envisagée par ces différents auteurs.

Conjonctivitis phhjctenulosa. Ophthalmie scrofuleuse, ophthalmie strumeuse, Pholophobia infantium scrofulosa (Benedikt). Ophthalmie exanthématique (Wardrop) ; ophthalmie rémittente (Hancock) ; kératite vasculaire superficielle (Desmarres) ; kératite superficielle circonscrite, scrofuleuse, lymphatique (de Wecker, Galezowski, Panas), et enfin eczéma de la cornée, tels sont les noms tju'on lui a donnés.

Quoi qu'il en soit, un caractère important de cette affection, c'est d'être presque spéciale à l'enfance. Mackcnzie affirme que sur 100 enfants atteints d'affections oculaires inflammatoires 90 au moins sont pris de la maladie qui nous occupe, tandis que sur 4,692 cas relevés au bureau central de Paris et appartenant presque tous à des adultes. Panas nous dit que la proportion est de 10,48p. 100.

Celle indiquée par Galezowski est moins forte que celle de Mackcnzie, puisque sur 425 enfants atteints de maladies inflammatoires, 211 seulement étaient -^ous le coup d'une kératite phlycténulaire. Néanmoins, ces chiffres démontrent encore la vérité de l'assertion émise plus haut.

^i92 CORNÉE (pathologie).

Est-ce à une raison anatomique ; est-ce à la disposition scrofuleusc plus grande du jeune âge qu'il faut attribuer ce triste privilège? C'est probablement à ces deux motifs réunis. Peut-être, comme le dit Fano, l'épithélium cornéen des enfants est-il moins solidement fixé que dans l'âge adulte, mais à coup sûr la prédisposition aux exanthèmes est le véritable motif. Nous avons vu que Wardrop avait cette idée et nous la trouvons encore énergiquement soutenue de nos jours, comme en font foi les noms d'eczéma cornéen, d'herpès de la cornée, qui lui sont donnés, à tort, il est vrai.

11 ne faut pas objecter qu'on voit l'affection éclater chez des enfants absolument indemnes de scrofules, car nous répondrions qu'il faut bien que le mal débute quelque part, et que Bazin signale précisément la phlyctène kératique comme une manifestation du début. De son côté, Horner fait remarquer sa coïncidence avec des boutons à la face.

Pour nous, notre conviction repose sur ce que nous avons vu, et nous ne saurions trop assimiler cette maladie, si brusque dans ses débuts, si multiple et si irrégulière dans ses attaques, si douloureuse, à certaines éruptions qui ont pour siège les parties de la face vivifiées par la cinquième paire nerveuse. Nous en voudrions aussi pour preuve l'origine quelquefois cutanée, souvent conjonctivale de l'éruption, sa facile extension à la peau de la face, et plus encore aux muqueuses nasales.

C'est en effet un caractère de la conjonctivite phlycténulaire de n'être souvent qu'un prolongement de la conjonctivite du même nom, et c'est par là qu'elle avait mérité aux yeux des anciens de figurer parmi les ophthalmies.

Si elle est un fâcheux privilège de l'enfance, la maladie frappe souvent aussi les adolescents, et quelquefois, mais très-rarement, les adultes. Nous ne nous souvenons pas de l'avoir vue chez des vieillards.

A un point de vue ètiologiquc plus direct, nous pouvons dire que toutes les causes qui développent chez les enfants le lymphatisme peuvent développer aussi la kératite plilycténulaire : ainsi la rougeole, la scarlatine, la petite vérole, la dentition, l'ophtlialmie catarrhale, l'exercice assidu des yeux sur de petits objets, les lésions traumatiques, peuvent, d'après Mackenzie, développer le mal. Le froid humide, le passage subit d'une température élevée à une température basse, l'arrêt brusque de la transpiration frontale et temporale, l'encombrement dans les écoles et salles d'asile, le manque d'aération, la fumée des lampes et des poêles, l'absence de lumière, sont autant de causes déterminantes. Néanmoins Velpeau fait remarquer que les climats secs et chauds ne sont pas plus indemnes que les climats humides, et que l'on rencontre l'ophthalmie scrofuleuse aussi bien dans la classe riche que dans la classe pauvre.

La kératite phlycténulaire est souvent précédée de l'apparition successive de pustules conjonctivales, et, comme nous l'avons dit, il faut toujours la craindre lorsqu'on aperçoit cette manifestation sur la muqueuse, surtout si le siège de ces boutons se rapproche du limbe de la cornée. Enfin une ou plusieurs pustules se posent à cheval sur la conjonctive et le bord de la membrane transparente, et la kératite commence.

Souvent aussi une ou plusieurs phlyctènes débutent d'emblée sur la cornée ; et cela, plus ou moins près de son centre : elles sont un peu différentes d'apparence dans l'un et l'autre cas.

La pustule conjonctivale forme une sorte d'amas jaunâtre un peu gélatineux d'apparence, auquel aboutissent des pinceaux vasculaires conjonctivaux compo-

CORNEE (pathologie). 493

ses de quelques gros troncs, lesquels se résolvent autour de la pustule en un réseau très-délié qui ne paraît pas la pénétrer.

L'aspect de la phlyctène kératique est un peu différent. D'abord, au lieu d'une vascularisation en auréole, c'est une vascularisation en pinceau qu'elle développe : du bord le plus voisin de la conjonctive on voit s'avancer une sorte de triangle dont la pointe atteint la phlyctène, tandis que sa base s'élargit à la limite de la cornée.

Grâce à la transparence de cette membrane on peut saisir le processus tout à son origine. On voit un petit point grisâtre d'abord très-délié, entouré d'une auréole nébuleuse, dans laquelle l'opacité va en mourant du centre à la circonférence. Si la pustule a éclaté dans la cornée tout d'abord, on voit la conjonctive légèrement injectée sur la partie la plus voisine et un fin réseau envahir

le limbe

Peu à peu le point grisâtre s'agrandit et jaunit, son auréole se développe et l'épiderme cornéen se soulève ; ce qu'on peut reconnaître soit par l'examen catoptrique de la cornée, soit directement en la regardant deprofd.

De ce moment la douleur, la photophobie et le larmoiement, qui avaient apparu en même temps que la phlyctène, s'accentuent ; le petit malade commence à fermer obstinément ses yeux, à enfoncer sa tête dans ses oreillers, s'il est au lit, ou à la cacher sur l'épaule de la personne qui le porte.

Ce symptôme de la photophobie, dontBenedikt veut à tort faire un signe spécial de la kératite scrofuleuse des enfants {Beitrâge fur praldiche Medizine und Ophthalmialrik, t. IV, p. 5, Leipzig), a besoin d'être interprété parce que tout le monde n'est pas d'accord sur sa valeur. Il se complique toujours de blépharospasme, et c'est de ce mélange qu'est née la confusion.

Sans nier la souffrance qu'impose la lumière à un œil dont la cornée est enflammée, souffrance qui se montre à un si haut degré dans l'hyperesthésie rétinienne, nous pensons que dans le cas qui nous occupe ce symptôme emprunte toute sa gravité au spasme palpébral qu'il engendre.

Ce spasme est mis en jeu par les causes les plus diverses, parmi lesquelles figure en premièi-e ligne l'impression sur la rétine du fluide lumineux.

C'est à ce titre seulement que la lumièi^e est redoutable, et avec elle tout ce qui est capable de réveiller la crampe de l'orbiculaire. En veut-on la preuve ?

Lorsqu'un corps étranger pénètre sous les paupières et blesse la cornée, il semble que l'oi'gane lésé ne puisse plus supporter la lumière ; mais si, par un artifice quelconque, on vient à écarter du globe les voiles musculaires qui appuient sur lui le corps anguleux, cet effet ne se produit plus.

En partant de la notion du blépharospasme douloureux tous les faits en apparence contradictoires s'expliquent très-facilement.

D'abord la lumière capable de l'engendrer est redoutable au premier chef, et la photophobie réelle : aussi est-ce une erreur de dire qu'elle existe aussi bien la nuit que le jour. Mais comme la lumière n'est pas le seul agent de la crampe de l'orbiculaire, il n'est pas étonnant de voir les malades en souffrir même la nuit. Il n'est pas non plus surprenant de rencontrer les signes de ce qu'on est convenu d'appeler la photophobie chez des individus amaurotiques, ou chez des animaux dont Castorani de Naples avait irrité la cornée après avoir sectionné le nerf optique.

Parmi les causes qui font naître la contraction tétanique des paupières, il faut citer toute tentative violente de lutter contre elle. Voilà pourquoi tel enfant.

assez paisible tant qu'il es! laissé à lui-même, est aussitôt pris de spasme dès qu'on fait mine de lui ouvrir les yeux.

Enfin, comme il est dans l'essence de toutes les crampes d'avoir des rémissions, on comprend pourquoi il est si commun de voir les malades jouir le soir d'un repos relatif, ce qui est précisément le cas dans la kératite phlycténulaire.

En résumé, veut-on bien comprendre ce qui se passe, il faut substituer le mot blépharospasme au mot photophobie, qui reste justifié au même titre que la crainte des doigts du chirurgien, celle des poussières, ou même que la simple idée d'ouvrir l'œil et de fixer le regard.

Et maintenant en étudiant l'anatomie de la phlyctène nous n'aurons pas de peine à comprendre le chemin que parcourt l'influence réflexe génératrice de la contraction tétanique. Nous verrons en outre que cette influence ne rayonne pas seulement sur le muscle orbiculaire, mais qu'elle atteint encore les muscles moteurs du globe, ainsi que les appareils excréteurs de la grande lacrymale : ce qui explique l'écoulement habituel des larmes brûlantes dont l'issue sert souvent de détente à la crampe musculaire. Claude Bernard [Physiologie du système nerveux, t. II, p. 91) avait saisi avec sa sagacité ordinaire le mécanisme et le chemin de ces contractures réflexes.

Il n'est pas rare de voir les premières phlyctènes arrivées à la période d'état s'ouvrir par destruction de l'épithélium, vider leur contenu, se transformer en une petite ulcération superficielle sur laquelle se répand bien vite un vernis épidermique, à l'abri duquel se fait la réparation. Huit jours et moins suffisent à ce travail, qui peut même se terminer sans l'intervention de vaisseaux.

Mais lorsque les poussées se répètent, ce qui est presque la règle, une vascularisation caractéristique s'établit. Les vaisseaux conjonctivaux envoient de gros prolongements, dont l'ensemble forme le pinceau triangulaire signalé plus haut, au sommet duquel se trouve la pustule. Nous serions embaiTassé et tout le monde le serait avec nous de dire quels rapports ces vaisseaux établissent avec les pai"ties en travail ; tout ce que nous savons avec Bowman {Lectures on Ihe Parts concerned in the Opérations on the Eye, p. 32), c'est que ceux-ci apportent les matériaux nécessaires aux actes d'échange si actifs qui se font à la pustule, et que leur tâche finie on les voit peu à peu se réduire et s'atrophier.

Souvent les premières pustules disparaissent rapidement sans laisser de traces, mais peu à peu en se multipliant, en s'approfondissant, en s'influençant les unes les autres, elles laissent des cicatrices qui peuvent être indélébiless, ous le nom de leucomes, de nubccules ou de néphélions.

C'est qu'en effet rarement la maladie se borne à une seule atteinte : après des rémissions plus ou moins longues, on la voit reparaître tout à coup et recommencer son évolution. Tantôt c'est le même œil qui est frappé, tantôt c'est l'autre, tantôt les deux à la fois. Souvent la maladie semble faire la bascule de l'un à l'autre. Et cette succession peut se poursuivre pendant des mois, des années même, si l'art n'intervient pas, et quelquefois malgré les sonis les mieux entendus.

A mesure que le mal se prolonge il semble s'approfondir et s'aggraver, surtout si les poussées phlycténulaires sont multiples et répétées.

On peut en même temps voir éclater des complications nombreuses et trèspénibles.

D'abord les larmes brûlantes, dont la sécrétion est viciée par l'action réflexe incessamment partie de la cornée, ne tardent pas à enflammer la conjonctive

CORNEE (pATHOLOGEiî). 495.

palpébrale, à la rougir el à la boursouller. Les glandes de Meibomius, malencontreusement sollicitées à leur tour, versent un produit plus blanchâtre et plus ténu qu'à l'état normal. Les glandes des cils s'intéressent, et l'on voit le bord libre des paupières former un bourrelet rougeâtre, tendu et luisant.

Les cils sur ce terrain hyperémié végètent activement et acquièrent fréquemment un volume et une longueur démesurés. Grâce à l'abondance de larmes, ils ne se collent jamais ensemble.

Les voies lacrymales s'entreprennent à leur tour, la caroncule et le grand angle se tuméfient, puis les narines s'enflamment au contact de ces produits altérés. Le coryza vient donc ; il fait couler ses sécrétions sur la lèvre supérieure, que l'on voit se gonfler et rougir sur la trace de l'écoulement liquide. Enfin les ganglions préauriculaires et sous-maxillaires s'engorgent, et petit à petit les jeunes malades arrivent à cet aspect si particulier que tout le monde connaît.

Le caractère des enfants s'assombrit, ils rechei'chent l'obscurité et se révoltent contre toute tentative de leur faire voir le jour.

Il arrive néanmoins assez fréquemment, le soir surtout, que les petits malades se prennent à ouvrir assez facilement les paupières et à jouer. Mais, si à ce moment-là on fait la moindre tentative pour les examiner, c'est souvent le signal d'un nouveau spasme.

Quel est donc le phénomène initial de tous ces désordres ? C'est la phlyctène.

Ivanoff, auquel on doit peut-être les premières recherches histologiques bien conduites sur la pathologie oculaire, a démontré [Kliiiische Monatsblàtter fur Augenheilkiinde, iS69, et Annales d'oculistique, t. LXIII, p. 278) que la pustule kératique n'est autre, dans sa première période, qu'une accumulation de cellules rondes immédiatement au-dessous de l'épithélium, entre lui et la lamina elastica miterior.

Dans une première observation la provenance de ces cellules lui avait échappé, et du reste l'accumulation s'était produite dans un cas de conjonctivite phlycté-

Fig. i. — Phlyctène de la cornée. Infiltrât sub-épithélial (d'après Ivanoff). a, Épithélium. — b, Lame élastique antér. — c, Cornée. — d. Amas d'éléments lymphoïdes. — e, Nerf.

nulaire, alors que les pustules étaient à cheval sur le limbe kératique et que riou ne se voyait à l'œil nu dans la cornée.

Plus tard, Ivanoff surprit le processus dans une kératite vraie et il vit que les cellules rondes s'avançaient le long d'un filet nerveux {voy. la figure ci-dessus d'après Ivanoff), sans qu'il put toutefois indiquer leur provenance.

Si Leber a dit vrai et que les nerfs cornéens soient entourés d'une gaîne lym-

496 CORNÉE (pathologie).

phatique, c'est à travers cette gaine que viendraient les corpuscules, et ainsi serait justifiée une opinion émise par Arlt depuis longtemps déjà, en même temps que le nom de lymphatique attribué à cette forme de kératite.

L'amas de cellules une fois formé soulève l'épiderme et prend la forme d'une poire dont la petite extrémité plonge à travers la membrane de Bowman dans le tissu de la cornée. Il peut ensuite arriver deux choses :

L'épithélium se désagrège et en s'ouvrant donne issue aux corpuscules ronds ; puis tout se cicatrise sans que les vaisseaux apparaissent et sans laisser de trace. Ou bien le petit ulcère laissé par l'épuisement de la pustule continue de suppurer par le fond, tend à s'approfondir et à s'étendre, et la maladie se transforme.

Les parois de la petite plaie deviennent jaunes, pultacées ; il se fait comme un nouvel abcès derrière l'ancien. Les vaisseaux s'avancent de la conjonctive vers la phlyctène, tantôt directement, tantôt en passant par l'intermédiaire d'autres phlyctènes, formant ainsi ce que Bérard a désigné sous le nom de kératite en fusée. Cette formation de vaisseaux s'accompagne souvent d'une infiltration grisâtre de la cornée, avec le caractère sur lequel insiste Solberg Wells, que l'infiltration précède la vascularisation. A ce moment les symptômes physiologiques sont très-intenses.

Le mal dépasse-t-il les bornes que nous venons de signaler, il devient alors une véritable kératite suppurée.

Ce serait le cas avant de quitter ce sujet de parler en détail des phénomènes qui se passent dans l'épithélium pendant sa destruction, ainsi que de ceux qui président à sa reconstitution, mais cet intéressant sujet trouvera bien mieux sa place lorsque nous parlerons des ulcérations. Il est cependant un point dont il faut nous occuper, c'est celui de la formation des vaisseaux, qui constitue un des traits bien caractéristiques de l'affection.

Nous avons déjà décrit la forme du pinceau vasculaire, nous n'y reviendrons pas ; nous dirons seulement que, si on porte sous le microscope une coupe de cornée ainsi vascularisée, on voit : 1" des vaisseaux complets avec tunique adventice et endothélium ; 2° des vaisseaux marqués par une simple couche endothéliale très-mince ; 5" enfin des amas de globules rouges affectant la forme de cylindres.

Les belles planches de l'atlas de Pagenstecher font foi de la réalité de cette description. Elles nous montrent encore ce que nous avons souvent constaté: des espaces fusiformes ayant tout l'air d'espaces cavitaires de la cornée et tout pleins de globules sanguins.

D'après Arnold [Virchovis Archiv, Bd. III, p. 1-29) les vaisseaux du limbe de la cornée enverraient dans le tissu de celle-ci des bourgeons solides de protoplasma. La partie centrale de ces bourgeons se creuserait d'une cavité qui se revêtirait plus tard, à l'intérieur d'un endothélium, à l'extérieur d'une adventice. La direction dans laquelle se projettent les bourgeons est déterminée par une striation particulière de la substance intercellulaire.

Carmalt et Stricker, Wien. Med. Jahrb., qui ont expérimenté la formation des vaisseaux sur la cornée de la grenouille, ont trouvé maintes fois les espaces isolés fusiformes, pleins des globules rouges signalés plus haut, et en ont conclu que l'aire de la cornée pouvait voir naître des vaisseaux sans le concours de ceux du limbe. Nous avons fait nous-même une semblable observation sur une cornée de cabiai traitée par le nitrate d'argent. A propos du pannus nous reviendrons sur les vaisseaux de néo-formation.

CORNEE (pathologie). 497

Diagnostic. 11 se déduit de l'ensemble des symptômes que nous venons d'exposer et de l'examen direct de l'œil. Seulement nous ne saurions trop recommander cet examen qu'on néglige souvent à cause de sa difficulté, de la résistance des patients et, s'il s'agit de petits enfants, de l'opposition irréfléchie des parents.

Nous n'avons rien de particulier à signaler, s'il s'agit de malades raisonnables : mais est-il question d'un enfant, il faut l'étendre devant une fenêtre largement ouverte, la tête fortement tenue et tournée de façon que le jour pénètre sous les paupières, dès que celles-ci seront soulevées. 11 faut aussi qu'un tiers assujettisse fermement les mains du petit malade. Ces dispositions prises, le chirurgien appuie ses deux pouces sur les paupières et essaye de les écarter. Dans cette manœuvre il doit prendre garde de ne pas déchirer l'angle externe.

En maintenant un peu de temps l'œil ouvert, on arrive à voir la cornée. Là pas de coup d'oeil rapide, pas d'observation précipitée et incertaine ; il faut qu'à l'issue de cet examen le praticien puisse dire : Il n'y a rien, ou bien : 11 y ' a telle ou telle lésion.

Cependant il arrive souvent que, sous l'effort combiné des doigts du chirurgien et du spasme des orbiculaires, les paupières se renversent de façon à montrer la face interne des tarses qui s'accolent par leurs bords supérieurs et cachent la cornée, laquelle se réfugie, avec une force irrésistible, vers l'angle supéro-externe de l'orbite.

Dans cette circonstance il faut user d'élévateurs peu recourbés, avec le soin de bien engager le crochet sous la paupière supérieure, que l'on soulèvera afin de glisser son regard par-dessous.

Si, chose qui se voit souvent, l'application d'un crochet dans le cul-de-sac conjonctival intérieur ne suffit pas pour amener l'œil en bas, l'examen ne peut être ni complet, ni certain, et il faut recourir soit à l'anesthésie, soit à un moyen employé en Allemagne et préconisé par Sœmisch, l'immersion de la face dans l'eau froide.

Pour cela on prend l'enfant horizontalement et on lui plonge la face dans l'eau, en évitant de lui mouiller les cheveux. On le laisse dans cette position jusqu'à légère asphyxie, avec le soin, s'il est très-petit, de lui mettre la main sur la bouche pour l'empêcher de boire.

C'est là un moyen de faire cesser le spasme, qui réussit toujours et qu'il est rarement nécessaire de répéter.

Une fois la cornée en évidence, il faut s'assurer du nombre et de la position (les pustules, de leur profondeur, de leur étendue, des phases qu'elles traversent. Y en a-t-il de cicatrisées ou en formation? Y a-t-il des vaisseaux? D'où viennent-ils? Quelle est la forme du pinceau? Quel est le poli de la cornée, l'état de sa transparence et de ses courbures ? Enfin la chambre antérieure et l'iris sont-ils indemnes?

Suivant les cas, il faut employer l'examen à la loupe aidé ou non de l'éclairage oblique. Quelquefois même il ne sera pas inutile de toucher la membrane avec un stylet mousse pour s'assurer de sa consistance. Après un tel examen on pourra traiter en connaissance de cause.

Traitement. Il se ressentira de l'étiologie, et puisque la kératite phlycténulaire est l'expression d'un état diathésique, il devra être général.

11 devra aussi s'adresser aux complications, parce qu'il est souvent nécessaire de les écarter pour atteindre l'œil.

DICT. RNr. X\'. «>2

,i98 CORNÉE (l'ATuoLOGiE).

Enfin il sera local, c'est-à-dire applique', soit à la conjonctive, soit à la cornée.

Nous ne saurions insister ici sur le traitement général, qui est celui de la scrofule.

Le malade devra prendre des boissons amères, l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, les toniques analeptiques. On devra activer les fonctions de la peau par les lotions hydrothérapiques en été, les bains sulfureux ou salés pendant l'hiver, et, s'il s'agit de petits enfants, par des frictions alcooliques ou sèches. On aidera aux fonctions respiratoires en plaçant le sujet dans un milieu sain et bien aéré. Le coucher sera surveillé et d'une exquise propreté. Enfin pour ces détails nous ne saurions mieux faire que de renvoyer le lecteur aux admirables pages qu'a écrites Hufeland, dans son traité des maladies scrofuleuses.

Si nous avions été partisans de la saignée générale, la lecture de la thèse inaugurale du docteur Iiabasclikin (De l'influence des saignées générales sur les inflammations de la cornée, St-Pétersbourg 1871) nous en aurait détourné. D'après cet auteur, elles rendent plus rapide la destruction de l'épithélium, favorisent la tuméfaction de la substance fondamentale, amènent la suppuration.

Suivant Mackenzic, les émétiqucs, les éméto-cathartiques, et surtout les purgatifs, qui exercent une action favorable sur l'abdomen trop développé des enfants, sont d'une réelle utilité. Le calomel associé au jalap, l'émétique à la dose de 0,01 mélangé avec 0 gr. 50 de poudre de rhubarbe, seront employés avec fruit.

Le même auteur préconise le sulfate de quinine à la dose de 0 gr. 10 à 0,211 associé à l'acide sulfurique aromatisé.

Si la bouche des petits malades est acide, on se trouvera bien de l'emploi du bicarbonate de soude associé avec un peu de rhubarbe.

Les mercuriaux de temps en temps, les bains de sublimé vantés par Serre d'Uzès, l'éthiops minéral (poudre de Plummer), l'arsenic, les diaphorétiques, les narcotiques (opium et belladone), les inhalations anesthésiques, tel est l'arsenal pharmaceutique dans lequel on peut chercher des armes, bien insuffisantes, il faut le dire, contre la kératite scrofuleuse.

Il est un moyen qui a joui d'une grande faveur, et qu'aujourd'hui encore les parents appliquent, le plus souvent sans prendre conseil, c'est la révulsion cutanée par les vésicatoires. Qu'on les appli(iue, loin du point malade, comme les anciens, ou qu'on les place comme le veut Yelpeau sur les paupières mêmes, nous les regardons, avec les ophthalmologistes modernes, comme des agents thérapeutiques infidèles, capables de développer les glandes lymphatiques et partant d'agir dans le sens de l'affection scrofuleuse. Nous les avons donc à peu près proscrits de notre pratique et nous ne sommes pas à le regretter.

Pour nous, la première précaution à prendre, vis-à-vis de la kératite phlyclénulaire, c'est de détruire les complications. C'est une maladie que, suivant l'heureuse expression de Bowman, appliquée, il est vrai, à un autre sujet, il faut attaquer comme une place de guerre, par approches successives. Il faut guérir les érosions labiales et nasales au moyen d'applications émollientes, de fomentations tièdes et mucilagineuses, suivies d'onctions avec une pommade légèrement astringente (cérat de Goulard, cérat au tannin, etc.). Il faut nettoyer les narines avec des douclies nasales, d'eau tiède ou d'eau légèrement ambrée avec la teinture d'iode. 11 faut enfin visiter les voies lacrymales et les sonder, k's

CORNÉE (pATHOLOGiii). 499

dessécher, si cela est nécessaire. Il est une dernière chose qu'il ne faut pas non plus négliger, c'est de s'assurer qu'il n'existe en aucun point des extrémités de la cinquième paire de sujet permanent d'irritation tel que boutons, excoriations, croûtes, dents cariées, etc.

Une fois en règle avec ces soins préliminaires, nous nous trouvons en face de l'onnemi, de la pustule.

Si l'affection est légère , nous sommes peu disposé à l'action, sûr que la nature fera son œuvre dans un laps de temps que noHs ne saurions abréger. Si, au contraire, la maladie est grave, si la photojihobie est intense et le spasme très-douloureux, il faut agir sans tarder.

C'est à un emploi judicieux attentif et très-surveillé du froid ou du chaud qu'il faut recourir. En été, on peut administrer des douches locales d'eau à 15" ou 18°; en hiver, il faut les faire prendre à 55» ou 58°; elles doivent durer une demi-heure sans interruption. Si l'effet produit est bon, il faut recommencer le lendemain; si l'eflet est nul ou mauvais, il faut suspendre sur-le-chanq).

C'est à cet ordre de moyens qu'il faut rattacher l'emploi des compresses chaudes et celui des douches de vapeur avec l'appareil de Lourenço, figuré dans l'ouvrage de Galezowski. Les fomentations légèrement astringentes avec l'infusion de camomille, de thé vert ; celles narcotiques avec l'infusion de pavot, de belladone, de jusquiame, de digitale, agissent de même, bien plus par la chaleur humide qu'autrement. Eniîn, les cataplasmes sont encore d'un heureux eflet dans les cas d'une ii-ritation locale vive.

Le plus souvent l'emploi de la chaleur humide doit être exclusif; tout au plus faut-il le combiner quelquefois avec de légères scarifications conjonctivales et palpébrales, qui concourent, pour leur part, à diminuer l'irritation , ou avec l'instillation de quelques gouttes de laudanum, depuis longtemps préconisée.

Une fois l'irritation tombée, qu'elle ait été spontanée ou provoquée par l'usage abusif des collyres irritants, le chirurgien doit rentrer dans son rôle de spectateur attentif.

S'il voit que la maladie ait de la tendance à s'éterniser, il est autorisé alors à intervenir pour tâcher de mener le processus à bonne fin. Sans parler des collyres à l'huile de foie de morue, à l'huile de cade, préconisés par Serre d'Alais, aux fumigations d'iode vantées par Beauclair, il aura à sa disposition le collyre au nitrate d'argent, 0s%20 sur 50 grammes d'eau, et les pommades aux précipités de mercure jaune ou rouge.

Nous ne saurions nier l'efficacité de ces médicaments, mais, quelles précautions ne doit-on pas prendre en les employant ! Qui n'a été témoin comme nous de ce lait curieux, que tel collyre lunaire ou telle pommade hydrargyrique, après avoir produit de merveilleux effets pendant une, deux ou trois applications, devient tout à coup évideumient funeste ? Aussi est-il de toute nécessité, contrairement à ce qui se fait souvent, que jamais collyre ni pommade ne soient livrés aux malades ou à leurs parents avec l'indication banale d'un emploi journalier. Le médecin doit toujours être là pour adapter les doses et les applications à la marche capricieuse d'un mal qui varie non-seulement d'un jour à l'autre, mais d'une heure à l'autre. C'est pour avoir négligé ce précepte que certains praticiens méritent le reproche d'aggraver une affection qu'ils devraient guérir, et c'est pour l'avoir simplement suivi que d'autres, avec une médication peu active en apparence, atteignent d'admirables résultats. Cette présence du médecin auprès de son malade lui permet l'emploi direct du caustique lunaire

500 CORNEE (pathologik;.

pur ou mitigé par le nitrate de potasse. Il y a souvent grand avantage à en user ainsi ; l'action est plus forte, mais plus restreinte, surtout si on la corrige avec une solution salée. La cautérisation directe des phlyctènes rend souvent de bons services-, toutefois il faut toujours avoir devant les yeux la possibilité d'une imprégnation des tissus par le sel d'argent.

Du reste, nous ne saurions trop conseiller de ne jamais aborder le traitement d'une kératite phlycténulaire avec une idée préconçue, ni une foi aveugle dans une thérapeutique quelconque. Jamais il ne faut persévérer dans l'emploi de moyens nuls ou même une ou deux fois nuisibles. Il faut être prêt à agir ou à temporiser, à quitter ce qu'on a pris ou à reprendre ce qu'on a quitté.

Dans le cours de la maladie on peut s'aider de l'atropine, utile surtout lorsque l'iris ou la choroïde tendent à s'engager, mais qui la plupart du temps est sans usage et peut même être nuisible par l'irritation qu'elle développe.

Lorsque, grâce à l'emploi judicieux de tous ces moyens, on a obtenu le branle de la guérison, il faut de nouveau laisser aller la nature et se montrer très-sobre d'intervention locale.

Il est des cas cependant où, l'affection restant rebelle à toute la thérapeutique ci-dessus indiquée, il faut rechercher si la persistance du mal n'est pas due à une circonstance accessoire, à la pression douloureuse des paupières sur la cornée, par exemple. Le spasme forme souvent partie de ce cercle vicieux qui, commençant par le nerf irrité, lui rend en pression douloureuse et excitante l'influence réflexe qu'il en a reçue. Pour rompre cette chanie, il ne faut souvent que supprimer momentanément la pression douloureuse des paupières sur la cornée. Plusieurs moyens sont bons pour cela : la canthoplastie, inaugurée par Pagenstecher ; la section de l'orbiculaire à ciel ouvert, comme la conseillent certains auteurs, ou sous-cutance, comme l'a faite Pëtrequin.

Avant d'en venir à ces opérations, on peut essayer d'un moyen que nous avons recommandé il y a plusieurs années déjà, et qui nous a quel(|uefois admirablement réussi : c'est la dilatation forcée des paupières, au moyen d'un blépharostat qu'on laisse en place de deux à cinq minutes.

Outre ce moyen, sur lequel le professeur Verneuil a de nouveau appelé l'attention dans ces derniers temps, nous avons imaginé un petit appareil, sorte de pince à cils suspendue sur un support, et dont l'effet est de maintenir les paupières écartées de la cornée.

Nous avons un peu laissé de côté cet instrument, parce que son application demande une surveillance très-minutieuse.

Il arrive souvent que la tension de l'œil est un peu forte, et si on suppose que la cicati-isation puisse être entravée par cette circonstance, il faut pratiquer la ponction de la cornée. Cette petite opération, que Sperino de Turin emploie sur une si large échelle, peut rendre les plus grands services, et il suffit quelquefois d'une seule ponction pour mettre en mouvement le travail réparateur qui s'achève ensuite rapidement.

Il est rare que l'emploi judicieux et persévérant de tous ces moyens ne mène pas au but. Seulement, il faut se souvenir qu'une poussée finie, une autre reviendra ; car il est bien rare de ne voir qu'une seule phlyctène sur un malade.

Ce fait justifie la persistance dans l'emploi des moyens généraux longtemps après la guérison de l'état local. Dans tous les cas, une douche froide ou tiède, appliquée au bon moment, ou une cautérisation au début, peuvent quelquefois juguler la maladie.

CORNÉE (pathologie). » 501

Lorsque la kératite phlycténulaire n'a pas dépassé ses limites régulières, lorsqu'elle n'a donné lieu ni à des abcès cornéens, ni à des ulcères persistants, elle se termine bien au point de vue des taches cicatricielles. Celles-ci ne dépassent o-uère le simple néphélion, qui dans l'enfance a toutes les chances possibles de disparaître complètement. C'est du reste la terminaison commune et heureuse des kératites par infdtration, qui apportent dans le tissu tornéen des cellules migratrices, mais n'altèrent pas ses propres éléments.

Kératite vésîculeuse. Cette maladie est très-rare, puisque de Graefe, sur 5000 malades, ne Ta rencontrée que quatre fois, et que nous-même, pendant une pratique de quatorze ans dans un grand hôpital où affluent les affections oculaires, nous ne l'avons observée qu'une fois.

Elle est parfaitement caractérisée par sa lésion anatomique, sa marche, son étiologie, et mérite mieux que la kératite phlycténulaire le nom d'herpès de la cornée, puisqu'elle est constituée par une ou plusieurs vésicules pleines d'un liquide transparent, qui se développent à la surface de la membrane.

Tantôt ces vésicules évoluent au centre de la cornée, tantôt elles se groupent sur ses bords. Leur enveloppe est si fine qu'on la voit se déplacer et comme se plisser sous le jeu des paupières. Bowman avait déjà signalé ce fait, et nousmême l'avons observé dans le cas qui nous appartient.

Ces vésicules, d'apparence si inoffensives, sont toujours accompagnées de violentes douleurs névro-ciliaires. Elles peuvent en être précédées ou suivies, si bien qu'il y a là une coïncidence remarquable avec ce qui se passe dans le zona. Ces douleurs peuvent être intermittentes.

A côté de ce symptôme d'hyperesthésie, on constate le fait remarquable que la cornée est insensible au toucher.

D'après Horner (Annales cfoculistique, t. LXIV, p. 94), il se produit encore un phénomène important, c'est une hypotonie qui peut descendre audessous de la normale comme 6:10. Cette absence de tension persiste tant que la membrane transparente n'a pas repris son état normal.

Habituellement les vésicules se crèvent au bout de six à huit jours par la destruction de l'épiderme, dont on voit quelquefois des lambeaux flotter à la surface de la cornée. A leur place se forme une ulcération à base assez large, à bords taillés à pic, à fond nébuleux.

Peu à peu, mais toujours très-lentement, la lésion se répare, et l'œil reprend son état normal.

La première attaque n'est jamais seule, et l'affection, procédant par poussées successives, peut être d'une longueur désespérante. Elle est toujours mono-oculaire. Tel est le tableau très-exact de la maladie tracé par Panas dans ses leçons sur les kératites.

Le liquide n'a pas, que nous sachions, été recueilli ni analysé. 11 siège nonseulement sous l'épithélium et la membrane de Bowman, mais encore sous une mince couche de tissu cornéen, ce qui distingue la vésicule de la lésion de la kératite phlycténulaire.

Étiologie. L'étiologie est sans contredit la partie la plus intéressante de l'histoire de la kératite vésiculeuse. Depuis Trousseau, qui eut le premier le mérite de décrire l'herpès frontalis dans ses cliniques, Hutchinson et Bowman l'observèrent sur une grande échelle, et le premier surtout fit remarquer que cette maladie pouvait s'accompagner de lésions kératiques ou iriennes. 11 pensait même ([iie les vésicules de la membrane transparente coïncidaient avec

502 CORNÉE (pathologie).

celles qui se développent sur les ailes du nez, parce que le rameau nasal est celui qui fournit au ganglion ophthalmique sa racine nutritive. Cette remarque fut appuyée par Testelin et Warlomont dans l'analyse d'un travail du chirurgien américain Joy Jeffries sur le même sujet. Néanmoins on ne saurait regarder le fait comme absolument vrai, puisque Coppez {Annales (Voculistique, t. LXIX, p. 196) donne des observations où cette coïncidence n'a pas lieu.

D'un autre côté les observations les plus nettes du zona oculaire, celles que l'on doit à Ilorner, Wysse, Schmidt, nous montrent la lésion kératique isolée de toute éruption frontale et palpébrale.

Il n'en est pas moins vrai que tout indique que la kératite vésiculeuse appartient à l'ordre des éruptions herpétiformes, et qu'elle reconnaît pour cause une altération des nerfs de sensibilité et de nutrition de la cornée. D'autres traits viennent encore compléter le tableau.

Le professeur Horner, qui a beaucoup fait pour éclairer ce sujet, a signalé pour la première fois en 1871, au Congrès d'Heidelberg, la coïncidence du zoster ophthalmicus avec des affections catarrhales des voies respiratoires. 11 a pu la démontrer dans 51 cas. Il avait soupçonné que la fièvre paludéenne pouvait aussi jouer son rôle dans la production de la maladie, et ce fait lui a été confirmé séance tenante par Nagel.

Une fois posé l'origine nerveuse de l'affection qui nous occupe, voyons quelles données pathologiques la science possède sur ce sujet.

Elles sont encore très-f>bscures. Pour les uns, Wysse entre autres, qui a pu faire une autopsie et a trouvé le ganglion de Casser enflammé, l'herpès résulterait de l'altération des nerfs trophiques tirant leur origine de ce ganglion. Cette manière de voir serait confirmée par les expériences de Samuel, qui a pu produire des altérations cornéennes en irritant le ganglion du trijumeau au moyen de l'électricité.

Pour certains, qui n'admettent pas l'expérience de Samuel, dont ils ont fait la contre-partie, Weber entre autres, pour Virchow, pour Verneuil, l'altération du nerf lui-même, en troublant les rapports des parties avec les centres nerveux, entraîne des perturbations qui se traduisent par les lésions que l'on sait.

L'altération nerveuse qui produit le zona ophthalmique est, dans tous les cas où on a pu la découvrir, une inflammation du nerf, c'est-à-dire une hyperémie avec développement plus abondant du tissu conjonctif, le tout coïncidant avec la conservation des éléments nerveux.

Diagnostic. Les traits que nous venons d'esquisser donnent à la maladie une physionomie qui n'appartient qu'à elle, et aujourd'hui il est difficile de la confondre, comme autrefois, avec la kératite phlycténulaire, ou avec la kératite huileuse, qui n'est habituellement que le symptôme des lésions graves et profondes, le glaucome, par exemple.

Le diagnostic n'est délicat que lorsque la lésion ne présente plus que des ulcérations et des nébulosités ; mais on a pour se guider les antécédents, la marche, le caractère névralgique, l'anesthésie de la cornée, l'hypotonie du globe. Traitement. Saemisch [Handhuch der gesammten Augenheilkunde) reconnaît trois formes de kératite vésiculeuse :

1° L'une à développement rapide, à marche passagère, à terminaison heureuse, qui est facilement traitée au moyen de l'occlusion et de l'introduction dans l'œil de poudre destinée à rompre le plus tôt possible les vésicules, ainsi que de Graefe l'a recommandé en insistant sur l'emploi du calomel ;

CORNÉE (pathologie). 503

2" Une forme catarrliale, c'est celle de Horner, qui exige à la fois un traite- Dient o'énéral et les mêmes moyens locaux, plus l'atropine;

5» Enfin une forme névralgique caractérisée par les douleurs les plus vives et qui nécessite l'emploi de moyens appropriés, entre autres les injections hypodermiques et quelquefois la section de la branche nerveuse susceptible d'être incriminée.

Quoi qu'il en soit, la thérapeutique de l'herpès ophthalmique est assez pauvre, et il est heureux que la terminaison naturelle de cette maladie soit favorable. Il arrive pourtant quelquefois que des ulcères graves, des abcès se déclarent, qui peuvent entraîner la fonte de l'œil.

Kératite panneuse. Voilà encore une forme d'inflammation cornéenne des mieux définies, tant par ses caractères anatomiques que par sa physionomie clinique et sa marche. Il importe peu que par son étiologie elle se relie à une affection conjonctivo-palpébrale, car à ceux qui voudraient se servir de ce fait pour lui ôter son individualité nous répondrions que cette maladie se montre toutes les fois que la cornée est oljligée de subir une irritation prolongée, de quelque source qu'elle vienne.

Nous la plaçons dans le cadre que nous nous sommes tracé, aussitôt après les kératites phlycténulaires et vésiculeuse, parce qu'elle n'atteint comme celles-ci que les couches les plus superficielles de la membrane.

Elle n'est plus, comme la kératite pidycténulaire, le propre de l'enfance, et on la retrouve à tout âge.

Elle débute généralement par le limbe cornéen, et surtout par le bord supérieur. Elle est précédée par un léger boursouflement de l'épisclère, et elle commence par former sous l'épithélium cornéen un mince bourrelet. Peu à peu, de ce bourrelet partent de gros vaisseaux qui s'avancent tortueusement vers le centre en s'anastomosant en grandes mailles irrégulières. Parmi ces vaisseaux, il en est toujours de plus volumineux et de plus saillants.

A mesure qu'ils se développent, ils sont précédés et entourés d'une opacité d'abord légère et diffuse, mais qui devient de plus eu plus épaisse et saturée ; et dans les cas oii l'irritation est forte et persistante, on voit se former çà et là des infiltrations circonscrites et profondes qui témoignent d'une tendance de l'affection 5. pénétrer de plus en plus avant dans la cornée.

Peu à peu les vaisseaux se multiplient, les mailles qu'ils forment se resserrent jusqu'à devenir invisibles à l'œil nu, et forment un réseau d'une teinte poui^pre uniforme, ce qui explique le nom de pannus donné à la maladie.

L'épithélium, bien qu'il ne soit pas le siège même du processus, ne reste pas longtemps intact ; il se boursoufle par suite de l'agrandissement et de la multiplication des cellules, puis il s'exfolie. Il en résulte une surface irrégulière, tomenteuse, souvent taillée à facettes, et qui exerce sur la vision une influence très-fâcheuse, en créant un astigmatisme irrégulier. Lorsque le mal reste à ce degré et s'accuse seulement par quelques gros vaisseaux variqueux, enveloppant des réseaux plus fins, on lui donne le nom de pannus tenuis. Mais il jieut aller beaucoup plus loin. Au travail de desquamation épithélial peut s'adjoindre un travail actif de prolifération de la couche d'épisclère qui s'est avancée sous l'épiderme. Celle-ci s'épaissit, se vascularise et forme une véritable nappe de bourgeons charnus, incessamment aplatis et polis par le jeu des paupières. C'est le pannus crassus.

Ces symptômes anatomiques s'accompagnent de névralgie ciliaire, de spasme.

504 CORNEE (pathologie).

de larmoiement et de pliotophobie, dont l'intensité est en rapport avec les désordres locaux.

La maladie ne reste pas toujours à cet état, mais elle tend à se développer en suriace et en profondeur. La cornée se prend tout entière et la sclérotique ne tarde pas à changer de succulence, à s'épaissir et à prendre une couleur brunrougeâtre caractéristique. La conjonctive est aussi sillonnée de gros vaisseaux tortueux et carminés, dont quelques-uns s'engagent dans le pannus pour y continuer leur course avec les mêmes caractères. Dans les cas, très-fréquents, où la maladie cornéenne est le résultat de la présence des granulations, on voit cellesci se développer sur le limbe kératique et même envahir la surface de la membrane transparente.

Nous venons d'observer un malade chez lequel les granulations s'avançaient en formant de grandes courbes, et ne laissaient intacte qu'une très-petite portion de la cornée, à travers laquelle la vision pouvait s'exercer.

Lorsque la maladie dure longtemps, des mois et même des années, les tuniques profondes finissent par s'intéresser, et l'on voit naître des iritis et des choroidites de la plus haute gravité. Mais un symptôme plus fréquent, c'est que la cornée, altérée dans sa résistance, se déforme et devient globuleuse au grand détriment de la fonction visuelle.

Anatomie pathologique. Le processus est ici caractérisé par un développement anormal et progressif de vaisseaux dans les couches les plus superficielles de la cornée.

Nous avons dit que c'était dans l'épisclère du cercle perikératique que se montrait le premier travail. Il est en effet facile de constater sur des coupes méridiennes d'yeux atteints de cette maladie que l'angle de l'épisclère tend à s'allonger sous l'épithélium cornéen qu'il soulève. L'atlas de Pagenstecher contient de belles figures très-explicites sur ce sujet. Ce n'est pas toujours entre l'épiderme et la membrane de Bovvman que se fait la poussée, mais bien dans les couches mêmes du revêtement : aussi voit-on la i^angée des cellules cylindriques s'incliner vers le centre, comme nous l'avons plusieurs fois observé.

Si le nouveau tissu a été formé lentement, il garde assez bien les caractères de l'épisclère, tissu lâchement fascicule, semé de fibres élastiques fines, muni de vaisseaux courant dans toutes les directions, et plus ou moins remplis de cellules lymphoïdes.

Si la formation a été rapide, le nombre de ces dernières cellules devient énorme, elles encombrent toute la coupe et lui donnent une physionomie spéciale.

Dans cette forme comme dans l'autre, les vaisseaux gardent leur prépondérance, et l'on retrouve leurs lumières coupées sous les incidences les plus variées. Les uns sont hypertrophiés par prolifération celluleuse de leurs parois, les autres n'ont qu'un simple revêtement endothélial, et même on trouve des espèces de cylindres de globules rouges plongés dans un amas de cellules lymphoïdes sans aucune séparation, (Atlas de Pagenstecher, pi. XIIl, fig. 5.)

Souvent, autour d'une coupe de vaisseaux, on aperçoit une couronne épaisse de globules blancs échappés par diapédèse de la cavité ; chose qui s'explique facilement lorsqu'on observe la quantité de ces globules mêlés aux hématies dans la lumière même du vaisseau.

Enfin, dans bon nombre de préparations nous avons pu constater la présence d'assez grandes nappes hémorrhagiques disséminées dans le néo-tissu affectant

CORNÉE (pathologie). 505

une forme aplatie et parallèle à la surface cornéenne. Ces nappes ne contribuent pas peu à la coloration géne'rale du pannus.

L'épithélium, outre l'altération dont il a été fait mention, semble, suivant Stellwagvon Carion, se déchiqueter. Les cellules sont agrandies, uniformes, polygonales par pression réciproque et souvent munies de deux noyaux et plus. Mais la circonstance la plus caractéristique, c'est que la ligne si nette que trace, à rétat normal, le revêtement sur la membrane de Bowman, est rompue. Celui-ci s'enfonce sans former de saillies papillaires jusque dans le tissu de la cornée.

Cette disposition n'est pas absolument spéciale à cette forme de kératite, puisqu'elle a été décrite et figurée par Raymond de Turin dans la kératite herpétique : elle résulte sans doute de la tendance qu'a l'épiderme cornéen à recouvrir les surfaces ulcérées, pour que sous sa protection s'exécute le travail réparateur. 11 descend dans les anfractuosités, remonte sur les saillies qui se forment pendant la période élémentaire des maladies : de là au hasard des coupes cette disposition papilliforme. Nulle part elle ne s'accuse mieux que dans la kératite panneuse.

Elle suppose en outre la destruction de la lamina elastica anlerior, et c'est en effet ce qui a lieu. Cette couche ne résiste pas dès que la maladie a acquis un peu de ténacité et de profondeur. Elle est attaquée d'un côté par les altérations de l'épithélium et de l'autre par le travail qui s'exécute dans les couches superficielles de la membrane transparente.

C'est ici que nous devons invoquer l'éclectisme auquel nous faisions allusion plus haut à propos des théories qui se disputent encore la pathologie de la cornée.

Dans une grande quantité de pièces se rattachant à des maladies très-diverses, mais dans lesquelles se montrait une tendance à l'hyperémie épisclérale ou scléroticale, nous avons toujours trouvé que sous la membrane de Bowman se déterminait une couche plus ou moins épaisse et nettement dessinée, où les corpuscules prenaient un aspect particulier de gonflement de granulations et même de multiplication cellulaire, et nous nous sommes bien convaincu que ce n'était pas simplement la différence reconnue par His dans les corpuscules cornéens superficiels, puisque rien de semblable ne se montrait sur des cornées saines.

Donc, à un fort grossissement (600 d.) les cavités cornéennes laissaient voir dans leur intérieur une ou plusieurs cellules rondes, dont quelques-unes, trèsvolumineuses, ne ressemblaient pas même aux globules lymphoïdes. En même temps, sur des coupes minces, la substance fondamentale accusait une tendance marquée au fendillement.

Cette altération des cellules cornéennes est du reste adoptée par nombre d'auteurs, à quelque source qu'ils l'attribuent; et Galezowski donne dans son traité, d'après Classen, une figure démonstrative de ce fait.

Quant au phénomène caractéristique du pannus, la formation des vaisseaux, nous en avons parlé plus haut, mais nous devons rappeler ici la façon dont elle est expliquée par His.

Suivant cet auteur, il se fait çà et là, sur la tunique adventice des vaisseaux préexistants, des accumulations de cellules, de véritables bourgeons coniques et creux, dont la cavité se met bientôt en communication avec la lumière des vaisseaux, qui finit par y déverser le sang. Peu à peu ces canaux de nouvelle formation s'allongent, deviennent tortueux, s'anastomosent entre eux et s'arrêtent dans leur l'orme définitive.

^OG CORNÉE (pathologie).

Reste ù interpréter ces apparences singulières figurées par Pagenstecher et* souvent observées par nous, ces amas cylindriques d'hématies plongés dans la masse des globules pyoïdes. Y a-t-il là l'élément d'une formation vasculaire ultérieure? Parmi les cellules indifférentes qui confinent les hématies, yen a-t-il qui, par une transformation très-simple, vont devenir un endothélium? Nous serions assez disposé à le croire, et voici pourquoi.

Toutes les fois que nous avons pu examiner au microscope ces pseudo-membranes que l'on voit provenir des dégénéi'escences miicotiqxies de la cornée ou de dépôts iriens de la chambre antérieure , nous avons constaté la présence de ces amas ou de ces séries de globules rouges faisant songer à des capillaires en formation. Eux aussi sont plongés au sein d'un amas de cellules lymphoïdes

Fig. 2. — Paunus au second stade de développement (d'après Ivanoff). a, Épithélium. — fe, Formation cellulaire. — c, Cornée. — d, Lame élastique antér. — ee, Vaisseaui.

cimentées par une substance muqueuse. Or qui ne sait que, si l'on observe sur place ces fausses membranes, on y reconnaît fréquemment la présence de taches rouges qui sont les rudiments d'une vascularisation dont on pourra plus tard suivre le développement.

Étiologie. La cause la plus fréquente de la kératite panneuse est sans contredit la conjonctivite granuleuse oculo-palpébrale , mais à coup sûr ce n'est pas la seule.

Ainsi l'irritation prolongée de la cornée par des cils retournés, dans le trichiasis et l'entropion, est une cause infaillible de pannus. On voit aussi la maladie se développer toutes les fois que les paupières déformées par des accidents laissent le globe expose sans défense aux agressions permanentes de l'air, des poussières, etc. Les conjonctivites catarrhales, si elles se prolongent ou si elles sont graves, engendrent aussi le mal. Enfin nous ferons remarquer encore que toutes les lésions profondes de l'œil, qu'elles soient d'ordre inflammatoire ou uéoplasiques, sont capables, si elles durent longtemps, de provoquer l'envahissement du limbe cornéen par des vaisseaux. On sait même que ceux-ci forment

CORNEE (pathologie). 507

deux arcs, un supérieur, l'autre inférieur, qui donnent à la membrane transparente une forme oblongue caractéristique. Le simple fait de trouver sa cause ailleurs que dans l'affection granuleuse renverse la théorie qui veut faire de la kératite panueuse un simple corollaire cornéen de cette maladie.

Sans nier le rapport intime qui peut exister entre le développement des trachomes conjonctivaux et celui des vaisseaux cornéens ; sans nier que par l'irritation qu'ils créent dans l'épisclère ces produits néoplasiques engagent facilement la cornée dans le mouvement pathologique, il faut néanmoins reconnaître que le dépoli et la rudesse qu'ils imposent à la surface interne des paupières doivent jouer un rôle principal.

Les granulations agissent au même titre que les cils retournés et les corps étrangers. Comme eux, elles entraînent au spasme orbiculaire, qui en les appuyant sur le globe les rend encore plus nuisibles. Nous n'en voulons du reste pas d'autres preuves que la forme presque constante que prend le pannus lié aux trachomes. On le voit couvrir précisément le segment de cornée contre lequel appuie la paupière supérieure, et il se limite juste sur la ligne qu'atteint celle-ci dans la position habituelle du regard.

Cette preuve est absolue et prévaut certainement sur celle qu'invoquent les partisans de l'opinion contraire, à savoir la tormation fréquente de granulations sur une cornée envahie par le pannus.

Pour nous et pour la plupart des auteurs, Sfemisch entre autres, la kératite panneuse est le vrai procédé de réaction de la cornée contre toute agression [lermanente et forte.

La membrane transparente ne saurait supporter que le contact des corps parfaitement polis, d'une température douce et égale et s'appuyant sur elle avec une pression donnée. Ces conditions une fois changées, le tissu cornéen et surtout son système nerveux si développé et si superficiel ne sauraient plus vivre. Sous l'excitation ininterrompue, un tissu plus tolérant tend à se produire ; il s'avance de l'épisclère en soulevant l'épithélium, qui se transforme. Les vaisseaux dont ce néo-tissu a besoin pour vivre naissent avec lui, et ce n'est que lorsque la cause irritante a disparu que le mouvement régressif s'accentue.

Ce que nous venons de dire au point de vue de l'étiologie générale va nous dicter l'étiologie particulière.

Tout ce qui prédispose aux granulations prédispose à la kératite panqeuse. Le tempérament scrofuleux et surtout un état constitutionnel caractérisé par la pâleur et la flaccidité des chairs, la rougeur des muqueuses, leur invasion parles trachomes, les pertes blanches chez les femmes, etc., doivent être mis en ligne.

Ensuite il faut signaler l'application soutenue, l'exercice de certaines professions, qui exposent aux poussières, aux intempéries de l'air, etc.; enfin les influences épidémiques. C'est ainsi qu'en Belgique, en Afrique et ailleurs, la kératite panneusea été d'abord connue et décrite, parce qu'elle accompagnait les ophthalmies catarrhales propres à ces contrées. L'ophthalmie blennorrhagique doit être encore signalée au même titre.

Diagnostic. Il se base sur l'ensemble des signes que nous venons de faire connaître et ne saurait présenter de difficulté que dans les cas assez rares où une kératite phlycténulaire aurait déterminé la formation de vaisseaux abondants. En réalité l'altération dans un cas et dans l'autre diffère peu, surtout au point de vue clinique ; mais ce qu'on pourra toujours savoir, c'est la manière

508 CORNÉE (pathologie).

dont le mal u marché et sm'tout si le patient porte des granulations palpébrales. Il y a cependant un caractère qui peut, dès le début, faire distinguer les deux maladies, c'est que le pannus phlycténulaire occupe indistinctement toute l'aire de la cornée, tandis que le granuleux occupe la partie supérieure.

Le diagnostic d'avec la kératite interstitielle est toujours assez facile, à cause de l'état de l'épilhélium de la saillie et du volume des vaisseaux, de leur siège, enfin à cause de la transparence des couches profondes de la cornée, dont on peut toujours se rendre compte à l'éclairage oblique.

Pronostic. La kératite panneuse emprunte toute sa gravité aux causes qui l'ont fait naître et qui l'entretiennent. Ces causes sont-elles difficiles à extirper, comme l'entropion et le trichiasis, le pannus est persistant. S'agit-il de granulations, le mal est encore pire : l'inflammation cornéenne suit leur fortune, s'amende avec elles, s'exaspère pendant leurs récidives. Néanmpins, lorsque l'affection a duré plusieurs années, il est bien difficile que la cornée recouvre sa transparence ; il est bien impossible aussi, s'il y a eu de ces altérations de courbure qu'Arlt le premier nous a signalées , que celles-ci puissent s'effacer. Somme toute, la maladie dont nous traitons est grave pour la vision.

Traitement. Bon nombre de chirurgiens ne se préoccupent pas spécialement du traitement du pannus et pensent qu'en s'adressant à ses causes, en retournant les paupières, en détruisant les cils renversés, en guérissant les granulations, ils ont fait le nécessaire. En réalité il n'y a rien de mieux à faire et très-souvent on voit la kératite panneuse rétrograder dès que la conjonctive s'améliore. Cependant il est souvent utile d'intervenir sur la cornée directement.

Un des moyens les plus efficaces est sans contredit la section des vaisseaux que Saunders, Wardrop, et généralement tous les Anglais, ont conseillé depuis longues années. Mais déjà ils faisaient remarquer combien il était difficile de couper des vaisseaux, souvent trop profondément situés pour être accessibles aux mords d'une pince ; et dans ces cas ils engageaient à faire résolument la résection d'un petit anneau de conjonctive, tout autour de la cornée. C'est cette opération qu'on a reprise de nos jours sous le nom de péridotomie. Quelle que soit son utilité dans le pannus, il faut cependant reconnaître que la section des vaisseaux est moins efficace que lorsqu'il s'agit de ceux qui alimentent certaines taches de la cornée.

Lorsque, l'inflammation étant très-aiguë, le mal menace d'envahir les couches profondes de la cornée sous forme d'abcès, il faut renoncer à toute intervention chirurgicale et user des émollients sous forme de douches ou de compresses tièdes, de cataplasmes, que l'on applique avec persistance jusqu'à ce que tous les symptômes menaçants aient cessé. Plus tard on reprend l'intervention active avec la prudence convenable. Ici encore, il faut beaucoup de patience et ne jamais perdre de vue qu'une manœuvre intempestive peut retarder ou compromettre la guérison.

Furnari (Caz. méd. 1862, n°4), reprenant et élargissant l'idée de supprimer les vaisseaux, a proposé ce qu'il appelle la tonsure conjonctivale. Il excise à peu près toute la muqueuse du bulbe et, pour joindre à cette opération les avantages de la substitution, il cautérise avec le nitrate d'argent la surface de la plaie.

Cette méthode n'est pas sans danger ; outre celui d'amener la fonte possible du bulbe, que l'on voit quelquefois succéder à ces larges plaies, elle peut entraîner des cicatrices vicieuses capables plus tard de gêner les mouvements du globe. Pour notre part nous préférons la péridotomie ou syndétomie.

C015NEE (pathologie). 509

FoUin disait s'être bien trouvé de cautérisations conjonctivales avec le perchlorure de fer à 50°, et Hairion employait un mucilage au tannin.

Enfin il est un moyen héroïque qui a été proposé pour la première fois en 1812 par Frédéric Jfeger, et non, comme on l'a dit, par Walcker de Glasgow, moyen dont l'emploi a été discuté non sans passion par les chirurgiens : nous voulons parler de l'inoculation du pus blennorrhagique. Préconisée par Pirin^-er en 1841, elle a été énergiquement soutenue par les Belges : Hairion van Roosbroeck, Warlomont. De là elle a passé en Angleterre, où elle a obtenu les suffrages de Bader, puis en Amérique, où Slout de New-York s'est établi son champion en faisant remarquer qu'une cornée vascularisée n'a pas à craindre les dangers de fonte qu'entraîne souvent la blennorrhagie oculaire sur une cornée saine.

En France nous sommes toujours restés assez tièdes sur l'emploi de ce moyen, ce qui est dû peut-être à ce que nous ne trouvons guère dans notre pays de ces pannus intraitables qui succèdent aux affections granuleuses, si communes chez nos voisins. Cependant Brièrc du Havre a récemment écrit en faveur de sa méthode.

C'est au mémoire de Warlomont (1854) que nous empruntons les renseignements qui vont suivre.

11 fait remarquer d'abord que van Roosbroeck, sur plus de 100 cas recueillis par Wanwœsmal, n'a obtenu que des succès, et qu'Hairion a réussi 26 fois.

L'indication de l'inoculation blennorrhagique résulte précisément du haut degré de la maladie. Toute cornée dont des parties restent saines doit être respectée : il est prudent aussi de n'inoculer que si les yeux sont malades, sinon on s'expose à livrei' à l'inflammation catharrhale si redoutable un organe sain.

Quelques auteurs ont conseillé de se servir du pus de l'ophthalmie des nouveaux-nés, d'autres de n'employer que celui d'une ophthalmie blennorrha<^ique. Sur ce point il n'y a pas de préférence : tout pus capable de produire l'affection catarrliale, depuis les précédents jusqu'à celui de la blennorrhagie uréthrale, sont équivalents. Ils prennent d'autant mieux que le pannus est plus l'écent et la cornée moins cutisce.

Le pus peut être directement porté dans l'œil avec un pinceau qui l'a pris sur place. Il peut aussi être conservé entre deux verres comme le vaccin, puis dilué dans environ 100 fois son poids d'eau. Si une première inoculation a manqué, on peut en faire une nouvelle à la lancette, ou déposer le pus après des scarifications préalables.

Suivant Warlomont, l'inoculation produit ses effets entre vingt- quatre et soixante-douze heures ; pour nous, nous avons observé un cas où l'incubation dura onze jours ; il est vrai que la cornée était entièrement cutisée.

Le mal débute pas de forts picotements, de la rougeur, du gonflement, de l'épiphora, tous signes bien connus de l'affection. L'activité de l'ophthalmie blennorrhagique inoculée est la même que l'autre, seulement la présence du pannus la rend moins meurtrière, et c'est là la justification de son emploi en thérapeutique.

Tant que l'affection marche régulièrement , il ne faut rien faire pour l'entraver ; mais si la cornée vient à s'entreprendre, ce dont on est averti par une vive douleur, dont le patient ne manque pas de se plaindre, il faut l'enrayer. Le meilleur moyen pour cela, c'est l'attouchement des surfaces malades avec une solution de 4 grammes de nitrate d'argent sur 30 grammes d'eau distillée. Jseger

510 CORNÉE (pathologie).

■et Piringer ont conseillé les antiphlogistiques, les purgatifs et les débilitants, qui sont loin d'avoir l'utilité du caustique lunaire. Si plus tard les résorptions; ne s'exécutent pas suffisamment, on peut ranimer l'inflammation avec des poudres ou des pommades irritantes.

Le seul accident à craindre, c'est la fonte de la cornée, et nous avons vu comment il faut y parer.

Une fois l'inflammation tombée, la cornée ne récupère pas tout de suite sa transparence. Elle garde un aspect nuageux et les malades atteints d'un notable degré d'amblyopie ont l'air de myopes par leur attitude.

Un fait digne de remarque, c'est que lorsque la blennorrhoée culaire a suivi toutes ses périodes, chez des individus atteints de granulations, quelque anciennes et volumineuses qu'elles soient, ces granulations ont disparu à la fin de l'écoulement catarrhal.

Dans quelques cas où se' fait la récidive du pannus, il ne faudrait pas hésiter à recourir derechef à l'inoculation blennorrhagique. Il ne faut pas confondre avec la récidive cette vascularisalion si facile, qui, d'après liassner, se produit sur un œil primitivement atteint de kératite panneuse.

Warloniont cite à la fin de son travail 30 observations de cure radicale par l'emploi de l'inoculation blennorrhagique. Sur trois d'entre elles qui figurent dans la traduction de Mackenzie (t. II, p. 171), l'une présente un cas de perforation de la cornée, qui n'entrahie pas d'accidents sérieux et n'empêche pas la guérison définitive.

Nous devrions peut-être, en terminant, dire quelques mots de certaines opérations qui, ayant pour but de redresser les cils ou de détendre les paupières, concourent indirectement à la guérison du pannus, mais ce sujet sera traité plus utilement dans un autre article consacré spécialement aux affections palpébrales.

Kératite interstitielle ou diffuse. Jusqu'ici les kératites dout nous nous sommes occupé siégeaient à la superficie de la membrane, ou tout an moins ne dépassaient pas les couches les plus externes du parenchyme. La kératite interstitielle, ainsi que son nom l'indique, pénètre plus profondément et elle mérite la qualification de diffuse parce que ses limites ne sont nettes, ni en profondeur, ni en étendue.

De tout temps elle a attiré l'attention des chirurgiens parce qu'il n'y en a pas de plus tenace, de plus insidieuse, de plus rebelle au traitement et aussi de plus grave.

Wardrop avait déjà signalé la teinte de pierre à fusil qui la caractérise et que la plupart des auteurs ont mentionnée depuis. Lawrence et Velpeau (article CoRJNÉE du Dict. en 30 vol.) l'ont aussi décrite.

Sichel lui avait donné le nom d'ophthalmie veineuse ou arthritique, la rattachant, non sans raison, à un état général et à une irritation grave des membranes profondes, iris et choroïde. Nous verrons en effet qu'elle complique souvent des affections chroniques de ces parties.

Les atlas de Dalrymple et de von Ammon en contiennent de beaux dessins, ■et Virchow dans sa Pathologie cellulaire en figure un exemple remarquable qui lui a servi à édifier sa doctrine.

En 1859 et 1860 Hutchinson attira sur elle l'attention à un nouveau point de vue. Il la rattacha à la syphilis héréditaire dans un mémoire important qu'il publia dans Oph. Medic. Reports, t. I, p. 226 et 292, et t. II, p. 258. Son opinion fut l'objet de controverses assez longues et souvent très-vives auxquelles

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prirent part Stanley, Galligo, Te;il, Haller, Lawrence, Watson, Taylor, Mooren et Panas, auquel nous empruntons une bonne partie de cet historique.

Parmi les auteurs allemands qui se sont occupés de cette maladie, nous citerons encore, d'après Saemisch, Zarda, Dissertatio de keratitide prœsertim scrofulosa; Stellwag, Lehrbuch, Wien, 1870, }). 79 ; Schweigger, Handbuch, Berliu 1875, p. 301 ; Jackowiewa (Pulcheria), Ueber Keratilis interstUialis diffusa, Dissert., Zurich, 1873.

De cet ensemble de travaux il résulte que la maladie se présente à nous sous plusieurs étiquettes.

C'est la kératite diffuse de Velpeau, la kératite vasculaire interstitielle de Sicliel, la kératite scrofuleuse de Mackenzie, la kératite hérédo-syphilitique de Hutchinson. Le nom de kératite interstitielle diffuse est celui que nous gardons parce qu'il s'appuie davantage sur la base anatomique, que jusqu'ici nous nous sommes elforcé de prendre pour guide.

Cette affection est relativement assez rare, puisque sur un nombre de 5089 malades ayant dépassé l'âge pubère Panas n'en a rencontré que 40 cas, soit 1 sur 127 (Le Dauphin, thèses de Paris, 1875).

Le début de la maladie est quelquefois subit et insidieux, il arrive sans réaction ou à peu près, se traduit par un trouble de la vision assez notable et peu en rapport avec celui de la cornée, qui l'ésulte d'une légère desquamation épithéliale et d'un peu d'infiltration des couches moyennes. La membrane transparente est d'abord comme fumée, puis piquetée à sa surface, puis elle s'infiltre dans son épaisseur ; seulement cette infiltration n'est pas égale : plus saturée ici, elle reste là presque transparente. L'opacité a quelque chose de grisâtre et de floconneux. Elle n'est pas longtemps sans changer de place, elle le fait brusquement, laissant des parties occupées jusque-là pour en prendre d'auti'es qui étaient restées indemnes, ainsi qu'en fait foi une observation de Wecker à propos d'une dame de Madrid.

Souvent aussi le mal débute par une opacité plus ou moins étendue, de forme circulaire, qui semble partir de la sclérotique pour envahir la cornée. En regardant à la lumière réfléchie, on trouve toujours le limbe cornéen un peu ulcéré à ce niveau. Enfin le début peut avoir lieu par le centre de la cornée, son pôle antérieur, sous forme d'un nuage ou d'un anneau plus saturé sur ses bords. En regardant à la loupe on aperçoit, tranchant sur la teinte opaline, une certaine quantité de points ou de barres divergentes plus saturés qui donnent à l'ensemble, selon l'expression très-exacte de Panas, un aspect granité.

Daguenet a fait de cette forme une variété, et Saemisch l'a aussi décrite comme telle. Nous ne partageons pas cette manière devoir ; il n'y a rien de fondamental dans les différences qui existent entre cette forme des opacités et celle que nous avons décrite en premier lieu. La lésion anatomique , l'aspect, la marciie, la durée, la terminaison, se rapprochent par trop de points pour que nous n'évitions pas de multiplier des divisions capables de jeter la confusion sur notre sujet.

Une seule chose autoriserait peut-être la- création d'une variété, c'est la vascularisation, qui ne se comporte pas tout à fait de même dans la forme diifusc et dans la forme centrale. Elle est plus abondante, plus étendue, plus uniforme dans le premier cas, plus circonscrite et plus restreinte dans le second. Les vaisseaux ne viennent plus de la conjonctive, ils s'avancent de la sclérotique en mailles serrées très-fines et ils occupent tous les étages de la cornée.

512 CORNÉE (pathologie).

Ils sont quelquefois si abondants et se terminent sur la membrane transparente par une ligne si bien liorizontale qu'on dirait d'un hyphéma ; méprise d'autant plus naturelle que c'est toujours en bas de la cornée que se montrent de semblables réseaux.

Ce fait tient à ce que les opacités kératiques ont, dans la kératite interstitielle, une grande tendance à acquérir la forme en croissant à convexité dirigée vers le sol. 11 y a là sans doute un phénomène dans lequel la pesanteur et aussi la disposition du tissu envahi jouent un rôle combiné.

A mesure que le mal progresse, l'opacité augmente d'épaisseur et finit par masquer la chambre antérieure, l'iris et la pupille. De l'épaisseur des infiltrats et de leur rapprochement de l'épiderme résulte le sort de ce dernier, tantôt lisse comme à l'état normal, tantôt piqueté, tantôt comme déchiqueté.

La sensibilité tactile de la cornée est conservée ; il peut y avoir du blépharospasme, de la photophobie et du larmoiement , mais ils sont généralement moindres que dans la kératite phlycténulaire et dans les ulcères cornéens.

Dans les états aigus, la sensibilité à la pression, la résistance à l'ouverture des paupières, l'épiphora, peuvent être très-marqués. Il se produit même quelquefois des douleurs spontanées assez intenses pour priver le patient de sommeil et lui donner la fièvre. Quant au trouble de la vision, il est souvent trèsprofond et ne répond pas toujours à l'état de la cornée. Ceci nous conduit à parler des complications.

Ce n'est pas sans quelque embarras que nous abordons ce sujet, parce qu'il n'est pa:s toujours possible d'établir, dans un état très-complexe, la relation de cause à effet.

Bien souvent, avec la cornée, l'iris, la choroïde et la sclérotique, sont affectés; le corps vitré lui-même peut avoir été envahi et, dans ce cas, lequel de ces états est la complication de l'autre? Il est tellement certain que les maladies de l'uvée peuvent avoir un retentissement cornéen de la nature de celui qui nous occupe, qu'il n'est jamais bien sur, lorsqu'éclate la kératite interstitielle, qu'elle n'ait pas été préparée par une irido-choroïdite invisible. C'était cette opinion que Siebel traduisait par le nom d'ophthalmie veineuse ou arthritique. Nous verrons que l'anatomie pathologique peut encore prêter quelques arguments plausibles à cette manière de voir.

Quoi qu'il en soit, la conjonctive est toujours très-peu intéressée dans la maladie qui nous occupe : jamais de chémosis ni de vascularisation extrême.

La marche de la kératite interstitielle diffuse est extrêmement lente, elle met des mois, des années même, à suivre son cours. Elle a des alternatives de mieux, puis de brusques retours. Les opacités courent à travers la cornée avec un véritable caprice. La vascularisation semble les suivre et son apparition est véritablement un gage d'amélioration. Elle aide à la résorption, et, en examinant soigneusement au microscope les vaisseaux qui plongent au milieu des infiltrats, on les voit bordés de deux zones plus claires.

Enfin la guérison se prononce, les nuages se dissipent, laissant çà et là les points les plus saturés qui restent comme les témoins de la maladie, j)our s'effacer à leur tour.

Bientôt la pupille redevient accessible au regard, et l'on peut alors constater s'il y a des lésions pupillaires, iriennes, hyaloïdiennes, etc.

Si quelque chose peut surprendre l'observateur, c'est de voir une maladie qui a quelquefois duré des années guérie au point de ne presque pas laisser de

CORNEE (pathologie). 515

traces. C'est à l'anatomie palliologique qu'il faut demander le secret de ce phénomène.

Anatomie pathologique. C'est à Virchow que l'on doit les premières recherches d'anatomie pathologique faites sur ce sujet. 11 en a consigné les résultats dans sa. Pathologie cellulaire, avec deux dessins à l'appui.

Sur une coupe médiane pratiquée sur une coi'née infiltrée, le savant professeur reconnut à un faible grossissement une opacité en croissant, qui traversait toute la coupe, affectant une courbure plus petite que celle de la membrane. Vue à un grossissement plus fort, l'opacité parut composée de cellules gonflées et à contenu granuleux, mais la substance fondamentale restait absolument intacte.

Depuis, les études poursuivies sur le même sujet ont démontré que la cornée peut s'infiltrer de cellules lymphoïdes, et dans le traité de Ssemisch nous trou; vons une figure qui montre très-clairement la forme du processus. Cette figure a été reproduite dans le livre d'Abadie.

Voilà donc le fait ; quant à son interprétation, elle nous ramène aussitôt au problème encore irrésolu de l'origine des éléments figurés qui infiltrent une cornée malade.

Sont-ils autochthones ? Virchow le pense avec Straube, His, Weber, Rindfleisch, Langhans. Sont-ils migrateurs? C'est l'opinion de Cohnheim et de ceux qu'il a peu à peu ralliés à sa manière de voir, comme Hoffmann et Talma.

Il faut avouer que la kératite interstitielle est on ne peut plus favorable à la dernière théorie. Elle affecte toutes les allures d'une maladie dans laquelle l'élément cellulaire, venu d'ailleurs, pénètre le parenchyme, s'y dispose un peu au hasard, s'y déplace, et finalement s'en retire sans presque laisser de traces de son passage.

Le début fréquent de l'infiltration par le bord cornéen, sa tendance à former des barres rayonnantes autour des points saturés, enfin sa propension à fournir (le grandes nappes en ci'oissant à convexité inférieure, rappellent les expériences de Bowman sur les injections mercurielles dans la membrane transparente de l'œil.

Cet auteur signale en effet dans ses Lectures on the Parts oftlie Eye... que le métal poussé légèrement forme des barres rectilignes affectant les unes sur les autres des inclinaisons variées, tandis que, si la pression est forte, il se répand en nappe affectant la forme de certaines infiltrations purulentes.

Il est encore un point qui militerait en faveur d'une invasion de leucocytes, c'est l'intégrité de la substance fondamentale qui se concevrait difficilement, s'il fallait admettre que l'élément cellulaire qui la tient probablement sous sa dépendance a été profondément altéré.

His nous apprend que les cellules propres de la cornée ne sauraient être gravement atteintes sans que la substance intermédiaire se fendille, ce qui n'est pas le cas ; de plus il affirme que la transparence des éléments figurés ne saurait se restituer qu'à la condition que ces éléments ne seront soumis qu'à un travail extrêmement lent, ce qui n'a pas lieu davantage.

Quant à la formation des vaisseaux, elle s'explique facilement par l'irritation que ressent la cornée à être ainsi envahie par des masses de corpuscules qui s'engagent dans ses cavités naturelles et ne sauraient manquer d'exciter les filets nerveux qui y sont répandus en grand nombre.

DICT. ENC. XX. "^^

514 CORDÉE (pathologie).

En résumé, l'altération propre à la kératite interstitielle est une accumulation de corpuscules lymphoïdes dans le parenchyme cornéen, et ces corpuscules viennent probablement des vaisseaux scléroticaux et uvéens, par migration. Cette manière de voir a encore comme dernier avantage d'expliquer les complications à peu près constantes de la maladie et d'assigner à celles-ci leur véritable place dans la filiation des phénomènes.

Après cela, nous ne voudrions pas nier la possibilité d'actes morbides de la part des cellules propres de la cornée; nous ne pouvons dire qu'une chose, c'est que la science n'est pas encore fixée sur ce point.

Étioloyie. La kératite interstitielle diffuse se dispute avec la kératite phlycténulaire les tempéraments scrofuleux, mais elle est infiniment plus rare que cette dernière. Elle frappe plutôt les adolescents que les enfants.

Toutefois, le problème le plus intéressant que soulève cette étiologie est sans contredit celui que Hutchinson a voulu résoudre en rattachant toujours cette maladie à une hérédité syphilitique.

En matière aussi délicate, il est bien difficile d'arriver directement à la vérité : aussi le célèbre chirurgien anglais a-t-il pris un chemin détourné pour arriver à la démonstration de son hypothèse.

Il a d'abord recherché en dehors de l'œil quels pouvaient être les signes de la syphilis héréditaire. 11 a signalé les nodus des jambes, les ulcères de la gorge et du voile du palais, mais surtout une forme caractéristique des dents. Ces organes, les incisives surtout, sont taillés sur leurs bords de façon à présenter trois petites saillies séparées par deux échancrures ; leur émail est irrégulièrement appliqué et laisse comme des lacunes profondes dans lesquelles peuvent s'accumuler des matières noirâtres. En un mot, les dents ont une physionomie dont Galezowski nous a reproduit l'image d'après Hutchinson, dans son traité. Or cette forme des dents a été trouvée si constamment en coïncidence avec la kératite interstitielle, les exceptions sont relativement si rai'es, qu'il est impossible de ne pas voir là une preuve d'influence commune, et cette influence est la syphilis héréditaire. C'est en 1858 que Hutchinson publiait son mémoire, et les idées qu'il y soutenait furent acceptées en Angleterre avec une grande faveur. Cependant, en 1871, Davidson, Ophthalmic Surgeon at R. Infirmary Aberdeen {Ecosse), écrivit un travail dans lequel les opinions de son collègue de Londres n'étaient pas confirmées. Celui-ci avait invoqué la coïncidence de la

Fig. 5. — Infiltrât parencliymateux.

a, Epithélium. — b, Lame élastique antérieure.

— c, Couche de l'infiltrat.

[lostérieure.

d, Lame élastique

CORNÉE (pathologie). 5I5

surdité avec la kératite diltuse, et Davidson n'avait pu la constater que huit l'ois sur seize cas ; encore cette coïncidence n'avait-elle eu lieu que dans la classe pauvre et chez des marins exposés au froid humide, capable à lui seul d'engendrer la surdité.

La Société de Chirurgie qui la même année discuta cette importante question par l'organe de Marjolin, Demarquay, Giraldès, Giraud-Teulon et Panas, ne se montra pas favorable à l'hérédité syphilitique. On fit remarquer que les nodus des jambes, les ulcérations de la gorge, la surdité, sont souvent des manifestations scrofuleuses ; qu'il est surprenant de voir la cornée, indemne de la syphilis dans ses manifestations vulgaires, être attaquée par celle-ci, lorsqu'elle se produit sous la forme héréditaire ; qu'enfin le traitement est plutôt favorable à une origine lymphatique, puisque les toniques et les antiscrofuleux sont toujours utiles alors que les mercuriaux sont souvent nuisibles et l'iodure de potassium à peu près inutile.

Pour nous, s'il faut donner notre opinion, nous dirons, d'après les faits que nous avons observés, que Hutchinson est dans le vrai, s'il ne veut pas donner à sa manière de voir une signification trop absolue. Bon nombre de fois nous avons pu remonter à l'origine syphilitique de l'affection et nous avons constaté l'ensemble des symptômes indiqués ; mais dans un cas que nous avons sous les yeux précisément à l'heure qu'il est, c'est à une cause rhumatismale exclusivement * qu'il faut attribuer la maladie. Il s'agit d'une jeune fille robuste et saine, ayant des dents superbes, qui a été prise de kératite après avoir eu successivement une hydarthrose du genou droit, une légère endocardite et une douleur névralgique le long du cubitus droit.

Après avoir constaté que Saemisch à sa clinique a observé l'hérédité syphihlique seulement 62 fois sur 100, que Hassner l'a trouvée dans 26 cas sur 51, que Mooren la conteste, et que dépais bien longtemps Mackenzie et Arlt regardent la kératite diffuse comme scrofuleuse, nous nous rallierons aux sages réserves de la Société de Chirurgie, et nous dirons comme elle que, si la syphilis héréditaire peut être fréquemment incriminée, il faut reconnaître que son action est souvent indirecte, et que par l'atteinte qu'elle porte aux œuvres vives de l'organisme elle le prédispose merveilleusement au lymphatisme, dont la maladie qui nous occupe est une manifestation.

Diagnostic. La kératite diffuse peut être confondue avec la kératite panneuse ou la kératite phlycténulaire en voie de vascularisation, mais un examen attentif dissipera bien vite toute confusion. Le pannus est superficiel, les vaisseaux conjonctivaux y prennent la plus grande part, l'épithélium est plus altéré : dans la phlyctène, la lésion est plus aiguë, plus circonscrite, la vascularisation en pinceau est d'ordinaire conjonctivale. La marche est bien différente aussi dans les divers cas.

Ce que nous avons dit de l'origine probable du mal, dans une lésion primitive de la sclérotique et de l'uvée, nous dispense de tracer un diagnostic différentiel entre la kératite interstitielle proprement dite et celles que Saemisch a classées sous le nom de centrale et de sclérotisante. Pour nous, nous ne saurions les regarder coniuie autre chose que les manilestations variées d'une même affection.

* Nous devons à la vérité la rectification de ce fait. Nous avons appris que le père de cette jeune fille était très-suspect de syphilis.

516 CORISÉE (pathologie).

La caractéristique anatomique, en tant qu'il est possible de l'admettre, est la même dans toutes, il n'y a de différence que dans la distribution de l'élément morbide, et dans la façon dont il s'élimine. En multipliant trop les divisions on s'expose à sacrifier à des détails trop minutieux de description des vues d'ensemble bien autrement précieuses.

Traitement. C'est en face de cette maladie que le médecin doit être à hi fois très-confiant et très-patient : très-confiant, parce que les cas les plus longs, les plus désespérés en apparence, sont susceptibles de guérir ; très -patient, parce que, quoi qu'on fasse, la guérison est toujours lente, et ne demande qu'une intervention locale très-modérée.

En ce qui nous concerne, nous avons toujours vu guérir les malades en assez grand nombre qui se sont confiés à nos soins, et de plus nous avons reçu de quelques patients cette confidence qu'ils avaient guéri, lorsque, suivant leur expression, ils avaient cessé de faire des remèdes.

Une seule cliose doit être visée sans relâche, c'est l'amélioration de l'état général. Les toniques, les analeptiques, le régime, l'hygiène, les puissants modificateurs de l'organisme, comme l'hydrothérapie, les bains de mer, les eaux salines. Salins (Jura), Salins (Savoie), les eaux sulfo-salines, Uriage, Saint- Honoré, etc., seront conseillés.

L'iodure de potassium nous a paru très-infidèle : seul ou combiné avec les mcrcuriaux, il est inefficace, mais il n'en est plus de même, si on l'associe au fer, au quinquina, à l'huile de foie de morue, aux amers. Quant aux yeux, il n'y faut toucher qu'avec une extrême prudence et une surveillance attentive des effets produits.

Aujouid'liui, les compresses chaudes pendant quelques heures par jour, les douches tièdes, les cataplasmes en permanence, sont généralement adoptés. Nous y voyons non pas des agents curateurs, mais d'excellents sédatifs du système nerveux, et un moyen d'entretenir un certain degré de chaleur humide favorable à l'épithélium. Cela est si vrai, que les douches à 15° m'ont toujours paru favorables en été et celles à 55° favorables en hivei'.

Souvent il faut se contenter de ces moyens en apparence insignifiants pendant de longs jours : nous pourrions citer une malade dont la kératite semble la conséquence d'un immense lupus exedens de la face, qui ne peut supporter sur son œil que des cataplasmes d'amidon tièdes. Toute tentative dans le sens des . ubstitutifs, même les plus légers, est suivie de longs jours de souffrance.

Aussi est-ce en tâtonnant qu'il faut se livrer à l'action, et l'on ne sait jamais d'avance si ce qu'on va faire sera utile ou non. Souvent tel médicament avantageux une fois pourra être nuisible bientôt après, et nous ne saurions trop recommander aux praticiens de surveiller de près leurs malades.

La pommade au précipité jaune à la dose progressive de 0=%25, 0^%oO et 1'^'' pour 10^'' de cold-cream, peut rendre des services ; celle au précipité rouge est le plus souvent trop irritante.

Il ne faut les employer que lorsque l'épiderme cornéen n'est pas pai' trop érodé, sans quoi on s'exposerait à des abcès ou à des ulcères.

Hassner, par la paracentèse, aurait accéléré le processus, et d'après Jacowbevna Horner l'aurait amélioré par la péritomie.

L'atropine est toujours indiquée, et il ne faut jamais se hâter de faire l'iridectomie, qui souvent ne réussit pas. ,

Fréquemment la kératite diffuse laisse à sa suite des opacités plus ou moins

CORNEE (pathologie). 517

épaisses et plus ou moins persistantes. On peut les attaquer avec les insufflations de calomel, tout en surveillant son emploi pour ne pas réveiller des retours d'inflammations souvent terribles.

Kératite bulleuse. Les raisons qui nous ont conduit à ne pas admettre comme entités morbides les kératites interstitielles centrales et sclérotisantes n'existent pas pour la ibrme que nous allons décrire. 11 s'agit là d'une infdtration de nature spéciale, d'une infdtration liquide.

Elle apparaît sur la cornée, sous forme de grosses vésicules fluctuantes, précédées de troubles nuageux ou linéaires, et accompagnées de vives douleurs, ainsi que de phénomènes réactiounels souvent très-violents.

Les vésicules ont rarement plus de 4 à 5 millimètres de diamètre, elles sont remplies par un liquide clair, et ne se montrent guère sur la partie supérieure de la membrane transparente. Elles évoluent en !2i heures, éclatent, et aussitôt les douleurs et la réaction disparaissent. Le liquide s'écoule, et l'on voit les restes de la membrane d'enveloppe s'appuyer sur le fond de la vésicule, qui est alors marquée par une légère excavation. Au bout de quelques jours, l'épithélium se régénère, et il ne reste plus aucune trace de l'affection. Cette éruption peut se reproduire à des intervalles inégaux, pendant des mois et même des années. Quant aux douleurs, elles s'expli({uent par le tiraillement des nerfs, au moment où l'épiderme se soulève.

De Graefe a constaté que la paroi antérieure de la vésicule était formée par l'épiderme, la membrane de Bowman et une légère couche du parenchyme. Il est vrai que Schweigger et Sœmisch ont trouvé cette paroi exclusivement constituée par l'épithélium. Mais ce fait ne change rien à la signification du processus, qui reste toujours une infiltration liquide du parenchyme, qui s'est peu à peu fait jour vers la surface, et y arrive en soulevant devant elle plus ou moins de tissu. La vésiculation n'est qu'un épiphénomène, et la preuve, c'est qu'elle se présente sur des cornées altérées par suite d'un glaucome essentiel, d'un glaucome succédant à une luxation du cristallin, ou après la pénétration d'un corps étranger. On a même vu cette kératite précéder le glaucome (Sa;misch, Max. Schultze).

Traitement. Il doit s'adresser à la cause, à la maladie fondamentale, soit irido-choroïdite, soit glaucome. Aussi l'iridectomie peut-elle donner quelques résultats.

Hassner ne parvint à enrayer le processus qu'en enlevant la portion de cornée sur laquelle reposait la vésicule. Saemisch, dans un cas, fut obligé d'en arriver à l'enucléation.

Quant aux vésicules, il faut enlever le plus possible de leur paroi antérieure.

Heureusement que cette affection si grave est fort rare, comme on en peut juger par les statistiques de de Graefe, Bowman, Weber et Carswell, 4 sur 5000 malades. D'après ces mêmes statistiques, elle ne s'est jamais montrée que sur des yeux déjà compromis.

Kératite purulente. Abcès de la cornée. Nous arrivons à une forme de kératite aussi nettement définie qu'aucune des précédentes, et beaucoup plus grave, parce qu'elle peut entraîner la destruction de portions considérables de la cornée, et souvent altérer à jamais la transparence de cette membrane indispenpensable à la vision.

Au point de vue de l'anatomie pathologique, nous verrons plus bas les dis-

518 CORNEE (pathologie).

eussions auxquelles ou peut se livrer, mais les caractères cliniques sont tels que tous les auteurs lui ont consacré un chapitre, depuis les plus anciens jusqu'aux plus modernes. Voici quel en est l'ensemble.

Quelle que soit la cause qui l'ait fait naître, on voit tout à coup se former sur la cornée, n'importe sur quelle portion de son aire, un petit point gris trèssaturé qui ne se distingue en rien d'une phlyctène, si ce n'est qu'il est profond et qu'il développe un ensemble de phénomènes réactionnels, en apparence hors de proportion avec sa propre importance.

11 y a, en effet, des douleurs ciliairt's très-intenses, du larmoiement, de la photophobie, et souvent un spasme tel, qu'il peut entraîner la volutaiion en dedans de la paupière inférieure, comme nous venons d'en observer trois cas. La conjonctive et l'épisclère, souvent la sclérotique elle-même, s'injectent assez vivement, et il n'est pas rare de voir se former rapidement un chémosis séreux. Ce chémosis contrastant avec le poli de la cornée montre bien que le processus va être plus grave que ne le laisserait soupçonner l'aspect primitif de la lésion locale. En effet, la rondeur première de la tache s'altère, et l'on voit l'opacité grise pousser des pointes dans des directions variées. Une atmosphère pointillée de blanc qu'Arlt a exactement décrite {Annales d'oculistique, t. LXIV, p. 185) s'étale autour du mal, et s'allonge souvent dans une direction spéciale qui est celle que l'abcès doit suivre.

Bientôt le centre de la tache devient jaune. Nous ne saurions trop insister sur cette coloration, qui trahit la formation du pus, et fait présager la nécessité de son élimination.

En effet, du moment que cette teinte jaune a paru, une élimination est devenue nécessaire, et va se faire par la destruction de tout le couvercle de l'abcès et l'arrivée à l'extérieur de son contenu, à moins que, plus rapproché de la membrane de Descemet, il ne doive se frayer un chemin dans la chambre antérieure.

A partir du moment où le pus s'est montré, les accidents peuvent marcher avec une épouvantable rapidité. L'altération semble fuser sous forme de nappe entre les lames de la cornée, et souvent se dirige en bas, comme si elle obéissait à la pesanteur, pour former des collections appelées Onyx ou Unguis, qui simulent l'hypopion.

Arlt croit à une descente véritable du pus à travers les lames de la cornée, et (Arch. f. Ophthalm., t. XYI, p. 6) il affirme avoir observé ce fait d'une manière positive. Ssemisch le nie en s'appuyant sur ce que la structure cornéenne est incompatible avec un semblable phénomène. Entre ces deux opinions nous ne cacherons pas notre penchant à admettre la première. Nous ne comprenons pas bien comment la structure connue de la membrane transparente explique la forme de l'onyx et de l'unguis, et, obscurité pour obscurité, nous aimons autant expliquer par un effet de la pesanteur la prédilection en quelque sorte absolue de ces formes d'abcès, pour les parties déclives.

L'abcès une fois formé, la cornée s'épaissit fortement, et une saillie notable se produit soit en avant, soit en arrière.

Si le mal est abandonné à lui-même, il est rare qu'il s'arrête avant d'avoir enrahi la cornée tout entière, de l'avoir désorganisée et détruite dans sa plus grande partie, souvent dans sa totalité.

Lorsqu'une ouverture s'est faite sur la couche épidermique antérieure, ce qui ne tarde jamais beaucoup, vu que l'épithélium s'exfolie rapidement en regard

CORNEE (pathologie). 519

d'une semblable lésion du parenchyme, on voit les bords de la plaie se boursoufler, s'arrondir, et du fond s'échappe tantôt un liquide puiulent, mais plus communément une sorte de produit qui, pour la forme, l'aspect et la consistance, rappelle absolument le muco-pus qui s'échappe des fosses nasales à la fin dun rhume. C'est la matière mucotique des Allemands. Si avec une pince, ou mieux un pinceau, on extrait de la cavité de l'abcès tout ce qu'elle contient, on voit les parois se rapprocher, la cornée s'affaisser sur une étendue plus ou moins orande et donner lieu à une dépression dont les bords forment un bourrelet plus ou moins épais et plus ou moins jaunâtre suivant que le processus est prêt à s'arrêter ou à continuer.

Pendant que l'abcès suit son cours on a fréquemment l'occasion d'observer sur un point culminant et jaunâtre de la tache des linéaments rouges qui, vus à la loupe, ne sont autres que des réseaux vasculaires plus ou moins achevés. Seulement ces ébauches de vascularisation aboutissent rarement, et l'on voit canaux sanguins et pulpe ramollie de la cornée être emportés ensemble.

Les abcès peuvent, livrés à eux-mêmes, se terminer de trois façons : ou bien la membrane transparente est détruite de fond en comble ; ou bien elle se perfore sur une étendue plus ou moins considérable ; ou bieu elle est compromise jusqu'à la membrane de Demours qui résiste et forme un kératocèle.

Dans le premier cas la surface de l'iris, la pupille et la face antérieure de la capsule deviennent superficielles, et c'est sur elles que s'effectue le travail cicatriciel, dont la description trouvera sa place à l'article Staphylome {voy. ce mot).

Dans le deuxième cas, aussitôt que la perforation a permis l'évacuation de l'humeur aqueuse, l'iris vient se jeter dans la plaie, l'obstrue et forme un myocéphalon ou staphylome partiel ; il peut aussi arriver qu'une fistule cornéenne se produise et persiste.

Enfin dans le ti^oisième cas la membrane de Demours herniée peut résister, et le travail de cicatrisation s'effectue à sa surface, ou bien elle se perfore et alors on rentre dans le second cas.

Une particularité à noter dans la marche des abcès, c'est qu'ils subissent des alternatives de bien et de mal. Certains jours on pourrait croire les accidents enrayés ; les malades souffrent moins, les phénomènes inflammatoires concomitants s'amendent; la tache, de jaune qu'elle était, i-edevient grisâtre et semble se polir à sa surface : mais tout à coup la scène change et tout est remis en question. Aussi ne faut-il croire à la guérison que lorsqu'elle s'est prononcée pendant plusieurs jours et que les parties malades se sont vascularisées.

Il arrive aussi que l'abcès guérit d'un côté et s'étend de l'autre, affectant une marche serpigineuse. II peut encore reprendre les points qu'il a quittés et continuer ainsi, jusqu'à ce que l'aire de la cornée ait été parcourue.

Nous aurons à nous occuper plus loin de la réparation des abcès lorsque nous traiterons des leucomes. Tout ce que nous voulons dire ici, c'est que lorsque la période destructive est achevée, on voit la cavité de l'abcès se déterger, ses parois se rapprocher, et le tout prendre une teinte grise de bon augure. Les vaisseaux accourent en foule de la conjonctive, mais surtout de la sclérotique. Souvent aussi, lorsque la chambre antérieure a été le siège d'une exsudât, celui-ci devient l'intermédiaii^e d'une vascularisation qui prend l'iris pour point de départ et dont on ne saurait naturellement apercevoir les origines. Lorsque l'abcès a été profond et grave, la cicatrice qui lui succède peut être

520 CORNÉE (pathologie).

pendant plusieurs années le siège d'un travail pathologique de desquamation épithéliale et même d'ulcération, comme si ce tissu néoformé contenait dans son sein des éléments dont la situation reste précaire et qu'un mouvement éliminatoire est toujours prêt à ressaisir.

Ce peu de solidité des cicatrices, même dans le cas de persistance de la chambre antérieure et d'absence de synécliies iriennes, n'est pas un des moindres inconvénients de cette redoutable maladie.

Il est bien rare qu'un abcès cornéen suive son cours sans que des complications surviennent; les deux plus communes sont l'hypopion et l'iritis.

L'hypopion est constitué par une collection de pus dans la chambre antérieure, il est souvent une conséquence de l'abcès, et ne succède jamais à l'infiltrat, ce qui établit entre les deux une différence capitale.

On ne peut bien en observer la marche que dans les cas de petits abcès centraux ; les autres masquent les phénomènes par leur propre opacité.

Tout d'abord on voit apparaître un trouble diffus de l'humeur aqueuse, dans laquelle on distingue un coagulum qui vient s'appliquer contre la paroi de la cornée en regard de l'abcès. Le bord de l'opacité est formé par une ligne gris jaune de laquelle partent des filaments qui se rendent à l'hypopion.

Ce dernier peut se former en quantité variable , et quelquefois être assez abondant pour remplir la chambre antérieure. Il varie aussi de consistance, et paraît constitué, tantôt par un liquide épais dont le niveau change avec les mouvements de la tête, tantôt par le mélange d'une partie fluide qui se déplace et d'un coagulum qui ne change pas. Cette différence de consistance se décèle surtout au moment de la ponction, à la suite de laquelle on voit une partie de la collection s'écouler, tandis que l'autre doit être extraite à la pince.

Lorsque l'hypopion est mis en contact avec l'air on le voit se coaguler et nager sous forme de filaments dans l'humeur aqueuse et les larmes qui baignent le globe. L'examen histologique de ce produit montre qu'il est composé de cellules de pus el de molécules grasses enfermées dans la masse coagulée.

Junge [Arch. f. Ophthal., v. II, pag. 200) a examiné des hypopions et a constaté que la masse dans laquelle sont plongés les éléments figurés est une substance muqueuse et non pas de la fibrine ; il considère la couche épithéliale de la membrane de Descemet comme la matrice des cellules. Hassner partage cette opinion dans un travail qui date de 1847. Plus anciennement déjà, Rosas en 1830 et Mackenzie en 1852 avaient distingué l'hypopion vrai, résultant de la sécrétion purulente des parois de la chambre antérieure, d'un hypopion faux, conséquence de l'ouverture, dans la chambre antérieure, de l'abcès cornéen. Himly regardait aussi, en 1843, l'hypopion vrai comme le résultat du mélange de l'humeur aqueuse altérée avec les produits de l'abcès.

Les modernes ne sont plus d'accord sur l'origine de l'hypopion. A^'lt {Die Krankheiten des Auges, Prag., 1858) le faisait procéder de la Descemétite médiante iritide, et plus tard {Arch. f. Ophth, t. XVI, p. 8), il accordait encore à cette opinion la plus grande vraisemblance.

Roser repousse l'origine irienne et croit à une transsudation de fibrine hors

de la cornée enflammée.

Weber à son tour, a la conviction que, si l'hypopion peut être engendré par

processus de prolifération cellulaire sur la face postérieure de la cornée, il

est souvent aussi le résultat d'une perforation de l'abcès qui peut s'ouvrir par

un trajet long et tortueux qu'il est facile de démontrer.

CORNÉE (pathologie). 521

La découverte de Cohnheim fit prendre à la solution de ce problème une autre direction ; comme il peut exister des collections purulentes de la chambre antérieure sans iritis, il s'agit de savoir comment la migration des cellules peut se faire de la cornée dans la cavité de l'humeur aqueuse, et si ces tractus linéaires que l'on voit descendre de l'abcès vers l'hypopion ne sont pas les chemins suivis par lespyocytes.

D'après les recherches de Horner, cette hypothèse devrait être tenue pour exacte. Suivant lui, les cellules partant du processus coi-néen traversent la membrane ainsi que la lamina posterior et son revêtement épithélial, pour s'écouler ensuite en ruisseau le long de ce dernier. La preuve en est dans ce lait qu'une paracenthèse amène brusquement la disparition de ces stries si caractéristiques, au moment où le liquide s'écoule ; et dans le cas oii avant l'issue du même liquide on essaye de promener la pointe de l'instrument sur la face postérieure, on s'assure que les lignes d'écoulement sont brouillées et interrompues.

Enfin Stromeyer, en 1875, après s'être assuré que le pus ne vient ni de la membrane de Demours, ni d'une trans&udation à travers la cornée> ni d'une ouverture dans la chambre antérieure, dit qu'il lui paraît vraisemblable que les cellules émigrent soit du canal veineux de la cornée, canal de Schlemm, soit des vaisseaux de l'iris, nous ramenant ainsi à la théorie pure et simple de Cohnheim.

Pour nous, nous imiterons la réserve de Saemisch à qui nous empruntons cet historique, nous ne nous prononcerons pour aucune théorie. Néanmoins nous ferons remarquer un fait que tout le monde a pu observer et qui semblerait militer en faveur de l'opinion dont Stromeyer est le plus récent représentant; c'est que l'on voit souvent de légers hypopions accompagnant de petits abcès cornéens paraître et disparaître avec une remarquable rapidité et cela plusieurs fois de suite. Une émission et une reprise par les vaisseaux est, dans ce cas, ce qui paraît le plus naturel. Après cela quoi d'étonnant à ce que la nature emploie plusieurs moyens pour arriver à un même but?

L'iritis et en général les inflammations du tractus uvéal constituent la seconde complication des abcès de la cornée. La première est de beaucoup la plus commune, elle est en général assez aiguë, de forme pseudo-membraneuse, et dure autant que la kératite. Plus rarement éclate la cyclite. Quant à la choroïdite, elle ne survient guère que dans les cas d'abcès très-grave, et alors la panophthalmie est souvent bien proche.

Devons-nous signaler comme complication le développpement de la névralgie pendant toute la première période de l'abcès, celle pendant laquelle le boursouflement de la cornée tiraille les nerfs, puis au contraire l'extinction de la sensibilité à mesure que la destruction du tissu entraîne aussi celle du réseau nerveux? Ce sont là plutôt des phénomènes concomitants que des symptômes.

Etiologie. Les abcès de la cornée, au point de vue étiologique, peuvent dépendre de maladies qui réagissent indirectement sur i'œil, ou qui l'atteignent dans les sources de son innervation nutritive.

Ils résultent aussi de l'action des violences qui s'exercent sur la membrane elle-même ou de l'influence délétère de certains agents virulents ou septiques.

Il n'est pas toujours facile d'expliquer comment agissent certaines affections générales pour produire des suppurations kératiques, mais le fait n'en reste pas moins démontré. Ainsi la fièvre typhoïde, le choléra, la méningo-encéphalite diffuse, l'encéphalite infantile signalée par de Graefe, la pellagre selon Buzzi,

522 CORNÉE (pathologie).

les altérations du ganglion de Gasser, peuvent donner lieu à des suppurations et à des fontes de la cornée. Néanmoins les recherches expérimentales entreprises par les physiologistes à propos de la nutrition de cette membrane peuvent nous donner la clef de bon nombre de ces phénomènes.

On sait qu'en 1824 Magendie réussit à couper la cinquième paire chez un lapin tout en le maintenant vivant. Chez l'animal ainsi préparé l'illustre physiologiste put suivre le développement de troubles graves dans la nutrition de la cornée. Cette expérience reprise plus tard par Claude Bernard, Schiff, Snellen, Donders, Meissner et d'autres encore, fut complétée et reçut à peu près son interprétation définitive. 11 en résulte que la section du trijumeau trouble profondément la nutrition kératique et pi'ovoque la fonte purulente, surtout si, l'insensibilité de l'œil aidant, les paupières ne sont plus sollicitées à balayer régulièrement la surface de la membrane et à la débarrasser des poussières.

Dans le cas où, par un artifice semblable à celui que Snellen a employé, en protégeant le globe du lapin en expérience, avec son oicille suturée, on met la cornée à l'abri, la suppuration de celle-ci peut très-bien ne pas avoir lieu.

De son côté Claude Bernard a démontré que la section du nerf a une influence très-difféi-ente suivant qu'elle a été faite entre le cerveau et le ganglion de Gasser, ou au delà de ce renflement. Dans le premier cas elle parait beaucoup moins désastreuse. Enfin Meissner a reconnu que des sections incomplètes en dedans du nerf pouvaient, tout en réservant la sensibilité, porter atteinte à la nutrition, tandis que Bùttner, par une expérience inverse, montrait que la nutrition pouvait rester normale, alors que la sensibilité était détruite (Panas, Leçons sur les kératites, p. 26 et 27). Ces considérations nous font comprendre comment les maladies générales, en touchant les centres nerveux, peuvent atteindre l'appareil dont nous étudions la pathologie.

Dans les affections typhiques, les lésions oculaires apparaissent aux derniers stades et ne présentent rien de particulier.

Lorsqu'il s'agit de la variole, on doit se poser la question de savoir si la cornée est intéressée par la pustulation, ou par une action trophique résultant de l'épuisement auquel l'exanthème réduit quelquefois les patients. Béer regarde, dans ce cas, l'abcès cornéen comme une véritable pustule, comme une variole kératique , mais Mackenzie, tlulke et Hutchinson, qui n'ont observé que des lésions tardives, sont d'avis qu'il faut les considérer comme les analogues de celles qui suivent les états typhiques. Coccius partage cette manière de voir.

Le pathologiste a moins d'intérêt que le physiologiste à débrouiller la nature des influences et le chemin qu'elles suivent, aussi n'insisterons-nous pas sur ce sujet que Panas a longuement développé. Nous en savons assez pour comprendre que les maladies qui altèrent gravement les origines nerveuses centrales, ou les agents propres de l'innervation oculaire, sont capables de retentir sur la cornée. Nous comprenons aussi qu'elles soient puissamment aidées par les états de prostration profonde pendant lesquels les paupières ne battent plus, pour débarrasser l'œil des mille et une causes d'agression qui existent pour lui dans l'atmosphère.

Les suppurations kératiques qui succèdent aux solutions de continuité, depuis les plus minimes jusqu'aux plus graves, ont été aussi remarquablement éclairées dans leur étiologie par les expériences de Leber, d'Eberth et de Stromeyer.

Je ne parle pas naturellement de ces traumatismes qui peuvent survenir sur

CORNÉE (pathologie/. 525

des oens atteints dans leur innervation, car évidemment ils restent dans la précédente catégorie.

Leber et Ebehrt ont remarqué que, si après avoir blessé la cornée d'un lapin on introduit sous ses paupières des produits septiques ou irritants, entre autres des amas de lepthotrix buccalis, on amène très-souvent la suppuration de la membrane. Cette observation a une immense importance parce qu'elle explique l'influence néfaste sur les plaies cornéennes des produits altérés de la conjonctive du canal nasal et justifie l'opinion qu'avaient à leur sujet des praticiens émérites comme de Graefe, Wecker, Horner, qui les considéraient comme une cause fréquente de fonte purulente, après la cataracte.

Stromeyer a repris les expériences de Lebcr et Ebertb, mais il les a variées et il a mis en contact avec des plaies diverses matières septiques, entre autres du muscle putréfié, la plus septique de toutes, si on en juge par les résultats. Or il a toujours provoqué des abcès graves, ce qui démontre que l'influence du milieu ambiant peut être grande en bien ou en mal, suivant qu'il est cbargé ou non de principes septiques. C est là, du reste, un fait depuis longtempts connu et indiqué par les opérateurs.

Nous avons réservé la question de la fonte qui suit une conjonctivite blennorrhagique, parce qu'elle nous a semblé présenter un caractère lout particulier la rapprochant bien plus d'un processus nécrotique que d'un processus inllamniatoire.

Tantôt, en effet, on voit la membrane se prendre d'un seul coup, devenir jaune dans toute son aire à la fois, puis se résoudre en une pulpe qui s'élimine rapidement. Tantôt il se forme au pourtour de grands ulcères circulaires, dans lesquels il est difficile de saisir la moindre trace d'une transformation mucotique, tant le fond et les parois restent transparents.

Enfin il est difficile de dire si la membrane transparente ne meurt pas plutôt par défaut de nutrition que par l'action directe d'un virus. Ce qui prouverait en faveur de la première opinion, c'est que le danger est d'autant plus grand que la muqueuse est plus empâtée par les produits plastiques, et que dans le traitement il faut s'a.dresser à elle, et ne soigner la cornée que par son intermédiaire.

Anatomie pathologique. Nous avons à la considérer au point de vue général du processus, ensuite au point de vue particulier de chaque partie de la cornée.

En ce qui concerne le processus, nous devons invoquer l'éclectisme que nous avons regardé comme se rapprochant plus de la vérité que toute opinion exclusive. Nous croyons avec Cohnheim que l'énorme quantité de globules pyoïdes si rapidement produits a dû être apportée par le torrent circulatoire. Nous ne répugnons pas même à admettre que ces globules peuvent provenir des culs-de- «ac conjonctivaux et filtrer à travers des solutions de continuité, ou l'épiderme ramolli ; mais nous ne saurions refuser un l'ôle aux cellules de la cornée, alors que nous voyons la substance fondamentale se troubler, se fendiller et se transformer en une sorte de mucus si différent de ce que His a si bien décrit sous son nom.

Ce que Ranvier et nous-même, sur ses indications, avons nettement vu après de légères irritations, se passe à plus forte raison après des excitations autrement puissantes. Du reste, les actes prolifératifs et régressifs des corpuscules cornéens n'ont-ils pas été vus par des histologistes qu'il serait téméraire de taxer d'inexactitude, depuis Yircbow et His jusqu'à Stricker ?

Quoi qu'il en soit, les produits de l'abcès ont un caractère très-paiticulier ;

524 CORNÉE (pathologie).

une partie peut être liquide, mais une partie, la plus grande, est solide, d'apparence muqueuse, infiltrée d'une masse énorme de pyocytes.

Il y a une ressemblance complète entre cette matière et celle qui provient de l'iritis pseudo-membraneuse, de l'irido-capsulite, de la fonte purulente du corps vitré : nous nous en sommes convaincu bien des fois sous l'objectif du microscope. Nous n'oserions pourtant pas conclure de cette ressemblance à l'identité, parce que nos connaissances ne sont pas assez complètes sur ce sujet et que nous n'avons pas suivi les réactions cbimiques de ces produits.

Une chose que nous avons rencontrée quelquefois dans les abcès cornéens, c'est des parties presque solides et presque transparentes que nous considérons comme des portions de tissu détachées toutes vivantes par suite du travail de fonte exécuté tout autour d'elles. C'est pour cela que les cavités laissées par la chute de ces espèces de séquestre sont anfractueuses et irrégulières. 11 y a une comparaison à établir entre la suppuration kératique et le phlegmon diffus, l'une comme l'autre serpente dans le parenchyme saisissant certains points, ménageant les autres et cela suivant un enchevêtrement en quelque sorte inextricable : ce qui explique comment une incision ne suffit généralement pas pour vider les abcès et pourquoi il faut opérer des débridements multiples, si on veut faire une utile thérapeutique.

Si l'abcès est bien net, une fois vidé on voit ses parois se rapprocher, et il se forme à la surface antérieure de la cornée une dépression que nous avons déjà signalée, mais il n'est pas rare de voir l'abcès se remplir de nouveau et nécessiter une nouvelle évacuation.

Quand la suppuration affecte la forme diffuse, son élimination donne à la membrane une apparence irrégulière et anfractueuse, les sommets des saillies sont souvent jaunes et ramollis, alors qu'en d'autres points apparaît une teinte gris clair de bon augure. Puis les vaisseaux arrivent, ils sont en réseaux fins et d'origine scléroticale.

Au niveau de l'abcès et suivant la profondeur des couches qu'il occupe on peut voir l'épithélium intact ou bien érodé et remplacé par une excavation ; quelquefois il est altéré sur toute la surface ; généraleiriîit à mesure que le processus marche il disparaît sur des étendues plus ou moins considérables.

La membrane de Bowman disparaît aussi au niveau de l'abcès par invasion du processus, bien différente en cela de la membrane de Descemet, qui se rompt sous l'effort et s'enroule vers l'extérieur, avec des bords de cassure trèsnets.

Pendant la période de réparation, dont mieux qu'autrefois il nous est permis de suivre les phases, grâce à un traitement plus judicieux, l'épithélium se répand sur la surface ulcérée en un vernis physiologique à l'abri duquel s'exécute le travail réparateur. Grâce à la présence des vaisseaux, l'apport et le départ des éléments nutritifs s'exécute au gré du travail cicatriciel. Les cellules tendent à restituer leur forme naturelle, et la substance fondamentale à reprendre de la transparence. Suivant Ilis, si le travail cellulaire est lent, plus parfaits en sont les résultats.

Diagnostic. Le diagnostic de l'abcès cornéen se tire de l'ensemble des signes que nous venons de faire connaître. 11 ne peut guère y avoir de confusion qu'au début, avec la phlyctène, qui a, comme on le sait, ses caractères spéciaux. Mais comme beaucoup de lésions kératiques peuvent conduire à un abcès, il est d'une grande importance de les prévoir.

CORNEE (pathologie). 525

Toutes les fois qu'on trouvera les phénomènes ge'nc'raux, névralgie ciliaire, larmoiement, photophobie, spasme, rougeur conjonctivale, chémosis hors de proportion avec l'accident primitif, il faut se tenir sur ses gardes. Dès qu'apparaîtra une teinte jaune caractéristique, l'abcès sera établi, et l'élimination devra se faire. Enfin, dès qu'on verra se former le produit mîiqtieux, lorsque la cornée se boursouflera, qu'il y aura de l'hypopion ou de l'irido-choroïdite, le doute ne sera ni permis ni possible.

Pronostic. Il est fort grave, à cause de la marche insidieuse du mal et de sa tendance à la destruction totale de la cornée. Il est grave par sa longueur possible et toutes ses complications. Enfin, de ce que c'est une lésion à élimination nécessaire, il en résulte comme conséquence inévitable, même des cas les plus bénins, une perte de substance de la membrane transparente, et partant des leucomes et des changements de courbure toujours très -pernicieux pour la vision.

Néanmoins il faut dire, à la gloire de l'art, que depuis ces derniers temps un traitement hardi, mais très-rationnel, est venu rendre moins sombre ce pronostic.

Traitement. Comme nous avons vu la kératite purulente succéder à toutes les lésions possibles de la cornée, et que souvent l'art chirurgical doit entreprendre sur cette membrane, il faut non-seulement traiter le mal lorsqu'il est confirmé, mais encore le prévoir. De là un traitement prophylactique et un traitement curatif.

Autrefois, on peut le dire, avec des idées fausses sur l'inflammation en général et sur celle de la cornée en particulier, la prophylaxie s'égarait dans des pratiques irrationnelles et dangereuses. On épuisait les malades par une médication antiphlogistique à outrance, par des préparations diététiques débilitantes outre mesure, et on croyait par là rendre moins nombreuses les chances de la purulence. Malgré les protestations de quelques bons esprits, Pellier entre autres, les préparations par les sangsues, les saignées, les émétiques, la diète, ont persisté jusqu'à ces derniers temps.

Heureusement l'observation clinique, mieux inspirée , l'expérimentation et une vue plus exacte de la physiologie des actes nutritifs, ont fini par démontrer que la cornée, ouverte par une solution de continuité, a bien plus à craindre de la souillure provenant soit de l'extérieur, soit du cul-de-sac conjonctival, que de la vigueur de la constituti,on organique. Aussi la prophylaxie doit-elle changer ses batteries et se préoccuper bien plus de préserver les plaies de toute contamination que d'affaiblir la constitution du sujet qui en est porteur. Aussi, quand un malade se présente avec un accident kératique accompli ou prévu, faut-il avant tout examiner ses conjonctives, ses voies lacrymales, ses bords palpébraux et ciliaires, et tout faire pour leur conserver leur intégrité ou la leur rendre, s'ils l'ont perdue.

Les lavages soignés et répétés avecl'eau chlorée, suivant le conseil de Borner; le cathétérisme des voies lacrymales, si recommandé par Galezowski ; le traitement des cils, l'amélioration des paupières, sont autant de manières de préserver la cornée d'une inflammation suppurative. Tous les auteurs récents insistent avec raison sur ce point ; et lorsqu'on aura atteint son but d'appropriation, on sera bien près d'avoir mis le malade à l'abri de tout accident.

Cependant les agressions mécaniques jouent aussi un rôle évident ; et qui n'a vu la lumière, la chaleur ardente, les poussières palpables, les cils retournés,

526 CORNÉE (pathologie).

provoquer la formation d'abcès de la cornée? 11 sera donc d'une bonne prophylaxie de soustraire les patients à toutes les causes de cette nature.

Enfin, il est certain que les abcès qui nous occupent se montrent chez les gens débilités, chez ceux qui sont atteints de diathèses glycosuriques, albuminuriques ou phospliaturiques, de troubles profonds des centres nerveux; et, à l'inverse de ce qu'elle faisait autrefois, la prophylaxie doit s'attacher à soutenir l'organisme, à relever les forces par l'hygiène et le régime, par l'usage des toniques de toute nature. Pas n'est besoin d'insister là-dessus.

Lorsqu'un abcès de la cornée est formé, que faut-il faire? Pendant longtemps l'art n'a pas su donner à cette question une réponse satisfaisante. Les antiphlogistiques, les révulsifs, les onctions mercurielles, l'usage à l'intérieur des préparations hydrargyriques, les scarifications profondes de la conjonctive, la résection du chémosis, le débridement des paupières, la ponction de la cornée hors du point malade, ont été préconisés tour à tour par les auteurs anciens et modernes.

Wardrop, Middlemore, Basedow, Weber, avaient conseillé aussi l'ouverture de ■ l'abcès à la lancette; mais Mackenzie, en s'élevant contre elle, avait empêché cette pratique de se répandre. Himly, néanmoins, dès 1843, l'avait reprise, en recommandant de se hâter. Walther, en 1849, ouvrait à son tour les abcès avec le couteau de Béer, ne traversant que la paroi antérieure et regardant comme inutile de transpercer toute l'épaisseur de la cornée, ainsi que l'avait fait Bichter.

Tous ces conseils, si nombreux et pourtant si contradictoires, prouvent que, durant de longues années, aucune pratique régulière n'a été suivie vis-à-vis des abcès cornéens, et que la guérison de ceux-ci restait toujours plus ou moins aléatoire.

Dans ces derniers temps, le professeur Saemisch a inauguré une pratique qui lui a donné les plus heureux résultats, qui tend à se répandi'e de plus eu plus, et dont, pour notre part, nous avons pu apprécier plusieurs fois l'efficacité. L'auteur a présenté son procédé appuyé de 34 guérisons sur 35 cas, et voici en quoi il consiste :

Dès qu'un abcès cornéen est constaté, il faut plonger un couteau de Graefe sur un de ses côtés, pénétrer dans la chambre antérieure, puis faire la contreponction de l'autre côté, et, avec le tranchant de l'instrument tourné en dehors, achever la section à travers l'abcès.

Par cette large ouverture, qui rappelle celle de Bichter, on évacue le contenu de la cavité, soit liquide, soit pulpeux. Gela fait, on établit un bandage compressif.

Le lendemain, on rouvre la plaie, et l'on évacue le produit qui s'est reformé depuis l'ouverture, et ainsi de suite tous les jours, jusqu'à ce qu'on voie l'abcès s'affaisser, perdre sa teinte jaune pour en prendre une grise, et les douleurs s'apaiser, en même temps que les autres phénomènes inflammatoires.

Incontestablement, le procédé thérapeutique de Saemisch est couronné de succès, au point de vue de la préservation partielle de la cornée et du salut du globe; mais nous avons plusieurs fois constaté que cette ponction, qui élimine l'humeur aqueuse, permet à l'iris de se jeter dans la plaie et d'y contracter des adhérences que plus tard on ne peut plus rompre. Aussi avons-nous pensé, avec Himly et Walther, qu'on pourrait se dispenser de faire pénétrer la ponction dans la ohambre antérieure, et qu'il suffirait d'ouvrir l'abcès en avant. Seulement, nous croyons nécessaire d'appliquer à ces sortes d'abcès les règles qui président

CORNÉE (pathologie). 527

au traitement chirurgical du phlegmon diffus. Il faut par des incisions multiples, dirigées dans tous les sens, ouvrir des tranchées partout où la suppuration a de la tendance à se diffuser; celles-ci doivent même dépasser les limites du mal; et une fois les parties malades ainsi débridées, il est avantageux de les déterger avec un pinceau imbibé d'eau chlorée. Grâce à cette manière de faire, nous avons eu la satisfaction de conduire à guérison, sans synéchies iriennes, lieux abcès graves de la cornée.

Cette préoccupation de l'aciliter la dclersion des abcès cornéens et l'élimination de leur contenu nous a conduit à l'emploi d'un moyen thérapeutique hardi en apparence, mais très-rationnel, et qui nous a fourni, sur 4 cas, 4 beaux succès. Je veux parler de la cautérisation au fer rouge de la cornée malade.

En essayant de provoquer expérimentalement des inflammations kératiques, nous avons été frappé de voir combien restaient locales et bénignes des briàlures faites avec une aiguille rougie, et nous avions dès loi^s songé que le feu pourrait cive avantageusement substitué aux caustiques chimiques. En réfléchissant sur la constitution des abcès et sur la nature de leurs exigences vis-à-vis de la thérapeutique, nous avions été amené à conclure que la cautérisation par le feu nous permettrait précisément de détruire les parties à éliminer, de leur ouvrir de larges voies sans provoquer de réactions dangereuses.

Guidé par ces idées théoriques, nous les avons mises immédiatement en application, et nous avons eu le bonheur de voir que dans 4 cas elles ont été parfaitement justifiées.

Deux abcès ordinaires centraux ont d'abord été touchés avec une aiguille de bas rougie à la lampe à l'alcool jusqu'au cerise; dans un cas, un seul attouchement a eu lieu; dans l'autre, il a été répété trois fois.

Immédiatement, une amélioration notable s'est accusée chez nos deux patients, li'un d'eux a guéri sans encombre ; l'autre a dû subir une seconde cautérisation cinq à six jours après la première.

La troisième malade cautérisée est entrée à l'hôpital pour une suppuration diffuse de la cornée, caractérisée par un abcès jaune occupant la partie inférieure de la membrane et prêt à s'ulcérer, entouré d'un énorme cercle où la cornée était complètement louche. Une seule application de l'aiguille rougie sur l'abcès a amené, dès le lendemain, le retour de la transparence générale et dix ou douze jours après la guérison de l'abcès, et cela malgré la pression douloureuse des paupières racornies , qu'il a fallu détendre depuis , par l'opération de Weber.

Enfin, le quatrième cas est celui d'un homme de cinquante ans environ entré dans mon service pour un abcès central de la cornée, avec un large prolongement inférieur simulant un hypopion. Un tiers environ de la membrane transparente était compromis.

Nous fîmes, pour commencer, une incision cruciale, l'une des branches passant horizontalement, Tautre verticalement. Avec des pinces, nous entraînâmes un gros bourbillon, et aussitôt les parois de l'abcès se rapprochèrent et la cornée recouvra une certaine transparence.

Le lendemain toute la surface primitivement occupée par Tabcès était recouverte de cette plaque molle, jaune, mucotique, que nous avons signalée. C'est alors qu'avec un fin cautère rougi au feu nous l'avons brûlée à plusieurs reprises.

L'effet de ce traitement a été immédiat. L'abcès s'est détergé, la teinte jaune caractéristique est devenue grise, et aujourd'hui le malade est en voie de guérison

528 CORNÉE (pathologie).

avec conservation de la chambre antérieure, intégrité de la pupille, et le leucome prévu ne sera ni très-large ni très-déformant.

Il faut l'avouer cependant, la guérison que l'on obtient de cette façon est quelquefois bien imparfaite, en ce sens qu'il reste de larges leucomes et des défoi-mations des surfaces cornéennes horriblement préjudiciables à la vision par suite d'astigmatisme irrégulier. Quelquefois aussi l'inflammation ne s'éteint pas entièrement, et l'élimination incomplète laisse couver des foyers toujours prêts à se rallumer.

Néanmoins, nous pouvons nous féliciter du progrès de la thérapeutique, qui a fait qu'aujourd'hui un abcès de la cornée n'est plus une première étape vers la fonte du globe. Du reste, son rôle ne s'arrête pas aux accidents immédiats : plus tard elle viendra, par l'iridectomie, redonner passage à la lumière, si les leucomes sont assez mal disposés sur la cornée pour lui barrer le chemin.

Kératite ponctuée- Du moment quc uous décrivons les maladies inflammatoires dont la cornée peut être le siège, nous devons décrire la kératite ponctuée, bien qu'elle ne soit en quelque sorte qu'un symptôme d'une affection plus complexe qui porte à la fois sur l'iris, la capsule et la membrane de Demours. C'est pour cela qu'on dit encore irido-kératite ponctuée ou aqua-eapsulite, en partant de cette idée dos anciens que la chambre antérieure est tapissée d'une séreuse chargée de sécréter l'humeur aqueuse.

Nos devanciers connaissaient cette maladie, et Sichel en a dessiné un bel exemple dans son atlas.

La lésion porte sur le revêtement épithélial qui tapisse la face postérieure de la cornée. Elle se présente sous la forme d'une collection de petits points ronds et grisâtres variant depuis 2 ou 5 dixièmes de millimètre jusqu'à un tiers ou un demi-millimètre, disséminés sans ordre, mais affectant un groupement remarquable et si habituel qu'on en a fait un caractère de la maladie. Ils occupent un triangle, comprenant à peu près le tiers de la cornée, triangle dont le sommet est au centre et la base formée par un arc inférieur de la membrane. Nous avons récemment observé un cas dans lequel la base du triangle était en haut.

Dans l'état actuel de la science, il est impossible de fournir les motifs de cette disposition et de ce groupement.

Ni la forme des départements nerveux ni l'influence d'une position habituelle ne sauraient être invoquées.

Les boutons apparaissent d'abord en petit nombre, souvent isolés, mais ils ne tardent pas à se multiplier et à occuper la position indiquée. Ils sont d'une grande ténacité, mais nous ne saurions dire, vu la difficulté de ces sortes d'examens, si les points disparaissent pour faire place à d'autres, ou bien s'ils persistent pendant toute la durée delà maladie.

En même temps que la kéi'atite ponctuée, on constate l'irido-capsulite à forme chronique, qui établit des adhérences en griffes avec la capsule. Aussi, lorsque la pupille est dilatée par l'atropine, prend-elle la forme irrégulière d'un trèfle ou d'une rosace gothique. Même dans le cas où des soins éclairés ont prévenu les adhéi'ences, l'iritis se trahit toujours par des dépôts d'uvée abandonnés sur la capsule.

Rien d'insidieux comme la marche de cette maladie. Souvent elle ne provoque aucune douleur ; d'autres fois elle s'accompagne d'une névralgie cilianT assez vive. Une rougeur périkératique se montre et s'efface tour à tour, et les

iiuiUules ne sont guère amenés à consulter que lorsque les troubles de la vue se prononcent davantage, quelquefois par altération du corps vitré.

Anatomie pathologique. Le seul auteur, que nous sachions, qui ait étudié cette lésion au point de vue anatomiquc, est Schweigger {Handbiich, 1873, 1). 346). Pour cet auteur les taches forment des saillies dues à une altération (le l'épithélium qui tapisse la face interne de la membrane de Descemet. Elles sont composées de cellules épithéliales paraissant avoir proliféré, puis saisies uar une destruction moléculaire, dont les détritus mélangés à la masse des cellules sont composés de granules graisseux. On trouve des lésions analogues dans l'épiderme voisin des saillies ainsi que dans les cellules qui tapissent le ligament pectine.

Diagnostic. Il est, en somme, assez facile de reconnaître la maladie.

L'éclairage oblique f;iit admirablement ressortir la ponctuation, surtout si on le combine avec l'examen à la loupe de Brùcke, ou mieux encore au microscope, dont la mise au point indique la position respective des plans.

Si à ce mode d'observation on joint la recherche des images catoptriques de la face antérieure de la cornée, on ne conserve bientôt plus aucun doute sur la nature et la position réelle du pointillé. L'observation de l'iris et de la capsule achèvera de fixer le chirurgien.

Étiologie. 11 est bien difficile de dire à quelle cause il faut rattacher une semblable affection, mais on peut affirmer qu'elle coïncide presque toujours avec des changements organiques qui indiquent une déchéance profonde.

Traitement. Il consiste naturellement à relever les forces par tous les moyens d'hygiène et de thérapeutique ; à dilater la pupille par l'emploi des collyres à l'atropine, les frictions mercurielles belladonées autour de l'orbite ; enfin, s'il y a soupçon de syphilis, il faut administrer l'iodure de potassium.

Bans un cas très-grave compliqué d'altération du corps vitré, nous nous sommes admirablement trouvé de l'emploi d'un courant continu. Pendant un mois la malade a gardé toutes les nuits, appliqués sur ses tempes, les rhéophores d'une pile de Trouvé de quatre éléments ; au bout de ce temps la transparence de la vitrine était révenue et le pointillé avait diminué.

Ici se termine le chapitre des kératites et nous pouvons, en quelques mots, résumer notre pensée à leur sujet.

Ces affections sont caractérisées par des processus en somme assez peu compliqués. Une prolifération cellulaire d'une part, et de l'autre l'invasion du tissu cornécn par des leucocytes échappés des vaisseaux, voilà les deux phénomènes fondamentaux de toute inflammation cornéenne. Ils se combinent ou s'isolent suivant les degrés de l'irritation, et c'est là une première chose à noter.

Il y a plus, suivant qu'ils frappent la cornée, superficiellement ou profondément, suivant qu'ils s'infiltrent seulement ou s'attaquent à la constitution intime de son tissu, ils donnent lieu à des maladies qui prennent des caractères cliniques très-ti-anchés, et indiquent des divisions très-naturelles. Ces divisions, nous avons essayé de les établir, ces types, nous les avons décrits. Maintenant, dans chacun d'eux, nous avons trouvé .des variétés quelquefois assez tranchées pour que certains auteurs les aient décrites comme des formes spéciales. Nous ne les avons point suivis dans cette voie, parce que nous estimons que les divisions et subJivisions sont faites pour produire la confusion dans les esprits sans profit pour la pratique.

Nous sentons même ici le besoin de rappeler que, s'il a été profitable pour la

DICT. ENC. XX. "^^

550 CORNEE (pathologie).

science de serrer de plus près les phénomènes cornéens, de les isoler pommieux les étreindre et les décrire, il serait déplorable d'oublier les liens qui les rattachent à ceux qui se déroulent sur les autres membranes de l'œil, ou aux états généraux qui les préparent et les rendent possibles.

Après avoir abandonne, pour quelque temps, au profit de l'examen histolooique et physiologique minutieux, la grande notion des ophthalmies, nous devons y remonter, comme à la seule manière vraiment large et supérieure de contempler cet ensemble de phénomènes dont on ne saurait, sans cela, comprendre ni l'origine, ni la marche, ni la fin.

Ulcères de i.a cornée. Malgré l'autorité d'un grand nombre d'auteurs modernes, parmi lesquels nous regardons Saîmisch connne l'un des plus importants nous n'avons pas voulu décrire une kératite ulcéreuse, mais bien, comme les anciens, des ulcères de la cornée.

Pour nous, l'ulcère est un stade de la maladie qui l'a préparé; et quelle que soit la rapidité avec laquelle il se montre, quelle que soit l'importance qu'il prenne dans le développement et la durée des phénomènes, il est toujours précédé par un acte pathologique qui le domine comme la cause domine l'effet. N'est-il pas certain que toute kératite peut entraîner l'ulcère? Ne l'avons-nous pas vu après la kératite phlycténulaire, après la kératite panneuse, après la kératite interstitielle, après l'abcès de la cornée, et, pour ce motif, ne devrionsnous pas décrire toutes ces kératites comme ulcéreuses? On nous objectera que toutes les kératites n'entraînent pas la formation de l'ulcère, et que celles qui sont capables de le produire ont précisément le caractère qui doit les classer à iiart. A cela nous répondrons que nous ne saurions regarder ce caractère comme primitif, comme fondamental, et qu'il est toujours primé par celui qui a préparé l'élément à s'éliminer.

D'ailleurs nous ne nous exagérons pas l'importance de cette manière de voir ; nous reconnaissons bien volontiers que les ulcères de la cornée méritent d'être spécialement décrits, que souvent tout disparaît devant leur importance clinique et pathologique et que nous leur devons une étude attentive.

Nous y avons, du reste, été préparés par les anciens, par nos maîtres et par les auteurs contemporains.

David Mauchart, maître Jan, George Wallis, William Rov»ley, Scarpa, Saunders, Vetch Demours, Wardrop, Travers, Middlemore, Velpeau, Sichel, Mackenzie, Wecker et tant d'autres que nous pourrions citer, ont fait de cette question une étude de prédilection, imitant en cela les Grecs et les Romains, qui avaient observé et décrit les ulcères de la cornée avec un soin poussé jusqu'à la minutie.

L'école anglaise, dans la première partie de ce siècle, a produit des travaux remarquables sur ce sujet. Saunders nous a appris que sur 6744 patients traités à Eue Infirmary of London, 1983 étaient atteints d'ulcères cornéens. Wardrop en a tracé à grands traits la physionomie que Vetch avait déjà si bien esquissée. Middlemore et Mackenzie en ont complété le tableau, laissant peu de chose à faire à leurs successeurs au point de vue clinique. L'avant-dernier, surtout, avait divisé les ulcères cornéens d'une façon qui mérite d'être rappelée, parce qu'elle correspond à des caractères cliniques importants. Voici sa division: nous la donnons en anglais pour ne rien ôter à la valeur des termes :

1» Extensive super ficial Ulcer oftheCornea.

2° Ulcer of (lie Cornea with irregular and ragged Edges. ■ 3° Crescentic Ulcer ofthe Cornea.

CORNEE (pathologie)- 53I

Yelpeau, dans son article Cornée du Dictionnaire en 30 volumes, a soigneusement étudié les travaux des anciens, et d'après eux il nous a donné la description de sept espèces, en nous conservant même les noms qui leur, étaient consacrés, et dont un grand nombre, ignorés de la plupart des médecins, sont devenus des curiosités de la linguistique médicale. Voici les espèces de Vclpeau :

1» Ulcère occupant l'extrémité d'un pinceau vasculaire et succédant à une phlyctène.

2° Ulcère désigné par Galien sous le nom à'Achlys ou de Calicjo ; se voit comme complication de l'infiltration kératique qui succède à des affections profondes.

5» Ulcère succédant à la rupture de la vésicule kératique. Est-il arrondi et superficiel, il se nomme Argemon. Devient-il profond, on le nomme Bothrion [voy. ce mot). Il affecte souvent la forme d'une larme, et les vaisseaux qui l'abordent viennent de la sclérotique. Fréquemment il paraît avoir son système vasculaire spécial, formé d'un ou deux gros troncs qui le circonscrivent. 11 laisse souvent après lui une dépression qui lui a valu le nom d'encavure.

4" Ulcère large et profond succédant à un abcès de la cornée, et au fond duquel on voit se développer une hernie de la membrane de Demours ou kératocèle.

5" Ulcère procédant par ulcération scrpigineuse, sans altérer beaucoup la diaphanéité de la membrane. Il ne provoque pas de vascularisation autour de lui, mais la conjonctive et l'épisclère sont très-rouges. Il se montre souvent dans l'ophthalmie rhumatismale, et par les douleurs qu'il cause il justifie le nom d'encmima, d'ulcère brûlant, qu'il portait autrefois. Ware lui a donné le nom d'abrasion de la cornée.

6° Ulcère en coup d'ongle qui occupe le lieu habituel du cercle sénile, c'està-dire le limbe cornée'n. Son boi'd taillé à pic est plus rapproché de la sclérotique. On le voit souvent rouge fongueux, tandis que l'autre bord en biseau va se perdre dans la membrane. Lawrence en a fait un symptôme de l'ophthalmie vénérienne; Yelpeau le regarde comme le signe de l'ophthalmie rhumatismale ou hémorrhoïdaire. Cet ulcère a la forme d'un arc et tend à croître en profondeur bien plus que vers le centre. S'il y en a plusieurs, ils sont disposés à se confoidre. On le trouve souvent sous un bourrelet conjonctival qu'il faut soulever. Crescentic Vlcer de Middlemore.

7° Ulcère perforant de la cornée ou fistule cornéenne, souvent très-rebelle, et succédant aux ulcères profonds, aux abcès centraux, aux blessures, etc.

Siebel distingue les ulcères d'après leurs causes suivant qu'ils succèdent aux blessures ou aux abcès. D'après leur forme, leur position, leur profondeur : -profonds, superficiels, arrondis, annulaires, en coup d'ongle, en entonnoir, perforants, complets ou incomplets.

Mackenzie lés divise en profonds et superficiels. Les seconds, résultats de traumatismes légers, se cicatrisent complètement et sans laisser de traces. Les premiers se divisent en ulcères profonds, petits, à bords taillés à pic, ulcères à hijpopion, et en ulcères en sillon. Le kératocèle est fréquemment la conséquence de l'ulcère profond.

Wecker, dans un chapitre spécial, les divise en sthéniques et astliéniques, chroniques et aigus.

Les premiers comprennent l'ulcère par abrasion ou en facettes^; les seconds, l'ulcère àhypopion deRoser {Arch. f. Augenheilkunde, t. II, 1. 2, p. 151).

Toutes ces divisions plus ou moins basées sur des caractères superficiels mon-

552 CORNEE (pathologie).

trent par leur diversité même que ces caractères prennent bien plus d'importance suivant la disposition de celui qui les décrit que suivant le fond même des choses. Or ce fond à la recherche duquel il faut se mettre est inhérent aux phénomènes histologiques dont l'étude a été spécialement poursuivie en Allemao^ne. C'est surtout à ce point de vue que les ulcères ont été traités par Seemisch dans le Handbuch der gesammten Augeriheilkunde.

Grâce à une traduction de ce travail qui nous a été bien obligeamment faite par notre élève, le docteur Vincent, nous pourrons suivre les découvertes récentes qui se rapportent à ce sujet.

L'ulcère de la cornée est caractérisé par une perte de substance de cette membrane, succédant aux causes les plus variées : les processus inflammatoires que nous avons décrits, plus tous les traumatismes. Cette perte de substance doit atteindre au moins la membrane limitante antérieure, car on ne saurait donner le nom d'ulcères aux simples destructions de l'épiderme, qui n'ont rien de commun avec ceux-ci, ni dans la marche, ni dans la terminaison, toujours très-prompte, et qui ne laisse pas de trace. On leur réserve le nom d'excoriation.

L'ulcère peut occuper tous les points de l'aire cornéenne, le centre ou les bords, et dans ces cas différents on le dit central ou marginal.

Il peut être superficiel ou profond, présenter toutes les formes et toutes les grandeurs, depuis celles d'un de ces trous que l'on creuse dans les dés à coudre, et même plus petits, jusqu'à ces vastes pertes de substance qui s'étendent à toute la cornée. Tantôt leurs bords sont irréguliers et tourmentés [ragged des Anglais), tantôt ils vont en mourant de la surface de l'ulcère à celle de la cornée saine. Enfin ces bords peuvent être épais et jaunes ou ne rien présenter de particulier.

En ce qui concerne la physiologie pathologique, on voit les uns éveiller les plus vives douleurs ; les autres rester sans retentissement sur le système nerveux. Certains évoluent sans provoquer de vascularisation kératiquc, tandis qu'il en est qui s'entourent de riches réseaux venus de la conjonctive et de la sclérotique.

Enfin, au point de vue de l'importance clinique, quelques-uns passent sans compromettre l'œil, tandis que d'autres le mettent en péril par la formation de fistules de la cornée, de staphylomes, etc.

Tous laissent une opacité comme trace de leur passage.

Serrons maintenant, avec Soemisch, les choses de plus près.

Dans tout ulcère il faut considérer le fond, les bords et le voisinage immédiat.

Le fond peut êti'e inégal, ou plus ou moins poli, gris, grisâti'e ou même jaune, tandis que dans quelques cas il restera absolument transparent.

La disposition des bords impose à la perte de substance sa forme, et on comprend tout de suite le sens des expressions : ulcères en godet, en entonnoir, en jatte, sinueux, etc., etc.

Le tissu du voisinage est quelquefois parfaitement sain ; le plus souvent il est trouble, comme fumé ou strié ; fréquemment il semble comme troué et traversé de vaisseaux qui arrivent au fond de l'ulcère.

Depuis longtemps, tous les auteurs qui se sont occupés de ce sujet, les Anglais particulièrement, ont reconnu dans la marche des ulcérations kératiques trois stades :

CORNEE (pathologie).' 535

l" Le stade de développement et de progrès.

2" Le stade d'état.

3» Le stade de réparation.

Comme ils sont aussi bien marqués par leurs lésions histologiques que par leur marche clinique, nous allons suivre pas à pas l'auteur allemand, abandonnant un peu l'ordre suivi jusqu'à présent dans nos descriptions.

Au premier stade, le fond de l'ulcère paraît trouble, gris, grisâtre, jaunâtre même, il est comme recouvert des débris du tissu en voie de destruction. Les bords de l'ulcère sont, de leur côté, sinueux, crénelés, infiltrés. Les parties environnantes, quelquefois transparentes, sont le plus souvent d'un trouble diffus ou rayonnant par lignes opaques; ce trouble va en mourant à mesure qu'il s'éloigne. On reconnaîtra que la maladie progresse, en voyant s'agrandir la perte de substance, ce qui n'est pas toujours facile à constater. Mais une chose qui révélera mieux l'intensité et le progrès du processus, c'est l'état de l'excitation

Fig. i. — Ulcère de la cornée au premier stade.

a, Épilhélium. — b, Lame élastique antérieure. - c, Tissu cornéen. — d, Lame élastique postérieure. — ff, Bords de l'ulcère sur lesquels cessent l'épithélium et la lame élaslique antérieure. — e, Éléments cellulaires et masses de détritus recouvrant le fond de l'ulcère.

qui accompagne l'ulcère. Dans ce premier stade, en effet, il y a de la névralgie ciliairc, du spasme, de la photopliobic, du larmoiement, et une vive injection conjonctivale. Il ne faut pas oublier cependant qu'il est des ulcères qui marchent sans provoquer de réaction.

Les altérations anatomiques qui accompagnent cette période ressemblent par beaucoup de points à celles que nous avons signalées dans l'abcès de la cornée.

C'est aussi une invasion de leucocytes migrateurs, et un fendillement de la substance fondamentale suivi de fonte, probablement lié à un processus régressif des corpuscules propres de la cornée.

Les leucocytes s'accumulent tout autour de l'ulcère, dans la substance même de la cornée, dont ils préparent et facilitent la destruction. 11 va sans dire que l'épithélium et la lamina elastica anterior sont détruits quelquefois les premiers, lorsque le mal a marché de la supei'ficie à la profondeur, mais quelquefois aussi en sens inverse, lorsque l'ulcère procède d'un abcès.

Souvent, dans les parties qui environnent l'ulcère, et lorsque celui-ci est centripète, on voit de véritables nappes de pyocytes détruire la membrane de Bowman et soulever l'épiderme, ulcus serpens de Saemisch.

L'ulcère entre-t-il dans le second stade, on voit le fond se purifier; les masses troubles qui le remplissaient s'effacent peu à peu, la transparence reparaît, et bientôt, grâce à un poli nouveau, la lumière se réfléchit plus régulièrement. Les bords s'affaissent, se régularisent, s'arrondissent, se polissent aussi et tendent à se fusionner avec le fond.

Mais les changements les plus remarquables ont lieu autour de l'ulcère.

Fig. 5. — Commencement de la formation de l'ulcère dans la cornée.

a, Epithélium. — d. Déficit dans l'épithélium. — b, Tissu cornéen; la lame élastique antérieure est remplacée par c une infiltration cellulaire.

Quelquefois le trouble s'épaissit, et il s'établit une ligne de démarcation, mais bien plus fréquemment les opacités disparaissent par le retrait des éléments qui les entretenaient.

L'apparition des vaisseaux autour de l'ulcère est un signe certain de son entrée dans le deuxième stade. A la vérité, elle ne se fait pas dans certaines formes, elle est inconstante dans d'autres, mais on peut toujours conclure de l'al-

^ Jf

Fig. 6. - Ulcère au commencement de la réparation. a, Epithélium. — b, Lame élastique antérieure. — c, Ti^su cornéen. — d, Lame élastique postérieure. — e, Fond de l'ulcère. — f. Bords de l'ulcère sur lesquels l'épithélium est déjà en train de végéter. — g, Vaisseaux.

longement du réseau périkératique par-dessus le limbe de la cornée, et de son avancement vers la perte de substance, que celle-ci est devenue stationnaire.

Ces vaisseaux sont d'ordinaire, comme ceux de la kératite panneuse, situés audessous de l'épithélium, et on les voit former une nappe qui peut envahir la membrane transparente sur une grande surface, ou s'arrêter sur une ligne brusque tombant à pic sur les parties saines.

Quelquefois la vascularisation est composée seulement d'un ou deux petits

CORNEE (pa.tiioi.ocie). 555

pinceaux étroits qui s'étendent du bord cornéen à l'ulcère. D'autres fois enfin on aperçoit une vascularisation profonde qui s'unit à la superficielle; c'est, d'ordinaire, lorsque quelques canaux sanguins parenchymateux, ayant existé avant l'ulcère, se sont, en quelque sorte, ranimes lorsque celui-ci est entré dans son stade de réparation.

Quand l'ulcère entre dans le troisième stade, les phénomènes précédents s'accentuent ; mais ce qu'il y a de caractéristique dans cette phase, c'est la formation d'un tissu cicatriciel qui tend à combler la perte de substance, à relever le niveau du fond, à égaliser les bords, en un mot, à réparer le dégât produit.

Le miroitement du fond de l'ulcère est le premier symptôme de ce stade. Bientôt le fond de l'excavation s'exhausse et commence à s'égaliser. Les bords étalés se polissent peu à peu, et enfin le tout s'éclaircit dès que les vaisseaux y sont arrivés pour faciliter le départ des matériaux dont l'accumulation est nuisible à la transparence.

Pendant ce stade, les phénomènes réactionnels, qui avaient commencé déjà à s'éteindre, continuent de plus belle à s'amender. Le patient ouvre les yeux, ne larmoie plus, et cesse de craindre la lumière.

A mesure que la cicatrisation s'achève, le déficit se comble, et la surface lisse (lu tissu nouveau atteint le niveau de la surface cornéenne normale. Néanmoins, le foyer du mal reste toujours marqué par une opacité dont les limites diffuses ne se perdent insensiblement dans les parties claires qu'au marnent où la guérison est complète.

Cette opacité peut s'éclaircir avec le temps, surtout si le sujet est jeune, mais, (jnels que soient le traitement et l'ancienneté, on la retrouve toujours.

Telle n'est pourtant pas l'opinion du professeur Castorani de Napics, qui croit à la régénération possible de la cornée, si l'ulcère a été traité au moyen de cautérisations au sulfate de cuivre [Annales d'ocidis tique, t. LVIII, p. 175).

Outre cela, il arrive souvent, si la perte de substance a été très-grande, que les courbures de la cornée sont compromises. Mais tout cela sera étudié un peu plus loin, à propos des taches kératiques.

Les phénomènes histologiques de ce stade, figurés dans le Handbuch de Sœmisch...., fig. H, sont les suivants :

L'épithélium venu du bord de l'ulcère s'étend peu à peu sur le fond, et c'est à son abri que la cicatrisation s'opère. C'est ici le lieu de rechercher par quel procédé se fait la réparation épidermique.

Heiberg {Wiener med. Jahrb., t. I, p. 7-20) admet la prolifération des cellules de bordure, et par suite l'extension du tissu vers le centre. Julius Arnold au contraire [Virchow's Arch. Bd. LXYI, p. 168) admet la formation préalable d'un blastème aux dépens duquel se formeraient ensuite les cellules. Quant à

Ivanoff {Klinische Beobachtungen , Wiesbaden. Bd. III, p. 124), il émet

une opinion éclectique attribuant la formation du revêtement nouveau, soit à l'épithélium ancien, soit aux cellules provenant de corpuscules cornéens, soit même à celles qui proviennent du tissu conjonctif sous-épithélial.

Scbalygen, qui a fait sur ce sujet d'importants travaux, Wordsworth, Eberth, Hoffmann, tout en différant d'opinion sur certains détails, sont unanimes à reconnaître la participation des cellules migratrices à la formation du nouvel épiderme. Waldeyer et Lot vont plus loin encore, puisqu'ils admettent comme y concourant aussi les cellules profondes de la cornée.

556 CORNEE (pathologie).

Pour nous, nous avons observé maintes lois la prolifération de l'épithélium qui borde l'ulcère. Comme Schalygcn nous avons vu des noyaux de cellules se dédoubler, et nous sommes disposé à croire que c'est à la surface seule de la cornée que se fait tout le travail.

C'est sous cette couche protectrice que s'accomplit le développement d'un tissu composé de cellules et d'une substance fdjrillaire qui a les plus grandes

Fig. 7. — Ulcère ricatrisé.

a Epitliélium. — b. Lame élastique anléiieuie. — c. Cornée. — d. Lame élastique postérieure avec son épithélium. — e, Tissu cicatriciel. — fff, Epithélium recouvrant la cicatrice, avec des excroissances qui s'y enfoncent. — g, g, Bords de l'ulcère cicatrisé sur lesquels s'arrête la lame élastique antérieure rompue.

analogies avec le tissu vrai de la cornée, mais reste toujours moins transparent ({ue lui. Les couches de ce tissu, grâce aux conditions dans lesquelles elles se forment, sont parallèles à la surface de la cornée.

L'épithélium qui se reproduit ne présente jamais dans ses cellules les variétés de forme qui leur sont habituelles à l'état normal. Celles-ci se rapprochent toutes plus ou moins de la forme ronde. De plus le revêtement, ne reposant plus sur une membrane à jamais détruite, la lamina anlerlor, ne se termine pas profondément par un contour régulier, mais bien par une ligne inégale, et comme formée par une série de papilles.

Telle est la terminaison heureuse de l'ulcère cornéen, mais elle peut être toute différente, et l'on voit la perte de substance s'approfondir jusqu'à ce que la membrane transparente soit perforée.

Les ulcères ronds et centraux, les ulcères très-larges et succédant à des suppurations cornéennes ou à des abcès, ceux qui sont le résultat d'affections nécrotiques de la membrane, tendent à la perforation. Tantôt c'est parce que le processus destructeur est allé jusqu'à la couche postérieure, tantôt c'est parce que le stade réparateur n'est arrivé qu'au moment où ce qui reste de cornée n'est plus capable de supporter la pression intra-oculaire, qu'on voit la perforation survenir.

Comme la membrane de Demours est hors des atteintes du processus histologique, et comme elle présente une extrême résistance, on la voit très-souvent se laisser refouler à travers la cavité de l'ulcère et former ainsi une hernie qui vient

CORNÉE (pathologie). 557

altelndre le niveau externe de la cornée, constituant une petite bulle transparente, d'un aspect tout particulier, à laquelle on a donné le nom de kératocèle. Avec un peu d'inattention on pourrait prendre cette disposition pour un mode de guérison, et de fait, l'épithélium pouvant recouvrir le kératocèle, il y a bien là une sorte de cicatrisation, mais ce n'est pus le cas habituel.

Après un temps plus ou moins long, et nous avons suivi une hernie de la membrane de Descemet, stationnaire pendant cinq mois, tout à coup elle se perfore sous l'influence d'une pression quelconque, d'un spasme palpébral ou de toute autre cause. L'humeur aqueuse s'échappe en un jet brusque, et l'iris, ainsi que l'appareil cristallinicn, qui est derrière, viennent s'appliquer sur la face postérieure de la cornée.

Il en résulte un abaissement subit de la tension oculaire, qui n'est jamais indifférente pour le globe, mais qui peut quelquefois exercer sur la marche de l'ulcère une salutaire influence, soit en arrêtant le processus, soit en provoquant la réparation.

Au moment de l'issue de l'humeur aqueuse, il peut se produire une rupture des vaisseaux internes et une hémorrhagie dangereuse pour le corps vitré ; mais cet accident n'a pas lieu, si le hquide s'écoule avec lenteur, ainsi qu'on peut s'en convaincre expérimentalement en faisant la paracentèse.

Une autre source de danger l'ésulte du déplacement brusque du cristallin et du tiraillement exercé sur son appareil suspenseur. Celui-ci peut se déchirer, surtout si la maladie de la cornée a dû, par son importance et sa durée, influencer sa résistance. Dans ces cas, une luxation de la lentille peut se produire, et si la perforation est très-large, et que l'humeur aqueuse se soit éliminée trèsbrusquement, celle-ci peut être complètement expulsée de l'œil, suivie par une quantité plus ou moins considérable de vitrine.

Les conséquences qui résultent du contact de l'iris avec le fond de l'ulcère, ou plutôt avec ses bords, ne sont pas moins importantes. Elles dépendent de la forme, de l'étendue et de la position de la perforation, et peuvent entraîner une synéchie antérieure, un leucome adhérent, une cicatrice ectasique, un staphylome (voy. ce mot). Stellwag von Carion a soigneusement étudié tous ces accidents {Hamlbuch, 1870, p. 92 à 100).

Si l'ulcère est marginal, il peut se faire que la solution de continuité, grâce à l'application de la conjonctive et au soutien des paupières, soit réparée d'une manière plus ou moins durable, pour se rouvrir de temps en temps. Dans ces cas, rares du reste, il s'établit une fistule de la cornée.

Les yeux affectés de cette lésion sont dans un état d'hypotonie permanente , sans chambre antérieure et avec un certain degré d'irritation, qui, de temps en temps, prend des proportions menaçantes. La fermeture et la réouverture alternantes de la fistule expliquent très-bien ces phénomènes.

Dans les cas où l'ulcère a entraîné une perforation sans qu'il y ait destruction trop étendue de la membrane, il se fait une obturation dont le procédé varie suivant la grandeur de l'orifice, la forme de l'ulcère, sa position, l'état des autres parties de l'œil, et les influences plus ou moins fâcheuses qui se sont produites après la perforation.

La circonstance la plus heureuse est la fermeture sans interposition d'éléments hétérogènes. Elle se présentera lorsque, du côté de la chambre antérieure, la solution de continuité sera extrêmement petite, lorsque le processus ulcéreux se sera arrêté au moment de la perforation, lorsque la fistule sera en regard de

538 CORNÉE (pathologie).

la pupille, lorsqu'aucune portion de l'iris ne se sera mise en contact avec la plaie.

Le rôle de la membrane de Descemet est important dans beaucoup de cas, comme l'ont démontré Mildner et Arit (Die Krankeiten des Auges, 1 p. 228).

La partie de cette membrane déchirée à franges est poussée dans la plaie par le flot du liquide. D'abord ces franges gardent cette position, enpêchant le contact de l'iris avec la surface ulcérée ; puis elles sont repoussées par le tissu qui se forme dans le fond de l'ulcère, et se recollent si bien que, lorsque le déficit est

Fig. 8. — Cicatrice cornéenne après perforation.

a, Epithélium. — b, Lame élastique antérieure. — c, Cicatrice occupant un espace où la lame élastique antérieure fait défaut. — d, Partie postérieure de la cicatrice en rapport avec la lame élastique postérieure.

comblé, le processus peut s'éteindre sans presque laisser de traces. On sait aussi que, sur des coupes traversant des cicatrices de cette sorte, on peut trouver la lamina posterior engagée dans la masse des tissus, et une dépression profonde de la surface à ce niveau (voy. Handbuch de Sœniisch).

Alors même que l'ulcération perforante a emporté un certain lambeau de cornée, l'oblitération peut se faire, mais, dans la plupart des cas, par l'intermédiaire de l'iris, qui vient se souder aux bords de la perforation. Si la soudure est large et que la portion de cornée soit très-mince, on peut voir se former une cicatrice qui reste vascularisée, et qui, grâce à l'atrophie progressive de l'iris, finit par devenir un peu translucide.

La description de ce qui se passe anatomiqueraent et physiologiquement dans les circonstances très-graves où la cornée est, en grande partie ou en totalité, détruite, appartient à l'histoire du staphylome. Cependant, nous devons dire ici que ce n'est pas la terminaison obligée de ces lésions. 11 peut arriver, en effet, que, grâce à des accidents plus profonds ou à la formation d'une cicatrice très-

CORNEE (pathologie). 559

puissante, on arrive ou à l'atrophie totale du globe, ou à la phthisie de l'hémisphère antérieur.

Dans bien des cas, le processus ulcéreux peut être très-rapide, et, dans bien ties cas, très-lent. De semblables différences s'expliquent par la part qu'y prennent les parties profondes du globe, le tractus iivéal, les milieux.

Les ulcères de la cornée sont des lésions graves ; alors même qu'ils n'ont que peu de profondeur et d'étendue, ils laissent toujours après eux une opacité cornéenne. Dans le cas contraire, ils peuvent entraîner la perte de l'organe ou (le redoutables déformations ; le chirurgien a le devoir de les observer avec une extrême sollicitude.

La thérapeutique doit se proposer deux buts : faire cesser le processus, favoriser le plus possible la réparation. Le moyen le plus précieux d'atteindre le premier est, sans contredit, d'abaisser la pression intra-oculaire, en se basant sur le fait de physiologie pathologique que nous a révélé la nature, à propos de l'influence heureuse des perforations spontanées.

Parmi les agents que nous possédons, pour atteindre ce but, figurent : les mydriatiques, l'atropine en tête ; le bandeau compressif, la paracentèse, loin de l'abcès ou sur le fond de l'abcès, enfin l'iridectomie.

Une fois le premier point obtenu, on doit favoriser la détersion des surfaces et la formation du revêtement épithélial.

La chaleur humide remplit fort bien ce double but, et, en la combinant avec l'occlusion, qui met la membrane malade à l'abri de toute agression nuisible, on peut espérer de bons résultats.

Lorsque l'ulcère s'est recouvert d'un revêtement épithélial, l'attouchement avec les irritants est quelquefois utile pour hâter la cicatrice et faire cesser le travail qui se poursuit souvent très-longtemps dans ces conditions. Mais tant que le processus est en progrès il faut craindre l'emploi des caustiques, qui peut être d'un funeste effet. Il faut le craindre encoi'e pour cette raison, que ces agents peuvent déposer dans le parenchyme cornéen des éléments qui contribuent à la formation et à l'épaississement des taches.

Qui ne connaît l'influence fâcheuse du nitrate d'argent, mais surtout des sels (le plomb dans ces circonstances ?

On ne reste pourtant pas désarmé en face des ulcères qui présentent des accidents irritatifs persistants, et c'est pour ces cas que (^ritchett vient de recommander encore tout récemment le séton temporal, qu'il a depuis longtemps introduit dans la pratique.

Avec une forte aiguille courbe, il passe à la tempe, dans la racine des cheveux, où doit se perdre la cicatrice, un gros fil de soie sans torsion, et il le laisse tant que l'ulcère n'a pas passé au second stade.

Gaucher préconise aussi ce moyen dans un article publié dans la Gazette médicale d'Alger, août 1870, n" 10, p. 115.,

Je ne veux pas terminer sans parler ici d'un fait intéressant, relatif à l'usage du fer rouge, dont nous étudions dans ce moment les applications.

Sur un malade atteint depuis deux mois environ de deux petits ulcères en godet de 1 millimètre de diamètre environ, et s'approfondissant par la formation incessante d'un petit amas blanc-grisâtre fort difficile à éliminer, nous portâmes une aiguille de bas rougie au feu, nous basant sur l'analogie que nous trouvions entre cet ulcère et le mal perforant. A peine huit jours écoulés, le malade était guéri, avec deux petits leucomes.

540 CORNEE (pathologie).

et l'effet avait été si prompt, que nous n'avons pu douter un instant de refficacité du moyen employé.

Le traitement des fistules cornéennes persistantes diffère un peu de celui des simples abcès. Selon de Wecker il importe de détruire la membrane de Demours rebroussée, et, dans ce but, ce chirurgien plonge dans la fistule un crayon de nitrate d'argent très-pointu. Cette manière d'agir n'est peut-être pas sans danger, malgré les soins consécutifs qu'on emploie pour les atténuer.

Opacités de la cornée. Lorsque les différentes maladies que nous venons de décrire ont terminé leur cours, elles laissent souvent après elles des taches cornéennes, des taies, comme on les appelle communément. Celles-ci sont dues à des altérations plus ou moins graves et plus ou moins persistantes du tissu de la membrane.

Depuis les siècles les plus reculés, ces opacités ont attiré l'attention des hommes de l'art, à cause des troubles souvent très-sérieux qu'elles apportent à l'exercice de la vision. Avec un grand esprit de détail, les anciens avaient établi des divisions très-multipliées des troubles kératiques. Magne, dans un mémoire publié en 1846, indique 27 noms difféi'ents, qu'il fait encore suivre d'ei cœtera. Seulement, tous les auteurs ne s'entendant pas sur les valeurs des termes, il s'était établi une confusion qui avait frappé Wardrop. Avec Ettmûller et Bidloo, il est peut-être le premier qui ait essayé de mettre de l'ordre dans ce chaos, et qui ait divisé les opacités cornéennes en trois groupes :

i" Les leucomes ou taches épaisses, caractérisés par leur imperméabilité à la lumière, leur teinte blanc de perle et leur vascularisation ; ■ 2° Les albugo ou simples taches moins saturées, moins épaisses, moins vasculaires ;

3" Les néphétions, nubécules, ou nuages, qui sont légers et n'interceptent que très-modérément le passage de la lumière.

Cette division a été adoptée par presque tous les auteurs, Velpeau entre autres, et elle répond à la fois aux nécessités anatomiques et aux nécessités cliniques du sujet. La thérapeutique n'est pas moins satisfaite par ces définitions.

1° Leucome. Cette espèce d'opacité succède aux affections ulcéreuses qui ont atteint le tissu cornéen dans toute son épaisseur, et l'ont perforé. Dans de pareilles circonstances, l'iris vient presque toujours s'appliquer contre l'ouverture, se souder à ses bords, et c'est lui qui en définitive se trouve à la fois le soutien de la cicatrice et le principal agent de sa vascularisation.

Le leucome plus ou moins étendu occupe soit le centre, soit les bords de la cornée. 11 est d'un blanc nacré, poli, mais néanmoins réfléchit la lumière d'une manière diffuse, et ne se prête plus à la formation régulière des images catoptriques. Souvent la blancheur générale est semée, çà et là, de taches plus saturées et d'une teinte un peu plus jaunâtre. Ces taches, tantôt forment des groupes, tantôt restent isolées. L'épiderme, habituellement assez lisse, peut, surtout dans la période encore active de la cicatrisation, se montrer tomenteux et dépoli.

Dans quelques leucomes très-épais, la surface externe est souvent fort irrégulière, avec des saillies et des anfractuosités plus ou moins profondes. Alors l;i teinte générale est un peu bleuâtre, comme celle d'un blanc d'œuf cuit dur, el l'on peut voir çà et là, comme s'ils affleuraient la surface, des sommets de kératocèles recouverts d'épithélium et en somme cicatrisés. Il arrive aussi d'observer de fines taches pigmentaires.

Ces leucomes sont toujours assez anciens ; ils reçoivent très-peu de sang, pav

CORNEE (pathologie). 541

linéiques maigres vaisseaux venus de la conjonctive et de la sclérotique ; ils sont d'une évidente coriacité.

Les vaisseaux ne manquent jamais dans le leucome ; on les voit s'avancer du pourtour sclérolical, franchir le limbe et s'étendre vers la tache. Ils sont d'abord en grand nombre, gros, tortueux, mais, avec le temps et les progrès de la réparation, ils se raréfient et s'amincissent.

Vers le centre, et d'ordinaire sur les taches que nous avons signalées, se montrent quelquefois de petits îlots, d'un rouge vif, qui ne sont autre chose que des réseaux alimentés par quelque synéchie irienne lormée à ce niveau.

Le leucome se termine assez brusquement vers les parties claires de la cornée, d'autant plus brusquement que le processus réparateur est plus achevé. Les parties saines et les parties opaques peuvent s'engrener par d'assez fines dentelures.

La disposition anatomique des leucomes a été bien figurée dans le récent atlas de Pagenstcclier; on en trouve aussi une bonne planche dans le travail de Saemisch.

Si l'on fait une coupe méridienne à travers une cornée opaque, on rencontre :

a. Une couche épitiiéliale affectant les dispositions signalées plus haut, à savoir une disparition des formes régulières des cellules, une grande irrégularité dans la jonction du l'evètement avec le parenchyme sous-jacent, et en outre la présence de globes épithéliaux ainsi que celle, un peu plus rare, de masses colloïdes provenant d'une dégénérescence cellulaire ;

b. Une disparition de la lamina elestica anterior, ainsi que d'une partie plus ou moins considérable du tissu propre de la cornée, quelquefois de toute son épaisseur.

Dans ce cas, sur la coupe, de chaque côté de la cicatrice, la substance fondamentale paraît un peu plus fendillée que de coutume, avec des corpuscules agrandis et granuleux. On la dirait décomposée en gros faisceaux, dont les extrémités, coupées plus ou moins carrément, s'interrompent brusquement au niveau du tissu de nouvelle formation, et se relèvent vers la surface externe, comme pour rappeler qu'au moment du processus ulcératif ils ont été obligés d'obéir à une espèce de force éruptive. Cette direction est aussi celle de tous les corpuscules, qui semblent avoir suivi la fortune des faisceaux.

Si une perforation complète à eu lieu, on trouve souvent la membrane de Demours rebroussée dans la cicatrice, où elle se dessine sous l'apparence d'une zone claire à cassure nette. C'est souvent dans l'espèce d'entonnoir qu'elle forme qu'on voit adhérer le tissu plus ou moins transformé de l'iris, et alors il est habituel de trouver des granulations pigmentaires ayant migré, plus ou moins loin, dans le nouveau tissu et même jusque dans les parties claires de la cornée.

Le tissu propre du leucome est composé par des éléments fibroïdes des mieux caractérisés ; des noyaux fusiformes dans toutes les directions sont plongés dans une substance fondamentale nettement fibriliaire, formant des faisceaux entrecroisés, quelquefois tourbillonnes. On ne peut pas dire que ce soit une trame semblable à celle de la sclérotique. Elle est beaucoup plus dense, plus serrée, plus irrégulière, à faisceaux plus fins.

C'est dans ce tissu qu'on trouve les vaisseaux, depuis des capillaires à enveloppe simplement endothéliale, jusqu'à des veines et des artères complètes avec leurs trois tuniques. Ces tuniques, et particulièrement l'adventice, peuvent même èlre hypertrophiées.

542 CORNÉE (pathologie).

Les canaux sanguins courent dans toutes les directions, montant souvent de l'iris vers l'épithélium, en formant des réseaux à mailles infiniment variées de grandeur et de forme ; on peut dire qu'ils obéissent à une espèce de tumulte cicatriciel. Mais on en trouve aussi dans la portion de cornée restée saine ; et alors ils courent à peu près parallèlement aux couches cornéennes, et ils se montrent d'autant plus rares qu'ils sont dans un parenchyme plus régulier.

C'est là qu'on trouve de ces lacunes fusiformes, sans membranes limitantes, qui feraient croire à la pénétration des globules rouges dans les espaces lacunaires de la cornée.

Je n'ai rien à dire de l'étiologie des leucomes, mais il faut avouer que son pronostic est grave pour la vision. Avec une pareille altération du tissu cornéen, le passage de la lumière ne peut plus se faire ; et comme le mal est à peu près irrémédiable, il en résulte que la faculté de voir ne saurait être conservée ou récupérée qu'à la condition que toute l'aire kératique ne soit pas obstruée, et qu'il n'existe, ni dans la chambre antérieure, ni sur l'iris, ni sur la capsule, de? lésions assez graves pour s'opposer à la formation d'une pupille artificielle.

Mais, si les grands leucomes sont incurables, les petits ne sont pas sans de grands inconvénients, surtout s'ils sont centraux. En effet, la lumière utile arrivant très-obliquement va frapper, vers l'ora serrata, la partie de la rétine précisément la moins sensible.

Chez les enfants, dont les organes sont prêts à se plier aux conditions quelles qu'elles soient de l'exercice de la fonction, le strabisme et surtout le nystagraus sont souvent la conséquence de cette pénétration oblique du fluide lumineux.

Si le leucome est marginal, il a beaucoup moins de gravité ; son seul inconvénient est d'intercepter toute la portion du champ visuel sur laquelle il se projette.

Traitement. Bien que Yetch cite un cas exti'aordinaire de guérison par le développement d'accidents phthisiques aigus ; bien que Middlemore cite plusieurs cas de disparition de leucomes après l'emploi de tels ou tels traitements, disparition dont il suspecte la réalité, nous sommes persuadé que la cicatrice, à laquelle nous avons assigné la première place, est absolument incurable, si on entend par guérison la disparition de l'opacité et son remplacement par un tissu transparent. Il faudrait supposer pour cela au tissu une autre constitution et une autre physiologie pathologique pour le résoudre.

Malgré cela, les inconvénients de la maladie sont tels qu'on s'explique bien la ténacité qu'apportent les chirurgiens dans leurs tentatives de la guérir ou de l'amender. L'arsenal des moyens qui lui ont été opposés est complet, et il semble qu'on n'a qu'à choisir ses armes ; malheureusement, s'il y en a tant, c'est que pas une ne possède une incontestable efficacité.

La section des vaisseaux a été préconisée ; Ware s'en sei'vait déjà en 1795, et Scarpa cite une dizaine de faits où elle aurait été utile. Mais Vetcli en conteste les avantages, et Mirault parle d'une fonte de l'œil qui aurait suivi une scaiùfication intempestive. Weller, à l'instar de Pellier et de la Rue, dit qu'il n'hésiterait pas à traverser le leucome avec un séton très-fin.

Une curieuse observation de Plater, relative à un enfant qui aurait été guéri d'une opacité grave par l'insiifflation d'une bonne quantité de sublimé corrosif, alors qu'on croyait lui appliquer du sucre candi, a mis à la mode ce médicament déjà vanté par van Swieten.

Malheureusement, toute cette thérapeutique repose sur des faits isolés, plus

CORNÉE (pathologie). 543

ou moins extraordinaires, et toujours suspects d'erreur de diagnostic. II n'y a vraiment de traitement rationnel que celui qui consisterait à emporter le leucome, si toutefois le leucome ne devait pas être remplacé par un autre.

Autenrieth le père conçut le premier l'audacieuse pensée d'ouvrir un chemin aux rayons lumineux à travers la sclérotique, en emportant un morceau de cette membrane. 11 fut suivi dans cette voie par Schmitt, Weber et J. B. MuUer, qui pratiqua sur un soldat cette nouvelle opération. Von Ammon nous raconte que Béer fit à Vienne la même tentative. Puis ce fut le tour de Guthrie en Angleterre, de Himly à Gottingue et de Riecke de Tubingue, qui essayèrent de greffer un morceau de cornée dans une plaie scléroticale.

Malgré tant d'essais, malgré l'approbation de von Ammon, de Gartner et de Stilling, ces essais furent sans résultats pour le soulagement de l'humanité. Jamais la fistule scléroticale ne persista ; elle se couvrit constamment de fausses membranes, et, de gueri'e lasse, elle fut abandonnée. Mais, von Ammon paraissant persister dans son opinion, et s'appuyant sur le succès transitoire d'une opération d'Alhmann de Marbourg sur un paysan de Koppcl, on peut affirmer que tout n'est pas dit sur cet important sujet.

Le raclage de la cornée a été préconisé à son tour, comme le moyen d'ouvrir une voie aux rayons lumineux.

Wilhelm Bourg en 1745, le grand Ilaller, Godefroy Bidloo, ont préconisé cette opération, qui aurait été déjà proposée par Galien et, si l'on en croit Wolhouse, par Constantin l'Africain.

Plus récemment, le raclage de la cornée a trouvé de chauds défenseurs dans l'Anglais Mead, les Français Larrey et Malgaigne, et chez Darwin, qui propose la trépanation de la cornée.

Mùldbauer la croit applicable, pourvu qu'on ait le soin de faire une incision médiane et de disséquer délicatement le leucome de chaque côté de la solution de continuité.

C'est le procédé qu'employa Le Fébure en 1836, à Berlin, sur un leucome cornéen de lapin, qu'il avait déterminé au moyen de l'acide sulfnrique. Sa tentative fut couronnée de succès. L'opacité qui persiste après l'opération se dissipe, dit cet auteur, au moyen de la teinture safranée d'opium.

Nous retrouvons encore le même procédé appliqué à la clinique de Naples par Castorani, et donné comme nouveau en 1867 par le docteur Petrilli {Annales d'ocuUst., t. LVIII, p. 174).

Toutefois les partisans du raclage font observer que celui-ci ne réussirait pas, si le mal s'étendait jusqu'à la membrane de Demours.

Vient alors l'excision d'une portion de la cornée.

Dieffenbach dit (dans von Animons Zeitschrift fur Ophth.) s'être convaincu que l'on peut enlever au milieu de la cornée un fragment myrtiforme de la membrane, et réunir la plaie par deux points de suture ; et comme la suture est très-difficile à poser sur une cornée perforée, il donne le conseil de passer d'abord les fils et de réséquer ensuite. Le chirurgien allemand avoue lui-même que cette opération est ti'ès-dangereuse, qu'elle peut amener la fonte du globe ; et nous ajoutons que, comme elle n'a de sens que dans les leucomes centraux, ou doit toujours lui substituer l'iridectomie.

Quant à l'idée de Darwin de trépaner la cornée, elle a été exécutée par Gradenigo de Padoue, qui, émerveillé de l'effet heureux d'une fistule centrale sur la vision d'un matelot vénitien, a essayé d'ériger en méthode thérapeutique la

formation de ces fistules au moyen de la trépanation. Cette idée est sœur, comme on le voit, de celle qui prétendait ouvrir à la lumière la voie scléroticale.

Les tentatives de Gradenigo ont redonné un nouvel essor aux trépanations cornéennes que Bowman, entre autres, a adoptées, et pour lesquelles on a inventé les instruments les plus ingénieux, parmi lesquels nous citerons le trépan cornéen de Mathieu.

Rien n'est plus séduisant dans les premiers jours que l'opération de Gradenigo, lorsqu'elle est appliquée à des aveugles. Nous garderons toujours le souvenir de son effet surprenant sur un pauvre mineur qui depuis plusieurs années roulait dans ses orbites deux yeux dont les cornées étaient remplacées par des leucomes épais et totaux. A peine la couronne de trépan appliquée sur l'un d'eux eut-elle été emportée, qu'il s'écria dans un transport émouvant : « J'y vois ! j'y vois! »

Malheureusement ce résultat ne se maintint pas, la fistule se ferma, et à une seconde tentative il survint une panophtlialmie qui acheva d'atrophier le globe.

L'avortement de toutes les méthodes destinées à ouvrir à la lumière un passage à travers les cicatrices et la nécessité, qui s'impose à l'esprit, d'une enveloppe transparente, font naître l'idée de la transplantation de la cornée.

Reisinger fut le premier qui la formula, en 1818, et qui essaya, par des expériences, d'en démontrer la possibilité. Mais ces expériences ne furent pas complètes, puisqu'elles furent faites sur le même œil ; la première opération, s'étant bornée à une partie de la membrane, fut complétée par la seconde. Au dire de l'auteur, le succès ne laissa rien à désirer.

Himly et Dieffenbach essayèrent, mais vainement, de contrôler les essais de Reisinger. Ils eurent des opacités cornéennes, des fontes purulentes, etc. Aussi les choses sommeillèrent-elles jusqu'en 1834, où parut à Bonn une dissertation de Wilh. Thomé qui relatait huit expériences toutes heureuses.

Thomé se servait, pour enlever la cornée malade, et celle à transplanter, du couteau à staphylome de Siebold. Il plaçait l'animal en expérience dans une caisse d'où la tète seule pouvait sortir ; enfin il négligeait, comme inutiles, la suture des paupières et leur occlusion à l'ichthyocoUe dont usaient Reisinger et Dieffenbach.

En 1857, Bigger tenta à son tour une série d'expériences, dans laquelle, 17 fois sur 18, la réunion put s'opérer, mais avec des fortunes très-diverses. 11 vante la cornée du porc comme la meilleure à transplanter chez l'homme.

Desmarres, dans une lettre à l'Académie, ne fait pas grand cas de l'opération qui nous occupe, et la regarde comme réservée aux cas désespérés. Plouviez la pratiqua sur une jeune fille.

En 1859, Rainer von Schallern publia un procédé opératoire que nous croyons être plutôt théorique que pratique. Il propose une sorte d'aspirateur qui s'applique exactement sur la cornée à enlever, tandis qu'un autre aspirateur de même espèce vient saisir celle à transplanter. Maître ainsi des deux membranes dont il faut opérer l'échange, il imagine qu'en portant celle qui est transparente au point où il faut la placer on peut, en refoulant l'air, la sertir en quelque sorte à sa place.

Plus tard, de Walther, qui a publié, dans les Annales d'Oculistique, t. XV, un important mémoire sur les taches de la cornée, a proposé un procédé opératoire plus rationnel, qui consiste à disséquer le leucome, en ménageant lescouclies

CORNÉE (pathologie). 5ià

profondes de la membrane, puis à appliquer sur celles-ci la cornée à transplanter.

Enfin, en 4840, Mùhlbauer, dont le mémoire nous a fourni bon nombre de ces renseignements, institua une série d'expériences. Quatorze furent faites par le procédé de Ileisinger et sept par celui de Walther. Or le dernier se montre bien supérieur au premier et permet d'espérer qu'un jour peut-être la solution de cette question pourra être favorable à l'humanité.

Il y a 56 ans que ce mémoire a paru et la question n'a pas fait un pas. Les Anglais et les Allemands ont en apparence renoncé à poui'suivre cette voie, et les Français qui ne s'y sont jamais que très-peu engagés ne semblent pas disposés à la reprendre. Néanmoins nous tenions à nous étendre sur des essais curieux et à mettre en garde le lecteur contre la tentation qu'il pourrait avoir à traiter avec dédain des tentatives qui pour avoir été infructueuses thérapeutiquement n'en sont pas moins fort intéressantes au point de vue de la physiologie pathologique.

Depuis longtemps déjà Dieffenbach et von Ammon avaient formulé les objections qui se présentent à tous les esprits.

II faut, pour pouvoir transplanter utilement une cornée, que l'œil malade ait conservé sa cliambre antérieure, et si l'on veut employer le procédé de Walther, le seul qui puisse faire concevoir quelque espérance, il faut l'intégrité des couches profondes.

La transplantation de la cornée peut entraîner et n'entraînera que de graves conséquences. Le cristallin peut être expulsé, l'iris hernie, la tension de l'œil profondément troublée.

Enfin je ne sache pas qu'aucune tentative ait réussi sur l'homme, et que depuis le mémoire de Mùhlbauer il se soit produit un seul fait encourageant. Aussi ne saurais-je faire un reproche à la chirurgie française de s'être en quelque sorte désintéressée de cette question et d'avoir laissé aux prises avec elle ces esprits qui, ne doutant de rien, peuvent, grâce à cette qualité et à ce défaut tout à la fois, s'élever à de grandes hauteurs ou s'égarer dans l'impossible.

Que dire après cela des essais de Nussbaum de fixer dans la cornée, au sein d'un leucome, une pièce artificielle en verre ? Cela pourra prouver la tolérance du tissu cicatriciel, mais n'aura aucune utilité pratique.

En résumé, il n'y a que les leucomes partiels, centraux ou marginaux, qui puissent èti'e l'objet d'une thérapeutique vraiment utile, et cette thérapeutique se borne à l'iridectomie qui perce une pupille en rapport avec les parties restées ' transparentes de la membrane.

Encore l'opération de la pupille artificielle est-elle bien précaire, s'il y a de larges synéchies de l'iris, des altérations de la capsule ou du cristallin, du ramollissement de l'humeur vitrée, et malheureusement ces complications ne sont que trop fréquentes.

2° Albugo, macule. On appelle ainsi les cicatrices qui n'atteignent pas toute l'épaisseur de la cornée et par conséquent reposent sur des parties restées saines.

Beaucoup moins opaques que les leucomes, elles n'en ont pas non plus la texture fibroïde. Au lieu de la teinte blanc-nacrée très-saturée que nous avons signalée, elles ont une coloration gris-bleuàtre, un peu transparente, dans laquelle des points plus foncés sont souvent séparés par des zones plus claires. La fusion entre les parties malades et les parties saines est aussi moins nette.

DICT. ENC. XX, 35

546 CORNÉE (pathologie).

Quant aux vaisseaux, ils sont beaucoup plus fins, et il faut pour les voir des instruments grossissants.

Lorsque l'albugo est très-épais et se rapproche du leucome, on peut trouver au point de vue anatomique des dispositions semblables à celles que nous avons déjà décrites, mais lorsque, ce qui arrive le plus souvent, il est la conséquenci* d'une kératite panaeuse, il a une structure toute spéciale.

L'cpithélium présente, à peu de chose près, les formes et la disposition déjà connues. Mais entre lui et la membrane de Bowman on trouve un tissu qui n'est autre que la continuation de l'épisclère, modifié par une infiltration de cellules lymphoïdes.

11 arrive, et nous avons déjà insisté sur ce fait, que le néo-tissu pousse sa pointe dans l'épaisseur même de l'épithélium.

Les coupes microscopiques conduites à travers la tache montrent des lumières de vaisseaux tranchées sous toutes les incidences possibles, et formant, à cause de cela, des figures très-variées et très-dissemblables. Enfin on peut apercevoir aussi des nappes de globules sanguins, étalées dans le tissu parallèlement à la surface et sans parois propres pour les limiter.

Le parenchyme cornéen, immédiatement sous-jacent à la lamima anterior, contient des corpuscules dilatés, à contenu cellulaire, en voie de prolifération, et une substance fondamentale en train de se fendiller. Quelquefois des coupes de vaisseaux très-fins occupent la surface.

Comme, dans les affections qui donnent lieu à ce genre de taches, le tractus uvéal n'a pas été intéressé, on n'y rencontre pas de pigment. Mais on y peut trouver des taches métalliques, si des cautérisations intempestives ou des lotions ont été faites avec le caustique lunaire ou les sels de plomb. Cette complication est infiniment regrettable, parce qu'elle est incurable et parce que la médecine peut se la reprocher.

En parlant du leucome nous avons dit qu'il obstruait absolument la lumière et que l'exercice de la vision dépendait de sa position et de son étendue. Dans le cas de macule il n'en est pas ainsi. Le fluide lumineux passe, mais dans des conditions que Donders a étudiées avec sa sagacité ordinaire.

Ce passage de la lumière est souvent plus nuisible qu'utile, et la perception binoculaire est souvent fort troublée par les sensations imparfaites du mauvais

œil.

Outre que les images ne sont pas nettes, les malades accusent une sorte d'éblouissement dû, soit à la dispersion dans l'œil de la lumière, soit à sa diffraction sur les bords des mille petits accidents de terrain dont se compose la tache.

Chez les enfants, l'amblyopie résultant de l'albugo amène l'habitude de regarder de très-près et peut développer la myopie. Enfin, comme il peut se faire que l'affection dont l'opacité est une suite ait en même temps déformé la cornée, un astigmatisme irrégulier peut encore ajouter ses inconvénients à ceux déjà signalés.

En pareille circonstance, l'indication n'est pas d'ouvrir un large passage à la lumière, mais bien d'arrêter autant que possible celle qui n'obéit pas à une réfraction correcte.

C'est dans ce but que Donders avait proposé l'emploi de lunettes sténopéiques, ou en d'autres termes, des lames opaques percées à leur centre d'une fente ou d'un petit trou.

C'est en effet un assez bon moyen de se procurer des images nettes, mais c'est

COUiNEE (pathologie). 547

au prix de leur clarté, et eu rétrccissaut le champ visuel, de mauière à ôler à la fonction une grande partie de sa précision.

Dans les cas où la tache n'est pas tout à fait centrale, on peut tirer bénéfice d'un verre concave, non pas, comme le fait observer Donders {Die Anomalien der Hefraclion und Accomodation des Auges), qu'on ait la myopie ù corriger, mais parce qu'on sollicite un effort d'accommodation qui entraîne à sa suite un rétrécissement pupillaire, dont l'effet est de diminuer d'autant la quantité de lumière diffuse admise dans l'œil.

C'est à ce genre d'opacités que l'on peut rationnellement appliquer le raclage de la cornée. Mais les titres de cette méthode à la confiance ne sont pas très-imposants. Nous avons dit qu'elle avait été préconisée par quelques chirurgiens, Dixon et Bovvman entres autres, mais elle a été vivement blâmée par d'autres ; Saint-Yves, Scarpa et Demours sont de ce nombre, Guz de Vienne, ancien chef de clinique de Rosas, parait l'avoir appliquée avec succès, ainsi que Malgaigne, à l'hôpital Saint-Louis ; mais Desmarres, dans un mémoire sur hi kératectomie ou abrasion de la cornée [Annales d'Oculistique, tome X), déclare que d'après de nombreuses expériences ce moyen doit être réservé pour les cas très-graves, et alors que tous les autres ont échoué. Les oculistes modernes ne semblent pas en avoir appelé de ce jugement.

Un procédé plus efficace et moins dangereux consiste dans des scarifications vasculaires fréquemment répétées ; elles ont été préconisées par Berne dé Lyon, dans un travail déjà ancien, et de fait elles sont très-rationnelles, puisque l'examen anatomique nous a démontré que la plupart des canaux sanouins qui alimentent l'albugo sont près de la surface.

Les scarifications doivent être répétées tous les trois ou quatre jours, et portei autant que possible sur les vaisseaux les plus apparemment nourriciers de l'opacité.

Il faut se servir d'un instrument très-bien affilé et prendre garde de blesser les paupières, surtout lorsque la scarification se fait perpendiculairement à ces voiles.

Chose remarquable, Demours, qui a le premier proposé les scarifications pour les taies cornéennes, les pratiquait au centre même de celles-ci. Il a été imité en cela par Ilolscher, qui a publié dans les Uannoversche Annalen fur die qesammte Heilkunde et dans le troisième volume des Annales d'Oculistiqite, 1845, p. 165, des observations prouvant :

i" Qu'une dégénérescence leucomateuse de la cornée a été sensiblement améliorée par une incision dans la substance même de cette membrane;

2" Qu'un leucome a été sensiblement amélioré par des incisions cornéennes profondes ;

5" Qu'un obscurcissement leucomateux situé en face de la pupille a disparu complètement.

Nous admettons ces faits d'autant plus volontiers, que nous avons plusieurs fois constaté nous-même l'efficacité de ces incisions cornéennes, qui laissent après elles des traces de transparence évidentes. Seulement nous les citons à propos de l'albugo, parce que nous pensons que c'est à lui et non pas à des leucomes vrais que la scarification cornéenne peut efficacement s'adresser.

Conjointement avec les moyens chirurgicaux, on peut employer des médicaments qui, portés sur la partie malade, sont capables de l'ijifluencer utilement. Ware a conseillé l'onguent citrin mêlé au cérat, ou une solution de sublimé.

548 CORNÉE (pathologie).

On a vanté aussi le mélange d'une partie d'alun, sur neuf parties de sucre candi. Gouau, qui invoque le témoignage de Linné, prétend que les habitants des Pyrénées se guérissent avec de l'huile de noix. Les astringents ont rendu des services entre les mains de Lawrence, et Velpeau préconise le nitrate d'argent, la pierre divine, le calomel et la tuthie, le sous-nitrate de bismuth, le laudanum.

Castorani de Naples a vanté le collyre suivant :

E:m distillée 10 grammes.

lodure de potassium 1 à 2 —

Bourousse de Laffon emploie les cautérisations répétées de nitrate d'argent. Solberg Wells recommande la pommade suivante :

lodure de potassium 0,05 grammes.

Précipite jaune 0,10 —

Axonge fraîche 6à8 —

L'électricité d'induction a été appliquée par Wildebrand, puis par Isiglo de Corfou, Turk, Quadri et Fano, sans grands succès, et dans ces derniers temps on paraît avoir tiré quelques profits de l'emploi des courants continus.

Piolhmund de Munich a dernièrement aussi proposé un moyen assez original. Il consiste à injecter sous la conjonctive quelque peu d'une solution tiède de

Sel marin ôà4 grammes.

tau 50 —

et cela à quelques millimètres de la cornée.

Il se forme un chémosis qui disparaît peu à peu sous le bandeau compressif, et avec lui les taches kératiques.

L'acide chlorhydrique et le chloroforme ont aussi été employés en collyres, ils ne sont pas sans danger.

Enlin Ferez de la Flor a fait l'acupuncture.

Voilà beaucoup de moyens, nous dirions volontiers trop de moyens, pour un seul but. N'est-ce pas la preuve qu'aucun n'est bien fidèle, et qu'avec eux on n'obtient guère plus que ce que saurait donner la nature livrée à ses propres forces?

5° Nubécules, néphëlions ou nuages. Les uubécules SOUt des Opacités tl'ès-

l(^ères, résultats d'affections superficielles de la cornée. Elles se détachent ù peine sur la surface de la membrane, et ont quelquefois besoin, pour être vues, que la lumière tombe sur elles, sous un certain angle. Souvent le praticien ne les aperçoit pas au premier coup d'œil, et doit être averti par le malade ou son entourage.

Leur teinte est opaline et leur limite incertaine. Souvent elles correspondent à une altération de courbure, à un méplat cornéen, mais souvent aussi rien de semblable ne s'observe.

L'éclairage oblique les met en évidence, sous forme d'un léger nuage opalin qui se révèle au milieu de l'illumination kératique. L'ophthalmoscope les décèle souvent aussi sous une forme très-frappante. Sur le champ illuminé, on voit comme des taches miroitantes, tantôt obscures, tantôt claires. On dirait l'aspect d'une cassure dans une lentille, et de fait, le phénomène est dû à des inégalités de i"éfraction sur une surface irrégulière. C'est quand le nubécule correspond à une facette, à un creux, que cette apparence est manifeste.

Quelquefois les malades porteurs de ces nuages nous disent qu'ils sont en