CORNÉE (PATHOLOGIE

décroissance, d'autres, au contraire, les déclarent stationnaires depuis de longues années.

Anatomie pathologique. Les lésions sont naturellement superficielles; elles portent sur l'épithélium, la lamina anterior et les premières couches de la cornée.

Le premier montre, quoique à un faible degré, sa disposition à ne former qu'une couche de cellules uniformément rondes, et sa limite inférieure est irrégulière.

La couche de Bowman est d'ordinaire détruite ou remplacée par une couche librillaire. A sa place on rencontre souvent aussi une zone de cellules fusiformes plus ou moins variées de direction, et reposant, comme dans un nid, dans une excavation creusée aux dépens du parenchyme cornéen.

Les parois de ce nid sont découpées dans le tissu normal, et la réparation s'aperçoit nettement. Elle rappelle la forme et la position de l'ulcère auquel a succédé la cicatrice {voy. Saemisch, Handhuch...). L'effet des nubécules sur la vision peut être, suivant les degrés, insignifiant ou assez sérieux. Nous avons obseiTé bon nombre de malades qui semblaient ne pas s'apercevoir de leur petite infirmité, d'autres au contraire s'en plaignaient amèrement. Leur acuité ayant diminué, ils étaient obligés de rapprocher les objets pour les mieux voir; lie là, myopie acquise et développement possible d'un staphylome. Malgré ces faits le pronostic est en somme assez peu grave, et cette considération doit dominer la thérapeutique tout entière.

Les nubécules ne doivent en effet être attaqués c^ue s'ils gênent la vision.

Chez les petits enfants, on peut toujours espérer les voir s'effacer, grâce à la facilité qu'ont chez eux les parties malades pour revenir à l'état normal ; chez l'adulte la chose est plus problématique.

Comme on ne peut espérer la résorption qu'au moyen d'un état vital un peu surexcité, toute la thérapeutique repose sur l'emploi des moyens capables d'atteindre ce but.

La poudre de calomel,,ou pure ou mêlée avec du sucre candi, est employée sous forme de collyre sec ; on en fait voler un nuage dans l'œil, une fois par jour, avec le soin de se reposer tous les quatre ou cinq jours, pour juger de l'effet. Le calomel agit, disent les uns, à la façon d'un émeri, et suivant les autres, en se combinant avec le chlore des larmes, pour former un bichlorure hydrargyrique, il devient un excitant. On a encore préconisé les collyres au sulfate de soude (de Luca, Gazette des hôpitaux, 1867, n" 69, p. 274) et ceux à l'iodure de potassium.

Nous ne quitterons pas cette question, sans parler d'une pratique dirigée, non plus dans un but d'amélioration de la vue, mais dans un but cosmétique.

En effet, à côté des inconvénients que nous avons signalés, les taies et surtout les leucomes ont, sur l'apparence des yeux et l'expression du regard, une influence désastreuse. Aussi Warlomont fait-il plaisamment remarquer qu'on trouve des femmes sachant un gré médiocre au chirurgien qui leur a rendu la vue, mais qui appellent leur sauveur l'homme assez habile pour dissimuler chez elles une laide infirmité. Le moyen qui atteint ce but dans les cas particuliers qui nous occupent, c'est le tatouage de la cornée.

D'après Anagnostakis, cette opération remonterait à l'antiquité et il cite un passage d'Aétius, oïl il est question d'une préparation de Galien pour la teinture des leucomes.

550 CORNÉE (pathologie).

Quoi qu'il en soit, c'est à de Wecker que l'on doit d'avoir ressuscité de notre temps une opération que l'on avait abandonnée.

Cet auteur recommande de se servir d'encre de Chine très-pure pour le tatouage ; on la dépose sur le lencorae, puis avec une aiguille cannelée on perce obliquement celui-ci en une multitude de points. On a le soin de dépasser l'épiderme, mais de ne pas atteindre la foce postérieure de la membrane. Une fois cela fait, on dépose encore sur la tache une couche d'encre de Chine qu'on laisse sécher sur place. Pour cette petite opération, on maintient les paupières ouvertes avec un blépharostat, et l'œil légèrement fixé.

D'ordinaire le malade peut vaquer à ses occupations, quelques instants api'ès avoir subi le tatouage, qui est sans inconvénient, si on l'a appliqué sur une taie •où tout travail phlogistique est bien éteint.

La teinte ainsi obtenue est d'un gris foncé ; avec plusieurs séances on pourrait •obtenir le noir, l/effet dure environ 20 mois, après quoi il faut y revenir.

En 1861-62 M. Rava (Sassari, 1872, 52 p. in-8°) avait eu l'idée de noircir les leucomes, en y injectant d'abord de l'acide tannique, puis du sulfate de fer. Une bonne panophthalmie l'arrêta court dans ses essais, mais lorsqu'il eut connaissance du procédé de Wecker il reprit cette étude, et constata que le tatouage n'est pns absolument aussi ])énin qu'on a bien voulu le dire, puisqu'il éveille quelquefois des irritations, qui forcent à y renoncer.

Il fit ensuite remarquer que pour les leucomes périphériques il est utile de (prendre des couleurs qui se rapprochent de la teinte de l'iris. Quant aux effets de l'opération, ils ne sont complets qu'après quelques jours, lorsque l'épithélium a repris sou poli.

Woinow à son tour s'est occupé du tatouage de la cornée {Compte rendu de la Société des médecins, n" 13, 1872) ; il a étudié les diverses matières colorantes et a constaté que les plus durables sont le noir de Chine et le cinabre, et la moins solide le bleu de Prusse. Il cite un cas où, après 50 séances de 15 à 20 piqûres chacune, on avait atteint ce résultat qu'à 5 ou 6 pouces, le soir, jpar un brillant éclairage, il était impossible de distinguer l'œil tatoué.

Enfin une heureuse innovation, apportée par Ticehurst de Guy's Hospital, consiste à se servir de plusieurs aiguilles fines montées sur le même mancbe.

Grâce à tous ces perfectionnements on peut aujourd'hui, pour un leucome central, pratiquer l'iridectomie qui rend la vue, et le tatouage qui efface la •difformité. Faut-il ajouter que Wecker a reconnu que la dernière opération a une influence heureuse sur la transparence?

Ossification de la cornée. C'est ici que trouve sa place naturelle une altération du tissu cornéen qui, d'après nos idées modernes, ne saurait prendre naissance que dans la membrane profondément modifiée déjà par le processus inflammatoii^e et cicatriciel.

Tous les faits venus à notre connaissance sont d'accord avec cette manière de voir, en ce sens qu'ils se sont toujours produits sur des yeux affectés, longtemps auparavant, d'accidents graves et d'inflammations.

C'est encore à Wardrop que nous devons les premières descriptions un peu nettes d'ossification de la cornée, et c'est lui qui mentionna la fameuse pièce du musée Walhérien de Berlin, dont tout le monde a parlé depuis. Middlemore consacre aussi un court article à l'ossification cornéenne, article d'où il résulte qu'il l'a observée chez des goutteux, des rhumatisants, et toujours après des

CORNÉE (pathologie). 551

Wessures de l'œil. Il résulte aussi de ce qu'il a lu que l'ossification peut se l'aire soit à la surface, soit entre les lames de la memlirane.

Depuis, les auteurs n'ont presque rien ajouté à ce que nous avaient enseigné les Anglais, et l'on voit reparaître dans leurs articles invariablement les mêmes laits.

La pièce de Voigtel déposée au musée de Berlin, qui présente 6 millimètres de long sur à de large et pèse 10 centigrammes, celles de Wardrop, de Chelius, de Darcet et de Bowman, tel est le fond sur lequel il faut s'appuyer pour la description de cette lésion.

Nous n'avons rien pu découvrir qui se rattachât à des faits plus récents, et la chose est si rare que jamais nous n'en avons ohservé nous-mème. Aussi les liypothèses sont-elles encore libres sur la question de savoir s'il s'agit là d'ossifications vraies, ou bien de ces incrustations calcaires amorphes qui sous le microscope développent, au contact d'un acide, des bulles de gaz cai'boniques, -;ans montrer aucune trace ni d'ostéoplastes ni de lamelles.

Nous nous garderons bien d'émettre à ce sujet une opinion quelconque, d'essayer des raisonnements par analogie ; nous attendons que des analyses histologiques, d'ailleurs très-simples, dès qu'on aura entre les mains une pièce patiiologique, viennent éclairer cette question.

Au point de vue clinique, nous dirons que les lamelles calcaires se rencontrent toujours dans de vieilles taies, que les unes font saillie dans la chambre antérieure, que les autres débordent la surface.

Dans ce dernier cas, elles provoquent sur les paupières une réaction trèsdouloureuse, et demandent à être extraites à la pince, aux ciseaux ou à l'emporte-pièce.

Ghap. II. Traujiatismes de la cornée. Les études auxquelles nous venons ■tle nous livrer vont singulièrement faciliter celles que nous entreprenons à j)ropos des traumatismes. Ceux-ci, en effet, empruntent la plus grande partie de leur intérêt aux complications qu'ils développent et qui sont presque toutes de nature inflammatoire.

Pour la clarté du sujet, nous diviserons les traumatismes cornéens comme on a divisé ceux qui s'adressent à l'organisme tout entier, et nous décrirons :

1" Les blessures par instruments piquants;

2° Les blessures par instruments tranchants ;

3" Les blessures par instruments contondants ;

4" Les traumatismes compliqués par la présence des corps qui les ont produits ;

5" Les'brûlures de la cornée ;

6» Les traumatismes résultant de l'action des caustiques, acides forts et chaux.

En ce qui concerne les traumatismes par les instruments contondants, nous ferons cette restriction que, pour une membrane aussi petite que la cornée, l'expression de corps contondants ne saurait avoir le même sens que s'il s'agissait du tronc et des membres.

1° Plaies par mstruments piquants. Ces plaies sout extrêmement communes, qu'elles soient le résultat d'un accident ou produites pour les besoins de l'art. Elles sont d'ordinaire de la plus extrême simplicité, ne laissant après elles aucune trace, ou tout au moins des traces si légères, qu'il faut, pour les découvrir, l'examen le plus attentif aidé de l'emploi des instruments grossissants.

552 CORNEE (pathologie).

Cette difficulté de les voir existe même lorsqu'elles sont tout à fait récentes.

En général, une piqûre de la cornée est à peine douloureuse, et son impression disparaît au milieu de la sensation générale de l'accident. Bien des fois, en faisant la paracentèse sans avoir averti les patients de la nature de l'opération, ceux-ci ne se sont pas doutés de la pénétration de leur cornée, bien que tous leurs sens fussent tendus de ce côté.

A peine la piqûre faite, elle est oubliée, et l'exercice de l'œil n'en trouble pas la cicatrisation. C'est à cette espèce d'indifférence qu'est due la possibilité de répéter les ponctions cornéennes autant que cela est nécessaire.

Les plaies par instruments piquants peuvent être pénétrantes, auquel cas s'écoule l'humeur aqueuse ; ou non pénétrantes ; aller suivant la normale ou cheminer obliquement. Cette dernière forme a peut-être plus d'inconvénient? que les autres, parce qu'il peut y avoir une sorte de labourage des lames de la membrane.

Si l'instrument est lisse, bien pointu, bien tranchant, comme le sont nos instruments de chirurgie, les complications sont à peu pi^ès nulles ; mais si le corps pénétrant est rugueux, irrégulier, celles-ci peuvent naître de ce chef. Néanmoins, elles se produisent bien plus par le fait de ciz'constances indépendantes de la plaie kératique elle-même.

Ces circonstance sont :

a. Relatives aux complications de la piqûre ;

b. Relatives au sujet lui-même ;

c. Relatives au milieu dans lequel il vit et aux conditions qui l'entourent.

a. La piqûre de la cornée peut avoir été, en effet, le préliminaire obligé d'une atteinte à l'iris, au corps ciliaire, à l'appareil cristallinien, au corps vitré, etc., toutes lésions qui ne sont pas simples et dont la réparation éveille souvent de redoutables inflammations. C'est alors, par une espèce de choc en retour, que la plaie kératique peut être intéressée et guérie d'une façon moins simple, avec un peu d'inflammation des bords. Néanmoins, même dans ces cas, la cure est peu compliquée, et elle est déjà faite lorsque se produisent les accidents profonds.

b. Le sujet qui subit la piqûre peut être plus ou moins débile, très-disposé aux inflammations, porteur de conjonctive malade, de voies lacrymales encombrées de leptothrix, comme le fait a été reconnu par de Graefe et de Wecker ; il peut être dément, paralytique, pellagreux, auquel cas il est bien plus susceptible qu'un autre de voir dégénérer sa piqûre.

c. Enfin les blessés peuvent séjourner dans im milieu malsain, encombré de produits septiques susceptibles de s'inoculer; ils peuvent être soumis à des chaleurs excessives, à la poussière, aux irritations sans nombre, et, dans ce cas, ils sont menacés des plus redoutables complications.

Nous avons déjà signalé le fait, mais nous devons y revenir ici, les piqûres que se font les moissonneurs avec les barbes du blé deviennent fréquemment de terribles abcès, sous l'influence de la chaleur et des poussières auxquelles ils sont exposés. Aussi a-t-on décrit l'abcès cornéen des moissonneurs.

L'anatomie pathologique des piqûres se borne à assez peu de chose. A peine faite et l'instrument retiré, les parois se réappliquent, l'humeur aqueuse est de nouveau retenue et la chambre antérieure se reforme. L'épi Ihélium superficiel, dont tout le mal se borne à la destruction de quelques cellules, est bien vite réparé ; les membranes vitreuses se ressoudent sans se déformer ; quant au parenchyme, il iloit se reprendre sans qu'il y ait même d'action sur les éléments

CORIS'EE (pathologie). 555

cellulaires, puisque nous avons vu que pour provoquer ce travail dans des cornées de grenouille on est obligé de les piquer, à plusieurs reprises, au même point.

C'est, du reste, l'absence de tout phénomène capable de troubler la transparence qui rend la vue des piqûres si difficile, même dans leurs premières phases.

11 peut arriver, cependant, de rencontrer dans le tissu cornéen, comme trace de piqûre, une ligne tine obliquement dirigée dans la membrane, semblant tirer en dedans le point de l'épitliélium sur lequel elle repose, et l'attacher à quelque partie profonde et même à la membrane de Demours, si la lésion a traversé. Souvent cette ligne semble être un faisceau fibroïde, dans d'autres cas, et la figure 4 de la planche II de V Atlas de Pagenstecher en fait foi, elle est composée de cellules fusiformes ajoutées et pressées sur elles-mêmes. Une semblable cicatrisation a dû être le fruit d'un léger travail inflammatoire.

Il est vrai que, dans le cas particulier, une synéchie irienne existe à lextrémité postérieure de la cicatrice.

Un point assez délicat est celui de dire quand la piqûre est cicatrisée, tant sont difficiles à percevoir les phénomènes qui accompagnent cette sorte de lésion. 11 est certain que la petite ouverture ne laisse pas longtemps filtrer l'humeur aqueuse, puisque l'effet d'une paracentèse ne dure que quelques heures, quelques minutes même; mais de là à une fermeture définitive, il y a probablement quelques stades dont l'étude est encore à faire.

La conduite du chirurgien en face de plaies par instruments piquants doit se borner à placer son patient dans de bonnes conditions hygiéniques, à nettoyer l'œil de toute souillure, puis à garder une sage expectation, bien sûr que la nature fera facilement tous les frais de la guérison, si elle est abandonnée à elle-même.

2° Plaies par instruments tranchants. Ces sortes de plaies soiit parfaitement connues, parce que nous les produisons journellement dans un but thérapeutique.

Comme les plaies par piqûres, elles sont d'une remarquable innocuité. Maunoir, de Genève, a fait depuis longtemps des expériences qui démontrent que les deux tiers de la cornée peuvent être intéressés, sans que pour cela la membrane soit vouée à la nécrose. Bien plus, la réussite de quelques transplantations prouve que la résistance est plus grande encore.

La forme des plaies, leur simplicité et leur régularité, leur trajet plus ou moins oblique à travers les lames, leur pénétration dans la chambre antérieure, sont autant de conditions qui peuvent en atténuer ou en augmenter la gravité. Il semble que, dans ces divers cas, la possibilité d'un affrontement exact des lèvres de la solution de continuité est la raison principale de leur innocuité.

Pendant plusieurs jours, et nous avons souvent été témoin de ce fait, une plaie cornéenne peut laisser filtrer l'humeur aqueuse, et c'est là une preuve de la résistance du tissu kératique à l'inflammation. Au bout de ce temps, la réunion s'opère et le fluide de la chambre antérieure cesse de sortir.

Le siège de la plaie a une extrême importance, parce qu'il est capable de déterminer à lui seul la présence d'une complication, alors qu'il n'en existait pas d'abord.

Si la plaie est bien centrale, on voit l'iris et l'appareil cristallinien portés en avant s'appliquer derrière la cornée, sans tendance à s'engager dans la solution de continuité : mais celle-ci est-elle en regard du bord pupillaire ou vers le

554 CORNÉE (pathologie).

limbe, l'iris a une tendance invincible à faire hernie ; cl pour peu que la tension de l'œil soit exagérée, il est impossible de le réduire. 11 va sans dire que la grandeur de la plaie a une importance capitale sur la production de ce phénomène et aussi sur la facilité de l'affrontement des lèvres.

De Graefe et Meyer, son élève, ont étudié avec le plus grand soin les conditions qui rendaient les plaies cornéennes le moins dangereuses , et ils sont arrivés à démontrer mathématiquement que celles qu'ils ont appelées linéaires, c'est-à-dire faites en conduisant l'instrument tranchant par un grand cercle de la sphère oculaire, étaient les mieux disposées pour se cicatriser. C'est là un point qu'il fallait signaler ici, mais pour le développement duquel nous devons renvoyer au mémoire original de de Graefe, à la traduction française d'Edouard Meyer, au Traité des opérations qui se pratiquent sur l'œil, du même auteur, enfin à l'article Cataracte de ce Dictionnaire.

Outre la complication, secondaire en quelque sorte, de la hernie de l'iris, une plaie cornéenne, surtout lorsqu'elle n'a pas été faite dans un but chirurgical, peut s'accompagner de désordres très-variés et très-graves des autres parties de l'œil. Il peut y avoir déchirure de l'iris, de l'appareil cristallinien, perforation de l'hyaloïde avec issue de vitrine, blessure du corps ciliaire, plaie de la sclérotique, etc.

Ces conditions fâcheuses peuvent imposer à la marche des plaies kératiques et à leur cicatrisation des entraves qu'il importe de connaître. Auparavant, essayons de suivre le processus cicatriciel dans une plaie simple.

Nous avons dit qu'une plaie cornéenne pouvait très-vite agglutiner ses bords et empêcher la filtration de l'humeur aqueuse. Un pareil fait se voit dans bon nombre d'opérations d'extraction qui marchent simplement. Néanmoins, cette imion du début n'est pas définitive, et deux fois nous l'avons vue se rompre sur des cadavres de vieux opérés, morts d'apoplexie cinq ou six jours après l'opération. C'est un phénomène analogue à celui qui se passe pour les sutures des lèvres dans les mêmes circonstances.

Il y a, au début, une sorte d'agglutination mécanique qui doit être remplacée jdus tard par une fusion plus intime et plus complète.

C'est à Billroth que nous devons une étude très-attentive et très-suivie de la cicatrisation des plaies de la cornée. Cette membrane avait encore été choisie par cet auteur pour ses Recherches de pathologie générale.

D'après lui, entre les lèvres de la plaie s'accumule une nappe de cellules lymphoïdes, qui sont à la fois pour ces lèvres un moyen d'union et de séparation.

D'où viennent ces cellules ? Sont-elles engendrées par celles du parenchyme le plus voisin ? Viennent-elles des vaisseaux par diapédèse? Là encore nous retrouvons les deux théories en présence. Pour nous, nous penchons, dans ce cas particulier, vers la seconde, vu l'intégrité persistante des lèvres de la solution de continuité, qui ni ne se boursouflent ni ne perdent leur transparence.

Peu à peu ces cellules disparaissent, laissant à leur place une ligne un peu louche, dans laquelle on retrouve les corpuscules coi^néens plus serrés, à direction moins régulière et plongés dans une substance fondamentale plus appai'enijnent fibrilles.

A la face profonde, une disposition spéciale en entonnoir, de la membrane de Demours, trahit une plaie pénétrante; en avant c'est l'épithélium qui souvent envoie une petite pointe à travers la lamina anterior.

Lorsqu'il y a des complications, les choses ne se passent jias aussi simple-

CORNÉE (pathologie). 555

meut. Tantôt l'exagération de la tension oculaire empêche l'affrontement des lèvres, tantôt des débris d'iris, de cristallin, d'humeur vitrée même, s'interposent, et l'union doit se faire par l'intermédiaire de ces parties. L'Atlas d'Otto Becker contient de nombreuses planches où ce fait peut être constaté.

Quelc[uefois les parties engagées suppurent, tandis que la cornée garde encore sa transparence, se contentant de louchir un peu sur les bords de la plaie, et dans ce cas on voit l'infiltrat jaune venir des profondeurs de l'œil pour faire irruption à travers la solution de continuité. La i^ésistance de la cornée est quelquefois telle, que nous possédons un œil énucléé pour un phlegmon survenu après une opération de cataracte, sur lequel, bien que l'extirpation ait eu lieu seulement six jours après le début de la suppuration, nous retrouvons la cornée intacte avec les angles vifs de la plaie, le tout plongé au milieu d'un amas énorme de pyocytes venus du corps vitré.

D'autres fois la membrane kéralique n'est pas si tolérante et c'est elle qui suppure la première. Il est facile de comprendre l'issue de pareils accidents.

Le mécanisme par lequel se cicatrise une plaie avec iris interposé est intéressant à suivre, et nous venons de le faire dans deux occasions récentes.

Les lèvres de la plaie s'écartent pour laisser se développer le repli irien soulevé par l'humeur aqueuse ; celui-ci est d'autant plus saillant que le tractus uvéal plus tiraillé provoque une sécrétion plus abondante du lluide de la chamjre antérieure.

Pour la plaie ainsi tourmentée par la présence d'une hernie, tantôt plus, tantôt moins tendue, il y a là une période de bien et de mal qui peut durer fort longtemps; néanmoins, chacune de leur côté, ses lèvres s'agglutinent avec l'iris et se soudent à lui par la formation d'un exsudât qui s'organise même sur la surface de la hernie. Lorsque celui-ci a confondu en quelque sorte ces trois parties, la rétraction cicatricielle aidant, on voit peu à peu la soufflure se ti'ansformer en une ligne qui finit par être une cicatrice blanc-nacré, linéaire, à la face profonde de laquelle vient s'attacher un pli de l'iris.

Ce mode de fermeture d'un plaie compliquée est en somme heureux, mais il laisse après lui une inquiétude permanente, une large synéchie antérieure.

Dans des cas moins favorables, au lieu de la fermeture de la plaie c'est un staphylome qui peut se produire. Il est fort rare de voir une solution de continuité cornéenne se terminer par une fistule.

Quant aux vaisseaux, ils n'interviennent souvent pas dans la guérison d'une plaie simple et centrale. Près du limbe, on les voit toujours venir de la sclérotique, sous forme d'un réseau assez serré à anses convexes vers le centre, et ils traversent la plaie à l'union de laquelle ils concourent.

S'il y a interposition d'un corps qui empêche la réunion par première intention, le travail kératique exigé dans ces cas provoque toujours l'apparition des vaisseaux.

Un point fort intéressant de l'histoire des plaies kératiques est celui qui a trait ' à l'influence qu'exercent sur elles les diathèses. Chez les diabétiques, chez les albuminuriques, et, d'après les recherches de Tessier fils, chez les gens dont l'état de dénutrition se trahit par une augmentation dans les urines de phosphates alcalins, on voit quelquefois éclater la fonte purulente de la cornée après les plaies. Il ne faut pas croire que ce soit pourtant une règle absolue, et on ne doit pas, sous prétexte de la crainte de semblables accidents, refuser une opération à un malade atteint de ces diathèses.

556 CORNEE (pathologie).

Le pronostic d'une plaie cornéenne est d'ordinaire assez simple, si la plaie est elle-même simple et de médiocre étendue, si le cul-de-sac conjonctival est intact. Mais, si c'est le contraire qui a lieu, les accidents sont à craindre, et d'autant plus redoutables que les complications sont plus graves. Les plaies de la cornée sont, qu'on me passe cette expression, un peu tout ou rien.

Diagnostic. Lorsqu'une plaie de la cornée se présente, il faut en examiner soigneusement l'étendue, la profondeur et la position ; reconnaître si les lèvres en sont nettes ou déchiquetées; si elles s'adaptent bien ou si elles ont de la tendance à s'entr'ouvrir.

Cela fait , chercher avec un soin minutieux si elle est pénétrante , si elle laisse fdtrer l'humeur aqueuse, enfin si l'iris s'y engage et à quel degré il le fait. Voir encore s'il ne reste entre les lèvres de la plaie aucun corps étranger, venu du dehors, ou aucun lambeau de capsule d'iris de vitrine, venus du dedans. En dernière analyse il faut examiner si l'œil est sain ou malade, s'assurer de l'état de la conjonctive et des voies lacrymales, et après cette enquête minutieuse on doit examiner les urines et étudier l'état général.

Une fois le diagnostic établi sur ces données, on peut entreprendre le traitement en connaissance de cause.

Traitement. Les premiers soins doivent avoir pour but de rendre la plaie aussi simple que possible en la nettoyant de tout ce qui peut la souiller, en la débarrassant de tout ce qui peut s'interposer entre ses lèvres, en affrontant celles-ci, en les maintenant, si elles ont de la tendance à bâiller.

11 faut apporter à ces premiers soins autant de hardiesse et de persévérance que de prudence, et, pour les rendre plus efficaces, il ne faut pas hésiter à endormir les malades, si l'on suppose que l'anesthésie puisse faciliter et assurer les manœuvres. En pratiquant la chloroformisation, il faut toujours songer que les vomissements pourraient être désastreux avec de larges perforations du globe.

C'est l'enclavement de l'iris qui est sans contredit la complication la plus fréquente et une des plus difficiles à réprimer. S'il est intact et simplement engagé, il faut le réduire doucement avec des curettes ou des spatules unies et aussi lai'ges que possible. Il est bon de s'aider soit de l'ésérine, soit de l'atropine, suivant que l'on attendra de meilleurs effets de la contracture ou de la dilatation de la pupille. C'est dire qu'il faut se donner du temps et renouveler ses tentatives, si c'est nécessaire, à plusieurs heures d'intervalle. Si, malgré tout, ce que nous avons vu arriver plusieurs fois, la réduction n'est pas possible, nous conseillerions l'excision de la portion herniée de l'iris.

Il faut en agir de même et immédiatement, si Ce sont des lambeaux déchirés de la membrane contractile qui apparaissent à l'extérieur.

Malheureusement, hors les cas de plaies faites par le chirurgien, il est assez rare que les patients se présentent à temps et avant que des soudures irrémédiables se soient produites.

Si c'est le cristallin qui s'interpose aux lèvres de la plaie, il faut l'extraire ; si c'est l'humeur vitrée, il faut avec des ciseaux la sectionner au ras du globe.

Que penser de la suture de la cornée préconisée par Windsor ? Malgré les quelques essais qui en ont clé faits par Dieffenbach, Critchett, Williams de Boston, malgré la recommandation de Windsor, nous ne nous déterminerions qu'assez difficilement à ajouter les dangers de la suture à ceux que fait déjà courir la plaie.

CORNEE (pathologie). 557

Ces points établis, on lavera, s'il y a lieu, le cul-de-sac conjonctival avec de l'eau chlorée, selon la méthode de Horner, et l'on rétablira les voies lacrymales, si elles sont obstruées ; enfin on pansera.

C'est ici le lieu d'examiner ce qui est préférable ou de l'occlusion, ou de l'emploi des topiques et du froid.

Lorsque la plaie est simple, bien adaptée, chez un homme sain du reste, nous pensons qu'on peut , sans inconvénient , l'abandonner à elle-même sous un simple bandeau. Nous avons déduit, dans un travail inséré l'année dernièi'e dans le Lyon médical, les raisons qui nous dictent cette conduite, que Pellier avait déjà conseillée, il y a près d'un siècle.

Dans les cas où nous prévoyons quelques complications, nous faisant craindre le soulèvement d'un lambeau, ou l'ouverture de la plaie par un excès de pression intérieure, nous conseillons l'occlusion au moyen d'un tampon d'ouate maintenu par quelques tours de bande.

Enfin nous faisons usage des applications de compresses froides lorsque les conditions du traumatisme nous font redouter de graves accidents.

Celles-ci doivent être employées avec une grande persistance, sous peine de devenir les agents d'une réaction extrêmement dangereuse. Il faut que le patient soit consciencieusement veillé, et que des aides dévoués lui placent sur l'œil, toutes les deux ou trois minutes, des compresses épaisses de 4 centimètres de diamètre, trempées dans de l'eau à 10 ou 12°. Nous considérons la glace comme plus nuisible qu'utile.

Le traitement par les compresses froides doit se poursuivre sans interruption pendant 36-48 heures et souvent bien plus longtemps. Dans ces conditions on en obtient souvent de merveilleux effets.

Au moment de cesser, il faut être très-attentif au mouvement réactionnel et, si on le juge inquiétant, revenir à l'eau froide.

Lorsque les phénomènes de suppuration de la cornée ont éclaté, nous avons peu de foi dans les moyens proposés pour les arrêter ; nous avons toujours vu échouer les anliphlogistiques généraux et locaux, les déi'ivatifs, de quelque nature qu'ils soient.

Les topiques préconisés dans ces derniers temps, le permanganate de potasse, le chlorhydrate de quinine, l'eau chlorée, ne sont pas plus heureux, ainsi que nous avons pu maintes fois nous en assurer.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit plus haut, à propos des cicatrices que laisse une plaie cornéenne, loi'sque après avoir passé par des péripéties plus ou moins orageuses elle finit par se fermer. ,

5" Plaies par instruments contondants. La fomie de l'œil, Sa mobilité dan S

l'orbite, le font échapper la plupart du temps aux accidents purement contusifs, et lorsque ceux-ci parviennent à lui nuire, ce n'est pas d'ordinaire sur la cornée seule qu'ils produisent leurs effets. Aussi ce chapitre serait-il réduit à bien peu de chose, s'il ne convenait d'y rassembler les vues générales que suscitent les plaies contuses, c'est-à-dire celles qui ne sont faites ni par des instruments piquants, ni par des instruments tranchants. Les agents de cette nature sont des morceaux d'acier plus ou moins obtus, des fils de fer, des lames de fer-blanc servant à boucher des bouteilles d'eaux gazeuses ou de vins mousseux, des bouts d'aiguillons, des morceaux de bois lancés par la hache, les petits projectiles, plombs de chasse, etc., mus par la poudre, enfin cette multitude d'engins de toutes formes et de toute provenance qui ne sauraient être dénombrés.

558 CORNÉE (pathologie).

Les plaies de celle iialure ne sont jamais simples. Si elles gardenl la forme linéaire, leurs lèvres sont ou déchiquetées ou conluses. Le plus souvent elles sont composées de plusieurs traits rayonnant vers un centre, au niveau duquel il y a souvent perte de substance. Quand elles sont le résultat du passage d'un projectile, elles prennent la forme d'un canal à bords plus ou moins contus.

Comme ces solutions de continuité sont causées par des corps dont la forme se prèle mal à les produire, c'est à la force de projection que sont dus de semsemblables résultats. Aussi est-il bien rare qu^ cette force soit juste suffisante pour s'épuiser sur la cornée, et les complications profondes sont la règle.

L'iris, le corps ciliaire, le cristallin, l'humeur vitrée, sont fréquemment atteints et apportent l'appoint de leur plus ou moins profonde désorganisation. Des hémorrhagies intus et extra s'y ajoutent encore, noyant les lésions dans des masses sanguines qui les masquent ou les compliquent.

Il ne faut pas croire pourtant que la cornée ne montre pas, en face de tous ces désordres, sa force de résistance, et l'on est quelquefois stupéfait de voir ses plus graves altérations se terminer assez simplement.

Pour ce qui est des petits projectiles, par exemple, nous avons plusieurs fois constaté que deux ou trois jours après l'accident les traces en sont si légères, si difficiles à trouver, que, si on n'était pas averti, on pouri-ait, pour cette raison, refuser d'admetti'e la pénétration.

Malheureusement les autres tissus ne sont pas aussi tolérants et la résistance de la membrane transparente n'empêche pas les altérations profondes et définitives.

Fano, dans son ouvrage, propose de donner le nom de fracture à certaines altérations. produites sur la cornée par l'action de corps orbes incapables de percer, et d'après lui on pourrait distinguer des fractures en étoiles, esquilleuses, etc. Il y a dans cette opinion quelque chose de vrai, seulement nous ne pensons pas que le terme de fracture convienne en pareil cas, c'est plicature qu'il faudrait dire

Dans les recherches microscopiques que nous avons faites sur les cornées de petits animaux, nous avons remarqué que, si nous voulions étaler une de ces membranes sur une lame de verre plane, nous amenions aussitôt la formation d'un système de plicature assez élégant, dont les effets persistaient, même après le retour de la cornée à sa forme natui^elle. Ces plicatures influencent jusqu'aux imprégnations d'or et d'argent en provoquant le dépôt des particules sous forme de réseaux, dont on a quelque peine, tout d'abord, à comprendre la signification.

Les observations de Fano démontrent que ce qui se passe sur la lame de verre peut arriver sur la cornée normale lorsqu'elle est violemment forcée de changer sa forme. Mais nous ne pensons pas qu'il y ait là des fractures réelles.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit sur le pronostic et le diagnostic de toutes ces lésions ; quant au traitement, il est le même que celui détaillé plus haut, mais il présente beaucoup moins de chances de succès.

4° Traumatismes compliqués par la présence des corps qui les ont produits.

Cet ordre de traumatismes reçoit de la présence du corps étranger un caractère si spécial, qu'il forme une classe très-naturelle, qui doit être étudiée au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement.

Nous distinguons les lésions causées par les corps étrangers arrêtés à la surface, celles causées par les corps étrangers noyés dans l'épaisseur; quant à

CORNEE (pathologie). 559

celles causées par les corps qui ont traversé, elles rentrent dans les cas que nous avons déjà examinés.

a. Dans la première catégorie se rangent les lésions résultant de paillettes métalliques lancées par le marteau ou la lime, de petits charbons échappés des cheminées de locomotive, d'élytres d'insectes, de coques de graines ou de toute autre poussière mue par le vent, en un mot, de tous ces petits corps anguleux dont notre atmosphère est pleine et qui peuvent, à un moment donné, être animés d'une grande vitesse.

Au moment oii ces petits corps atteignent la cornée il se produit un violent spasme des paupières qui a pour résultat d'enfoncer le corps étranger dans l'épithélium et de l'y fixer.

Tout le monde connaît la sensation insupportable qui se produit alors et le développement immédiat de la névralgie ciliaire. Il est rare que sous l'empire de ces malaises, et avec la connaissance qu'il a de leur cause, le patient ne se livre pas bien vite à une recherche qui amène la découverte, puis l'extraction ' du corps du délit , mais il peut se faire aussi que faute d'expérience ces recherches restent vaines.

, 11 semble alors que les sensations du début deviennent plus supportables e1 se bornent à éveiller, de temps en temps, quelques spasmes temporaires.

Une petite zone grisâtre se développe autour du grain par suite du gonflement et du ramollissement de l'épiderme et, grâce à ce travail, celui-ci peut être expulsé spontanément par le jeu des paupières. Il peut arriver cependant que ce résultat heureux ne se produise pas, que la zone grisâtre s'élargisse et s'approfondisse, qu'un point jaune apparaisse et qu'un abcès se forme avec toutes ses conséquences l'edoutables.

Quand les accidents ne vont pas jusque-là, un petit pinceau vasculaire se développe, qui, du point le plus rapproché du limbe, s'avance jusque vers le point irrité. 11 y a là une grande analogie avec ce qui se passe pour une phlyctène.

Il peut paraître étonnant que les choses en viennent jamais là, alors que la reclierche d'un corps étranger, sa trouvaille et son extirpation semblent si simples. 11 n'en est rien, et il faut quelquefois, pour la découverte de certains petits corps, déployer toutes les ressources de l'exploration la plus minutieuse et la plus habile.

Les grains de verre, les paillettes de fer oxydé sont ceux qui réclament le plus d'attention. Les dernières surtout engendrent autour d'elles des taches de rouille qui persistent après leur disparition, si bien qu'il est quelquefois difficile de dire si la cornée est, oui ou non, débarrassée.

Une fois le corps du délit reconnu, il faut procéder à son extirpation. Pour cela on placera le patient en face d'un beau jour, et de façon que les reflets coraéens ne paissent pas troubler l'opération, on maintiendra les paupières écartées ■et le globe un peu fixé avec le pouce et l'index de la main gauche, tandis que la main droite armée d'une petite spatule ou d'une petite gouge, suivant le eas, procédera à l'extraction.

Un petit coup vivement porté et très-ferme sur le corps étranger suffira à le déplacer, quelquefois il sera nécessaire d'y revenir.

Quand malgré toute l'adresse et toute la précision des manœuvres on n'atteindra pas de résultat, il faudra recommencer après avoir laissé le malade se reposer. Enfin, si la chose est nécessaire, on devra l'endormir pour agir à l'aise Chez les enfants ou les personnes pusillanimes il faut commencer par là.

560 CORNEE (pathologie).

Nous regardons comme illusoire l'usage des aimants pour retirer de la cornée les petits morceaux de fer, car de deux choses l'une, ou ils sont assez peu incrustés pour céder à l'emploi d'une allumette en papier, ou ils le sont trop pour obéir à l'attraction magnétique.

b. Corps profondément incrustés dans le parencJujme même de la cornée. Ces corps sont aussi de diverses natures : ce sont des paillettes d'acier, des éclats de pierre lancés par le ciseau, mais surtout des grains de poudre projetés par la déflagration d'une mine, d'une pièce d'artifice, d'une cartouche, etc., quelquefois aussi des éclats de capsule.

Parmi eux les éclats de poudre méritent toute notre attention parce qu'ils sont fréquents, dangereux, et qu'ils posent une question délicate d'intervention.

Les grains de poudre pénètrent en grand nombre et sont toujours capables d'agir chimiquement. Dans les traumatismes qu'ils engendrent on trouve toujours la lace criblée ou tatouée en bleu, si l'accident est ancien. La conjonctive bulbaire est elle-même tachée, et la cornée plus ou moins atteinte.

Suivant la profondeur à laquelle ont pénétré les grains, tantôt ils font, tantôt ne font pas de saillies à la surface.

Des douleurs ciliaires assez vives et du larmoiement accompagnent d'ordinaire tout effort pour ouvrir les yeux. Ces symptômes peuvent résulter aussi de la brûlure conjonctivale et kératique. La vue est pénible, mais souvent très-nette à cette période.

Peu à peu des opacités grisâtres se forment dans la cornée autour de chacun de ces corps étrangers et, se fusionnant par leurs bords, finissent par donner lieu à de vastes opacités qui, en interceptant la lumière, rendent la vision trèsprécaire.

Lorsqu'on suit le travail opacifiant, on reconnaît que les vaisseaux scléroticaux se font peu à peu un chemin à travers le limbe, pour aller rejoindre les divers petits foyers. Ceux-ci sont d'autant plus actifs que le nitrate de potasse et le soufre agissent immédiatement comme corps irritants, tandis que le charbon d'abord inerte reste, pour plus tard tatouer la cornée.

Je ne sais si quelqu'un peut parler avec connaissance de cause des transformations chimiques du salpêtre et du soufre, mais ce qu'on sait bien, c'est que ces deux parties disparaissent avec le temps et qu'il n'est jamais indifférent pour une membrane à structure délicate d'avoir à fournir à des réactions chimiques.

Il est rare que tous les grains de poudre se soient arrêtés dans la cornée, bou nombre d'entre eux, souvent les plus gros, la traversent, vont léser la capsule, l'iris, le corps ciliaire, l'humeur vitrée, etc. ; de là des complications sans nombre et ,très-graves qui réagissent sur la membrane transparente et peuvent même primer les phénomènes qui s'y passent. Aussi le pronostic d'un accident cornéen, par déflagration de la poudre, est-il toujours chose très-sérieuse.

Traitement. Dès que le malade se présente, il faut le soumettre à un lavage minutieux afin de se rendre compte de l'état des parties ; explorer la cornée en mettant en usage l'éclairage oblique et l'examen à la loupe, et, une fois les "■rains de poudre reconnus, ainsi que leur position, se mettre en mesure de les extraire. Ici le tact chirurgical doit être en éveil, car il finit louvoyer entre la nécessité d'enlever les corps étrangers et le danger de produire des lésions plus graves que n'en pourrait susciter leur présence. Néanmoins on peut mettre h.

CORNEE (pathologie). 561

celte extraction une certaine hardiesse, aller chercher les grains à travers leurs propres trajets et se souvenir que la cornée est très-tolérante pour les plaies à parois nettes.

Quant au traitement général, il doit se borner à quelques révulsifs locaux et généraux, à des antiphlogistiques, avec cette conviction qu'il est d'une très-médiocre utilité, si le cas est favorable, et qu'il ne sert à rien, si les désordres sont importants.

Pour terminer ce qui a trait à la pénétration dans la cornée de corps étrangers irritants, nous citerons un cas de piqûre d'abeille avec abandon du dard, rapporté par Kreig dans la Gazette des hôpitaux du 27 juin 1845. Il s'agit d'un enfant chez lequel les accidents se montrèrent assez sérieux jusqu'au moment où le dard l'ut arraché. Fano, qui signale le cas de Kreig, parle aussi d'un enfant dans la cornée duquel se fichèrent dix ou douze piquants de l'enveloppe d'une châtaigne, qu'il fallut extraire.

5" Brûlures de la cornée. Elles résultent de l'application directe d'une flamme, d'un fer rouge, d'un charbon incandescent, d'un métal en fusion, de liquides brûlants.

Relativement aux autres traumatismes, et surtout à la facilité avec laquelle elles devraient se produire, elles sont rares.

Les liquides brûlants ne font à la cornée que des lésions insignifiantes et purement épithéliales, grâce à ce fait que l'occlusion brusque des paupières ne permet le contact que d'une quantité insignifiante et rapidement refroidie. Plusieurs fois nous avons projeté de l'eau bouillante dans des yeux de lapin sans pouvoir retrouver le soir les traces de la brûlure que nous avions essayée le matin.

Les brûlures par l'huile bouillante, les graisses et le beurre fondus, sont rares aussi, parce qu'elles ne se produisent que par des éclats insignifiants. Lorsque de grandes masses ont agi, les lésions kéraliques se perdent au milieu d'accidents plus graves. 11 est du reste évident que la conjonctive est bien plus sensible que la cornée, comme nous venons de nous en convaincre chez un malade dont les deux membranes avaient été touchées par de l'étain en fusion.

Lorsque la cornée est atteinte par un fer rouge, il se produit un léger grésillement; le point d'application blanchit subitement, en s'entourant d'un petit cercle carbonisé; mais ce qu'il y a de plus curieux, c'est la formation brusque d'une espèce d'auréole qui se termine par un liséré blanc. Cette auréole tient sans doute à la dessiccation très-rapide de l'épithélium.

L'élimination de l'eschare est assez prompte, et une ulcération à fond transparent, à bords taillés à pic, lui succède. A ce moment, les douleurs ciliaires, les spasmes palpébraux, le larmoiement, peuvent être assez aigus, surtout si l'ulcère est superficiel et occupe la région la mieux innervée.

Peu a peu ces symptômes s'amendent, et l'ulcère guérit, avec un léger néphélion comme conséquence.

Les brûlures graves peuvent donner lieu à des accidents de suppuration; mais celles qui sont légères nous ont toujours frappé par le peu de réaction qu'elles produisent et par la simplicité de leurs suites. C'est ce qui nous a engagé à les proposer comme un excellent moyen thérapeutique de détei'sion. Les résultats que nous avons obtenus nous donnent déjà de légitimes espérances.

Le traitement des brûlures cornéennes est très-simple. Dans les cas légers, des compresses froides sont le meilleur moyen de calmer les douleurs et de favori- DicT. E^•c. XX. 56

!)62 CORNEE (pathologie).

ser le processus réparateur. Dans les cas plus graves, le froiil doit être employé avec encore plus de rigueur et de persistance. Enfin, quand l'ulcère est formé, l'atropine et le bandage occlusif sont ce qu'il y a de plus utile.

6° Lésions de la cornée par les caustiques. On les rencontre peut-être }llus fréquemment que les brûlures, chez les gens qifti manipulent les substances caustiques, chez les chimistes, et aussi chez des personnes victimes de criminelles agressions. On sait la prédilection qu'ont certaines femmes pour les acides sulfurique et azotique , lorsqu'elles veulent venger leurs désespoirs amoureux.

C'est surtout ces agents que nous avons en vue dans la description qui va suivre.

Sous leur influence, la cornée devient instantanément blanche et comme marbrée ; les points les plus saturés sont ceux où le liquide a été abondant ; les autres correspondent aux points sur lesquels il a été' entraîné par le jeu des paupières. L'épithélium se ramollit, et bientôt Télimination des tissus altérés vient transformer la cornée en un vaste ulcère.

A celui-ci succède, après des péripéties assez longues et une violente ophthalmie', un épais leucome qui compromet à jamais la vision.

C'est de cautérisations de ce genre qu'on s'est servi pour préparer l'expérience des kératoplasties par la méthode de VValther.

Il va sans dire que le pronostic est en rapport avec la quantité d'acide reçu, avec la durée de son séjour, avec la promptitude des soins.

Le traitement est parfaitement impuissant. D'abord il est très-rare que le malade vous arrive avant que la substance caustique ait produit tous ses ravages. On ne peut qu'arroser l'œil avec de l'eau froide, introduire sous les paupières de l'huile ou des corps gTas destinés à chasser les acides ou à se combiner avec eux.

On a bien proposé de neutraliser soit les acides, soit les bases, mais, outre qu'on arrive toujours trop tard, il n'est pas sans danger d'employer des réactils aussi puissants.

Lorsque la cicatrisation est achevée, on peut diriger contre les leucomes les moyens appropriés.

Nous ne finirons pas ce chapitre satis dire un mot de l'action de la chaux sur la cornée.

Tous les auteui's sont d'accord sur la gravité de cette action, entre autres liosas, Chelius, Arlt, Ruete, de Graefe ; de Gouvea, de Rio de Janeiro, dans un mémoire analysé par les Annales d'Ociilistlque, t. LXVI, p. 165, vient à l'appui de cette opinion.

Suivant cet auteur, la chaux vive détermine, au bout de quinze minutes, la chute de l'épithélium et un trouble cornéen circonscrit, inégal à la loupe. La conjonctive est légèrement œdémateuse, et les vaisseaux conjonctivaux s'injectent. Les jours suivants, la sécrétion augmente; la tache devient plus blanche, plus mate, et tend à confondre ses bords avec le reste de la cornée trouble. Après trois ou quatre jours il y a ulcération ; ensuite l'injection diminue, et le reste de la cornée s'éclâircit.

L'épithélium se refoi-me ; la partie redevient luisante, d'un blanc intense, mais plus petite que primitivement ; ces changements demandent de quinze à vingt jours.

Si la chaux n'est pas enlevée au bout de quinze minutes, l'inflammation est

CORNEE (pathologie). 565

plus vive, l'ulcération s'accompagne de quelques petits abcès, et au bout de <;inq à dix jours il ne reste plus qu'une couche transparente très-fine et de surface irrégulière.

Si la conjonctive est brûlée, il y a beaucoup de sécrétion catarrhale, puis peu à peu formation de ptérygions cicatriciels d'un blanc nacré, s'avançant sur la

cornée.

La brûlure complète de la cornée par la chaux donne lieu à des perforations, à des hernies de l'iris, à de l'iritis, de l'hypopyon, etc.

La chaux éteinte se distingue de la chaux vive par ses moindres effets.

Au microscope, on trouve l'épithélium détruit, les espaces dans lesquels sont les corpuscules cornéens plus petits et plus ratatinés. Le trouble est produit par une sorte de poudre très-fine qui, au contact des acides, dégage du gaz et disparaît en laissant des espaces clairs. Avec l'acide sulfurique, il y a production de cristaux de gypse.

Si la cornée est prise dans toute son épaisseur, on peut trouver de la chaux dans l'humeur aqueuse, et avec elle un certain nombre de corpuscules purulents.

Après la guérison, la cornée est plus épaisse, elle renferme plus ou moins de particules calcaires. Lorsqu'il y a eu perte de tissu, il se forme des trahiées de cellules fusiformes anastomosées. On trouve des nerfs dans la cicatrice, dont quelques-uns arrivent à l'épithélium.

Quant au traitement, les acides dilués n'ont pas réussi à empêcher les opacités. Gosselin a fait un travail pour démontrer l'utilité de l'eau sucrée, qui donnerait lieu à la formation d'un saccharate soluble ; mais ni ceux que nous avons questionnés sur ce sujet, ni nous-même, n'avons jamais obtenu le résultat promis par le savant professeur.

L'abrasion immédiate de la cornée a donné de beaux résultats ; la cicatrice reste transparente. Mallieureusement ce procédé n'est applicable qu'aux brûlures peu étendues.

Si l'épithélium et les détritus ne sont pas enlevés, la cornée subit comme une pétrification, à part les altérations cicatricielles.

Ghap. IIL Des tumeurs de la. cornée. Les auteurs du siècle passé, pas plus que les anciens, ne pouvaient méconnaître les tumeurs qui se développent sur la cornée; mais ils avaient sur leur siège, leur point de départ, des opinions insuffisantes ou erronées. Pour eux, c'étaient des caroncules de la cornée, des excroissances de chair.

11 faut arriver à Wardrop pour trouver un sérieux essai de classification. Le grand chirurgien anglais divisa ces lésions en trois espèces distinctes :

1» Celles qui apparaissent à la naissance et ressemblent aux nœvimaterni;

20 Celles qui ont une grande analogie avec les fongus qui naissent sur la surface des muqueuses ;

3° Celles qui viennent communément après les ulcères de la cornée.

Nous verrons que quelque chose doit être retenu de cette division, qui est loin d'être sans défauts.

Les faits sur lesquels elle repose sont les suivants :

Une fille portait à l'œil gauche une masse conique dont la base occupait les deux tiers' de la cornée et une petite portion adjacente de la sclérotique. Elle était ferme, immobile, avait une apparence granuleuse, une couleur bleue, et

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ne paraissait pas très-vasculaire. Cette tumeur, petite au début, grandit avec le reste du corps.

Le second cas fut montré à Wardrop par Monro. Le patient avait cinquante ans, et sa tumeur datait de la naissance. Elle était du volume d'un haricot, et adhérait par un pédicule qui paraissait venir de la cornée; l'autre partie était sur le blanc de l'oeil; elle n'avait pas l'aspect granuleux de la précédente. Lisse comme un ptérygion, elle paraissait recouverte par la conjonctive. Chose remarquable, des poils longs et rudes en nombre considérable franchissaient les paupières et tombaient sur les joues. Ces poils avaient apparu vers la seizième année (Wardrop, pi. IV, fig. 1).

Le docteur Barrau, de Glocester, vit un cas semblable. C'était une tumeur d'un tiers de pouce de diamètre. Plus de la moitié appuyait sur la cornée, le reste sur la conjonctive adjacente à l'angle temporal. La surface était lisse et brillante; il s'en échappait deux poils.

De Gazelles [Journal de médecine, t. XXIV) vit un poil naissant de la cornée.

Enfin, Wardrop lui-même possédait l'œil d'un bœuf, sur lequel on voyait des poils noirs sortir de la cornée, et quelques-uns semblables s'échapper de la membrane semi-lunaire.

Dans sa deuxième catégorie, Wardrop range les faits suivants :

Une excroissance qui couvrait une moitié de la cornée, avec une forme irrégulière et une texture fermement granulée (PI. IV, fig. 1).

Une tumeur recouvrant aussi une large portion de la cornée, avec une surface inégale, une couleur sombre spéciale et une texture unie (PL IV, fig. 2).

Un cas de Voigtel [Handbuch der patologischen Anatomie, Halle, 1804), chez un garçon qui, après une violente inflammation de l'œil, vit naître un petit point blanc sur la partie inférieure de la cornée. Ce point devint une tumeur cartilagineuse, du volume d'un pois. Sa base couvrait une moitié de la cornée, et elle était sillonnée par de larges vaisseaux sanguins.

Un cas de Béer (Practische Beobachtungen ûber den grauen Staar und die Krankheiteïi der Hornhaut, Vienne, 1791) qui se rapporte à une tumeur graisseuse et charnue ayant la grosseur d'un noyau de cerise.

Enfin, un cas de Plaichner [Dissertatio de fungo oculi, 1780) ayant traita une tumeur spongieuse de la grosseur d'un œuf de poule, qui naquit de la cornée, après l'ablation d'une tumeur charnue.

Pour Wardrop, les cas de la troisième classe sont rares. Il arrive néanmoins qu'un ulcère détruit toute la cornée et permet à l'iris de faire hernie et de devenir le point de départ d'une tumeur.

Middlemore, sans essayer une division, revient sur les faits de Wardrop auxquels il en ajoute d'autres qui lui sont personnels, ou qui appartiennent à Richter, Himly, Fischer et Glemens.

Le Traité de Desmarres est le premier ouvrage français où la question soit étudiée longuement ; ainsi l'auteur y parle, à titre de tumeurs, de ces plaques écailleuses décrites par Velpeau, dans l'ichthyose, de celles qui se voient dans la xérophthalmie, et de celles que Mirault d'Anger a fait connaître dans ses

Lettres, p. 29.

Desmarres distingue déjà l'ensemble de ces excroissances, d'après la nomenclature moderne. Ainsi il signale :

Les lipomes dont il fournit une observation, et qu'auraient observés aussi Weller, Wardrop, de Graefe, d'après Cornaz et Bouley. Nous n'avons pas de

CORNEE (pathologie). 565

peine à retrouver dans cet exposé bon nombre de ces tumeurs poilues que nous avons déjà indiquées :

Les sarcomes, dans lesquels il fait rentrer une observation de Guérin bien connue.

Un cas que von Ammon a figuré dans son atlas (pi. IV, lig. 12).

Un cas qu'il a observé lui-même en bas et en dehors de la cornée.

Un fait de Szokalski d'après Gornaz,

Un fait de Fraiïnmuller.

Les tumeurs fibro-cartilagineuses.

Cornaz en cite quelques faits d'après Ryl)a et Fr. Robert. Celui de ce dernier se rapporte à une tumeur avec poils qui ne saigna pas lorsqu'on l'enleva. FraùnmuUer avait déjà signalé cette particularité, sur laquelle appuie Desmarres, que ces tumeurs ont une prédilection marquée pour la partie inféro-externe de la cornée.

Les kystes.

Desmarres a opéré en 1 841 un homme qui portait au côté interne de la cornée une petite tumeur pleine d'un liquide transparent renfermé dans une poche, dont l'ablation se fit sans difficulté. Les auteurs (l'oculiste français ne dit pas lesquels) auraient fait mention de plusieurs kystes différents du précédent et qui ne seraient que des lipomes.

Les tumeurs séreuses dans la lamina elastica anterior.

Ce qui est décrit sous ce nom, d'après rme observation de Bara, n'est autre chose que ce que nous avons décrit sous le nom de kératite bulbeuse et accompagne les affections profondes de l'uvce. Desmarres a donc commis une méprise complète en les classant parmi les tumeurs.

Les opacités verruqueuses. *

Bowman, dans une leçon faite à Moorfield, décrit une saillie papilliforme reposant sur une synéchie irienne. Là encore, il ne s'agit pas d'une tumeur ilans l'acception rigoureuse du mot.

Les cancers de la cornée.

Desmarres admet ces tumeurs en se basant sur trois observations qui lui sont propres et dans l'une desquelles Robin aurait fait l'analyse histologique. Nous reviendrons plus loin sur ces faits.

Nous n'avons rien trouvé dans Mackenzic de bien explicite sur le sujet qui nous occupe, nous avons seulement été frappés de voir cet auteur, si exact d'ordinaire, décrire sous le nom de tumeurs de la sclérotique et de la cornée des excroissances qui appartiennent à la première de ces membranes seulement.

Vers 1866, Heyfelder, Virchow et de Graefe firent l'analyse microscopique de quelques tumeurs dans lesquelles ils trouvèrent tous les éléments de la peau, tissu fibreux, pannicules graisseux, bulbes pileux, glandes sébacées et, d'après le premier, glandes sudoripares : rien n'y manquait. De là la désignation de tumeurs dermoïdes qu'ils attribuèrent à ces productions dont Ryba donne l'explication suivante :

Vers le 3« mois de la vie intra-utérine, le feuillet cutané qui double la cornée subit une transformation naturelle qui a pour but d'en faire une muqueuse. Qn'un pomt de cette membrane échappe à la modification, et voilà les éléments d'une tumeur dermoïde de la cornée.

Nous trouvons dans les Annales d'Oculistlque, t. LVII, p. 262, une observa-

&CC CORNÉE (pathologie).

tion de deux médecins italiens, Liuali Carlo et Yisconti Achilli, qui peut être regardée comme donnant un type de ces sortes de néoplasmes.

Il s'agit d'une petite fille de 40 jours portant une tumeur qui occupait, pour les deux tiers, la sclérotique, et pour un tiers, la cornée. Elle fut opéi'ée et guérie.

Le néoplasme était constitué par du tissu connectif compacte sur les couches superficielles, assez lâche sur les couches profondes. Dans les mailles de ce tissu existaient des amas de cellules adipeuses. Un nombre très-restreint de fibres élastiques se montrait dans le tissu, mais les noyaux y étaient en grand nombre: ces noyaux n'étaieut-ils pas la preuve de la jeunesse du néoplasme et de sa tendance à grandir ?

Dans le Traité de Wecker, publié en 1865, nous trouvons émise l'opinion que l'existence du cancer de la cornée est chose douteuse, le seul cas arrivé à la connaissance de l'auteur appartient à Stellwag [Die Ophthalmologiev. Nahirw. Standp., t. I, p. 547). Il s'agit d'une tumeur de 2 millimètres de largeur, 1 millimètre de longueur et | de millième de hauteur, attachée à la cornée par un pédicule large qui se perdait dans la membrane dégénérée. L'observation histologique avait été faite sur une pièce plongée depuis plusieurs années dans l'alcool. Schvveigger et de Graefe interrogés par de Wecker ont déclaré n'avoir jamais observé de cancer proprement dit de la cornée.

Au fait de Stellwag il faut joindre aujourd'hui un fait que Galezowski a consigné dans une note de son Traité.

Il s'agit d'une malade commune à Guéneau de Mussy et à lui-même qui présentait un cancer situé au centre même de la cornée, et dans lequel ni la conjonctive, ni la sclérotique, 7ii aucune autre partie de Voeil, n'étaient compromises.

Après l'amputation de l'hémisphère antérieur, la pièce ayant été remise à Cornil et à Ramier, ceux-ci ont trouvé tous les éléments du carcinome, qui n'occupaient que les couches superficielles de la cornée, pendant que la substance propre de cette membrane restait parfaitement saine. La tumeur n'avait aucune communication avec la conjonctive.

En remontant en arrière et en cherchant dans les atlas les dessins qui se rapportent à notre sujet, nous avons constaté queDemours publie (pi. XXXIX, fig. 3) une petite tumeur du volume d'un grain de blé, blanche, de consistance cartilagineuse, survenue chez une petite fille un an après sa naissance et qyi resta quatorze ans stationnaire, après quoi elle fut enlevée. Dans la planche XL, figure 3, autre tumeur procédant de la cicatrice résultant de l'ablation d'un ptérygion. La planche XLl, figure 2, représente une excroissance charnue venue nonseulement sur la sclérotique, mais encore sur la cornée. Enfin la planche XLII, figure I, offre un type de tumeur cancéreuse qui, enlevée d'abord par abrasion sur une fille de 58 ans, récidiva, exigea l'extirpation du globe et repullula ei)suite dans l'orbite. Au début, elle occupait la sclérotique et la cornée.

L'Iconographie de Siebel contient aussi de beaux dessins relatifs à des tumeurs de la cornée. Dans la planche LVlll, les figures 2, 5 et 4, sont relatives à de véritables bourgeons charnus, développés sur un pannus ; il en est de même pour les figures 4, 5 et 6, qui représentent aussi une tumeur en plaques ulcérées succédant à une cicatrice et qui paraît être de nature épithéliale. Enfin les figures 1 et 2 de la planche LX se rapportent à un véritable épitbélium.

Mais il faut arriver aux atlas modernes pour trouver des représentations histologiques un peu exactes de ces néo-tissus. Dans celui de Pagenstecher, publié récemment à Vienne, nous trouvons (pi. XII, fig. \ et 2), désignée sous le nom

CORNÉE (pathologie). 5f;7

de sarcome de la cornée, une petite tumeur du volume d'mie lentille, attachée par un court pédicule à la surface antérieure de la membrane. La couche épithéîiale antérieure est considérablement épaissie. La membrane de Demours forme des plis radiés.

Dans la figure suivante, la tumeur est représentée grossie et on y trouve une masse de petites cellules rondes serrées les unes contre les autres. Des vaisseaux,, ^ros à la base, rayonnent vers la surface où ils forment des anses. Ce sont là les caractères des bourgeons charnus. Il n'y a rien dans le texte qui nous dise l'origine ni la marche de cette tumeur.

Plus loin se voit la représentation d'excroissances multiples survenues sur la cornée après une affection glaucomateuse du globe. Ces excroissances sont formées par un tissu strié à forme rayonnante occupant les couches superficielles de la cornée et semé de grandes cellules étoilées à prolongements branchus anastomosés les uns avec les autres. A la base de la tumeur se voient des coupes de gros vaisseaux. L'épithélium antérieur ne s'avance que sur une toute petite portion de l'intumescence.

La planche XIII, figure 1 et 2, représente aussi un sarcoane d'après Pagenstecher. Il naît du limbe cornéen et de la conjonctive adjacent. 11 est du volume d'une noix. Sa coupe présente une structure tourmentée, à travers laquelle courent des tractus noirs qui le divisent, et viennent à la fois de la cornée et de sa sm'face. La partie postérieure de la cornée a gardé ses caractères spéciaux.

Une coupe microscopique montre vers la superficie de la cornée des lumières de vaisseaux d'où s'échappent des tractus larges et étroits, couverts par l'épithélium cornéen épaissi. Grâce à beaucoup de plis de ces tractus, des portions de l'épithélium sont coupées et isolées. De cette façon sont formés des espaces ronds et ovales qui ont à la section l'aspect de coupes de conduits glandulaires.

N'est-ce pas là plutôt la description d'un épithélioma que celle d'un sarcome?

La figurée de la même planche représente un beau type de tumeur dermoide.

La iigure 5 a trait à une tumeur développée sur l'œil gauche d'un jeune homme de 20 ans. A la suite d'un coup, une tuméfaction doulom'euse se développa sur la conjonctive. Enlevée une première fois, elle récidiva un mois après, et exigea l'énucléation du globe.

La tumeur adhère fortement à la sclérotique et à la cornée avec le tissu de laquelle elle se confond, sauf suivant une ligne très-étroite qui borde la membrane de Demours. La section avait une teinte brune uniforme semée çà et là de quelques points blancs de la grosseur d'une tête d'épingle. L'iris et le corps ciliaire un peu épaissis contiennent beaucoup de vaisseaux et de nombreuses cellules rondes.

Une coupe microscopique montre les couches les plus voisines de la membrane de Demours normales. Plus en dehors, on commence à apercevoir ide nombreux nids de cellules rondes. Plus en dehors encore, la structure de la cornée est perdue, les couches sont tourmentées, s'écartent pour laisser place à de grandes masses de cellules. Des lumières de vaisseaux s'ouvrent çà et là. La lamina anlerior est fortement ondulée et l'épithélium épaissi.

Tel est l'ensemble des documents aveclesquels il est possible aujourd'hui d'établir le chapitre des tumeurs cornéennes. On voit, d'après lui, qu'aucun des essais de classification n'est, jusqu'ici, à l'abri de tout reproche. Les auteurs qui ont voulu les tenter manquaient de la base anatomique nécessaire pour l'exécution

568 CORNÉE (pathologie).

d'un pareil dessein. Celui que nous allons nous-même proposer sera probablement reconnu plus tard comme insuffisant, mais c'est le sort des choses scientifiques de se perfectionner avec le temps.

Nous proposerons de regarder comme bien établi ce qui concerne les tumeurs dermoïdes. Elles ont été observées par un grand nombre de médecins et de vétérinaires, car elles se montrent plus souvent chez les animaux que chez l'homme.

Tantôt elles apparaissent sous la forme de quelques bulbes d'où s'échappent des poils, tantôt sous celles de tumeurs contenant tous les éléments de la peau, y compris ses annexes.

Ces néo-tissus surgissent ordinairement dès la naissance, grandissent avec le corps, et peuvent même ne se garnir de poils qu'à la puberté (Monro).

Elles sont bénignes, ne compromettent ni la vie ni l'organe qui les porte.

Leur traitement consiste dans l'ablation pure et simple , en quelques coups de ciseaux. La seule trace qu'elles laissent est un leucome superficiel et indélébile.

Nous ferions une seconde classe de ces produits épithéliaux, de ces plaques blanches décrites par Velpeau dans l'ichthyose, et par Mirault d'Anger.

Où classer, en effet, ces espèces de soulèvements à bords nettement accusés, où l'épithélium prend une teinte plâtreuse très-caractéristique?

Nous avons eu deux fois l'occasion d'observer cette maladie. En examinant au microscope les produits du raclage, nous avons constaté qu'ils étaient constitués par d'énormes cellules épitliéliales à contour granuleux, mêlé de gouttelettes graisseuses, les unes privées de leurs noyaux, les autres non.

Cette dégénérescence graisseuse des cellules nous avait même suggéré l'idée de traiter la plaque épithéliale par le raclage et l'éther, et nous nous étions bien ti^ouvés de ce traitement.

Dans une troisième classe nous rangerions toutes les tumeurs dites charnues par les uns, sarcomateuses par les autres, qui succèdent à des kératites panneuses ou à quelques ulcères de la cornée.

Ce sont là de vraies tumeurs kératiques; elles partent de cette membrane, sortent de son tissu, mais à la condition cependant que ce tissu ait été modifié, préparé en quelque sorte, par une vascularisation et un travail cellulaire quelconque.

Le néoplasme touche ici de très-près au pannus crassus.

Sa marche est progressive et envahissante, avec une heureuse tendance à se pédiculer. S'il naît au centre ou près du centre de la cornée, il obstrue directement la vision ; si c'est près du limbe qu'il a son point de départ, il ne tarde pas à s'étaler au devant de la pupille.

Sans avoir une tendance très-énergique à repulluler, il a cependant besoin d'être réprimé après l'abrasion qu'il faut toujours en faire. C'est ce que prouvent les observations de Siebel.

11 peut se faire, dans quelques cas rares, que la tendance à la récidive soit invincible et qu'il soit nécessaire d'énucléer l'œil qui le porte : mais n'est-ce pas là ce qu'on voit se produire sur certains ulcères, qui à force de bourgeonner finissent quelquefois par devenir cancéreux ?

Le traitement de ces tumeurs consiste en une incision à l'aide de ciseaux, suivie d'une cautérisation régulière avec le nitrate d'argent ou tel autre caustique convenable.

Enfin, ferons-nous une quatrième classe des cancers de la cornée , en y ran-

CORNÉE (pathologie). 569

"•eant l'observation de Stelhvag et celle de Galezowski, i£ui ont trait à deux carcinomes centraux ; en y joignant celle de Pagenstecher, et tous les cas précédents qui se rapportent à des tumeurs développées à la fois sur la sclérotique et la cornée?

Évidemment la chose mérite d'être discutée.

Desmarres a beaucoup insisté sur la prédilection de ces tumeurs pour le bord de la cornée et pour l'extrémité inféro-externe du diamètre oblique qui va du nez à la joue, et il a eu raison. A part quelques cas assez rares, c'est toujours là qu'on trouve les néoplasmes. Or en ce point existe encore l'épisclère, et c'est ce tissu qui paraît être le point de départ de la maladie.

Une fois commencée, elle s'étend à la fois vers la sclérotique et la cornée, n'attaquant ces membranes que de proche en proche et en commençant par leurs couches les plus superficielles.

On voit bien les corpuscules de la cornée s'infiltrer de pigment dans certaines tumeurs mélaniques, et cela assez loin du point d'implantation de la tumeur; mais c'est là une sorte d'envahissement ne prouvant pas que la membrane transparente puisse être regardée comme le véritable point de départ de l'affection.

Nous possédons une collection assez nombreuse de pièces, dans lesquelles nous retrouvons tous les états que nous venons d'indiquer ; mais pas une ne peut infirmer l'idée d'un point de départ épisdéral.

Des sarcomes, des épilhéliomes, des carcinomes, se montrent dans le limbe cornéen, ils attaquent la membrane de Bowman, soulèvent en les séparant les faisceaux cornéens pour s'insinuer entre eux, mais jamais aucune de ces tumeurs ne s'est montrée à nous comme procédant de la cornée elle-même.

Néanmoins il existe trois ou quatre faits, dont l'un, celui de Galezowski, nous a été tout récemment confirmé de la bouche même de Ranvier, qui semblent prouver l'existence du cancer de la cornée ; et en vérité nous ne comprendrions pas pourquoi ce tissu serait incapable de le pi"oduire. La seule chose que l'on puisse demander, c'est que de nouvelles observations, prises soigneusement avec la préoccupation du point de départ du néoplasme, viennent contrôler celles qui existent déjà.

Nous sei'ons plus sévère pour les kystes de la cornée. Le fait unique de Desmarres ne nous a pas convaincu. Ne peut-il pas se rapporter à une de ces bulles assez considérables que l'on voit se produire dans les affections profondes de la choroïde ?

Enfin nous ne saurions admettre comme tumeur de la cornée ces mélanomes qui, venus de l'intérieur du globe, perforent la membrane transparente et la détruisent pour se développer à l'aise.

En résumé, nous ne regardons comme définitivement acquis que :

1» Les plaques saillantes épidei'miques ;

2" Les tumeurs dermoïdes ;

3° Les tumeurs fongueuses ou bourgeons provenant soit d'un ulcère, soit de granulations, soit d'une cicatrice;

4» Les cancers qui se sont présentés sous la forme de carcinomes, d'épithéliomes et de sarcomes.

Nous ajouterons que, si ces derniers sont d'une rareté excessive sur la cornée seule, ils sont beaucoup plus communs sur son limbe, où ils se développent aux dépens de l'épisclère.

570 CORNÉE (pathologie).

Chap. IV. Des altérations de forme et de transparence de i.a cornée. Après les lésions inflammatoires et les lésions vitales de la cornée, viennent les maladies qui, en altérant la forme générale de cette membrane ou en troublant sa transparence, portent atteinte à ses fonctions. Nous signalerons :

1° La cornée conique;

2° La cornée globuleuse ;

5° Le gérontoxon ou arc sénile.

Nous décrirons les deux premières, et renverrons pour le troisième à l'article Arc sénile de ce Dictionnaire, où cette lésion a été magistralement décrite par Teslelin.

1" Cornée conique. Cette affection singulière est depuis longtemps connue, au moins dans ce qu'elle a de plus général, et depuis longtemps décrite. Ware, dans Chirurgical Observation, p. 78, l'a désignée sous le nom de Cornea with sugar-loaf shape, et Scarpa, à l'article Staphvlome de son Traité, en parle avec détail.

Wardrop dans son chapitre Of Altérations in the Form of the Cornea consacre un paragraphe, Of the Conical formed Cornea, où il décrit avec une remarquable exactitude bon nombre des signes de cette maladie ; et dans un échange de réflexions avec Brewster, on reconnaît que ces deux esprits éminents s'étaient préoccupés des conditions optiques créées par le changement de forme de la membrane. La planche XI de l'Atlas de Wardrop contient deux figures au trait, l'une de cornée conique vraie, l'autre de cornée globuleuse, donnée comme conique, ce qui prouve qu'il y avait encore un peu de confusion chez le chirurgien anglais.

Demours [Traité des maladies des yeux, pi. LVII, fig. I) donne aussi une représentation très-exacte de la maladie, ainsi qu'un modèle de bandeau compressif destiné à la réprimer.

Middlemore consacre quelques bonnes pages à la cornée conique, dont von Ammon, Sichel, Dalrymple, nous donnent à leur tour, dans leurs atlas, d'excellentes représentations. Aussi n'est-ce pas sans quelque étonnement que nous voyons Ritterich, dans un atlas publié eu 1858, donner de la maladie une représentation assez défectueuse et une description plus défectueuse encore.

Pour en finir avec cet historique nous ajouterons que la cornée conique avait reçu des anciens le nom à'ochlodes, d'Himly, celui d'/iî/joer/i:eVa(osis, et que les modernes l'ont encore appelée staphylome pelliicide.

Mais, dominant tous les autres, un travail de de Graefe paru en 1868 dans les Annales d' Ocidistique a fixé en quelque sorte la question, et nous explique comment certains auteurs font remonter au grand ophthalmologiste de Berlin la découverte du kéz-atocone.

C'est dans le travail lu à la Société médicale de Berlin, et traduit par M. Delacroix de Reims, que nous allons largement puiser.

Les malades qui primitivement possédaient une accuité normale, et il s'agit d'ordinaire de jeunes gens entre quinze et trente ans, commencent à distinguer moins nettement les objets éloignés ; ces derniers leur apparaissent avec des contours moins limités, et ceux 'de petites dimensions sont entourés d'images secondaires. Ces personnes se plaignent même de ne plus voir simple (diplopie, polyopie monoculaire). Pour obtenir des images nettes, il faut rapprocher les petits objets, symptôme commun avec la myopie; mais déjà d'autres signes établissent la différence.

CORNÉE (pathologie). ,571

D'abord, l'amélioration par les verres concaves est très-imparfaite, celle par les verres cylindritpes est également insuffisante et il n'y a de vraiment utiles que les lunettes sténopéiques. L'acuité visuelle est aussi diminuée; mais il suffit de ce que nous venons de dire des appareils à petite ouverture, pour que soit écartée toute confusion avec des amblyopies rétiniennes.

Si le mal progresse, les symptômes s'aggravent, les objets éloignés deviennent invisibles, les rapprochés s'effacent, et bientôt la confusion des images équivaut presque à la cécité.

Abstraction faite des troubles 4e réfraction, l'acuité visuelle tombe à ^, ^et même jij, et l'on comprend l'état d'une personne qui combine avec des degrés pareils des troubles graves de réfraction.

Il y a en même temps de la photophobie, et souvent un peu d'injection périkératique le matin après le sommeil. Très-rarement les deux yeux se prennent à la fois, mais presque toujours ils sont successivement envahis à quelques mois ou quelques années d'intervalle.

L'anomalie de courbure à laquelle correspondent ces symptômes en rend parfaitement conipte : c'est le passage d'un ellipsoïde de révolution, que fait la cornée à l'état normal, à un hyperboloïde. Il suffit pour s'en convaincre d'examiner la membrane de profil. Mais cela ne se voit ainsi que lorsque le mal est très-développé. Au début on n'a pour le reconnaître que l'étude catoptrique des reflets cornécns. On remarque que sur les bords de la membrane ces reflets ont leur grandeur normale, mais qu'en arrivant vers le centre ils se rapetissent très-brusquement ; et dans les cas moyens on peut établir le rapport nouveau des images I : |, 1 : |.

Une manière élégante de faire cette démonstration, c'est de disposer une série de lumières, de façon que leurs reflets s'établissent aussi en série sur le miroir kératique : on voit les images s'effiler soudainement vers le sommet du cône.

La disposition de ces images, en nous révélant la forme morbide nouvelle de la cornée, nous donne la clef de la plupart des phénomènes optiques que nous avons signalés, mais il en reste un plus difficile à comprendre : c'est la polyopie.

Brewster, en examinant aussi les reflets cornéens, ce qui prouve que la méthode n'est pas nouvelle, Brevfster, disons-nous, avait cru voir sur toute la zone externe de la cornée, celle qui n'est pas comprise dans les cônes, des inégalités de surface, des espèces de facettes dont la présence lui expliquait tout.

De Graefe n'adopte pas cette manière de voir, et il croit que la cornée conique forme trois zones, une centrale très-pointue, une externe saine, une moyenne intermédiaire à toutes les deux. Dans les premiers temps, la portion normale est assez grande pour que les images qu'elle forme priment toutes les autres, surtout étant donné que les rayons qui passent par le centre font de très-grands cercles de diffusion, partant mal éclairés. Plus tard les rapports relatifs des zones s'équilibrent, et les images dépendant de chacune apparaissent.

L'observation des reflets avec l'ophthalmomètre d'Helmholtz est garant de cette manière de voir, tout en permettant d'analyser avec une précision mathématique la forme géométrique des courbures.

Avec ce moyen on a pu constater des déformations énormes. Ainsi le rayon de courbure du sommet du cône a été trouvé de 0"',002, tandis qu'au versant il était de 0",010 (la valeur moyenne de ces deux rayons étant à l'état normal comprise entre 7,5 et 8 millimètres).

Pour rendre pittoresquemeat sa pensée, de Graefe ajoute que le sommet du cône appartenait à une sphère idéale grosse comme un pois, et le versant à une sphère grosse comme une petite pomme de terre. Il est d'autres symptômes de staphylome pellucide, c'est d'une part la distribution de la lumière sur l'iris et la pupille, qui n'est pas ce qu'elle serait, si la cornée avait sa forme naturelle, et surtout ce reflet grisâtre, cette sorte de nubécule qui existe au sommet du cône dans les cas avancés.

Sichel et d'autres avaient interprété ce phénomène comme un processus ulcéra tif, et y avaient vu une cause de la maladie; seulement, comme tous les liyperkéi'atosis ne le présentent pas, ils avaient créé deux classes de la maladie.

De Graefe s'élève avec force contre cette interprétation; il nie d'abord qu'on puisse voir un ulcère là où il n'y a qu'une sorte d'opalinité, il montre que jamais on ne trouve d'ulcère à l'origine d'un kératocone vrai, et que les processus ulcéreux, bien loin de se prêter à des ectasies cicatricielles, font le contraire et aplatissent la membrane.

Pour lui la cause intime du mal, c'est un processus atrophiquc agissant sur le sommet de la cornée, auquel succède une ectasie par distension. C'est donc pour un côté un retour aux idées de Wardrop, d'Adams, de Middlemore, avec le point original d'un défaut de nutrition.

La nature même de l'anomalie en explique tous les effets optiques, et la forme que prend la cornée fait très-bien comprendre comment ni verre correcteur ni pouvoir de l'accommodation ne peuvent les compenser, et qu'il n'y ait que les lunettes sténopéiques pour donner un peu de vue aux malades. Encore Donders a-t-il démontré que les rayons compris dans le même méridien sont très-inégalement réfractés.

Le kératocone engendre un astigmatisme irrégulier énorme.

L'analyse exacte et minutieuse des symptômes a conduit de Graefe à corriger l'erreur de Sichel sur le fait d'une ulcération, et aussi celle d'Adams et d'Himly qui, sur la foi de l'examen de profil, admettaient un épaisissement de la membrane en ce point.

Mais il faut dire qu'avant le chirurgien de Berlin Jaeger et Middlemore, ayant eu l'occasion de faire, chacun, la dissection d'un œil atteint de kératocone, avaient constaté un amincissement au sommet. Wardrop et Mackenzie avaient aussi fait observer que, si l'on ponctionne un pareil œil, le sommet du cône s'affaisse et semble se flétrir.

Hulke a examiné une cornée conique, et il a constaté :

1° Que les épithéliums sont intacts;

2" Que la couche de Bowman est un peu amincie, tiraillée, comme plissée ;

•o« Que les couches superficielles présentent des noyaux en forme de bâtonnets accumulés en nappe.

Enlin Galezowski, dans son Traité, publie une figure assez obscure dueàReniy dans laquelle on constate :

1» L'amincissement de la cornée ;

2" L'épaississement de la membrane de Descemet.

Comment expliquer ce dernier fait, ou plutôt le faire concorder avec les expériences de Ilis, qui n'est parvenu à développer le kératocone qu'en introduisant une aiguille dans la chambre antérieure, et en allant avec elle dilacérer la membrane élastique postérieure ?

Somme toute, le bagage anatomo-pathologique est assez mince et il ne résout

CORNEE (pathologie). 575

aucun problème. Aussi aimons-nous mieux reprendre les traces de de Gracfe et le suivre dans son ingénieux exposé étiologique, quitte plus tard, à ceux qui auront la fortune de disséquer des kératocones, à vérifier la théorie de ce maître; ils sauront désormais vers quel point ils devront diriger leurs recherches.

Et d'abord la tension, une tension exagérée peut-elle, comme on Ta cru, jouer un rôle? En réponse à cette question Helraholtz fait remarquer que le premier résultat de la tension dans un œil dont les parois seraient restées saines devrait être un aplatissement de cette membrane ; la chose est mathématique. Donc, si la tension agit, ce n'est que secondairement lorsque l'équilibre est rompu ; et pour cela elle peut rester parfaitement normale ; il suffira que sur la coque oculaire un point faible se soit déclaré.

Le point faible, c'est là le phonomène initial, c'est l'amincissement de la cornée constaté à l'autopsie, constaté par des paracentèses habilement ménagées, qui permettent de reconnaître jusqu'à une diminution d'un quart dans l'épaisseur de la membrane.

Mais il y a une condition encore à remplir pour la formation du kératocone, c'est que le point faible soit localisé, et qu'il soit localisé au centre. De là cette conclusion de de Graefe qu'en l'absence de tout processus morbide étranger il faut attribuer le kératocone à une atrophie essentielle du centre de la cornée.

11 est fort possible que les germes de cette affection existent congénitalement, et qu'ils doivent à quelque circonstance fortuite leur développement ; une fois l'équilibre rompu entre la tension et la résistance, on comprend que la première, même en restant normale, exei'ce une influence fâcheuse.

Des auteurs dignes de foi racontent des faits de développement instantané de kératocone; c'est presque toujours après une impression vive, après une pression musculaire brusque, que l'événement se produit. Peut-être s'agit-il là de rupture de la membrane de Descemet, et le phénomène est-il de longue main préparé par une atrophie centrale.

11 est assez difficile actuellement, et pour les raisons indiquées plus haut, de déterminer les conditions physiologiques et anatomiques de cette atrophie, mais, si on se reporte à ce que nous avons dit à propos de certains ulcères, on verra bien vite la différence : la seule affection qui ait des analogies avec celle dont nous traitons, c'est la cornée globuleuse sur laquelle nous reviendrons. Voyons maintenant quelle est la fréquence relative du kératocone, et quelques-unes de ses conditions étiologiques spéciales.

White Cooper, dans un travail inséré dans London Journal of Med., May and June, 1850, a signalé que la maladie en question est rare en Allemagne, moins commune en Ecosse qu'en Angleterre, où elle se montre surtout au sud et à l'est. Enfin elle est très-commune en Chine.

En France elle est assez rare, puisque les deux Demours n'en ont observé guère plus de 100 cas. Quant à nous, sur une pratique assez étendue, nous ne l'avons rencontrée que huit fois.

Toujours d'après White Cooper, sur 208,970 affections oculaires elle s'est montrée 194 fois, soit 1 sur 1,077. A Macao, la proportion a été de 1 sur 308.

Diagnostic. L'aspect d'un œil atteint de staphylome pellucide est très-frappant même de loin. On voit la cornée en quelque sorte étinceler sur un de ses points, et, si on y regarde de plus près, on voit l'image de tous les objets réfléchis sur la membrane s'effiler en pointe.