COU (pathologie ciiirukcicalk

Galien, atlribuaient la dégénération des glandes cervicales à une humeur froide et pituiteuse, et l'idée de cette origine scrofuleuse, malgré la différence de dénominations données successivement à ce genre d'affection, s'était constamment propagée de siècle en siècle et semblait intimement liée à tous les gonflements ganglionnaires à forme chronique. Aussi Chopart et Desault les avaient-ils désignées sous le nom de tumeurs strumeuses : cependant certains auteurs, Iluf'cland, Stoll, Portai, Larrey pèi^e, attribuaient déjà leur production à d'autres causes, notamment la syphilis ; ce dernier chirurgien avait même décrit certains états morbides des ganglions lymphatiques du cou sous le titre de goitres hjmphaliques squirrhéux, laissant presque toujours intact le corps thyroïde.

Laugier, en 1835, dans son article du Dictionnaire en 50 volumes, ne consacre que quelques lignes à la description de ces engorgements « qui se développent d'ailleurs en général chez des sujets qui présentent les autres caractères extérieurs des scrofules; quelquefois ils en sont le seul indice et suffisent pour en constater l'existence, >> puis il se borne à renvoyer à Scr.oFULE. Cependant, Th. Uodgkin, en Angleterre, dès 1832, sous le titre On some Morbul Appearances ofthe Absorbent Glands and Spleen, avait décrit une forme spéciale de tumeur glandulaire qui n'est autre chose que ce que les auteurs modernes ont designé sous le nom d'adénomes; d'autre part, en France, Bégin (1852), Velpeau (1855), et surtout H. Larrey, dans son remarquable mémoire lu à l'Académie de médecine en 1851, insistent plus particulièrement sur l'origine locale de cette affection qu'ils décrivent sous le terme d'adénite cervicale, et, comme cette dénomination l'indique d'elle-même, ils font jouer surtout à l'élément inflammatoire un rôle important dans le développement de ces tumeurs. Toutefois, ce n'est que depuis une vingtaine d'années que ces masses morbides ont été mieux étudiées et qu'elles sont mieux connues au point de vue anatomique et clinique : de cette étude il résulte que, s'il en est qui tiennent évidemment soit à un état général, soit à une inflammation quelconque de voisinage, il en est d'autres pour le développement desquelles on ne peut guère invoquer ni une diathèse, ni une influence locale, aussi doit-on, à notre avis, préférer au terme d'adénite celui d'ADÉNOPATHiE, dénomination générique indiquant uniquement que le mal siège dans les ganglions lymphatiques, sans rien préjuger sur la nature trèsvariable, comme nous allons le voir, des éléments morbides entrant dans la composition de ces tumeurs.

Nous diviserons les adénopathies cervicales en deux grandes classes : 1° Les adénopathies d'origim inflammatoire (par irritation ou transport mécanique et de cause générale) ;

2" Les adénopathies d'origine non inflammatoire (proprement dites). 1° Adénopathies d'origine inflammatoire. Adénite chronique [Adénopathie scrofuleuse, syphilitique, cancéreuse). Les adénites aiguës (adéno-phlegmons) ont été étudiées en traitant des inflammations du cou ; nous n'y reviendrons pas. Les adénopathies chroniques sont les seules qui doivent nous occuper ici. Étiologie. Autrefois elles étaient presque toutes considérées comme primitives, c'est-à-dire, déterminées d'une façon directe, par un état dyscrasique du sang (vices constitutionnels, scrofule, syphilis, etc.). Depuis les travaux de Velpeau [Théorie de l'irritation des ganglions par transport de produits morbides dans les voies lymphaticpies) , certains auteurs les ont toutes regardées, au contraire, comme symptomatiques d'une lésion tégumentaire voisine; sans nous rattacher d'une façon exclusive à l'une ou l'autre de ces théories, nous pensons

cou (pathologie chirurgicale). 245

qu"il y a lieu de reconnaître au développement de ces adénopathies des cmises générales et des causes locales pouvant agir soit simultanément, soit d'une manière isolée, mais nous réserverons toutefois une large part aux premières. Il nous est impossible en effet de méconnaître, sinon comme cause unique, du moins comme cause essentiellement prédominante, l'influence de l'état constitutionnel dans certains de ces engorgements volumineux du cou observés, soit chez les adultes, soit principalement chez les enfants, et que Velpeau, pour faire concorder les faits avec sa théorie, attribuait à une lésion cachée des téguments cutané ou muqueux.

Toujours symptomatiques, pour Yelpeau, les adénopathies cervicales résulteraient uniquement de l'infection d'un ou de plusieurs ganglions par des produits morbiflques de nature variée que leur apportent les vaisseaux absorbants ; il y a donc, dans celte théorie où ce chirurgien fail abstraction complète de l'état général , trois éléments principaux à considérer : 1 " la maladie primitive ; 2° le transport par les voies lymphatiques des matériaux morbides ; 5° l'adénopathie elle-même; toutefois, ces trois états peuvent ne pas coïncider et se produire à des époques plus ou moins éloignées ; c'est ce qu'on observe, par exemple, dans l'adénite cervicale résultant d'un cancer ou d'un cancroïde de la face, que nous voyons se manifester quelquefois très-tard, six mois, un an, deux ans, après l'apparition de la maladie primitive ; il faudrait admettre alors ou que le transport des produits morbiflques se fait très-lentement, ou qu'une fois parvenus jusqu'au ganglion ces produits y séjournent longtemps sans proliférer suffisamment pour l'infecter {voy. Adémte, t. I, 2^ partie, p. 694).

D'après celte théorie beaucoup trop exclusive que Velpeau avait énoncée dès 1825 et qui fut reprise dix ans plus tard par Bégin, toute adénopathie cervicale supposait donc nécessairement une lésion quelconque primitive, présente ou passée, siégeant dans la région voisine du ganglion, inflammation, plaie, dermatose, etc., des membranes tégumentaires de la tête, de la face ou du cou. Elle peut être vraie certainement, là où à des lésions du nez, de la bouche, des oreilles, etc., correspondent des engorgements ganglionnaires en rapport plus ou moins direct avec ces lésions; mais il est impossible, même dans ces cas, de ne pas faire jouer un rôle important à la diathèsc elle-même : Vadénopathie scrofideuse primitive nous semble devoir être admise sans conteste, à défaut de lésion de voisinage; il en est de même et à plus forte raison de Vadénopathie syphilitique. En effet les engorgements mastoïdiens, post-cervicaux de la syphilis secondaire, se manifestent le plus souvent en l'absence de plaques muqueuses de la bouche, de chancre des lèvres, d'acné, ou de tout autre accident local qui puisse les expliquer ; cette adénopathie peut donc être également primitii4, c'est-à-dire, tenir uniquement à la diathèse syphilitique elle-même, différente en cela des adénites inguinales, de même nature, qui probablement sont déterminées par le transport direct, au moyen des lymphatiques, des produits morbides provenant de la lésion première des parties génitales. Toutefois, lorsque l'adénopathie cervicale syphilitique coexiste avec un chancre induré des lèvres, par exemple, une plaque muqueuse de la bouche, etc., elle rentre dans le cas précédent et on la rencontre alors le plus souvent dans la région sus-hyoïdienne, à l'angle de la mâchoire : la théorie du transport mécanique peut seule, dans ce cas, être invoquée.

Le développement spontané de ces engorgements, en dehors d'une lésion première des téguments, est encore démontré par l'étude des adénites cervi-

246 COU (pathologie chirurgicale).

cales très-fréquentes chez les jeunes mililaires et dont l'étiologie, si diversement interprétée, me paraît d'ailleurs assez complexe. On avait longtemps admis que ces adénopathies ne relevaient que de causes purement externes, parmi lesquelles deux étaient plus particulièrement invoquées : des frottements mécaniques et Vaction du froid ; on accusait surtout d'un côté le col roide des tuniques, de l'autre ces petites lucarnes lozangiques , percées sur les parois latérales des guérites, dans lesquelles le soldat est exposé à des courantsd'air froid.

Kuss (de Strasbourg) a rapporté avoir vu des personnes passant une partie de la journée assises près d'une croisée ou d'un mur froid être prises à' adénopathies inguinales et cervicales du côté exposé au froid et ne pouvant se débarrasser de leur affection qu'en corrigeant leur orientation.

II. Larrey, dans son Mémoire sur V Adénite cervicale, où il fait preuve à la fois d'une critique judicieuse et d'une logique sévère d'appréciation, tient compte de ces deux influences, mais à titre de causes occasionnelles ; le changement d'habitude, l'encombrement dans les casernes, les mauvaises conditions hygiéniques où se trouvent transportés brusquement les jeunes soldats, habitués jusque-là pour le plus grand nombre à vivre dans les campagnes, telles sont les principales causes déterminant ces adénopathies cervicales, véritable manifestation de la scrofule, non pas de la scrofule héréditaire, mais de la scrofule acquise, spontanée.

Nous avons entendu, en 1869, Verneuil citer, à l'appui de cette dernière opinion, le fait de deux détenus de Sainte-Pélagie, jeunes, bien portants avant leur entrée dans la prison, chez lesquels, sous Vinfiuence du régime et des mauvaises conditions hygiéniques qu'ils avaient eus à supporter, s'étaient développées des adénites cervicales.

Du reste, il est une affection qui démontre surabondamment la possibilité d'adénopalhies primitives, dues à une altération spéciale du sang (état dyscrasique), c'est Vadénie caractérisée par un engorgement ganglionnaire généralisé et la présence dans le sang d'une quantité exagérée des globules blancs, comme nous le verrons pour le second groupe de tumeurs cervicales que nous aurons à examiner plus loin.

Vusage abusif du tabac et la dégoûtante habitude de chiquer, si répandue parmi les militaires et surtout chez les marins, est-elle une cause réelle de ces adénopathies? Roux, qui taxait cette coutume de l'épithète d'immonde, admettait cette inlhicnce sans restriction et s'étonnait que Mélier, dans son rapport sur L'influence de la fabrication du tabac sur la santé des ouvriers, n'ait pas signalé cette circonstance. Piorry était également de cet avis. H. Larrey admet cette cause, mais non pas d'une façon aussi absolue. Si elle agit, c'est mécaniquement en provoquant l'ulcération de la muqueuse gingivale et le déchaussement des dents, peut-être en surexcitant l'action des glandes sajivaires. Malle dit avoir extirpé une tumeur ganglionnaire développée sous l'influence de pilules de ciguë et de calomel (?).

En résumé, les adénopathies cervicales de ce premier groupe reconnaissent, selon nous, des causes multiples, générales et locales. Elles peuvent survenir à l'occasion soit d'une lésion traumatique, d'une inflammation franche, amygdalite, etc., soit d'un exanthème spécifique, rougeole, scarlatine, érysipèle, soit d'une maladie de la peau, ou des muqueuses (tête, face, cou), surtout chez les enfants, soit d'une maladie virulente, morve, farcin, rage, scorbut, diphtliérie.

cou (l'ATIlOLOGIli cuiuurgicale). 247

ou bien elles peuvent se montrer d'emblée à la suite d'un état dyscrasique du sang (scrofule, syphilis, cancer, cancroïde, adénie).

Nature. Formes diverses. Admettant les quatre variétés suivantes : 1« adénopathie chronique simple ou essentielle, symptomatique (seule réellement sub-inflammatoire) ; 2° adénopathie scrofuleuse; 3° adénopathie syphilitique; 4" adénopathie cancéreuse, nous devons nous demander au point de vue de leur nature s'il y a identité entre le processus pathologique de l'affection primitive et le processus pathologique du ganglion, ou, en un mot, s'il y a identité entre la lésion originaire et la lésion ganglionnaire. La réj)onse à cette question est assez difficile à donner, cependant l'étude clinique et anatomopalhologique des adénopathies nous permet de croire, dans un certain nombre de cas, à cette identité : ainsi, pour en donner un exemple, s'agit-il d'une adénite développée à l'occasion d'une plaie, elle évoluera de la même manière que la lésion primordiale, et pourra se terminer comme celle-ci soit par résolulion, soit par suppuration; également, dans le même ordre d'idées, nous pouvons affirmer que 95 fois sur 100 au moins un ganglion symptomatique d'un cancer est, lui aussi, cancéreux; mais il est loin d'en être toujours ainsi, et deux autres exemples suffiront à démontrer que l'adénopathie dans d'autres cas n'est pas en connexion intime avec le transport direct des produits morbifiques dans le ganglion ; s'agit-il en effet d'une adénite symptomatique d'un érysipèle ou d'une diphthérie du larynx, affections bien spécifiques, l'adénite pourtant, dans ces cas, n'aura absolument rien de spécifique et ne sera par elle-même ni érysipélateuse, ni diphlliéritique.

Enfin dans les tumeurs essentiellement indolentes, dans celles où nous ne retrouvons presque aucune trace d'éléments inflammatoires, les adénopathies scrofuleuses princifialement, il n'est pas rare d'observer la formation de produits nouveaux, surtout du tubercule [adénopathie tuberculeuse ou caséeuse (Mollen, th. Bonn, 1876), qui n'est pour ainsi dire qu'une sous-variété de l'adénopathie scrofuleuse] .

Symptômes et diagnostic. Le cou peut finir par être envahi presque en entier par ces masses adénopathiques, mais elles débutent, en général, dans certains lieux de prédilection oij avant de s'étendre soit en surface, soit en profondeur, elles restent limitées un temps plus ou moins long : c'est ainsi que leurs sièges, en rapport avec les divers groupes de ganglions que nous avons étudiés en anatomic, sont les régions parotidienne, sous-maxillaire, sterno-cléido-mastoïdienne, sus-claviculaire, sous-occipitale, et on comprend facilement que les diverses formes qu'elles affectent impriment à leur séméiologie une physionomie, un cachet tout spécial qui est d'un grand secours pour le diagnostic. Nous devons donc, au point de vue de leur étude clinique, distinguer des symptômes communs à toutes ces adénopathies et des symptômes particuliers à chacune d'elles.

Symptômes communs. Quelle que soit la variété à laquelle elle appartient, quel qu'en soit le siège, l'adénopathie cervicale se caractérise par la présence d'une ou de plusieurs masses, soit distinctes, soit reliées ensemble sous forme de chapelet, plus ou moins mobiles, quelquefois roulant sous la peau, si elles sont superficielles, beaucoup plus fixes, si elles sont profondes ; dans ce dernier cas, on constate souvent que la tumeur est libre dans toute sa circonférence, mais que d'autre part elle est adhérente aux parties profondes, de telle manière qu'on ne peut l'en détacher et qu'il est même bien difficile de se rendre un compte

248 COU (PATiioLOGib; chirurgicale).

exact de la profondeur à laquelle clic s'enfonce. Ces tumeurs rappellent par leur configuration et surtout par la sensation qu'elles donnent au palper celle des ganglions; plus ou moins régulières, elles sont en général arrondies ou ovalaires, comme un noyau, une aveline, un marron, une noix, un œuf de pigeon ou de poule. Leur consistance est du reste variable : lantôt elle est molle et élastique, tantôt elle est au contraire assez ferme et même fort résistante. En général il existe une indolence presque complète et on n'observe pas, à moins de conditions particulières, de changement de coloration des téguments qui les recouvrent.

Si CCS masses adénopatbiques augmentent considérablement de volume et si elles tendent d'autre part à gagner en profondeur (ce qui arrive quand elles sont bridées en dehors et en avant par le muscle sterno-cléido-mastoïdien et l'aponévrose cervicale), elles peuvent déterminer des symptômes de compression sur le larynx, la trachée, le pharynx, l'œsophage, les gros vaisseaux et les nerfs (troubles respiratoires et de la voix, difficulté de la déglutition, congestions encéphaliques, troubles nerveux). Lorsqu'elles siègent dans la région sus-claviculaire, on les voit souvent constituer une espèce de chapelet qui, se prolongeant entre la première côte et la clavicule jusque dans le creux axillaire, peut comprimer le plexus brachial et les gros vaisseaux et donner lieu à de l'œdème et à des troubles nerveux du côlé du membre supérieur.

Mais la nature de l'adénopathic et la marche qu'elle affecte contribuent à lui imirimer des caractères propres à l'aide desquels on peut arriver le plus souvent au diagnostic de la variété à laquelle on a affaire ; enfin, outre les caractères locaux relatifs aux ganglions eux-mêmes, on trouvera des éléments précieux de diagnostic dans Vûge du sujet, son tempérament, le milieu dans lequel il vit, ses antécédents, les accidents concomitants,' etc., etc.

a. L'adénite chronique sub-inflammatoire proprement dite, qu'elle soit essentielle ou symptoraatique d'une lésion tégumentaire de voisinage (par irritation mécanique), peut succéder à la forme aiguë que nous avons déjà étudiée, et alors le diagnostic n'est point douteux, ou bien elle peut être, pour ainsi dire, le début même de l'affection, c'est-à-dire s'établir d'emblée. Elle se développe alors insensiblement, d'une façon latente, et ne se fait guère remarquer, dès le début, que par la gêne des mouvements du cou. Puis apparaissent les tumeurs ganglionnaires dont le volume n'est pas en général très-considérable et dont la consistance n'est point uniforme; tout d'abord dure et élastique, cette masse peut persister avec ce caractère des mois et des années, mais elle laisse souvent percevoir petit à petit, à la palpation, des points moins résistants, parfois même des segments complètement ramollis : c'est qu'elle est alors le siège, ainsi que le tissu conjonctif périphérique, d'un travail phlegmasique subinflammatoire qui lui imprime des modifications de structure et qui est même la cause de douleurs sub-aiguës; il y a, en un mot, non-seulement ganglionite, mais péri-ganglionite, ce qui n'arrive pas en général pour les autres espèces d'adénopathies. Tous ces caractères appartiennent à l'étude de l'adénite en général qui a été déjà exposée dans ce Dictionnaire {voy. Adénite). Ainsi donc, si elle persiste fréquemment, à l'état stationnaire, sous forme de noyau induré essentiellement chronique, nous la voyons aussi ou bien acquérir, sous une influence quelconque, un développement assez notable, par l'adjonction de nouvelles masses ganglionnaires, ou bien être le siège, de temps à autre, de poussées inflammatoires transformant un ou plusieurs ganglions en abcès qui s'ouvrent spontanément ou nécessitent une intervention. Susceptible de disparaître d'elle-

cou (l'ATliOLOGIE (.IURL'I'.GICALe). 249

même pour ne plus revenir, elle est, d'autre part, sujette à de fréquentes récidives.

En résumé, nous pouvons dire que l'adénopalhie inflammatoire ou subintlammatoire est le plus souvent mono-ganglionnaire : il y a au plus deux ou trois ganglions de pris, et, dans ce cas, ils appartiennent au même groupe. Ils sont en général volumineux, douloureux au toucher, et altèrent rapidement la peau : leur marche est plus ou moins rapide, et on les voit fréquemment se terminer par suppuration.

Est-elle maintenant sous la dépendance d'un état général mal défini et doiton, quand même, la rapporter à la scrofule comme certains auteurs l'affirment? ou bien est-elle susceptible elle-même à la longue, comme Larrey tend à le croire, de produire des troubles de nutrition se rapportant tout au moins au lymphalisme? ce sont là deux questions difficiles, sinon impossibles à résoudre et sur lesquelles nous ne saurions actuellement nous prononcer.

b. Les caractères précédents appartiennent également aux adénopathics cervicales que l'on est en droit de dénommer sciiOFULEUsEs ou tuberculeuses, parce qu'elles se manifestent chez de jeunes sujets réellement scrofuleuxou tuberculeux.

Nous ne pouvons admettre ici avec Velpcau, comme cause exclusive de la genèse de cette affection ganglionnaire, l'irritation locale transmise par la voie lymphatique; nous aurions bien au contraire plus de tendance à considérer la scrofule, dans certains cas, comme cause unique de cette maladie qui n'en est, pour ainsi dire, qu'un épiphénomène ; toutefois, comme le fait remarquer judicieusement Bergeron dans sa thèse, le mot de scrofule n'indique pas toujours une diathèse spéciale, mais simplement une disposition particulière de l'individu, une dyscrasio qui le rend apte à former des tumeurs ganglionnaires chroniques, sous l'influence de la moindre irritation ; l'organisme de l'individu est, en quelque sorte, un terrain propre au développement hyperplasiquc des ganglions lymphatiques. Ce terrain peut être plus ou moins bien préparé et il y a des sujets peu disposés qui ne seront certainement affectés de ces tumeurs que si les irritations locales, les inflammations partielles du voisinage (nez, lèvres, yeux, cuir chevelu) sont fréquemment répétées.

Ici la tendance au ramollissement, à la suppuration, à l'ulcération, est beaucoup plus accentuée : indoleiits et durs, dès le début, les ganglions deviennent pâteux et se ramollissent; les téguments s'enflamment d'une façon chronique, rougissent, s'ulcèrent, et un pus mal lié, grumeleux, de mauvaise nature, en un mot, s'écoule à Textérieur (abcès strumeux, écrouelles) ; dans ces cas, par conséquent, la lésion subit diverses phases successives, et c'est le ganglion lui-même qui fait les frais de ces différentes transformations.

Simple hyperémie tout d'abord, puis, peu à peu, prolifération des éléments constitutifs du ganglion qui se termine soit par des produits métamorphiques, dégénérescence graaulo-graisseuse , tuberculeuse, caséeuse ou crétacée (substance amyloïde, cholestérine), soit par prolifération fongueuse avec -généralisation rapide de l'affection, soit par fonte suppiirative (coque, caverne ganglionnaire), qui donne lieu à des ouvertures pouvant rester fistuleuses pendant très-longtemps et d'où s'échappe un liquide séreux mêlé à des flocons jaunâtres et à du sang. Lorsque ce travail d'ulcération nécrobiosique a amené la destruction complète du ganglion, la fistule qui en était la conséquence se tarit, et l'ouverture, en s'oblitérant, laisse à son niveau une cicatrice déprimée , irrégulière, adhérente et indélébile {voy. Cicatrices du cou).

250 COU (pathologie chirurgicale).

Voici quelle explication histologique les auteurs modernes donnent de cette dégénérescence caséeuse. Le processus qui préside à l'engorgement scrofuleux des glandes lymphatiques ou scrofulose est regardé, par les micrographes, comme une hyperplasie partielle de la substance glandulaire, en ce sens qu'e//e ne consiste pas en un accroissement uniforme de tous les éléments, mais en une multiplication et un agrandissement des cellules qui forment Venchyme de la glande; du moment où ce processus est arrivé à son apogée, non-seulement la néoformation obstrue les voies lymphatiques de la glande, mais encore elle comprime les capillaires sanguins au point d'arrêter complètement la circulation (Rindfleisch) : alors, avec l'accès du sang, cesse nécessairement la nutrition et la glande, éprouvant la dégénérescence caséeuse, présente à la coupe un aspect rappelant celui de la pomme de terre fraîche (Yirchow) : elle est un peu moins humide, mais aussi homogène et d'un blanc jaunâtre. D'après cet auteur, cette matière caséeuse peut se l'ésorber d'une façon complète : dans ce cas, sans doute, la glande se fond par la périphérie et le liquide est résorbé par les vaisseaux sanguins de la capsule qui sont dilatés par hyperémie collatérale.

L'adénopathie sous-maxillaire, qui est certainement le type le plus habituel de cette variété dite scrofuleuse, est presque toujours multiple et affecte parfois des dimensions énormes, elle est indolente : les ganglions qui se trouvent affectés constituent en s'accolant les uns aux autres une sorte de chapelet qui, ayant son point de départ dans cette région, va se continuer au-dessous du muscle sternocléido-mastoïdien avec les ganglions latéraux et sus-claviculaires ; mais tous ces ganglions ne sont pas pris au même degré, et ce n'est que successivement et parfois d'une façon très-lente qu'ils parcourent les diverses phases de l'évolution morbide que nous venons d'indiquer.

En résumé, nous sommes en droit d'affirmer que I'adékopathie scrofclecse, qui s'observe surtout dans le jeune âge, est multi-ganglionnaire et débute le plus habituellement par un des angles de la mâchoire d'où elle s'étend à l'angle opposé; les ganglions scrofuleux s'accroissent, confluent, se rapprochent et constituent ainsi des tumeurs parfois très-volumineuses. Ils adhèrent à la peau et aux parties profondes, altèrent les téguments, se terminent par suppuration, laissent souvent des trajets fistuleux et s'accompagnent dans la majorité des cas d'autres manifestations, du même ordre, tenant à la diathèse qui préside a leur développement ou tout au moins le favorise.

c. Le siège presque exclusif de I'adékopathie syphilitique est dans les ganglions cervicaux postérieurs et mérite, selon A. Fournicr, d'être divisé en région postéro-latérale dans la rainure du trapèze, sous-occipitale à la base de l'occiput, et enfin mastoïdienne. Elle est toujours beaucoup plus caractéristique dans ces différentes régions qu'en avant. Cependant des «icès 7^étro-pharyngiens, ohser\éi chez certains syphilitiques, paraissent ne pas avoir d'autre origine {Ann. de dermat. et de syphilis, janvier 1873). C'est là un point clinique qui n'est pas toutefois suffisamment élucidé.

Ce bubon cervical indolent n'est au propre qu'une induration chronique, mais il dépend bien moins d'une induration et d'un accroissement du réticulum que d'une production très-uniforme, quoique peu abondante, de jeunes cellules dans toutes les parties de la glande; il peut persister des mois, des années même sans subir aucune modification, mais à la fin la métamorphose graisseuse s'empare des cellules ; leur détritus se résorbe et la glande retourne à son état normal.

cou (rAÎIIOLOGIE CinRURGlC\LE). 251

Les adénopathies syphilitiques du cou où nous retrouvons donc également, à la troisième période, un processus inflammatoire chronique varié, rarement avec métamorphoses caséeuses, sont signalées avec insistance par Ricord comme étant l'un des meilleurs signes par lesquels on puisse découvrir une syphilis à peine née ou une vérole partout éteinte et dont il n'existe plus que cette trace faisant présager une récidive ultérieure; elles sont aussi, suivant Fournier, beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'admet généralement et souvent confondues avec les engorgements ganglionnaires strumeux ; les tumeurs qui les constituent sont petites, dures, arrondies, roulant sous la pression du doigt, complètement indolentes, très-souvent multiples (pléiades) et indiquant alors une infection générale de l'économie. Ce n'est que par le siège, en interrogeant minutieusement les malades sur les antécédents, et en recherchant les témoignages d'une infection secondaire, qu'on peut être mis sur la voie du diagnostic ; encore dans bien des cas ne peut-on que rester dans le doute.

D'une façon générale, en ce qui concerne I'adénopathie syphilitique, nous dirons : 1" que si les glangions cervicaux se développent à l'occasion d'un chancre labial, ils ont, dans la majorité des cas, leur siège de prédilcclion à la région sus-hyoiidienne et à Vangle des mâchoires; ils ont un volume plus considérable, sont disposés en chapelet et présentent enfin tous les caractères qui sont inhérents à l'adénite syphilitique inguinale ; 2" pour la syphilis secondaire, si les ganglions sont primitifs, ils siègent à la région mastoïdienne et à la région cervicale postérieure ; ils sont indolents, petits, ne suppurent jamais, à moins que les sujets ne soient scrofuleux, n'adhèrent point à la peau et de plus ne sont pas confluents.

Després [Traité de la syphilis, 1873) dit, au contraire, que les adénites cervicales n'existent pas en vertu de l'état général : toutes les fois qu'elles se rencontrent chez les syphilitiques, il y a, selon lui, ou il y a eu des croîites dans les cheveux : il admet donc, comme son maître Velpeau, et d'une façon exclusive, la théorie mécanique par irritation des voies lymphatiques.

d. L'adénopathie cancéreuse débute par un ganglion d'où l'infection s'étend àunsecond, puis à un troisième et ainsi de suite. 11 se forme ainsi de véritables chapelets de ganglions cancéreux qui, d'abord indurés, adhèrent à la peau qu'ils finissent par ulcérer ; ils se comportent, du reste, absolument comme une tumeur cancéreuse proprement dite et se font remarquer par la rapidité de leur marche. Cette adènopathie se rencontre très-fréquemment au cou et, dans la grande majorité des cas, consécutive à des carcinomes ou des èpithéliomas d'organes voisins, elle est le résultat de la propagation de l'affection par la voie des lymphatiques : il est donc indispensable, dans ces cas de tumeurs malignes du cou, de porter son attention sur les cavités de la face, le larynx, l'œsophage, la mamelle. Les ganglions du cou sont plus rarement atteints dans le cancer de cette dernière glande, mais, dans le cas où l'on en observe l'envahissement, le pronostic est des plus fâcheux.

Fauvel {Traité des maladies du larynx, p. 709, 1876) dit, en parlant des adénopathies consécutives aux cancers du larynx, que ce symptôme apparaît le plus souvent avant la période ulcéreuse elle-même. Ce sont d'abord le plus généralement les ganglions sous-maxillaires qui sont envahis. Ils deviennent durs, roulent sous les doigts et sont si peu douloureux que le malade n en soupçonne même pas l'existence. Peu à peu ils augmentent de volume et arrivent à devenir si gros que le malade présente l'aspect scrofuleux. Les ganglions

252 COU (pathologie chirurgicale).

cervicaux se tuméfient de même et leur développement peut être tel que les mouvements de la tète et ceux d'abaissement de la mâchoire inférieure sont entravés. Cet auteur ne les a jamais vus s'ulcérer, et cependant il a rencontre des cas où le cou du malade était aussi gros que sa tête elle-même. De plus, la tuméfaction des ganglions péritrachéaux peut déterminer une gène de la respiration qui ne doit pas être mise exclusivement sur le compte de l'œdème cancéreux du larynx.

Si le cancer àe l'organe primitivement atteint est distinct, bien dûment constaté, et qu'on voie se développer dans les ganglions cervicaux, parfois d'une façon fort rapide, des tumeurs très-dures, sans présence de bosselures et sans isolement des lobules, avec homogénéité de la masse tout entière, accompagnées de douleurs lancinantes à forme névralgique se prolongeant au loin dans le trajet des nerfs, avec tendance ù l'envahissement des tissus ambiants et apparition de phénomènes cachectiques, dans ces cas, dis-je, le diagnostic ne peut évidemment laisser aucun doute ; mais il n'en est plus de même, si l'affection cancéreuse préexistante est difficile à reconnaître, et si elle échappe à une exploration incomplètement faite par le chirurgien. Cette adénopathie peut alors en imposer pour une tumeur cancéreuse primitive du cou, car les signes locaux précédemment exposés suffisent pour la différencier des engorgements strumeux et syphilitiques. Or, nous savons combien cette variété de cancer ganglionnaire primitif est rare, bien qu'on en connaisse dans la science des exemples indiscutables ^ C'est alors qu'il est indispensable de multiplier les précautions, pour arriver au diagnostic de la cause première de l'affection des ganglions, d'interroger avec le plus grand soin et avec la persévérance la plus minutieuse la séméiologie de tous les organes du cou (larynx, pharynx, œsophage, etc.) et de s'enquérir de leurs fonctions. A cet égard, nous ne saurions mieux faire que de rappeler trois cas de cette nature oîi, grâce à cette précision du diagnostic, on est arrivé à remonter jusqu'à la cause du mal et à découvrir un cancer qui aurait pu rester méconnu. Le premier [Progrès médical, 21 juillet 1877) est relatif à un malade (Duplay, hôpital Saint-Louis) qui portait sur la partie latérale droite du cou une tumeur ganglionnaire à marche rapide, dure, sans bosselures isolées, remarquable par l'homogénéité de sa masse, adhérente aux tissus voisms, et déterrninant des douleurs qui s'irradiaient sur le trajet des rameaux nerveux. Quel était le point de départ de cette adénopathie? Depuis dix-huit mois environ ce malade éprouvait des troubles du côté du larynx (voix éteinte, fréquents accès de suffocation la nuit) ; l'c-iamen laryngoscopique fit constater

* Nous avons entendu, en 1869, Yerneuil relater, dans son cours à la Faculté, un cas de cancer primitif des ganglions du cou. 11 s'agissait d'une jeune fille de vingt-quatre ans, qu'il opéra d'un petit chapelet ganglionnaire cervical comprenant trois ou quatre ganglions. Quelrjue temps après l'opération, les ganglions de l'aisselle se prirent à leur tour, et la malade ne tarda pas à mourir avec tous les signes de la cachexie cancéreuse. Cette malade est restée pendant assez longtemps sous l'observation directe de Yerneuil pour qu'il soit convaincu qu'il a eu affaire à un cancer primitif. 11 n'a jamais pu trouver soit sur les muqueuses, soit sur les téguments de la face, une trace quelconque d'affection cancéreuse qui aurait pu servir de porte d'entrée. Un autre cas de cancer ganglionnaire primitif du cou est cité dans la thèse de ISicaise, 18'72. Broca a également enlevé un épilhélioma ganglionnaire du cou primitif. Le mal avait débuté comme une adénite {Bull, de la Soc. anal., t. -Y. 2' sér., p. 213, 1865) , puis peu à peu la tumeur avait durci et avait augmenté de volume dans l'espace de moins d'une année, et dans les derniers temps une masse dure, irrégulière, mal limitée sur la région latérale du cou, mobile sur les parties profondes, adiiérente à la peau chez un malade qui présentait en même temps un amaigrissement assez considérable et une teinte jaune de la peau, devait être diagnostiquée cancer.

cou (pathologie ciiii\uruicale). 255

l'existence d'ulcérations fongueuses sur l'épiglotte et les replis arytcno-épiglottiques ; la dyspnée augmentant, la trachéotomie dut être pratiquée pour prévenir la mort par asphyxie ; la tumeur finit par s'ulcérer, le malade succomba, et ù la néciopsie on trouva un épitliélioma du larynx qui avait été le point de départ de la dégénérescence secondaire des ganglions du cou.

Dans un second cas, Verneuil a constaté l'existence d'un cancer de l'œsophage comme étant l'origine première de l'adénopathie cervicale sur la nature de laquelle il était possible d'émettre des doutes ; enfin dans un troisième exemple (Progrès médic, loc, cit., p. 562) Duplay est arrivé à ce diagnostic delà cause chez un homme de cinquante-trois ans portant une adénopalhie analogue, par ses caractères cliniques, à celle que nous avons rapportée plus haut et qui avait déterminé, alors même qu'elle n'était encore grosse que comme le bout du doigt, un peu de douleur sur le côté droit du pharynx; ces troubles de la déglutition, du reste fort peu accentués, ne pouvaient certainement être rapportés à la compression du pharynx par la tumeur ; elle était bien trop petite pour cela ; supposant une lésion soit du pharynx, soit du larynx, Duplay examina l'arrièregorge : l'examen laryngoscopiquc, donna un résultat négatif, mais, introduisant une sonde œsophagienne, on éprouva une légère résistance au niveau de l'extrémité supérieure de l'œsophage et en la retirant on vit que l'œil était couvert de matières pultacées mélangées de sang. Ce fait suffit à prouver qu'il existait à la partie supérieure de ce conduit une idcération très-probablement e'pithéliomateiise ; il est à regretter que dans ce dernier exemple l'examen histoiogique de Ja substance pulpeuse retirée par la sonde n'ait pas été pratiqué séance tenante. Ya-t-il lieu de reconnaître, en ce qui concerne la nature même de ces adénopatlnes malignes, deux formes principales de l'altération ganglionnaire, comme le veulent certains chirurgiens, suivant qu'il n'existe qu'un simple développement irritatif du ganglion, ou bien que le ganglion est bien réellement carcinomatetix? Nous ne le croyons pas et nous ne craignons pas d'affirmer qu'il est impossible d'arriver à cette précision de diagnostic.

2" ÂDÉRorATHiES CERVICALES d'origike kon INFLAMMATOIRE (proprement dites). LïMPHOMES, Adénomes, Sarcomes. Nous arrivons à l'étude fort délicate de ce vaste groupe de tumeurs cervicales hyperplasiques, confondues toutes pendant longtemps sous la dénomination générique d'HvpERTitorHiEs ganglioimnaires, dont la nature complexe a été bien indiquée et décrite par les histologistes modernes, mais sur le diagnostic précis desquelles la clinique est malheureusement loin d'avoir dit son dernier mot, surtout au point de vue des caractères différentiels de chacune de ces tumeurs : je veux parler des adénopathies désignées sous les diverses appellations de : tumeurs adéniques, adénomes lymphatiques, lymphomes, lymphadénomes, sarcomes ganglionnaires , lymphosarcomes, dénominations fondées sur la nature de la tumeur et sur son mode d'évolution.

Ces adénopathies dont l'histoire est bien bizarre, car, malgré une identité apparente, il en est qui paraissent bénignes, il en est d'autres au contraire qui sont d'une gravité extrême, ces adénopathies, dis-je, ont été l'objet de nombreux travaux, à la fois de la part des médecins et des chirurgiens; il devait en être ainsi, car, si dans certains cas la maladie tout entière réside dans la tumeur locale, d'autres fois elle se généralise : ce n'est plus alors au cou seulement, mais dans la plupart des régions ganglionnaires du corps et même dans d'autres viscères, foie, rate, etc., qu'on l'observe : cette hypertrophie ganglionnaire gêné-

254 COU (pathologie chirurgicale).

ralisée a reçu le nom d'adénie (Trousseau), si elle ne s'accompagne pas d'augmentation des globules blancs du sang ; de leucoajthémie, leucémie, leukémie, si le sang contient au contraire une quantité exagérée de ces globules.

Si Ve'tiologie de cette espèce d'adénopathie cervicale est très-obscure, on incline cependant de plus en plus aujourd'hui à en attribuer la cause première à une altération des humeurs, et cet état dyscrasique du sang a été désigné sous la dénomination de lymphade'nie.

Un bien petit nombre d'auteurs tendent, toutefois, à les rattacher encore à la scrofule, Giraldès entre autres : mais ce dernier chirurgien me semble avoir confondu dans une même description et sous le titre d'adénomes lymphatiques les adénopathies scrofuleuses et le lymphadénome proprement dit. Nous avons à plusieurs reprises, et principalement pour le lymphosarconie, rencontré dans les antécédents des malades affectés de ces sortes de tumeurs l'existence antérieure de cancer soit chez le père, soit chez la mère du sujet, et j'avoue même que cette circonstance jointe à d'autres que nous passerons bientôt en revue contribuerait singulièrement à nous faire regarder beaucoup de tumeurs, sinon la plupart, comme des productions morbides fort dangereuses et sur la nature desquelles une bénignité plutôt apparente que réelle ne nous permet guères de nous abuser.

Historique. On trouvera, relativement aux lésions pathologiques que présentent ces variétés de tumeurs lymphatiques, les détails les plus étendus dans le Traité des tumeurs de Yirchow (22" leçon) et dans la Pathologie générale de Billrolh, mais, bien avant eux. Th. Ilodgkin, en Angleterre, s'en était occupé d'une façon toute spéciale en 1822 dans un travail publié in Medico-Chirurg. Transaction, t. XVII, et intitulé : On some Morhid Appearances ofthe Absorbent Glands and Spleen ; c'est même à dater de cette époque que l'hyperlrophie ganglionnaire généralisée (adénie) a été désignée en Angleterre sous le nom de maladie de Hodgkin.

Dans l'historique de ces tumeurs, nous pouvons distinguer trois périodes principales :

Première période, dans lesquelles elles sont toutes confondues ensemble et avec des tumeurs de nature bien différente. Les auteurs les désignent même, comme on le verra à la Bibliographie des tumeurs diverses, sous le nom de loupes, goitres squirrheux, etc. Un peu plus tard, c'est sous la dénomination d" adénite chronique qu'elles sont comprises. Elle dure jusqu'en 1850.

Deuxième période de 1850 à 1872, dans laquelle la séparation de l'adénite chronique d'avec les autres tumeurs hyperplasiques est bien démontrée. Mais on confond encore toutes ces tumeurs entre elles.

Troisième période à partir de 1872, dans laquelle on reconnaît à ces tumeurs hyperplasiques des variétés cliniques fort différentes au point de vue du pronostic : distinction du lymphadéno me et du lymphosarconie.

J.-L. Petit [Traité des maladies chirurg.) publie sous le nom de loupe une tumeur du cou, dont la texture, dit-il, ressemblait à celle du riz de veau. 11 est plus que probable qu'il avait eu affaire à un de ces produits que l'on désigne actuellement sous le nom d'adénome. A cette époque, en effet, toutes ces tumeurs étaient désignées sous le terme générique de loupe, et les travaux multiples que les auteurs de la fin du dernier siècle et du commencement du dixneuvième avaient produits sur la scrofulose les firent également attribuer à cette diathèse. D'autx-es chirurgiens lui donnent le nom de tumeurs squirrheuses

cou (PATHOLOGiK chirurgicale). 255

des ganglions, goitres bjmphatiques squirrheux. Puis on en arrive, avec Velpeau (Maladies du système lymphatique, Arch. génér., 1836) et Malle (Me'm. sur les tumeurs ganglionnaires de la région cervicale, Arch. viéd. de Strasbourg, 1836), à les regarder comme tle simples engorgements ganglionnaires (le mot ne pouvait compromettre), comme (Jes adénites chroniques. Cependant on vit bientôt que certaines de ces adénites ne ressemblaient pas du tout à d'autres, et c'est à partir de 1850 surtout, c'est-à-dire du moment où l'on comprit les heureuses applications que l'on pouvait faire du microscope au diagnostic chirurgical des tumeurs, c'est à partir de cette époque, dis-je, qu'une distinction anatomique et clinique tend à s'établir. Andral et Cruveilhicr avaient bien parlé déjà non plus d'engorgement, mais d'hypertrophie ganglionnaire, mais c'est Lebert qui insiste beaucoup plus que ses devanciers sur cette variété : à propos des productions morbides désignées par lui sous le nom de fibroplastiqiies, eut lieu à la Société de chirurgie une importante discussion qui attira certainement l'attention des cliiruigiens sur la nature diverse des tumeurs ganglionnaires chroniques du cou.

Gay, en 1852, publie à Strasbourg une thèse intitulée Adénite cervicale envahissante, et par cette épithètc d'envahissante il cherche à montrer combien est grande la gravité de certains engorgements ganglionnaires ; mais la plupart des observations qu'il donne se rapportent à des tumeurs réellement cancéreuses. En 1851, Valenline Molt relate deux exemples de tumeurs lymphatiques de nature douteuse, et dans les thèses de Viscaro (1852) et de Salneuve (1852) nous retrouvons certaines observations qui se rapportent à des lymphomes et à des lymphosarcomes, mais sur la nature desquelles on n'a pu encore se prononcer ; à la même époque, Bertherand publie à Strasbourg un mémoire important, intitulé : Adénites idiopathiques, mais oij l'on retrouve encore la confusion entre toutes ces tumeurs hyperplasiqucs.

Verneuil est le premier qui, en 1854 {Gaz. hebdomad., p. 205), ait cherché dans un article étendu et consciencieux à bien délimiter ce qu'on doit entendre par hypertrophie simple des ganglions hjmphatiques (adénome) ; Cossy publie, en 1861, un mémoire sur l'hypertrophie simple plus ou moins généralisée des ganglions sans leucémie (Écho médical de Neufchatel, t. Y), démontrant qu'il y a certaines de ces tumeurs plus graves les unes que les autres, ou tout au moins offrant des différences tranchées au point de vue clinique : et cependant la confusion entre Yadénome et le sarcome continue à se propager malgré les travaux de Muller (1863) sur la forme hyperplasique du sarcome local de Billroth, sur la variété spéciale qu'il désigne sous le nom d'indurative, et surtout de Virchow sur le lymphosarcome (sarcome dur). Verneuil lui-même, en 1864, à propos d'une tumeur récidivée du cou, chez un garçon de dix-neuf ans, dit qu'il croit avoir affaire à un adénome, mais, en raison du pronostic qui est manifestement grave, il ajoute qu'il ne s'agirait pas selon lui d'une hypertrophie ganglionnaire simple. Bien plus, dans la thèse récente de Bergeron, 1872, le mot de lymphosarcome est employé comme synonyme de lymphadénome; il en est de même dans celle de A. Audineau (Th., Paris, 1872, Du lymphosarcome).

C'est à partir de ces dernières années et grâce surtout aux remarquables travaux histologiques des Allemands, que la distinction anatomo-pathologique (je ne dis pas clinique) entre le lymphadénome (véritable hypertrophie) et le lymphosarcome (sarcome développé dans un ganglion) tend de plus en plus à

s'établir tlans la science. On consultera avec fruit nombre d'observations de thèses et de mémoires dans lesquels les auteurs se sont attachés à mettre un peu d'oi'dre dans ce véritable chaos où l'obscurité tient surtout à ce que chaque observateur donne des noms différents à des tumeurs qui appartiennent cependant à des groupes identiques. Citons le mémoire de Langhans (de Marburg) sur le lymphosarcome malin (Virchow's Arch., dl avril 1872), la bonne thèse de Legallois de 1875 sur le lymphadénome du cou ou hypertrophie ganglionnaire idiopatique, celle de Grocler sur le même sujet (Paris, 1875), celle de Goglioso (de l'Histoire du lymphosarcome vrai. Th. inaug., Paris, 1874), les discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie en 1872 et en 1877 dans lesquelles Trélal, Yerneuil et Paulet ont cherché à éclairer le côté clinique et réellement pratique de ces tumeurs diverses, un travail sur les tumeurs lymphatiques du cou, et principalement sur leur traitement chirurgical, présenté par Messenger Bradley au 43'' Congrès annuel de l'Association médicale anglaise de 1875 [Bristish Médical Association).

En 1875, Winiwarter (A.) a public dans Archiv. f. klin. Chir., v. XVllI, l^' fascic, p. 98, une étude importante au point de vue de l'histologie et du traitement du lymphome malin et du lymphosarcome ; on en retrouvera un résume dans la Revue des sciences de G. Ilayem (t. VI, 1" fasc, p. 269); enfin nous devons rappeler en terminant cet historique, déjà trop long et pourtant incomplet, plusieurs leçons cliniques de Duplay dans le Progrès médical (1876-1877), la thèse inaugurale de Darasse {Contribution à l'étude du lymphadénome, 1876), une étude intéressante de Afanassiew sur le développement des productions cancéreuses dans les glandes lymphatiques {Centralbl. f.d. nied. Wiss., n° 12, 1876), enfin celle de Baissa Putiata (de Moscou) sur le Sarcome des ganglions lymphatiques (Berne, 1876).

Étude anatomo-pathologique . Classifications. C'est aux nouvelles découvertes histologiques qui ont été faites sur la structure normale du ganglion lymphatique que l'on doit d'avoir pu établir, d'une façon précise, la connaissance des lésions qui caractérisent ces sortes de tumeurs, et les classer sous des groupes bien distincts : aussi, pour comprendre l'anatomie pathologique du lymphadénome et du lymphosarcome du cou, sommes-nous obligé de dire quelques mots de la texture du ganglion à l'état sain.

Lebert, Bobin, Sappey, Kôlliker, en ont donné une bonne description, mais ce sont surtout les travaux de Teichmann [Das Saugader System vom anatomischen Standpunkle betrachtet, Leipzig, 1861), de Noll, de Ludwig, de Rowalewsky [Zïir Histologie der Lymphdrûsen Wien) et de Billroth [Arch. fur pathologisch.Anat. iind Physiologie, Bd. XXI). qui ont modifié, pour ainsi dire, de fond en comble, nos connaissances sur l'histologie du eanglion : ils ont démontré que dans son intérieur, outre les vaisseaux lymphatiques et les vacuoles, il existait des corpuscules arrondis renfermés dans des celhdes, ou mieux des sijius produits par des dilatations des lymphatiques. On pourra consulter, à ce sujet, la thèse d'agrégation de A. Labéda sur le Système lymphatique et le cours du chyle et de la lymphe (1866).

Le ganglion est composé : 1" d'une capsule fibreuse (tissu conjonctif, fibres élastiques, quelques fibres musculaires lisses), de la face interne de laquelle s'élèvent des cloisons fibreuses s'anastomosant et se terminant au hile ; 2" d'une substance corticale dont les alvéoles sont traversés par des trabécules très-fins qui, en communiquant entre eux, constituent un tissu spongieux dont les mailles con-

cou (PAïiioLOGiK chirurgicale). 257

tiennent un suc riche en noyaux et en cellules semblables à ceux de la lymphe et du chyle ; 3° d'une substance médullaire composée d'un slronia assez ab(tndant, de vaisseaux sanguins assez gros et d'un plexus lymphatiijue serré. Donc trois éléments : une capsule, un élément cellulaire ou mieux (glandulaire, un élément conj onctif on réticulé, émmiiiion de la capsule, constituent histologiquement le ganglion.

C'est en se basant sur l'hypertrophie possible (isolée ou simultanée) de l'un de ces trois éléments que les auteurs ont imaginé de désigner les variétés d'adénopathies non inflammatoires sous les noms de lymphome (lymphadcnomc, adénome), de sarcome, d'adénosarcome, de fibrosarcome , de lijmphosarcome.

Virchow les classe en lymphomes et en lymphosarcomes. Dans le Lymphome (lymphadénome de 0. Weber), tout l'organe se transformerait en un amas de cellules lymphatiques, cependant le tissu réticulé du ganglion persisterait : les vaisseaux sanguins sont également conservés, mais leurs parois se sont épaissies considérablement. Le Lymphosaiicome frappe ordinairement plusieurs glandes et ne peut se distinguer d'emblée d'une simple hyperplasie glandulaire : mais ce qu'il y a ici de caractéristique, c'est la persistance des éléments et le développement progressif souvent extrêmement aigu de la tumeur. Il lui distingue deux foinies: la forme dure dans laquelle il y a développement exagéré du tissu connectif, cnmêmetempsqiiediminutiondcs cellules lymphatiques; il y a aussi periadénite et parfois dégénérescence amyloide des vaisseaux dilatés; la forme molle dans laquelle le tissu connectif est, au contraire, réduit, et la prolifération cellulaire le point essentiel. Les cellules sont parfois semblables aux cellules lymphatiques ordinaires, mais parfois aussi on rencontre dans les deux formes des cellules gigantesques et des cellules fusiformes. Il revient à plusieurs reprises sur le caractère malin de cette variété de tumeur.

Billroth les divise en adénome, adénosar corne, sarcome vrai, et insiste tout particulièrement sur la /brme indurative de la deuxième variété; il dit qu'il est très-difficile de délimiter exactement ces néoplasies. II admet, d'après le mode de développement, un gonflement inflammatoire secondaire, dû à l'infection, ensuite une hyperplasie idiopathique, enfin une dégénérescence sarcomateuse des ganglions lymphatiques. Cette transformation d'une variété moins grave en une autre plus dangereuse nous semble très-logique et en rapport avec un grand nombre de faits cliniques qui s'offrent à nous chaque jour. II insiste beaucoup aussi sur le caractère malin du lymphosarcome ; ainsi il dit : « Les sarcomes idiopathiques des glandes lymphatiques, qu'à ma connaissance on n'a observés jusqu'ici que dans les tonsilles et les ganglions du cou, sont très-infectieux et ont une marche très-défavorable : après l'opération, qui le plus souvent est dangereuse, on observe ordinairement des récidives très-rapides. » Dans le sarcome vrai tout tissu réticulé et toute structure glandulaire a disparu et à leur place on observe du tissu sarcomateux parfait.

Verneuil résumant, dans son cours de 1869, les travaux histologiques des Allemands à ce sujet, admettait deux grandes variétés, les lymphomes et les SARCOMES. Les lymphomes étaient divisés de plus, par lui, en trois sous-variétés, à savoir : a. le lymphome simple dans lequel tous les éléments du ganglion participent à l'hypertrophie et dont il avait eu l'occasion, à cette époque, de rencontrer trois exemples : dans cette forme, le ganglion malade est en quelque sorte enkysté dans l'atmosphère celluleuse qui l'environne et il présente une petite coque fibreuse assez mince ; à la coupe, il offre une apparence charnue

TvirT. PMf YVI \ /

258 COU (l'AlHOLOGlE CHII'.URGICALE).

d'un, rouge un. peu jaunâtre ; il contient cependant très-peu de vaisseaux sanguins ; quant aux lymphatiques, il est impossible de les retrouver à l'examen microscopique ; ils ont probablement disparu. La texture de ces ganglions ressemble assez à celle des tumeurs fibroplastiques : comme elles, ils sont élastiques et un peu translucides, mais à un moindre degré ; leur cassure est granuleuse, comme celle de toutes les glandes; du reste, et en dernière analyse, on ne trouve au microscope que des vésicules closes, séparées les unes des autres par du tissu conjonctif très-délicat où rampent quelques vaisseaux sanguins. Ce sont des tumeurs esseutiellemeut bénignes.

b. Le lympkome capsidaire dans lequel la capsule fibreuse (jui forme la coque du ganglion est seule hypertrophiée, mais dont Yerneuil ne faisait pas pourtant une description dogmatique. C'est sur l'unique observation suivante qu'il avait fondé l'existence de cette sous-variété : un garçon vigoureux et non lymphatique de viiigt-ciiKf ans présenta à la légion cervicale quatie petites tumeurs indolentes, roulant sous la peau, situées à 2 centimètres environ l'une de l'autre. Une foule de moyens pharmaceutiques et les injections interstitielles iodées ayant été employés sans résultat, on eut recours à la cautérisation au fer rouge. Verneuil enfonça le cautère profondément avec l'intention d'atteindre les ganglions exclusivement. Or, une de ces cautérisations ne comprit que la peau et à la chute de l'eschare on aperçut, au fond de la plaie, un petit corps arrondi d'un blanc resplendissant, nacré, qui tomba quelques jours après. C'était un ganglion dont la paroi très-hypertiophiée avait une épaisseur de 3 à 4 millimètres. Le contenu était pulpeux.

c. Le lympliome kystique, qui n'est que le kyste intra-ganglionnaire fondé sur une observation de A. Richard assez contestable (voy. Kystes du Cou), et sur une autre plus probante et plus récente de Muron.

Les SARCOMES, hypertrophies malignes, qui seraient, selon lui, caractérisés par le développement d'éléments anatomiqucs à peu près semblables aux éléments normaux et séparés par une masse de liquide plus ou moins considérable. La prolifération de ces éléments anatomiques nouveaux est tellement abondante que le ganglion ne larde pas à éclater. La substance morbide se l'épand alors dans le tissu cellulaire ambiant et donne ainsi lieu à une tumeur difl'use. Cette substance est d'une consistance assez molle et d'une couleur blanche. On l'a comparée à la matière cérébrale d'un fœtus à terme et à la laitance de poisson. A l'appui de la nature maligne de ces tumeurs, Yerneuil citait un malade portant une tumeur de ce genre siégeant dans la gahic des vaisseaux carotidiens, qui était indolente et peu volumineuse ; au bout de trois ans une tumeur analogue se montra dans le creux axillaire, qui s'accrut rapidement, au point d'acquérir en peu de temps un volume considérable. Il en fit l'ablation : la tumeur carotidicnne alors , qui jusque-là était restée complètement indolente et n'avait guère augmenté de volume, se mit à grossir très-i'apidement et il fallut l'enlever. * Les deux opérations réussirent : point de récidives sur place, -mais le n^alade présenta au bout de quelque temps à la région cervicale .quatre nouvelles petites tumeurs ganglionnaires.

Dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en août 1872, ce même professeur classait, d'autre part, toutes ces tumeurs sous les variétés suivantes :

1" variété. Hypertrophie de follicules clos comme dans les rates atteintes de dégénérescence amyloïde. C'est ïhypertrophie simple proprement dite (lympliome, lymphadénome).

cou (pathologie chirirgicale). 259

2" variélé. Le ganglion a subi la dégénérescence ftbro-pîastlqiie ; l'aspect (lu ganglion est conservé malgré l'augmenlation de volume : on ne trouve que des éléments fibro -plastiques et le ganglion présente à la coupe un aspect •charnu.

5" variété. Elle correspond au sarcome et renferme des éléments embryoplastiques. Ce groupe comi)rend deux sous-variétés : le fibbosarcojie, dans lequel il y a dégénérescence du ganglion qui est constitué par des masses blanches où domine l'élément embryo-plastique ; les cloisons du ganglion sont hypertrophiées et sont remplies d'éléments libro-plastiques fusiformes; le fibro-adénome, qui est une forme hypertrophique, la capsule fibreuse du ganglion ayant acquis un accroissement énorme, en outre duquel on tiouve une masse pulpeuse, comme le contenu d'une loupe.

La discussion qui eut lieu en 1872 à la Société de chirurgie avait eu comme point de départ la lecture par Trélat d'une observation des plus intéressantes de lymphosarcome du cou qu'il avait opéré. Il y eut récidive dans la cicatrice et le malade succomba pendant la deuxième opération pratiquée pour cette récidive. A l'autopsie on trouva une généralisrtion du mal dans la rate et dans les ganglions mésentériques. Cette pièce anaton)o-palhologique, à propos de laquelle Trélat posa très-nettement la distinction clinique entre Vhypertrophie glanglionnaire bénigne et le hjmpho-sarcome malin, fut examinée histologiquement par Ranvier et Malassez, qui proposèrent alors pour ces adénopathies la division suivante :

1» Lymphadénome pur, ayant une structure tout à fait semhlable à celle des ganglions lymphatiques, fin réticulum et cellules lymphatiques; 2" lijmphadénomes s'écartant plus ou inoins de la structure normale des ganglions lymphatiques et qui sont les uns à grosses cellules (lymphosarcome des auteurs) ; les autres à gros réticulum.

Dans le travail plus récent sur le lijmphome malin et le lymphosarcome et leur traitement, dont A. Berger donne un compte rendu dans la Revue des Sciences méd. de G. Hayem, de 1875, p. 270, A. Winiwarter {Archiv. f. klin. Chir.,t. XVllf, l^fasc, 98, 1875) divise toutes ces tumeurs ganglionnaires en deux grandes classes, comprenant chacune plusieurs subdivisions :

( Hyperplasies scrofuleuses.

Formes hyperplasiques ; Hjperplasies simples. — Tumeurs leucémiques liées à une ou lympiiomes . . , ) altéraUon constilutive du sang.

' Lympliome malin (de Billroth).

Forme hétéioplastique. Lymphosarcome.

Dans cette classification, la dénomination de hjmphomes malins, par suite d'une confusion regrettable de noms, est donnée à des tumeurs que la plupart des auteurs regardent et que nous regardons ici comme des lymphosar cornes, et celle de lymphosarcome est attribuée à des productions réellement cancéreuses. En effet, le lymphosarcome (de Winiwarter) est constitué, d'après lui, par le développement primitif du tissu sarcomateux, puisque dès le début on trouve dans la glande des foyers remplis par des accumulations de cellules granuleuses, bien plus grandes que les corpuscules lymphatiques et se colorant fortement par le carmin. Le reste de la glande ne présente aucune trace d'hyperplasie. Bientôt l'accroissement du sarcome perfore la coque du ganglion, envahit les tissus environnants et use de bonne heure la peau elle-même. Cependant les glandes voisines ne se prennent pas en général, et les métastases se font à distance, sans que le système lymphatique semble participer le plus souvent à cette propaga-

2C0 COU (rATiioLOGiE chirurgicale).

tion : toutes ces métastases repi-oduisent la texture du sarcome primitif. Quant à ce qu'il appelle hjmphome malin, il rentre absolument dans ce que nous sommes convenu de designer sous le nom de lymphosarcome proprement dit. C'est à distinguer nettement le lymphome malin (lymphosarcome) de ce qu'il appelle, lui, lymphosarcome (cancer primitif), qu'est destiné ce travail.

De toutes ces différentes classifications, de tous ces noms divers donnés aux adénopathies non inflammatoires du cou, nous arrivons à cette conclusion qu'on peut ranger ces tumeurs hyperplasiques sous les deux types principaux suivants que nous allons envisager tant au point de vue anatomique que clinique :

1° LïMiHADÉNOME. . . . (llijpcrtropkie (janijlionnaire vraie).

„^ . ( mou (prolifération de l'élément glandulaire ou cellulaire).

•' ^ • . . . . j ^^^^ (proliféralion de l'élément réticulé ou conjouctif du ganglion.

Mais nous devons dire cependant, par avance, que ces formes d'hyperplasie ganglionnaire sont susceptibles de revêtir, comme l'ont bien fait voir dans leurs cliniques Verneuil, Trélat, Duplay, les types cliniques les plus dissemblables, et cela sans que llnslologie en puisse donner le plus souvent la liaison : en effet, comme le dit Duplay {Progrès médical, 7 octobre 1876), tandis que certaines de ces tumeurs conservent indéfiniment un caractère de bénignité parfaite, d'autres présentent le pronostic le plus grave, soit qu'elles affectent d'emblée la marche des tumeurs les plus malignes, c'est-à-dire qu'elles se générahsent et récidivent sur place, soit qu'elles n'acquièrent ce caractère de malignité qu'après être restées plus ou moins longtemps stationnaires. Ces différences tiennent évidemment à une transformation des éléments anatomiques ou plutôt, comme liillroth en a émis l'idée dans sa pathologie générale, aux phases successives (jue parcourent les éléments dans l'évolution encore si obscure de ces tumeurs.

Caractères anatomo-pathologiques du lymphadénomç. Le lymphadénome piu" du cou (hypertrophie vraie ou idiopathique), qui est extrêmement rare (car bien des observations données comme telles doivent plutôt se rattacher à l'adénie ou à la scrofule), offre une structure semblable à celle des ganglions lymphatiques (Verneuil, Gaz. hebdom., 1854): développement hypertrophique et hyperplasique du tissu ganglionnaire, sans généralisation ni altérations régressives, tel est le propre de cette variété d'adénopathie.

A. Legallois en cite deux observations à la fin de sa thèse, l'une due à Verneuil, 1868 (hypertrophie simple d'un ganglion sous-maxillaire, extirpation), l'autre, qui lui a été communiquée par Th. Auger, 1871 (lymphadénome des deux côtés du cou : injections de teinture suivant la méthode de Luton). Dans les deux cas il y eut guérison, mais l'examen de la tumeur n'est point consigné dans la première observation, où il y a eu opération sanglante.

Deux choses caractérisent spécialement cette hyperplasie : i" V exagération des cellules lymphatiques; 2" la persistance du stroma reïîc?/fe' conjonctif du ganglion qui forme en quelque sorte la véritable caractéristique de ces sortes de tumeurs (Gornil et Ranvier, Manuel d'histol. pathol., 1860-1873).

La quantité de ces cellules lymphatiques (cellules à noyaux et noyaux isolés) est telle parfois qu'elles finissent par remplacer le tissu ganglionnaire lui-même, au milieu duquel on ne peut jamais voir trace de réseaux lymphatiques- frey, 0. Weber et Billrolh ont injecté les vaisseaux lymphatiques de pareils ganglions et ils avouent n'avoir réussi que très-incomplétement, souvent même pas du tout : ces essais parlent en faveur de l'opinion que ces ganglions hypertrophiés fonctionnent moins bien qu'à l'état physiologique. Les vaisseaux sanguins sont

cou (r.vTHOLûGiE chirurgicale). 261

conservés, et le tissu cellulaire réunissant les ganglions entre eux ou avec les organes voisins ne présente aucune altération. Il n'y a pas, en un mot, de périadénite. Les éléments obtenus par le raclage ne donnent que des notions insuffisantes sur la nature de la tumeur et ne permettent pas tout d'abord de la différencier des sarcomes et des carcinomes encéphaloïdes, dont souvent il est impossible de la distinguer à l'œil nu : aussi, pour bien se rendre compte de la nature de ces tumeurs, i'aut-il en pratiquer des sections minces, après les avoir fait durcir dans l'alcool, puis chasser avec unpinceau les noyaux cellulaires libres (Cornil et Ranvier). Le stroma réticulé caractéristique est alors mis en évidence. On ne rencontre jamais dans leur intérieur ces abcès et foyers caséeux qui sont le propre de l'adénite chronique : cependant bien des chirurgiens considèrent encore aujourd'hui cette dernière affection comme étant la cause ou le début de l'adénome lymphatique.

Caractères anatomo-patkologiques du lymphosarcome du cou. Billroth dit que, si une glande lympliatique devient sarcomateuse, elle ne montre, jusqu'à un certain degré de grossissement, que les modifications qu'on observe également dans l'hypertrophie simple, mais })lus tard le tissu réticulé et toute structure glanduleuse disparaissent et à leur place on observe du tissu sarcomateux proprement dit. D'une couleur d'un blanc grisâtre et constitué soit par un tissu mou, lymphosarcome mou, par prolifération de l'élément glandulaire ou cellulaire, soit par un tissu dur, lymphosarcome dur, par prolifération de l'élément réticulé ou conjonctif du ganglion, le lymphosarcome est tantùt à grosses celhdes, tantôt à petites cellules, tantôt à gros réticulum (Ranvier et Malassez).

Legallois dit, dans sa thèse (p. 32), que Thaon lui a communiqué un [bon moyen de reconnaître histologiquement le lymphosarcome de l'Iiypertropliie ganglionnaiie : pour le lymphosarcome à cellules fusiformes et à grandes cellules rondes, l'examen seul suffit, mais la difficulté est parfois très-grande pour le lymphosarcome à petites cellules. Voici comment, dans ce cas, on peut reconnaître, d'après Thaon, qu'on a affaire à un lymphosaixome. Quand sur la coupe d'un ganglion iiypertrophié on a chassé, avec le pinceau, les cellules lymphatiques, il reste d'une façon très-nette le stroma réticulé, or cela ne se produit jamais sur la coupe d'un lymphosarcome à petites celhdes.

Les deux formes molle et dure du lymphosarcome ne seraient, d'après la plupart des auteurs, qu'une transformation de l'une dans l'autre : à propos de ce qiie Winiwarter appelle le lymphome dur (lymphome malin), cet auteur dit que la tumeur a un aspect qui rappelle celui des corps fibreux de l'utérus : la capsule est épaisse, et on ne peut la séparer qu'avec peine ; au microscope, on voit que la texture glandulaire a été remplacée par une constitution fibreuse qui a envahi les couches superficielles, tandis que dans le centre on trouve encore des accumulations de globules blancs séparés par des trabécules fibreux : discutant alors la valeur relative de ces deux dispositions anatomiques, Winiwarter reste persuadé qu'elles représentent deux degrés différents, mais successifs, de la même évolution morbide, et que le travail hyperplasique qui a amené la lormation du lymphome mou le transforme en lymphome dur. Ce processus est rapproché par ÂViniwarter de celui de la macroglossie : ici aussi l'hyperplasie commence par la prolifération du réticulum, au sein duquel se produisent des corpuscules de la lymphe dont les travées subissent peu à peu la transformation fibreuse. Dans la thèse de Bergeron (p. 30), on trouve également une observation de Cauchois, intitulée : Ilyperplasie simple, suivie de dégénérescence

262 COU (pathologie chirurgicale).

fibreuse des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, dans laquelle l'examen histologique pratiqué par Muron démontre qu'on avait affaire à une série de tumeurs qui permettaient de suivre graduellement le passage de l'iiyperplasie simple du tissu lymphatique réticulé à la dégénérescence fibreuse, c'est-à-dire du lympliome ou lympliosarcome mou au lympliome ou lymphosarcome dur.

Une forme anatomo-pathologique toute spéciale et fort grave que l'on peut aussi rencontrer dans les ganglions du cou est le sarcome m,élanique soit primitif, soit le plus souvent consécutif à un simple naevus pigmentaire. En 1862, Nélaton, dont nous étions alors l'interne, présenta à sa clinique un homme de trente-huit ans, blond, mais vigoureux, qui portait dans la région sousclaviculaire du côté droit une large cicatrice aplatie. Ce professeur raconta que cet homme était dix ans auparavant dans le service (c'est-à-dire en 1852), à une époque où le concours pour le professorat existait encore ; il fut choisi, parmi les malades, comme un de ceux sur lesquels les candidats seraient appelés à faire leur leçon. Celui auquel il était échu fit toutes les suppositions sur la nature de l'affection chirurgicale de ce malade, excepté celle qui était la véritable et qu'on avait pu vérifier par les diverses opérations déjà subies antérieurement par lui. Cet homme avait présenté, dans la région sus-claviculaire droite, une tumeur de la grosseur du poing, qui fut enlevée une première fois par Gosselin (1851). On y trouva tous les caractères de la mélanose, placée dans une enveloppe de tissu conjonctif bien distincte, à mailles assez serrées et adhérentes entre elles, et dont la coupe, examinée à l'œil nu, fut comparée avec raison à la truffe. Cette dégénérescence siégeait évidemment dans un ou plusieurs ganglions. Le mal récidiva et, au bout de six semaines ou deux mois, Giraldès pratiquait une seconde opération : la tumeur fut reconnue tout à fait semblable à la première. Le malade sortit guéri. Six mois plus tard nouvelle récidive, troisième opération par Jarjavay. Enfin il y eut une troisième récidive en 1852, et alors la tumeur se présentait avec les plus mauvais caractères (ulcération d'une partie de la masse, écoulements sanguins répétés, etc.), bon état général. Nélaton pratiqua encore l'extirpation de la masse sus-ciaviculaire, le plus complètement possible : dans cette opération, ce professeur mit à nu presque toutes les parties importantes de cette région (plexus brachial, artère et veine sous-clavières, partie inférieure de la veine jugulaire interne qu'on voyait en écartant le muscle sterno-mastoïdien, sous le bord postérieur duquel s'engageait le produit morbide; enfin nerf phrénique). Dix ans après, c'est-à-dire en 1862, il n'y avait pas eu de nouvelle récidive : la cicatrice que portait le malade était à peu près de sept à huit centimètres : on pouvait donc dire à priori que le sarcome mélanique du creux siis-claviculaire, enlevé, pouvait avoir de seize à dix-huit centimètres de diamètre.

Le 26 mars 1875, Léger présentait aussi, à la Société anatomique, une tumeur m,élanique ganglionnaire de la région parotidienne chez un jeune homme de vingt ans, avec ganglion mélanique du creux sus-claviculaire ; l'examen histologique pratiqué par Marcano démontra que cette tumeur était un sarcome fascicule avec îlot de matière mélanique masquant en ces points les cellules embryonnaires. Dans quelques endroits, l'amas moins grand de ces granulations permettait de voir leurs rapports avec ces cellules, et on les constatait dans le protoplasma lui-même.

Etude clinique des lymphade'nomes et lymphosarcomes du cou. Il nous est impossible de séparer d'une façon absolument distincte l'histoire de l'une et de

cou (pathologie cii[ruugic.\le). t$5

l'autre de ces adénopathies cervicales, car à leur début elles offrent une identité presque parfaite comme siège et comme caractères cliniques. Nous verrons plus loin si, à un moment donné de leur évolution, la marche imprime à chacune de ces variétés certains symptômes susceptibles de permettre d'en poser le diagnostic différentiel.

Leur début est lent et insidieux et il ne s'accuse tout d'abord que par des phénomènes locaux. On constate, en effet, la présence 'd'une tumeur véritablement ganglionnaire par son aspect et par sa position, siégeant soit vers l'ansle de la mâchoire et confinant à l'amygdale, soit dans la région sterno-mastoïdienne superficielle ou plutôt profonde, soit dans le creux sus-claviculaire. Dès le commencement le malade ne s'en aperçoit pas, et ce n'est guère que lorsque'la petite masse a'déjà acquis un certain développement qu'il vient consulter pour ce qu'il appelle iine glande. Elle est unilatérale, de consistance un peu molle ou élastique, complètement indolente, du volume et de la forme d'un petit œuif de pi"-eon ou de poule, et mobile, c'est-à-dire glissant aisément sur les parties voisines et profondes ; la peau qui la recouvre ne présente à la vue et au toucher aucvm changement de coloration ou de consistance. On ne remarque pas à sa surface de dilatations veineuses.

L'affection peut rester ainsi stationnaire pendant une période plus ou moins longue, des mois, rarement une année, en conservant uniquement les caractères que nous venons de lui assigner; mais, en général, au bout d'un temps variable, le malade que vous avez renvoyé une première fois en lui prescrivant un traitement anodin revient aïous consulter :

il commence à s'inquiéter parce que sa tumeur a grossi. Non plus isolée, elle se trouve en effet alors constituée par un certain nombre de noyaux distincts les uns des autres, permettant en quelque sorte de compter le nombre des ganglions affectés, et ces tumeurs élastiques n'offrent pas ime homogénéité parfaite dans la totalité de la masse qu'elles représentent. Elle continue à être indolente, mais elle peut déjà gêner par son volume, soit les mouvements de la mâchoire, soit ceux du cou, et sa mobilité est aussi moins franche qu'au début de l'affection. Enfin, elle peut acquérir des dimensions considérables, envahir toute une moitié du cou, depuis la mâchoire

inférieure jusqu'à la région sus-claviculaire, et s'étendre même à la partie postérieure, comme dans la figure 1 que nous empruntons à Edward Starner O'Grady {'Note sur 42 cas d'ablation de tumeurs; in ihe Dublin Journal of ■Med. Science, Mj 1875, p. 20).

Vous êtes, en général, bien convaincu, à ce moment, que vous n'avez pas sous les yeux une adénite simple, et c'est alors que vous vous posez cette double ■question : Ai-je affaire à une hypertrophie ganglionnaire généralisée (adénie, leucocythémie) ? et, ce premier point écarté, est-ce à un lymphadénome ou à un

Fig/l.

264 COU (pathologie chirurgicale).

iympliosarcome , ou plutôt est-ce à une tumeur relativement bénigne ou maligne que je dois m'arrèter?

1" Il n'est pas cependant toujours aussi facile qu'on veut bien le dire de distinguer en clinique I'adénite d'un lymphadénonie ou d'un Iympliosarcome. L'adéiiopathie est-elle la terminaison d'une adénite franchement aiguë, rien de plus aisé, mais, si le début en est rapide et d'emblée, et cela chez un jeune sujet, le diagnostic offre souvent de très-grandes difficultés. Les auteurs indiquent bien qu'on peut être mis sur la voie par la douleur qui existe dans un cas et manque toujours dans l'autre, par l'aspect bosselé de la tumeur hyperplasique, par sa présence chez des sujets vigoureux et non scrofuleux, et par le volume un peu moins considérable de l'adénite chronique; rien déplus simple en théorie, mais, en pratique, quand le chirurgien se trouve aux prises avec le malade lui-même, rien nest, parfois, plus difficile.

Nous n'invoquons ici, comme témoignage de ce que nous avançons sans crainte, qu'une observation tiès-intéressanle, communi(piée à la Société de chirurgie (séance du 1 6 mai 1877) par Paulct, et qui a été le point de départ d'une importante discussion sur les adénopathies cervicales. 11 s'agissait à'iin jeune homme de dixneuf ans, lympliatiquc (qu'on veuille bien faire attention à l'âge), qui portail dans la région sus-claviculaire gauche une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon, dure, indolente, sans changement de coloration de la peau, mobile en tous sens, située à mi-dislance entre la clavicule et l'apophyse raastoïde, datant de deux mois et ayant résisté aux moyens ordinaires de traitement interne et externe. Application d'un vésicatoire ; la tumeur devient fluctuante et on la ponctionne; deux choses frappent l'attention de Paulet : 1° la quantité du pus qui fut beaucoup moindre qu'il était en droit de s'y attendre, à en juger parla fluctuation; 2" la qualité du pus, roussàtre et très-différent d'aspect de celui qu'on obtient d'ordinaire. Néanmoins Vidée d'une affection plus grave ne lui vint pas à Vesprit. Quinze jours après il est appelé eu toute hâte, le malade étouffe, il a la parole brève, le cou volumineux, menaces d'asphyxie à bref délai. Large incision sur la région tuméfiée : il sort encore un peu de pus, mais sans déterminer aucune amélioration ; l'exploration de l' arrière-gorge fait découvrir un gonflement post-pharyngien, avec tension considérable : incision en ce point, mais il ne sort que du sang pur ou à peu près pur. Au bout de quelques jours l'état empirait de plus en plus ; toutes les ouvertures faites s'étaient agrandies à bords renversés en dehors, et elles donnaient passage à des végétations fongueuses du plus mauvais aspect, et à une sanie horriblement fétide. Le doute n'était plus permis, on avait sous les yeux un lymphadénonie malin, un véritable cancer, ainsi qu'on eût dit, il y a trente ans. Le jeune homme ne tarda pas à succomber.

Ainsi, voici une tumeur maligne (qu'on l'appelle comme on voudra, lymphadéiiome ou lymphosarcome) qui se développe chez un jeune homme de moins de vingt ans, et qui, donnant lieu à des phénomènes d'inflammation suppurative, est la cause d'une erreur qu'en théorie il semble si facile d'éviter. Gosselin, appelé en consultation pour ce malade, dit qu'il avait observé un cas tout à fait semblable et dans des conditions analogues chez un jeune homme, qu'il avait commis la même erreur et incisé un lymphadénonie malin au lieu d'une adénite simple. Yerneuil et Tiljaux ont commis aussi des erreurs semblables. Tout récemment, je fus appelé auprès d'un homme de cinquante ans, portant une adénopathie sous-maxillaii'e, de la grosseur d'un œuf de poule, qui ne remontait qu'à un mois et qui, mal limitée et dure à sa périphérie, présentait à son centre

cou (l'ATiioLooiE chirukgicale). 265

un point douloureux à la pression et manifestement fluctuant. Je pratiquai une incision, il ne sortit que du sang. J'avais afl'aire à un lymphosarcome malin. On \oit donc clairement par là que diiférencier ces sortes de tumeurs d'avec l'adénite n'est pas toujours chose fort commode.

2" Le diagnostic de ces sortes d'adénopalhies cervicales avec I'hypkrtrophie CAR GLioNN AIRE GÉNÉRALISÉE (adéuie, leucocytliémie) offre également des difficultés sérieuses, mais seulement au commencement de l'affection. Or, ce serait justement au début qu'il y aurait un grand avantage à établir ce diagnostic pour être fixé sur l'intervention ou la non-intervention chirurgicale. Lorsque l'adénopathie est de date xécenle, la chose est presque impossible à réaliser : mais il suffit d'être prévenu pour ne rien affirmer et de se souvenir que celles de ces tumeurs caractérisant l'hypertrophie ganglionnaire généralisée, qui se développent les premières, se manifestent en général au cou. Quand l'affection a suivi sa marche pendant un certain laps de temps, il n'en est plus^de même. En explorant avec soin les régions axillaires, inguinales, abdominales, on y rencontre, s'il y a adénie (Trousseau), la présence d'engorgements ganglionnaires multiples ; la marche en est très-rapide (Lebert) ; d'autre part, l'examen du sang vous démonire une fluidité plus grande de ce liquide et une notable diminution dans hi quantité des globules rouges; s'il y a leucocylhémie (Virchow, Bcnnett), aux tumeurs ganglionnaires multiples et à l'altération concomitante de la rate vient s'ajouter une augmentation parfois très-considérable des globules blancs du sang. Rien de semblable ne s'observe dans le lympliadénome ou le lymphosarcome proprement dit. De plus, Cornil et Ranvier (Manuel dliistol. gén.) ont établi entre les hyperplasies simples et les hypertrophies généralisées une distinction histologique qui ne manque pas d'importance : les premières ne seraient, selon ces auteurs, sujettes à aucune altération régressive, tandis que dans les secondes on observe souvent des hémorrhagies diffuses et des infarctus. Ces petites apoplexies s'expliqueraient par la rupture des capillaires à la suite d'une accumulation de globules blancs dans leur intérieur. Les globules blancs jouissant, en effet, d'un pouvoir adhésil qui a été démontré par Poiseuille, si leur nombre augmente (et il peut dépasser parfois celui des globules rouges) , la circulation est entravée et la tension sanguine devient assez grande poui' déterminer des ruptures vasculaires ; ce sang épanché subit alors les modifications régressives ordinaires, les infarctus sont le résultat de coagulations sanguines et se caractérisent par des îlots blanchâtres, opaques, caséeux, dans lesquels on reti'ouve encore la structure du tissu adénoïde, mais celui-ci éprouve des modifications atrophiques portant à la fois sur son stroma et sur les cellules lymphatiques.

Nous avons fait remarquer à propos de l'étiologie combien il rçgne encore d'obscurité dans l'origine des adénopathies cervicales non inflammatoires et nous avons dit que bon nombre d'auteurs tendent même aujourd'hui à les rapporter à un état dyscrasique du sang : il y a plus, certains d'entre eux regarderaient Vhyperplasie locale et ïhyperplasie généralisée (de Fadénie et de laleucocythéraie) comme des manifestations identiques, mais à des degrés différents, de ce même étal dyscrasique. Si nous considérons, d'une part, que l'histologie nous révèle des lésions plus ou moins analogues dans l'un et dans l'autre cas, si nous nous rappelons que Nicaise [Gaz. médic. 1866) et Prez-Crassier (th. inaug. , 1 86'J) ont admis un rapprochement et peut-être une identité parfaite entre l'adénie et la leucocythémie, nous sommes conduit à nous demander s'il y a même une différence bien tranchée entre ces hyperplasies localisées et l'hyper-

266 COU (pathologie chiuurgicale).

trophie ganglionnaire généralisée. Cette différence existe incontestablement h» point de vue clinique, nous allons le prouver dans un instant, mais qui nous dit, comme le fait remarquer Bergcron, que le lymphosarcome primitif ne se serait pas généralisé dans quelque temps? Ainsi tel malade a vu sa tumeur se développer au cou il y a trois ans, ptiis au bout de deux ans est apparue une tumeur à l'aine, et une autre à faisselle : quel diagnostic aurions-nous porté dans le courant des trois premières années? N'y aurait-il pas lieu de ne voir là que des manifestations diverses, des étapes successives d'une même affection générale que l'on pourrait désigner sous le nom de lijmphadénie (Cornil et Ranvier), terme exprimant l'empoisonnement de l'économie par le tissu lymphatique ? C'est là une opinion soutenue dans la thèse de Bergeron, mais que nous ne saurions regardei' encore comme admise irrévocablement dans la science.

3" Sommes-nous en mesure maintenant de poser d'une façon distincte les caractcrcs différentiels qui appartiennent au lvmphadékome d'une part, et au LYMPHOSARCOME d'autrc part? La chose nous semble bien difficile, sinon impossible ; si au point de vue de l'anatomie pathologique et de l'histologie le lymphadénome (c'est-à-dire hypertrophie simple) semble une tumeur bénigne, et le lymphosarcoifte (sarcome du ganglion) est une production maligne , nous ne pouvons raisonner ainsi quand nous interrogeons la clinique : nous ne saurions mieux l'aire à cet égard que de rappeler ce queDuplay, dans l'une de ses leçons [Progrès médical, 2i juillet 1877), avançait tout récemment, à propos de ces tumeurs : « A côté d'hypertrophies essentiellement bénignes, on en observe d'autres qui, tout en présentant des caractères histologiques identiquement semblables à ceux des lymphadénomes et des lymphosarcoraes 6enms, diffèrent essentiellement de ces derniers au point de vue clinique et revêtent un caractère d'extrême malignité avec tendance à l'envahissement, à la généralisation et à la -récidive rapide lorsqu'on les enlève. » Ainsi donc, certains de ces lymphadénomes et LïMPHosARCORMES BÉNINS lùstologiquemeut parlant, et offrant, tout d'abord, l'apparence de tumeurs hyperplasiques simples et bénignes, peuvent être en clinique regardés comme des lymphosarcomes et lymphadénomes malins : on voit alors l'affection envahir successivement les ganglions cervicaux de proche en proche et-arriver à un volume parfois énorme, sans tendance le plus souvent à la suppuration et à l'ulcération (nous observons cependant le contraire dans l'exemple de Paulet, cité plus haut) ; il peut survenir alors des troubles dus à la compression des organes profonds par la masse ganglionnaire, troubles que nous avons étudiés en parlant des tumeurs du cou en général : des tumeurs analogues à la tumeur cervicale primiti\e; se montrent sur divers autres points du corps, dans les viscères eux-mêmes, et il est alors complètement impossible de méconnaître un empoisonnement de l'économie tout entière, qui ne le cède en rien par sa gravité à ce que nos maîtres, il y a vingt ans, désignaient et désigneraient même encore aujourd'hui sous la dénomination de cachexie cancéreuse, bien que ces lymphadénomes et lymphosarcomes ne soient pas de véritables cancers, dans le sens histologique du mot.

Si le microscope pouvait nous répondre de la nature bénigne réelle et constante de certaines formes de lymphadénomes et de la malignité également re'elle et constante de certaines autres formes de lymphosarcomes, le trocart explorateur (en forme de sonde de douanier) de Duchenne, de Boulogne, ou l'aiguille cannelée de Kuss (de Strasbourg), pourraient certes rendre de grands services au point de vue du diagnostic différentiel et de l'opportunité d'une intervention

cou (pathologie chirurgicale). 267

chirurgicale ; mais la clinique démontre nettement que le microscope ne peut trancher la question de malignité ou de bénignité de ces produits morbides. puisqu'une hypertrophie, quelque simple qu'elle soit, acquiert parfois le type lo plus malin : c'est par la marche seule de l'affection qu'il est possihle d'arriver au dia^^nostic précis de la nature de toutes ces adénopathies ganglionnaires.

S'il y a, le plus souvent, de très-grandes difficultés, parfois même impossibilité absolue de décider, au début, si on a affaire à une hypertrophie, soit bénigne, soit maligne, on peut arriver, en général, à formuler le diagnostic entre le cancer vrai des ganglions et l'une ou l'autre de ces liyperplasies. Tout à fait au commencement, la chose est encore difficile, mais dès que le mal a duré un certain temps, le diagnostic s'accentue : on a alors une tumeur extrêmement dure, perdant peu à peu sa mobilité, sans bosselures et sans lobes isolés, comme dans le lymphosarcome ; la masse extérieure homogène tend à envahir tous les tissus environnants superficiels et profonds, et devient adhérente à la peau qui perd ses caractères normaux, change de coloration, se perfore et donne naissance à une ulcération sur la nature de laquelle il n'est plus permis d'avoir de doute : Duplay insiste, par-dessus tout, sur l'existence de douleurs, et principalement de douleurs « forme névralgique qui se propagent au loin sur le trajet des nerfs ; ce symptôme qui , selon lui , a une grande importance, au point de vue d'une tumeur cancéreuse, indique que les tubes nerveux eux-mêmes sont envaliis par la dégénérescence : ajoutons à ces symptômes les phénomènes généraux, éraaciation, pertes des forces, qui se développent beaucoup plus rapidement que lorsqu'il s'agit d'un lymphadénome ou d'un lymphosarcome malin. L'hésitation entre ces deux dernières formes et le cancer ganglionnaire vrai ne serait pei'mise en tout cas que lorsqu'il n'existe pas sur les divers points de la face une ulcération épithaliomateuse de mauvaise nature : on devra toujours, nous l'avons déjà dit, s'assurer si le point de départ ne peut être retrouvé dans une cavité profonde (arrière-gorge, pharynx, œsophage, larynx), comme cela a eu lieu dans les cas de Verneuil et de Duplay. Le cancer primitif des ganglions est en effet extrêmement rare : nous en avons cependant cité plus haut divers exemples. Dans un fait de cette nature rapporté par Curling {Med. Times, t. II, p. 109, 1861), relatif à un homme de quarante ans, la cachexie, qui ordinairement suit le cancer, avait, au contraire, précédé son développement.

Thérapeutique des adénopathies cervicales. La thérapeutique embrassant d'une façon complète les nombreux traitements interne, externe et chirurgical, qui ont été préconisés, à diverses époques, contre les engorgements ganglionnaires du cou, pourrait à elle seule fournir matière à un volume tout entier. Ne voulant ici qu'effleurer à peine le sujet, nous nous contenterons de «.ignaler les points les plus importants , en attirant l'attention sur quelques-unes des médications internes le plus souvent employées : glissant rapidement sur les diverses applications locales qui sont bien plutôt utiles à tirer le médecin d'embarras qu'à améliorer ou à guérir le malade, nous passerons.en revue les principales méthodes chirurgicales proprement dites après avoir discuté la question de l'opportunité d'une intervention réellement utile au patient.

Traitement général et hygiénique. Il faut reconnaître qu'un certain nombre d'adénopathies sub-inflammatoires du cou sont susceptibles de guérison spontanée, surtout celles qui ont été l'effet du froid chez les individus forts et robustes, mais telle n'est pas la règle générale, aussi a-t-on préconisé depuis

268 COU (pathologie chirurgicale).

longtemps, en vue de combattre l'état dialhésiqiie qui a présidé à leur développement, diverses médications internes, principalement les préparations iodées, et cela avec succès dans bien des cas. Cependant, nous voyons journellement des engorgements ganglionnaires cervicaux localisés et survenus dans le jeune âge prendre un développement énorme et offrir la plus grande ténacité aux diverses médications internes. S'il est bien reconnu que ces adénopathies reconnaissent pour cause une irritation locale, on devra tout d'abord s'attacher à combattre le point de départ de l'affection (stomatites, etc.) Schonfeld {Presse médlc. belge, septembre 1862, et Bull. gén. de thérap., t. LXIII, p. 376), ayant fait des recherches anatomiques en vue de s'assurer que les vaisseaux lymphatiques aboutissant aux glandes hypertrophiées du cou tirent en presque totalité leur origine des muqueuses nasale, buccale et bucco-pharyngienne, a proposé d'appliquer sur ces dernières, et non plus sur la face externe des tumeurs glandulaires, les préparations d'iode, comme on le fjiit d'habitude : ainsi il prescrit ces médicaments sous forme de poudre à priser ou bien en frictions sur la muqueuse buccale ou pharyngienne, suivant le siège des glandes engorgées. Les résultats obtenus par ce nouveau mode de traitement auraient été, dit l'auteur, accueillis favorablement par les professeurs de la Faculté de Vienne.

Loin de nous de vouloir nous étendre sur les divers moyens antiscrofuleux ou antisyphilitiques, sur l'emploi des préparations iodurées, phosphatiques et , Itydrargyriques, dans les formes d'adénopathies reconnues bien réellement diathésiques ; nous dirons seulement que nous sommes persuadés que dans bien des cas on a singulièrement exagéré l'action efficace de ces différentes médications dans un but facile à comprendre, si l'on se reporte à la quatrième page de nos journaux.

Existe-t-il un lien de parenté entre Yhyperplasie idiopathique et non inflammatoire des ganglions lymphatiques et la diathèse scrofuleuse? BiUroth conseille d'avoir recours, en pareil cas, à la médication antiscrofuleuse, mais sans y ajouter grande confiance : nous pouvons affirmer que l'usage de l'iodure de potassium (souvent à très-haute dose), que nous voyons prescrire chaque jour, que nous avons prescrit nous-mème pour des exemples de lymphomes du cou, est complètement impuissant à enrayer la marche de ces hyperplasies. « J'ai examiné, dit Vcrneuil (Clinique du 17 janvier 1875), avec le plus grand soin les observations d'hypertrophie ganglionnaire pure et simple, et je n'ai jamais trouvé un succès bien constaté par le traitement antiscrofuleux : là où on prétend avoir réussi, on donne à cette hypertrophie des caractères tellement vagues que je crois à une erreur de diagnostic » ; nous nous associons entièrement à cette manière de voir. Viode, Viodure, le carbonate de baryte, l'administration de la quinine à hautes doses (essayée à la Clinique de Vienne), dont on avait promis monts et merveilles, sont restés sans aucun effet.

Nous devons cependant signaler l'emploi de deux substances qui ont paru, dans ces dernières années, ne pas donner un résultat aussi négatif dans le traitement des lymphomes et des lymphosar cornes : je veux parler de V arsenic d du phosphore.

La médication arsenicale compte des succès, s'il faut en croire Billroth, Tholen, Czeray. Cette méthode, comme le dit A. Tholen {Traitement du lymphosarcome malin par l- arsenic; in Archiv. f. klin. Cliir., t. XVll, et Rev. de Se. med. de G.^llayem, t. V. 1*'' fac.,p. 242), est loin d'être de date récente, puisque depuis Lefébure de Saint-Ildefond bien des chirurgiens l'ont employée soit à l'intérieur,

cou (pvTiiOLOGiE cniRURcic.vLr;). 269

soit comme topique contre le cancer, et, bien que la plupart d'entre eux n'aienL pas publié de succès qu'on puisse attribuer d'une façon exclusive à cet agent, ils paraissent avoir retiré de son emploi quelques effets utiles. Voici comment on l'emploie à Vienne (Winiwarter) : on se sert d'un mélange à parties égales de teinture amère et de liqueur de Fowler. On commence par 5 gouttes par jour, puis à intervalle de trois ou quatre jours on monte de 5 à 10, de 10 à 20, 25, 30 et 40 gouttes; on doit s'arrêter pour quelques jours, toutes les fois que surviennent des phénomènes d'intoxication ; la médication peut être soutenue trois mois et plus. Tliolen, dans son mémoire, rapporte quatre observations de lymphosarcomes traités par l'arsenic et les rapproche de deux faits que Billrotli a déjà fait connaître : dans un cas, on dut renoncer à son administration à cause d'accidents graves qui survinrent du côlé de l'ouïe et de la vue. Dans un autre fait, une tumeur ganglionnaire énorme céda rapidement à l'administration de la liqueur de Fowler, mais il se développa bientôt un état hémophilique grave ayant obligé à suspendre la médication, en même tpmps la rate présenta un accroissement de volume qui fit bientôt de grands progrès ; dans les deux autres cas, la liqueur de Fowler amena la guérison, mais il faut dire qu'elle fut employée tant à l'intérieur qu'en injections interstitielles. Voici, d'après Winiwarter, les modifications imprimées à la masse ganglionnaire par ce genre de médication : tout d'abord les glandes tuméfiées deviennent douloureuses et les lobes dont elle se composent paraissent plus nettement isolables; du huitième au sixième jour, les douleurs deviennent intenses à la pression; néanmoins, la peau ne semble pas modifiée dans sa coloratioi^. Bientôt on voit survenir des accidents évidents d'intoxication , troubles digestifs , amaigrissement notable avec rougeur des pommettes ; en même temps les tumeurs deviennent plus petites et plus dures tout en restant douloureuses ; néanmoins, elles sont d'autant moins sensibles qu'elles se rapetissent davantage ; quelquefois elles suppurent. Dès la quatrième ou la cinquième dose, la fièvre apparaît et dure justju'à la fin du traitement. Quand celle-ci est intense, les tumeurs diminuent rapidement et on doit rapprocher ce fait de cet autre, observé par Busch, que souvent les lympliomes diminuent pendant le cours de maladies fébriles (érysipèle et rhumatisme articulaire aigu).

Cette diminution des tumeurs malignes du cou, dont parle Winiwarter, et même leur disparition complète, tout au moins momentanée, dans le cours de l' érysipèle, ont été signalées plusieurs fois dans la science; nous ne rapporterons à cet égard que les deux cas suivants qui nous ont paru offrir un certain intérêt au point de vue de la marche, parfois bizarre, de ces affections : dans l'un de ces faits (Société de chirurgie, 22 janvier 1845), il s'agissait d'un homme observé par Bérard, et qui présentait une tumeur de nature cancéreuse du volume du poing, siégeant au cou, immédiatement au-dessous de l'angle de la mâchoire : un érysipèle de la face survint, et cet homme vit disparaître complètement sa tumeur en quinze jours. Malheureusement pour le malade, elle réapparut après la guérison de l'érysipèle et l'emporta rapidement : elle était formée, dit Bérard, par une dégénérescence cancéreuse des ganglions cervicaux.

Un autre exemple de même nature a été publié en 1875 par Reclus, dans le Bulletin de la Société anatomique, 5'* série, t. VII, p. 484 : un vieillard de 74 ans, portant au cou des tumeurs ganglionnaires qui avaient 57 centimètres de pourtour, fut atteint d'érysipèle au bras droit : en deux jours la tumeur ganglionnaire disparut : la mort survint cinq jours après. On trouva an cou une

270 COU (pathologie chirurgicale).

tumeur lardacée, au milieu de laquelle se voyaient quelques petites hémorrha- "ies ; uu prolougement de la tumeur avait perforé la veiue jugulaire interne. Le sang contenait des globules blancs en proportion exagérée.

Verneuil (th. de Legallois) paraît avoir obtenu aussi un succès avec le phosphore pris à l'intérieur, à la dose de 1, 2, 5 milligrammes par jour, dans le cas de lymphadénome du cou : il se sert de la solution de ce métalloïde dans l'huile. Ce mode de traitement n'est encore qu'à l'étude et nous ne pouvons aujourd'hui prévoir quel avenir lui est réservé : attendons les faits.

Le traitement A//^«e'rtig'î<e pour les adénopatbies autres queleslympliadénomes ou lympliosarcomes a fait assez ses preuves pour que nous nous permettions de douter de son efficacité : il est évident qu'en plaçant les sujets dans les conditions les plus favorables on ne pourra qu'aider, avec une thérapeutique générale, à la résolution des engorgements glandulaires : mais il en est autrement quand il s'agit de véritables hyperplasies, et, à moins d'erreurs de diagnostic, nous ne croyons pas que le séjour au bord de la mer, les exercices physiques au grand air, etc. , puissent être d'un grand secours contre de semblables affections. L'exemple suivant qui est cité dans la thèse de Bergeron, et qui semble plaider en faveur du traitement hygiénique, pour le lymphadénome, n'est pas de nature à nous faire changer d'opinion : il s'agissait d'un étudiant en droit qui portait à la région cervicale une tumeur excessivement volumineuse dont le diagnostic fut : hypertrophie simple des ganglions, non symptomatique de la scrofule. Verneuil refusa d'opérer et envoya le malade à Biarritz ; après un séjour de deux ans, la tumeur était réduite au volume d'un œuf ; avait-on affaire oui ou non à une tumeur scrofuleuse? Verneuil dit que non, et pourtant Bergeron classe cette observation dans le groupe de tumeurs probablement scrofuleuses : nous ne pouvons rien afflrmer sur la véritable nature de ce produit morbide.

TuÉUAPEUTIQUE LOCALE.

Elle se divise en applications locales et en traitement chirurgical.

Les moyens dits résolutifs, conseillés contre les ade'nopathies chroniques de cause sub-inftammatoire, sont aussi variés qu'inefficaces la plupart du temps : aussi ne voulons-nous pas y insister longuement ici : ils ont du reste été passés en revue d'une façon détaillée par Velpeau {voy. Aoénite). C'est ainsi qu'on a successivement préconisé le froid (Hévin, emploi des douches), les vésicatoires (Velpeau, Baudens, Gazette des hôpitaux, 6 mars 1849) : Larrey a aussi essayé ce dernier moyen, mais sans obtenir des résultats bien probants : nous ne ferons que citer les badigeonnages répétés avec la teinture d'iode, les diverses pommades (iodure de plomb, iodure de potassium, pommade de concombre émétise, pommade belladonée, pommade au calomel, onguent mercuriel pur ou associé à l'extrait de belladone, etc.). Guersant conseille d'associer tous ces agents à la glycérine pour éviter les rougeurs sur la peau délicate des enfants; si rinilanimation, au lieu d'être atténuée, se trouve réveillée, et s'il y a retour à la tendance suppuralive, émoliients; s'il y a suppuration manifeste, l'emploi du se'ton, comme nous l'avons dit en parlant des abcès du cou, nous semble un bon moyen thérapeutique. Dans la forme indurée proprement dite, l'application de l'emplâtre de Vigo paraît nous avoir donné quelque résultat au point de vue de la diminution de la masse ganglionnaire. A la page 50 du Dictionnaire de The'rapeutiqiie médicale et chirurgicale on trouvera du reste l'expose de diverses formules employées contre l'adénite chronique, et que nous ne croyons pas nécessaire de reproduire ici.

Inutile de dire que l'action de tous ces moyens contre le lymphadénome et le

cou (r.unoLOGiE chirup.(;ic.\i,e). 271

lymphosarcome est plus que douteuse, qucLiucIbis inopportune et même dangereuse; eu parlant des adénomes, Billroth dit que, dans certains cas favorables de tumeurs lymphatiques, il a vu par les traitements interne et externe combinés (iode principalement, le mercure n'a pas d'elYet) les masses rétro^ader et même disparaître, mais il ajoute que le nombre des cas susceptibles d'être guéris par des médicaments est faible et que c'est précisément quand aurait le plus besoin de ces remèdes internes (par exemple, lorsque les tumeurs sont déjà trop graves pour être opérées) qu'ils ne donnent aucun résultat ; bien plus, il a pu constater plusieurs fois Vin/luence pernicieuse des traitements iodés trèsénergiques dirigés contre des tumeurs de cette nature, à croissance rapide, à savoir le ramollissement de la plus grande partie de la masse s'accompagnant de phénomènes fébriles violents {voy. Adénome, art. de Broca).

Vélectricité, depuis les applications que Boulu en a faites au traitement des adénopathics cervicales chroniques {Gazette méd., p. 573, 1855, et Académie de médec, avril 1856), a été l'objet de nombreuses publications et paraît avoir donné des succès incontestables. Ce mode de traitement dont on a certainement exagéré l'efficacité, mais qui cependant mérite, bien plus que les moyens précédents, d'altirernotre attention, remonte à 1784 (Mandugt, Mém. et ohserv. sur Vélectricité, p. 86) et même à l'illustre Dehaën {Ratio medendi, t. II, part. IV, cap. VIII, p. 5). Depuis cette époque, Sigaud La Fond {de l'Électricité médicale, p. 550, 1803), Schuster {Gaz. des hôpitaux, 1842), Adams, J. Massé {Journal des connaiss. médico-chir., 17 aoiit 1850), Becquerel père, Delavet, Duchenne, de Boulogne {Arch. g. de médec, février et mars 1851), enfin Boulu, en 1853, ont essayé l'électricité contre hs engorgements ganglionnaires chroniques ea attribuant à cet agent des effets en tous points comparables ta ceux des autres genres d'excitation qui font la base de la thérapeutique de ces adénopathies. D'après ce dernier expérimentateur, le succès est plus assuré quand la tumeur est superficielle, petite, mobile, peu consistante, et qu'elle offre un point d'appui solide : aussi doit-on y avoir recours de bonne heure au lieu de perdre du temps par l'emploi de moyens moins actifs.

Paupert et Demarquay {Union médic, avril 1858. Du traitement de l'hypertrophie ganglionnaire par l électricité) ont attribué à cette méthode les résultats les plus brillants : pour eux, Vinsiiccès est l'exception, et cela non-seulement pour les petites masses, mais pour les tumeurs ganglionnaires les plus volumineuses. Ces observateurs substituent aux éponges l'emploi de l'acupuncture. Le nombre d'aiguilles ne dépasse pas six, et ils se servent soit de la pile de Duchenne, de Boulogne, soit de celle de Breton, en faisant passer un courant électrique variable en intensité et en durée, tenant compte de l'âge du sujet et de la région occupée par la maladie. Dans ces cas, ou bien la résolution se fait sans inflammation et sans formation d'abcès (sujets de bonne constitution), ou bien il y a fonte purulente (sujets dialhésiques), et alors Demarquay a recours de bonne heure à la méthode de ponctions sous-cutanées. Philipeaux, d'autre part {Gazette méd. de Lyon, 10 août 1858), publie trois nouvelles observations où le galvanisme lui a donné d'excellents résultats pour la résolution d'engorgements chroniques du cou, et dans la thèse de Lambry {du traitement des tumeurs ganglionnaires du cou, Paris 1872), on trouve encore deux cas de guérison obtenue par ce procédé dans le service de Saint-Germain, à l'hôpital Saint- Antoine. Plus récemment, Zancopulos, dans un mémoire intitulé : Effets thérapeutiques des courants galvaniques, considérés au point de vue de leur action

272 COU (pathologie chirurgicale).

électrohjtique et catalytique {Arch. allem. de clinique méd., XII, et Bidl. g. de thér., avril 1874), en prescrit même l'emploi, non plus pour les engorgements simples, mais pour les lymphomes proprement dits.

Dans tous ces essais, tantôt un courant constant est appliqué à la surfoce de la production morbide, tantôt on se sert de l'électro-puncture, surtout dans les cas où les masses glandulaires présentent une grande dureté. Morin-Meyer {Nouveau procédé d'électrisation des tumeurs glandulaires; in Clinique hehdon. de Berlin, 1874, et in Bulletin général de thérapeutique, 30 novembre 1874) substitue à cette méthode l'emploi des courants indirects; il est arrivé à réduire ainsi une tumeur située entre le vertex et l'omoplate, dure comme la pierre et plus grosse qu'une tête d'adulte; toutefois il lui a fallu, pour atteindre ce but, deux cent soixante-treize séances d'une heure à une heure et demie chacune : ce traitement dura trois ans. Mais ce qui nous semble plus extraordinaire, et ce que nous n'adoptons qu'avec de grandes réserves, c'est le grand progrès réalisé par Morin-Mcyer en découvrant un procédé qui produit, au bout d'une minute, une diminution nettement appréciable dans le volume de la tumeur, méthode dite par lui de morcellemf.nt. C'est un véritable coup de théâtre. Il emploie le courant le plus énergique d'un appareil de Dubois-Raymond, et au bout d'une minute il l'interromjit régulièrement à l'aide d'un interrupteur : le résultat est tel qu'une tumeur qui a le volume d'une prune se divise en deux ou trois partics beaucoup plus petites, sous l'influence d'un courant de courte durée, interrompu à plusieurs reprises.

D'après Winiwarter, Mosengeel aurait aussi obtenu quelques succès partiels sur les véiilables by[)erplasies non inflammatoires à l'aide de l'électrolyse et des courants continus.

Sans en exagérer l'efficacité, nous pouvons donc dire que ce mode de traitement a une certaine valeur, qu'il est un moyen facilement applicable et généralement bien supporté par le malade : il est donc indiqué de l'appliquer dans certains cas avec chance de succès, ou tout au moins de l'essayer avant d'avoir recours à une opération plus sérieuse.

Massage, compression, écrasement ou broiement, acupuncture. Le massage. la malaxalion ou les pressions cadencées (Récamier) ont réussi entre les mains de H. Larrey [loc. cit.), dans certains cas d'adénite chronique de vohmie assez [lelit, indolente et se laissant bien comprimer en tous sens. Cette même manœuvre a été également utilisée par Baudens, comme méthode préparatoire, afin de mobiliser la tumeur avant d'en foire l'extirpation. Ces manipulations ou malaxations, qui ne doivent pas, en effet, être négligées, à notre avis, pour faciliter une opération ultérieure, peuvent êlre pratiquées par le malade lui-même, mais d'une façon intelligente.

S'il était facile d'exercer une compression sur certaines formes d'adénite chronique du cou et même sur certains lymphadénomes, on pourrait espérer en obtenir quelque bon résultat ; malheureusement ce moyen n'est guère praticable que dans les régions parotidienne, mastoïdienne et sus-claviculaire, et encore est-il la plupart du temps assez mal supporté par les malades. Pour les adénopathies sous-maxillaires et sterno-mastoïdiennes, il n'est point applicable, en raison de l'absence de point d'appui sur lequel il est nécessaire de fixer toujours la tumeur. Bégin, H. Larrey, disent cependant avoir eu à s'en louer dans les ganglionitcs chroniques. On emploie, dans ce but, soit des compresses graduées ou superposées, soit une pelote de linge ou de peau, soit des

cou (pathologie chiuurgicai.e). 275

rondelles d'agaric, avec une plaijuc de bois ou de métal (Larrey), une lame de plomb (Malle). Baum, cité par Billroth (p. 754), a obtenu aussi des résultats favorables au moyen de la compression à l'aide d'appareils construits spécialement pour chaque cas particulier. Quant à Billrotli, lui-même il avoue n'avoir eu par ce moyen que de l'amélioration, quelquefois une petite diminution ou une fonte purulente partielle, mais rarement une guérison complète. On pourra, avec plus de chance de réussite, unir cette compression à des applications locales ou à la ponction sous-cutanée.

Le broiement et Vécrasement (Malgaigne, Vidal de Cassis, Velpean) seuls ou combinés avec la déchirure sous-cutanéc du ganglion, à l'aide d'une aiguille à cataracte (Richet) , ne pourront trouver que de bien rares applications pour des tumeurs petites, isolées et mobiles; ils ne sont pas, de plus, aussi inoffensifs que semblent le dire les auteurs, car ils déterminent souvent une fonte hâtive du ganglion avec production d'abcès, parfois même de phlegmon diffus. Nous ne saurions non plus recommander, avec Velpeau, la compression énergique de la masse entre deux plaques de bois rugueux.

Les divers moyens que nous venons de passer en revue ont été surtout utilisés pour les adénopathies de cause inflammatoire ou sub-inflammatoire; ceux qu'il nous reste à faire connaître sont relatifs à la thérapeutique, non-seulement de ces mêmes adénopathies, mais encore du lymphadénome et du lymphosarcome du cou.

Cautérisations, injections interstitielles, extirpation. L'emploi des caustiques appliqués aux tumeurs cervicales nous paraît assez défectueux, par la raison qu'il laisse à sa suite des traces beaucoup plus apparentes que l'instrument tranchant. Cependant II. Bcrgeron (th. , loc. cit. ) dit qu'on peut en faire usage chez les individus très-pusillanimes et quand on se propose de détruire en même temps une portion indurée de la tumeur. Dans le cas d'adénite tuberculeuse ou caséeuse, Vei-neuil conseille la cautérisation énergique avec le fer rouge et même l'ignipunclure, c'est-à-dire l'introduction au centre même de la niasse de. cautères actuels pointus chauffés au rouge, méthode que nous l'avons vu préconiser pour la tuberculose des organes génitaux.

Maisonneuve a appliqué également aux diverses tumeurs ganglionnaires du cou soit la cautérisation en flèches de chlorure de zinc, rayonnée ou parallèle, soit la cautérisation centrale (flèche introduite au centre même de la tumeur à détruire). Le mode d'exécution de ce dernier procédé est des plus simples : à l'aide d'un bistouri pointu on fait dans la tumeur une ponction pénétrant un peu au delà de son centre ; on peut même, si la chose parait utile, creuser dans ce centre une sorte de petite cavité, puis après avoir retiré l'instrument on glisse à sa place une ou plusieurs flèches caustiques que l'on pousse jusqu'à ce qu'elles aient complètement disparu dans les tissus. Le caustique ainsi renfermé dans la tumeur y détermine, sans manifester sa présence à l'extéi^ieur par aucun trouble grave, une eschare épaisse qui s'échappe par l'orifice d'introduction de la flèche, et quand celle-ci s'est détachée, le chirurgien peut réitérer l'application du caustique de manière à évider la tumeur de dedans en dehors et à la réduire à une sorte de coque dont l'affaissement et la cicatrisation s'opèrent graduellement. Ce procédé a été employé par Maisonneuve de 1857 à 1861, pour tumeurs diverses du cou (15 cas) ; cinq fois les malades (cancers) succombèrent, mais longtemps après la cautérisation, c'est-à-dire bien plutôt des suites de leur affection maligne que de l'opération elle-même. C'est là, à

DICT. ENC. XXI. 18

notre avis, une métliode douloureuse, applicable surtout aux tumeurs superficielles, mais qui nous paraît dangereuse pour les masses profondes en connexion avec les vaisseaux si importants et si volumineux du cou.

H. Golding Bird {the Lancet, V, i, p. 564, 1877, et Revue des Sciences médicales de G. llayem, t. X, 2"= fasc, p. 664, 1877) a tout récemment encore employé ïélectrolyse pour les tumeurs lymphatiques scrofuleuses, non plus en vue, co.mme précédemment, d'obtenir soit la résolution, soit la suppuration de ces dernières, mais comme moyen caustique et destructeur de masses ganglionnaires caséeuscs. La pile qu'il met en usage est des plus simples : d'une part, une plaque d'argent (dimension d'une pièce de un liane), à laquelle est soudé un fil de cuivre suffisamment long, et de l'autre une lamelle de zinc taillée en pointe à une de ses extrémités. La plaque d'argent (pôle négatif) est appliquée sur les tissus préalablement dépouillés de leur épidémie (vésicatoire), en général au niveau de l'apophyse mastoïde. Quant à la flèche de zinc, elle est plongée dans la tumeur qu'on se propose de détruire. Il suffit de fermer le courant en mettant le fil de cuivre en contact avec cette plaque de zinc pour qu'il se produise, au sein des tissus, des modifications chimiques ayant comme conséquence la formalion, dans chaque molécule naissante, de chlorure de zinc, qui agit de suite comme caustiijuc sur les parties ambiantes. Pour obtenir une eschare suffisante, il faut maintenir l'appareil en place pendant trois ou quatre jours. La cicatrisation se fait vite et est de bonne nature. On peut, au besoin, soit recourir à plusieurs séances successives, soit, tout en n'appli(|uant qu'une plaque d'argent, enfoncer simultanément deux ou trois flèches de zinc.

Les injections interstitielles, dit Winiwarter dans son travail sur le lymphome malin et le lymphosarcome, ont donné quelques résultais, mais cet auteur, comme le fait remarquer fort judicieusement P. Berger dans l'analyse de ce mémoire {Revue des Sciences mëd. de G. Hayem, 1875), attribue uni- ({uement à ses compatriotes l'idée de diminuer ces sortes de tumeurs par ce moyen et oublie absolmnent de citer les nombreux travaux parus en France sur la méthode dont Luton (de Reims), surtout, s'est constitué le champion depuis 1863 [Traité des injections sous-cutanées à effet local, 1875).

Ce mode de traitement consiste à porter directement, dans l'intérieur du ganglion affecté, des liquides plus ou moins irritants et même caustiques, de manière à obtenir soit la résolution, soit la suppuration, soit la destruction par eschare de la masse morbide (injections inlra-ganglionnaires ; injections parenchymateuses; méthode hypodermique irritante). Les auteurs de l'article Cautérisation de ce Dictionnaire (1875), à propos de la cautérisation destructive, s'expriment en ces termes : « Les injections caustiques appliquées à la destruction des tumeurs ont eu, il y a quelques années, un moment de vogue imméritée; employé contre les cancers, ce procédé a constamment échoué ou donné des résultats imparfaits ou incertains ; il pourrait être de quelque ressource pour amener, par inflammation, substitution (Luton), la disparition de certaines tumeurs inflammatoires chroniques (ganglions du cou) ou la résorption de kystes ou de collections liquides à contenu séreux. » Depuis cette époque Luton a publié son remarquable Traité des injections sous-cutanées et fait connaître tout au long les merveilleux résultats qu'il a obtenus à l'aide de sa méthode; sans partager d'une façon absolue l'engouement bien légitime qu'il professe pour un moyen qui lui doit tant de recherches consciencieuses, nous dirons, en ce qui concerne notre sujet, qu'il joue un rôle réellement important dans le traitement

cou {pathologie CilIltUKGlCALlo). 275

des tumeurs du cou. Aussi désirons-nous consacrer quelques lignes à l'expose de cette méthode thérapeutique et des eus spéciaux pour lesiiuels elle semble plus particulièrement indiquée.

Nous ne voulons rien dire de l'instrument et du procédé opératoire, ils sont les mêmes que ceux de la méthode liypodermique, que tout le monde connaît aujourd'hui. Luton commence par anesthésier, au moyen de l'appareil Richardson et de la douche d'éther pulvérisi-, la partie au niveau de laquelle l'injection doit être pratiquée, mais il avoue que cette réfrigération a surtout le mérite d'exercer un effet moral.

Teinture d'iode, acide iodique, nitrate d'argent, eau salée, bicarbonate de soude, alcool, chlorure de zinc, pcrciilorure de fer, acide phonique, liqueur de Fowler, etc., ont été successivement employés et choisis suivant les cas auxquels on avait affaire.

C'est surtout dans les adénopathies que sembleraient convenir plus particulièrement les injections irritantes, et, à cet égard, Luton, étudiant leur action dans les adénopathies essentielles et dans les adénopathies scrofuleuses, rappelle à propos des premières le cas par lequel il a débuté dans ses recherches sur ces injections interstitielles irritantes {Ganglion cervical engorgé. Injection interstitielle d'une solution d'azotate d'argent très-affaiblie. Phénomènes inflammatoires peu accusés. Retrait lent et progressif du ganglion sans suppuration. Arch. gén. de méd., octobre 1867). Marston {Med. Times, juillet 1 867, et Union médic, septembre 1867) avait publié aussi, à cette époque, un cas de guérison par injection iodée interstitielle dans une tumeur glandulaire cervicale chronique contre laquelle avait échoué toute médication externe et interne.

Sarazin (Nouv. dict. de méd. et de chir., 1868) dit, à propos de l'adénite chronique, que, lorsque l'affection est de date ancienne et qu'elle reste stationnaire, l'injection hypodermique de teinture d'iode faite avec la seringue de Pravaz dans le ganglion même, à la dose de 5 à 8 gouttes, et répétée tous les quatre ou cinq jours, donne quelquefois de bons résultats, mais, ajoute-t-il, l'extirpation est le remède le plus efficace. J. Bertin (de Gray) a également utilisé ces mêmes injections substitutives {Union méd., 1868). A. Lavât, élève de Sarazin, d'autre part [De l'emploi des injections dans le traitement des adénites, Strasbourg, 1869), cite un assez grand nombre de cas relatifs à des engorgements cervicaux chroniques traités par cette méthode ; la terminaison a lieu souvent, trèssouvent même, par suppuration; il rejette ce moyen pour les adénites aiguës.

Luton rapporte, dans son Traité, divers exemples concernant àes adénopathies cervicales scrofuleuses multiples, ayant résisté aux moyens classiques et qui ont été traitées par les injections interstitielles de diverses compositions ; mais les faits ne sont pas assez nombreux encore pour qu'on puisse juger d'une façon définitive la valeur réelle de ces injections ; nous ne pensons pas, d'autre part, comme semble le dire ce chirurgien, que la teinture d'iode donne lieu, la plupart du temps, à une inflammation franche, légère, non suppurative et suivie d'une résorption atrophique; les faits publiés par Lavât témoignent au contraire en faveur de la suppuration ; nous avons nous-mème employé deux fois ces injections interstitielles dans des adénites sous-maxillaires multiples cliez des enfants scrofuleux, et nous avons déterminé une suppuration qui nécessita l'ouverture de la tumeur : la guérison a été obtenue, mais au bout de trois années au moins, pendant lesquelles on avait continué et varié à l'infini les médications internes. Quant à l'emploi de I'azotate d'argekt, qui nous semble devoir

276 COU (PATHOLOGIK CHIRURGICALE).

être très-douloureux, nous ne saurions, malgré le succès obtenu par Luton cliez un liomnie de vingt-cinq ans pour un ganglion angulaire de la mâchoire (injection de 1 gramme de nitrate au 1/10"), nous ne saurions, dis-je, le pre'coniser, non plus que l'usage des injections interstitielles, de diverses natures, dans la plupart des adénopatliies syphilitiques ou cancéreuses. Dans ces dernièj'es tumeurs, entre autres, nous craindrions de donner un véritable coup de fouet à la maladie et de produire toutes les conséquences fâcheuses inhérentes ù l'ulcération de ces productions morbides.

S. Messenger Bradlcy, qui préconise également les injections sous-cutanées de teinture d'iode {Nouveau mode de traitement de tumeurs des glandes lymphatiques, in the Lancet, k septembre 1875, II, p. 341), pense que, si l'on a soin de ne les employer que dans certains cas bien déterminés, elles donnent toujours un bon résultat. Les cas les plus lavorables sont ceux dans lesquels il y a un seul ganglion hypertrophié, chez un adulte d'ailleurs en bonne santé. Cinq ou six injections de teinture d'iode (de 5 à 10 gouttes chaque fois, suivant le volume de la tumeur), effectuées à un intervalle de quatre jours environ, suffisent ordinairement pour produire la guérison. l);uis un cas, une seule injection aurait sufli. Dans le résumé qu'il donne des indications du traitement d'après la nature de ces tumeurs, il mentionne comme pouvant être traitées par l'injection de teinture d'iode : a. les hypertrophies vraies des ganglions lymphatiques sans mélange de scrofule; h. les liyperlrophies scrofuleuses non ulcérées; c. les lymphomes durs ; (/. les tumeurs du cou enkystées (comme opération à essayer) .

Ilueter a publié, en 1874, une observation d'adénite traitée par l'injection intra-glandulaired'AciDE PHÉNiQUEau 21100" {Centralblatt f. med. Wissensch., n" 5 et n" 9), mais, selon Luton lui-même, cet agent en est encore à ûiire ses preuves dans la méthode hypodermique.

Le Chlorure de zinc semble au contraire, comme agent escharotique, bien meilleur : Luton, Nélaton,Th. Anger, Richet, Panas, en ont fait usage avec avantage et, plus récemment, H. Franchis a rçndu compte de la pratique de son maître Laillier. qui traite les adénites scrofuleuses et certaines formes de la syphilis par le chlorure de zinc (De l'emploi du chlorure de zinc dajis les adénites scrofuleuses et les syphilides tuberculo-idcéreuses. Th. de Paris, n" 456, 25 décembre 1875). Dans les cas d'adénites scrofuleuses sup purées avec cavernes, fongosités, trajets fistuleux, on met un terme, selon cet auteur, à une suppuration qui épuise les malades soit en injectant â l'aide de la seringue de Pravaz le chlorure de zinc en deliquium à la dose de 1 â 4 gouttes, soit en employant le chlorure sous forme de pâte; dans ces cas, la cicatrice linéaire ressemble davantage à la peau saine, tandis que celle qui est obtenue par les seules forces de la nature est disgracieuse, très-grande, à bords déchiquetés et violacés.

On a enfin employé diverses préparations arsenicales comme injections interstitielles, et Luton, à ce propos, s'exprime en termes dont nous lui laissons absolument la responsabilité : « 11 résulte de faits tout récemment observés par nous, dit-il, qu'il n'y aurait peut-être pas de meilleur moyen pour stéatoser une tumeur ou un tissu morbide quelconque que d'injecter dans son sein une solution de bi-arséniate de potasse au 100'' (1 gr. à la fois). » Le succès de la médication arsenicale interne, dont nous avons parlé plus haut, a aussi donné l'idée à Billroth d'injecter la solution de Fowler dans les lymphosarcomes, moyen qui agit tant par l'absorption de l'arsenic introduit dans l'économie que par l'action

cou (pATHOLociK ciiirup.gicale). '277

mécani(iiie de rirrilation direcle du tiss\i ])alliologiqiie; ces injections, qui nécessitenl les plus grandes précautions (une ou deux gouttes à la fois), peuvent se faire sur différents points, d'ailleurs isolés, de la tumeur, en une même séance. Immédiatement après, on condamnera le malade au repos absolu et on s'abstiendra de toute palpation de la tumeur pour éviter rinllamniation et la formation d'abcès, circonstance toujours fàclieusc, car elle constitue un danger et une perte de temps ; de plus, il ne faut recommencer ces injections que quand tous les accidents inflammatoires sont tombés. Tliolen {loc. cit.), qui rapproche les deux faits de cette nature, dus à Billroth, de deux autres cités dans son mémoire, où l'arsenic a été employé à l'intérieur et en injections interstitielles, Tholen n'y voit que la confirmation des idées qui jadis avaient cours sur l'efficacilé de l'emploi de l'arsenic dans le traitement du cancer. Quant au mode d'administration, il conseille la plus grande réserve dans l'emploi de la liqueur de Fowler en injections interstitielles, car elles ne sont pas du tout exemptes de danger, et il propose de réserver ces dernières pour le cas où l'on aurait affaire à un véritable cancer.

Extirpation des tumeurs ganglionnaires du cou. J'arrive maintenant à la partie la plus importante, sans contredit, de la thérapeutique des adénopathies du cou, je veux parler de l'intervention chirurgicale directe, de l'ablation du produit morbide par l'instrument tranchant. L'historique de cette méthode de traitement a été exposée tout au long dans le remarquable mémoire de H. Larrey. C'est Sanctorius, d'après cet auteur, qui paraît être le premier qui ait conseillé l'extirpation des glandes du cou : « Ergo strumœ nunquam sanahuntur, nisi evellanlur. » Plus tard elle fut indiquée et faite par J.-L. Petit, Chopart, Desault, Hévin, en France, et par plusieurs chirurgiens anglais ou américains, dont on retrouvera les noms à la Bibliographie ; mais c'est surtout à Larrey père que l'on doit d'avoir pris l'initiative d'une opération difficile, qui s'est généralisée, depuis lui, dans les hôpitaux civils et militaires. Gama, Willaume (dexMetz), Boyer, Pelletan, Dupuytren, la pratiquent, mais elle n'est guère réellement instituée en principe que vers 1831 par Bégin, dans ses leçons cliniques du Val-de-Grâce et des hôpitaux civils et militaires de Strasbourg. Eu effet, de 1828 à 1838, il pratiqua une trentaine de fois l'extirpation des tumeurs ganglionnaires du cou, et les résultats de ces opérations sont mentionnés dans le travail de Malle (1836). Après lui, Sédillot, Baudens, Boux et surtout Velpeau, ont démontré l'utilité et la possibilité de ces extirpations ganglionnaires , et ont introduit réellement dans la pratique une opération qui, depuis eux, a été faite un très-grand nombre de fois par les chirurgiens de tous pays.

Trois cas peuvent se présenter : ou bien on a affaire à des tumeurs lymphatiques proprement dites (adénite chronique, ganglions strumeux, hypertrophie simple, ganglions caséeux, tuberculeux et phyinatoïdes), ou bien à un lymphadénome ou à un lymphosarcome , ou bien enfin à un carcinome ganglionnaire vrai. Quelles sont les indications et les contre-indications de l'intervention chirurgicale dans chacune de ces formes d'adénopathies, c'est le côté que nous jugeons, à un point de vue essentiellement pratique, le plus digne d intérêt dans le traitement chirurgical de ces tumeurs.

Disons d'abord que dans chacun de ces cas, et quelle que soit la composition anatomo-pathologique de la tumeur, les accidents produits par ;le volume considérable de sa masse et par la compression exercée sur les organes profonds du

278 COU (l'ATHOLOGlK Cil IRUP, G IC A L e) .

COU sont parfois de nature à compromettre la vie du patient (asphyxie, suffocation) et exigent une intervention d'urgence liàtive, immédiate, soit la tentative de l'extirpation du produit morbide, si on le croit encore accessible à l'instrument tranchant, soit simplement, dans le cas contraire, la trachéotomie.

1" Dans le premier cax, ce n'est évidemment que lorsqu'on a essayé les moyens locaux et généraux de toute nature (préparations iodurées, électricité, injections interstitielles, etc.) qu'on doit avoir recours à une opération radicale ; mais nous croyons devoir poser encore ici une distinction importante qui a rapport à l'âge des sujets atteints d'hypertropliies ganglionnaires. Si on a affaire à un enfant ou à un adolescent, il ne faut jamais, à moins d'indication d'urgence, se presser d'opérer, et on doit se contenter de modifier, sous toutes les formes, la thérapeutique locale, générale, et surtout hygiénique sur laquelle nous ne voulons pas revenir. Guersant conseille môme de ne jamais intervenir, car, la plupart du temps, ces tumeurs lymphatiques envahissent non-seulement les glandes superficielles, mais encore les ganglions profonds qui, se tuméfiant, se prolongent sous forme de chapelet sur les parties latérales de l'appareil respiratoire (ganglions bronchiques) et le long des gros vaisseaux du cou. On risquerait donc, la plupart du temps, de faire courir les plus grands dangers au petit malade, souvent même on se trouverait dans l'impossibilité absolue de terminer l'opération.

Giraldès n'est pas aussi exclusif : quand l'état général lui semble bon, il serait d'avis d'opérer, si ces ganglions hypertiophiés engendrent une difformité pénible et commencent même à donner lieu à des accidents de compression, les médications internes et les applications locales ayant été impuissantes : suivant lui, si les hypertrophies glandulaires siègent dans une région profonde, elles ont dc^à acquis un volume notable lorsqu'elles apparaissent sous la peau et des accidents peuvent alors se montrer. « Supposons, dit-il [Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants, 2*^ fasc, p. 255, 1868), un enfant atteint d'un de ces adénomes et pris de rougeole ou de scarlatine, etc., il y aura à un moment donné soit pendant la maladie intercurrente, soit durant la convalescence, une poussée inflammatoire vers le ganglion hypertrophié, alors le malade court de grands risques. » Giraldès insiste sur ce ramollissement ganglionnaire se produisant sous l'influence de la phlegmasie qui envahit quelquefois les vaisseaux et détermine leur perforation ; c'est un accident qui, selon lui, se montre principalement au cou et est la cause d'hémorrhagies fatales aux malades : une des observations de ce genre les plus remarquables est due à Liston (fiearf to ihe Roy. Med.-Chir. Society, 1842. On a Variely of FalseAneurism; in British andForeignMed. Rev., 1842, p. 155). 11 s'agissait d'un enfant de quatre ans, ayant au cou une tumeur molle, liquide ; on crut d'abord à un anévrysme. Liston repoussa cette opinion, ouvrit largement la tumeur; un flot de sang s'écoulant aussitôt sembla donner raison au premier diagnostic. 11 n'en était rien. La ligature de la carotide fut pratiquée pour arrêter l'hémorrhagie. Malgré cela, l'enfant succomba et à l'autopsie on reconnut la cause de l'écoulement sanguin : il y avait eu adénome suppuré et perforation de la carotide.

Si on a affaire aux jeunes gens ou aux adidtes, si la tumeur est superficielle, peu volumineuse, bien isolable et jouissant d'une certaine mobilité, il y a lieu d'intervenir, et Yelpeau, Michon, Richet, Nélaton, Gosselin et d'autres, ont enlevé avec succès, dans les régions sous-maxillaire ou parotidienne principalement, bon nombre de ces hypertrophies caséeuses, tuberculeuses etphymatoïdes

cou (pathologie chirurgicale). 279

(coupe de marron d'Inde et de pâte de guimauve), qui n'ont aucune chance de guérir par les médications internes, tendent à s'accroître sans cesse et, constituant pour les malades, les femmes surtout, une source d'ennui et de chagrin, compromettent leur position sociale. L'opération elle-même est en général parfaitement bien supportée dans le cas où on est en présence de ganglions qui sont encore distincts les uns des autres et dont la capsule est encore conservée : Billrolh dit avoir extirpé avec succès plus de vingt ganglions du cou chez un seul et même individu sans avoir eu de récidive : il les a accrochés et enlevés avec le doigt, comme on déterre les pommes de terre. En pareil cas, il ne faut même pas trop tarder à pratiquer l'énucléation, car ces ganglions tendent à se ramollir en se confondant en une seule masse, et alors l'opération est beaucoup plus difficile et la récidive locale bien plus à redouter.

On voit quelquefois, dit Billrotb, de pareilles tumeurs, chez des jeunes gens du reste robustes, se développer au cou, gagner en profondeur, s'étendre derrière la mâchoire jusque dans l 'arrière-bouche et entraîner les tonsilles et le pharynx dans le mouvement morbide : la mort survient alors en peu de temps et les opérations qui pourraient encore être essayées sont tellement dangereuses qu'il est rare qu'on puisse même prolonger la vie par cette intervention chirurgicale.

Ces tumeurs, au centre desquelles il n'est pas rare de rencontrer des dépôts de matière jaune, d'apparence et de forme tuberculeuse, s'observent souvent, comme nous l'avons dit, sur des personnes dont la santé générale paraît excellente et chez lesquelles rien n'indique l'existence de lésions dans les poumons ou ailleurs : mais ces noyaiLX étant de nature tuberculeuse, ils n'en tiennent pas moins à une cause générale tendant à produire des tubercules qui se sont tout d'abord localisé^'j dans les ganglions, mais qui peuvent, à un moment donné, manifester leur présence dans d'autres régions de l'économie ; dans cette hypothèse, n'y aurait- il pas lieu de craindre le réveil de la cause et de voir survenir la phthisie, après l'ablation d'une adénopathie de cette nature? et ne vaudrait-il pas mieux s'abstenir d'une intervention chirurgicale, dans l'espoir que la diatbèse, satisfaite et épuisée par cette production tuberculeuse unique, ne donnera pas naissance à d'autres masses analogues? En un mot, de deux choses l'une : est-ce parce qu'on a enlevé la tumeur que se déclare la phthisie, dans certains cas? ou bien se serait-elle déclarée quand même, si on s'était abstenu d'opérer? La question paraît difficile à résoudre et ne pourrait l'être que par l'examen comparatif d'un grand nombre de faits, donnant une statistique qui comprendrait tant d'individus morts plithisiques après opération, tant d'autres morts également tuberculeux sans opération.

Quoi qu'il en soit, Yelpeau, dans ses Leçons cliniques, dit que l'ablation des masses ganglionnaires tuberculeuses du cou est assez rarement suivie d'acci- <lents sérieux, notamment du côté des poumons ; et de toutes les adénopathies de cette nature qu'il a enlevées, Gosselin, d'aulrc part, n'a pu avoir la preuve convaincante d'une terminaison par phthisie proprement dite : ce professeur a vu au contraire cette terminaison funeste survenir plutôt quand il s'agissait de tumeurs axillaires analogues, ayant nécessité des opérations laborieuses et donné lieu ultérieurement à une suppuration fort considérable ; dans ces cas, les malades s'affaiblissaient et se tuberculisaient, ce qui n'est pas en général le propre des opérations pratiquées pour les mêmes tumeurs du cou.

2« L'extirpation serait également et toujours indiquée dans les cas de lympha-

280 COU (pathologie chirurgicale).

(lénome ou de lymphosarcome du cou localisé, si on pouvait acquérir d'emblée la certitude qu'on a affaire à une tumeur qui, une fois enlevée, ne sera pas susceptible de récidiver : malheureusement nous avons vu, en parlant du diagnostic de ces adénopathies. que l'histologie, pas plus que la clinique au début, ne pouvait nous tirer d'embarras : le chirurgien doit donc se montrer excessivement réserve à l'égard de l'intervention, et c'est à la marche seule ([u'affecte la maladie qu'il est donné de nous éclairer sur la véritable nature du produit morbide. Winiwarter (1875), qui se règle sur la pratique de Billroth, dit même que V extirpation est presque rejetée, non à cause de ses dangers et de ses difficultés, ces tumeurs lymphatiques s'énucléant facilement, grâce à la laxité de leurs connexions, mais à cause des récidives, qui presque toujours en annulent les résultats.

Duplay a signalé [Progrès médical, 7 oct. 1876) un caractère qui lui semble en faveur de la nature bénigne ou maligne de l'affection, c'est le sens suivant lequel la tumeur effectue ses progrès récents; en général, selon lui, l'extension du lymjihosarcome (mahn) se l'ait sur la route suivie par la lymphe, et on peut songer plutôt à un produit de moins mauvaise nature quand, pour une tumeur ganglionnaire cervicale, le développement s'effectue dans l'ordre inverse, c'est-àdire quand les progrès récents du mal ont eu pour résultat d'allonger la tumeur vers la partie supérieure ; nous ne pouvons dire au juste quelle est la valeur réelle de ce symptôme; c'est à l'examen ultérieur des faits à nous en révéler l'utilité pratique, mais nous voulions le signaler, car, en présence d'affections aussi obscures que le sont ces byperplasies cervicales, il est bien naturel que le cliirurgien cherche à mettre à profit le moindre indice, quel qu'il soit, capable de réchiiicr sur l'opportunité d'une intervention.

Lorsque les tumeurs se seront généralisées, lorsqu'on observera, même la masse étant unique, des accidents faisant craindre l'existence de tumeurs analogues dans les organes splanchniques, lorsqu'on aura reconnu la présence d'une surabondance de leucocytes dans le sang ou les manifestations d'une cachexie plus ou moins avancée, on s'abstiendra de toute intervention chirurgicale. Une seule chose pouri-ait, à la rigueur, vous faire écarter de cette règle de conduite, qui pour nous est immuable, c'est l'urgence qu'il y a à remédier aux phénomènes de compression s'exerçant énergiquement sur les organes profonds du cou et qui, compromettant l'existence du malade, menacent de devenir promptement mortels. On se bornera plutôt, dans ces cas, à avoir recours simplement à la trachéotomie, encore cette opération n'est-elle même plus suffisante, s'il y a lieu de craindre la compression de la trachée et des bronches par quelque chapelet de ganglions hypertrophiés : aussi est-ce cette dernière considération qui a engagé Lannelongue a énucléer, chez une malade, le plus de ganglions possible, afin de permettre au larynx de reprendre sa place habituelle et de supprimer la compression des vaisseaux et nerfs du cou. Dans cette observation qui est fort instructive et qui est intitulée : Hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques, ligature de la veine jugulaire interne. Mort. Productions lymphoïdes dans la plèvre, le foie, la rate et le corps des vertèbres. Gazette des hop., 9 et dl avril 1872, il s'agissait d'une femme de cinquante-huit ans présentant tous les signes extérieurs d'une constitution robuste et faisant remonter le début de sa maladie à quatre mois. Gonflement considérable du côté gauche du cou, commençant sous l'oreille et s'étendant jusqu'à la clavicule, dont il dépasse le niveau ; le gonflement est formé par une série de bosselures qui ne sont que des

COIJ (PATIIOLOGIH CUinUP.CICALE). 281

ganglions lymphatiques liyperlrophies glissant les uns sur les autres, sans adhe'rence à la peau, indolents et ne présentant aucune fluctuation. Le larynx est rejeté de 1 centimètre environ du côté droit sans déformation ; pas de ganglions axillaires ou inguinaux, aucune altération du sang; la malade avait un énorme embonpoint. Le mal lit des progrès effrayants, la dyspnée s'accentua, le larynx s'écarta de 5 centimètres ; cornage, respiration des plus difficiles, face cyanosée, asphyxie imminente. Opération : énucléation de douze ganglions; le larynx reprit sa place, la dyspnée fut moindre. La malade succoml)a trois jours après à une hémorrhagie qui nécessita la ligature de la jugulaire interne, et à l'aulopsie on trouva une compression des deux nerfs pneumogastriques et du nerf récurrent gauche.

En fait de tumeurs hyperplasiques profondes du cou, surtout celles qui siègent dans la région sterno-mastoïdienne, on ne peut jamais affirmer d'une façon absolue, malgré la mobilité apparente de la masse, qu'elles n'affectent pas des adhérences multiples avec les organes profonds de la région, et qu'on pourra achever complètement l'ablation du produit morbide ; nous avons vu deux fois, à l'Ilotel-Dieu et à la Pitié, Richel, dont personne certainement ne mettra en doute l'habileté chirurgicale, renoncer chemin faisant à terminer une opération qui était au-dessus de tous les moyens dont nous puissions disposer. Dans l'un de ces cas (Pitié, 23 novembre 1863), il s'agissait d'un jeune homme de dix-sept ans qui portait au côté gauche du cou une tumeur sous-sterno-mastoidienne et parotidienne, du volume d'une grosse tête de fœtus, datant de dix-huit mois environ ; il n'y avait pas de ganglions pris isolément, la langue ('tait assez fortement repoussée à droite, le nerf facial était intact. Ricbet jugea l'opération praticable, mais, à l'œuvre, il constata que la tumeur envoyait ses prolongements multiples dans la région profonde et éiaii partout adhérente ; il (lut renoncer à achever l'opération ; l'aspect de cette masse morbide et la manière dont elle s'était comportée avec les tissus profonds était bien de nature à faire croire à un véritable encéphaloïde, et pourtant le microscope ne révéla comme éléments que ceux de l'hypertrophie ganglionnaire simple! Nous avons, à l'hôpital Saint-Antoine, aidé notre pauvre ami J. Meunier dans un cas analogue où l'opération put cependant être achevée, mais qui ne fut pas plus heureuse comme résultat.

Nous ne voulons pas dire cependant qu'on ne puisse dans certains exemples, même extrêmement compliqués, arriver à mettre à bonne fin des opérations de ce genre ; l'observation communiquée par Bottini à l'Académie royale de Turin en 1875, et que nous avons rapportée dans VUnion médicale de 1874, en fait foi ; il s'agissait d'une malade de vingt-sept ans de bonne santé qui, au moment de son entrée à l'hôpital de Novare, le 14 octobre 1873, avait le côté gauche du cou occupé par un énorme fibro-sarcome de la grosseur d'une tète d'adulte, et sur la partie postérieure de laquelle existait une large surface circulaire ulcérée, fournissant un écoulement ichoreux un peu fétide et offrant sur plusieurs points des amas de granulations fongueuses. La peau qui recouvrait la tumeur était trèstendue, offrait une coloration violette près des bords de l'ulcération et se faisait remarquer par la présence de veines nombreuses. L'artère sous-clavière paraissait être en connexion avec la tumeur ; car une légère pression en arrière sur le vaisseau faisait disparaître immédiatement le pouls radial correspondant. Les battements de la carotide étaient à peine sentis, ce vaisseau ayant été repoussé le long du rachis par un prolongement de la tumeur. Les mouvements de la

tète étaient trcs-Iimitcs. La malade avait de roithopiiL'e, et, bien que la tumeur lïit exempte de douleur, elle éprouvait de temps en temps quelques souffrances en arrière, du côté de la région scapulaire et de la poitrine. Le 18 octobre, après anestbésie locale, la tumeur fut enlevée comme suit : Le docteur Bottini fit une incision légèrement courbe, comprenant les téguments depuis la fosse occipitale, le long de l'épine, jusqu'au milieu du scapulum droit. Les fibres du trapèze ayant été divisées, on trouva la tumeur recouverte par le fascia profond, auquel elle adhérait intimement, surtout au niveau du ligament cervical. Après avoir rompu les adhérences intimes existant entre la tumeur et les apophyses épineuses des dernières vertèbres cervicales et des premières dorsales, le chirurgien lirocéda à l'ablation de la base de la masse confondue avec les muscles splénius et angulaire de l'omoplate : grâce à une seconde incision analogue à la première, le lambeau, ainsi conslitué, fut renversé jusqu'à la clavicule, et, la tumeur une fois saisie par un aide, fut enlevée avec les doigts et au moyen de (|uelques coups de ciseaux sûrement appliqués.

La perte de sang fut minime. Au fond de la plaie, on vil battre la carotide et la sous-clavière dans leurs positions respectives, et la veine jugulaire fut mise à nu. Les parties supérieures et inférieures de la plaie furent réunies au moyen d'une suture entortillée. La partie moyenne, on les téguments faisaient défaut |)ar le fait de l'ulcération, fut pansée avec la glycérine pliéniquée, et la malade, si l'on peut en croire l'observation, recouvra entièrement la santé.

Néanmoins, il est bien des cas oij, malgré toutes les probabilités que le chirurgien semble avoir sur la réussite de l'opération, il ne faut pas se laisser aller à la tentation ; nous voulons citer à ce sujet un fait publié in Brit. Med. Journal, 29 août 1874, et dans lequel Dowse attire surtout l'attention sur la facilité avec laquelle on eût pu se laisser aller à pratiquer l'extirpation d'une tumeur fibro-plastique de la région cervicale; ce cas est réellement intéressant au point de vue chirurgical ; il s'agissait d'un exemple de parésie généralisée résultant de la compression de la moelle par une tumeur venant de la duremère et s'étendant dans la région cervicale; elle passait entre la deuxième et la troisième vertèbre cervicale, au moyen d'une sorte de pédicule de près de 0 centimètres de longueur, et s'étendait dans le triangle postéro-supérieur du cou sous la forme d'une tumeur de la grosseur d'une petite orange. Elle était mobile et non adhérente aux tissus de cette région; au microscope, on la trouva composée de tissu fibro-plastique. La malade mourut subitement, probablement à la suite de la paralysie de l'origine centrale du nerf phrénique ; on trouva, adhérente à la dure-mère, et un peu à droite, une tumeur comprimant la moelle et ayant le volume d'un petit haricot. D'autre part encore, le malade dont il est parlé dans the Register of Magherafelt (North-East-Ireland), et qui porta pendant quarante ans une immense tumeur sarcomateuse du cou du poids de 40 livres anglaises, ne serait peut-être pas arrivé à l'âge de quatre-vingt-cinq ans, époque à laquelle il succomba, si on avait cherché à le débarrasser de cette masse, qui du reste semblait lui être plus utile que nuisible, puisqu'il s'en servait de temps en temps comme d'un oreiller.

5" Si pour les tumeurs précédentes l'hésitation est encoi'e permise, pour les cancers proprement dits la règle est de s'abstenir, car ils ne sont la plupart du temps que des tumeurs ganglionnaires secondaires. Reste le cancer primitif des ganglions, mais on sait combien il est rare, et on ne doit pas ignorer, si on se décide à intervenir, les difficultés opératoires que rencontre presque toujours le

cou (pATiioLo&iK chirurgicale). 283

chirurgien et les conséquences désastreuses auxquelles est exposé le malade, quand bien même l'opération a été menée à bonne fin.

Manuel opératoire. Il est bien difficile d'établir à ce sujet des règles générales, car cimque cas particulier exige certaines modifications suivant la région où l'on agit, soit dans la forme et l'étendue à donner aux incisions, soit dans la manière de pratiquer l'énucléation, la dissection ou l'arrachement de ces diverses masses ganglionnaires, soit dans la nécessité de sectionner certains muscles, et en particulier le sterno-mastoïdien (Yelpeau , Nélaton), soit dans les précautions minutieuses à prendre pour éviter l'Iiémorrhagie résultant de la division de vaisseaux volumineux : on comprend donc que des opérations de celle nature exigent de la part du chirurgien beaucoup de sang-froid, une grande habileté manuelle et une connaissance approfondie de la région anatomique où il opère. On trouvera à cet égard les détails les plus précis dans l'excellent mémoire de H. Larrey.

Bibliographie. — Ciiar.mettox (J.-B.). Essai théorique et pratique sur les écrouelles. Lyon, 1752. — Bomf.u (Théoph. de). Disserladon sur les liimeurs scrofulcuses (ayant remporté le prix à l'Académie royale de cliirurgie, en 1752, iii-12). Paris, 1757. — BoRDEu, Fauke, Charmetton, GouRSAiiu, JIajault. Méiiioires sur celte question : Dclerminer le caractère des Imnenrs scrofuleusca, leurs espèces, leurs signes rt leur cure. In Prix (le iAcadémic royale de chirurgie, t. III, in-4'', 1757. — I'etit (.I.-L.). Maladies chiruryicales, œuvres posthumes, t. I, p. 182, 17(i2. — Jirgens (J.-L ). De scirrhis glandulorum colli maximis féliciter exlirpatis, in-4°. llelmstadt, 1777. — Lai.ouette (Pierre). Traité des scrofules, etc. 2 v, Paris, 1780-82. — Sœmmer[\g. De morbis vasorum ahsorbenlium corporis humani, in-S». Francfort, 1795. — IIébréard [V.]. Essai sur les tumeurs scrofuleuses. Paris, 1802. — Colles. Surgical Anal., p. 157, 18tl. — Atkinson (d'York). Ablation d'une trèslarge tumeur du cou chez une femme. In Med. and Phijs. Journal, t. XXX, 1815. — Cusak (de Dublin). Ablation d'une turneur considérable du cou, après avoir lié l'artère carotide externe. \n Dublin Hosp. Reports, t. I, 1817. — IIufelano (Cli. Witli). Traité de la maladie scrofuleuse. Berlin, 1785 (à la fin se trouve un mémoire de Larrey, sur les scrofules). Traduction de J.-B. Bousquet, 1821. — Brooke (de Dublin). Deux observations de tumeurs volumineuses du cou extirpées par Adam. In Transactions, 1823. — Roux. Observation de l'ablation d'une tumeur du cou.lxi Arch. génér. de méd., l'" série, t. XI, p. 553. Compte rendu de la clinique de 1825-26. — Larrey (J.-D.). Du goitre lymphatique squirrheux résidant particulièrement dans les glanda lymphatiques du cou, et laissant presque toujours intacte la glande thyroïde. In Clinique chirurgicale. Paris, t. II, 1850-50. — Hodgkin (Th.). On some Morbid Appearances of Ihe Absorbent Glands and Spleen. In Medico-Cldrurg. Transactions, t. XVII, 1832. — Warren (Jules). Observations chirurgicales sur les tumeurs. In Gazette médicale de Paris, 1833. — Sédillot. Des ganglionites cervicales, scrofuleuses ou locales, dévelopipées en grand nombre parmi les soldats de la garnison de Paris. In Presse médicale, 1833. — Breschet. Du système lymphatique, thèse de concours, 1836. — Veli'Eau. Métnoire sur les maladies du système lymphatique. In Archives générales de médecine, 1856. — Malle. Mémoire sur les tumeurs ganglionnaires de la région cervicale. In Archives médicales de Strasbourg, 1836. — Sédillot. Ganglionite cervicale chez les militaii-es. In Presse médicale, n» 18, p. 137, t. I, 1837. — Paré (Ambroise). Œuvres complètes (édition Malgaigne), t. I, p. 535. Paris, 1840. — Yelpeau. Tumeurs lijmphatiques du cou. In Nouveaux éléments de médecine opiératoire, t. III, p. 69, 1859, et Clinique chirurgicale, t. III, p. 117. Paris, 1841. — Listox. Hypertrophie ganglionnaire suppurée , perforation de la carotide. In British and Foreign Med. Rev., p. 155. On a Variety of False Aneurism. Read ta [lie Roy. Med.-Chir. Society, 1842. — Goreé. Tumeur cancéreuse de la partie latérale gauche du cou. Extirpation, ouverture accidentelle de la veine jugulaire interne. Introduction spontanée de l'air. Mort instantanée, examen cadavérique. In Gazette des hôpitaux, n» 133, p. 620, 8 novembre 1842. — Schuster. Traitement des hydrop'isies, indurations ganglionnaires et autres kystes graisseux, etc., par l'électro-puncture. In Galette des hôpitaux, ir 18, p. 84, 10 lévrier 1842. — Tesnière (H.-L.). Extirpation d'une tumeur carcinomateuse (2 kilogr. 75 gr.), située à la région cervicale postérieure, récidive. In Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaire, t. XXXI, p. 302, 1842. — Lisle (J.-M.-F.). Extirpation d'une tumeur squirrheuse de la j^artie antérieure du cou, sous la base de la mâchoire, œuf d'oie. Ibid., p. 296. — Têtu. Extirpation d"une tumeur .squirrheuse située derrière la mâchoire inférieure et sur le trajet des vais-

284 COU (PAïiutLOGiE ciiiri;rgicalf.).

seaux jiif/ulaires, gnérison. Ibid., p. 280. — Follet. De Vadémle cervicale considérée chez les militaires. Thèse de Monipellier, 1844. — Shaw (A.). Exlirpation d'une tumeur sarcomateuse du cou. In Ihe l.aiicet, t. I, 263, 1844.— Velpeav. Engorgement ganglionnaire de la région sus-liyoidiennc, des différents mugens thérapeutiques à opposer à celle affection. In Gazette des hôpitaux, fl. 106, 18ii. — BtRARo. Tumeur ganglionnaire du cou. Exlirpation. Considérations .<iur les moyens chirurgicaux à employer. In Gazette des hôpitaux^ 30 avril 1844. — Maixaigsr. Destruction des ganglions indurés par broiement. In Gazette des hôpitaux, p. 350 et 350, 15 et 2t) juillet 1845. — Ledert. Physiologie pathologique, t II, 1815 et in Traité des maladies scrofuleuses et tuberculeuses, p. 120 et passim, 1845. — Bal'dens. Extirpation d'un chapelet énorme de ganglioiis lymphatiques cervicaux. Im Gazelle des hôpitaux, 30 août 1845. — Mabciial ^de Calvi). Engorgements ganglionnaires parolidiens, de la nuque et des régions latérales du cou chez les militaires. In Gazette des hôpitaux, 0 septembre 1845. — Lenoir. Extirpation d'un encéphaloide ramolli de la partie latérale du cou (45 ans). InDulletins de la Société de chirurgie, séance du 29 octobre 1845, et in Gazette des hôpitaux, 29 novembre 1845. — Bérard. Tumeur cancéreuse des ganglions cervicaux, ayant disparu par le développement d'un érysipèle de la face. In Société de chirurgie, 22 janvier 1845, et in Gazette des hôpitaux, 4 lévrier 1845. — Guersant (P.). Tumeur du cou de nature douteuse. Difficulté du diagnostic, indications thérapeutiques. In Gazette des hôpitaux, p. 479, 14 octobre 1845. — Du mkme. Tumeur sqtdrrheuse cervicale prise pour un engorgement ganglionnaire strumcux. In Gazette des hôpitaux, 11 avril 1840. — Du MÊME. Tumeur énorme occupant toute la partie antérieure et latérale droite du cou. In Gazette des hôpitaux, p. 255, 2 juin 1846. — Peïrocave. De l'adénite cervicale considérée chez 1rs militaires. Thèse de Montpellier, 1846. — Toutain, Inflammation des ganglions lymphatiques. Thèse inaugurale. Paris, 1847. — Jodert (de Lamballe). Extirpation d'une tumeur ganglionnaire du cou. In Union médicale, ISiS. — Baudens. De l'extirpation des ganglions du cou. In Gazette des hôpitaux, 6 mars 1849. — Larrey (H.). Mémoire sur l'adénite cervicale et sur l'extirpation des tumeurs ganglionnaires du cou. In Mémoires de l'Académie de médecine, t, XVI, p. 271, 1852, et Bulletins de l'Académie de médecine, t. XV, p. 619, 1850. — CosTE. Extirpation d'une masse de ganglions tuberculeux, dans la région supérieure du côlé droit du cou. In Union médicale, 1850. — Marjolix. Tumeur dégénérée du cou. Application du microscope au diagnostic chirurgical. In Bulletin de la Société de ch'irurg'ie, 17 avril 1850. — Lkkeut. Traité d'anatomie pathologique avec allas, t. I, p. 257, 315, 521, 341, 553, 553; t. II, p. 155, et in Union médicale, i>. 176, 1851, et in Société de chirurgie, 9 avril 1851. — Valentine Mott. Deux exemples de tumeurs lymphatiques tres-volumincuses de la région cervicale. In Transactions de l'Acad. de méd. de ISew-York, vol. I, part. 1, p. 85, avec planche, 1851. — Bkrtherand (.\.). Des adénites id'iopathiqnes et spécialement de celles du cou. Strasbourg, in-8°, 1852. — Gey (Simon-.ileïis) De l'adénite cervicale envahissante. Thèse de Strasbourg, n" 261, 1852. — Viscaho. Des tumeurs ganglionnaires du cou. Thèse inaugurale. Paris, 1852. — Salxeove. Valeur séméiologique des affections ganglionnaires. Thèse inaugurale. Paris, 1852. — Giéneau de Mussï (Noël). De l'engorgement des ganglions lymphatiques postérieurs cervicaux. In Moniteur des hôjntaux, p. 747, 6 août 1855. — Hlguier. Tumeur énorme située dans la région cervicale, homme de trente ans. In Bulletins de la Société de chirurgie, 25 inai 1855. — Do même. Tumeur ganglionnaire [femme) de la grosseur d'un œuf de la région cervicale, et appuyée sur les vaisseaux carolidieus. In Bulletins de la Société de chirurgie, 25 janvier 1854. — Bataillier. Adénopathie vénérienne. Thèse inaugurale. Paris, 1854. — Vehnelii. Becherches sur l'hypertrophie simple des ganglions lymphatiques. In Gazette hebdomadaire, p. 205,,

1854. — Boulu. Du traitement des adénites cervicales par l'électricité localisée et appliquée au moyen de divers instruments nouveaux. Coinm. Andral, Velpeau, Cloquet. In Académie des sciences, 15 août 1855. — Box.naud. Des accidents jjroduits par certaines tumeurs du cou, traitement par la méthode de déplacement de Bonnet. Thèse inaugurale. Paris,

1855. — Boulu. Trailemeut des adénites cervicales clironiques. au moyen de l'éleclricilé localisée. Bouvier, rapporteur. In Académie de médecine, 22 avriH85G. — Demarquay. Elec- Iropuncture appliquée au traitement des engorgements ganglionnaires. In Gaictte des hôpitaux, p. 205, 1856. — Gbersant (P.). Du traitement des adénites cervicales. In Unionmédicale, p. 579, 2 décembre 1856. — Boxnis. Société médicale d'observation, 1856. — Ro^'^ (Jules). Lymphadenite cervicale. Thèse inaugurale. Paris, 1857. — Paupert et Demarqdaï. Du traitement de l'hypertrophie ganglionnaire par l électricité. In Gazette des hôpitaux, p. 183, 20 avril 1858. — Philipeaux [l\.). De la résolution des adénites cervicales chroniques par le galvanisme. Thèse inaugurale. Paris, 1858, p. 536, et in Gazette médicale de Lyon, 16 août 1858, et Union médicale, p. 536, 15 novembre 1858. — Stilvvell. Infiltration cancéreuse des glandes lymphatiques et du tissu cellulaire du cou (50 ans). In Med. Times, t. I, p. 349, 1858. — Chassaigxac. Traité de la suppm-ation, 1859. — Caubère. Hypertrophie générale des ganglions lymphatiques. Thèse inaugurale. Paris, 1859. — Perbin. Tumeur

cou (pathologie chirurgicale). 285

ganglionnaire du cou sous-slemo-mastoïdteiine, extirpalion. In Sociclé médicale d émulation de Paris, 7 janvier 1860, et in Union médicale, t. YI, p. 235, 1860.— Holmes. Tumeur fibro-plastigue du cou énorme chez un enfant de dix-sept semaines : présentai, à la Société patlwlogique de Londres. In Med. Times, t. II, p. 480, 1860. — Nunnely. Grosse tumeur médullaire du cou. Cancer des ganglions consécutif à l'ablation d'un cancer de l'arrière- ^orge, femme. In Med. Times, t. I, p. 432, 1860. — Blsch (prof, à l'Uiiiv. de Bonn). Du sarcome glandulaire du cou. In Med. Times, t. I(, p. 175, 1861. —Cvi\l\^g. Cas intéressant de cancer des glandes du cou (40 ans) primitif. Cachexie ayant précédé son développement. In Med. Times, t. II, P- 109, 1801. — Cossv. Mémoire sur l'hypertrophie simple plus ou moins généralisée des ganglions sans leucémie. In licho médical de Ncufchdlel, t. Y, 1861, et in Gazclte hebdomadaire, 1861. — Schonff.ld. Tumeurs hypertrophiques des glandes lytnphatiques du cou. Nouveau mode de traitement. In Presse médicale belge, septembre 1802, €t Bulletin thérapeutique, médical et chirurgical, t. LXHI, p. 576, 1862. — Gueiisant. Des adénites cervicales chez les enfants. In Notice .sur la chirurgie des enfants et Bulletin nénéral de thérapeutique médicale et chirurgicale, t. LXIV, p. 548, 1803. — MOlleyi. Hypertronlùe simple des ganglions [forme hyperplasique du lymphosarcomc local). In Zeitschrift fur ralionn. Mediein. 5 li. 20, 129, 1863. — Verneuil. Tumeur ganglionnaire récidivéc du cou vinqt-cinq ans. In Bulletins de la Société de chirurgie, 8 juin 1864. — Poi.and. Carcinome des (jhndes du cou, soixante-quatre ans. Ligature de l'artère carotide primitive. In Med. Times, t. II, p. 5il, 18ii4. — Bkoca. Ablation d'un épithélioma ganglionnaire primitif du cou. In Bulletins de la Société anatomiquc, t. X, 2' sciie, p. 275, 1805. — LEcnos (Victor). Traitement des adénites. In Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1805. — WooD IJolinV Ablation d'une énorme tumeur fibro-glandu taire du cou (liomme de 33 ans), à large pédicule et de la grosseur d' un melon. In Med. Times, t. Il, p. 408, 1805. — Nicaise. Note sur la leucocythémie et l'adénie, et les tumeurs lymphatiques. In Gazette médicale de

Paris 1860. Mabston. Injections iodées contre l adénite cervicale, ayant résisté à tant

traitement externe, gnérison. In Med. Times, juillet, et llullclins de thérapeutique médicale et chirurqicale, t. II, 1867. — Luton (.\.). Ganglion cervical engorgé. Injection interstitielle d'une solution d'azotate d'argent très-af faiblir. Phénomènes inflammatoires peu accusés. Retrait lent et progressif du ganglion, .^am suppuration. In Ar<-hives générales de rnédecine oclobrel867. — Gillette (P.).i)ps abcès réti-o -pharyngiens idiopalhiques. Thèse inaugurale. Paris, 1867, — Broadbem (W.)i Du traitement des tumeurs ganglionnaires, par injection delà solution iodo-iodurée. In Médical Times and Gazette, 1807. — ConxoY. Adénie. Tlièse inaugurale. Paris, 1867. — Rosset. Adénie. Thèse inaugurale. Paris, 1867. — Sai\azin. Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques . .\rticle Cou, t. IX, p. 597,

18Q8. OxiMus. Expériences sur la genèse des leucocytes. In Gazette hebdomadaire, 1868.

Bertin (J. de Gray). Injections substitutives dans les ganglions, teinture d'iode. In Union

médicale 29 septembre, p. 517, et 8 octobre 1868. — Dhiiième. Masse ganglionnaire développée sous V angle de la mâchoire, injection d'une solution de teinture d'iode iodurée, guérison. In Archives générales de médecine, avril 1868. — Després (A.). Des hypertrophies glandulaires, adénomes. In Traité du diagnostic des tumeurs, p. 125, 1868. — Giiuldes. Des adénomes lymphatiques. In Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants,

p. 223, 18G8. LuTON. Tumeurs ganglionnaires scrofuleuses et cancroidales, traitées par

les injections interstitielles de teinture d'iode, in Archives générales de médecine, avril 1868, et Union médicale, 8 octobre 1868. — Gauthier. Abcès rétro-pharyngiens idiopalhiques. Genève, 1869. — Roustas. Adénite rétro-pharyngienne. Thèse inaugurale. Paris,

|g(59 GuTOîi(F.). Tumeur fibro -plastique du cou pesant 700 grammes, ablation, mort.

In Bulletin de la Société de chirurgie, février 1869. — Lavat (.-Vntonin). Emploi des injections iodées dans le traitement des adénites [affections complexes et hétérogènes qui se rattachent au groupe des adénopatlùes) ; on y retrouve bon nombre d'adénites cervicales chroniques, traitées de cette manière par Sarazin. Thèse de Strasbourg, 1869. — Verneuil. Des adénopathies cervicales. In Cours de pathologie externe de la Faculté de médecine, 1868-18G9. Sédillot. Des tumeurs cervicales ganglionnaires et de leur ablation, sans section du muscle sterno-cléido-masloïdien, et sans déviation consécutive de la tête. In Gaiette méd. de Paris, p. 416, 1869. — Polasd (de Guy's-Hospital). Hypertrophie ganglionnaire lymphatique pure du cou, homme de dix-neuf ans. In Med. Times, I, p. 177, 1870. — Holjies. Traduction de 0. Larcher, p. 895, 1870. — DissanoesLavillatte. Adénopathie tertiaire. Thèse inauo-uralc. Paris, 1871. — Heilk. Deux observations de lymphome. In Arch. f. Physiol., 1871° \'iRcnow. Traité des tumeurs, t. III, 1871. — Vehneuii,. Tumeur ganglionnaire du cou, aldation, ligature des jugulaires externe et 'interne. Thrombose de la jugulaire interne, mort. Présentation à la Société anatomique par Bourdon en 1871. In Thèse de Kicaise,

p. 73, 1872. Sciwalbe (Cari) . Adénopatlùes cervicales traitées par les injections interstitielles.

In Àrch'ives d'anatomie et de physiologie pathologiques de Virchow, t. LVI, 1, 3, 1872. — Cauchois et Vernecil. Hyperplasie simple suivie de dégénérescence fibreuse des ganglions

cou (pATlItiLOGIE chirurgicale).

lymphatiques sous-maxillaires, opération par le bistouri. Lif/alure de la veine jugulaire interne sans accident. In Bulletins de la Société analomique, XLVII» année, 1" série, t. XVII, p. 194, 1872. — Lasibry (P.). Bu traitement chirurgical des tumeurs ganglionnaires du cou. Thèse inaugurale. Paris, 43 p., n° 360, 1872. — Uergebon (Henri). Sur les tumeurs ganglionnaires du cou. Thèse d'agrégation en chirurgie. Paris, 1872. — Audineau. Du Itjmphosarcome. Thèse inaugurale. Paris, 1872. — Rouge (de Lauzanne). De l'emploi de l'éteclrohjsc dans les tumeurs ganglionnaires du cou. In Bulletins de la Société médicale de la Suisse romande, n" 6, et in Dictionnaire annuel des progrès et institutions médicales de Garnier, 7° année, 1870-71, 1872. — Pozzi (S.). Chondrome primitif d'un ganglion sous-maxillaire, structure par MM. Rendu et Malassez, présentation à la Société anatomique, 2= série, t. XLVII, p. '251, 1872. — Trélat, Verneuil, Panas. Discussion sur les lijmphosar cornes. In Bull, de la Soc. de chirurgie, août 1872. — Legendre. Des adénopathies chez les scrofuleux. Thèse inaugurale. Paris, 1872. — Lannelongce et Castiahx. Hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques. Ligature de la veine jugulaire interne, moi t. Productions hjmphoïdes dans la plèvre, le foie, la raie et le corps des vertèbres. In Bulletins de la Société analomique, 1872, vol. 1875, p. 014, et in Gazette des hôpitaux, 9 et 11 avril 1872. — Bourdon et Verneuil. Carcinome primitif des ganglions du cou, présentation à la Société atiatomique, p. 51Q 2» série, t. XLVII, 1872. — Langhans (de Marburg). Lymphosarcome malin. In Virckow's Arch., 11 avril 1872. — Stoïcescj. Cancer des ganglions [Tj du cou propagé au larynx, présentation de la pièce. In Bulletin de la Société analomique, p. 290, 1873. — Corml et IUnvÎER. Manuel d'histologie, 1800-1875. — Legallois. Du lymphadénome du cou ou de l'hypertrophie ganglionnaire idiopathiqiie. Thèse inaugurale. Paris, 1873. — Anger (Th.) Lymphadénome des deux côtés du cou, injection de teinture d'iode, guérison, 1871. In Thèse de Legallois, 1873. — Gré. Hypertrophie des ganglions lymphatiques du cou. Elec- Irisation. Erysipèle fugace, inflammation de toutes les grandes séreuses, mort. In Gazette médicale de Bordeaux, '10 mal 1873. — Fournier (A.). Adénopathies syphilitiques. In Annales de dermatologie et de syphilis, janvier 1875. — Groci.er. Du lymphadénome. Thèse inaugurale. Paris, 1873. — Bouiieben. De l'extirpation de la glande et des ganglions sousmaxillaires. Thèse inaugurale. Paris, 1873. — Luton (A.). De l'emploi de l'acide iodique en

injections hypodermiques dans les tumeurs. In Bcpertoire de pharmacie, 1873. Forster.

Tumeur du cou. In G. Ilayem. Revue des sciences médicales en France et à l'étranger, t. II f. 1, p. 270, et Guy's Hospital Reports, third Séries, t. XVIII, p. 54, 1873. — Cockle 'John)! AM, MD, FR, CP. Contributions à la pathologie des tumeurs du cou. In Médical Times 1. 1 p. 6 et 50, 1873. — Reclds. Tumeurs ganglionnaires du cou, disparues rapidement dans le cours d'un érysipéle, mort, présentation à la Société analomique pour l'année 1872 p. 484, 1873. — JIeyer (Morilz). Nouveau procédé d'électrisation des tumeurs glandulaires, amenant une diminution considérable dans leur volume. In Clinique hebdomadaire de Berlin, 1874, et in Bulletin général de thérapeutique, 30 novembre 1874. — Goglioso, Histoire du lymphosarcome vrai. Thèse inaugurale. Paris, 1874. — Lauzeral (Aug.). De l'adénite cervicale chez les militaires, considérée surtout au point de vue de l'ctiologie. Thèse inaugurale. Paris, 1874. — Hueter. Injection d'acide phénique intra-ganglionnaire In Centralblatt fiir med'iz. Wissensch., n"^ 5 et 9, 1874. — Legroux. Essence de térébenthine dans les tumeurs ganglionnaires ou dégénérescence caséeuse. Disucccs. In Revue de l'année, journal de thérapeutique, 1874.— Zancopulos. Effets thérapeutiques des courants galvaniques, considérés au jio'int de vue de leur action électrolytique et catalytique, adénite cervicale. In Ueutsches Arch. fur klin. Med. XIL, elBull. gén. de thérap., p. 381, 30 avrill87i. — BoTTiNi. Extirpation d'un fibro-sarcome énorme du cou, guérison. In Giornale delV Acade-

mia, january 20, et in theJ^ondon Médical Record, 15 avril 1874. Dowse (T. -S.). Cas de

tumeur fibro-plastique delà région cervicale et de la cavité rachidienne. In G. Hayem. flev. des scienc. méd. en France et à l'étranger, t. V, 1" fasc, p. 117,1875. British Med. Assoc. et BritishMed. Jour n., 29 août, p. 292, i^li.— lomyiÉ. Dulraitement des adénites aiguës superficielles par le collodion élastique. In Vn'ion médicale, 10 octobre, p. 541, 1874. — Wilhelm. De la fonte des adénites par le courant constant. In Pester Med. u. c'hir. Presse, n" 49, 1874.- IvToif. Adénopathies. Traité des injections sous-cutanées à effet local passim' 1875. — Rey. Des déformations de la trachée par les tumeurs du cou, et des moyens propres à combattre l'asphyxie qui en résulte. Thèse inaugurale. Paris, 1875. — Franchis (René). De l'emploi du chlorure de zinc dans les adénites scrofuleuses et les syphilides tuberculeulcéreuses. Thèse inaugurale. Paris, n° 450, 23 décembre 1875. — ^YINIWARTER (A.). Du lymphome malin et du lymphosarcome et spécialement de leur traitement. In G. Hayem. Bévue des sciences médicales en France et à l'étranger, t. VI, \<" fasc, p. 269 1875 et Archiv.f. klin. Chirurgie, vol, XVIII, 1" fasc, p. 98, 1875. — Garnier et lÈdouble.' Lijtnp'hadénome'du cou, des aisselles et de la poitrine : absence d'engorgement des ganglions lymphatiques sous-diaphragmatiques, mort deux ans après le début de la maladie. In Bulletins de la Société analomique, novembre 1873. — Léger. Tumeur mélanique ganglionnaire du cou. In

cou (pathologie chirurgicale). 287

Bull, de la Soc. anatomique. Paris, p. 184, 1875.— Mœllen (J.-O.-W.). De la dégénérescence casêeuse des glandes li/mp/iatirjiies. In Diss. inaug. Bonn, 1875. — Tholen (A.). Traitement du lympho-sarcome malin par l'arsenic. In G. llayem. Bev. des scienc. méd. en France et à rétra/iiyer, t. V, l"fasc.,p. 242,1875, et ^rc/tii-/'. /c/w. C/îirMrgr., t. XVII, 1"fasc.,p. 1,1875.

— MoHELL Mackenzie. Dons effets des injections sous-cutanées dans le traitement des engorgements glandulaires de nature scrofuleuse. In British Med. .lournal, 28 août 1875, p. 260, et Bulletin général de thérapeutique, p. 477, 30 novembre 1875. — Bradleï (Messenger). Du traitement chirurgical des tumeurs lymphatiques du cou. In British Med. Association, et the Lancet, 4 septembre, t. II, p. 541, 1875, et Bulletin général de thérapeutique, t. II, 1875, et Gazette hebdomadaire, 1875. — Monarï (Henri). De l'adénite cervicale chez les soldats. Thèse iijaugin-ale. Paris, 1875. — Follin et Duplay. Tumeurs ganglionnaires du cou. Adé-

nopathies. In Traité élémentaire de pathologie externe, t. V, fasc. 1, p. 4ti, 1876.

DuPLAï (S.). Des tumeurs ganglionnaires de la région cervicale, lymphadénome et lymphosarcome. Leçon clinique recueillie par Marot. In Progrès médical, 7 octobre 1876. — Darasse. Contribution à l'étude du lymphadénome. Thèse inaugurale. Paris, 1876. — Katskr (S.). Des tumeurs glandulaires et de leur traitement. In Wiener Med. Presse, \\\], n"' 19 et suivants, 1876. — Dauvé. Epithélioma ulcéré de la langue et du pharynx, tumeur cervicale de même nature, mort par hémorrhagie de l'artère faciale. In Société de chirurgie, 1" mars 1876. — Delignï (Lucien). Adénopathie cervicale chez les scrofuleux. Tlièse inaugurale. Paris, 1876. — Bœckel (J.). Lymj>homes malins du cou chez un enfant de trois ans et demi. Extirpation sans section du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et sans déviation consécutive de la léte. Pansement de Lister, guérison. Récidives nécessitant trois nouvelles opérations. In Gazette médicale de Strasbourg, juin 1876. — Bessey (N.-E.). Extirpation d'un lympiiome de la région cervicale droite. In Canada Med. Record, mars 1876. — Paci (A.). Enorme myxo-sarcome du cou et du thorax, extirpation, guérison. In lo Sperimentale, Florence, mars 1876. — Harris (Vincent). Tumeur maligne de la glande thyroïde avec envahissement des ganglions du cou et cancer de l'œsophage. Mort dans le marasme. In St.-Dart/iolomew's IIosp. Rejforls, vol. XI, p. 265, 1876. — Fadvel (Ch.). Engorgements ganglionnaires (cancers du larynx). Traité pratique des maladies du larynx précédé d'un traité de larynyoscopic, p. 709, 1876. — Afanassiew. Sur le développement des productions cancéreuses dans les glan deslymphatiques. In Cenlralbl. f. d. Med. Wiss., n° 12, 1876. — Duplay (S.). Tumeur [cancêreuie] ganglionnaire du cou. Leçon clinique recueillie par Golay. In Progrès médical, 21 juillet 1877. — Bctciiek (Richard). Enorme tumeur sarcomateuse étendue sur le cûtr gauclie du cou et de la face enlevée avec succès, sans presque aucune difformité. In tlie Dublin Journ. of Med. Se, p. 417, mai 1877, et in Bévue des icicnces médicales de G. llayem, t. X, p. 816, 1877. — Marignac (de). Enchondrome pri7nitif de la glande sous-maxillaire. In Bulletins de la Société anatomique, p. 56, janvier 1877, et in Revue des sciences médicales de G. llayem, t. X, p. 816, 1877 — Sheaf (E.). Lymphosarcome de la glande sous-maxillaire. In the Lancet, 1, p. 86 i, et in Revue des sciences médicales de G. llayem, t. X, p. 816, 1877. — Golding Bird (H.). Destruction des ganglions caséeux (tumeurs lymphatiques) par l'électrolyse agissant comme caustique. In the Lancet, V, 1, p. 564, 1877, et in Revue des sciences médicales de G. Hayem, t. X, p. 664, 1877. — Paulet. Lymphadénome malin du cou [homme de dix-neuf ans), mort. In Bulletin de la Société de chirurgie, 16 mai 1877. — DiuRrat (J.-A.). Traitement d'une tuméfaction glandulaire cervicale par les injections parenchymateuses de teinture d'iode. In Philad. Med. and Surgic. Reporter, 1876, et in Revue des sciences médicales de G. Hayem, t. X, p. 796, 1877. — Mabjolin. Adénopathie cervicale, diagnostic douteux. In Bulletins de la Société de chirurgie, 23 mai 1877. — Putiata Baissa (de Moscou). Du sarcome des ganglions lymphatiques. Thèse inaugurale. Berne, 1876, et in Revue des sciences médicales de G. Hayem, t. X, p. 796, 1877.

— QuiNQUAUD. Cancer encéphaloide primitif de l amygdale droite, avec dégénérescence des ganglions lympliatiques de la région correspondante, mort, autopsie, examen liistologique. In Annales des maladies de l'oreille et du larynx, n" 2, p. 108, 1877. — Paclet, Ver- NEUiL, etc. Discussion sur le lymjihosarcome malin du cou. In Bullet'ins de la Société de chirurgie, 16, 23, 30 mai 1877. — Trélat. Rapport verbal sur une observation du lymphadénome 7nalin, adressée par Dabac. In Société de chirurgie, p. 244, 1877. — Heevouet (Henri). Des adénopathies similaires chez l'enfant. Thèse inaug. Paris, 1877.

Kystes du cou. Définition. Synonymie. Division. Les kystes du cou, qui, parmi les tumeurs de cette région du corps, occupeut une place si importante, appartiennent à cette grande classe de tumeurs à croissance très-lente qui peuvent persister, pendant toute la vie, sans devenir infectieuses.

L'histoire de ces tumeurs offre certainement plus d'un point commun avec

288 COU (pathologie ciiir.uKGic.vLE),

celle des kysles envisagée d'une façon générale, et à cet égard ou pourra consulter avec fruit les thèses de concours de Sédillot (Strasbourg, 1841) et de Bauchet (Paris), mais, comme la région du corps où se développe une affection imprime toujours à cette dernière divers caractères spéciaux qui lui donnent un cachet propre, une physionomie toute particulière, les kystes du cou exigent par cela même, dans leur étude, certains détails sur lesquels nous devons insister.

Désignés, comme le dit Voillemier dans sa thèse de concours, sous les dénominations de bronchocèles, broncliocèles aqueux, Jtydrocèles du cou, hydrohronchocèles, tumeurs enkystées du cou, hygroma cellulaire, goitres séreux celhdaires ou thyroïdiens, goitres cystiques, tumeurs cystiques, etc., les kystes du cou semblent avoir été connus des anciens ; Albucasis les avait désignés sous le nom de bronchocèle d'eau, et Celse, à leur égard, s'exprime eu ces termes : « Dans la région du cou, il se développe quelquefois une tumeur que les Grecs appellent bronchocèle et qui renferme tantôt une humeur semblable à de l'eau ou du miel et parfois même des poils mêlés à de petits os. Cette matière, quelle (ju'clle soit, est toujouis contenue dans un kyste. » Toutefois, la séparation de ces kystes d'avec les autres tumeurs solides est de date assez récente, puisque Dupuytren lui-même doimait le nom de kyste à toute masse entourée d'une enveloppe : aussi avait-il admis la division en kystes à contenu solide et kystes à contenu liquide ; aujourd'hui l'accord s'est fait et on est bien convenu de n'assigner ce nom qu'à des tumeurs à contenu liquide ou semi-liquide. De plus, on a attribué pendant très-longtemps à tout kyste de la région antérieure du cou une seule origine, le corps thyroïde : nous verrons bientôt que le rôle joué par cette glande relativement à la production de ces tumeurs est bien loin d'être exclusif.

Malgré les travaux de Maunoir, de Volkers, de Wernher et surtout de César Hawkins; malgré ceux, beaucoup plus récents, de J. Gilles, Lorain, Giraldès, Virlet, etc., nous constatons, dans la description que les chirurgiens donnent de ces tumeurs, une confusion regrettable entre les kystes d'origine congénitale et les kystes acquis ou accidentels.

Ce n'est guère que dans ces dernières années et principalement depuis la thèse de P. Boucher que l'importance, la nécessité même d'une séparation tranchée entre ces deux variétés de tumeurs, dans leur histoire anatomique el clinique, paraît avoir été comprise par les auteurs modernes ; ainsi , nous la retrouvons dans l'étude que Duplay consacre aux kystes du cou dans son Traité de pathologie, et c'est elle que nous adopterons dans la rédaction de cet article.

Quant aux nombreux mémoires et aux diverses observations qui ont été publiés sur ce sujet depuis une vingtaine d'années, on eu trouvera la mention à la Bibliographie.

1» Historique, a. Kystes congénitaux du cou. C'est P.-J. Maunoir (de Genève) qui, dans son remarquable mémoire sur l'hydrocèle du cou, a cherché le premier à établir une distinction bien nette entre certaines tumeurs du cou et celles qui appartiennent en propre au corps thyroïde, masse glanduleuse à laquelle on attribuait, avant lui, toutes les transformations kystiques observées dans cette région du corps; mais à Bedenbacker revient l'honneur d'avoir, pour la première fois en 1828, dans un travail intitulé Dissertatio inaiig. de ranulâ sublinguâ congenilâ, tenté de donner une description des kystes congénitaux du cou, à l'exemple de Boyer qui, en 1821, avait déjà cherché à réagir

cou (l'ATlIOLOGlE Cllin URCICALE^. 289

contre la confusion qui existait ;\ propos des tumeurs dikriles par tous et toujours sous le nom de goitres : il rapproche ces tumeurs de la grenouillelte et insiste sur leurs intimes connexions avec le plancher de la houche.

Cette explication erronée n'en eut pas moins le grand avantage d'attirer l'attention des observateurs sur un groupe spécial de tumeurs kystiques distinctes de celles du corps thyroïde; car aux observations d'Ehcrmayer, puis à celles de Volkers qui proposa la dénomination d'hygroma cellulosum colli, à celles que Droste, en 1859, publia dans son article des Annales hayiovriennes et dont parle Giraldès dans la Gazelle des hôpilaux, p. 13, 1860, succéda le travail très-complet pour l'époque que César Ilawkins publia en 1859, en Angleterre, dans les Transactions médico-chirurgicales, grâce à sept exemples de cette nature, rassembles par lui, qu'il intitula : On a Peculiar Farm of Congénital Ttimour of the Neck, et qui jeta un si grand jour sur cette question.

Dans ce mémoire fort original et qui marque d'une façon distiucle une ère nouvelle dans l'histoire des kystes du cou, (]. Ilawkins iho ralleiition d'une manière toute spéciale sur une forme particulière de tumeur congénilale du cou, constituée par l'agglomération de plusieurs kystes dans lesquels la proportion de matière organisée esl si considérable qu'elle donne à la Inmeur une solidité toute particulière. 11 fait bien voir ses caractères et surtout les grandes, différences qu'elle présente avec les autres variétés de ce genre d'afleclion chez l'adulte. 11 rejette avec raison l'origine que certains auleurs lui avaient assignée, à savoir qu'elle est le résultat de l'obstruction de quelques-uns des conduits des glandes parotides et sous-maxillaires, et à propos de la thérapeutique à mettre en usage il dit que, malgré la mobilité et l'isolement appareut des masses composant ces tumeurs qui pourraient faiie croire l'énucléation facile, il est impossible de mener à bonne fin une opération de ce genre : proscrivant semblables tentatives, il donne pour leur traitement des conseils fort sages et fort prudents qui n'ont pas été toujours suivis, et que les chirurgiens même de noS' jours sont bien loin de mettre constamment en pratique.

Deux ans plus tard, Otto (A. -G.) ne les décrit qu'à titre de simple curiosité tératologique, mais eu 1843 paraît le mémoire excellent et très-délaillé de Wernlier sur les kystes congénitaux en général et à propos desquels il donne une bonne description de ïliygroma congénital du cou; il étalilit la distinction en kystes de la région antérieure et en ceux de la région postéi'ieurc du cou, et disant que tantôt ils se composent de la juxtaposition de plusieurs poches, tantôt ils sont constitués par une poche unique, il entrevoit la division, adoptée par les auteurs qui l'ont suivi, en kystes simples et kystes composés. Viennent ensuite deux observations dues à Wurtzer que l'on retrouve dans la dissertation inaugurale de Joseph Gilles {De hygromalis cysticis congenitis deque novis qidhusdam eorumdem exemplis quœ in collo et in regione sacrcei ohservata sunt; Bonn, 1852, et Arch. gén. de méd., t. I, 1853). Dans l'intervalle de ces neuf années qui séparent les travaux de Wernher et de J. Gilles, les auteurs qui publient des observations ou écrivent des mémoires sur ce sujet, A. Richard, Bruch, Bednar, Adelmann, Voillemier, Michaux, Pelrali, llakes, ne semblent pas se préoccuper de la distinction si importante qui existent entre les kystes acquis et les kystes congénitaux sur lesquels J. Gilles attire de nouveau l'attention.

C'est à mon regretté cousin, le professeur P. Lorain, alors interne de Nélaton, que l'on doit d'avoir recueilli dans le service de ce professeur, et d'avoir publié en France le premier exemple de kyste congénital du cou [Comptes rendus de

DICT. ENC. XXI. 19

290 COU (pathologie ciiuiuugicale).

la Société de biologie, mai 1855) ; raiinée suivante, vl clans ces mêmes comptes rendus, il en produisait deux autres cas qui servaient de base à la thèse de Virlet et dont l'un était accompagné de l'examen histologique qu'en avait fait le professeur Ilobin.

Nous trouvons ensuite un mémoire de Roux (de Prignolles) sur les kystes séreux du cou {Bïdl. de l'Acad. de méd., Paris, 1854-1855), dans lequel l'auteur ne parle des kystes congénitaux que d'une manière accessoire, un article étendu de Debout, consacre principalement au traitement des kystes congénitaux par les badigeonnages et les injections de teinture d'iode {Bull. gén. de thérap., 1856), plusieurs observations publiées par Giraldès [Bull, de la Soc. dechir., 1859, et Gaz. des hop., 1860), par Blacliez {Bull, de la Soc. anat., 1856), Sédillot {Union méd., 1860), Fano {Union méd., 1861), enlin*l'cxcellente thèse de P. Boucher sur !"£<?/ Je des kystes congénitaux du cou (1867), dans laquelle l'auteur, en rassemblant tous les faits connus et en retraçant d'une façon complète l'histoire de cette aifection, cite deux nouveaux cas observés par lui ; le premier, dont l'identité a pu être vérifiée par la nécropsie, c'était un kijsle congénitcd du corps thyroïde; le second, qui lui a été communiqué encore par P. Lorain et qui lui a paru être une de ces tumeurs formées par la réunion de kystes multiples si bien décrites par César Hawkins.

Depuis le remarquable travail de P. Boucher, dans lequel nous ne manquerons pas, pour l'étude que nous allons faire de ces tumeurs, de puiser largement, il n'a guère été produit, sur ce sujet, de travail original d'ensemble et un peu étendu, sauf les thèses de L.-F. Guérin {Kystes congénitaux du cou, 1876) et d'Emmanuel Brucy sur les Kystes séreux des ganglions lyinphalicjues (même année). Nous troiivons cependant dans les divers recueils de nombreuses observations avec ou sans réflexions, qui sont dues, il faut bien le dire, dans la grande majorité des cas, aux chirurgiens allemands et anglais. Le fait présenté par Houel, en 1873, à la Société anatomique, décrit sous le nom de Kyste congénital du cou développé aux dépens du corps thyroïde, et celui que Devalz a communiqué en 1876 à la Société de chirurgie {Kyste congénital du tissu cellulaire du cou), sont à peu près les deux seuls qui ont été publiés chez nous, mais parmi les observateurs étrangers nous citerons les noms de F. Trendchiburg, Mac-Mahon (W.-R.), Hardies (James), en 1872; J. Hogg, Gamgee (Sampson), West, Guillaumet, en 1874; Mackensie, en 1875; Bœckel {Kyste sanguin congénital du cou; in Gaz méd. de Strasbourg, oct. 1876).

C'est surtout la variété de kyste congénital, dite dermoïde ou athérome du cou, qui semble, dans ces dernières années, avoir attiré l'attention des observateurs ; à cette élude se rattachent les noms de Max Schede, Burow, en 1872 ; de Winiwarter, Panas, en 1874; de Lucke, Langenbeck, Verneuil, en 1875; de Bidder (Alfred), Esmarch, en 1876, enfin le récent travail (1877) de Neumann et Baumgarten; la Bibliographie fournira les indications précises de chacun de ces travaux.

b. Historique des kystes non congénitaux. Décrits par Delpech (de Montpellier), dans sa clinique chirurgicale (1823-1828), sous la dénomination de séromuqueux, signalés même avant lui par divers auteurs, Helwig, Boerhaave, Tenon, Heister, Lieutaud, Lawrence, qui n'en avaient guère tracé qu'une histoire fort incomplète et quelque peu fantaisiste, ces kystes, qu'Albucasis avait désignés sous le nom de bronchocèle d'eau, n'ont commencé à être étudiés avec détails et d'une façon réellement sérieuse que depuis le mémoire de P.-J. Mau-

cou (pathologie cuiuuiîgicale). 291

noir {Genève et Paris, in-S, 1825), qui avait été présenté ;i l'Institut en 1815, mais qui ne fut imprimé que dix ans plus tard. Eu 1854, J. O'Beirne, qui avait déjà publié m Dublin Journal of the Med. Sciences un exemple curieux de kyste hydatique du cou, dont on retrouve en quelque sorte le pendant dans un cas de la Presse médicale de 1837 (J. Cloquet et Clievillon), O'Beirne produit ses Observations et réflexions sur llujdrocèle du cou (Arch. gén. demédec. 2« série, t. VI, p. 425) ; en 1839 paraît dans le même recueil (3'^ série, t. Y) l'intéressant travail de Fleury et Marciiessaux, alors internes des hôpitaux, intitulé : De quelques tumeurs enkystées du cou, désignées sous le nom de struma aquosa, kystes cystiques, etc. ; viennent ensuite les observations publiées en 1859 par Arnolt, Ammon, Droste, Busse ; celles que Fleury fils fait paraître en 1844, jjOHr servir à l'iujdrocèle du cou, dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales, la note d'A. Richard sur la dissection d'une hydrocèle du cou {Soc. dechir., 19 février 1851), qui touche un point nouveau de la pathogénie de ces kystes, et comme travaux d'ensemble, la thèse de concours de Voillemier, 1851, dont on retrouve les principaux détails dans sa clinique chirurgicale de 1862: le mémoire de Michaux, sur Vhémalocèle ou les kystes sanguins du cou {Bidl. Acad. roy. de Belgique, 1851-1853), et ceux de Roux (deBrignolles), sur les kystes séreux, en 1854, et de Gurlt, en 1855. Le travail que E. Gurlt (Berlin, 1855) produit sur les kystes du cou {Ueber die Cystengeschwidsle des Ilalses) est un véritable ti-aité de ces tumeurs enkystées, dans lequel l'auteur, ne se préoccupant guère de la distinction des kystes cono-énitaux et accidentels, multiplie à plaisir les variétés anatomiques. C'est ainsi que les groupes morbides qui font l'objet de cette monographie sont les suivants :

1» Hygroma congénital, grenouillette congénitale, hygroma celluloso-cystique ; 2" Hygroma thyro-liyoïdicn, grenouillette sous-hyoïdienne; 3° Bronchocèle aqueuse ;

A" Hygroma cellulaire du cou, hydropisie kystique sous-cutanée du cou, tumeur enkystée aqueuse du cou ; 5" Hémalocèle du cou, kystes sanguins du cou; 6" Kystes du cou avec contenu pultacé ; 7" Kystes contenant des cheveux, os, dents, etc. ; S" Kystes hydatiques du cou.

L'auteur ne décrit guère que ceux de la partie antérieure du cou, limitée par le sterno-mastoïdien et la mâchoire, car ceux de la partie postérieure du cou sont extrêmement rares; tout en fournissant des cas authentiques de toutes les variétés, il retrace l'histoire complète de chacune d'elles.

Depuis cette époque, les exemples isolés qui sont publiés dans les divers recueils de la presse française et étrangère deviennent fort nombreux ; on les retrouve pour la plupart à la Bibliographie. Nous nous contenterons de ne rappeler ici que l'étude que Langenbeck en fait in Arcliiv fur klin. Chir., 1, 4, 14, la thèse de Robert, soutenue en 1864 à Strasbourg, sur le traitement de Thydrocèle du cou, et celles de Paris, dues à Demoulin {Kystes sous-hyouliens, 1866), et à Mossel {Kystes séreux du cou, 1868) ; l'article de Sarazin, dans le Dict. deméd. et de chir. prat., 1868 ; une observation fort intéressante de Périer, sur un kyste sus-hyoïdien, coïncidant avec une grenouillette sub-linguale [Soc. de chir., 1869) ; le mémoire de Burow sur les Kystes séreux du cou, et dont on retrouve une analyse détaillée dans les Archives gén. de méd. de 1872; une pièce ana-

292 COU (rATiioLOuiK cniRuncicALE).

toniituie présentée par Pasliiraïul en 1873 à la Société anatoniique, relative à un cas d'hématocêle du cou, dont Gosselin retrace l'histoire clinique [Cliniq. de la Charité, t. Il, p. 610, 1873) ; l'étude thérapeutique sur l'électricité appliquée aux kystes séro-sanguins, par A. Amussat {Bull. gén. de thér., p. 321, 1873); les travaux de West, de Gamgee Sampson), de Mackensie, sur les tumeurs fibrocystiques et l'hydrocèle du cou (1874) ; la thèse de Affre (Victor), sur les kystes tliyro-hyoïdiens (1875) ; une observation de Panas (in [/«/ore mef//c., 18 75), relative à un cas de grenouillette sus-hyoïdienne ou kyste séro-muqueux du cou développé dans la région jiyo-thyroïdienne, traité infructueusement par les injections de teinture d'iode, d'alcool, guéri par une seule injection de chlorure de zinc; les pages que Dujilay consacre à ce genre de tumeurs dans son Traité de pathologie externe, 1876; enfin la note ' que J. Pioux (de Brignolles) fils vient d'envoyer à la Société de chirurgie (1877) sur les kystes séreux du cou, envisagés au point de vue opéi-atoire, et sur laquelle nous avons été chargé de faire lin rapport.

2° Étude anatomo-pathologique. Pathogénie des kystes du cou. a. Kystes coNGÉisiTAux. Nous décrirous les kgstes séreux et les kystes dermoïdes [hétérotopiques, branchiaux, athéromes profonds du cou).

Kystes séreux. Les kystes séreux congénitaux, qui sont les plus fréquents, se divisent également en deux groupes distincts, les kystes séreux simples, les kystes composés.

Les kystes de la partie postérieure du cou rentrent dans l'histoire du Spina DiFiDA de la nuque {voy. ce mot), et ne seront pas décrits ici. Spring, dans sa monographie de la hernie du cerveau et de quelques lésions voisines (Bruxelles, 1855), étudie, entre autres, les poches séreuses symétriquement disposées sur la nuque, qui ne seraient que des hydro-méningocèles , dont le pédicule s'est étranglé, et qui revêtiraient par cela même la forme de kystes simples. On aurait affaire, dans ce cas, à une hydrocèle cervicale analogue à l'hydrocèle scrotale. Nous n'aurons en vue ici que les kystes de la région antéro-latérale du cou.

Les kystes séreux simples sont uniloculaires dans la majorité des cas, quelquefois leur cavité présente des cloisonnements incomplets ou trabécules. Siégeant presque toujours à gauche (Joseph Gilles, Boucher, Virlet) et dans le tissu cellulaire sous-cutané, entre la peau et le peaucier d'une part, et l'aponévrose superlicielle d'autre part, ils occupent la région antéro-latérale du cou, dépassant parfois les limites supérieures de cette région et pouvant acquérir un volume si considérable qu'on en a vu envahir une partie de la joue correspondante, ce qui s'explique facilement par la continuité qui existe entre le tissu cellulaire des deux régions. Chez le petit malade âgé de six mois, de Sédillot {Soc. de chirurg., 7 mars 1860), la tumeur, de la grosseur d'une orange, s'étendait de la joue gauche à la clavicule, et du sterno-mastoïdien à la ligne médiane antérieure du cou. En déprimant le liquide qui la remplissait et qu'on pouvait facilement déplacer, on arrivait aisément sur la branche horizontale de la mâchoire, sur l'os hyoïde et sur le larynx.

Sous le titre de Kyste congénital du cou, W. Fifield de Dorchester {the Boston Med. a. Sarg. Journal, p. 517, 1872) rappelle une observation publiée

• Le traitement que préconise ce chirurgien est analogue à celui que Monod applique à l'hydrocèle vaginale, seulement, au lieu d'iiyecter de l'alcool, il pousse à diverses reprises une certaine quantité de teinture d'iode à l'aide de la seringue de l'ravaz.

cou (pathologie CIIIRL IKilCALK). '293

par lui dans le Journal de Boston, il y a quelques années, et, rapprochant ce fait de ceux publiés par Boucher, il croit devoir modifier les conclusions de ce dernier. Suivant lui : 1" les kystes congénitaux simples peuvent se montrer dans la région postérieure du cou ; 2° ils peuvent dépasser les limites indiquées par les auteurs et faire saillie sous l'aisselle; 5" contrairement à l'opinion de AVernher, on peut rencontrer un kyste postérieur sur un enli\nt à terme et ne présentant aucune difformité.

Parois. Peu adhérentes aux parties environnantes, c'est-à-dire à la peau en avant et à l'aponévrose cervicale superficielle en arrière, ces parois sont représentées au début tantôt par un ti'isu fibro-cellulaire si mince et si souple, qu'il permet de voir leur contenu par transparence, tantôt par une membrane plus épaisse et fibreuse, surtout si le kyste a subi un certain degré de développement, et cet épaississement lient non-seulement au tassement du tissu conjonctif périphérique, mais encore à la formation de productions plastiques. Le réseau vasculaire tapissant l'intérieur est en général peu développé, contrairement à ce qui arrive pour les kystes de même nature chez l'adulte, oîi l'on peut percevoir des battements vasculaires par la main appliquée sur ces kystes. La face interne, lisse et unie, si la poche est toute récente, légèrement tomenteuse, si elle est déjà un peu ancienne, est tapissée d'une membrane séreuse avec revêtement d'épitliélium dont on retrouve parfois les cellules nageant au milieu du liquide extrait (Wernher, Lebert). D'autres auteurs soutiennent au contraire que l'épilhélium fait toujours défaut pour ces kystes, et en général pour tous ceux qui se sont développés aux dépens du tissu cellulaire (Verneuil). Outre qu'on a constaté de visu la présence de ces cellules épithéliales tapissant la paroi interne de ces poches, le simple raisonnement physiologique doit bien porter à faire admettre cet état de choses. En effet, ne doit-il pas y avoir pour ces kystes comme pour tous les autres des iihénoniènes biologiques ayant trait aux actes indispensables d'absorption et de sécrétion ? Le doute n'est guère permis à cet égard ; or, nous savons que pour la production des deux phénomènes il est nécessaire qu'il existe un revêtement épithélial. C'est de cette face interne qui peut être aréolairc que partent des trabécules constituant de simples cloisons ou des diaphragmes le plus souvent incomplets. On voit par là que l'on retrouve à peu près dans cette description celle des kystes séreux en général.

Contenu. Liquide en quantité variable, suivant le volume du kyste : 270 grammes (Joseph Gilles), deux cuillers à bouche (Fano). Voici les caractères qui lui ont été assignés dans la thèse de Bouclier : tantôt c'est de la sérosité parfaitement claire et limpide, tantôt de la sérosité de couleur jaunâtre; ce liquide a une saveur salée et renferme une certaine proportion d'albumine. Soumis à l'ébullition, il prend en effet une teinte opaline; si l'on ajoute alors de l'acide nitrique, il se produit une petite effervescence, le liquide s'éclaircit un peu, puis il se trouble de nouveau pour prendre une couleur laiteuse. Si on verse de l'acide nitrique, sans ébullition préalable du liquide, ce dernier se trouble, et il se forme un précipité lacté qui s'éclaircit un peu par l'ébullition consécutive. Yient-on à ajouter à une autre portion du liquide, tel qu'il est sorti du kyste, quelques gouttes d'azotate d'argent, il se forme un précipité blanc qui se redissout complètement dans l'ammoniaque (Fano).

Boucher donne, relativement à la composition chimique du liquide contenu dans ces sortes de kystes, le résultat d'une analyse faite par Bergmann et rapportée par Joseph Gilles :

2'J4 COU (pathologie chirurgicale).

Albumine -11,55

Chlorure de sodium avec un peu de chlorure de chaux 1,37

Carbonate de soude 0,83

Lactate de soude et extrait de viande . . . 0,34

Phosphate de soude uni avec l'albumine. . 0,57

ITau 86,00

Graisse traces.

La couleur jaune et verdâtre que pre'sente parfois le liquide est attiibuable à la présence d'une petite quantité de sang peut-être due à la contusion ou compression de la poche, au moment de l'accouchement. D'après d'autres auteurs l'épanchement sanguin aurait été primitif et ce ne serait que par suite d'une transformation graduelle que le kyste se serait constitué et renfermerait encore certains éléments constitutifs du sang. Celte opinion n'a pas encore reçu de preuves suffisantes pour que nous l'admettions sans conteste.

Le docteur Luigi Monti, de Bologne, rapporte, in BuUetino délie Scienze mediche (the Lancet, t. Il, p. 633, 1873), un cas fort curieux de kyste hématique congénital du cou, analogue à quatre autres cas notés déjà in la Rivista di medicina e chirurgica : il s'agissait d'un enfant mâle ayant au cou une tumeur presque aussi grosse que la tète, s'ctendant de la région claviculaire à l'apophyse mastoïde. Elle était de couleur livide, molle, élastique au toucher; à sa partie supérieure il se trouvait un petit corps dur, mobile, de la grosseur d'une petite noix. La tumeur se mouvait quand l'enfant criait et devenait plus dure : à la suite d'une ponction, trois onces de sang furent retirés ; une inflammation du kyste en nécessita la large ouverture et la guérison fut complète en deux mois. 11 s'agit évidemment d'un kyste uniloculaire, mais il ne nous paraît pas s'être développé dans le tissu cellulaire sous-cutané, il était primitivement plus profond.

Wernhcr dit qu'on peut rencontrer des lujdatides dans l'intérieur du liquide. Le fait n'est rien moins que démontré cependant, car les cas de kystes hydatiques du cou, assez rares du reste, appartiennent surtout à l'histoire des poches accidentelles et non congénitales. Dans l'observation de Fano, où le liquide était clair et limpide comme de Veau de roche, il n'est pas fait mention de la présence de crochets. Nous pouvons, du reste, ajouter, avec Boucher, que cette vai'iété de kystes se développe de préférence au milieu des muscles ou dans les cavite's viscérales et bien rarement dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Kystes composés. Ils sont constitués, en général, par une masse unique formée par l'agglomération et la juxtaposition d'un nombre plus ou moins cousidérable de kystes de volume variable et de contenus divers. Nous réservant d'étudier leurs modes de développement, en traitant de la paUiogénie, non* ' dirons seulement ici que, comme les kystes simples, ils occupent le tissu cellulaire du cou, mais ne se limitent pas, comme ceux-ci, à la partie sous-cutanée de ce tissu cellulaire : aussi les voit-on se développer, non pas seulement au niveau du segment antéro-latéral, mais sur tous les points de cette région du corps. Bien qu'ils soient souvent sous-cutanés, ils peuvent donc occuper la profondeur du cou, venir se placer au devant de la colonne vertébrale, à la partie postérieure du pharynx et de l'œsophage, derrière lequel on en a rencontré d'isolés, et remonter même jusqu'à l'apophyse basilaire ; on en a vu entre les muscles ptérygoïdiens (Boucher). Yoillemier [loc. cit.) est aussi disposé à regarder le tissu cellulaire comme étant le siège le plus fréquent de ces kystes ; cai' dans cette supposition, dit ce chirurgien, on s'explique bien plus facilement

cou (pathologie ciurukgicale). 295

que dans toute autre, les places si divorsenicut occupées pai- ces kystes, leur développement rapide, leur direction variable, et surtout leur nombre quelquefois fort considérable. Boucher dit que ce sont surtout ceux des parties antéro-latérales, les plus volumineux du reste, qui ont tendance à gagner en profondeur, car ceux de la région postérieure semblent toujours siéger sous la peau en dehors du plan postérieur des muscles cervicaux.

La disposition de ces kystes est assez difficile à préciser, car leur volume est très-variable : depuis celui d'une noisette, d'une noix, d'un œuf de poule, d'une orange, jusqu'à celui d'une tète dépassant même les dimensions de celle de l'enfant qui en est affecté, comme le montre la ligure du Traité de pathol.

de FoUin et Duplay, t. V, p. 56, et que les auteurs ont eux-mêmes empruntée à Adelmann (fig. 2). On en a vu, et souvent, mesurer l'espace compris entre le maxillaire inférieur et les clavicules.

D'une façon générale ils sont représentés par une tumeur unique, toujours la plus volumineuse, formée elle-même par la juxtappsilion de masses kysti(jues secondaires reliées entre elles par un tissu conjonctif làclie ou plus ou moins condensé. D'autres kystes plus petits sont disséminés et distincts de la masse principale i[ui

par la présence soit de brides libreuses, soit de muscles passant à sa surface, tel que le digastri(]ue, par exemple, peut se présenter avec un aspect bilobé, trilobé, multilobé. Il est assez rare de voir celte masse kystique enveloppée tout entière par une membrane fibro-celluleuse, bien que cette disposition se trouve mentionnée dans plusieurs observations : le plus souvent le tissu cellulaire dans lequel s'est développé le néoplasme change d'aspect et de consistance et forme des cordons compacts plus ou moins résistants et même lardacés, qui réunissent soit les divers lobes de la tumeur, soit les kystes secondaires entre eux et à cette dernière, dans une espèce de gangue llbrcuse.

Le nombre de ces kystes secondaires est variable : dans une des observations de Lorain il n'en existait que six, dans une autre il y en avait de quatre-vingts à cent et, d'après Wernher, on en a compté plusieurs centaines dont le volume, en raison inverse du nombre, varie entre celui d'un grain de millet ou d'une tête d'épingle et celui d'un œuf de pigeon.

Ils sont généralement arrondis, mais ils sont susceptibles, en se rapprochant les uns des autres, de s'aplatir ou de confondre leurs parois : d'autres fois ils ne sont pas directement accolés et une substance d'apparence sarcomateuse ou cérébriforme les sépare. Réunis en masse, ils présentent une coideur blanchâtre, mais chacun d'eux isolé offre une coloration d'un bhmc bleuâtre et est transparent : leurs parois sont formées de deux menibranes, une externe, mince, mais résistante, de nature fibro-celluleuse, mais plutôt celluleuse que fibreuse, l'autre interne, de nature séreuse pourvue d'un revêtement endothélial dont on retrouve

Fij;.2.

296 COU (l'Ariioi.uciE ciiiiiuncwcALE).

(les débris dans le liquide kystique ; ordinairement lisse, dit Boucher, elle présente quelquefois certaines modifications : tantôt elle est parcourue destries réticulées décrites par Otto comme des vaisseaux oblitérés, tantôt elle offre des saillies qui la divisent en cavités plus ou moins spacieuses.

Ces kystes sont sujets, dans leur évolution, à divers changements : et d'abord, en se juxtaposant, deux kystes contigus peuvent, par suite de la rupture ou de la résorption de leurs parois correspondantes, se réunir en une poche uniijue avec cloisonnements incomplets ; ils sont aussi susceptibles de présenter diverses transformations portant sur leur structure intime. C'est ainsi que Wernher dit que o les parois des kystes primitivement transparentes, minces, séreuses, peuvent devenir cartilagineuses, osseuses, s'intiltrer de matière calcaii'e, et les kystes se remplir de masses colloïdes, sarcomateuses et analogues à des adénomes, ou môme vasculaires, semblables au fongus hémalode, qui finiraient par perforer la peau et viendraient végéter à l'intérieur. »

Dans un cas présenté par Giraldès à la Société de chirurgie (4 janvier 1860), la paroi interne du kyste rappelait la Aice interne de l'estomac ; elle était tapissée par une couche épaisse de matière analogue au mucus nasal ; l'examen microscopi(pie démontra que cette matière était formée par des plaques épithéliales, jiar des globules graisseux, par une matière granuleuse et par une substance amorphe. Les tumeurs, divisées dans leur épaisseur, étaient formées par des kystes simples, les autres par un grand nombre de kystes railiaires, logés dans un stroma fibreux et rappelant la coupe de certaines tumeurs adcnoides de la mamelle. La substance blanche (jui recouvrait la paroi de ces kystes était de nature graisseuse. La tumeur la plus volumineuse était constituée par un tissu rouge, gélatineux, de la consistance et de la coloration de gelée de groseille, renfermé dans des lames fibreuses et rempli de productions osseuses analogues à du tissu spongieux : au milieu de cette masse rougeàlre se rencontrait une plaque cartilagineuse ayant 3 centimètres d'étendue et près de 1 centimètre de largeur présentant une tète arrondie et rappelant assez la forme d'un os long déformé; on y retrouva les éléments histologiques du cartilage; dans cette plaque existaient plusieurs points ossifiés contrôlés par l'examen microscopique.

Dans ce cas, Giraldès fut porté à croire (|ue la tumeur se rapprochait par ses caractères des produits formés par une inclusion fœtale : aussi sommes-nous disposé à admetire, pour cet exemple aussi bien que pour les faits auxquels Wernher fait allusion, qu'on aura eu affaire à des poches se rattachant à la variété hétérotopique que nous étudierons plus loin ou même à d'autres tumeurs de mauvaise nature, car il est assez difficile de penser que des parois kystiques, proprement dites, puissent subir la dégénérescence carcinomateuse.

Le contenu des kystes congénitaux composés est très-variable et cette variété même est une preuve incontestable de l'indépendance de chacune de ces poches. Tantôt on y rencontre de la sérosité parfaitement transparente ou un peu rougeâtre, safranée ou bien verdâtre ; dans un cas que Boucher a vu avec Lorain, une première ponction donna issue à un liquide incolore ; quatre jours après, par une ponction sur un point différent de la tumeur, on obtint un liquide de couleur verte, comme s'il contenait en suspension la matière colorante de la bile. P. Guillaumet a présenté à'ia Société anatomique (17 juillet 1874) un liyste vohimineiix de la nuque et des parties latérales du cou chez, un enfant de quatre mois et demi, n'ayant aucune communication avec le crâne ou la colonne

cou (PAllIOLOGlE CHUi LROICALE ). 297

vertébrale et dont l'ouverture donna issue à une dizaine de grammes d'un liquide rougeâtre assez semblable à celui qui s'écoule à la deuxième ou troisième [lonction de certaines pleurésies. On se trouva alors en présence d'une vaste cavité, partout tapissée par une membrane de tissu cellulaire qui contrastait par sa couleur blanche avec les tissus voisins, qui était peu épaisse et fort translucide, et assez comparable à une baudruche très-mince. Cette poche, qui avait plus de 10 centimètres de la bosse occipitale à l'angle inférieur du scapulum (la longueur totale du fœtus égalait 19 centimètres et 16 millimètres), était partagée en trois loges : une grande, la plus superficielle, et deux autres, sur les côtés du racliis, séparées de la grande par une sorte de tente percée, à la manière de la tente du cervelet, d'uneseule ouverture de la circonférence d'une pièce de un franc. Tantôt c'est un li(piide séro-sanguinolent, sanguin même, il est alors épais, rouge-brun de couleur chocolat ou de couleur de café au lait. Lorain explique la présence de ce sang modifié et altéré par des hémorrhagies survenues parfois à la suite de la compression subie par ces parties pendant l'accouchement. Cette explication peut bien être acceptable pour certains d'entre eux, mais il en est d'autres qui contiennent du sang dont la présence semble antérieure à la naissance. Tantôt on a affaire soit à un liquide muqueux filant, limpide encore ou jaunâtre, soit à une masse molle, pulpeuse et rougeâtre, gélatiniforme, colloïde, analogue à la gelée de groseille et dans la composition de laquelle dominent les éléments altérés du sang.

Selon Wurizer, le caractère de liquide séreux et transparent serait le propre des kystes récents, tandis que les poches anciennes contiendraient plutôt une substance épaisse, foncée et de couleur chocolat : cependant, comme le fait observer fort judicieusement Bouclier, il est des kystes fort petits qui contiennent un liquide épais et foncé et d'autres beaucoup plus volumineux et par conséquent plus anciens qui renferment de la sérosité claire et transparente.

Nous rapporterons enfin, en terminant ce qui a trait à l'étude anatomi(iue de eus kystes, les résultats de l'examen histologique et chimique fournis par le contenu du kyste congénital multiloculaire appartenant à Giraldès et dont nous avons parlé plus haut.

Le microscope y fit découvrir :

1° Des globules sanguins intacts ;

2" Une petite quantité de globules granuleux déformés ;

3" Quelques globules blancs ;

4° Quelques cristaux d'hématoïdine ;

5" Quelques plaques d'épilhélium et des globules graisseux.

L'analyse chimique constata un liquide albumineux et un peu alcalin ainsi représenté :

Eau 96,86

Albumine 4,90

Sels alcalins (chlorure de sodium, traces de

sels de potasse) 0,24