UO,OU

Le mucus épais qui tapisse parfois la face interne de ces kystes se compose d'ime matière amorphe contenant des globules sanguins altérés, délbrmés, granuleux, des cellules iibro-plastiques avec leurs noyaux, des noyaux libres et des plaques épithéliales (Boucher).

Les parties avoisinantes peuvent être englobées dans les divers lobes de ces kystes

298 COIJ (pathologie chirurgicale).

composés, et repoussées ou écartées (glaudes salivaires, vaisseaux, nerfs, conduits œsophagien et trachéal, etc.), mais généralement elles n'affectent pas avec eux des adhérences bien marquées et réellement solides.

Une observation de Lorain {Soc. de biologie, mai 1853), rapportée dans la thèse de Boucher, fait bien voir les modifications imprimées aux muscles du cou par cette variété de kyste : ils étaient atrophiés et leurs fibres pâles étaient éparses, écartées, étalées à la surface de la tumeur comme les cordes d'un violon sur un chevalet. Les aponévroses sont également modifiées et disparaissent pour ainsi dire au sein de ces nombreux kystes. Quant au corps thyroïde luimême, au milieu de ces désordres anatomiques, il n'est pas rare de le rencontrer, de même que le thymus, parfaitement sain, et de le trouver confiné au fond ou à la partie supérieure de la tumeur. Quelquefois on a noté une alrophie plus ou moins considérable du corps glanduleux. Beck l'a en effet rencontrée, mais, par contre, d'autres auteurs (Jobert, Velpeau) ont trouvé une hypertrophie partielle ou générale de cet organe avec un développement très-marqué des vaisseaux ; celte dernière altération, toutefois, nous paraît être la plus rare.

Kystes dermoïdes. A côté de la variété séreuse, se'ro-sanguinolente et sanguine, nous devons, pour compléter l'étude analomique des kystes congénitaux, dire un mot de cette autre variété sur laquelle Wurtzer, Quain, Max Schede, Panas et Bidden (de Mannheim) ont attiré l'attention depuis quelques années, nous voulons parler des kystes dermoïdes, athéromateuv profonds, hétérotopiques.

Wernher avait bien dit que certains kystes congénitaux pouvaient renfermer des cartilages, des os, de la substance des meliceris,des poils même, mais il les regardait à tort comme des inclusions fœtales ; nous avons vu que Giraldès a émis la même opinion relativement au fait présenté par lui à la Société de chirurgie et dont nous avons parlé plus haut.

Ces tumeurs, dont le contenu est parfois de la matière athéromateuse ou mélicérique avec ou sans poils, uniloculaires, à paroi interne tapissée par de l'épithéliura pavimenteux stratifié, sont situées dans les régions sterno-mastoïdienne ou thyro-hyoïdienne [Bordeaux médic, iSl'î; Paaas, Soc. de chir., 29 avril i874), à l'angle de la mâchoire [Quain, Médical Times, 1850, t. If, p. 295), immédiatement au-dessus et en arrière du sternum (Bidden) de ilannheim]. Elles se prolongent dans les profondeurs du cou, quelquefois même jusqu'à la colonne vertébrale, et affectent des adhérences avec les parties environnantes et même avec le squelette, comme dans l'observation citée dans Bordeaux Médical, 1872 (jeune homme de dix-huit ans). Dans le cas de Panas, la ponction donna issue h un liquide séreux et à de la matière sébacée contenant une assez grande quantité de cheveux blonds. Le plus souvent leur contenu est un liquide épais analogue à de la crème où le microscope révèle une proportion notable de grandes cellules épithélialos aplaties avec très-peu de sérosité. Max Schede {Arch. de Langenbeck, 1872, t. XIV, l'* livraison, et Arch. génér. méd., t. XXIII, p. 236) dit que ces kystes n'ont pour origine ni le tissu ganglionnaire, comme le prétend Liicke, ni les parois des vaisseaux, comme le veut Langenbeck (ils sont du reste très-peu vasculaires) ; l'explication la plus rationnelle qu'on puisse en donner procède de la disposition congénitale admise par Lùcke [Handbuch der Chirurgie de Pitha et Billroth, p. 123), par Roser [Handbuch der anatomischen Chirurgie, i Aufl., p. 175), par Heusinger [Virchow's Arch., 33, p. 179), et nous admettrons, comme Max Schede, que ces kystes se confondent avec ceux que Virchow propose de nommer tumeurs des fentes branchiales, kystes branchiaux.

cou (pathologie chirurgicale). 291)

Dans son mémoire, cet auteur cite trois exemples relatifs à des sujets de 15, 17 et 22 ans, et l'un de ces faits, qui semble plaider en faveur de la théorie précédente, mentionne que la sœur jumelle du premier des malades avait deux fistules branchiales externes en avant des conduits auditifs.

D'autres fois ce ne sont plus des poils seulement que l'on rencontre dans les tumeurs ; dans une observation de Wurtzer rapportée par Joseph Gilles, on trouva au milieu de la masse un os aigu qui ressemblait à une dent incisive, un autre fragment osseux entouré de périoste, et un corps saillant de nouvelle formation ressemblant à une mâchoire et dans lequel on pouvait facilement reconnaître un condyle et une apophyse coronoide. Rapportant la formation des produits contenus dans cette dernière variété de tumeurs à la loi pathogénique formulée par Lebert en 1852, nous dirons également que certains de ces kystes peuvent prendre la dénomination de kystes hétérotopiques.

b. Anatomie pathologique des kystes non congénitaux. Superficiels ou profonds, ces kystes, dont l'étude anatomo-patliologique se confond, pour bien des points, avec celle des kystes congénitaux, peuvent se développer dans le tissu cellulaire du cou, dans les diverses bourses séreuses de cette région (hygroma), dans les organes glandulaires (glandes de la peau, glandes salivaires, corps thyroïde, ganglions lymphatiques). Nous les diviserons, au point de vue de leur contenu, en kystes séreux et sanguins, kystes hydatiques, kystes derinoïdes.

Existe-t-il réellement des kystes séreux multilocidaires non congénitaux? c'est là un point d'anatomie pathologique qu'il est difficile de résoudre, vu l'état actuel de la science; cependant, malgré l'affirmation de certains auteurs modernes qui reconnaissent exclusivernent à toute tumeur polykystique cervicale une origine congénitale, nous ne refusons pas de croire que certaines tumeurs de cette nature peuvent, chez l'adulte, affecter ce caractère par suite de l'évolution naturelle de la maladie. Quoi qu'il en soit, il est bien certain que le plus souvent les kystes séreux ou sanguins acquis ou accidenlels sont, dans la majorité des cas, uniloculaires .

L'épaisseur de leurs parois est excessivement variable : au début, elles sont souvent si minces, qu'elles permettent de voir leur contenu par transparence, mais à mesure que ces produits augmentent de dimensions, ces parois s'épaississent et elles peuvent acquérir jusqu'à 2, 4, 6 millimètres de diamètre; le tissu coujonctif, dans les mailles duquel s'est épanché le liquide, se condense, et les vaisseaux qui s'y trouvent abondants et dont le volume et les anastomoses sont en raison directe de ce développement acquièrent parfois des dimensions si considérables, que la main appliquée sur ces tumeurs perçoit des battements bien caractérisés (John Cockle, AM. MD. , Note sur les tumeurs pulsatiles du cou ; inthe Lancet, 1870, t. I, p. 6 et 43). L'état lisse et franchement séreux de la face interne de ces kystes, qui est le propre des poclies récentes, peut persister longtemps et se retrouver même dans des tumeurs déjà anciennes, mais en général les modifications de cette face interne marchent simultanément avec celles des parois. C'est ainsi que la membrane interne perd son poli, c'est-à-dire son caractère épithélial ; elle s'altère, devient aréolaire (Synce), se recouvre de fausses membranes que le scalpel permet de détacher plus ou moins facilement, et peut prendre la disposition fongueuse par boursouflement de cette membrane interne, qui est alors rouge-brunàtre, comparable à la muqueuse stomacale enflammée (Flaubert), ou à une muqueuse affectée d'un ramollisse-

500 COU (l'ATlIOLOGlE ClilKUllGlCALt;).

ment gélaliniforme (Jobert). On y rencontre des inégalités, des végétations, des brides, des demi-cloisons, des cloisonnements même complets.

Le contenu de ces kystes est également variable, dans sa quantité et dans sa nature. La quantité du liquide n'est pas toujours en raison directe du volume de la poche, surtout si les parois de cette dernière sont très-épaisses. C'est là un fait d'observation dont nous avons pu nous rendre un compte exact dans plusieurs de ces kystes que nous avons eus à traiter. Delpech en a retiré jusqu'à deux kilogrammes (Voillemier). Quant au liquide, tanlôt il est constitué par de la sérosité limpide et transparente, citrine ou verdàtre, mélangée parfois à des paillettes micacées de cliolcstérine ; tantôt il est plus épais, visqueux, toujours inodore, el, à moins que le kyste ne soit le résultat de Vhygroma d'une bourse Ihyroïdieime ou tliyro-hyoïdienne, il est alors presque constamment foncé, d'une couleur de marc de café ou de chocolat, qui se rapproche plus ou moins de celle du sang, et où l'on retrouve en suspension de petits caillots fibrineux et même de sang pur. On a affaire alors à la variété dite kyste sanguin, sur laquelle Michaux (de Louvain) a attiré l'attention des observateurs, en en exagérant cependant la gravité, dans un excellent mémoire intitulé ; de V Hématocèle ou kystes sanguins du cou {Bull. acad. royale de niéd. de Belgique, 1851-1853, et Gaz. des hôpitaux, 1855). Celte variété, appartenant surtout en propre au corps thyroïde (Pasturaud, Hématocèle du cou. Soc. an., p. 86, 1873), comme l'avait déjà indiqué Maunoir (Kystes hémorrhagiques), peut également se rencontrer dans les kystes étrangers à cette glande vasculaire sanguine.

Ces kystes sanguins du cou, dont A.-J. Harniay relate un cas intéressant dans Edinb. Med. and S)irg. Journal, vol. LX, p. 519, et qui sont le plus souvent consécutifs à des kystes préexistants, ne s'observent pas seulement chez l'adulte. Ch. Williams, sous le titre de Kyste sanguin ou hématocèle du cou, dans the Lancet, t. II, 18G4, p. 651, cite un cas de cette nature observé chez un enfant de cinq mois et du côté droit du cou : par une ponction faite avec un petit trocart, il y eut issue d'un once de sang épais ; aucune inflammation ne survint et une semaine après la guérisDn était complète. John Birket, chirurgien de Guy'sHospilal {Médical Times, p. 79, t. Il, 1868), dans une note lue à la Société royale médico-chirurgicale de Londres du 9 juin 1868 [Contribution à la pathologie chirurgicale des kystes séro-sanguins du cou et de l'aisselle), étudie cette variété dans l'enfance et ne la regarde pas seulement comme des « transformations de tumeurs vasculaires », il en faiit une classe particulière et individuelle, quoiqu'il ne retire pas aux nœvi la possibilité de dégénérer en kystes. Plus récemment, Bœckel {Gaz. méd. de Strasbourg, oct. 18'76) et a pubhé un congénital.

W. Roch {Archiv fiir klin. Chir. von Langenbeck, t. XX, p. 561, et irc/i. gén. de méd., p. 486, avril 1877) vient de faire connaître le cas d'une forme rare de kyste sanguin du cou, chez une petite fille qui mourut à dix-huit mois et qui présentait immédiatement api^ès sa naissance une tumeur siégeant dans la fosse sus-claviculaire droite, du volume d'une noix, à reflet bleuâtre. Elle mesurait 38 centimètres horizontalement et 16 centimètres verticalement; d'abord réductible, elle avait cessé de l'être : examinée post mortem, elle consistait en trois diverticula qui communiquaient par vme portion rétrécic, occupant le siège habituel de la veine sous-clavière droite qui faisait complètement défaut. Le contenu du sac était constitué par un sang de couleur de laque, ayant laissé déposer nn grand nombre de coagulations fibrineuses d'un rouge brique.

cou (rATiioLOGiE CUIR urcicale). 501

Les parois de la tumeur étaient formées par un tissu caverneux, aréolaire, semblable en certains points à celui que l'on trouve à la face interne des oreillettes du cœur. Leur épaisseur, ti ès-considérable d'une façon générale, variait beaucoup d'un point à un autre; partout d'ailleurs le sac pouvait être détaché sans peine des organes environnants auxquels il adhérait par un tissu conjonctil' lâche et très-vasculaire. Au microscope, la tumeur était dépourvue d'endothélium; sa face interne était revêtue d'un enduit visqueux, dans lequel étaient fixés des corps très-brillants; immédiatement au-dessous, on voyait une couche, analogue par sa disposition au tissu élastique et tapissée, à sa face externe, par des brides de tissu élastique affectant le même groupement que dans la tunique adventivc des veines.

Les kystes hydatiqties du cou sont assez rares: cependant, les annales de la science en ont enregistré un certain nombre depuis que O'Deirne, en 1834 (Dublin Journal ofMed. Sciences), a publié le premier fait authentique de ce genre. Us occupent assez fréquemment la partie postérieure et peuvent parfois affecter un volume des plus considérables; c'est ainsi que Chcvillon (Od.) a publié dans la Presse médicale de 1837, p. 281, un cas emprunté à la clinique chirurgicale de Cloquet, observé chez une jeune fille de quinze ans (kijste acephalocijstifère du cou), et dans lequel la tumeur occupait tout le côté gauche du cou, depuis la clavicule jusqu'au lobule de l'oreille qu'elle soulevait et depuis l'os hyoïde en avant jusqu'aux apophyses des vertèbres cervicales en arrière ; on pouvait croire à un abcès froid, mais Cloquet diagnostiqua une hydrocèle du cou uniloculaire ; à la suite de ponctions pratiquées avec un trocart, il sortit d'abord une très-grande quantité de liquide très-limpide, puis des hydatides, et par le séton établi il s'échappa des débris membraniformes, extraits avec des pinces et qui examinés présentaient les caractères de portions d'acéphalocystcs. Le malade succomba pendant la nuit à une hémorrhagie veineuse; dans ce cas fort intéressant et qui cependant n'a été mentionné par aucun auteur, voici quels étaient les caractères offerts par les membranes extraites : elles étaient épaisses comme une feuille de parchemin, opalines, extensibles, élastiques et assez résistantes; dans leur épaisseur, on voyait de petites concrétions, de petits corps (Laennec et Cruveilhier), deux ou trois fois gros comme la tête d'une épingle, un peu aplatis comme une lentille, assez durs et résistants, opaques à leiu- centre el légèrement transparents à leur circonférence. La membrane vue au microscope présentait des saillies rectilignes et toutes dans le même sens; elle était formée d'une quantité notable d'albumine. Nous devons dire, toutefois, que l'auteur de cette curieuse observation ne fait aucune mention des crochets caractéristiques de ces sortes de tumeurs, ce qui laisse planer un doute sur sa véritable nature.

Nous retrouvons encore des faits de kystes hydatiques du cou publiés par Stanley [Med. Tim. and Gazette, 1852), par Dixon {Kyste lujdat. de la hase du cou; in Med. Chir. Trans., t. XXXIV, 1857), par Langenbeck, par Burow [Arch. fitrklin. Chir., 1870-1871). Il s'agissait, dans ce dernier cas, d'un garçon de dixsept ans présentant une tumeur cystique de la grosseur d'une pomme et située entre l'apophyse mastoïde et l'angle de la mâchoire : le kyste fut enlevé et, dans son intérieur, on en trouva un second qui sembla être un acéphalocyste. Le microscope cependant ne fit découvrir ni crochets, ni échinocoques.

J. E. Erichsen {the Science and Art of Surgery, t. II, p. 329, 1872) cite deux cas de kystes hydatiques du cou qu'il a eu l'occasion d'observer. Dans le

502 COU (pathologie chirurgicale).

premier, il s'agissait d'une femme chez laquelle il avait ponctionné à l'hôpital une tumeur hydatique du foie : sept ans après, elle se représenta avec un kyste de la grosseur d'une orange, demi-transparent, situé au niveau du triangle sus-claviculaire : la tumeur ponctionnée donna un liquide séreux, limpide, avec des restes d'échinocoques. Dans le second cas (garçon de dix-huit ans), un gros kyste hydatique de la nuque put être enlevé par lui, il était profondément situé sous le trapèze, le complexus et le splénius, et appliqué sur le rachis et l'occipital ; enfin Bœckel a publié l'année dernière dans la Gazette de Strasbourg l'observation d'un kyste hydatique du cou chez un enfant de sept ans, pour lequel il pratiqua l'extirpation partielle et réussit à guérir le petit malade.

Les kijstes dermoïdes non concjénitaux ou kystes sébacés se rencontrent fréquemment au cou, mais ne diffèrent pas sensiblement de ceux qu'on obsene dans les autres parties du corps et par conséquent ne nous entrauieront pas dans de longs développements. Boyer dit que ceux qui occupent la partie postérieure sont des stéalomes ou des athéromes, tandis que ceux de la région antérieure ou latérale sont des meliceris : ce que Voillemier a observé lui paraît confirmer cette opinion, cependant elle lui semble exprimée d'une manière un peu absolue en l'absence de faits précis et de raisons anatomiques. Ce ciiirurgien a enlevé deux de ces kystes situés l'un sur le ligarpent cervical, l'autre un peu en dehors de lui ; le premier contenait une matière semblable à du beurre rance, le second, une sorte de mastic homogène, d'un blanc sale. Nous dirons, à propos de ces tumeurs, que bon nombre d'entre elles, bien qu'on n'ait été amené à les observer qu'à une époque éloignée de la naissance, doivent rentrer dans la variété dermoïde congénitale dont nous avons déjà parlé, ou athérome profond du cou, sur lequel Max Schede, principalement, a attiré l'attention des chirurgiens et des physiologistes.

Tout récemment, Albert, de Vienne, a envoyé à la Société de chirurgie (24 janvier 1877) la relation d'un fait de kyste huileux du cou que nous ne faisons que citer pour mémoire : il a été publié par Weiss à Prague (Prager Vierteljahrsschrift, 1871, B. CIX) et est relatif à un homme de vingt-trois ans qui présenta, par suite d'une lésion (?) (on essayait de l'égorger) au-dessous de l'angle de la mâchoire, une tumeur qui, dans l'espace de cinq années, grandit peu à peu jusqu'au volume du poing; la tumeur occupait l'espace compris entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le larynx, le bord de la mâchoire inférieure et une ligne horizontale divisant le cou en deux moitiés -, elle était hémisphérique, lisse à sa surface, transparente, fluctuante. L'incision verticale de la peau et de la tumeur permit de recueillir le contenu qui était un liquide liuileux, de couleur jaune clair, et qui se coagula, exposé à l'air, en une graisse molle; l'analyse donna : glycérine, acide de stéarine, acide de palmilin, acide huileux.

5" Patiiogénie des kystes du cou. Quel est le siège anatomique des kystes du cou? Rien n'est plus difficile que de répondre d'une façon précise à cette question. Boyer leur avait assigné tout d'abord, comme point de départ, la glande sous-maxillaire, mais il ne fournit guère de fait bien authentique à l'appui de son opinion, et comme, depuis l'assertion émise par cet éminent chirurgien, il n'a pas été produit de pièce anatomique qui mette hors de doute cette origine, très-acceptable à priori, des kystes du cou, nous devons encore rester dans le doute à son égard.

cou (tatiiologie chirurgicale). 505

Dans une observation de Kyste congénital du cou chez un fœtus (Soc. anat., 1856), Blacliez signale lapersislance de la glande sous-maxillaire droite et l'absence au contraire de la glande congénère du côté opposé : on pourrait donc penser que c'est dans l'intérieur de cette dernière que la tumeur a pris naissance, mais ce n'est là qu'une supposition gratuite.

Une autre tbéorie soutenue aussi par Royer, Dupuytren, puis par Velpcau et Eoucliacourt, dans leurs reclicrcbes sur les cavités closes, également acceptable, mais qui est bien loin d'être admise d'une façon générale, est celle de Vhyyroma du cou, par laquelle ces collections se lormeraient primitivement dans les bourses séreuses situées à la jtartie antérieure au niveau du cartilage thyroïde et de la membrane Ihyro-byoïdienne; outre que cette théorie ne satisfait pas quand on envisage les tumeurs qui siègent à la partie postérieure du cou, elle ne saurait être admise sans conteste suivant bien des auteurs. Ainsi Voillemier(/oc. ^;it.) dit à ce sujet : « Deux l'ois j'ai eu occasion d'observer de ces kystes situés dans l'espace liyo-tliyroïdien : ils avaient le volume d'une grosse noisette, un peu aplatie; aucun d'eux n'était exactement situé sur la ligne médiane, mais un peu du côté gauche. Dans le premier cas, je ne pus décider le malade à se laisser opérer; dans le second, ayant vidé le kyste, il me l'ut très-facile, à l'aide d'un stylet, de m'assurer que la tumeur était située au-dessous du muscle thyro-hyoïdien. En Angleterre on trouve, d'autre part, dans le musée des chirurgiens, une pièce anatomique sur laquelle se voit la poche d'un large kyste attaché au boi'd inférieur de l'os hyoïde : il faut donc admettre comme suffisamment démontré le fait avancé par Boyer, mais, ajoute-t-il, serait-on fondé à dire que les kystes développés dans l'intervalle hyo-ihyroïdien ont pour siège une bourse synoviale située au devant de la membrane hyo-thyroïdienne ? nous ne le pensons pas; d'abord l'existence de cette bourse est très-contestable et, fût-elle démontrée, il resterait encore à prouver par le bistouri que c'est celle qui constitue le kyste. »

Vidal fait plusieurs fois allusion à ces kystes qui peuvent avoir, comme point de départ, la bourse muqueuse hyo-thyroïdienne, et Verneuil, qui a repris dans ces dernières années l'étude anatomique de ces cavités closes anté-cervicales, admet que le tissu cellulaire de celte région du corps peut, dans des circonstances accidentelles ou normales, se creuser de cavités sous-cutanées ou profondes qui deviennent le siège d'hydropisies, hydrocèle du cou.

Fleury et Marchessaux, qui ont été presque les premiers à étudier la question de siège de ces sortes de tumeurs et leur origine réelle, admettent que leur développement peut se faire, soit dans le corps thyroïde lui-même, soit dans le tissu cellulaire de la région, et après eux Bœck (de Fribourg) les rapporte même toutes, d'une façon exclusive, à la glande thyroïde, quelque éloignés d'elle que ces kystes puissent paraître parleur développement; ces kystes, dit cet auteur, ont toujours leur siège primitif dans la glande, mais à mesure qu'ils se développent, ils deviennent plus superficiels, à tel point qu'à la tin ils semblent complètement en dehors d'elle. C'est encore là une opinion que nous ne pouvons adopter sans réserves.

Quoi qu'il en soit, bien des auteurs ont cherché à rattacher le développement des kystes du cou à une origine glandulaire. Glande sous-maxillaire, corps thyroïde (nous venons de le voir), glandes de la base de la langue, ganglions lymphatiques, ganglion intercarotidien, ont été successivement invoqués comme siège primitif de ces tumeurs.

504 COU (pATiioLOGii; ciiiRLr.Gir.Ai.E).

>félaton, se fondant sui" la position de certains de ces kystes à la région antérieure et médiane du cou qui proéminent entre l'épiglotte et la base de la langue, considérant de plus que la nature de leur contenu est bien plutôt niuqueux que séreux, iNélaton fut porté à croire que ces pocbes pouvaient bien avoir, comme origine, l'hypertropliie d'une des glandes siégeant sous la muqueuse glosso-épiglottique ; ce ne sont là alors que des grenouillettes souslujdidlennes ; cette origine a été fort contestée dans ces derniers temps, e(, n'était le nom de l'illustre chirurgien qui l'a émise, nous n'aurions pas parlé de cette théorie, car bien peu de nos contemporains la défendent aujourd'hui. L'origine qui rattache ces tumeurs à un ganglion lymphatique a été également l'objet de nombreuses contestations. Gloquet, à projios de l'observation de kyste acépbalocystifcre du cou publiée par Chevillon dans la Presse médicale, en iSôl, avait déjà émis à cette époque que la tumeur kystique peut se développer dans un ganglion lymphatique; mais c'est surtout A. liichard qui dans sa noie, lue à la Société de chirurgie eu 1851, sur la dissection d'une hydrocèle du cou et le siège présumé de ces sortes de tumeurs, a voulu chercher à élucider cette question de pathogénie.

Dans ce travail, l'auteur lui-même est loin de prétendre que l'exemple rapporté par lui doive faire conclure que les liydrocclcs du cou, étrangères à la thyroïde, naissent toujours d'un ganglion lymphatique, mais cela peut devenir le principe de recherches curieuses à ce sujet, et Lebert, rapporteur du mémoire de Uichard à la Société de chirurgie, a dit que deux fois il avait ('onslaté, de la manière la plus incontestable, l'existence de véritables kystes dans des ganglions lymphatiques, soit dans le cas de cancer de l'œsophage, soit dans celui de cancroïde cpidermique de la lèvre et du maxillaire inférieur; la nature même de ces kystes ne saurait toutefois venir à l'appui de l'opinion soutenue par Richard.

Dans le fait communiqué par ce dernier chirurgien, il s'agissait d'une femme, apportée à l'Ecole Pratique, qui portait dans la région sous-hyoïdienne, du côté gauche, une petite tumeur située entre le cartilage thyroïde et l'articulation sterno-claviculaire ; elle occupait la place d'un ganglion, et ce qui contribua à le confirmer dans cette opinion, c'est que, comme le montre la planche annexée à son travail, à droite et d'une façon symétrique, on découvrit un ganglion tout à fait normal ; par des circonstances indépendantes de la volonté du présentateur, la pièce ne fut plus assez fraîche pour permettre d'étudier la structure de cette tumeur kystique et de son contenu : aussi reste-t-il encore quelques doutes relatifs à sa véritable origine ganglionnaire.

Dans un cas de kyste congénital, publié par Lorain, on sentait, outre la tumeur principale, à droite et à gauche, deux petites grosseurs semblables, très-dures, symétriques, du volume d'une aveline environ, et qui pouvaient laisser croire également que les ganglions avaient été le point de départ primitif de la masse. Nélaton admet la possibilité de ce mode de genèse en se fondant sur ce qu'il a, trouvé lui-même dans certains ganglions lymphatiques; il a en effet rencontré des ganglions axillaires qui, à la suite de piqiire anatomique et après la disparition des accidents aigus, ont été remplacés par une tumeur d'où la ponction donnait issue à un liquide assez analogue à celui de l'hydrocèle. Notre illustre maître n'aurait-il pas eu plutôt affaire daus ces cas particuliers à de véritables fistules lymphatiques.''

Bien que Muron {Comptes rendus de la Société de biologie, 5* série, t. H,

cou (pathologie ciiiRuncicALE). 505

p, 149) ait publié plus récemment un exemple de kyste sérosanguin de la région sus-claviculaire sur la nature ganglionnaire duquel on ne puisse élever le moindre doule (car c'était le tissu du ganglion condensé dans ses éléments conjonctifs qui en constituait les parois), nous devons conclure, en ce qui regarde V origine yanglionnaire des kystes du cou, qu'elle doit cire certainement assez rare, si tant eéi qu'elle existe réellement.

11 en est absolument de même de la théorie, bien singulière à notre avis, qui rattache le développement des kystes congénitaux à ce corps bizarre et inipariaitement connu sur la nature exacte duquel les anatoniislcs de nos jours sont loin de se mettre d'accord : je veux parler du fjanglion intercarolidien de Luschka et Arnold. C'est par l'analogie d'origine congénitale qu'ils ont trouvée entre certains kystes du cou et ceux du périnée que ces observateurs ont été amenés à admettre un mode de genèse ne reposant sur aucune donnée précise. \'eling, dans une thèse (Strasbourg, 1846) sur les tumeurs enkystées de l'extrémité inférieure du tronc, rejetant l'analogie des kystes périnéaux avec le spina bifida (opinion soutenue jusqu'alors), présuma, pour en expliquer la formation, qu'il y avait des vésicules, des follicules préexistants de la région périuéale, qui, sous une influence encore mal connue, prenaient un accroissement considérable ; cette liypolhèso sembla se transformer en fait acquis et confu^mé par la découverte que Luschka, en 1860 [Gaz. hebdom., p. 868), ht de la glande coccygienne à la pointe du coccyx, affectant des rapports très-intimes avec l'artère sacrée moyenne aux branches de laquelle ses vésicules paraissent appendues. On avait trouvé au périnée une soi-disant glande expliquant la genèse des kystes congénitaux du périnée ; comme il existe des kystes congénitaux du cou, on chercha dans celte région un organe semblable qui put jouer, vis-à-vis d'eux, le même rôle que la glande coccygienne joue vis-à-vis des tumeurs kystiques de la partie inférieure du tronc. On trouva, comme on le sait, au niveau de la bifurcation de la carotide |)rimitive, une petite masse rougeàtre que nous avions de tout temps regardée comme un ganglion nerveux inlercarotidien ; Luschka et J. Arnold viennent et considèrent ce corps (certainement avec les idées les plus préconçues) comme un organe glanduleux analogue à la glande coccygienne, et lui donnent le nom de glandula intercarotidica (KôUiker, Handbuch der Geivebel, Leipzig, 1867, 5" édit., p. 645); et c'est à ce ^0/7;^ qu'ils rattachent la formation des kystes congénitaux composés du cou. C'est à titre de simple curiosité hypothétique que nous mentionnons, ici cette origine glandulaire ou plutôt vasculaire des kystes congénitaux de la région cervicale, puisque cette prétendue glande est formée, d'après ces anatomisles, par l'élargissement et l'enroulement de dilatations sacciformes de vaisseaux artériels.

Une autre théorie [origine vasculaire) attribue la genèse de ces kystes congénitaux à des dilatations ^asculaires devenant plus tard des poches distinctes qui s'isolent peu à peu des troncs qui en ont été le point de départ; cette opinion est basée sur un fait de Coote, rapporté par Lawrence [On Cyslic Tumours; in Med. Times, 30 nov. 1850) et cité par Giraldès, et dans lequel on trouva une partie d'une tumeur polykystique du cou constituée par des vaisseaux dilatés et ilexueux. Un examen attentif permit de constater qu'il s'agissait d'une tumeur érectile transformée en kgste. On peut donc admettre, dit Duplay, ce mode de développement pour un certain nombre de kystes composés, et l'on s'expliquerait ainsi la présence fréquente, dans leur intérieur, de sang plus ou moins altéré.

nici. E^'c,

XXL 20

506 COU (pathologie chirurgicale).

hùckc {Traité des tumeurs, l. Il, p. 122 ; in Handbuchder allg. Chir. v. Pitha und B'dlroth, Arch. ge'n. deme'd., 1872, t. XX, p. 355) et Klebs font dériver ces mêmes kystes des ganglions ou troncs lymphatiques de la région; enfin W. Roch {Arch. méd., avril 1877, p. 487) rattache le cas qu'il décrit sous le nom de forme rare de kyste sanguin du cou à une anomalie de développement de la veine sous-clavière, après avoir examiné les différentes hypothèses qu'on peut émettre sur la genèse de cette poche kystique : « On peut se figurer, dit cet auteur, un kyste sanguin se développant aux dépens d'une veine, dans les parois de laquelle se forment des télangiectasies et des espaces caverneux qui augmentent de volume, soit parce que leurs trabécules se dilatent, soit parce qu'elles s'atrophient ; c'est là une théorie suivie par Plenck et qui a été chaudement défendue par John Bell. Les auteurs modernes, tels que Broca, ne la croient applicable qu'aux cas oîi le kyste reconnaît pour cause des irritations répétées, telles que cautérisations, introduction d'un séton, etc. On peut admettre aussi que le kyste sanguin se développe à la façon d'une varice de la saphène, par exemple. La paroi des vaisseaux étant refoulée en avant constitue un sac qui reste en communication avec la veine dont il dérive par un orifice rétréci ou qui s'en détache par voie d'étranglement. En troisième lieu, on peut se demander s'il n'existait pas primitivement, combiné avec une tumeur caverneuse, un hygronia kystique analogue à celui décrit par Lûckedans son Traité de pathologie et qui fut en communication avec la veine sous-clavière. » Après avoir passé en revue ces diverses théories, Roch pense que, pour son cas personnel, il est plus vraisemblable d'admettre que dans la période de la vie intra-utérine, où se développent les gros vaisseaux du cou et de la poitrine, au lieu de la veine sousclavière, il s'est formé des espaces vésiculeux traversés par le sang, ayant déjà en petit la forme qu'on leur a trouvée plus tard.

D'autre part, Boucher {loc. cit., p. 94) dit que Terrier lui a dit avoir rencontré en avant du sterno-mastoïdien, sur le cadavre d'une femme adulte, une tumeur érectile ayant environ le volume d'une grosse noix, enkystée et libre. En poussant une injection solidifiante par la jugulaire externe on remplissait complètement cette tumeur et les veines afférentes : la temporale superficielle et la maxillaire interne recevaient de la matière à injection.

L'origine vasculaire, qui est invoquée par plusieurs auteurs et qui n'est pas certes inadmissible, rendrait compte de la quantité de sang et de caillots quelquefois fort considérable qu'on rencontre dans certaines de ces tumeurs; elle n'est pas toutefois suffisamment démontrée pour qu'on puisse l'adopter sans réserve.

On est bien plus d'accord aujourd'hui sur la genèse des kystes dermoïdes congénitaux, et la dénomination de kystes branchiaux, proposée par plusieurs chirurgiens, suffit pour rappeler leur origine toute spécide eji rapport avec le mode de développement du cou et sur laquelle nous insisterons en traitant des fistules branchiales. Ils se formeraient au niveau d'une fente branchiale qui se serait incomplètement fermée soit en laissant subsister une petite cavité limitée de toutes parts, soit, comme le veut Verneuil, en emprisonnant un petit sac tégumentaire au moment de son oblitération.

Quant aux kystes renfermant des dents et qu'on a considérés pendant longtemps comme fœtauv on par inclusion, ils ont plutôt droit à la dénomination dliétér otopique, car Lebert et Valentin, repoussant cette théorie par inclusion, ont démontré par expérience qu'une perversion dans la répartition des cellules

cou (pathologie chirlkgicale). 307

du blastoderme suffit pour que certains organes se développent anormalement dans des régions insolites, par suite d'une véritable hétérotopie embryonnaire.

Nous ne citerons que pour mémoire l'hypothèse de Rokilansky, qui veut que les kystes congénitaux soient les restes d'une hydropisie sons-cutanée intrautérine, celle qui les fait dériver de la persistance et du dévelop|;emeul d'une portion du thymus, et celle de Wernher, qui les considère comau:. à&% produits de nouvelle formation ou hétéromorphes, « des i^voàmi?, pseudo-plastiques indépendants du fœtus et de tout organe quel qu'il soit. »

Enfin Voillemier, et avec lui bien d'autres chirurgiens dont nous partageons nous-même l'opinion, assignent comme point de départ des kystes simples le tissu cellulaire et expliquent par là la diversité si grande, la direction et le nombre si variable de ces sortes de tumeurs. Si ce mode d'origine peut être certainement invoqué dims la formation des kystes de l'adulte, il est toutefois assez difficile de l'admettre pour les kystes congénitaux, dont il serait alors malaisé de comprendre l'indépendance des cavités et l'isolement des parois.

En résumé, la pathogénie des kystes du cou peut se rattacher aux cinq théories suivantes :

1° Origine conjonctive. Tissu cellulaire (Lebert, Marchessaux, Roux (de Brignolles), Voillemier, Sarazin) ; bourses séreuses naturelles ou accidentelles (Boyer, Yerneuil); hydropisie sous-cutanée intra-utérine (Rokitansky).

2" Origine glandulaire. Glande sous-maxillaire (Boyer, Dupuytren) ; glande thyroïde [Marchessaux, Beck (de Fribourg)] ; glandes de la peau, kystes dermoïdes non congénitaux (Verneuil) ; glandes de la base de la langue (Nélafon); ganglions lymphatiques (Cloquet, A. Richard, Lebert, Nélaton, Muron) ; ganglions et troncs lymphatiques (Lùckc, Klebs); ganglion intercarotidien (Luschka, Arnold).

3" Origine vasculaire (Coote, Lawrence, Giraldès, Terrier, Roch).

A" Produits de nouvelle formation (Wernher) .

5° Origine en rapport avec le développement du cou. Kystes branchiaux (Heusinger, Verneuil, Broca, Duplay).

4° Etiologie des kystes dd cou. Rien de précis encore relativement aux causes qui président à la formation de ces tumeurs kystiques : l'hérédité, qui semble jouer un certain rôle dans d'autres affections congénitales, ne paraît pas avoir ici une influence bien marquée. Quant au sexe, Wernher émet cette opinion fort contestable, du reste, que les kystes de la face antérieure du cou pai'aissent être plus fréquents chez les enfants mcàles et les kystes de la partie postérieure plus fréquents chez ceux du sexe féminin. Chez l'adulte, comme chez l'enfant, les causes en sont très-obscures ; quelques malades cependant rapporteraient le développement de kystes séreux à l'époque où s'est établie la menstruation : ainsi, Fleury (de Clermont) en cite un cas de cette espèce chez une demoiselle, mais le fait ne nous paraît devoir être considéré que comme une simple coïncidence.

La possibilité d'un traumatisme , comme ayant été le point de départ d'une de ces tumeurs, est un peu plus acceptable, car on retrouve mentionné dans quelques observations le fait de contusions antérieures, pour des kystes séreux ou séro-sanguins chez les adultes, et il ne nous répugne pas de croire qu'à la suite de ces contusions il puisse se former soit des épanchements sanguins qui subissent plus tard diverses transformations, soit des épanchements directs de sérosité qui ont lieu dans le tissu cellulaire et s'y circonscrivent. Ce traumatisme peut être également invoqué chez certaines femmes, à la suite

508 COU (pathologie chirurgicale).

d'efforts violents d' accouchement pénible. Voillemier dit même que le développement de ces tumeurs s'expliquerait, dans ce cas, d'une manière assez plausible en songeant à la turgescence considérable du cou pendant les douleurs de la parturition ; sous l'efiort des liquides dont cette région est gorgée, des vésicules ou des loges celluleuses tliyroïdienncs peuvent se rompre, devenir le siège d'un travail irritatit et le point de départ d'une collection séreuse. Mais il est bien dilficile d'admettre pour les kystes congénitaux, à l'exemple de plusieurs auteurs, ou bien qu'une contusion s'exerçant sur le ventre de la mère puisse agir en même temps sur le cou de l'enfant, ou bien que les contractions utérines elles-mêmes puissent provoquer une attrilion de celte région du corps du fœtus ; ce sont là de pures liypolhcses sur lesquelles il serait oiseux d'insister.

Nous ne voulons dire qu'un mot de l'opinion émise par Roux (de Brignolles) sur le mécanisme de la production du kyste séreux cbez l'adulte et cliez les enfants : « La compression, dit-il, exercée autour du cou par le cordon qui l'entoure souvent dans la vie intra-utérine, celle que produit l'usage d'un col trop serré, cliez l'adulte, peuvent déterminer une gène suffisante et provoquer rinflammalion d'un ganglion ou d'un vaisseau lymphatique, qui en se dilatant sert de base à une poclie séreuse ou donne lieu à un épancliement séreux sanguin ou purulent, fort limité, autour duquel une cavité membraneuse peut néanmoins s'organiser avec la plus grande facilité dans un lieu si riche en tissu cellulaire et si facile à déprimer. »

5° SïJirTOJiATOLOGiE DES KYSTES DU COU. Kystes congénitaiix. a. Kystes séreux. Nes'accompagnant pas d'autre vice de conformation et se i-encontrant habituellement, à gauche, de volume et d'étendue fort variables, ces kystes ne dépassent guère en général la grosseur d'un œuf de poule ; d'autant plus saillants et limités qu'il sont de petite dimension, ils s'étalent et semblent avoir des limites moins bien arrêtées quand ils sont plus volumineux. Comme limites extrêmes on peut leur assigner celles de la région antéro-latérale du cou qu'ils envahissent en totalité (Gilles), par leur accroissement successif à partir de la naissance.

Non adhérente et recouverte de téguments, qui n'offrent d'altération ni dans leur couleur ni dans leur structure, sauf quelques veines qui sont parfois un peu plus développées, la tumeur est molle, élastique, et surtout très -fluctuante, ce qui la dislingue essentiellement des kystes congénitaux composés ; elle ne présente ni dureté, ni saillie, ni bosselure bien nette, mais, malgré le peu d'épaisseur de ses enveloppes, la masse n'étant ni très-proéminente ni pédlculisable, on ne peut guèi-e constater la tratisparence. — Ce kyste n'exerce en général aucune influence fâcheuse sur les fonctions de l'économie, mais comme ses parois sont minces et que, d'autre part, il a une tendance incessante à prendre de l'accroissement, il peut se rompre (guérison spontanée dans quelques cas), et donner lieu à des accidents inilannnatoires mettant les jours de l'enfant eu danger : aussi vaut-il mieux intervenir de bonne heure, dans certains cas, au lieu d'abandonner l'affection à elle-même.

b. Kystes composés. Ils se présentent avec des caractères tout à fait spéciaux qui les différencient complètement des tumeurs précédentes. Boucher, dans sa thèse, les a retracés d'une façon claire et détaillée, d'après la description qu'a fournie Hawkins. Les signes auxquels ils donnent lieu se divisent an physiques et fonctionnels.

Signes physiques. D'un volume beaucoup plus considérable que les kystes séreux (au moins celui d'une orange), ou bien ces tumeurs sont unilatérales et

cou (PATIIOIOGIE CHlIiURGlCALEj. 509

siègent indifféremment élu côte gauelic ou du eùlû droit, ou bien elles envahissent la région antérieure du cou tout entière.

Quand ces kystes sont unilatéraux, la ligne médiane en dedans, le sterno-mastoïdien en dehors et la ni.àchoire en haut, en constituent des limites, qu'on les voit toutefois déhorder dans bien des cas ; en effet, ils peuvent empiéter sur la joue jusqu'à l'arcade zygomatiquc (Hawkins), recouvrir même ou soulever le pavillon de l'oreille et aller jusqu'à la ligne courbe inférieure de l'occipital; en bas ils dépassent parfois la région claviculaire, atteignent le mamelon et recouvrent le moignon de l'épaule.

Encore plus volumineux, les kystes composés qui occupent toute la face antérieure du cou représentent des masses presque toujours plus saillantes d'un côté que de l'autre, pouvant acquérir d'énormes dimensions et qui, pendantes au-dessous du maxillaire inférieur dont elles suivent exactement la courbure, atteignent et dépassent même la grosseur de la tète de l'enfant lui-même, semblent repousser la face en haut, mesurent l'espace compris entre les deux apophyses masloides, et se prolongent en bas, parfois jusqu'à la partie moyenne du sternum et jusqu'aux mamelons.

L'aspect que présente l'enfant est des plus singuliers en raison du contraste existant entre le volume énorme du bas de la face et du col d'une part, et d'autre part la petitesse des traits et le peu de développement des épaules et de la poitrine.

Lorsque la niasse s'étend d'une oreille à l'autre, elle embrasse donc tout le pourtour du maxillaire inférieur, pour descendre de là jusque sur le devant de la poitrine, comme le ferait une barbe longue et bien fournie, de telle sorte qu'il faut en soulever le bord inférieur pour que la main, passant en arrière, puisse retrouver la fourchette sternale, au niveau de laquelle à peu près la tumeur se détache du col pour recouvrir le haut du thorax (Barthez). La mâchoire inférieure, ne faisant aucune saillie, se trouve confondue d'une part avec la joue, d'autre part avec le cou, et ne forme plus, en quelque sorte, qu'un seul plan avec ces deux régions ; le menton, à peine marqué, se continue, presque sans ligne de démarcation, avec la région cervicale et la lèvre inférieure : branches de la mâchoire et articulations temporo-maxillaircs sont complètement cachées, et la Louche naturellement petite et paraissant même un peu réduite reste béante, laissant voir la langue violette, gonflée et repoussée en avant par la saillie que la masse fait sous le plancher de la bouche. Quelquefois on retrouve au devant de la tumeur un ou deux sillons transversaux larges et peu marqués, qui semblent représenter la trace des sillons naturels de séparation du cou et de la tête.

Dans l'un des cas observés par Lorain, les mesures étaient les suivantes : diamètre transversal au niveau de la bouche, 25 centimètres; diamètre vertical de l'apophyse mastoïde au bas de la tumeur, 7 centimètres ; périmètre d'une oreille à l'autre passant sous la tumeur, 27 centimètres.

La peau qui recouvre la tumeur est ordinairement saine, et conserve sa couleur et son épaisseur normales : dans le cas de Barthez, elle n'était pas mobile et paraissait adhérer, dans certains points, aux parties sous-jacenles, mais, en général, ces adhérences n'existent pas : alors la peau offre sa mobilité naturelle et est parcourue par des veines dilatées parfois nombreuses, sillonnant la tumeur, qui alors peut offrir une coloration générale, d'un rouge violet tranchant sur celle de la figure qui est tout à fait pâle : au-dessous des téguments se trouve

310 COU (pathologie chirurgicale).

une couche île tissu cellulo-graisseux dont l'abondance peut entraver rex])loration faite par le chirurgien.

La palpation fait reconnaître une masse très-inégale et comme largement bosselée ; molle, peu résistante, fluctuante dans certains endroits, elle offre au contraire ailleurs une consistance très-solide : la main, promenée à sa surface, constate la présence de corps arrondis lobules distincts dont les nombreux sillons intermédiaires permettent de deviner la multiplicité et l'indépendance; quelques-uns plus globuleux peuvent cepen dant rester isolés de la masse principale, et nous paraissent devoir être attribués à la transformation de ganglions (llawkins, Lorain, Virlet). Les caractères fournis par les divers points de la tumeur dépendent du degré d'épaisseur des téguments, de la condensation plus ou moins grande du tissu cellulaire interposé, de la réplétion variable de chacun de ces kystes, qui révèlent ou la sensation d'empâtement, ou une fluctuation obscure, ou une fluctuation des plus nettes : le doigt peut percevoir une mollesse qu'il déprime facilement pour tomber sur une partie beaucoup plus résistante, quelquefois extrêmement dure, cartilagineuse, osseuse môme : aucun battement, pas de douleur, pas d'augmentation de température. Les cris, les efforts ont j»aru, dans certains cas, contribuer à la tension et au gonflement de la masse entière.

Symptômes fonctionnel s. D'une façon générale, et s'il faut en croire bien dts observations publiées à ce sujet, les kystes congénitaux composés du cou ne déteriiiiiieraienl aucun trouble fonctionnel grave et n'auraient aucune influence fâcheuse sur l'économie. Cependant, en augmentant en nombre et en volume, ces kystes multiples peuvent amener soit l'induration du tissu cellulaire du cou, soit la suppuration de ce tissu, ce qui est assez rare, soit enfin des accidents de compression sur les divers organes de cette région du corps.

Dans l'observation de Barlhez, la respiration était très-difficile, bruyante, stertoreuse ; l'air pénétrait à peine dans les bronches, ou mieux le mouvement vésiculaire était masqué par le bruit trachéal ; la déglutition, très-difticde, se faisait par petites gorgées, mais la boisson revenait en partie par les fosses nasales : l'enfant, qui restait indifféremment couchée ou assise, était agitée et fiévreuse. La survenance de ces accidents dépend de la position anatomique de la tumeur : si elle siège en avant des aponévroses cervicales, elle ne gène (même malgré son volume très-considérable) ni la respiration, ni la déglutition, ni la respiration (Wernher) ; si elle s'est développée, au contraire, en arrière de ces aponévroses, la masse même réduite à un volume médiocre peut entraver les fonctions digestives et respiratoires (accès de suffocation ou asphyxie lente due au refoulement graduel de la base de la langue et de l'épiglotte qui obture l'orifice supérieur du larynx). L'existence de vomissements a été attribuée, d'une façon assez gratuite, par Wernher, à l'action compressive de la tumeur sur les nerfs pneumogastriques.

Les kystes de la partie postérieure du cou, moins fréquents, ne diffèrent pas sensiblement, au point de vue des signes physiques accusés par le toucher et l'examen de la masse, de ceux qui sont propres aux tumeurs de la région antérolatérale : ils ont paru, toutefois, s'accompagner plus souvent de quelques vices de conformation de l'enfant. Wernher, qui ne cite aucune observation ayant trait à cette variété, dit que le musée de Breslau en possède neuf exemples (Boucher); ou bien, bilatéraux, ils se trouvent en quelque sorte à cheval sur le rachis [sillon médian partageant la tumeur (Lorain)], et ils ont alors comme

cou (pathologie cHiRuncicALE). 511

limite supérieure la ligne courbe occipitale supérieure, et comme limite inférieure la septième vertèbre cervicale ou même les deuxième et troisième vertèbres dorsales ; ou bien ils n'affectent qu'un des cotes de la nuque et sont logés dans l'espace compris entre le bord postérieur du muscle slerno-mastoïdien, l'acromion et la colonne vertébrale. Virlet et Boucher citent dans leurs thèses une très-belle observation de ces kystes composés, siégeant sur la partie postérolaténde du cou, et recueillie par Lorain dans le service de Nélalon : la tumeur dans ce cas reposait sur les muscles grand droit antérieur de la tète, scalèues antérieur et postérieur, interti'ansversaires du cou, et sur le faisceau mastoïdien du splénius. On comprend facilement que par suite de la position de ces sortes de tumeurs elles ne détei minent pas en général de troubles respiratoires et digestifs bien accentués.

c. Kystes dermoïde s congénitaux [K . branchiaux). L'étude symptomatologique des kystes atJiéromateux profonds se trouve liée à celle des fistules branchiales que nous exposerons plus loin. Ils se présentent sous l'aspect d'une masse indolente, peu volumineuse, molle et fluctuante, moins mobile sur les parties sous-jacentes que les kystes précédents, et sur laquelle les téguments glissent avec facilité. Us siègent au niveau de la région sus-hyoïdienne, soit sur les parties latérales, soit sur la ligne médiane. Duplay [Traité de palh., loc. cit.) en rapporte trois cas : l'un qui lui est personnel, l'autre dû à Larrey [Bullet. de la Soc. dechir., t. III, p. 489, 505 et 607) ; le troisième, cité par Panas [Bull, de la Soc. dechirur., 5" série, t. 111, p. 255), qui était placé dans l'espace hyotliyroïdien et contenait de la matière sébacée et des poils. Dans celui de Larrey, décrit par ce chirurgien sous le nom de kyste canaliculé du cou, il existait deux parties reliées par un cordon canaliculé, dont l'une répondait à l'espace hyothyroïdien, et dont l'autre siégeait avi-dessus de la fourchette sternale ; le ky?te s'enllumraa plusieurs fois, comme Max Schede eu avait déjà rapporté un exemple, et il dut l'ouvrir : les injections, faites par le trajet fistuleux persistant, pénétraient dans la cavité pharyngienne (accès de toux, expectoration, perception de la saveur des substances injectées, au moment de la pénétration) ; la communication parut s'oblitérer plus tard, à la suite d'injections irritantes, mais iJ y eut persistance de la fistule. Dans le fait personnel à Duplay, la petite tumeur arrondie occupait le côté droit de la ligne médiane et se prolongeait également, comme dans l'exemple précédent, à l'aide d'un cordon canahculé, jusqu'à la grande corne droite de l'os hyoïde. Le malade quitta le service, sans qu'on ait su ce qu'il était advenu de sa tumeur; mais Duplay suppose que ce kyste venant à s'ouvrir spontanément ou à être ouvert artificiellement aura donné lieu à une lis tule présentant tous les caractères des fistules branchiales.

Symptomaloloyie des kystes accjuis ou accidentels. La description qu'en donnent la plupart des auteurs se confond avec celle des kystes congénitaux : de plus, la confusion existe, et pour les kystes ayant pris origine dans le corps thyroïde, et pour ceux qui se sont développés en dehors de cette glande. Il est en effet souvent bien difficile de déterminer exactement ce qui appartient en propre, comme caractères, à l'une et à l'autre de ces variétés de tumeurs. D'autre part, en traitant Vanatomie pathologique, nous nous sommes demandé, sans pouvoir résoudre la question aujourd'hui, s'il se développait bien réellement chez l'adulte des tumeurs polykystiques analogues à celles que les auteurs modernes ont décrites chez le fœtus et l'enfant, et dont nous venons de passer en revue les principaux caractères.

312 COU (l'ATIlOIOGIE CUIR UtiClCALE).

Eu ce qui concerne les hygivmas du cou ou les kystes sébacés , le diagnosli précis ne nous semble pas présenter des difficullés bien sérieuses. Il nous reste donc à voir quels sont les symptômes à l'aide desquels on peut arriver à reconnaître les kystes séreux ou séro-san(juins du cou chez l'adulte.

Dans les premiers temps de leur développement, ces kystes restent, en général, inaperçus des malades : ce n'est que lorsqu'ils commencent à grossir qu'ils s'accusent par certains phénomènes physiques et peuvent devenir le point de départ de troubles généraux. Tant qu'elle est peu volumineuse, la tumeur garde la forme arrondie, ovoïde ou légèrement pyri forme ; elle s'accroit même parfois avec une extrême lenteur, et souvent on la voit mettre plusieurs années avant d'arriver au volume d'une forte noix ; mais quand elle commence à grossir, elle peut en deux qu trois mois doubler, tripler de volume (O'Bcirne Flaubert), et Voillemier attribue, entre autres causes, ce développement rapide et presque subit à un certain degré d'inflammation. Ces kystes peuvent acquérir les dimensions d'une oi'ange (Fleury de Clermont), de la tète d'un enfant à terme (Maunoir), d'un petit melon (J.-L. Petit), delà tète d'un adulte (Delpech). Dans le cas qui a trait au docteur Desforges, rapporté par J.-L. Petit, la tumeur, dit Voillemier, déjà plus grosse que le poing, s'accrut de plus de moitié dans l'espace d'un mois, et cet accroissement avait pour principale cause une hémorrhagie fournie par un vaisseau artériel ulcéré.

Quand le kyste est parvenu à un volume considérable, il tend à perdre sa forme primitive arrondie ; il s'allonge, devient de plus en plus pyriforme, s'aplalit, se lobulise : cet état de lobiilisalion de la tumeur peut certainement exister pour les kystes de l'adulte, mais il n'est jamais porté au degré que nous avons indiqué en parlant des tumeurs polykysliques congénitales , et ne tient pas essentiellement, comme dans ces dernières, au mode de formation propre à la masse elle-même constituée, ce qui est très-rare chez l'adulte, d'une multitude de kystes distincts, devenus conglomérés. Dans le cas cité par Delpech {Clinique chirurgicale de Montpellier), la tumeur bridée dans son milieu par le muscle slerno-mastoidien formait deux lobes, l'un supérieur en avant du muscle, l'autre inférieur plus en arrière. Dans celui que Od. Chevillion (Clinique deCloquet, 1857) donne comme un kyste hydatique, la poche, située à gauche, s'étendait de la clavicule au lobule de l'oreille, et de l'os hyoïde aux apophyses des vertèbres cervicales en arrière; oblongue, elle était légèrement étranglée à sa partie moyenne par le sterno-masloïdien aplati en membrane : recouverte par le trapèze, elle avait en s'engageant derrière la clavicule détermine' un commencement de luxation de cet os. Dans tous ces cas, le kyste n'a plus alors de forme bien arrêtée, cette dernière variant du reste avec la région du cou vers laquelle il se glisse, en écartant les divers muscles et eu s'en coiffant.

Ordmaiiement le kyste jouit d'une grande mobilité au début de son développement : la tumeur, au dire du malade, est même roulante comme une petite bille; mais cette mobilité s'atténue peu à peu à mesure que le kyste s'accroît et disparaît môme entièrement, quand il est devenu très-gros. Sa mobilité apparente peut donner lieu à des sensations divej-ses, qui sont la cause d'interprétations erronées; en effet, le chirurgien doit se métier et ne pas croire que les mouvements qu'il semble imprimer à la masse lui appartiennent en propre. Voillemier l'a bien indiqué; on ne fait dans ce' cas que déplacer avec elle le larynx sur lequel elle repose.

cou (l'AÏIlOLOGU-: CllIRUKGICAr.E). Slô

De plus, le signe soi-disant pathognomonique du siège de la tumeur dans le corps thyroïde, à savoir : son mouvement d'ascension pendant la déglutition, ce signe, dis-je, manque la plupart du temps, dès que le kyste a acquis de moyennes dimensions.

11 semblerait au premier abord que les kystes se'reux ou séro-sanguins du cou, en raison de la quantité du li(]uide qu'ils contiennent, dussent être toujours fluctuants. Il n'en est rien cependant, et la consistance qu'ils présentent est bien loin d'être toujours la même. Elle varie, on le compiend, suivant le volume et l'état des parois delà poche. Quand ils sont petits, ils sont plutôt résistants, et peuvent même donner sous les doigts qui les exploient la sensation d'un corps dur tout à fidt solide. Leur mollesse s'accuse à mesure qu'ils se développent, et quand ils sont devenus très-volumineux, on perçoit la fluctuation, franche dans certains points, très-obscure dans d'autres, ce qui tient à la différence d'épaisseur des parois de la poche dans les divers points de sa surface. Cette fluctuation est souvent difficile à constater, parce que la tumeur explorée ne repose pas sur un plan résistant, mais fuit sous les doigts qui la pressent. C'est ce qui arrive surtout pour les tumeurs siégeant dans la région sus- Iiyoïdienne, qui cèdent et remontent facileiuent vers le plancher de la bouche (Dupuylren) : il suffit alors de porter sur ce plancher un ou deux doigts, en môme temps que de l'autre main on appuie sur la tumeur extérieure, pour y rencontrer une fluctuation manifeste. Ce genre d'exploration a une grande importance, et nous le recommandons d'une façon toute spéciale.

Un syni[)tome bien plus rarement observé encore que le précédent est la transparence. Sur plus de soixante observations analysées avec très-grand soin par Voillemier, elle n'a été notée que deux fois : il est facile de comprendre qu'ici ou ne se trouve plus dans les conditions de l'hydrocèle vaginale, si favorable à la constatation de ce phénomène. En effet, le kyste du cou enfoncé plus ou moins dans la profondeur des tissus ne fait pas assez de saillie pour permettre de l'explorer aisément dans ce but : de plus l'épaisseur de ses parois et la nature plus ou moins colorée de son contenu viennent ajouter leur influence pour empêcher de constater cette transparence.

Il n'existe en général ni battement, ni bruit de souffle à la surface ou dans la profondeur de la masse: dans plusieurs observations, cependant, il est dit que la tumeur était légèrement soulevée, mais sans mouvement d'expansion, et cela, lorsqu'elle se trouvait en rapport latéralement avec les gros vaisseaux du cou. Sarazin [Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques) tlit qu'il est très-probable que, dans certains cas, la pression que le kyste exerce sur les gros vaisseaux doit donner naissance à du soulfle: nous n'avons jamais rencontré ce symptôme d'une façon manifeste, et Voillemier affirme qu'on a également constaté à la surface de la tumeur les battements d'artères superficielles, anormalement développées et étalées au devant d'elle ; toutefois la nature de ces ■ battements est trop aisée à reconnaître pour être la source d'une erreur.

Les kystes séreux du cou se font remarquer par l'absence de douleur, cependant, quand ils sont très- volumineux, ils peuvent déterminer ce symptôme ; mais les élancements qui ont été observés chez certains malades sont moins dus aux kystes eux-mêmes qu'à un travail inflammatoire développé, soit spontanément, soit accidentellement, par les tentatives opératoires, dans l'intérieur de la masse.

Quant aux téguments qui recouvrent la tumeur, généralement sains, ils sont

514 COU (l'ATllOI.OGIE ciiiruegicale).

amincis en luisou du volume acquis, mais ils gardent leur nature et leur mobilité normales; nous avons souvent observé une dilatation t<'ès-accentuée des veines superficielles rampant à la surface du kyste. Voillemier dit également avoir constaté sur un kyste du cou un développement veineux très-considérable. Dans un cas (Fleury de Clermonl), la peau élait altérée au point d'exiger que l'opérateur en enlevât une partie par une incision elliptique.

Symptômes de compression. Ils sont variables suivant le siège et surtout suivant l'âge de la tumeur. Au début, à peine si ces kystes causent la moindre gène, car les malades ne s'en préoccupent même pas ; mais il n'en est pas de même quand ils grossissent : on les a vus, et nous les voyons souvent devenir la source d'accidents parfois très-graves.

Situé sur la ligne médiane, le kyste est étalé et proéminent au devant du cou, entre les deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens qui sont comme recourbés en arc, et on retrouve chez les malades qui en sont atteints l'aspect caractéristique que l'on rencontre dans le goitre (voy. GoItre).

Placés au contraire dans les parties latérales du cou, ils impriment à la physionomie un cachet différent et tout à fait particulier : en général les malades inclinent la tête du côté opposé au kyste; Maunoir, cité par Voillemier, rapporte cependant rexcm[)le d'une femme dont la lèle penchait du côté correspondant à rafleclion. Mais il nienlionne seulement le fait comme curieux, sans en donner l'explication : Voillemier ajoute que peut-êti'e la tête se trouvait entraînée, chez elle, par le poids du kyste, ou plutôt que cette malade prenait cette attitude pour éviter des tiraillements douloureux.

Ils apportent en général une grande gène dans les mouvements de la tête, de la mâchoire et du cou, et peuvent déterminer des accidents de compression sur le pharynx, l'œsophage, le larynx et la trachée (troubles de la déglutition, de la voix, de la respiration, accès de suffocation). Chose remarquable, ce ne sont pas les kystes les plus volumineux dans lesquels ces accidents si sérieux sont le plus à craindre : on les voit plutôt se manifester à la suite de tumeurs, de dimensions moyennes, situées soit au-dessous de la mâchoire, près delà glande sous-maxillaire, soit dans les régions thyro-hyoïdienne ou trachéale. Ainsi Dupuytren opéra un kyste qui, placé au-dessous de l'os hyoïde et seulement gros comme une orange, était la cause d'accès de suffocation fort inquiétants : la voix, qui était presque entièrement éteinte, revint avec son timbre normal dès que la tumeur fut ouverte. Assez fréquemment le malade ne se plaint pendant très-longtemps que d'une petite toux, d'une certaine gêne dans la parole, et d'un peu de difficulté pour respirer, et encore de temps à autre ; mais à mesure que la tumeur se développe, surviennent dos accès de suffocation dont l'un d'eux peut être subitement fatal au malade. Voillemier {loc. cit., p. 210) cite d'après Maunoir un accident de cette nature qui est d'une vérité effrayante : « Le jeudi, 12 avril 1812, dit ce dei'nier auteur, on vint m'avertir eu grande hâte que Mlle T. D. était morte ou mourante. Je la trouvai dans un fauteuil, soutenue par ses parents éplorés et prête à expirer. Respiration très-rare et stertoreuse; perte absolue de sentiment et de mouvement, extrémités froides, absence totale de pouls, pupilles dilatées, pâleur extrême. Regardant cette malade comme asphyxiée par la pression de la tumeur, je fis simplement la ponction de l'hydrocèle, et il sortit plus d'une pinte d'un fluide de couleur brune. Alors le pouls reparut, la respiration se ranima et la malade revint à la vie. » Ce seul exemple suffit pour démontrer à quels accidents formidables peuvent être expo-

cou (pathologie chirurgicale)

sées les personnes affectées de tumeurs kystiques du cou ayant pris un développement notable.

Nous avons vu celte année, dans le service de Beanjon dont nous étions chargé, un homme de quaiante-huit ans portant un kyste sanguin très-volumineux (il envahissait en entier les deux côtés de la région cervicale antérieure) qui détermina du côté de la tête des congestions répétées, dues certainement à la gêne que celte énorme tumeur apportait principalement à la circulation veineuse. Cet accident cependant nous semble assez rare, et il ne faut accepter qu'avec une extrême réserve le fait d'hémoptysie considérable que Waunoir attribue à la compression des vaisseaux, et celui d'apoplexie que rapporte Petroli. Nick, dans un cas, a rencontré la veine jugulaire interne considérablement dilatée.

6° Diagnostic des kystes du cou. 11 comprend \e diagnostic de ces kystes avec les autres tumeurs du cou et leur diagnostic différentiel. Nous devons l'envisager dans les kystes congénitaux et dans les tumeurs kystiques acquises ou accidentelles.

KVSTES CONGÉNITAUX {di(t(jn. diffév.)

KYSTE SEREUX SIMPLE.

Unilatéral, le plus souvent à gaui lie.

N'occupe pas la région postérieure.

Volume moinclTe.

Ne faisant jamais taillie sous la base de la langue.

Fluctuant, mou, élastique, parfois transparent, pas de dureté, pas de bosselure. Sensation d'une tumeur liciuide.

Ne se ^onlle jamais par les cris ou les efforts de l'enfant, ce qui témoigne de son siège superficiel.

JV'apporte de gêne à aucune des fonctions de l'économie, ni troubles respiratoires, ni troubles de la déglutition.

Ne s'accompagne jias d'autres affections, ni d'.mcun vice de conformation.