KYSTE COMPOSÉ
S'il est unilatéral, siège indiffcremuicnl à droite ou à gaucbe.
Trcs-souvcnt bilatéral, occupe toute la partie antérieure du cou.
Occupe parfois la partie postérieure.
Volume Ijiaui'oui) plus considéralile, quelquefois énorme.
Faisant babituellement saillie sous la base delà langue.
bosselures mulljples, inégales, les unes fluctuantes on rénitentes, les autres dures et résistantes. Parfois sensation d'une tumeur solide.
Se gonfle parfois par les cris et les efforts de l'enfanl, ce qui témoigne de son siège profond.
Fréquemn]ent naissance de l'enfant avant ternie. Gène apportée par le volume du Uysle pendant l'accouchemenl. Souvent troubles respiratoires et de la déglutition.
Peut s'accompagner d'autres vices de conformation.
Les Kystes séreux peuvent être confondus avec les tumeurs congénitales ayant leur siège dans le corps thyroïde, avec les kystes dermoïdes {athér ornes profonds), les ncevi, les tumeurs veilleuses par dilatation, les adénolymphocèles.
La bronchocèle ou goitre congénital, qui est du reste très-rare, mais dont cependant on a observé un certain nombre d'exemples, occupe toujours la ligne médiane; elle a une consistance solide et généralement elle donne lieu à une grande gène de la respiration, quelquefois même à des accès de suffocation qui peuvent menacer les jours de Tentant. Quant au kyste thyroïdien congénital, dont Boucher a rapporté le seul exemple connu encore dans la science, il se rapprochait beaucoup plus des kystes composés que des kystes séreux.
Le diagnostic des kystes séreux simples et des kystes dermoïdes dits athéromes profonds offre des difficultés fort sérieuses, car cette dernière variété se présente souvent dans la région latérale du cou sous la forme d'une tumeur indolente, molle et fluctuante recouverte d'une peau saine, glissant sur elle. Notons cependant que le kyste dermoïde peut être médian et présenter souvent un cordon, un prolongement canaliculé, qui se porte dans la profondeur du cou et dont la
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couslalatioii, quand il existe, suflit à le dilï'crencier des autres tumeurs de la région.
Les nœvi, les kystes sébacés, que nous ne citons guère que pour mémoire, car ils sont bien plus rares chez l'enfant nouveau-né que chez l'adulte, se distinguent en tout cas par leur petit volume et leur situation dans l'épaisseur même du tégument. Les dilatations veineuses simulant des poches kystiques sont également très-rares, de même que les adéno-lyinphocèles, dont nous ne connaissons pas d'exemple chez le nouveau-né. La présence de la première de ces affections sur le trajet d'une grosse veine, la différence de coloration de la peau, la réductibilité facile du contenu de ces deux variétés de tumeurs et leur mollesse considérable mettront sur la voie du diagnostic. Nous devons dire toutefois qu'il n'est pas toujours aussi facile de trancher la question quand on est en présence du fait clinique lui-même que lorsqu'on trace le diagnostic différentiel avec la l)lume: c'est ainsi qu'à propos d'un malade que Tillaux présenta à la Société (le chirurgie eu novembre 1807, et qui portait dans la région sus-claviculaire une tumeur molle réductible, mate, avec couleur violacée de la peau et bruit de souffle intermittent sans thrill, augmentant par l'inclinaison de la tête en bas, il s'éleva une discussion dans hiquelle, sans résoudre absolument la question de diagnostic, divers membres penchèrent tour à tour pour une dilatation ampullaire veineuse, un kyste séreux, une adéno-lymphocèle, un kyste hydatique.
Le diagnostic des kystes composés congéinitaux varie suivant que la tumeur occupe la région antérieure ou la région postérieure du cou.
La saillie produite par la tumeur sous la langue rapprocherait ce genre d'affection de la cjrenouiUelle sous-hyoïdienne. Certains auteurs même ne semblent pas établir de différence bien tranchée entre cette dernière affection et le kyste congénital composé. Leur siège, la nature de leur contenu, lexir structure même, ont certainement des points de contact; mais cependant leur mode de genèse, (pii n'est pas le même, et la différence de volume qu'atteignent d'habitude et comparativement ces poches kystes, suffisent, à notre avis, pour ne pas les confondre d'une façon absolue.
Dans l'observation que Boucher a donnée dans sa thèse de kyste congénital du corps thyroïde, les caractères de la tumeur étaient tels qu'on devait inévitablejnent la confondie avec un kyste congénital composé. Boucher, en parlant du diagnostic possible à établir, dit cependant que, si l'enfant qui portait ce kyste thyroïdien était né vivant, il aurait peut-èti'e pu être fait par le déplacement de la tumeur suivant les mouvements ascensionnels du larynx pendant la déglutition, mouvements qui ne se produiraient pas pour un kyste indépendant de la glande thyroïde.
Le goitre congénital s'en distingue par la consistance plus ferme de la niasse, par son siège sur la ligne médiane, tandis que le kyste composé s'étend sur tout Is long du maxillaire inférieur, par son mouvement ascensionnel avec le larynx pendant la déglutition et par les accidents graves qu'il entraîne dans l'acte respiratoire. Mais, si par les progrès de la maladie il se forme dans l'intérieur du goitre un kyste volumineux, le diagnostic devient impossible.
La consistance quelquefois très-considérable des kystes composés peut en imposer pour une tumeur réellement solide ; nous ne ferons que mentionner les masses dégénérées athéromateuses, colloïdes, embryoplastiques, qui sont rares chez le nouveau né, mais qui, lorsqu'elles se présentent, n'offrent pas toujours des caractères si tranchés qu'on ne puisse hésiter sur la précision du dia-
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gnoslic. llawkins, d'autre part, en parlant d'une tumeur congénitale formée de petits kystes très-nombreux, observée par lui sur un enfant, dit qu'au toucher elle donnait la sensation d'un lipome par son étendue, sa forme mal limitée, et sa consistance différente des kystes.
Les kystes composés congénitaux situés à la paitie postérieure peuvent être confondus avec le spina bifida et V encéphalocèle . Certains auteurs ont été même jusqu'à en attribuer le développement à l'existence antérieure de l'une on de l'autre de ces deux affections; mais ces kystes sont sous-cutanés ou tout au plus sous-musculaircs et n'offrent aucune relation directe avec fes cavités crânienne ou racliidienne. Le spina bifida se présente sous l'aspect d'nne tumeur réductible, devenant plus volumineuse pendant l'expiration, diminuant de grosseur pendant l'inspiration; sa compression détermine la paralysie momentanée des organes recevant leurs nerfs de la portion médullaire située au-dessous de la compression; l'exploration fait sentir l'hiatus osseux par où s'échappent les enveloppes constituant la poche.
Quant à l'encéphalocèle (hernie du cerveau), elle est le siège de pulsations isochrones à celles du pouls et augmente de volume par les cris et les efforts violents beaucoup plus que les kystes congénitaux qui cependant partagent ce phénomène avec l'encéphalocèle. La tumeur est réductible, juiis réa[»paiaît dès qu'on cesse de comprimer, le pédicule a une base beaucoup moins large cl on peut sentir également le cercle osseux qui est patognomonique de ce vice de conformation.
Diagnostic des kystes acquis ou accidentels. 11 est quelquefois extrêmement difficile de distinguer les kystes du cou, chez l'adidte, de certaines autres tumeurs qui peuvent se développer dans cette région. La confusion qui a si longtemps existé entre eux et les Goitres en est bien la meilleure preuve, mais cette erreur n'est possible que quand la tumeur en question a constamment son siège au niveau de la région thyroïdienne : aussi, pour établir le diagnostic d'une tumeur cervicale qui a déjà pris un certain développement, doit-on % informer surtout et avant tout delà place occupée primitivement par la tumeur. Lorsque la masse s'est montrée, à son origine, au-dessous de la mâchoire ou au niveau de la région carotidienne, et que ce n'est que consécutivement qu'elle a envahi la partie moyenne du cou, il est évident qu'elle est étrangère au corps thyroïde; mais, si le kyste s'est formé au niveau de la ligne médiane (espace liyo-lhyroïdien, cartilage thvroïde), s'il est arrondi, saillant, mobile, élastique, il est souvent malaisé d'affii-mer si l'on a affaire à une tumeur solide ou liquide, à un goitre ou à un kyste ; car l'une et l'autre de ces tumeurs offrent les symptômes que les auteurs ont assignés en propre au goitre (siège, mouvement ascensionnel de la tumeur parla déglutition, forme lobée, dureté, etc.) : aussi les erreurs sont fréquentes, et à cet égard Voillemier, dans sa thèse, en rapporte plusieurs cas qui ne manquent pas d'intérêt et qui ont été signalés par Delpech, Boyer, J.-L. Petit. Maunoir, dans son mémoire sur l'hydrocèle du cou, appelle également l'attention des chirurgiens sur ces erreurs.
Dcmarquay, à propos des difficultés relatives au siège des ces tumeurs cervicales, cite dans la Gazette médicale de 1860 (p. 452) l'exemple fort curieux d'un malade entré dans le service de Bourdon avec une tumeur considérable du cou ayant amené une déviation notable de la trachée, en même temps qu'une suffocation intense. Le diagnostic fut kyste hématique du corps thyioïde et une ponction exploratrice sembla même par l'évacuation du liquide confirmer ce
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diagnostic : les phénomènes de suffocation persistèrent et la mort survint. On trouva une vaste tumeur de nature tuberculeuse ou sarcomateuse siégeant dans le médiastin antérieur.
La fluctuation, qui semblerait devoir être le caractère patliognomoniquc de ces kystes, est, comme nous l'avons dit, sujette à bien des variations tenant à la grosseur, à la replétion de la poche, au siège profond qu'elle affecte. C'est un bon signe, mais il n'est pas toujours possible de le percevoir d'une manière distincte, et on est bien souvent incertain pour affirmer si l'on a sous les yeux une masse liquide ou solide, la question ne pouvant être jugée que par la ponction exploratrice ; encore celle-ci, comme dans le cas précédent, ne suffitelle pas toujours à lever tous les doutes.
Il est assez difficile de confondre les kystes du cou avec les abcès froids de cette région; cependant, quand ces derniers se développent très-lentement et qu'ils sont réellement enkystés, la difficulté du diagnostic augmente. Dans une observation publiée par Baudens [Gaz. des hop., 15 fév. 1844), la tumeur, qui n'avait jamais été douloureuse et existait depuis cinq mois sans déterminer aucune gêne, fut trouvée être un véritable kyste purulent, rempli par du pus provenant de la fonte partielle de ganglions lymphatiques; d'autre part, le chirurgien peut être induit en erreur par les élancements dont un véritable kyste peut être le siège, s'il survient dms son intérieur, comme cela a eu lieu quelquefois, un travail inflammatoire (J.-L. Petit).
La possibilité de battements (soulèvement et non expansion) ou de bruit de souffle (par compression des vaisseaux du cou) peut également faire croire à une anévrysme ; l'erreur nous semble assez difficile ; toutefois, Boyer assure qu'il a vu plus d'une fois des goitres pris pour des anévrysmes de la carotide, et Syme, cité par Voillemier {lac. cit., p. 227), rapporte un cas dans lequel l'erreur a eu le plus funeste résultat. 11 s'agissait d'une tumeur liquide, remontant à neuf mois, et située chez un jeune homme, sur le côté droit du cou : elle présentait des battements très-distincts, caractéristiques des poches anévrysmales, et un mouvement d'expansion perçu sur tous les points de la tumeur; Syme, bien qu'il ne trouvât pas à l'auscultation de bruits anévrysmatiques, mais seulement de très-forts battements, lia la carotide au-dessus de l'omo-hyoïdien ; au bout de quelques jours, hémorrhagies successives dans la plaie et mort le douzième. A l'autopsie, on trouva adhérente aux parois des vaisseaux la tumeur, qui n'était antre qu'un kyste à parois épaisses et aréolaire à sa face interne. La ponction exploratrice, dans ce cas, aurait certainement rendu de grands services, mais elle ne fut pas pratiquée.
On a confondu certains kystes du cou avec des tumeurs solides, développées dans les ganglions {adénopathie ganglionnaire, adéno ou hjmphosarcome), qui peuvent elles-mêmes, mais alors comme épiphénomènes de l'affection, offrir dans leur intérieur, non-seulement des points ramollis, mais encore des poches kystiques ; nous n'insisterons pas sur les caractères différentiels que l'examen attentif peut assigner à ces tumeurs et sur la physionomie particulière à chacune d'elles, nous nous contenterons de dire que la marche et le siège primitif de l'affection fourniront des renseignements utiles qui permettront le plus souvent d'éviter les erreurs. Cependant dans bien des cas le chirurgien reste très-embarrassé, car il ne peut, au point de vue de la nature précise du contenu de la masse, que se borner à avoir des présomptions. Nous ne citerons enfin que pour mémoire les deux cas de Hawkins et de Huguier où on a pu croire à un lipome.
cou (pathologie cmr.ur.GiCALE). 5iy
Est-il facile de s'assurer si l'on a affaire à un kyste uni ou multilocidaire? Chez l'enfant, comme nous l'avons vu, ce point peut être assez aisément élucidé, mais il n'en est pas de même chez l'adulte. Dans ce dernier cas, l'épaisseur variable des différents points d'une seule poche dont les uns sont plus durs, les autres moins consistants, peut en imposer pour un kyste multiloculaire, et il n'est pas toujours commode, même par une palpation minutieuse et longtemps soutenue, de se rendre compte de la transmission du flot liquide d'un point de la tumeur h. un autre ; on comprend en effet combien'des cloisonnements intérieurs plus ou moins complets peuvent apporter un obstacle imparfait ou absolu à l'impulsion transmise par une main et reçue par l'autre. Quant au contenu de la poche, la ponction exploratrice permettra seule d'en préciser la nature. 7" Marche. Pronostic. Toutes choses égales d'ailleurs, les kystes du cou offrent une gravité plus grande et jouissent d'un développement plus rapide chez les enfants que chez les adultes.
Le kyste séreux congénital, peu volumineux à la naissance, s'accroît petit à pelit, et peut occuper, comme dans l'observation de Gilles, toute une moitié du cou, mais sans avoir aucun retentissement sur la santé générale de lenlant, et sans gêner la lactation. Un frottement, un coup, un choc, peut, en produisant dans l'intérieur un travail morbide quelconque (hémorrhagie, inflammation), amener des accidents sérieux : dans l'observation de Barthez, l'enfant lit une chute sur le menton, et la grosseur augmenta alors chaque jour d'une façon rapide, de manière à déterminer des accès de suffocation : la fièvre s'établit, survint un prompt dépérissement, puis la mort. William S. Savary (the Lancet, 'J8C6, 2, p. 575) cite le cas d'un gros kyste du cou, chez un homme de trente ans, qui s'ouvrit spontanément dans le pharynx : cette rupture fut suivie du reste de guérison. Nous avons vu que Wernher avait rapporté l'observation d'un kyste congénital multiloculaire s'étant ouvert à l'extérieur par plusieurs oriiices qui s'oblitérèrent peu à peu à la longue. En note, Savarv ajoute qu'il en a trouvé aussi un autre cas, déposé au musée de Saint-Bartholomew's Hospital, et où il y a également communication avec le pharynx. Cet auteur n'aurait-il pas fait confusion, à cet égard, avec des kystes du genre dermoïde ou branchial dont nous avons parlé, et dont le trajet canaliculé allait aboutir à la cavité pharyngienne ?
Les kystes congénitaux multiloculaires, et principalement ceux qui soulèvent le plancher de la bouche, étant beaucoup plus volumineux et à développement encore plus rapide que celui des kystes séreux, sont plus graves, parce qu'ils peuvent occasionner des accidents de compression très-sérieux. Cependant on a vu des enfants naître- avec des tumeurs de ce genre énormes, et conserver tous les attributs de la santé lapins parfaite (Lorain).
Quant aux kystes des adultes, ils croissent généralement avec une grande lenteur ; pour arriver au volume d'un petit œuf, ils peuvent mettre des années entières, souvent même nous les voyons rester très-longtemps stationnaires; mais à un moment donné, et sans cause bien connue, ils peuvent se développer outre mesure, soit par le fait d'une inflammation, soit par celui d'un épanchement sanguin intra-kystique, et c'est alors que surviennent des troubles du côté des organes profonds du cou.
8° Thérapeutique des rvstes du cou. La division en kystes congénitaux et non congénitaux que nous avons suivie jusqu'à présent pour les différents paragraphes de cet article n'a plus sa raison d'être quand il s'agit des mdications
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thérapeutiques et des diverses mélliodes de traitements applicables à ce genre d'affection, et voici pourquoi. A moins de conditions toutes spéciales [rupture imminente (Follin), troubles de la respiration et de la déglutition, qui nécessitent alors une intervention urgente, mais toutefois avec bien peu de chance de succès], on ne doit tenter aucune opération immédiate sur les kystes congénitaux du cou, et il est pruiljent de n'agir que plus tard, quand l'enfant aura acquis, en se développant, assez de force pour résistera un essai quelconque de traitement.
Nous avons déjà vu, du reste, qu'on a signalé la possibilité d'une guérison spontanée pour les kystes séreux congénitaux des enfants. Dans l'exemple rapporté par Wernher, en effet, la tnmeiu- (kyste uniloculaire) diminua lentement et, s'abaissant vers la région sus-claviculaire, finit par disparaître en entier; dans le cas de William Savary il se fit une ouverture spontanée dans le pharynx. La Gazette médicale de Paris de 1856 contient également trois observations dans lesquelles la guérison spontanée survint par inflammation des parois de la poche kystique. Sans vouloir accorder une trop grande confiance à ce geine de guérison, qui nous paraît devoir être fort rare, nous dirons cependant que la simple mention d'un pareil résultat suffit pour nous mettre en garde contre une intervention prématurée. Il vaut micnx attendre le plus possible avant d'opérer. Telle est la [irali(jiie dont nous autres, chii-urgicns français, nous ne voulons pas nous écarter, sans nous laisser induencer par certaines entreprises hardies, blâmables même (quoique suivies parfois d'heureux résultats), qui nous viennent de temps en temps de l'étranger, et qu'on trouvera mentionnées plus loin.
Bien plus, quelle que soit la variété de kyste à laquelle ont ait affaire, enfant ou adulte, nous devons, en nous souvenant toujours (|u'une intervention quelconque, en pareil cas, est chose sérieuse, éviter le plus possible, dans la limite de nos moyens (à moins d'indications spéciales), de provoquer la. suppuration, qui, dans une région comme le cou, peut déterminer les accidents les plus graves, et chercher à obtenir la guérison en favorisant le développement d'une inflammation qui, comme l'a dit souvent le professeur Gosselin dans ses cliniques, ne dépasse pas le degré plastique. Nous devons, en un mot, employer les moyens les plus simples et les moins dangereux. Ceci dit, nous comprendrons les nombreuses méthodes applicables à la thérapeutique des kystes du cou sons quatre chefs principaux :
a. Chercher à obtenir la résorption du liquide sans ouvrir le kyste.
b. Evacuer simplement le contenu du kyste.
c. Provoquer dans les parois du kyste une inflammation adhésive, ou suppuration.
d. Exciser en partie ou enlever en totalité le kyste.
a. Moyens employés à Vextérieur du kyste. S'ils sont inoffensifs, il faut convenir qu'ils sont le plus souvent impuissants, et que la récidive ne tarde pas à se manifester, même si leur application a paru suivie, sur le moment, d'une amélioration passagère. Nous citerons la compression simple, qui dans une région comme le cou est bien difficile à faire supporter au malade, et la compression faite par des applications successives de collodion élastique; mais nous avons vu souvent ce topique amener, soit do l'érythème, soit des phlyctènes, par suite de son action rétractile sur les limites du point où il est étendu : de petites eschares même peuvent se produire; nous croyons même que ce dernier agent ne serait pas sans inconvénients chez les enfants nouveau-nés.
cou (pathologie CUlKURCrCALE). 521
Laissant de côté tous les remèdes internes cL la mnllitude de topiques bizarres dont on couvrait ces tumeurs à l'époque où on les confondait avec le goitre, et qui sont aujourd'hui complètement abandonnés, nous ne mentionnerons que les ■préparations ammoniacales, les vésicatoires , les hadigeonnages avec la teinture d'iode, et encore tous ces moyens ne peuvent-ils s'adresser, et cela sans grande chance de succès, qu'à une seule variété de ces tumeurs, le kyste séreux ou séro-sanguin.
Nous rappelant ce que nous avons parfois obtenu dans certains hygromas du genou, nous avons essayé, par analogie, à plusieurs reprises, dans les kystes séreux du cou, les applications de compresses trompées dans une solution Alujdro-chlorate d'ammoniaque (20 grammes pour 1 litre), mais les résultats n'ont pas été assez concluants pour que nous puissions accorder à ce moyen une valeur réelle.
Les vésicatoires ont été employés, suivant les conseils de Velpeau, mais trèslarges, de manière à couvrir toute la partie accessible du kyste ; on en applique successivement plusieurs, après avoir laissé suppurer chacun d'eux pendant quelques jours ; il se produit alors une inflammation qui aide à la résorption du liquide contenu dans la poche. Ou bien on les emploie seuls, ou bien on peut les associer avec Vonguent merciiriel et Vemplâlre de Vigo : mais tous ces moyens ne sont guère que palliatifs et propres à contenter le moral du malade plutôt que destinés à amener une guérison définitive.
On a fait également usage de la teinture d'iode à l'extérieur et de toutes les ■préparations iodurées. Ainsi Debout {Bull. gén. de thérap., t. LI, 1856) en a préconisé l'emploi dans les kystes séreux congénitaux : il ne cite toutefois, à l'appui de cette méthode, aucun exemple de guérison pi'obant.
b. Ponction simple. Elle peut rendre de grands services pour diminuer instantanément un kyste uniloculaire dont le volume considérable produit une suffocation imminente, mais on ne peut guère la considérer, d'une manière générale, comme méthode réellement curative, car, la plupart du temps, le liquide, après une première évacuation, se reproduit avec une grande rapidité en quelques jours, en quelques heures même.
De plus, elle n'est pas toujours inoffensive, surtout si on la pratique d'une façon successive ; ainsi Maunoir cite le cas d'un malade chez lequel plusieurs ponctions déterminèrent la formation d'un véritable abcès ayant nécessité l'ouverture de la tumeur.
Elle se fait soit avec un bistouri à lame très-étroite, soit avec le trocart ordinaire à hydrocèle, soit de préférence avec le trocart capillaire annexé à l'appareil aspirateur, surtout si on est obligé de pratiquer des ponctions successives, à des intervalles variables, que l'on accompagne autant que possible d'une légère compression sur la masse.
FoUin cite un exemple de kyste séreux congénital dans lequel cette méthode a suffi pour déterminer la guérison, et, plus récemment, de Valz a rapporté encore à la Société de chirurgie (p. 762, 1876) un cas de kyste congénital du tissu cellulaire du cou guéri après deux ponctions successives avec le trocart capillaire. Ch. Williams a publié aussi [the Lancet, 1864) un fait de kyste sanguin du cou chez un enfant de cinq mois, pour lequel une seule ponction pratiquée avec un petit trocart donna issue à une once de sang épais, ne détermina aucune inflammation et amena la guérison une semaine après.
Elle a été employée également pour les kystes congénitaux composés : ainsi, Hawkins se trouva fort bien des ponctions répétées de temps en temps chez un
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522 COU (tathologie chirurgicale).
enfiuit de huit mois; au bout d'un an, d'après lui, les kystes étaient guéris et il ne restait plus qu'une masse dure qui, traitée par l'iodure de potassium, disparut au bout de trois ans. Aussi est-ce le seul traitement que ce chirurgien, plus sage que ses successeurs, conseille dans les cas de cette nature. Dans la discussion qui eut lieu à ce sujet à la Société de chirurgie en 1859, Follin dit avoir eu à se louer du même traitement :
« J'ai rencontré, dit-il, sur un entant nouveau-né, un kyste énorme occupant la partie latérale droite du cou ; entre la tumeur et la poitrine, une ulcération s'était formée. L'enfant était dans un état presque désespéré. On fit néanmoins la ponction du kyste, qui donna issue à un verre et demi de liquide séreux. La cicatrisation de l'ulcération s'opéra, et l'état de l'enfant devint meilleur. Une nouvelle ponction fut faite quinze jours après la première et donna issue à un liquide sanguin. L'état général s'améliorant progressivement, le dévelop|.ement du kyste s'arrêta ou à peu près. «
Employée dans les cas analogues à ceux de Hawkins, de Follin, etc., cette ponction nous présente, en effet, le grand avantage de diminuer le volume de la masse, parfois très-considérable, et de soulager la déglutition et la respiration si entravée chez certains enfants ; de plus, ces ponctions successives peuvent amener peu à peu l'inflammation et l'oblitération de ces kystes, et bien que ce moyen ne soit pas non plus exempt de tout danger, nous le préférerions de beaucoup aux méthodes plus radicales sur lesquelles nous insisterons dans un instant.
Chez l'adulte le traitement des kystes séreux par la ponction simple a été également mise en usage, mais, malgré les deux exemples rapportés par J.-L. Petit {Œuvres posthumes, t. I, p. 260) et dans lesquels les malades guérirent parfaitement en quelques jours, nous pensons que ce moyen ne peut être regardé comme réellement curatif et que, même en employant la seringue aspiratrice, il n'est pas exempt de tout inconvénient. Gurlt a rapporté deux cas de mort à la suite de ponction simple.
Il se produit parfois, au moment où la presque totalité du contenu du kyste se trouve évacuée par la ponction, une particularité sur laquelle il est bon d'être prévenu, mais qui ne doit pas inquiéter : je veux parler d'un écoulement de sang pur par la canule, en quantité variable, mais qui peut aller jusqu'à distendre complètement la poche au moment où on retire la canule. Ce phénomène se rencontre moins souvent quand il s'agit d'un kyste étranger au corps thyroïde que dans les tumeurs de cette dernière glande ; nous l'avons cependant observé dans le premier cas. 11 est dû soit à la lésion de quelques-uns des vaisseaux de la poche, soit à la rupture spontanée d'un ou de plusieurs de ces vaisseaux qui, comprimés qu'ils étaient par la réplétion du kyste, se trouvent subitement distendus par l'afflux sanguin qui se produit au moment de l'évacuation complète du liquide.
c. Moyens destinés à provoquer dans la poche une inflammation adhésive ou suppurative. Ils comprennent l'emploi de Vélectricité, la ponction suivie d'injections irritantes, le drainage, l'incision sous-cutanée, l'incision à ciel ouvert, la cautérisation.
Électricité. En i859, Morel-Lavallée, dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie sur l'électricité appliquée heureusement au traitement de l'hydrocèle de la tunique vaginale, se demande si ce mode de traitement ne pourrait pas être employé avec le même succès dans les kystes congénitaux du
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cou; ce desideratum est bien près d'exister encore aujourd'imi, car nous ne connaissons guère défait authentique de ce genre publié dans la science; cependant A. Amussat fils a relaté dans le Bullelin général de thérapeutique (15 octobre 1875) et dans son Mémoire sur la Galvano-caustique thermique, i876, deux faits de lajsles séro-sanguias du cou chez l'adulte, traités et guéris par l'électricité : dans le premier cas (homme de soixante-neuf ans), il s'est servi de la o-alvano-caustique thermique, mais dans le second (femme de vingt-quatre ans), c'est la cautérisation de l'intérieur du kyste qu'il a provoquée avec la galvanopuucture. Malgré ces deux succès qui ont eu le grand avantage de ne point laisser de cicatrice bien apparente, on ne pourra se prononcer sur l'efficacité réelle de cette méthode que lorsque d'autres faits seront venus les corroborer : divers exemples publiés, dans lesquels le galvanisme a été appliqué avec avantage, se rapportent bien plutôt à des goitres proprement dits qu'à des kystes du cou.
Ponction suivie d'injection. Nous arrivons à \me méthode, peut-être la plus commune, bien diversement appréciée par les chirurgiens, mais sur l'efficacité et l'innocuité de laquelle cependant on doit se défier, malgré les nombreux succès relatés dans les journaux. Si nous pouvions, à côté de tous les cas de «-ué rison attribués aux injections irritantes, mettre en parallèle les faits dans lesquels ce moyen a été suivi d'accidents, a été même désastreux, nous aurions sans aucun doute un bilan peu favorable à une thérapeutique que nous sommes loin de recommander d'une façon générale. Malheureusement, presque tous les exemples d'insuccès nous font défaut, par la seule raison qu'on ne s'empresse pas de les faire connaître.
Vin chaud, perchlorure de fer, chlorure de zinc, teinture d'iode, sont autant de liquides qu'on a successivement préconisés dans le traitement des kystes du cou.
Ayant baptisé ce genre de tumeur du nom d'hydrocèle par le rapprochement peu compréhensible qu'il en avait établi avec celle de la tunique vaginale, Maunoir voulut également lui appliquer le même traitement : il injecta dans le kyste du vin rouge tiède et additionné d'une petite quantité d'alcool qu'il laissa séjourner dans la poche durant quelques minutes. Angoisses et douleurs très-vives au moment de l'injection et s'exagérant les jours suivants avec gonllement et rougeur du cou, formation d'un abcès en dehojs du kyste, tels sont les accidents qui se manifestèrent, mirent les jours du malade en péril et qui nous semblent suffisants pour proscrire ce moyen d'une manière absolue. Gosselin a pratiqué cependant l'injection vineuse dans deux cas où la teinture d'iode avait été suivie de récidive, et dans un cas il a eu suppuration. Maunoir avait été si fort effrayé de ces accidents, qu'il ne parle de ce moyen dans son mémoire que pour engager les chirurgiens à ne pas suivre son exemple, si jamais ils avaient idée de Je faire.
Notre opinion est exactement la même en ce qui concerne les injections de ver chlorure de fer qui ont été conseillées par divers chirurgiens, soit pour les kystes du cou proprement dits, soit pour la bronchocèle cystique. Nous avons gardé, à ce sujet, le plus pénible souvenir d'une erreur qui fut commise, dans le service de Michon à la Pitié, pendant que nous étions son externe en 1859; notre maître, après avoir ponctionné à l'aide d'un trocart un kyste du cou chez une jeune femme et après en avoir évacué le contenu, y injecta une proportion équivalente d'un liquide qu'il croyait être de la teinture d'iode; une fois l'injection faite, on
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s'aperçut qu'au lieu de teinture d'iode la seringue avait été remplie par mégarde de perchlorure de fer; la couleur à peu près analogue des deux liquides, pour les personnes inexpérimentées, avait été la cause de cette erreur. Dès le soir, la malade fut prise d'angoisse inexprimable, de gonflement du cou énorme : un phlegmon diffus ne tarda pas à se développer et cette femme succomba au bout de quelques jours en proie aux souffrances les plus vives. Aussi pouvons-nous assurer que jamais nous n'emploierons le perchlorure de fer en injection dans le traitement des kystes du cou, malgré les affirmations de Morel-Mackensie {Bull, de thc'rap., 15 et 30 nov. 1872), qui prétend en avoir obtenu les meilleurs résultats dans la bronchocèle cystique ; pour ce praticien, médecin adjoint à London Ilosjjital, le traitement qui paraît le meilleur (et c'est là une opinion qui est entièrement différente de la nôtre) est la transformation du kyste en abcès chronique; comme dans la grande majorité des cas on a affaire, selon lui, à des kystes sanguins et que même quand les kystes contiennent de la sérosité simple ou un liquide albumineux l'évacnalion du contenu est à peu près invariablement suivie de rupture de capillaires, il est de la plus haute importance de combattre cette disposition liémorrhagi(iue : aussi est-ce pour cela qu'il choisit le perchlorure de fer dans le double but d'arrêter le plus sûrement l'I/émorrhagie et d'amener aussi le plus vite possible la suppuration.
Voici la méthode qu'il emploie : d'abord vider le kyste ; choisir la partie la plus déclive de la tumeur pour l'introduction du trocart ; après l'issue du liquide, pousser par la canule une injection de perchlorure de fer (2 drachmes de sel jour 1 once d'eau) ; la canule est laissée en place et fixée par une bande de diachylon. Ces injections sont répétées tous les deux ou trois jours jusqu'à ce que la suppuration soit établie. Ce but une fois atteint, le tube est retiré; on applique des cataplasmes et le cas est traité comme un abcès chronique. Malgré les quelques succès que cet auteur donne à l'appui delà méthode qu'il préconise, nous regrettons de ne pas pouvoir partager sa manière de voir et nous proscrivons ce moyen d'une façon absolue.
A l'exemple de T. Anger qui a traité quatre cas de grenouillette, avec succès, avec l'injection de chlorure de zinc. Panas en a obtenu un heureux résultat pour un kyste séro-muqueux du cou {Gaz. des hôpitaux^ 11 déc. 1875), siégeant dans la région hyo-thyroïdienne chez un jeune homme de vingt-trois ans. Il eut recours d'abord à l'injection de teinture d'iode (mélange de teinture d'iode et de glycérine) sans évacuation préalable du liquide kystique. Cette première injection étant restée sans résultat, une deuxième fut pratiquée, puis trois autres successivement, à huit jours environ d'intervalle l'une de l'autre, mais toujours avec le môme insuccès ; une injection d'alcool fut tout aussi inefficace. Ce fut alors que Panas eut l'idée de recourir au chlorure de zinc. Il injecta dans la tumeur (toujours sans la vider) de dix à quinze gouttes d'une solution de chlorure de zinc au dixième. Le malade n'en éprouva immédiatement aucune sensation désagréable et pendant les trois premiers jours il n'y eut aucun changement apparent dans l'état de la tumeur; mais à partir du quatrième jour elle diminua avec une telle rapidité qu'en quarante-huit heures elle était réduite au quart de son volume primitif. Huit jours après, elle avait complètement disparu. Dans ce cas, Panas pense que le chlorure de zinc agit en provoquant la coagulation du contenu du kyste. Sans désapprouver cette méthode, nous dirons cependant ijue d'autres faits sont indispensables pour permettre d'en apprécier la valeur. Nous arrivons au mode de traitement qui paraît le plus rationnel et est le
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plus généralement employé par les chinirgiens, je veux parler de la ponction avec évacuation suivie de V injection iodée dont les observations ne manquent pas dans la science. Cette mélhode a été mise eu usage et chez les enfants et chez les adultes.
Gucrsant {Soc. de chir., 1859) dit avoir retiré de bons résultats de son emploi. Fano {Union médic, p. 122, 1861) a obtenu également un succès chez une petite fille âgée d'un mois, portant un kyste séreux congénital de la région sus-hyoïdienne gauche, s'étendant depuis la base de la mâchoire jusqu'à deux travers de doigt de la clavicule quand la tète était mise dans l'extension ; une seule injection de teinture mélangée de parties égales d'eau distillée et ayant séjourné environ quatre minutes suffit pour amener la guérison en moins de quinze jours. Trcndelenburg d'autre part (Nepveu, Revue générale, Arch. de méd., 1872) rapporte trois observations d'hygromacystique congénital dont l'une est relative à un enfant nouveau-né chez lequel la tumeur s'étendait de la clavicule au maxillaire inférieur ; une ponction simple suivie de trois injections iodées détermina la guérison. Malgré ces succès, nous ne saurions préconiser de pareilles tentatives, à moins d'indications urgentes, surtout chez des enfants aussi jeunes; le mieux est d'attendre sans se hâter d'intervenir. Sédillot rapporte, du reste, dmsl'Union médicale de 1860, une observation de kyste séreux congénital traité par lui, chez un enfant do cinq mois, à l'aide de l'injection iodée, qui se termina, il est vrai, par la guérison, mais non sans avoir fait encourir au petit malade les plus grands dangers pour son existence (érysipèle, troubles de la respiration et de la déglutition, phlegmon diffus, gangrène, suppuration abondante), et cela pendant près de deux mois.
Cette méthode est-elle applicable aux kystes composés du cou? Nous ne le pensons pas, car autant de poches composant le kyste, autant d'injections à faire, et la multiplicité de ces opérations aurait évidemment pour résultat une inflammation snppurative étendue qui serait très-dangereuse pour les jeunes enfants. Afin d'éviter, dans ces cas, de pratiquer une multitude de ponctions et d'injections, Jules Roux a imaginé un procédé {section sous-cutanée, puis injection) que nous ne saurions non plus recommander et qu'il a mis en usage avec avantage dans deux circonstances : il convertit le kyste multiloculaire en poche uniloculaire de la manière suivante : faisant à la peau recouvrant la masse un pli, il la traverse à sa base avec une sonde cannelée ea fer de lance, qui pénètre dans la tumeur, sans intéresser les téguments. Glissant alors un ténotome mousse et étroit dans la cannelure de la sonde, il le porte en différents sens dans l'intérieur du produit, afin d'ouvrir le plus de poches possible de ce kyste multiloculaire; il pousse en dernier lieu une injection iodée. L'une de ses deux observations se trouve relatée in extenso dans la tlièse de Boucher.
Chez l'adulte, l'injection iodée a été également employée bon nombre de fois pour les kystes séreux du cou. Demeaux {Ann. de la chir. franc., t. II, p. 322) cite même un cas de kyste gélatiniforme situé à la partie antérieure de cette région et qui fut guéri par ce moyen. Velpeau, Bérard, Nélaton, Monod, Michon, Yoillemier, Gosselin, Roux de Brignoles et bien d'autres, en ont fait usage avec succès ; mais malgi'é les services que cette méthode a rendus et rendra encore, nous ne devons pas non plus la considérer comme générale et lui accorder, quand il s'agit d'un kyste du cou, la même confiance que dans le traitement de l'hydrocèle vaginale. Dans cette dernière affection, l'expérience nous a démontré que l'inflammation déterminée par l'injection iodée n'est qu'ad
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liésive, mais en est-il de même quand nous avons affaire à un kyste du cou Sommes-nous toujours sûrs de limiter l'inflammation au sac, sans qu'elle s'étende au dehors, de la porter à un degré suffisant pour enflammer sa surface interne, de manière à produire seulement, comme l'ont e'crit Voillemier et Gosselin, une inflammation plastique et non siippurative? Nous ne le croyons pas. Bouchacourt, en i 844 [Du goitre cystique et de son traitement par les injections iodées; in Gaz. des hôpit.), disait : « l'inflammation suppurative qui se développe après l'injection iodée amène une exfoliation des parois du kyste et oblitère sa cavité par une adhésion secondaire. » Aujourd'hui, bien au contraire, nous cherchons à éviter, à tout prix, cette inflammation suppurative, et malheureusement cette sorte d'injection ne nous donne pas une sécurité parfaite, à cet égard, quand nous sommes en présence d'un kyste du cou : c'est là une assertion basée sur les faits connus dans la science et qui doivent nous rendre réservés dans l'application de ce moyen. Une femme du service de Gerdy [Gazette des hôpitaux, 22 mars 1845), qui portait une tumeur cystique au devant du corps thyroïde, fut traitée par l'injection iodée, et elle succomba dans l'espace de peu de jours avec des symptômes adynamiques. Fauvel a vu dans un service d'hôpital (Yoillomier, loc. cit., p. 2ol) une jeune hile de dix-huit à vingt ans succomber une heure environ après une injection iodée faite dans un kyste héniatique du cou peu volumineux. L. Le Fort nous rappelait encorelout récemment l'exemple d'une dame, affectée de Kyste du cou, habitant l'Italie et dont le mari fit un voyage à Paris au moment où un chirurgien de ce pays traitait cette tumeur par l'injection iodée : à son retour à Rome, il trouva sa femme en proie à des suffocations (pii ne tardèrent pas à amener la mort. Velpeau, si paitisan de cette méthode, dont il est l'inventeur et le vulgarisateur, a lui-même rapporté un cas opéré avec Pelletan et dans lequel, au bout de dix jours, une teinte ictérique très-prononcée se montra sur la figui'e, le cou et presque tout le corps du malade (dentiste de Paris) : il y avait en même temps de la fièvre, du trouble dans les digestions et une céphalalgie intense. Le professeur de la Charité, après avoir cité dans sa Clinique chirurgicale les succès que lui a donnés ce procédé, avoue, d'autre part, que dans deux cas l'injection iodée, sans produire d'accidents toutefois, n'a pu parvenir à amener la guéiison. On doit, en effet, savoir que cette méthode expose les malades à la récidive de l'affection.
Quoi qu'il en soit, le traitement des kystes du cou par l'injection de teinture d'iode ne doit pas être employé indifféremment pour tous les cas et sans de grandes précautions. D'abord il faut se contenter de faire une seule injection et d'attendre : plus on fait ces injections à des intervalles rapprochés les uns des autres, plus on expose le malade à la survenance de l'inflammation suppurative. A cet égard Gosselin trace dans sa Clinique chirurgicale, et à propos des kystes du corps thyroïde, la marche la plus prudente à suivre en pareil cas, et ces sages conseils s'appliquent également au même traitement des kystes indépendants de cet organe. Après avoir fait une injection, et s'il y a apparence de récidive, il ne se hâte pas d'intervenir à nouveau ; il attend longtemps, au moins deux mois avant de décider s'il s'agit bien là d'une véritable récidive : en effet, on doit se rappeler que la phlegmasie provoquée par la teinture d'iode produit un épanchement nouveau dont la résorption est quelquefois très-lente à s'effectuer : si, au bout de ce temps, la récidive est bien avérée, Gosselin essaie une • deuxième injection iodée, à moitié, et si après cette seconde injection il se l'ait encore récidive, il se contente de la ponction palliative, pratic^uée aussi sou-
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venl que le nécessite la distension nouvelle de la poche, ponction palliative qui peut elle-même, avec le temps, devenir curative.
Voillemier conseille aussi quelques précautions qui ne manquent pas d'un certain intérêt pratique. Lorsqu'il s'agit, dit ce chirurgien, d'un kyste séreux d'un volume médiocre, ayant des parois souples, ces injections peuvent être employées immédiatement et amèneront très-rapidement sa guérison ; mais si le kyste est très-volumineux, sans que les parois soient très-épaisses, il faudra faire précéder les injections d'une ou de plusieurs ponctions, afin de permettre à la poche de revenir sur elle-même : on pourra même aider ce retrait de la poche par une douce compression, et on n'aura bientôt plus à traiter qu'un kyste d'un médiocre volume.
Le procédé opératoire employé en pareil cas est des plus simples : on se sert du petit trocart de trousse que l'on plonge dans la partie la plus déclive de la poche, après a\oir fait ou sans pratiquer préalablement une petite ouverture aux téguments avec le bistouri. Bérard préférait la ponction sous-cutanée, c'est-à-dire n'enfonçait le trocart qu'à la base d'un pli l'ait à la peau, par cette raison que, plus l'intervalle de l'ouverture de la peau à celle du kyste est considérable, moins l'inflammation a de chance de se propager de la première à la seconde. Monod fait avec le bistouri une petite incision préalable de la peau, afin d'éprouver moins de résistance, mais il n'a pas recours à la ponction sous- «utance. Gosselin conseille également la précaution d'ouvrir le tégument avec le bistouri, et voici pourquoi : la tumeur n'ayant pas de point d'appui en arrière, et la peau étant dillicile à bien tendre, à moins d'appuyer fortement et de comprimer la trachée, le trois-quarts traverse parfois difficilement cette peau ; il faut alors le pousser avec force, et, en le faisant pénétier brusquement, on s'expose à atteindre la paroi opposée du kyste et à blesser quelques-uns des vaisseaux, d'où la possibilité d'épanchement sanguin dans l'intérieur du kyste.
Après la ponction et l'évacuation du liquide, il est d'usage, et ce second temps nous paraît excellent (certains chirurgiens s'y arrêtent même sans injecter de l'iode), il est d'usage de laver la poche à quatre ou cinq reprises différentes avec de l'eau tiède, afin d'entraîner les portions fibrineuses qui tapissent les parois du kyste. Ces injections doivent être poussées avec la plus grande précaution ; en effet, quand l'évacuation du kyste est terminée, l'opéré exécute un mouvement de déglutition, par suite duquel la tumeur est entraînée vers le larynx et la canule déviée de son trajet, ce qui peut exposer à l'injection non plus dans la poche, mais dans le tissu cellulaire périphérique.
Tel est l'accident qui arriva à Nélaton {Gaz. des liôp., 22 mars 1845) pour une opération de ce genre. Dans ce cas, une simple infiltration d'eau tiède fut la cause d'inflammation locale intense avec réaction fébrile persistante, un érysipèle étendu survint, et plusieurs abcès furent successivement ouverts; puis la formation d'une fistule aérienne, qui heureusement s'oblitéra. La malade guérit, mais par la réaction qui suivit l'injection involontaire d'un peu d'eau tiède dans le tissu cellulaire, on peut prévoir quelle conséquence aurait eue l'injection d'une même quantité de teintuie d'iode faite dans les mêmes conditions.
Bouchacourt (1844) conseille le mélange de teinture d'iode (une partie sur deux, trois, quatre ou cinq parties d'eau) ; Gosselin la mélange au tiers; Monod emploie la solution de Guibourt; d'autres chirurgiens se servent de la solution iodée pure. 11 n'est pas nécessaire de remplir le kyste évacué par une égale quantité de solution iodée, la moitié ou le tiers paraît suffire : de plus
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Yelpcau (1846) avait l'habitude, si les parois de la poche étaient un peu épaisses, de laisser une certaine quantité de l'injection dans son intérieur, il ajoutait même qu'il était heureux que cela fût utile, car ce n'est pas toujours chose facile que de faire ressortir la totalité de l'injection. L'eau iodée précipitant l'albumine du kyste, il se forme sur le champ une matière grumeleuse, et comme, d'autre part, il est nécessaire de ne se servir que d'un orifice assez étroit, il est presque impossible de ne pas laisser une partie de l'injection ; le liquide iodé est laissé dans la poche pendant un temps variant de trois à dix minutes.
Les divers temps de l'opération que nous venons d'esquisser peuvent, à notre avis, s'effectuer avec beaucoup plus de sécurité encore en se servant, soit de l'appareil aspirateur de Potain, soit de celui de Dieulafoy. Immédiatement après, on doit exercer ime légère compression sur le kyste, et le recouvrir, soit de compresses d'eau froide , soit de linges imbibés de gros vin à la température ordinaire.
J. Roux (de Brignoles) fils conseille d'appliquer aux kystes séreux du cou le même procédé que Monod a employé pour l'iiydroccle vaginale, seulement en substituant la teinture d'iode à l'alcool. Il retire (Soc. de chirurgie, 1877) du kyste, à l'aide de la seringue de Pravaz, un verre à liqueur environ du liquide contenu, puis le remplace par de la teinture d'iode dont il a rempli cette seringue; il enlève l'aiguille cl malaxe la tumeur avec les doigts. Dans un cas, il poussa une seule seringue le premier jour, le deuxième jour il en poussa deux, quelques jours après il en poussa trois; enfin, le onzième jour, il fit encore une injection, et réussit à amener une guérison complète. Nous préférerions attendre un laps de temps plus long comme intervalle des ponctions; mais ce procédé qui est simple nous paraît peut-être devoir mettre les malades plus sûrement à l'abri des accidents que l'injection iodée classique.
Incision. Selon. Drainage. Si, après l'injection iodée, l'inflammation ne se borne pas à être adhésive, et si la suppuration a lieu, il ne faut point tarder, qu'il s'agisse d'un enfant ou d'un adulte , à inciser largement la poche pour éviter la propagation au tissu cellulaire ambiant. 11 en est de même, si cette suppuration survient à la suite de la ponction simple, comme dans le fait publié par Luigi Monti in BuUettino délie Scienze mediche {the Lancet, 1873). Dans ce cas, il s'agissait d'un kyste hématique congénital d'où on relira par la ponction 3 onces de sang; mais l'inflammation ultérieure du kyste nécessita une large ouverture de la tumeur : la guérison eut lieu en deux mois.
Dans ce cas, l'indication est précise, et nous ne devons pas hésiter; mais il y a loin de là à considérer Yincision comme méthode thérapeutique des kystes du cou, telle que l'ont conseillée Gclse, Heisler, Delpech, Lawrence, Boerhaave (incision en deux temps), James O'Beirne, Laugier : nous la rejetons entièrement chez l'enfant et presque absolument chez l'adulte. Comme le dit fort judicieusement Voillemier, « si l'on ne consultait que les observations rapportées parles auteurs, on serait tenté de croire que ce moyen est parfaitement simple (car sur vingt cas recueillis au hasard par ce chirurgien il n'a trouvé qu'une seule mort) : il est très-probable que dans le choix des observations publiées on a préféré les cas de succès. «
(iuoi qu'il en soit, nous devons, pour être complet, faire connaître cette méthode telle que l'ont appliquée les chirurgiens qui en ont préconisée l'emploi. Pour la pjupart d'entre eux, l'incision ne suffit pas; il faut modifier l'in-
cou (PATHOLOGIE ciuuurgicale). 529
icrieur de la cavité, provoquer la suppuration à tout prix. Celse introduit dans la poche des caustiques pulvérulents, et achève le pansement avec de la charpie et d'autres suppuratifs. Delpech bourrait la poche avec de la charpie et ne renouvelait le pansement que tous les cinq ou six jours, et Morelot touchait plusieurs fois l'intérieur du kyste avec un pinceau trempé dans le beurre d'antimoine, puis se servait, dans les pansements, de bourdonnets de charpie chargés d'un digestif animé, ou de substances aromatiques. Une fois le kyste ouvert et le pus en voie de formation, Lisfranc engageait dans le foyer une mèche enduite de :
Onguent digestif simple 4 grammes
Potasse caustique le', 20
et, pour terminer la cure, il badigeonneait l'intérieur de la poche avec le nitrate d'argent. Chelius fils, à l'hôpital de Heidelberg, après avoir verticalement divisé la tumeur dans presque toute son étendue, va encore plus loin, il en attire le fond, qu'il fixe entre les deux lèvres de la plaie au moyen de sutures. Les conclusions auxquelles s'arrête Roux (de Brignoles) père dans le mémoire qu'il a lu en 1855 à l'Académie sur les kystes séreux du cou sont certainement plus raisonnables ; mais nous ne saurions y adhérer, pour les raisons que nous avons exposées plus haut. Voici ces conclusions :
1" Donner la préférence à une incision modérée et verticale ou parallèle aux organes voisins ;
2" Placer entre les lèvres de la plaie une petite mèche de linge qui occupe le tiers ou la moitié au plus de son étendue, afin d'éviter la réunion de ses bords et de favoriser l'écoulement séreux pendant quelques jours ;
3° Surveiller attentivement, dès les premières heures, les parties qui ont été le siège de l'opération ;
4" Réserver la cautérisation avec le nitrate d'argent et les injections iodées, qui alternent avec les caustiques dans la pratique de quelques chirurgiens de nos jours, pour une époque où l'inflammation aiguë du cou n'est plus à craindre, et en prolonger l'usage jusqu'à la destruction complète des poches séreuses.
C'est, en effet, à la cautérisation intérieure du kyste que s'adressent les chirurgiens, en bien petit nombre aujourd'hui, qui sont partisans de l'incision. De cette manière, ils sont plus certains de déterminer l'inflammation et la destruction de la poche, dont les lambeaux sphacélés se trouvent entraînés par la suppuration. Yoillemier dit même que quelquefois l'enveloppe cellulaire lâche qui entoure les kystes dans toute leur étendue leur permet de se comporter comme une sorte de corps étranger une fois qu'ils sont frappés de mort ; il cite à cet égard un fait fort curieux qui lui a été communiqué par Huguier, et qui est relatif à un large kyste qu'un homme portait sur la partie latérale du cou. La tumeur fut ouverte, et sa face interne touchée avec le nitrate d'argent dans une grande étendue. Quelques jours après, voulant retirer quelques lambeaux sphacélés avec les pinces, il amena à lui le kyste, qui sortit tout entier.
Considérant donc l'incision comme une méthode présentant non-seulement des inconvénients, tels qu'une cicatrice difforme après guérison, mais encore de grands dangers (lésion de vaisseaux ou nerfs importants, inflammation violente consécutive, fusées purulentes à craindre jusque dans le médiastin), nous la regardons comme un moyen purement exceptionnel ; toutefois cette méthode devient de nécessité dans certaines circonstances, par exemple, quand on a échoué par d'autres moyens longtemps répétés, quand la poche s'est convertie
330 COU (pathologie ciiiiiurgicale).
en un vaste foyer purulent, quand à la suite d'une ponction ou de l'e'tabljssenient d'un séton la cavité est le sie'ge d'une exhalation sanguine abondante, d'une véritable hémorrhagic ; dans ce dernier cas l'ouverture du kyste est indiquée, afin de pouvoir mettre à découvert les vaisseaux lésés et y porter remède. C'est ce qui est arrivé une fois à Michon. C'est aussi ce qui a été fait par J.-L. Petit dans l'observation relative au dentiste Desforges, où, après l'évacuation de plus d'une chopine de liquide couleur café, la masse n'était pas sensiblement diminuée de volume parce qu'elle contenait beaucoup de sang coagulé fourni par une petite artère. J.-L. Petit pratiqua une incision allant du menton au sternum, retira une quantité considérable de sang coagulé, découvrit le vaisseau, mais, ne pouvant apposer une ligature, opéra le tamponnement. — Desforges guérit.
Quant à l'incision sons-cutanée de J. Roux (de Toulon) destinée à transformer les kystes multiloculaires en poche unique, nous avons dit plus haut ce que nous en pensions, nous n'y reviendrons pas.
Le séton imaginé par Guy de Chauliac en 1498 a été appliqué, dans un certain nombre de cas et avec heureux résultats, pour les kystes du cou. Nous le voyons employé par lleister, J.-L. Petit, Evans, et par Fodéré qui, en 1808, dans son travail sur le goitre aqueux, propose également un des premiers ce genre de traitement. Maunoir le décrit dans son mémoire en 1815. Mis en usage surtout pour les kystes vasculaires, il a certainement l'avantage d'épargner une longue incision, de faciliter l'écoulement du pus en produisant d'une façon graduelle l'inflammation du kyste par la présence d'un corps étranger permanent, mais les succès qu'on peut obtenir à l'aide de ce moyen sont achetés au prix de tant de danger que nous ne serions guère tenter de le recommander. Ancelin, dans le Bulletin de thérapeutique de 1863, dit que dans un cas oîi il en ht usage l'inflammation se développa avec une effrayante intensité, étranglant le séton à ses deux extrémités dans les pertuis faits à la tumeur. Il y eut pendant huit jours une fièvre ardente, du délire, qui ne s'amendèrent qu'après un débridement, puis une suppuration interminable, et des fongosités inquiétantes et rebelles Nous devons cependant noter un cas de succès obtenu en deux mois par de Saint- Germain {Annales des maladies de l'oreille et du larynx^ 1875) à l'aide du séton filiforme pour un kyste séreux prélaryngien chez une petite fille de quatre ;ms. Smith conseille de passer plusieurs sétons à travers le kyste.
Drainage. 11 porte aussi à son actif de nombreux succès enregistrés dans la science, mais pour les raisons exposées plus haut nous ne pouvons encore nous en montrer partisan. Chassaignac {Société de chirurgie, 1859) a traité ainsi deux kystes congénitaux du cou dont l'un guérit en très-peu de jours ; mais l'autre se remplit dès le lendemain de caillots sanguins, ce qui nécessita une incision de la poche. Le professeur Stoltz (thèse de Robert, Strasbourg, 1864) considère aussi dans les kystes séreux du cou la ponction suivie de l'injection iodée et de l'application immédiate d'un tuyau de drain comme le meilleur procédé; il ajoute aussi un bandage compressif.
Demarquay, d'autre part {Gaz. des hôpitaux, 1873) préconise pour ces sortes de tumeurs l'emploi du drain et de la teinture d'iode, mais avec certaines modifications. Après avoir passé uij drain dans la cavité kystique, il laisse la poche se vider peu à peu, et il s'abstient de pratiquer immédiatement une injection de teinture d'iode; il a observé que, si on fait suivre, séance tenante, le passage du drain d'une de ces injections, il s'ensuit très-souvent une inflammation vio-
cou (pathologie chirurgicale). ôôl
lente avec abcès, suppuration abondante, quelquefois de la gangrène et même des hémorrhagies, le tout pouvant se terminer par la mort. Attend-on au contraire huit à dix jours seulement que l'inflammalion primitive se soit calmée, l'injection de teinture d'iode ne produira plus ces effets dangereux; il joint également à ce traitement la compression graduée de la tumeur.
Sampson Gamgee, chirurgien de l'hôpital de la Reine à Birmingham, a publié dans the Lancet (27 lév. J875) un exemple d'hydrocèleducouchez un enfant de deux ans, qu'il traita par l'incision et l'introduction au centre de la tumeur d'un tube à drainage en caoutchouc de deux pouces de long et d'un quart de pouce de diamètre; la guérison eut lieu, mais l'enfant avait eu une fièvre intense, et, une suppuration abondante s'étant établie, on fut obligé (Voiivrir avec la lancette trois collections de pus isolées. Malgré le succès obtenu par ce chirurgien, nous ne pensons pas que la fin puisse justifier le moyen, car employer un pareil procédé pour un kyste qui n'était la cause d'aucun trouble et chez un enfant aussi jeune nous paraît presque de la témérité de la part du chirurgien.
La cautérisation, qui est la méthode la plus ancienne, mais qui, en raison des inconvénients nombreux qu'elle présente, a été rapidement abandonnée, ne mériterait même plus d'être mentionnée, si plusieurs chirurgiens de noire époque n'avaient clierché à la retirer de l'oubli dans lequel elle était assez justement tombée. Heister (potasse caustique), qui l'employa, n'eut guère lieu pourtant de s'en féliciter, mais ce sont surtout trois des chirurgiens de Lyon qui ont cherché dans ces dernières années à l'utiliser. Bonnet se servit de pâte de Canquoin; Valette [Journal d'ocidistique de Fano, 25 avril 1875) fait usage de la potasse caustique et de la pâte de Canquoin à l'aide d'un mécanisme analogue à celui de l'entérotome; il décrit cette méthode de cautérisation surtout pour les kystes sanguins du corps thyroïde. Il ponctionne la tumeur avec un li'ocart courbe assez long dont la canule porte un œil au milieu de sa courbure ; une fois que l'mstrument a pénétré, on fait rentrer dans la canule la pointe du trocart et on pousse cette pointe vers le côté opposé au point d'entrée, de façon que l'ouverture de sortie soit séparée de l'ouverture d'entrée par un espace de 8 centimètres environ. Ce trajet est à peu près parallèle au sterno-mastoïdien. Une certaine quantité du liquide intra-kystique s'écoule par la canule grâce à l'œil que présente celle-ci; le kyste se vide à moitié. Valette prend alors deux tiges métalliques légèrement recourbées et creusées l'une sur sa face convave, l'autre sur sa face convexe, d'une gouttière large et profonde destinée à recevoir de la pâte de Canquoin. Ces tiges offrent à chaque extrémité un petit trou où s'engage une vis à écrou permettant de les rapprocher l'une de l'autre et d'en faire une pince caustique. L'une de ces tiges est enfoncée dans la canule et prend sa place, la seconde tige est appliquée à l'extérieur de la tumeur parallèlement à la précédente, puis les deux sont rapprochées l'une de l'autre par les deux vis à écrou ; la peau sur laquelle est appliquée la seconde tige a été dénudée préalablement avec la potasse caustique : au bout de quarante-huit heures, incision de l'eschare et ouverture large du kyste dans lequel on introduit et laisse pendant un quart d'heure un morceau de pâte de Canquoin ; injection d'eau de Pagliari faite deux lois par jour dans la poche.
Enfin Ollier a rendu compte tout l'écemment dans le Congrès du Havre (section des sciences, séance du 27 août 1877) des résultats de sa pratique relative au traitement de ces sortes de tumeurs par les caustiques ; il n'emploie pas
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d'emblée, à l'exemple de ses deux collègues, la pâle de Canquom, parce que son application est longue et douloureuse et laisse des cicatrices difformes ; il commence par faire une incision des téguments et arrive jusqu'à la tumeur en procédant couche par couche ; il rencontre souvent le sterno-mastoïdien étalé audessus de la masse : il fait alors sur la paroi même du kyste une application de pâte de Canquoin, la paroi se sphacèle et s'ouvre, mais sans hémorrliagie ; il passe un drain et fait de fréquents lavages dans la poche. Malgré les magnifiques résultats dont parle cet habile chirurgien (il n'a eu, dit-il, qu'une terminaison funeste), nous ne pouvons admettre pour les kystes du cou une semblable métiiode qu'avec do bien grandes réserves : nous la considérons même comme extrêmement dangereuse.
d. 11 nous reste à examiner deux moyens appliqués à la cure radicale des kystes du cou, surtout par les chirurgiens étrangers, et qui, en raison des accidents de haute gravité auxquels ils exposent les malades, ne nous semblent devoir être regardés que comme méthodes essentiellement exceptionnelles, sauf peut-être dans le cas de certains kystes congénitaux multiloculaires menaçant l'existence de l'enfant à bref délai et pour lesquels on est, à la rigueur, en droit d'intervenir, parce qu'il y a là réellement urgence absolue; je veux parler seulement de \exclsion et de Y extirpation, car la tentative que fit Wurtzer (de Bonn) pour un kyste congénital [Arch. de me'd. 1853), en employant la ponction suivie de ligature de la tumeur (trois fils de soie traversant la base et liés au-dessous du sac \idc), et qui fut fatale au malade, ne nous semble pas de nature à trouver beaucoup d'imitateurs.
Percy allait même jusqu'à accorder à Vexcision une grande importance et lui donnait le pas sur le moyen préconisé par Maunoir (séton et cautérisation), mais il l'employait principalement dans les kystes à parois épaisses et dures, facilement accessibles à l'instrument tranchant. D'autre part, Nélaton (thèse de Boucher), pour un exemple de kyste congénital un peu volumineux, pratiqua, après une ponction, l'excision des parois de la poche : l'enfant fut pris d'érysipèle, puis, la diarrhée et le muguet survenant, il finit par succomber. Tous les faits de cette nature parlent d'eux-mêmes et se passent facilement de commentaires.
J.-L. Petit avait toujours été effrayé de l'extirpation appliquée aux kystes du cou (nous n'avons pas en vue, bien entendu, les kystes sébacés pour lesquels cette méthode peut être employée relativement sans danger) ; Liston , dans un cas de tumeur congénitale multiple, semblable à celle que Hawkins avait si heureusement traitée, voulut pratiquer l'extirpation, mais, racontant lui-même que le petit malade eut une hémorrhagie des plus difficiles à arrêter avec syncope dont il ne revint qu'avec peine, il ne se montre que peu partisan d'une semblable opération. Et pourtant nous voyons que ce procédé, éminemment dangereux, a été mis en usage un grand nombre de fois, principalement par nos voisins d'outre-Manche; mais, comme je l'ai déjà dit, presque exclusivement pour ces kystes multiloculaires congénitaux où, sous peine de voir l'enfant périr d'asphyxie, on est jusqu'à un certain point autorisé à tout tenter ; c'est là au moins l'opinion de Giraldès [Soc. de chir., 1859), qui, malgré le bon sens pratique qui le guidait d'habitude, se laissa peut-être influencer, dans cette manière de voir, par ses prédilections pour la chirurgie étrangère.
Wurtzer (observ. rapportée par J. Gilles) pratiqua en quatre séances l'ablation successive des diverses portions d'un kyste congénital multiloculaire. Les
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suites immédiates, comme dans le fait suivant, parurent tout d'aLord assez heureuses, mais l'enfant finit par succomber d'épuisement.
Broca, en 1859, avait enlevé chez un enfant de trois semaines un kyste de la grosseur des deux poings, comme dernière chance de salut, en raison de l'asphyxie lente qui rendait la mort imminente. La dissection de cette tumeur exigea beaucoup de lenteur, au voisinage de la clavicule où la plèvre soulevée à chaque inspiration eût pu facilement être lésée. Le sang coula en abondance et l'enfant serait certainement mort d'hémorrhagie, si l'opérateur n'avait employé la solution de perchlorure de fer qui fit cesser immédiatement tout écoulement sanguin ; les suites immédiates de l'opération furent des plus favorables : tout alla bien pendant quinze jours, mais l'enfant mourut, trois semaines après, épuisé par l'abondance de la suppuration.
C'est encore pour des kystes multiloculaircs que N. Ward {Med. Times, 1860), Reeves Jackson {Gaz. médic, 18G2), T. Holmes (JfeZ. Times, 1864, 2 cas, 1 mort, 1 guér.), James Hardie [ihe Lcuicet, 1872), Gay {the Lancet, 1872), ont appliqué, avec succès du reste, l'extirpation à ces tumeurs congénitales : on compte les cas de guérison; quant aux cas de mort, nous n'avons guère retrouvé en détail que ceux de Nélalon, de Wurtzer, de Holmes et de Broca, mais nous n'hésitons pas à penser que leur grand nombre n'en existe pas moins, bien qu'on ait négligé de les faire connaître.
Nous ne voulons que mentionner ici, comme ne rentrant qu'indirectement dans notre sujet, les conclusions par trop favorables auxquelles Moreil-Mackcnsie est arrivé à propos de Vahlation du goitre {Gaz. hebdom., 19 juillet 1872). En Allemagne et en Angleterre, quelques chirurgiens ont cherché à remettre cette opération en honneur. Lucke, sur 9 cas, a compte 8 succès; à son tour Warren- Green rapporte 3 cas heureux {American Journal of Med. Se, avril 1871). Brière (d'Yverdun), dans sa Thèse (Lausanne, 1871), réunit la statistique de 75 cas, 50 guérisons, 23 morts; Morell-Mackensie en conclut {loc. cit.) que l'ablation du goitre peut être regardée comme une opération moins extraordinaire qu'on ne le suppose généralement et qu'elle peut être désormais accueillie par les chirurgiens entreprenants, sans qu'on soit en droit de les considérer comme trop audacieux. C'est là une opinion toute personnelle à ce cliirurgien.
L'extirpation faite pour les kystes volumineux et asphyxiants de l'enfance pourrait encore trouver sa justification dans les accidents que ces tumeurs détei"minent d'une manière lente et progressive, mais en faire l'application, chez l'adulte, à des kystes le plus souvent justiciables d'autres méthodes opératoires moins dangereuses (Warren 1834, Fleury fils 1844, Roux 1850, R. Jackson 1862, J. Birkett 1868, J. Davay 1873, Barth 1874, Bryant 1876), c'est une pratique que nous réprouvons d'une façon absolue et sur laquelle nous ne voulons pas nous étendre plus longuement.
Une seule variété de kystes du cou nous paraît cependant faire exception à la règle, je veux parler des kystes dermdides congénitaux, athéromes lyrofonds du cou, contre lesquels les injections ou cautérisations sont presque toujours insuffisantes et qui exigent l'ablation complète comme seul mode de traitement.
Nos conclusions relatives aux diverses méthodes thérapeutiques à employer contre les kystes du cou sont les suivantes :
1° Vexpectation doit être préférée (chez l'enfant d'une manière presque absolue) tant que par son volume ou par toute autre cause le kyste ne trouble pas le jeu de la respiration ou de la déglutition
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2» Si on se décide à intervenir, éviter autant que possible de faire suppurer le kyste et chercher à l'oblitérer par inflammation plastique ;
3" Rejeter, comme premier essai, presque d'une façon générale, les opérations sanglantes, incision, drainage, cautérisation, extb'palion, surtout chez l'enfant. Préférer de beaucoup la ponction ou les ponctions successives faites avec un petit trocart ou mieux l'appareil aspirateur. Ne pas trop les rappz'ocher. Aider ces ponctions d'une légère compression;
A° Les injections iodées ne viennent qu'en seconde ligne et ne sont pas aussi bénignes que le disent bien des chirurgiens : on cite plusieurs cas de mort ;
5» Le selon, le drainage, Vincision, ne sont que des méthodes exceptionnelles et non pas des méthodes générales : elles sont applicables aux kystes du cou seulement quand les ponctions avec ou sans injections iodées ont échoué.
6" L'extirpation ne convient guère qu'aux kystes dermoïdes congénitaux (kystes branchiaux). Elle doit être rejetée encore d'une façon presque absolue pour toutes les autres variétés, malgré les quelques succès qui ont été enregistrés dans la science, principalement pour les kystes congénitaux composés. En effet, dans ce dernier cas, si la tumeur donne lieu à des phénomènes d'asphyxie, c'est qu'elle exerce une compression sur des organes importants, qu'elle gagne par conséquent les profondeurs du cou et qu'on ne pourrait l'enlever qu'au prix d'un délabrement qui serait presque certainement fatal à l'enfant. Chez l'adulte l'ablation ne doit jamais être tentée.
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Tumeurs diverses du cou. Indépendamment des deux groupes que nous venons d'étudier et qui sont certainement les plus communs et les plus importants à connaître pour le praticien, le cou peut encore être assez fréquemment le siège d'autres tumeurs soit solides, soit liquides, analogues par leur nature et leur origine à celles que l'on rencontre dans les autres parties du corps, mais qui cependant, par leur position et par certains caractères spéciaux, nous paraissent mériter tout au moins d'être passées brièvement en revue.
C'est ainsi que nous pouvons rencontrer dans la vaste région qui nous occupe
des tumeurs ayant leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané ou profond
(Lipomes, Fibromes) ; dans les muscles et plus particulièrement le sterno-cléido-
mastoïden (Gommes, Tumeurs fibreuses insolites des nouveau-^sés) ; dans les
piGT. Ew'c. XXr. 22
5Ô8 'OU (['ATllnLdGlK niIlHUIlGlCALli).
vaisseaux (Anévryssies, Tumeuus érectiles) ; dans les nerls (Névromes) ; dans le scjiielette même (Exostoses). Un mot sur chacune de ces variétés.
Lipomes du cou. Age. Ils s'observent depuis la plus jeune enfance, Holmes (deux ans), Taylor (quinze mois), jusqu'à la vieillesse la plus avancée, Burgess (quatre-vingt-quatorze ans). Ilervez de Chégoin [Bull, de la Soc. de chir., 11 nov. 1857) en a enlevé un qui était congénital, sur un enfant de un an et demi et qui s'étendait depuis la nuque jusqu'au sacrum.
Leur siège le plus fréquent est la nuque, mais ils peuvent aussi se développer dans les autres régions du cou, et en particulier au niveau du segment antéro-latéral, où ils sont susceptibles d'être l'objet d'erreur de diagnostic facile à comprendre. Ilardmann W. en cite un qui siégeait dans la région sus-claviculaire {ihe Lancet, vol. 11, p. 771, 1876) et Velpeau [Gaz. des hôp., 21 avril 1846) en a opéré un avec succès dans la région sous-maxillaire chez un homme d'une quarantaine d'années ; Michon également. Ils peuvent siéger à la fois au cou et à la région dorsale.
De grosseur vai'iable (poing, orange), ces tumeurs présentent parfois un volume vraiment extraordinaire. Michon enleva en 1850 (Bull. gén. de thérapeut.) un lipome delà région cervico-dorsale chez une femme de soixante-deux ans ; cette tumeur étendue en hauteur de l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre cervicale à la cinquième dorsale avait 1 7 centimètres de largeur à partir des apophyses épineuses ; elle datait de deux ans et demi à trois ans et pesait 390 grammes. Ge chirurgien réunit partiellement avec des serres-fines et la guéi'ison eut lieu promptement.
La jeune lille de vingt-un ans qu'opéra et guérit Nélaton {Journal de méd. et de chir. prat., juin 1859) portait sa tumeur depuis la région mastoïdienne et parotidienne jusqu'à 5 à 6 centimètres au-dessous de la clavicule ; en arrière elle atteignait les apophyses épineuses cervicales et dépassait la ligne médiane, en avant, d'environ 2 centimètres, refoulant vers la gauche le larynx et la trachée; elle avait en somme la grosseur d'une tête d'adulte; après l'ablation, cette tumeur pesait 2405 grammes. D'autre part, Burgess, cité par Duplay (Transacl. of the Palhol. Soc. of. London, p. 256, t. XI, 1860), rapporte l'observation d'un énorme lipome des parties latérales du cou atteignant 29 livres.
On trouvera également dans la Revue clinique franc, et étrang., 3* année, il» 4, 15 février 1852, un cas très-curieux de lipome monslr^ieux du cou publié et dessiné par le docteur Évariste Barbier (d'Indre-et-Loire). 11 s'agissait d'un vieillard de soixante-dix-huit ans qui portait sur la partie latérale droite du cou une tumeur de cette nature ayant 49 centimètres de pourtour dans son grand diamètre ; elle n'altérait de quelque façon que ce fût la santé du sujet qui en faisait remonter le début à quarante ans ; cet homme était cependant, et on le comprend sans peine, fatigué du poids et du volume d'une telle masse ^mi reposait à la manière d'un fardeau sur Vépaide gauche; sa surface était parcourue par des veines tortueuses et la palpation donnait la sensation d'une mollesse élastique comparable aux mamelles de la femme. En la pressant fortement on y rencontrait, vers le centre, une portion inégale, bosselée, résistante et dont la dureté pouvait être assimilée à celle du cartilage ; le malade disait lui-même qu'il y avait un os au centre de sa tumeur. Le chirurgien la respecta, et il fit sagement, car on doit bien supposer que la soustraction d'une masse aussi volumineuse chez un vieillard de soixante-dix-huit ans eût été très-probablement mortelle.
cou (l'ATIlDLoGIE (ilIlUUr.GlCALE). 339
Jackson (James-R.) publie tlaiis the Indian Med. Gaz-, n" h, 1874, un exemple <le lipome de la nuque pesant 29 livres anglaises, enlevé et guéri.
Enfin Tiloii (de Chrdons-sur-Marne) a présenté à l'Académie de médecine {Ga:,. méd., p. 752, 1864) un malade de vingt-huit ans portant une tumeur analogue d'un volume encore plus considérable. Elle avait débuté à l'ùge de quinze ans par une saillie lipomateuse située à la partie postérieure du cou et ayant l'aspect du sein d'un garçon adulte. En 1858, la duplicature de la peau hypertrophiée dans ses éléments pouvait être ramenée sur la tête comme un capuchon ; à l'époque de la présentation à l'Académie (1864) l'accroissement était tel que l'épaule et le bras droit, dans ses deux tiers supérieurs, étaient recouverts par elle comme par un vêtement à l'antique ; cette masse retombait en arrière eii besace jusque sur les lombes, et depuis quelques mois le malade était forcé de la soutenir dans une sorte de sac ou de hotte qu'il supportait avec deux bretelles ; une anesthésie complète existait à partir des points où la peau cessait de présenter sa structure normale.
La forme qu'affectent ces tumeurs varie avec leur ancienneté ; au début elles offrent généralement une base assez large ; elles sont, en un mot, sessiles ; à mesure qu'elles se développent au contraire, elles tendent à se pédiculiser comme dans l'exemple que nous avons fait dessiner (fig. 5) d'après une gravure de the Lancet (1868, t. I, p. 286), et qui est relatif à un lipome observé et
opéré par Littlewood. Le malade avait cinquante-deux ans et la musse pédiculée occupait la partie médiane de la nuque ; elle était parcourue de veines tortueuses et présentait une consistance ferme et lobulée. Une incision elliptique permit de disséquer et d'enlever la tumeur qui pesait 7 livres anglaises et 10 onces; elle était entièrement composée de tissu adipeux. La tumeur était de forme globuleuse dans l'exemple rapporté par O'Grady, et que nous avons représenté à la page suivante, d'après un dessin donné par l'auteur dans son mémoire (Th. Dublin, Journal of Médical Science, p. 25, juillet 1875).
Le volume est loin d'être toujours en rapport avec la profondeur de ces masses adipeuses : dans l'observation que Michaux (de Louvain) a communiquée à la Société de chirurgie (t. IIl, p. 563), la tumeur, étendue de l'angle de la mâchoire jusqu'au voisinage de la clavicule, s'engageait, il est vrai, profondément entre la carotide et la jugulaire interne ; dans celle de Nélaton [loc. cit.) les vaisseaux et nerfs importants de la région furent dénudés, pendant le cours de l'opération ; mais, dans le cas de Burgess [loc. cit.), pour lequel on n'osa pas, à cause du volume excessif de la masse et un peu à cause de l'âge de la malade (quatre-vingt-quatorze ans), pratiquer l'ablation, on put s'assurer, après la mort, que cette tumeur adipeuse n'offrait aucune connexion intime avec les parties profondes et qu'elle était entièrement formée aux dépens du tissu cellulaire sous-cutané. On peut en rencontrer dans les parties les plus profondes; ainsi, le 7 novembre 1876, Frédéric Taylor {the\ Med. Times and Gazette, vol. Il,
Fis. 5.
COU (pathologie CHir.Ur.GICALE).
1876, p. 610) présenta à la société pathologique de Londres une tumeur bien bizari-ement placée dont voici la courte analyse. 11 s'agissait d'un enfant de quinze ans ayant été pris de dyspliagie coïncidant avec une augmentation du cou ; il survint une dyspnée striduleuse avec yeux saillants ; le gonflement, siégeant près du corps thyroïde, fut considéré comme un goitre exerçant une pression considérable sur les vaisseaux ; mais l'examen de la gorge ayant permis de constater une tuméfaction post-pharyngienne, on crut à un abcès rétropharyngien et on fit à deux reprises et sans succès une ponction avec incision de la paroi pharyngienne ; la trachéotomie dut être pratiquée et fut suivie de la mort. A l'autopsie on vit que le corps thyroïde était normal et que le gonflement précédemment indique était dû à un gros lipome situé derrière le pharynx et venant faire saillie latéralement ; la partie supérieure était en partie distincte et ressemblait à s'y méprendre à un abcès même après la mort.
Tantôt le lipome est limité, enkysté, non adhérent; tantôt il n'est pas enkysté, constitué par du tissu adipeux très-jaune et très-ferme, traversé par places de
tlg. o.
lamelles fibreuses hypertrophiées et si adhérent alors aux parties environnantes que l'énucléation en est fort difficile, sinon impossible, et qu'il faut l'enlever en le morcelant, comme dans le cas rapporté par Lisfranc [Gaz. des hopit., 14 septembre 1844), où il s'agissait d'un lipome aussi volumineux qu'un gros poing et situé à la nuque, sur la ligne médiane chez un homme. Tantôt il est composé de graisse diffluente, surtout dans les exemples de lipomes multiples, comme celui que nous avons observé il y a trois ans dans le service de Dolbeau, à Beaujon, dans lequel la masse adipeuse extrêmement molle faisait presque le tour du cou qui semblait entouré d'un véritable collier. A. Bryck a publié également, in Arch. f. klin. Chir., XVII, 4" fasc. 568, 1874 {Revue des se. me'd., 778, 1875), une observation curieuse ïniïtulée: Lipome anmdaire diffus du cou, lipomes multiples en divers points du corps, suffocation; extirpation de la moitié droite du lipome du cou, guérison. Ch. Oldmann {the Lancet, 1, p. 768, 1875) cite aussi plusieurs cas (V hypertrophie diffuse du tissu adipeux
cou (pathologie chirurgicale). 541
du cou qui va, chez les jeunes filles, jusqu'à gêner la respiration et donner lieu à un cri semblable à celui de la laryngite slriduleuse : ce chirurgien dit que ces tumeurs sont susceptibles de diminuer par l'administration de l'iodure de potassium. Nous donnons ce renseignement sous toute réserve, car nous craignons qu'on n'ait fait en ce cas une erreur de diagnostic.
Le diagnostic de ces sortes de tumeurs n'est pas toujours chose très-aisée. Si elle occupe les parties latérales, on peut, en raison de la fausse fluctuation dont elle est le siège, la prendre [mw un kyste ou pour un abcès froid, et si elle est soulevée par une grosse artère, la question d'anévrysme peut se poser, mais elle nous semble devoir être assez lacilement résolue. Situé au niveau de la région sous-maxillaire, le li[)ome en im[)ose aussi parfois i)our une adénopathie ganglionnaire ; mais l'erreur, en ce cas, n'est guère préjudiciable au malade : au point de vue du diagnostic, la présence de ])etits réseaux veineux variqueux à la superficie de la masse doit être prise en considération, car nous retrouvons ce signe mentionné dans la plupart des observations que nous avons puisées dans les auteurs.
Au diagnostic de ces tumeurs se rattache encore un point bien obscur de leur histoire clinique : je veux [larler des lipomes multiples et symétriques siégeant au cou comme dans d'autres parties du cou. Deux cas se trouvent décrits dans la science sous le nom de lipomes symétriques : l'un consigné dans la Gazette des hôpitaux, n» 122, p. 485, 1863, est relatif à un homme de trente-huit ans (Hôtel-Dieu) portant quatre lipomes à la région cervicale postérieure ; un aux régions sous-hydidiennes de chaque côté du corps thyroïde, d'autres aux légions épigastrique, lombaire et sacrée. Ces tumeurs présentaient les caractères types du lipome, dit l'observation qui n'est pas du reste signée, limites nettes, mollesse, dépressibilité, mobilité, fausse fluctuation; on y trouvait de plus cette particularité sur laquelle Velpeau a insisté, à savoir : Des adhérences multiples de la tumeur à la face profonde de la peau ; les lipomes de la nuque étaient sous-cutanés ; ceux de la région sous-hyoïdienne étaient profonds, difficiles à circonscrire par la palpation, et ils semblaient nés au-dessous de l'aponévrose cervicale superficielle.
L'autre exemple est rapporté par Huguier [Bull, de la Société de chir., t. V, p. 296, 1854) et a trait à un homme de cinquante-six ans qui fit une chute et aperçut six semaines après, au côté gauche et au haut de la nuque, une tumeur vers les insertions supérieures des muscles postérieurs du cou. D'autres se montrèrent à la partie antérieure du cou et sur d'autres régions. Symétrie de ces tumeurs.
Verneuil met complètement en doute la nature lipomateuse dont les auteurs de ces observations ont porté le diagnostic : il ne croit pas à la symétrie des lipomes et pencherait à croire qu'on a eu affaire dans ces cas à des névromes plexiformes sur lesquels nous aurons à insister plus loin.
La mobilité n'indique pas toujours que la tumeur est superficielle ; elle peut être trompeuse, comme l'a dit Lisfranc, car elle était très-accentuée dans un cas observé par cet illustre chirurgien, où le pédicule de la masse se prolongeait entre les apophyses transverses des vertèbres.
Traitement. Les lipomes peuvent, comme nous l'avons vu, s'accroître au point de constituer une difformité très-prononcée, de déterminer une gêne fort ' grande surtout dans le décubitus dorsal (lipome de la nuque), ce qui est nuisible pour le sommeil, de mettre obstacle aux mouvements du cou et même
342 COU (pathologie chikup.gicale).
d'apporter des troubles du côté de la respiration, de la phonation et de la déglutition, mais ce n'est, principalement chez les personnes un peu âgées, qu'en cas de nécessité absolue que l'on doit avoir recours à l'ablation. Un accident propre aux tumeurs un peu volumineuses situées en arrière, et qui est le résultat de la compression due à un déculiitus prolongé, est l'ulcération centrale de la masse; il y a lieu, dans ces cas, à intervenir promptement.
Si la tumeur est superficielle et enkystée, Y extirpation n'offre en général aucune difficulté; mais la dissection en est rendue quelquefois assez laborieuse par la nature lobulée du produit et aussi par les prolongements multiples qu'il peut présenter. Si le lipome est profond et s'il offre des adhérences avec les parties environnantes, l'énucléation en est impossible et l'opération exige les plus grandes précautions, surtout s'il est en rapport, ce qui est assez rare toutefois, avec les gros vaisseaux du cou. La plaie résultant de l'extirpation de ces masses adipeuses devant presque mévitablement suppurer, il ne faut pas, à notre avis, suturer les lèvres de la sô'hition de continuité, mais panser à plat en favorisant ultérieurement l'issue du pus. Cependant Michon a obtenu une réunion partielle avec les serresfines, et H. Larrey [Société de chirurgie, 22 juillet 1857) a eu aussi une réunion immédiate dans un cas qui lui semblait bien exposé à la suppuration. 11 s'agissait d'un lipome développé, chez un docteur, au niveau de la région cervicale postérieure près de l'épaule droite, et qui avait acquis en deux ans un volume égalant à peu près la tête d'un fœtus à terme. Larrey enleva la tumeur avec l'assistance de J. Gloquet, et d'après le mode opératoire de ce dernier chirurgien, c'est-à-dire par emhrochement. L'énucléation fut facile et prompte, mais la vaste poche résultant ne paraissait devoir se guérir par première intention ; on réunit pourtant avec des serres-fines les lèvres de la plaie, dans la plus grande partie de leur étendue, en laissant un simple hiatus à l'angle inférieur, pour l'écoulement présumé du pus. Une éponge imbibée d'eau froide, et soutenue sur toute la surface des parois, à l'aide d'un bandage légèrement contentif, fut enlevée le lendemain avec les serres-fines ; la réunion paraissait déjà établie et elle fut définitive au quatrième jour, sans qu'aucun travail de suppuration fût survenu. L'opéré retournait chez lui le sixième jour, complètement guéri. Malgré cet heureux succès, qui certainement n'est pas unique dans la science, nous pensons qu'il y a tout profit pour le malade à ne pas tenter une réunion par première intention, surtout quand il s'agit de tumeurs qui ne s'énucléent pas facilement et qui ne peuvent être enlevées sans une dissection attentive, et sans la division d'un certain nombre de vaisseaux volumineux.
L'ablation des tumeurs de ce genre, qui ont leur siège dans la région sus-claviculaire, peut donner lieu à un accident parfois très-dangereux, je veux parler de la dénudation des grosses veines , et qui est susceptible de déterminer une phlébite grave. Nicaise dans sa thèse d'agrégation {Des plaies et de la ligature des veines, 1872) en publie un cas qui lui a été communiqué parOllier, et qui est intitulé : Lipome mijxomateux de la région antérieure du cou, pesant 2500 grammes ; ablation , dénudation des veines sur une grande étendue dans le fond de la plaie. Thrombose veinerise. Mort rapide. Il s'agissait d'une tumeur adipo-myxomateuse de la région cervicale antérieure, développée sous l'aponévrose superficielle, au niveau du creux sus-claviculaire; en l'espace de deux ans, elle avait acquis un volume dépassant celui d'une tète d'adulte ; elle était bosselée, mobile sur les parties profondes : en haut elle remontait jusqu'à l'angle de la mâchoire, en bas elle retombait jusqu'à 8 centimètres de
cou (l'ATlIOLOGlE CIIIISUr.GlCAr.El
la clavicule. La peau était parcourue par de grosses veines hypertrophiées. Dissection facile, section d'un grand nombre de veines entre deux ligatures, pour se mettre à l'abri de toute hémorrhagie. Le malade mourait le quatrième jour ; au fond du creux sus-claviculaire, on voyait deux veines grosses conmie le pouce, imllement dépressibles et gonflées comme par une injection solidifiabie.
Fibromes et enchondromes du cou. Indépendamment des tumeurs fibreuses sus-hyoïdiennes, qui ont souvent pour origine l'os maxillaiie inft'rieur et son périoste, le cou peut être le siège de fibromes, qui offrent presque constamment des connexions intimes avec le périoste du squelette, avec quelqu'une des aponévroses ou de préférence avec le tissu fibreux qui par sou feulrage constitue le grand ligament cervical postérieur ou ligament de la nuque.
Ces tumeurs présentent certaines analogies avec celles de l'utérus : elles se composent en général d'une enveloppe fibreuse, peu riche en vaisseaux, et d'un tissu propre, dur, blanc, lamineux, qui semble encore moins vasculaire. Ce tissu d'une deusit(' assez remarquable est constitué par des fibres blanches nacrées, enti-e-croisées en divers sens et feutrées; elles sont parfois sépai'ées çà et là par quelques dépôts graisseux, peu nombreux d'ailleurs et peu abondants.
On rencontre parfois des points d'ossification ou plutôt de calcification dans leur intérieur.
Siège : nuque, région antéro-latérale du cou. Ces tumeurs prennent leur origine, soit sur le tissu fibreux périostal du rachis (apophyses transverses, apophyses épineuses), soit sur celui de l'occipital et de l'apophyse mastoïde, soit enfin sur la première côte, la clavicule, le bord supérieur de l'omoplate.
Partridge [Médical Times, t. II, p. 318, 1867), professeur à Calcutta, rapporte un bel exemple de tumeur fibreuse trèsconsidérable, en rapport avec la partie sujiéiieuie du ligament de la nuque, que nous avons fait dessiner fig. 6, d'après
un mauvais croquis qu'en donne l'auteur, et qui. apiès l'ablation, fut suivie de guérison complète. Il s'agissait d'une Indienne de vingt ans, fermière, qui fut admise à Médical Collège Hospital pour une tumeur de la nuque, qui était beaucoup plus grosse que la tête de la malade elle-même : cette masse mesurait dans le sens transversal 20 pouces, dans le sens vertical 14 pouces, latéralement à gauche 15 pouces; elle fut op(Tée par Partridge avec l'aide du docteur Fayrer. Pendant la dissection qui ne laissa pas que d'être assez laborieuse, le chirurgien dut exciser une grande partie des muscles de la région postérieure, qui recouvrait la masse fibreuse; le pédicule en partie ossifié se trouvait au niveau de la protubérance occipitale externe énormément hypertrophiée et dont on pratiqua l'excision avec une scie. En tout dix-huit ligatures. La tumeur, qui pesait 9 livres 35 onces, était constituée par un tissu fibreux dense, partiellement ossifié, au niveau du point où elle était attachée au cou, et aussi dans le tissu propre de la moitié gauche de la tumeur.
Fin. 6.
544 COU (pathologie chirurgicale).
Dans l'observation de A. Richard {Société de chirurgie, 5 novembre iSQ2), il fallut ogalement scclionner le pédicule qui s'implantait sur le bord supérieur du scapulum, un peu en dedans du trou sus-épineux. Dans le cas d'iluguier [Société de chirurgie, 5 novembre 1852), la tumeur s'insérait sur les apophyses épineuses et transverses et sur l'occipital à la partie inférieure, et, dans celui de Maisonneuve [Académie de médecine, 8 août 1854), l'énorme tumeur qui avait débuté par la région latérale gauche du cou avait des connexions intimes entre les apophyses transverses des vertèbres. Lebert [Physiologie pathologique, t. 11, p. 170-175), en a également vu des exemples analogues.
Symptômes. Ces tumeurs se développent en général sans cause connue, et sans qu'on soit en droit de les rattacber à aucun vice diatbésique. Ouand elles ont acquis un certain volume, elles constituent des masses plus ou moins arrondies, d'une consistance ferme, résistante, élastique, rappelant jusqu'à un certain point celle d'une balle de caoutchouc. Saillantes, elles font un relief qui quelquefois n'est pas eu rapport avec leur volume réel, surtout dans les points où, plus profondes, elles sont comprimées'par les muscles de la région qui recouvrent la tumeur en partie ou en totalité ; là où les muscles font défaut, on la voit souvent proéminer davantage. Leur surface ordinairement uniforme peut être lobulée. Dans le cas d'iluguier, elle était séparée en deux à sa partie antérieure, et les deux lobes étaient réunis par une espèce de poulie du milieu de laquelle naissait le pédicule. Dans l'exemple de Partridge on remarque sur la ligure une espèce de sillon vertical situé à la partie postérieure et contribuant à lobuler la masse entière ; ces lobules peuvent même être multiples, et se rencontrer à la périphérie et à la circonférence. La peau qui la recouvre est saine, plus ou moins distendue suivant le volume du produit morbide, mais toujours susceptible de se plisser, c'est-à-dire n'adhérant pas à la tumeur. Cette dernière jouitd'uiie certaine mobilité, et il est possible de l'ébranler par des impulsions soit latérales, soit verticales; mais dans un sens ou dans l'autre, on finit par sentir que la masse est adhérente profondément ; cependant la situation et la profondeur à laquelle elle siège empêchent très-souvent de se rendre un compte exact de ce symptôme, et ne permettent pas de reconnaître d'une façon bien nette s'il existe de la mobilité au niveau de la base.
Elles sont en général indolentes, toutefois celles qui siègent à la nuque peuvent être le point de départ de douleurs, et surtout de violents maux de tète. Dans l'observation d'iluguier, le phénomène douleur était prononcé principalement quand la tête était portée dans l'extension ; la flexion n'occasionnait rien de semblable. La pression n'y détermine aucune sensibilité ; mais si la masse se trouve en rapport plus ou moins direct avec les troncs nerveux des plexus cervical ou brachial, et si elle comprime un ou plusieurs filets ou rameaux de ces plexus, il est facile de comprendre qu'il peut en résulter de la douleur du côté du cou, ou des troubles de sensibilité et de motilité du côté du membre supérieur, surtout de l'engourdissement. Toutefois, il est aujourd'hui un fait important au point de vue clinique et thérapeutique, c'est que ces sortes de tumeurs, d'origine périostique, contrairement à ce qui se passe pour celles qui sont de nature maligne, restent constamment isolées des parties molles profondes, au milieu desquelles elles se sont développées et qu'elles refoulent sans les englober. Quoi qu'il en soit, par leur développement incessant et même très-rapide (ce qui est rare) , elles sont susceptibles de déterminer, par suite de la situation même qu'elles ont prises, une gêne très-notable non-seu-
cou (PATiioi.or.iE ciiiriuriGiCALE). 345
lement dans la mobilité du cou, mais dans l'exercice des fonctions des divers organes qui traversent cette région. Leur volume peut en effet devenir énorme, comme dans celui de Patridge rapporté plus haut : et dans le cas d'Iluguier, la tumeur offrait la grosseur d'un poing d'adulte ; dans celui de Richard ce volume était beaucoup plus grand : située sur la partie latérale du cou, la masse s'étendait en travers, depuis les apophyses épineuses jusque sur le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, et dans le sens vertical elle occupait toute la hauteur du cou, depuis la région occipito-mastoïdienne jusqu'au bord supérieur du scapulum. Chez la jeune femme (trente-cinq ans) opérée par Maisonneuve, elle occupait toute la moitié latérale gauche du cou verticalement, depuis l'apophyse mastoïde jusqu'au-dessous de la clavicule, et transversalement depuis les apophyses épineuses jusque derrière le larynx et la trachée, qui se trouvaient fortement refoulés à droite, ce qui expliquait dans ces cas les troubles inquiétants qui s'étaient manifestés du côté de la respiration.
V extirpation est le seul mode de traitement applicable à ces sortes de tumeurs, dont le caractère (qui leur a été attribué par bien des auteurs) d'être facilement énucléables n'existe pas cependant pour toutes, car elles peuvent certainement contracter à la longue des adhérences avec les parties voisines. La section verticale de la peau ne suflit pas en général, et on est obligé d'employer le plus souvent des incisions composées (incision cruciale ou en T). Dans le cas de Maisonneuve, il fut fait d'abord une incision verticale étendue de l'apophyse mastoïde i\ la clavicule, puis une autre incision transversale, depuis le larynx jusqu'au delà des apophyses épineuses des vertèbres. Les quatre lambeaux de cette incision cruciale furent disséqués avec un soin extrême, surtout en avant où se trouvaient l'artère carotide primitive, la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique. Cette dissection fut longue et laborieuse, à cause de l'extrême densité du tissu cellulaire qui adhérait à la tumeur par de nombreux tractus fibreux, et se refusait absolument à toute tentative d'énucléation. Si la tumeur profonde est recouverte par les masses musculaires, on est quelquefois obligé de sectionner le splénius, les grand et petit complexus. Une fois la tumeur isolée des parties voisines, et ce n'est parfois qu'à grand'peine qu'on arrive à ce résultat , on coupe le pédicule qui attache les masses fibreuses au squelette ; on l'a vu se rompre pendant les efforts pratiqués pour l'énucléation.
Maisonneuve a mis en pratique un procédé employé avant lui par Velpeau à la Pitié, et applicable aux tumeurs très-volumineuses qu'il est impossible d'extraire en bloc : je veux parler du morcellement. Il commença, dans l'exemple qui lui est personnel, par faire la section intrinsèque de la tumeur transversalement; concentrant tout d'abord ses efforts sur la moitié inférieure, il parvint, après vingt minutes environ de dissections pénibles et délicates, combinées avec des tractions énergiques, à l'isoler complètement des nerfs du plexus brachial, de l'artère et de la veine sous-clavière et de la première côte. Ce premier point obtenu, il divisa la moitié supérieure par une incision verticale qui lui permit de mettre à découvert l'endroit oiî avait lieu l'adhérence avec les vertèbres; de cette manière, il put sculpter pour ainsi dire les nerfs dans l'espèce de gouttière fibreuse que leur formait la production morbide. Ceci terminé, l'extirpation ne présenta plus que des difficultés de second ordre, et fut achevée en quelques minutes.
On devra se garder de chercher à obtenir, pour une solution de continuité aussi étendue, une réunion par première intention; cependant on pourra rap-
546 COU (pathologie cuinur.GicALE).
procher supérieurement les bords de la plaie, soit avec des serres-fines ou avec quelques points de suture, soit à l'aide de bandelettes agglutinatives ou de bandes de toile collodionnée, afin de restreindre quelque peu le cbamp de la suppuration, et on pansera le fond de celte cavité avec de la charpie imbibée d'alcool ou d'un mélange à partie égale d'alcool et de glycérine.
On comprend du reste qu'il nous est bien difficile ici de décrire, d'une façon tout à fait méthodique, l'extirpation de cette variété de tumeur; tout ce que nous pouvons dire, c'est que les incisions à pratiquer, dont la direction et la longueur varient avec les dimensions de la masse à enlever, doivent toujours être assez étendues pour mettre le produit morbide largement à découvert et faciliter son énucléation ou sa dissection sur les parties profondes du cou. Si des veines volumineuses sont en rapport avec la tumeur, on cherchera à les éviter avec le plus grand soin ; car on doit toujours craindre, au moment de la blessure des vaisseaux, un accident des plus terribles, Ventrée de l'air dans la circulation.
L'Enciiondrome du cou se rencontre surtout dans les glandes parotidienne et sous-MAXiLLAiiiE [vo]) . CCS dcux uiots). Spcuec, dit Sarazin [loc. cit., p. 657), enlevant un énorme enchondrome de la face et du cou, découvrit toute sa surface par une incision cruciale ; le sterno-mastoïdien tout entier fut compris dans les quatre lambeaux, et dans un cas à peu près analogue, Holmes conserva son cbcl' interne, l'externe fut seul divisé. Dieflénbach recommande, en pareil cas, de faire deux incisions parallèles aux bords interne et externe du sterno-mastoïdien : par la première, il sépare la tumeur des vaisseaux carotidiens, et par la seconde, il en dissèque les parties postérieures et profondes.
Trélat, cité par Duplay {loc. cit., p. 64), rapporte également une belle observation d'enchondrome des parties latérales de la colonne cervicale à développement très-rapide [Gaz. des hôpit., p. 254, 1868). La tumeur, qui soulevait le trapèze et le sterno-mastoïdien, s'étendait de la région parotidienne à la clavicule, en confinant à la plèvre d'une part, et d'autre part de la ligne des apophyses transverses au pharynx. La plupart des organes importants du cou étaient déplacés ou comprimés. Les vaisseaux et nerfs du membre supérieur subissaient surtout les effets de cette compression. L'extirpation faite très-habilement fut suivie de pleurésie purulente avec fusées du côté du médiastin, et la mort survint rapidement à la suite d'un hématémèse, dont la cause se lie peut-être à la blessure du grand sympathique, rendue évidente par d'autres signes du côté de la pupille.
L'extirpation de semblables tumeurs offre une gravité extrême, surtout si elles sont volumineuses et si, profondément situées, elles se trouvent en connexion avec le faisceau vasculo-nerveux du cou : ainsi Bœckel a rapporté en 1862 à la Société médicale de Strasbourg, en présentant la pièce anatonio-pathologique, un exemple de Tumeur enchondromateuse du cou dont l'extirpation fut accompagnée de déchirure de la carotide et suivie de mort immédiate {Gazette méd. de Strasbourg, p. 72, 1862).
Tumeurs osseuses. Nous nous souvenons d'avoir observé dans une de nos opérations à l'Ecole Pratique et chez un homme, au moment où nous pratiquions la ligature de la sous-clavière droite entre les scalènes, un prolongement dur situé derrière ce vaisseau. La dissection nous révéla que nous avions affaire à un tubercule osseux anormal long de 4 centimètres, développé aux dépens de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale, et constituant une véritable côte snjiplémentaire. Le chirurgien qui, pendant la vie de cet homme, eût eu à
cou (pathologie chirurgicale). 547
pratiquer la ligature de la sous-clavière, n'aurait pu se défendre d'une erreur inévitable, car, sentant cette exostose avec la pulpe du doigt, il l'aurait prise pour le tubercule de la première côte hypertropiiiée, et se serait reporté en arrière pour y trouver le vaisseau artériel : or ce dernier passait en avant, à sa place normale, sur la dépression de la première côte.
Holmes Coote (Duplay, Pathol, t. V, p. 64, et Med. Times and Gaz., t. II, p. 108, 1861) relate aussi une exostose chez nne jeune fille de vingt-cinq ans, occupant le côté gauche du cou, et donnant lieu à des douleurs dans les brandies du plexus brachial, avec refroidissement et diminution de la sensibilité du bras, et disparition des battements dans les arlères humérale, radiale et cubitale. L'extirpation fut pratiquée : l'exostose provenait de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale et de la première côte. La guérison fut rapide ; les douleurs cessèrent , mais il n'y eut pas de réapparition des battements artériels.
Gommes du cou. Les tumeurs syphilitiques du cou ne sont pas rares, on peut même dire que c'est le muscle sterno-cléido-mastoïdien qui est leur siège de prédilection. Dans la thèse de Traisnel (1876), il est relaté deux observations inédites dues à Duplay, et dans lesquelles la gomme existait au niveau de l'insertion sternalo du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; c'est encore à la partie inférieure du muscle que la tumeur, offrant le volume d'une orange, avait son siège dans l'observation de Bouisson, de Montpellier (contrib. à la chirurgie). Dans le cas de Salomon {Arch. ge'n. de méd., t. XI, 1846), la tumeur s'étendait de l'apophyse mastoïde à la clavicule, et Tatum [the Lancet, l" févr. 1845), chirurgien, de l'hôpital Saint-Georges, à Londres, d'autre part, a eu occasion d'observer trois cas de tumeurs circonscrites du sterno-mastoïdien, qui disparurent sous l'influence de l'iodure de potassium. Enfin Siry (Progrès médical, l"mars 1875) publie un exemple de tumeur syphilitique de ce muscle, dont il a entretenu la Société médicale de l'arrondissement de l'Elysée.
Ces gommes n'ont pas cependant leur siège exclusif dans le sterno-mastoïdien : elles peuvent se rencontrer soit dans les ganglions, soit plutôt dans le tissu cellulaire sous-cutané, et par leur suppuration et les fistules qui en sont la conséquence donner lieu à des hésitations de diagnostic, comme nous en avons été témoin, à la Charité, chez une femme du service du professeur Trélat, en janvier 1875. Cette malade, âgée de trente-neuf ans, présenta sur la partie latérale gauche du cou une série de tumeurs, semi-inllammatoires, dont les unes s'étaient ouvertes spontanément, dont les autres avaient été incisées par le chirurgien. If s'était écoulé de chacune d'elles un contenu sanguinolent visqueux et purulent, et si on ajoutait à ces symptômes que les trajets résultant de l'ouverture de ces poches étaient irréguliers, et ne communiquaient pas les uns avec les autres, on ne pouvait douter qu'on eût affaire à des collections n'ayant ni l'aspect ni la marche des abcès ordinaires du cou. Ces foyers étaient superficiels, tout à fait sous-cutanés, et n'avaient eu aucun retentissement dans les parties profondes du cou. On diagnostiqua des gommes suppurées à ramollissement lent, ayant résisté à la teinture d'iode, à l'emploi de l'iodure de potassium, à l'usage des vésicatoires, mais qui furent traitées avec succès par le sirop de Gibert.
Myo-sclérose sterno-mastoidienne. En 1861, le docteur Giovanni Melchiori (de Monzambano), dans un mémoire fort original publié in la Gazetta mediea italiana,provincie sarde, appelait l'attention sur l'existence d'une induration du muscle sterno-cléido-mastoïdien se rencontrant chez les nouveau-nés quel-
548 COU (faiiiolocie ciiiruegicale).
ques jours après la naissance. D'après les renseignements fournis par ce chirurgien, cette affection ne serait pas congénitale, mais elle se développerait dans les premiers jours qui suivent la naissance. Elle consiste daus une tuméfaction dure existant toujours d'un côte seulement, et occupant toute l'étendue du muscle sterno-cléido-mastoïdien, moins ses insertions, ou une partie de sa longueur. La lésion paraît être complètement circonscrite dans l'intérieur de la gaine du muscle, et le tissu cellulaire ambiant y est complètement étranger. La ])eau qui la recouvre n'offre qu'une légère élévation de température. La pression y est douloureuse ; lorsque l'enfant imprime un mouvement à sa tête, il donne des signes évidents de souffrance, et pousse des cris qui s'arrêtent lorsqu'on le met au repos; la tête reste lléchie sur la poitrine.
A en juger par les caractères que l'induration présente dans ses diverses phases, il semble qu'elle soit le résultat d'une exsudation inflammatoire se faisant dans l'épaisseur même du muscle, exsudation qui se produit sous forme de nodosités circonscrites, du volume d'une noisette, d'une noix muscade ou au delà, ou bien qui arrive, par la confluence de ces lésions circonscrites, à occuper toute la longueur du muscle auquel elle donne un aspect fusiforme.
Jamais du reste l'inflammation ne dépasse les limites de l'exsudation plastique, et ne laisse derrière elle de lésion persistante du tissu musculaire ; l'induration se dissipe toujours complètement, et le muscle affecté ne présente plus tard aucune anomalie, ni dans ses fonctions ni dans son développement.
G. Melchiori en observa quatre cas, et ce fut avec ce petit nombre de faits qu'il chercha à retracer l'histoire de cette singulière affection dont on n'a pu, malgré les travaux modernes dont elle vient d'être l'objet, déterminer la cause d'une façon précise. L'année suivante (1 862), Dolbeau en recueille un nouveau à l'hôpital Saint- Louis, et la même année {Gaz. des hop., décembre 1862), Labalbary en publie un sixième exemple chez un enfant de trois semaines, qui présentait à la partie antéro-supérieure de l'insertion sterno-mastoïdienne droite une induration circonscrite et mobile, grosse comme une noix et de forme oblongue, et qui devenait plus saillante, par suite des cris et des efforts de l'enfant. En 1865, W'ilks en relate trois cas observés par lui à the Royal Infirmary for Children, Waterloo Road, mentionnés dans the Lancet, p. 262, et qui sont relatifs à des enfants de sept semaines, de neuf semaines, de quelques semaines : à la même époque, Paget (Saint-Barlholomeiv s Hospital) publie dans la Lancette de Londres deux faits de même nature, ayant trait à deux enfants de deux semaines, chez lesquels l'induration avait disparu pour l'un au bout de six mois, pour le second après une année.
Dans the Lancet, 1865, p. 421, nous en trouvons encore un autre exemple dû à \Vm. J. Ilarris, dans lequel le gonflement induré occupait le tiers moyen du sterno-mastoïdien droit.
En 1874 Frederick Taylor lut une note, à la Société médicale de Londres, dans laquelle il relata un fait entièrement semblable aux précédents {the Chicago médical Journal, novembre 1875, p. 820) et pour lequel il eut l'occasion de pratiquer l'examen histologique : il constata qu'il s'agissait d'une production fibreuse ayant pour point de départ le tissu conjonctif du muscle sterno-cléido-mastoïdien et résultant d'une inflammation.
Arnott {Saint-Thomas s Hospital Reports, 1874, p. 275), chirurgien de l'hôpital Saint-Thomas de Londres, rapporte huit observations de tumeurs congénitales du muscle sterno-cléido-mastoïdien observées chez des enfants dont le plus
cou (pATiiuLoGiE chirurgicale). 5i9
âgé avait dix mois (Revue des se. med. en France et à l'étranger, de G. Ilayeni, t, VI, 2" fascic, p. 557, 1875). Dans presque tous ces exemples, l'histoire est la même. Un enfant né de parents sains, après un accouchement normal, est considéré comme parfaitement conformé, jusqu'à ce que, trois semaines environ après la naissance, la mère remarque en le nettoyant un peu de rigidité du cou. A l'examen, on trouve alors dans l'un des sterno-mastoidiens une tumeur variant du volume d'une amande à celui de tout le muscle. Ferme et même dure pendant les cris, elle est évidemment située dans la gaîne musculaire ; jamais elle n'est douloureuse; la peau qui la recouvre a son aspect normal ; elle n'a aucune tendance à augmenter de volume non plus qu'à suppurer. Pour satisfaire les parents, on ordonna des onctions avec l'huile d'olive et l'induration disparut graduellement. Dans chacun de ses huit cas, l'auteur s'est assuré qu'il n'existait de trace de syphilis ni chez l'enfant ni chez ses parents. Tillaux [Traité d'anat. topocjraph., 1" fascic, p. 476, 1876), qui mentionne le fait, dit également que par une curieuse coïncidence Périer a observé trois cas analogues à l'hôpital Sainte-Eugénie dans l'espace de quelques jours.
Par ordre chronologique nous trouvons ensuite dans the London Médical Record, 15 mai 1876, que W. H. Winslow d'une part en a présenté un exemple à la Société de médecine de Philadelphie (PInladelphia Médical Times, february 19), dans lequel (enfant nouveau-né) il existait une production dure comme le cartilage de 2 pouces 1 /2 de long et de 3/4 de pouce en largeur, située le long (lu bord antérieur du steruo-cléido-mastoïdien gauche, et pouvant être séparée par les doigts de la profondeur du cou : il n'y avait aucune inflammation ni aucune manifestation anormale ; la tumeur disparut graduellement sans qu'on eût institué de traitement, et à la fin du troisième mois il n'en restait pas de trace.
Dans le même numéro du même journal il est dit, d'autre part, que Horace Williams en a observé deux cas, dans l'un desquels la tuméfaction se (rouvait située à la partie postérieure du sterno-mastoïdien au-dessous de l'oreille : la guérison eut lieu en huit semaines pour l'une des tumeurs, en trois semaines pour l'autre.
Thomas Smith a mentionné également un cas de tumeur du muscle sternomastoïdien qui fut observée immédiatement après la naissance.
Plus récemment Blachez, Pératé [Gazette hebdom., 26 mai 1876) et A. Reeves Jackson [the Chicago Médical Journal and Examiner, p. 961, nov. 1876), eu ont observé et décrit des cas identiques. Le premier de ces auteurs a même analysé un mémoire intéressant fait par Planteau, l'un de ses internes, sur trois exemples de cette variété de tumeurs, que ce dernier a recueillis dans le service de Blachez [Gazette hebdom., 19 mai 1876).
Ces trois enfants présentaient sur le côté droit du cou, dans l'épaisseur du muscle sterno-mastoïdien droit, une tumeur dure, élastique, ovoïde (fuseau fortement renflé), non fluctuante, peu douloureuse, du volume d'un petit œuf de pigeon, constatée seulement deux ou trois mois après la naissance par les parents. L'attention avait été attirée par une inclinaison de la tête vers l'épaule droite, avec rotation de la face vers l'autre épaule. Chez l'un des enfants, le muscle présentait en outre, au début de la maladie, quelques légères bosselures à sa partie moyenne ; tumeur immobile quand le muscle est tendu, mobile au contraire quand il est dans le i^elàchement. C'est en bas, surtout sur le faisceau sternal, qu'existe l'induration. La peau n'est pas adhérente à la tumeur et n'est pas enflammée. Absence de douleur spontanée, mais douleur vive à la pression ou
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quand le muscle est tendu ; mouvements du cou peu gùiiés, difficulté pour redresser la tête complètement. L'inclinaison de la tète à droite, la rotation de la l'ace à gauche, indiquent que c'est le faisceau sternal qui est principalement intéressé. Aucun de ces enfants n'était suspect de syphylis et deux d'entre eux étaient remarquables par leur fraîcheur et leur bonne santé.
Se fondant sur l'observation, ci-dessus mentionnée, dans laquelle Fred. .Taylor a pu pratiquer l'examen histologique, Blachez et Planteau considèrent cette production comme de nature fibreuse ayant comme point de départ le tissu conjonctif interstitiel et résultant d'une phlegmasie. Nous ne croyons pas, toutefois, qu'on puisse établir une comparaison parfaite entre leurs observations et celle de Taylor ; car dans celle de ce dernier chirurgien ou retrouve l'existence indiscutable do manifestations syphilitiques. En effet, l'enfant qui présentait cette induration sterno-mastoidienne fut observé pour la première fois à l'âge de quatre semaines : il présentait alors une éruption syphilitique en même temps que la tumeur du sterno-mastoïdien [Med. Times and Gaz., 28 nov. 1874, t. Il, p. 618, et Revue des sciences médic. en France et à l'étranger de G. Hayem, t. V, 2" fasc, 1875, p. 629); la syphilis était hors de contestation chez t'es parents. Pendant {|ue ces manifestations syphilitiques s'amélioraient sous l'inriuenre du Iraitcment mercnriel, l'enfant mourut d'une broncho-pneumonie. A l'autopsie, on sentit une masse dure, nodulaire, occupant la moitié inférieure du muscle et mobile sous la peau : à la dissection, on constata que le muscle était complètement isolé des tissus voisins. L'extrémité sternale était surtout indurée et cette induration, à l'œil nu, présentait les caractères du tissu musculaire seulement. Au microscope cependant, les parties les plus denses parurent formées presque entièrement de tissu fibreux blanc, White fi.brous tissue, dont les éléments s'étendaient au delà des limites de l'induration , séparant et isolant les fibres musculaires. Il y avait aussi un développement anormal de tissu fibreux dans la portion claviculaire du muscle. Dans aucun point on ne put découvrir d'éléments cellulaires jeunes : tous étaient à l'état de librilles.
On voit donc, je le répèle, qu'une identité ne peut être invoquée entre ce cas et ceux qui ont été relatés par Blachez et les autres observateurs cités par nous dans cet article : nous pensons que la nature histologique de ces tumeurs sterno-mastoïdiennes congénitales ne nous est pas connue et que nous ne sommes guère en droit, comme Blachez et Planteau veulent bien le dire, de les rattacher à une véritable inflammation.
Quelle en est la cause, l'origine? Ici encore nous ne pouvons guère faire que de simples hypothèses. Melchiori, qui s'est le premier occupé de cette curieuse affection et que les autres observateurs nous paraissent avoir un peu oubliée, croit qu'elle peut être attribuée à la compression du muscle et à la déchirure de quelques-unes de ses libres pendant l'accouchement, puisque dans tous les cas qui se sont présentés à lui les enfants étaient nés en présentation crânienne: et ne serait-il pas permis, ajoute-t-il, de penser que l'un des côtés du cou se soit trouvé fortement serré contre la branche correspondante du pubis et que l'inflammation ait été la conséquence de cette contusion? C'est à cette origine traumatique que s'arrêtent presque tous les chirurgiens ayant écrit sur cette maladie et qui abusent un peu de sa rareté et de son caractère insolite pour s'en attribuer chacun la palernité. Encore ne peut-on toujours avoir la chance de la rattacher à un accouchement laborieux , car, à l'exemple du cas de Winslow, on trouve assez souvent que la mère n'a eu aucun accident pendant la grossesse.
cou (PATlIilLOGiE chirurgicale). Ô51
que l'iiccouchemenl a été normal et que l'enfant est venu facilement. Dans plusieurs des observations de H. Arnott il en a été ainsi. Cependant dans bien des cas l'opinion professée dès 1801 par Melchioi'i, au sujet du développement de cette affection bizarre, se trouve pleinement justiliée par les circonstances toutes particulières qui accompagnent l'extraction de l'enfant. Ainsi Labalbary, en 1862, dit, à propos de l'observation rapportée par lui dans la Gazette des hôpitaux, que cette myo-sclérose doit être attribuée à la compression de la cuiller du forceps sur le muscle sterno-mastoidien droit et particulièrement à la torsion, peut-être même à la déchirure de ses fibres ligamenteuses à son point d'insertion supérieure. Ce dernier observateur, qui semble inconnu à ceux qui se sont occupes postérieurement de la question, car ils ne le citent même pas, ajoute fort judicieusement : « Espérons que de nouvelles observations jetteront bientôt un jour nouveau sur cette transformation accidentelle de la fibre musculaire en éléments de cartilage. La clinique, il est vrai, ne retirera pas grand bénéfice de ces recherches, vu l'innocuité de cette affection et l'inutilité de son traitement, mais le diagnostic y gagnera en précision. » Les prévisions de Labalbary se sont entièrement justifiées, grâce aux nouveaux exemples fournis dans la science; et nous tenions à ra|)peler que c'est à lui et à Melcliiori que l'on doit d'avoir bien envisagé le côté clinique de la myo-sclérose sterno-mastoïdienne chez les nouveau-nés.
Au dire de la mère, dans l'exemple rapporté par M. Clarke, la tumeur était apparue brusquement, le lendemain d'une chute causée par la négligence de la nourrice. Thomas Smith a pensé qu'elle était due à des violences au moment de la naissance; enfin Blachez et Planteau ont eu certainement le mérite d'indiquer dans leur mémoire, d'une façon précise, le mécanisme suivant lequel semble se produire cette tumeur au moment de l'accouchement : d'après eux, c'est dans une contusion, un frottement, un tiraillement du muscle qu'il fout chercher le point de départ du mal. Les trois enfants dont ils relatent l'histoire étaient nés en présentation du siège. L'accouchement, par conséquent, a été laborieux, car l'extraction de la tète a duré une demi-heure chez le premier ; chez les autres, elle a également exigé des tractions longues et laborieuses : le second était en état de mort apparente au moment de la naissance. Mais comme la tumeur ne s'est pas montrée dans les premiers jours de la vie et que ce n'est qu'au bout de quinze jours ou trois semaines qu'elle s'est manifestée, ils concluent qu'elle a été le résultat d'un tiraillement des fibres du sterno-mastoïdien, occasionné par les tractions qu'a exercées l'accoucheur. Conséquemment à ce tiraillement, le muscle est devenu le siège d'une inflammation qui a eu pour effet la production du tissu fibreux interstitiel : il s'agirait donc, dans ces cas, d'un tiraillement et non d'une rupture de fibres, parce que, s'il y avait eu rupture, il y aurait eu épanchement interstitiel d'une certaine quantité de sang et la tumeur aurait apparu peu de temps après la naissance. La tumeur s'est de plus présentée toujours à droite, et cette localisation spéciale trouverait son explication dans la position suivant laquelle se fait le dégagement et dans les circonstances particulièi'es qui l'accompagnent. Voici comment ces auteurs s'expriment du reste à cet égard : « Quand le corps est expulsé et que la tête reste dans l'excavation, la face en arrière, le côté droit de l'enfant répond à la main droite de l'accoucheur, placé en face de la femme ; celui-ci soutenant le tronc avec la main gauche et l'avantbras, sur lequel est couché le corps de l'enfant, maintient le dos avec la main droite et exerce quelques tractions. Pour peu que la tète ne se dégage pas, l'indi-
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calcur ele lu main droite, introduite à la partie postérieure de la vulve, pénètre dans la bouche de l'enfant et accroche la mâchoire inférieure pour faire basculer le menton. Quand la manœuvre est faite par un accoucheur habile, les tiraillements exercés sur les deux sterno-mastoïdiens sont sensiblement égaux : mais si l'accoucheur est peu expérimenté, si, pressé de terminer l'accouchement, il cherche plutôt à entraîner la tète par des tractions énergiques qu'à la mettre dans la position la plus favorable au dégagement, il arrivera que les tractions exercées sur le corps prédomineront à droite et que le slerno-mastoïdien de ce côté sera ]}arlicuUèrement tiraillé et meurtri. En outre, la tète étant toujours défléchie et fortement étendue, lorsqu'elle arrive à la vulve, dans la présentation du siège, c'est surtout le faisceau sternal ou antérieur qui devra être intéressé. »
Cette théorie de la myosite interstitielle est certainement la plus acceptable et c'est elle, jusqu'à plus ample informé, que nous devons adopter d'une façon générale, tout en faisant de grandes réserves, car les exemples de cette nature consécutifs à une présentation de la tète peuvent très-bien être attribués à l'ap • plication des cuillers du forceps, comme dans l'observation de Pératé, ou à d'autres manœuvres : enfin il est des cas où l'accouchement naturel ne permet pas d'avoir recours, pour expliquer l'origine de ces tumeurs, à l'une ou l'autre de ces hypothèses.
Quoi qu'il en soit, l'affection ne semble pas grave, car ces tumeurs sternomastoïdiennes des nouveau-nés se terminent toujours par résolution, dans l'espace de deux à trois mois, et cela spontanément, sans qu'on soit obligé d'avoir recours à aucun traitement comme les frictions mercurielles ou belladonées, iodure de potassium, etc., que certains des observateurs indiqués dans cet article ont employés, avec une arrière-pensée de syphilis, parce qu'ils ne savaient, d'une façon précise, à quoi rattacher cette curieuse affection.
Tumeurs vasculaires. Les anévrysmes ont été étudiés à l'article carotide, nous n'y reviendrons pas ; nous dirons seulement quelques mots des tumeurs F.RECTiLES et dcs particularités qu'elles présentent dans la région qui nous occupe surtout au point de vue du choix de la méthode thérapeutique à mettre en usage.
On peut observer' sur les diverses parties du cou des tumeurs érectiles artérielles ou veineuses, Vangiome et des tumeurs vasculaires ganglionnaires [varices hjmphatiques) : P. Holmes [Med. Times, t. II, p. 480, 1860) a présenté à la Société pathologique de Londres une tumeur congénitale du cou que le microscope démontra être fibro-pl astique. Elle s'étendait, chez l'enfant de dix-sept semaines qui en était porteur, de l'oreille au bord supérieur du scapulum : Holmes aurait eu plutôt tendance à croire à un nœvus dégénéré.
.4u point de vue des difficultés de diagnostic que présentent parfois certaines tumeurs veineuses du cou (kyste, lipome, tumeur sanguine), nous citerons l'exemple qui a été observé par Broca sur une jeune fille [Bull. Soc. dur., 27 juillet 1864) portant une petite masse réductible dont la ponction exploratrice fit jaillir un jet de sang veineux, et celui de Marjolin [Bull. Soc. chir., 7 oct. 1857) : Il s'agissait probablement, dans l'un et l'autre de ces cas, de l'affection que Hawkins a le premier fait connaître (kyste par dilatation d'une veine du cou) et dans laquelle cette espèce de kyste sanguin reste isolée ou bien communique avec le reste du système sanguin.
Dans le cas de tumeurs érectiles veineuses sous-cutanées et étendues, on a préconisé l'usage des injections de perchlorure de fer, à l'aide de la seringue
de Pravaz. Les cas de mort par embolie que nous avons rapportés dans l'Union médicale en 1874 nous rendent cependant fort réservé dans l'emploi de ce moyen. Giraklès {Bull, de la Soc. de cltir., 18 janvier 1854) présenta à la Société de chirurgie un vieillard de soixante-dix ans qui était porteur d'une tumeur placée à la base du cou du côté droit, du volume d'une noix et constituée par du sang veineux; une ponction l'avait vidée en totalité, mais elle se remplit de nouveau ; une injection de perclilorure de fer à 30" détermina la coagulation. Deux jours après l'injection, elle avait presque triplé de volume sans être enflammée toutefois ; quelques jours après, la tumeur commença à diminuer et seize jours après l'opération elle n'offrait que la moitié de son volume primitif; de plus, il n'est pas facile en pareil cas de bien limiter l'action du perclilorure de fer.
L'emploi de la cautérisation ignée nous paraît préférable dans la plupart des cas (thermo-cautère, cautère actuel en bec d'oiseau, stylet rougi au fer). Tillaux {Bull, de la Soc. de chir., 10 décembre 1875) a obtenu par ce moyen un très-beau succès pour une tumeur érectile de la nuque du volume d'une grosse mandarine chez un enfant de dix-huit jours ; dans ce cas fort remarquable, ce chirurgien s'était tout d'abord proposé de circonscrire la base de la tumeur avec un nombre suffisant Je piqûres et à l'aide du galvano-caulèrc ; mais à la première piqûre, il sortit un jet de sang notable qui fut cependant arrêté en mettant le doigt sur l'ouverture; une seconde piqûre amena le même jet de sang. Tillaux s'en tint là, car la perte de sang eût été préjudiciable à un si jeune enfant, et là l'aide d'une aiguille à tricoter rougic à la lampe, enfoncée jusqu'au centre de la tumeur, il fit tous les deux jours une ou deux piqûres. En moins d'un mois la masse érectile, entièrement circonscrite par seize piqûres dout plusieurs suppuraient, avait diminué environ de moitié. On recommença la série des piqûres à la base, tantôt en enfonçant l'aiguille dans les trous anciens, tantôt en en faisant de nouveaux. Au bout de six semaines, il se produisit au centre de la tumeur une escharc qui, en tombant, laissa à sa place une sorte de cratère assez profond, communiquant avec l'intérieur de la masse par les trous des piqûres d'où s'écoulait le pus. La tumeur s'affaissa et, s'ulcérant dans la plus grande partie de son étendue, elle vint se mettre presque de niveau avec les parties voisines ; la plaie se recouvrit de bourgeons charnus et, malgré un érysipèle léger qui survint, se cicatrisa complètement sans laisser trace de ce tissu érectile.
On voit donc que par ce moyen, excellent entre tous (Holmes, Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants, trad. de 0. Larcher, Paris, 1870), on arrive à convertir la tumeur érectile en tissu fibreux. A l'aide de ce procédé en effet, les canaux produits par le passage du petit cautère actuel se transforment en autant de trajets fistulcux, autour desquels s'organise un travail néoplasique ayant pour but la naissance de bourgeons charnus, et en fin de compte, celle d'un tissu cicatriciel remplaçant la masse érectile et se rétractant de plus en plus.
Cette méthode est sans contredit très-bonne, mais cependant ses conséquences, surtout chez un enfant de dix-huit jours (et malgré l'heureux résultat obtenu par Tillaux), ne nous semblent pas exemptes de dangers; si l'inflammation destinée à la transformation du tissu érectile en tissu fibreux n'entraîne pas , il est vrai, une suppuration considérable, il n'en est pas de même malheureusement de celle qui suit l'élimination de la partie mortifiée et qui, par son abondance,
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pourrait épuiser uu sujet aussi jeune avant que le processus curatif ait achevé son œuvre; aussi, en pareilles circonstances, doit-on ne procéder qu'avec une extrême lenteur et n'attaquer que successivement les divers départements de la tumeur.
Nous avons vu, d'autre part et tout récemment, préconiser comme traitement radical de ces tumeurs leur ablation avec Vinstrument tranchatit; outre les difficultés inhérentes à une semhlahle dissection, le danger de l'héniorrhagie est d'autant plus à redouter que les malades opérés sont presque toujours de jeunes enfants, chez lesquels un écoulement sanguin, même minime, peut entrahicr la niorl. Le G juin 1860, Chassaignac présentait à la Société de chirurgie une tumeur érectile du volume d'un œuf de pigeon qu'il avait enlevée de la partie postérieure du cou chez uu jeune ciil'aul; traitée déjà par le caustique, cette tumeur avait récidivé. Chassaignac la traversa alors à sa base d'aiguilles, au-dessous desquelles il passa un hl pour former le pédicule et l'enleva avec Vécraseitr; l'opération dura vingt-cinq minutes ef ne provoqua pas le moindre écoulement de sang.
Nous aimons mieux, en pareil cas, recourir à une opération mixte, c'est-àdire transformer peu à peu, soit en totalité, soit même en partie, la tumeur érectile en tissu fibreux à l'aide du cautère actuel, puis en pratiquer ultérieurement l'ablation avec plus de sûreté à l'aide du bistouri ou du serre-nœud, sans avoir à redouter l'hémorriiagie.
Le docteur Brunelli a publié dans le Galvani, juillet et août 1874 (Bull, génér. de thérap., 15 juillet 1875), une observation d'ANciOME lobule du cou chez une petite fille de onze mois. La tumeur siégeait à la partie antérieure et avait la largeur d'une pièce de cinq centimes ; elle était assez bien limitée et paraissait constituée par des vaisseaux sanguins de nouvelle formation plutôt que par une dilatation simple des veines eous-jacentes. Ne voulant pas faire usage de la galvano-causiiqtie chimique parce qu'elle est trop douloureuse, Brunelli employa la galvano-caustique thermique et se servit de deux éléments de Bunsen en faisant passer à travers la tumeur, soulevée par un aide, deux fils de platine de la longueur de 7 centimètres et de la grosseur de 7 dixièmes de millimètre : ils étaient plies au milieu de telle façon qu'ils représentaient un V très étroit. 11 n'y eut que quelques gouttes de sang et l'enfant n'éprouva aucune douleur. Trois mois après, la tumeur était complètement guérie.
Le LïMi'iiAKGJOJiE du cou que Pénières [Des progrès que l'histologie a fait faire au diagnostic des tumeurs. Th. agrég. de Paris, 1875, p. 67) se contente de signaler dans sa thèse, sans l'appuyer d'aucun fait, a été très-peu étudié; néanmoins il paraît devoir se former par le même mécanisme que les tumeurs sanguines, c'est-à-dire par le bourgeonnement des capillaires lymphatiques soit sous-cutanés, soit ganglionnaires. II peut se rencontrer isolément au cou ou bien concurremment avec des tumeurs 1\ mphatiques des glandes inguinales, comme dans une observation fort curieuse citée dans la thèse de T. Anger (Paris, 1867). Dans cet exemple, la tuméfaction s'étendait, au cou, de la partie inférieure du menton jusqu'au devant du larynx, sans dépasser le bord inférieur du cartilage thyroïde, se prolongeant à droite et à gauche sous les branches de la mâchoire inférieure, dans la direction des glandes sous-maxillaires, et offrant son maximum de saillie sur la ligne médiane ; la peau était glabre, souple, mobile, non adhérente, et n'offrait aucun changement dans sa coloration. On aurait dit, à la vue, un amas dé graisse considérable. Au toucher,
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la sensation perçue ne pouvait mieux se comparer qu'à celle éprouvée par les doigts tenant un paquet de vers enveloppés d'une peau de chamois. La pression ne provoquait aucune douleur et refoulait, en arrière de la base de la langue, le paquet de cordons enroules, sans que pourtant on pût dire si on les réduisait ou si on les vidait en réalité; les régions axillaires étaient complètement normales.
Enfin, dans un exemple fort intéressant, relaté dans la thèse d'agrégation de H. Bergeron (Des tumeurs ganglionnaires du cou, p. 142, 1872) et qui est dû à Delens, Dolbeau inclina à croire qu'il avait altaire à une tumeur érectile développée dans une masse ganglionnaire chez une jeune femme de trente ans. Cette tumeur, qui avait acquis le volume du poing et avait commencé à l'âge de huit ans, occupait toute la partie latérale du cou au-dessous de la mâchoire. En avant, elle atteignait presque la ligne médiane ; en arrière, il en était de même, et elle s'avançait à peu près jusque vers la partie moyenne de la nuque ; inférieurement elle descendait à deux travers de doigt de la clavicule. La tumeur était soulevée par des pulsations isochrones à celles du pouls avec expansion véritable, apprécialile même à lœil ; il n'existait pas de dilatation des artères de la face, ni de la tempe, non plus que des vaisseaux cutanés, et la compression de la tumeur, en totalité ou en partie, ne produisait pas de réduction de son volume.
Névromes du cou. Les névromes isolés de cette région sont très-rares : Sibley, Dehler et Forster, cités par Duplay [loc. cit., p. 65), en ont relaté deux exemples. Le premier enleva, chez une malade de quarante ans, deux névromes développés aux dépens du cinquième et du sixième nerf cervical ; les deux derniers observateurs {Langenbecics Arch. der Chir., t. 111, p. 284) relatent un cas dans lequel une femme de cinquante-six ans portait depuis six ans environ, sur la partie latérale du cou, une tumeur de la gz'osseur d'un œuf de poule, qui occasionnait chez elle des syncopes, et qui était ovalaire, lisse, mobile, élastique et fort douloureuse au toucher; ils l'attribuèrent à un névrome développé sur les nerfs rachidiens, et se prolongeant entre l'atlas et l'axis.
Les autres cas se rapportent à des exemples de névromes multiples (Bischoff, Smith, Morel-Lavallée, Ilouel, Lebert, Bauchet). Dans le grand sympathique on a vu de ces tumeurs siéger sur le cordon qui unit les ganglions cervicaux, mais elles y étaient toujours moins nombreuses que dans la portion thoracique. Lebert {Physiol. païh., t. II, p. 179) dit même que Schœnlin a observé un véritable névrome fibreux développé aux dépens du ganglion cervical supérieur du grand sympathique droit chez une jeune fille de vingt ans qui présenta divers phénomènes singuliers consignés dans la patliologie de Follin et Duplay : douleurs, fourmillement, puis paralysie des quatre membres, vive oppression, palpitations ; on s'aperçut bientôt de la présence, sur le coté droit du cou, d'une tumeur placée sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien, ovoïde, mobile, douloureuse au toucher. La malade mourut à la suite d'accès de suffocation, et à l'autopsie on trouva un fibrome du ganglion cervical supérieur, et une hypertrophie des nerfs crâniens et rachidiens s'anastomosant avec ce ganglion, ainsi que des tumeurs fibreuses dans la cavité de la colonne vertébrale. Toutefois, Lebert ajoute qu'il pense que l'origine première de ce névrome avait eu lieu en dehors de ce ganglion.
Barkow, cité par Lebert, signale encore des tumeurs névromateuses multiples sur le trajet des nerfs pneumogastriques et des nerfs phréniques avec
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hypertrophie générale de ces nerfs entre les tumeurs. D'autre part, dans une ohscrvalion de névromc, rapportée par Témoin [Bull, de la Soc. anat., 2" série, t. II, p. 408), les deux pneumogastriques présentaient un grand nombre de tumeurs grosses comme de petites noix, dans toute la région cerviccde. A partir du plexus pulmonaire on n'en trouvait plus. Bignardi [Revue médicale, t. II, p. 55, 1831), professeur d'anatomie à l'Université de Modène, relate aussi que sur un sujet soumis à ses dissections il trouva les nerfs pneumogastriques couverts, depuis leur sortie de la base du crâne jusqu'à leur extrémité inférieure, par une série de renflements gangliformcs ovales; on en trouvait également sur le tiajet des principales divisions de ces nerfs , notamment des nerfs laryngés inférieurs et supérieurs et des branches d'anastomose avec le grand sympathique.
Dans toutes les observations de névromes multiples, on en a très-souvent rencontré sur les nerfs crâniens, mais c'est surtout le cinquième, le septième et le pneumogastrique qui ont paru le plus spécialement affectés.
Depaul [Bulletin delà Soc. anat., 1" série, t. Il, p. 24, 1857) mit sous les yeux de la Société analomiquc une tumeur des plus rares, enlevée à la région cervicale d'un jeune homme de dix-neuf ans et examinée par Verneuil : elle était constituée par uue hypertrophie des glandes sébacées et des follicules pileux, et en grande partie par l'byperplasie des extrémités des nerfs, rentrant dans la classe dénommée par ce professeur névromes plexiformes [(Margerin, tli. inaug., Paris, 1867), médullomes (Tillaux)], et occupant rigoureusement toute l'étendue du plexus cervical du côté gauche. Le jeune homme faisant l'objet de cette curieuse observation se plaignait d'une gène que lui causait un repli volumineux de la peau de la nuq^ie , retombant sur le cou, non douloureux, môme à la pression, mais devenant de plus en plus insupportable par son accroissement successif. Des poils gros et crépus différant par leur aspect des cheveux voisins couvraient la partie supérieure de la tumeur qui, le volume du poing environ, présentait vers sa base une bosselure dure, inégale, grosse comme un petit œuf, que l'on sentait profondément, à travers le tégument hypertrophié.
Dans la thèse de Margerin [loc. cit., p. 53), nous trouvons exposé encore un l'ail de névromes plexiformes multiples chez un homme de soixante-cinq ans, recueilli dans le service de Verneuil, et qui avait été pris pendant longtemps pour des lipomes multiples et symétriques dont l'existence réelle est, comme nous l'avons déjà dit, singulièrement révoquée en doute par ce professeur. Dans cet exemple, voici comment l'auteur, d'après une clinique fiiite par Verneuil, décrit le groupe occipital et le groupe sous-mental. Pour le premier, au niveau des insertions supérieures du trapèze, d'une apophyse mastoïde à l'autre s'étend une tuméfaction transversale, la plus volumineuse et la plus précoce. Elle est partagée en deux portions symétriques par le sillon médian de la nuque, dans lequel s'avance une traînée triangulaire, à base supérieure, de cheveux noirs : des deux côtés, la peau est d'un blanc rosé, parsemée de quelques poils rares et courts, de sorte qu'au premier abord elle paraît avoir été rasée ; cette particularité de la peau rend plus saillantes les tumeurs qu'elle recouvre. Prises extérieurement, les dimensions de chacune d'elles ont 0"',125 dans le sens transversal, 0™,8 de haut en bas. Le bord supérieur n'est pas convexe comme les autres, il est légèrement concave, disposition due sans doute aux attaches que les muscles et les aponévroses prennent sur la ligne
cou (rATiiOLOciE chirurgicale). 557
courbe de l'occipital ; la peau n'est pas adhérente à ces tumeurs : elle peut être déplacée à la surface, mais néanmoins elle a perdu de sa mobilité; on ne peut que la rider et non la soulever en plis. Il existait profondément quatre noyaux lenticulaires aplatis, durs, résistants, comme fibreux; appliqués conti-e le squelette, mais sans contracter avec lui aucune adhérence immédiate. Pour le deuxième groupe, sous-mental, on voyait également deux tumeurs disposées symétriquement de chaque côté de la ligne médiane ; leur bord inférieur était au niveau de la sixième vertèbre cervicale : elles étaient légèrement obliques en bas et en dehors, déforme triangulaire, à bases juxtaposées. Vers celte base, la pression indiquait un amas de petites tumeurs donnant la sensation de ganglions lymphatiques de volume variable, depuis la grosseur d'une tète d'épingle jusqu'à celle d'une forte lentille. Sur ces tumeurs la peau épaissie était encore souple, mobile, pouvant être pincée, mais ce n'était plus la mobilité normale primitive.
Dans cet exemple, comme dans bien d'autres qui ont été consignés dans la science sous le nom de lipomes symétriques, Verneuil croit à l'existence de l'hypeiplasie des extrémités nerveuses, coïncidant avec une hypertrophie des téguments qui recouvrent la tumeur. Dans tous ces cas, selon lui, la symétrie s'explique bien mieux que pour des productions lipomateuscs ; la masse est indolente sans changement de couleur de la peau, et les noyaux profonds qu'on y constate sont dus à l'hypertrophie de la portion du nerf intermédiaire aux points qu'ils occupent. -Quoi qu'il en soit, nous ne saurions trop faire de réserves, relativement au diagnostic de ces masses morbides, et la majorité des chirurgiens ne s'est pas encore rangée, d'une f;\çon complète, à l'opinion du savant professeur de la Pitié.
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Cicatrices du cou. La pathologie des cicati-ices, en géne'ral, a été certainement l'objet de travaux variés et fort importants, mais il n'en est pas de même des cicatrices du cou, et plus particulièrement celles qui sont le résultat des brûlures.
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Nos auteurs classiques n'en fournissent tous qu'une description très-incomplète. Le docteur Merle, en 1 869, a réuni dans son excellente thèse inaugurale les principaux faits relatifs à ce sujet qu'il a retrouvés dans la science, et surtout dans les feuilles périodiques anglaises, qui en renferment un assez grand nombre, et il a pu retracer l'histoire relativement complète de ces cicatrices ; c'est à son travail que nous avons largement puisé pour la rédaction de cet article. Les unes sont simplement difformes, c'est-à-dire ne produisent qu'une défiguration plus ou moins choquante, parce que la coloration des éléments qui les composent tranche sur celle des tissus normaux ambiants, et parce qu'elles constituent des saillies et dépressions irrégulières qui blessent le regard en altérant les traits de la personne qui en est atteinte.
Les autres sont à la fois difformes et vicieuses, c'est-à-dire ne s'adressent pas seulement à la symétrie de la région et à sa régularité, mais occasionnent des troubles fonctionnels qui exigent, par la gène qu'elles apportent au jeu de certains organes, l'intervention d'une main expérimentée.
Causes. Traumatismes divers (instruments, projectiles), ulcères, pustule maligne, anthrax, nœvi, ablation de tumeurs, ouvertures spontanées ou provoquées d'abcès ou de phlegmons gangreneux suivies de fistules à longue échéance (scrofule, syphilis [Bazin]), peuvent déterminer ces cicatrices; mais ce sont plus particulièrement les brûlures profondes par le feu s'étendant à la fois au cou et à la face qui, par faute des soins si minutieux qu'elles réclament impérieusement et par la mauvaise direction imprimée à la cicatrisation, ou même malgré les précautions qu'on a prises, produisent les plus hideuses difformités par suite de la présence d'un tissu inodulaire résistant et de brides cicatricielles qui en même temps entravent d'importantes fonctions. Ces difformités sont d'autant plus redoutables qu'elles s'exagèrent par les progrès de l'âge, parce que la rétraction de ce tissu de nouvelle formation s'accentue de plus en plus. Symptômes. Les cicatrices difformes représentent des brides ou cordons plus ou moins saillants, indurés, mamelonnés, enfoncés, infundibuliformes et adhérents surtout quand elles sont le résultat d'une altération osseuse. Moins accentuées, si elles sont sous la dépendance de la syphilis, elles peuvent cependant, dans ce dernier cas, acquérir un relief très-prononcé, si par suite d'un état pathologique spécial elles assument les caractères de la chéloïde cicatricielle (voy. ce mot). Quant aux cicatrices scrofuleuses, voici quels sont les caractères particuliers que leur assignent Follin et Duplay dans leur pathologie et qu'ils empruntent eux-mêmes en grande partie à la thèse de Merle :
Elles sont, disent ces auteurs, le plus souvent formées par plusieurs petites cicatrices superposées, accolées ou enchâssées les unes dans les autres. Tantôt elles représentent des brides adhérentes par leurs extrémités, libres dans le reste de leur étendue, disposées comme les colonnes charnues du cœur de la troisième espèce ; tantôt elles sont enroulées sur elles-mêmes et appliquées sur une cicatrice située plus profondément ; tantôt enfin on trouve sur une large cicatrice des portions saillantes, irrégulières, comparables à des sortes de végétations. Il est encore une autre forme de cicatrice scrofuleuse, caractérisée par la production de crêtes saillantes et désignée vulgairement sous le nom de coutures : ces cicatrices difformes se rencontrent d'ailleurs quelquefois à la suite de brûlures ayant intéressé le derme profondément.
Dans la variété à la fois difforme et vicieuse, on retrouve d'abord les caractères précédents ; la peau normale est remplacée, sur une grande étendue, par des
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cicatrices qui sont elles-mêmes séparées en plusieurs déparlements, en plusieuis cicatrices secondaires. D'une coloration blanchâtre ou rouge brunâtre, suivant l'âge du tissu cicatriciel, leur surface est inégale, raboteuse, soulevée aussi par de nouvelles brides plus ou moins volumineuses ; ce sont elles qui déplacent les parties sous-jacentes les plus mobiles et contribuent à les attirer et à les maintenir dans une position vicieuse (difformités par cicatrices).
Ou bien la tête est fléchie sur la poitrine par de gros cordons irréguliers, situés à la face antérieure du cou, la saillie du menton affaissée et celui-ci adliércnt à la région cervicale et au sommet du lliorax. Dans ce cas, le menton ne
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peut se relever ni s'éloigner, même quand on agit avec force, de la fourchette sternale par le fait de l'existence de brides trachélo-labiales extrêmement saillantes, comprenant l'aponévrose cervicale jusqu'à ses attaches au stei'num et se portant même de la partie antérieure de l'aponévrose pectorale vers la lèvre inférieure. Le bord inférieur du maxillaire inférieur adhère à la région cluviculaire dont elle peut s'écarter [brides cléido-faciales).
Ou bien la tête est ïlécbie et inclinée, soit d'un côté, soit de l'autre, vers l'épaule correspondante par des cicatrices siégeant sur les parties latérales du cou, et elle se trouve dans la complète impossibilité de se porter en extension. La tête peut être même entièrement renversée sur l'épaule et y adhérer d'une manière intime, ce qui supprime tout mouvement d'inclinaison ou de rotation.
Tantôt ces brides, attirant le maxillaire en bas, sont si éparses et si courtes (Péan) que la tête semble avoir été comme enfoncée, entre les deux épaules, dans le sommet de la poitrine, et est presque aussi immobile que celle d'une
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statue. Dans un cas que nous avons observé, en 1873, dans le service de Riclict (Hôtel-Dieu), le jeune enfant âgé de cinq ans qui s'était brùlé deux ans auparavant en jouant avec des allumettes avait la tête et la face inclinées sur le côté gauche du cou par la présence d'une large bride cicatricielle représentée fig. 7, exubérante, bosselée et rouge, c'est-à-dire encore dans une période d'activité (Delpech) et allant d'une part de la clavicule au rebord maxillaire inférieur gauche, et d'autre part de ce rebord maxillaire à la commissure labiale [bride cervico-faciale). Cette bride, large en bas et en haut, rétrécie au niveau de sa partie moyenne, avait la foz-me d'un sablier qui se détachait par sa saillie des parties profondes et derrière lequel, en forçant un peu, on pouvait introduire la pulpe des doigts. A cette large cicatrice verticale s'en ajoutaient d'autres transversales d'importance moins grande-
On comprend combien, dans ces cas extrêmes, les fonctions des lèvres, du maxillaire, des organes du cou, doivent être entravées. Il n'existe plus de saillie mentonnière ; la lèvre inférieure est renversée , boursouflée , d'une couleur violacée, présentant des follicules hypertrophiés qui sécrètent une quantité considérable de mucus et laissant à découvert les gencives et les dents ; ces dernières sont projetées en avant et la salive s'écoule continuellement de la bouche sur le cou et la poitrine. Il en résulte alors une gène de la mastication, de la déglutition, et des troubles dans les mouvements respiratoires et dans la phonation, si, comme l'indique Dupuytren, la peau du cou est adhérente au cartilage thyroïde et à l'os hyoïde. Toutes ces déviations peuvent être portées très-loin : ainsi une malade dont parle Lelong dans la thèse de Rideau (1819) était en quelque sorte bridée depuis l'extrémité temporale des paupières jusqu'aux doigts de la main gauche.
Cliez l'enfant, par suite du développement du squelette de la face, l'inclinaison va en augmentant et la difformité s'exagère avec l'àgc, la commissure labiale est tirée de plus en plus en bas et l'aspect iiideux que prend la région, joint aux troubles fonctionnels qui s'accentuent également davantage, est véritablement de nature à exiger une intervention chirurgicale, surtout si par l'exploration on constate que les brides ne dépassent pas les tissus cutanés et laissent aux parties profondes une certaine mobilité que l'ancienneté de la lésion arrive quelquefois à leur faire prendre. Lorsque les brides sont nombreuses, courtes, épaisses, et concourent à l'immobilité de la tête et de la face, il y a à craindre une atrophie et un arrêt de développement des parties correspondantes de cette région du corps.
Traitement des cicatrices du cou. Règle générale, !e chirurgien ne doit jamais se presser, à moins d'indication spéciale et urgente, de pratiquer une opération, quelle qu'elle soit, pour ces cicatrices. 11 doit attendre qu'elles aient vieilli et que le tissu inodulaire qui les constitue ait perdu, ait épuisé sa rétractilité, c'est-à-dire acquis son maximum de développement. Malheureusement il est presque impossible de rien préciser à cet égard ; et tout ce que nous devons dire, c'est que, quand il s'agit de cicatrices simplement difformes et ne gênant aucune fonction des organes de la face et du cou, on n'interviendra que si la personne l'exige d'une façon formelle ; car on fait, en pareil cas, une opération de complaisance. Avant d'avoir recours au bistouri, et si la cicatrice est encore jeune, on essayera encore, mais sans trop espérer de résultat, d'une bonne posi tion de la tête et du cou maintenus à l'aide de bandages appropriés ou de colliers spéciaux, de la compression faite, par exemple, avec des lamelles de plomb, et de l'extension graduelle (manuelle ou mécanique) de la cicatrice.
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Coote a obtenu, à l'aide de ce dernier moyen, un beau résultat, en prenant bien garde de déchirer le tissu inodulaire, dans un cas de cicatrice vicieuse du cou s'accompagnant chez un enfant de neuf ans de traction de la lèvre en bas et qui avait été produite par une brûlure.
La cautérisation pratiquée, soit avec les acides énergiques, soit avec l'iode caustique, est un moyen insuffisant et infidèle que nous ne saurions recommander, bien qu'il ait été préconisé par quelques chirurgiens.
Les principaux procédés mis en usage sont l'incision , Yexcision, Yautoplastie.
Et d'abord à quel moment opérer? et doit-on toujours se conformer au précepte de Dupuytren, qui conseille d'attendre au moins un année avant de
Fis. 8.
rien tenter contre ces sortes de cicatrices? Nous devons dire que ce laps de temps varie suivant le procédé que veut choisir le chirurgien ; il sera beaucoup plus long, quand on s'arrêtera soit aux incisions, soit aux redressements mécaniques. 11 le sera bien moins, quand on fera d'emblée l'autoplastie. On doit se souvenir, en outre, que plus on attendra pour les cicatrices difformes et vicieuses du cou, plus il y aura à craindre l'atrophie, l'arrêt de développement d'une partie de la face et même des troubles visuels graves, par suite de la prolongation de la position vicieuse de la tête. Les aponévroses, les muscles, les vaisseaux et nerfs du cou peuvent, par l'immobilité prolongée à laquelle ils sont condamnés, participera la rétraction inodulaire, et il arrive un moment où même par des sections profondes on ne peut obtenir le redressement de la tête. Il ne faut pas opérer trop tôt, cela est vrai, mais on ne doit pas non plus, sous peine d'insuccès complet, trop retarder l'intervention chirurgicale.
L'incision, combinée avec l'extension, peut être pratiquée à ciel ouvert ou d'une manière sous-cutanée. William Adams a employé cette dernière méthode
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{British Med. Journal,'i9 avril! 8 7G), dont nous avons reproduit la figure donne'e • par lui dans son travail (fig. 8), et il dit en avoir obtenu un résultat favorable. Voici comment ce chirurgien pratique l'opération : 1 " On introduit un ténotome un peu en dehors dii bord de la cicatrice, et on le dirige vers la base de cette dernière ; 2" on attire avec soin et d'une façon complète la cicatrice déprimée, jusqu'à ce qu'elle dépasse le niveau des parties voisines : d'enfoncée, elle devient alors saillante; 3° on passe à travers sa base, comme le représente la figure 8, deux épingles à bec-de-lièvre ou des aiguilles assez fines, à angle droit, l'une par rapport à l'autre, de façon à maintenir la cicatrice attirée et saillante pendant trois jours ; 4° on enlève les épingles le troisième jour, et on laisse le tissu cicatriciel, un peu tuméfié et infiltré de lymphe plastique, revenir peu à peu au niveau des parties avoisinantes.
Ce procédé a été mis en usage par W. Adams avec succès dans trois cas pour des cicatrices déprimées : a, de la joue, à la suite d'une plaie de l'os malaire par un coup de pistolet ; b, du côté droit du cou, à la suite d'un abcès ganglionnaire à marche chronique ; c, du côté droit du cou encore, à la suite d'abcès résultant d'une nécrose de la mâchoire inférieure. Dans les trois exemples, ce chirurgien semble avoir obtenu un bon résultat.
L'incision à ciel ouvert (Dionis, Heister, Dutertre, Boyer, Dupuytren, Roux, Bérard) et transversale de la bride a été pratiquée un grand nombre de fois par divers chirurgiens. Une fois que le tissu inodulaire est sectionné dans toute son épaisseur, on cherche à étendre les parties dans une direction opposée à celle qu'avait déterminée la cicatrice, et on les maintient écartées par la position, soit à l'aide de bandages, soit en ayant recours à l'emploi de mécaniques. En général, on ne peut ramener, en une seule séance, les tissus dans la situation normale qu'ils doivent conserver après la guérison ; il ne serait même pas prudent de le faire, car on n'y parviendrait qu'au prix de tractions trop violentes, qui auraient pour effet immédiat des douleurs très-vives, et pour conséquence ultérieure une inflammation intense et même la gangrène. Il est donc bien préférable, une fois l'incision complètement pratiquée, d'agir lentement et graduellement pour redresser la tête et maintenir le menton écarté ; les bandes ou tubes en caoutchouc peuvent à cet égard rendre, selon nous, de très-grands services, de manière à exercer sur les lèvres de la région sectionnée une extension assez douce, mais continue.
Pour maintenir les parties dans une situation convenable et lutter contre une rétraction nouvelle, ^tleliel {Manuel pratique cVorlhopédie, p. 98) tient le menton relevé par une sorte de courroie ou de lac solide fixé à un bonnet de cuir attaché lui-même supérieurement et en arrière à une tige inflexible retenue dans la région lombaire au moyen d'une ceinture. La tige portant une charnière et une espèce de ressort à la partie supérieure permet d'incliner ou de fixer la tête en arrière, à droite ou à gauche, même au delà de sa direction naturelle, jusqu'à ce que la nouvelle cicatrice ait acquis son maximum de dureté et de consistance définitif. Les diverses espèces de minerves que l'on modifiera au besoin, suivant les indications à remplir, peuvent être d'un grand secours.
La difficulté dans ces cas, dit Velpeau, tient à la nécessité où se trouvent les malades d'abaisser fréquemment la mâchoire, au défaut de puissances qui tendent à relever cet os par sa partie moyenne, au poids qui entraîne naturellement la tête en avant. Si donc il n'était pas possible de ménager la peau du menton, on aurait peu de chance de réussite, à moins de combler aussitôt toutes les plaies
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par l'anaplastie, avec des lambeaux de peau empruntés aux re'gions voisines. Cette incision doit comprendre toute la largeur et toute la profondeur de la bride cicatricielle, de manière à ne laisser persister aucun segment profond du tissu inodulaire. En règle générale, elle doit se trouver vers la partie moyenne de la bride. Si une seule incision ne suffit pas, le chirurgien devra en pratiquer plusieurs.
Si cette méthode, par incision simple ou multiple, est suivie parfois de résultat satisfaisant, quand il s'agit des membres et des doigts en particulier, il n'en est plus de même, malheureusement, quand on à affaire au cou, où, de plus, la profondeur nécessaire de la section et l'écartement des bords de la solution de continuité produite sont susceptibles de déterminer une inflammation suppurative mettant les jours du malade en danger. Aussi Décès {Restaurât, des cicatr. vie. Paris, 1859) a imaginé et mis en pratique une méthode qui permet d'allonger la cicatrice sans exposer les surfaces cruentées résultantes au contact de l'air, et qu'il désigne sous le nom de Procédé des coupes ondulées. Ce chirurgien sectionne la bride, non plus transversalement, mais par des incisions multiples disposées en V, imbriquées ou alternes [incisions en zigzag). Il croit, par l'obliquité de ses coupes, conjurer le parallélisme des fibres de tissu inodulaire, et affaiblir par là la force rétractile qui leur est propre.
Quoi qu'il en soit, Yelpeau, Jobert, Laugier et bien d'autres chirurgiens de nos jours sont d'accord sur ce fait, que cette méthode par incision simple ou multiple expose le plus souvent à la récidive, et Dupuytren lui-même, qui s'en est montré le zélé propagateur, avoue qu'il n'est pas rare, après la section de ces brides, d'en voir se former de nouvelles aussi rétractiles que les premières. A moins d'indication toute spéciale, il est donc préférable, si on se décide à une opération, d'avoir recours à un autre procédé susceptible de donner des résultats plus satisfaisants.
J. K. James (Swr les résultats des opérations pour les cicatrices vicieuses à la suite de brûlures. London, 1868) s'étonne du découragement qui semble avoir atteint d'éminents chirurgiens, par rapport au traitement des cicatrices du cou à la suite de brûlures. Il cite des faits qui autorisent à tenter de nouveaux essais. Les succès obtenus par James sont dus à certaines précautions opératoires dans le débridement de la cicatrice, et surtout à l'emploi d'un collier spécial dont il donne la description, et qui empêche la rétraction consécutive. Uexcision, qui consiste (Delpech) à enlever complètement le tissu cicatriciel et à réunir par suture, ne trouve que de bien rares applications pour le cou; en effet, on ne pourrait y avoir recours que dans le cas où la cicatrice se présenterait sous la forme d'une simple bride fort étroite, les tissus périphériques gardant une grande souplesse, afin qu'on n'éprouvât pas de difficultés pour opérer le rapprochement des lèvres de la solution de continuité produite par l'excision de la bride.
Vautoplastie est certainement la méthode qui a permis, pour les cicatrices difformes et vicieuses du cou, d'obtenir des améliorations notables dans l'état des malades et même des succès presque complets : aussi est-ce ce moyen que l'on doit choisir de préférence à tout autre et sur lequel nous désirons insister d'une façon un peu détaillée.
Et d'abord, le procédé par glissement (méthode de Celse, méthode française) est celui qu'on a le plus fréquemment mis en usage : les incisions qui permettent d'appliquer ce procédé sont variables selon les cas : on emploiera ou
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bien rincision curviligne, ou bien l'incision brisée, hexagonale, pour circonscrire toute la cicatrice et la comprenelre en entier dans un vaste lambeau qui sera disséqué et mobilisé jusqu'à ce qu'il soit possible de faire reprendre à la tête sa position normale; tantôt ce sera l'incision en V embrassant la bride cicatricielle que l'on dessinera tout autour d'elle. E. Blasius, cité par Panas, relate une observation de bride siégeant à la partie antérieure du cou, depuis le sternum jusqu'à la région sus-hyoïdienne {Beiù'àge zur praklischen Chirur.,^. 237, Berlin, 1848), et à laquelle il fit une incision en Y, circonscrivant ainsi la cicatrice, puis la disséqua jusqu'à ce que le cou fût redressé, après quoi il réunit par suture : l'opération terminée, la ligne de la suture représentait un T ou plutôt la pointe d'une raquette; le peaucier avait été compris dans le lambeau.
Dans ce procédé par glissement, le tissu de cicatrice est conservé et concourt, dans une certaine limite, à l'occlusion de la plaie. Langenbeck {Deutsche Klinik, p. '278, 1854) pour vme bride du cou, suite de brûlure, employa le même procédé; mais il y eut récidive et ce ne fut qu'après une seconde opération identique à la première qu'il parvint à guérir sa malade. D'autre part Rynd a obtenu, toujours par la même méthode, un très-beau résultat : Duplay [loc. cit., p. 75) en a reproduit le dessin avant l'opération et après la guérison ; ce dernier est certainement très-flatté, mais il suffit pour donner idée du grand bénéfice que la malade a retiré de cette opération. Barton (Dubl. Quarterhj Jourii., t. XXXII, p. 1861) l'a également employée pour une bride située au cou, mais l'observation qu'il donne est incomplète.
D'autres chirurgiens ont eu recours, en pareil cas, à la méthode indienne, c'est-à-dire, après avoir incisé ou excisé les brides cicatricielles de façon à libérer complètement les parties, ils ont disséqué sur les parties voisines des lambeaux laissés adliérents par un pédicule et qui ont permis de venir combler les pertes de substance, résultant de la section des brides et du glissement des parties molles intéressées. Les lambeaux autoplastiques peuvent être pris sur les parties latérales du cou, sur la face ou sur la partie supérieure du thorax.
Lambeaux empruntés au cou. Teale a pratiqué cette méthode en Angleterre et a été précédé dans cette voie par Garden (de Worcester) -dont le succès, mentionné par Panas, est l'clatif à une opération faite sur une jeune fille de quatorze ans, qui portait une cicatrice de brûlure datant de sept ans; chez elle, outre l'inclinaison de la tête, la bouche constamment ouverte laissait couler la salive et la langue était projetée en avant. L'opération consista dans l'incision et la dissection des brides jusqu'au redressement complet : la plaie fut recouverte avec deux lambeaux de peau à peu près carrés, ayant chacun 10 centimètres de long sur 8 de large; le résultat, des plus satisfaisants, fut confirmé quatre ans
après.
Ce même procédé a été également suivi par A. Courty dans un très-beau ou plutôt très-affreux spécimen de cicatrices du cou et de la face représentées fidèlement par trois figures fort originales dans sa Clinique chirurgicale, p. 277, 1851 : il s'agissait d'un homme de trente-trois ans qui, tombé dans le feu à l'âge de neuf mois, fut brûlé à la face et au cou, principalement du côté gauche; de la paupière inférieure à la clavicule gauche, la peau était remplacée par une cicatrice, divisible elle-même en plusieurs cicatrices secondaires, soulevée par des brides plus ou moins épaisses, ayant déplacé les parties les plus mobiles et les retenant dans une position vicieuse, La tête était fortement fléchie et inclinée du côté gauche, incapable de se porter dans l'extension ; le menton ne pouvait pas
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s'éloigner de plus de trois ceiilimètrcs de la fourchette du sternum; le bord inférieur gauche de la mâchoire, plus rapproché encore de la clavicule, ne pouvait pas s'éloigner de cet os de plus de un ou deux centimètres. Cette flexion forcée était déterminée par une large cicatrice cléido-faciale et surtout par une bride trachélo-labiale épaisse extrêmement saillante, se portant de l'aponévrose cervicale dans ses attaches au sternum et même de la partie antérieure de l'aponévrose pectorale, vers le tiers externe gauche de la lèvre inférieure. Sur cette cicatrice s'attachaient une seconde bride géno-naso-lobaire se dirigeant vers l'aile du nez, et une troisième géno-palpébrale se portant à la paupière inférieure gauche, qui renversait fortement en bas, en dehors et à gauche, la paupière infé-rieure et l'aile du nez; une autre bride labio-palpébrale droite s'étendait de la commissure droite des lèvres, et de la lèvre supérieure à la paupière inférieure droite, qu'elle renversait aussi très-fortement en bas et en dehors. Si on ajoute le boursouflement des muqueuses labiale et palpébrale, on comprend l'horrible aspect que devait présenter ce malade. Voici comment Courty décrit les divers temps de l'opération qu'il pratiqua sur cet homme et qui fut suivie d'une amélioration notable : Le tissu cicatriciel qui devait être enlevé fut compris dans l'intervalle de deux incisions latérales; la première, externe, commençait à deux centimètres en dehors de la commissure des lèvres et conduite en bas vers le milieu de la clavicule se termina au niveau de la deuxième côte, limitant en dehors la bride principale (trachélo-labiale). La deuxième incision, partant de l'extrémité supérieure de la première, contourna la lèvre inférieure jusqu'au milieu, de là se dirigea obliquement en bas et en dehors jusqu'au niveau de la portion moyenne de la première, pour descendre ensuite directement jusqu'à la , encontre de son extrémité inférieure. La partie ainsi délimitée fut disséquée de bas en haut : le tissu cellulaire sous-cutané mis à nu fut débarrassé avec peine des prolongements cicatriciels qui le sillonnaient, tant à l'aide du bistouri qu'au moyen de forts ciseaux courbes. La tête, la lèvre inférieure, les deux paupières se redressèrent alors notablement : pour combler îa perte de substance énorme qui en résultait et ramener les bords de la plaie au contact, Courty disséqua la peau de chaque côté de manière à former deux lambeaux mobiles; le rapprochement devint facile dans la partie inférieure où il fut maintenu par cinq épingles et la suture entortillée, mais il n'en fut pas de même de la partie supérieure, plus large, moins régulière, offrant une courbe à concavité externe et une perte de substance au-dessous de la muqueuse de la lèvre inférieure.
Lambeaux pris sur la face. Dans le cas de Richet dont nous avons parlé plus haut, la perte de substance consécutive à la section de la bride et à la rétraction des lèvres de la plaie fut comblée à l'aide de deux lambeaux pris sur le côté de la face, chacun à base supérieure et à sommet inférieur, constituant une sorte de sangle élastique sous-maxillaire, qui en se rétractant fut susceptible de remonter la lèvre inférieure, qui avait été si fortement abaissée par ce tissu inodulaire. Le résultat ne doit pas être toutefois considéré comme un succès complet.
Il est à remarquer pourtant, d'après le dire de plusieurs chirurgiens fort habiles, que les lambeaux empruntés à la région faciale et qui semblent tout d'abord doués d'une grande vitalité ont parfois une grande tendance à se sphacéler, ce qui donne lieu à une difformité nouvelle plus affreuse que la première.
Lambeaux empruntés à la paroi thoracique. Mùtter (de Philadelphie), Teale,
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Hancock, dans certains cas de difformités cicatricielles considérables du cou, avec inclinaison très-forte de la tête sur le sternum, ont emprunté le lambeau autoplastique à la paroi thoracique, après avoir incisé la bride à une petite distance du sternum, et sectionné les muscles sterno-mastoïdiens (Mutter, trois succès) en prolongeant la section en profondeur, jusqu'à ce que la tête soit replacée dans une position normale. Voici quelques règles pratiques posées par Teale au sujet de ce procédé (Panas, loc. cit., p. 105) : 1» Ainsi que Mutter, il " veut que les incisions ou les excisions pratiquées sur les brides dépassent celles-ci en largeur et en profondeur; 2° Il est partisan des lambeaux, taillés aux dépens des téguments sains, mais il dit s'être trouvé contraint, dans un cas, de prendre sur le tissu de la cicatrice elle-même, condition qui ne paraît pas d'ailleurs avoir compromis le succès ; 3** Il ne s'attache pas à fixer le lambeau par la suture de manière à obtenir une coaptation parfaite. Quelques points seulement, et les bandages lui suffisent; il évite de la sorte la tension des lambeaux; 4° Il dit n'avoir été à même d'obtenir la réunion primitive que tout à fait exceptionnellement; 5" Si plusieurs lambeaux sont nécessaires, il aime mieux effectuer l'opération à plusieurs reprises que de la faire tout entière en une seule fois et exposer ainsi le malade aux accidents qui résultent d'une violente réaction organique ; 6" Enfin, il signale ce tait curieux que plusieurs mois après l'opération on peut constater que le lambeau de peau saine, transplanté dans la cicatrice, se trouve considérablement agrandi, en vertu de la traction exercée sur lui d'une manière incessante par le tissu cicatriciel environnant.
Péan (Union médicale, 8 et II août 1868), suivant la même voie que les deux chirurgiens précédents, a pu réparer une large perte de substance de la région cervicale antérieure, à l'aide d'un lambeau pris sur la région thoracique chez un enfant de douze ans qui, huit mois auparavant, avait eu un érysipèle de la face à marche suraiguë, et propagé avec une grande intensité dans les régions voisines ; affectant la forme gangreneuse, le mal avait envahi le cou et la paroi de la poitrine, et à la suite de l'élimination des eschares, il en était résulté une plaie large, irrégulière, qui après sa cicatrisation, surveillée poui'tant avec grand soin, avait laissé des désordres fort graves ; la tête était penchée en avant et à droite et comme enfoncée entre les deux épaules relevées; le menton était attiré en bas, et maintenu immobile près de la flice antérieure du sternum par des cicatrices courtes, épaisses, irrégulières, de date assez récente (bride médiane, deux brides latérales). Par leur extrémité inférieure, les deux brides latérales se confondaient, au niveau de la fourchette sternale, avec la bride médiane ; en haut les trois brides, saillantes et exubérantes, offraient l'aspect de digitations, dont les extrémités libres se perdaient vers les parties supérieures et latérales du cou, au milieu de téguments restés sains. La tête de ce malade, ainsi fixée, avait l'immobilité de celle d'une statue; les mouvements de flexion et d'extension étaient perdus, et ceux de latéralité extrêmement limités. De plus, des troubles fonctionnels considérables s'étaient produits (grande difficulté de la déglutition, de la respiration, de la phonation, etc). Voici l'opération telle que la pratiqua Péan : II circonscrivit les trois brides, par trois incisions en forme de V renversé, puis il disséqua chacune de ces brides en commençant par la partie supérieure. II arriva ainsi progressivement jusqu'à la base commune qu'il laissa adhérente au sternum ; par ce moyen, il obtint un lambeau flottant dont la base très-large contenait de nombreux vaisseaux ; on put alors renverser la tête du malade en arrière, et rendre au cou sa forme normale ; mais il restait
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une plaie Irès-éleudue au niveau de la région antérieure et latérale droite du cou, à la place qu'occupaient naguère les brides cicatricielles ; c'est cette vaste solution de continuité que ce chirurgien combla, en empruntant un lambeau thoracique ; une première incision verticale suivit le bord droit du sternum, descendant d'un point correspondant à l'articulation sterno-claviculaire jusqu'au tiers de la hauteur du sternum.
- Une seconde incision, verticale aussi, suivit parallèlement à la première les limites externes delà région thoracique antérieure, et partit d'un point correspondant à la saillie coracoïdienne pour descendre aussi bas que la première ; enfin, une troisième incision transversale passant un peu au-dessus du mamelon vint réunir les extrémités des deux incisions verticales. Ce lambeau, qui avait 12 centimètres de hauteur et 10 de largeur, fut disséqué de bas en haut du mamelon vers la clavicule, et put venir s'appliquer sur la large plaie cervicale et être suturé par douze fils d'argent. Enfin, Péan se servit du lambeau cicatriciel attiré en bas pour combler une grande partie de la solution de continuité produite sur la paroi thoracique ; les deux lambeaux autoplastiques se croisaient donc en sens inverse. Grâce à ce procédé et à l'application d'un appareil spécial en cuir, les choses marchèrent à souhait, et le malade bénéficia singulièrement de cette longue et laborieuse autoplastie qui ne fut pas suivie de sphacèle des lambeaux. Les exemples qui précèdent nous montrent donc qu'on peut arriver, dans le cas de brides cervicales très-prononcées, à des résultats fort satisfaisants au point de vue fonctionnel et même au point de vue plastique, en employant de préférence l'autoplastie ou plutôt en combinant suivant les besoins du moment l'autoplastie avec les incisions directes ou sous-cutanées, l'excision et l'extension. Quelques-unes de ces observations nous montrent également que le chirurgien pourra utiliser les lambeaux de tissu cicatriciel qui par leur structure sembleraient devoir se sphacéler inévitablement, par suite du nombre relativement assez restreint de vaisseaux qui les alimentent. Il est bien entendu que dans la dissection de ces lambeaux il faut comprendre toute l'épaisseur du tissu conjonctif sous-jacent.
11 est des cas enfin où, à la suite d'adhérences cicatricielles multiples du cou et de la face, le jeu du maxillaire inférieur est assez gêné pour nécessiter, dans l'impossibilité où on est de tenter une autre opération, l'application de la méthode de Rizzoli et d'Esmarch.
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Fistules du cou. Nous les diviserons en acquises ou accidentelles et en congénitales ou branchiales.
1» Fistules acquises ou accidentelles. Ces fistules nous offrent des varie te's nombreuses et fort importantes qui ont trait l^» à la cause qui les a produites (inflammatoire, organique, traumatique) ; 2" au siège qu'elles occupent, eu égard à la j-égion (parties latérales, ligne médiane), eu égard à l'organe du cou affecté (conduits laryngo-tracliéal et œsophagien, tissu cellulaire, bourse séreuse, glandes salivaires, ganglions); 5" à la nature de l'écoulement auquel elles donnent lieu (fistules purulentes, lymphatiques, gazeuses, alimentaires et salivaires).
En ce qui concerne l'histoire de toutes ces variétés de fistules dont la plupart recevront une description spéciale dans ce Dictionnaire, nous ne dirons ici simplement que quelques mots (car elles ne rentrent (ju'indirectement dans notre sujet) des fistules purulentes, des fistules larijncjo-trachéales et des fisttdes œsophagiennes.
A. Fistules purulentes. Elles proviennent de l'ouverture, soit d'abcès par congestion, soit d'abcès ganglionnaires chroniques surtout chez les scrofuleux. L. Le Fort en a vu survenir un exemple à la suite d'un abcès tuberculeux des voies aériennes. Les chirurgiens savent combien ces dernières se montrent parfois rebelles aux divers modes de thérapeutique (cautérisation ignée ou potentielle, injections modificatrices). M. Lallier [Journ. de méd. et de chir. prat., 1875) a eu récemment l'idée d'utiliser pour le traitement de ces fistules les flèches caustiques qu'il introduit, en les disposant sous forme de crayons secs appropries à la circonstance, dans les sinus fistuleux de nature scrofuleuse si difficiles à fermer malgré les topiques excitants et modificateurs de toute sorte. Enfoncés profondément, ces crayons caustiques ne déterminent guère une douleur bien vive que plusieurs heures après leur introduction : cette dernière est quelquefois très-intense et dure très-longtemps, jusqu'à complète destruction des tissus constituant le trajet suppurant. La mortification ne reste pas toujours parfaitement limitée aux parois de la fistule, et c'est peut-être là le danger qu'il y a à employer cette méthode dans certains cas où l'on se trouve dans l'impossibilité de mesurer d'une façon précise la profondeur à laquelle les tissus sont détruits par un caustique dont la puissance de pénétration est bien connue.
La chute de l'eschare, quand la fistule est sous-cutanée, laisse une plaie étendue qui est ordinairement régulière, de bonne apparence, à bords non décollés, et qui se guérit avec une rapidité étonnante en laissant une cicatrice moins dilforme que ne sont les stigmates indélébiles de la guérison spontanée. Cette plaie bourgeonne avec une activité remarquable. Après l'emploi de cette méthode de traitement et au bout de quelques semaines à peine, des scrofuleux arrivés a Saint-Louis le cou labouré de fistules sanieuses et rebelles à une multitude de médicaments pouvaient quitter l'hôpital, ne portant plus que des cicatrices.
Parmi les fistules purulentes siégeant au niveau ou près de la ligne médiane du cou, nous distinguerons tout particulièrement les fistules laryngées externes et les fistules prélaryngées thyro-hyoidiennes.
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Les maladies chroniques du larynx s'accompagnent très-souvent soit d'ossification, soit de nécrose des cartilages; dans ce dernier cas {voy. Larynx, Laryngonécrose), ou bien la collection restant sous-muqueuse s'ouvre dans la cavité laryngée, fistule laryngée interne, ou bien elle vient faire issue au dehors, fi.S' tule laryngée externe. Les détails pathologiques qui touchent à cette espèce de fistule, si bien exposés par Trousseau il y a près de quarante ans, ont été décrits dans ce Dictionnaire et ne nous occuperont pas : nous voulons seulement nous borner à certains points relatifs cà leur thérapeutique. Lorsqu'il existe une fistule de ce genre entretenue par la nécrose du cartilage , il semblerait au premier abord que pour obtenir une guérison radicale il suffise d'agrandir le trajet et d'extraire le séquestre; malheureusement il ne peut en être ainsi, car ce serait s'abuser que de comparer le mécanisme suivant lequel se nécrosent les cartilages laryngés à celui qui produit la mortification des os du crâne ou du bassin ; ces cartilages en effet ne sont pas constitués, comme les os précédents, de deux tables séparées par du tissu aréolaire de manière à avoir en quelque sorle une vie indépendante, mais ils forment au contraire un tissu homogène, continu, dans toute son épaisseur : les faces sont solidaires l'une de l'autre, de sorte qu'une mortification qui commence, par exem})le, au niveau de la face interne du cartilage, ne tarde pas à envahir promptemcnt toute l'épaisseur de ce cartilage et à gagner sa face externe ; aussi le précepte, en pareil cas (et Trousseau a le mérite de l'avoir bien indiqué un des premiers), est de repousser toute opération chirurgicale quand il s'agit de fistule laryngée externe. On ne doit pas non plus chercher à oblitérer l'orifice extérieur cutané, à moins d'avoir acquis l'entière certitude que les cartilages sont parfaitement sains au fond de la plaie ; car, dans le cas contraire, on ne ferait qu'augmenter les accidents, le pus devant être refoulé du côté du larynx au lieu de trouver une issue libre au dehors. On devra donc se contenter d'abandonner, la plupart du temps et à moins de conditions particulières, ces fistules aux ressources de la nature, et s'adresser uniquement à la cause de la lésion.
D'autres fistules peuvent provenir soit de l'ouverture d'un abcès de la thyroïde à l'intérieur, soit de kystes développés, comme nous l'avons vu plus haut, dans ce corps glanduleux, dans le tissu cellulaire lâche de la région, dans les ganglions lymphatiques, dans les bourses muqueuses, signalées derrière les muscles thyro-hyoïdiens et sur l'angle du cartilage thyroïde ; mais il en est une variété sur laquelle nous désirons plus spécialement appeler l'attention ici : je veux parler des fistules prélaryngées thyro-hyoïdiennes .
Etudions au point de vue clinique comment se forment ces fistules si rebelles parfois aux traitements les plus énergiques. Un malade, jeune le plus souvent, voit se développer, par exemple, à la partie antérieure ou antéro-latérale du cou et au niveau de l'espace thyro-hyoïdien, une collection fluctuante petite, globuleuse ou étalée dont la cause lui échappe ; quelquefois chez les femmes c'est à la suite d'une couche; cette poche étant ouverte par le chirurgien, qui la prend souvent pour une adénite suppurée, peut donner issue, si elle est enflammée, à une certaine quantité de pus, mais surtout à un liquide particulier assez cohérent qui s'écoule par goutte comparable, par sa transparence, à du blanc d'œuf un peu fluide, à du mucus normal des glandules du col utérin, ou à de la salive épaisse. 11 se forme alors une ouverture qui, malgré les cautérisations dont elle est l'objet, ne peut jamais se cicatriser d'une manière permanente, la cavité fournissant ce liquide visqueux ne s'oblitérant pas : cet orifice reste
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fermé trois ou quatre jours pendant lesquels la tumeur se reproduit ; la petite cicatrice froncée et adhérente se rompt et le pertuis laisse échapper le même liquide visqueux jusqu'à ce que le kyste se soit vidé complètement, puis il se referme pour se rouvrir de nouveau au bout de quelques jours et ainsi de suite.
Dans un cas rapporté par 11. Larrey, la poche se rompit sous la peau, et le liquide se portant le long de la ligne médiane du cou jusqu'au sternum alla former une petite tumeur qui fut ouverte par le chirurgien et se convertit en fistule. Ilouel cite également {Bull, de la Soc. de chir., 22 avril 1874) l'observation curieuse d'une jeune fille de dix-huit ans qui présentait au devant du sternum une fistule ayant subi dix à douze opérations et qui nous semble peut-être avoir eu la même origine. Souvent on voit se produire au niveau de cette ouverture, qui affecte, on le voit, des caractères en dehors de la lorme commune, une petite ulcération à peu près circulaire, large comme une pièce de 20 ou de 50 centimes, dont la surface rougeàtre préàente un aspect tomenteux et chagriné tout spécial. Cette ulcération repose en général sur une i)laque indurée, dépendance manifeste de la peau que l'on peut suivre du doigt jusqu'à l'os hyoïde ou au-dessous duquel elle semble s'enfoncer; cette induration, sur laquelle nous avons entendu souvent Nélaton insister, dans ses leçons cliniques, est l'indice manifeste d'un prolongement en cul-de-sac de cet orifice dont l'emboucliure extérieure est donc bien loin de représenter l'alfeclion tout entière. Cette petite surface ulcérée peut être vue par le chirurgien, humectée par le liquide particulier sus-indiqué, dont l'issue est encore activée par la pression exercée sur l'induration.
Tantôt c'est en vain qu'à l'aide du stylet on cherche un trajet ; on ne peut rien trouver profondément ; tantôt l'explorateur introduit par l'ouverture fistuleuse et dirigé de bas en haut pénètre à une profondeur de 2 à 3 centimètres, et peut même exécuter dans l'intérieur de la poche quelques mouvements de circumduction , mais ne rencontre aucune portion osseuse ou cartilagineuse dénudée ou nécrosée.
Le liquide en question, soumis à l'action de l'acide nitrique, blanchit et se coagule aussitôt comme l'albumine et, traité par d'autres réactifs, révèle aussi la présence d'un peu de fibrine ; quant à la muqueuse tomenteuse et chagrinée qui revêt le trajet, Robin y a trouvé partout de Vépithélium à cils vibratiles et c'est très-probablement à la destruction incomplète de ces cils que la récidive prompte et incessante est due.
Boyer expliquait par la théorie de l'hygroma l'existence des kystes de cette nature, et leur disposition anatomique, selon lui, était suffisante à rendre compte de la ténacité des fistules auxquelles ils donnent lieu. Cet illustre chirurgien disait qu'il se formait parfois entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, sur la membrane qui les unit, derrière le muscle thyro-hyoïdien, une bourse séreuse pouvant donner naissance à un kyste hyo-thyroïdien {voy. Kystes du cou); il fournissait ensuite les l'aisons anatomiques de l'incurabilité des fistules consécutives à l'ouvertue de ces sortes de kyste, en admettant que les parois de la poche, constituées par des tissus cartilagineux ou membraneux et par conséquent peu flexibles, ne pouvaient venir à un contact assez intime pour se réunir et déterminer l'oblitération de la cavité kystique.
Nélaton n'admettait pas que le point de départ de ces kystes fût la bourse séreuse thyro-hyoïdienne ; il le plaçait dans ce groupe de glandules situé entre la face postérieure de l'épiglotte et la membrane thyro-hyoïdienne ; il se fondait à cet
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égai'd sur l'examen histologiquc que Robin avait fait sur une de ces flstules enlevée par lui et dans lequel on avait constaté des glandules de la cavité laryngée, analogues à celles qui se trouvent à la base des cartilages aryténoïdes.
Cette théorie glandulaire, qui n'est pas suffisamment appuyée par les dissections ou par le raisonnement, ne semble pas avoir prévalu dans la science, comme nous l'avons déjà dit en traitant des Kystes du cou, et c'est aujourd'hui à la théorie du développement que les observateurs modernes ont rattaché lu plupart de ces fistules provenant de kystes auxquels ils donnent le nom do kystes canalicidés, kystes branchiaux [voy. Fistules branchiales).
Verncuil a fait certaines recherches anatomiques propres à éclairer l'origine de ces listiiles. Voici les conclusions de son travail : 1° la bourse séreuse anté-thyroïdienno sous-cutanée existe rarement ; 2° la bourse séreuse profonde soushyoïdienne ou bourse thyro-liyoïdienne se rencontre presque toujours : il en exisle même une de chaque côté de la ligne médiane et parfois une troisième sur la même ligne, accolée à la membrane hyo-thyroïdienne ; 5" la bourse séreuse sus-hyoïdienne existe dans le cas on le bord supérieur de l'os hyoïde est saillant et rugueux: cette bourse se développe alors entre l'os hyoïde et les faisceaux des génio-glosses qui s'insèrent à l'os hyoïde; 4° les glandules de la base de la langue situées sous la miupieuse glosso-épigloltique sont peu nombreuses. Elles ne sauraient, en shypertrophiant, se porter assez en avant pour venir former des kystes dans la région Ihyro-hyoidienne, à cause des plans fibreux résistants placés au devant d'elles.
Quelle (fiie soit la théorie choisie, le fliit clinique important admis par tous est la grande difficulté, souvent même l'impossibilité où se trouve le chirurgien de conduire à bien la curabilité de cette variété de fistule extrêmement rebelle: les injections irritantes (teinture d'iode, chlorure de zinc), les cautérisations (pâte de Canquoin en flèche, cautère actuel, liquides caustiques), ne réussissent tout au plus qu'à en rétrécir le calibre et à diminuer ou à changer la sécrétion de la poche, mais sont impuissantes à en déterminer l'oblitération complète; d'autre part la compression, si utile en d'autres parties du corps, est bien trop difficile à pratiquer au niveau de la région antérieure du cou. C'est i\éiaton qui le premier a proposé et effectué l'excision complète du tiajet iistuleux en ayant grand soin, si on veut obtenir un bon résultat, de prolonger la dissection de ce trajet jusqu'au delà du cul-de-sac terminal ; c'est là une condition indisjiensable au succès de l'opération, et cet éminent professeur a indiqué la manière de reconnaître si, chemin faisant, on peut espérer la guérison radicale. Ainsi, il introduisait dans le trajet un conducteur (stylet, petit crayon cylindrique) : traversait-il librement le canal à ses deux extrémités, l'opération restait incomplète et la récidive avait les plus grandes chances d'avoir lieu; le petit cvlindre étaitil au contraire arrêté par un cul-de-sac, on pouvait presque à coup sur prévoir la guérison. Nous devons cependant ajouter que dans certains cas cette dissection est presque impossible, le trajet fistuleux remontant très-haut jusque sous la base de la langue.
B. Fistules larvngo-trachêales. Les auteurs classiques sont bien sobres de détails dans leurs descriptions des fistules des voies aériennes. Ils se contentent de dire qu'elles sont presque toujours la suite de lésions de continuité éprouvées par les pa rois du larynx ou de la trachée (trachéotomie), à la suite de plaies par armes à fe u ou d'ulcères vénériens ; qu'elles modifient le son de la voix en empêchant le s maladas de se livrer à de grands efforts, s'ils ne prennent soin de tenir
cou (pathologie ciiiRui'.GicAr.E). 575
l'ouverture fermée; qu'elles produisent même une nplionic eouiplète. si la fistule est placée au-dessous de la glotte et que l'air s'en échappe avec lacilité. Ils se contentent également, en ce qui concerne la thérapeutique, d'en reconnaître VincurahilUé [tresque absolue, et disent qu'on remédie aux inconvénients qu'elles occasionnent en tenant constamment l'ouverture bouchée à l'aide d'un emplâtre ou d'une plaque, mais que cependant on peut en essayer l'oblitération, soit en les cautérisant, soit en ravivant les bords de l'ouverture de la peau que l'on maintient réunis par des emplâtres agglutinatifs ou quelques points de suture.
Il est assez rare, en effet, d'observer de larges fistules à la suite d'une plaie accidentelle du conduit aérien ou de la trachéotomie; c'est surtout à de petites fistidetles que l'on a affaire, et les cautérisations pratiquées soit avec le nitrate d'argent, soit avec le cautère actuel, sont parfois suffisantes pour en obtenir à la longue l'oblitération complète : nous devons dire cependant qu'il en est qui résistent à tous les moyens de cautérisation fréquemment répétée et contre lesquelles on voit même échouer plusieurs tentatives successives d'autoplastie. Pour les fistules plus larges ou rebelles aux cautérisations, quatre méthodes ont été proposées, à savoir :
La méthode par glissement (Larrey) ;
La méthode par renversement ou par inflexion (Velpeau, L. Le Fort) ;
La méthode à lambeau curviligne (N'élaton) ;
La méthode par substitution (Roux).
a. Méthode par glissement. Larrey (C/. chir., t. IV, p. 290 et 5H) conseille de faire une double incision perpendiculaire qui part de l'orifice fistuleux el à l'aide d'une dissection délicate de détacher à une distance plus ou moins éloignée les bords de cette incision de leurs adhérences celluleuses et vasculaires; il les rafraîchit vers les points de cicatrice, les ramène ensuite au devant pour les mettre dans un contact immédiat et les y maintient au moyen de la suture entrecoupée ou cnchevillée selon le besoin. Il est facile, selon lui, de seconder ces effets par l'application de bandelettes aggliitinatives. Malgré l'opinion de cet illustre chirurgien, qui pense qu'il n'y a point de plaies fistuleuses susceptibles de résister à l'application de cette méthode, nous croyons que souvent elle peut échouer et que de plus, [aussi bien que la suivante, elle expose à l'emphysème du cou.
b. Méthode par renversement et par inflexion. Dû à Velpeau, ce procédé autoplastique, qui fut pour la première fois communiqué en 1835 à l'Académie des sciences, a pour but de repousser et de maintenir dans la fistule un repli ou bouchon des parties saines. Il se compose de trois temps (Horteloup, loc. cit., p. 118).
Premier temps {dissection du lambeau). On taille au devant du larynx, le malade étant couché sur le dos, et au-dessous de l'orifice fistuleux, un lambeau tégumentaire large de 2 centimètres i/2 environ et long de 5 au moins, et coupé enécussonou carrément par en bas. Ce lambeau est disséqué et relevé de l'extrémité libre vers sa racine en comprenant dans son épaisseur autant de tissu cellulaire que possible, mais sans dénuder le cartilage sous-jacent.
Deuxième temps [avivement de la fistule). Il consiste à aviver à l'aide du bistouri toute la circonférence de la fistule, non en dédolant, mais en enfonçant la pointe de l'instrument sur un point du cercle à rafraîchir et en en parcourant successivement tout le pourtour, de manière à donner à la perte de substance la forme d'un entonnoir.
374 COU (pathologie chirurgicale).
Troisième temps {contention du lombemt). Après avoir attendu quelque temps que le suintement de la surface cruentée se suspende, le chirurgien introduit dans la perte de substance le lambeau mis en double ou roulé sur luimême, mais en évitant de le tordre ; ensuite il passe, pour le maintenir dans cette position, de gauche à droite une longue aiguille traversant en même temps les lèvres de la plaie et l'épaisseur du bouchon, puis il rapproche modérément et avec prudence les bords de toute la plaie à l'aide de la suture entortillée. II faut avoir soin, d'une façon générale, de donner plus de longueur et de largeur au lambeau que les dimensions de l'orifice à oblitérer.
L. Le Fort a modifié ce procédé par refoulement de la manière suivante, en l'appliquant dans un cas de fistule ayant succédé à l'ouverture d'un abcès tuberculeux. Il pourrait également être employé dans celles qui sont consécutives aux Iraumatismes. Il commence par enlever [Bull, de la Soc. de chirurgie et Gazette des hôpitaux, 1864) la couche la plus superficielle de la muqueuse de nouvelle formation qui tapisse l'entonnoir fistuleux ; puis deux incisions courbes sont pratiquées au-dessous et au-dessus des bords de l'orifice, mnis de manière à n'intéresser que les couches les plus superficielles du derme, sans l'entamer dans toute sa profondeur ; il enlève ensuite avec les mêmes précautions les lambeaux semi-elliptiques compris entre l'incision et les bords de l'ouverture, et obtient de cette façon une fistule elliptique avivée tout autour de l'orifice. Attirant alors la peau en bas. Le Fort la met en contact avec l'inférieure en prenant soin de la refouler dans l'entonnoir fistuleux, et pour la maintenir dans cette position un. fil entre inférieurement à 2 millimètres du bord de la plaie, ressort le plus près possible du cartilage, mais ne rentre dans le lambeau supérieur qu'à une petite distance du bord de l'entonnoir ; c'est en serrant les fils qu'une portion du derme dénudé est repoussée dans la fistule qui a été aussi ' préalablement avivée ; s'il persiste une fistulette, le nitrate d'argent ou l'application d'une pointe de feu, dit-il, en ont facilement raison.
c. Méthode à lambeau curviligne en pont. Si ce dernier procédé expose moins à l'emphysème que les précédents, il n'en a pas moins l'inconvénient d'exercer un tiraillement assez considérable sur les bords des téguments; aussi, dit Horteloup {loc. cit., p. 122), Nélaton a cherché à appliquer à ces fistules (et dans un cas il a obtenu un excellent résultat) le procédé qu'il a préconisé pour les fistules uréthrales. Voici comment il opère : il taille sur un des côtés de la fistule un lambeau autoplastique en forme de pont auquel, afin d'en faciliter le glissement, il donne une disposition curviligne en prenant les pédicules directement au-dessus et au-dessous de la fistule; il avive ensuite la peau de l'autre côté de la fistule et, attirant son lambeau, il le suture sur cette surface saignante. Grâce à la manière dont on a pris soin de le tailler, les pédicules larges et ne subissant pas de torsion n'ont aucune tendance à se sphacéler.
d. Méthode d'occlusion par substitution. Les fistules laryngées seraient, d'après J. Roux, constituées par un canal résultant de deux entonnoirs inégaux : l'un externe, cutané, l'autre interne, muqueux, dont les deux sommets se confondent près d'une portion cartilagineuse qui en représente, au niveau d'un point circonscrit, la paroi inflexible; aussi ce chirurgien a-t-il imaginé un procédé que décrit Y Sino [Traité élémentaire de chirurgie, t. II, p. 447, 1872), et qui consiste à détruire le canal ancien et à disposer pour une prompte réunion l'entonnoir cutané en rapport avec l'ouverture externe ; à créer ensuite au voisinage un canal celluleux rempli temporairement par un corps étranger dans le
cou (pathologie chiriircicaleU 575
double but d'empccber rempbysème et de préparer roccliision définitive de l'entonnoir muqueux en rapport avec l'ouverture interne. « Au moyen d'une incision transversale, on divise largement, de la base au sommet, l'entonnoir cutané jusqu'au niveau de la face externe du cartilage dont il est détaché. Les deux lambeaux sont saisis avec des pinces, disséqués et renversés en dehors. On les conserve, s'ils sont épais, bien pourvus de tissu cellulaire ; on les résèque, s'ils sont minces ou formés de tissu inodulaire. L'entonnoir muqueux est détaché du cartilage, disséqué avec la pointe d'un bistouri et refoulé dans l'intérieur du larynx à l'aide d'une sonde cannelée. On réunit la plaie extérieure avec des serres-fines. On lait ensuite un pli à la peau voisine de l'ancien canal ; on traverse la base du pli avec un bistouri étroit, afin de pénétrer par un chemin sous-cutané jusqu'à l'orifice interne de la fistule elle-même. Le bistouri est remplacé, par un cylindre obturateur formé d'un fragment de bougie en gomme élastique d'un calibre égal à celui de l'orifice interne de la fistule et dont le bec pénètre de quelques millimètres dans la cavité laryngienne, pour boucher complètement l'ouverture fistuleuse ; l'extrémité externe de cette bougie est entourée d'un fil ciré, façonnée en forme de clou et maintenue en place à l'aide de bandelettes coUodionnées. »
Les précautions que J. Houx multiplie préviennent la survenance de l'emphysème et favorisent la cicatrisation de l'ouverture extérieure de la fistule. Tout autour du cylindre obturé il se produit des végétations résultant de l'inflammation et du bourgeonnement du tissu cellulaire, qui vont adhérer, quand le cylindre obturateur est enlevé, à celles qui ne tendent pas à se développer sur les parois de la nouvelle fistule créée par le chirurgien.
Enfin, A. Després vient de proposer {Bull, de la Soc. dechir., déc. 1877) un procédé qui peut porter le nom de suture à distance, et (ju'il a appliqué avec succès sur un garçon de vingt-deux ans, ayant gardé une canule à Irachéotomie vingt-huit mois après l'opération. A deux repi'ises, diverses sutures avaient échoué; ce chirurgien obtint l'oblitération de la fistule trachéale par seconde intention en faisant un pli vertical à la peau du cou, de chaque côté de la fistule ; un seul point de suture entortillée réunit les deux plis et les serra de telle sorte que les lèvres de cette fistule se trouvaient parfaitement accolées au fond et entre les deux plis. En sept jours il obtint la guérison du malade, qui a été présenté par lui à la Société de chirurgie.
G. Les fistules de l'œsophage doivent être très-rares, car les auteurs n'en donnent aucune description. Ilorteloup {loc. cit., p. 79) en cite un exemple tiré de Trioen {Obs. méd. chirurg., fasc, p. 40) dans lequel un soldat reçut un coup de fusil au-dessous du thyroïde : la balle détruisit foute la partie supérieure de la trachée-artère avec lésion de l'œsophage dans une grande partie de son diamètre. La déglutition devint impossible; cette plaie, avec perte de substance, ne put se cicatriser, et il resta un vide irréparable produit par la destruction d'une partie du larynx et de la trachée-artère. On voyait dans le fond de cette ouverture l'œsophage ouvert dans lequel ce malheureux soldat s'introduisait un tuyau pour faire passer les boissons et les aliments liquides jusque dans l'estomac; s'il les mettait dans la bouche pour les avaler, ils sortaient aussitôt par l'ulcère de l'œsophage.
Quant au traitement de ces sortes de fistules, il ne comporte aucune règle de médecine opératoire, et il faut reconnaître que le plus souvent le chirurgien en est réduit à des moyens simplement palliatifs. Horteloup (p. 423) cite encore
376 •-^*'Ij (l'AiiiOLOGiii ciiikui;cicale).
comme un cas de fistule œsophagienne guérie par la compression un exemple relaté par Ansiaux dans la Gazette des hôpitaux de J848. Dans l'observation, il est dit que la fistule était située à 2 centimètres au-dessus de la clavicule : on appliqua une compresse graduée entre la fistule et le faisceau sternal du sternocléido-mastoïdien et on la maintint avec des tours de bande. La fistule ne tarda pas à se fermer sous l'influence de ce traitement. De temps en temps il se formait une espèce d'ampoule que le malade ouvrait lui-même avec une épingle, et d'où il sortait un peu de sérosité, puis elle se refermait'. J'avoue que cette observation de fistule, fort incomplète, du reste, nous a laissé de grands doutes dans l'esprit relativement à sa nature et à son mode d'origine (il ne s'agissait pas de traumatisme), et nous n'ajoutons que peu de foi au succès du mode de traitement employé, surtout quand nous voyons que ce chirurgien parle de fistules œsophagiennes guéries par des injections d'huile de foie de morue!!
2° Fistules du cou congénitales ou fistides branchiales. C'est principalement à l'article de Sarazin du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (18G8) et à l'excellente Revue critique exposée par S. Dnplay dans les Archives générales de médecine de 1875 que nous emprunterons les détails relatifs à cette curieuse variété de fistule du cou dont la pathogénie et l'étude clinique semblent avoir captivé l'attention en France depuis quelques années.
La dénomination de fistules branchiales leur a été imposée par Manz licusinger (de Marbourg) qui, en d8G4, en a réuni quarante-huit cas dans les publications allemandes et un seul dans les feuilles anglaises, et c'est lui qui le premier en a bien indiqué l'origine en les attribuant à un arrêt de développement, mais avant lui Dzondi les avait fait connaître dès 1829 en leur donnant le nom impropre de fistules trachéales, et Ascherson, en 1832, découvrant leur communication pharyngienne, les avait décrites sous le titre de fistules congénitales : c'est la première de ces trois dénominations qui a prévalu, et je pense, avec raison, car elle rappelle leur mode d'origine; c'est aussi celle que nous leur conserverons dans le cours de cet article.
Les Fistules branchiales se trouvant intimement liées à un vice de développement du cou , à l'instar du bec-de-lièvre et de la gueule-de-loup , nous croyons indispensable de rappeler brièvement quelles sont les lois anatomiques qui président au développement normal de cette région du corps; elles ont été déjà esquissées en partie en traitant de l'anatomie, et on en retrouve une description complète dans la thèse récente de Cusset (1877).
Au début, on voit les bords de la nacelle, qui constitue l'embryon, se redresser, s'infléchir l'un vers l'autre en prenant l'aspect de plaques membraneuses, lames viscérales ou ventrales, se réunir de très-bonne heure à la partie antérieure et limiter une grande cavité, dite pharyngienne; c'est cette partie antérieure sous-jacente aux premières cellules cérébrales qui est destinée à donner naissance aux parties molles et dures de la face et du cou. Des dépôts de blastème se produisant d'avant en arrière sous forme de lignes ou d'arcs parallèles dans l'intérieur de ces lames viscérales constituent vers la fin du premier mois les quatre arcs branchiaux ou viscéraux séparés par trois fentes branchiales ou viscérales qu'on a nommées également, à cause de la cavité (pharynx) limitée par leur réunion antérieure, fentes pharyngiennes. Voici comment se comportent chaque arc et chaque fente.
* Il est probable qu'on a eu affaire, dans ce cas, â un exemple de fistule branchiale.
cou (l'ATHOLOGlE G II 1 R U RT, u; AL e) . 577
Premier arc branchial. Apparition dès le quatorzième jour, soudure précoce en avant avec son congénère; bourgeon lingual à l'union des deux portions de ce premier arc ; il préside à la lormalion des os palatins, des apophyses ptérygoides, du marteau et de Venclume d'une part, et d'autre part, il donne naissance à des bourgeonnements pour les os maxillaires supérieurs, Vos intermaxillaire, la mâchoire inférieure et les lèvres.
Première fente branchiale. Elle s'oblitère en partie et fournit en dehors Toreille externe et le conduit auditif, la caisse du tympan et la trompe d'Eustache en dedans.
deuxième arc branchial. Moins important, il forme Yélrier et son muscle, l'apophyse styloïde, le ligament stylo-hyoïdien, et enfin la petite corne de l'hyoïde en se soudant avec le troisième arc.
Deuxième fente branchiale. Elle s'oblitère par des dépôts successifs de matière plastique, mais ne fournit rien d'important.
Troisième arc branchial. Concourt seul à la formation du corps et des grandes cornes de l'hyoïde et à celle des petites cornes conjointement avec l'ai'c précédent. Donne aussi naissance à Vépiglotte.
Quatrième arc branchial. Il forme le larynx, sauf l'épiglottc, et toutes les parties molles du cou (muscles, vaisseaux et nerfs).
Troisième fente branchiale. Même destination. Oblitération par des dépôts plastiques successifs.
Nous voyons donc que primitivement, à l'état embryonnaire, il existe dans l'épaisseur du capuchon céphalique une grande cavité, dite pharyngienne, limitée par les arcs branchiaux (analogie avec la cavité thoracique et les arcs costaux) et communiquant librement à l'extérieur, en avant et de chaque côté, par les trois fentes branchiales : cette communication transitoire doit peu à peu disparaître par le fait des métamorphoses successives des arcs et des fentes, et par suite du mode d'évolution des diverses parties de la lace et du cou, à la constitution desquelles ils président. Supposons cependant que, dans un point, par une cause restée jusqu'à présent inconnue, comme lorsqu'il s'agit de tout arrêt de développement (bec-de-lièvre, spina bifida, etc.), l'oblitération d'une des fentes branchiales n'ait pas lieu (et c'est principalement au niveau des deuxième et troisième), la communication pharyngienne avec l'extérieur persiste, l'état transitoire devient permanent et donne lieu à un trajet fistuleux qui n'est à proprement parler qu'un vestige de l'état primord'ial et que, pour rappeler son origine embryonnaire, nous àé.iwmmow'i fistule congénitale m\ fistule branchiale.
Les fistules branchiales ont clé distinguées par certains auteurs en deux variétés, les fistules pharyngiennes et les fistules trachéales, qui seraient attribuées à un arrêt de développement laissant séparées, à la partie moyenne, les parties latérales de la trachée et les téguments de la région cervicale. Nous ne croyons pas pouvoir admettre cette division, qui ne nous semble pas concorder avec ce que nous apprend le mode de développement des divers organes du cou : les auteurs qui en parlent ont été même obligés, à titre purement gratuit, d'admettre en faveur de leur formation un travail idcératif produit pendant la vie intra-utérine. L'existence de la fistule trachéale n'est donc rien moins que démontrée : cette variété serait du reste très-rare, si toutefois elle existe, car les quatre observations qu'en fournissent Riecke, Luschka et Jenny, ne paraissent guère concluantes et ne sont pas suffisantes pour en faire une classe à part.
378 COU (pathologie chirurgicale).
Dans une discussion qui a eu lieu, à ce sujet, à la Société de chirurgie, Verneuil dit qu'il a rencontré trois fois de l'épithélium à cils vibratiles dans ces sortes de iistules, et qu'il a tendance cependant à en faire des diverticules de la trachée. Dans tous ces cas, elles étaient de plus borgnes externes, ce qui ne pouvait pas contribuer à en éclairer la véritable nature. Dans l'un des exemples (Luschka), l'ouverture siégeait bien à la partie moyenne du cou, mais les autres caractères qui sont assignés à chacun d'eux ne sont pas de nature à les séparer complètement de la variété proprement dite, c'est-à-dire pharyngienne, dont nous allons maintenant donner la description.
Fréquence. Elles sont relativement assez rares ou plutôt les observations publiées dans les recueils sont peu nombreuses ; mais cette rareté n'est-elle pas peut-être plus apparente que réelle et ne doit-elle pas être attribuée à ce que cette affection n'est pas encore parfaitement connue et que, s'étant mépris sur sa véritable nature, les observateurs ont négligé de produire, sous leur vrai jour, tous les cas qui leur ont passé sous les yeux? Duplay n'en accuse que 67 cas auxquels nous devons ajouter le nouvel exemple qui a été l'objet d'une de ses cliniques à Saint-Louis [Progrès médical, 1877), et un autre de Mygge cité dans la Revue des sciences médicales de G. Hayem,enl876 : sur ces 69 cas, on n'en compte que 7 en France et 5 en Angleterre, le reste provient de l'Allemagne.
Pathogénie et éliologie. Elles sont le résultat de l'occlusion imparfaite et par conséquent de la })ersistance d'une des deux dernières fentes brancliiales, quelquefois de la première, et d'un arièt de développement qui porte sur le deuxième, troisième ou quatrième arc branchial par suite de l'absence de résorption de l'épithélium bordant les fentes branchiales. Quant à la cause première qui produit cet arrêt de développement, elle nous échappe entièrement; tout ce qu'on peut dire, c'est qu'ici, comme dans tous les vices de conformation, on signale une influence héréditaire : ainsi plusieurs membres d'une même famille sont atteints de fistules branchiales ; dans une autre famille, on observe huit fois la maladie durant trois générations ; enfin dans une observation, les parents étant exempts d'une semblable affection, cinq enfants sur huit en étaient porteurs (Duplay). — De plus, on les voit se compliquer quelquefois d'autres vices de conformation affectant l'oreille externe, et se manifestant par des troubles du côté de l'ouïe (Ascherson), attribuables à un développement imparfait du premier arc branchial aux dépens duquel, comme nous venons de le voir, se constituent les maxillaires, une portion du sphénoïde, l'oreille externe et la chaîne des osselets : Virchow [Virchow's Archiv, t. XXYI, p. 518) a même observé un enfant moi't-né offrant plusieurs vices de conformation et en particulier une fistule branchiale complète du côté droit, qui présentait une large communication avec l'oreille. Duplay dit que sur un sujet, examiné par Heusinger, l'oreille gauche présentait en avant du tragus une petite saillie et en avant de l'origine de l'hélix un petit trou, séparé de la saillie précédente par une petite bandelette cutanée : l'oreille droite était légèrement courbée dans sa moitié supérieure, et en avant de l'origine de l'hélix se trouvait un petit orifice entouré d'une peau d'apparence cicatricielle. Elles coïncident toutefois assez rarement avec l'existence de quelqu'une des variétés du bec-de-Iièvre.
Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la fistule existe au moment même de
la naissance, tantôt elle ne révèle sa présence qu'à une époque plus ou moins
éloignée : de là, la division en Fistules primitives et Fistules secondaires admise
récemment par Duplay dans sa leçon clinique, mais qu'il n'avait pas encore
cou (pathologie ciiiuuncicALE). 379
adoptée dans son Traité de pathologie externe : nous verrons bientôt sur quelles données se base ce chirurgien pour établir cette nouvelle division qui nous semble très-rationnelle.
Fistules branchiales primitives. Division. Etude anatomique. Généralement unilatérales (le côté droit surtout), rarement bilatérales et alors symétriques et ordinairement à la même hauteur ou à peu près [40 simples, 10 doubles (Snrazin)], elles peuvent être divisées en trois variétés : fistules complètes, fistules borgnes externes, fistules borgnes internes.
Fistules complètes. Elles sont pourvues de deux oiifices, l'un externe, cutané, l'autre profond, pharyngien, et d'un trajet intermédiaire. Moins fréquentes que la variété borgne externe, elles s'accompagnent parfois (Cusset) d'un arrêt de développement plus ou moins accusé des poumons.
U orifice externe presque toujours latéral, c'est-à-dire situé près du bord antérieur ou postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, occupe une position variable depuis le cartilage thyroïde jusqu'à la fourchette du sternum. Dans la plupart des cas il se rencontre au niveau et un peu au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire. En général, plus il est placé haut, plus il s'écarte en dedans du chef interne du sterno-mastoïdien pour se rapprocher de la ligne médiane : on les trouve encore (toujours latéralement) ou bien au niveau du cricoïde, ou bien près du bord supérieur du thyroïde, ou bien encore au-dessous de l'angle de la mâchoire. Seidel (Fischer, loc. cit.) en relate un cas doulde dans lequel une des ouvertures se voyait près du bord inférieur du thyroïde, tandis que l'autre médiane se trouvait à peu près à la même hauteur. Cet orifice présente une forme et diis dimensions variables : il est en général très-petit, parfois même à peine visible, véritable pertuis ne laissant pénétrer qu'un stylet filiforme ; circulaire et à fleur de peau, ou bien, au contraire, un peu saillant et supporté par une espèce de petit mamelon rosé et charnu, cet orifice s'aperçoit au centre même de ce tubercule et est pourvu ou non d'une sorte d'opercule cutané, épais, dont la longueur peut acquérir celle de plusieurs millimètres : il représente aussi parfois la disposition d'une fente transversale munie de deux lèvres d'inégale dimension. Il peut être aussi assez large, permettant l'introduction d'une «onde de 3 à 4 millimètres et même l'extrémité du petit doigt, mais le cas est très-rare et il est, au contraire, beaucoup plus commun de le" rencontrer avec de petites dimensions et si bien caché dans un repli de la peau, qu'il échappe tout d'abord à l'investigation. Les bords de cet orifice, un peu renversés en dedans, ont l'aspect cutané, cutisé ou muqueux, et dans ce dernier cas on constate, en déplissant les lèvres de la fistule, que la muqueuse, la doublant en dedans, est rosée ou d'un rouge brun et fort sensible au contacttdes doigts ou des explorateurs métalliques.
Le trajet faisant suite à cette ouverture, étroit et parfois flexueux, est senti à travers la peau et se présente sous la forme d'un cordon dur, résistant et de la grosseur d'une plume de corbeau : il offre tout d'abord, à son origine, une disposition infundibuliforme, c'est-à-dire qu'il va en se rétrécissant, de l'extérieur à l'intérieur, puis il s'élargit à nouveau; irrégulier la plupart du temps, il côtoie la trachée et le larynx et gagne obliquement la grande corne de l'os hyoïde. Il est constitué (Duplay) par deux tuniques dont l'une externe est élastique et de structure fibreuse, et l'autre interne analogue à une muqueuse douée d'une vive sensibilité. Le canal est uni aux tissus voisins, tantôt par un tissu cellulaire lâche et qui permet de le détacher aisément, tantôt par un tissu dense et serré.
o80 COL (l'ATIlOLOGIE CUIRir.CICALF.).
Vorlftce interne des fistules complètes, reconnu plusieurs fois sur le vivant par les manœuvres que nous ferons connaître, est généralement fort étroit et s'ouvrant dans la cavité pharyngienne. Il a été constaté deux fois par Neuhôfer sur le cadavre : dans l'un des cas, le trajet, après avoir parcouru la partie inférieure de la paroi latérale de cette cavité, venait déboucher au-dessus et en arrière de la grande corne de l'os hyoïde ; dans l'autre, c'était en avant du muscle pharyngo-staphylin. Ses dimensions peuvent être plus larges (Mayr, Handbuch der Kinderheilkunde, t. IV, p. 209), et l'ouverture se présente parfois sous forme de cupule, de poche diverticulaire, dans laquelle on a vu s'accumuler les matières alimentaires.
Fistules borgnes externes. — Même description, seulement le trajet se termine par un cul-dc-sac situé à une distance variable de l'orifice cutané, mais toujours dans la direction et plus ou moins rapproche de l'os hyoïde : ce cul-desac est parfois ampiillaire et sa muqueuse se continue directement avec celle de la muqueuse du jjharynx.
Quant aux fistules borgnes internes, elles ne sont pas admises par tous les auteurs qui se sont occupés de la question, et leur existence, mise en doute par beaucoup d'entre eux, a été cependant adoptée par Heusinger, qui en relate trois faits fortement contestés par Sarazin. Ces trois observations, dit ce dernier auteur, dans son article du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (t. IX, p. 662), nous montrent des diverticula en cul-de-sac, s'ouvrant à la partie inférieure et latérale du pharynx vers la base de la lam^ue, doublés d'une membrane muqueuse, remontant aux époques les plus reculées de la vie et accompagnés de difficulté croissante de la déglutition vers la fin des repas, et de régurgitatron des substances alimentaires ingérées. La raison ne se refuse pas à admettre l'existence des fistules borgnes internes et leur distension lente et progressive par le mucus et la salive d'abord, puis par les aliments ; mais il semble presque aussi naturel de ne voir là qu'une hernie de la muqueuse à travers la couche musculeuse, et Sarazin ajoute (nous nous associons pleinement à cette manière de voir) : de nouvelles recherches sont nécessaires pour élucider cette question.
Le faitsuivant, cité aussi par Duplay, dans son Traité de pathologie (t. V, p. 59), pourrait bien être également un exemple de fistule borgne interne, mais il y aurait plutôt lieu de la faire rentrer dans la variété de fistule branchiale consécutive admise récemment par ce chirurgien. 11 s'agissait, dans ce cas, et d'après la description qu'il en donne lui-même, d'un soldat âgé de vingt-deux ans, portant au cou une petite tumeur placée à droite de la ligne médiane, entre le bord du sterno-mastoïdien et la trachée, à l'union du quart inférieur avec les trois (juarts supérieurs du cou. Du volume d'une noisette, molle et franclieraent fluctuante à son centre, cette petite tumeur était résistante à sa périphérie el manifestement formée par des parois dures et épaisses. La palpation. la pression, ne déterminaient aucune douleur. De la partie supérieure de cette petite tumeur partait un cordon arrondi, dur, de la grosseur d'une plume de corbeau, qui s'étendait en haut et en arrière en remontant sur les côtés de la trachée et du cartilage thyroïde, et en s'enfonçant déplus en plus profondément à mesure qu'il s'élevait, pour se terminer enfin à l'extrémité postérieure de la grande corne droite de l'os hyoïde avec lequel il semblait adhérer. Malgré la dureté de ce cordon, on pouvait s'assurer qu'il renfermait dans son intérieur une petite quantité de liquide que l'on faisait l'efluer dans la poche intérieure, et vice versa. Duplay,
cou (rATHOLOGIE C 11 lli UliG I C. A L E ). Ô81
cependant, n'affirme rien relativement à l'existence de l'orifice pharyngien, dans cet exemple, car il ajoute qu'on ne remarquait aucun trouble fonctionnel, ni du côté du pharynx, ni du côté du larynx ou de la trachée. 11 aurait tendance à croire qu'en pareil cas, si cette ouverture n'existe pas, on peut toutefois admettre que primitivement, les deux extrémités de la fente branchiale s'étant oblitérées, il est resté une cavité intermédiaire (kyste branchial, secondaire ou consécutif).
On a constaté plusieurs f(jis, vers la partie postérieure du trajet de ces fistules, à quelque variété qu'elles appartinssent, des lamelles cartilagineuses, ostéo-cartilagineuses el même osseuses, fichées parleur base dans les parois du conduit, d'une longueur variant entre quelques millimètres et plusieurs centimètres, mobiles dans les régions environnantes, et n'offrant aucune adhérence avec la peau, qui pouvait glisser parfaitement sur elles. Sarazin dit qu'on a observé le fait trois fois. Manz Ileusinger est le premier qui a signalé cette particularité anatomo-pathologique de certaines fistules branchiales. Dans un fait de ce genre, la production osseuse, dont la hase présentait une largeur d'un centimètre, s'élevait du bord supérieur du sternum, et se terminait librement par une extrémité plus petite, mousse et arrondie. Duplay dit même que dans certains cas on a rencontré sur les parties latérales du cou, en l'absence de tout trajet fistuleux, des masses cartilagineuses ou ostéo-carlilagincuses, et il cite à l'appui de cotte assertion l'exemple d'un enfant de cinq ans, observé et opéré par lui, et qui portait depuis sa naissance, de chaque côté du cou, à peu près à la partie moyenne du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, une sorte de petite apophyse dure, élastique, analogue à une grosse arête, terminée en pointe du côté de la peau imperforée et se perdant au-dessous du sterno-mastoïdien. Le petit corps du côté droit était plus long que celui du côté gauche et mesurait à peu près l centimètre. Par suite du frottement de la peau sur l'extrémité de cette sorte d'arête, il se faisait de temps en temps une légère excoriation qui devenait douloureuse. Sur la demande des parents, il pratiqua l'ablation de ces deux petits corps qui étaient constitués par du fibro-cartilage, et laguérison se fit rapidement et sans laisser aucune trace de fistule.
. Heusinger en a publié également un cas, en 1865, in Archives de Virchow, dans lequel il existait entre la peau et le muscle sterno-mastoïdien un petit corps cartilagineux, peut-être même un peu osseux, d'une longueur de 8 millimètres environ, terminé en pointe mousse et ne suivant pas les déplacements de la peau.
Dans la présence de ces espèces de côte sternale ou cervicale, il ne faut voir assurément que les vestiges d'un arc branchial à évolution anormale.
Étude clinique des fistules branchiales. B'ic comprend les caractères objectifs présentés par ces sortes de fistules et les troubles fonctionnels qu'elles déterminent. Les premiers sont déjà en partie connus par ce qui vient d'être exposé, à propos de leur étude anatomique, sur la disposition, le siège, la forme, les dimensions de l'orifice externe. La matière qui s'écoule en petite quantité de cette ouverture, soit spontanément et alors d'une façon intermittente, soit lorsqu'on vient à comprimer le trajet dur facilement senti à travers la peau, peut être jaunâtre et purulente, mais en général c'est un liquide clair et limpide visqueux, et sans odeur caractéristique, qui s'échappe goutte à goutte. Ou bien cet écoulement est presque continu et assez abondant même pour mouiller constamment les régions qui environnent la fistule, ou bien il est très-lent à se manifester, et ne se produit (en très-petite quantité, et par pression exercée sur le
382 COU (pathologie chikurgicale).
cordon signalé) que de loin en loin ; dans ce dernier cas, on voit se former au niveau de l'orifice extérieur une petite croûte faisant opercule, qui peut laisser croire faussement à une guérison spontanée, surtout si cette ouverture est cachée au fond d'un repli cutané ; le liquide s'accumule alors peu à peu dans le trajet, y forme une poche, contenant une petite cuiller à café et même plus de matière visqueuse. Cette dernière s'écoule, si on vient à enlever la petite croûte recouvrant le pertuis, et si on appuie sur le cordon qui lui fait suite. Dans les mouvements du cou et surtout pendant ceux de déglutition, l'orifice extérieur de la fistule s'élève parfois et change de caractère; il semble s'enfoncer et devient infundibuliforme. Pendant les repas, la quantité du liquide qui s'en échappe est plus considérable, et ressemble nettement à du mucus buccal ou à de la salive; mais les substances alimentaires et les boissons, même dans les cas de fistules complètes, ne font pas issue à l'extérieur, et les malades ne sont point gênés pour avaler leurs aliments. Cependant, dans l'observation de Mayr, les fonctions de déglutition étaient entravées : il y avait une sorte de régurgitation des aliments en raison de la réplétion et de la distension, par du mucus, de la salive, et des matières alimentaires, de la poche diverticulaire qui aboutissait à l'orifice supérieur et qui se trouvait placée sur la partie latérale du pharynx : ces phénomènes allèrent même, dans ce cas, jusqu'à l'ap/mgfie complète.
Ces fistules sont généralement indolentes ; cependant on a remarqué qu'elles donnaient lieu parfois à un peu de prurit au niveau et autour de l'ouverture, dont les bords sont irrités par le passage incessant du liquide qui s'en écoule. On a également signalé (Sarazin, Duplay), au moment des époques menstruelles, certaines modifications dont elles deviennent le siège, telles que rougeur, sensibilité et sécrétion plus abondante, quelquefois très-considérable.
Lorsqu'on pratique le cathétcrisme du trajet, ce qui peut être rendu difficile par l'étroitesse de l'ouverture ou par les flexuosités que présente le canal, quelques malades, dit Duplay, accusent une douleur vive, puis ils sont pris d'accès de toux avec sensation de picotement dans le pharynx. Cette toux, qui est courte, sèche et n'incommodant que peu le sujet, n'indique nullement, comme on l'a cru, l'existence d'une communication avec les voies aériennes, car on l'observe, même dans des cas de fistules borgnes externes. Quelques malades étaient enroués ou ne pouvaient parler à haute voix, tant que la sonde restait en place; puis, dès que celle-ci était retirée, ils reprenaient leur voix normale.
Fistules branchiales consécutives. Quelle quesoitla variété à laquelle appartienne une fistule branchiale, elle existe généiiilement dès la naissance. Dans quelques cas très-rares, cependant, elle peut ne se manifester qu'à une époque plus ou inoins éloignée. Voici comment Duplay, qui l'un des premiers a attiré l'attention des chirurgiens sur cette variété de fistule branchiale secondaire, vient d'expliquer, dans une de ses leçons cliniques à Saint-Louis, cette apparition tardive qui n'est pas mentionnée parles auteurs. Supposez qu'une fente branchiale imparfaitement fermée et laissant un trajet perméable s'oblitère néanmoins, soit aux deux extrémités de ce trajet, soit seulement du côté de son ouverture cutanée ; l'existence de ce trajet creusé dans l'épaisseur des parties molles du cou ne se révèle par aucun signe au moment de la naissance ; mais comme il est revêtu d'une membrane muqueuse, les produits sécrétés par cette muqueuse, dont la quantité peut s'accroître sous une influence quelconque, s'accumuleront dans ce conduit anormal, le distendront, et finiront par constituer une sorte de kyste dont l'ouverture sera suivie d'une fistule qui, par son mode de
cou PATHOLOGIE ciiiruugicale). 385
développement et ses caractères, doit être désignée sous le nom de fistule branchiale.
Cette variété de fistule branchiale, consécutive à Vouverture d'un kyste méritant également le nom de kijste branchial, est rare. Duplay rapporte à cette variété le cas, relatif au soldat de vingt ans, dont nous avons parlé déjà à propos des fistules borgnes internes ; il y rattache également celui qui a fait l'objet de sa leçon clinique, publiée dans le Progrès médical de 1877, et dont voici le résumé. 11 s'agissait d'une jeune fille de quatorze ans, racontant qu'elle portait depuis un an, à la partie inférieure du cou, entre les deux tendons sterno-mastoïdiens, une tumeur à peu près grosse comme une noisette. Elle ne fournit d'autre renseignement sur les caractères de la tumeur, qu'en disant qu'elle était molle et indolente. On la badigeonna avec de la teinture d'iode, et elle s'ouvrit spontanément, au bout de six mois, un peu à droite de la ligne médiane. Ecoulement d'un liquide jaune verdâtrc comparé par la malade au mucus nasal, et par conséquent bien différent de celui des abcès. Dix jours avant l'entrée de la malade, l'ouverture se ferme, mais il s'en établit une autre un peu plus à gauche et au-dessus de la première. Par le palper, on constatait que de l'ouverture cutanée partait un cordon dur et résistant, gros comme une plume de corbeau, se dirigeant de bas en haut au-dessous des téguments, et remontant obliquement jusque vers la partie droite du corps de l'os hyoïde où il adhérait. A l'aide du cathétérisme et d'injections, on ne put cependant parvenir dans l'intérieur du pharynx, et le laiyngoscope ne donna aucun résultat. M. Duplay se proposait de lui réséquer le cordon dur signalé plus haut.
Diagnostic des fistules branchiales. 11 est en général assez facile à établir par les commémoratifs fournis par le sujet ou par ses parents, vous aflirraanl que l'affection remonte à la naissance, par leur siège latéral, à droite surtout, sur le bord interne du sterno-cléido-mastoïdien et près de l'articulation sternoclaviculaire, par la présence du cordon dur qui remonte vers l'os hyoïde. On constate l'adhérence de l'orifice aux parties profondes, en engageant le malade à exécuter des mouvements de déglutition. En effet, dans ces mouvements, l'ouverture cutanée paraît attirée en haut, et à chaque fois que le larynx s'élève elle se fronce, se déprime et devient infundibuliforme, ce qui prouve qu'elle se trouve reliée aux cavités laryngo-pharyngiennes.
Pour s'assurer que le cordon senti par le palper est bien réellement creux, et qu'il ne s'agit pas simplement d'une bride fibreuse, on doit avoir recours au cafMe'risme pratiqué non pas avec un instrument rigide, un stylet, par exemple» qui ne peut parcourir facilement les flexuosités du canal, mais à l'aide d'un corps flexible, une petite bougie uréthrale, par exemple, qui pénètre profondément à 4 ou 5 centimètres jusque sur la partie latérale du corps de l'os hyoïde.
Ce trajet tîstuleux pourrait faire songer à une fistule ganglionnaire résultant de la fonte purulente d'un ganglion ; outre qu'il n'existe pas de ganglion au niveau de l'hyoïde, on doit se rappeler que les trajets de nature scrofuleuse n'offrent jamais une longueur aussi grande ; de plus ils sont ou ont été accompagnés à un moment donné de phénomènes inflammatoires manquant complètement quand il s'agit de listules branchiales; la nature du liquide sert également au diagnostic. On peut aussi penser, en raison des adhérences de l'orifice extérieur et du trajet qui lui fait suite, à une lésion de l'os hyoïde ou du thyroïde ayant déterminé un abcès ossifluent, et par suite une fistule consécutive symptomatique de cette lésion ; l'absence de douleur, de gonflement, de troubles
384 COU (pathologie ciiir.unciiiALE).
fonctionnels en rapport avec l'existence d'une laryngite scrofuleuse ou syphilitique, doit faire écarter une semblable hypothèse.
Les caractères du liquide (clair, limpide, visqueux, analogue au mucus nasal ou utérin, contenant des cellules épitiiéliales pavimenteuses) le rapprochent de celui qu'on observe dans les fistules salivaires : c'est le siège et le mode de développement qui les font distinguer, cependant on peut observer des fistules salivaires congénitales, ce qui rend le diagnostic un peu plus délicat.
Nous croyons aussi que pour les diverses observations publiées depuis quelques années dans la science, sous la rubrique fistules consécutives à un kyste de la bourse hyo-thyroïdienne ou de Boyer, on a eu certainement affaire, dans bien des cas, à la variclc dite branchiale dont le siège médian, c'est-à-dire anormal, et les connaissances encore imparfaites qu'on avait de cette dernière variété, ont pu porter à une erreur de diagnostic bien légitime.
Le diagnostic de ces fistules repose donc sur ces quatre données : 1" l'origine congénitale, le plus généralement, à moins qu'on n'ait affaire à une fistule secondaire provenant d'un kyste branchial consécutif; 2" la constatation d'un cordon dur et ascendant, siégeant le plus souvent à droite, suivant les mouvements . d'ascension du larynx et du pharynx et reliant l'ouverture extérieure à l'os hyoïde ; 5" l'état creux de ce trajet, affirmé par le cathéterisme; 4" les caractères du liquide visqueux incolore qui s'en écoule et qui offre des analogies avec le mucus nasal et la salive sublinguale.
Un point à établir est de savoir si la fistule est complète ou borgne externe, c'est-à-dire communique ou non avec la cavité pharyngienne. On aura recours au cathéterisme avec une petite bougie flexible ou aux injections, par l'orifice fistule ux, de liquides colorés et sapides (teinture d'iode étendue, lait, etc.); l'extiémilé de la bougie ou le liquide pénètre dans le pharynx et l'œsophage, si la fistule est complète, en provoquant le plus souvent de la toux, résultant du contact d'un corps étranger sur la muqueuse tapissant le trajet fistuîeux et ne devant jamais être attribuée à une communication avec le larynx. De plus l'emploi du laryngoscope ou du pharyngoscope, uni à celui des injections colorées, peut rendre également service pour s'assurer de cette communication pharyngienne ; cependant, si on ne constate pas cette dernière, on n'est pas en droit d'affirmer qu'elle n'existe pas réellement et qu'on n'a sous les yeux qu'une fistule borgne externe, car la flexuosité du canal et certaines conditions, telles que la toux qu'on provoque par cette exploration, peuvent rendre difficile et même impossible la révélation de l'orifice interne ou pharyngien du trajet.
L'apparition d'un kyste du cou à une époque plus ou moins éloignée de la naissance, se terminant par ouverture extérieure accompagnée des caractères sur lesquels nous avons insisté plus haut, doit faire incliner vers le diagnostic de fistule branchiale socondaii'e, dont l'existence cependant n'est pas encore suffisamment prouvée et se confond avec celle des fistules borgnes internes que certains auteurs n'admettent pas non plus d'une façon absolue.
Quant aux fistules trachéales, si elles existent, leur histoire est entourée de trop d'obscurité pour qu'on puisse songer à en établir le diagnostic d'une manière précise.
Pronostic. Ce vice de conformation ne constitue guère qu'une difformité, une gène incessante résultant des soins de propreté qu'il exige ; mais il n'a pas de gravité par lui-même et ne compromet en rien l'existence. Cependant on a vu apparaître des troubles du côté de la respiration et de la déglutition; Sarazin dit
cou (pathologie (;iiihurgicale). 385
que sur cinquante sujets qui en étaient porteurs, dix ont présenté des lésions pulmonaires telles que catarrhe chronique, emphysème, tubercule, pneumonie ; nous avons vu que dans l'observation de Mayr il existait des troubles accentués du côté de la déglutition qui avaient pour cause la présence de diverliculcs pharyngiens. La seule gravité de cette affection provient de la grande difiicultc qu'il y a à obtenir la guérison, car ces fistules n'ont aucune tendance à s'oblitérer spontanément; toutefois Duplay dit que cette heureuse terminaison a été observée une fois chez une petite fille de cinq ans et demi, examinée par Seidel (cité par G. Fischer, loc. cit.), six mois après l'occlusion spontanée. De plus, les divers traitements auxquels on a recours peuvent avoir pour effet de convertir une fistule complète en fistule incomplète. Ainsi, chez une jeune fille observée par Broca, Faucon et Duplay, la fistule, de complète qu'elle était d'abord, s'était heureusement transformée en borgne externe ; mais on n'est pas toujours sur, il s'en faut, d'obtenir un semblable résultat, l'inverse peut avoir lieu, à savoir l'occlusion de l'orifice extérieur et la transformation en fistule borgne interne pouvant exposer les malades, comme dans le cas de Mayr, à des accidents plus graves que ceux qu'entraîne la fistule complète elle-même.
Traitement des fistules branchiales. Ce que nous venons d'exposer prouve combien il règne encore d'incertitude en ce qui concerne l'opporlunilé d'une iiitcrvenlion dans les cas de fistules complètes; ainsi on a vu à la suite de l'occlusion de l'ouverture externe survenir des douleurs, un gonllement considérable du cou, et d'autres fort sérieux (accidents dysphagie, aphonie, accès épileptiques) ayant disparu au moment oi^i on a rétabli la perméabilité de l'orifice extérieur. D'autres fois les tentatives faites ont entièrement échoué, enfin une enfant de trois ans à laquelle Dzondi pratiqua une injection de nitrate de mercure mourut sept jours après l'opération (Duplay).
Anssi la plupart des chirurgiens rejettent-ils toute opération quand il s'agit d'une fistule franclicmeut complète et sont d'avis qu'il ne faut réserver ces tentatives que pour les fistules borgnes externes, de peu d'étendue encore, ajoute Sarazin. Duplay pense que cette proscription est peut-être trop absolue et qu'il serait indiqué, sans trop de danger et môme sans inconvénients sérieux, cV essayer de réduire les dimensions du trajet fistuleux et d'obtenir peut-être son occlusion à l'aide d'injections irritantes, surtout l'injection iodée. Ce moyen semble avoir réussi à Serres (d'Alais), dans un exemple de fistule bilatérale complète ; mais le manque de détails de ce fait qui est simplement mentionné nous permet d'élever quelques doutes relatifs à sa guérison.
Dans la discussion qui eut lieu, à propos de ces fistules, à la Société de chirurgie (avril 1874) lors dé la communication de Faucon, Boinet déclare aussi qu'au moyeu des injections iodées il est parvenu à guérir un grand nombre de malades qui avaient résisté à tout autre traitement. Malgré le dire de chirm-giens certes très-compétents et jusqu'à connaissance complète des faits dont ils attribuent la guérison à l'emploi de la teinture d'iode, nous ne pouvons accepter ce moyen, en tant que méthode curative de cette variété de fistules, qu'avec une extrême réserve.
Les injections irritantes et caustiques, les cautérisations, l'emploi du fil galvano-caustique, ont été successivement préconisés dans le traitement des fistules borgnes externes, car l'incision simple ne peut être qu'insuffisante, le trajet tistuleux étant doublé par une muqueuse qui semble parfaitement organisée. Ces moyens paraissent avoir réussi dans certains cas, mais ils échouent la plu-
DICT. ENC, XXL 25
7)86 C-OL' (rAïuoLiiGiE cuiuuiiGLCAi.ii).
part du temps, ou peuvent délerniinei' des accideuls iutlammatoiies graves, et c'est à V excision complète et radicale du trajet fistuleux tout entier qu'il faut avoir recours pour mettie plus sûrement les malades à l'abri d'une récidive, i'our cela il est indispensable de mettre le cordon à nu dans toute sa longueur, d'en atleindie le cul-de-sac supérieur el, par conséquent, de procéder à une dissection minutieuse. Weinleclnicr a pu guérir une fistule borgne externe chez une petite fille de seize mois par l'excision et la cautéiisation de lu muqueuse.
Sarazin (rappoil de Després, BiilL de la Soc. de chir., 5 déc. 1806) a pratiqué l'ablation complète de la fistule à l'aide d'un ingénieux artifice analogue à celui qu'a indiqué INéiaton et qui lui a permis de s'assurer qu'après l'opération il ne restait aucune partie du trajet adhérente aux tissus périphériques. Il s'agissait d'une fistule borgne externe chez une petite fille de dix ans, située à droite de la ligne médiane el à un tiavers de doigt au-dessus de l'articulalion slcrno-claviculaire, au niveau du bord interne du muscle slerno-cléido-mastoïdien ; l'orifice extérieur élait supporté par un mamelon charnu et admeltait avec peine une bougie de 3 millimètres de diamètre; le trajet remontait obliquement en suivant la direction du sterno-mastoïdien, et venait se terminer en cul-de-sac à 2 centimètres 1/2 envi) on au-dessus de l'orifice cutané. Voici comment il procéda à l'opération :
Après clilorolbrmisation, il introduisit un bout de bougie eniplastique, taillée d'avance d'une longueur convenable, jusqu'au fond de la fistule. Circonscrivant alors de très-près le mamelon charnu et prolongeant son incision en haut d'environ 1 centimètre, il lui fut assez facile d'énucléer en quekjue sorte par la dissection le trajet fislulevx et le lotit de sonde qui le distendait, saisis tous deux par une pince à dents de souris. Des adhérences fibroïdes, assez serrées, fixaient les tissus qu'il enlevait aux parties voisines, et il eut lieu de se féliciter de la précaution qu'il avait prise de distendre la fistule au moyen d'un corps résistant qui lui servait pour ainsi dire de conducteur. 11 y eut au début un écoulement de sang assez abondant, eu égard aux dimensions de la plaie; i s'arrêta spontanément au bout de quelques minutes. Les suites de cette opération furent des plus simples, la réunion immédiate fut obtenue par la suture entortillée et l'inmiobilisation do la tète; aujourd'hui la cicatrice est linéaire, un peu déprimée, il est vrai, et longue environ de 1 centimètre.
C'est à cette opération radicale (dissection et résection du trajet contenant le bout de sonde) que nous conseillerions de s'adresser de préférence, pour les fistules borgnes externes, bien entendu, car elles seules sont justiciables d'une intervention chirurgicale. Elle enlève complètement le cordon dur pathognomonique des fistules branchiales, et est donc susceptible d'amener une guérison définitive. Dans un cas cependant nous trouvons que Broca, après avoir fait seulement une incision circulaire, enleva un cône autour du trajet fistuleux, disséqua la paroi du kyste et termina en sectionnant le cordon fibreux. Il ne survint aucun accident, la plaie bourgeonna au bout de quelques jours, puis vinrent la rétraction et la cicatrisation ; mais, depuis la guérison, la malade n'a pas été revue et on ne peut savoir si, à la suite de cette simple section du cordon fibreux, la récidive n'a pas eu lieu. L. Labbé, d'autre part, pratiqua avec Denonvilliers, sur une jeune femme chez laquelle les injections iodées avaient échoué, une dissection du trajet qu'on cautérisa ensuite, mais la maladie récidiva. Le mieux est donc, je le répète, afin d'éviter les longueurs d'un autre traitement qui resterait sans aucun résultat, d'enlever par la dissection, pour les
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cas opérables, tout le trajet, y compris le cul-de-sac profondément situé dans la profondeur du cou ; cette métliode thérapeutique nous semble de beaucoup la meilleure. Gillette.
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g III. méiiecine légale. Voy. Blessure et Pendaison.
COUt'H (Les). Nom d'une famille anglaise de médecins-naturalistes, dans le nombre desquels nous mentionnerons :
CoHch (Richard-Quiller), né en 1817. U était le fils d'un homme de grand mérite, Jonathan Couch, de l'olperro, chirurgien de l'amirauté anglaise, connu par ses travaux sur divers sujets de médecine et d'histoire naturelle, mais sur-
588 COUCHES (physiologie).
tout par son excellent traité d'ichtliyologie {History of the Fishes of the British Islands, 1862-68, in-S") et par les deux premières parties de tlie Fauiia of Coimwall, dont Ricliard Couch publia, en 1845, la troisième partie. Ce dernier, auquel son père eut le malheur de survivre, fit ses premières études de médecine et d'histoire naturelle sous la direction de Jonathan, puis se rendit à Londres, où il étudia avec distinction à Guy's llospital; en 1857, il obtint une médaille pour un mémoire sur un sujet de chirurgie oculaire. Il continua à cultiver cette branche de l'art de guérir et acquit plus tard une grande réputation comme ophthalmologiste. En 1844, il alla s'établir à Penzance, où il ne tarda pas à se faire une grande clientèle. Nommé chirurgien des mines et des chemins de for des Cornouailles, il mit à profit les observations qu'il recueillit sur les maladies des ouvriers soumis à ces travaux pénibles et publia une étude statistique sur leur mortalité. En outre, il prit une grande part aux travaux des sociétés d'histoire naturelle et de géologie des Cornouailles, dans les Transactions desquelles il inséra un grand nombre de mémoires sur les crustacés, les poissons, les zoophytes, la paléontologie, etc., et dont il fut pendant un grand nombre d'années le secrétaire et le curateur. Ses études sur les métamorphoses des crustacés l'ont fait connaître par les savants de tous les pays. Ce savant médecin mourut de j)ncumonio le 8 mai 1865. L. Un.
COUCHE DKS BATOIVXETS. Voy. RÉTINE.
€OLlUE, COUCHES, SUITES DE COUCHES. § 1 . Suites physioloi^îques. D'apiès le Dictionnaire de V Académie, ce mot s'applique, au singulier, à l'enCantcinent considéré avec ses suites; au pluriel, il n'exprime que le temps pendant lequel les femmes restent au lit, à cause de l'enfantement. Suivant Littré (Dictionn. de la langue française), on dit également couches au pluriel, pour indiquer un seul enfantement : les couches de cette femme ont été heureuses. Les lochies sont vulgairement appelées suites de couches, qui se dit aussi des maladies ou indispositions qui suivent les couches. Le mot couche, au singulier, signifie souvent le linge dont on enveloppe les petits enfants.
Désormeaux, à l'article Couches du Dictionnaire en 50 volumes, donne la nièmc signification au mot couche, qu'il soit écrit au singulier ou au pluriel : « Couche ou couches, dit-il, c'est l'espace de temps qui suit l'accouchement pendant lequel l'utérus, les autres organes génitaux et même toute l'économie reviennent à leur état ordinaire. » Le mot puerperiiim par lequel les Latins désignaient l'ensemble de l'accouchement et de ses suites (Pline) répond donc à cette expression de couche, et a formé les mots puerpera, femme en couches ou accouchée, et puerpéralité, qui est synonyme de l'état de couches. Wochenbett en allemand, Child-bed, Lying-in, en anglais, ont la même signification; Wôchnerin, Lying-in Woman, s'appliquent plus particulièrement à l'accouchée.
Quelle idée doit-on se faire de cet état, complément nécessaire de l'accoucliemcnt si simple, si physiologique ou si compliqué, si pathologique qu'il puisse se présenter?
Ce serait envisager d'une manière incomplète les suites de couches que de ne pas y voir en même temps que les phénomènes de restauration ou de réparation pour l'organisme de la femme, après les fatigues de la grossesse et les efforts de l'accouchem.ent, un travail nécessaire à la sécrétion laiteuse. Si pendant celte période se complète le processus rétrogi-ade, dont l'accouchement est la première manifestation, et qui efface les plus importantes des modifications que la
COUCRES (physiologie). 589
•Mossesse imprime à l'organisme maternel, les mamelles accomplissent la fonction qui leur est propre, c'est-à-dire la formation du lait. Il n'est pas douteux que le lien qui unit ces deux séries de phénomènes, l'une de décomposition, l'autre de formation et de sécrétion, n'est pas sans signification pliysiologique^ et que, par exemple, l'écoulement lochial, les sueurs abondantes, l'hypersécrétion urinaire, exercent sur la formation et la composition du lait une influence non-seulement avantageuse, mais nécessaire. La femme devant continuer à nourrir, dès le début et pendant un certain temps de la vie extra-utérine, l'enfant (lui pendant neuf mois a participé à tous les phénomènes de son existence physiologique, il s'ensuit qu'un des buts du travail de la puerpéralité doit être l'établissement définitif de la séci'étion laiteuse préparée pendant la grossesse.
Les couches sont considérées comme régulières lorsque ces deux buts sont atteints sans exercer une fâcheuse influence sur la santé de la mère et de l'enfant (F. -G. Naegele. Manuel cV accouchements, traduit par Schlesinger Rahier, annoté par Jacquemier. Paris, 1858, p. 203).
Aussi Nsegele caractérisc-t-il le but des couches : 1° par le retour à l'état normal des parties qui ont subi des changements pendant la urossesse et l'accouchement, et 2° par l'ouverture de la source dans laquelle l'enfant doit puiser sa nourriture hors du ventre de sa mère, c'est-à-dire l'établissement de la sécrétion lactée préparée pendant la grossesse.
Sans vouloir entrer ici dans des considérations physiologiques et rnême philosophiques que comporterait un pareil sujet envisagé dans son ensemble, avant d'en étudier et d'en indiquer les détails, nous devons préalablement insister sur ce point : que, relativement au temps où elles se présentent, les suites de couches peuvent se diviser en suites prochaines, c'est-à-dire celles qu'on observe dans les huit à neuf jours qui suivent l'accouchement (semaine des couches) ; en suites éloignées ou qui s'étendent jusqu'à la première mcnsti'uation, dont la réapparition, appelée retour de couches, mai'que précisément la durée et indique la fin de l'état de couches ou puerpéral. Toutefois, cette division, très-bonne en théorie, laisserait à désirer pour la pratique, en séparant des manifestations symptomatiqucs dont la différence est nulle quant au fond, et qui ne doivent pas être inlerprélées autrement par cela seul qu'elles se sont produites à un moment différent. On laisserait ainsi de côté et l'on négligerait à tort des modifications progressives, au fond identiques, partant des mêmes organes et appartenant aux mêmes processus physiologiques.
Une autre division ou distribution des phénomènes puerpéraux, qui est plus généralement acceptée, et qui est plus manifestement pratique, est celle qui les a rattachés : 1° à l'ensemble de l'organisme et aux principales fonctions ; 2'' à l'appareil sexuel et à ses dépendances plus particulièrement intéressés dans la grossesse, le travail de l'accouchement et ses suites. C'est l'ordre que nous suivrons et qui a été adopté généralement par les accoucheurs et les gynécologistes dans ces derniers temps.
Les suites de couches se trouvant par leurs caractères, par les phénomènes dont elles s'accompagnent, par la nature des modifications d'organisation et de fonctions qui en constituent le fond et en marquent l'évolution sur les limites de la physiologie et de la pathologie, devaient par cela même offrir aux accoucheurs un sujet d'étude difficile et peu intéressant à une époque où, pour eux, la mécanique jouait le principal rôle et attirait toute l'attention soit dans l'enseignement, soit dans la pratique de l'art obstétrical.
590 COL'CHES (piivsiologie).
Aussi, malgré les progrès accomplis depuis un certain nombre d'années dans, la connaissance et l'interprétation des faits physiologiques et pathologiques qui se ratlaclient à la puerpéralité, on ne peut se dissimuler qu'ils renterment beaucoup de lacunes, d'incertitudes et d'obscurités inhérentes à la nature et à la difficulté d'un sujet d'études aussi délicat, mais s'expliquant en partie aussi par l'insuffisance des méthodes suivies dans les recherches d'anatomie et de physiologie obstétricales soit à l'état normal, soit à l'état pathologique.
C'est ainsi que pendant longtemps, alors que des méthodes et des habitudes d'observation perfectionnées étaient appliquées sur une grande échelle à l'étude des maladies internes ou des affections chirurgicales, la plupart des phénomènes normaux appartenant à la grossesse, à l'accouchement et aux suites de couches, étaient signalés à l'observation des médecins et à l'étude des élèves d'ime manière sommaire, tant qu'ils ne se rattachaient ni aux opérations obstétricales, ni à la pathologie médicale ou chirurgicale proprement dite pour la grossesse, l'accouchement et les suites de couches. Le rôle du médecin dans nos maternités, en France, ne comportait pas une pareille élude qui fut inaugurée à Paris dans l'enseignement clinique de la Faculté par Dubois, en 1835, alors que depuis longtemps déjà elle était en pleine activité à Strasbourg où fonctionnait depuis le commencement du dix-huitième siècle la clinique obstétricale établie par Fried, continuée si brillamment par Rœderer et après lui par Flamant, dont Stoltz, le laborieux, et savant élève, avait recueilli et fait fructifier l'héritage.
Des couches physiologiques ou normales. 1" MODIFICATIONS DE l'ÉTAT GÉNÉ- RAL DE LA FEMME EN COUCHES. Le travail de l'accouchement qui vient d'éprouver d'une manière pénible, et par une lutte incessante, avec des temps d'arrêt et de repos de plus en plus courts et incomplets, l'organisme de la femme, se termine enfin par un dernier et douloureux effort, qui précède de quelques minutes ordinairement l'ex])ulsion du placenta, appelée aussi la délivrance. Bien que tout ne soit pas fini après la sortie du fœtus, cependant la femme est déjà remarquablement soulagée, elle ne souffre plus ou à peine, se réjouit de la naissance de son enfant et se félicite de la cessation des dernières et vives douleurs qui ont marqué la fin du travail. Bientôt après de nouveaux, mais légers efforts, précédés et accompagnés, plutôt que suivis, de l'écoulement d'une certaine quantité de sang, le placenta est expulsé ou extrait à son tour, l'appareil muscuîaire de l'utérus entre en repos, en même temps que se manifestent dans l'état général de la nouvelle accouchée un sentiment de lassitude et un besoin extrême de repos, suites bien naturelles des efforts qui ont accompagné la parturition. Si la femme n'est pas toujours prise d'un sommeil paisible, ce qui arrive assez souvent, du moins elle est calme et se plaint à peine d'une sensation d'épuisement accompagnée de quelques douleurs contusives dans les membres, dans le ventre, et parfois dans les reins. Quand le travail a été accompagné d'efforts très-considérables, quand la femme est faible, très-irritable ou déjà malade pendant la gi-ossesse, l'excitation qui se déclare vers la fin de l'accouchement est tellement forte que la parturiente, loin de s'endormir immédiatement après la délivrance, est en proie à une agitation qui va parfois jusqu'à la crise nerveuse, s'accompagne pendant quelque temps d'accélération du pouls, et ne permet que beaucoup plus tard le calme et le sommeil.
Un autre changement dans l'état général résulte d'une direction nouvelle, ou plutôt d'une direction changée dans la marche des humeurs, des modifications consécutives qui se produisent dans les organes de la circulation, dans les orga-
COUCHES (niYsioLOGiE). 391
nés digestifs et urinaires et dans le système nerveux. Par suite de la contraction des parois utérines qui vient à réduire considérablement l'espace dans lequel affluait, pendant la grossesse, une grande quantité de sang dont l'excédant n'a pu s'épancher qu'en partie hors des vaisseaux utérins, il en reflue nécessairement une forte proportion dans la circulation générale. De là naîtrait un état de pléthore générale, d'autant plus facile que la surexcitation de l'activité vitale produite par la grossesse ne cesse pas immédiatement après l'accouchement, mais persiste encore pendant (|U('l(jue temps en cliangeant seulement de direction, si la peau et les mamelles ne devenaient le siège d'un travail plus actif, en fournissant une déviation aux humeurs surabondantes. Ce résultat, en grande partie obteiui par l'écoulement lochial, met nécessairement à l'abri de fluxions pathologiques un certain nombre d'organes, du moins quand les choses marchent régulièrement. Toutefois, ce n'est que peu à peu, et cette marche n'en est que plus avantageuse, ce n'est que peu à peu que l'organisme, se débarrassant par des excrétions copieuses des matériaux et des humours en excès qui s'étaient produites pendant la grossesse, revient progressivement à l'état normal où il se trouvait avant la gestation.
■Paut-il attribuer, comme on l'a dit, à ce changement, de direction dans la masse des liquides, l'ajjparition d'un frisson quelquefois très-intense qui se déclare peu après l'accouchement? Cela est fort probable, mais ne saurait être démontré d'une manière précise, d'autant moins que d'autres causes telles que la grande dépense de forces pour l'accouchement, la surexcitation nerveuse, l'accélération du pouls et l'élévation de la température prédisposent déjà particulièrement à ce frisson qui, sans être constant, est généralement suivi d'une élévation de température avec rougeur de la peau et sueur abondante.
Température. On a, dans ces dernières années, confirmé par des études exactes ce qui n'était pour beaucoup qu'une supposition ou le résultat d'une observation générale, et des recherches déjà nombreuses ont été publiées sur la température des femmes en couches depuis les premiers travaux de Hecker qui datent de I85i. Cet auteur constate : 1° que dans beaucoup de cas la chaleur du corps augmente immédiatement après l'accouchement d'une manière assez prononcée, le thermomètre marquant 37"5C. à 59''c., la tempéralureétant, camme onsait, de ST'C. Le thermomètre paraît s'élever d'autant plus que les douleurs ont été plus intenses et plus rapprochées. 2° Au commencement de la période puerpérale il se produit souvent un abaissement de la température d'autant plus considérable que la chaleur du corps était plus élevée immédiatement après l'accouchement. En moyenne, la température la plus basse s'observe vingtquatre heures à partir de la fin du travail. 3° Après les premières heures d'une puerpéralilé tout à fait régulière, on voit fréquemment la température s'élever considérablement jusqu'à dépasser la normale de 5" 1/2 à 4". 4" Cette élévation de température est généralement accompagnée d'une accélération proportionnée du pouls ; toutefois, il est souvent permis de constater que ce dernier phénomène existe seul, d'une manière très-prononcée, sans que la chaleur augmente en proportion. 5" La température maximum est suivie d'une défervescence analogue à celle qu'on observe dans les maladies qui se jugent par lysis. A partir du neuvième jour environ, le thermomètre tombe parfois au-dessous de la normale, et cet état persiste jusqu'à ce que l'ingestion d'une plus grande quantité d'aliments amène un échange plus actif de matériaux. C'est ce que l'on appelle le stade d'inanition (V. Hecker. Temperatur-Beobachtungen bel Wôchnerinnen. laAnna-
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len der Chuinté zu Berlin, v. II, 1854, et N;egele etGrenser, Irad. IV., p. 206).
Les observations de Winckel, de V. Grùnewald, de Schrœder, de Wolf, ont généralement confirmé les résultats obtenus par Hecker et montré que, si lu température monte dans les douze premières heures après l'accouchement, elle tombe de nouveau dans les douze heures suivantes, ses exacerbations se produisant ordinairement le soir, et les rémissions le malin. La température la plus élevée a été de 58", 2 G. Lorsqu'elle a dépassé ce chiffre une exploration attentive en a fait découvrir la raison. Chez dix-neuf femmes en couches bien portantes, la différence entre la température la plus élevée et la plus basse a été en moyenne de CQ, proportion qui ne dépasse pas de beaucoup les oscillations normales. La température la plus élevée, abstraction faite de celle qu'on observe peu de temps après l'accouchement, a été constatée deux ibis le second jour, quatre fois le troisième, neuf fois le quatrième, deux fois le cinquième et deux fois le septième. Cette légère augmentation de la température est produite par le début de la sécrétion laiteuse (Nœgele et Grenser, loc. cit., p. 206). Les courbes moyennes de température établies sur les observations recueillies à notre clinique par Marduel, Morinet Jacquet, et à la maternité de l'Hôlcl-Dicu par Reynaud, confirment les résultats avancés par Hecker, et corroborés par ceux de M. C. Lefort, dans sa thèse soutenue à Strasbourg en 1869. Ainsi, dans cent observations la température moyenne, qui a oscillé entre ces limites : 57", 2 et 57", 7, a constamment été plus élevée le soir, finissant le matin du neuvième jour un peu au-dessous de ce qu'elle était le deuxième, c'est-à-dire par 57", 2.
Voici d'ailleurs les chiffres moyens obtenus en comparant la température et le pouls observés pendant les suites de couches sur cent femmes chez lesquelles n'est survenu aucun accident puerpéral :
