MATIN SOIR

POULS. TEMPÉnATURE. POULS. I EMPÉPATURE.

("jour 80 o'°,Z% 78 57-, 37

Ces résultats nous permettraient déjà de l'ésoudre implicitement par la négative la question de la fièvre de lait, qu'il n'est plus possible d'admettre aujourd'hui, en tant qu'on veuille lui donner la signification étiologique des anciens, et même de quelques modernes. Non, la fièvre de lait, comme expression d'un processus physiologique, n'existe pas : si on la constate, et que, par conséquent, on veuille l'admettre, à moins de circonstances exceptionnelles très-rarement observées, l'intervention de manifestations pathologiques dans les seins euxmêmes, ou dans les organes génitaux externes ou profonds, est nécessaire pour expliquer, soit l'élévation de la température, soit l'accélération du pouls. Telle est aussi la conclusion à laquelle est arrivé l'auteur d'un des derniers travaux publiés sur ce sujet [Grellet (E.-J.), thèse de Paris, an. 1871], qui renvoie aux conclusions identiques énoncées par Lorain dans ses études de médecine clinique faites avec l'aide de la méthode graphique et des appareils enregistreurs (Paris, 1870). La question prise d'une manière plus large, étudiée dans l'ensemble du système génital chez la temme, avait déjà fourni à quelques observateurs des

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résultats intéressants dont nous devons mentionner au moins les plus saillants.

Nous réunissons ici quelques-unes des données relatives à la température et au pouls, mais nous étudierons plus loin, d'une manière plus détaillée, ce qui louche particulièrement à la circulation. Bœrensprung conclut de ses observations que la température et le pouls ne sont pas notablement modifiés par la menstruation et la grossesse, tandis que Wunderlich, au contraire, considère la menstruation comme un état fébrile qui augmente la chaleur de 0»,2 à 0",3 et accélère la circulation.

Durant la grossesse, les sept premiers mois ont peu d'influence, mais, pendant les deux derniers, la température s'élève assez sensiblement à oT^jO au minimum, et 38",3 au maximum le matin, et jusqu'à 58<',4 et 58°, 6 le soir.

Pendant raccoucliemeat, la température s'élève de 0'',18 à 0",'25, surtout au moment des douleurs, car on observe une légère descente de la colonne thermométrique dans les intervalles des contractions; aussi cette élévation de température ne se manifeste-t-elle pas dans les cas d'inertie de l'utérus.

Wunderlich est arrivé aux mômes résultats: «Quant au pouls, nous avons observe, dit-il, toutes les fois une élévation de 10 à 20 pulsations pendant les douleurs. Si l'accouchement est difficile, s'il y a des crampes, il se produit un accroissement de chaleur qui est en rapport avec la durée des contractions normales. »

Après l'accouchement, le pouls baisse immédiatement au-dessous de la normale; on le voit descendre jusqu'à 60, 50, et même 40 pulsations à la minute (ce qui est rare toutelois). Dans un cas non suivi de mort, Mac Clintock l'a vu arriver à 50 pulsations.

Il est un moment, très-court, il est vrai, pendant lequel le pouls se relève, c'est celui de la montée du lait. Très-souvent, cette simple accélération de la circulation est le seul indice de la lièvre de lait; mais nous croyons, dit Lefort, qu'il ne manque jamais. Nous avons pris au hasard quelques observations de la clinique obstétricale et nous avons trouvé que le pouls à 60, 65 et, dans un cas, à 54 pulsations, s'élevait à 84, 88 et 92, précisément le jour où étaient notées pour la première fois la turgescence des mamelles et la montée du lait.

La température ne s'élève pas toujours à ce moment ; on en observe cependant bien des cas, nous en citerons un assez concluant (p. 57, thèse citée). Le soir même de l'accouchement, la malade se plaint de bouffées de chaleur, de céphalée, de douleurs du sein. La température est à 41", 2; le pouls à 100; les mamelles sont turgescentes, le mamelon droit un peu l'ouge, la montée du lait s'est produite, aucune autre douleur, pas de lésion des autres organes. Le lendemain matin et le surlendemain, quatrième jour, le pouls était redescendu de 76 à 64, 62 et 60, et la température ne marquait plus que 56°, 6 à 56", 5, o6'',2.

Dans la thèse d'Anfrun (p. 57), citée par Billiet, on trouve un cas analogue, où la température à 36°, 9 et 57°, le jour de l'accouchement, s'élève le lendemain, 51 mars, à 59", 4 et 59°, 8, pour redescendre le i" avril à 57°,7. Le pouls était monté de 72, 76, à 100, et redescendu à 80 le l"'' avril. On ne dit pas dans ces deux observations si la femme nourrissait et si elle avait présenté le sein à son enfant. Quand le pouls et la température se comportent autrement, quand les oscillations diurnes deviennent considérables et que le thermomètre se maintient deux ou trois jours de suite à 57°, 8 ou 58°, on peut être certain qu'on découvrira, en la cherchant, une lésion, soit des mamelles, soit de l'utérus et du vagin; et si la température s'élève encore à 58°,5 et 59, le pouls à 110 ou 120,

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c'est la fièvre puerpérale, la péritonite, qui se développent sans occasionner de douleurs et vont bientôt se manifester par des symptômes plus alarmants.

Nous nous bornons dans ce moment à mettre en présence îes opinions contradictoires, renvoyant à l'étude de la fluxion laiteuse la discussion et les conclusions qu'il nous sera permis de formuler, sans nous dissimuler qu'en clini([uo les faits rares et exceptionnels ont aussi une sérieuse signification, et ne sauraient être négligés.

Respiration. En ce qui concerne la respiration et la capacité pulmonaire des accouchées, on trouve chez les femmes bien portantes 14 à 18 respirations par minute, et quelquefois cette fréquence reste la même pendant toute la première période : ainsi chez une accouchée, durant les 14 premiers jours, j'ai compté seize fois 16 respirations, une fois 17, six fois 18 respirations. Habituellement la capacité pulmonaire s'accroît après l'accouchement, rarement elle diminue, quelquefois elle reste ce qu'elle était pendant la grossesse. Sur 100 femmes, Dohrn a noté 60 fois une augmentation de 558 centimètres cubes, 26 fois une diminution de 221 centinièlres cubes, 14 fois la capacité pulmonaire resta la même. L'augmentation est moins fréquente et moins considérable chez les primipares que chez les multipares, ce qui tiendrait, d'après Dohrn, à ce que les premières, })lus vivement atteintes par la parturition et ses suites, ont pendant la puerpéralité une moindre énergie musculaire. Ces résultats, tirés d'un nombre considérable d'observations ont une certitude plus grande que ceux obtenus par Wiiitrich, Kiichcnnieister et Fabius, qui n'ont trouvé l'expiration que peu ou point modifiée après l'accouchement (Dohrn, thèse inaug. de L. Reinhard . lleher den Einfluss des Puerperismus auf Thoraxform nnd Lungencapacitàt, Maiburg, 1865 , et Monasschr. fiir Gebiirtsk., XXVIII, p. 457-462).

Stoltz confirme ce fait général que la respiration devient plus profonde et plus lente (p. 670, art. Couches, Dict. des sciences méd. prat.).

Les fonctions respiratoires, disent Naegele et Grenser (p. 207), dont l'actinté avait diminué pendant la grossesse, s'accomplissent aussi avec une énergie nouvelle, les poumons se dilatent plus librement et reçoivent plus de sang dans la majorité des cas, l'exhalation pulmonaire augmente. Les inspirations sont généralement déplus de vingt à la minute, quelquefois elles descendent jusqu'à douze, rarement elles s'élèvent au-dessus de trente, abstraction faite des premiers instants après l'accouchement. La phthisie pulmonaire, qui était restée comme stationnaire dans le cours de la grossesse, fait des progrès d'autant plus rapides et plus effrayants pendant la puerpéi'alité (p. 207, Joe. cit.).

Circulation. Les modifications que présentent les organes circulatoires et le sang étant en corrélation intime avec l'accroissement de l'activité pulmonaire, c'est le cas d'en parler ici avec d'autant plus de détails que ce point a fait, dans ces dernières années, l'objet des études d'un certain nombre d'accoucheurs, de physiologistes et de médecins. Quant au sang, riche en fibrine, il se charge dans les poumons d'une plus grande quantité d'oxygène qu'il n'en pouvait admettre dans les derniers temps de la gestation, et prend ainsi des propriétés plus phlogistiques ; en même temps, il contient parfois plus de graisse ; cet état persiste jusqu'à ce qu'il ait repris peu à peu la composition qu'il présentait avant la grossesse, par suite des exsudations abondantes qui ont lieu pendant la puerpéralité, notamment de la sécrétion laiteuse et de la transpiration. Or, si un sang riche en fibrine et en même temps fortement oxygéné excite le cœur et les parois artérielles à se contracter énergiquement, on comprendra facilement que

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dans les premiers temps le pouls des femmes en couches paraisse habituellement plus plein et parfois un peu dur (F. Naegele et Grenser). D'un autre côté, ajoutent ces auteurs avec la plupart des accoucheurs, la gène de la circulation et les stases sanguines que provoquait la grossesse, notamment dans les veines du bas-ventre, cessent subitement, et les organes thoraciqucs et abdominaux, qui avaient été déplacés dans les derniers temps de la gestation, reprennent leur position primitive. D'où il résulte que chez les femmes en couches la circulation du sang a lieu plus librement et avec une certaine énergie, et aussi que les œdèmes se dissipent rapidement pendant la puerpéralité, tandis que les dilatations variqueuses développées pendant la grossesse diminuent notablement, si elles ne disparaissent pas tout à fait.

Le phénomène capital du ralentissement du pouls, observé assez fréquemment chez les femmes en couches bien portantes, et qui n'avait pas échappé à un certain nombre d'accoucheurs, était signalé depuis de longues années par Stoltz dans son enseignement clinique, mais il n'a été étudié pour la première fois, d'une façon détaillée et approfondie, qu'en ] 863, dans un travail présenté par M. H. Blot à l'Académie de médecine. Nous en reproduisons ici les principales conclusions :

1» Chez les femmes en couches bien portantes, on voit généralement survenir un ralentissement de pouls plus ou moins marqué.

2" La fréquence de ce pliénomène varie nécessairement avec l'état sanitau'e, comme le prouvent les trois séries d'observations faites par nous à la Clinique et à l'Hôtcl-Dieu.

Dans l'état physiologique, le ralentissement du pouls nous paraît un fait général en rapport avec la déplétion utérine, son degré seul varie. Il ne tient pas à une disposition particulière à quelques femmes qui auraient naturellement le pouls lent. Celles qui font le sujet de nos observations ont été suivies assez longtemps pour que j'aie pu m'assurer que chez elles le pouls avait, en dehors de l'état puerpéral, la fréquence physiologique ordinaire.

3° Le degré de ralentissement est très-variabl e ; j'ai vu trois fois le pouls tomber à 35 pulsations par minute; le plus communément, il oseille entre 44 et 60.

Le régime alimentaire n'exerce pas une influence manifeste, comme le prouvent les vingt et une observations recueillies à l'Hôtel-Dieu.

4° On le trouve plus souvent chez les multipares que chez les primipares, ce qui peut s'expliquer par la fréquence plus grande des accidents puerpéraux chez les dernières.

5" La durée du ralentissement varie de quelques heures à dix ou quinze jours ; elle est en général d'autant plus longue que le ralentissement est plus considérable, pourvu toutefois qu'un accident morbide ne tire pas subitement les femmes de l'état physiologique.

6° La marche du ralentissement du pouls est presque toujours la même. Il commence ordinairement dans les vingt-quatre heures qui suivent l'accouchement. 11 va en augmentant, reste un certain temps stationnaire, puis disparaît peu à peu.

On le voit souvent persister, même à un degré très-prononcé, pendant la période des couches qu'on décrit généralement sous la dénomination souvent impropre de fièvre de lait.

1° La longueur du travail ne paraît pas exercer une influence notable sur son développement et sur son degré; au contraire, le moindre état pathologique l'empêche de se produire et le fait disparaître. On l'observe ajirès l'avortement,

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après l'accoucliement prématuré, spontané et artificiel, comme après l'accouchement à terme. Les tranchées utérines, même intenses, ne le font pas disparaître. 11 n'en est pas ordinairement de même des hémorrhagies. On peut cependant l'ohserver après celles qui n'ont pas été très-abondantes.

8" Les positions couchées, assises ou debout, le l'ont varier très-notablement.

9" Le ralentissement du pouls est un pronostic très-favorable. On ne le rencontre que chez les femmes bien portantes. Dans un service d'hôpital, sa fréquence indique un état sanitaire excellent, sa rareté doit faire craindre l'invasion des états morbides qu'on voit si souvent régner sous forme épidémique.

10° Quant à sa cause, il ne faut pas la chercher dans une sorte d'épuisement nerveux, comme je l'avais cru tout d'abord —

E.-J. Marey, dans sa Physiologie médicale de la circulation du sang, a cité des exemples et a donné des tracés de ralentissement du pouls après l'accouchement. D'après lui, ce ralentissement, aussi bien que celui de l'ictère, doit s'expliquer par une élévation de la tension artérielle. Une pareille rareté des battements du cœur s'accompagnerait de rebondissements multiples et trèsprononcés de la pulsation, si la tension artificielle n'était pas très-élevée. 11 ne ïaut donc pas attribuer cette rareté du pouls à une influence primitivement portée sur le cœur, mais à une modification de la circulation périphérique.

Les recherches de Blot viennent d'être confirmées par le professeur E. Falaschi, de Sicime, dans un travail qui repose sur cent huit observations recueillies à la maternité de l'hôpital Santa Maria délia Scala.

« Ce ralentissement, qui n'est pas rare chez les nouvelles accouchées, ne se trouve d'une manière très-sensible et durable que dans le quart environ de celles-ci. Le nombre des pulsations varie suivant les cas, le plus souvent il oscille entre quarante-quatre et cinquante-deux ; une fois cependant il n'était (jue de trente-huit. Sauf quelques exceptions, il se montre presque toujours de dix-huit à trente heures après l'accouchement, et c'est ordinairement du cinquième au sixième jour des suites de couches. L'âge de l'accouchée paraît avoir une certaine influence sur lui, il est plus fréquent chez les jeunes femmes que chez celles qui ont dépassé trente-cinq ans. Les saisons ainsi que les heures du jour ou de la nuit sont complètement dépourvues d'action sur sa manifestation; il en est de même de la durée de l'accouchement, de la présentation et de la position du fœtus.

« Le ralentissement du pouls se montre non-seulement après l'accouchement simple et naturel, mais encore après l'accouchement multiple et gémellaire ; il ne survient pas seulement après l'accouchement à terme ; quelques observations encore peu nombreuses montrent qu'on peut le constater après l'accouchement prématuré, du quatrième au sixième mois, et même après l'avorlement, avant le quatrième mois. Le phénomène se produit aussi après l'expulsion de fœtus morts dans l'utérus depuis quatre ou cinq jours ; mais dans ces cas, Falaschi n'a jamais pu le constater avant l'expulsion du fœtus.

« Lorsque raccoucheraent est compliqué d'une forte hémorrhagie, le ralentissement du pouls fait défaut, ou dure si peu qu'il ne mérite pas d'être mentionné.

« Les douleurs puerpérales n'ont aucune action sur le nombre des pulsations, à moins qu'elles ne soient très-intenses. La sécrélion lactée est aussi sans effet, si le ralentissement du pouls l'a précédée; mais si elle survient avant que le pouls se soit ralenti, ell;e empêche le ralentissement de se produire.

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« Le passage de la position couchée à la position assise augmenle les pulsations de trois à cinq par minute.

« Lorsqu'il est assez prononcé et lorsqu'il dure plusieurs heures de suite le ralentissement du pouls est un signe extrêmement lavoralde.

« On peut invoquer pour expliquer ce phénomène les rapides modifications qui surviennent après l'accouchement dans la circulation utérine, le retour du ventricule gauche hypcrtrophisé à son état normal, la diminution de fréquence des mouvements respiratoires après la cessation de la compression du diaphragme, l'état d'adipohémie ou de leucocythémie qui caractérise les premiers jours de la puerpéralité, la position horizontale de la femme, le repos et la diète sévère à laquelle elle est soumise; il est prohahle, enfin, que beaucoup d'autres causes indéterminées doivent concourir à ce ralentissement du pouls chez les nouvelles accouchées » {lo Sperimentale, mars 1873, extr. du Lijon médical, t. XIII, p. 108, 1875).

L'élévation de la tension artérielle après l'accouchement peut tenir à l'oblitération des vaisseaux utérins qui, pendant la grossesse, fournissent une large voie pour le passage du sang des artères dans les veines. Mais ce n'est là qu'une hypothèse sur laquelle il n'y a pas lieu de s'appesantir. Des causes complexes ^e réunissent pour expliquer cette modification dans la circulation utérine qui passe rapidement d'un état de considérable développement à une réduction de plus en plus prononcée et restreinte (?).

Ce n'est pas le lieu d'insister avec détails sur les différentes causes d'élévation de la température et d'accélération du pouls chez les accouchées, qu'il nous suffise de dire que ces causes, qui sont multiples, peuvent siéger soit dans l'appareil mammaire, soit dans le système sexuel et ses dépendances , soit dans l'ensemble de l'organisme, et sortent du cadre de l'accouchement physiologique pour entrer dans le domaine de la pathologie.

Qu'il nous soit permis d'ajouter aux considérations qui précèdent que l'étude des modifications imprimées au pouls par l'accouchement et les suites de couches se complique d'une série de circonstances diverses dont on ne tient pas assez compte dans les résultats obtenus : ainsi l'état du pouls vers la fin de Ja grossesse, pendant l'accouchement, n'est généralement pas mentionné, et surtout sa fréquence chez la même femme hors la gestation est rarement indiquée, ce qui a pourtant son importance. La nature et la quantité soit des aliments, soit des boissons, devraient être déterminées, en même temps qu'il faudrait connaître les influences morales mises en jeu depuis l'accouchement, et sous ce rapport la notion de ce qui se passe dans les maternités soit au sujet de la question de l'allaitement obligatoire, soit à propos des prolongations de séjour souvent mal accotées, des habitudes ou des nécessités d'isolement et de séquestration, bien que secondaire, en apparence, ne doit pas être perdue de vue. Je voudrais qu'on ne négligeât pas ce qui a trait aux influences barométriques, thermométriques, et même la constitution médicale régnante, sans aller jusqu'au génie épidémique d'autant plus difficile à reconnaître que dans beaucoup de cas il a les caractères d'un véritable Prêtée. C'est en remplissant ces conditions et d'autres sur lesquelles je n'ai pas à insister dans ce moment, qu'on pourra seulement obtenir des observations régulières et concluantes faites sur la circulation des femmes en couches, des résultats d'une certaine valeur, qui auront, sur ce qui a été fait jusqu'ici, le mérite bien évident d'être plus complets et, partant, de se présenter avec un caractère scientifique. Jusquc-'.à, ,

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enregistrons ce qui a été recueilli et publié, mais gardons-nous bien de le considérer comme le dernier mot de l'expérimentation et de la clinique. Les mêmes observations sont, à peu de choses près, applicables à la température et à la respiration.

Fonctions cutanées. Ce n'est pas seulement aussitôt après l'accouchement, comme ou le dit généralement, qu'augmente notablement l'activité de la peau, mais déjà pendant le travail et sous l'inlluence des efforts énergiques et prolongés qu'il suscite, la femme, aux douleurs, a une sueur abondante qui est en rapport avec l'élévation de température et l'accélération du pouls observées pendant cette période. Bientôt après, ce travail, en quelque sorte critique, prend une forme plus étendue et surtout plus persistante. L'ensemble de la surface cutanée est mouillé par des sueurs acides, n'affectant pas plus telle région que telle autre, s'exagérant dans les premiers temps plusieurs fois par jour, surtout pendant le sommeil, et laissant la femme restaurée et reposée, mais non affaiblie. Cette transpiration profuse, à laquelle on a cru à tort trouver une odeur de lait, fait place habituellement à une exhalation cutanée a'ssez marquée pendant les premières semaines; l'une et l'autre expliquent comment la peau est devenue très-sensible et par cela même disposée et exposée à des refroidissements dont les suites peuvent devenir très-graves. Au cuir chevelu (les femmes connaissent très-bien ce fait), la congestion de la peau et l'exsudation dans les follicules pileux qui en est la conséquence amènent très-fréquemment la chute d'une partie des cheveux. Gassner, en insistant sur la déperdition par les sueurs, croit, néanmoins, qu'elle est réparée par les boissons. Si la quantité d'eau qu'une accouchô-e peut perdre ainsi en vingt-quatre heures n'a pas été évaluée d'une manière exacte, Winckel pense qu'en une heure elle peut dépasser im kilogramme, ce qui est énorme, mais n'a rien d'étonnant pour ceux qui connaissent l'importance des fonctions cutanées (Naegele et Grenser, trad. franc., p. 207, etVfinckel, Pathologie des suites de couches. Introduction).

Organes digestifs. Pendant les premiers jours des couches, l'activité des organes digestifs est notablement diminuée ; la langue est presque saburrale, l'appétit diminue sensiblement, il n'y a guère de goût que pour les aliments liquides. La soif est notablement augmentée, surtout à cause de la grande quantité de liquides soustraits à l'organisme par des évacuations abondantes. A peu près constamment, il n'y a pas de selles pendant les trois ou quatre premiers jours. Ce qu'expliquent en partie les connexions nerveuses qui rattachent le rectum à la matrice placée au devant de lui, et qui font que le premier de ces organes participe, par phénomène sympathique, à l'inertie relative du second, et d'autre part les modifications que viennent de subir les parties placées dans le canal pelvien, l'augmentation de l'activité cutanée*, l'alimentation moins abondante et moins excitante, et la position horizontale. Cette lenteur des selles à se rétablir est, d'ailleurs, une circonstance heureuse qui favorise la réparation des lésions utérines par le repos, et laisse avant de la soumettre à de nouveaux efforts la matrice reprendre la résistance de ses ligaments qui lui permette d'être maintenue plus solidement dans sa position et ses rapports normaux. Peu à peu, à mesure surtout que la sécrétion lactée s'établit, les organes digestifs retrouvent leur activité primitive, avec de meilleures digestions se montrent de plus faciles et de plus régulières défécations. La diarrhée, qui est un accident exceptionnel dans les suites de couches et ne peut s'expliquer, dans certains cas, que par une disposition idiosyncrasique, mérite une certaine

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attention, "ar elle devient parfois le premier signal d'une atteinte épidémique, et se rattache assez ordinairement au développement d'une fièvre puerpérale ou d'une lésion grave et soudaine de l'un des organes de la cavité pelvisnne.

Organes et voies urinaires. La sécrétion urinaire est le plus souvent diminuée en quantité au début, par suite de l'augmentation de la sécrétion cutanée et de quelques autres organes, mais le produit en est plus concentré et généralement d'une teinte plus foncée.

Cette opinion, toutefois, n'est pas admise par Stoltz, qui signale parmi les phénomènes apppartenant aux suites de couches l'augmentation de la sécrétion urinaire. C'est surtout aux recherches de Gassner et à celles de Winckel (Rostock, 1865) qu'est duc la connaissance plus exacte des modifications éprouvées par les fonctions des reins. Ainsi Gassner, le premier, a trouvé que chez les accouchées bien portantes la diurèse est augmentée ; il cite une femme qui, atteinte d'un œdème considérable des extrémités inférieures, rendit en quarante-deux heures dix kilogrammes d'une urine très-aqueuse. Ce qui le porte à croire que l'abondance de la diurèse était proportionnelle à l'étendue de l'œdème, bien qu'on puisse lui objecter que les femmes en couches rendent des quantités d'urine fort considérables, lors même qu'elles ne sont pas œdématiées. D'après les premières recherches de Winckel (18G5) confirmées dans ses études sur deux cents accouchées environ, la diurèse augmente considérablement dans les premiers jours qui suivent l'accouchement et surtout durant les quarantehuit premières heures, pins marquée évidemment pendant les suites de couches que pendant la grossesse. Limpide, sans dépôt, l'urine est d'un poids spécifique très-léger et de coloration jaune-clair. La quantité absolue des produits alcalins, acides ou salins, qui caractérisent la composition de l'urine, est légèrement diminuée, seul, le chlorure de sodium n'offre que peu ou point de réduction. Mais peu à peu, à mesure que s'accomplit l'involution des organes génitaux, l'urine revient à sa quantité normale, son poids spécifique s'élève, sa coloration devient jaune et l'élimination de l'urée et des acides qui entrent dans la composition des sels urinaires se fait comme à l'état de santé.

Il est intéressant de noter que l'excrétion de ces produits et du chlorure de sodium marche chez les accouchées bien portantes parallèlement à la courbe de la température. Quant au poids moyen de la quantité d'urine rendue par une accouchée saine, il est dans les six premiers jours de H, 160 grammes, le poids spécifique moyen étant 1010, et la quantité moyenne d'urine rendue dans un jour est la suivante :

2025 cent, cubes le 1" jour.

Winckel dit qu'il n'est pas rare d'y rencontrer une petite quantité d'albumine [op. cit., p. 9).

Tout récemment, Eug. Quinquaud [Essai sur le puerpérisme infectieux chez la femme et le nouveau-ne), après avoir confirmé les données que nous possédions déjà sur le pouls, la température des femmes nouvellement accouchées, a étudié les modifications que présente la sécrétion urinaire pendant les trois premiers jours. D'après ses recherches, les nouvelles accouchées chez lesquelles on ne constate pas de mouvement fébrile pendant le travail excrètent après l'ac-

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couclienieut moins cruicc qu'à Télal normal. On se rend compte de cette modification l'orsqu'on a pu faire l'analyse de l'urine pendant la grossesse. Dans ce dernier état, la quantité d'urine sécrétée en vingt-quatre heures djépasse de beaucoup la moyenne physiologique ; chez les femmes enceintes, l'urée varie de 30 à 38 grammes en vingt-quatre heures. Dans les vingt-quatre heures qui suivent l'accouchement, l'urée descend à 20 et 22 grammes.

Chez les femmes qui ont eu un mouvement fébrile durant le travail, l'urée est augmentée. Elle peut dépasser 58 grammes. On peut également trouver cette modification dans la quantité d'urée chez quelques femmes qui n'ont pas eu de température élevée pendant l'accouchement. Le deuxième jour après la parturition, l'urée augmente, mais ne dépasse guères la quantité normale, à moins d'un mouvement fébrile qui est indiqué par le thermomètre. Le troisième jour. s'il n'existe pas de fièvre, l'urée peut dépasser 50 grammes.

Mais après le cinquième jour, s'il n'y a pas d'accident^sfébriles, et surtout si, la ' femme ayant beaucoup de lait, l'enfant telte bien, la quantité d'urée est diminuée. Elle peut descendre à 10 grammes en vingt-quatre lieures ; chez les nourrices, la quantité d'urée excrétée est faible (20 à 22 grammes). La courbe du chlore qui correspond en équivalents à celle des chlorures suit exactement la courbe de l'urée. Le premier jour, diminution; le deuxième et le troisième, augmentation; le quatrième, état stationnaire, et les jours suivants, diminution, si la femme allaite ; le contraire arrive, si elle ne donne pas le sein, et, s'il survient un engorgement laiteux, les quantités d'urée et de chlore sont augmentées.

La densité de l'urine, qui est généralement diminuée pendant le premier ou le deuxième jour, varie de 1010 à 1018, à moins toutefois qu'il ne soit siu'venu de la fièvre pendant l'accouchement, ce qui élève alors la densité à 1020 et 1022, très-rarement au-dessus de ce chiffre. Mais les jours suivants, le chiffre 1022 est dépassé, même dans les cas où il n'existe pas de mouvement fébrile. Chez la nourrice, il n'est uas rare de voir la densité de l'urine arriver à

La quantité est augmentée notablement pour les premières vingt-quatre heures ; il existe une légère polyurie qui peut donner jusqu'à 2560 grammes , la moyenne étant de 1000 grammes. Assez rarement la quantité d'urine est audessous de 1500 grammes.

Chez quelques femmes, la quantité d'urine, qui est un peu moindre, augmente passagèrement d'une manière assez notable le deuxième, quelquefois le troisième jour après l'accouchement ; dans ce cas les quantités d'urée et de chlore sont plus considérables. Les jours suivants, c'est entre 700 et 1200 grammes qu'il faut évaluer la masse d'urine rendue.

Pendant les deux ou trois premiers jours, faiblement teintée par du sang, l'urine est d'un rouge-carmin léger ; elle tend vers la couleur orangée à partir du quatrième ou du cinquième jour, et reprend vers le septième ou le huitième la teinte jaune ordinaire.

Pour compléter ses recherches, l'auteur a constaté qu'au moment de la montée du lait, alors qu'il n'existe pas d'augmentation de chaleur, la quantité d'urée augmente parfois considérablement pour redescendre ensuite. E. Quinquaud {op. cit., p. 20 et suiv.)

En général, plusieurs heures s'écoulent avant la première miction, qui demande quelquefois jusqu'à douze heures, parfois même, quoique beaucoup plus rarement, dix-huità vingt quatre heures, pour se faire régulièrement et assez fa-

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cilemenl. 11 est sous ce rapport île nombreuses variations dans raccomplissemcat de celte fonction, qui, chez certaines femmes, ne peut s'opérer dans la position complètement horizontale qu'elles sont obligées de garder; mais demande, ou la position assise, accroupie sur un vase, ou celle à gen.oux le corps fortement porté en avant. Tantôt un accouchement trop rapide sera une circonstance défavorable à l'émission des urines, tantôt la longueur du travail agira comme obstacle, surtout chez une primipare, sans qu'on puisse rien établir de précis comme pronostic, si ce n'est de s'attendre dans beaucoup d'accouchements, bien que cela ne soit pas aussi fréquent dans la prali{jue, à une rétention d'urine rarement complète, le plus ordinairement passagère, dont il faut s'enquérir avec un soin et une attention extrême chez toiiles les femmes que l'on doit soigner après l'accouclicment, ainsi que nous le dirons à la fin de cet article, à l'occasion de l'hygiène des femmes accouchées. Joulin cite le fait curieux d'une rétcufion d'urine qui dura onze jours après un avortemcnt au quatrième mois, qui fut tellement rapide que l'expulsion du fœtus et des annexes eut lieu pendant qu'on était venu réclamer ses soins. (r/Y«7e c/'rtccoï<c/i., p. 598.) La compression exercée sur la vessie vers la fin de la grossesse par l'utérus considérablement distendu et abaissé, compression qui continue en s'exagérant pendant le travail et surtout à la dernière période, est remplacée après l'accouchement par un relâchement souvent considérable de ta paroi abdominale qui ne peut plus dès lors venir en aide d'une manière efficace aux contractions de la vessie. La pression exercée par la tète sur le col de la vessie, puis sur le canal de l'urèthre, et particulièrement sur le méat, laisse après elle, soit du gonflement produit par de épanchcments sanguins interstitiels, soit une faiblesse musculaire qui peut aller jusqu'à la paralysie et donne plus rarement lieu à l'écoulement involontaire des urines qu'à une rétention. (De la rétention d'urine dans ses rapports avec la grossesse, V accouchement et les suites de couchés, par L. Padzinski. Th. Strasbourg, n° 202 (2« série), 1869.)

L'augmentation de courbure du canal de l'urèthre serait, d'après Mattcï et Olshausen [Arch. f. Gijnak., II, p. 275), la cause de la rétention d'urine, mais n'expliquerait pas le fait réel de l'absence du besoin d'uriner qu'on observe chez la plupart desTenimes en couches. Schrœder, qui propose une autre explication (Schrœder, Manuel d'accouchements, p. 202, trad. Charpentier), remarque qu'il suffit d'une faible pression sur la vessie lorsqu'elle est pleine pour de terminer immédiatement l'issue de l'urine.

Pendant la grossesse, ce besoin rendu plus fréquent par la pression de l'utérus sur la vessie, diminue d'autant plus après l'accouchement que la vessie est susceptible alors d'une plus grande distension, rien ne la gênant en arrière, et ne l'empêchant de reprendre la forme sphérique dont elle s'était on quelque sorte déshabituée. Quelle que soit d'ailleurs la théorie, le fait est là, à savoir : celui d'une rétention d'urine fréquente, plus ou moins absolue, mais avec laquelle il faut souvent compter, et qui amenant parfois l'incontinence par regorgement, peut facilement en imposer à des observateurs prévenus ou inattentifs.

Quant à la rétention d'urine qui, dans le cas de péritonite partielle, se produit pour la première fois seulement dans la deuxième semaine, elle s'explique, d'après Schrœder [op. cit. p. 203), simplement par ceci, que la vessie ne peut pas être vidée, parce que l'utérus fixée en arrière par des productions inflammatoires, ne peut pas accompagner dans son mouvement en avant la vessie (jui se vide, que celle-ci se trouve ainsi rester mécaniquement distendue dans une cer-

DICT. ENC. XXI. 26

402 COUCHES (physiol(igie).

tainc mesure, et parce que sa paroi postérieure, qui se trouve en connexion avec la partie antérieure de l'utérus, est retenue solidement en ariùère. »

Les remarques dont le traducteur de Schrœder fait suivre ces considérations de l'auteur, portent plus particulièrement sur la rétention d'urine de nature pathologique; elles seront bonnes à consulter, mais ne s'appliquent généralement pas aux suites de couches physiologiques. (Vid. op. cit. p. 203.)

Diminution du poids des femmes en couches. On comprend que l'augmentation des sécrétions cutanées et rénales, que le repos, la diète doivent facilement, au bout de quelques jours, amener une diminution sensible du poids des femmes en couches; cette réduction, qui est progressive, vient se joindre à la diminution rapide qui se produit immédiatement après l'accouchement. L'expulsion de tout ce que renfermait la matrice énormément développée, c'est-à-dire, le placenta, le liquide amniotique, et le sang qui s'écoule immédiatement après la sortie du foetus ou après la délivrance, débarrasse la femme d'un poids qui atteint facilement en moyenne 5 à 6 kilogrammes, et précède la réduction progressive qui s'accomplira dans les jours qui suivront. Il résulte des recherches faites par Hecker en collaboration avec Gassner (Hecker und Cuhl, Klinik der Geburtskunde, 1861, p. 84), que les femmes pesées immédiatement après l'accouchement, et huit jours plus tard, ont perdu en moyenne 4 kilogrammes 571 grammes de leur poids, ce qui équivaudrait à peu près, suivant Gassner, à la douzième partie du poids total du corps des accouchées.

Système nerveux. F acid tés intellectuelles ; sensibilité. 11 est assez ordinaire de voir disparaître après l'accouchement les troubles multiples du système nerveux qui s'étaient développés pendant la grossesse. Mais par contre, la sensibilité nerveuse est notablement exaltée, de sorte que les impressions sensoriales sont perçues beaucoup plus vivement, et que des influences en apparence et même en réalité insignifiantes, peuvent exercer sur l'intelligence et le moral de la femme une action très-pernicieuse. Les inquiétudes qui l'avaient assaillie pendant la grossesse au sujet du danger de son accouchement et des difficultés de son rétablissement, sont le plus ordinairement calmées; mais elles peuvent facilement renaître et reparaissent, en effet, à l'occasion d'un léger accès de fièvre, d'une contrariété, d'une visite trop longue ou indiscrète, ou d'une conversation maladroite. La surveillance de l'accoucheur ne doit pas être moins rigoureuse que grande sa prudence et impassible l'expression de son visage, quelles que soient ses inquiétudes et ses alarmes dans les cas même jugés les plus graves ; mais nous insisterons plus particulièrement sur ces points importants d'hygiène et de thérapeutique morales à propos des soins à donner aux femmes en couches.

Cette impressionnabilité de la femme en couches ne se constate pas moins dans les maternités que dans la pratique civile. Si les causes d'émotion et de perturbalion morale sont fréquentes dans le monde, mille causes, déprimantes 'OU excitantes, peuvent agir sur de pauvres femmes soumises soit à la contrainte d'une leclusion prolongée, soit à la nécessité de tenir secrètes les conséquences d'une faute en ne se montrant pas avec un enfant dans leur famille ou au milieu de leurs amies. Je ne parle pas ici des privations du moment et des inquiétudes de l'avenir, de toutes ces préoccupations qui se présentent en foule à l'esprit d'une mère souvent abandonnée, et quelquefois maltraitée par le père de son enfant ; toutes ces causes, et bien d'autres encore que nous jugeons inutile d'énumérer, peuvent se réunir, et doivent certainement exercer une influence perturbatrice ou au moins prédisposer à des réactions pathologiques dont le point de départ

COUCHES (riiYsiOLOciE). 405

est souvent ignoré ou mal iiilor])i-t'lé. Nous avons vu encore souvent un véritable accès de lièvre avec accélération du pouls et élévation de la température, ne pas reconnaître d'autre cause qu'une violente contrariété ou une vive inquiétude. La question du nourrissage, lorsqu'on a voulu le rendre obligatoire dans les maternités ou les cliniques obstétricales, m'en a déjà fourni plus d'un exemple. Ces faits avec d'autres analogues doivent être constamment présents à l'esprit de tout chef de service qui tient à remplir consciencieusement et charitablement la mission difficile, par ses responsabilités, de diriger une maison d'accoucbements, qu'elle serve ou non à l'enseignement obstétrical. Je l'ai constaté bien souvent : ce n'est pas tant la partie technique ou scientifique qui crée des préoccupations et des embarras dans la diffusion et la pratique de l'art que les considérations ou les difficultés morales, administratives ou sociales. J'en appelle sur ce point à l'expérience et au souvenir de tous ceux qui ont eu à agir dans de semblables milieux.

2" MoDlFICATIOiNS DES ORGANES SEXUELS ET DES PAROIS DU VENTRE APRÈS l'aCCOU-

CHEME.M. Relâchement des parois abdominales. Le premier changement qui apparaît dans l'ensemble des organes sexuels de la femme après l'accouchement, changement qui facilite par lui-même l'appréciation des modifications plus profondes qui se passent dans l'utérus et ses dépendances, est le relâchement des parois abdominales par le fait de la diminution notable du ventre. Les mesures de circonférence prises avant l'accouchement et sur la fin de la grossesse qui donnent au niveau de l'ombilic 90 centimètres, 95 centimètres, 1 mètre 5 à 10 centimètres exceptionnellement, descendent à 95, 80, 75 cenlimètres au plus, et s'abaissent dans la même proportion au-dessus de l'ombilic, à la ceinture, et au-dessous dans le voisinage des crêtes iliaques. La peau qui est fortement plissée se déplace facilement, le nombril est distendu, et l'espace intermusculaire delà ligne blanche considérablement agrandi fait souvent craindre un écartement permanent, qui heureusement diminue au bout de quelques jours, puis s'efface presque complètement plus tard. Il devient très-facile, par conséquent, de sentir et de limiter les organes situés plus profondément dans la cavilé abdominale, la colonne vertébrale, l'angle sacro-lombaire, les gros vaisseaux artériels et veineux, la vessie, le rectum et surtout l'utérus. On comprend que cette facilité mise à profit par l'accoucheur lui permette, pendant la série des jours qui vont suivre, d'explorer régulièrement l'état de ces organes dans leurs diverses modifications de vacuité, de plénitude, de retrait, de gonflement et de lluxion, et de les apprécier aussi exactement que s'ils étaient placés à nu sous les yeux de l'observateur. Il faut plusieurs semaines aux parois abdominales pour retrouver leur conlractilité et leur épaisseur normales, mais l'écartement de la ligne blanche et la dilatation de l'anneau ombilical ont une grande tendance à persister sinon à augmenter, ainsi que l'ampliation des ouvertures aponévrotiques ingilinale et crurale, ce qui constitue pour les femmes qui ont eu des enfants, une plus grande disposition au développement des hernies. Les stries blanchâtres analogues à des cicatrices, sortes de vergetures qui restent comme des preuves d'accouchements antérieurs, diminuent peu à peu sans jamais disparaître complètement. La peau reste flasque, distendue en forme de sac, et conserve une coloration généralement brunâtre, la ligne brune abdominale proprement dite pâlit et s'efface peu à peu, sans jamais disparaître complètement. Lorsque l'épiploon se charge en pareil cas d'une plus grande quantité de graisse, ainsi qu'il arrive assez souvent, le bas-ventre reste plus volumineux, ce qui est pour

-iOi CULCIIES (i'/ivsiolocie).

les Icmines qui ont eu des enfaiils un sujel d'inquiétude d'autant plus fondé que les causes de celle amplialion de rabdomen élanl multiples, il est l'orl dil'licile, sinon impossible, d'agir sur elles pour les modifier.

Élat des organes extérieurs de la génération. La vulve, le pe'rinée et le vagin qui ont été plus parliculièrement intéressés pendant le travail, et surtout à la fin de l'accoucbemcal, conservent des traces de distension, de contusion et de déchirures plus prononcées cliez les primipares que chez les multipares, dans certains cas assez profondes pour devenir le point de départ d'affections graves. Les grandes lèvres fortement distendues à la dernière périod,^ du ti'avail, restent llasques et tombantes, elles ne Icrment plus la fente vulvaire aussi bien qu'avant l'accouchement, surtout vers la commissure postérieure, qui esl presque toujours plus ou moins déchirée. Le périnée qui a été ou fortement distendu, ou assez profondément divisé, revient en général rapidement sur lui-même, de manière que les déchirures paraissent souvent diminuées de moitié le lendemain de l'accouchement. Le vagin est distendu, flasque, ses plis sont effacés; sa muqueuse présente souvent de petites excoriations, ou même des déchirures plus prol'ondes; il est très-sensible au moindi'e attouciiement. Sa couche interne devient le siège d'une desquammation épilhéliale et d'un écoulement mucosopurulent qui enlie pour une certaine part dans la formation des lochies. Peu à peu il se rétracte, au bout de trois à quatre semaines ses plis se sont reproduits dans de fortes proportions, mais il ne recouvre jamais son élroitesse et sa rigidité premières. Sa partie supérieure au niveau des culs-de-sac antérieur et postérieur est surtout largement dilatée et présente une sorte de dilatation anipul'aire que l'on peut donner co.nme caractéristique d'un accouchement récent. 11 semble que l'on arrive dans une arrière-cavité presque aussi considérable que colle de l'utérus, à parois plus minces, en quelque sorte complètement effacées. Celte dilatation, dont j'ai signalé l'existence à l'occasion de la provocation de l'accouchement par les douches utérines, est le résultat du st^our €t du passage de la tète à l'extrémité supérieure du vagin au moins aussi dilatable que la partie inférieure, mais moins disposée à se rétracter assez énergi- ([uement pour revenir dès l'abord complètement sur elle-même. Cette amplialion qui se produit au niveau et au-dessous de l'insertion du vagin sur Je col, ne se réduit que peu à peu, à mesure que le col se reforme, se resserre et «'allonge. Préparée par la grossesse, et d'autant plus prononcée que la tète est plus basse, et plus immédiatement appliquée sur le segment inférieur, elle est portée à son maximum par le travail de l'accouchement, et ne peut s'effacer avec iiutant de rapidité que si elle eût été le résultat d'un travail rapide et d'un effort purement accidentel. Le séjour de caillots sanguins, de débris de membrane, ou de portions de placenta, est favorisé, ce qui est facile à comprendre, par l'existence de celle dilatation dans laquelle peut s'accumuler le sang dans les cas d'hémorrhagies qui ont été d'abord internes, et ne sont pas encore devenues externes, dans la rigoureuse acception du mol. La douleur vulvaire chez les primipares est surtout la conséquence d'une déchirure du cercle de l'orifice vaginal et de la fourchette, qui souvent gagne assez loin sur le périnée. Celte ilouleur cuisante et brûlante qui se fait sentir tout d'abord, disparaît ordinairement au bout d'une heure. Et ce qu'il y a de remarquable à signaler, c'est que la plaie, plus ou moins profonde et suppurante qui résulte de cette déchirure dure souvent plusieurs semaines, tandis que la douleur a disparu depuis longtemps, et que les malades ne parleraient plus d'une lésion qui souvent les a

COUCHES (physiologie). 405

vivement inquiétées au début, si l'accoucheur, par mesure de prudence et de précaution pour l'avenir, n'avait le soin de s'enquérir de la marche et des résultats d'un travail de cicatrisation qu'il ne faut pas toujours abandonner à luimême, à moins qu'il ne s'agisse d'une éraillure tout à fait insignifiante. Une douleur^ souvent plus durable, dit avec raison Stoltz, est celle qui est ressentie dans la région sacro-coccygienne, et qui peut être attribuée en partie à la distension et a. la déchirure du cercle de l'orifice utérin, et en partie à la distension du bassin (diastase des articulations), à l'entorse subie par le coccyx, et aussi à la compression des parties molles de l'excavation pelvienne, du col de la vessie particulièrement {Dict. des se. méd. prat., t. IX, p. 667, art. Coucirn). Cette douleur, qui, lorsqu'elle affecte plus particulièrement la région postérieure, a beaucoup d'analogie avec ce que les Anglais et Simpson en parliculiér ont déciit sous le nom de coccygodynie, disparaît ordinairement seule au bout de quoique temps ; elle s'explique très-bien par la compression des parties molles reposant sur des plans osseux résistants, qui, pressés par une tête dure ou volumineuse, amènent nécessairement des contusions, peut-être même des déchirures, mais tout au moins des tiraillements et des distensions dans les cordons et les filets nerveux sensitifs de la région. La question du traumatisme soit local, soit périphérique, dans ses rapports avec l'accoucliement le plus naturel, le plus physiologique, aurait besoin d'être reprise et étudiée avec plus de soin et d'une manière plus analytique et plus précise qu'elle ne l'a été jusqu'ici.

Etat du col utérin. Il semble que dans ce travail de dilatation, condition nécessaire des progrès de la grossesse et du mécanisme de l'accouchement, les modifications de l'orifice inférieur du col soient liées à celles des parois vaginales, aussi parlerons-nous de ces dernières avant traiiiver à ce qui concerne le corps de l'utérus proprement dit. Dans les premières heures qui suiveni l'accouchement, on trouve la circonférence ou les bords de l'orifice externe plus ou moins épais, mais il est ordinairement flasque, mou et béant. Par le fait de cette flaccidité, il est d'autant plus difficile à reconnaître qu'il est souvent déchiqueté, comme pendant, et se confond avec les parois vaginales. Large et trèsperméable en bas, le canal cervical permet d'arriver facilement à l'orifice supérieur qui est ouvert, mais a une grande tendance à se resserrer sinon à se refermer. Peu à peu, mais plus lentement, la portion vaginale du col commence à se reformer, c'est-à-dire à prendre de la fermeté, de la consistance, à se ramasser en quelque sorte, présentant, huit ou dix jours après l'accouchement, une longueur d'environ 7 à 8 millimètres, et vers la cinquième ou sixième semaine elle a repris à peu près sa longueur primitive; en même temps, les lèvres de l'orifice se rapprochent, deviennent plus dures tout en gardant de la mollesse avec une certaine épaisseur. Si on examine le col au spéculum au commencement de la deuxième semaine, après l'accouchement, on le trouve rouge grenu, dépourvu d'épilhélium et présentant un ou plusieurs sillons cachés par le boursouflement du tissu propre du col qui présente les caractères d'une véritable inflammation traumatique. Les deux lèvres sont d'inégale épaisseur, et recouvertes d'une couche muco-purulente légèrement sanguinolente qu'il faut enlever avec un petit tampon de charpie ou de colon, très-soigneftsement, si l'on veut avoir une idée exacte de l'état des surfaces et des parties profondes. Le plus ordinairement, il est possible de reconnaître pendant assez longtemps, on pourrait presque dire toujours, par l'état du col et du museau de tanche, que la femme a accouché; mais dans quelques cas exceptionnels, ces parties se reforment si

406 COUCHES (imiïsiologië;.

complètement qu'elles ne présentent pas la moindre trace d'un accouchement antérieur; toutefois, cela est rare, surtout pour un observateur soigneux et attentif.

Retrait ou involution de Vulérus. Le retour du segment inférieur de l'utérus suit à peu près la marche du retrait et de la reconstitution du col ; quant au travail d'involution du corps de l'utérus lui-même, il se présente aA'ec des caractères particuliers faciles à apprécier dans leur ensemble, mais très-délicats, en même temps que très-curieux à observer dans certaines particularités de détails. On peut dire du retrait de l'utérus qu'il commence en même temps que l'accouchement qui en est pour ainsi dire le premier acte, la première manifestation, et que les temps qui suivent ne sont que la continuation plus lonle il est vrai, mais profonde de ce travail. L'utérus a repris sa structure et sa forme primitives, cinq à six semaines après l'accouchement; toutefois, il est sous ce rapport de nombreuses variétés, et ce n'est pas une chose sans difficulté, ni sans intérêt, d'apprécier jusqu'à quel point des inégalités ou un défaut de retrait peuvent exercer d'influence sur la santé générale, sur les fonctions et les maladies de l'utérus. Toutefois nous nous bornons à cette simple indication, renvoyant aux articles Puerpérale (Fièvre), Métrite, etc.

Ces phénomènes d'involution utérine, pour être étudiés avec méthode et bien décrits, doivent se grouper en deux séries principales et être distingués :

1» En ce qui concerne les formes extérieures, volume, dimension, hauteur, consistance, rapports, etc.

2° Ce qui a trait à la structure proprement dite, c'est-à-dire aux modifications histologiques.

1° Immédiatement après la sortie du placenta, le fond de l'utérus, qui a sensiblement descendu, est senti entre l'ombilic et la symphyse pubienne, mais plus près du premier; au bout de six, huit à douze heures, rarement plus tard, il remonte sensiblement et même un peu au-dessus de l'ombilic, c'est-à-dire deux à trois travers de doigt au moins plus haut qu'au début. Le corps de l'organe et le fond surtout paraît ferme au toucher, régulièrement arrondi, assez dur, mais présentant des alternatives de mollesse, de flaccidité même et de dureté. De légères pressions, des frictions,' ou des manipulations le font contracter et durcir davantage. Ceci est manifeste non-seulement quelques minutes et plusieurs heures, mais souvent plusieurs jours après l'accouchement, ainsi que je l'ai constaté et fait constater maintes fois à ma clinique. Très-rarement la matrice est placée sur la ligne médiane, le plus souvent elle occupe le côté droit quelquefois, mais rarement le côté gauche. Dans les cas où elle a été fortement distendue soit par un enfant très-volumineux, soit par des jumeaux, soit par l'indropisie de l'amnios, on la trouve souvent très-ample à l'époque que nous venons d'indiquer; elle persiste dans cet état après deux, trois et même quatre jours. Elle diminue ensuite progressivement de volume, et se rapproche de plus en plus de la ligne médiane, sur laquelle peu à peu elle vient à se placer en même temps qu'elle s'enfonce dans l'excavation pelvienne. On peut sentir encore son fond non-seulement jusqu'au huitième ou au dixième jour, mais souvent jusqu'au douzième, au quatorzième ou au quinzième, en prenant les précautions requises pour pratiquer efficacement la palpation hypogastrique.

L'utérus qui est assez souvent porté en avant, et antéfléchi (Winckel), se redresse peu à peu, et rectifie la direction de son axe quoique plus lentement qu'il ne se rapproche de l'axe du corps. Les distensions de la vessie, du rectum

COUCHES (imivsiologie). 407

ont de rinlluence sur cette iuvolution qu'elles arrêtent ou suspendent tout à l'ait, et qu'elles masquent dans certains cas, soit en se développant au-devant de l'utérus, si c'est la vessie, soit en le soulevant et le déjelant à droite, si c'est le rectum.

Schrœder {op. cit. p. 2J0) a donné une bonne figure de l'antéflexion de l'utérus dans l'état puerpéral. 11 considère cette disposition comme ordinaire, et sa disparition progressive comme habituelle, au moins jusqu'à ce que l'organe ait repris le degré de l'aible courbure physiologique sur la face antéiieure, qu'il présentait avant l'acouchement. J'ai souvent vérifié l'exactitude de l'observation de Schrœder en pratiquant le toucher huit, dix et même quatorze jours après l'accouchement. Les déviations latérales et celles en arrière sont beaucoup [dus rares à moins de dispositions spéciales ou de maladies antérieures. Que de fois n'a-t-on pas constaté le retour progressif d'une rétroversion ancienne malgré les plus grands soins et une extrême sévérité dans le maintien de la portion horizontale, et le décubitus sur le dos.

Wieland a observé sur 58 femmes (20 multipares et 18 primipares) que l'utérus au moment du travail s'élevait en général au-dessus du pubis de 20 à 22 centimètres, et avait dans le sens transversal, 16 à 18 centimètres. Aussitôt après l'expulsion des caillots qui suivent la sortie du placenta, Tulérus devenu sphéroïde dur, résistant, est contracté '; il ne présente plus que 11 à 12 centimètres dans le sens vertical et 9 à 10 dans le sens transvei'sal. Aubout d'une demiheure et pendant les quelques heures qui suivent l'accouchement, le volume augmente un peu (diamètre vertical 15 à 14 centimètres) ; mais à partir de ce moment il diminue graduellement et à peu de chose près d'une manière égale. Le deuxième jour ou. trouve que ses diamètres se sont réduits de 1 centimètre à 1 centimètre et demi ; le vertical est souvent alors un peu plus petit que le transversal. Le troisième jour, dans la plupart des cas, il n'y a pas de changement notable, excepté chez les femmes qui ont eu, dans l'intervalle des deux examens, de fortes tranchées utérines et -un écoulement lochial abondant AU moment delà contraction. J'ai observé que jusqu'au troisième jour et demi, le volume du globe utérin restait stationnaire, et pendant ce temps il paraissait plus mou et moins arrondi ; cette inaction coïncidait toujours avec l'apparition de la fluxion mammaire. Dès la fin du quatrième jour, la rétrocession se poursuit d'une façon régulière et continue. La distance qui sépare l'utérus de la symphyse pubienne varie entre 6 et 7 centimètres ; ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'elle est moindre. Pendant chacun des jours suivants, la différence constatée oscille entre un demi-centimètre et un centimètre. Le sixième jour on trouve l'utérus dur, la face antérieure est moins convexe, il s'élève au-dessus du détroit en perdant de 4 à 5 centimètres. Ce n'est que le dixième jour en général, quelquefois le onzième, qu'il a disparu derrière la symphyse pubienne; mais encore à ce moment, si les parois abdominales sont minces ou éraillées sur la ligne médiane, on peut, en recourbant les doigts en crochet, sentir le fond de l'utérus qui est descendu dans l'excavation pelvienne.

Chez les primipares la disparition de l'organe derrière la symphyse pubienne a lieu un peu plus rapidement que chez les multipares. Mais la différence n'est pas tout à fait aussi considérable que celle indiquée par Cazeaux. Chez les multipares que j'ai observées, c'est le treizième jour environ que l'utérus n était plus senti dans l'aire du détroit supérieur ; c'était le dixième en général chez

408 COUCHES (physiologie).

les primipares. Je dois ajouter que, pour ces dernières, les parois abdominales ne présentent que rarement des conditions aussi favorables à l'exploration que chez les premières.

Il est des exceptions qui ne rentrent pas dans le tableau tracé par Wieland du retrait utérin : la matrice, en effet, sans cause aucune, reste volumineuse beaucoup plus longtemps, et quelquefois comme je le dirai, assez pour constituer une véritable maladie. Je n'ai jamais vu les choses arriver à ce point ; mais j'ai vu des utérus dont le retrait derrière les pubis n'avait lieu qu'au bout de dixhuit, vingt, et une fois même vingt-deux jours, sans qu'aucun accident soit venu troubler la santé générale de ces femmes (elles étaient seulement sujettes à des écoulements leucorrhéiqucs). Je n'ai pas vu un seul cas dans lequel l'utérus n'était plus accessible à la palpation dès le quatrième jour. Pendant ce temps la matrice, qui dans la majorité dos cas (79 sur 100) est située à droite, tend à revenir vers la ligne médiane.

Wieland insiste avec raison sur ce fait important que la main n'atteignant plus l'organe par la paroi abdominale, il s'en faut de beaucoup que l'utérus ait repris ses conditions primitives ; le tonclier vaginal ou rectal ])ermettra seul d'apjjrécicr l'état dans lequel il se trouve. Ces investigations seront d'autant plus faciles, que la laxilé des ligaments, la mobilité dont jouit encore l'utérus, hi diminution de son volume, lui ont permis de céder à l'action delà pesanteur, et de s'enfoncer dans l'excavation. En constatant que le segment inférieur, encore tiès-dévolop}>é, a déprimé le cul-de-sac vaginal, on lui trouve encore 4 à 5 centimètres de diamètre, le col étant assez bas dans le vagin. Par le rectum on sent encore sa face postérieure dure, convexe, offrant des dimensions considérables difficilement appréciables d'une manière exacte. A ce moment la résorption paraît se faire beaucoup plus lentement. Ce n'est que huit ou dix jours plus tard qu'on peut constater une différence sensible, le volume a légèrement diminué, l'utérus déprime moins le cul-de-sac vaginal, il est moins mobile. Enfin chez les femmes examinées trois mois après l'accouchement les conditions primitives, situation, forme, direction, consistance, mobilité, semblaient s'être rétablies, le volume m'a toujours paru un peu plus considérable. Jamais l'utérus n'était revenu complètement à son état antérieur à la sixième semaine ni au deuxième mois.

Les recherches de Wieland étant les premières qui aient été faites avec méthode, et revêtant un caractère d'exactitude, nous les avons données in extenso, du moins quant aux conclusions telles qu'elles se trouvent formulées dans sa dissertation inaugurale (Wieland, Étude sur l'évolution de Vtdérns pendant la grossesse et sur le retour de cet organe à l'état normal après l'accouchement; thèse de Paris, 24 décembre 1858). 11 est incontestable qu'il a le premier montré et suivi la voie d'une observation rigoureuse dans ce sens, mais il est juste de dire aussi que, dans la mémorable discussion soutenue à l'Académie de médecine en 1858, J. Guérin en essayant de formuler nettement les rapports du retrait de l'utérus avec la fièvre puerpérale avait signalé le point de départ en même temps que l'importance de cette étude, jusqu'alors négligée. Bien que ses recherches faites de concert avec Brochin dans le service de Louis et qui remontent au commencement de l'année 1846 (voy. Gaz-. méd. de Paris, 1858, p. 549, et passim : Discussion sur la fièvre puerpérale à l'Académie de médecine) ne concordent pas avec les miennes, au moins en ce qui concerne l'état normal, j'ai cru devoir les rappeler à cause de la

COL'CUES (i'iii.3ioiOGiii). 40t»

noloriélé de l'aïUeur, el aussi pour rendre justice à l'idée mère qui les avait inspirées.

Je ne crois pas qu'il soit possible, quant à présent, de déterminer exactement la loi qui préside à ce travail de rétraction ou d'involution comme on l'a appelé, et peut-être y aurait-il à en formuler d'une manière précise et mathématique les divers temps.

Des mesures aussi exactes que possibles prises dès le premier jour et continuées généralement jusqu'au neuvième ou ;'u dixième, donnent une moyenne de réduction en hauteur d'un peu plus de 1 centimètre par jour, une des pointes du compas d'épaisseur appuyant au-dessus du pubis, l'autre sur le fond de l'utérus, en tenant compte, ce qui n'est pas toujours facile, de son plus ou moins d'inclinaison. Des tables à la formation desquelles ont concouru plusieurs de mes aides à la clinique de la Charité, et notamment Philippeaux, Marduel, Morin et Jacquet, établissent pour l'état normal sinon la loi, du moins la marche de ce processus de réduction de la matrice, qui peut être enrayé soit par la fièvre, soit par des accidents intlammatoires, ou modifié par certaines dispositions idiosyncrasiques. La réduction dans le sens transversal suit celle dans la hauteur, mais dans le sens antéro-postérieur elle se fait généralement d'une manière plus incomplète, et, soit du côté de la vessie, soit du côté du rectum, les parois utérines font habituellement, même après une première couche, une saillie prononcée qui a pu en imposer sur l'existence d'une antéversion ou d'une rétroversion.

11 résulte du dépouillement décent observations, prises indifféremment parmi un nombre beaucoup plus considérable, que vers la fin du premier jour ou au commencement du second le fond de l'utérus s'élève résfulièrement de 2 centimètres environ pour descendre ensuite de 1 à 2 centimètres par jour, avec une légère réascension de 1 centimètre à peine le cimiuième jour, avec un temps d'arrêt le septième jour, se trouvant encore le neuvième jour entre 5 et 6 centimètres, plus près de 5 centimètres, mais dans aucun cas au-dessous. Ces résultats qui concordent au point de vue de la marche régulière d'ensemble de l'involution avec ceux formulés par J. Guérin, en diffèrent quant à la rapidité et aussi quant au résultat final qui est loin d'être complet, au moins jusqu'au niveau du pubis, le troisième ou le quatrième jour. Si l'on examine avec soin une femme en couches, non-seulement au dixième, mais au douzième jour, il est rare qu'on ne puisse pas sentir l'utérus encore un peu au-dessus du pubis; mais comme alors le fond et le corps de l'organe peuvent se porter en arrière, il est plus difficile de constater leur présence directement en avant de la région hypogastrique, surtout si les parois abdominales sont épaisses et si les muscles ont une forte tendance à se contracte!', double condition qui se trouve ordinairement réunie chez les primipares, et qui explique des dissidences aussi prononcées entre les observateurs. Dans aucun cas je n'ai pu confirmer la règle établie par J. Guérin, du retrait continu et surtout complet de l'utérus, en trois ou quatre jours.

Nous sommes de ra\is de Joulin au sujet des points de repère à consulter dans l'appréciation des phénomènes de retrait utérin {op. cit. p. 601); après avoir fait recueillir un certain nombre d'observations dans lesquelles le niveau de l'ombilic était pris comme point de départ de l'involution utérine, j'ai bientôt reconnu qu'il était préférable de prendre la symphyse à cause de sa situation invariable. Dès lors, au lieu dénoter 1, 2, o centimètres au-dessous de l'ombilic, on indique la hauteur de l'utérus au-dessus de la symphyse, et l'on spécifie soigneusement les degrés de la réduction quotidienne, cà partir du fond qui est

410 COUCHES (-physiologie).

assez ordinairement facile à atteindre jusque vers la partie supérieure de la symphyse qu'il est toujours possible de toucher.

II ne faut pas se dissimuler cependant qu'il est un autre élément toujours difficile à atteindre et à préciser, c'est la hauteur du col lui-même relativement à l'angle sacro-vertébral et à la symphyse pubienne, sans parler des déplacements latéraux, antérieurs et postérieurs, mais surtout antérieurs, qui peuvent jeter ([uelque trouble dans l'exactitude des résultats obtenus par ces mensurations qui en fin de compte ne pourront jamais révêtir une précision mathématique.

Dans ses études cliniques sur le retrait de l'utérus après l'accouchement (Thèse, Paris, 1869), Autefage s'est servi pour ses mensurations du pelvimètre de Baudelocque modifié par Depaul. Une des branches est introduite dans le vagin et est maintenue par un doigt en contact avec le col. L'autre est portée en contact avec le point le plus élevé du fond de l'utérus. La mensuration vaginale, prise le premier jour, était renouvelée du sixième au huitième jour, et, par la décroissance de l'utérus prise à l'extérieur, Autefage a pu constater une certaine différence qu'il a notée avec soin. L'examen a été fait tous les jours à la même heure, après avoir eu la précaution de vider la vessie, et il a embrassé un ensemble de soixante femmes.

Ses résultats qui concordent avec ceux de Charpentier (traduction de Schrœder, p. 207) donnent en moyenne un peu plus d'un demi centimètre, 1 centimètre le cin(piième et le sixième jour, I centimètre du huitième au neuvième, en continuant ainsi jusqu'au douzième. Toutefois, pour peu qu'on réfléchisse à l'influence que peuvent exercer différentes circonstances, même de faible importance sur la marche de ce retrait, on ne se pressera pas de le formuler en chiffres précis, dont le moindre inconvénient est de donner à une erreur d'appréciation le caractère trompeur d'une précision mathématique. Nous n'avons pas besoin d'insister sur les difficultés et les inconvénients de la méthode de mensuration avec le compas d'épaisseur, l'une des branches étant introduite par le vagin. Sans doute le procédé qui consiste à prendre la mesure de l'utérus à partir du pubis, laisse en dehors de l'évaluation ce qui a trait à la longueur du col ; mais ce qui se rapporte au corps est assez exactement apprécié, et cela doit suffire. Quant à la réduction dans le sens transversal, elle est, à quelque différence près, inégalement proportionnelle, et en somme un peu plus considérable.

Il résulte des recherches de W. Pfannkuch, de Marbourg, portant sur trois cents observations faites par lui sur vingt-cinq accouchées, sur l'influence des organes voisins, sur la position et l'involution de l'utérus dans l'état puerpéral, que la vessie se remplissant chez une nouvelle accouchée, pousse l'utérus en haut et de côté ; l'accumulation d'une quantité relativement faible d'urine produit cet effet d'une manière assez prononcée pour qu'on ne s'y méprenne pas, surtout si l'on constate avec l'auteur de ces observations que la vessie, à mesure qu'elle se distend, se porte, au contraire, à gauche. Toutefois la pesanteur jouissant ici d'une influence considérable, peut facilement changer ces rapports.

La réplétion du rectum , au-dessus du sphincter, produit l'élévation de l'utérus, ce qui augmente encore son inclinaison à droite, et cela d'autant plus que la réplétion remonte plus haut ; toutefois les causes déterminantes sont la position assignée à l'utérus par son développement, et immédiatement après la pesanteur.

On peut observer après l'accouchement l'augmentation de volume de l'utérus

COUCHES (i'hïsiologie). 411

qui est due, quand il n'y a pas d'hémorrhagie, à la réplélion de la vessie. L'auteur n'admet pas les oscillations dans l'involution normale; les trouldes de l'involution ne font que la retarder; les oscillations sont des complications.

La rétention d'urine ne produit directement ni les hémorrhagies secondaires, ni l'involution normale; quand ces deux complications se produisent, il faut en chercher la cause commune dans le cours de la grossesse et de l'accouchement. La rétention d'urine est, au plus haut degré, une cause occasionnelle d'inertie utérine (et par conséquent d'hémorrhagie).

L'involution utérine une fois terminée, la situation de la matrice continue à dépendre du degré de réplétion des organes voisins, mais dans de bien moindres proportions (Archiv fiir Gynàkolocjie, Band III, Heft III, 1872; extr. du Lyon médical, 1873, t. 111, p. G'iO).

Poids et dimensions de l'utérus. Les recherches de Spiegelberg, celles de Hecker et Buhl (Spiegelberg, Lehrb. der Gebiirlshûlfe, 1858, ]>. 129; Heckerund Buhl, Klinik, 1861, p. 85) sur les dimensions et le poids de l'utérus, ])endaut sa période d'involution, ont montré qu'immédiatement après un accouchement à terme, si la matrice pèse 1 kilogramme, deux jours plus tard elle a 19 à 24 centimètres de longueur et 1 1 de largeur ; elle pèse environ 750 grammes, et ses parois ont vers le fond de l'organe depuis 2 | Jusqu'à 4 centimètres d'épaisseur. Après la première semaine son poids est d'un peu plus de 500 grammes et sa longueur de 13 à 16 centimètres. Au bout de quinze jours elle ne pèse plus qu'environ 575 grammes, ses parois ont à peine 1 centimètre d'épaisseur, et sa longueur est entre 10 et 14 centimètres. Au bout de six semaines l'organe a repris à peu près le volume et le poids qu'il avait avant la grossesse ; pouitant il reste toujours un peu plus lourd et plus grand dans tous les sens, eu même temps qu'il offre une cavité plus spacieuse qu'à l'état virginal; de plus ses formes ne recouvrent jamais leur gracilité primitive.

Sous l'influence du retrait de la matrice qui se produit d'une manière aussi ■essentiellement active que son développement et son ampliation pendant la grossesse, ses deux surfaces extérieure et interne se rident ; mais c'est surtout à la face interne de l'utérus qu'il se forme une saillie souvent considérable, et qui persiste assez longtemps au niveau de la surface d'implantation du placenta qu'on peut encore reconnaître au bout de six semaines sous la forme d'une plaque élevée de l'étendue d'une pièce de cinq francs. On dirait qu'il se produit en dedans de l'utérus une sorte d'expression de son tissu propre qui est refoulé dans le sens où il trouve, avec moins de résistance, le plus de facilité à se loger.

Tranchées. Le travail de rétraction qui n'est pas essentiellement accompagné de douleur est continu et ne doit pas être confondu avec les tranchées qui correspondent aux contractions rhythmiques, et durent encore quelque temps après l'expulsion du délivre. Elles rétrécissent de plus en plus la cavité utérine, en expulsant le sang qui s'écoule au niveau de l'insertion placentaire. €e sang s'y épanche et s'y coagule, et forme une sorte de magma avec les débris de la partie maternelle du placenta restés adhérents au même endroit. Si les primipares n'ont pas habituellement conscience de ces contractions ou ne les ressentent que faiblement, les multipares, au contraire, en sont averties par des douleurs abdominales intermittentes plus ou moins vives que l'on appelle tranchées, dolores postpartum, et qui coïncident avec un durcissement marqué du globe utérin que la main appliquée sur la région hypogastrique perçoit manifestement. Malgré leur intensité et leur fréquence, les tranchées que l'on a

412 COUCIiliS /j'iiYsioLOGiE).

placées à tort sous l'influence d'une névralgie lombo-abilominale (Marotte, Revue médico-chirurgicale, 1851), ne doivent pas être considérées comme l'expression d'un état pathologique, tant qu'elles ne sont ni excessivement douloureuses, ni accompagnées de IVécpience du pouls et d'élévation de la température, et qu'elles présentent des intermittences très-nettes pendant lesquelles la femme se trouve bien, et que le ventre n'est pas sensible à la pression. Développées chez une primipare, même sans y être très-fortes, les tranchées ont quelque chose d'anormal et réclament toute l'attention de l'accoucheur. Quant à leur véritable signification éliologi(jue, les différentes interprétations qu'on a cherché à en donner me paraissent loin d'être suffisantes, surtout si on ne fait pas la part de chacun des éléments complexes qui interviennent dans la production de ce phénomène qui n'est pas sans analogie avec ce qu'on a désigné dans la vessie et les intestins sous le nom de ténesme.

Très-prononcées le premier jour, les tranchées se prolongent non-seulement jusqu'au deuxième, mais assez souvent jus(ju'au troisième et au quatrième, rarement jusqu'au sixième jour après l'accouchement. Elles cessent ordinairement avec l'établissement prononcé de la fluxion laiteuse qui devient le signal de leur décroissance sinon toujours de leur extinction. Plus vives et plus fréquentes au début, elles sont séparées j)ar des intervalles de plus en plus grands, puis s'éteignent tout ili fait, en finissant comme elles ont commencé, lorsque le travail s'est établi, par quelques contractions à peine sensibles et très-éloignées qui ont fait place aux douleurs appelées mouches, lesquelles à leur tour ont été remplacées successivement par les douleurs de dilatation et d'expulsion, de plus en plus rapprochées, longues et pénibles. Dans beaucoup de cas elles sont fiicilement provoquées par la succion que l'enfant exerce sur le mamelon, à la manière des phénomènes réflexes qui sont sous la dépendance de la partie su|jérieure de la moelle rachidienne. En général, on peut établir que les tranchées sont d'autant plus douloureuses et plus longues que les accouchements précédents ont été plus nombreux et plus rapprochés, que le travail a été plus rapide, plus facile, soit pour la matrice, soit pour la femme elle-même, surtout si cette dernière est plus délicate, plus excitable ou, comme on dit, plus nerveuse.

Les Iranchées sont manifestement des douleurs utérines; toutefois, si en général elles paraissent siéger dans le coips de la matrice, exceptionnellement elles semblent affecter le col, et, dans quelques cas plus rares, s'irradier du ventre dans la région lombaire (douleurs de reins), dans la hanche et dans l'une des cuisses. Récemment j'observais chez une multipare une telle sensibilité dans le trajet du nerf crural, qu'on aurait pu croire à une véritable névralgie lonibo- crurale.

Modifications de structure. La contraction continue ou rhythmique n'est pas la seule cause du retour de la matrice, à son état primitif; ce retour est préparé et assuré par la métamorphose et la dissolution de tous les éléments qui s'étaient formés pendant la grossesse, et vont être remplacés par des éléments de nouvelle formation. C'est surtout aux investigations minutieuses de Kolliker et de Ueschl que sont dues les notions exactes que nous possédons sur les modifications de sti'ucturc dont l'utérus est le siège pendant la puerpéralité. D'après HeschI, cité par Najgele et Grenser (trad. française, p. 211), la substance propre de la matrice subit une dégénérescence graisseuse si complète qu'il ne reste plus une seule des hbres qui formaient cet organe avant les couches. Cette transformation qui ne commence pas avant le quatrième ou

COUCHES (physiologie), 415

sixième jour, débute à peu près en même tem))s dans tous les points de l'organe-, tout au plus le col persiste-t-il pendant quelques jours de plus dans l'état qu'il présentait immédiatement après l'accouchement; un peu plus tard on constate que la dégénérescence est plus avancée dans les couches internes t[ue dans celles qui se trouvent à l'extérieur. Pendant la quatrième semaine on observe habituellement, dans le corps de la matrice, les premiers rudiments d'une formation nouvelle de substance utérine; on voit apparaître dans la couche extérieure des noyaux, puis des cellules ; celles-ci s'allongent en faisceaux et prennent peu à peu la forme des fibres musculaires ; c'est le tissu uléiin nou- ■ veau. Pendant que les derniers restes de la tunique musculaire se désagrément et sont résorbés, la substance nouvelle se développe en beaucoup d'endroits, de sorte que la rénovation est quelquefois achevée à la fin du deuxième mois. Les veines et la majeure partie des (-apillaii-es subissent aussi la dégénérescence graisseuse, après avoir cessé probablement depuis longtemps d'être perméables au sang par suite de la contraction de l'utérus. Les changements qui se produisent à la surface d'implantation du placenta marchent plus lentement; les veines remplies de caillots épais y constituent, pendant quelque temps, une saillie de plus en plus prononcée à mesure que le tissu utérin interposé dégénère ou est résorbé, de sorte qu'après quatre ou six semaines on peut encore souvent reconnaître l'insertion placentaire sous forme d'une plaque élevée, de l'étendue d'une pièce de cinq francs. La muqueuse qui fait complètement défaut immédiatement après l'accouchement, se régénère peu à peu; les glandes utriculaires apparaissent en dernier lieu.

Cette transformation graisseuse accompagnant l'involution utérine n'est pas admise par tous les auteurs : Ch. Robin, en particulier, nie absolument que les éléments musculaires de l'utérus, pour reprendre leur diamètre normal, traversent celte phase histologique. Les fibres musculaires utérines contiennent, il est vrai, des globules gras, mais ces éléments y existent depuis le troisième mois de la gestation, et pendant le reste de la grossesse, il n'est donc point surprenant qu'on en rencontre après l'accouchement. Ou comprend fort bien, dit Joulin, qu'une partie des éléments musculaires devenus inutiles après l'accouchement disparaissent, et que l'étendue des fibres décroisse de même pour reprendre SCS diamètres normaux ; mais on ne conçoit pas la nécessité physiologique de cette rénovation complète. Ch. Robin a noté que les fibres de l'utérus revenu presque à son niveau normal sont plus courtes et plus étroites que pendant la grossesse. (Joulin, Traité d'accouch., p. 604.)

Sans entrer dans cette discussion à propos d'une divergence peut-être plus apparente que réelle, ce qu'il nous suffit de savoir, et ce qu'on ne saurait mettre en doute, quel qu'en soit le procédé, c'est la réduction de l'utérus et dans son ensemble et dans ses différentes parties constituantes ; c'est le retour progressa à peu près normal de ses conditions de forme, de dimensions et de structure, à ce qu'elles étaient avant la gestation dont le développement avait pour ainsi dire transformé et modifié fondamentalement un organe appelé à jouer un rôle aussi important et dans la vie intra-utérine du fœtus, et dans son expulsion au moment de l'accouchement.

Quant à la muqueuse utérine, il en reste toujours quelques parties pour tapisser la tunique musculeuse qui n'est jamais complètement à nu, et pour donner naissance à la muqueuse nouvelle par une prolifération de cellules (Virchow, Duncan, Rolleston, etc.). Les recherches plus précises de Ch. Robin lui

414 COUCHES (physiologie).

ont montré qu'il existe déjà une muqueuse de nouvelle formation, mais encore mince, entre la couche musculaire de l'utérus et la muqueuse devenue caduque ; cette nouvelle muqueuse commence à se former à partir du quatrième mois environ, c'est-à-dire à partir de l'époque où la muqueuse utérine cesse d'être aussi vasculaire qu'elle l'était auparavant, et par suite commence à devenir caduque. Comme elle ne se développe pas entre la couche musculaire et la muqueuse utéro-placentaire, en raison de ce que cette dernière, qui n'est pas devenue caduque, est au contraire restée très-vasculaire, avec exagération même de cette disposition, il en résulte qu'il n'y a de caduque dans la portion utéroplacontaire de la muqueuse que la surface immédiatement adhérente au placenta qui est entraînée par lui. La plus grande partie restant fixée à l'utérus, elle forme cette plaque circulaire saillante, mamelonnée que l'on trouve à la face interne de l'utérus, au niveau de la surface occupée auparavant par le placenta, et elle est d'autant plus saillante que l'utérus est revenu plus énergiquement sur luimême, car son épaisseur augmente alors en raison du degré de contraction de la couche musculaire. Enfin la portion utéro-placenlaire de la muqueuse, qui n'est pas entraînée par le ])lacenta lors de l'accouchement, n'est jamais caduque, et c'est à tort qu'on lui donne ce nom, en ajoutant comme épithète, les adjectifs sérotine, inlerutéro -placentaire, etc. Elle persiste toujours, et ne fait que diminuer peu à peu d'épaisseur jusqu'à ce que son niveau ait atteint celui de la muqueuse qui se régénère. Toutefois il est quelques femmes chez lesquelles la muqueuse reste pendant plusieurs années après l'accouchement plus épaisse et plus saillante dans cet endroit qu'ailleurs. (Ch. Robin, Mém. sur les modifications de la muqueuse utérine pendant et après la grossesse. In Mém. de l'Acad. de médecine, t. XXV, p. 136.)

Lochies. Les modifications que nous venons de décrire sont généralement accompagnées d'un écoulement de sang et de matières muco-purulentes qui a lieu par les parties génitales immédiatement et un certain nombre de jours après l'accouchement. Cet écoulement qu'on a appelé lochies, écoulement puerpéral, présente successivement, quelquefois simultanément, les caractères de l'hémorrhagie utérine, du fluide menstruel et de diverses leucorrhées qu'on observe dans la vie des femmes. C'est, dès l'abord, du sang pur, en partie liquide, en partie coagulé, d'un i-ouge clair au début, plus tard d'une teinte plus foncée, ayant l'odeur du sang normal et rien de plus. Ce sang est fourni par les orifices veineux, béants à la surface placentaire de l'utérus qui a été réellement déchirée lors du décollement du placenta. Cette idée de traumatisme par déchirure qu'on a cru moderne, a été formulée depuis longtemps et reproduite par Haller dans ses Elem. phys.partus, t. VIII, p. 445. Sauf la théorie qui n'est pas exacte, n'est-ce pas ce qu'on a dit de mieux de nos jours : Utérus de quo fœtus secessit, late quasi excoriatus est, divulso de memhrana iiteri intima, quod vehemenler adheserat Chorio et ruptis vasis quœ inter eas membranas mutua erant. Haller, rAnius. [Elem. phijs., p. 445, t. VllI.)

L'hémorrhagie, quand elle cesse, fait place à un liquide muqueux d'un brun rougeàtre, entremêlé de flocons, qui d'abord n'affecte pas particulièrement l'odorat, mais qui répand quelquefois vers le troisième jour une odeur pénétrante et désagréable. On trouve dans ce liquide, outre les parties constituantes du sang, les éléments de l'utérus en voie de dissolution, tels que des débris de la caduque, des plaques épithéliales,des fibres musculaires ayant subi la déîïénérescence graisseuse et provenant de la couche interne de la matrice. Pendant

COUCHES (niYsioLOGiE). 415-

trois ou quatre jours, cet écoulement qui présente d'ordinaire quelques interruptions et augmente assez régulièrement à chaque trancliée, porte le nom de lochies rouges on sanguinolentes. Mais à mesure que la matiice se réduit davantage pendant les jours qui suivent, l'écoulement pâlit, devient plus liquide et ressemble à de la lavure de chairs, lochies séreuses, prenant vers le huitième ou dixième jour une apparence plus muqueuse, plus consistante, une teinte d'un blanc plus laiteux, avec une odeur sni generis ; ce sont les lochies blanches ou laiteuses qui durent habituellement, en chminuant peu à peu d'abondance, trois ou quatre semaines chez les femmes qui nourrissent, six semaines et souvent davantage chez celles qui ne donnent pas le sein à leur enfant. Cette odeur particulière et pénétrante, facilement reconnaissable à celui qui est habitué à observer des femmes en couches, que les anciens avaient appelée gravis odor Tpuerperii, et Levret lymphatico-spermatique, diminue et disparaît tout à fait à mesure que l'écoulement se supprime ou ne consiste plus qu'en une hypersécrétion muqueuse ordinaire. Pour l'apprécier convenablement, il est nécessaire de tenir compte aussi des altérations que le sang versé à la surface de l'utérus peut éprouver jusqu'à sa sortie par l'orifice vulvaire après un séjour plus ou moins prolongé, soit dans la cavité utérine, soit à l'orifice du col, soit enfin dans la dilatation supérieure du vagin. Ces altérations Aivorisées par la chaleur et l'humidité des régions où a lieu ce séjour, ne sont pas absolument spéciales à l'état puerpéral, mais lui empruntent, il faut le dire, des conditions évidemment favorables, dont l'action est d'autant plus puissante qu'elles se trouvent incidemment réunies. La contusion par pression et distension ainsi que les déchirures du col, les mêmes effets produits dans le vagin et à l'orifice vulvaire, amènent avec eux les altérations de liquide résultant du traumatisme, c'est-à-dire les écoulements, les épanchements, les infiltrations sanguines, ainsi que les formations de produits plastiques ou les sécrétions purulentes avec toutes leurs conséquences d'altérations et de résorption.

Schaerer, qui a poussé plus loin ses recherches cliniques et microscopiques sur la composition des lochies, a trouvé que pendant les premiers jours les parties constituantes du sang y prédominent, savoir : l'albumine et les globules (ces derniers sont d'ordinaire très-altérés, en partie dissous, et se résolvent en granulations moléculaires) ; on n'y découvre pas de fibrine, mais on y rencontre de plus des amas d'épithélium utérin et vaginal, ainsi que des débris de la caduque en voie de décomposition, qui donnent probablement lieu au dégagement considérable d'ammoniaque constaté souvent au troisième et au quatrième jour. Un peu après, l'épithélium disparaît presque complètement, les globules sanguins sont moins abondants, l'écoulement prend une couleur d'un rose sale, et l'on y rencontre des globules muqueux en grande quantité (cellules épithéliales avortées]. L'analyse chimique y révèle seulement de l'albumine, mais pas encore de mucine, qui apparaît au contraii'e plus tard, alors que le produit devient pjus visqueux, et qu'on y constate de nouveau de l'épithélium plus parfait, en même temps que l'albumine proprement dite a disparu. (Schaerer, op. cit. — Voy. Naegele et Grenser, trad. française, p. 213.) On y rencontre en outre un infusoire, le Trichomonas vaginalis (Schrœder) signalé pour la première fois par Donné dans l'écoulement purulent de nature blennorrhagique, de la muqueuse vaginale.

Rien n'est plus variable sous le rapport de la quantité, de la qualité et de la durée que l'écoulement lochial. Plus copieux, dit-on, chez les femmes pléthoriques, chez celles surtout qui ont habituellement des règles abondantes, ou qui

41*) COLiCIILS (piiYsroLociE).

suivent un régime excitant, trop nouri'issant, elles ne le sont pas moins chez les femmes faibles, disposées aux écoulements muqueux des voies génitales, quand la matrice revient lentement et incomplètement sur elle-même. Chez celles qui n'allaitent pas, les lochies durent souvent plus longtemps avec des apparences sanguines qu'elles reprennent j)ar intervalles, alors que le produit excrété avait déjà offert d'autres caractères. Dans quelques cas on voit l'écoulement diminuer au bout de huit à dix jours, et même disparaître complètement, sans qu'il en résulte aucun préjudice, chez des femmes parfaitement bien portantes, surtout chez les primipares. Hàtons-nous de dire toutel'ois que de nouvelles recherches seraient à désirer, soit au point de vue de la composition chimi<iue et des caractères microscopiques, soit à celui de la durée exacte et de la (luantité des lochies, malgré les éludes dont nous avons donné les principaux résultats, celles que j'ai fait connaître, il y a quchpies années, avec le concours de Dclore et les observations de Ch. Robin sur la présence des globules purulents dans le liquide lochial, un certain nombre de jours après l'accouchement.

Les recherches de Wertheimer, de Virchow et de Winckel confirment ce ([ue nous avons dit tout à l'heure au sujet de la composition et des caractères microscopiques des lochies; elles démontrent déplus la présence delà cholestérine, des chlorures et phosphates alcalins, du fer et des sels de chaux. Devenues séreuses au cin(piièmc jour, elles contiennent déjà des globules de pus, qui augmentent les jours suivants. En existe-t-il dès les premières heures? Nous ne le pensons pas, et nos recherches avec Deloi'c n'ont fait (jue confirmer les résultats fournis par celles de Ch. Robin.

Après le huitième jour, à côté des éléments dont nous avons parlé, on peut voir sous le microscope des corpuscules fusiformes de tissu conjonctif jaune, et des cristaux de cholestérine. Enfin de la deuxième à la troisième semaine, cet écoulement est de moins en moins abondant, transparent et disparaît après inie durée variable.

Gassner [Monatsschrift fur Geburtsk., vol. XIX, p. 3. V. Winckel, op. cit.) qui a cherché à évaluer aussi exactement que possible la quantité moyenne des diverses sécrétions lochiales est arrivé au résultat suivant :

Locliies sanguinolentes ilu premier .'lu U'oisièmc jour . . . lOflO grammes.

Locliies séreuses du (juatrième au cinquième jour ?S0 —

Lochies blanclies du sixième au Imltième jour 205 —

Une accoucliée perd donc en poids du premier au huilième jour, par la

sécrétion locliiale liSo grammes.

Une nourrice ne perd en totalité que 1085 —

Tandis qu'une accoucliée qui ne nourrit pas perd jusqu'à. . 1880 —

On comprend la difficulté de ces évaluations qui en pratique ne peuvent être qu'assez approximatives, il faut les connaître an moins comme point de départ des observations à faire et des soins intelligents à donner aux femmes en couches ; nous y reviendrons à l'occasion de l'hygiène des accouchées.

Il n'est pas rare d'observer chez les femmes qui n'allaitent pas, un retour de locliies sanguines vers le vingtième jour, après lequel s'opère une diminution notable de l'écoulement en général. J'ai non-seulement vérifié l'exactitude de cette observation de Stoltz (art. Couches, D«W. des se. méd. pratiques, t. IX, p. C74), mais j'Si constaté plusieurs fois que le même fait se produisait le huitième ou le neuvième jour, au bout de deux semaines et quelquefois plus tard, c'est-à-dire qu'il est encore assez fréquent, à une époque déjà éloignée de celle où les lochies ne doivent plus être sanguinolentes, de les voir reprendre ce caractère qu'elles

COUCHES (riiYsioLoc-f,). -417

perdent ensuite. Enfin, si chez les accouchées qui ne nourrissent pas on voit habituellement finir l'état puerpéral par le rétablissement de la menstruation à la septième ou huitième semaine, on ne constate le rétablissement de cette fonction chez les nourrices qu'après le sevrage. Il est toutefois des exceptions encore assez nombreuses à cette règle générale, sans que la santé des femmes et surtout sans que les enfants en souffrent autant qu'on pourrait le penser et qu'on l'a oénéralement prétendu {voij. Allaitement, Menstruation).

Nous avons constaté chez quelques femmes en dehors de toute influence fébrile, inflammatoire ou septicémique, une odeur spéciale excessivement fétide des lochies; le même fait qui a été observé, exceptionnellement aussi, pour les eaux de l'amnios, ne peut s'expliquer qu'en raison de certaines dispositions idiosyncrasiquesdonton ne saurait déduire d'application utile en pratique. Il n'en est pas de même de l'influence exercée par les autres sécrétions puerpérales ; quand les glandes mammaires ou sudoripares fonctionnent très-activement, l'écoulement locliial est peu copieux, et réciproquement, il supplée par son abondance à la diminution des sécrétions sudorales et laiteuses (Nsegele et Grenser). Les femmes qui allaitent ont généralement des lochies moins abondantes que celles qui ne donnent pas le sein à leur enfant les premiers jours, ce qui ne prouve pas, comme les anciens le prétendaient, que le lait passe des mamelles à la matrice. Faut-il admettre avec Stoltz que dans ce cas les excitations sympathiques des mamelles, répétées souvent chaque jour, provoquent des contractions plus énergiques et plus fréquentes de la matrice? Cela est vrai dans un certain nombre de cas ; il m'a semblé que dans d'autres, sinon par le fait même de l'allaitemcnl, mais au moins en coïncidence avec lui, l'involution utérine se faisait plus lentement, plus incomplètement, bien que les tranchées après l'accouchement aient été très-douloureuses et très-persistantes, et que les lochies se soient montrées avec un caractère sanguinolent et même sanguin très-prononcé qui n'est pas rare chez les nourrices.

Fluxion mammaire. Les changements qui se produisent dans les mamelles compteraient parmi les phénomènes les plus importants de la péi^iode puerpérale, si déjà pendant la grossesse ces organes n'avaient commencé à se préparer aux fonctions qu'ils sont destinés à remplir après l'accouchement. Vers la fin de la gestation, en effet, ils contiennent souvent un liquide lactescent qui s'écoule facilement et mouille les linges qui les recouvrent ; mais après la délivrance il semble que les liquides surabondants, qui jusqu'à ce moment affluaient à la matrice, vont se porter en quantité vers les mamelles, fournissant ainsi tous les éléments à la sécrétion lactée, qui servira d'intermédiaire entre la mère et l'enfant pour l'établissement et le maintien des rapports intimes qui continuent, sous une autre forme, ceux qui ont duré pendant toute l'existence intra-utérine. Chez les femmes bien portantes, la lactation s'établit peu à peu et ordinairement sans troubler la santé générale, quand l'enfant est mis au sein assez tôt après l'accouchement, tout au plus observe-t-on parfois, vers le troisième ou quatrième jour, quand la femme est faible et délicate, un frisson léger et de courte durée, suivi d'une transpiration abondante et d'une augmentation de la sécrétion laiteuse.

. Lorsque l'enfant a été mis au sein trop tard, ou quand les mamelles ne sont pas suffisamment préparées à leurs nouvelles fonctions, ou bien si la femme a commis un écart de régime, l'établissement de la sécrétion laiteuse s'accompagne assez souvent en pareil cas de fièvre (fièvre de lait). Si, par exemple, on n'a pas

DICT. ENC. XXL 2'

418 COUCHES (physiologie).

présenté l'enfant au sein les premiers jours, les mamelles s'emplissent démesurément, se gonflent, et deviennent le siège d'une tension douloureuse ; on voit alors le troisième ou plus souvent le quatrième jour se déclarer d'abord une légère transpiration qui se change en trisson, puis surviennent les phénomènes suivants : chaleur, soif, pouls plein et fort, respiration accélérée, céphalalgie, anxiété. Les mamelles sont tendues gorgées de lait, et l'accouchée y éprouve des douleurs lancinantes qui s'étendent dans l'aisselle et jusqu'aux épaules. L'accès, qui dure ordinairement de huit à dix heures, se juge le plus souvent par une transpiration générale à odeur acide, et par l'écoulement spontané du lait.

L'ancienne habitude de ne pas faire mettre l'enfant au sein avant le troisième ou le quatrième jour, parce qu'on regardait le premier lait comme impur et nuisible, contribuait à faire prendre la fièvre, qui ne pouvait manquer de se produire sous l'influence d'une pratique aussi irrationnelle, pour un phénomène nécessaire et essentiel de la période puerpérale.

Van Swietcn, qui, à l'encontre de Levret, admettait l'existence d'un état fébrile, le rattachait au traumatisme dont il plaçait le point de départ dans l'état de la surface interne de l'utérus qu'il assimilait à une plaie qui devait suppurer. Mais si l'on fait attention qu'il n'est pas de fonction dans l'économie qui s'accompagne de fièvre, il est permis de se demander pourquoi la sécrétion du lait aurait ce fâcheux privilège. Toutefois, il est certain que le début de la lactation est quelquefois marqué par un accès de fièvre de quelques heures, qui est suivi d'une sécrétion lactée plus facile, et qui ne se reproduit que très-exceptionnellement sous la même influence.

(( La femme, dit Stoltz, ressent d'abord un froid intérieur qui dégénère dans certains cas en véritable frisson fébrile d'une durée pins ou moins longue. Pendant le frisson, l'écoulement lochial diminue, le pouls est petit et contracté, il y a de la céphalalgie et de la soif. Alors survient de la chaleur d'abord sèche, plus ou moins brûlante, qui est suivie d'une transpiration souvent abondante. Cet accès de fièvre dure de trois à six heures, rarement au delà, souvent le premier stade de l'accès manque, ou la fièvre ne se révèle que par une augmentation notable de la température du corps et de la fréquence du pouls. L'époque à laquelle survient cette fièvre est tantôt avancée, tantôt reculée ; elle paraît assez ordinairement du deuxième au troisième jour, quelquefois le cinquième jour seulement et même plus tard, le sixième, le septième, par exemple. A moins de circonstance pathologique locale ou générale, une fois la sécrétion laiteuse bien établie, et l'excrétion régularisée, on n'observe plus de phénomène fébrile qui puisse être attribué au travail de lactation. »

La question de la lièvre de lait est nécessairement complexe, car elle se compose au moins de deux éléments : 1" état fluxionnaire local; 2" état fébrile ou plutôt surexcitation fébrile générale , auxquels probablement il faut rattacher l'influence du traumatisme, suite de l'effort supporté par l'organisme dans sa lutte contre les difficultés inhérentes à l'accouchement, tout autant que des lésions vulvaire, vaginale et utérine, analogues à une plaie qui devrait suppurer (Van Swieten). Il suffit d'ailleurs d'un nombre restreint d'observations exceptionnelles dans lesquelles les vrais caractères de la fièvre ont été exactement constates pour infirmer toute proscription absolue de l'expression autrefois et encore aujourd'hui consacrée dans l'esprit d'un grand nombre de praticiens : de fièvre de lait.

COUCHES (phvsiologie). 419

Il est remarquable, et ces coasidéralioiis ont été développées uu.v articles ALLA.ITEMEHT, LACTATION et Mamelles, quc Certains états pathologiques, soit des seins, soit de l'utérus et des ovaires, peuvent exercer une infl uence modératrice ou excitatrice sur la sécrétion laiteuse, en même temps qu'une action fébrigène sur la circulation, la température et la respiration.

Nous avons d'autant moins à décrire ici le mécanisme de la sécrétion lactée, qu'il est absolument le même que celui des autres sécrétions glandulaires. Il n'est plus question aujourd'hui de ces vaisseaux lactés qui établissaient une communication directe entre l'utérus et les mamelles; ici encore, comme dans beaucoup de points de nos connaissances anatomiques et physiologiques, l'imagination et une trop grande créance accordée à des opinions tout à fait empiriques avaient devancé les résultats de l'expérience et d'une exacte observation. C'est à n'en pas douter le sang artériel qui apporte à la glande les matériaux de la sécrétion qui s'établit de la même manière que dans toutes les glandes de l'économie [voy. Mamelles, physiologie pour le mécanisme de la sécrétion lactée, et Lait, pour l'étude du produit dont nous n'avons pas à nous occuper ici).

L'opinion la plus accréditée aujourd'hui, et qui repose sur les observations les plus récentes, recueillies avec soin, est manifestement opposée à l'existence de la fièvre de lait; toutefois, comme 7iihil sub sole novum, on retrouve cette idée dans plusieurs auteurs anciens, dont les assertions, très-clairement exprimées, avaient, pour beaucoup de lecteurs, passé inaperçues. Smellie entre autres (j'ai déjà cité Levret) dit que la fièvre de lait vient originairement de l'embarras dans les mamelles (trad. française par de Préville, t. I, p. 441) et ajoute plus loin : « Les femmes d'un bon tempérament qui allaitent leurs enfants, qui ont de bonnes mamelles, bien conditionnées, et dont le lait sort aisément, sont rarement, ou peut-être jamais, sujettes à cette maladie (la fièvre de lait). »

Quelques auteurs, en particulier 0. Wolf et Schramm, seraient disposés à admettre que chez les primipares et chez les femmes dont la sécrétion mammaire est abondante, la température moyenne fût plus élevée que chezlespluripares et chez les femmes qui n'ont pas de lait (Winckel).

L'élévation de température régulière, mais faible, à la vérité, constatée par tant d'observateurs dans les suites de couches normales, peut être attribuée aux lésions presque constantes des organes génitaux, lésions qui rarement guérissent par première intention. Elle doit aussi provenir, d'après Winckel, de cet actif échange de matériaux qui se produit en dehors de toute inflammation, par le fait de l'involution et de la régularisation des fonctions de tant d'organes importants, et se trouve encore entretenue un certain temps par la sécrétion cutanée, mammaire et rénale {op. cit., p. 9).

On peut dire encore en faveur de la non-existence de la fièvre de lait qu'il est admis en physiologie que si l'accomplissement des fonctions sécrétoires, surtout au début, ne s'accompagne pas d'une fièvre manifeste, la rétention des produits sécrétés est, au contraire, généralement caractérisée par un certain degré d'accélération du pouls et d'élévation de la température. Gela se voit dans la rétention d'urine, dans la constipation ancienne et opiniâtre, etc. ; pourquoi ne l'observerait-on pas dans la distension des conduits galactophores avec reflux vers les agglomérations glandulaires et les acini ?

Cela est si vrai que, lorsque par une cause quelconque, à une époque souvent éloignée de la couche, le produit de la sécrétion mammaire n'est pas évacué, au moment du sevrage, par exemple, ou par le fait d'une maladie du nourrisson.

420 COUCHES (miysiologie).

en même temps que les seins se gouilent, deviennent tendus et douloureux, il

y a, du côté du pouls et de la température, une élévation sensible qui, sans être

considérable, est facilement appréciable, peut s'accompagner de frisson, et se

termine assez souvent par une sueur abondante comme au début de la sécrétion

lactée.

Au résumé, s'il faut revenir de l'exagération des anciens, et même de quelques auteurs modernes relativement à l'admission sans contrôle de la fièvre de lait qui manque le plus souvent, on ne saurait nier que chez un certain nombre de femmes à une distance de l'accoucheraent qui n'est pas la même pour toutes, et dans une proportion que nous ne saurions exactement préciser, on conslate un peu plus de fréquence dans le pouls et une légère élévation de température. L'opinion de Stollz, moins exclusive que celle de Naegele, que celle plus récente et plus absolue de Winckel, est celle à laquelle nous nous arrêterions. Toutefois, c'est encore un sujet de rcL-lierclies à signaler aux accoucheurs et aux physiologistes, et nous nous promettons de la soumettre au contrôle d'une nouvelle observation qui, seule, peut éclairer en dernier ressort un problème singulièrement obscurci par des idées théoriques et des considérations toutes spéculatives. Si Chanlreuil, dans un travail important sur ce sujet, travail couronné par l'Académie de médecine en 1875, reconnaît que, pendant l'intervalle du temps qui correspond à la montée du lait, il y a une légère élévation de température comparativement aux jours précédents, il admet que cette légère différence, qui n'implique en aucune façon l'idée de fièvre, peut être attribuée au travail physiologique des mamelles, en même temps qu'au processus des solutions de continuité des organes génitaux et peut-être même aux modifications qui surviennent dans tout l'organisme à cette époque [Arch. de tocol., t. I, p. 088).

Et plus loin (conclusion S*") : la suspension momentanée de la rétraction de l'utérus et la diminution des lochies au moment de la montée du lait sont des phénomènes généralement admis par les auteurs; aussi, « après avoir consulté mes observations, je vois, dit-il, qu'un jugement définitif sur cette question est difficile à prononcer, et que celle-ci doit être réservée. «

Il croit, du reste, comme Blot, à la glycosurie physiologique et à l'influence de la sécrétion lactée sur sa production dans les conditions signalées par de Sinéty.

Après la fluxion mammaire, le lait, chez les femmes qui ne nourrissent pas, s'écoule facilement et spontanément; il mouille en abondance les linges qui recouvrent les seins et, diminuant peu à peu, finit par cesser en général au bout de quinze à vingt jours. Longtemps après, on peut encore, en pressant le mamelon à sa base, faire sourdre quelques gouttes de lait. Beaucoup de femmes se préoccupent de la prolongation de cette sécrétion, et l'interprètent dans un sens défavorable à leur santé à venir, surtout s'il survient quelques accidents locaux ou généraux qu'on a une grande tendance, même encore aujourd'hui, à expliquer par des idées tout humorables, en les mettant sur le compte de mélanges ou de métastases laiteuses qui n'ont de raison d'être que dans l'imagination des malades ou les théories des anciens auteurs.

Si la femme allaite, nous n'avons pas à nous occuper ici des phénomènes ultérieurs qui se passent dans les mamelles et dans le reste de l'économie à l'occasion de la continuation de la sécrétion lactée ; qu'il nous suffise d'ajouter qu'en général la menstruation est suspendue. Ce fait qui n'est pas sans exception doit être présent à l'esprit du praticien qui tient à surveiller efficacement la

COUCHES (riiY?ioLociE). 421

santé des mères et des nourrices, et à éloigner par une sage prévoyance tout ce qui peut nuire à leur organisme et à celui des enfants {voyez : Allaitement, Lait, Mamelles, Menstruation, NouvEAU-riÉ).

Des soins que réclame l'état puerpéral. l" SoiNS HYGIÉNIQUES. (( La COn-

naissance exacte de l'état dans lequel se trouvent les nouvelles accouchées, dit avec raison Désormeaux (Couches, Dictionnaire de médec, t. IX, p. 195), nous met à même d'apprécier les vues qu'on doit se proposer dans la fixation des règles diététiques qui leur conviennent, de juger ce qu'il y a de véritablement utile ou de minutieux et de superflu dans celles que l'on a généralement tracées, de ridicule et de dangereux dans certaines pi'aliques vulgaires ; enfin d'estimer l'influence que la constitution des femmes, leur manière de vivre antérieure, les circonstances de leur grossesse et de leur accouchement, doivent exercer sur l'état des organes et des fonctions pendant le temps des couches, et quelles modifications il convient de faire subir aux règles générales dans leur application aux cas particuliers. Ici, comme dans bien d'autres cas, il y a plus de préjugés à combattre que de règles positives à établir. »

Les détails dans lesquels nous sommes entrés dans la première partie de cet article seront suffisants, nous l'espérons, pour mettre à même de bien comprendre les raisons physiologiques et médicales des préceptes hygiéniques plutôt que thérapeutiques sur lesquels nous devons maintenant insister.

L'histoire des coutumes suivies chez les peuples anciens et modernes, soit à l'état civilisé, soit à l'état sauvage, serait intéressante au point de vue des soins donnés, dans tous les pays et à diflérentés époques, aux femmes en couches et aux enfants nouveau-nés. Nous ne pouvons que présenter ici quelques données succinctes, renvoyant pour plus de détails soit au livre de Sue {Essais historiques, littéraires et critiques sur l'art des accouchements, Paris, 1779, 2 v. in-8), soit à la thèse de J. Bonnet, De l'état puerpéral (Paris, 1844).

Chez les Hébreux, une femme, après être accouchée d'un garçon, gardait la chambre pendant quarante jours, et pendant (luatre-vingts, quand elle était accouchée d'une fille ; chez les Égyptiens, comme chez les Hébreux, du reste, il y eut des accoucheurs aussi bien que des sages-femmes, mais en petit nombre. 11 faut signaler chez les Grecs la cérémonie de la purification et des bains pratiquée le cinquième jour après l'accouchement, et remarquer avec Sue le jeune qu'il s'agit, sans doute, d'un bain local de propreté, peut-être même de simples lavages ou lotions. Chez eux, comme chez les Romains, la sagefemme soignait la mère et l'enfant jusqu'au cinquième jour. Les Spartiates et les Romains avaient les plus grands égards pour la santé des femmes en couches. C'est ainsi que Lycurgue ordonnait dans ses lois que les accouchées fussent honorées et soignées à l'égal des vieillards ; quand une d'elles venait à succomber des suites de l'accouchement, il lui accordait une inscription sépulcrale. A Rome on suspendait une couronne devant l'habitation de l'accouchée, ce qui était une manière de recommander la nouvelle mère à la vénération de ses concitoyens ; et une femme ne pouvait subir la torture que quarante jours après l'accouchement.

Sans passer ici en revue toutes les superstitions qui ont eu cours chez les anciens, et qui se rapportent toutes ou presque toutes à l'accouchement plutôt qu'aux couches, nous passerons aux peuples sauvages et nous pourrons dire que chez eux les soins donnés aux femmes en travail ou accouchées sont nuls ou à peu près. Les femmes des Ostiacks, des Samoiëdes et des habitants de I île

422 CÛLCllES ^i'hysiolocie).

d'Amboine, se délivrent elles-mcmes de leur fruit, quel que soit le lieu où elles se trouvent ; si elles sont prises étant en marche par les douleurs de l'accouchement, elles 's'arrêtent à peine. De même les Indiennes de l'Amérique du Sud ; d'après Perrin du Lac, elles accouchent seules, sans secours, dans une hutte spécialement destinée à cet usage ; si elles sont en voyage, elles s'écartent un moment, mettent au monde leur enfant dans un buisson, se lavent et rejoignent leurs compagnons pour reprendre, en même temps que leur marche, la part du bagage qu'elles portaient auparavant. Les Indiennes du Brésil vont accoucher en pleine solitude au milieu des forêts, puis viennent se remettre à leurs occupations habituelles. Les négresses, les Groënlandaises, les Hottentotes, reprennent leurs travaux, et l'on sait combien le travail des femmes est pénible chez ces peuplades, presque immédiatement après qu'elles sont délivrées. Une coutume à rapprocher de l'usage du bain chez les anciens, mais bien plus extraordinaire, est celle des femmes des îles de la mer du Sud qui, aussitôt accouchées, se plongent dans l'eau avec leur enfant. Chez les Lapons, les soins consécutifs sont mieux observés, quoique assez primitifs encore; ce n'est qu'au bout de quatre ou cinq jours que les femmes reprennent leurs occupations ; leur premier aliment est un bouillon fait avec de la graisse de baleine ; en outre, elles allaitent toujours elles-mêmes leurs enfants, et cela pendant deux, trois et môme quatre années.

Il ressort de ces considérations que, « si dans les conditions primitives où vivent certaines peuplades barbares, l'évolution des phénomènes qui suivent l'enfantement s'accomplit sans que le bien-être ordinaire de la femme en souffre la moindre atteinte, cette évolution entraîne toujoiu's avec elle dans la vie des nations civilisées des troubles qui rompent momentanément l'équilibre des fonctions et suspendent la santé sans causer la maladie » (J. Bonnet, thèse citée, p. 10).

« C'est perdre son temps que de discuter la question de savoir si c'est la civilisation qui a tellement raffiné le sexe féminin que l'état physiologique des femmes en couches réclame des mesures de précautions particulières » (Schrceder). S'il est parfaitement vrai que chez les peuplades sauvages les accouchements se font rapidement et heureusement, et que les accouchées reprennent immédiatement leurs occupations habituelles, des cas encore assez fréquents prouvent qu'à ce point de vue les Européennes ne sont pas complètement dégénérées, en montrant des femmes accouchées subitement se présenter dans les maternités portant leurs enfants dans leurs bras. Il n'est pas rare non plus de voir des femmes accouchées clandestinement reprendre leurs travaux habituels quelquefois très-pénibles, et cela sans être incommodées, sans qu'il survienne aucune maladie. Mais on ne doit pas oublier que des exceptions ne font jamais loi et que, si les règles de l'hygiène peuvent très-souvent être impunément violées, l'omission de ces règles, et des imprudences commises pendant les couches, amènent des maladies aiguës ou plus particulièrement chroniques des organes génitaux. Aucun observateur ne disconviendra que le manque de précautions et le fait de laisser les femmes se lever trop tôt jouent dans l'étiologie d'un grand nombre de maladies de la sphère sexuelle le rôle capital, et que, partant, il reste expressément indiqué de maintenir l'accouchée au repos pendant la période d'involution qui se produit alors dans son organisme ; Vin dolore paries sera toujours et fondamentalement vrai, quoi qu'on veuille théoriquement lui opposer, et ceci ne doit pas s'entendre seulement du

COUCHES (physiologie). 425

travail de l'accouchement, mais de la grossesse, c'est-à-dire, des mois qui le précèdent et des suites de couches même plusieurs semaines après.

Si donc l'intervention du médecin est toute naturelle, et doit être réclamée toutes les fois qu'elle est possible, il importe de bien comprendre quel est le caractère et quelles sont les limites de cette intervention, et de combattre cette idée encore assez répandue, qu'elle doit consister dans l'emploi régulier et obligé d'un certain nombre de remèdes. Si l'on doit considérer l'accouchée comme une malade, je suis d'avis, avec Schrœder, que celte malade doit être traitée par l'expectation ; cette idée doit diriger toute la conduite du médecin. Mais entrons dans quelques détails.

De même que les phénomènes qui caractérisent les suites de couches appartiennent à la fois à la physiologie et à la pathologie, de même aussi la tâche qui incombe au médecin après l'accouchement le plus normal participe au rôle de l'hygiéniste et du thérapeutiste. Rien ne doit être négligé dans cette période importante et délicate de la vie de la femme, où cependant le plus souvent elle est abandonnée à ses caprices, à ses craintes, à l'influence des préjugés routiniers, ou aux prescriptions les plus déraisonnables des personnes qui l'entourent ou viennent la visiter. Je ne crains pas de le dire, cette partie de l'histoire de l'état puerpéral est le point de la pratique obstétricale qui réclame le plus d'attention, de bon sens et d'esprit d'observati^on, en même temps que de calme, de fermeté persévérante et de régulière observation.

Le rôle de l'accoucheur est analogue à celui du chirurgien après les opérations, qu'elles soient graves ou légères ; il n'est pas moins important ni moins difficile. Dans l'un et l'autre cas, si la natui'e doit tout faire, ou à peu près, l'intervention de l'art'est à chaque instant imminente, et si l'hygiène doit fournir ses meilleures ressources, la thérapeutique doit tenir prêts ses plus actifs agents.

Avant d'aller plus loin, il est important de nous élever contre un préjugé répandu généralement dans la pratique, s'il n'est accepté et justifié théoriquement , préjugé qui consiste à soigner légèrement , à abandonner presque à elles-mêmes les femmes qui ont accouché heureusement et rapidement. Que de fois n'a-t-on pas eu à se repentir d'une pareille négUgence, et d'un laisser aller qui semblait en apparence justifié? L'observation n'a-telje pas montré trop souvent les accidents et les maladies les plus graves venir inopinément troubler et compromettre les suites de couches qui se présentaient au début de la manière la plus favorable? C'est le cas de rappeler les paroles d'Hufeland à propos de la fièvre typhoïde : Spera infauslis, mehie secundis. Trop de raisons militent en faveur de la justesse et de l'importance de cette assertion pour que nous ayons besoin de l'étayer sur de plus longs développements.

\ Nous diviserons les préceptes relatifs aux soins réclamés par les suites de couches : 1" en ceux qui sont applicables immédiatement après l'accouchement, c'est-à-dire en soins immédiats ; 2" en ceux qui conviennent les jours suivants ; 3" enfin, en soins éloignés, ceux qui entourent la femme jusqu'au moment de son rétablissement, jusqu'à l'époque où cesse la puerpéralité et oii commence l'état normal, l'état régulièrement physiologique du système utérin. Ce que nous disons s'applique exclusivement à la mère, les soins réclames par le nouveau-né se trouvant indiqués à l'article Nouveau-né {voyez ce mot).

La toilette de l'enfant étant terminée après vérification faite de son état phy-

424 COUCHES (riiYsioLOGiE).

sique en ce qui concerne la respiration, la circulation et les différents vices de conformation apparents au moins dont il peut être atteint, le placenta étant convenablement expulsé ou extrait, c'est-à-dire complètement, et avec lui les débris de membranes et le sang coagulé qui a pu rester, soit dans la cavité, soit au col de l'utérus, en assez grande quantité pour distendre les parois de l'organe, et faciliter ou accroître une inertie qui a pour résultat inévitable la reproduction ou la continuation de l'hémorrhagie, on s'assure que les parois utérines sont suffisamment resserrées, durcies, et que l'organe est revenu sur lui-même. Quelques frictions exercées avec la main lacilitent ce retrait et doivent être renouvelées par la sage-femme, la garde ou une personne intelligente, renseignée à cet effet. Une bonne pratique, que nous croyons utile à recommander, est celle qui consiste à placer les deux mains de l'accouchée à plat sur le globe utérin lui-même, on l'eng'agedut à presser de temps en temps, et même à exercer quelques frictions douces, circulaires. Les femmes comprennent, en général, très-bien cette indication à laquelle elles peuvent s,e conformer facilement, ce qui n'empêche pas l'accoucheur ou la garde, en son absence, d'exercer sur la régularité et la continuité du retrait utérin immédiat une active surveillance. Si la malade doit rester dans le lit où elle est accouchée, on s'occupe, après avoir enlevé tous les linges mouillés ou salis par le sang, le liquide amniotique, les urines ou les matières fécales, de glisser sous elle un drap plié en plusieurs doubles, de rassembler convenablement les couvertures, et d'enlever tout ce qui peut gêner par son poids et son volume, ou développer trop de chaleur. On ne procède à la toilette de l'accouchée qu'une heure après, en changeant son linge, en lavant doucement les régions cruro-génitales, périnéales et anales, avec une éponge fine et douce imbibée d'une infusion tiède de camomille, de quelque plante aromatique, ou d'eau pure additionnée de teinture d'arnica, d'eau-de-vie ou tout simplement de vin, ce qui est préférable, suivant nous, aux lotions faites avec des liquides émollients, mucilagineux, ou l'application immédiate de corps gras (huile d'olive, beurre ou cérat).

On s'assure en même temps de l'état d'intégrité, de déchirure ou de contusion de ces parties, qu'il faudra continuer d'examiner avec attention les jours suivants, au moins à certains intervalles^. Cette précaution, qu'on ne saurait trop recommander, est souvent omise. Cependant les malades, qui en souffrent moins qu'on ne voudrait le dire, comprennent bien vite que celte investigation minutieuse est toute dans l'intérêt de leur santé actuelle et de leur rétablissement à venir. Nous n'avons pas besoin d'insister sur les ménagements de tous genres avec lesquels cette exploration doit être pratiquée et renouvelée, trop d'exemples ont montré les inconvénients et même les dangers de l'oubli de cette précaution qui prive l'accoucheur des avantages précieux d'une constatation directe qui s'applique d'ordinaire à tous les organes malades, particufièrement dans les cas de traumatisme. Je voudrais que le précepte de Burns, trop oublié, fût remis en honneur, et qu'immédiatement après l'expulsion dn placenta ou

* Ea temps d'épidémie, et surtout dans un service d'iiôpital, un examen interne répété étant rarement utile, et pouvant devenir dangereux dans ces circonstances, on doit s'en abstenir, à moins d'indications fournies par des symptômes précis. On peut, dit Schrœder (p. 221), « être parfaitement rassuré à cet égard, si l'on prend régulièrement tous les jours les mesures de la température et de la fréquence du pouls. Evidemment, tant que le thermomètre reste au-dessous de 38°, ou dépasse fort peu ce chiffre, l'exploration interne n'est pas nécessaire. Si en outre le pouls est très-lent, c'est une nouvelle conlirmalion que tout se passe d'une manière parfaitement normale. »

COUCHES (piivsiolocie). 425

ne manquât jamais d'introduire le doigt dans le vagin, soit pour constater l'état

de la cloison recto-vaginale et vésico-vaginale, du périnée, soit pour apprécier

celui du col, et s'assurer en même temps qu'il n'y a point d'inversion de la

matrice. Ceci, en s'appliquant en même temps à des débris de placenta, de

membranes, et aussi à des caillots plus ou moins volumineux, guiderait plus

exactement dans les précautions à prendre pour le lavage et le nettoiement des

parties qui ont été soumises à un traumatisme dont les phénomènes ne vont pas

larder à présenter leur évolution. Cette pratique se rapprocherait, d'ailleurs, de

celle suivie généralement pour le pansement des plaies de tout genre pour

lesquelles le premier soin du cliirurgien consiste à les nettoyer convenablement

et à les maintenir dans un état de propreté aussi régulier et aussi constant que

possible. Ce n'est pas une raison pour ne laisser absolument aucun caillot,

même de très-petite dimension, en contact avec le col utérin; ils y remplissent

un rôle protecteur et hémostatique dont il serait imprudent de le priver. Je

n'en dirai pas de même des débris de placenta ou de membranes, qui doivent

être extraits immédiatement, avec l'attention la plus minutieuse. La femme étant

mise complètement au sec, on a soin, avant de lui faire rapprocher les cuisses,

de placer au devant de la vulve et du périnée un petit linge faiblement chauffé

pour recevoir le sang des lochies, et permettre à certains intervalles d'apprécier

exactement la quantité et la nature de cet écoulement.

Quoique moins partisans du bandage de corps que la plupart des accoucheurs anglais depuis Smellie jusqu'à Burns et à nos jours, les Français recommandent, en général, de serrer le ventre, chez une femme récemment accouchée, avec une ceinture souple, fixée par des épingles (serviette ou ceinture ventrière); mais nous préférons le drap de lit plié eu plusieurs doubles et appliqué en travers sur le ventre, que Stoltz emploie et recommande depuis longtemps, et que nous avons appelé, en essayant d'en répandre l'usage à Lyon, Lacour et moi, du nom de drap ou de bandage alsacien. Cet appareil compressif, remarquable par sa simplicité, se dérange assez vite quand l'accouchée fait des mouvements tant soit peu considérables, mais il se replace facilement par un simple coup de main qui l'attire en quelque sorte instinctivement sur la région où la compression lui est le plus agréable. Le bandage de corps fait avec une serviette, ou un linge quelconque plus ou moins souple, se déplace également, s'enroule, forme des plis et ne peut pas être remis si facilement en place. A partir du septième ou du huitième jour, la femme pourrait se passer de cet appareil que nous avons vu généralement accepté très-volontiers, et que les femmes réclament une seconde et une troisième fois lorsqu'elles en ont connu, par expérience, les avantages. Il nous a paru très-rarement mal supporté ; cependant, j'ai noté quelques cas très-exceptionnels où les femmes demandaient avec instance à l'accoucheur d'en être délivrées. Sans accepter aveuglément les idées de Boerhaave sur les dangers inhérents à la déplétion abdominale, par le fait de l'accouchement, il est évident qu'une compression régulière et modérée facilite le retour des parois à leur conformation et à leur tension ou résistance normale, en même temps qu'elle accélère et assure le retrait des parois utérines en leur fournissant de bonne heure un point d'appui périphérique, et aussi dans le sens vertical, de haut en bas, ce qui n'est point à dédaigner.

Lorsque les femmes commencent à se lever et à marcher, puis à sortir, la ceinture ventrière devient préférable, on ne saurait trop en recommander l'usage, non-seulement pendant plusieurs semaines, mais durant cinq à six mois, et

426 COUCHES (physiologie).

quelquefois même jusqu'à un prochaine grossesse, si les parois abdominales, après avoir été fort distendues, sont restées très-relâchées. Nous ne parlons pas des cas vraiment pathologiques où des hernies ombilicales, des écartements de la ligne blanche, constituant de vcrilables éventrations, où il est nécessaire de recourir à des appareils ou bandages appropriés, dont l'emploi indispensable ne saurait être négligé une fois qu'il a été commencé. L'état des parois abdominales, qui n'est pas assez souvent constaté d'une manière régulière chez les nouvelles accouchées, jouera souvent plus tard un rôle important dans certaines manifestations symptomatiques mal définies et très-confusément appréciées.

Il im[)orte de continuer plus scrupuleusement encore, pendant toute la période puerpérale, les soins de propreté, les lavages qui ont été recommandés et pratiqués peu après l'accouchement. Cet usage des lotions quotidiennes si généralement négligé et même repoussé ou proscrit est non-seulement mieux accepté qu'autrefois, mais il tend à faire nécessairement partie de l'hygiène des femmes en couches. Les meilleures gardes s'y conforment exactement, et sous ce rapport elles peuvent rendre souvent, dans leur modeste sphère, plus de services aux malades que l'accoucheur ou le médecin avec de nombreux médicaments. L'eau pure, additionnée d'eau-de-vie, d'eau de Cologne, de vinaigre de toilette, légèrement chlorurée ou phéniquée, est le meilleur liquide à employer; dans le Nord on a une grande confiance dans les infusions aromatiques de thym, de sauge et surtout de camomille, que Nœgelé recommandait particulièrement. De l'eau vineuse, une décoction de racine de guimauve, de feuille de mauve, de tête de pavot, etc., pourront, dans certains cas, être préférées; l'huile battue avec du vin n'est pas à repousser, lorsqu'il y a eu de fortes et longues pressions, ou de larges déchirures à la vulve et dans la région périnéale. Mais il ne sufllt pas toujours de pratiquer ces lotions extérieures, on se trouvera bien dans certains cas, le plus souvent qu'on le pourra, si ce n'est toujours, de faire au moins quelques injections avec les mêmes liquides, qu'on emploiera un peu plus tièdes, soit avec la canule de l'irrigateur Eguisier, soit avec la sonde à double courant que Stoltz a fait construire pour cet usage et dont nous ne saurions trop recommander l'emploi lorsqu'on veut pratiquer des injections intra-utérines. Cette opération, dont l'accoucheur ne doit confier l'exécution à personne qu'à lui-même, au moins les premières fois, peut se pratiquer la malade étant assise au bord de son lit, ou, ce qui est préférable encore, restant couchée, son lit étant convenablement garni, une cuvette placée entre les cuisses, gagnant et joignant le périnée pour recevoir le liquide à mesure qu'il sort par le pavillon de retour. L'accoucheur, placé au bord du lit, introduit l'indicateur droit dans le vagin, comme jiour pratiquer le toucher vaginal, et va à la recherche, non-seulement des lèvres, mais de la cavité du col, dans laquelle il pénètre doucement, ce qui n'est pas difficile les jours qui suivent l'accouchement. La sonde, convenablement graissée avec du cérat ou de l'huile d'olive, est alors présentée à la vulve, tenue par la main gauche qui la fait glisser doucement dans la paume de l'autre main creusée en gouttière, et lui fait suivre le doigt indicateur sur sa face palmaire pour le dépasser ensuite jusque dans la cavité utérine. A ce moment on fait basculer le pavillon qu'on abaisse à l'extérieur, on adapte la canule d'une seringue, ou mieux celle de l'irrigateur, au manchon en caoutchouc terminé par un embout en corne, qui est fixé préalablement à la branche gauche de la canule, et l'on fait l'injection en n'ou-

COUCHES (physiologie). 427

vrant que peu à peu le robinet, pour éviter soigneusement le choc trop fort du liquide pénétrant dans l'utérus.

Les injections faites par cette algalie double n'ont jamais produit d'accidents ; ceux-ci ne pourraient être attribués qu'à la nature du liquide injecté, dit Stoltz {loc. cit., p. 689), ou à une manœuvre maladroite dans l'emploi de l'instrument. Aussi, non -seulement nous ne verrions pas d'inconvénients, mais il y aurait certainement de l'avantage à généraliser plus qu'on ne l'a fait jusqu'ici les injections intra-utérines, soit comme ressource thérapeutique, soit comme moyen préventif dans les épidémies de fièvre puerpérale. Grùnewaldt, qui les recommande, s'en est servi très-souvent avec succès. Pendant une épidémie, chez cent soixante accouchées, il injecta dans un but prophylactique une solution de chlorure de chaux (une cuillerée à bouche de chlorure pour 1500 grammes d'eau), aussitôt que les vingt-quatre premières heures on constatait une ascension thermométrique. A la suite de cette médication le nombre des cas graves diminua, et comme elle était complètement inoffensive, on pratiqua dès lors une injection à chaque accouchée deux ou trois heures après la terminaison du travail [Petersburger med. Zeilsch.,\, 1, 1865).

Winckel qui cite ces faits {op. cit., Introduction, p. 30) affirme que non-seulement il n'est pas téméraire, mais qu'il est formellement indiqué d'appliquer aux suites de couches graves ce mode de traitement d'une façon plus large qu'on ne l'a fait jusqu'à présent. Puisque chez les nouvelles accouchées, grâce à la flaccidité du col, le liquide injecté peut refluer plus facilement que chez les femmes en dehors de l'état puerpéral, puisqu'avec une injection poussée lentement à l'aide de la seringue de Braun on n'a point à redouter la pénétration du liquide dans les veines, et que les résultats obtenus par ce mode de traitement sont incontestablement favorables, je crois en conscience, dit Winckel, pouvoir le préconiser, et je le regarde comme inoffensif, si l'on observe les règles suivantes :

1" La seringue de Braun ou une seringue analogue un peu plus grosse est celle qui convient le mieux pour les injections intra-utérines;

2° L'injection doit être faile avec un liquide tiède et poussée sans violence ;

3" La seringue ne doit contenir aucune bulle d'air;

4" La solution injectée ne doit pas être trop concentrée : 5 à 10 centigrammes de tannin, de sulfate de cuivre, de permanganate de potasse pour 50 grammes d'eau. Dans les hémorrhagies abondantes on peut se servir d'un mélange d'eau et de perchlorure de fer. La solution de nitrate d'argent ne doit pas être plus forte que celle employée pour les injections vésicales : O^^Oh à 0s"',125 pour 50 grammes d'eau;

5'' On commencera par injecter de petites quantités de liquide.

6" L'opération ne doit être confiée ni aux gardes, ni aux sages-femmes, mais doit être pratiquée par le médecin.

Braxton Hicks, en Angleterre, est un de ceux qui ont le plus préconisé la méthode des injections intra-utérines après l'accouchement, en insistant plus particulièrement sur leurs avantages dans les cas de fétidité des lochies due au séjour prolongé de caillots ou de restes de placenta et de membranes plus ou moins altérés {British Med. Journal, novembre 1869).

Le moment le plus convenable pour transporter l'accouchée dans son lit dépendra de plusieurs circonstances qui ne sauraient être indiquées à priori. Ce qu'on peut dire de plus général, c'est qu'il ne faut pas le hâter, et qu'il doit dépendre

428 COUCllES (rnvsioLOGiE).

tout naturellement des dispositions et des forces de la malade ; on doit se méfier d'une tendance à la syncope, ou de quelques menaces d'inertie. A ne suivre que le désir de l'accouchée, ce moment devra plutôt être retardé ; si, au contraire, l'accoucheur consulte le besoin qu'il a de retrouver sa liberté et de prendre du repos pour lui-même, il sera plus facilement avancé dans le cas où, comme cela se pratique ordinairement à Paris, il voudrait effectuer ce transport lui-même. Ceci, qui peut dépendre d'habitudes prises, d'un zèle à coup sur très-louable, mais quelquefois superflu, n'a pas l'importance qu'on pourrait y attacher de prime abord. Que l'accoucheur y préside et le dirige lui-même, ce qui est préférable, qu'il en soit personnellement l'agent actif, ou le laisse faire hors de sa présence, ce qui arrive le plus ordinairement dans les hôpitaux ou la clientèle particulière, toujours est-il que ce transport doit être fait avec précaution, sans secousses ni précipitation.

Il ne faut pas que la femme accouchée aille chercher son lit elle-même, sous aucun prétexte; tout au plus, si les bras manquent, pourrait-on, en rapprochant la couchette de travail de son lit ordinaire, lui permettre, s'ils sont de même niveau ou à peu près, de se déplacer lentement, par une sorte de mouvement de reptation qui demande peu d'efforts et ne produit pas de secousse, pour arriver à se placer insensiblement au bord du grand lit dont elle gagne ensuite le milieu très-facilement, et reste ensuite immobile sur le dos au moins pendant quelques instants, dans une position à peu près horizontale. La station demi-assise, usitée plus paiticulièrement en Angleterre et en Allemagne, favorise sans doute l'écoulenicnt lochial, mais peut-être aussi un léger abaissement utérin. Toutefois elle est beaucoup moins blâmable que le décubitus forcément maintenu sur le dos avec une rigoureuse immobilité, au moins pendant les premières vingt-quatre heures. Non-seulement une pareille exigence peut avoir entre autres inconvénients celui de provoquer des impatiences nerveuses et d'exciter secondairement la fièvre, comme le redoute Stoltz avec raison, mais elle peut favoriser ou augmenter une rétroversion déjà existante, et n'a aucune action heureuse sur une déviation latérale produite ou aggravée par la grossesse, tandis qu'au contraire, en faisant coucher la femme du côté opposé à celui vers lequel l'utérus a de la tendance à incliner, on prépare déjà une réduction qu'on pourra compléter plus tard, et qui oblige dans beaucoup de cas, par sa difficulté, à ne se passer d'aucune des ressources qu'on peut avoir à sa disposition. A moins de motifs particuliers, je pense, avec Stoltz et la plupart des auteurs modernes, que la femme doit pouvoir se tourner et changer de position quand elle se sent fatiguée, absolument comme une personne bien portante.

C'est le moment de décider la grande question du sommeil à permettre ou à empêcher, lorsqu'à la suite des efforts pénibles et prolongés auxquels l'accouchée vient de se livrer le besoin de repos se fait impérieusement sentir, surtout lorsqu'elle peut s'étendre dans un lit frais et commode, en quittant sa couche de douleur. Bien loin d'être troublé ou défendu par des craintes chimériques de syncope par faiblesse ou hémorrhagie, ce sommeil doit être soigneusement respecté, mais en même temps surveillé avec intelligence et ménagement. Au réveil, se manifeste ordinairement le besoin de prendre un peu de nourriture qu'on peut satisfaire par du bouillon ou un consommé, si la femme en couches ne préfère un peu d'eau vineuse, ou une tasse de thé blanchi avec du lait, et d'vuie chaleur très-modérée. Mais déjà une infusion de fleurs de tilleul ou de feuilles d'oranger a été prise avec un léger cordial, un peu de chartreuse ou de vin d'Espagne ; l'ac-

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couchée ayant généralement soif, et désirant plutôt qu'elle ne repousse l'abondancedes boissons, toutefois en tenant compte des habitudes locales, il faut prendre garde de tomber dans l'abus des infusions théiformes chaudes, moins général aujourd'hui qu'il y a quelques années, mais cependant assez répandu dans certains pa-ys. Quel que soit le liquide choisi, il importe de ne pas le donner trop chaud, ni en trop grande quantité. 11 faut tenir compte non-seulement des habitudes locales, mais aussi du goût ou de l'aversion de la malade pour les infusions ou telle autre boisson. J'ai soigné dans ses couches une jeune femme très-délicate, très-affaiblie parles grossesses et le travail de l'accouchement, qui, une fois délivrée, ne réclamait et ne pouvait supporter que du bouillon, des consommés, de l'eau vineuse, du chocolat, ou un peu de café, pendant toute la durée des suites découches. La moindre infusion donnait des nausées; on aurait, en insistant, provoqué une véritable indigestion. Ce sont des répugnances et des appétences instinctives dont il faut tenir compte, en n'oubliant pas que la clinique ne comporte ni règle générale ni formule absolue, sans le correctif de nombreuses exceptions. Bientôt d'ailleurs, à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'accouchement, la soif diminue, et quand la lactation bien établie demande plus de matériaux réparateurs, on doit à peu près renoncer aux boissons aqueuses, (juelb^. qu'en soit la nature, et insister plus particulièrement sur de véritables aliments.. Toutefois, pendant les deux ou trois premiers jours, jusqu'au moment de la fluxion laiteuse, et pendant qu'elle se produit, le régime alimentaire doit être doux, en même temps que ténu : il consistera en potages, œufs frais et quelques fruits cuits, puis de la viande blanche, poisson d'eau douce, poulet, pigeon, légumes verts, et après les repas, un peu d'eau et de vin. Dès la fin de la première semaine, l'accouchée reprendra peu à peu son régime habituel, surtout si elle allaite; dans ce cas elle doit manger plus souvent. Dans ce cas aussi, conmie elle est oz'dinairement altérée, on lui permettra, dans l'intervalle des repas, de l'eau j)ure on faiblement rougie avec du vin vieux non acide, du lait, de l'eau d'orge et de réglisse, de la bière, une ou deux tasses de thé noir, si celte boisson fait partie de son régime ; pendant l'été, un peu d'orangeade, de limonade, ou un sirop légèrement acide étendu d'eau .

Il importe, chez une nouvelle accouchée, de surveiller les sécrétions et les excrétions avec beaucoup de soin; l'excrétion urmaireest souvent troublée et empêchée dans les premières heures et souvent pendant les premiers jours. L'examen de la vessie, à la première visite qu'on fait à l'accouchée, n'est pas moins important que la recherche du fond et du corps de l'utérus pour en apprécier la contraction et le retrait.

S'en rapporter aux personnes qui entourent la malade et particulièrement à la garde est généralement une précaution insuffisante qui pourrait conduire à de graves erreui-s. La malade doit être interrogée et répondre elle-même; de plus, on recherchera, en palpant avec soin la région hypogastrique, s'il existe à gauche et au devant de l'utérus, le plus ordinairement refoulé à droite et en haut, une tumeur molle, fluctuante, plus ou moins sphérique, s 'élevant dans quelques cas très-haut, dépassant l'ombilic, refoulant parfois l'utérus dont elle peut masquer entièrement la saillie, si elle est très-volumineuseet si la rétention a été complète, ce qui arrive encore assez souvent sans que l'accouchée en ait le moins du monde conscience.

On ne doit rien négliger ni retarder pour faciliter cette excrétion de la manière la plus sûre. Exposer le siège de l'accouchée à la vapeur d'une forte décoction de

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mauve contenue dans un bassin plat qu'on passe sous elle ; appliquer sui- Tliypogastre et même sur la vulve un cataplasme de fiu'ine de lin arrosé d'huile camphrée, ou tenir sur cette dernière région une vessie pleine d'une décoction émolliente ou d'une infusion aromatique, sont des moyens simples qui réussissent souvent et doivent précéder l'emploi de la sonde qui est le remède efficace, décisif, qu'on a tort d'ajourner, et qui abrège singulièrement les souffrances de la malade ; le plus souvent il rend inutiles des applications chaudes émollientes, qui, mal faites, peuvent cire ou une source de refroidissement ou une cause d'hémorrhagie, dont les exemples ne sont que trop fréquents. Paul Dubois, en insistant dans ses cliniques sur l'extrême importance qu'il y a, chez les femmes en couches, à prévenir et à combattre la rétention d'urine, a certainement prémuni ses élèves contre un danger fréquent et d'autant plus grave qu'il est souvent méconnu. J'ai communiqué à Padzinski pour sa thèse l'histoire d'une malade qui, à la suite d'une application de forceps, conserva pendant un mois une rétention d'urine qui, en faisant croire à une métropcritonite , avait été complètement méconnue {voy. Thèse citée, passim). Les faits de ce genre sont certainement plus nombreux qu'on ne croit.

Comme après l'accouchement les femmes n'ont ordinairement pas de selles spontanées avantle troisième ou le quatrième jour, on ne songera pas à en provoquer artilicicllcment à l'aide d'un lavement simple ou laxatif avant cette époque, surtout si immédiatement avant ou pendant le travail l'intestin s'était débarrassé en grande partie sous l'influence des efforts d'expulsion, aidés de la pression de la tête, ce qui s'observe encore assez souvent. Toutefois, nous voyons plutôt de l'avantage que de l'inconvénient à prescrire un lavement simple ou émollient (eau pure, décoction de racine de guimauve, de graine de lin, avec ou sans huile d'olive délayée au moyen d'un jaune d'œuf), le lendemain ou le surlendemain de l'accouchement, pour y revenir ensuite après la fluxion laiteuse, et continuer ainsi tous les jours ou au moins tous les deux jours, pour ramener l'habitude des selles régulières, et la faire naître au besoin. Autant que possible, la femme, en allant à la garde-robe, doit éviter les violents efforts d'expulsion, et pendant les premiers jours elle se servira d'un bassin plat garni de linge et préalablement chauffé. Cette recommandation d'éviter les efforts pour obtenir des selles après l'accouchement ne doit pas s'appliquer seulement aux premiers jours, elle est également importante pour un temps plus éloigné. En la renouvelant aux femmes qui quittent mon service d'hôpital, ou à celles qui dans la clientèle privée vont reprendre ou leurs occupations, ou leur vie habituelle, je manque rarement d'en faire sentir l'utilité, et de les avertir des dangers qu'elles peuvent courir en l'oubliant et ne s'y conformant pas.

Après les émotions et les écarts de régime, ce qu'il faut éviter le plus soigneusement pour les femmes en couches, ce sont les refroidissements qui peuvent avoir l'influence la plus fâcheuse sur leur santé.

Le séjour au lit, l'abondance de leur transpiration facilitée encore par le repos, les boissons chaudes, rendent chez elles la peau très-sensible, susceptible par conséquent d'être facilement refroidie. On devra songer à diminuer cette sensibilité en modérant autant que possible la chaleur de la chambre à coucher, dont la température ne doit pas, en général, dépasser i 8 à 20» centigrades, en restreignant le nombre et le poids des couvertures, en supprimant ou ouvrant largement les rideaux, en donnant de l'air dans la chambre voisine dès les premiers jours, et bientôt dans la chambre même de la malade dont une fenêtre

COUCHES (physiologie). 431

devra être régulièrement ouverte chaque matin. On prendra des précautions pour que l'accouchée ne soit pas soumise à l'action d'un courant d'air, et qu'elle ne se refroidisse pas accidentellement quand on lui donne des soins de propreté, ou lorsqu'elle urine ou qu'elle va à la garde-robe. Dans ces précautions, on tiendra tout naturellement compte des habitudes de. soins même exagérés, d'une éducation inintelligente ; s'il y a des réform es à faire, ce n'est pas le moment qui doit être choisi pour les instituer. On peut les signaler, en faire apprécier le besoin, mais les indiquer suffit au rôle passager et souvent difficile de l'accoucheur. Toutefois, il est bon de remarquer que de grands progrès se sont accomplis dans l'hygiène des accouchées et des malades en général ; ou pousse moins à la chaleur, on redoute moins le renouvellement et la circulation de l'air, ce pabitlum vitœ, on s'est familiarisé davantage avec l'usage de l'eau employée en lotions, en injections. Les médecins peuvent revendiquer une grande part dans un semblable progrès, mais il s'agit de l'étendre de plus en plus, de le généra- User et de l'assurer. Nous n'avons pas besoin d'insister, en donnant fréquemment de l'air à la chambre ou aux salles des femmes en couches dans un hôpital, sur l'importance qu'il y a d'enlever soigneusement, rapidement, tous les linges, tous les objets de literie, tous les vases, et généralement tout ce qui sert à la toilette des malades, pour les renouveler à mesure, avec le soin de parfaitement sécher, même de chauffer légèrement tout ce qui touche à la peau d'une femme en couches, à plus forte raison si elle nourrit son enfant, et si le voisinage de celui-ci, en viciant l'air pour sa part , fait craindre aussi qu'il ne respire pas lui-même un air suffisamment renouve lé. La pratique des gardes en couches s'est considérablement améliorée sous ce rapport, et la possibilité do les choisir sur une large échelle, depuis surtout que des femmes mieux élevées, animées de sentiments d'un ordre supérieur, et obéissant à l'esprit de sacrifice, ont donné à ces modestes, mais si utiles fonctions, un caractère religieux que les familles et les médecins ne sauraient trop apprécier.

Arrivons à une question importante qui doit être résolue et déterminée de bonne heure par l'accoucheur : je veux parler de la durée du séjour au lit et du premier lever des femmes en couches. Dans les maternités on les conserve sinon rigoureusement au lit, au moins dans les salles, à l'abri du froid, de l'air, et au repos jusqu'au dixième jour habituellement, en s'efforçant d'allonger le plus possible la durée de ce séjour. Dans la clientèle privée, où il faut souvent compter avec des habitudes, des caprices, et surtout des nécessités de position, de travail, que l'on ne peut dominer, on s'efforce, sans réussir toujours, d'obtenir au moins huit à neuf jours de lit; dans les familles aisées on va jusqu'au quinzième jour, en autorisant pour ce moment le lever sur une chaise longue, la malade restant ainsi étendue, mais habillée, pendant une semaine. Ce n'est qu'au bout de ce temps, c'est-à-dire vers le vingt et unième jour, qu'on lui permet de s'asseoir et de marcher un peu dans la chambre, ou une pièce voisine convenablement chauffée, si l'on est en hiver, suffisamment aérée en été. Quant à la première sortie, celle qui est généralement réservée pour la visite à l'église, il faut avoir égard aux conditions de température, d'humidité, de distance, de chemin et de mode de transport, les plus sûres et les moins fatigantes. L'accoucheur ne doit pas oublier que, tout en faisant la part des sentiments et des devoirs religieux, il ne doit pas, lui, perdre de vue la santé qui lui est confiée, et qu'il lui incombe d'en surveiller les phases, jusqu'au complet rétablissement. Trop souvent ces premiers levers et ces premières sorties ont été, chez des personnes

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imprudentes, mal inspirées ou mal dirigées, ou le point de départ, soit d'accidents graves immédiatement, soit de maladies à marche lente, clironique, dont la santé des femmes a dû souffrir ensuite pendant de longues années. On se trouve généralement bien de recommander l'usage d'une ceinture ventrière qui ne doit pas être quittée pendant plusieurs mois, et celui de caleçons de flanelle, particulièrement utiles dans les climats froids et humides, ou pendant la mauvaise saison qui, de fait, se prolonge toujours beaucoup dans nos pays. On n'en finirait pas, si l'on voulait insister sur les points principaux qui se rattachent encore de près ou de loin à l'hygiènedes femmes en couches. La question de la reprise des occupations habituelles, celle de la vie conjugale avec toutes ses conséquences, ne saurait être traitée à priori, sans tenir compte d'une foule de circonstances particulières que comporte la pratique civile, et que n'éclaire pas toujours la clini(pic hospitalière.

L'habitude de purger toutes les femmes en couches au bout de quelques jours, lorsqu'elles ne nourrissent pas, ne doit pas être plus rigoureusement conservée que celle de ne pas purger du tout celles qui allaitent leur enfant. De légers laxatifs ne peuvent pas nuire lorsque l'intestin est devenu paresseux par la prolongation du séjour au lit, lorsqu'il y a, parle fait du repos et de l'usage, pendant un certain temps, de boissons aqueuses et d'un régime plutôt débihtaut (jue tonique et reconstituant, de la constipation. Toutefois, il ne faut pas oublier que des purgations et des supcrpurgations ont amené ou facilité des abaissements de l'utérus et déterminé parfois des métrorrhagies lorsqu'elles étaient provoquées à une époque trop rapprochée de l'accouchement; aussi, à moins d'indication très-urgente, ne faut-il pas y songer avant le neuvième ou le dixième jour; assez ordinairement c'est après la deuxième semaine qu'on y a recours en choisissant tantôt un purgatif salin : citrate, sulfate de magnésie, sulfate ou phosphate de soude, ou bien une faible dose d'huile de ricin, plutôt qu'un purgatif résineux ou qu'un drasti(|ue quelconque, et même que le fameux purgatif antilaiteux de Weiss si généralement conseillé il y a quelques années. Il ne faut pas oublier qu'en dehors des indications médicales spéciales des purgations on attache, dans la plupart des familles, une grande importance à ce que l'on fasse passer le lait ù l'accouchée qui n'allaite pas, et qu'on attribue, à tort ou à raison, à la négligence de cette précaution, une foule de maux qui peuvent se déclarer à la suite d'un accouchement. 11 y aura donc quelque concession à faire à cette exigence de l'opinion, tout en recrnnaissant que depuis quelques années elle a manifestement perdu de sa forcée de sa généralité.

Nous dirons la même chose delà plupart des antilaiteux, des tisanes de pervenche, de canne, etc., et de la solution d'iodure de potassium, moyen véritablement plus efficace, conseillé dans ces dernières années; mais leur emploi et leur action ont été ou seront plus complètement discutés aux articles Sécrétion LAiTELSE, Allaitement, Lactation, Sevrage, etc.

Nous renvoyons à d'autres articles pour les soins que réclame la femme en couches, en tant qu'elle est considérée comme nourrice, et ceux qu'exige la nour- ■ rice étrangère soit au début, soit dans le cours de son intervention dans l'alimentation du nouveau-né {voy. particulièrement Mamelles et NouiiRiCEs).

2° Thérapeutique des suites de couches. Alors même que l'accouchement a été heureux, c'est-à-dire assez rapide et naturel, que le résultat immédiat est aussi avantageux qu'on pouvait le désirer, soit pour la mère, soit pour l'enfant, n'y a-t-il rien à faire en dehors de l'hygiène dont nous avons rappelé, et for-

COUCHES (prnsioLOGiE). 433

mule avec quelques commentaires les principales prescriptions? Rigoureusement non, voilà ce qu'on peut répondre dans le plus grand nombre des cas, avec les accoucheurs les plus instruits et les plus judicieux. On peut bien instituer quelques médications préventives, et sous ce rapport les injections vaginales et intra-utérines peuvent être placées en première ligne ; les lotions toniques astringentes et calmantes, qui s'adressent aux lésions locales extérieures, de la vulve, du périnée, et même du conduit vaginal, peuvent être déjà considérées comme un premier pas fait dans la voie des médications locales. Un second a pour but de calmer les tranchées trop fréquentes et très-douloureuses surtout chez les multipares. Nous en avons déjà dit quelque chose au moins comme phénomène physiologique; nous devons y revenir à propos des divers moyens conseillés et employés comme calmants spéciaux, dans des cas assez fréquents pour qu'on ne doive les regarder ni comme pathologiques, ni même comme exceptionnels.

Assez ordinairement la malade qui a eu plusieurs accouchements, sachant qu'elle doit souffrir davantage des tranchées, à mesure que les grossesses se multiplient, ne se plaint pas et attend patiemment que la fluxion laiteuse la délivre de ce symptôme pénible, s'il n'est que douloureux et supportable ; mais, si par leur intensité et leur fréquence ces douleurs troublent le sommeil de l'accouchée et amènent une angoisse avec spasmes douloureux s'irradiant dans les aines, dans les lombes, vers le sacrum, et dans les membres inférieiu's, il faut sinon les faire disparaître complètement, ce qui serait difficile, au moins en diminuer l'intensité et la fréquence. Le premier moyen qui se présente à l'esprit est l'opium sous toutes les formes; c'est à lui en effet que l'on a le plus souvent recours, soit ei potion, soit en onctions ou applications huileuses sur le venire, soit en lavements ou suppositoires vaginaux (extrait d'opium, sirop diacodé, laudanum, morphine, codéine, etc.). Mais il est bon de rechercher d'abord si l'exagération des tranchées ne reconnaît pas quelque autre cause, par exemple : la constipation, la rétention d'urine, la présence d'un caillot dans la matrice ou tout autre corps étranger, quelque portion de délivre qui y serait restée, par exemple. Un léger laxatif en lavement, le cathétérisme uréthral, rendront plus de service que les calmants les plus énergiques. Quelques frictions sur l'hypogaslre, en régularisant et activant le retrait des parois utérines, peuvent suffire à calmer les douleurs et facilitent l'expulsion du corps étranger ; toutefois elles n'amènent pas toujours cet heureux résultat et peuvent réveiller une sensibilité dangereuse à développer. Il faut savoir s'arrêter, et attendre. C'est le cas de toucher pour s'assurer de l'état du col, et faire alors quelques injections intrautérines, soit pour faciliter le détachement et la sortie d'un caillot, soit même pour agir avec un liquide émollient et calmant sur les parois vivement et douloureusement contractées. Le seigle ergoté en poudre, en infusion, ou l'ergotine à la dose ordinaire, assez souvent produisent l'effet désiré au bout de douze, vingt-quatre ou trente-six heures (Stoltz). Cependant même avec la presque certitude de la présence d'un corps étranger faut-il être très-réservé sur l'emploi de ce médicament, dont l'action occlusive sur le col ne peut pas toujours être empêchée.

Il nous a semblé que l'addition de l'ergotine Bonjean, à la dose de 50 à 60 centigrammes dans la première potion qu'on fait prendre à l'accouchée, n'était pas sans une heureuse influence pour prévenir ou modérer l'intensité des douleurs, en combinant avec ce médicament ou l'opium, ou plus heureu-

DICT. EKC. XXI. 2^

43i COUCIIKS (i'iiysiologie).

sèment peut-être l'extrait de jusquiame à la dose de 10, 15 à 20 centigrammes. Une foule de moyens plus ou moins empiriques ont été conseillés et sont employés en pareil cas. L'application locale de la chaleur (cataplasmes, linges chauds, fomentations chaudes), des frictions douces, régulières et continuées pendant quelque temps soit avec la main seule, soit avec un morceau de flanelle line imhibée d'un Uniment calmant, à la morphine, à la jusquiame, à la belladone et au chloroforme ; une pression un peu forte et maintenue pendant quelques jours sur le ventre, avec le drap plié en plusieurs doubles dont nous avons recommandé l'emploi, peuvent être chacune à leur moment très-utiles.

Nous ne citerons que pour mémoire le bouillon de perdrix, celui de pigeon récemment tué, et extemporanément préparé, et nous attacherons un peu plus d'importance sans en garantir l'efficacité à l'infusion de camomille vantée par quelques auteurs.

Ce serait le cas, si les tranchées étaient très-douloureuses en même temps que très-persistantes, soit de faire des injections hypodermiques de morphine, soit de donner le sulfate de quinine, surtout si elles présentaient un caractère de ténacité et d'intensité participant de la véritable névralgie, avec des irradiations le long des plexus et des nerfs sciatiques et cruraux, et des jetées douloureuses du côté de la face '.

Quant aux moyens destinés à favoriser l'écoulement lochial, et en particulier à l'emploi d'un genre de plantes auxquelles les anciens avaient plus particulièl'emeiit attribué cette vertu, consacrée par un nom qui est resté : celui d'ÂRis- TOLOCHES, nous n'y attachons plus aujourd'hui scientifiquement et pratiquement la même importance, estimant qu'il faut surtout s'ap|3liquer à mieux connaître les divcj's états de l'organisme en général, et de l'utérus en particulier, avant de s'adresser directement aux modifications d'un liquide qui n'en est lui-même que le résultat ou l'expression.

Les suites de l'accouchement prématuré ne réclament pas par elles-mêmes des soins différents de ceux de l'accouchement à terme ; on peut leur appliquer tout ce qui vient d'être dit. Dans certaines circonstances pathologiques où l'accouchement prématuré a pu être considéré comme une crise heureuse, ou comme un incident hicheux dans une maladie déjcà grave par elle-même, l'attention la plus vigilante de l'accoucheur doit surveiller tous les phénomènes qui se produiront, en se préoccupant dans une juste mesure de leur évolution et de leur subonhnation aux symptômes de la maladie principale, qui doivent être plus particulièrement observés et traités, si leur caractère se modifie dans le sens d'une aggravation redoutable. La part à faire à ces deux séries d'éléments médicaux et obstétricaux réclame beaucoup de tact, de calme et de justesse d'observation.

On peut dire d'une manière générale que rien de ce qui appartient aux phénomènes puerpéraux, même d'insignifiant en apparence, ne doit être observé ni traité légèrement : aussi tenons-nous, en terminant cet article, à recommander au jeune médecin de s'assujettir à des visites fréquentes, réo-ulières, les premiers jours, surtout, après l'accouchement ; il peut les espacer ensuite, mais le mieux serait d'exercer une surveillance continue et sévère, jusqu'au moment du retour de couches qui témoigne de la fin de l'état puerpéral, et

» La deuxième observation du premier volume de la clinique obstétricale de Matteï, p. 7, est intéressante à consulter sous le rapport du siège et du caractère des douleurs et de l'efflcacité de la médication antinévralgique.

COUCHES (puysiologie). 435

même de s'assurer à ce moment que la femme naguère en couches ne perd de vue aucune des précautions et des recommandations hygiéniques dont elle ne devrait jamais se départir.

C'est surtout pendant les huit à dix premiers jours que le rôle de l'accoucheur, qui se transforme en celui de médecin, devient important. Il comprend non-seulement la surveillance minutieuse et attentive des divers phénomènes qui se produisent chez la femme en couches, mais aussi tout ce qui se rattache à l'enfant lorsqu'il est nourri par sa mère, ou chez elle par une nourrice étrangère. Le soin de ces deux existences doit, à chacune de ses visites, être le double objet de ses préoccupations, de même que pendant la grossesse et durant le travail de l'accouchement il ne doit jamais perdre de vue cette double et importante responsabilité. Comme conseil le plus général nous devons insister sur celui de ne s'en rapporter qu'à ses propres vérifications, quelque secondaire en apparence que soit le phénomène sur lequel il cherche à obtenir des informations. Ainsi l'état du ventre, la nature, l'abondance des lochies, l'excrétion des urines, et très-minutieusement la fréquence et les caractères du pouls, la température et la transpiration cutanée, doivent être observés et constatés dans leurs modifications à chaque visite, comme ce qui regarde aussi la sécrétion lactée, l'état des glandes et des mamelons, surtout si la femme nourrit son enfant. On doit se tenir constamment en garde contre deux extrêmes : J'un côté, l'exagération dans les préoccupations et les soins de tous les instants ; de l'autre, la paresse, la négligence ou le laisser-aller, et faut-il ajouter aussi, comme complément d'écueils, les embarras et les dangers de conseils ou d'interventions empiriques qui semblent plus particulièrement se donner rendez-vous autour du lit des femmes accouchées. A. Bouchacourt.

BiBLioGRArHiE. — Indépendamment des traités généraux d'accouchements, on peut consulter les publications suivantes : IIcgo (].-B.). De regimine pucrperarum. Diss. inaiig., léna, 1720. — Hae^dler (J.-G.). Cura gravidarum et puerperarum. Wittemberg , \Tïô.

— ScHMiDT (E.-H.). De puet-perarum regimme. Diss. inaug., Altorf, 1750. — IIusfubt IJos.-Geoi'g.). De diœta jmerperariim. In Hal. Magd., 1753. — IIirschfeld. De puerperarum valetudine. Diss. inaug., 1733. Bien que plusieurs parties de celte dissertation soient étrangères au sujet qui précède, les premiers et derniers paragraphes méritent d'être consultés. — Gebauer (Chr.-Sam.). De puerperio muUorum morborum sœpius initia opporiuno. Magdebourg, 1739. — VVHiTE(Ch.). Treatise on the Management of Pregnant and Lying-in Women. London, 1757. In Journal de médecine, de chirurgie. — PiŒderer. Dissert, de febre lactant. puerper. Lips., 1742. — S^rsow (M.). De regimine gravidarum et puerperarum. Dissert. î«ai(^., 'Wittemberg, 1757. — Gehlek (Ch.-G.). Progratnma de puerperis caut'e fascia involvettdis. Lips., 1785. — De fasciarum in inierperio noxa. Lips., 1785. — Quand faut-il purger une femme accouchée ? Note dans Journ. de méd. , chir. et pharm., t. I, p. 446. — De l'usage des bains chez les femmes accouchées. In Journ. de méd., chir. et pharm., t. LXV, p. 446. — Feder. De cura et regimine parturienlium. Dissert, inaug. Gœtting, 1791. — GuÉPiN (J.-R.-P.). Sur V hygiène des femmes encouches. Thèses de Paris, 1805, il vent, an XIII. — Dalle (J,-G.-F.). Du régime de la femme en couches. Thèses de Paris, 1808. —Jœrg (J.-Chr.-G.). Veber Schwaiigerschaft, Oeburt imd Wochenbett, in physiologischer Hinsickt. In Journal der Erfindungen, etc. St. XIX, p. 5 et suiv. Gotha, 18u9. — BicHART (J.-B.-Fr.). Dissertation sur la puerpéralité . Strasbourg, 1815, in-4''. — Eichele (F.- S.-R.). Dissertatio inauguralis de puerperio. Wirceburgi, 1817. — Schubler. Untersuchung ûber die Milch undihre nàhern Bestandtheile. In Meckel's Archiv., 1818, t. IV, p. 557. — Brocard (J.-B. André). Essai sur les soins que l'on doit à la femme en couche . Thèses de Strasbourg, 1819. — Missa. Sur les suites de couche. Thèses de Paris, 1821. — Troy (D.). Sur l'hygiène des femmes en couches. Thèses de Strasbourg, 1831. — Bubdach (C.-F.). Traité de physiologie considérée comme science d'observation. Traduit par Jourdan. Paris, 1838, t. IV.

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4,56 COUCHES (rATiioLOGiE).

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§ II. Pathologie (Métrorrhagie). Presque toutes les suites de couches ou phénomènes pathologiques consécutifs aux couches occupent en nosologie une place à part, soit qu'on les désigne d'un nom particulier, soit qu'on les classe dans les diverses maladies dont sont susceptibles les organes ulérius ou les parties environnantes. Nous n'avons donc qu'à renvoyer aux mots MtTKixE, Péritonite, Ovarite, Utébus, Périnée, Incontinence, Vessie, etc.

Mais il est un accident qui se lie trop étroitement aux suites des couches pour qu'il n'en soit pas traité immédiatement : nous voulons parler de l'hémorrhagie.

Les causes, les symptômes, le traitement de ces hémorrhagies, sont trèsdifférents des causes, des symptômes et du traitement des hémorrhagies qui surviennent pendant la gestation. Aussi ai-je quelque difficulté à m'expliquer pourquoi Désormaux et P. Dubois {dictionnaire de médecine en 30 v., article Métrorrhagie, t. XIX, p. 650) les ont englobées sous le titre unique de « métrorrhagie pendant la grossesse. »

Pour nous, l'hémorrhagie gravide cesse d'avoir ce caractère, dès que le fœtus est Iiors du sein maternel. La métrorrhagie après l'accouchement est celle qui

COUCHES (rATiioLOGiE). 457

survient après la sortie du fœlus. Elle peut se produire immédiatement après l'accouchement et avant même la délivrance, car le retard de la délivrance peut la déterminer. On doit lui donner le nom de mélrorrhagie puerpérale. Comme les héraorrhagies survenant à la suite d'un traumatisme ou d'une opération chirurgicale, la raétrorrhagie puerpérale est immédiate ou consécutive, primitive ou secondaire, c'est-à-dire qu'elle peut se produire immédiatement après l'expulsion du fœtus (avant ou après la délivrance) ou à une époque plus ou moins éloignée de l'accouchement et de la délivrance, entre le jour qui les suit et le retour des couches, c'est-à-dire dans la période connue sous le nom de puerpérale. Le retour de couches lui-même, pouvant prendre un caractère hémorrhagique, forme la transition entre la métrorrhagie puerpérale et la métrorrhagie à l'état de vacuité, de même qu'enti'c la métrorrhagie proprement dite et la ménorrhagie.

I. Métrorrhagie puerpérale immédiate. Les causes de l'hémorrhagie puerpérale immédiate sont les suivantes : quelquefois la rétention ou l'adhérence du placenta, le plus souvent l'inerlie de l'utérus ; dans quelques cas, relativement rares, l'inversion utérine, la présence d'un polype, d'une tumeur fibreuse ou d'un cancer dans la matrice.

A. Métrorrhagie immédiate par rétention ou par adhérence du placenta. Ces deux états peuvent coexister, mais ils peuvent se présenter aussi isolément ; tantôt le placenta est retenu, bien qu'il ne soit pas rattaché à l'utérus par des adhérences anormales, tantôt il est retenu par le fait seul de ces adhérences.

1" Rétention du placenta. Lorsque le placenta est sur le segment supérieur ou sur une des parois latérales de l'utérus, il est en partie décollé (surtout au centre) par les contractions finales qui ont expulsé le fœtus. L'utérus, fatigué, prend alors un temps de repos; ses contractions ne se réveillent que quelques minutes après, elles achèvent le décollement du placenta et en effectuent l'expulsion. Mais, si la fatigue est considérable, si la contraction se fait attendre, alors même que l'inertie ne serait pas complète, si l'irrégularité de cette contraction et l'accumulation de sang entre l'utérus et le placenta décolle une partie des bords de ce dernier, il survient une hémorrhagie.

Lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur, alors même qu'il n'est pas, à proprement parler, un placenta prœvia, et qu'il n'a pas donné lieu à la métrorrhagie de la seconde moitié de la gestation ou de la parturition, toutefois la portion du placenta étendue à la zone cervicale peut s'être décollée pendant l'expulsion du fœtus, et elle donne lieu à une hémorrhagie qui débute immédiatement après la dernière contraction, et même quelquefois pendant l'accouchement et qui se continue jusqu'à l'expulsion complète du placenta. Dans d'autres cas, l'hémorrhagie dépend au contraire de l'adhérence de cette portion cervicale et survient seulement au moment de la délivrance ; en effet, lorsque les contractions de l'utérus se réveillent, elles se produisent avec force et i-égularité sur le fond et sur les parois, tandis qu'elles sont bien moindres sur le segment inférieur; au lieu de se décoller dans sa partie inférieure, le placenta n'est détaché par ces contractions que dans sa partie supérieure, et une hémorrhagie se produit jusqu'à ce que tout le placenta ait pu être décollé et expulsé et que la matrice soit revenue sur elle-même.

Dans l'un et l'autre cas, la présence du placenta cause l'hémorrhagie parce que son décollement n'est que partiel. Mais, alors même que cet organe est complètement détaché, il peut donner lieu à des hémorrhagies, soit qu'il ne

438 COUCHES (pathologie).

puisse être expulsé par défaut de contraction, soit qu'il soit retenu par l'irrégularité des contractions.

Si, par suite d'un travail trop long, trop douloureux, compliqué de douleurs étrangères aux tranchées utérines, l'affaiblissement entraîne l'inertie générale et locale, le placenta reste dans la matrice incapable de l'expulser et il survient une métrorrhagie ; car, non-seulement la pi'ésence du placenta dans l'utérus excite dans cet organe des contractions spasmodiques, irrégulières, et sans efficacité, mais encore, tant qu'il y demeure, les contractions de cet organe ne sont ni suffisantes, ni assez régulières pour resserrer les orifices des sinus utérins et empêcher l'écoulement du sang.

Dans d'autres cas, la rétention du placenta n'est pas seulement passive, c'està-dire due à l'inertie utérine, mais elle est en quelque sorte active, c'est-à-dire due à des contractions irrégulières, incomplètes ou partielles. Cet état, dans lequel l'organe est retenu et renferme au fond de l'utérus par la contraction des faisceaux musculaires situés au-dessous de lui, est connu sous le nom d'enchatonnement. Quelques accoucheurs ont cru que la contraction partielle se produit à la partie moyenne, ce qui diviserait l'utérus en deux portions plus larges séparées par un étranglement et lui donnerait la forme d'une clepsydre ou sablier. Mais la plupart s'accordent à regarder cette forme comme fort rare et à placer le siège de la contraction au niveau de l'orifice interne, ou cervico-utérin. Kussmaul pense même que, dans quelques cas, l'enchatonnement provient de ce que le placenta est inséré dans une des cornes d'un utérus bicorne et est produit par la contraction de ses fibres circulaires, dans le point où elle se réunit à la corne opposée.

M. Robert Barnes (Leçons sur les opérations obstétricales et le traitement des he'morrhagies, p. 416, traduction française, Paris, 1873) admet plusieurs variétés de contractions irrégulièi-es de la matrice, d'après l'arrangement de ses faisceaux musculaires. Les contractions irrégulières, trop bien observées pour pouvoir être niées, dépendent surtout de ce que quelques départements de l'utérus se contractent tandis que d'autres restent inertes. Les parties les plus riches en fibres musculaires sont naturellement les plus disposées à se contracter : , tels sont les orifices des trompes et la partie inférieure du corps de l'utérus. Les parties dans lesquelles ces fibres musculaires ont été gênées dans leur développement ou dans leur action par l'hypertrophie relativement plus considérable de l'élément vasculaire, et celles dans lesquelles elles ont été fatiguées par une trop grande distension, sont aussi celles qui sont le plus disposées à rester inertes : telle est d'une part la surface d'insertion du placenta, tel est d'autre part le col de la matrice ; il est certain que la surface placentaire de l'utérus reste souvent inerte à ce point qu'il peut s'iutroverser ; il est aussi certain que le col, distendu au delà des limites de son élasticité et contus par le passage de la tête du fœtus, est constamment flasque, paresseux et sans force après l'accouchement. Ces deux parties sont donc souvent le siège d'hémorrhagies. Quant à la surface placentaire, suivant qu'elle occupe un point ou un autre de la matrice, elle fera varier le siège et la forme de l'enchatonnement. Si le placenta se fixe sur le fond et couvre les deux muscles de Ruysch, le fond pourra se paralyser et, la partie inférieure se contractant, on verra se produire la contraction en sablier. Si le placenta s'insère sur l'une des faces, la contraction se produira plus bas, au niveau de la zone cervicale ou même de l'orifice interne. Si le placenta s'insère sur l'un des angles et couvre l'un des muscles de Ruysch [detrusor pla-

COUCHES (pathologie;. 459

centœ), la partie centrale de cette surface pourra se paralyser et les fibres circulaires des bords, en se contractant, enfermeront le placenta comme dans un sac : la palpation abdominale, combinée avec l'introduction de la main dans l'utérus, permet de constater, dans ces cas, la forme irrégulière de l'organe, saillant d'un côté, par suite de la contraction d'un faisceau circulaire. — Ces contractions irre'gulières sont le plus fréquemment amenées par une intervention maladroite, une délivrance artificielle précipitée, des tentatives inopportunes et trop hâtives pour extraire le placenta, des tractions sur le cordon, etc., manœuvres qui irritent et taquinent l'utérus, selon l'heureuse expression de Barnes.

2" Adhérence du placenta. Les cas où le placenta est retenu par une adhérence morbide sont plus rares que ceux où il est retenu par un simple défaut de contractions, mais ils sont plus dangereux. Ces adhérences morbides dépendent le plus souvent d'une altération de la muqueuse, c'est-à-dire de la caduque. Elles s'observent chez des malades atteintes d'anciennes endométrites et elles se reproduisent dans plusieurs grossesses chez les mêmes malades, preuve de l'influence de l'endométrite ; elles s'accompagnent de dépôts fibrineux, quelquefois même de dépôts calcaires sur la caduque ou sur la surface utérine du placenta, lequel est manifestement atteint d'épaississement, d'hyperplasie, en un mot, d'une véritable inflammation, altérations décrites par Fromont (il/emoire sur la rétention du placenta, Bruges, 1857), Iliiter {Die Mutterkuchenreste, Monatsschr. fur Geburtsk., 1857], Hegar {Die Pathologie und Thérapie der Placenta-rétention, Berlin, 1862). — D'autres fois ces adhérences morbides dépendent de la mollesse extrême du placenta qui, plus mince et plus large que d'habitude, recouvre aussi une surface plus étendue de la matrice ; ou bien de l'existence d'un placenta surnuméraire, d'un lobe de placenta succenturié, quelquefois, quoique rarement, assez étendu pour llgurei' presque un second placenta; ou bien encore de celle d'un placenta en raquette, lequel peut aussi donner lieu à une hémorrliagie par la déchirure des vaisseaux ombilicaux, courant le long des membranes et passant au devant du col où ils sont rompus par le passage de la tête (l'hémorrhagie vient alors du placenta lui-même, du placenta fœtal et non de l'utérus) ; ou bien enfin de celle d'un placenta diffus dont les lobes sont disséminés sur plusieurs points de la surface du chorion, ou de quelque autre de ces anomalies que M. J. Hyrtl, de Vienne, a eu l'obligeance de me montrer et que j'ai vues avec d'autant plus d'intérêt que je m'étais occupé moi-même de l'étude de la plupart de ces variétés à l'occasion de mes recherches embryologiques (voy. HïRTL, Die Blutgefâsse der menschlichen Nachgeburt, Vienne, 1870).

L'adhérence utéro-placentaire est quelquefois si intime, au dire de Morgagni, de Portai, de Capuron, de Ramsbothan, de T. Corbett, de Simpson, etc., que l'on ne peut séparer le placenta de l'utérus, ni même déterminer la ligne de démarcation entre les deux, circonstance qui précise la limite des efforts qu'il faut faire pour extraire le placenta dans ces cas heureusement assez rares.

Plusieurs circonstances permettent de diagnostiquer l'adhérence placentaire, à savoir : les difficultés d'extraction du placenta dans les accouchements précédents, les contractions énergiques de l'utérus accompagnées d'hémorrhagies sans expulsion du placenta, la descente simultanée du placenta et de l'utérus et la sensation d'arrachement éprouvée par la malade lorsqu'on exerce des tractions sur le cordon, la forme bilobée de l'utérus ou la saillie de cet organe dans le point occupé par le placenta, qui empêche la matrice de revenir à la forme globulaire régulière, etc.

iiO COUCHES (PATHOLOGIE).

Traitement de Vhémorrhagie par rctenlion on adhérence du placenta. Dans les deux cas, le traitement est à peu près le même : il consiste à extraire le placenta.

Comme règles générales, on peut dire que : 1" il faut adopter un terme moyen dans le temps que l'on met à l'aire la délivrance après l'accouchement, à moins que la métrorrhagie ne nous oblige à la précipiter ; 2" il faut s'efforcer de faire expulser le placenta par l'utérus plutôt que de l'extraire violemment ; 3° il faut enfin inli'oduire la main dans l'utérus pour en extraii-e le placenta lorsqu'il y est retenu par un enchatonnement ou par des adhérences morbides.

Après l'accouchement et le re[)os qui le suit, c'est-à-dire après quelques minutes, l'utérus se contracte de nouveau, la malade accuse une nouvelle douleur et la palpation hypogastrique fait aisément percevoir la forme globuleuse et la consistance dure de cet organe; à ce moment, il faut introduire la main dans le vagin et eu extraire le placenta, qui est décollé et probablement descendu en partie hors de l'utérus.

Dans la crainte que ces contractions ne se réveillent pas ou se manifestent d'une manière irrégulière, et surtout chez les femmes qui ont eu déjà des métroriliagios puerpérales ou qui y sont disposées par un tempérament nerveux, une constitution faible, une fibre musculaire lâche, etc., les accoucheurs anglais, J. Clarke, Coliins, Bcalty, R. Barnes, prescrivent de lavoriser l'expulsion spontanée du placenla en dirigeant l'utérus, depuis la sortie de l'enfant, par une compression manuelle méthodique que Hardy, M. Clintock et Credé ont décrite avec soin. Dès les dernières contractions qui ont expulsé la tête et le tronc, ils appuient la main sur l'hypogastre, suivent la descente du fond de l'ulérus, continuent (pielque temps la pression pour maintenir persistante la contraction de cet organe, et appliquent un bandage compressif destiné à maintenir les rapports normaux entre l'axe de l'utérus et celui du détroit supérieur du bassin ; Barres applique même le bandage pendant le travail pour donner un point d'appui à l'ulérus, ce qui ne manque pas d'importance quand les femmes accouchent, comme en Angleterre, dans la pronation latérale gauche, mais ce qui ne nous paraît aucunement utile dans le cas du décubitus dorsal bien préférable, usité en France. Dans ce dernier cas, il suffit d'appuyer sur l'utérus la paume des deux mains, de manière à comprimer l'organe à la fois de haut en bas et d'un côté à l'autre pour l'empêcher de se relâcher, pendant qu'un aide retire le placenta du vagin, aussitôt qu'il est détaché. Une condition propre à favoriser le décollement du placenta, c'est la tuméfaction de cet organe par le sang qui y est retenu : il est donc utile de lier le bout placentaire du cordon ombilical au moment d'en faire la section; l'accumulation du sang dans le placenta gonfle et déforme cet organe, au point de lui faire perdre ses rapports d'adaptation avec l'utérus et d'en amener le décollement, s'il n'existe pas de fortes adhérences qui l'empêchent. Enfin, si l'utérus ne se contracte pas, on peut injecter de l'eau froide dans la veine ombilicale comme cela a été conseillé par Mojon [Arinali universali di medicina, 1826) et préconisé par Scanzoni : on coupe le cordon, on en exprime le sang, on introduit la canule, d'une grosse seringue dans la veine, qu'on lie sur la canule, et l'on y injecte avec lenteur de l'eau froide dont la température arrivant sur la surface d'insertion placentaire en stimule les contractions. Mais le moyen le plus efficace et le plus justement employé, de préférence à tous les autres, c'est le seigle ergoté, récemment pulvérisé, à la dose de 1 ou 2 grammes et même de o et 4 grammes, si c'est nécessaire : on le divise

COUCHES (PATIIOLOGIEJ. 4H

en paquets de 50 centigrammes qu'on donne de dix minutes en dix minutes dans un peu de café noir, d'eau sucrée avec eau de fleurs d'oranger, et même un peu d'cther, ou d'eau de seltz glacée pour prévenir les vomissements ; l'action de ce médicament ne tarde pas à se faire sentir sur le tissu propre de l'utérus et à provoquer l'expulsion naturelle du placenta ; lorsque des métrorrhagies puerpérales survenues à de précédentes couches me donnent lieu de craindre une niétrorrhagie de même nature, par rétention du placenta, je donne toujours de l'ergot de seigle pendant la dernière période du travail, et je m'en suis constamment bien trouvé. — Non-seulement le seigle ergoté conjure alors riicaiorrhagie, mais il prévient très-probablement aussi le développement des nombreux accidents inflammatoires quj dépendent des altérations que subit le système veineux utérin, lorsqu'il reste gorgé ou dilaté après l'accouchement.

Si l'on ne peut favoriser par aucun des moyens précédents l'expulsion spontanée du placenta, il faut introduire la main dans l'utérus pour l'en extraire. Le placenta est simplement retenu dans l'utérus inerte, ou il est enchatonné, ou il est adhérent. Dans le premier cas, l'introduction de la main est aisée : tandis qu'on appuie une main sur l'hypogaslre et sur le fond de l'utérus, on introduit l'autre dans la cavité utérine en prenant le cordon pour guide ; cette introduction a souvent pour premier résultat de provoquer des contractions de la matrice et de faire commencer le détachement et l'expulsion du placenta ; les doigts cherchent le bord inférieur de cet organe, s'insinuent entre sa surface utérine et la paroi de la matiice, et par une concordance d'action des deux mains, on parvient simultanément à détacher le placenta et à faire contracter l'utérus de manière à faire, pour ainsi dire, expulser par celui-ci, selon l'heureuse expression de Barnes, la main et le placenta tout à la fois ; on extrait les caillots de même, après quoi on applique un bandage compressif, au besoin renforcé d'une pelote élastique ou d'une compresse graduée hypogastrique. — Dans le second cas où le placenta est enchatonné, l'introduction de la main est plus difticile : tandis que la main gauche presse toujours extérieurement sur le fond de l'utérus, les doigts de la main droite rassemblés en cône sont poussés jusqu'au point contracté et y exercent, sans déployer de la force, une pression continue assez prolongée (au risque d'être atteints de crampes) pour fatiguer le spasme utérin, et pénétrer enfin dans la partie la plus profonde de l'organe; l'opium, le chloroforme surtout, peuvent être nécessaires pour éteindre la sensibilité et les contractions réflexes de l'orifice utérin, pour faire cesser la contraction tétanique qui s'oppose dans ce cas à l'introduction de la main ; une fois que celle-ci a pu pénétrer, elle n'a plus qu'à saisir le placenta et à l'extraire, pendant que l'autre main continue à presser sur le fond de l'utérus. — Dans le troisième cas, oîi le placenta est adhérent, la manœuvre est la même, mais plus difficile : en insinuant les doigts entre la surface placentaire et la surface utérine, il faut s'efforcer de ne déchirer ni le placenta, ni l'utérus ; le placenta est souvent si mou et si adhérent à la fois qu'il est difficile de l'extraire autrement que par fragments, il faut détacher ces fragments un à un ; mais en même temps il faut bien se garer de déchirer le tissu utérin, quelquefois mou et friable, au point de rendre cette opération des plus difficiles ; si l'on ne pouvait avoir la certitude que tous les fragments du placenta ont été extraits, il faudrait combattre l'hémorrhagie à laquelle leur présence pourrait donner lieu par une mjection immédiate de perchlorure de fer ou de teinture d'iode, et la septicémie qui pourrait résulter de leur putréfaction par des injections détersives laites un

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peu plus tard avec du coaltar saponiuë, du phénol ou du permanganate de potasse étendus d'eau.

B. Métrorrhagie immédiate par inertie de l'utérus. Bien que l'utérus puisse être empêché de revenir sur lui-même et que ses contractions, après l'accouchement, puissent être gênées par la présence d'adhérences péritonéales à sa surface, on ne peut se dissimuler que ces cas signalés par M. Graily Hewitt {Obstretiical Transactions, vol. XI) ne soient très-rares. Ils indiquent l'introduction d'hémostatiques directement dans la cavité utérine ; malheureusement il est difficile de les diagnostiquer. Le plus souvent l'impossibilité de revenir sur lui-même, de se resserrer en boule et de se durcir, de manière à former ce globe rassurant des accoucheurs dont il est si important de constater la présence à l'hypogastre, avant de s'éloigner d'une nouvelle accouchée, dépend de l'utérus lui-même, c'est-à-dire de l'épuisement de ses forces et de l'inertie musculaire dont il est atteint.

L'inertie musculaire de l'utérus s'observe même quelquefois après l'avortemcnt, lorsqu'il s'est écoulé un long temps, plusieurs jours, comme cela arrive souvent, avant l'expulsion définitive du fœtus, et que la femme a perdu beaucoup de sang pendant tout ce temps. Néanmoins, après l'avortement, les hémorrhagies post-puerpérales sont plus fréquentes que les hémorrhagies puerpérales; cela tient à ce que le travail d'involution, de retour à l'état de vacuité, est souvent plus difficile et plus imparfait après l'avortement qu'après l'accouchement.

Avant de parler de l'inertie utérine, qui est certainement la cause de beaucoup la plus fréquente de la métrorrhagie puerpérale, reconnaissons avec Barnes que, après la sortie du placenta, alors même que l'utérus est contracté, il survient quelquefois une hémorrhagie qui est due simplement aux déchirures, aux lacérations du col et des parties voisines, surtout après l'accouchement forcé, et qui est facilement arrêtée par la glace, les injections astringentes, l'application de l'eau de Léehelle, du vinaigre, du suc de citron, du perchlorure de fer ou de tout autre hémostatique sur la surface saignante avec ou sans tamponnement.

L'inertie est la cause de presque toutes les pertes de sang immédiatement après l'accouchement, soit avant, soit pendant, soit après la délivrance. Elle s'observe chez les femmes naturellement faibles par leur constitution et la nature de leur tempérament, chez celles dont l'utérus avait déjà été distendu par de nombreux accouchements et n'avait pas subi une involution complète, chez celles dont l'utérus était distendu outre mesure pendant la dernièie grossesse par une hydropisie de l'amnios, enfin chez celles dont l'organe a été fatigué par un travail très-long, très-pénible, et n'a plus la force de se contracter encore pour se resserrer sur lui-même au moment où la vacuité de l'utérus ôte tout point d'appui à ses fibres musculaires ; en un mot, il peut anùver à l'utérus ce qui arrive à tout muscle fatigué par un exercice trop longtemps répété ou distendu au delà des limites de son extensibilité naturelle.

Les symptômes sont aisés à constater : absence de douleurs, écoulement de sang par la vulve, ou distension de l'utérus, suivant que l'hémorrhagie est externe ou interne, qu'elle peut se faire au dehors ou qu'elle est retenue au dedans par une déviation ou une flexion de l'utérus qui met obstacle à sa libre sortie, absence du globe rassurant des accoucheurs, tumeur utérine flasque bosselée occupant l'hypogastre, quelquefois du pubis à l'ombilic, dans certains cas alternatives de contractions spasmodiques chassant le sang et les caillots qui distendent i'utéi'us, et de retour à l'inertie laissant l'organe se remplir et se distendre de

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nouveau. En même temps les effets généraux des hémorrhagies se produisent : faiblesse, syncopes, angoisses, effroi, affaissement, collapsus, pâleur et refroidissement de la face et de tout le corps, petitesse et fréquence du pouls, oppression, besoin d'air, agitation, convulsions, délire, affaiblissement de la vue, bourdonnement d'oreilles, impossibilité d'avaler, insensibilité de l'utérus à tout stimulant, relâchement des sphincters, etc.

Si la chaleur revient à la peau, si la malade peut avaler, si elle reprend ses sens, si l'on sent le pouls devenir plus ferme et l'utérus commencer à se contracter, on peut espérer que l'hémorrhagie sera arrêtée et la malade sauvée. Si au contraire la face se grippe, le collapsus augmente, la respiration devient convulsive, il n'y a plus d'espoir à conserver, à moins qu'on ne puisse donner à la malade un sang nouveau.

Pour apprécier sainement le mode d'agir et l'utilité des moyens que l'on peut employer, il faut bien se rendre compte de la manière dont l'hémorrhagie s'arrête naturellement. Le plus efficace de tous les agents naturels qui suspendent et arrêtent définitivement l'écoulement du sang, c'est la contraction des faisceaux musculaires, contraction active, passagère, qui finit par amener le raccourcissement permanent ou le retrait de la fibre musculaire, les artères elles-mêmes se rétractent, les veines ont leurs parois rapprochées par la contraction des muscles, enfin, à mesure que l'impulsion du cœur diminue, la circulation est ralentie et momentanément suspendue dans l'utérus, des caillots se forment et obturent les orifices vasculaires, et souvent la syncope devient le point de départ de l'hémostasie.

Traitement de Vhémorrhagie par inertie utérine. Avant tout je crois devoir attirer l'attention sur le traitement préventif àe cette métrorrhagie. L'inertie utérine y jouant le principal rôle, et les causes de l'inertie étant la longueur du travail, la souffrance et la douleur excessive éprouvées par la femme, l'irrégularité, la continuité des contractions, la fatigue et l'épuisement de l'utérus, n'est-il pas évident que tous les moyens qui feront cesser ces douleurs, régulariseront les contractions, diminueront la longueur du travail, seront des moyens préventifs de la métrorrhagie par inertie ? Il faut donc employer les bains, les sédatifs, l'opium, le bromure de potassium, le chloral et même le chloroforme, dès que l'accouchement devient laborieux et prend des caractères menaçants eu égard à la durée, l'irrégularité et les douleurs qui peuvent l'accompagner. Le chloroforme surtout, dont l'application aux accouchements est frappée en France d'une sorte d'ostracisme, me paraît devoir être réhabilité, non-seulement comme un sédatif, dont il est cruel de priver les femmes en proie aux tortures d'un accouchement difficile et très-douloureux (même abstraction faite des accidents ou des opérations obstétricales qui en réclament impérieusement l'emploi), mais encore comme un excellent moyen d'abréger la longueur du'travail, d'empêcher l'utérus de s'épuiser en contractions impuissantes et d'être à la fin frappé d'inertie, et par suite de prévenir les métrorrhagies provenant de cette inertie même. Les souffrances par trop intenses, les résistances périnéales, toutes les douleurs irrégulières cédant à l'anesthésie chloroformique, les contractions utérines se régularisent, ne perdent plus rien de leur efficacité, exercent sur l'expulsion du fœtus une action que rien ne peut amoindrir ; dès lors l'accouchement se termine plus vite, et l'utérus, qui n'a pas perdu son ressort, se contracte aussitôt en globe rassurant du meilleur augure. J'ai employé le chloroforme dans un assez grand nombre d'accouchements chez des femmes ayant toutes éprouvé

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des accitlents plus ou moins graves et en particulier des métrorrhagies dans des accouchements précédents, et j'ai toujours clé frappé de ce lait, que chez toutes ces malades l'utérus se contractait avec une énergie peu commune, et que chez aucune d'elles il n'y a eu la moindre menace d'hémorrhagie. Plusieurs de mes honorables confrères ont été frappés avec moi de cet avantage. La considération (jue le chloroforme employé dans les accouchements n'est pas simplement un sédatif, mais qu'il devient encore un excellent moyen préventif de la métrorrhagie puerpérale par inertie, décidera-t-elle nos accoucheurs à y recourir plus souvent ? Je le souhaite bien sincèrement dans l'intérêt de nos pauvres accouchées et aussi un peu pour l'honneur de notre école obstétricale française, dont la prudence en ces matières me semble confiner à la timidité. Pour mon compte, je ne manque pas d'engager une femme en travail à se faire chloroformiser, soit légèrement, soit plus fortement, suivant le besoin, dès que je puis craindre qu'un travail irrégulicr ne se prolonge au delà des limites normales et ne provoque des douleurs intolérables, pouvant contribuer, avec la prolongation de l'accouchement, à produire l'inertie d'un organe, si dangereuse par ses effets immédiats (hémorrhagie) et par ses effets consécutifs (défaut d'involution, congestion, engorgements chroniques, flexions, prolapsus, etc.).

Mais, en supposant que l'inertie n'a pu cire prévenue, la mélrorrhagie se ju'oduit, (pie faut-il faire?

La malade étant couchée sur le dos, recevant sur son visage, par la fenêtre, un air frais qu'on a soin de renouveler avec un éventail, la vessie étant vidée, des applications de linges imbibés d'eau froide vinaigrée étant faites sur l'hypogastre et la face interne des cuisses, on introduit hardiment une main dans l'utérus pour en retirer les caillots et en réveiller la contractililé par des titillations, pendant que l'autre main presse l'utérus à travers l'hypogastre, exerce sur cet organe des frictions, des pressions , un massage également propres à réveiller cette contractililé.

Pendant ce temps, on administre le seigle ergoté à la dose de 1 gramme répétée trois ou quatre fois de cinq minutes en cinq minutes, avec un peu d'eaudc-vie ou de café pour réconforter la malade ; on peut même y ajouter, si l'estomac la supporte, la térébenthine qui, au dire de Barnes, est un très-bon hémostatique. Mais comme le seigle ergoté peut être incapable de provoquer des contractions dans un utérus déjà épuisé ou n'agit qu'avec une certaine lenteur, il est bon de prévenir, en attendant, la continuation de l'hémorrhagie par la compression directe de l'aorte, non pas à travers l'utérus comme faisait Ploucquet, mais à travers la paroi abdominale ou derrière l'utérus, comme le fait G. Hamilton (Edinburgh Mecl. Journal, 1861), comme le recommandent Baudeloque, Ulsamer, Cazeaux, Jacquemier, Chailly, Faye, Barnes, et comme je l'ai fait plusieurs fois avec un grand succès ; la laxilé des parois abdominales facilite beaucoup cette compression qui se fait à l'aide de trois doigts de la main gauche, soutenue par la main droite, sur le côté gauche de la portion lombaire de la colonne vertébrale, et qui est un excellent moyen de gagner du temps et de suspendre la perle de sang pendant que l'utérus se repose et récupère le pouvoir de se contracter [voij. L. Gros, Compression de l'aorte contre la métrorrhagie après r accouchement. Th. de Paris, 1877). Rien n'empêche de recourir simultanément à l'action du froid, pourvu que l'innervation soit encore assez bien conservée pour que l'impression du froid ait une action réflexe qui provoque la contraction utérine ; on met un morceau de glace sur l'hypogastre ou dans le rectum.

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dans le vagin ou dans l'utérus; ou l'jon fouette l'abdomen ou l'une des fesses, si la malade est tournée de côte', avec le coin d'une serviette mouillée. Quant au tamponnement, si vanté par Leroux, il ne suffit pas à arrêter le sang dans ces cas, et s'il n'excite pas, par le contact du corps étranger sur le col, de contractions utérines efficaces, il laisse l'hémorrliagie se continuer au dedans et distendre de plus en plus l'utérus en attendant.que le sang s'insinue entre le tampon et le vagin et finisse par couler au dehors.

Mais, si la contractilité utérine ne persiste pas, si elle est diminuée au point de ne plus pouvoir maintenir le retrait de la matrice ou si elle est entièrement perdue, il existe encore un moyen de sauver la malade, c'est l'application directe des styptiques sur la surface saignante. On peut badigeonner la cavité utérine avec des liquides astringents, styptiques, cathérétiques, mais il est préférable d'y faire des injections de même nature. Ici la crainte de voir le liquide s'accumuler dans l'utérus n'est pas fondée, car le col est trop largement ouvert pour qu'il ne revienne pas dans le vagin, et, par surcroît de précautions, on peut se servir d'une sonde à double courant. Quant à la crainte de voir se former des caillots qui seraient transportés ensuite dans le torrent circulatoire et donneraient naissance à des embolies, elle ne paraît pas non plus justifiée, car l'action coagulante du liquide se fait à la surface de la paroi utérine, à l'ouverture des sinus, mais pas dans les veines mêmes, et la couche de sang coagulé qui tapisse la face interne de la matrice forme rapidement une barrière à la pénétration plus profonde du liquide dans les veines, en même temps que la constriction des orifices vasculaires, la corrugation de la muqueuse et même la contraction des faisceaux musculaires provoquées par son contact, contribuent à arrêter définitivement l'hémorrhagie autant qu'à protéger les cavités veineuses contre la pénétration du liquide coagulant. Nous ne sommes donc pas étonné que ces injections, pratiquées déj'i par Galien, P. Alpin, Guillemcau, Mauriceau, Dionis, et surtout Pasta {Dissertation sur les he'morrhagies utérines, Bergame, 1750, traduction d'Alibert, Paris, 1800), aient repris faveur dans ces derniers temps et aient donné les succès que M. Diipierris {De l'efficacité des injections iodées dans la cavité de l'utérus, pour arrêter les métrorrhagies qui succèdent à la délivrance, Paris, 1870), M. Jules Fontaine {Étude sur les injections utérines après l'accouchement, Paris, 1869), M- Hervieux {Traité clinique et pratique des maladies puerpérales, p. 362, Paris, 1870), M. Barnes {Leçons sur les opérations obstétricales, p. 442, Paris, 1875) et quelques autres praticiens, nous ont fait connaître. M. Dupierris se sert d'une seringiie en cristal et argent, pouvant contenir 50 grammes de liquide, terminée par une canule de 16 centimètres, à bout olivaire percillé, ou d'une soude élastique de 4 ou 5 millimètres de diamètre ; le liquide est composé de 30 grammes d'eau, 15 grammes de teinture d'iode, 50 centigrammes d'iodure de potassium : il est poussé avec force et reflue, car il provoque aussitôt la contraction de l'utérus. Une seule injection suffit pour faire cesser l'inertie et l'hémorrhagie; vingt-quatre observations dont la première remonte à 1836 sont citées à l'appui de la méthode. M. Hervieux fait usage de la solution de Piazza modifiée par Adrian (chlorure de sodium pur, 15 grammes, solution de perchlorure de fer neutre à SO", 25 grammes, eau distillée, 60 grammes), il emploie cette liqueur à la dose d'un cinquième mélangée à l'eau, il se sert d'une sonde à double courant. Une seule injection peut suffire pour arrêter l'hémorrhagie; si elle est insuffisante, on la répète, puis on continue pendant quelques jours leâ injections intra-utérines avec l'eau phéniquée

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au 100'' ou l'eau chlorurée au 50% pour déterger et désinfecter. M. Barnes emploie un mélange de trois parties d'eau et une partie de liqueur de perchlorure de fer de la pharmacopée anglaise, il aspire le liquide à l'aide d'une seringue à douhle effet et le refoule ensuite dans la cavité utérine ; une injection lui suffit le plus souvent, et, bien qu'il ait observé quelquefois des accidents à la suite de cette opération, notamment de la phlegmasia alha dolens, il n'hésite pas à la regarder comme l'unique moyen de salut dans les cas désespérés où il l'a employée.

Si la malade avait perdu trop de sang, avant la cessation de l'hémorrhagie, pour qu'on puisse espérer de la voir reprendre le pouvoir de vivre, il ne nous paraît pas douteux qu'on doive essayer de recourir à la transfusion du sang dans une de ses veines, comme à une dernière ressource ; cette opération ne différant pas dans ce cas de celle qu'on tenterait dans tout autre casoiî les forces d'un blessé seraient épuisées par la perte d'mie quantité énorme de sang, je n'en décrirai pas ici le procédé. Mais je prie le lecteur qui voudra être édifié sur le meilleur instrument à employer et sur l'efficacité de la transfusion, surtout à la suite des accouchements, de consulter les statistiques contenues dans l'excellent travail du docteur Oré, de Bordeaux [Étude historiq., physiol. et clin, sur la transfusion du sang. Paris, 1876).

Cet observateur a relevé et reproduit toutes les observations de transfusion du sang, et les a réparties en divers groupes. De la lecture du tableau qui résume le premier groupe {De la Transfusion du sang dans les cas d'he'morrhayies utérines) il résulte que, employée 117 fois contre des métrorrhagies assez graves pour faire l'edouter la mort, la transfusion du sang a donné 77 succès et 40 insuccès; parmi ces derniers, il y a même dix malades chez lesquelles la transfusion, non-seulement n'a pu causer la mort, mais en a retardé l'arrivée, car les malades, d'abord relevées par la transfusion, ont succombé : deux à l'introduction de l'air dans les veines, huit à des accidents divers, du septième au vingt et unième jour. On est donc en droit de conclure que 50 fois seulement sur 117, c'est-à-dire dans moins du quart des cas, la transfusion n'a pas pu empêcher la mort, et que, dans plus des trois quarts, elle a manifestement sauvé les malades. On peut donc affirmer que la transfusion du sang est un des moyens les plus puissants et les plus efficaces que le chirurgien possède pour combattre les hémorrhagies graves et désespérées qui surviennent pendant la grossesse et après l'accouchement.

Une seule difficulté pouvait arrêter le médecin : l'impossibilité de se procurer un appareil parfaitement sûr, avec lequel on eût la certitude d'éviter les accidents terribles, tels que l'entrée de l'air dans les veines, qui peuvent accompagner la transfusion. Les progrès que la science et l'art de la construction des instruments ont accomplis dans ces dernières années ont heureusement triomphé de cette difficulté comme des autres. Les remarquables travaux théoriques et pratiques du docteur Moncoq, les nombreuses transfusions opérées avec succès par le docteur Roussel, de Genève, dont l'appareil fut présenté en 1867 à l'Académie de médecine, les remarquables expériences, les nombreuses épreuves pratiques et les nouveaux appareils du docteur Oré, enfin les perfectionnements introduits par M. Collin dans la construction des appareils, permettent d'affirmer qu'avec de l'adresse et un peu d'habitude l'exécution de la transfusion du sang ne présente plus de dangers sérieux ni de difficulté réelle. Aussi doit-on conclure, avec M. Oré, que, dans toutes les hémorrhagies qui menacent

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la vie, et particulièrement dans les métrorrhagies, surtout dans les métrorrhagies puerpérales, où l'absence de la quantité de sang nécessaire est la seule cause de mort, recourir à la transfusion est aujourd'hui un devoir impérieux, y manquer serait plus qu'une faute.

Il reste à dire quelques mots des soins que réclame une malade dont les jours ont été si fortement menacés et dont la faiblesse est si grande pendant un temps encore bien long. Le premier soin du médecin doit être de provoquer chez elle une réaction salutaire et surtout de porter la chaleur aux extrémités et à toute la périphérie du corps par l'enveloppement à l'aide de linges chauds et secs, le contact de boules d'eau chaude aux pieds et aux bras, les frictions légères et stimulantes sur les membres, etc. En même temps les excitants diffusibles, et surtout les cordiaux, l'eau-de-vie, le vin, doivent être administrés à très-petites doses, très-souvent répétées. Pendant ce temps, le repos le plus absolu de la malade et le calme le plus complet autour d'elle sont indispensables. Enfin l'opium, par le rectum de préférence, et associé à du bouillon qui sera facilement absorbé par la même voie, permettra d'atteindre le moment où la malade pourra absorber par l'estomac quelques aliments et commencer à être restaurée ; les toniques, les analeptiques, le fer, seront alors utilement administrés.

C. Hémorrhagie immédiate par inversion ou tumeurs utérines. L'inversion est une cause d'hémorrhagie foudroyante qui a coûté la vie à un certain nombre d'accouchées. Qu'elle arrive spontanément, par suite de l'inertie de la surface de l'insertion placentaire dont j'ai parlé précédemment, ou qu'elle se produise, comme cela a lieu le plus souvent, par les tractions exagérées et intempestives exercées sur le cordon par le poids du fœtus ou les efforts d'une sage-femme, elle met les jours de la malade dans le plus grand danger et elle réclame un traitement immédiat. Dans le premier cas, la marche de l'inversion peut être graduelle et arriver lentement jusqu'au degré le plus avancé, dans le second, elle est soudaine. Ce n'est pas ici le lieu de décrire le mécanisme de l'inversion dans l'un et l'autre cas, ni ses symptômes, ni son diagnostic, ni même le traitement qu'elle réclame à l'état chronique. Je ne m'occuperai que des indications qui surgissent par le fait de l'inversion récente, au moment même de la délivrance, ou dans la période puerpérale.

Traitement de Vhémorrhagie immédiate par inversion., etc. L'indication capitale est de réduire l'utérus ; mais elle est accompagnée d'indications secondaires qui modifient le mode de réduction suivant que l'inversion est incomplète ou complète, le col encore mou, élastique, ou durci et rétracté, l'inversion compliquée ou non de prolapsus, le placenta détaché, ou encore adhérent. Quand l'inversion est incomplète, qu'il y ait simple dépression du fond en cul de fiole, ou projection à travers le segment cervical sous forme de polype, il est aisé de réduire la partie inversée en la refoulant avec le doigt et en provoquant par les titillations de l'utérus et l'ergot de seigle les contractions de l'organe; mais il n'en est pas de même, si elle est complète, car elle nécessite alors l'emploi de procédés de réduction compliqués.

Si le col est encore mou ou paralysé, ce qui arrive lorsqu'on assiste à la production de l'inversion, ou si l'on est appelé immédiatement après, il est aisé de retourner l'organe et d'en refouler toute la masse de proche en proche à travers le col, soit en commençant par la périphérie, soit en poussant d'abord le fond avec les doigts ramassés en cône, ou même avec le poing, ce qui