HOMMES. FEMMES

Distance de l'épitrochlée à répicondyle. O-.OSQ (7) 0-,052

Aie du cylindre articuliife 0 ,042 (5) 0 ,039

Largeur de la trochlée. 0 ,022 (3) 0 ,020

- du condyle 0 ,020 (2) 0 ,019

Saillie de l'épitrochlée 0 ,013 (2) 0 ,012

— de l'épicondyle 0 ,003 (0,5) 0 ,002

Rayon du grand côté de la trochlée. . 0 ,013 (1,6) 0 ,012

— de la gorge 0 ,0095 (1,15) 0 ,009

— du petit côté 0 ,0105 (1,2) 0 ,0095

— du condyle 0 ,0102 (1,3) 0 ,0092

Ces chiffres nous semblent un peu faibles, ainsi qu'on en peut juger par ceux

456 COUDE (anatomie).

que nous avons mis entre parenthèses et que nous a fourni une mensuration faite sur un humérus d'adulte pris au hasard.

Les quatre dernières mensurations du lahleau qui précède dénotent déjà que la direction générale de l'interligne articulaire, envisagée dans ses rapports avec l'axe du cylindre d'involution, est notahlement oblique de bas en haut et de dedans en dehors.

De plus, si l'on tient compte de cette circonstance que le bord interne de la poulie humérale, qui est le point le plus bas de l'articulation, descend à près de 0 centimètres (Malgaigne) — (2 centimètres et demi d'après Richet) — du sommet de l'épitrochlée, tandis que le condyle humerai ne s'abaisse du sommet de l'cpicondyle qu'à 22 millimètres, on voit que l'interligne articulaire se trouve beaucoup au-dessous des tubérosités humérales et que, proloncfé en dehors, il couperait en un certain point de l'espace la ligne horizontale qui passe par l'épitrochlée et l'épicondyle, de manière à former avec elle un angle aigu à sinus ouvert en dedans. Ce sont là des données anatomiques qu'il importe d'avoir présentes à l'esprit quand on pratique la désarticulation du coude.

Un autre coup d'œil jeté sur le tableau qui précède montre qu'eu chiffres ronds la distance de l'épitrochlée à l'épicondyle étant de 7 centimètres, celle de la surfiicc articulaire proprement dite, mesurée en avant, n'est plus que de 5 centimètres que se i)arlagent en parties inégales la trochlée et le condyle. Si enfin on considère que l'épicondyle ne déborde le condyle que de un demi-centimètre à peine, on voit que la trochlée occupe sensiblement le tiers moyen de l'espace qui s'étend d'une tubérosité à l'autre ; et la conséquence naturelle de ceci, c'est que dans toute l'étendue de son arc excursif le sommet de l'apophyse olécrâne se meut dans un plan qui couperait perpendiculairement par sou milieu la ligne qui joint les deux tubérosités humérales. L'olécrâne, en un mot, reste toujours et dans toutes les positions de l'avant-bras à égale distance de l'épitrochlée et de l'épicondyle; fait capital pour le diagnostic des lésions portant sur le squelette du coude.

Du côté de l'avant-bras, le cubitus, vers son extrémité supérieure, se renfle de manière à acquérir une épaisseur plus que double de celle du reste de l'os. Mais ce renflement s'échancre profondément à sa partie antérieure, de manière à constituer une sorte de crochet ouvert en avant et dont les deux branches sont inégales ; la branche postérieure épaisse, prismatique et dirigeant sa base vers le haut, dans la direction même du corps de l'os, est notablement plus élevée que l'antérieure, qui est également prismatique, mais dont le sommet, dirigé en avant, termine le crochet, tandis que la base se confond avec le reste de l'os. La première est l'olécrâne, la seconde l'apophyse coronoïde.

La face antérieure de ce crochet, ou grande échancrure sigmoïde, destinée à s'articuler avec la poulie humérale, est encroûtée de cartilage et divisée en deux, dans le sens de sa longueur, par une crête en dos d'âne propre à s'emboîter dans la gorge de la trochlée. Toutefois les deux versants de cette ci-ête n'ont pas la même inclinaison, le versant externe étant notablement plus incliné que le versant interne, ce qui rend la luxation du cubitus plus difficile dans ce dernier sens. Ils n'ont pas non plus partout la même largeur : égaux dans leur portion olécrânienne, l'interne est non-seulement plus large que l'externe dans sa portion coronoïdienne, mais il s'excave assez profondément pour recevoir la pulpe du pouce.

Outre cette crête, on remarque sur la surface articulaire de l'échancrure un

COUDE (anatomie). 457

sillon transversal qui à l'état frais est occupé par du tissu libro-carlilagineux. 11 répond à la jonction de l'olécràne avec la coronoïde. C'est en ce point que l'olécrâne, rétréci et comme pédicule, se brise le plus ordinairement.

Cette ligne de conjugaison des deux apophyses aboutit en dedans à une encoche profonde qui rompt la continuité du bord de l'échancrure de ce côté. Immédiatement en avant de cette encoche on trouve un tubercule saillant répondant à la partie la plus reculée de la fossette digitale coronoïdienne. Ce tubercule fait un relief sensible sous la peau, aussi est-il le plus ordinairement pris, dans les explorations du coude que nécessitent les déplacements des os qui en forment le squelette, pour le bec lui-même de la coronoïde. L'illusion est d'autant plus complète que ce tubercule se prolonge en avant et en dehors en une sorte de pointe qui simule véritablement le bec de l'apophyse coronoïde ; cependant celui-ci est fort éloigné du tubercule coronoïdien qu'il déborde en avant de 12 à 15 millimètres, à une distance égale en dehors.

Ainsi que le fait remarquer Ricliet, la direction générale de la grande cavité sigmoïde n'est point exactement transversale par rapport à l'axe du cubitus; elle est taillée un peu obliquement en bas et en dehors, disposition qui, jointe à l'obliquité de la trochlée humérale, contribue à rejeter le cubitus en dehors de l'axe de l'humérus, dans l'extension, mais aussi à le ramener en dedans dans la flexion, de telle sorte (|ue la main se trouve ainsi naturellement portée vers la bouche.

Le crochet cubital ne comprend pas tout à fait une demi-circonférence, ce qui lui permet de se dégager de la trochlée et donne la raison de la possibilité de la luxation de cet os (Denucé).

Outre cette échancrure articulaire, le cubitus eu porte une autre sur le côté, pour recevoir la tête du radius. C'est la petite cavité sigmoïde, facette articulaire hémicylindrique creusée aux dépens du bord externe de l'apophyse coronoïde. Elle représente à peu près un quart de cylindre de 0'",025 de diamètre et <l™,012 de hauteur.

Le radius, à son extrémité supérieure, se renfle en une sorte de tète cylindrique qu'une portion rétrécie ou collet sépare de la diaphyse. Plus élevé en dedans qu'en dehors, ce cylindre est couronné par un plateau à la fois déprimé en cupule et encroûté de cartilage pour glisser sur le condyle. En dedans, et dans le point correspondant à son articulation avec le cubitus, la tète articulaire est également pourvue d'un cartilage diarthrodial.

D'après Dénucé, la mensuration de cette épiphyse du radius donnerait les résultats suivants :

1I0»IMES. FEMMES.

Rayon du cylindre radial C.Olô O-.OllS

Hauteur du cylindre en dedans 0 ,011 0 ,011

Trofondeur de la cupule 0 ,002 0 ,0015

De la réunion des surfaces osseuses que nous venons d'examiner résultent deux articulations, V humer o-radio-cubitale et la radio-cubitale.

A. Articulation humer o-radio-cubitale. Les ligaments qui en assujettissent les surfaces articulaires sont au nombre de quatre ; deux latéraux, qui sont de beaucoup les plus importants ; un antérieur, et un postérieur.

Les auteurs décrivent généralement le ligament externe comme un faisceau indépendant, étendu de l'épicondyle au côté externe du ligament annulaire qu'il renforcerait, selon les uns, à la fois en avant et en arrière en lui envoyant des fibres dans ces deux sens; en arrièie seulement, suivant les autres. Ce liga-

458 COUDE (anatomie).

ment enfin, se confondant par sa face externe avec le tendon d'insertion de l'extenseur commun des doigts, emprunterait à cette circonstance une solidité exceptionnelle.

Cette description a besoin d'être complétée. Quand on dissèque de bas en haut les trois muscles qui s'insèrent au sommet de l'épicondyle, on constate que deux d'entre eux, le second radial et le cubital postérieur, se laissent facilement isoler de la capsule huméro-radiale qu'ils recouvrent en partie, l'un en avant, l'autre en arrière, jusqu'à leur insertion à l'épicondyle. Si l'on cherche à préciser leur point d'attache à cette apophyse, on constate que le second radial s'insère sur le versant antérieur de l'épicondyle, entre le sommet de cette apophyse et la partie la plus élevée du rebord externe du condyle ; que le cubital postérieur s'insère par un tendon très-étroit, sur le versant postérieur de l'épicondyle, en dehors et un peu au-dessus de l'ancoué, immédiatement en arrière d'un petit tubercule osseux qui se voit sur le squelette, à un centimètre au-dessous du point culminant de l'épicondyle, exactement dans l'axe du cylindre articulaire. Entre ces deux muscles, s'attache, par un tendon large et résistant, au sommet lui-même de l'épicondyle et à la plus grande partie de la surface qui le sépare du petit tubercule sous-jacent, l'extenseur commun des doigts. Immédiatement au-dessous de ce tendon et faisant corps avec lui, le scalpel en sépare un autre, de même largenr, soit un centimètre environ, qui appartient manifestement au court supinateur. Vers ce faisceau ligamenteux, en effet, convergent la majorité des fibres du court supinateur, et on ne peut le détacher sans enlever une partie du corps de ce muscle. Il se distingue assez nettement d'ailleurs de la capsule articulaire sous-jacente, et il est possible de l'en isoler avec le manche d'un scalpel. Cette dernière, à la fois mince et suffisamment lâche en avant et en arrière pour permettre à la tcte du radius de glisser sur le condyle dans les mouvements de charnière de l'article, est renforcée et bridée sur le côté par un faisceau aplati de fibres rayonnées qui en accroît l'épaisseur surtout en dehors et aussi en arrière. Ce faisceau s'insère en haut, à une dépression profonde, que l'on voit sur la face externe du condyle, immédiatement au-dessous du petit tubercule dont nous avons déjà parlé ; de là, ses fibres s'éparpillent en éventail pour gagner la périphérie du ligament annulaire et faire corps avec lui. Les fibres antérieures, assez grêles, se recourbent en dedans pour suivre la direction du ligament annulaire; les fibres postérieures, beaucoup plus résistantes et plus nombreuses, suivent un trajet analogue pour aller s'insérer, en compagnie du ligament annulaire qu'elles renforcent puissamment de ce côté, au bord postérieur de la petite cavité sigmoïde; les plus élevées, formant une anse complète (anse d'A. Cooper), gagnent le bord externe de l'olécrânc lui-même, sur lequel elles s'insèrent, sans remonter toutefois au delà de l'échancrure qui répond à la ligne de conjugaison de cette apophyse avec la coronoïde. Quant aux fibres moyennes, elles passent obliquement sur la face externe du ligament annulaire, tout en y adhérant intimement, pour aller s'insérer tout le long de cette crête osseuse saillante qui prolonge par en bas, jusqu'à la dépression bicipitale du cubitus, le bord postérieur de la petite cavité sigmoïde.

C'est à ce dernier faisceau dont la direction croise obliquement de dehors en dedans le bord postérieur de la tète du radius que cet os doit d'être solidement assujetti dans ce sens, et de ne se laisser que très-difficilement luxer en arrière. Chez les sujets vigoureux cette portion du ligament externe peut être complète-

COUDE (anatomie). 459

ment isolée sous forme d'une large bandelette fibreuse, tendue entre l'épicondyle et le cubitus, et coupant en écharpe la tête du radius. Un de nos préparateurs les plus distingués, le docteur William Zœler, a mis en évidence sur plusieurs pièces cette disposition anatomitjue de l'appareil ligamenteux externe, et cela sans la moindre complaisance du scalpel.

Le ligament latéral interne, aplati et disposé en éventail, s'attache en haut, au-dessous et autour de l'épitrochlce; vers la périphéiie, ses fibres divergent pour aller s'insérer dans toute l'étendue du bord interne de la grande cchancrure sigmoïde. Il se compose de deux faisceaux : l'un aniérieur, très-fort, très-résistant, se porte obliquement en avant et en bas au bord interne de l'apophyse coronoïde (ligament buméro-coronoïden de Cruveilhicr) ; l'autre postérieur, plus faible, va s'insérer tout le long du bord interne de l'olécrâne avec le périoste duquel ses fibres se confondent intimement.

Ce dernier faisceau, décrit comme un ligament à part par Bardinet (de Limoges), jouerait, d'après ce chirurgien, un rôle important dans l'écartement des fragments de la fracture de l'olécrâne.

Vers leur périphérie enfin, les fibres rayonnées du ligament interne sont renforcées par une bandelette formée de fibres arciformes, sur laquelle A. Cooper a appelé l'attention. Cette bandelette s'étend du bord interne de l'olécrâne à l'apophyse coronoïde .

Les trousseaux fibreux qu'on a décorés du nom de ligaments antérieur et postérieur ne méritent guère ce nom. Ce sont des fibres capsulaires très-lâches et entre-croisées, ayant juste une étendue suffisante pour permettre les mouvements extrêmes de l'avant-bras sur le bras. Eu arrière elles sont insignifiantes; elles s'étendent des côtés de la cavité olécrânienne aux côtés correspondants de l'olécrâne ; en avant, elles constituent une membrane capsulaire mince, dont les fibres se portent du bord supérieur de la fossette coronoïdienne à l'apophyse du même nom. Quel<iues fibres transversales les ontre-croisent.

La synoviale qui tapisse la face interne de ces différents ligaments est pourvue de deux culs-de-sac, dont l'un remonte assez haut en arrière sous le triceps, entre ce muscle et l'os, tandis que l'autre ne dépasse guère en avant la limite supérieure de la fossette coronoïdienne. Dans les points oii la membrane séreuse se réfléchit, pour constituer ces diverticulums, l'espace qu'elle laisse entre elle et la capsule fibreuse est, comme à l'ordinaire, occupé par de la graisse fine et blanche pour combler les vides dans le jeu de l'article.

B. Articulation radio-cubitale. Elle est déjà décrite ailleurs {voy. Radioccbitale). Nous nous bornerons à relever ici les quelques particularités qui nous sont indispensables pour l'intelligence du mécanisme de certains déplacements de l'extrémité supérieure du radius.

Un seul ligament, t ès-fort, disposé en manière de collier autour de la tète du radius, et de la portion étranglée qui la sépare de son corps, unit le radius au cubitus. C'est le ligament annulaire dont l'ensemble représente les trois quarts d'un anneau que complète en dedans la petite cavité sigmoïde du cubitus. Ce ligament s'insère sur le cubitus de chaque côté de sa petite cavité sigmoïde. Beaucoup plus faible en avant qu'eft arrière, c'est naturellement vers ce point qu'il cède le plus souvent, aussi les luxations du radius en avant sontelles les plus fréquentes.

Relié, ainsi qu'on le sait, à l'épicondyle par le ligament externe qui en embrasse la circonférence en dehors , il donne insertion, dans le reste de son éten-

460 COUDE (anatomie).

due, à la membrane fibreuse trcs-lâche qui forme la capsule. Les fibres de cette capsule se dirigent verticalement en avant, de la périphérie de la fossette dont est creusé l'humérus pour recevoir la tête du radius dans la flexion, à la partie antérieure du ligament annulaire avec les fibres duquel elles se confondent.

En arrière, les fibres capsulaires, faisant en quelque sorte suite à la bandelette fibreuse dont nous avons précédemment parle, s'insèrent à la rainure qui borde le condyle dans ce sens, jusqu'à sa terminaison au côté externe de la trochlée ; de là elles se dirigent, sous forme de toile celluleuse très-mince et trèslâche, vers le bord supérieur du ligament annulaire, sur lequel elles se perdent.

Dans ces dernières années, Denucé a décrit à cette articulation un autre ligament auquel il a donné le nom de carré radio-cubital. Ce ligament consiste en une sorte de bandelette longue de 12 à 14 millimètres sur autant de large, qui s'insère tout le long du bord inférieur de la petite cavité sigmoïde, et de là se porte à la partie opposée du col du radius ; habituellement relâché, il aurait surtout pour effet de limiter les mouvements de pronatiou et de supination en s'enroulant autour du col du radius. L'existence de ce ligament, qui complète la capsule par en bas, n'est pas contestable.

La synoviale qui tapisse cette petite articulation n'est qu'un diverticuluin de la grande synoviale du coude. Elle dépasse inférieurement le col du radius et descend un peu au-dessous de lui entre le court supinatcur et l'os; de là l'empâtement circulaire qui existe à ce niveau dans les cas d'exsudation séreuse ou purulente de l'article.

Un point important à noter, c'est que chez l'enfant en bas âge le ligament annulaire n'étrangle pas si exactement le col du radius, qu'il ne puisse remonter surtout en avant le long de la tête de cet os jusque sur sa cupule, et en découvrir ainsi un segment plus ou moins étendu. La possibilité d'une pareille ascension est principalement due à l'extrême élasticité de l'anneau fibreux au point où il enserre le col. Le glissement est eu outre favorisé par la présence du culde-sac synovial qui, à ce niveau, déborde le ligament par en bas.

Région du pli du coude. Un plan mené par l'axe du membre et les saillies osseuses de l'épicondyle et de l'épitrochlée la sépare de la région olécrânienne. Sa forme extérieure a été comparée par Gerdy à celle d'un fer de lance, dont les côtés sei'aient représentés par la terminaison des gouttières bicipitales, la pointe allant se perdre sur la partie supérieure de l'avant-bras. Trois masses musculaires distinctes donnent du relief à cette disposition. Ce sont d'une part les muscles de l'avant-bras, qui vers le haut se séparent en deux faisceaux pour gagner l'épitrochlée et l'épicondyle, et de l'autre la masse terminale du biceps, qui s'enfonce comme un coin dans l'écarlement des deux premières.

La peau, au niveau de ces interstices musculaires, est narcourue par des veines sur lesquelles nous aurons à revenir. Vers sa partie i..oyenne, on remarque eu outre une sorte de ride transversale, légèrement concave vers le haut quand le bras est étendu, et répondant par ses extrémités aux sommets de l'épitrochlée et de l'épicondyle. C'est le pli du coude proprement dit, qui, on le voit, est situé bien au-dessus de l'interligne articulaire; dans la flexion, ce pli remonte, et par conséquent s'éloigne davantage encore des surfaces articulaires.

En disséquant la région on trouve successivement :

1" Lu peau, fine, souple et mobile dans toute l'étendue de la région, sauf en dehors, et laissant apercevoir par transparence les veines qui en sillonnent la profondeur ;

COL'DE (anatomie). 481

2" La couche ceUiilo-graisseuse sous-cutanée, aréolaire et plus ou moins chargée de graisse dans sa partie superficielle ; lamelleuse et parcourue par des veines et des nerfs dans la profondeur. Une traînée celluleuse, s'insinuant entre le rond pronateur et le long supinateur, la met en communication directe avec les couches intermusculaires sous-jacentes. Cette continuité de tissu est importante à connaître ;

5" L'aponévrose, renforcée en dedans par des fibres obliques en bas, venues du tendon du biceps, et constituant ce que l'on a appelé ïexpatision aponévrotique de ce tendon. Cette aponévrose se confond en haut avec celle du bras, et en bas avec celle de l'avant-bras ; latéralement elle s'insère à l'épitrochlée et à l'épicondyle. Les fibres, qu'elles viennent d'en haut ou d'en bas, divergent latéralement pour se porter à l'une ou à l'autre des tubérosités de l'humérus. De leur entre-croisement résultent des espaces losangiques que traversent parfois des vaisseaux. Vers la pointe du V anatomique, l'aponévrose est ainsi perforée pour laisser passer une veine anastomotique entre les plans veineux superficiels et les plans profonds ;

4" Les muscles, séparés ainsi que nous l'avons dit en trois masses, une médiane et deux latérales.

La première est constituée par le tendon du biceps et la portion terminale du brachial antérieur qui vient s'insérer à la base et surtout à la partie interne de l'apophyse coronoïdc du cubitus.

Les muscles qui composent la masse latérale interne sont au nombre de cinq. Ce sont successivement, en allant de la ligne médiane au bord interne du coude : le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire, le fléchisseur superficiel des doigts, et enfin le cubital antérieur.

La masse musculaire externe est composée du long supinateur; puis et au-dessous de lui, des deux radiaux externes ; enfin et plus profondément encore, du court supinateur, enroulé sur la tète du radius.

La masse médiane recouvre la partie antérieure de l'articulation, une faible portion de la tête du radius, et toute l'apophyse coronoïde du cubitus ; le groupe musculaire interne répond au côté interne de l'articulation et au ligament latéral correspondant. La saillie musculaire externe cori'espond, de son côté, à la plus grande partie de la tète du radius, à son articulation avec le condyle humerai et au ligament latéral externe.

Les interstices qui séparent le groupe médian des groupes latéraux, aussi bien que celui qui existe entre les deux derniers et prolonge en manière d'Y le V des deux premiers, sont occupés par du tissu cellulaire dans lequel cheminent des vaisseaux et des nerfs. Ce tissu cellulaire est particulièrement abondant là où le groupe moyen s'enfonce, à la manière d'un coin, au-dessous des deux autres, et est en partie recouvert par eux. C'est d'ailleurs à ce niveau que les vaisseaux et les nerfs du bras s'enfoncent dans la couche celluleuse intermusculaire de l'avant-bras. Plus haut, on trouve dans l'interstice externe du V bicipital le nerf radial et la branche anastomotique de l'humérale profonde avec la récurrente radiale antérieure. Quant à l'interstice interne, beaucoup plus profond que le précédent, il livre passage à l'artère et aux veines humérales ainsi qu'au nerf médian.

Vaisseaux et nerfs. Les artères de cette région sont la terminaison de l'humérale avec ses deux branches de bifurcation et les rameaux articulaires que celles-ci fournissent presque aussitôt.

462 COUDE (anatomie).

Le tronc principal, V artère humérale, descend dans la gouttière bicipitale interne, le long du bord interne du tendon qu'elle n'abandonne jamais, et est recouverte en ce point par l'expansion aponévrotique du biceps (jui la sépare de la peau. Au niveau de l'interligne articulaire, ou à quelques rnilliraètres plus bas, elle donne naissance à la radiale et à la cubitale. Celles-ci divergent aussitôt, et s'enfoncent dans la couche intermusculaire profonde de l'avant-bras. Dès leur naissance, elles fournissent des rameaux articulaires, qui sont : du côté de la radiale, la récurrente radiale antérieure qui, dirigée d'abord transversalement en dehors, remonte bientôt le long du court supinateur, pour s'anastomoser, dans l'interstice qui sépare le brachial antérieur du long supinateur, avec l'huméralc profonde ou collatérale externe.

Du côté de la cubitale : les deux récurrentes du même nom, antérieure et postérieure.

La récurrente cubitale antérieure suit, comme la précédente, un trajet ascendant ; elle remonte dans l'interstice qui sépare le faisceau musculaire épitrochléen du grouj)e moyen, pour s'anastomoser au devant de l'épitrochléen avec la collatérale interne de l'humérus.

La récurrente cubitale -postérieure, plus volumineuse que l'antérieure, passe sous la masse des muscles épilrochléens pour contourner l'épilrochlée et s'anastomoser dans la gouttière du nerf cubital avec des ramifications de la collatérale interne.

La direction de l'artère humérale au pli du coude est représentée par une ligne qui, longeant le bord interne du biceps, aboutirait au milieu de ce pli cutané. Ce tr;ijet est d'ordinaire assez exactement représenté à l'extérieur par celui de la veine médiane basilique. L'artère est accompagnée de chaque côté par une veine, et traversée en avant par des anastomoses qui relient ces deux veines entre elles. Elle est en rapport en dehors avec le tendon du biceps, en dedans avec le nerf médian qui s'en écarte en bas de quelques millimètres. Dans les cours de médecine opératoire, on fixe ces rapports dans la mémoire par le mot Étan (E, externe; T, tendon; A, artère; N, nerf). L'artère est couchée sur le brachial antérieur et uniquement séparée de la peau par l'expansion aponévrotique du biceps : aussi la ligature en est-elle des plus simples et des plus faciles.

Les veines du pli du coude se constituent en deux plexus, l'un superficiel et l'autre profond, que des branches anastomotiques mettent en communication. La disposition du premier est de beaucoup la plus importante à connaître, à cause de l'opération de la saignée. Bien que sujette à des variations, la disposition anatomique la plus constante est celle qu'a indiquée Lebaudy dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales (t. I, p. 189). Les veines, qui par leur réunion vont former au pli du coude le plexus qui nous occupe, suivent le milieu et les bords de la face antérieure de l'avant-bras. Elles appartiennent à trois groupes, un médian et deux latéraux. Le premier est représenté par une veine le plus souvent unique, la médiane commune. Celle-ci, tronc commun des veines antérieures du poignet et de l'avant-bras, se dirige obliquement en haut et en dedans au devant des muscles grand palmaire et rond pruaateur, vers le sommet du V bicipital où elle se divise en deux branches qui en suivent les côtés. La branche qui se porte en dehors rencontre, au niveau de l'épicondyle ou un peu au-dessus, le tronc commun des veines radiales, et s'y abouche à angle aigu ; c'est la médiane céphalique. Pareillement, la branche qui longe le côté interne du V anatomique rencontre, au-dessus de l'épitrochlée, le tronc com-

COUDE (anaiomie). 465

mun des veines cubitales, et s'y abouche de la même façon; c'est la veine médiane basilique. Ces anastomoses figurent dans leur ensemble un M majuscule, qui se continuerait, par le sommet de son angle moyen, avec la veine médiane, par le sommet de ses angles latéraux, avec les veines céphaliqueet basilique, et par ses deux jambages extérieurs, avec les veines radiale et cubitale.

Il y a dans la disposition et le nombre de ces veines de nombreuses variétés. C'est ainsi que la médiane commune peut manquer, et ses deux divisions être fournies par la radiale ou par la cubitale. Dans d'autres circonstances on ne trouve que deux veines, la radiale et la cubitale qui se continuent directement avec la céphalique et la basilique. Ces variétés d'ailleurs sont des plus capricieuses et sans intérêt pour le praticien.

Quelques particularités concernant la médiane basilique et la médiane céphalique méritent d'être relevées. Ainsi : alors que toutes les veines du réseau roulent facilement sous la peau, situées qu'elles sont entre le fascia superficialis et l'aponévrose, seule la médiane basilique semble au contraire faire corps avec les téguments, placée qu'elle est dans la couche arcolaire qui les double et les sépare du fascia lamelleux. Aussi cette veine est-elle non-seulement immobile, mais encore beaucoup plus saillante que les autres, plus à fleur de peau. Non-seulement son calibre est supérieur à celui de sa voisine, mais il surpasse celui de la veine médiane commune qui lui a donné naissance ; cela tient à ce qu'au point même où celle-ci se bifurque elle reçoit une grosse veine venant de la profondeur et établissant une large communication entre le l'éseau superficiel et le réseau profond. On s'explique ainsi que les deux médianes aient chacune un calibre supérieur à celui du tronc qui leur donne naissance. Les branches de communication sont d'ailleurs aussi variables que le nombre et la disposition de ces veines ; très-souvent les cubitales et les radiales communiquent directement avec leurs homonymes du plan profond. La seule anastomose qui soit constante est celle dont nous venons de parler; la veine émerge presque toujours de la profondeur vers le sommet de l'angle formé par la rencontre du rond pronateur et du long supinateur. Il existe en effet à ce niveau un interstice rempli de tissu cellulaire au milieu duquel passe le vaisseau. Quand l'M veineux existe, c'est ordinairement au sommet du V médian que la branche de communication se jette dans le réseau veineux superficiel ; quand au contraire il fait défaut et que les veines radiales et cubitales longent isolément les cùtés interne et externe de l'avant-bras, la veine communicante n'en émerge pas moins au point indiqué; on voit alors l'un des troncs veineux latéraux, plus fréquemment le tronc céphalique, se dévier de sa direction au niveau du pli du coude pour aller audevant de l'anastomose avec le réseau profond.

La médiane basilique a des rapports immédiats avec l'artère humérale dont elle est séparée par l'expansion aponévrotique du biceps ; en bas cependant, au point où l'artère s'enfonce dans les parties molles de l'avant-bras, il existe entie les deux vaisseaux un intervalle notable : d'où le précepte de saigner la basilique en ce point quand la nécessité contraint à l'ouvrir. Dans sa partie supérieure, la veine est placée le plus souvent directement en avant de l'artère, et lui correspond dans toute sa longueur quand elle lui est parallèle, ou dans une faible étendue quand la pr(imière a une direction oblique par rapport à la seconde; dans ce dernier cas la basilique croise obliquement l'artère de haut en bas et de dedans en dehors, de telle sorte qu'en haut les Ijattements artériels se perçoivent en dehors de la veine ; en bas, en dedans d'elle.

COUDE (anatomie).

Il n'est pas rare enfin de voir la veine suivre parallèlement l'artère, soit en dehors, soit en dedans. Toutes ces circonstances, heureusement faciles à déterminer sur le vivant, ont une importance que l'on comprend pour la saigne'e de la médiane basilique. Quant à la médiane céphalique, que l'on ouvre de préférence, elle n'a que des rapports éloignés avec les vaisseaux artériels. Il importe cependant de ne pas perdre de vue la fréquence des anomalies artérielles au bras, la division prématurée de l'humérale en particulier, et de s'assurer avant de saigner cette veine qu'aucun vaisseau artériel ne l'accompagne.

De nombreux rameaux nerveux croisent les veines du pli du coude, surtout vers l'épitrochlée où les divisions de la branche antérieure du cutané interne se séparent en deux plans dont l'un recouvre la veine médiane basilique, tandis que l'autre passe au-dessous d'elle. Le nerf musculo-cutané, ainsi que l'a fait remarquer Lisfranc, ne se dégage d'entre le brachial antérieur et le biceps qu'à mi-hauteur du tendon de ce muscle, aussi est-il tout à fait exceptionnel de trouver, audessus de ce point, des filets nerveux autour de la médiane céphalique; de là, le précepte formulé par ce chirurgien de saigner ce vaisseau dans sa moitié supérieure. Le nerf musculo-cutané , après avoir contourné le côté externe du tendon du biceps et percé l'aponévrose, se divise presque aussitôt en deux branches principales, qui croisent la veine médiane céphalique à angle aigu et passent, l'une en arrière, l'autre au devant d'elle (Sappej) ; cette dernière branche est toujours très-petite par rapport à l'autre, et en général il passe plus de rameaux nerveux en arrière qu'en avant des veines du pli du coude. Cette disposition montre l'inanité de la recommandation qu'avait faite Lisfranc, déplacer l'avant-bras en pronation en même temps que dans une flexion légère pour la phlébotomie de la médiane céphalique dans sa moitié inférieure. Le long supinateur, dans cette attitude, couvre en effet le tendon du biceps et protège le musculo-outané, à son point d'émergence, contre toute atteinte de la lancette, mais il ne peut manifestement rien pour les rameaux sous-cutanés qui sont à cheval sur la veine.

De ces rapports des médianes avec les artères et les nerfs découle naturellement le lieu d'élection de la phlébotomie. C'est la partie supérieure de la veine médiane céphalique qui est le point le plus avantageux pour pratiquer la saignée (Lisfranc) ; viennent après par ordre de préférence : 1" la continuation de la céphalique ; 2° la radiale superficielle ; 5" la médiane commune, à la condition que cette veine s'éloigne notablement de l'interstice formé par les muscles long supinateur et rond pronateur, sans quoi on s'exposerait à blesser l'artère radiale chez les sujets dont le système musculaire est peu développé.

Les veines profondes du pli du coude suivent le trajet des artères, s'anastomosent, comme nous l'avons dit, avec les veines superficielles, et ne présentent aucune particularité qui riiérite d'être notée.

Les vaisseaux lymphatiques forment, comme les veines, deux plans, l'un superficiel, l'autre profond. Le plan superficiel est constitué par une trentaine de troncs disposés parallèlement entre eux et à l'axe du membre. Il est étalé sur les veines qu'il recouvre (Sappey) ; cependant on voit quelques lymphatiques passer au-dessous de la veine médiane commune et de ses deux branches de bifurcation. Ce réseau superficiel se divise en trois faisceaux : l'un, antérieur; il vient des téguments de la paume de la main; l'autre, externe, remarquable par ses flexuosités au niveau du pli du coude ; le troisième enfin, situé en dedans, rencontre sur son passage, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la tubérosilé

COUDE (anatojhe). i65

interne de l'humérus, un, quelquefois deux et même trois ganglions, dits susépitrochléens, dans lesquels s'abouchent les troncs qui le constituent. L'existence de ces ganglions n'est pas constante. On les voit fréquemment s'enflammer après des excoriations ou des piqûres des trois derniers doigts de la main. Chez les syphilitiques, ils sont souvent hypertrophiés et indurés. Parfois enfin la blessure des troncs lymphatiques dans la saignée est l'occasion d'une fistule lymphatique persistante, comme l'ont observé Michel et Richet. Les lymphatiques profonds suivent le trajet des artères. Chaque artère est d'ordinaire accompagnée de deux troncs lymphatiques. Ceux qui accompagnent la radiale, la cubitale et les deux interosseuses, se réunissent vers la partie supérieure de l'avant-bras pour former les deux troncs qui accompagnent l'artère humérale au bras.

Tous les nerfs du bras, à l'exception du cubital, traversent la région du pli du coude; ce sont : le médian, le radial et les deux cutanés.

Le médian, d'abord situé au côté externe de l'artère humérale, la croise sous un angle très-aigu, à la partie moyenne du bras, pour venir, au pli du coude, se placer en dedans d'elle. A partir de cet entre-croisement, le nerf s'écarte d'autant plus de l'artère qu'on l'examine plus près de la limite inférieure de la région, là où il disparait entre les deux faisceaux du rond pronateur. Il donne dans son passage au niveau de la tubérosité interne de l'humérus un rameau au muscle rond pronateur. Le radial est logé d'abord au fond de l'interstice qui sépare le long supinateur du brachial antérieur, puis entre ce muscle et le premier radial externe. Au niveau de l'articulation huméio-cubitale, il se divise en deux branches : l'une, postérieure, descend obliquement à travers les libres charnues du court supinateur pour gagner la face postérieure de l'avantbras; l'autre, antérieure, moins considérable que la précédente, continue le trajet du tronc sous le bord interne du long supinateur, entre les deux radiaux externes et l'artère radiale.

Le trajet du cutané externe nous est connu. Le cutané interne se divise bien au-dessus de l'épitrochlée en deux branches. La branche postérieure ou épitrochléenne n'appartient pas à cette région, destinée qu'elle est aux téguments de la partie postérieure de l'avant-bras. La bi'anche autéiieure ou cubitale, continuation du brachial cutané interne par son volume et sa direction, descend verticalement jusqu'au pli du coude; là, ainsi que nous l'avons dit, elle se divise en deux rameaux principaux qui passent l'un au devant et l'autre en arrière de la veine médiane basilique.

Région OLÉCRAisiENJiE. Elle présente un aspect bien différent, suivant qu'on l'examine dans l'extension ou la flexion du membre. Dans le premier cas, on voit trois saillies que sépai'ent deux gouttières verticales. Ces trois saillies sont disposées suivant une même ligne transversale; la moyenne est formée par l'olécrâne, l'interne par l'épitrochlée et l'externe par l'épicondyle. Au-dessus du relief que forme l'olécrâne se voit une dépression transveisale qui répond au tendon aplati du triceps. Cette dépression, unie aux rainures latérales, encadre l'olécrâne d'une sorte de gouttière en fer à cheval, dont l'analogie avec celle qui entoure la rotule est frappante. Comme au genou, un épanchement intra-articulaire non-seulement la fait disparaître, mais la soulève en un bourrelet fluctuant, principalement sur les cotés, oîi la peau est pour ainsi dire immédiatement en contact avec la synoviale articulaire. Une autre dépression ou fossette se remarque chez les sujets munis d'embonpoint au niveau de l'épicondyle. Au-dessous d'elle on sent rouler la tète du radius (Malgaigne).